Utilidad de la cirugía micrográfica de Mohs en la edad pediátrica

UNIVERSIDADE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRADO DE MEDICINA UTILIDAD DE LA CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS EN LA EDAD PEDIÁTRICA AUTOR: Alves Silva Guerra Catarino, Cláudia Patrícia ! TITORA: Concheiro Guisán, Ana COTITORA: Fernández Eire, Pilar Departamento: Pediatría. Sección de Cirugía Pediátrica. Hospital Álvaro Cunqueiro (Vigo)! Curso Académico: 2020/2021 Convocatoria: Julio 2021 "Success is not final; failure is not fatal: It is the courage to continue that counts." Winston S. Churchill INDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 7 1.1. LA CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS ............................................................................ 7 1.2. DESARROLLO HISTÓRICO DE LA CIRUGÍA DE MOHS .................................................... 8 1.3. FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA ........................................................................................ 8 1.4. CIRUGÍA DE MOHS EN FRESCO O DIFERIDO .................................................................... 9 1.4.1. Mohs en fresco ........................................................................................................................ 9 1.4.2. Mohs en diferido ................................................................................................................... 10 1.5. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA .......................................................................................... 10 1.6. ERRORES EN LA CIRUGÍA DE MOHS ................................................................................ 13 1.6.1. Errores en el corte tangencial de la pieza tumoral ................................................................ 13 1.6.2. Errores en el mapeo ............................................................................................................... 14 1.6.3. Errores en el corte en el criostato .......................................................................................... 14 1.6.4. Errores en la lectura de los cristales ...................................................................................... 14 1.7. INDICACIONES DE LA CIRUGÍA DE MOHS ...................................................................... 14 1.7.1. Carcinoma de células basales ................................................................................................ 16 1.7.1.1. Carcinoma basocelular en infancia ................................................................................. 16 1.7.2. Carcinoma de células escamosas ........................................................................................... 17 1.7.3. Dermatofibrosarcoma protuberans ........................................................................................ 17 1.7.4. Melanoma .............................................................................................................................. 18 1.7.5. Enfermedad de Paget extramamaria ...................................................................................... 18 1.8. COMPARACIÓN DE LA CIRUGÍA DE MOHS CON OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO ............................................................................................................................................... 18 1.9. LESIONES SUSCEPTIBLES DE CIRUGÍA DE MOHS DURANTE LA INFANCIA .......... 19 1.10. MELANOCITOSIS DÉRMICAS: NEVUS AZUL Y HAMARTOMA NEUROCRÍSTICO .. 20 2. OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 25 3. MATERIAL Y MÉTODOS .............................................................................................................. 27 2 4. RESULTADOS .................................................................................................................................. 29 4.1. Caso Clínico ............................................................................................................................... 33 5. DISCUSIÓN ....................................................................................................................................... 39 6. CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 43 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................. 45 ! INDICE DE LÁMINAS Lám. 1: Escisión secuencial del tejido hasta extirpación completa del tumor ................................................. 9 Lám. 2: Etapas de la Cirugía de Mohs ........................................................................................................... 11 Lám. 3:Etapas anatomopatológicas de la Cirugía de Mohs. .......................................................................... 12 Lám. 4:Riesgo relativo de recidivas y metástasis por lugar anatómico en Carcinoma Basocelular. ............. 15 Lám. 5: Comparación de la cirugía convencional con la cirugía de Mohs. ................................................... 19 Lám. 6: Lesión en cuero cabelludo tipo “nevus azul”. ................................................................................... 33 Lám. 7: Cicatriz tras extirpación macroscópica completa de la lesión. ......................................................... 