La meditación como parte del manejo de la insuficiencia cardíaca. Revisión bibliográfica sistemática

Traballo de fin de grao La meditación como parte del manejo de la insuficiencia cardíaca. Revisión bibliográfica sistemática. A meditación como parte do manexo da insuficiencia cardíaca. Revisión bibliográfica sistemática. Meditation as part of heart failure management. Systematic bibliographic review. Autora: Sofía Vázquez Martínez Titor: Eduardo Barge Caballero Cotitor: Miriam Piñeiro Portel Departamento: Área de Medicina Julio 2024 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina ÍNDICE GENERAL 1. Resumen.................................................................................................................................1 1. Resumo...................................................................................................................................2 1. Abstract..................................................................................................................................3 2. Introducción............................................................................................................................4 2. 1 Marco teórico.................................................................................................................4 2. 1. 1 Síntomas de la IC..................................................................................................4 2. 1. 2 Orígenes de la meditación en Occidente................................................................6 2. 1. 3 Definición y tipos de meditación..........................................................................7 2. 1. 4 Nivel terapéutico de la meditación......................................................................8 2. 2 Justificación...................................................................................................................9 2. 3 Objetivos.......................................................................................................................9 3. Material y métodos................................................................................................................11 3. 1 Criterios de elegibilidad...............................................................................................11 3. 2 Fuentes de información................................................................................................12 3. 3 Estrategia de búsqueda.................................................................................................12 3. 4 Proceso de selección de los estudios............................................................................13 3. 5 Proceso de recopilación de datos...................................................................................13 4. Resultados............................................................................................................................14 4. 1 Selección de estudios...................................................................................................14 4. 2 Características y resultados de los estudios..................................................................15 4. 2. 1 Estudio de Curiati et al........................................................................................15 4. 2. 2 Estudio de Jayadevappa et al..............................................................................16 4. 2. 3 Estudio de Sullivan et al.....................................................................................17 4. 2. 4 Estudio de Kemper et al....................................................................................17 4. 2. 5 Estudio de Norman et al....................................................................................18 4. 2. 6 Estudio de Heo et al..........................................................................................18 4. 2. 7 Estudio de Dash et al.........................................................................................19 4. 2. 8 Estudio de Ng et al............................................................................................19 4. 2. 9 Estudio de Salmoirago et al..............................................................................20 4. 2. 10 Estudio de Cavalcante et al.............................................................................20 5. Discusión..............................................................................................................................30 5. 1 Resumen de la evidencia.............................................................................................30 5. 2 Limitaciones................................................................................................................34 5. 3 Conclusiones...............................................................................................................35 6. Referencias...........................................................................................................................36 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Criterios de inclusión y exclusión de la revisión sistemática.......................................11 Tabla 2: Características descriptivas de los estudios que investigan la meditación en el manejo de la insuficiencia cardíaca.......................................................................................................22 Tabla 3: Características basales de los pacientes de los estudios que investigan la meditación en el manejo de la insuficiencia cardíaca.......................................................................................24 Tabla 4: Descripción de las diferentes estrategias de meditación empleadas en los estudios…26 Tabla 5: Resultados de los estudios que investigan la meditación en el manejo de la insuficiencia cardíaca.....................................................................................................................................27 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA en cuatro niveles……………………………………15 TABLA DE ABREVIATURAS ABREVIATURA SIGNIFICADO 6MWT 6-Minute Walk Test ARA II Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II ARM Antagonistas de los Receptores de Mineralocorticoides BDI-II Beck Depression Inventory-II BNP Péptido Natriurético tipo B BRS Brief Resilience Scale C Grupo control CAMS-R Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised CAS-R Control Attitudes Scale-Revised CES-D Center for Epidemiologic Studies Depression scale CVRS Calidad de Vida Relacionada con la Salud DAI Desfibrilador Automático Implantable EC Enfermedad Coronaria ECCA Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado ECCNA Ensayo Clínico Controlado No Aleatorizado ECNC Ensayo Clínico No Controlado EDM Electronic Drug Monitoring EMASP Escala Multidimensional de Apoyo Social Percibido ESAS Edmonton Symptom Assessment System FA Fibrilación Auricular FC Frecuencia Cardíaca FEVI Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo FMI Freiburg Mindfulness Inventory FMI-Br Freiburg Mindfulness Inventory–versión brasileña FSS Fatigue Severity Scale FR Frecuencia Respiratoria HADS Hospital Anxiety and Depression Scale HOME Healthy Outcomes from Meditation Education HTA Hipertensión Arterial ICC Insuficiencia Cardíaca Congestiva IC Insuficiencia Cardíaca IDARE Inventario De Ansiedad