Resultados de una intervención para la prevención de la depresión en cuidadores a través de multiconferencia telefónica

Lara López Ares Resultados de una intervención para la prevención de la depresión en cuidadores a través de multiconferencia telefónica Facultade de Psicoloxía Máster en Psicoloxía Xeral Sanitaria Ano 2016 Traballo de Fin de Máster presentado na Facultade de Psicoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do título de Máster en Psicoloxía Xeral Sanitaria Traballo de fin de Máster Autor/a do TFM Prevención de la Depresión a través del Teléfono 2 Esta investigación ha sido financiada por el Ministerio de Economía y Competitividad a través del Proyecto PSI2012-37396. Agradecemos también la colaboración de la Secretaría Xeral de Política Social, Unidade Técnica de Coordinación de Dependencia, Consellería de Traballo e Benestar (Xunta de Galicia) a través del Convenio con dicha institución. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 3 Resumen. El objetivo principal de este trabajo fue aplicar y evaluar los resultados de un programa breve (5 sesiones), grupal, en formato telefónico, dirigido a cuidadores informales con síntomas depresivos elevados. Previamente se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis sobre la eficacia de intervenciones psicológicas administradas por teléfono para los trastornos depresivos. En el meta-análisis se halló un tamaño del efecto pequeño (d = -.39, IC 95% [-0.45,-0.32], p < .001). En relación al programa, se halló una reducción significativa de sintomatología depresiva (p < 0.001) y del riesgo de desarrollar depresión (p < 0.001) tras la intervención y en los seguimientos a 1 y 3 meses. La incidencia total de nuevos casos de depresión fue de 6.5%. La adherencia y satisfacción fueron muy elevadas. Los resultados alientan a la realización de una evaluación adicional del programa utilizando un ensayo clínico controlado aleatorizado. Palabras clave: prevención, depresión, cuidador, teléfono, psicoterapia Resumo. O obxectivo principal deste traballo foi aplicar e avaliar os resultado dun programa breve (5 sesións), grupal, en formato telefónico, dirixido a coidadores informais con síntomas depresivos elevados. Previamente realizouse unha revisión sistemática e unha meta-análise sobre a eficacia de intervencións psicolóxicas administradas por teléfono para os trastornos depresivos. Na meta-análise achouse un tamaño do efecto pequeno (d = -.39, IC 95% [-0.45,- 0.32], p < .001). En relación ao programa, achouse unha redución significativa da sintomatoloxía depresiva (p < 0.001) e do risco de desenrolar depresión (p < 0.001) tras a intervención e nos seguimentos a 1 e 3 meses. A incidencia total de novos casos de depresión foi de 6.5%. A adherencia e a satisfacción foron moi elevadas. Os resultados alentan á realización dunha avaliación adicional do programa utilizando un ensaio clínico controlado aleatorizado. Palabras chave: prevención, depresión, coidador, teléfono, psicoterapia Abstract. The main objective of this work was to implement and evaluate the results of a brief program (5 sessions), in group, by telephone format, aimed at informal caregivers with elevated depressive symptoms. Previously it was conducted a systematic review and metaanalysis on the effectiveness of psychological interventions delivered by telephone for depressive disorders. In the meta-analysis, it was found a small effect size (d = -.39, 95% CI [ -0.45 , -0.32 ] , p < .001 ). In relation to the program, it was found a significant reduction in depressive symptoms (p < 0.001) and the risk of developing depression (p < 0.001) after intervention and follow-ups at 1 and 3 months. The total incidence of new cases of depression was 6.5%. The adherence and satisfaction were very high. The results encourage the performance of further evaluation of the program using a randomized controlled clinical trial. Keywords: prevention, depression, caregiver, telephone, psychotherapy Prevención de la Depresión a través del Teléfono 4 ÍNDICE I. APROXIMACIÓN TEÓRICA………………………………………... 7 1.Planteamiento del trabajo……………………………………………. 8 2. Introducción: revisión sistemática y meta-análisis…………………. 11 2.1. Método…………………………………………………………. 11 2.2. Análisis descriptivo de los estudios……………………………. 13 2.3. Análisis metodológico de los estudios…………………………. 15 2.4. Resultados de la revisión sistemática: sintomatología depresiva…………………………………………………………….. 26 2.5. Resultados del meta-análisis: sintomatología depresiva……… 27 3. Conclusiones………………………………………………………... 31 II. OBJETIVOS E HIPÓTESIS…………………………………………... 33 1. Objetivos……………………………………………………………. 34 2. Hipótesis…………………………………………………………… 34 III. MÉTODO……………………………………………………………… 36 1. Muestra……………………………………………………………... 37 2. Instrumentos………………………………………………………... 39 3. Intervención………………………………………………………… 42 4. Procedimiento……………………………………………………… 46 5. Estrategia de análisis de datos……………………………………… 49 IV. RESULTADOS……………………………………………………….. 51 1. Análisis de las características de la muestra………………………... 52 2. Efectos de la intervención sobre la sintomatología depresiva………………………………………………………………. 54 3. Efectos de la intervención sobre el riesgo de desarrollar depresión................................................................................................. 56 4. Evolución de la incidencia de la depresión………………………… 57 5. Efectos de la intervención sobre los factores del modelo………….. 57 5.1. Pensamientos automáticos negativos………………………….. 57 5.2. Reforzamiento ambiental positivo……………………………... 58 6. Asociación de las variables relacionadas con el modelo y la sintomatología depresiva……………………………………………… 59 7. Variables predictoras de los resultados en la sintomatología Prevención de la Depresión a través del Teléfono 5 INDICE DE FIGURAS I. APROXIMACIÓN TEÓRICA………………………………………… 7 Figura 1. Diagrama de flujo de la información a través de las diferentes fuentes de la revisión……………………...……………………………. 12 Figura 2. Diferencia de medias e intervalos de confianza (IC)………… 30 III. MÉTODO………………………………………………………………. 36 Figura 1. Diagrama de flujo de las fases del estudio…………………... 38 Figura 2. Modelo integrado multifactorial de la depresión…………….. 42 IV. RESULTADOS………………………………………………………. 51 Figura 1. Evolución de la sintomatología depresiva…………………. 54 Figura 2. Proporción total de la incidencia de la depresión (n = 61)…………………………………………………………………….. 57 Figura 3. Cambio en los pensamientos negativos entre pre- y la posintervención……………………………………………………….. 58 depresiva………………………………………………………………. 59 8. Aceptabilidad de la intervención…………………………………… 61 8.1. Rechazos y abandonos…………………………………………. 61 8.2. Adherencia a la intervención…………………………………... 61 8.3. Satisfacción con la intervención………………………………. 62 V. DISCUSIÓN……………..……………………………………………. 64 VI. CONCLUSIONES…………………………………………………….. 70 VII. REFERENCIAS………………………………………………………. 73 VIII. ANEXOS…………………………………………………………….... 84 Anexo 1.Cuestionario de las características del cuidador……………. 85 Anexo 2. Escala de depresión del centro de estudios epidemiológicos……………..………………………………………… 86 Anexo 3. Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV, versión clínica…………………….……………………. 87 Anexo 4. Cuestionario de pensamientos automáticos negativos……… 88 Anexo 5. Cuestionario de Reforzamiento ambiental…………………. 89 Prevención de la Depresión a través del Teléfono 6 Figura 4. Cambio en el grado de reforzamiento ambiental positivo entre la pre- y la posintervención……………………………………... 58 INDICE DE TABLAS I. APROXIMACIÓN TEÓRICA……………………………………….. 7 Tabla 1. Resumen de estudios revisados……………………………... 18 Tabla 2. Tamaños del efecto de los estudios incluidos en el metaanálisis………………………………………………………………... 28 III. MÉTODO…………………………………………………………….. 36 Tabla 1. Instrumentos de evaluación aplicados en el estudio………… 41 Tabla 2. Contenidos de la intervención cognitivo-conductual……….. 45 IV. RESULTADOS………………………………………………………. 51 Tabla 1. Características sociodemográficas y de cuidado de los participantes………………………………………………………….. 52 Tabla 2. Comparaciones por pares entre los diferentes niveles del factor tiempo para sintomatología depresiva…………………………. 55 Tabla 3. Porcentaje de participantes en riesgo de depresión…………. 56 Tabla 4. Correlaciones entre las variables relacionadas con el modelo y la sintomatología depresiva posintervención …………………………………………………………………….. 59 Tabla 5. Variables predictoras de la sintomatología depresiva posintervención (n = 61)……………………………………………… 60 Tabla 6. Rechazos y abandonos………………………………………. 61 Tabla 7. Adherencia a la intervención………………………………... 62 Tabla 8. Nivel de satisfacción de los cuidadores con la intervención…………………………………………………………... 63 Prevención de la Depresión a través del Teléfono 7 I. APROXIMACIÓN TEÓRICA Prevención de la Depresión a través del Teléfono 8 1. Planteamiento del trabajo La depresión representa uno de los trastornos mentales de mayor prevalencia, afectando a 340 millones de personas en todo el mundo (OMS, 2004a). Es el trastorno de mayor carga de enfermedad en Europa (Wittchen et al., 2011). Además del sufrimiento personal y familiar que provoca este problema psicológico, la depresión conlleva unos costes económicos directos e indirectos que ascenderían a 5.005 millones de euros al año solamente en España (Valladares, Dilla y Sacristán, 2009). Es más, la depresión tiende a ser crónica: tras el primer episodio, el riesgo de sufrir un segundo episodio se incrementa en un 50%, y asciende en un 70% después del segundo a tener un tercero (Halfin, 2007). Pese a que existen tratamientos farmacológicos y psicológicos que se han mostrado eficaces, la depresión continúa siendo infradiagnosticada e infratratada, en parte debido a la escasez de recursos asistenciales. Por estas razones, en las dos últimas décadas se han ido desarrollando intervenciones preventivas que están dirigidas a reducir la aparición de nuevos casos de depresión (i.e., incidencia). Los meta-análisis realizados hasta el momento sobre la prevención de la depresión encuentran que las intervenciones preventivas reducen la incidencia de depresión en torno a un 22% (ej., Cuijpers, van Straten, Smit, Mihalopoulos y Beekman, 2008; van Zoonen et al., 2014), apoyando la viabilidad y eficacia de la mismas. Es más, esta reducción llega al 38% en las intervenciones basadas en el modelo integrador multifactorial de la depresión de Lewinsohn, Hoberman, Teri y Hautzinger (1985) (Cuijpers, Muñoz, Clarke y Lewinsohn, 2009). Entre las intervenciones de prevención que han suscitado un mayor interés en los últimos años se encuentran las de prevención indicada, las cuales actúan sobre la sintomatología depresiva elevada sin que conforme un trastorno de depresión mayor (Barrera, Torres y Muñoz, 2007), con el objetivo de reducirla para que no progrese a un cuadro clínico. La mera presencia de sintomatología depresiva subclínica ya tiene un impacto negativo en el funcionamiento de la persona que lo padece y es un importante factor de riesgo para el desarrollo de una depresión (Barrera, Torres y Muñoz, 2007; Lewinsohn, Seeley, Solomon y Zeiss, 2000; Vázquez et al., 2014). Resulta de especial interés aplicar intervenciones de prevención indicada en poblaciones donde se entrelazan diversos factores de riesgo y en las que la incidencia de depresión es mayor que en la población general, como es el caso de los cuidadores Prevención de la Depresión a través del Teléfono 9 informales. Estas personas prestan asistencia no remunerada y continuada en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria de una persona con discapacidad o enfermedad crónica (Roth, Fredman y Haley, 2015). La responsabilidad de proporcionar día a día, y durante periodos de tiempo prolongados, ayuda a un familiar que está en una situación de fragilidad tiene un importante impacto físico y psicológico sobre la vida de los cuidadores. Las consecuencias negativas derivadas