Análise de perfiles fenotipo-xenotipo no trastorno do espectro autista

1 UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRAO DE MEDICINA Título do TFG: Análise de perfiles fenotipo-xenotipo no trastorno do espectro autista AUTOR: Chillón Camaño, Mar TITOR/A: Carracedo Álvarez, Ángel María COTITOR/A: Concheiro Guisán, Ana Departamento: Pediatría Curso académico: 2019/2020 Convocatoria: 2 ÍNDICE RESUMO..........................................................................................................................3 INTRODUCIÓN...........................................................................................................…6 1. Definición do Trastorno do Espectro Autista (TEA) ...........................................6 2. O espectro do trastorno. Cadros sindrómicos.......................................................6 2.1. TEA sindrómico 2.2. TEA non sindrómico 3. Aproximación diagnóstica semiolóxica na tipificación dos TEA........................8 3.1. Anamnese e exploración física 3.2. Presenza de comorbilidades 3.2.1. Patoloxía psiquiátrica 3.2.2. Trastornos do sono e epilepsia 3.2.3. Alteracións inmunolóxicas e gastrointestinais 3.3. Bioquímica 4. Probas complementarias e escalas para o diagnóstico...........................................12 4.1. Técnicas de neuroimaxe 4.2. Escalas 4.2.1. ADI-R 4.2.2. ADOS-G 4.2.3. M-CHAT 4.2.4. CARS 5. Base xenética.........................................................................................................14 5.1. Xenes asociados a risco de TEA 5.2. Variantes do número de copia 6. Principais test diagnósticos....................................................................................16 6.1. Estudo array 6.2. Estudo de secuenciación completa de xenoma e de exoma 6.3. Estudo de asociación de xenoma completo 6.4. Estudo de asociación de epixenoma completo 7. Variables de significado incerto............................................................................19 8. Aproximación terapéutica...................................................................................19 8.1. Abordaxe farmacolóxica 8.2. Abordaxe psicopedagóxica 9. Repercusión sociofamiliar do TEA.....................................................................20 10. Motivación persoal..............................................................................................22 OBXECTIVOS................................................................................................................23 MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................................24 CASOS CLINICOS.........................................................................................................26 DISCUSIÓN....................................................................................................................32 CONCLUSIÓNS.............................................................................................................35 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................36 3 RESUMO Introdución: O trastorno do espectro autista (TEA) é un trastorno verdadeiramente amplo, onde podemos atopar cadros sindrómicos e non sindrómicos con importantes comorbilidades asociadas, ao cal tratamos de achegarnos na actualidade con numerosas e novedosas técnicas buscando establecer unha diagnose xenética, sempre vencellada a unha elaborada exploración física. Obxectivos: Realizar unha revisión bibliográfica actualizada e de acordo aos niveis de evidencia establecidos sobre os achados xenéticos en relación co trastorno do espectro autista e ampliala á correlación xenotipo-fenotipo, así como a descrición de varios cadros clínicos dentro do espectro xunto co seu correspondente perfil xenético. Material e métodos: Revisión bibliográfica e análise de casos clínicos a partir da literatura, un sindrómico e outro non sindrómico, en base á correlación xenotipo-fenotipo. Casos clínicos: Presentación de dous casos clínicos: unha síndrome de Rett e unha síndrome de Asperger e as correspondentes mutacións asociadas. Conclusións: O trastorno do espectro autista é enormemente heteroxéneo, con grandes diferenzas en canto a semioloxía, xenética e diagnóstico entre os cadros sindrómicos e os non sindrómicos. Futuros achados na xenética do TEA axudarán a clarificar mellor a correlación xenotipo-fenotipo neste trastorno 4 RESUMEN Introducción: El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno verdaderamente amplio, donde podemos encontrar cuadros sindrómicos y no sindrómicos con importantes comorbilidades asociadas, al cual tratamos de acercarnos en la actualidad con numerosas y novedosas técnicas buscando establecer un diagnóstico genético, siempre de la mano de una exploración física detallada. Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica actualizada y de acuerdo a los niveles de evidencia establecidos sobre los hallazgos genéticos en relación con el trastorno del espectro autista y ampliarla a la correlación genotipo-fenotipo, así como la descripción de varios cuadros clínicos dentro del espectro junto a su correspondiente perfil genético. Material y métodos: Revisión bibliográfica y análisis de casos clínicos a partir de la literatura, uno sindrómico y otro no sindrómico, en base a la correlación genotipofenotipo. Casos clínicos: Presentación de dos casos clínicos: un síndrome de Rett y un síndrome de Asperger y las correspondientes mutaciones asociadas. Conclusiones: El trastorno del espectro autista es enormemente heterogéneo, con grandes diferencias en cuanto a semiología, genética y diagnóstico entre los cuadros sindrómicos y los no sindrómicos. Futuros descubrimiento en la genética del TEA ayudarán a clarificar mejor la correlación genotipo-fenotipo en este trastorno. 5 ABSTRACT Introduction: The Autism Spectrum Disorder (ASD) is an extensive disorder, where can be found syndromic and non-syndromic cases with significant comorbilities, which we are currently trying to approach using numerous and novel techniques seeking to establish a genetic diagnosis, always together with a detailed physical examination. Objectives: To carry out an updated bibliographic review according to the levels of evidence established on the genetic findings concerning autism spectrum disorders and to extend it to the genotype-phenotype correlation, as well as the description of several clinical cases within the spectrum together with their corresponding genetic profile. Material and methods: A bibliographic review and the analysis of clinical cases from the literature, one syndromic and the other non-syndromic, based on the genotypephenotype correlation. Clinical cases: Presentation of two clinical cases, Rett syndrome and Asperger syndrome, and the corresponding associated mutations. Conclusions: The autism spectrum disorder is enormously heterogeneous, with great differences in terms of semiology, genetics and diagnosis between syndromic and nonsyndromic cases. Future discoveries in the genetics of ASD will help to clarify better the genotype-phenotype correlation in this disorder. 