¿Cuál es el valor de la autopsia mínimamente invasiva en la COVID-19?

1 Traballo de fin de grao Cal é o valor da autopsia mínimamente invasiva na COVID-19? ¿Cuál es el valor de la autopsia mínimamente invasiva en la COVID-19? What is the value of minimally invasive autopsy in COVID-19? Autora: Loreto Abalo Calo Titora: María Sol Rodríguez Calvo Departamento: Departamento de Ciencias Forenses, Anatoma Patolxica, Xinecoloxa e Obstetricia, e Pediatra. Junio 2021 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina. 2 ÍNDICE: 1. RESUMEN (Resumo e abstract) 2. INTRODUCCIÓN 2.1. COVID o enfermedad producida por SARS-CoV-2 2.2. Autopsias 2.3. Autopsias en tiempos de pandemia 2.4. Autopsia mínimamente invasiva (MIA) 3. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. Diseño del estudio 4.2. Estrategia de búsqueda 4.3. Criterios de inclusión y exclusión 4.4. Extracción y análisis de datos 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 5.1. Realización de autopsias en la pandemia por COVID-19 5.2. Métodos empleados y hallazgos de las autopsias mínimamente invasivas en la COVID-19 5.3. Ventajas de la realización de la autopsia mínimamente invasiva en la COVID-19 5.4. Desventajas de la realización de la autopsia mínimamente invasiva en la COVID-19 6. CONCLUSIONES 7. BIBLIOGRAFÍA 3 1. RESUMEN La autopsia es el procedimiento fundamental para determinar la causa de muerte de una persona, además de ofrecer una importante información clínico-patológica. La recomendación inicial de evitar su realización, siempre y cuando fuese posible, debido al riesgo biológico en la actual pandemia de COVID-19 hizo necesario recurrir a métodos alternativos de estudios postmortem para el conocimiento de las lesiones provocadas por la enfermedad, como es la autopsia mínimamente invasiva o MIA. En esta revisión sistemática se pretende analizar la utilidad de esta metodología en la enfermedad emergente provocada por el SARS-CoV 2, centrándose en los motivos por los cuales las principales sociedades científicas recomiendan su realización, su procedimiento, utilidad, ventajas y limitaciones. Se ha podido constatar que la escasez de recursos y el elevado riesgo de bioseguridad que suponía la realización de autopsias completas a los cadáveres llevó a las principales entidades forenses a aconsejar su limitación e inclinarse por la MIA. Se utilizaron varias técnicas de este tipo alternativo de autopsias, cuyas principales ventajas fueron su bajo coste y su escaso riesgo biológico y sus principales inconvenientes resultaron ser la limitación en el número y cantidad de las muestras. Los resultados obtenidos con este tipo de autopsias concordaron con los obtenidos con la autopsia convencional, observándose un patrón histológico de daño alveolar difuso que clínicamente se manifiesta como el Síndrome de distrés respiratorio agudo. Por ello, se infirió que la autopsia mínimamente invasiva resulta útil en tiempos de pandemia. Palabras clave: Autopsia mínimamente invasiva, MIA, Autopsias, COVID-19 RESUMO A autopsia é o procedemento fundamental para determinar a causa de morte dunha persoa, ademais de ofrecer unha importante información clínico-patolóxica. A recomendación inicial de evitar a súa realización, a condición de que fose posible, debido ao risco biolóxico na actual pandemia de COVID-19 fixo necesario recorrer a métodos alternativos de estudos postmortem para o coñecemento das lesións provocadas pola enfermidade, como é a autopsia minimamente invasiva ou MIA. Nesta revisión sistemática preténdese analizar a utilidade desta metodoloxía na enfermidade emerxente provocada polo SARS- CoV 2, centrándose nos motivos polos cales as principais sociedades científicas recomendan a súa realización, o seu procedemento, utilidade, vantaxes e limitacións. Púidose constatar que a escaseza de recursos e o elevado risco de bioseguridade que supoñía a realización de autopsias completas aos cadáveres levou ás principais entidades forenses a aconsellar a súa limitación e inclinarse pola MIA. Utilizáronse varias técnicas deste tipo alternativo de autopsias, cuxas principais vantaxes foron o seu baixo custo e o seu escaso risco biolóxico e os seus principais inconvenientes resultaron ser a limitación no número e cantidade das mostras. Os resultados obtidos con este tipo de autopsias concordaron cos obtidos coa autopsia convencional, observándose un patrón histolóxico de dano alveolar difuso que clinicamente se 4 manifesta como a Síndrome de distrés respiratorio agudo. Por iso, inferiuse que a autopsia minimamente invasiva resulta útil en tempos de pandemia. Palabras clave: Autopsia minimamente invasiva, MIA, Autopsias, COVID-19 ABSTRACT Autopsy is the fundamental procedure for determining the cause of death of a person, in addition to providing important clinicopathological information. The initial recommendation to avoid its performance, whenever possible, due to the biological risk in the current COVID-19 pandemic made it necessary to resort to alternative methods of postmortem studies for the knowledge of the lesions caused by the disease, such as the minimally invasive autopsy or MIA. This systematic review aims to analyze the usefulness of this methodology in the emerging disease caused by SARS-CoV 2, focusing on the reasons why the main scientific societies recommend its performance, its procedure, usefulness, advantages and limitations. It was found that the scarcity of resources and the high biosafety risk involved in performing complete autopsies on cadavers led the main forensic entities to advise limiting the use of autopsies in favor of MIA. Several techniques of this alternative type of autopsy were used, the main advantages of which were their low cost and low biological risk, while the main disadvantages were the limitation in the number and quantity of samples. The results obtained with this type of autopsy were consistent with those obtained with conventional autopsy, showing a histological pattern of diffuse alveolar damage that clinically manifested as acute respiratory distress syndrome. Therefore, it was inferred that minimally invasive autopsy is useful in times of pandemic. Keywords: Minimally invasive autopsy, MIA, autopsies, COVID-19. 5 2. INTRODUCCIÓN Los coronavirus son una amplia familia de virus que pueden causar enfermedades tanto en animales como en humanos. Mutan y recombinan con frecuencia, pudiendo originar cuadros clínicos que van desde un resfriado común hasta enfermedades más graves, como el síndrome respiratorio agudo grave, causado por el virus SARS-CoV o el síndrome respiratorio de oriente medio, causado por el MERS (2). Una única autopsia orientada a la investigación de un paciente con síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) definió la base patológica de esta enfermedad, que ha afectado a aproximadamente 1500 individuos y ha causado más de 500 muertes, siendo declarada epidemia según la OMS. (1) En este caso, a pesar de la contagiosidad, la enfermedad no se convirtió en una pandemia, con más de 150 millones de casos y 3,15 millones de fallecidos, como en el caso de la COVID-19 o enfermedad causada por el SARS-CoV-2, pero la importancia de las autopsias y de la correlación clínica-patológica de la enfermedad es la misma. 