del cuidado prolongado son importantes y afectan a múltiples esferas de la vida: ocio y tiempo libre, atención de otros miembros de la familia, ocupación laboral, salud física, etc. (IMSERSO, 2005). Por ello, la investigación muestra que el cuidado informal está especialmente asociado a la depresión (Ho, Chan, Woo, Chong y Sham, 2009; Schulz y Sherwood, 2008; Tuithof, ten Have, van Dorsselaer y de Graaf, 2015). De hecho, se ha encontrado que entre el 18% y el 48.3% de los cuidadores tiene sintomatología depresiva elevada (Rivera et al., 2007; Rozario y Menon, 2010) y un 8.9% cumple los criterios para un trastorno de depresión mayor (Torres et al., 2015). Además, la mayoría de los cuidadores informales son mujeres, lo que aumenta el riesgo de depresión ya que la prevalencia del trastorno en mujeres es el doble que en hombres (OMS, 2004b). Sin embargo, solo se han realizado dos estudios de prevención indicada de la depresión dirigidos a cuidadores informales (Otero et al., 2015; Vázquez et al., 2016). Por otro lado, las dificultades relacionadas con el cuidado como la falta de tiempo, la sobrecarga de tareas, el no disponer de una persona que se quede al cuidado del ser querido, falta de medios de transporte, etc., obstaculizan la asistencia de los cuidadores a los programas presenciales, traduciéndose en un elevado número de rechazos y abandonos (López y Crespo, 2007). El uso de las nuevas tecnologías supera estas barreras y posibilita que la ayuda psicológica sea más accesible para esta población. La telepsicología se define como la provisión de servicios psicológicos utilizando las tecnologías de la telecomunicación (American Psychological Association, 2013). Dentro de las tecnologías de la comunicación, se han producido avances recientes en tecnología de vídeo y ordenador, pero el teléfono continua siendo el método preferido para proporcionar terapia. Además, dadas las características de los cuidadores, es más probable que dispongan de teléfono, ya que no requiere un equipamiento costoso y es más frecuente que se disponga de estos dispositivos en los ámbitos rurales (Brenes, Ingram y Danhauer, 2011). En los últimos años, se ha ido acumulando un progresivo mayor número de estudios científicos que han utilizado el teléfono en el campo de la salud mental del tratamiento de los trastornos depresivos (ej., Lynch et al., 1997; O’Neil et al., 2014; Piette et al., 2011). Prevención de la Depresión a través del Teléfono 16 el 86.9% de los estudios, se entrenó a los terapeutas para aplicar las intervenciones (ej., Badger et al., 2007; Bombardier et al., 2009, 2013; Gellis et al., 2014; Lynch et al., 1997; O’Neil et al., 2014); y en el 47.8% de los trabajos se evaluó la adherencia de los terapeutas a la intervención (ej., Fann et al., 2015; Gellis et al., 2014; Mohr et al., 2005). Todas las investigaciones utilizaron instrumentos validados para la evaluación de la sintomatología depresiva. De hecho, el 52.2% de los trabajos aplicó más de un instrumento de evaluación (ej., Fann et al., 2015; Rollman et al., 2009; O’Neil et al., 2014). Como instrumentos principales, la Escala de Hamilton para la Evaluación de la Depresión (Hamilton, 1960) fue utilizada en 9 estudios (Bombardier et al., 2013; Fann et al., 2015; Gellis et al., 2014; Hunkeler et al., 2000; Lynch et al., 1997, 2004; Mohr et al., 2005, 2012; Rollman et al., 2009). La Escala de Depresión Postparto de Edimburgo (Cox, Holden y Sagovsky, 1987) fue utilizada en 2 estudios (Dennis et al., 2009; Ngai et al., 2015). Dos estudios (Piette et al., 2011; Stein et al., 2007) utilizaron el Inventario de Depresión de Beck (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961). El Listado de Síntomas de Hopkins para la Depresión (Derogatis, Rickels, Unhlenhuth y Covi, 1974) fue aplicada en 2 estudios (Dietrich et al., 2004; Simon et al., 2004). La Escala para la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (Radloff, 1977) fue utilizada en un estudio (Badger et al., 2007). El Inventario de Depresión de Beck-II (Beck, Steer y Browm, 1996) se aplicó en un estudio (Bilich et al., 2008). El Cuestionario de Salud del Paciente-9 (Kroenke, Spitzer y Williams, 2001) se utilizó en el estudio de Pickett et al. (2014); la Escala de Depresión Cardíaca (Hare y Davis, 1996) en el trabajo de O’Neil et al. (2014); la Escala de Depresión Geriátrica (Yesavage et al., 1983) en el trabajo de Heckman et al. (2013); la subescala de depresión del Inventario Breve de Síntomas (Derogatis, 1994) en el estudio de Bombardier et al. (2009); el Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva-versión clínica (Rush et al., 2003) en el estudio de Corruble et al. (2015); la subescala de depresión del Perfil de los Estados de Ánimo (McNair, Lorr y Droppleman, 1981) en el trabajo de Mohr et al. (2000). Solo en 4 (17.4%) estudios se efectuó el diagnóstico de depresión (ej., Bombardier et al., 2013; Dennis et al., 2009; Fann et al., 2015; Mohr et al., 2005) con la ayuda de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1997/1999). En el 56.5% de los estudios se realizó una evaluación ciega (ej., Mohr et al., 2012; Simon et al., 2004). El 52.2% de los estudios realizó evaluaciones de seguimiento que incluían la sintomatología depresiva entre sus medidas. Nueve estudios realizaron una Prevención de la Depresión a través del Teléfono 17 evaluación de seguimiento (Badger et al., 2007; Bilich et al., 2008; Bombardier et al., 2013; Dennis et al., 2009; Dietrich et al., 2004; Fann et al., 2015; Gellis et al., 2014; Ngai et al., 2015; Simon et al., 2004). Solamente dos estudios realizó dos seguimientos (Heckman et al., 2013; Mohr et al., 2012). El estudio de Mohr et al. (2005) fue el único que realizó cuatro evaluaciones de seguimiento desde el final del tratamiento hasta los 12 meses. De los estudios que especificaron el porcentaje de rechazos (n = 15), en el 43.5% el porcentaje de rechazos fue del 16% o menos (ej., Blumenthal et al., 2015; Rollman et al., 2009; Simon et al., 2004). El porcentaje de abandonos fue igual o menor al 17% en la mayoría de los trabajos (60.9%) (ej., Badger et al., 2007; Hunkeler et al., 2000; O’Neil et al., 2014); el porcentaje más elevado se produjo en el estudio de Lynch et al. (1997), con un 44.8% de abandonos. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 18 Tabla 1. Resumen de estudios revisados Autores Muestra (N, % mujeres, rechazos/abandonos) Intervenciones psicológicas y grupos control o de comparación Modelo teórico Formato, duración, nº sesiones, momentos medida Instrumentos medida sintomatología depresiva Resultados Lynch et al (1997) N = 16 86.6% 51.7%/44.8% 1. Terapia cognitivo conductual (GE) 2. Grupo control atención habitual (AH) Solución de problemas Individual 6 semanas 6 sesiones Pre, post Escala de estimación de la depresión de Hamilton, Diagnostic Interview Schedule(DIS), Inventario de Depresión de Beck (BDI) - Reducción de la sintomatología depresiva del pre al postratamiento en GE. - No reducción del pre al postest en el AH. - Puntuaciones más bajas para la sintomatología depresiva y mejoras en otras medidas en el GE frente a AH en la postintervención. Hunkeler et al.(2000) N = 271 69% 18.4%/10% 1. Atención habitual (AH) 2. Atención habitual + atención telefónica (AT) 3. Atención habitual + atención telefónica + apoyo de pares (AT+AP) - Individual 16 semanas 12-14 sesiones Pre, 6 semanas, post (6 meses) Escala de Hamilton (HAM-D) Inventario de Depresión de Beck (BDIII) - La atención telefónica (AT/AT+AP) se mostró superior en la reducción de síntomas depresivos, incremento del funcionamiento y mayor satisfacción - 50% (AT/AT+AP) reducción del 50% HAM- D a las 6 semanas y 57% a los 6 meses - Reducción del 50% en BDI significativa a los 6 meses (AT/AT+AP= 48%) - No hay diferencias significativas en la adherencia al tratamiento farmacológico - No hay efectos aditivos en la condición AT+AP Mohr et al. (2000) N = 32 28% 5.9%/28% 1. Manual de trabajo + terapia cognitivo-conductual administrada por teléfono (GE) 2. Atención habitual (AH) - Individual 8 semanas 8 sesiones Pre, post Subescala Depresión-Abatimiento de la Escala Profile of MoodStateScale (POMS-DD) - 59% del GE no cumplió los criterios para trastorno depresivo mayor o Distimia - Reducción significativa de la sintomatología depresiva en el GE en comparación con AH Prevención de la Depresión a través del Teléfono 19 Tabla 1. Resumen de los estudios revisados (continuación) Autores Muestra (N, % mujeres, rechazos/abandonos) Intervenciones psicológicas y grupos control o de comparación Modelo teórico Formato, duración, nº sesiones, momentos medida Instrumentos medida sintomatología depresiva Resultados Dietrich et al.(2004) N = 405 79.9% -/16.79% 1. Manejo de medicamentos, apoyo afectivo y activación conductual (GE) 2. Atención habitual (AH) Individual 3-6 meses - Pre, post (3meses), seg 6 meses Listado de síntomas de Hopkins para la depresión - Los pacientes del grupo experimental obtuvieron mejores resultados para todas las medidas: puntuación de depresión, criterio de respuesta y criterio de remisión Lynch et al. (2004) N = 31 83% -/ 42.6% 1. Solución de problemas (SP) 2. Grupo control de atención: manejo estrés (ME) 3. Atención habitual (AH) Solución de problemas Individual 6 semanas 6 sesiones Pre, post Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) Inventario de Depresión de Beck - Para los 31 participantes que finalizaron el estudio, los ANOVAs de medidas repetidas indicaron mejora en la sintomatología depresiva en el tiempo. - Sin embargo, ni el efecto del grupo, ni el de la interacción de grupo x tiempo, fueron significativos. Simon et al.(2004) N = 532 75% 5%/11% 1. Atención habitual (AH) 2. Atención telefónica (AT) 3. Atención telefónica + terapia cognitivo-conductual telefónica (TCC-T) Individual 9 semanas 8 (TCC-T) y 3 (AT) Pre, 6 semanas, post (3 meses), seg 6 meses Escala de depresión listado de síntomas de Hopkins (SCL) Cuestionario de Salud (PHQ) - Mejores en el grupo TCC-T, resultados intermedios en el grupo AT y peores en el grupo AH - Diferencia significativa entre psicoterapia telefónica (TCC-T) y grupo AH - Sujetos en TCC-T muestran mayor percepción de mejoría y mayor satisfacción con el tratamiento Prevención de la Depresión a través del Teléfono 20 Tabla 1. Resumen de los estudios revisados (continuación) Autores Muestra (N, % mujeres, rechazos/abandonos) Intervenciones psicológicas y grupos control o de comparación Modelo teórico Formato, duración, nºsesiones, momentos medida Instrumentos medida sintomatología depresiva Resultados Mohr et al.(2005) N = 122 77.2% 15.3% / 8.6% 1. Terapia cognitivoconductual por teléfono (TCC-T) 2. Terapia focalizada en las emociones por teléfono (TFE-T) Terapia cognitivo-conductual (Beck, 1979) Individual 16 semanas 16 sesiones Pre, post, seg 3, 6, 9 y 12 meses Entrevista Clínica Estructurada DSM-IV administrada por teléfono Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) - Mejora significativa para todas las medidas de depresión (HAM-D; BDI-II), así como una reducción en el diagnóstico de trastorno depresivo mayor (SCID) e incremento en el afecto positivo (PANAS-PA), para ambos tratamientos - Los resultados fueron significativamente mejores en el grupo TCC-T - En el seguimiento se mantienen los resultados positivos, pero sin efecto significativo del tipo de tratamiento para ninguna de las medidas Badger et al. (2007) N = 94-90 (compañero/a) 100% 26% compañeros 15.7% / 3% 1. Terapia Interpersonal por teléfono (TIP-T) 2. Activación Conductual por teléfono (AC-T) 3. Material impreso + llamadas breves - Individual 6 semanas 6 sesiones Pre, post, seg 1 mes Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) - Mejoría en todas las medidas a lo largo del período de evaluación - Resultados significativamente mejores en el grupo TIP-T - Reducción significativa de la ansiedad en TIP-T y AC-T - Mantenimiento de los resultados positivos en el seguimiento a 1 mes Stein et al. (2007) N = 160 43.7% 40.4% / 9.6% 1. Psicoeducación por teléfono (GE) 2. Atención habitual (AH) - Individual 12 semanas 12 sesiones Pre, post Inventario de Depresión de Beck - La intervención no mostró una eficacia significativamente mayor que la condición de no tratamiento para ninguna de las medidas de depresión Prevención de la Depresión a través del Teléfono 21 Tabla 1. Resumen de los estudios revisados (continuación) Autores Muestra (N, % mujeres, rechazos/abandonos) Intervenciones psicológicas y grupos control o de comparación Modelo teórico Formato, duración, nº sesiones, momentos medida Instrumentos medida sintomatología depresiva Resultados Bilich et al.