Eficacia de la terapia visual activa en las disfunciones binoculares no estrábicas

Facultade de Óptica e Optometría Traballo de Fin de Grao Presentado na Facultade de Óptica e Optometría da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Óptica e Optometría Eficacia de la Terapia Visual Activa en las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez Grao en Óptica e Optometría Curso Académico: 2021-2022 Titora: Dolores Purificación Ferreiro Figueiras Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 2 1. Resumen Las disfunciones o anomalías de la visión binocular son alteraciones en uno o varios de los sistemas que componen la visión binocular. Estas alteraciones siguen patrones de signos y síntomas que permiten clasificarlos según los componentes de la visión afectados. La terapia visual, también conocida como ortóptica o entrenamientos visuales, es una de las vías de tratamiento no quirúrgicas o farmacológicas disponibles para estas disfunciones y consiste en una serie de ejercicios enfocados en mejorar componentes de la visión y habilidades visuales de los pacientes. Sin embargo, su administración ha resultado controvertida debido al desconocimiento de su eficacia corroborada por la evidencia científica. En este trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica que permita determinar la eficacia de la terapia visual en las disfunciones binoculares no estrábicas con el mayor nivel de evidencia disponible, así como, hallar factores que alteren la eficacia de ésta. Tras el análisis de la evidencia hallada, se puede indicar que la terapia visual es el tratamiento más eficaz en la eliminación de síntomas y signos de la insuficiencia de convergencia. El resto de las disfunciones binoculares no estrábicas carecen de la misma cantidad y calidad de evidencia que la insuficiencia de convergencia. Sin embargo, los estudios y literatura sobre el tema indican su prescripción bajo determinadas condiciones. Entre los factores que condicionen la prescripción de la terapia visual se listan: la edad del paciente, la motivación, el lugar de administración y los recursos económicos, entre otros. No obstante, la evidencia científica en este tema fue limitada, por lo que serán necesarios estudios longitudinales y de cohorte que analicen este aspecto en un futuro. Este trabajo consta de 7658 palabras. Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 3 2. Tabla de contenidos 1. Resumen ................................................................................................................................ 2 2. Tabla de contenidos .............................................................................................................. 3 2.1. Índice de tablas y figuras ............................................................................................... 4 2.2. Índice de abreviaturas ................................................................................................... 5 3. Introducción .......................................................................................................................... 6 4. Objetivos ............................................................................................................................... 8 5. Planificación del trabajo ........................................................................................................ 8 6. Metodología .......................................................................................................................... 9 7. Bases de la terapia visual en las disfunciones binoculares no estrábicas ........................... 11 8. Evidencia científica de la terapia visual en las disfunciones binoculares no estrábicas ..... 12 8.1. Insuficiencia de convergencia ..................................................................................... 12 8.2. Insuficiencia de divergencia ........................................................................................ 18 8.3. Exceso de convergencia .............................................................................................. 19 8.4. Exceso de divergencia ................................................................................................. 20 8.5. Exoforia básica ............................................................................................................ 21 8.6. Endoforia básica .......................................................................................................... 23 8.7. Disfunción de las vergencias fusionales ...................................................................... 24 8.8. Forias verticales ........................................................................................................... 24 9. Discusión de resultados ....................................................................................................... 25 10. Conclusiones.................................................................................................................... 29 10.1. Limitaciones de las búsquedas bibliográficas ......................................................... 29 11. Bibliografía ...................................................................................................................... 31 Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 4 2.1. Índice de tablas y figuras Tabla 1. Clasificación de las anomalías binoculares, acomodativas y oculomotoras (elaboración propia). .......................................................................................................................................... 6 Figura 1. Pirámide de la evidencia9. .............................................................................................. 7 Figura 2. Cronograma de las etapas del trabajo. .......................................................................... 8 Tabla 2. Parámetros de la búsqueda principal. ............................................................................. 9 Tabla 3. Parámetros de las búsquedas secundarias. ................................................................... 10 Tabla 4. Listado de las categorías de terapia visual (elaboración propia). ................................. 12 Tabla 5. Factores del paciente que afectan a la terapia visual. .................................................. 12 Tabla 6. Artículos incluidos sobre la insuficiencia de convergencia. .......................................... 13 Tabla 7. Ensayos clínicos sobre terapia visual analizados en el metaanálisis de Scheiman et al11. ..................................................................................................................................................... 14 Tabla 8. Conclusiones del metaanálisis de Scheiman et al en referencia a la terapia visual en niños11. ........................................................................................................................................ 