Influencia do apoio social na mortalidade e presenza de eventos cardiovasculares nunha cohorte de pacientes hipertensos

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Departamento de Psiquiatría, Radioloxía e Saúde Pública TESE DE DOUTORAMENTO Influencia do apoio social na mortalidade e presenza de eventos cardiovasculares nunha cohorte de pacientes hipertensos Autora: Mª Trinidad Gamarra Mondelo Directores: Dr. Agustín Montes Martínez e Dr. Carlos Menéndez Villalva Tese de Doutoramento presentada na Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do título de Doutora pola Universidade de Santiago de Compostela Santiago de Compostela, Xuño de 2010 O Dr. AGUSTIN MONTES MARTINEZ, Profesor titular de Medicina Preventiva e Saúde Pública da Facultade de Medicina e Odontoloxía de Santiago de Compostela e o Dr. CARLOS MENÉNDEZ VILLALVA, Médico de Familia do Centro de Saúde de Mariñansa- A Cuña (Ourense). Certifican: Que o presente traballo de investigación, titulado: “Influencia do apoio social na mortalidade e presenza de eventos cardiovasculares nunha cohorte de pacientes hipertensos” foi realizado pola licenciada en Medicina e Cirurxía Dona Mª Trinidad Gamarra Mondelo, baixo a nosa dirección no Departamento de PSIQUIATRIA, RADIOLOXIA, MEDICINA FISICA E SAÚDE PÚBLICA. Unha vez revisado consideramos que este traballo cumpre as condicións para ser presentado e defendido como Tese de Doutoramento. E para que conste aos efectos oportunos, asino o presente escrito en Santiago de Compostela, Xuño de 2010. Asd. Prof. Dr. Agustín Montes Martínez Asd. Dr. Carlos Menéndez Villalva Ós meus pais, a quen lles debo todo A Carlos e a Miguel Agradecementos: • Ó Prof. Dr. Agustín Montes Martínez, Profesor de Saúde Pública da Facultade de Medicina de Santiago de Compostela, polo seu asesoramento e orientación na realización deste traballo. • Ó Dr. Carlos Menéndez Villalva, Médico de Familia do Centro de Saúde de Mariñamansa- A Cuña de Ourense, polo súa orientación inicial e constante apoio na realización deste traballo. • A Mª José Fernández Dominguez, Médico de Familia e xefe de estudios da Unidade Docente de Medicina Familiar e Comunitaria de Ourense, polo asesoramento estatistico e a súa disposición constante. • A Raquel Almazán Ortega do Servicio de Programas Poboacionais de Cribado. Dirección Xeral de saúde Pública da Consellería de Sanidade, polo asesoramento estatistico prestado. • A Carmen Núñez e Mª Jesús Fernández enfermeiras do centro de saúde Mariñamansa - A Cuña, pola súa colaboración na recollida dos datos. • A Sara Cerdeira Caramés. Responsable do Rexistro de Mortalidade en Galicia, do Servizo de Epidemioloxía da Consellería de Sanidade. • A Rosa Mari González Carrera e Francisco Charlín, pola axuda filolóxica prestada na corrección do texto. • Ó personal administrativo dos Centros de Saúde onde se recolleron os datos, pola colaboración na localización e citación de gran parte dos pacientes. • A todos os pacientes que colaboraron desinteresadamente neste traballo - I - INDICE Páx. I. INTRODUCIÓN 1. Familia e saúde ......................................................................................... 1 1.1. O modelo biopsicosocial na atención sanitaria .................................. 1 1.2. A familia fronte á enfermidade crónica .............................................. 3 2. Apoio social ................................................................................................ 6 2.1. Concepto de apoio social .................................................................. 6 2.2. Dimensións do apoio social ............................................................... 7 2.3. Fontes de apoio social ...................................................................... 8 2.4. Efecto do apoio social sobre a saúde ................................................ 9 2.5. Medición do apoio social ................................................................... 12 2.6. Prevalencia do apoio social ............................................................... 13 3. Outras características familiareas empregadas nos estudos de Investigación ........................................................................................... 16 3.1. Estrutura familiar ............................................................................... 16 3.2. Ciclo vital familiar .............................................................................. 20 3.3. Función familiar ................................................................................. 21 3.4. Acontencementos vitais estresantes ................................................. 23 4. Principais estudos que relacionan as características sicosociais coa mortalidade e a morbilidade .................................................................... 25 4.1. Estudos de mortalidade ..................................................................... 25 4.2. Estudos de morbilidade cardiovascular ............................................. 29 4.2.1. Hipertensión arterial e apoio social .......................................... 32 4.2.1.1. Hipertensión arterial na actualidade ............................ 32 4.2.1.2. Estudos de apoio social e hipertensión........................ 34 5. Utilidade do apoio social en atención primaria ........................................ 36 - II - II. PLANTEXAMENTO DO PROBLEMA E OBXECTIVOS DA INVESTIGACIÓN 1. Plantexamento do problema ..................................................................... 39 2. Obxectivo principal ................................................................................... 40 3. Obxectivos secuendarios ......................................................................... 40 4. Hipótese de traballo .................................................................................. 41 III. MATERIAL E MÉTODOS 1. Emprazamento ........................................................................................... 44 2. Tipo de estudo ........................................................................................... 45 3. Pacientes ................................................................................................. 45 4. Definición das variables ............................................................................ 47 5. Metodoloxía ............................................................................................... 57 5.1. Recollida de datos ............................................................................. 57 5.2. Análise estatística dos datos ............................................................. 60 5.3. Busca bibliográfica ............................................................................ 60 5.4. Bolsa de investigación ....................................................................... 61 5.5. Dificultades do estudo ....................................................................... 61 IV. RESULTADOS 1. Análise das características demográficas, clínicas e sociofamiliares .. 64 1.1. Características demográficas ............................................................ 64 1.2. Características clínicas ..................................................................... 65 1.3. Características sociofamiliares .......................................................... 71 1.3.1. Apoio social e factores de tipo persoal e familiar ................. 79 1.3.2. Apoio social funcional e os seus compoñentes .................... 82 2. Evolución da tensión arterial .................................................................... 83 2.1. Influencia das características persoais e sociofamiliares na presentación de eventos cardiovasculares .......................................................... 86 - III - 2.2. Análise de supervivencia nos eventos cardiovasculares ................... 87 2.3. Análise multivariante dos eventos cardiovasculares .......................... 92 3. Influencia das características persoais e sociofamiliares na mortalidade 94 3.1. Análise de supervivencia ................................................................... 95 3.2. Análise multivariante da mortalidade ................................................. 99 V. DISCUSIÓN 1. Discusión do plantexamento do estudo .................................................. 104 2. Discusión do método ................................................................................ 105 2.1. Análise da mostra e das perdas durante o estudo ............................. 105 2.2. Discusión dos instrumentos de medida ............................................. 106 2.2.1. Medida do apoio social ........................................................ 106 2.2.2. Medida da función familiar ................................................... 107 2.2.3. Medida do ciclo vital familiar e tipoloxía familiar ................... 108 2.2.4. Medida dos acontecementos vitais estresantes ................... 108 2.2.5. Medida da tensión arterial e da frecuencia cardíaca ............ 109 2.2.6. Medida de adherencia ao tratamento .................................. 109 3. Discusión dos resultados ......................................................................... 111 3.1. Características demográficas ............................................................ 111 3.2. Características clínicas ..................................................................... 112 3.3. Características familiares .................................................................. 114 3.4. Prevalencia do apoio social ............................................................... 115 3.5. Presenza de eventos cardiovasclares ............................................... 117 3.5.1. Características familiares e eventos cardiovasculares ......... 120 3.5.2. Apoio social e eventos cardiovasculares ............................. 121 3.6. Acontecemento da mortalidade ......................................................... 124 3.6.1. Características familiares e mortalidade .............................. 125 3.6.2. Apoio social e mortalidade ................................................... 127 - IV - VI. CONCLUSIÓNS ................................................................................................ 132 VII. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 135 VIII. ANEXOS ……… ...................................................................................... 150 __________________________________________________________________ Introdución - 5 - Existe un terceiro modelo elaborado desde unha perspectiva sistémica que é o modelo tridimensional de Rolland, 17 no cal familia, individuo e enfermidade inflúense mutuamente. Analízanse tres dimensións: 1. Tipoloxía psicosocial da enfermidade crónica: é dicir a importancia de coñecer non só o diagnóstico da enfermidade crónica, senón tamén os aspectos psicosociais que poden influír nela. 2. Fases cronolóxicas da enfermidade crónica: divídea en tres fases: 2.1. Fase de crise. Inclúe desde os síntomas antes do diagnóstico ata o periodo inicial de afrontamento tras o diagnóstico e o plan de tratamento. 2.2. Fase crónica. Neste período, paciente e familia deben afrontar os cambios continuos que orixina a enfermidade crónica a nivel psicolóxico ou organizativo. 2.3. Fase terminal. Inclúe a etapa preterminal da enfermidade na que a morte é inminente, abarcando tamén o dó e resolución da perda. 3. A familia: Nesta terceira dimensión Rolland diferenza tres factores: • Etapa do ciclo vital: Dependendo da etapa do ciclo vital na que se atope a familia as repercusións da enfermidade serán distintas. A enfermidade crónica produciría un aumento da cohesión familiar podendo prolongar algunha das fases. • Crenzas e experiencias: As crenzas relixiosas e de valores e a experiencia previa sobre a enfermidade repercute sobre a capacidade de adaptación da familia á enfermidade. • Función familiar: Dependendo do grao de disfunción familiar a familia poderá organizarse e afrontar o estrés dunha enfermidade crónica. __________________________________________________________________ Introdución - 6 - 2. APOIO SOCIAL 2.1. Concepto de apoio social O apoio social é un concepto complexo e multifactorial, así atopamos diferentes definicións na literatura. Caplan (1976) 18 considera que “trátase dunha unión entre suxeitos que serve para mellorar a competencia adaptativa para tratar os desafíos, tensións e privacións a curto prazo”. Thoists (1982) 5 defíneo como o “grao en que as necesidades sociais básicas das persoas son satisfeitas a través de interaccións con outros”, entendendo como necesidades básicas a afiliación, o afecto, a pertenza, a identidade, a seguridade e a aprobación. Lin (1986) 19 considera que “o apoio social consiste no conxunto de elementos funcionais ou estruturais, reais ou percibidos, que o individuo recibe da súa comunidade, rede social ou amigos íntimos”. Para Bowling (1991) 20 “o apoio social é un proceso interactivo no que o individuo obtén axuda emocional, instrumental ou económica da rede social na que se atopa inmerso”. Dentro da conceptualización do apoio social é imprescindible referirse a outro término, o da rede social, xa que a partir del obtense o apoio social. Seguindo con Bowling, este define a rede como o entramado de relacións sociais identificables que rodean a un individuo e que lle aporta apoio material, emocional, de información e servizos. O concepto de apoio social está suxeito a diferentes interpretacións nas que se mesturan diversos aspectos que teñen relación con redes sociais, vínculos familiares, integración social, clase social, estado civil, asistencia aos oficios relixiosos e outros. Pero en case todas as definicións de apoio social existe un aspecto común que é o da interrelación do individuo cos seres que o rodean, mediante o cal obtén estímulos positivos. __________________________________________________________________ Introdución - 7 - 2.2. Dimensións do apoio social O apoio social pode estudarse desde dúas perspectivas: a que fai referencia aos aspectos estruturais e a que se basea nos aspectos funcionais. -Apoio cuantitativo ou estrutural: Refírese ao número de persoas ás que pode recorrer o individuo para axudarlle a resolver os problemas. É a chamada rede social, que comprende tódos os contactos sociais de cada persoa e caracterízase pola súa obxectividade. Pero non todas as redes contribúen da mesma medida ao benestar, elo vai depender das súas características. Así, definíronse unha serie de dimensións da rede social con diferentes efectos sobre o proceso saúde/enfermidade, entre as que cabe destacar: o tamaño (número de persoas), frecuencia de contactos, composición, densidade (grao en que os membros da rede pertencen simultaneamente a outras), parentesco, homoxeneidade (semellanza ou incongruencia entre os membros da rede), forza (grao de intimidade e confidencialidade) e calidade (percepción subxectiva do apoio facilitado pola rede). Tamén se inclúe neste apartado o apoio material ou instrumental: axuda económica, axuda nas tarefas domésticas, coidado dos nenos, etc 21 . En definitiva, a estrutura da rede social dun suxeito determina a disponibilidade potencial de axuda emocional e material. -Apoio cualitativo ou funcional: Este aspecto do apoio social ten un carácter subxectivo, referido ás percepcións de diponibilidade de soporte. Cobb (1976) 22 descríbeo como “a percepción que leva ao individuo a crer que o coidan, que é amado, estimado e valorado; e que pertence a unha rede de comunicacións e obrigacións mutuas”. Aínda que non está moi claro o cerne da asociación, parece existir unha relación entre o apoio social funcional e a autopercepción da saúde pola persoa 23 . Dende o punto de vista cualitativo ou funcional a maioría dos autores coinciden en destacar tres funcións básicas do apoio social: __________________________________________________________________ Introdución - 8 - 1. Apoio emocional ou afectivo: Inclúe as expresións e demostracións de amor, agarimo, estima, empatía, simpatía e/ou formar parte de grupos, é dicir reflecte como a persoa se sente querida ou apreciada. 2. Apoio confidencial: Entendido como a posibilidade de contar con persoas ás que se lles poida comunicar problemas ou situacións que requiran axuda. 3. Apoio informacional: Proceso a través do cal as persoas reciben información, consello e guía, que lles axude a comprender e axustarse aos cambios. Convén aclarar que tanto o apoio confidencial como o informacional adoitan estar ligados co apoio emocional, xa que a confidencia e a información poden percibirse como expresión de afecto e preocupación pola persoa que a recibe. 2.3. Fontes de apoio social As fontes do apoio social poden ser moitas. Algúns autores, nun intento de sistematización, propuxeron diferentes clasificacións e relacións das axudas que pode recibir unha persoa. Así, por exemplo House 24 (1981) propón unha relación de nove fontes de apoio social: esposo/a ou compañeiro/a, outros familiares, amigos, veciños, xefes ou supervisores, compañeiros de traballo, persoas de servizo ou coidadores, grupos de autoaxuda e profesionais da saúde ou servizos sociais. Hai outras clasificacións que propoñen unha división similar das redes de apoio social en 19 : • Organizadas (grupos de axuda mutua ou asociacións, voluntariado institucional, axuda profesional, etc.) • Naturais (familia, amigos, compañeiros de traballo,veciños, etc.) Tamén se clasificaron as redes en informais, aquelas máis cercanas ao individuo, sendo a principal a familia e as redes formais, formadas polos individuos pertencentes á rede dos servizos sanitarios e sociais, entre os que se inclúen os grupos de autoaxuda. __________________________________________________________________ Introdución - 9 - O mesmo recurso social pode ter distinto impacto dependendo do sexo e da tipoloxía do conflito 25 . Así por exemplo, o apoio dos compañeiros de traballo ten mellores consecuencias (menor depresión e sintomatoloxía física) en homes que en mulleres. Para manexar conflitos non relacionados coa familia, o apoio dos amigos é de maior utilidade, mentres que para tratar os problemas relacionados coa saúde, o apoio familiar é máis importante que o que procede dos amigos 26 . 