Eficacia del juego terapéutico “El Trisquel” en el tratamiento de pacientes con trastornos relacionados con sustancias: estudio neuropsicológico y proteómico de biomarcadores predictores de respuesta

TESIS DE DOCTORADO EFICACIA DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS: ESTUDIO NEUROPSICOLÓGICO Y PROTEÓMICO DE BIOMARCADORES PREDICTORES DE RESPUESTA Adolfo Piñón Blanco ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOCTORADO EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y NEUROCIENCIAS SANTIAGO DE COMPOSTELA 2021 DECLARACIÓN DEL AUTOR/A DE LA TESIS D./Dña. Adolfo Piñón Blanco Título da tese: Eficacia del juego terapéutico “El Trisquel” en el tratamiento de pacientes con trastornos relacionados con sustancias: estudio neuropsicológico y proteómico de biomarcadores predictores de respuesta Presento mi tesis, siguiendo el procedimiento adecuado al Reglamento y declaro que: 1) La tesis abarca los resultados de la elaboración de mi trabajo. 2) De ser el caso, en la tesis se hace referencia a las colaboraciones que tuvo este trabajo. 3) Confirmo que la tesis no incurre en ningún tipo de plagio de otros autores ni de trabajos presentados por mí para la obtención de otros títulos. Y me comprometo a presentar el Compromiso Documental de Supervisión en el caso que el original no esté depositado en la Escuela. En VIGO, 03 de mayo de 2021. Firma electrónica 3 PIÑON BLANCO ADOLFO - 36128008E Firmado digitalmente por PIÑON BLANCO ADOLFO - 36128008E Fecha: 2021.05.03 10:03:07 +02'00' AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR Eficacia del juego terapéutico “El Trisquel” en el tratamiento de pacientes con trastornos relacionados con sustancias: estudio neuropsicológico y proteómico de biomarcadores predictores de respuesta D. Carlos Spuch Calvar. D. José Manuel Olivares Diez. INFORMA/N: Que la presente tesis, se corresponde con el trabajo realizado por D. Adolfo Piñón Blanco, bajo mi dirección, y a utorizo su presentación , considerando que reúne l os r equisitos exigidos en el R eglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director de esta no incurre en las causas de abstención establecidas en la Ley 40/2015. De acuerdo con lo indicado en el Reglamento de Estudios de Doctorado, declara también que la presente tesis doctoral es idónea para ser defendida en base a la modalidad Monográfica con reproducción de publicaciones , en los que la participación del doctorando/a fue decisiva para su elaboración y las publicaciones se ajustan al Plan de Investigación. En Vigo, 3 de mayo de 2021 Firma electrónica Firma electrónica D. Carlos Spuch Calvar D. José Manuel Olivares Diez OLIVARES DIEZ JOSE MANUEL - 36067466Q Firmado digitalmente por OLIVARES DIEZ JOSE MANUEL - 36067466Q Fecha: 2021.05.03 13:15:46 +02'00' SPUCH CALVAR CARLOS - 36137057D Firmado digitalmente por SPUCH CALVAR CARLOS - 36137057D Fecha: 2021.05.03 14:08:12 +02'00' 5 AUTORIZACIÓN DEL TUTOR DE LA TESIS Eficacia del juego terapéutico “El Trisquel” en el tratamiento de pacientes con trastornos relacionados con sustancias: estudio neuropsicológico y proteómico de biomarcadores predictores de respuesta Dña. Ana López Duran INFORMA/N: Que la presente tesis, se corresponde con el trabajo realizado por D/Dª. Adolfo Piñón Blanco, bajo mi dirección, y a utorizo su presentación , considerando que reúne l os r equisitos exigidos en el R eglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director de esta no incurre en las causas de abstención establecidas en la Ley 40/2015. De acuerdo con lo indicado en el Reglamento de Estudios de Doctorado, declara también que la presente tesis doctoral es idónea para ser defendida en base a la modalidad Monográfica con reproducción de publicaciones , en los que la participación del doctorando/a fue decisiva para su elaboración y las publicaciones se ajustan al Plan de Investigación. En Santiago de Compostela, 3 de mayo de 2021 Firma electrónica Dña. Ana López Duran LOPEZ DURAN ANA - 35464225L Firmado digitalmente por LOPEZ DURAN ANA - 35464225L Fecha: 2021.05.04 10:30:49 +02'00' 7 “Solo sé que no se nada” Sócrates 9 RESUMO Os trastornos relacionados con substancias foron consistentemente asociados coa presenza de alteracións nas funcións cognitivas e executivas, que se relacionan co funcionamento diario, xustificando a aplicación de programas de rehabilitación neuropsicolóxica no tratamento. O obxectivo principal desta tese foi o estudo da relación entre perfís neuropsicolóxicos, sintomatolóxicos, patróns moleculares en saliva e eficacia do xogo terapéutico “O Trisquel” nunha mostra de pacientes con trastornos relacionados con substancias. Este traballo contén o deseño e desenvolvemento do programa de intervención en formato de xogo de mesa “O Trisquel” e doutros programas de rehabilitación, o estudo do proceso de toma de decisións en pacientes con trastornos relacionados con substancias e a análise das diferenzas entre homes e mulleres, e os estudos de eficacia do xogo terapéutico “O Trisquel” en pacientes con trastornos relacionados con substancias e con trastornos do espectro da esquizofrenia e outros trastornos psicóticos. Palabras chave: Trastornos relacionados con substancias, Alteracións cognitivo-executivas, Proteómica, Rehabilitación, O Trisquel. 17 ABSTRACT Substance-related disorders have been consistently associated with the presence of alterations in cognitive and executive functions, which are related to daily functioning, justifying the application of neuropsychological rehabilitation programs in treatment. The main objective of this thesis was the study of the relationship between neuropsychological and symptomatological profiles, molecular patterns in saliva and the efficacy of the therapeutic game "The Trisquel" in a sample of patients with substance-related disorders. This work contains the design and development of the intervention program in board game format "The Trisquel" and other rehabilitation programs, the study of the decision-making process in patients with substancerelated disorders and the analysis of the differences between men and women, and the efficacy studies of the therapeutic game “The Trisquel” in patients with substance-related disorders and with schizophrenia spectrum disorders and other psychotic disorders. Keywords: Substance-related disorders, Cognitive-executive disorders, Proteomics, Rehabilitation, The Trisquel. 19 CAPITULO 1. (TRS) .....29 1.1.TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS 1.2.DETERIORO Y COGNITIVO ALTERACIONES CAPITULO 2 2.3. EL MODERADOR ...60 2.5. REGLAS DEL JUEGO PORTUGUESA CAPITULO 3. 21 3.1. MEMODADO 3.2. MULTITASKING CUBES (MTC) DROGAS (PHRN.DROG) 3.3.P ICITS SUSTANCIAS CAPITULO 4. ESTUDIO 1: DIFERENCIAS ENTRE HOMBRES Y MUJERES EN LOS PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES EN PACIENTES CON TRASTORNOS RELACIONADOS CON 4.3. PROCEDIMIENTO 4.5. RESULTADOS 22 CAPITULO 5. ESTUDIO 2: EFICACIA DEL JUEGO PACIENTES CON TRASTORNOS RELACIONADOS CON 5.3. PROCEDIMIENTO 5.7. RESULTADOS 5.7.3. 5.7.4. CAPITULO 6. ESTUDIO 3. EFICACIA DEL JUEGO 23 TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA. ESTUDIO NEURO 6.3. PROCEDIMIENTO 6.7. RESULTADOS CAPITULO 7. CONCLUSIONES 7.1. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO 1 7.2. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO 2 7.3. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO 3 7.4. PERSPECTIVAS FUTURAS 24 CAPITULO 8. BIBLIOGR CAPITULO 9. ANEXOS 9.4.Registro del Multitasking Cubes (MTC) en la propiedad 9.8. 9.9. CAPITULO 10. PUBLICACIONES CAPITULO CAPITULO ...317 ADOLFO PIÑÓN BLANCO no terapéutico o no médico de alguna droga (Observatorio Español de la Droga y las Toxicomanías, 2019). Por otro lado, hay suficientes evidencias de que el costo del tratamiento de los trastornos por consumo de drogas es mucho menor que el de no tratar la drogodependencia. El tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias basado en datos científicos no solo ayuda a reducir los daños relacionados con las drogas, sino que también mejora la salud, el bienestar y la recuperación de las personas que padecen trastornos por consumo de drogas (UNODC, 2020). A pesar del avance en el conocimiento de los TRS y de sus tratamientos, las recaídas y el fracaso terapéutico siguen siendo un problema frecuente (National Institute of Drug Abuse, 2009; Verdejo-García., 2016). 1.2. DETERIORO COGNITIVO Y ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN LOS TRS. 1.2.1. Deterioro cognitivo leve en TRS. El Deterioro Cognitivo Leve (DCL) es un estado transicional entre los cambios cognitivos del envejecimiento normal y un estadio temprano de la demencia. En la actualidad, el constructo DCL se reconoce como una condición patológica, no como un proceso normal asociado a la edad, y se utiliza específicamente para referirse a un grupo de personas que presentan cierto grado de déficit cognitivo cuya severidad resulta insuficiente para cumplir criterios de demencia, ya que, no presentan un compromiso esencial en las actividades de la vida diaria (Esteban et al., 2014). El DSM-5 (APA, 2013) incluye el epígrafe trastorno neurocognivo (TNC) aquellas entidades que causan algún deterioro cognitivo, con mayor o menor afectación de la funcionalidad del individuo (criterios diagnósticos en las tablas 3 y 4). Tabla 3. Criterios diagnósticos para TNC mayor según el DSM-5. A.Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en: 1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva y 32 INTRODUCCIÓN 2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa. B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos). C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional. D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental. Especificar si: • Leve: dificultades con las actividades instrumentales cotidianas (es decir, tareas del hogar, gestión del dinero). • Moderado: dificultades con las actividades básicas (como comer o vestirse). • Grave: totalmente dependiente. Tabla 4. Criterios diagnósticos para TNC leve según el DSM-5. A. Evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en: 1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva y 2. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa. B. Los déficits cognitivos no interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es decir, conserva las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos, pero necesita hacer mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de compensación o adaptación). C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional. D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental. Diferentes trabajos han estudiado la prevalencia de deterioro cognitivo en pacientes con trastornos relacionados con sustancias, Copersino et al. (2009) la estableció entre el 30-80 % y recientemente otro estudio determino una prevalencia del 31%, un 21% en consumidores de cannabis y un 39% en opiáceos (Bruijnen et al., 2019). Otros estudios realizados en población Española refieren una prevalencia de DCL del 70,9% (Rojo et al., 2013). 33 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Estúdios recientes proponen evidencias suficientes, para establecer que el deterioro cognitivo será los esperable y no la excepción entre las personas con TRS (Verdejo-García, 2016;Volkow & Morales, 2015). Este deterioro cognitivo es considerado una característica de los pacientes con TRS (Rojo-Mota et al., 2013) que se relaciona con dificultades para aprovechar intervenciones psicoterapéuticas, como la psicoterapia o la prevención de recaídas (Domínguez-Salas et al., 2016) y que interfiere en áreas como el trabajo, las relaciones sociales o la vida independiente (Rojo-Mota et al., 2013). En este sentido, se pueden explicar las dificultades que presentan nuestros usuarios para beneficiarse de unos planes de tratamiento cada vez más elaborados y complejos. 1.2.2. Alteraciones neuropsicológicas en los TRS. Desde que se conceptualizó la adicción como una patología de la motivación y la toma de decisiones (Kalivas & Volkow, 2005, Volkow et al., 2016), las neurociencias han aportado multitud de evidencias sobre el papel de la alteraciones de las funciones cognitivas en los trastornos adictivos (Bechara, 2005; Bickel et al., 2017; Fernández-Serrano et al., 2011; Flores et al., 2009; Goldstein & Volkow, 2002; Goldstein & Volkow, 2011; Verdejo-Garcia & Bechara, 2009a). No sólo se ha demostrado que desempeñan un papel en la etiopatogenia de esta patología sino que además pueden predecir la evolución y respuesta clínica de los pacientes (Loughead, 2015; Stevens et al, 2013; Stevens et al , 2014; Winhusen et al, 2013). La evidencia científica nos dice que el consumo de drogas ha sido consistentemente asociado con la presencia de alteraciones en distintos procesos neuropsicológicos, como memoria, atención o funciones ejecutivas (Coullaut-Valera et al., 2011; Garavan & Stout, 2005; Vázquez-Justo et al., 2016; Verdejo-García et al., 2019; Vergara-Moragues et al., 2020), alteraciones neuropsicológicas presentes incluso después de periodos prolongados de abstinencia (Fernández-Serrano et al., 2011). A continuación describiré las principales alteraciones neuropsicológicas referenciadas en pacientes con TRS siguiendo una estructura basada en un análisis de procesos (velocidad de 34 INTRODUCCIÓN procesamiento, subprocesos atencionales, memoria y funciones ejecutivas). 1.2.2.1. Alteraciones de la velocidad de procesamiento en TRS. La velocidad de procesamiento refleja la “cantidad de información que puede ser procesada por unidad de tiempo o, incluso, la velocidad a la que pueden realizarse una serie de operaciones cognitivas”, pero también podría considerarse “como el tiempo que transcurre desde la aparición del estímulo hasta la ejecución de una respuesta” (Ríos-Lago et al., 2007). Estudios previos han sugerido que los pacientes con TRS presentan un marcado deterioro de la velocidad de procesamiento (Fernández et al., 2011; Vázquez-Justo et al., 2016). En otros estudios realizados por nuestro grupo, se encuentran rendimientos asistemáticos en velocidad de procesamiento, en concreto, rendimientos medios y/o medio-bajos en tareas clásicas de velocidad de procesamiento psicomotor con baja tasa de estímulos en los subtest del índice de velocidad de procesamiento de la WAIS-III e inferiores a la media en velocidad de procesamiento lectora medida con la prueba de lectura del test de STROOP y visuoespacial evaluada con la parte A del TMT (Piñón-Blanco et al., 2016; Piñón-Blanco et al., 2019). Por otro lado, en otro de los estudios realizados por nuestro grupo en el que se estudió el perfil neuropsicológico de mujeres con TRS se observó un desempeño promedio en las tareas que nos permiten calcular el índice de velocidad de procesamiento psicomotor del WAISIII y un desempeño inferior en procesamiento visuoespacial (TMT-A) (Piñón-Blanco et al., 2017). Teniendo en cuenta lo anterior, se hace necesario diseñar estudios que nos permitan comparar el rendimiento neuropsicológico de los hombres frente a los de las mujeres para analizar la influencia de la variable sexo sobre la ejecución de las prueba y sugieren la necesidad de un enfoque sensible a las diferencias entre hombres y mujeres. Otros estudios encuentran que los déficits de velocidad de procesamiento de personas con TRS están altamente mediados por el nivel de reserva cognitiva de los participantes, mostrando aquellos pacientes con menor nivel de reserva cognitiva un peor desempeño en la mayoría de variables neuropsicológicas 35 ADOLFO PIÑÓN BLANCO estudiadas (Vázquez-Justo et al., 2014; Vicario et al., 2020). Por otro lado, el hallazgo de resultados aparentemente contradictorios en distintas pruebas usadas para medir una misma función es relativamente frecuente en la literatura de adicciones (Lorea et al., 2010). En este sentido, los resultados normativos obtenidos en diferentes estudios en el índice de velocidad de procesamiento del WAIS-III podrían relacionarse con los fenómenos de neuroadaptación contingentes a la abstinencia, que podrían provocar una hiperfunción de los neurotransmisores implicados en la ejecución de tareas sencillas o en las que se requiere de rapidez psicomotora (Van Gorp et al., 1999). 1.2.2.2. Alteraciones en los subprocesos atencionales en TRS. En relación a la atención, se han descrito modelos clínicos de la atención basados en la investigación experimental y en la observación clínica. Teniendo en cuenta el modelo clínico de la atención (Sohlberg & Mateer, 1989), que divide la atención en diferentes subprocesos (arousal, focalizada, sostenida, selectiva, alternante y dividida). Nuestro grupo ha encontrado en diferentes estudios a lo largo de estos últimos años, que los pacientes con TRS presentan déficits en los subprocesos de atención sostenida, selectiva y alternante (Piñón-Blanco et al., 2016; Piñón-Blanco et al., 2017a; Piñón-Blanco et al., 2019). Y consideramos que los déficits en los subprocesos atencionales están en la base de las dificultades que presentan las personas con TRS a la hora de mantener la atención cuando las tareas requeridas resultan aburridas o monótonas (atención sostenida), cuando tienen que seleccionar la información relevante que deben atender y la irrelevante que deben ignorar (atención selectiva), o cuando tienen que ser flexibles (atención alternante) y deben adaptar su comportamiento a situaciones novedosas o cambiantes. En este sentido, numerosos estudios coinciden al encontrar que los pacientes con trastornos relacionados con sustancias presentan déficits atencionales, en comparación con sus respectivos grupos de control (Fernández et al., 2011; Pace-Schott et al., 2008; Vázquez-Justo et al., 2016; Vicario et al., 2020; Woicik et al., 2009). 1.2.2.3. Alteraciones de la memoria en TRS. 36 INTRODUCCIÓN Aunque los déficits en memoria están ampliamente referenciados en la literatura de los TRS (Baldacchino et al., 2012; Fernández-Serrano et al., 2011; Verdejo-García et al., 2019). Encontramos diferentes trabajos en los que no se han descrito alteraciones en la memoria usando medidas clásicas de memoria verbal basadas en listas de palabras (Hoff et al., 1996; Piñón-Blanco et al., 2016; Van Gorp et al., 1999). Estos datos no deben ser interpretados como indicativos de la ausencia de disfunciones en la memoria en esta población, ya que, se necesitaría realizar una valoración mnésica más amplia de los diferentes subsistemas de la memoria (Squire & Knowlton, 2000), incluyendo el estudio de los componentes estratégicos de la memoria como el nivel de interferencia, la memoria prospectiva o la metamemoria (Tirapu-Ustárroz et al., 2005). Los pacientes con TRS presentan otras alteraciones cognitivo-ejecutivas junto con las dificultades en memoria y por este motivo, resulta difícil establecer si los déficit en memoria son primarios o consecuencia de las alteraciones en velocidad de procesamiento, atención, funcionamiento ejecutivo, etc. En este sentido es necesario conocer y estudiar las implicaciones que tienen en el funcionamiento de la memoria los déficits en velocidad de procesamiento y en los subprocesos atencionales que presentan las personas con TRS (Coullaut et al., 2011; Fernández et al., 2011, Piñón-Blanco et al., 2016) y la relación entre los déficits en las funciones ejecutivas y la memoria (Tirapu-Ustárroz et al., 2005), ya que, dichas alteraciones pueden interferir en los procesos de codificación, almacenamiento y de recuperación de los contenidos de nuestra memoria. 