Deprescrición de benzodiacepinas e antidepresivos en pacientes con trastornos ansioso-depresivos
Abstract
A descontinuación de psicofármacos, como as benzodiacepinas e antidepresivos, é un dereito universal recoñecido polos diferentes organismos internacionais que pode resultar dificultoso ao estar asociado a diferentes síntomas de abstinencia. A falta de investigación respecto ao proceso, fai que na actualidade os pacientes non conten con estratexias de descontinuación baseadas en evidencia científica sólida. No marco do presente traballo, levouse a cabo unha revisión sistemática que tivo como obxectivo avaliar a efectividade de diferentes intervencións para a retirada de antidepresivos e benzodiacepinas en pacientes con trastornos ansioso depresivos. Os resultados preliminares parecen indicar que combinar os protocolos de retirada cunha intervención psicolóxica podería aumentar as taxas de descontinuación e diminuír as taxas de recaída. Porén, o baixo número de estudos existentes, así como a heteroxeneidade e baixa calidade da súa metodoloxía limita a capacidade para establecer conclusións definitivas. Finalmente recóllese unha proposta de intervención, baseada no deseño dun programa de apoio á descontinuación
Full text
1 Traballo de Fin de Máster Modalidade 1: Revisión Sistemática e Proposta Aplicada Deprescrición de benzodiacepinas e antidepresivos en pacientes con trastornos ansioso-depresivos Naomi García Rodríguez Ano 2024 FACULTADE DE PSICOLOXÍA Máster Universitario en Psicoloxía Xeral Sanitaria
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 3 Índice Índice ....................................................................................................................... 3 Resumo .................................................................................................................... 7 Abstract ................................................................................................................... 9 Introdución ............................................................................................................ 11 O tratamento farmacolóxico da depresión e os trastornos ansiosos ..................... 12 Antidepresivos ......................................................................................................... 13 Benzodiacepinas ...................................................................................................... 17 Síndrome de abstinencia ........................................................................................... 18 Características xerais ............................................................................................... 18 Distinción coa recaída .............................................................................................. 19 Causas da abstinencia: unha hipótese neurobiolóxica ........................................... 20 Abstinencia a benzodiacepinas ............................................................................... 21 Abstinencia a antidepresivos .................................................................................. 22 Deprescrición: definición e motivos para a retirada .............................................. 27 Balance de risco e beneficio .................................................................................... 27 Preferencias do paciente e alternativas non farmacolóxicas efectivas .................. 31 Barreiras Históricas e Actuais á Retirada de Psicofármacos ................................ 32 O Modelo Biomédico de Saúde Mental .................................................................. 32 Impacto da Industria Farmacéutica ......................................................................... 33 Falta de Apoio Profesional e Recursos .................................................................... 34 Pacientes como Axentes do cambio ........................................................................ 34 Fundamentación e obxectivos .................................................................................. 35 Método .................................................................................................................. 37
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 4 Estratexia de Busca e Criterios de Selección .......................................................... 37 Elixibilidade do Estudo: Criterios de Inclusión e Exclusión ................................. 37 Definición das Variables Resultado ......................................................................... 39 Resultado primario .................................................................................................. 39 Resultados secundarios ........................................................................................... 39 Análise de Resultados ............................................................................................... 39 Extracción e manexo dos datos ............................................................................... 39 Síntese dos resultados ............................................................................................. 40 Resultados ............................................................................................................. 41 Estudos incluídos ....................................................................................................... 41 Características dos estudos incluídos ...................................................................... 41 Estudos de retirada en antidepresivos .................................................................... 41 Estudos de retirada de benzodiacepinas ................................................................. 46 Risco de erro sistemático dos estudos incluídos ..................................................... 47 Resultados .................................................................................................................. 49 Taxa de descontinuación ......................................................................................... 49 Recaídas e recorrencias ........................................................................................... 50 Síntomas de abstinencia .......................................................................................... 51 Sintomatoloxía ansiosa e depresiva ........................................................................ 52 Calidade de vida....................................................................................................... 53 Funcionamento sociolaboral ................................................................................... 53 Outros resultados .................................................................................................... 53 Discusión ................................................................................................................ 55 Proposta Aplicada .................................................................................................. 59 Conclusións ............................................................................................................ 67 Referencias Bibliográficas ....................................................................................... 69
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 5 Índice de Figuras................................................................................................... 148 Apéndice: Listado de Acrónimos ........................................................................... 149
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 7 Resumo A descontinuación de psicofármacos, como as benzodiacepinas e antidepresivos, é un dereito universal recoñecido polos diferentes organismos internacionais que pode resultar dificultoso ao estar asociado a diferentes síntomas de abstinencia. A falta de investigación respecto ao proceso, fai que na actualidade os pacientes non conten con estratexias de descontinuación baseadas en evidencia científica sólida. No marco do presente traballo, levouse a cabo unha revisión sistemática que tivo como obxectivo avaliar a efectividade de diferentes intervencións para a retirada de antidepresivos e benzodiacepinas en pacientes con trastornos ansiosodepresivos. Os resultados preliminares parecen indicar que combinar os protocolos de retirada cunha intervención psicolóxica podería aumentar as taxas de descontinuación e diminuír as taxas de recaída. Porén, o baixo número de estudos existentes, así como a heteroxeneidade e baixa calidade da súa metodoloxía limita a capacidade para establecer conclusións definitivas. Finalmente recóllese unha proposta de intervención, baseada no deseño dun programa de apoio á descontinuación. Palabras clave: Deprescrición, benzodiacepinas, antidepresivos, descontinuación, abstinencia Número de palabras do traballo: 19198
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 9 Abstract The discontinuation of psychotropic medications, such as benzodiazepines and antidepressants, is a universal right recognized by different international organizations and can be challenging as it is associated with a range of withdrawal symptoms. The lack of research on the process means that patients currently do not have discontinuation strategies based on solid scientific evidence. Within the framework of this work, a systematic review was conducted with the objective of assessing the effectiveness of different interventions for the withdrawal of antidepressants and benzodiazepines in patients with anxiety or depression. Preliminary results suggest that combining withdrawal protocols with psychological intervention may increase discontinuation rates and decrease relapse rates. However, the low number of existing studies, as well as their heterogeneity and low quality of their methodology limits the ability to draw definitive conclusions. Finally, a proposal for intervention, based on the design of a discontinuation support program is presented. Keywords: Discontinuation, withdrawal, antidepressants, benzodiazepines, deprescription
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 16 Mecanismo de acción Principio activo Outros antidepresivos Antagonistas dos receptores serotoninérxicos 5-HT2 e inhibidores débiles da captación de 5-HT (ASIR) Trazodona Antagonistas selectivos dos receptores α2 adrenérxicos e dos receptores 5HT2A e 5HT2C (NaSSA): aumentan a liberación de norepinefrina e dopamina nas rexións corticais Mirtazapina Inhibidores selectivos da recaptación de noradrenalina e serotonina (IRSN) Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina Agonista melatoninérxico: actúa no receptor de melatonina e antagoniza os receptores 5HT2B e 5HT2C Agomelatina Antagonista del receptor de NMDA Esketamina Multimodal: Antagonista SERT, Agonista 5HT1A, Agonista parcial 5HT1B, Antagonista 5HT1D, Antagonista 5HT3, Antagonista 5HT7 Vortioxetina Nota. Táboa adaptada de Servicio Andaluz de Salud (2022).
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 17 Benzodiacepinas As BZDs popularízaronse a mediados do século XX dada a súa efectividade e o seu mellor perfil de seguridade respecto aos barbitúricos (Lader & Kyriacou, 2016). En xeral, presentan diferentes accións (ansiolíticas, hipnóticas, miorelaxantes, anticonvulsivas e amnésicas) que lle proporcionan certamente interese terapéutico no tratamento da ansiedade, pero tamén, no tratamento do insomnio, os espasmos musculares ou os ataques convulsivos asociados a intoxicación ou a epilepsia (Ashton, 2002 pp.17). As benzodiacepinas potencian a acción inhibitoria do ácido γ-aminobutírico (GABA) a nivel central, ao actuar como moduladores alostéricos positivos dos receptores GABAA. Os GABAA son receptores ionotrópicos selectivos de Clcunha conformación pentamérica composta por dúas subunidades α, dúas subunidades β e unha subunidade δ ou γ. Entre elas, presentan un canal selectivo ao cloro que se abre ante a unión de dúas moléculas de GABA e permite a entrada do anión a través da membrana, hiperpolarizando ou reducindo a excitabilidade celular (Kandel et al., 2021 pp. 287-288). Posto que existen distintas isoformas de cada subunidade (seis α, tres β, tres γ e unha δ) os receptores GABAA presentan unha gran diversidade. As benzodiacepinas soamente poden exercer o seu efecto naqueles receptores que presenten unha subunidade γ e outra α1, α2 ou α3 (Ashton, 2002; Kandel et al., 2021 pp. 287-288). En función da isoforma do receptor, as benzodiacepinas exercerán distintas accións: sedante e amnésica ao unirse a α1, ansiolítica e relaxante a α2 (Ahston, 2002). As BZDs difiren entre si en propiedades como a potencia ou a vida media (táboa 2) o que se relaciona directamente cos distintos perfís de efectos adversos que presentan estes fármacos e que serán expostos en apartados posteriores. En xeral, a semivida depende da velocidade a que se metabolicen e excreten, de tal maneira que, algunhas BZDs contan cunha vida media moi curta, mentres que outras (como o diazepam) ao producir metabolitos activos na súa catabolización poden superar incluso as 24 horas.
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 18 Táboa 2 Vida media e potencia das benzodiacepinas máis consumidas en España durante o ano 2022a Principio activo Vida media (metabolitos) Dose equivalenteb a 5 mg de diazepam (mg) Vida media ultracurta (<6h) Bentazepam 2-5 hc 25 Vida media curta (6-24h) Bromazepam Lorazepam Lormetazepam Alprazolam Clobazam Ketazolam 10-12 hc 12 hb 10-12 hb 12-15 hb,c 18 hc 6-25 hc 3-6 0,5-1 1 mg 0,25-0,5 10 7,5 Vida media longa (superior a 24h) Diazepam Clorazepato de potasio 24-48h (100h) hb 10-50 h (1-8 días)b 5 7,5 Nota. En cursiva e negriña preséntanse as BZDs máis consumidas respecto aos grupos N05BA (Ansiolíticos. Derivados das benzodiacepinas) e N05CD (Hipnóticos e Sedantes. Derivados das benzodiacepinas). As doses equivalentes son orientativas, presentando unha alta variabilidade interindividual e baseándose na experiencia clínica a AEMPS (2024). b Horowitz & Taylor (2024, p 336). cCaldentey & Gelabert (2008). Síndrome de abstinencia Características xerais A síndrome de abstinencia fai referencia ao conxunto de síntomas que xorden ao retirar ou reducir unha sustancia psicoactiva (Lerner & Klein, 2019). En xeral, pode diferenciarse unha forma aguda que se resolve no marco de 1-8 semanas, e unha forma persistente que se mantén durante meses ou anos (Hengartner et al., 2020). Os síntomas de abstinencia poden ser novidosos ou de rebote (Chouinard & Chouinard, 2015). Os primeiros representan aqueles síntomas que aparecen coa retirada e non estaban
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 19 presentes antes do tratamento farmacolóxico e os segundos a reaparición da sintomatoloxía orixinal do paciente cunha intensidade maior á existente antes do tratamento (Lerner & Klein, 2019). Unha gran parte dos síntomas novidosos, tamén referidos como clásicos poden ser transitorios e comúns a todos os psicotrópicos (p. ex. náuseas, empeoramento da concentración, dor de cabeza, ansiedade, problemas de sono, etc.) mentres que outros son específicos á clase. A súa gravidade pode variar, incluíndo desde síntomas menores ata maiores como crises convulsivas ou sintomatoloxía psicótica (Lerner & Klein, 2019). Distinción coa recaída Os síntomas de abstinencia de distintos psicofármacos soen solaparse entre si (Nielsen & Goetzche, 2012) ou tamén cos síntomas de condicións psicolóxicas que adoitan ser motivos iniciais de consulta (ansiedade, depresión, insomnio, etc.). Isto supón un reto para os investigadores e clínicos ao xerar importantes dúbidas en torno a cales son os “verdadeiros efectos da retirada” e cando se pode ter a certeza de que a abstinencia rematou e calquera síntoma residual se debe a outros factores (Ashton, 1991). A súa vez provoca que os cadros de abstinencia sexan frecuentemente clasificados erroneamente como recaídas, o que se ve incluso máis dificultado ante a descrición de síndromes de abstinencia persistentes no tempo (Hengartner et al., 2020; Cosci & Chouinard, 2020). A confusión entre as reaccións de abstinencia e as recaídas é un fenómeno especialmente común no caso dos antidepresivos, tendo consecuencias significativas a nivel de investigación e, por conseguinte, tamén nas decisións clínicas. Os estudos de prevención de recaídas publicados ata a data non establecen medicións en torno aos síntomas de abstinencia, clasificando a sintomatoloxía sempre como recaída e favorecendo artificialmente o mantemento da medicación fronte a súa retirada (Cosci & Chouinard, 2020; Hengartner et al., 2020; Horowitz & Taylor, 2020). Deste xeito, as guías e, finalmente os profesionais, fomentan períodos de consumo cada vez máis longos e propician a reinstauración do tratamento ao non contar con pautas para identificar a sintomatoloxía de abstinencia (Ashton, 1991; Davies & Read, 2019; Horowitz & Taylor, 2020). Coa finalidade de aclarar a confusión, establecéronse diferentes criterios que poderían ser útiles para diferenciar ambos fenómenos. Así, o inicio temperán (en función da vida
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 20 media do fármaco) e abrupto da sintomatoloxía tras a retirada é un indicativo dunha reacción de abstinencia posto que as recaídas tenden a reiniciarse de forma máis gradual e tardía (Fava et al., 2018; Horowitz & Taylor, 2020). Ademais, ante a reintrodución do fármaco, os síntomas de abstinencia presentan unha resolución máis rápida (no marco dunha semana aproximadamente) que os causados por unha recaída (Horowitz & Taylor, 2020). Por outra banda, a ocorrencia de síntomas físicos acompañando aos psicolóxicos (p. ex. ansiedade ou depresión) conformaría outra característica distintiva. Finalmente, a intensidade da sintomatoloxía asociada á abstinencia presenta un patrón en forma de curva: os síntomas aparecen uns días tras a retirada do fármaco, empeoran ata alcanzar un pico de intensidade ás dúas semanas e diminúen paulatinamente no prazo aproximado dun mes (Horowitz & Taylor, 2020; Leder & Klein, 2019). En concreto, respecto aos antidepresivos, Moncrieff et al. (2024) estudaron os posibles síntomas discriminativos entre ambos cadros, establecendo que os zapeos cerebrais, a acatisia, a sensación de inestabilidade/mareos, os vómitos ou a vertixe, se atopan entre os cinco máis distintivos. Causas da abstinencia: unha hipótese neurobiolóxica O fenómeno de abstinencia é tipicamente explicado en relación ao de dependencia física. Se ben nas últimas décadas existe unha tendencia a equiparar o concepto de dependencia co de adicción, isto foi sinalado por diferentes autores como equívoco á hora de interpretar os síntomas de abstinencia en sustancias, como os antidepresivos, que non están asociadas cun consumo abusivo (Fava et al., 2015, 2018; Horowitz et al., 2023; Nielsen et al., 2012;). Aínda que o debate en torno a esta cuestión se escapa dos obxectivos da presente revisión 1 , é importante destacar que ao longo do manuscrito a dependencia e a adicción serán considerados fenómenos relacionados pero independentes seguindo o establecido por distintos autores do campo (Horowitz & Taylor, 2023; Lerner & Klein, 2019). Deste xeito, a dependencia é entendida como o conxunto de adaptacións fisiolóxicas compensatorias que se producen coa finalidade de restablecer o equilibrio homeostático perturbado polo consumo continuado dun fármaco (Horowitz et al., 2023; Lerner & 1 Para máis información véxase Horowitz & Taylor (2023) e Szalavitz, Rigg & Wakeman (2021)
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 21 Klein, 2019). Así, a dependencia maniféstase pola aparición dunha síndrome de abstinencia na redución ou retirada do mesmo (Horowitz et al., 2023). En resumo, a nivel neurofisiolóxico, o aumento da dispoñibilidade sináptica dun neurotransmisor provoca adaptacións de acomodación como a diminución do número de receptores e a súa sensibilidade ao sinal ou a activación de vías neurofisiolóxicas que contrarresten este efecto. Por contra, ante unha menor dispoñibilidade sináptica, ocorrerán os eventos opostos. Coa retirada ou redución do fármaco, estas distintas adaptacións quedan expostas e actúan sen a oposición característica da súa presencia, producindo o cadro de abstinencia (Ashton, 1991; Lener & Klein, 2019). O inicio da sintomatoloxía dependerá da vida media de eliminación do fármaco (aqueles con vida media máis curta producen síntomas máis rápido) mentres que a súa duración dependerá da plasticidade do sistema para volver ao estado pre-consumo. Desta maneira, a abstinencia persistirá ata que se produza a readaptación fisiolóxica aos niveis baixos ou ausentes da sustancia (Horowitz et al., 2023). As BZDs ao reforzar a actividade de GABA e aumentar os procesos inhibitorios, producirán adaptacións como a diminución da sensibilidade dos receptores a GABA, así como un aumento da actividade excitatoria producida polo sistema glutamatérxico (Ashton, 1991; Lerner & Klein, 2019; Horowitz & Taylor, 2024). Por contra, nos ADs, as adaptacións están menos estudadas. Porén, en resposta ao aumento da dispoñibilidade de serotonina, o sistema tende a diminuír o número e sensibilidade dos receptores postsinápticos. A súa vez, posto que un amplo número de ADs presentan actividades sobre outras vías neurofisiolóxicas, é probable que outros sistemas entren en xogo. Por exemplo, no caso da paroxetina ou os TCAs a abstinencia podería explicarse por un rebote colinérxico na retirada, dada a importante actividade anticolinérxica destes fármacos (Horowitz et al., 2023). Distintos autores propuxeron que os síntomas de abstinencia, especialmente dos ADs, poderían ser resultado dun efecto nocebo e, se ben explicaría unha porcentaxe do fenómeno, a presencia da síndrome en neonatos (Wang & Cosci, 2021) e en animais (Horowitz et al., 2023) reforzan a idea dunha base fisiolóxica. Abstinencia a benzodiacepinas
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 22 A síndrome de abstinencia a BZDs foi descrita extensamente desde principios dos anos 60 (Hollister, Motzenrecker & Degan, 1961). Na actualidade, todas as institucións recoñecen o risco de dependencia e abstinencia asociado ao seu consumo a longo prazo, recomendando limitar o seu uso a períodos non superiores ás 2-4 semanas (Brandt et al., 2024). A sintomatoloxía asociada presenta unha ampla variedade de manifestacións, tanto psicolóxicas como físicas (táboa 3). Moitos dos síntomas solápanse cos trastornos de base, como a ansiedade e o insomnio, mentres que outros son característicos como a hipersensibilidade sensorial ou as distorsións perceptivas (p.ex. “ver o solo ondulado” ou “ver as paredes vibrar”) (Ashton, 1991; Lader & Kyriacou, 2016). Posto que a caracterización desta síndrome segue recaendo no consenso entre os clínicos con experiencia no manexo deste tipo de pacientes, existe unha gran diversidade entre os individuos. En ocasións, algúns soamente presentan sintomatoloxía psicolóxica mentres que outros mostran unha ampla congregación de síntomas sensoriais (Lader & Kyricaut, 2016). En casos graves, habitualmente froito dunha retirada abrupta ou do consumo previo de doses altas, poden aparecer convulsións e síntomas psicóticos (Cosci & Chouinard, 2020). A duración dos síntomas é variable aínda que nunha pequena porcentaxe dos pacientes a síndrome pode presentarse de xeito crónico con cadros moi variables (alteracións cognitivas, perceptivas, motoras, etc.). En xeral, crese que a ansiedade, a agorafobia, o pánico ou o insomnio tardan máis en resolverse, probablemente porque as benzodiacepinas inhiben a aprendizaxe de estratexias de afrontamento (Ashton, 1987, 1991; Cosci & Chouinard, 2020). Os factores que favorecen o desenvolvemento dun cadro de abstinencia son variados. Sábese que unha retirada moi rápida ou incluso abrupta facilita a aparición da sintomatoloxía. A súa vez, un consumo prolongado no tempo ou de BZDs de vida mediacurta supoñen factores de risco frecuentemente recollidos na literatura (Horowitz & Taylor, 2024). Abstinencia a antidepresivos A retirada de ADs tendeu a considerarse como un proceso que non requiría de moita atención, describíndose como unha “síndrome de descontinuación” leve que afectaba a
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 23 unha minoría dos pacientes e que se resolvía espontaneamente nun máximo de dúas semanas (NICE, 2009). Este termo, acuñado en 1996 pola industria (Schatzberg et al., 1997) foi amplamente aceptado e difundido a pesar das descricións contraditorias existentes na literatura da época (Haddad, 1997; Anon, 1999). Así, na actualidade é utilizado tanto nas directrices dunha gran parte das guías internacionais e nacionais (GTGPC, 2023; Sorensen et al., 2022;) como no actual DSM-5-R (2023, px. 819). Non obstante, a conceptualización da síndrome de descontinuación foi disputada por diferentes autores, ao considerala como unha estratexia comercial para afastar aos antidepresivos do concepto de dependencia e minimizar unha síndrome de abstinencia, en realidade, equivalente a doutros psicotrópicos (Nielsen et al., 2012; Fava et al., 2014, 2015). De feito, tras a publicación en 2015 da primeira revisión sistemática en torno ás reaccións de retirada dos antidepresivos (Fava et al., 2015), a evidencia en contra desta narrativa foise acumulando (Davies & Read, 2019; Fava et al., 2018; Jhar et al., 2018) ata o punto que en 2022 a guía NICE tivo que modificar as súas recomendacións (NICE, 2022). As distintas revisións, se ben diverxen na súa metodoloxía, concordan en que os síntomas de abstinencia son habituais, afectando aproximadamente á metade dos usuarios que intenten reducir ou abandonar o consumo de antidepresivos (Horowitz, Davies & Read, 2020). A gravidade da sintomatoloxía é variable, sendo cualificada como grave por unha porcentaxe dos pacientes (Davies & Read, 2019) e podendo afectar ao funcionamento social, laboral e/ou familiar (Moncrieff et al., 2024). Posto que se trata dun grupo heteroxéneo, crese que os síntomas de abstinencia poden variar, estando máis estudados para os ISRS e os ISRN (Cosci & Chouinard, 2020). En xeral, considérase que os cadros sintomáticos son semellantes ao das benzodiacepinas (táboa 3) estando composto por un compendio de síntomas psicolóxicos e/ou físicos (Fava et al., 2015; Nielsen & Goetzche, 2012). En ocasións, utilízase o acrónimo FINISH para describir os síntomas máis comúns: Flu-like symptoms (cefalea, malestar, dor muscular), Insomnia, Nausea (malestar estomacal que pode incluír vómitos), Imbalance (sensación de inestabilidade, vértigo, mareos), Sensory disturbances (zapeos cerebrais, parestesias, aumento da sensibilidade sensorial), Hyperarousal (ansiedade, irritabilidade e axitación) (Fornaro et al., 2023).
