Valoración del estado nutricional del paciente en terapia renal sustitutiva por hemodiálisis mediante bioimpedancia eléctrica

FACULTAD DE CIENCIAS GRADO EN NUTRICIÓN HUMANA Y DIETÉTICA Dña. Leticia Álvarez Díaz VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA POR HEMODIÁLISIS MEDIANTE BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICA Fin de grado Trabajo Fin de Grado Junio 2017 INDICE INDICE DE FIGURAS .................................................................................................... 1 INDICE DE TABLAS ...................................................................................................... 2 LISTA DE ABREVIATURAS ......................................................................................... 3 RESUMEN ....................................................................................................................... 5 RESUMO ......................................................................................................................... 6 ABSTRACT ..................................................................................................................... 7 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 8 1.1. La Enfermedad Renal Crónica: definición, epidemiología y patogenia. ........... 8 1.1.1. Definición de Enfermedad Renal Crónica .................................................. 8 1.1.2. Epidemiología ........................................................................................... 10 1.1.3. Patogenia .................................................................................................. 11 1.2. Requerimientos nutricionales en Enfermedad Renal Crónica ......................... 12 1.3. Herramientas de control nutricional en el paciente renal................................. 16 1.4. Bioimpedancia eléctrica ................................................................................... 19 1.4.1. Modelo de composición corporal ............................................................. 19 1.4.2. Bases físicas de la bioimpedancia eléctrica .............................................. 20 1.4.3. Bioimpedancia espectroscópica ................................................................ 21 2. OBJETIVOS............................................................................................................ 22 3. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................... 23 3.1. Pacientes .......................................................................................................... 23 3.2. Bioimpedancia espectroscópica ....................................................................... 23 3.3. Parámetros de la bioquímica sanguínea ........................................................... 23 3.4. Herramientas para la valoración dietética ........................................................ 24 3.5. Herramientas informáticas ............................................................................... 25 3.6. Aspectos éticos ................................................................................................ 26 3.7. Análisis estadístico .......................................................................................... 26 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................. 27 4.1. Descripción de la población de estudio ........................................................... 27 4.2. Resultados de la valoración mediante bioimpedancia espectroscópica ........... 30 4.3. Intervención dietética del personal hospitalario .............................................. 34 4.4. Resultados de la intervención dietista-nutricionista ........................................ 37 4.4.1. Entrevista inicial con los pacientes ........................................................... 37 4.4.2. Resultados del registro dietético de tres días ............................................ 38 4.4.3. Resultados del Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos .. 45 4.4.4. Recomendaciones para una dieta saludable para el enfermo renal .......... 47 5. CONCLUSIONES .................................................................................................. 52 6. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 54 1 INDICE DE FIGURAS Figura 1. Prevalencia de ERC en tratamiento sustitutivo en España (Moreno, 2015) .. 10 Figura 2. Grado de desnutrición de hombres y mujeres ................................................ 29 Figura 3. Grado de desnutrición en mujeres .................................................................. 29 Figura 4.Grado de desnutrición en hombres ................................................................. 30 Figura 5. Representación gráfica del diagrama de cajas para OH. ................................ 31 Figura 6. Reparto de macronutrientes diario del paciente 1 .......................................... 39 Figura 7. Aporte energético diario del paciente 1 ......................................................... 39 Figura 8. Reparto de macronutrientes diario del paciente 2 .......................................... 40 Figura 9. Aporte energético diario del paciente 2 ......................................................... 41 Figura 10. Reparto de macronutrientes diario del paciente 3 ........................................ 41 Figura 11. Aporte energético diario del paciente 3 ....................................................... 42 Figura 12. Reparto de macronutrientes diario del paciente 4 ........................................ 42 Figura 13. Aporte energético diario del paciente 4 ....................................................... 43 Figura 14. Reparto de macronutrientes diario del paciente 5 ........................................ 43 Figura 15. Aporte energético diario del paciente 5 ....................................................... 44 Figura 16. Requerimientos energéticos del paciente renal ............................................ 49 2 INDICE DE TABLAS Tabla 1. Requerimientos nutricionales en insuficiencia renal (De Luis Román et al., 2010) ............................................................................................................................... 13 Tabla 2. Fórmulas enterales específicas para insuficiencia renal (De Luis Román et al., 2010) ............................................................................................................................... 15 Tabla 3. Consecuencias de la desnutrición (Lorenzo-Sellarés, 2012) ........................... 16 Tabla 4. Escala de Ulibarri (Pereira et al., 2015). ......................................................... 24 Tabla 5. Índice de alimentación saludable (Pereira et al., 2015) ................................... 25 Tabla 6. Sexo, edad e IMC de la población de estudio ................................................. 27 Tabla 7. Estado nutricional valorado por índice de Ulibarri ......................................... 28 Tabla 8. Grado de nutrición de hombres y mujeres ....................................................... 28 Tabla 9. Datos y medidas de resumen ........................................................................... 32 Tabla 10. Relación lineal entre índice de Ulibarri y parámetros obtenidos por BIS ..... 33 Tabla 11. Descripción de los participantes .................................................................... 34 Tabla 12. Analíticas bioquímicas de los participantes pre y post intervención dietética ........................................................................................................................................ 37 Tabla 13. Índice de alimentación saludable de los pacientes entrevistados .................. 45 Tabla 14. Valoración Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos ............. 46 Tabla 15. Recomendaciones para el paciente renal ....................................................... 50 Tabla 16. Recomendaciones dietéticas y culinarias para el paciente en hemodiálisis (ADAER) ........................................................................................................................ 