Anomalías visuales asociadas a la prematuridad

Trabajo de Fin de Grado Presentado en la Facultad de Óptica y Optometría de la universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Óptica y Optometría Anomalías visuales asociadas a la prematuridad Autora: Paula Porto Iglesias Facultad de Óptica y Optometría Grado en Óptica y Optometría Curso académico 2022-23 Tutora: María Jesús Giráldez Fernández Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 2 Paula Porto Iglesias Resumen El presente trabajo final de grado se centra primordialmente en investigar acerca de las principales anomalías visuales asociadas a la prematuridad, debido a la creciente incidencia de este tipo de nacimientos en la sociedad actual, y la importancia que tiene su detección temprana y manejo. El objetivo principal de este análisis es determinar qué anomalías visuales son más frecuentes en este grupo de la población, así como las repercusiones que pueden ocasionar dichas deficiencias en su función visual y los distintos mecanismos para tratarlas. Para ello se realiza una revisión bibliográfica de la literatura científica existente sobre el tema, incluyéndose diversos artículos y estudios poblacionales acerca de la prevalencia de las anomalías, los factores de riesgo relacionados con su aparición y los mecanismos de manejo. Los resultados de la revisión muestran que las anomalías visuales son más frecuentes en niños con antecedentes de parto prematuro que en nacidos a término, destacando la retinopatía del prematuro, la miopía y el astigmatismo. Además, se evidencia que estas anomalías están relacionadas con la inmadurez orgánica del niño en el momento del parto y la exteriorización temprana de las estructuras oculares, así como a diferencias en los componentes oculares en comparación con los nacidos a término. Por otro lado, factores de riesgo como el bajo peso al nacer o la oxigenoterapia neonatal, contribuyen a la aparición y manifestación de estas deficiencias visuales. En cuanto a los tratamientos y métodos de manejo, se resalta la importancia de la realización de exámenes visuales periódicos toda la población infantil, destacando aún más en los infantes con antecedentes de prematuridad. A pesar de la gran relevancia que tiene la realización de estas pruebas en los prematuros, la literatura actual no muestra mucha información en lo que se refiere a esta área. Este factor debe tenerse en consideración de cara a investigaciones futuras debido a la gran importancia que tienen la detección temprana de anomalías visuales y su manejo a tiempo de cara al impacto que pueden tener en la vida del niño. En definitiva, a lo largo del presente trabajo se concluye que los prematuros presentan un mayor riesgo e incidencia de anomalías visuales que se relacionan en gran medida con su condición. Además, se destaca la importancia de la detección temprana y del manejo óptimo de estas, lo que garantizaría, en la medida de lo posible, la correcta salud visual de estos pacientes. Palabras clave: prematuridad, anomalías visuales, miopía, retinopatía del prematuro. Recuento de palabras: 8605 palabras. Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 3 Paula Porto Iglesias Abstract The present bachelor’s thesis focuses primarily on investigating the main visual abnormalities associated with prematurity, due to the increasing incidence of this type of birth in today’s society, and the importance of its early detection and management. The main objective of this analysis is to determine which visual anomalies are more frequent in this group of population, as well as the impact that these deficiencies may cause on their visual function and the different treatment mechanisms. For this purpose, a bibliographic review of the existing scientific literature on the subject is made, including various articles and population studies on the prevalence of anomalies, risk factors related to their appearance and management mechanisms. The results show that visual anomalies are more frequent on infants with a history of premature birth than in full-term births, highlighting retinopathy of prematurity, myopia and astigmatism. In addition, it’s demonstrated that these anomalies are related to the organic immaturity of the child at delivery time and the early exteriorization of the ocular structures, as well as to differences in ocular compositions compared to those born on term. On the other hand, risk factors such as low birth weight or neonatal oxygen therapy contribute to the emergence and manifestation of these visual impairments. Regarding the treatments and management methods, the importance of regular visual examinations for the entire child population is highlighted, emphasizing even more in infants with a history of prematurity. Despite the great relevance of performing these tests in premature babies, current literature does not show much information about this topic. This factor should be taken into consideration for future research due to the great importance of early detection of visual anomalies and their management on account of the impact these can have on the child’s life. All in all, throughout the present paper it is concluded that premature babies present a greater risk and incidence of visual anomalies that are related, to a large extent, with their condition. In addition, the importance of early treatment and management stands out, as it would ensure, as far as possible, the correct visual health of these patients. Keywords: prematurity, visual anomalies, myopia, retinopathy of prematurity. Word count: 8605 words. Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 4 Paula Porto Iglesias Índice de contenidos Resumen ........................................................................................................................... 2 Abstract ............................................................................................................................ 3 Índice de contenidos ........................................................................................................ 4 Índice de figuras ............................................................................................................. 5 Glosario de acrónimos .................................................................................................... 6 Introducción y objetivos ................................................................................................. 7 Planificación y metodología............................................................................................ 8 Resultados y discusión ...................................................................................................11 Prematuridad y función visual ....................................................................................11 1.1. Importancia de la función visual en el recién nacido .................................11 1.2. Concepto de prematuridad ..........................................................................11 1.3. Consecuencias de la prematuridad en la función visual ............................ 12 Manifestaciones a nivel ocular del nacimiento prematuro ....................................... 14 2.1. Características del sistema visual del infante prematuro ........................... 14 2.2. Retinopatía de la prematuridad .................................................................. 15 2.3. Miopía........................................................................................................ 17 2.4. Hipermetropía ............................................................................................ 18 2.5. Astigmatismo ............................................................................................. 19 2.6. Ambliopía y estrabismo ............................................................................. 20 Manejo de las anomalías visuales asociadas a la prematuridad .............................. 22 3.1. Tratamientos de la retinopatía del prematuro ............................................ 22 3.1.1. Crioterapia y láser .............................................................. 22 3.1.2. Anti-VEFG .......................................................................... 22 3.2. Manejo y corrección de la miopía ............................................................. 23 3.2.1. Hipocorrección .................................................................... 23 3.2.2. Lentes de adición progresiva............................................... 23 3.2.3. Lentes de contacto............................................................... 24 3.2.4. Actualidad del manejo de la miopía en prematuros ............ 24 3.3. Manejo y corrección de la ambliopía ....................................................... 25 3.3.1. Corrección óptica ................................................................ 25 3.3.2. Terapia oclusiva .................................................................. 25 3.3.3. Penalización farmacológica ................................................ 25 3.3.4. Otras técnicas ..................................................................... 26 3.4 Importancia de la detección temprana de anomalías ................................. 26 3.3.5. Screening para retinopatía del prematuro ........................... 26 3.3.6. Examen visual ..................................................................... 27 Discusión ..................................................................................................................... 28 Conclusiones .................................................................................................................. 29 Bibliografía .................................................................................................................... 30 Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 5 Paula Porto Iglesias Índice de figuras Figura 1. Clasificación de la prematuridad según semanas de gestación ...................... 