2.4. Efecto do apoio social sobre a saúde A relación do apoio social co benestar físico e psicolóxico do individuo foi indicada por moitos intelectuais. Autores como Aristóteles (s.IV a.C.) e Paracelso (s.XVI) xa sinalaban esta relación 27 . No pasado século, algúns autores tamén observaron que o estado de saúde pódese ver afectado por unha serie de factores que uniron baixo o concepto de apoio social. Cassel 28 e Cobb 22 deron orixe á idea de que o apoio social xoga un papel central no mantemento da saúde das persoas, pois facilita condutas adaptativas en situacións de estrés. Posteriormente Gore 29 constatou, nunha mostra de homes desempregados, que a redución do apoio social facilita a aparición de trastornos como hipercolesterolemia, depresión ou sensación de enfermidade. Dende entón leváronse a cabo numerosas investigacións neste campo, aparecendo traballos que relacionan a rede e o apoio social coa mortalidade, morbilidade e a saúde mental. Así mesmo, distintos estudos demostraron a relación existente entre a falta de apoio social e a depresión e trastornos mentais en anciáns 17,30,31,32 . No noso país hai poucos estudos sobre o impacto do apoio social sobre a saúde. Os estudos de Leganés 33 e de Córdoba 34 , abordaron basicamente a descrición da rede social e da axuda recibida polas persoas maiores como unha aproximación ao estudo das necesidades sociosanitarias. En Barcelona, na Enquisa de Saúde de 1996, observouse unha correlación entre a falta de apoio emocional e a peor saúde percibida entre os homes 35 . Nun traballo realizado posteriormente cos datos da Enquisa de Saúde de Barcelona do 2000, concluíuse que un menor apoio social tanto en homes como en __________________________________________________________________ Introdución - 10 - mulleres e a falta de apoio emocional en homes se relacionan co padecemento de trastornos mentais 36 . O illamento social tamén relacionouse cunha maior mortalidade global e con enfermidades cardiovasculares, accidentes e suicidios 37,38,39 . Ademais, os suxeitos con menor apoio social presentan peor prognóstico despois duna enfermidade cardiovascular 38,40 . Propuxéronse dous posibles mecanismos de actuación do apoio social sobre o estado de saúde: 1. Por unha banda, un efecto tampón ou modulador das circunstancias adversas que xeran estrés (Teoría do stress-buffering) 6 . Esta hipótese postula que o apoio social intervén como variable mediadora na relación entre estrés e enfermidade (figura 1). Isto pode ocorrer de dúas formas: • O apoio social permite aos individuos redefinir a situación estresante e afrontala mediante estratexias non estresantes, ou ben suprime os procesos psico-patolóxicos que poderían producirse en ausencia de apoio social. • O apoio social amortece os efectos do estrés evitando que os individuos definan unha situación como estresante, mediante a seguridade que lle ofrece ter a posesión de distintos recursos materiais e emocionais que poden evitar que o individuo defina un evento como estresante. En resumo, o modelo dos efectos amortiguadores do apoio social consideran que este é un factor capaz de paliar os efectos negativos que producen certas situacións estresantes ou certos modos de comportamento nun individuo 41 . __________________________________________________________________ Introdución - 11 - Figura 1. Esquema de resposta fisiolóxica do organismo ante situacións de estrés. Cohen S. Psichosocial models of the role of social support in the etiology of physical diseases. Health Psychology 1988;7 (3): 269-297. 2. Por outra banda, un efecto directo, é dicir, o apoio social favorecería os niveis de saúde con independencia do grao de estrés do individuo. Para explicar este efecto propuxéronse dúas vías, a primeira relacionada con que o apoio social ten efectos nalgúns procesos psico-fisiolóxicos, e a segunda en relación co cambio de condutas, adoptando hábitos de vida saudables, que terían consecuencias positivas para a saúde 42 . Neste modelo propúxose que cando se alcanza un determinado umbral de apoio social, aínda que aumente máis non se produce un aumento comparable de benestar; deste xeito só cando haxa moi baixa presenza de apoio social atoparemos unha diminución do benestar físico ou mental 24 . Apoio social adecuado → →→ → Diminúe a resposta neuroendocrina Resposta endocrina ou Conduta negativa Enfermidade Evento estresante Apoio social Adecuado → →→ → Avaliación positiva do evento __________________________________________________________________ Introdución - 12 - Tamén estudouse a relación do apoio social dos individuos e os seus familiares coa utilización dos servizos sanitarios, observándose que un baixo apoio social funcional parece determinar unha hiperutilización dos servizos médicos 43,44 . Isto pode deberse a que os servizos de saúde, especialmente os de Atención primaria, son parte da rede social das persoas, e pode aumentar a súa utilización por parte de persoas carentes de recursos tanto persoais como familiares 45,46 . No caso de persoas anciás, as principais causas de institucionalización son a idade avanzada e o baixo apoio social (illamento social, ausencia de parentes próximos e escasa ou nula relación cos fillos) 20 . 2.5. Medición do apoio social Nos anos setenta, algúns autores observaron por primeira vez que o estado da saúde podía afectarse polo apoio social, a partir desta década o apoio social entra a formar parte das variables sociofamiliares empregadas nos estudos de investigación. Un dos problemas atopado polos investigadores ao estudar o apoio social foi o carecer dun instrumento de medida válido e, sobre todo, que poida usarse na práctica diaria 47,48 . Outro dos problemas atopados é o referido ás dificultades que mostran as técnicas de medida de apoio social para diferenciar os aspectos cualitativos ou funcionais dos que atenden aos aspectos cuantitativos ou estruturais, e nos primeiros para diferenciar entre apoio afectivo e confidencial. Para conseguir isto deseñáronse varios instrumentos que poden ser aplicados na poboación xeral. Os principais son: • Cuestionario de DUKEUNC: Deseñado na Universidade de Duke (Carolina del Norte) no ano 1982 e modificado no 1988 por Broadhead 49 . Este cuestionario mide o apoio social funcional tanto afectivo (demostración de amor, cariño, empatía) como confidencial (posibilidade de contar con persoas para comunicarse). Este cuestionario consta de 11 ítems, con puntuacións de 1 a 5. A versión americana foi validada dúas veces en idioma castelán en Granada (España), sobre poboacións de características sociodemográficas distintas 50, 51 . __________________________________________________________________ Introdución - 13 - • Cuestionario MOS-SSS (Medical Study Social Support Survey): Deseñado no 1991 en California por Scherbourne e Stewart 52 , e desenvolvido a partir dos datos do estudo MOS, que levaba a cabo un seguimento a dous anos de pacientes con patoloxías crónicas. Este cuestionario avalía en 20 ítems tanto o apoio estrutural (tamaño da rede social) como o apoio social funcional en cinco dimensións: apoio funcional total, apoio emocional, apoio instrumental, apoio afectivo e interacción social positiva. Pregúntase, mediante unha escala de 5 puntos, con que frecuencia está disponible para o entrevistado cada tipo de apoio, e proporciona un índice global de apoio social distribuído nun máximo de 94 puntos, un valor medio de 57 puntos e un mínimo de 19 puntos. Está validado en España 53,54 e recentemente foi publicada a súa validación en poboación portuguesa nunha mostra de 101 pacientes con patoloxía crónica 55 . Dende entón leváronse a cabo numerosos traballos 56,57,58 que demostran que o apoio social ten un efecto protector sobre gran número de parámetros relacionados coa saúde, como por exemplo, síntomas somatoformes, diversos trastornos crónicos, morbilidade psiquiátrica, resultados obstétricos, desenvolvemento e crecemento infantil etc. Nos últimos anos empregáronse diversos instrumentos para avaliar o nivel de apoio social percibido polas persoas, como son o estado civil ou a asistencia a servizos relixiosos. Existen instrumentos que avalían o apoio social analizando especificamente algunhas das súas dimensións, entre eles atopamos diferentes cuestionarios enfocados a grupos de enfermos: pacientes VHI, diabéticos, artropatías, pacientes oncolóxicos etc. 59,60 que pola súa especificidade non permiten extrapolar o seu uso na poboación xeral. 2.6. Prevalencia do apoio social Dende o primeiro estudo de apoio social realizado sobre poboación xeral feito en Alameda (EEUU) 61 , foron numerosos os realizados posteriormente, case todos en EEUU. A maior parte destes estudos refírense a datos epidemiolóxicos sobre mostras poboacionais amplas, __________________________________________________________________ Introdución - 14 - onde a prevalencia do baixo apoio social oscila entre o 14% do estudo realizado no Condado de Evans en Georgia 62 e o 35% de prevalencia acadado nos estudos de Alameda 61 e Búfalo 63 . No traballo levado a cabo por Blake 64 en Columbia sobre voluntarios de menos de 65 anos a prevalencia atopada é do 16 % similar á de Evans. O resto dos estudos reflectidos na táboa 1 teñen unha porcentaxe intermedia 65, 66, 67 . En España temos varios estudos feitos sobre poboación xeral demandante dos servizos de Atención Primaria como o de Bellon 51 que realizou un traballo no centro de saúde Zaidín Sur de Granada onde atopa unha prevalencia de apoio social funcional baixo do 20%, estando asociado este cos individuos de máis idade, amas de casa, viúvos, separados ou divorciados, así como o baixo nivel cultural. Ademais atopa relación entre o baixo apoio social e o padecemento de enfermidades crónicas. Algo máis elevada é a prevalencia (35,3%) que encontra De la Revilla 50 tamén en Granada nunha poboación con patoloxía crónica, posiblemente por tratarse dunha zona de saúde máis marxinal. Un estudo de seguimento a dez anos levado a cabo en Estados Unidos por Eng 68 e colaboradores nunha mostra de homes profesionais da saúde publicado no 2002, mostra unha porcentaxe de rede social baixa do 6%, similar á observada por Kawachi 69 nunha mostra similar no ano 1996, sendo neste caso do 5,8%. Unha porcentaxe moito máis elevada de rede social baixa (42,9%) se observa noutro estudo levado a cabo en numerosos Estados de EEUU 70 , sobre mulleres susceptibles de enfermidade cardíaca. Petersson 71 en Suecia atopa nunha poboación de homes seguidos durante dez anos un apoio social baixo do 34,1%. Existen outros traballos realizados en poboacións con outras patoloxías crónicas como o realizado en Málaga por Fernandez Vargas 72 e colaboradores sobre 278 pacientes con enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (EPOC), no que se mediu o apoio social empregando a escala de Duke-Unc, atopando no 57,4% dos pacientes un apoio confidencial escaso. Noutro estudo de saúde mental realizado en Barcelona en 998 anciáns, estes presentaron un apoio social baixo ó redor do 16% 36 . Na táboa 1 refléctense os resultados da prevalencia do apoio social nos diferentes estudos. __________________________________________________________________ Introdución - 21 - I Comezo da familia (matrimonio sen fillos) II Familia con fillo (ata 30 meses de idade) III Familia con fillo en idade preescolar (entre 30 meses e 6 anos) IV Familia con fillos escolares (fillo maior entre 6 e 13 anos) V Familia con fillos adolescentes (fillo maior entre 13 e 20 anos) VI Familia como “plataforma de colocación” (dende que se vai o primeiro ata que o fai o último) VII Familias maduras (dende o niño baleiro ata a xubilación) VIII Familias anciás (dende a xubilación ata o falecemento dos esposos) Táboa3: Fases do modelo do ciclo vital familiar de Duvall 3.3. Función familiar O funcionamento familiar pódese referir co termo Saúde familiar, que vai influír directamente na conservación da saúde ou na aparición da enfermidade. Aínda que non existe un modelo universal de “familia normal”, podemos dicir que unha familia é normofuncionante cando é capaz de cumprir as funcións propias segundo a etapa do ciclo vital familiar na que se atope e ten a capacidade de adaptación aos cambios que se poidan producir. Para avaliar o funcionamento familiar contamos cunha serie de cuestionarios que avalían o grao de satisfacción da persoa en relación co funcionamento da súa familia, como: • Cuestionario APGAR familiar 79 : é un cuestionario autoadministrado, desenvolvido por Smilkstein en 1978, composto por 5 ítems que miden parámetros específicos de función familiar, e validado na poboación española. O acrónimo APGAR fai referencia aos cinco compoñentes da función familiar: adaptabilidade (Adaptability), cooperación (Partnertship), desenvolvemento (Growth), afectividade (Affection) e capacidade resolutiva (Resolve). __________________________________________________________________ Introdución - 22 - • Escala de ambiente familiar CES 16 : de 90 ítems, mide as relacións interpersoais, desenvolvemento persoal e estabilidade do sistema familiar, sendo o menos empregado. • Cuestionario FACES 80 ou Modelo Circunfléxico de OLSON: test autoadministrado que emprega unha escala bidimensional de adaptación e cohesión familiar composta por 20 ítems (figura 4). A adaptabilidade clasifícase en catro tipos: ríxida, estruturada, flexible e caótica. Na cohesión familiar tamén se recoñecen catro categorías: desvinculación (espallada), separación, conexión e fusión (amalgamada). Existe unha versión de máis fácil manexo con 15 ítems que é a escala de Pless-Satterwhite 81 . Figura 4. Modelo circunfléxico do sistema marital e familiar __________________________________________________________________ Introdución - 23 - 3.4. Acontecementos vitais estresantes (A.V.E.) Os acontecementos vitais estresantes (AVE) poderían definirse como aqueles sucesos que acontecen en contra da vontade do individuo e se perciben como negativos e lesivos para a súa integridade física ou psíquica, tendo a capacidade de alterar a forma de vida presente e/ou futura do individuo 82 . Os AVE provocan no individuo un conxunto de respostas psicofisiolóxicas que intentan unha adaptación á situación causada polo factor estresante. A inadaptación aos AVE orixina cambios na saúde, aparición de enfermidades ou agravamento das preexistentes. Tamén cando os AVE son moi intensos ou inesperados poden desestabilizar á familia orixinando unha crise, que se non é superada pode desencadear nunha disfunción familiar. Existen numerosas clasificacións de factores estresantes. Carver 83 establece tres grandes grupos: 1. Dependentes do ambiente físico: cambios intensos de temperatura, ruídos ... 2. Dependentes da estrutura social: cambio nas condicións económicas e laborais. 3. Derivados de situacións conflitivas: orixinadas no ámbito das relacións interpersonais ou familiares (morte dun ser querido, divorcio, mala relación familiar....). A clasificación do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Trastornos Mentais (DSM-IV) 84 , clasifícaos segundo sexan AVE psicosociais ou ambientais e agrúpaos nas seguintes categorías: problemas co grupo de soporte primario, problemas sociais, problemas educacionais, problemas do domicilio, problemas ocupacionais, problemas económicos, problemas co acceso aos servicios de saúde, problemas relacionados co sistema legal ou xudicial e outros problemas psicolóxicos e ambientais. Boss 85 fai outra clasificación e divídeos en normais (aqueles que son predicibles e controlables) e anormais (os que son inesperados e incontrolables). __________________________________________________________________ Introdución - 24 - Fernández-Ballesteros 86 establece cinco categorías: 1. físicos (ruído, catástrofes naturais…) 2. socioculturais (situación política, acceso a servizos públicos…) 3. educativos, laborais e económicos (paro…) 4. interpersoais (discusións…) 5. persoais (enfermidades, accidentes…). Para medir os AVE dunha forma obxectiva, téñense elaborado escalas que intentan medir a magnitude dos cambios vitais • Inventario de experiencias recentes (SER) de Hawkins 87 , que consta de 43 items sobre asuntos económicos, familiares, do fogar e a comunidade. Na actualidade en desuso. • A escala de reaxuste social de Holmes-Rahe, 88 que consta de 43 items organizados de maior a menor nivel de estrés, onde cada evento ten unha puntuación denominada unidade de cambio vital (LCU) que vai de 100 no acontecemento máis grave (morte do cónxuxe) ata 11 no menos relevante (leves transgresións da lei). Para avaliar os cambios vitais medidos pola escala sumaranse as LCU que correspondan ao acontecemento sinalado polo paciente. Cando a suma sexa de 150 LCU ou superior considerarase que estes AVE poden afectar á familia ou ao estado de saúde dalgún dos seus membros, podendo tamén ocasionar un problema psicosocial. __________________________________________________________________ Introdución - 25 - 4. PRINCIPAIS ESTUDOS QUE RELACIONAN AS CARACTERÍSTICAS PSICOSOCIAIS COA MORTALIDADE E A MORBILIDADE 4.1. Estudos de mortalidade Existen diversos estudos poboacionais onde se constata a relación entre un menor apoio social e un aumento da mortalidade global (táboa 5). O primeiro estudo publicado neste sentido foi o realizado por Berkman e Syme 61 en 1979 no condado de Alameda (California), relacionando a mortalidade co grao de contactos sociais (rede social) que ten o individuo nunha poboación de 6.928 persoas seguidas durante nove anos. Este estudo demostrou que os individuos que presentan carencia de contactos sociais e comunitarios teñen máis tendencia a morrer que os que teñen contactos máis extensos (RR de 2.3 para homes e 2.8 para mulleres). Outros estudos prospectivos posteriores 62,69,89,90,91,92,93 realizados en distintas comunidades mostran relación entre as distintas características da rede social (tamaño, densidade, frecuencia de contactos) e a mortalidade global. Outros estudos suxiren que cambios no estado civil como o divorcio ou separación e a morte do cónxuxe están asociados a un aumento do estrés e, en consecuencia a un deterioro da saúde. Xa no ano 1969, Parkes 94 detecta nun estudo prospectivo de nove anos sobre viúvos, un aumento da mortalidade no primeiro trimestre tras a morte do cónxuxe, sobre todo mortalidade de causa cardíaca. Algo similar detéctase no estudo finés de Kaprio en 1987 95 que inclúe a 95.647 persoas viúvas, no que a taxa de mortalidade media na primeira semana tras a morte do cónxuxe aumenta o dobre. Ebrahim 96 e colaboradores intentan analizar os efectos do estado civil e os seus cambios ao longo do tempo na mortalidade cardiovascular e global nunha cohorte de 7.735 homes británicos de idade media. Neste estudo observan que os homes solteiros aumentaron o risco de mortalidade por enfermidade cardiovascular (RR 1,5; IC 95%: 1,0;2,2) e a mortalidade de causa non cardíaca nin tumoral (RR 1,8; IC 95%: 1,1;3,3). Durante o tempo __________________________________________________________________ Introdución - 26 - de estudo detectouse que os homes que se divorciaron tiveron aumento na mortalidade de causa cardiovascular (RR 1,9; IC 95%: 0,9;3,9) e non cardiovascular (RR 4,0; IC 95%: 1.5;10,6). Noutro estudo realizado no ano 2000 por Horsten 97 e colaboradores dentro do Stockholm Female Coronary Risk Study, analizouse a presenza de depresión e a falta de integración social e a súa interacción en 292 mulleres entre os 30 e 65 anos con enfermidade coronaria establecida, as cales foron seguidas durante un período de 5 anos para analizar se existíu un novo episodio de evento cardiovascular. Concluíuse que a presenza de dous ou máis síntomas depresivos, así como a falta de integración social predin independentemente a recorrencia de eventos cardíacos en mulleres con enfermidade coronaria establecida, tendo mellor prognóstico as que non presentan estes factores de risco. Dos estudos máis recentes destaca o realizado en Barcelona por Nebot e colaboradores 98 que analizaron mediante un estudo lonxitudinal a relación entre o apoio social (apoio veciñal e apoio emocional, rede comunitaria, rede familiar, estado civil e situación de convivencia) e a mortalidade nunha cohorte de 755 persoas de máis de 60 anos nun periodo de seguimento de tres anos. Para as mulleres a falta de apoio vecinal (OR 3,6; IC 95%: 1,1;11,1) obtivo unha relación estatisticamente significativa coa mortalidade. Sen embargo nos homes convivir con familiares ou outras persoas pero non coa parella aínda mostrando unha medida de asociación elevada (OR 3,7) non resulta significativa. Outro estudo realizado por Iwasaki 99 de sete anos de seguimento dunha cohorte xaponesa de 11.565 individuos de idade media, intenta relacionar as redes sociais e a mortalidade, e observa ao final do estudo que tanto os homes coma as mulleres solteiras e viúvas teñen un aumento significativo de todas as causas de mortalidade No ano 2003 publicouse o estudo multicéntrico de Stewart 100 realizado en Australia e Nova Zelanda nunha mostra de 1.130 persoas con enfermidade coronaria aguda, no que se analizou a posible relación entre a mortalidade cardiovascular, a depresión e outras variables psicosociais. Empregouse o cuestionario de Holmes-Rahe para medir os eventos estresantes, o número de visitas de familiares e amigos para o apoio social e o General Health Questionnaire