Análise das causas da perda dentaria mediante microscopio dixital e a súa correlación clínica e radiográfica

Traballo de fin de grao Análise das causas da perda dentaria mediante microscopio dixital e a súa correlación clínica e radiográfica. Análisis de las causas de la pérdida dentaria mediante microscopio digital y su correlación clínica y radiográfica. Research about the causes of tooth loss through digital microscopy with the clinical and radiographic correlation. Autora: Laura González Mariño Titora: Eva María Otero Rey Titora: Berta Rivas Mundiña Departamento: Departamento de cirurxía e especialidades médico cirúrxicas. Xuño 2022 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en odontoloxía. 1 2 RESUMO A perda de dentes causa un efecto negativo na calidade de vida e saúde dos nosos pacientes. O estudo e coñecemento das causas do fracaso dental é fundamental para poder combater isto. Este estudo busca principalmente usar a microscopia dixital como ferramenta de diagnóstico para o análise das causas do fracaso dentario. Para o seu desenvolvemento descalcificouse un total de 6 dentes somerxíndoos en ácido nítrico ao 5% acuoso durante 7 días, unha vez descalcificados cortáronse cun bisturí número 15 buscando a lesión causante do fracaso dental; por último, analizáronse co microscopio dixital Cooling Teech (rango de aumento de 50X-1000X), o cal conta cun software que permite ver e capturar as imaxes cun ordenador. Da mostra total, o 50% das exodoncias foron por causas periodontais e diagnosticouse co microscopio dixital que en 4 dentes (66,67%) había novas lesións ou de maior gravidade que as diagnosticadas clínica e radiográficamente. Conclúese que a microscopia dixital é unha boa ferramenta para o estudo das causas do fracaso dentario. Palabras clave: microscopio dixital, perda dental, ácido nítrico 5%, carie, periodontite. 3 RESUMEN La pérdida de dientes causa un efecto negativo en la calidad de vida y salud de nuestros pacientes. El estudio y conocimiento de las causas del fracaso dentario es fundamental para poder combatir esto. Este estudio busca principalmente utilizar la microscopía digital como herramienta de diagnóstico para el análisis de las causas del fracaso dentario. Para su desarrollo se descalcificaron un total de 6 dientes sumergiéndolos en ácido nítrico al 5% acuoso durante 7 días, una vez descalcificados se cortaron con un bisturí del número 15 buscando la lesión causante del fracaso dentario; por último, se analizaron con el microscopio digital Cooling Tech (rango de aumento de 50X-1000X), el cual cuenta con un software que permite ver y capturar las imágenes con un ordenador. De la muestra total, el 50% de las exodoncias fueron por causas periodontales y se diagnosticó con el microscopio digital que en 4 dientes (66,67%) había nuevas lesiones o de mayor gravedad que las diagnosticadas clínica y radiográficamente. Se concluye que la microscopía digital es una buena herramienta para el estudio de las causas del fracaso dentario. Palabras clave: microscopio digital, pérdida dental, ácido nítrico 5%, caries, periodontitis. 4 SUMMARY Tooth loss has a negative effect on the quality of life and health of our patients. The study and research of the causes of tooth failure are fundamental to be able to combat this. The study mainly seeks to use digital microscopy as a diagnostic tool for the analysis of the causes of tooth loss. For it, a total of 6 teeth were decalcified immersing them in 5% aqueous nitric acid for 7 days. Once decalcified they were cut with a number 15 scalpel looking for the lesion causing tooth loss. Finally, we analyzed them with the Cooling Tech digital microscope (magnification range of 50X-1000X), which has software that allows viewing and capturing the images with a computer. From the total samples, 50% of the exodontia were for periodontal causes, and it was diagnosed with the digital microscope that in 4 teeth (66.67%) there was a new lesion or lesions of greater severity than those diagnosed clinically and radiographically. It is concluded that a digital microscopy is a good tool for the study of the causes of tooth failure. Keywords: digital microscopy, tooth loss, nitric acid 5%, caries, periodontitis. 