Hospitalizaciones evitables

TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA 2017-2021 HOSPITALIZACIONES EVITABLES ALUMNA: IRIS MIGUÉLEZ MÉNDEZ TUTORA: ANA ISABEL SILVEIRA RODRÍGUEZ UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grado en Enfermería El Proyecto de Fin de Grado titulado: HOSPITALIZACIONES EVITABLES, Fue realizado por la abajo firmante. Santiago de Compostela, a 10 de febrero de 2022 La alumna: IRIS MGUÉLEZ MÉNDEZ Fdo.: Vº Bº La tutora: Fdo.: 2 ÍNDICE 1. RESUMEN .................................................................................................................................. 4 2. INTRODUCCIÓN: .................................................................................................................. 10 3. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 14 4. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 15 5. METODOLOGÍA: ................................................................................................................... 15 6. PATOLOGÍAS ......................................................................................................................... 17 6.1. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) ......................................... 17 6.2. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) ................................................................ 19 6.3. DIABETES MELLITUS ......................................................................................................... 21 6.3.1. Diabetes tipo 1 ............................................................................................................... 23 6.3.2. Diabetes tipo 2 ............................................................................................................... 24 6.3.3. Diabetes gestacional ...................................................................................................... 24 6.4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) ..................................................................................... 25 7. DISCUSION: ............................................................................................................................ 28 8. CONCLUSIONES: ................................................................................................................... 29 9. GRÁFICOS Y TABLAS .......................................................................................................... 30 10. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 34 3 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ACSC: Condiciones Sensibles a Atención Ambulatoria ACV: Accidente Cerebrovascular APS: Atención Primaria de Salud DM: Diabetes Mellitus EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPS: Educación Para la Salud GAA: Glucemia en Ayunas Alterada HE: Hospitalización Evitable HTA: Hipertensión Arterial IC: Insuficiencia cardíaca LADA: Diabetes Autoinmune Latente del Adulto OMS: Organización Mundial de la Salud PAS: Presión Arterial Sistólica PAD: Presión Arterial Diastólica SNS: Sistema Nacional de Salud TGA: Tolerancia a la Glucosa Alterada UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia 4 1. RESUMEN Introducción: Hospitalización evitable (HE), conocido también como ACSC (Ambulatory Care Sensitive Conditions) fue creado para poder evaluar aquellas hospitalizaciones por problemas de la salud capaces de poder resolverse en Atención Primaria (AP).En este trabajo se exponen las enfermedades las cuales podemos evitar su hospitalización llevando a cabo un control/prevención/promoción así como su atención desde atención primaria, conociendo sus factores de riesgo, tales como habitar en zonas con economía desfavorable, nivel de educación, mayor número de ancianos, diferentes etnias, distancia al hospital así como el material disponible en ellos, la patología y la complejidad a tratar. Objetivos: Se centrará en conocer las enfermedades, las pautas de actuación y los objetivos en Atención Primaria en España con el fin de evitar los ingresos innecesarios. Las patologías que se tratarán son la Insuficiencia Cardíaca Congestiva, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Diabetes Mellitus e hipertensión arterial. Métodos: Mediante la búsqueda y revisión bibliográficas a partir de diferentes bases de datos y páginas webs donde se interpretó y analizó críticamente la posición de diferentes autores entre los años 2010-2020 en nuestro país, acotando a partir de las palabras clave aportadas en dicho apartado, se llego a los diferentes artículos empleados finalmente para realizar este trabajo. 