51 3 LISTA DE ABREVIATURAS ADAER: Asociación De Ayuda al Enfermo Renal AF: ángulo de fase ATM: masa de tejido adiposo BIA: bioimpedancia eléctrica BIS: bioimpedancia eléctrica espectroscópica BIVA: bioimpedancia eléctrica vectorial BUN: nitrógeno ureico en sangre CFCA: cuestionario de frecuencia de consumo EPIRCE: Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España EPO: eritropoyetina ERC: enfermedad renal crónica FG: filtración glomerular FRIAT: Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo FTI: índice de tejido adiposo GET: gasto energético total GH: hormona de crecimiento HD: hemodiálisis IASE: índice de alimentación saludable IMC: índice de masa corporal IR: ingesta recomendada LH: hormona luteinizante LTI: índice de tejido magro LTM: masa de tejido magro 4 MIA (síndrome): Síndrome de malnutrición-inflamación-ateroesclerosis OH: sobrehidratación OMS: Organización Mundial de la Salud PEW: gasto proteico-energético Pi: fosfato inorgánico PREDIMED (estudio): Estudio de Prevención con Dieta Mediterránea PTH: hormona paratiroidea RDA: cantidad diaria recomendada SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad T3: triyodotironina T4: tiroxina TCP: tasa de catabolismo proteico TRS: terapia renal sustitutiva 5 RESUMEN Valoración del estado nutricional del paciente en terapia renal sustitutiva por hemodiálisis mediante bioimpedancia eléctrica. La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública y la morbimortalidad está condicionada por la Malnutrición-Inflamación-Ateroesclerosis (síndrome MIA) y además se incrementa durante la Terapia Renal Sustitutiva (TRS). La desnutrición proteico-energética se asocia no solo a una mayor morbimortalidad sino que además compromete la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes en TRS, ingieren nutrientes en cantidades inferiores a las recomendadas y esta ingesta disminuye con el tiempo de permanencia en la misma. En la actualidad, no existe un método único fiable para la valoración del estado nutricional en TRS. Para el presente trabajo de fin de grado se llevó a cabo un estudio observacional transversal en una cohorte de 86 pacientes en TRS mediante hemodiálisis (HD). El objetivo principal fue valorar la validez de la Bioimpedancia Eléctrica Espectroscópica (BIS) como herramienta para evaluar su estado nutricional, utilizando como patrón de referencia la Escala de Ulibarri, que considera como principales parámetros indicadores de carencia nutricional los niveles de albúmina séricos, colesterol total y linfocitos totales. En paralelo, se estudiaron los hábitos alimentarios de cinco pacientes renales con distintos grados de desnutrición y se evaluó su adherencia a las recomendaciones dietéticas en ERC. Se observó una población sedentaria, de edad avanzada, y con alta prevalencia de ingesta calórica-proteica deficiente, exceso de fósforo y hábitos dietéticos inadecuados para enfermedad renal. Palabras clave: renal, hemodiálisis, valoración, malnutrición, bioimpedancia espectroscópica, Ulibarri, nutrición. 6 RESUMO Valoración do estado nutricional do paciente en terapia renal sustitutiva por hemodiálise mediante bioimpedancia eléctrica. A Enfermidade Renal Crónica (ERC) é un problema de saúde pública e a morbimortalidade está condicionada pola Malnutrición-Inflamación-Ateroesclerosis (Síndrome MIA) e ademais increméntase durante a Terapia Renal Sustitutiva (TRS). A desnutrición proteico-enerxética asóciase non só a unha maior morbimortalidade senón que ademais compromete a calidade de vida dos pacientes. Os pacientes en TRS, inxiren nutrintes en cantidades inferiores ás recomendadas e esta inxesta disminúe co tempo de permanenza na mesma. Na actualidade, non existe un método único fiable para a valoración do estado nutricional en TRS. Para o presente traballo de fin de grao levouse a cabo un estudo observacionar transversal nunha cohorte de 86 pacientes en TRS mediante hemodiálise (HD). O obxectivo principal foi valorar a validez da Bioimpedancia Eléctrica Espectroscópica (BIS) como ferramenta para evaluar o seu estado nutricional, utilizando como patrón de referencia a Escala de Ulibarri, que considera como principais parámetros indicadores de carencia nutricional os niveis de albúmina séricos, colesterol total e linfocitos totais. En paralelo, estudáronse os hábitos alimentarios de cinco pacientes renais con distintos graos de desnutrición e evaluouse a súa adherencia ás recomendacións dietéticas en ERC. Observouse unha población sedentaria, de idade avanzada, e con alta prevalencia de inxesta calórico-proteica deficiente, exceso de fósforo e hábitos dietéticos inadecuados para a enfermidade renal. Palabras chave: renal, hemodiálise, valoración, malnutrición, bioimpedancia espectroscópica, Ulibarri, nutrición. 13 habitualmente se aproxima a una ingesta de líquido de 500-600 mL, sumados al volumen de diuresis que conserve el paciente (De Luis Román y Bustamante, 2008). Tabla 1. Requerimientos nutricionales en insuficiencia renal (De Luis Román et al., 2010) PREDIÁLISIS HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL Energía kcal/día 30-35 35 35 Fluidos (mL) Balance hídrico Balance hídrico + 500 mL Balance hídrico Proteínas (g/kg/día) 0.6-0.8 según filtrado glomerular 1.2-1.4 1.5 Electrolitos Na K RDA RDA 60-100 mEq/día 1 mEq/kg/día Según tolerancia 2-3 g 7día Minerales Ca (g/día) P (mg/kg/día) Hierro 1.5-2 5-10 Si EPO 1-1.5 17 Si EPO RDA RDA Si EPO Elementos traza RDA RDA RDA Vitaminas (mg/día) Piridoxina Vitamina C Ácido fólico 5 30-50 0.25 10 30-60 100 10 100 100 RDA: Cantidad Diaria Recomendada Por otra parte, las necesidades de minerales y electrolitos vienen marcadas por la situación nutricional del enfermo y por el grado de insuficiencia renal. En primer lugar, en los pacientes muy desnutridos las necesidades de minerales pueden estar elevadas debido al anabolismo que presentan cuando se inicia un dieta oral adecuada o un procedimiento de soporte nutricional, de tal forma que un aporte excesivo o rápido de calorías y proteínas puede dar lugar a un síndrome de realimentación que conlleva un descenso brusco de potasio, fósforo y un cuadro severo de insuficiencia cardíaca y, en segundo lugar, debemos tener en cuenta la función renal ya que, en el caso de pacientes con una diuresis menor de 500 mL/día, la excreción de sodio, potasio, magnesio o fosfato es escasa o nula debiendo, por tanto, ser restringidos en la dieta (De Luis Román y Bustamante, 2008). Además, teniendo en cuenta el déficit en la hidroxilación de la vitamina D, es preciso aumentar el aporte de calcio hasta alcanzar un mínimo de 1 g diario. El incremento de la 14 ingesta de alimentos ricos en vitamina D es complicado al ser estos fuente habitual de proteínas (pescado, lácteos, etc.). Otro de los minerales que requiere especial atención es el hierro, que puede necesitar suplementación con al menos 60 mg al día de sulfato ferroso en el caso de un paciente con insuficiencia renal y ferritina < 100 mg/dL (De Luis Román y Bustamante, 2008). Para la población con tratamiento renal sustitutivo (TRS) mediante hemodiálisis (HD), el objetivo de la dieta es controlar la ingesta de proteínas, calorías, sodio, potasio, fósforo, calcio y líquidos y los niveles recomendados dependen de la frecuencia de diálisis y de la situación médica de cada paciente (Ortega y Requejo, 2015): o Es fundamental la restricción de líquidos para no sobrecargar el organismo. Puede calcularse el aporte dietético de líquidos añadiendo 1.000 mL al volumen de orina diario, con el fin de no aumentar el peso entre diálisis más de 1 kg. o Se suele limitar el consumo de sodio a 60-100 mEq/día para impedir la ingesta excesiva de líquido y su retención. o Es muy importante el control de los niveles de potasio, ya que hay tendencia a la hiperpotasemia, con el consiguiente peligro de arritmias graves. Limitar, por tanto, los ingresos a 60-70 mEq/día. o Se necesita una ingesta calórica adecuada para prevenir el catabolismo corporal magro, siendo las necesidades similares a las del paciente no sometido a diálisis: 35- 50 kcal/kg/día. Debe valorarse la existencia de procesos intercurrentes que aumentan los requerimientos energéticos. o La ingesta proteica debe ser suficiente para reponer los aminoácidos perdidos durante la diálisis, pero al mismo tiempo, limitada para evitar la acumulación de productos de desecho entre las sesiones de diálisis. Se recomienda un aporte de 1-1.2 g/kg/día siendo más del 50% del total, proteínas de alto valor biológico. En pacientes malnutridos puede incluso aumentarse hasta 1.4 g/kg/día. o Los pacientes sometidos a diálisis desarrollan con frecuencia hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Para evitar el aumento de triglicéridos debe controlarse el peso y evitar el consumo de alcohol, no se debe abusar de los hidratos de carbono y conviene aumentar la proporción de grasa monoinsaturada y poliinsaturada en el total. Debe estimularse la realización de ejercicio en la medida de lo posible. o Es difícil controlar las cifras séricas de calcio y fósforo sólo con dieta. Por ello, es necesario administrar suplementos de calcio y quelantes de fósforo para su control. 