Análisis de las prescripciones farmacológicas en enfermos duales con trastornos de la personalidad comórbidos

Análises das prescricións farmacolóxicas en enfermos duais con trastornos da personalidade comórbidos. Análisis de las prescripciones farmacológicas en enfermos duales con trastornos de la personalidad comórbidos Analyzes of pharmacological prescriptions in patients with comorbid personality disorders. Titor/a: Indalecio Carrera Machado Cotitor/a: Jacobo Bello Porto Departamento: Psiquiatría, Radiología, Salud Pública, Enfermería y Medicina. Xuño 2020/2021 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina Resumen ................................................................................................................................ 1 1. Introducción .................................................................................................................. 3 1.2. Patología dual ......................................................................................................... 3 1.3. Trastornos de la Personalidad (TP) ......................................................................... 4 1.4. Abordaje y tratamiento. .......................................................................................... 5 2. Objetivos........................................................................................................................ 8 3. Metodología .................................................................................................................. 9 3.1. Tipo y diseño del estudio ........................................................................................ 9 3.2. Muestra ................................................................................................................... 9 3.3. Criterios de selección ............................................................................................ 9 3.4. Instrumentos ............................................................................................................ 9 3.5. Consideraciones éticas y protección de datos ................................................... 10 3.6. Análisis de datos ................................................................................................... 10 4. Resultados ................................................................................................................... 11 4.1. Categorías diagnósticas y datos sociodemográficos ............................................. 11 4.2. Conductas adictivas .............................................................................................. 11 4.3. Diagnóstico clínico actual ..................................................................................... 12 4.4. Tratamiento farmacológico y evolución ............................................................... 13 4.5. Efectos adversos e impresión clínica global ......................................................... 15 4.6. Proceso asistencial ................................................................................................ 16 Discusión ............................................................................................................................. 18 Conclusiones ........................................................................................................................ 22 Bibliografía ......................................................................................................................... 23 ANEXO I: Tablas de los resultados .................................................................................. 25 ANEXO II: Dictamen del comité ético de investigación de Galicia y de la AEMPS .. 37 ANEXO III: Cuaderno de recogida de datos (CRD) ....................................................... 38 1 Resumen La patología dual es el término que se usa para describir la coexistencia de un trastorno por abuso de sustancias y otro trastorno mental comórbido o severo. En este estudio, que se basa en el proyecto denominado “Evaluación de los pacientes a tratamiento en las redes asistenciales de adicciones de Galicia y norte de Portugal con neurolépticos inyectables de larga duración (ILD)” nos centraremos en los trastornos de personalidad comórbidos, por ser uno de los más prevalentes y que cada vez se está teniendo más en cuenta en su pronóstico. El objetivo principal del estudio es analizar la calidad de las prescripciones farmacológicas ofrecidas a los pacientes duales con TP comórbidos, analizando los datos del programa APLD desarrollado en la ACLAD. Metodología: El trabajo trata sobre un estudio tipo observacional formado por una muestra de 247 pacientes duales, dentro de la cual, la mayoría presentan un TP comórbido asociado (72%) y están a tratamiento con ILD, siendo los más empleados el aripripazol (58,3%) y la paliperidona (26,7%). Principales resultados: La mayoría de los pacientes, un 72% de la muestra, presentan un TP comórbido asociado frente a un 28% de duales sin TP. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos en cuanto al tipo ILD empleado, siendo más frecuente el aripripazol en los pacientes con TP (84,7%) y la paliperidona en los sin TP (49,5%). Hubo diferencias significativas entre ambos fármacos con respecto a los efectos secundarios, con resultados a favor del aripripazol frente a la paliperidona. Además, se encontraron diferencias en cuanto a los tratamientos farmacológicos asociados, siendo más frecuente su uso en los pacientes con TP. Palabras clave: patología dual, pacientes, trastornos de la personalidad, neurolépticos inyectables de larga duración, paliperidona, aripiprazol, efectos secundarios, tratamientos farmacológicos asociados, Impresión Clínica Global. Resumo A patoloxía dual é o termino que se usa para describir a coexistencia dun trastorno por abuso de sustancias e outro trastorno mental comórbido ou severo. Neste estudo, que se basa no proxecto denominado “Avaliación dos pacientes a tratamento nas redes asistenciais de adiccións de Galicia e norte de Portugal con neurolépticos inxectables de longa duración (ILD)”, centrarémosmo nos trastornos de personalidade comórbidos, por ser un dos mais prevalentes e que cada vez tense mais en conta no seu pronostico. O obxectivo principal do estudo é analizar a calidade das prescricións farmacolóxicas ofrecidas aos pacientes duais con TP comórbidos, analizando os datos do programa APLD desenvolvido na ACLAD. Metodoloxía: O traballo trata sobre un estudo tipo observacional formado por unha mostra de 247 pacientes duais, dentro da cal, a maioría presentan un TP comórbido asociado e están a tratamento con ILD, sendo os máis empregados o aripripazol (58,3%) e a paliperidona (26,7%). Principais resultados: A malloría dos pacientes, un 72% da mostra, presentou un TP comórbido asociado frente a un 28% de duais sen TP. Observáronse diferencias estatisticamente significativas en ambos grupos en canto ao tipo de ILD empregado, sendo o máis frecuente o aripripazol nos pacientes con TP (84,7%) e a paliperidona nos sen TP (49,5%). Houbo diferencias significativas entre ambos fármacos con respecto aos efectos secundarios, con resultados a favor do aripripazol frente a paliperidona. Ademais, encontráronse diferencias en canto aos tratamentos farmacolóxicos asociados, sendo máis frecuentes o seu uso nos pacientes con TP. Palabras calve: patoloxía dual, pacientes, trastornos da personalidade, neurolépticos inxectables de longa duración, paliperidona, aripiprazol, efectos secundarios, tratamentos farmacolóxicos asociasdos, impresión clinica global. 