Comparación de las distintas técnicas radiográficas empleadas en la valoración del tamaño cardíaco de perros y gatos

Sara Abdulkader Sande Comparación de las distintas técnicas radiográficas empleadas en la valoración del tamaño cardíaco de perros y gatos. Facultad de Veterinaria Grado en Veterinaria Año 2023 Modalidad del Trabajo: Revisión bibliográfica Trabajo de Fin de Grado 2 Licencia Excepto donde se haga constar explícitamente, esta obra pertenece a Sara Abdulkader Sande y está bajo una licencia de “Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional”. 3 1. RESÚMENES 1.1. RESUMEN La radiología desempeña un papel crucial en el diagnóstico de patologías cardíacas en animales de compañía, especialmente en casos que afectan el lado izquierdo del corazón. La evaluación de la silueta cardíaca es esencial para identificar cambios en el tamaño del órgano, siendo fundamental para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardíacas comunes en perros y gatos, que suelen afectar al atrio izquierdo. El propósito de este trabajo consiste en llevar a cabo una exhaustiva revisión bibliográfica sobre las técnicas radiográficas esenciales utilizadas para evaluar el tamaño cardíaco en perros y gatos. Se busca explorar tanto sus aplicaciones clínicas como diagnósticas, investigar y analizar variables que podrían influir en la valoración de dichas técnicas y, finalmente, realizar una comparativa detallada entre las principales metodologías empleadas en este contexto. El Vertebral Heart Scale (VHS) ha sido extensamente estudiado, pero su limitación para identificar únicamente la presencia de cardiomegalia, sin especificar la cámara afectada, lo relega en ciertos casos. Para evaluar la silueta cardíaca en su conjunto, se proponen el Manubrium Heart Score (MHS), Heart to Single Vertebra Ratio (HSVR), la ratio cardiotorácica (CTR), Thoracic Inlet Heart Score (TIHS) y Bronchus-Spine (Br-Spine). Además, se han investigado técnicas específicas para analizar el atrio izquierdo, como Radiographic Left Atrial Dimension (RLAD), Vertebral Left Atrial Size (VLAS), Vertebral Left Atrial Size modificado (M-VLAS), ángulo de bifurcación traqueal, Left Atrial Width (LA Width), Thoracic Inlet Left Atrial Score (TILAS) y Radiographic Left Atrial Dimension-Spine (RLAD-Spine). Esta revisión bibliográfica resalta la trascendencia de la evaluación de la silueta cardíaca como un indicador clave para detectar un amplio espectro de enfermedades cardíacas en animales. En la mayoría de las técnicas examinadas, se observan notables disparidades entre razas, variaciones significativas en función de las diversas conformaciones y una correlación limitada con la edad de los individuos. Se destaca la eficacia sobresaliente de la Radiographic Left Atrial Dimension en el diagnóstico de agrandamiento del atrio izquierdo, mientras que el Vertebral Heart Score demuestra ser más efectivo en la detección de cardiomegalia generalizada. Palabras clave: cardiomegalia, tamaño cardíaco, técnicas radiográficas, atrio izquierdo, índice cardíaco vertebral 4 1.2. RESUMO A radioloxía desempeña un papel crucial no diagnóstico de patoloxías cardíacas en animais de compañía, especialmente en casos que afectan ao lado esquerdo do corazón. A avaliación da silueta cardíaca é esencial para identificar cambios no tamaño do órgano, sendo fundamental para o diagnóstico e tratamento de enfermidades cardíacas comúns en cans e gatos, que adoitan afectar ao atrio esquerdo. O propósito deste traballo consiste en levar a cabo unha exhaustiva revisión bibliográfica sobre as técnicas radiográficas esenciais utilizadas para avaliar o tamaño cardíaco en cans e gatos. Búscase explorar tanto as súas aplicacións clínicas como diagnósticas, investigar e analizar variables que poderían influír na valoración de ditas técnicas e, finalmente, realizar unha comparativa detallada entre as principais metodoloxías empregadas neste contexto. O Vertebral Heart Scale (VHS) foi extensamente estudiado, mais a súa limitación para identificar unicamente a presenza de cardiomegalia, sen especificar a cámara afectada, relégao en certos casos. Para avaliar a silueta