para a depresión. Neste estudo non se atopou relación estatisticamente significativa entre os síntomas depresivos e a mortalidade. Tampouco se atopou relación entre os AVE e os contactos sociais escasos coa mortalidade por eventos cardiovasculares. __________________________________________________________________ Introdución - 27 - Tamén cabe destacar o estudo de casos e controis INTERHEART 101 , publicado no ano 2004, onde se analiza a relación entre os factores psicosociais e o risco de sufrir infarto agudo de miocardio (IAM) en 24.767 persoas de 52 países que representan a diversidade das rexións e grupos étnicos. A cuantificación do grao de estrés fíxose preguntando sobre a presenza de estrés no traballo, na casa ou se presenta estrés xeneralizado, presenza de estrés financieiro, eventos estresantes ou depresión. A conclusión foi que os factores estresores psicosociais relaciónanse co aumento de risco de IAM. Detectouse que para niveis elevados de estrés, a magnitude deste efecto é menor que o tabaco pero comparable a outros factores de risco cardiovascular como a obesidade abdominal ou a hipertensión arterial. Nun estudo publicado no ano 2006 e realizado nunha cohorte de 206 pacientes anciáns seguidos durante dez anos, Lyyra e Heikkinen 102 intentaron averiguar o efecto do apoio social percibido en todas as causas de morte. Empregaron como instrumento de medida do apoio social a Social Provisión Scale de Rusell que proporciona seis dimensións: dirección, reafirmación do valor persoal, integración social, afecto, educación e alianza confidente. Observaron nas mulleres situadas no percentil máis baixo de apoio percibido un aumento de 2,5 veces da mortalidade. Esta asociación non se demostrou no caso dos homes. Tamén no ano 2006 publicouse outro estudo realizado en Suecia dunha cohorte prospectiva de homes, con dez anos de seguimento, onde se mediu o apoio social e a súa relación coa aparición de infarto agudo de miocardio (IAM) e de mortalidade xeral. Dividiron a cohorte en dous grupos: homes con apoio social satisfactorio e homes con apoio social baixo, observando a existencia dunha asociación entre apoio social e incidencia de IAM (RR: 1,53; IC 95%: 1,02; 2,28), así como relación con toda causa de mortalidade (RR:1,36; IC 95% : 1,01;1,82) 71 . __________________________________________________________________ Introdución - 28 - ESTUDO LUGAR N A/S PARÁ METRO SOCIAL ESTUDADO RESULTADO RR Berkman 61 (1979) Ebrahim 96 (1980) Blazer 89 (1982) House 91 (1982) Condado de Alameda Gran Bretaña Durham Lecusemh (Michigan) 6.928 7.735 339 2.754 9 11,5 2,5 12 Índice de rede social -Estado civil -Apoio social percibido -Frecuencia de contactos -Vínculos sociais -Rede social ACM/CD AMC/CD ACM ACM 2,3 4,0 (1,5-10,6) 1,9 (0,9-3,9) 3,4 (1,9; 6,2) 1,9 (1,1; 3,2) 2,0 (1,2; 3,6) 2,8 Wellin 92 (1985) Göteborg (Suecia) 989 9 -Número de persoas na casa -Número de actividades sociais ACM p<0,001 p< 0,0001 Schoenbach 62 (1986) Condado de Evans 2.059 13 Índice de rede social ACM 1,5 (0,8; 2,6) Orth-Gome r 103 (1987) Suecia 17.433 6 -Campos sociais -Frecuencia de contactos ACM/CD 1,4 (1,1; 1,7) 0,4 (0,97; 2,0) Seeman 104 (1987) Condado de Alameda 564 17 Índice de rede social ACM 1,5 (1,1; 2,5) Kaplan 93 (1988) Hanson66 (1989) Penninx 105 (1992) Finlandia Malmö (Suecia) Amsterdam 13.301 500 2.829 5 5 2,4 Rede social -Apoio emocional -Participación social -Estado civil -Apoio instrumental -Apoio positivo emocional ACM/CD ACM ACM 1,5 (1,2; 2,0) 2,2 (2,1; 4,3) 2,5 (1,2; 5,2) 2,0 (1,0; 3,8) 1,7 (1,1; 2,7) 0,5 (0,3; 0,5) Vogt 90 (1992) California 2.603 2,4 -Campos sociais -Frecuencia de contactos -Tamaño da rede social ACM 2,7 (1,8; 4,0) 1,5 (1,1; 2,0) 1,4 (1,1; 1,8) Seeman 106 (1993) -New Haven -Iowa -Boston 2.812 5 Lazos sociais ACM 2,4 (1,4; 3,1) 1,4 (0,9; 2,3) 1,0 (0,7; 1,5) Kaplan 93 (1994) Finlandia 2.503 5,9 -Participación en organizacións -Calidade das relacións -Separados ACM 2,1 (1,3; 3,7) 1,8 (1,1; 3,2) 2,0 (1,2; 3,3) Horsten 97 (2000) Estocolmo 292 5 -Presenza de sínt depresivos -Falta de integración social CD/HR 1,9 (1,0;3,6) 2,3 (1,2;4,5) Iwasaki 99 (2002) Japón 11.565 7 Rede social ACM mulleres ACM homes 2,2 1,6 Nebot 98 (2002) Barcelona 755 3 -Estado civil -Apoio vecinal ACM homes ACM mulleres 3,7 (1,4; 9,6) 3,6 (1,1; 11,1) Stewart 100 (2003) Australia Nueva Zelanda 1.130 8,1 -AVE -Número de contactos CD/HR 0,9 (0,3; 2,9) 0,7 (0,4; 1,1) Rosengren 101 (2004) Göteborg (Suecia) 24.767 C/C -estres no traballo -estres na casa -AVE CD/OR 1,5 (1,3; 1,7) 2,2 (1,6; 2,6) 1,5 (1,4; 1,69) Lyra 102 (2006) Finlandia 206 10 -Apoio social percibido AMC 2,5 Peterson 71 (2006) Suecia 414 10 -apoio emocional ACM/HR IAM/HR 1,36 (1,01-1,82) 1,53 (1,02-2,28) Táboa 5: Estudos prospectivos sobre o apoio social e a mortalidade. A/S: anos de seguimento. ACM: mortalidade por todas as causas. RR: risco relativo (categoría de referencia: a máis baixa do indicador estudado). OR: odds ratio. HR: Hazard ratio. CD: mortalidade de causa cardíaca. C/C: casos e controis. IAM: infarto agudo de miocardio. Táboa tomada de Rozansky A, Blumenthal J, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulatio., 1999; 99: 2192-2217. Ampliada con estudos máis recentes. __________________________________________________________________ Introdución - 29 - 4.2. Estudos de morbilidade cardiovascular Os factores psicosociais poden influír na aparición de patoloxía cardiovascular mediante tres mecanismos 107 : 1.- Efecto directo na patoxénese da arteriosclerose. 2.- Contribuíndo a manter estilos de vida pouco saudables. 3.- En persoas con cardiopatía isquémica establecida a presenza de estrés psicosocial conleva unha peor recuperación. Figura 5. Factores psicosociais e patoloxía cardiovascular Rozanski Circulation 1999; 99: 2192 – 2217) 107 Na actualidade está demostrada a relación entre o apoio social e o nivel de saúde das persoas 108 . Nalgúns estudos apréciase que o apoio social estrutural do individuo (rede social) é un preditor de aparición de cardiopatía isquémica, así como de mortalidade en individuos xa diagnosticados de isquemia coronaria e de accidente cerebrovascular 69 . Factores de risco: tabaco, dieta... Estrés psicosocial Recurrencia de eventos cardíacos Arteriosclerose Eventos clínicos (anxina, infarto) __________________________________________________________________ Introdución - 30 - Non obstante noutros estudos atópase unha maior asociación entre o apoio social funcional (emocional ou afectivo) e a enfermidade coronaria que entre esta e o apoio social estrutural, como o de Seeman 106 que mediu os lazos sociais en tres mostras de varias áreas hospitalarias en EEUU con cinco anos de seguimento, e o estudo de Orth-Gomer 103 que mediu os campos sociais e frecuencia de contactos nunha mostra de 17.433 homes e mulleres suecos seguidos durante 6 anos. Existe consenso entre os diferentes autores, de que en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) o apoio social é un preditor prognóstico na súa recuperación. 109,110,111 O mesmo parece acontecer en pacientes con insuficiencia cardiaca conxestiva 112,113 e con angor pectoris 104 , pero os datos nestes pacientes non son tan consistentes como no caso dos postinfartados. Neste sentido hai estudos máis recentes, como o de Mookadan e Arthur 40 publicado no ano 2004 e realizado en EEUU onde mediron o illamento social ou a falta de rede social e os efectos sobre a mortalidade prematura tras un IAM, considerando finalmente a falta de rede social como un factor de risco para unha posterior morbimortalidade tras o IAM. Tamén no estudo realizado no ano 2004 por Dickens e colaboradores 114 en Manchester analizaron o papel da depresión e a falta de apoio social antes dun IAM nunha cohorte retrospectiva de 1.034 pacientes. Estes autores chegaron á conclusión, tras un ano de seguimento, de que a falta de confidencia (pero non depresión) antes do IAM está relacionada con resultados adversos despois do evento coronario. Nun estudo realizado en Canadá no ano 2000 por Fresure-Smith 115 , no que se mediron en 887 pacientes o apoio social percibido, depresión e mortalidade durante o primeiro ano logo dun IAM, apréciase que a depresión é un factor preditor de mortalidade no primeiro ano tras o IAM, sen atopar unha relación directa entre o apoio social e a supervivencia. Sen embargo no devandito estudo os autores aprecian que un nivel elevado de apoio social parece amortecer o impacto da depresión sobre a mortalidade. Na táboa 6 refléctense os estudos que relacionan as influencias sociais como factor prognóstico de eventos coronarios en pacientes con cardiopatía isquémica establecida. __________________________________________________________________ Introdución - 37 - Se se confirmase unha relación entre as variables sociofamiliares e a aparición de patoloxía cardiovascular e de mortalidade, tería sentido identificar aos pacientes con patoloxías crónicas deficitarios dalgunha desas variables, para mellorar o seu grao de función familiar e de apoio social, co fin de levar un mellor control das súas patoloxías crónicas, mellorar a súa adherencia aos tratamentos, e así, intentar prolongar a súa supervivencia. PROBLEMA E OBXECTIVOS DA II. PLANTEXAMENTO DO PROBLEMA E OBXECTIVOS DA INVESTIGACIÓN PLANTEXAMENTO DO PROBLEMA E OBXECTIVOS DA INVESTIGACIÓN ____________________________________ Plantexamento do problema e obxectivos da investigación - 39 - 1. PLANTEXAMENTO DO PROBLEMA As enfermidades cardiovasculares son causa de morte e hospitalización frecuente no noso país, o que as converte nunha prioridade da política sanitaria ó máis alto nivel, polas súas repecusións tanto económicas e sociais coma de impacto no sistema sanitario 150 . Na práctica clínica diaria obsérvase que tanto a familia como o ambiente social que rodea ó individuo inflúen na súa saúde, sobre todo cando se trata de individuos con patoloxías crónicas 3 . Hoxe en día hai numerosos estudos que poñen de manifesto a influencia do apoio social sobre a patoloxía cardiovascular, sobre todo en pacientes con cardiopatía coronaria establecida. Así mesmo existen estudos que relacionan o apoio social funcional e as redes sociais coa mortalidade, aínda que a maior parte foron realizados fora de España. ____________________________________ Plantexamento do problema e obxectivos da investigación - 40 - A idea da realización deste traballo xorde como unha intención de profundizar na liña de investigación de apoio social iniciada no ano 1997 por Menéndez e colaboradores, na que se observou unha relación entre as redes sociais e a presenza de AVE no control da tensión arterial 148 . Neste estudo, partimos dunha cohorte de 236 pacientes con hipertensión arterial esencial, patoloxía con unha prevalencia en España do 68% en maiores de 60 anos 126 . Ademais constituía o principal problema de saúde na única análise de situación de saúde realizada hai anos no Centro de Atención primaria de Mariñamansa- A cuña de Ourense 151 . Ademais os etudos sobre o apoio sociofamiliar e a súa influencia sobre a saúde constitúen unha prioridade de investigación recomenda pola OMS para Europa 152 , expresado nos apartados 33-38. 2. OBXECTIVO PRINCIPAL Determinar se existe unha relación entre o apoio social e a mortalidade global, e a aparición de eventos cardiovasculares nunha cohorte de pacientes hipertensos dun centro de saúde seguidos durante nove anos. 3. OBXECTIVOS SECUNDARIOS 2.1. Valorar a estabilidade da variable apoio social nos nove anos de seguimento. 2.2. Avaliar a variación das variables clínicas e familiares nos nove anos de seguimento e a posible relación coa morbimortalidade. 2.3. Cuantificar os acontecementos vitais estresantes (AVE) acontecidos e a súa relación coa morbilidade. 2.4. Determinar se as características familiares inflúen na presenza de mortalidade e de eventos cardiovasculares. ____________________________________ Plantexamento do problema e obxectivos da investigación - 41 - 4. HIPÓTESE DE TRABALLO Hipótese conceptual O apoio social elevado asóciase a unha diminución da morbimortalidade en pacientes hipertensos. Hipótese operativa: A mortalidade e o padecemento de eventos cardiovasculares é menor no grupo dos pacientes con apoio social elevado. Hipótese estatistica: Trátase de determinar a existencia da relación entre o apoio social do paciente hipertenso e a aparición de mortalidade e de eventos cardiovasculares. Hipótese nula (Ho): C1 ≤ C2 Os pacientes hipertensos con baixo apoio social teñen unha presenza de mortalidade e de eventos cardiovasculares iguais ou menores que os pacientes hipertensos con alto apoio social. Hipótese alternativa (H1): C1 > C2 Os pacientes hipertensos con baixo apoio social teñen unha presenza de mortalidade e de eventos cardiovasculares máis elevada que os pacientes hipertensos con alto apoio social. ____________________________________ Plantexamento do problema e obxectivos da investigación - 42 - C1= presenza de mortalidade e eventos cardiovasculares no grupo de baixo apoio social. C2= presenza de mortalidade e de eventos cardiovasculares no grupo de alto apoio social. III. MATERIAL E MÉTODOS MATERIAL E MÉTODOS _________________________________________________________ Material e métodos - 44 - 1. EMPRAZAMENTO Este traballo de investigación foi levado a cabo na cidade de Ourense que conta na actualidade con 108.358 habitantes segundo o Padrón Municipal do ano 2005. Máis concretamente no centro de saúde de Mariñamansa- A Cuña, que funciona desde o ano 1988, ofrecendo cobertura a 26.886 habitantes na actualidade, dos que 5.473 son maiores de 65 anos. Na zona de saúde que abarca, diferéncianse barrios pertencentes por unha banda á zonas urbanas periféricas cun nivel socioeconómico medio-baixo e no que predominan familias que traballan no sector terciario e da construción, e por outra banda núcleos rurais con persoas que traballan na agricultura, na construción e nos servicios. Este Centro está acreditado como docente para médicos en formación da especialidade de Medicina Familiar e Comunitaria, e conta con 16 médicos de familia, 3 pediatras, 16 enfermeiras, 1 traballadora social, 1 odontólogo, 1 auxiliar de clínica, 1 farmacéutico, 1 celador e 7 administrativos. Na carteira de servizos do Centro de Saúde ofértanse os seguintes programas: atención ó neno, saúde buco-dental, cirurxía menor, programa da muller, atención domiciliaria, actividades preventivas, programa de risco cardiovascular integrado (hipertensión arterial, diabete, dislipemias, tabaquismo), programa epoc/asma. Tamén existe un consello de saúde para coordinar as actividades na comunidade. _________________________________________________________ Material e métodos - 45 - Segundo datos do único diagnóstico de saúde da zona feito hai anos, a primeira causa de mortalidade son as enfermidades cardiovasculares, sendo a hipertensión arterial o principal motivo de consulta. A abordaxe da hipertensión arterial constitúe o primeiro obxectivo de saúde do equipo de atención primaria 151 . 2. TIPO DE ESTUDO Trátase dun estudo observacional, prospectivo, de seguimento a nove anos dunha cohorte de pacientes diagnosticados de hipertensión arterial esencial e incluídos no programa de control e seguimento da HTA do centro de saúde . 3. PACIENTES A poboación diana deste estudo está formada polos 1056 pacientes diagnosticados de hipertensión arterial e incluídos no programa de control da HTA do centro de saúde de Mariñamansa- A Cuña no ano 1997. Tendo en conta que a poboación ourensá hipertensa con controis aceptables respecto das súas cifras tensionais ascende a un 33% 151 , consideramos no peor suposto que esta porcentaxe sexa o índice de bo control nos individuos de baixo apoio social. A relación entre individuos hipertensos con apoio social alto/baixo é igual 2:1 63,65,66 Para un intervalo de confianza do 95% e un poder estatístico do 80% o tamaño mostral mínimo foi: N=157 52 casos expostos (apoio social baixo) 105 non expostos (apoio social elevado) _________________________________________________________ Material e métodos - 46 - RR= 57,75%/ 33%= 1,75 A elección dos individuos realizouse a partir da base de datos de hipertensos por mostraxe aleatoria sistemática 1:2 de 5 cupos médicos, resultando unha cohorte de 236 pacientes. Criterios de exclusión: 1.-Pacientes con deterioro das funcións superiores por demencia, trastorno psiquiátrico maior ou por outra enfermidade que lle dificulte ao individuo percibir o soporte social recibido. 2.-Pacientes que non acepten participar no traballo. 3.- Pacientes que foron institucionalizados. 4.- Pacientes que cambiaron de domicilio e non puideron ser localizados. _________________________________________________________ Material e métodos - 53 - 4.2.3. Actividade laboral: referida polo paciente como a súa ocupación principal ao longo da súa vida laboral: - Ama da casa. - Obreiro sen cualificar: traballador manual sen especialización (construción, labrego. . . ) - Obreiro cualificado: traballador especializado (chapista, electricista. . .) - Técnico medio: posto que esixe diplomatura universitaria. - Técnico superior: posto que esixe licenciatura universitaria. 4.2.4. Situación laboral: na que se atopa o paciente ao inicio e ao final do estudo: Activo/paro laboral/xubilación/Ama da casa. 4.2.5. Nivel socioeconómico: variable dicotómica referida como: • Suficiente: se o domicilio do paciente cumpre coas seguintes condicións: Ten cubertas a s súas necesidades básicas de: alimentación/vestiario/escolarización. O seu domicilio ten cuberta a estrutura básica: ventilación/aseos/accesos. O seu domicilio cobre o mobiliario básico: cociña/frigorífico. • Insuficiente: cando non se cumpre un ou máis destes aspectos. 4.2.6. Clase social: Adaptación á realidade española da clasificación británica de clase social 165 : I . - Directivos administradores. Técnicos superiores. I I . - Outros directivos. Técnicos medios. III . - Cadros intermedios. Administrativos. IV a. -Traballadores manuais cualificados. IV b. -Traballadores manuais semicualificados. V . - Traballadores non cualificados. VI.- Outros casos mal especificados _________________________________________________________ Material e métodos - 54 - 4.2.7. Tipo de familia: tipoloxía familiar no momento de captar ó paciente. Clasificación centrada na familia nuclear proposta por De la Revilla 75 : A. Familia extensa: aquela na que conviven máis de dúas xeracións no mesmo fogar. B. Familia nuclear: onde conviven pais e fillos: B1.- Nuclear con parente próximo: familia nuclear que ten na mesma localidade a outros membros da familia. B2.- Nuclear sen parente próximo: aquela familia nuclear que non ten familiares na mesma localidade. B3.- Nuclear numerosa: formada por máis de tres fillos. B4.- Nuclear ampliada: cando conviven no mesmo fogar outras persoas ademais dos pais e fillos: avós, tíos, empregada do fogar). C. Familia binuclear: cando conviven no mesmo fogar fillos de distintos proxenitores. Fórmanse xeralmente se despois do divorcio, un dos membros da parella volve casar. D. Familia monoparental: constituída por un só cónxuxe e os seus fillos. E. Persoas sen familia: adulto solteiro, viúvo sen fillos, divorciado. . . F. Equivalentes familiares: como poden ser parellas de homosexuais, comunidades relixiosas, comunas.. 