12 Figura 2. Representación de los límites de las zonas en la retinopatía del prematuro... 17 Figura 3. Formación de imagen en ojo hipermétrope, emétrope y miope ..................... 18 Figura 4. Representación de ortoforia y endodesviación ............................................... 20 Figura 5. Representación de desenfoque periférico hipermetrópico y miópico ............ 24 Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 6 Paula Porto Iglesias Glosario de acrónimos Acrónimo Significado AV Agudeza visual CA Cámara anterior D Dioptría INE Instituto nacional de estadística LC Lente de contacto MOP Miopía de la prematuridad OMS Organización mundial de la salud PAL Lentes de adición progresiva RN Recién nacido ROP Retinopatía de la prematuridad VEGF Factor de crecimiento vascular endotelial Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 7 Paula Porto Iglesias Introducción y objetivos Según la Organización mundial de la salud (OMS), se considera prematuro a todo recién nacido (RN) vivo antes de las 37 semanas de gestación. En la actualidad, se estima que 1 de cada 10 partos a nivel mundial se producen de forma precoz. Estos niños pueden ver mermada su calidad de vida debido a los procesos esenciales para el desarrollo y la evolución a nivel sensorial que se producen durante los primeros meses de vida. Por lo tanto, el nacimiento antes de tiempo y el bajo peso a nacer pueden derivar en alteraciones en este desarrollo, pudiendo implicar afectaciones a nivel sensorial. (1,2) Dentro de este ámbito, se encuentran diversas anomalías en el sistema visual que son propias de este grupo. De entre todas ellas, destaca la Retinopatía del Prematuro (ROP), considerada una de las principales causas de discapacidad visual en estos infantes. Por otro lado, las manifestaciones refractivas del nacimiento pretérmino son muy distintivas. En los bebés nacidos a término, el error refractivo más común es la hipermetropía moderada, mientras que en los infantes con nacimiento pretérmino se aprecia una mayor prevalencia de miopía. Asimismo, las distintas consecuencias a nivel refractivo pueden variar en función de si el niño presentó ROP o no. (3,4) Como ya se comentó, la miopía es uno de los errores refractivos más comunes en la población prematura, detectándose en algunos casos en los primeros meses de vida. Además de la miopía, el astigmatismo, el estrabismo y la ambliopía son anomalías que también se presentan con más frecuencia en este grupo. Debido a esto, es importante identificarlas precozmente para así reducir su impacto en la vida del niño. (5) Los objetivos del presente trabajo fin de grado se exponen a continuación: • Analizar las anomalías visuales asociadas con la prematuridad. • Investigar acerca de las características propias del sistema visual de los prematuros. • Revisar los diferentes enfoques para el manejo de las anomalías asociadas a esta condición. Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 8 Paula Porto Iglesias Planificación y metodología La presente revisión bibliográfica se realizará en el periodo de tiempo comprendido entre enero y junio de 2023, estructurándose en diversas fases, que podemos ver representadas en la Tabla 1, resaltando con color en qué mes se hizo cada una de las tareas correspondientes a los distintos periodos: Fase 1: en esta primera fase se realizará una búsqueda bibliográfica preliminar (1a) en la que se utilizarán los artículos recopilados para poder redactar el índice y los objetivos, adecuándolos a la información conseguida (1b). Fase 2: esta fase se dividirá en dos partes: la fase de búsqueda y la de redacción: Fase de búsqueda (2a): se realizará la búsqueda bibliográfica principal, recopilando más artículos en función del tema diana de cada apartado y descartando los que no son de interés. Fase de redacción (2b): se redactará el cuerpo del trabajo, continuándose con la búsqueda bibliográfica a lo largo del proceso. Fase 3: en esta última etapa se procederá a retocar el trabajo final y a gestionar posibles correcciones que se deban llevar a cabo. Tabla 1. Cronograma de las fases. Elaboración propia. La información recopilada en esta revisión se consiguió mediante la utilización de dos buscadores principales: PubMed, correspondiente a la base de datos de Medline; y Google Scholar, motor de búsqueda de artículos académicos de Google. Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 9 Paula Porto Iglesias La estrategia utilizada para realizar la búsqueda fue la utilización de diferentes términos MeSH en función de la información de interés para el tema concreto de cada capítulo y apartado en el caso de Pubmed, y la búsqueda de términos clave en el caso de Google Scholar. Los principales términos utilizados están expuestos a continuación en la Tabla 2: Tabla 2. Términos utilizados en los motores de búsqueda. Elaboración propia. Términos Pubmed “prematurity” [MeSH Major Topic] “prematurity” AND “vision” [MeSH Terms] “prematurity” AND “vision development” [MeSH Terms] “prematurity” AND “refractive state” [MeSH Terms] “ROP” AND “epidemiology” [MeSH Terms] “ROP” AND “treatment” [MeSH Terms] “preterm” AND “amblyopia” [MeSH Terms] “strabismus” AND “amblyopia” [MeSH Terms] “preterm” AND “myopia” [MeSH Terms] “myopia” AND “management” [MeSH Terms] “astigmatism” AND “preterm” [MeSH Terms] “strabismus” AND “amblyopia” [MeSH Terms] “ametropia management” AND “infant” [MeSH Terms] “myopia progression” AND “children” [MeSH Terms] “amblyopia” AND “management” [MeSH Terms] Términos Google Scholar Prematuridad y visión Emetropización y prematuros Estado refractivo y prematuros Retinopatía de la prematuridad Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 16 Paula Porto Iglesias necesidad de tratamiento. Con el paso del tiempo, este crecimiento patológico de vasos sanguíneos induce la formación de una cicatriz fibrosa que se extiende desde la retina hasta el humor vítreo y el cristalino. En caso de que este tejido cicatricial se retracte, puede separar la retina de su epitelio pigmentario, resultando en un desprendimiento de retina y, muy probablemente, en ceguera. (5,20) Hoy en día se tienen en consideración dos clasificaciones principales de la ROP: la clasificación por estadios, en función de la apariencia de la vascularización retiniana; y la clasificación por zonas, en función de la localización de los vasos. Cabe resaltar que, en caso de que en un mismo ojo se puedan apreciar distintos estadios, siempre se clasificará con el más grave. (21) A continuación, la clasificación por estadios: • Estadio 1, línea de demarcación: las retinas vascular y avascular están separadas por una línea fina de color blanco. (19) • Estadio 2, cresta monticular: la línea de demarcación presente en el estadio 1 aumenta su grosor y volumen, extendiéndose fuera del plano retinal. (19) • Estadio 3, vascularización vítrea: se aprecia un aumento de la vascularización dirigida hacia el humor vítreo. (19) • Estadio 4, desprendimiento de retina parcial: este estadio puede dividirse en dos grupos en función de la afectación macular: (19) o 4-A: si la mácula no está afectada o 4-B: si la mácula está afectada. • Estadio 5, desprendimiento de retina total. (19) La clasificación según las zonas, que se pueden ver representadas en la Figura 2, es la siguiente: • Zona I: área circular que rodea el nervio óptico simétricamente y se extiende hasta 2 veces la distancia entre el nervio y la fóvea. Es la zona más posterior y la primera en desarrollarse. (18) • Zona II: área que se extiende desde el borde de la zona I hasta la ora serrata en el lado nasal y hasta la mitad del lado temporal. (18) • Zona III: área en forma de medialuna, más anterior que la zona II. (18) Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 17 Paula Porto Iglesias Dentro de la clasificación de la ROP, cabe destacar el concepto de enfermedad plus. Este término describe la dilatación y tortuosidad de los vasos formados en la cámara posterior y es indicativo de que existe actividad vascular. Es posible que aparezca en cualquier estadio de la enfermedad, tanto en los iniciales como en los más avanzados. Dentro de las clasificaciones, es importante detectar la presencia o no de este parámetro, ya que es un signo de la progresión de la enfermedad. (15,19) Actualmente, la retinopatía del prematuro cuenta con dos formas de tratamiento principales: el láser y la terapia con agentes anti-VEGF. El tratamiento con láser se considera el estándar de la enfermedad, pero puede presentar ciertas complicaciones como el aumento de los errores refractivos, entre los que se encuentra la miopía, ametropía del que se hablará más exhaustivamente en el siguiente apartado. (20) 2.3. Miopía Los RN a término suelen mostrar altos niveles de hipermetropía y astigmatismo que se reducen rápidamente a lo largo del primer año de vida, debido al proceso de emetropización. Por otro lado, los RN prematuros son propensos a manifestar miopía de forma precoz, diferenciándose de la miopía habitual por su inicio temprano. Hoy en día se considera que la miopía es el estado refractivo normal de los prematuros y, en estos casos, su presencia se asocia con diversos índices de la salud sistémica, llegándose a la conclusión de que la incidencia de la miopía es inversamente proporcional a la edad gestacional y directamente proporcional a la severidad de la ROP si está presente. (11,22–25) Actualmente se describen dos cuadros clínicos bien diferenciados: la miopía de la prematuridad (MOP) y la miopía inducida por ROP severa. Se sabe que la MOP puede aparecer sin indicios de ROP en el bebé, por lo que no tienen que ir consecuentemente de la mano. Además, desde el año 1997, se tiene en consideración la teoría de que las lesiones de la Figura 2. Representación de los límites de las zonas. Elaboración propia utilizando Biorender.com Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 18 Paula Porto Iglesias retinopatía de la prematuridad pueden llegar a provocar restricciones mecánicas en el