1.2.2.4. Alteraciones de las funciones ejecutivas en TRS. Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades implicadas en la generación, la supervisión, la regulación, la ejecución y el reajuste de conductas adecuadas para alcanzar objetivos complejos, especialmente aquellos que requieren un abordaje novedoso y creativo (Lezak, 1982). Así, términos como ‘funcionamiento ejecutivo’ o ‘control ejecutivo’ hacen referencia a una serie de mecanismos implicados en la optimización de los procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolución de situaciones complejas (Tirapu- 37 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Ustárroz et al., 2002). Trabajos previos han realizado análisis factoriales para identificar los componentes subyacentes al constructo de funciones ejecutivas (Fisk & Sharp, 2004; Miyake et al., 2000; Verdejo-García & Pérez-García, 2007; Verdejo-García & Bechara, 2010). Uno de los modelos factoriales que goza de mayor reconocimiento, identifica cuatro componentes independientes pero relacionados: actualización, cambio, inhibición y toma de decisiones (Verdejo-García & Pérez-García, 2007). En este sentido, la toma de decisiones puede definirse como la habilidad para seleccionar el curso de acción más adaptativo para el organismo entre un conjunto de posibles alternativas conductuales. Se trata, por tanto, de un proceso complejo en el que están implicados diversos aspectos, tales como la consideración de los aspectos cognitivos de la situación de decisión, las contingencias de recompensa y castigo asociadas a cada una de las opciones, y las señales emocionales vinculadas a cada una de las posibles respuestas (Bechara et al., 2000). Una de las teorías que intenta explicar este constructo es el Modelo del Marcador Somático que considera la toma de decisiones como procesos guiados por señales emocionales (marcadores somáticos) que anticipan resultados de cualquier conducta (Damasio, 1994). Verdejo y Bechara, (2009b), realizaron una adaptación de este modelo en el campo de los TRS para intentar explicarlos. Los autores consideran que el consumo de sustancias anularía la función de estos sistemas emocionales y motivacionales encargados de generar los marcadores somáticos, priorizando el consumo de sustancias frente a emociones o motivaciones de otra índole. Este hecho daría una explicación de por qué los pacientes con TRS se caracterizan por mantener un consumo continuado y persistente de las sustancias de abuso a pesar del incremento de las consecuencias negativas para su salud física y psicológica, para su estatus ocupacional y legal, y para sus relaciones familiares y sociales (Aguilar et al., 2008; Barry & Petry, 2008; Martínez & Verdejo, 2011; Mogedas & Alameda, 2011; Verdejo et al., 2004). Investigaciones previas que han puesto de manifiesto una influencia significativa del consumo prolongado de drogas sobre el funcionamiento de distintos componentes de la función ejecutiva 38 INTRODUCCIÓN (Fernández-Serrano et al., 2011; Vázquez-Justo et al., 2016; Verdejo- García, 2016; Volkow et al., 2016). Y más en concreto, en los procesos de toma de decisiones (Bolla et al., 2003; Fernández et al., 2010; Fernández et al., 2011; Grant et al., 2000; Mogedas & Alameda, 2011; Verdejo et al., 2004b; Yan et al., 2014), ya que, constituyen por sí mismos uno de los aspectos definitorios de los procesos adictivos. Por otro lado, los déficits en las funciones ejecutivas, aumentan la probabilidad de un comportamiento de búsqueda de drogas e interfieren en la capacidad de las personas con TRS de asimilar y participar en los programas de rehabilitación (Matías et al., 2019). En un estudio reciente de nuestro grupo, que se describe en el capitulo 4 de esta tesis, se estudió el proceso de toma de decisiones en pacientes con TRS y se analizaron las posibles diferencias entre hombres y mujeres. Para ello, se valoró el rendimiento de una muestra de pacientes que solicitaron tratamiento ambulatorio en una prueba sensible a la existencia de alteraciones en los procesos de toma de decisiones (Iowa Gambling Task). Al mismo tiempo, se compararon los datos de los hombres frente a los de las mujeres para analizar la influencia de la variable sexo sobre la ejecución de la prueba. Los resultados obtenidos han demostrado la existencia de diferencias en la toma de decisiones entre hombres y mujeres, tanto desde la perspectiva de las puntuaciones totales cómo de la curva de aprendizaje de la IGT (Piñón-Blanco et al., 2018). 1.3. REHABILITACIÓN COGNITIVA Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS. Existen tantas definiciones del término rehabilitación cognitiva como autores han estudiado el tema, pero todas ellas se centran en un aspecto común como es la de considerarla un proceso que se dirige a mejorar o recuperar los déficits existentes en las capacidades cognitivas y ejecutivas de un individuo. Sholberg y Mateer (1989) la definieron como un proceso terapéutico dirigido a incrementar o mejorar la capacidad de un sujeto para procesar y utilizar adecuadamente la información (nivel cognitivo), así como, para potenciar su funcionamiento en su vida cotidiana (nivel conductual). Ben-Yishay y Prigatano (1990) la definen como “la atenuación de los déficits en las 39 ADOLFO PIÑÓN BLANCO habilidades para resolver problemas con el objetivo de mejorar la competencia funcional de las situaciones de la vida cotidiana” y Bárbara Wilson (1987) la define como “cualquier estrategia o técnica de intervención que pretenda ayudar a los pacientes y a sus familiares a vivir y a sobrellevar o reducir los déficits cognitivos resultantes del daño cerebral y que es un proceso a través del cual la gente con daño cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de salud para remediar o aliviar los déficits cognitivos que surgen tras una afección neurológica”. Entendiendo por déficits cognitivos, aquellos que implican la pérdida de autonomía personal y social, que se deben a alteraciones en la memoria, en el lenguaje, en la atención, en el juicio y el razonamiento abstracto, y en las habilidades que permiten la organización y resolución de problemas. Los programas de rehabilitación deben caracterizarse por ser programas holísticos, desarrollados por profesionales especializados, interdisciplinares, con validez ecológica, haciendo uso tanto de la evaluación cuantitativa como de la cualitativa (Fernández -Guinea, 2001; León-Carrión, 1998). Aunque de forma genérica se puede decir que el objetivo principal de la rehabilitación es la optimización en el funcionamiento físico, cognitivo y social después de una enfermedad o daño neurológico (Rusk et al.,1969). Muñoz y Ruíz (1999) proponen como objetivos básicos de un programa de rehabilitación neuropsicológica los siguientes: •Proporcionar un modelo que ayude al paciente y a su familia a entender lo que ha ocurrido. •Ayudar al paciente a afrontar lo que significa el daño cerebral en su vida; Proporcionar estrategias de entrenamiento y habilidades para recuperar y compensar los déficits cognitivos, mejorar la actuación del paciente en diferentes situaciones sociales y ayudar al paciente a establecer compromisos realistas de trabajo y de relaciones interpersonales. Promoviendo un ambiente de esperanza realista. Aunque la mayoría de las intervenciones terapéuticas en la práctica clínica habitual de pacientes con trastornos relacionados con sustancias siguen enfocando la conducta de consumo como diana terapéutica, una 40 INTRODUCCIÓN de las preocupaciones que se manejan actualmente en el mundo de la adicciones es disponer de tratamientos efectivos para abordar los déficits neurocognitivos presentes en muchos de nuestros pacientes. Teniendo en cuenta que la literatura refiere que las personas con TRS presentan un porcentaje elevado de deterioro cognitivo leve, déficits moderados en velocidad de procesamiento, subprocesos atencionales, memoria operativa y en las funciones ejecutivas. En un ámbito más aplicado, tenemos que tener en cuenta estas alteraciones a la hora de realizar nuestras intervenciones psicoterapéuticas, adaptando nuestras intervenciones a las capacidades cognitivo-ejecutivas de cada paciente a lo largo del proceso rehabilitador. Los avances en neurociencias han proporcionado bases científicas para el desarrollo de programas de rehabilitación neurocognitiva como un medio para mejorar el abordaje terapéutico de la adicción a las drogas y existe un creciente interés por la mejora de los procedimientos de rehabilitación neuropsicológica en su aplicación al tratamiento de las adicciones (Franken & Van de Wetering, 2015; Gladwin et al., 2017; Marceau et al., 2017; Pedrero-Pérez et al., 2011; Piñón-Blanco, 2009; Piñón-Blanco, 2010; Piñón-Blanco et al., 2013; Piñón-Blanco, 2014; Rezapour et al, 2015; Rojo-Mota et al., 2009; Valls-Serrano et al., 2016; Verdejo-García, 2016) y de otras patologías comórbidas como el virus de la inmunodeficiencia adquirida (García-Torres et al., 2014; García-Torres et al., 2015; Podzamczer et al., 2014). En nuestro país, destaca el estudio realizado por Vals et al en 2016 en el que los autores realizarón un estudio para valorar la eficacia de un entrenamiento de mindfulness y gestión de objetivos (GMT + MM) en el que encontraron una mejora de las funciones ejecutivas en policonsumidores tratamiento ambulatorio en los procesos de reflexión y el logro de metas en las actividades diarias (Valls-Serrano et al., 2016). También existe un creciente número de estudios en los que se proponen y evalúan intervenciones terapéuticas dirigidas a la mejora de los dominios cognitivos afectados como medio para mejorar los resultados de los tratamientos (Alfonso et al., 2011; Bates et al., 2013; Bickel et al., 2014; Gamito, 2014; Houben et al., 2011; Rass et al., 2015; Rezapour et al., 2015; Sofuoglu et al., 2016; Verdejo, 2016). 41 ADOLFO PIÑÓN BLANCO se realizó un proyecto de colaboración con profesionales de la Unidad Asistencial de Drogodependencias CEDRO de Vigo (Camila Moreira Saporiti, Jorge Cabrera Riande, María del Carmen Iglesias Vázquez, María José Álvarez Alonso, Tania Barrio Davila) y de diferentes entidades que trabajan de una manera directa o indirecta con la UAD CEDRO: Asociación ayuda a la drogadicción de Vigo-ERGUETE (Andrea Pérez Romariz, Javier Alonso Ballesteros, Lucia Pereda Pérez, Marta Lloves Pequeño), Asociación LENDA-Salud mental de Redondela (María del Carmen Álvarez Couñago), Hermanos Misioneros de los enfermos pobres de Teis en Vigo (David del Castillo Alles, Patricia Rodríguez López) y de la Casa de acogida para Enfermos de SIDA de la bahía de Cádiz - Hogar GERASA (Amalia García Torres, Antonio Vergara Moragues, Esperanza Vergara-Moragues). El producto de esta colaboración intercentros, fue una ampliación de contenidos sobre las siguientes temáticas: Salud mental (LENDA); VIH-SIDA (CEDRO y GERASA); Intervenciones sanitarias de enfermería sobre hepatitis B y C, tuberculosis y enfermedades de transmisión sexual (CEDRO); Mujer, Drogodependencias y Violencia de género (ERGUETE); Alcoholismo (Hermanos misioneros de Teis); Autocontrol a través del Movimiento (AUTO-T) (ERGUETE). Figura 1. Maletín El Trisquel 2009 Figura 2. Versión El Trisquel 2009 Años mas tarde, producto de una necesidad clínica (asistencial) y académica (investigadora), surgió el proyecto de difusión e implantación de El Trisquel en diferentes poblaciones (Salud mental, adicciones, VIH-SIDA, exclusión social). Que nos ha llevado en los últimos años a desarrollar un proyecto amplio (formación a profesionales, implantación de la metodología y estudios de efectividad del programa de intervención El Trisquel) e 48 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” interdisciplinar (Neuropsicología, Psicología, Psiquiatría, Biología, Enfermería, Educación, Terapia ocupacional), que nos ha permitido integrar la metodología de trabajo basada en el paradigma de los juegos terapéuticos en diferentes centros de rehabilitación psicosocial: Unidad de día del Hogar GERASA de Cádiz; Unidad de día del Centro Integral de Inclusión y Emergencia Social (CIIES) de Vigo; Centro de rehabilitación psicosocial de la Asociación LENDA-Salud mental de Redondela; Unidad de día de la Unidad Asistencial de Drogodependencias CEDRO de Vigo ; Unidad de día y comunidad terapéutica de la Unidad Asistencial de Drogodependencias ACLAD de A Coruña; Hospital de día del Hospital Nicolás Peña de Vigo; Hospital de Día del servicio de psiquiatría del Hospital Universitario de Ourense; Unidad de día y comunidad terapéutica de la Asociación Ciudadana de Lucha Contra la Droga ALBORADA de Vigo; Unidad de día y comunidad terapéutica de la Asociación Ferrolana de Drogodependencias ASFEDRO; Centro de rehabilitación psicosocial de la Asociación familiares de personas con enfermedad mental de Andujar y Comarca (AFEMAC); Unidad de día y comunidad terapéutica de la Clínica de Outeiro de Oporto y la Comunidad Terapéutica Ponte da Pedra de Oporto. Un proyecto vivo y en continuo crecimiento que cuenta con la colaboración de diferentes profesionales del ámbito académico y clínico de diferentes puntos de la geografía (A Coruña, Cádiz, Ferrol, Granada, Jaén, Madrid, Oporto, Ourense, Pontevedra, Redondela, Vigo). La experiencia clínica con El Trisquel de distintos profesionales en distintos centros tras 12 años sugiere que El Trisquel ayuda a reducir distancias terapeuta-paciente, facilita dinámicas grupales, estimula las funciones cognitivas, es un instrumento versátil y adaptable a las necesidades de cada paciente y permite el desarrollo de la motivación por parte de los pacientes. Pero, ¿qué dice la investigación controlada? Debido al interés suscitado por el programa en los últimos años, se decidió iniciar un proceso de valoración de la efectividad del juego terapéutico en diferentes poblaciones (salud mental y adicciones). En relación con este proyecto de validación, el Comité Autonómico de Ética de Investigación de Galicia emitió el 23 de junio de 2016 un 49 ADOLFO PIÑÓN BLANCO informe favorable para la realización del estudio Efectividad del juego terapéutico “El Trisquel” en el tratamiento de pacientes con Trastorno Mental Grave: estudio neuropsicológico (Código de Registro: 2016/268), emitió el 22 de mayo de 2018 un informe favorable para la realización del estudio de Efectividad del juego terapéutico “El Trisquel” en el tratamiento de pacientes con Trastorno Mental Grave: estudio neuropsicológico y proteómico de biomarcadores predictores de respuesta (Código de Registro:2018/149) y emitió en julio del 2019 un informe favorable para la realización del estudio “Eficacia del juego terapéutico "El Trisquel" en el tratamiento de pacientes con trastornos relacionados con sustancias: estudio neuropsicológico y proteómico de biomarcadores predictores de respuesta” (Código de Registro: 2018/153). Estos estudios de efectividad serán descritos en la parte empírica de esta tesis, en el capitulo 5 se describe el estudio realizado con pacientes con trastornos relacionados con sustancias y en el capitulo 6 se describe el estudio de efectividad realizado con pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. 2.2.METODOLOGÍA 2.2.1. Descripción del programa de intervención El Trisquel es un programa de intervención en formato de juego de mesa (Piñón-Blanco, 2009, 2014, 2019), que surge de la necesidad clínica de dinamizar las intervenciones terapéuticas y de implementar intervenciones de carácter neurorehabilitador, combinando estrategias de psicoeducación y estimulación cognitiva. El juego está compuesto de un tablero (figura 3), tres fichas con la figura de un trisquel, doce trisquelitos, un dado, una torre de Hanói, tacos bicolores (rojo-verde), fichas de las damas, unas monedas (figura 4) y bloques de tarjetas con 1105 pruebas teórico-prácticas sobre: Funciones cognitivas y ejecutivas, Habilidades sociales, Comunicación, VIH-SIDA, Prevención de recaídas, Intervenciones sanitarias, Tabaquismo, Tuberculosis y enfermedades de transmisión sexual (ETS), Hepatitis B y C, Salud mental., Mujer, Drogodependencias y Violencia de género, Alcoholismo y Autocontrol a través del Movimiento (AUTO-T). 50 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” Figura 3. Tablero El Trisquel 2014 Figura 4. Fichas El Trisquel 2014 La dinámica del juego podría equipararse a la del popular trivial. La diferencia radica en: la figura del moderador (profesional que modera la sesión), la graduación y jerarquización de la dificultad de las pruebas, el establecimiento de unas reglas del juego que fomentan la participación y el contenido de las pruebas (intervenciones psicoeducativas relacionadas con el tratamiento de los pacientes). La dinámica y las normas están descritas en el manual del profesional (Piñón-Blanco, 2009, 2014, 2019) (versión 2014 en figuras 5 y 6). Figura 5. Elementos del Juego Figura 6. Manual 2.2.2. Presupuestos teóricos. En el diseño del programa de intervención se han tenido en cuenta los principios de la rehabilitación neuropsicológica, las principales técnicas de rehabilitación y diferentes modelos teóricos de referencia que se describen a continuación. 51 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 2.2.2.1. Principios metodológicos de la rehabilitación neuropsicológica. A la hora de diseñar un programa de rehabilitación, se han de tener en cuenta los siguientes principios metodológicos: 2.2.2.1.1. Realizar una evaluación neuropsicológica. Se debe realizar una evaluación neuropsicológica para establecer una línea base. En este sentido, la evaluación neuropsicológica es considerada el primer paso de cualquier proceso rehabilitador, genera conciencia del déficit y es útil para establecer perfiles neuropsicológicos con las capacidades preservadas y deterioradas que nos van a facilitar el diseño de propuestas de programas de rehabilitación adaptados a las necesidades de los pacientes. Por ello, será necesario el uso de pruebas de evaluación cuantitativas y estandarizadas, que nos permitan comparar el rendimiento de un paciente con el de la población general, antes y después del programa de intervención. 2.2.2.1.2. Establecer objetivos operativos. A conseguir con cada paciente a corto, medio o largo plazo, teniendo en cuenta las capacidades deterioradas y preservadas, necesidades, intereses y/o actividades propias del paciente. 2.2.2.1.3. Jerarquización. Las tareas deben ser organizadas por áreas afectadas y preservadas siguiendo un orden jerárquico, de aspectos inespecíficos a específicos y progresando en cuanto a nivel de dificultad (de lo sencillo a lo complejo). 