2.1. COVID-19 o ENFERMEDAD POR SARS-CoV-2 El descubrimiento de un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2, tiene su origen en la ciudad de Wuhan, China, donde fue notificado el primer caso de neumonía atípica por este virus el 31 de diciembre de 2019. A partir de entonces se extendió por todo el mundo, obligando a la OMS a declarar el estado de pandemia el 11 de marzo de 2020, que se mantiene hasta el momento actual en vista de posibles acontecimientos. El SARS-CoV-2 penetra en las células humanas a través del receptor de la encima convertidora de angiotensina II, proteína de membrana que está presente en algunos órganos como pulmón, corazón y riñón, siendo estos, especialmente los pulmones, los más afectados por el virus (2). Una vez en el ser humano causa una dolencia denominada, por el comité internacional de taxonomía de los virus, COVID-19. Esta enfermedad puede presentarse de varias formas (3,4): - Como enfermedad leve en el 80% de los casos, cuyos síntomas principales son: fiebre, tos seca, fatiga, disnea, artromialgias, dolor de cabeza y de garganta. Esta dolencia puede evolucionar en el 20-30% de los casos al siguiente nivel de gravedad. - Como enfermedad grave en el 13-16% de los casos cuyos síntomas son disnea, taquipnea, saturación baja de oxígeno y observándose en las pruebas de imagen infiltrados compatibles con neumonía, tanto atípica como organizada. En este estado, el 50% de los casos pueden evolucionar a una enfermedad crítica. - Como enfermedad crítica, el 6% de los casos, que consiste en una insuficiencia respiratoria grave, sepsis o shock con una tasa de mortalidad entre el 1-3% de los casos. Estas dos últimas formas de la enfermedad requieren hospitalización y pueden presentar una serie de complicaciones, siendo las principales las siguientes: Síndrome de distress respiratorio agudo, trastornos tromboembólicos, coagulación intravascular diseminada (CID), fallo renal y fallo multiorgánico. Los grupos más vulnerables a la infección por el virus son las personas de edad avanzada y las personas con comorbilidades: HTA, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica, accidente cerebrovascular 6 previo e inmunodeprimidos y el tiempo de incubación de la enfermedad se extiende entre 2-14 días después de la exposición al virus. Es importante tener en cuenta todas estas cuestiones, tanto la clínica, los patrones radiológicos, las complicaciones de la enfermedad como las patologías previas de los pacientes con más riesgo de cara a los hallazgos que se pueden encontrar en la autopsia de los pacientes. La transmisión (5,6) también es importante a la hora de conocer los riesgos de contagio del personal que está realizando una autopsia. Puede ser por: - Transmisión directa, a través de gotículas o gotas respiratorias entre personas que están en contacto cercano - Transmisión indirecta, a través de contacto con manos o fómites contaminados con las secreciones citadas - Transmisión aérea, a través de aerosoles, que se generan en la realización de determinados procedimientos, como aquellos invasivos sobre el tracto respiratorio. Su transmisibilidad puede llegar a ser el doble de la gripe estacional con un número básico de reproducción (indica cuantos casos puede generar un caso primario) de 2-3 y tiene una tasa de letalidad del 1-2%. Para detectar la infección activa del virus se dispone de dos pruebas (7): - Detección del ARN viral mediante una RTPCR u otra técnica molecular - Prueba rápida de detección de antígenos, que detecta proteínas virales, menos sensible que la anterior. Para las pruebas se requiere una muestra del tracto respiratorio superior, preferiblemente exudado nasofaríngeo o del tracto respiratorio inferior y la elección de cada una de ellas depende de su disponibilidad y del ámbito de realización, siendo preferible la primera de ellas dada su mayor sensibilidad. En cuanto al tratamiento específico de la enfermedad, obviando las medidas generales empleadas en los pacientes hospitalizados, hay numerosos ensayos clínicos en marcha con el fin de encontrar un tratamiento eficaz, pero por el momento, lo que se está utilizando en pacientes graves son fármacos con actividad antiviral como remdesivir, anticuerpos monoclonales, plasma de convalencientes y antiinflamatorios como dexametasona y tocilizumab (3,4). Se está apostando sobretodo por las vacunas, con el fin de crear una inmunidad de grupo y evitar el padecimiento de la enfermedad. Actualmente hay tres vacunas que están autorizadas por la Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) para la COVID- 19: Pfizer-BioNtech, Moderna, Astrazeneca y Janssen. Por el momento no se conoce su eficacia real y su potencial inmunidad frente a la enfermedad. Asimismo, se precisa ampliar el conocimiento de la enfermedad, especialmente sobre las características anatomopatológicas, y aquí es donde la autopsia juega un papel fundamental. 7 2.2. AUTOPSIAS La palabra autopsia proviene del griepo αὐτοψία autopsía “examen visual” y su significado es el de examen anatómico de un cadáver para determinar las lesiones que ocasionaron su muerte. Este término es sinónimo de necropsia, del griego νεκρός nekrós 'cadáver' y -οψία - opsía ‘vista (11) y es considerada en algunas publicaciones como la última posibilidad de consulta médica (12). Habitualmente distinguimos dos tipos de autopsias: la autopsia judicial o medicolegal y la autopsia clínica o anatomoclínica y es común que surjan dudas sobre la delimitación entre ellas (10). 2.2.1 La autopsia judicial o médico-legal Tiene como finalidad informar a la autoridad judicial de la causa de la muerte del fallecido y las circunstancias de la misma, para poder dilucidar si esta se debe a un crimen y, si es así, poder llevar a cabo las investigaciones criminológicas pertinentes. Está regulada por la Ley de Enjuiciamiento Criminal (arts. 343, 348, 349, 353, 459 y 778) y se realiza por orden judicial, por lo que no se necesita consentimiento de la familia. En nuestro país son los médicos forenses los encargados de realizarla, salvo que el juez designe otro perito de acuerdo con lo previsto en el artículo 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (8). Se realiza en los siguientes casos: muertes violentas, sospechosas de criminalidad, muertes en las que no se ha expedido certificado de defunción o aquellas en las que se reclame una responsabilidad profesional sanitaria (8). En ninguna de ellas el clínico debe firmar el certificado de defunción y, por lo tanto, son derivadas al circuito judicial. 