cardíaca no seu conxunto, propóñense o Manubrium Heart Score (MHS), Heart to Single Vertebra Ratio (HSVR), a ratio cardiotorácica (CTR), Thoracic Inlet Heart Score (TIHS) y Bronchus-Spine (Br-Spine). Ademais, investigáronse técnicas específicas para analizar o atrio esquerdo, como Radiographic Left Atrial Dimension (RLAD), Vertebral Left Atrial Size (VLAS), Vertebral Left Atrial Size modificado (M-VLAS), ángulo de bifurcación traqueal, Left Atrial Width (LA Width), Thoracic Inlet Left Atrial Score (TILAS) y Radiographic Left Atrial Dimension-Spine (RLAD-Spine). Esta revisión bibliográfica resalta a transcendencia da avaliación da silueta cardíaca como un indicador clave para detectar un amplo espectro de enfermidades cardíacas en animais. Na maioría das técnicas examinadas, obsérvanse notables disparidades entre razas, variacións significativa en función das diversas conformacións e unha correlación limitada coa idade dos individuos. Destácase a eficacia sobresaínte da Radiographic Left Atrial Dimension no diagnóstico de agrandamento do atrio esquerdo, mentres que o Vertebral Heart Score demostra ser máis efectivo na detección de cardiomegalia xeralizada. Palabras clave: cardiomegalia, tamaño cardíaco, técnicas radiográficas, atrio esquerdo, índice cardíaco vertebral 5 1.3. ABSTRACT Radiology plays a crucial role in the diagnosis of heart pathologies in companion animals, especially in cases involving the left side of the heart. Evaluation of the cardiac silhouette is essential to identify changes in organ size, being essential for the diagnosis and treatment of common heart diseases in dogs and cats, which usually affect the left atrium. The purpose of this work is to carry out an exhaustive bibliographic review on the essential radiographic techniques used to evaluate heart size in dogs and cats. The aim is to explore both its clinical and diagnostic applications, investigate and analyse variables that could influence the assessment of these techniques and, finally, make a detailed comparison between the main methodologies used in this context. The Vertebral Heart Scale (HSV) has been extensively studied, but its limitation to identify only the presence of cardiomegaly without specifying the affected chamber relegates it in certain cases. To evaluate the overall cardiac silhouette, the Manubrium Heart Score (MHS), Heart to Single Vertebra Ratio (HSVR), cardiothoracic ratio (CTR), Thoracic Inlet Heart Score (TIHS) y Bronchus-Spine (Br-Spine) are proposed. In addition, specific techniques have been investigated to analyse the left atrium, such as Radiographic Left Atrial Dimension (RLAD), Vertebral Left Atrial Size (VLAS), Vertebral Left Atrial Size modified (M-VLAS), tracheal bifurcation angle, Left Atrial Width (LA Width), Thoracic Inlet Left Atrial Score (TILAS) y Radiographic Left Atrial Dimension-Spine (RLAD-Spine). This literature review highlights the significance of cardiac silhouette evaluation as a key indicator for detecting a broad spectrum of heart disease in animals. In most of the techniques examined, there are notable disparities between races, significant variations depending on the various conformations and a limited correlation with the age of the individuals. The outstanding efficacy of the Radiographic Left Atrial Dimension in the diagnosis of left atrial enlargement is highlighted, while the Vertebral Heart Score proves to be more effective in the detection of generalized cardiomegaly. Keywords: cardiomegaly, cardiac size, radiographic techniques, left atrium, vertebral heart score 6 2. ÍNDICE GENERAL 1. RESÚMENES ........................................................................................................................... 3 1.1. RESUMEN ......................................................................................................................... 3 1.2. RESUMO ........................................................................................................................... 4 1.3. ABSTRACT ....................................................................................................................... 