5 Resultados: Podemos confirmar que existe una relación entre la Atención Primaria y las hospitalizaciones por las enfermedades crónicas a tratar (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Insuficiencia Cardíaca, Diabetes Mellitus e Hipertensión). Conclusiones: Por esto, la Atención Primaria es el mejor nivel de la Asistencia Sanitaria para poder actuar y ayudar a disminuir las hospitalizaciones, en este caso innecesarias y que provocarían un colapso en el sistema en el caso de no llevar un seguimiento y tratamiento adecuados. 6 RESUMO Introdución: Hospitalización evitable (HE), conocido tamén como ACSC (Ambulatory Care Sensitive Conditions) foi creado para poder evaluar aquelas hospitalizacións por problemas de la saúde capaces de poder resolverse en Atención Primaria (AP). Neste traballo expóñense as enfermidades as cales podemos evitar a súa hospitalización levando a cabo un control/prevención/promoción así como a súa atención dende atención primaria, conocendo os seus factores de risco, tales como habitar en zonas con unha economía desfavorable, nivel de educación, maior número de anciáns, diferentes etnias, distancia ó hospital así como o material disponible en eles, a patoloxía e a complexidade a tratar. Obxectivos: Centrarase en coñecer as enfermidades, as pautas de actuación e os obxetivos en Atención Primaria en España co fin de evitar os ingresos innecesarios. As patoloxías que se tratarán son a Insuficiencia Cardíaca Conxestiva, Enfermidade Pulmonar Obstructiva Crónica, Diabetes Mellitus e hipertensión arterial. Métodos: Mediante a búsqueda e revisión bibliográficas a partir de diferentes bases de datos e páxinas webs donde se interpretou e analizou críticamente a posición de diferentes autores entre os anos 2010-2020 no noso país, acotando a partir das palabras clave aportadas en dito apartado, chegouse aos diferentes artículos empleados finalmente para realizar este traballo. 7 Resultados: Podemos confirmar que existe unha relación entre a Atención Primaria e as hospitalizacións polas enfermidades crónicas a tratar (Enfermidade Pulmonar Obstructiva Crónica, Insuficiencia Cardíaca, Diabetes Mellitus e Hipertensión). Conclusións: Por esto, a Atención Primaria é o mellor nivel da Asistencia Sanitaria para poder actuar e axudar a diminuir as hospitalizacións, neste caso innecesarias e que provocarían un colapso no sistema no caso de non levar un seguimento e tratamento axeitados. 8 SUMMARY Introduction: Avoidable Hospitalisation also known as ACSC (Ambulatory Care Sensitive Conditions) was created to evaluate those hospitalisations for health problems that can be solved in Primary Care (PC). In this work we expose the diseases which we can avoid their hospitalisation by carrying out a control/prevention/promotion as well as their care from primary care, knowing their risk factors, such as living in areas with unfavourable economy, level of education, higher number of elderly, different ethnicities, distance to the hospital as well as the material available in them, the pathology and the complexity to be treated. Objectives: It will focus on knowing the diseases, action guidelines and objectives in Primary Care in Spain in order to avoid unnecessary admissions. The pathologies to be treated are Congestive Heart Failure, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Diabetes Mellitus and arterial hypertension. Methods: By means of a literature search and review from different databases and websites where the position of different authors between the years 2010-2020 in our country was interpreted and critically analysed, narrowing down from the keywords provided in that section, we arrived at the different articles finally used to carry out this work. Results: We can confirm that there is a relationship between Primary Care and hospitalisations for the chronic diseases to be treated (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Heart Failure, Diabetes Mellitus and Hypertension). 