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 24 Aínda que os estudos son preliminares, a evidencia parece indicar que a duración do cadro pode superar notablemente as 2 semanas tradicionalmente indicadas. Deste xeito, Gastoldon et al. (2022), nun estudo de farmacovixilancia, describían dous posibles cursos: un curto (6 días), pouco grave e un longo (24 días) e serio. A súa vez, tanto Fava et al., (2015) como Davies & Read (2019) nas súas respectivas revisións concluían que a duración podía oscilar entre semanas, meses ou incluso máis (Fava et al., 2015; Davies & Read, 2019). A pesar da escasa investigación científica sobre o tema, presentacións persistentes de abstinencia a antidepresivos foron sinaladas en diversas publicacións (Hengartner et al., 2020; Moncrieff et al., 2024; Cosci & Chouinard, 2020). O risco de desenvolver un cadro de abstinencia ou manifestar sintomatoloxía máis severa parece estar influenciado por diversos factores. Se ben requiren de maior investigación, parece que a duración do tratamento, a dose administrada e o tipo de antidepresivo consumido poderían contribuír á incidencia e gravidade dos síntomas (Horowitz et al., 2023). Os antidepresivos de vida media máis curta parecen favorecer cadros máis precoces e graves (Horowitz et al., 2023). Ademais, antidepresivos como a paroxetina, a desvenlafaxina, a venlafaxina e a duloxetina foron asociados con maior frecuencia á síntomas de abstinencia en estudos de farmacovixilancia (Quilichi et al., 2022; Gastoldon et al., 2022). Do mesmo xeito, unha maior duración do tratamento, experiencias previas de síntomas de abstinencia, o sexo (sendo peor nos homes) ou a idade avanzada tamén parecen relacionarse cun maior risco de desenvolver a sintomatoloxía (Gastoldon et al., 2022; Horowitz et al., 2023; Moncrieff et al., 2024).
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 25 Táboa 3. Síntomas de abstinencia mais comúns asociados ao consumo de antidepresivos e benzodiacepinas Antidepresivos (ISRS, ISRN) Benzodiacepinas Xerais Sudación, calafríos Malestar, síntomas gripais Dor xeral, dor de cabeza Fatiga, debilidade, letargo, somnolencia Acatisia Ataques ou convulsións Sudación, calafríos Malestar, síntomas gripais Dor xeral, dor de cabeza Fatiga, Debilidade, Letargo, Somnolencia Acatisia Ataques ou convulsións* Comezón dérmica, erupción cutánea, arrubiamento Aumento da frecuencia urinaria Cardiovasculares Taquicardia, dor de peito, hipertensión, hipotensión postural Vertixe, Síncope Dispnea Taquicardia, dor de peito, hipotensión postural Vertixe Hiperventilación, dispnea Gastrointestinais Náuseas, vómitos, anorexia, alteración do apetito Diarrea Dor abdominal, retorzóns, distensión, problemas gastrointestinais Nausea, vómito, anorexia, falta de apetito Diarrea, estrinximento Dor abdominal, retorzóns, problemas gastrointestinais Boca seca Sensoriais Sensacións de electrocución Alteración visual (visión borrosa, dificultad de enfoque) Dor nos ollos Hiperestesia (olores, tacto, son), tinitus, alteracións sensoriais (sabor alterado, prurito, sensación de formigo, ruído no interior da cabeza) Zapeos cerebrais Sensacións de electrocución Alteración visual (visión borrosa, distorsións visuais) Dor nos ollos Hiperestesia (olores, tacto, son), tinitus, alteracións sensoriais (sabor/olor alterado, sabor metálico na boca, sensación de formigo) e perceptivas (p.ex. “ver o solo ondulado”) Neuromusculares Parestesia, entumecemento, rixidez, mialxia Parestesia, entumecemento, rixidez, mialxia
T í t u l o | 32 dependencia en psicofármacos, para achegala a un modelo baseado en dereitos e centrado na persoa que garanta a toma de decisións conxunta e reinterprete a recuperación como un proceso único e individual que busca o funcionamento pleno nas diversas áreas vitais (OMS & ACNUDH, 2023). Así, por primeira vez nunha guía, os organismos recollen a obriga dos profesionais a "informar aos usuarios sobre o seu dereito a descontinuar o tratamento e recibir apoio no proceso" (p.57) (Nacións Unidas, 2017; OMS & ACNUDH, 2023). En saúde mental, a deprescrición debe atender á experiencia subxectiva do paciente (Gupta et al., 2016), de tal xeito que ofertar o tratamento preferido por este, non soamente é unha cuestión de dereitos humanos, senón que tamén favorece a adherencia e mellora os resultados (McHugh et al., 2013). En xeral, entre os pacientes existe unha tendencia a preferir os tratamentos psicolóxicos fronte aos farmacolóxicos (Deacon & Abramowitz, 2005; McHugh et al., 2013) e, en concreto, no contexto dos trastornos ansiosos, son variadas as alternativas psicoterapéuticas eficaces (NICE, 2022; NICE, 2011. De feito, estas considéranse incluso superiores ao tratamento farmacolóxico debido á súa maior eficacia a longo prazo e á menor taxa de recaídas (Craske & Stein, 2016). Do mesmo xeito, o tratamento da depresión, especialmente en casos con sintomatoloxía leve ou moderada presenta varias alternativas non farmacolóxicas que deben ser, como mínimo, ofertadas (NICE, 2022a; Grupo de Manexo, 2014; American Psychological Association, 2019) Barreiras Históricas e Actuais á Retirada de Psicofármacos O Modelo Biomédico de Saúde Mental O modelo biomédico tradicional obstaculizou o desenvolvemento de estratexias de descontinuación para os psicofármacos ao asentar a súa prescrición na crenza acientífica de que os trastornos de saúde mental son patoloxías orgánicas mantidas estables grazas a fármacos eficaces (Gupta & Cahill, 2016). Desde os anos sesenta, coa comercialización dos primeiros psicofármacos considerados como “verdadeiros tratamentos”, fomentouse o estudo dos mecanismos farmacolóxicos como vía para comprender a orixe dos trastornos (Braslow & Marder, 2019). Consecuentemente, xurdiron hipóteses neurobiolóxicas que definían os trastornos como “enfermidades do cerebro”, é dicir, entidades naturais (descubertas e non
T í t u l o | 33 creadas) equiparables a outras enfermidades físicas e cun tratamento eminentemente farmacolóxico (Deacon, 2013; Moncrieff & Cohen, 2005). Esta perspectiva promoveu a idea de que os psicofármacos actuaban directamente sobre a causa fisiolóxica do problema, sendo útiles só en pacientes coa anormalidade específica e comparando a súa acción, sen ningún tipo de fundamento científico, coa da insulina na diabetes (Moncrieff, 2018). Actualmente, unha versión alternativa suxire que a súa acción é máis ben análoga á do ibuprofeno para a cefalea nun proceso gripal (Moncrieff, 2018). Non obstante, os trastornos de saúde mental vense influenciados por diferentes factores contextuais, presentando cursos heteroxéneos e imprevisibles, incluso na esquizofrenia (Harding et al., 1987; Harrow et al., 2018; OMS, 1973). Así, as teorías do “desequilibrio químico”, amplamente difundidas, resultan simplistas e incorrectas (McCutcheon et al. 2021; Moncrieff et al., 2022;). En boa medida, esta visión nesgada polo modelo biomédico minimizou a importancia da investigación sobre estratexias de descontinuación de psicofármacos, privando aos pacientes do apoio necesario e perpetuando a cronicidade dos tratamentos e dos seus efectos adversos. Impacto da Industria Farmacéutica A industria farmacéutica tivo un papel determinante na configuración das percepcións públicas e profesionais sobre os trastornos de saúde mental e o seu tratamento. Grazas a un marketing intensivo, ao que dedican un alto número de recursos (Angell, 2005 px.), as compañías conseguiron que unha proporción da poboación crea que trastornos como a depresión están causados por desequilibrios químicos (Pilkington et al., 2013; Read et al., 2015; Cohen & Hughes, 2011). A pesar da falta de evidencia, esta conceptualización foi difundida como un eslogan (Deacon, 2013; Moncrieff et al., 2005; Healy, 2015) a través de anuncios directos ao consumidor, guías para pacientes, páxinas de saúde ou formacións para profesionais da psiquiatría (Wattignar & Read, 2009; Read & Cain, 2013). Deste xeito, a industria non só perpetrou a comprensión dos trastornos como enfermidades que requiren tratamento farmacolóxico continuado, senón que tamén moldeou a investigación e práctica clínica para promover o uso de psicofármacos. Son habituais as terxiversacións que
T í t u l o | 34 ocultan os resultados negativos dos estudos clínicos, favorecendo a sobreestimación da eficacia dos psicofármacos (Ahn-Horst & Turner, 2023). Parte desta estratexia de desinformación inclúe a minimización de efectos adversos e dos síntomas de abstinencia. Desde a Segunda Guerra Mundial, a investigación sobre o desenvolvemento e eficacia dos psicofármacos trasladouse das universidades e centros de investigación ás empresas privadas financiadas polas propias compañías farmacéuticas (Angell, 2005 px. ). Este cambio facilitou o uso nesgado da evidencia a favor dos beneficios dos psicofármacos, mostrando maior ímpetu en demostrar a súa eficacia que en fomentar a deprescrición segura. Falta de Apoio Profesional e Recursos Parte dos obstáculos no proceso deprescriptivo arráiganse no modelo biomédico que sustenta a relación médico-paciente. Se ben os estudos mostran que a decisión de descontinuar un tratamento soe ser o froito dun proceso racional na que os usuarios ponderan os beneficios e custos persoais do fármaco (Coe et al., 2023; Keogh et al., 2022), desde a perspectiva biomédica, esta é comprendida como unha falta de conciencia da enfermidade ou do tratamento, levando aos profesionais a desaconsellar ou mesmo coartar activamente a retirada (Keogh et al., 2022). Esta reticencia dos profesionais tamén está mediada polo medo aos resultados negativos, como as recaídas, a presión por cumprir coas guías clínicas e a inseguridade ante a falta de protocolos ou ferramentas adecuadas (p. ex. falta de formulacións a doses baixas) (Harding et al., 2023; Doherty et al., 2020). Ademais, a falta de investigación e formación leva á importantes discrepancias entre as experiencias dos usuarios e as recomendacións profesionais. Habitualmente, os protocolos propostos soen ser graduais e demasiado rápidos (Lener & Klein, 2019) e como consecuencia, unha porcentaxe dos pacientes acaba abocada a través procesos deprescritivos dificultosos, con síntomas de abstinencia que posteriormente non son recoñecidos polos profesionais, especialmente no caso dos antidepresivos. Pacientes como Axentes do cambio Esta situación levou a un gran número de pacientes a descontinuar de xeito autónomo o seu tratamento, buscando apoio a través de redes sociais ou foros (White, Read & Juno, 2020;
T í t u l o | 35 Framer, 2021). Así, páxinas como survivingantidepressants.com (Framer, 2021) ou benzo.org.uk proporcionaron apoio tanto no proceso de retirada como no manexo dos síntomas de abstinencia. Independentemente do psicofármaco, recomendan unha redución individualizada en base á tolerancia do paciente, seguindo un protocolo de redución gradual e exponencial nunha taxa dun 10% ao mes (Horowitz & Taylor, 2019; Horowitz & Taylor, 2021; Framer, 2021). Este método baséase na investigación científica sobre a relación entre a dose dun psicofármaco e o seu efecto nos receptores diana (Sorensen, Ruhé & Munkholm, 2022; Horowitz & Taylor, 2022). Estes foros serviron de base para o impulso da investigación científica da deprescrición, creándose redes internacionais para o seu estudo (The International Institute for Psychiatric Drug Withdrawal [IIPDW], n.d.), publicándose as primeiras guías de deprescrición The Maudsley Deprescribing guidelines (Horowitz & Taylor, 2024) ou desenvolvéndose novas ferramentas que faciliten o proceso como as tiras de redución gradual (tapering strips), cuxa aplicación presenta estudos preliminares interesantes mostrando unha redución exitosa nun 71% dos pacientes que as utilizaron (Groot & van Os, 2018, 2020, 2021, 2023). Ademais, tal como indica Cooper et al (2023), serviron de base para os métodos utilizados nos servizos de redución a nivel internacional. Fundamentación e obxectivos Contrariamente ao que se pensou tradicionalmente, o proceso de descontinuación pode resultar complexo para moitas persoas requirindo atención e apoio profesional especializado. Dado que os trastornos de ansiedade e depresión son motivos de consulta frecuentes nos gabinetes de psicoloxía, é fundamental que os profesionais saiban recoñecer os síntomas de abstinencia e proporcionar respostas adecuadas no apoio a este proceso. Ata a data, dúas revisións sistemáticas avaliaron a retirada de ADs nesta poboación (van Leeuwen et al., 2021; Maud et al., 2019) recompilando diferentes estratexias de descontinuación (Maud et al., 2019) e comparando a súa efectividade e seguridade respecto ao mantemento do tratamento farmacolóxico (van Leeuwen et al., 2021). En canto á retirada de BZDs, aínda que máis estudada, centrouse habitualmente no desenvolvemento de estratexias para poboacións xerais de consumidores (Soni et al., 2023; Voshaar et al., 2006; Parr et al.,
T í t u l o | 36 2009) ou subgrupos específicos como os anciáns (Pollmann et al., 2015) ou pacientes con insomnio crónico (Takaesu et al., 2019). Só unha revisión sistemática recompila a evidencia sobre a súa descontinuación en pacientes con trastornos ansiosos (Takeshima et al., 2021), enfocándose na utilidade das estratexias combinadas coa terapia cognitivo-conductual. Coa finalidade de ampliar esta perspectiva e recoller a mellor evidencia ata o momento, establecéronse os seguintes obxectivos: - Identificar as estratexias de descontinuación utilizadas na retirada completa de ADs ou BZDs - Identificar intervencións psicosociais que apoien a retirada de ADs ou BZDs - Comparar a efectividade das diferentes intervencións na retirada de ADs ou BZDs - Comparar o funcionamento sociolaboral, a sintomatoloxía ansiosa ou depresiva e a calidade de vida entre pacientes que manteñen o tratamento farmacolóxico e aqueles que o retiran.