5 2. ÍNDICE GENERAL .................................................................................................................. 6 3. ABREVIATURAS .................................................................................................................... 8 4. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 10 5. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 12 6. EXPOSIÓN DEL TEMA ........................................................................................................ 12 6.1. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA ............................................................................... 12 6.2. RADIOGRAFÍA TORÁCICA ......................................................................................... 13 6.2.1. TÉCNICA RADIOGRÁFICA .................................................................................. 13 6.2.2. PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS ................................................................... 14 6.2.3. RADIOGRAFÍA CARDÍACA.................................................................................. 17 6.2.3.1. ANATOMÍA RADIOGRAFICA CARDÍACA ................................................. 18 6.3 TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE LA SILUETA CARDÍACA .................................. 19 6.3.1. MÉTODOS SUBJETIVOS ....................................................................................... 19 6.3.1.1. Número de espacios intercostales....................................................................... 19 6.3.1.2. Contacto esternal ................................................................................................ 19 6.3.1.3. Desplazamiento de la tráquea y la carina ........................................................... 19 6.3.1.4. Analogía del reloj ............................................................................................... 20 6.3.2. MÉTODOS OBJETIVOS ......................................................................................... 20 6.3.2.1. Medidas a través de ejes cardíacos ..................................................................... 20 6.3.2.1.1. Vertebral Heart Score ................................................................................. 20 6.3.2.1.2. Heart to Single Vertebra Ratio .................................................................... 25 6.3.2.1.3. Manubrium Heart Score .............................................................................. 26 6.3.2.1.4. Thoracic Inlet Heart Score .......................................................................... 28 6.3.2.2. Radiographic Left Atrial Dimension .................................................................. 29 6.3.2.3. Medidas longitudinales del atrio izquierdo ........................................................ 30 6.3.2.3.1. Vertebral Left Atrial Size ............................................................................. 30 6.3.2.3.2. Vertebral Left Atrial Size Modificado ......................................................... 32 6.3.2.3.4. Anchura del atrio izquierdo ......................................................................... 34 6.3.2.3.5. Thoracic Inlet Left Atrial Score ................................................................... 35 6.3.2.4. Ratio cardiotorácica ............................................................................................ 36 7 6.3.2.5. Ángulo de bifurcación traqueal .......................................................................... 40 6.3.2.6. Medidas de corazón a columna ......................................................................... 41 6.4. COMPARATIVA DE LAS PRINCIPALES TÉCNICAS ............................................... 42 7. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 43 8. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 45 8 3. ABREVIATURAS Ao: Aorta Br-Spine: Bronchus-Spine (distancia entre la carina y la columna) CTR: Cardiothoracic ratio (ratio cardiotorácica) DV: Dorsoventral HSVR: Heart to Single Vertebra Ratio (relación entre el corazón y una única vértebra) LA: Left Atrium (atrio izquierdo) LD: Lateral derecho LI: Lateral izquierdo LVIDDN: Left Ventricular Internal Diameter in Diastole Normalized (diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole normalizado) mAs: Miliamperaje por segundo MHS: Manubrium Heart Score (índice cardíaco del manubrio) ML: Manubrium Length (longitud del manubrio) mm: Milímetros MMVD: Myxomatous Mitral Valve Disease (enfermedad mixomatosa de la válvula mitral) M-VLAS: Vertebral Left Atrial Size modificado (tamaño del atrio izquierdo vertebral modificado) LAWidth: Left Atrial Width (anchura del atrio izquierdo) Ratio LA/Ao: Ratio Left Atrium/Aorta (relación entre el tamaño del atrio izquierdo y el diámetro de la aorta) RLAD: Radiographic Left Atrial Dimension (bisectriz del atrio izquierdo) RLAD-Spine: Radiographic Left Atrial Dimension-Spine (ratio entre la distancia entre el atrio izquierdo y la columna) T: Vértebra torácica THIS: Thoracic Inlet Heart Score (puntuación cardíaca de la entrada torácica) 9 TILAS: Thoracic Inlet Left Atrial Score (puntuación del atrio izquierdo de la entrada torácica) v: Vértebra VCCd: Vena cava caudal VD: Ventrodorsal VHS: Vertebral Heart Score (índice cardíaco vertebral) VLAS: Vertebral Left Atrial Size (tamaño del atrio izquierdo vertebral) kVp: Kilovoltaje 16 Para obtener una proyección DV (Figura 3A), el animal se coloca en decúbito esternal manteniendo la cabeza apoyada sobre la mesa en posición natural con los codos en abducción y las extremidades anteriores ligeramente hacia delante. Además, los miembros posteriores permanecerán flexionados, con los corvejones sobre la mesa (posición “en esfinge”). Las vértebras deben superponerse al esternón y el tórax no puede estar rotado (Galarza y Sever, 2008). En una radiografía obtenida en esta proyección (Figura 3B), el contorno cardíaco se ve menos distorsionado y con más claridad, apareciendo desplazado su vértice normalmente hacia la izquierda. El diafragma muestra una cúpula asimétrica (pilar derecho más adelantado), no apreciándose los pilares diafragmáticos (Hecht, 2020). En el caso de la proyección VD (Figura 4A), el paciente se posiciona en decúbito dorsal con las extremidades anteriores extendidas cranealmente y las posteriores caudalmente, manteniendo la cabeza en posición natural. Se debe centrar el haz de rayos X sobre el cartílago xifoides (Galarza y Sever, 2008). En una radiografía obtenida en esta proyección (Figura 4B) se visualiza la silueta cardíaca magnificada y el diafragma muestra tres relieves, que representan el pilar diafragmático izquierdo, el pilar derecho y la cúpula. En este posicionamiento se suelen obtener buenas imágenes inspiratorias, siendo por ello la mejor vista para el estudio pulmonar (Hecht, 2020). La elección entre estas proyecciones también depende de la patología que presente el animal, ya que, en algunos animales con dolor o dificultad respiratoria en ocasiones no va a ser posible obtener la vista VD (Thrall, 2017). Figura 3: Proyección DV del tórax de un perro. A: Posicionamiento (Galarza y Sever, 2008). B: Imagen radiográfica (Berry et al., 2023). A B A B B 17 En los gatos existe menor variación en la conformación torácica que en el caso de los perros. El tórax en comparación con el canino es mucho más alargado y el contorno cardíaco está ubicado en el centro. La silueta cardíaca es un óvalo alargado en las radiografías laterales y apenas existe diferencia entre las proyecciones LD y LI (Berry et al., 2023). En los gatos viejos, el arco aórtico se ve a menudo sobresaliendo cranealmente hacia el lado izquierdo. El corazón se inclina más cranealmente en los gatos mayores (Kealy et al., 2010). 