34 Lám. 8: Marcas de referencia en la piel del paciente y pieza a escindir. En la sección 1 se visualizan focos residuales de hamartoma neurocrístico bajo la cicatriz. En la sección 2 (A, B, C, D, E, F) no existe lesión residual. ................................................................................................................................................................... 35 Lám. 9: Cierre de la herida con injerto. .......................................................................................................... 35 Lám. 10: Aspecto de la herida después de 6 meses. ....................................................................................... 36 Lám. 11: Extirpación del injerto. .................................................................................................................... 36 Lám. 12: Cierre primario y resultado final. .................................................................................................... 37 INDICE DE TABLAS Tabla I: Factores de riesgo para extensión subclínica y recurrencia local en Carcinoma Basocelular. ......... 16 Tabla II: Diagnóstico diferencial del nevus azul y sus variantes ................................................................... 22 Tabla III: Resumen de consideraciones hechas por los distintos autores ....................................................... 32 Tabla IV: Comparación de porcentajes de curación cirugía de Mohs /otras técnicas. ................................... 39 ABSTRACT Introduction: Mohs Micrographic Surgery (MMS) is a highly specialized surgical technique that has been very successful in the treatment of a wide variety of skin tumors. It is the most accurate and rigorous method to remove tumors and minimize the possibility of recurrence, with less potential for scarring or disfigurement. The procedure ensures precise identification of the lesion margins with maximum preservation of healthy tissues. With this technique, doctors can analyse beyond the obvious limits of the disease and identify the tumor with maximum precision. By removing the tumor in layers, and reviewing 100% of its margins, microscopic supervision is carried out until it is completely removed. For each layer or stage, a map is drawn of the shape and size of the tissue to be excised; it is divided and encoded by numbers, letters or colours. One or more slides are prepared from each piece and are carefully reviewed under the microscope to precisely locate the residual tumor; If it is still confirmed the presence of residual tumor, its location is marked on the map, in such a way that in the next layer a new tissue excision will be made only at the site where the tumor is located, thus preserving as much healthy tissue as possible, at the same time the entire tumor is removed. Objectives: To carry out a bibliographic review on Mohs surgery. Compare this type of surgery with other more conventional techniques. Identify the most relevant and unknown aspects of this surgical technique. Analyse its use in Pediatrics using a selected clinical case. Material and methods: A bibliographic search is carried out in the electronic databases Pubmed and Google Scholar. The published literature on Mohs surgery and cutaneous neurocritical hamartoma between the years 1970 and 2020 is reviewed in English, Portuguese and Spanish. All types of studies were included, except those with low methodological quality. Subsequently, a clinical case of a pediatric patient with informed consent of her parents is analysed. Results: A total of 39 articles have been reviewed, including those referring to Mohs surgery and cutaneous neurocritical hamartoma. Duplicated and non-relevant publications, those that did not refer to humans, those of poor methodological quality, and finally those not written in the selected languages have been discarded. Conclusions: Mohs surgery is the most precise treatment to remove a malignant or susceptible to malignancy skin lesion, with a lower risk of recurrence and damaging the healthy tissue that surrounds it, which minimizes cosmetic damage. It is necessary to define which lesions are indicated to this type of surgery and in which areas it should be used. A high-quality, multi-center research study is necessary to truly see the efficiency of Mohs surgery in childhood. Key words: micrographic Mohs’s surgery, children, tumors of the skin, neurocristic hamartom 1. INTRODUCCIÓN 1.1. LA CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS La cirugía micrográfica de Mohs descrita por Dr. Frederic E. Mohs en 1941, es una técnica altamente especializada, para el tratamiento de gran variedad de tumores cutáneos, que se ha refinado mucho durante los últimos 70 años (1). Los cirujanos y anatomopatólogos utilizan esta técnica para valorar en directo los límites de una tumoración de forma precisa y segura, de tal forma que se va ampliando el campo quirúrgico hasta que aparece tejido sano alrededor de todo el tumor (2). Esto evita nuevas intervenciones y reduce las cicatrices. Al contrario de otras terapias como la electrodisecación con bisturí eléctrico y raspado, radiación, quimioterapia sistémica, terapias tópicas, crioterapia y escisión quirúrgica, el patólogo puede examinar las márgenes del tumor con precisión en tiempo real. Es el procedimiento con mejores resultados en tasas de curación/ preservación de piel y otros tejidos y por sus excelentes resultados a niveles estético-funcionales (1-3). Esta cirugía se practica a nivel mundial. En Estados Unidos, cerca del 30% de todos los epiteliomas son intervenidos con cirugía de Mohs, pero también en Europa (Reino