15 4. OBJETIVOS - Conocer las enfermedades de tipo crónico más habituales y que pueden ser tratas en Atención Primaria para evitar su hospitalización. - Plantear pautas de actuación del equipo de enfermería en AP ante diversas enfermedades para evitar ingresos innecesarios. - Evaluar la calidad de Atención Primaria siguiendo el concepto de hospitalización evitable. 5. METODOLOGÍA: Para esta búsqueda y revisión bibliográficas se interpretó y analizó la posición de diferentes autores durante los últimos años. Con relación a la búsqueda en las diferentes bases de datos, bibliotecas, revistas, páginas webs, entre otros, se utilizaron las siguientes palabras clave: hospitalización evitable, ACSC, calidad asistencial, atención primaria, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, Diabetes Mellitus, HTA. Todo esto ha sido combinado entre los diferentes términos además de con el operador booleano “AND”. La búsqueda de los artículos se ha realizado utilizando bases de datos electrónicas y bibliotecas virtuales entre las que se encuentran PubMed, Scielo y Elsevier además de buscadores especializados como Google Académico y para algunos artículos no recogidos anteriormente se acudió a bases gubernamentales como el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España además del portal de información del Servicio Galego de Saúde. También se realizó una recogida de información en Medline, utilizando el buscador principal. Por otro lado, se realizaron búsquedas a partir de diferentes citas bibliográficas de documentos que contenían títulos relevantes y no se habían encontrado con anterioridad a través de búsquedas realizadas, facilitando así también información acerca del tema a tratar. Además, en las búsquedas realizadas en las bases de datos anteriormente nombradas, se tuvieron en cuenta una serie de criterios de inclusión, así como de exclusión. Los cuales se exponen a continuación: 16 Criterios de inclusión: - Artículos relacionados con el territorio español. - Artículos escritos en español. - Artículos escritos en inglés. - Artículos completos con acceso gratuito. Criterios de exclusión: - Documentos que se encuentren publicados fuera del territorio español. - Necesidad de pago para su acceso o que no tengan acceso completo. En esta búsqueda se realizó una lectura de la información resumida aportada así como del título de cada uno y se seleccionaron aquellos documentos más atractivos y que podrían contener información más relevante, interesante y redactada de forma que su comprensión y gestión fuese lo más amena posible, además de contener aquella información que era necesaria para aportar en esta revisión. Finalizada la búsqueda se ha llegado a los 17 artículos empleados para realizar la recogida de información para realizar esta revisión bibliográfica. 17 6. PATOLOGÍAS 6.1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, conocida más comúnmente como EPOC se define como como una enfermedad pulmonar común (MedlinePlus, 2021). Esta enfermedad se caracteriza por presencia de limitación progresiva, crónica y de poca reversión al flujo del aire, asociada además a una reacción inflamatoria. Es una enfermedad grave y que causa invalidez, pero por otro lado es prevenible y puede tratarse. Podemos diferenciarla en dos formas principales que se encontrarían en una bronquitis crónica o enfisema. La mayor parte de los ciudadanos que padecen EPOC, combinan las 2 afecciones (Ministerio de Sanidad, 2009). Estas a menudo pueden controlarse en el ámbito ambulatorio, revisando así la información clínica para poder comprender si los ingresos son derivados de una asistencia de mala calidad o por otras causas (Servicio Andaluz de Salud, 2016). Entre los factores de riesgo y las principales causas de padecer EPOC se encuentra el tabaco además de la exposición a gases en el trabajo, humos indirectos, contaminación o incluso el uso frecuente de fuego para la cocina sin ventilación adecuada. En este caso, aplicar una buena EPS con relación al tabaquismo puede ayudar a prevenir la mayoría de los casos de EPOC. El Ministerio de Sanidad (2009) hace constar que en fumadores deben de aplicarse programas que le ayuden a dejar de fumar ya que este es una de las mayores amenazas en