2.2.2.1.4. Retroalimentación. Se debe proporcionar información al paciente sobre el rendimiento obtenido en las pruebas realizadas (feedback), de manera que este reciba información de su evolución a lo largo de las sesiones de rehabilitación y de la evolución en el programa de intervención. 52 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” 2.2.2.2. Principales técnicas de rehabilitación neuropsicológica. A la hora de diseñar un programa de rehabilitación se deben tener en cuenta los principios metodológicos anteriormente citados y se deben combinar diferentes estrategias y técnicas individualizadas y otras de carácter grupal (Tirapu et al., 2002) de acuerdo con las necesidades detectadas en la evaluación neuropsicológica. En cuanto a las estrategias a utilizar, el profesor de Cambridge Oliver Zangwill, postulo tres enfoques principales (Butfield & Zangwill, 1946) que se pueden desarrollar durante un programa de rehabilitación: 2.2.2.2.1. Restauración. Mediante este mecanismo se estimula y mejora la función cognitiva actuando directamente sobre ella. Se utiliza cuando se produce una afectación parcial de un área circunscrita, produciéndose una disminución de una o varias de las funciones elementales. Para ello se utilizan, principalmente, procesos de entrenamiento (repetición sistematizada, tareas de lápiz y papel o informatizadas). Para la mejora de los subprocesos atencionales y de la memoria operativa, se recomienda el entrenamiento especifico de estas áreas en cuestión a través de la realización de técnicas de restitución con tareas de lápiz y papel y/o ordenador (Bombín-González, 2013). 2.2.2.2.2. Compensación. Se utiliza cuando se determina que la función alterada no puede ser restaurada. Para ello, se intenta potenciar el uso de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas, centrándose más en las habilidades preservadas del paciente y en la instauración de técnicas compensatorias (estrategias metacognitivas). 2.2.2.2.3. Sustitución. El aspecto central de la intervención se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza por ejemplo cuando se enseña a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas. La intervención se centra en enseñar al paciente diversas 53 ADOLFO PIÑÓN BLANCO estrategias que le ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas. El tipo de estrategias utilizadas pueden ser tanto externas (uso de agenda, diarios, anotaciones, etc) como internas (técnicas de visualización y técnicas verbales para mejorar la memoria). A pesar del creciente desarrollo de la neuropsicología y su metodología, las nuevas técnicas o estrategias de rehabilitación neuropsicológica desarrolladas recientemente se siguen englobando en estos tres enfoques o estrategias básicas propuestas por Zangwill en 1946, continúan vigentes y son ampliamente utilizados en la practica clínica diaria (De Noreña-Martínez et al., 2010). 2.2.2.3. Modelos teóricos de referencia. 2.2.2.3.1. Milieu terapéutico (Daniels-Zide, & Ben- Yishay, 2000). Los autores lo definen como la creación de un entorno seguro para el paciente, es decir, regulado y predecible, que anime a los pacientes a abrirse y aceptar sus limitaciones, permitiéndoles responder de forma no defensiva. El contexto terapéutico debe ayudar a reducir la confusión y frustración y generar seguridad. Este ha sido uno de los principales modelos de referencia en la construcción del programa de intervención, ya que, el planteamiento de estos autores es en si mismo una de las principales características del programa (generador de contexto seguros, regulados, dinámicos y predecibles), representa una de las principales funciones del moderador de las sesiones y a su vez, es uno de los primeros objetivos a conseguir en las primeras fases del programa. 2.2.2.3.2. Aprendizaje a partir de los aciertos (Wilson et al., 1994). Una constante en el diseño de las pruebas cognitivoejecutivas y las teórico-practicas ha sido la adaptación y/o interpretación del modelo de aprendizaje a partir de los aciertos. En dicho modelo los autores nos describen como los pacientes con graves alteraciones en la memoria consiguen aprender información nueva a través de la repetición sistemática de información ausente de errores. 54 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” Teniendo en cuenta lo anterior, se elaboro un sistema de aprendizaje a partir de los aciertos, en el que: • En primer lugar, se le da la respuesta correcta al paciente y se le pregunta si es verdadera o falsa. • En segundo lugar, se le hace una pregunta de elección múltiple sencilla sobre la definición anterior. • En tercer lugar, se la hace una pregunta abierta sobre el concepto anterior. • En cuarto lugar, un role playing sobre el concepto anterior. Un dato de referencia sobre la utilidad de este método de aprendizaje en nuestro programa de intervención, fue la necesidad de ampliar los bloques temáticos e incluir mas pruebas teórico-practicas, ésta necesidad fue motivada principalmente por la necesidad manifestada explícitamente por los participantes (en las sesiones), que argumentaban que ya se sabían todas las preguntas y respuestas correctas del juego. 2.2.2.3.3. El número mágico siete, más o menos dos (Miller, 1956). George Miller público en 1956, uno de los artículos más importantes de la psicología cognitiva: The magical number seven, plus-or-minus two or some limits on our capacity for processing information. En él explica la capacidad limitada del procesamiento de la información humano, el cual sufre ciertas restricciones para almacenar y recuperar la información de la memoria operativa (7 +/- 2 elementos aislados). Teniendo en cuenta, las limitaciones de las que hablaba Miller se graduó la dificultad de las tareas cognitivas en función del número de dígitos (números, letras, palabras) que se les van a pedir a los pacientes, estableciendo una escala de dificultad (3,4,5 ó 6 dígitos), que a su vez debe ser graduada insitu por el moderador (profesional). Solicitando un mayor o menor numero de dígitos (orden directo e inverso), en función de los resultados obtenidos en la valoración neuropsicológica previa al inicio del programa (índice de memoria operativa del WAIS-III). 55 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 2.2.2.3.4. Modelo de memoria operativa (Baddeley & Hitch, 1974). Necesitamos la memoria operativa para mantener, gestionar y usar, durante un breve periodo de tiempo, la información. El modelo de memoria operativa subdividía la memoria operativa en tres componentes: •Ejecutivo Central. Sería el encargado de seleccionar y operar los diversos procesos de control y dispondría de una capacidad limitada de recursos de procesamiento. Está formado por un conjunto de procesos encargados de la asignación de recursos atencionales y de la recuperación estratégica de información de la memoria de largo plazo. Las tareas de span verbal (números, letras, palabras) en orden inverso, secuenciación en orden inverso, fluidez fonemica y aritmética (calculo mental), son algunas de las tareas incluidas en el bloque de pruebas no manipulativas (color azul) de El Trisquel. •El bucle fonológico. Encargado de mantener activo el material verbal. Está constituido por una memoria a corto plazo, en la que la información se mantiene en formato fonológico (almacén fonológico) durante no más de dos minutos, y un «proceso de control articulatorio» que, mediante repetición subvocal, es capaz de reponer esa información en el almacén, prolongando así su permanencia en él. Las tareas de span verbal (letras, números, palabras) en orden directo o los trigramas son algunas de las tareas incluidas en el bloque de pruebas no manipulativas (color azul) de El Trisquel. •La agenda visoespacial. Encargada de llevar a cabo tareas con la información visual o visualizable. Las tareas de span visual y de orientación topográfica entre otras son algunas de las tareas incluidas en el bloque de pruebas manipulativas (color verde) de El Trisquel. 2.2.2.3.5. Procesos de recuperación de la información de la memoria. Las pruebas de memoria explícita declarativa son aquellas que necesitan de la recuperación consciente de la información almacenada en el pasado. Por un lado necesitan de una recuperación 56 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” asociativa dependiente del hipocampo y por otro, una recuperación estratégica vinculada con la corteza pre frontal (Moscovitch, 1994). La pruebas de fluidez semántica, completado de refranes, categorías y palabras sinónimas (procesos de recuperación asociativa) y las pruebas de fluidez fonémica (procesos de recuperación estratégica), son algunas de las tareas incluidas en el bloque de pruebas no manipulativas de El Trisquel. 2.2.2.3.6. Emociones básicas de Ekman. En 1972 Paul Ekman determinó que las seis emociones básicas y comunes entre las personas de todas las culturas son la ira, la felicidad, sorpresa, asco, tristeza y miedo. La tareas de expresión, reconocimiento y prosodia emocional tienen como pilar básico la expresión y el reconocimiento de las seis emociones básicas de Ekman y son algunas de las tareas diseñadas para trabajar el procesamiento y reconocimiento emocional que forman parte del bloque de habilidades sociales y funciones ejecutivas (color amarillo) de El Trisquel. 2.2.3. Las sesiones Las sesiones tiene una duración aproximada de +/- una hora. Aunque la duración real de la sesión la marca el azar (tiradas del dado) o el moderador, ya que, si se realizan demasiadas intervenciones terapéuticas in situ (modificaciones de conducta, aclaraciones de conceptos teóricos,….), la sesión tiende a alargarse. Por este motivo, es necesario que el moderador (profesional que modera la sesión) debe conocer adecuadamente el programa de intervención, para que de este modo, sea ágil y resolutivo a lo hora de: dar las instrucciones de como realizar las pruebas, corregirlas, gestionar el tiempo y/o realizar aclaraciones que surjan durante las sesiones. Las personas que acuden a las sesiones de El Trisquel tienen un diagnostico clínico previo (trastornos relacionados con sustancias, trastornos del espectro de la esquizofrenia), están incluidos en una modalidad de tratamiento semirresidencial (unidad de día, hospital de día) y reciben un tratamiento biopsicosocial, consistente en programas de apoyo a la rehabilitación psicosocial a través de intervenciones individuales y grupales implementadas por un equipo multidisciplinar 57 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 1. Escribir vuestro nombre y apellidos en un papel con la mano no dominante. 2. Escribir vuestro primer apellido en un papel al revés. 3. Escribir vuestro segundo apellido en un papel al revés. 4. Escribir vuestro nombre en un papel al revés. Instrucciones: Entregarle al paciente el material necesario para realizar el ejercicio y decirle que debe escribir en un papel su nombre y apellidos con la mano no habitual o que escriba en un papel su nombre al revés (Ej. Adolfoofloda). La prueba no tiene tiempo límite más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Criterios de valoración: Comprobar que lo que escribe es correcto, es decir, verificar que ha escrito correctamente su nombre o apellidos en orden inverso. En cuanto a la escritura con la mano no dominante, debe ser legible. 2.4.1.1.6. Tareas de comprensión y razonamiento verbal. Área cognitiva: Memoria semántica y razonamiento. Prueba: Elaborar una frase con sentido. Material: Tarjetas con las palabras. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Guisante-peatón. 2. Temblar-gusano. 3. Tijera-destornillador 4. Cuero-pudrir. Instrucciones: Se le entrega al paciente la tarjeta y se le dice que tiene que unir las dos palabras escritas en la tarjeta en una frase que tenga sentido. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Criterios de valoración: La prueba es correcta si la frase elaborada tiene sentido. 2.4.1.1.7. Hacer figuras con las fichas de las damas. Área cognitiva: Motricidad fina y atención. Prueba: Hacer figuras con las fichas de las damas (figura 10). 64 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” Material: Fichas de las damas. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Con la mano no dominante (cuadrado). ¿Cuánto tiempo creéis que os ha llevado realizar la tarea? 2. Con la mano no dominante (círculo). ¿Cuánto tiempo creéis que os ha llevado realizar la tarea? 3. Con la mano no dominante (triángulo). ¿Cuánto tiempo creéis que os ha llevado realizar la tarea? 4. Con la mano no dominante (pentágono). ¿Cuánto tiempo creéis que os ha llevado realizar la tarea? Instrucciones: Entregarle al paciente las fichas de las damas y pedirle que haga, utilizando todas las fichas, la figura solicitada, pero debe utilizar solo su mano no dominante. La prueba no tiene tiempo límite más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Pero debe ser cronometrada por el moderador, para valorar la estimación del tiempo que el paciente cree que le llevó hacer la tarea. Figura 10. Tarea hacer figuras con fichas Criterios de valoración: La figura debe ser proporcional, representando correctamente la figura solicitada. Teniendo que usar todas las fichas para dar por válida la prueba. 2.4.1.1.8. Hacer una columna con las fichas de las damas. Área cognitiva: Motricidad fina y atención. Prueba: Hacer una columna con las fichas de las damas (Figura 11). Material: Las fichas del juego de las damas Modelos de prueba: 1. Modalidad individual. 2. Modalidad en equipo (cada miembro del equipo debe poner una ficha de cada vez). 65 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Instrucciones: Entregarle al paciente las fichas de las damas y pedirle que haga, utilizando todas las fichas, una columna. Pero debe utilizar solo su mano no dominante y alternar las fichas blancas con las negras. La prueba no tiene tiempo límite más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Figura 11. Tarea columna con fichas Criterios de valoración: Se consigue la prueba si se realiza correctamente la columna siguiendo las instrucciones anteriores. No será dada por buena si cae alguna ficha o se deshace la columna. 2.4.1.1.9. Tacos bicolores. Área cognitiva: Atención, motricidad fina, memoria de trabajo. Prueba: Realizar tareas con los tacos bicolores. Material: Tacos bicolores. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Con la mano izquierda ordenar las letras según el orden del abecedario (4 Piezas). Con la mano derecha ordenar los números de menor a mayor (4 Piezas). 2. Hacer una fila con las letras desde la H hasta la A. 3. Poner determinados números encima de la mesa y decir a qué letras corresponden. 4. Hacer una fila con las letras desde la H hasta la A y hacer una fila siguiendo el orden que le voy a decir a continuación. H – C – A – F Instrucciones: Entregarle al paciente los ocho tacos de madera necesarios para realizar la prueba y explicarle que dichos tacos tienen una cara roja con letras en relieve de la A hasta la H y otra cara de color verde con números en relieve del 1 al 8. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente), 66 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” Criterios de valoración: La prueba es correcta si se consigue: 1. Que entienda las instrucciones, no se le caigan los tacos y que ordene correctamente las dos listas solicitadas. 2. Que la secuencia en orden inverso sea la correcta. 3. Viendo la otra cara del dado, que letras sean las correctas. 4. Que repita la secuencia solicitada correctamente. Ésta tarea tiene especial relevancia en el juego y por este motivo, requiere una descripción mas detallada, que se realizará a continuación. 2.4.1.1.10. Span visual. Área cognitiva: Atención selectiva, focal y memoria de trabajo. Prueba: Realizar una tarea de span visual. Material: Tacos bicolores. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Tocar solo las caras de los dados bicolores de color rojo. 2. Tocar solo las caras de los dados bicolores de color verde. 3. Alternar tocar caras de los dados bicolores rojas y verdes. 4. Alternar tocar caras de los dados bicolores verdes y rojas. Instrucciones: Colocar los ocho tacos de madera necesarios para realizar la prueba según la secuencia descrita en la tarjeta y explicarle que dichos tacos tienen una cara roja y otra cara de color verde, pasando a continuación a explicarle que debe tocar los tacos de madera siguiendo el orden que yo voy a decir (se hace una serie de prueba y acto seguido se inicia el ejercicio), pero tiene que hacerlo con la misma mano que yo voy a utilizar. "Quiero que haga exactamente lo que yo voy a hacer" La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Pero debe ser cronometrada por el moderador, para valorar la estimación del tiempo que el paciente cree que le llevó hacer la tarea. ¿Cuánto tiempo creéis que os ha llevado realizar la tarea? Criterios de valoración: La prueba es correcta si el sujeto que la realiza repite la secuencia de movimientos realizada por el moderador, con la misma mano que él ha utilizado. 67 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 2.4.1.1.11. Habilidades instrumentales con monedas. Área cognitiva: Atención, memoria de trabajo, percepción táctil y cálculo. Prueba: Realizar operaciones con monedas. Material: Monedas de 50, 20, 10 5 y 2 céntimos. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Adivinar monedas 1 (20, 10 y 5 céntimos) y después sumarlas. 2. Adivinar monedas 2 (10, 10 y 2 céntimos) y después sumarlas. 3. Monedas 1 (35 céntimos de euro). Ésta es la vuelta que me han dado de un billete de 5 euros. 4. Monedas 2 (35 céntimos de euro). Ésta es la vuelta que me han dado de un billete de 10 euros. Instrucciones: Entregarle al paciente las monedas necesarias para realizar cada prueba. En las pruebas de adivinar monedas debe cerrar los ojos para, a continuación, acertar mediante el tacto qué monedas tiene en la mano y cuánto suman en total. En la prueba de monedas, se le dará las monedas y se pedirá que calcule cuánto dinero se ha gastado, si esa cantidad que se le entrega es la vuelta de un billete de 5, 10. 20 o 50 Euros. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Criterios de valoración: Ver hoja de respuestas correctas en el manual del profesional. 2.4.1.2. Pruebas no manipulativas (figura 12). Figura 12. Tarjetas de color azul Este bloque de pruebas esta compuesto por 141 tarjetas con tareas de carácter no manipulativo en las que se trabajan dominios cognitivos relacionados con los subprocesos atencionales, memoria verbal (recuerdo libre y reconocimiento verbal), comprensión verbal, memoria visual, memoria operativa (agenda viso espacial, lazo fonológico y ejecutivo central), entre otros. 68 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” Este trabajo se realiza a través de la realización de diferentes tipos de tareas de carácter no manipulativo como las que se detallan a continuación: 2.4.1.2.1. Tareas de evocación verbal de palabras sinónimas. Área cognitiva: Memoria semántica, abstracción. Prueba: Decir palabras sinónimas. Material: Tarjeta con la pregunta y hoja de respuestas correctas. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Rápido-Antiguo 2. Hablar-Costoso. 