2.2.1.1. Criterios para su realización: (8) El Consejo de Europa (9) ha promulgado una serie de recomendaciones (nº R.99) sobre cuándo realizar una autopsia médico-legal debido a las grandes diferencias en su regulación en los diferentes países europeos, con el fin de armonizar su práctica en los países miembros. Por lo tanto, son muertes sujetas a investigación judicial, según su criterio, las siguientes: • Casos de muerte violenta, entendida ésta en un sentido amplio, que incluye cualquier fallecimiento, inmediato o diferido en el tiempo, que tenga su origen en un factor externo al individuo, ya sea de origen accidental o voluntario. Este concepto engloba todas las muertes accidentales (de tráfico, caídas y precipitaciones, accidentes laborales, sumersiones, muertes producidas por factores medioambienales como el calor, el frío, los rayos, las intoxicaciones, etc.), todos los suicidios y, por supuesto, todos los homicidios. • Los casos en que las circunstancias de la muerte, la falta de antecedentes médicos o la rapidez del fallecimiento tras el inicio de los síntomas hagan sospechar la influencia de algún factor externo. • Muertes aparentemente naturales pero inexplicadas, bien por carecer el fallecido de antecedentes médicos, bien porque los antecedentes existentes no justifiquen adecuadamente la muerte. 8 • Muertes en las que se sospeche o denuncie una actuación negligente de un profesional sanitario. • Muertes de personas bajo custodia (detenidos, y muerte violenta o sospechosa de criminalidad en presos). • Muertes debidas a enfermedades profesionales (p. ej., silicosis) en que así se determine por la legislación. 2.2.1.2. Objetivos de la autopsia médico-legal: (8) o Determinar la etiología médico-legal, es decir, determinar si ésta se ha producido por causas naturales o violentas. o Establecer la identidad del fallecido cuando existen dudas sobre la documentación, en cadáveres en estado avanzado de descomposición y en grandes catástrofes. o Determinar causa inmediata de la muerte, la causa fundamental y la correlación entre ambas. o Reconstrucción de los hechos y circunstancias de la muerte, que puedan tener una transcendencia judicial. o Datar la muerte, que supone, con frecuencia, una tarea dificultosa. 2.2.2 La autopsia clínica o anatomoclínica Tiene como objetivo obtener información sobre la enfermedad causante del fallecimiento, buscando conocer la etiología, patogenia, histopatología y la correlación con la clínica del proceso responsable. La realiza normalmente un anatomopatólogo a aquellos sujetos cuya muerte tiene interés médico. Se requieren varios documentos para su realización: resumen de la historia clínica del fallecido, certificado de defunción firmado por el médico que solicita la autopsia, la no oposición en vida del fallecido, que en la práctica habitual se transforma en el consentimiento informado por parte de un familiar o representante legal y traslado del cadáver al servicio de anatomía patológica (10). Está regulada por la ley 29/1980 y Real Decreto 2230/1982. 2.2.2.1. Criterios para su realización: (11) Según el Colegio Americano de Patólogos, los siguientes criterios podrían ser útiles para la realización de la autopsia clínica: • Muertes en las que la autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones médicas existentes. • Muertes en las que la causa de muerte o el diagnóstico principal (padecimiento fundamental) no sea conocido con una seguridad razonable. • Casos en los que la autopsia pueda aportar a la familia o al público en general datos importantes. 9 • Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos, médicos o quirúrgicos. • Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios. • Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a la jurisdicción forense. • Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas. • Todas las muertes obstétricas. • Todas las muertes perinatales y pediátricas. • Muertes por enfermedad ambiental u ocupacional. • Muertes de donantes de órganos en los que se sospeche alguna enfermedad que pueda repercutir en el receptor. • Muertes ocurridas en las primeras 24 horas del ingreso en el hospital y/o en aquellas que pudieran estar influidas por su estancia hospitalaria El Real Decreto 2230/1982 (BOE 218/1982 de 18 de junio) recoge los siguientes supuestos (11,12): - Que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad. - Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente, pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología o de la extensión del proceso. - Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar o científico. 2.2.2.2 Objetivos de la autopsia clínica: (11) o Determinar la causa fundamental de la enfermedad, aquella que desencadenó los procesos que llevaron al fallecimiento; la causa inmediata de defunción, la que causó definitivamente la muerte y las causas intermedias, que contribuyeron de alguna forma al fallecimiento. o Estudiar los procesos secundarios o asociados que, aunque fuesen indolentes en el transcurso de la enfermedad, pueden tener importancia epidemiológica o patológica. o Correlacionar los síntomas y signos de la enfermedad con los hallazgos encontrados, muy importante para la mejoría de la calidad asistencial. o Comprobar los resultados de los medicamentos o intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido el fallecido. o Evaluar enfermedades contagiosas, hereditarias o transmisibles, aportando información relevante para la investigación científica. 16 Asimismo, en el año 2015, Martínez y col. estudiaron el rendimiento de la autopsia mínimamente invasiva en el diagnóstico de la causa de muerte de 30 pacientes por una enfermedad infecciosa identificando las causas de muerte en el 85% de los casos (24). Cabe destacar, por último y, debido a que la pandemia de COVID-19 se ha extendido por todo el mundo, estando en la lista de los países más afectados algunos en vías de desarrollo, que este tipo de autopsias son apropiadas en los países con bajos recursos económicos. En estos, la realización de una autopsia es complicada debido principalmente a dos razones: la ausencia de instalaciones y personal para llevar a cabo el procedimiento y debido a la baja aceptación de modificación del cuerpo por razones éticas, dos de los problemas que habían supuesto un bajón en la práctica de autopsias, como habíamos comentado con anterioridad. En muchas ocasiones es utilizada la autopsia verbal, pero este resulta un método muy impreciso. De hecho, un estudio en 2005 demostró que los certificados de defunción emitidos resultaban erróneos en un tercio de las ocasiones. En 2015 el grupo de investigación de la Dra. Castillo realizó varios estudios poblacionales en un hospital de Mozambique para valorar la validez de la MIA en la determinación de la causa de muerte: neonatos, niños, muertes maternas y adultos, todos ellos con resultados satisfactorios. La técnica consistió en punción con aguja gruesa en órganos sólidos. También se realizó un estudio de concordancia de la MIA con la autopsia tradicional siendo esta del 76%, mayor para enfermedades infecciosas y tumores, concluyendo en este que consideraban la MIA un método con futuro en la investigación clínica y forense y oportuna para solventar los problemas