4.2.7. Etapa do ciclo vital familiar (CVF): na que se encontra o paciente no momento de ser captado para o estudo. Adáptase ó modelo da OMS 76 modificado que vai dende a constitución da familia ata a súa disolución: _________________________________________________________ Material e métodos - 55 - ETAPA DENDE ATA I FORMACIÓN MATRIMONIO NACEMENTO PRIMEIRO FILLO II A EXTENSIÓN NACEMENTO PRIMEIRO FILLO O PRIMEIRO FILLO TEN 11 ANOS II B EXTENSIÓN O PRIMEIRO FILLO TEN 11 ANOS NACEMENTO DO ÚLTIMO FILLO III FINAL DA EXTENSIÓN NACEMENTO DO ÚLTIMO FILLO O PRIMEIRO FILLO DEIXA O FOGAR IV CONTRACCIÓN O PRIMEIRO FILLO DEIXA O FOGAR O ÚLTIMO FILLO DEIXA O FOGAR V FINAL DA CONTRACCIÓN O ÚLTIMO FILLO DEIXA O FOGAR MORTE DUN CÓNXUXE VI DISOLUCIÓN MORTE DO PRIMEIRO CÓNXUXE MORTE DO CÓNXUXE SUPERVIVENTE Táboa 10. Etapas do ciclo vital familiar da OMS modificado 4.2.8. Función familiar: nivel de saúde familiar medido a través do cuestionario de APGAR FAMILIAR 79 referido polo paciente. Foi validado en España nunha poboación semellante á nosa, e con recoñecida utilidade nas consultas de Atención Primaria de Saúde. APGAR FAMILIAR 1.- ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema? 2.- ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa? 3.- ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en casa? 4.- ¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted pasan juntos? 5.- ¿Siente que su familia le quiere? Casi nunca (0) ; a veces (1) ; casi siempre (2). Interpretación: Familias normofuncionantes = 7-10 puntos. Familias disfuncionantes: Moderadamente disfuncionantes= 4-6 puntos. Gravemente disfuncionantes= 0-3 puntos. Táboa 11. Cuestionario APGAR familiar (Bellón) _________________________________________________________ Material e métodos - 56 - 4.2.9. Apoio social funcional Empregouse o cuestionario de DUKE-UNC-11 49 validado en idioma castelán, para a poboación española 50 . Mide o apoio social funcional, tanto o apoio confidencial (posibilidade de contar con persoas para comunicarse) como o apoio afectivo (demostración de cariño, amor e empatía). O cuestionario foi cuberto polo paciente, salvo nos casos que por dificultades na lectura tiveron que ser lidos polo investigador, sempre sen inducir a resposta. Consta de 11 preguntas (anexo 1) coa seguinte interpretación: - Apoio social funcional total: valores posibles de 11-55 (punto de corte apoio social total baixo situado no percentil 15: ≤ 32 puntos) - Apoio social afectivo: preguntas 3,4,5,11. Valores entre 4-20 (apoio social afectivo escaso ≤ 11 puntos) - Apoio social confidencial: preguntas 2,6,7,8,9,10. Valores entre 7-35 (apoio social confidencial baixo ≤20) 4.2.10. Apoio social estrutural (rede social): Para coñecer o apoio estrutural (rede social) empregouse a versión española do método de Blake e Mckay 166 , na que o individuo fai referencia ó número de persoas con que pode contar cando ten un problema ou dificultade: “¿Con cuantas personas puede usted contar realmente para que le ayuden cuando tiene un problema o dificultad, como por ejemplo cuidar un niño, hacer la comida o ayuda si está enfermo? Os valores entre: 0-1 considéranse rede social escasa. 2-5 rede social suficiente. ≥ 6 rede social elevada _________________________________________________________ Material e métodos - 57 - 4.2.11. Acontecementos vitais estresantes (AVE) : Para medilos empregouse a escala de reaxuste social de Holmes e Rahe 88 , validada e adaptada en España por González de Rivera e Morera 167 (anexo 2). A escala consta de 43 ítems, onde cada evento ten unha puntuación que vai de 100 a 11. Cando a puntuación final é de 150 ou máis considérase que os AVE poden afectar á familia ou á saúde dalgún dos seus membros. 5. METODOLOXÍA 5.1. Recollida de datos Como se reflecte no cronograma, os datos iniciais recolléronse ao longo do ano 1997 durante a consulta programada de enfermería, con tres determinacións ao inicio, aos seis meses e ao ano. Os datos finais foron recollidos no último trimestre do ano 2006 por un médico de familia e dúas enfermeiras con experiencia previa investigadora neste campo, empregando para iso dúas follas de recollida nas que figuraban as variables a rexistrar xunto coa súa definición e facendo unha reunión previa ao inicio para aclarar posibles dúbidas expostas. Inicialmente buscáronse na base de datos do centro de saúde as defuncións acontecidas nos pacientes da cohorte inicial, confirmando posteriormente a data e o diagnóstico de defunción no Rexistro de Defuncións da Consellería de Sanidade da Xunta de Galicia, para o que foi necesaria a solicitude de colaboración previa mediante unha instancia á Consellería de Sanidade. A causa de falecemento foi facilitada de maneira codificada por grandes grupos: _________________________________________________________ Material e métodos - 58 - II- Tumores IV- Enfermidades endocrinas, nutricionais e metabólicas IX- Enfermidades do sistema circulatorio X- Enfermidades do sistema respiratorio XI- Enfermidades do sistema dixestivo XVI- Enfermidades do sistema genitourinario XVII-Signos e síntomas non clasificados (enfermidades mal definidas) O resto de pacientes fóronse citando por teléfono en consulta programada e acudiuse ao domicilio dos que por algunha causa non podían desprazarse ao centro de saúde, explicando o motivo da citación e solicitando a súa colaboración. Nos casos detectados de cambio de domicilio, localizáronse aos pacientes e citáronse no centro de saúde correspondente ou ben un investigador desprazouse ao domicilio do paciente en caso de que éste presentase algunha dificultade para desprazarse. Dos pacientes que cambiaron de residencia no tempo de seguimento, 7 localizáronse noutros centros de saúde da cidade de Ourense e 12 localizáronse noutras poboacións dentro da Provincia de Ourense. Os cuestionarios de apoio social foron autoadministrados, e no caso de ter o paciente dificultades para ler, estandarizouse a recollida dos datos dirixidos sen inducir a resposta. O 86,0% (153) dos datos recolléronse no centro de saúde de Mariñamansa- A Cuña, e o 9,6% (17) noutros centros de saúde. Acudíuse ao domicilio de 8 pacientes (4,5%), debido á dificultade destes para desprazarse, a maioría por presentar artropatía dexenerativa. Rexistráronse as perdas ocorridas durante ó estudo anotando as causas: paciente non localizado tras cambio de domicilio, non colaboración, enfermidade neuropsiquiátrica e institucionalización. _________________________________________________________ Material e métodos - 59 - INICIO (1997) 6 MESES 12 MESES 9 ANOS (2006) DATA DATA DATA DATA T. ARTERIAL T. ARTERIAL T. ARTERIAL T. ARTERIAL F. CARDIACA F. CARDIACA F. CARDIACA F. CARDIACA APOIO SOCIAL APOIO SOCIAL APOIO SOCIAL APOIO SOCIAL REDE SOCIAL REDE SOCIAL IDADE IDADE SEXO SEXO GRAO HTA GRAO HTA SEVERIDADE HTA SEVERIDADE HTA TABACO TABACO ALCOHOL ALCOHOL DIABETE DIABETE I.M.C. I.M.C. DISLIPEMIA DISLIPEMIA E. CIVIL E CIVIL N. CULTURAL N. CULTURAL A. LABORAL A. LABORAL S. LABORAL S. LABORAL CLASE SOCIAL CLASE SOCIAL N. SOCIOECONOMICO N. SOCIOECONOMICO TIPO DE FAMILIA TIPO DE FAMILIA APGAR FAMILIAR APGAR FAMILIAR ADHERENCIA TRATAMENTO ADHERENCIA TRATAMENTO ACONTECEMENTOS VITAIS ESTRESANTES ACONTECEMENTOS VITAIS ESTRESANTES MORTE DO PACIENTE PRESENZA ECV Táboa 12. Cronograma da recollida dos datos _________________________________________________________ Material e métodos - 60 - 5.2. Análise estatística dos datos As variables recollidas fóronse incluíndo nunha base de datos que posteriormente foi tratada co paquete estadístico SPSS versión 15. Estimáronse as medias e proporcións cos seus intervalos de confianza (IC) ó 95%. Para a comparación de variables cualitativas dicotómicas empregáronse as probas de Chi-cuadrado. No caso dunha variable cuantitativa e outra cualitativa empregouse a proba T de Student ou a proba non paramétrica U de Mann-Whitney e para determinar a variabilidade do apoio social ó longo do seguimento empregouse a proba non paramétrica de Friedman. Analizamos a relación das distintas variables coa mortalidade e a presenza de eventos cardiovasculares mediante as curvas de supervivencia de Kaplan-Meier e o test de long-rank. Para realizar a análise multivariante empregouse o Modelo de Regresión de Cox, tomando como variables dependentes por unha banda a mortalidade global e por outra a presenza de eventos cardiovasculares. Previamente fíxose a análise crúa de cada variable sobre as dependentes valorando o impacto individual de cada unha, eliminando as non estatisticamente significativas. 5.3. Busca bibliográfica Para a busca bibliográfica empregouse a base de datos de MEDLINE, coas seguintes entradas do Medical Subject Headings (MeSH): social support, mortality and cardiovascular disease, cos termos relacionados: social networks, social enviroment, social isolation, life-change-events. _________________________________________________________ Material e métodos - 61 - 5.4. Bolsa de investigación Este traballo de investigación recibiu unha bolsa de axuda para a realización de teses de doutoramento da Sociedade Española de Medicina Familiar e Comunitaria (semFYC ). 5.5. Dificultades do estudo Ao tratarse dunha mostra cunha idade media elevada, a maior parte dos individuos só ten estudos primarios e moitos presentan limitacións, sobre todo no referido á visión, polo que precisan axuda á hora de cubrir os cuestionarios. Debido a que o centro de saúde de Mariñamansa- A Cuña abarca unha zona semiurbana con núcleos rurais, algúns pacientes teñen dificultades para desprazarse pois dependen para elo dos seus familiares ou do transporte público. Noutros casos, o que impide o desprazamento é a súa patoloxía crónica avanzada (artropatía dexenerativa, cardiopatía....), polo que é necesario desprazarse ao domicilio para a recollida de datos. Por outra banda ao tratarse dunha cohorte de seguimento a 9 anos, nese tempo algúns pacientes cambiaron de residencia, incluso fóra da Provincia, o que dificultou a súa localización co conseguinte perigo de perdas na mostra. IV. RESULTADOS RESULTADOS ___________________________________________________________ Analizouse a adherencia ao explicados con anterioridade ao adherencia no caso do co do estudo, aínd a que se observa unha melloría ao porcentaxes significativa 11,6% (IC95%: efecto positivo da educación sanitaria durante as visitas de control. método de cumprimento autoinf iniciais e fina is significativas 2,4% (IC 95%: En canto á mortalidade , d 15 foron homes (20%) e 34 mulleres (22,4%). maior parte dos exitus foron por enfermidade do sistema circulatorio (grupo IX de codificación) cun 46,9% dos casos, seg 28,6% e das enfermidades do sistema respiratorio (grupo X) na figura 7. Figura 7. Distribución porcentual da mortalidade segundo a causa 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 28,6 46,9 14,3 2 ___________________________________________________________ - 69 - adherencia ao tratamento mediante dous métodos indirectos con anterioridade ao definir as variables, observándose unha peor adherencia no caso do co ñecemento da enfermidade tanto ao come zo como ao a que se observa unha melloría ao final cunha diferenz 11,6% (IC95%: 7,1; 21,5), que pode explicarse polo posible efecto positivo da educación sanitaria durante as visitas de control. método de cumprimento autoinf ormado non se observan diferenz as nas porcentaxes is significativas 2,4% (IC 95%: 3,3; 8,1). , d urante o tempo de seguimento houbo 49 exitus, dos cales 15 foron homes (20%) e 34 mulleres (22,4%). No referinte á causa da mortalidade, a maior parte dos exitus foron por enfermidade do sistema circulatorio (grupo IX de codificación) cun 46,9% dos casos, seg uido de enfermidades tumorais ( 28,6% e das enfermidades do sistema respiratorio (grupo X) cun 14,3%, representado Distribución porcentual da mortalidade segundo a causa 24,1 2 II Tumores IX enf. Cardiovasculares X enf. Respiratorias XIV enf. Xénito XVII causa mal definida IX enf. Endocrina XI enf. Dixestivas ___________________________________________________________ Resultados mediante dous métodos indirectos definir as variables, observándose unha peor zo como ao final final cunha diferenz a de 21,5), que pode explicarse polo posible efecto positivo da educación sanitaria durante as visitas de control. En canto ao as nas porcentaxes 49 exitus, dos cales á causa da mortalidade, a maior parte dos exitus foron por enfermidade do sistema circulatorio (grupo IX de uido de enfermidades tumorais ( grupo II) cun cun 14,3%, representado IX enf. Cardiovasculares X enf. Respiratorias XIV enf. Xénito -urinarias XVII causa mal definida IX enf. Endocrina XI enf. Dixestivas ___________________________________________________________ En canto á presenza de eventos 95%: 16,4; 27,6) dos casos, (IC 95%: 31,1; 60,8). O 78% ( ningún evento cardiovascular (f Figura 8. Presenza de eventos cardiovasculares durante o seguimento Nos pacientes no n falecidos, a maior parte sufri 94,4). O t ipo de evento de maior ocorrencia agudo de miocardio (25,9%) (figura 9) Figura. 9 Tipos de evento cardiovascular nos pacientes non falecidos (en porcentaxe) ACV: (Accidente Cerebro Vascular: isquémico e hemorráxico); IAM: (Infarto Agudo de Miocárdio 0 Insuficiencia cardiaca ACV Angor (inestable- Estable) IAM 78% ___________________________________________________________ - 70 - eventos cardiovasculares, estes observá ron 16,4; 27,6) dos casos, provocando a morte en 23 deles representando ó O 78% ( IC 95%: 72,3; 83,5) dos pacientes non presentaron evento cardiovascular (f igura 8). Presenza de eventos cardiovasculares durante o seguimento (en porcentaxe) n falecidos, a maior parte sufri u un só evento (74%; IC 95%: 55,6; ipo de evento de maior ocorrencia foi o angor (33,3%), seguido do infa agudo de miocardio (25,9%) (figura 9) . Tipos de evento cardiovascular nos pacientes non falecidos (en porcentaxe) ACV: (Accidente Cerebro Vascular: isquémico e hemorráxico); IAM: (Infarto Agudo de Miocárdio 5 10 15 20 25 30 22,2 18,5 25,9 22% sí non ___________________________________________________________ Resultados ron se no 22% (IC provocando a morte en 23 deles representando ó 46% 72,3; 83,5) dos pacientes non presentaron porcentaxe) u un só evento (74%; IC 95%: 55,6; seguido do infa rto Tipos de evento cardiovascular nos pacientes non falecidos (en porcentaxe) ACV: (Accidente Cerebro Vascular: isquémico e hemorráxico); IAM: (Infarto Agudo de Miocárdio ) 35 33,3 ___________________________________________________________ 1.3. Características sociofamiliares Analizando as variables sociais e familiares, ob persoas casadas, se n apenas cambios do inicio ( Figura 10. Distribución do estado civil inicial e final (en porcentaxe) En canto á tipoloxía familiar observando unha maior proporción de familias nucleares. aumento das familias extensas, po cos fi llos, pero non chega a ser estat TIPO DE FAMILIA Familia extensa Familia nuclear Familia monoparental Equivalente familiar Persoas sen fami lia Táboa 17. Tipoloxía da familia ó inicio e ó final do estudo 27,1 6,8 1,2 Estado civil inicial (n=236) ___________________________________________________________ - 71 - Características sociofamiliares Analizando as variables sociais e familiares, ob servamos unha maior porcentaxe de n apenas cambios do inicio ( 27,1%) ao final (29,8%) (figura 10) Distribución do estado civil inicial e final (en porcentaxe) tipoloxía familiar , na táboa 17 refléctense os resultados obtidos, observando unha maior proporción de familias nucleares. Observ aumento das familias extensas, po la tendencia das persoas maiores cos anos a ir vivir llos, pero non chega a ser estat isticamente significativo. Porcentaxe (IC 95%) Inicio Final 5,7% (3,1; 9,7) 10,1% 64,3% (57,6; 70,4) 64,0% 11,0% (7,3; 15,9) 8,4% 9,3% (5,9; 14,0) 7,9% 9,7% (6,3; 14,5) 9,6% Tipoloxía da familia ó inicio e ó final do estudo 29,8 6,7 1,2 Estado civil final (n= 178) 64,8 Casados viúvos solteiros separados/ divorciados ___________________________________________________________ Resultados unha maior porcentaxe de final (29,8%) (figura 10) . resultados obtidos, Observ ase tamén un tendencia das persoas maiores cos anos a ir vivir Final (5,4; 14,8) (56,7; 71,3) (4,06; 12,7) (3,6; 12,1) (4,9; 14,1) 62,4 Estado civil final (n= 178) ___________________________________________________________ Resultados - 72 - No referente ao ciclo vital familiar (CVF) da OMS no que se atopa o paciente, predomina a presenza das últimas etapas do ciclo, debido á idade media elevada da mostra (táboa 18). Porcentaxe (IC 95%) Inicio Final Formación 1,0% (0,1; 3,9) 1,1% (0,1; 4,0) Extensión 3,5% (1,5; 7,3) 1,7% (0,3; 4,8) Final de extensión 19,0% (13,9; 25,3) 11,3% (6,7; 16,8) Contracción 24,0% (18,3; 30,6) 15,7% (10,1; 21,3) Final de contracción 24,0% (18,3; 30,6) 42,7% (35,1; 50,2) Disolución 28,5% (22,4; 35,4) 27,0% (20,1; 33,7) Táboa 18. Etapa do ciclo vital familiar de individuos estudados ao inicio e ao final Na táboa 19 refléctese o grao de función familiar clasificado segundo o índice APGAR, onde predomina a normofunción familiar, que mellora ao final do estudo. Porcentaxe (IC 95%) Inicio Final Diferencia de porcentaxes Normofunción 77,8% (79,9; 83,4) 91,0% (86,5; 95,4) 13,2% (6,02; 21,9) Moderada disfunción 17,3% (12,2; 23,6) 6,8% (3,1; 10,5) -10,6% (-3,4; -17,7) Grave disfunción 4,9% (2,4; 9,3) 2,2% (0,6; 5,6) -2,7% (1,3; -6,7) Táboa 19. Grao de función familiar inicial e final e diferenza de porcentaxes ___________________________________________________________ Os acontecementos vitais estresantes (AVE) reaxuste social de Holmes e Rahe e foron cuantificados en unidades de cambio (LCU), sendo a media inicial de LCU de 47,5 (IC 95%: 37,2; 57,8) e a media final de 86,4 (IC 95%: 75,6; 97,1). Co paso dos anos aparecen máis AV final do estudo 39 casos medias de 11,7% (IC 95%: 4,1;19,2) Ao comezo do estud o a metade dos IC 95%: 42,9; 58,1), e dos que os tiveron a maior parte só tivo 1 AVE ( 30,3%; IC95%: 23,3; 37,3). O número máximo de AVE por perso contra o número máximo de AVE rexist predominando en primeiro lugar unha maior porcentaxe de persoas que tiveron 2 AVE (24,7%; I C 95%: 18,1; 31,3) e en segundo 95%: 17,0; 30,1). Na figura 11 obsé a porcenta xe de individuos é menor Figura 11. Número de AVE (en porcentaxe) 0 10 20 30 40 50 60 0 50,6 24,2 ___________________________________________________________ - 73 - acontecementos vitais estresantes (AVE) medí ronse mediante a escala de reaxuste social de Holmes e Rahe e foron cuantificados en unidades de cambio (LCU), sendo a media inicial de LCU de 47,5 (IC 95%: 37,2; 57,8) e a media final de 97,1). Co paso dos anos aparecen máis AV E , observándose ao (21.9%), por enci ma de 150 LCU, sendo a diferenz medias de 11,7% (IC 95%: 4,1;19,2) . o a metade dos pacientes refire que non tivo ningún AVE (50,6%; IC 95%: 42,9; 58,1), e dos que os tiveron a maior parte só tivo 1 AVE ( 30,3%; IC95%: número máximo de AVE por perso a ao inicio do estud contra o número máximo de AVE rexist rados por persoa ao predominando en primeiro lugar unha maior porcentaxe de persoas que tiveron 2 AVE C 95%: 18,1; 31,3) e en segundo lugar os que tiveron un AVE (23,6%; IC Na figura 11 obsé rvase que segundo incrementa o número de AVE xe de individuos é menor . Número de AVE (en porcentaxe) 123456 30,3 6,7 12,4 000 23,6 24,7 12,4 11,2 2,2 1,7 Número de AVE ___________________________________________________________ Resultados ronse mediante a escala de reaxuste social de Holmes e Rahe e foron cuantificados en unidades de cambio vital (LCU), sendo a media inicial de LCU de 47,5 (IC 95%: 37,2; 57,8) e a media final de , observándose ao ma de 150 LCU, sendo a diferenz a de pacientes refire que non tivo ningún AVE (50,6%; IC 95%: 42,9; 58,1), e dos que os tiveron a maior parte só tivo 1 AVE ( 30,3%; IC95%: ao inicio do estud o foi de 3, pola final foi de 6, predominando en primeiro lugar unha maior porcentaxe de persoas que tiveron 2 AVE lugar os que tiveron un AVE (23,6%; IC segundo incrementa o número de AVE , AVE inicio AVE final ___________________________________________________________ Resultados - 74 - Cando analizamos as variables asociadas aos AVE de alto impacto, observamos que o ser muller, ter máis de 65 anos, estar casado, pertencer a unha familia nuclear ou extensa e normofuncionante