Trastornos de la conducta alimentaria y tipos de personalidad asociados

Traballo de fin de grao Trastornos da conducta alimentaria e tipos de personalidade asociados Trastornos de la conducta alimentaria y tipos de personalidad asociados Eating disorders and associated personality types Autor/a/es/as: Blanca Abedini Nieto Titor/a: Antonio Rafael Antela López Cotitor/a: Juan Carlos Díaz del Valle Departamento: Psiquiatría CHUAC Junio 2021 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina Índice 1. ANEXO DE ABREVIATURAS………………………………………………….............. 1 2. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE…………………………………............................... 2 3. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….... 3 3.1. Definición 3 3.2. Epidemiología y Etiología 3 3.3. Clasificación 4 3.3.1. Anorexia Nervosa 4 3.3.2. Bulimia Nervosa 6 3.3.3. Otros trastornos de la conducta alimentaria 8 3.3.4. Trastornos alimentarios no especificados 8 3.4. Bases Psicopatológicas 8 3.5. Diagnóstico y Tratamiento 9 3.5.1. Síndrome de realimentación 10 4. NECESIDAD Y PROPÓSITO DE ESTA REVISIÓN……………………………………12 5. OBJETIVOS ………………………………………………………………………….......12 6. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................13 6.1. Diseño 13 6.2. Criterios De Selección 13 6.2.1. Tipos de estudios seleccionados 13 6.2.2. Tipos de participantes seleccionados 13 6.3. Estrategias De Búsqueda 13 6.3.1. Fuentes de búsqueda 13 6.3.2. Términos de búsqueda 13 6.4. Selección De Estudios 14 6.4.1. Criterios de inclusión y exclusión 14 6.4.2. Estudios seleccionados 15 7. REVISIÓN .........................................................................................................................16 8. DISCUSIÓN ......................................................................................................................31 8.1. Anorexia Nervosa 31 8.2. Bulimia Nervosa y Trastorno por atracón 33 8.3. Tratamiento de cara al futuro 34 9. CONCLUSIONES .............................................................................................................35 10. ANEXOS ............................................................................................................................36 11. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................43 Anexo de abreviaturas 1 1. Anexo de abreviaturas TCA: Trastornos de la conducta alimentaria AN: Anorexia nervosa BN: Bulimia nervosa TANE: Trastornos alimentarios no especificados DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición GH: Hormona del crecimiento IGF-1: Factor de crecimiento insulínico tipo 1 LH: Hormona luteinizante DHEA: Dehidroepiandrosterona FGF21: Factor de crecimiento de fibroblastos 21 IMC: Índice de masa corporal TA: Trastorno por atracón TCC: Terapia cognitivo-conductual TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad TEPT: Trastorno de estrés postraumático TP: Trastorno de tipo purgativo TLP: Trastorno límite de la personalidad SEM: Modelos de ecuaciones estructuradas MR: Aleatorización mendeliana E: Perfil de tipo externo CAO: Perfil de tipo cognitivo externo CAS: Perfil de tipo cognitivo propio ASA: Perfil de tipo afectivo propio BLANCA ABEDINI NIETO 2 2. Resumen y palabras clave Título de la revisión: Trastornos de la conducta alimentaria y tipos de personalidad asociados. Introducción: Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son una entidad cada vez más prevalente en la población, que conllevan una gran morbimortalidad física y psicológica y, aunque la conciencia social sobre este tipo de trastornos mejora enormemente día a día, sigue habiendo un alto número de casos infradiagnosticados. Su etiología multifactorial hace que sea importante estudiar todos aquellos factores que puedan influenciar en su desarrollo, dentro de estos factores de riesgo encontramos las diferentes variables genéticas y factores psicopatológicos de cada persona; tema que está en auge de estudio como diana terapéutica en un intento de mejorar el diagnóstico y realizar un tratamiento precoz y eficaz. Objetivos: Analizar la relación entre los diferentes perfiles de personalidad y trastornos psicopatológicos y su implicación en el desarrollo de los TCA, así como las posibles consecuencias que puedan tener estas asociaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico. Material y métodos: Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica se efectuó una búsqueda de artículos en la base de datos electrónica PubMed, con una selección final de 13 publicaciones que incluyen estudios observacionales, revisiones bibliográficas y metaanálisis. Conclusiones: En esta revisión se afirman varias asociaciones ya establecidas anteriormente, como pueden ser la presencia de personalidades inestables, perfeccionistas y neuróticas o las asociaciones con síntomas depresivos y de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, fenómenos autolesivos con riesgo de suicidio y problemas de conducta y control de impulsos; pero además, se incluyen dos nuevos conceptos a este campo de la investigación como son la mentalización y rumiación, que prometen ser dos variables influyentes en el conjunto de la patología psiquiátrica. Palabras clave: trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nervosa, bulimia nervosa, tipos de personalidad, factores de riesgo. Introducción 3 3. Introducción 3.1 DEFINICIÓN Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) engloban a un grupo de enfermedades mentales complejo que varían enormemente en cuanto a forma de expresión clínica, psicopatológica y conductual pero que comparten síntomas cardinales tales como la insatisfacción con la imagen corporal, preocupación excesiva por la comida, peso y/o forma corporal y el uso de patrones distorsionados en el acto de comer en respuesta a impulso psíquicos, y no por necesidades metabólicas o físicas.(1,2) Caracterizados por tratarse de trastornos crónicos así como por la aparición de numerosas recaídas, además de presentarse frecuentemente asociados a otras entidades psicopatológicas: depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de substancias, etc., condicionando un marcado deterioro en el funcionamiento psicosocial de los individuos. (1) En general, la conciencia de enfermedad y motivación para el cambio son escasas, pasando desapercibidos un gran número de casos, hecho que remarca la necesidad de brindar a médicos no especialistas, padres, profesores o pares de las herramientas necesarias para un diagnóstico precoz y así mejorar su pronóstico y prevenir su cronicidad.(2) 3.2 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Hacer un buen estudio epidemiológico de los TCA resulta difícil debido a la tendencia de los afectados a negar y ocultar la enfermedad, utilizando para éste registros hospitalarios, los cuales derivan en una infraestimación de la prevalencia real de la enfermedad. (3) Además, el aumento de la incidencia de TCA a lo largo de los años no se puede atribuir completamente a un aumento real de casos, ya que influyen en este sentido los enormes esfuerzos que se han puesto en aumentar la conciencia de enfermedad para un diagnóstico temprano y la mayor oferta de servicios médicos y psicológicos actuales.