Unido, Alemania, España, Países Bajos, Suiza) y Australia (2). Es el tratamiento de elección para múltiples cánceres de piel, desde tumores malignos con altas tasas de recurrencia en áreas especialmente sensibles estética y funcionalmente como por ejemplo la “zona H” de la cara, a tumores benignos en otras localizaciones con características de crecimiento destructivo. Esto es especialmente importante, en caso de que los tumores se localicen en párpados, nariz y mejillas (3,4). En Pediatría se ha usado con mucha menor frecuencia, sobre todo en tumores cutáneos con patrones de crecimiento agresivos (2). Estos tumores se desarrollan en distinto contexto que en el adulto y generalmente existe una base predisponente, por ejemplo, sobre un xeroderma pigmentosum o incluidos en un síndrome, como el de Gorlin, Ataxia-telangiectasia, etc, y cuando existen antecedentes de radioterapia previa. Este tipo de cirugía ofrece claros beneficios específicos en edad pediátrica, donde la conservación de tejido sano es imperativa, debido a la pequeña superficie corporal (3). 8 1.2. DESARROLLO HISTÓRICO DE LA CIRUGÍA DE MOHS En 1932, Dr. Frederic H. Mohs, diseña el concepto de extirpación secuencial de tumores (6). El Dr Mohs observa que el tejido tumoral puede ser fijado in situ utilizando una pasta de cloruro de zinc (5,6). Así, se preserva su arquitectura microscópica permitiendo la escisión de la periferia del tumor y manipulación del tejido. Se obtienen cortes en el plano horizontal para estudio microscópico de todos los márgenes quirúrgicos y un mapeo más preciso del tumor residual. El proceso se repite hasta lograr márgenes libres de tumor. A este proceso, Mohs lo denomina “quimiocirugía”. Posteriormente, en 1953, Mohs modifica la técnica, donde omite la pasta de cloruro de zinc y utiliza anestesia local, introduciendo, así, la “técnica de tejido en fresco”. Con esta modificación simple y rápida, obtiene mejores resultados (6). En 1969, el Dr. Mohs presenta una serie de 66 casos de carcinomas basocelulares (CBC) y espinocelulares (CEC) tratados con su técnica “en fresco” con una tasa de curación a los 5 años del 100%. En el año de 1970, Robins y Mohs presentan una actualización de los resultados, corroborada con la serie presentada por Tromovich, convenciendo a la comunidad médica de la validez de la técnica de tejido en fresco (5). La técnica en fresco permite la extirpación de la mayoría de los tumores y su reparación en el mismo acto quirúrgico. El índice de curación es comparable al de la técnica con tejido fijado y en la actualidad es ampliamente utilizada por la mayoría de los cirujanos dermatológicos (6). 1.3. FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA Algunos tumores cutáneos crecen de forma continua y se extienden microscópicamente, a manera de tentáculos tumorales, más allá de sus márgenes palpables o visibles. Mediante la escisión del tumor capa por capa y la revisión del 100% de sus márgenes y fondo quirúrgico se va “siguiendo” el tumor microscópicamente hasta su extirpación completa. Para cada capa o estadio se diseña un mapa de la forma y tamaño del tejido que es extirpado; se fracciona y se codifica por números o colores. De cada pieza se prepara una o varias laminillas que son revisadas cuidadosamente al microscopio para situar con precisión el tumor residual. En caso de haberlo, se marca su localización en el mapa, de tal manera que en la siguiente capa o estadio se realizará una nueva escisión del tejido solamente en el sitio donde se encuentra el tumor, preservando así la mayor cantidad posible de tejido sano, al mismo tiempo que se extirpa todo el tumor (1). 9 1.4. CIRUGÍA DE MOHS EN FRESCO O DIFERIDO La cirugía de Mohs surge como una técnica en “fresco”, es decir en el mismo acto quirúrgico se valoran los bordes, sin necesidad de reintervención. Lám. 1: Escisión secuencial del tejido hasta extirpación completa del tumor. Fuente: National Cancer Institute (7) Sin embargo, ante tumores muy grandes, donde los márgenes a valorar son muy amplios, es técnicamente muy complejo y menos seguro hacer el estudio en fresco por lo que surge el estudio de la pieza tras su fijación o en diferido. 1.4.1. Mohs en fresco Se utiliza cuando la superficie a resecar es pequeña y no son muchos los fragmentos a estudiar, como sucede en carcinomas basocelulares de la cara. El tejido a valorar se remite en fresco, se fija en OCT y se congela. Se hacen cortes con el criostato, se tiñen con HE-EO y se observa al microscopio óptico en el momento. A continuación, se da el resultado histológico al cirujano. Éste procede a ampliar el margen de resección o a terminar la cirugía, según proceda. Tiene la gran ventaja de su rapidez, pero el inconveniente de que el tejido presente artefactos de congelación. La valoración histológica no es tan precisa como el tejido fijado en formol. 10 Se usa fundamentalmente en pequeños carcinomas basocelulares/epidermoides, tumores anexiales, sobre todo, de localización facial. 