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 37 Método Estratexia de Busca e Criterios de Selección A presente revisión foi levada a cabo en base as directrices PRISMA (Page et al., 2021). O 16 de Marzo de 2024, realizouse unha busca sistemática a través das bases de datos MEDLINE (vía PubMed), PSYCINFO, SCOPUS e COCHRANE CENTRAL. A estratexia de busca foi adaptada para cada unha das fontes consultadas tal como se detalla no anexo A. Non se estableceron restricións de busca por data, idioma ou tipo de publicación, excepto no caso de SCOPUS onde se filtrou por artigos. Para asegurar a inclusión de publicacións posteriores a data de busca, estableceuse un aviso semanal por correo electrónico en PubMed e Scopus. Ademais, realizouse unha busca retrospectiva manual a partir da lista de referencias das publicacións seleccionadas. A selección dos estudos levouse a cabo mediante a plataforma Rayyan® (Ouzzani et al., 2016) que facilita o filtrado eficiente dos resultados. Primeiro, elimináronse os rexistros duplicados e posteriormente aqueles documentos que non cumprian cos obxectivos ou criterios de selección establecidos en base ao cribado por título e resumo. Os documentos restantes foron recuperados e, tras a lectura completa, elimináronse aqueles que non cumprían cos requisitos, especificándose o motivo no diagrama PRISMA (figura 1). En caso de dúbida ou falta de datos, contactáronse os autores. Posto que a unidade de análise da revisión son os estudos, combináronse os datos de diferentes documentos referentes ao mesmo estudo. Elixibilidade do Estudo: Criterios de Inclusión e Exclusión Foron incluídos aqueles estudos cuxos resultados fosen publicados en revistas revisadas por pares en inglés, francés ou español, e que cumprisen os criterios recollidos na táboa 5. Os resultados publicados en formato de congreso ou tese foron excluídos.
T í t u l o | 38 Táboa 5. Criterios de inclusión e exclusión para a selección dos estudos Tipo de deseño Ensaios clínicos aleatorizados (ECAs) e Ensaios clínicos aleatorizados por grupos Exclusión: estudos con deseño de probas cruzadas, estudos non aleatorizados, reportes de caso ou ECAs nos que o tratamento farmacolóxico posteriormente retirado fose proporcionado como parte do deseño. ECAs con menos de 10 participantes por brazo. Participantes Adultos (maiores de 18 años) consumidores de antidepresivos ou benzodiacepinas durante un mínimo de un mes con indicación por sintomatoloxía ansiosa ou depresiva. Exclusión: Participantes con consumo concomitante ou dependencia a substancias distintas de BZDs. Participantes con trastornos de corte psicótico, bipolaridade ou deterioro cognitivo. Exclúense tamén participantes embarazadas ou consumidores de antidepresivos ou benzodiacepinas por outra indicación médica distinta da citada (p.ex. dor neuropática, insomnio crónico). Estudos nos que menos do 75% dos participantes sexan adultos ou menos do 65% presenten trastornos ansioso ou depresivos. Intervencións 1. Estratexias de discontinuación de antidepresivos ou benzodiacepinas: retiradas abruptas ou graduais do tratamento e posibles variacións (p.ex. velocidade da retirada, retirada lineal ou hiperbólica, cambios a fármacos da mesma familia con distinta vida media) 2. Intervencións psicosociais de apoio á discontinuación, incluíndo: o Intervención psicolóxicas tanto breves como a longo prazo que poden levarse a cabo antes, durante ou despois da retirada. Poden ser: ▪ De alta intensidade: tratamentos propiamente ditos (p.ex. terapia cognitivo-conductual) ▪ De baixa intensidade: estratexias máis simples como a prevención de recaídas, técnicas de relaxación, apoio psicosocial, etc. o Intervencións mínimas: simples e dirixidas a un amplo público, p.ex folletos ou cartas dirixidas aos pacientes. o Outras non descritas nos apartados anteriores: apoio social, exercicio, etc. Exclusión: Intervencións dirixidas á retirada incompleta do tratamento farmacolóxico (p.ex. interrupción do tratamento, cambio de fármaco ou reducción de dose) ou cointervencións farmacolóxicas como paliativo para a sintomatoloxía de abstinencia ou retirada. Excluímos aquelas intervencións levadas a cabo en contextos de ingreso ou hospitalización. Comparadores 1. Mantemento da medicación 2. Variacións do protocolo de retirada e/ou das intervencións psicosociais de apoio 3. Retirada como de costume (“as usual”) ou intervencións psicosociais “placebo”
T í t u l o | 39 Definición das Variables Resultado Resultado primario • Tasa de descontinuación: proporción de participantes (%) que interrompen completamente o consumo de antidepresivos ou benzodiacepinas. Medición ao finalizar o estudo e en seguimento a curto prazo (<6 meses) ou a longo prazo (≥6 meses). Resultados secundarios • Recaídas: Taxa de recaída (porcentaxe (%) de participantes que sofren unha recaída en base a definición recollida polos autores), número, duración e gravidade. • Síntomas de abstinencia. Número, incidencia e gravidade da sintomatoloxía avaliadas a través de escalas recoñecidas, p. ex. Discontinuation-Emergent Signs and Symptoms (DESS) (Rosembaum et al., 1998), Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire (BWSQ) (Tyrer, Murphy & Riley, 1990), Clinical Institute Withdrawal Assessment for Benzodiazepines (CIWA-B) (Busto, Sykora & Sellers, 1989). • Calidade de vida. Avaliada mediante escalas validadas e recoñecidas. • Funcionamento sociolaboral. Avaliada mediante escalas validadas e recoñecidas. • Sintomatoloxía ansiosa e depresiva: frecuencia dos síntomas e incidencia. • Outros resultados clínicos de interese recollidos polos estudos. Análise de Resultados Extracción e manexo dos datos Os datos presentes na táboa 6 foron recollidos nunha folla de Excel, cun formulario previamente pilotado para cubrir as necesidades da presente revisión. O risco de erro sistemático foi avaliado mediante a ferramenta RoB 2 da colaboración Cochrane (Sterne et al., 2019). Esta foi modificada para añadir un sexto dominio que avalíe específicamente o risco de erro sistemático asociado ao deseño dos estudos aleatorizados por conglomerados.
T í t u l o | 40 Táboa 6. Información extraída das publicacións Datos do estudo: autores, país, fontes de financiación, conflictos de interese e obxectivos. Método: deseño, duración do estudo (data e fin dos ensaios), número de centros implicados, seguimento e duración do mesmo. Participantes: tamaño da mostra (número de participantes ou grupos), idade (media ou rango), sexo, diagnóstico e criterios utilizados, comorbilidades, criterios de inclusión e exclusión, tratamento farmacolóxico previo (fármaco, dose e duración). Intervención: Contexto de aplicación, duración e modalidade da retirada (p.ex. abrupta, lineal, hiperbólica, etc), intervencións psicosociais coadministradas e características, comparadores. Variables de resultado: resultados primarios e secundarios establecidos, definición e momento de medición Síntese dos resultados Planéase sintetizar de xeito narrativo e tabular os resultados respecto ás variables definidas anteriormente. A súa vez, preténdese establecer a comparación entre o mantemento e a retirada do tratamento, así como, entre as diferentes intervercións tanto de retirada simple como combinada con intervencións psicosociais de diferentes tipos.
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 41 Resultados Estudos incluídos A partir da busca nas bases de datos MEDLINE (vía PubMed), SCOPUS, PsycINFO e COCHRANE CENTRAL obtivéronse un total de 7933 rexistros. Tras eliminar os duplicados e cribar os rexistros restantes por título e resumo, 102 documentos foron seleccionados para a súa lectura completa, non recuperándose 9. Así, dos 93 restantes, 75 foron eliminados por diferentes motivos tal como se pode observar na figura 1. Por outra banda, a partir do cribado da lista de referencias das distintas publicacións, atopouse un documento de interese (Fava et al., 1998a). Deste xeito, a presente revisión inclúe 14 estudos descritos a través de 19 publicacións. Características dos estudos incluídos As características dos estudos incluídos poden atoparse desglosadas no Anexo B. Dos 14 estudos que conforman esta revisión (Bockting et al., 2018; Eveleigh et al., 2018; Fava et al., 1994; Fava et al., 1998a; Huijbers et al., 2016; Huijbers et al., 2023; Kuyken et al., 2008; Kuyken et al., 2015; Lewis et al., 2021; Scholten et al., 2018; Busto et al., 1986; Gosselin et al., 2006; Otto et al., 1993; Otto et al., 2010), 10 avalían a retirada de antidepresivos (Bockting et al., 2018; Eveleigh et al., 2018; Fava et al., 1994; Fava et al., 1998a; Huijbers et al., 2016; Huijbers et al., 2023; Kuyken et al., 2008; Kuyken et al., 2015; Lewis et al., 2021; Scholten et al., 2018), mentres que 4 (Busto et al., 1986; Gosselin et al., 2006; Otto et al., 1993; Otto et al., 2010) se centran na retirada de benzodiacepinas. Estudos de retirada en antidepresivos Método. Dos estudos centrados na descontinuación de antidepresivos, oito presentan un deseño por control aleatorizado (Bockting et al., 2018; Fava et al., 1994; Fava et al., 1998a; Huijbers et al., 2016; Kuyken et al., 2008; Kuyken et al., 2015; Lewis et al., 2021; Scholten et al., 2018), mentres que dous teñen un deseño aleatorizado por grupos (Eveleigh et al., 2018; Huijbers et al., 2023).
T í t u l o | 48 Figura 2 Resumo do risco de erro sistemático para cada estudo Nota. O xuízo da autora sobre cada elemento de risco de erro sistemático definido pola ferramenta Rob-2 é representado para cada estudo. O dominio 6 (Outro) fai referencia ao erro sistemático asociado aos deseños de aleatorización por conglomerados. A imaxe foi xerada utilizando a ferramenta Risk-of-bias VISualization (robvis) (McGuinness & Higgins, 2020)
T í t u l o | 49 Nota. O xuízo xeral sobre cada elemento de risco de erro sistemático está representado para o global dos estudos incluídos. O elemento Outro fai referencia ao risco de nesgo asociado aos deseños de aleatorizados por grupos. A medida para cada elemento establécese como a porcentaxe de estudos que presentan unha puntuación xeral media, alta ou baixa. A representación gráfica foi realizada utilizando a ferramenta Risk-of-bias VISualization (robvis) (McGuinness & Higgins, 2020). Resultados Os resultados de interese para a presente revisión atópanse recollidos na táboa C1 (Anexo C) e serán expostos a continuación. Taxa de descontinuación A taxa de descontinuación foi avaliada por todos os estudos de retirada de BZDs definíndoa como o abandono do consumo tras a intervención (Sanchez-Craig et al., 1987; Gosselin et al., 2006; Otto et al., 1993; Otto et al., 2010). Deste xeito, obsérvase que as retiradas graduais combinadas con TCC presentan taxas de descontinuación situadas entre o 22% e o 64,2% que son significativamente maiores ás alcanzadas polas intervencións non específicas como a IIR (12,5%) (Otto et al., 2010) ou a TPNE (30%) (Gosselin et al., 2006). A súa vez, tamén son significativamente maiores ás presentadas nunha retirada sen co-intervención (Otto et al., 1993; Otto et al., 2010). Figura 3. Resumo xeral do risco de erro sistemático nos estudos incluídos
T í t u l o | 50 Por outra banda, ao comparar dúas intervencións combinadas con TCC que presentan distintas taxas de redución – abrupta vs gradualnon se observaron diferencias. De maneira que ata un 42% dos participantes reduciron o consumo a partir dunha retirada abrupta combinada con TCC logrando a descontinuación aos 12 meses (Sanchez-Craig et al., 1987). Respecto aos antidepresivos, os estudos mostran taxas de descontinuación dispares que oscilan entre o 6% (Eveleigh et al., 2018) e o 75% (Kuyken et al., 2008) sendo avaliada en períodos situados entre os 6 meses (Kuyken et al., 2008) e os 6 anos (Fava et al., 1998b; 2004). En liñas xerais, entre o 53% (Huijbers et al., 2016) e o 75% (Kuyken et al., 2008) dos participantes en intervencións combinadas con TCBM abandonan o consumo sen recaer, mentres que a retirada combinada con TCP presenta unha taxa de descontinuación aos 2 anos do 40% (Bockting et al., 2018). A retirada combinada coa TCC amosa taxas de descontinuación que oscilan entre o 41% nun período de seguimento de 16 meses e o 60% aos 6 anos de seguimento. As retiradas non específicas (intervencións psicosociais de baixa intensidade) presentan taxas entre o 10% (Fava et al., 1998b) e o 32% (PAD) (Huijbers et al., 2023). Finalmente, a comparación directa que establecen distintos estudos, revela que agregar TCBM a un protocolo de descontinuación con apoio (PAD) non presenta unha vantaxe significativa respecto ao protocolo individual (Huijbers et al., 2023). A TCC amosa resultados dispares, con algúns estudos reportando unha vantaxe significativa respecto á retirada con manexo clínico (Fava et al., 1994) e outros non atopando vantaxes significativas fronte á retirada estándar en pacientes con trastornos ansiosos (Scholten et al., 2018). Recaídas e recorrencias As recaídas e recorrencias son principalmente analizadas en referencia á retirada de antidepresivos, mostrando descricións variables ao longo dos estudos incluídos, tal como pode observarse no anexo B. Eveleigh et al. (2018) observou unha maior taxa de recaídas no grupo convidado á retirada independentemente de se finalmente descontinuaban o tratamento ou non. Este fenómeno foi explicado en base ao posible estrés que podería supoñer para os participantes o ter recibido unha instrución e non cumprila. Por outra banda, os participantes que retiran o tratamento con AD fronte aos que o manteñen presentaron un maior risco de recaída e recorrencia nun estudo
T í t u l o | 51 (Lewis et al., 2021). As retiradas combinadas cunha intervención psicolóxica non presentaron diferencias significativas nas taxas de recaída en comparación co mantemento dos antidepresivos en tres estudos (Kuyken et al., 2008; Kuyken et al., 2015; Bockting et al., 2018), aínda que si o fixeron en comparación co mantemento de AD combinado con TCBM nun estudo, sendo menores neste último brazo (Huijbers et al., 2016). Por outra banda, a retirada combinada con TCC presentou datos dispares, dous estudos observaron unha menor taxa de recaídas na intervención combinada con TCC fronte a retirada con CM (Fava et al., 1998a; Fava et al., 2004) sendo esta significativa soamente nun deles (Fava et al., 2004). A súa vez, un estudo non observou diferencias significativas respecto a unha retirada gradual estándar (Scholten et al., 2018). Por último, a retirada combinada con TBCM e PAD presentou o dobre de recaídas en comparación con PAD por si soa, aínda que esta diferencia non foi significativa (Huijbers et al., 2023). Síntomas de abstinencia Os síntomas de abstinencia á benzodiacepinas son avaliados a partir do CIWA-B (Busto et al., 1986; Gosselin et al., 2006) e o BWC (Otto et al., 1997; Otto et al., 2010). Ningún estudo reporta a presencia de sintomatoloxía de abstinencia grave. Busto et al. (1986) observan a aparición de ansiedade, cefalea, insomnio, tensión, falta de concentración, tremor e fatiga. A súa vez, ao igual que Gosselin et al. (2006), observan que a desaparición da sintomatoloxía é paulatina ao longo do tempo. Ademais indican que a retirada abrupta produce un maior número de síntomas, cunha aparición temperán dos mesmos. Por outra banda, os participantes en intervencións de retirada con TCC non presentan unha menor incidencia ou intensidade de síntomas de abstinencia en dous estudos (Gosselin et al., 2006; Otto et al., 2010) pero si nun (Otto et al., 1997) ao presentar menos ansiedade dúas semanas tras a retirada. Os síntomas de abstinencia a antidepresivos son avaliados en dous estudos (Huijbers et al., 2023; Lewis et al., 2021) a partir da escala DESS (Rosembaum et al., 1982) ou unha modificación da mesma para incluír os “zapeos cerebrais”. Deste xeito, Lewis et al. (2021) observan un número de síntomas de abstinencia significativamente maior no grupo que retira
T í t u l o | 52 fronte ao que mantén ao longo do período de seguimento. A súa vez, Huijbers et al. (2023) atopan que os síntomas máis comunmente reportados son os síntomas gripais e afectivos non existindo diferencias significativas entre os participantes do seu estudo. Sintomatoloxía ansiosa e depresiva Todos os estudos, excepto dous (Bockting et al., 2018; Eveleigh et al., 2018) informan sobre síntomas de ansiedade e depresión tras a intervención. Nos estudos de descontinuación de antidepresivos, a medición dos síntomas ansiosos é pouco común, agás en Lewis et al. (2021) co GAD-7 e Huijbers et al. (2023) co STAI . Pola contra, os síntomas depresivos mídense con varios instrumentos, como o SCID-I , CESD, IDS-C, STAI, HDRS, BDI-I, BDI-II, o GRIDHAM e a Entrevista modificada de Paykel. Nos estudos de retirada de benzodiacepinas, todos miden a ansiedade usando instrumentos como o BAI, ASI, PSQW, a escala somática da WAQ e o STAI. Na retirada de benzodiacepinas, un estudo non atopa diferencias no número de síntomas ansiosos (Busto et al., 1986) mentres que outro non atopa diferencias no número de ataques de pánico entre os grupos (Otto et al., 2010). Por outra banda, dous estudos (Gosselin et al., 2006; Otto et al., 1993) destacan o papel da retirada acompañada con TCC para reducir de forma significativa os síntomas ansiosos fronte a retirada gradual ou TPNE. Ademais, diminúe o número de síntomas de depresión. No caso dos estudos de retirada de antidepresivos, Lewis et al. (2021) observou un empeoramento significativo dos síntomas ansiosos e depresivos tras a retirada do tratamento e con referencia ao mantemento do mesmo. Porén, a retirada combinada con TCBM mostrou resultados dispares en comparación co mantemento dos antidepresivos, dous estudos observaron que non existían diferencias significativas respecto a incidencia e severidade da sintomatoloxía ansiosa e depresiva (Kuyken et al., 2015; Huijbers et al., 2016) mentres que outro indicaba que a retirada con TCBM producía menores síntomas depresivos e residuais e menor número de diagnósticos comórbidos no seguimento (Kuyken et al., 2008). Ao comparar diferentes formas de retirada, Fava et al. (1994; 1998a) observaron que a retirada combinada con TCC permitía unha mellora significativa dos síntomas depresivos residuais
T í t u l o | 53 respecto á retirada con MC, mentres que Huijbers et al. (2023) non atopaba diferenzas significativas respecto á retirada combinada de MBCT con PAD e á retirada combinada soamente con PAD. Calidade de vida A calidade de vida foi avaliada en seis estudos centrado na retirada de antidepresivos (Bockting et al., 2018; Huijbers et al., 2016; Huijbers et al., 2023; Kuyken et al., 2008; Kuyken et al., 2015; Lewis et al., 2021). Con este fin utilizan a WHOQOL-BREF, a Enquisa da Saúde de 12 Ítems (SF-12) e a EQ-SD-3L. En liñas xerais, catro estudos non atopan diferencias significativas entre os participantes que manteñen o antidepresivo e aqueles que o retiran sen co-intervención, con TCBM ou TCP (Bockting et al., 2018; Huijbers et al., 2016; Kuyken et al., 2015; Lewis et al., 2021), mentres que un (Kuyken et al., 2008) atopa mellores puntuacións no dominio físico e psicolóxico naqueles pacientes que retiran o antidepresivo cunha intervención combinada con TCBM respecto a aqueles que o manteñen. Finalmente, Huijbers et al. (2023) non atopan diferencias significativas entre os participantes de dúas intervencións de retirada (unha con apoio e outra con apoio e TCBM). Funcionamento sociolaboral Ningún estudo dos recollidos avalía o funcionamento sociolaboral. Outros resultados Catro estudos de retirada de antidepresivos recollen os eventos adversos acontecidos, non identificando ningún relacionado coas intervencións (Scholten et al., 2018; Bockting et al., 2018; Huijbers et al., 2023; Lewis et al., 2021). Dous estudos, ao presentar unha baixa taxa de participación por parte dos médicos e dos propios pacientes avalían as razóns identificando, entre outras, o medo á recaída como un motivo común (Eveleigh et al., 2018; Huijbers et al., 2023). A nivel de custo-efectividade das intervencións, dous estudos observan que o custo e uso de recursos entre as intervencións de retirada e o mantemento de AD é semellante (Kuyken et al., 2008; Kuyken et al., 2015), mentres que un avalía que o número de chamadas e visitas dos participantes que descontinuan de forma abrupta as BZDs é maior ao daqueles que o fan
T í t u l o | 54 de xeito gradual (Busto et al., 1986). A súa vez, observan que aqueles que descontinuan de forma abrupta recorren antes ao consumo de BZDs fóra de protocolo ou de rescate.