(3) Anorexia nerviosa (AN) y Bulimia nerviosa (BN) son los tipos más frecuentemente diagnosticados, otra categoría la constituyen los “trastornos de la conducta alimentaria no especificados” (TANE) que se encuentran en aumento en los últimos años, de los que hablaremos más adelante. (4) Siendo en general más frecuentes en mujeres jóvenes con una relación hombre-mujer de 1:10 en la etapa adolescente, estimándose que hasta un 30-50% de estos desarrollan algún tipo de trastorno relacionado.(5) Se han postulado diversas teorías en cuanto a etiología y base patológica de los TCA, resultando la mayoría en una base multifactorial genética, psicopatológica y medioambiental, donde una serie de factores externos actúan sobre un individuo vulnerable y predispuesto genéticamente.(6) En el ámbito genético, destaca un aumento de la incidencia en jóvenes con historia familiar de TCA u otro tipo de trastornos psiquiátricos, además de presentar fenotipos de más graves. Algo que en realidad no podemos atribuir 100% a la genética ya que el haber crecido en un ambiente de patología psiquiátrica influye enormemente en el futuro desarrollo de TCA; así como el haber experimentado eventos familiares estresantes, observándose un aumento de la BLANCA ABEDINI NIETO 4 incidencia en jóvenes que han sufrido o sufren algún tipo de estrés post-traumático. (7) Además, la base psicopatológica de cada paciente influye en su predisposición hacia este tipo de trastornos, así como la gravedad y tipo que desarrolla. Existe una clara relación entre las personalidades ansioso-depresivas, los trastornos obsesivo-compulsivos o el trastorno límite de personalidad y el riesgo futuro de desarrollar algún tipo de TCA, algo que desarrollaremos en profundidad en esta revisión. (8) El establecimiento de una cultura social basada en la belleza y el físico junto con el reciente aumento y accesibilidad de las redes sociales a los jóvenes las convierte en un espacio con gran riesgo de comparaciones físicas que lleven a trastornos dismórficos corporales y de alimentación, viéndose afectados grupos de edades cada vez más pequeños. (9) Relacionando así mismo la falta de habilidades sociales en los niños o el mantener comportamientos inaceptados socialmente con un aumento del riesgo para este tipo de trastornos, actuando las habilidades sociales como un factor protector. (5) Ciertos deportes en los que el peso y el físico juegan un papel importante (gimnasia rítmica, patinaje, natación sincronizada o culturismo) pueden actuar también como factor de riesgo, observándose un mayor porcentaje de hombres en este ámbito. (10) Otros factores de riesgo bastante estudiados en el ámbito general de la psiquiatría son el alcohol y el abuso de substancias, sin embargo, su correlación con los TCA es menos estudiada.(7) 3.3 CLASIFICACIÓN 3.3.1 Anorexia nerviosa (AN) La AN es una entidad compleja y uno de los TCA más graves. Caracterizada por una preocupación excesiva por ganar peso, manteniéndose voluntariamente en un peso bajo para el rango saludable según la edad y la talla y adoptando conductas extremas para conseguirlo, tales como restricción de comida, ejercicio físico intenso y/o conductas purgativas. (2) Dentro de la anorexia nervosa incluimos dos subtipos: (11)  De tipo restrictivo, en la cual la paciente utiliza primordialmente la restricción de comida para la obtención del peso deseado.  De tipo purgativo, en la cual las conductas utilizadas son la auto-provocación el vómito, el abuso de laxantes, diuréticos o enemas. Los criterios diagnósticos se recogen en el DSM-V, actualizados en 2014, en los cuales ya no se considera la amenorrea como criterio diagnóstico respecto al DSM-IV. Introducción 5 Criterio A: Restricción excesiva de la ingesta en relación a los requerimientos nutricionales, lo que determina un peso corporal significativamente bajo para la edad, sexo y estado de salud. Criterio B: Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Criterio C: Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de la importancia de la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. Se retira el Criterio D en referencia a la presencia de amenorrea por su imposibilidad de aplicación a varones, mujeres premenarquia, postmenopáusicas o bajo tratamiento con contraceptivos orales. Tabla 1: Criterios diagnósticos DSM-V para la anorexia nerviosa.(12) Características clínicas La tendencia al bajo peso y la desnutrición excesiva llevan asociadas numerosos cambios endocrinológicos, la mayoría en una tentativa de preservar la correcta función de los órganos vitales. Algunos de estos cambios son: (12–14)  Resistencia hepática adquirida a GH y aumento de su secreción basal con descenso de los niveles de IGF-1.  Disregulación del eje hipotálamo-hipofisario con aumento de la secreción basal de cortisol. Ambos sucesos, el aumento basal de GH y cortisol, son sugestivos de ser consecuencia de un mecanismo adaptativo para mantener la euglucemia en los sujetos con AN.  Alteraciones de hormonas reguladoras del apetito como adiponectina, leptina, grelina y péptido YY.  Alteraciones en el ciclo menstrual: pérdida del patrón pulsátil de LH, niveles bajos de estradiol y testosterona, amenorrea, ciclo lúteo corto o ciclos anovulatorios.  Tendencia al hipotiroidismo con niveles descendidos de T4 y T3, mientras que los niveles de T3 inversa están elevados.  Secreción disminuida de otras hormonas como insulina u oxitocina. Todos estos cambios mencionados llevan a un enlentecimiento del “turn over” óseo, descenso en los niveles de masa ósea y un aumento considerable del riesgo de fracturas.(12– 15). Algunas otras consecuencias clínicas de la AN sobre la salud son:(12,16,17)  Hematológicas: pancitopenia leve que puede asociar linfocitosis aparente.  Bioquímicas: deshidratación con hipomagnesemia e hipofosfatemia; alcalosis metabólica, hipoclorémica e hipopotasémica en pacientes con conductas purgativas; acidosis metabólica leve en pacientes con abuso de laxantes.  Cardiológicas: bradicardia sinusal y prolongación del intervalo QT en algunos pacientes; puede darse el desarrollo de arritmias, prolapso de la válvula mitral o derrame pericárdico.  Neurológicas: en pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas severas pueden producirse anormalidades difusas que reflejen encefalopatía metabólica, así como atrofia cortical y dilatación ventricular. BLANCA ABEDINI NIETO 12 4. Necesidad y propósito de esta revisión Pese a que la conciencia social hacia los TCA está aumentando a lo largo de los años, este tipo de trastornos siguen sufriendo un gran estigma social, incluso dentro el mismo sistema sanitario, algo que impide un correcto diagnóstico y tratamiento precoz. Al ser una patología motivada por un número muy amplio de causas, nos encontramos con una entidad de cada vez mayor representación dentro de la práctica clínica habitual y es necesario hacer un llamamiento a la comunicación entre pacientes, médicos de Atención Primaria y especialistas, con el propósito de identificar de forma temprana posibles conductas o factores de riesgo que puedan conducir al desarrollo de estos; ya que el curso de la enfermedad en un paciente mal diagnosticado o mal tratado puede ser fatal. Es en estos posibles factores de riesgo donde entran a cobrar importancia las bases psicopatológicas y de personalidad de cada paciente, pudiendo actuar estos como adyuvantes. El establecimiento de estas asociaciones con los diferentes TCA ha sido un gran avance tanto en el diagnóstico como en el abordaje terapéutico de los pacientes, contribuyendo a la mejoría del curso de la enfermedad. Aun así, los resultados obtenidos son muy variables y existen aún muchas incógnitas al respecto y, por ello, el propósito de este trabajo es hacer una revisión bibliográfica de la literatura más reciente sobre estas asociaciones con el objetivo de entender y clasificar mejor la relación entre la personalidad, la psicopatología y los diferentes tipos de TCA. 5. Objetivos Los objetivos principales de esta revisión bibliográfica son los siguientes:  Valorar la relación real entre los distintos perfiles de personalidad y de patología psiquiátrica en pacientes que han sufrido o sufren algún tipo de trastorno de la conducta alimentaria.  