Prevalencia, duración y etiología de las bacteriemias secundarias a la práctica de exodoncias : eficacia de la profilaxis antibiótica y antiséptica

FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA PREVALENCIA, DURACIÓN Y ETIOLOGÍA DE LAS BACTERIEMIAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS. EFICACIA DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y ANTISÉPTICA Inmaculada Tomás Carmona Santiago de Compostela, 2005 DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOXÍA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA C/ Entrerríos, s/n. 15782 Santiago de Compostela Tel. 981563100 ext. 12384 · Correo electrónico: [email protected] El Dr. Pedro Diz Dios, del Departamento de Estomatología de la Universidad de Santiago de Compostela El Dr. Maximiliano Álvarez Fernández, de la Unidad de Investigación del Servicio de Microbiología del Hospital Xeral-Cíes de Vigo HACEN CONSTAR: Como Directores de la Tesis Doctoral que lleva por título “PREVALENCIA, DURACIÓN Y ETIOLOGÍA DE LAS BACTERIEMIAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS. EFICACIA DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y ANTISÉPTICA”, realizada por la Licenciada en Odontología, Doña Inmaculada Tomás Carmona, que cumple todos los requisitos para ser presentada y defendida ante el oportuno Tribunal para optar al Grado de Doctor en Odontología. Dr. P. Diz Dios Dr. M. Álvarez Fernández Dña. I. Tomás Carmona Santiago de Compostela, abril de 2005 “Frapper fort et frapper vite, because it is my opinion to allow the therapeutic treatment to come into action as early as possible... It is necessary to do one`s utmost to destroy the whole of the parasite all at once by means of drugs, as owing to their great power of adaption, a single germ surviving may perhaps be the cause of the infection breaking out afresh” Paul Ehrlich, Lancet, 1913 AGRADECIMIENTOS Me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento a las siguientes personas e instituciones cuya participación ha sido imprescindible para la elaboración de este trabajo: • Los Directores de la Tesis, Dr. Pedro Diz y Dr. Maximiliano Álvarez • Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Provincial de Conxo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela) - Dr. Juan Medina - Dra. Concepción Valdés - Dr. Félix Otero - Dr. Juan Quevedo • Servicio de Microbiología del Hospital Xeral-Cíes de Vigo - Dña. Concepción López-Meléndez - Dña. Elena Saavedra • Servicio de Microbiología del Hospital Juan Canalejo de La Coruña - Dra. Rosa Villanueva - Dr. Germán Bou - Dra. Maria del Mar Tomás • CHM Laboratorios en Santiago de Compostela - D. Arturo Carrasco - Dña. Soledad Carrasco • Empresa Farmacéutica Pzifer Consumer Healthcare • Unidad de Bioestadística de la Facultad de Medicina y Odontología de Santiago de Compostela - Dr. José Luis Otero • Unidad de Odontología Integrada en Pacientes Especiales de la Facultad de Medicina y Odontología de Santiago de Compostela - Dr. Javier F. Feijoo - Dr. Jacobo Limeres ABREVIACIONES • AHA= American Heart Association (Sociedad Americana de Cardiología) • AMX= Amoxicilina • BDA= British Dental Association (Sociedad Británica de Odontología) • BSAC= British Society of Antimicrobial Chemotherapy (Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana) • BSC= British Society of Cardiology (Sociedad Británica de Cardiología) • CLX= Clorhexidina • CM= Clindamicina • CMB= Concentración Mínima Bactericida • CMI= Concentración Mínima Inhibitoria • DI90= Dosis Infectiva 90% • EB= Endocarditis Bacteriana • ESC= European Society of Cardiology (Sociedad Europea de Cardiología) • IC 95%= Intervalo de Confianza del 95% • NCCLS= National Committee for Clinical Laboratory Standard (Comité Nacional para Estándares de Laboratorio Clínico) • OR= Odds Ratio • RCP= Royal College of Physicians (Real Colegio de Médicos) • SEC= Sociedad Española de Cardiología • UFC/ml= Unidades Formadoras de Colonias por mililitro • UI= Unidades Internacionales Introducción 1 1.1. INFECCIÓN FOCAL: RECUERDO HISTÓRICO 1.1.1. GÉNESIS Y APOGEO DE LA “TEORÍA DE LA INFECCIÓN FOCAL” La primera alusión histórica a la infección focal de origen oral se atribuye a Hipócrates, que afirmó “haber curado a un enfermo de artritis después de aconsejarle la extracción de un diente”1. A principios del siglo XIX, un médico norteamericano, Benjamín Rush, escribió el primer manifiesto sobre la infección focal: “Me satisface enormemente incorporar a los hallazgos médicos obtenidos por otros compañeros, mi apreciación sobre la relación entre la extracción de dientes enfermos y la curación de enfermedades generales”1. A finales de 1870, varios investigadores especularon sobre la implicación de determinados microorganismos en la etiopatogénesis de algunas enfermedades, hipótesis que posteriormente se conocería como la “Teoría de la infección bacteriana” que motivaría apasionados debates en los foros científicos europeos2. En 1880, coincidiendo con la denominada “época dorada” de la Microbiología, en algunos países como Alemania se publicaron los primeros estudios sobre la presencia de microorganismos en el tejido inflamatorio de pacientes con artritis reumatoide2. En Estados Unidos sin embargo, la “Teoría de la infección bacteriana” fue ignorada durante años, hasta que Robert Koch con su descubrimiento sobre la etiología de la tuberculosis, convenció a los científicos americanos de la veracidad de sus fundamentos2. El médico y odontólogo Willoughby Dayton Miller3, escribió en 1890 un libro sobre las enfermedades que podían originarse por microorganismos procedentes de la cavidad oral, estableciendo las bases de lo que posteriormente se conocería como "Teoría de la infección focal". Un año más tarde, en un artículo publicado en la revista Dental Cosmos, Miller4 utilizó por primera vez la expresión “foco de infección”. Este autor4 se caracterizó por adoptar una actitud cauta frente a la infección focal, ya que aconsejaba no sólo la exodoncia, sino también el tratamiento de los conductos radiculares con el fin de eliminar los focos infecciosos; asimismo, destacó por la enorme importancia que atribuía a la desinfección del instrumental como medida preventiva para evitar la propagación de infecciones5. Introducción 2 En el año 1900, en la reunión anual de la Sociedad Británica de Odontología (BDA), su Presidente reconoció por primera vez las importantes repercusiones de la salud oral sobre la salud general, dirigiendo una llamada de atención a las autoridades sanitarias. Según sus propias palabras: “La boca humana es una perfecta incubadora a la que la constante presencia de calor y humedad convierten en un auténtico jardín de infancia para los gérmenes”6. Ese mismo año, el patólogo inglés William Hunter publicó en el British Medical Journal el trabajo titulado “Oral Sepsis as a Cause of Disease”7; contraviniendo la postura adoptada previamente por Miller5, Hunter7 sugería en este artículo que no sólo la existencia de un estado de salud oral pobre favorecía la aparición de numerosas enfermedades sistémicas, sino también la presencia de tratamientos odontológicos conservadores. En los albores del siglo XX, los médicos exhibían una actitud indiferente frente a las enfermedades de la cavidad oral, lo que propició que un destacado miembro de la Sociedad Británica de Escuelas de Odontología (una Sociedad creada en 1889 con el fin de promover las Escuelas de Odontología y los servicios públicos odontológicos) escribiera un texto en el que se lamentaba profundamente de la ausencia de contenidos sobre patología oral en los programas de formación médica, ratificando que: “Las enfermedades dentales interfieren en la nutrición, provocan el envenenamiento del sistema, y generalmente disminuyen la vitalidad del cuerpo (...), preparando el terreno para el desarrollo de otros trastornos”8. Fue en 1911, a partir de una conferencia impartida por Hunter a los estudiantes de Medicina de la Universidad de Montreal, cuando la profesión médica comenzó a adquirir un conocimiento más amplio sobre los principios de la “Teoría de la infección focal”; algunas de las declaraciones que realizó en el transcurso de aquella conferencia fueron: “Los tratamientos odontológicos conservadores y protésicos no simbolizan más que una masa de sepsis o una trampa de oro de sepsis, responsables de los peores casos de anemia, gastritis, colitis, fiebres oscuras, disturbios mentales, infecciones reumáticas y enfermedades renales”9,10. Hunter11 resumió los fundamentos de la “Teoría de la infección focal” en 8 principios: 1- La infección juega un papel importante, en ocasiones el principal, en el desarrollo de una amplia variedad de alteraciones sistémicas como anemia, gastritis, colitis, fiebre, púrpura, depresión mental, reumatismo crónico, enfermedades renales, iritis y cataratas. Introducción 3 2- La sepsis oral representa la causa más común de infección focal. 3- Entre las condiciones orales causantes de sepsis se encuentran la gingivitis y la enfermedad periodontal destructiva, los dientes necróticos, los restos radiculares, los abscesos y granulomas apicales, y los dientes impactados. 4- Las razones por las que un diente puede ser motivo de sepsis se deben a sus características estructurales y funcionales, y a su relación con los elementos óseos circundantes. 5- La magnitud y la severidad de los efectos sistémicos ocasionados por un estado determinado de sepsis oral dependerán del carácter y la virulencia de la infección, así como del grado de resistencia de la persona. 6- Los microorganismos orales más implicados en las infecciones focales son los Streptococcus spp., especialmente los pertenecientes a 3 grupos: hemolíticos, viridans y “grupo indiferente de características variables”. 7- Estas bacterias ejercen acciones específicas y selectivas sobre diferentes tejidos por la liberación de toxinas o bien a través de un bajo grado de "sub-infección" capaz de inducir efectos sistémicos después de largos periodos de tiempo. 8- La relación causal entre foco séptico y alteración sistémica resultante se demuestra con la remoción del foco y la consiguiente mejoría en el estado de salud general. Poco después, en Gran Bretaña, reputados profesionales de la Medicina como G. Newman −Director principal del Consejo de Educación− y W. H. Dolamore −Decano del Hospital Dental Real− se declararon seguidores de las propuestas de Hunter12,13; en varias intervenciones públicas, ambos personajes recalcaron los efectos nocivos que la sepsis oral ocasionaba sobre la salud general. Asimismo, la “Teoría de la infección focal“ encontró el apoyo incondicional de prestigiosas Sociedades Británicas como el Colegio de Médicos, el Consejo General de Sociedades Científicas, la Asociación Británica de Medicina y el Comité de Seguridad Nacional; éste último organismo fue el responsable del siguiente manifiesto: “El Estado no puede permitir que la salud de los trabajadores de la nación esté continuamente socavada por desatender la salud dental. Hay que tomar las medidas necesarias para reconocer a la Odontología como uno de los pilares más importantes, cuando no el principal, en la prevención de enfermedades generales (...). La profesión dental debería ser considerada elemento clave de la Medicina preventiva y como tal, cubierta y asistida por el Estado”14. Amparándose en estas premisas, el Consejo Británico de Sanidad recomendó por primera vez la creación de Centros de Salud dispuestos a prestar atención odontológica, argumentando que: “Está suficientemente demostrado que las enfermedades dentales y la sepsis oral producen efectos nocivos sobre la salud general. En consecuencia, el tratamiento odontológico debe ir íntimamente ligado al tratamiento médico”15. Introducción 4 Las ideas de Hunter generaron una gran polémica en torno a la “Teoría de la infección focal”, ya que sus coetáneos americanos participaban activamente en el desarrollo de la odontología restauradora y de la terapia endodóncica, lo que suscitó cierta rivalidad entre Gran Bretaña y Estados Unidos16. La condena de Hunter a la corriente restauradora de la “Odontología americana”, dejó sumergida a la profesión dental británica en los contenidos de su teoría hasta después de la Segunda Guerra Mundial, lo que propició una sociedad repleta de edéntulos16. En Norteamérica, un personaje clave en la difusión de la “Teoría de la infección focal” fue el profesor Frank Billings, que llegaría a ser Presidente de la Asociación Americana de Medicina. En 1898, Billings publicó 2 artículos sobre salud pública en los que establecía cierto paralelismo entre el estado de salubridad de una ciudad y la higiene personal17,18. Este investigador observó que la incidencia de cólera y de otras enfermedades contagiosas había descendido notablemente en la ciudad de Viena coincidiendo con la reestructuración del abastecimiento de aguas (se habían sustituido las aguas residuales contaminadas procedentes del río Danubio por las de los cauces primitivos de los Alpes). Según Billings17: “Muchas de las infecciones y enfermedades contagiosas que nos afectan se pueden prevenir, ya que éstas se asocian a la presencia de suciedad y no existirían si conseguimos alcanzar un perfecto estado de limpieza”. Con respecto a la higiene personal, manifestó: ”Seguramente, la mayoría de las enfermedades que observamos en nuestros consultorios son originadas por un estado de higiene corporal deficiente. Este estado es el responsable de producir inflamación de las mucosas y de la piel, lo que favorece que las bacterias accedan y desarrollen infecciones sobre los tejidos debilitados”18. Estas afirmaciones se consideraron bastantes razonables en aquella época, en la que enfermedades como el cólera, el tifus o la poliomielitis prevalecían con carácter endémico y en ocasiones causaban grandes epidemias. Las primeras especulaciones sobre el posible origen oral de la Endocarditis Bacteriana (EB) fueron realizadas por Thomas J. Horder19 en 1909. Ese mismo año, Billings20 demostró, tras analizar una serie de 12 EB, que en 4 casos había antecedentes de tonsilitis o abscesos dentales, y que en los hemocultivos de estos pacientes se habían identificado Streptococcus spp., insinuando la existencia de una posible asociación entre foco de infección, hemocultivos positivos y enfermedad cardiaca. En 1912, en un artículo en cuyo título figuraba por primera vez el término “infección focal”, Billings21 puntualizó que los principios de la “Teoría de la infección focal” permitían explicar el origen de numerosas enfermedades sistémicas agudas; pero además, sugirió la posible implicación de Introducción 5 focos infecciosos de carácter crónico en el origen de enfermedades sistémicas crónicas. Según sus propias palabras: ”No cabe duda de que determinados procesos degenerativos que ocurren en pacientes que han superado el meridiano de su vida son producidos por intoxicaciones procedentes de infecciones crónicas presentes en distintas localizaciones”21. De hecho, en este mismo trabajo, se documentó la mejoría clínica observada en 16 pacientes diagnosticados de artritis o nefritis, después de erradicar las infecciones crónicas presentes en otras zonas del organismo21. Edward C. Rosenow fue un ferviente pupilo de Billings en la Facultad de Medicina de Chicago en la que trabajó como microbiólogo durante unos años, hasta que se incorporó a la prestigiosa Clínica Mayo, donde dirigió diversos estudios de experimentación animal que serían fundamentales para el desarrollo de la “Teoría de la infección focal”. Estos experimentos consistieron esencialmente en inocular a los animales por vía intravenosa microorganismos aislados en colecciones purulentas localizadas en dientes, amígdalas y articulaciones22. Se observó, que las bacterias inoculadas provocaban patología en los animales en las mismas localizaciones donde habían sido aisladas en los humanos, lo que permitió a Rosenow sugerir que los microorganismos presentaban cierta afinidad patógena por determinadas estructuras del cuerpo; esta propuesta constituiría el fundamento de la “Teoría de la localización electiva”22. Desde mediados del siglo XIX, algunos investigadores23 habían barajado la posibilidad de que todas las bacterias con forma redonda o alargada representaban diferentes estadios de una misma bacteria, especialmente asociada a la presencia de fluidos pútridos y heridas sépticas, por lo que la denominaron “Cocobacteria séptica”. A pesar de la oposición de otros científicos como Robert Koch y Ferdinand Cohn, el concepto de “bacteria pleomórfica” se difundió ampliamente entre la comunidad científica americana24. Es evidente que este principio microbiológico resultó de gran utilidad a Rosenow25 para elaborar la “Teoría de la transmutación bacteriana”, que sostenía que los microorganismos podían alterar sus características genotípicas, de forma que los Streptococcus viridans podían “transmutarse” a Streptococcus pneumoniae. Este fenómeno sucedía especialmente cuando los microorganismos eran sometidos a variaciones en las concentraciones de oxígeno o a diferentes temperaturas. Para Rosenow y Billings26, la “Teoría de la transmutación bacteriana” explicaba porqué se aislaban en un mismo paciente diferentes bacterias estreptocócicas en los focos infecciosos orales y en lesiones artríticas. Sin embargo, la importancia clínica de esta hipótesis radicó en que, según su Introducción 6 autor25, la “transmutación” se desarrollaba en un foco de infección localizado en los dientes o en las amígdalas. Rosenow27 también intentó clasificar los Streptococcus spp. en base a determinadas características físicas como la velocidad de movimiento en campos eléctricos, ya que demostró que los Streptococcus spp. “artritogénicos” se movían a mayor velocidad (10,6 µm/min) que aquéllos capaces de producir otras enfermedades, como por ejemplo encefalitis (8,0 µm/min). Algunos de los principales descubrimientos de Rosenow contribuyeron a que en 1916 Billings28 proporcionara la descripción más completa publicada hasta entonces sobre la “Teoría de la infección focal”. A partir de ese momento, los fundamentos de esta teoría se emplearon para explicar la etiopatogenia de diversas enfermedades que se clasificaron en: 1- Alteraciones locales como linfadenitis y patologías del tracto respiratorio superior (tonsilitis, laringitis y faringitis). 2- Alteraciones secundarias por paso de material infeccioso a través de conductos naturales, tales como alteraciones intestinales (gastritis séptica, enteritis, colitis y úlcera gástrica), pancreatitis, cirrosis portal e infecciones de las vías biliares. 3- Alteraciones secundarias por paso de bacterias al interior de los tejidos o por la absorción de sus toxinas, tales como anemia perniciosa, anemia séptica, clorosis, malnutrición generalizada, irregularidad cardiaca, neuritis tóxica, neurastenia, reumatismo y artritis infecciosa. En este apartado también se incluyeron las “deformidades de debilidad” como los pies planos, escoliosis y los hombros redondos. 4- Alteraciones secundarias por infección bacteriana en una o varias zonas del tracto orogastrointestinal, tales como endocarditis infecciosa, septicemia, piemia y septicemia subaguda. Numerosos médicos de reconocido prestigio como Mayo29 y Cecil30, al igual que Hunter, Billings y Rosenow, se convirtieron en fervientes defensores de la “Teoría de la infección focal” y de la resolución quirúrgica de los focos infecciosos. Se popularizó la práctica de efectuar exodoncias y amigdalectomías como única alternativa posible para la curación de muchas enfermedades. Se extrajeron tantos millones de dientes y amígdalas, que a este periodo se le llegó a denominar “orgía de la extracción”31. Se recomendaba exodonciar los dientes sin vitalidad pulpar y los sometidos a tratamiento endodóncico16. Incluso hubo profesionales que practicaron la exodoncia de dientes sanos con un falso argumento terapéutico o preventivo; a esta actitud se le denominó “edentulismo terapéutico”16. En 1918, el odontólogo Josef Novitzky31 escribió un artículo desautorizando a los colegas que realizaban tratamientos endodóncicos, acusándolos de “casi criminales”; Introducción 7 en este contexto se llegó a sugerir que los odontólogos que efectuaran tratamientos de prótesis fija merecían recibir de castigo “seis meses de trabajos forzados”32. En Gran Bretaña, la “Teoría de la infección focal” constituyó un sólido argumento para combatir el intrusismo profesional. En palabras del Presidente de la BDA: “Debemos mantener la pureza en el registro de odontólogos”. Se defendió que la práctica ilegal ejercía efectos adversos en la incorporación de profesionales cualificados, ya que: “Dudas en ejercer una profesión que ofrece tan poca protección contra la acción de los charlatanes”33 y además, suponía un importante obstáculo en la lucha contra la sepsis oral. En este sentido, un dirigente regional de la BDA pronosticó que: “Nuestras escuelas de Odontología y hospitales pronto se volverán inservibles si no se prohibe la actividad no cualificada. El ejercicio de una profesión que está íntimamente vinculada a la salud física de la nación podría estar en manos de charlatanes”34. Por lo tanto, el control del intrusismo en Odontología no perseguía intereses personales, sino que representaba la responsabilidad de preservar la salud de toda la comunidad: “¿No están nuestros hospitales llenos de pacientes con enfermedades ocasionadas en gran parte, y en muchas ocasiones exclusivamente, por las condiciones sépticas de sus bocas y dientes?. ¿Vamos a dejar a estos enfermos en manos de personas no cualificadas y sin formación?(...). El sentido común y el patriotismo exigen que el tratamiento de los problemas dentales de nuestros pacientes sea el mejor que la ciencia pueda proporcionarles”35. Como consecuencia, el “Comité Departamental Odontológico” se pronunció a favor de los profesionales, asegurando que solamente los odontólogos cualificados tratarían los problemas dentales y exigiendo una acción legislativa inmediata para prohibir el ejercicio ilegal de la profesión dental. En 1919, Lillie y Lyons36 aconsejaron efectuar tonsilectomías a todos los pacientes con artritis, asegurando que esta práctica producía una acusada mejoría hasta en un 80% de los casos. En un artículo publicado en el Journal of Dental Research, Cotton37 declaró que la realización de amigdalectomías conllevaba la curación o al menos favorecía la evolución de algunas enfermedades mentales. En aquella época se practicaron más de 200.000 tonsilectomías anuales en Inglaterra y País de Gales con la particularidad de que, en palabras de Reimann y Havens38: “En muchos de estos casos las consideraciones económicas jugaron un papel importante, ya que las intervenciones quirúrgicas fueron tres veces más comunes en las clases sociales más adineradas”. Este fenómeno también se observó en otros países como Estados Unidos, donde la prevalencia de amigdalectomías en los estamentos sociales más altos duplicó a la observada en los más bajos38. Introducción 8 En los años 20, se publicaron numerosos estudios acerca de la elevada prevalencia de focos infecciosos de predominio orofaríngeo en pacientes con artritis crónica, llegando a superar en algunos casos el 70%39. Asimismo, en 1926 Thayer40 afirmó que la EB producida por Streptococcus viridans era de etiología oral y estaba estrechamente asociada a gingivitis o abscesos odontogénicos. Otros autores como Lewis y Grant41 incluso especularon que la EB se originaba por la invasión de microorganismos comensales de la cavidad oral responsables de bacteriemias “casi fisiológicas”. Introducción 9 1.1.2. DECADENCIA DE LA “TEORÍA DE LA INFECCIÓN FOCAL” La evolución de la “Teoría de la infección focal“ fue diferente en Europa que en América, donde los fundamentos promulgados por Hunter y la práctica del “edentulismo terapéutico” fueron cuestionados con relativa rapidez por la comunidad científica. En Gran Bretaña sin embargo, la Comisión Dental, cuya responsabilidad era financiar la investigación en Odontología, instó a proseguir estudiando los principios de la “Teoría de la infección focal”42. Además, se continuó promocionando la circulación de folletos y carteles informativos que enfatizaban los “efectos venenosos” asociados a los dientes enfermos43. Como resultado de esta masiva práctica quirúrgica, empezaron a surgir los primeros detractores de la “Teoría de la infección focal”. En 1914, The Evening News advierte a sus lectores contra aquéllos que recomiendan el “barrido limpio” (en clara alusión a la práctica de exodoncias) y lanzan el eslogan “conserva tus dientes”16. Widdowson32 se posicionó en contra de la “Teoría de la infección focal” argumentando: “Las profesiones médica y odontológica están sufriendo una oleada de histeria, los dientes están siendo extraídos despiadada e innecesariamente”. En Norteamérica, un contemporáneo declaró: “Si esta moda de la extracción violenta continúa, tendremos una sociedad repleta de individuos sin intestinos, glándulas, ni dientes; y la verdad, no tengo la seguridad de no conseguir, gracias a esta falsa psicología y cirugía, una raza sin juicio”44. En 1920, Edmun Kells45, el inventor de la radiografía dental, adoptó una posición completamente opuesta a la que hasta el momento prevalecía en la comunidad científica. Este autor45, definió la exodoncia indiscriminada con finalidad curativa o meramente preventiva de infecciones focales como “el crimen del siglo” y alentó a los odontólogos a oponerse a trabajar bajo las directrices de médicos partidarios de la “Teoría de la infección focal”. Hasta entonces, se había considerado que un diente era un foco de infección cuando se demostraba la implicación de agentes bacterianos y/o se detectaba un área periapical radiolúcida en el examen radiológico. Sin embargo, algunos autores verificaron que se podían aislar bacterias en dientes sanos y que paradójicamente había pulpas necróticas sin evidencia microscópica de infección, lo que obligó a plantear la existencia de una flora bacteriana comensal intraoral38. En este sentido, Broderick46 sugirió que los Streptococcus viridans además de poseer capacidad patogénica, también podían actuar como saprofitos, ya que colonizaban la cavidad oral de los recién nacidos en las primeras Introducción 16 En 1932, Richards72 realizó un curioso experimento que consistió en demostrar si el "masaje de un foco de infección" (localizado en articulaciones, amígdalas, encías, próstata o forúnculos) provocaba el paso de bacterias al torrente sanguíneo; en el caso de las encías, se seleccionaron pacientes con gingivitis o presencia de focos periapicales confirmados mediante estudio radiológico; a 17 sujetos se les masajearon las encías y se les “movilizaron” los dientes durante 10 minutos, confirmándose en 3 de ellos (18%) una bacteriemia post-masaje72. Okell y Elliott51 fueron los primeros autores que afirmaron que la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia estaba condicionada por el estado de salud oral, ya que detectaron hemocultivos positivos en el 75% de los pacientes con "sepsis oral" frente al 34% de los que tenían "bocas sanas"; asimismo, estos investigadores51 justificaron el desarrollo de EB de etiología oral no relacionadas con una manipulación dental previa, al corroborar la existencia de bacteriemias por Streptococcus viridans en condiciones basales en el 11% de los pacientes con enfermedad periodontal. Murray y Moosnick73 publicaron en 1940 un interesante estudio, que consistió en comprobar la aparición de hemocultivos positivos en pacientes con infecciones orales (caries activa y/o enfermedad periodontal) después de masticar parafina durante 30 minutos; los resultados revelaron que 185 de los 336 participantes en este experimento (55%), tenían Streptococcus spp. en sus hemocultivos73. En relación a la duración de las bacteriemias post-exodoncia, Northrop y Crowley57 observaron en 1943 que si bien la bacteriemia era detectable inmediatamente después de finalizar la exodoncia en el 13% de los pacientes, solamente en 1 caso los hemocultivos seguían siendo positivos después de 10 minutos, hallazgo que atribuyeron a una posible contaminación. En 1954, Cobe71 investigó por primera vez la duración de las bacteriemias en animales de experimentación, inyectando 2,5 x 106 UFC/ml de diferentes microorganismos a 50 conejos, y comprobó que solamente en 1 caso los hemocultivos persistían positivos transcurridos 10 minutos desde la inoculación. Sin embargo, Taran74 encontró en una serie de 400 pacientes, que el 49% presentaban bacteriemias postexodoncia, destacando la presencia de 4 niños con hemocultivos positivos a los 30 minutos de haber finalizado la manipulación, que posteriormente desarrollaron una EB. Más tarde, otros autores69,75 confirmaron que la duración de las bacteriemias post-exodoncia oscilaba entre 10 y 30 minutos. En 1945, Beeson et al76 estudiaron la intensidad de la bacteriemia en pacientes con EB, detectando hasta 700 UFC/ml en algunos hemocultivos. McEntegart y Porterfield77 Introducción 17 demostraron la presencia de menos de 10 UFC/ml en más del 60% de los hemocultivos positivos de pacientes sometidos a exodoncias. A comienzos de los años 30, se empezó a contemplar la necesidad de adoptar medidas profilácticas en pacientes con enfermedad