2 Abstrac Dual pathology is the term used to describe the coexistence of a substance use disorder and another comorbid or severe mental disorder. In this study, which is based on the project called "Evaluation of patients undergoing treatment in the addiction care networks of Galicia and northern Portugal with long-acting injectable neuroleptics (ILD)" we will focus on comorbid personality disorders, for be one of the most prevalent and is increasingly being considered in its prognosis. The main objective of the study is to analyse the quality of pharmacological prescriptions offered to dual patients with comorbid PD, analysing data from the APLD program developed at ACLAD. Methodology: The work deals with an observational study made up of a sample of 247 dual patients, which the majority have an associated comorbid PD (73%) and they are being treated with ILD, predominantly aripripazol (58.3 %) and paliperidone (26.7%). Main results: Most of the patients, 72% of the sample, present an associated comorbid PD compared to 28% of dual patients without PD. Statistically significant differences were observed in both groups according to the type of ILD, aripiprazole being more frequent in patients with PD (84.7%) and paliperidone in those without PD (49.5%). There were significant differences between the two drugs with respect to side effects, with results in favour of aripiprazole versus paliperidone. Furthermore, differences were found in terms of associated pharmacological treatments, their use being more frequent in patients with PD. Key words: dual diagnosis, patients, personality disorder, long-acting injectable neuroleptics, paliperidone, aripiprazole, side effects, associated treatments, Clinical Global Impression. 3 1. Introducción 1.1. Justifiación del trabajo. En la actualidad, uno de los desafíos de los sistemas de salud es proporcionar a los enfermos crónicos la mejor y más eficiente atención, sobre todo a los pacientes pluripatológicos con cuadros clínicos y necesidades complejas. A este grupo pertenecen la patología dual, entidad prevalente pero que hoy en día sigue infradiagnosticada y supone todo un reto para la salud mental. El trastorno de la personalidad es uno de los principales trastornos comórbidos asociados a este colectivo que agrava tanto su situación clínica como social. Sin embargo, es uno de los más descartados en los ensayos y estudios farmacológicos, dificultando así su diagnóstico y abordaje terapéutico (1). La sociedad actual continúa requiriendo necesidades asistenciales para la adecuada integración de estas entidades en todos los ámbitos y aspectos, de ahí la necesidad de seguir indagando e investigando con el objetivo de mejorar la atención global de estos pacientes. 1.2. Patología dual La patología dual, nombre acuñado por Miguel Casas en España, describe la concurrencia en un mismo individuo de un trastorno por abuso de sustancias y otro trastorno mental comórbido o severo, ocurriendo de manera simultánea o secuencial a lo largo de su vida (1)(2). En cuanto a la epidiomiología de los PD existen varios estudios representativos: - Epidemiologic Catchment Area (ECA), estudio formado por una muestra de 20.291 personas de las cuales un 22,5% presentaba un trastorno mental y de estos un 29% presentaba un trastorno por consumo de substancias comórbido asociado, con una odds ratio de 2,7 respecto a los individuos sin trastorno (3)(4). - National Comorbidity Survey (NCS), este estudio demuestra que un 42,7 % de personas que consumen estarían diagnosticadas también de otro trastorno mental asociado (5)(4). A nivel Nacional tenemos varios estudios también relevantes sobre PD: - Estudio sobre Comorbilidad Psiquiátrica en Adicciones (COPSIAD), en el cual con una muestra de 2.300 pacientes de las Unidades de Asistencia en Adicciones de Galicia en el año 2010 se demostró que un 56,3 % de los individuos tenían asociado al trastorno por consumo de drogas otro trastorno mental comórbido. Los más frecuentes fueron los trastornos afectivos con un 42,5% y los trastornos de personalidad con un 20% (8). - Análisis de la Patología Dual en el Área Sanitaria de A Coruña, donde se obtuvieron los siguientes resultados: En la Unidad Asistencial de Drogodependencias (UAD) una prevalencia del 39,6% de PD diagnosticada, en la Unidad de Exalcohólicos (UAA) del 45,6% y en la Unidad de Salud Mental (USM) de un 18% (9). - Estudio Madrid sobre prevalencia y características de los pacientes con patología dual, en él se incluyeron 837 pacientes, de los cuales 517 (61,8%) se diagnosticaron de PD (7). Dentro de estas entidades duales cabe destacar, por su prevalencia y relevancia, los trastornos de personalidad cómorbidos, en cuanto a la fisiopatología de ambos existen tanto factores genéticos como psicosociales asociados. (14) El abordaje de estos pacientes es complicado, todavía se desconocen los factores exactos que intervienen en su fisiopatología, además, la bibliografía y los estudios de investigación que existen para orientarnos a mejorar su abordaje son muy pocos hoy en día. Es por eso, que tanto diagnosticar como adecuar 4 los tratamiento a los pacientes con un trastorno de consumo y otro trastorno psiquiátrico asociado es todo un reto (4). Todo ello conlleva a una peor respuesta clinica y evolutiva, empeorando así su pronóstico, haciendo más necesario el esfuerzo asistencial médico, clínico y social en estos pacientes. 