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 55 Discusión Esta revisión tiña por obxectivo identificar distintas intervencións psicosociais seguras que permitan apoiar a retirada de BZDs e ADs en pacientes con trastornos ansioso-depresivos. En liñas xerais, a mellor intervención é aquela que permite unha maior taxa de descontinuación; unha menor taxa de recaídas ou recorrencias do trastorno precedente ou de novos trastornos a curto e longo prazo; así como, unha menor gravidade dos síntomas ansioso-depresivos e de abstinencia. Ademais, comparada coa continuidade do tratamento farmacolóxico, debe manter o cadro clínico estable ou melloralo, é dicir, se non empeora a sintomatoloxía xa conta cun beneficio terapéutico ao evitar os efectos adversos dos fármacos. Tendo isto en conta, os resultados suxiren que as retiradas graduais combinadas con intervencións psicolóxicas de alta intensidade son as que presentan os mellores resultados nas diferentes variables para ambos fármacos. As taxas de descontinuación dos antidepresivos varían amplamente dependendo do período de seguimento e do tipo de intervención, pero de forma xeral, as intervencións combinadas con TCBM, TCC e TCP mostran taxas de descontinuación elevadas, superiores ao 40%. En canto ás recaídas e recorrencias, se ben é certo que a retirada gradual de ADs sen co-intervención presenta unha taxa significativamente maior que o mantemento de AD (Lewis et al., 2021), isto non se observa cando a retirada se acompaña dunha intervención psicolóxica de alta intensidade (Bockting et al., 2018; Kuyken et al., 2008, 2015). A retirada gradual sen co-intervención tampouco protexe contra a aparición de sintomatoloxía ansiosa e depresiva, empeorándoa en comparación co mantemento de AD (Lewis et al., 2021). Porén, acompañada dunha intervención psicolóxica como a TCBM ou a TCC poderían mellorar, aínda que os datos son dispares (Kuyken et al., 2007; Kuyken et al., 2015; Huijbers et al., 2016; Fava et al., 1998a). Finalmente, pouco pode dicirse dos síntomas de abstinencia, xa que non foron amplamente avaliados para estes fármacos, o que non permite elaborar conclusións máis alá de que agregar unha terapia TCBM a un protocolo de apoio á descontinuación non parece reducilos (Huijbers et al., 2023). Respecto ás BZDs, a retirada gradual combinada con TCC presenta mellores taxas de descontinuación que a retirada estándar ou a retirada combinada con terapias non específicas
T í t u l o | 56 (IIR e TPNE) (Otto et al., 2010; Gosselin et al., 2006). Pola contra, observouse que os síntomas de abstinencia son maiores e máis temperáns coas retiradas abruptas (Busto et al., 1986) e que o uso da TCC non parece protexer ante a súa aparición (Otto et al., 2010). Respecto aos síntomas de ansiedade e depresión, a TCC non presentou vantaxes nun estudo (Otto et al., 2010) pero si reduciu a sintomatoloxía noutros dous (Gosselin et al., 2006; Otto et al., 1993). En xeral, estes resultados coinciden cos presentados por Takeshima et al. (2021) que indican que unha retirada combinada coa TCC pode ser efectiva para a descontinuación de BZDs nesta poboación. A súa vez, tamén coincide con Maud et al. (2019) en que a retirada de antidepresivos combinada con TCC ou TCBM podería resultar de interese ao presentar taxas de descontinuación elevadas e non aumentar o risco de recaída. Porén, se temos en conta as importantes limitacións dos estudos presentados ao longo desta revisión, estas afirmacións deben ser tomadas con extrema cautela. O baixo número de estudos, as súas dificultades metodolóxica e a alta variabilidade nas características dos participantes, tipo de fármacos, definicións de recaída ou remisión e inclusive protocolos de retirada, provocan unha falta de consistencia que non permite o establecemento de conclusións firmes no marco desta revisión. A investigación na descontinuación non presenta o mesmo recorrido para ambos fármacos. En xeral os estudos sobre BZDs son máis numerosos e con mellores deseños metodolóxicos (Soni et al., 2023). Porén, tal como se observa ao longo do manuscrito, os estudos centrados especificamente en poboacións con trastornos de ansiedade son poucos e presentan unha calidade metodolóxica baixa, cun número de participantes por brazo situado entre 16 e 30, o que lles confire unha baixa potencia estatística á hora de xeneralizar os resultados. Isto, aínda que está relacionado co maior uso das BZDs como hipnóticos e coas recomendacións que desaconsellan a súa utilización como ansiolíticos a longo prazo non deixa de ser sorprendente, dado que o consumo na poboación de pacientes con trastornos de ansiedade segue a ser alto, non presentando un paralelismo coas indicacións establecidas nas guías. Claramente, intervencións de retirada mínimas aplicadas no conxunto global de consumidores de benzodiacepinas (Soni et al., 2023; Vicens et al., 2014, 2016) mostran que unha porcentaxe dos pacientes con sintomatoloxía ansiosa (especialmente leve) poderán retirar o seu consumo
T í t u l o | 57 sen maior complexidade. A súa vez, dado que dependencia é un proceso fisiolóxico, este debería presentar características semellantes para a maioría da poboación, independentemente dun diagnóstico e responder a intervencións parecidas. Porén, os trastornos ansiosos presentan particularidades que parecen indicar que isto non tería porque ser así. Por exemplo, a sensibilidade ante os estímulos interoceptivos é unha característica habitual no trastorno de pánico que podería dificultar a retirada dunha benzodiacepina ao favorecer as interpretacións catastrofistas sobre as sensacións de abstinencia. Por outra banda, respecto á retirada de antidepresivos, e seguindo os comentarios de van Leeuwen et al. (2021), a investigación no campo presenta unha limitación fundamental: a falta de medición dos síntomas de abstinencia. Deste xeito, na presente revisión soamente dous avalían este factor (Lewis et al., 2021; Huijbers et al., 2023), o que non permite diferenciar claramente as verdadeiras recaídas e facilita a distorsión de calquera resultado asociado ao resto de variables (calidade de vida, funcionamento social, diagnósticos comórbidos, etc.). O panorama da evidencia que amosa esta revisión deixa claro que a investigación dentro do campo debe avanzar cara proxectos con metodoloxías ambiciosas e mostras de pacientes máis amplas e realistas (por exemplo, pacientes con varios diagnósticos, pacientes que desexen retirar máis de un psicofármaco). Á hora de revisar as posibles intervencións psicolóxicas de apoio, é importante valorar non só a súa aplicación, senón tamén cando resulta máis efectiva. Os estudos incluídos revisan intervencións concorrentes ao proceso de retirada (Huijbers et al., 2023; Kuyken et al., 2008), posteriores ao proceso de retirada (Fava et al., 1994, 1998a) ou incluso anteriores (Huijbers et al., 2016). Ademais, o estado da sintomatoloxía tamén varía entre os estudos, algúns retiran o tratamento en pacientes con sintomatoloxía moderada (Gosselin et al., 2006; Otto et al., 1993, 2010) e outros, especialmente no caso da depresión, en pacientes en remisión. Coa finalidade de abarcar o total de intervencións existentes, é necesario que os investigadores revisen en profundidade as estratexias que ao longo destes anos foron utilizadas polos pacientes en ausencia de apoio clínico (Coe, Abid & Kaylor-Hughes, 2024) e que comparen diferentes formas de retirada coa finalidade de identificar aquelas que protexan contra o desenvolvemento de síntomas de abstinencia. Deste xeito, deben establecerse comparacións entre estratexias de
T í t u l o | 64 As primeiras sesións do programa levaranse a cabo previo ao inicio da retirada co facultativo de referencia. De forma xeral, estas sesión terán a finalidade de iniciar o funcionamento do grupo de maneira que os participantes poidan coñecerse entre si e establecer o tema a abordar ao longo das reunións sucesivas. A súa vez abordaranse diferentes obxectivos, descritos a continuación: a) Abordar os riscos e beneficios da descontinuación. Buscarase unha posta en común dos motivos que levan a cada un dos participantes a retirar o tratamento farmacolóxico. A súa vez, abordarse as ambivalencias que poidan presentar ante a decisión. Ademais, fomentarase que, en caso de retirar o tratamento, o fagan desde a base dunha decisión informada. Desta maneira, discutirase a información coa que parten respecto dos riscos de recaída e de abstinencia asociados á descontinuación, así como tamén, dos riscos de efectos adversos asociados ao mantemento do tratamento. b) Identificar as potenciais barreiras e facilitadores do proceso. Abordaranse as hipóteses e teorías que presentan os participantes respecto ao seu problema. A súa vez, tratarase de establecer as crenzas respecto ao funcionamento do fármaco e o papel que xoga ou xogou no seu benestar. Por outra banda, trataranse os medos dos participantes ao proceso de retirada (p.ex. recaída, síntomas de abstinencia complexos) pero tamén os dos outros significativos (familiares, amigos, facultativos). A súa vez, tamén se poñerán en común aqueles procesos que os participantes poden considerar protectores (p.ex. o apoio dos outros, as características persoais ou contextuais). c) Establecer as pautas de funcionamento da deprescrición. Recalcarase a importancia do seguimento dos síntomas de maneira que poida adaptarse o proceso de retirada co seu facultativo de referencia. A súa vez, aproveitarase para explicar como se levará a cabo o seguimento (o uso dos cuestionarios e o diario de síntomas). Finalmente, destacarase a importancia que terán como grupo ao longo das sesións podendo servir de fonte de estratexias de afrontamento ante as posibles dificultades que xurdan. d) Educar respecto aos síntomas de abstinencia. Proporcionaráselles unha información xeral respecto ao proceso de descontinuación, aos síntomas de abstinencia que aparecen, o seu patrón habitual e a súa natureza. Reaseguraráselles o carácter temporal dos mesmos e axudaráselles a distinguir entre a abstinencia e as recaídas. A súa vez,
T í t u l o | 65 manterase un mensaxe tranquilizador, deixando claro que a maior parte da sintomatoloxía (especialmente a grave) aparece ante retiradas demasiado rápidas e que, nalgúns casos, pode mesmo non aparecer. As sesións sucesivas, unha vez iniciado o proceso de retirada terán a finalidade de supervisar os síntomas de abstinencia e axustar o proceso de retirada; proporcionar estratexias de afrontamento ante as dificultades do proceso e proporcionar apoio mutuo e psicosocial. Contarán sempre cunha estrutura similar: - Inicialmente repasarase o diario de síntomas individual. Este deberá estar conformado non soamente cos síntomas que aparecen senón tamén con aqueles que poidan notar que vaian mellor. - Posta en común de diferentes estratexias de afrontamento. Por un lado, os participantes comentarán as diferentes formas de afrontamento individual que poidan presentar ante a aparición dos diferentes síntomas. O terapeuta recalcará aquelas que presenten evidencia e axudará a sistematizalas (p.ex. pautas de hixiene do sono ante a aparición do insomnio) - Posta en común de situacións asociadas á descontinuación que poidan resultar dificultosas, así como aquelas que sexan agradables. Aproveitarase o formato para tratar outras barreiras que poidan aparecer en relación ao proceso (p.ex. problemas interpersoais, no traballo, etc), pero tamén para destacar os beneficios da redución que poidan aparecer (p. ex. redución da somnolencia diúrna en benzodiacepinas, recuperación do apetito sexual). Finalmente, de forma mensual levarase a cabo unha avaliación sintomática a partir das escalas anteriormente citadas e construirase un grafo que contrapoña a dose cos síntomas, de maneira que os participantes poidan establecer unha relación visual do proceso. Deste xeito, o programa pretende servir para facilitar e axustar o proceso de redución de dose, acompañando e previndo as posibles recaídas asociadas a unha atribución errónea da sintomatoloxía derivada da abstinencia.
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 67 Conclusións En base á información recollida na presente revisión, pode concluírse o seguinte: 1. A investigación respecto ás características da descontinuación de antidepresivos e benzodiacepinas, se ben se atopa máis avanzada no caso das segundas, segue en ambos nas súas fases iniciais. 2. A falta de estudos sobre o proceso de retirada provoca unha atención deficiente ao proceso de descontinuación de psicofármacos afectando ao benestar e á seguridade dos pacientes. 3. Debido ás deficiencias metodolóxicas e a alta variabilidade dos estudos publicados ata a data non permiten establecer conclusións firmes sobre cal é a mellor forma de apoiar aos pacientes en proceso de descontinuación. 4. Os resultados preliminares deste traballo, así como as tendencias de comportamento de parte dos usuarios que abandonan o consumo (busca de foros de apoio mutuo) parecen indicar que a intervención psicolóxica podería ser necesaria no seu acompañamento.
