Exposição ao fumo ambiental do tabaco em Chaves depois da implementação da Lei 37/2007. Estudo transversal em 2 centros de saúde

Rev Port Pneumol. 2013;19(4):168---174 www.revportpneumol.org ARTIGO ORIGINAL Exposic¸ão ao fumo ambiental do tabaco em Chaves depois da implementac¸ão da Lei 37/2007. Estudo transversal em 2 centros de saúde C. Paradelaa,b, M. Pérez-Ríosa,c,d,∗, A. Ruano-Ravinaa,de J.M. Barros-Diosa,d,e aDepartamento de Medicina Preventiva e Saúde Pública, Universidade de Santiago de Compostela, Espanha bCardiopneumologista, Centro de Saúde de Chaves n◦1, Chaves, Portugal cServic¸o de Epidemiologia, Departamento de Saúde Pública, Região Autonoma de Saúde da Galiza, Santiago de Compostela, Espanha dCIBER de Epidemiologia e Saúde Pública, Espanha eServic¸o de Medicina Preventiva, Hospital Universitário de Santiago de Compostela, Servic¸o de Saúde da Galizia, Santiago de Compostela, Espanha Recebido a 2 de julho de 2012; aceite a 11 de fevereiro de 2013 Disponível na Internet a 26 de abril de 2013 PALAVRAS-CHAVE Fumo ambiental do tabaco; Fumo passivo; Prevalência; Questionários; Estudo transversal Resumo Introduc¸ão: O fumo ambiental do tabaco (FAT) é atualmente o principal poluente do meio interior e responsável por uma elevada morbilidade e mortalidade. Uma restric¸ão parcial foi introduzida em Portugal, em 2008, a Lei 37/2007, para tentar controlar, definir e regular ambientes livres de fumo. Objetivo: Avaliar a exposic¸ão e a percec¸ão do impacto da Lei 37/2007 sobre a exposic¸ão ao FAT em adultos atendidos em 2 centros de saúde em Chaves (Portugal). Método: Um estudo transversal sobre o consumo de tabaco e a exposic¸ão ao FAT foi realizado em Chaves (norte de Portugal) entre novembro de 2009 e fevereiro de 2010. Todos os pacientes, com mais de 17 anos, atendidos em qualquer dos 2 Centros de Saúde de Chaves. A recolha de dados dos pacientes foi feita em uma base aleatória, abrangendo todos os dias da semana. Foi efetuada uma entrevista cara-a-cara e foi medido o monóxido de carbono exalado. Prevalências e médias foram analisadas para um intervalo de confianc¸a de 95%. Resultados: Dos centos oitenta e sete pacientes participantes na pesquisa, 56% eram do sexo masculino e apresentavam uma média de idades de 54 anos. A prevalência de fumadores foi de 24%, significativamente maior nos homens (31 vs. 17%). 46,2% referiram estar expostos ao fumo de tabaco em todos os lugares estudados (53% nos homens vs. 40% nas mulheres). Os fumadores declararam estar mais expostos ao FAT em relac¸ão aos não fumadores. 16,2% da populac¸ão estavam expostos em casa, 14% no trabalho e 33% nos lugares de lazer. A maior diminuic¸ão da percec¸ão de exposic¸ão passiva encontrou-se nos restaurantes (95%). Nas discotecas, 68% dos participantes afirmaram que a exposic¸ão se manteve inalterada. ∗Autor para correspondência. Correio eletrónico: [email protected] (M. Pérez-Ríos). 