1.3. Trastornos de la Personalidad (TP) El significado de estos trastornos ha ido evolucionando a lo largo de la historia, complementándose unos con otros hasta conseguir crear una definición más completa. Según Livesley, la personalidad es un patrón complejo de características psicológicas, en su mayoría inconscientes, que se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo y que conforman la forma particular de cada individuo de percibir, sentir, pensar, afrontar, y actuar ante cada situación (6). Se define a la personalidad como la manera de adaptarse a las principales cuestiones de la vida diaria que son la identidad, el apego, filiación y la conducta social. En los TP vemos que falla alguna de estas funciones de adaptación, generando así un sufrimiento subjetivo en las actividades de su vida diaria (13). Las clasificaciones de los trastornos de personalidad han ido sufriendo cambios también a lo largo del tiempo, pero ninguna de ellas ha conseguido describir y recoger de manera veraz las características de los diferentes tipos de TP. A pesar de las dificultades podemos agrupar ciertas características y rasgos de la personalidad comunes por clústers. El DSM V (13) clasifica a los trastornos de personalidad en tres grupos diferentes: - CLÚSTER A: Dentro de este grupo se incluyen el trastorno de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico. • El TP paranoide se caracteriza por presentar un patrón de personalidad desconfiado y suspicaz. • El TP esquizoide presenta un patrón de desinterés, alejamiento y frialdad junto con difucultad para expresar sus emociones. • En cuanto al TP esquizotípico su principal rasgo es un patrón de déficits sociales e interpersonales. - CLÚSTER B: Caracterizado por problemas interpersonales. Incluye el trastorno de la personalidad antisocial, límite, histriónica y narcisista. • El TP antisocial presenta un patrón manipulador, despreciando y transgrediendo los derechos de los demás. Suelen carecer de empatía. • El TP límite se caracteriza sobre todo por presentar un patrón de labilidad emocional e impulsividad en sus actos. • El TP histriónico tiene como rasgo principal la emotividad excesiva y búsqueda continua de atención. • El TP narcisista posee un patrón de personalidad de grandeza, falta de empatía y necesidad de que lo admiren constantemente. - CLÚSTER C: Pertenecen a este grupo los trastornos de personalidad evasiva, dependiente y obsesivocompulsiva. Suelen ser personalidades ansiosas y temerosas. • El trastorno de la personalidad evasiva se caracteriza por presentar un patrón de inhibición social, una sensibilidad excesiva a la evaluación negativa. • El TP dependiente presenta un necesidad excesiva de obtener atención y cuidados, además de una actitud de sumisión y apego exagerado. • El TP obsesivo-compulsivo se caracteriza por tener un patrón de ansiedad por el orden, la perfección y el control tanto mental como interpersonal. Esta clasificación a veces no es suficiente, hay otras entidades que no se pueden englobar en ninguno de estos clúster de personalidad, bien porque presentan características de los diferentes grupos perteneciendo 5 a los llamados Trastornos de Personalidad Mixtos (14); o porque se dan en el contexto de otra afectación médica (13). En cuanto a la prevalencia de los trastornos de la personalidad, según los estudios de Skinstad y Swain y San, los que están más relacionados con el consumo de sustancias son los del grupo B, en concreto el límite y el antisocial, quizá porque uno de sus principales rasgos es realizar acitividades ilegales, donde se incluiría el abuso de drogas; En segundo lugar, estarían los del clúster C o mixto; y, en tercer lugar, el clúster A, en concreto el esquizoide (15). Según el estudio ECA el patrón más prevalente relacionado con la PD es también el antisocial, un 83,6% de los pacientes, estos por lo general siguen una conducta de abuso más severa. (3) En el Estudio Madrid sigue siendo, dentro del grupo B, el antisocial el más frecuente asociado al consumo de drogas, seguidos del límite, paranoide y esquizoide (7). Según el estudio COPSIAD los patrones más frecuentes en la PD son el boderline y el antisocial, un 5,2% y 4,6% respectivamente (8) Y, por último, en el Análisis de patología dual en el área sanitaria de A Coruña encontramos que los más prevalentes siguen siendo el o TP límite (52% UAD, 19% UAA, 15% USM) y el TP antisocial (19% UAD, 33% UAA, 4% USM) (9). La asociación, por lo tanto, de los trastornos de personalidad con el consumo de drogas es clara, existe una relación directa entre ambas. Son personas más inestables, con conductas más impulsivas, labilidad emocional, contrariados con su vida, conductas evitativas, etc. Lo que conlleva a esa fuerte asociación al abuso. Otro de los aspectos con el que nos encontramos en el diagnóstico de los TP en el contexto de patología dual es la dificultad añadida de establecer su diagnóstico debido a los cambios de conducta que el consumo puede ocasionar (9). Además, no existe como tal ningun fármaco ni terapia específica aprobada para el tratamiento de los TP ni para los TP asociados a patología dual. De ahí la importancia y complejidad de su estudio y abordaje. 1.4. Abordaje y tratamiento. La intervención de estos trastornos debe de ser multidisciplinar y con un enfoque integrador, siendo la terapia psicosocial, psicoterapéutica y el abordaje farmacológico la base de su tratamiento (18)(4). En cuanto a la farmacología, por lo general, se actúa sobre los neurotransmisores y vías de transmisión implicadas en las diferentes emociones, intentando modificar así las conductas conflictivas y los síntomas del paciente. Dado el espectro tan grande que existe y a que la mayoría de los estudios es casi imposible obtener un tratamiento específico, por lo que la terapéutica estará orientada sobre todo a paliar la sintomatología. Es importante introducir la medicación en las primeras fases del trastorno para paliar la inestabilidad emocional y la agresividad (10). La mayoría de los estudios están enfocados al trastorno límite de la personalidad y los grupos de fármacos más empleados son los siguientes: - Antidepresivos: Pueden ser útiles para la inestabilidad emocional, impulsividad y ansiedad. Los más prescritos son los ISRS al ser una opción útil dada su buena adherencia, tolerencia y buen perfil de efectos secundarios. Los más investigados son la fluoxetina y la sertralina, fundamentalmente en el TLP. La fluoxetina se ha visto que disminuyen la agresividad y los intentos autolesivos y la sertralina resultó ser útil también en el control de la agresividad además de en los espectros depresivos (20)(21). - Eutimizantes o estabilizados del humor: Según varios estudios su administración puede ayudar al control de la impulsividad e ira, pero no sería el tratamiento de primera línea en los pacientes duales. - Ansiolíticos: Dado el componente ansioso de los TP son unos fármacos muy útiles para su control, pero estaríamos ante un control efectivo únicamente a corto plazo. A pesar de tener algún resultado positivo sobre ellos, muchos de ellos se han asociado a un agravamiento de las conductas suicidas, impulsivas y a una mayor desinhibición en general. Además, si añadimos su alta asociación al abuso, es mejor evitarlos en estos pacientes, y en caso de utilizarlos para obtener un control más inmediato optar mejor por los de vida media larga. (18)(10) 6 - Antipsicóticos: Se usarían para los trastornos de personalidad a dosis bajas. Se han observado con su uso mejoría tanto en los síntomas asociados, como en la conducta y cognición de los pacientes, también en el ámbito social. Existen varios estudios comparando los diferentes fármacos pertenicientes a este grupo y sus efectos adversos, hoy en día siguen siendo necesarias más investigaciones en este ámbito para poder contribuir a mejorar sus indicaciones. Son fármacos que han sido mal tolerados y con un índice de abandono alto, es por esto por lo que se prefiere prescribir medicación inyectable que veremos más adelante. (19)(18) Por parte del profesional es importante realizar un seguimiento exhaustivo de sus pacientes, una mayor implicación y esfuerzo terapéutico por su parte y ganarse su confianza para potenciar así la adherencia al tratamiento y mejoraría de su respuesta (10). Es imprescindible el compromiso e intervención mustidisciplinar en estos individuos. 