(2008) N = 68 18% -/19% 1. Grupo control (GC) 2. Contacto mínimo (CM) 3. Grupo de asistencia telefónica (GAT) 4. Solo biblioterapia (SB) - Individual 8 semanas 8 sesiones/llamadas Pre, post, seg 1 mes Inventario de Depresión de Beck (BDIII) Subescala de Depresión de la Escala de Depresión - La combinación de la biblioterapia con algún tipo de asistencia (tanto CM como GAT) produjo una reducción de los niveles de depresión - Tanto CM como GAT mantienen las mejorías postratamiento en el seguimiento a 1 mes - La mayoría de los participantes que muestran cambio clínicamente significativo pertenecían a los grupos MC o GAT. Bombardier et al. (2009) N = 168 25.5% 5%/26% 1. Elicitar preocupaciones, proporcionar información y resolución de problemas relacionados con daño cerebral (GE) 2. Atención habitual (AH) - Individual 9 meses 7 sesiones Pre, post Inventario de Síntomas Breve-Subescala de Depresión (BSI-D) - Los participantes del grupo AH desarrollaron más severidad de la sintomatología depresiva desde la línea base al seguimiento a un año que el grupo de intervención. - El grupo tratado mostró una severidad significativamente menor en todos los resultados. - Para los más deprimidos en la línea base, el grupo tratado mostró una mayor mejoría en los síntomas que el control. Dennis et al. (2009) N = 613 100% 28%/12.6% 1. Atención habitual + apoyo de pares (GE) 2. Atención habitual (AH) - Individual 12 semanas 4 llamadas Pre, post (12 semanas), 24 semanas Escala de Edimburgo de Depresión Postnatal Entrevista clínica Estructurada (SCID) para la depresión - Hubo una tendencia positiva en favor del grupo de intervención para la ansiedad maternal pero no para la soledad o el uso de servicios de salud. - No hubo diferencias en depresión clínica en la entrevista a las 24 semanas. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 22 Tabla 1. Resumen de los estudios revisados (continuación) Autores Muestra (N, % mujeres, rechazos/abandonos) Intervenciones psicológicas y grupos control o de comparación Modelo teórico Formato, duración, nº sesiones, momentos medida Instrumentos medida sintomatología depresiva Resultados Rollman et al. (2009) N = 252 61.3%con síntomas 41.7% sin síntomas 8.4%/16.6% 1. Autoayuda, farmacoterapia, vigilancia de síntomas, derivación a un profesional de salud mental 2. Atención habitual (AH) - Individual 8 meses - Pre, 2 y 4 meses, post (8 meses) Escala de estimación de la depresión de Hamilton (HDRS) Cuestionario de salud del paciente (PHQ-2) Cuestionario de salud del paciente (PHQ-9) - Los pacientes del grupo de intervención informaron de mayores mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud, funcionamiento físico y síntomas del estado de ánimo, y era más probable que presentasen una reducción del 50% o más en la puntuación de sintomatología depresiva con respecto a la línea base que los pacientes del grupo de atención habitual. - Era especialmente probable que los hombres con depresión se beneficiasen de la intervención. - Sin embargo, la calidad de vida media relacionada con la salud y el funcionamiento físico de los pacientes de la intervención no alcanzaron la del grupo de comparación no deprimido. Piette et al.(2011) N = 291 51.5% -/14.2% 1. Terapia cognitivo-conductual+ amplificación+ manual+ activación física (GE) 2. Atención habitual (AH) - Individual 12 meses 21sesiones Pre, post Inventario de Depresión de Beck (BDI) - Al final del tratamiento mejores resultados en depresión en el GE, presentando mayor tasa de remisión y menor tasa de pacientes con depresión severa - Pacientes en GE informaron de un incremento en sus habilidades de afrontamiento y percepción de autoeficacia - Mejoría significativa en el componente de salud mental del SF-12 en el GE Mohr et al.(2012) N = 325 77.5% 6.6%/26.8% 1. Terapia cognitivo-conductual en persona (TCC-P) 2. Terapia cognitivo-conductual por teléfono (TCC-T) Terapia cognitiva de Beck (1979) Individual 18 semanas 18 sesiones Pre, 4, 9 y 14 semanas, post (18 semanas), seg 3 y 6 meses Escala de Hamilton (HAM- D) Cuestionario de Salud del paciente (PHQ-9) - Mejoras significativas en ambos grupos, en términos de cambios desde línea base, no existiendo diferencias significativas postratamiento entre TCC-P TCC-T - En el seguimiento a 6 meses se mantuvieron los cambios significativos en ambos grupos, siendo inferiores los beneficios en TCC-T Prevención de la Depresión a través del Teléfono 23 Tabla 1. Resumen de los estudios revisados (continuación) Autores Muestra (N, % mujeres, rechazos/abandonos) Intervenciones psicológicas y grupos control o de comparación Modelo teórico Formato, duración, nº sesiones, momentos medida Instrumentos medida sintomatología depresiva Resultados Bombardier et al. (2013) N = 92 86% -/12% 1. Activación física (entrevista motivacional) (GE) 2. Atención habitual (AH) - Individual 12 semanas 9 sesiones (primera y última presenciales, el resto telefónicas) Pre, post, seg 12semanas Escala de Hamilton (HAM-D) Entrevista clínica estructurada SCID Listado de síntomas de Hopkins (SCL-20) - No existe diferencia significativa entre GE y AH en cumplir el criterio reducción del 50% de la puntuación en el HAM-D - No existe diferencia significativa en el porcentaje de remisión (HAM-D < 8) - Análisis de regresión HAM-D/SCL-20 muestra GE significativamente menos severa - GE informa significativamente mayor afecto negativo y menor afecto negativo. - 59% del GE no cumplió los criterios para trastorno depresivo mayor o Distimia Heckman et al. (2013) N = 361 39% 1.9%/7.8% 1. Entrenamiento grupal en efectividad de afrontamiento + EDC (GE1) 2. Terapia de grupos de apoyoexpresiva (GE2) 3. Estándar de cuidado o atención habitual (GC) Modelo de estrés de Lazarus y Folkman (2) Grupal 12 semanas 12 sesiones Pre, post, seg 4 y 8 meses Escala de Depresión Geriátrica (GDS) - Los participantes de la terapia telefónica de grupos de apoyo expresivos (GE2) informaron de menos síntomas depresivos que los del GC en la postintervención y el seguimiento a los 4 y 8 meses; y menos síntomas depresivos que los entrenamiento grupal en efectividad de afrontamiento telefónico (GE1) en la postintervención y el seguimiento a los 8 meses. - Los participantes del entrenamiento grupal en efectividad de afrontamiento telefónico no informaron de diferencias estadísticamente significativas con los participantes del grupo control en la sintomatología depresiva en ningún momento de evaluación. - La terapia telefónica de grupos de apoyo-expresivos constituye un entrenamiento eficaz para reducir los síntomas depresivos en adultos mayores infectados por VIH. Gellis et al. (2014) N = 94 65.7% 8.4%/- 1. Telemonitorizacion + manejo enfermedad y síntomas depresivos + entrenamiento en solución de problemas (GE) 2. Atención habitual + psicoeducacion (presencial) (GC) Individual 3 meses 8 sesiones Pre, post, seg 6 meses Escala de Hamilton (HAM-D) Cuestionario de la salud del paciente (PHQ-9) - Al final del tratamiento y en el seguimiento a 3 meses, GE mostró sintomatología depresiva significativamente menor que el GC para todas las medidas. - El GE mostró mayores habilidades para resolver problemas que el GC (Problem-Solving Skill Inventory) Prevención de la Depresión a través del Teléfono 24 Tabla 1. Resumen de los estudios revisados (continuación) Autores Muestra (N, % mujeres, rechazos/abandonos) Intervenciones psicológicas y grupos control o de comparación Modelo teórico Formato, duración, nº sesiones, momentos medida Instrumentos medida sintomatología depresiva Resultados Pickett et al. (2014) N = 124 70.1% -/- 1. Solución de problemas+ activación conductual+ autocuidado+ lucha contra abandono prematuro medicación 2. Atención habitual - Individual 12 semanas 16 sesiones Pre, 4 semanas, post (12 semanas) Cuestionario de la salud del paciente (PHQ-9) - No se encontraron diferencias significativas en sintomatología depresiva, proporciones de respuesta o de remisión entre ambos grupos O’Neil et al. (2014) N = 121 24.8% 32%/12% 1. Entrevista motivacional + establecimiento metas + activación conductual + reestructuración cognitiva 8manual) (GE) 2. Atención habitual (AH) - Individual 6 meses 10 sesiones Pre, post Escala de Depresión Cardíaca (CDS) Cuestionario de la salud del paciente (PHQ-9) - GE mostró disminución significativa en sintomatología depresiva (PHQ-9) comparado con AH - No se encontraron diferencias significativas en la subescala de salud mental del SF-12 Corruble et al. (2015) N = 442 70.1% -/- 1. Psicoeducacion + terapia rítmica social + agomelatina (TRS-T) 2. Manejo clínico intensivo telefónico + agomelatina (MCI-T) 3. Atención habitual + agomelatina (AH) Terapia rítmica social (2) Individual 8 semanas 8 sesiones Pre, 2 semanas, post Inventario Rápido para sintomatología depresiva – versión clínica(QUIDS-C) Inventario rápido para sintomatologia depresivaautoinforme (QUIDS-SR) - Hubo mejoras de la sintomatología depresiva en todas las medidas para los dos grupos experimentales telefónicos. No hubo interacciones significativas de “tiempo x tratamiento”. También hubo disminuciones significativas en la sintomatología depresiva en AH - No hubo diferencias significativas entre TRS-T y MCI- T en el porcentaje de remisiones y respuestas al tratamiento - El porcentaje de repuesta al tratamiento fue significativamente mayor en los grupos telefónicos que en AH (65.4% versus 54.8%). Prevención de la Depresión a través del Teléfono 25 Tabla 1. Resumen de los estudios revisados (continuación) Autores Muestra (N, % mujeres, rechazos/abandonos) Intervenciones psicológicas y grupos control o de comparación Modelo teórico Formato, duración, nº sesiones, momentos medida Instrumentos medida sintomatología depresiva Resultados Fann et al. (2015) N = 82 37% -/12% 1. Terapia cognitivo-conductual por teléfono (TCC-T) 2. Terapia cognitivo-conductual presencial (TCC-P) 3. Atención habitual (AH) - Individual 6 semanas 12 sesiones Pre, 8 sem, post(16 semanas) y seg 24 semanas Escala de Hamilton (HAM-D) Listado de síntomas de Hopkins para la Depresión (SCL-20) Entrevista clínica Estructurada (SCID) para la depresión - No hubo diferencias significativas en sintomatología depresiva entre los grupos experimentales y el grupo de atención habitual (HAMD). - El grupo TCC-T obtuvo una significativa menor puntuación en el SCL-20 a las 16 semanas en comparación con AH. No hubo diferencias significativas entre el grupo de TCC-P y AH en ninguno momento de medida. - No hubo diferencias significativas entre la proporción de participantes que ya no cumplían los criterios para EDM (TCC-T: 70%; TCC-P: 80%; AH: 57%) Ngai et al. (2015) N = 397 100% 5.6%/3% 1. Terapia cognitivo conductual (TCC-T) 2. Atención habitual (AH) - Individual 5 semanas 5 sesiones Pre, post, seg 6 meses Escala de Edimburgo de Depresión Postnatal (adaptación japonesa) - Tanto el subgrupo de depresión menor (9/10 a 11 en EPDS) como mayor (12/13 en EPDS) del GE obtuvo sintomatología depresiva significativamente menor que AH en la evaluación postratamiento. Los resultados se mantuvieron para el subgrupo de depresión menor en el seguimiento. La proporción de participantes en riesgo de depresión fue significativamente menor en TCC-T que en AH en ambos momento de medida Prevención de la Depresión a través del Teléfono 32 los efectos de las intervenciones evaluadas. Es necesario detectar y evaluar el peso de estas variables en futuros trabajos. En vista de los resultados hallados, es necesario seguir desarrollando intervenciones psicológicas telefónicas, que hagan más accesibles la ayuda psicológica a poblaciones con dificultades para acceder a la atención presencial. Además, las intervenciones deben basarse en modelos teóricos y disponer de un número breve de sesiones para no suponer una carga de tiempo imposible de asumir. Por otro lado, se debe ir un paso más allá en el abordaje de la depresión, desarrollando programas preventivos, que eviten los costes y sufrimientos que genera la depresión. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 33 II. OBJETIVOS E HIPÓTESIS Prevención de la Depresión a través del Teléfono 34 1. Objetivos  Adaptar y aplicar una intervención cognitivo-conductual breve administrada telefónicamente a cuidadores informales en alto riesgo de desarrollar depresión clínica (i.e., una intervención de prevención indicada de la depresión). El programa está basado en el modelo de Lewinsohn et al. (1985) y ya ha sido evaluado en un estudio previo aplicado en formato cara a cara en el contexto clínico (Vázquez et al., 2014, 2016).  Evaluar la intervención al final de su aplicación y en los seguimientos a 1 y 3 meses. Se trata de comprobar en qué medida han cambiado los siguientes indicadores de eficacia a lo largo de las diferentes fases de evaluación: (a) nivel de sintomatología depresiva, (b) riesgo de desarrollar depresión, y (c) aparición de nuevos episodios de depresión.  Evaluar el impacto de la intervención sobre las variables del modelo en que se basa: reforzamiento ambiental y pensamientos automáticos negativos.  Evaluar la asociación entre las variables relacionadas con el modelo y la sintomatología depresiva en la posintervención.  Evaluar las variables predictoras de los resultados relacionados con la sintomatología depresiva tras la intervención.  Evaluar la aceptabilidad de la intervención. Se trata de conocer la adherencia al tratamiento de las participantes a través del número de sesiones asistidas y cantidad de tareas realizadas, así como su nivel de satisfacción con el programa telefónico. 2. Hipótesis - Se espera que la intervención cognitivo-conductual aplicada telefónicamente obtendrá en todas las medidas de evaluación (postintervención, seguimientos a 1 y 3 meses) una reducción estadísticamente significativa, con respecto a la línea base en:  Nivel de sintomatología depresiva.  Número de participantes en riesgo de desarrollar depresión.  Incidencia de la depresión por debajo del 2% (tomando como referencia lo hallado en el estudio previo de Vázquez et al., 2014). Prevención de la Depresión a través del Teléfono 35 -Se espera que la intervención obtendrá en la evaluación posintervención los siguientes cambios estadísticamente significativos en los factores del modelo en los que se ha basado el programa con respecto al pretratamiento:  Disminución de pensamientos automáticos negativos.  Aumento del grado de reforzamiento ambiental positivo. -Se espera hallar que la sintomatología depresiva posintervención correlacione:  Negativamente con el grado de reforzamiento ambiental positivo.  Positivamente con los pensamientos automáticos negativos posintervención. - Se espera conocer si una serie de variables seleccionadas de acuerdo con la literatura científica (edad, horas diarias dedicadas al cuidado, tiempo que lleva realizando labores de cuidado, puntuaciones en la medida de preintervención de la sintomatología depresiva; número de sesiones a las que ha asistido y número de tareas para casa realizadas) puedan predecir los resultados en sintomatología depresiva en la posintervención. - Tomando como referencia los hallazgos de la literatura científica y los del estudio previo de Vázquez et al. (2014), se espera que la aceptabilidad del programa telefónico por parte de los cuidadores evaluada en función de:  Abandonos de la intervención sea inferior al 15%.  Realización de tareas y asistencia sea igual o superior al 50%.  Nivel de satisfacción igual o superior a una puntuación media de 19. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 36 III. MÉTODO Prevención de la Depresión a través del Teléfono 37 1. Muestra Se empleó un diseño pretest-postest de un solo grupo formado por cuidadores informales. Éstos eran personas que proporcionaban cuidados de forma regular y continua a una persona de su entorno (generalmente un familiar) sin remuneración económica ni preparación profesional para ello. Las fases del estudio se muestran en la Figura 1. Para entrar a formar parte del estudio, los participantes debían: (a) ser cuidador principal de un familiar en situación de dependencia; (b) que el familiar cuidado tenga el grado de dependencia reconocido por la Xunta de Galicia; (c) disponer de un teléfono; (d) obtener una puntuación pretratamiento igual o superior a 16 en la versión española de la Escala para la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D; Vázquez, Blanco y López, 2007.), y no reunir los criterios del DSM-5 para un episodio de depresión mayor (American Psychiatric Association, 2013); (e) no tener historia de depresión mayor; y (f) firmar el consentimiento informado. Se excluyeron a aquellos sujetos que: (a) estuvieran recibiendo un tratamiento psicológico o psicofarmacológico en los últimos 2 meses; (b) presentasen otros trastornos mentales o médicos que pudieran actuar como variables de confusión en el estudio (ej., síntomas debidos al consumo de sustancias); (c) presentaran trastornos médicos o mentales que por su gravedad requiriesen una inmediata intervención (ej., ideación suicida); (d) estar participando en otro estudio; (e) que el familiar en situación de dependencia tuviera un pronóstico grave para los próximos 3 meses; o (f) que tuvieran previsto el cambio de domicilio o institucionalización del familiar dependiente. De los 191 cuidadores inicialmente evaluados, 66 cumplieron los criterios de elegibilidad (34.6%) y fueron invitados a participar en el estudio. De estos, 5 rechazaron participar en la intervención (7.6%). Las razones argumentadas para el rechazo fueron no tener tiempo, no estar interesado en participar en la intervención e imposibilidad de estar al teléfono mientras dura la sesión. La muestra final quedó formada por 61 participantes (90.2 % mujeres), con un rango de edad comprendido entre los 34 y los 75 años (M = 55.5; DT = 10.7). En la Tabla 1 de la sección de Resultados se muestran el resto de las características sociodemográficas y de situación de cuidado más relevantes de la muestra. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 38 Figura 1. Flujograma de los participantes en el estudio Población de referencia Cuidadores informales de personas en situación de dependencia de Galicia Completaron la evaluación de elegibilidad (n = 191) Criterios de exclusión: a. Estar recibiendo tratamiento psicológico o psicofarmacológico en los últimos 2 meses b. Presentar otros trastornos que pudieran actuar como variable de confusión (ej., síntomas debidos al consumo de sustancias) c. Presentar trastornos mentales o médicos graves que requieran inmediata intervención (ej., ideación suicida) o que imposibiliten la realización del estudio (ej., deficiencia mental, deterioro cognitivo significativo, deficiencia auditiva severa) d. Estar participando en otro estudio e. Que el familiar en situación de dependencia tuviera un pronóstico grave para los próximos 3 meses f. Previsión de cambio de domicilio, o institucionalización del familiar dependiente Criterios de inclusión: a. Ser cuidador principal de un familiar en situación de dependencia b. Que el familiar cuidado tenga reconocido el grado de dependencia por la Xunta de Galicia c. Tener teléfono d. Obtener una puntuación ≥16 en la CES-D y no reunir los criterios de un episodio de depresión mayor e. No tener historia de depresión mayor f. Firmar el consentimiento informado Cumplieron los criterios de elegibilidad (n =66) Rechazaron la participación (n = 5) Intervención de prevención telefónica (n = 61) Evaluación posintervención (n = 60) Evaluación a 1 mes (n = 60) Evaluación a 3 meses (n = 60) Abandonaron la intervención (n = 1) Analizados por intención a tratar (n = 61) Prevención de la Depresión a través del Teléfono 39 El estudio se llevó a cabo en conformidad con la última revisión de la Declaración de Helsinki y obtuvo la aprobación del comité de bioética de la Universidad de Santiago de Compostela. A todos los cuidadores evaluados se les garantizó la confidencialidad de la información recogida durante todo el proceso y firmaron un consentimiento informado. La participación fue totalmente voluntaria y gratuita, sin ningún incentivo (económico o de otro tipo) por su participación en el estudio. 2. Instrumentos Los instrumentos utilizados para la evaluación de los sujetos fueron los que a continuación se relacionan (ver Tabla 1): Cuestionario de las Características del Cuidador. Se elaboró un cuestionario ad hoc (ver Anexo 1) para obtener información sobre: o Características sociodemográficas de los cuidadores: sexo, edad, existencia de pareja, clase social, nivel de estudios, actividad laboral. o La situación de cuidado: sexo de la persona cuidada, edad de la persona cuidada, parentesco, tiempo en años que lleva cuidando y horas diarias dedicadas al cuidado. Escala para la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D, Radloff, 1977; versión española de Vázquez, Blanco y López, 2007). Es una escala autoinformada de 20 ítems que proporciona una puntuación continua sobre el nivel de sintomatología depresiva durante la última semana (ver Anexo 2). Cada uno de los ítems es evaluado en una escala tipo Likert de cuatro opciones de respuesta que van desde el 0 (raramente o ninguna vez) al 3 (la mayor parte del tiempo). El rango de puntuaciones abarca de 0 a 60, de forma que una mayor puntuación revela mayor sintomatología depresiva; antes de su corrección es necesario invertir los ítems 4, 8, 12 y 16. La media en la población general es 8.7 (DT = 8.4). Se considera una puntuación 16 o mayor como punto de corte indicativo de alto riesgo de desarrollar una depresión clínica. Este cuestionario muestra una consistencia interna relativamente alta (α = .87) y una adecuada validez predictiva para el diagnóstico de depresión (Bergman-Evans, 1994). La Prevención de la Depresión a través del Teléfono 40 adaptación al castellano (Vázquez et al., 2007) también ha mostrado una alta consistencia interna (α =.89). Entrevista clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV; First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1997/1999). Es una entrevista semiestructurada que proporciona diagnósticos del DSM-IV y debe ser administrada por un clínico. Consta de 6 módulos (episodios afectivos, síntomas psicóticos, trastornos psicóticos, trastornos por uno de substancias, trastornos de ansiedad y otros trastornos). En la entrevista se tuvieron en cuenta las modificaciones introducidas en los criterios diagnósticos del DSM-5. El módulo correspondiente a los episodios afectivos se puede ver en el Anexo 3. Esta entrevista muestra una buena fiabilidad testretest y una alta fiabilidad para pacientes psiquiátricos (índice kappa = 0.61). Cuestionario de Pensamientos Automáticos Negativos (ATQ-N; Hollon y Kendall, 1980). Es una escala autoinformada compuesta por 30 ítems que proporciona información sobre la frecuencia de pensamientos automáticos negativos durante la última semana (ver Anexo 4). Cada uno de los ítems es evaluado a través de una