asóciase coa aparición de AVE de alto impacto. AVE ALTO IMPACTO INICIAL AVE ALTO IMPACTO FINAL Dif. Porcentaxes (FINAL-INICIAL) Sexo - Home - Muller - Dif. porcentaxes Idade - < 65 anos - > 65 anos - Dif. porcentaxes Estado civil - Casados - Resto - Dif. porcentaxes Tipo - Nuclear-extensa Familia - Resto - Dif. porcentaxes CVF - Etapas 1 a 5 - Etapas 6 e 7 - Dif. porcentaxes Función - Disfunción Familiar - Normofunción -Dif. Porcentaxes Rede social - Escasa - Suficiente - Dif. porcentaxes 2,2% (0,6; 5,5) 8,2% (3,9; 12,5) 6,0% (1,5; 10,6) 5,6% (1,9; 9,1) 5,2% (1,5; 8,4) 0,6% (-4,0; 5,2) 6,6% (2,7; 10,5) 3,8% (0,7; 6,9) 2,8% (-1,7; 7,3) 6,0% (2,3; 9,8) 4,4% (1,4; 7,3) 1,6% (-2,9; 6,1) 5,3% (1,6; 9,0) 5,9% (2,0; 9,8) 0,6% (-5,5; 4,3) 1,6% (0,3; 4,8) 8,9% (4,5; 13,4) 7,3% (2,9; 12,3) 1,7% (0,3; 5,1) 8,3% (3,8; 12,7) 6,7% (0,7; 12,6) 7,8% (3,0; 12,1) 14% (8,6; 19,4) 6,2% (2,1; 10,7) 6,7% (2,7; 10,7) 15,2% (9,6; 20,7) 8,5% (1,9; 14,7) 14,0% (8,6; 19,4) 7,9% (3,6; 12,1) 6,1% (-0,3; 12,5) 16,9% (11,0; 26,6) 5,1% (1,5; 8,5) 11,8% (4,7; 17,2) 8,5% (4,0; 12,8) 13,6% (8,2; 18,8) 5,1% (-1,9; 10,9) 2,8% (0,9; 6,4) 19,1% (13,0; 25,1) 16,3% (9,9; 22,4) 3,4% (0,4; 6,3) 7,4% (2,8; 11,9) 4,0% (-0,6; 8,6) 5,6% (1,1;10,0) 5,8% (-0,7;14,9) 1,1% (-3,8; 6,0) 10,0% (3,8; 16,1) 7,4% (1,1; 13,6) 4,1% (-0,7; 8,9) 10,8% (4,2; 17,3) 0,7% (-3,7; 5,1) 3,2% (-2,1; 8,5) 7,7% (1,5; 13,8) 1,2% (-1,9; 4,3) 10,2% (2,8; 17,5) 1,7% (-1,6; 5,0) 0,9% (-6,5; 4,7) Táboa 20. Variables asociadas aos AVE de alto impacto inicial e final. ___________________________________________________________ Resultados - 75 - Os datos referidos ao apoio social estrutural ou rede social, mostran unha media de contactos por individuo inicial de 2,69 (IC 95%: 2,40; 2,97) e unha media final de 3.02 (IC 95%: 2,74; 3,29), distribuídos sobre todo nas redes sociais medias (táboa 21). A diferenza de medias ao longo do estudo foi de 0,3 (IC 95%: 0,04; 0,7). REDE SOCIAL (número de contactos) Porcentaxe IC (95%) Inicio Final Escasa (0 - 1) 30,2% (24,1; 36,5) 24,2% (17,5; 30,7) Mediana (2 - 5) 61,9% (55,3; 68,0) 60,1% (52,6; 67,5) Elevada (>= 6) 7,9% (4,9; 12,3) 15,7% (10,1; 21,3) Táboa 21. Tamaño da rede social inicial e final Estratificando por sexo observamos que as mulleres presentan un menor, pero non significativo número de contactos sociais cunha media inicial de 2,43 (IC 95%: 2,16; 2,6) e final de 2,8 (IC 95%: 2,5; 3,1), en comparación cos homes que presentan inicialmente unha media de 3,23 (IC 95%: 2,5; 3,8) contactos e ao final do estudo de 3,35 (IC 95%: 2,8; 3,8). Ao comezo do estudo, no primeiro ano de seguimento, atopouse unha asociación significativa (p=0,024) entre o apoio social estrutural (rede social) B: - 0,029 (IC 95%: -0,054; -0,003) e a idade dos individuos hipertensos, constatando que os individuos hipertensos de máis idade tiñan un menor número de contactos dentro do seu entorno (figura 12). Esta asociación significativa non se atopa (p=0,258) ao facer a análise dos individuos que permanecen ao final do estudo B: -0,015 (IC 95%: -0,041; -0,011) (figura 13). Isto pode explicarse porque como xa vimos con anterioridade, a rede social aumenta nos nove anos de seguimento cunha diferenza de medias de 0,3 (IC 95%: 0,04; 0,7), pero como se pode observar máis adiante na táboa 24 este aumento da rede social prodúcese nos individuos menores de 65 anos, permanecendo os hipertensos de maior idade con menos redes sociais. ___________________________________________________________ Resultados - 76 - Figura 12. Distribución dos pacientes segundo o tamaño da rede social e a idade ao inicio do estudo Figura 13. Distribución dos pacientes segundo o tamaño da rede social e a idade ao final do estudo I dade en anos 10090807060 5040 rede social final 8 6 4 2 0 ___________________________________________________________ Resultados - 77 - En canto ao apoio social funcional medido co cuestionario de Duke-Unc 11, obtívose unha media inicial de 41,7 (DE 10,94) e unha media final de 43,01 (DE 1,8). A prevalencia de apoio social funcional total baixo na mostra ao inicio foi de 22% (IC 95%: 16,9; 27,9) e ao final do 15,2% (IC 95%: 9,6; 20,7), cunha diferenza de porcentaxes de 6,8% (IC 95%: -0,7; 14,3). Tampouco se observou unha variación significativa ao longo do estudo das variantes do apoio social. En cambio cando estratificamos por sexo a prevalencia do apoio social escaso só se atopa unha variación significativa no apoio confidencial nos homes (táboa 22). APOIO SOCIAL FUNCIONAL ESCASO Inicio Porcentaxe (IC 95%) Final Porcentaxe ( IC 95%) Dif. de porcentaxes (IC 95%) HOMES TOTAL MULLERES 13,3% (5,6; 20,9) 25% (18,2; 31,8) 6,7% (0,3; 13,0) 19,5% (12,3; 26,6) 6,6% (-16,5; 3,3) 5,5% (-15,4; 4,4) HOMES AFECTIVO MULLERES 12% (4,6; 19,3) 15,1% (9,4; 20,7) 6,7% (0,3; 13,0) 13,6% (7,4; 19,7) 5,3% (-15; 4,4) 1,5% (-9,9;6,9) HOMES CONFIDENCIAL MULLERES 17,3% (8,7; 25,8) 28,9% (21,6; 36,1) 5,2% (0,4; 10,8) 22,9% (15,3; 30,4) 12,1 (1,86; 22,3) 6% (-16,4; 4,4) Táboa 22. Prevalencia do apoio social funcional escaso estratificada por sexo Cando estratificamos por sexo a media do apoio social funcional e as súas variantes afectivo e confidencial tanto ao comezo como ao final, non observamos diferenzas significativas nas medias nin nos homes nin nas mulleres (táboa 23). ___________________________________________________________ Resultados - 78 - APOIO SOCIAL FUNCIONAL Inicio Media ( IC 95%) Final Media (IC 95%) Dif. de medias ( IC 95%) HOMES TOTAL MULLERES 43,9 (41,9; 46,2) 41,6 (39,5; 43,4) 44,8 (42,9; 47,1) 42,0 (40,0; 43,8) 0,9 (-1,6;3,6) 0,4 (-1,3; 2,1) HOMES AFECTIVO MULLERES 16,9 (16,0; 17,7) 16,5 (15,8; 17,2) 17,2 (16,3; 18,0) 16,3 (15,5; 17,0) 0,3 (-0,8; 1,4) 0,2 (-0,9;0,5) HOMES CONFIDENCIAL MULLERES 27,0 (25,5; 28,5) 25,1 (23,7; 26,5) 27,6 (26,1; 29,1) 25,7 (24,4; 27,2) 0,6 (-1,2; 2,4) 0,6% (-0,7; 1,8) Táboa 23. Apoio social funcional inicial e final estratificado por sexo ___________________________________________________________ Resultados - 85 - Na táboa 27 aparecen reflectidas as diferenzas do valor medio da tensión arterial diastólica e sistólica ao longo do estudo. Só observamos unha diminución das cifras da TAD, sendo maior entre o inicio e o final do estudo cunha media de 4,8 mmHg (IC 95%; -6,8;-2,7), o que pode expresar un bo funcionamento do programa de control da hipertensión arterial co tempo. No primeiro ano obsérvase unha diminución de 3,3 mmHg (IC 95%; -6,2; 12,9) aínda que non se mostra significativa. tempo tempo Dif medias IC (95%) inicio final - 4,8 mmHg -6,8; -2,7 TENSIÓN 12 meses final - 5,5 mmHg -11,6; 0,4 ARTERIAL 6 meses 12 meses -0,1 mmHg -4,0; 3,7 DIASTÓLICA inicio 6 meses 3,4 mmHg -4,3; 11,1 inicio 12 meses 3,3 mmHg -6,2; 12,9 inicio final 4,8 mmHg 0,7; 8,9 TENSIÓN 12 meses final 1,8 mmHg -2,3; 6,0 ARTERIAL 6 meses 12 meses 1,3 mmHg -1,6; 4,2 SISTÓLICA inicio 6 meses 3,8 mmHg -0,1; 7,5 inicio 12 meses 3,1 mmHg -0,3; 6,6 Táboa 27. Diferenzas do valor medio de la TAD e TAS ao longo do estudo ___________________________________________________________ Resultados - 86 - 3. INFLUENCIA DAS CARACTERÍSTICAS PERSOAIS E SOCIOFAMILIARES NA PRESENTACIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Analizando a relación entre as características clínicas e a presenza de patoloxía cardiovascular (tanto con resultado de morte como non), atopamos relación significativa coa idade, diabete e severidade da HTA. En canto ás sociofamiliares, obsérvase unha relación significativa entre presenza de eventos cardiovasculares e estar nas últimas etapas do ciclo vital familiar e ter un baixo apoio social funcional total e confidencial. Tamén se aprecia unha relación significativa coa disfunción familiar (táboa 28). O total das variables analizadas pódense observar no anexo 3. PRESENZA DE ECV Porcentaxe (IC 95%) OR (IC 95%) IDADE <65 anos 13,4% (8,9; 17,8) 2,94 (1,60-5,39) ≥ 65 anos 30,7% (24,6; 36,1) DIABETE Non 19,8% (14,6; 24,9) 1,97 (1,03-3,77) Si 34,3% (28,1; 40,4) SEVERIDADE HTA Grao I+II 18,6% (13,3; 23,8) 1,96 ( 1,04; 3,68) Grao III+IV 34,1% (27,1; 38,4) CICLO VITAL FAMILIAR Etapas 1 a 5 13,9% (9,1; 18,6) 2,96 (1,58-5,52) Etapas 6 e 7 33,0% (26,5; 39,4) APOIO SOCIAL CONFIDENCIAL Escaso 33,3% (27,1; 38,4) 2,00 (1,13-3,54) Suficiente 18,2% (13,1; 23,2) APOIO SOCIAL FUNCIONAL TOTAL Escaso 35,4% (29,1; 41,6) 2,08 (1,16-3,74) Suficiente 18,4% (13,3; 23,4) FUNCIÓN FAMILIAR Disfunción 29,3% (22,8; 35,7) 2,12 (1,06-4,24) Normofunción 16,2% (10,9; 21,4) Táboa 28. Variables asociadas á patoloxía cardiovascular ___________________________________________________________ Resultados - 87 - 3.1. Análise de supervivencia nos eventos cardiovasculares Realizouse a análise da relación entre as variables clínicas e sociofamiliares e a aparición de eventos cardiovasculares mediante as curvas de supervivencia de Kaplan –Meier e o test de log-rank. A continuación expomos as curvas de supervivencia das variables máis significativas: Cando analizamos a idade, observamos como é de esperar un menor tempo libre de eventos cardiovasculares nos individuos maiores de 65 anos que nos menores de 65 anos (p<0,001) (figura 17). Figura 17. Tempo libre de ECV segundo a idade Analizando a relación da severidade da HTA co tempo libre de ECV, apreciamos unha relación significativa (p=0,03), tendo maior tempo libre de ECV os individuos que non teñen afectación de órganos diana (figura 18). tempo libre de ECV ECV 12 10 86420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 < 65 anos > 65 anos ___________________________________________________________ Resultados - 88 - Figura 18. Tempo libre de ECV segundo a severidade da HTA Con respecto á diabete, vemos que os paciente non diabéticos teñen un maior tempo libre de ECV fronte os diabéticos ao ter menos risco de presentar eventos cardiovasculares (p=0,03) (figura 19). Figura 19. Tempo libre de ECV segundo a presencia de diabete tempo libre de ECV 12 10 8 6420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Diabete Non diabete tempo libre de ECV 1210 8 6420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Afectación órgano diana Non afectación órgano diana ___________________________________________________________ Resultados - 89 - En canto ás características familiares observamos no ciclo vital familiar (CVF) que o tempo libre de ECV é menor naquelas familias que se atopan nas últimas fases do CVF (p< 0,001) (figura 20). Ao analizar a función familiar, observamos que o feito de pertencer a unha familia disfuncional relaciónase cun menor tempo libre de ECV (p=0,03) (figura 21). Figura 20. Tempo libre de ECV segundo as fases do CVF Figura 21. Tempo libre de ECV segundo a función familiar tempo libre de ECV 121086 42 0 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Disfunción familiar Normofunción familiar tempo libre de ECV 12 10 8 6 420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Fases 1 a 5 Fases 6+7 ___________________________________________________________ Resultados - 90 - No referente ás características sociais, observamos un maior tempo libre de ECV nos pacientes cun apoio social funcional total suficiente, así como nos pacientes cun apoio social confidencial adecuado (p=0,01) (figuras 22 e 23). Figura 22. Tempo libre de ECV segundo o apoio social total Figura 23. Tempo libre de ECV segundo o apoio social confidencial tempo libre de ECV 12 1086420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Suficiente Escaso tempo libre de ECV 121086 42 0 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Suficiente Escaso ___________________________________________________________ Resultados - 91 - Con respecto á rede social, aínda que se observa nas curvas de tempo libre de ECV que os pacientes cunha rede social suficiente presentan maior tempo libre de eventos, a relación non se mostra significativa, posiblemente polo tamaño da mostra Figura 24. Tempo libre de ECV segundo a rede social tempo libre de ECV 121086420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Suficiente Escasa ___________________________________________________________ Resultados - 92 - 3.2. Análise multivarante dos eventos cardiovasculares Como último paso na análise da patoloxía cardiovascular procedeuse a estudar cales son os factores psicosociais que inflúen na aparición dos eventos cardiovasculares. Realizouse a análise multivariante de supervivencia mediante a regresión de Cox, analizando previamente de forma crúa cada variable independente valorando o impacto individual de cada unha sobre a aparición dos eventos. As variables preditoras da presenza de eventos cardiovasculares pódense ver na táboa 29. Observamos que a idade aparece directamente relacionada coa presenza de eventos cardiovasculares, polo que os individuos cunha idade superior ós 65 anos teñen unha frecuencia tres veces superior que os individuos de idade menor a 65 anos. A presenza de severidade de hipertensión arterial en grao III, é dicir individuos que teñen afectación importante de órganos diana (Insuficiencia ventricular esquerda, retinopatía hipertensiva III-IV, encefalopatía hipertensiva ), posúen 2,7 veces máis risco de sufrir un evento cardiovascular que os individuos que teñen un grao de severidade de HTA menor. En canto á rede social, semella que ter unha rede social escasa ou nula multiplica por dous a frecuencia de padecer un evento cardiovascular. O feito de estar nas dúas últimas etapas do CVF (6 e 7) é un factor de risco de padecer eventos cardiovasculares, tendo 2,5 veces máis risco os que están nas últimas etapas que os que se atopan nas 5 primeiras. Isto pode deberse a que estas persoas teñen maior idade e menos redes socias, pois como pode observarse na táboa 24 ao final do estudo os individuos máis novos tiñan máis redes sociais adecuadas que os individuos máis maiores. O estado civil e o sexo non parece que inflúan na frecuencia de aparición de eventos cardiovasculares. Na construción do modelo multivariante exploráronse tamén as variables: diabete mellitus, apoio social funcional, tipo de familia e función familiar, que finalmente non permaneceron no modelo. ___________________________________________________________ Resultados - 93 - ANÁLISE CRÚA DAS VARIABLES RR AXUSTADO* RR (IC 95%) RR (IC 95%) IDADE - < 65 anos - > 65 anos SEVERIDADE -Grao I-II HTA - Grao III REDE SOCIAL - Suficiente - Escasa CICLO VITAL - Etapas 1 a 5 FAMILIAR - Etapas 6 e 7 SEXO - Muller - Home ESTADO CIVIL - Casados - ( Viúvos, solteiros separados,divorciados) 1 - 2,94 (1,60; 5,39) 1 - 1,96 (1,04; 3,68) 1 - 1,74 (0,91; 3,31) 1 - 2,96 (1,58; 5,523) 1 - 1,11 (0,80; 1,471) 1 - 1,40 (0,79; 2,97) 1 - 3,14 (1,42; 6,90) 1 - 2,71 (1,33; 5,48) 1 - 2,07 (1,05; 4,09) 1 - 2,50 (1,01; 6,22) 1 - 1,60 (0,69 3,69) 1 - 1,42 (0,61; 3,30) Táboa 29. Variables preditoras da presenza de eventos cardiovasculares * RR axustado polas variables incluídas no modelo. En negriña as variables estatisticamente significativas. ___________________________________________________________ Resultados - 94 - 4. INFLUENCIA DAS CARACTERÍSTICAS PERSOAIS E SOCIOFAMILIARES NA MORTALIDADE Atopamos asociación entre a mortalidade e o padecemento de diabete, a idade e o control da tensión arterial sistólica, así como co feito de ter un nivel cultural baixo, non estar casado, pertencer a tipos de familia non nucleares nin extensas, ter un apoio confidencial baixo e estar nas últimas etapas do ciclo vital familiar (táboa 30). O total das variables analizadas poden observarse no anexo 4. MORTALIDADE SI Porcentaxe (IC 95%) OR (IC 95%) IDADE < 65 anos 4,0% (1,8; 7,2) 10,1 (4,0; 25,7) ≥ 65 anos 38,6% (32,2; 44,9) ESTADO CIVIL Casado 13,6% (9,1; 18,0) 3,0 (1,7;5,4) Outros 36,3% (30,0; 42,5) NIVEL CULTURAL Baixo 23,1 (17,6; 28,5) 5,5 (1,3;22,8) Alto 5,0% (2,1; 7,8) DIABETE Non 18,7% (13,7; 23,8) 2,2 (1,1;4,2) Si 37,1% (30,8; 43,3) TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Bo control 10,5% (6,0; 14,9) 2,4 (1,0;5,8) Mal control 24,2% (18,0; 30,3) TIPO DE FAMILIA Nuclear-Extensa 17,4% (11,5; 32,2) 2,0 (1,1; 3,6) Outros 32,3% (25,0; 39,5) CICLO VITAL FAMILIAR Etapas 1 a 5 5,9% (2,6; 9,1) 7,1 (3,0;16,8) Etapas 6 e 7 35,9% (29,3; 42,4) APOIO SOCIAL CONFIDENCIAL Escaso 33,3% (27,1; 39,4) 2,0 (1,1; 3,6) Suficiente 17,6% (12,6; 22,5) REDE SOCIAL Escasa 23,0% (16,9; 29,0) 1,8 (0,9; 3,7) Suficiente 13,4% (8,5; 18,2) Táboa 30. Mortalidade observada segundo determinadas características persoais e familiares ___________________________________________________________ Resultados - 101 - Cando analizamos só a mortalidade de orixe cardiovascular (táboa 32), observamos que a idade duplica o risco que obtivemos cando analizamos a mortalidade global, sendo nos maiores de 65 anos 12 veces maior que nos menores de 65 anos. Tamén se observa que os diabéticos teñen 3 veces máis risco de morte cardiovascular que os non diabéticos. En canto ás variables sociais, as persoas que teñen un apoio social funcional escaso teñen 2,5 veces máis risco de mortalidade por causa cardiovascular que as que teñen un apoio social suficiente. Non se atopa relación entre o estado civil e o sexo coa mortalidade cardiovascular. Na construción do modelo multivariante exploráronse tamén as variables: control da tensión arterial sistólica, rede social, tipo de familia e ciclo vital familiar, que finalmente non permaneceron no modelo. ANÁLISE CRÚA DAS VARIABLES RR AXUSTADO* RR (IC 95%) RR (IC 95%) IDADE - < 65 anos - > 65 anos DIABETE - Non - Si APOIO SOCIAL - Suficiente FUNCIONAL - Escaso ESTADO CIVIL - Casado - (viúvo, solteiro, separado, divorciado) SEXO - Muller - Home 1 - 13,2 (3,09; 56,4) 1 - 2,73 (1,12; 6,66) 1 - 2,99; (1,31; 6,78) 1 - 2,29 (1,01; 5,21) 1 - 0,90 (0,37; 2,19) 1 - 12,3 (2,78; 55,1) 1 - 2,99 (1,18; 7,56) 1 - 2,55 (1,06; 6,11) 1 - 1,27 (0,50; 3,22) 1 - 1,18 (0,68; 5,12) Táboa 32.