3. Alegre-Bonito. 4. Amor-Rico. Instrucciones: Leerle al paciente la primera palabra y decirle que debe decirnos palabras sinónimas a esa. En caso de duda, sería conveniente que le definamos el concepto de palabra sinónima. A continuación se animaría al sujeto a contestar. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Sinónimo/a: Adj. Se dice de los vocablos y expresiones que tienen una misma o muy parecida significación: "esposos" y "cónyuges" son términos sinónimos. Criterios de valoración: La prueba es correcta si las respuestas dadas son sinónimas de las palabras propuestas (ver hoja de respuestas correctas en el manual del profesional). 2.4.1.2.2. Tareas de evocación verbal de refranes. Área cognitiva: Memoria semántica, abstracción. Prueba: Completar los siguientes refranes. Material: Tarjeta con la pregunta y hoja de respuestas correctas. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Coser y cantar, todo es empezar - Genio y figura, hasta la sepultura. 2. A palabras necias, oídos sordos - El que mucho abarca, poco aprieta. 69 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 3. A buen entendedor, pocas palabras bastan - A grandes males, grandes remedios. 4. A quien madruga, Dios le ayuda - No por mucho madrugar, amanece más temprano. Instrucciones: Leerle al paciente la primera parte del refrán y decirle que su tarea consiste en completar los refranes que están incompletos. A continuación se animaría al sujeto a contestar. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente) Criterios de valoración: La prueba es correcta si se completa adecuadamente los refranes (con uno de los dos acertados, podemos dar la prueba por buena). Ver hoja de respuestas correctas en el manual del profesional. 2.4.1.2.3. Tareas de span verbal con una serie de dígitos o palabras (orden directo). Área cognitiva: Recuerdo inmediato verbal. Prueba: Repetir en el mismo orden la siguiente serie de números. Material: Tarjeta con la pregunta y hoja de respuestas correctas. Ejemplos de modelos de prueba: 1. 5-8-6-2 7-4-9-2-0 8-5-2-4-3-7 2. 6-1-5-3 2-7-1-3-4 1-3-7-2-4-9 3. 2-7-6-1 1-5-4-6-8 3-9-4-6-0-7 4. 2-6-0-3 9-1-2-6-4 0-9-4-2-1-8 8-5-2-4-3-7-1 Instrucciones: Explicarle que se van a leer unas listas de números que deben ser repetidas en el mismo orden que fueron leídas y a continuación leerle la primera lista de números una a una (un segundo 70 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” por numero). Avisarle que no puede repetir en voz alta la serie. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente), Criterios de valoración: La prueba es correcta si repite correctamente la secuencia solicitada. (Con dos de las tres listas correctas, podemos dar la prueba por buena). 2.4.1.2.4. Tareas de span verbal con una serie de dígitos o palabras (orden inverso). Área cognitiva: Memoria de trabajo y atención. Prueba: Deletrear letras de palabras en orden inverso. Material: Tarjeta con la pregunta y hoja de respuestas correctas. Ejemplos de modelos de prueba: 1. AMOR - LETRA. 2. BOCA - FILETE. 3. MALO - BEBER. 4. SOLO - AGUA. Instrucciones: Explicarle que se van a leer unas palabras que deben ser repetidas en sentido contrario (orden inverso) y que, a continuación de leerle la primera palabra, deben deletrearla al revés. En caso de dificultad manifiesta se le puede facilitar la tarea permitiéndole que repita la serie en voz alta. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente), Criterios de valoración: La prueba es correcta si repite correctamente la secuencia solicitada. (Con una de las dos palabras correctas, podemos dar la prueba por buena). 2.4.1.2.5. Tareas de fluidez fonética y semántica. Área cognitiva: Fluidez fonémica y memoria. Prueba: Evocar nombres a partir de una letra. Material: Tarjeta con la pregunta y hoja de respuestas correctas. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Decir cinco nombres propios que empiecen por la letra “A” 2. ¿Qué meses del año empiezan por la letra M¿, ¿y por la letra N?. 3. Decir cinco nombres de frutas. 71 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 4. Decir los nombres de cinco instrumentos necesarios para trabajar la madera. Instrucciones: Explicarle que se le va a pedir que diga nombres que empiecen por la siguiente letra. A continuación se le lee la pregunta. En caso de dificultad manifiesta se le puede facilitar la tarea permitiéndole que repita los nombres dichos previamente, si ha dicho alguno en voz alta. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente), Criterios de valoración: La prueba es correcta si consigue decir por lo menos cuatro de los cinco nombres o asigna correctamente los meses solicitados (ver hoja de respuestas correctas en el manual del profesional). 2.4.1.2.6. Tareas de calculo mental. Área cognitiva: Atención, razonamiento numérico. Prueba: Resolver problemas aritméticos. Material: Tarjeta con la prueba y hoja de respuestas correctas. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Pedro tiene 6 tornillos y Juan 4 más que Pedro. ¿Cuántos tornillos tienen entre los dos? 2. ¿Cuántos huevos son tres docenas y media? 3. Ramón tiene 22 puntas y Elena 4 menos que Ramón. ¿Cuántas puntas tienen entre los dos? 4. Pablo tiene 26 flores y Gloria 15 menos que Pablo. ¿Cuántas flores tienen entre los dos? Instrucciones: No se le dice al paciente que la prueba es de aritmética y simplemente nos limitamos a leerle el problema. En caso de dificultad manifiesta, se le puede facilitar la tarea dándole lápiz y papel. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Antes de contestar se le da la siguiente instrucción: * Piensa antes de contestar Criterios de valoración: La prueba es correcta si el sujeto resuelve correctamente el problema planteado (ver hoja de respuestas correctas en el manual del profesional). 2.4.1.2.7. Tareas de Figuras superpuestas. 72 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” Área cognitiva: Atención selectiva y mantenida, profundidad perceptiva. Prueba: Tareas de reconocimiento tipo imágenes superpuestas (Poppelreuter, 1917). Material: Tarjeta con la figura y hoja de respuestas correctas. Modelos de figuras: 1. Figura con x objetos 2. Figura con x objetos 3. Figura con x objetos 4. Figura con x objetos Instrucciones: Se le dice al sujeto que se le va a enseñar una figura que contiene dentro otras figuras y que debe ser capaz de identificar todos los objetos incluidos en dicha figura. A continuación se le entrega la tarjeta con la figura correspondiente. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Criterios de valoración: La prueba es correcta si el sujeto es capaz de identificar todos los objetos de las figuras nº1 y nº2 o logra acertar la mayoría de los objetos de las figuras nº3 y nº4 (ver hoja de respuestas correctas en el manual del profesional). 2.4.1.2.8. Ejercicios de orientación topográfica. Área cognitiva: Atención y orientación. Prueba: Localizar ciudades, en el mapa mudo de España. Material: Tarjeta con la prueba, planilla con el mapa mudo de España y hoja de respuestas correctas. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Barcelona y Pontevedra. 2. Madrid y Santiago. 3. Bilbao y Vigo. 4. Cádiz y Coruña. Instrucciones: Se le dice al sujeto que debe de localizar en el siguiente mapa mudo de Galicia, las siguientes ciudades. A continuación se le entrega el mapa y la tarjeta con el nombre de las ciudades que tiene que buscar. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del 73 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 1. Instrucciones. El moderador le lee al sujeto la tarjeta con la descripción de la práctica a realizar. 2. Modelado en grupo. El moderador realiza al sujeto una demostración de la conducta social que luego el tendrá que representar. “Fíjate como realizo la siguiente representación”. 3. Ensayo de conducta. El sujeto representa la situación hipotética que anteriormente ha realizado el moderador. “Ahora vas a ser tu el que tiene que realizar la práctica”. 4. Reforzamiento positivo. El moderador (o colaboradores) refuerza la realización correcta de la prueba. 5. Retroalimentación. El moderador informa sobre los comportamientos no habilidosos de la practica (incongruencia de la comunicación verbal con la no verbal/ lo que digo es contradictorio con como lo digo,..) Criterios de valoración: La prueba es correcta si el paciente consigue representar la situación hipotética planteada, independientemente de la cantidad de fallos de ejecución que haya realizado durante la misma. 2.4.1.3.5. Tareas de Funciones ejecutivas. Área cognitiva: Funciones ejecutivas. Prueba: Tareas de resolución de problemas, planificación, secuenciación, toma de decisiones. Material: Tarjeta con la pregunta y hoja de respuestas correctas. Modelos de prueba: 1. Me doy cuenta que se me ha pasado la cita del médico. 2. He llegado 30 minutos tarde y mis compañeros se han marchado a la salida programada (senderismo,...). 3. Dime cuáles serían los pasos necesarios para cambiar una rueda al coche. 4. ¿Qué es menos frío, el mármol o la madera? Instrucciones: Se le dice al sujeto que tiene que resolver una serie de situaciones hipotéticas razonando la respuesta y describiendo paso a paso la respuesta a la situación planteada. La prueba no tiene tiempo 80 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Criterios de valoración: La prueba es correcta si el sujeto describe correctamente los pasos necesarios para la resolución del problema planteado (ver hoja de respuestas correctas en el manual del profesional). 2.4.1.3.6. Torre de Hanói. Área cognitiva: Planificación, secuenciación, inhibición conductual y toma de decisiones. Prueba: Prueba de evaluación de las funciones ejecutivas Material: Torre de Hanói (Díaz et al., 2012; Simón, 1975) Modelos de prueba: 1. Realizar una tarea con 3 fichas (hasta la tarjeta Nº50) . 2. Realizar una tarea con 4 fichas (a partir de las tarjeta Nº 50). Instrucciones: Entregarle al paciente el material necesario para realizar el ejercicio y explicarle las reglas de la prueba: Las piezas se mueven de una en una, empezando por la más pequeña. No se puede poner una pieza mayor sobre una menor. La prueba consiste en pasar todos los discos a la tercera varilla, colocados de mayor a menor ascendentemente. Criterios de valoración: El mínimo de movimientos necesarios para pasar las 3 fichas es 7. El mínimo de movimientos necesarios para pasar las 4 fichas es 15. Solo se valora la consecución de la tarea, tomando nota de los errores, nº de intentos y tiempo de ejecución para una evaluación posterior. En función del nivel de deterioro cognitivo del paciente o de las posibles dificultades detectadas a la hora de realizar tareas de planificación, el moderador puede aplicar alguna intervención facilitadora de la tarea (permitir solo la ejecución con 3 fichas, realizar un modelado positivo de la tarea o secuenciar la tarea en una lista de pasos). 2.4.1.3.7. Tareas de expresión y reconocimiento emocional. 81 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Área cognitiva: Cognición social, emociones. Prueba: Identificar y representar emociones. Material: Tarjeta con la pregunta y hoja de respuestas correctas. Modelos de prueba: Representa la siguiente emoción, con el fin de que el resto de tus compañeros sea capaz de adivinarla: 1. Sorpresa. 2. Miedo. 3. Ira. 4. Tristeza. Instrucciones: Se le dice al sujeto que tiene que identificar primero y representar después la emoción que acaba de escenificar el moderador, dándole la entonación adecuada para que sus compañeros sepan qué está tratando de expresar. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente), Criterios de valoración: La prueba es correcta si el resto de sus compañeros adivinan correctamente la emoción expresada por el sujeto que está realizando la prueba. 2.4.1.3.8. Tareas de prosodia emocional. Área cognitiva: Cognición social, emociones. Prueba: Reconocimiento y representación emocional a partir de una frase neutra (prosodia emocional espontánea y repetida). Material: Tarjeta con la pregunta y hoja de respuestas correctas. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Lea la siguiente frase y utilizando la entonación, intente transmitir tristeza. “Mañana me voy de viaje”. 2. Lea la siguiente frase y utilizando la entonación, intente transmitir sorpresa. ¡Oye!, ¿qué estás haciendo? 3. Lea la siguiente frase y utilizando la entonación, intente transmitir alegría. “Mañana me voy de viaje”. 4. Lea la siguiente frase utilizando un tono interrogativo. “Mañana me voy de viaje”. Instrucciones: Se le dice al sujeto que, estando de espaldas al moderador, tiene que tratar de identificar la entonación de la emoción 82 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” que éste va a representar. A continuación se le dan tres alternativas de respuesta y el sujeto tiene que elegir una. Una vez que haya contestado se le pide que repita la frase neutra dándole la entonación adecuada. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Criterios de valoración: La prueba es correcta si el sujeto reconoce y representa correctamente la entonación de la emoción planteada en la tarjeta de la prueba. Sería recomendable aprovechar la ocasión para valorar el reconocimiento de la prosodia emocional espontánea del resto de jugadores, dándoles un papel en blanco en el que escriban qué emoción creen que representa la entonación expresada. 2.4.1.3.9.Tareas tipo historias extrañas Área cognitiva: Cognición social. Prueba: Historias de tipo social y físico. Material: Tarjetas con algunas de las tareas de la batería de Historias extrañas, de Happé (1994). Ejemplos de modelos de prueba: 1. Ejércitos (historias Control). 2. Prisionero (teoría de la mente). 3. Ladrón (historias Control). 4. Hamburguesas (teoría de la mente). Instrucciones: En cada tarjeta encontrarás una historia para leer. Una vez hayas leído y entendido la historia, deberás coger la siguiente tarjeta. Aparecerá entonces una pregunta referida a la historia que acabas de leer (¿por qué lo dice o hace?), y tu tarea consiste en contestar a esa pregunta. No esta permitido mirar de nuevo la historia, así que, asegúrate que la has entendido bien antes de coger la tarjeta con la pregunta. Criterios de valoración: ver hoja de respuestas correctas en el manual del profesional. 2.4.1.3.10.Tareas de inhibición. Área cognitiva: Inhibición conductual. Prueba: Tareas de inhibición conductual (go nogo). Material: Tarjeta con la pregunta y hoja de respuestas correctas. 83 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Modelos de prueba: 1. Si doy un golpe en la mesa = Responder con otro golpe. Si doy dos golpes = No golpear. 2. Si digo Rojo = Golpear una vez en la mesa. Si digo Verde = No golpear. Instrucciones: Se lee al sujeto la tarjeta de la prueba y se le dice que la tarea debe hacerse de modo automático, ya que si no perdería todo su sentido. A continuación se hacen tres ensayos y acto seguido se empieza a desarrollar. 1. Golpee 1 vez en la mesa cuando yo golpee 1 vez en la mesa. (3 ensayos de prueba) y no golpee cuando yo golpee 2 veces. (3 ensayos de prueba) 2-1-1-1-2-2. 2. Golpee 1 vez en la mesa cuando yo diga rojo. (3 ensayos de prueba) y no golpee cuando yo diga verde (3 ensayos de prueba). Rojo-Rojo-Rojo-Rojo-Verde-Verde. Criterios de valoración: La prueba es correcta si las respuestas dadas son automáticas y siguen la secuencia leída por el moderador. 2.4.1.3.11. Tareas de estimación del tiempo. Área cognitiva: Funciones ejecutivas y atención sostenida. Prueba: Estimación de un tiempo previamente determinado. Material: Tarjeta con la pregunta, hoja de respuestas correctas y cronómetro. Ejemplos de modelos de prueba: 1. Avísame cuando creas que han pasado 5 segundos. 2. Avísame cuando creas que han pasado 10 segundos. 3. Avísame cuando creas que han pasado 20 segundos. 4. Avísame cuando creas que han pasado 30 segundos. Instrucciones: Se le dice que se le va a pedir que calcule/estime una fracción de tiempo (5, 10, 20, 30 y 40 segundos). A continuación se le lee la tarjeta con la fracción a calcular mentalmente. Avisarle que no puede calcular en voz alta ni ver el reloj o teléfono. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). 84 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” Criterios de valoración: La prueba es correcta si el sujeto estima correctamente el tiempo solicitado, con +/- 3segundos de margen de error. 2.4.1.3.12. Tareas de estimación cognoscitiva. Área cognitiva: Funciones ejecutivas. Prueba: Deducir respuestas desconocidas a través de hechos conocidos. Material: Tarjeta con la pregunta, hoja de respuestas correctas y cronómetro. Ejemplos de modelos de prueba: 1. ¿Cuánto mide de largo un billete de 20 euros? 2. ¿Cuánto mide de largo un billete de lotería? 3. ¿Qué número total de cartas tiene una baraja de cartas española? 4. ¿Cuánto crees que mide la torre Eiffel? Instrucciones: Se le dice al sujeto que se le va a hacer una pregunta en principio desconocida y tiene que elaborar una respuesta a partir de hechos conocidos. A continuación se le lee al sujeto la tarjeta con la pregunta y se le pide que elabore mentalmente una respuesta. Avisarle al sujeto que no puede calcular en voz alta. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Criterios de valoración: La prueba es correcta si el sujeto responde bien a la pregunta solicitada (ver hoja de respuestas correctas en el manual del profesional), es decir no se aceptarán respuestas sobreestimadas o subestimadas. Antes de contestar, se debe consensuar con los participantes, cuál es el margen de error que le damos. Ej. Nº1.Se le daría un margen de error de 2 o 3 centímetros. 2.4.1.4. Cuestiones teórico practicas. Este bloque de tarjetas (color naranja) es considerado el bloque temático del juego, por ser el bloque con mayor numero de pruebas teórico-practicas (644 tarjetas) y con mayor variabilidad temática (6 temas). Por este motivo, antes de iniciar el juego el moderador debe elegir una de las siguientes opciones temáticas: 85 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 2.4.1.4.1. Cuestiones teóricas y prácticas sobre prevención de recaídas y VIH-SIDA (figura 14). Este bloque de pruebas esta compuesto por 140 tarjetas con cuestiones teóricas y prácticas sobre prevención de recaídas y VIHSIDA realizadas por el equipo de psicólogos de la Unidad Asistencial de Drogodependencias CEDRO. A continuación se detallan algunos ejemplos de las pruebas teórico-practicas de este bloque teórico con sus opciones de respuesta (elección múltiple, verdadero falso, lluvia de ideas, preguntas abiertas). Todas las pruebas teórico-practicas, respuestas correctas y/orientaciones de intervención de este bloque teórico se pueden consultar en el manual del profesional (Piñón-Blanco, 2009, 2014, 2019). 1. Es correcta esta información: El craving son los deseos incontenibles de consumir sin ninguna razón aparente. Figura 14. Modelo de tarjeta de color naranja A 2. El sida es el resultado de la destrucción del sistema inmunitario por un virus llamado: • VHI. • VIH. • VHO. 3. Ante el Craving: • No debemos alarmarnos. • Debemos dejar pasar el tiempo distrayéndonos. • Buscar alternativas de pensamientos y actividades. • Todas las anteriores. 