A experiencia traumática e o patrón atracón-purga. Como se relacionan, variables mediadoras e conseguintes

FACULTADE DE PSICOLOXÍA Traballo de Fin de Máster A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Como se relacionan, variables mediadoras e conseguintes. Modalidade 1: Revisión sistemática e proposta Autora do TFM Andrea Posada Alonso Máster Universitario en Psicoloxía Xeral Sanitaria Ano 2023-2024 Traballo de Fin de Máster presentado na Facultade de Psicoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Máster Universitario en Psicoloxía Xeral Sanitaria A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 1 Índice Índice ....................................................................................................................... 1 Resumo .................................................................................................................... 3 Resumen .................................................................................................................. 4 Abstract ................................................................................................................... 5 Introdución .............................................................................................................. 6 1.1. A Bulimia Nerviosa: definición e etioloxía .............................................................. 6 1.2. A experiencia traumática e a súa relación coa psicopatoloxía ............................... 7 1.3. Factores mediadores entre ET e BN ....................................................................... 9 1.4. Obxectivos ............................................................................................................. 10 Método .................................................................................................................. 12 Resultados ............................................................................................................. 15 1 Características dos estudos .................................................................................. 15 1.1 Tipo de deseño ............................................................................................. 15 1.2 Tipo e tamaño de mostra ............................................................................. 16 1.3 Sexo dos participantes .................................................................................. 16 1.4 Idade dos participantes ................................................................................ 17 1.5 País de procedencia ...................................................................................... 17 2 Métodos de avaliación .......................................................................................... 18 A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 2 2.1 Avaliación do patrón bulímico ...................................................................... 18 2.2 Avaliación da experiencia traumática .......................................................... 18 3 Principais achados ................................................................................................. 19 3.1 Relación entre experiencia traumática e patrón atracón-purga .................. 19 3.2 Outros achados de interese.......................................................................... 22 Discusión ................................................................................................................ 43 Proposta aplicada ................................................................................................... 50 1. Xustificación .......................................................................................................... 50 2. Protocolo de intervención .................................................................................... 53 a. Poboación diana.................................................................................................... 53 b. Obxectivos ............................................................................................................. 54 c. Contidos ................................................................................................................ 54 i. Avaliación .............................................................................................................. 54 ii. Intervención .......................................................................................................... 56 iii. Seguemento e avaliación ...................................................................................... 64 Conclusións ............................................................................................................ 65 Referencias bibliográficas ....................................................................................... 67 Índice de táboas ..................................................................................................... 77 Índice de figuras ..................................................................................................... 78 A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 3 Resumo A experiencia traumática (ET) é un factor de risco da psicopatoloxía. Unha das patoloxías que se relacionan có trauma son os trastornos da conduta alimentaria (TCA) con patrón bulímico, debido á función de regulación emocional que cumpren as condutas de atracón e purga. A presente revisión sistemática levouse a cabo para revisar a investigación recente acerca da relación entre a ET e o patrón atracón-purga en poboación adulta. Os resultados de dita revisión apoian a relación entre ET a TCA con patrón bulímico, destacando o impacto do abuso emocional e sexual. Tamén amosan o papel mediador de múltiples variables, como son a alexitimia, a desregulación emocional, a insatisfacción corporal e o sentimento de ineficacia. Os resultados achegan a maior severidade do cadro psicopatolóxico cando hai comorbilidade de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) e TCA. Por último, obsérvase unha maior impulsividade nesta poboación, así como a concorrencia doutras condutas impulsivas (autolesións, consumo de sustancias, hipersexualidade). Finalmente, exponse unha proposta de intervención dirixida a poboación que sufriu experiencias traumáticas e ten un TCA con patrón bulímico. Palabras clave: Trauma, bulimia, TCA, regulación emocional Número de palabras do traballo: 18.523 A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 4 Resumen La experiencia traumática (ET) es un factor de riesgo de la psicopatología. Una de las patologías que se relacionan con el trauma son los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) con patrón bulímico, debido a la función de regulación emocional que cumplen los atracones y las conductas purgativas. La presente revisión sistemática se llevó a cabo para revisar investigaciones recientes sobre la relación entre ET y el patrón atracón-purga en población adulta. Los resultados de esta revisión apoyan la relación entre ET y TCA con patrón bulímico, destacando el impacto del abuso emocional y sexual. También muestran el papel mediador de múltiples variables, como la alexitimia, la desregulación emocional, la insatisfacción corporal y los sentimientos de ineficacia. Los resultados muestran la mayor gravedad del cuadro psicopatológico cuando existe comorbilidad de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) y TCA. Finalmente, se observa una mayor impulsividad en esta población, así como la concurrencia de otras conductas impulsivas (autolesiones, consumo de sustancias, hipersexualidad). Finalmente, se presenta una propuesta de intervención dirigida a población que ha sufrido experiencias traumáticas y tiene un TCA con patrón bulímico. Palabras clave: Trauma, bulimia, TCA, regulación emocional A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 5 Abstract Traumatic experiences (TE) are a risk factor for psychopathology. One of the mental disorders that are related to trauma are eating disorders (EDs) with bulimic pattern, due to the emotional regulation function of binge eating and purging behaviours. The present systematic review was conducted to review recent research on the relationship between ET and the binge-purge pattern in adult population. The results of this review support the relationship between ET and bulimic pattern EDs, highlighting the impact of emotional and sexual abuse. They also show the mediating role of multiple variables, such as alexithymia, emotional dysregulation, body dissatisfaction and ineffectiveness. The results show greater severity when there is comorbidity of Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) and ED. Finally, this population show more impulsivity, as well as the concurrence of other impulsive behaviours (self-injurious behavior, substance abuse, hypersexuality). Finally, an intervention proposal for this population is presented. Keywords: Trauma, bulimia, ED, emotional regulation A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 6 Introdución 1.1. A Bulimia Nerviosa: definición e etioloxía O termo bulimia deriva do latín e significa ‘fame de boi’. Os romanos xa facían rituais de comer e vomitar pero, en termos médicos, descríbese por primeira vez en 1903 no traballo de Pierre Janet: Les Obsessiones et al Psychasthénie (Costin, 1996). A bulimia nerviosa (BN) comeza a ser foco de estudo en 1980, cando se engade no DSM-III coma un trastorno separado. Actualmente, conta con menos investigación ca anorexia nerviosa (AN), a pesares de que as taxas de prevalencia son maiores (Crowther et al., 1990). A bulimia nerviosa é un trastorno da conduta alimentaria (TCA). Caracterízase pola presenza de episodios cíclicos de atracón e purga, vómitos auto inducidos, laxantes, diuréticos, dieta estrita ou restrición excesiva de calorías consumidas co fin de contrarrestar a ganancia de peso (Crowther et al., 1990). Este trastorno oscila entre compulsivas inxestións e períodos de restrición. Os atracóns adoitan darse pola ansiedade e a desesperación; mentres que as condutas compensatorias teñen unha función calmante, reducen a culpabilidade e ansiedade por inxerir moita comida e a conseguinte ganancia de peso. Aínda que, inicialmente, a BN adoita estar relacionada coa dieta e o control do peso, eventualmente convértese nunha forma de regulación emocional (Costin, 1996). A anorexia nerviosa e a bulimia nerviosa comparten un eixe de psicopatoloxía central: a sobrevaloración da forma e peso, pretender a delgadeza e o medo a engordar. O trazo distintivo entre ambos trastornos é que, no caso da bulimia nerviosa, os intentos de restrinxir a inxestión de alimentos vese interferida por episodios recorrentes de atracóns. A frecuencia destes episodios oscila entre un por semana e varios ao día. Aínda que na AN tamén pode A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 7 haber presencia de episodios de atracón, a frecuencia e intensidade é menor que na BN (Costin, 1996; Fairburn e Cooper, 2018). A BN é un trastorno complexo con etioloxía multifactorial, influída por factores sociais, culturais, do desenvolvemento, psicolóxicos e físicos. Por máis que non hai concordancia acerca da existencia dun factor causal único, hai algúns que amosan ser máis influentes ca outros. As influencias socioculturais, como os estándares de atractivo e as presións culturais para alcanzar un ideal de delgadeza son un factor clave a considerar. Hai modelos que suxiren que as mulleres sofren unha maior presión social por estar delgadas e estigmatización da obesidade respecto aos homes, algo que se reflicte na maior taxa de trastornos da conduta alimentaria na poboación feminina (Peláez et al., 2010; Tripp y Petrie, 2001). Outro factor observado como relevante no desenvolvemento da BN é a predisposición a engordar e a facer dietas. En casos de BN é común atoparse con historia previa de peso elevado e de someterse a dietas estritas para lograr baixar de peso. Por outra banda, identifícase a susceptibilidade a padecer un trastorno afectivo como outro factor de vulnerabilidade para desenvolver un cadro bulímico (Perpiñá, 2008). Na literatura tamén se identifica a vivencia dunha experiencia traumática (ET) como un factor de risco para o desenvolvemento de trastornos da conduta alimentaria de tipo atracón-purga, como son a BN, o trastorno por atracón (TA) e a AN purgativa (Barakat et al., 2023). Non obstante, a pesares de que as experiencias traumáticas sexan un precipitante significativo, diversos autores establecen que non é un factor específico dos trastornos da conduta alimentaria, pois a súa incidencia non amosa ser máis frecuente respecto a outros trastornos ou problemas de saúde mental (Hsu, 1990; Solmi et al., 2021). 