- Variables predictoras da presenza de mortalidade cardiovascular * RR axustado polas variables incluídas no modelo. En negrñta as variables estatísticamente significativas. V. DISCUSIÓN DISCUSIÓN ___________________________________________________________ Discusión - 104 - 1. DISCUSIÓN DO PLANTEXAMENTO DO ESTUDO Este estudo ten como obxectivo principal investigar a posible existencia dunha relación entre o apoio social e a presenza de patoloxía cardiovascular e de mortalidade en pacientes con hipertensión arterial esencial. Como partimos dunha cohorte de hipertensos, supoñemos que a distribución da variable apoio social será máis homoxénea que se se tratase dunha mostra da poboación xeral. Centrámonos nos efectos que produce o apoio social nos individuos diagnosticados de hipertensión arterial por unha banda pola accesibilidade e fácil seguimento destes pacientes desde a consulta do centro de saúde e por outra banda, as enfermidades cardiovasculares (cardiopatía isquémica e enfermidade cerebrovascular) son o primeiro problema de saúde no noso medio pois constitúen a primeira causa de mortalidade e hospitalización en España con máis de 125.000 mortes e máis de 5 millóns de estancias hospitalarias por ano, supoñendo un custo económico de 7.100 millóns de euros ao ano, absorbendo o 7% do gasto sanitario 168,169 . Aínda que a principal forma de mellorar esta situación é potenciar a prevención primaria e reequilibrar as actividades de prevención coas de atención ós pacientes que xa presentan a enfermidade, é posible que poidan existir factores psicosociais implicados no control e evolución destas patoloxías, ademais os mecanismos a través dos cales a rede social activa e efectiva inflúe positivamente na saúde son menos visibles que as asociacións causais entre factores tradicionais de risco e enfermidades cardiovasculares. ___________________________________________________________ Discusión - 105 - 2. DISCUSIÓN DO MÉTODO 2.1. Análise da mostra e das perdas durante o estudo Como xa expuxemos con anterioridade, neste estudo partimos dunha cohorte de 236 pacientes hipertensos, que foron diagnosticados de HTA tras tres tomas basais de tensión arterial ≥ 140-90 mm de Hg que aparecen rexistradas no seu historial clínico e seguidos en programa de control de HTA. Temos escollido un modelo de cohortes porque este tipo de deseños teñen un poder de demostración de causalidade maior que os estudos de casos e controis. Ademais ao realizar un estudo comparativo entre pacientes normotensos e hipertensos sería máis difícil en canto ao seguimento, pois os normotensos non acoden tan regularmente ao centro de saúde. Neste caso non estaría indicado por razóns éticas un estudo experimental ao tratarse dun estudo en humanos. Pasados nove anos desde o inicio do estudo, captáronse 227 pacientes dos 236 iniciais. Houbo nove perdas (3,8%), 3 foron por institucionalización, 3 por enfermidade grave, 2 por cambio de domicilio sen poder ser localizados e 1 por non colaboración. Como as perdas foron escasas non se realiza análise estatística comparativa cos pacientes que permaneceron no estudo. ___________________________________________________________ Discusión - 106 - 2.2. Discusión dos instrumentos de medida 2.2.1. Medida do Apoio Social Cando analizamos as variables psicosociais nas enfermidades crónicas podemos atoparnos con problemas pola gran variabilidade existente nos instrumentos de medida do apoio social. Isto fai que cando temos que escoller un cuestionario debemos ter en conta a súa validez e a fiabilidade. Neste estudo optouse desde o inicio polo uso do cuestionario DUKE-UNC 11 para medir o apoio social funcional, modificado e validado por Broadhead 49 , formado por dous factores: o apoio confidencial, polo que as persoas poden recibir información, consello ou guía, ou dispoñen de persoas coas que poden compartir as súas inquietudes ou problemas; e o apoio afectivo, que se pode concretar en expresións de amor, cariño, estima e pertenza a grupos. Coma xa se expuxo na introdución ten dúas validacións feitas en España sobre poboacións de características sociodemográficas similares á nosa e no ámbito da atención primaria de saúde 50,51 . A fiabilidade do cuestionario, medida co test-retest con e sen entrevistador, achegou coeficientes de correlación para cada ítem aceptables (> 0,5) e bastante bos para o conxunto da escala (> 0,75), alcanzando unha óptima reproductibilidade e estabilidade no tempo. A consistencia interna da escala e subescalas no seu conxunto foi bastante boa cun alfa da escala (0,90) e do mesmo xeito as correlacións ítem-escala son todas aceptables, o que evidencia que todos os ítems avalían aspectos que están relacionados. Para explorar a validez do construto contrastouse unha serie de hipóteses avaladas na literatura. Por todo o exposto, pensamos que o cuestionario DUKE-UNC de 11 ítems é un instrumento válido e fiable para medir o grao de apoio social funcional, nas súas dimensións, confidencial e afectiva. ___________________________________________________________ Discusión - 107 - A medida que avanza a vida das persoas vai cambiando o seu ciclo vital que pode levar consigo tamén un cambio no apoio social que reciben. É por iso que pode ser interesante valorar a súa estabilidade no tempo. No noso estudo tras facer a análise estatística con probas non paramétricas para medidas repetidas, pois a variable apoio social non seguía unha distribución normal na mostra, observamos que o apoio social mantense estable durante os nove anos de seguimento, sen topar diferenzas significativas nas catro medicións feitas. Nos estudos sobre o apoio social revisados non atopamos ningún onde se faga unha valoración da estabilidade deste ao longo do tempo. 2.2.2. Medida da función familiar Para explorar a función familiar empregouse o cuestionario APGAR familiar, deseñado por Smilkstein 170 en 1978 e validado no noso medio por Bellon 79 e colaboradores (1996). En comparación con outras escalas similares (CES, McMaster, FACE III, Pless- Satterwhite) presenta a gran vantaxe do seu reducido número de ítems e facilidade de aplicación. O APGAR familiar serve para poñer ao médico sobre a pista dunha posible disfunción familiar, non para diagnosticala. Con este cuestionario recoñécese o funcionamento da familia a través da satisfacción do entrevistado coa súa vida familiar e a percepción que un integrante dunha familia ten do propio funcionamento familiar. Na validación española a fiabilidade test-retest é superior a 0,75. Posúe unha boa consistencia interna (alfa de Cronbach 0,84). En canto á validez, no traballo obtense un alto grao de correlación (0,80) co Pless-Satterwhite Family Function Index. A análise factorial demostra que se trata dunha escala unidimensional, é dicir, os 5 ítems miden aspectos do mesmo concepto (a disfunción familiar). ___________________________________________________________ Discusión - 108 - 2.2.3. Medida do ciclo vital familiar e tipoloxía familiar Para medir o ciclo vital familiar empregouse o modelo da OMS que define o CVF en 6 etapas, modificado por De la Revilla 75 subdividindo a etapa II en IIa e IIb tendo en conta se o primeiro fillo ten menos ou máis de 11 anos. Este modelo define ben os límites das fases co que facilítase a clasificación da familia tanto desde o punto de vista clínico como demográfico. Descartamos outros modelos como o de Duvall 77 composto por oito fases, máis empregado en socioloxía e o de Medalie 171 dividido en seis fases polo inconveniente de non fixar de xeito claro os límites entre elas. En canto á tipoloxía familiar, existen varias formas de clasificar á familia en relación ao tamaño, a consanguinidade, integración, demografía, ou á composición entre outras. Decidimos empregar a clasificación centrada na familia nuclear proposta por De la Revilla 74 por tratarse dunha clasificación completa onde aparecen reflectidos todos os tipos de familia atendendo ao número de membros e a súa composición e onde propón unha subdivisión da estrutura nuclear (nuclear sen fillos, con ou sen parentes próximos, numerosa e nuclear ampliada) e a familia binuclear ou reconstituída formada tras divorcio ou viuvez. 2.2.4. Medida dos acontecementos vitais estresantes (AVE) Para recadar datos sobre os AVE, poderiamos recorrer ao uso de determinadas técnicas como é a entrevista semiestruturada na consulta, o xenograma que pode aportar información sobre eventos estresantes e de situacións críticas ou patróns repetitivos ao longo de varias xeracións ou o estudo de experiencias vitais mediante un cuestionario que analiza por separado eventos negativos e positivos. Finalmente decidimos empregar a escala de reaxuste social de Holmes e Rahe 88 na versión adaptada a España 167 pois é un cuestionario autoadministrado que permite realizar unha avaliación cuantitativa dos AVE medidos por unidades de cambio vital o que fai máis sinxela a recollida de información e a análise. ___________________________________________________________ Discusión - 109 - 2.2.5. Medida da tensión arterial e frecuencia cardíaca A toma da tensión arterial é un dos actos médicos máis frecuentes na práctica clínica habitual. Esta técnica require un adestramento sinxelo e o grao de coincidencia entre individuos aínda que depende do nivel dese adestramento é moi variable. Debido a esta variabilidade, para evitar o sesgo interobservador optouse para cuantificar a presión arterial polo mesmo medidor semiautomático OMRON-CP 750 empregado ao inicio do estudo, previamente calibrado, usando o brazal adaptable no caso dos obesos e seguindo as recomendacións da Sociedade Británica de Hipertensión para estes aparellos 154 . O uso do aparello semiautomático xunto co feito de que a toma de tensión arterial fose realizada por profesionais de enfermería con experiencia previa e que habitualmente atenden os mesmos pacientes, minimiza o chamado “efecto de bata branca” causado fundamentalmente por factores emocionais cando se toma a tensión arterial na consulta, sobre todo en presenza do médico e que adoita diminuír coas sucesivas determinacións de TA. O mesmo aparello semiautomático mide tamén a frecuencia cardíaca cada vez que se determina a tensión arterial o que evita tamén o sesgo interobservador. 2.2.6. Medida da adherencia ao tratamento Avaliar o cumprimento do tratamento resulta fundamental no seguimento do paciente, pero non é sinxelo. Fálase de dous tipos de métodos de medición do cumprimento: directos, máis sensibles e específicos, pero máis invasivos e custosos e os indirectos que son máis sinxelos e baratos e polo tanto os máis empregados na práctica clínica, aínda que teñen o inconveniente de non ser obxectivos totalmente e ás veces tenden a sobreestimar o bo cumprimento. ___________________________________________________________ Discusión - 110 - Dentro dos métodos indirectos o baseado no reconto de comprimidos considérase o método estándar, pero tampouco é totalmente fiable pois asume que os comprimidos que faltan no envase foron inxeridos polo paciente, cando pode non ser certo. Debido á dificultade para realizar o reconto de comprimidos, e dado que o estudo da adherencia ao tratamento non era obxectivo principal deste traballo, finalmente decidiuse non empregar este método. Empregáronse dous métodos indirectos de uso máis sinxelo. O primeiro foi o cumprimento autoinformado referido por Sackett 172 para pacientes con tratamento farmacolóxico, validado na versión española 173,174 . Neste método faise unha pregunta indirecta ao paciente sobre o cumprimento, considerándose aos pacientes que recoñecen dificultades ou esquecementos como malos cumpridores e aínda que subestima o incumprimento, ten unha alta especificidade. O segundo método empregado foi o coñecemento da enfermidade método validado por Batalla e colaboradores en castelán 164 , que estima o nivel de coñecementos que ten o paciente sobre a súa enfermidade. O test consiste en facerlle ao paciente tres preguntas acerca da súa enfermidade e unha resposta incorrecta cualifica ao paciente como mal cumpridor, polo que se sobreestima o mal cumprimento, pero é o método con maior sensibilidade. ___________________________________________________________ Discusión - 111 - 3. DISCUSIÓN DOS RESULTADOS 3.1. Características demográficas Este estudo realizouse sobre unha poboación de pacientes hipertensos controlados nun Centro de Atención Primaria e seguidos durante nove anos. Tanto ao comezo como ao final, a mostra presenta un perfil similar cunha maior proporción de mulleres, posiblemente por que estas teñen menos dificultades laborais para acudir ao centro de saúde. Tamén pode influír o fenómeno universal coñecido como sobremorbilidade feminina no que as mulleres presentan un peor estado de saúde que os homes o que lles levaría a un maior uso dos servizos sanitarios. Ademais trátase dun grupo en idade avanzada polo que son máis as mulleres que viven a esta idade que os homes. Estas características coinciden con outros estuios sobre pacientes hipertensos no ámbito da Atención primaria 127,175,176 , polo que podemos concluír que os resultados obtidos neste estudo poden ser extrapolados á poboación hipertensa controlada en calquera consulta de atención primaria. 3.2. Características clínicas Dentro das características clínicas dos pacientes estudados, destacan a baixa porcentaxe de fumadores e de consumidores de alcohol, debido á idade media alta da mostra, pois aínda que a prevalencia de factores de risco cardiovascular aumentan coa idade, isto non ocorre co tabaquismo, que tende a incrementarse na poboación máis nova, especialmente en mulleres 177 . ___________________________________________________________ Discusión - 118 - maior incidencia de complicacións por accidente cerebrovascular, cardiopatía ou nefropatía 192 . Na análise multivariante atopouse unha relación directa entre a severidade da HTA e a presenza de eventos cardiovasculares, tendo os pacientes con severidade de grao III, case 3 veces máis risco de presentar eventos cardiovasculares OR: 2,71 (1,33; 5,48). Ademais, a presenza dunha severidade da HTA maior nos homes pode explicar que estes presentaran unha maior mortalidade. Non atopamos na bibliografía ningún traballo que relacione o apoio social que presenta un paciente hipertenso e a severidade hipertensiva en estadios segundo a define a OMS. No referinte aos acontecementos vitais estresantes (AVE), co paso do tempo observamos, como é lóxico, un aumento dos cambios vitais nas persoas, aínda que non atopamos unha relación significativa entre os AVE e a aparición de eventos cardiovasculares nin na análise bivariante nin na multivariante. Isto pode explicarse debido a que na cohorte que manexamos predominan as familias nucleares-extensas e normofuncionais, que poderían funcionar como grupo de apoio, o que podería influír en que o individuo se adapte mellor aos cambios estresantes acontecidos sen orixinar cambios na súa saúde, nin aparición de enfermidades nin agravamento das xa preexistentes. Así mesmo tamén pode influír o predominio na mostra de apoio social tanto funcional como estrutural suficiente que pode ter un papel modulador fronte á aparición dos AVE. Similares resultados aos nosos se observan no estudo realizado por Blazer 89 en EEUU no que mediu os AVE mediante a escala de Holmes Rahe e non observou relación entre estes e a mortalidade. Tampouco se atopou unha relación entre a presenza de AVE e a mortalidade no estudo levado a cabo por Jenkinson 111 sobre pacientes postinfartados. Pola contra no estudo de Ruberman 110 si se atopa unha asociación entre os acontecementos estresantes e a mortalidade tanto cardíaca RR: 5,6 como global RR: 4,5, pero fan a análise conxunta dos AVE co illamento social, o que implicaría que neses pacientes o baixo apoio social non amortecería o efecto dos AVE. Tamén o estudo INTERHEART 101 realizado en 262 centros sanitarios de 52 países, conclúe que os estresores psicosociais relaciónanse co aumento do risco de infarto agudo de miocardio OR: 1,5 (IC 95%: 1,4; 1,6). Resultados que difiren dos nosos en canto aos AVE por cuestións claras de tamaño mostral así como de diferenzas étnicas e demográficas. ___________________________________________________________ Discusión - 119 - 3.5.1. Características familiares e eventos cardiovasculares Como se comentou con anterioridade o estado civil predominante na mostra foron os casados. Non atopamos unha relación significativa entre o estado civil e a presenza de eventos cardiovasculares tanto mortais como non mortais, nin na análise bivariante nin na multivariante OR: 1,42 (IC 95%: 0,61; 3,30). Algo que si observa Case 118 no seu estudo prospectivo no que detecta que vivir só aumenta a recorrencia de eventos coronarios sobre todo aos seis meses tras un infarto de miocardio OR: 1,5 (IC 95%: 1,0; 2,3), pero non foi factor de risco a ruptura matrimonial. Tamén Chandra 116 e Wiklund 109 nos seus respectivos estudos observan nos individuos casados unha menor mortalidade tras sufrir un infarto de miocardio. En canto ao tipo de familia como xa se expuxo con anterioridade predominan as familias nucleares tanto ao inicio como ao final do estudo, non atopando unha relación coa aparición de eventos cardiovasculares nin na análise bivariante nin na multivariante. Sen embargo en traballos de intervencións psicosociais en pacientes con patoloxía coronaria, obsérvase un beneficio significativo destas intervencións en canto á redución da mortalidade e a morbilidade nestes pacientes 193,194 . No caso da función familiar, xa se ten observado que a calidade das relacións familiares ou dos vínculos máis íntimos como o feito de ser amado 104 ou a existencia de maior confianza na familia 195 , son factores protectores da presenza de morbilidade de causa cardiovascular como HTA ou aparición de infarto de miocardio. Outro aspecto característico das familias normofuncionantes e que tamén pode influír na diminución da aparición de eventos cardiovasculares é a existencia de menos conflitos no ambiente familiar, pois estes son a maior fonte de estrés, o que se relacionou co incremento dos marcadores inflamatorios que teñen importancia na aparición da placa de arterioesclerose e polo tanto na aparición de eventos cardiovasculares 196 . Nós atopamos unha relación na análise bivariante coa aparición de eventos cardiovasculares, presentando maior número de eventos os individuos con disfunción familiar OR: 2,12 (IC 95%: 1,06; 4,24), pero ao facer a análise multivariante a función ___________________________________________________________ Discusión - 120 - familiar non permanece no modelo final. Neste caso a función familiar poderia comportarse como unha variable confusora con respeto ao CVF, pois o feito de estar nas dúas últimas etapas onde un dos cónxuxes falece pode provocar unha disfunción na familia. Non atopamos ningún estudo de investigación que avalíe o valor preditivo da función familiar sobre a aparición de eventos cardiovasculares en hipertensos. No caso do ciclo vital familiar (CVF) ao partir dunha cohorte de avanzada idade a maior parte dos individuos se atopa nas últimas etapas do CVF. Observamos unha relación significativa coa aparición de eventos cardiovasculares tanto mortais como non mortais na análise bivariante OR: 2,96 (IC 95%: 1,58; 5,52) que se mantén na análise multivariante OR: 2,5 (IC 95%: 1,01; 6,22). Estes resultados indican que o CVF móstrase como un factor de risco independente da idade ou da rede social. 