1.4.2. Mohs en diferido Se utiliza cuando el área a resecar es grande y los márgenes quirúrgicos que separan el tumor del área sana deben ser amplios, hasta 3 cm, como ocurre en el dermatofibrosarcoma protuberans. También se usa cuando es difícil delimitar el tumor del área sana y se necesitan técnicas especiales que no se pueden hacer con el tejido congelado. En este caso, el tejido se fija en formol al 10% durante 24-48 horas. Se pintan todas las áreas periféricas de la pieza que dan las referencias de los márgenes. Éstos una vez fijados, se filetean, se incluyen en parafina, se cortan con criostato, y se obtienen las preparaciones que se tiñen con HE-EO y se estudian al microscopio óptico todos los márgenes tumorales. Se valora mejor porque el tejido está fijado y además se pueden realizar técnicas especiales. El inconveniente es que el resultado se obtiene a los 3-4 días. Se utiliza sobre todo en tumores como dermatofibrosarcoma protuberans, nevus congénitos grandes, carcinomas epidermoides grandes etc. 1.5. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA La realización de la técnica en fresco de la cirugía micrográfica de Mohs varía de acuerdo a las prácticas individuales de algunos cirujanos, pero el procedimiento básico es el siguiente: Paso 1 Se delimitan los márgenes clínico-quirúrgicos del tumor, ya que, si usamos anestésico local se pierden los límites por el edema. El dermatoscopio puede ser una herramienta útil cuando el dermatólogo lleva a cabo la técnica, principalmente en tumores de bordes mal definidos, donde se debe delimitar el eritema que muchos presentan alrededor. Se realiza asepsia y antisepsia del campo quirúrgico con clorhexidina al 4%, povidona yodada o alcohol. Posteriormente, se aplica anestesia local con epinefrina 1:100.000 y se procede a la colocación del campo quirúrgico. 11 Lám. 2: Etapas de la Cirugía de Mohs. Fuente: Blog de Dr. Ricardo Ruiz Rodriguez (8). Paso 2 Se procede a la extracción tumoral macroscópica, a lo que llamamos “debulking” o citorreducción. Si el tumor es friable o mal definido, se utiliza la técnica del curetaje para la citorreducción. Se obtienen cortes transversales para reconocimiento del patrón histológico. Paso 3 Se inicia la cirugía de Mohs con el primer estadio: se hace incisión con el bisturí frío y se procede a la escisión del área peritumoral (1-2 mm) y por debajo de éste, en forma paralela a la superficie de la piel, obteniendo un espécimen en forma de “plato”. Antes de la extracción del espécimen se hacen marcas de referencia en sentido horario, tanto en la pieza quirúrgica como en la piel del paciente, para preservar la orientación espacial de la pieza. 12 Paso 4 Se hace una gráfica, copia exacta de la pieza, en una “hoja de trabajo”, donde figuran los datos del paciente, el diagnóstico tumoral, el tamaño del tumor según márgenes macroscópicos y su localización anatómica, con su correcta orientación espacial. La gráfica debe ser idéntica a la pieza en: forma, número de cortes y marcas de orientación realizadas en paciente y en espécimen. Una vez extraída la muestra, se fragmenta siguiendo las líneas de marcaje y se invierte (dermis hacia arriba). Se numeran los fragmentos obtenidos y los bordes del espécimen se colorean con diferentes colores de forma ya determinada. Esto es importante para que se puedan identificar las distintas partes en microscopio sin perder orientación espacial tras su sección en el criostato. También la numeración y coloración se hace en el mapa, de forma que queden copias idénticas. Paso 5 Una vez coloreado y fragmentado, el espécimen es embebido en el medio de fijación OCT (optimal cutting temperature) y colocado en criostato un determinado periodo de tiempo según el tamaño y número de piezas a congelar. Posteriormente, se obtienen cortes horizontales de 5 a 7 micras que son dispuestos en distintos portaobjetos rotulados con datos de muestra, estadio y corte. Los cortes se hacen desde la profundidad hasta la superficie incluyendo todos los márgenes. Lám. 3:Etapas anatomopatológicas de la Cirugía de Mohs. Fuente: Devoto M (9). 13 Paso 6 Tras la fijación, el tejido se incluye en parafina, se hacen cortes con microtomo y las laminillas se tiñen con hematoxilina-eosina. Determinados tumores, son muy infiltrativos y están muy mal definidos, por lo que sus límites son muy imprecisos tanto desde punto de vista quirúrgico como histológico, por eso es necesario en ocasiones la utilización de técnicas de inmunohistoquímica para evitar falsos negativos. Los cortes histológicos son interpretados por el patólogo que detecta posibles focos tumorales residuales y márgenes libres. Al encontrar tumor residual, éste se marca de forma especial en el mapa previamente dibujado y pasa a llamarse segundo estadío. Se procede a su reextirpación de manera secuencial, preservando el tejido sano. Cada estadío es numerado sucesivamente hasta que los márgenes quirúrgicos se encuentran libres de tejido tumoral. Paso 7 Para finalizar, se evalúan las distintas opciones de cierre quirúrgico. La selección de la técnica dependerá del defecto primario, de la localización anatómica, del control oncodermatológico requerido y de la experiencia del cirujano. 1.6. ERRORES EN LA CIRUGÍA DE MOHS La técnica de la cirugía de Mohs es muy meticulosa y requiere una buena coordinación entre el cirujano y el anatomopatólogo ya que errores en el método pueden desembocar en falsos positivos o falsos negativos. Los errores más frecuentes son: 1.6.1. Errores en el corte tangencial de la pieza tumoral Es importante obtener un corte homogéneo teniendo en cuenta dos componentes: • Si es demasiado grueso no congela adecuadamente, o si es demasiado fino puede fragmentarse, interfiriendo en la interpretación del patólogo. • Hay que tener precaución en determinadas áreas geográficas donde el corte puede ser bastante dificultoso como los pliegues de fusión o donde existe cartílago o grasa. En tumores recidivantes o los incompletamente extirpados es importante retirar primero la cicatriz y después realizar la cirugía de Mohs sobre tejido no artefactado, ya que la tumoración puede persistir debajo de ella, lo que puede falsear el diagnóstico (4). 