de los países en vías de desarrollo (25). En algunas ocasionas, a estas autopsias alternativas o mínimamente invasivas, las complementan otro tipo de autopsias alternativo mucho menos empleado, conocido como las autopsias no invasivas o autopsia virtual o virtopsia. Estas no son consideradas por algunos autores como autopsias en si mimas sino como procedimientos post-mortem complementarios a otras técnicas de autopsia. Se trata de la realización de una TAC o una RM al cadáver, cuyas imágenes se almacenan en ficheros y permiten realizar procedimientos de análisis de imagen tales como visualización interactiva, morfometría, reconstrucciones tridimensionales. Por supuesto para ello es necesario un equipo técnico de alto costo. Tomografía computerizada post mórtem o Necrotac: radica en la realización de un TAC al cadáver y está especialmente indicado en las lesiones óseas y en la localización de lesiones por armas de fuego (14). Resonancia magnética post mórtem o necrorresonancia: consiste en la realización de una resonancia magnética al cadáver. Es especialmente útil en la visualización del cerebro y la médula ósea, ya que detecta muy bien las alteraciones en tejidos blandos. (14) Estas dos técnicas precisan de personal altamente cualificado en el diagnóstico por imagen y equipos con un coste elevado, por lo tanto, no siempre es posible su realización, pero sí es cierto que comparten con las anteriores alguna de sus indicaciones como en enfermedades altamente contagiosas. Además, es importante mencionar que el necrotac puede producir cierto riesgo para el personal que lo realiza ya que genera radiaciones ionanizantes. (14). 17 3. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS La autopsia es el procedimiento fundamental para determinar la causa de la muerte. Además, ofrece una importante información que permite realizar una correlación clínicopatológica y, con ello, ampliar el conocimiento y el manejo de una enfermedad emergente. A pesar de todo ello, las autopsias a fallecidos por COVID-19, la nueva enfermedad que ha causado la actual pandemia, son muy escasas. Esto se debe al riesgo de contagio por el virus y a falta de salas y medios adecuados para realizar este procedimiento. Desde hace unos años se están desarrollando nuevas técnicas de autopsia, conocidas como autopsia mínimamente invasiva o MIA, que resultaron eficaces en países en vías de desarrollo, donde no se dispone apenas de medios, y en enfermedades infecciosas. Dado que la autopsia es un procedimiento primordial en la práctica forense y clínica, se pretende estudiar si es posible una aplicación eficaz de estas técnicas en la COVID-19. Por estos motivos, el objetivo principal del trabajo es estudiar la validez de la autopsia mínimamente invasiva (MIA) en la nueva enfermedad emergente, COVID-19. Los objetivos específicos son: - Exponer los motivos de las principales entidades científicas por los que desaconsejan la realización de autopsias completas durante la pandemia - Conocer los métodos empleados de autopsia mínimamente invasiva, exponiendo los resultados obtenidos tras su aplicación. - Examinar las ventajas y desventajas de la misma en la enfermedad provocada por el virus SARS-CoV-2 18 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Se realizó una revisión bibliográfica a partir de artículos científicos, así como documentos de sociedades científicas sobre la autopsia mínimamente invasiva en la pandemia por SARS- CoV-2. 4.2. ESTRATEGIA DE LA BÚSQUEDA La búsqueda se basó principalmente en artículos originales, artículos de revisión, guías realizadas por sociedades de expertos y recomendaciones de entidades científicas. El peso más importante del trabajo del trabajo fueron los artículos encontrados en las bases de datos MEDES y Medline a través del buscador de la base de datos MEDES y del portal web pubmed correspondientemente. Las palabras clave utilizadas fueron las siguientes: - (autopsia) AND (COVID) - (“medicina legal”) AND (COVID) - (“minimally invasive autopsy” OR “minimally invasive necropsy” OR “postmortem core biopsies” OR postmortem needle biopsies”) AND COVID Además de ello, a través de la revista Nature se encontró un artículo interesante sobre la práctica de autopsias en la pandemia que se añadió a la revisión. Los documentos obtenidos de entidades científicas y sociedades de expertos fueron recabados, principalmente de las siguientes páginas web. - SEPAF, página oficial de la Sociedad Española de Patología Forense, de la que se obtuvo la guía de actuación médico forense en la situación de pandemia generada por la COVID-19 - Sitio web del Ministerio de Justicia de España, del que se obtuvo el documento Resolución de medidas específicas de seguridad laboral durante la pandemia COVID19 para los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses y el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses - WHO.int, sitio web de la organización mundial de la salud. - ECDC, página digital del centro europeo para la prevención y control de enfermedades. - Sito web del Ministerio della Salute, Ministerio de Salud italiano, del que se obtuvo el documento Indicazioni emergenziali connesse ad epidemia COVID-19 riguardanti il settore funebre, cimiteriale e di cremazione. 19 4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Se introdujeron limites de idioma (español, gallego, inglés, italiano y portugués) y texto de libre acceso. Se incluyeron aquellos artículos que abordasen en profundidad la problemática y el protocolo de las autopsias en la pandemia por COVID-19, aquellos en los que se practicasen autopsias mínimamente invasivas a los fallecidos por esta enfermedad y se ahondase en el tema, revisándose las referencias bibliográficas de dichos artículos para poder acceder a otros que resultasen también de interés. Se excluyeron los artículos cuya temática principal fuese otra y los de otras especialidades sanitarias que no se relacionasen con la temática a estudio. 4.4. EXTRACCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS Tras la búsqueda inicial, se obtuvieron un total de treinta y un artículos. Se procedió a la lectura de los resúmenes y se comprobó que incluyesen información relevante para la revisión. Una vez realizado este procedimiento, se excluyeron quince artículos y se seleccionaron los dieciséis restantes, que contenían información de provecho para la elaboración del trabajo. La información recogida se enfocó para dar respuesta a los objetivos, elaborándose, a continuación, un análisis estructurado para redactar la memoria final del trabajo. 