Estudio de la sensibilidad retiniana central mediante SLO en la retina normal y patológica

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO de CIRUGÍA ÁREA de OFTALMOLOGÍA ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD RETINIANA CENTRAL MEDIANTE SLO EN LA RETINA NORMAL Y PATOLÓGICA Mª PILAR BOLÍVAR MONTESA SANTIAGO DE COMPOSTELA, 2004 UNIVERSIDAD de SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD de MEDICINA DEPARTAMENTO de CIRUGÍA ÁREA de OFTALMOLOGÍA Profesor Dr. F. Gómez-Ulla de Irazazábal ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD RETINIANA CENTRAL MEDIANTE SLO EN LA RETINA NORMAL Y PATOLÓGICA MEMORIA PARA ACCEDER AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR: Mª PILAR BOLÍVAR MONTESA DIRECTOR: PROF. DR. FRANCISCO GÓMEZ-ULLA DE IRAZAZÁBAL CODIRECTOR: PROF. DR. FRANCISCO GONZÁLEZ GARCÍA D. FRANCISCO GÓMEZ-ULLA DE IRAZAZÁBAL, Catedrático de Oftalmología, del Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. y D. FRANCISCO GONZÁLEZ GARCÍA, Catedrático de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. CERTIFICAN: Que Dña. Mª Pilar Bolívar Montesa ha realizado bajo nuestra dirección el presente trabajo titulado ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD RETINIANA CENTRAL MEDIANTE SLO EN LA RETINA NORMAL Y PATOLÓGICA. Revisado el mismo, manifiestan su conformidad para su presentación y defensa como Tesis Doctoral para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía. Santiago de Compostela, 2004. Fdo: Prof. Dr. Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal. Fdo: Prof. Dr. Francisco González García. Fdo: Dña. Mª Pilar Bolívar Montesa AGRADECIMIENTOS Hay varias personas responsables de que esta tesis se haya completado a pesar de los avatares sufridos durante su elaboración, que incluyen un incendio, una mudanza al otro extremo del país, varios cambios del sistema informático y un largo etcétera. De ellas destacar al Profesor Gómez-Ulla y mis padres y, cómo no, a mi codirector, el Profesor González que ha actuado como contrapunto realista. Tampoco puedo olvidar a mi hermana, enseñándome a manejarme por los entresijos del AutoCAD, mi hermano autor de los gráficos más espectaculares del trabajo, el Dr. Montserrat con todo su soporte informático, Xavier Gómez y Jaime March que dedicaron su tiempo y sus conocimientos en estadística, el Servicio de oftalmología del Hospital Arnau de Vilanova que me permitió utilizar su Imagenet.., y tantos otros que la lista sería inacabable, algunos incluso ni siquiera me conocen en persona, pero su ayuda vía e-mail ha sido inestimable. Además, están todos aquellos que me han brindado su apoyo y me han sufrido en las horas difíciles: Mariajo, Ricar, Joan, el resto de mi familia, por nombrar a algunos. A todos los que aparecen en estas líneas y a todos los que, aún sin ser nombrados, están en ellas, mi agradecimiento, porque sola no lo hubiera conseguido. ÍNDICE Índice INTRODUCCIÓN 7 1. Descripción óptica del ojo 9 2. Anátomo-Fisiología de la mácula 13 3. Sensibilidad de la Retina a la luz 20 4. Técnicas de exploración macular 24 4.1. Estudios electrofisiológicos 24 4.2. El test de Amsler 25 4.3. La agudeza visual 26 4.4. Test de sensibilidad al contraste 27 4.5. Test del deslumbramiento 28 4.6. La perimetría 29 4.7. Antecedentes de la Microperimetría 34 4.8. La microperimetría con Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO) 35 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 43 Hipótesis de trabajo 45 Objetivos Generales 45 MATERIAL Y MÉTODOS 47 1. Grupos muestrales 49 1.1. Sujetos Normales 49 1.2. Grupos con Patologías 50 2. Microperimetría 50 2.1. SLO 50 2.2. Digitalización de imágenes 54 2.3. Mediciones 55 2.4. Tratamiento de imágenes 56 3. Diseño del estudio 56 3.1. Sujetos Normales 56 3.2. Grupos con Patologías 58 Índice 4. Análisis estadístico 60 4.1. Estadística Descriptiva 60 4.2. Estadística Analítica 60 RESULTADOS 63 1. Sujetos Normales 65 1.1. Estadística Descriptiva 65 1.2. Estadística Analítica 68 2. Grupos con Patologías 72 2.1. Agujero Macular 72 2.2. Membrana Neovascular Coroidea 74 2.3. Edema Macular Diabético 84 2.4. Drusas 86 2.5. Coroidopatía Central Serosa 88 DISCUSIÓN 91 1. Discusión del Método 93 1.1. Técnica de Adquisición 93 1.2. Técnicas de Medición 93 1.3. Fotocoagulación 94 2. Discusión de los Resultados 95 2.1. Sujetos Normales 95 2.2. Grupos con Patologías 98 2.2.1. Agujero Macular 98 2.2.2. Membrana Neovascular Coroidea 100 2.2.3. Edema Macular Diabético 108 2.2.4. Drusas 110 2.2.5. Coroidopatía Central Serosa 112 Índice CONCLUSIONES 115 Conclusiones 117 BIBLIOGRAFÍA 119 Bibliografía 121 ANEXO 133 Anexo 135 Introducción 12 despreciable. El pigmento macular está formado por xantofila que absorbe principalmente la luz azul y en combinación con la absorción de luz producida por el cristalino, reduce los efectos adversos de la aberración cromática. La luz violeta que puede llegar a miopizar el ojo hasta un total de 1,5 dioptrías, es atenuada evitando que los bordes violetas sean demasiado marcados como para interferir con una buena resolución visual. La dispersión se debe a factores intrínsecos de los tejidos corneales y del cristalino y se puede apreciar mediante el haz de una lámpara de hendidura al pasar a través de estas estructuras. La misma prueba nos sirve para demostrar que el humor acuoso normal y el vítreo están prácticamente libres de dispersión. La reflectividad del fondo de ojo puede afectar a la función visual por el hecho de que la luz que llega a atravesar la retina puede, al reflejarse en el fondo, estimular la retina por segunda vez. El efecto de la pupila en la iluminación depende de su capacidad para funcionar como diafragma. No es del todo cierto que la iluminación de la retina sea proporcional al área (o el cuadrado) del diámetro pupilar. En primer lugar, la pupila no es perfectamente circular, probablemente debido a su desarrollo embriológico. En segundo lugar, debido a la forma del cristalino, éste absorbe más luz en su zona central que en la periferia. De lo cual se deduce que, especialmente para la luz violeta, la iluminación retiniana aumenta algo menos que en proporción lineal al área pupilar. En tercer lugar, el efecto de dilatar la pupila es más que balanceado por el efecto retiniano de Stiles- Crawford (Newman, 1980). La difracción en el margen de la pupila, desempeña un papel importante en la degradación de la imagen retiniana. A medida que la pupila se contrae más allá de los 3 mm de diámetro, la calidad de la imagen retiniana empeora. El equilibrio más perfecto entre la difracción y otros defectos ópticos se encuentra en una pupila cuyo diámetro es de 2,4 mm. Cuando la pupila tiene un diámetro de 3 mm o menos, la aberración esférica es de poca importancia, pero cuando es más amplia este efecto es significativo. La aberración cromática, inducida por las cualidades prismáticas del cristalino, hace que las longitudes de onda más cortas sean enfocadas más próximas al cristalino que las longitudes de onda largas. Como consecuencia de este efecto, los bordes de contraste no son nítidos sino que aparecen con borrosidad coloreada. Como acabamos de ver, la calidad de la imagen proyectada en la retina se ve disminuida por las imperfecciones ópticas del ojo. Se ha observado que el límite de resolución espacial se produce cuando una franja clara u oscura abarca un ángulo visual de aproximadamente 24 s (0,40 min), que corresponde a una agudeza visual de 2,500. Este ángulo es el que abarca el Introducción 13 diámetro de 2  de un cono foveal, lo que sugiere que la resolución espacial máxima de la cual la retina es capaz, se produce cuando franjas claras y oscuras sucesivas llegan a conos sucesivos. 2. ANÁTOMO-FISIOLOGÍA DE LA MÁCULA Históricamente, la retina fue descrita por primera vez por Herophilus de Chalcedon (hacia el 300 a.C.) y fue Rufos de Efeso (hacia el 110 d. C.) quien le dio su nombre debido a su apariencia de red que sostenía el humor vítreo. A pesar de que ya Galeno apuntó la similitud entre el tejido retiniano y el cerebral, no se le prestó atención, a parte del estudio de su vascularización y su conexión con el nervio óptico, hasta que Kepler (alrededor del 1608) introdujo el concepto de la retina como el tejido fotorreceptor primario del ojo. La retina es una fina membrana transparente que varía en grosor en sus diferentes regiones, desde 0,1 mm hasta más de 0,5 mm. Topográficamente el área central, localizada entre las dos arcadas vasculares temporales, se compone de foveola, fóvea, parafóvea y perifóvea en un total de 5,5 mm de diámetro. En el hombre, la fóvea es una depresión del espesor de la retina que ocupa aproximadamente 5º de ángulo visual o 1,5 mm de retina. Coroides Retina Fóvea Figura 2: Cambios de grosor y posición relativos de las capas de la retina producidos por la excavación foveal en el ojo humano. Las líneas punteadas indican la zona libre de bastones. En el centro de la fóvea existe una región de 54 min de arco (aproximadamente 260 ) donde, además del epitelio pigmentario y las células de Müller, el único tipo de fotorreceptor presente son los conos (lo que supone un 10% del total de los conos retinianos). Esta región es a veces llamada fóvea central o foveola y mide 0,35 mm de diámetro y, tan sólo 0,13 mm de espesor pero se engrosa en los márgenes hasta igualar el máximo grosor retiniano, formando el desnivel foveal. El adelgazamiento central y el engrosamiento del margen foveal son el resultado de un desplazamiento Introducción 14 lateral de las capas de la retina interna. El ramillete central de conos consiste en una acumulación de 6 a 8 capas de núcleos de conos y sus prolongaciones en un área de 150 a 200  de diámetro. En esta región los conos tienen los diámetros más pequeños de todos los conos de la retina (1,5 ) y es, además, la zona de mayor concentración de conos. La parafóvea es un cinturón de unos 0,5 mm de ancho que rodea la fóvea. El círculo marcado por los límites de la parafóvea tiene un diámetro de 2.500  y consta de 4 a 6 capas de células ganglionares y de 7 a 10 de bipolares. Por último, la perifóvea, de alrededor de 1,5 mm de diámetro, rodea a su vez a la parafóvea. Las células ganglionares pasan a formar 1 a 5 capas y 6 a 7 las bipolares. 1,5 2,5 5,5 Nervio óptico Foveola Perifóvea Parafóvea Fóvea 4mm Figura 3: Representación de las distintas zonas que constituyen la mácula y sus relaciones con la papila. Los valores se dan en milímetros. La fóveola se localiza a 4mm del centro de la papila. Está circundada por la fóvea, parafóvea y perifóvea, constituyendo en conjunto la mácula. El aporte sanguíneo a la mácula se realiza por arteriolas retinianas de tercer orden, que se disponen en forma radial hacia la fóvea formando las arcadas capilares perifoveales. Las arterias ciliares cortas posteriores temporales penetran en el polo posterior, en general subfovealmente con un patrón de entrada peripapilar. Además, cuenta con ramas recurrentes de las arterias ciliares largas posteriores temporales. Algunos autores (Schubert, 1997) han detectado una arteria macular específica que posiblemente se Introducción 15 asocia con alguna fase de la embriogénesis y que desaparece a término, de forma similar a lo que ocurre con la arteria hialoidea. La irrigación de la foveola depende de la coriocapilar, ya que únicamente contiene conos. A nivel de la retina macular existe una importante actividad metabólica que se acompaña de un elevado consumo de oxígeno, comparable al del cerebro. La mácula es diferente del resto de la retina. Se caracteriza histológicamente por una disposición de las células ganglionares en más de una capa. También, las fibras nerviosas del área macular toman una disposición oblicua a diferencia de la del resto de las fibras nerviosas de la retina, cuya disposición es perpendicular. La limitante interna es más gruesa en la zona macular y se encuentra unida a la hialoides posterior, que, a este nivel, es más delgada que en el resto del vítreo. En la mácula las células del epitelio pigmentario son más altas y regulares, están más concentradas en número y contienen más melanina que en el resto de la retina. Además, contiene los pigmentos lipofuscina y xantofila que actúan como barrera absorbiendo las radiaciones ultravioletas. Dentro de esta región central, la fóvea contiene sólo 6 de las 10 capas que constituyen la retina: epitelio pigmentario, capa de fotorreceptores, limitante externa, nuclear externa, plexiforme externa y limitante interna (Figura 4). Limitante interna Capa de fibras nerviosas Cls. ganglionares Cls. amacrinas Cls. bipolares Cls. horizontales Cls. Müller Limitante externa Conos Bastones Epitelio pigmentario Fotorreceptores Capa retiniana intermedia Capa de cls. ganglionares Figura 4: Capas de la retina y sus componentes. En rojo las capas funcionales de la retina que se describen en el texto. Cls: células. Introducción 16 Los elementos fotorreceptores de la retina son los conos y los bastones. Los conos median la visión en condiciones de luz intensa, mientras que los bastones, median en la visión con poca luz. La retina humana posee entre 110 y 125 millones de bastones y unos 6,4 millones de conos. La región de la cabeza del nervio óptico no tiene fotorreceptores y por lo tanto representa a una mancha ciega en el campo visual. El papel de los fotorreceptores consiste en transformar la energía luminosa de los fotones, que constituyen las imágenes formadas en la retina, gracias al sistema dióptrico del ojo, en una señal eléctrica que se propague hasta la sinapsis con las células bipolares. Los fotorreceptores son células altamente especializadas cuya porción sensorial está situada entre el epitelio pigmentario y la membrana limitante externa. Por debajo de esta membrana, el segmento interno de los bastones se une con la fibra externa, una prolongación dendrítica que se expande a diferentes niveles en la capa nuclear externa, dando lugar a un cuerpo celular ovalado. El perikaion a su vez se conecta con la zona de sinapsis, situada en la plexiforme externa, mediante una fibra interna. En los conos de la periferia, el cuerpo celular se sitúa inmediatamente por debajo de la membrana limitante externa, por lo que la célula carece de fibra externa. Sin embargo, alrededor de la fóvea, los cuerpos celulares se distribuyen en varias filas, dando lugar tanto a una fibra externa como a una interna. Las fibras internas de los fotorreceptores son equivalentes a los axones del resto de las neuronas. Tienen diferente longitud y trayecto en las distintas regiones: en la fóvea son muy largas y corren oblicuas hacia las sinapsis localizadas en el desnivel foveolar. A medida que nos alejamos hacia la periferia las fibras se hacen más cortas y verticales. En la retina humana (Figura 5), la distribución de los conos y bastones no es uniforme. Los conos son el único tipo de fotorreceptores presentes en la región central de la fóvea de 300 a 400 µm de diámetro y aparecen con una densidad de unos 150.000 por mm2. Por fuera de esta área comienzan a aparecer los bastones incrementando drásticamente su número hasta alcanzar una densidad de 100.000 bastones por mm2 a 1,2-1,7 mm del centro foveal, con un máximo de 160.000 por mm2 a unos 6 mm de la mácula, volviendo a disminuir a medida que nos alejamos hacia la periferia. Los conos en la periferia, aunque existen, son poco numerosos (unos 5.000 por mm2). Introducción 17 70 0 20 90 Retina Temporal Ángulo visual Retina Nasal Número de Bastones y Conos por mm2 180.000 20.000 120.000 80.000 Bastones Bastones Conos Conos Punto Ciego Figura 5: Distribución de bastones y conos en la retina humana. Se observa una densidad máxima de los conos a nivel de los 0 grados de ángulo visual, que correspondería con la mácula, y un descenso brusco de su número a medida que nos alejamos de la misma. También señalar la ausencia de ambos tipos de fotorreceptores a nivel de la mancha ciega, que corresponde al nervio óptico. Los conos se diferencian de los bastones en varios aspectos. Estructuralmente sus segmentos externos son más cortos y tienen una forma diferente. Sus “discos” no se encuentran separados de la membrana plasmática que envuelve el segmento externo, sino que la opsina de los conos se encuentra embebida en invaginaciones de la misma. Los conos también