15 Tabla 9.Conclusiones del metaanálisis de Scheiman et al en referencia a la terapia visual en adultos11. ..................................................................................................................................... 16 Tabla 10. Tratamientos no quirúrgicos para la insuficiencia de divergencia según Scheiman y Wick (elaboración propia). .......................................................................................................... 18 Tabla 11. Artículos incluidos sobre el exceso de convergencia. ................................................. 19 Tabla 12. Tratamientos no quirúrgicos para el exceso de convergencia según Scheiman y Wick (elaboración propia). ................................................................................................................... 20 Tabla 13. Artículos incluidos sobre el exceso de divergencia. .................................................... 20 Tabla 14. Tratamientos no quirúrgicos para el exceso de divergencia según Scheiman y Wick (elaboración propia). ................................................................................................................... 21 Tabla 15. Artículos incluidos sobre la exoforia básica................................................................. 21 Tabla 16. Tratamientos no quirúrgicos para la exoforia básica según Scheiman y Wick (elaboración propia). ................................................................................................................... 22 Tabla 17. Artículos incluidos sobre la endoforia básica. ............................................................. 23 Tabla 18. Tratamientos no quirúrgicos para la endoforia básica según Scheiman y Wick (elaboración propia). ................................................................................................................... 24 Tabla 19. Tratamientos no quirúrgicos para la disfunción de las vergencias fusionales según Scheiman y Wick (elaboración propia). ....................................................................................... 24 Tabla 20. Tratamientos no quirúrgicos para las forias cicloverticales según Scheiman y Wick (elaboración propia). ................................................................................................................... 25 Tabla 21. Resumen de la evidencia encontradas para la terapia visual en cada una de las disfunciones binoculares no estrábicas. (elaboración propia) .................................................... 27 Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 5 2.2. Índice de abreviaturas CISS Convergence Insufficiency Symptom Survey CITT Convergence Insufficiency Treatment Trial CITT-ART Convergence Insufficiency Treatment Trial-Attention and Reading Trial DBNE Disfunción Binocular No Estrabica ECA Ensayo Clínico Aleatorizado PPC Punto Próximo de Convergencia PPU Pencil Push-Up Relación AC/A Relación Convergencia Acomodativa/ Acomodación RR Razón de Riesgo TVC Terapia Visual para Casa TVCom Terapia Visual Computerizada TVG Terapia Visual para Gabinete VFN Vergencia Fusional Negativa VFP Vergencia Fusional Positiva Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 6 3. Introducción La terapia visual, también conocida como ortóptica o entrenamientos visuales, es un término sin definición uniforme que hace referencia a un conjunto de métodos no farmacológicos o quirúrgicos, basados en una serie de ejercicios prescritos por un profesional de la salud visual, y que tienen como objetivo mejorar capacidades visuales concretas de los pacientes, ya sea para incrementar su habilidad en las mismas, o bien, para corregir o mejorar anomalías de la visión específicas1,2. La visión binocular supone la coordinación e integración de la información que perciben ambos ojos por separado y combinándola en una única percepción binocular3, por tanto, se considera una disfunción binocular o anomalía de la visión binocular cuando se encuentran alteraciones en el sistema que compone la visión binocular 3. Muchas anomalías siguen patrones conocidos que permiten clasificarlas según los signos y síntomas que manifiesten3,4. La tabla 1 muestra la clasificación de las anomalías binoculares, acomodativas y oculomotoras que permite agruparlas según el componente de la visión alterado4–6. Tabla 1. Clasificación de las anomalías binoculares, acomodativas y oculomotoras. Anomalías binoculares no estrábicas Relación AC/A Baja Relación AC/A Normal Insuficiencia de convergencia Exoforia básica Disfunción de las vergencias fusionales Insuficiencia de divergencia Endoforia básica Relación AC/A Alta Foria vertical Exceso de convergencia Hiperforia derecha o izquierda Exceso de divergencia Hipoforia izquierda o derecha Anomalías acomodativas Insuficiencia acomodativa Espasmo acomodativo Exceso de acomodación Inflexibilidad acomodativa Anomalías oculomotoras Tabla 1. Clasificación de las anomalías binoculares, acomodativas y oculomotoras (elaboración propia). Para determinar el tipo de anomalía o anomalías presentes en un paciente debe realizarse un examen ocular completo que conste de: Anamnesis, determinación del error refractivo, evaluación de la salud ocular, de la visión binocular, del estado sensorial, de la acomodación y de la oculomotricidad1,7. Los datos obtenidos de esta evaluación se compararán con puntuaciones estandarizadas, determinando que Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 7 disfunción o disfunciones padece el paciente y descartando posibles patologías o interacciones farmacológicas asociadas a las mismas7,8. Una vez determinado la disfunción o disfunciones, se valorará cuál de las vías de tratamiento resultará mejor para el paciente, pudiendo ser: corrección del error refractivo, inclusión de una adición positiva o negativa en la corrección, corrección prismática, oclusión (también conocida como terapia visual pasiva), terapia visual y/o cirugía8,9. El orden en esta enumeración representa la secuencia general en el tratamiento de las disfunciones binoculares no estrábicas, de especial relevancia cuando se utilizan varias vías de tratamiento, ya que tratamientos como la terapia visual se verán afectados por la prescripción óptica que utilice el paciente1,9. Teniendo esto en cuenta, la terapia visual es considerada la vía de tratamiento prioritaria, según la literatura, en las siguientes disfunciones de la visión binocular no estrábicas: la insuficiencia de convergencia, el exceso de divergencia, la disfunción de las vergencias fusionales y la exoforia básica9. Sin embargo, el nivel de evidencia científica no es igual para todos estos tratamientos 1,9. La práctica basada en la evidencia es un concepto muy importante para los profesionales de la salud, entre los que se encuentran los ópticos optometristas, y supone la práctica