1.5. Neurolépticos Inyectables de Larga Duración Son un grupo heterogéneo de fármacos utilizados, sobre todo, para el tratamiento de la esquizofrenia, al ser la patología sobre la que tenemos más estudios en su uso. Aun así, son un grupo muy amplio de fármacos con diferentes utilidades en la patología psiquiátrica. No son curativos, pero se ha demostrado tener efecto sobre los síntomas, el estado de ánimo, la ansiedad y sobre las alteraciones de la conducta y de la cognición de los pacientes. (18) Se produce así una ligera disminución de las hospitalizaciones, menos recaídas y una mejoría en sus relaciones interpersonales y sociales. (22) Su principal mecanismo de acción es bloquear selectivamente los receptores dopaminérgicos tanto pre como postsinápticos con magnitud variable, presentando mayor afinadad por los tipo D2. Existen dos grandes grupos de antipsicóticos: - Neurolépticos clásicos o de primera generación, como la clorpromazina o el haloperidol, bloquean los receptores D2. Han sido muy mal tolerados y con muy mala adherencia debido a todos sus efectos secundarios, entre ellos destacan: los síndromes extrapiramidales y el síndrome deficitario, además pueden producir hipotensión, cefaleas, agitación, apatía entre otros. (23) - Neurolépticos atípicos o de segunda generación. A este grupo pertenecen la clozapina, quetiapina, aripiprazol y la paliperidona. Estos fármacos además de bloquear los receptores dopaminérgicos actúan sobre los serotoninérgicos, histamínicos y muscarínicos. Presentan por lo general menos efectos secundarios extrapiramidales y deficitarios, aunque no están exentos de presentar cuadros leves u otros como aumento de peso, síndrome metabólico, prolongación del QT, alteraciones hematológicas, efecto proconvulsionante, etc. (24) Con la aparición de los neurolépticos inyectables de larga duración (ILD) se pretende mejorar la adherencia de los paciente, dismuír las recaídas y por consiguiente mejorar su sintomatología e integración social en la comunidad. Además, es un tratamiento que permite la monitorización de los fármacos, de las condiciones clínicas y disminuye el riesgo de automedicación y de consumo de otras sustancias. Se trata de formulaciones que se administran por vía intramuscular con una liberación gradual durante varias semanas, consiguiendo así dosis más eficaces durante más tiempo en el organismo que las orales, asegurando las dosis adecuadas de una forma continua. (25)(26) Existen criterios tanto a favor como en contra de su uso:(27) 7 Sobre el uso específico de los neurolépticos inyectables de larga duración en los de trastornos de personalidad existe muy poca bibliografía, siendo el trastorno esquizotípico y el trastorno límite sobre los que más que estudios hay al respecto. Son entidades de abordaje complejo, y muchas de las observaciones se basan en la experiencia clínica. La Paliperidona y la Aripiprazol son los más utilizados en la actualidad. La paliperidona es el metabolito activo de la risperidona, antagoniza los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos 5HT2A, mientras que el aripripazol es un agonista parcial de los receptores D2 y de los 5HT1A. La risperidona ha demostrado, a dosis bajas, cierta eficacia en los síntomas generales graves del grupo esquizotípico, sobre todo en las conductas violentas, y una mejoría en la integración social y ocupacional de estos pacientes (18)(28)(29). El aripiprazol es útil también para reducir los comportamientos agresivos y mejorar los síntomas generales y psicóticos, mostrando sobre todo eficacia en el trastorno límite de la personalidad (18)(30). Varios estudios demuestran el buen perfil farmacológico de estos fármacos en cuanto a tolerabilidad y efectos secuendarios (18) (31). 14 En el tratamiento con ansiolíticos existe diferencias estadísticamente significativas (p=0,002), prescribiéndose en el 72,4% de los pacientes con TP frente al 27,6 en los duales sin TP. En el caso de los antidepresivos ocurre lo mismo (p=0,000), usándose estos en un 79,3% de los duales con TP frente a un 20,7% de los que no presentan TP. Los estabilizadores se emplean en el 77,6% de los TP frente al 22,4% en los sin TP, la diferencia es estadísticamente significativa (p=0,003) entre ambos, al igual que en el tratamiento con los fármacos para TDAH, estos se prescriben en el 96,3% de los pacientes con TP frente a un 3,7% de los duales sin TP. Figura 5. Tratamientos farmacológicos asociados según TP asociado o no Respecto al tratamiento con neurolépticos inyectables de larga duración existen diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con TP y sin TP y el tipo de inyectable empleado (p=0,000). En general podemos observar, como viene representado en la figura 6, que el más usado es el aripripazol (58,3%) frente a la paliperidona (26,7%). El aripripazol se usa sobre todo en los pacientes con TP (84,7%), como podemos observar en la figura 5, frente a un 15,7% que se usa en los duales sin TP. En estos el ILD más utilizado es la paliperidona (49,5%) (Anexo I, tabla 12). Figura 6. Tipo de ILD según TP 0 20 40 60 80 100 120 Sin TP Con TP 0 10 20 30 40 50 60 Sin TP TP Clúster A Clúster B Mixto Aripiprazol Paliperidona Ambos 15 Referente a la correlación entre fármacos, podemos observar una asociación estadísticamente significativa (p=0,000) entre el aripiprazol y la paliperidona, que indica de forma importante que si se administra uno no se administra el otro, lo mismo ocurre también entre el aripiprazol y la olanzapina (p=0,000). La olanzapina no se prescribe tampoco junto con quetiapina, aunque la asociación no es tan fuerte. En cuanto a las correlaciones positivas existe una asociación significativa (p<0,001) entre la quetiapina y el diazepam; la risperidona y el escitalopram; la paliperidona con la olanzapina, amitriptilina y pregabalina. Analizando la evolución de conducta de consumo en el último mes de tratamiento no se obtuvieron diferencias significativas entre los duales con TP y sin TP, evolucionando, la mayoría de los casos de la muestra general a la abstinencia (72%). En general la permanencia en el programa fue del 93% frente a un 7% que abandonaron el tratamiento. Dentro del grupo de los TP podemos observar que la evolución de la mayoría de los pacientes fue la abstinencia en un 44,4%, como podemos apreciar en la figura 7, un 12,4% sufrió alguna recaída parcial