responden a distintas longitudes de onda que los bastones. Basándose en la absorción de fotones, existen al menos tres tipos distintos de conos denominados, de manera no muy exacta: azules, verdes y rojos con una absorción máxima que se corresponde con las longitudes de onda de 430, 530 y 569 nm respectivamente. Los nombres se refieren a los picos de sensibilidad más que al color de los pigmentos. Si estimulásemos un solo tipo de conos, no veríamos azul, verde o rojo, sino probablemente violeta, verde y amarillo rojizo (Hubel, 1999). Además, cabría señalar que la sensibilidad de los conos se extiende más allá del rojo (más de 650 nm) y no así en los bastones. Esta particularidad se utiliza en la clínica para estar seguro de no estimular más que los conos y facilitar, de esta manera, la estimulación macular. Teniendo en cuenta que los bastones y los tres tipos de conos contienen un grupo cromóforo idéntico, 11-cis retinol, la diferencia de absorción de los distintos pigmentos se debe aparentemente a diferencias en el componente proteico de la molécula. En la mácula humana parece que Introducción 18 existe un menor número de conos sensibles al azul, puesto que la curva de sensibilidad a la luz del área foveolar se asemeja a la suma de las curvas de absorción de los pigmentos sensibles al verde y al rojo. Las características de la respuesta a la luz de los conos son también distintas de las de los bastones. La respuesta a un único fotón en los tres tipos de conos es menor y más rápida que en los bastones, y la forma de la onda de la respuesta es más compleja. Los fotones de luz individuales son capturados por moléculas individuales de rodopsina en los bastones y cada captura produce un cambio que puede excitar a todo el bastón. El pigmento fotosensible de los bastones es una cromoproteína denominada rodopsina. Aunque la captura individual de un fotón es suficiente para excitar al bastón que lo captura, es necesario que sean capturados aproximadamente seis fotones en un grupo de bastones para que el destello sea fielmente detectado. La capa retiniana intermedia se encuentra constituida por las células bipolares y horizontales. Existen varios tipos de células bipolares que sinaptan con los conos, mientras que tan sólo existe un tipo de célula bipolar para los bastones. Los conos maculares se conectan a varias células bipolares. Las células bipolares enanas se conectan tan sólo con un cono, las difusas lo hacen con varios. Además el cono entra en contacto con otros conos y bastones a través de expansiones laterales. La retina está organizada para permitir la interacción lateral, sobre todo mediante las conexiones existentes entre los fotorreceptores y las células horizontales. Las grandes células horizontales penetran en las cavidades sinápticas y controlan la conexión cono-bipolar, envían una señal proporcional a la iluminación local media y esta señal reduce todas las descargas receptor a bipolar hasta el nivel de intensidad apropiado sin pérdida alguna de contraste. Ciertos fenómenos perceptivos pueden ser explicados mediante estas interacciones laterales a nivel retiniano. El más interesante de estos es quizás el fenómeno de las bandas de Mach (Figura 6) que demuestran el realce fisiológico de los bordes. En la transición entre dos niveles de luminancia suficientemente distintos existe aparentemente una franja más oscura sobre el lado oscuro del límite y una franja más clara sobre el lado claro del límite. Introducción 19 Figura 6: Bandas de Mach o el acrecentamiento del contraste de las franjas. Junto al borde entre las áreas negra y blanca, la negra parece ser más negra que el resto de la superficie negra y la blanca parece más blanca que el área blanca restante. Otro componente de esta capa son las células de Müller, que son una de las dos clases principales de células no neuronales de la retina. Pertenecen al tipo de células de la glía y, como tal, juegan un papel fundamental de mantenimiento de la retina neural y de la regulación de los niveles extracelulares de iones y neurotransmisores. En la capa de células ganglionares, las células amacrinas se presentan en una gran variedad de formas y utilizan un importante número de neurotransmisores para realizar diferentes funciones, muchas de ellas todavía desconocidas. Los axones de las células ganglionares cruzan la superficie de la retina, se agrupan en un haz en el disco óptico y abandonan el ojo para formar el nervio óptico. Estos axones llegan hasta el cuerpo geniculado externo, donde ocurre la siguiente sinápsis de la vía visual. Cada ojo contiene aproximadamente 130 millones de fotorreceptores, pero sólo un millón de células ganglionares, la gran mayoría de las cuales posee un tipo de campo receptor concéntrico. Cada cono posee su propio canal radial que comprende su bipolar enana y células ganglionares. Todos los conos se encuentran en contacto por medio de por lo menos una bipolar enana que los invagina y comúnmente por otras bipolares, pero los contactos de una bipolar enana parecen estar restringidos a un solo cono; por lo que a nivel de la retina macular la clásica noción de la conducción unitaria podría mantenerse, y por consecuencia el campo se limita a una célula. Así la retina macular sería muy sensible a las imágenes y poco sensible a los movimientos, al contrario que en la periferia. Las señales generadas en la retina son recogidas por las células ganglionares cuyos axones envían la información hacia el cerebro por el nervio óptico. El epitelio pigmentario, al igual que las células de Müller, tiene un origen neuroepitelial manteniendo múltiples características epiteliales. A diferencia de las neuronas retinianas, no parecen participar directamente en la transferencia ni procesamiento de la información visual. Sin embargo, se Introducción 20 encuentran íntimamente implicadas en la función retiniana y ejercen una profunda influencia en el comportamiento de las neuronas. El epitelio pigmentario consiste en un epitelio de una sola capa de células cuboideas que se encuentra situado entre la capa de fotorreceptores y la coroides. Sus funciones están ligadas a las de los fotorreceptores. El epitelio pigmentario forma parte de la barrera entre la circulación coroidea y la retiniana. Como otros epitelios contribuye al transporte de iones, metabolitos y fluidos entre el espacio subretiniano y la coroides asegurando la adhesión de la retina neural al epitelio pigmentario. Otra de las funciones esenciales del epitelio pigmentario consiste en participar en el ciclo visual extrayendo de la sangre el trans-retinol (vitamina A), almacenando los retinoides intracelularmente, isomerizándolos a la forma de 11-cis y por último transfiriéndolos a los fotorreceptores, dónde mediante una fotoisomerización volverán a la forma trans que será de nuevo captada por el epitelio pigmentario y reisomerizada para así cerrar el ciclo visual. Ante una situación de iluminación se produce, a nivel del epitelio pigmentario, una migración pigmentaria desde el cuerpo celular hacia la franja que rodea los fotorreceptores, lo cual hace del epitelio pigmentario una pantalla opaca alrededor de los segmentos externos de los fotorreceptores e interviene en la difusión de la luz. El epitelio pigmentario permite la renovación de los fotorreceptores al fagocitar y digerir las porciones de deshecho de los segmentos externos. Adicionalmente, el epitelio pigmentario juega un importante papel en el mantenimiento de la función de los fotorreceptores, quizás secretando sustancias tróficas como el factor básico de crecimiento de los fibroblastos (bFGF). La cicatrización de las lesiones retinianas corre a cargo tanto de las células de Müller como del epitelio pigmentario. La marcada tendencia a la proliferación del epitelio pigmentario ha permitido cultivarlo. Hay que subrayar que si las hiperplasias reaccionales del epitelio pigmentario son frecuentes en patología, no así los tumores derivados de este tejido, que son raros y en todo caso mayoritariamente benignos. 3. SENSIBILIDAD DE LA RETINA A LA LUZ En condiciones de buena iluminación (más de 3 cd/m2), como ocurre de día, la visión es nítida, detallada y se distinguen muy bien los colores, es la visión fotópica. La agudeza visual fotópica en los ojos normales es máxima a nivel de la foveola (Figura 7), disminuyendo rápidamente a medida que Introducción 21 nos alejamos de ella. A un grado de excentricidad es de un 60% (Oshima et al., 1998), en la zona perifoveolar es de un 50%, a cinco grados de excentricidad es de un 30% y el reborde macular es de un 25% (Yuzawa et al., 1996; Petersen et al., 1998). 8,6 UL psb. L. fotópica AV 1, 2 0, 2 Nasal 10º 0 10º Temporal Figura 7: Curva de la agudeza visual a lo largo del meridiano horizontal con luminancia (L) fotópica. La agudeza visual (AV) cae a medida que nos alejamos de los 0º centrados en la foveola (François, 1976). En el ojo adaptado a la oscuridad (niveles inferiores a 0.25 cd/m2) desaparece la sensación de color y la visión es más sensible a los tonos azules y a la intensidad de la luz, esta curva de sensibilidad se denomina curva de luminosidad escotópica. En el ojo adaptado a la luz, por el contrario, la curva de sensibilidad se denomina curva de luminosidad fotópica. Existen diferencias entre ambas, ya que el nivel máximo de sensibilidad en un ojo adaptado a la luz tiene lugar a los 555 nm (amarillo verdoso), en tanto que este máximo en la curva de luminosidad escotópica se encuentra alrededor de los 480 nm (azul verdoso). Esta diferencia entre ambas curvas de luminosidad se denomina desplazamiento de Purkinje (Figura 8), que demuestra que en el ojo existen, por lo menos un mecanismo que se activa en la oscuridad y otro que se pone en funcionamiento a alta intensidad luminosa. En situaciones intermedias, la capacidad para distinguir los colores disminuye a medida que baja la cantidad de luz. Es la visión mesópica. Introducción 28 agudeza visual; por lo que una buena agudeza visual con una prueba de medición del contraste alterada hace sospechar de la existencia de una alteración macular (François, 1976). 4.5. TEST DEL DESLUMBRAMIENTO La adaptación es la facultad del ojo para ajustarse automáticamente a cambios en los niveles de iluminación (Figura 10). Se debe a la capacidad del iris para regular la abertura de la pupila y a cambios fotoquímicos en la retina. Para pasar de ambientes oscuros a luminosos el proceso es muy rápido pero en caso contrario es mucho más lento. Al cabo de un minuto se tiene una adaptación aceptable. A medida que pasa el tiempo, vemos mejor en la oscuridad y a la media hora ya vemos bastante bien. La adaptación completa se produce pasada una hora. La agudeza visual será mejor si el paciente está adaptado a un nivel de luminancia igual al del fondo sobre el que se distingue el objeto. En general la agudeza visual aumenta uniformemente a medida que la intensidad del fondo aumenta hacia el nivel de brillo deslumbrante, momento en que la agudeza comienza a disminuir. Dentro del rango fotópico moderado, la agudeza visual aumenta lentamente y tiende a una meseta. Figura 10: Curvas de adaptación a los cambios en el nivel de iluminación. La adaptación es mucho más rápida al pasar de la oscuridad a la luz, que al contrario. Se sabe que los pacientes afectos de una maculopatía presentan una sensibilidad particular al deslumbramiento. Con el nyctómetro de Comberg se puede medir la recuperación de la función macular después de una adaptación a luz intensa de unos 3 min. Tras la misma, se realiza una Introducción 29 adaptación a la oscuridad durante la cual el sujeto ha de leer 10 líneas presentadas mediante un sistema óptico y el incremento de la agudeza visual según el tiempo se estudia durante 2 min. El último paso es medir la sensibilidad de deslumbramiento. La recuperación de la función macular parece ser el método más sensible indicador del daño del fondo (Midena et al., 1992 y 1997). Se puede realizar la medición con un adaptómetro de Goldmann-Weeker y un flash, e incluso con el perímetro de Tubingen (test para conductores). Sin embargo el más fiable es el test clínico de Baillart: después de haber observado la mácula del paciente con un oftalmoscopio durante 30 segundos, se mide el tiempo que necesita para recuperar su agudeza visual inicial; dicho tiempo depende principalmente de la resíntesis de los pigmentos visuales (Horiguchi et al., 1998). Normalmente es inferior a 50 s para menores de 40 años (13,84,2 s para la visión lejana y 8,82,2 s para la cercana. Gómez-Ulla et al., 1986) y de 60 s para los que sobrepasan esta edad; en cualquier caso, se ha de sospechar enfermedad macular cuando se excedan los 70 s de recuperación. Este test sirve para diferenciar las pérdidas de visión debidas a enfermedad macular (coroidopatía central serosa (CCS), degeneración macular asociada a la edad (DMAE), retinopatía diabética y toxicidad por Anadrón o digital) de las debidas a otras causas. 4.6. LA PERIMETRÍA El estudio de la sensibilidad luminosa puede abarcar tanto el estudio de la intensidad de luz que puede percibirse (umbral absoluto) como la mínima diferencia en intensidad que puede apreciarse en un estímulo luminoso (umbral diferencial). Dado que puede resultar confuso describir con valores cada más pequeños un incremento en uno de estos parámetros, se utiliza frecuentemente el recíproco, que se conoce como sensibilidad, la cual aumenta mientras el mínimo de luz disminuye. A partir de las medidas realizadas en un gran número de sujetos normales de un mismo rango de edad, se obtiene un valor medio de referencia y el intervalo de confianza del mismo. Se comparan los resultados obtenidos en el paciente con este valor “normal” lo que nos llevará a concluir si el paciente presenta o no una alteración. Prácticamente la totalidad de la retina es capaz de responder a la luz, excepto la mancha ciega, debido a la ausencia de receptores a este nivel. La proyección de todos los puntos en los que se puede producir una sensación visual es a lo que llamamos campo visual. La perimetría utiliza estímulos Introducción 30 luminosos proyectados sobre una superficie, y la unidad de luminancia que utilizan es el apostilb (asb), que equivale a casi la tercera parte de una cd/m2 (0.3183cd/m2), o 0,1 mililambert. Cuando se explora la capacidad visual para detectar estímulos luminosos, como se hace en perimetría, se observa que el rango de luminancia posible es muy amplio, desde 5-10 hasta 105 asb aproximadamente. Así pequeños cambios en la percepción luminosa se traducen en grandes variaciones en el valor de asb, muy poco prácticas para su aplicación clínica. Para solventar este problema, se lleva a cabo una reducción logarítmica y se crea una nueva escala relativa, mucho más útil. Una reducción de una unidad logarítmica, que equivale a 10 decibelios (dB), permite la transmisión de tan sólo una décima parte de la luz, esto es, reduce la luminancia, por ejemplo, de 10.000 a 1.000 asb. Un filtro de 2 unidades logarítmicas, o 20 dB, permite el paso de una centésima parte, es decir, de 100 asb, y así sucesivamente. Entre el valor 0 dB, que representa al estímulo de máxima luminancia sin filtrar y un valor que puede superar los 50 dB, para el estímulo más atenuado y de menor luminancia, se sitúa todo el rango luminoso, escalonado en pasos de 1 dB. Los estímulos de menor dB son más brillantes y más fáciles de percibir, y los de mayor dB son más tenues y más difíciles de percibir. La escala de dB no es estándar, ya que la luminancia máxima varía entre los distintos perímetros del mercado. Tampoco un umbral de 0 dB significa necesariamente que el paciente no perciba la luz, sino que simplemente el paciente no fue capaz de distinguir el estímulo más brillante que el aparato proyecta sobre el fondo. Mediante un perímetro o un campímetro se mide la intensidad umbral de estimulación necesaria para desencadenar una respuesta bajo varias condiciones de iluminación de fondo así como el menor tamaño del objeto visible para el paciente, y todo ello se expresa mediante isópteras de sensibilidad que delimitan el área de la retina que responde a un determinado estímulo. El valor clínico de este método es indiscutiblemente considerable, aunque desde el punto de vista científico presenta grandes limitaciones. Por