crecimiento de la parte posterior del globo ocular, parte en la que se produce un mayor desarrollo en las etapas tardía fetal y precoz postnatal. (22) Este proceso promovería el acortamiento de la cámara anterior y la existencia de hipermetropía, como se puede apreciar en la Figura 3, pero debido al excesivo grosor del cristalino y a la curvatura corneal más pronunciada se produce, por el contrario, la manifestación de la miopía. (12,26) Figura 3. Formación de imagen en ojo hipermétrope, emétrope y miope. Elaboración propia utilizando Biorender.com A pesar de que la presencia de miopía en los prematuros parezca un factor poco relevante debido a que la AV puede normalizarse mediante la corrección con gafas, la presencia de la MOP hace que el procedimiento no sea del todo sencillo, ya que se considera que la miopía de la prematuridad puede influir muy negativamente en relación con el posterior desarrollo de la agudeza visual y la motilidad ocular. (26) Por otro lado, como se mencionó previamente, existen diversos estudios en los que se correlaciona el tratamiento de la ROP con la miopía de los pacientes prematuros. Finalmente, se llega a la conclusión de que el tratamiento con láser, a pesar de no mostrar impacto en la longitud axial del globo ocular, afecta al equivalente esférico, tornándose significativamente miope. Debido a esto, se especula que este efecto podría considerarse una complicación de la ablación de la retina periférica que se lleva a cabo en este tratamiento. (27) En el año 2023, Asano et al. llevaron a cabo un estudio en el que se obtuvo como resultado que el equivalente esférico de los ojos tratados de ROP con láser era más miópico que el del grupo de control, concluyendo así que existe una correlación positiva entre el tratamiento láser de la retinopatía y el aumento de la miopía. (28) 2.4. Hipermetropía Los errores refractivos altos son comunes en el periodo neonatal, tanto en los nacimientos a término como en los prematuros. En los nacidos a término, siempre y cuando el proceso de emetropización siga el patrón esperado y según el globo ocular va creciendo, la hipermetropía Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 19 Paula Porto Iglesias debería disminuir. Por otro lado, y como se expuso anteriormente, debido a la prematuridad y, por ende, a la exteriorización temprana del niño, la mayoría de sus sistemas no han alcanzado una madurez adecuada. En lo que compete al sistema visual, los prematuros también manifiestan hipermetropía, que debería disminuir a medida que el globo ocular crece y cambia con el desarrollo del infante. (24) Durante el proceso de emetropización normal, el mecanismo de acomodación focaliza los rayos de luz en la fóvea, lo que permite el correcto desarrollo de la función visual. A pesar de esto, como la acomodación depende fundamentalmente de la flexibilidad del cristalino, el mecanismo solo es capaz de compensar la hipermetropía hasta cierto punto. En caso de que la hipermetropía sea mayor que la que la acomodación es capaz de compensar, es posible que la función visual se desarrolle de forma inadecuada. (23) En un estudio realizado por Cook y sus compañeros (29) a infantes prematuros sin indicios de ROP, los resultados mostraron que, a pesar de que los prematuros manifestaban un valor medio de miopía de -2.00 dioptrías (D) al inicio del estudio, el estado refractivo de estos infantes a lo largo del procedimiento siguió una tendencia hacia la hipermetropía, resultando finalmente en un equivalente esférico medio de +2.12D. Por otro lado, en otro estudio realizado por Larsson (30), se evaluó el error refractivo presente en dos grupos de niños de 10 años: uno compuesto por aquellos con antecedentes de parto prematuro, divididos en subgrupos en función de la severidad de la ROP; y otro grupo compuesto por nacidos a término. El grupo prematuro se dividió en 4 subgrupos: sin ROP, con ROP moderada, con ROP severa y con ROP tratada. De estos, el que más hipermetropía manifestaba fue el grupo sin la patología, seguido del que presentaba ROP moderada. 2.5. Astigmatismo Actualmente, el astigmatismo clínicamente significativo es bastante frecuente en niños con nacimiento pretérmino, estando presente en hasta un 40% de ellos y, en los últimos años, se han apreciado un aumento de su incidencia en este grupo de hasta un 13.7%. (5,10) En otro estudio realizado en el 2022 en la ciudad de Wuxi, China (31), se analizaron los diferentes factores de riesgo para la presencia de astigmatismo clínicamente significativo en los infantes. Uno de los factores que se analizó fue el nacimiento prematuro y, de los 82 sujetos de estudio, el 48.8% de ellos presentaban astigmatismo, mientras que, del grupo de control, que contaba con 782 infantes, solo el 34.7% lo referían. Por lo tanto, se concluye que el nacimiento prematuro es uno de los factores de riesgo más relevantes para padecer esta ametropía. En diversos estudios relacionados con el estado refractivo de los prematuros se razona que, además de