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 69 Referencias Bibliográficas Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios. (2015). Utilización de medicamentos antidepresivos en España durante el periodo 2000-2013. Recuperado de https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/antidepresivos- 2000-2013.pdf Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios. (2014). Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el periodo 2000-2012. Recuperado de https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/ansioliticos_hip noticos-2000-2012.pdf?x98091 Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios. (2024). Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España. Recuperado de https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/observatorio-de-uso-de- medicamentos/informes/ Ahn-Horst, R. Y., & Turner, E. H. (2024). Unpublished trials of alprazolam XR and their influence on its apparent efficacy for panic disorder. Psychological Medicine, 54(5), 1026- 1033. Alabaku, O., Yang, A., Tharmarajah, S., Suda, K., Vigod, S., & Tadrous, M. (2023). Global trends in antidepressant, atypical antipsychotic, and benzodiazepine use: A cross-sectional analysis of 64 countries. Plos One, 18(4), e0284389. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Angell, M., & Reading, K. (2005). The truth about the drug companies: How they deceive us and what to do about it (p. 9). New York: Random House Trade Paperbacks. Ashton, H. (1991). Protracted withdrawal syndromes from benzodiazepines. Journal of Substance Abuse Treatment, 8(1-2), 19–28. https://doi.org/10.1016/0740-5472(91)90023- 4
T í t u l o | 70 Ashton, H. (2002). The Ashton manual: benzodiazepines—how they work and how to withdraw. Batelaan, N. M., Bosman, R. C., Muntingh, A., Scholten, W. D., Huijbregts, K. M., van Balkom, A. J. L. M., et al. (2017). Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ, 358. pmid:28903922 Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory manual (2nd ed.). San Antonio, TX: Psychological Corporation. Braslow, J. T., & Marder, S. R. (2019). History of Psychopharmacology. Annual Review of Clinical Psychology, 15, 25–50. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095514 Brauer, R., Alfageh, B., Blais, J. E., Chan, E. W., Chui, C. S., Hayes, J. F., ... & Wong, I. C. (2021). Psychotropic medicine consumption in 65 countries and regions, 2008–19: A longitudinal study. The Lancet Psychiatry, 8(12), 1071-1082. Bockting, C. L. H., Klein, N. S., Elgersma, H. J., van Rijsbergen, G. D., Slofstra, C., Ormel, J., Buskens, E., Dekker, J., de Jong, P. J., Nolen, W. A., Schene, A. H., Hollon, S. D., & Burger, H. (2018). Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry, 5(5), 401–410. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30100-7 Bouwmans, C., De Jong, K., Timman, R., et al. (2013). Feasibility, reliability and validity of a questionnaire on healthcare consumption and productivity loss in patients with a psychiatric disorder (TiC-P). BMC Health Services Research, 13(1), 217. doi: 10.1186/1472-6963-13-217 Busto, U., Sellers, E. M., Naranjo, C. A., Cappell, H., Sanchez-Craig, M., & Sykora, K. (1986). Withdrawal reaction after long-term therapeutic use of benzodiazepines. The New England Journal of Medicine, 315(14), 854–859. https://doi.org/10.1056/NEJM198610023151403
T í t u l o | 71 Busto, U. E., Sykora, K., & Sellers, E. M. (1989). A clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal. Journal of Clinical Psychopharmacology, 9(6), 412–416. Brown, T. A., Di Nardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM–IV. Albany, NY: Graywind Publications. Caldentey, C. V., & Gelabert, F. F. (2008). Abordaje de la deshabituación de benzodiazepinas en atención primaria. Inf Ter Sist Nac Salud, 32, 52, 57. Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L. Z., Ogawa, Y., ... & Geddes, J. R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357-1366. Coe, A., Gunn, J., Fletcher, S., Murray, E., & Kaylor-Hughes, C. (2023). Self-reported reasons for reducing or stopping antidepressant medications in primary care: thematic analysis of the diamond longitudinal study. Primary Health Care Research & Development, 24, e16. Cohen, D., & Hughes, S. (2011). How do people taking psychiatric drugs explain their "chemical imbalance?". Ethical Human Psychology and Psychiatry, 13(3), 176. Cosci, F., & Chouinard, G. (2020). Acute and persistent withdrawal syndromes following discontinuation of psychotropic medications. Psychotherapy and Psychosomatics, 89(5), 283-306. Chouinard, G., & Chouinard, V. A. (2015). New classification of selective serotonin reuptake inhibitor withdrawal. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(2), 63-71. Craske, M. G., & Stein, M. B. (2016). Anxiety. The Lancet, 388(10063), 3048-3059. Davidson, L. (2016). The recovery movement: Implications for mental health care and enabling people to participate fully in life. Health Affairs, 35(6), 1091-1097. Deacon, B. J., & Abramowitz, J. S. (2005). Patients' perceptions of pharmacological and cognitive-behavioral treatments for anxiety disorders. Behavior Therapy, 36(2), 139-145. Deacon, B. J. (2013). The biomedical model of mental disorder: a critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clinical Psychology Review, 33(7), 846–861. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.09.007
T í t u l o | 72 Derogatis, L. R., & Melisaratos, N. (1983). The brief symptom inventory: an introductory report. Psychological Medicine, 13(3), 595–605. doi: 10.1017/S0033291700048017 DiNardo, P. A., Brown, T. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Lifetime version (ADIS-IV-L). San Antonio, TX: Psychological Corporation. Donnelly, K., Bracchi, R., Hewitt, J., Routledge, P. A., & Carter, B. (2017). Benzodiazepines, Z-drugs and the risk of hip fracture: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 12(4), e0174730. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174730 Dugas, M. J., Freeston, M. H., Provencher, M. D., Lachance, S., Ladouceur, R., & Gosselin, P. (2001). Le questionnaire sur l’inquie´tude et l’anxie´te´: Validation dans des e´chantillons non cliniques et cliniques [The Worry and Anxiety Questionnaire : Validation among nonclinical and clinical samples]. Journal de The´rapie Comportementale et Cognitive, 11, 31–36. Endicott, J., & Spitzer, R. L. (1978). A diagnostic interview: the schedule for affective disorders and schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 35(7), 837–844. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1978.01770310043002 Fava, G. A., Grandi, S., Zielezny, M., Rafanelli, C., & Canestrari, R. (1996). Four-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. The American Journal of Psychiatry, 153(7), 945-947. Fava, G. A., Rafanelli, C., Grandi, S., Canestrari, R., & Morphy, M. A. (1998). Six-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. The American Journal of Psychiatry, 155(10), 1443–1445. https://doi.org/10.1176/ajp.155.10.1443 Fava, G. A., Ruini, C., Rafanelli, C., Finos, L., Conti, S., & Grandi, S. (2004). Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression. The American Journal of Psychiatry, 161(10), 1872–1876. https://doi.org/10.1176/ajp.161.10.1872 Ferreira, P., Ferreira, A. R., Barreto, B., et al. (2022). Is there a link between the use of benzodiazepines and related drugs and dementia? A systematic review of reviews. European Geriatric Medicine, 13, 19–32. https://doi.org/10.1007/s41999-021-00553-w
T í t u l o | 73 First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, G. M., & Williams, G. B. (2002). Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis Disorders, Research Version, Patient Edition. New York, Biometrics Research. Fornaro, M., Cattaneo, C. I., De Berardis, D., Ressico, F. V., Martinotti, G., & Vieta, E. (2023). Antidepressant discontinuation syndrome: A state-of-the-art clinical review. European Neuropsychopharmacology, 66, 1-10. GBD 2019 Mental Disorders Collaborators. (2022). Global, regional, and national burden of 12 mental disorders in 204 countries and territories, 1990-2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Psychiatry, 9(2), 137–150. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00395-3 Gosselin, P., Ladouceur, R., Morin, C. M., Dugas, M. J., & Baillargeon, L. (2006). Benzodiazepine discontinuation among adults with GAD: A randomized trial of cognitivebehavioral therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(5), 908. Gupta, S., & Cahill, J. D. (2016). A Prescription for "Deprescribing" in Psychiatry. Psychiatric Services, 67(8), 904–907. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201500359 Guy, A., Davies, J., & Rizq, R. (2019). Guidance for Psychological Therapists: Enabling conversations with clients taking or withdrawing from prescribed psychiatric drugs (an all-party Parliamentary Report for Prescribed Drug Dependence publication). Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. (2014). Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t). Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06. Grupo de Trabajo de revisión de la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la Depresión en el adulto. (2023). Revisión de la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la Depresión en el adulto (2014) del Programa de GPC en el SNS. Ministerio de Sanidad. Agencia Gallega para la Gestión del Conocimiento en Salud, ACIS, Unidad de Asesoramiento Científico-Técnico, Avalia-t. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Griffin, C. E., Kaye, A. M., Bueno, F. R., & Kaye, A. D. (2013). Benzodiazepine pharmacology and central nervous system–mediated effects. Ochsner Journal, 13(2), 214-223.
T í t u l o | 80 for reporting systematic reviews. Systematic Reviews, 29(10), 89. https://doi.org/10.1186/s13643-021-01626-4. Pilkington, P. D., Reavley, N. J., & Jorm, A. F. (2013). The Australian public's beliefs about the causes of depression: Associated factors and changes over 16 years. Journal of Affective Disorders, 150(2), 356-362. Priest, R. G., & Montgomery, S. A. (1988). Benzodiazepines and dependence: a college statement. Bulletin of the Royal College of Psychiatrists, 12(3), 107-109. Radloff, L. S. (1977). The CES-D Scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement, 1, 16. Reeve, E., Thompson, W., & Farrell, B. (2017). Deprescribing: A narrative review of the evidence and practical recommendations for recognizing opportunities and taking action. European Journal of Internal Medicine, 38, 3–11. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2016.12.021 Read, J., & Cain, A. (2013). A literature review and meta‐analysis of drug company–funded mental health websites. Acta Psychiatrica Scandinavica, 128(6), 422-433. Read, J., Cartwright, C., Gibson, K., Shiels, C., & Magliano, L. (2015). Beliefs of people taking antidepressants about the causes of their own depression. Journal of Affective Disorders, 174, 150-156. Rosenbaum, J. F., Fava, M., Hoog, S. L., Ascroft, R. C., & Krebs, W. B. (1998). Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: A randomized clinical trial. Biological Psychiatry, 44(2), 77-87. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(98)00126-7 Rush, A. J., Gullion, C. M., Basco, M. R., Jarrett, R. B., & Trivedi, M. H. (1996). The Inventory of Depressive Symptomatology (IDS): psychometric properties. Psychological Medicine, 26, 477–486. Sanchez-Craig, M., Cappell, H., Busto, U., & Kay, G. (1987). Cognitive‐behavioural treatment for benzodiazepine dependence: a comparison of gradual versus abrupt cessation of drug intake. British Journal of Addiction, 82(12), 1317-1327.
T í t u l o | 81 Sandín, B., Valiente, R. M., Pineda, D., García-Escalera, J., & Chorot, P. (2018). Escala de Síntomas de los Trastornos de Ansiedad y Depresión (ESTAD): Datos preliminares sobre su estructura factorial y sus propiedades psicométricas. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 23(3), 163-177. Semahegn, A., Torpey, K., Manu, A., et al. (2020). Psychotropic medication non-adherence and its associated factors among patients with major psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews, 9, 17. https://doi.org/10.1186/s13643-020- 1274-3 Servicio Andaluz de Salud. Grupo de uso racional del medicamento en el tratamiento farmacológico de la salud mental. (2022). Recomendaciones para el uso racional del medicamento en el tratamiento farmacológico de la salud mental. Antidepresivos: selección y deprescripción. Recuperado de https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/ wsas-media-mediafile_sasdocumento/2022/Antidepresivos_Definitivo_25-03-2022.pdf Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanías. (2019). Guía de Consenso para el buen uso de benzodiacepinas: Gestión de riesgos y beneficios. Valencia: Socidrogalcohol. Recuperado de https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/publicaciones/catalogo/bibliotecaDigital/public aciones/pdf/2021/2019_GUIA_Buen_uso_opioides_Socidrogalcohol.pdf Sørensen, A., Jørgensen, K. J., & Munkholm, K. (2022). Description of antidepressant withdrawal symptoms in clinical practice guidelines on depression: A systematic review. Journal of Affective Disorders, 316, 177-186. Spitzer, R. L., Endicott, J., & Robins, E. (1978). Research diagnostic criteria: rationale and reliability. Archives of General Psychiatry, 35(6), 773–782. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1978.01770300115013 Spitzer, R. L., Williams, J. B., Gibbon, M., & First, M. B. (1992). The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History, rationale, and description. Archives of General Psychiatry, 49, 624–629.
T í t u l o | 82 Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R. E., Bagg, P. R., & Jacobs, G. A. (1970). Manual for state-trait anxiety inventory. Palo Alto, Calif: Consulting Psychologists Inc. Press. Subdirección General de Información Sanitaria. (2021). Salud mental en datos: Prevalencia de los problemas de salud y consumo de psicofármacos y fármacos relacionados a partir de registros clínicos de atención primaria. BDCAP Series 2. Madrid: Ministerio de Sanidad. Recuperado de https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/SIAP/Sal ud_mental_datos.pdf Sterne, J. A. C., Savović, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I., Cates, C. J., Cheng, H. Y., Corbett, M. S., Eldridge, S. M., Hernán, M. A., Hopewell, S., Hróbjartsson, A., Junqueira, D. R., Jüni, P., Kirkham, J. J., Lasserson, T., Li, T., McAleenan, A., Reeves, B. C., Shepperd, S., Shrier, I., Stewart, L. A., Tilling, K., White, I. R., Whiting, P. F., & Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: A revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ, 366, l4898. https://doi.org/10.1136/bmj.l4898 Scott, I. A., Hilmer, S. N., Reeve, E., Potter, K., Le Couteur, D., Rigby, D., Gnjidic, D., Del Mar, C. B., Roughead, E. E., Page, A., Jansen, J., & Martin, J. H. (2015). Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Internal Medicine, 175(5), 827–834. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.0324 Tyrer, P., Murphy, S., & Riley, P. (1990). The Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire. Journal of Affective Disorders, 19(1), 53–61. https://doi.org/10.1016/0165- 0327(90)90009-W Van Leeuwen, E., van Driel, M. L., Horowitz, M. A., Kendrick, T., Donald, M., De Sutter, A. I., Robertson, L., & Christiaens, T. (2021). Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 4(4), CD013495. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013495.pub2 Vicens, C., Bejarano, F., Sempere, E., Mateu, C., Fiol, F., Socias, I., Aragonès, E., Palop, V., Beltran, J. L., Piñol, J. L., Lera, G., Folch, S., Mengual, M., Basora, J., Esteva, M., Llobera, J., Roca, M., Gili, M., & Leiva, A. (2014). Comparative efficacy of two interventions to
T í t u l o | 83 discontinue long-term benzodiazepine use: cluster randomised controlled trial in primary care. The British Journal of Psychiatry, 204(6), 471–479. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.113.134650 Vicens, C., Fiol, F., Llobera, J., Campoamor, F., Mateu, C., Alegret, S., & Socías, I. (2006). Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. The British Journal of General Practice, 56(533), 958–963. Vicens, C., Sempere, E., Bejarano, F., Socias, I., Mateu, C., Fiol, F., Palop, V., Mengual, M., Folch, S., Lera, G., Basora, J., & Leiva, A. (2016). Efficacy of two interventions on the discontinuation of benzodiazepines in long-term users: 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care. The British Journal of General Practice, 66(643), e85– e91. https://doi.org/10.3399/bjgp16X683485 Vieta, E., Alonso, J., Pérez-Sola, V., Roca, M., Hernando, T., Sicras-Mainar, A., ... & Gabilondo, A. (2021). Epidemiology and costs of depressive disorder in Spain: The EPICO study. European Neuropsychopharmacology, 50, 93-103. Wang, J., & Cosci, F. (2021). Neonatal withdrawal syndrome following late in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Psychotherapy and Psychosomatics, 90(5), 299-307. Wattignar, S. D., & Read, J. (2009). The pharmaceutical industry and the internet: Are drug company funded depression websites biased?. Journal of Mental Health, 18(6), 476-485. WHO Expert Committee on Drug Dependence. (2003). WHO Technical Report series no 915. Thirty-third Report. Geneva: WHO. Woodward, M. C. (2003). Deprescribing: achieving better health outcomes for older people through reducing medications. Journal of Pharmacy Practice and Research, 33(4), 323- 328.