0873-2159/$ – see front matter © 2012 Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rppneu.2013.02.003 Exposic¸ão ao fumo ambiental do tabaco em Chaves depois da implementac¸ão da Lei 37/2007 169 Conclusão: A lei antitabaco pretende oferecer protec¸ão contra o fumo do tabaco em vários espac¸os públicos fechados. No entanto, uma percentagem significativa da populac¸ão permanece exposta. Este estudo destaca os perigos de uma proibic¸ão parcial. Uma lei abrangente é, portanto, necessária em Portugal. © 2012 Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. KEYWORDS Environmental tobacco smoke; Secondhand smoke; Prevalence; Questionnaires; Cross-sectional studies Exposure to environmental tobacco smoke in Chaves after the implementation of the law 37/2007. A cross-sectional study in two healthcare settings Abstract Introduction: Environmental tobacco smoke (ETS) is currently the main indoor pollutant and causes a high morbility and mortality. A partial restriction came into force in Portugal, in 2008, law 37/2007, trying to control, define and regulate smoke-free environments. Objective: To assess exposure and perceived impact of the law 37/2007 on exposure to ETS among adults attending to the two health care facilities of Chaves (Portugal). Method: A cross-sectional survey on tobacco consumption and exposure to ETS was undertaken in Chaves (Northern Portugal) between November 2009 and February 2010. All the patients, over 17, attending to any of the Chaves Primary Care Facilities were interviewed. Patient enrolment was done on a rolling basis covering all days of the week. A face to face interview was carried out and a carbon monoxide was measured. Prevalence and means are shown with 95% confidence intervals. Results: 287 patients participated in the survey, 56% were males and the mean age was 54 years. Smoking prevalence was 23,6%, significantly higher in males (31% vs 17%). 46,2% reported exposure tobacco smoke elsewhere (53% in males vs. 40% in females). Smokers declared to be more exposed to ETS than non-smokers. 16.2% of the population declared to be exposed at home, 14% at work and 33% at leisure places. The highest decrease in perception of passive exposure was found for restaurants (95%). In nightclubs 68% of the participants stated that exposure has remained unchanged. Conclusion: The tobacco control law offered protection against tobacco smoke in several closed public spaces. However, a significant proportion of the population remains exposed. This study highlights the ineffectiveness of a partial ban. A comprehensive law is, therefore, required in Portugal. © 2012 Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introduc¸ão Em 2006, o relatório do Cirurgião Geral sobre «As consequências para a saúde da exposic¸ão involuntária ao fumo do tabaco» concluiu que existe uma relac¸ão causal entre a exposic¸ão de não fumadores ao fumo ambiental do tabaco (FAT) e diversas doenc¸as, como cancro do pulmão e doenc¸a coronária1. Hoje em dia, a exposic¸ão ao FAT é a 3.acausa evitável de morte em alguns países, após o consumo de tabaco e o álcool2. Em Espanha, López et al.3estimaram 1 228 óbitos atribuídos à exposic¸ão ao FAT entre não fumadores em 2002. No entanto, em vários países, a carga de doenc¸as relacionadas com a exposic¸ão ao FAT continua desconhecida, e até mesmo a sua prevalência. Em resposta à globalizac¸ão do uso do tabaco e em reconhecimento dos seus efeitos nefastos para a saúde dos fumadores e dos não fumadores, a Organizac¸ão Mundial da Saúde (OMS) realizou em Fevereiro de 2006 a primeira sessão da Convenc¸ão-Quadro para o Controle do Tabaco, em que foram desenvolvidas diretrizes para a protec¸ão contra a exposic¸ão ao FAT (artigo 8.