cardiaca valvular, ante la práctica de determinadas manipulaciones odontológicas. Entre los pioneros de esta idea destacan Brown55 y Abrahamson78, que recomendaron como medida de profilaxis el empleo de vacunas autógenas. En 1938, Feldman y Trace79 sugirieron que debía efectuarse el cepillado y el curetaje supragingival de los dientes antes de su manipulación para disminuir la contaminación del campo operatorio, realizar sólo 1 ó 2 exodoncias por sesión, y finalmente proceder al curetaje e irrigación de las bolsas periodontales con antisépticos. Un año más tarde, Elliott70 propuso como medida profiláctica la cauterización de la encía perialveolar una vez efectuada la exodoncia (extendiéndose en profundidad a todo el surco o bolsa periodontal); con esta técnica no sólo se esterilizaba el surco gingival, sino que también se inducía el sellado de los capilares gingivales evitando el paso de microorganismos al torrente sanguíneo70. También se aconsejó que la práctica de exodoncias se realizara bajo anestesia local con vasoconstrictor mediante la técnica infiltrativa, ya que algunos autores65,79 habían comprobado que este tipo de anestésico y esta forma de aplicación actuaban como una barrera, evitando la invasión vascular del inóculo bacteriano. Fish y Maclean80 sugirieron que los espacios interdentales se rellenaran con algodones impregnados en una pasta de óxido de zinc y aceite de clavo que debían renovarse cada pocos días; ante una exodoncia, estos autores80 aconsejaron la administración previa de una dosis de "prontosil" (azosulfamida) junto a la cauterización de la encía. Sin embargo, enseguida Bender y Pressman64 se mostraron contrarios al empleo de la cauterización para prevenir las bacteriemias post-exodoncia, argumentando que en todas las series publicadas aplicando esta técnica los dientes extraídos eran unirradiculares y nunca se exodonciaban más de 2 dientes en la misma sesión; además, según estos autores64, la cauterización en dientes multirradiculares dañaba los tejidos periodontales adyacentes. Pronto se elaborarían las primeras pautas de profilaxis antibiótica de EB asociada a manipulaciones odontológicas en pacientes con cardiopatías valvulares, basadas en la utilización de diferentes sulfonamidas81. En 1939, Long y Bliss82 publicaron el libro titulado "Uso clínico de la sulfanilamida, sulfapiridina y compuestos asociados", en el que se aconsejaba la administración profiláctica de sulfanilamida a los pacientes con enfermedad cardiaca reumática ante la práctica de exodoncias. En 1941, Kolmer y Tuft83 Introducción 18 confeccionaron las directrices profilácticas más completas publicadas hasta el momento; estos autores83 se mostraban contrarios a la "exodoncia masiva", aconsejando no extraer más de 2 dientes en la misma sesión; también recomendaban el uso de una vacuna autógena de naturaleza estreptocócica obtenida del cultivo del área apical del primer diente extraído, que debía aplicarse antes de la siguiente exodoncia; con respecto a la profilaxis antibiótica, estos investigadores83 elaboraron un régimen basado en el empleo de 15 granos de sulfapiridina cada 6 horas el día de la cirugía, comenzando 2 días antes de la manipulación y continuando durante 2 ó 3 días después; asimismo, secundaron el protocolo de administración prolongada de sulfonamidas −promulgado previamente por Thomas et al84− para pacientes con fiebre reumática aguda, que consistía en la aplicación de 10 granos de sulfanilamida 2 veces al día durante un periodo de tiempo que abarcaba desde Noviembre a Junio83. En 1941, Spink85 señaló que la sulfanilamida debía aplicarse entre 8 y 12 horas antes del tratamiento odontológico para conseguir una concentración sérica de 7 mg/100 ml en el momento de la manipulación. Un año más tarde, Budnitz et al86 propusieron un protocolo profiláctico que consistía en una primera dosis de un 1 g de sulfapiridina seguida de 0,5 g cada 4 horas durante 6-7 días, efectuando la exodoncia en el tercer o cuarto día. En 1943, Northrop y Crowley57 fueron los primeros autores que evaluaron el efecto de un antibiótico, el sulfatiazol, en la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia; el grupo de estudio lo constituyeron 73 pacientes que recibieron 1 g de sulfatiazol cada 4 horas comenzando a las 4 de la tarde del día anterior al tratamiento odontológico y finalizando a las 12 del mediodía del día siguiente (1 a 2 horas antes de la exodoncia); se recogieron muestras sanguíneas para efectuar los correspondientes hemocultivos: en condiciones basales, a los 10 segundos y 10 minutos después de la manipulación; todos los hemocultivos basales y los recogidos a los 10 minutos post-exodoncia fueron negativos tanto en los controles como en los individuos sometidos a profilaxis antibiótica; sin embargo, 10 segundos después de la exodoncia el 13% de los controles tenían bacteriemias detectables versus el 4% de los que recibieron antibioterapia (con unos niveles sanguíneos de sulfatiazol de al menos 3 mg/100 ml). Por lo tanto, estos autores57 concluyeron que una concentración sérica de 4-5 mg/100 ml de sulfatiazol era eficaz para prevenir las bacteriemias post-exodoncia. Un año más tarde, Northrop y Crowley87 publicaron en el Journal of Oral Surgery otro estudio basado en la administración de una única dosis de 5 g de sulfatiazol 3 horas antes de la manipulación odontológica, observando una reducción en el porcentaje de bacteriemias post-exodoncia del 16 al 4%. Hopkins63 y Budnitz et al86 administraron sulfanilamida y sulfapiridina respectivamente a pacientes “de riesgo” de EB Introducción 19 antes de una exodoncia; en ambas series todos los hemocultivos post-exodoncia resultaron negativos63,86. En 1945, Bender y Pressman64 en un trabajo sobre prevalencia de bacteriemias post-exodoncia, establecieron aleatoriamente 3 grupos de estudio: "grupo control", "grupo sulfanilamida" (se les administraban 4 dosis de 1,35 g de este fármaco el día previo y 2 g 4 horas antes de la manipulación) y "grupo cauterización" (se les practicaba una cauterización post-exodoncia del perímetro de encía libre, extendiéndose a toda la profundidad de la bolsa); los niveles séricos medios de sulfanilamida fueron 7,5 mg/100 ml; a diferencia de los resultados aportados previamente por otros autores63, en esta serie la administración de sulfanilamida no disminuyó la prevalencia de bacteriemias inmediatas post-exodoncia (83% en el "grupo control" versus 77% en el "grupo sulfanilamida"), aunque sí se detectó reducción del número de hemocultivos positivos a los 10 minutos de finalizar la manipulación (33% en el "grupo control" versus 13% en el "grupo sulfanilamida") y del número de especies bacterianas aisladas; estos autores64 señalaron que los buenos resultados reflejados previamente en la literatura podían atribuirse en algunos estudios a la ausencia de ácido para-aminobenzoico en los medios de cultivo para neutralizar las sulfonamidas y fundamentaron sus hallazgos principalmente en la acción bacteriostática ejercida por este grupo de antibióticos. En 1948, Hirsh et al88 fueron los primeros autores que investigaron el efecto de la penicilina sobre la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia; el grupo de estudio lo constituyeron 65 controles y 65 pacientes que recibieron 600.000 UI de penicilina por vía intramuscular 3 a 4 horas antes de la exodoncia; se realizaron extracciones sanguíneas inmediatamente después de finalizar la cirugía, y a los 10 y 30 minutos; aunque el porcentaje global de bacteriemias no descendió significativamente (46% en los controles versus 37% en los que recibieron penicilina), cuando se evaluaron sólo las provocadas por especies estreptocócicas la prevalencia de hemocultivos positivos disminuyó notablemente en los pacientes que recibieron profilaxis con respecto a los controles (15 y 34% respectivamente), constatándose que la penicilina era eficaz para reducir la prevalencia de bacteriemias de naturaleza estreptocócica, aunque no las provocadas por otros microorganismos. Estos autores88 especularon sobre 2 posibles mecanismos de actuación de la penicilina en la prevención de bacteriemias secundarias a exodoncias: el primero, consistía en que la penicilina presente en la sangre destruía a los microorganismos que accedían al torrente circulatorio, y el segundo, en que el antibiótico podía inhibir el crecimiento bacteriano en la cavidad oral, reduciendo así el tamaño del inóculo antes de la invasión vascular. En otro estudio sobre eficacia de la penicilina en la prevención de bacteriemias post-exodoncia publicado ese mismo año, Glaser et al66 administraron 50.000 Introducción 20 UI de penicilina por vía intramuscular cada 2 horas durante las 24 horas previas a la exodoncia, aplicando la última inyección aproximadamente 20 minutos antes de la manipulación, y determinaron la sensibilidad a penicilina de los microorganismos aislados en los hemocultivos de los pacientes que recibieron la antibioterapia; en este estudio, la profilaxis con penicilina redujo significativamente la prevalencia de bacteriemias postexodoncia (en un 25%) y el número de bacterias aisladas; en el grupo control se detectó un predominio de Streptococcus alfa-hemolíticos con respecto al grupo al que se administró penicilina (81 versus 29%), en el que se identificaron fundamentalmente Streptococcus no hemolíticos; sin embargo, ninguno de los microorganismos aislados en los individuos que recibieron profilaxis presentaron resistencia a la penicilina, confirmándose que ésta no era la causa de la aparición de la bacteriemia. Dos aportaciones muy interesantes derivadas de este estudio fueron, que la profilaxis con penicilina fue más eficaz en los pacientes con enfermedad periodontal y cuando se efectuaba una única exodoncia. Finalmente, estos autores66 describieron un tercer modus operandi de la penicilina en la prevención de EB, la inhibición del crecimiento bacteriano después de la implantación de los microorganismos en el endocardio y antes de que la afectación resultante se detectara clínicamente. Rhoads y Schram89 evaluaron la eficacia de la penicilina y una nueva sulfonamida, la 3,4- dimetil-5-sulfanilamida-isoxazol (Gantrosan) para prevenir las bacteriemias postexodoncia; basándose en sus óptimos resultados, estos autores89 señalaron con contundencia la necesidad de administrar antibioterapia previa a la realización de exodoncias en pacientes con enfermedad valvular cardiaca. El libro de cirugía oral de Thoma90 publicado en 1948, fue el primero en el que apareció la indicación de profilaxis antibiótica previa a procedimientos quirúrgicos orales en pacientes con afecciones cardiacas, aunque sin especificar ningún régimen en concreto. En la primera edición del texto clásico de cirugía oral de Archer91 publicada en 1952, se describía un complejo régimen profiláctico basado en la administración de una inyección de penicilina procaína el día anterior a la cirugía oral y una de penicilina cristalina 30 minutos antes del procedimiento, para continuar posteriormente con una inyección de penicilina procaína 1 vez al día durante 3 días y una de bicilina coincidiendo con la última de penicilina procaína. En otro texto de cirugía oral publicado por Mead92 en 1954, apareció una pauta de profilaxis antibiótica muy parecida, aunque limitada a 3 dosis de penicilina: una el día previo, otra 20-30 minutos antes de la manipulación y la última el día después de la intervención. Introducción 21 En 1955, la Asociación Americana de Cardiología (AHA), que en aquella época estaba constituida exclusivamente por 7 médicos, elaboró el primer régimen profiláctico de EB ante tratamientos odontológicos93. Este protocolo se recomendaba a pacientes con enfermedad cardiaca congénita o reumática, que iban a ser sometidos a exodoncias u otras manipulaciones dentales que interesaran a los tejidos gingivales. Estos expertos señalaron que el fundamento de la profilaxis residía en disponer de concentraciones elevadas de antibiótico en el momento de la manipulación, así como en mantener el fármaco en el torrente sanguíneo durante varios días con el fin de eliminar las bacterias que se hubiesen alojado en las válvulas cardiacas durante el episodio bacteriémico. El régimen de elección se basaba en la administración por vía intramuscular, 30 minutos antes del procedimiento odontológico, de una dosis de 600.000 UI de penicilina acuosa y 600.000 UI de penicilina procaína disuelta en aceite con un 2% de monoestearato de aluminio; como alternativa (aunque menos deseable), se propuso la administración oral de 250.000 a 500.000 UI de penicilina 30 minutos antes de cada comida y antes de irse a la cama, comenzando 24 horas antes del tratamiento odontológico y continuando durante los 5 días siguientes; inmediatamente antes de la manipulación, se administraría una dosis adicional de 250.000 UI de penicilina. Para los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, la AHA93 aconsejó el empleo de otros antibióticos como oxitetraciclina, clortetraciclina o eritromicina durante 5 días, comenzando su administración el día anterior al tratamiento odontológico. Introducción 22 1.2. ENDOCARDITIS BACTERIANA DE ORIGEN ORAL 1.2.1. PREVALENCIA En numerosas series retrospectivas publicadas en las últimas décadas, el origen oral ha constituido una de las principales fuentes etiológicas de EB94-96. Shinebourne et al95 en 1969 analizaron las características clínicas de una serie de EB diagnosticadas en Gran Bretaña durante un periodo de 10 años (desde 1956 hasta 1965), encontrando que el 34% de los pacientes (25 de 93) tenían antecedentes de tratamiento odontológico reciente, aunque no aportaron más información sobre este hallazgo. En 1981, Thornton y Alves96 en una serie de 139 EB ingresadas en el Hospital Universitario de Alabama, observaron que el 16% eran de origen oral; la manipulación odontológica más frecuentemente implicada eran las exodoncias, aunque también había casos relacionados con obturaciones y tartrectomías; en 2 pacientes, la endocarditis se asoció a la presencia de focos crónicos intraorales y a enfermedad periodontal; el 60% de los enfermos con afectación cardiaca (8 de 13) no habían recibido ningún tipo de cobertura profiláctica antes de la manipulación96. Resulta difícil precisar la incidencia de EB, ya que en la mayoría de las series publicadas los casos se recopilaron de forma retrospectiva y los criterios de inclusión utilizados no fueron uniformes. En la actualidad, se estima que la incidencia de EB oscila entre 1-5 casos/100.000 habitantes/año97-103, cifras que parecen haberse incrementado en los últimos años en determinados colectivos como los adictos a drogas por vía parenteral, que en algunas series constituyen la mitad de los casos104. En la mayoría de los estudios retrospectivos publicados en la década de los 90, la cavidad oral se identificó como la puerta de entrada del agente causal en el 14-20% de los pacientes con EB105-108. Como ejemplo, comentaremos la serie publicada en 1996 por Sandre y Shafran106, quiénes después de analizar 135 EB diagnosticadas en el Hospital Universitario de Alberta durante un periodo de 9 años, demostraron que el 16 y el 15% de las infecciones cardiacas sobre válvula nativa y artificial respectivamente eran consecuencia de una infección odontogénica o una manipulación dental en las semanas previas al desarrollo de la enfermedad. Por el contrario, en Dinamarca, Nissen et al109 y Benn et al110 en 2 series de 132 y 109 EB respectivamente, no detectaron ningún paciente que hubiese recibido tratamiento odontológico durante las 4 semanas previas al inicio de la sintomatología. Estos autores109,110 sugirieron que la ausencia de procedimientos odontológicos o infecciones orales en sus series, probablemente se debía a los elevados índices de higiene Introducción 23 bucodental y/o a la gran importancia atribuida a la profilaxis antibiótica de EB en Dinamarca. La prevalencia de EB de posible origen oral que reflejan las series más recientes es similar a la de otras más antiguas, e incluso en algunas continúa representando la principal fuente etiológica de esta patología infecciosa111-113. Como ejemplo, el trabajo de Nakatani et al111 publicado en 2003, que en una encuesta nacional realizada en todo el territorio japonés, recabaron información sobre 848 casos de EB procedentes de 277 hospitales, diagnosticados entre 2000 y 2001; en esta amplia serie, más de la mitad de los pacientes desarrollaron una EB de "origen desconocido" (sin la presencia de una condición extracardiaca preexistente, ni antecedentes de manipulación invasiva), mientras que el origen oral fue el más frecuente, considerándose responsable del 18% de las infecciones cardiacas111. En otros estudios recientes como el de Krcmery et al112 realizado en la República Eslovaca y el de Loupa et al113 en Grecia, se han descrito prevalencias similares. En España, en 1985, Romero-Vivas et al114 después de analizar retrospectivamente 100 EB diagnosticadas en el Centro Ramón y Cajal durante un periodo de 5 años, observaron que el antecedente más frecuente −después de la cirugía cardiaca− eran las exodoncias, registrándose esta práctica en el 10% de los casos. En 2000, Castillo et al115 estudiaron prospectivamente 138 EB en pacientes no adictos a drogas por vía parenteral tratados en el Hospital Reina Sofía de Córdoba desde 1987 hasta 1997; se identificó la puerta de entrada en el 38% de los casos, siendo el origen oral el más frecuente (9%), seguido del genitourinario y del gastrointestinal115. En el último Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica celebrado en 2004, González et al116 presentaron los resultados de un estudio prospectivo realizado desde 1996 a 2002 en 5 hospitales de referencia para cirugía cardiaca, sobre las principales causas implicadas en el desarrollo de EB; en consonancia con los autores anteriores114,115, los antecedentes más frecuentes fueron: la cirugía cardiaca previa (12%) y las manipulaciones odontológicas (10%)116. Recientemente, nuestro grupo de investigación evaluó retrospectivamente las historias clínicas de 101 pacientes diagnosticados de EB en 3 hospitales de la Comunidad Autónoma Gallega entre los años 1997 y 1999, determinando la prevalencia de EB de origen oral117. Aplicando los criterios diagnósticos de Duke118, 87 EB se consideraron definitivas (84,5%); el 14% de las EB (12 casos) fueron de etiología oral: 6 casos se asociaron a prácticas odontológicas realizadas en los 3 meses previos a la aparición de la EB y los 6 Introducción 24 restantes a infecciones intraorales; los procedimientos odontológicos implicados fueron exodoncias (3 casos), curetaje radicular (1 caso), tartrectomía (1 caso) y obturaciones (1 caso); las infecciones intraorales implicadas fueron abscesos odontogénicos (2 casos), pulpitis (2 casos), absceso periodontal (1 caso) y caries múltiples (1 caso)117. En la actualidad, la incidencia de EB en niños es relativamente baja, estimándose en 0,3 casos/100.000 habitantes/año119,120, mientras que en personas de edad avanzada se han descrito índices elevados de hasta 20 casos/100.000 habitantes/año102. Con respecto a la prevalencia de EB de origen oral detectada en poblaciones pediátricas, Droz et al121 en una serie de 43 niños con edades comprendidas entre 3 y 18 años, encontraron que de 36 EB (posibles o definitivas según los criterios de von Reyn), 11 (30%) eran de origen oral; el análisis de estos casos reveló que la práctica de manipulaciones dentales sin profilaxis antibiótica había constituido la situación más frecuente, aunque también algunas EB se asociaron a la presencia de un estado de salud oral pobre121. Con respecto a la prevalencia de EB de origen oral detectada en poblaciones geriátricas, Terpenning et al122 en una serie de 53 adultos con más de 60 años demostraron que los procedimientos vasculares invasivos (17%) y las manipulaciones odontológicas (13%) representaban las causas más frecuentes en el desarrollo de la infección cardiaca. Sin embargo, Selton-Suty et al123 en un estudio prospectivo de 114 pacientes con EB diagnosticadas entre 1990 y 1993, observaron que el porcentaje de EB de origen oral en los mayores de 70 años era inferior que entre los menores de esta edad (14 versus 31%). En concordancia con estos resultados, en nuestra serie la proporción de EB de etiología oral también descendió considerablemente en los pacientes con más de 60 años con respecto a los menores de esta edad124; en nuestro entorno, este hallazgo podría fundamentarse en el hecho de que más de la mitad de los ancianos españoles son edéntulos125, con lo que se minimiza el riesgo de desarrollar infecciones intraorales y la necesidad de tratamiento odontológico. Introducción 25 1.2.2. CARDIOPATÍAS “DE RIESGO” Se ha demostrado que la presencia de alteraciones cardiacas predisponentes constituye el principal factor de riesgo de EB126,127. La práctica desaparición de la fiebre reumática en los países desarrollados ha supuesto que actualmente menos del 20% de las EB estén relacionadas con la cardiopatía reumática102, aunque en algunos países subdesarrollados aún es la principal valvulopatía subyacente128,129. Sin embargo, entre el 34130 y el 57%109 de los casos analizados en series retrospectivas correspondieron a pacientes que no presentaban previamente ninguna enfermedad cardiaca conocida. Además, Hoen et al131 demostraron recientemente que el porcentaje de EB diagnosticadas en sujetos sin cardiopatía previa se estaba incrementado. Esta situación también parece confirmarse en las EB de etiología oral, ya que en nuestra serie el 33% de los pacientes en los que se sugirió que la cavidad oral había constituido la puerta de entrada del agente causal, no tenían antecedentes de afectación cardiaca117. En los niños se ha demostrado que el principal factor predisponente son las cardiopatías congénitas, especialmente la Tetralogía de Fallot y los defectos del septo interventricular119,120. No obstante, Droz et al121 demostraron que el 30% de las EB de origen oral se desarrollaban en niños sin cardiopatía previa. En la población de edad avanzada, la presencia de prótesis intracardiacas supone uno de los principales factores predisponentes de EB123. Nakatani et al111 encontraron que cerca del 3% de las EB (21 de 848 casos) se desarrollaban en pacientes portadores de marcapasos, mientras que Loupa et al113 elevó este porcentaje hasta el 10%. En nuestra serie, hubo un episodio de EB de origen oral en un paciente mayor de 60 años y portador de un marcapasos124. Los cambios morfológicos cardiacos asociados al envejecimiento y el elevado número de pacientes mayores portadores de marcapasos, pueden facilitar el desarrollo de lesiones endocárdicas y el anidamiento de determinados microorganismos132. Introducción 32 1.2.4. PATOGENIA El modelo clásico que explica el desarrollo de una EB de etiología oral sostiene que el asentamiento bacteriano tiene lugar en zonas dañadas del endotelio valvular, donde existen acúmulos de fibrina y depósitos plaquetarios que constituyen la denominada endocarditis trombótica no bacteriana. Esta vegetación incipiente es estéril hasta que se produce la invasión de los gérmenes orales, con la consiguiente aparición de una EB184 (Figura 1). Figura 1. Modelo clásico de desarrollo de la endocarditis bacteriana de origen oral184. MANIPULACIÓN DENTAL SEPSIS ORAL TURBULENCIA DEL FLUJO SANGUÍNEO HIPERCOAGULACIÓN BACTERIEMIA DEFORMIDAD VALVULAR ALTERACIÓN DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES AGREGACIÓN PLA Q UETARIA ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA ADHERENCIA BACTERIANA COLONIZACIÓN BACTERIANA ENDOCARDITIS BACTERIANA Introducción 33 Varios autores han demostrado que las bacteriemias de origen oral pueden desempeñar un papel importante en la aparición de lesiones arterioscleróticas185,186. Basándose en estos fundamentos, Drangsholt184 sugirió que las bacteriemias de origen oral en vez de inducir directamente el desarrollo de una EB, podían promover el engrosamiento inicial de las válvulas cardiacas, haciéndolas más susceptibles a la adherencia y posterior colonización bacteriana; en consecuencia, este autor184 propuso un nuevo modelo de patogénesis de la EB de origen oral, en el que varios episodios bacteriémicos iniciales alterarían las superficies endoteliales de las válvulas cardiacas durante un periodo prolongado, hasta que una última bacteriemia de días o semanas de duración promovería la adherencia y la colonización bacterianas de la válvula afectada, desembocando en la infección cardiaca establecida (Figura 2). Figura 2. Nuevo modelo de desarrollo de la endocarditis bacteriana de origen oral184. PLACA DENTAL EXODONCIAS CURETAJE TURBULENCIA DEL FLUJO SANGUÍNEO HIPERCOAGULACIÓN BACTERIEMIA “TEMPRANA” DEFORMIDAD VALVULAR ALTERACIÓN DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES AGREGACIÓN PLA Q UETARIA ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA ADHERENCIA BACTERIANA COLONIZACIÓN BACTERIANA ENDOCARDITIS BACTERIANA GINGIVITIS PERIODONTITIS FOCO PERIAPICAL BACTERIEMIA “TARDÍA” Introducción 34 Por consiguiente, este modelo define la EB de origen oral como una enfermedad crónica −en vez de un proceso infeccioso agudo− con un amplio periodo de latencia y diversos estadios bien definidos. Sin embargo, este modelo está poco avalado por la literatura científica, ya que son escasos los estudios efectuados en animales de experimentación, en los que se investiga el efecto a largo plazo de las bacteriemias de origen oral de baja intensidad sobre la superficie endotelial de las válvulas cardiacas184. Introducción 35 1.3. BACTERIEMIAS DE ORIGEN ORAL 1.3.1. PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS “DE RIESGO” Ya han transcurrido 4 décadas desde que los primeros investigadores se plantearon estudiar la prevalencia de bacteriemias secundarias a procedimientos odontológicos de diferente naturaleza. Entre ellos, cabe destacar al grupo de Bender187, que en 1963 demostraron que la práctica de exodoncias múltiples ocasionaba el mayor porcentaje de hemocultivos positivos post-manipulación en la toma inmediata y a los 10 minutos de finalizar el acto quirúrgico (93 y 49%), seguida de la gingivectomía (83 y 25%), la exodoncia simple (51 y 24%), el curetaje supragingival (30 y 5%) y la instrumentación del conducto radicular excediendo los límites del ápice (31 y 0%); sin embargo, la instrumentación limitada al conducto no provocó ningún hemocultivo positivo. Consecuentemente, estos autores187 concluyeron que la aparición y duración de la bacteriemia (durante al menos los primeros 10 minutos) estaba estrechamente condicionada por la magnitud del trauma tisular derivado del procedimiento. Casi 30 años después, Heimdahl et al188 evaluaron la prevalencia y la intensidad de las bacteriemias secundarias a diferentes tratamientos odontológicos aplicando la técnica lisis-filtración; contraviniendo los hallazgos obtenidos previamente por Bender et al187, una exodoncia simple provocó mayor frecuencia de hemocultivos positivos (100%) que la cirugía de cordales −total o parcialmente impactados− (55%) o la tonsilectomía bilateral (55%), constatando que no existía ninguna correlación con la magnitud del trauma asociado a la manipulación; la prevalencia de bacteriemias secundarias al curetaje subgingival también fue elevada (70%), corroborando que la frecuencia más baja era la detectada después de tratamientos endodóncicos (20%); sin embargo, es interesante subrayar que no se detectaron grandes variaciones en la intensidad de la bacteriemia en base al tipo de procedimiento realizado, oscilando entre 1,34 UFC/ml en la cirugía de cordales y 0,54 UFC/ml en las maniobras endodóncicas; se detectó un elevado porcentaje de bacteriemias no sólo producidas por Streptococcus viridans, sino también por otras bacterias anaerobias facultativas o estrictas188. Uno de los aspectos más controvertidos en el estudio de las bacteriemias secundarias a procedimientos dentales es la influencia del sangrado. En 1999, Roberts189 analizó la prevalencia de bacteriemias secundarias a diferentes manipulaciones dentogingivales, en base a la presencia o ausencia de sangrado visible derivado del Introducción 36 procedimiento; los resultados obtenidos revelaron que este hallazgo no condicionaba de forma significativa la aparición de bacteriemia, incluso en los procedimientos ineludiblemente asociados a sangrado; por ejemplo, después de un curetaje "con sangrado" el porcentaje de hemocultivos positivos era de un 43 versus un 38% después de un curetaje "sin sangrado"; consecuentemente, este autor189 concluyó que la aparición de sangrado no representaba un factor predictivo en el desarrollo de bacteriemias de origen oral; sin embargo, es interesante comentar que en esta serie, el número de microorganismos aislados en los hemocultivos positivos post-manipulación cruenta fue significativamente superior al detectado después de manipulaciones incruentas189. Según Roberts189, la invasión del torrente circulatorio por el inóculo bacteriano probablemente sería consecuencia del establecimiento de una presión negativa que provocaría un efecto "de aspiración" de las bacterias hacia el interior de los vasos sanguíneos; esta presión formaría parte de un ciclo intermitente de presiones positivas y negativas originadas