6 INTRODUCIÓN 1. DEFINICIÓN DO TRASTORNO DE ESPECTRO AUTISTA O hoxe en día coñecido como trastorno de espectro autista, ou TEA, foi descrito por primeira vez como tal en 1943 grazas a Leo Kanner. A definición foi mudando co tempo e o descubrimento de diversos achados na investigación. O TEA defínese como un trastorno xeralizado do neurodesenvolvemento caracterizado por dificultades que impiden unha adecuada interacción social e a conseguinte comunicación co medio, sumadas a uns patróns de intereses moi específicos e condutas repetitivas e estereotipadas. O mecanismo destes trastornos é complexo, con anormalidades da conectividade do cerebro estendidas, onde os compoñentes xenéticos e as modificacións epixenéticas xogan un papel fundamental. Na actualidade, grazas á última actualización do Manual Estatístico e Diagnóstico das Enfermidades Mentais (DSM-V) en 2013, fálase dunha única estrutura composta por síntomas que engloba todos estes trastornos baixo un termo xeral chamado trastornos do espectro autista, con diferentes niveis de gravidade. (1) Na nova clasificación incorporada na quinta e última edición do manual, divídese o trastorno en subtipos segundo dúas categorías de síntomas: os problemas sociais e as estereotipias e condutas repetitivas. Estas, definidas en función da severidade, a etioloxía subxacente e as condicións que poden ter lugar en comorbilidade (considerada a discapacidade intelectual coma unha das afeccións asociadas máis importantes). As principais diferenzas respecto á anterior edición son a concesión dunha maior importancia á reactividade sensorial, a agrupación da clínica relacionada coa interacción social e a comunicación nunha mesma categoría, definindo tres niveis, do 1 ao 3, en función do apoio requerido. (2) A día de hoxe seguimos sen contar con biomarcadores definitorios, sendo un diagnóstico estritamente clínico, cunhas particularidades de tal dimensión que permiten xustificar a actual identidade autónoma do TEA, considerando a intensidade e calidade dos síntomas de cara a establecer un pronóstico e tratamento personalizados. (2) 2. O ESPECTRO DO TRASTORNO. CADROS SINDRÓMICOS Primeiramente, a diagnose do autismo é comportamental, mais unha das clasificacións máis populares dentro deste trastorno é a que clasifica aos individuos autistas como sindrómicos ou idiopáticos (non sindrómicos). 2.1. TEA SINDRÓMICO O coñecido como TEA sindrómico é aquel cunha base etiolóxica e xenética máis dilucidada, un trastorno cun patrón clínico de anormalidades somáticas ou trastornos psiquiátricos definido e un fenotipo neuroconductual que debe incluir un trastorno do espectro autista, xunto con a lo menos outros, e só se existe un nexo causal entre as dúas síndromes presentes no individuo. As comorbilidades máis frecuentes, das que falaremos 7 máis adiante, son en primeiro lugar a discapacidade intelectual, seguida dos trastornos conxénitos do metabolismo, a epilepsia e as infeccións, xa sexan conxénitas ou adquiridas. É típico o TEA sindrómico cando a diagnose é parte da presentación clínica dunha síndrome xenética previamente coñecida. O pronóstico e o predominio ou non dun sexo veñen determinados polo trastorno que atopemos de base (a pesar de que non sempre se atopa), e o retraso mental adoita ser unha constante. (3) (4) Táboa 1: Principais cadros sindrómicos relacionados cos trastornos do espectro autista (4) (5) SÍNDROME REXIÓN CROMOSOMAL XENES AFECTADOS E BIOQUÍMICA FENOTIPO Prader-Willi Deleción 15q11-q13. Falta de expresión de orixe paterna ou alteración no patrón de metilación Disomía uniparental ser prematerna: Sobreexpresión do xene materno Ubiquitina proteína ligasa (UBE3A) Alteración no metabolismo OXT: menor cantidade de neuronas secretoras en hipotálamo e altos niveis de oxitocina en LCR -Discapacidade intelectual -Irritabilidade -Hiperfaxia -Obesidade -Trastorno obsesivo-compulsivo -Escasas habilidades sociais -Verborrea, con tendencia a ser reiterativos sobre certos temas Angelman Deleción 15q11-q13. Falta de expresión de orixe materna E6AP-3A ubiquitinproteinligasa (desequilibrio no extremo do xene UBE3A), importante para a degradación de proteínas nas neuronas - Rasgos físicos característicos -Hiperactividade -Aleteo mans -Convulsións -Discapacidade intelectual -Epilepsia -Ausencia linguaxe e problemas de relación social -Trastornos sono -Fascinación pola auga e a música X fráxil (SXF) Mutacións completas en Xq27.3, orixinadas por alelos inestables chamados premutacións Causa xenética máis frecuentemente achada no autismo Silenciamento transcricional do xene FMR1, que codifica a proteína FMRP pola expansión e metilación de repeticións CGG na rexión 5' non traducida do xene -Dismorfias faciais características -Discapacidade intelectual -Linguaxe perseverante e repetitivo con problemas de relación social -Pobre contacto visual -Déficit de atención Rett Mutación no brazo longo do cromosoma X (Xq28) Mulleres (adoita ser letal en homes) Xene MeCP2, que codifica unha proteína de unión a Metil CpG Outros xenes: CDKL5, FOXG1, NTNG1, BDNF -Fenotipo autístico severo -Regresión psicomotora -Movementos estereotipados manuais -Marcha atáxica -Falta de interacción social Smith-Magenis Deleción parcial ou total de 17p11.2 Retinoid acid induced 1 (xene RAI1) -Aspecto típico, estatura corta -Trastornos do sono -Convulsións -Linguaxe -Conduta estereotipada, patrón condutual - TDAH Down Trisomía 21 Superóxido dismutasa (xene SOD1) Outros xenes: COL6A1, ETS2, CAF1A, DYRK -Linguaxe -Conduta estereotipada -Agresividade -TDA/H -Conduta oposición desafiante 8 Williams Microdeleción ou monosomía 7q11.23 Xene da elastina (ELN) e do enzima denominado LIM- cinasa (LIMK1) -Rasgos físicos peculiares -Retraso desenvolvemento motor e cognitivo -Labilidade emocional -Hipersensibilidade auditiva -Déficit visuoespacial e da linguaxe -Dificultade na socialización cos seus iguais de idade Complexo esclerose Tuberosa Mutacións en 9q34 ou 16p13.3 Hamartina (TSC1), Tuberina (TSC2), responsables do efecto supresor tumoral -Tuberomas de diversa localización -Anomalías corticais: microdisxenesias, heterotopias, defectos laminación -Linguaxe -Conduta estereotipada -Socialización Timothy Mutación en 12p13.3 Herdanza autosómica dominante Canal de calcio (CACNA1C) -Fenotipo autista -Arritmias letais e cardiopatía conxénita -Déficit inmunitario -Hipoglicemias -Alteracións cognitivas Neurofibromatose tipo I Trastorno monoxénico autosómico dominante de alta penetrancia Alelo de 6 repeticións AAAT do xene NF1 en relación con TEA grave -Retraso mental -Síntomas cutáneos: manchas café con leite, neurofibromas, nódulos Lisch -Escoliose Phelan-McDermid Microdeleción 22q13.3 Perda de función do xene SHANK3 (tamén chamado ProSAP2), responsable da organización estrutural das dendritas ao influir sobre as neurolixinas -Retraso psicomotor -Discapacidade intelectual -Déficit linguaxe -Hipotonía central -Dismorfias menores 2.2. TEA NON SINDRÓMICO O TEA non sindrómico, idiopático ou esencial, pola contra, sería aquel concebido coma un trastorno puro, de etioloxía non coñecida e base xenética incerta, ao igual que o seu pronóstico. Con predominio en varóns, non ten outra sintomatoloxía asociada que se poida ligar ao proceso, ademáis de carecer de marcadores biolóxicos patognomónicos dunha enfermidade de base. O espectro de gravidade pode sufrir gran variabilidade en función do caso co que esteamos a tratar. (4) 3. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA SEMIOLÓXICA NA TIPIFICACIÓN DOS TEA Á hora dun primeiro achegamento ao paciente con TEA na práctica clínica, os pasos a seguir deberían ser en primeiro lugar a elaboración dunha historia clínica persoal e familiar detallada, sempre acompañada dunha adecuada exploración física recolectando as características fenotípicas específicas. Tras este primeiro procedemento, teremos que descartar a través da xenética molecular a posible relación con outras síndromes prevalentes máis graves (as mencionadas previamente na táboa 1, entre outras). En caso de retraso mental e ausencia de cribado perinatal, é recomendable a realización dun estudo sérico e urinario na busca dos niveis de TSH ou aminoácidos coma 9 a fenilalanina. Se existe a sospeita de convulsións, certa actividade epiléptica, casos de regresión social ou comunicativa (de maior gravidade canto máis precoz é a instauración) ou cadros comportamentais explosivos de intermitente aparición, adoita ser interesante proceder con estudos electroencefalográficos e polisomnografía. Finalmente, a escoller segundo os achados previos, estaría indicado solicitar exploracións non rutinarias, como a resonancia magnética, o TAC craneal ou incluso estudos enzimáticos e biopsias musculares, localizando as posibles comorbilidades neurocondutuais (discapacidade intelectual, trastorno de ansiedade, insomnio) e neurolóxicas (epilepsia e anomalías conxénitas principais) que poidan estar asociadas. (4) (6) 3.1. ANAMNESE E EXPLORACIÓN FÍSICA Adoitamos chegar a este diagnóstico nas etapas temperás da vida, entre o ano e medio e os dous anos de idade, existindo un risco cinco veces maior de afectación en nenos en comparación coas nenas. En moitos casos, tamén o é mostrar un desenvolvemento anodino durante os primeiros anos. A pesar de que dun neno a outro se poida atopar un amplo abano de posibilidades, se algo nos permite englobar a todos estes baixo un mesmo nome, son as dificultades en común que presentan á hora de relacionarse co seu entorno. Algúns dos síntomas a recoñecer antes de que o neno cumpla seis meses poden ser a irritabilidade, a hipo ou hiperreactividade ao medio, a hipo ou hiperactividade e o déficit no desenvolvemento de movementos grosos. A exploración física incluirá de cotío documentación de altura, peso, circunferencia craneal e rasgos dismórficos. Terase que prestar especial atención a cara, mans e pes. A cara debería ser examinada, buscando anormalidades cutáneas asociadas con neurofibromatose tipo I (manchas café con leite, pecas axilares/inguinais, neurofibromas cutáneos/subcutáneos) ou esclerose tuberosa (máculas hipopigmentadas, anxiofibromas faciais, fibromas ungueais). Isto pode permitir ao clínico identificar unha síndrome específica asociada a TEA baseada nos rasgos clínicos. Para os que carecen dun adestramento experto en dismorfoloxía, aquelas que poderían ser razonablemente recoñecidas inclúen, por exemplo, a síndrome de Down, o complexo de esclerose tuberosa, a síndrome do X fráxil e a síndrome en relación coa mutación no xene homólogo de fosfatasa e tensina (PTEN) asociados a TEA nun neno con macrocefalia extrema (>3 desviacións estándar). Se unha síndrome non clínica é identificada, o exame morfolóxico podería ser usado para clasificar o neno como portador dun TEA esencial (non dismórfico) ou complexo (o coñecido coma sindrómico, con anormalidades físicas e/ou conxénitas). (6) Buscando chegar á conclusión axudándonos dos correspondentes estudos xenéticos, atopamos unha asociación entre os antecedentes familiares de discapacidade intelectual e un exame xenético patolóxico. Coa única excepción do paladar, atopamos unha maior proporción xeralizada de rasgos dismórficos nos individuos cun test fóra da normalidade. As alteracións localizadas con maior prevalencia no grupo con resultados significativamente anómalos foron o cabelo mal implantado, unha maior proporción de labio superior fino, o filtrum longo ou a micrognatia. Case o 70% dos individuos cun 16 magnitude na que as CNV contribúen ás enfermidades de orixe xenética aínda non está enteiramente definida. (1) (3) (6) (12) (17) 6. PRINCIPAIS TEST XENÉTICOS NOS TEA A maioría de TEA e casos de retraso do desenvolvemento en relación co trastorno son unha combinación de variantes xenéticas comúns e raras herdadas. Múltiples estudos demostraron unha alta herdabilidade, en gran parte debido a unha variación común, aínda que as variantes raras son as que contribúen finalmente ao risco individual. Por outro lado, as mutacións non herdadas posúen unha maior relevancia clínica e maior morbilidade asociada cando afectan a xenes restrinxidos á bioloxía do neurodesenvolvemento. A maior parte de xenes mutados participan no desenvolvemento neuronal, a sinaptoxénese e a remodelación de cromatina. Como xa se viu demostrado, os xenes expresados durante a neuroxénese e vías involucradas son os que contan cun papel máis crítico de afectación na etioloxía do TEA (18). O maior risco xenético reside na acumulación de variantes comúns, estudadas a través do estudo de asociación do xenoma completo, do que falaremos máis adiante. Aproximadamente un pouco máis do 50% da heredabilidade do TEA explícase por variacións comúns, e o resto por variacións raras funcionais, das cales a maior parte son mutacións puntuais. No que se refire ás alteracións microestruturais (CNVs), as duplicacións causan fenotipos menos severos, e prodúcense menos frecuentemente ó azar no xenoma humano en comparación coas delecións. Numerosos casos descritos na literatura científica mostran que a duplicación é herdada dun proxenitor con fenotipo normal, e que a clínica será máis grave cando ten lugar por vía materna, aínda que existe unha gran variabilidade intrafamiliar. (7) Estudos xenéticos básicos orientados segundo o subtipo de trastorno Entre os trastornos de espectro autista esenciais ou idiopáticos, especialistas como Miles consideran a todos os nenos e nenas cun TEA de causa inexplicada coma firmes candidatos para facer un estudo microarray. Á súa vez, un test da síndrome de X fráxil se é neno, un screening da mutación do xene MECP2 ás nenas con discapacidade intelectual (por risco de síndrome de Rett) e un test de screening da mutación no xene PTEN ós nenos e nenas cunha circunferencia craneal superior a tres desviacións estándar. Por outra banda, entre os trastornos de espectro autista complexos distinguimos aqueles nos que temos sospeita de clínica dunha síndrome específica subxacente, nos que se recomenda facer screening de dianas xenéticas concretas (véxase NF1, trisomía do 21…). Se non se atopa asociación con ningunha síndrome e non existe unha alta penetrancia na variante de número de copia, sería aconsellable facer un estudo microarray e un estudo da secuenciación completa do exoma. (6) Actualmente, sen embargo, estase plantexando o cambio nos criterios de priorización entre as diferentes técnicas, comezando por NGS e pasando posteriormente, se o resultado é negativo, ao estudo arrays de SNPs ou arrays CGH, en vista do rendemento da secuenciación masiva (19). Porén, de cara ao futuro próximo, pola disminución dos 17 costes da secuenciación masiva, estase a avaliar a secuenciación de xenomas completos coma nova técnica de elección, que cubre as dúas técnicas. 