◦)4,5. A Irlanda foi o primeiro país europeu a implementar restric¸ões ao consumo de tabaco, não só em espac¸os fechados públicos, como em discotecas, bares e restaurantes, mas ainda nos locais de trabalho. Desde então, a legislac¸ão que proíbe fumar em espac¸os fechados foi aprovada em Itália, Malta, Noruega, Espanha, Suécia e Reino Unido. Portugal introduziu, em Janeiro de 2008, uma lei não abrangente contra o FAT, a Lei 37/2007 de 14 de agosto6. Alguns aspetos, regulados por esta lei, incluem a consciencializac¸ão pública, educac¸ão para a saúde, a proibic¸ão de produtos de tabaco e de publicidade e proibic¸ão de venda de tabaco a menores. A lei proibiu o fumo em locais de trabalho e em locais públicos fechados. Mas, contra as recomendac¸ões da OMS sobre a existência de lugares «100% livres de fumo», esta «lei parcial» permite a criac¸ão de áreas identificadas para fumadores, principalmente em locais de lazer, separadas por barreiras físicas das zonas para não fumadores. O objetivo deste estudo é avaliar a exposic¸ão ao FAT em Chaves (Portugal) após a implementac¸ão da lei e avaliar o seu impacto sobre o autorrelato da exposic¸ão ao FAT. 170 C. Paradela et al. Material e métodos Foi realizado um estudo transversal sobre o consumo de tabaco e a exposic¸ão ao FAT no Concelho de Chaves, entre Novembro de 2009 e Fevereiro de 2010. Chaves é uma cidade localizada no interior norte de Portugal, na fronteira com Espanha, com uma populac¸ão de 49 000 habitantes, apresentando apenas 9% uma idade inferior a 15 anos, sendo constituída principalmente por trabalhadores agrícolas. A populac¸ão de referência para este estudo foram as pessoas que frequentam as Instituic¸ões de Cuidados de Saúde Primários em Chaves (Centro de Saúde de Chaves n.◦1 e n.◦2). A inclusão dos pacientes foi consecutiva, e foram selecionados todos os pacientes atendidos pela Técnica de Cardiopneumologia, com um agendamento prévio e em dias diferentes, durante o período de estudo. Durante os dias da semana, os pacientes foram convidados a participar no estudo em ambos os Centros de Saúde. Foi realizada uma entrevista presencial anterior à sua visita com o médico de clínica geral. Os critérios de inclusão foram os seguintes: idade superior a 17 anos, sem demência ou outras patologias que interfiram na realizac¸ão de uma entrevista. Foi aplicado um questionário validado7derivado de estudos espanhóis e adaptado ao contexto português. Os entrevistados foram questionados sobre hábitos tabágicos, tipo de tabaco consumido (charutos, cigarros e cachimbos), dependência de nicotina, processo de mudanc¸a, recaídas e motivac¸ão de cessac¸ão tabágica. Foram, também, questionados sobre o consumo atual de tabaco (diariamente ou ocasionalmente) ou se eram ex-fumadores ou não fumadores. Os fumadores diários foram definidos como indivíduos que fumavam regularmente, ou seja, pelo menos um cigarro por dia. A fim de se verificar os dados fornecidos pelo participante sobre o consumo de tabaco, foi realizada uma medida de monóxido de carbono (CO) no ar exalado e foi definido um corte de 6 ppm para distinguir os fumadores dos não fumadores8. A exposic¸ão ao FAT (local e intensidade da exposic¸ão) e a percec¸ão do impacto da lei sobre a exposic¸ão ao FAT também foram avaliados. Para avaliar a prevalência de exposic¸ão ao FAT, foram incluídas várias perguntas sobre o local, a frequência e tempo de exposic¸ão. A prevalência de exposic¸ão durante a última semana (de segunda a domingo), foi avaliada pela pergunta «quantas vezes você acha que foi exposto ao fumo de tabaco dos fumadores (em