clínica que integre la mayor evidencia en la investigación con experiencia clínica y valores de pacientes9. Para esto se determinan niveles de evidencia según la metodología de los estudios tratados, que comúnmente son ilustrados en pirámides de evidencia como la figura 1. Figura 1. Pirámide de la evidencia9. La base está formada por la evidencia más abundante y de menor nivel y progresivamente avanza a los mayores niveles de evidencia como son los análisis sistémicos y los metaanálisis9. Es a partir de esta evidencia de donde podemos determinar la eficacia de las distintas vías de tratamiento de las disfunciones binoculares no estrábicas, siendo considerada la terapia visual exitosa cuando el paciente muestra una disminución en los síntomas y presenta una mejora en cierta o ciertas funciones visuales medibles9. Por último, cabe mencionar que la terapia visual supone un proceso de aprendizaje para el paciente, le permitirá desarrollar habilidades específicas que podrá utilizar más adelante en su vida diaria, lo cual provoca que muchos de estos ejercicios partan de una base estandarizada y se adapten a las necesidades de cada paciente1. Esta adaptación lleva a que exista una variación entre las técnicas utilizadas y conlleva a que 1. Metaanálisis 2. Reseñas sistémicas 3. Ensayos Clínicos aleatorizados (ECAs) 4. Estudios de Cohorte 5. Reseñas de literatura 6. Casos o series retrospectivas de casos Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 8 la evidencia clínica sea muy heterogénea, dificultando su validación como evidencia científica1,2. 4. Objetivos 1. Exponer la relevancia de la terapia visual como una vía de tratamiento para las disfunciones binoculares no estrábicas indicando su efectividad. 2. Hallar características que favorezcan el uso de la terapia visual frente a otros tratamientos en disfunciones binoculares no estrábicas. 5. Planificación del trabajo Este trabajo se estructuró en 4 etapas: Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Figura 2. Cronograma de las etapas del trabajo. Etapa 1. Búsqueda preliminar de artículos. Duración: 2 semanas. En esta etapa se realizó una búsqueda para orientar el tema y redactar el título y resumen presentado. Etapa 2. Búsqueda bibliográfica principal. Duración: 4 semanas. Una vez delimitado el tema del trabajo, se procede a la búsqueda de la bibliografía troncal y se procederá a la redacción de la introducción, objetivos, planificación del trabajo, así como criterios de búsqueda y exclusión. Con esto se elaborará el primer borrador a entregar a la tutora a mediados de octubre. Etapa 3. Elaboración principal del TFG. Duración: de 4 a 10 semanas. En esta etapa se realizará la redacción del documento a la vez que se continuará realizando búsquedas bibliográficas secundarias que permitan expandir las partes que hayan resultado más escuetas con la búsqueda principal. Se realizará una segunda entrega del borrador a mediados de noviembre para ser revisada por la tutora. Etapa 4. Redacción final y ajuste del TFG. Duración: de 4 a 10 semanas. En esta etapa se alcanzará la extensión final del trabajo y se procederá a la corrección de errores ortográficos, comprobación de la correcta citación bibliográfica, adecuar la expresiones utilizadas y otros arreglos menores. Se realizará una entrega final a principios de enero a la tutora y se continuará ultimando el texto hasta la entrega del borrador oficial el 27 de enero de 2022. Seguimiento Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 9 A lo largo del trabajo se han producido múltiples retrasos en las distintas etapas. El alumno no tuvo en cuenta factores personales que afectarían a la realización del trabajo además de que sobreestimó su nivel de comprensión de la materia, ocasionando que las primeras etapas resultaran principalmente formativas con el perjuicio de retrasar los objetivos principales de cada una de las etapas, así como las entregas de borradores. 6. Metodología En esta revisión bibliográfica se analizarán trabajos publicados que ayuden a determinar cuando la terapia visual es la vía de tratamiento más efectiva para las disfunciones binoculares no estrábicas, teniendo en cuenta que se quitarán factores que alteren las pautas típicas como puede ser la presencia de patología ocular o alteraciones del sistema sensorial como puede ser la ambliopía. La estrategia utilizada fue realizar búsquedas sin filtrar para encontrar la terminología apropiada para hacer un único comando de búsqueda con el que encontrar la mayor parte de los artículos. La intención de la búsqueda será “Terapia Visual en las disfunciones binoculares no estrábicas”. Esta búsqueda principal se muestra en la Tabla 2, a partir de la cual se realizará una selección de artículos válidos tras la lectura de los títulos y “abstracts”. Tabla 2. Parámetros de la búsqueda principal. MOTOR DE BÚSQUEDA Medline (Pubmed) Comando de búsqueda principal (Ocular Motility Disorder OR Eye Movement Disorders OR Convergence Excess OR Convergence Insufficiency OR Accommodative Insufficiency OR Accomodative Excess OR Accommodative Infacility OR Accommodative Inertia) AND (Vergence therapy OR Accomodative therapy or vision therapy) NOT (Strabismus OR Amblyopia OR Pathologic Nystagmus OR "Movement Disorders"[Mesh]) Artículos encontrados 348 Artículos válidos 38 Tabla 2. Parámetros de la búsqueda principal. Los artículos seleccionados pasarán a una revisión más profunda y se valorará su introducción en el trabajo según los principios de inclusión y exclusión indicados más adelante. En aquellos apartados donde la información resultó insuficiente o de poca relevancia para el trabajo, se realizaron búsquedas secundarias, indicadas a continuación en la Tabla 3. Tabla 3. Parámetros de las búsquedas secundarias. MOTOR DE BÚSQUEDA Medline (Pubmed) Comandos de las búsquedas secundarias 1 (divergence insufficiency) AND ((Orthoptics) OR (vision therapy) OR (vision exercices)) Artículos encontrados 52 Artículos válidos 0 Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 16 (VFP), Punto Próximo de Convergencia (PPC) y puntuaciones del Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS). Comparado con el tratamiento placebo, la terapia vergencial y acomodativa en gabinete resultaba más efectiva en incrementar la VFP (Diferencia Media 16.73, 95% IC 6.96 a 26.6) No hallaron evidencia de la diferencia en la mejoría del PPC o puntuaciones en el CISS comparando terapia vergencial y acomodativa en gabinete con terapia placebo. No hubo evidencia de diferencia en ninguna de las comparaciones de cualquier otro tratamiento. Tabla 9.Conclusiones del metaanálisis de Scheiman et al en referencia a la terapia visual en adultos11. Por último, en el metaanálisis11 indican que en ninguno de los estudios se reporta efecto adverso alguno para los tratamientos estudiados y que la terapia en gabinete reportó una excelente adherencia, del 96,6% o mayor, en dos de los estudios; mientras que la adherencia en las terapias para casa era menos consistente, con menores ratios de finalización. Cabe destacar que se ha encontrado dentro de la búsqueda un ECA realizado por Alvarez et al con población de adultos jóvenes (entre 18 y 32 años) con IC 14. Comparan 2 grupos de tratamiento: TVG acomodativa vergencial y TVG placebo14. Encuentran diferencias significativas entre los dos grupos para el incremento de la VFP media (Diferencia Media 9.9 dioptrias prismáticas al 95% con IC 4.