3.5.2. Apoio social e eventos cardiovasculares Existen na bibliografía numerosos estudos que analizan a influencia do apoio social na aparición de eventos cardiovasculares, algúns feitos sobre poboación xeral e outros moitos sobre individuos con patoloxía cardiovascular previa. Na introdución (táboa 6) aparecen resumidos os principias traballos levados a cabo sobre pacientes con patoloxía isquémica establecida. Algúns destes estudos realizados en pacientes que sufriron un infarto agudo de miocardio (IAM) indican que o apoio social, especialmente o de tipo emocional, ten un impacto sobre o benestar emocional na recuperación dos eventos cardícos, como o de Seeman 104 feito no condado de Alameda sobre 159 pacientes e que demostra que o apoio social emocional asóciase con máis potencia á enfermidade coronaria (cuantificada por coronariografía) que o apoio social estrutural OR: 1,5 (IC 95%: 1,1; 2,5). Tamén no traballo de Krumholz 113 e colaboradores nos pacientes estudados con cardiopatía isquémica a presenza de baixo apoio emocional aparece como preditor de eventos cardiovasculares tanto mortais como non mortais en mulleres OR: 2,6 (1,0; 6,6). ___________________________________________________________ Discusión - 121 - No caso do realizado por Berkman 120 en pacientes postinfartados maiores de 65 anos a ausencia de apoio social emocional relaciónase coa presenza de mortalidade aos 6 meses en ambos sexos OR: 2,9 (IC 95%: 1,2; 6,9). Resultados na liña do noso estudo. Tamén Gorkin 121 no seu traballo sobre 1.322 pacientes con cardiopatía isquémica atopa unha relación sigificativa entre un baixo apoio emocional e a presenza de mortalidade de causa cardíaca (p< 0,01), da mesma forma que no noso traballo. No caso do traballo levado a cabo por Orth-Gomer 103 en Finlandia nunha mostra de 736 homes seguidos durante 6 anos observouse unha relación coa aparición de patoloxía coronaria tanto da integración social OR: 3,8 (IC 95%: 1,1; 13,9) como do apoio afectivo OR: 3,1 (IC 95%: 1,3; 7,6). Máis recente é o estudo de Dickens e colaboradores 114 en Manchester no que chegaron á conclusión, tras un ano de seguimento de 1.034 pacientes, de que a falta de apoio confidencial antes do IAM ten unha relación estatisticamente significativa (p= 0,022) coa aparición de resultados adversos despois do evento coronario, como ocorre no noso estudo. Tamén o estudo de Peterson 71 en Suecia sobre 414 homes seguidos durante 10 anos, revelou que un baixo apoio social emocional estaba asociado á alta incidencia de infarto de miocardio OR: 1,53 (IC 95%: 1,02;2,28). A maioría dos participantes do noso estudo non tiñan patoloxía isquémica previa, pero como nos estudos referidos, tamén apreciamos ao facer a análise crúa, que os pacientes cun apoio social funcional total escaso ao inicio do estudo presentaron máis eventos cardiovasculares tanto mortais como non mortais OR: 2,08 (1,16; 3,74) ao longo dos 9 anos de seguimento. O mesmo acontece cando analizamos só o apoio social confidencial, observando que os pacientes cun apoio social escaso ao inicio do estudio presentan dúas veces máis risco de padecer eventos cardiovasculares mortais e non mortais OR: 2,00 (IC95%: 1,13; 3,54). Esta relación permanece cando facemos a análise de regresión de Cox, pero só no caso dos eventos cardiovasculares con resultado mortal OR: 2,5 (IC 95%: 1,06; 6,11). Pensamos que neste caso o apoio funcional serviría para diminuír o estrés e previr os problemas cardiovasculares fatais. Outros moitos estudos epidemiolóxicos mostran unha relación inversa entre o tamaño da rede social dos individuos e o risco de morbilidade cardiovascular, como o de Ruberman 110 e colaboradores, feito sobre 2.320 homes postinfartados seguidos durante 3 anos e nos que o illamento social asociouse a ter un risco 5 veces maior de ___________________________________________________________ Discusión - 122 - presentar mortalidade cardíaca. Tamén no traballo de Jenkinson 111 feito en Inglaterra sobre 1.376 postinfartados, o illamento social relacionouse con presentar maior mortalidade OR: 1,49 (IC 95%: 1,01; 2,18). Outros estudos prospectivos sobre poboacións previamente sas, confirman unha asociación entre o apoio social e a aparición de eventos cardiovasculares. Así no estudo levado a cabo en Oregon sobre 2.603 individuos seguidos durante 15 anos 90 , observouse que a rede social é un preditor de incidencia de cardiopatia isquémica OR: 1,4 (IC 95%: 1,1; 1,8). Tamén no estudo de Kawachi 69 sobre homes profesionais da saúde observouse que o impacto dunha pobre rede social na mortalidade cardiovascular foi máis forte en homes diagnosticados de hipertensión arterial RR: 2,62 (IC 95%: 1,07; 6,45) e o de Russek 197 feito sobre homes universitarios confirmou a influencia do apoio social sobre a aparición de patoloxía cardiovascular. Noutro traballo realizado por Eng 68 e colaboradores sobre homes profesionais da saúde a 10 anos de seguimento, atópase que os individuos con illamento social teñen un alto risco de enfermidade cardíaca fatal, tendo case 2 veces máis risco de morrer por causa cardiovascular que os que teñen máis contactos sociais OR: 1,82 (IC 95%: 1,02;3,23). No estudo de Rutledge 198 publicado no 2008 realizado sobre unha mostra de 629 mulleres, se encontra un risco relativo de presentar eventos cardiovasculares case 3 veces máis frecuente nas mulleres de escasa rede social RR: 2,7 (IC 95%: 1,1;6,7). No noso estudo obtivemos resultados similares a estes traballos mencionados, observando un aumento do risco de presentar eventos cardiovasculares tanto mortais como non mortais para os individuos con escasa ou nula rede social, sendo dúas veces superior que nos individuos cunha rede social adecuada RR: 2,07 (IC 95%: 1,01; 6,22). ___________________________________________________________ Discusión - 123 - 3.6. Acontecemento da mortalidade Dentro das variables preditoras de orixe biolóxica que inflúen na aparición da mortalidade loxicamente a idade xoga un papel principal. Nós observamos na nosa cohorte de hipertensos que os pacientes maiores de 65 anos teñen 5 veces máis risco de mortalidade global que os menores de 65 anos OR: 5,58 (IC 95%: 1,85; 16,7), e cando se trata de morte de orixe cardiovascular o risco nos maiores de 65 anos multiplícase por 12 OR: 12,3 (IC 95%: 2,78; 55,1). Os nosos achados concordan con estudos feitos sobre poboación xeral onde se observa maior mortalidade dentro do grupo de persoas de maior idade 66,89 ,93 ,98 ,105 . En canto ao sexo, observamos nos homes tres veces máis risco de mortalidade global que nas mulleres OR: 3,52 (IC 95%: 1,33; 9,29) que podería relacionarse co feito de que os homes teñen menos contactos sociais. Este maior risco de mortalidade global observado nos homes, non se aprecia cando analizamos a mortalidade só de orixe cardiovascular a pesar de que nesta mostra os homes teñen unha severidade hipertensiva máis alta que as mulleres (27,5% fronte a 15,8%), algo máis de diabete (17,3% fronte a 14,5%), e un peor control da TAD (32,9% fronte a 22,2%) e da TAS (71,2% fronte a un 54,1%). Isto podería obedecer a un problema de tamaño mostral. É sabido que a mortalidade nos adultos con diabete mellitus é máis alta que nos non diabéticos e adoita ocorrer por causas distintas da propia diabete, sobre todo, polas súas complicacións 199 . Cando realizamos a análise crúa da mortalidade, atopamos unha relación significativa coa presenza de diabete OR: 2,23 (IC 95%: 1,18; 4,22), relación que non se observa na análise multivariante. Sen embargo cando analizamos a mortalidade só de orixe cardiovascular, observamos que os pacientes diabéticos teñen 3 veces máis risco de morrer por causa cardiovascular que os non diabéticos OR: 2,99 (IC 95%: 1,18; 7,56). Isto indica que a diabete non é un factor de risco en si mesma para a mortalidade global, pero si para a cardiovascular. Hanson 66 e Penninx 105 nos seus estudos poboacionais atoparon unha relación entre a diabete e o risco de mortalidade global 2,7 (IC 95%: 1,0; 7,4) e 2,23 (IC 95%: 1,51;3,32) respectivamente. ___________________________________________________________ Discusión - 124 - Tamén no máis recente estudo de Peterson 71 en Suecia obsérvase unha maior mortalidade nos diabéticos 1,87 (1,12; 3,13), tendo 2 veces máis risco de padecer un IAM que os non diabéticos 2,24 (1,16; 4,30). Pola contra Kaplan 93 non atopa unha relación significativa entre a diabete e a mortalidade tanto global como de causa cardiovascular. Outras variables como o consumo de alcohol que aparece relacionado coa mortalidade nos estudos de Hanson 66 e Pennix 105 non se mostra igual no noso estudo, pois se trata dunha cohorte de hipertensos a control de avanzada idade onde os hábitos de consumo de tóxicos son moi baixos. Si concordan os resultados no caso do tabaco e do IMC, sen atopar unha relación significativa coa mortalidade en ambos estudos como ocorre no noso, xa que o mesmo que no caso do alcohol a prevalencia de consumo de tabaco na nosa mostra é tamén moi pequena. No referinte aos acontecementos vitais estresantes (AVE) non observamos relación coa aparición de mortalidade nin global nin de causa cardiovascular ó facer tanto a análise bivariante como a multivariante, algo que xa observamos no caso dos eventos cardiovasculares, polo que a explicación sería similar tendo o apoio social un papel modulador na aparición de mortalidade nesta mostra. Estes resultados coinciden con algúns estudos nos que non se observou relación entre os eventos estresantes e a mortalidade 89,111 e contrastan con outros nos que si se atopa unha relación da mortalidade con eventos estresores 101,110 , posiblemente por diferenzas mostrais como xa se comentou na discusión dos eventos cardiovasculares 3.6.1. Características familiares e mortalidade No referinte ao estado civil, no noso traballo, atopamos na análise bivariante que os individuos casados presentan unha menor mortalidade que os solteiros, separados divorciados ou viúvos, relación que non se mantén cando facemos a análise multivariante tanto para a mortalidade de orixe cardiovascular como para a mortalidade global, posiblemente por unha cuestión de tamaño da mostra. ___________________________________________________________ Discusión - 125 - Outros estudos como o de Hanson 66 e colaboradores realizado en Suecia sobre 621 persoas seguidas durante 5 anos observaron que os que vivían sos tiñan o dobre de risco de mortalidade OR:2,0 (1,0;3,8). Estes resultados están na liña doutros traballos 61,62,91,92,200 algúns xa mencionados e nos que tamén se atopa unha relación entre o estado marital e a mortalidade, aínda que semella que a importancia do estado civil na mortalidade decrece coa idade 104 . Tamén no estudo de Eng 68 feito sobre homes profesionais da saúde, observase nos individuos non casados unha maior mortalidade global OR: 1,27 (1,07; 1,50) pero non cardiovascular OR: 1,14(0,79; 1,63). Non obstante, aínda que os resultados destes estudos son similares non son comparables debido ás diferenzas étnicas e sociodemográficas das distintas poboacións estudadas. En canto ao tipo de familia cando a relacionamos de forma crúa coa mortalidade atopamos unha relación entre estas dúas variables, tendo as familias non nucleares nin extensas 2 veces máis risco de morte que o resto dos tipos familiares, pero cando realizamos a análise multivariante a variable tipo de família non se mostra significativa. Nun estudo experimental de intervención levado a cabo por Morinsky 201 e colaboradores sobre 400 pacientes hipertensos seguido durante 5 anos, observan unha relación entre a implicación da familia no tratamento da hipertensión e o índice de mortalidade global, mostrando unha diminución da taxa de mortalidade global do 57% nos grupos experimentais en comparación cos grupos control. Estes resultados corroboran o que sinala Levy 202 sobre o efecto positivo do apoio social sobre a adherencia aos tratamentos e como consecuencia os resultados clínicos das distintas patoloxías crónicas, e polo tanto non é o tipo de familia en se mesmo o causante da mortalidade senón o apoio social que esta proporciona. No caso da función familiar non se atopa unha relación desta variable coa mortalidade nin na análise bivariante nin na multivariante. No caso do ciclo vital familiar (CVF) ao igual que ocorreu cos eventos cardiovasculares observamos unha relación significativa coa mortalidade, comportándose como un factor de risco independente da idade ou da rede social. ___________________________________________________________ Discusión - 126 - 3.6.2. Apoio social e mortalidade Como xa se comentou na introdución, nas últimas décadas, diversos estudos epidemiolóxicos puxeron de manifesto a asociación entre a falta de apoio social e a mortalidade, algúns en estudos de seguimento en poboación xeral, outros en poboacións anciás e outros sobre poboacións con patoloxía crónica establecida. Dos compoñentes do apoio social analizados nas investigacións, o apoio emocional, que representa fundamentalmente a figura do confidente ou persoa coa que poder falar de problemas persoais, relacionouse coa mortalidade en varios estudos, atopando unha asociación entre ambas variables 66,105,106 . No caso do estudo lonxitudinal levado a cabo no ano 1997 en Amsterdan por Penninx 105 e colaboradores sobre 3.805 persoas de entre 55 e 85 anos de idade e seguidos durante 29 meses, mediuse o apoio social estrutural tendo en conta o número de contactos sociais e o apoio social funcional (percibido e instrumental), analizando a súa relación coa mortalidade, observando que as persoas que reciben un baixo apoio emocional con sentimento de soidade teñen máis risco de mortalidade OR: 1,06 (1,00; 1,12). No noso estudo observamos que ter un apoio social emocional ou confidencial escaso non se asocia á presenza de mortalidade global. Non obstante, atopamos unha relación significativa coa mortalidade de orixe cardiovascular, tendo os pacientes cun apoio social confidencial escaso case 3 veces máis risco de falecer por causa cardiovascular que os pacientes cun apoio suficiente. A explicación a estes achados pode ser que nos individuos con problemas cardiovasculares o apoio funcional serviría para diminuír o estrés e previr os eventos fatais, mentres que a rede social ante problemas cardiovasculares graves xa non tería efecto (só unha atención médica precoz). No traballo realizado no ano 2002 en Barcelona Nebot 98 e colaboradores, ó mesmo que no noso, tampouco atoparon relación entre o apoio emocional e a mortalidade global nin na análise xeral nin na estratificada por sexos, obtendo nos homes un OR: 2,0 (0,8; 5,3) e nas mulleres un OR: 1,1 (0,3; 4,0). ___________________________________________________________ Discusión - 127 - O tamaño da rede social (medido polo número de familiares, amigos ou contactos cos que conta a persoa) asociouse coa mortalidade en múltiples estudos 61,93,114,199,203 , aínda que noutros, as asociacións entre redes sociais e mortalidade, despois de axustar polas variables estudadas, foron débiles 204,205 . Nós atopamos un risco case tres veces máis alto de presentar mortalidade global ao ter unha rede social escasa, como tamén atoparon no estudo de Alameda feito por Berkman e colaboradores 61 no que apreciouse que para cada grupo de idade examinado, e para ambos sexos, a xente con moitos contactos sociais tivo un ratio menor de mortalidade e a xente con poucos contactos tivo un ratio de mortalidade máis alto, variando o risco entre eses grupos de 2 a 4,5 veces. Tamén no estudo feito por Schoenbach 62 replicativo do de Alameda, confirmouse que a rede social é preditora da supervivencia xeral OR: 1,6 (1,2; 2,2), dando gran importancia á rede social na terceira idade. No caso do traballo levado a cabo por Orth-Gomer 103 e colaboradores sobre 17.433 homes e mulleres seguidos durante seis anos analizouse a relación entre o apoio social (indicado como o número de contactos sociais) e a mortalidade tanto global como de orixe cardiovascular, observando que un baixo apoio social asociouse cun exceso de risco de mortalidade global Risco Relativo axustado por idade e sexo de 1,38 (1,18;1,63) e coa mortalidade cardiovascular Risco Relativo axustado por idade e sexo de 1,41 (1,14; 1,75). Sen embargo no noso estudo atopamos relación só entre a escasa rede social e a presenza de mortalidade global, a explicación da diferenza co observado no de Orth-Gomer podería estar no tamaño mostral. Nun estudo prospectivo realizado no ano 1985 en Suecia sobre 989 homes de mediana idade seguidos durante 9 anos, Wellin e colaboradores 92 mediron o apoio social segundo a actividade social ademais do número de membros na vivenda: observaron unha influencia de ambos factores sobre a mortalidade (RR de 3,4 e 2,5 respectivamente), sendo esta máis importante no grupo de individuos maiores de 60 anos que nos que tiñan unha media de 50 anos. Isto contrasta co estudo levado a cabo por Yasuda 203 e colaboradores en Baltimor sobre unha mostra de 806 mulleres de raza branca maiores de 65 anos, no que observaron que ter un maior número de contactos sociais tivo un efecto protector fronte á mortalidade nas mulleres de máis de 75 anos RR: 2,2 (1,0;4,5). A nosa mostra ten unha media de idade inicial de 63,52 anos, sendo máis da metade maiores de 65 anos e predominando as mulleres, polo que non é moi comparable coas _________________________________________________________ Bibliografía - 135 - 1 Engels G. The need for a new medical model: a challenge for biomedicina. Science 1977;196:129-136. 2 Borrell i Carrió F, Cebriá i Andreu J. Relación asistencial y modelo biopsicosocial. En : Martín Zurro A, Cano JF. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Madrid: Elsevier 2003: 110-124. 3 Zenarutzabeitia A, Rodriguez JJ, López M. Atención a la familia. En: Casado Vicente Verónica y colaboradores. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Vol II. Barcelona: Semfyc Ediciones 2007: 1783-1825. 4 De la Revilla Ahumada L, Fleitas Cochoy. Influencias socioculturales en los cuidados de salud. En Martín Zurro A, Cano JF. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Madrid: Elsevier, 2003: 125-140. 5 Thoits P. Conceptual, methodological and theoretical problems in studying social support as a buffer against life stress. J Health Social Behav. 1982;2:145-59. 6 Cohen S, Wills T. Stress, social support and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin. 1985;98:310-57. 7 Broadhead W, Kaplan B, James S, al. e. The epidemiologic evidence for a relationship between social support and health. Am J Epidemiol. 1983;117:521-537. 8 Cannon W.B. The Wisdom of the body. Nueva York. Norton (1932). 9 Bovard EW. A concept of hypotalamic functioning. Perspect Biol Med 1961;5:52-60. 10 Selye HS. Stress and aging. J Am Geriatr Soc 1970;18:669-80. 11 Sherbourne C, Hays RD, ordway L, DiMatteo HR. Antecedents of adherence to medical recommendations: results from the Medical outcomes Study. J Behav Med 1992;1:447-468. 12 Al Mahdy H, Seymour DG. How much can elderly patients tell us about their medications?. Postgrad Med J 1990;66:116-121. 13 De la Revilla L. Sistemas de evaluación del apoyo social e intervención de la red. En: Atención familiar en los enfermos crónicos, inmovilizados y terminales. Vol 1. Granada: Fundación para el estudio de la Atención Familia, 2001. 14 Ministerio de Sanidad y Consumo. Datos básicos de la salud y los servicios sanitarios en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 2007. 15 Hill R. Families under stress. New York: Harper & Row 1949. 16 Gatz M, Bengtson VL, Blum MJ. Caregiving families. Handbook of the psychology of aging. San Diego. Press A, editor. 1990; 245-54. 17 Rolland JS. Family illness paradigm: Evolution and significance. Fam Syst Med. 1987;5:428-503. _________________________________________________________ Bibliografía - 136 - 18 Caplan G. Support Systems and Community Mental Helth. New York: Behavioral Publications 1974. 19 Lin N,Dean A, Ensel WM. Social support, life events and depression. Nueva York, Academic Press, 1986. 20 Bowling A. Social support and social networks: their relationship to the successful and unsucessful survival of elderly people in the community. An analisys of concepts and a review of the evidence. Family Practice. 1991;88:68-83. 21 De la Revilla L, Fleitas L. El apoyo social y la atención primaria de salud. Atención Primaria. 1991;8(9):664-6. 22 Cobb S. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med. 1976; 38:300- 14. 23 González AI, Páramo M, Rodríguez A. La valoración subjetiva del estado de salud. Cad Aten Primaria 1998;5:241-244. 24 House JS. Work stress and social support. Massachusetts: Addison-Wesley 1981. 25 Dunkel-Schetter C. Social support and cancer: findings based on patient interviews and their implications. J Soc Issues 1984;4:77-98. 26 Billings AG, Moos RH. Social support and functioning among community and clinical groups: a panel model. Behav Med 1982;3:259-311. 27 Coto E, Gomez-Fontanil Y, Belloch A. Historia de la psicología. En: Belloch A, Sandin B, Ramos eds. Manual de Psicología. Volumen I. Madrid: McGraw-Hill, 1995:3-44. 28 Cassel J. The contribution of the social environment to host resistence. Am.J. Epidemiol.1976; 104:107-23. 29 Gore s. The effect of social support in moderating the health consequences of unemployment. J Health Soc Behav 1978;19:157. 30 Lynch TR, Mendelson T, Robins CJ, Krishnan KR, George LK, Jonson CS, et al. Perceived social support depressed elderly, middle-aged, and young-adult samples: cross-sectional and longitudinal analyses. J Affe 1999;55:159-70. 31 Blazer DG. Impact of late life depresión on the social network. Am J Psychiatry 1983;140:162-5. 32 Prince MJ, Harwood RH, Blizard RA, Thomas A, Mann AH. Social support deficits, loneliness and life ever factors for depression in old age. The gospel Oak Project VI. Psychol Med 1997;27:323-32. 33 Béland F, Zunzunegui Mª V. Presentación del estudio envejecer de Leganés. Rev Geron. Número monográfico. 1995; 5(4):207-214. _________________________________________________________ Bibliografía - 137 - 34 Espejo J, Martínez de la Iglesia J, Rubio V, Dueñas R, Fernández MJ, Yun A. Recursos sociales en mayores de 60 años. Su relación con factores sociodemográficos y de salud (proyecto ANCO). Aten Primaria 1998;21:88-96. 