supuesto, hay que conceder que toda medida realizada mediante este método está ligada a un error difícilmente cuantificable. Cuando un estímulo es desplazado desde la periferia hasta que alcanza la isóptera en la cual normalmente se hace visible, muchos factores influyen en su percepción (la falta de foco en la periferia, el nivel de adaptación, el color, tamaño y duración del estímulo, el tamaño pupilar, la transparencia del cristalino, así como el estado psicológico del paciente) todo ello se combina para falsear un resultado científico. El factor “observador” es igualmente importante. Cuanto mayor es la experiencia del observador, menores son los errores de medida. Introducción 31 La absorción, reflexión, refracción y dispersión actúan sobre los resultados de la perimetría modificando el umbral luminoso al hacer que menos luz alcance la retina (Holzl et al., 1991; Petersen et al., 1998). Cuando son suficientemente pronunciados, estos efectos difuminan los bordes de un estímulo luminoso delimitado, de ahí la disminución en la resolución de la perimetría. Debido a la dispersión el estímulo se hace borroso por el halo que aparece alrededor de la imagen formada en la retina. Cuando un estímulo es presentado a una retina normofuncionante, el efecto de emborronamiento ejercido sobre las células sensoriales será eliminado por los mecanismos de neuromodulación como la inhibición lateral. Sin embargo cuando el estímulo es proyectado sobre áreas ciegas los mecanismos locales de realce del contraste no se activan y un emborronamiento lo suficientemente pronunciado será percibido por la retina adyacente normofuncionante. Weinreb et al. (1986) estudiaron el efecto de la corrección refractiva sobre los umbrales de la perimetría automática utilizando el programa 62 del Octopus 2000 (Interzeag International, Berna, Suiza) que mide los 6º centrales con un tamaño GIII, 21 puntos separados por 3º y repartidos en los meridianos horizontal y vertical. Como resultado obtuvieron un decremento en la sensibilidad retiniana que aumentaba con la ametropía del sujeto: por cada dioptría se producía una pérdida total de 26.5 dB en la sensibilidad retiniana y una pérdida media de 1.26 dB en cada punto. Se encontró una curva de regresión de –0.377 dB/grado de distancia al punto de fijación sin relación con la refracción, al menos en los 6º centrales estudiados. El umbral también se ve afectado por la edad, debido fundamentalmente a la miosis senil y a los cambios en la transmisividad espectral del cristalino; ambos factores reducen la cantidad de energía que alcanza la retina lo que consecuentemente conlleva un incremento del valor umbral. Los efectos de la dispersión de la luz pueden jugar algún papel, especialmente en la vecindad del nervio óptico. Bek y Lund-Andersen (1989) estudiaron 4 sujetos normales con un campímetro Humphrey (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, California, USA) y comprobaron que el incremento del tamaño del estímulo suaviza los bordes de la mancha ciega, dando lugar a un componente de escotoma relativo dentro de la mancha ciega. El tamaño GIII suaviza de forma significativa los bordes de la mancha ciega. Según Guhlmann et al. (1995) cuanto mayor y más brillante es el estímulo, menor es el tamaño del punto ciego. Meyer et al. (1995) realizaron una perimetría sobre el área del nervio óptico determinando que así como el tamaño GI no era visto, el GIII era visto incluso con una luminancia de 4 dB 0,42º hacia el centro de la papila desde el borde de atrofia parapapilar temporal y 1,04º Introducción 32 desde el borde nasal papilar. Concluyeron que el tamaño de los escotomas no solo depende del estado de la función de la zona sino también de su topografía, por lo que la parte nasal de la papila, que es más prominente, aparece menos ciega, probablemente debido a una mayor dispersión de la luz. Si bien es cierto que los escotomas pueden disminuir de tamaño si aumenta el nivel de luminancia del estímulo (Meyer et al., 1997). Es importante el hecho de que dicho tamaño no depende sólo de la función receptiva de la retina examinada, sino también de la topografía de la superficie examinada. Por ejemplo un tumor que se hace prominente puede producir un efecto de máscara, disminuyendo el tamaño del escotoma y lo contrario ocurre si la retina se hace más excavada. La perimetría puede ser perimetría estática (aquella en la que tanto e1 tamaño como la localización del estímulo permanecen constantes) y cinética (aquella en la que un estímulo es desplazado a lo largo de un meridiano, desde un área del campo visual en la que no se percibe hasta ser percibido). Esta última es la que se utiliza en el campímetro de Goldmann, uno de los primeros en utilizarse. Una de las principales ventajas de la perimetría cinética es que en pocos minutos se pueden explorar amplias zonas del campo. Sin embargo su principal inconveniente es su falta de reproducibilidad. Es imposible efectuar dos perimetrías cinéticas iguales, la velocidad, dirección y localización del estímulo serán diferentes en cada prueba. Si entre dos series diferentes de campos de un mismo paciente se detectan pequeños cambios, es difícil determinar si estos cambios se deben a una alteración real, o si, por el contrario, representan modificaciones en la forma de realizar la prueba. No aparece, por tanto, como un buen método para el estudio de alteraciones maculares. Sin embargo la perimetría estática automática es, para muchos, el método clínico más sensible para medir el campo visual central (Nichols et al., 1988). A pesar de que algunos autores advierten que en pacientes con escotomas centrales la prueba carece de valor debido a las constantes pérdidas de fijación (Dagnelie y Schuchard, 1992; Sunness et al., 1995a). Los perímetros automáticos estándar están equipados con estrategias especialmente diseñadas para el estudio de los 5 o 10º centrales (como el programa 10-2 del perímetro Humphrey y el g1, el 34 y el 61 del perímetro Octopus) donde los puntos a estudiar se encuentran separados 2º (en lugar de los 4-6º de los puntos de los campos de 25 o 30º) para poder detectar pequeños escotomas. El analizador de campo visual de Friedmann, Mark II (FVFA), que se introdujo en 1979 (Sunness et al., 2000), realiza perimetrías estáticas con múltiples patrones. Utiliza 98 estímulos y 31 patrones para examinar los 25º centrales. Posee una variedad de puntos de fijación Introducción 33 centrales y paracentrales por lo que puede estudiar la función macular y la adaptación a la oscuridad. La pantalla tangente Autoplot fue introducida por Bausch & Lomb (Rochester, New York, USA) en 1967. En este test un estímulo de tamaño y color variables es proyectado sobre una pantalla gris de vinilo situada a 1 m cuya luminancia es de 10.76 lux. Con ella se pueden realizar perimetrías cinéticas. Además algunos autores han desarrollado software diseñado específicamente para la zona macular, como es el SOP de Nichols et al. (1988), el SAPRO (Special Adapting Program) de Octopus y el de Janknecht et al. (1991). Ha de tenerse en cuenta que la iluminación del fondo es distinta en cada perímetro y que ello puede influir en los resultados en el caso de existir cambios en la transmisión de los medios oculares (Klewin y Radius, 1986). Según el nivel de luminancia del fondo utilizado distinguimos la campimetría mesópica (L<10 nits) y fotópica (L>10 nits) (Tablas 3 y 4). LUMINANCIA MESÓPICA Nit 0.001 0.003 0.01 0.031 0.1 0.313 1 3.18 UL psb 55.5 66.5 7 7.5 8 8.5 Miliambert 0.001 0.01 0.1 1 Apostilb (asb) 0.003 0.01 0.031 0.1 0.31 1 3.14 10 Filtros (perímetro de Tubingen) 55 50 45 40 35 30 25 20 Tabla 3: Rango de luminancia mesópica en las distintas unidades utilizadas en la clínica. En rojo se describen los valores de sensibilidad máxima de la mácula. En verde los valores de la perimetría mesópica. LUMINANCIA FOTÓPICA Nit 10 31.8 100 318 1000 UL psb 99.5 10 10.5 11 Miliambert 10 100 Apostilb (asb) 31.4 100 314 1000 3140 Filtros (perímetro de Tubingen) 15 10 05 00 Tabla 4: Rango de luminancia fotópica en las distintas unidades utilizadas en la clínica. En verde se describen los valores de la perimetría fotópica. En rojo los valores de la luminancia de deslumbramiento. Introducción 34 4.7. ANTECEDENTES DE LA MICROPERIMETRÍA El oftalmoscopio inventado por Helmholtz en 1850 ha constituido la base para la observación del fondo del ojo desde su invención hasta hace tan sólo un par de décadas. El desarrollo de la óptica física permitió crear métodos de escotometría bajo control de fondo cada vez más sofisticados. Durante los años cincuenta sesenta, varios fueron los autores que proyectaban un estímulo sobre el polo posterior gracias a un “Visuscopio” o “Euciscopio” (Kani, 1978). En la actualidad existen oftalmoscopios que van desde el directo, que consiste en una simple fuente de iluminación con una cámara estenopeica, a las cámaras funduscópicas capaces de registrar las imágenes en vídeo. Utilizando estas últimas se desarrollaron los perímetros de fondo que nos proporcionan una visualización del fondo en tiempo real, con la consiguiente precisión a la hora de situar los estímulos, con lo que se puede realizar un correlato anátomo-funcional fiable (Kani et al., 1978, Sunness et al., 1987). Ohta (Kani et al., 1978) lo modificó creando un “fundus-foto- perímetro”. Autores como Kelley (Stürmer et al., 1990) y Makabe (1986) desarrollaron la “láser escotometría” con la cual examinaban la sensibilidad retiniana proyectando un rayo de láser argón-kriptón a través de una lente de contacto. Sin embargo, estos instrumentos tenían varios defectos, pobre calidad de imagen, larga duración de la prueba, análisis manual, difícil calibración y limitación en cuanto a la elección de estímulos y a la intensidad del fondo. Requerían altas intensidades luminosas para la iluminación de la retina, generalmente entre 10-100% de los niveles máximos permitidos, lo cual podría ser aceptable en el caso de sujetos normales, mientras que en los casos de patología podría causar daño ocular “per se”, por lo que se desarrollaron múltiples métodos alternativos para poder correlacionar la morfología retiniana con su función. La técnica del “mapa sobre la fotografía de campo” se basa en la proyección de diapositivas de angiogramas sobre el campo visual central obtenido mediante perimetría cinética (Jalkh et al., 1983). Weiter et al. (1984) realizaron su estudio mediante análisis del campo visual obtenido con el Autoplot sobre el que se proyectaban diapositivas del fondo y/o angiografías. Un método similar de superposición de resultados de perimetrías realizadas con el campímetro “Octopus” sobre angiogramas ha sido descrito por Bell y Feldon (1984) y Nichols et al. (1988). En un estudio exhaustivo utilizando estas técnicas, Bek y Lund-Andersen (1990) dedujeron un algoritmo que permite equiparar distancias angulares del campo visual del perímetro Dicon (Paradigm Medical Industries Inc., Salt Lake City, Utah, USA) con las Introducción 35 lineales de los angiogramas o las fotografías del FO. Pero, tanto en la funduscopía, como en la fotografía convencional, la totalidad de la retina es iluminada a través de la parte externa de la pupila dilatada, mientras que se observa a través de una pequeña parte central de aproximadamente 1/16 del total del área de la pupila. Lo que reduce la cantidad de luz detectable por un factor medio de 16 y limita la calidad de la imagen. 4.8. LA MICROPERIMETRÍA CON SCANNING LASER OPHTHALMOSCOPE (SLO) En 1980 Webb et al., en el Eye Research Institute de Boston, describieron por primera vez un nuevo sistema para obtener imágenes del fondo de ojo utilizando un láser como fuente de iluminación. Este sistema denominado FSTVO (Flying Spot TV Ophthalmoscope) tenía la particularidad de que permitía iluminar la retina con una intensidad de luz lo suficientemente baja para no dañarla y lo suficientemente alta para poder ser captada por un fotomultiplicador que permitía el examen y la filmación. Al contrario de los oftalmoscopios hasta entonces conocidos que utilizaban la mayor parte del área pupilar para iluminar el fondo, reservando una pequeña zona para la visualización, el FSTVO invertía el tamaño de las áreas. La iluminación se debía a un haz de láser que escaneaba la retina gracias a unos espejos en continuo movimiento. Cada instante es iluminada, por tanto, una pequeñísima porción de retina. La luz era recogida por un sistema de lentes y un tubo fotomultiplicador que acciona un monitor de televisión. Cada píxel del monitor corresponde directamente a un elemento del fondo, y conforme el “spot” recorre el fondo, el haz de electrones lo hace sincrónicamente a lo largo de la pantalla, creando así una imagen del fondo de ojo. El paciente ve un punto luminoso en la rejilla del barrido del láser, y en el monitor aparece el punto correspondiente al estímulo. De esta forma, el FSTVO es capaz de realizar perimetrías y escotometrías mientras se visualiza el fondo de ojo. También sería posible modificar el haz del láser para, en lugar de un punto brillante constante, generar destellos de flash para escotometrías estáticas. La fuente de luz era un láser de Ar-Kr (de más de 100 mW) con longitudes de onda de 502, 514 y 568 nm. Para el rojo se usó un láser de He-Ne (de aproximadamente 6 mW). El sistema permitía una ganancia en la sensibilidad y determinadas manipulaciones de la imagen. Con él se podría ver el fondo de ojo con una iluminación de láser de 20 W, que es aproximadamente una milésima de la iluminación usada por la mayoría de los oftalmoscopios y cámaras de fondo de ojo (Mainster et al., Introducción 36 1982). Debido a que no se forma una imagen óptica a partir de la luz reflejada, las aberraciones introducidas son irrelevantes. El sistema fue perfeccionado y se denominó Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO, Webb y Hughes, 1981). Este nuevo modelo de SLO utiliza un láser de He-Ne para la luz roja y un láser de Ar-Kr para el amarillo, verde y azul. Se limitó la luz total a una potencia de 50 W, que es una irradiación retiniana 10 veces menor que el nivel permitido para visión continua. Incluso si el scanner se detuviese, el haz de láser sería seguro durante 10 segundos (Plesch y Klingbeil, 1988). Las imágenes de este sistema tenían un bajo contraste debido a que la luz vuelve al detector tras ser dispersada por las opacidades del medio o dispersada en el fondo. En 1984 Cohen mejora el sistema mediante un dispositivo de diafragmas confocales (SLO confocal, Le Gargasson, 1996). El término confocal hace referencia al hecho de que la detección tiene lugar en o a través de un punto focal que está siempre conjugado con el foco del punto de iluminación en la retina. Este dispositivo permite elegir la posición y el espesor de la capa de la retina en observación dependiendo del diámetro del diafragma de filtración confocal. El SLO se ha utilizado en tres campos clínicos distintos, la documentación de las características del fondo con o sin inyección de contrastes, las pruebas subjetivas de función retiniana, entre las que se encuentra la microperimetría y como estimulador en el ámbito de la electrofisiología. Además, gracias a la capacidad de observar el fondo del ojo con niveles de luz que blanquean los fotopigmentos sólo mínimamente, el SLO puede convertirse en un densitómetro retiniano. El SLO utiliza un láser colimado enfocado por el ojo en un punto de la retina que tiene un tamaño de 10 a 15  de diámetro. La luz reflejada por la retina, normalmente entre 3-5% de la incidente, es recogida a través del 95% de la pupila externa (Plesc et al., 1986). Esta iluminación maxwelliana (Tabla 5) precisa una intensidad mucho menor, ofrece la ventaja de estar poco influenciada por las opacidades de los medios y los defectos de refracción y elimina los efectos de las variaciones del diámetro pupilar. El láser ilumina la retina y la va barriendo secuencialmente lo que termina conformando una imagen bidimensional en tiempo real de la retina que permite visualizar el fondo de ojo y el estímulo que se está utilizando. Los estímulos se generan por una modulación de la intensidad del rayo del láser. Estas características hacen que la imagen generada con el SLO sea de buena calidad y el estímulo se localiza exactamente sobre el punto