não fumadores) ou de outros fumadores (em fumadores) em (casa/trabalho/lazer)». A exposic¸ão em casa e no trabalho foi composta por 3 respostas possíveis: diariamente, às vezes e nunca, e o tempo de exposic¸ão nos locais de lazer incluía a opc¸ão «não frequentou». A exposic¸ão foi avaliada através do número de horas de exposic¸ão por dia (diariamente expostos) ou por semana (ocasionalmente expostos). Para verificar uma mudanc¸a na exposic¸ão ao FAT, como consequência da lei, foi formulada a seguinte pergunta: em comparac¸ão a 2007, anteriormente à lei antifumo, hoje em dia a sua exposic¸ão ao fumo do tabaco em [casa/trabalho/bares ou cafés/restaurantes/discotecas] é [superior/semelhante a/menos de] em relac¸ão ao período pré-lei? As opc¸ões «não frequentei» e «não estava a trabalhar» foram incluídas quando as perguntas foram relacionadas com os locais de lazer e trabalho, respetivamente. Foram, também, recolhidas características demográficas, como sexo, idade, situac¸ão de trabalho, estado civil e nível educacional. A educac¸ão foi classificada em 4 categorias de acordo com o nível superior concluído pelo participante. Nível básico incluído pela populac¸ão com menos de 5 anos de educac¸ão, um mínimo primário de 5 e um máximo de 9, 12 ou secundário, até pessoas que tinham completado um nível profissional e do ensino superior, incluindo diploma universitário. Todos os participantes assinaram o consentimento informado escrito. Este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética da Administrac¸ão Regional de Saúde do Norte de Portugal (ARSN). As variáveis quantitativas e qualitativas foram descritas através de médias ou de prevalência e intervalos de confianc¸a de 95% (IC 95%). A análise bivariada foi realizada e o teste chi-quadrado/teste exato de Fisher e o teste t-student/Manny Whitnay U foram aplicados para comparar grupos onde eram adequados. Para avaliar a correlac¸ão entre o tabagismo e a concentrac¸ão de CO, foi aplicado o teste Kappa de Cohen. Para interpretar os resultados, foram utilizados os critérios de Landis e Koch9. Os dados foram analisados com o programa Stata, versão 10.0. Resultados Participantes Foram entrevistados 287 indivíduos: 141 homens e 146 mulheres. As características demográficas dos participantes estão expressas na tabela 1. Apenas 2% dos entrevistados representavam a populac¸ão com menos de 25 anos; a faixa etária foi de 19 a 86. A maioria dos reformados era do sexo masculino, e as mulheres tinham um maior nível de escolaridade. O trabalho doméstico foi exclusivo das mulheres. Prevalência de consumo de tabaco Na populac¸ão estudada, verificou-se uma prevalência de 23,6% (IC 95% 18,6-28,6) de fumadores, 27,8% (IC 95% 22,6- 30,1) de ex-fumadores e 48,6% (IC 95% 42,7-54,4) de não fumadores. A prevalência de fumadores foi quase 2 vezes superior no sexo masculino em comparac¸ão com o sexo feminino (31 vs. 17%) e a percentagem de não fumadores do sexo feminino foi o dobro do que nos homens (tabela 1). Houve uma forte associac¸ão entre os dados fornecidos pelo participante sobre o consumo de tabaco e as medidas de CO (k = 0,89, 95% IC 0,83-0,95). Apenas 5 fumadores, de 216, tinham uma concentrac¸ão de CO menor de 6 ppm e 6, dos 68 não fumadores ou ex-fumadores, tiveram acima de 6 ppm. Prevalência de exposic¸ão ao fumo ambiental do tabaco Os resultados indicam que 46,2% (IC 95% 40,3-51,9) da populac¸ão foram expostos