15 o El paciente sometido a hemodiálisis tiene tendencia a sufrir carencias de vitaminas hidrosolubles, especialmente vitamina B6 y ácido fólico, debido a una ingesta insuficiente o a la pérdida durante la diálisis. Se recomienda la administración de un suplemento diario de vitaminas hidrosolubles que incluya ácido fólico. En general, no es preciso suplementar con vitaminas liposolubles, aunque puede ser necesario aportar vitamina D en algunos casos. o En ocasiones, a pesar de los suplementos, el paciente continúa perdiendo peso y puede ser necesaria la nutrición parenteral intradiálisis. De Luis Román et al. (2010) consideran que el soporte nutricional oral o enteral (tabla 2) está indicado en pacientes malnutridos para revertir dicho estado, o en aquellos normonutridos que no logren una ingesta adecuada de nutrientes. Además, la alimentación enteral por sonda se reservará para aquellos que se encuentren en una situación de reagudización que les impida alimentarse oralmente y también se puede recomendar una toma nocturna de suplementación enteral de los pacientes cuya ingesta oral no sea adecuada. Tabla 2. Fórmulas enterales específicas para insuficiencia renal (De Luis Román et al., 2010) Renilon 7.5 Nepro® Suplena® Resource 2.0® Novasource renal® Presentación (mL) 125 236 236 200 237 Energía (kcal/mL) 2 2 2 2 2 Proteínas (g/L) Proteínas (g/ud) (Porcentaje VCT) 75 9.37 15 68.9 16.6 14 29.6 7.1 6 90 18 18 73.4 15 17.4 Lípidos (g/L) Lípidos (g/ud) (Porcentaje VCT) 100 12.5 45 95.8 22.7 43 95.6 22.7 43 87 17.4 39 100 23.7 45 Carbohidratos (g/L) Carbohidratos (g/ud) (Porcentaje VCT) 200 25 40 215 52.4 43 255 60.6 51 214 42.8 43 200 47.4 40 Na (mg/L) 590 830 784 600 1000 K (mg/L) 220 1056 1116 1600 840 PO4 (mg/L) 30 686 728 900 650 Una suplementación energética adecuada combinada con una dieta baja en proteínas puede mejorar la adherencia a la dieta y prevenir el desarrollo de PEW -marasmo, 16 karshivorkor y obesidad- (Meuwese, Carrero y Stenvinkel, 2011) que, junto con la inflamación, es un factor altamente correlacionado con la mortalidad en esta población por el desarrollo de ateroesclerosis (López-Gómez, 2011). Estos síntomas han sido referidos dentro del Síndrome MIA (malnutrición-inflamación-ateroesclerosis) que tiene una importante influencia en la aceleración del proceso ateroesclerótico y en la morbimortalidad cardiovascular del paciente en diálisis (Yuste et al., 2013) y requiere un alto índice de sospecha clínica para detectarla y atajarla (Lorenzo-Sellarés, 2012). Riella y Martins (2016) exponen que gran proporción de los pacientes renales crónicos, en particular dializados, ingieren nutrientes en cantidades inferiores a las recomendadas y esta ingesta disminuye con el tiempo. La elevada prevalencia de malnutrición calóricoproteica, junto con la modificación del compartimento graso y proteico así como una profunda alteración de las proteínas séricas a raíz de la enfermedad, aumenta la mortalidad y el riesgo de hospitalización en esta población (De Luis Román y Bustamante, 2008). Es posible que la malnutrición asociada con la dieta baja en proteínas en estos pacientes sea el resultado de la ingesta baja de energía, sobre todo porque muchos enfermos renales pueden no seguir la ingesta de energía prescrita (Obi, Qader, Kovesdy y Kalantar-Zadeh, 2015). Lorenzo-Sellarés (2012) plantea algunas causas directas e indirectas de un deficiente estado nutricional en la enfermedad renal (tabla3). Tabla 3. Consecuencias de la desnutrición (Lorenzo-Sellarés, 2012) DIRECTAS INDIRECTAS Mala curación de las heridas Aumento de la morbimortalidad Descenso de resistencia a episodios intercurrentes Incremento de las estancias hospitalarias Retraso en la rehabilitación Consumo de recursos, aumento del coste Susceptibilidad a contraer infecciones Aumento de intolerancia hemodinámica a la diálisis Depresión, astenia 1.3. Herramientas de control nutricional en el paciente renal Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el término «malnutrición» se refiere a las carencias, excesos y/o desequilibrios de la ingesta calórica y de nutrientes de una persona y abarca tres grandes grupos de afecciones (OMS, 2017): 17  La desnutrición, que incluye la emaciación (un peso insuficiente respecto de la talla), el retraso del crecimiento (una talla insuficiente para la edad) y la insuficiencia ponderal (un peso insuficiente para la edad).  La malnutrición relacionada con los micronutrientes, que incluye las carencias de micronutrientes (la falta de vitaminas o minerales importantes) o el exceso de micronutrientes.  El sobrepeso, la obesidad y las enfermedades no transmisibles relacionadas con la alimentación (como las cardiopatías, la diabetes y algunos cánceres). Gutiérrez, Mayoral y Velasco (2009) afirman que la situación que se ve a menudo en los enfermos en diálisis es una alteración del metabolismo por exceso de catabolismo o falta de anabolismo, promovida por citoquinas inflamatorias que inducen la pérdida de reservas proteicas y/o energéticas. Por su parte, Lorenzo-Sellarés (2012) expone que si bien la desnutrición es un problema reconocido en pacientes con ERC, en HD el sobrepeso es la alteración nutricional más frecuente, afectando entre el 25 y el 40 % de los pacientes. En la población general el incremento de peso se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, especialmente cardiovascular mientras que en pacientes en HD, al contrario de lo documentado en la población general, Lorenzo-Sellarés (2012) afirma que un mayor índice de masa corporal (IMC) se asocia a mejor supervivencia. Sin embargo, esta observación no se ha verificado a largo plazo, y la búsqueda del normopeso persiste como recomendación estándar en pacientes con enfermedad renal, en cualquier estadio. El estado nutricional es, por tanto, un factor que condiciona de forma importante la mortalidad de los pacientes con ERC y su evaluación, según Lorenzo-Sellarés (2012), no debe ser un procedimiento estático pues la precisión mejora observando tendencias de los indicadores mediante evaluaciones periódicas. En la evaluación del estado nutricional se deben identificar tres situaciones anormales: desnutrición, descenso de las reservas calórico-proteicas, y sobrepeso u obesidad. Lorenzo-Sellarés (2012) señala que, actualmente, no hay ningún parámetro individual que sea predictor independiente del estado nutricional y que no sea influido por otras circunstancias, sino que la evaluación debe realizarse combinando parámetros clínicos, bioquímicos y antropométricos. De entre los parámetros clínicos, Lorenzo-Sellarés (2012) y Gutiérrez et al. (2009) destacan la encuesta dietética como una herramienta útil para conocer los hábitos 18 alimentarios, la cantidad de ingesta y el grado de adherencia a la dieta permitiendo corregir déficits y trasgresiones peligrosas como exceso en ingesta de potasio, sodio o fósforo. Existen numerosas técnicas para evaluar el consumo de alimentos y, según la unidad de consumo, se pueden clasificar en tres grupos, definidos por Carbajal (2013): encuestas nacionales, familiares e individuales. Es importante mencionar que ninguno de los numerosos métodos que existen para estudiar la ingesta individual de alimentos está generalmente aceptado. Pueden clasificarse en dos grandes grupos según estudien la ingesta actual o la ingesta pasada: métodos prospectivos y retrospectivos. El diario dietético es el método prospectivo por excelencia, ya que permite el estudio de la ingesta actual y consiste en pesar todos los alimentos que va a consumir la persona objeto de estudio, antes y después de preparar la comida, pesando también los restos. Es la técnica más exacta para valorar la ingesta de alimentos y la realiza el encuestador o el propio encuestado convenientemente entrenado. Por otro lado, el recordatorio de 24 horas es una de las técnicas retrospectivas más utilizadas por su sencillez. Consiste en recordar y anotar todos los alimentos y bebidas consumidos en las últimas 24 horas mediante entrevista realizada por un encuestador bien entrenado. Otros métodos retrospectivos usados frecuentemente son la historia dietética y el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA). La historia dietética permite conocer la dieta habitual de una persona, utilizando generalmente como periodo de referencia de recuerdo el último mes. Con el CFCA se valoran el tipo y cantidad de alimentos consumidos de manera semicuantitativa, con una lista de alimentos y posibles frecuencias. Estas encuestas permiten la clasificación epidemiológica de los individuos según la frecuencia de ingesta de un determinado grupo de alimentos y los hábitos dietéticos que han adquirido. Como parámetros bioquímicos para valorar el estado nutricional se utilizan proteínas séricas que están influenciadas por factores no nutricionales. En general, se consideran marcadores poco específicos o tardíos del estado nutricional. Los primeros en descender cuando cae la ingesta proteica (sin modificación de la dosis de diálisis) son el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la tasa de catabolismo proteico (TCP). Otros parámetros de determinación rutinaria, como creatinina, colesterol, fósforo y potasio séricos, son útiles ya que su descenso, sin cambios en la dosis de diálisis o fármacos, nos sugieren una reducción de la ingesta de nutrientes. La hipoalbuminemia, aunque es un marcador tardío e inespecífico de desnutrición, siempre se ha señalado como un predictor independiente de mortalidad en diálisis y su determinación es sencilla y económica. Otros parámetros 19 bioquímicos no se han consolidado en la práctica clínica rutinaria (transferrina, proteína ligada al retinol, prealbúmina, complemento) ya que no han demostrado beneficios suficientes como para generalizar su uso (Lorenzo-Sellarés, 2012). Los parámetros antropométricos aportan información sobre las reservas energéticas y proteicas e incluyen el peso corporal, IMC, pliegue de tríceps, circunferencia muscular del brazo y porcentaje de grasa corporal. La información obtenida se interpreta en base a patrones establecidos para la población general o subgrupos específicos y los resultados están influenciados por factores distintos a la ingesta de nutrientes, lo que confirma que algunos factores demográficos (edad, sexo) y metabólicos (resistencia a la insulina, diabetes, sedentarismo, etc.) son los principales determinantes de la antropometría por lo que el déficit de ingesta debe ser prolongado para que afecte a estos parámetros. La valoración semicuantitativa del estado nutricional se realiza en función del porcentaje o el percentil de los parámetros antropométricos respecto a los valores normales para su edad, sexo y talla. Cuando están entre 60-90% del normal o percentil 5-15 se considera riesgo de desnutrición, y cuando están por debajo del 60% del normal o percentil < 5 se considera desnutrición (Lorenzo-Sellarés, 2012). 