6.2.3. RADIOGRAFÍA CARDÍACA La evaluación radiográfica de pacientes veterinarios con algún tipo de problema cardiovascular es un desafío para el profesional. El tamaño cardíaco normal en pequeños animales es muy variable, especialmente en perros, debido a la gran variabilidad de la constitución corporal entre razas. En el caso de los animales musculosos o con tórax en forma de barril la silueta cardíaca parece de mayor tamaño, mientras que, en perros con cavidad torácica profunda, puede semejar anormalmente pequeña. Además, también se debe tener en cuenta la condición corporal, puesto que podemos encontrar hallazgos diferentes dependiendo del grado de engrasamiento (Thrall, 2017). Desafortunadamente las radiografías torácicas no son muy precisas para evaluar la funcionalidad cardíaca, no brindan información cualitativa sobre el interior de las cámaras, las válvulas, el grosor de la pared, la presión del corazón y los grandes vasos. El pericardio y el corazón tampoco se pueden distinguir entre sí. Por ello, las radiografías torácicas se limitan a valorar la silueta, el tamaño y la posición cardíaca (Hecht, 2020). El término de silueta cardíaca que se emplea se refiere a la sombra del corazón tal como se muestra en las radiografías, incluyendo el pericardio, contenido pericárdico y el origen de los vasos principales, como la aorta, la arteria pulmonar principal y las venas pulmonares. En ocasiones, Figura 4: Proyección VD del tórax de un perro. A: Posicionamiento (Galarza y Sever, 2008). B: Imagen radiográfica (Berry et al., 2023). A B A B 18 incluso incluye sombras extracardíacas como grasa en el ligamento pericárdico (Suter y Lord, 1984). Por ello, no es posible delimitar los márgenes del corazón en su base, debido a que estos tejidos blandos circundantes y los ganglios linfáticos tienen su misma opacidad radiológica (Johnson et al., 2008). A la hora de valorar el tamaño cardíaco y su silueta, es recomendable disponer de la vista LD y de la DV. El decúbito LI no proporciona una imagen óptima para el estudio cardíaco, pues el corazón aparece ligeramente separado del esternón y rotado, observándose además una silueta más redondeada que en LD. La proyección DV es preferible a la VD porque el decúbito esternal en el que está posicionado el paciente durante la realización de la radiografía, sitúa al corazón más próximo de la película radiográfica y en posición fisiológica, lo que nos proporcionará una imagen cardíaca más ajustada a la realidad, con una silueta más ovalada y un desplazamiento natural del vértice cardíaco hacia el hemitórax izquierdo (Galarza y Sever, 2008). 6.2.3.1. ANATOMÍA RADIOGRAFICA CARDÍACA El corazón es la estructura más grande del mediastino y el órgano predominante de la cavidad torácica (Suter y Lord, 1984). El contorno de la silueta cardíaca es suave y no se ven detalles como los surcos coronarios y la separación de los atrios de los ventrículos, al igual que las arterias y las venas coronarias. Sin embargo, es posible inferir la ubicación de las principales cámaras e identificar hasta cierto punto cambios en su tamaño patológicos (Johnson et al., 2008). Figura 5: Radiografías esquemáticas del tórax de un perro de las partes anatómicas del corazón y de los vasos principales: A: proyección LD. B: proyección DV. (cv) Vena cava craneal. (br) Arteria braquiocefálica. (ls) Arteria subclavia izquierda. (ao) Arco aórtico. (pa) Arteria pulmonar. (rau) Aurícula derecha. (rv) Ventrículo derecho. (la) Atrio izquierdo. (lau) Aurícula izquierda. (ldc) Rama descendente de la arteria coronaria izquierda que marca la posición del tabique interventricular. (lv) Ventrículo izquierdo. (rpa) Arteria pulmonar derecha. (lpa) Arteria pulmonar izquierda. (pc) Vena cava caudal. (it) Arterias y venas torácicas internas (Suter y Lord, 1984). A B 19 6.3 TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE LA SILUETA CARDÍACA 6.3.1. MÉTODOS SUBJETIVOS Desde el inicio de la radiología cardíaca han ido apareciendo diversas técnicas para valorar la silueta cardíaca y detectar la presencia de cardiomegalia tanto en proyecciones laterales como DV. 6.3.1.1. Número de espacios intercostales En este criterio, en proyección LD, se contabilizan los espacios intercostales que ocupa la silueta cardíaca a nivel de la línea trazada desde la porción ventral de la VCCd (Bayón et al., 2001). Los valores considerados normales son de aproximadamente 2,5 espacios intercostales en razas de perros de tórax estrecho, y de hasta 3,5 en pacientes de tórax ancho (Sánchez Salguero, 2021). En el caso de los gatos, es considerado normal cuando ocupa aproximadamente 2 a 2,5 espacios intercostales (Hecht, 2020). 