Evaluación del coste-eficacia de una intervención cognitivo-conductual en pacientes con dolor de cabeza tensional

EVALUACIÓN DEL COSTE-EFICACIA DE UNA INTERVENCIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL EN PACIENTES CON DOLOR DE CABEZA TENSIONAL Cristina Castro Bolaño*, Carmina Saldaña García** y José Manuel Otero-López* * Dpto. Psicología Clínica y Psicobio/ogía. Universidad de Santiago de Compostela. ** Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Barcelona. RESUMEN Se compara el nivel de eficacia de un programa de tratamiento cognitivoconductual dirigido por el terapeuta para pacientes con dolor de cabeza tensional con uno con contacto mínimo. El programa ha sido .aplicado a 27 sujetos con edades comprendidas entre 18 y 25 años. Después de un período de cuatro semanas de registro de dolor de cabeza, los sujetos fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento y a uno control de lista de espera. Los resultados de los análisis estadísticos realizados (varianza) confirman una reducción significativa del dolor después del tratamiento en los grupos de intervención (dirigido por el terapeuta y de contacto-mínimo). El coste-eficacia presentó valores más elevados para el grupo de contacto-mínimo. En general, este estudio sugiere que la intervención cognitivo-conductual con contacto-mínimo es eficaz para pacientes con dolor de cabeza tensional y puede ser un modo adecuado de reducir los costes inherentes a los tratamientos. Palabras clave: dolor de cabeza, terapia cognitivo-conductual, coste-eficacia. Revista de Psicología de la Salud, 7(2), 1995 Journal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 53 C. Castro Bolaño, C. Saldaña García y J.M. Otero-López ABSTRACT The efficacy of a clinic-based cognitive-behavioral program for the treatment of tension headache was compared to the same approach using a minimalthcrapist-contact format. Twenty-seven subjects between 18 and 25 years of age completed the program. Following four weeks of recording headache activity, subjects were randomly assigned to a waiting list control condition or a one of the two treatment conditions. Treatment was followed by four weeks of recording of headache activity inmediately postreatment and again twelve months later. The results of the statistical analysis peñonned (variance) conform that was a signi:ficant reduction in headache following treatment for both treated groups and that this two groups (clinic-based and minimal-therapist-contact) did no differ from each other on any measure headache. Treatment for the minimal-contact group was significantly more cost-e:ffective than for the clinic group. Overall this study suggests that cognitive-behavioral interventions with minimal-contact can be e:ffective for chronic tension headache sufferers and offer one small way to help with cost containment in treatment delivery. Key Words: headache, cognitive-behavioral therapy, cost-e:ffectiveness. INTRODUCCIÓN El dolor de cabeza constituye en la actualidad uno de los temas de sociosanitarios que mayor interés concita entre aquellos profesionales y/o investigadores que trabajan en el campo de la salud. Las altas tasas de prevalencia, junto con la gravedad de los costes personales, económicos y sociales han convertido a este trastorno en un importante reto para la comunidad científica. Postulados teóricos, trabajos empíricos y programas de intervención han intentado profundizar, aunque en ocasiones siguiendo rutas dispares, en el esclarecimiento de las causas y/o determinantes de este problema. Así, y desde una perspectiva histórica, la proliferación de distintos enfoques, metodologías, y "modos de hacer terapéuticos", si bien han generado muchos hallazgos, también han sido los factores "responsables" de que éstos fueran calificados, a menudo, de inconsistentes y, por extensión, esta área de trabajo de polémica y controvertida. No obstante, desde una óptica contemporánea, nadie cuestiona los avances que se han producido en este campo y, lo que es más importante, existe un notable consenso acerca de cuáles deben ser las guías o directrices que deben presidir y/o direccionar la investigación futura. 