1.4. Bioimpedancia eléctrica La determinación de la composición corporal y sus cambios con el tiempo son marcadores de morbimortalidad que pueden ayudar a detectar precozmente cambios reversibles en los pacientes (Cigarrán, 2011). 1.4.1. Modelo de composición corporal En los inicios de los estudios de composición corporal el cuerpo humano se asumía dividido en dos compartimentos, uno constituido por la masa grasa, y los restantes componentes del organismo agrupados en el compartimento de masa libre de grasa. La descripción de un tercer compartimento, el OH (sobrehidratación) ha sido el pilar sobre el que se ha desarrollado el modelo de composición corporal de la BIS. Según este modelo el organismo se divide en tres compartimentos: tejido magro, tejido graso y OH (Moreno, 2015). El contenido de agua es diferente en los distintos compartimentos, así en el tejido magro el 70% de su contenido es agua, siendo el resto proteínas y minerales. En el tejido adiposo 20 sin embargo sólo tiene un 20% de agua. El OH es casi 100% agua, con una cantidad inapreciable de proteínas y minerales; se acepta además que este exceso de fluido es a expensas del agua extracelular mientras que el agua intracelular permanece invariable. Además, en el tejido magro su agua es principalmente intracelular, mientras que en el tejido adiposo es fundamentalmente extracelular (Moreno, 2015). 1.4.2. Bases físicas de la bioimpedancia eléctrica La bioimpedancia eléctrica (BIA) ha sido ampliamente usada en la valoración de la composición corporal en pacientes en diálisis (Abad et al., 2011; Garagarza et al., 2013) y se basa en el principio de que los tejidos biológicos se comportan como conductores o aislantes de una corriente eléctrica dependiendo de su composición (Torres, 2004). De esta forma mide la impedancia u oposición de un circuito al paso de la corriente del cuerpo a una corriente eléctrica alterna de características conocidas, constituida por dos componentes: la resistencia y la reactancia (Moreno, 2015). La resistencia mide el estado de hidratación y la reactancia representa la capacidad de los tejidos para acumular energía (Torres, 2004). La resultante de la suma vectorial de ambos componentes constituye la impedancia y el ángulo qué forma se denomina ángulo de fase (AF), que nos da una idea indirecta de la masa celular (Abad et al., 2011). Los diferentes tejidos biológicos del organismo presentan distintas propiedades eléctricas según la cantidad de agua y electrolitos de los mismos, así como la disposición y número de células que contengan. Así, los tejidos ricos en agua como el líquido cefalorraquídeo, la sangre y el músculo, son buenos conductores; mientras que otros tejidos, como la grasa o el hueso, son malos conductores por presentar una alta resistencia al paso de la corriente (Moreno, 2015). El sistema de BIA más común es el de cuerpo entero con cuatro electrodos: dos colocados en la extremidad inferior (dorso del pie y tobillo) y los otros dos en la extremidad superior (dorso de la mano y muñeca). El sistema informático de los monitores utiliza una serie de ecuaciones para calcular los valores de los volúmenes y masas corporales a partir de los datos eléctricos. Están validadas con los métodos que se consideran de referencia para la determinación de los distintos componentes del cuerpo humano (Sánchez-Iglesias, Fernández-Lucas y Teruel, 2012). La BIA en sus distintas técnicas multifrecuencia, espectroscópica (BIS) y vectorial (BIVA) tiene una enorme difusión en la comunidad científica como herramienta diagnóstica de los cambios de la composición corporal y sus grandes ventajas, afirman 21 Cigarrán y Barril (2011), radican en que es una técnica no invasiva, económicamente rentable, validada y de fácil uso rutinario que permite detectar la hidratación de los tejidos con un 2-3% de error (Castellano et al., 2014). Lorenzo-Sellarés (2012) considera que, aunque no ha sido incluida en las Guías Clínicas como herramienta diagnóstica fuera del ámbito experimental, es una técnica prometedora a corto plazo para la medición del estado de hidratación, determinación del peso seco en diálisis y orientación sobre el estado nutricional del paciente en ERC. Sin embargo, Gutiérrez et al. (2009) cuestionan la validez de la BIA para la valoración de la composición corporal y consideran que según el criterio que se utilice para definir malnutrición su incidencia en diálisis varía mucho. En su estudio, la mayoría de los pacientes presentaron una alteración de la composición corporal consistente fundamentalmente en disminución del AF y/o masa celular sana y plantean la posibilidad de que esta disminución del AF pueda estar relacionada con el daño de las membranas celulares a causa de la inflamación. Yuste et al. (2013), en un estudio de un año con 124 pacientes en HD demostraron una débil correlación entre los parámetros analíticos que se utilizan de forma rutinaria para valorar el estado nutricional y los niveles obtenidos tanto de masa grasa como magra por BIS y parámetros antropométricos como el IMC. La valoración nutricional, de acuerdo con Yuste et al. (2013), se debería hacer de forma global mediante escalas que aúnen las distintas mediciones, utilizando las modificaciones en dichos parámetros de una forma dinámica y sería necesario un consenso sobre qué medidas determinar y, sobre estas, construir unas escalas que permitan la estratificación de los pacientes según el estado nutricional. 1.4.3. Bioimpedancia espectroscópica La bioimpedancia espectroscópica (BIS) es un tipo de bioimpedancia multifrecuencia en la que se miden la impedancia en un espectro de 50 frecuencias que van desde 5 KHz a 1 MHz, aplicando el modelo de Cole y Cole para la determinación del agua extracelular, agua intracelular y agua corporal total. Se distingue de otros modelos de BIA multifrecuencia en que está basado en el concepto de normohidratación tisular, asumiendo el contenido fisiológico de agua que contiene el tejido magro y el tejido adiposo. El exceso de agua viene dado por la diferencia entre el agua corporal total y el agua de los tejidos magro y adiposo normohidratados (Moreno, 2015). 22 2. OBJETIVOS El objetivo principal de este trabajo fin de grado es valorar la validez de la Bioimpedancia Eléctrica Espectroscópica en la valoración del estado nutricional de pacientes con Enfermedad Renal Crónica en terapia renal sustitutiva mediante hemodiálisis, utilizando como patrón gold standard la Escala de Ulibarri, que considera como principales parámetros indicadores de carencia nutricional los niveles de albúmina séricos, colesterol total y linfocitos totales. De forma complementaria, se estableció como un segundo objetivo el estudio de los hábitos alimentarios de pacientes en hemodiálisis y su adherencia a las recomendaciones dietéticas existentes para la enfermedad renal, evaluando la posible relación entre su estado nutricional y su alimentación. De esta forma se podrá elaborar una lista de alimentos permitidos, así como consejos prácticos para su preparación culinaria. 29 Los datos anteriores se pueden apreciar de forma más representativa en la figura 2. Figura 2. Grado de desnutrición de hombres y mujeres Si analizamos el grado de desnutrición mediante los parámetros bioquímicos de la Escala de Ulibarri únicamente en mujeres (figura 3) resulta que 2 (7%) presentan un estado nutricional normal, 18 (64%) tienen un grado de desnutrición ligero, otras 7 pacientes (25%) presentan un grado de desnutrición moderado y la paciente restante, que representaría un 4% del total, tiene un grado de desnutrición severo. Estos datos suponen de media un índice de Ulibarri de 3,21 que se traduce en un grado de desnutrición leve o ligero para la población femenina. Figura 3. Grado de desnutrición en mujeres Por su parte, el grado de desnutrición en hombres, representado en la figura 4, muestra pequeñas diferencias respecto al de mujeres. En este grupo se define un estado de nutrición normal en 6 pacientes (10%); 35 (60%) presentan un grado de desnutrición ligero; otros 16 pacientes (28%) tienen un grado de desnutrición moderado y el paciente 8; 9% 53; 62% 23; 27% 2; 2% Normal Ligera Moderada Severa 2; 7% 18; 64% 7; 25% 1; 4% Normal Ligera Moderada Severa 30 restante que representa el 2% presenta un grado de desnutrición severo. Con estos datos se obtiene que de media el índice de Ulibarri de la población masculina es de 3,65. Figura 4.Grado de desnutrición en hombres Como podemos ver, en proporción, en ambos sexos predomina un grado de desnutrición ligero (64% mujeres, 60% hombres); si bien el porcentaje de hombres con un estado nutricional adecuado o normal (10%) es superior al de mujeres (7%). 