durante cualquier manipulación dentogingival, con la excepción de las técnicas anestésicas locales (que inducirían solamente altas presiones positivas en el momento de la inyección); asociadas a estos cambios de presión se producirían alteraciones microscópicas de los capilares gingivales que facilitarían el acceso de las bacterias189. Paradójicamente, otros autores como Guntheroth190 o Pallasch191, sugirieron que los vasos sanguíneos están sometidos a un gradiente de presión positiva −debido a la presión atmosférica− que alejaría a las bacterias de la entrada de los capilares, permaneciendo el drenaje linfático como el único canal de acceso al torrente circulatorio; asumiendo esta teoría, los tratamientos cruentos serían menos relevantes en el desarrollo de bacteriemias que la realización de actividades cotidianas como la propia masticación, donde la contracción muscular generalmente incrementa el flujo linfático190,191. A continuación profundizaremos en el análisis de la prevalencia, intensidad y etiología de las bacteriemias secundarias a manipulaciones odontológicas, describiendo los estudios más relevantes en base a la naturaleza de la manipulación realizada (de más a menos cruenta). • Cirugía oral Desde la década de los 60 hasta nuestros días, se han publicado numerosas series sobre bacteriemias post-exodoncia; las más representativas se detallan en la Tabla 2188,192- Introducción 37 207. La influencia del número de exodoncias y de su dificultad técnica, así como del estado de salud oral, representan aún en la actualidad aspectos sujetos a cierta controversia. Tabla 2. Prevalencia e intensidad de las bacteriemias post-exodoncia en niños y en adultos188,192-207. AUTORref., AÑO Nº DE PACIENTES PREVALENCIA INTENSIDAD MEDIA (RANGO) Elliott y Dunbar192, 1968 100 niños A los 2-5 min: 55%a NE Peterson y Peacock193, 1976 80 niños A los 2 min: 49% NE Shanson et al194, 1978 20 adultos A los 2 min: 70% NE Baltch et al195, 1982 59 adultos A los 5 min: 68% A los 30 min: 40% 1-2 UFC aero/1,5 ml y 1-6 UFC anaero/1,5 mlb Shanson et al196, 1985 42 adultos A los 1-2 min: 43% NE Roberts y Radford197, 1987 47 niños A los 2 min: 38% NE Otten et al198, 1987 19 niños y adultos 10 adultosc A los 3-5 min: 74% A los 3-5 min: 40% 6,6 UFC aero/10 ml y 19,3 UFC anaero/10 ml Coulter et al199, 1990 32 niños A los 1-2 min: 63% 1-2 UFC/ml (1-12 UFC/ml)d Heimdahl et al188, 1990 20 adultos Durante: 100% A los 10 min: 40% 1,1 UFC/ml (0,1-6,2 UFC/ml) 0,3 UFC/ml Cannell et al200, 1991 20 adultos A los 2 min: 65% NE Göker y Güvener201, 1992 25 adultose,f Inmediata: 44% A la h: 28% A las 24 h: 8% NE NE NE Hall et al202, 1993 20 adultos Durante: 90% A los 10 min: 80% 0,8 UFC/ml 0,3 UFC/ml Okabe et al203, 1995 183 niños y adultos A los 2 min: 72% NE Roberts et al204, 1997 44 niños 59 niñosf A los 30 seg: 39% A los 30 seg: 51% NE NE Roberts et al205, 1998 44 niños 59 niñosf A los 30 seg: 43% A los 30 seg: 54% 0,2 UFC/ml (0-4 UFC/ml) 12,7 UFC/ml (0-300 UFC/ml) Rajasuo et al206, 2004 10 adultosg A los 15 seg: 0% A los 1,5 min: 10% A los 5 min: 10% A los 10 min: 10% A los 30 min: 10% NE NE NE NE NE Rajasuo et al207, 2004 10 adultosc Al min: 44% A los 5 min: 37% A los 10 min: 44% A los 15 min: 25% A los 30 min: 12% NE NE NE NE NE min= minutos; seg= segundos; h= hora; UFC/ml= unidades formadoras de colonias/mililitro; aero= aerobios; anaero= anaerobios; NE= no especificado. a- Sólo se identificaron Streptococcus alfa-hemolíticos; b- Intensidad detectada en el 8-10% de los hemocultivos positivos; c- A estos pacientes se les exodonciaron terceros molares parcialmente impactados; d- Intensidad detectada en el 80% de los hemocultivos positivos; e- A estos pacientes se les exodonciaron terceros molares totalmente impactados; f- Pacientes sometidos a múltiples exodoncias; g- A 4 pacientes se les exodonciaron terceros molares totalmente impactados. Introducción 38 En 1987, Otten et al198 observaron que la remoción de placas de osteosíntesis no provocaba la aparición de bacteriemias, en contraste con los resultados obtenidos después de exodonciar un diente (no cordal) o un cordal parcialmente impactado (74 y 40% respectivamente), lo que permitió sugerir que el periodonto constituye la principal puerta de entrada de las bacterias al torrente circulatorio. Esta hipótesis ha sido demostrada recientemente por Rajasuo et al206, quiénes obtuvieron hemocultivos positivos en tan sólo 2 pacientes de una serie de 10, un minuto después de finalizar la remoción de placas de osteosíntesis implantadas en el ángulo mandibular. En 1992, Giglio et al208 analizaron la prevalencia de bacteriemias asociadas a la retirada de puntos de sutura a los 7 días de la cirugía alveolar; se efectuaron extracciones sanguíneas de 10 ml a 25 pacientes y de 20 ml a 17 pacientes (para el cultivo de microorganismos de difícil crecimiento y en atmósfera anaeróbica) a los 2 minutos de la remoción de los puntos; solamente se detectaron un 16% de hemocultivos positivos en el primer grupo y un 6% en el segundo; el riesgo de bacteriemia se relacionó directamente con el número de puntos de sutura retirados, ya que todos los hemocultivos positivos correspondieron a pacientes con 5 o más puntos; por el contrario, no se observó ninguna asociación entre la presencia de bacteriemia y la evidencia clínica de sangrado en el área suturada208. • Periodoncia En 1973, Lineberger y De Marco209 investigaron la prevalencia de bacteriemias asociadas a diferentes manipulaciones periodontales cruentas (gingivectomía, realización de colgajos y/u osteoplastia) en 20 pacientes con periodontitis crónica generalizada, distinguiendo los que habían recibido tratamiento periodontal previo (tartrectomía y curetaje) de aquéllos no sometidos a dicho tratamiento; aunque el tamaño de la muestra obliga a efectuar una interpretación cautelosa de los resultados, éstos revelaron que el 50% de los pacientes tenían hemocultivos positivos post-cirugía periodontal, independientemente de la severidad de la periodontitis y del tratamiento periodontal previo209. En varios grupos de niños sometidos a tratamiento odontológico bajo anestesia general entre 1990 y 1993, Roberts et al204,205 demostraron que la realización de un colgajo mucoperióstico provocaba el paso de bacterias al torrente sanguíneo en el 39 y 43% de los casos; en contraste con otras manipulaciones cruentas, este porcentaje fue similar al Introducción 39 detectado después de una exodoncia única (39 y 43%) y ligeramente inferior al asociado a exodoncias múltiples (50 y 54%)204,205. Estos autores205 reconocieron que aunque la práctica de un colgajo mucoperióstico ocasionaba un trauma importante a los tejidos gingivales, los niños en los que se efectuaba este tipo de tratamiento periodontal eran generalmente pacientes bajo tratamiento ortodóncico con un buen estado de salud oral, mientras que la mayoría de los sometidos a exodoncias tenían un estado de salud oral pobre con múltiples focos infecciosos. En 1982, Witzenberger et al210 observaron que el 55% de los pacientes con periodontitis desarrollaban una bacteriemia después de realizar un curetaje subgingival, sin que existiera ningún factor clínico condicionante. En 1992, Lucartorto et al211 en un grupo de 41 pacientes infectados por el VIH detectaron un porcentaje de hemocultivos positivos a los 15 minutos post-curetaje de un 37 y 27% en pacientes con periodontitis y gingivitis respectivamente, aunque a los 30 minutos todos los hemocultivos fueron negativos; estos autores211 no apreciaron diferencias significativas en los niveles de linfocitos T CD4 entre los pacientes con bacteriemias y los que tenían hemocultivos estériles. Aunque hay autores212 que obtuvieron porcentajes similares con la instrumentación manual que empleando ultrasonidos, otros demostraron que la prevalencia de bacteriemias post-curetaje subgingival era superior cuando la técnica se realizaba con ultrasonidos, provocando hasta un 75% de hemocultivos positivos213. Reinhardt et al212 comprobaron que el empleo de agua estéril versus agua no estéril durante la práctica de un curetaje subgingival con ultrasonidos no condicionaba la prevalencia e intensidad de las bacteriemias post-manipulación. Baltch et al214 demostraron que la práctica de una tartrectomía con ultrasonidos provocaba un episodio bacteriémico en el 60% de los pacientes con periodontitis moderada o severa, que persistía como mínimo 30 minutos en más de un tercio de los casos, aunque su intensidad era baja (1-5 bacterias/ml). Otros autores 204,215 comprobaron que casi el 30% de los niños incluidos en sus series desarrollaban una bacteriemia secundaria a la realización de una limpieza profesional con copa de goma. Recientemente, Lucas y Roberts216 contrastaron, en una serie pediátrica, la prevalencia e intensidad de las bacteriemias asociadas a la realización de 2 técnicas de higiene profesional: curetaje subgingival versus limpieza con copa de goma. Estos autores216 obtuvieron una prevalencia de hemocultivos positivos de un 40% (intensidad= 2,2 ± 13,2 UFC/ml) después del curetaje subgingival y de un 25% (intensidad= 15,9 ± 83,5 UFC/ml) después de la limpieza con copa de goma; estos porcentajes no estuvieron condicionados por los índices de placa y gingival, Introducción 40 y las bacterias identificadas fueron fundamentalmente de naturaleza estreptocócica y estafilocócica216. Witzenberger et al210 en 1982 y Lofthus et al217 en 1991, investigaron la prevalencia de bacteriemias secundarias a una irrigación subgingival en pacientes con bolsas periodontales de ≥4 mm y presencia de sangrado macroscópico. Mientras que Witzenberger et al210 no detectaron ningún hemocultivo positivo post-irrigación, Lofthus et al217 obtuvieron un 30% (6 de 20) de bacteriemias a los 2 minutos de finalizar la irrigación, no apreciando diferencias significativas en relación al empleo de clorhexidina o agua estéril como solución irrigadora. • Endodoncia Uno de los primeros estudios sobre prevalencia de bacteriemias secundarias a procedimientos endodóncicos fue el realizado por Bender et al218 en 1960; en su serie, de forma aleatoria, unos pacientes recibieron instrumentación sin sobrepasar el límite apical, y en otros se invadió el periápice de dientes permanentes con y sin vitalidad pulpar; de los 50 sujetos evaluados, 6 (30%) presentaron hemocultivos positivos de baja intensidad inmediatamente después de la manipulación de dientes vitales o necróticos, habiéndose traspasado en todos los casos los límites del ápice; a los 10 minutos de finalizar la instrumentación todos los hemocultivos fueron negativos; todas las bacterias identificadas en las muestras sanguíneas se aislaron simultáneamente en los conductos radiculares, existiendo un predominio de Streptococcus viridans, aunque el cultivo se realizó exclusivamente en atmósfera aerobia. Bender et al218 afirmaron que la manipulación del conducto radicular representaba un área de trabajo pequeña y limitada, con un número de capilares y vasos sanguíneos sensiblemente inferior al que se expone cuando se efectúan exodoncias o técnicas periodontales, lo que justificaba la escasa prevalencia de bacteriemias post-manipulación endodóncica. El tamaño del inóculo bacteriano que accedía al torrente sanguíneo después de esta manipulación era reducido, porque habitualmente las endodoncias se efectúan en un campo operatorio aislado (mediante dique de goma o rollos de algodón), evitando el contacto con la saliva. Por otra parte, Bender et al218 demostraron que aunque el estado vital de la pulpa no condicionaba la prevalencia de bacteriemias, ésta variaba según la profundidad de la instrumentación; cuando se realizaba dentro de los límites del conducto radicular, las bacterias no necesariamente accedían a la circulación general; sin embargo, con la instrumentación Introducción 41 trans-apical, las bacterias eran introducidas directamente en el interior de las estructuras vasculares218. En 1995, Debelian et al219 investigaron la prevalencia de bacteriemias secundarias a endodoncia en 26 dientes necróticos con periodontitis apical asintomática, aplicando la técnica de lisis-filtración; contraviniendo los resultados obtenidos por Bender et al218, el 31% de los sujetos (4 de 13) sometidos a un limado con una longitud de trabajo hasta 1 mm pre-apical tenían hemocultivos positivos post-manipulación; el porcentaje de pacientes que presentaron hemocultivos positivos post-instrumentación sobrepasando el foramen apical fue de un 54% (7 de 13); aunque los autores219 reconocieron las limitaciones estadísticas asociadas al reducido tamaño muestral (26 sujetos), no se apreciaron diferencias significativas en la prevalencia de bacteriemias post-endodoncia en relación al grado de invasión del periápice; tampoco se observó ninguna asociación entre la presencia de bacteriemia y el tamaño de la lesión periapical; en los hemocultivos positivos hubo un predominio de bacterias anaerobias estrictas (Propionibacterium acnes, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia y Peptostreptococcus prevotii), y mediante pruebas bioquímicas y tests de sensibilidad antimicrobiana se confirmó que estos microorganismos procedían de los conductos radiculares219. En 1973, Farrington220 intentó comprobar si la realización de una pulpotomía en un diente temporal podía ocasionar una bacteriemia; en un grupo de 25 niños, solamente 1 (4%) presentó 2 hemocultivos positivos a los 10 y 30 minutos post-manipulación, identificándose en la sangre periférica las mismas bacterias que las aisladas en el tejido pulpar, Streptococcus spp.. Para explicar estos hallazgos, este autor220 incorporó a las justificaciones previamente expuestas otras consideraciones específicas, sugiriendo que: la realización de una pulpotomía, en contraste con otros tratamientos, no implicaba una gran afectación de las estructuras periodontales y que el tejido pulpar remanente se recubría con una solución de formocresol, que es un potente agente bactericida. • Ortodoncia El cementado y la retirada de bandas constituyen los procedimientos ortodóncicos más agresivos para el margen gingival. McLaughlin et al221, en 1996, investigaron en un grupo de voluntarios con buen estado de salud oral, si la colocación de bandas de ortodoncia provocaba la aparición de bacteriemias; para ello aplicaron 3 métodos microbiológicos diferentes: la técnica en placa, el sistema colorímetro y el sistema Introducción 48 1.3.2. EXPOSICIÓN ACUMULADA En 1984, Guntheroth190 estimó el tiempo de exposición acumulada a un episodio bacteriémico después de una exodoncia durante un periodo de 1 mes, y lo comparó con el obtenido después de un cepillado dental, durante la masticación y en “situaciones de sepsis oral”; para ello multiplicó la duración de la bacteriemia expresada en minutos/día por su prevalencia en cada situación; este autor190 calculó que en 1 mes, la exposición acumulada a un episodio bacteriémico secundario a una exodoncia era de sólo 6 minutos, mientras que alcanzaba 120 minutos después del cepillado dental, 510 minutos se debían a la masticación y 4740 minutos a "bacteriemias fisiológicas por sepsis oral”. En 1999, Roberts189 estimó de nuevo la exposición acumulada a la bacteriemia aplicando la misma metodología que Guntheroth190, pero con algunas modificaciones: a la frecuencia de hemocultivos positivos post-manipulación dental y la duración de los episodios (asumiendo un tiempo medio de 15 minutos) aplicados por Guntheroth, añadió el tamaño del inóculo bacteriano y el número estimado de procedimientos dentogingivales a los que se somete un paciente con patología cardiaca en un periodo de 1 año. Este autor189 calculó el índice de exposición acumulada como expresión del "riesgo relativo" de desarrollar una bacteriemia después de un determinado procedimiento odontológico, al comparar los resultados con los obtenidos tras una manipulación estándar (exodoncia de un molar deciduo); en este estudio, determinados procedimientos de odontología conservadora, como la colocación de un dique de goma, suponían un riesgo de bacteriemia 2.110.341 veces mayor que la exodoncia de un diente deciduo, y el cepillado dental (2 veces al día) conllevaba un riesgo 154.219 veces superior a la exodoncia; la realización de actividades de la vida diaria por pacientes con o sin infecciones orales, también se le atribuyó un elevado riesgo de desarrollar bacteriemias de origen oral (7.691.707 y 5.640.585 veces mayor respectivamente que la exodoncia de un diente deciduo)189. Tres años después, el grupo de investigación de Roberts239 estimó la exposición acumulada a la bacteriemia (expresada como el número de UFC/ml/min/año) secundaria a diferentes procedimientos odontológicos en un grupo de 136 niños con patología cardiaca, diferenciando entra las manipulaciones en las que estaba indicada la administración de profilaxis de aquéllas en las que no lo estaba. Según estos autores239, la colocación del dique de goma ocasionaba el valor más alto de exposición acumulada (8.849.000) y la exodoncia de un diente temporal el más bajo (0,059); la exploración dental originaba una Introducción 49 exposición acumulada de 1.999 y el pulido dentario con copa de goma y pasta de profilaxis de 16.410. Sin embargo, expertos en la materia como el grupo del francés Delahaye240 puntualizaron que había que ser cautelosos en la interpretación de este "análisis teórico", ya que factores como la duración de la bacteriemia puede variar de un paciente a otro; según Delahaye y Gevigney240, es necesario diseñar un estudio prospectivo para poder analizar de forma individualizada todos los componentes de la exposición acumulada a la bacteriemia. Introducción 50 1.3.3. EFICACIA DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREVENCIÓN DE BACTERIEMIAS SECUNDARIAS A PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS Los estudios recogidos en la literatura sobre la eficacia de la profilaxis antibiótica en la prevención de bacteriemias secundarias a procedimientos odontológicos son numerosos y exhiben importantes diferencias en relación al tipo de antibiótico empleado, las dosis aplicadas y el momento de su administración194,196,197,201,202,241-246 (Tabla 3). Tabla 3. Principales estudios publicados sobre el efecto de la profilaxis antibiótica por vía oral en la prevalencia de bacteriemias secundarias a manipulaciones odontológicas194,196,197,201,202,241-246. AUTOR ref., AÑO Nº DE PACIENTES PAUTA PROFILÁCTICA PREVALENCIA DE BACTERIEMIAS ≤5 min 10-15 min 30 min 45 min-1 h 24 h Shanson et al194, 1978 120 adultos CONTROL (no profilaxis) PENI V (2 g, 1 h antes) AMX (2 g, 1 h antes) 70%a 20%a 25%a Josefsson et al241, 1985 51 adultos CONTROL (no profilaxis) PENI V (2 g, 1-1,5 h antes) EM (500 mg, 1,5-2,5 h antes) 55% 50% 55% 30% 15% 20% Shanson et al196, 1985 82 adultos PLACEBO EM (1,5 g, 1 h antes) 43%b 15%b Roberts y Radford197, 1987 94 niños CONTROL (no profilaxis) AMX (50 mg/Kg, 2 h antes) 38% 2% Sefton et al242, 1990 60 adultos PLACEBO EM (1,5 g, 1-1,5 h antes) JM (1,5 g, 1-1,5 h antes) 65%b 60%b 70%b Göker y Güvener201, 1992 50 adultos PLACEBO CM (150 mg, 1 h antes)c 44% 40% 28% 24% 8% 0% Hall et al202, 1993 60 adultos PLACEBO PENI V (2 g, 1 h antes) AMX (3 g, 1 h antes) 95% 90% 85% 80% 70% 60% Aitken et al243, 1995 40 adultos EM (1,5 g, 1-1,5 h antes) CM (600 mg, 1 h antes) 60%b 40%b Hall et al244, 1996 38 adultos EM (1 g, 1,5 h antes) CM (600 mg, 1,5 h antes) 79% 84% 58% 53% Vergis et al245, 2001 21 adultos CONTROL (no profilaxis) AMX (3 g, 1-2 h antes) 90% 9% Lockhart et al246, 2004 100 niños PLACEBO AMX (50 mg/Kg,1 h antes) 76% 15% 18% 2% 16% 0% 14% 0% PENI= penicilina; AMX= amoxicilina; EM= eritromicina; JM= josamicina; CM= clindamicina; min= minutos; h= hora; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- El cultivo en aerobiosis y anaerobiosis sólo se realizó en 20 sujetos de cada grupo; b- Porcentaje de hemocultivos positivos de naturaleza estreptocócica; c- Esta dosis se administró cada 6 horas durante 4 días. Con respecto a los antibióticos con actividad bactericida administrados por vía oral, Shanson et al194, en 1978, comprobaron en un grupo de 120 adultos a los que efectuaron Introducción 51 una exodoncia bajo anestesia local, que la ingesta de un agente beta-lactámico (2 g de penicilina V o amoxicilina 1 hora antes de la cirugía) reducía significativamente la prevalencia de hemocultivos positivos a los 2 minutos de finalizar la manipulación, no detectándose prácticamente diferencias en los resultados obtenidos con ambos antibióticos (20 y 25% respectivamente versus 70% en los controles); este significativo descenso del número de bacteriemias se constató tanto en las de naturaleza estreptocócica como en las producidas por bacterias anaerobias estrictas194. Asimismo, en niños sometidos a tratamiento odontológico bajo anestesia general, Roberts y Radford197 demostraron la eficacia de una única dosis de amoxicilina (50 mg/Kg de peso) administrada por vía oral 2 horas antes de la intervención, ya que el 38% de los controles presentaron hemocultivos positivos a los 2 minutos de finalizar la manipulación frente al 2% de los niños que recibieron la pauta profiláctica. Contraviniendo los resultados anteriores, Hall et al202, en 1993, no constataron que la profilaxis con penicilina V o amoxicilina disminuyera significativamente la prevalencia ni la magnitud de las bacteriemias post-exodoncia; los porcentajes de hemocultivos positivos obtenidos en esta serie durante la cirugía fueron del 95% (0,84 UFC/ml) en el "grupo placebo", del 90% (0,66 UFC/ml) en el "grupo penicilina V" y del 85% (1,08 UFC/ml) en el "grupo amoxicilina"; y después de 10 minutos, del 80% (0,36 UFC/ml), 70% (0,36 UFC/ml) y 60% (0,24 UFC/ml) respectivamente; la profilaxis antibiótica tampoco alteró la etiología de las bacteriemias, ya que los microorganismos predominantes en los 3 grupos fueron Streptococcus intermedius, mientras que los géneros anaerobios estrictos más frecuentes fueron Actinomyces spp., Peptostreptococcus spp. y Veillonella spp.202. En estudios recientes se ha confirmado la eficacia de la amoxicilina en la prevención de bacteriemias consecutivas a una manipulación dental. Vergis et al245 encontraron una reducción de casi un 80% en la prevalencia de bacteriemias postexodoncia después de administrar una profilaxis oral de 3 g de amoxicilina. En 2004, Lockhart et al246 demostraron en niños que una dosis de 50 mg/Kg de peso de amoxicilina reducía significativamente la prevalencia de bacteriemias secundarias a: una intubación nasal (de 18 a 4%), tratamientos odontológicos restauradores y de higiene profesional (de 20 a 6%) y exodoncias (de 76 a 15%). Estos autores246 también comprobaron el efecto de la pauta de profilaxis en la duración de la bacteriemia post-manipulación dental, ya que 45 minutos después de finalizar el tratamiento, los porcentajes de hemocultivos positivos fueron del 14% en el "grupo placebo" versus el 0% en el "grupo amoxicilina". Introducción 52 Con respecto a los antibióticos con actividad bacteriostática administrados por vía oral, Josefsson et al241, en 1985, compararon el efecto de una dosis de 500 mg de eritromicina (administrada 1,5-2,5 horas antes de la intervención) versus 2 g de penicilina V (administrada 1-1,5 horas antes de la intervención), en la prevalencia de bacteriemias secundarias a la remoción de terceros molares mandibulares impactados o parcialmente erupcionados; durante la manipulación no se apreciaron diferencias en la prevalencia de bacteriemias entre los diferentes grupos de pacientes, aunque la concentración de bacterias en los hemocultivos fue significativamente inferior en los que recibieron profilaxis antibiótica que en los controles; sin embargo, el porcentaje de hemocultivos positivos 10 minutos después de finalizar la manipulación fue más bajo en los pacientes sometidos a profilaxis que en los controles241. Ese mismo año, Shanson et al196 estudiaron la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia en un grupo de 82 adultos sanos: 40 de ellos recibieron profilaxis con estearato de eritromicina (1,5 g) y los 42 restantes un placebo; ambas sustancias se aplicaron por vía oral 1 hora antes de la manipulación dental; los resultados de esta serie revelaron que la eritromicina reducía notablemente la frecuencia de hemocultivos positivos post-exodoncia de naturaleza estreptocócica (de 43 a 15%)196. Otros autores, a principios de los 90, contrastaron el efecto en la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia de una dosis oral de 1,5 g de eritromicina versus 1,5 g de josamicina, administradas 1-1,5 horas antes de la manipulación242; en contra de los hallazgos obtenidos en series previas196 y en base a los porcentajes detectados de hemocultivos positivos (60 y 70% en el "grupo eritromicina" y "grupo josamicina" respectivamente, frente a un 65% en el "grupo placebo"), estos autores242 afirmaron que ninguno de estos macrólidos condicionaba de forma significativa la frecuencia de hemocultivos por Streptococcus spp.. En 1995, Aitken et al243 evaluaron el efecto profiláctico de 2 pautas orales de profilaxis: 600 mg de clindamicina versus 1,5 g de eritromicina, y observaron que la clindamicina era más activa que la eritromicina, ya que la prevalencia de bacteriemias estreptocócicas post-exodoncia tras la administración de ambos fármacos fue del 40 y 60% respectivamente. Un año después, Hall et al244 realizaron una investigación similar, pero no obtuvieron diferencias significativas en el porcentaje de hemocultivos positivos durante la exodoncia ni a los 10 minutos de finalizar el acto quirúrgico, ni tampoco en las concentraciones de los aislamientos bacterianos; la prevalencia de bacteriemias durante la exodoncia fue de un 79% (2,05 UFC/ml) en el "grupo eritromicina" y de un 84% (0,72 UFC/ml) en el "grupo clindamicina", y a los 10 minutos de un 58% (0,60 UFC/ml) y de un Introducción 53 53% (0,30 UFC/ml) respectivamente; aunque el número de bacteriemias de etiología estreptocócica no varió en relación al tipo de antibiótico administrado, la proporción de las producidas por bacterias anaerobias estrictas se redujo a la mitad en los pacientes que recibieron clindamicina con respecto a los de eritromicina244. Göker y Güvener201 encontraron un 44% de bacteriemias secundarias a la remoción de terceros molares mandibulares impactados horizontalmente en un "grupo control" frente a un 40% en un "grupo clindamicina"; estos autores201 tampoco observaron ningún efecto de la clindamicina en la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia 1 hora después de finalizar la manipulación, ya que ésta fue de un 28% en el "grupo placebo" y de un 24% en el "grupo clindamicina". En la Tabla 4 se recogen los resultados obtenidos en los estudios más relevantes sobre eficacia de la profilaxis antibiótica por vía parenteral (intramuscular o intravenosa) en la reducción de la prevalencia de bacteriemias secundarias a manipulaciones odontológicas192,195,214,247-249. Tabla 4. Principales estudios publicados sobre el efecto de la profilaxis antibiótica por vía parenteral en la prevalencia de bacteriemias secundarias a manipulaciones odontológicas192,195,214,247-249. AUTORref., AÑO Nº DE PACIENTES PAUTA PROFILÁCTICA PREVALENCIA DE BACTERIEMIAS ≤5 min 30 min Elliott y Dunbar192, 1968 151 niños CONTROL BENZILPENI (500.000 UI im, 30 min-1 h antes) 55% 8% Baltch et al195, 1982 62 adultos CONTROL PENI G (2 millones UI iv, 45-55 min antes) 59% 34% 27% 12% Baltch et al214, 1982 56 adultos CONTROL PENI G (2 millones UI iv, 45 min-1 h antes) 61% 11% 25% 15% Hess et al247, 1983 82 niños PENI G (550.000 ó 1,2 millones UI im, 45 min antes)a 21% Kaneko et al248, 1995 26 adultos VCM (1 g iv, 1 h antes) 38% Roberts y Hozel249, 2002 77 niños AMP (627 ± 259 mg iv, inmed. antes) TEICO + AMIKA (6 + 15 mg/Kg iv, inmed. antes) 17% 22% BENZILPENI= benzilpenicilina; PENI= penicilina; VCM= vancomicina; AMP= ampicilina; TEICO= teicoplanina; AMIKA= amikacina; UI= unidades internacionales; iv= intravenosa; im= intramuscular; inmed.