1.2. A experiencia traumática e a súa relación coa psicopatoloxía No Manual Diagnóstico e Estatístico dos Trastornos Mentais (DSM-5), o evento traumático defínese como a exposición á morte, lesión grave ou violencia sexual, ben sexa real ou ameaza, nunha (ou máis) das seguintes formas: experiencia directa, presenciar como lle ocorre a outros, coñecer que lle ocorreu a alguén próximo ou expoñerse repetidamente a detalles concisos sobre o evento traumático (American Psychiatric Association, 2014). A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 8 Os tipos de trauma máis comúns son: maltrato infantil (englobando abuso físico, abuso emocional, abuso sexual e neglixencia), violencia doméstica, violación ou violencia sexual, trauma sexual militar, ser vítima tráfico sexual, exposición a eventos de guerra ou tortura, desastres (ben sexa, humanos, tecnolóxicos ou naturais), accidentes graves e diagnóstico de enfermidades con elevado risco de morte (Ruglass e Kendall-Tackett, 2014). Non obstante, cada individuo experimenta e interpreta os eventos dunha forma diferente, en función de múltiples factores como a idade, a raza, a cultura, as experiencias previas, a predisposición xenética e o grao de apoio social (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2014). A ET xera un cambio radical nos procesos cognitivos, reorganiza o manexo das percepcións, altera a cognición e afectas ás estratexias de afrontamento das persoas. Os efectos varían amplamente entre individuos e supoñen un factor de risco para desenvolver diversas psicopatoloxías (Örge e Volkan, 2023). As persoas que vivenciaron algún evento traumático presentan taxas máis elevadas de consumo de sustancias, condutas sexuais arriscadas, condutas suicidas, trastornos de ansiedade e do estados de ánimo, trastornos de personalidade e trastornos da conduta alimentaria (Ruglass e Kendall-Tackett, 2014). O cerebro reestrutúrase, o sistema nervioso simpático vólvese máis reactivo e desregúlanse os sistemas sensibles ao estrés (o eixe hipotalámico-hipofisiario-adrenal e os sistemas de serotonina e dopamina). Todo isto ocorre para poder prestar máis atención a posibles ameazas futuras. O limiar de percepción de dor redúcese en gran medida, permitindo estar nun maior estado de alerta e prever posibles perigos. Non obstante, ten a desvantaxe de que acontecementos habituais do día a día poden percibirse como perigosos, interferindo no funcionamento cotiá. Os cambios biolóxicos ocorren en maior medida cando o trauma sucede na nenez, debido a gran plasticidade do cerebro nesta etapa (Ruglass e Kendall-Tackett, 2014). O trauma tamén impacta nas cognicións e na forma de interpretar a contorna. Os individuos fanse máis propensos a ter crenzas negativas acerca dun mesmo e acerca dos demais. Consecuentemente, estas cognicións median entre a experiencia traumática e o desenvolvemento de diversas patoloxías físicas e psicolóxicas: diabetes, enfermidades cardíacas, depresión, ansiedade, etc. (Ruglass e Kendall-Tackett, 2014). A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 15 Resultados Neste apartado expóñense os achados de interese dos artigos incluídos na presente revisión sistemática. Inicialmente, describiranse de forma pormenorizada as características dos estudos incluídos: tipo de deseño, tipo de mostra, sexo e idade dos suxeitos e país no que foron levados a cabo os estudos. Posteriormente, menciónanse os métodos de avaliación do patrón atracón-purga e da experiencia traumática. Finalmente, recóllense os resultados de interese para a presente revisión. Co fin de facilitar a exposición dos resultados, categorizáronse en dous bloques: 1. Relación entre experiencia traumática e patrón atracón-purga, considerando as características do trauma e comparando a relación do trauma cos distintos patróns de conduta alimentaria alterada. 2. Outros achados, incluíndo aqueles que consideran variables mediadoras ou conseguintes. Toda a información descrita neste apartado aparece sintetizada na Táboa 1. 1 Características dos estudos 1.1 Tipo de deseño A meirande parte dos estudos incluídos nesta revisión son estudos transversais (Barone et al., 2023; Castellini et al., 2020; Convertino et al., 2022; Fergerson e Brausch, 2022; Hazzard et al., 2022; Kjaersdam-Telléus et al., 2021; Lie et al., 2021; Liebman et al., 2021; Malet- Karas et al., 2022; Monteleone et al., 2022a; Nelson et al., 2023; Pike et al., 2021; Rienecke A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 16 et al., 2022; Schaefer et al., 2021; Vidaña et al., 2020; Zelkowitz et al., 2023). Non obstante, engadíronse dous estudos lonxitudinais que avaliaron aos participantes dende a nenez ata a adultéz temperá; un deles avaliou aos participantes dende os 9 ata os 30 anos (Zelkowitz et al., 2021), mentres que o outro contou con participantes de idades diversas durante 9 anos (Ziobrowski et al., 2021). 1.2 Tipo e tamaño de mostra Resulta de interese caracterizar os distintos tipos de mostra dos traballos engadidos nesta revisión. Parte dos estudos recorreron a mostras clínicas de persoas con TCA (Barone et al., 2023; Castellini et al., 2020; Kjaersdam-Telléus et al., 2021; Lie et al., 2021; Pike et al., 2021; Vidaña et al., 2020; Ziobrowski et al., 2021). Soamente dous estudos desta revisión limitaron a súa mostra a participantes con patoloxía do espectro bulímico (Monteleone et al., 2022a; Schaefer et al., 2021). Outros traballos contaron cunha mostra específica de participantes con historia de vivencias traumáticas (Fergerson e Brausch, 2022; Liebman et al., 2021; Malet-Karas et al., 2022; Zelkowitz et al., 2023). Os traballos restantes utilizaron mostras comunitarias da poboación xeral (Convertino et al., 2022; Rienecke et al., 2022), de poboación universitaria (Hazzard et al., 2022, Nelson et al., 2023) ou de poboación escolar (Zelkowitz et al., 2021). A meirande parte dos estudos levaron a cabo as análises pertinentes diferenciando por tipo de trastorno alimentario e incluíndo un grupo control (p.e. Barone et al., 2023). Isto facilitou o análise do patrón atracón-purga e permitiu a comparación con perfís restritivos e sans. No que respecta ao tamaño das mostras, aqueles que utilizaron mostras clínicas oscilan entre n= 133 e n= 890. Nos que utilizaron mostras específicas de trauma, o número de participantes oscila entre n= 120 e n= 12.638. Os traballos que contan coas mostras máis amplas son as que utilizaron mostras representativas da poboación xeral (n= 36.309; n= 214.257). 1.3 Sexo dos participantes En canto ao sexo dos participantes, obsérvase unha maior representación de mulleres en tódolos traballos. Nos artigos que utilizaron poboación clínica, as mostras están compostas por mulleres practicamente na súa totalidade, oscilando entre o 66,3% e o 100% (Barone et al., 2023; Castellini et al., 2020; Kjaersdam-Telléus et al., 2021; Lie et al., 2021; Schaefer et A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 17 al., 2021; Pike et al., 2021; Vidaña et al., 2020). Aqueles estudos que utilizan mostras específicas de poboación con trauma, tamén contan con mostras maioritariamente de mulleres, oscilando entre o 55% e o 100% (Fergerson e Brausch, 2022; Liebman et al., 2021; Malet-Karas et al., 2022; Zelkowitz et al., 2023). Nos traballos con mostras comunitarias a taxa de homes é un pouco máis elevada, oscilando a participación de mulleres entre 88,2% e o 51,1% (Convertino et al., 2022; Hazzard et al., 2022, Nelson et al., 2023; Rienecke et al., 2022; Zelkowitz et al., 2021; Ziobrowski et al., 2021). Esta desigualdade pode deberse á maior prevalencia de TCA en mulleres, así como a maior vulnerabilidade para vivenciar experiencias traumáticas. Por último, o estudo de Monteleone et al. (2022a) non fai referencia ao sexo dos participantes. 1.4 Idade dos participantes Nos traballos cun deseño lonxitudinal, avaliáronse aos participantes dende a nenez ata a adultez temperá (Zelkowitz et al., 2021; Ziobrowski et al., 2021). Nos estudos transversais, a idade máis baixa rexistrada é de 12 anos, rexistrada no traballo de Malet-Karas et al. (2022) no grupo de TCA vítimas de abuso sexual. Por outra banda, as idades máis elevadas rexístranse no estudo de Convertino et al. (2022), cunha media de idade de 46,6 anos no grupo control e de 39 anos no grupo de bulimia nerviosa. Non obstante, na meirande parte dos estudos, a idade dos participantes sitúase na adultez temperá, oscilando entre os 16,9 e os 37,35 anos (Barone et al., 2023; Castellini et al., 2020; Fergerson e Brausch, 2022; Hazzard et al., 2022; Kjaersdam-Telléus et al., 2021; Lie et al., 2021; Liebman et al., 2021; Monteleone et al., 2022a; Nelson et al., 2023; Pike et al., 2021; Rienecke et al., 2022; Schaefer et al., 2021; Vidaña et al., 2020; Zelkowitz et al., 2023). 1.5 País de procedencia Doce dos estudos engadidos na presente revisión foron publicados en Estados Unidos (Convertino et al., 2022; Fergerson e Brausch, 2022; Hazzard et al., 2022; Liebman et al., 2021; Nelson et al., 2023; Pike et al., 2021; Rienecke et al., 2022; Schaefer et al., 2021; Vidaña et al., 2020; Zelkowitz et al., 2021; Zelkowitz et al., 2023; Ziobrowski et al., 2021). Os estudos restantes son de Italia (Barone et al., 2023; Castellini et al., 2020; Monteleone et al., 2022a), Dinamarca (Kjaersdam-Telléus et al., 2021), Noruega (Lie et al., 2021) e Francia (Malet-Karas et al., 2022). A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 18 Así mesmo, algúns estudos consideraron a identidade étnica dos participantes (Nelson et al., 2023; Rienecke et al., 2022) e outros utilizaron mostras de diferentes países; Monteleone et al. (2022a) de Italia e Israel e Pike et al. (2021) de Xapón e Estados Unidos. 