6.1. ESTUDO ARRAY O test xenético con arrays, de CGH ou de SNPs, era ata agora a proba de primeira orde no estudo da discapacidade intelectual e o retraso global do desenvolvemento polo seu rendemento superior ás probas xenéticas convencionais (cariotipo, FISH/MLPA aplicado a telómeros,…) (20). Identifica excesos (duplicacións) e defectos (delecións) de material xenético constituíndo un dos principais test diagnósticos en nenos con trastornos do neurodesenvolvemento, co obxectivo de coñecer que características clínicas, antropométricas e morfolóxicas aparecen con maior frecuencia en individuos afectados de discapacidade intelectual cun resultado diagnóstico neste test. (7) Por outra parte, é o primeiro test para detectar CNVs, que son a principal causa destes trastornos. O seu nivel de resolución non ten límite, depende da talla e a distancia entre as probas no array. Unha maior resolución do array pode significar, ademáis dun rendemento aumentado do diagnóstico clínico xenético, un nivel máis alto de detección de CNVs benignas ou variantes de significado clínico descoñecido. Definir a patoxenicidade das CNVs é a maior dificultade na interpretación dos resultados do array. O criterio habitual utilizado para a interpretación da relevancia clínica son a herdanza, a talla, o tipo e o contido xenético. Conta con destacada relevancia en copresenza de discapacidade intelectual, retraso no desenvolvemento ou rasgos dismórficos. Respecto a estes últimos, referíndonos aos craneofaciais, os atopados con maior prevalencia no grupo co estudo array alterado foron unha maior proporción de pelo mal implantado, beizo superior fino, filtrum longo e micrognatia. (7) Unha vez que as CNV son detectadas polo microarray, a súa significancia clínica é determinada por unha avaliación sistemática. A delección dun simple xene pode causar a enfermidade por haploinsuficiencia, fenómeno polo cal algúns xenes expresan un fenotipo anormal ao non atoparse na dose xénica adecuada. A copia remanente dese xene é incapaz de producir un fenotipo normal, e a maioría das CNV gaña ou perde máis fragmentos que un xene afectado. (17) Intúese un aumento no descubrimento de CNVs patoxénicas máis pequenas porque hai unha tendencia ó aumento do número de laboratorios a usar plataformas de alta resolución. Isto conducirá simultaneamente a un aumento do número de variantes de significado incerto e á necesidade de incluir outros criterios para establecer o seu significado, baseado na recollida de datos de novos pacientes, a correlación xenotipofenotipo e un mellor entendemento da complexa interacción dos xenes incluídos nas CNV co xenoma completo. (21) Existe na actualidade unha necesidade de complementariedade entre o estudo Array e os paneis de secuenciación completa do exoma (WES) no diagnóstico etiolóxico do TEA, buscando evitar a realización de test innecesarios e un adecuado uso dos recursos. No futuro será importante ter escalas que midan con precisión as características fenotípicas do paciente para empregar a mellor técnica en cada caso. Na práctica clínica, a determinación dun test xenético debe ser individualizada co paciente que se ten de fronte. (3) (17) 18 6.2. ESTUDO DE SECUENCIACIÓN COMPLETA DE XENOMA E DE EXOMA Cando exista un TEA con calquera morbilidade, a secuenciación do exoma, e seguramente o xenoma completo nun futuro próximo, é unha técnica básica. Todas as persoas teñen un xenoma único, composto polo ADN presente en todos os seus xenes. Esta análise complexa pode axudar a identificar variacións xenéticas que poidan estar relacionadas co trastorno en cuestión, habitualmente limitada á análise dos exomas, as partes do ADN encargadas de codificar as proteínas, pero onde cada vez é máis frecuente facer estudos do xenoma completo. O estudo de secuenciación completa do xenoma (WGS) supón unha opción ideal para analizar a variedade e complexidade xenotípica do TEA. Isto non só se debe á posibilidade de investigar a importante rexión interxénica reguladora, senón tamén pola mellora da cobertura da secuencia en comparación co WES nas rexións onde esta é baixa e que afectan a xenes esenciais relacionados co TEA. Ademáis, o WGS ofrece a vantaxe de identificar CNV e cambios na secuencia do ADN nun só test, o que axuda a unha mellor interpretación clínica, ofrecendo un mellor screening do primeiro exón de moitos xenes e unha mellor identificación de variantes patoxénicas nos límites entre exóns e intróns. (3) (6) (18) Espérase que o estudo de secuenciación do exoma completo (WES) e o WGS, incrementen significativamente o rendemento do diagnóstico aplicado a pacientes con TEA e se convirtan en test de primeira liña. Un artigo recente suxire que ambos estudos poden identificar un 10-15% adicional das causas de TEA. Xuntos, o WES e o Array poden atopar a causa do TEA en cuestión no 20% dos casos (21). 6.3. ESTUDO DE ASOCIACIÓN DE XENOMA COMPLETO Existe unha forte correlación entre a contribución polixénica aos rasgos de TEA na poboación xeral e entre a xente con TEA, sendo as variacións comúns a principal fonte de risco de autismo, con cada variante exercendo un efecto débil. (1) Dentro dos estudos de asociación, o estudo de asociación do xenoma completo (GWAS) é un bo método para detectar as variantes comúns asociadas a TEA, aínda que requiren mostras relativamente grandes de pacientes para obter un resultado robusto. Na actualidade, como o número mostral creceu moi rápido nos últimos tempos grazas a un cribado máis precoz e á énfase posta no autismo, cada vez máis SNPs serán identificados. (1) (13) 6.4. ESTUDO DE ASOCIACIÓN DO EPIXENOMA COMPLETO No que se refire ás alteracións epixenéticas (22), cambios non permanentes e potencialmente herdables que regulan a expresión de xenes a través de alteracións na forma e configuración do ADN, a día de hoxe sabemos que contan cun rol crucial, xa que a través da acetilación de histonas ou a metilación regulan a expresión dos xenes. Así conforman unha interfase entre un xenoma estable e un ambiente dinámico. Grazas ós estudos de asociación do epixenoma completo (EWAS) identificáronse potenciais biomarcadores que poderían ser útiles en estudos futuros logrando implicar certas rexións cerebrais con erros na regulación epixenética (22). Estudar organoides, as alteracións epixenéticas nas diversas estruturas do cerebro durante o desenvolvemento embrionario, 19 así como a xeración de modelos neuronais derivados de células nai pluripotentes inducidas in vitro (iPSCs) que imitasen o fenotipo neuronal dos rapaces TEA, pode abrir novos caminos cara novos tratamentos dirixidos en estruturas cerebrais específicas. (22) 7. VARIABLES DE SIGNIFICADO INCERTO As coñecidas coma variables de significado incerto ou VSI, están a aparecer con maior frecuencia. Representan mutacións onde a patoxenicidade e a función do xene afectado non están claras, convertíndose nun asunto crítico no momento no que os pacientes quedan sen unha explicación xenética para a súa condición. (18) Estas VSI son variantes xenéticas en xenes asociados a TEA xa coñecidos, pero as rexións específicas alteradas non contan con fragmentos funcionais de evidencia clínica suficiente como para ser clasificadas como variantes benignas ou