4.2. Resultados de la valoración mediante bioimpedancia espectroscópica En la tabla 9 se muestra un resumen de medidas obtenidas a través de la muestra, así como el nivel de significación crítico (p-valor) de la prueba de Kruskal-Wallis, un contraste que permite decidir si puede aceptarse la hipótesis de que k muestras independientes proceden de la misma población o de poblaciones idénticas con la misma mediana. Se ha utilizado la prueba de Kruskal-Wallis para contrastar si se puede considerar que para la variable OH la mediana es la misma para los cuatro grados de desnutrición (H0) establecidos según el índice de Ulibarri y, en base al p-valor obtenido (p-valor= 0,30 > 0,05) aceptamos H0, es decir, no existen diferencias significativas entre los cuatro grupos de pacientes y, por lo tanto, la mediana de OH es muy similar independientemente del grado de desnutrición en el que nos encontremos. Este hecho puede apreciarse gráficamente en el siguiente diagrama de cajas (figura 5). 6; 10% 35; 60% 16; 28% 1; 2% Normal Ligera Moderada Severa 31 Figura 5. Representación gráfica del diagrama de cajas para OH. Análogamente, utilizamos el mismo test con las cuatro variables restantes (LTM, LTI, FTI, ATM) obteniendo valores de significación >0,05. Con lo cual, concluimos, que para cualquiera de ellas la mediana es la misma independientemente del grado de desnutrición de la población de estudio según la Escala de Ulibarri. Esto significa que, de acuerdo con los datos obtenidos, mediante BIS no se puede deducir en qué grado de desnutrición medido por la Escala de Ulibarri nos encontramos (tabla 9). Además, se ha estudiado si existe una relación lineal entre cada una de las cinco medidas y el índice de Ulibarri (variable dependiente), obteniéndose los resultados mostrados en la tabla 10. Observando estos resultados, se deduce con un p-valor=0.46 > 0.05 de OH, que no existe relación lineal entre ambas variables por lo que no podemos predecir de forma fiable el índice de Ulibarri en función de la medida OH a través de una recta de regresión lineal. Análogamente, con un p-valor=0.95 para LTM; p-valor=0.65 para LTI; p-valor=0.23 para FTI y p-valor=0.52 para ATM, deducimos que no existe relación lineal entre ninguna de las variables e índice de Ulibarri, ya que p-valor es superior a 0.05 para todas ellas y, por lo tanto, no podemos predecir de forma fiable el índice de Ulibarri en función de LTM, LTI, FTI o ATM. De esta forma, tomando como variable dependiente el índice de Ulibarri, no se define un perfil de Malnutrición en función de los parámetros obtenidos en BIS. 32 Tabla 9. Datos y medidas de resumen Media Desviación estándar Mínimo Máximo Valor p en la prueba de Kruskal- Wallis OH (L) Normal 0,79 0,99 -0,60 2,70 Ligera 1,32 1,18 -1,20 4,60 Moderada 1,01 0,96 -1,10 2,50 Severa 2,45 1,77 1,20 3,70 Total 1,21 1,13 -1,20 4,60 0,30 LTM (Kg) Normal 32,19 5,34 21,70 37,90 Ligera 35,24 7,66 22,40 58,30 Moderada 34,36 7,93 22,60 45,10 Severa 34,10 6,22 29,70 38,50 Total 34,69 7,47 21,70 58,30 0,85 LTI (Kg/m²) Normal 11,91 1,73 9,60 14,30 Ligera 13,38 2,56 9,50 21,90 Moderada 13,59 2,16 9,80 17,30 Severa 12,50 0,14 12,40 12,60 Total 13,28 2,38 9,50 21,90 0,27 FTI (Kg/m²) Normal 11,01 4,47 4,20 20,00 Ligera 14,69 4,62 4,60 27,80 Moderada 15,08 5,34 4,80 25,60 Severa 14,95 7,42 9,70 20,20 Total 14,46 4,90 4,20 27,80 0,14 ATM (Kg) Normal 30,08 12,28 12,30 52,60 Ligera 38,53 11,57 12,40 67,60 Moderada 38,13 11,49 18,90 56,80 Severa 34,35 6,01 30,10 38,60 Total 37,54 11,62 12,30 67,60 0,29 33 Tabla 10. Relación lineal entre índice de Ulibarri y parámetros obtenidos por BIS Si ambas variables estuviesen relacionadas linealmente cabría esperar que las medianas fuesen distintas según el grado de desnutrición, por lo tanto, el hecho de que las medianas sean consideradas iguales ya nos hacía sospechar que el resultado de la regresión sería el obtenido. De esta forma, a través de la regresión lineal simple y utilizando como variable explicativa cada uno de los valores obtenidos mediante BIS, no se pueden obtener resultados concluyentes sobre el índice de Ulibarri. Los resultados obtenidos en este estudio apoyan la investigación de Yuste et al. (2013), que encontraron muy significativa la escasa relación entre las variaciones de los parámetros nutricionales por BIS con los parámetros analíticos y sus modificaciones tras un año de seguimiento y, así, se sugiere que la valoración nutricional se debería hacer de forma global mediante escalas que aúnen las distintas mediciones, utilizando las modificaciones en dichos parámetros de una forma dinámica. De esta forma, para valorar el estado nutricional de pacientes en HD se sugiere llevar a cabo un diagnóstico/seguimiento periódico (mensual o bimensual) empleando de forma conjunta métodos clínicos analíticos, como el índice de Ulibarri, y la BIS, por ser una técnica segura y no invasiva (Cigarrán, 2011) y que permite una aproximación al estado nutricional y de hidratación útil, afirman Yuste et al. (2013) para ajustar el volumen de ultrafiltración y para conocer la masa muscular o magra, relacionadas en grades estudios con la supervivencia de los pacientes en HD. Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados 95% intervalo de confianza para B Modelo Error estándar t Sig. Límite inferior Límite superior B Beta OH (L) 0,14 0,18 0,08 0,74 0,46 -0,23 0,50 LTM (kg) 0,00 0,03 -0,01 -0,07 0,95 -0,06 0,05 LTI (kg/m2) 0,04 0,09 0,05 0,46 0,65 -0,13 0,21 FTI (kg/m2) 0,05 0,04 0,13 1,20 0,23 -0,03 0,13 ATM (kg) 0,01 0,02 0,07 0,65 0,52 -0,02 0,05 34 En lo que se refiere al control del estado hídrico de las personas en diálisis, se requiere una visión global del paciente y de su tratamiento (dialítico y medicamentoso). Se trata de un proceso complejo que debe formar parte de la práctica clínica con el fin de desprenderse del riesgo que conlleva la hiperhidratación, y también para lograr un mejor control de la presión arterial y de la anemia (Castellano et al., 2014). 4.3. Intervención dietética del personal hospitalario El equipo de enfermería de las unidades de diálisis en las que se desarrolló este estudio realizó una entrevista dietética a todos los pacientes en el mes de enero de 2017 para conocer sus costumbres alimentarias y, posteriormente, les aportó una serie de recomendaciones dietéticas. Además, el personal hospitalario proporciona para este estudio los resultados de las analíticas bioquímicas pre y post intervención dietética de cinco pacientes, que en este caso serán del mes de enero y mayo de 2017, respectivamente. Para conocer los hábitos alimentarios actuales de los pacientes en HD y su adherencia a las recomendaciones dietéticas con cinco pacientes (cuatro mujeres y un hombre). Algunos datos de interés de los participantes se muestran en la tabla 11. Se trata de pacientes con un estilo de vida sedentario y, en función de la clasificación del IMC según la Sociedad Española para el Estudio De la Obesidad (SEEDO) obtenemos que el paciente 1 presenta normopeso, el paciente 2 presenta obesidad tipo III (mórbida), el paciente 3 tiene obesidad tipo I, el paciente 4 presenta obesidad tipo II y el paciente 5 tiene sobrepeso grado II (preobesidad) (SEEDO, 2007). Tabla 11. Descripción de los participantes Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Sexo Mujer Mujer Mujer Mujer Hombre Edad (años) 76 43 40 78 65 Peso (kg) 59 149 85 88,5 96 Talla (cm) 160 173 164 150 180 IMC 23,0 49,8 31,6 39,3 29,6 GET (kcal/día) 1543 2876 2114 1765 2494 Actividad física Sedentario Sedentario Sedentario Sedentario Sedentario IMC: índice de masa corporal. GET: gasto energético total 35 Aunque Riella y Martins (2016) consideran adecuado para pacientes en HD un IMC > 25 kg/m2, hay que tener en cuenta las recomendaciones de la OMS (2016), que advierte que un IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades no transmisibles como enfermedades cardiovasculares (principal causa de muerte en ERC), diabetes, trastornos del aparato locomotor y algunos cánceres (endometrio, mama, ovarios, próstata, hígado, vesícula biliar, riñones y colon). Los resultados anteriores sirven para reflejar el estado de malnutrición de los pacientes en diálisis, fundamentalmente por sobrepeso y obesidad. En la entrevista dietética realizada por personal hospitalario en el mes de enero, se recoge la siguiente información de estos cinco pacientes:  Paciente 1: se trata de un paciente con buena adherencia al tratamiento farmacológico y, en lo que respecta a la alimentación, manifiesta interés por conocer lo que debe y no debe tomar, procurando adherirse a las recomendaciones dietéticas.  Paciente 2: manifiesta falta de adherencia a la dieta, se alimenta básicamente de bocadillos e incumple la restricción hídrica aconsejada. Además, el equipo de enfermería afirma que su ganancia de peso interdiálisis habitual es excesiva.  Paciente 3: refiere realizar las consideraciones específicas de hemodiálisis y las restricciones hídricas. Además, pregunta habitualmente sobre la idoneidad del consumo de alimentos. Toma mucha comida caldosa y lácteos.  Paciente 4: paciente de nuevo ingreso que sufre de varios episodios de hiperpotasemia.  