= inmediatamente; min= minutos; h= hora; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- Dosis administradas en niños menores y mayores de 6 años respectivamente. En 1968, Elliott y Dunbar192 demostraron, en niños con edades comprendidas entre 2 y 13 años, que la profilaxis con benzilpenicilina aplicada por vía intramuscular era más eficaz en la prevención de bacteriemias post-exodoncia (8 versus 55% en los controles) que la administración de 3 dosis de 125-250 mg de penicilina por vía oral (36 versus 55% en los controles). En 1982, Baltch et al195 investigaron la eficacia de la profilaxis con penicilina G Introducción 54 administrada por vía intravenosa (2 millones de UI en infusión intravenosa durante 30-40 minutos) y con penicilina V por vía oral (500 mg-1 g 30 minutos antes del procedimiento), en pacientes a los que se les practicaron exodoncias bajo anestesia local o general; en contra a los resultados publicados previamente por Elliott y Dunbar192, la prevalencia de bacteriemias a los 30 minutos de finalizar las exodoncias fue similar en los pacientes que recibieron la profilaxis intravenosa u oral (12 y 14% respectivamente), e inferior a la obtenida en los pacientes sin profilaxis antibiótica sometidos a exodoncias bajo anestesia local o general (27 y 52% respectivamente); los porcentajes de hemocultivos postexodoncia en los que se aislaron Streptococcus spp. y los de etiología polimicrobiana disminuyeron en los pacientes bajo profilaxis con penicilina (intravenosa u oral) en relación a los controles. Este mismo grupo de investigación214 evaluó la prevalencia de bacteriemias secundarias a una tartrectomía con ultrasonidos en 56 pacientes con enfermedad periodontal: 28 eran cardiópatas que recibieron 2 millones de UI de penicilina G 45 minutos-1 hora antes del tratamiento y los 28 restantes eran sujetos sanos que no recibieron profilaxis antibiótica; en esta serie, la profilaxis proporcionó diferencias significativas en el porcentaje de hemocultivos positivos obtenidos a los 5 minutos de finalizar la manipulación (de un 61% descendió a un 11%) y en el de hemocultivos polimicrobianos (de un 43% descendió a un 7%); sin embargo, estas diferencias fueron mucho más discretas a los 30 minutos de finalizar el procedimiento debido al notable descenso en la prevalencia de bacteriemias observado en los controles214. En 1983, Hess et al247 detectaron un 21% de hemocultivos positivos post-exodoncia en niños cardiópatas que habían recibido profilaxis con penicilina G intramuscular. Recientemente, Roberts y Hozel249 analizaron el efecto de varios regímenes profilácticos intravenosos en la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia en niños con defectos cardiacos congénitos sometidos a tratamiento odontológico bajo anestesia general; la ampicilina (dosis media 627 mg) y la teicoplanina en combinación con amikacina (6 mg/kg de peso y 15 mg/kg de peso respectivamente), fueron los protocolos más utilizados y se asociaron a porcentajes similares de hemocultivos positivos (17 y 22% respectivamente), siendo estos valores significativamente inferiores a los descritos previamente por este mismo grupo de investigación en niños que no recibieron profilaxis antibiótica249. Por el contrario, Kaneko et al248 afirmaron en 1995, que la administración intravenosa de vancomicina resultaba ineficaz para prevenir las bacteriemias secundarias a exodoncias, ya que el 38% de los pacientes que recibieron profilácticamente este glicopéptido presentaron hemocultivos positivos post-manipulación. Introducción 55 Algunos autores han investigado la prevalencia de bacteriemias consecutivas a manipulaciones odontológicas, después de administrar antibióticos no incluidos en los protocolos de profilaxis de EB recomendados por Comités de expertos y vigentes en el momento de la realización del estudio, con el propósito de aportar nuevas alternativas antimicrobianas para fines profilácticos. En este sentido, Head et al250, en 1984, evaluaron la eficacia de 2 g de metronidazol por vía oral para prevenir bacteriemias post-exodoncia producidas por anaerobios estrictos, comparando los resultados con los obtenidos después de administrar por vía oral 2 g de penicilina V o una sustancia placebo; aunque la profilaxis con penicilina V se asoció a una menor prevalencia de bacteriemias post-exodoncia (20 versus 52% en el "grupo metronidazol" y 84% en el "grupo placebo"), es interesante señalar que en los hemocultivos de 4 (16%) pacientes que recibieron penicilina V se aislaron anaerobios estrictos Gram-negativos, mientras que estos microorganismos no se identificaron en ninguno de los hemocultivos de los pacientes que recibieron metronidazol250. En 1987, Shanson et al251 demostraron que la administración de un bolo intravenoso de 400 mg de teicoplanina reducía significativamente la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia por Streptococcus viridans (de un 32% obtenido en el “grupo control” a un 2% en el “grupo teicoplanina”), siendo su eficacia incluso superior a la observada después de administrar 1 g de amoxicilina por vía intramuscular 20 a 30 minutos antes de la inducción anestésica. En 1999, Wahlmann et al252 demostraron que los pacientes que recibían 1,5 g de cefuroxima por vía intravenosa, desarrollaban bacteriemias después de efectuar múltiples exodoncias en un porcentaje significativamente inferior a los controles; este hallazgo se confirmó transcurridos 10 minutos (79 y 23% respectivamente) y 30 minutos (69 y 20% respectivamente) desde el inicio de la cirugía. Por el contrario, Göker y Güvener201 no consiguieron reducir la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia después de administrar oralmente 200 mg de oxafloxacino y 375 mg de sultamicilina 1 hora antes de la intervención, aunque estos hallazgos estuvieron probablemente condicionados por las bajas dosis aplicadas. En 1996, Hall et al253 comprobaron que la administración oral de 1 g de cefaclor no influía en la prevalencia ni en la magnitud de las bacteriemias post-exodoncia producidas por Streptococcus viridans o bacterias anaerobias estrictas (ni durante la manipulación ni 10 minutos más tarde). Recientemente, nuestro grupo de investigación ha estudiado el efecto de una única dosis de 400 mg de moxifloxacino administrada por vía oral en la prevención de bacteriemias post-exodoncia254; los resultados revelaron que esta pauta de profilaxis es eficaz, reduciendo significativamente la prevalencia (a los 30 segundos) y la duración (a los 15 minutos y 1 hora) de los hemocultivos positivos secundarios a la práctica de exodoncias Introducción 56 con respecto a los porcentajes obtenidos en los controles (54, 21 y 4% respectivamente en el “grupo moxifloxacino” versus 96, 64 y 20% respectivamente en el “grupo control”)254. A partir de las primeras aportaciones realizadas por Bender y Pressman255 en 1956, surgió otra línea de investigación atractiva, la profilaxis antibiótica administrada por vía tópica. En 1973, Bartlett y Howell256 se plantearon investigar si la aplicación preoperatoria de vancomicina tópica (comenzando 4 días antes del tratamiento dental) reducía la prevalencia de bacteriemias después de realizar un curetaje o una exodoncia; estos autores256, encontraron un porcentaje más reducido de hemocultivos positivos postcuretaje y post-exodoncia cuando utilizaron la vancomicina tópica (25 y 69% respectivamente) que cuando aplicaron una sustancia placebo (47 y 94% respectivamente), aunque las diferencias entre ambos grupos no fueron significativas, presumiblemente debido al reducido tamaño muestral de la serie. En 2001, Vergis et al245 evaluaron por primera vez el efecto de la amoxicilina aplicada de forma tópica en la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia; el grupo de estudio lo constituyeron 10 controles y 15 pacientes que efectuaron un doble enjuague con amoxicilina durante 1-2 minutos; aunque la amoxicilina disminuyó el porcentaje de bacteriemias post-exodoncia en relación al obtenido en los controles (53 versus 90%), el reducido tamaño muestral no permitió alcanzar significación estadística entre ambos grupos; según estos autores245, la eficacia de la amoxicilina tópica en la reducción de la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia podría incrementarse aumentando la frecuencia y la duración de los enjuagues, o incluso efectuando varias aplicaciones en el transcurso del procedimiento odontológico. Introducción 57 FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos constituyen pilares esenciales en la elección de los antibióticos recomendados en los protocolos de profilaxis de EB. En 1982, Josefsson et al257 determinaron en un grupo de 12 voluntarios las concentraciones séricas alcanzadas después de ingerir por vía oral 4 dosis diferentes de penicilina V: 400 mg, 1, 2 y 3 g; la concentración sérica máxima se alcanzó en la primera hora después de la administración del antibiótico y su absorción no se ajustó a un patrón dosis-dependiente257. Shanson et al194, después de administrar 2 g de penicilina V o 2 g de amoxicilina por vía oral a 80 adultos, observaron que los niveles medios de ambos antibióticos en suero durante la primera hora eran similares (13,9 y 14,9 mg/l respectivamente); sin embargo, la segunda y sexta horas las concentraciones de amoxicilina eran más elevadas que las de penicilina V (24,7 versus 8,4 mg/l y 5 versus 0,7 mg/l, respectivamente); la octava hora, los valores de penicilina V eran inferiores a 0,1 mg/l, mientras que transcurridas 9 horas desde su ingesta los de amoxicilina permanecían en 0,7 mg/l. Consecuentemente, estos autores194 se mostraron partidarios del empleo de amoxicilina debido a que alcanzaba concentraciones séricas más elevadas que la penicilina V, en los controles efectuados 2, 6 y 8 horas después de finalizar la manipulación odontológica. Estas excelentes características farmacocinéticas de la amoxicilina fueron corroboradas en trabajos posteriores como el publicado por Cannon et al258 en 1984, quiénes en un grupo de 41 pacientes sometidos a exodoncias bajo anestesia general demostraron que la administración por vía oral de 3 g de amoxicilina 4 horas antes de iniciar la inducción anestésica, proporcionaba unas concentraciones séricas elevadas del antibiótico (8,4 ± 5 mg/l) en el momento de finalizar las exodoncias. Roberts y Radford197 demostraron en niños sometidos a tratamiento odontológico bajo anestesia general que tras la administración oral de una pauta profiláctica de 50 mg/Kg de peso de amoxicilina 2 horas antes de iniciar la intervención quirúrgica, se alcanzaban concentraciones adecuadas de antibiótico en sangre en el momento de la manipulación; los niveles séricos de amoxicilina antes y después de la intubación fueron 11 ± 7 mg/l, y después de la primera exodoncia 9,6 ± 6,3 mg/l, siendo estas cifras muy superiores a las CMI de los Streptococcus spp. aislados en los hemocultivos positivos197. Shanson et al259 comprobaron que la combinación de una dosis oral de 3 g de amoxicilina junto a probenecid aumentaba significativamente los niveles séricos de amoxicilina hasta 18 horas después de su administración. En 1989, Paulsen et al260 Introducción 64 En relación a los patrones de resistencia a macrólidos y lincosamidas detectados en estudios publicados en la década de los 90, de los 54 Streptococcus spp. aislados en hemocultivos post-exodoncia por Sefton et al242, solamente 4 y 2 aislamientos mostraron respectivamente una CMI a eritromicina y josamicina ≥1 mg/l. En una serie de bacteriemias post-exodoncia publicada por Aikten et al243 en 1995, los 48 Streptoccoccus spp. testados presentaron una CMI ≤0,06 mg/l a clindamicina (excepto 1 aislamiento con una CMI >4 mg/l), y los valores frente a eritromicina fueron ≤0,12 mg/l (excepto 2 aislamientos con CMI= 1 y >4 mg/l respectivamente). En trabajos posteriores como el de Hall et al244, tampoco se detectaron porcentajes elevados de resistencia a eritromicina y clindamicina en los Streptococcus viridans de origen oral ni en otras bacterias anaerobias facultativas, exceptuando algunos estafilococos productores de beta-lactamasas y Enterococcus spp. que mostraron valores de CMI ≥4 mg/l y CMB ≥128 mg/l frente a estos antibióticos; el 98% de las bacterias anaerobias estrictas fueron sensibles a clindamicina, mientras que 10 Veillonella parvula (menos del 8% del total de bacterias anaerobias estrictas) exhibieron una CMI a eritromicina superior a 4 mg/l244. En otro trabajo publicado por este grupo de investigación en 1996253, más del 99% de los Streptococcus viridans aislados en hemocultivos post-exodoncia eran sensibles a eritromicina (CMI ≤0,5 mg/l) y clindamicina (CMI ≤0,5 mg/l); estos elevados porcentajes de sensibilidad a clindamicina también se detectaron en bacterias anaerobias estrictas, mientras que frente a eritromicina sólo 6 Veillonella spp. (menos del 5% del total de bacterias anaerobias estrictas) mostraron una CMI >4 mg/l253. A diferencia de los hallazgos expuestos hasta el momento sobre la escasa prevalencia de resistencias a eritromicina y clindamicina en bacterias aisladas en hemocultivos post-manipulación dental, Roberts et al205 encontraron en 1998, que el 20% de los Streptococcus spp. y el 28% de los Staphylococcus spp. responsables de bacteriemias de origen oral presentaban resistencia a eritromicina, mientras que el 8% de las especies estreptocócicas eran resistentes a clindamicina. Con respecto a los patrones de sensibilidad a antibióticos recomendados exclusivamente por vía parenteral, Shanson et al251 en 1987, en una serie de 24 Streptococcus viridans de origen oral, obtuvieron valores de CMI frente a teicoplanina y vancomina que oscilaron entre 0,03-0,5 mg/l y 1-2 mg/l respectivamente. En 1998, Roberts et al205 demostraron que el 97% de los Streptococcus spp. responsables de bacteriemias de origen oral eran sensibles a teicoplanina y vancomicina −según los criterios de la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC)−, mientras que en Introducción 65 especies estafilocócicas los porcentajes de sensibilidad detectados fueron 72 y 100% respectivamente; sin embargo, en esta serie los autores205 encontraron una elevada prevalencia de resistencias a gentamicina, que afectaba a más del 90% de los estreptococos. Introducción 66 PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA EN MODELOS DE EXPERIMENTACIÓN ANIMAL En 1970, Garrison y Freedman270 observaron que la inserción de un catéter de polietileno en el corazón de un conejo provocaba la aparición de una pequeña vegetación estéril que, como se comprobó posteriormente, favorecía la colonización bacteriana después de la inyección de un bolo infeccioso271. Desde ese momento, la experimentación animal ha representado un campo de investigación decisivo en el estudio de la eficacia y de los mecanismos de actuación de los antibióticos en la prevención de la EB. La característica común de todos estos estudios es que los animales, en el momento de la inoculación de los microorganismos en el torrente sanguíneo, tengan niveles séricos de antibióticos similares a los detectados en humanos después de recibir dosis profilácticas estandarizadas. Estas investigaciones han permitido conocer con exactitud el tiempo de evolución de la infección cardiaca y la influencia del tamaño del inóculo bacteriano en su etiopatogénesis. Sin embargo, también se han atribuido inconvenientes a este tipo de estudios, como: la dificultad en la extrapolación de los resultados de un modelo animal a los humanos, la obligatoriedad de colocar un catéter intracardiaco para inducir la lesión incipiente y el tamaño del inóculo bacteriano necesario para infectar a los animales271. Las primeras investigaciones revelaron que la profilaxis antibiótica era eficaz, evitando el desarrollo de EB experimentales, al existir concentraciones séricas elevadas de agentes bactericidas en el momento en el que el microorganismo accedía al torrente circulatorio272, siendo por lo tanto la "muerte bacteriana" el mecanismo responsable del éxito de la profilaxis273. En 1973, Durack y Petersdorf272 demostraron que la administración de antibióticos prevenía el desarrollo de EB experimentales en conejos y que ciertos regímenes profilácticos resultaban más eficaces que otros; modificando el modelo experimental inicialmente descrito por Garrison y Freedman270, estos autores272 promovieron la aparición de vegetaciones cardiacas estériles en conejos, colocándoles un catéter de polietileno en el corazón; estas lesiones estériles fueron posteriormente infectadas mediante la inyección intravenosa de 108 UFC de Streptococcus sanguis procedentes originalmente de un paciente con EB; el éxito de la profilaxis antibiótica se determinó en base a los resultados del cultivo convencional de las vegetaciones endocárdicas 24 horas después de la administración de los antibióticos; los resultados de este estudio revelaron que la inyección intramuscular de una dosis única de penicilina G (150 mg/Kg de peso) combinada con estreptomicina (15 mg/Kg de peso), o de penicilina procaína (250 mg/Kg de peso) y penicilina G (150 mg/Kg de peso) combinadas con penicilina benzatina (7,5 mg/Kg de peso) eran eficaces en la prevención de la EB; por el Introducción 67 contrario, la aplicación exclusivamente de diferentes dosis de penicilina G, no disminuyó significativamente el número de conejos que desarrollaron la infección cardiaca. Consecuentemente, estos autores272 señalaron la necesidad de alcanzar concentraciones séricas elevadas de penicilina y de mantener la actividad bactericida en suero durante 6-8 horas como condiciones indispensables para conseguir el éxito en la prevención de EB experimentales. En este trabajo, Durack y Petersdorf272 también comprobaron la eficacia de otros agentes bactericidas como la vancomicina, si bien otros antibióticos como la cefalexina, la cefaloridina o la rifampicina no evitaron el desarrollo de la infección cardiaca; para justificar estos hallazgos, estos autores272 afirmaron que los agentes bactericidas utilizados en los protocolos de profilaxis deberían provocar la "muerte bacteriana total", ya que la supervivencia de tan sólo un 0,1% de las bacterias podría ser suficiente para desarrollar una EB. En 1986, Pujadas et al266 administraron a conejos con vegetaciones cardiacas inducidas experimentalmente varios regímenes de amoxicilina por vía oral (asociada a probenecid), y una combinación de penicilina G, estreptomicina y probenecid por vía intramuscular 1 hora después de la inoculación bacteriana de 104, 106 y 108 UFC de Streptococcus sanguis sensibles a penicilina y amoxicilina; la combinación de penicilina G, estreptomicina y probenecid proporcionó protección frente a todas las concentraciones bacterianas utilizadas; la aplicación de una dosis única de amoxicilina y probenecid evitó el desarrollo de la infección cardiaca en los conejos infectados con 104 UFC, disminuyendo su eficacia ante bolos bacterianos mayores; sin embargo, la profilaxis basada en 2 dosis orales de amoxicilina y probenecid (la segunda aplicada 10 horas después de la primera) resultó plenamente eficaz para prevenir la EB independientemente del tamaño del inóculo. En consecuencia, estos autores266 se mostraron partidarios de la administración de una segunda dosis de amoxicilina y de la incorporación del probenecid en pacientes considerados de "alto riesgo" a los que se va a practicar una manipulación odontológica que implique el paso potencial al torrente circulatorio de "inóculos bacterianos de elevada magnitud". Pronto se planteó la polémica de si la "muerte bacteriana" inducida por la profilaxis antibiótica podía fracasar en pacientes con EB ocasionada por Streptococcus spp. que mostraban tolerancia a la amoxicilina (CMB/CMI ≥32 mg/l)274. En 1983, Glauser et al274 investigaron la eficacia de una dosis única de amoxicilina en la prevención de EB en ratas después de la inoculación de Streptococcus spp. con diferentes perfiles de sensibilidad frente a este beta-lactámico; en base a sus resultados, estos autores274 concluyeron que la Introducción 68 amoxicilina tenía 2 mecanismos de acción en la prevención de EB: era bactericida con carácter inóculo-independiente frente a bacterias no tolerantes a este agente, lo que significaba que era activa frente a inóculos hasta 1000 veces superiores a la Dosis Infectiva90 (DI90); además, frente a bacterias tolerantes a la amoxicilina, la protección se debía principalmente a la inhibición de la adherencia bacteriana a las vegetaciones cardiacas, siendo esta acción de carácter inóculo-dependiente, por lo que disminuía su eficacia al aumentar el tamaño del bolo bacteriano274. Corroborando esta teoría, otros autores275 comprobaron en estudios realizados in vitro que la adhesión de Streptococcus sanguis a coágulos de fibrina y plaquetas decrecía después de la administración de penicilina o amoxicilina, probablemente como consecuencia del efecto de estos antibióticos sobre estructuras directamente implicadas en los fenómenos de adhesión microbiana como los ácidos teicoico y lipoteicoico o determinadas proteínas específicas de la superficie bacteriana276,277. Simultáneamente, se publicaron otros trabajos en los que se planteaban nuevas alternativas antibióticas para la prevención de EB. En 1987, Longman et al278 compararon la eficacia de la amoxicilina frente a una cefalosporina, la cefradina, en la prevención de EB estreptocócicas inducidas experimentalmente en conejos; los resultados de este experimento revelaron que la amoxicilina era mucho más eficaz que la cefradina, ya que con una inyección intramuscular de 400 mg/Kg de peso de amoxicilina se evitó el desarrollo de la infección cardiaca en el 80% de los animales, mientras que con una inyección intramuscular de 500 ó 1000 mg/Kg de peso de cefradina tan sólo en el 30%, elevándose hasta el 40% cuando se aplicó un régimen basado en 2 dosis; en las primeras 4 horas, los niveles séricos de amoxicilina superaron las CMI y CMB de los Streptococcus sanguis inoculados, mientras que las concentraciones de cefradina resultaron inferiores a la CMB del microorganismo, lo que constató la importancia que tiene para la prevención de EB el conseguir niveles séricos elevados de antibióticos que persistan durante varias horas278. Los resultados obtenidos sobre la eficacia de la profilaxis antibiótica en los modelos experimentales requieren cautela en su extrapolación a los humanos279, debido principalmente a que el ritmo de eliminación de los antibióticos es diferente en los animales y en el hombre280. Por ejemplo, la amoxicilina tiene una vida media en las ratas de 20 minutos, mientras que en los humanos oscila entre 50 y 60 minutos. Para evitar este importante sesgo, Fluckiger et al281 desarrollaron en 1994 un sistema controlado por computadora de infusión continua del antibiótico, con el que pretendieron simular en ratas Introducción 69 las características farmacocinéticas de una dosis única de 3 g de amoxicilina descritas en los humanos; en este experimento, se consiguió que el fármaco fuera detectable en sangre durante más horas que tras la inyección de un único bolo intravenoso de amoxicilina (9 horas versus 4,5 horas), lo que permitió que estas ratas estuvieran protegidas contra inóculos bacterianos mucho mayores (hasta 100 veces) que los utilizados en los animales que recibieron una única dosis de antibiótico. En consecuencia, estos autores281 afirmaron que la presencia prolongada de la amoxicilina en el torrente sanguíneo implicaba la activación de otros mecanismos defensivos, subrayando que este hallazgo tenía mayor importancia en el éxito de la profilaxis que la concentración máxima sérica del antibiótico. En este sentido, se especuló que en condiciones "no bactericidas" la amoxicilina podía inhibir el crecimiento de las bacterias adheridas a las vegetaciones cardiacas, favoreciendo su eliminación por elementos de defensa del hospedador como las proteínas plaquetarias microbicidas281. En base a esta hipótesis, y teniendo presente que el crecimiento bacteriano en las vegetaciones comienza de forma significativa a las 4 horas desde la aparición del episodio bacteriémico282, Berney y Francioli283 evaluaron la eficacia de la amoxicilina administrada después de la fase bacteriémica en la prevención de endocarditis experimentales por Streptococcus sanguis y Streptococcus faecalis en ratas; en este trabajo, se demostró que la profilaxis resultaba eficaz si se administraba hasta 2 horas después de infectar las ratas con una DI90, pero no se obtenía este efecto cuando el betalactámico se aplicaba 4 ó 6 horas después de inyectar el inóculo bacteriano283,284. Se ha propuesto otro mecanismo de actuación de la amoxicilina en la prevención de EB: el desprendimiento de las bacterias adheridas a las vegetaciones por modificaciones estructurales de su pared285. Sin embargo, en investigaciones realizadas in vitro, no se constató que las bacterias adheridas a matrices de plaquetas y fibrina se desprendieran tras someterse a concentraciones bacteriostáticas de amoxicilina durante 4 horas, periodo que simula el tiempo de exposición de la amoxicilina in vivo282. No obstante, tampoco puede excluirse definitivamente este mecanismo de acción, debido a las dificultades metodológicas que implica demostrar un fenómeno en el que probablemente participan un número reducido de bacterias283. Con respecto a los antibióticos bacteriostáticos, inicialmente se había sugerido que no tenían efecto protector frente a la infección cardiaca272. En 1973, Durack y Petersdorf272 comprobaron que en un grupo de conejos infectados con Streptococcus sanguis todos desarrollaron EB, a pesar de la administración profiláctica de tetraciclina (15 mg/Kg de peso), eritromicina (15 mg/Kg de peso) o clindamicina (5 mg/Kg de peso). Dos años más Introducción 70 tarde, este mismo grupo de investigación demostró nuevamente en conejos el fracaso de estos agentes bacteriostáticos para prevenir la infección cardiaca, aunque en esta ocasión se observó que los antibióticos provocaban un descenso significativo en el número de estreptococos que colonizaban las vegetaciones infectadas en contraste con las procedentes de animales que no recibieron profilaxis286. Para algunos autores287, los pobres resultados obtenidos tras la administración de antibióticos bacteriostáticos se debían fundamentalmente a la utilización de inóculos infecciosos excesivamente grandes. En este sentido, en trabajos en los que se emplearon bolos bacterianos menores (pero con capacidad de inducir EB en el 80-100% de los animales), la aplicación de una dosis única de algún agente bacteriostático resultó eficaz en la prevención de EB experimentales288,289. En 1975, Pelletier et al286 demostraron que la eritromicina era más eficaz en la prevención de EB experimentales cuando se empleaban inóculos bacterianos de menor tamaño (105 UFC en vez de 108 UFC), por lo que la administración de 15 mg/Kg de peso de eritromicina evitó la aparición de la infección cardiaca en 18 de 20 conejos, en comparación con los 18 conejos infectados en el grupo de 30 controles. En 1982, Glauser y Francioli287 investigaron en ratas la eficacia de 3 antibióticos bacteriostáticos (eritromicina, clindamicina y doxiciclina) contra varias cepas de Streptococcus viridans responsables de desarrollar EB en humanos; aunque los 3 antibióticos proporcionaron una protección significativa frente a la infección cardiaca, sólo la clindamicina resultó completamente eficaz frente a todos los aislamientos a dosis que simularon los niveles séricos alcanzados en humanos después de la administración de una única toma; curiosamente, estos hallazgos fueron obtenidos con niveles de clindamicina inferiores a las CMB de los Streptococcus viridans y en ausencia en suero de actividad bactericida en el momento de inyectar el inóculo bacteriano. Consecuentemente, estos autores287 señalaron que la utilización de agentes bactericidas podría no ser imprescindible en la prevención de EB en humanos. En 1996, Vermot et al290 compararon la eficacia de una única dosis de claritromicina versus clindamicina en la profilaxis de EB de etiología estreptocócica inducidas experimentalmente en ratas, demostrando que ambos regímenes profilácticos prevenían con éxito la aparición de EB ante un inóculo DI90 o hasta 100 veces superior; como es infrecuente que se aíslen inóculos tan grandes en el torrente circulatorio después de realizar una manipulación dental, se sugirió que estos antibióticos proporcionaban amplios Introducción 71 márgenes de seguridad en la profilaxis de EB en humanos. Para Vermot et al290 esta actividad protectora probablemente deriva de la combinación de cierto efecto letal junto a una inhibición prolongada del crecimiento bacteriano en las vegetaciones cardiacas. Dall et al291 demostraron que la clindamicina inhibía la adherencia de los Streptococcus viridans a las vegetaciones estériles al interferir en la síntesis de glicocálix. En 1997, Rouse et al292 estudiaron la eficacia de la azitromicina y la claritromicina en la prevención de EB en conejos después de la infusión intravenosa de 5 x 105 UFC de Streptococcus milleri, constrastándola con la de otros antimicrobianos utilizados frecuentemente con fines profilácticos (amoxicilina, eritromicina y clindamicina); la infección cardiaca se desarrolló en el 88% de los animales no sometidos a profilaxis, en el 9% de los que recibieron eritromicina y en el 0-2,5% de aquéllos a los que se administró alguno de los restantes antibióticos; estos resultados confirmaron que la azitromicina y la claritromicina tenían una eficacia similar a la amoxicilina y la clindamicina en la prevención de EB experimentales de naturaleza estreptocócica292. Todos estos trabajos sobre la eficacia de diferentes regímenes profilácticos en la prevención de EB experimentales presentan una característica metodológica común, y es que el inóculo bacteriano es inyectado directamente por vía intravenosa en el torrente circulatorio266,272,274,286,287. Con la finalidad de simular mejor las peculiaridades de la EB secundaria a manipulaciones dentales en humanos, Malinverni et al293 investigaron la eficacia de una dosis única de amoxicilina y de eritromicina para prevenir la EB después de exodonciar dientes afectados periodontalmente de ratas con vegetaciones cardiacas estériles inducidas mediante catéter; en los animales sometidos a profilaxis antibiótica el porcentaje de hemocultivos positivos post-exodoncia sólo disminuyó entre un 20 y un 40% con respecto al obtenido en el grupo de ratas control; no obstante, la administración