-16 P<.001) (17,3 dioptrias prismáticas para terapia y 7.4 para el placebo) y del PPC (Diferencia Media -2.9cm al 95% IC -4.6 a -1.0 P<.01; 6.0 cm para terapia, 3.1, para placebo). Sin embargo, no encuentra diferencia en la mejora de la media de las puntuaciones en el CISS (Diferencia media 2.3 puntos al 95% IC -8.3 a +4.6, P=.56; 12.4 puntos para terapia; 10.1 para placebo), indicando que se revise su utilización para considerar exitosa la terapia. La tasa de paciente que superaron el criterio de éxito 3 (mejoría en PPC y VFP significativa) fue del 72% en el grupo de terapia visual y un 32% en la terapia placebo; y para el criterio 4 de éxito (mejoría en la combinación CISS+VFP+PPC) fue del 48% en el grupo de terapia y un 8% en el grupo placebo (60% y 16% si comparan éxito o mejora)14. El siguiente artículo de mayor nivel de evidencia es el de Chang et al13 en el que se realiza una reseña bibliográfica con ensayos clínicos aleatorizados donde se incluyen algunos de los artículos analizados en el metaanálisis de Scheiman11, además de otros 2 estudios que miden la mejoría en habilidades lectoras o académica en pacientes con Insuficiencia de Convergencia tras la terapia visual28,29. La evidencia en este aspecto es incierta, el artículo que consideran de mayor nivel de evidencia28 reportó que no halló diferencias significativas en la puntuación media en el Wechsler Individual Achievement Test, Third Edition (un test de comprensión lectora) entre el grupo de terapia en gabinete y terapia placebo en gabinete (3.68 y 3.80 puntos respectivamente). Sin embargo el otro estudio que consideraron de nivel de evidencia 229 comenta que los niños con tratamiento exitoso para la Insuficiencia de Convergencia mostraron mayores puntuaciones en el Academic Behavior Survey, pero cabe destacar que se trata de una encuesta administrada a los padres y que las edades de los niños era de 9 a 17 años, Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 17 mientras que el estudio del Convergence Insufficiency Treatment Trial-Attention and Reading Trial(CITT-ART) incluía niños de 9 a 14 años. Los hallazgos encontrados en la revisión de Chang et al13 guardan similitud con los resultados del metaanálisis de Scheiman et al11. Indican que la terapia visual acomodativa y vergencial en gabinete comparada con la terapia placebo en gabinete presenta una mayor tasa de éxito (considerando ésta como la mejoría en VFP y PPC) tras 12 y 16 semanas en los estudios tratados, con la incertidumbre de la utilización de CISS ya que muestran datos contradictorios13. También, paralelo a los hallazgos del metaanálisis11, indican que no hay suficiente evidencia que pruebe el éxito en tratamiento de la Insuficiencia de Convergencia en niños mediante terapia para casa, ya sea computerizada, pencil push-ups o ambos sobre el placebo, exceptuando los estudios de nivel 3 de evidencia (estudios de cohorte retrospectivos) donde indican que podría mejorar el PPC y la sintomatología al comparar terapia computerizada para casa, con y sin pencil push-ups, con la terapia placebo13. Sin embargo, a pesar de que utilizan los mismos estudios para adultos15,20, Chang et al13 concluyen con evidencia de grado I que la terapia visual en gabinete no fue mejor en la resolución de la sintomatología que la terapia placebo ,exceptuando la terapia visual en gabinete incrementada (véase *3 en la tabla 7), que fue superior en este aspecto a la terapia de gabinete y pencil push-ups a una dosis menor de tratamiento. El siguiente artículo de mayor nivel de evidencia es el de Trieu et al12, que también comentan en su reseña varios de los estudios tratados en el metaanálisis de Scheiman et al11, incluyendo otros ECAs centrados en la insuficiencia de convergencia en niños y adolescentes, comentando en los hallazgos relacionados con la terapia visual y la medición de actividad cortical, cambios neurofisiológicos tras la misma, su uso en pacientes con trastornos de la atención, la hiperactividad y la utilización de la terapia visual posterior a una contusión cerebral; temas que no será tratados en este trabajo debido a la cantidad de información que requeriría incluirse para tratalos correctamente. Al igual que el metaanálisis11, comenta la falta de resultados consistentes y evidencia de la eficacia en la terapia visual computerizada para casa, donde estudios varían su eficacia (considerando el éxito en la terapia cuando se resolvieron la sintomatología asociada) desde igual a la terapia placebo hasta una tasa de éxito del 64% 22,30. El alumno también halló varios estudios que trataban la terapia visual computerizada en el tratamiento de la IC, pero no mantenían el nivel de evidencia de los presentados siendo ambos estudios sin control y no aleatorizados o pseudoaleatorizados. Trieu et al12 comentan la importancia de la monitorización, especialmente en pacientes asintomáticos, cada 6 meses o un año. También indican que la terapia visual tiene unos requisitos de tiempo, motivación e inversión financiera para resultar efectiva12. Y por último destacan la importancia de la terapia en la eliminación de síntomatología que impida a los pacientes realizar un correcto rendimiento académico, laboral o deportivo12. Cabe destacar que los 3 estudios de mayor evidencia 11–13 comentan acerca del coste asociado a la terapia en gabinete, un valor que no es facilitado ya que suele ir incluido en seguros de salud o servicios nacionales de salud 11, pero de gran interese al valorar la relación eficacia-coste del tratamiento. Comentan11–13 que este coste puede suponer un factor limitante y recalcan la importancia de futuros estudios en determinar un Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 18 programa de terapia visual para casa que resulte efectivo, con posibles incorporaciones como la terapia telemonitorizada o la realidad virtual; e incluso Triau et al 12 recomiendan la prescripición de terapia visual para casa por su eficacia en la eliminación de sintomatología aunque la evidencia científica no respalde su uso generalizado. El último artículo incluido en este apartado es el de Rucker y Phillips2 que vuelve a ser una revisión literaria enfocada en la terapia visual para la insuficiencia de convergencia y también asociada a los trastornos de la atención e hiperactividad, que solo se nombrará ya que trata los artículos ya comentados en los 3 estudios previos11–13 y vuelve a traer los mismos hallazgos al respecto. 