20 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 5.1. REALIZACIÓN DE AUTOPSIAS EN LA PANDEMIA POR COVID-19. A causa del desconocimiento inicial y de la falta de recursos en los momentos más críticos de la pandemia, la mayoría de los países desaconsejaron la práctica de autopsias si no se disponía de las salas de autopsia con las máximas condiciones de seguridad. Tal es el caso de Italia (26) y Reino Unido (27) donde se recomienda la realización de autopsia a los sospechosos de infecciones por COVID si fuera necesaria, pero primero limitada y después si se requiere, realizar la autopsia completa. Como ya se mencionó, una de las causas de la falta de estudios post-mortem de esta infección es el elevado riesgo de contagiosidad. Esto se debe a que el SARS-CoV-2 es clasificado como un organismo biológico de alto riesgo, nivel 3 (HG3, aquel que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo generalmente una profilaxis o tratamiento eficaz. Por tanto, se requieren unas medidas y unos protocolos acordes a este nivel de bioseguridad para los procedimientos post-mortem en los cadáveres. En España, el 5 de marzo, se publicó el documento técnico del Ministerio de Sanidad «Procedimiento para el manejo de cadáveres de casos de COVID-19» con posteriores modificaciones. A pesar de referirse solo a las autopsias clínicas, el presente documento marcó la tendencia en nuestro país a evitar la realización de autopsias médico-legales (28). El Comité Científico Técnico del Consejo Médico Forense se unió a esta premisa y aprobó en la reunión del 20 de marzo del 2020 las «Recomendaciones con motivo de la pandemia de COVID-19» referidas a toda la actividad pericial y específicamente a las autopsias médicolegales, con la indicación de «reducir al mínimo imprescindible la manipulación y el transporte de los cadáveres sometidos a investigación judicial, utilizando para ello las previsiones contempladas en el art. 778.4 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal y el art. 88 de la vigente Ley del Registro Civil», aunque recomendando que los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF) establecieran sus propios protocolos (29). Asimismo, La Sociedad Española de Patología Forense (SEPAF), en la fase más crítica de la pandemia, aconsejó limitar la práctica de autopsias e inclinarse por procedimientos de autopsia menos invasivos, como las biopsias con aguja gruesa post-mortem en sustitución de la autopsia convencional cuando no fuese posible asegurar las medidas de protección publicadas por el Ministerio de Sanidad. Dichas recomendaciones se debieron al colapso del sistema sanitario y de los servicios de patología forense, a la escasez de equipos de protección individual, al desconocimiento del estado infeccioso de los cadáveres y a la ausencia de instalaciones con nivel de bioseguridad óptimo en la mayoría de los servicios de patología forense de España. (16) En un estudio publicado recientemente en Italia (30) se descubrió que en menos de 2 meses desde el confinamiento las autopsias médico-legales habían disminuido un 70% en la ciudad de Milán. Las razones de este descenso fueron, como se ha señalado, la falta de medios, tanto la equipación de protección como salas de autopsias con el nivel de bioseguridad adecuado, así como la presión a la que estaba sometida el sistema. Por estos motivos no se realizaban autopsias médico legales completas, salvo en casos extremos, sino disección selectiva y toma de muestras percutáneas de fluídos, avalados por los protocolos disponibles en todo el mundo. Pero, además 21 de estas razones, otra explicación novedosa del descenso de las autopsias, y que se conoce por la fiscalía de la ciudad de Milan, es que los procesos penales relacionados con las muertes de tráfico y laborales disminuyeron con respecto a la normalidad debido a la limitación de la movilidad y al teletrabajo, dando lugar, como no, a un descenso en el número de estudios post-mortem. Por desgracia, no es el caso de los homicidios y suicidios, cuya prevalencia se mantuvo. Volviendo al tema de la importancia de las autopsias, siendo sinceros y coherentes hay que reconocer que una pandemia es un momento difícil para centrarse en la recogida de tejidos para investigación, pero posteriormente se demuestra que es indispensable para el entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad. Así lo manifiesta Matthew Leavitt, director médico de Lumea, una empresa de patología digital de Lehi (Utah): "En un entorno normal, la autopsia responde a preguntas sobre un paciente. En el caso de una enfermedad de reciente aparición, la autopsia es fundamental para toda la humanidad” (31). En base a esto, pasado el momento inicial de la pandemia, donde los sistemas de salud estaban colapsados y los sanitarios centrados en salvar vidas, se volvió a reconsiderar la importancia de la realización de autopsias. Dos meses después de decretarse el estado de alarma, el Ministerio de Justicia publica la «Resolución de medidas específicas de seguridad laboral durante la pandemia COVID- 19 para los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses y el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, y para otras actividades de riesgo o bajo riesgo en la Administración de Justicia» (32). En dicha resolución se considera que no hay evidencia de transmisión post mortem de SARS-Cov-2 con el manejo de cadáveres de personas fallecidas por la infección. El riesgo de transmisión se considera bajo y se asocia al contacto directo con el cadáver, sus fluidos y fómites contaminados (ropa y objetos personales). Sin embargo, debido a lo observado en otros virus respiratorios y por precaución se considera a estos cadáveres un riesgo de infección para las personas que estén en contacto con ellos. Como consecuencia, con respecto a las autopsias, en función del caso se deberá valorar no realizar una autopsia por la técnica clásica para evitar el examen interno, realizando el examen externo y recogiendo muestras para estudios químico-toxicológicos o realizando pruebas de imagen postmortem. En caso de ser necesario el análisis de órganos se puede optar por técnicas mínimamente invasivas o autopsia parcial. Si se sospecha que el cadáver pueda estar infectado por el virus, antes de realizar el examen interno se deberá recoger una muestra para el análisis del SARS-CoV-2 y esperar al resultado para continuar con el procedimiento. A raíz de esta resolución, la Sociedad Española de Patología Forense (SEPAF) decide elaborar su propia guía de actuación para la realización de autopsias en esta pandemia con los siguientes objetivos: garantizar la seguridad de los miembros de los institutos de medicina forense, reducir al máximo el riesgo de contagio, homogenizar la práctica de autopsias y preparar el sistema forense para nuevos episodios similares. Para ello se basa en las recomendaciones de varios organismos europeos y mundiales de referencia: World Health Organization (OMS/WHO), Cruz Roja Internacional, The Royal College of Pathologists, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Centre for Disease Prevention and Control, Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica y Divisione Italiana della International Academy of Pathology (16). El Center for Disease Control and Prevention (CDC) publica un documento en el que considera que hasta el momento no hay pruebas de la transmisión del SRAS-CoV-2 a través de la manipulación de cuerpos de personas fallecidas