86 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” 4. Verdadero o falso: Tener una vida sexual responsable y utilizar preservativo cuando sea necesario nos protege de una posible infección (ETS, VIH). 5. Ante la siguiente práctica de riesgo: “Realizar prácticas sexuales con penetración con personas desconocidas”. ¿Cuál sería la medida de prevención que adoptaríamos? 2.4.1.4.2. Cuestiones teóricas y prácticas sobre Tuberculosis y enfermedades de transmisión sexual (ETS), hepatitis B y C. (figura 15). Este bloque de pruebas esta compuesto por 145 tarjetas con cuestiones teóricas y prácticas sobre Tuberculosis y enfermedades de transmisión sexual (ETS), hepatitis B y C realizadas por el equipo de enfermería de la Unidad Asistencial de Drogodependencias CEDRO. A continuación se detallan algunos ejemplos de las pruebas teóricopracticas de este bloque teórico con sus opciones de respuesta (elección múltiple, verdadero falso, lluvia de ideas, preguntas abiertas). Todas las pruebas teórico-practicas, respuestas correctas y/orientaciones de intervención de este bloque teórico se pueden consultar en el manual del profesional (Piñón-Blanco, 2014). 1. ¿Qué es la Tuberculosis? • Una enfermedad de transmisión sexual. • Un tipo de Cáncer. • Es una enfermedad infectocontagiosa y el órgano más afectado suelen ser los pulmones. • Es un virus. Figura 15. Modelo de tarjeta de color naranja B 87 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 2. ¿Cuál es la prueba mas frecuente para el diagnóstico de una tuberculosis? • Una Analítica de sangre. • El mantoux. • Una resonancia magnética. • Una analítica de orina. 3. ¿Qué es el mantoux? • Una Analítica de sangre. • Una prueba de embarazo. • Un test intradérmico que se utiliza para detectar si se ha estado en contacto con el agente causal de la tuberculosis. • Algún tipo de medicamento. 4. Verdadero o Falso: El mantoux se realiza por inyección intradérmica en el antebrazo y se inoculan antígenos al organismo para comprobar si se ha producido contacto con el agente causal de la Tuberculosis. 5. ¿Qué me pasa en el antebrazo cuando me realizan la prueba del Mantoux? • Una herida. • Una quemadura. • Nada. • Si es (+) una induración y si es (-) no me ocurre nada. 2.4.1.4.3. Cuestiones teóricas y prácticas sobre salud mental. (figura 16). Este bloque de pruebas esta compuesto por 48 tarjetas con cuestiones teóricas y prácticas sobre salud mental realizadas por el equipo terapéutico de la asociación LENDA. A continuación se detallan algunos ejemplos de las pruebas teórico-practicas de este bloque teórico con sus opciones de respuesta (elección múltiple, verdadero falso, lluvia de ideas, preguntas abiertas). Todas las pruebas teórico-practicas, respuestas correctas y/orientaciones de intervención de este bloque teórico se pueden consultar en el manual del profesional (Piñón-Blanco, 2014). 88 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” 1. Verdadero o falso: La enfermedad mental es una alteración de tipo emocional, cognitivo y/o del comportamiento, que dificulta a la persona la adaptación al entorno cultural y social en el que vive. Figura 16. Modelo de tarjeta de color naranja C 2. Verdadero o falso: Una enfermedad mental es aquella que afecta al cerebro, con síntomas concretos y específicos ocasionados por cambios físicos y bioquímicos generados en este órgano. 3. Verdadero o falso: La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad. 4. Verdadero o falso: El cerebro regula las funciones normales del organismo, como respirar, dormir y la frecuencia cardíaca, y nos permite ver, oír, oler, gustar y tocar 5. Lluvia de ideas: dime 3 funciones en las que participa nuestro cerebro. 2.4.1.4.4. Cuestiones teóricas y prácticas sobre Mujer, Drogodependencias y Violencia de género. (figura 17). Este bloque de pruebas esta compuesto por 100 tarjetas con cuestiones teóricas y prácticas sobre Mujer, Drogodependencias y Violencia de género que representan la plasmación práctica del Programa de Intervención Educativa desde una perspectiva de Género “Mírate”, que desarrolla la asociación ERGUETE desde el año 2009 en el módulo de Mujeres del Centro Penitenciario de A Lama. A 89 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Figura 21. Modelo de tarjeta de color blanco 2 2. Las mujeres que fuman sufren un adelanto medio de la menopausia de entre dos y tres años. 3. La combustión del tabaco origina un tipo de humo que contiene más de: • 1.600 Sustancias químicas. • 4.000 sustancias químicas. • 150 Sustancias químicas. 4. ¿Es correcta la siguiente afirmación? Cada 1.000 muertes que se producen en España, 142 se deben al consumo de tabaco, 20 a accidentes de tráfico, 2 a SIDA y menos de 1 a consumo de drogas ilegales. 5. El tabaquismo en nuestro país, es en la actualidad: • La primera causa aislada de enfermedad evitable. • La primera causa aislada de invalidez y muerte prematura. • Las dos opciones son correctas. 2.5. Reglas del juego. 2.5.1. Preparación del juego. Se juega por equipos (de 2 a 3 personas por equipo) y con un máximo de 3 equipos. Se lanza el dado y el equipo que consiga la puntuación mas alta, elige el color de la ficha con la figura de un Trisquel e inicia el juego en primer lugar. 2.5.2. Dinámica del juego. El equipo que sale primero vuelve a tirar el dado y, comenzando desde la casilla central, avanza por el camino que tiene el color de la 96 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” ficha elegida. Los movimientos en el tablero deben realizarse siempre en la misma dirección (en el sentido de las agujas del reloj). Si cae en una casilla de color blanco, deberá realizar una tarea de elección, eligiendo una de las tres opciones propuestas: • 1ª Opción = Preguntas con el Nº1 sobre educación Sanitaria, que acertadas valen un avance de 1 casilla y que no penalizan los errores pero pierden el turno. • 2ª Opción = Preguntas con el Nº2 sobre tabaquismo, que acertadas valen un avance de 2 casillas, pero falladas penalizan con 2 casillas de retroceso y perdida del turno. • 3ª Opción = Tirar el dado - Si sale un nº par 2, 4 ó 6, avanzan 2, 4 o 6 casillas. - Si sale un nº impar 1, 3 o 5, retroceden 1, 3 o 5 casillas y pierden el turno. Si cae en una casilla de color (naranja, verde, azul o amarillo) deberá realizar correctamente la prueba asignada a ese color, para conservar el turno. Si supera la prueba, consigue un trisquelito (ficha de premio) con el color de la casilla correspondiente, tira otra vez el dado y avanza. Al acertar dos pruebas seguidas deberá ceder el turno al equipo de la izquierda. Si fallan, perderían la posibilidad de obtener el trisquelito (premio) del color de la casilla y perderan el turno de tirada. Cuando un equipo obtiene los 4 trisquelitos (naranja, verde, azul y amarillo), ya no se le hace la pregunta/prueba tras la segunda tirada del dado y se avanza el nº obtenido. Después de dar toda la vuelta al tablero, todos los equipos (tengan o no todos los trisquelitos) deben subir por el camino por el que bajaron al inicio del juego. En caso de no obtener todos los trisquelitos de color (naranja, verde, azul y amarillo), deberán conseguirlos en el camino de entrada, antes de poder acceder a la casilla final. 2.5.3. Final del juego: Cuando se realiza correctamente una prueba de cada casilla de color (Verde, Naranja, Azul, Amarillo) y por tanto se 97 ADOLFO PIÑÓN BLANCO consiguen los trisquelitos (Verde, Naranja, Azul, Amarillo) se tiene qué seguir jugando hasta llegar de nuevo hasta la casilla central. Para caer en la casilla central, se ha de conseguir el número exacto con la tirada del dado. En caso de no obtener el número exacto, retrocedería hacia atrás y deberá intentarlo en la siguiente tirada. Si no consiguen embocar en la casilla central con la tirada exacta y el tiempo apremia, el juego finalizaría dando por ganador al equipo que más cerca esté de la casilla central. 2.6. Adaptación y traducción a la lengua Portuguesa. En el año 2018 se creó un grupo de trabajo que realizó durante meses la adaptación, traducción y revisión de los contenidos teóricos y prácticos de "El Trisquel" (figura 22). En este sentido, el trabajo de este grupo consistió en: adaptar los contenidos teóricos y prácticos a la población portuguesa, traducir al portugués las 702 pruebas teóricas y prácticas que componen la versión portuguesa de Trisquel, revisar las 702 pruebas teórico-prácticas que componen la versión portuguesa de la Trisquel y adaptar, traducir y revisar el manual profesional al portugués de El Trisquel (figura 23). Para la realización de este trabajo, de crecimiento a nivel transfronterizo, fue elaborado un proyecto de colaboración con diferentes entidades de España y Portugal denominado “Transneuro”. En el contexto de este proyecto de colaboración transfronterizo, surge la colaboración entre los miembros del Grupo de Investigación en Neurociencia Traslacional del Instituto de Investigación Galicia Sur (Daniela Sofia Rodrigues Amorin; Adolfo Piñón Blanco) y de la División para la Intervención de los Comportamientos Adictivos y Dependencias (DICAD) de la Administración Regional de la Salud – Norte de Portugal (Sonia Rodrigues Afonso) que ha permitido el desarrollado de la traducción y adaptación del Trisquel a la lengua Portuguesa (Piñón-Blanco, 2019) y que ha tenido continuidad con el inicio de la aplicación de El Trisquel en diferentes centros de drogodependencias de Oporto, a partir de junio del 2019. 98 DISEÑO Y CREACIÓN DEL JUEGO TERAPÉUTICO “EL TRISQUEL” Figura 22. Jogo O Trisquel Figura 23. Manual O Trisquel 99 3. DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN 3.1. MEMODADO La descripción del programa MEMODADO fue publicada por el Instituto de Formación Interdisciplinar (Universidad de Cádiz). Piñón- Blanco, A (2010). ISBN 13: 978-84-608-1120-6 (véase en capitulo 10). 3.1.1. Justificación. Tras la primera aproximación al paradigma de los juegos terapéuticos de la mano del programa de intervención en formato de juego de mesa "El Trisquel" (Piñón-Blanco, 2009) y debido a su buena aceptación tanto por parte de los pacientes como de los profesionales, surge la idea de profundizar en otros aspectos mas específicos, pero no menos importantes de la rehabilitación cognitiva de nuestros pacientes. Centrándome, esta vez, más en trabajar los procesos cognitivos básicos (atención, memoria y percepción). Debido a que cuando conversamos con ellos coloquialmente o más específicamente en nuestra consulta casi siempre surge el tema de la memoria, o más bien de lo mal que creen que tienen su memoria, decidí dar un paso más en su proceso de rehabilitación y crear un instrumento que ayude al paciente primero y al profesional después, a conocer un poco más los procesos relacionados con la memoria y la metamemoria a través de un juego terapéutico. Desde esta perspectiva surge el “Memodado” con la idea de ser una alternativa de tratamiento, orientada hacia la estimulación cognitiva de los procesos relacionados con la atención y la memoria (codificación, almacenamiento, recuperación) a través de diferentes tareas relacionadas con la memoria operativa (tigramas, span 101 ADOLFO PIÑÓN BLANCO atencional, verbal y visual; tareas de recuerdo y reconocimiento inmediato; memoria semántica; .....…) y la metamemoria (estimaciones , juicios,..) que nos permitan ejercitar las habilidades relacionadas con el almacenamiento, manipulación y actualización de la información. Que a su vez son necesarias para el mantenimiento de la información on line, que facilita importantes funciones cognitivas como el aprendizaje, comprensión verbal, pensamiento, razonamiento o toma de decisiones. Por otro lado, los contenidos teóricos trabajados en las sesiones (memoria y sus subsistemas, estrategias metacognitivas, reglas nemotécnicas,...) y la supervisión de las tareas por parte de un profesional facilitan el desarrollo de estrategias de compensación mas especificas de las funciones ejecutivas, que pueden ser aplicables en una amplia variedad de contextos, por ejemplo, estrategias para resolver problemas, evocar información o simplemente para conversar. 3.1.2. Metodología. 3.1.2.1.Descripción del programa. El Memodado (Piñón-Blanco, 2010; Registro de la propiedad intelectual en anexo 9.2; Registro como patente del diseño industrial en anexo 9.3) pretende ser una herramienta de estimulación cognitiva en formato de juego de mesa que ayude al paciente a estimular y al profesional a evaluar de una manera más dinámica aspectos relacionados con los procesos de atención, memoria y percepción. Dicho instrumento consta básicamente de 12 dados de madera (figura 24), una guía para el profesional (Piñón-Blanco, 2010) en la que vienen descritos los 35 tipos diferentes de pruebas que se pueden realizar con los dados, además de otros contenidos, un tablero, tres fichas con la figura de un trisquel (azul, naranja o amarillo), y un diptico con las reglas del juego, siendo la dinámica del juego similar al popular juego de la oca en su versión con tablero y parecida a un juego con dados en su versión sin tablero. 102 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Figura 24. Dados del Memodado 3.1.2.2. Presupuestos teóricos. En el diseño del Memodado se han tenido en cuenta los principios de la rehabilitación neuropsicológica, las principales técnicas de rehabilitación y diferentes modelos teóricos de referencia descritos en el capitulo 2 (ver 2.2.2. Presupuestos teóricos). 3.1.2.3. Dados del Memodado. Los dados del Memodado son el resultado de la evolución de una de las pruebas incluidas en El Trisquel, llamada tacos bicolores (figura 25). Dicha prueba consta de ocho tacos de madera que tienen una cara roja con letras en relieve de la A hasta la H y otra cara de color verde con números en relieve del 1 al 8. Siendo utilizada para trabajar áreas cognitivas relacionadas con la atención, motricidad fina y memoria de operativa. Figura 25. Tacos bicolores Los dados del Memodado (figura 24) son 12 dados de madera, con la particularidad de que cada cara del dado es diferente (figura 26): letras, números, palabras con sentido, palabras sin sentido, imágenes de herramientas y colores. 103 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Figura 26. Caras de los dados del Memodado Con las seis caras de los dados y sus diferentes combinaciones (72 estímulos), se pueden realizar hasta 35 pruebas diferentes que nos permiten estimular a la vez que evaluar, una amplia variedad de funciones cognitivas implicadas en los procesos atencionales, memoria y metamemoria. •Cara con las letras: tareas de fluidez fonemica, memoria semántica y operativa, span atencional y verbal. •Cara con los números: tareas de calculo, memoria operativa, span atencional. •Cara con las palabras con sentido: tareas de span atencional, memoria semántica, pares asociados, supresión articulatoria recuerdo libre y reconocimiento verbal. •Cara con las palabras sin sentido: tareas de span atencional, pares asociados, supresión articulatoria recuerdo libre y reconocimiento verbal. •Cara con los colores: tareas de span atencional, recuerdo libre, pares asociados y reconocimiento visual. •Cara con las imágenes de herramientas: tareas de span atencional, recuerdo libre, pares asociados y reconocimiento visual. 104 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN 3.1.2.4. Dinámica. Antes de iniciar una sesión del Memodado es necesario que el profesional que haga de moderador, conozca y maneje adecuadamente los dados y pruebas del Memodado sin necesidad de ver las instrucciones de cada prueba y sin tener que consultar los modelos de plantillas que vienen detallados en la guía del usuario, ya que, hemos comprobado que dicha consulta ralentiza enormemente la dinámica del juego, contribuyendo a la posible dispersión de la atención por parte de nuestros usuarios. Además, es importante reseñar que los pacientes que participan en las sesiones del Memodado deben ser evaluados previamente para que las evaluaciones neuropsicologicas no se vean sesgadas por las técnicas de restitución trabajadas en el juego. También es importante tener en cuenta, que no se debe pasar a utilizar la versión con tablero hasta que tanto los profesionales como los usuarios se familiaricen con la metodología del juego. Por lo tanto, antes de iniciar las sesiones debemos permitir que los pacientes manipulen los dados y empezaremos utilizando los dados con la versión sin tablero, siendo su dinámica de las sesiones la que sigue a continuación: • Pueden participar de uno a cuatro o cinco sujetos. • Cada participante tirará un dado del Memodado a la mesa y realizará una prueba relacionada con la cara elegida (Ej. Si sale la cara del dado con números = Se le planteara realizar una prueba de dígitos orden directo. Ej. Si sale la cara del dado con colores = Se le puede plantear realizar una prueba de recuerdo o reconocimiento de colores). • Cada jugador realizara una prueba por turno, aunque si solicitará realizar otra y siempre que sus compañeros estuvieran de acuerdo, se le podría facilitar la realización de otra prueba de la misma cara del dado. • En cada prueba hay que tratar que los sujetos den el máximo pero sin agobiarlos. • Empezaremos por lo más sencillo y continuaremos hasta donde ellos quieran, proporcionándole un feedback continuo. 105 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Criterios de valoración: La prueba es correcta si dice por lo menos una frase con sentido. Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual obtenida (numero de frases correctas realizadas). 3.1.5.2. Recuerdo libre inmediato. Las tareas de recuerdo libre ó recuperación estratégica siempre implican más dificultad que el simple reconocimiento ó recuperación asociativa (Moscovitch, 1994). La Prueba consiste en la presentación de una serie de palabras, números, letras, colores, imágenes y trigramas que deben ser repetidas pasados unos segundos. Se le pide al sujeto que trate de repetir la secuencia previamente presentada, sin darle ningún tipo de pista y sin importar el orden. Instrucciones: Explicarle que se van a poner encima de la mesa un grupo (2,3,4,5,6,) de elementos (palabras, números, letras, colores, imágenes y trigramas) y que durante +/-20 segundos los deben intentar memorizar. Trascurrido es tiempo se retiran los dados de la mesa y se le pregunta que elementos se mostraron con anterioridad. Se le conceden dos intentos. Criterios de valoración: La prueba es correcta si recuerda los elementos solicitados. Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual obtenida. 