2 Métodos de avaliación 2.1 Avaliación do patrón bulímico Para avaliar o patrón atracón-purga utilizáronse distintos métodos. Nalgúns estudos a avaliación baséase no diagnóstico de bulimia nerviosa, anorexia nerviosa purgativa ou outro TCA especificado (Convertino et al., 2022; Rienecke et al., 2022; Schaefer et al., 2021). Non obstante, na meirande parte dos estudos, utilizan adicionalmente instrumentos que avalían especificamente as condutas de atracón e purga. Os instrumentos utilizados foron: Eating Disorders Inventory-2 (Barone et al., 2023; Fergerson e Brausch, 2022; Monteleone et al., 2022a), Eating Disorder Examination Questionnaire (Castellini et al., 2020; Hazzard et al., 2022; Kjaersdam-Telléus et al., 2021; Lie et al., 2021; Pike et al., 2021; Zelkowitz et al., 2023), Emotional Eating Scale (Castellini et al., 2020), Eating Pathology Symptoms Inventory (Liebman et al., 2021; Nelson et al., 2023, Vidaña et al., 2020) e Child and Adolescent Psychiatric Assessment e Young Adult Psychiatric Assessment (Zelkowitz et al., 2021). En dous traballos a avaliación levouse a cabo mediante entrevista (Malet-Karas et al., 2022; Ziobrowski et al., 2021). 2.2 Avaliación da experiencia traumática O tipo de trauma considerado varía entre os traballos da presente revisión, así como a forma de avalialo. A meirande parte de artigos avaliaron a presenza de situación ou eventos traumáticos en xeral: illadas na infancia (Liebman et al., 2021; Rienecke et al., 2022) ou ao longo de toda a vida (Convertino et al., 2022; Kjaersdam-Telléus et al., 2021; Lie et al., 2021; Nelson et al., 2023; Pike et al., 2021; Vidaña et al., 2020; Zelkowitz et al., 2021). Outra cantidade representativa dos artigos centráronse en avaliar especificamente maltrato infantil (Barone et al., 2023; Castellini et al., 2020; Monteleone et al., 2022; Schaefer et al., 2021; Ziobrowski et al., 2021). Dous artigos enfocáronse no abuso sexual (Fergerson e Brausch, 2022; Malet-Karas et al., 2022), un artigo limitouse a experiencias de maltrato nos últimos 12 meses (Hazzard et al., 2022) e outro avaliou ET de carácter bélico (Zelkowitz et al., 2023). A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 19 Os estudos que avaliaron maltrato infantil utilizaron os seguintes instrumentos: Childhood Trauma Questionnaire e Adverse Childhood Experiences. O abuso sexual foi avaliado mediante o Sexual Experiences Survey. Noutros estudos preguntouse directamente aos participantes sobre eventos específicos e potencialmente traumáticos (Convertino et al., 2022; Hazzard et al., 2022; Kjaersdam et al., 2021; Malet-Karas et al., 2022; Vidaña et al., 2020). Outros instrumentos utilizados foron: Stressful Life Events Screening Questionnaire (Lie et al., 2021), Risk Factors and Antecedents Life Events (Pike et al., 2021), Structured Clinical Interview for DSM-5 (Vidaña et al., 2020), CAPA e YAPA (Zelkowitz et al., 2021), Deployment Risk and Resilence Inventory-2 (Zelkowitz et al., 2023) e Conflict Tactic Scales (Ziobrowski et al., 2021). 3 Principais achados 3.1 Relación entre experiencia traumática e patrón atracón-purga A continuación, descríbense pormenorizadamente os heteroxéneos resultados atopados nesta revisión respecto ás características das experiencias traumáticas que se relacionan có patrón bulímico, así como, en comparación con outros perfís de conduta alimentaria alterada. Barone et al. (2023) atopan no seu estudo que, en pacientes con BN e AN, hai relación entre abuso emocional e patrón bulímico. En pacientes sans, atopan que hai relación significativa entre neglixencia física e patrón bulímico, e entre abuso emocional e insatisfacción corporal. No traballo de Convertino et al. (2022) obsérvase que hai maior porcentaxe de trauma nos grupos con TCA. Por outra parte, atópase relación entre AN e abuso sexual; e entre TA e abuso sexual e outros tipos de trauma (interpersoais e non interpersoais). Porén, non se atopa correlación entre BN con ningún tipo de trauma. Pese aos resultados, débese ter en conta o pequeno tamaño da mostra de BN, así como que os participantes con historia de anorexia consideráronse como diagnósticos de AN, independentemente da sintomatoloxía actual. Do mesmo xeito, tampouco se distingue entre AN restritiva e purgativa. Polo tanto, é probable que parte dos participantes con AN tiveran un patrón atracón-purga. Hazzard et al. (2022) acharon, analizando as variables independentemente, relacións significativas entre abuso emocional e abuso sexual con atracón, purga e síntomas cognitivos de TCA; así como, entre abuso físico e conduta purgativa, sobrevaloración da forma/peso e A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 20 insatisfacción corporal. Non obstante, analizando tódalas variables nun modelo único, as relacións significativas que se mantiveron foron: abuso emocional con atracón, purga e síntomas cognitivos; e abuso sexual coa conduta purgativa e a sobrevaloración da forma/peso. No estudo de Kjaersdam-Telléus et al. (2021) obsérvase que os participantes con BN e AN-P son os que reportan maior porcentaxe de experiencia traumática (72-71%, fronte a 56% en AN-R). Adicionalmente, o abuso sexual asóciase en maior medida cos grupos de BN, AN- P e AN atípica. E, aínda que, a maior taxa de agresión sexual ocorre nos grupos purgativos; a agresión sexual de severidade extrema resulta máis frecuente nas pacientes con AN-R. Lie et al. (2021) tamén acharon unha maior porcentaxe de experiencia traumática nos participantes con TCA. Ademais, a frecuencia de trauma é significativamente máis elevada nos grupos con patrón bulímico (AN-P, BN/TA e AN/BN/TA) respecto aos participantes do grupo control. Concretamente, atópanse asociacións significativas entre os grupos con patrón atracón-purga e a vivencia de violación, doutro tipo de abuso sexual e de abuso emocional. No que respecta ao tipo de trauma, o abuso emocional é o máis prevalente en tódolos grupos, a excepción do grupo de AN-R, onde o máis prevalente é o abuso sexual. Por último, obsérvase tamén unha asociación significativa entre ter un TCA con patrón atracón-purga e un maior número de experiencias traumáticas. Malet-Karas et al. (2022) no seu estudo recollen que o 4,3% de vítimas de abuso sexual desenvolveron un TCA, sendo a AN-R a máis prevalente. As principais características das experiencias traumáticas das vítimas que desenvolveron TCA foron: vivencia traumática na infancia, por un membro da familia e maior frecuencia de abuso ou abusos severos. Tamén achan que nos grupos con patrón bulímico, a maior taxa de abusos ocorren na infancia e a idade media de ocorrencia do primeiro abuso é máis baixa respecto ao grupo restritivo. Non obstante, non se atopan diferenzas significativas nas consecuencias entre os distintos patróns de TCA. Monteleone et al. (2022a) buscan relacionar os distintos tipos de maltrato infantil cos síntomas específicos de BN e TA. Os achados indican que o abuso emocional é o único tipo de maltrato relacionado coa psicopatoloxía alimentaria. Nelson et al. (2023) atopan no seu estudo relacións significativas entre a discriminación percibida e a insatisfacción corporal, a restrición cognitiva e condutual e o atracón. Non se A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 21 relaciona coa conduta purgativa de forma significativa, mais cómpre asinalar o baixo poder estatístico debido a baixa representación de participantes que teñen comportamentos purgativos. Por outra parte, observan que o maltrato infantil e a sintomatoloxía de TCA non se relacionan cando se inclúe a discriminación percibida como variable, isto pode ser debido a que ambas variables comparten mecanismos similares que poden contribuir ao risco de desenvolver TCA. Finalmente, atopan que as mulleres e os participantes que perciben discriminación debido ao peso ou ao xénero, informan de máis síntomas de TCA, á diferenza de aqueles que perciben discriminación por raza. No estudo de Pike et al. (2021) levan a cabo unha comparación entre participantes con TCA e un grupo control, e entre individuos con TCA de Xapón e Estados Unidos. No grupo de AN e BN, obsérvase unha maior exposición a comentarios sobre o peso/forma, abuso físico e estrés escolar/laboral, así como menor calidade parental, maior desacordo entre proxenitores, maior esixencia parental e ausencia/morte parental. Concretamente nas participantes con BN, atopan unha exposición significativamente maior a experiencias de bullying e deprivación. Novamente, neste estudo non se distingue entre AN purgativa e restritiva, polo que a delimitación do patrón bulímico pode estar sendo infraestimada. Relativo as variables persoais, o grupo de TCA presenta maior perfeccionismo e afectividade negativa respecto ao grupo control. Comparando por nacionalidade, os achados indican que a mostra xaponesa ten unha maior saúde mental, un menor impacto da calidade das prácticas parentais e das preocupacións familiares sobre o peso/forma; mentres que, na mostra estadounidense, obsérvase unha exposición significativamente maior a eventos traumáticos ou estresantes. Por último, os factores de risco identificado para BN e AN en Xapón foron: perfeccionismo, afectividade negativa e calidade parental. Novamente, no estudo de Rienecke et al. (2022), atópase unha taxa significativamente maior de trauma infantil no grupo de TCA. Neste estudo tamén observan que as mulleres informan de máis abuso sexual caos homes, que os participantes asiáticos informan de menos maltrato infantil e que os pacientes hispánicos informan de máis abuso sexual respecto aos estadounidenses brancos. No que respecta ao patrón atracón-purga, atópase que os participantes con BN informan de maior consumo de sustancias no fogar en comparación coa AN-R; nos participantes con TCA non especificado, hai tamén un maior consumo de sustancias no fogar, de abuso emocional e de trauma doméstico, respecto ao grupo de AN-R. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 22 Vidaña et al. (2020) estudan como inflúe a experiencia traumática en función da idade de exposición. Atopan unha relación significativa entre trauma e conduta purgativa e que os participantes que viviron trauma durante a nenez e adultez, informan de máis purga respecto aos grupos que viviron trauma só na nenez ou só na adultez. É dicir, a maior exposición a trauma, maior vulnerabilidade a desenvolver condutas purgativas. Por último, non atopan diferenzas respecto ao momento de exposición ao trauma nas condutas de atracón, a insatisfacción corporal, a restrición nin na psicopatoloxía internalizante. No estudo lonxitudinal de Zelkowitz et al. (2021) atopan unha taxa significativamente maior de TCA no grupo que experimentou vivencias traumáticas. Tamén atopan relación entre trauma sexual e trauma non sexual nin violento cunha maior sintomatoloxía bulímica. De forma lonxitudinal, atopan relación na nenez entre a exposición a trauma violento e os síntomas bulímicos e entre o trauma non sexual nin violento e sintomatoloxía xeral de TCA. No obstante, non atopan ningunha relación significativa entre a exposición a trauma na adultez e TCA. Ziobrowski et al. (2021) atopan no seu traballo que os grupos que sufriron maltrato infantil amosan máis condutas alimentarias alteradas, especialmente aquelas que conlevan purga. Ademais, atopan que a incidencia de sintomatoloxía de TCA é maior na adultez temperá cando o patrón de abuso é complexo, é dicir, prolongado no tempo ou con varios tipos de abuso. A maior incidencia do patrón bulímico amósase en mulleres que sufriron abuso sexual, mais cómpre destacar que non engaden datos da incidencia do patrón bulímico en homes. Diferenciando por sexo, obsérvase que os homes que sufriron abuso emocional e físico de forma prolongada, abuso físico infantil ou emocional na adolescencia, desenvolven máis condutas de atracón e purga, independentemente, respecto ás mulleres e aos homes que non sufriron abuso. No caso das mulleres, as diferenzas co grupo de non abuso son menos elevadas. 