que el astigmatismo es más común en este grupo, la retinopatía de la prematuridad juega un papel muy importante en su manifestación. Debido a esto, además del bajo peso al nacer y la edad gestacional disminuida, la ROP también es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar un astigmatismo clínicamente significativo. (11,32) Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 20 Paula Porto Iglesias En el estudio llevado a cabo por Larsson mencionado en el anterior apartado (30), los resultados mostraron que el porcentaje de astigmatismo en los prematuros era considerablemente mayor que en los nacidos a término y que la severidad del astigmatismo estuvo directamente relacionada con la severidad de la retinopatía del prematuro. Estos resultados fueron corroborados en otro estudio realizado también por Larsson en el año 2006 (33). En este segundo análisis, se observó que, dentro de los 3 subgrupos de prematuros correspondientes a la ausencia de ROP, a ROP moderada y a ROP severa sin tratar, el astigmatismo disminuía a medida que aumentaba la edad del prematuro, a excepción de los prematuros con ROP tratada mediante crioterapia, casos en los que el astigmatismo se mantenía estable con la edad. Debido a esto, una de las principales conclusiones a las que se llegó fue que el tratamiento con crioterapia de la retinopatía del prematuro también es un factor de riesgo. Cabe destacar que en ambos estudios de Larsson mencionados previamente, se puede apreciar que una gran proporción del astigmatismo que presentaron los infantes prematuros estudiados era del tipo contra la regla, mientras que en los nacidos a término era mayoritariamente a favor de la regla. (30,33) 2.6. Ambliopía y estrabismo La ambliopía se define como la reducción de agudeza visual corregida en ausencia de anomalías orgánicas visibles y es causada por un procesamiento visual anormal en las primeras etapas de la vida. La AV es deficiente debido a la inmadurez del procesamiento visual y se relaciona clásicamente con la formación de imágenes retinianas mal dirigidas, borrosas o ausentes durante el desarrollo del sistema visual. (34,35) En cuanto al estrabismo, se sabe que es sustancialmente más frecuente en niños con nacimiento prematuro, tratándose generalmente de endodesviaciones (Figura 4-b) de magnitud variable que tardan en estabilizarse a lo largo del tiempo. La principal alteración visual que se produce en los niños con estrabismo es la ausencia del desarrollo de la visión binocular. Esto sucede porque el cerebro no utiliza las imágenes obtenidas por los dos ojos simultáneamente, como ocurriría en caso de que el niño fuese ortofórico (Figura 4-a). Este factor aumenta el riesgo de ambliopía en el ojo desviado, ya que el cerebro es susceptible de suprimir la imagen de ese ojo y procesar únicamente la del ojo sano, siendo esta la principal y más importante relación entre la ambliopía y el estrabismo con la prematuridad. (5) Figura 4. Representación de ortoforia y endodesviación. Elaboración propia a través de Biorender.com Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 21 Paula Porto Iglesias Fieß et al. (36) demostraron que la prevalencia del estrabismo en prematuros es significativamente más alta que en nacidos a término de la misma edad y, actualmente, se consideran factores de riesgo la edad gestacional disminuida, el bajo peso al nacer, los errores refractivos altos, anisometropías de más de 1.50D, la presencia de ROP postnatal, el uso de ventilación mecánica y las hemorragias intraventriculares. Si bien no se llega a un consenso claro acerca de la etiología del estrabismo en general, el gran aumento de la prevalencia en la población prematura sugiere la posibilidad de una etiología común, pudiendo atribuirse a la retinopatía del prematuro, al aumento de los errores refractivos o a deterioros neurológicos. (10) La literatura actual sugiere que, quizás, el hecho de que el estrabismo sea más común en los prematuros no es el único factor que tener en cuenta, sino que también se podría pensar que tiene una etiología propia, cuestión que habría que tener en consideración a la hora de manejarlo. (37) Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 22 Paula Porto Iglesias Manejo de las anomalías visuales asociadas a la prematuridad 3.1. Tratamiento de la Retinopatía del Prematuro 3.1.1. Crioterapia y tratamiento láser La crioterapia fue el primer tratamiento disponible para tratar la ROP severa o en estado umbral y consiste en la ablación mediante temperaturas de congelación de la retina periférica. Este tratamiento provoca la cicatrización de la retina avascular y previene su inflamación y desprendimiento. A pesar del éxito, la terapia con láser mostró un eficacia similar e incluso mayor, con la ventaja de producir menos efectos sistémicos por lo que, finalmente, se consideró que el uso del láser era más eficiente y seguro, convirtiéndose así en el tratamiento estándar de la ROP. (38) El tratamiento láser de la patología evita la