Rasgo-Estado IECA Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina KCCQ Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire KSQ-sqi Karolinska Sleep Questionnaire-sleep quality index LKM Loving-Kindness Meditation LPM Latidos Por Minuto LVDDi Índice del Diámetro Diastólico del Ventrículo Izquierdo M Grupo intervención MAIA Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness MBCT Mindfulness-Based Cognitive Therapy MB-EAT Mindfulness-Based Eating Awareness Training MBRP Mindfulness-Based Relapse Prevention MBRS Mindfulness-Based Stress Reduction MLHFQ Minnesota Living with Heart Failure questionnaire MBSR Mindful Self-Compassion NE Norepinefrina NIH National Institutes of Health NS No Significativo NT pro-BNP pro-Péptido Natriurético tipo B N-Terminal NYHA New York Heart Association O2 Oxígeno PAD Presión Arterial Diastólica PAS Presión Arterial Sistólica PCPE Prueba Cardiopulmonar de Ejercicio PCR Proteína C Reactiva PHQ Patient Health Questionnaire POMS Profile of Mood States P.R.E.M.A. Programa de Reducción del Estrés Basado en Mindfulness y Autocompasión PROMIS Patient-Reported Outcomes Measurement Information System PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PSS Perceived Stress Scale j Pittsburgh Sleep Quality Index QWB-SA Quality of Well-Being Self-Administered REMAP Relational, Emotional, Meaning, Awareness, Physical RPM Respiraciones Por Minuto SF-36 Short Form-36 Health Survey SSQ-HF Symptom Status Questionnaire-Heart Failure SWLS Satisfaction With Life Scale T0 Minuto 0 T20 Minuto 20 TM Meditación Trascendental TRC-D Terapia de Resincronización Con Desfibrilador TV Taquicardia Ventricular VE Ventilación por minuto VCO2 Tasa de producción de dióxido de carbono VO2 Consumo de oxígeno Voils DOSE-Nonadherence Domains Of Subjective Extent of Nonadherence desarrollada por Voils VSG Velocidad de Sedimentación Globular AGRADECIMIENTOS A mi madre, por apoyarme siempre y valorar tanto mi esfuerzo. A todos mis profesores, que tanto me han enseñado y que con tanta dedicación me han transmitido sus conocimientos. A mi cotutora Miriam y mi tutor Eduardo por las correcciones y el apoyo brindado durante la realización de este trabajo. 7 El programa MBSR habitualmente consta de 8 sesiones, de dos horas de duración cada una, en grupos de hasta 30 participantes. La conciencia momento a momento y las actitudes características del mindfulness, se trabajan a través de diferentes ejercicios adaptados de la tradición budista, como la meditación de escaneo corporal, la meditación sentada, comiendo o caminando, así como la comunicación consciente. También se incluyen algunos ejercicios de yoga y psicoeducación sobre la fisiología del estrés y formas saludables de responder a él. Además, se anima a los participantes a practicarlo individualmente con grabaciones de audio u otros materiales durante 45 minutos al día (19). Además del programa MBSR, otros programas basados en el mindfulness han ido surgiendo en Occidente, como el Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) propuesto por Segal, Williams y Teasdale. Adaptaron el programa MBSR dentro de un marco más psicológico, aplicándolo en un primer momento para la depresión. Incluye más componentes centrados en lograr una desidentificación con los propios pensamientos y emociones. Además de estos dos programas existen muchas otras aproximaciones en las que varía el componente dedicado al mindfulness, como el Mindful Self Compasion (MSC), Mindfulness-Based Relapse Prevention (MBRP), Mindfulness-Based Eating Awareness Training (MBEAT), y Loving Kindness Meditation (LKM), que combina estrategias básicas de mindfulness con entrenamiento en compasión y autocompasión (19). 2. 1. 3 Definición y tipos de meditación El término Meditación se refiere a toda una familia de prácticas dirigidas a entrenar la atención, con la finalidad de aumentar la consciencia y poner bajo control voluntario los procesos mentales (7). La meditación es una técnica contemplativa, sin aspectos religiosos o filosóficos, aunque muchas religiones y escuelas místicas la utilicen. La mistificación de la meditación ha sido criticada desde el mismo budismo (20). A pesar de existir una gran variedad de técnicas de meditación, tradicionalmente se han distinguido dos tipos de meditación: la meditación de concentración y la meditación de consciencia. La meditación de concentración tiene como objetivo desarrollar la habilidad de la mente para enfocar la atención imperturbablemente en objetos específicos como la respiración. La meditación trascendental, por ejemplo, es un tipo de meditación concentrativa (7, 16). La meditación de consciencia (también llamada en Occidente meditación “awareness”, “insight” o “mindfulness”) se centra en la naturaleza de la mente, de la consciencia y del flujo continuo de la experiencia. Amplía el enfoque atencional, aceptando de forma neutral todas las sensaciones entrantes, emociones y pensamientos momento a momento, sin centrarse en ninguno de ellos. Ejemplos de este tipo de meditación serían la meditación vipassana y la zen. Aunque se haya establecido esta diferenciación entre ambos métodos, realmente la meditación vipassana también implica, al menos al inicio de su práctica, a la meditación concentración (7, 16, 21). Jon Kabat-Zinn describe mindfulness como el proceso de observar expresamente cuerpo y mente, de permitir que nuestras experiencias se vayan desplegando y de aceptarlas como son; 8 el proceso de prestar atención de manera intencional al momento presente, sin juzgar. No implica rechazar las ideas ni intentar fijarlas ni suprimirlas ni controlar nada que no sea el enfoque y la dirección de la atención (18). La mayoría de las teorías meditativas consideran el estado habitual de vigilia como subóptimo. La mente en estado de vigilia es vista como si una gran parte estuviera fuera del control voluntario, produciendo continuamente una corriente de pensamientos, emociones, imágenes, fantasías y asociaciones que en gran medida queda fuera del reconocimiento de la propia persona. Se afirma que toda esa actividad distorsiona nuestra consciencia, nuestros procesos perceptivos y el sentido de nuestra identidad (7). Algunos estudios han demostrado que cuanto más deambula el cerebro, menos feliz es la persona. Según un estudio realizado en Harvard (22), a más divagación, más infelicidad, siendo mejor indicador que las actividades en las que estamos involucrados. La mayoría de las personas emplea hasta el 46,9% de las horas de vigilia en pensamientos que no tienen que ver con lo que está haciendo en esos momentos. En un estudio de la Universidad de Yale (23), los practicantes de meditación mostraron un descenso de la actividad en la Red Neuronal por Defecto (aquella que se activa cuando divagamos y que está relacionada con el déficit de atención y los trastornos de ansiedad entre otros), en favor de la Red Orientada a las Tareas (que es aquella que se pone en marcha cuando se quiere conseguir un objetivo, consiguiendo mayor conciencia de uno mismo, del presente y menos ensoñación) (24). Mindfulness genera autoconocimiento en torno al pensamiento caótico repetitivo y al reaccionar automatizado de la mente que tanto puede mermar las capacidades cognitivas y el equilibrio emocional y proporciona habilidades para neutralizarlo y responder de un modo más efectivo. A través de su práctica se desarrolla la habilidad de desatender a estos estímulos descontrolados y nocivos y permanecer presentes con una ecuanimidad inalterable ante toda experiencia o estimulación, por lo que la mente deja de responder con avidez y aversión, permaneciendo inmóvil, atenta y serena. Se trata de diferenciarse de los pensamientos y emociones, de no dejarse arrastrar por ellos y de dejar de reaccionar de forma automatizada (18, 20). 