8.2. Insuficiencia de divergencia No se han encontrado estudios relevantes que cumplieran los criterios de exclusión e inclusión para la terapia visual en la insuficiencia de divergencia. En la Tabla 3 se indica la búsqueda secundaría 1, utilizada para este apartado, e incluso incumpliendo los criterios de inclusión y exclusión no se encontró ningún artículo relevante acerca de terapia visual en la insuficiencia de divergencia. Solo se encontró un estudio que incluyera terapia visual, pero solo disponían de 3 participantes tratados con terapia visual para la endotropia, por lo que no ha sido incluido. Scheiman y Wick comentan en su libro31 que es la disfunción de la visión binocular menos común y la que menos atención ha recibido por parte de la literatura científica. Cabe destacar que uno de los síntomas comunes es presentar una diplopía intermitente en lejos, con una desviación concomitante, lo cual provoca que la evidencia que no trate estrabismo se encuentre limitada. Scheiman y Wick comentan que el tratamiento no quirurgico para esta disfunción son los mostrados en la tabla 1031. Tabla 10. Tratamientos no quirúrgicos para la insuficiencia de divergencia según Scheiman y Wick. Prescripción del error refractivo Imprescindible, pero insuficiente debido a la baja presencia de hipermetropía y la baja relación AC/A a la que está asociada la insuficiencia de divergencia Prescripción prismática En desviaciones verticales se prescribirá prisma. En desviaciones horizontales supone la opción de tratamiento más importante y efectiva. Terapia visual Si la prescripción prismática no es suficiente para eliminar la sintomatología. Tabla 10. Tratamientos no quirúrgicos para la insuficiencia de divergencia según Scheiman y Wick (elaboración propia). En cuanto a la terapia, indican que no hay evidencia de la efectividad para la insuficiencia de divergencia, pero indica que hay suficiente información en otro tipo de endodesviaciones como para indicar que la terapia visual sea efectiva en el manejo general de las endodesviaciones, basándose en dos estudios de exceso de convergencia del 1997 y 199331,32. Los objetivos del programa de terapia visual serán incrementar la Vergencia Fusional Negativa (VFN) así como la flexibilidad vergencial. Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 19 8.3. Exceso de convergencia En la búsqueda principal no se encontraron artículos que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión para la terapia visual en el exceso de convergencia. Por la bibliografía de otros artículos se llegó a la reseña sistémica de Cacho et al33 y, con la búsqueda secundaria 2 de la Tabla 3 de metodología, se encontró el estudio de Gallaway y Schieman del 199732, ambos incumpliendo el criterio de inclusión de solo estudios con 10 años de antigüedad, como se observa en la tabla 11. Tabla 11. Artículos incluidos sobre el exceso de convergencia. Nivel de evidencia Autor Tipo de estudio Fecha de publicación 2 Cacho et al33 Reseña sistémica 2009 6 Gallaway y Schieman32 Estudio retrospectivo 1997 Tabla 11. Artículos incluidos sobre el exceso de convergencia. En la reseña de Cacho et al33 solo hablan de este estudio de Gallaway y Schieman32 para la terapia visual en el exceso de convergencia, siendo este un estudio retrospectivo donde 83 pacientes de entre 7-32 años, con una media de edad de 11.8 ± 4.6 años, con exceso de convergencia son tratados con terapia visual en gabinete, intensiva y controlada; además de terapia visual de refuerzo para casa, basada en entrenamiento tónico y fásico de la VFN y la flexibilidad acomodativa y vergencial32. Se realizó este tratamiento a lo largo de 4 semanas32,33. El estudio de Gallaway y Schieman32 indica que se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mejora de las medidas directas e indirectas de la vergencia fusional negativa, mostrando un incremento mayor que estudios anteriores atribuyéndolo a la intensidad de la terapia en gabinete, aunque estas diferencias no se especifican en el abstract. También indica que al 84% de los pacientes les desaparecieron los síntomas iniciales y concluye con que esta desaparición en los síntomas en la amplia mayoría de los pacientes hace que la terapia visual deba considerarse como un tratamiento efectivo para esta condición32. Cacho et al33 reportan dentro de las limitaciones del estudio su falta de doble ciego y grupo control, además de no utilizar un cuestionario de sintomatología validado. Scheiman y Wick comentan en su libro34 que el exceso de convergencia es una de las disfunciones más comunes, incluso más común que la insuficiencia de convergencia, con una tasa de prevalencia entre 8.2% y 1.5% en diversos estudios con niños en edad escolar y población universitaria. Puede presentarse con un estrabismo intermitente o constante en cerca y una endoforia en lejos34. Los tratamientos no quirúrgicos se muestran en la tabla 1234. Tabla 12. Tratamientos no quirúrgicos para el exceso de convergencia según Scheiman y Wick. Prescripción del error refractivo Imprescindible corregir cualquier error refractivo significativo, sobre todo prescribir el máximo positivo en hipermétropes Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 20 Adición Muy efectiva dado la elevada relación AC/A presente en el exceso de convergencia Prescripción prismática En desviaciones verticales se prescribirá prisma. Los prismas horizontales se prescriben cuando presenta una endoforia en lejos de moderada a alta. Terapia visual Se prescribe si la VFN está severamente reducida, tiene una elevada endoforia o el paciente continua incomodo con su corrección. Tabla 12. Tratamientos no quirúrgicos para el exceso de convergencia según Scheiman y Wick (elaboración propia). En el caso de la terapia no comentan acerca de la eficacia, aunque si indican que, en su experiencia, los adultos completan la terapia visual en la mitad de tiempo34. 