5 6 ÍNDICE INTRODUCIÓN .................................................................................................................... 8 OBXECTIVOS .................................................................................................................... 12 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................... 13 RESULTADOS ................................................................................................................... 15 DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 24 CONCLUSIÓNS ................................................................................................................. 26 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 27 7 8 INTRODUCIÓN Nas últimas décadas reduciuse de maneira significativa a prevalencia e incidencia da perda severa dos dentes a nivel mundial (1), isto é unha mellora social, xa que esta perda produce un deterioro na calidade de vida e tanto a localización como a distribución das pezas perdidas teñen impacto na gravidade do deterioro (2). A ausencia de pezas ten influencia directa na dixestión, dificultado o proceso de mastigación que é esencial para a modulación das hormonas do equilibrio enerxético, ademais de que o microbioma oral ten un profundo impacto na adquisición e uso dos nutrientes (3), non só queda na vía dixestiva a gravidade do problema se non que de maneira indirecta ten afectación no resto do corpo como o aumento do risco de enfermidade coronaria e ictus (4). Dentro das perdas de dentes definitivos a causa máis común son as exodoncias por carie dental xunto coa perda de inserción da enfermidade periodontal (5,6,7); ditas enfermidades levan existindo décadas, mais non se deron logrado erradicar. Hai varios factores que inflúen na perda, por exemplo, padecer certas enfermidades sistémicas como a diabetes (8), que vai estar relacionada bidireccionalmente coa enfermidade periodontal, ou o feito de fumar (9). As razóns da exodoncia dental pódense estudar de diferentes maneiras, a máis sinxela e frecuente no día a día é o estudo clínico do caso, mais este método por si só, pode pasar lesións por alto como carie de suco non cavitadas que cheguen á polpa dental, ou obturacións filtradas. Necesítase unha combinación de métodos de estudo para valorar a causa do fracaso dental, por norma xeral, en todas as clínicas se debe facer tamén estudio radiográfico de toda a cavidade oral e estruturas adxacentes (ortopantomografía), en pezas problemáticas radiografías periapicais ou de aletas mordida. A radioloxía é un campo de continuo avance, deixando atrás a radioloxía convencional, agora gran parte das clínicas dentais traballan con radioloxía dixital, onde os raios X son capturados nunha placa de fósforo reutilizable que se escanea e transmite a imaxe ó ordenador. Con este estudo pódense 15 RESULTADOS A mostra contou cun total de 6 dentes, dos cales 3 (50%) foron exodonciados por causas periodontais, 1 (16,67%) por carie, 1 (16,67%) por causas endodónticas e 1 (16,67%) por iatroxenia. Partindo da totalidade da mostra e comparando os resultados do estudo microscópico cos resultados clínicos e radiográficos atópase que en 4 dentes (66,67%) co estudo microscópico se diagnosticaron novas lesións ou de maior gravidade que as diagnosticadas cos métodos convencionais. Cando analizamos a causa do fracaso dental, o motivo de exodoncia, e os resultados obtidos co estudo microscópico concordan no 100% dos casos, sendo a causa do fracaso dental para o 50% da mostra a falta de soporte óseo. A continuación analizaremos os dentes estudados: 16 Dente 1: Primeira moa superior dereita. Motivo de exodoncia: Non era unha moa restaurable pola gran destrución coronal. Estado: O dente contaba cunha endodoncia e un parafuso de ouro. Resultados microscópicos: Imaxe 1. Corte no plano saxital do terzo medio da raíz palatina. Imaxe 2. Corte no plano saxital do terzo apical da raíz palatina. Compróbase que a endodoncia está incompleta a nivel do ápice. Imaxe 4. Radiografía periapical. Gran destrución coronal. Pódese apreciar que a endodoncia non chega ó ápice radiográfico. Imaxe 3. Corte no plano saxital á altura da cámara da polpa. Gran destrución do tecido dentario rodeando o parafuso. Contaminación na gutapercha coronal. 