2. 1. 4 Nivel terapéutico de la meditación Desde las primeras publicaciones de Kabat-Zinn en los años 80 del siglo XX y la intensificación de la investigación sobre los efectos de la meditación en el cerebro en la década de los 90, son múltiples los trabajos publicados sobre los beneficios que puede aportar la meditación en determinadas enfermedades (17). Se ha demostrado que la meditación ralentiza la atrofia cortical cerebral relacionada con la edad mejora las habilidades en el trastorno límite de personalidad, abuso de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria y fobias; reduce los síntomas en pacientes psicóticos; produce una mejora de las lesiones psoriásicas y efectos beneficiosos en el asma bronquial. También ha demostrado ser efectiva en fibromialgia y cáncer. (17) Además, se ha evidenciado que reduce los síntomas de la ansiedad, depresión y dolor, y se ha utilizado con éxito para la 9 rehabilitación tras infarto de miocardio, para tratar el insomnio y para reducir la hipertensión (7). Varias revisiones sistemáticas han establecido la eficacia de la meditación en la mejora de la salud psicológica y física y la CVRS en algunas poblaciones clínicas, como pacientes con accidente cerebrovascular (25), diabetes (26) y cáncer (27). Se ha asociado con mejoras significativas en la calidad del sueño entre los pacientes trasplantados (28) y con disminución de síntomas depresivos en pacientes con esclerosis múltiple (29). Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) han demostrado que la meditación reduce significativamente la ansiedad y la depresión y mejora la función física y la CVRS en pacientes con enfermedades cardíacas (30, 31). 2. 2 JUSTIFICACIÓN La Organización Mundial de la Salud, en la Asamblea Mundial de la Salud de 2014, incentivó a los estados miembros a “elaborar un enfoque coherente e integral de la atención de salud para que aprovechen la posible contribución de la medicina tradicional y complementaria a la salud, el bienestar y a la atención de salud centrada en las personas y promover el acceso y la utilización segura, eficaz, respetuosa y asequible de las mismas mediante la reglamentación de productos, prácticas y profesionales, así como su formación” (17). Existe suficiente evidencia que sugiere que los pacientes con IC requieren ser tratados con un esquema de evaluación integral que incluya tanto aspectos médicos como psicológicos, y los resultados de la experimentación indican que la meditación puede ser clínicamente útil en determinadas patologías tanto de índole física como psicológica. La meditación representa una intervención no farmacológica que puede mejorar la calidad de vida y los resultados de salud de los pacientes con IC al reducir el estrés, la ansiedad y la depresión, y al promover un mayor bienestar general. La práctica regular de estas técnicas puede proporcionar a los pacientes herramientas efectivas para gestionar mejor su estrés y mejorar su salud mental. Además, la incorporación de prácticas de meditación en el tratamiento de la IC puede ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades de afrontamiento más efectivas y a mejorar su adherencia al tratamiento médico (10). 2. 3 OBJETIVOS 1) Revisar y sintetizar la evidencia científica disponible sobre el uso de la meditación en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca y evaluar su impacto en estos pacientes. 2) Describir qué tipo de intervenciones basadas en la meditación se llevaron a cabo y analizar cuáles pudieron resultar beneficiosas en pacientes con insuficiencia cardíaca. 10 3) Evaluar qué medidas de resultados se utilizaron para valorar los efectos de las intervenciones basadas en la meditación en pacientes con insuficiencia cardíaca. 11 3. Material y métodos En este trabajo se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura científica publicada en relación con las intervenciones de meditación en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se han seguido las directrices de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (32, 33) para la correcta realización de revisiones sistemáticas. A continuación, se detallará el proceso de elaboración en sus distintas fases. 3. 1 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Tabla 1: Criterios de inclusión y exclusión de la revisión sistemática. Criterios de inclusión Criterios de exclusión Características de los pacientes: mayoría de edad legal con diagnóstico establecido de IC. Diseño del estudio: ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos controlados y estudios cuasi-experimentales. Tipo de intervención: cualquier tipo de intervención basada en la meditación. No se establecieron límites en la dosis de intervención ni en el tiempo de seguimiento. Objetivos del estudio: medidas psicológicas, físicas o de calidad de vida. Fechas de publicación: estudios publicados entre el año 2000-2024. Idioma: inglés o español. Estudios descriptivos, estudios de caso único, estudios sin texto completo, protocolos, revisiones sistemáticas, resúmenes de conferencias, directrices clínicas y editoriales. Estudios que emplearon intervenciones multicomponente con ejercicio y meditación, por no poder determinar el aspecto específico de la intervención que contribuyó al cambio (eliminación de diseños intervencionistas que incluyeron yoga o taichi). 12 3. 2 FUENTES DE INFORMACIÓN Se realizó una estrategia general de búsqueda de estudios publicados, limitada a las bases de datos PubMed, PsycInfo y Embase, con fecha última 20/02/24 (PubMed), 21/03/24 (PsycInfo) y 22/04/24 (Embase). 3. 3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se utilizaron estrategias de búsqueda específicas para cada una de las bases de datos, utilizando los siguientes descriptores/términos de búsqueda: “meditation” / “mindfulness” / “heart failure”. Así, las búsquedas finales fueron las siguientes: PubMed: • Términos: “meditation” [title/abstract] OR “mindfulness” [title/abstract] AND “heart failure” [title/abstract] • Fecha de publicación: 01/01/2000 - 01/01/2024 • Tipo de artículo: randomized controled trial OR clinical trial • Idioma: inglés o español • Resultados: 13 PsycInfo: • Términos: “exp. mindfulness meditation” OR “exp. mindfulness” OR “mindfulness mp” OR “meditation” AND “heart failure mp.” • Fecha de publicación: 2000 - 2024 • Tipo de artículo: clinical trial • Idioma: inglés o español • Resultados: 2 13 Embase: • Términos: “mindfulness.mp.” OR “mindfulness” OR “mindfulness meditation” OR “meditation” OR “meditation mp.” AND “heart failure.mp.” OR “heart failure” • Fecha de publicación: 2000 - 2024 • Tipo de artículo: clinical trial OR randomized controlled trial OR controlled clinical trial • Idioma: inglés o español • Resultados: 57 3. 4 PROCESO DE SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Los resultados proporcionados tras la búsqueda en cada una de las bases de datos han sido sometidos inicialmente a un proceso de eliminación de artículos duplicados. A continuación, los artículos se sometieron a un cribado en el que se analizaron sus títulos y resúmenes, además de valorar el tipo de estudio, su tema principal y sus objetivos. Por último, se procedió al análisis del texto completo de la evidencia cribada obtenida. 