T í t u l o | 84 Anexos Anexo A Estratexia de busca para as distintas bases de datos Táboa A1. Estratexia de busca para MEDLINE (vía PubMed) Nº Entrada 1 "deprescri*"[Title/Abstract] OR "discontin*"[Title/Abstract] OR "withdraw*"[Title/Abstract] OR "taper*"[Title/Abstract] 2 deprescriptions[MeSH Terms] 3 drug tapering[MeSH Terms] 4 #1 OR #2 OR #3 5 "antidepres*"[Title/Abstract] OR "tricyclic"[Title/Abstract] OR "SSRI"[Title/Abstract] OR "serotonin reuptake inhibitor*"[Title/Abstract] OR "SNRI"[Title/Abstract] OR "MAOI"[Title/Abstract] OR "monoamine oxidase inhibitor*"[Title/Abstract] OR
T í t u l o | 85 "TCA"[Title/Abstract] OR "SARI"[Title/Abstract] OR "SARIs"[Title/Abstract] OR "serotonin antagonist and reuptake inhibitor*"[Title/Abstract] OR "NaSSA"[Title/Abstract] OR "NDRI"[Title/Abstract] OR "NDRIs"[Title/Abstract] 6 (Antidepressive Agents[MeSH Terms]) OR (Monoamine Oxidase Inhibitors[MeSH Terms]) OR (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors[MeSH Terms]) OR (Serotonin Reuptake Inhibitors[MeSH Terms]) 7 #5 OR #6 8 "BZD"[Title/Abstract] OR "BZDs"[Title/Abstract] OR "benzodiazepin*"[Title/Abstract] OR "benzodiacepin*"[Title/Abstract] OR "BZRA"[Title/Abstract] OR "BZRAs"[Title/Abstract] OR hypnotic*[Title/Abstract] 9 benzodiazepines[MeSH Terms] 10 "Anti-Anxiety Agents"[MeSH Terms] 11 #8 OR #9 OR #10 12 #7 OR #11 13 #4 AND #12 14 seizure*[ti] OR smok*[ti] OR tobacco[ti] OR nicotine[ti] OR alcohol*[ti] OR anesthe*[Title/Abstract] OR analges*[Title/Abstract] OR epilep*[tiab] OR sedat*[ti] OR surgic*[ti] OR presurgic*[ti] OR preoperativ*[ti] OR geriatric*[tiab] OR "nursing home"[ti] OR "care home"[ti] OR institution*[ti] 15 child*[Title] OR adolescent*[Title] OR pediatr*[Title] OR infan*[Title] OR newborn*[Title] OR neonat*[Title] OR youth[Title] OR juvenile[Title] OR fetus[Title] OR fetal[Title] OR kid[Title] OR kids[Title] OR baby*[Title] OR babies[Title] OR preadolescent*[Title] OR prepubescent*[Title] OR pregnant[ti] OR pregnanc*[ti] 16 "antibiotic*"[Title] OR "antimicrob*"[Title] OR "antifung*"[Title] OR "statin*"[Title] 17 #14 OR #15 OR #16 18 #13 NOT #17 19 randomized controlled trial [pt] 20 controlled clinical trial [pt] 21 randomized [tiab] 22 placebo [tiab] 23 clinical trials as topic[mesh:noexp] 24 randomly [tiab] 25 trial [ti] 26 #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25
T í t u l o | 86 27 animals [mh] NOT humans [mh] 28 #26 NOT #27 29 #18 AND #28 Táboa A2. Estratexia de busca para Cochrane Central Nº Entrada 1 deprescri*:ti,ab OR discontin*:ti,ab OR withdraw*:ti,ab OR taper*:ti,ab OR [mh deprescriptions] OR [mh "drug tapering"] 2 antidepres*:ti,ab OR tricyclic:ti,ab OR SSRI:ti,ab OR ("serotonin reuptake" NEXT inhibitor*):ti,ab OR SNRI:ti,ab OR MAOI:ti,ab OR ("monoamine oxidase" NEXT inhibitor*):ti,ab OR TCA:ti,ab OR SARI:ti,ab OR SARIs:ti,ab OR ("serotonin antagonist and reuptake" NEXT inhibitor*):ti,ab OR NaSSA:ti,ab OR NDRI:ti,ab OR NDRIs:ti,ab OR ([mh "Antidepressive Agents"]) OR ([mh "Monoamine Oxidase Inhibitors"]) OR (Serotonin AND [mh "Noradrenaline Reuptake Inhibitors"]) OR ([mh "Serotonin Reuptake Inhibitors"]) 3 BZD:ti,ab OR BZDs:ti,ab OR benzodiazepin*:ti,ab OR benzodiacepin*:ti,ab OR BZRA:ti,ab OR BZRAs:ti,ab OR hypnotic*:ti,ab OR [mh benzodiazepines] OR [mh "Anti- Anxiety Agents"] 4 seizure*:ti OR smok*:ti OR tobacco:ti OR nicotine:ti OR alcohol*:ti OR anesthe*:ti,ab OR analges*:ti,ab OR epilep*:ti,ab OR sedat*:ti OR surgic*:ti OR presurgic*:ti OR preoperativ*:ti OR child*:ti OR adolescent*:ti OR pediatr*:ti OR infan*:ti OR newborn*:ti OR neonat*:ti OR youth:ti OR juvenile:ti OR fetus:ti OR fetal:ti OR kid:ti OR kids:ti OR baby*:ti OR babies:ti OR preadolescent*:ti OR prepubescent*:ti OR (antibiotic*:ti) OR (antimicrob*:ti) OR (antifung*:ti) OR (statin*:ti) OR geriatric*:ti,ab OR "nursing home":ti OR "care home":ti OR institution*:ti OR pregnant:ti OR pregnanc*:ti 5 ("randomized controlled trial":pt) OR ("controlled clinical trial":pt) OR (randomized:ti,ab) OR (placebo:ti,ab) OR ([mh "clinical trials as topic"]) OR (randomly:ti,ab) OR (trial:ti) 6 [mh animals] NOT [mh humans] 7 #5 NOT #6 8 #2 OR #3 9 #1 AND #8 10 #9 NOT #4 11 #10 AND #7 Táboa A3. Estratexia de busca para PsycInfo
T í t u l o | 87 Nº Entrada 1 (TI, AB(deprescri*) OR TI,AB(discontin*) OR TI,AB(withdraw*) OR TI,AB(taper*)) OR TI,AB((stop*) adj4 (antidepres* OR anti-depres* OR benzodiazepin* OR BZD* OR BZRA* OR SSRI* OR SNRI* OR MAOI* OR TCA* OR tricyclic* OR NARI* OR NDIR* OR NaSSA)) 2 MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Drug Withdrawal") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Treatment Termination") 3 [S1] OR [S2] 4 MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Tricyclic Antidepressant Drugs") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Monoamine Oxidase Inhibitors") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Psychopharmacology") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Antidepressant Drugs") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Serotonin Reuptake Inhibitors") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Neuropsychopharmacology") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Neurotransmitter Uptake Inhibitors") 5 tiab(tricyclic*) OR TI,AB(SSRI) OR TI,AB(SNRI) OR TI,AB(MAOI) OR TI,AB(TCA) OR TI,AB(SARI) OR TI,AB(SARIs) OR TI,AB(NaSSA) OR TI,AB(NDRI) OR TI,AB(NDRIs) OR TI,AB(psychotropic*) 6 TI,AB(BZD) OR TI,AB(BZDs) OR TI,AB(benzodiazepin*) OR TI,AB(benzodiacepin*) OR TI,AB(BZRA) OR TI,AB(BZRAs) OR TI,AB(hypnotic*) 7 MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Benzodiazepines") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Benzodiazepine Agonists") 8 [S4] OR [S5] OR [S6] OR [S7] 9 NOFT("randomized controlled trial") OR NOFT("controlled clinical trial") OR TI,AB(randomized) OR TI,AB(placebo) OR TI,AB(randomly) OR TI(trial) 10 TI(seizure*) OR TI(smok*) OR TI(tobacco) OR TI(nicotine) OR TI(alcohol*) OR TI,AB(anesthe*) OR TI,AB(analges*) OR TI,AB(epilep*) OR TI(sedat*) OR TI(surgic*) OR TI(presurgic*) OR TI(preoperativ*) OR TI(child*) OR TI(adolescent*) OR TI(pediatr*) OR TI(infan*) OR TI(newborn*) OR TI(neonat*) OR TI(youth) OR TI(juvenile) OR TI(fetus) OR TI(fetal) OR TI(kid) OR TI(kids) OR TI(baby*) OR TI(babies) OR TI(preadolescent*) OR TI(prepubescent*) OR TI(antibiotic*) OR TI(antimicrob*) OR TI(antifung*) OR TI(statin*) 11 TI(rodent*) OR TI(rat) OR TI(rats) OR TI(mouse) OR TI(mice) OR TI(animal*) OR TI(rabbit*) OR TI(monkey*) 12 [S3] AND [S8] AND [S9] 13 [S10] OR [S11] 14 [S12] NOT [S13]
T í t u l o | 88 Táboa A4. Estratexia de busca para Scopus Nº Entrada 1 ( TITLE-ABS ( deprescri* ) OR TITLE-ABS ( discontin* ) OR TITLE-ABS ( withdraw* ) OR TITLE-ABS ( taper* ) ) AND ( TITLE-ABS ( antidepres* ) OR TITLE-ABS ( tricyclic ) OR TITLEABS ( ssri ) OR TITLE-ABS ( "serotonin W/3 inhibitor*" ) OR TITLE-ABS ( snri ) OR TITLE-ABS ( maoi ) OR TITLE-ABS ( "monoamine W/1 inhibitor*" ) OR TITLE-ABS ( tca ) OR TITLE-ABS ( sari ) OR TITLE-ABS ( saris ) OR TITLE-ABS ( nassa ) OR TITLE-ABS ( ndri ) OR TITLE-ABS ( ndris ) OR TITLE-ABS ( bzd ) OR TITLE-ABS ( bzds ) OR TITLE-ABS ( benzodiazepin* ) OR TITLE-ABS ( benzodiacepin* ) OR TITLE-ABS ( bzra ) OR TITLE-ABS ( bzras ) OR TITLE-ABS ( hypnotic* ) ) AND ( DOCTYPE ( "randomized controlled trial" ) OR DOCTYPE ( "controlled clinical trial" ) OR TITLE-ABS ( randomized ) OR TITLE-ABS ( placebo ) OR TITLE-ABS ( randomly ) OR TITLE ( trial ) ) AND NOT ( TITLE ( seizure* ) OR TITLE ( smok* ) OR TITLE ( tobacco ) OR TITLE ( nicotine ) OR TITLE ( alcohol* ) OR TITLE ( anesthe* ) OR TITLE ( analges* ) OR TITLE ( epilep* ) OR TITLE ( sedat* ) OR TITLE ( surgic* ) OR TITLE ( presurgic* ) OR TITLE ( preoperativ* ) OR TITLE ( geriatric* ) OR TITLE ( "nursing home" ) OR TITLE ( "care home" ) OR TITLE ( institution* ) OR TITLE ( child* ) OR TITLE ( adolescent* ) OR TITLE ( pediatr* ) OR TITLE ( infan* ) OR TITLE ( newborn* ) OR TITLE ( neonat* ) OR TITLE ( youth ) OR TITLE ( juvenile ) OR TITLE ( fetus ) OR TITLE ( fetal ) OR TITLE ( kid ) OR TITLE ( kids ) OR TITLE ( baby* ) OR TITLE ( babies ) OR TITLE ( preadolescent* ) OR TITLE ( prepubescent* ) OR TITLE ( pregnant ) OR TITLE ( pregnanc* ) OR TITLE ( antibiotic* ) OR TITLE ( antimicrob* ) OR TITLE ( antifung* ) OR TITLE ( statin* ) ) AND ( LIMIT-TO ( SRCTYPE , "j" ) )
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 89 Anexo B Características dos Estudos Incluídos Táboa B1 Características xerais dos estudos incluídos Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación Bockting et al., 2018; Klein et al., 2019 Deseño Estudo de control aleatorizado, con tres brazos, multicentro e cego simple Duración, semanas (seguimento) 104 semanas (96 semanas) Obxectivo Comparar a efectividade contra a recaída ou a recorrencia de tres País Países Baixos Contexto Mostra comunitaria (vía médico, farmacéutico, centros de atención a saúde mental, noticias) Tipo de fármaco ISRS (81%), ISRN, TCA, AD atípico, IMAO, varios ADs. Duración do consumo pre-estudo, meses 6 Contexto de aplicación 16 Centros comunitarios de atención primaria (69%) ou especializados en saúde mental (31%) Comparación TCP + retirada vs TCP + AD Intervencións TCP Descrición: 8 sesións semanais presenciais en grupo ou individuais en centros de atención a saúde mental. Compoñentes: Identificación e avaliación de actitudes disfuncionais e esquemas que Bockting et al., 2018: Primario Tempo ata a recorrencia Forma de medición: avalían remisión con SCID-I (criterios DSM-IV-TR) e síntomas depresivos retrospectivos con IDS-SR Momento da medición: tras tratamento e aos 3, 9, 15, 24 meses (SCID-I). Puntuacións mensuais retrospectivas (IDS-SR) Calidade da medición: Catro avaliadores cualifican un subgrupo de 50 entrevistas, 0,96 concordancia entre avaliadores (excelente) Organización Holandesa para a Investigación da Saúde e o Desenvolveme nto
T í t u l o | 96 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación Idade media da poboación (SD) Tratamento estándar 56(14,3) Retirada 56(12,9) Fava et al., 1994, 1996, 1998a Deseño Estudo de control aleatorizado Duración, semanas (seguimento) 298 (288) Obxectivo Explorar a posibilidade dun acercamento psicoterapéutico aos síntomas residuais da País Italia Contexto Mostra comunitaria (pacientes que acoden ao Programa de Trastornos Afectivos da Universidade de Bolonia Escola de Medicina en Italia) Tipo de fármaco Amitriptilina, desipramina, imipramina, mianserina Contexto de aplicación 1 centro pertencente ao Programa de Trastornos Afectivos da Universidade de Bolonia Comparación TCC + retirada e MC + retirada Intervencións Terapia Cognitivo Conductual TCC Descrición: 10 sesións semanais de 40 minutos, presenciais Compoñentes: Técnicas e estratexias para corrixir crenzas Primario Recaída, taxa e tempo ata a recaída Medición: Entrevista Clínica para a Depresión de Paykel (ocurrencia dun episodio definido como RDC) Momento da medición: 3,6, 12, 18, 24, 48 e 72 meses Secundario Media e número de síntomas residuais Medición: Puntuación total da versión modificada da Entrevista Beca ao Dr. Fava do Ministero Universita e Ricerca Scientifica e Tecnologica , e o Consiglio Nazionale delle Ricerche, Rome.
T í t u l o | 97 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación depresión tras tratamento con antidepresivos e comparar a efectividade da terapia cognitivo conductual (TCC) respecto ao manexo clínico estándar (MC) Duración do tratamento pre-estudo, meses 3-5 Outros tratamentos durante o estudo TCC+ retirada 2 flurazepam (15 mg) que mantiveron durante o seguimento. 4 unha dose baixa de benzodiacepinas (lorazepam, bromazepam) que foi retirada ao mesmo tempo que o antidepresivo MC+ retirada 1 tomaba flurazepam (15 mg) que foi retirado con éxito. 5 unha dose baixa de benzodiacepinas maladaptativas e distorsionadas. Estratexias contra a ansiedade (p.ex. exposición) Profesionais: Psiquiatra e terapeuta Manexo clínico, MC Descrición: 10 sesións semanais de 40 minutos, presenciais Compoñentes: Supervisar a retirada da medicación, revisar o estado clínico do paciente, proporcionar apoio e consello de ser necesario. Non utiliza reestruturación cognitiva, estratexias de exposición ou un diario. Profesionais: Psiquiatra e terapeuta Retirada Gradual, linear (25 mg de amitriptilina ou o seu equivalente), duración non reportada (estimación: Clínica para a Depresión de Paykel Momento da medición: 3,6, 12, 18, 24, 48 e 72 meses Remisión (individuo asintomático ou máximo 2 síntomas durante 2 e 8 semanas) Medición: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Escala Global de Mellora de Kellner
T í t u l o | 98 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación (lorazepam, oxazepam) que foi retirado nun dos casos. Nº de participantes aleatorizados 43: 21 en TCC + retirada e 22 en MC + retirada Diagnóstico primario En remisión. Trastorno de Depresión Maior Criterios e instrumento: RDC, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Severidade da sintomatoloxía Duración media da sintomatoloxía, meses (SD) 8 semanas xa que a dose inicial é de 200 mg) Intervencións adicionais: ao longo do seguimento, aqueles que recaen reciben outros 3 meses de tratamento con antidepresivos e posteriormente reducidos cunha tasa de 25 mg de amitriptilina ou equivalente Integridade de TCC e MC: 2 asesores independentes revisaron as gravación de 4 sesións seleccionadas ao azar
T í t u l o | 99 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación TCC + retirada: 4,6 (2,5) MC + retirada: 5,1 (2,2) Distribución por xénero (% mulleres) TCC+ retirada: 12 (40%) MC + retirada: 15 (75%) Idade media da poboación (SD) TCC + retirada: 43,7(2,3) MC + retirada: 48,5(3,3) Fava et al., 1998b; Fava et al., 2004 Deseño Estudo de control aleatorizado Duración, semanas (seguimento) País Italia Contexto Mostra comunitaria (pacientes que acoden ao Programa de Trastornos Contexto de aplicación 1 centro pertencente ao Programa de Trastornos Afectivos da Universidade de Bolonia Comparación Primario Recaída, taxa e tempo ata a recaída Medición: Entrevista Clínica para a Depresión de Paykel (ocorrencia dun episodio definido como RDC) Financiado polas becas de "Mental Health Project", Istituto Superiore di Sanità e o "Ministero
T í t u l o | 100 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación 298 (288) Obxectivo Comparar a efectividade dun protocolo de TCC fronte ao manexo clínico (MC) estándar para a prevención de recaídas Afectivos da Universidade de Bolonia Escola de Medicina en Italia) Tipo de fármaco Amitriptilina, desipramina, imipramina, fluoxetina, sertralina Duración do tratamento pre-estudo, meses (SD) TCC + retirada: 15,4(2,6) MC + retirada: 15,8(2,7) Outros tratamentos TCC+ retirada: 4 benzodiacepinas MC+ retirada: 4 benzodiacepinas TCC + retirada e MC + retirada Intervencións TCC Descrición: 10 sesións semanais de 30 minutos, presenciais Compoñentes: 1. Estratexias e técnicas deseñadas para corrixir a visión distorsionada e e as crenzas maladaptativas. Se é apropiado, incluiranse estratexias asociadas á ansiedade, p.ex. exposición 2. Modificación do estilo de vida 3. Terapia do Benestar (nas últimas 2- 3 sesions) cambiar crenzas e actitudes en pro de estimular a conciencia do crecemento persoal e a recuperación do episodio depresivo, reforzando o comportamento que promociona o benestar Momento da medición: 3,6, 12, 18, 24 e 72 meses Secundario Media e número de síntomas residuais Medición: Puntuación total da versión modificada da Entrevista Clínica para a Depresión de Paykel (presencia = puntuación igual ou superior a 3/7) Momento da medición: 3,6, 12, 18, 24 meses, 72 meses Remisión completa con síntomas residuais Medición: “mellor” ou “moito mellor” na Escala de Mellora Global de Kellner e puntuación de 3 sobre 7, na entrevista clínica de Paykel para a depresión, dell Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica" ao Dr Fava
T í t u l o | 101 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación Nº de participantes aleatorizados 45: 23 en TCC + retirada e 22 en MC + retirada Diagnóstico primario Trastorno de Depresión Maior Criterios e instrumento: RDC, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Definición de remisión: Individuo asintomático ou máximo 2 síntomas durante 2 e 8 semanas (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Escala Global de Mellora de Kellner) Profesionais: Psiquiatra MC Descrición: 10 sesións semanais de 30 minutos, presenciais Compoñentes: Supervisar a retirada da medicación, revisar o estado clínico do paciente, proporcionar apoio e consello de ser necesario. Non utiliza reestruturación cognitiva, estratexias de exposición ou un diario. Profesionais: Psiquiatra Esquema da retirada Gradual, linear (25 mg de amitriptilina ou o seu equivalente), duración non reportada (estimación: 8 semanas xa que a dose inicial é de 200 mg) Profesionais: Psiquiatra Entrevista Clínica de Paykel para la depresión
T í t u l o | 102 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación Severidade da sintomatoloxía Número de episodios previos, meses (SD) TCC + retirada: 3,6 (0,8) MC + retirada: 3,5 (0,8) Duración media da sintomatoloxía, meses (SD) TCC + retirada: 2,9 (1,7) MC + retirada: 2,6 (1,8) Distribución por xénero (% mulleres) TCC+ retirada: 47% MC + retirada: 59% Intervencións adicionais: ao longo do seguimento, se hai unha recaída, retómase o tratamento e proporcionase clonazepam coa retirada do antidepresivo. Se segunda recaída, clonazepam retirado e retomar antidepresivo mantido ao longo de todo o estudo Integridade das intervencións: 2 asesores independentes revisaron as gravacións de 8 sesións ao azar (4 de TCC e 4 de CM)
T í t u l o | 103 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación Idade media da poboación (SD) TCC + retirada: 45,1(10,3) MC + retirada: 48,7(12,1) Huijbers et al., 2016 Deseño Estudo de control aleatorizado Duración, semanas (seguimento) 68 semanas (60) Obxectivo Comprobar se os pacientes que reciben TCBM para depresión recorrente en País Países Baixos Contexto Clínicas ambulatorias de nivel secundario e terciario (referidos por profesionais da saúde mental ou a través de anuncios nos medios) Tipo de fármaco ISRS, TCA, outros (IRSN, IMAO, mirtazapina) Contexto de aplicación 12 centros de saúde arredor dos Países Baixos Comparación TCBM + retirada e TCBM+AD Intervencións TCBM Descrición: 8 sesións semanais en grupos mixtos (8-12 integrantes que poden ser ou non participantes no estudo) de 2,5 horas e 1 día de Primario Recaída/recorrencia (número, duración, severidade, taxa de recaída) Medición: SCID-I Momento da medición: cada 3 meses durante o seguimento Secundario Tempo ata a recaída/recorrencia Calidade de vida ZonMW (Organización holandesa para a investigación na saúde e no desenvolveme nto ( Beca no. 170992903, proporcionada a A.E.M.S.).