patoxénicas. Noutras ocasións, algunhas variantes parecen ser relevantes para fenotipos clínicos, pero están localizadas en xenes con poucas asociacións co TEA. A baixa penetrancia e a expresividade variable do fenotipo pode complicar a análise e o consello xenético. (17) Como noutros xenes vinculados ao TEA, a importancia de cada variante debería ser investigada e ilustrada en función do fenotipo do paciente, o que sería de vital utilidade para proceder coa investigación, as avaliacións clínicas e o consello xenético. A maiores, unha identificación sistemática destas variantes podería contribuír a encadrar outros trastornos do desenvolvemento incluíndo discapacidades intelectuais e TDAH, esquizofrenia, trastornos anímicos e outros, así como coñecidas comorbilidades do TEA. Por outra banda, a interpretación clínica dunha variante de significado incerto poderá cambiar ao realizar unha posterior reanálise da secuenciación do exoma, co maior coñecemento dos fenotipos relacionados cos diferentes trastornos xenéticos co pasar do tempo. (19) Hai diversos métodos in vitro e in vivo para tratar de ver a funcionalidade de variantes e así diminuír a incerteza de moitas, cobrando cada vez máis relevancia os modelos de CRISPR en peixe cebra. 8. APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA NO ESPECTRO AUTISTA Ata o de agora, non existe ningún tratamento específico ou curativo para o trastorno de espectro autista (5). Os existentes divídense en farmacolóxicos, actuando só sobre os síntomas, e psicopedagóxicos, variando moito dun paciente a outro. 8.1. ABORDAXE FARMACOLÓXICA A terapia farmacolóxica ten como obxectivo principal a mellora da clínica emocional, física e comportamental, pero non hai nada que actúe sobre as manifestacións básicas do trastorno. É, ata o de agora, meramente sintomática. Entre os fármacos máis empregados destacan o haloperidol, con efecto sobre a impulsividade e a agresividade, os inhibidores da recaptación de serotonina en relación coas concentracións elevadas de serotonina consecuencia das alteracións demostradas no metabolismo serotoninérxico e 20 que atenúan os pensamentos repetitivos e condutas ritualistas, e a risperidona, antipsicótico atípico con efectos favorables sobre a agresividade, as estereotipias e os movementos anormais entre outros, vixiando de cerca os efectos adversos máis frecuentes (somnolencia e aumento de apetito e peso). (5) 8.2. ABORDAXE PSICOPEDAGÓXICA A terapia psicopedagóxica de inicio temperán, intensivo e multimodal é o epicentro dentro do tratamento dos autistas, xogando con terapias da linguaxe, programas de socialización, estimulación sensorial múltiple e terapia recreativa, entre outras. Sumadas a estas, contamos con programas educativos e do comportamento volcados no desenvolvemento das habilidades sociais e verbais, o coidado persoal e as capacidades laborais, creando un plan específico en base ás características de cada caso. (5) (23) 9. REPERCUSIÓN SOCIOFAMILIAR DO TEA Coñecemos nos últimos anos unha grande cantidade de traballos e estudos de expertos coma Cuxart, Matthews, Martínez ou Bilbao, sobre as consecuencias e repercusións da problemática da recepción, resposta e convivencia con persoas con TEA na vida familiar. Nais e pais, familias, pasan na maioría dos casos por unha desorientación inicial ao retrasaren a percepción dalgunha irregularidade, así como no ditame do correspondente diagnóstico precoz e posibles respostas ao problema. As circunstancias de complexidade, variabilidade e temporalidade das características particulares do TEA, á hora de manifestarse como de decatarse do mesmo, conlevan períodos de incertidume e preocupación que van convivir nas nomeadas familias con duración e intensidade particulares en cada caso. As dificultades de convivencia nos distintos ámbitos familiar e social conlevan ordinariamente condutas problemáticas propias do trastorno nas que sofren, en maior ou menor medida, todos os seus membros. En primeiro lugar e máis importante, a propia persoa con TEA, pero que acaban por involucrar a todo o seu entorno. As limitacións indicadas da persoa de cara á comprensión da súa contorna sumaranse á impotencia e incapacidade do entorno familiar, fundamentalmente por descoñecemento, no intento de dar unha resposta precisa en cada momento de disfunción ou crise. É bastante frecuente recurrir á clasificación de distintas fases neste proceso de revelación e asimilación do problema no plano familiar. A posterior resposta, unha vez detectado, tamén terá un percorrido cheo de curvas e incidencias de grande variabilidade, sumando o feito de que a aparición ou detección de indicadores que alarmen a nais e pais ten distinto e complexo calendario en cada un dos casos. A inicial conmoción ou impacto de recoñecemento de que algo non vai dentro dos estándares será unha primeira fase que dará paso a un período de depresión no ámbito familiar máis próximo, e un primeiro intento por tratar de comprender o que está a pasar. Unha terceira fase dirixirase na procura de resposta en distintos profesionais, a fin de coñecer canto antes que se pode facer. É este un momento de grande ansiedade no clima familiar, e esta reacción dá inicio a un periplo viaxeiro de consultas e asesoramentos que vai axudar moito a ese proceso de asimilación ao que fixemos referencia. (24) 21 En función do grao de resposta e comprensión tras esta nomeada viaxe ao coñecemento e diagnóstico, sucederase a fase de maior ou menor aceptación da realidade e xa tratar de acadar os recursos correspondentes para facilitar a mellor saída posible. (25) Constatemos que existen varios factores que van a influir no proceso de resposta en cada situación. Os distintos niveis de severidade da propia discapacidade, o factor emocional do estrés familiar no que se produce, os propios recursos socio-familiares de apoio e comprensión da problemática e o grao de percepción e de asumir a mesma, conforman un conxunto de factores que facilitarán ou perxudicarán este proceso. Asemade tamén van a condicionar a estabilidade outras cuestións como poden ser a detección precoz e inicio de actuación, o grao de actitude e confianza nos profesionais contactados e a comparación con condutas anteriores, que poderán facilitar o axuste emocional da familia. (25) (26) Paralelamente, e moitas veces de forma natural pero inconsciente, vanse ir manifestando distintos niveis de resposta, unha vez desenvolvida esta primeira fase. A proxección no traballo por parte dos proxenitores como mecanismo de defensa, a inhibición de participación na vida social e comunitaria por parte dos mesmos ou un sobreproteccionismo e hipersensibilidade á hora de atender as súas demandas, serán tamén actitudes que acompañarán á familia nestes meses posteriores. Evidentemente, e tamén neste sentido, coñecemos moitos estudos e informes que subliñan as correlacións de que canto maior sexa a psicopatoloxía en cada caso, maior será o nivel de estrés familiar onde se desenvolve. Da mesma forma, ao revés, un maior apoio socio-familiar educativo axudará en grande medida a asimilar e compartir esa nova situación en menos tempo e con máis facilidade. (26) As repercusións nestes ámbitos pasarán tamén por distintas etapas, que normalmente tenderán a reducir os niveis de