54 Revista de Psicología dela Salud, 7(2), 1995 Joumal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 Evaluación del coste eficacia de una intervención cognitivo-conductual en paci~ntes con dolor ... En este sentido, la identificación de las variables que se asocian a la aparición y/o mantenimiento de esta dolencia, el "chequeo" y evaluación de cuáles son las técnicas terapéuticas más eficaces y el examen del grado de contacto terapéutico óptimo para la intervención sobre este trastorno, aparecen como los tres pilares fundamentales que deben articular el diseño e implementación de estrategias preventivas e interventivas, que a corto o medio plazo, pretendan alcanzar resultados satisfactorios. A este respecto, consideramos que cualquier aproximación terapéutica deberá integrar en sus planteamientos estas coordenadas; así, no parece razonable diseñar un programa de intervención sin tener en cuenta cuáles son las variables sobre las que incidir y, de igual modo, cualquier paquete de tratamiento -debe contemplar los costes y/o la viabilidad de su implementación. En cuanto a la identificación de variables que se han vinculado con el dolor de cabeza cabe reseñar que, a pesar de que existe un amplio cuerpo de investigación en tomo a las variables fisiológicas y bioquímicas (Anthony y Lance, 1989; Diamond y Dalessio, 1978; Haynes y cols., 1982; Lance, 1978/80; Rolf, Wiele y Brune, 1981; Takeshina, Shimomura y Takashashi, 1987; Ziegler, 1988), en las últimas décadas han sido factores de corte psicológico las que han atraído poderosamente la atención de clínicos e investigadores. En este sentido, han sido múltiples los autores (De Benedittis y Lorenzetti, 1992; Blanchard y cols., 1989; Castro- Bolaño y Saldaña, 1995; Demjen y Bakal, 1986; Holm y cols., 1986; Holroyd y cols., 1993; Lacroix y Barbaree, 1990; Martin y cols., 1988; Martín, Holroyd y Penzien, 1990; Philips, 1989; Philips y Jahanshahi, 1986) que han documentado la relevancia explicativa de distintas variables: cognitivas (e.g.: lugar de control. autoeficacia, estilos de afrontamiento), emocionales (e.g.: ansiedad, depresión) y conductuales (e.g.: conducta de dolor). Constatada la naturaleza "multicausar' del dolor de cabeza parece, entonces, que cualquier propuesta de "actuación" debe intentar superar aquellas primeras aproximaciones parciales y fragmentarias y apostar por acercamientos integradores en donde tengan cabida todos los factores que, en las últimas décadas, se han mostrado vinculados a este trastorno (Otero- López y cols., 1995). Por lo que respecta a los abordajes terapéuticos, y a pesar de la evidencia empírica de la influencia de diferentes variables psicológicas en la génesis, mantenimiento e, incluso, en la exacerbación del dolor de cabeza tensional, las más utilizadas se han focalizado en la reducción de determinadas respuestas fisiológicas ( e.g.: nivel de tensión muscular). En este sentido, aunque este tipo de estrategias han resultado realmente útiles en la disminución del dolor (Blanchard, 1992; Blanchard y cols., 1980; Holroyd y Penzien, 1986), parece que el "factor responsable del cambio" no es tanto el control de los procesos fisiológicos implicados sino el papel que ejercen factores de tipo cognitivo -expectativas, motivación, Revista de Psicología de la Salud, 7(2), 1995 Joumal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 55 C. Castro Bolailo, C. Saldaña Garda y J.M. Otero-López afrontamiento, percepción de éxito- (Holroyd y cols., 1984; Vallejo, 1989; Villamarín y Bayés, 1990). Es justamente esta consideración la que ha potenciado la importancia de la dimensión cognitiva en el abordaje del dolor y, en consecuencia, la que ha guiado la investigación más reciente. Así, mientras algunos autores apuestan preferentemente por estrategias cognitivas (Brown, 1984: Cruzado y Labrador, 1990; Holroyd, Andrasik y Westbrook, 1977; Murphy, Lebrer y Jurish, 1990; Vaccaro y Feindler, 1980; Van Allen, 1982), otros combinan distintas técnicas entre las cuales las cognitivas siempre están presentes (Castro-Bolaño, Saldaña y Otero-López, 1995~ Bakal, Demjen y Kaganov, 1981~ Figueroa, 1982~ James, Thom y Williams, 1993; McGrath y cols., 1992; Newton y Barbaree, 1987; Richardson y Mcgrath, 1989; Tobin y cols., 1988). En cuanto a este aspecto, nuestro planteamiento es coincidente con el de aquellos autores (e.g.: Bakal, 1982~ Blanchard y Andrasik., 1985/89; Holroyd y Penzien, 1993; Philips., 1988/91; Turk, Meichenbaum y Genest, 1983) que defienden planteamientos interventivos integradores. Así, en este trabajo hemos elaborado un programa de tratamiento que combina tanto técnicas cognitivas como conductuales (diversas modalidades de relajación, técnicas de desviación de la atención e imaginación, reestructuración cognitiva y resolución de problemas), con el fin de abarcar distintos aspectos relacionados con el dolor, tales como: a) los altos niveles de estrés que pueden, en algunos casos, precipitar el dolor de cabeza ante ciertas situaciones o aumentar la susceptibilidad al mismo, b) la implicación de los pensamientos, sentimientos y sen.Saciones en el inicio, mantenimiento y exacerbación del dolor y e) _los efectos debilitadores que produce el dolor de cabeza ( e.g.: ansiedad, tensión emocional,. depresión). Por último, otro aspecto a considerar, debido al enorme interés desde el punto de vista médico/sanitario o de la intervención en general a la hora de diseñar o elaborar y aplicar un tipo u otro de tratamiento, se centra en el parámetro costeeficacia (Drummond, 1980/83 ~ Levin, 1987). Así, consideramos que cualquier estrategia de intervención sobre cualquier trastorno debe contextualizarse bajo la dialéctica: coste-eficacia (Yates, 1985, 1994). No es suficiente, desde una perspectiva praginática, y en definitiva económica, que el "tratamiento funcione" será necesario analizar también los recursos disponibles (a nivel humano, social, estructural, etc.) en definitiva, el coste o "precio" que supone su puesta en práctica. Por contra, tampoco sirve optimizar el coste y "desnaturalizar" la intervención. Parece, entonces, que la mejor solución pasa, necesariamente, por tener en cuenta y buscar un equilibrio entre el coste y la eficacia: tratamientos que con el menor coste conlleven la mayor eficacia posible. Más concretamente, una de las variables que con mayor frecuencia se ha relacionado en la literatura con la dimensión coste-eficacia ha sido el grado de contacto terapéutico (Glasgow y Rosen, 1978, 1979), ya que ha sido considerada un 56 Revista de Psicología dela Salud, 7(2), 1995 Joumal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 Evaluación del coste eficacia de una intervención cognitivo-conductual en pacientes con dolor ... importante factor modulador del grado de eficacia del tratamiento. Su importancia, de nuevo, parece clara: "a mayor contacto terapéutico se produce un mayor coste", y la cuestión a dilucidar se centraría en comprobar si es posible reducir el contacto terapéutico sin disminuir la eficacia del tratamiento. Diferentes autores en el campo de las cefaleas han intentado constatar si existen efectos diferenciales sobre los resultados de una intervención psicológica en función del modo de ser administrada: dirigido por el terapeuta en su totalidad, con contacto-mínimo o, incluso, autoadministrado por el propio paciente sin ningún tipo de contacto terapéutico (Glasgow y Rosen, 1978,1979). La revisión de la literatura que aborda este aspecto acentúa la falta de consenso en cuanto al grado de contacto terapéutico óptimo. La evidencia empírica la podríamos articular, con un afán expositivo, en tomo a tres ejes vertebradores: el primero, incluye aquellos estudios, que aunque con resultados no coincidentes en cuanto a qué tipo de administración es más eficaz, evidencian diferencias entre las mismas; el segundo, contempla aquellos trabajos que no encuentran diferencias significativas entre tratamientos con contacto mínimo y dirigidos por el terapeuta; y, el tercero, ejemplifica distintos estudios que acentúan la variabilidad en cuanto al tipo de intervención con contacto mínimo. A continuación señalamos algunos trabajos que han arrojado evidencia contradictoria. En este sentido, autores como Kholenberg y Cahn (1981), Cuevas (1984) y McGrath y cols. (1992) señalan la superioridad de los tratamientos psicológicos cognitivo-conductuales autoadministrados cuando los comparan con tratamientos dirigidos por el terapeuta. Por el contrario, Sterger y Harper (1980) trabajando con pacientes con cefaleas tensionales evidencian la superioridad de un tratamiento combinado (biofeedback-EMG frontal, relajación y estrategias de afrontamiento al estrés) dirigido por el terapeuta frente a un tratamiento autoadministrado de entrenamiento en relajación. En la misma línea se sitúan los hallazgos de Williamson y cols. ( 1984) quienes, con una muestra de pacientes con diferentes categorías de dolor, encuentran niveles más elevados de mejoría en el grupo de entrenamiento en relajación dirigido por el terapeuta que en el de contacto mínimo y en el de lista de espera. Otro grupo importante de investigadores informan de que no existen diferencias al administrar tratamientos con contacto-mínimo y dirigido por el terapeuta. En concreto, y en relación al entrenamiento en relajación, Teders y cols. (1984) Blanchard y cols. ( 1985) indican que no se muestran diferencias significativas en la reducción de la actividad del dolor de cabeza entre dos grupos de pacientes tensionales en función de la cantidad de contacto terapéutico, e igualmente Blanchard y cols. ( 1985), con pacientes migrañosos, informan de ausencia de diferencias en función del grado de contacto terapéutico al aplicar entrenamiento en relajación y biofeedback de temperatura. Incluso en los estudios de Larsson y Revista de Psicología de la Salud, 7(2), 1995 Journal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 57 C. Castro Bolaño, C. Saldaña García y J.M. Otero-López cols., (1988), con adolescentes (16-18 años) que presentan distintos tipos de cefaleas, se pone de manifiesto que al comparar la mejoría del dolor entre los chicos a los que se les aplica un entrenamiento en relajación en la escuela y a los que se le proporciona material de auto-ayuda (libros y cintas) no se revelan diferencias marcadas. Con respecto a intervenciones cognitivo-conductuales, que