la salud pública. Gómez Tato (2005) muestra que en nuestra comunidad existe desde el año 1993 un programa para la prevención y control del consumo de tabaco denominado Programa Gallego de Promoción de la Vida sin Tabaco que engloba estrategias y actividades para llegar a conseguir: - Disminuir la mortalidad y morbilidad causada por enfermedades asociadas al tabaquismo. - Retrasar la edad a la que se inicia el hábito tabáquico. - Asegurar que se cumplen las normativas vigentes. - Reducir el número de consumidores de tabaco en nuestra comunidad. - Conocer como evoluciona la epidemia tabáquica y, además, evaluar la efectividad del programa y sus actividades. 18 Los indicadores de esta patología en Atención Primaria serían: - Identificar de forma correcta y diagnosticar al paciente con EPOC. Se da frecuentemente en pacientes de mediana edad, fumadores y es más elevada en hombres, aunque este último patrón está cambiando con el paso de los años. - Para la detección de esta enfermedad, el mejor examen es la espirometría (prueba de la función pulmonar). - Uso de estetoscopio para detectar posibles sibilancias o una espiración prolongada, aunque en algunos de los casos los pulmones suenan normales. - Radiografías y tomografías computarizadas. - Gasometría arterial podría detectar una falta de oxígeno o dióxido de carbono en sangre. Los objetivos principales de AP son (Ministerio de Sanidad ,2009): - Proporcionar el tratamiento adecuado a las personas con EPOC en su domicilio. - Reducir la morbi-mortalidad de los pacientes con EPOC, evitando las complicaciones agudas, así como los ingresos hospitalarios. - Mejorar el diagnóstico temprano en el paciente con EPOC. - Hacer conocer a la población y a los profesionales sobre la relación existente entre el tabaco, la exposición laboral, la contaminación ambiental y la EPOC, así como las consecuencias de esta enfermedad. En el caso de que nos encontremos con un resultado positivo, el paciente que padezca EPOC puede incluir en su lista de síntomas (aunque es posible que muchas personas no sepan que tienen EPOC ya que los síntomas se presentan lentamente) (Ministerio de Sanidad, 2009) tos con/sin flema, fatiga, infecciones respiratorias recurrentes, disnea que empeora con actividad leve constituye al síntoma principal de la EPOC. También dificultad para tomar aire y sibilancias. Esta enfermedad como la mayoría pueden tener complicaciones, ya sea por su tratamiento o por la propia enfermedad. En el caso de la EPOC pueden producirse arritmias, insuficiencias cardíacas, colapso pulmonar, pérdida de peso/desnutrición, osteoporosis, aumentos de la ansiedad y debilidad (Ministerio de Sanidad, 2009) 19 Las actuaciones que deberá llevar a cabo enfermería serán: - Evaluar cada año la prevalencia de la enfermedad en la población de pacientes con EPOC. - Realizar actividades que ayuden a prevenir el tabaquismo en el ámbito escolar, así como la consulta e intervención individual y grupal de tabaquismo. - Cursos formadores para profesionales sanitarios para ayudar al manejo correcto de inhaladores y de técnicas empleadas en pacientes con EPOC. - Recomendar, salvo la existencia de contraindicaciones, la prevención mediante la vacunación antigripal y antineumocócica. 6.2. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) La Insuficiencia Cardíaca se conoce como una enfermedad grave que se produce cuando el corazón no bombea correctamente la sangre al resto de organismo así como tampoco haría de forma correcta la eliminación de los desechos. Por esta razón la sangre no llevaría la suficiente cantidad de oxígeno y nutrientes para mantener las necesidades. Esto podría causar cierta sensación de fatiga y cansancio además de acumular líquido en pulmones, extremidades inferiores y abdomen. Se conoce como una de las causas principales de ingresos en el hospital en España, con importante morbi-mortalidad, que aumenta con el envejecimiento. (Heart Failure Matters, 2022) La prevalencia de la Insuficiencia Cardíaca en la población general es del 1,1% y en mayores de 64 años es de 4,1% en hombres y en mujeres del 4,5%. En grupos de edad más jóvenes es frecuente en hombres y a partir de 80 años es más frecuente en las mujeres. (Subdirección General de Información Sanitaria Indicadores clínicos en atención primaria, 2016). Enfermedad coronaria, infarto de miocardio o la HTA se encuentran en las causas más comunes que dan lugar a la aparición de insuficiencia cardíaca (Subdirección General de Información Sanitaria Indicadores clínicos en atención primaria, 2016). 