profiláctica de amoxicilina o eritromicina resultó eficaz en la prevención de EB (sólo la desarrollaron el 10 y el 7% respectivamente de las ratas sometidas a profilaxis con estos antibióticos versus el 89% de las ratas controles), lo que permitió a estos autores293 señalar, de acuerdo con otros investigadores274, la participación potencial de otros mecanismos −diferentes de la “muerte bacteriana” en el torrente sanguíneo− en el éxito de la profilaxis antibiótica. Introducción 72 1.3.4. EFICACIA DE LA PROFILAXIS ANTISÉPTICA En la literatura especializada se han publicado numerosos trabajos sobre la eficacia de la profilaxis antiséptica en la prevención de bacteriemias secundarias a manipulaciones odontológicas. Al compararlos, se evidencian importantes diferencias metodológicas en relación al procedimiento odontológico realizado, al tipo de antiséptico y su concentración, así como a la técnica de aplicación de la solución antiséptica (enjuague, cepillado y/o irrigación). Uno de los primeros estudios publicados sobre el tema fue el de Keosian et al294, que en 1956 testaron la eficacia de 5 enjuagues de una solución acuosa de yodo (de 20 ml cada uno durante 20 segundos) en la reducción de la prevalencia de bacteriemias postexodoncia, comparando los resultados con los obtenidos al enjuagarse con una solución salina; en esta serie, se registró una baja prevalencia de bacteriemias post-exodoncia en ambos grupos (20% de hemocultivos positivos en los pacientes que utilizaron la solución yodada versus 27% en los que emplearon la solución salina), lo que reflejó una influencia del "efecto barrido" inherente a la acción de enjuagarse mayor que la propia actividad antibacteriana de la solución de yodo; en esta serie, la mayoría de los pacientes con hemocultivos positivos post-exodoncia presentaban infecciones locales (abscesos odontogénicos, pulpitis crónicas y/o periodontitis), lo que permitió a estos autores294 sugerir que si las áreas traumatizadas estaban además infectadas, existía una mayor probabilidad de diseminación de las bacterias al torrente circulatorio, incluso habiendo utilizado previamente enjuagues de yodo. En contra de los resultados publicados por Keosian et al294 sobre la utilización de enjuagues de yodo, Rise et al295 demostraron en 1969, que la práctica de 3 enjuagues con perborato sódico monohidrato buferado durante 30 segundos reducía la prevalencia de bacteriemias secundarias a procedimientos periodontales y exodoncias a los 15 minutos de finalizar la manipulación; estos autores295 fueron pioneros en recomendar la práctica rutinaria de enjuagues con perborato sódico monohidrato buferado previamente a cualquier manipulación odontológica en la que no estuviera indicada la profilaxis antibiótica. Un año después, Jones et al296 investigaron si la combinación de un enjuague y la irrigación del surco gingival disminuía significativamente la prevalencia de bacteriemias secundarias a exodoncias; el colectivo de estudio lo formaron 201 pacientes que fueron Introducción 73 distribuidos de forma aleatoria en 3 grupos: uno control, otro que utilizó suero salino y un tercero que empleó un antiséptico con fenol al 1,4%, fenolato sódico, borato sódico, mentol, timol y glicerina; la reducción del número de hemocultivos positivos postexodoncia en los pacientes que emplearon suero salino en contraste con los controles (46 versus 65%) confirmó el "efecto barrido" que provocaba la combinación de enjuague e irrigación; sin embargo, las diferencias significativas detectadas entre los pacientes que usaron suero salino con respecto a los que utilizaron el antiséptico (46 versus 18%) puso de manifiesto la actividad bactericida ejercida por este agente; para explicar la aparición de hemocultivos positivos en los pacientes que recibieron la profilaxis antiséptica, estos autores especularon que probablemente se trataba de bacteriemias de menor intensidad. Consecuentemente, Jones et al296 recomendaron la práctica de un enjuague junto a la irrigación del surco gingival con una solución antiséptica fenolada antes de efectuar una exodoncia; para estos autores296, con esta actuación previa no se pretendía reemplazar la administración de la profilaxis antibiótica en los pacientes considerados "de riesgo" de EB, sino que la aplicación del antiséptico suponía una protección adicional ante la aparición de bacteriemias post-exodoncia. En 1974, Huffman et al297 evaluaron, en un grupo de 25 sujetos, el efecto de 4 enjuagues de cloruro de cetilpiridinio (de 20 ml cada uno durante 15 segundos) y de su posterior aplicación como solución irrigante durante la cirugía, en la aparición de bacteriemias asociadas a la remoción de terceros molares impactados; estos autores297 demostraron que el cloruro de cetilpiridinio no disminuía significativamente la prevalencia de bacteriemias post-exodoncia con respecto a los hallazgos obtenidos en sujetos que realizaron enjuagues con suero salino; los porcentajes de hemocultivos positivos fueron de un 83% en el "grupo de cloruro de cetilpiridinio" y de un 69% en el "grupo de suero salino", apreciándose en ambos grupos un predominio de bacterias anaerobias estrictas (86 y 74% respectivamente)297. En 1978, Sweet et al298 distribuyeron aleatoriamente una muestra de 100 sujetos que iban a someterse a exodoncias en 4 grupos: controles, pacientes sometidos a un doble enjuague con cloramina-T al 1%, pacientes sometidos a un cepillado con cloramina-T al 1% y pacientes sometidos a una irrigación con solución de lugol; los resultados de este estudio revelaron que el doble enjuague y el cepillado con cloramina-T previos a la manipulación disminuían notablemente la prevalencia de bacteriemias (48% después del enjuague o del cepillado versus 84% en los controles), mientras que la irrigación del surco gingival con solución de lugol no alteraba este porcentaje (80 versus 84%); al comparar el efecto de Introducción 80 1.4.1. PACIENTES SUSCEPTIBLES En los 2 protocolos sobre prevención de EB asociada a procedimientos odontológicos publicados en la década de los 60, la AHA306,307 definió el perfil del sujeto considerado “de riesgo” de EB como un paciente con enfermedad reumática o cardiopatía congénita. A principios de los 70, la AHA308 subrayó que la EB representaba una de las complicaciones cardiacas más graves, ya que estaba asociada a una elevada morbimortalidad. Sin embargo, reconoció la imposibilidad de predecir cuáles eran los pacientes con anomalías cardiacas susceptibles de desarrollar esta complicación infecciosa después de una manipulación (incluyendo las realizadas en el ámbito odontológico). No obstante, entre los pacientes considerados “de riesgo” de EB, incorporaron a aquéllos con antecedentes previos de endocarditis, incluso en ausencia de anomalías cardiacas detectables. Este Comité308 señaló por primera vez, que los pacientes candidatos a cirugía cardiaca debían someterse a un exhaustivo examen odontológico, para efectuar los tratamientos necesarios en las semanas previas a la intervención quirúrgica, con el fin de reducir el riesgo de EB post-operatoria. Después de la cirugía cardiaca, el paciente quedaría incluido de forma indefinida en la categoría denominada "de riesgo" de EB (especialmente los portadores de prótesis valvulares) y por lo tanto sería susceptible de profilaxis antibiótica. Para la AHA308, los pacientes con defectos del septum secundum reparado quirúrgicamente mediante sutura directa sin necesidad de parche protético y los intervenidos de ductus arteriosus no eran pacientes "de riesgo" de EB, por lo que si iban a someterse a una manipulación odontológica, sólo deberían recibir profilaxis antibiótica durante los 6 primeros meses posteriores a la cirugía cardiaca. Cinco años después, en sus nuevas recomendaciones, la AHA309 comenzó destacando que a pesar de los avances de la quimioterapia antimicrobiana y de las técnicas de cirugía cardiovascular, la EB continuaba asociada a una importante morbi-mortalidad. En esta ocasión, el Comité309 enumeró por primera vez las alteraciones cardiacas consideradas "de riesgo" de EB en las que estaba indicada la administración de profilaxis antibiótica: cardiopatías congénitas, valvulopatía adquirida (fiebre reumática), estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral y prótesis valvulares. La presencia de un defecto en el septum secundum no se consideró una cardiopatía congénita "de riesgo". En relación al prolapso de la válvula mitral, la AHA309 afirmó que esta condición se asociaba a una incidencia relativamente baja de EB, por lo que el empleo de profilaxis en estos pacientes estaba sujeto a controversia. En los Introducción 81 enfermos sometidos a cirugía de arterias coronarias, los portadores de marcapasos, los dializados renales con derivaciones arterio-venosas y los hidrocefálicos con derivaciones ventrículo-atriales, tampoco se recomendó la administración de profilaxis antibiótica de EB, aunque se especificó que: "Será el profesional médico u odontólogo el que decidirá finalmente si el paciente necesita recibir la profilaxis antibiótica"309. En las primeras recomendaciones sobre prevención de EB secundaria a manipulaciones odontológicas publicadas por la BSAC313 en 1982, se consideraron pacientes “de riesgo” de EB los que tenían alteraciones en el endocardio por enfermedades congénitas o adquiridas, los que presentaban afectación de las válvulas cardiacas y los portadores de prótesis valvulares. Dos años más tarde, la AHA310 aseguró que ciertos enfermos como los portadores de prótesis valvulares o derivaciones sistémico-pulmonares construidas quirúrgicamente presentaban mayor riesgo de EB que los que tenían otras alteraciones cardiacas. En esta ocasión, se comentó por primera vez la actitud a adoptar ante los pacientes anticoagulados con heparina o derivados dicumarínicos, que debían recibir la profilaxis antibiótica por vía intravenosa u oral, evitando la aplicación intramuscular por el riesgo de provocar hematomas310. En 1990, la AHA311 enumeró las alteraciones cardiacas que precisaban o no profilaxis antibiótica (Anexo-Tabla 1). Con respecto a los pacientes receptores de trasplante cardiaco, la AHA311 comentó brevemente que algunos médicos los consideraban “de riesgo” de EB y por lo tanto candidatos a la profilaxis ante determinadas manipulaciones. En el caso de los pacientes con disfunción renal grave, se sugirió obviar o modificar la segunda dosis de antibiótico (gentamicina o vancomicina) recogida en algunos regímenes311. Sobre la controversia en torno al prolapso de la válvula mitral, la BSAC315 se pronunció por primera vez en 1990 a favor de la indicación de profilaxis sólo cuando el prolapso se asociaba a un soplo sistólico. La intensa polémica que se originó en el Simposium Europeo celebrado en Lyon en 1994 en torno a la profilaxis de EB, suscitó que un grupo de expertos de índole internacional junto con el grupo de trabajo de enfermedades valvulares cardiacas de la ESC, elaboraran un protocolo de consenso que se publicó en 1995 basado en las recomendaciones sobre profilaxis de EB promulgadas por diferentes países317. La ESC317 definió las condiciones cardiacas que requerían profilaxis, estableciendo por primera vez un subgrupo de enfermedades catalogadas como de "alto riesgo" de EB que incluía las prótesis valvulares, las cardiopatías congénitas cianóticas y los episodios previos de EB Introducción 82 (Anexo-Tabla 2); también comentaron la controversia existente sobre la administración de profilaxis antibiótica en los casos de estenosis mitral sin incompetencia valvular317. En su última revisión publicada en 1997 sobre prevención de EB, la AHA312 adoptó una actitud más conservadora y diferente de la que había mantenido hasta entonces, al admitir que la incidencia de EB secundaria a manipulaciones médico-quirúrgicas en pacientes con anomalías cardiacas era baja. Por consiguiente, la indicación de profilaxis antibiótica estaría condicionada por varios factores como: el grado “de riesgo” de EB asociado a la anomalía cardiaca presente, la probabilidad de provocar una bacteriemia secundaria al procedimiento a realizar, las posibles reacciones adversas de los antibióticos recomendados, así como la relación coste/beneficio de los regímenes profilácticos312. Entre las principales novedades incorporadas por la AHA312, destacamos la diferenciación de las alteraciones cardiacas en distintos niveles “de riesgo” de desarrollar una EB (como previamente había hecho la ESC en el Consenso Europeo de 1995), y en base a la morbi-mortalidad asociada (Tabla 6). Tabla 6. Clasificación de los pacientes “de riesgo” de endocarditis bacteriana según la Asociación Americana de Cardiología en 1997312. PROFILAXIS RECOMENDADA EN: PROFILAXIS NO RECOMENDADA EN: ALTO RIESGO DE EB -Prótesis valvulares -Episodios previos de EB -Cardiopatías congénitas cianóticasa -Derivaciones o conductos sistémico-pulmonares construidos quirúrgicamente MODERADO RIESGO DE EB -Defectos cardiacos estructuralesb -Valvulopatía adquirida (ej.: por enfermedad reumática) -Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva -Prolapso de la válvula mitral con regurgitación y/o engrosamiento de las valvas BAJO RIESGO DE EB -Defecto del septum secundum aislado -Defectos cardiacos estructurales corregidos quirúrgicamente (después de 6 meses)c -Cirugía previa de derivación de arterias coronarias -Murmullos cardiacos fisiológicos, funcionales o inocentesd -Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular -Fiebre reumática previa sin disfunción valvular -Marcapasos cardiacos o desfibriladores a- Se incluyeron: anomalías ventriculares aisladas, transposición de grandes arterias y Tetralogía de Fallot; b- Se incluyeron: defecto del septum ventricular, válvula aórtica bicúspide, defecto del septum primum; ductus arteriosus y coartación de la aorta; c- Se incluyeron: defectos del septum atrial y ventricular, y ductus arteriosus; d- Si no se conoce la naturaleza exacta del murmullo se deberá solicitar opinión a un cardiólogo. Con respecto a la controversia existente en los casos de prolapso de la válvula mitral, la AHA312 definió el perfil del paciente susceptible de profilaxis: varón mayor de 45 años que presenta regurgitación y/o engrosamiento de la válvula mitral. Si el paciente precisara tratamiento odontológico de urgencia y no se sabe si existe o no regurgitación Introducción 83 secundaria al prolapso, la AHA312 aconsejó administrar la profilaxis antibiótica. Sobre la presencia de murmullos cardiacos, la AHA312 puntualizó que mientras en los pacientes pediátricos la auscultación permitía definir claramente la presencia de un murmullo inocente, en la población adulta su diagnóstico precisaba de estudios complementarios −como una ecocardiografía− para confirmar la naturaleza del murmullo. Finalmente, la AHA312 reconoció por segunda vez, que muchos profesionales catalogaban indefinidamente a los receptores de trasplantes cardiacos como de “moderado riesgo” de EB, ya que eran pacientes particularmente proclives a desarrollar una disfunción valvular (especialmente durante los episodios de rechazo) y porque habitualmente recibían inmunosupresores, y por lo tanto constituían un colectivo susceptible de profilaxis antibiótica. En las últimas recomendaciones propuestas por la ESC318 en 2004, la clasificación de los pacientes "de riesgo" fue similar a la publicada previamente por la AHA312 en 1997. Para esta Sociedad318, esta clasificación representa una recomendación de clase I (cuando existe evidencia y/o acuerdo general de que un tratamiento determinado o un enfoque diagnóstico es beneficioso, útil o eficaz) con un nivel de evidencia C (cuando existe una opinión consensuada de expertos basada en ensayos o experiencias clínicas). Como primicia, la ESC318 añadió varias condiciones susceptibles de profilaxis antibiótica denominadas "no cardiacas": las que promueven la aparición de vegetaciones trombóticas no bacterianas, las que comprometen las funciones inmunológicas del hospedador y/o los mecanismos de defensa locales no inmunes, y la edad avanzada. Recientemente, la BSC y el RCP319 han señalado que el riesgo de aparición de una EB varía según la anomalía cardiaca de base, y que en el caso de las enfermedades cardiacas congénitas dependerá de la repercusión hemodinámica de la condición y de si el tratamiento quirúrgico es paliativo o definitivo. Para reflejar estas diferencias en la susceptibilidad frente a la EB, estos expertos establecieron 3 grupos de riesgo (Tabla 7). Las principales diferencias detectadas en la clasificación de los pacientes "de riesgo" con respecto a la publicada previamente por la AHA312 y la ESC318 son: que el prolapso de la válvula mitral con regurgitación y/o engrosamiento de las valvas se incorporó al grupo de "alto riesgo", y que se aconsejó la profilaxis hasta 12 meses después del cierre mediante catéter ASD/PFO de defectos del septum secundum aislado y únicamente durante los 6 primeros meses después de un trasplante de corazón y/o pulmón319. Introducción 84 Tabla 7. Clasificación de los pacientes “de riesgo” de endocarditis bacteriana según la Sociedad Británica de Cardiología y el Real Colegio de Médicos de Londres en 2004319. ALTO RIESGO DE EB (INDICACIÓN DE PROFILAXIS) -Prótesis valvulares -Episodios previos de EB -Cardiopatías congénitas cianóticas -Transposición de grandes arterias -Tetralogía de Fallot -Defecto de Gerbode -Derivaciones o conductos sistémico-pulmonares construidos quirúrgicamente -Prolapso de la válvula mitral con repercusión clínicaa MODERADO RIESGO DE EB (INDICACIÓN DE PROFILAXIS) -Valvulopatía adquirida (ej.: por enfermedad reumática) -Estenosis aórtica -Regurgitación aórtica -Regurgitación mitral -Defectos cardiacos estructuralesb -Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva -Membrana subaórtica BAJO RIESGO DE EB (NO INDICACIÓN DE PROFILAXIS) -Estenosis pulmonar -Defectos cardiacos estructurales corregidos quirúrgicamentec -Procedimiento Post Montan o Mustard sin murmullo o defecto residual -Defecto del septum secundum aisladod -Cirugía previa de derivación de arterias coronarias -Prolapso de la válvula mitral sin regurgitación -Murmullos cardiacos inocentese -Marcapasos cardiacos o desfibriladoresf -Implantación de prótesis endovascular en arterias coronarias -Trasplante de corazón y/o pulmóng a- Presencia de regurgitación de la válvula mitral y/o engrosamiento de las valvas; b- Se incluyeron: defecto del septum ventricular, válvula aórtica bicúspide, defecto del septum primum; ductus arteriosus, reemplazo de la raíz aórtica, coartación de la aorta, aneurima del septum atrial y foramen oval; c- Se incluyeron: defecto del septum atrial, defecto del septum ventricular y ductus arteriosus; d- Se recomendó la profilaxis antibiótica hasta 12 meses después del cierre con un catéter ASD/PFO; e- Si no se conoce la naturaleza exacta del murmullo se solicitará opinión a un cardiólogo; en situaciones de emergencia, aunque se desconozcan las posibles repercusiones del murmullo, se podrá administrar la profilaxis ante determinados procedimientos odontológicos; f- Con excepción de los pacientes considerados de “moderado o alto riesgo” de endocarditis bacteriana, en los que estará indicada la profilaxis; g- Se recomendó la profilaxis antibiótica en los 6 primeros meses después de la cirugía. Como novedad, se aconsejó que todos los pacientes “de riesgo” de EB dispongan de un carné en el que figure: el tipo de lesión cardiaca que padece el portador, el grado de riesgo de desarrollar una EB, si tiene antecedentes de alergia a las penicilinas, el régimen profiláctico que debería recibir, así como el nombre y número de teléfono de su cardiólogo319. Introducción 85 1.4.2. PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS “DE RIESGO” En 1960 la AHA306 señaló que los procedimientos odontológicos en los que estaba indicada la profilaxis eran las exodoncias y las manipulaciones gingivales. Este Comité306 puntualizó, que estos tratamientos ocasionaban frecuentemente la aparición de "bacteriemias transitorias", siendo éstas de mayor intensidad en pacientes con infecciones intraorales. También admitieron, en base a investigaciones previas, que determinadas actividades como el cepillado dental o la masticación producían bacteriemias, aunque de escasa intensidad306. En 1972, por primera vez se incorporó al panel de expertos de la AHA un odontólogo, el Dr. Dean Millard, y se admitió la importancia de un buen estado de salud oral para minimizar el riesgo de desarrollar una EB de etiología oral308. Se indicó la administración de profilaxis antibiótica antes de cualquier manipulación dental asociada a la aparición de bacteriemias, cuya prevalencia dependía de: la magnitud del procedimiento, la intensidad del trauma sobre los tejidos gingivales y la presencia de infección. En consecuencia, se aconsejó la profilaxis ante cualquier procedimiento odontológico que provocara sangrado gingival308. Cinco años más tarde, la AHA309 reconoció la imposibilidad de predecir cuáles eran las manipulaciones odontológicas responsables de provocar una EB. Entre los tratamientos asociados a sangrado gingival y por lo tanto susceptibles de profilaxis antibiótica se incluyó la tartrectomía, y entre los procedimientos no indicativos de profilaxis se consideraron el ajuste de aparatos de ortodoncia y la exfoliación de dientes temporales309. En las primeras recomendaciones sobre prevención de EB publicadas por la BSAC313 en 1982, la administración de profilaxis se recomendó exclusivamente ante exodoncias, raspajes y alisados radiculares, y cirugía periodontal. En 1984, la AHA310 ratificó que determinadas manipulaciones dentales como las exodoncias se asociaban con mayor frecuencia que otros tratamientos a la aparición de “bacteriemias significativas”. Sin embargo, en 1990, la AHA311 señaló que las bacteriemias secundarias a procedimientos odontológicos eran “transitorias”, ya que no persistían más de 15 minutos después de finalizar la manipulación. No obstante, este Comité311 reiteró la importancia de mantener un óptimo estado de salud oral en los pacientes considerados “de riesgo” de EB. En este sentido, instó a los odontólogos para que minimizaran la inflamación gingival en estos pacientes antes de efectuarles cualquier tratamiento dental, mediante la instrucción en técnicas de higiene oral (cepillado, hilo de seda, y colutorios de flúor y clorhexidina) y la Introducción 86 realización de una tartrectomía previa. Curiosamente, la AHA311 también comentó con respecto a los pacientes edéntulos, la necesidad de controlar el ajuste de las prótesis dentales, ya que existía la posibilidad de desarrollar bacteriemias secundarias a ulceraciones en la mucosa oral por prótesis mal ajustadas. Por su parte, la BSAC316 desaconsejó por primera vez en 1992 la práctica de inyecciones intraligamentosas en pacientes considerados “de riesgo” de EB. En 1995, la ESC317 declaró que el tratamiento odontológico constituía el principal factor de riesgo de EB, por lo que todas las manipulaciones debían practicarse bajo profilaxis antibiótica, a excepción de las obturaciones superficiales y las preparaciones protésicas supragingivales. Sin embargo, reconoció que aunque las manipulaciones dentales "de riesgo" conllevaban una elevada prevalencia de bacteriemias, ésto no significaba que predijeran el riesgo de desarrollar una EB. En este sentido, la duración del procedimiento podía representar un posible factor condicionante317. La AHA312, en sus últimas recomendaciones publicadas en 1997, enumeró los procedimientos odontológicos que precisaban profilaxis antibiótica y aquéllos en los que no era necesaria (Tabla 8). Tabla 8. Procedimientos odontológicos y profilaxis antibiótica en pacientes de “alto y moderado riesgo” de endocarditis bacteriana, según la Asociación Americana de Cardiología en 1997312. PROFILAXIS RECOMENDADA EN: PROFILAXIS NO RECOMENDADA EN: -Exodoncias -Manipulaciones periodontalesa -Inserción de implantes y reimplantación de dientes avulsionados -Instrumentación endodóncica o cirugía periapical -Depósito subgingival de antibióticos -Colocación inicial de bandas de ortodoncia -Inyecciones anestésicas intraligamentosas -Tartrectomías de dientes o implantesb -Odontología restauradora (operatoria y prostodoncia) con o sin hilo retractor -Inyecciones anestésicas no intraligamentosas -Inserción intracanal de postes y pernos -Colocación del dique de goma -Retirada de puntos de sutura -Colocación de aparatos removibles de prótesis u ortodoncia -Toma de impresiones intraorales -Fluoraciones -Radiografías intraorales -Ajuste de aparatos de ortodoncia -Exfoliación de dientes temporales a- Se incluyeron: cirugía, raspaje y alisado radicular, sondaje y mantenimiento; b- Con la presencia anticipada de sangrado. Introducción 87 En general, al igual que en anteriores protocolos, se recomendó la profilaxis antibiótica previa a manipulaciones dentales asociadas a sangrado, y por el contrario no se aconsejó ante procedimientos de Odontología restauradora (asociada o no a retracción gingival), colocación de dique de goma y remoción de puntos de sutura. Aunque previamente se había admitido la posibilidad de desarrollar bacteriemias secundarias a úlceras traumáticas provocadas por prótesis mal ajustadas, según la AHA312 la profilaxis no estaría indicada en pacientes edéntulos durante la elaboración de las prótesis completas. Coincidiendo con recomendaciones previas312,316,317, la ESC318 aconsejó de nuevo en 2004 la profilaxis antibiótica ante "tratamientos odontológicos que causen trauma gingival o mucoso". Por el contrario, la SBC y el RCP319 han modificado en un informe reciente algunos aspectos sobre las bacteriemias de origen oral, apoyándose en nuevas investigaciones: en primer lugar, descartaron el concepto de "procedimientos que inducen sangrado" como criterio para la indicación de profilaxis antibiótica en pacientes “de riesgo” de EB; además reevaluaron la definición de "bacteriemia significativa", que en su nueva interpretación representa "la bacteriemia secundaria a una manipulación dental que es estadísticamente significativa con respecto a la bacteriemia presente en condiciones basales (previa a cualquier manipulación)”. Considerando estas nuevas aportaciones, la indicación de profilaxis abarcó no sólo procedimientos quirúrgicos como exodoncias o colgajos mucoperiósticos, sino también otras manipulaciones menos cruentas como la colocación de un dique de goma, matrices, cuñas o hilos retractores (Tabla 9). Aunque este Comité319 asumió la aparición de bacteriemias secundarias a actividades consideradas “fisiológicas” (como el cepillado de dientes), también reconoció la imposibilidad de aplicar la profilaxis ante este tipo de prácticas, debido al elevado riesgo de potenciar la aparición de resistencias bacterianas. Introducción 88 Tabla 9. Procedimientos odontológicos y profilaxis antibiótica en pacientes de “alto y moderado riesgo” de endocarditis bacteriana según la Sociedad Británica de Cardiología y el Real Colegio de Médicos de Londres en 2004319. TIPO DE MANIPULACIÓN PROFILAXIS RECOMENDADA EN: PROFILAXIS NO RECOMENDADA EN: CIRUGÍA ORAL -Exodoncia simple -Exodoncia múltiple -Colgajo mucoperióstico para acceder al diente o lesión -Inserción de implantes (colgajo mucoperióstico) -Incisión y drenaje de un absceso -Biopsia -Inserción de implantes (acceso transmucoso) -Exfoliación de dientes deciduos -Remoción de puntos de sutura -Remoción de apósitos quirúrgicos PERIODONCIA -Cirugía periodontal -Gingivectomía -Curetaje radiculara -Alisado radicular (similar al curetaje) -Colocación de antibióticos en el surco gingivalb -Pulido con copa de goma -Irrigación oral con agua -Pulido con chorro de aire ENDODONCIA -Instrumentación del canal radicular por debajo del ápice -Reimplantación de dientes avulsionadosc -Instrumentación del canal radicular (sin sobrepasar el ápice) -Pulpotomía de molares temporales -Pulpotomía de molares permanentesd ORTODONCIA -Colocación de separaciones interproximales -Exposición de dientes incluidos -Colocación y cementado de bandas -Retirada de bandas -Ajuste de aparatología fija -Toma de impresiones de alginato ODONTOLOGÍA CONSERVADORA -Colocación de dique de goma -Colocación de matriz y cuña de madera -Colocación de hilo retractor -Fresado a baja y alta velocidad (sin dique de goma) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA -Selladores de fosas y fisuras -Aplicación de flúor TÉCNICAS DE ANESTESIA -Local intraligamentosa -Local infiltrativa -Local troncular -General con intubación oral -General con intubación nasal -General con máscara laríngea TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN -Sondaje periodontal -Exploración dental con espejo y sonda TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO -Sialografía -Radiografías intraorales -Radiografías extraorales a- Tanto supra como subgingival, con instrumentación manual o ultrasonidos; b- Aunque no existen investigaciones al respecto, esta manipulación es muy similar a la colocación del hilo retractor; c- La profilaxis antibiótica se podrá administrar hasta 2 horas después de la reimplantación dentaria; d- Aunque no existen investigaciones al respecto, esta manipulación es similar a la pulpotomía de molares temporales. Introducción 89 1.4.3. TÉCNICA