6.3.1.2. Contacto esternal De la misma forma, en una proyección LD, se contabilizan el número de esternebras que contactan con la silueta cardíaca, estimándose cardiomegalia cuando contacta con más de tres (Sánchez Salguero, 2021). 6.3.1.3. Desplazamiento de la tráquea y la carina Cuando se producen incrementos del tamaño cardíaco, ya sean en dirección craneal, caudal o dorsal, esto puede llegar a desplazar dorsalmente la tráquea y la carina (Sánchez Salguero, 2021). En un estudio realizado por Bayón et al. (2001) se comprobó que a medida que aumenta el tamaño cardíaco, va disminuyendo el ángulo entre la tráquea y la columna hasta el punto de ponerse paralelas, estando correlacionados estadísticamente el grado de elevación traqueal con la cardiomegalia. Johnson et al. (2008) indicaron que el mayor ángulo se observa en perros con pecho profundo, mientras que en razas de pecho poco profundo se encuentra casi paralela a la columna. Por el contrario, el ángulo de divergencia es bastante estándar en las razas de gatos. Además, justo craneal a la bifurcación traqueal, hay una curvatura ventral habitual en la tráquea que a menudo se pierde en animales con cardiopatía de incremento del lado izquierdo. También señalan que la carina debe ubicarse en el cuarto o quinto espacio intercostal. Sánchez Salguero (2021) considera que este criterio debe ser evaluado con precaución, pues una diferente colocación del cuello puede producir el desplazamiento de estas estructuras. Además, comunica que este desplazamiento no se produce exclusivamente con cardiomegalia, ya que otras patologías del mediastino y la pleura pueden provocarlo. 20 6.3.1.4. Analogía del reloj La ubicación de las cámaras cardíacas y los grandes vasos se puede describir mediante una analogía con la esfera de un reloj. De esta forma, se superpone mentalmente un reloj a la silueta cardíaca, asignándose puntos temporales específicos a las estructuras. Gracias a este método, se puede detectar la zona donde se produce el incremento de tamaño (Hecht, 2020). 6.3.2. MÉTODOS OBJETIVOS 6.3.2.1. Medidas a través de ejes cardíacos 6.3.2.1.1. Vertebral Heart Score La necesidad de contar con criterios radiográficos más objetivos para evaluar la cardiomegalia surgió debido a la subjetividad de los criterios utilizados hasta ese momento. Generalmente, el énfasis fue situado en la comparación entre el tamaño cardíaco y la longitud vertebral, ya que ambas medidas pueden obtenerse en radiografías torácicas, y existe una correlación significativa entre ambas. Buchanan y Bücheler (1995) realizaron un estudio en 100 perros de diferentes razas y conformaciones sin evidencias clínicas de enfermedades cardíacas o pulmonares, en el cual comparaban las dimensiones cardíacas con la longitud de las vértebras torácicas y esternebras, llamándole a la técnica Vertebral Heart Score o VHS (Índice Cardíaco Vertebral en castellano). Para ello, a partir de radiografías en proyecciones laterales, DV y VD se midieron dos ejes en el corazón, uno largo y uno corto. El primero fue medido desde el borde ventral del bronquio principal izquierdo a nivel de la carina, hasta el punto más distante del vértice cardíaco. El eje corto, a su vez, se midió de manera perpendicular al largo en la zona de máxima amplitud cardíaca. Posteriormente, ambos ejes se traspusieron de forma paralela a la columna vertebral, en el inicio Figura 6: Imagen del reloj en un perro. A: Proyección lateral. De 12 a 2 h: Atrio izquierdo; 2-2,5 h: Ventrículo izquierdo; 5-9 h: Ventrículo derecho; 9-10 h: Tronco pulmonar y aurícula derecha, y 10-11h: Aorta. B: Proyección DV. De 11 a 1 h: Aorta; 1-2 h: Tronco pulmonar; 2-3 h: Aurícula izquierda; 2-5 h: Ventrículo izquierdo; 5-9 h: Ventrículo derecho y 9-11 h: Atrio derecho (Sánchez Salguero, 2021). A B 21 del cuerpo vertebral de T4 y se cuantificó el número de cuerpos vertebrales que ocupaba la suma de ambos ejes. Esta medida fue expresada en unidades totales de longitud vertebral al 0,1 vértebra (v) más cercano. En el caso de las proyecciones laterales, el valor medio de esta suma fue de 9,7v ± 0,5, con un rango de 8,5v a 10,6v con