Evaluar las consecuencias de estas relaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico de estos pacientes y su implicación en el curso de la enfermedad. Material y métodos 13 6. Material y métodos 6.1 DISEÑO Se ha realizado una exhaustiva búsqueda de la literatura reciente con el objetivo de realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre el tema a tratar. 6.2 CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE ESTUDIOS 6.2.1 Tipos de estudios En la realización de esta revisión se han incluido artículos de tipo revisiones bibliográficas, estudios observacionales (prospectivos y retrospectivos), estudios transversales, artículos académicos y de perspectiva médica y metaanálisis que se focalizasen en los diferentes tipos de TCA y sus relaciones con la psicopatología. Se incluyeron estudios sin discriminar el tipo de TCA diagnosticado en cada paciente. 6.2.2 Tipos de participantes Se incluyeron estudios cuya muestra estuviese compuesta por pacientes adolescentes y adultos (10-65 años) con algún tipo de TCA diagnosticado o bien pacientes sanos a los que se le ha hecho un seguimiento psicológico y de hábitos alimenticios. 6.3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LOS ESTUDIOS 6.3.1 Fuentes de búsqueda La búsqueda se llevó a cabo durante el periodo de marzo-abril del 2021 en la base de datos electrónica Pubmed. Se seleccionaron artículos de diseño observacional de los últimos 5 años y de tipo revisión bibliográfica de los últimos 10 años, con idioma de publicación en inglés o español. 6.3.2 Términos de búsqueda Los términos empleados para la búsqueda fueron una combinación de los siguientes: “trastornos de la conducta alimentaria/TCA/desórdenes alimentarios” Y “tipos de personalidad/bases psicopatológicas” Y “adolescentes/jóvenes/infancia”, acompañadas de varios sinónimos combinados con el objetivo de facilitar la búsqueda y reclutar el mayor número de artículos posibles. BLANCA ABEDINI NIETO 14 Terminos de búsqueda Sinónimos Trastornos de la conducta alimentaria/TCA/desórdenes alimentarios Eating disorders OR eating behavior OR disordered eating OR binge eating OR anorexia nervosa Tipos de personalidad/ bases psicopatológicas Psychopathology OR comorbid mental health OR psychopathological phenotypes OR personality variables Adolescentes/jóvenes/infancia Adolescents OR childhood OR Young adults Tabla 4: Términos de búsqueda y sinónimos empleados. 6.4 SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Para la selección de los artículos, primero se realizó una lectura inicial de los títulos y “abstracts” con la que se hizo una preselección de aquellos que tuvieran relación con el tema a tratar. Posteriormente, se completó la selección realizando una lectura completa de los artículos y asegurándonos de que cumplieran los criterios establecidos. 6.4.1 Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión  Publicaciones tipo revisión publicadas entre enero de 2011 y abril de 2021.  Publicaciones tipo estudio observacional realizadas entre enero 2016 y abril 2021.  Publicaciones tipo meta-análisis realizadas entre enero 2016 y abril 2021.  Artículos académicos y de perspectiva médica.  Publicaciones basadas en pacientes diagnosticados de TCA en edades 10-65 años  Publicaciones basadas en pacientes sanos a seguimiento psicológico y de hábitos alimenticios.  Abstract y Full text  Artículos en inglés o español. Criterios de exclusión  Publicaciones realizadas fuera de las fechas requeridas para la inclusión.  Publicaciones no enfocadas en el tema a estudio.  Publicaciones que no dispongan de full text.  Publicaciones basadas en pacientes que no cumplen el criterio de edad establecido.  Publicaciones basadas en pacientes con patologías graves psiquiátricas o de otro tipo que requieran hospitalización. Material y métodos 15 6.4.2 Estudios seleccionados Autor Año País Tipo de estudio Muestra A.Monteleone et al. (35) 2021 Italia-Israel Estudio transversal 325 P.Longo et al. (7) 2021 Italia Estudio transversal 64 G.Kiekens et al. (28) 2020 Bélgica Revisión bibliográfica -- Lloyd et al. (24) 2020 Reino Unido Estudio cohortes prospectivo 15000 L.Robinson et al. (25) 2020 Estudio cohortes prospectivo 1623 V.Nascimento et al. (27) 2020 Brasil Estudio transversal 271 G.Gagliardini et al. (36) 2020 Italia Estudio prevalencia 157 S.Sacchetti et al. (37) 2019 Reino Unido Estudio casoscontroles 140 V.Hazzard et al. (38) 2019 Estados Unidos Estudio cohortes prospectivo 12040 J.Svaldi et al. (39) 2019 Alemania Estudio prospectivo 79 K.Smith et al. (40) 2019 Estados Unidos Estudio prevalencia 263 K.Smith et al. (41) 2018 Estados Unidos Metaanálisis -- V.Malinauskiene et al. (42) 2018 Lituania Estudio retrospectivo 689 BLANCA ABEDINI NIETO 16 7. Revisión El estudio realizado por L.Robinson publicado en 2020 (25) es un buen punto de partida para iniciar esta revisión. Este estudio longitudinal se basa en una cohorte de más de 1600 adolescentes, de los cuales un 51,1% (829) fueron chicas, para describir el desarrollo de TCAs y su asociación temporal con otros tipos de trastornos de la salud mental. Los participantes de este estudio fueron sometidos a una serie de cuestionarios a los 14 años y posteriormente a los 16 y 19 años; valorando el patrón de alimentación de los mismos, el IMC, el riesgo de desarrollo de trastornos de la salud mental, el abuso de alcohol y otras substancias y otros tipos de variantes del comportamiento y de la personalidad. De los participantes, 1509 presentaron comportamientos compatibles con TCA a los 14 años, 1317 a los 16 años y 853 a los 19 años; de los cuales 278 presentaron conductas basadas en atracones, 334 conductas purgativas y 356 conductas restrictivas. Este grupo de participantes fue comparado con aquellos que no presentaron ningún tipo de conducta compatible con TCA. Dentro de los resultados obtenidos en este estudio, el desarrollo de conductas purgativas y de tipo atracón se observa asociado a fenómenos autolesivos (OR, 2.18; 95% CI / OR, 2.59; 95% CI) y problemas de conducta (OR, 1.41; 95% CI / OR, 1.42; 95%CI). Así mismo, el desarrollo futuro de conductas de atracones se ve asociado a mayores niveles de neuroticismo o inestabilidad emocional a la edad de 14 años (OR, 1.04; 95%CI) y el desarrollo de conductas purgativas con un conjunto de variables que incluyen trastorno de alteración de la conducta como TDAH (OR, 2.73; 95% CI), abuso de drogas (OR, 2.91; 95% CI) y de alcohol (OR, 1.31; 95% CI) y bajos niveles de amabilidad (OR, 0.95; 95% CI). Según los resultados del estudio, tener un elevado índice de masa corporal (IMC) constituye un factor de riesgo para el desarrollo de conductas