20 Los indicadores de Atención Primaria son: - Identificación correcta y diagnóstico del paciente con la enfermedad. - Pacientes con ICC a los que se les pauta anticoagulantes. - Pacientes con ICC que tienen prescrito un IECAS. Los objetivos son: - Tomar las medidas dirigidas a reducir el número de ingresos en los casos de descompensaciones de IC. - Mejorar el perfil del diagnóstico y tratamientos de pacientes con ICC y haciendo mayor hincapié en los más frágiles. - Evitar que existan varias unidades que lleven el seguimiento del mismo paciente con ICC. - Potenciar la comunicación entre Atención Primaria del área y el hospital. Siguiendo la información aportada por Bello (escala NYHA) la sintomatología de la insuficiencia cardíaca se divide en cuatro clasificaciones según la New York Heart Association (NYHA) y sus reacciones durante la actividad diaria. En la primera clase se encontrarían aquellos pacientes sin limitaciones durante la actividad física. En la segunda clase el paciente tendría una ligera limitación durante la actividad física. Se encuentra bien en reposo, pero durante la actividad física dentro de los valores normales le produce cansancio, disnea y palpitaciones. Los pacientes pertenecientes a la tercera clase tendrán una limitación importante durante la actividad física. Estaría bien en reposo al igual que las anteriores clases, pero durante la actividad física por debajo de los niveles normales le causaría cansancio, disnea y palpitaciones. En último lugar, en la cuarta clase según la NYHA, el paciente se encontraría incapaz de realizar actividad física sin sentir ningún tipo de malestar durante esta. Tendría síntomas en reposo y aumentarían al realizar cualquier tipo de actividad física. Estos síntomas son muy variables dependiendo de una persona a otra, presentándose todos o algunos de ellos y llegando a ser imperceptibles en las primeras etapas de la enfermedad. Por otro lado, ajenos a la actividad física, se encontrarían la congestión, la mala circulación de la sangre y la acumulación de líquido, que serían los principales síntomas de la insuficiencia cardíaca. (Heart Failure Matters, 2022) 21 Heart Failure Matter (2022) afirma que la acumulación de líquidos y la congestión causarían dificultad para respirar, tos y sibilancias, aumento de peso, así como hinchazón en abdomen, piernas y tobillos. La reducción del flujo sanguíneo, sin embargo, provocaría en el paciente cansancio, taquicardias y mareos. En algunos casos, también podríamos encontrarnos con pérdida de peso y la necesidad de orinar a lo largo de la noche. Pero no todo serían síntomas físicos. Como en la mayoría de las enfermedades, la carga en el paciente podría provocar ansiedad y depresión. Actuaciones de enfermería: - Derivar a las consultas específicas en hospitales a pacientes con ICC para realizar los estudios pertinentes y pruebas complementarias en actos únicos. - El paciente con ICC se considera como paciente frágil por los criterios pluripatológicos y enfermedades concomitantes por lo que se debe derivar a consultas específicas. - En Atención Primaria se dispone de una consulta por teléfono para la resolución de dudas del servicio de cardiología. 6.3. Diabetes Mellitus Alpizar et al. (2017) describen la diabetes mellitus (DM) como un desorden metabólico de varios factores que se caracteriza por hiperglucemia y trastornos crónicos en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas que se producen por defectos en la acción o en la secreción de la insulina. Debido a los desequilibrios que produce, a largo plazo genera una serie de complicaciones como es la nefropatía diabética, neuropatía diabética y retinopatía diabética. A todo lo nombrado anteriormente se le añadiría un mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular que se considera la principal causa de mortalidad en estos pacientes. Un buen control del metabolismo garantizaría en estos pacientes la disminución de complicaciones tanto agudas como crónicas y esto se vería reflejado en la tasa de complicaciones crónicas por diabetes, siendo esta una medida de cuidados ambulatorios (Servicio Andaluz de Salud, 2016). Durante este proceso de incluiría a mayores la educación para seguir una buena y correcta dieta. 