retiniano Introducción 37 deseado (Van de Velde, 1991). Con el SLO se pueden detectar escotomas de hasta 0,3º de diámetro. Desde el punto de vista óptico, el aparato se caracteriza por una notable profundidad de campo, la posibilidad de atravesar opacidades de medios y el empleo de una longitud de onda roja que le permite resaltar el contraste de estructuras subretinianas. Así, la microperimetría realizada con el SLO elimina algunos de los problemas clásicos de esta técnica, como son las distorsiones ópticas, la fijación inestable y el alineamiento. Es más, la microperimetría con SLO ha superado muchos de los inconvenientes de las cámaras funduscópicas (Van de Velde et al., 1992). Hay varios factores que tienden a distorsionar la determinación de los límites de los escotomas. Los “drift” y los movimientos sacádicos que aparecen durante la fijación visual tienden a aumentar en magnitud durante la perimetría. El incremento en la magnitud del “drift” se debe a la necesidad de mantener la fijación durante dilatados periodos de tiempo (10- 30 min.) lo que da como resultado fatiga y adaptación central, causando nistagmus. El incremento en la magnitud de las sacadas se debe a la incapacidad por parte del sujeto de suprimir la respuesta natural a mirar hacia los estímulos presentados en la periferia. Además, la necesidad de tomar decisiones sobre estímulos umbrales induce un estrés excesivo que contribuye a desestabilizar la fijación. Katz y Sommer (1988) encontraron que más del 20% de los sujetos normales que realizaron una perimetría con el Humphrey tuvieron pérdidas de fijación. Todo ello unido a la incapacidad de control de la fijación hace que la mayoría de los autores prefieran la microperimetría a la perimetría computerizada convencional para el estudio de las distintas patologías maculares (Rohrschneider et al., 1997; Fasce et al., 1996; Van de Velde et al., 1990a; Varano y Scassa 1998). Según Eizeman et al. (1992) los métodos convencionales para controlar la fijación durante la realización de una perimetría, como, por ejemplo, directamente a través de un telescopio en el Goldmann, por un monitor de vídeo en el Octopus o por una monitorización indirecta con la técnica de Heil-Krakau que verifica el punto ciego en el Humphrey, no pueden detectar pérdidas de fijación de menos de 5-6º. De hecho en un trabajo presentado por Stepanik en 1986 la mancha ciega puede, con la perimetría convencional, ser interpretada como un escotoma relativo. Además la proporción del parpadeo aumenta conforme el test progresa como indicativo de fatiga. Realizando la microperimetría con el SLO muchos de estos problemas pueden resolverse. Al poder compensar los movimientos oculares se reduce el error de localización de los escotomas (Culham et al., 1992a). Gracias a su modulador óptico-acústico, se puede modificar la intensidad del láser Hipótesis y objetivos 45 HIPÓTESIS DE TRABAJO La sensibilidad retiniana disminuye progresivamente desde el punto central de la retina en la fóvea. Estos cambios de sensibilidad se han explorado tradicionalmente mediante técnicas indirectas, como la perimetría estática y dinámica, que permiten un estudio grosero de la sensibilidad de la retina, pero no nos permiten una correlación con el punto anatómico exacto que estamos examinando. La posibilidad que tenemos actualmente de disponer de métodos exploratorios para examinar punto por punto la sensibilidad de la retina central al mismo tiempo que observamos el fondo de ojo podría ser de gran valor y de aplicación clínica si conseguimos que la exploración sea fiable y podamos identificar zonas que señalen puntos de igual nivel de sensibilidad. Al estudiar punto por punto, y bajo control directo del fondo de ojo, la sensibilidad luminosa de la retina podríamos conocer en situaciones patológicas aquellas zonas que están dañadas con pequeños escotomas, bien absolutos o relativos, y de esta forma separarlas de las zonas sanas. Esto sería útil para poder respetar éstas últimas en tratamientos selectivos con láser. OBJETIVOS GENERALES 1. Estudiar la sensibilidad luminosa retiniana central usando microperimetría con el SLO, en función de la excentricidad, y trazar isópteras que unan puntos de similar sensibilidad. 2. Determinar las isópteras normales y sus variaciones con la edad, sexo y entre ambos ojos del mismo individuo. 3. Estudiar los cambios que se producen en el área de fijación y en la sensibilidad luminosa retiniana en determinadas enfermedades de la mácula, y después del tratamiento con láser focal. MATERIAL Y MÉTODOS Material y Métodos 49 1. GRUPOS MUESTRALES 1.1. SUJETOS NORMALES. Se han realizado microperimetrías en 120 ojos de 100 sujetos, 60 ojos de 50 mujeres y 60 de 50 hombres, siendo 60 ojos izquierdos y 60 derechos. Las edades comprendidas en el estudio se encontraban entre los 20 y los 79 años, distribuidas en tres grupos de 40 pacientes cada uno y que correspondían a los intervalos de 20 a 39, de 40 a 59 y de 60 a 79 (Tabla 6). Todos ellos dieron su consentimiento para realizar este estudio. Previo a la realización de la microperimetría se llevó a cabo un examen oftalmológico completo que incluía agudeza visual de lejos y cerca, medición de la presión intraocular y examen del fondo de ojo. Debido a que los factores de conversión a la hora de realizar mediciones dependen de propiedades ópticas del ojo, se excluyeron ametropías de más de 2 dioptrías esféricas y de 1 dioptría de astigmatismo. La agudeza visual fue mayor o igual a 0,700 en todos los ojos incluidos en el estudio. Se descartaron alteraciones cromáticas en el eje rojo-verde mediante las láminas de Ishihara. Ningún paciente tenía antecedentes de enfermedades o cirugías oculares. La perimetría se realizó bajo cicloplegia con el fin de asegurar condiciones ópticas estables que no interfirieran con el sistema de proyección Maxwelliana del SLO, cuyo haz luminoso a la altura del plano pupilar, presenta un diámetro de 2 mm. Teniendo presente que la dilatación no parece influenciar la sensibilidad foveal (Herse, 1992). EDAD HOMBRES MUJERES OD OI OD OI 20-39 años 10 10 10 10 40-59 años 10 10 10 10 60-79 años 10 10 10 10 Tabla 6: Distribución de la muestra de sujetos normales. En la figura 11 se esquematiza la estrategia del estudio en sujetos normales. Hemos estudiado la sensibilidad al contraste en tres anillos concéntricos que denominamos según su excentricidad: A, con un radio de 0 a 3º, B, con un radio de 3 a 6º, y C, con un radio de 6 a 9º; que corresponde aproximadamente a la región anatómica perifoveal (Bishoff et al., 1995). En Material y Métodos 50 cada una de estas áreas hemos estudiado 8 ejes equidistantes en 45º: 1: superior, 2: nasal superior, 3: nasal, 4: nasal inferior, 5: inferior, 6: temporal inferior, 7: temporal y 8: temporal superior. 0 3 6 91 2 3 4 5 6 7 8 Figura 11: Anillos concéntricos. A en amarillo abarca de 0 a 3 grados, B en azul de 3 a 6 grados y C en verde de 6 a 9 grados. Ejes estudiados 1: superior, 2: nasal superior, 3: nasal, 4: nasal inferior, 5: inferior, 6: temporal inferior, 7: temporal y 8: temporal superior. 1.2. GRUPOS CON PATOLOGÍAS Se han estudiado un total de 67 ojos con patología macular que comprendía 23 agujeros maculares, 8 membranas neovasculares coroideas (MNC), 5 coroidopatías centrales serosas (CCS), 15 ojos con drusas blandas maculares y 15 ojos con edema macular diabético. 2. MICROPERIMETRIA 2.1. SLO Se ha utilizado el paquete de software para microperimetría Scotometry 1.1 del SLO modelo 101 de la casa Rodenstock (Munich, Alemania) cuyas especificaciones técnicas se muestran en la Tabla I del Anexo. En cuanto a los parámetros utilizados en la microperimetría (Tabla 7), señalar que el Material y Métodos 51 tamaño de la trama de láser sobre la retina se controla electrónicamente. Se pueden seleccionar dos tamaños de campo de 20º y 40º. El campo aumenta o disminuye con una simple magnificación óptica. El área retiniana mostrada mide 33ºx21º en el campo de 40º y 16ºx12º en el campo de 20º. Cada píxel representa un área retiniana de 5,4x4,3 minutos de arco. La imagen digitalizada tiene 256 niveles de grises (8 bits de nivel de grises por punto) (Eisner et al., 1991). La sincronización entre el barrido del láser, el de la lectura del fotomultiplicador y el del monitor hace también que la luminancia necesaria sea muy baja. Dado que la luz utilizada es monocromática, el fotomultiplicador genera únicamente imágenes en blanco y negro. Esto hace posible que exista un solapamiento de sólo un 0.01% entre el filtro excitador y el filtro barrera, 50 veces mejor que el solapamiento del 0.5% de las cámaras funduscópicas. Al estar equipado con varias fuentes de láser, el SLO permite visualizar el fondo mediante una de intensidad constante, generada por un diodo infrarrojo de 780 nm, que evita la miosis y la estimulación luminosa de la retina y que, por tanto, no es percibida por el paciente. Para generar el estímulo utiliza una segunda fuente de láser, visible y modulada, permitiéndonos realizar microperimetrías mientras se visualiza el área retiniana estudiada (Van de Velde et al., 1990). Utilizamos el término microperimetría, prefiriéndolo al de escotometría, ya que estas técnicas nos permiten estudiar la pérdida funcional directamente sobre lesiones o estructuras del fondo del ojo en el rango de 100 W y un tamaño de 10 a 15  (Jalkh, 1991). La microperimetría se realiza con una apertura confocal C2 y se puede hacer en condiciones fotópicas, escotópicas o mesópicas dependiendo del software utilizado. Nosotros la llevamos a cabo bajo condiciones mesópicas (luminosidad del fondo de 1 cd/m2). El paciente fija una cruz mientras un estímulo se proyecta sobre el punto retiniano en el que deseamos explorar la sensibilidad. La cruz y el estímulo son generados por un láser de He-Ne. El punto de estimulación se puede modificar en intensidad, área y forma. El tiempo de exposición del estímulo es de 200 ms, que es ligeramente más corto que el tiempo del reflejo optomotor. Con ello evitaremos el movimiento sacádico que se produce después de la percepción del estimulo. Esto es importante, pues así se estabiliza la fijación evitando falsos errores. Todo ello permite dibujar una o más isópteras de los límites del escotoma estudiado, que generalmente se corresponde con un área de lesión retiniana. Después de una exploración detallada, el ordenador del SLO realiza una composición gráfica que dibuja los puntos estimulados sobre el fondo del ojo. Esta composición permite correlacionar una Material y Métodos 52 exploración funcional como es la microperimetría, con la visualización de la lesión en el fondo de ojo. La resolución alcanzada por este método permite detectar escotomas de un mínimo de 18 minutos de arco. Esta resolución permite la determinación con gran exactitud del área de escotoma absoluto y relativo del defecto considerado. PARÁMETRO VALOR SLO Campo 40º= 33º x 21º Iluminación del fondo 1 cd/m2 Cruz de fijación Tamaño: 1,5º x 1,5º (36 x 36 min arc) Luminancia: 15 cd/m2 Tamaño del estímulo 6x10 píxeles  0,38º x 0,41º20 x 26 min arc Intensidad del estímulo Luminancia del estímulo no atenuado = 72 cd/m2 Tiempo de duración del estímulo 200 ms Intervalo inter-estímulo mínimo 1 s He-Ne: 16 Tabla 7: Parámetros de la microperimetría realizada con el SLO. De acuerdo con la calibración radiométrica realizada utilizando el monitor TD2-A (PHIR, New York, USA) para evaluar la potencia de los láseres, los cambios de iluminación del fondo y de la intensidad del estímulo son menores al 5% y se deben a cambios en la emisión del láser de He-Ne. Un cambio en la diferencia relativa entre el estímulo y el fondo, por ejemplo en el contraste, llega a menos del 1%, lo que se debe a la precisión del modulador óptico-acústico (Rohrschneider et al., 1995c). La potencia del láser, así como la curva de modulación del modulador óptico-acústico, puede ser diferente para cada SLO. Para comparar instrumentos, se requiere una nueva calibración. El SLO confocal ilumina la retina con una señal estándar de vídeo RS 170A, formada por un haz de láser de 12  de diámetro con un patrón en gradilla. A la hora de realizar la microperimetría se aplican dos láseres sincrónicamente: el infrarrojo-diodo de una longitud de onda de 780 nm, se utiliza para obtener la imagen del fondo, mientras que el He-Ne, de una longitud de onda de 633nm se utiliza para iluminar el fondo (10 cd/m2 =100 Troland), crear el punto de fijación (una cruz de 1,5ºx1,5º) y generar los estímulos. La intensidad del haz de láser es reajustada para cada píxel por un modulador controlado por computadora y por un filtro de densidad neutra. Material y Métodos 53 La intensidad del estímulo puede variarse en pasos de 1 dB de 0 a 28 dB, donde 0 dB representa la máxima luminancia (72 cd/m2 o 1,42 W) y 28 dB suponen el 13,5% de la luminancia máxima. Cada dB se corresponde con una letra del alfabeto según se muestra en la Tabla II del anexo. El diámetro del estímulo era de 0,38x0,41º (6x10 píxeles) horizontal y vertical respectivamente. El tiempo de presentación del estímulo fue de 200 ms Una marca se coloca sobre una referencia anatómica del fondo (normalmente una bifurcación de un vaso), lo cual permite a la computadora calcular el verdadero punto de fijación, así como la actual localización del estímulo (Rodenstock, instrucciones del SLO). Después de que se ha definido la posición de la marca, y tras un intervalo de 1 s, se puede presentar un nuevo estímulo. Se presentaron al sujeto alrededor de un 5% de falsos positivos y negativos. Los falsos positivos se prueban con el sonido que normalmente precede al estímulo, pero sin proyectarlo. Los falsos negativos presentando un estímulo supraumbral en un punto ya examinado. Sólo se incluyeron aquellas microperimetrías con menos de un 20% de falsos positivos o negativos. La estabilidad del punto de fijación se cuantificó midiendo el área que comprendía al 75% de los puntos de fijación obtenidos durante la prueba. Puesto que existen movimientos oculares fisiológicos de una amplitud de hasta dos grados ante la presentación de un estímulo (Dagnelie y Schuchard, 1992), y según la bibliografía la estabilidad de la fijación no se ve alterada con la edad (Kosnik et al., 1986, Rohrschneider et al., 1995 a), se consideró fijación estable a la que no superaba un diámetro de 2º en ninguno de los ejes. La localización de los estímulos se determina moviéndolos, bajo control visual directo a través de la pantalla del monitor, alrededor del fondo con un ratón convencional de ordenador. Cualquier activación del botón de respuesta accionado por el paciente en los 2 s posteriores determina si el estímulo se registra como visto o no. Cada presentación del estimulo va seguida del ajuste que el examinador realiza de la cruz de referencia sobre un mismo punto anatómico. Los movimientos oculares se detectan, así, con facilidad en la pantalla del monitor, permitiendo la corrección de los mismos y el poder rechazar los test realizados en un lugar diferente al deseado o que se presentaron durante un movimiento sacádico. Todo lo cual permite examinar la sensibilidad en un punto determinado del fondo con absoluta confianza. La orientación derecha-izquierda de las imágenes del SLO es idéntica a la orientación en espacio del campo visual. La orientación inferior-superior de las imágenes del SLO es la contraria relativa al espacio del campo visual. Material y Métodos 60 coloración. En el caso de las MNC se adjuntan los datos de la fotocoagulación realizada en cada paciente. 4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se introdujeron en una hoja de cálculo Excel 97 (Microsoft Corporation, Redmon, Washington, USA) y para su tratamiento estadístico utilizamos el programa informático SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) versión 11.5 para Windows. 4.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA En el grupo de sujetos sanos se ha estudiado la sensibilidad retiniana según sexos, ojos, edad y excentricidad. Los datos correspondientes a la medida de la sensibilidad retiniana se expresan en medias ± desviación típica. Como método gráfico se han utilizado los diagramas radiales de Excel 97 y gráficos creados con el programa MATLAB 6.1 edición 12.1 (The Mathworks, Natick, Massachusetts, USA). 