distribución normal. Mientras que en VD y DV existió mayor variación, obteniendo 10,2v ± 0,83 y 10,2v ± 1,45 respectivamente. En este estudio se obtuvo en un 98% de los perros un VHS ≤ 10,5v, considerándose como límite máximo para el tamaño cardíaco normal en la mayoría de las razas. Además, demostraron que no existen diferencias significativas entre sexos, entre las proyecciones LD y LI y tampoco entre animales con conformación torácica ancha y profunda. Cinco años más tarde, Buchanan (2000) publica un artículo donde implementa una leve variación a la hora de la medición del eje corto para mejorar la técnica en caso de pacientes con incremento del LA. En la cual, la medida parte del límite dorsal de la VCCd para reflejar el incremento de volumen correspondiente. En este mismo estudio, además, implementa la técnica también en felinos. En este caso, la medición del eje largo es levemente diferente, debido a que el corazón se posiciona más paralelamente al esternón. La base del corazón se ubica en la intersección del borde ventral de la tráquea y el vaso pulmonar apical más ventral justo craneal a la bifurcación de la tráquea (Buchanan, 2000). Ese mismo año, Litster y Buchanan (2000a) publicaron otro estudio empleando VHS en 100 gatos adultos, obteniendo valores de 7,5v ± 0,3 en radiografías laterales, 8,2v ± 0,43 en VD y 8,1v ± 0,45 en DV. También indicaron que estos valores son extrapolables a la mayoría de las razas, puesto que tienen unas formas torácicas relativamente uniformes en comparación con los perros. Los mismos autores, en un estudio con población de gatos obesos (Litster y Buchanan, 2000b) observaron que estos presentaban valores superiores a los gatos sin sobrepeso. Posteriormente, Figura 7: Vistas ilustradas para la medición de VHS marcando los ejes largo (L) y corto (S). A: Vista lateral. B: Vista DV (Buchanan y Bücheler, 1995). A B 22 Ghadiri et al. (2008) analizaron esta misma técnica en gatos callejeros, obteniendo valores de 7,3v en proyecciones laterales y en DV y VD una media de 7,5v. Comparándola con los valores de referencia, las medidas son significativamente menores. Ambas variaciones pueden ser explicadas por la diferencia de acumulación de grasa pericárdica. Para evitar esta confusión, Litster y Buchanan (2000b) plantean aumentar los mAs y disminuir el kVp, aumentando de esta forma el contraste radiológico, distinguiéndose mejor el corazón de la grasa. Varios años más tarde, Spasojević-Kosić et al. (2007) compararon tres métodos diferentes para obtener las mediciones de VHS y de esta forma valorar cuál de ellas era la más eficaz y eficiente. El primer método consistía en realizar las mediciones tal y como fueron descritas por Buchanan y Bücheler. En el segundo, los ejes fueron trazados de la misma forma, pero posteriormente fueron colocados sobre una regla para medirlos en milímetros (mm). A continuación, se transformaron de mm a entero y 0,01v, dividiendo ambos valores por la longitud (en mm) del cuerpo y disco caudal de T4. Finalmente, se sumaron ambos valores dando el resultado de VHS. Y en el tercer método, el eje corto lo midieron perpendicularmente al largo a medio camino entre el borde dorsal y ventral de la VCCd y una vez obtenidos ambos ejes, se procedió como en el caso anterior. En el estudio determinaron el segundo como el más fiable, aunque subrayaron que no existen diferencias significativas entre los tres métodos. En un estudio realizado en el año 2000 se observaron varios animales normales con valores de VHS superiores al rango de referencia propuestos anteriormente por Buchanan y Bücheler. Hallaron razas, como el Bóxer y el Labrador Retriever, que podían presentar VHS superiores a 10,5v sin presentar patologías cardíacas, sugiriendo que algunas razas deban tener como valor de referencia rangos superiores a 9,7v (Lamb et al., 2000). Al año siguiente Lamb et al. (2001) mostraron que existen diferencias significativas entre el valor de VHS y la raza de perro. De las razas incluidas, solo el Dóberman y el Yorkshire presentaron una cifra próxima al valor de referencia, mientras que en el resto de las razas sus valores fueron superiores, en