3.1.5.3. Reconocimiento. Las pruebas de reconocimiento se basan en la presentación de una unidad, una serie o un grupo de palabras, números, letras, imágenes, colores o palabras sin sentido que más tarde han de ser reconocidas entre un grupo de distractores. Se le pide al paciente que memorice uno o varios elementos (palabras, números, letras, colores, imágenes y trigramas), a continuación se mezcla ese/s elementos con otros y se le pide que trate de reconocer lo/s dados previamente mostrados entre el resto de elementos distractores. Instrucciones: Explicarle que se van a mostrar una serie de elementos (palabras, números, letras, colores, imágenes y trigramas) que deben ser reconocidos entre un grupo mas amplio. Se ponen encima 112 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN de la mesa la serie de dados y a continuación se mezclan los dados mostrados al paciente con el resto de dados (12 en total). Criterios de valoración: La prueba es correcta si reconoce correctamente los elementos previamente mostrados. Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual obtenida. Esta prueba tiene una variante derivada de la prueba anterior llamada ¿Qué elementos faltan? Instrucciones: Explicarle que se van a poner encima de la mesa todos los dados del Memodado, para que los visualice e intente memorizar, porque transcurridos 10 segundos se van a retirar de su vista. A continuación el profesional le retira un numero indeterminado de elementos (1,2,3,4,….) y se le devuelven los restantes. El paciente debe saber que dado/s falta/n de las mostrados anteriormente. Criterios de valoración: La prueba es correcta si reconoce la palabra/s que falta/n del grupo de palabras previamente mostradas. Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual obtenida. 3.1.5.4. Span atencional. Tarea verbal consistente en la repetición de una secuencia de números, letras, colores, palabras sin sentido, palabras con sentido e imágenes en el mismo orden en el que fueron presentadas. El objetivo de esta prueba es el de estimular a la vez que valoramos la amplitud de la memoria verbal inmediata que suele ser de 7 +/- 2 (Miller, 1956), dígitos, palabras,.... Instrucciones: Explicarle que se van a leer un numero de elementos (palabras, números, letras, colores, imágenes y/o trigramas) que deben ser repetidos en el mismo orden que fueron leídos. Se ponen encima de la mesa todos los dados y a continuación se lee la secuencia solicitada, a una velocidad de un dado por segundo. Criterios de valoración: La prueba es correcta si repite correctamente la secuencia de elementos solicitada. Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual obtenida. 113 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 3.1.5.5. Ejecutivo central. Formado por un conjunto de procesos encargados de la asignación de recursos atencionales (división atencional en doble tarea, focalización, inhibición de distractores) y de la recuperación estratégica de información de la memoria de largo plazo (Baddeley, 1998). Las pruebas de esta categoría estimulan-valoran el ejecutivo central de la memoria operativa a través de la repetición de una secuencia de dígitos, letras, colores, palabras sin sentido, palabras con sentido e imágenes en el orden inverso en el que fueron presentadas (Ej. Deletrear palabras al revés, números en orden inverso, ordenar alfabéticamente una secuencia de letras,….). Instrucciones: Explicarle que se van a leer un numero de elementos (palabras, números, letras, colores, imágenes y trigramas) que deben ser repetidos en el orden inverso al que fueron leídos (también se le puede pedir que ordenen alfabéticamente una serie de letras). Se ponen encima de la mesa todos los dados y a continuación se lee la secuencia solicitada, a una velocidad de un dado por segundo. Criterios de valoración: La prueba es correcta si repite correctamente la secuencia de elementos solicitada. Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual obtenida. 3.1.5.6. Cálculo. El cálculo, desde el punto de vista neuropsicológico es una función muy compleja, ya que en una simple suma intervienen gran cantidad de funciones cognitivas: Comprensión verbal, percepción, representación número/símbolo; discriminación visoespacial, memoria a corto y largo plazo, razonamiento y atención. Además, si el cálculo se hace mentalmente, la información numérica y de las reglas de cálculo se deben mantener durante un tiempo en la memoria operativa. La resolución de problemas matemáticos ilustra el comportamiento en relación con el fallo frontal (Luria, 1973). La tarea consiste en la realización de operaciones simples (sumas, restas y multiplicaciones) en un tiempo predeterminado (5, 7, 10, 15,….segundos). 114 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Instrucciones: explicarle que se van a mostrar un numero de elementos (números) que deben ser atendidos y se debe dar respuesta a la operación matemática solicitada (Ej. 2+4+8=14; Ej. 8-4+10=14,..) y después de un par de segundos le retiramos los dados de la vista. En caso de dificultad manifiesta, se le puede facilitar la tarea dejándole los dados en la mesa. La prueba no tiene tiempo límite, más que el del sentido común (valorar la dificultad y las características del paciente). Criterios de valoración: La prueba es correcta si responde correctamente a las operaciones matemáticas solicitadas. Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual obtenida. 3.1.5.7. Pares asociados. Los paradigmas de pares asociados (PAS) fueron una de las primeras técnicas utilizadas en la investigación sobre memoria humana. Dicha técnica ha sido empleada desde que Mary W. Calkins la introdujo en 1896. Igualmente, durante el apogeo de la investigación sobre aprendizaje verbal, PAS fue el método dominante usado por los investigadores de esa corriente (Calkins, 1901). La importancia de los PAS resulta evidente tanto en el ámbito académico como en la vida cotidiana de las personas. En el contexto educativo, una parte importante del aprendizaje consiste en desarrollar la habilidad de emitir correctamente una respuesta ante la presentación del estímulo que le corresponde . Instrucciones: Tarea muy utilizada en el estudio de la memoria y que consiste en que un determinado numero de palabras, números, letras, imágenes, colores o palabras sin sentido tienen que ser recordadas, de tal manera que primero le enseñamos los pares asociados que deben memorizar (rojo-verde, nueces-pera) y después solamente le mostramos una de ellas (rojo- , nueces- ) teniéndonos que decir el sujeto cual es su pareja (verde, pera). Criterios de valoración: La prueba es correcta si recuerda los pares asociados solicitados Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual obtenida. 3.1.5.8. Supresión articulatoria. 115 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Esta prueba fue utilizada por Brown (1958) para valorar el efecto que una tarea de interferencia puede producir en la curva de la memoria (Ebbinghaus, 1885) , y en el recuerdo posterior. Instrucciones: Explicarle que mientras dicen bla,bla,bla,....se les va a leer una lista de palabras, números, letras, imágenes, colores o palabras sin sentido que debe ser repetida en el mismo orden. Lo que pretende esta tarea es evitar la repetición subvocal que realiza el bucle articulatorio del lazo fonológico. Criterios de valoración: La prueba es correcta si repite correctamente la secuencia de elementos solicitada. Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual obtenida. 3.1.5.9. Metamemoria. Las pruebas de valoración de la metamemoria consisten en las estimaciones que los pacientes realizan sobre su propio rendimiento futuro en las pruebas. Dicha metamemoria o sensación de conocer ha sido estudiada (Vilkki et al., 1998) en diferentes investigaciones, en las que los sujetos trataban de estimar que numero de palabras creían que iban a recordar, en una prueba de recuerdo de una lista de palabras. Instrucciones: En nuestro caso, nosotros le vamos a preguntar antes de realizar una prueba del Memodado, que resultado consideran que van a obtener en dicha prueba, lo anotaremos en la hoja de la sesión y a continuación realizaremos la prueba anotando esta vez la puntuación real (Ej. ¿Cuantos números crees que puedes recordar? 12. Hace la tarea y dice 6. Podemos inferir que el paciente sobrestima su capacidad y por lo tanto hay que trabajar el ajuste de su capacidad). Criterios de valoración: Al final de la prueba se debe anotar en la hoja de registro de la sesión la puntuación individual estimada y obtenida. 3.1.5.10. Estrategia I-D-E-A-L. Otro de los usos del Memodado es la utilización de las letras I-D-E-A-L para realizar una sesión teórico-practica sobre la estrategia IDEAL de resolución de problemas basada en el razonamiento (Burguess & Robertson 2002). 116 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN • Fase 1. En principio se procede a la explicación del programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas Procediéndose a la familiarización por parte de los pacientes del proceso de razonamiento IDEAL (I: identificación, D: definición, E: elección de estrategias, A: actuación, L: logros y evaluación), donde cada una de estas letras designa un aspecto de la actividad que se debe llevar a cabo y que tiene relevancia en cualquier proceso cognitivo de resolución de problemas • Fase 2. A continuación, se colocan encima de la mesa los dados I- D- E- A- L del Memodado, se les vuelve a recordar lo que representa cada letra del programa y a continuación se muestra un ejemplo de situación tipo ya desarrollada. • Fase 3. Acto seguido y tras preguntar si han entendido la dinámica del programa, se le asigna a cada paciente una letra con su correspondiente tarea y se les pide que la realicen individualmente. • Fase 4. Finalizada la tarea se comenta en grupo. 3.1.6. Reglas del juego 3.1.6.1. Preparación del juego. Pueden jugar de 1 a 5 jugadores por partida, dependiendo de si la versión utilizada es con (de 2 a 3 en la versión con tablero) o sin tablero. Se lanza el dado y el que consiga la puntuación mas alta, elige el color de la pieza de barro e inicia el juego en primer lugar. 3.1.6.2. Dinámica del juego. Cada participante tirara un dado del Memodado a la mesa y realizará una prueba relacionada con la cara elegida (Ej. Si sale la cara del dado con números = Se le planteara realizar una prueba de dígitos orden directo; Ej. Si sale la cara del dado con colores = Se le puede plantear realizar una prueba de recuerdo o reconocimiento de colores). Cada jugador realizara una prueba por turno, aunque si solicitará realizar otra y siempre que sus compañeros estuvieran de acuerdo, se le podría facilitar la realización de otra prueba de la misma cara del dado. La puntuación final será la suma de las tiradas realizadas. 117 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Las puntuaciones serán anotadas en la hoja de registro de puntuaciones de la sesión (Anexo 4) En la versión con tablero la dinámica del Memodado es similar al popular juego de la oca: El jugador que sale primero vuelve a tirar el dado y avanza por el recorrido del tablero. Los movimientos en el tablero deben realizarse siempre en la misma dirección, ya que no hay retrocesos por penalizaciones. Solo hay un turno de tirada por jugador. Si cae en una casilla de color deberá realizar correctamente la prueba asignada a ese color, para conservar el turno. Si supera la prueba, tiene la oportunidad de realizar otra prueba del mismo color y seguir avanzando, hasta que falle o plantarse en la prueba que quiera. Si falla, el turno pasaría al siguiente jugador. 3.1.6.3. Final del juego En la versión sin tablero la partida finaliza cuando se acaba el tiempo de la sesión (+/-1 hora). En la versión con tablero el juego finaliza cuando se llega a la hasta llegar al poblado última casilla o se acaba el tiempo de la sesión (+/-1 hora) ganando el jugador que mas próximo este del final o (Poblado Celta). 3.1.6.4. Casillas del juego •Figura de un Candado (color azul): pruebas con la cara del dado con las herramientas para ejercitar la memoria operativa (agenda visuoespacial). •Figura de una Espiral (color naranja): pruebas con la cara del dado con los dígitos para ejercitar la memoria operativa (bucle fonológico). •Figura de un Trisquel (color verde): pruebas con la cara del dado con los colores para ejercitar la memoria de reconocimiento (codificación y reconocimiento). •Figura de un Puzle (color rosa): Pruebas para ejercitar la memoria semántica. 118 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN • Figura de un Dado (color marrón): si se cae en una de estas casillas, se puede avanzar hasta la siguiente casilla en la que hay otro dado y volver a tirar. • Figura de un Castro celta: Si se cae en esta casilla se pierde un turno. • Figura representativa del Samain: si se cae en esta casilla, hay que permanecer dos turnos sin jugar. • Figura con la imagen de un Poblado Celta: es la casilla final del juego y para entrar en ella es necesario sacar los puntos justos, en caso de exceso se retrocederán tantas casillas como puntos se obtengan de más en la tirada del dado. Por ultimo, en cuanto a su utilización en el ámbito clínico decir que el Memodado forma parte de la cartera de actividades de rehabilitación neuropsicológica que ofrecemos a nuestros pacientes en la unidad de día (UD) de la UAD CEDRO (Vigo). Siendo uno de los instrumentos utilizados en el taller de neuroeducacion que se realiza semanalmente en nuestra UD desde el año 2010. También ha sido utilizado durante años (2010-2019) en la unidad de salud mental de las clínicas ebam (Pontevedra) con pacientes con trastornos del neurodesarrollo (TDAH), trastornos del aprendizaje (Dislexia), daño cerebral y neurodegenativas en el contexto de intervenciones individuales y grupales de estimulación cognitiva y de trabajo especifico sobre estrategias metacognitivas. Por otro lado, en el año 2013 el Memodado fue uno de los instrumentos de rehabilitación que formaba parte del diseño del Proyecto GALA, un estudio piloto de evaluación e intervención neuropsicológica con pacientes con VIH-SIDA en el Hogar GERASA (García-Torres et al., 2014) y también formó parte del diseño del programa holístico de rehabilitación neuropsicológica para personas con déficits neuropsicológicos asociados al consumo de drogas PHRN.Drog (Piñón-Blanco et al., 2013) que se describe en el apartado 3.3 de este capitulo. Actualmente este proyecto está pendiente del diseño de un estudio piloto de efectividad en población clínica. 119 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN 3.2. MULTITASKING CUBES (MTC) 3.2.1. Justificación La utilización de programas informatizados en rehabilitación neuropsicológica no es una innovación en sí misma. Los primeros estudios se remontan a la década de los setenta, siendo pioneros en este campo el NYU Medical Center, el Santa Clara Valley Medical Center, el Rancho Los Amigos, el Hawai State Hospital y el VA Medical Center Palo Alto (Lynch, 2002). En las últimas décadas hemos sido testigos de un importante incremento de la utilización de programas informatizados en el tratamiento de personas con déficit cognitivos secundarios a patologías neurológicas o psiquiátricas (Kerner & Acker, 1985; O’Neill et al., 2020). En el campo de la rehabilitación neuropsicológica se han venido usando y proponiendo una serie de instrumentos computarizados entre los que se encuentran, entre otros: Activemos la Mente® (Peña- Casanova, 1999), Gradior® (Franco et al., 2000), Virtrael®-Plataforma Virtual de Evaluación e Intervención Cognitiva para Mayores (Rodríguez et al., 2018), Neuronup® (https://www.neuronup.com/es), Guttmann-NeuroPersonalTrainer® (Solana et al., 2014), EM-line!® (Gich, 2013) o el e-Motional Training® (Vázquez-Campo et al., 2016), entre otros. Pero mientras que el número de artículos publicados ha aumentado año tras año, el estudio de la eficacia de los programas informáticos empleados en ellos es complejo, siendo difícil extraer resultados concluyentes al respecto. Los estudios revisados muestran resultados contradictorios, no tanto en cuanto a la mejora en el rendimiento de las funciones ejercitadas, sino a la generalización de estos efectos y, concretamente, a la repercusión sobre las actividades de la vida diaria (De Noreña et al., 2010). Diferentes autores (Cicerone, 2002; Shallice & Burgess, 1991) recomiendan que “los tratamientos realizados con programas informáticos se complementen con sesiones terapéuticas, a fin de detectar los puntos fuertes y débiles del paciente, y desarrollar estrategias compensatorias que faciliten la generalización de los aprendizajes realizados”. El trabajo específico de estimulación de la memoria de trabajo (MT) es considerado relevante, ya que, la MT participa en importantes 121 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Introducción de respuesta La respuesta puede pedirse en orden inverso al mostrado o en orden alfabético. Puede ser normal o tipo Sternberg: Normal: Se mostrarán las 12 opciones posibles (la cara de cada uno de los 12 dados correspondiente al elemento utilizado) y el paciente deberá marcar las utilizadas. Tipo Sternberg: Se irán pasando una a una las 12 opciones posibles (la cara de cada uno de los 12 dados correspondiente al elemento utilizado) y el paciente deberá ir marcando las utilizadas. 3.2.3.7.Tareas de cálculo. Tarea consistente en la realización de operaciones simples (sumas, restas y multiplicaciones) en un tiempo predeterminado (5,7,10,15, segundos) (tabla 11). Tabla 11. Tarea de cálculo Descripción El paciente debe realizar una operación matemática entre 2 números. Cada uno de esos números deberá estar entre 1 y 12 Planteamiento/pregunta Se muestran en pantalla los dos números y el operador correspondiente. Al cabo de un tiempo parametrizado desaparecen y se pasa a la pantalla de respuesta. Nivel de dificultad Determina el número de operaciones a mostrar (siempre de una en una). Número de intentos Nº de intentos que tiene el paciente en caso de error Elementos Números Introducción de respuesta La respuesta ha de introducirse por teclado y existirá un tiempo máximo de respuesta. 3.2.3.8. Tareas de pares asociados. Tarea muy utilizada en el estudio de la memoria y que consiste en que un determinado número de palabras, herramientas, colores o palabras sin sentido tienen que ser recordadas, de tal manera que primero le enseñamos los pares asociados que deben memorizar (rojoverde, nueces-pera) y después solamente le mostramos una de ellas (rojo- , nueces- ) teniéndonos que decir el sujeto cual es su pareja (verde, pera) (tabla 12). 