combinan entrenamiento en relajación y terapias cognitivas, destacar que tanto ~on pacientes con migraña (Richarson y McGrath (1989) como con dolor de cabeza tensional (Attanasio y cols. (1987) no se establecen diferencias estadísticamente significativas entre grupos con contacto-mínimo vs. con contacto con el terapeuta. Por último, señalar que incluso cuando se comparan diferentes modalidades de tratamiento aplicadas con contacto-mínimo los resultados varían en función de los trabajos. Así, Tobin y cols., (1988) informan de mayor eficacia de las técnicas cognitivo-conductuales aplicadas con contacto-mínimo a pacientes con cefaleas de tensión frente al entrenamiento en relajación; por el contrario, Appelbaum y cols. (1990) y Blanchard y cols. (1990) afirman no encontrar diferencias entre ambos procedimientos terapéuticos, en pacientes con cefalea de tensión, lo8 primeros, y migraña los segundos. En función de la variabilidad de los resultados obtenidos por las diferentes investigaciones, parece que el estado actual del conocimiento acerca del binomio coste-eficacia para el tratamiento de las cefaleas es confuso y contradictorio. Dato que confirma la urgente necesidad de validar empíricamente estrategias de intervención que respondan a la premisa: "mayor eficacia con el mínimo coste". Es precisamente dentro de este contexto en donde se enmarca nuestra investigación. Se trata de comprobar el grado de eficacia de una modalidad de tratamiento cognitivo-conductual, teniendo en cuenta el posible efecto diferencial del grado de contacto con el terapeuta. En concreto, y a partir de todas las consideraciones señaladas, los principales objetivos de esta investigación son los siguientes: 58 a) Comprobar si un paquete de tratamiento cognitivo-conductual es eficaz en la intervención con sujetos que presentan dolor de cabeza tensional. b) Examinar si la modalidad de administración del tratamiento (dirigido por el terapeuta y de contacto-mínimo) produce o no un efecto diferencial en los distintos grupos tratados. e) Valorar el coste-eficacia que supone cada una de las modalidades de tratamiento: dirigida por el terapeuta y de contacto-mínimo. Revista de Psicología dela Salud, 7(2), 1995 Joumal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 Evaluación del coste eficacia de una intenención cognitivo-conductual en pa~ientes con dolor ... MÉTODO Sujetos Un total de 102 sujetos fueron reclutados a partir de anuncios en facultades, escuelas universitarias y colegios mayores del Campus Universitario de Santiago de Compostela, así como de un programa de divulgación radiofónica y de una encuesta sobre dolor de cabeza realizada en distintas facultades. Los sujetos para ser admitidos en el estudio debían de cumplir los siguientes criterios: a) edad superior a 17 años, b) historia de dolor superior a un año, e) frecuencia del dolor de cabeza superior a 3 días a la semana, d) ausencia de problemas fisicos y/o psiquiátricos mayores, e) consumo exclusivo de fármacos analgésicos menores para el dolor f) no participar, simultáneamente, en otro tratamiento del dolor, g) cumplimentar el material de autorregistro y h) confirmación de su diagnóstico de dolor de cabeza tensional por un médico. Del grupo inicial de 102 sujetos, se excluyeron 66 por no presentar cefaleas tensionales y de los 36 restantes con dolor de cabeza tensional 9 abandonaron el estudio (8 en la linea base y 1 a mitad del tratamiento). La muestra fmal incluida en esta investigación fue de 27 sujetos, 7 hombres y 20 mujeres, estudiantes de la Universidad de Santiago de Compostela. La media de edad era de 20.4 años (SD= 1.9, rango= 18-25), la media de historia de dolor de 4.8 años (SD=2.6, rango= 3-13) y la media deJa frecuencia de 5.4 días a la semana. Procedimiento El procedimiento realizado en este trabajo fue llevado a cabo a lo largo de cuatro fases claramente diferenciadas: pretratamiento ( 4 semanas de duración), tratamiento (8 semanas), postratamiento (4 semanas) y seguimiento (1 año). A continuación pasamos a describir detalladamente cada una de ellas. Evaluación pretratamiento Evaluación y diagnóstico del dolor de cabeza. A todos los sujetos que aceptaron participar en esta investigación se les realizó una entrevista semiestructurada, de aproximadamente una hora de duración. Con dicha entrevista se pretendía recoger información acerca de las características de las cefaleas y aspectos relacionados, facilitándose así un mayor conocimiento del problema de dolor y posibilitando el establecimiento de un diagnóstico preciso. En concreto, este instrumento de medida consta de 30 preguntas que siguen un esquema de análisis :fullcional de conducta: antecedentes, descripción y consecuentes de la cefalea. Una vez realizada la entrevista, para que el dolor de los sujetos fuese considerado como tensional, debía de reunir las