4.2. ESTADÍSTICA ANALÍTICA Se ha realizado un procedimiento de modelo lineal general para medidas repetidas. Los modelos de análisis de la varianza (ANOVA) con medidas repetidas sirven para estudiar el efecto de uno o más factores cuando al menos uno de ellos es un factor intra-sujetos o con medidas repetidas, que se caracteriza porque todos los niveles del factor se aplican a los mismos sujetos. Los diseños de medidas repetidas requieren menos sujetos que un diseño completamente aleatorio y permiten eliminar la variación residual debida a las diferencias entre los sujetos. En un diseño de estas características existe el efecto de cada factor y el conjunto de la interacción de los mismos. Un resultado significativo supone rechazar la hipótesis nula de igualdad de medias referida a cada uno de los factores. Se llevan a cabo, entonces, las pruebas “post hoc” para evaluar las diferencias entre las medidas específicas. En los modelos de medidas repetidas es necesario suponer que las varianzas de las diferencias entre cada dos niveles del factor son iguales. Este supuesto equivale a afirmar que la matriz de varianzas-covarianzas es circular o esférica y para contrastarlo se utiliza la prueba de esfericidad de Mauchly. El método de Scheffé es un test de igualdad de medias para Material y Métodos 61 comparación entre grupos, un método para comparar todos los contrastes y controlar el error de cada comparación. Como método gráfico se ha utilizado el gráfico de perfil, los diagramas de barras y los histogramas del SPSS, así como el programa MATLAB. RESULTADOS Resultados 65 1. SUJETOS NORMALES En primer lugar estudiamos el punto de fijación y su variabilidad. El 100% de los sujetos presentaban fijación foveal y la variabilidad del punto de fijación fue, en todos los casos, menor de 2º (Figura 13). Figura 13: Microperimetría en sujeto normal. Las pequeñas marcas blancas representan las distintas localizaciones del punto de fijación durante la realización de la prueba. La variabilidad es este caso abarca una zona de 1,1º horizontal x 0,8º vertical. 1.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA Se ha estudiado la sensibilidad en ojos derechos e izquierdos en cada uno de los anillos obteniendo los resultados expuestos en las siguientes tablas (Tabla 8 y Tabla III del Anexo) y que hemos representado gráficamente (Figura 14). También estudiamos la sensibilidad por separado entre hombres y mujeres (Tabla 9 y Tabla IV del Anexo) y la acompañamos de la representación gráfica (Figura 15). Se estudió la sensibilidad en cada grupo de edad obteniéndose los siguientes valores medios presentados en la Tabla 10 (y Tabla V del Anexo) y su representación gráfica (Figura 16). Resultados 66 OJO 0-3º Excentricidad 3-6º Excentricidad 6-9º Excentricidad OD 20,5  1,9 18,8  1,7 17,7  1,7 OI 20,6  1,9 19,0  1,7 18,0  1,6 Tabla 8: Media de la sensibilidad en dB  desviación estándar para ojos derechos (OD) y ojos izquierdos (OI), en cada uno de los anillos de excentricidad estudiados. 1 2 3 4 5 6 7 8 Figura 14: Isópteras obtenidas uniendo los valores medios de sensibilidad de los ojos derechos e izquierdos obtenidos en cada eje para las tres excentricidades estudiadas . En la isóptera central la línea verde corresponde a la sensibilidad de los ojos derechos de 6 a 9 grados de excentricidad, mientras que la marrón corresponde a los ojos izquierdos. Más excéntricamente la línea amarilla corresponde a la sensibilidad de los ojos derechos de 3 a 6 grados de excentricidad, mientras que la celeste corresponde a los ojos izquierdos. Y por último la línea azul marino corresponde a la sensibilidad de los ojos derechos de 0 a 3 grados de excentricidad, mientras que la fucsia representa a la sensibilidad de los ojos izquierdos a la misma excentricidad. Como se puede observar las sensibilidades en ambos ojos prácticamente se solapan. Sexo 0-3º Excentricidad 3-6º Excentricidad 6-9º Excentricidad Hombre 20,6  2,1 18,9  1,7 18,0  1,6 Mujer 20,5  1,9 18,8  1,7 17,8  1,7 Tabla 9: Media de la sensibilidad en dB  desviación estándar para hombres y mujeres, en cada uno de los anillos de excentricidad estudiados. Resultados 67 1 2 3 4 5 6 7 8 Figura 15: Isópteras obtenidas uniendo los valores medios de sensibilidad de hombres y mujeres obtenidos en cada eje para las tres excentricidades estudiadas. En la isóptera central la línea roja corresponde a la sensibilidad de los ojos de los hombres de 6 a 9 grados de excentricidad, mientras que la marrón corresponde a los ojos de las mujeres. Más excéntricamente la línea amarilla corresponde a la sensibilidad de los ojos de los hombres de 3 a 6 grados de excentricidad, mientras que la celeste corresponde a los ojos de las mujeres. Y por último la línea azul marino corresponde a la sensibilidad de los ojos de los hombres de 0 a 3 grados de excentricidad, mientras que la fucsia representa a la sensibilidad de los ojos de las mujeres a la misma excentricidad. Como se puede observar las sensibilidades en ambos sexos prácticamente se solapan. Grupo Edad 0-3º Excentricidad 3-6º Excentricidad 6-9º Excentricidad 20-39 años 22,1  1,6 20,2  1,4 19,1  1,3 40-59 años 20,6  1,4 19,0  1,3 17,8  1,3 60-79 años 19,0  1,3 17,4  1,1 16,6  1,2 Tabla 10: Media de la sensibilidad en dB  desviación estándar para cada grupo de edad, en cada uno de los anillos de excentricidad estudiados. Resultados 68 Figura 16: Se representa la sensibilidad media en dB obtenida para cada grado de excentricidad en cada uno de los ejes, del conjunto de todos los sujetos normales. El valor correspondiente a 0º ha sido escogido aleatoriamente. 1.2. ESTADÍSTICA ANALÍTICA Debido a que un 90,3% de los puntos del tercer anillo hubieron de ser desestimados, puesto que se acompañaban de importantes pérdidas de fijación, no incluimos este anillo en el análisis estadístico analítico final. Aplicamos el modelo lineal general para medidas repetidas. Concretamente consistía en un modelo mixto 2x3, siendo los factores repetidos el eje (con 8 niveles) y grado (con 6 niveles), y los factores independientes que dividen la población en grupos de sexo (con 2 niveles), ojo (con 2 niveles), y edad (con 3 niveles). Los 8 niveles del factor eje combinados con los 6 del factor grado definen 48 combinaciones entre niveles, es decir, a cada sujeto se le toman 48 medidas. Como resultado obtuvimos diferencias significativas (con un nivel de confianza del 0,05%) debidas a eje (Figuras 17 y 18), a grupo (Figura 19) y a grado (Figura 20), así como a la interacción entre eje y grado (Figura 21). Sin embargo no se demostraron diferencias significativas entre ojos, ni entre sexos. Resultados 69 Media Sensibilidad 2 1 ,5 2 1 ,0 2 0 ,5 2 0 ,0 1 9 ,5 1 9 ,0 1 8 ,5 1 8 ,0 1 7 ,5 E je * - G ra d o *1 23 4 5 67 8 Figura 17: Se observa la sensibilidad media en dB de cada eje en los 6 grados de excentricidad estudiados. El asterisco corresponde a los 8 ejes estudiados para cada excentricidad. Se agrupan por color los ejes de la misma excentricidad: 1º- rojo, 2º-verde, 3º-celeste, 4º-amarillo, 5º-lila, 6º-azul. Se observa que conforme nos alejamos del centro la media de los distintos ejes se hace más dispar, disminuyendo más en los ejes 1 y 5 y menos en los ejes 3 y 7. G rad o d e excentricid ad 654321 Medias marginales estimadas, dB 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,5 18,0 17,5 Figura 18: El gráfico de perfil muestra la caída de la sensibilidad en los distintos ejes conforme aumenta la excentricidad. El código de colores corresponde el rojo al eje 1, el verde al 2, el marino al 3, el fucsia al 4, el celeste al 5, el amarillo al 6, el gris al 7 y el negro al 8. Se observa que conforme nos alejamos del centro la media de los distintos ejes se hace más dispar, disminuyendo más en los ejes 1 y 5 y menos en los ejes 3 y 7. Resultados 76 Figura 25: Esquema del caso 1: En el dibujo 1 observamos un escotoma profundo (área en verde), temporal y superior a la fóvea (cruz). En el dibujo 2 en la misma localización previa se observa un escotoma absoluto (área en negro) de mayores dimensiones que el escotoma profundo del dibujo 1. En el dibujo 3 aparecen dos escotomas absolutos nasal superior e inferior, respectivamente, además del escotoma preexistente. Caso 2 (Figura 26): Mujer de 69 años que desde hace 12 meses nota disminución de agudeza visual en el OD. A la exploración presenta una agudeza visual de dedos a 30 cm. En la angiografía se define una MNC oculta extrafoveal (yuxtafoveal). En la microperimetría se detecta una gran área de 28,077 mm2 (2,444 mm horizontal x 3,285 mm vertical) con escotoma profundo (3 dB) que engloba el punto de fijación que permanece constante. Se realiza tratamiento con láser (129 impactos de 125, 0,5 s y 670mW). Seis meses después la agudeza visual ha mejorado a dedos a 1 m. Existe un escotoma absoluto de 19,009 mm2 (1,879 mm horizontal x 2,884 mm vertical) nasal al punto de fijación que se ha hecho inestable y que se localiza en su borde más temporal. En la zona temporal superior existe un nuevo escotoma de unos 2,167 mm2 (0,584 mm horizontal x 1,363 mm vertical). El resto de la retina presenta una sensibilidad máxima de 14 dB. 24 meses después la agudeza visual es de 0,01. El área es de unos 36,889 mm2 (2,875 mm horizontal x 3,438 mm vertical). El punto de fijación permanece inestable y la sensibilidad de la retina circundante es de 7 dB. 1 2 3 + ++ Resultados 77 Figura 26: Esquema del caso 2: En el dibujo 1 observamos un gran escotoma profundo (área en verde) que incluye la fóvea (cruz rosa). En el dibujo 2 se observa el escotoma absoluto (área en negro) nasal a la fóvea, pero ha aparecido una recidiva (área azul) superior y temporal a la fóvea. En el dibujo 3 se observa que el escotoma absoluto incluye la fóvea. Caso 3 (Figura 27): Mujer de 67 años que, desde hace 18 días, nota disminución de agudeza visual en el OI que en el momento de explorarla es de 0,300. Tras el examen biomicroscópico y angiográfico se le diagnostica una MNC clásica extrafoveal. Sin embargo en la microperimetría no se pudieron detectar escotomas absolutos. La retina presentaba una sensibilidad media de 23 dB con un punto de fijación estable. Se realiza láser de diodo (89 impactos, 0,5 s, 500-400 mW). Un mes después la agudeza visual es de 0,300 difícil. Presenta un escotoma absoluto de 0,408 mm2 (0,362 mm horizontal x 0,332 mm vertical) a unos 1,062 mm en el eje de 45º nasal superior. La sensibilidad se sitúa entre 21 y 18 dB. El punto de fijación permanece estable. Dos meses después la agudeza visual cae a 0,100. En el cuadrante nasal superior coexiste con el escotoma absoluto, uno de aproximadamente 10 dB de sensibilidad y 3,755 mm2 (1,403 mm horizontal x 1,088 mm vertical), mientras que la retina circundante presenta 1 2 3 + + + + + + Resultados 78 una sensibilidad de 19 dB. El punto de fijación no ha alterado su estabilidad, puesto que el escotoma se encuentra a 0,48 mm de distancia. Se realiza de nuevo láser diodo (160 impactos, 75 , 0,5 s, 900 mW). La agudeza visual se mantiene en 0,100. El escotoma absoluto correspondiente a la cicatriz de láser ocupa un área de 2,608 mm2 (0,904 mm horizontal x 1,088 mm vertical) con el punto de fijación siempre estable, aunque la distancia al escotoma ha disminuido a 0,342 mm. Figura 27: Esquema del caso 3: En el dibujo 1 observamos un escotoma absoluto (área en negro) nasal superior a la fóvea (cruz negra). En el dibujo 2 se observa el escotoma absoluto (área en negro) que ha aumentado de tamaño y otro (área en verde) temporal al mismo y nasal a la fóvea. En el dibujo 3 se observa que el escotoma absoluto es mayor y abarca a los dos escotomas anteriores. Caso 4 (Figura 28): Mujer de 77 años que desde hace 15 días nota disminución de agudeza visual en OI. En el momento de la exploración es de 0,300 difícil. Tras la exploración y angiografía se diagnostica una MNC oculta extrafoveal. En la microperimetría se detectan dos zonas de escotoma absoluto de 0,519 mm2 (0,424 mm horizontal x 0,312 mm vertical) en el cuadrante nasal superior y 0,426 mm2 (0,341 mm horizontal x 0,388 mm 1 2 3 + + + Resultados 79 vertical) en el cuadrante temporal superior a una distancia del punto de fijación de 0,769 mm y 0,575 mm respectivamente en ejes de 45º. El punto de fijación aparece estable. La sensibilidad de la retina circundante no parece afectada. Se realiza láser de diodo (211 impactos, 125 , 0,5 s, 1020 mW). Un mes después la agudeza visual ha mejorado a 0,400. En la microperimetría la cicatriz corresponde a un escotoma absoluto que abarca un área de 11,27 mm2 con un eje horizontal máximo de 2,709 mm y uno vertical 1,543 mm a una distancia de 0,51 mm del punto de fijación que no ha visto alterada su estabilidad. Tampoco el resto de la retina parece haber alterado su sensibilidad de forma significativa. Figura 28: Esquema del caso 4: En el dibujo 1 observamos dos escotomas absolutos (áreas en negro) nasal y temporal superior a la fóvea (cruz negra), respectivamente. En el dibujo 2 se observa el escotoma absoluto (área en negro) que ha aumentado de tamaño y abarca a los dos escotomas anteriores. Caso 5 (Figura 29): Varón de 48 años que desde hace un mes nota disminución agudeza visual en OD. En el momento de la exploración es de 0,600. En el fondo se objetiva una MNC extrafoveal oculta en OD y drusas laminares en OI. La microperimetría demuestra un escotoma absoluto de un área aproximada de 1,744 mm2 (0,836 mm horizontal x 0,526 mm vertical). El punto de fijación se encuentra situado junto a su borde nasal y es estable. La sensibilidad en la retina circundante no demuestra alteraciones significativas. Es tratado con láser de diodo (103 impactos, 125 , 0,5 s, 320 mW). Un mes después la agudeza visual ha mejorado dos líneas. La microperimetría demuestra un escotoma absoluto de 7,621 mm2 (1,887 mm vertical x 1,143 mm horizontal). El punto de fijación permanece estable junto al borde nasal a 0,317 mm. La retina circundante no parece afectada. Seis meses después la agudeza visual cae bruscamente a 0,110 debido a una recidiva. En la microperimetría la recidiva corresponde a un escotoma profundo de área 0,616 mm2 (0,507 mm vertical x 0,354 mm horizontal) 1 2 + + Resultados 80 situado en el borde nasal de la cicatriz que presenta un tamaño 11,516 mm2 y superior al punto de fijación que tampoco se ha inestabilizado. El resto de la retina sigue teniendo una sensibilidad normal. Se retrata con láser (53 impactos, 75 , 0,5 s y 260 mW). Dos meses más tarde la agudeza visual se ha recuperado hasta 0,250. La cicatriz que corresponde al escotoma absoluto es de 17,128 mm2 (2,089 mm vertical x 2,079 mm horizontal). La variabilidad del punto de fijación aumenta, pero sin perder su estabilidad. Cuatro meses más tarde se produce una nueva recidiva. La agudeza visual pasa a 0,07. La cicatriz ha permanecido con un tamaño similar. La recidiva aparece como un escotoma absoluto de área 0,301 mm2 (0,307 mm horizontal x 0,344 mm vertical) junto al borde nasal de la cicatriz que alcanza ya un tamaño de 17,698 mm2. La variabilidad del punto de fijación se encuentra en un área de eje horizontal 2,59º y 2,73º vertical, considerándose ya como inestable. La retina circundante presenta una sensibilidad de 20 dB, lo que supone una pérdida intraindividual de 3 a 4 dB, pero que se encuentra dentro de los valores normales para su edad (19 a 21 dB en los 6º centrales). Figura 29: Esquema del caso 5: En el dibujo 1 observamos un escotoma absoluto (área en negro) temporal a la fóvea (cruz negra). En el dibujo 2 se observa el escotoma absoluto (área en negro) que ha aumentado de tamaño. En el dibujo 3: aparece una recidiva (área en azul) nasal al escotoma y superior a la fóvea. En el dibujo 4 se observa que el escotoma absoluto es mayor y abarca a los dos escotomas anteriores. En el dibujo 5 se delimita una nueva recidiva (área en color azul) en el margen nasal del escotoma absoluto e inferior, prácticamente invadiendo la fóvea (cruz verde). + 1 2 4 3 5 + + + + + + + + Resultados 81 Caso 6 (Figura 30): Varón miope de 78 años de edad que acude por disminución de agudeza visual en el OI de 15 días de evolución. La agudeza visual de este ojo es de 0,100 y se detecta una membrana clásica extrafoveal. En la microperimetría se detecta un escotoma absoluto inferior al punto de fijación a una distancia de 1,64º, con un área de 1,846 mm2 (0,889 mm horizontal x 0,793 mm vertical). El punto de fijación es estable. La retina adyacente presenta una sensibilidad de unos 15 dB. Se trata con láser argón (139 impactos, 125 , 0,5 s, 680 mW). Dos meses después la agudeza visual se mantiene. En la microperimetría la cicatriz aparece como un escotoma absoluto de 9,471 mm2 (1,534 mm horizontal x 1,702 mm vertical) y a menos de 1º del punto de fijación. El punto de fijación permanece estable. La sensibilidad se sitúa a nivel de los 9 dB. Debido a una persistencia de la membrana, se trata de nuevo con argón (266 impactos, 75 , 0,5 s, 730mW). Ocho meses después la agudeza visual es de 0,05. El tamaño de la cicatriz es ya de más de 20,114 mm2 (2,622 mm horizontal x 1,977 mm vertical) con punto de fijación estable. Doce meses más tarde el tamaño de la cicatriz ha aumentado a 29,591 mm2 (2,755 mm vertical x 2,746 mm horizontal). El punto de fijación permanece estable. La sensibilidad circundante se ha estabilizado en unos 12 dB. Figura 30: Esquema del caso 6: En los dibujos del 1 al 4 observamos como el escotoma absoluto (áreas en negro) inferior a la fóvea (cruz negra) va aumentando de tamaño conforme aumenta la fotocoagulación. 