17 Conclusións: O motivo de exodoncia (gran destrución coronal) foi confirmado co estudo microscópico, onde quedou comprobado que tiña pouco tecido san para soportar unha restauración. Ademais, detectouse contaminación na gutapercha coronal e no parafuso. Na raíz palatina a obturación do conduto con gutapercha está curta, isto non se pode confirmar con estudos convencionais como a radiografía 2D, xa que o forame apical non sempre coincide co ápice anatómico. Dente 2: Terceiro molar inferior dereito mesializado. Motivo de exodoncia: Mobilidade clase 3 e moita sensibilidade, tanto á percusión como aos cambios de temperatura. Estado: Bo estado. Resultados microscópicos: Imaxe 5. Corte no plano horizontal onde se aprecian os ápices. Apicalmente non presenta lesión no propio dente, obsérvanse en perfecto estado ambas constricións apicais. Imaxe 6. Parede exterior do dente, apréciase a coroa e a raíz sen o terzo apical. Á altura da liña amelocementaria conta cun cambio de cor na dentina que corresponde á carie de colo non diagnosticada previamente. 18 Imaxe 7. Corte no plano frontal á altura da coroa, apréciase que a polpa dental permanece na cámara pero reducida en tamaño. Neste corte tamén se pode apreciar o cambio de cor da dentina. Conclusións: No estudo microscópico sácanse conclusións similares ás resultantes no estudo clínico sobre o motivo de exodoncia, neste caso a proba que máis información aporta é a radiográfica. Esta permite ver a extensión da perda ósea. Grazas á microscopia diagnostícase unha carie de colo non detectada polos métodos de estudo convencional, atopada á altura da liña amelocementaria. Dente 3: Segundo molar superior esquerdo. Motivo de exodoncia: Mobilidade e non apta para soportar a prótese removible a realizar. Estado: Dente clínicamente en bo estado. Resultados microscópicos: Imaxe 8. Imaxe radiolóxica previa á exodoncia. Imaxe radiolúcida que rodea o dente por toda a raíz con bordes ben definidos. O dente non conta con soporte óseo estable e está vital. 19 Conclusións: O estudo microscópico concorda co esperado tras o estudo clínico e radiolóxico. A razón do motivo de exodoncia apréciase na imaxe radiográfica, a perda ósea dificulta que poda soportar unha prótese removible. Imaxe 9. Parede exterior da raíz no terzo medio que conta cunha zona rugosa, o ligamento periodontal. Imaxe 10. Corte no plano frontal da coroa onde se aprecia a polpa dental ocupando a cámara. Imaxe 11. Parede da raíz no terzo apical, apréciase tamén a textura rugosa (ligamento periodontal) e ausencia de lesión en ápice. Imaxe 12. Imaxe radiolóxica previa á exodoncia. Presenta perda ósea e proximidade do dente 28. 20 Dente 4: Segundo premolar superior dereito. Motivo de exodoncia: Presenta un foco apical. Estado: O dente presenta un tallado coronal e unha endodoncia. Resultados microscópicos: Imaxe 13. Imaxe do ápice con destrución dos tecidos duros, reabsorción apical. Esta patoloxía non é apreciable en ningún dos outros métodos de estudo. Imaxe 14. Corte no plano saxital do terzo apical, apréciase a destrución de tecidos e os restos da endodoncia que portaba. Presenta unha coloración escurecida no canal radicular debida á tinguidura metálica por portar un poste intrarradicular metálico con anterioridade. Imaxe 16. Corte no plano saxital á altura da coroa dental. Apréciase o cambio de cor metálico. Imaxe 15. Corte no plano saxital no terzo medio da raíz, apréciase a tinguidura metálica. 21 Conclusións: O foco apical que presenta na imaxe radiográfica é a causa do fracaso dental, concordando co motivo de exodoncia. O estudo microscópico aporta novos datos como a reabsorción apical ou a tinguidura metálica do conduto. Estes novos datos cambiarían o tratamento no caso de intentar manter o dente en boca. Dente 5: Primero molar superior esquerdo. Motivo de exodoncia: Perforación radicular durante endodoncia. Estado: Destrución por carie. Resultados microscópicos: Imaxe 17. Radiografía periapical previa á exodoncia. Dente con bo soporte óseo que presenta unha imaxe radiolúcida arredor do ápice. Non se aprecia perda de tecido dental na zona apical. 