Paciente 5: se manifiesta transgresor con la dieta y delega en su cuidador principal el cuidado farmacológico y dietético. Tras la entrevista, el personal hospitalario les proporciona a los pacientes una serie de recomendaciones, aunque son genéricas para todos ellos y, por tanto, no se adaptan a las necesidades individuales ni tampoco se tienen en cuenta las posibles comorbilidades. Las recomendaciones que el equipo de enfermería ofrece, obtenidas de la página web de la FRIAT (Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo), son las siguientes: 1. Controlar la cantidad de agua y líquidos a diario. 2. Intentar adaptar los horarios de comida al tratamiento, intentando no comer en exceso antes de la diálisis, pero considerando que durante las sesiones de diálisis no se come ni bebe. 3. Comer lentamente, masticando bien. 36 4. Preparar los alimentos en pequeñas porciones. 5. La higiene de la boca después de cada comida permite combatir el mal aliento y la sensación de sed. 6. Las verduras y hortalizas deberán dejarse a remojo durante bastante tiempo; deberán trocearse y en el caso de las patatas pelarlas y dejarlas en agua; el agua se renovará tan frecuentemente como sea posible; la cocción deberá realizarse con abundante agua, debiéndose cambiar la misma a la mitad de cocción; se desechará el agua de cocción, escurriendo bien verduras y hortalizas. 7. La fruta cocida tiene la mitad de potasio que la fruta fresca (compota de manzana); la fruta en almíbar se escurrirá bien y el almíbar no se tomará; como norma se tomarán dos piezas de fruta como máximo al día, preferentemente manzana y/o pera. 8. Son alimentos peligrosos en hemodiálisis la leche en polvo; grano de soja; harina de soja; carnes y pescados salados y ahumados; concentrados de pescados y carnes como Avecrem®, Starlux®, Maggi®; frutos secos; cacao, chocolate o helados; sales de régimen, kétchup; materias grasas saladas como tocino, mantequilla salada, manteca de cerdo…; sopas de sobre, purés instantáneos o platos precocinados. Los resultados de las analíticas pre y post intervención dietética se muestran en la tabla 12. Únicamente se tienen en cuenta los parámetros recogidos en la Escala de Ulibarri, que permiten definir el estado nutricional en función de los parámetros de albúmina sérica, colesterol total y linfocitos totales, considerados principales marcadores de carencia nutricional. De acuerdo con los resultados de las analíticas se pueden apreciar diferencias en el estado nutricional de los pacientes antes y después de la intervención. El caso más llamativo es el del paciente 1 que en enero presentaba un índice de Ulibarri de 9, es decir, un grado de desnutrición severo y que en mayo mejoró hasta alcanzar un grado de desnutrición ligero con un índice de 3, lo cual es lógico ya que manifestaba desde un principio un gran interés por la mejora de su dieta. Los pacientes 2, 3 y 4 mantienen el mismo grado de desnutrición tras la intervención dietética, siendo este moderado en el caso del paciente 2 y ligero o leve en el caso de los pacientes 3 y 4. Por su parte, el paciente 5 también experimentó una pequeña mejoría, pasando de un índice de Ulibarri de 6 en el mes de enero a 5 en mayo, si bien continúa manteniendo un grado de desnutrición moderado. Con los datos del IMC y de las analíticas bioquímicas, se observa que son pacientes malnutridos que presentan en su mayoría por una parte sobrepeso u obesidad y, por otra 37 parte, un grado de desnutrición ligero-moderado. Aunque los pacientes entrevistados muestran mejorías o bien se mantienen en su estado nutricional desde la intervención dietética por el personal sanitario en enero, lo que se busca es alcanzar un estado nutricional normal de acuerdo con la Escala de Ulibarri. Con estos resultados se refleja la necesidad de estos pacientes de un control severo de su dieta, no solo limitándose a la ERC sino también teniendo en cuenta otras comorbilidades comunes, como diabetes o HTA. Es decir, en estos pacientes se hace especialmente necesario un seguimiento personalizado de su dieta y un control individual y rutinario de su estado nutricional por parte de un dietista-nutricionista Tabla 12. Analíticas bioquímicas de los participantes pre y post intervención dietética Intervención dietética Albúmina sérica (mg/dL) Colesterol total (mg/dL) Linfocitos totales/mL Índice de Ulibarri Paciente 1 Pre- 2,9 81 1126 9 Post- 3,5 119 1322 3 Paciente 2 Pre- 3,2 143 986 5 Post- 3,2 162 971 5 Paciente 3 Pre- 3 168 2303 3 Post- 3,1 165 2203 3 Paciente 4 Pre- 3,2 143 1003 3 Post- 3,1 138 1026 3 Paciente 5 Pre- 2,9 121 1732 6 Post- 3,2 162 971 5 4.4. Resultados de la intervención dietista-nutricionista 4.4.1. Entrevista inicial con los pacientes A los cinco participantes se les realizó una entrevista inicial con el objetivo de interactuar con ellos y conocer su ritmo de vida y su estado tanto anímico como de salud. Las preguntas que se realizaron a cada uno de ellos fueron las siguientes: 1. ¿Mejoró su adherencia a la dieta tras la intervención dietética por el equipo de enfermería? 2. ¿Tiene con frecuencia episodios de calambres o debilidad muscular? 38 3. ¿Realiza algún tipo de actividad física? 4. ¿Padece alguna comorbilidad? ¿Sigue alguna recomendación dietética, además del tratamiento farmacológico? 5. ¿Le resulta muy difícil el seguimiento de las recomendaciones? 6. ¿Estaría interesado/a en que un especialista en Nutrición Humana y Dietética le realizara un seguimiento dietético? En general, todos afirmaron seguir con las recomendaciones que en el mes de enero el personal hospitalario les asignó y, que a partir de entonces, los episodios de calambres y debilidad muscular habían disminuido. La mayor dificultad en lo que respecta a las restricciones dietéticas es, por unanimidad, la restricción hídrica. Por otro lado, las patologías que predominan en este grupo son la hipertensión arterial y la diabetes, para las cuales siguen las recomendaciones indicadas por el médico. Todos ellos afirmaron que les resulta difícil seguir las restricciones dietéticas. Además, los pacientes afirman mantener un estilo de vida sedentario. Por último, todos han considerado que sería de ayuda recibir atención por un especialista en Nutrición Humana y Dietética. 4.4.2. Resultados del registro dietético de tres días Tras la entrevista se les proporcionó una encuesta individual basada en un recordatorio de tres días con el fin de estudiar su adherencia real a las recomendaciones, y se les explicó que en el recordatorio deben anotar todo lo que consumen a lo largo del día (sólido o líquido) indicando, además, las cantidades, método de preparación (plancha, cocción en medio graso o acuoso, fritura…), medida casera y peso aproximado así como indicar los aderezos, el tipo de aceite y cantidad utilizada, pan, sal u otros. La información obtenida mediante el recordatorio de tres días posteriormente fue volcada en el programa informático DIAL®, que permite conocer la composición de la dieta de forma rigurosa y proporciona un índice de alimentación saludable para cada paciente. Para discutir la adecuación de la dieta de cada uno de los participantes se tuvo en cuenta el análisis de la ingesta calórica y de nutrientes cuyos valores deben estar controlados en HD y que son, como afirman Ortega Anta y Requejo Marcos (2015), la proteína, sodio, potasio, calcio y líquidos así como el nivel de colesterol, por el riesgo de estos pacientes de desarrollar hipercolesterolemia y de vitaminas B6, ácido fólico y vitamina D.  Composición de la dieta paciente 1. 45 Tabla 13. Índice de alimentación saludable de los pacientes entrevistados Alimento Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Cereales y legumbres 8,5 7,5 7,8 10 8,8 Verduras y hortalizas 0,67 8,1 6,7 6,7 9 Frutas 2 0 4,8 8,3 6 Lácteos 6 10 8,6 4,7 10 Carnes, Pescados y Huevos 10 10 9,4 10 10 Energía de lípidos [%kcal] 8,6 10 9,1 10 9,5 Energía AGS [% kcal] 5,1 6,4 3 10 10 Colesterol [mg] 9,3 0 10 8,5 10 Sodio aportado por los alimentos [mg] 10 10 10 8,7 10 Variedad = alimentos/3 días 2 3 2 5 4 Puntuación 62,1 65 71,4 81,9 87,3 4.4.3. Resultados del Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos Del mismo modo que con el registro dietético, también se entrenaron individualmente para completar el CFCA. Para su valoración se analizan los principales grupos de alimentos a los que debe prestarse atención en diálisis. En la tabla 14 se puede apreciar los resultados obtenidos de la entrevista a los cinco participantes y se representa el porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones dietéticas en lo que se refiere a raciones diarias o semanales de cada grupo de alimento para la población en HD, obtenidas de la Asociación De Ayuda al Enfermo Renal (ADAER). Como se puede observar, la frecuencia de consumo de derivados lácteos es excesivo ya que supera la recomendación de tres raciones semanales en un 40% y sólo dos de cada cinco pacientes consumen una ración diaria de leche recomendada, siendo de preferencia la leche semidesnatada. Por su parte, únicamente uno de los cinco participantes, que representa un 20%, cumple la recomendación para huevos, carnes y pescados de dos raciones diarias. Dentro de este grupo, los alimentos más consumidos son el jamón cocido y los huevos de gallina y con igual frecuencia de consumo tenemos el pescado blanco, pollo o pavo sin piel y carne de ternera. En