y, únicamente, un 5,1% una recaída total o abandono. El resto lo englobaríamos en otros, bien por derivación de centro, fallecimiento, alta, etc. Figura 7. Evolución de conduta de consumo en pacientes T y permanencia de la muestra total 4.5. Efectos adversos e impresión clínica global En la muestra total un 25,6% de los pacientes presentaron efectos adversos (SMARTS), de los cuales se observaron un 17% en los duales con TP frente a un 8,5% en los sin TP. Dentro de la muestra de pacientes con TP no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas en ninguno de los efectos secundarios analizados. Los más relevantes fueron el cansancio, la falta de concentración, cambios de peso, dificultad de movimiento y problemas sexuales. En cuanto al tipo de fármaco empleado si hay asociaciones estadísticamente significativas (p<0,005), podemos observar que la paliperidona está más relacionada con las reacciones adversas, hasta un 81,3% frente a un 18,6% de los tratados con aripripazol (Anexo I, tabla 15): En cuanto al grado de los efectos secundarios sobre la actividad diaria del paciente, en los duales con TP se observa que la mayoría, un 80,2%, no refirieren efectos médicos relevantes, frente a un 9,6% que describen una interferencia moderada. Como consecuencias médicas frente a estos efectos e interferencias podemos observar que no se realizó ninguna acción en el 85,3%, se trataron los efectos en un 7,3%, se redujo la dosis en un 4,5% y, únicamente, se efectuó un cambio de ILD en un 1,7% de los pacientes (Anexo I, tabla 16): Analizando el cambio de neuroléptico podemos examinar que existen diferencias estadísticamente significativas comparando ambos grupos (p=0,000). Dentro del grupo de los pacientes con TP no se lleva a cabo ningún cambio en la mayoría de estos (86,5%). Se observan cambios únicamente en la paliperidona por 44,4 12,4 5,1 38 Abstinencia Recaída Abandono Otros 93% 7% Permanencia Abandono 16 aripripazol en un 4% y en la paliperidona1 mes por paliperidona 3 meses en un 5,6%. Quizá esto se deba a que la mayoría de los TP están tratados con aripripazol, que, como veíamos anteriormente tiene menos efectos adversos (Anexo I, tabla 17). En último lugar, analizamos la Impresión Clínica Global, comparando ambas entidades de pacientes en cuanto a la gravedad inicial de enfermedad se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,00), siendo el estado inicial más frecuente “marcadamente enfermo”, y de estos la mayoría fueron pacientes con TP (65,3%). En cuanto a la mejoría global tras el tratamiento la mayoría constata mejoría. La impresión “moderadamente mejor “es la más frecuente de los pacientes (49,7%) y de forma llamativa en los pacientes con TP, un 73,2%. La impresión “mucho mejor”, se refleja en un 73,1% de TP (Anexo I, tabla 18). En la muestra de pacientes con TP analizando su impresión clinica con respecto al neuroléptico inyectable de larga duración empleado se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,01). Analizando a los duales tratados con aripiprazol, podemos ver en la figura 8, que la mayoría parece estar “mucho mejor” (34,8%) con respecto a la paliperidona, donde la mayoría refiere mejoría, pero “moderadamente mejor” (18,6%). Figura 8. Mejoría en pacientes con TP según ILD 4.6. Proceso asistencial En cuanto al programa de tratamiento actual, que reciben estos pacientes, existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,002) comparando ambos grupos. Siendo, en el caso de los duales con TP, el tratamiento sustitutivo con opiáceos es más frecuente (83,5%) que en los que no tiene TP asociado. El fármaco más empleado es la metadona, en un 77,4% del total de la muestra, aunque no se encontraron diferencias significativas en referencia al medicamento usado (Anexo I, tabla 9). Las modalidades asistenciales empleadas durante el tratamiento son la semiresidencial (Unidad de Día) y la residencial (Comunidad Terapéutica). Comparando ambos grupos se observaron diferencias estadísticamente significativas en el modo asistencial residencial, en la que la mayoría de los duales son pacientes con TP, un 84,5% frente a los sin TP que corresponden a un 19,5% (Anexo I, tabla 10). Respecto a la atención en Servicios Hospitalarios y Urgencias previa y posterior al tratamiento con ILD, únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de ingresos pretratamiento y en el número total de ingresos postratamiento (p=0,005) siendo ambos más frecuentes en los duales con TP. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Aripiprazol Paliperidona1m Paliperidona3m Mucho mejor Moderadamente mejor Levemente 17 En el resto, aunque no exista una asociación estadísticamente significativa se puede ver en la figura 9 que la media tanto de ingresos en psiquiatría como de urgencias pre y postratamiento se reduce incluso a la mitad. Figura 9. Empleo de los servicios sanitarios en los grupos con TP y sin TP 0 10 20 30 40 50 60 70 Urgencias pre Urgencias post Ingresos pre Ingresos post Sin TP TP 18 Discusión Analizando la muestra del estudio podemos observar que el perfil sociodemográfico más común del paciente dual es un varón, soltero, de mediana edad que inicia el consumo con una media de edad de 18 años. La mayoría de ellos, hasta un 72%, presentan un TP comórbido asociado, entidad sobre la que nos centramos en este trabajo. Según los resultados obtenidos y, comparándolos con otros estudios ya mencionados, podemos ver que la mayor parte de pacientes se encuentra en una posición precaria en cuanto a su perspectiva tanto clínica como psicosocial y laboral, encontrándose la mayoría en situación de paro con trabajo anterior y viviendo con su familia de origen, destaca además que hasta un 24% de la muestra total se encuentran en situación de incapacitad, llevando todo ello a la necesitad de ayudas (44,3%) sociales y familiares tanto en la muestra total como en la de duales con TP. En cuanto al nivel académico un gran porcentaje, la mayoría pacientes con TP (78,2%), completaron los estudios secundarios lo que difiere de otros estudios analizados, como el de Madrid, en los que se observa que la mayor parte presenta un nivel de estudios más bajo (7) (30). Podemos observar además que hasta un 26,4% únicamente completó los estudios primarios y que incluso un 10.2% no sabe leer ni escribir, porcentaje bastante alto teniendo en cuenta la sociedad en la que vivimos y la media de edad de nuestros pacientes, que es alrededor de 40 años. Las conductas y comportamientos de los pacientes duales, sobre todos de los duales con TP, suelen ser más agresivas e impulsivas. Esto quizá se deba a varios factores, entre ellos los rasgos intrínsecos propios de cada uno de los sujetos, la susceptibilidad biológica y genética, la situación clínica o psicológica y el contexto social desfavorable en la que se encuentran, como estímulos externos que puedan llevar al consumo y perpetuar esos actos (30)(31). En los pacientes con TP, son los