El riesgo potencial de transmisión relacionado con la manipulación de cuerpos de personas fallecidas con COVID-19 presunta o 22 confirmada se considera bajo y puede estar relacionado con el contacto directo con restos humanos o fluidos corporales en los que esté presente el virus, para ello se requieren unas medidas de protección adecuadas. (33) Lo mismo dice la organización mundial de la salud (OMS), que a pesar de que corrieron ciertos rumores de que habría prohibido las autopsias, nada más lejos de la realidad, ya que incluso elaboró, como decimos, unas guías de actuación en las que se basa la SEPAP (34). Por lo tanto, estas dos instituciones manifiestan que las autopsias pueden ser realizadas si se garantizan las condiciones de seguridad adecuadas. Es conveniente mencionar las medidas de seguridad que tienen que adoptar los profesionales a la hora de llevar a cabo la práctica de una autopsia, teniendo que usar el EPI en cualquier circunstancia (Tabla 1). Estas recomendaciones son publicadas por el instituto nacional de seguridad y salud en el trabajo. Tabla 1. Equipos de protección en la práctica de autopsias. Extraída y modificada del documento de la SEPAF (16) Equipos de protección individual: EPI Guantes desechables • Actividades que requieran técnicas médicas o quirúrgicas: guantes desechables vinilo/nitrilo. • Actividades que requieran limpieza o desinfección: guantes gruesos y resistentes a rotura. Mascarilla • Personal sanitario con contacto < 2 metros del paciente: mascarilla autofiltrante tipo FFP2 • Ante la posibilidad de generar aerosoles: mascarilla autofiltrante tipo FFP3 Ropa de protección Uniforme que proteja de salpicaduras de fluidos biológicos y/o secreciones procedentes del cadáver Pijama de quirófano, bata impermeable de manga larga con puños, gorro, botas altas hasta la rodilla y calzas. Protección facial y ocular Cuando exista riesgo de contaminación por salpicaduras o gotas (sangre, fluídos corporales, secreciones y excreciones) • Protección frente a gotas: gafas integrales • Protección frente a salpicaduras: pantallas faciales 23 También es interesante conocer las medidas requeridas en una sala de autopsias con nivel de seguridad tipo 3 (Tabla 2). Tabla 2. Medidas de seguridad en sala de autopsia nivel de bioseguridad tipo 3. Extraída y modificada del documento de la SEPAF (16) Diagrama de actuación (16): La guía de actuación que la SEPAP propone (Fig. 4) busca proporcionar pautas orientativas para que cada instituto de medicina legal y forense establezca sus propias guías en base a sus recursos. La decisión se debe individualizar en todos los casos atendiendo a varias razones: diagnóstico de COVID-19, interés judicial y sanitario de la autopsia, los medios disponibles en los institutos de medicina legal, la experiencia del personal sanitario y técnico y la posibilidad de derivación a una sala con el nivel de bioseguridad 3. Medidas requeridas en salas de autopsia nivel BSL-3 Localización Separada del resto de actividades del edificio Dobles puertas de acceso con cierre automático y mecanismo interbloqueo Sala hermética Sellado de juntas y cristales resistentes a rotura Ventilación Corriente de aire unidireccional: de exterior a interior Filtro HEPA para el aire de salida 12 renovaciones/hora Nunca recircular el aire a otros espacios Descontaminación del material autoclave, métodos químicos, incinerador Gabinete de bioseguridad Conexión de agua protegida contra reflujo Circuito limpio/sucio Documentar el diseño aconsejable antes de empezar a trabajar 24 Figura 4. Diagrama de actuación de realización de una autopsia según el riesgo de infección por SARS-CoV-2. Extraída del documento de la SEAP (16) Escenario 1: Cribado simultáneo mediante historia clínica y análisis microbiológico Historia clínica negativa y análisis microbiológico negativo: se recomienda la práctica de una autopsia convencional. Aunque queda altamente descartada la posibilidad de infección por SARS-CoV-2, es posible que dicha dolencia se encuentre en las fases iniciales, por lo tanto, es obligatorio el uso de equipo de protección oportuno. Historia clínica positiva y análisis microbiológico negativo: La decisión de autopsia completa, parcial o mínimamente invasiva se decidirá en función de un balance entre la necesidad de conocer la causa de la muerte y los riesgos de la exposición al agente infeccioso. Análisis microbiológico positivo: No se recomienda la realización de la autopsia y se presentan dos opciones; derivar a un servicio forense que disponga de instalaciones con nivel de bioseguridad adecuada o realizar un estudio de imagen. Si ninguna de ellas está disponible, se puede realizar un examen externo con recogida de muestras. Escenario 2: Cribado secuencial Historia clínica negativa: autopsia completa o parcial 25 Historia clínica positiva o desconocida: solicitar realización de análisis microbiológico y si se efectúa, nos encontramos en el mismo supuesto que en el escenario 1. Si no hay disponibilidad de análisis microbiológico se puede realizar una autopsia mínimamente invasiva o examen externo con recogida de muestras. En resumen, se han propuesto los siguientes criterios para la realización de autopsias durante la epidemia: (17) - Ceñir la realización de autopsias a las instituciones que posean las condiciones de bioseguridad suficientes, nivel 3 con sala de autopsias que tenga presión negativa y de personal con la debida experiencia que disponga de las medidas de protección oportunas. Las instituciones que decidan suspender las autopsias por no disponer de las salas oportunas para ello deberán asegurar la realización de las mismas en centros de referencia cercanos, ya que se trata de un servicio fundamental para las familias de los fallecidos y el personal sanitario, todo ello siguiendo las directrices del CAP. - Realizar pruebas diagnósticas del coronavirus en el cadáver antes de la realización de la autopsia. Esto puede verse limitado por la disponibilidad de pruebas o laboratorios durante la pandemia. - Adaptar la amplitud del examen a la toma de muestras suficientes para el diagnóstico realizando exámenes externos, autopsias parciales y autopsias mínimamente invasivas, como biopsias con aguja gruesa, en función de las circunstancias de cada uno. 5.2. MÉTODOS EMPLEADOS Y HALLAZGOS DE LAS AUTOPSIAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS EN LA COVID-19. Las técnicas de autopsia mínimamente invasiva han sido estudiadas en los últimos años como una buena opción en países en vías de desarrollo, por sus dificultades de recursos y en enfermedades infecciosas. En la pandemia del COVID nos encontramos en una situación que puede juntar premisas: escasez o saturación de recursos económicos y una enfermedad infecciosa, la cual, además, es desconocida. Como vemos, desde el punto de vista forense las autopsias deben seguir realizándose y se desarrolló un protocolo que contempla la realización de estas nuevas técnicas. Desde el punto de vista clínico, la realización de una autopsia mínimamente invasiva es de gran obviedad ya que es necesario conocer la patología del virus que tantas muertes está causando en todo el mundo. Por ello, varios grupos de investigadores decidieron realizar autopsias con esta técnica y publicar sus resultados. La elección del tipo de MIA varió entre los diferentes grupos de investigadores. Los equipos de Duarte Neto y col. (35), Brook y col. (36) y Monteiro y col. (37) se decantaron por la realización de una MIA US, siglas en inglés de la autopsia mínimamente invasiva guiada por ultrasonidos. Mientras estos dos grupos de investigación obtuvieron muestras de varios órganos, entre ellos pulmón, corazón e hígado los estudios de Monteiro y col. (39) y Duarte Neto y col. (40) sólo recogieron muestras pulmonares. Otro equipo que también usó esta técnica, el de Baptista Nucci y col. (38) realizó un estudio muy interesante sobre la afectación de la COVID en los músculos respiratorios obteniendo muestras del músculo diafragma y los músculos intercostales. 