22 La prevalencia de DM en población general es de 6,7%, siendo un 7,3% en hombres y en mujeres 6,1%. La prevalencia aumenta con la edad, incrementándose a 22,3% en mayores de 64 años. (Subdirección General de Información Sanitaria Indicadores clínicos en atención primaria, 2016). Los principales objetivos en pacientes con diabetes mellitus son (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012): - Disminuir el impacto de la diabetes en pacientes que ya la padecen para así evitar o retrasar las complicaciones. - Disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad en población infantil. - Aumentar el porcentaje de población que realiza actividad física. - Evitar descompensaciones que puedan ser agudas y así disminuir las hospitalizaciones. Actuaciones que deberá de llevar a cabo el equipo de enfermería (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012): - Evaluar cada año la prevalencia y la actividad realizada en pacientes con Diabetes Mellitus, además de comunicar a las Unidades necesarias la información indicada. - Inclusión de educación diabetológica en pacientes impartida de forma individual o en grupos. - Realizar estudios de fondo de ojo a los pacientes diabéticos mediante retinografía digital, introducido en el screening de detección precoz de retinopatía diabética. - Las consultas de Atención Primaria tendrán disponibilidad de monifilamentos para explorar el pie en los pacientes diabéticos. - Formación en profesionales a partir de cursos y talleres de actualización del proceso de asistencia en riesgo vascular, incluyendo a los pacientes diabéticos. Según Alpizar et al. (2017) diferenciaríamos 4 tipos de de diabetes: diabetes de tipo 1, diabetes de tipo 2, diabetes gestacional y tipos específicos. La más común sería la diabetes de tipo 2, afectando al 80-90% de todos los pacientes diabéticos. 23 El diagnóstico y la clasificación de la DM se basó en criterios de la Asociación Americana de Diabetes y el Comité Asesor de la OMS (véase el anexo de gráficos y tablas). Se dividen en glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl, glucemia ≥ 200 mg/dl dos horas después de haber ingerido alimentos o síntomas de hiperglucemia y glucemia a lo largo del día ≥ 200 mg/dl. En las mujeres gestantes, se considerará diabetes cuando se tomen 2 o más glucemias en ayunas ≥ 100 mg/dl. (Alpizar et al., 2017) Hay situaciones en las que los valores de las glucemias no son normales, pero tampoco lo suficiente elevados como para considerarse diagnóstico de diabetes y esto se conoce como prediabetes. Se considera prediabetes cuando la glucemia ayuna alterada (GAA) ≥ 100 mg/dl y < 126 mg/dl o tolerancia a la glucosa alterada (TGA) con glucemia en ayunas < 126 mg/dl y glucemia después de dos horas de haber ingerido ≥ 140 mg/dl y <= 199 mg/dl. Cuando existan ambos se considerará prediabetes doble. (Alpizar et al., 2017). 6.3.1. Diabetes tipo 1 Esta diabetes, denominada anteriormente por Alpizar et al. (2017) como diabetes juvenil o insulinodependiente, es producida por una destrucción de las células beta con deficiencia absoluta de la insulina y puede ser mediada por un proceso inmune o idiopática. La principal manifestación es la cetoacidosis, en otros casos presentan hiperglucemia en ayunas moderada que en algunos casos evolucionará a severa o cetoacidosis presente en infección. La terapia con insulina será necesaria en todos los casos pero por otro lado, en algunos adultos puede existir residuo de células beta que ayudarían en la prevención de cetoacidosis a lo largo de los años. Esta última se conocería como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). En la diabetes de tipo idiopática no se conoce la causa. En algunos pacientes se observa insulinopenia permanente con posible cetoacidosis pero en ninguno de lo casos con evidencia de autoinmunidad. 