restrictivas tipo AN (OR, 3.44; 95% CI); además, este tipo de conductas restrictivas a la edad de 14 años se vio asociada con síntomas futuros de depresión (OR 2.53; 95% CI), ansiedad generalizada (OR, 2.27; 95% CI), fenómenos autolesivos (OR, 2.10; 95% CI), problemas emocionales (OR, 1.24; 95% CI) y abuso del tabaco (OR, 2.16; 95% CI). Conductas de tipo purgativas a los 14 años se vieron asociadas a futura depresión (OR, 2.87; 95% CI) y síntomas de ansiedad (OR, 2.48; 95% CI). Sin embargo, las conductas de tipo atracón no se vieron relacionadas con el desarrollo futuro de algún tipo de psicopatología. Pese a ser calificado como un estudio pionero en identificar un gran número de variables y factores psicológicos que pudieran estar asociados con el desarrollo de TCA, tiene sus limitaciones. En primer lugar, el número bajo de participantes masculinos de la muestra limita las investigaciones acerca de las posibles diferencias existentes entre sexos; además, otros factores socioeconómicos que no fueron considerados para el análisis podrían influir en el resultado final del estudio. En segundo lugar, la validez interna de algunas de las variables medidas ha resultado ser más baja de lo que se esperaba, lo que puede influir también en el resultado final. Revisión 17 Tabla 5: Asociaciones temporales entre los TCA (25) Continuando con la revisión, hemos seleccionado tres estudios basados en el antecedente de estrés postraumático y abuso durante la infancia y su influencia sobre el desarrollo de TCAs. Estos estudios son los publicados por P. Longo en 2021 (7), A. Monteleone en 2021 (35) y V. Malinauskiene en 2018 (42); en los cuales se han utilizado una serie de cuestionarios entre los que se encuentran el Cuestionario sobre Desórdenes Alimentarios (EDE-Q) y EAT-26, Cuestionario de Trauma Infantil (CTQ), Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI-Y), Cuestionario de Depresión de Beck (BDI), Evaluación de Traumas Estresantes (LEC) y Escala de Experiencias Disociativas (DES). El estudio de P. Longo (7) se basa en una muestra de 64 personas menores de 25 años diagnosticadas de AN, ya sea de tipo restrictivo (43 personas) o purgativo (21 personas), que fueron sometidas a los cuestionarios ya mencionados. Entre los resultados observados, los factores de riesgo más prevalentes fueron tener una historia familiar de patología psiquiátrica (34; 58.1%) y haber sufrido eventos traumáticos durante la infancia, en particular abuso físico o sexual (51; 81%). Aquellos pacientes diagnosticados de Trastorno por estrés postraumático (TEPT) reportaron mayores síntomas relacionados con la preocupación excesiva sobre el peso y su aspecto físico, así como una puntuación completa en el cuestionario EDE-Q (p=0.036), en el cuestionario STAI-Y (p=0.028) y en el cuestionario DES (p=0.001). Además el IMC de estos pacientes resultaba ser más alto que en aquellos no diagnosticados de TEPT (p=0.019), también en probable relación con la mayor asociación de estos pacientes con el desarrollo de AN de tipo purgativo (Test de Fisher: p = 0.008). Sin embargo, el diseño de estudio transversal no permite realizar relaciones causales ni tampoco comparar los resultados con una muestra control de sujetos sanos. Algunas otras limitaciones de este estudio son el bajo número de participantes en la muestra, la no consideración de los diferentes tipos de AN, así como otros factores socioculturales y de personalidad. BLANCA ABEDINI NIETO 18 De forma muy parecida, A. Monteleone (35) realiza un estudio transversal basado en 181 pacientes diagnosticados de Bulimia Nervosa (BN) y 144 pacientes diagnosticados de trastornos de tipo purgativo (TP) con el propósito de analizar la relación entre el diagnóstico del TCA y haber sufrido abuso durante la infancia, ya sea de tipo psicológico, físico o sexual. Para ello, el total de pacientes participo en el cuestionario Eating Disorders Inventary-2 (EDI- 2) y el cuestionario CTQ. Dentro de los participantes, 73 de ellos (43 con BN y 30 con TP) mostraron un trastorno de ansiedad comórbido; mientras que 101 (51 con BN y 50 con TP) mostraron trastorno depresivo, ambos definidos bajo el cuestionario EDI-2. El cuestionario CTQ revela mayores puntuaciones para abuso físico y negligencia emocional dentro de los pacientes diagnosticados de BN, algo que confirmó posteriormente el test de chi-cuadrado (p<0.05 y p<0.01). Además, el haber sufrido experiencias de abuso emocional durante la infancia se observa como el único tipo de maltrato infantil relacionado con el desarrollo de psicopatología de tipo TCA. Más específicamente, en el grupo de BN la falta de eficacia y de consciencia interoceptiva se incluye dentro del proceso que conecta el abuso emocional con el desarrollo de síntomas de insatisfacción corporal y de BN; todo esto relacionado con la falta de precisión a la hora de detectar y regular procesos emocionales internos y de no ser capaz de adaptarse a ellos. En el grupo de TP, se incluye además en esa relación la presencia de impulsividad intrínseca en la personalidad de cada persona. Al igual que el estudio antes comentado, al tratarse de un estudio transversal presenta la limitación de no permitir realizar relaciones causales. El cuestionario CTQ no presenta la posibilidad de filiar la naturaleza del trauma sufrido ni tampoco en que momento de la vida del participante sucedió, lo que limita también bastante el estudio. Y aunque es un estudio pionero a la hora de observar y presentar la relación más directa entre esas dos variables, no proporciona las medidas de estabilidad necesarias para valorar la fiabilidad de estos resultados, ni tampoco tiene en cuenta otros tipos de patologías psiquiátricas comórbidas que puedan modificar los resultados. Por último, V. Malinauskiene (42) publica en 2018 un estudio basado en 614 participantes de una cohorte de estudiantes de cuatro universidades en Lituania con el objetivo de analizar la relación entre la exposición a traumas y el desarrollo de TCA a través de síntomas de Trastorno de estrés postraumático (TEPT); para ello fueron utilizados los cuestionarios EAT-26, IES- revisado y un cuestionario sobre la exposición a traumas a lo largo de la vida de los participantes. El haber experimentado algún tipo de trauma, síntomas de TEPT o desórdenes alimenticios junto con el sexo de los participantes fueron analizados como un conjunto de variables a través del SEM; una serie de modelos de ecuaciones estructuradas que ofrece la ventaja de poder estimar simultáneamente las relaciones entre múltiples variables a la vez y que tiene en cuenta el desarrollo de errores observacionales. Dentro del estudio, un 73.9% de los estudiantes habían experimentado al menos un suceso traumático y un 44% había experimentado más de un suceso a lo largo de su vida. Revisión 19 Concretamente los más prevalentes fueron accidentes de tráfico (126, 20.5%), fallecimiento de algún allegado (132, 21.5%), divorcio (76,12.4%), episodios de ahogamiento (84, 13.7%), heridas de gran magnitud (48, 7.8%), enfermedad grave (80, 13.0%), otro tipo de accidentes de importancia alta (76, 12.4%) y abuso emocional durante la infancia (84, 13.7%). La prevalencia de síntomas de TEPT fue del 27.4% y del 8.1% en el caso de desórdenes alimenticios. De estos, el 52% de estudiantes con desórdenes alimenticios había presentado síntomas de TEPT (p<0.0001) y el 30.8% de