3. 5 PROCESO DE RECOPILACIÓN DE DATOS Se extrajo la siguiente información básica tras la lectura de cada estudio: primer autor, año de publicación, país, diseño, tamaño y características de la muestra, tipo de intervención de meditación, objetivos, instrumentos y herramientas utilizados, seguimiento, resultados y referencia bibliográfica. Los datos se resumen en el texto y fueron agregados y sintetizados en tablas detalladas, acorde con los criterios de resultado clave preestablecidos. 14 4. Resultados 4. 1 SELECCIÓN DE ESTUDIOS Entre las tres bases de datos se obtuvieron un total de 72 resultados. Se completó la búsqueda con la revisión de las citas bibliográficas de referencia que aportaban los artículos encontrados, seleccionando 11 estudios procedentes de dos revisiones sistemáticas (5, 34), dando lugar a un total de 83 resultados. En primer lugar, se eliminaron de forma manual los artículos que aparecían duplicados (n= 21). De esta manera, se obtienen 62 artículos para ser cribados. Se procede a excluir 51 artículos por las siguientes razones, tras haber leído título y/o resumen: • Por ser estudios en los que el yoga es la parte predominante de la intervención: 14 • Por ser estudios en los que el taichi es la parte predominante de la intervención: 3 • Meditación que implica ejercicio o que se combina con ejercicio: 5 • Por no tratar sobre meditación o no tratar sobre IC: 11 • Por tratarse de revisiones sistemáticas, monografías, documentos de consenso, guías, artículos, comentarios de los autores, etc.: 12 • Por ser estudios más generales que engloban diferentes terapias y diferentes enfermedades además de la insuficiencia cardíaca: 5 • Por ser estudios todavía en marcha: 1 Tras el cribado, 11 artículos han sido seleccionados para leer en detalle (1 no pudo ser evaluado por imposibilidad de acceso). Finalmente, utilizando el diagrama de flujo PRISMA (32, 33) que se expone en la Figura 1, fueron seleccionados 10 artículos para su revisión en profundidad y extracción de datos. Tras realizar una lectura completa de estos 10 estudios, se ha decidido incluirlos todos. 15 Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA en cuatro niveles. 4. 2 CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS Al tratarse de una revisión de tipo exploratorio, los resultados se presentan en forma de síntesis narrativa, en base a los hallazgos y conclusiones de los estudios que han sido evaluados. Se incluyen cuatro tablas detalladas con las principales características del diseño de los estudios (Tabla 2), las características basales de los pacientes (Tabla 3) las similitudes y diferencias en el tipo de intervención (Tabla 4), y los resultados de los estudios (Tabla 5). 4. 2. 1 Estudio de Curiati et al. (35) • Se trata de un ensayo clínico controlado aleatorizado realizado entre los años 2000- 2001. En esta investigación se reclutaron 19 pacientes estables con diagnóstico de IC congestiva en clase NYHA I-II, tras recibir tratamiento médico óptimo durante 2 meses. Se aleatorizaron 10 pacientes al grupo intervención (M) y 9 al grupo control (C). La mayoría eran mujeres, la edad media fue de 74.8 años y el 84.4% estaban en clase I de la NYHA. No hubo diferencias significativas entre las características basales de los grupos. Solo 4 pacientes del grupo intervención presentaban una FEVI < 50% (Tabla 3). • Objetivos primarios: nivel en sangre de noradrenalina (NE) (pg/ml), calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), tasa de aumento de la ventilación por unidad de aumento de la producción de CO2 (pendiente VE/VCO2), consumo de oxígeno (VO2 16 ml/kg/min), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) e índice del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (LVDDi). Los datos se recogieron al inicio y después de 14 semanas. • El grupo intervención asistió a dos clases presenciales de 1 hora. Posteriormente recibió una cinta de audio de 30 minutos para escuchar en casa a diario, durante 12 semanas. Adicionalmente se reunían una vez por semana para practicar meditación en grupo. La cinta de audio contenía instrucciones sobre la práctica de meditación, abordando diferentes técnicas, pero sin basarse en ningún programa específico. El grupo control recibía reuniones semanales que consistían en hablar sobre el estrés (Tabla 4). • En el grupo intervención disminuyeron los niveles de NE en sangre de forma significativa con respecto al inicio (M: 677.7 pre vs 387.1 pg/mL post; p= 0.008). Hubo una mejora significativa en la CVRS (M: 33.2 pre vs 21.6 puntos post; p= 0.02), y disminuyó significativamente la pendiente VE/VCO2 (M: 31.2 pre vs 28.2 post; p= 0.047), mostrando una mejora en la eficiencia ventilatoria. No se observaron cambios significativos en el grupo control. No ocurrieron cambios en la FEVI, el LVDDi ni en el VO2 en ninguno de los dos grupos (Tabla 5). 4. 2. 2 Estudio de Jayadevappa et al. (36) • Se trata de un ensayo clínico controlado aleatorizado que comparó un programa de meditación trascendental con un programa de educación en salud en pacientes afroamericanos ≥ 55 años con un ingreso reciente por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en clase II o III de la NYHA y una FEVI ≤ 40%. Se reclutaron 23 pacientes, 13 aleatorizados al grupo meditación y 10 al grupo educación. La edad media fue de 64.1 años y el 37% eran varones. No hubo diferencias significativas entre las características basales de los grupos (Tabla 3). • Objetivo primario: tolerancia al ejercicio [distancia recorrida basal-distancia a los seis meses en el 6 Minute Walk Test (6MWT)]. Objetivos secundarios: CVRS específica y genérica, estrés percibido, síntomas depresivos, BNP, cortisol y número de rehospitalizaciones. El seguimiento concluyó a los seis meses tras la intervención. • El programa de meditación consistió en reuniones de 1.5 horas durante siete días consecutivos. Posteriormente se recordó la técnica quincenalmente en el primer trimestre y mensualmente en el segundo trimestre. Todos los pacientes ejercitaron la técnica individualmente. La educación en salud se impartió en sesiones paralelas al grupo meditación y se basó en el programa educativo de 2002 de la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca. Además, los pacientes recibieron instrucciones de escuchar música o leer 40 minutos a diario (Tabla 4). • El grupo intervención obtuvo una mejora significativa en el objetivo primario, el resultado del 6MWT (-50.5 M vs 6.2 C; p= 0.034). Con respecto a los objetivos secundarios, se demostraron mejoras significativas en cuanto a la dimensión social de calidad de vida medida por la Short Form-36 Health Survey (SF-36) (p= 0.01), y en cuanto a la depresión, medida con la Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D) (p= 0.03). Hubo una disminución no significativa con respecto al número de hospitalizaciones en el grupo meditación (Tabla 5). 