1 2 3 4 + + + + Resultados 82 Caso7 (Figura 31): Mujer de 80 años que refiere pérdida de agudeza visual OI de 1 mes de evolución. Su agudeza visual es de 0,110 que mejora a 0,150 con estenopeico. Se le realiza angiografía y se le diagnostica una MNC extrafoveal. En la microperimetría no se detectan escotomas absolutos, sin embargo, en un área nasal-nasal superior al punto de fijación de unos 4,19 mm2 (1,127 mm horizontal x 1,19 mm vertical), existe un escotoma profundo de 2 a 3 dB. El punto de fijación es estable a una distancia de 0,327 mm. El resto de la retina presenta una sensibilidad media de 16 dB. Se trata con láser (41 impactos, 125 , 0,5 s, 990 mW). No se presentaron recidivas y 24 meses más tarde la microperimetría pone de manifiesto un escotoma absoluto coincidente con la cicatriz que ocupa más de 16,149 mm2 (2,288 mm horizontal x 1,97 mm vertical) a una distancia de 0,677 mm en el eje de 45º nasal superior del punto de fijación que permanece igual. Figura 31: Esquema del caso 7: En el dibujo 1 observamos un escotoma profundo (área en verde) nasal y superior a la fóvea (cruz negra). En el dibujo 2 se observa que tras el tratamiento con láser existe un escotoma absoluto (área en negro) mayor que el escotoma previo. Caso 8 (Figura 32): Mujer de 69 años que acude tras pérdida de agudeza visual en OI de 7 días de evolución (0,600). Se realiza AGF con verde de indocianina y se diagnostica una MNC oculta extrafoveal. Sin embargo con la microperimetría no se localizan escotomas absolutos. El punto de fijación es estable. Se realiza tratamiento con láser de diodo (670 impactos, 75 , 0,5 s, 530 mW). Cinco meses después la agudeza visual ha mejorado a 0,800- 0,900. La sensibilidad máxima es de 18 dB. Dos meses después sufre una recidiva con una disminución de agudeza visual a 0,200. Ahora la microperimetría pone de manifiesto un escotoma profundo (<7dB) en un 1 2 + + Resultados 83 área de 4,007 mm2 (0,8 mm horizontal x 1,688 mm vertical) a unos 1,076 mm temporal del punto de fijación que permanece estable. La sensibilidad de la retina circundante ha disminuido hasta los 14 dB. Se retrata con diodo (136 impactos, 125 , 0,5 s, 390 mW). Tres meses después la agudeza visual se mantiene a 0,250 difícil. La microperimetría demuestra escotomas absolutos dispersos dentro de un área de escotoma profundo (<5dB) de unos 8,273 mm2 (1,36 mm horizontal x 1,96 mm vertical). El punto de fijación permanece estable a 0,483 mm y la sensibilidad umbral es de 12 dB. Figura 32: Esquema del caso 8: En el dibujo 1 observamos un escotoma profundo (área en verde) temporal y superior a la fóvea (cruz negra). En el dibujo 2 se observa los escotomas absolutos (áreas en negro) que traducen los impactos de láser, embebidos en un área de escotoma profundo (área en verde). 1 2 + + Resultados 84 Figura 33: Comparación intraindividual de los cambios de agudeza visual y sensibilidad durante el seguimiento. La línea continua representa la agudeza visual, mientras la discontinua refleja la sensibilidad. No siempre un aumento de sensibilidad va acompañado de una mejora de agudeza visual y viceversa. 2.3. EDEMA MACULAR DIABÉTICO Se han estudiado 12 ojos de 8 pacientes diabéticos tipo II con edema macular clínicamente significativo (EMCS) previa (Figura 34) y 3 meses posteriormente al tratamiento con láser de argón. La media de edad fue de 61 años, la distribución por sexos fue del 50% (Tabla XI del Anexo). El 75% de los pacientes presentaron una disminución generalizada de la sensibilidad del polo posterior (Tabla XII del Anexo). El tratamiento con láser produjo un cambio cuantitativo de la misma (Tabla XII del Anexo) resumido en la Tabla 14 y que se muestra gráficamente en la Figura 35. Además de la alteración en la sensibilidad media, se detectaron escotomas de mayor profundidad (entre 0 y 6 dB) correspondientes a las cicatrices del láser y a placas de exudación dura. El punto de fijación permaneció constante en todos los pacientes. 1 2 3 4 5 6 7 8 PACIENTES Resultados 85 Figura 34: Paciente con EMCS. Escotoma relativo representado por los cuadrados opacos. El resto de la retina presenta una sensibilidad de 22-20dB (letras W y U). Figura 35: Cambio de la sensibilidad media de la retina en las tres áreas estudiadas tras el tratamiento con láser en los 12 ojos estudiados (línea azul para la excentricidad de 0-3º, línea fucsia para la excentricidad de 3-6º y línea amarilla para los 6-9º). Ganan sensibilidad Pierden sensibilidad No se modifica sensibilidad 0-3º 41,6% 25% 33,3% 3-6º 33,3% 33,3% 33,3% 6-9º 8,3% 66,6% 25% Tabla 14: Porcentaje de pacientes que tras el tratamiento láser ganan, pierden o bien no cambian la sensibilidad en cada uno de los anillos estudiados. -8,00 -6,00 -4,00 -2,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 OJOS dB de Sensibilidad Discusión 93 1. DISCUSIÓN DEL MÉTODO 1.1. TÉCNICAS DE ADQUISICIÓN A diferencia de otros estudios previos (Gómez-Ulla et al., 1994; González et al., 1996), en el presente trabajo todas las microperimetrías han sido digitalizadas. La digitalización ha permitido el estudio de las imágenes de una forma pormenorizada, sin embargo durante el proceso el tamaño de la imagen se ve afectado, por lo que se hubo de redimensionar la imagen gracias al programa AutoCAD. 1.2. TÉCNICAS DE MEDICIÓN A la hora de escoger la estrategia a seguir se tuvo en cuenta que el método repetitivo de ascenso y descenso a lo largo de la escala de decibelios es según Bebie et al. (1976) la mejor aproximación esquemática a las complicadas reglas de la estrategia óptima. En cuanto a la decisión de designar como inestable la variabilidad del punto de fijación con un diámetro mayor de 2º nos basamos en el estudio realizado por Schuchard y Raasch (1992b) y el de Rohrschneider et al. (1995a) según los cuales el diámetro del área de fijación en los sujetos sanos es menor de 2º. Antes de nada es fundamental señalar que desde finales de los ochenta existen en el mercado distintas casas comerciales (Rodenstock, Zeiss, Heidelberg, Laser Diagnostic Technologies, etc) que han producido sus propios aparatos de SLO y sus distintas versiones, por lo que no todos los resultados son comparables puesto que las especificaciones de cada uno son distintas. Incluso dentro de una misma casa, un mismo modelo y la misma versión nos encontramos con que en un artículo de Bunse et al. (2000) el porcentaje de la intensidad máxima correspondiente a cada dB no es el mismo que el nuestro (Tabla 19). Discusión 94 % Intensidad MáximaCódigo Alfabético Bolívar Bunse dB A 99 98 0 B 98,8 97,5 1 C 98,5 96,9 2 D 98,1 96,2 3 E 97,6 95,2 4 F 97 94,1 5 G 96,2 92,6 6 H 95,3 90,9 7 I 94,1 88,8 8 J 92,7 86,3 9 K 91 83,3 10 L 88,9 79,9 11 M 86,49 75,9 12 N 83,5 71,5 13 Tabla 19: Como se puede observar en la tabla la intensidad máxima que corresponde a cada decibelio es distinta en cada aparato a pesar de tratarse de la misma casa comercial y el mismo modelo. 1.3. FOTOCOAGULACIÓN En los pacientes con edema macular diabético clínicamente significativo según el ETDRS de 1985, el tratamiento focal con láser reduce substancialmente el riesgo de pérdida de agudeza visual en los diabéticos con esta patología. Así mismo, en los pacientes con drusas se ha descrito la bondad de la fotocoagulación (Frennesson y Nilsson 1997; Olk et al., 1997), disminuyendo el área media de drusas, con mínimos efectos sobre la función retiniana. Varios estudios, incluyendo el del Macular Photocoagulation Study Group (MPSG 1990, 1994), han demostrado un efecto beneficioso del láser en MNC clásicas yuxta y extrafoveales secundarias a DMAE, puesto que a pesar de la presencia de lesiones subfoveales, los ojos tratados presentaban una agudeza visual mejor que los no tratados. Boldrey en 1989 estudió el segundo ojo afecto de 13 pacientes con MNC bilateral secundaria a DMAE mediante perimetría automática con el Humphrey modelo 610, programa 10-2 y con la rejilla de Amsler tras tratamiento con fotocoagulación. Observando que el escotoma era mucho mayor en el ojo no tratado (44.7 cm2 frente a 8.6 cm2, unas 5.2 veces mayor) y que el campo central estaba más preservado en el ojo tratado, con un campo intacto dentro de los 2º de fijación, frente a mínimos islotes de campo paracentral en el ojo adelfo. Discusión 95 Nichols et al. en 1988, utilizando el Octopus, demostraron que tras la fotocoagulación el cambio neto ponderado fue negativo, pero las áreas de mejora tendían a localizarse más cercanas al punto de fijación que las áreas de sensibilidad reducida. Wolf et al. (1994), con ayuda del SLO, estudiaron un área de 7x7º alrededor de la fóvea utilizando estímulos de 3 a 26 dB de un tamaño de 35 a 70 min de arco y 633 nm de longitud de onda para determinar el área que contenía el 75% de los puntos de fijación en 17 pacientes con neovascularización subretiniana antes y 6 semanas después del tratamiento con láser. En 13 pacientes mejoró la sensibilidad (31,5 dB) en la retina alrededor de la cicatriz del láser. También mejoró la estabilidad de la fijación (8519 versus 3516 min de arco). Es decir, en general, mejora la sensibilidad tras el tratamiento fotocoagulador, aunque depende del número y agresividad de las recidivas, ya que la retina se va deteriorando. Orzalesi et al. (2000) estudiaron 45 MNC, predominantemente clásicas, tratadas con distintos láseres. La disminución de la sensibilidad retiniana está relacionada con la extensión y la intensidad del tratamiento. En general la sensibilidad se mantuvo mejor tras el tratamiento. 2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 2.1. SUJETOS NORMALES Los estudios microperimétricos en la población normal son escasos y existen dificultades de comparación debido a las diferentes técnicas y software utilizados. El estudio de los valores de luminancia del polo posterior en sujetos normales mediante microperimetría es importante para poder disponer de unos valores de normalidad y evaluar los escotomas no absolutos o relativos. Conocer cuál es la caída de la sensibilidad a medida que nos alejamos de la fóvea y poder partir de unos parámetros de normalidad es importante. Dado que los test psicofisiológicos siempre están sujetos a variaciones individuales, tanto intercomo intraindividuales, los valores normales sólo se pueden describir en términos estadísticos. Representan el rango de valores posibles en una población sana y son descritos con medias y desviaciones estándar. Los valores normales dependen a menudo de distintos factores como son el sexo, la edad y la experiencia. En cuanto al Discusión 96 sexo, al igual que Chouquet et al. (1995) en su estudio de 100 sujetos, no hemos encontrado diferencias significativas entre los datos obtenidos de hombres y mujeres. Tampoco se han detectado diferencias estadísticas entre los resultados de los ojos derechos comparados con los izquierdos. Esta hipótesis ya había sido confirmada por Weinreb y Perlman utilizando la perimetría convencional (Octopus) en 1986, y refrendada por Chouquet et al. en 1995 con el SLO. Como en el artículo de Chouquet et al. (1995), en el 100% de los pacientes la fijación fue foveolar. Toonen et al. (1997) declararon haber detectado una disminución de la estabilidad de fijación con el incremento de edad (r = -0,5). Así mismo, Rohrschneider et al. en su trabajo de 1998 determinan que la estabilidad de la fijación disminuye con la edad, y que no se ve afectada por la duración de la prueba. Teniendo en cuenta que hemos definido como fijación estable aquella que conteniendo el 75% de los puntos de fijación sea de un diámetro menor a 2º, el 100% de los casos han permanecido estables durante el examen, independientemente de la edad del sujeto. En cuanto a la sensibilidad media de la retina, nos encontramos con que la variabilidad es enorme dependiendo de los autores, incluso dependiendo del estudio. Así, Rohrschneider et al. (1994b) sobre una muestra de 50 ojos halla una sensibilidad media de 21 dB. El mismo autor, en un artículo de 1995, sitúa la sensibilidad media de los 50 ojos de 25 pacientes entre 20 y 35 años en 32,7 dB. Unos años después (1998) presenta unos valores muy distintos, con 16,9 dB en los pacientes más jóvenes. Becker et al. (colaborador de Rohrschneider) en 1995 determina una sensibilidad media en los pacientes de la primera década incluida en el estudio de 18,05 dB. En el trabajo de Chouquet et al. de 1995 la sensibilidad media de la retina era de 20,86 dB a los 2º, 20,45 dB a los 4º y 19,93 dB a los 8º. Todos estos valores se obtuvieron utilizando un tamaño de estímulo igual al nuestro, y que es equivalente al GIII del perímetro Goldmann. Gómez-Ulla et al. (1994) y González et al. (1996) determinan una sensibilidad máxima de 23 dB. En el presente trabajo, aunque globalizando la media de sensibilidad retiniana macular de los 120 pacientes es de 19,21,7 dB, hemos preferido matizar los resultados dependiendo de la edad y de la excentricidad, puesto que según nuestros cálculos ambos factores influyen en la sensibilidad retiniana. Sabemos que los resultados de todos los test psicofisiológicos son edaddependientes. Pulos (1989), con un test de adaptación a la oscuridad, determinó que la sensibilidad de los bastones disminuía a razón de 0,05 unidades logarítmicas por década. Para Eisner et al. (1987) la media foveal Discusión 97 normal en ancianos era de 0,2 log mayor que en sujetos jóvenes. También se han realizado estudios con perimetría convencional; Haas et al. (1986) utilizaron el Octopus y calculó que el descenso de la sensibilidad era de 0,58 dB/década y también Heijl et al. (1987) observaron un descenso de la sensibilidad con relación al aumento de edad de los sujetos. Con el SLO Chouquet et al. (1995) al comparar las medias en el meridiano horizontal, según la edad, mediante un análisis de regresión múltiple sobre los resultados obtenidos con el tamaño GI, encontró una variación significativa de 2 dB entre el grupo más joven y el más anciano. Sin embargo no encontró variaciones dependientes de la edad en los tamaños GIII ni GII. Becker et al. (1995) por su parte determinó un detrimento de la sensibilidad debido a la edad de 0,55 dB/década. Por último, Rohrschneider et al. (1997) estipuló una pérdida de 0,275 dB/década. Para Toonen et al. (1997) la sensibilidad no sólo disminuye con la edad, si no que también lo hace con la excentricidad, opinión que no comparten Rohrschneider et al. (1998), aunque Weinreb et al. (1986) determinaran con el Octopus una disminución de 0,377 dB/grado. Gómez-Ulla et al. (1994) y González et al. (1996) presentan un estudio sobre sujetos normales con una muestra de 30 individuos y observa que existe una caída suave y progresiva de la sensibilidad a medida que nos alejábamos del punto de fijación. Dicha caída era del orden de 1 dB/1-2º y seguía una curva exponencial decreciente conforme aumentaba la excentricidad. Al unir los puntos de igual luminancia la curva que describen las isópteras se asemeja a una circunferencia, si bien es cierto que cuanto más excéntricos son los valores el dibujo tiende a adoptar una forma elipsoidal. En Gómez-Ulla et al. (1994) y