ANESTÉSICA En 1960, la AHA306 recomendó la administración de profilaxis antibiótica ante cualquier intervención quirúrgica (incluidas las del territorio orofacial) practicada bajo anestesia general en pacientes considerados “de riesgo” de EB; sin embargo, en los protocolos publicados posteriormente por la AHA no se recogen observaciones específicas en base al tipo de anestesia utilizada307-312. Por el contrario, la BSAC313 puntualizó por primera vez en 1982, que cuando el tratamiento odontológico se efectuara bajo anestesia general se aplicarían protocolos profilácticos especiales, considerando además que: “Si los pacientes que iban a someterse a anestesia general eran portadores de prótesis valvulares, y/o tenían alergia a la penicilina, y/o habían recibido tratamiento prolongado con penicilina, y/o habían tenido episodios previos de EB, debían tratar sus problemas odontológicos en el ámbito hospitalario". La BSAC314-316 ha mantenido desde entonces esta actitud en todos sus protocolos sobre prevención de EB; la ESC317 en 1995 también incluyó la técnica anestésica entre los factores a tener en cuenta en la elección del régimen profiláctico. En las recomendaciones recientemente publicadas por la BSC y el RCP319 se incluyeron pautas de profilaxis específicas para procedimientos odontológicos efectuados bajo anestesia general. Introducción 96 la eficacia de esta recomendación se había demostrado en estudios de experimentación animal283. Tabla 10. Protocolo profiláctico de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas recomendado por la Asociación Americana de Cardiología en 1997312. tto= tratamiento; min= minutos; h= hora; im= intramuscular; iv=intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- Las cefalosporinas no se administrarán en sujetos con reacciones de hipersensibilidad inmediata a la penicilina (urticaria, angioedema o anafilaxis); b- Este protocolo se aplicará en pacientes incapaces de recibir la medicación por vía oral; la dosis total en los niños no podrá exceder la dosis del adulto. En 2004, la ESC318 publicó sus últimas recomendaciones sobre profilaxis de EB que son muy parecidas a las de la AHA de 1997312, con la excepción de que en los pacientes alérgicos a la penicilina se eliminó la posibilidad de administrar cefalosporinas (Tabla 11). RÉGIMEN ESTÁNDAR (ORAL) NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 2 g de amoxicilina 1 h antes del tto NIÑOS 50 mg/Kg de peso de amoxicilina 1 h antes del tto ADULTOS A) 600 mg de clindamicina 1 h antes del tto B) 2 g de cefalexina o de cefadroxilo 1 h antes del ttoa C) 500 mg de azitromicina o de claritromicina 1 h antes del tto NIÑOS A) 20 mg/Kg de peso de clindamicina 1 h antes del tto B) 50 mg/Kg de peso de cefalexina o de cefadroxilo 1 h antes del ttoa C) 15 mg/Kg de peso de azitromicina o de claritromicina 1 h antes del tto RÉGIMEN PARENTERALb NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 2 g de ampicilina (im o iv) 30 min antes del tto NIÑOS 50 mg/Kg de peso de ampicilina (im o iv) 30 min antes del tto ADULTOS A) 600 mg de clindamicina (iv) 30 min antes del tto B) 1 g de cefazolina (im o iv) 30 min antes del tto NIÑOS A) 20 mg/Kg de peso de clindamicina (iv) 30 min antes del tto B) 25 mg/Kg de peso de cefazolina (im o iv) 30 min antes del tto Introducción 97 Tabla 11. Protocolo profiláctico de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología en 2004318. RÉGIMEN ESTÁNDAR (ORAL) NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 2 g de amoxicilina 1 h antes del tto NIÑOS 50 mg/Kg de peso de amoxicilina 1 h antes del tto ADULTOS A) 600 mg de clindamicina 1 h antes del tto B) 500 mg de azitromicina o de claritromicina 1 h antes del tto NIÑOS A) 20 mg/Kg de peso de clindamicina 1 h antes del tto B) 15 mg/Kg de peso de azitromicina o de claritromicina 1 h antes del tto RÉGIMEN PARENTERALa NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 2 g de ampicilina o de amoxicilina (iv) 30-60 min antes del tto NIÑOS 50 mg/Kg de peso de ampicilina (iv) 30-60 min antes del tto tto= tratamiento; min= minutos; h= hora; iv=intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- Este protocolo se aplicará en pacientes incapaces de recibir la medicación por vía oral. El último protocolo profiláctico de EB secundaria a manipulaciones dentales ha sido elaborado por la BSC y el RCP de Londres319; en este documento la profilaxis se reserva para los pacientes con cardiopatías incluidas en las categorías de “alto y moderado riesgo” de EB, y los regímenes profilácticos varían en función del tipo de anestesia empleada; así, para los procedimientos realizados bajo anestesia local se aplicarán pautas de profilaxis orales y para los efectuados bajo anestesia general regímenes parenterales319(Tablas 12 y 13). Introducción 98 Tabla 12. Protocolo profiláctico oral de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas efectuadas bajo anestesia local, recomendado por la Sociedad Británica de Cardiología y el Real Colegio de Médicos de Londres en 2004319. NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto NIÑOS MAYORES DE 10 AÑOS Dosis de adulto NIÑOS DE 5 A 10 AÑOS 1,5 g de amoxicilina 1 h antes del tto NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS 750 mg de amoxicilina 1 h antes del tto ALÉRGICOS A LA PENICILINAa ADULTOS 600 mg de clindamicina 1 h antes del tto NIÑOS MAYORES DE 10 AÑOS Dosis de adulto NIÑOS DE 5 A 10 AÑOS 300 mg de clindamicina 1 h antes del tto NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS 150 mg de clindamicina 1 h antes del tto NO PUEDEN RECIBIR MEDICACIÓN EN COMPRIMIDOSb ADULTOS 500 mg de azitromicina 1 h antes del tto NIÑOS MAYORES DE 10 AÑOS Dosis de adulto NIÑOS DE 5 A 10 AÑOS 300 mg de azitromicina 1 h antes del tto NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS 200 mg de azitromicina 1 h antes del tto h= hora; tto= tratamiento; mg= miligramo; g= gramo. a- Se aplicará este protocolo también en pacientes que recibieron penicilina u otro beta-lactámico en más de 1 ocasión en el mes previo; b- En Gran Bretaña, no se dispone de clindamicina en suspensión oral. En contraste con las últimas recomendaciones de la AHA312, la BSC y el RCP319 también elaboraron un régimen profiláctico especial para los pacientes portadores de prótesis valvulares y/o con episodios previos de EB (Tabla 14). Introducción 99 Tabla 13. Protocolo profiláctico parenteral de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas efectuadas bajo anestesia general, recomendado por la Sociedad Británica de Cardiología y el Real Colegio de Médicos de Londres en 2004319. NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 2 g de amoxicilina o de ampicilina (iv) durante la inducción anestésica NIÑOS MAYORES DE 10 AÑOS Dosis de adulto NIÑOS DE 5 A 10 AÑOS 500 mg de amoxicilina o de ampicilina (iv) durante la inducción anestésica NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS 250 mg de amoxicilina o de ampicilina (iv) durante la inducción anestésica ALÉRGICOS A LA PENICILINAa ADULTOS 300 mg de clindamicina (iv en 10 min) durante la inducción anestésica 150 mg de clindamicina (oral o iv) 6 h después de la 1ª dosis NIÑOS MAYORES DE 10 AÑOS Dosis de adulto NIÑOS DE 5-10 AÑOS 150 mg de clindamicina (iv en 10 min) durante la inducción anestésica NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS 75 mg de clindamicina (iv en 10 min) durante la inducción anestésica min= minutos; h= hora; tto= tratamiento; iv= intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- Se aplicará este protocolo también en pacientes que recibieron penicilina u otro beta-lactámico en más de 1 ocasión en el mes previo. Tabla 14. Protocolo profiláctico parenteral de endocarditis bacteriana para pacientes portadores de prótesis valvulares y/o con episodios previos de EB ante manipulaciones odontológicas efectuadas bajo anestesia local o general, recomendado por la Sociedad Británica de Cardiología y el Real Colegio de Médicos de Londres en 2004319. NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 2 g de amoxicilina + 1,5 mg/Kg de peso de gentamicina (iv) 30 min antes del tto 1 g de amoxicilina (oral o iv) 6 h después de la 1ª dosis NIÑOS MAYORES DE 10 AÑOS Dosis de adulto NIÑOS MENORES DE 10 AÑOS 1 g de amoxicilina + 1,5 mg/Kg de peso de gentamicina (iv) 30 min antes del tto amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis ALÉRGICOS A LA PENICILINAa ADULTOS 1 g de vancomicina (iv en 2 h) + 1,5 mg/Kg de peso de gentamicina (iv) antes del tto NIÑOS MAYORES DE 10 AÑOS Dosis de adulto NIÑOS MENORES DE 10 AÑOS 20 mg/Kg de peso de vancomicina (iv en 2 h) + 1,5 mg/Kg de peso de gentamicina (iv) antes del tto min= minutos; h= hora; tto= tratamiento; iv= intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- Se aplicará este protocolo también en pacientes que recibieron penicilina u otro beta-lactámico en más de 1 ocasión en el mes previo. Introducción 100 1.4.5. ANTISÉPTICOS En 1977, la AHA309 sugirió por primera vez efectuar la desinfección del surco gingival como complemento a la profilaxis antibiótica, aunque reclamó cautela en el uso de irrigadores orales en pacientes considerados "de riesgo" de EB, especialmente si presentaban hábitos de higiene oral deficientes. Esta actitud también fue adoptada por la BSAC313 en 1982, cuando aconsejó el empleo de antisépticos en los márgenes gingivales previamente a la manipulación odontológica, como práctica adicional a la administración profiláctica de antibióticos. En 1990, la AHA311 recomendó la aplicación de clorhexidina u otros antisépticos (povidona yodada o la combinación de yodo y glicerina) durante 3 a 5 minutos alrededor del diente −propuesta también defendida por la BSAC en aquellos momentos315− antes de efectuar una exodoncia en pacientes considerados de “alto riesgo” de EB y/o con hábitos de higiene oral inadecuados. Dos años más tarde, la BSAC316 especificó la forma de presentación y la concentración de la clorhexidina que debía emplearse antes de iniciar el procedimiento dental: en gel al 1% sobre el margen gingival o en colutorio al 0,2% durante 5 minutos. En el Consenso Europeo de 1995317 nuevamente se aconsejó la aplicación de antisépticos como complemento a la profilaxis antibiótica. En sus últimas recomendaciones de 1997, la AHA312 reconoció la necesidad de utilizar enjuagues con antisépticos (clorhexidina o povidona yodada) previamente a la manipulación odontológica, aunque desaconsejaron su aplicación mediante irrigadores gingivales, y su uso continuado con el fin de evitar la selección de microorganismos resistentes. Paradójicamente, en los 2 últimos protocolos recientemente publicados sobre prevención de EB secundaria a manipulaciones odontológicas318,319, no se hace referencia al empleo de antisépticos previamente al inicio de la manipulación. Introducción 101 1.4.6. SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES En 1977, la AHA309 declaró que en los pacientes sometidos a tratamiento prolongado con penicilina (como en los casos de fiebre reumática), el médico o el odontólogo podían elegir cualquier pauta del régimen “B” (basado en varias inyecciones de penicilina G y estreptomicina, combinadas con penicilina V por vía oral; o bien la combinación de vancomicina y eritromicina) o bien prescribir eritromicina por vía oral (Anexo-Tabla 6). En situaciones infrecuentes como un retraso de la cicatrización, se aconsejó administrar dosis adicionales de antibiótico, preferiblemente por vía parenteral. En el último párrafo de estas recomendaciones, la AHA309 advirtió: “El Comité reconoce que es imposible elaborar recomendaciones específicas para todas las posibles situaciones clínicas. Por ello, los profesionales haciendo uso de su juicio clínico, deberán elegir el antibiótico(s) y determinar la duración de la pauta cuando se planteen circunstancias especiales. Es más, ya que la EB puede desarrollarse a pesar de la profilaxis antibiótica, el médico y el odontólogo deberán mantenerse en situación de alerta frente a cualquier hallazgo clínico inusual que aparezca después de la manipulación. Un diagnóstico temprano es importante para reducir complicaciones, secuelas y mortalidad”. Finalmente, la AHA312 en sus últimas recomendaciones afirmó que si el paciente estaba recibiendo quimioterapia prolongada con antibióticos frecuentemente utilizados en los protocolos profilácticos, la actitud más prudente sería aplicar una pauta con un fármaco perteneciente a otra familia. En las situaciones en las que se precisen varias sesiones de tratamiento odontológico, la BSAC314 modificó en 1986 la actitud recomendada con anterioridad, confirmando que se podía aplicar la misma cobertura antibiótica aunque no hubiese transcurrido un mes desde la prescripción de la anterior, excepto en los pacientes alérgicos a la penicilina, en los que sería preferible reemplazar la eritromicina por vancomicina. A principios de la década de los 90, la AHA311 sugirió realizar el mayor número posible de procedimientos en cada visita y dejar transcurrir 7 días entre sesiones para reducir la posibilidad de desarrollar resistencias bacterianas; posteriormente, este Comité312 amplió el "periodo de descanso" entre sesiones a 9-14 días, con el propósito no sólo de minimizar la aparición de resistencias bacterianas sino también de permitir la repoblación de la cavidad oral con una flora sensible al antibiótico de elección. Finalmente, los expertos británicos319 han propuesto recientemente dejar transcurrir 30 días antes de administrar la misma pauta de profilaxis, o bien utilizar 2 antibióticos diferentes en visitas alternas como por ejemplo, amoxicilina-clindamicina-amoxicilina y en los niños amoxicilina-azitromicina-amoxicilina; esta secuencia antibiótica se utilizaría Introducción 102 hasta finalizar el tratamiento odontológico y el intervalo de tiempo transcurrido entre sesiones podría ser inferior a un mes319. Introducción 103 1.5. PROTOCOLOS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DE ENDOCARDITIS BACTERIANA SECUNDARIA A PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS RECOMENDADOS EN ESPAÑA 1.5.1. UN SONDEO DE OPINIÓN ENTRE MÉDICOS, ODONTÓLOGOS Y PACIENTES En el año 2000, nuestro grupo de investigación se propuso conocer las pautas de profilaxis antibiótica de EB recomendadas en diferentes centros sanitarios españoles321. Para ello, un odontólogo preguntó en 50 Servicios de Cardiología y/o Medicina Interna seleccionados aleatoriamente y distribuidos por toda la geografía española la profilaxis que debía administrar a un hipotético paciente portador de una prótesis valvular mitral antes de efectuar una exodoncia; los resultados obtenidos demostraron que sólo 36 (72%) utilizaban las últimas pautas recomendadas por la AHA311,312 o la BSAC316; en pacientes no alérgicos a la penicilina, el antibiótico recomendado en todos los centros fue la amoxicilina, aunque se obtuvieron hasta 14 pautas de administración diferentes; en pacientes alérgicos a la penicilina, el antibiótico de elección fue la eritromicina (60%) seguida de la clindamicina (28%), aunque administradas en posologías muy diferentes (11 y 3 pautas distintas respectivamente); sólo en el 44% de los centros en los que se efectuó la encuesta las pautas aplicadas a pacientes alérgicos y no alérgicos correspondían al protocolo recomendado por el mismo Comité de expertos. La controversia generada en torno a las pautas e indicaciones de la profilaxis de EB podría justificar los resultados obtenidos entre los médicos; es evidente que en este colectivo no existe una postura consensuada con respecto al protocolo de profilaxis antibiótica que debe aplicarse en pacientes "de riesgo" de EB sometidos a tratamiento odontológico; esta disparidad de opiniones sin duda dificulta la aplicación de las recomendaciones profilácticas por parte de los odontólogos321. También planteamos averiguar las pautas de profilaxis antibiótica de EB recomendadas por los odontólogos322. Para ello, se efectuó una encuesta telefónica, preguntando cuál era el régimen profiláctico que debía recibir un paciente “de riesgo” de EB ficticio, antes de someterse a una exodoncia; la información se obtuvo de 400 odontólogos seleccionados aleatoriamente y distribuidos por todo el territorio español; a 200 se les preguntó sobre la pauta recomendada en pacientes no alérgicos a la penicilina y a los 200 restantes sobre la aplicada en los alérgicos a la penicilina; del total de encuestados, 182 (45,5%) no sugirieron ningún régimen profiláctico, de éstos el 75% señalaron la necesidad de efectuar una exploración previa y el 25% refirieron al paciente a su médico general o al cardiólogo; de los 97 odontólogos que recomendaron antibióticos Introducción 104 para pacientes no alérgicos a la penicilina, solamente 30 (31%) contestaron correctamente algún régimen profiláctico de los publicados por la AHA311,312 o la BSAC316 en la década de los 90; para los pacientes alérgicos a la penicilina, el 68% de los odontólogos recomendaron eritromicina como antibiótico de elección y el 18% clindamicina; sin embargo, menos del 30% de los encuestados prescribieron estos antibióticos en las posologías correctas. Estos resultados demuestran una importante carencia de conocimientos entre los odontólogos españoles sobre las pautas de profilaxis de EB para pacientes “de riesgo” que van a someterse a una manipulación dental322. Finalmente, analizamos la información transmitida a un grupo de pacientes catalogados de “alto riesgo" de EB sobre la necesidad de recibir profilaxis antibiótica previa a una manipulación odontológica323. Se efectuaron 50 entrevistas personales a pacientes con historia previa de EB o portadores de prótesis valvulares cardiacas; a todos ellos se les aplicó un cuestionario estandarizado en el que se detallaba si los pacientes habían recibido información directa de su médico (de forma oral o por escrito) sobre la necesidad de profilaxis ante un tratamiento odontológico; asimismo, se registraron los procedimientos odontológicos realizados con posterioridad al episodio de EB o a la inserción de la prótesis valvular cardiaca; el 86% de los pacientes reconocieron que habían sido advertidos de la necesidad de profilaxis ante una manipulación dental; de éstos, el 84% obtuvieron la información por escrito; aproximadamente la mitad de los pacientes no recibieron asistencia odontológica después del episodio de EB o de la colocación de la prótesis; de los enfermos que se sometieron a tratamiento odontológico, el 78% recibieron profilaxis, especialmente si se les iba a practicar una exodoncia; sólo el 9% de los pacientes sometidos a procedimientos cruentos, como exodoncias o tartrectomía, no recibieron profilaxis antibiótica. Aunque la mayoría de los pacientes considerados de "alto riesgo" de EB recibieron por escrito las pautas de profilaxis antibiótica que debían seguir antes de iniciar un tratamiento odontológico, el estado de salud oral de este colectivo es deficiente y paradójicamente la demanda de asistencia odontológica es escasa; el miedo a las complicaciones potenciales derivadas del tratamiento odontológico probablemente está condicionado por la información heterogénea que reciben de médicos y odontólogos, y por la inexistencia de una posición de consenso que favorezca la planificación de campañas específicas de promoción de la salud oral dirigidas a estos pacientes323,324. Introducción 105 1.5.2. PROTOCOLO RECOMENDADO POR LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA En el año 2000, la Sociedad Española de Cardiología (SEC) publicó sus últimas recomendaciones sobre prevención de EB325. Con respecto a las cardiopatías predisponentes de EB, la SEC admitió la diferenciación en 3 niveles de riesgo establecida por la AHA312 en 1997. Por otra parte, enumeró los procedimientos odontológicos susceptibles de profilaxis antibiótica: exodoncias, técnicas periodontales, colocación subgingival de antibióticos, colocación de bandas de ortodoncia, inyecciones intraligamentosas y tartrectomías asociadas a sangrado; también definió aquéllos en los que no es necesaria la profilaxis: inyecciones no intraligamentosas, remoción de puntos de sutura, toma de impresiones dentales y exodoncias de dientes temporales. La SEC325 estableció distintos regímenes profilácticos ante procedimientos dentales en función de las circunstancias individuales de cada paciente (Tabla 15). Tabla 15. Protocolo profiláctico de endocarditis bacteriana recomendado por la Sociedad Española de Cardiología en 2000325. NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 2 g de amoxicilina (oral) 1 h antes del tto NIÑOS 50 mg/Kg de peso de amoxicilina (oral) 1 h antes del tto INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL ADULTOS 2 g de ampicilina (im o iv) 30 min antes del tto NIÑOS 50 mg/Kg de peso de ampicilina (im o iv) 30 min antes del tto ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS A) 600 mg de clindamicina (oral) 1 h antes del tto B) 2 g de cefalexina (oral) 1 h antes del tto NIÑOS A) 20 mg/Kg de peso de clindamicina (oral) 1 h antes del tto B) 50 mg/Kg de peso de cefalexina (oral) 1 h antes del tto ALÉRGICOS A LA PENICILINA E INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL ADULTOS A) 600 mg de clindamicina (iv) 30 min antes del tto B) 1 g de cefazolina (im o iv) 30 min antes del tto NIÑOS A) 20 mg/Kg de peso de clindamicina (iv) 30 min antes del tto B) 25 mg/Kg de peso de cefazolina (im o iv) 30 min antes del tto min= minutos; h= hora; tto= tratamiento; im= intramuscular; iv= intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. Introducción 112 1.6.3. COSTE-BENEFICIO DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Algunos autores han sugerido que el empleo de profilaxis antibiótica en la práctica dental para la prevención de EB podría ser rentable. En Gran Bretaña, Gould y Buckingham327 realizaron un estudio en base a la tasa anual de mortalidad por EB en pacientes de “alto riesgo”, en el número de exodoncias practicadas sin profilaxis y en los costes estimados de acuerdo a los registros de salud de 63 pacientes con EB en el periodo comprendido entre 1980 y 1990; se calculó que por cada 10.000 exodoncias efectuadas en pacientes de “alto riesgo”, la administración de una profilaxis adecuada evitaría aproximadamente 6 muertes y 22 casos de EB no fatales, supondría un ahorro en gastos hospitalarios de 289.600 libras (438.107 dólares). Por lo tanto, la profilaxis antibiótica de EB en pacientes “de riesgo” que van a someterse a exodoncias tendría una excelente rentabilidad. Si aumentara la proporción de pacientes “de riesgo” que reciben profilaxis del 50 al 100%, el ahorro anual sería de 2,5 millones de libras (aproximadamente 3,782 millones de dólares) y se conseguiría evitar 56 muertes327. Devereux et al345 estudiaron la rentabilidad de la profilaxis de EB en casos de prolapso de la válvula mitral con o sin regurgitación; la profilaxis con amoxicilina en todos los pacientes con prolapso de la válvula mitral evitaría 32 casos de EB por cada millón de procedimientos odontológicos, con un coste de 119.000 dólares por cada caso evitado y de 21.000 dólares por año de vida salvada; limitando la profilaxis a los pacientes con soplos mitrales se podrían evitar 80 casos de EB por millón de manipulaciones a un coste de unos 19.000 dólares por caso evitado y de 3.000 dólares por año de vida salvada. La profilaxis con eritromicina resultó más valiosa que con penicilina, por su menor coste y la ausencia de reacciones anafilácticas345. Por el contrario, estos mismos autores346 afirmaron que la prescripción de 3 a 5 millones de pautas de profilaxis de EB por año en los Estados Unidos no proporcionaría beneficios desde el punto de vista económico, ya que el coste de los antibióticos excedería al derivado del tratamiento de las EB producidas; según estos autores346, asumiendo que 200 millones de adultos acuden a la consulta del dentista 1,6 veces/año y aplicando los protocolos recomendados por la AHA311 en 1990 al 5% que precisan profilaxis, la prevención de 32 EB con pronóstico grave (asumiendo que todas fueran secundarias a manipulaciones odontológicas) requeriría 16 millones de regímenes de amoxicilina; considerando que cada pauta cuesta 6 dólares, el total supondría 96 millones de dólares, lo cuál representaría 3 millones de dólares por vida salvada (asumiendo una eficacia de la profilaxis del 100%). Introducción 113 Teniendo en cuenta que sólo el 10% de las EB producidas por Streptococcus viridans son de pronóstico fatal, que el coste para prevenir un caso alcanzaría los 300.000 dólares, y que el tratamiento de una EB cuesta 46.000 dólares, el coste aproximado de la prevención de una EB por Streptococcus viridans sería aproximadamente 250.000 dólares mayor que su tratamiento. Con la aplicación de los protocolos basados en dosis únicas, los costes de la profilaxis se han reducido, manteniéndose en el rango de 800.000-1.000.000 de dólares por vida salvada y de 80.000-100.000 dólares por caso prevenido191. Pallasch y Slots347 sugirieron que esta repercusión económica era mucho más significativa cuando el régimen profiláctico se aplicaba de forma inapropiada. Recientemente, Lockhart et al348 determinaron en un trabajo realizado en Estados Unidos la carga económica que supondría la administración de una profilaxis antibiótica ante manipulaciones odontológicas realizadas en pacientes considerados "de riesgo" de infecciones focales de origen oral, que presentaran alguna de las siguientes condiciones: catéter o anastomosis por diálisis (211.679 casos/año), patología cardiaca en válvula nativa (5.700.000 casos/año), prótesis valvular cardiaca (253.283 casos/año), marcapasos (456.482 casos/año), derivaciones ventrículo-peritoneal y ventrículo-cardiaca (150.000 casos/año), injertos vasculares periféricos (1.000.000 casos/año), prótesis articulares (5.000.000 casos/año) y neutropenia secundaria a quimioterapia (700.000 casos/año). Estos autores348 multiplicaron el número total de individuos incluidos en cada grupo por el porcentaje de especialistas en enfermedades infecciosas que recomendarían la profilaxis (que osciló entre el 14% en pacientes portadores de derivaciones ventrículo-peritoneal y ventrículo-cardiaca y el 100% en portadores de prótesis valvulares cardiacas) y por el número estimado de procedimientos dentales de carácter invasivo que se practicarían a estos sujetos (2 visitas/año para todos los grupos excepto para los pacientes neutropénicos que se estimó en 1 visita/año). Finalmente, los resultados se multiplicaron por el coste medio de una dosis profiláctica de 2 g de amoxicilina (8,80 dólares). En definitiva, el coste anual derivado del empleo de profilaxis antibiótica en estos pacientes considerados "de riesgo" en los Estados Unidos ascendería a 128.655.774 dólares348. Introducción 114 1.6.4. RIESGO-BENEFICIO DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Aunque resulta imposible calcular con exactitud el riesgo de aparición de reacciones alérgicas graves secundarias a la administración de penicilinas, se ha estimado que podrían producirse en el 0,04-0,2% de los pacientes que reciben el antibiótico349,350, con una mortalidad asociada de 1 caso por cada 60.000 exposiciones a la penicilina (16 por cada millón de prescripciones)351. Atkinson y Kaliner352 señalaron que los índices de mortalidad podían ser considerablemente más altos, de 1 caso por cada 2.000-2.500 exposiciones a la penicilina. A mediados de la década de los 80, se publicaron los primeros trabajos en los que se evaluó el beneficio de la profilaxis antibiótica teniendo en cuenta el número de muertes por EB evitadas por la profilaxis y las defunciones causadas por reacciones alérgicas severas secundarias a penicilinas353-355. Bor y Himmelstein353 estimaron que de cada 10 millones de procedimientos odontológicos en pacientes con prolapso de la válvula mitral podían producirse 47 casos de EB si no se administraba profilaxis antibiótica, y 2 de ellos desembocarían en la muerte del paciente; si se prescribiera la profilaxis con penicilina en cada visita, el número de casos de EB se reduciría a 5, y no se produciría ninguna muerte por esta causa, pero podrían fallecer hasta 175 personas como consecuencia de reacciones alérgicas a la penicilina. Tzukert et al355 calcularon la tasa de mortalidad anual por EB de origen odontológico y la atribuible a profilaxis antibiótica en pacientes con cardiopatía reumática sometidos a tratamiento dental; en una población de 100 millones de habitantes estimaron que se producirían alrededor de 26 muertes al año por EB secundaria a una manipulación odontológica; considerando una población de 3,4 millones de habitantes con cardiopatía reumática que presumiblemente acudieran al dentista una vez al año, administrándoles rutinariamente cobertura profiláctica con penicilina, se producirían cerca de 136 muertes anuales por shock anafiláctico355. En los Estados Unidos, Pallasch356 estimó que las reacciones alérgicas a la penicilina podrían ser responsables de 400 a 800 muertes por año, mientras que si se administrara profilaxis antibiótica sólo podrían prevenirse entre 240 y 480 casos de EB, lo que implica un mayor índice de mortalidad asociado a reacciones alérgicas secundarias a penicilinas355,356, especialmente si consideramos que las EB de etiología