los estudiantes con alguna experiencia traumática tenía a su vez síntomas de TEPT (p<0.001). Se observaron diferencias significativas en cuanto al sexo de los participantes, demostrando una mayor prevalencia en mujeres de síntomas de TEPT (30.6%; p=0.006), así como de experiencias traumáticas (78.7%; p<0.0001); sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre sexos en cuanto a la prevalencia de desórdenes alimenticios. Siguiendo el análisis de variables a través del SEM, el estudio demostró que haber sufrido algún tipo de experiencia traumática estaba significativamente relacionada con el debut de desórdenes alimentarios a través del desarrollo de síntomas de TEPT (p<0.0001), actuando estos como intermediarios entre ambas variables. A su vez, demostró que otros tipos de experiencias traumáticas como haber sufrido episodios de ahogamiento estaban directamente relacionados con el desarrollo de desórdenes alimentarios, sin pasar por síntomas de TEPT (0.46, p = 0.043). Otro de los hallazgos encontrados fue la existencia de una relación bidireccional entre haber sufrido abuso emocional durante la infancia y el desarrollo de desórdenes alimentarios (0.37, p < 0.01). Figura 1: Modelo final de asociaciones a través del SEM (42) BLANCA ABEDINI NIETO 20 Aunque el estudio confirmó la hipótesis inicial y cumplió con los objetivos establecidos, sería conveniente realizar un estudio longitudinal prospectivo o retrospectivo con un amplio tamaño muestral que pueda confirmar los resultados y mejorar la validez del estudio, tanto interna como externa, para así poder extrapolar los hallazgos al resto de la población. Al igual que los trabajos comentados anteriormente, el diseño de estudio transversal no permite establecer una relación temporal de los hechos y tampoco tiene en cuenta el resto de variables comórbidas que puedan tener los participantes, tanto físicas como psíquicas o sociales. Estos tres estudios seleccionados (7,35,42) demuestran lo factible que es relacionar los sucesos de estrés postraumático vividos o las experiencias de abuso durante la infancia con el posible desarrollo de algún tipo de TCA con el paso de los años, algo ya observado en la literatura previa sobre el tema y que tiene gran relevancia a la hora de poder individualizar el tipo de terapia cognitivo-conductual que se adapte mejor a cada caso. Otra asociación más popular sobre la que ya se ha investigado más veces es la relación entre la ansiedad y la Anorexia Nervosa (AN). E.Lloyd (24) publica en 2020 una serie de dos estudios en los que se lleva a cabo una cohorte longitudinal seguida de un estudio de aleatorización mendeliana con el objetivo de evaluar el posible factor de riesgo que supondrían los trastornos de ansiedad para la AN. El primer estudio se basa en una cohorte longitudinal de 14882 participantes obtenida de ALSPAC (Estudio Longitudinal de Padres e Hijos de Avon) para determinar si la presencia de ansiedad y preocupación a la edad de 10 años predice el desarrollo de AN a la edad de 24 años. Para ello, los participantes fueron evaluados a la edad de 14, 16, 18 y 24 años utilizando los criterios diagnósticos de AN según la DSM-V; la presencia de ansiedad fue evaluada a la edad de 10 años utilizando el cuestionario para padres de Evaluación del desarrollo y bienestar (DAWBA) y la presencia de preocupación fue evaluada simplemente con una pregunta de respuesta binaria ‘Si’ o ‘No’. Figura 2: Cronología de recolección de datos (24) Revisión 21 En contraste a lo que se ha publicado en literatura anterior, los resultados de este primer estudio no demuestran una asociación significativa entre la presencia de preocupación y el desarrollo de AN (OR = 1.60, 95% CI: 0.93-2.77, p = 0.09). La magnitud de esta asociación se ve reducida al ajustarla según otras variables como el sexo, estatus socioeconómico, IMC… (OR = 1.41, 95% CI: 0.78-2.56, p = 0.26) e incluso se ve reducida aún más cuando se añade al análisis la presencia de trastornos de ansiedad (OR = 1.34, 95% CI: 0.74-2.45, p = 0.33). Por otra parte, si se demuestra una asociación significativa entre la presencia de trastornos de ansiedad a la edad de 10 años y el potencial desarrollo de AN a la edad de 24 años (OR = 2.85, 95% CI: 1.22-6.63, p = 0.02). La magnitud de esta asociación se mantiene prácticamente estable al ajustarla según el resto de variables ya comentadas (OR = 3.12, 95% CI: 1.13-8.64, p = 0.03) y también al añadir al análisis la presencia de preocupación (OR = 2·87, 95% CI: 1.05-7.87, p = 0.04). Aunque el ajuste estadístico para factores de confusión realizado en este primer estudio minimiza bastante las posibilidades de sesgos, el hecho de que los desórdenes cognitivos y de comportamiento que rodean a la alimentación, así como el aumento de peso al inicio del estudio no estén incluidos como variables limita los resultados finales. Otra de las limitaciones que encontramos es la evaluación única y puntual en el tiempo de la asociación entre trastornos de preocupación/ansiedad y AN; un diseño de mediciones múltiples permitiría evaluar efectos más proximales. El segundo estudio utiliza un enfoque de aleatorización mendeliana (MR) basada en dos muestras, con el objetivo de determinar la influencia en el desarrollo de AN de trastornos de preocupación y ansiedad. Así mismo, también se exploraron los efectos causales en la dirección inversa con el objetivo de obtener mayor información sobre la naturaleza de asociación entre la ansiedad y la AN observada en estudios observacionales previos. El enfoque MR utiliza variantes genéticas asociadas con una exposición de interés (en este caso, trastornos de preocupación y ansiedad) como instrumentos para examinar la influencia de una exposición en un resultado. La preocupación y el afecto deprimido fueron evaluados mediante la subescala de neuroticismo del cuestionario de personalidad de Eysenck, formulario corto revisado. Los datos sobre trastornos de ansiedad fueron obtenidos de GWAS, comprendiendo los resultados de un metanálisis de asociaciones de todo el genoma de tres grandes cohortes. El fenotipo de AN fue de tipo binario, indicando el diagnóstico de AN u otro trastorno de la alimentación no especificado de tipo AN. Dentro de los resultados, indicaron un efecto negativo de la predisposición genética a los trastornos de ansiedad sobre la AN; sin embargo, la gran amplitud de los intervalos de confianza no confiere una fuerza de asociación que pueda sustentar los resultados obtenidos. Tampoco se obtuvieron buenos resultados con respecto a la asociación inversa, entre la AN y los trastornos de ansiedad, cuyos efectos fueron cercanos a nulos e imprecisos. Con respecto al estado depresivo, no se observó una asociación estadística fuerte con el desarrollo de AN; pero ocurre al contrario respecto al desarrollo de trastornos de ansiedad, para la cual si se observa una asociación estadísticamente significativa (OR = 4.68, 95% CI: 3.22- 6.81, p < 0.001). BLANCA ABEDINI NIETO 28 alta en comparación a los sujetos sanos en el RFQ-U y significativamente baja en el RFQ-C, dando a entender la existencia de un desbalance en la capacidad de mentalización en este tipo de pacientes, tanto de hipermentalización como hipomentalización, lo que indica una falta de comprensión de los estados mentales hacia uno mismo y hacia los demás. En conclusión, este estudio apoya la hipótesis de