siguientes características recogidas en los sistemas Revista de Psicología de la Salud, 7(2), 1995 Journal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 59 C. Castro Bolaño, C. Saldaña García y J.M. Otero-López de clasificación del dolor (IASP, 1986, IHS, 1988): a) frecuencia alta de dolor (al menos 3 días a la semana), b) localización bilateral, e) descripción del dolor como "constante, continuo, sordo", "sensación de presión, tirantez o constricción", "dolor alrededor de la cabeza como una banda" o "casquete sobre la cabeza" y d) exclusión de criterios diagnósticos de migraña (localización unilateral, dolor vibratorio o pulsátil, dolor precedido de aura, fotofobia, náuseas y vómitos). Teniendo en cuenta los datos obtenidos a partir de este instrumento de medida se consideraba la idoneidad de inclusión de los sujetos en un programa de tratamiento psicológico de las cefaleas de tensión. Además, en aquellos casos seleccionados se les explicaba, brevemente, en qué consistía el tratamiento y se les facilitaba un formulario de consentimiento de participación que debían firmar en caso de estar de acuerdo con lo expuesto. A utorregistro diario de dolor de cabeza Después de que los sujetos aceptasen participar en el estudio, se les indicaba la importancia de llevar a cabo un registro diario de su dolor y se realizaba una descripción detallada del tipo de ficha de autorregistro diaria que debían cumplimentar. En especial, el modelo de autorregistro diario que hemos aplicado se basa en el formato de Budzynsky y cols. (1973), Haynes y cols. (1975) y Saldaña (1982), con el que se registra el dolor de cabeza hora a hora, durante las 24 horas del día, utilizando una escala de 6 puntos (O= ningún dolor a 5= dolor muy intenso). De este modo se puede recoger información de: a) frecuencia del dolor (días a la semana con dolor), b) intensidad del dolor (intensidad media de cada hora con dolor), e) duración del dolor (número de horas a la semana con dolor), d) actividad 1 (índice que combina la frecuencia y duración), y e) actividad 2 (índice que combina la intensidad y la duración). Además, con esta ficha se puede evaluar el número y tipo de medicación que consume el paciente. Dado que el consumo de medicación analgésica fue extremadamente baja, esta variable no fue considerada en los análisis estadísticos. El periodo de realización de este autorregistro fue de 4 semanas de duración, al cabo del cual si alguno de los sujetos no presentaba cefaleas frecuentes (al menos 3 días a la semana) era excluido del estudio. Asignación de los sujetos a los grupos de tratamiento. Como no se disponía de todos los sujetos al iniciar la investigación, se utilizó un procedimiento de asignación al azar. De este modo, a medida que se iba incorporando un nuevo sujeto, éste era asignado a uno de los grupos establecidos a priori. Los grupos resultantes quedaron conformados del siguiente modo: 9 sujetos en el grupo de tratamiento cognitivo-conductual dirigido por el terapeuta, 9 en el de contacto-mínimo y 9 en el grupo control de lista de espera. 60 Revista de Psicología dela Salud, 7(2), 1995 Journal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 Evaluación del coste eficacia de una intervención cognitivo-conductual en pacientes con dolor ... Tratamiento Finalizado el período de línea base de cuatro semanas, los sujetos que fueron asignados a cada uno de los grupos de tratamiento recibieron la misma estrategia de intervención ( cognitivo-conductual), pero administrada de modo diferente: con mayor contacto terapéutico (dirigido por el terapeuta) y con un número reducido de horas de contacto (contacto-mínimo). Así, el tratamiento constó de 8 semanas en ambos grupos, pero el grupo dirigido por el terapeuta tuvo 12 sesiones de tratamiento frente al de contacto-mínimo que solamente acudió a la clínica en 3 ocasiones (en la primera, quinta y séptima semana), manteniendo contacto telefónico, de aproximadamente 1 O minutos, en cuatro ocasiones (en la segunda, cuarta, sexta y octava semana). En total la cantidad de contacto terapéutico establecida por el grupo dirigido por el terapeuta fue de 8. 