ansiedade e frustración iniciais. O periodo dos primeiros meses e incluso dos primeiros anos, caracterizado pola desorientación, incomprensión e posterior procura de respostas a fin de encauzar e mellorar a súa calidade de vida, dará paso a un seguinte momento, dentro do ámbito escolar ou educativo, que abrirá novas situacións acerca dos déficits na comunicación social e na aprendizaxe pero, ao mesmo tempo, contando xa con novos recursos de apoio. O entorno no que conviva o neno ou nena a todos os niveis será importante á hora de ir avanzando na situación. No novo contexto, esa falta de desenvolvemento social conlevará momentos nada doados nas relacións cos compañeiros, pero á vez enriquecerá ese umbral de relación, tan necesario tamén no plano afectivo e emocional, xunto co labor de profesionais que tratarán de facilitar esta problemática. Por último, o terceiro estadío contará xa coa experiencia da propia evolución en cada situación, que aínda que dependerá, do nivel de discapacidade da persoa con TEA, xa se terán desenvolvidos instrumentos e estratexias na convivencia familiar. O contacto con Anpas e centros educativos, e posteriormente tamén nos centros de integración sociolaboral, mellorarán a súa autonomía e iniciativa, implementando ademáis unha linguaxe inclusiva, sinaléctica de accesibilidade cognitiva da man de pictogramas, que procurará adiantarse a estímulos ou situacións que poidan provocar respostas non satisfactorias. Neste campo é moi importante salientar a elaboración e aplicación de enquisas ás familias a fin de coñecer as experiencias das dificultades nos distintos núcleos familiares 22 diante do acontecemento do diagnóstico de trastorno de espectro autista. Ítems como o momento de coñecer que un fillo/a ten TEA, dúbidas previas ao diagnóstico, primeiras reaccións e sentimentos, actitude da familia e influencia no comportamento posterior, utilización de recursos ou métodos de comunicación e interacción social, fomento da autonomía… vannos axudar a comprender a súa visión, acordar unhas pautas máis axustadas e mellorar a súa calidade de vida, que é en definitiva o obxectivo principal. 10. MOTIVACIÓN PERSOAL Paralelamente aos enormes interrogantes que seguen a este espectro durante toda a súa historia, e que comezan pouco a pouco a responderse a maior velocidade nestes últimos anos, a razón de ser do trastorno do espectro autista sempre me intrigou a nivel persoal dunha maneira especial debido ao vínculo familiar que me une a este tema ao atoparme convivindo con el dende que teño memoria. En definitiva, con este traballo gustaríame facer, en certo modo, unha pequena homenaxe coa que continuar aprendendo dentro dun mundo no que, día a día, seguen a acadarse novos progresos da man dos constantes achados na investigación. 23 OBXECTIVOS 1. Realizar unha revisión bibliográfica actualizada e de acordo aos niveis de evidencia establecidos sobre os achados xenéticos en relación co Trastorno de Espectro Autista. 2. Ampliar a revisión bibliográfica de acordo aos niveis de evidencia establecidos á correlación xenotipo-fenotipo nesta patoloxía 3. Describir varios casos clínicos dentro do espectro autista xunto co seu correspondente perfil xenético 24 MATERIAL E MÉTODOS Este traballo aborda o estudo exhaustivo do trastorno do espectro autista a través da revisión bibliográfica de artigos de actualidade ou que contan con maior relevancia en relación a este trastorno, obtidos fundamentalmente de dúas bases de datos, PubMed e Scopus. Intentei abarcar o maior número de puntos de vista posibles para analizar o trastorno do espectro autista dende todos os seus vértices, sexa facendo referencia ao aspecto sindrómico, farmacolóxico ou sociofamiliar, entre os máis relevantes. Para acadar o obxectivo, indaguei na rede utilizando termos de busca clave (MeSH) como Trastorno del Espectro Autista AND fenotipo e xenotipo, autismo sindrómico, comorbilidades asociadas, estudo array, variante de significado incerto, impacto nas familias ou detección e intervención precoz, entre outros. Ademais da pesquisa bibliográfica, seleccionei da literatura dous casos clínicos prototipo do espectro TEA intentando reflectir, por un lado, un caso representativo de autismo sindrómico, e polo outro, un caso de autismo idiopático, con claros rasgos diferenciais entre eles. Para cada un tratei de facer unha análise detallada da abordaxe semiolóxica, así como dos achados xenéticos, para tratar posteriormente a correlación xenotipo-fenotipo na discusión. Para rematar unha elaboración máis completa, ampliei a busca bibliográfica con termos diagnósticos en relación ás síndromes que escollín coma protagonistas para o primeiro e o segundo caso. A metodoloxía que utilicei para a elaboración dos casos foi a dun relato libre e estruturado, fundamentado dunha parte nos casos achados na literatura e doutra do coñecemento adquirido tras a revisión bibliográfica das patoloxías a estudo. Algún dos aspectos mencionados nos casos, tamén foron froito da observación clínica de casos similares que tiven a oportunidade de coñecer no desenvolvemento das prácticas da materia Clínica Pediátrica en Neuropediatría do Hospital Álvaro Cunqueiro. Os casos foron estruturados para a súa redacción de acordo a antecedentes familiares e persoais coñecidos, facendo referencia a presenza de consanguineidade ou de algún caso de retraso no neurodesenvolvemento nalgún membro da familia, así como a narración de algún incidente ou non durante a xestación e o parto. Posteriormente, procedín ao desglose do desenvolvemento psicomotor, incluíndo a idade do neno cando dixo as primeiras palabras e deu os primeiros pasos. Salientei neste apartado o momento no que se comezou a percibir e en que contexto o inicio dunha regresión do aprendido e adquirido ou un cambio de comportamento respecto ao que era considerado coma normal ata entón, sexa na casa coma no ámbito educativo, ese punto de inflexión que adoita facer saltar as alarmas. Tras este primeiro enfoque abordei a anamnese e a exploración física, na procura de características dismórficas ou algún fenotipo específico que revele unha síndrome de base compatible con estas particularidades, adxuntando a presenza ou non de comorbilidades asociadas. Inmediatamente despois, recollín datos relativos á realización de distintas probas complementarias, sexan de rutina coma outras máis enfocadas segundo os achados previos, coma o estudo electroencefalográfico ou a resonancia magnética craneal. 25 A continuación, incluín os test xenéticos realizados, á busca dunha mutación específica se xa existe unha sospeita diagnóstica ben orientada, ou exames máis xerais, de maior practicidade de fronte a un caso de autismo idiopático, coma o estudo microarray. Para concluir, fixen atención ao tratamento de apoio que se está a seguir en cada caso, facendo distinción entre a abordaxe farmacolóxica e a psicopedagóxica e os obxectivos que se buscan con cada unha delas. 