23 Capacidad funcional (6MWT) Ansiedad rasgo-estado (IDARE) Depresión (BDI-II) Niveles de cortisol (µg/dL), VSG (mm/h), PCR y NT-proBNP en sangre 6MWT: 6-Minute Walk Test, BDI-II: Beck Depression Inventory-II, BNP: Péptido Natriurético tipo B, BRS: Brief Resilience Scale, CAMS-R: Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised, CAS-R: Control Attitudes Scale-Revised, CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression scale, CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud, Voils DOSE-Nonadherence: Domains Of Subjective Extent of Nonadherence desarrollada por Voils, ECCA: Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado, ECCNA: Ensayo Clínico Controlado No Aleatorizado, ECNC: Ensayo Clínico No Controlado, EDM: Electronic Drug Monitoring, EMASP: Escala Multidimensional de Apoyo Social Percibido, ESAS: Edmonton Symptom Assessment System, FA: Fibrilación Auricular, FC: Frecuencia Cardíaca, FEVI: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo, FMI: Freiburg Mindfulness Inventory, FMI-Br: Freiburg Mindfulness Inventory–versión brasileña, FSS: Fatigue Severity Scale, FR: Frecuencia Respiratoria, HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale, IC: Insuficiencia Cardíaca, IDARE: Inventario De Ansiedad Rasgo-Estado, KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KSQ-sqi: Karolinska Sleep Questionnaire-sleep quality index, LPM: Latidos Por Minuto, LVDDi: Índice del Diámetro Diastólico del Ventrículo Izquierdo, MAIA: Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness, MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure questionnaire , NE: Norepinefrina, NIH: National Institutes of Health, NT pro- BNP: pro-Péptido Natriurético tipo B N-Terminal, NYHA: New York Heart Association, O2: Oxígeno, PAD: Presión Arterial Diastólica, PAS: Presión Arterial Sistólica, PCPE: Prueba Cardiopulmonar de Ejercicio, PCR: Proteína C Reactiva, PHQ: Patient Health Questionnaire, POMS: Profile of Mood States, PROMIS: Patient-Reported Outcomes Measurement Information System, PSS: Perceived Stress Scale, PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index, QWB-SA: Quality of Well-Being Self-Administered, REMAP: Relational, Emotional, Meaning, Awareness, Physical; RPM: Respiraciones Por Minuto, SF-36: Short Form-36 Health Survey, SSQ-HF: Symptom Status Questionnaire-Heart Failure, SWLS: Satisfaction With Life Scale, TV: Taquicardia Ventricular, VE: Ventilación por minuto, VCO2: Tasa de producción de dióxido de carbono, VO2: Consumo de oxígeno, VSG: Velocidad de Sedimentación Globular. 24 Tabla 3: Primer autor et al. (referencia bibliográfica) Grupo Edad media (años) Género (%) Etnia (%) Etiología de la IC (%) Clase de la NYHA (%) FEVI media Tratamiento farmacológico (%) Curiati et al. (35) Intervención 75.4 Mujeres: 60.1 No especificada HTA: 50 HTA + EC: 30 Chagas: 10.1 Valvular: 9.9 I: 80 II: 20 57 IECA/ARA II: 90.5 β-bloqueantes: 90 ARM: 52.6 Diuréticos: 80 Digoxina: 42.1 Control 74.1 Mujeres: 88.8 No especificada HTA: 44.5 HTA + EC: 33.3 Chagas: 0 Valvular:22.2 I: 88.8 II: 11.2 72 IECA/ARA II: 100 β-bloqueantes: 84.2 ARM: 52.6 Diuréticos: 84.2 Digoxina 42.1 Jayadevappa et al. (36) Intervención 64.4 Mujeres: 46.15 Afroamericanos: 100 No especificada II y III: 100 27 No especificado Control 63.8 Mujeres 80 Afroamericanos: 100 No especificada II y III: 100 No especificado Sullivan et al. (37) Intervención 61.5 Mujeres 33 Blancos: 64.8 Afroamericanos, nativos americanos y otras: 35.2 EC: 46.3 Otras: 53.7 I: 0.9 II: 50 III: 40.7 IV: 8.3 26 IECA/ARA II: 90.8 β-bloqueantes: 81.5 Diuréticos: 85.2 Digoxina: 50 Control 61.1 Mujeres: 27 Blancos: 61 Afroamericanos, nativos americanos y otras: 39 EC: 46.5 Otras: 53.5 I: 17 II: 43 III: 33 IV: 7 IECA/ARA II: 91 β-bloqueantes: 90 Diuréticos: 72 Digoxina: 60 Kemper et al. (38) Intervención 56.9 Mujeres: 52 No especificada No especificada No especificada No especificada No especificado Norman et al. (39) Intervención 76.5 Mujeres: 50 No especificada No especificada II: 36.4 III: 63.6 40. 8 IECA/ARA II: 86.3 Β-bloqueantes: 95.4 ARM: 45 Diuréticos: 45 Control 75 Mujeres: 33.3 No especificada No especificada II: 50 III: 50 34.5 IECA/ARA II: 100 Β-bloqueantes: 100 ARM: 50 Diuréticos: 55 Heo et al. (40) Intervención 60.9 Mujeres: 72.7 Afroamericanos:72.7 Blancos: 27.3 Hispanos: 0 HTA: 18.2 EC: 27. 3 Otras: 54.5 5 II: 36.4 III: 9.1 IV: 54.5 34.3 No especificado Dash et al. (41) Intervención 49.7 Mujeres: 35 No especificada No especificada NYHA media: 2.3 26 IECA/ARA II: 94 Β-bloqueantes: 100 Terapia antiarrítmica: 0 Control 64 No especificada No especificada NYHA media: 2.2 24 IECA/ARA II: 89 Β-bloqueantes: 100 Terapia antiarrítmica: 22 Ng et al. (42) Intervención 64.4 Mujeres: 46.15 Malayos: 40 Chinos: 20 Indios: 33.3 HTA: 6.7 EC: 86.6 Cardiomiopatía no isquémica: 6.7 2ª a arritmias: 0 II: 40 III: 13.3 IV: 46.7 30.5 IECAS: 33.3 Β-bloqueantes: 53.3 ARM: 33.3 Digoxina: 13.3 25 Control 63.8 Mujeres 80 Malayos: 20 Chinos: 46.7 Indios: 33.3 HTA: 6.7 EC: 73.3 Cardiomiopatía no isquémica: 13.3 2ª a arritmias: 6.7 II: 20 III: 60 IV: 20 22.4 IECAS: 33.3 Β-bloqueantes: 53.3 ARM: 40 Digoxina: 0 Salmoirago et al. (43) Intervención 60.3 Mujeres: 30.3 Blancos: 69.7 Negros: 9.1 Hispanos: 9.1 Otras: 12.1 No especificada I-III: 100 No especificada IECA/ARA II: 75.8 Β-bloqueantes: 81.8 ARM: 27.3 Diuréticos: 63.6 Digoxina: 15.2 Cavalcante et al. (44) Intervención 58 Mujeres: 36.8 Blancos: 31.6 Negros:21.1 Pardos: 47.4 No especificada I: 36.8 II: 63.2 No especificada No especificado Control 54.3 Mujeres: 31.6 Blancos: 15.8 Negros: 21.1 Pardos: 63.2 No especificada I: 26.3 II: 73.7 No especificada No especificado ARA II: Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II, ARM: Antagonistas de los Receptores de Mineralocorticoides, EC: Enfermedad Coronaria, FEVI: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo, HTA: Hipertensión Arterial, IC: Insuficiencia Cardíaca, IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina, NYHA: New York Heart Association. 26 Tabla 4: Primer autor et al. (referencia bibliográfica Tipo de intervención de meditación Formato de administración Frecuencia y duración de las sesiones Frecuencia y duración de la práctica individual Duración de la intervención Grupo control Curiati et al. (35) Programa no especificado Sesiones grupales de meditación con instructor y práctica individual. Frecuencia: semanal Duración: 60 minutos Número total: 14 30 minutos dos veces al día 12 semanas Reunión semanal + manejo habitual Jayadevappa et al. (36) Programa de reducción del estrés de MT Sesiones individuales y grupales con instructor y práctica individual. Frecuencia: Diaria una semana, quincenal tres meses y mensual tres meses Duración: 90 minutos Número total: 16 15-20 minutos dos veces al día 6 meses Sesiones educativas y escuchar música o leer + manejo habitual Sullivan et al. (37) Intervención basada en el programa MBSR Sesiones grupales de meditación con instructor y práctica individual. Frecuencia: semanal Duración: 145 minutos Número total: 8 30 minutos diarios 8 semanas Manejo habitual Kemper et al. (38) Intervención basada en el programa MBSR Sesiones grupales de meditación con instructor y práctica individual. Frecuencia: semanal Duración: 120-150 min Número total: 8 20 minutos al día 8 semanas Ausencia de grupo control Norman et al. (39) Intervención basada en programas MBSR y MBCT Sesiones grupales de meditación con instructor y práctica individual. Frecuencia: semanal Duración: 120 minutos Número total: 8 20-30 minutos seis veces por semana 8 semanas Manejo habitual Heo et al. (40) Programa HOME basado en programas MBSR y MSC Sesiones