González et al. (1996) la elipse que se presenta podría deberse a que tan sólo se habían estudiado 4 ejes (superior, inferior, temporal y nasal), mientras que el estudio actual determina 8 puntos por grado de excentricidad (superior, inferior, temporal, nasal, nasal superior, nasal inferior, temporal superior y temporal inferior). Como en cualquier perimetría la determinación del umbral luminoso muestra una dispersión, es decir, en algunas situaciones el estímulo se detecta a una intensidad “x”, en otras a una “y”, etc. A esta variabilidad intrínseca del umbral luminoso se la denomina fluctuación y representa el margen de variación que puede mostrar el umbral luminoso durante una exploración. En cuanto a esta fluctuación a corto plazo, estamos de acuerdo con Rohrschneider et al. (1998) en que es similar a la de la perimetría automatizada convencional (20,8 dB). Discusión 98 2.2. GRUPOS CON PATOLOLOGÍAS 2.2.1. Agujero Macular Al igual que observan el resto de los autores, en nuestro caso el 100% de los agujeros presentaron un escotoma absoluto central (Guyer et al., 1990; Acosta et al., 1991; Sjaarda et al., 1993a,b,c; Sunness et al., 1993; Guez et al., 1994; Bosher et al., 1995; Kakehashi et al., 1996; Bolívar et al., 1996; Hudson et al., 1997; Tsujikawa et al., 1997; Nakabayashi et al., 2000; Hikichi et al., 2000; Haritoglou et al., 2001; Hikichi et al., 2001a,b) rodeados de un escotoma relativo (Acosta et al., 1991; Sjaarda et al., 1993a,b,c; Bosher 1995; Bolívar et al., 1996; Hudson et al., 1997; Hikichi et al., 2000; Haritoglou et al., 2001; Hikichi et al., 2001b; Pilotto 2003). En la serie de Smith et al. (1990) en un 19% de los casos no se observaba un halo de desprendimiento circundando el agujero y en la de Acosta et al. (1991) eran un 23%. En los casos aquí estudiados suponen el 21,73%. Como en otros trabajos no se detectó escotoma absoluto en el pseudoagujero (Guyer et al., 1990; Guez et al., 1994; Kakehashi et al., 1996; Tsujikawa et al., 1997; Varano et al., 2002). Así mismo la fijación se situó predominantemente (77,2%) por encima del meridiano horizontal (Acosta et al., 1991; Le Gargasson 1993; Sunness et al., 1993; Guez et al., 1994; Le Gargasson et al., 1994; Hikichi et al., 1994; Bolívar et al., 1996; Nakabayashi et al., 2000), difiriendo de los resultados del estudio de Boscher et al. (1995) aunque sí coincide en cuanto a su localización nasal a la fóvea (63,6%) en contra de otros autores (Acosta et al., 1991; Hikichi et al., 1994). Siguiendo el ejemplo de Le Gargasson et al. (1994) se estudió la preferencia de fijación con respecto al eje vertical teniendo en cuenta el ojo y se obtuvo como resultado que el 50% de los ojos derechos fijaban en la hemirretina temporal y el 76,9% de los ojos izquierdos lo hacían en la nasal. Hay que tener en cuenta que en la muestra el número de ojos izquierdos era muy superior al de ojos derechos con lo que podría variar el porcentaje en muestras mayores. De hecho el mismo autor, en un estudio anterior (Le Gargasson, 1993), con un número reducido de casos obtenía un 50% de fijación en cada hemirretina. Un 27,2% de las fijaciones se definieron como variables al recurrir a más de un punto de fijación definido. El único caso de fijación inestable coincidió con uno de los casos de desprendimiento de retina. En el 72,2% el punto de fijación se situó sobre el anillo de desprendimiento. Discusión 99 Acosta et al. (1991) detectaron una sensibilidad normal en un 96% de sus casos, lo que como ya analizaron Boscher et al. (1995) tan alto porcentaje pudiera deberse a una cierta imprecisión en la metodología, ya que se tomó arbitrariamente como valor límite para determinar un escotoma el 40% del valor máximo del estímulo luminoso sin referirse a ningún estudio estadístico sobre una población normal. Chouquet et al. (1995) detectaron por su parte un escotoma relativo en tan sólo un 28% de los casos, ya que se basaban en un estudio realizado por ellos mismos en una población normal con una sensibilidad media de alrededor de 12 dB, utilizando un tamaño de estímulo comparable al GI. La proporción de escotomas relativos aumentaba considerablemente (aproximadamente un 52%), acercándose a nuestros valores, si tomaban en consideración como criterio de disminución la retina adyacente sana (Schneider et al., 1993b). En cuanto al tamaño del agujero, los datos coinciden con los de la mayoría de los autores. Con respecto al escotoma absoluto, nuestro rango se encuentra entre las 200 y las 700 micras de diámetro con una media de unas 450, parecerían algo menores que los de García-Arumí et al. (2001) pero se ha de tener en cuenta que los agujeros presentados en su artículo eran de miopes. Sjaarda et al. en dos de sus trabajos de 1993b,c presenta un radio de 256 (Sjaarda et al., 1993c) y 219 micras (Sjaarda et al., 1993b) lo que nos daría unos diámetros de 0,512 y 0,438 mm. Para Smith et al. (1990) el diámetro sería mayor: 0,570,13 mm. Y el rango de Boscher et al. (1995) iría de 300 a 830 , mientras que nuestros resultados del 1996 se encontraban entre las 70 y las 400 . Nakabayashi et al. (2000) presentan sus resultados en diámetros de disco (0,25) lo que serían unos 0,36 mm. Tan sólo dos autores presentan una cifra del área, Byhr y Lindblom (1998) con 0,14 mm2 para agujeros en estadío III y Weinberger et al. (1995) con 0,32 mm2, mientras que la media del área, según nuestras medidas, sería el doble de grande (0,6930,472 mm2). Sjaarda et al. (1993b) llegaron a la conclusión de que el tamaño de los agujeros dependía del tiempo de evolución, aún con agudezas visuales similares. En la muestra los pacientes con un año o más de evolución presentaban los mayores tamaños. Tan sólo un paciente con una corta evolución de 2 meses presentó un tamaño de alrededor de 1 mm2. En lo concerniente al diámetro del anillo existen mayores discrepancias: nosotros obtenemos unas 22574  frente a 523157  de Amari et al. (2001), 552  de Byhr y Lindblom (1998), 1190  de Smith et al. (1990), o a las 100  de Gómez-Ulla et al. (1996). Los resultados de Boscher et al. (1995) se acercarían más a nuestras cifras al presentar un rango de 150 a 450 . Es probable que el aumento de las Discusión 100 dimensiones con respecto a los resultados presentados por Gómez-Ulla et al. (1996) se deba al cambio en los métodos de medida. Tras el desarrollo de las técnicas de cirugía del segmento posterior se ha utilizado el SLO para valorar los resultados. Todos los autores (Sjaarda et al., 1993a,c; Sunness et al., 1993; Le Gargasson, 1994; Nakabayashi et al., 2000; Hikichi et al., 2000 y 2001a,b) coinciden que el éxito anatómico se correlaciona con el funcional en un porcentaje muy elevado de los casos, desapareciendo el escotoma absoluto y mejorando los relativos (Hikichi et al., 2001b observa que 37% no presentan escotoma alguno, 52% queda un escotoma relativo y en 11% persiste el absoluto). Aunque hay que tener en cuenta que existe la posibilidad de la aparición de escotomas paracentrales de carácter posiblemente iatrogénico (Haritoglou et al., 2001). 2.2.2. Membrana Neovascular Coroidea Al comparar la muestra a estudio con el trabajo que publicamos hace cuatro años (Bolívar et al., 1999) encontramos un aumento de la media de edad (de 60,6 a 70,37 años) más acorde con los datos de otros autores (Loewenstein et al., 1998: 70,7 años, 72 en el grupo de DMAE del Macular Photocoagulation Study Group (MPSG, 1994) o Binder et al., 2002: 73,5 años), pero que se podría explicar por la distinta proporción de pacientes miopes incluidos en el estudio (20% en 1999 y 12,5% en el presente). También es mayor el tanto por ciento de mujeres (50% en 1999 frente a 62,5% en el presente), una cifra que también se da en otras muestras (Binder et al., 2002: 61,5%). En el estudio de las MNC y su evolución, la autoexploración con rejilla de Amsler podría resultar de utilidad ya que en un estudio de 103 pacientes con MNC en los que Fine et al. (1986) revisaron los primeros síntomas llegaron a la conclusión de que los pacientes percibían los cambios visuales centrales, como la metamorfopsia, mayormente en la visión cercana, y no en la lejana. Pero, según el autor, el test no resultaba fiable para detectar cambios en el campo visual central debido a incumplimiento por parte de los pacientes. Además la rejilla de Amsler en pacientes con DMAE puede ser de un valor limitado debido a la depresión generalizada del campo central. En cuanto a la perimetría automatizada convencional rara vez sirve de ayuda para determinar el resultado funcional de la fotocoagulación perifoveal puesto que la realización de la misma generalmente tampoco es fiable. Gracias a la elaboración de mapas funcionales del SLO (Timberlake et al., 1989) se pueden caracterizar las pérdidas debidas a MNC. El conocimiento Discusión 101 del área de fijación puede proporcionar información sobre los efectos visuales de la patología subyacente. Los mapas pueden ser útiles a la hora de describir las relaciones visuopatológicas de las hemorragias subretinianas. También son útiles para los profesionales que trabajan en el campo de la baja visión puesto que el conocimiento de la localización de los escotomas es una importante arma terapéutica, ya que como presentaron Ergun et al. (2000) existe una correlación entre el tamaño del escotoma absoluto (y no de los relativos) con la capacidad de lectura. Así mismo, pueden aportar información sobre los efectos de la patología retiniana en la vecindad de la lesión. En las retinas normales la agudeza visual cae de forma lineal con la excentricidad, pero parece que las enfermedades maculares pueden producir cambios de agudeza visual de forma compleja, dependiendo de la localización de las lesiones. Entre los trabajos que se han ocupado del estudio de la sensibilidad retiniana en las MNC nos encontramos con que, a pesar de lo que pudiera parecer, no todas las MNC producen escotomas absolutos. De hecho, en dos de nuestros pacientes la disminución de la sensibilidad retiniana fue tan leve que no se pudo detectar la membrana mediante microperimetría. Puesto que en todos los casos el estudio perimétrico se realizó independientemente del estudio angiográfico y sin que el examinador conociera previamente la patología a estudio ni su localización, pequeños escotomas podrían pasar inadvertidos. Un 37,5% de los casos presentaron un escotoma relativo profundo, similar al resultado que ya publicamos (Bolívar et al., 1999) (35,7%), y Ghirlando et al. (2003) (36%). Aunque otros autores presentan unas cifras algo superiores: Schneider et al. (1995) 45% y Fasce et al. (1996) 50%, lo que pudiera deberse a que el primero utilizó microperimetría cinética en su estudio y el segundo, perimetría automatizada con el Humphrey. Pero no sólo con otras técnicas, Orzalesi et al. (2000) también aporta altas cifras de escotomas absolutos coincidentes con MNC (66%). En otro artículo presentado por Schneider et al. en 1996 se utiliza una técnica de SLO basada en una combinación de microperimetría estática y visualización directa de la MNC mediante ICG (aprovechando que los picos de emisión y absorción de la misma se encuentran en el rango del infrarrojo), ya que la delineación precisa de los bordes de la membrana utilizando infrarrojos resulta frecuentemente difícil. Se estudiaron 40 MNC secundarias a DMAE. El porcentaje de escotomas absolutos fue de 52,5%. Los escotomas fueron más profundos en las MNC bien definidas que en las ocultas (Schneider et al., 1996; Ghirlando et al., 2003). En nuestro caso no se ha encontrado ninguna relación entre la profundidad del escotoma y la clasificación angiográfica de las membranas. El tamaño de la MNC se Discusión 108 una sesión de fototerapia un 8% de los escotomas disminuye de tamaño, un 31% aumenta y el 61% no varía. Pero tras sesiones repetidas las cifras cambian obteniendo un 70% que reducen su tamaño, un 30% invariables y ningún caso en el que aumentara la superficie del escotoma. Tampoco aparecieron nuevos escotomas. En el 95% de los casos no se modificó el patrón de fijación Por último, Algvere et al. (1994) utilizaron la microperimetría con el SLO para valorar la evolución de trasplantes de epitelio pigmentario fetal en pacientes con DMAE y neovascularización subfoveal. También ha sido utilizado como indicador del beneficio terapéutico del transplante de epitelio pigmentario retiniano en MNC por DMAE (Binder et al. 2002), al demostrar que a pesar de que en ninguno de los pacientes presentaba fijación foveal previamente al transplante, con un 50% de fijaciones yuxta o extrafoveales y 50% que no fijaban, tras el mismo las cifras son mucho más alentadoras: con un 21,3% de fijaciones centrales, 43% extrafoveales aunque un 35,7% siguen sin conseguir fijar. Debido a la dificultad de obtener células de epitelio pigmentario retiniano autólogas, se ha ensayado con células autólogas de epitelio pigmentario de iris (Aisenbrey et al., 2002) y, aunque no existió mejora en la fijación medida con microperimetría, el trasplante fue bien tolerado y la mayoría de los pacientes estabilizaron su agudeza visual. 2.2.3. Edema Macular Diabético Es sabido que el edema macular es una de las principales complicaciones de la retinopatía diabética, y la causa más frecuente de disminución moderada de la agudeza visual en estos pacientes (Ferris y Patz, 1984). Si bien es cierto que puede darse alguna recuperación espontánea, el edema tiende a cronificarse y más de la mitad de los pacientes pierden 2 o más líneas de agudeza visual en alrededor de 2 años. Además se produce una distorsión del campo central (5-10º) y una depresión del campo correspondiente al área del edema (Sims et al., 1990). Para evitarlo, el único tratamiento que ha demostrado ser beneficioso hasta el momento es la fotocoagulación, a pesar de que su aplicación puede suponer una disminución de la agudeza visual (Bonafonte y García, 1996). Aunque la evaluación de la enfermedad retiniana no constituye el principal objetivo del campo visual, puede en ocasiones correlacionar las pérdidas de agudeza visual con anomalías estructurales retinianas (áreas de hemorragia, exudados e isquemia pueden dar lugar a alteraciones en el Discusión 109 campo) (Bek, 1990). Quizás sea por ello que existen pocos trabajos sobre el tema. Striph et al. (1988) utilizaron el programa 10-2 del Humphrey y Sims et al. en 1990 el 32 del Octopus 201 en pacientes diabéticos. En ambos casos la disminución de la sensibilidad retiniana de las zonas tratadas se situó en torno a los 3-4 dB. Para Bek (1992) los escotomas reflejan áreas isquémicas susceptibles de ser tratadas con láser sin menoscabo de la función retiniana, puesto que son áreas no-funcionantes. Como señalan Striph et al. (1988), Ishiko et al. (1998) y Rohrschneider et al. (2000) es imposible distinguir con la perimetría automatizada los escotomas debidos al tratamiento con láser de los debidos al propio edema macular, puesto que no se puede determinar la localización del estímulo actual y su correlación exacta con las alteraciones funduscópicas. Además, es difícil medir la sensibilidad en pacientes con baja visión o pérdida del campo visual central debido a la inestabilidad de la fijación. En el 75% de los pacientes estudiados presentaron disminución de la sensibilidad, dato comparable con el 73,7% obtenido por Mori et al. (2002). Aunque, como en el trabajo de Segato et al. (2003), se pueden detectar de forma entremezcladas áreas con sensibilidad conservada. Entre los trabajos de microperimetría con SLO en el estudio de pacientes diabéticos cabe destacar los de Ishiko et al. en 1998 y Rohrschneider et al. en el 2000. El primero ilustra los dos tipos de pérdida visual tras la terapia láser, una pérdida inmediata debida a una estimación errónea del emplazamiento del punto de fijación que conlleva un daño del mismo con un subsecuente cambio de su localización e inestabilidad. Y un segundo tipo tardío debido a la expansión de las cicatrices del láser. El artículo de Rohrschneider et al. (2000) se basa en los resultados con 30 pacientes, llegando a la conclusión (ya presentada por otros autores como Midena et al. en 1992) de que no existe una correlación significativa entre la agudeza visual y la sensibilidad. En ojos con patología perimacular, como exudados o circinadas, la sensibilidad puede empeorar a pesar del aumento de la agudeza visual. En cambio la función central puede deteriorarse con una sensibilidad media estable o incrementada cuando el edema ya ha destruido los conos foveales. Puesto que la cantidad y localización del edema varía, la agudeza visual no representa la función completa. La estabilidad de fijación es un parámetro adicional que representa la función y como tal puede mejorar con el tratamiento. Nuestros resultados se asemejan a los obtenidos por Rohrschneider et al. (2000). Un 41,6% de los pacientes presentaron una mejoría de la sensibilidad media frente al 50% de Rohrschneider et al. (2000) y el 25% empeoraron frente al 23,3%. En cuanto al punto de fijación parece haber una ligera alteración de la estabilidad en el Discusión 110 estudio de Rohrschneider et al. (2000), mientras que Mori et al. (2003) presenta una proporción mucho más elevada (100% en el caso de existir escotoma absoluto macular y del 50% cuando el escotoma es relativo) que al igual que en el trabajo de Segato et al. (2003) no se demuestra en nuestro estudio. Tanto en el artículo de Rohrschneider et al. (2000) como en este estudio se observa que la retina de las cicatrices del láser mostró un deterioro marcado de la función similar a la de los exudados duros en placa o circinados, pero, como ya concluyeron Sims et al. en 1990, aunque el tratamiento focal produce defectos absolutos locales del campo visual, los efectos son pequeños en relación con la sensibilidad global central. En nuestra opinión la microperimetría no influiría en la decisión de utilizar el láser según los criterios morfológicos protocolizados, pero puede proporcionar información adicional sobre la función visual completa. Una disminución subjetiva puede deberse a pequeños escotomas producidos por las cicatrices del láser o por exudados duros y no por la progresión de la enfermedad o la no respuesta al tratamiento. 