oral producidas por Streptococcus viridans son mortales en menos del 10% de los casos. Asumiendo una incidencia de EB de 11-50 casos/1.000.000 habitantes/año y un porcentaje de mortalidad asociada del 25-40% versus una incidencia de mortalidad por reacciones anafilácticas secundarias a penicilina de 16 casos/1.000.000 habitantes/año, Pallasch356 concluyó que la mortalidad por EB superaba a la ocasionada por reacciones Introducción 115 alérgicas a las penicilinas solamente cuando se asumían los valores máximos de incidencia de EB y mortalidad asociada (50 casos/1.000.000 habitantes/año y 40% respectivamente). Sin embargo, se ha señalado que la aparición de reacciones alérgicas secundarias al empleo de penicilinas depende de la dosis y la duración del tratamiento357. En este sentido, Wynn et al358 afirmaron que no hay ningún caso descrito en la literatura de reacción alérgica grave en un paciente sin antecedentes de alergia a la penicilina después de recibir una única dosis de 2 g de amoxicilina por vía oral; además, una única dosis de amoxicilina provoca pocos efectos indeseables gastrointestinales358. Tampoco se ha publicado ningún caso de colitis pseudomembranosa secundaria a una dosis única de 600 mg de clindamicina359. Por el contrario, Sefton et al242 observaron que casi la mitad de los pacientes que recibían una pauta profiláctica de eritromicina por vía oral (1,5 g 1 h antes de la manipulación y 0,5 g 6 h después) presentaban efectos secundarios gastrointestinales. Aunque Tong y Rothwell360 señalaron que la administración de antibióticos con fines profilácticos en el ámbito odontológico no representaba una causa importante de abuso del empleo de antibióticos y por consiguiente de desarrollo de resistencias bacterianas, los comentarios recogidos en la literatura contradicen esta afirmación. Autores como Woodman et al361, y MacGregor y Hart362, demostraron que una dosis única de 3 g de amoxicilina no provocaba un incremento significativo del número de estreptococos resistentes en la microbiota salival, pero la administración de una segunda o tercera dosis ocasionaba un notable aumento del porcentaje de aislamientos resistentes, que resultaron detectables durante 4 a 7 semanas. En 1987, Leviner et al363 administraron 4 g de fenoximetilpenicilina por vía oral durante un periodo de 10 horas (distribuidos en 3 dosis) a 29 voluntarios sanos no portadores de Streptococcus viridans resistentes a penicilina, determinando posteriormente si esta pauta de profilaxis condicionaba la prevalencia de resistencias bacterianas en la flora oral; transcurridas 6 horas desde la ingesta del antibiótico, en 9 individuos (31%) se aislaron Streptococcus viridans resistentes a este beta-lactámico que persistieron durante 9 días363. Southall et al364 investigaron la prevalencia de Streptococcus spp. resistentes a amoxicilina en un grupo de 12 voluntarios que ingirieron 2 dosis de 3 g de amoxicilina (con un intervalo de 8 horas) repitiendo el proceso semanalmente en 5 ocasiones; después de la administración de la última dosis, todos los individuos eran portadores de Streptococcus spp. orales resistentes a amoxicilina, recuperando la flora bacteriana la sensibilidad a las penicilinas en todos los sujetos 13 semanas después de la última dosis del antibiótico364. En relación a los protocolos Introducción 116 profilácticos con macrólidos, Harrison et al365 administraron a 10 sujetos sanos 3 dosis de estearato de eritromicina (dosis total de 2 g) en 2 ocasiones, con un intervalo entre ingestas de 1 semana; después de la segunda administración, en la cavidad oral de todos los participantes se aislaron Streptococcus spp. resistentes a eritromicina (CMI= 1-4 mg/l), detectándose en 4 casos aislamientos con CMI muy altas que oscilaron entre 16 y >256 mg/l; en 8 de los 10 voluntarios, estos aislamientos resistentes persistieron detectables hasta 23 semanas después de la ingesta, y en 5 de ellos la resistencia se prolongó durante 43 semanas365. En 1990, Maskell et al366 investigaron si la administración de 2 dosis de eritromicina y josamicina influía en la selección de estreptococos resistentes en la cavidad oral; estos autores observaron que la pequeña proporción de microorganismos con resistencia antes de la administración de la profilaxis antibiótica se incrementaba significativamente 48 horas después de la ingesta de los macrólidos; los porcentajes de estreptococos resistentes a los antibióticos administrados con una CMI de 1, 4 y 64 mg/l fueron 23, 17 y 6% respectivamente para la eritromicina, y 13, 6 y 4% respectivamente frente a la josamicina366. Por el contrario, Fleming et al367 demostraron en pacientes que habían recibido una dosis profiláctica de penicilina V (2 g iniciales y 1 g 6 horas después) durante 3 lunes consecutivos, la presencia de estreptococos orales resistentes, pero éstos sólo representaron entre el 0,0003 y el 0,41% de toda la población estreptocócica cultivada. En consecuencia, estos autores367 concluyeron que la profilaxis con penicilina V administrada en varias ocasiones consecutivas (con un intervalo entre las mismas de una semana) no provocaba niveles de resistencia significativos entre los Streptococcus spp. de la cavidad oral. Introducción 117 1.6.5. REPERCUSIONES LEGALES A pesar de la intensa controversia que gira en torno a la eficacia de la profilaxis antimicrobiana en la prevención de EB368,369, es interesante destacar el estudio de Martin et al370, que en 1997 describieron 53 casos de EB secundarias a tratamientos dentales en pacientes con cardiopatías que desembocaron en litigios judiciales: 23 casos se asociaron a exodoncias, 21 a curetajes, 7 a endodoncias con instrumentación trans-apical y 2 a procedimientos de cirugía oral menor (extracción de restos radiculares); en 48 casos el odontólogo no había recomendado la profilaxis antibiótica, mientras que en 4 pacientes no había prescrito el antibiótico correcto y/o la posología adecuada (en relación con los protocolos publicados vigentes); solamente en 1 episodio, el odontólogo había administrado correctamente una profilaxis con amoxicilina, siendo éste el único caso en el se suspendió el proceso judicial. J Ju us st ti if fi ic ca ac ci ió ón n y y O Ob bj je et ti iv vo os s Justificación y Objetivos 118 El importante avance de las ciencias médicas en la segunda mitad del siglo XX, con la estandarización de los ensayos experimentales, el desarrollo de la epidemiología, y la sofisticación de los procedimientos de identificación y evaluación de la susceptibilidad bacteriana, han devuelto a la “Teoría de la infección focal” su justo protagonismo en la patogenia de determinadas infecciones extraorales, entre las que destaca por su trascendencia la EB. A pesar de la persistente controversia generada en torno a la EB de origen oral, su prevalencia en las series clínicas más recientes continúa siendo elevada, representando incluso en algunas de ellas, el principal argumento etiopatogénico de esta patología infecciosa. En estos pacientes, la génesis de la EB se vincula inexorablemente a la diseminación hematógena de focos infecciosos orales y/o es consecutiva a manipulaciones odontológicas terapéuticas. En este sentido, se ha demostrado que la exodoncia representa el procedimiento dental más frecuentemente implicado en la etiopatogénesis de la EB de origen oral, por lo que en el presente trabajo se planteó como primer objetivo:  Investigar la prevalencia, duración y etiología de las bacteriemias secundarias a la práctica de exodoncias. En la actualidad, en los protocolos de profilaxis antibiótica de EB recomendados por los principales Comités de expertos, la amoxicilina representa el antibiótico de elección por vía oral para los pacientes considerados “de riesgo” de EB no alérgicos a la penicilina que van a someterse a determinadas manipulaciones odontológicas; para los pacientes alérgicos o con intolerancia a la penicilina, el antibiótico de elección es la clindamicina. En los escasos estudios recogidos en la literatura sobre la eficacia de estos antibióticos en la prevención de bacteriemias post-manipulación dental se exponen resultados contradictorios. Además, tampoco existen trabajos en los que se compare el efecto de la profilaxis con amoxicilina versus clindamicina en la prevención de bacteriemias consecutivas al tratamiento odontológico. Por otra parte, el incremento a nivel mundial de las resistencias bacterianas frente a beta-lactámicos y lincosamidas podría condicionar la eficacia de estas pautas de profilaxis, por lo que en el presente trabajo planteamos el siguiente objetivo:  Investigar la prevalencia, duración y etiología de las bacteriemias secundarias a la práctica de exodoncias tras la administración de una pauta de profilaxis con amoxicilina o clindamicina. Pacientes y Métodos 123 La recogida de muestras de sangre para la obtención de hemocultivos, su manipulación y transporte (Figura 4), se efectuaron aplicando las recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica374 (Tabla 19). Tabla 19. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica para la obtención de hemocultivos374. 1- ELECCIÓN DEL PUNTO DE VENOPUNCIÓN Y ASEPSIA DE LA PIEL -Las muestras de sangre para hemocultivos deben obtenerse por venopunción. Las venas del antebrazo son las que se utilizan generalmente para este fin. -Se limpiará rigurosamente el punto elegido de la piel con alcohol isopropílico o etílico al 70% y posteriormente se extenderá sobre el mismo tintura de yodo al 1% ó 2% durante 30 segundos o povidona yodada durante 1 minuto. Es importante esperar a que el compuesto yodado se seque para que ejerza su acción oxidante. -Evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción, así como hablar o toser mientras se realiza la extracción. -En pacientes alérgicos al yodo, la piel se limpiará dos veces con alcohol. -Antes de realizar la extracción se limpiarán con un antiséptico los tapones de los frascos de hemocultivo. 2- EXTRACCIÓN Y VOLUMEN DE SANGRE OBTENIDO -Se inserta la aguja en la vena elegida para extraer el volumen de sangre determinado. El volumen de sangre a cultivar admitido en general es de 10 ml por extracción. Una vez terminado el procedimiento se quitará el compresor y se retirará la jeringa con la aguja de la venaa. -La extracción de sangre se hará sin anticoagulante. -Si la vena se pierde durante la extracción, utilizar un nuevo equipo de aguja y jeringa. Retirar los restos de yodo de la piel y cubrir con una gasa estéril. 3- DILUCIÓN E INOCULACIÓN DE LA SANGRE EN LOS MEDIOS DE CULTIVO -La dilución de la sangre es necesaria con el fin de neutralizar las propiedades bactericidas de ésta y el posible tratamiento antimicrobiano del paciente. Se recomienda una dilución 1/10. -Los 10 ml de sangre de cada extracción se repartirán a partes iguales en dos frascos con tapón de goma con medios de cultivo aerobio y anaerobio. -Se inocularán los frascos rápidamente, para evitar la coagulación de la sangre en la jeringa, atravesándolos con la aguja en posición vertical. No es necesario cambiar la aguja para hacerlo. Se inoculará en primer lugar el frasco anaerobio evitando la entrada de aire. 4- ETIQUETADO DE LOS FRASCOS Y TRANSPORTE -Los frascos se marcarán con una etiqueta en la que conste el nombre del paciente y la hora de la extracción para identificar correctamente las parejas de frascos de cada una de las extracciones. -Los hemocultivos se enviarán inmediatamente al Laboratorio de Microbiología. Si no es posible, se incubarán en estufa a 35-37 ºC. Si no se dispone de ésta, se dejarán a temperatura ambiente, nunca en nevera. a- En el presente estudio, las muestras sanguíneas se obtuvieron de una única venopunción, insertándose un catéter para el mantenimiento de la vía; en cada extracción sanguínea se rechazaron los primeros 2-3 ml de sangre y después de obtener la muestra se procedió siempre al lavado de la vía con suero salino; esta metodología ha sido utilizada por numerosos autores en sus investigaciones sobre bacteriemias secundarias a manipulaciones odontológicas188, 204-206. 3.4. ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE LOS HEMOCULTIVOS Los frascos con medios de cultivo aerobio y anaerobio (Bactec Plus, Becton Dickinson and Company, Sparks, MD, USA) en los que se depositaron las muestras de sangre, se procesaron en el Bactec 9240 (Becton Dickinson). A cada hemocultivo positivo se le realizó una tinción de Gram. Los hemocultivos positivos inoculados en medio aerobio se Pacientes y Métodos 124 subcultivaron en agar sangre y agar chocolate en atmósfera de CO2 al 5-10%, y en agar MacConKey en aerobiosis. A los hemocultivos positivos inoculados en medio anaerobio se les aplicó el mismo protocolo, incluyendo el subcultivo en agar Schaedler e incubación en atmósfera de anaerobiosis. Las bacterias aisladas se identificaron aplicando la batería de pruebas bioquímicas proporcionada por el sistema Vitek (bioMérieux, Inc, USA) para bacterias Gram-positivas (Tabla 20), Neisseria spp./Haemophilus spp. (Tabla 21) y bacterias anaerobias estrictas (Tabla 22) (Figura 4). Tabla 20. Batería de pruebas bioquímicas para la identificación de bacterias Gram-positivas. TESTS SUBSTRATO TESTS SUBSTRATO PB - BAC OPT HCS 6NC 10B 40B ESC - ANC ARG URE TZR NOV DEX Peptona Glucosa Bacitracina Hidrocloruro de etil-hidro-cupreina Hemicelulosa Cloruro sódico 10% bilis 40% bilis Esculina Citrato férrico de amonio Decarboxilasa (base control) Monohidrocloruro de arginina Urea Trifenil cloruro de tetrazolio Novobiocina de sodio Dextrosa LAC MAN RAF SAL SOR SUC TRE ARA PYR PUL INU MEL MLZ CEL RIB XYL Lactosa Manitol Rafinosa Salicina Sorbitol Sucrosa Trealosa Arabinosa Ácido pirúvico Pullulan Inulina Melibiosa Melecitosa Celobiosa Ribosa Xilosa Tabla 21. Batería de pruebas bioquímicas para la identificación de Neisseria spp./Haemophilus spp.. TESTS SUBSTRATO TESTS SUBSTRATO OPS PRO GGT GLY LYS ONPG PHC GLU Fenilfosfonato Prolina-p-nitroanilida Gamma-glutamil-p-nitroanilida Glicina-p-nitroanilida Lisina-p-nitroanilida O-nitrofenil-D-galactosida P-nitrofenil-fosforilcolina Glucosa SUC MLT TTZ RES ORN URE PEN Sucrosa Maltosa Trifenil-tetrazolio Resazurina Ornitina Urea Penicilina G Tabla 22. Batería de pruebas bioquímicas para la identificación de bacterias anaerobias estrictas. TESTS SUBSTRATO TESTS SUBSTRATO PO4 PHC ONPG αGAL βGLU αGLU βGUR βLAC αMAN αFUC βFUC βXYL αARA NAG Fosfato de p-nitrofenil Fosfato de p-nitrofenilcolina P-nitrofenil-beta, D-galactopiranosida P-nitrofenil-alfa, D-galactopiranosida P-nitrofenil-beta, D-glucopiranosida P-nitrofenil-alfa, D-glucopiranosida P-nitrofenil-beta, D-glucuronida P-nitrofenil-beta, D-lactosida P-nitrofenil-alfa, D-manopiranosida P-nitrofenil-alfa, L-fucopiranosida P-nitrofenil-beta, D-fucopiranosida P-nitrofenil-beta, D-xilopiranosida P-nitrofenil-alfa, L-arabinofuranosida P-nitrofenil-N-acetilglucosaminida ΒANA LEU PRO ALA LYS GGT TTZ ADH URE GLU TRE ARA RAF XYL N-benzoil-DL-arginina p-nitroanilida L-leucina p-nitroanilida L-prolina p-nitroanilida L-alanina p-nitroanilida L-lisina p-nitroanilida Gamma-glutamil p-nitroanilida Trifenil-tetrazolio Arginina Urea Glucosa Trealosa Arabinosa Rafinosa Xilosa Pacientes y Métodos 125 La identificación de Streptococcus viridans se efectuó en base a las siguientes características: son cocos Gram-positivos que se asocian en parejas o cadenas cortas, catalasa negativos, no inhibidos por la optoquina, pirrolidín-arilamidasa negativos, leucinaaminopeptidasa positivos y no crecen en un medio con cloruro sódico al 6,5%. Aplicando los criterios de Ruoff375,376, los Streptococcus viridans se clasificaron en 5 grupos que se detallan en la Tabla 23. Tabla 23. Criterios de Ruoff para la identificación de los diferentes grupos de Streptococcus viridans375,376. Streptococcus viridans TESTS FENOTÍPICOS VP ARG MAN SOR Grupo mutans + - + +a Grupo salivarius +b - - - Grupo bovis + - +/- - Grupo anginosus + + +/- - Grupo mitis Hidrólisis de arginina positiva Hidrólisis de arginina negativa - - + - - - +/- - VP= test Voges-Proskauer; ARG= hidrólisis de arginina; MAN= producción de ácido a partir de manitol; SOR= producción de ácido a partir de sorbitol; +/-= variable. a- Streptococcus sobrinus puede mostrar resultados variables en la producción de ácidos a partir del sorbitol; b- Streptococcus vestibularis es negativo en el test Voges-Proskauer. Los aislamientos cocos Gram-positivos dispuestos en cadenas, catalasa negativos y no beta-hemolíticos, que no cumplían todas las características mencionadas previamente, se etiquetaron como Streptococcus no viridans377. 3.5. SENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS La Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) se determinó mediante el E-test (AB Biodisk, Solna, Suecia) en medio Müeller-Hinton-agar suplementado con 5% de sangre de caballo e incubación en atmósfera de CO2 al 5% (para aerobios, Streptococcus spp. y otros anaerobios facultativos), y en medio Brucella-agar suplementado con vitamina K y hemina e incubación en atmósfera de anaerobiosis (para anaerobios estrictos). Las lecturas se realizaron siguiendo las recomendaciones del fabricante (Figura 4). Para la interpretación cualitativa de las CMI se aplicaron los criterios del “National Committee for Clinical Laboratory Standard” (NCCLS) para Streptococcus spp. y bacterias anaerobias estrictas378,379. Los antibióticos evaluados fueron penicilina, amoxicilina, ampicilina, Pacientes y Métodos 126 eritromicina y clindamicina (Tablas 24 y 25). Se utilizaron como microorganismos controles, Streptococcus pneumoniae ATCC-49619 y Bacteroides fragilis ATCC-25285. Los resultados se expresarán mediante la CMI50 y la CMI90, que definen las concentraciones mínimas de antibiótico que inhiben respectivamente el crecimiento del 50 y del 90% de los aislamientos, así como detallando el rango de las CMI (valor mínimo y máximo). Igualmente, se calcularán las CMI50 y CMI90 para cada una de las categorías cualitativas de susceptibilidad antimicrobiana (sensible, intermedia y resistente). Tabla 24. Interpretación cualitativa de las CMI de los antibióticos evaluados en el presente estudio para Streptococcus spp., según los criterios del NCCLS378. ANTIBIÓTICO SENSIBLE INTERMEDIA RESISTENTE PENICILINA ≤0,12 mg/l 0,25-2 mg/l ≥4 mg/l AMPICILINA ≤0,25 mg/l 0,5-4 mg/l ≥8 mg/l AMOXICILINA ≤0,25 mg/l 0,5-4 mg/l ≥8 mg/l ERITROMICINA ≤0,25 mg/l 0,5 mg/l ≥1 mg/l CLINDAMICINA ≤0,25 mg/l 0,5 mg/l ≥1 mg/l Tabla 25. Interpretación cualitativa de las CMI de los antibióticos evaluados en el presente estudio para bacterias anaerobias estrictas, según los criterios del NCCLS379. ANTIBIÓTICO SENSIBLE INTERMEDIA RESISTENTE PENICILINA ≤0,5 mg/l 1 mg/l ≥2 mg/l AMPICILINA ≤0,5 mg/l 1 mg/l ≥2 mg/l AMOXICILINA ≤0,5 mg/l 1 mg/l ≥2 mg/l ERITROMICINA NE NE NE CLINDAMICINA ≤2 mg/l 4 mg/l ≥8 mg/l NE=No especificado. Pacientes y Métodos 127 Figura 3. Temporalización de la recogida de muestras para hemocultivo. 15 min EXODONCIA Basal 30 seg 1 hora Figura 4. Recogida, transporte y procesamiento de los hemocultivos. 1-EXTRACCIÓN DE SANGRE 2-AISLAMIENTO BACTERIANO/IDENTIFICACIÓN 3-TEST DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA Pacientes y Métodos 128 3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los resultados obtenidos en el presente estudio se analizaron con el programa informático SPSS versión 12.0 para Windows (Inc., Chicago, USA). Las variables cuantitativas se expresaron mediante los índices descriptivos: media, desviación estándar, intervalo o rango y percentiles (en el caso de las CMI). Las variables cualitativas se representaron por el tamaño y los porcentajes de cada una de sus categorías. Para el estudio de las variables cualitativas se aplicó el test exacto de Fisher (cuando se comparaban 2 muestras independientes con una variable cualitativa binaria) o el Chi- Cuadrado FxC (cuando se comparaban más de 2 muestras independientes y/o la variable cualitativa tenía más de 2 categorías). Cuando analizamos varias variables cualitativas en una misma muestra (como el caso de las resistencias cruzadas en Streptococcus spp.), se utilizó el estadístico de Kappa. Para el estudio de las variables cuantitativas en 2 muestras independientes se aplicó el test de la U de Mann-Whitney. Para el estudio de las variables cuantitativas en más de 2 muestras independientes se empleó el test ANOVA. La elección de un test paramétrico o no paramétrico dependió de si los valores de la variable cuantitativa analizada presentaban o no una distribución normal, lo que se determinó con el test de Kolmogorov-Smirnov. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05. En el grupo control y en los grupos sometidos a profilaxis en los que se obtuvo una reducción significativa en la prevalencia y en la duración de las bacteriemias postexodoncia, se efectuó un análisis uni y multivariante aplicando el método de regresión logística binaria. Para estimar el impacto de un factor de riesgo se calculó el Odds Ratio (OR) y su significación mediante la estimación del Intervalo de Confianza (IC 95%). R Re es su ul lt ta ad do os s Resultados 129 4.1. CARACTERÍSTICAS DEL COLECTIVO DE ESTUDIO De los 216 pacientes que conformaron el colectivo de estudio, 119 (55%) eran varones y 97 (45%) mujeres, con una edad media de 24,9 ± 11,7 años (rango 7-57 años). No se encontraron diferencias significativas en la distribución por sexos y edades de los pacientes incluidos en los diferentes grupos de estudio (control, amoxicilina, clindamicina y clorhexidina) (Tablas 26 y 27). Tabla 26. Distribución de los pacientes en función del sexo de los diferentes grupos de estudio. SEXO GRUPO CONTROL nº de pacientes (%) GRUPO AMX nº de pacientes (%) GRUPO CM nº de pacientes (%) GRUPO CLX nº de pacientes (%) Varones Mujeres TOTAL 29 24 53 (55%) (45%) (100%) 34 22 56 (61%) (39%) (100%) 34 20 54 (63%) (37%) (100%) 23 30 53 (43%) (57%) (100%) SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA test Chi-cuadrado p= 0,166 AMX= amoxicilina; CM= clindamicina; CLX= clorhexidina. Tabla 27. Distribución de los pacientes en función de la edad de los diferentes grupos de estudio. EDAD GRUPO CONTROL años GRUPO AMX años GRUPO CM años GRUPO CLX años Media Desviación típica Rango 26,1 12,3 8-52 23,8 13,7 7-57 24,1 10,0 9-40 25,5 10,3 9-57 SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA test ANOVA p= 0,654 AMX= amoxicilina; CM= clindamicina; CLX= clorhexidina. En la Tabla 28 se recogen los resultados de la exploración intraoral del colectivo de estudio. El 63% de los pacientes presentaron ≥2/3 de placa supragingival, el 53% depósitos de cálculo y el 49% sangrado gingival espontáneo; en el 43% de los participantes se detectaron bolsas periodontales de ≥4 mm y en el 34% movilidad dentaria; en el 35% se diagnosticaron entre 6 y 10 caries, y en el 34% más de 10; en el 48% de los casos se evidenció al menos un absceso submucoso y/o un foco periapical. No se observaron diferencias significativas en ninguno de los parámetros clínicos evaluados entre los diferentes grupos de estudio (Tabla 29). Bibliografía 224 376. Ruoff KL. Miscellaneous catalase-negative, Gram-positive cocci: emerging opportunists. J Clin Microbiol 2002; 40: 1129-33. 377. Facklam R. What happened to the streptococci: overview of taxonomic and nomenclature changes. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 613-30. 378. NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 14th Informational Supplement. NCCLS document M100-S14 (ISBN 1-56238-516-X). NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2004. 379. NCCLS. Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria; Approved Standard −6th Edn. NCCLS document M11-A6 (ISBN 1-56238-517-8). NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2004. 380. Mermel LA, Maki DG. Detection of bacteremia in adults: consequences of culturing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med 1993; 119: 270-2. 381. Weinstein MP, Mirrett S, Wilson ML, Reimer LG, Reller LB. Controlled evaluation of 5 versus 10 ml of blood cultured in aerobic BacT/Alert blood culture bottles. J Clin Microbiol 1994; 32: 2103-6. 382. Chandrasekar PH, Brown WJ. Clinical issues of blood cultures. Arch Intern Med 1994; 154: 841-89. 383. Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood culture. Clin Lab Med 1994; 14: 17-30. 384. Mylotte JM, Tayara A. Blood cultures: clinical aspects and controversies. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 157-63. 385. Hall G, Heimdahl A, Nord CE. Bacteremia after oral surgery and antibiotic prophylaxis for endocarditis. Clin Infect Dis 1999; 29: 1-10. 386. Jorgensen JH, Mirrett S, McDonald LC et al. Controlled clinical laboratory comparison of BACTEC plus aerobic/F resin medium with BacT/Alert aerobic FAN medium for detection of bacteremia and fungemia. J Clin Microbiol 1997; 35: 53- 8. 387. Smith JA, Bryce EA, Ngui-Yen JH, Roberts FJ. Comparison of BACTEC 9240 and BacT/Alert blood culture systems in an adult hospital. J Clin Microbiol 1995; 33: 1905-8. 388. Lelièvre H, Gimenez M, Vandenesch F et al. Multicenter clinical comparison of resin-containing bottles with standard aerobic and anaerobic bottles for culture of microorganisms from blood. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 669-74. 389. Spaargaren J, van Boven CPA, Voorn GP. Effectiveness of resins in neutralizing antibiotic activities in Bactec Plus Aerobic/F culture medium. J Clin Microbiol 1998; 36: 3731-3. 390. Wilson ML, Mirrett S, Meredith FT, Weinstein MP, Scotto V, Reller LB. Controlled clinical comparison of BACTEC plus anaerobic/F to standard anaerobic/F as the anaerobic companion bottle to plus aerobic/F medium for culturing blood from adults. J Clin Microbiol 2001; 39: 983-9. 391. Lucas VS, Lytra V, Hassan T, Tatham H, Wilson M, Roberts GJ. Comparison of lysis filtration and an automated blood culture system (BACTEC) for detection, quantification, and identification of odontogenic bacteremia in children. J Clin Microbiol 2002; 40: 3416-20. 392. Chapin K, Lauderdale TL. Comparison of Bactec 9240 and Difco ESP blood culture systems for detection of organisms from vials whose entry were delayed. J Clin Microbiol 1996; 34: 543-9. 393. Depoix JP, Malbezin S, Videcoq M et al. Oral intubation vs nasal intubation in adult cardiac surgery. Br J Anaesth 1987; 59: 167-9. 394. Gerber MA, Gastanaduy AS, Buckley JJ, Kaplan EL. Risk of bacteremia after endotracheal intubation for general anesthesia. South Med J 1980; 73: 1478-80. Bibliografía 225 395. Goldstein S, Wolf GL, Kim SJ, Sierra MF, Whitmire C, Tolentino I. Bacteraemia during direct laryngoscopy and endotracheal intubation: a study using a multiple culture, large volume technique. Anaesth Intensive Care 1997; 25: 239-44. 396. Takai S, Kuriyama T, Yanagisawa M, Nakagawa K, Karasawa T. Incidence and bacteriology of bacteremia associated with various oral and maxillofacial surgical procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 292-8. 397. Roberts G, Gardner P, Simmons N. Optimum sampling time for detection of dental bacteraemia in children. Int J Cardiol 1992; 35: 311-5. 398. Eldirini A. Effectiveness of epinephrine in local anesthetic solutions on the bacteremia following dental extraction. J Oral Ther Pharmacol 1968; 4: 317-26. 399. Durack DT, Beeson PB. Experimental bacterial endocarditis. I. Colonization of a sterile vegetation. Br J Exp Pathol 1972; 53: 44-9. 400. Beeson PB, Brannon ES, Warren JV. Classic in infectious diseases: observations on the sites of removal of bacteria from the blood of patients with bacterial endocarditis. Rev Infect Dis 1985; 7: 565-73. 401. Messini M, Skourti I, Markopulos E et al. Bacteremia after dental treatment in mentally handicapped people. J Clin Periodontol 1999; 26: 469-73. 402. Davidson JA, Boom SJ, Pearsall FJ, Zhang P, Ramsay G. Comparison of the effects of four i.v. anaesthetic agents on polymorphonuclear leucocyte function. Br J Anaesth 1995; 74: 315-8. 403. Frohlich D, Rothe G, Schwall B, Schmitz G, Hobbhahn J, Taeger K. Thiopentone and propofol, but not methohexitone nor midazolam, inhibit neutrophil oxidative responses to the bacterial peptide FMLP. Eur J Anaesthesiol 1996; 13: 582-8. 404. Heine J, Leuwer M, Scheinichen D, Arseniev L, Jaeger K, Piepenbr S. Flow cytometry evaluation of the in vitro influence of four i.v. anaesthetics on respiratory burst of neutrophils. Br J Anaesth 1997; 77: 387-92. 405. Kelbel I, Koch T, Weber A, Schiefer HG, van Ackern K, Neuhof H. Alterations of bacterial clearance induced by propofol. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 71-6. 406. Heine J, Jaeger K, Weingaertner N, Scheinichen D, Marz G, Piepenbrock S. Effects of different preparations of propofol, diazepam, and etomidate on human neutrophils in vitro. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 213-20. 407. Calatayud J, Martín G. Cálculo de tamaños muestrales. En: Calatayud J, Martín G. Bioestadística en la investigación odontológica. Madrid: Pues S.L., 2003: 145-66. 408. Rechmann P, Seewald M, Straβburg M, Nauman P. Bakteriämie-häufigkeit bei extraktionen. Dtsch Zahnärztl Z 1989; 44: 622-4. 409. Bowersock TL, Wu CC, Inskeep GA, Chester T. Prevention of bacteremia in dogs undergoing dental scaling by prior administration of oral clindamycin or chlorhexidine oral rinse. J Vet Dent 2000; 17: 11-6. 