progresión en hasta un 90%. A pesar del éxito en su aplicación, el efecto destructivo sobre la retina periférica avascular, que puede llegar a reducir significativamente el campo visual del niño y su AV, junto con las demás complicaciones asociadas, hicieron que fuese necesario encontrar alternativas terapéuticas que ayudasen a minimizar e incluso evitar las secuelas. Uno de estos tratamientos es la terapia con agentes anti-VEGF. (19,38) 3.1.2. Anti-VEGF La terapia con anti-VEGF ha mostrado resultados alentadores en el tratamiento de la retinopatía en estado umbral. Dentro de la fisiopatología de la ROP, tal y como se mencionó anteriormente, la segunda fase se caracteriza por un aumento en los niveles de VEGF, estimulándose así la proliferación de los vasos sanguíneos. Por esta misma razón se utilizan los agentes anti-VEFG, ya que inhiben la producción de este factor y previene la formación de estos vasos, mostrando una efectividad muy elevada. (38) A pesar de los prometedores resultados y al igual que con el tratamiento láser, es necesario tener en cuenta que los tratamientos con anti-VEGF también presentan ciertas complicaciones como puede ser la variación en los niveles séricos de VEGF en función del agente utilizado, lo que constituye el efecto secundario potencial más importante. (39) Debido a la eficacia de ambos tratamientos, se han realizado estudios de la combinación de ambos para tratar la enfermedad, dando como resultado un alto porcentaje de éxito. Chung et al. (40) combinaron inyecciones intravítreas de Bevacizumab con el láser consiguiendo resultados favorables, al igual que Bancalari y Schade (38), que consiguieron una eficacia del 100% utilizando Bevacizumab como adyuvante del tratamiento láser clásico. Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 23 Paula Porto Iglesias 3.2. Manejo y corrección de la miopía Se sabe que la aparición de miopía en la población infantil, situación que se da en mayor medida en los niños prematuros, se asocia con un mayor grado de miopía en la vida adulta. Además de los costes asociados a la corrección óptica, la miopía alta puede relacionarse con problemas de la morbilidad ocular, además de dar paso a una posible discapacidad visual. Por consiguiente, es necesaria la implementación de un manejo precoz de estos casos, como podría ser la modificación de ciertos hábitos visuales, enfoques activos o la corrección óptica mediante gafas. (41) Durante la primera infancia, el proceso de emetropización está activo y las demandas visuales del bebé no implican la necesidad de una visión lejana completamente clara, por lo que solo deben corregirse errores refractivos significativos. En el caso de la miopía alta, la corrección debe hacerse teniendo en cuenta que su aparición en ese rango de edad se asocia con la prematuridad y, particularmente, con la presencia de ROP. (42) Aunque en la literatura actual no se encuentre información específica que abarque el manejo refractivo en niños prematuros concretamente, sí que se pueden encontrar diversos estudios en los que se analizan los distintos mecanismos para el manejo de los errores refractivos en la infancia. En el caso particular de la miopía podemos encontrar diferentes métodos ópticos para frenar su progresión. (43) 3.2.1. Hipocorrección con lentes monofocales La hipocorrección es una de las estrategias ópticas propuestas para frenar el aumento de la miopía, basada en el razonamiento de que en los ojos hipocorregidos, la respuesta acomodativa es menor, lo que podría enlentecer su progresión. (43) A pesar de esta argumentación, tanto en el estudio de Adler y Millodot (44), como en el de Chung et al. (45) la hipocorrección no solo no contribuyó al frenado de la progresión de la miopía, sino que los individuos hipocorregidos mostraron una aceleración de la misma. Por lo tanto y, desafortunadamente, la evidencia que apoya la hipocorrección como un método plausible para desacelerar la miopía es más bien limitada. 3.2.2. Lentes de adición progresiva Otra de las estrategias ópticas que se barajan es la utilización de lentes de adición progresiva (PAL, por sus siglas en inglés). Tradicionalmente, la justificación para su utilización en niños miopes ha sido la reducción del desenfoque periférico hipermetrópico durante el trabajo en visión próxima, disminuyendo así el retraso acomodativo, lo que conllevaría una disminución en la progresión de la miopía. (43) Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 24 Paula Porto Iglesias En el estudio realizado por Berntsen y sus compañeros en el año 2013 (46), se determinó el efecto de las PAL y de las lentes monofocales sobre el desenfoque periférico en niños miopes para, posteriormente, poder comparar el efecto de los desenfoques hipermetrópico (Figura 5A) y miópico (Figura 5B) periféricos en la progresión de la miopía. Los resultados mostraron que las lentes monofocales aumentaban el desenfoque hipermetrópico mientras que las PAL aumentaban el desenfoque miópico, lo que se asoció con una disminución en la progresión de la miopía. Figura 4. Representación de desenfoque periférico hipermetrópico (A) y miópico (B). Elaboración propia mediante Biorender. 