cuanto al consumo de verduras y hortalizas sólo dos pacientes (40%) consumen las dos raciones diarias recomendadas. En este grupo 46 destaca el consumo de ajo, el de perejil, tomillo u otros y lechuga, endivias o escarola. La ingesta de frutas permitida de dos raciones diarias no es cumplida por ninguno de los entrevistados, siendo de preferencia por unanimidad la manzana o pera, y tampoco alcanzan la recomendación de consumo de cereales diaria. En este grupo destaca la ingesta de pan blanco, arroz y pasta, en orden decreciente de frecuencia. Por su parte, todos los pacientes demostraron consumir una ración semanal de legumbres, fundamentalmente habas y guisantes y, por último, sólo uno de los pacientes, que representa un 20%, consume las cinco raciones mínimas recomendadas de aceites y grasas manteniéndose un similar consumo de aceite de oliva virgen y aceite de oliva virgen extra. Tabla 14. Valoración Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos Grupo de alimento y recomendaciones para pacientes en HD Frecuencia de consumo Cumplimiento de la recomendación (%) Derivados lácteos (3 raciones/semana) 7 140 Leche (1 ración/día) 2 40 Huevos, carnes y pescados (2 raciones/día) 1 20 Verduras y hortalizas (2 raciones/día) 2 40 Frutas (2 raciones/día) 0 0 Legumbres (1 ración/semana) 5 100 Cereales (2 raciones/día) 0 0 Aceites y grasas (5 o más raciones/día) 1 20 Este cuestionario sirve como una buena herramienta complementaria al recordatorio de tres días y es necesario que el paciente sea bien entrenado para completarlo correctamente. Con los resultados obtenidos, que demuestran una baja adherencia a las recomendaciones dietéticas para la población en HD y, teniendo en cuenta que los valores del IASE dados por el DIAL® son entre buenos y excelentes, se puede concluir que los pacientes renales llevan una dieta variada y, en general, equilibrada pero no adecuada a su patología. 47 4.4.4. Recomendaciones para una dieta saludable para el enfermo renal La Guía de buena práctica clínica en geriatría de Nestlé Health Science define una dieta adecuada como aquella que permite conseguir y mantener un nivel óptimo de salud en cualquier colectivo que consideremos y, a través de la cual, se consigue el soporte alimentario necesario para sostener el gasto orgánico. El objetivo de una buena alimentación no ha de ser otro que, a través del placer que ésta nos produce, adquirir un estado nutricional óptimo, que proporcione el máximo estado de salud o bienestar. Para adquirir un adecuado estado nutricional, encontramos en dicha Guía, se requiere ingerir, a través de la alimentación, la energía y los nutrientes que precisa el organismo en cantidades adecuadas teniendo en cuenta que los denominados “requerimientos nutricionales” son individuales y diferentes de una persona a otra en función de la edad, sexo, actividad física, problemas de salud, medicamentos que toma, etc. Por ello, se calcula el promedio de las necesidades que el organismo tiene de cada nutriente obteniéndose las ingestas recomendadas. La función renal juega un papel importante en la regulación del equilibrio ácido-base, balance hidroeléctrico, metabolismo fosfo-cálcico y balance nitrogenado por lo que su disfuncionalidad afecta de una manera especial la situación metabólica nutricional de los pacientes (De Luis Román y Bustamante, 2008). El avance de la enfermedad hace necesario el tratamiento dialítico mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal, cuyo desarrollo ha supuesto un aumento en la supervivencia de estos pacientes con una clara mejoría de la calidad de vida, si bien estos avances hacen que los requerimientos nutricionales sean específicos en función del tratamiento recibido siendo fundamental que los pacientes en diálisis sigan una dieta adecuada y controlada en proteínas, calorías, sodio, potasio, fósforo, calcio y líquidos (Ortega y Requejo, 2015) . Los resultados del programa informático DIAL® explicados en el punto 4.4.2 reflejan la mención de Riella y Martins (2016), que afirman que gran proporción de pacientes renales crónicos, en particular dializados, ingieren nutrientes en cantidades inferiores a las recomendadas. La baja ingesta de energía junto con una dieta baja en proteínas, consideran Obi et al. (2015), son la posible causa de la malnutrición en esta población. Como se pudo observar un 90,7% de los enfermos renales objeto de estudio presentaban algún grado de desnutrición, siendo el grado de desnutrición ligero el mayoritario para hombres y mujeres (64% hombres, 60% mujeres). Por ello, manifiesta especial 48 importancia el papel del Dietista-Nutricionista en la población con esta patología, cuyo objetivo será mantener un adecuado estado nutricional del paciente, mejorar su calidad de vida al controlar la azoemia y sus efectos y reducir la progresión de la enfermedad, como citaron De Luis Román et al. (2015). Es primordial informar al enfermo sobre las bases fisiológicas de la enfermedad y sobre qué puede hacer para evitar en la medida de lo posible el avance de la misma y el deterioro de su estado nutricional y, por tanto, de salud que se verá acentuado por una mala o inadecuada alimentación. Las recomendaciones nutricionales siempre deben estar adaptadas al enfermo, en función de sus necesidades individuales, grado de avance de la enfermedad así como del grado de deterioro de su estado nutricional dado que, en ocasiones, una buena alimentación no conseguirá por sí sola la mejora del paciente sino que será necesario una adecuada suplementación enteral (tabla 2) y, de no ser posible, se deberá llevar a cabo el soporte nutricional por vía parenteral. La figura 16 podría servir como un folleto informativo y aclaratorio para el paciente renal y en ella se presentan los requerimientos energéticos, de macronutrientes y de líquidos que deben ser calculados, como se ha comentado anteriormente, de forma individual. Todos los pacientes entrevistados presentaban una ingesta calórico-proteica inferior a las recomendaciones y, por ello, se recomendaría aumentar el tamaño de la ración e incrementar el consumo de alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico, principalmente de origen animal, pero que aporten bajas cantidades de fósforo, de elección los citados en la tabla 17 en el grupo de carnes, pescados y huevos y en el grupo de lácteos. Por su parte, como líquidos se recomienda la ingesta de agua, zumo de limón, polos de hielo, café claro, té o infusiones, evitando refrescos por su alto contenido en fósforo y azúcar así como bebidas alcohólicas. Además, el paciente renal debe evitar consumir guisos, potajes y sopas con caldo y es recomendable saltear las verduras tras ser hervidas para así reducir el aporte de líquidos. Es importante mantener una dieta equilibrada en la que la mayor parte de la energía sea obtenida a partir de hidratos de carbono, seguido de lípidos y, por último, de proteínas. En lo que respecta a los demás nutrientes como colesterol, electrolitos (sodio y potasio), minerales (calcio, fósforo y hierro) o vitaminas (piridoxina, vitamina C o ácido fólico) las ingestas individuales de esta población deben cumplir las recomendaciones indicadas en las bibliografías. En la tabla 15 se citan las recomendaciones para cada nutriente para el enfermo en HD así como las principales fuentes de los mismos citadas por Moreiras, 49 Carbajal, Cabrera y Cuadrado (2016). A continuación, en la tabla 16 se incluye una lista aclaratoria con alimentos permitidos por su bajo contenido en fósforo, potasio o sodio así como consejos prácticos para su preparación culinaria. Esta información ha sido extraída de la guía de alimentación para pacientes renales de ADAER. Además de la importancia de una correcta alimentación, se recomienda al paciente en HD realizar algún tipo de actividad física en la medida de lo posible, fundamental para conseguir reducir el IMC, elevado en todos los pacientes de estudio, y alcanzar el normopeso. El ejercicio físico permite lograr el bienestar general que redundará en una buena calidad de vida y sus beneficios son a nivel cardiovascular, mejores niveles de colesterol con aumento del HDL, reducción de la presión arterial y de la glucemia y otros efectos tan importantes como son la reducción del estrés, fortalecimiento de huesos y músculos esqueléticos, control del peso y mejora del apetito y del estado nutricional (Riella y Martins, 2016). De esta forma, se consiguen también mejorar comorbilidades comunes en esta población que aumentan el riesgo de hospitalización y mortalidad como son la hipertensión arterial o la diabetes. Figura 16. Requerimientos energéticos del paciente renal Energía (30-35 kcal/kg/día) Hidratos de carbono (55-70%) •Simples <10% Proteína (10-15%) •Adulto en HD: 1,2 g/kg/día Lípidos (20-30%) •Ác. grasos saturados: <10% •Ác. grasos poliinsaturados: 4-10% •Ác. grasos trans: <1% •Ác. grasos monoinsaturados: resto de la grasa Líquidos •500-600 mL + volumen de diuresis que conserve el paciente 50 Tabla 15. Recomendaciones para el paciente renal Nutriente Recomendación Principales fuentes Proteína 1,2 – 1,4 g/kg/día Lácteos, carnes, pescados, huevos, cereales, leguminosas y frutos secos. Colesterol Restringir Máximo 300 mg/día Vísceras, productos cárneos y lácteos. Sodio Restringir Máximo 2300 mg/día o 6 g/día de sal Se encuentra de forma natural en algunos alimentos o añadido en forma de sal para su conservación o mayor aceptación: aceitunas, panceta, jamón serrano, precocinados, aperitivos salados, etc. Potasio Restringir Máximo 3 g/día Verduras y hortalizas, carne, leche, plátanos y el café liofilizado. Calcio 1000 mg/día Puede necesitar suplemento Leche y derivados lácteos, espinas de los pescados en conserva y pescados pequeños. Algunas hortalizas y leguminosas. Fósforo Restringir Máximo 1200 mg/día Puede necesitar quelantes Carnes, pescados, huevos, lácteos, legumbres y frutos secos. Hierro Necesidades individuales Puede necesitar suplemento Hierro hemo: sangre, vísceras y carnes rojas Hierro no hemo: leguminosas, frutos secos y algunas verduras. Vitamina B6 10 mg/día Carnes, pescados, huevos, cereales integrales y algunas verduras y hortalizas. Vitamina C 30 – 60 mg/día Frutas cítricas, fresas y frambuesas, patatas, tomates, pimientos y otras hortalizas. Ácido fólico 100 mg/día Vísceras y verduras de hoja verde. Vitamina D Necesidades individuales Puede necesitar suplemento Pescados grasos, leche y sus derivados, huevos y mantequilla. 