ao FAT, e a prevalência da exposic¸ão foi maior nos locais de lazer (como bares, pubs e discotecas). Os homens declararam uma maior exposic¸ão do que as mulheres (p = 0,026) e os fumadores relataram maior exposic¸ão passiva em relac¸ão aos não-fumadores Exposic¸ão ao fumo ambiental do tabaco em Chaves depois da implementac¸ão da Lei 37/2007 171 Tabela 1 Características socio-demográficas dos participantes e consumo tabágico por sexo Homens: % (95% Cl) Mulheres: % (95% Cl) P Média de idades (anos) 55,7 (53,1-58,2) 51,8 (49,4-54,2) 0,028 Grupo Idades 0,012 18-24 2,8 (0,1-5,6) 2,1 (0-4,4) 25-44 24,1 (17,0-31,2) 30,1 (22,6-37,6) 45-64 39,7 (31,6-47,9) 47,9 (39,8-56,1) > 65 33,3 (25,5-41,2) 19,9 (13,3-26,4) Nível de Estudos 0,012 Primários 48,2 (39,9-56,5) 46,6 (38,4-54,7) Educac¸ão básica 28,4 (20,9-35,9) 16,4 (10,4-22,5) Educac¸ão secundária 17,0 (10,8-23,3) 21,2 (14,5-27,9) Estudo superiores 6,4 (2,3-10,4) 15,8 (9,8-21,7) Situac¸ão laboral < 0,001 Trabalhador ativo 47,5 (39,2-55,9) 47,9 (39,7-56,1) Desempregado 8,5 (3,89-13,2) 2,7 (0,1-5,4) Doméstica 22 (15,1-28,7) Reformado 41,1 (32,9-49,4) 24 (17,0-31,0) Estudantes 2,8 (0,1-0,6) 3,4 (0,4-0,6) Estado civil 0,194 Casados 82,2 (75,9-88,6) 76,0 (69,0-83,0) Não casados 17,7 (11,4-24,1) 24,0 (17,0-31,0) Tabagismo < 0,001 Fumadores 30,7 (23,0-38,4) 16,7 (10,5-22,8) Ex-fumadores 40,0 (31,8-48,2) 16,0 (9,9-22,0) Não fumadores 29,3 (21,7-36,9) 67,4 (59,6-75,1) Tabela 2 Prevalência da exposic¸ão ao FAT em diferentes locais. Resultados apresentados em % (intervalos de confianc¸a 95%). Exposic¸ão no local de trabalho, apenas entre trabalhadores Casa Trabalho Lugares públicos Casa, trabalho, lugares públicos Total 16,4 (12,1-20,7) 14,1 (8,3-19,9) 32,7 (27,3-38,2) 46,2 (40,3-51,9) Homens 8,5 (3,3-13,2) 15,9 (7,2-24,7) 46,1 (37,3-54,4) 52,9 (44,5-61,3) 18-44 5,3 (2,9-12,5) 13,3 (4,8-32,7) 73,7 (59,4-87,9) 73,9 (65,7-92,2) 45-64 8,9 (1,3-16,5) 14,3 (2,3-26,3) 48,2 (34,9-61,5) 52,7 (39,3-66,2) ≥ 65 10,6 (1,7-19,6) 21,3(9,3-33,2) 31,9 (18,3-45,5) Mulheres 24,0 (17,0-31,0) 12,3 (4,7-19,9) 19,9 (13,3-26,4) 39,7 (31,7-47,8) 18-44 23,4 (11,1-35,7) 22,5 (9,2-35,8) 46,8 (32,3-61,3) 61,7 (47,5-78,9) 45-64 25,7 (15,3-36,1) N.O. 10,0 (2,9-17,1) 32,9 (21,7-44,0) ≥ 65 20,7 (5,6-35,8) N.O. N.O. 20,7 (5,6-35,8) Não fumadores 12,9 (3,4-17,4) 13,9 (3,4-24,5) 27,2 (21,2-33,1) 39,6 (33,1-46,2) Homens 5,2 (0,7-9,6) 15,6 (4,7-26,4) 40,2 (30,3-50,1) 44,3 (34,3-54,3) Mulheres 19,2 (12,1-26,3) 13,5 (3,9-22,9) 16,7 (9,9-23,4) 35,8 (27,2-44,5) Fumadores 26,9 (16,1-37,6) 14,4 (7,3-21,5) 50,7 (38,6-62,9) 67,0 (55,2-78,2) Homens 16,3 (4,9-27,7) 17,4 (1,1-33,7) 58,1 (42,9-73,3) 71,4 (57,3-85,5) Mulheres 45,8 (25,1-66,6) 10,0 (3,4-23,9) 37,5 (17,3-57,7) 58,3 (37,8-78,9) N.O.: Nenhuma observac¸ão. 172 C. Paradela et al. (p < 0,001). A prevalência da exposic¸ão diminui com a idade, a maior exposic¸ão verificou-se no grupo etário entre os 18-44 anos, que declarou estar mais exposta (p < 0,005) (tabela 2). A prevalência de exposic¸ão passiva no domicílio foi 3 vezes maior nas mulheres do que nos homens (24 vs. 8,5%), p < 0,001. Os participantes declararam estar expostos em casa em média de 20 h por semana (IC 95% 16,0-24,1), sem diferenc¸as significativas em ambos os sexos (p = 0,45). Tendo em conta que, no mês anterior à entrevista, 79 participantes (principalmente mulheres e populac¸ão com mais de 64 anos) não frequentaram lugares de lazer, a