22 Conclusións: A iatroxenia neste caso foi tanto o motivo de exodoncia como a causa do fracaso dental, aínda que pola gran carie que presentaba previa á endodoncia (imaxe 20), o dente tiña escasas posibilidades de éxito a longo prazo. As técnicas máis importantes para este tipo de lesións son o estudo radiolóxico e clínico. Imaxe 18. Corte no plano frontal da raíz distal. Imaxe 20. Radiografía periapical previa ó tratamento de endodoncia onde se aprecia unha gran destrución por carie baixo unha obturación antiga no punto de contacto distal. Ausencia de focos apicais e soporte óseo dentro da normalidade. Imaxe 21. Radiografía periapical de condutometría onde se detecta a perforación radicular. Imaxe 19. Corte no plano horizontal na cámara da polpa. 23 Dente 6: Segundo premolar inferior esquerdo. Motivo de exodoncia: Dubidosa viabilidade para o soporte dunha prótese removible, perda ósea (causa periodontal). Estado: en bo estado. Resultados microscópicos: Conclusións: A causa do fracaso dental neste caso é a falta de óso pola enfermidade periodontal previa e o motivo de exodoncia xustificouse como que non é apta para soportar unha prótese polo pouco soporte óseo. Analizando os estudos realizados a este dente, a perda ósea diagnostícase mellor cos métodos convencionais e grazas á microscopia dixital pódese comprobar a profundidade da carie e o preto que se atopa da polpa dental. Imaxe 22. Corte no plano frontal á altura da coroa e o terzo coronal da raíz. Aprécianse dúas caries, unha collendo a liña amelocementaria, máis escurecida e alongada, e outra máis coronal que mostra o que poderían ser signos de infiltración ata a polpa dental. Imaxe 23. Imaxe radiográfica. O paciente contaba con reabsorción ósea e non se aprecian lesións no dente. 24 DISCUSIÓN Para levar a cabo o proceso de descalcificación dental para o estudo microscópico valoramos inicialmente o Osteodec ®, un reactivo EDTA bisódico en tampón ácido coñecido por ser un descalcificante usado en biopsias en óso (21, 22). Pola complexidade da técnica descartamos esta opción e seleccionamos o ácido nítrico ao 5% acuoso, posto que hai estudos previos que mostran que este é adecuado para o tratamento das mostras (17,19). Cornelison et al.(19) demostraron que é un bo axente de descalcificación para tecidos mineralizados cun grosor de máis de 3mm, de esta maneira conseguimos manter o dente coa mesma estrutura que antes de ser descalcificado. En relación ás técnicas diagnósticas usadas, o microscopio dixital permitiu observar imaxes de lesións non diagnosticadas con anterioridade (véxase imaxe 6 na páxina 15) ou si diagnosticadas, pero das que non se sabía a gravidade (véxase imaxe 22 na páxina 21). O microscopio dixital xa foi considerado eficaz para o estudo de patoloxías orais (23), aínda que non ten o alcance de outros microscopios como o electrónico de barrido, ou o óptico; sí ten a capacidade necesaria para realizar o análise da maneira máis sinxela posible. No noso estudo vimos caries das que descoñecíamos a súa profundidade coas técnicas convencionais, antes do estudo microscópico. Kambuiglu et al. (24) estudaron o método máis eficaz para saber a profundidade da carie, resultando ser a micro tomografía computadorizada (micro-TC) a mellor opción. Este tipo de estudo é moi custoso, laborioso e precisa de adestramento do persoal, polo que na práctica diaria se usa máis o cálculo aproximado mediante radiografías dixitais en 2D. A reabsorción radicular apical externa (RRAE) foi estudada en numerosas ocasións microscópicamente. No noso caso (véxase na imaxe 17 en páxina 19) atópase rodeada dunha lesión ósea radiolúcida, de forma ovalada e ben delimitada con un diagnóstico diferencial de quiste ou granuloma. Syrjanen et al. (25) estudaron a capacidade do diagnóstico radiográfico para valorar a diferenza e tras avaliar 88 lesións periapicais radiolóxicamente e comparalas cos resultados histolóxicos conclúen en que os criterios 31