9 horas en comparación al de contacto-mínimo con 3.8 horas. Los elementos comunes en ambos grupos de tratamiento consistieron en: a) establecimiento de una conceptuación sencilla de las cefaleas, b) realización del autorregistro diario del dolor de cabeza, e) inicio del autorregistro de análisis de dolor de cabeza, consistente en evaluar las situaciones que ocurren antes, durante y después de un dolor de cabeza, así como los pensamientos, sentimientos y sensaciones asociadas, d) asignación de prácticas de las técnicas para realizar en casa y cumplimentación de fichas de registro de dichas prácticas y e) material complementario de ayuda para adquirir las habilidades de relajación ( 4 cintas de entrenamiento en relajación). Tratamiento cognitivo-conductual dirigido por el terapeuta Esta modalidad de tratamiento fue administrada en 12 sesiones en la clínica, distribuidas a lo largo de un período de 8 semanas de duración. Las estrategias de tratamiento incluidas abarcan desde diferentes modalidades de entrenamiento en relajación a distintos tipos de técnicas cognitivas. En concreto, el entrenamiento en relajación se basó en el procedimiento descrito por Bernstein y Borkoveck (1973), así como el utilizado por Blanchard y Andrasik (1985) y Tobin y cols. (1988). Las técnicas cognitivas se centraron en: resolución de problemas, reestructuración cognitiva y técnicas cognitivas dirigidas al dolor (control y desviación de la atención e imaginación). En este sentido, la resolución de problemas partió de la estrategia ideada por D 'Zurilla y Golfried ( 1971) y las modificaciones realizadas por McKay, Davis y Fanning (1981); la reestructuración cognitiva tomó como modelo el propuesto por Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) y las eonsideraciones de McKay, Davis y Fanning (1981) y las técnicas de imaginación y las utilizadas para enseñar a desviar la atención del dolor se basaron en las descritas por Bakal (1982) y Turk, Meichenbaum y Genest (1983). Revista de Psicología de la Salud, 7(2), 1995 Joumal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 61 C. Castro Boblño, C. Saldaña García y J.M. Otero-López Tabla 3.- Medias, desviaciones típicas, valor F y nivel de significación de las diferencias en los distintos índices de dolor en coste-eficacia entre el Grupo Dirigido por el Terapeuta y el Grupo de Contacto Mínimo PRE-POST PRE-3 SEGUI PRE-6SEGUI X SD F X SD F X SD F Coste-eficacia FR. 15.2*** 17.6*** 19.5*** G. Dirigido terapeuta 6.7 3.2 6.1 4.2 6.0 4.2 G. Contacto mínimo 16.7 10.3 17.5 10.4 17.9 10.5 Coste-eficacia INT. 0.86 n.s. 3.6n.s. 2.3 n.s. G. Dirigido terapeuta 1.7 4.4 2.4 5.9 2.2. 6.1 G. Contacto mínimo 6.4 11.8 8.1 15.6 10.4 14.8 Coste-eficacia DUR. 18.6*** 10.9*** 8.9*** G. Dirigido terapeuta 7.0 3.2 7.8 2.7 7.9 2.8 G Contacto mínimo 17.9 8.0 17.7 10.6 19.1 10.8 Coste-eficacia ACfl 29.7*** 12.2*** 12.2*** G. Dirigido terapeuta 8.3 3.3. 8.6 3.2 8.2 3.7 G. Contacto mínimo 20.1 7.6 11.9 11.3 21.5 10.7 Coste-eficacia ACf2 19,2*** 11,3*** 15,2*** G. Dirigido terapeuta 6.8 3.7 7.6 3.2 8.7 3.3 G. Contacto mínimo 18.8 7.2 16.2 13.9 20.0 9.0 PRE-9SEGUI PRE-12 SEGUI X SD F X SD F Coste-eficacia FR. 16.3*** 17.9*** G. Dirigido terapeuta 6.5 3.3 7.2 3.7 G. Contacto mínimo 17.3 10.6 18.3 10.6 Coste-eficacia INT. 3.3. n.s. 3.2 n.s. G. Dirigido terapeuta 1.5 5.4 2.9 7.0 G. Contacto mínimo 10.3 13.3 11.7 12.4 Coste-eficacia DUR. 11.3*** 29.7*** G. Dirigido terapeuta 8.6 1.5 8.8 2.1 G Contacto mínimo 19.8 9.8 21.9 6.9 Coste-eficacia ACfl 12.1 *** 29.2*** G. Dirigido terapeuta 9.1 2.9 9.4 2.5 G. Contacto mínimo 21.5 10.2 23.2 7.2 Coste-eficacia ACf2 11,9*** 49,4*** G. Dirigido terapeuta 8.4 1.8 8.8 2.0 G. Contacto mínimo 19.8 9.7 22.4 5.4 De acuerdo con los datos se confirma que es el grupo de contacto mínimo el que presenta mayores valores en coste-eficacia frente al grupo dirigido por el terapeuta. Este patrón de resultados se mantiene para todos los índicts de dolor y para todos los períodos de comparación. Además, se constata que la ordenación de mayor a menor de los valores coste-eficacia se distribuye del siguiente modo: duración, frecuencia e intensidad. Teniendo en cuenta las diferencias en el coste-eficacia entre los dos grupos de tratamiento, hemos querido comprobar si éstas alcanzan la significación estadística y para ello hemos realizado un análisis de varianza intergrupo. Los resultados 68 Revista de Psicología dela Salud, 7(2), 1995 Joumal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 Evaluación del coste eticacia de una intervención cognitivo-conductual en pa~entes con dolor •.. obtenidos confirman que: a) para prácticamente todos los índices de dolor de cabeza, el coste-eficacia marca diferencias altamente significativas entre los dos grupos de tratamiento, b) la única excepción corresponde a la intensidad, aunque es necesario destacar que en los últimos períodos de la investigación las diferencias entre los dos grupos se aproximan a la significación estadística y e) las diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento se mantienen a lo largo del tiempo. Todo lo anteriormente señalado indica que en el grupo de contacto-mínimo cada hora de contacto con el terapeuta supone un mayor porcentaje de mejoría que en el dirigido por el terapeuta, o lo que es lo mismo: el grupo de contacto-mínimo obtuvo mejorías con menor coste (menos horas de contacto). DISCUSIÓN De acuerdo con los presupuestos teóricos y los hallazgos empíricos previos, los resultados de la presente investigación acentúan la idoneidad de intervenir psicológicamente