escala tipo Likert con cinco opciones de respuesta que oscilan de 1(nunca) a 5 (siempre). El rango de puntuaciones abarca de 30 a 150, de forma que una mayor puntuación refleja mayor frecuencia de pensamientos negativos en el sujeto. Este cuestionario muestra una alta consistencia interna (α = .96). Cuestionario de Reforzamiento Ambiental (EROS; Armento y Hopko, 2007; versión española de Barraca y Pérez-Álvarez, 2010). Es una escala autoinformada compuesta por 10 ítems que proporciona información sobre el grado de reforzamiento ambiental positivo percibido por el sujeto en las últimas semanas (ver Anexo 5). Cada ítem se evalúa a través de una escala tipo Likert con 4 opciones de respuesta que oscilan de 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo). El rango de puntuación total puede variar de 10 a 40, de forma que una mayor puntuación indica un mayor grado de reforzamiento ambiental positivo. Antes de su corrección es necesario invertir los ítems 2, 5, 6, 7 y 9. Este instrumento muestra buena fiabilidad test-retest y una elevada consistencia interna (α = .85) y una buena validez convergente con otras medidas de sintomatología depresiva (Armento y Hopko, 2007). La adaptación española también presenta una elevada consistencia interna. (α = .86). Prevención de la Depresión a través del Teléfono 41 Tabla 1. Instrumentos de evaluación aplicados en el estudio Instrumento Constructo Formato Propiedades psicométricas Cuestionario de las Características del Cuidador Información sociodemográfica y características de la situación de cuidado Heteroadministrado CES-D Sintomatología depresiva Autoadministrado 20 ítems (0-3)  = .87  adaptación al castellano = .89 SCID-VC Depresión Trastornos clínicos del Eje I del DSM-IV Heteroadministrado Índice kappa = .61 EROS Reforzamiento Autoadministrado 10 ítems (1-4)  = .86 CSQ-8 Satisfacción del cliente Autoadministrado 8 ítems (1-4)  = .83-.93 Nota. CES-D = Escala para la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos; SCID-CV = Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV; EROS = Escala de Observación de Recompensa desde el Entorno; CSQ-8 = Cuestionario de Satisfacción del Cliente. Registro de Abandonos y Cumplimiento. Para evaluar la aceptabilidad, durante la intervención se registró el número de sesiones a las que acudían los participantes y la cantidad de tareas intersesión realizadas que se planificaban para cada semana. Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8; Larsen, Attkinson, Hargreaves y Nguyen, 1979; versión castellana de Vázquez, Torres y Otero, 2009). La CSQ-8 2 es un instrumento autoadministrado breve que mide la satisfacción global del paciente con el servicio recibido. Consta de ocho ítems con cuatro alternativas de respuesta y un rango de puntuación final que va desde 8 a 32. Una mayor puntuación refleja mayor satisfacción con el servicio recibido. Es un instrumento ampliamente utilizado, cuya consistencia interna (alfa de Cronbach) se sitúa entre .83 y .93 (Attkinson y Greenfield, 2004). 2 http://www.CSQscales.com Prevención de la Depresión a través del Teléfono 48 repaso y se encomendaban las tareas para casa para realizar durante la semana. Esta estructura presentaba algunos cambios en la primera sesión, en la que se comenzaba realizando la presentación de los miembros del grupo y estableciendo las normas del grupo, y la última sesión en la que se finalizaba realizando el cierre de la intervención y la despedida de los miembros del grupo. Se establecieron los horarios de los grupos en función de las preferencias reflejadas por los cuidadores en la evaluación inicial. En el caso de que un cuidador no pudiese participar en una sesión sin haber avisado previamente, las terapeutas se ponían en contacto con ellos a través del teléfono para interesarse por él, preguntarle por los motivos de su ausencia, proporcionarle un resumen de lo trabajado durante la sesión, indicarle las tareas para casa a realizar durante la semana y recordarle la fecha de la siguiente cita. Si había avisado con antelación de su falta de asistencia, se hablaba con el cuidador sobre estas cuestiones de la sesión anterior en el momento en que lo notificaba o bien en otro momento previamente acordado. Los participantes fueron nuevamente evaluados tras la intervención por evaluadores ajenos al estudio previamente entrenados. La evaluación posintervención se realizó de nuevo en lugares próximos a sus zonas de residencia con el objetivo de lograr la mayor participación posible en la evaluación posintervención. En esta fase se eliminaron aquellos cuestionarios utilizados en la evaluación inicial para evaluar la situación de cuidado y las características sociodemográficas y de cuidado de los participantes. Dentro de los instrumentos de evaluación, se les administró el CSQ-8 con el objetivo de averiguar su nivel de satisfacción con los servicios recibidos. Las evaluaciones de seguimiento realizadas a 1 y 3 meses tras la intervención fueron realizadas a través de contactos telefónicos. De nuevo, evaluadores ajenos al estudio se encargaron de administrar los cuestionarios CES-D y el módulo de la SCID-CV correspondiente al episodio de depresión mayor. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 49 5. Estrategia de análisis de datos Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows (versión 22.0). Se realizaron análisis de frecuencias y estadísticos descriptivos para describir las características sociodemográficas y de cuidado de la muestra. Para la elección de las pruebas estadísticas a la hora de determinar la significación estadística se tuvo en cuenta: (a) el objetivo del análisis, (b) las características de las variables implicadas, (c) las condiciones de aplicación específicas de cada prueba, (d) el diseño del estudio y (e) el número de grupos a utilizar. Los análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar. Para los valores perdidos en relación a la sintomatología depresiva y el episodio de depresión mayor en la posintervención y los seguimientos se utilizó el análisis del peor escenario posible. En concreto, los valores perdidos en la variable sintomatología depresiva se reemplazaron por los de la línea base, y en los relacionados con la depresión se consideró que se había desarrollado un episodio de depresión mayor. Los valores perdidos en las variables reforzamiento ambiental positivo y pensamientos automáticos negativos también se reemplazaron por los de la línea base. En relación al análisis de las sintomatología depresiva se utilizó el análisis de varianza de medidas repetidas con un factor intrasujeto denominado tiempo con 4 niveles (preintervención, posintervención, seguimiento 1 mes, seguimiento 3 meses). La t de Student para datos emparejados se utilizó para analizar los cambios pre- y posintervención en relación a los pensamientos automáticos negativos y el reforzamiento. Para comparar datos emparejados cuando ambas variables eran cualitativas (proporción de cuidadores en riesgo de sufrir un episodio depresivo) se utilizó el test de McNemar. A la hora de analizar la asociación existente entre las variables reforzamiento, pensamiento negativo y la sintomatología depresiva postratamiento se realizaron análisis de correlación de Pearson. Para analizar las variables predictoras de la reducción de la sintomatología depresiva se realizaron análisis de regresión lineal múltiple siguiendo las recomendaciones de Domenéch y Navarro (2006). En cuanto al análisis de la aceptabilidad de la intervención se analizó: Adherencia a la intervención: análisis de frecuencias, media y desviación típica de las sesiones asistidas y tareas realizadas. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 50 Satisfacción con el servicio recibido: se valoró mediante la puntuación media y desviación típica del cuestionario CSQ-8 y análisis de frecuencias para cada uno de los ítems que componen la escala. En lo que respecta a los valores perdidos en esta variable, estos se sustituyeron por la puntuación media del grupo. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 51 IV. RESULTADOS Prevención de la Depresión a través del Teléfono 52 1. Análisis de las características de la muestra Las características sociodemográficas y de cuidado más relevantes de los participantes en el estudio pueden observarse en la Tabla 1. La mayoría de la muestra era de género femenino (90.2%), con una edad media de 55.5 años con un rango de edad comprendido entre los 34 y los 75 años. La mayoría (75.4%) tenían pareja. Tabla 1. Características sociodemográficas y de cuidado de los participantes CARACTERÍSTICAS n % Sexo Hombre Mujer 6 55 9.8 90.2 Edad M DT 55.5 10.7 Pareja Con Pareja Sin pareja 46 15 75.4 24.6 Clase Social Baja/media-baja Media/media-alta/alta 31 30 50.8 49.2 Nivel de estudios Sabe leer y escribir/estudios primarios Estudios secundarios/universitarios 38 23 62.3 37.7 Actividad laboral Tareas domésticas Jubilado/trabajador/paro 38 23 62.3 37.7 Sexo de la persona cuidada Mujer Hombre 37 24 60.7 39.3 Edad de la persona cuidada M DT 61.7 32.2 Parentesco Padre/madre Hijo/a Otros 24 23 14 39.3 37.7 23.0 Tiempo cuidando M DT 14.4 10.2 Horas diarias cuidado M DT 15.3 4.4 Prevención de la Depresión a través del Teléfono 53 En cuanto a la clase social, el 50.8% declararon pertenecer a una clase social media/baja o baja. Con respecto al nivel de estudios, el 62.3% de la muestra sabía leer escribir y/o tenía estudios primarios y el 37.7% tenía estudios secundarios y/o universitarios. En la faceta de situación laboral, el 62.3% se ocupaba de las tareas domésticas. En lo que respecta al género de la persona cuidada, la mayoría eran mujeres (60.7%). La edad media era de 61.7 años, con un rango que iba desde 1 a los 99 años. Por otro lado, la relación de cuidado era mayoritariamente familiar. El mayor porcentaje correspondía a personas que cuidaban de alguno de sus progenitores (39.3%), seguido de personas que atendían a alguno de sus hijos (37.7%). La intensidad de la ayuda era alta y duradera; así, el tiempo medio que los participantes llevaban cuidando a sus seres queridos era de 14.4 años, y la media de tiempo diario dedicado al cuidado era de 15.3 horas. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 54 2. Efectos de la intervención sobre la sintomatología depresiva En la Figura 1 puede observarse la evolución de las puntuaciones medias de la sintomatología depresiva. En la preintervención, la puntuación media de sintomatología depresiva evaluada a través de la CES-D fue 22.4 (DT = 6.2). En la posintervención, la sintomatología depresiva disminuyó 11.2 puntos, obteniéndose una media de 11.2 (DT = 6.5). En el seguimiento a 1 mes, la sintomatología depresiva continuó disminuyendo, ya que se obtuvo una puntuación media de 8.9 (DT = 6.6). En el seguimiento a 3 meses, la media de sintomatología depresiva fue de 9.9 (DT = 8.6). Figura 1. Evolución de la sintomatología depresiva En el ANOVA de medidas repetidas con un factor intrasujeto denominado tiempo con 4 niveles (preintervención, posintervención, seguimiento a 1 mes, seguimiento a 3 meses) hubo incumplimiento del supuesto de esfericidad W de Mauchly = 0.60, p < .001, por lo que se usó el valor corregido de Greenhouse-Geisser. El ANOVA mostró diferencias significativas entre los tiempos evaluados (ver Tabla 2), F (2.40, 144) = 86.20, p < .001 En la Tabla 2 puede observarse la comparación por pares entre los niveles del factor tiempo. Los análisis por pares, con su correspondiente ajuste de Bonferroni, indicaron diferencias significativas entre la medida de evaluación preintervención y todas las medidas posteriores (evaluación posintervención y seguimientos a 1 y 3 meses) en relación a la sintomatología depresiva. También se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre la medida de evaluación posintervención y la evaluación de seguimiento a 1 mes. 22.4 11.2 8.9 9.9 0 10 20 30 40 50 60 Preintervención Posintervención Seguimiento 1 mes Seguimiento 3 meses Sintomatología depresiva Prevención de la Depresión a través del Teléfono 55 Tabla 2. Comparaciones por pares entre los diferentes niveles del factor tiempo para la sintomatología depresiva. (I)Tiempo (J)Tiempo Diferencia entre medias (I-J) Error típico Sig.a Intervalo de confianza para la diferencia al 95 %a Límite inferior Límite superior Preintervención Posintervención 11.17* 0.99 ˂.001 8.48 13.86 Seguimiento 1 mes 13.47* 0.97 ˂.001 10.82 16.11 Seguimiento 3 meses 12.47* 1.19 ˂.001 9.21 15.72 Posintervención Preintervención -11.17* 0.99 ˂.001 -13.86 -8.48 Seguimiento 1 mes 2.30* 0.63 .003 0.58 4.01 Seguimiento 3 meses 1.30 1.04 1.00 -1.55 4.14 Seguimiento 1 mes Preintervención -13.47* 0.97 ˂.001 -16.11 -10.82 Posintervención -2.30* 0.63 .003 -4.01 -0.58 Seguimiento 3 meses -1.00 0.84 1.00 -3.30 1.30 Seguimiento 3 meses Preintervención -12.47* 1.19 ˂.001 -15.72 -9.21 Posintervención -1.30 1.04 1.00 -4.14 1.55 Seguimiento 1 mes 1.00 0.84 1.00 -1.30 3.30 *. La diferencia de medias es significativa a nivel .05 a. Ajuste para comparaciones múltiples: Bonferroni Prevención de la Depresión a través del Teléfono 56 3. Efectos de la intervención sobre el riesgo de desarrollar depresión En la evaluación preintervención, todos los participantes se encontraban en una situación de riesgo de desarrollar depresión, tenían una puntuación mayor o igual a 16 en la Escala para la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D). Tras la intervención el 82.0% de los participantes se situaron por debajo de esa puntuación de riesgo (Ver Tabla 3). Esta disminución del riesgo de depresión fue estadísticamente significativa (p < .001). En el seguimiento a 1 mes, el número de sujetos que experimentó esta reducción del riesgo aumentó a 53, lo que supone el 86.9% de la muestra. Esta disminución fue estadísticamente significativa con respecto a la proporción de la preintervencion (p < .001). En el seguimiento a los 3 meses, el porcentaje de cuidadores por debajo de la puntuación de riesgo disminuyó ligeramente hasta el 80.3%; la diferencia con respecto a la evaluación preintervención siguió siendo significativa (p < .001). Tabla 3. Porcentaje de participantes en riesgo de depresión Tiempo Riesgo de depresión (≥ 16 en CES-D) No riesgo de depresión (< 16 en CES-D) n % n % Posintervención 11 18.0 50 82.0 Seguimiento 1 mes 8 13.1 53 86.9 Seguimiento 3 meses 12 19.7 49 80.3 Prevención de la Depresión a través del Teléfono 57 4. Evolución de la incidencia de la depresión La proporción de la aparición de nuevos casos de depresión (i.e., incidencia de depresión) puede observarse en la Figura 2. En la evaluación posintervención se halló a un participante (1.6% de la muestra) que desarrolló un episodio de depresión mayor. En la evaluación a 1 mes, se detectó a un participante que cumplió los criterios para un episodio de depresión mayor (1.6%). Finalmente, en el seguimiento a 3 meses, se hallaron a 2 participantes con un episodio de depresión mayor (3.3%). Figura 2. Proporción total de la incidencia de depresión (n = 61) 5. Efectos de la intervención sobre los factores del modelo 5.1. Pensamientos automáticos negativos En la Figura 3 puede observarse el cambio experimentado por los participantes en relación a sus pensamientos negativos evaluados a través del Cuestionario de Pensamientos Automáticos Negativos (ATQ-N). En la evaluación preintervención, los participantes del grupo de intervención experimentaban una media de 52.0 (DT = 16.1) pensamientos automáticos negativos. Tras haber participado en la intervención los pensamientos negativos de las participantes disminuyeron significativamente, t (60) = 8.15, p < .001, de modo que la media en la escala ATQ-N en la evaluación posintervención fue de 43.8 (DT = 11.0). 4 57 Depresión No depresión Prevención de la Depresión a través del Teléfono 64 V. DISCUSIÓN Prevención de la Depresión a través del Teléfono 65 Esta investigación tenía como objetivo principal analizar los resultados de un programa breve cognitivo-conductual de prevención indicada de la depresión aplicada a través del teléfono en cuidadores informales. La intervención logró disminuir la sintomatología depresiva, así como el riesgo de depresión. Estos efectos se mantuvieron durante el seguimiento hasta los 3 meses. Es más, durante la intervención los participantes aprendieron cómo incrementar el reforzamiento ambiental positivo y la disminución de sus pensamientos automáticos negativos. Asimismo, la intervención telefónica alcanzó un grado de aceptabilidad elevada y los participantes se mostraron muy satisfechos con la intervención. La primera hipótesis planteada en el estudio se confirmó, porque la sintomatología depresiva se redujo hasta 11.2 puntos entre la evaluación preintervención y postintervención y continuó disminuyendo hasta el seguimiento a 3 meses. Al comparar la sintomatología depresiva de los participantes entre los diferentes momentos de evaluación, se hallaron diferencias significativas en la evaluación preintervencion y en todas las medidas de seguimiento. Los resultados fueron similares a los hallados por Vázquez et al. (2014) en la modalidad presencial. Asimismo, estos hallazgos son congruentes con los encontrados en la mayoría de las intervenciones telefónicas dirigidas a disminuir la sintomatología depresiva, revisadas en la parte teórica del presente estudio (ej., Mohr et al., 2005; Simon et al., 2004). También, suponen una evidencia más en la línea de otros estudios que ponen de manifiesto la eficacia de las intervenciones basadas en el modelo integrador multifactorial de Lewinsohn et al. (1985) para el tratamiento y prevención de la depresión en distintas poblaciones (Cuijpers, 1998; Cuijpers et al., 2009). Además, la intervención presentó una proporción significativamente menor de sujetos en riesgo de desarrollar depresión en todos los momentos de evaluación. Inicialmente todos los cuidadores seleccionados para formar parte del programa estaban en riesgo de desarrollar depresión. Tras la intervención, la proporción de participantes en riesgo solo fue del 18.0%, continuó disminuyendo a 13.1% en el seguimiento a 1 mes y aumentó ligeramente a 19.7% en el seguimiento a 3 meses. Estos resultados mejoran los hallados en el formato presencial, donde el porcentaje de participantes en riesgo de depresión al final de la intervención fue del 29.5% (Vázquez et al., 2014). Prevención de la Depresión a través del Teléfono 66 Además de centrarse en los efectos de la intervención en la reducción de la sintomatología depresiva, en este estudio se examinaron los efectos sobre la incidencia del trastorno. Al final de la intervención un participante cumplió los criterios para un episodio de depresión mayor (1.6%). En el seguimiento a 1 mes, un participante cumplió los criterios (1.6%), y se detectaron a 2 (3.3%) participantes en la evaluación a 3 meses. Estos hallazgos son similares a los encontrados en la intervención presencial, donde la incidencia de depresión al final del tratamiento fue de 1.1% (Vázquez et al., 2014). No obstante, se deben interpretar estos datos con cautela. La ausencia de un grupo control impide averiguar cuál sería la progresión de la sintomatología depresiva en el tiempo de los cuidadores en riesgo que no hubieran recibido tratamiento. Así, no podemos asegurar con certeza que el programa de tratamiento actuó como única variable de protección ante el riesgo de desarrollar depresión; no obstante, en el estudio de Vázquez et al. (2014) se halló una incidencia del 12.2% en un grupo control de atención habitual. Con respecto a los efectos de la intervención sobre las variables del modelo teórico explicativo de la depresión, los datos hallados también apoyan todas las hipótesis que se había planteado al respecto. Se encontró que, en la evaluación postintervención con respecto a la preintervención, el grado de reforzamiento ambiental positivo aumentó 6.3 puntos y la puntuación media de pensamientos automáticos negativos disminuyó 8.2 puntos. Recordar que precisamente los contenidos centrales del programa se habían diseñado para para disminuir los pensamientos negativos y para potenciar el grado de reforzamiento ambiental mediante la realización de actividades agradables y el incremento de contactos sociales satisfactorios de acuerdo a la formulación de Lewinsohn et al. (1985). Estos hallazgos reflejan que el programa aplicado actuó eficazmente sobre estas variables. En cuanto a la relación existente entre esas variables del modelo y la sintomatología depresiva se confirmaron todas las hipótesis planteadas. Se halló una correlación inversa y significativa entre el grado de reforzamiento ambiental y la sintomatología depresiva posintervencion. También se halló una correlación directa y significativa entre los pensamientos negativos y la sintomatología depresiva posintervencion. De esta manera, aquellos cuidadores que tenían un mayor grado de reforzamiento ambiental y menor frecuencia de pensamientos automáticos negativos, Prevención de la Depresión a través del Teléfono 67 presentaban menor sintomatología depresiva al final del tratamiento. Sin embargo, esas asociaciones entre las variables relacionadas con el modelo y la sintomatología depresiva deben ser tomadas con cautela, ya que asociación no es sinónimo de causalidad, y también podría ocurrir lo contrario, que la mejoría en los síntomas depresivos hubieran producido una mejora en esas variables. Una cuestión importante a considerar en la evaluación de los tratamientos es no sólo conocer si el tratamiento es eficaz sino también conocer para quién es más eficaz (Merrill, Tolbert y Wade, 2003). Por ello se realizó un análisis para determinar posibles variables predictoras de los resultados en la sintomatología depresiva al final de la intervención. No obstante, sólo algunos datos fueron congruentes con la hipótesis planteada. En general, los datos sugieren que los resultados de la intervención fueron más favorables para aquellos participantes que presentaban una menor sintomatología depresiva en la preintervención. Este hallazgo pone de relieve la importancia de aplicar precozmente este tipo de intervención, antes de que los niveles de sintomatología depresiva demanden intervenciones más exhaustivas y, por ende, más costosas. En relación a la aceptabilidad de la intervención, los hallazgos de este estudio apoyan las hipótesis formuladas inicialmente. Más concretamente, en cuanto al abandono, solamente uno de los participantes dejó el programa. Los resultados logrados en esta variable superan a los hallados en numerosos estudios de programas presenciales dirigidos a cuidadores informales (ej., López y Crespo, 2008; Losada, Izal, Montorio, Márquez y Pérez, 2004) y también al porcentaje medio de abandono que se ha encontrado en otros trabajos de intervenciones telefónicas (17%). El pequeño porcentaje de abandonos refleja que la intervención telefónica aumenta la accesibilidad de los servicios, eliminando barreras tan características de esta población como la falta de tiempo, no contar con otra persona que se haga cargo de ser querido, dificultades de transporte, estigma, etc. Además, la dispersión geográfica y la predominancia de zonas rurales que caracterizan a la comunidad gallega, son barreras que también se eliminan con la aplicación telefónica del programa. También ha sido importante la breve duración del programa (5 sesiones), que se ajustó al escaso tiempo disponible de los cuidadores y no supuso un estresor más en la sobrecarga de tareas que suelen tener. La intervención telefónica tuvo una buena acogida por parte de las participantes a las que les fue ofertada, con un porcentaje de 98.4% de participantes que completaron la intervención y los seguimientos. La realización de tareas