prevalência de exposic¸ão ao FAT entre os homens foi maior do que entre as mulheres (46,1 vs. 19,9), p < 0,001. O tempo médio de exposic¸ão nos tempos de lazer foi de 6,5 h (IC 95% 3,5- 9,5) por semana, sem diferenc¸as significativas entre sexos (p = 0,274). Na populac¸ão ativa, a prevalência de exposic¸ão no local de trabalho era de 14,1% (IC 95% 8,3-19,9), sem diferenc¸as significativas entre sexos (p = 0,536) ou em relac¸ão ao consumo de tabaco (p = 0,940). Os trabalhadores declararam estar expostos em média 22,1 h (IC 95% 8,2-36,0), sem diferenc¸as entre sexos (p = 0,114). Comparac¸ão com o período pré-lei Setenta e nove por cento dos participantes afirmaram que não ocorrera qualquer alterac¸ão na exposic¸ão percebida no seu domicílio, comparando com o período pré-lei. Cerca de 4 em cada 10 trabalhadores ou estudantes verificaram uma diminuic¸ão na exposic¸ão ao fumo no local de trabalho ou na escola. Os restantes 6/10 declararam não haver nenhuma modificac¸ão. O maior impacto percecionado da implementac¸ão da lei foi relatado em relac¸ão aos restaurantes e cafés/bares, mas manteve-se inalterado nas casas noturnas (tabela 3). Discussão Em Chaves, 2 anos após a implementac¸ão da Lei de Controlo do Tabaco, quase 50% dos adultos que frequentam os cuidados de saúde primários declararam estar ainda expostos ao FAT, principalmente nos lugares de lazer. Em lugares onde a lei proibiu o consumo de tabaco percecionouse que a exposic¸ão ao FAT diminuiu em comparac¸ão com o período pré-lei, mas esta diminuic¸ão foi apenas significativa nos restaurantes. A exposic¸ão percebida no trabalho continua a estar inalterada, assim como a exposic¸ão em casas noturnas. Estes dados confirmam a necessidade de uma lei mais abrangente. Como noutros estudos10---12, os nossos resultados mostram que a idade é principal determinante da autopercec¸ão de exposic¸ão ao FAT com uma associac¸ão inversa em homens e mulheres. Mas, este facto, não estava presente quando se definiu o contexto de exposic¸ão. Assim, entre as mulheres, a exposic¸ão em casa manteve-se inalterada, apesar da idade e de essa associac¸ão só aparecer em lugares públicos. Tal como se verifica noutros estudos, os fumadores em Chaves declararam estar mais expostos ao FAT em comparac¸ão com os não fumadores7. No presente estudo, 14% dos trabalhadores relataram estar expostos ao fumo no local de trabalho. Esta é uma percentagem baixa, provavelmente devido à elevada percentagem de trabalhadores agrícolas. A percentagem de trabalhadores diferenciados é menor do que na área urbana, e essa prevalência é condicionada por este facto. Em comparac¸ão com o período de pré-lei, a exposic¸ão percebida em casa não se alterou. Os dados relativos à exposic¸ão em casa são comparáveis com estudos anteriores13,14. Além disso, 2 estudos15,16, também realizados em Portugal, evidenciam que a percentagem de fumadores que fumam em casa não mudou significativamente antes e depois da lei. Em cafés e bares a reduc¸ão percebida de exposic¸ão ao FAT após a aplicac¸ão da lei foi de 75%. Reis et al.17 demonstraram que quase 40% dos cafés proibiram totalmente o consumo de tabaco dentro do estabelecimento, e, no Porto, Precioso et al.18 estimaram que a percentagem de cafés que proibiram fumar dentro do estabelecimento foi cerca de 75%. Em Portugal, a maioria dos restaurantes decidiu proibir fumar dentro do mesmo, tendo a maior adesão sido