35 Ferrando J, Nebot M, Borrell C, Egea L. Apoyo social y estado de salud percibido población no institucionalizada de más de 60 años. Gac Sanit 1996;10:174-182. 36 Lahuerta C, Borrell C, Rodríguez-Sanz M, Pérez K, Nebot M. La influencia de la red social en la salud mental de la población anciana. Gac Sanit. 2004; 18 (2):83-91. 37 Stansfeld S. Social support and social cohesion. En: Marmot M, Wilkinson R editors. Social determinants of health. Oxford: Oxford University Press, 1999;p.155-78. 38 Vogt TM, Mulloly JP, Ernst D, Pope CR, Hollis JF. Social networks as predictor of ischemic heart disease, cancer, stroke and hypertension: incidence , survival and mortality. J clin epidemiol. 1992;45:659-66. 39 Rodríguez Laso A. El efecto de las relaciones sociales sobre la mortalidad en las personas mayores. El estudio “envejecer en Leganés”. Tesis doctoral. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid, 2004. 40 Mookadam F, Arthur HM.Social support and its relationship to mobility and mortality after acute myocardial infarction.Arch Intern Med. 2004; 164(14):1514-8. 41 Cohen S. Psichosocial models of the role of social support in the etiology of physical diseases. Health Psychology 1988;7 (3): 269-297. 42 Castro R, Campero L, Hernández B. La investigación sobre apoyo social en salud: situación actual y nuevos desafíos. Rev Saúde Pública. 1997;31(4):425-35. 43 Broadhead W, Gelbach S, DeGruy F, Kaplan B. Funcional versus structural social support and health care utilization in a family medicine outpatient practice. Med Care 1989;27:221-233. 44 Roca G, Iglesias M, Ortega M.A, Jurado J.M. Pacientes hiperfrecuentadores de un centro de atención primaria: Características sociodemográficas, clinicas y de utilización de los servicios sanitarios. Aten Primaria.2004; 33(2):78-85. 45 De la Revilla L, De los Ríos AM. La utilización de servicios de salud y los motivos de consulta como indicadores de disfunción familiar. Aten Primarian1994;13:73-76. 46 Varela FJ. Disfunción familiar en hiperfrecuentadores de atención primaria. Med Fam 2000;2:141-4. 47 Schaefer C, Koyne JC, Lazarus RS et al.The healt related functions of social support.J. Behav Med 1981; 4:381. 48 Lin N, Ensel WM, Simeione RS et al. Social support, stressful life events and illness: a model and an empirical test. J Health Soc Behav 1979,20:108. _________________________________________________________ Bibliografía - 138 - 49 Broadhead W, Gehlbach S, De Gruy F e Kaplan B. The Duke-Unc Funcional Social Support Questionnaire. Mesurement of Social Support in Family Medicine Patients. Med Care 1998;26: 709-723. 50 De la Revilla L, Bailón E, De Dios J, Delgado A. Validación de una escala de apoyo social funcional para su uso en la consulta del médico de familia. Aten primaria 1991;8: 688-692. 51 Bellón J.A, Delgado A, de Dios Luna J, Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de apoyo social funcional Duke-UNC-11.Aten Primaria 1996;18(4):153- 163. 52 Shebourne C e Stewart A. The Moss Social Support Survey. Soc Sci Med 1991; 32(6): 705-714. 53 De la Revilla L, Del Castillo L, Bailón E, Medino S. Validación del cuestionario Mos de apoyo social en Atención Primaria. Medicina de Familia 2005:6(1):10-18. 54 Costa R, Salamero M, Gil F. Validación Del cuestionario MOS-SSS de apoyo social en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2007 May 12;128(18):687-91. 55 Alonso A, Martínez A, Menéndez C, Graça M. Adaptaçao cultural e validaçao da verçao portuguesa Cuestionario medical Outcomes Study Social Support Survey (MOS-SSS). Acta Med Port 2007; 20: 525-533. 56 McCaul. Diabetes regimen behaviors. Predicting adherence. Med Car 1987;25:880- 881. 57 Hoffman S, Hatch MC. Stress, social support and pregnancy outcome: a reassessment basad on recent research.Paediat Perinat Epidemio 1996; 4:380-405. 58 Goldberg EL, Natta PV, Comstock GW. Depresive symtoms, social networks and social support of elderly women. Am J Epidemiol 1985;121:448-56. 59 Rodriguez-Morán M, Guerrero-Romero J. Importancia del apoyo familiar en el control de la glucemia. Salud Pública de Mexico. 1997;39:44-7. 60 Remor E. Apoyo social y calidad de vida en la infección por el VIH. Aten Primaria 2002. 30 (3): 143-149. 61 Berkman L. Syme L. Social networks, host resistence and mortality: a nine-year follow-up study of Alameda county residents. Am J Epidemiol 1979;109: 186-204. 62 Schoenbach V, Kaplan B, Fredman L e Kleinbaum D. Social ties and mortality in Evans county, Georgia. Am J Epidemiol 1986;123: 577-591. 63 Bland S, Krogh V, Winkelstein W, Trevisan M. Social network and blood pressure: a population study. Psychosom Med 1991;53: 598-607. 64 Blake R e McKay D. A Single-Item Measure of Social supports as a Predictor of Morbidity. J Fam Practice 1986;22:82-84. _________________________________________________________ Bibliografía - 139 - 65 Strogatz D, James S. Social support and hypertension among blacks and whites in a rural, southern community. Am J Epidemiol 1986;124: 949-956. 66 Hanson B, Isacsson S, Janzon L, Lindell S e Rastam L. Social anchorage and blood pressure in elderly men - a population study. J Hypertens 1988;6: 503-510. 67 James S, Strogatz D, Wing S e Ramsey D. Socioeconomic status, John Henryism and hypertension in blaks and whites. Am J Epidemiol 1987;126: 664-673. 68 Eng P. M., Rimm E.B., Fitzmaurice G., Kawachi I. Social ties and change in social ties in relation to subsequent total and cause-specific mortality and coronary heart disease incidence in men. Am J. Epidemiol. 2002;155(8):700-709. 69 Kawachi I, Colditz G, Ascherio A, Rimm E, Giovannucci E, Stampfer M, et al. A prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in men in the USA. J Epidemiol Commmunity Health 1996;50: 245-251. 70 Rutlededge T, Steven P., Reis E., Olson M, et al. Social networks are associated with lower mortality rates among women with suspected coronary disease: The National Hearth, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women´s Ischemia Syndrome Evaluation Study.Psychosom Medicine. 2004;66:882-888. 71 Petersson L., Hedblad B., Janzon L., Östergren P. Social support and Behavior in a Stressful situation in relation to myocardial infarction and mortality: who is at risk? Results from prospective cohort study “men born in 1914”, Malmö, Sweden. I. J. Beh. Med.2006;13(4):340-347. 72 Fernández A.M, Bujalance M.J,Leiva F, Martos F, Crespo A.J, García A.J, Sánchez F. Salud autopercibida, apoyo social y familiar de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Medifam 2001;11:530-539. 73 Menéndez C, Montes A, Gamarra T, Núñez C, Alonso A, Buján S. Influencia del apoyo social en pacientes con hipertensión arterial esencial. Aten Primaria. 2003; 31: 506-13. 74 De La Revilla L. El genograma para evaluar pacientes crónicos. In: De La Revilla. Atención familiar en los enfermos crónicos, inmovilizados y terminales. Granada:Ediciones Adhara; 2000. p. 91-105. 75 De la Revilla. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona: Doyma, 1994. 76 De La Revilla L. La atención longitudinal: el ciclo vital familiar. En: De La Revilla. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona: Doyma;1994: 37-42. 77 Duvall EM. Family development. Filadelfia: Lippincott. 1971. 78 Pittman FS. Momentos decisivos. Tratamiento de la familia en situación de crisis. Barcelona: Paidos 1990. 79 Bellón J.A., Delgado A., de Dios Luna J, Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de función familiar APGAR-familiar. Aten Primaria 1996;18:289-296. _________________________________________________________ Bibliografía - 140 - 80 Tubiana-Rufi N., Moret L., Beau K., Mesbash M., Feard S., Deschamps JP., et al. Validation en langue francaise d`une échelle d´evaluation du funtionnement familial (Faces III): un outil pour la recherche et la practique clinique. Rev. Epide. Santé Publ 1991;39:531-541. 81 Pless IB., Satterwhite BA. Measure of family functioning and its application. Soc Sci Med. 1993;7:613-621. 82 Aybar Zurita R. Los factores estresantes y la familia de riesgo social. FMC. 2000;7(9):59-73. 83 Carver CS, Kumari J, Seller MF. Assessing coping strategies: a theoretically based approach. J Person Social Psychol 1989;56:267-83. 84 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. DSM-IV-TR. Barcelona; 1994. 85 Boss P. Family stress management. California: Sage. 1988. 86 Fernandez-Ballesteros R. El ambiente. Análisis psicológico. Madrid: Pirámide; 1987. 87 Hawkins, N. G., Davies, R., & Holmes, T. H. Evidence of psychosocial factors in the development of pulmonary tuberculosis. American Review of Tuberculosis and Pulmonary Diseases 1957;75(5): 768-780. 88 Holmes TS, Rahe RH, The social readjustment rating scale. J Psichosom Res 1976;11: 213-218. 89 Blazer D. Social support and mortality in a elderly community population. Am J Epidemiol 1982;115: 684-694. 90 Vogt T, Mullooly J, Ernst D, Pope C e Hollis J. Social networks as predictors of ischemic heart disease, cancer, stroke and hypertension: incidence, survival and mortality. J Clin Epidemiol 1992;45: 659-666. 91 House J, Robbins C, Metzner H. The association of social relationships and activities with mortality: prospective evidence from the Tecumseh community health study. Am J Epidemiol 1982;116: 123-140. 92 Wellin L, Svardsudd K, Ander-Peciva S. Tibblin G, Tibblin B e Larsson B. Prospective study of social inflúences on mortality. Lancet 1985;20: 915-918. 93 Kaplan G, Salonen J, Cohen R, Brand R, Syme L e Puska P. Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular diseases: prospective evidence from eastern Finland. Am J Epidemiol 1988;128: 370-380. 94 Parkes CM, Benjamín B e Fitzgeral RG. Broken heart:a stadistical study oj increased mortality among widowers.Br Med J 1969;1:740-743. 95 Kaprio J, Koskenvou M, Rita H.Mortality after bereavement:a prospective study of 95.647 widowed persons. Am J Pub Health 1987;77:283-287. _________________________________________________________ Bibliografía - 141 - 96 Ebrahim S, Wannamethec G, McCallum A, Walker M, Shaper AG. Marital status, change in marital status, and mortality in middle-aged British men. Am J Epidemiol. 1995;142(8): 834-42. 97 Horsten M, Mittleman MA, Wamala SP, Schenck-Gustafsson K, Orth-Gomer K.Depressive symptoms and lack of social integration in relation to prognosis of CHD inmiddle-aged women. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Eur Heart J.2000;21(13):1072-80. 98 Nebot M, Lafuente J, Tomás Z, Borrell C, Ferrando J. Efecto protector del apoyo social en la mortalidad en población anciana: un estudio longitudinal. Rev Esp Salud Pública. 2002;76:673-82. 99 Iwasaki M, Tetsuya O, Sunaga R, Miyazaki H, Xiao L, Wang N, et al. Social networks and mortality based on the Komo-Ise cohort study in Japan. I. J. Epidemiol. 2002;31:1208-18. 100 Stewart R, North F, West T, Sharples K, Simes R, Colquhoun D, et al. Depression and cardiovascular morbidity and mortality: cause or consequence? Eur Heart J. 2003;24:2027-37. 101 Rosengren A, Hawken S, Ôunpuu K, Zubaid M, Almahmeed W, Blackett K, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:953-62. 102 Lyyra TM, Heikkinen RL. Perceived social support and mortality in older people. J Gerontol 2006;61(3):147-52. 103 Orth-GomerK, Johnson JV. Social netword interaction and mortality. J Chron Dis 1987; 40: 949-57 104 Seeman T, Syme L. Social networks and coronary artery disease: a comparison of the structure and function of social relations as predictors of disease. Psychosom Med 1987;49: 341-354. 105 Penninx BW, van Tilburg T, Kriegsman DM, Deeg DJ, Boeke AJ, van Eijk JT. Effects of social support and personal doping resources on mortality in older age: the longitudinal Aging Study Ámsterdam. Am J Epidemiol 1997 sep 15; 146(6): 510-19. 106 Seeman T, Berkman LF, Kohout F, Lacroix A, Glynn R, Blazer DG. Intercommunity variation in the association between social ties and mortality in the elderly: a comparative analysis of three communities. Ann Epidemiol. 1993;3:325-35. 107 Rozansky A, Blumenthal J, Kaplan J. Impact of psychosocial factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation. 1999;99: 2192-2217. 108 Carleton C. The impact of social support networks on adult health. Med Care 1984;22: 349-359. _________________________________________________________ Bibliografía - 142 - 109 Wiklund I, Oden A, Sanne H, Ulvenstam G, Wilhelmsson C e Wilhelmsen L. Prognostic importance of somatic and psychosocial variables after a first myocardial infarction. Am J Epidemiol 1988;128: 786-95. 110 Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg J e Chaudhary B. Psychosocial influences on mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1985;311: 552-9. 111 Jenkinson CM, Madeley RJ, Mitchell RA e Turner ID. The influence of psychosocial factors on survival after myocardial infarction. Public Health 1993;107: 305-317. 112 Friedman M. Apoyo social a los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. En Kennedy G, Crawford M. Insufiencia cardíaca congestiva, aspectos clínicos actuales. Barcelona: Monografías de la American Heart Association; 1998: 85-90. 113 Krumholz H, Butler J, Miller J, Vaccarino V, Williams C, Mendes de León C. Et al. Prognostic importance of emotional support for elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation, 1998;97: 958-964. 114 Dickens CM, McGowan L, Percival C, Douglas J, Tomenson B, Cotter L, Heagerty A, Creed FH. Lack of a close confidant, but no depression, predicts further cardiac events after IAM. Heart. 2004; 90: 518-22. 115 Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, Masson A, Juneu M, Talajic M, Bourassa MG. Social support, depression, and mortality during the first year after IAM. Circulation. 2000; 101(16): 1919-24. 116 Chandra V., Szklo M., Goldberg R., Tonascia J. The impacto f marital status on survival after an acute myocardial infarction: a population-based study. Am J Epidemiol 1983;117:320-325. 117 Ahern D, Gorkin L, Anderson J, Tierney C, Hallstrom A, Ewart C et al. Biobehavioral variables and mortality or cardiac arrest in the Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS). Am J Cardiol 1990;66: 59-62. 118 Case R., Moss A.J., Case N., McDermott M. Eberly S. Living alone after myocardial infarction. JAMA.1992;267:515-519. 119 Williams R, Barefoot J, Califf R Haney T, Saunders W, Pryor D, Hlatky M et al. Prognostic importance of social and economic resources among medically treated patients with angiographically documented coronary artery disease. JAMA. 1992;267: 520-524. 120 Berkman L, Leo-Summers L e Horwitz R. Emotional support and survival after myocardial infarction. An Inter Med 1992, 117:1003-1009. 121 Gorkin Larry,. Schron Eleanor B, Mori brooks María, Wiklund Ingela, Kellen Joy, Verter Joel, Schoenberger James, Pawitan Yudi, Morris Mary, Shumaker Sally, for the CAST investigators. Psychosocial predictors of mortality in the cardiac arrhythmia suppression Trial-1 (CAST-1).The American Journal of cardiology 1993; 71:263-267. _________________________________________________________ Bibliografía - 143 - 122 Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study in investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253-9. 123 PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based bloodpressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-41. 124 Benegas JR, Rodríguez Artalejo F. El problema de la hipertensión arterial en España. Rev Clin Esp. 2002;202:12-5. 125 Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Cruz JJ, Guallar P, Rey J. Blood pressure in Spain:distribution, awareness, control, and benefits of a reduction in average pressure. Hypertension. 1998;32:998-1002. 126 Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, Cruz JJ, et al. Hipertensión magnitude and manegement in the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002;20:2157-64. 127 Banegas JR. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas. Hipertensión.2005;22(9):353-62. 128 Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005:365:217-23. 129 Banegas JR, Roiguez-Artalejo F, Cruz JJ, de Andrés B, Rey J. Mortalidad relacionada con la presión arterial y la hipertensión en España. Med Clin 1999;112:489-94. 130 Wolf-MaierK, Cooper RS, Kramer H, Benegas JR, Giampaoli S, Joffres MR, et al.Hypertension treatment and control in five European countries, Canada and the United States. Hypertension.2004;43:10-7. 131 The Seventh Report of the Joint National committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Jama. 2003;289:2560-2572. 132 Barrier P, Li J, Jensen N. Two words to improve physician-patient communication: what else? Mayo Clin Proc. 2003;78:211-214 133 Betancourt JR, Carrillo JE, Green AR. Hypertension in multicultural and minority populations. Curr Hypertens Rep. 1999;1:482-488. 134 Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). European Heart Journal 2007; 28: 1462-1536. 135 Crespo N, Rubio VJ, Casado MI, Sánchez-Martos J, Campo C. Factores modulares de la adherencia farmacológica en hipertensión arterial. Hipertensión 2000; 17: 4 - 8. 136 Bland SH, Krogh V, Winkelstein W, Trevisan M. Social network and blood pressure: a population study. Psychosom Med. 1991;53:598-607. _________________________________________________________ Bibliografía - 144 - 137 Hanson BS, Isacsson SO, Janzon L, Lindell SE, Rastam L. Social anchorage and blood pressure in ederly men: a population study. J Hipertens. 1988;6:503-10. 138 Gump BB, Polk DE, Kamarck TW, Shiffman SM. Partner interactions are associated with reduced blood pressure in the natural environment: ambulatory monitoring evidence from a healthy, multiethnic adult sample. Psychosom Med. 2001,63:423-33. 139 Dressler WW. Blood pressure, relative weight and psychosocial resources. Psychoson Med 1983;45:527-536. 140 Dressler WW, Dos Santos JER e Viteri FE. Blood pressure, ethnicity and psychosocial resources. Psychosom Med 1986;48:509-519. 141 Dressler WW, Mata A, Chavez A,Viteri FE,Gallagher P. Social support and arterial pressure in a central Mexican community. Psychosom Med. 1986; 48:338-50. 142 Strogatz DS, Croft JB, James SA, Keenan NL, Browning SR, Garret JM, et al. Social support, stress, and blood pressure in black adults. Epidemiology. 1997;8:482-7. 143 Marín-Reyes F, Rodríguez-Morán M. Apoyo familiar en el apego al tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Salud Pública Mex. 2001;43:336-9. 144 Wang PS, Bohn RL, Knight E, Glynn RJ, Mogun H, Avorn J. Noncompliance with antihypertensive medications: the impact of depressive symptoms and psychosocial factors. J Gen Inter Med. 2002;17:504-11. 145 Glynn LM, Christenfeld N, gerin W. Gender, social support, and cardiovascular responses to stress. Psychosom Med.1999;61:234-42. 146 Allen K, Blascovich J, Mendes WB. Cardiovascular reactivity and the presence of pets, friends, and spouses: the truth about cats and dogs. Pchychosom Med. 2002;64:727-39. 147 Dressler W. Social support, lifstyle incongruty and arterial blood pressure in a southern black community. Psychosom Med 1991;53: 608-620. 148 Menéndez Villalva C. Apoio social e hipertensión arterial esencial. Tese de doutoramento. Universidade de Santiago de Compostela 2000. 149 Redondo-Sendino A, Guallar-Castillón P, Benegas JR, Rodríguez-Artalejo F. Relación entre la red social y la hipertensión arterial en los ancianos españoles.Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1294-301. 150 Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003. 151 López XL, Fernández N e Vidán L. Análisis de la situación de salud de Ourense y Mariñamansa. Con la formulación de un plan de estudio de la provincia. Ourense: Insalud, 1989.