en el dolor de cabeza. Además, teniendo en cuenta los objetivos de partida, la consideración tanto del tipo de estrategia terapéutica (cognitivoconductual) como del tipo de administración, surgen como aspectos de especial relevancia. Así, este estudio ha posibilitado abordar la, siempre complicada, cuestión de "¿mayor eficacia con el mínimo coste?", ya que la evaluación del costeeficacia ha constituido uno de los pilares fundamentales de este trabajo. Más concretamente, un primer hallazgo de este estudio es que la intervención que combina diferentes técnicas cognitivas y conductuales tiene efectos claramente positivos en sujetos con dolor de cabeza tensional. Del mismo modo, en diferentes estudios, con pacientes que presentan, únicamente la categoría diagnóstica de dolor de cabeza tensional, se ha puesto de relieve el éxito de los procedimientos cognitivo-conductuales al tratar este tipo de dolor (Anderson, Lawrence y Olson, 1981~ Attanasio y cols., 1987; Cuevas, 1984; Figueroa, 1982; Holroyd, Andrasik y Westbrook, 1977; Kremsdorf, Kochanowicz y Costell, 1981; Reeves, 1976; Sterger y Harper, 1980; Tobin y cols., 1988). Igualmente con pacientes con migraña, esta combinación de estrategias de intervención ha resultado eficaz (Huber y Huber, 1979; Knapp y Florin, 1981; Richardson y McGrath, 1989). Evidencia complementaria se ha encontrado también en otros trabajos que incluyeron sujetos con diferentes diagnósticos de cefaleas (migraña, tensional y mixto), de tal modo que la aplicación de modalidades cognitivo-conductuales, también ha generado resultados satisfactorios (Bak:al, Demjen y Kaganov, 1981; James, Thom y Williams, 1993; Johnson y Thorn, 1989; Newton y Barbaree, 1987). Revista de Psicología de la Salud, 7(2), 1995 Journal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 69 C. Castro Bolaño, C. Saldaña García y J.M. Otero-López En especial, destacar que a partir de la aceptación unánime, desde una perspectiva clínica, de que la obtención de porcentajes de mejoría es un método aceptable y aconsejable para examinar la eficacia terapéutica (Blanchard y Schwarz, 1988), en esta investigación hemos valorado el efecto de la intervención a partir de los diferentes valores de los porcentajes de mejoría. Así, y a un nivel general, podemos señalar la obtención de valores altos en los porcentajes de mejoría (superiores al 50% para todos los índices de dolor, excepto la intensídad), lo que es ~ndicativo de que el dolor de cabeza ha experimentado una reducción considerable desde el inicio de la investigación. Más concretamente, y una vez realizados los análisis estadísticos se comprueba que las diferencias entre los tres grupos incluidos en esta investigación son notables: los grupos tratados, a diferencia del control, presentan unos valores más elevados de porcentajes de mejoría una vez fin~izada la intervención. Este dato, apunta, en una primera aproximación, a confirmar la idea de que el tratamiento si ha producido cambios importantes y que estos cambios fueron en la dirección esperada. Si comparamos nuestros resultados con los de aquellos estudios que también han evaluado la eficacia terapéutica en base a los porcentajes de mejoría, podemos hacer hincapié en uno de los índices que comúnmente es utilizado en el campo de las cefaleas: actividad de dolor de cabeza. A este respecto, destacar que en nuestro trabajo hemos conseguido un porcentaje medio de mejoría del 63o/o para el grupo dirigido por el terapeuta y de un 72% para el de contacto-mínimo; a este respecto, mientras Attanasio y cols. (1987) señalan valores más bajos (un 51%· para un grupo de tratamiento cognitivo-conductual dirigido por el terapeuta y un 53% en uno de contacto-mínimo), Tobin y cols. (1988) informan de porcentajes ligeramente más elevados (76% para un grupo de contacto-mínimo). En un segundo momento, y en un intento de profundizar en el alcance de la intervención y, de algún modo, "cuantificar" su efecto se han realizado análisis de varianza con cada uno de los grupos tratados y el grupo control. Los resultados ponen de relieve que tanto el grupo dirigido por el terapeuta como el de contactomínimo presentan diferencias importantes y estadísticamente significativas con respecto al grupo control en todos los índices de dolor. excepto la intensidad. Parece, entonces, que la intervención ha producido cambios estadísticamente significativos en 4 de los 5 índices de dolor de cabeza: frecuencia, duración y actividad 1 y 2. A este respecto, nuestros resultados son altamente consistentes con los informados por otros autores (e.g., Kohlenberg y Cahn, 1981; McGrath y cols. 1992; Richardson y McGrath, 1989) quienes, trabajando con grupos de tratamiento con distinto grado de contacto con el terapeuta y con un grupo control, señalan también la existencia de diferencias significativas entre los grupos tratados y el control. 