20 En niños, hay una mayor proporción de Dermatofibrosarcoma protuberans y este tumor actualmente, es más frecuentemente tratado mediante cirugía convencional. Sin embargo, esta técnica presenta elevadas tasas de recurrencia y la necesidad de escisión de amplios márgenes para este tumor. En edad pediátrica la CMM puede estar indicada por la preservación de tejidos y mejores resultados estéticos (3). 1.10. MELANOCITOSIS DÉRMICAS: NEVUS AZUL Y HAMARTOMA NEUROCRÍSTICO El nevus azul, cuadro clásico de las melanocitosis dérmicas, y sus entidades relacionadas forman parte de un grupo heterogéneo de tumores melanocíticos adquiridos o congénitos e incluye el nevus azul dendrítico (también denominado nevus azul común) y el nevus azul celular. Ambas entidades comparten varias características clínicas y morfológicas, tales como sus propiedades tintóreas azules, la proliferación dérmica de células fusiformes y ovoides asociadas a melanina (15). El nevus azul dendrítico (NAD) es más frecuentemente adquirido, aunque en raras ocasiones puede ser congénito. Puede aparecer a cualquier edad, aunque suele hallarse en adultos jóvenes. Son lesiones bien delimitadas, en forma de pápulas levemente sobreelevadas, con menos de 1 cm de diámetro, con color que va desde azul-gris hasta azul-negro. La mayoría se desarrolla en extremidades y cara (15). El nevus azul celular (NAC) afecta con más frecuencia a mujeres (1:2,5) y su tamaño es muy variable, oscilando entre pocos milímetros a más de 5 cm de diámetro. Puede aparecer en el nacimiento o a cualquier edad (6 a 85 años), pero se hace más evidente en adolescencia, y no suele sufrir cambios durante largos periodos de tiempo. Su malignización es rara. Se presenta más comúnmente en cabeza, dorso de las manos, antebrazo y espalda. Algunos autores defienden la exéresis profiláctica de estas lesiones cuando se localizan en cuero cabelludo, ya que aquí la vigilancia es más complicada (15-17). La variante tipo placa del nevus azul, es considerada como una variante del NAC y suele presentarse al nacimiento o surgir en la primera infancia, pudiendo aumentar durante la adolescencia. La mayoría suele aparecer en cuero cabelludo. Aparecen como placas pigmentadas azul-grisáceas mayores de 1 cm de diámetro (15). En las melanocitosis dérmica se relatan pocos casos de degeneración maligna. Calista et al describen el caso de una paciente adulta con nevus azul maligno localizado en cuero cabelludo que, a pesar de una intervención quirúrgica con extirpación macroscópicamente total, 10 meses después presentó nuevas lesiones maculares y papulares azules alrededor de la cicatriz. Tras rechazar una nueva intervención quirúrgica, 3 años después del tratamiento inicial la paciente muere con múltiples metástasis pulmonares y hepáticas (18). 21 Se relata también el caso de una melanocitosis dérmica que empezó en la infancia y se desarrolló progresivamente hasta la quinta década de vida, cuando la paciente fallece por melanoma diseminado sin sitio primario detectable. La paciente no tenía ninguna otra enfermedad, solamente la presencia de manchas azuladas diseminadas (19). Nakamura y colaboradores reportan un nevus azul maligno sobre un nevus azul gigante congénito en un paciente de 20 meses de edad (17). En el diagnóstico diferencial del nevus azul y sus variantes se deben tener en consideración las distintas lesiones melanocíticas (Tabla II). Las melanocitosis dérmicas congénitas (incluyen la mancha Mongólica, el nevus de Ito, el nevus de Ota, el nevus zigomático fusocaeruleus y el hamartoma dérmico melanocítico) se presentan como máculas azul-grisáceas e histológicamente son muy semejantes al clásico nevus azul. Sin embargo, al contrario de éste, estas lesiones no tienen esclerosis estromal asociada y tienen tendencia a ser hipocelulares (15). El NAC está asociado a elevadas tasas de malignización, por lo que, en ese sentido, hay que tener en consideración determinadas características patológicas que favorecen dicha malignización, tales como: necrosis tumoral, atipia celular y pleomorfismo, mitosis frecuentes (>2/mm2), grandes células epitelioides pleomórficas, aglomeraciones celulares y patrón infiltrativo o expansivo. También es importante tener en cuenta la correlación con la clínica del paciente, ya que una historia previa de melanoma o la evidencia de enfermedad metastásica nos llevan a un diagnóstico diferencial más claro de Melanoma (15). Se debe también hacer un diagnóstico diferencial con lesiones como el hamartoma neurocrístico (de crecimiento expansivo y atipia nuclear que imita al melanoma), así como las metástasis cutáneas del melanoma (17). 