32 DISCUSIÓN Tras a revisión da literatura e a análise dos casos, queda patente a enorme heteroxeneidade do trastorno, de aí a consideración de espectro, podéndonos atopar dende nenos altamente funcionáis e incluso cun coeficiente intelectual por riba da media, como o que podemos observar no segundo caso, a outros claramente dependentes para as actividades da vida diaria, como acade no primeiro. A xenética pode axudarnos a definir os casos máis graves asociados a outras síndromes, tipificalos ben, permítenos en moitas ocasións recoñecer posibles comorbilidades frecuentemente asociadas ou coas que gardan relación e intervir sobre elas precozmente. Por exemplo, o caso 1 presentaba epilepsia con predominio das crises durante a primeira fase do sono, aumentando en frecuencia ao ir cumplindo anos. Recibiu primeiramente tratamento con carbamazepina, mais perdendo á súa efectividade co paso do tempo, atopándose na obriga o neurólogo de buscar un tratamento anticomicial alternativo ao cabo de certo tempo e chegando ao punto de estar no momento actual con tres fármacos antiepilépticos experimentais. Outras síndromes ademais da de Rett e que gardan grande relación co trastorno do espectro autista son, entre outras, as que tratei de expoñer brevemente na táboa 1 ao inicio da introdución, como por exemplo a síndrome de Prader-Willi, de Angelman ou a de Williams. De feito, a proba de cribado da síndrome de X fráxil (o test xenético do xene FMR1) solicítase de rutina no estudo destes pacientes, xa que é a causa xenética que máis frecuentemente se atopa asociada a este trastorno unha vez facemos os exames pertinentes. Esta actitude responde ao feito de que moi a miúdo, tras elaborar a anamnese, se descubra un autismo de gravidade variable, en relación a retraso mental ou no desenvolvemento psicomotor, ligado a esta síndrome e que chama a atención. No que se refire aos casos sindrómicos, aínda que as probas xenéticas de espectro ampliado facilitan o diagnóstico, cómpre coñecer as súas características esenciais máis alá do cariotipo, como por exemplo o sexo, o tipo de síndrome presente de base, as comorbilidades que adoitamos atopar asociadas, se se recoñeceu un período de regresión e nese caso con que idade, ou as modificacións na súa conduta, en forma dun comportamento diferente ou na aparición progresiva de certas estereotipias no día a día que difiren de ser consideradas dentro da normalidade, de grande axuda para orientar a diagnose. O diagnóstico xenético consigue a identificación dun 30% dos casos de TEA, maioritariamente sindrómicos, un 5% de síndromes clásicas (Down, X-fráxil, Prader- Willi, etc), un 10% son alteracións microestruturais do xenoma (CNVs) e un 15% mutacións puntuais en máis de 100 xenes diferentes. A xenética pode axudar a entender o potencial desenvolvemento de comorbilidade, anticiparse a ela, intentar dar resposta ao momento do cambio e detección da regresión, e mesmo orientar medidas terapéuticas. Un bo exemplo desta circunstancia sería o tomar a decisión de facer profilaxis e tratar con melatonina os potenciais trastornos do sono para 33 os que se atopa predisposto o paciente unha vez coñecido o seu xenotipo, como se viron recoñecidos noutros casos similares cunha afectación xénica similar. Na situación do noso segundo caso en particular, valoráronse dúas opcións. A primeira, a través dun fármaco antidepresivo que diminuise a incomodidade e ansiedade do neno en sociedade facilitando unha mellor adaptación para un consecuente mellor rendemento, ou a segunda e escollida finalmente, a elección dun fármaco estimulante que tamén permitise un progreso no seu rendemento, unha vez mellorada a súa situación de base con outras medidas como o cambio de centro educativo, grazas á intervención sobre un problema secundario de déficit de atención. Por último mais non menos relevante, é de vital prioridade dotar ás familias, tras tomar as primeiras medidas para facer fronte á situación, dos correspondentes instrumentos e asesoramento a través do consello xenético, e achegarlles as facilidades que precisen para entender mellor as bases fisiopatolóxicas da enfermidade e así facer fronte á particular realidade en cada caso na mellor das disposicións. Despois de décadas de estudo, conseguíronse sorprendentes progresos na comprensión dos mecanismos subxacentes ós trastornos do espectro autista. Mentres tanto, leváronse a cabo máis estudos centrados no mecanismo molecular. Todos estes resultados no seu conxunto conformaron un perfil integral da arquitectura xenética dos TEA e revelaron o papel da interacción de factores xenéticos, epixenéticos e ambientais dentro do trastorno. Sen embargo, despois dunha longa pesquisa arredor do trastorno a todos os niveis, chegamos á conclusión de que o nexo entre xenotipo e fenotipo dos trastornos de espectro autista non queda polo de agora nitidamente definido. Para algúns trastornos sindrómicos, a etioloxía xenética é bastante clara, mais a situación no que se refire á afectación non sindrómica semella aínda con interrogantes por resolver. Miles de variantes de copia de número (CNV), sexan de novo ou herdadas, e distintos polimorfismos de nucleótido simple (SNPs) foron atopados, pero ningún deses xenes candidatos colaboran nin sequera no 1% dos casos de TEA. Na era da medicina traslacional e o big data, un estudo de cohortes de mostra ampla aportaría luz de cara a unha mellor comprensión do mecanismo responsable dos TEA e axudaría moito na identificación de novos loci, lugares onde se atopan situados varios xenes, e consecuentemente na creación algoritmos diagnósticos e de tratamento cada vez máis personalizados. Ao mesmo tempo, xeráronse algúns modelos neuronais derivados de células nai pluripotentes, que ben poderían imitar o fenotipo neuronal dos pacientes con TEA. Estas permitiron a análise de fenotipos neuronais despois da derivación de células somáticas nas neuronas dos pacientes. Este modelo celular que engloba células nai e organoides cerebrais sería versátil na verificación de loci novedosos e na detección de novas moléculas pequenas para o tratamento, podendo contribuir a comprender mellor os mecanismos dos TEA. (21) A arquitectura xenética do TEA é heteroxénea e difire en cada individuo. A actual identificación de cada trastorno dentro do espectro está maioritariamente baseada na observación de comportamentos, mentres que a xenética subxacente é aínda unha área activa de investigación. Non obstante, avances no estudo de varios mecanismos 34 moleculares, abarcando a xenética do autismo e a identificación de moitos xenes de risco asociados a TEA, abriron unha nova maneira de estudar a fisiopatoloxía do trastorno de espectro autista. Prevese que a identificación de novos biomarcadores, xenes de risco e vías xenéticas asociadas poida axudar na diagnose temperá de TEA e na mellora de tratamentos clínicos e farmacolóxicos do trastorno. 35 CONCLUSIÓNS 1. O trastorno do espectro autista é unha patoloxía enormemente heteroxénea. 2. As bases xenéticas do Trastorno do Espectro Autista están sendo descobertas polas novas tecnoloxías de análise molecular e a estandarización dos test diagnósticos nestes pacientes. 3. Os cadros sindrómicos presentan unha correlación xenotipo-fenotipo mellor establecida respecto aos cadros non sindrómicos. 4. Non temos unha etioloxía claramente discernida na maioría de cadros non sindrómicos diagnosticados. 5. A definición de anomalías xenéticas pode axudar á detección e tratamento precoz das comorbilidades. 