128 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Tabla 12. Tarea de pares asociados Descripción Se van mostrando pares de elementos siempre del mismo tipo: dos colores, dos letras, dos trigramas, etc. Planteamiento/pregunta Se muestra en pantalla el número de pares deseado y se mantiene durante un tiempo parametrizado hasta que desaparecen y se pasa a la pantalla de respuesta. Nivel de dificultad Determina el número de pares a mostrar. Número de intentos Nº de intentos que tiene el paciente en caso de error Elementos Cualquiera Introducción de respuesta Se mostrará en pantalla, un elemento del par, mostrándose en la parte inferior las 12 posibilidades de emparejamiento. El paciente tendrá que indicar cuál es la correcta. A continuación se pasa a mostrar el elemento del siguiente par con sus 12 respuestas posibles, etc. 3.2.4. Configuración de sesiones. El programa está diseñado para que un profesional (psicólogo, neuropsicólogo) pueda configurar tantas sesiones como desee y para que en cada sesión, pueda elegir entre 8 tareas diferentes (recuerdo libre, reconocimiento, reproducción auditiva, fluidez verbal, span atencional, ejecutivo central y pares asociados) y realizar un número indeterminado de ejercicios por cada tarea. Tanto la configuración de las sesiones, como el número de ejercicios a realizar, la dificultad de los mismos o el tiempo de demora de los estímulos deben ser definidos por el profesional, teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el proceso de evaluación neuropsicológica, siendo posible modificar o adaptar dichas tareas en función de la evolución de los pacientes durante el tratamiento. De este modo, cuando un paciente se identifique para comenzar una sesión y dependiendo de las sesiones que se le hayan asignado, se irá enfrentando a los diferentes tipos de ejercicios. Para configurar cada uno de los ejercicios se tienen que definir los siguientes parámetros: • Orden de aparición. Será un número que indicará dentro de esa sesión, cual será el primer ejercicio, cual el segundo, etc y 129 ADOLFO PIÑÓN BLANCO determinará por lo tanto, en qué orden se le presentarán los ejercicios al paciente. •Tipo de ejercicio: Determinará a qué tipo de tarea nos referimos de los ocho posibles. •Intervalo de presentación: Determinará el tiempo que permanecerá el elemento (Números, Letras, Imágenes, Colores, Palabras con sentido o Trigramas) en pantalla; 1 segundo, 2, etc. •Nivel de dificultad: Vendrá determinado por el número de elementos a mostrar. Por ejemplo, no es lo mismo tener que recordar 2 elementos a tener que hacerlo con 6. •Número de intentos: Determinará el número de intentos máximo posible que se podrán realizar para superar la prueba satisfactoriamente. •Elemento: Habrá que indicar para el ejercicio en cuestión con qué elementos (Números, Letras, Imágenes, Colores, Palabras con sentido y Trigramas) se quiere llevar a cabo. Evidentemente, habrá una lógica en la propia aplicación que impedirá marcar determinados elementos según la tarea de la que se trate. * Por ejemplo si hemos indicado que el ejercicio será un ’Cálculo’ sólo será posible indicar números. •Tipo de resolución o respuesta: Puede ser Normal (aparecen los 12 elementos) o tipo Sternberg (los elementos aparecen de uno en uno) (Sternberg, 1967). Al igual que en el caso anterior las opciones dependerán del tipo de tarea elegida. •Orden de respuesta: Podrá ser: Mismo orden, Cualquier orden, Orden Inverso o Orden alfabético, y al igual que en el caso anterior las opciones dependerán del tipo de tarea elegida. Evidentemente en una sesión podrá repetirse un determinado ejercicio el número de veces que se desee, así como, una determinada tarea podrá estar incluida en tantas sesiones como se desee. 3.2.4.1. Sesiones programadas. Para facilitar el trabajo de los profesionales que vayan a utilizar el Multitasking Cubes, el programa ofrece 20 sesiones pre- 130 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN configuradas que pueden servir como modelo a partir del cual el profesional puede diseñar sus propias sesiones. A continuación se describen las 20 sesiones pre-configuradas: • Nivel Iniciación. Esta sesión ha sido configurada en cuanto a criterios de dificultad para pacientes de cualquier edad y capacidad (2/3 dígitos) con el objeto de que puedan ver y realizar todos los juegos de los que dispone el programa. • Nivel Medio. Esta sesión ha sido configurada en cuanto a criterios de dificultad para pacientes con una capacidad media (4/5/6 dígitos) con el objeto de que puedan ver y realizar todos los juegos de los que dispone el programa. • Nivel Medio-Alto I y II. Esta sesión ha sido configurada en cuanto a criterios de dificultad para pacientes con un nivel de capacidad medio-alto (5/6/7/8 dígitos) con el objeto de que puedan ver y realizar todos los juegos de los que dispone el programa. • Carrera de palabras I y II. Entretenida tarea en la que se combinan tareas de fluidez verbal (elaborar palabras con sentido) con tareas de cálculo (operaciones matemáticas). A medida que avanza la prueba las tareas de fluidez verbal aumentan en tiempo de ejecución (1,2,3,4,5,6 minutos) y las de cálculo en número de operaciones a realizar (2,4,6,8,10,12 operaciones matemáticas). • Carrera de números I y II. Sesión en la que se combinan tareas de cálculo (operaciones matemáticas) con tareas de Span atencional (repetición de una serie de dígitos). A medida que avanza la prueba las tareas de cálculo aumentan en el número de operaciones a realizar (2,4,6,8,10,12 operaciones matemáticas) y las de Span atencional en el número de dígitos a repetir (2,3,4,5,6,7 dígitos). • Amplitud Atencional (letras, números). Sesión con tareas de span atencional (repetición de una serie de dígitos en el mismo orden de aparición). A medida que avanza la prueba las tareas de amplitud atencional aumentan en el número de dígitos a repetir (2, 3, 4, 5, 6,7 dígitos). 131 ADOLFO PIÑÓN BLANCO •Ejecutivo central. Nivel Iniciación-Medio. Sesión consistente en la repetición de una serie de dígitos en un orden distinto (orden inverso o alfabético) al de aparición. Estas sesiones han sido configuradas en cuanto a criterios de dificultad (Nivel Iniciación y medio) para pacientes con diferentes niveles de capacidad (2/3/4/5 dígitos inversos). •Ejecutivo central-Reproducción auditiva-Letras. Sesión consistente en la repetición de una serie de letras que son reproducidas a través de diferentes audios, en orden inverso al de aparición. •Abecedario-Nivel Iniciación-Medio-Alto. Sesión consistente en la repetición y manipulación de una serie de letras que son reproducidas a través de diferentes audios y que deben ser ordenadas alfabéticamente. •Reproducción auditiva (Letras, números, trigramas). Sesión consistente en la repetición de una serie de letras, trigramas y números que son reproducidos a través de diferentes audios y que deben ser repetidas en el mismo orden de aparición •Pares asociados. Sesión que consiste en que un determinado número pares de letras, numeros, trigramas , herramientas, colores o palabras con sentido tienen que ser recordadas, de tal manera que primero le enseñamos los pares asociados que deben memorizar (rojo-verde, nueces-pera) y después solamente le mostramos una de ellas (rojo- , nueces- ) teniéndonos que decir el sujeto cual es su pareja (verde, pera). Esta sesión ha sido configurada en cuanto a criterios de dificultad para pacientes con diferentes niveles de capacidad (2/3/4/5 pares). 3.2.4.2. Resultados. En función de los filtros indicados se obtendrá como resultado una tabla, que será exportable a un fichero Microsoft Excel®, con los siguientes datos (nombre del paciente, número de accesos, nº de sesiones iniciadas, nº de juegos realizados, nº de juegos realizados correctamente, nº de juegos realizados correctamente en el primer intento y nº de juegos fallados). 132 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN 3.2.5. Evolución (2014-2020). El MTC surge en el año 2014, por la necesidad clínica de dinamizar las intervenciones de estimulación cognitiva que le ofrecíamos a nuestros pacientes, que por aquel entonces eran sesiones con tareas de lápiz y papel y/o sesiones con el Memodado. Teniendo en cuenta el aprendizaje previo con el diseño de Memodado y las características del programa, el primer paso fue el trabajo de convertir las tareas que se realizaban con el Memodado en tareas informatizadas que pudieran ser utilizadas por los pacientes en sesiones individuales y grupales, para este fin se elaboraron una serie de presentaciones en Powerpoint (windows) y/o keynote (apple) en las que se trataba de reproducir las diferentes tareas de estimulación cognitiva que realizábamos con los dados del Memodado en un formato mas dinámico y grafico. Cada presentación en formato Powerpoint y/o keynote se diseñó siguiendo la siguiente estructura: • En primer lugar se seleccionaba un tipo de tarea a realizar (recuerdo libre, reconocimiento. fluidez verbal, span atencional, span visual, ejecutivo central, cálculo, pares asociados). • En segundo lugar se elegían los estímulos de la tarea, que eran una o varias caras de los dados del Memodado que eran recortadas digitalmente e incluidas en la presentación. • En tercer lugar se escribían las instrucciones y se incluía un ejemplo de realización de la tarea. • En cuarto lugar, se programaba la secuencia de presentación de los estímulos (± 1 estimulo por segundo) y el numero de estímulos a mostrar en función del tipo de tarea a realizar y de las características de la población a trabajar (trastornos del neurodesarrollo, adicciones, daño cerebral, neurodegenerativas) y el tipo de presentación (normal o tipo Sternberg). • En quinto lugar, se incluía a lo largo de la presentación diferentes diapositivas en las que se le proporcionaba a los pacientes feedback de su rendimiento. En total se desarrollaron ± 20 presentaciones en formato Powerpoint y keynote como por ejemplo: tareas tipo Sternberg con letras (figura 28); tareas de span verbal con números palabras, colores 133 ADOLFO PIÑÓN BLANCO en orden inverso (figura 29); tareas de span visual con imágenes (figura 30) y tareas de reconocimiento con letras, números, palabras, colores e imágenes en orden directo (figura 31), entre otras. Figura 28. Tarea tipo Sternberg letras Figura 29. Tarea span orden inverso Figura 30. Tarea span visual imágenes Figura 31. Tarea span orden directo A lo largo del año 2014, se realizaron sesiones de estimulación cognitiva con las presentaciones en formato Powerpoint del MTC con diferentes tipos de poblaciones. En la unidad de salud mental de las clínicas ebam (Pontevedra) se realizaron tareas de estimulación cognitiva en formato individual y grupal con pacientes con trastornos del neurodesarrollo (TDAH) y trastornos del aprendizaje (Dislexia) y 134 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN en la unidad de día de la UAD CEDRO (Vigo) se realizaron tareas de estimulación cognitiva en formato individual y grupal con pacientes con trastornos por consumo de sustancias. En el año 2015, la unidad asistencial de drogodendencias del concello de Vigo (UAD CEDRO), financió el proyecto Multitasking Cubes, con el objeto de desarrollar una aplicación basada en el juego terapéutico Memodado para ser usada como instrumento de rehabilitación cognitiva, que permita la estimulación y/o rehabilitación de procesos relacionados con la memoria. Para este fin, se contrato a la empresa AFI (http://afi-tic.es/) que adapto las presentaciones en formato Powerpoint y/o keynote del MTC y las principales tareas que se realizaban con el Memodado al lenguaje informático y creo la primera versión de la aplicación informatizada en formato Tablet y Pc del Multitasking Cubes (figuras 32-35). Figura 32. Captura diseño de sesiones Figura 33. Tarea de fluidez verbal 135 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Figura 34. Tarea de pares asociados Figura 35. Tarea de reconocimiento En el año 2017, surgió un proyecto de colaboración con el profesor de la facultad de informática de Orense Miguel Reboiro Jato y su equipo, que nos asesoraron y participaron activamente en la solicitud de financiación a los proyectos INOU 2017, proyecto que nos fue concedido y llevado a cabo en el año 2018-2019 (Anexo 9.5). El objetivo principal de este proyecto era el desarrollo de una plataforma web de uso clínico para la rehabilitación neuropsicológica de pacientes mediante la realización de tareas de estimulación cognitiva de los subprocesos atencionales basadas en el Memodado (Piñón-Blanco, 2009). Como objetivos parciales para alcanzar el objetivo principal se identifico la necesidad de que los pacientes puedan realizar sesiones terapéuticas, compuestas por una serie de tareas en la plataforma (figuras 36-39; adaptadas de Reboiro-Jato et al., 2019) y que los terapeutas puedan gestionar a los pacientes, asignarles sesiones terapéuticas y hacer un seguimiento de los mismos revisando 6los resultados obtenidos en las tareas. Como resultado final del proyecto, todos estos objetivos fueron alcanzados y todas las funcionalidades necesarias fueron implementadas. 136 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Figura 36. Tarea de reconocimiento Figura 37. Tarea de reconocimiento Figura 38. Tarea fluidez verbal Figura 39. Tarea fluidez verbal Para una lectura más detallada de la ultima actualización de este programa pueden consultar la publicación MultiTasking Cubes: una herramienta para la rehabilitación cognitiva (Reboiro-Jato et al., 2019). Actualmente este proyecto está en fase de desarrollo y pendiente del diseño de un estudio piloto de efectividad en población clínica. 5 Figura 2. Inicio dunha sesión de xogos. Figura 3. Execución dun xogo. 5 Figura 2. Inicio dunha sesión de xogos. Figura 3. Execución dun xogo. 10 MultiTasking Cubes – Demostración de Xogos Figura 12. Pantalla principal da demostración de xogos. 11 Figura 13. Xogos en execución. 137 ADOLFO PIÑÓN BLANCO feedback de su evolución en el programa. Motivo por el cual, en el contexto de las tutorías se debe realizar un seguimiento continuado de los avances del paciente y sus tan necesarios ajustes, ya que, mejorías cognitivas suelen producir alteraciones comportamentales y desajustes en la percepción de las expectativas de futuro. 3.3.3.2. Modulo sobre técnicas de restitución de los subprocesos atencionales. El trabajo en este modulo se realiza a través del programa informatizado de estimulación cognitiva PESCO (http://asistic.ugr.es/pesco/; Rute-Pérez et al., 2014) cuyo objetivo principal es el de realizar la evaluación y estimulación cognitiva de personas, con el fin de prevenir e intervenir sobre el deterioro cognitivo para retrasar la dependencia, trabajando desde sus estadios iniciales. El programa de estimulación sistemático conllevará el desarrollo de ejercicios de estimulación cognitiva para que el usuario los realice en 12 sesiones, con una duración mínima de 40 minutos cada una. Además de las tares de estimulación realizadas con el PESCO, se realizan tareas de restitución de los diferentes subprocesos atencionales y ejecutivos a través de tareas de lápiz y papel de 40 minutos de duración (tachado de claves, diferencias, memoria visual, historias de Happe, inhibición cognitiva, paradigma stroop, paradigma de Sternberg, tareas de inhibición conductual tipo taping,…). 3.3.3.3. Modulo de técnicas de restitución, sustitución y/o compensación de los subsistemas de la memoria. El trabajo en este modulo se realiza a través de la utilización del instrumento de rehabilitación cognitiva “Memodado” (programa descrito en el capitulo 3), con el objetivo de poder trabajar la memoria de manera teórica o práctica utilizando los dados del Memodado. El número de sesiones fue de 12, con una duración aproximada de +- 40 minutos. 3.3.3.4. Modulo sobre emociones y función ejecutiva. 144 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN El trabajo en este modulo se realiza a través del “programa de prevención de recaídas basado en el mindfulness” (Marlat, 2013) formado por las sesiones que se detallan a continuación: Figura 41. Mindfulness según un paciente • Sesión 1: Piloto automático y recaída. • Sesión 2: Conciencia de disparadores y craving. • Sesión 3: Mindfulness en la vida diaria. • Sesión 4: Minfulness y situaciones de alto riesgo. • Sesión 5: Equilibrando aceptación y cambio. • Sesión 6: Viendo los pensamientos tan solo como pensamientos. • Sesión 7: Autocuidado y estilo de vida equilibrado • Sesión 8: Apoyo social y práctica continuada. 3.3.3.5. Modulo de inserción socio-laboral. El trabajo en este modulo se realiza a partir de un programa tradicional de habilidades sociales, que ha sido adaptado a las necesidades de nuestros pacientes y enriquecido con tareas especificas de estimulación de las funciones ejecutivas, así como, con unas sesiones finales con una clara orientación formativo-laboral. Siguiendo el esquema de trabajo que se detalla a continuación. 3.3.3.5.1. Sesiones de habilidades sociales. Esta formado por sesiones enfocadas desde una orientación teórico/practica y una metodología dinámica, con el 145 ADOLFO PIÑÓN BLANCO objetivo de que los contenidos trabajados en las sesiones sean asimilados, interiorizados y llevados a la practica en el día a día. •Explicar el comportamiento asertivo frente a otros estilos de comportamiento (pasivo y agresivo), incidiendo en los beneficios que supone el comportarse asertivamente. •El proceso de comunicación: definición, elementos que intervienen y tipos de comunicación (verbal y no verbal). •Exposición de diferentes técnicas que permiten mantener una comunicación eficaz y adecuada: la escucha activa y el mensaje en yo. •Aportar los conocimientos teóricos para distinguir entre crítica constructiva y destructiva. Explicar los tipos de respuestas que se pueden adoptar ante una crítica y las consecuencias de las mismas. Explicación de las reglas básicas a tener en cuenta a la hora de hacer una crítica. •Terapia Racional-Emotiva Conductual (TREC). Aportar los conocimientos teóricos sobre la Terapia racional emotiva con el objeto de identificar creencias erróneas y modificar dichas creencias a través del esquema A-B-C (Ellis, Grieger & Marañón, 1990). 3.3.3.5.2. Sesiones de funciones ejecutivas-programa IDEAL. Otra de las utilidades del Memodado, es la de poder introducir de una manera amena la metodología del programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas (Burgess & Robertson, 2002) utilizando los dados del Memodado con las letras I-D-E-A-L (se describe en 3.1.5.10) (figura 42). 146 DISEÑO Y CREACIÓN DE OTROS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Figura 42. Sesión Memodado - Programa I-D-E-A-L Tareas adaptadas del programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas (Sohlberg & Mateer, 2001). Realizar tareas/intervenciones encaminadas a resaltar la importancia del control del tiempo interno, como habilidad para juzgar de forma adecuada el tiempo que lleva la realización de diferentes actividades y regular la conducta teniendo en cuenta las restricciones temporales a través de ejercicios de estimación del tiempo, revisando continuamente el tiempo de ejecución de las tareas o mediante autoinstrucciones. 