8.4. Exceso de divergencia No se encontraron artículos que utilizaran la terapia visual para el tratamiento del exceso de divergencia que cumpliera los criterios de inclusión y exclusión. Con la búsqueda 3 de la tabla 3 e incumpliendo el criterio de inclusión así como el criterio de exclusión de estrabismo de forma parcial, se encontró el estudio retrospectivo de Daum35 y su análisis36, también comentado en la reseña de Cacho et al33, siendo estos los únicos estudios incluidos en este apartado como indica la tabla 13. Tabla 13. Artículos incluidos sobre el exceso de divergencia. Nivel de evidencia Autor Tipo de estudio Fecha de publicación 2 Cacho et al33 Reseña sistémica 2009 6 Daum KM35,36 Estudio retrospectivo 1984 Tabla 13. Artículos incluidos sobre el exceso de divergencia. En el estudio de Daum35 se analizan a 18 pacientes, con una edad media de 15.8 años, con exceso de divergencia tratados con terapia visual. El 72% reporta desviación intermitente, con diplopía el 89%. Tras una duración media de 5.2 semanas de terapia visual, el 94%33 presenta mejoría en la sintomatología e indican que hubo un cambio significativo en el ángulo de desviación y las vergencias fusionales positivas (VFP) para lejos y cerca, aunque no se aporta ningún dato numérico. Se encontraron más artículos que comentaban el uso de la terapia visual para el tratamiento del estrabismo intermitente del tipo exceso de divergencia. Estos estudios no fueron incluidos porque carecían de población no estrábica. Scheiman y Wick comentan en su libro34 que con frecuencia presenta exotropia en lejos dada la gran magnitud de la desviación, indicando que su prevalencia es entre el 7.5% y 7% en 2 estudios con población estrábica y del 24% en una población con exotropía intermitente. Debido a que muchos pacientes presentan supresión, correspondencia retiniana anómala o ambos, es raro encontrar sintomatología, aunque a veces se indica diplopía o astenopia34. Los tratamientos no quirúrgicos se muestran en la tabla 1434: Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 21 Tabla 14. Tratamientos no quirúrgicos para el exceso de divergencia según Scheiman y Wick. Prescripción del error refractivo Muy relevante por la elevada relación AC/A. Cualquier prescripción miópica beneficiará el ángulo de la desviación en lejos y para la hipermetropía solo se corregirá si es moderada o alta ya que puede incrementar el ángulo de desviación. Prescripción prismática En desviaciones verticales se prescribirá prisma, aunque no es común que las desviaciones verticales se mantengan con la fusión. Los prismas horizontales prácticamente nunca se usan debido a la efectividad de la terapia. Adición negativa para lejos Resulta de ayuda en niños en edad prescolar, sobre todo si son demasiado jóvenes para la terapia en gabinete, la desviación es intermitente y podría empeorar a exotropia constante. Oclusión Los datos de su eficacia son limitados. Terapia visual Se comentan 3 estrategias: orientada a desarrollar consciencia de la diplopía, promover la visión binocular y una combinación de ambas. Tabla 14. Tratamientos no quirúrgicos para el exceso de divergencia según Scheiman y Wick (elaboración propia). En cuanto a la terapia visual, no se indican valores numéricos de eficacia34. Se indica que la terapia visual puede durar en torno a 24-36 visitas dependiendo del paciente y que su objetivo es normalizar los datos optométricos y eliminar la sintomatología34. 8.5. Exoforia básica No se encontraron artículos que evaluaran la terapia visual como un tratamiento para la exoforia básica siguiendo los criterios de inclusión y exclusión. Tras la búsqueda secundaria 5 de la tabla 3 de metodología, no se encontraron artículos de relevancia que trataran la terapia visual en la exoforia básica ni incumpliendo el criterio de inclusión. En la revisión sistémica de Cacho et al33 se comentan 2 estudios acerca de la exoforia básica, los cuales se indican en la tabla 15. Tabla 15. Artículos incluidos sobre la exoforia básica. Nivel de evidencia Autor Tipo de estudio Fecha de publicación 2 Cacho et al33 Reseña sistémica 2009 6 Aziz et al37 Estudio retrospectivo 2006 6 Daum KM36 Estudio retrospectivo 1984 Tabla 15. Artículos incluidos sobre la exoforia básica. El primero sería el estudio retrospectivo de Daum KM36, ya comentado en el apartado de exceso de divergencia, con 49 pacientes con exoforia básica, el cual no aporta datos concretos acerca de estos pacientes en la información disponible para el alumno; con la única declaración de que de un total de 179 pacientes el 97% mostraron alguna mejora objetiva, subjetiva o ambas36. Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 22 El segundo estudio retrospectivo es el de Aziz et al37 que muestra un problema similar, ya que junta en el mismo grupo todos sus pacientes con exodesviaciones, 41 con exoforia básica y 28 con insuficiencia de convergencia, a los cuales se les realiza terapia visual en casa. La terapia visual consistió en ejercicios de convergencia (PPU, cartas de puntos y saltos de convergencia) y/o ejercicios de fusión (estereogramas en cerca y barra de prismas de Fresnel base temporal) para realizar a diario en casa (los menores de 16 años bajo supervisión de sus padres)37. En sus resultados indican que el PPC se normalizo tras la terapia visual en 45 de los 47 pacientes con exodesviación con el PPC alterado, así como 28 de los 41 pacientes con reducción de las vergencias fusionales con exodesviación normalizaron sus valores tras la terapia visual y, por último, que 59 de los 65 pacientes mejoraron su sintomatología astenópica37. Cacho et al comentan en el análisis sistémico33 que ambos estudios retrospectivos son sin control ni ciego, lo cual limita su nivel de evidencia. Scheiman y Wick en su libro38 indican varias prevalencias entre 3.1% y 0.3% para la exoforia básica en distintos estudios realizados en niños en edad escolar y estudiantes universitarios. Comenta que, según un estudio de Daum39, el 16% de las exodesviaciones básicas suponía estrabismos constantes, un 49% era intermitente y un 35% era latente, en contraste con la insuficiencia de convergencia con un 2% de pacientes con estrabismo constante y con el exceso de divergencia con un 1%38. Acerca de los tratamientos no quirúrgicos indican38: Tabla 16. Tratamientos no quirúrgicos para la exoforia básica según Scheiman y Wick. Prescripción del error refractivo No tienden a presentar error refractivo. Si es miope, la corrección ayuda, pero si es hipermétrope de hasta +1.50 D recomiendan no prescribir hasta realizar la terapia visual para no empeorar la sintomatología del paciente. Adición para cerca Éxito moderado debido a la relación AC/A normal. Se usan para ayudar a la terapia visual o facilitar la fusión en pacientes con desviaciones elevadas, estrabismo intermitente o constante. Prescripción prismática En desviaciones verticales presentes en condiciones de fusión, se prescribirá prisma. Los prismas horizontales se prescriben si la desviación inicial era elevada (>30Δ) y siguen incomodos tras la terapia visual. Terapia visual El programa de terapia visual es similar al de la Insuficiencia de Convergencia, requiriendo de entre 12 y 24 sesiones para completarlo según las características del paciente, pudiendo tomar más sesiones si presenta estrabismo constante Tabla 16. Tratamientos no quirúrgicos para la exoforia básica según Scheiman y Wick (elaboración propia). En terapia visual a pesar de que indican que es la opción prioritaria y con mayor eficacia no aportan datos numéricos de su eficacia38. Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 23 8.6. Endoforia básica No se encontraron artículos que evaluaran la terapia visual como un tratamiento para la endoforia básica en la búsqueda principal siguiendo los criterios de inclusión y exclusión. Incluso realizando otras búsquedas, como la búsqueda 5 de la tabla 3, no se encontró información relevante acerca de la terapia visual usada en pacientes con endoforia básica. Se han incluido los siguientes artículos mostrados en la tabla 17: Tabla 17. Artículos incluidos sobre la endoforia básica. Nivel de evidencia Autor Tipo de estudio Fecha de publicación 2 Cacho et al33 Reseña sistémica 2009 6 Aziz et al37 Estudio retrospectivo 2006 Tabla 17. Artículos incluidos sobre la endoforia básica. En la revisión sistémica de Cacho et al33 solo se comenta un estudio en referencia al tratamiento de la endoforia básica con prescripción óptica y el estudio retrospectivo de Aziz et al37, con solo 9 pacientes que diagnosticaron con endoforia descompensada tratados. Indican que solo 2 de los 6 pacientes con el PPC reducido se les normalizó después de la terapia37, que solo 1 de los 9 pacientes con las reservas fusionales reducidas logró normalizar los valores tras la terapia, además indicando que de media disminuyeron su VFN en lejos tras la terapia visual; y, por último, que 6 de los 11 pacientes vieron mejorados su sintomatología en cuanto a la astenopia 37. El programa de terapia visual consistió en estereogramas en lejos y barra de prismas de Fresnel base nasal para realizar a diario en casa (los menores de 16 años bajo supervisión de sus padres)37. Cacho comenta en la revisión sistémica33 que al tratarse de un estudio retrospectivo, sin controles y con una cantidad tan baja de pacientes con endodesviaciones, resulta evidencia insuficiente para declarar la ineficacia de la terapia visual. Scheiman y Wick en su libro38 comentan que la prevalencia de la endoforia roda el 1.5% y el 0.3 % en varios estudios realizados a niños en edad escolar y estudiantes universitarios. Indican también que puede presentarse como foria, estrabismo intermitente o constante38. Describen los siguientes tratamientos no quirúrgicos38: Tabla 18. Tratamientos no quirúrgicos para la endoforia básica según Scheiman y Wick. Prescripción del error refractivo Prescripción del máximo positivo si hay presente algún grado significativo de hipermetropía. Adición para cerca Éxito moderado debido a la relación AC/A normal. Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 24 Prescripción prismática En desviaciones verticales se prescribirá prisma. Los prismas horizontales se prescriben cuando la corrección refractiva no es suficiente o no hay un grado significativo de hipermetropía. Terapia visual Generalmente es necesaria en pacientes con endoforia no asociada a hipermetropía. El estado de la VFN y la magnitud de la endoforia en lejos y cerca serán determinantes en su prescripción, a mayor magnitud de la foria, más probables es que sea necesaria. Tabla 18. Tratamientos no quirúrgicos para la endoforia básica según Scheiman y Wick (elaboración propia). Para la terapia visual no indican ningún dato numérico de eficacia, y que la terapia se realizará entre 12 y 24 sesiones según las características del paciente38. 8.7. Disfunción de las vergencias fusionales En la búsqueda principal no se encontró ningún estudio de relevancia sobre la terapia visual en la disfunción de las vergencias fusionales. Se realizó una búsqueda secundaria especifica, la búsqueda número 7, y no se encontró información acerca del tratamiento de la disfunción de las vergencias fusionales tratada con terapia visual. Solo se encontró un estudio que indicaba la prevalencia de la DBNE en la población de Iran, indicando que su prevalencia rondaba el 3.2% de 3231 personas que participaron en el estudio40. Scheiman y Wick en su libro38 comentan que la prevalencia era menor a la del exceso de convergencia e insuficiencia de convergencia, variando entre el 3.3% y el 0.6% en diversos estudios en niños y población universitaria. Las principales vías de tratamiento no quirúrgico discutidas se muestran en la tabla 1938: Tabla 19. Tratamientos no quirúrgicos para la disfunción de las vergencias fusionales según Scheiman y Wick. Prescripción del error refractivo Imprescindible corregir cualquier error refractivo significativo o hipermetropía latente que pueda causar la sintomatología. Prescripción prismática En desviaciones verticales se prescribirá prisma antes de que la terapia visual comience. Los prismas horizontales no se usan debido a la foria normal en lejos y cerca Terapia visual Requiere entre 12-24 sesiones para completarla con TVG dependiendo del paciente, aunque adultos con motivación pueden cumplir el programa de terapia visual en 10-12 sesiones. Tabla 19. Tratamientos no quirúrgicos para la disfunción de las vergencias fusionales según Scheiman y Wick (elaboración propia). No aportan ningún dato acerca de la eficacia de la terapia visual en la disfunción de las vergencias fusionales38. 8.8. Forias verticales Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 25 Para las forias verticales no se encontraron artículos en lo referente a la terapia visual en el tratamiento de las forias verticales cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión. Se realizó una búsqueda secundaria específica, la número 6 en la tabla 3 de metodología, y no se encontró ningún artículo de relevancia acerca de la utilización de terapia visual como tratamiento para las forias verticales, aunque dentro de la búsqueda número 7 se encontró un artículo que hacía referencia a la terapia visual en desviaciones verticales grandes, del cual solo se obtuvo la poca información disponible en el abstract donde indica que trata 4 pacientes con estrabismo vertical por lo cual fue excluido. Sheiman y Wick comentan en su libro41 las forias verticales en conjunto con las cicloforias, indicando que su incidencia no se puede concretar debido a la variedad de literatura publicada, pero estiman que ronda el 20% de la población clínica. Indican que los tratamientos no quirúrgicos principales son los mostrados en la tabla 20: Tabla 20. Tratamientos no quirúrgicos para las forias cicloverticales según Scheiman y Wick. Prescripción del error refractivo Indispensable en la forias verticales. En las cicloforias depende del tipo, en astigmatismos oblicuos no corregidos tiende a aliviar los síntomas, aunque hay pacientes más cómodos sin corregirla, normalmente pacientes con aniseiconia con el cilindro corrector. Prescripción prismática La prescripción de prismas verticales se considera la opción principal de tratamiento, aunque hay pacientes donde prescribir prismas horizontales eliminará la foria vertical asociada. Oclusión terapéutica Por lo normal no es necesaria, pero se utilizará para aliviar los síntomas de la diplopía cuando otras técnicas no hayan sido efectivas o no sea posible realizarlas. Terapia visual Se utiliza en pacientes donde los prismas no han resultado efectivos, que