22 Tabla II: Diagnóstico diferencial del nevus azul y sus variantes. Fuente: Murali et al (15). El hamartoma neurocrístico cutáneo (HNC) consiste en lesiones pigmentadas que resultan del desarrollo aberrante del mesénquima neural, que incluye piel y tejido blando superficial. Resulta de una proliferación de nevomelanocitos, células de Schwann y células pigmentadas dendríticas y espinosas (20). Se caracteriza por lesiones clínicas e histológicamente semejantes al nevus azul. Tiene predilección por el cuero cabelludo con alopecia local. Histológicamente, está compuesto por melanocitos dérmicos y estructuras neuronales con diferenciación de Schwann. Se tiñe con CD34 y presenta una disminución del número de folículos pilosos. Mientras que, en el caso del nevus azul, el número de folículos se mantiene y es una lesión CD34 negativa (21). El HNC es una lesión con gran potencial de diagnóstico erróneo debido a los pocos casos reportados y a sus características, fácilmente confundibles con el nevus azul. Presenta elevadas tasas de desarrollo a melanoma maligno en cortos periodos de tiempo (entre 1 a 6 años desde el diagnóstico inicial), pero también en períodos mayores, entre 15 a 67 años después del nacimiento (21). • Mancha mongólica • Nevus de Ito • Nevus de Ota • Nevus zigomático fusoceruleo • Melanocitosis dérmica adquirida en cara y extremidades • Hamartoma dérmico melanocítico Melanocitosis dérmicas congénitas • Nevus azul benigno - Nevus azul común y sus variantes - Nevus azul celular y sus variantes - Nevus penetrante profundo - Nevus azul epitelioide • Nevus azul melanoma-like (llamado nevus azul maligno) Nevus azul • Melanocitoma epitelioide pigmentado(incluye el nevus azul epitelioide) • Hamartoma neurocrístico cutáneo Otras entidades relacionadas 23 Pearson y colaboradores estudiaron 7 casos de NHC en los que hubo malignización, 4 de ellos NHC congénitos y 3 adquiridos. Se localizaban en cabeza y cuello (5 casos), espalda (2 casos) en pacientes con edades comprendidas entre 11 y 67 años. Posteriormente a la identificación de la lesión, se desarrollaron tumores malignos entre 15 a 67 años (media 32 años) después de casos de NHC congénitos y, solamente, 1 a 6 (media 3,5 años) años tras los NHC adquiridos. Los 4 pacientes con lesiones congénitas tendieron a presentar múltiples recurrencias y fallecieron por la enfermedad entre 2 a 20 años. Los 3 pacientes con lesiones adquiridas continuaron vivos, 2 de ellos con persistencia de la enfermedad. En contraste con el melanoma común, estos tumores tienen propensión a reaparecer como nódulos voluminosos y metastatizar después de muchos años (20). Así, debido a su carácter imprevisible de malignización, la mayoría de autores defienden que la resección quirúrgica completa es necesaria ya que previene el desarrollo de melanoma (21). Es importante considerar el NHC en el diagnóstico diferencial del nevus azul ya que el diagnóstico precoz es de máxima importancia para el tratamiento adecuado de este tipo de lesiones. Kim et al, publican el caso de una niña de 1 año de edad con una placa alopécica gris azulada asintomática en cuero cabelludo desde el nacimiento. Inicialmente se sospecha un nevus azul, pero la biopsia lleva al diagnóstico de hamartoma neurocrístico cutáneo. Pathy et al describe también el caso de un paciente de 65 años con un nevus azul en región parietal desde la infancia. Al final de 10 años de seguimiento y observación surge una nueva lesión adyacente al nevus que, según biopsia reveló un melanoma maligno metastásico. Se llevó a cabo una amplia escisión que demostró que determinadas zonas del nevus eran consistentes con hamartoma neurocrístico (22). Goyal y colaboradores describen el caso de un NHC en un niño de 6 años de edad que presentaba una lesión difusa tipo placa de nevus azul con extensión contigua a la región cervical incluyendo los ganglios cervicales. Esta presentación del hamartoma neurocrístico es muy rara y, hace necesaria una vigilancia a largo plazo (23). 2. OBJETIVOS • Realizar una revisión bibliográfica actualizada en pacientes adultos y pediátricos con lesiones cutáneas malignas o susceptibles de malignizar, en los que se lleva a cabo la cirugía de Mohs. • Comparar la cirugía micrográfica de Mohs con otras modalidades de tratamiento • Evaluar la cirugía de Mohs y sus resultados en cuanto a número de intervenciones, dificultad técnica, recidivas y resultados estéticos. • Analizar nuestro caso clínico y por qué se elige la cirugía de Mohs. 3. MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de este trabajo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la cirugía de Mohs en adultos y en la edad pediátrica (0-15 años) durante los últimos 40 años (1970-2020). También se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el hamartoma neurocrístico cutáneo, su diagnóstico diferencial y tratamiento, con objeto de analizar la técnica de Mohs en este tipo de tumores. Para la búsqueda se han consultado dos bases de datos: Pubmed y Google Académico. Se utilizaron las combinaciones de las siguientes palabras clave: “cirugía micrográfica”, “cirugía de Mohs”, “niños”, “Mohs surgery”, “children”, “tumours of the skin” y entre éstas se estableció relación mediante los operadores booleanos u operadores lógicos “AND” y “OR”. En la búsqueda referente al hamartoma neurocrístico se utilizaron las combinaciones: “hamartoma neurocrístico”, “niños”. Se excluyeron los artículos en los que el grupo de estudio no eran humanos ni pacientes pediátricos. Los idiomas admitidos en la búsqueda fueron el inglés, el castellano y el portugués. También se revisaron las referencias bibliográficas de cada uno de los artículos y algunas fueron de utilidad para la realización de este TFG. Tras la realización de la búsqueda inicial en las distintas bases de datos, se encontraron un total de 566 artículos (80 en Pubmed y 486 en Google Académico). Tras descartar aquellos en los que el idioma no era el inglés, castellano o el portugués, el estudio no se basaba en pacientes pediátricos, aquellos de baja evidencia científica, o tras un análisis del título y resumen, el