del clúster B, dentro de estos los trastornos límite de la personalidad los que se caracterizan por presentar más inestabilidad emocional e impulsividad y el TP antisocial por sus conductas ilegales y de transgresión de los derechos y las leyes. (4)(7)(15). Si analizamos, por tanto, los datos del estudio en cuanto a la situación legal se observan que la mayoría de los duales se vio envuelto en algún delito, siendo un 63% de los pacientes detenido alguna vez en su vida y que un 37,2% entró en prisión alguna vez en su vida. La proporción de delitos y detenciones fue mayor en los duales con TP, como se mencionaba anteriormente, por todos los factores y rasgos intrínsecos de personalidad descritos. Figura 10. Situación legal En cuanto a las conductas adictivas se ve una clara predisposición al policonsumo, observándose en la muestra que hasta el 98,3% de los sujetos de consumen dos o más drogas. En esta muestra la droga principal 19 que propició el inicio del tratamiento y la entrada en el programa actual fue, en la mayoría, los opioides (49,4%), en contraposición a otros estudios, en los que la droga primordial es el alcohol. Los trastornos por consumo más frecuentes fueron el cannabis (79,8%), cocaína (74,9%), alcohol (70%) y los opioides (60,7%), son los mismos trastornos que encontramos en otros estudios analizados, como el de Madrid, aunque la frecuencia de las drogas no sea la misma, siendo en este los más frecuente el trastorno por abuso de alcohol y cocaína (7). Se pudo observar con respecto al consumo de los opioides que es mucho más habitual en los pacientes con TP, hasta un 78,7% y que incluso hasta el 46,7% de los pacientes de la muestra se encuentra en programas de tratamiento de sustitución de opiáceos, siendo también la gran mayoría duales con TP (83,5%). También es habitual entre los pacientes con TP, un 81,8%, el consumo de sedantes vista también la asociación en otros estudios como el de Madrid en él que se analiza la relación entre los trastornos de personalidad y el trastorno por abuso de sustancias. La mayoría de los sujetos con TP pertenecen al clúster B, quizá por los rasgos que mencionábamos anteriormente y, además, en algunos estudios se sustenta la teoría de que estos pacientes puedan tener alterado el sistema opioide endógeno al observarse en ellos la buena respuesta y mejoría a los tratamientos sustitutivos y se podría explicar el consumo para frenar los síntomas como la disforia, inquietud y el malestar que padecen (33)(37). Como describimos al principio al analizar la muestra, los trastornos psiquiátricos del eje II son los más prevalentes, además, son sobre los que se centra el estudio. El 72% de los duales presenta un TP comórbido asociado, dentro de estos el más frecuente, un 56% pertenecen al clúster mixto con características de tipo B, el siguiente en prevalencia es el del clúster B en un 38%, concretamente el TP límite y el TP antisocial. Estos datos se pueden observar en los demás estudios sobre patología dual analizados (7)(34)(35). Los diagnósticos psiquiátricos del eje I asociados difieren según el paciente tenga asociado un TP o no. En la mayoría de los duales de la muestra el trastorno asociado más frecuente fue la esquizofrenia, concretamente en los duales sin TP, en los que hasta un 86,1% no tenía TP asociado. Entre los duales con TP comórbido asociado destaca además de la esquizofrenia como el trastorno asociado más frecuente, en un 39,8% el TDAH en un 20,8%. Esta asociación resulta relevante, y se observa también en otros artículos revisados, donde ambos trastornos estarían vinculados en cuanto a sus conductas impulsivas y su labilidad afectiva. Además, se está observando y analizando la relación de comorbilidad entre TDAH y el abuso de sustancias, cuya prevalencia está en aumento (36)(2). En el empleo de los servicios sanitarios, analizando nuestra muestra, se observa que los pacientes duales hacen uso de estos recursos reiteradamente, es decir, son pacientes frecuentadores. Siendo habituales las visitas a urgencias y los ingresos en el servicio de psiquiatría, esta tendencia se observó sobre todo en los pacientes con TP y las principales causas que propician estas consultas son los intentos autolíticos y las propias consecuencias y dilemas relacionados con el consumo. Es importante destacar que, analizando los datos de nuestra muestra previos y posteriores al tratamiento y al ingreso de los pacientes en el programa APLD, se percibe una disminución en el número tanto de las urgencias como de los ingresos en psiquiatría y otros servicios. En cuanto a los tratamientos farmacológicos asociados se observa que su prescripción es frecuente en los pacientes con TP comórbido asociado con el objetivo de paliar la síntomas relacionados, como la labilidad emocional o las conductas agresivas, la mayoría de los estudios analizados se centran sobre todo en el trastorno límite de la personalidad (8)(17)(38). Analizando la muestra de nuestro estudio los fármacos más prescritos en los duales con TP son los antidepresivos en un 79,9%, los ansiolíticos en un 72,4%, los estabilizadores y los fármacos para TDAH que se prescriben hasta en el 96,3% de los pacientes, como mencionamos anteriormente por la fuerte asociación entre ambos trastornos. Los antidepresivos son los fármacos sobre los que más investigación y estudios hay, sobre todo en el TPL, en el TP de evitación y en el de dependencia, al ser los que más frecuentemente se asociaron a depresión. Dentro de este grupo de fármacos os más prescritos son los ISRS, datos que coincidieron con otros estudios revisados, tanto por su buen perfil de efectos secundarios como su buena tolerancia y adherencia (20)(40). Para el resto de los fármacos como los eutimizantes o los ansiolíticos los resultados son más contradictorios, estos últimos podrían ser útiles en el control de la sintomatología a corto plazo (8)(9)(18). 20 Respecto al tratamiento con los neurolépticos inyectables de larga duración (ILD) existen diferencias en cuanto al tipo de ILD prescrito y la patología asociada que padezca el paciente dual. En los duales sin TP el ILD más empleado es la paliperidona mientras que en los pacientes con TP asociado es el aripiprazol, estas diferencias entre el fármaco y la patología asociado podrían deberse a los diferentes mecanismos de acción y farmacocinéticos de los medicamentos. El aripiprazol actúa como agonista parcial de los receptores D2, diferencia significativa que lo distingue del resto de neurolépticos atípicos inyectables, dada esta función, además de ser un potente neuromodular obtenemos un mayor resultado ansiolítico y antidepresivo para un mayor control de las conductas agresivas e impulsos que caracterizan a los duales con TP, por todo ello y junto con que es relativamente eficaz y bien tolerado es el fármaco de elección en estos sujetos (39)(41). Los efectos secundarios observados en nuestra muestra fueron más frecuentes en los pacientes