verificada em restaurantes com mais de cem metros quadrados. No entanto, um estudo recente realizado em vários restaurantes em Lisboa mostrou que, nesses locais, os níveis de poluic¸ão interior devida ao FAT são altos19. No nosso estudo, 95% dos pacientes relataram uma menor exposic¸ão passiva nessas instalac¸ões. Como em Chaves, em Braga também foi encontrada uma menor adesão à lei em clubes noturnos20. Neste estudo, a prevalência de fumadores (23,6%) foi semelhante à obtida no Inquérito Nacional de Saúde (20,8%) e no Eurobarómetro (24%)21. No entanto, em Chaves, comparativamente aos dados da populac¸ão portuguesa, em geral, a percentagem de ex-fumadores é superior, 27,8 vs. 12%21. É provável que este grupo percentual de ex-fumadores esteja relacionado com o local do estudo, uma vez que os exfumadores recorrem com mais frequência a unidades de saúde. Uma limitac¸ão do nosso estudo foi a sua realizac¸ão numa populac¸ão que recorre aos cuidados de saúde primários, em ambiente clínico. A sub-representac¸ão de jovens é explicada pelo facto de o recrutamento ter sido feito numa instalac¸ão de saúde. A populac¸ão em geral que frequenta as unidades de saúde é mais idosa, tornando mais fácil conseguir um número representativo dessa faixa etária. É provável que a prevalência de exposic¸ão ao FAT esteja subestimada, porque as pessoas jovens neste estudo apenas são 3% da populac¸ão, enquanto em Chaves eles representam 13% e são o grupo que declararam maior exposic¸ão ao FAT neste e em outros estudos7,10. Pode estar presente um possível desequilíbrio de selec¸ão, pois este estudo foi limitado a voluntários selecionados de pacientes que frequentam um centro de saúde num determinado momento. Esse desequilíbrio pode adulterar os resultados, pois o consumo de tabaco e a exposic¸ão ao FAT são casualmente associados a diversas patologias, aumentado a probabilidade de recorrer às unidades de saúde. Um problema que pode ocorrer quando se comparam períodos de pré e pós-lei é a possível falha de memória. Mas não é possível avaliar o verdadeiro impacto, uma vez que não existem estudos sobre a exposic¸ão ao FAT. Além disso, o tamanho da amostra não garante poder estatístico para realizar a análise específica. Exposic¸ão ao fumo ambiental do tabaco em Chaves depois da implementac¸ão da Lei 37/2007 173 Tabela 3 Percec¸ão da exposic¸ão no de 2010 em casa, local de trabalho, cafés/bares, restaurantes e discotecas em comparac¸ão com o ano 2007 e em relac¸ão ao consumo de tabaco Percec¸ão da exposic¸ão em Casa Trabalho Cafés/Bares Restaurantes Discotecas n % n % n % n % n % Global Maior 7 2,5 1 0,7 6 2,2 1 0,4 7 9,5 Igual 224 78,9 84 57,1 60 22,5 11 4,3 50 67,6 Menor 53 18,7 62 42,2 201 75,3 245 95,3 17 23,0 Fumadores Maior 2 3,0 0 N.O. 3 4,5 1 1,6 3 11,5 Igual 49 73,1 24 54,5 25 37,3 3 4,3 15 57,7 Menor 16 23,9 20 45,5 39 58,2 60 93,8 8 30,8 Não fumadores Maior 5 2,3 1 1,0 3 1,5 0 N.O. 4 8,5 Igual 173 80,8 59 58,4 34 17,3 7 3,7 34 72,3 Menor 36 16,8 41 40,6 160 81,2 183 96,3 9 19,1 N.O.: Nenhuma observac¸ão. Apesar das suas limitac¸ões22, os dados fornecidos pelo próprio paciente foi o método utilizado para avaliar a exposic¸ão ao FAT e consumo de tabaco. Em relac¸ão à exposic¸ão ao FAT, foi aplicado um questionário validado, proveniente de outros estudos espanhóis, e foi adaptado ao contexto português. Mas, devido à falta de consenso sobre como essa exposic¸ão deve ser