51 Alimentos que debemos controlar Raciones Alimentos de elección Consejos Lácteos ½ vaso al día 2 o 3 postres lácteos/semana Leche semidesnatada. Arroz con leche, flan, natillas, yogur natural y de sabores, queso fresco tipo “Burgos”, cuajada, helados cremosos. Los yogures y quesos tienen más proteínas que la leche, por lo que se deben tomar con menor frecuencia. Si el fósforo está elevado, se puede tomar temporalmente bebida de soja, con menor fósforo que la leche de vaca, pero proteínas de menor calidad. Frutas 2 al día: una fruta cruda y una cocinada o en conserva Fruta en conserva o cocinada bien escurrida: pera, piña o melocotón en almíbar, compota de manzana o pera, macedonia en conserva o membrillo. Frutas frescas que aportan menos de 200 mg de potasio: arándanos, mandarina, pera, manzana, lima o limón, nectarina. En caso de hiperpotasemia reducir a una fruta al día. Son de elección piezas pequeñas. Para elaborar compotas cocinar la fruta en abundante agua. El asado al horno o microondas no reduce el potasio. Consultar las etiquetas de los zumos comerciales: los néctares tienen menos contenido en fruta que los zumos. Verduras y hortalizas 2 al día Escarola, lombarda, lechuga, cebolla o cebolleta, pimiento, apio, puerro, rábano, zanahoria, pepino o endibias aportan menos de 200 mg de potasio. Menestra congelada, nabo, espárragos frescos, judías verdes, calabacín, col, tomate, habas frescas, berenjenas, alcachofas y coliflor aportan entre 200 y 400 mg de potasio. Guisantes y champiñones o setas aportan también fósforo. Utilizar verdura congelada Dejar en remojo y doble cocción No consumir el caldo donde se han cocinado las verduras Desalar las conservas vegetales mediante remojo Patatas, cereales y legumbres 2 al día (1 a la semana de legumbres) Arroz Pasta Pan blanco (sin sal) Harina de trigo, sémola Galletas tipo “María” Patatas No tomar alimentos integrales. Evitar bollería industrial y pastelería. Remojo prolongado y doble cocción a legumbres y patatas. Con legumbres de bote: escurrir y lavar bien. Carnes, pescados, huevos 2 al día Carnes magras de pollo, pavo, conejo, ternera, cerdo o cordero. Huevos, un máximo de 2-3 yemas a la semana. Pescados blancos o azules. Fiambres de jamón dulce, de pollo y de pavo. Jamón serrano y lomo desalados. Mariscos como calamares, chipirones, gambas y langostinos congelados. Alternar carne, pescado y huevos. Retirar la parte grasa y la piel de carne y pescados. Añadir clara de huevo a las comidas para aumentar el aporte proteico. Aceites y grasas 5 o más veces al día De forma moderada salsas caseras o margarina y mantequilla Aceite de oliva virgen. Aceite de oliva refinado. Aceite de girasol y de semillas. Optar por recetas adaptadas de mayonesa o ajo caseros sin yema. Tabla 16. Recomendaciones dietéticas y culinarias para el paciente en hemodiálisis (ADAER) 52 5. CONCLUSIONES 1) La Enfermedad Renal Crónica es una patología cuya prevalencia se ha incrementado en los últimos años, convirtiéndose en un importante problema de salud pública. Su continuo aumento se debe a factores como el diagnóstico precoz, el envejecimiento de la población y el incremento de la enfermedad cardiovascular. Esta patología se manifiesta en todos los órganos y sistemas y sus alteraciones más relevantes se aprecian en los sistemas cardiovascular, nervioso, hematológico e inmunológico. Para ralentizar su progresión así como mejorar la calidad de vida del paciente tiene especial importancia la alimentación y la valoración de su estado nutricional para lo que se utilizan diversos parámetros, todos ellos influidos por otras circunstancias, lo que hace que se deba realizar una evaluación combinada de los mismos. 2) La BIA ha sido utilizada en la comunidad científica como herramienta diagnóstica de los cambios en la composición corporal destacando por ser una técnica no invasiva, económicamente rentable y de fácil uso rutinario cuya validez ha sido cuestionada en algunos estudios. En la población objeto de estudio, los resultados muestran: - Nula correlación entre esta nueva técnica de valoración con los parámetros clínicos analíticos de utilización rutinaria que muestran un grado de desnutrición ligero en la mayoría de los pacientes evaluados. Así, los resultados estadísticos nos confirmaron que mediante BIS no podemos deducir en qué grado de desnutrición medido por Escala de Ulibarri, utilizado en este estudio como patrón de referencia, nos encontramos. - Nula relación lineal entre cada una de las cinco medidas de BIS y el índice de Ulibarri, por lo que no se puede definir un perfil de malnutrición en función de los parámetros obtenidos mediante BIS. Se podría concluir, de esta forma, que la BIS no sirve como parámetro pronóstico del estado nutricional de un enfermo renal crónico y su uso sólo podría ser complementario al de parámetros clínicos, antropométricos y bioquímicos por tratarse de una medida no invasiva, económicamente rentable y de fácil uso en la práctica clínica, ventajas a tener en cuenta frente a los parámetros clínicos tradicionales que son medidas invasivas y costosas. 53 3) De la intervención dietética a los cinco participantes se puede concluir que se trata de una población caracterizada por la presencia de malnutrición (obesidad y/o desnutrición), con una dieta suficientemente variada y equilibrada, pero no adecuada a su patología, otra base fundamental para conseguir una alimentación saludable. - La ingesta calórico-proteica es insuficiente en todos los entrevistados, posible causa de la gran prevalencia de desnutrición. - La adherencia a la dieta, es decir, a los alimentos recomendados para esta población así como la frecuencia de su consumo, analizada mediante CFCA, demostró ser baja. Esto indica la necesidad de realizar un seguimiento a cada paciente e incidir en la importancia de la educación comunitaria para corregir y mejorar sus hábitos alimentarios. - La presencia de un elevado IMC, predominante en ambos sexos, puede ser la principal consecuencia del estilo de vida sedentario predominante en esta población. La actividad física podría mejorar el desgaste físico y psicológico promovido por la enfermedad, siempre teniendo en cuenta de que se trata de individuos de avanzada edad y sus limitaciones. 4) La baja ingesta calórico-proteica, sumado a la acción de citoquinas inflamatorias producidas durante la enfermedad y que aceleran el catabolismo e inducen pérdidas de reservas proteicas y energéticas, puede ser un factor que acentúe el deterioro progresivo del estado nutricional en ERC. 5) En la población con alguna enfermedad crónica, especialmente la ERC que supone un estilo de vida muy difícil de mantener por las numerosas restricciones dietéticas así como por el rutinario tratamiento dialítico, se hace necesaria la especial implicación del equipo sanitario, especialmente médicos, enfermeros y dietistasnutricionistas para que con sus conocimientos y empatía logren mejorar la calidad de vida tan perjudicada por la enfermedad a todos los individuos que lo requieran. 54 6. BIBLIOGRAFÍA Abad, S., Sotomayor, G., Vega, A., Pérez de José, A., Verdalles, U., Jofré, R., López Gómez, J.M. (2011). El ángulo de fase de la impedancia eléctrica es un predictor de supervivencia a largo plazo en pacientes en diálisis. Revista de Nefrología, 31(6), 670- 6. Alan S. Go, M.D., Glenn M. Chertow, M.D., M.P.H., Dongjie Fan, M.S.P.H., Charles E. McCulloch, Ph.D., y Chi-yuan Hsu, M.D. (2004). Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization. Brenner, M.M., Rector, F.C. (2004). El Riñón. Madrid: Saunders (W.B) Co Ltd. Carbajal, A. (2013). Manual de Nutrición y Dietética. Universidad Complutense de Madrid. Recuperado de: https://www.ucm.es/nutricioncarbajal/manual-de-nutricion Castellano, S., Palomares, I., Molina, M. Pérez-García, R., Aljama, P., Ramos, R., Merello, J.L., Grupo ORD. (2014). Características clínicas, analíticas y de bioimpedancia de los pacientes en hemodiálisis persistentemente hiperhidratados. 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