32 6. CONCLUSIONES Del estudio de la validez de la autopsia mínimamente invasiva en la COVID-19 podemos sacar las siguientes conclusiones: 1. Debido a la falta de recursos, como salas de autopsia con nivel de bioseguridad tipo 3 y al elevado riesgo biológico, las principales sociedades de patología forense y otras entidades aconsejan limitar la práctica de autopsias convencionales e inclinarse por autopsias mínimamente invasivas. 2. Los métodos empleados para realización de estas técnicas mínimamente invasivas fueron principalmente las biopsias guiadas por ultrasonidos o ecopsia y la biopsia con aguja gruesa, y en menor medida por la biopsia guiada con TAC y por videoendoscopia. 3. Los principales resultados obtenidos de la MIA en la COVID-19 fueron un patrón histológico de daño alveolar difuso (DAD) y trombos pulmonares, lo que conlleva clínicamente un Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). 4. Las principales ventajas de la MIA son su bajo coste, su escaso riesgo biológico, por lo que no requiere salas adaptadas, el breve tiempo de realización y la mínima desfiguración del cadáver. 5. Las principales desventajas son la limitación del número y cantidad de las muestras o que no se puedan detectar ciertas patologías. 6. La autopsia mínimamente invasiva es muy útil en tiempos de pandemia ya que nos permite conocer la causa de la muerte y diagnósticos secundarios del fallecido y además nos proporciona una información histopatológica muy importante a nivel clínico para futuras actuaciones. 33 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Walker DH. Value of Autopsy Emphasized in the Case Report of a Single Patient with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Pathol. 2016 Mar;186(3):507-10. 2. Ministerio de Sanidad de España. Centro de coordinación de coordinación de alertas sanitarias. Información microbiológica acerca del SARS-CoV-2. [Internet]. [ Actualizado 25 marzo 2021; citado 15 de abril de 2021] Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/docu mentos/Documento_MICROBIOLOGIA.pdf 3. Ministerio de Sanidad de España. Centro de coordinación de alertas sanitarias. Información clínica COVID-19. [Internet]. [ Actualizado 25 marzo 2021; citado 15 de abril de 2021] Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/docu mentos/Documento_CLINICA.pdf 4. World health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/report-of-the-who-china-joint-mission-on- coronavirus-disease-2019-(covid-19) 5. Ministerio de Sanidad de España. Centro de coordinación de alertas sanitarias. Transmisión de SARS-CoV-2. [Internet]. [ Actualizado 25 marzo 2021; citado 15 de abril de 2021]Disponible en https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/docu mentos/Documento_TRANSMISION.pdf 6. Organización Mundial de la Salud WHO. Transmisión del SARS-CoV-2: repercusiones sobre las precauciones en materia de prevención de infecciones. 9 de Julio de 2020. [Internet] [ Citado 15 de abril de 2021] Disponible en https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333390/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief- Transmission_modes-2020.3-spa.pdf? 7. Organización Mundial de la Salud WHO. Pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2. 11 de septiembre de 2020. [Internet] [ Citado 15 de abril de 2021] Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/335830/WHO-2019-nCoV- laboratory-2020.6-spa.pdf 8. Teijeira R., Bañón, R., Hidalgo, A., Pradini, I. La autopsia médico-legal. Med Clin (Barc). 2006;126(20):787-92. 9. Council of Europe. Recommendation n.o R (99) 3 on the harmonisation of medico-legal autopsy rules and its explanatory memorandum. Forensic Sci Int. 2000;111:5-29. (Traducción española: Donat Laporta E. Rev Esp Med Leg. 1999;86-87:90-103.) 10. Fernández Fernández, F., Arce Mateos, F., Fernández-Vega, I., Galtés Vicente, I., Guerra Merino, I., Lucena Romero, J., Mayorga Fernández, M., Regojo, R., Suárez Mier, M., Terán,N. Guía de Patología Autópsica. Revista Electrónica de Autopsia 2015;13(1). 34 11. Estébanez Gallo Á, Fernández Fernández F. La autopsia clínica en la web: aspectos generales. Rev Esp Patol [Internet]. 2003 [citado 15 de abril de 2021];36(3): 267-282. Disponible en: http://www.patologia.es/volumen36/vol36-num3/36-3n04.htm 12. Rodríguez LM, Sánchez MR, Medina G, Vega BE, Bolio AS, Valencia S, et al. La autopsia: la consulta final. Rev Biomed. 1997;8(3):171-910. 13. Cobo Plana, J. A; Aso Escario, J; Garfia González, A; Fariña Gonzalez, J.Elección del tipo de autopsia forense I. Autopsia mínimamente invasiva (AMI). Cuad Med Forense 2000; 20:5-16 14. García Espinosa B. Las autopsias alternativas. Manual formativo de ACTA 2008;50: 83-89. 15. Sociedad Española de Anatomía Patológica. SEAP. Actualización sobre el estudio autopsico en la crisis sanitaria por el COVID-19. 10 de abril de 2020. [ Internet] [ Citado 15 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.seap.es/documents/10157/1811351/actualizacion+COVID+3final.pdf/7ae 78365-9ee1-4c09-8eab-96fe5bad3aa6 16. Sociedad Española de Patología Forense SEPAF. Recomendaciones para la actuación médico forense en el levantamiento del cadáver y autopsias médico-legales ante la situación de pandemia generada por el COVID-19. [Internet] [ Citado 15 de abril de 2021] Disponible en: https://www.amfra.org.ar/wpcontent/uploads/2020/06/recomendaciones-sepaf.pdf 17. Bañon-Gonzalez R, Carnicero-Caceres S, Suarez-Mier MP, Diaz FJ. Autopsias en casos sospechosos de SARS-CoV-2. Rev Esp Med Legal 2020 Jul;46(3):93-100 18. Fariña J, Millana C, Fdez-Aceñero J, Furió V, Aragoncillo P, Martín V, et al. Ultrasonographic autopsy (echopsy): a new autopsy technique. Virchows Arch 2002 Jun;440(6):635-639. 19. Keam S. Cause of death. Science. 2015;347 (6229): 1410-1413. 20. Rakislova N, Ismail MR, Martinez A, Carrilho C, Martinez MJ, Bassat Q, et al. Medicine & Clinical Science Minimally Invasive Autopsy: a more feasible and safer alternative to conventional autopsy in the COVID-19 pandemic era? Med Clin Sci 2020;2(3). 