3.2 Outros achados de interese Barone et al. (2023) achan que a alexitimia funciona como variable mediadora entre o maltrato infantil e a sintomatoloxía de TCA, especificamente, a dificultade para identificar emocións (subcategoría da alexitimia). A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 23 Castellini et al. (2020) estudan a influencia do trauma na hipersexualidade en pacientes con TCA. Atopan que a mostra de TCA ten taxas máis elevadas de trauma respecto ao GC. Así mesmo, atopan que o grupo con patrón atracón-purga ten taxas máis elevadas de inxestión emocional, desregulación emocional e impulsividade. Respecto á conduta de hipersexualidade, o grupo con patrón bulímico puntúa máis en hipersexualidade, en ter múltiples parellas sexuais e no uso de anticonceptivos de emerxencia, en comparación co grupo con patrón restritivo e o grupo control. Por último, atopan correlación significativa na mostra clínica entre trauma e desregulación emocional, hipersexualidade, atracón e inxestión emocional. Fergerson e Brausch (2022) atopan unha relación significativa entre o TEPT e a conduta alimentaria alterada, a resiliencia e os síntomas bulímicos en vítimas de abuso sexual. Atopan que a resiliencia funciona como mediadora entre o TEPT e a conduta alimentaria alterada. Tamén observan unha relación mediadora significativa da resiliencia entre TEPT e insatisfacción corporal. No traballo de Liebman et al. (2021) vólvese estudar a relación do TEPT coa sintomatoloxía de TCA, neste caso en vítimas de abuso infantil. Neste traballo atopan que a reexperimentación é o síntoma do TEPT máis relacionado cos síntomas de TCA, e que a restrición cognitiva é o síntoma de TCA que máis se relaciona co TEPT. Elaboran unha rede de interconectividade dos síntomas de ambos cadros psicopatolóxicos e atopan que os principais factores desta rede son: a purga, as alteracións cognitivas, as alteracións do estado de ánimo e o hiperarousal. Monteleone et al. (2022a) observan no grupo de participantes con BN, que a relación entre abuso emocional e patrón bulímico amosa estar mediada polo sentimento de ineficacia e a conciencia interoceptiva. Mentres que, no grupo de TA, esta relación está mediada pola conciencia interoceptiva e a impulsividade. Schaefer et al. (2021) observan nunha mostra de pacientes bulímicas, un efecto indirecto do abuso emocional no consumo de sustancias, mediado pola desregulación emocional. Tamén atopan unha influencia directa da neglixencia emocional na impulsividade en pacientes con BN. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 24 Zelkowitz et al. (2021) avalían a relación do TEPT coa sintomatoloxía de TCA, e atopan que, na idade adulta, a sintomatoloxía de TEPT está significativamente asociada cun aumento da sintomatoloxía bulímica. Aínda que, esta asociación non amosa ser significativa na nenez. Zelkowitz et al. (2023) estudan a relación entre conduta alimentaria alterada e comportamento imprudente ou autodestrutivo nunha mostra que viviu trauma de carácter bélico. Atopan relación significativa entre o comportamento imprudente ou autodestrutivo do TEPT con condutas autolesivas directas (autolesións, planificación suicida e ideación suicida) e con condutas autolesivas indirectas (consumo de drogas, atracón e purga). Así mesmo, as condutas de atracón e purga correlacionan con outras condutas autolesivas directas e con outra sintomatoloxía de TCA (xaxún e exercicio compulsivo). Tamén observan relación significativa entre o sexo e o desenvolvemento de condutas autolesivas, consumo de drogas, purga e atracóns, sendo maior en mulleres. En síntese, observamos que múltiples estudos atopan unha maior prevalencia de trauma en mostras clínicas de TCA (Castellini et al., 2020; Convertino et al., 2021; Lie et al., 2021; Rienecke et al., 2022), mentres que outros identifican maiores porcentaxes de TCA en persoas con experiencias traumáticas previas (Nelson et al., 2023; Zelkowitz et al., 2021). Ademais, tamén se observou en dous traballos que hai unha maior incidencia de trauma en persoas con patoloxía alimentaria con patrón atracón-purga (Kjaersdam-Telléus et al., 2021; Lie et al., 2021). Non obstante, cabe destacar que algúns artigos non atopan relacións significativas entre o trauma e o patrón bulímico (Malet-Karas et al., 2022; Convertino et al., 2022). Na presente revisión, atópase que o tipo de trauma máis relacionado co patrón bulímico é o abuso emocional (Barone et al. 2023; Lie et al., 2021; Monteleone et al., 2022a; Rienecke et al., 2022), seguido do abuso sexual (Hazzard et al., 2022; Lie et al., 2021; Zelkowitz et al., 2021). Pola contra, outros autores destacan a relación entre anorexia ou un patrón de TCA restritivo có abuso sexual (Convertino et al., 2021; Kjaersdam-Telléus et al., 2021; Malet- Karas et al., 2022). No que respecta ao sexo, a meirande parte dos artigos destacan que as mulleres amosan maiores taxas de TCA e son máis vulnerables de sufrir abuso sexual. Mais cómpre destacar o estudo de Ziobrowski et al. (2021), no que atopan que os homes que sufriron abuso infantil presentan taxas moito máis elevadas cas mulleres de atracón e purga. En relación á A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 31 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Kjaersdam- Telléus et al., 2021 Estudo descritivo transversal Analizar e prevalencia de distintos tipos de eventos traumáticos nunha mostra de nenas, adolescentes e adultas con TCA. Explorar diferencias potenciais entre nenas/adolescentes e adultas con TCA conforme a natureza do trauma sexual. Explorar se o trauma sexual ocorreu antes ou despois do comezo do TCA. N= 329 Mostra clínica de TCA: AN-R=70 AN-P=42 BN=57 AN atípica=69 Outro TCA especificado=91 País: Dinamarca M: 95% H: 5% 16,9 EDE-16 Entrevista semiestruturada realizada por un psicólogo clínico para explorar a experiencia de trauma. Non avalía O 72% dos pacientes con BN reportan vivencia de, polo menos, unha ET. O 71% en AN-P, o 56% en AN-R, o 65% en AN atípica e o 69% en outro TCA. O trauma sexual ten maior asociación con AN-P, BN e AN atípica. A maior taxa de agresión sexual amósase nos suxeitos con AN-P. E a maior taxa de agresión sexual extrema amósase en AN-R. Nota. EDE-16: Eating Disorder Examination, edición 16.0 A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 32 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Lie et al., 2021 Estudo descritivo transversal Explorar en que medida a exposición a eventos traumáticos difire entre persoas con TCA e un grupo control. Determinar se a asociación entre trauma e TCA é maior cando a exposición é a máis dun evento. Explorar como se asocian os distintos eventos cos distintos subtipos de TCA. N= 890 TCA=495 GC= 395 Mostra clínica de TCA, obtida do proxecto EDGE. AN-R=65 AN-P=114 BN/TA=180 AN/BN/TA= 133 País: Noruega M: 95% H: 5% TCA: 29,08 CG: 30,16 Diagnóstico conforme o DSM-5: autoinforme ED100K EDE-Q SLESQ Non avalía O 81% das persoas con TCA experimentaron algún suceso traumático, fronte ao 65% do GC. Nos grupos con patrón bulímico (AN- P, BN/TA e AN/BN/TA) a frecuencia de ET é significativamente máis elevada respecto ao GC. O abuso emocional é o máis informado en tódolos grupos, excepto en AN-R, sendo outro abuso sexual (non violación) o máis prevalente. En comparación co GC, nos grupos con patrón bulímico, hai unha asociación significativa con violación, outro tipo de abuso sexual e abuso emocional. Maior probabilidade de que o grupo de TCA presente 3 ou máis eventos traumáticos. E asociación significativa entre os TCA con patrón atracón-purga é máis eventos traumáticos vivenciados. Nota. EDGE: Eating Disorders: Genes & Environment; SLESQ: Stressful Life Events Screening Questionnaire A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 33 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Liebman et al., 2021 Estudo descritivo transversal Explorar a interconectividade entre TEPT e TCA, a través da busca de asociación entre os síntomas centrais da comorbilidade entre TEPT e patoloxía alimentaria. N= 120 Mostra específica con vivencia de mínimo unha experiencia de abuso infantil e unha puntuación >0 no PCL-5. País: Estados Unidos M: 55% H: 45% 37,35 EPSI Trauma infantil: ACE Síntomas TEPT: PCL-5 A reexperimentación é a subescala da sintomatoloxía do TEPT máis central e fortemente relacionada con síntomas de TCA. Restrición cognitiva é o síntoma de TCA máis relacionado cos síntomas de TEPT. A purga, as alteracións cognitivas, as alteracións do estado de ánimo e o hiperarousal son os principais factores da rede de conectividade entre TEPT e TCA. Nota. EPSI: Eating Pathology Symptoms Inventory; ACE: Adverse Childhood Experiences Questionnaire A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 34 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Malet-Karas et al., 2022 Estudo descritivo transversal Estudar nunha mostra grande de vítimas de violencia sexual as características e diferenzas entre as que desenvolven TCA e as que non, co obxectivo comprender a relación entre TCA e violencia sexual. N= 12.638 TCA= 546 Mostra específica de vítimas de abuso sexual, obtida da organización ‘Colectif Feministe contre le Viol’ País: Francia M: 94,6% H: 5,4% Idade media do primeiro abuso sexual: N: 16 TCA: 12 Entrevista. Clasificados en categorías de TCA conforme os síntomas. Entrevista, momento de primeiro abuso, características do agresor e tipo de agresión. Consecuencias derivadas do abuso sexual: TEPT, ansiedade, outros problemas psiquiátricos e problemas de esfínter. Un 4,3% das vítimas de abuso sexual desenvolveron un TCA. A AN-R foi a máis prevalente (41%). As características das vítimas que desenvolven un TCA foron: máis asaltadas durante a infancia, por un membro da familia e maior frecuencia de abuso infantil e/ou abusos máis severos. A idade media da ocorrencia do primeiro abuso é significativamente máis alto en AN-R que no grupo anorexia-bulimia e o grupo atracón. Nestes dous últimos, a maior taxa de abusos ocorren na infancia. Non hai diferenzas significativas na prevalencia das consecuencias avaliadas entre os grupos de TCA. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 35 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Monteleone et al., 2022a Estudo descritivo transversal Explorar a asociación entre tipo de maltrato infantil e síntomas específicos de TCA en pacientes con BN e TA. N= 325 Mostra clínica con TCA BN=181 TA=144 País: Israel e Italia Non avalía BN= 28,41 TA= 37,33 Diagnóstico conforme o DSM-5: SCID-RV EDI-2 Maltrato infantil: CTQ Non avalía O abuso emocional configura a ruta máis corta de relación entre tipos de maltrato e psicopatoloxía alimentaria. Non se atopa conexión entre outro tipo de abuso infantil e síntomas de TCA. En BN, hai conexión indirecta, mediada polo sentimento de ineficacia, entre o abuso emocional e síntomas específicos (insatisfacción corporal e conciencia interoceptiva). A súa vez, a conciencia interoceptiva conecta directamente co patrón bulímico. En TA, a relación entre abuso emocional e patrón bulímico está mediada pola conciencia interoceptiva e a impulsividade. Nota. SCID-RV: Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Research Version. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 36 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Nelson et al., 2023 Estudo descritivo transversal Investigar o impacto de experiencias traumáticas na infancia e da discriminación percibida, na sintomatoloxía de TCA nunha mostra universitaria étnica e racialmente diversa. N=331 Mostra comunitaria universitaria País: Estados Unidos M: 66% H: 34% 18,54 EPSI Trauma infantil: ACE Discriminación percibida: EDS Identidade de xénero e identidade étnica. A discriminación asóciase significativamente con insatisfacción corporal, atracón, restrición cognitiva e condutas restritivas. Non se relaciona significativamente coa purga. O maltrato infantil non amosa asociación significativa coa sintomatoloxía de TCA cando a discriminación se inclúe como factor, debido á varianza compartida. As mulleres puntúan máis en insatisfacción corporal, restrición e purga. Aqueles individuos que perciben discriminación debido ao peso ou ao xénero, informan máis síntomas de TCA. Non se atopa relación entre a discriminación percibida por raza e a sintomatoloxía de TCA. Nota. EDS: Everyday Discrimination Scale. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 37 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Pike et al., 2021 Estudo descritivo transversal Ampliar os datos transversais existentes sobre os factores familiares e a historia de abuso para determinar en que medida son factores de risco para desenvolver AN e BN en Xapón. N=290 TCA= 233 GC=57 Mostra clínica TCA País: Xapón, AN: 60 BN: 36 País: Estados Unidos, AN: 71 BN: 66 M: 100% Mostra Xapón: AN: 26,37 BN: 24,14 GC: 24,23 Mostra Estados Unidos: AN: 26,45 BN: 28,73 Diagnóstico conforme o DSM-5: SCID EDE-Q Factores de risco e eventos antecedentes: RFI Prácticas parentais: PBI Ambos grupos de TCA, amosan maior perfeccionismo e afectividade negativa de forma significativa en comparación co GC. Na mostra clínica tamén se observa, menor calidade parental, maior desacordo entre pais, maior esixencia parental e ausencia/morte parental. No grupo de BN, maior exposición significativa a experiencias de bullying e deprivación, respecto ao GC, ao longo de toda a vida. Ambos grupos de TCA, respecto ao GC, informan de maior exposición no último ano a comentarios sobre o peso/forma, abuso físico e estrés escolar/laboral. Comparando por nacionalidade, obsérvase de forma significativa na mostra de BN xaponesa, en comparación coa de EEUU: maior saúde mental, menor impacto da calidade das prácticas parentais, menor impacto das preocupacións familiares sobre o peso/forma e menor exposición a eventos estresantes. Os factores de risco para BN e AN en Xapón foron: perfeccionismo, afectividade negativa e calidade parental. Nota. RFI: Risk Factor Interview; PBI: Parental Bonding Instrument A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 38 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Rienecke et al., 2022 Estudo descritivo transversal Examinar e comparar tipo de experiencia traumática infantil entre unha mostra de adultos buscando tratamento para TCA e unha mostra de adultos representativa. Distinguir tipo de ET infantil en base á información demográfica da mostra con TCA. Clasificar estatísticamente os perfís de trauma infantil utilizando Análise de Clase Latente. Examinar as asociacións entre tipos de TCA e perfís de trauma infantil. N= 214.257 TCA= 1061 Mostra comunitaria AN-R= 278 AN-P= 298 BN= 134 TA= 78 Outro TCA= 273 País: Estados Unidos TCA: M: 88,2% H: 10,7% TCA: 27,14 Diagnóstico conforme o DSM-5 Trauma infantil: ACE Identidade étnica Pacientes con diagnóstico TCA amosan maior media significativa de trauma infantil respecto a mostra nacional, concretamente de abuso sexual, divorcio intrafamiliar e enfermidade mental no fogar. Os homes informan menos de historia de abuso sexual cás mulleres. Pacientes asiáticos menos experiencias traumáticas infantís que os pacientes brancos. E os pacientes hispánicos maior informe de historia de abuso sexual respecto a pacientes brancos. Pacientes con TCA non especificado, máis abuso emocional e consumo de sustancias no fogar respecto AN-R. Pacientes con BN, maior consumo de sustancias no fogar respecto a AN- R. As asociacións significativas entre diagnóstico e perfil de ET foron: trauma doméstico, maior en TCA non especificado respecto a AN-R. E abuso maior en TA respecto a AN-R. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 39 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Schaefer et al., 2021 Estudo descritivo transversal Explorar as vías mecánicas polas que os distintos tipos de maltrato infantil poden levar a problemas de consumo de sustancias en individuos con patoloxía de espectro bulímico. N= 204 Poboación clínica con patoloxía do espectro bulímico. País: Estados Unidos M: 100% 25,7 Avalía diagnóstico de BN e BN subclínica: SCID-P Maltrato infantil: CTQ-SF Desregulación emocional: DAPP-BQ Impulsividade: BIS-11 Consumo de alcol e drogas: MAST/AD Obsérvase un efecto indirecto do abuso emocional no consumo de sustancias, mediado pola desregulación emocional, en pacientes bulímicas. Atópase unha influencia directa da neglixencia emocional na impulsividade en pacientes bulímicas. Vidaña et al., 2020 Estudo descritivo transversal Examinar o efecto da exposición traumática durante a nenez, durante a adultez ou durante ambas etapas, sobre a sintomatoloxía de TCA e a psicopatoloxía internalizante xeral. N= 225 Poboación clínica con TCA. AN=7 BN=93 TA=13 Outro TCA=113 País: Estados Unidos M: 83,1% H: 16,9% 24,72 Diagnóstico conforme o DSM-5: SCID EPSI ET e idade de exposición: SCID + LEC-5 Síntomas internalizantes: Inventory of Depression and Anxiety Symptoms-II Asociación significativa entre trauma e conduta purgativa. O grupo de trauma vivido durante nenez e adultez informa máis conduta purgativa respecto aos outros grupos. Non hai diferenzas significativas entre grupos conforme a idade de exposición á ET en: conduta de atracón, insatisfacción corporal, restrición e psicopatoloxía internalizante. Nota. SCID-P: Structured Clinical Interview for DSM-IV, patient edition; CTQ-SF: Short form of the Childhood Trauma Questionnaire; DAPP-BQ: Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire; MAST/AD: Michigan Assessment Screening Test/Alcohol-Drug; LEC-5: Life Events Checklist for DSM-5. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 40 Referencia e tipo de deseño Obxectivos Participantes Avaliación Resultados principais N total Tipo de poboación Sexo M/H Idade media Patrón bulímico Trauma Outras variables Zelkowitz et al., 2021 Estudo descritivo lonxitudinal Confirmar a investigación previa que asocia a exposición ao trauma coa sintomatoloxía de TCA, a través de avaliar esta asociación durante a nenez e adultez nun mesmo cohorte. Avaliar a asociación lonxitudinal entre a exposición ao trauma e TCA. Avaliar a asociación da sintomatoloxía TEPT coa subseguinte de TCA. N= 1420 Poboación comunitaria escolar obtida do estudo Great Smoky Mountains. País: Estados Unidos M: 51,1% H: 48,9% Os participantes foron avaliados nas seguintes idades: 9, 11, 13, 19, 21, 25 e 30. Na nenez: CAPA Na adultez: YAPA Listaxe de eventos traumáticos do CAPA/ YAPA. Divididos en 3 categorías: sexual, violenta e nin sexual nin violento. Síntomas TEPT: 3 preguntas sobre presencia de reexperimenta ción, hiperarousal e evitación Os participantes con exposición a evento traumático violento amosan significativamente maior consecuencia de TCA respecto ao grupo de non trauma. A exposición a trauma sexual e a trauma nin violento nin sexual asóciase a maiores niveis de sintomatoloxía de BN, cambios de apetito e preocupación pola comida na adultez. A exposición a trauma na nenez relacionouse con cambios de apetito e preocupación pola comida na adultez. Exposición a trauma violento asociase significativamente de forma lonxitudinal con síntomas bulímicos. O trauma nin sexual nin violento relaciónase coa sintomatoloxía de TCA na nenez. E ningún trauma na adultez asociase significativamente con sintomatoloxía de TCA na adultez. Non hai asociación de síntomas de TEPT con sintomatoloxía de TCA na nenez. Na adultez, a sintomatoloxía de TEPT si está asociada significativamente cun aumento da sintomatoloxía bulímica. Nota. CAPA: Child and Adolescent Psychiatric Assessment; YAPA: Young Adult Psychiatric Assessment. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 47 presente revisión atópase que a experiencia traumática e o consumo de sustancias están mediados pola desregulación emocional (Schaefer et al., 2021). Por outra banda, o abuso emocional e a neglixencia emocional relaciónanse coa impulsividade (Monteleone et al., 2022a; Schaefer et al., 2021). Nos resultados da presente revisión atópase que, efectivamente, as condutas de atracón e purga adoitan estar relacionadas con condutas autolesivas, co consumo de sustancias e coa hipersexualidade. Tendo en conta que a impulsividade é un trazo características de pacientes con TCA patrón atracón-purga, non é de sorprender a coexistencia doutras condutas altamente impulsivas en pacientes con bulimia. No que respecta ao sexo, a investigación en TCA enfócase en mulleres. Nesta mesma revisión, obsérvase que a meirande parte das mostras están compostas por mulleres, xa que tanto as mostras clínicas de TCA, como as vítimas de abuso sexual, adoitan ser mulleres. A literatura existente adoita amosar unha maior taxa de TCA e maior vulnerabilidade de desenvolver condutas alimentarias alteradas na poboación feminina (Peláez et al., 2010). En consonancia, Zelkowitz et al. (2023) atopan maior vulnerabilidade nas mulleres de desenvolver condutas purgativas e de atracón, así como condutas autolesivas e consumo de drogas, tras a exposición a unha ET de carácter bélico. Non obstante, na investigación de Ziobrowski et al. (2023) obtéñense resultados opostos. Atopan que os homes que sufriron abuso físico e emocional prolongado no tempo teñen un risco tres veces maior de desenvolver condutas de atracón e purga, en comparación cos homes que non sufriron abuso. No caso das mulleres, as diferencias son menos salientables entre o grupo que sufriu abuso e o grupo de non abuso. Ademais, amósanse asociacións entre abuso e conduta alimentaria máis fortes nos homes ca nas mulleres. Estes achados salientan a necesidade de investigar máis acerca do impacto do trauma na sintomatoloxía alimentaria alterada en mostras masculinas. Respecto a nacionalidade dos participantes tamén se atoparon resultados de interese. Observouse que os participantes estadounidenses refiren máis experiencias traumáticas en comparación cos asiáticos (Pike et al., 2021; Rienecke et al., 2022), cómpre ter isto presente debido a que a meirande parte dos artigos incluídos nesta revisión utilizan mostras estadounidenses. Ademais, os participantes asiáticos informan dunha mellor saúde mental e un menor impacto dos comentarios sobre o peso. Estes autores explican que isto pode deberse a unha menor preocupación polo peso debido as baixas taxas de obesidade que hai en Xapón. Mentres que en Estados Unidos os comentarios sobre o peso e forma de forma reiterada chegan a considerarse como unha experiencia de abuso e precipitar condutas alimentarias A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 48 alteradas, en Xapón isto non supón un precipitante. Polo tanto, destácase a influencia cultural como un factor mediador entre os comentarios sobre o peso e a forma e a psicopatoloxía alimentaria. Outro achado salientable é a identificación da calidade parental como un factor de risco para desenvolver BN e AN en Xapón, xa que non é un factor de risco que se atope na investigación sobre factores de risco de TCA en Europa ou Norteamérica. Pike et