3.3.3.5.3. Sesiones de Orientación Formativo-laboral. Se elaboraron y adaptaron las sesiones que se detallan a continuación: • Sesión 1: nuevo circuito formativo y ocupacional, consideraciones generales de los cursos AFD y requisitos de acceso. • Sesión 2: habilidades básicas (entrevista, currículum, comunicación verbal y no verbal). Trabajo con situaciones hipotéticas (Como hacerlo). • Sesión 3: guía de Recursos (instituciones, web, teléfonos de interés,……..). Para una lectura mas detallada de este programa pueden consultar la publicación programa holístico de rehabilitación neuropsicológica 147 ADOLFO PIÑÓN BLANCO para personas con déficits neuropsicológicos asociados al consumo de drogas PHRN.Drog (Piñón-Blanco et al., 2013). Este proyecto fue presentado en Granada ante los miembros de uno de los principales grupos de investigación del país, el Grupo de Investigación “Neuropsicología y Psiconeuroinmunología Clínicas”, del Centro de Investigación Mente, Cerebro y Comportamiento de la Universidad de Granada y ha sido evaluado favorablemente por los Departamentos de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico (Miguel Pérez García, catedrático) y Psicología Evolutiva (Alfonso Caracuel, profesor titular) de la Universidad de Granada (Informe sobre la viabilidad del PHRN.DROG en anexo 9.6), y actualmente, se encuentra en fase de desarrollo. En el año 2013 se realizó una experiencia piloto en población drogodependiente y ese mismo año fue adaptado para su aplicación en pacientes con VIH-SIDA “Proyecto GALA” (García-Torres et al., 2014). 148 PARTE EMPÍRICA 149 4. DIFERENCIAS ENTRE HOMBRES Y MUJERES EN LOS PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES EN PACIENTES CON TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Los resultados de este estudio, fueron publicados en la Revista Latinoamericana de Psicologia. Piñón-Blanco, A., Vergara-Moragues, E., Torres-Rincón, T., Gutiérrez-Martínez, O., Conde-Amado, M., Vázquez-Justo, E & Otero-Lamas, F. (2018). Para el acceso al documento véase http://dx.doi.org/10.14349/rlp.2018.v50.n3.3 (véase en capitulo 10). 4.1. METODOLOGÍA 4.1.1. Objetivos. El objetivo principal de este trabajo ha sido estudiar el proceso de la toma de decisiones en pacientes con TRS y analizar si hay diferencias entre hombres y mujeres. Nuestra hipótesis inicial es que los pacientes con TRS presentarán alteraciones en los procesos de toma de decisiones y que, además, existen diferencias entre hombres y mujeres. 4.1.2. Participantes La muestra total estuvo compuesta 101 pacientes (81 hombres y 20 mujeres) con TRS en tratamiento ambulatorio con edades comprendidas entre 18 y 55 años. Los participantes se reclutaron mediante muestreo consecutivo intencional. Se recogieron variables sociodemográficas y relacionadas con el consumo de la muestra (tabla 16). Tabla 16. Características sociodemográficas y relacionadas con el consumo de sustancias de la muestra. 151 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Hombres (n=81) Mujeres (n=20) Edada 40.26 (8.42) 42.30 (6.67) Nivel de estudios Sin estudios primarios finalizados 11 (13.8 %) 3 (15%) Enseñanza General Básica; Graduado escolar; Estudios Primarios 56 (70%) 9 (45%) Enseñanza Secundaria Obligatoria; Formación Profesional 7 (8.8%) 4 (20%) Bachillerato 4 (5%) 4 (20%) Estudios superiores 2 (2.5%) 0 (0%) Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) No 54 (66.7%) 13 (65%) Sí 11(13.6%) 2 (10%) Sin análisis últimos 3 meses 16 (19.8%) 5 (25%) Droga principal Opiáceos 50 (61.7%) 14 (70%) Cocaína 15 (18.5%) 3 (15%) Otras 16 (19.8%) 3 (15%) Años inicio consumo droga principala 21.38 (8.55) 21.95 (7.01) Programa de tratamiento Programa Tratamiento Libre de Drogas 21 (26.3%) 3 (15%) Programa Tratamiento Derivados Opiáceos 45 (56.3%) 16 (80%) Programa Tratamiento Interdictores del Alcohol 3 (3.8%) 0 (0%) Programa Tratamiento Psicoestimulantes 9 (11.3%) 1 (5%) Acogida 2 (2.5%) 0 (0%) Abstinencia Más de 6 meses 50 (61.7%) 13 (65%) 1 o 2 consumos últimos 6 meses 22(27.2%) 5 (25%) Dosis de metadonac 34.04 (45.58) 40 (40.97) % Pacientes con Ingreso en prisiónb 39 (48.8%)* 15 (78.9%)* Media de meses en prisiónb 16.55 (38.49)* 11.79 (41.90)* 152 ESTUDIO 1. DIFERENCIAS ENTRE HOMBRES Y MUJERES EN LOS PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES EN PACIENTES CON TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Variables cuantitativas paramétricas expresadas con Media y Desviación típica; variables cualitativas expresadas en n y porcentajes; a: tiempo en años; b: tiempo en meses; c: dosis en miligramos. Niveles de significación: *p ≤ .05.**p ≤ .01.***p ≤ .001 4.1.3. Criterios de inclusión y de exclusión Los criterios de inclusión fueron: 1) presentar un diagnóstico de trastornos relacionados con sustancias según el DSM-5 (APA, 2013); 2) estar incluido en un programa de tratamiento ambulatorio en la unidad asistencial de drogodependencias CEDRO (Vigo, España); 3) presentar quejas subjetivas de atención y/o memoria; 4) firmar el consentimiento informado, y 5) presentar un periodo de abstinencia de más de 15 días, con la finalidad de descartar la presencia de síntomas de retirada o alteraciones asociadas a los efectos agudos o a corto plazo de las sustancias de consumo. Se excluyeron aquellos pacientes que 1) tuvieran más de 55 años; 2) presentaran deficiencia intelectual, definida como CI<70; 3) tuviesen antecedentes de patología neurológica moderada o severa; 4) estuviesen en un proceso psiquiátrico agudo. 4.2. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Se elaboró un cuestionario de recogida de datos integrando variables sociodemográficas y las variables relacionadas con el consumo de sustancias. 4.2.1. Iowa Gambling Task (Bechara et al., 1994). Se administró la versión computarizada en castellano de la Iowa Gambling Task (IGT) y se utilizaron las instrucciones propuestas en el manual de uso de la prueba (Verdejo et al., 2004b; Vergara-Moragues et al., 2017). La IGT es una prueba neuropsicológica para simular la toma de decisiones de la vida real, con componente emocional, que es ampliamente utilizada en la investigación de la cognición y la emoción. Consta de cuatro mazos de cartas (A, B, C, D) y 100 ensayos. Se caracteriza por tener que tomar decisiones en situaciones de riesgo e 153 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Brain Injury 4 (1): 7-17. https://doi.org/10.3109/02699059009026143 American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). 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Informe de la UGR sobre la viabilidad del PHRN.DROG 304 ANEXOS 9.7. Aprobación Comité de Ética de Investigación de Galicia. Proyecto trastornos relacionados con sustancias. 305 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 9.8. Informe de aceptación del Proyecto sobre Trastornos Relacionados con Sustancias del PNSD. DE: SUBDIRECCIÓN GENERAL DE COORDINACIÓN DE PROGRAMAS ASUNTO: NOTIFICACIÓN DE PROPUESTA DE SUBVENCIÓN PARA: Expte: 2017I054 NIF: G36911972 Entidad: FUNDACIÓN BIOMÉDICA GALICIA SUR Centro: Investigador Principal: José Manuel Olivares Díez e-mail de referencia en solicitud: [email protected] CONVOCATORIA DE AYUDAS RESOLUCION Resolución de la Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad, por la que se convoca la concesión de ayudas económicas para el desarrollo de proyectos de investigación sobre adicciones en el año 2017. PUBLICADO EL EXTRACTO EN EL BOE DE FECHA 24/08/2017 En relación a la solicitud de subvención presentada por la entidad, según convocatoria arriba indicada, le notifico la siguiente propuesta de subvención . Nº de Hojas enviadas: 2 Eficacia del juego terapéutico "El Trisquel" en el tratamiento de pacientes con trastornos relacionados con sustancias: estudio neuropsicológico y proteómico de biomarcadores predictores de respuesta. Nombre del proyecto: 2017 2018 2019 TOTAL SUBVENCION 44.388,00 € 31.027,00 € 22.825,00 € 98.240,00 € Comentarios: La aprobación final de esta concesión, está supeditada a la Resolución de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, previa fiscalización de la Intervención Delegada, y su abono dependerá asimismo, de la cumplimentación de los trámites administrativos siguientes: Según establece la convocatoria de ayudas, el abono de la subvención se realizará previa presentación de la entidad por la aplicación SIGES, en un plazo máximo de 5 días, del escrito de aceptación de la subvención, acompañado de la documentación necesaria de adaptación del presupuesto de gasto a la subvención propuesta: “Certificado de previsión de Gastos (económico)”, En caso de no hacerlo en el plazo indicado, se tendrá por desistida su petición, previa resolución, que deberá ser dictada en los términos previstos en el artículo 21 de la Ley 39/20015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Para ello, se envía modelo para su realización, al tiempo se recuerda la obligación de enviar, certificados actualizados, de estar a corriente de pago de la Agencia Tributaria y Seguridad Social (ambos, modelos subvenciones), en caso de no haber sido presentada la autorización para su obtención, mediante el anexo debidamente firmado, correspondiente a esta convocatoria de ayudas, o de haberse producido su caducidad, por haber transcurrido más de 6 meses desde su autorización. Toda la documentación referida deberá ser enviada a través de la aplicación SIGES y su comprobación y validación será visible a través de dicha plataforma cuando se produzca. Esta notificación se envía vía electrónica, en virtud del artículo 41 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre (BOE 2/10/2015) del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Plaza de España nº 17 7ª Planta 28008 - MADRID [email protected] 306 ANEXOS 9.9. Aprobación Comité de Ética de Investigación de Galicia. Proyecto Eficacia del juego terapéutico “El Trisquel” en pacientes con trastornos relacionados con sustancias. Estudio neuropsicológico y proteomico de biomarcadores predictores de respuesta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ecretaria Técnica Comité Autonómico de Ética da Investigación de Galicia Secretaria Xeral. Consellería de Sanidade Edificio Administrativo San Lázaro 15703 SANTIAGO DE COMPOSTELA Tel: 881546425. Correo-e: [email protected] 307 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 9.10. Aprobación Comité de Ética de Investigación de Galicia. Proyecto Trastorno Mental Grave. 308 ANEXOS 9.11. Aprobación Comité de Ética de Investigación de Galicia. Proyecto Trastorno Mental Grave. Estudio neuropsicológico y proteomico de biomarcadores predictores de respuesta. DICTAMEN)DEL)COMITÉ)DE)ÉTICA)DE)LA)INVESTIGACIÓN)DE)PONTEVEDRAVIGO-OURENSE Marı%a&Asuncio%n&Verdejo&Gonza%lez,&Secretaria&del&Comite%&de&E;tica&de&la&Investigacio%n&de Pontevedra-Vigo-Ourense CERTIFICA: Que&este&Comite%&evaluo%&en&su&reunio%n&del&dı%a&22/05/2018&&el&estudio: Título: )Efectividad &del& juego & terape%utico &“El& Trisquel” &en &el&tratamiento&de pacientes&con&Trastorno&Mental&Grave.&Estudio&neuropsicolo%gico&y&proteo%mico&de biomarcadores&predictores&de&respuesta Versión:&&versio%n&abril&2018 Promotor:!&Adolfo&PinRo%n&Blanco Investigador:Adolfo&PinRo%n&Blanco Código)de)Registro:&2018/149 Y&que&este&Comite%,&tomando&en&consideracio%n&la&pertinencia&del&estudio,&el&conocimiento disponible,&los&requisitos&e%ticos,&metodolo%gicos&y&legales&exigibles&a&los&estudios&de investigacio%n & con & seres & humanos, & sus & muestras & o & registro & y & los & Procedimientos Normalizados&de&Trabajo&del&Comite%,&emite&un&dictamen&FAVORABLE)CONDICIONADO* para&la&realizacio%n&del&citado&estudio.) *Condicionado&a&la&adaptacio%n&de&la&documentacio%n&del&estudio&al&Reglamento&(UE) 2016/679&del&Parlamento&Europeo&y&del&Consejo&de&27&de&abril&de&2016&relativo&a&la proteccio%n&de&las&personas&fı%sicas&en&lo&que&respecta&al&tratamiento&de&datos&personales&y a&la&libre&circulacio%n&de&estos&datos,&en&vigor&a&partir&del&25&de&mayo&de&2018. Secretaria Técnica Comité Autonómico de Ética da Investigación de Galicia Secretaria Xeral. Consellería de Sanidade Edificio Administrativo San Lázaro 15703 SANTIAGO DE COMPOSTELA Tel: 881546425. Correo-e: [email protected] 309 ADOLFO PIÑÓN BLANCO 9.12. Autorización de la Revista Latinoamericana de Psicología para usar parte del contenido del articulo “Diferencias entre hombres y mujeres en los procesos de toma de decisiones en pacientes con trastornos relacionados con sustancias” en la tesis doctoral. De:Pablo Vallejo Medina [email protected] Asunto: RE: Solicitud Autorización Publicación-Tesis Fecha:20 de julio de 2021, 0:27 Para: Dirección Revista Latinoamericana De Psicología Konrad Lorenz [email protected],[email protected] Sí, por supuesto. No hay problema. Pablo Vallejo Medina Director SexLabKL Fundación Universitaria Konrad Lorenz Cra 9 Nº 61-38 (5º piso). Bogotá,Colombia Tel: (571) 347 2311 Ext. 231 Fundación Universitaria Konrad Lorenz Encuéntrenos Confidencialidad: Este mensaje y los documentos que tuvieran anexos, pueden contener información confidencial. Por ello se informa a quien lo reciba por error, que la información del mismo es reservada y su uso no está autorizado. En tal caso, le agradecemos nos lo comunique por la misma vía, se abstenga de realizar copias del mensaje o reenviarlo a otra persona y proceda a borrarlo de inmediato. De: Dirección Revista Latinoamericana De Psicología Konrad Lorenz <[email protected]> Enviado el: lunes, 19 de julio de 2021 12:43 Para: Adolfo Piñon Blanco <[email protected]> CC: Pablo Vallejo Medina <[email protected]> Asunto: RE: Solicitud Autorización Publicación-Tesis Estimado Adolfo: He copiado el mensaje a Pablo Vallejo Medina quien es el director de la revista para que le pueda dar una respuesta a su solicitud. Un saludo, Mg. Andrés Mauricio Caviedes-Castro Asistente Editorial Revista Latinoamericana de Psicología Fundación Universitaria Konrad Lorenz (+57-1) 347 2311, ext. 231. Encuéntrenos Confidencial: Este mensaje y los documentos que tuvieran anexos pueden contener información confidencial. Por ello se informa a quien lo reciba por error, que la información contenida en el mismo es reserva y su uso no está autorizado. En tal caso , le agradecemos nos lo comunique por la misma vía, se abstenga de realizar copias del mensaje, remitirlo o entregarlo a otra persona y proceda a borrarlo de inmediato. De: Adolfo Piñon Blanco <[email protected]> Enviado: lunes, 19 de julio de 2021 5:32 Para: Dirección Revista Latinoamericana De Psicología Konrad Lorenz <[email protected]> Asunto: Solicitud Autorización Publicación-Tesis Buenos días, Sr. Andrés Mauricio Caviedes-Castro. El motivo de mi correo, es solicitar su autorización para usar parte del contenido del articulo publicado en su revista (http://dx.doi.org/10.14349/rlp.2018.v50.n3.3) en la tesis doctoral “Eficacia del juego terapéutico “El Trisquel” en el tratamiento de pacientes con trastornos relacionados con sustancias: estudio neuropsicológico y proteómico de biomarcadores predictores de respuesta”. Piñón-Blanco, A., Vergara-Moragues, E., Torres-Rincón, T., Gutiérrez- Martínez, O., Conde-Amado, M., Vázquez-Justo, E & Otero- Lamas, F. (2018). Diferencias entre hombres y mujeres en los procesos de toma de decisiones en pacientes con trastornos relacionados con sustancias. Revista Latinoamericana de Psicología, 50(3), 160-169. Le saluda atentamente! Adolfo Piñón Blanco 310 ANEXOS 9.13. Autorización de la Revista Actas Españolas de Psiquiatría para usar parte del contenido del articulo “Efectividad del programa de intervención «El Trisquel» en personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia” en la tesis doctoral De:Revista Actas [email protected] Asunto: RE: Solicitud Autorización Publicación-Tesis Fecha:8 de abril de 2021, 9:21 Para: Adolfo Piñon Blanco [email protected] Estimado Dr. Piñón: Tiene la autorización de Actas Españolas de Psiquiatría para utilizar el artículo Efectividad del programa de intervención «El Trisquel» en personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia. Actas Españolas de Psiquiatría, 48(5), 209-219. Piñón-Blanco, A., Vergara-Moragues, E., Fernández-Martínez, R., Gutiérrez-Martínez, O., Álvarez-Couñago, M.C., Martínez-Reglero, C., Rivera-Baltanás, T., Otero-Lamas, F., Olivares-Diez, J.M., & Spuch-Calvar, C. Esperamos que le resulte de utilidad y que tenga suerte. Un saludo De: Adolfo Piñon Blanco <[email protected]> Enviado: miércoles, 31 de marzo de 2021 10:45 Para: Revista Actas <[email protected]> Asunto: Re: Solicitud Autorización Publicación-Tesis Muchas gracias!! Un saludo El 31 mar 2021, a las 9:31, Revista Actas <[email protected]> escribió: Estimado Dr. Piñon: Pongo en copia a la Dra. López-Ibor y al Dr. Roca para que revisen su correo y contesten si estiman necesario. Un saludo De: Adolfo Piñon Blanco <[email protected]> Enviado: miércoles, 31 de marzo de 2021 9:26 Para: Revista Actas <[email protected]> Asunto: Solicitud Autorización Publicación-Tesis Buenos días, Sr.Miquel Roca y Sra. María López-Ibor. El motivo de mi correo, es para solicitar su autorización para usar parte del contenido del articulo publicado en su revista en la tesis doctoral “Eficacia del juego terapéutico “El Trisquel” en el tratamiento de pacientes con trastornos relacionados con sustancias: estudio neuropsicológico y proteómico de biomarcadores predictores de respuesta”. Piñón-Blanco, A., Vergara-Moragues, E., Fernández-Martínez, R., Gutiérrez-Martínez, O., Álvarez-Couñago, M.C., Martínez-Reglero, C., Rivera-Baltanás, T., Otero-Lamas, F., Olivares-Diez, J.M., & Spuch-Calvar, C . (2020). Efectividad del programa de intervención «El Trisquel» en personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia. Actas Españolas de Psiquiatría, 48(5), 209-219. Les saluda atentamente! Adolfo Piñón Blanco 311 10. PUBLICACIONES El trabajo de esta tesis se ha recogido en las siguientes publicaciones: Piñón-Blanco, A (2009). El Trisquel. Un juego como herramienta de estimulación cognitiva para el tratamiento con drogodependientes. Universidad de Cádiz. Facultad de Ciencias del Trabajo. ISBN 13: 978-84-608-0904-3. Contribución: Diseño del programa de rehabilitación y elaboración del libro. Piñón-Blanco, A. (2010). Memodado. Instituto de Formación Interdisciplinar, Universidad de Cádiz. ISBN 13: 978-84-608- 1120-6. Contribución: Diseño del programa de rehabilitación y elaboración del libro. Piñón-Blanco, A., Otero-Lamas, F., Vázquez-Justo, E., Guillén- Gestoso, C., Domínguez-González, P. & Cabrera-Riande, J. (2013). Programa holistico de rehabilitación neuropsicológica para personas con déficits neuropsicológicos asociados al consumo de drogas (PHRN.DROG). Instituto de Formación Interdisciplinar, Universidad de Cádiz. https://doi.org/ 10.13140/RG.2.1.4936.6162 Contribución: Diseño del programa de rehabilitación y elaboración del libro. Piñón-Blanco, A., Vergara-Moragues, E., Torres-Rincón, T., Gutiérrez- Martínez, O., Conde-Amado, M., Vázquez-Justo, E & Otero- Lamas, F. (2018). Diferencias entre hombres y mujeres en los procesos de toma de decisiones en pacientes con trastornos relacionados con sustancias. Revista Latinoamericana de Psicología, 50(3), 160-169. http://dx.doi.org/10.14349/rlp.2018.v50.n3.3 313 ADOLFO PIÑÓN BLANCO Figura 61. Gráfica Heat map para las proteínas identificadas y que se modifican significativamente entre los grupos en función del sexo del estudio 3. Figura 62. Análisis de la interacción de proteínas en función del sexo del estudio 3. Figura 63. Proteínas que se modifican en función del sexo del estudio 3. Figura 64. Gráficas de la correlación entre las pruebas neuropsicológicas (IVP WAIS-III y EEAG) y las proteínas del estudio 3. Figura 65. Gráficas de la correlación entre las pruebas neuropsicológicas (aritmética WAIS-III y EEAG) y las proteínas del estudio 3. 320