individuales de meditación con instructor y práctica individual. Frecuencia: semanal Duración: 90 minutos Número total: 12 Al menos una vez al día, tiempo no especificado 12 semanas Ausencia de grupo control Dash et al. (41) Meditación Vipassana Sesiones grupales de meditación con instructor y práctica individual. Frecuencia: tres la primera semana y quincenales hasta los seis meses. Duración: no especificada Número total: 14 A diario durante el tiempo que pudieran mantener 6 meses Manejo habitual Ng et al. (42) Respiración Mindfulness Explicación + sesión única de meditación en grupo con instructor. Duración: 20 minutos Número total: 1 Sesión única 20 minutos Reposo en cama + manejo habitual Salmoirago et al. (43) Intervención basada en el programa MBSR Sesiones de meditación por teléfono con instructor y práctica individual. Frecuencia: semanal Duración: 30 minutos Número total: 8 20 minutos al día 8 semanas Ausencia de grupo control Cavalcante et al. (44) P.R.E.M.A. basado en MBSR Sesiones grupales de meditación en con instructor y práctica individual. Frecuencia: semanal Duración: 120 minutos Número total: 8 45 minutos al día 8 semanas Manejo habitual HOME: Healthy Outcomes from Meditation Education, MBCT: Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBRS: Mindfulness-Based Stress Reduction, MSC: Mindful Self- Compassion, P.R.E.M.A.: Programa de Reducción del Estrés Basado en Mindfulness y Autocompasión, TM: Meditación Trascendental. 27 Tabla 5: Primer autor et al. (referencia (bibliográfica) Objetivos Resultados Seguimiento Curiati et al. (35) 1os 1) Nivel en sangre de noradrenalina (pg/mL) 2) CVRS (MLHFQ) 3) VE/VCO2 (PCPE) 4) VO2 (mL/kg/min) (PCPE) 5) FEVI (%) 6) DDVIi (mm) 1) M: 677.7a pre vs. 387.1a post (p= 0.008) C: 491.4a pre vs. 470.6 a post (p= 0.34) M vs C: -290.6a vs. -20.8a (p= 0.009) 2) M: 33.2a pre vs. 21.6a post (p= 0.02) C: 18.4a pre vs. 25.1a post (p= 0.41) M vs C: -11.6a vs. +6.7a (p= 0.047) 3) M: 31.2a pre vs. 28.2a post (p= 0.04) C: 28.4a pre vs. 28.8a post (p= 0.24) M vs C: -3a vs. +0.4a (p= 0.047) 4) P= NS 5) P= NS 6) P= NS 14 semanas Jayadevappa et al. (36) 1os 1) Capacidad funcional (6MWT, metros) (basal-6 meses) 1) -50.5a M vs. 6.2a C (p= 0.034) 6 meses 2os 2) CVRS (SF-36) (basal-6 meses) 3) CVRS (MLHFQ) (basal-6 meses) 4) Estado general de salud (QWB-SA) (basal- 6 meses) 5) Estrés percibido (PSS) (basal-6 meses) 6) Depresión (CES-D) (basal-6 meses) 7) BNP (pg/mL) (basal-6 meses) 8) Cortisol (µg/dL) (basal-6 meses) 9) Rehospitalizaciones (nº) (6 meses) 2) -15.0a M vs. 12.5a C (p= 0.01) en la función social; p= NS en el resto de las dimensiones. 3) 4.5a M vs. 4.6a C (p= 0.92) 4) -0.1a M vs. 0.02a C (p= 0.51) 5) 3.0a M vs. 2.6a C (p= 0.98) 6) 5.5a M vs. -1.75a C (p= 0.03) 7) -13.6a M vs. -12.8a C (p= 0.53) 8) -0.08a M vs. -0.3a C (p= 0.77) 9) 3 M vs. 6 C Sullivan et al. (37) 1os 1) Depresión (CES-D) 1) A los 3 meses: -1.74a M vs. 0.46a C (p= 0.013) A los 6 meses: -1.37a M vs. 0.90a C (p= 0.007) A los 12 meses: (p= 0.051) 12 meses 2os 2) Distrés psicosocial (POMS): 2.1) (Subescala Ansiedad-Tensión) 2.2) (Subescala Depresión-Melancolía) 2.3) (Subescala Ira-Hostilidad) 2.4) (Subescala Confusión-Desorientación) 3) CVRS (KCCQ) 4) Síntomas de IC (KCCQ) 5) Mortalidad y rehospitalización 2) 2.1) Efecto general M vs. C: (p= 0.003) A los 3 meses M vs. C: (p= 0.005) A los 6 meses M vs. C: (p= 0.005) A los 12 meses M vs. C: (p= 0.41) 2.2) Efecto general M vs. C: (p= 0.19) 2.3) Efecto general M vs. C: (p= 0.13) 2.4) Efecto general M vs. C: (p= 0.17) 3) Efecto general M vs. C: (p= 0.024) A los 3 meses M vs. C: (p= 0.87) A los 6 meses M vs. C: (p= 0.09) A los 12 meses M vs. C: (p= 0.006) 4) Efecto general M vs. C: (p= 0.033) A los 3 meses M vs. C: (p= 0.71) A los 6 meses M vs. C: (p= 0.041) A los 12 meses M vs. C: (p= 0.04) 5) A los 12 meses: (p= 0.474) Kemper et al. (38) 1os 1) Mejora en la adherencia a comportamientos saludables 1) 100% planteaban cambios al final de la intervención 8 semanas 2os 2) Factores psicosociales (PROMIS) 3) Estrés percibido (PSS) 2) Fatiga (15.2a pre vs. 7.5a post), depresión (11.8a pre vs. 8.8a post), ansiedad (11.8a pre vs. 11.5a post), calidad del sueño (15a pre vs. 14.5a post) 28 4) Bienestar general (SWLS) 5) 5.1) Resiliencia (Escala REMAP) 5.2) Resiliencia (BRS) 6) 6.1) Habilidades en mindfulness (FMI) 6.2) Habilidades en mindfulness (CAMS-R) 3) 23a pre vs. 21a post 4) 46a pre vs. 57a post 5) 5.1) 43a pre vs. 54a post 5.2) 3.2a pre vs. 3.0a post 6) 6.1) 14a pre vs. 34a post 6.2) 25a pre vs. 28a post Norman et al. (39) 1os 1) Fatiga (FSS) (basal-10 semanas) 1) −8.0 (−20.0, 12.0) b M vs. 0.0 (−16.0, 11.0) b C (p= 0.0165) 10 semanas 2os 2) Disnea (escala de Likert) (basal-10 semanas) 3) Cansancio (escala de Likert) (basal-10 semanas) 4) Inestabilidad/mareo (escala numérica) (basal-10 semanas) 5) Clasificación de la NYHA (basal-10 semanas) 6) Calidad del sueño (KSQ-sqi) (basal-10 semanas) 7) Capacidad funcional (6MWT, metros) (basal-10 semanas) 8) FC (LPM) (basal-10 semanas) 9) FR (RPM) (basal-10 semanas) 2) 0.0 (−1.0, 1.0)b M vs. 0.0 (−1.0,1.0)b C (p= 0.123) 3) 0.0 (−2.0, 1.0) b M vs. 0.0 (−1.0, 2.0) b C (p= 0.436) 4) 0.0 (−6.0, 0.0) b M vs. 0.0 (−10.0, 9.0) b C (p=0.039) 5) 0.0 (−2.0, 0.0) b M vs. 0.0 (−1.0, 2.0) b C (p= 0.0087) 6) 0.0 (−7.0, 9.0) b M vs. 0.5 (−4.0, 4.0) b C (p= 0.672) 7) 25.8 (−49.0, 91.5) b M vs. -4.0 (−102.0, 70.0) b C (p=0.112) 8) -2.0 (−21.0, 16.0) b M vs. 0.0 (−20.0, 35.0) b C (p= 0.289) 9) 0.0 (−9.0, 6.0) b M vs. 0.0 (−4.0, 6.0) b C (p= 0.559) Heo et al. (40) 1os 1) Viabilidad (tasa de asistencia a las sesiones y tasa de recolección de datos) 2) Aceptabilidad (escala de satisfacción) 1) 100% 2) 99% 12 semanas 2os 3) Síntomas depresivos (PHQ) 4) Control percibido (CAS-R) 5) Soporte social (EMASP) 6) Síntomas de IC (SSQ-HF) 7) CVRS (MLHFQ) 3) 10.2a pre vs. 1.8a post (p= 0.003) 4) 33.0a pre vs. 37.7a post (p= 0.021) 5) 66.9a pre vs. 77.5a post (p= 0.016) 6) 47.2a pre vs. 18.6a post (p= 0.003) 7) 54.3a pre vs. 13.4a post (p= 0.003) Dash et al. (41) 1os 1) Episodios acumulativos de FA (%) 1) 37.5 M vs. 78 C (p= 0.059) 79 ± 36 meses 2os 2) FA persistente (%) 3) TV sostenida (%) 4) Ablación para la TV (%) 5) Supervivencia (%) 6) Rehospitalizaciones por IC (%) 7) Uso de antiarrítmicos (%) 8) BNP (pg/mL) (basal-6 meses) 9) Capacidad funcional (6MWT, metros) (basal-6 meses) 2) 0 M vs. 11 C (p= NS) 3) 25 M vs. 56 C (p= NS) 4) 6.7 M vs. 33 C (p= NS) 5) 88 M vs. 67 C (p= NS) 6) 19 M vs. 22 C (p= NS) 7) 0 M vs. 44 C (p= 0.004) 8) 113a M vs. 304a C (p= NS) 9) 454a M vs. 370a C (p= NS) Ng et al. (42) 1os 1) Disnea (Escala de Disnea del ESAS) (T0-T20) 1) 11.30c M vs. 19.70c C (p= 0.007) Sesión única de 20 minutos 2os 2) FR (RPM) (T0-T20) 3) Saturación de O2 (%) (T0-T20) 4) FC (LPM) (T0-T20) 5) PAS (mmHg) (T0-T20) 6) PAD (mmHg) (T0-T20) 2) 16.17c M vs. 14.83c C (p= 0.667) 3) 0.27a M vs. -0.07a C (p= 0.654) 4) 13.63c M vs. 17.37c C (p= 0.244) 5) -1.07a M vs. -1.07a C (p= 1.000) 6) -1.73a M vs. 0.60a C (p= 0.420) Salmoirago et al. (43) 1os 1) Viabilidad (tasa de retención, asistencia a las sesiones y práctica individual) 2) Aceptabilidad (escala de un ítem valorando el disfrute) 1) 100% a los tres meses, 91% asistencia, 80 minutos/semana 2) 97% interesante/muy interesante 12 semanas 2os 3) Adherencia subjetiva al tratamiento (Voils DOSE-Nonadherence) 4) Adherencia objetiva al tratamiento (EDM) 5) Capacidad