que desbalances en la capacidad de mentalización pueden actuar como factor etiológico y perpetuante de síntomas de tipo BN, pudiendo beneficiarse del desarrollo de tratamientos específicos para paliar ese desequilibrio. Dentro de este mismo campo de la psicopatología, los últimos estudios de los que hablaremos se centran en la importancia de la capacidad de regular nuestras propias emociones y la influencia de estas, junto con la presencia de pensamientos negativos u obsesivos, en el desarrollo de diferentes tipos de TCA. El primero de estos estudios es el publicado en 2019 por J.Svaldi (39), en él se recluta a 79 individuos diagnosticados de trastornos de tipo purgativo con el objetivo de investigar si déficits en la capacidad de regulación emocional pueden actuar como perpetuantes de los episodios de atracones en estos pacientes; para esto fue utilizada la herramienta de evaluación ecológica momentánea (EMA) durante un periodo de 15 días. Aquellos días en los que los participantes sufrían episodios de atracones mostraban también mayores niveles de emociones negativas, con un aumento de media de 0.21 puntos en comparación con aquellos días en los que estos episodios no ocurrían. Sin embargo, no se observan diferencias significativas entre la intensidad de estas emociones negativas antes y después de un episodio de atracón (p=0.251). La aplicación de forma exitosa de estrategias para la regulación emocional se ve asociada en este estudio con la reducción de la probabilidad de episodios de atracón, tanto en situaciones de alto riesgo como de bajo riesgo (<0.001). De hecho, el simple aumento de 1 punto en la escala redujo la posibilidad de los episodios en un 50% en pacientes de riesgo bajo, y un 62% en pacientes de alto riesgo; el aumento de 2, 3 o 4 puntos en la escala redujo la posibilidad de estos episodios en un 75%, 88% y 94% respectivamente en pacientes de riesgo bajo, y un 86%, 95% y 97% respectivamente en pacientes de alto riesgo. No obstante, la aplicación de este tipo de estrategias no muestra una influencia clara en los niveles de esas emociones negativas y su asociación con los episodios de atracones, no actuando como intermediario y dando a entender que la simple aplicación de estas estrategias sin tener en cuenta su éxito no tiene influencia en los síntomas compatibles con trastornos de tipo purgativo. La presencia de rumiación, entendida como la existencia de pensamientos obsesivos y repetitivos sobre un tema que nos preocupa, fue también medida en este estudio mediante una escala de 0 a 4 puntos y viéndose asociada con un incremento en las posibilidades de padecer episodios de atracón. En concreto, el aumento de 1 punto en la escala aumentaba un 28% la probabilidad de padecer estos episodios, mientras que el aumento de 2, 3 o 4 puntos aumentaba la probabilidad de estos episodios un 64%, 110% y 168% respectivamente. Pero, al igual en el caso anterior, tampoco muestra influencia como variable intermediaria entre la presencia de estados de ánimo o emociones negativas y la probabilidad de sufrir un episodio de atracón. Revisión 29 El siguiente estudio pretende examinar la influencia de pensamientos rumiativos y mecanismos de supresión de pensamientos sobre los síntomas de TCA, independientemente de la presencia e intensidad de estados de ánimo o emociones negativas, y evaluar si hay diferencias entre sexos. K.Smith (40) publica en 2019 este estudio de 263 jóvenes en el que se completan una serie de cuestionarios: Escala diagnósticas de desórdenes alimentarios (EDDS), Cuestionario en versión corta de síntomas de ansiedad y del estado de ánimo (MASQ-SF), Escala de respuesta rumiativa (RRS), Inventario de supresión de White Bear (WBSI). En el total de la muestra, 53.6% de los participantes reportan episodios regulares de atracones, vómitos, ayuno y/o ejercicio excesivo. La prevalencia de TCA incluye un 0.4% de AN, 5.3% de BN, 1.5% trastorno por atracón, 0.4% AN subumbral, 3.4% BN subumbral y 1.5% trastorno por atracón subumbral. En general, mayores niveles de estados de ánimo negativos o síntomas depresivos se ven relacionados con mayor sintomatología patológica de TCA y mayor frecuencia de ejercicio físico excesivo, pero, la presencia de pensamientos rumiativos o mecanismos de supresión no se vieron significativamente asociados con sintomatología de desórdenes alimentarios en general. Más específicamente, para el Trastorno por atracón si se encontró una interacción significativa en cuanto al sexo de los participantes y la presencia de rumiación; demostrando una relación positiva en el sexo femenino (p<0.001), al contrario que en el sexo masculino (p=0.17), y actuando como factor contribuyente al trastorno por atracón en el sexo femenino. Figura 5: Interacción rumiación-trastorno por atracón (40) BLANCA ABEDINI NIETO 30 Figuras 6 y 7: Interacción de rumiación y supresión de pensamientos con episodios de ayuno. (40) En relación a la presencia de episodios de ayuno, en este caso si se observaron diferencias entre sexos, la presencia de rumiación y de mecanismos de supresión. En el sexo masculino, la presencia de rumiación se vio asociada con menor frecuencia de ayuno (p=0.008), pero la supresión de pensamientos se observa favorecedora de episodios de ayuno más frecuentes (p=0.006). En el sexo femenino, no se vieron asociaciones significativas entre la rumiación y los episodios de ayuno (p=0.359) pero si se observan mayores mecanismos de supresión de pensamientos en relación con la mayor frecuencia de ayuno (p=0.002). La interacción entre sexos de la presencia de supresión en relación al ayuno mostró mayores fuerzas de asociación en el sexo masculino en comparación al femenino. Este estudio saca como conclusiones que, mientras que la presencia de rumiación y pensamientos obsesivos puede tener una fuerte influencia en el desarrollo de Trastorno por atracón entre las mujeres, la presencia de mecanismos de supresión de pensamientos puede tener un papel importante en el desarrollo de TCA de tipo restrictivo entre los hombres. Un año antes, el mismo autor K.Smith (43) publica un meta-análisis de 38 estudios centrado también en la capacidad rumiativa de cada individuo y la influencia de esta en la psicopatología de los TCA. En línea con la literatura anterior, en este meta-análisis se muestra de forma evidente una clara relación entre la presencia de rumiación y el desarrollo de psicopatología de TCA, actuando como factor adyuvante y siendo, además, una relación recíproca en ambos sentidos. Esta relación se ve disminuida en cuanto a desórdenes alimentarios de tipo restrictivo, sin embargo no se observan diferencias significativas en este sentido, los cual apoya la hipótesis de que la presencia de rumiación puede actuar como un fenómeno transdiagnóstico entre la psicopatología de AN y BN. Otra de las conclusiones realizadas evidencia que la presencia de rumiación en respuesta a estados depresivos o insatisfacción corporal establece una relación con el aumento de sintomatología compatible con desórdenes alimentarios y estado de ánimo deprimido, apoyando una vez más la relación temporal y causal entre los pensamientos rumiativos u obsesivos y la psicopatología de TCA. Ahora bien, a pesar de la creciente investigación en esta área de la psicopatología, es necesaria la realización de estudios de carácter longitudinal y de evaluación de muestras clínicas, sobre todo de cara a evaluar la posible interacción que pueda tener con otros factores y su influencia en el desarrollo de los TCA. Discusión 31 8. Discusión En la presente revisión se han seleccionado 13 estudios con el objetivo de esclarecer lo máximo posible la visión actual sobre la psicopatología de los TCA. De estos estudios, 5 de ellos fueron de diseño transversal, otros 5 de carácter prospectivo, 1 estudio de carácter retrospectivo, una revisión bibliográfica y un meta-análisis. En la mayoría de los casos, estos estudios se centran en una muestra específica de la población por lo que sería importante la realización de estudios longitudinales más amplios con resultados extrapolables a la población. Además, aquellos estudios de corte transversal no permiten establecer relaciones causales y temporales, ya que solo permiten realizar una fotografía del momento actual. 