24 6.3.2. Diabetes tipo 2 Esta clase de diabetes, anteriormente denominada por Alpizar et al. (2017) como no insulinodependiente o del adulto se caracteriza por su resistencia insulínica que se asocia así mismo a déficit de insulina. Por lo tanto, estos pacientes no necesitan tratamiento de insulina para sobrevivir, aunque si pueden necesitarlo para mantener controlado su metabolismo. Se da en el 90-95% de casos de diabetes con fuerte predisposición genética, sin embargo, en esta forma de diabetes es compleja y no está bien definida. Los pacientes de diabetes tipo 2, en el 80% de los casos, son obesos. La obesidad, por sí misma, en algunos casos, causa insulinoresistencia. 6.3.3. Diabetes gestacional Este tipo de diabetes se produce cuando se altera el metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo, independiente del requerimiento o no de insulina y de si esta persiste posteriormente al embarazo. No debemos de excluir la posibilidad de que la paciente fuese diabética antes del embarazo. (Alpizar et al., 2017) Entre otros tipos específicos de diabetes según Alpizar et al. (2017) se encontrarían por defecto genético de la función de las células beta y/o por defecto genético de la acción de la insulina. También enfermedades del páncreas exocrino y endocrinopatías, inducidas por drogas o sustancias químicas, por infecciones, formas no comunes de diabetes inmunoinmediata y así como por otros síndromes genéticos asociados a la DM. El diagnóstico de la DM (Alpizar et al., 2017) se basa en la elevación anormal de las glucemias asociadas a las complicaciones que acompañan a la enfermedad. Los criterios de diagnóstico que se aceptan actualmente se basan en los parámetros glucémicos nombrados en la introducción de la enfermedad. Todos los parámetros deben de medirse en una segunda prueba realizada en días diferentes para poder confirmar el diagnóstico de diabetes a excepción de la glucemia al azar. 31 Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de DM Fuente: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care. 2009;32 (Suppl1); s13-61 Gráfico 1: Gasto sanitario total. Contribución porcentual del gasto público y del gasto privado. Fuente: Ministerio de Sanidad (2018) 32 Gráfico 2: Gasto sanitario total según función de atención de la salud. Fuente: Ministerio de Sanidad (2018) Gráfico 3: Gasto sanitario total, público y privado en servicios de asistencia curativa y de rehabilitación. Fuente: Ministerio de Sanidad (2018) 33 Gráfico 4: Gasto sanitario público gestionado por las comunidades autónomas en servicios primarios de salud. Fuente: Ministerio de Sanidad (2018) 34 10. BIBLIOGRAFÍA 1. AlMirallmed, Atención Primaria (20-07-2020). Todo sobre la hipertensión arterial https://atencionprimaria.almirallmed.es/monografias/hta/ 2. Alpizar, E. M. R., Trujillo, G. Z., Gutiérrez, C. H., & Sánchez, B. V. (2017). Manejo práctico del paciente con diabetes mellitus en la Atención Primaria de Salud. Revista de Enfermedades no Transmisibles Finlay, 7(1), 229-250. 3. Asociación Español de Enfermería de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular (2020). Guías de intervención de enfermería en Hipertensión arterial y Riesgo Cardiovascular https://www.ehrica.org/wp-content/uploads/2021/10/Guia-EHRICA-2020.pdf 4. Bello, R. V. Escala NYHA (New York Heart Association) 5. Bernal-Delgado E, García-Armesto S, Oliva J, Sánchez Martínez FI, Repullo JR, Peña- Lon gobardo LM, Ridao-López M, Hernández-Quevedo C. España: Informe del sistema sanitario. Sistemas sanitarios en transición, 2018;20(2):1–179. 6. 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Distritos de Atención Primaria https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/agsemaxarquia/wpcontent/uploads/PQI2015-Indicadores-de-calidad-preventivosCorregido.pdf 15. Subdirección General de Información Sanitaria Indicadores clínicos en atención primaria (2016). BDCAP. [Publicación en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. 2019 https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/SIAP/BDC AP_Indic_clinic_Cardiovasc_2016.pdf 16. Zurro, A. M., & Solá, G. J. (Eds.). (2018). Atención familiar y salud comunitaria: conceptos y materiales para docentes y estudiantes. Elsevier Health Sciences. 17. Zurro, A. M., & GJ, G. J. S. (2011). Atención primaria de salud y atención familiar y comunitaria. SL España: Elsevier. 18. Zurro, M., & Cano, P. (2012). Atención Primaria: Conceptos, organización y práctica clínica. España: Pharmacy Practice