y la asistencia fue superior al 50%; la mayoría de Prevención de la Depresión a través del Teléfono 68 las participantes (85.3%) asistieron a más de la mitad de las sesiones programadas y la media de cumplimiento de las tareas fue de 15 de 18. El índice de satisfacción con la intervención también fue mayor al hipotetizado (19) con una media de 28.6, sobre 32. Posiblemente esto fue así porque los contenidos del programa fueron comprensibles y sencillos adecuándose al nivel sociocultural medio-bajo de las cuidadoras, la intervención duró poco tiempo, el personal fue muy cercano y los tiempos de espera para recibir el tratamiento fueron breves. Este estudio presenta algunas fortalezas. En primer lugar, se ha aplicado por vez primera un programa telefónico de prevención indicada de la depresión en formato grupal para cuidadores informales. En segundo lugar, mediante los criterios de inclusión y exclusión adoptados se ha podido seleccionar una muestra que tiene un perfil clínico similar, con necesidades similares en relación al nivel de sintomatología depresiva. De esta manera se subsana lo apuntado por algunos autores en sus revisiones (López y Crespo, 2007) en cuanto que trabajar al mismo tiempo con sujetos sin riesgo, en riesgo y depresión puede crear un efecto suelo que impide registrar mejorías. Por otro lado, el programa se ha desarrollado en base a un modelo teórico de la depresión específico lo que permitirá en un futuro ensayo clínico aleatorizado identificar sus ingredientes activos. Éstos son los componentes del programa que tienen un impacto causal en los mecanismos de cambio del cliente, lo que a su vez tienen un impacto sobre los resultados de interés (Hollon et al., 2002). Además, el programa está claramente descrito protocolizado y plasmado en un manual que fue utilizado como guía por todas las terapeutas. Esto permite que las aplicaciones posteriores del programa sean fieles y estandarizadas. No obstante, este estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, la muestra estuvo conformada mayoritariamente por mujeres, por lo que los resultados hallados pueden no ser generalizables al sexo masculino. En segundo lugar, no se han realizado medidas de seguimiento a largo plazo de los resultados encontrados. Una intervención preventiva pretende tener efectos a largo plazo ya que pone en marcha un proceso que protegerá al individuo de futuros episodios clínicos. Por ello es importante que se evalúen los cambios alcanzados durante un intervalo de tiempo suficiente como para saber que los efectos se mantienen (Muñoz y Ying, 1993). En tercer lugar, no se ha contado con un grupo control, lo que impide concluir con seguridad que el programa telefónico haya actuado como única variable protectora para prevenir nuevos episodios de depresión y para reducir la sintomatología depresiva. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 69 Una intervención como la que se presenta en este estudio revela una serie de cuestiones importantes para la práctica clínica. Es importante diseñar programas de prevención dirigidos a cuidadores en riesgo para evitar que sus elevados niveles de sintomatología deriven en un episodio de depresión mayor. De esta manera, se ahorrarían los importantes costes personales, familiares, sociales y económicos derivados de la sintomatología subsindrómica y de los trastornos depresivos. En esta línea, se necesitan adecuar las intervenciones preventivas a las características de los cuidadores. Para ello, el diseño de programas telefónicos como el del presente estudio, aumentan la accesibilidad de los servicios psicológicos a esta población, eliminando barreras que impiden recibir ayuda en formatos presenciales. Su brevedad satisface la necesidad de que las intervenciones no supongan un coste de tiempo imposible de asumir por los cuidadores. Un programa breve, grupal y telefónico puede resultar práctico y eficiente en el sistema social y sanitario de nuestro país. Ahorra costes de desplazamiento no solo a los destinatarios, sino también a los profesionales. A esto se añade que las intervenciones grupales permiten tratar a un mayor número de sujetos en el mismo tiempo. Asimismo, su enfoque preventivo también aporta ventajas adicionales ya que las acciones de prevención indicada pueden resultar más coste-efectivas que los tratamientos clínicos de la depresión, como demuestra el estudio de Smit et al. (2006). Este trabajo supone un primer acercamiento a la investigación de programas telefónicos breves y grupales dirigidos a prevenir la sintomatología depresiva en cuidadores que están en riesgo de sufrir depresión. Los resultados animan a la realización de un ensayo clínico controlado aleatorizado, que investigue la eficacia de la intervención preventiva y la identificación de los componentes del modelo en el que se basa la intervención. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 70 VI. CONCLUSIONES Prevención de la Depresión a través del Teléfono 71 Considerando los resultados hallados en este estudio, como conclusiones más relevantes del mismo cabe señalar las siguientes:  Los cuidadores que recibieron esta intervención psicológica breve de prevención indicada de la depresión experimentaron una reducción estadísticamente significativa de su sintomatología depresiva tras la intervención, que continuó disminuyendo hasta el seguimiento a 3 meses.  Un porcentaje significativamente elevado de participantes tras recibir la intervención (82.0%) redujo notablemente el riesgo de desarrollar una depresión clínica. La disminución del riesgo continuó siendo elevada en los seguimientos, aunque con un ligero descenso, alcanzando una proporción de sujetos sin riesgo de depresión del 80.3% en el seguimiento a 3 meses.  Solo uno de los participantes cumplía los criterios diagnósticos para un episodio de depresión mayor tras la intervención. En el seguimiento a 1 mes, se detectó un participante con depresión. La incidencia de la depresión a los 3 meses fue del 3.3%.  La intervención actuó eficazmente sobre las variables del modelo teórico en que se basa. En concreto se encontró un aumento estadísticamente significativo del grado de reforzamiento ambiental positivo tras la intervención. Los pensamientos automáticos negativos experimentaron una reducción estadísticamente significativa tras el programa telefónico.  El grado de reforzamiento ambiental positivo correlacionó significativamente con la sintomatología depresiva posintervención. La dirección de esta relación fue negativa, es decir, aquellas participantes que obtenían un mayor reforzamiento positivo de su medio presentaban niveles más bajos de sintomatología depresiva. Del mismo modo, la frecuencia de los pensamientos negativos correlacionó significativamente con la sintomatología depresiva posintervencion. En este caso, la dirección de la relación fue positiva, es decir, aquellos participantes que tenían una menor frecuencia de pensamientos automáticos negativos presentaban niveles más bajos de sintomatología depresiva.  El análisis de los predictores de la intervención reflejaron que los participantes que presentaban menores niveles de sintomatología depresiva preintervención obtuvieron mejores resultados en la evaluación posintervención. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 72  El programa tuvo una buena acogida por parte de los participantes. Solo se produjo un abandono de la intervención (1.6%). La adherencia a la intervención fue elevada y los participantes revelaron sentirse muy satisfechos con el programa telefónico.  En definitiva, lo hallado en este estudio avala la viabilidad del programa cognitivo conductual de prevención de la depresión breve en formato grupal administrado por teléfono. Se recomienda la realización de un ensayo clínico aleatorizado a gran escala en el que se evalúe la eficacia de dicho programa. De esta manera, se avanzará en los conocimientos de los programas de prevención a la hora de reducir la incidencia y recurrencia de los trastornos depresivos, con formatos de aplicación a través de las tecnologías que aumenten su accesibilidad a poblaciones que cuentan con numerosas barreras de cara a recibir ayuda en formatos presenciales, como la del presente estudio. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 73 VII. REFERENCIAS Prevención de la Depresión a través del Teléfono 80 Muñoz, R. F. y Ying, Y. W. (1993). The prevention of depression. San Francisco: The Johns Hopkins University Press. Nezu, A. M., Nezu, C. M. y Perri, M. G. (1989). Problem-solving therapy for depression. Nueva York: John Wiley and Sons. Ngai, F. W., Wong, P. W., Leung, K. Y., Chau, P. H. y Chung, K. F. (2015). The effect of telephone-based cognitive-behavioral therapy on postnatal depression: A randomized controlled trial. Psychotherapy and psychosomatics, 84 , 294-303. doi: 10.1159/000430449 O’Neil, A., Taylor, B., Sanderson, K., Cyril, S., Chan, B., Hawkes, A. L., … Oldenburg, B. (2014). Efficacy and feasibility of a tele-health intervention for acute coronary syndrome patients with depression: Results of the “MoodCare” randomized controlled trial. Annals of behavioral medicine, 48, 163-174. doi: 10.1007/s12160-014-9592-0 Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2004a). Prevention and treatment of mental disorders. Effective interventions and policy options. Summary report. Ginebra: World Health Organization. Recuperado de http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_mental_disorders_s r.pdf Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2004b). Gender in mental health research. Ginebra: World Health Organization. Recuperado de http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241592532.pdf Otero, P., Smit, F., Cuijpers, P., Torres, A., Blanco, V. y Vázquez, F. L. (2015). Longterm efficacy of indicated prevention of depression in non-profesional caregivers: randomized controlled trial. Psychological Medicine, 45, 1401-1412. doi: 10.1017/S0033291714002505 Pickett, Y. R., Kennedy, G. J., Freeman, K., Cummings, J. y Woolis, W. (2014). The effect of telephone-facilitated depression care on older, medically ill patients. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 41. doi: 10.1007/s11414- 013-9327-1 Piette, J. D., Richardson, C., Himle, J., Duffy, S., Torres, T., Vogel, M., … Valestein, M. (2011). A randomized trial of telephone counseling plus walking for depressed Prevención de la Depresión a través del Teléfono 81 diabetes patients. Medical Care, 49, 641-648. doi: 10.1097/MLR.0b013e318215d0c9 Radloff, L. S. (1977). The CES-D Scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement, 1, 385-401. doi:10.1177/014662167700100306 Rivera, P., Elliot, T. R., Berry, J. W., Grant, J. S. y Oswald, K. (2007). Predictors of caregiver depression among community-residing families living with traumatic brain injury. NeuroRehabilitation, 22, 3–8. Rollman, B. L., Belnap, B. H., LeMenager, M. S., Mazumdar, S., Houck, P., Counihan, P. J., …. Reynolds, C. F. (2009). Telephone-delivered collaborative care for treating post-CABG depression. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 302, 2095-2103. doi: 10.1001/jama.2009.1670 Roth, D. L., Fredman, L. y Haley, W. E. (2015). Informal caregiving and its impact on health: A reappraisal from population-based studies. The Gerontologist, 55, 309- 319. doi:10.1093/geront/gnu177 Rozario, P. A. y Menon, N. (2010). An examination of the measurement adequacy of the CES-D among African American women family caregivers. Psychiatry Research, 179, 107–112. doi: 10.1016/j.psychres.2010.06.022 Rush, A. J., Trivedi, M. H., Ibrahim, H. M., Carmody, T. J., Arnow, B., Klein, D. N., … Keller, M. B. (2003). The 16-item quick-inventory for depressive symptomatology (QIDS), clinical rating (QIDS-C) and self-report (QIDS-SR): A psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biological Psychiatry, 54, 573–583. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0006-3223(02)01866-8 Schulz, R. y Sherwood, P. R. (2008). Physical and mental health effects of family caregiving. The American journal of nursing, 108, 23-27. doi:10.1097/01.NAJ.0000336406.45248.4c Simon, G. E., Ludman, E. J., Tutty, S., Operskalski, B. y Von Korff, M. (2004). Telephone psychotherapy and telephone care management for primary care patients starting antidepressant treatment. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 292, 935-942. doi:10.1001/jama.292.8.93 Prevención de la Depresión a través del Teléfono 82 Smit, F., Willemse, G., Koopmaschap, M., Onrust, S., Cuijpers, P. y Beekman, A. (2006). Cost-effectiveness of preventing depression in primary care patients. Randomized trial. British Journal of Psychiatry, 188, 330-336. doi:10.1192/bjp.188.4.330 Stein, M. D., Herman, D. S., Bishop, D., Anderson, B. J., Trisvan, E., López, R.,… Miller, I. (2007). A telephone-based intervention for depression in HIV patients: Negative results from a randomized clinical trial. AIDS and Behavior, 11, 15-23. Torres, A., Blanco, V., Vázquez, F. L., Díaz, O., Otero, P. y Hermida, E. (2015) Prevalence of major depressive episodes in non-professional caregivers. Psychiatry Research, 226 , 333–339. doi: 10.1016/j.psychres.2014.12.066 Tuithof, M., ten Have, M., van Dorsselaer, S. y de Graaf, R. (2015). Emotional disorders among informal caregivers in the general population: Target groups for prevention. BioMedCentral Psychiatry, 15 , 1-8. doi 10.1186/s12888-015-0406- 0 Valladares, A., Dilla, T. y Sacristán, J. A. (2009). La depresión: una hipoteca social. Últimos avances en el conocimiento del coste de la enfermedad. Actas Españolas de Psiquiatría, 37, 49-53. van Zoonen, K., Buntrock, C., Ebert, D. D., Smit, F., Reynolds, C. F. 3º., Beekman, A. T. y Cuijpers, P. (2014). Preventing the onset of major depressive disorder: A meta-analytic review of psychological interventions. International Journal of Epidemiology, 43, 318-329. doi:10.1093/ije/dyt175 Vázquez, F. L. y Torres, A. (2007). Análisis sobre la investigación de la prevención de episodios nuevos de depresión. Clínica y Salud, 18, 221-246. Vázquez, F. L., Blanco, V. y López, M. (2007). An adaptation of the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for use in non-psychiatric Spanish populations. Psychiatric Research, 149, 247-252. doi:10.1016/j.psychres.2006.03.004 Vázquez, F. L., Hermida, E., Torres, A., Otero, P., Blanco, V. y Díaz, O. (2014). Eficacia de una intervención preventiva cognitivo conductual en cuidadores con síntomas depresivos elevados. Behavioral Psychology/Psicología Conductual, 22, 79-96. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 83 Vázquez, F. L., Otero, P., Blanco, V. y Torres, A. (2015). Terapia de solución de problemas para la depresión: una breve guía práctica en grupo. Madrid: Alianza Editorial. Vázquez, F. L., Otero, P., Torres, A., López, M. y Blanco, V. (2010). Programa de prevención de la depresión para cuidadores informales de personas en situación de dependencia. Aprendiendo a manejar nuestras acciones y pensamientos. Santiago de Compostela: Tórculo. Vázquez, F. L., Torres, A., Blanco, V., Otero, P., Díaz, O. y Ferraces, M. J. (2016). Longterm follow-up of a randomized clinical trial assessing the efficacy of a brief cognitive-behavioral depression prevention intervention for caregivers with elevated depressive symptoms. American Journal of Geriatric Pyschiatry. Advance online publication. doi:10.1016/j.jagp.2016.02.050 Vázquez, F. L., Torres, A. y Otero, P. (2009). CSQ-8 Castilian (TMS.047). Recuperado de http://www.CSQscales.com Wierzbicki, M. y Pekarik, G. (1993). A meta-analysis of psychotherapy dropout. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 190-195. doi: 10.1037/0735- 7028.24.2.190 Wittchen, H. U., Jacobi, F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B., …. Steinhausen, H. C. (2011). The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology, 21, 655-679. doi:10.1016/j.euroneuro.2011.07.018 Yesavage, J., Brink, T., Rose, T. L. y Leirer, V. O. (1983). Development and validation of the geriatric depression screening scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17, 37-49. Prevención de la Depresión a través del Teléfono 84 VIII. ANEXOS Prevención de la Depresión a través del Teléfono 85 Anexo 1: Cuestionario de las características del cuidador Este inventario consta de una serie de ítems relativos a sus características sociodemográficas y relacionadas con el cuidado de su familiar. Esta información es muy relevante para nosotros, pues nos permitirá ajustar las intervenciones a sus necesidades concretas, ayudándoles más eficazmente a proporcionarles un mejor apoyo psicológico. Por favor, lea cuidadosamente los ítems y responda rodeando con un círculo la alternativa más adecuada en cada caso. P1. Sexo: 1. Hombre. 2. Mujer. P2. ¿Qué edad tiene?: ________ P3. ¿Cuál es su estado civil? 1. Con pareja 2. Sin pareja P4. ¿A qué clase social diría que pertenece su familia? 1. Baja/ Media-baja 2. Media/Media-alta/alta P5. ¿Cuáles son los estudios más altos que ha completado hasta la actualidad? 1. Sabe leer y escribir/ primarios (EGB, FPI o equivalente) 2. Secundarios (bachillerato, FPII o equivalente)/ superiores (universitarios) P6. ¿Cuál es su actividad principal? 1. Tareas domésticas 2. Otras (jubilado/trabajador/en paro) P7. ¿Cuál es el sexo de la persona que cuida? 1. Hombre 2. Mujer P8. ¿Cuál es la edad de esa persona?______________ P9. ¿Cuál es su parentesco con la persona a la que cuida? 1. Padre/madre 2. Hija/hijo 3. Otros (otros familiares/cónyuge/ otros no familiares) P10. ¿Cuánto tiempo lleva cuidando a esa persona? (especificar en días, semanas, meses o años) __________________________________________________________________ P11. ¿Cuántas horas dedica diariamente al cuidado?__________________ Prevención de la Depresión a través del Teléfono 86 Anexo 2:Escala para la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos(CES-D) Las siguientes frases describen maneras en que usted se podría haber sentido. Por favor, rodee con un círculo la opción que indique con qué frecuencia se ha sentido de esta manera DURANTE LA SEMANA PASADA: raramente o ninguna vez (0); alguna o pocas veces (1); ocasionalmente o una cantidad de tiempo moderado (2); la mayor parte o todo el tiempo (3). Raramente o ninguna vez (Menos de 1 día) Alguna o pocas veces (1-2 días) Ocasionalmente o una cantidad de tiempo moderado (3-4 días) La mayor parte o todo el tiempo (5-7 días) 1. Me sentí molesto/a por cosas que habitualmente no me molestan. 0 1 2 3 2. No me apetecía comer, tuve poco apetito. 0 1 2 3 3. Sentí que no podía quitarme de encima la tristeza incluso con la ayuda de mi familia o amigos. 0 1 2 3 4. Sentí que era tan bueno/a como cualquier otra persona. 0 1 2 3 5. Tuve dificultad en concentrarme en lo que estaba haciendo. 0 1 2 3 6. Me sentí deprimido/a. 0 1 2 3 7. Sentí que todo lo que hacía era un esfuerzo. 0 1 2 3 8. Me sentí optimista respecto al futuro. 0 1 2 3 9. Sentí que mi vida había sido un fracaso. 0 1 2 3 10. Me sentí con miedo. 0 1 2 3 11. Mi sueño fue inquieto. 0 1 2 3 12. Estuve contento/a. 0 1 2 3 13. Hablé menos de lo habitual. 0 1 2 3 14. Me sentí solo/a. 0 1 2 3 15. La gente no fue amistosa. 0 1 2 3 16. Disfruté de la vida. 0 1 2 3 17. Pasé ratos llorando. 0 1 2 3 18. Me sentí triste. 0 1 2 3 19. Sentía que no le caía bien a la gente. 0 1 2 3 20. No tuve ganas de hacer nada. 0 1 2 3 Prevención de la Depresión a través del Teléfono 87 Anexo 3: Entrevista clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, versión Clínica (SCID-CV) MÓDULO DEL ESTADO DE ÁNIMO EPISODIOS AFECTIVOS CRITERIOS PARA EL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Inicio del episodio:______ Comprobar si es: actual ________ anterior _______ si es anterior, compensación:____ A. Cinco (o más) síntomas durante un período de 2 semanas... uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer (1) estado de ánimo depresivo Notas: ? - + A1 (2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer Notas: ? - + A2 (3) pérdida / aumento de peso; apetito reducido / aumentado Notas: ? - + A3 (4) insomnio o hipersomnia Notas: ? - + A4 (5) agitación o enlentecimiento psicomotores Notas: ? - + A5 (6) fatiga o pérdida de energía Notas: ? - + A6 (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados Notas: ? - + A7 (8) disminución de la capacidad de pensar o concentrarse Notas: ? - + A8 (9) pensamientos de muerte; ideación, intento o plan suicidas Notas: ? - + A9 COMO MÍNIMO CINCO DE A(1) A A(9) SON CODIFICADOS “+” Y COMO MÍNIMO UNO DE ELLOS ES A(1) O A(2) ? - + A10 C. Deterioro o malestar clínicamente significativos Notas: ? - + A11 D. No debido a una sustancia o a una enfermedad médica (v. pág. 24) ATENCIÓN: Una respuesta AFIRMATIVA a la pregunta de la entrevista equivale a una puntuación negativa. Notas: ? - + A12 E. No se explica mejor por un duelo. ATENCIÓN: Una respuesta AFIRMATIVA a la pregunta de la entrevista equivale a una puntuación negativa. ? - + A13 LOS CRITERIOS A, C, D Y E SON CODIFICADOS “+” Marcar aquí ______ si los criterios se han cumplido durante el último mes. + A14 Episodio depresivo mayor Prevención de la Depresión a través del Teléfono 88 Anexo 4: Cuestionario de Pensamientos Automáticos Negativos (ATQ-N) A continuación encontrará una lista de pensamientos que las personas experimentan en ocasiones. Léalos atentamente y decida con qué frecuencia ha tenido cada uno de estos pensamientos u otros similares en la ÚLTIMA SEMANA, rodeando con un círculo el número que corresponda en función de las siguientes categorías: 1 2 3 4 5 Nunca Una o dos veces Algunas veces Frecuentemente Siempre 1. Me siento como enfrentado al mundo 1 2 3 4 5 2. No soy bueno 1 2 3 4 5 3. ¿Por qué no puedo tener éxito nunca? 1 2 3 4 5 4. Nadie me entiende 1 2 3 4 5 5. He decepcionado a la gente 1 2 3 4 5 6. Pienso que no puedo seguir 1 2 3 4 5 7. ¡Ojalá fuese una persona mejor! 1 2 3 4 5 8. ¡Soy tan débil! 1 2 3 4 5 9. Mi vida no lleva el rumbo que deseo 1 2 3 4 5 10. Estoy decepcionado de mí mismo 1 2 3 4 5 11. Nada será bueno jamás 1 2 3 4 5 12. Ya no puedo soportarlo más 1 2 3 4 5 13. No consigo ponerme en marcha 1 2 3 4 5 14. ¿Qué falla en mi? 1 2 3 4 5 15. ¡Ojalá estuviese en otro sitio! 1 2 3 4 5 16. No consigo que las cosas encajen 1 2 3 4 5 17. Me odio a mí mismo 1 2 3 4 5 18. No valgo nada 1 2 3 4 5 19. ¡Ojalá pudiese desaparecer! 1 2 3 4 5 20. ¿Qué me está pasando? 1 2 3 4 5 21. Soy un perdedor 1 2 3 4 5 22. Mi vida es una porquería 1 2 3 4 5 23. Soy un fracaso 1 2 3 4 5 24. Nunca lo conseguiré 1 2 3 4 5 25. ¡Me siento tan indefenso! 1 2 3 4 5 26. Algo tiene que cambiar 1 2 3 4 5 27. Debe estar pasándome algo malo 1 2 3 4 5 28. Mi futuro está crudo 1 2 3 4 5 29. Realmente no vale la pena 1 2 3 4 5 30. No puedo acabar nada 1 2 3 4 5 Prevención de la Depresión a través del Teléfono 89 Anexo 5: Cuestionario de Reforzamiento Ambiental (EROS) Por favor, lea con atención cada frase y rodee con un círculo el número que mejor refleje su situación durante las ÚLTIMAS SEMANAS: Totalmente en desacuerdo En desacuerdo De acuerdo Totalmente de acuerdo 1. Muchas actividades de mi vida son agradables 1 2 3 4 2. Últimamente, me he dado cuenta de que las cosas que vivo me hacen infeliz 1 2 3 4 3. En general, estoy muy satisfecho con la forma en que empleo mi tiempo 1 2 3 4 4. Me resulta fácil encontrar con qué disfrutar en la vida 1 2 3 4 5. Otras personas parecen tener vidas más plenas 1 2 3 4 6. Ya no me resultan gratificantes actividades que antes me agradaban 1 2 3 4 7. Desearía encontrar más aficiones que me divirtiesen 1 2 3 4 8. Estoy satisfecho con mis logros 1 2 3 4 9. Mi vida es aburrida 1 2 3 4 10. Las actividades en que tomo parte normalmente salen bien 1 2 3 4