número de artículos se ha reducido a 39. En la segunda parte del presente trabajo, se incluye un caso clínico seleccionado cuidadosamente por mi cotutora sobre lo que ella tiene la responsabilidad clínica. Previamente se ha obtenido autorización expresa y firmada de los padres, solicitada por mi cotutora, tanto de mi presencia en las sesiones de exploración e intervenciones quirúrgicas del paciente como de la incorporación de los datos de la historia clínica de su hijo de forma anonimizada al trabajo. De acuerdo a la ley de protección de datos, por las circunstancias que padece el paciente, se ha propuesto la obtención de datos clínicos de su historia clínica con fines docentes y de investigación para la redacción del presente trabajo. El representante (madre) conoce y ha sido informado del derecho que asiste a todo enfermo de la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en 28 el Hospital, reconocido en la Ley General de Sanidad (artículo 10.3, Ley 14/1986, de 25 de abril) y Ley Básica de Autonomía del Paciente y de Información y Documentación Clínica (Caps. 1 y 3, Ley 41/2002 de 14 de noviembre). Que se le han facilitado todas las explicaciones necesarias, y resuelto todas las dudas planteadas. Que, en todo caso, se procurará que, mediante las herramientas tecnológicas disponibles, no sea posible en ningún momento la identificación del paciente. Otorgando expresamente el consentimiento para la obtención y difusión de la información médica y pruebas de imagen de su hijo con los fines científicos explicados. Conociendo que, en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicación, puede revocar la autorización. 4. RESULTADOS Resumen del flujo de selección de los documentos tenidos en cuenta en esta revisión: De todos los artículos incluidos para realizar nuestra revisión sistemática, elegimos 10 donde los autores exponían su visión con respecto a la técnica de Mohs. De esos, 8 son artículos de revisión de la literatura y 2 son publicaciones de casos clínicos aislados tratados mediante la cirugía de Mohs. En la tabla III se resumen los hallazgos de los principales estudios de nuestra revisión: 36 Lám. 10: Aspecto de la herida después de 6 meses. Tras comprobar que en esta tercera cirugía se ha conseguido la exéresis total del hamartoma neurocrístico, se procede a la extirpación del injerto (Lám. 11) y cierre primario (Lám. 12). Lám. 11: Extirpación del injerto. 37 Lám. 12: Cierre primario y resultado final. 5. DISCUSIÓN Revisando la literatura publicada y comparando la cirugía de Mohs con la cirugía convencional, podemos concluir que hay muchos tipos de tumores cutáneos, donde la CMM presenta excelentes resultados. Si bien en nuestra paciente la cirugía de Mohs se llevó a cabo en una tercera cirugía, nuestro caso va a servir para que, en el futuro, muchas de las lesiones cutáneas tumorales o susceptibles de degeneración puedan tratarse ya inicialmente, con cirugía de Mohs. Según Buceta et al, los carcinomas basocelulares con cirugía de Mohs presentan un porcentaje de curaciones del 99% a los 5 años. Éstos tumores recidivantes, muestran un 94,4% de curaciones (Tabla IV). Solo 78 de 434 enfermos tratados precisan de más de un estadio (media 5,3) y son aquellos con invasión perineural (4). En los carcinomas espinocelulares de alto riesgo, la cirugía de Mohs también es la técnica que obtiene mejores resultados de curación. El CEC primario tiene una tasa de curación de 96,9 a los 5 años y el CEC recidivado de 90-93% con MMC. Mientras que, con otras técnicas, estos valores bajan a 92% y 76%, respectivamente (Tabla IV) (4). Las menores tasas de curación con respecto a los carcinomas basocelulares, tienen relación con las metástasis microscópicas sin continuidad con el tumor primario (4). TRATAMIENTO CBC Curación a 5 años CEC Curación a 5 años Cirugía 89,9 91,9 Curetaje y electrocirugía 92,3 96,3 Radioterapia 91,3 90,0 Crioterapia 92,5 --- Total NO-MOHS 91,3 92,1 Total MOHS 99,0 96,9 Tabla IV: Comparación de porcentajes de curación cirugía de Mohs /otras técnicas. 40 Con respecto al Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) tratado con cirugía de Mohs, éste presenta una tasa de recidiva de hasta 8% comparado con 20-40% cuando tratado con cirugía convencional (5). Aunque la extirpación quirúrgica sea el tratamiento tradicional de DFSP, la propensión a la invasión del tejido adyacente y las elevadas tasas de recurrencia derivadas de numerosas proyecciones celulares microscópicas que se extienden hasta 3 cm de los límites tumorales, hacen que esta técnica sea insuficiente en el tratamiento. Si el examen histológico no incluye los márgenes laterales y profundos del tumor, los fascículos tumorales indudablemente eluden la escisión y contribuyen a altas tasas de recurrencia (14). En cuanto a la experiencia en Pediatría, los datos referentes a esta técnica son limitados debido a los escasos artículos publicados. En los artículos seleccionados para desarrollar nuestra revisión bibliográfica solamente 10 artículos son referentes a niños. En la edad infantil hay una mayor proporción de DFSP y el tratamiento con cirugía convencional en estos casos lleva a la necesidad de escisión de márgenes amplios. Así, la cirugía micrográfica de Mohs debería ser la técnica de elección en este tipo de cánceres debido a su capacidad de visualizar todos los márgenes clínicos y por alcanzar menores tasas de recurrencia (2,3). Buche et al describen el caso de un niño de 4 años de edad con un DFSP