quantificada, a comparac¸ão com outros estudos deve ser feita com cautela. No entanto, este estudo tem também algumas vantagens. É a primeira avaliac¸ão da exposic¸ão ao FAT após a aplicac¸ão da lei do tabaco num contexto em geral. Recolhemos informac¸ões completas em diferentes lugares onde a exposic¸ão pode ocorrer. Este facto permite-nos ter uma imagem bastante clara da exposic¸ão ao FAT após a promulgac¸ão da lei. Devido à implementac¸ão de uma legislac¸ão de controlo de tabaco, os perfis de exposic¸ão podem mudar, e é essencial identificar os diversos cenários onde ocorre a exposic¸ão ao FAT para avaliar com maior precisão o impacto da lei ao longo do tempo. Finalmente, o facto de ter sido avaliado o CO e o valor obtido ter uma alta correlac¸ão com o consumo de tabaco confirmado pelo participante significa que o erro de classificar o hábito tabágico é provavelmente insignificante. Conclusões Apesar de este trabalho ter sido desenvolvido apenas num contexto regional, as suas conclusões, especialmente aquelas referentes à exposic¸ão passiva em locais públicos, pode contribuir como um elemento de avaliac¸ão do impacto da implementac¸ão da lei portuguesa. Após a aplicac¸ão da lei que proíbe fumar em Portugal, a exposic¸ão ao FAT ainda é elevada, com grandes diferenc¸as entre locais de exposic¸ão, continuando a ser elevada nas discotecas. Existem, também, diferenc¸as substanciais na exposic¸ão consoante a idade e sexo, com a populac¸ão mais jovem a continuar muito exposta. A populac¸ão percecionou uma reduc¸ão da exposic¸ão ao FAT após a promulgac¸ão da lei, mas mais de 5 em cada 10 participantes perceberam que em lugares como o local de trabalho ou as discotecas as exposic¸ão permanece inalterada. O ECOS Infotabaco20 e outros diferentes estudos desenvolvidos em Portugal23,24 mostraram que a maioria da populac¸ão portuguesa tem uma opinião favorável sobre os locais livres de fumo. Tendo em considerac¸ão estas informac¸ões relevantes e os resultados deste estudo, é viável uma estratégia global destinada a melhorar a protec¸ão da populac¸ão contra a exposic¸ão ao FAT. Responsabilidades éticas Protec¸ão de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigac¸ão não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais. Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo. Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo. Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses. Bibliografia 1. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008:The MPOWER package. Geneva; 2008. 2. Glantz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease. Epidemiology, physiology, and biochemistry. Circulation. 1991;83:1---12. 3. López MJ, Pérez-Ríos M, Schiaffino A, Nebot M, Montes A, Ariza C, et al. Mortality attributable to passive smoking in Spain, 2002. Tob Control. 2007;16:373---7. 174 C. Paradela et al. 4. WHO. WHO Framework Convention on Tobacco Control, Geneva. [consultado 26 Oct 2012]. Disponible en:http://whqlibdoc.who. int/publications/2003/9241591013.pdf. 2003. 5. Calheiros JM. Fumo ambiental e saúde. Rev Port Clin Geral. 2006;22:245---53. 6. Diário da República, 1aserie --- n.◦156. Lei n.◦37/2007. 7. Pérez-Ríos M, Santiago-Pérez MI, Alonso B, Malvar A, Hervada X. Exposure to second-hand smoke: A population-based survey in Spain. Eur Respir J. 2007;29:818---9. 8. Middleton ET, Morice AH. 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