tratados con Paliperidona que en aquellos tratados con Aripripazol, con una diferencia bastante significativa, hasta un 81,3% frente a un 18%. Los efectos adversos más relevantes fueron el cansancio, la falta de concentración, los cambios de peso, dificultad para el movimiento y problemas sexuales. En otros estudios, aunque la muestra era de pacientes con esquizofrenia, se observó también que las reacciones adversas eran más habituales en los tratados con Paliperidona, siendo el aumento de peso, el insomnio y el trastorno psicótico los más frecuentes (42) (43). Cabe destacar, además, que las interferencias en la vida diaria de los sujetos no fueron notables, por ello en cuanto a las consecuencias y acciones que se tomaron frente a los efectos adversos en la mayoría de los casos, hasta en un 83,4%, no se llevó a cabo ninguna decisión. El cambio más frecuente que se llevó a cabo fue el de Paliperidona-LP 1 mes por Paliperidona-LP 3 meses, aunque no como consecuencia de los efectos secundarios si no para comprobar la tolerancia del paciente frente al mismo. Hasta en un 70% de duales con TP el cambio que se observó fue el de Paliperidona por Aripiprazol por, como mencionábamos anteriormente, su mayor efectividad y tolerabilidad en estos sujetos. Con respecto a la evaluación de la Mejoría Clinica Global (CGI), analizando nuestra muestra, se observa que en global tras el tratamiento la gran mayoría de pacientes mostraron mejoras tanto clínicas como en la calidad de vida. Fue, sobre todo, al aripiprazol a quien se le atribuyó esa mejoría, mostrando de nuevo mayor eficacia y tolerabilidad que la paliperidona. Observando los datos, un 49,7% de la muestra total se encontraron “moderadamente mejor”, y hasta un 42,3% “mucho mejor”, la mayoría de ellos tratados con aripiprazol y concretamente los pacientes con TP (hasta un 73.2%), debido quizá a la asociación entre el antipsicótico empleado y los duales con TP. La permanencia de los pacientes en el programa de ACLAD es alta, de hasta un 93%. Analizando los datos de nuestro estudio, en la muestra total, observamos que el 72% muestran una conducta de abstinencia y únicamente un 28% y un 7% de recaída y abandono. Dentro del grupo de pacientes con TP un 44,4% mantuvo una conducta de abstinencia, un 12,4% sufrió una recaída parcial y solamente un 5,1% una recaída total o abandono. Son cifras bastante esperanzadoras ya que la mayoría permanece en el programa, demostrando que lo mejor para estos pacientes es la terapia y tratamientos multidisciplinares e integradores (44). En último lugar, analizamos el coste anual de los tratamientos de los pacientes duales, observando diferencias entre ambos grupos. Los gastos de los sujetos sin TP fueron de 7250.07 €, frente a los de los pacientes con TP que fueron de 8480.06 €. Hay que tener en cuenta que estos pacientes sin el respaldo de los programas como el de APLD y sin los tratamientos adecuados, como mencionábamos anteriormente, supondrían todavía un gasto mucho mayor, con más recaídas, ingresos y consumo de servicios sanitarios en general además de tener que solicitar otro tipo de recursos sociales debido a la precariedad que le llevaría su situación. (44). 21 Figura 11. Gastos del tratamiento y otros servicios En resumen, es imprescindible el compromiso e intervención multidisciplinar e integradora hacia estos pacientes tanto, desde el punto de vista clínico sanitario como sociedad. La mayoría de estos pacientes muestran conductas autodestructivas y si a ello le sumamos el contexto social al que pertenecen, de inestabilidad, consumo, problemas sociales, familiares, económicos y legales, se perpetúan esas conductas autolesivas y dañinas. Por ello como sociedad es importante su integración con la ayuda y acompañamiento tanto de los profesionales como de ayudas sociales que les permitan salir de ese dialelo. Es imprescindible seguir investigando, para lograr conseguir un tratamiento y seguimientos óptimos en estos pacientes, para lograr así su máximo bienestar. Los duales con TP, sobre los que concretamente nos centramos en el trabajo, es un campo muy amplio y complejo, sobre el que todavía queda mucho por indagar y estudiar, tanto a nivel farmacológico como cognitivo conductual, por lo que no pueden caer en el olvido y se deben romper todo tipo de prejuicios hacia estos pacientes y hacia la salud mental en general, incluso en el propio ámbito de la medicina, si se quiere evolucionar como sociedad y como entidad científica. Todo esto llevará a una sociedad más justa, con menos prejuicios, buscando el bienestar común en todos los ámbitos. Para finalizar, suscribo una frase de Diane Abbott para reflexión de todos. “La salud mental está a menudo ausente de los debates de salud pública a pesar de ser fundamental para el bienestar común” 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 Aripiprazol Paliperidona Salud mental Prisión Sin tto 22 Conclusiones 1. En la muestra del estudio, los trastornos de personalidad fueron los trastornos comórbidos más frecuentes asociados a patología dual, hasta un 72% del total. Dentro de estos los más habituales fueron el TP mixto B, el TP límite y el TP antisocial. 2. En cuanto a las características sociodemográficas, la mayoría de los sujetos constan como solteros o divorciados con un nivel de estudios primarios y secundarios completos y una situación laboral de desempleo recibiendo ayudas familiares y prestaciones sociales. 3. La situación legal de estos pacientes se vio expuesta alguna vez en su vida a alguna detención (63%), mayoritariamente pacientes con TP (47,6%), y a entrar en prisión un 37,2%, también más frecuente en los TP (27,9%) 4. La droga principal de consumo, de los duales de nuestra muestra, fueron los opioides, destacando su consumo sobre todo en los pacientes con TP. En cuanto a los trastornos por consumo se sustancias simultáneo destaca el abuso de tabaco (88,3%), cannabis (79,8%), cocaína (74,9%), alcohol (70%) y opioides (60,7%). 5. Resalta el descenso de los servicios sanitarios pre y post tratamiento en el programa APLD, sobre todo en los duales con TP. 6. Los tratamientos farmacológicos asociados se prescriben frecuentemente en los duales con TP comórbido asociado, en relación con los síntomas y características intrínsecas de estos, para paliar su sufrimiento y conductas autodestructivas. 7. Los antidepresivos son los fármacos sobre los que más investigación, estudios y análisis hay. Siendo los ISRS los más prescritos tanto por su buen perfil farmacológico como por su buena tolerancia y adherencia. 8. El neuroléptico inyectable de larga duración más frecuente y prescrito en los pacientes con TP fue el Aripiprazol. Este último también demostró un mejor perfil farmacológico, con menos efectos secundarios con respecto a la paliperidona, un 18,6% frente a un 81,3%. Aun así, la mayoría de los efectos secundarios no interfirieron en la vida diaria del paciente de forma significativa y, por tanto, no se tomaron medidas al respecto. 