8.1 ANOREXIA NERVOSA Comenzábamos la revisión con el estudio realizado por L.Robinson et al. (25), en él se ponen de manifiesto numerosas variables genéticas implicadas etiológicamente en el desarrollo de TCA, en cambio el estudio se enfoca mayoritariamente en el desarrollo de BN y Trastorno por atracón. Los pocos resultados obtenidos en relación a la AN no son para nada sorprendentes, mostrando asociación causal y temporal entre síntomas depresivos y ansiedad generalizada, fenómenos autolesivos, problemas emocionales y abuso de tabaco. Además, la presencia de niveles elevados de IMC se muestra en relación con la aparición de trastornos de tipo restrictivo y AN, lo que a su vez puede evolucionar hacia síntomas de tipo purgativo/atracón y BN; mostrándose una asociación etiológica entre los tres tipos de TCA. Más específicamente dentro de la AN, P. Longo et al. (7) trata de esclarecer la relación entre el Trastorno de estrés postraumático y el antecedente de abusos como factores de riesgo para la AN. En este estudio, la presencia de abuso infantil o eventos traumáticos durante de la infancia fueron mayoritariamente reportados entre los individuos con AN, mostrándose como factores de riesgo para su desarrollo. Adicionalmente, el diagnóstico completo de Trastorno de estrés postraumático (no el simple hecho de haber experimentado un evento traumático) asocia mayores niveles de ansiedad y de preocupación excesiva por el peso y aspecto físico y, en consecuencia, mayor severidad de síntomas de AN. Este mismo concepto aborda el estudio de V. Malisnaukiene et al. (42), el cual establece que haber sufrido algún tipo de experiencia traumática predispone al debut de desórdenes alimentarios a través de síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático. En este caso no se tiene en cuenta el tipo de TCA diagnosticado pero si se observa mayor prevalencia de experiencias traumáticas y de TEPT entre mujeres. Además, este estudio pone de manifiesto la existencia de una relación bidireccional entre el antecedente de abuso emocional durante la infancia y el desarrollo de TCA. Uno de los factores de riesgo para AN mejor estudiados es la presencia de trastornos de ansiedad, la cual se ha visto también como factor perpetuante. E. Lloyd et al. (24) trata de probar esta asociación mediante la triangulación de dos estudios. En estos estudios, los resultados en BLANCA ABEDINI NIETO 32 cuanto a la asociación de síntomas de ansiedad y preocupación con la AN son contradictorios, mostrándose asociaciones débiles que se beneficiarían de la realización de estudios longitudinales más amplios que investiguen esta relación causal. No obstante, al llevar a cabo análisis multivariantes, se observa la existencia de una relación causal entre los estados de preocupación y el desarrollo de trastornos de ansiedad y AN; pudiendo actuar en este caso como factor de riesgo para ambos procesos y, en consecuencia, relacionando también la presencia de trastornos de ansiedad con el desarrollo de síntomas de AN al compartir el mismo factor de riesgo etiológico. Por último, hablábamos de mentalización y rumiación, dos nuevos conceptos que se están haciendo hueco dentro de la psicopatología y que ya se han visto involucrados en diferentes trastornos de la salud mental. Respecto a la AN, los estudios de G. Gagliardini et al. (36) y K. Smith et al. (41,43) tratan de comprobar estas asociaciones. G. Gagliardini et al. (36) establece 4 tipos de perfiles psicopatológicos en base a la capacidad de mentalización. Los perfiles de tipo CAO y CSA, caracterizados por destacar en la faceta cognitiva de la mentalización y mostrar deficiencias en las facetas más afectivas, fueron los más prevalentes dentro del diagnóstico de AN; sin embargo, esta asociación no es exclusiva de la AN, mostrándose también prevalente en pacientes con diagnóstico de BN y sugiriendo que deficiencias en la capacidad de mentalización se trate de una variable transdiagnóstica. K. Smith et al. (40) se centra en el concepto de rumiación y en cómo puede asociarse a los distintos tipos de TCA. En este estudio la presencia de rumiación y pensamientos obsesivos se muestra en relación con el desarrollo de Trastorno por atracón, observándose como factor de riesgo dentro del sexo femenino. Por el contrario, en relación a la presencia de síntomas restrictivos y AN, la asociación que se muestra va en relación con la presencia de mecanismos de supresión de pensamientos, inclinándose la balanza en este caso hacia el sexo masculino y actuando como factor de riesgo para este. De parte del mismo autor, un año antes publica una meta-análisis en el que confirma la influencia que ejerce la presencia de rumiación en la psicopatología de los TCA, mostrándose como una relación bidireccional. Además de actuar como factor coadyuvante de los TCA, actúa como un fenómeno transdiagnostico al no mostrar diferencias significativas entre los diferentes tipos de TCA. Discusión 33 8.2 BULIMIA NERVOSA Y TRASTORNO POR ATRACÓN Al igual que comentábamos antes, partimos del estudio de L. Robinson et al. (25) para establecer una visión general en relación a la BN y al Trastorno por atracón. En este estudio, el desarrollo de BN se demuestra asociado con antecedentes personales de abuso de drogas y alcohol, síntomas tempranos de TDAH y bajos niveles de amabilidad; mientras que el desarrollo de Trastorno por atracón se observa asociado a mayores niveles de neuroticismo e inestabilidad emocional. Ambos tipos de trastornos muestran estar influenciados por antecedentes personales de fenómenos autolesivos y problemas de alteración de la conducta, asociándose además con el posible desarrollo futuro de trastornos de ansiedad y depresión. Esta misma asociación se pone de manifiesto en el estudio de V. Hazzard et al. (38), en el que se demuestra que la presencia de trastornos de tipo purgativo/atracón favorece el desarrollo de trastornos depresivos 7 años después, observándose también diferencias entre las distintas razas y etnias, lo que puede servir de ayuda a la hora de realizar una prevención eficaz. La asociación de conductas de tipo autolesivas con el desarrollo de BN/trastornos de tipo purgativo se establece también en la revisión realizada por G. Kiekens et al. (28). No solo se observa una mayor prevalencia de fenómenos autolesivos, sino que estos actos tienden a presentarse de forma más grave y variable, llevando al aumento de las tasas de pensamientos y actos suicidas. Estas asociaciones