2.2.4. Drusas Un tercio de las personas mayores de 60 años presentan drusas en el fondo de ojo y quizás todos las tengan a nivel histológico. (Sunness et al., 1985). La relevancia de las drusas se debe a su relación con la DMAE. Entre los trabajos revisados hemos encontrado una gran variedad de instrumentos destinados a medir la sensibilidad retiniana en los pacientes afectos de DMAE en sus diferentes etapas evolutivas. El perímetro de Tubingen utilizado por Sunness et al. (1985; 1989) a lo largo del meridiano horizontal encontrando una disminución de la sensibilidad en los 10º centrales, pero sin una correlación significativa de la magnitud de pérdida con el grado de drusas presente o con la agudeza visual. Massof et al. en l989 determinaron la sensibilidad mediante el test de adaptación a la oscuridad, que obtenía un aumento del umbral foveal pero no así de los 30º restantes. Como en otros casos, no se correlacionó el nivel de agudeza visual con el umbral foveal. La severidad de las drusas aparece como responsable de sólo una pequeña porción de la variabilidad foveal. Pasando por la medición de la sensibilidad absoluta que según Eisner et al. (1991) si se encuentra disminuida puede predecir el desarrollo de DMAE avanzada. O el test de deslumbramiento macular de Midena et al. (1992; 1997) que se vio alterado en los pacientes con drusas. Estos autores han realizado también test con el programa 10-2 del campímetro Humphrey, con el que encontró en 1992 que la sensibilidad Discusión 111 obtenida con la perimetría automática fue significativamente menor que la del grupo control: 29,52,7 versus 31,10,8 dB. La sensibilidad media no se vio influenciada por el número de drusas, hiperpigmentaciones locales o presencia de atrofia del epitelio pigmentario. La sensibilidad media disminuyó en ojos con una confluencia de drusas mayor de lo normal: 29,13,1 versus 30,41,4 dB. Y en el 1994, donde la sensibilidad media de los 10º centrales fue significativamente menor en los individuos con drusas frente al grupo control. En dicho estudio no parece que el progresivo deterioro de la sensibilidad se vea influenciado por el incremento del número de drusas. Los autores afirman que sus resultados no significan que necesariamente sean las drusas las responsables directas de la disminución de la sensibilidad, serían sólo el signo oftalmológico y el epifenómeno de una disfunción más difusa del epitelio pigmentario y la retina neurosensorial. Según Remky et al. (1995), utilizando una estrategia de perimetría estática azul sobre amarillo en los 10º centrales con un estímulo tamaño Goldmann V, existía una disminución de la sensibilidad general y escotomas relativos coincidentes con las áreas de drusas blandas. Uno de los autores que más ha estudiado la sensibilidad retiniana en la DMAE ha sido, sin duda, Jannett Sunness, y colaboradores, con sus trabajos iniciales en 1988 valiéndose del test de adaptación a la oscuridad con el ya mencionado perímetro de Tubingen y un antecesor del SLO: el estimulador de cámara funduscópica, sin encontrar diferencias significativas entre la sensibilidad de las zonas con drusas y sin drusas. Más recientemente (Sunness et al., 1994; 1995b; 1996; 1997 y 2000) ha dirigido sus investigaciones al estudio de la DMAE atrófica haciendo uso ya, del SLO. Otros autores han utilizado también el SLO en el estudio de pacientes con drusas, como Van de Velde et al. (1992) que realizó microperimetrías de alta iluminación. En 55 ojos no se detectó escotoma alguno. Las zonas de escotomas halladas coincidieron con las de atrofia de epitelio pigmentario, mientras que las drusas no suponían una alteración de la sensibilidad. Se encontró una gran correlación entre la microperimetría de alta iluminación y la mesópica. Takamine et al. en 1998 utilizó el SLO en condiciones mesópicas con un tamaño del estímulo Goldmann II. En 9 de los 23 ojos de los 19 pacientes se detectó una disminución de la sensibilidad en el 51,7% de las grandes drusas, lo que es estadísticamente significativo. Aunque no se encontró ninguna relación entre el tamaño de las drusas y el porcentaje de disminución de la sensibilidad. En el presente estudio, a pesar de que los porcentajes pudieran hacernos pensar que la sensibilidad retiniana de los pacientes con drusas se Discusión 112 encuentra disminuida, si consideramos que una variación de 2 dB carece de significación, podemos concluir que tan sólo 2 de los 15 ojos presentaron una ligera alteración de la sensibilidad retiniana en los 6º centrales, aumentando el número hasta 5 en la zona C (6-9º) que, como ya vimos, en los sujetos normales es una zona sujeta a gran variabilidad, siendo, por tanto, menos fiable. Al igual que la mayoría de los autores (Sunness et al., 1989; Van de Velde et al., 1992) no encontramos escotomas sobre las drusas. Como ya presentaron Frennesson y Nilsson (1997) el tratamiento perifoveal con láser no supone una alteración de la función, o más tarde, Elsner et al. (1993), las cicatrices de láser no siempre se corresponden con escotomas densos, y pequeñas zonas de función visual conservadas pueden permitir mantener una fijación estable y una agudeza visual aceptable. 2.2.5. Coroidopatía Central Serosa (CCS) A pesar del reducido tamaño de la muestra, ésta refleja las características demográficas de una patología que afecta preponderantemente a varones (incidencia hombre/mujer: 8-9/1, Spitznas, 1994) adultos jóvenes (Toonen et al., 1995: 38,4 años de media). Siempre teniendo en cuenta el escaso número de pacientes, los resultados coinciden con los presentados por Gómez-Ulla et al. (1993) en que los desprendimientos serosos en su caso, y los escotomas en este estudio han sido de predominio superior; aunque no se ha podido determinar la preferencia por la hemirretina nasal o temporal. En 1984 Folk et al. estudiaron 18 pacientes con CCS con los programas 34 y 61 del Octopus, encontrando una disminución de la sensibilidad que se prolongó después de la resolución del fluido subretiniano. Más recientemente Horiguchi et al. (1998) midiendo la sensibilidad postdeslumbramiento hallaron que se encontraba disminuida en la zona del desprendimiento. Toonen et al. (1995) estudiaron 21 ojos con CCS y 19 sanos. Se definió como área 1 a los 10x10º, y la 2 a los 20x20º. Para los sujetos sanos (de edades comprendidas entre los 21 y 43 años con una media de 31,25,1 años) el valor medio de la sensibilidad en el área 1 era de 22 a 24 dB, y de18-20 dB en la 2. Sin embargo en los pacientes afectos de CCS (edad media 38,47,9 años) la sensibilidad media del área 1 era de 18 a 20 dB ante la presencia de edema subretiniano central o del punto de fuga. Excluyendo la zona afecta los valores de sensibilidad ascendían a 22-24 dB. En el área 2 los valores eran similares a los de los sujetos normales. Si la patología interesaba zonas más periféricas, los resultados descendían a cifras Discusión 113 de 14 a 18 dB. La estabilidad de la fijación disminuía en los ojos enfermos con respecto a la de los normales 3312 min de arco, frente a 214 min de arco. Los resultados presentan un discreto decremento de la sensibilidad luminosa en las zonas afectas, simultáneamente con una discreta deficiencia en la fijación. Durante el periodo de desprendimiento neurosensorial se produce una orientación anómala de los fotorreceptores, presumiblemente debida a una deformación mecánica de la retina. La función visual puede verse modificada por la alteración del epitelio pigmentario y el tejido neurosensorial, dando lugar a una discreta pérdida de la estabilidad de fijación y de la sensibilidad luminosa. En los pacientes estudiados en este trabajo, la sensibilidad retiniana en los 6º centrales se encontraba disminuida, en mayor o menor cuantía, en todos los casos. A excepción del paciente número 3 (que presentaba una forma cronificada en la que no se pudo detectar el punto de fuga, por lo que no se incluyó en el protocolo de fotocoagulación), la fijación no se vio alterada en ninguno de los casos. A pesar de la recuperación total de la agudeza visual y la enorme mejoría de la sensibilidad tras el tratamiento, se pueden detectar escotomas residuales correspondientes a las cicatrices del láser y, muy probablemente, a una alteración permanente de la zona del punto de fuga y sus inmediaciones. El SLO nos ha permitido hacer estimaciones sobre los márgenes del edema subretiniano, la densidad de los escotomas relativos y la estabilidad de fijación. CONCLUSIONES Conclusiones 117 CONCLUSIONES 1.- La microperimetría con el Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO) permite estudiar la sensibilidad retiniana en cada punto de la retina central bajo observación directa por parte del examinador. 2.- La sensibilidad retiniana, determinada mediante microperimetría con SLO en sujetos normales, decae con la excentricidad y con la edad, sin influencia de ojo o sexo. 3.- La microperimetría permite detectar pequeños escotomas absolutos y relativos en la región macular producidos por agujeros maculares, membranas neovasculares coroideas, edema macular diabético, coroidopatía central serosa, drusas y cicatrices de láser. Además proporciona información sobre el punto de fijación, su localización, variabilidad y relación con las alteraciones del fondo. 4.- La microperimetría podría ser una técnica complementaria en la detección, diagnóstico diferencial, planteamiento terapéutico y evaluación terapeútica de la patología macular. 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Anexo 141 Pcte Sexo Eda d Ojo Ev Etiología Est AV 1 M 62 OD 12m Idiopático III Cd 2,5m 2 M 71 OI 5,5m Idiopático III Cd 2,5m 3 M 68 OI 60m Idiopático IV Cd 3m 4 V 14 OD 6m Trauma III Cd 1m 5 V 69 OD 4m Idiopático III Cd 2m 6 M 61 OD Idiopático III 0,1dif 7 M 77 OI 6m Idiopático III 0,250 2,5m 8 V 33 OI 108m IV 0,1dif 2,5m 9 M 76 OI 12m DR II MM 10 V 72 OD 48m Idiopático III 0,1 11 M 78 OI 1m DR II Bultos 12 M 60 OI Idiopático IV Cd 1,5m 13 M 52 OI 2m Idiopático III 0,175 2,5m 14 M 68 OI 48m Idiopático III 0,125 15 M 72 OD IV 0,1dif 16 M 72 OI I? 0,3dif 17 M 72 OI 3,5m II 0,150 2,5m 18 M 65 OD Idiopático IV 0,125 19 M 65 OI Idiopático III 0,150 20 M 52 OD 0,5m DR III 0,150 21 M 57 OI 5m III 0,175 2,5m 22 M 79 OD 3m DR? IV 0,175 2,5m 23 V 70 OI 1m III-IV 0,3dif 2,5m Tabla VIII: Datos de los pacientes con agujeros maculares. Pcte: paciente. Ev: tiempo de evolución (se expresa en meses). Est: estadío. AV: agudeza visual. M: mujer. V: varón. DR: Desprendimiento de Retina. MM: Movimiento de manos. Cd: Cuenta dedos (la distancia se expresa en metros). AV: Agudeza visual. Anexo 142 Paciente Diámetro horizontal Diámetro vertical Área Grosor del anillo 1 0,522 0,614 1,127 0,301 2 0,318 0,306 0,318 0,244 3 0,638 0,701 1,573 0,155 4 0,242 0,188 0,234 0,394 5 0,59 0,466 0,966 0,231 6 0,497 0,431 0,643 0,299 7 0,311 0,3 0,378 0,252 8 0,428 0,447 0,85 0,227 9 0,547 0,539 1,264 0,203 10 0,458 0,468 0,804 0,288 11 0,366 0,345 0,505 0 12 0,593 0,62 1,509 0,209 13 0,638 0,716 1,658 0,253 14 0,488 0,452 0,944 0,231 15 0,505 0,461 0,461 0,319 16 0,358 0,315 0,289 0,063 17 0,474 0,464 0,464 0,247 18 0,511 0,521 0,521 0,184 19 0,595 0,702 0,702 0,228 20 0,304 0,295 0,094 0,178 21 0,362 0,327 0,156 0,218 22 0,339 0,297 0,187 0,066 23 0,301 0,301 0,301 0,181 Tabla IX: Dimensiones de los agujeros en milímetros y milímetros cuadrados. Anexo 143 Paciente Situación Distancia al centro Distancia del anillo 1 TS 0,666 0,447 2 S, NS 0,239 0,166 3 N, NI 0,558 0,271 4 NI 0,427 0,285 5 TS, NS 0,632 0,364 6 S (NS, TS, TI, NI) 0,393 0,14 7 NS 0,33 0,153 8 NS 1,308 1,041 9 NS, NI 0,427 0,143 10 TI 0,266 0 11 Inestable 0,227 0 12 NS 0,67 0,379 13 TS 0,458 0,156 14 NS, NI 0,364 0,153 15 TS 0,359 0,115 16 NS 0,394 - 17 N 0,437 0,21 18 NS, TI 0,333 0,059 19 TS, TI 0,649 0,448 20 NS 0,327 0,14 21 NS 0,427 0,151 22 TI 0,438 0,172 23 TS 0,319 0,178 Tabla X: situación del punto de fijación en los agujeros maculares. T: temporal, N: nasal, S: superior e I: Inferior. Las distancias se dan en milímetros. Paciente Sexo Edad Ojo 1 M 66 AO 2 V 62 OI 3 V 67 OD 4 M 55 OI 5 V 68 AO 6 M 66 AO 7 V 40 AO 8 M 64 OI Tabla XI: Datos de los pacientes con edema macular diabético incluidos en el estudio. Anexo 144 Pre-láser 0-3º 3-6º 6-9º Ojo dB Det dB Det. dB Det 1 7 -63,1% 10 -42,8% 15 -11,1% 2 6 -68,4% 13 -25,7% 13 -23,0% 3 15 -21,1% 14 -20,0% 9 -46,7% 4 20 +5,1% 18 +2,7% 18 +4,7% 5 15 -27,2% 15 -21,2% 17 -6,2% 6 5 -73,7% 7 -60,0% 7 -58,5% 7 8,5 -55,3% 9,5 -45,7% 11 -34,8% 8 15 -21,1% 13 -25,7% 13 -23,0% 9 15 -21,1% 13 -25,7% 10 -40,7% 10 19 0% 20 +14,2% 20 +16,2% 11 22 +6,6% 21 +10,2% 20 +10,2% 12 8 -61,2% 11 -44,2% 11 -39,3% Post-láser 0-3º 3-6º 6-9º Ojo dB Det dB Det. dB Det 1 15 -21,2% 15 -14,3% 13 -23,0% 2 9 -52,6% 14 -20,0% 13 -23,0% 3 13 -31,6% 13 -25,7% 11 -34,8% 4 20 +5,1% 18 +2,7% 16 0% 5 9 -56,3% 11 -44,2% 11 -39,3% 6 5 -73,7% 5 -71,4% 7 -58,5% 7 12 -36,9% 12 -31,4% 10 -40,7% 8 15 -21,1% 13 -25,7% 7 -58,5% 9 16 -15,8% 16 -8,6% 8 -52,6% 10 20 +5,1% 20 +14,2% 18 +4,7% 11 18 -12,7% 18 -5,4% 16 -11,7% 12 8 -61,2% 11 -44,2% 11 -39,3% Tabla XII: Sensibilidad media de la retina en las tres excentricidades antes y después del tratamiento con láser en los pacientes diabéticos. La sensibilidad se expresa en decibelios. El porcentaje (columna Det) es el detrimento de la sensibilidad con respecto al valor de la población normal en dicha excentricidad y para el grupo de edad de cada paciente. Anexo 145 Paciente Sexo Edad Ojo 1 V 48 OI 2 M 65 AO 3 M 73 AO 4 M 55 OD 5 V 67 AO 6 M 52 OI 7 M 48 OD 8 M 64 AO 9 M 70 OI 10 M 76 AO Tabla XIII: Datos de los pacientes con drusas maculares incluidos en el estudio. Paciente Sexo Edad Ojo AVI 1 Varón 37 OI 0,8 2 Varón 37 OD 0,8 3 Varón 41 OI 0,05 4 Varón 40 OI 0,7 5 Varón 36 OI 0,8 Tabla XIV: Muestra de los pacientes con CCS. AVI: agudeza visual inicial. Anexo 146 Paciente Situación Diámetro horizontal Diámetro vertical Área 1 N 12,93º 12,17º 82,4 2 S 5,79º 7,25º 19,6 3 TI 2,67º 7,95º 10,8 4 S 11,14º 9,36º 54,8 5 NS 9,36º 11,7º 61,6 Tabla XV: Tamaño del desprendimiento seroso. El área se expresa en milímetros cuadrados. N: nasal, S: superior, TI: temporal inferior, NS: nasal superior. Paciente Diámetro horizontal Diámetro vertical Área 4 1,33º 1,87º 2,24 Escotoma absoluto 5,12º 4,21º 13,88 Escotoma relativo 5 2,22º 2,34º 7 Tabla XVI: Tamaño del desprendimiento seroso postláser. El área se expresa en milímetros cuadrados.