9. La mayoría de los pacientes, presentaron una notable mejoría en la Impresión Clinica Global, destacando, sobre todo, en los duales con TP. 10. La permanencia en el programa de APLD fue del 93%, dato muy favorable, donde la mayoría presenta una conducta de abstinencia. 11. Los gastos anuales del tratamiento de los pacientes sin TP fueron de 7250.06€ frente al de los duales con TP que fueron de 8480.06€. 23 Bibliografía 1. Szerman N, Haro G, Martinez-Raga J, Casas M. Patología Dual (Patología Psiquiátrica). In: Manual de Trastornos Adictivos. 2o . Madrid: Enfoque Editorial S.C.; 2011. p. 113–9 2. Szerman N, Martinez-Raga J. 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Afectivo 3 (5.6%) 19 (11.0%) 23 (9.4%) TDAH 0 (0.0%) 36 (20.8%) 36 (14.7%) Los porcentajes de los grupos con TP y sin TP son sobre él % de cada grupo y el % total es sobre el total de la muestra. Tabla 8. Intentos autolíticos Sin TP Con TP Total No 58 (39.2%) 88 (59.5%) 148 (60.2%) Sí 10 (10.2%) 87 (88.8%) 98 (39.8%) Tabla 9. Programa del tratamiento actual Sin TP Con TP Total Sustitutivo con opiáceos 19 (16.5%) 96 (83.5%) 115 (46.7%) Otros tratamientos 49 (16.5%) 79 (60.3%) 131 (53.3%) 9.1. Fármacos empleados en el tratamiento con sustitutivo de opiáceos Sin TP Con TP Total Metadona 17 (89.5%) 72 (75.0%) 89 (77.4%) BUP/NLX 2 (10.5%) 23 (24.0%) 25 (21.7%) Otros 0 (0.0%) 1 (1%) 1 (0.9%) 31 Tabla 10. Modalidad asistencial Sin TP Con TP Total Semiresidencial 20 (27.8%) 52 (72.2%) 72 (29.1%) Residencial 12 (15.6%) 65 77 (31.2%) Tabla 11. Tratamientos psicofarmacológicos asociados: Antipsicóticos orales Antipsicóticos Número fármacos 0 1 2 3 Sin TP 29 (29.0%) 28 (25.2%) 10 (33.3%) 1 (20%) Con TP 70 (70.0) 82 (73.9%) 19 (63.3%) 4 (80%) A 4 (4.0%) 5 (4.5%) 2 (6.7%) 0 (0.0%) B 28 (28.0%) 30 (27.0%) 9 (30.0%) 1 (20.0%) Mixto 37 (37.0%) 45 (40.5%) 9 (30.0%) 3 (60.0%) Orgánico 2 (2.0%) 3 (2.7%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Total 100 (40.7%) 111 (45.1%) 30 (12.2%) 5 (2.0%) Tabla 11.1. Tratamientos farmacológicos asociados: Correctores Correctores 0 1 Sin TP 59 (28.1%) 8 (23.5%) Con TP 149 (71.0%) 25 (73.5%) A 9 (4.3%) 2 (5.9%) B 58 (27.6%) 10 (29.4%) 32 Mixto 80 (38.1%) 13 (38.2%) Orgánico 4 (1.9%) 1 (2.9%) Total 210 (86.1%) 34 (13.9%) Tabla 11.2. Hipnóticos-ansiolíticos Hipnóticosansiolíticos 0 1 2 3 Sin TP 29 (40.3%) 35 (27.6%) 6 (14.2%) 1 (33.3%) Con TP 43 (59.7%) 92 (72.4%) 36 (85.7%) 2 (66.7%) A 5 (6.9%) 6 (29.7%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) B 11 (15.3%) 38 (29.9%) 19 (45.2%) 0 (0.0%) Mixto 25 (34.7%) 48 (37.8%) 17 (40.5%) 2 (66.7%) Orgánico 3 (4.2%) 2 (1.6%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Total 72 (29.4%) 127 (51.8%) 42 (17.1%) 3 (1.2%) Tabla 11.3. Antidepresivos Antidepresivos 0 1 2 3 Sin TP 49 (42.2%) 19 (20.7%) 2 (6.1%) 1 (20.0%) Con TP 67 (57.8%) 73 (79.3%) 31 (93.9%) 4 (40.0%) A 6 (5.2%) 4 (4.3%) 1 (3.0%) 0 (0.0%) B 27 (23.3%) 28 (30.4%) 12 (36.4%) 1 (20.0%) Mixto 32 (27.6%) 42 (45.7%) 17 (51.5%) 3 (60.0%) Orgánico 4 (3.4%) 0 (0.0%) 1 (3.0%) 0 (0.0%) Total 116 (47.2%) 92 (37.4%) 33 (13.4%) 5 (2.0%) Los porcentajes de los grupos con TP y sin TP son sobre él % de cada grupo y el % total es sobre el total de la muestra. 33 Tabla 11.4. Estabilizadores, fármacos TDAH y fármacos OH. Estabilizadores 0 1 2 Sin TP 51 (31.9%) 19 (22.4%) 1 (20.0%) Con TP 104 (67.1%) 66 (77.6%) 4 (80.0%) A 9 (5.8%) 2 (2.4%) 0 (0.0%) B 37 (23.9%) 27 (31.8%) 4 (80.0%) Mixto 56 (36.9%) 36 (42.4%) 1 (20.0%) Orgánico 3 (1.9%) 2 (2.4%) 0 (0-0%) Total 155 (63.3%) 85 (34.7%) 5 (2.0%) Los porcentajes de los grupos con TP y sin TP son sobre él % de cada grupo y el % total es sobre el total de la muestra. Fármacos TDAH Fármacos OH 0 1 0 1 Sin TP 67 (31.3%) 1 (3.7%) 65 (30.5%) 5 (16.1%) Con TP 147 (68.8%) 26 (96.3%) 148 (69.5%) 26 (83.9%) A 11 (5.1%) 0 (0.0%) 10 (14.7%) 1 (3.2%) B 57 (26.6%) 10 (37.0%) 58 (27.2%) 10 (32.3%) Mixto 77 (36.0%) 16 (59.3%) 77 (36.2%) 16 (51.6%) Orgánico 5 (2.3%) 0 (0.0%) 5 (2.3%) 0 (0.0%) Total 214 (88.0%) 27 (11.2%) 213 (87.3%) 31 (12.7%) Los porcentajes de los grupos con TP y sin TP son sobre él % de cada grupo y el % total es sobre el total de la muestra. 34 Tabla 12. Tratamientos psicofarmacológicos. ILD: paliperidona-aripiprazol Sin TP Con TP Total Ninguno 2 (0.8%) 1 (0.4%) 3 (1.2%) Paliperidona 44 (17.9%) 51 (20.7%) 95 (38.6%) Aripiprazol 22 (8.9%) 124 (50.4%) 146 (59.3%) Ambos 0 (0.0%) 2 (0.8%) 2 (0.8%) Los porcentajes sobre el total. La variable “ninguno” hace referencia a los pacientes a tratamiento con otros antipsicóticos inyectables como la risperidona o flufenacina. Tabla 13. Coste anual del tratamiento x Sin TP 7250.06 Con TP 8480.06 Total 8125.06 Tabla 14. Efectos secundarios (SMARTS) Sin TP Con TP A B Mixto Total No 47 (19.1%) 136 (55%) 10 (4.1%) 47 (19.1%) 76 (30.9%) 180 (74.4%) Sí 21 (8.5%) 42 (17%) 1 (0.4%) 21 (8.5%) 18 (7.3%) 61 (25.6%) Los porcentajes son sobre el total de la muestra Tabla 15. Efectos adversos (SMARTS) según el ILD Paliperidona Aripiprazol Ninguno 47 (25.8%) 135 (74.1%) 1 o más 48 (81.3%) 11 (18.6%) Los porcentajes son sobre el total de la muestra. 35 Tabla 16. Interferencias de los efectos secundarios sobre el funcionamiento diario del paciente. n % Sin interferencia significativa 23 9.3 Interferencia moderada 26 10.5 Interferencia marcada 3 1.2 Los porcentajes están calculados sobre la muestra total 16.1. Consecuencias terapéuticas n % Ninguna 206 83.4 Tratamiento de los efectos 20 8.1 Reducción de dosis 11 4.5 Retirar 2 0.8 Cambio de ILD 6 2.4 Los porcentajes están calculados sobre la muestra total Tabla 17. Cambios de ILD Sin TP Con TP Total Sin cambio 43 (21.8%) 152 (77.2%) 197 (80.1%) PLP-1 a ARP 3 (30.0%) 7 (70%) 10 (4.1%) ARP a PLP-1 0 (0.0%) 2 (100%) 2 (0.8%) PLP-1 a PLP-3 20 (66.7%) 9 (30.0%) 30 (12.7%) Otros cambios 2 (28.6%) 5 (71.4%) 7 (2.8%) Los porcentajes de los pacientes con TP y sin TP no son sobre el total si no sobre el % de cada grupo. El % total es sobre el total de la muestra 36 Tabla 18. CGI Impresión clínica global profesional: Gravedad (CGI-SI) Sin TP Con TP A B Mixto Total Levemente enfermo 0 (0.05) 3 0 (0.0%) 1 (33.3%) 2 (66.7%) 3 (1.2%) Moderadamente enfermo 8 (10.7%) 67 (89.3%) 2 (2.7%) 21 (28.0%) 43 (57.3%) 75 (30.4%) Marcadamente enfermo 38 (32.2%) 77 (65.3%) 7 (5.9%) 35 (29.7%) 35 (29.7%) 118 (47.8%) Gravemente enfermo 22 (44.4%) 28 (56.0%) 2 (4.0%) 11 (22.2%) 14 (29.0%) 50 (20.2%) 18.1. CGI: Mejoría Global. Sin TP Con TP A B Mixto Total Mucho mejor 27 (26.0%) 76 (73.1%) 5 (4.8%) 23 (22.1%) 46 (44.2%) 101 (42.1%) Moderadamente mejor 31 (25.2%) 90 (73.2% 5 (4.1%) 42 (34.1%) 43 (35.0%) 122 (49.8%) Levemente mejor 9 (50.0%) 9 (50.0%) 1 (5.6%) 3 (16.7%) 5 (27.8%) 18 (7.3%) Sin cambios 2 (100%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (0.8% 37 ANEXO II: Dictamen del comité ético de investigación de Galicia y de la AEMPS 38 ANEXO III: Cuaderno de recogida de datos (CRD) 39