se muestran con carácter bidireccional, influyendo también en la severidad del TCA. El estudio transversal de V. Nascimento et al. (27) apoya el mayor riesgo de suicidio observado en estos trastornos de tipo BN/purgativo. Estableciendo además una fuerte asociación con el riesgo futuro de desarrollar otros tipos de problemas de salud mental (especialmente depresión), deterioro del funcionamiento familiar, reducción de la capacidad de autorregulación emocional, problemas de identidad, baja autoestima, peor calidad de vida y mayores tasas de fracaso académico. Todas estas asociaciones se encuentran en probable relación con la existencia de antecedentes psicopatológicos comunes que actúan como factores de riesgo, entre ellos encontramos la presencia de ansiedad, reactividad y desregulación emocional, desinhibición, labilidad cognitiva o exceso de perfeccionismo y autocriticismo. Por otra parte, A. Monteleone et al. (35) refleja los antecedentes de abuso emocional infantil como el único tipo de maltrato infantil vinculado con el desarrollo de síntomas de BN, a través de un proceso en el que intervienen la falta de eficacia y consciencia interoceptiva de estos pacientes; todo esto ligado con deficiencias a la hora de detectar, regular y adaptarse a sus propios procesos emocionales internos. Dentro del grupo de Trastorno por atracón, se incluye en este proceso la presencia de impulsividad intrínseca en la personalidad de cada individuo. En relación a esta capacidad de regular las propias emociones y la capacidad de mentalización se establecen los 4 perfiles psicopatológicos de G. Gagliardini et al. (36). Involucrados con la mayor prevalencia de BN y trastorno por atracón se encuentran el perfil de tipo ASA, caracterizado por presentar grandes desbalances dentro de las facetas afectivas, problemas de gestión de emociones y control de impulsos, y el perfil de tipo E, caracterizado BLANCA ABEDINI NIETO 34 por revelar un estado de hipermentalización hacia los factores externos y presentando deficiencias a la hora de regular sus propias emociones e impulsos. Apoyando estas afirmaciones, en el estudio de S. Sacchetti et al. (37) los desbalances en la capacidad de mentalización se observan como una característica estable de la BN, mostrándose además independiente a la gravedad de los síntomas de BN y a la presencia de síntomas de Trastorno Límite de la personalidad. Estos dos últimos estudios dan a entender que el vínculo entre la capacidad de mentalización y la BN se establece tanto por exceso como por defecto, indicando una falta de comprensión intrínseca de los estados mentales hacia uno mismo y hacia los demás. La aplicación exitosa de estrategias para la regulación emocional se muestran en el estudio de J. Svaldi et al. (39) como eficaces a la hora de reducir la posibilidad de episodios de tipo atracón y purgativos, tanto en situaciones de bajo riesgo como de alto riesgo; no obstante, no se exponen influencias en los niveles de emociones negativas y su asociación con estos episodios, no actuando como intermediarias entre estas dos variables. Actuando también como factor de riesgo adyuvante para los episodios de tipo purgativo/atracón se evidencia, en este mismo estudio, la presencia de rumiación, entendida como un tipo de pensamientos repetitivos y obsesivos sobre un tema en concreto. Sin embargo, y al igual que en el caso anterior, tampoco se muestra como variable intermedia en asociación con los estados de ánimo deprimido y emociones negativas. 8.3 TRATAMIENTO DE CARA AL FUTURO El tratamiento de este tipo de pacientes se convierte en una tarea especialmente delicada con tasas de abandono marcadamente elevadas, sobre todo debido a la escasa conciencia de enfermedad que presentan en la mayoría de casos. Al margen de las complicaciones físicas y médicas que pueden llegar a sufrir, se tratan de patologías mayoritariamente psiquiátricas en las que el componente psicológico ocupa un gran lugar. Por este motivo, es necesario entender este tipo de patologías como un conjunto de procesos diferentes e individuales para cada persona en las que la creación de un vínculo empático, de apoyo y de confianza médico-paciente es fundamental a la hora de mejorar la conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento. La literatura revisada muestra que la mayoría de los casos de abandono del tratamiento se deben a que estos pacientes no sienten que el tratamiento sea el adecuado para ellos, al no ser mayoritariamente personalizado e individualizado, manifestando que se sentían ‘fuera de lugar’ respecto al resto de pacientes con el mismo tipo de terapia (44). Los avances obtenidos en un intento sentar las bases para la diferenciación de las condiciones psicopatológicas premórbidas exteriorizan la necesidad de incorporar terapias más novedosas y personalizadas a las características individuales de cada paciente, mostrándose más eficaces que las terapias clásicas y pudiendo utilizarse en combinación con estas en el caso de ser necesario. (45,46) Anexos 35 9. Conclusiones En esta revisión se ponen de manifiesto los numerosos avances obtenidos que ayudan a esclarecer este campo de la psiquiatría y como las variables genéticas y de personalidades intrínsecas en cada persona pueden influir en el desarrollo y evolución de patologías como los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Algunas de las conclusiones obtenidas son:  Afirmando la literatura anterior sobre el tema, encontramos asociaciones estables entre el desarrollo de Trastornos de la conducta alimentaria y variables como la presencia de personalidades inestables, perfeccionistas y neuróticas o las asociaciones con síntomas depresivos y de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, fenómenos autolesivos con riesgo de suicidio y problemas de conducta y control de impulsos.  Se incluyen dos conceptos nuevos en este campo de la psicopatología como son la mentalización y rumiación, que aunque hace falta seguir estudiando e investigando, prometen ser dos variables influyentes en el conjunto de la patología psiquiátrica.  La aplicación de estas evidencias de cara a la práctica clínica y al empleo de terapias cognitivo-conductuales dirigidas e individualizadas es un importante paso para conseguir un diagnóstico y tratamiento precoz, y así poder disminuir en lo posible la duración y severidad de estas patologías. Para finalizar, mayores estudios e investigaciones al respecto son necesarios para conseguir resultados extrapolables al conjunto de la población y esclarecer algunos conceptos que continúan en discusión hoy en día. Así como, investigaciones en el resto de subtipos de TCA menos prevalentes pero igualmente importantes, ya que la mayoría de publicaciones existentes se dedican casi exclusivamente al estudio de la Anorexia y Bulimia Nervosa. BLANCA ABEDINI NIETO 36 10. Anexos ANEXO 1 Cuestionario EAT-40 Anexos 37 ANEXO 2 Cuestionario EAT-26 BLANCA ABEDINI NIETO 44 13. Støving RK. Anorexia nervosa and endocrinology: A clinical update. Vol. 180, European Journal of Endocrinology. BioScientifica Ltd.; 2019. p. R9–27. 14. Xiao Y, Liu D, Cline MA, Gilbert ER. Chronic stress and adipose tissue in the anorexic state: endocrine and epigenetic mechanisms. Vol. 9, Adipocyte. Bellwether Publishing, Ltd.; 2020. p. 472–83. 15. Misra M, Klibanski A. 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