localizado en área perineoescrotal, donde una lesión de 3 cm, con cirugía convencional resultaría en una excisión con extensión hasta el esfínter anal. En este caso, al utilizarse la CMM se logra la extirpación total del tumor y la preservación del esfínter anal (3). Goldberg et al relatan el caso de una niña de 9 años cuya lesión correspondiente con DFSP es extirpada con cirugía de Mohs. Al final de un año de seguimiento, repetidas biopsias de la cicatriz hipertrófica revelan 0 evidencias de recurrencia (14). En el caso del melanoma, que nos interesa especialmente teniendo en cuenta las características del HNC, los estudios que comparan la cirugía convencional con la CMM modificada concluyen que, en el caso de la primera, recidivan 8 de 28 casos mientras que en la segunda no hay recidivas en los 20 casos tratados (4). Bricca y colaboradores reportan también una recidiva de 0,3% en un seguimiento de 58 meses mientras que un estudio en Gran Bretaña constata una recidiva de 20% de melanomas in situ tratados con cirugía convencional (5). Los cánceres de piel con factores de riesgo bajo presentan elevadas tasas de control local o curación por medio de ambas técnicas. Sin embargo, a medida que el número y grado de factores de riesgo aumenta, peores son los resultados de la cirugía convencional en comparación con la cirugía de Mohs (10). En enfermedades como el xeroderma pigmentoso y el síndrome de Gorlin, más frecuentes en niños, el tratamiento definitivo y la conservación del tejido son especialmente importantes debido a la elevada frecuencia de futuros tumores y necesidad de cirugías. Las grandes cicatrices, derivadas de la cirugía convencional, pueden dificultar la detección y el tratamiento mientras que, en la cirugía de Mohs, con menor cicatriz, las ventajas a largo plazo son incuestionables (3). 41 Analizando nuestro caso clínico, frente a la existencia residual de tumor en los bordes de la pieza después de dos intervenciones quirúrgicas, optamos, sin dudar, por la cirugía de Mohs. Teniendo en cuenta las otras posibilidades, en nuestro caso descartamos *la colocación de un expansor cutáneo porque no teníamos conocimiento con precisión de las dimensiones del tumor residual y precisaría de 2 cirugías más, al menos *una nueva intervención mediante cirugía convencional, podría resultar imprecisa ya que no era posible identificar macroscópicamente los bordes tumorales. Elegimos la CMM, por presentar mejores resultados. Asimismo, se tuvo en consideración la opinión de los padres de la niña que optaron por la cirugía de Mohs después de ser informados de todas las opciones de tratamiento. En nuestro caso se optó por la cirugía en diferido debido al gran tamaño de la pieza, ya que en fresco requeriría un estudio anatomo-patológico durante muchas horas e implicaría 30-40 cortes de forma intraoperatoria. También porque el uso de técnicas histoquímicas requeridas en la confirmación del diagnóstico, necesitaban de más tiempo para ser llevadas a cabo y obtener resultados certeros. Aunque existe una gran cantidad de evidencia científica que demuestra la seguridad y eficacia de la CMM en adultos, se sabe muy poco sobre su seguridad y eficacia en niños y adolescentes (3). El uso limitado de la cirugía de Mohs en la infancia se relaciona con la falta de cirujanos capacitados en cirugía de Mohs en entornos pediátricos y la gran cantidad de tiempo que requiere la técnica (2 a 7 horas) lo que supone mayor tiempo de anestesia en la edad pediátrica. Además, es necesaria una buena coordinación entre los miembros del equipo participante, tanto por parte del personal de laboratorio, como por el dermatopatólogo y el cirujano con experiencia (24). Por otra parte, se ha evidenciado a la larga, su menor coste económico ya que evita un gran número de reintervenciones posteriores. Estas afirmaciones, vistas prácticamente en toda nuestra revisión bibliográfica son sesgadas ya que parten de estudios no randomizados ni aleatorizados y por otra parte escasos en la edad pediátrica, por lo que se precisan más estudios, con mayor número de casos, que ayuden a demostrar nuestras conclusiones en el futuro. 6. CONCLUSIONES • La cirugía de Mohs parece ser una técnica más exacta y rigurosa que otras alternativas para extirpar tumores cutáneos y minimizar la posibilidad de recidiva, con un menor potencial de cicatrices. Mediante la escisión del tumor, capa por capa y la revisión al microscopio del 100% de sus márgenes se consigue la extirpación tumoral completa, con máxima preservación de los tejidos sanos. • En las series revisadas ofrece índices de curación superiores a los tratamientos tradicionales y mínimas complicaciones, además de presentar excelentes resultados estéticos y funcionales. • Presenta mínimas complicaciones además de presentar excelentes resultados estéticos y funcionales. • Es una técnica muy poco utilizada en la edad pediátrica, por desconocimiento de la misma. • A pesar de que la técnica presenta una elevada tasa de curación, no justifica que todos los tumores cutáneos deban tratarse con esta técnica, por su elevado coste. • Las lesiones tumorales cutáneas que se pueden tratar en la edad pediátrica pueden ser las mismas que en la edad adulta. • Se requiere una buena coordinación entre las distintas especialidades (Dermatología, Cirugía y Anatomía Patológica) para valorar adecuadamente la pertinencia de la cirugía de Mohs en una lesión tumoral cutánea. 7. 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