410. Speck WT, Spear SS, Krongrad E, Mandel L, Gersony WM. Transient bacteremia in pediatric patients after dental extraction. Am J Dis Child 1976; 130: 406-7. 411. Eachempati SR, Hydo L, Barie PS. Gender-based differences in outcome in patients with sepsis. Arch Surg 1999; 134: 1342-7. 412. Offner PJ, Moore EE, Biffl WL. Male gender is a risk factor for major infections after surgery. Arch Surg 1999; 134: 935-40. 413. Yanke SJ, Olson ME, Davies HD, Hart DA. A CD-1 mouse model of infection with Staphylococcus aureus: influence of gender on infection with MRSA and MSSA isolates. Can J Microbiol 2000; 46: 920-6. 414. Angele MK, Schwacha MG, Ayala A, Chaudry IH. Effect of gender and sex hormones on immune responses following shock. Shock 2000; 14: 81-90. 415. Tomás I, Limeres J, García-Caballero L, Tomás M, Padrón N, Diz P. Bactericidal activity of a single chlorhexidine rinse versus antibiotic prophylaxis on salivary microbiota. 7th Biennial Congress of the European Association of Oral Medicine and 26th Annual Scientific Meeting of the Academy of Oral Pathology and Oral Medicine. Berlín, 2004. Bibliografía 226 416. Sörgel F, Bulitta J, Kinzig-Schippers M, Hüttner S. Dosing of antiinfectives −“one size fits all” vs individualized therapy. World Conference on Magic Bullets Celebrating Paul Ehrlich’s 150th Birthday. Nuremberg, 2004. 417. Oikarinen VJ, Malmström M. Penicillin V concentration in dental alveolar blood after tooth extraction. Scand J Dent Res 1972; 80: 279-84. 418. Slots J. An update on general health risk of periodontal disease. Int Dent J 2003; 53: 200-7. 419. Tomás I, Tomás M, García-Caballero L, Limeres J, Llovo J, Diz P. Application of a vital fluorescence method to evaluate the bactericidal activity of a chlorhexidine rinse on salivary microbiota. 12th International Congress of the International Association of Oral Pathologists. Madrid, 2004. J Oral Pathol Med 2004; 33: 484. 420. Ximénez-Fyvie LA, Haffajee AD, Socransky SS. Comparison of the microbiota of supra and subgingival plaque in health and periodontitis. J Clin Periodontol 2000; 27: 648-57. 421. Ximénez-Fyvie LA, Haffajee AD, Som S, Thompson M, Torressyap G, Socransky SS. The effect of repeated professional supragingival plaque removal on the composition of the supra and subgingival microbiota. J Clin Periodontol 2000; 27: 637-47. 422. Heimdahl A, Josefsson K, von Konow L, Nord CE. Detection of anaerobic bacteria in blood cultures by lysis filtration. Eur J Clin Microbiol 1985; 4: 404-7. 423. Castillo Pérez AM, Liébana Ureña J. Bacterias anaerobias facultativas. En: Liébana Ureña J. Microbiología oral. México: McGraw-Hill Interamericana ed., 1997: 255- 67. 424. Limeres J, Tomás I, Feijoo JF, Martínez C, Castro A, Diz P. Abscesos cerebrales de origen oral. Rev Neurol 2003; 37: 201-6. 425. Offenbacher S, Odle B, van Dyke T. The microbial morphotypes associated with periodontal health and adult periodontitis: composition and distribution. J Clin Periodontol 1985; 12: 736-49. 426. Haffajee AD, Cugini MA, Tanner A et al. Subgingival microbiota in healthy wellmaintained elder and periodontitis subjects. J Clin Periodontol 1998; 25: 346-53. 427. van der Reijden WA, Dellemijn-Kippuw N, Stijne-van Nes AM, De Soet JJ, van Winkelhoff AJ. Mutans streptococci in subgingival plaque of treated and untreated patients with periodontitis. J Clin Periodontol 2001; 28: 686-91. 428. Noguerol Rodríguez B, Liébana Ureña J, Castillo Pérez AM. Microbiología periodontal y periimplantaria. En: Liébana Ureña J. Microbiología oral. México: McGraw-Hill Interamericana ed., 1997: 463-92. 429. Smith AJ, Jackson MS, Bagg J. The ecology of Staphylococcus species in the oral cavity. J Med Microbiol 2001; 50: 940-6. 430. Hockett RN, Loesche WJ, Sodeman TM. Bacteraemia in asymptomatic human subjects. Arch Oral Biol 1977; 22: 91-8. 431. Prieto J, Herrera I, Gómez-Lus ML. Géneros Staphylococcus, Micrococcus y Stomatococcus. En: Liébana Ureña J. Microbiología oral. México: McGraw-Hill Interamericana ed., 1997: 209-17. 432. Nishi J, Yoshinaga M, Nomura Y, Dajani AS, Taubert KA, Ferrieri PL. Prevalence of penicillin-resistant viridans streptococci in the oral flora of Japanese children at risk for infective endocarditis. Circulation 1999; 99: 1274-5. 433. Limeres J, Tomás I, Álvarez M, Diz P. Empirical antimicrobial therapy for odontogenic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 (en prensa). 434. Sobottka I, Cachovan G, Sturenburg E et al. In vitro activity of moxifloxacin against bacteria isolated from odontogenic abscesses. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 4019-21. Bibliografía 227 435. Ioannidou S, Tassios PT, Kotsovili-Tseleni A et al. Antibiotic resistance rates and macrolide resistance phenotypes of viridans group streptococci from the oropharynx of healthy Greek children. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 195-201. 436. Seppälä H, Haanperä M, Al-Juhaish M, Järvinen H, Jalava J, Huovinen P. Antimicrobial susceptibility patterns and macrolide resistance genes of viridans group streptococci from normal flora. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 636-44. 437. Pérez-Trallero E, Vicente D, Montes M, Marimón JM, Piñeiro L. High proportion of pharyngeal carriers of commensal streptococci resistant to erythromycin in Spanish adults. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 225-9. 438. Alcaide F, Linares J, Pallares R et al. In vitro activies of 22 beta-lactam antibiotics against penicillin-resistant and penicillin-susceptible viridans group streptococci isolated from blood. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 2243-7. 439. Teng LJ, Hsueh PR, Chen YC, Ho SW, Luh KT. Antimicrobial susceptibility of viridans group streptococci in Taiwan with an emphasis on the high rates of resistance to penicillin and macrolides in Streptococcus oralis. J Antimicrob Chemother 1998. 41: 621-7. 440. Doern GV, Ferraro MJ, Brueggemann AB, Ruoff KL. Emergence of high rates of antimicrobial resistance among viridans group streptococci in the United States. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 891-4. 441. Rodríguez Avial I, Rodríguez Avial C, Culebras E, Benítez A, Picazo JJ. Distribution of mef(A) and erm(B) genes in macrolide-resistant blood isolates of viridans group streptococci. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 727-8. 442. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 577-85. 443. Weisblum B. Insights into erythromycin action from studies of its activity as inducer of resistance. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 797-805. 444. Weisblum B. Macrolide resistance. Drug Resist 1998; 1: 29-41. 445. Sutcliffe J, Tait-Kamradt A, Wondrack L. Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes resistant to macrolides but sensitive to clindamycin: a common resistance pattern mediated by an efflux system. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 1817-24. 446. Clancy J, Petitpas J, Dib-Hajj F et al. Molecular cloning and functional analysis of a novel macrolide-resistance determinant, mefA, from Streptococcus pyogenes. Mol Microbiol 1996; 22: 867-79. 447. Tait-Kamradt A, Davies T, Appelbaum PC et al. Two new mechanisms of macrolide resistance in clinical strains of Streptococcus pneumoniae from Eastern Europe and North America. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3395-401. 448. Malbruny B, Nagai K, Coquemont M et al. Resistance to macrolides in clinical isolates of Streptococcus pyogenes due to ribosomal mutations. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 935-9. 449. Jacobs JA, van Baar GJ, London N, Tjhie JH, Schouls LM, Stobberingh E. Prevalence of macrolide resistance genes in clinical isolates of the Streptococcus anginosus (“S. milleri”) group. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 2375-7. 450. Aracil B, Miñambres M, Oteo J, Torres C, Gómez-Garcés JL, Alós JI. High prevalence of erythromycin-resistant and clindamycin-susceptible (M phenotype) viridans group streptococci from pharyngeal samples: a reservoir of mef genes in commensal bacteria. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 592-4. 451. Tomás I, Álvarez M, López-Meléndez C, Limeres J, Tomás M, Diz P. In vitro activity of telithromycin against mefA and ermB erythromycin resistant viridans streptococci isolated from bacteremia of oral origin in Spain. Oral Microbiol Immunol 2005; 20: 35-8. 452. Kastner U, Guggenbichler JP. Influence of macrolide antibiotics on promotion of resistance in the oral flora of children. Infection 2001; 29: 251-6. Bibliografía 228 453. Reichler MR, Allphin AA, Breiman RF et al. The spread of multiply resistant Streptococcus pneumoniae at a day care center in Ohio. J Infect Dis 1992; 166: 1346-53. 454. Yagupsky P, Porat N, Fraser D et al. Acquisition, carriage, and transmission of pneumococci with decreased antibiotic susceptibility in young children attending a day care facility in southern Israel. Antimicrob Agents Chemother 1998; 177: 1003-12. 455. Luna VA, Coates P, Eady EA, Cove JH, Nguygen TTH, Roberts MC. A variety of Gram-positive bacteria carry mobile mef genes. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 19-25. 456. Bryskier A. Viridans group streptococci: a reservoir of resistant bacteria in oral cavities. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 65-9. 457. Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, Saiki Y, Yamamoto E, Nakamura S. Bacteriologic features and antimicrobial susceptibility in isolates from orofacial odontogenic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 600-8. 458. Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, Yamamoto E, Nakamura S. Bacteriology and antimicrobial susceptibility of Gram-positive cocci isolated from pus specimens of orofacial odontogenic infections. Oral Microbiol Immunol 2002; 17: 132-5. 459. Eick S, Pfister W, Straube E. Antimicrobial susceptibility of anaerobic and capnophilic bacteria isolated from odontogenic abscesses and rapidly progressive periodontitis. Int J Antimicrob Agents 1999; 12: 41-6. 460. Jacinto RC, Gomes BP, Ferraz CC, Zaia AA, Filho FJ. Microbiological analysis of infected root canals from symptomatic and asymptomatic teeth with periapical periodontitis and the antimicrobial susceptibility of some isolated anaerobic bacteria. Oral Microbiol Immunol 2003; 18: 285-92. 461. van Winkelhoff AJ, Herrera D, Winkel EG, Dellemijn-Kippuw N, Vandenbroucke- Grauls CMJE, Sanz M. Antimicrobial resistance in the subgingival microflora in patients with adult periodontitis: a comparison between The Netherlands and Spain. J Clin Periodontol 2000; 27: 79-86. 462. Goumas PD, Naxakis SS, Papavasiliou DA, Moschovakis ED, Tsintsos SJ, Skoutelis A. Periapical abscesses: causal bacteria and antibiotic sensitivity. J Chemother 1997; 9: 415-9. 463. Lowy FD, Neuhaus EG, Chang DS, Steigbigel NH. Penicillin therapy of experimental endocarditis induced by tolerant Streptococcus sanguis and nontolerant Streptococcus mitis. Antimicrob Agents Chemother 1983; 23: 67-73. 464. Bender IB, Naidorf IJ, Garvey GJ. Bacterial endocarditis: a consideration for physician and dentist. JADA 1984; 109: 415-20. 465. Stephen KW, McCrossan J, Mackenzie D, Macfarlane CB, Speirs CF. Factors determining the passage of drugs from blood into saliva. Br J Clin Pharmacol 1980; 9: 51-5. 466. García E, Azanza JR, Pérez JH. Antibióticos en Odontoestomatología y Cirugía Maxilofacial. Estructura química y principios básicos farmacocinéticos. En: Liébana Ureña J, Bagán Sebastián JV. Terapéutica antimicrobiana en Odontoestomatología. Madrid: IM&C ed., 1996: 59-99. 467. Akimoto Y, Kaneko K, Tamura T. Amoxicillin concentrations in serum, jaw cyst, and jawbone following a single oral administration. J Oral Maxillofac Surg 1982; 40: 287-93. 468. Bystedt H, Dahlbäck A, Nord CE. Concentration of azidocillin, erythromycin, doxycycline and clindamycin in dental alveolar serum after single oral doses. Int J Oral Surg 1977; 6: 65-74. 469. Eick S, Seltmann T, Pfister W. Efficacy of antibiotics to strains of periodontopathogenic bacteria within a single species biofilm: an in vitro study. J Clin Periodontol 2004; 31: 376-83. Bibliografía 229 470. Sefton AM, Maskell JP, Rafay AM, Whiley A, Williams JD. The in vitro activity of trovafloxacin, a new fluoroquinolone, against Gram-positive bacteria. J Antimicrob Chemother 1997; 39 (suppl. B): 57-62. 471. Addy M, Jenkins S, Newcombe R. The effect of some chlorhexidine containing mouthrinses on salivary bacterial counts. J Clin Periodontol 1991; 18: 90-3. 472. Jenkins S, Addy M, Wade W, Newcombe R. The magnitude and duration of the effects of some mouthrinse products on salivary bacterial counts. J Clin Periodontol 1994; 21: 397-401. 473. Netuschil L, Reich E, Brecx M. Direct measurement of the bactericidal effect of chlorhexidine on human dental plaque. J Clin Periodontol 1989; 16: 484-8. 474. König J, Storcks V, Kocher T, Bössmann K, Plagmann HC. Antiplaque effect of tempered 0.2% chlorhexidine rinse: an in vivo study. J Clin Periodontol 2002; 29: 207-10. 475. Barros VMR, Ito IY, Azevedo RVP, Morello D, Rosateli PA. Estudo comparativo da eficiência de três métodos de anti-sepsia intrabucal na redução do número de estreptococos do sulco gengival. Rev Odontol Univ São Paulo 1998; 12: 201-6. A An ne ex xo o Anexo 230 Tabla 1. Alteraciones cardiacas consideradas “de riesgo” de endocarditis bacteriana en las que está indicada la profilaxis antibiótica según la Asociación Americana de Cardiología en 1990311. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA RECOMENDADA EN: PROFILAXIS ANTIBIÓTICA NO RECOMENDADA EN: -Prótesis valvulares (bioprotéticas y valvas homógrafas) -Endocarditis bacteriana previaa -Malformaciones congénitas -Disfunción valvular adquirida (incluida la reumática)b -Cardiomiopatía hipertrófica -Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular -Defecto del septum secundum -Cirugía reparativa del defecto del septum secundum, del defecto del septum ventricular o del ductus arteriosus -Cirugía previa de derivación de arterias coronarias -Prolapso de la válvula mitral sin regurgitación valvularc -Murmullos cardiacos fisiológicos, funcionales o inocentes -Enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular -Fiebre reumática sin disfunción valvular -Marcapasos cardiacos y desfibriladores a- Incluso en ausencia de cardiopatía; b- Incluso después de cirugía valvular; c- Los individuos mayores de 44 años con prolapso de la válvula mitral asociado a engrosamiento y/o disfunción de las valvas, presentarán mayor riesgo de endocarditis. Anexo 237 Tabla 8. Protocolo profiláctico de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas recomendado por la Asociación Americana de Cardiología en 1984310. RÉGIMEN ESTÁNDAR ORAL PARENTERALa NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS Y NIÑOS DE MÁS DE 27 KG DE PESO 2 g de penicilina V 1 h antes del tto 1 g de penicilina V 6 h después de la 1ª dosis NIÑOS DE MENOS DE 27 KG DE PESO 1 g de penicilina V 1 h antes del tto 500 mg de penicilina V cada 6 h después de la 1ª dosis ADULTOS 2.000.000 de UI de penicilina G acuosa (im o iv) 1 h antes del tto 1.000.000 de UI de penicilina G acuosa (im o iv) 6 h después de la 1ª dosis NIÑOSb 50.000 UI/Kg de peso de penicilina G acuosa (im o iv) 1 h antes del tto 25.000 UI/Kg de peso de penicilina G acuosa (im o iv) 6 h después de la 1ª dosis ALÉRGICOS A LA PENICILINAc ADULTOS 1 g de eritromicina 1 h antes del tto 500 mg de eritromicina 6 h después de la 1ª dosis NIÑOSb 20 mg/Kg de peso de eritromicina 1 h antes del tto 10 mg/Kg de peso de eritromicina 6 h después de la 1ª dosis Eritromicina por vía parenteral RÉGIMEN ESPECIAL NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 1-2 g de ampicilina + 1,5 mg/Kg de peso de gentamicina (im o iv) 30 min antes del ttod 1 g de penicilina V (oral) 6 h después de la 1ª dosis NIÑOSb 50 mg/Kg de peso de ampicilina + 2 mg/Kg de peso de gentamicina (im o iv) 30 min antes del ttod 1 g de penicilina V (oral) 6 h después de la 1ª dosise ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 1 g de vancomicina (infusión iv) 1 h antes del tto NIÑOSb 20 mg/Kg de peso de vancomicina (infusión iv) 1 h antes del tto UI= unidades internacionales; min= minutos; h= hora; tto= tratamiento; im= intramuscular; iv= intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- Se administrará en pacientes incapaces de recibir antibióticos por vía oral; b- Las dosis administradas en niños no deberán exceder la dosis máxima del adulto; c- En los pacientes con intolerancia a penicilina y a eritromicina, se administrarán 1 g de cefalosporina 1 h antes del tto y 500 mg 6 h después de la 1ª dosis; d- Como alternativa, la pauta parenteral se podrá administrar de nuevo 8 horas después de la 1ª dosis; e- En los niños con menos de 27 Kg de peso, se administrarán 500 mg de penicilina V (oral) 6 h después de la 1ª dosis. Anexo 238 Tabla 9. Protocolo profiláctico de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas recomendado por la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana en 1986314. TRATAMIENTO BAJO ANESTESIA LOCAL (RÉGIMEN ORAL) NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto ALÉRGICOS A LA PENICILINAa 1,5 g de eritromicina (sal de estearato) 1-2 h antes del tto 500 mg de eritromicina 6 h después de la 1ª dosis PORTADORES DE PRÓTESIS VALVULARES Protocolo A 3 g de amoxicilina y 1 g de probenecid 1 h antes del tto Protocolo B 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto 1 g de amoxicilina 6-8 h después de la 1ª dosis TRATAMIENTO BAJO ANESTESIA GENERAL (RÉGIMEN PARENTERAL)b NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA 1 g de amoxicilina en 2,5 ml de hidrocloruro de lidocaína al 1% (im) 15 min antes de la inducciónc 500 mg de amoxicilina (oral) 6 h después después de la 1ª dosis Protocolos alternativos (régimen oral) A) 3 g de amoxicilina 4 h antes de la anestesia 3 g de amoxicilina en el post-operatorio inmediato B) 3 g de amoxicilina + 1 g de probenecid 4 h antes de la anestesia ALÉRGICOS A LA PENICILINAa 1 g de vancomicina (infusión iv) 1 h antes del tto + 120 mg de gentamicina (iv) antes de la inducción TRATAMIENTO BAJO ANESTESIA GENERAL EN ÁMBITO HOSPITALARIO (RÉGIMEN PARENTERAL)c NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA 1 g de amoxicilina en 2,5 ml de hidrocloruro de lidocaína al 1% + 120 mg de gentamicina (im) antes de la inducción 500 mg de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis ALÉRGICOS A LA PENICILINA 1 g de vancomicina 1 h antes del tto (infusión iv) + 120 mg de gentamicina (iv) antes de la inducción min= minutos; h= hora; tto= tratamiento; im= intramuscular; iv= intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; ml= mililitro. a- Se incluyen los pacientes sometidos a tratamiento con penicilina en el mes previo; b- Excepto en pacientes portadores de prótesis valvulares; c- Pacientes con episodios previos de EB o portadores de prótesis valvulares. En niños menores de 10 años, las dosis serán la mitad de las del adulto; en niños menores de 5 años, las dosis serán la cuarta parte de las del adulto; la dosis de vancomicina en niños será 20 mg/Kg de peso. Anexo 239 Tabla 10. Protocolo profiláctico estándar (vía oral) de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas recomendado por la Asociación Americana de Cardiología en 1990311. min= minutos; h= hora; tto= tratamiento; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- Este régimen se podrá aplicar en los portadores de prótesis valvulares, así como en otros pacientes de “alto riesgo” de EB. b- Las dosis administradas en niños no deberán exceder la dosis máxima del adulto. Para el cálculo de la dosis pediátrica inicial se utilizarán los siguientes rangos de peso: <15 Kg, 750 mg; 15-30 Kg, 1500 mg; >30 Kg, 3000 mg (dosis completa del adulto). RÉGIMEN ESTÁNDAR (ORAL)a NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA/AMOXICILINA ADULTOS 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto 1,5 g de amoxicilina 6 h después de la 1ª dosis NIÑOSb 50 mg/Kg de peso de amoxicilina 1 h antes del tto Mitad de la dosis inicial de amoxicilina 6 h después de la 1ª dosis ALÉRGICOS A LA PENICILINA/AMOXICILINA Protocolo A ADULTOS 800 mg-1 g de eritromicina (etilsuccinato o estearato) 2 h antes del tto Mitad de la dosis inicial de eritromicina 6 h después de la 1ª dosis Protocolo B ADULTOS 300 mg de clindamicina 1 h antes del tto 150 mg de clindamicina 6 h después de la 1ª dosis Protocolo A NIÑOSb 20 mg/Kg de peso de eritromicina (etilsuccinato o estearato) 2 h antes del tto Mitad de la dosis inicial de eritromicina 6 h después de la 1ª dosis Protocolo B NIÑOSb 10 mg/Kg de peso de clindamicina 1 h antes del tto Mitad de la dosis inicial de clindamicina 6 h después de la 1ª dosis Anexo 240 Tabla 11. Protocolo profiláctico especial (vía parenteral) de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas recomendado por la Asociación Americana de Cardiología en 1990311. RÉGIMEN ESPECIAL NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS 2 g de ampicilina (im o iv) 30 min antes del tto 1 g de ampicilina (im o iv) o 1,5 g de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis NIÑOSa 50 mg/Kg de peso de ampicilina (im o iv) 30 min antes del tto Mitad de la dosis inicial de ampicilina (im o iv) o 25 mg/Kg de peso de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis PACIENTES CONSIDERADOS DE “ALTO RIESGO” DE EB ADULTOS 2 g de ampicilina + 1,5 mg/Kg de peso (no exceder los 80 mg) de gentamicina (im o iv) 30 min antes del ttob 1,5 g de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis NIÑOSa 50 mg/Kg de peso de ampicilina + 2 mg/Kg de peso de gentamicina (im o iv) 30 min antes del ttob 25 mg/Kg de peso de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis ALÉRGICOS A LA PENICILINA ADULTOS A) 300 mg de clindamicina (iv) 30 min antes del tto 150 mg de clindamicina (oral) 6 h después de la 1ª dosis B) 1 g de vancomicina (infusión iv) 1 h antes del tto NIÑOSa A) 10 mg/Kg de peso de clindamicina (iv) 30 min antes del tto Mitad de la dosis inicial de clindamicina (oral) 6 h después de la 1ª dosis B) 20 mg/Kg de peso de vancomicina (infusión iv) 1 h antes del tto min= minutos; h= hora; tto= tratamiento; im= intramuscular; iv= intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- Las dosis administradas en niños no deberán exceder la dosis máxima del adulto; b- Como alternativa, la pauta parenteral se podrá administrar de nuevo 8 horas después de la 1ª dosis. Anexo 241 Tabla 12. Protocolo profiláctico de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas recomendado por la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana en 1992316. TRATAMIENTO BAJO ANESTESIA LOCAL (RÉGIMEN ORAL) NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto ALÉRGICOS A LA PENICILINAa 600 mg de clindamicina 1 h antes del tto TRATAMIENTO BAJO ANESTESIA GENERAL (RÉGIMEN PARENTERAL)b NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA 1 g de amoxicilina en 2,5 ml de hidrocloruro de lidocaína al 1% (iv o im) 15 min antes de la inducción 500 mg de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis Protocolos alternativos (por vía oral) A) 3 g de amoxicilina 4 h antes de la anestesia 3 g de amoxicilina en el post-operatorio inmediato B) 3 g de amoxicilina + 1 g de probenecid 4 h antes de la anestesia ALÉRGICOS A LA PENICILINAa 1 g de vancomicina (infusión iv durante 60 min) antes del tto + 120 mg de gentamicina (iv) antes de la inducción TRATAMIENTO BAJO ANESTESIA GENERAL EN ÁMBITO HOSPITALARIO (RÉGIMEN PARENTERAL)c NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA 1 g de amoxicilina en 2,5 ml de hidrocloruro de lidocaína al 1% (im) + 120 mg de gentamicina (im o iv) antes de la inducción 500 mg de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis ALÉRGICOS A LA PENICILINAa 1 g de vancomicina antes del tto (infusión iv durante 100 min) + 120 mg de gentamicina (iv) antes de la inducción Protocolos alternativos A) 400 mg de teicoplanina + 120 mg de gentamicina (iv) antes de la inducción B) 300 mg de clindamicina (infusión iv) 10 min antes de la inducción 150 mg de clindamicina (infusión iv durante 10 min u oral) 6 h después de la 1ª dosis min= minutos; h= hora; tto= tratamiento; im= intramuscular; iv= intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; ml= mililitro. a- Se incluyen los pacientes sometidos a tratamiento con penicilina en el mes previo; b- Excepto en pacientes portadores de prótesis valvulares; c- Pacientes con episodios previos de EB o portadores de prótesis valvulares. En niños menores de 10 años, las dosis serán la mitad de la dosis del adulto; en niños menores de 5 años, las dosis serán la cuarta parte de las del adulto; la dosis de vancomicina en niños será 20 mg/Kg de peso. Anexo 242 Tabla 13. Protocolos profilácticos por vía oral de endocarditis bacteriana aplicados en diferentes países ante manipulaciones odontológicas317. PAÍS NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ALÉRGICOS A LA PENICILINA FRANCIA 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto A) 600 mg de clindamicina 1 h antes del tto B) 1 g de pristinamicina 1 h antes del tto ALEMANIA 2.000.000 de UI de penicilina 1 h antes del tto 600 mg de clindamicina 1 h antes del tto HOLANDA 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto 1 g de eritromicina 1 h antes del tto 500 mg de eritromicina (3 dosis) ESCANDINAVIA 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto 300-600 mg de clindamicina 1 h antes del tto SUIZA 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto 750 mg de amoxicilina (7 dosis)a 600 mg de clindamicina 1 h antes del tto 300 mg de clindamicina (7 dosis)a GRAN BRETAÑA 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto 600 mg de clindamicina 1 h antes del tto ESTADOS UNIDOS 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto 1,5 g de amoxicilina 6 h después de la 1ª dosis A) 300 mg de clindamicina 1 h antes del tto 150 mg de clindamicina 6 h después de la dosis inicial B) 1 g de estearato de eritromicina (800 mg de etilsuccinato) 500 mg de estearato de eritromicina (400 mg de etilsuccinato) 6 h después de la 1ª dosis UI= unidades internacionales; h= hora; tto= tratamiento; mg= miligramo; g= gramo. a- Se aplicará esta pauta si el paciente es de "alto riesgo" de EB. Anexo 243 Tabla 14. Protocolos profilácticos por vía parenteral de endocarditis bacteriana aplicados en diferentes países ante manipulaciones odontológicas317. NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ALÉRGICOS A LA PENICILINA FRANCIA 2 g de amoxicilina o de ampicilina (infusión iv) 1 h antes del tto 1 g de amoxicilina o de ampicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis A) 1 g de vancomicina (infusión iv) 1-2 h antes del tto B) 400 mg de teicoplanina (iv) ALEMANIA 2.000.000 de UI de penicilina G (infusión iv) 1 h antes del tto + 80 mg de gentamicina o 500 mg de estreptomicina (im o iv) 1 g de vancomicina (infusión iv) 1-2 h antes del tto HOLANDA 1.200.000 de UI de bicilina (infusión iv) 1 h antes del tto 500 mg de eritromicina (iv) 500 mg de eritromicina (iv) 6 h después de la 1ª dosis ESCANDINAVIA 2 g de amoxicilina o de ampicilina (infusión iv) 1 h antes del tto + 2-3 mg/Kg de peso de gentamicina 1 g de vancomicina (infusión iv) 1-2 h antes del tto SUIZA 1 g de amoxicilina o de ampicilina (infusión iv) 1 h antes del tto + 120 mg de gentamicina (im o iv) 1 g de amoxicilina (5 dosis, iv) o 750 mg de amoxicilina (7 dosis, oral) + 80 mg de gentamicina (5 dosis, im o iv)a 1 g de vancomicina (infusión iv) 1-2 h antes del tto + 120 mg de gentamicina 1 g de vancomicina (2 dosis, infusión iv) + 80 mg de gentamicina (5 dosis)a GRAN BRETAÑA 1 g de amoxicilina o de ampicilina (infusión iv) 1 h antes del tto + 120 mg de gentamicina (im o iv) 500 mg de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis 1 g de vancomicina (infusión iv) 1-2 h antes del tto + 120 mg de gentamicina (im o iv) ESTADOS UNIDOS 2 g de amoxicilina o de ampicilina (infusión iv) 1 h antes del tto + 80 mg de gentamicina (im o iv) 1 g de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis 1 g de vancomicina (infusión iv) 1-2 h antes del tto UI= unidades internacionales; tto= tratamiento; h= hora; im= intramuscular; iv=intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo. a- Se aplicará esta pauta si el paciente es considerado de "alto riesgo" de EB. Anexo 244 Tabla 15. Protocolo profiláctico de endocarditis bacteriana ante manipulaciones odontológicas recomendado por el Comité Europeo en 1995317. RÉGIMEN ORAL NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ALÉRGICOS A LA PENICILINA 3 g de amoxicilina 1 h antes del tto 300-600 mg de clindamicina 1 h antes del tto RÉGIMEN PARENTERAL NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA ALÉRGICOS A LA PENICILINA 2 g de amoxicilina o de ampicilina (iv) + 1,5 mg/Kg de peso de gentamicina (im o iv) 1 h antes del tto 1-1,5 g de amoxicilina (oral) 6 h después de la 1ª dosis 1 g de vancomicina (infusión iv) al menos 1 h antes del tto + 1,5 mg/Kg de peso de gentamicina (im o iv) 1 g de vancomicina (infusión iv durante al menos 1 h) 12 h después de la 1ª dosis tto= tratamiento; h= hora; im= intramuscular; iv=intravenosa; mg= miligramo; g= gramo; Kg= kilogramo.