6. A maior parte das causas xenéticas identificadas no TEA son mutacións puntuais en arredor dun centenar de xenes que se detectan preferentemente con secuenciación de exomas, por diante das alteracións microestruturais (delecións e duplicacións). 7. As variantes de significado incerto poden engadir confusión ao diagnóstico. 36 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zhang XC, Shu LQ, Zhao XS, Li XK. Autism spectrum disorders: autistic phenotypes and complicated mechanisms. World J Pediatr. 2019, 15(1); 17-25. 2. Posar A, Visconti P. Autism Spectrum Disorders: The Troubles with the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition. J Pediatr Neurosci. 2017, 12(1); 114-115. 3. Jiang YH, Wang Y, Xiu X, Choy KW, Pursley AN, Cheung SW. Genetic diagnosis of autism spectrum disorders: the opportunity and challenge in the genomics era. Crit Rev Clin Lab Sci. 2014, 51(5); 249-62. 4. Artigas-Pallarés J, Gabau-Vila E, Guitart-Feliubadaló M. Syndromic autism: I. General aspects. Rev Neurol. 2005, 40(1); 143-9. 5. Oviedo N, Manuel-Apolinar L, de la Chesnaye E, Guerra-Araiza C. Genetic and neuroendocrine aspects in autism spectrum disorder. Bol Med Hosp Infant Mex. 2015, 72(1); 5-14. 6. Fernandez BA, Scherer SW. Syndromic autism spectrum disorders: moving from a clinically de fined to a molecularly defined approach. Dialogues Clin Neurosci. 2017, 19(4); 353-371. 7. Caballero Pérez V, López Pisón FJ, Miramar Gallart MD, González Álvarez A, García Jiménez MC, García Iñiguez JP, Orden Rueda C, Gil Hernández I, Fuertes Rodrigo C, Fernando Martínez R, Rodríguez Valle A, Alcaine Villarroya MJ. Phenotype in patients with intellectual disability and pathological results in array CGH. Neurología (English Edition). 2017, 32(9); 568-578. 8. Autism Research Institute. Comorbilidades médicas en los trastornos del espectro autista: Manual básico para el personal de atención de salud y formuladores de políticas. Treating Autism, 2014 (2ª edición). 9. Zheng Z, Zheng P, Zou X. Association between schizophrenia and autism spectrum disorder: A systematic review and meta-analysis. Autism Res. 2018, 11(8); 1110-1119. 10. Lugo J, Alviani M. El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos del espectro autista. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017, 37(131); 113-126. 11. Mazzone L, Postorino V, Siracusano M, Riccioni A, Curatolo P. The Relationship between Sleep Problems, Neurobiological Alterations, Core Symptoms of Autism Spectrum Disorder, and Psychiatric Comorbidities. J Clin Med. 2018, 7(5); pii: E102. 12. Tuchman R. Autism and Cognition Within Epilepsy: Social Matters. Epilepsy Curr. 2015, 15(4); 202-205. 13. Pan PY, Tammimies K, Bölte S. The Association Between Somatic Health, Autism Spectrum Disorder, and Autistic Traits. Behav Genet. 2019 [Epub ahead of print] 37 14. García-López, C. Narbona, J. Inventario del espectro autista y childhood autism rating scale: correspondencia con criterios DSM-IV-TR en pacientes con trastornos generalizados del desarrollo. Anales de pediatría (Barc). 2014, 80(2); 71-76. 15. Coelho-Medeiros ME, Bronstein J, Aedo K, Pereira JA, Arraño V, Perez CA,Valenzuela PM, Moore R, Garrido I, Bedregal P. M-CHAT-R/F Validation as a screening tool for early detection in children with autism spectrum disorder. Rev Chil Pediatr. 2019, 90(5); 492-499. 16. Ruel A, Chiarella SS, Crivello C, Poulin-Dubois D. Concurrent Validity of the Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT): Socio-cognitive and Verbal Skills in 18-Month-Old Infants. J Autism Dev Disord. 2020. doi: 10.1007/s10803-020- 04379-6. [Epub ahead of print] 17. Monteiro S, Pinto J, Mira Coelho A, Leão M, Dória S. Identification of Copy Number Variation by Array-CGH in Portuguese Children and Adolescents Diagnosed with Autism Spectrum Disorders. Neuropediatrics. 2019, 50(6); 367-377. 18. Lovato DV, Herai RR, Pignatari GC, Beltrão-Braga PCB. The Relevance of Variants With Unknown Significance for Autism Spectrum Disorder Considering the Genotype- Phenotype Interrelationship. Front Psychiatry. 2019, 10; 409. 19. Srivastava S, Love-Nichols JA, Dies KA, Ledbetter DH, Martin CL, Chung WK, Firth HV, Frazier T, Hansen RL, Prock L, Brunner H, Hoang N, Scherer SW, Sahin M, Miller DT; NDD Exome Scoping Review Work Group. Meta-analysis and multidisciplinary consensus statement: exome sequencing is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with neurodevelopmental disorders. Genet Med. 2019, 21(11); 2413-2421. 20. Amado-Puentes A, Reparaz-Andrade A, Del Campo-García A, Blanco-Barca MÓ, Salgado-Barreira Á, Del Campo-Pérez V, Fernández-Lorenzo JR. Neurodevelopmental Disorders and Array-Based Comparative Genomic Hybridization: Sensitivity and Specificity using a Criteria Checklist for Genetic Test Performance. Neuropediatrics. 2019, 50(3); 164-169. 21. Sansović I, Ivankov AM, Bobinec A, Kero M, Barišić I. Chromosomal microarray in clinical diagnosis: a study of 337 patients with congenital anomalies and developmental delays or intellectual disability. Croat Med J. 2017, 58(3); 231-238. 22. Forsberg SL, Ilieva M, Maria Michel T. Epigenetics and cerebral organoids: promising directions in autism spectrum disorders. Transl Psychiatry. 2018, 8(1); 14. 23. Nisar S, Hashem S, Bhat AA, Syed N, Yadav S, Azeem MW, Uddin S, Bagga P, Reddy R, Haris M. Association of genes with phenotype in autism spectrum disorder. Aging (Albany NY). 2019, 11(22); 10742-10770. 24. Martínez MA, Bilbao MC. Experiencias: Acercamiento a la realidad de las familias de personas con autismo. Intervención psicosocial. 2008, 17(2); 215-230. 25. Cuxart F, Fina L, Matthews P. El autismo: aspectos familiares (Internet) (Citado 12 de decembro de 2019) Recuperado a partir de: 38 https://www.autismo.com.es/autismo/documentacion/documents/El%20efecto%20de%2 0un%20hijo%20con%20autismo%20en%20la%20familia.pdf 26. Estes A, Swain DM, MacDuffie KE. The effects of early autism intervention on parents and family adaptive functioning. Pediatr Med. 2019, 2. pii: 21 27. Figueroa M, Sarahí O, López O. Síndrome de Rett: a propósito de un caso. Revista hondureña del posgrado de psiquiatría. 2014, edición especial; 27-31. 28. Artigas-Pallarés J, Gabau-Vila E, Guitart-Feliubadaló M. Syndromic autism: II. Genetic syndromes associated with autism. Rev Neurol. 2005, 40(l); 151-62. 29. Hernández-Flórez CE, Contreras-García GA. Síndrome de Rett: revisión de la literatura con primeros casos reportados en Colombia con caracterización clínica y molecular. Acta Neurol Colomb. 34: 2-15. [Internet] 2018 [Citado 2020 Feb 18];Recuperado de: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012087482018000100002 &lng=en. http://dx.doi.org/10.22379/24224022174 30. Fleta Zaragozano J, Zapata Usábel M, López Moreno MJ y Olivares López JL. Síndrome de Asperger asociado a macrosomía y trastorno de identidad sexual. An Pediatr (Barc). 2005, 63(4); 366-8. 31. Boccuto L, Lauri M, Sarasua SM, Skinner CD, Buccella D, Dwivedi A, Orteschi D, Collins JS, Zollino M, Visconti P, Dupont B, Tiziano D, Schroer RJ, Neri G, Stevenson RE, Gurrieri F, Schwartz CE. Prevalence of SHANK3 variants in patients with different subtypes of autism spectrum disorders. Eur J Hum Genet. 2013, 21(3); 310-6. 32. Sanez S. Asperger en la niñez: Un caso clínico-educativo al sur de Lima. Av. Psicol. 2017, 25(2); 239-252.