al. (2021) atribúen isto ás longas xornadas laborais e á común ausencia parental a causa do traballo en Xapón. Por último, a investigación establece que a exposición a eventos traumáticos na infancia ten un maior impacto no desenvolvemento de psicopatoloxía alimentaria e de condutas desadaptativas, xa que debido á maior plasticidade do cerebro na infancia, este é máis vulnerable a ser afectado por sucesos traumáticos (Ruglass e Kendall-Tackett, 2014). En congruencia cos achados previos, os nosos resultados amosan que cando o evento ocorre na infancia ou é prolongado durante a infancia e a adolescencia, hai unha maior incidencia de condutas de TCA (Malet-Karas et al., 2022; Vidaña et al., 2020; Ziobrowski et al., 2021). Tamén se observou que a experiencia traumática temperá se relaciona máis co patrón purgativo ca co restritivo (Malet-Karas et al., 2022). Non obstante, conforme aos nosos resultados, non se atopa evidencia de que o momento de exposición ao trauma sexa un factor determinante para desenvolver un patrón de TCA purgativo ou restritivo. A presente revisión non está libre de limitacións. Como xa se mencionou con anterioridade, destacamos a dificultade para extraer os datos concretos do patrón atracónpurga. A hora de realizar o cribado dos artigos, obtivemos que a meirande parte dos artigos tiveron que ser extraídos da revisión porque se estudaba o trauma en relación coa psicopatoloxía alimentaria xeral, incluíndo patróns restritivos ou patróns de atracón sen purga. Por outra banda, gran parte dos artigos incluídos na revisión, clasificaron aos participantes conforme diagnóstico do DSM-5. A clasificación categorial permitiunos analizar os datos considerando a BN e a AN-P como TCAs de patrón atracón-purga, mais nesta clasificación pérdese moita información acerca da sintomatoloxía. Por exemplo, nos artigos nos que non se diferenciou entre os cadros de AN-R e AN-P, ou naqueles que consideraron a categoría de ‘Outro trastorno alimentario especificado’, onde teñen cabida tanto cadros restritivos como purgativos de cadros de AN e BN subclínica. Ben é certo que a clasificación categorial tamén supón unha fortaleza, pois que gran parte dos artigos incluíran os diagnósticos principais de TCA, así como grupos control, permitiu facer comparacións A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 49 precisas entre trastornos e en comparación con pacientes sans. A súa vez, varios artigos avaliaron adicionalmente as condutas de atracón e purga, facilitando a correlación destas condutas co trauma. Para investigacións futuras suxírese saír do enfoque categorial á hora de investigar a relación entre psicopatoloxía alimentaria con outras variables. En lugar diso, parece que centrarse no patrón sintomatolóxico pode aportar resultados máis certeiros acerca dos factores de risco do TCA. Outra limitación dos artigos engadidos nesta revisión, así como da investigación en TCA en xeral, é a baixa representatividade de mostra masculina. Ben é certo que a incidencia de TCA é maior en mulleres e que na poboación clínica de TCA hai unha taxa moi baixa de homes. Non obstante, resultaría de interese investigar máis acerca dos factores que inflúen no desenvolvemento de condutas alimentarias alteradas en homes. En relación coa avaliación da experiencia traumática, atópase a limitación de que a meirande parte dos estudos son transversais e non se considera o momento do suceso traumático e o inicio do cadro psicopatolóxico. Por esta razón, na meirande parte dos artigos os resultados limítanse a correlacións entre ET e síntomas ou diagnósticos. Isto supón unha limitación á hora de investigar se a experiencia traumática supón un factor de risco do desenvolvemento de TCA, xa que non se considera se o trauma era previo ou posterior ao inicio da sintomatoloxía alterada. Consideraríase necesario levar a cabo máis estudos lonxitudinais que permitan ver o efecto do trauma na psicopatoloxía alimentaria a longo prazo. Por último, advírtese a falta de estudios que avalíen sintomatoloxía ansioso-depresiva. Por unha parte, resultaría de interese comparar a influencia da experiencia traumática en distintos cadros psicopatolóxicos, coa finalidade de estudar se o trauma constitúe un factor de risco específico de TCA. Así mesmo, tampouco se avaliou o papel mediador das alteracións no estado de ánimo e da sintomatoloxía ansiosa, as cales son consecuencias comúns de vivir experiencias traumáticas e son un factor de risco para desenvolver psicopatoloxía alimentaria. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 50 Proposta aplicada 1. Xustificación Na presente revisión obsérvase a elevada incidencia da experiencia traumática en persoas con bulimia nerviosa. Por esta razón, cabe destacar a importancia de considerar a historia de trauma en persoas con TCA, así como a importancia de explorar sintomatoloxía alimentaria alterada en pacientes que acuden a consulta por vivencias traumáticas. Para o tratamento da BN, a guía NICE (National Collaborating Centre for Mental Health, 2004) e as guías prácticas da APA (Crone et al., 2023) recomendan como terapia de elección a Terapia Cognitivo-Condutual (TCC) para bulimia nervosa. Distintas revisións da literatura (Bhadoria et al., 2010; Monteleone et al., 2022b) tamén determinan a existencia doutras intervencións psicolóxicas eficaces para o tratamento da bulimia nerviosa: Terapia Interpersoal, Terapia Dialéctico Condutual, intervencións de autoaxuda, Terapia Familiar. No que respecta á intervención en trastornos relacionados co trauma, Trastorno por Estrés Postraumático ou Trastorno de Estrés Agudo, na guía APA (Ursano et al., 2004) establécense como terapias eficaces a Terapia Cognitivo-Condutual e o EMDR. A súa vez, outras intervencións que amosan ser eficaces son a Terapia de Procesamento Cognitivo (TPC), a Inoculación do Estrés, o Ensaio en Imaxinación e as Técnicas de Exposición Prolongada (Ruglass e Kendall-Tackett, 2014; Mitchell et al., 2021). Como se pode observar, a investigación sobre intervención en trastornos da conduta alimentaria e en trastornos relacionados co trauma é extensa. Non obstante, os tratamentos baseados na evidencia para poboacións de TCA con historia de trauma son limitados, a A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 51 pesares da súa alta concorrencia. A evidencia suxire que levar a cabo tratamentos cun enfoque nun trastorno único, sen ter en consideración a presencia de trauma ou comorbilidade con outros trastornos, resulta limitante, menos efectivo e incluso pode repercutir a perpetuar a psicopatoloxía (Brewerton, 2023). A historia de trauma relaciónase con cadros máis severos de TCA, así como cun transcurso máis complicado do cadro psicopatolóxico, maiores taxas de recaída e peores respostas ao tratamento (Brewerton et al., 2020; Castellini et al., 2018; Molendijk et al., 2017). Aínda que en diversos estudos (Anderson et al., 1997; Convertino e Mendoza, 2023) se observa que as persoas con vivencias traumáticas se benefician dos programas convencionais de TCA, adoitan requerir de procesos terapéuticos máis longos e as taxas de recaída son maiores. Polo tanto, é preciso que o protocolo de intervención de TCA teña en consideración a severidade dos cadros e os compoñentes específicos de intervención en trauma. Na actualidade, publicouse unha intervención psicolóxica con boas taxas de recuperación para o tratamento de sintomatoloxía comórbida de TCA e TEPT (Brewerton et al., 2023; Trottier e Monson, 2021). Esta intervención integra a Terapia de Procesamento Cognitivo (Resick e Schnicke, 1992; Resick et al., 2008) para o tratamento do trauma e a Terapia Cognitivo-Condutual para a intervención en sintomatoloxía bulímica (Fairburn et al., 2003; Fairburn y Cooper, 2018). Un aspecto clave a consideran desta intervención integrada é o estado nutritivo dos pacientes. A desnutrición ten consecuencias salientables nas capacidades cognitivas, repercutindo nun detrimento da capacidade atencional, motivacional, dos procesos de aprendizaxe e da función motora (Ilochi et al., 2019). Deste xeito, unha mala función cerebral dificulta obter cambios terapéuticos. Por ende, previamente á intervención en trauma é necesario levar a cabo unha rehabilitación nutricional en casos de desnutrición extrema. Por outra banda, se as condutas de atracón e purga son moi frecuentes, é preciso reducilas antes de intervir en trauma, xa que estas condutas teñen unha función de evitación do procesamento do trauma. Non obstante, non é necesario un restablecemento do peso total ou a remisión completa da sintomatoloxía de TCA para comezar a intervención en trauma. De feito, traballos recentes atopan que a intervención centrada en trauma pode facilitar a redución dos síntomas de TCA a longo prazo (Brewerton et al., 2023; Trottier e Monson, 2021). Nas primeiras sesións é fundamental facer unha pofunda avaliación e focalizarse en traballar a A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 52 alianza terapéutica, xa que é habitual a reticencia inicial a falar das experiencias traumáticas. Polo tanto, a intervención centrada en trauma deberá comezar tan pronto como os pacientes recuperen certo peso (en casos de desnutrición), logren reducir as condutas de atracón e purga e estean preparados para traballar o procesamento do trauma. A continuación, proponse un programa de intervención destinado a persoas con patrón de conduta alimentaria alterado, con condutas de atracón e purga e con historia de experiencias traumáticas previas. A intervención basease no programa integrado de TCC e TPC, tendo en conta as carencias deste programa, así como os achados da presente revisión acerca das variables relacionadas cos cadros de TCA e trauma (alteracións do estado de ánimo, alexitimia, desregulación emocional, sentimento de ineficacia, impulsividade, consumo de sustancias, condutas autolesivas, sexualidade desregulada). O protocolo de referencia conta cun total de 16 sesións e parte da base de que os pacientes teñen a sintomatoloxía de TCA parcialmente controloda, centrándose principalmente na intervención en trauma. A nosa proposta de intervención procura abarcar a intervención en TCA pormenorizadamente e ir engadindo progresivamente o traballo en trauma. Así mesmo, porase máis atención na intervención do estado de ánimo, por seren a principal carencia que atopou o protocolo de referencia e debido á alta comorbilidade que se atopa coa sintomatoloxía ansioso-depresiva. Outro dos principais cambios que engade o noso protocolo é a modificación das tarefas intersesión. Tanto na TPC como na TCC para BN utilízanse múltiples autorrexistros e fichas como tarefas entre sesións. Neste protocolo procúranse sintetizar os autorrexistros e que as tarefas intersesión sexan máis adaptables a rutina dos pacientes. Con isto preténdese aumentar a adherencia e o compromiso terapéutico, así como aumentar a probabilidade de que os cambios se manteñan unha vez remate a intervención. As principais tarefas que se eliminan son aquelas baseadas no rexistro e a discusión de patróns de pensamento problemático. Pola contra, porase máis atención en traballar isto durante as sesións mediante diálogo socrático e reestruturación cognitiva. Por estas razóns, o noso protocolo conta inicialmente cun total de 20 sesións, coa posibilidade de aumentalas se se considera preciso. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 53 2. Protocolo de intervención a. Poboación diana A intervención presente está dirixida a persoas adultas con TCA e historia de trauma. O patrón do TCA ha de ser de tipo purgativo, ben sexa bulimia nerviosa, anorexia nerviosa purgativa, anorexia nerviosa atípica, outro trastorno alimentario especificado ou cadros de TCA subclínicos que inclúan condutas de atracón e purga. Na primeira entrevista de avaliación, realizarase un cribado por un psicólogo/a xeral sanitario/a con coñecementos específicos no ámbito dos trastornos da conduta alimentaria e con formación específica de intervención en trauma. Nesta sesión inicial, o profesional sanitario ofrecerá beneficiarse desta intervención aos participantes que cumpran os criterios de inclusión que figuran na Táboa 2. Aquelas persoas que queden excluídas deste programa recibirán asesoramento individual para a busca doutros programas, intervencións ou profesionais axeitados para o seu caso. En casos de desnutrición extrema, os pacientes serán derivados á Unidade de Trastornos da Conduta Alimentaria e se lles ofrecerá a posibilidade de beneficiarse desta intervención cando logren a rehabilitación nutritiva. Táboa 2. Criterios de inclusión e exclusión da proposta de intervención Criterios de inclusión Criterios de exclusión - Conduta alimentaria alterada con patrón atracón-purga - Historia de experiencia traumática previa - Interese voluntario por participar na intervención - O paciente está nutrido e é capaz de procesar a información emocional e cognitiva - O paciente ten disposición para procesar o trauma - Risco inminente de suicidio - Estarse beneficiando doutro tipo de terapia ou intervención psicolóxica. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 54 b. Obxectivos Os obxectivos xerais do programa son: - Acadar unha relación saudable coa alimentación e o seu corpo - Reducir o impacto da experiencia traumática Os obxectivos específicos son: - Aumentar a motivación cara o cambio do patrón alimentario e lograr compromiso coa terapia - Establecer un patrón de comida regulado eliminando as condutas de atracón, purga e dietas restritivas - Establecer un patrón de realización de exercicio físico regulado - Comprender o trastorno e os factores mantedores do mesmo - Eliminar outras condutas de evitación do trauma (distintas ao atracón e a purga) - Mellorar a regulación emocional - Aumentar a autoestima - Adquirir estratexias de afrontamento funcionais - Integrar e procesar a experiencia traumática - Modificar as distorsións cognitivas respecto ao corpo e relacionadas coa experiencia traumática c. Contidos i. Avaliación A sesión de avaliación inicial ten unha duración de 90 minutos. Nesta sesión procúrase obter un esquema xeral do paciente e da súa sintomatoloxía, así como comezar a traballar a alianza terapéutica e a motivación para a consecución do cambio. As áreas a explorar mediante a entrevista son as seguintes: A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 55 - Atracóns: tipo de comida inxerida, frecuencia, cantidade, antecedentes, conseguintes e exemplos. - Condutas purgativas e compensatorias: tipo (vómitos autoinducidos, laxantes ou diuréticos, exercicio intenso, dietas restritivas), frecuencia e motivación para a súa realización. - Distorsións cognitivas relacionadas coa figura e o peso. - Apoio social percibido e actitude da súa contorna. - Estratexias de afrontamento que emprega o paciente ante os acontecementos estresantes da súa vida. - Experiencias traumáticas: tipo de trauma, cando ocorreu, impacto da ET na actualidade e distorsións cognitivas relacionadas. Como se mencionou con anterioridade, a exploración desta área está suxeita á predisposición do paciente a falar do trauma, outorgando a posibilidade de abordalo máis adiante. - Peso actual, altura e percepción do peso. Así mesmo, deberanse cumprimentar unha serie de enquisas para avaliar obxectivamente a sintomatoloxía de TCA, a presenza de ET e o seu impacto. Así mesmo, as enquisas servirán para poder realizar a posterior avaliación da efectividade do protocolo de intervención. As enquisas a cumprimentar serán: Disorder Examination Questionnaire (EDEQ), Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2), Inventario de Depresión de Beck (BDI-II), Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5) y Posttraumatic Stress Disorder Checklist-5 (PCL-5). Neste primeiro encontro, elaboraranse conxuntamente os obxectivos e o plan terapéutico. Tamén se xustificará a utilización do programa integrado de TCC e TPC e anticiparanse as áreas sobre as que se traballará ao longo de todo o proceso e a forma na que serán abordadas. Por último, se se conta co consentimento e a disposición do paciente, fixaranse as próximas sesións para comezar coa intervención. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 56 ii. Intervención A intervención componse de 17 sesións nun período de 16 semanas. As sesións 1-8 teñen unha frecuencia de 2 sesións por semana; as sesións 9-15 contan cunha frecuencia semanal; e as sesión 16-17 teñen unha separación de dúas semanas. As 4 primerias sesións teñen unha duración 50 minutos e enfócanse en intervir na sintomatoloxía de TCA e en traballar a alianza terapéutica. Dende a primeira sesión, o principal obxectivo é regular o patrón de alimentación, eliminar os atracóns e a conduta purgativa. Para isto, trabállase inicialmente con psicoeducación e cun autorrexistro das inxestións. O autorrexistro utilizado amósase na Figura 2, con esta tarefa procúrase obter información así como aumentar a conciencia do paciente das condutas alimentarias alteradas e dos antecedentes e conseguintes da conduta. Outra medida utilizada para eliminar os atracóns e a purga é o control de estímulos e outras condutas asociadas, por exemplo: non realizar outra actividade mentres come, comer sempre no mesmo sitio, practicar deixarse comida no prato e tirala (para evitar comela despois), non preparar comida para outros... Outras medidas útiles cando o autocontrol é baixo son evitar a exposición a comidas asociadas ao atracón e planificar a lista da compra. Na cuarta sesión tamén se comeza a establecer o hábito dun patrón de exercicio físico regulado. Figura 2. Autorrexistro das inxestións Data e hora Comida e bebida Percepción de atracón (si/no) Vómito ou laxantes Contexto, pensamentos, sentimentos asociados A partir da quinta sesión comeza a intervención en trauma, polo que a duración das sesións aumenta a 90 minutos para poder abordar os contidos da TCC e da TPC. Na quinta sesión, o paciente e o terapeuta elaboran conxuntamente unha formulación da sintomatoloxía, unificando e relacionando os síntomas de TCA e derivados do trauma. Na Figura 3 exponse un exemplo desta formulación. Cómpre ter en conta a importancia de utilizar as palabras do paciente á hora de elaborar tal esquema, como figura no exemplo da Figura 4. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 63 Sesión Obxectivo Tarefas 11 -Regular o patrón alimentario - Eliminar condutas de evitación - Modificar distorsións cognitivas - Procesar a experiencia traumática - Revisar tarefas intersesión - Identificación e psicoeducación das condutas de evitación: illamento social e redución de actividades - Traballar as áreas problemas: seguridade Tarefas intersesión: autorrexistro, continuar lendo o relato da ET (se as emocións continúan sendo intensas), experimentos condutuais relacionados coa seguridade 12 - Regular o patrón alimentario - Eliminar condutas de evitación - Modificar distorsións cognitivas - Revisar tarefas intersesión - Identificación e psicoeducación das condutas de evitación: consumo de sustancias - Traballar as áreas problemas: confianza Tarefas intersesión: autorrexistro, experimentos condutuais relacionados coa confianza 13 - Regular o patrón alimentario - Eliminar condutas de evitación - Modificar distorsións cognitivas - Revisar tarefas intersesión - Identificación e psicoeducación das condutas de evitación: agresividade e autolesións - Traballar as áreas problemas: poder/control Tarefas intersesión: autorrexistro e experimentos condutuais relacionados co poder/control 14 - Regular o patrón alimentario - Eliminar condutas de evitación - Modificar distorsións cognitivas - Mellorar a autoestima - Revisar tarefas intersesión - Identificación e psicoeducación das condutas de evitación: conduta sexual desregulada - Traballar as áreas problemas: estima Tarefas intersesión: autorrexistro e experimentos condutuais relacionados coa estima A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 64 Sesión Obxectivo Tarefas 15 - Regular o patrón alimentario - Eliminar condutas de evitación - Adquirir estratexias de afrontamento funcionais - Modificar distorsións cognitivas - Revisar tarefas intersesión - Adestramento en resolución de problemas - Traballar as áreas problemas: intimidade Tarefas intersesión: autorrexistro e experimentos condutuais relacionados coa intimidade 16 - Prever posibles recaídas - Revisar tarefas intersesión - Repasar e consolidar os contidos e progresos acadados - Psicoeducación: caída e recaída Tarefas intersesión: Relato de Impacto actual 17 - Prever posibles recaídas -Comparar Relato de Impacto orixinal e final e reforzar progresos - Discutir as metas para o futuro - Comprobar que as expectativas do paciente sexan realistas iii. Seguemento e avaliación Unha vez rematada a intervención fíxanse dúas sesións de seguemento, ao mes seguinte e aos seis meses. Na fase de seguemento explorarase se se cumpriron os obxectivos expostos incialmente, poñendo o foco nos progresos e as habilidades adquiridas polo paciente. Nesta última fase tamén é importante explorar a presenza de episodios de caída ou recaída. Por outra banda, co fin de avaliar a efectividade da intervención, o paciente deberá volver a cumprimentar as enquisas utilizadas na primeira sesión de avaliación. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 65 Conclusións O obxectivo xeral da presente revisión era coñecer a investigación recente acerca da relación entre a experiencia traumática e os trastornos da conduta alimentaria con patrón atracón-purga, así como, propoñer unha intervención que abordase ambas circunstancias. Tras acadar os obxectivos pódese concluír o seguinte: - A experiencia traumática relaciónase cunha maior taxa de TCAs con patrón bulímico e de condutas de atracón e purga. - As ET máis estudadas que se relacionan co patrón bulímico son o abuso emocional e o abuso sexual. - As variables mediadoras atopadas entre o patrón bulímico e a experiencia traumática foron: alexitimia, insatisfacción corporal, desregulación emocional, sentimento de ineficacia e impulsividade. - É frecuente a concorrencia doutras condutas impulsivas (consumo de sustancias, hipersexualidade, autolesións) en persoas con TCA con patrón bulímico e historia de trauma. - As cadros de abuso complexo, é dicir, exposición ao trauma en distintas formas e de forma prolongada, correlacionan cunha maior gravidade na psicopatoloxía alimentaria. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 66 - Precísase máis investigación que considere as diferenzas de sexo e as influencias culturais como variables moderadoras entre o impacto da ET sobre o patrón atracón-purga. - Os pacientes con cadro comórbido de TCA e TEPT amosan sintomatoloxía máis grave, tardan máis en beneficiarse das intervencións para TCA e presentan maiores taxas de recaída. - As intervencións cun enfoque único para cadros concorrentes de TCA e trauma teñen unha eficacia limitada. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 67 Referencias bibliográficas 1 American Psychiatric Association. (2014). DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Anderson, K. P., LaPorte, D. J., Brandt, H. & Crawford, S. (1997). Sexual abuse and bulimia: response to inpatient treatment and preliminary outcome. Journal of Psychiatric Research, 31(6), 621–633. https://doi.org/10.1016/S0022-3956(97)00026-5 Barakat, S., McLean, S. A., Bryant, E., Le, A., Marks, P., Touyz, S. & Maguire, S. (2023). Risk factors for eating disorders: findings from a rapid review. Journal of Eating Disorders, 11(8), 1-32. https://doi.org/10.1186/s40337-022-00717-4 1 As referencias marcadas cun asterisco (*) indican os 18 estudos que foron utilizados na revisión sistemática A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 68 *Barone, E., Carfagno, M., Cascino, G., Landolfi, L., Colangelo, G., Della Rocca, B. & Monteleone, A. M. (2023). Childhood maltreatment, alexithymia and eating disorder psychopathology: A mediation model. Child Abuse & Neglect, 146. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2023.106496 Bhadoria, R., Webb, K. & Morgan, J. F. (2010). Treating eating disorders: a review of the evidence. Evidence - Based Mental Health, 13(1), 1. https://doi.org/10.1136/ebmh.13.1.1 Brewerton, T. D. (2018). An overview of trauma-informed care and practice for eating disorders. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 1-18. https://doi.org/10.1080/10926771.2018.1532940 Brewerton, T. D., Perlman, M. M., Gavidia, I., Suro, G., Genet, J. & Bunnell, D. W. (2020). The association of traumatic events and posttraumatic stress disorder with greater eating disorder and comorbid symptom severity in residential eating disorder treatment centers. International Journal of Eating Disorders, 53(12), 2061–2066. https://doi.org/10.1002/eat.23401 Brewerton, T. D. (2023). The integrated treatment of eating disorders, posttraumatic stress disorder, and psychiatric comorbidity: a commentary on the evolution of principles and guidelines. Frontiers in Psychiatry, 14. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1149433 Brewerton, T. D., Gavidia, I., Suro, G. & Perlman, M. M. (2023). Eating disorder patients with and without PTSD treated in residential care: discharge and 6-month follow-up results. Journal of Eating Disorders, 11(48). https://doi.org/10.1186/s40337-023- 00773-4 Caslini, M., Bartoli, F., Crocamo, C., Dakanalis, A., Clerici, M. & Carrà, G. (2016). Disentangling the association between child abuse and eating disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosomatic Medicine, 78(1), 79–90. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000233 A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 69 Castellini, G., Lo Sauro, C., Lelli, L., Godini, L., Vignozzi, L., Rellini, A. H., Faravelli, C., Maggi, M. & Ricca, V. (2013). Childhood sexual abuse moderates the relationship between sexual functioning and eating disorder psychopathology in anorexia nervosa and bulimia nervosa: A 1-year follow-up study. Journal of Sexual Medicine, 10(9), 2190–2200. https://doi.org/10.1111/jsm.12232 Castellini, G., Lelli, L., Cassioli, E., Ciampi, E., Zamponi, F., Campone, B., Monteleone, A. M. & Ricca, V. (2018). Different outcomes, psychopathological features, and comorbidities in patients with eating disorders reporting childhood abuse: A 3‐year follow‐up study. European Eating Disorders Review, 26(3), 217–229. https://doi.org/10.1002/erv.2586 *Castellini, G., D’Anna, G., Rossi, E., Cassioli, E., Appignanesi, C., Monteleone, A. M., Rellini, A. H. & Ricca, V. (2020). Dysregulated sexuality in women with eating disorders: the role of childhood traumatic experiences. Journal of Sex & Marital Therapy, 46(8), 793-806. https://doi.org/10.1080/0092623X.2020.1822484 *Convertino, A. D., Morland, L. A. & Blashill, A. J. (2022). Trauma exposure and eating disorders: results from a United States nationally representative sample. The International Journal of Eating Disorders, 55(8), 1079-1089. https://doi.org/10.1002/eat.23757 Convertino, A. D. & Mendoza, R. R. (2023). Posttraumatic stress disorder, traumatic events, and longitudinal eating disorder treatment outcomes: A systematic review. The International Journal of Eating Disorders, 56(6), 1055–1074. https://doi.org/10.1002/eat.23933 Costin, C. (1996). The Eating Disorder Sourcebook: A Comprehensive Guide to the Causes, Treatments, and Prevention of Eating Disorders. Lowell House. Crone, C., Fochtmann, L. J., Attia, E., Boland, R., Escobar, J., Fornari, V., Golden, N., Guarda, A., Jackson-Triche, M., Manzo, L., Mascolo, M., Pierce, K., Riddle, M., Seritan, A., Uniacke, B., Zucker, N., Yager, J., Craig, T. J., Hong, S. H. & Medicus, J. (2023). The american psychiatric association practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. American Journal of Psychiatry, 180(2), 167–171. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.23180001 A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 70 Crosby, R., Wonderlich, S., Engel, S., Simonich, H., Smyth, J. & Mitchell, J. (2009): Daily mood patterns and bulimic behaviors in the natural environment. Behaviour Research and Therapy, 47, 181–188. https://doi.org/10.1016/j.brat.2008.11.006 Crowther, J. H., Hobfoll, S. E., Stephens, M. A. & Tennenbaum, D. L. (1990). The Etiology Of Bulimia Nervosa: The Individual And Familial Context. Taylor & Francis. https://doi.org/10.4324/9780203782286 Estévez, A., Ozerinjauregi, N., Herrero-Fernández, D. & Jauregui, P. (2019). The mediator role of early maladaptive schemas between childhood sexual abuse and impulsive symptoms in female survivors of CSA. Journal of Interpersonal Violence, 34(4), 763- 784. https://doi.org/10.1177/0886260516645815 Fairburn, C. G., Cooper, Z. & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a "transdiagnostic" theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528. https://doi.org/10.1016/s0005-7967(02)00088-8 Fairburn, C. G. & Cooper, Z. (2018). Trastornos alimentarios: un protocolo transdiagnóstico. En D. H. Barlow (ed.), Manual Clínico de Trastornos Psicológicos: Tratamiento paso a paso (pp. 1195-1259). Manual Moderno. *Fergerson, A. K. & Brausch, A. M. (2022). Resilience mediates the relationship between PTSD symptoms and disordered eating in college women who have experienced sexual victimization. Journal of Interpersonal Violence, 37(1-2), NP1013-NP1030. https://doi.org/10.1177/0886260520918581 Gerko, K., Hughes, M. L., Hamill, M. & Waller, G. (2005). Reported childhood sexual abuse and eating-disordered cognitions and behaviors. Child Abuse & Neglect, 29(4), 375– 382. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2004.11.002 Groff, S. & Wilke, D. J. (2016). Sexual violence, weight perception, and eating disorder indicators in college females. Journal of American College Health, 64(1), 38–47. https://doi.org/10.1080/07448481.2015.1074237 Hall, R. C., Tice, L., Beresford, T. P., Wooley, B. & Klassen, A. (1989). Sexual abuse in patients with anorexia nervosa and bulimia. Psychosomatics, 30(1), 73-70. https://doi.org/10.1016/S0033-3182(89)72320-3 A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 71 *Hazzard, V. M., Ziobrowski, H. N., Borg, S. L., Schaefer, L. M., Mangold, A. C., Herting, N. A., Lipson, S. K., Crosby, R. D. & Wonderlich, S. A. (2022). Past-year abuse and eating disorder symptoms among U.S. college students. Journal of Interpersonal Violence, 37(15-16). https://doi.org/10.1177/08862605211005156 Hsu, L. K. G. (1990). Eating disorders. Guilford Press. Ilochi, O. N., Kolawole, T. A., Oluwatayo, B. O. & Chuemere, A. N. (2019). Starvationinduced changes in memory sensitization, habituation and psychosomatic responses. International Journal of TROPICAL DISEASE & Health, 35(3), 1–7. https://doi.org/10.9734/ijtdh/2019/v35i330126 Kearney-Cooke, A. & Striegel-Moore, R. H. (1994). Treatment of childhood sexual abuse in anorexia nervosa and bulimia nervosa: A feminist psychodynamic approach. International Journal of Eating Disorders, 15(4), 305-319. *Kjaersdam-Telléus, G., Lauritsen, M. B. & Rodrigo-Domingo, M. (2021). Prevalence of various traumatic events including sexual trauma in a clinical sample of patients with an eating disorder. Frontiers in Psychology, 12, 687452. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.687452 *Lie, S. Ø., Bulik, C. M., Andreassen, O. A., Rø, Ø. & Bang, L. (2021). Stressful life events among individuals with a history of eating disorders: A case-control comparison. BMC Psychiatry, 21(1), 501. https://doi.org/10.1186/s12888-021-03499-2 *Liebman, R. E., Becker, K. R., Smith, K. E., Cao, L., Keshishian, A. C., Crosby, R. D., Eddy, K. T. & Thomas, J. J. (2021). Network analysis of posttraumatic stress and eating disorder symptoms in a community sample of adults exposed to childhood abuse. Journal of Traumatic Stress, 34(3), 665-674. https://doi.org/10.1002/jts.22644 Madowitz, J., Matheson, B. E. & Liang, J. (2015). The relationship between eating disorders and sexual trauma. Eating and Weight Disorders, 20(3), 281–293. https://doi.org/10.1007/s40519-015-0195-y *Malet-Karas, A., Bernard, D., Piet, E. & Bertin, E. (2022). Disordered eating as a repercussion of sexual assault: a consequence to consider. Eating and Weight Disorders: EWD, 27(6), 2095-2106. https://doi.org/10.1007/s40519-021-01356-5 A experiencia traumática e o patrón atracón-purga Andrea Posada Alonso 72 Mitchell, K. S., Scioli, E. R., Galovski, T., Belfer, P. L. & Cooper, Z. (2021). Posttraumatic stress disorder and eating disorders: maintaining mechanisms and treatment targets. Eating Disorders, 29(3), 292-306. https://doi.org/10.1080/10640266.2020.1869369 Molendijk, M. L., Hoek, H. W., Brewerton, T. D. & Elzinga, B. M. (2017). Childhood maltreatment and eating disorder pathology: a systematic review and dose-response meta-analysis. Psychological Medicine, 47(8), 1402–1416. https://doi.org/10.1017/S0033291716003561 *Monteleone, A. M., Tzischinsky, O., Cascino, G., Alon, S., Pellegrino, F., Ruzzi, V. & Latzer, Y. (2022a). The connection between childhood maltreatment and eating disorder psychopathology: A network analysis study in people with bulimia nervosa and with binge eating disorder. Eating and Weight Disorders, 27(1), 253-261. https://doi.org/10.1007/s40519-021-01169-6 Monteleone, A. M., Pellegrino, F., Croatto, G., Carfagno, M., Hilbert, A., Treasure, J., Wade, T., Bulik, C. M., Zipfel, S., Hay, P., Schmidt, U., Castellini, G., Favaro, A., Fernandez-Aranda, F., Il Shin, J., Voderholzer, U., Ricca, V., Moretti, D., Busatta, D., … Solmi, M. (2022b). Treatment of eating disorders: A systematic meta-review of meta-analyses and network meta-analyses. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 142, 104857–104857. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2022.104857 National Collaborating Centre for Mental Health (2004). Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. British Psychological Society (UK). *Nelson, J. D., Martin, L. N., Izquierdo, A., Kornienko, O., Cuellar, A. E., Cheskin, L. J. & Fischer, S. (2023). The role of discrimination and adverse childhood experiences in disordered eating. Journal of Eating Disorders, 11(1), 29. https://doi.org/10.1186/s40337-023-00753-8 Peláez, M. A., Raich, R. M. & Labrador, F. J. (2010). Trastornos de la conducta alimentaria en España: Revisión de estudios epidemiológicos. Revista Mexicana de Trastornos Alimentarios, 1(1), 62-75. A experiencia traumática e o patrón atracón-purga