funcional (6MWT, metros) 3) 2.8a pre vs. 2.6a post (p= 0.11) 4) 72.7a pre vs. 57.9a post (p= 0.04) 5) 350a pre vs. 378a post (p= 0.05) Otros 5) Función cognitiva (Batería Cognitiva del NIH Toolbox) 6) Síntomas depresivos (HADS) 7) Habilidades en mindfulness (MAIA) 5) Mejoría significativa en 1/5 escalas (Test de Flanker: 87.9a pre vs. 93.2a post; p= 0.02) 6) 3.6a pre vs. 4.3a post (p= 0.13) 29 7) Mejoría significativa en 6/8 escalas Cavalcante et al. (44) 1os 1) Estés percibido (PSS) (basal-10 semanas) 1) -8,5a M vs. +1,9a C (p < 0.001) 10 semanas 2os 2) Habilidades en mindfulness (FMI-Br) (basal-10 semanas) 3) CVRS (MLHFQ) (basal-10 semanas) 4) Calidad del sueño (PSQI) (basal-10 semanas) 5) Capacidad funcional (6MWT, metros) (basal-10 semanas) 6) Ansiedad (IDARE) (basal-10 semanas) 7) Depresión (BDI-II) (basal-10 semanas) 8) Cortisol (µg/dL) (basal-10 semanas) 9) PCR (basal-10 semanas) 10) NT-proBNP (basal-10 semanas) 11) VSG (mm/h) (basal-10 semanas) 2) +3,8a M vs. -0,6a C (p=0.041) 3) -11,5a M vs. +2,5a C (p= 0.013) 4) -1,9a M vs. +0,8a C (p < 0.001) 5) +70a M vs. -33a C (p=0.004) 6) P= NS 7) P= 0.151 8) +1,8a M vs. +2,2a C (p= 0.004) 9) P= 0.098 10) P= 0.538 11) P= 0.444 6MWT: 6-Minute Walk Test, BDI-II: Beck Depression Inventory-II, BNP: Péptido Natriurético tipo B, BRS: Brief Resilience Scale, C: Grupo control, CAMS-R: Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised, CAS-R: Control Attitudes Scale-Revised, CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression scale, CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud, Voils DOSE-Nonadherence: Domains Of Subjective Extent of Nonadherence desarrollada por Voils, EDM: Electronic Drug Monitoring, EMASP: Escala Multidimensional de Apoyo Social Percibido, ESAS: Edmonton Symptom Assessment System, FA: Fibrilación Auricular, FC: Frecuencia Cardíaca, FEVI: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo, FMI: Freiburg Mindfulness Inventory, FMI-Br: Freiburg Mindfulness Inventory–versión brasileña, FSS: Fatigue Severity Scale, FR: Frecuencia Respiratoria, HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale, IC: Insuficiencia Cardíaca, IDARE: Inventario De Ansiedad Rasgo-Estado, KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KSQ-sqi: Karolinska Sleep Questionnaire-sleep quality index, LPM: Latidos Por Minuto, LVDDi: Índice del Diámetro Diastólico del Ventrículo Izquierdo, M: Grupo intervención, MAIA: Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness, MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure questionnaire , NE: Norepinefrina, NIH: National Institutes of Health, NS: No Significativo, NT pro-BNP: pro-Péptido Natriurético tipo B N-Terminal, NYHA: New York Heart Association, O2: Oxígeno, PAD: Presión Arterial Diastólica, PAS: Presión Arterial Sistólica, PCPE: Prueba Cardiopulmonar de Ejercicio, PCR: Proteína C Reactiva, PHQ: Patient Health Questionnaire, POMS: Profile of Mood States, PROMIS: Patient- Reported Outcomes Measurement Information System, PSS: Perceived Stress Scale, PSQI: Pittsburgh Sleep Quality Index, QWB-SA: Quality of Well-Being Self-Administered, REMAP: Relational, Emotional, Meaning, Awareness, Physical; RPM: Respiraciones Por Minuto, SF-36: Short Form-36 Health Survey, SSQ-HF: Symptom Status Questionnaire- Heart Failure, SWLS: Satisfaction With Life Scale, T0: Minuto 0, T20: Minuto 20, TV: Taquicardia Ventricular, VE: Ventilación por minuto, VCO2: Tasa de producción de dióxido de carbono, VO2: Consumo de oxígeno, VSG: Velocidad de Sedimentación Globular. aMedia, bMediana (rango intercuartílico), cRango Medio. 30 5. Discusión 5. 1 RESUMEN DE LA EVIDENCIA Los 10 estudios finalmente seleccionados fueron publicados entre el 2005 y el 2023 y se llevaron a cabo en EE. UU. (36-38, 40, 41, 43), Suecia (39), Brasil (35, 44) y Malasia (42). Excepto el estudio de Sullivan et al. (37) todos se desarrollaron en un mismo centro. Cinco de los estudios son ensayos clínicos controlados aleatorizados (35, 36, 41, 42, 44), dos son ensayos clínicos controlados no aleatorizados (37, 39) y tres son ensayos clínicos no controlados (38, 40, 43). El tamaño muestral total fue de 458 pacientes, con una media por estudio de 46 pacientes (10-217). De los 10 los estudios, 9 incluyen a menos de 50 participantes. La edad media fue de 63.1 años (56.2-75.8 años) y la proporción de mujeres fue de un 45%. Todos los pacientes estaban diagnosticados de IC estable, salvo en el estudio de Ng et al. (42) realizado durante el ingreso hospitalario. La etiología más frecuente de la IC en el caso de que se especificara era isquémica/hipertensiva. En 7 investigaciones (35- 37, 39-42) se detallaban datos de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el tipo de IC según esta clasificación era IC con FEVI reducida en 6 estudios, todos con FEVI< 40%. Solo en la investigación de Curiati et al. (35) los pacientes presentaban IC con FEVI preservada, a excepción de 4 pacientes con FEVI < 50%. La clase funcional que predominaba era la NYHA II-III, pero en 2 de los estudios > 45% de los pacientes se encontraban en clase funcional IV (40, 42). Con respecto al tratamiento médico, si se especificaba, los pacientes recibían en un 80% IECA/ARA II, 84.3% BB, 41% ARM y 68.6% diuréticos. Siete estudios utilizaron técnicas de meditación basadas en mindfulness. De estos 7, 6 basaron en gran medida su intervención en el programa Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) creado por Jon Kabat-Zinn (37-40, 43, 44). Algunos de estos tuvieron influencias de otros programas como Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) y Mindful Self-Compassion (MSC) y utilizaron otros programas específicos como el programa Healthy Outcomes from Meditation Education (HOME) (40) y el Programa de Reducción del Estrés, Meditación y Atención Plena (P.R.E.M.A) (44). Aun así, aunque las contribuciones para cada estudio sean múltiples y difieran, la principal influencia en todos ellos fue el MBSR. El otro estudio que basó la intervención en mindfulness no utilizó ningún programa ya que consistió en una única sesión centrada en la respiración (42). Los otros tres estudios que no basaron su intervención en mindfulness fueron el de Jayadevappa et al. (36), que utilizó la meditación trascendental; el estudio de Curiati et al. (35), que utilizó diversas técnicas de meditación en general sin especificar influencias de ninguna técnica concreta; y el estudio de Dash et al. (41), que se basó en la meditación vipassana (esta representa el origen de la meditación mindfulness, por lo que realmente, aunque el estudio no haga alusión al uso de mindfulness, la práctica guarda una estrecha relación). 