T í t u l o | 104 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación remisión poden abandonar con seguridade o tratamento con antidepresivos Duración do tratamento pre-estudo Mínimo 24 semanas (datos medios non proporcionados) Outros tratamentos farmacolóxicos n/r Nº de participantes aleatorizados 249: 128 TCBM+ retirada e 121 TCBM+ mAD Diagnóstico primario Trastorno depresivo recorrente en remisión Criterios e instrumento: DSM-IV, SCID práctica silenciosa (entre a sexta e a sétima sesión) Compoñentes: Exercicios formais de meditación (escáner corporal, sentado, andando, movemento mindful) e informais (centrado no momento presente). Técnicas cognitivo-condutuais (educación, seguimento e programación de actividade, identificación de pensamentos negativos automáticos, plan de recaída). Práctica na casa (1 hora diaria de meditación con CDs) Profesionais: 19 profesores e 111 cursos MBCT Integridade da intervención: Dous expertos independentes avaliaron as intervencións baseadas no Mindfulness en 6 dominios puntuados do 1-6 (incompetente- Medición: WHOQOL-BREF (versión curta de 26 items) Momento da medición: inicio do estudo, 3 meses, 15 meses Severidade e número dos síntomas depresivos residuais Medición: IDS-C Momento da medición: cada 3 meses durante o seguimento Adherencia ao protocolo Definición: asistir a catro ou máis sesións TCBM e descontinuación completa de antidepresivo antes do seguimento a 6 meses)
T í t u l o | 105 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación Definición de remisión: IDS-C (≤11, remisión total; >11 remisión parcial) Severidade da sintomatoloxía IDS-C, media(SD) TCBM + retirada: 12,6(9,6); 55% remisión completa e 45% remisión parcial TCBM + mAD:12,6 (10,5) 60% en remisión completa e 40% en remisión parcial Número de episodios previos, meses (SD) TCBM + retirada: 5,9(5,3) TCBM + mAD: 5,6(4,1) avanzado). A competencia media foi de 3,5(0,9) (rango 2-5,2) Retirada Esquema da retirada: gradual seguindo un protocolo (non dispoñible) durante 5 semanas tras a sétima sesión TCBM. Con 3-12 sesións de consulta durante o seguimento Profesionais: Psiquiatras mAD Recomendable unha sesión cun psiquiatra, non máis información sobre protocolo
T í t u l o | 112 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación TCBM +retirada: 6,43(3,04) mAD: 6,35(2,91) máis de 10 episodios en 23 participantes de TCBM +retirada e 19 en mAD Idade (anos) primeiro episodio TCBM +retirada: 26,34 (11,7) mAD: 26,11(12,65) Severidade da sintomatoloxía depresiva HRSD, media(SD) TCBM +retirada: 5,62(4,3) mAD: 5,76(4,69) Escala de Adherencia á Terapia Cognitiva Baseada en Mindfulness. Retirada Esquema da retirada: Inicio tras 4- 5 semanas da primeira sesión en TCBM. Retirada como máximo ata 6 meses despois de finalizar a terapia. Profesionais: Médico de atención primaria e terapeuta en caso de dificultades Consultas: Non descritas. Indícase que se o paciente presenta algunha dificultade o terapeuta contactará con el para animalo xunto co médico que revisa o seu plan de retirada. Aos pacientes infórmaselles sobre os réximes de retirada habituais e os síntomas de abstinencia posibles Medición: HDRS, BDI-II Momento da medición: Ao longo do seguimento Comorbilidades Medición: SCIDI-I Momento da medición: ao finalizar o estudo Calidade de vida Medición: WHOQOL-BREF Momento da medición: Ao longo do seguimento Valoración económica
T í t u l o | 113 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación En remisión total (HDRS<8) 69% en TCBM+retirada e 66% en mAD; en remisión parcial (HDRS≥8) 31% en TCBM+ retirada e 34% en mAD BDI-II, media(SD) TCBM +retirada: 18,51(10,91) mAD: 20,15(12,86) Distribución por xénero (% mulleres) TCBM +retirada: 77% mAD: 76% Idade media da poboación (SD) TCBM +retirada: 48,95(10,55) mAD Descrición: en liña cos estándares de práctica clínica, non máis información. Adherencia: comprobada con autoinformes do paciente nas sesións de seguimento cada 3 meses, coa Escala de Adherencia a Medicación de Morisky (MMA). Puntuación indica altos niveis de adherencia ( 0,63, SD= 0,62)
T í t u l o | 114 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación mAD: 49,37(11,84) Kuyken et al., 2015 Deseño Estudio de control aleatorizado, multicentro, cego simple Duración, semanas (seguimento) 104 semanas (96) Obxectivo Comprobar se un intervención de TCBM+retirada de antidepresivos é máis efectiva que mantemento do tratamento na País Reino Unido Contexto Comunitaria (centros de atención primaria, contacto por médico de cabeceira) Tipo de fármaco Antidepresivos (non indica tipos) Duración do tratamento pre-estudo Mín. 2 anos (en liña coas recomendacións da guía NICE) datos medios n/r Contexto de aplicación En 4 centros de Reino Unido (Devon) Comparación TCBM + retirada vs mAD Descrición das intervencións TCBM Descrición: 8 sesións de 2,25h grupais, en semanas consecutivas, con catro sesións de refresco cada 3 meses ao longo do seguinte ano Compoñentes: Compoñente cognitivo-conductual (responder ao pensamento negativo e a activación conductual, creación dun plan de acción para responder ante sinais Primario Tempo ata recaída ou recorrencia da depresión Medición: cumprimento dos criterios para un episodio depresivo (DSM-IV) en base a SCID-I Momento da medición: Ao longo de 5 intervalos diferentes no seguimento Secundarios Número de días libres de depresión Medición: en base á duración do cumprimento dos criterios para un Instituto Nacional de Investigación en Saúde (NIHR), Programa de Avaliación de Tecnoloxías da Saúde (HTA) e a Colaboración NIHR para a lideranza da Investigación e Atención en Saúde Aplicada da Península Suroeste
T í t u l o | 115 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación prevención de recaídas a 24 meses Nº de participantes aleatorizados 424: 212 TCBM + retirada, 212 mAD Diagnóstico primario Depresión recorrente criterios e instrumento: DSM-IV, SCID-I Idade (anos) primeiro episodio TCBM +retirada: 24,4 (11,5) mAD: 25,4(13,3) Nº de episodios previos, %participantes < 6 episodios: 57% TCBM + retirada , 50% mAD; ≥ de recaída); compoñente de mindfulness (meditación). Contido: psicoeducación, ensinanza e discusión de habilidades cognitivoconductuais, práctica guiada de mindfulness, revisión de tarefas semanais (40 min de práctica de mindfulness e xeneralización) Profesionais: 4 terapeutas adestrados por un dos creadores da TCBM, con experiencia en supervisar grupos e con práctica propia de mindfulness. Integridade da intervención: Adherencia avaliada por terapeuta independente coa Escala de Adherencia á Terapia Cognitiva Baseada en Mindfulness. Retirada Esquema da retirada: Inicio tras 4- 6 semanas da primeira sesión en TCBM. Retirada como máximo ata episodio depresivo (DSM-IV) en base a SCID-I Síntomas depresivos residuais Medición: GRID-HAM-D, BDI-I, SCID Momento da medición: 1 mes tras fin de TCBM, 9, 12, 18 e 24 meses Comorbilidades Medición: SCID, Medical Symptom Checklist Momento da medición: ao finalizar o estudo e seguimento a 24 meses Calidade de vida Medición: WHOQOL-BREF, EQSD- 3L
T í t u l o | 116 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación 6 episodios: 43% TCBM + retirada, 50% mAD Severidade da sintomatoloxía depresiva GRID-HAMD, media (SD) TCBM + retirada: 4,8(4,3) mAD: 4,6(4,3) Asintomático (GRIDHAMD<8) 77% en TCBM + retirada e 76% en mAD; Sintomático (GRIDHAMD≥8) 23% en TCBM+ retirada e 24% en mAD BDI-II, media(SD) TCBM +retirada: 13,8 (10,2) mAD: 14,5 (10,1) 6 meses despois de finalizar a terapia. Profesionais: Médico de atención primaria e terapeuta de TCBM Consultas: Non descritas. Indícase que as 4-5 semanas se discute sobre a retirada. Aos pacientes infórmaselles sobre os réximes de retirada habituais e os síntomas de abstinencia posibles mAD Descrición: en liña cos estándares de práctica clínica, non máis información. Adherencia: comprobada con autoinformes do paciente nas sesións de seguimento cada 3 meses, coa Escala de Adherencia a Medicación de Morisky (MMA). Momento da medición: Inicio, 1 mes tras fin de TCBM, 9, 12, 18 e 24 meses Valoración económica Eventos adversos
T í t u l o | 117 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación Distribución por xénero (% mulleres) TCBM +retirada: 71% mAD: 82% Idade media da poboación (SD) TCBM +retirada: 50 (12) mAD: 49 (13) Puntuación indica altos niveis de adherencia ( 0,63, SD= 0,62) Lewis et al., 2021 Deseño Estudio de control aleatorizado, multicentro, dobre cego Duración total, semanas (seguimento) País Reino Unido Contexto Comunitaria (recrutados de 150 centros de atención primaria, contacto por médico de cabeceira) Contexto de aplicación Distintos centros de atención primaria Comparación Retirada vs mAD Descrición das intervencións Primario Tempo ata recaída ou recorrencia da depresión Medición: medida retrospectiva da experiencia do paciente rCIS- R sobre as 12 semanas anteriores Instituto Nacional de Investigación en Saúde (NIHR) (HTA Program 13/115/48)
T í t u l o | 118 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación 52 (46) Obxectivo Comprobar o efecto do mantemento de antidepresivos en comparación coa descontinuación en pacientes de atención primaria con consumo durante máis de 9 meses Tipo de fármaco Sertralina, citalopram, fluoxetina, mirtazapina Duración do tratamento pre-estudo Un 71% en mAD e un 70% en retirada consumiron antidepresivos durante máis de 3 anos Nº de participantes aleatorizados 478: 238 retirada, 240 mAD Diagnóstico primario Depresión recorrente Criterios e instrumento: ICD-10, CIS-R Retirada Esquema da retirada: Retirada en 2 meses, 1 para fluoxetina. Pacientes con citalopram, sertralina ou mirtazapina recibiron a metade durante o primeiro mes. No segundo mes, alternan esta dose con placebo. No terceiro mes soamente placebo. Pacientes con fluoxetina reciben 20 mg e placebo en días alternativos. No segundo mes soamente placebo. Profesionais: Médico de atención primaria mAD Descrición: en liña cos estándares de práctica clínica, non máis información. Adherencia: Medida de informe con 5 items para o paciente Momento da medición: inicio, 12, 26, 39, 52 semanas Secundarios Número de días libres de depresión Medición: en base á duración do cumprimento dos criterios para un episodio depresivo (DSM-IV) en base a SCID-I Síntomas depresivos Medición: PHQ-9 Momento da medición: inicio, 12, 26, 39 e 52 semanas Escala global do ánimo Síntomas ansiosos Medición: GAD-7
T í t u l o | 119 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación Nº de episodios previos, %participantes ≥ 3 episodios previos: 92% retirada, 94% mAD Idade inicio depresión, media(SD) 33(16) para mAD e 32(14) para retirada Severidade da sintomatoloxía depresiva Puntuación por encima do valor medio en CIS-R, % Retirada: 46% mAD: 49% Distribución por xénero (% mulleres) Retirada: 75% Momento da medición: inicio, 12, 26, 39 e 52 semanas Síntomas físicos Medición: Escala de Efectos Secundarios de Toronto modificada, puntuación de 0 a 13 Momento da medición: inicio, 12, 26, 39 e 52 semanas Abstinencia Medición: Lista de Signos e Síntomas Emerxentes de Descontinuación (DESS) modificada (agrega pregunta sobre sensación de descarga eléctrica no cerebro), puntuación de 0-15 Momento da medición: inicio, 12, 26, 39 e 52 semanas Calidade de vida
T í t u l o | 120 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación mAD: 71% Idade media da poboación (SD) Retirada: 55 (12) mAD: 54 (13) Medición: Enquisa de Saúde de 12 Ítems (SF-12) Momento da medición: 12, 26, 39 e 52 semanas Tempo ata a interrupción do tratamento (intervalo entre inicio do tratamento ou placebo e interrupción) Avaliación global do estado de ánimo Medición: Escala, sentirse peor (grao 1) ou sentirse igual ou mellor (grao 0) Momento da medición: 12, 26, 39, e 52 semanas Eventos adversos Medición: Escala de Toronto e DESS
T í t u l o | 121 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación Scholten et al., 2018 Deseño Estudio de control aleatorizado, multicentro Duración total, semanas (seguimento) 64 semanas (48) Obxectivo Examinar o efecto da TCC na prevención da recaída tras a retirada de antidepresivos, comparada coa retirada usual en pacientes con ansiedade en remisión País Países Baixos Contexto Mostra comunitaria (4 clínicas de atención externa ou anuncios en medios) Tipo de fármaco ISRS, ISRN, TCA, Mirtazapina Duración do tratamento pre-estudo, media(SD) 77 (61,4) meses en retirada + TCC e 77,9(60,3) meses en TCC Nº de participantes aleatorizado Contexto de aplicación Distintos centros de atención Comparación Retirada+ TCC vs Retirada Descrición das intervencións Retirada Esquema da retirada: Programa de retirada fixo en 4 meses e con consultas individuais para guiar a descontinuación Profesionais: Psiquiatras TCC Descrición: 8 sesións grupais e presenciais. Compoñentes: revisar tarefas intersesión, establecer obxectivos de retirada, comentar síntomas de Primario Taxa de recaída ao trastorno de ansiedade previo ou a calquera trastorno de ansiedade ou trastorno depresivo maior Medición: SCID-I Momento da medición: Inicio, aos 4, 7, 10, 13 e 16 meses Taxa de descontinuación exitosa Eventos adversos ZonMw beca (171001008)
T í t u l o | 128 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación 12 semanas de tratamento (48 semanas) Obxectivo Determinar se a combinación de TCC e retirada gradual é máis efectiva que a combinación de TPNE e retirada na diminución do consumo de benzodiacepina s en pacientes con ansiedade xeneralizada temazepam, 1 diazepam, 1 clorazepato Outros tratamentos 47,5% usan outro tratamento psicotrópico Ningún participante utilizou outro tratamento psicolóxico distinto do proporcionado durante o estudo Duración do tratamento farmacolóxico pre-estudo, anos(SD) 7,25(5,95) Nº de participantes aleatorizados 61: 31 a TCC+Retirada e 30 a TPNE+Retirada Diagnóstico primario Trastorno de ansiedade xeneralizada criterios, avaliación: DSMIV, ADIS-IV Severidade da sintomatoloxía, media(SD) Compoñentes: Os pacientes son informados de que o obxectivo é explorar as súas experiencias vitais e facilitar a conciencia e comprensión da súa ansiedade. O terapeuta debe escoitar de forma empática e sen xuizo. Non deben establecer consello, interpretación ou reestruturación cognitiva, soamente escoita activa (reflexos), comunicación empática, conversación de apoio. Profesionais: 4 psicólogos especializados en tratar a ansiedade (2 homes e 2 mulleres). Reciben adestramento e supervisión semanal. Seguen manual para a intervención. Integridade da intervención: Un psicólogo independente avaliou o 25% do audio das sesións (3 sesións escollidas ao azar por participante) seguindo unha lista de elementos admisibles e inadmisibles para cada condición e puntuando unha rúbrica. A integridade do tratamento alcanzou o 98,9% TCC tratamento e as pobras de ouriño nas sesións de seguimento Secundario Sintomatoloxía ansiosa Forma de medición: Escala de Preocupación Penn State (PSQW), subescala somática da WAQ e ADISIV. Momento de medición: Pretratamento e posttratamento Síntomas de abstinencia Forma de medición: CIWA- B Momento de medición: Avaliación semanal ao longo da intervención Sintomatoloxía depresiva Forma de medición: Inventario para depresión de Beck (BDI-II) Momento de medición: pre e postratamento Consultivo en Farmacoloxía
T í t u l o | 129 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación En TCC+ retirada: 61,9(9,13) PSWQ, 34,87(7,63) WAQ, 20,47(9,88) BDI-II e 17,08(5,68) ISI. En TPNE + retirada: 58,47(7,53) en PSWQ, 32,28(7,68) en WAQ 20,13(9,30) en BDI-II y 16,40(5,53) en ISI. Comorbilidades 80% presentan outro diagnóstico, entre os cales destaca a fobia social (27), fobia específica (19), trastorno de pánico (11), depresión maior (10), insomnio (4), distimia (3), TEPT (2), TOC (1) Distribución por xénero (%mulleres) 59% Idade media da poboación 50, 33(9,84), rango 20-65 anos Descrición: Mesmas características que TPNE Compoñentes: Psicoeducación sobre as preocupacións e os procesos que as manteñen, reestruturación cognitiva, adestramento en solución de problemas, exposición cognitiva ás preocupacións, exposición situacional, prevención de recaídas. Proporciónanse exercicios estandarizados cada semana, cunha folla que resume as nocións discutidas. As preocupacións respecto á retirada recóllense no tratamento a través dos compoñentes asociados. Profesionais: Mesmas características que TPNE Integridade da intervención: Mesmas características que TPNE Retirada Esquema da retirada: redución gradual do 25% en intervalos de 2-3 semanas ao longo de 12 semanas de tratamento. Entrevistas semanais (20-25 min) (revisión do consumo de BZDs, as dificultades atopadas, os síntomas de Dificultades de sono Forma de medición: Índice de Severidade do Insomnio (ISI) Momento de medición: Pretratamento e postratamento Mecanismos diana da intervención Forma de medición: Escala de Intolerancia á incertidume (IUS), Cuestionario de Orientación Negativa aos Problemas (NOPQ), Cuestionario de Evitación Cognitiva (CAQ) Momento da medición: Pre e postratamento Credibilidade do tratamento Forma de medición: Escala de Credibilidade e Expectativa (CES) Momento da medición: na primeira e na sexta entrevista, no postratamento