3.2.3. Lentes de contacto La reducción del desenfoque periférico hipermetrópico mediante lentes de contacto representa un nuevo área de investigación en el control de la miopía. La teoría detrás de este manejo es la misma que en las PAL: la reducción del desenfoque periférico hipermetrópico o la inducción del desenfoque periférico miópico reducen el retraso acomodativo en visión cercana, por lo que disminuye la progresión de la miopía. Las opciones efectivas de lentes de contacto que se podrían utilizar para el control de la miopía son las lentes de contacto multifocales, las lentes de profundidad de foco extendida y las lentes de ortoqueratología. (43) 3.2.4. Actualidad del manejo de la miopía en prematuros La miopía asociada a la prematuridad y/o la asociada a la ROP no son primordialmente de componente axial, por lo tanto, la utilización de los tratamientos disponibles actualmente para enlentecer el crecimiento axial del ojo no está justificada. Debido a esto, uno de los requisitos fundamentales para cualquier intervención de control de miopía en niños con antecedentes de parto prematuro es realizar pruebas para evaluar su elongación axial. En el caso de que se aprecie un crecimiento axial excesivo en pacientes con miopía asociada a la prematuridad, podría considerarse una opción viable comenzar con el manejo de la miopía. Ya que los ensayos realizados en este tipo de intervenciones generalmente excluyen este tipo de casos, sería necesario informar a los padres del paciente acerca de la falta de evidencia en la eficacia de estos procedimientos. (47) Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 25 Paula Porto Iglesias 3.3. Manejo y corrección de la ambliopía La estrategia clásica para tratar la ambliopía es proporcionar una imagen retiniana clara a cada ojo y conseguir una correcta dominancia ocular. Las modalidades de manejo deben llevarse a cabo durante el periodo sensible del desarrollo visual, que se considera el espacio de tiempo comprendido desde el nacimiento hasta los 7/8 años. La detección y el manejo de la ambliopía debe iniciarse lo antes posible, ya que el éxito del manejo es inversamente proporcional a la edad. (35,48) Actualmente se consideran tres manejos principales para la ambliopía: la corrección óptica, la terapia oclusiva y la penalización farmacológica con atropina. 3.3.1. Corrección óptica La corrección óptica del error refractivo es el paso inicial para proporcionar al niño ambliope una imagen retiniana clara en ambos ojos y debe adaptarse particularmente a cada niño, teniendo en cuenta los resultados de su examen optométrico, los síntomas que presenta y su historia clínica. (35) También se ha investigado el efecto de la corrección con gafas en niños ambliopes con estrabismo, que resultó en una mejora clínicamente significativa de la AV en el ojo ambliope de la mayoría de los casos estudiados por Cotter et al. en 2007. (49) 3.3.2. Terapia oclusiva Por otro lado, la utilización de parches en la terapia oclusiva es el tratamiento más utilizado para tratar la ambliopía, siendo la opción preferida de los profesionales, a pesar de que alternativas como la penalización con atropina hayan demostrado una respuesta equivalente a la oclusión en ambliopías moderadas y severas (50). La mejoría de la AV mediante la utilización de parche está relacionada con la disminución de señales neuronales del ojo no ambliope, colocando normalmente un parche adhesivo sobre la piel y utilizando las gafas prescritas por encima. (35,49) 3.3.3. Penalización farmacológica Con respecto a la penalización farmacológica con atropina, podría considerarse la opción con los resultados más eficaces en los casos en los que no se muestra una mejoría con gafas. Las gotas de atropina al 1% conducen a la pérdida de acomodación y al desenfoque del ojo no ambliope, lo que fuerza al ojo ambliope a trabajar. Este tipo de terapia es más efectiva cuando el ojo no ambliope es hipermétrope y también se considera su utilización en casos de nistagmo latente o fallos en la terapia oclusiva. (35,50) Anomalías visuales asociadas a la prematuridad 32 Paula Porto Iglesias 25. Levy N, Shinwell ES, Leiba H. Long-term refractive status of preterm infants from singleton and multiple pregnancies. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2 de octubre de 2017;30(19):2276-80. 26. Fledelius HC. Pre-term delivery and subsequent ocular development: A 7-10 year follow-up of children screened 1982-84 for ROP: 3) Refraction. Myopia of prematurity. Acta Ophthalmologica Scandinavica. 27 de mayo de 2009;74(3):297- 300. 27. Barnett JM, Hubbard GB. Complications of Retinopathy of Prematurity Treatment. Curr Opin Ophthalmol. 1 de septiembre de 2021;32(5):475-81. 28. Asano S, Inoue T, Kure K, Kitano M, Fujita A, Nagahara M, et al. 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