21. Fariña J, Millana C. Metodología de la ecopsia. III Congreso Virtual Hispanoamercicano de Anatomía Patológica 1998. [Internet] [Citado el 15 de abril de 2020] Disponible en: https://www.uninet.edu/conganat/IIICVHAP/conferencias/008/ 22. Castillo E. Aplicación de radiología en autopsias. [Internet] [Citado el 15 de abril de 2020] Disponible en: https://www.mpfn.gob.pe/escuela/contenido/actividades/docs/2979_1._aplicacion_de_ radiologia_en_autopsias.pdf 23. Duarte-Neto AN, Monteiro, Renata Aparecida de Almeida, Johnsson J, Cunha MDP, Pour SZ, Saraiva AC, et al. Ultrasound-guided minimally invasive autopsy as a tool for rapid post-mortem diagnosis in the 2018 Sao Paulo yellow fever epidemic: Correlation with conventional autopsy. PLoS neglected tropical diseases 2019 Jul;13(7):e0007625. 35 24. Martínez MJ, Massora S, Mandomando I, Ussene E, Jordao D, Lovane L, et al. Infectious cause of death determination using minimally invasive autopsies in developing countries. Diagn Microbiol Infect Dis 2016;84(1):80-86. 25. Castillo P, Martínez MJ, Ussene E, Jordao D, Lovane L, Ismail MR, et al. Validity of a Minimally Invasive Autopsy for Cause of Death Determination in Adults in Mozambique: An Observational Study. PLoS Med 2016 -11-22;13(11). 26. Ministerio della Salute. Direzione general della prevenzione sanitaria. Indicazioni emergenziali connesse ad epidemia COVID-19 riguardanti il settore funebre, cimiteriale e di cremazione. [Internet] [ Citado 15 de abril de 2021] Disponible en: https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2020&codLeg =73832&parte=1%20&serie=null 27. Hanley B, Lucas SB, Youd E, Swift B, Osborn M. Autopsy in suspected COVID-19 cases. J Clin Pathol. 2020 May;73(5):239-242 28. Barbería E, Pujol-Robinat A, Arimany-Manso J. Aspectos médico-legales de la pandemia por COVID-19. Rev Esp Med Legal 2020 Jul;46(3):89-92 29. González-Fernández J, Ibáñez-Bernáldez M, Martínez-Tejedor JA, Alama-Carrizo S, Sánchez-Ugena F, Montero-Juanes JM. Gestión de los cadáveres durante la pandemia por COVID-19 en España. Rev Esp Med Legal 2020 Jul;46(3):109-118. 30. Cattaneo C. Forensic medicine in the time of COVID 19: An Editorial from Milano, Italy. Forensic Sci Int 2020;312:110308. 31. Ledford H. Autopsy slowdown hinders quest to determine how coronavirus kills. Nature. 2020 [Internet] Disponible en: https://www.nature.com/articles/d41586-020- 01355-z 32. Ministerio de Justicia de España. Resolución de medidas específicas de seguridad laboral durante la pandemia COVID19 para los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses y el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, y para otras actividades de riesgo o bajo riesgo en la Administración de Justicia. 8 de mayo de 2020. [Internet] [ Citado 15 de abril de 2021]. Disponible en: https://ficheros.mjusticia.gob.es/aviso/RESOLUCION%20SEJ- ESQUEMA%20SEGURIDAD%20LABORAL%20IMLCF-INTCF%20COVID-19- Firmado.pdf 33. European Centre for Disease Prevention and Control ECDC. Considerations related to the safe handling of bodies of deceased persons with suspected or confirmed COVID- 19. [Internet] [ Citado 15 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-safe-handling- of-bodies-or-persons-dying-from-COVID19.pdf 34. Organización Mundial de la Salud WHO. Prevención y control de infecciones para la gestión segura de cadáveres en el contexto de la COVID-19. 24 de marzo de 2020. [Internet] [ Citado 15 de abril de 2021]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331671/WHO-COVID-19- lPC_DBMgmt-2020.1-spa.pdf 35. Duarte-Neto AN, Monteiro RAA, da Silva LFF, Malheiros DMAC, de Oliveira EP, Theodoro-Filho J, Pinho JRR, Gomes-Gouvêa MS, Salles APM, de Oliveira IRS, 36 Mauad T, Saldiva PHN, Dolhnikoff M. Pulmonary and systemic involvement in COVID-19 patients assessed with ultrasound-guided minimally invasive autopsy. Histopathology. 2020 Aug;77(2):186-197. 36. Brook OR, Piper KG, Mercado NB, Gebre MS, Barouch DH, Busman-Sahay K, Starke CE, Estes JD, Martinot AJ, Wrijil L, Ducat S, Hecht JL. Feasibility and safety of ultrasound-guided minimally invasive autopsy in COVID-19 patients. Abdom Radiol (NY). 2021 Mar;46(3):1263-1271 37. Monteiro RAA, Duarte-Neto AN, Silva LFFD, Oliveira EP, Filho JT, Santos GABD, Oliveira IRS, Mauad T, Saldiva PHDN, Dolhnikoff M. Ultrasound-guided minimally invasive autopsies: A protocol for the study of pulmonary and systemic involvement of COVID-19. Clinics (Sao Paulo). 2020;75: 38. Nucci RAB, Dolhnikoff M, Saldiva PHDN, Jacob-Filho W. Ultrasound-Guided Minimally Invasive Autopsy of Respiratory Muscles as a Safe and Cost-Effective Technique in COVID-19 Pandemic Era. Acta Cytol. 2021 Mar 9:1-3. 39. de Almeida Monteiro RA, Duarte-Neto AN, Ferraz da Silva LF, de Oliveira EP, do Nascimento ECT, Mauad T, Saldiva PHDN, Dolhnikoff M. Ultrasound assessment of pulmonary fibroproliferative changes in severe COVID-19: a quantitative correlation study with histopathological findings. Intensive Care Med. 2021 Feb;47(2):199-207 40. Mauad T, Duarte-Neto AN, da Silva LFF, de Oliveira EP, de Brito JM, do Nascimento ECT, de Almeida Monteiro RA, Ferreira JC, de Carvalho CRR, do Nascimento Saldiva PH, Dolhnikoff M. Tracking the time course of pathological patterns of lung injury in severe COVID-19. Respir Res. 2021 Jan 29;22(1):32. 41. Tian S, Xiong Y, Liu H, Niu L, Guo J, Liao M, Xiao SY. Pathological study of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) through postmortem core biopsies. Mod Pathol. 2020 Jun;33(6):1007-1014. 42. Beigmohammadi MT, Jahanbin B, Safaei M, Amoozadeh L, Khoshavi M, Mehrtash V, Jafarzadeh B, Abdollahi A. Pathological Findings of Postmortem Biopsies From Lung, Heart, and Liver of 7 Deceased COVID-19 Patients. Int J Surg Pathol. 2021 Apr;29(2):135-145 43. Wang XX, Shao C, Huang XJ, Sun L, Meng LJ, Liu H, Zhang SJ, Li HJ, Lv FD. Histopathological features of multiorgan percutaneous tissue core biopsy in patients with COVID-19. J Clin Pathol. 2020 Aug 26 44. Takahashi K, Kajiura K, Nasu M, Nakamura K, Sugata K, Matsuzaki A. Post-mortem biopsy of a patient with late exacerbation of COVID-19 pneumonia. Respirol Case Rep. 2021 Feb 22;9(4) 45. D'Onofrio V, Donders E, Vanden Abeele ME, Dubois J, Cartuyvels R, Achten R, Lammens M, Dendooven A, Driessen A, Augsburg L, Vanrusselt J, Cox J. The clinical value of minimal invasive autopsy in COVID-19 patients. PLoS One. 2020 Nov 11;15(11 46. Flikweert AW, Grootenboers MJJH, Yick DCY, du Mée AWF, van der Meer NJM, Rettig TCD, Kant MKM. Late histopathologic characteristics of critically ill COVID- 19 patients: Different phenotypes without evidence of invasive aspergillosis, a case series. J Crit Care. 2020 Oct;59:149-155 37 47. Fernandes Matuck B, Dolhnikoff M, Maia GVA, Isaac Sendyk D, Zarpellon A, Costa Gomes S, Duarte-Neto AN, Rebello Pinho JR, Gomes-Gouvêa MS, Sousa SCOM, Mauad T, Saldiva PHDN, Braz-Silva PH, da Silva LFF. Periodontal tissues are targets for Sars-Cov-2: a post-mortem study. J Oral Microbiol. 2020 Nov 26;13(1):1848135