T í t u l o | 130 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación abstinencia, creación un gráfico ilustrado da redución, determinando a dose da seguinte semana) Profesionais: dous médicos cun protocolo manualizado sobre a retirada e as os temas a tratar e evitar durante as sesións Cumprimento dos pacientes: automonitorización da dose diaria, probas de ouriño(durante tratamento e seguimento) e revisión co profesional nas sesións Motivación dos participantes Forma de medición: Lista de Motivación Nijmegen, Momento da medición: tras a primeira entrevista. Valoración do terapeuta Forma de medición: Escala de Puntuación do terapeuta Momento da medición: metade do tratamento Otto et al., 1993 Deseño Estudo con control aleatorio Duración do tratamento Non especificada (estímase 10 semanas de País Estados Unidos Contexto Mostra comunitaria Tipo de fármaco Clonazepam (60,6%) e alprazolam (39,3%) Outros tratamentos Antidepresivos (non retirados ao longo do estudo) Contexto de aplicación Atención comunitaria (non especifican) Comparación TCC+ retirada vs Retirada estándar Tipo de intervencións TCC Descrición: 10 sesións semanais de 60 min (90 min as primeiras 5 sesións), en grupo e presenciais. Compoñentes: Identificación de síntomas de abstinencia e pánico (patrón Primario Tasa de descontinuación exitosa (pacientes que completan o programa de redución sen uso de medicación por encima do nivel aceptable durante 2 semanas tras a descontinuación) Secundarios Ansiedade xeneralizada NIHM Faculty Scholar Award (MH-19600) e beca proporcionada pola NIDA (R10DA09692 )
T í t u l o | 131 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación tratamento e 12 de seguimento) Obxectivo Eficacia dunha intervención con TCC para pacientes con trastorno de pánico que busca descontinuar o seu tratamento farmacolóxico Duración do tratamento farmacolóxico previa aleatorización 6 meses mínimo (non máis información) Nº de participantes aleatorizados 33: 17 en TCC+retirada E 16 en Retirada Diagnóstico primario (criterios) Trastorno de pánico Severidade da sintomatoloxía Nº de pacientes sen ataques de pánico nas 2 semanas anteriores (%) 39% Puntuación total Fear Questionnaire, Beck Anxiety Inventory, media(SD) En TCC+retirada: 30,6(16,6) en FQ e 14,30(5,5) en BAI. En retirada: de conducta, pensamentos catastrofistas) e aprendizaxe de interpretacións máis adaptativas. Exposición somática a sensacións de ansiedade e estratexias de afrontamento coa ansiedade ou a abstinencia. Exposición en vivo proposta a partir da sesión 3. Aprendizaxe de estratexias de afrontamento somáticas (Respiración, relaxación) Profesionais: Terapeutas conductuais e membros clínicos post-doutorais Integridade da intervención: ? Retirada Esquema da retirada: Retirada en 5 semanas para pacientes con 2mg de alprazolam, 7 semanas pacientes con 4 mg de alprazolam ou 2 mg de clonazepam. Alprazolam (0,25 mg cada 2 días para doses superiores a 2 mg); 0,125 mg cada dous días (pacientes que empezan en 2 mg ou menos); por debaixo de 0,5 mg, redución en 25% semanal. Para o clonazepam (máis de 1 mg/día, reduce en 0,25 mg cada 4 días e despois a unha tasa de 0,25 mg cada 8 Medición: Beck Anxiety Inventory Momento de medición: Semanal durante o tratamento e 2 semanas post Síntomas de abstinencia Medición: Benzodiazepine Withdrawal Checklist Momento de medición: Semanal Número de ataques de pánico Medición: Autorrexisto Momento de medición: Diario
T í t u l o | 132 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación 28,7(21,2) en FQ e 14,3(11,4) en BAI. Benzodiazepine Withdrawal Checklist 23,1(15,2) en TCC+retirada e 16,5(12,1) en retirada Media de ataques de pánico por semana 3,5(6,3) en TCC+retirada e 1,8(2,3) en retirada Distribución por xénero, %mulleres 67% Idade media da poboación (SD) 38,2(7,4) Rango: 27-55 días para doses de 1 mg ou menos). Permítense uso de doses extra ocasionais Consultas: plan de retirada escrito, información sobre a retirada e os seus efectos, medida semanal e apoio coas dificultades Profesionais: médicos Cumprimento dos pacientes: n/r Otto et al., 2010 Deseño Estudo con control aleatorio Duración do tratamento Non especificado, 8 País Estados Unidos Contexto Mostra comunitaria Tipo de fármaco Alprazolam ou clonazepam Outros tratamentos Antidepresivo Contexto de aplicación Non especificado Comparación TCC+retirada vs Relaxación (IIR)+retirada vs retirada usual Tipo de intervencións TCC Primario Tasa de descontinuación exitosa (pacientes que completan o programa de redución sen uso de medicación por encima do nivel aceptable durante 2
T í t u l o | 133 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación semanas para TCC ou IIR (24 semanas seguimento) Obxectivo Eficacia dunha intervención con TCC para a descontinuació n do tratamento farmacolóxico en pacientes con trastorno de pánico en comparación cunha retirada combinada cun programa de relaxación ou coa retirada de xeito habitual Duración do tratamento farmacolóxico previa aleatorización 6 meses mínimo (non máis información) Nº de participantes aleatorizados 46: 16 en TCC+ retirada 16 en Relaxación + retirada e 15 en retirada Diagnóstico primario (criterios, instrumento) Trastorno de pánico con ou sen agorafobia (DSM-IV, ADIS-IV) Comorbilidade Trastornos de ansiedade ou depresivos (DSM-IV) con puntuación en HRSD<18 Severidade da sintomatoloxía, media(SD) En TCC+retirada: 13,30(8) en BAI, 29(10,7) en ASI e 12,6(5,9) en PWC. Descrición: 8 sesións semanais de 60 min (90 min a primeira), individuais e presenciais. 3 sesións extra programadas (2 semana, 4 semana, 6 semana). Compoñentes: Información sobre trastorno de pánico, patrón conductual, respostas alternativas para aprender, papel das benzodiacepinas ao dificultar a exposición. Exposición interoceptiva, habilidades de afrontamento somáticas (respiración, relaxación muscular), reestruturación cognitiva (p.ex. interpretacións catastróficas) Profesionais: Integridade da intervención: Intervención Individual en Relaxación (IIR) Descrición: 8 sesións semanais de 60 min (90 min a primeira), individuais e presenciais. 3 sesións extra programadas (2 semana, 4 semana, 6 semana). Compoñentes: Relaxación progresiva muscular en sesión e na casa. Información sobre a abstinencia, o seu curso e discusión en torno aos que semanas tras a descontinuación) Medición: rexistro en consulta Momento de medición: inicial, postratamento e seguimento 2 semansa, 3 meses e 6 meses Secundarios Mantemento sen benzodiacepinas (pacientes sen benzodiacepinas durante o seguimento) Síntomas ansiosos Medición: Beck Anxiety Inventory, Anxiety Sensitivity Index, Momento de medición: Semanal durante o tratamento e 2 semanas post Síntomas depresivos Medición: BDI-II Momento de medición: Semanal
T í t u l o | 134 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación En Relaxación+ retirada: 11,8(8,2) en BAI, 27,8(12) en ASI e 17,5(20,8) en PWC. En Retirada: 12,2(8,8) en BAI, 25,7(13,6) en ASI e 13,8(10,7) en PWC. Media de ataques de pánico por semana 0.6 (0.7) TCC+retirada 1,0 (1,2) en Relaxación + retirada e 0,5 (0,7) en retirada Distribución por xénero, %mulleres TCC+retirada 9 (56%) Relaxación + retirada 10(63%) Retirada 12(80%) Idade media da poboación (SD) TCC+ retirada 44.8(13.9) Relaxación + retirada 35.8(9.2) Retirada 39.7( 9.1) aparezan a nivel individual. adestramento de discriminación (inducir relaxación en asociación a unha clave) Profesionais: Terapeutas altamente formados Integridade da intervención: Valoración por avaliadores independentes de material gravado das sesións. Adherencia alta (83,1%, sd=11,8%) Retirada Esquema da retirada: Retirada en 5 semanas para pacientes con 2mg de alprazolam, 7 semanas pacientes con 4 mg de alprazolam ou 2 mg de clonazepam e 9 para 6 mg de alprazolam. O alprazolam (0,25 mg cada 2 días para doses superiores a 2 mg); 0,125 mg cada dous días (pacientes que empezan en 2 mg ou menos); por debaixo de 0,5 mg, redución en 25% semanal. Para o clonazepam (máis de 1 mg/día, reduce en 0,25 mg cada 4 días e despois a unha tasa de 0,25 mg cada 8 días para doses de 1 mg ou menos). Permítense uso de doses extra Síntomas de abstinencia Medición: Benzodiazepine Withdrawal Checklist Momento de medición: Semanal Número de ataques de pánico Medición: Autorrexisto Momento de medición: Diario Credibilidade do tratamento
T í t u l o | 135 Referencia Método Participantes Intervención Variables resultado Financiación ocasionais. Inicio da retirada tras a terceira sesión (TCC, IIR) Consultas: plan de retirada escrito, información sobre a retirada e os seus efectos, medida semanal e apoio coas dificultades Profesionais: médicos Cumprimento dos pacientes: Non indicado Nota. n.r. non reportado, datos reportados en Media(SD), TCC (terapia cognitivo conductual), STAI (State-trait anxiety invetory), HSCL-90 (Hopkins Symptom Checklist), MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale), BSI-53 (Brief Symptom Inventory), ADIS-IV, TPNE (Tratamento psicolóxico non específico), PSWQ (Penn State Worry Questionnarie), WAQ (Worry and Anxiety Questionnaire), HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), CIDI
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 136 Táboa C1. Resultados principais para os estudos incluídos na presente revisión Referencia Síntomas de abstinencia Taxa de descontinuación Recorrencias ou recaídas Calidade de vida Síntomas depresivos e ansioso Outros ESTUDOS RESPECTO A RETIRADA DE ANTIDEPRESIVOS Bockting et al., 2018; Klein et al., 2019 Non avaliados 40% en PCT-retirada Taxa acumulativa total de recorrencia aos 24 meses: 55,1% Non hai diferencias significativas no número de recaídas por participante entre os grupos PCT-retirada vs PCT-mAD: Taxa de recaídas significativamente menor en PCT-mAD Diferencia significativa no número de recorrencias, sendo menor en PCT-mAD PCT-retirada vs mAD PCT-mAD: 662 (194- 730) días sen depresión e 1,62 (0,95- 1,95) QALYS PCT-retirada vs mAD: Non hai diferencias significativas no número de días sen depresión (p=0,637): 628 (187- 730) mAD vs 607(51-730) PCT-retirada
T í t u l o | 137 Referencia Síntomas de abstinencia Taxa de descontinuación Recorrencias ou recaídas Calidade de vida Síntomas depresivos e ansioso Outros Curvas (Kaplan-Meier) similares pero maior taxa de recaídas nos 140 primeiros días do seguimento en TCP- retirada O 60% dos participantes en mAD e o 63,3% dos participantes en TCP- retirada experimentan algunha recorrencia (seguimento 24 meses) mAD vs TCP-retirada non presenta diferencias significativas no número, severidade e duración das recorrencias (seguimento 24 meses) TCP-retirada diminúe de forma non significativa o risco de recaída un 14% Non hai diferencias significativas na media de AVACs (p=0,628): 1,64 (1,00- 1,99) mAD vs 1,59 (0,64- 1,94) PCT- retirada
T í t u l o | 144 Referencia Síntomas de abstinencia Taxa de descontinuación Recorrencias ou recaídas Calidade de vida Síntomas depresivos e ansioso Outros cefalea, insomnio, tensión, falta de concentración, tremor, fatiga Non síntomas de abstinencia grave (psicose ou convulsións) Síntomas e gravidade máis temperáns en retirada abrupta respecto a retirada con diazepam reducen consumo suficiente para reducir ao 50%, 14% non melloran e 10% abandonan. Os pacientes na retirada con placebo máis frecuentemente clasificados como consistentemente abstinentes Menos tempo ata consumo de dose extra en retirada abrupta que en retirada gradual Uso non autorizado máis frecuente en retirada abrupta BZDs de vida longa presentan tanto os síntomas de abstinencia como o pico de intensidade máis tarde que BZDs de vida curta Gosselin et al., 2006 Diminúen significativam ente co tempo en ambos grupos. Taxas de descontinuación estables ao longo do tempo e significativamente maiores para TCC- Non avaliado Non avaliado Sintomatoloxía ansiosa. Diminución significativa do número de pacientes con diagnóstico TAX en TCC vs TPNE. Menor tendencia a Solo TCC provoca diminución significativa de NOPQ e CAQ. Ambas as
T í t u l o | 145 Referencia Síntomas de abstinencia Taxa de descontinuación Recorrencias ou recaídas Calidade de vida Síntomas depresivos e ansioso Outros N.s entre os grupos a nivel de síntomas ou de traxectoria temporal retirada no posttratamento (74,3% TCC vs 36,7% TPNE) aos tres e seis meses (67,7% TCC vs 33,3% TPNE) e ao ano (64,5% en TCC vs 30% en TPNE) preocuparse en TC. Proporción de pacientes que cumpren os criterios de TAX é significativamente diferente entre os grupos (3 e 12 meses seguimento) Sintomatoloxía depresiva. A medida de depresión diminúe co tempo sen diferencias significativas entre os grupos. Síntomas asociados ao sono. Mellora significativamente en ambos grupos sen diferencias entre eles. intervencións actúan sobre IUS (mecanismos de acción). Participantes actitude máis positiva cara os problemas que os pacientes en TPNE Otto et al., 1993 76% TCC-retirada vs 25% retirada estándar (2 semanas posttratamento) Aos tres meses, os participantes de ambos grupos que completaron a retirada mantivéronse Non avaliado Non avaliado Ansiedade significativamente menor nos que completan en TCC-retirada (2 semanas post-tratamento) 8/20 con clonazepam son capaces de discontinuar vs 9/13 con alprazolam. Non hai diferencias significativas. Os que non completan a retirada
T í t u l o | 146 Referencia Síntomas de abstinencia Taxa de descontinuación Recorrencias ou recaídas Calidade de vida Síntomas depresivos e ansioso Outros sen consumo maioritariamente (3 en TCC-retirada retoman BZDs) atribúen o fracaso a un aumento dos ataques de pánico (n=11), da ansiedade anticipatoria (n=15), da evitación fóbica (n=8) ou a novos síntomas durante a retirada (n=5) Otto et al., 2010 Diferencias significativas entre TAU e os outros grupos ao abandonar o consumo (menor estrés pola retirada) n.s na taxa de descontinuación ás dúas semanas nin aos tres meses entre as intervencións, pero si aos 6 meses (62,5% TCC-retirada vs 12,5% RI-retirada vs 26,7% retirada estándar) Non avaliado Non avaliado O número de ataques de pánico non é significativamente diferente entre os grupos Maior eficacia coa maior adherencia ao manual, definido como adherencia total para cada paciente (p<.09) Nota. n.s. (non significativo)
D e p r e s c r i c i ó n d e b e n z o d i a c e p i n a s e a n t i d e p r e s i v o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a n s i o s o - d e p r e s i v o s | 147 Índice de Táboas Táboa 1. Mecanismos de acción dos diferentes antidepresivos actualmente comercializados en España.................................................................................................................................15 Táboa 2. Vida media e potencia das benzodiacepinas máis consumidas en España durante o ano 2022..................................................................................................................................18 Táboa 3. Síntomas de abstinencia mais comúns asociados ao consumo de antidepresivos e benzodiacepinas......................................................................................................................25 Táboa 4. Efectos adversos xerais asociados ao consumo de antidepresivos e benzodiacepinas.....................................................................................................................27 Táboa 5. Criterios de inclusión e exclusión para a selección dos estudos...........................38 Táboa 6. Información extraída das publicacións.................................................................40 Táboa 7. Estrutura do programa de apoio á descontinuación............................................63
T í t u l o | 148 Índice de Figuras Figura 1. Diagrama PRISMA (Page et al., 2021) do proceso de busca bibliográfica......43 Figura 2. Resumo do risco de erro sistemático para cada estudo ...................................48 Figura 3. Resumo xeral do risco de erro sistemático nos estudos incluídos...................49
T í t u l o | 149 Apéndice: Listado de Acrónimos ACNUDH: Oficina de Alto Comisionado das Nacións Unidas para os Dereitos Humanos AEMPS: Axencia Española de Medicamentos e Produtos Sanitarios AD(s): Antidepresivos ASIR: Antagonistas dos receptores serotoninérxicos 5-HT2 e inhibidores débiles da captación de 5-HT ATC: Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química APA: American Psychiatric Association BZD(s): Benzodiacepina/s GABA: ácido γ-aminobutírico IIR: Intervención Individualizada en Relaxación IMAO: Inhibidores selectivos da MAO IRSN: Inhibidores selectivos da recaptación de noradrenalina e serotonina IRNA ou ISRN: Inhibidores selectivos da recaptación de noradrenalina IRND: Inhibidores selectivos da recaptación de dopamina e noradrenalina ISRS: Inhibidores selectivos da Serotonina JIFE: Xunta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes MC: Manexo Clínico NaSSA: Antagonistas selectivos dos receptores α2 adrenérxicos e dos receptores 5HT2A e 5HT2C
T í t u l o | 150 NICE: National Institute for Health and Care Excellence OECD: Organización para a Cooperación e Desenvolvemento Económico OMS: Organización Mundial da Saúde PAD: Intervencións de retirada con apoio TCA(s): Antidepresivos tricíclicos TCBM: Terapia Cognitiva Baseada en Mindfulness TCC: Terapia Cognitivo Conductual TCP: Terapia Cognitiva Preventiva TPNE: Terapia Psicolóxica Non Especializada