31 La impartición de las sesiones se realizó por lo general de manera grupal y presencial. Puede ser difícil identificar si algunos síntomas mejoraron por las reuniones grupales y la socialización inherente al entrenamiento, o directamente por la intervención. Solo en 2 estudios la sesión fue individual, en 1 de forma telefónica (43). Excepto en el estudio que consistió en una única sesión de respiración mindfulness, los participantes practicaron también individualmente. El número medio de sesiones impartidas fue de 9.7 (1-16) con una media de duración por sesión de 90 minutos (20-145 minutos), y la media de la práctica individual de 33 minutos diarios (20-60 minutos). En solo 2 estudios las intervenciones duraron más de 2-3 meses, prolongándose hasta los 6 meses (36, 41); y en solo 2 estudios el seguimiento fue más a largo plazo y duró más que lo que duró la intervención per se (37, 41). Todos los sujetos de los grupos intervención y los sujetos de los grupos control recibieron el manejo habitual para la IC. Adicionalmente el grupo control del estudio de Jayadevappa et al. (36) recibió un programa de educación en salud basado en el programa educativo de 2002 de la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca, además de leer o escuchar música individualmente a diario. Los participantes del grupo control en el estudio de Curiati et al. (35) recibieron reuniones semanales que consistían en hablar sobre el estrés, sin incluir ninguna técnica específica. Al analizar las variables que comparten los estudios incluidos en esta revisión observamos que los objetivos primarios fueron muy variados, desde parámetros objetivos analíticos (35), distancia recorrida en el 6MWT (36), pendiente VE/VCO2 y VO2 medidos con una prueba de ejercicio cardiopulmonar (35), arritmias (41), datos ecocardiográficos (35) y síntomas físicos como disnea (42) y fatiga (39); hasta aspectos psicológicos como depresión (37) y estrés (44), psicosociales como CVRS (35) y de viabilidad. Se encontraron hasta 14 objetivos primarios diferentes. El más repetido fue la viabilidad, pues varios de los estudios (38, 40, 43) son ensayos no controlados de prueba de concepto. La heterogeneidad resultó aún mayor en los objetivos secundarios con 31 variables analizadas con diversas herramientas de medida. Las variables más exploradas fueron los síntomas depresivos (36, 38, 40, 43, 44), la CVRS (36, 37, 40, 44) y la capacidad funcional medida con el 6MWT (39, 41, 43, 44). Más de 25 cuestionarios, escalas y pruebas fueron utilizados para evaluar los objetivos de los diferentes estudios. Solo cinco se repitieron y fueron utilizados en más de un estudio: el MLHFQ utilizado para medir la CVRS (35, 36, 40, 44), la PSS utilizada para evaluar el estrés percibido (36, 38, 44), la CES-D, utilizada para valorar depresión (36, 37), el Freiburg Mindfulness Inventory (FMI), utilizado para evaluar habilidades en mindfulness (38, 44), y el 6MWT, utilizado para valorar la capacidad funcional (36, 39, 41, 43, 44). El resto de las escalas y pruebas se emplearon una única vez, mostrándose a continuación las utilizadas para los objetivos más repetidos. La CVRS fue medida también con el KCCQ (37) y la escala SF-36 (36), y la depresión con el Patient Health Questionnaire (PHQ) (40), la HADS (43), el Beck Depression Inventory-II (BDI-II) (44), el Profile of Mood States (POMS) (37) y el Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) (38). Los síntomas físicos de IC se valoraron con el KCCQ (37), el Symptom Status Questionnaire-Heart Failure (SSQ-HF) (40) y con la escala de disnea del ESAS (42) entre otros. Las habilidades en mindfulness fueron evaluadas también con la Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised (CAMS-R) (38) y la Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness (MAIA) (43). Con respecto a los resultados, cabe destacar que se observaron mejorías significativas en cuanto a los objetivos primarios de todos los estudios. Solo en el estudio de Curiati et al. (35), en el que todos los objetivos fueron considerados primarios, los resultados fueron significativos en el 50% de los objetivos. En cuanto a los estudios de 32 prueba de concepto, se consideraron las intervenciones como viables, bien aceptadas e interesantes para llevar a cabo investigaciones de mayor calidad. Se encontraron mejorías significativas en el nivel de NE, CVRS y VE/VCO2 (35), en la capacidad funcional medida con el 6MWT (36), en la depresión (37), la fatiga (39), los episodios acumulativos de FA (41), en la disnea (42) y en el estrés percibido (44). En referencia a los resultados de los objetivos secundarios, comentar que en uno de los estudios de viabilidad (38) no se pudieron hacer análisis estadísticos debido deficiencias metodológicas y un tamaño muestral insuficiente. En solo un estudio (40) existió mejoría significativa en todos los objetivos secundarios (depresión, control percibido, soporte social, síntomas de IC y CVRS), y en solo uno (42) no se observaron mejorías significativas en ninguno (FR, FC, saturación de O2, PAS y PAD). En los otros seis estudios, se observaron mejorías significativas con respecto a la CVRS (36, 37, 44), depresión (36), ansiedad (37), síntomas físicos de IC (37, 39), capacidad funcional medida con el 6MWT (43, 44), habilidades en mindfulness (43, 44), disminución del uso de antiarrítmicos (41), adherencia objetiva al tratamiento (43), función cognitiva (43), calidad del sueño (44) y niveles de cortisol (44). En general, muchos objetivos se repitieron entre los estudios. De los 6 estudios que evaluaron la depresión (36-38, 40, 43, 44), se encontraron mejorías significativas en 3 de ellos (36, 37, 40). De los 5 estudios que midieron la capacidad funcional con el 6MWT (36, 39, 41, 43, 44), también se observaron mejorías significativas en 3 (36, 43, 44). De los 5 estudios que evaluaron la CVRS (35-37, 40, 44), se hallaron mejorías significativas en todos ellos, aunque en uno solamente con respecto a la función social y no en el resto de las dimensiones (36). Los síntomas físicos de IC, como disnea, fatiga e inestabilidad/mareo, se analizaron en 4 estudios (37, 39, 40, 42) observándose mejorías significativas en todos. Las habilidades en mindfulness se evaluaron en 3 estudios (38, 43, 44), observándose mejorías significativas en 2 de ellos (43, 44). Los niveles de BNP fueron medidos en 3 estudios (36, 41, 44), pero no se encontraron mejorías significativas en ninguno. También fueron 3 los estudios que evaluaron el estrés percibido (36, 38, 44), hallándose mejorías significativas solo en uno (44). La calidad del sueño fue evaluada en 3 estudios (38, 39, 44), observándose en uno mejorías significativas (44). Se observaron mejorías significativas en uno (37) de los 3 estudios que evaluaron la ansiedad (37, 38, 44). El estado general de salud o bienestar general fue evaluado en otros 2 estudios (36, 38), pero en ninguno se hallaron mejorías significativas. Datos sobre mortalidad fueron evaluados en 2 estudios (37, 41) y datos de rehospitalización en 3 (36, 37, 41), sin observarse mejorías significativas en ninguno. Solo 2 estudios midieron los niveles de cortisol (36, 44), encontrándose mejorías significativas en uno (44). Otros 2 estudios (39, 42) midieron FC y FR, sin encontrarse mejorías significativas en ninguno. Sin embargo, algunos de los objetivos fueron solamente investigados en una ocasión, describiéndose a continuación. Los niveles de NE (35), la VE/VCO2 (35), el control percibido y el soporte social (40), los episodios acumulativos de FA (41), el uso de antiarrítmicos (41), la adherencia objetiva al tratamiento (43) y la función cognitiva (43) fueron objetivos únicos en algunos de los estudios, y en todos ellos se observaron mejorías significativas. El VO2 (35), la FEVI (35), el DDVIi (35), la resiliencia (38), la adherencia subjetiva al tratamiento (43), la presencia FA persistente (41), de TV sostenida y ablación para la TV (41), la saturación de oxígeno (42), la PAS (42), la PAD (42), la PCR (44) y la VSG (44) fueron objetivos no repetidos en los que no se encontraron mejorías significativas.