70 Revista de Psicología dela Salud, 7(2), 1995 Joumal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 Evaluación del coste eficacia de una intervención cognitivo-eondul.-tual en pacientes con dolor ... Un segundo objetivo de esta investigación, y no menos importante, consistía en clarificar si el tipo de administración de la intervención tenía o no un impacto diferencial en los dos grupos de tratamiento. Los resultados de los análisis de varianza realizados entre los grupos, tanto en el postratamiento como en los seguimientos revelan que no existen diferencias significativas, a nivel estadístico, en ninguno de los períodos temporales analizados. Se puede concluir, entonces, que desde un punto de vista estrictamente estadístico ambas modalidades de tratamiento parecen igualmente eficaces. Estos resultados ratifican los obtenidos en otros trabajos que comparan diferentes modalidades de tratamiento administradas con contacto mínimo y dirigido por el terapeuta. Así, Blanchard y cols. ( 1985) y Teders y cols. (1984 ), aplicando únicamente entrenamiento en relajación, con contacto-mínimo y dirigido por el terapeuta, a sujetos con cefalea de tensión, obtienen niveles semejantes de mejoría en los índices de dolor de cabeza en los dos grupos. Cuando a la relajación se le añade un entrenamiento en biofeedback de temperatura, para casos de migraña (Blanchard y cols., 1985; Jurish y cols., 1983) tanto el tratamiento dirigido por el terapeuta como el de contacto mínimo resultan igualmente eficaces. Si en el programa de intervención se combinan técnicas cognitivas y conductuales, los resultados tampoco difieren en función del tipo de administración (Attanasio y cols., 1987). Un examen más detallado de los resultados en cada uno de los grupos pone de manifiesto que es el grupo de contacto-mínimo el que presenta, en general, porcentajes de mejoría más elevados en todos los índices analizados; lo que parece poder interpretarse en el sentido de que es el grupo de contacto-mínimo el que "mejora más". Mejoría que, teniendo en cuenta el escaso número de sujetos que componen la muestra, puede tener sentido "clínicamente" Este hallazgo no confirma el del estudio de Attanasio y cols. (1987) con pacientes con dolor de cabeza tensional, ni el de Richardson y McGrath (1989) con migrañas. En ambos casos, la intervención cognitivo-conductual dirigida por el terapeuta mostró unos niveles más altos de mejoría que la de contacto-mínimo, aunque no a un nivel estadísticamente significativo. En cualquier caso, lo que puede afirmarse es que, en función de nuestros resultados, el grado de eficacia terapéutica parece depender más de la "calidad" que de la "cantidad" del contacto con el terapeuta. Por último, los resultados que hemos obtenido con respecto al coste-eficacia, revelan que los valores son más elevados, para todos los parámetros de dolor, en el grupo de contacto-mínimo. Dato que permite afirmar que el tratamiento cognitivo-conductual aplicado con contacto-mínimo resulta ser más eficaz con un menor coste. Este hallazgo aunque no está muy consolidado en la literatura, debido a la Revista de Psicología de la Salud, 7(2), 1995 Journal ofHealth Psychology, 7(2), 1995 71 C. Castro Bolaño, C. Saldaña García y .J.M. Otero-López escasez de estudios que han utilizado este parámetro, si confirma los obtenidos por Blanchard y cols. (1985), Richardson y McGrath (1989), y Teders y cols., (1984). En definitiva, la mejoría de la cefalea tensional con un procedimiento terapéutico ( cognitivo-conductual) que incide sobre los distintos componentes del dolor es, indudablemente, un hecho importante para la psicología clínica. Pero, lo es también, que la aplicación de este tipo de programa con poca cantidad de contacto terapéutico resulte igualmente beneficioso. Dado que hoy día a los servicios de salud pública les preocupa sobremanera los costes de la puesta en marcha de programas de intervención, este estudio ha posibilitado profundizar satisfactoriamente en esta preocupación, comprobando empíricamente que un programa de tratamiento psicológico de las cefaleas llevado a cabo con contacto-mínimo con el terapeuta resulta igualmente eficaz que uno con mayor contacto. Pero, además, desde una perspectiva orientada hacia la toma de decisiones a nivel terapéutico, el análisis de la relación coste-eficacia permite valorar tanto el nivel de mejoría de los procedimientos de intervención como del coste que implica su implementación; es a partir de esta consideración conjunta que la "apuesta" por programas de tratamiento cognitivo-conductual con contacto-mínimo adquiere solidez y relevancia. REFERENCIAS Anderson NB, Lawrence PS y Olson TW. Within subject analysis .of autogenic training and cognitive coping training in treatment of tension. 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