prefieran no llevar corrección o se encuentren incomodos con la corrección de prisma vertical en lente de contacto. Tabla 20. Tratamientos no quirúrgicos para las forias cicloverticales según Scheiman y Wick (elaboración propia). La prescripción refractiva y prismática tienden a ser rápidas y efectivas debido a la pequeña magnitud de las desviaciones, por lo que tienden a ser las principales vías de tratamiento41, algo esperable al observar en el resto de tablas que todas las veces que se nombraban las desviaciones verticales se indicaba la prescripción de prisma vertical. Debido a esto, la terapia visual en las forias cicloverticales no es común por lo que puede resultar difícil establecer protocolos para su tratamiento41. Tienden a utilizarse terapia visual vergencial horizontal, terapia visual vergencial vertical, terapia visual acomodativa y/o terapia visual antisupresiva, dependiendo de cada paciente41. Sin embargo, no se aportan datos acerca de la eficacia de la terapia visual en el tratamiento de las forias cicloverticales41. 9. Discusión de resultados Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 32 of Convergence Insufficiency in Children and Young Adults. Ophthalmology. 2021;128(12):1756-65. 14. Alvarez TL, Scheiman M, Santos EM, Yaramothu C, d’Antonio-Bertagnolli JV. Convergence Insufficiency Neuro-mechanism in Adult Population Study Randomized Clinical Trial: Clinical Outcome Results. Optom Vis Sci. 2020;97(12):1061-9. 15. Aletaha M, Daneshvar F, Mosallaei M, Bagheri A, Khalili M. Comparison of three vision therapy approaches for convergence insufficiency. J Ophthalmic Vis Res. 2018;13(3):307-14. 16. Birnbaum MH, Soden R, Cohen AH. Efficacy of vision therapy for convergence insufficiency in an adult male population. J Am Optom Assoc. 1999;70(4):225-32. 17. Momeni-Moghaddam H, Kundart J, Azimi A, Hassanyani F. The effectiveness of home-based pencil push-up therapy versus office-based therapy for the treatment of symptomatic convergence insufficiency in young adults. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22(1):97-102. 18. Nehad T, Salem T, Elmohamady MN. Combined Office-based Vergence Therapy and Home Therapy System for Convergence Insufficiency in Egyptian Children. Open Ophthalmol J. 2018;12(1):12-8. 19. Scheiman M, Cotter S, Cooper J, Kulp M, Rouse M, Borsting E, et al. A Randomized Clinical Trial of Treatments for Convergence Insufficiency in Children. Arch Ophthalmol. 2005;123(1):14-24. 20. Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, Kulp MT, Cooper J, Rouse M, et al. A Randomized Clinical Trial of Vision Therapy/Orthoptics versus Pencil Pushups for the Treatment of Convergence Insufficiency in Young Adults: Optom Vis Sci. 2005;82(7):583-95. 21. The Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) Study Group. The Convergence Insufficiency Treatment Trial: Design, Methods, and Baseline Data. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15(1):24-36. 22. The Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) Study Group. Randomized Clinical Trial of Treatments for Symptomatic Convergence Insufficiency in Children. Arch Ophthalmol. 2008;126(10):1336-49. 23. The Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) Study Group. Long-Term Effectiveness of Treatments for Symptomatic Convergence Insufficiency in Children. Optom Vis Sci. 2009;86(9):1096-103. 24. Kulp M, Mitchell GL, Borsting E, Scheiman M, Cotter S, Rouse M, et al. Effectiveness of Placebo Therapy for Maintaining Masking in a Clinical Trial of Vergence/Accommodative Therapy. Investig Opthalmology Vis Sci. 2009;50(6):2560-6. 25. CITT-ART Investigator Group. Treatment of Symptomatic Convergence Insufficiency in Children Enrolled in the Convergence Insufficiency Treatment Trial–Attention & Reading Trial: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2019;96(11):825-35. Eficacia de la Terapia Visual Activa de las disfunciones binoculares no estrábicas Miguel Vázquez Rodríguez 33 26. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-Based Therapy for Symptomatic Convergence Insufficiency in Children: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2016;93(12):1457-65. 27. Widmer DE, Oechslin TS, Limbachia C, Kulp MT, Toole AJ, Kashou NH, et al. Post-therapy Functional Magnetic Resonance Imaging in Adults with Symptomatic Convergence Insufficiency. Optom Vis Sci. 2018;95(6):505-14. 28. CITT-ART Investigator Group. Effect of Vergence/Accommodative Therapy on Reading in Children with Convergence Insufficiency: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2019;96(11):836-49. 29. Borsting E, Mitchell GL, Kulp MT, Scheiman M, Amster DM, Cotter S, et al. Improvement in Academic Behaviors After Successful Treatment of Convergence Insufficiency. Optom Vis Sci. 2012;89(1):12-8. 30. Serna A, Rogers DL, McGregor ML, Golden RP, Bremer DL, Rogers GL. Treatment of symptomatic convergence insufficiency with a home-based computer orthoptic exercise program. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2011;15(2):140-3. 31. Scheiman M, Wick B. Chapter 9. Low AC/A Conditions: Convergence Insufficiency and Divergence Insufficiency. En: Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders. Fifth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2020. p. 217-54. 32. Gallaway M, Schieman M. The efficacy of vision therapy for convergence excess. J Am Optom Assoc. 1997;68(2):81-6. 33. Cacho Martínez P, García Muñoz Á, Ruiz-Cantero MT. Treatment of accommodative and nonstrabismic binocular dysfunctions: A systematic review. Optom - J Am Optom Assoc. 2009;80(12):702-16. 34. Scheiman M, Wick B. Chapter 10. High Accomodative Convergence to Accommodation Conditions: Convergence Excess and Divergence Excess. En: Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders. Fifth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2020. p. 255-86. 35. Daum KM. Divergence excess: characteristics and results of treatment with orthoptics. Ophthalmic Physiol Opt. 1984;4(1):15-24. 36. Daum KM. Characteristics of exodeviations: II. Changes with treatment with orthoptics. Am J Optom Physiol Opt. 1986;63(4):244-51. 37. Aziz S, Cleary M, Stewart HK, Weir CR. Are Orthoptic Exercises an Effective Treatment for Convergence and Fusion Deficiencies? Strabismus. 2006;14(4):183-9. 38. Scheiman M, Wick B. Chapter 11. Normal AC/A Conditions: Fusional Vergence Dysfuntion, Basic Esophoria, and Basic Exophoria. 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Is there any evidence for the validity of diagnostic criteria used for accommodative and nonstrabismic binocular dysfunctions? J Optom. 2014;7(1):2-21. 43. Mon-López D, Bernardez-Vilaboa R, Fernandez-Balbuena AA, Sillero-Quintana M. The Influence of COVID-19 Isolation on Physical Activity Habits and Its Relationship with Convergence Insufficiency. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(20):7406.