especial el Bóxer. También se ha estudiado si existía variación dependiendo de la edad de los animales a raíz de un estudio realizado a cachorros de 3, 6, 12 y 36 meses de edad. Los resultados indicaron que no existe diferencia significativa, debido a que el tamaño cardíaco en proporción con la longitud de las vértebras no varía a partir de los 3 meses (Sleeper y Buchanan, 2001), apoyado posteriormente por diversos estudios (Birks et al., 2017; Taylor et al., 2019; Castillo et al., 2020). Posteriormente se estudió en Whippets la influencia de la raza, pedigrí y entrenamiento sobre el tamaño cardíaco. Los autores obtuvieron un VHS en esta raza superior al valor de referencia. Además, los perros entrenados tenían unos valores significativamente mayores que aquellos que pertenecían a líneas de pedigrí de exposición y aquellos no entrenados. Esto debido a que la mayoría de los perros entrenados salieron de líneas de pedigrí de carreras y todos los perros no entrenados salieron de líneas de pedigrí de exposición; sin embargo, es difícil determinar si el 23 VHS más alto para perros entrenados se debe a influencias genéticas, al entrenamiento, o a ambos (Bavegems et al., 2005). Jepsen-Grant et al. (2012) estudiaron el empleo de VHS en razas condrodistróficas, obteniendo en todas ellas valores superiores a los marcados por Buchanan y Bücheler. Una posible explicación podría ser un aumento artificial en el número de vértebras abarcadas en las mediciones por la presencia de hemivértebras. Otro factor que puede afectar en razas pequeñas podrían ser las variaciones en la longitud del cuerpo vertebral en relación con el tamaño corporal general. Las variaciones entre las proyecciones LD y LI fue estudiada por Greco et al. (2008). Observándose, al contrario que en el estudio original, que el VHS presenta valores superiores en la proyección LD, reportado previamente en Whippets por Bavegems et al. (2005), ese mismo año en Beagle por Kraetschmer et al. (2008) y posteriormente en Pastor ganadero australiano por Luciani et al. (2019), posiblemente explicado por el aumento de distancia entre el corazón y la película radiográfica. En cuanto a la influencia del sexo, varios estudios (Luciani et al., 2019; Taylor et al., 2019; Catillo et al., 2020) respaldan la teoría inicial de Buchanan y Bücheler de que no existe correlación. Sin embargo, Lamb et al. (2001) encontraron que las hembras obtuvieron valores medios más pequeños. Contradiciendo esto, Birks et al. (2017) publicaron que VHS eran superior en hembras. Esto último, fue debido según ellos porque las hembras estudiadas eran mayores, por lo que tenían una mayor cantidad de grasa pericárdica. La relación entre VHS y la condición corporal fue analizada por Garbelini et al. (2020) indicando que los valores de VHS no se correlacionan con el peso o área corporal en perros de hasta 20 kg. Por el contrario, señalaron que, con un peso superior a ese, los valores pueden variar según la condición corporal. Previamente en un estudio del año anterior tampoco se encontraron diferencias significativas relativas a la condición corporal (Luciani et al., 2019). Taylor el al. (2019) observaron una correlación débil en Norwich Terriers, animales con una condición ≥ 6 tienen un VHS significativamente superior que animales con ≤ 5, debido posiblemente porque esta raza deposite mayor grasa a nivel pericárdico. También se ha examinado la influencia del nivel de experiencia de los observadores. Nakayama et al. (2001) obtuvieron una buena uniformidad en la medición de VHS en veterinarios con experiencia interpretando radiografías torácicas, indicando que esta técnica es reproducible. Posteriormente Hansson et al. (2005) subrayaron que el tamaño cardíaco medido a través de esta técnica es independiente del nivel de experiencia del observador, sin embargo, depende en la selección individual del punto de referencia y la transformación de las dimensiones de los ejes en unidades vertebrales. Olive et al. (2015) contemplaron que el ciclo cardíaco y, en menor medida, el respiratorio, tienen efectos moderados, pero no insignificantes en la determinación de VHS. Además, un estudio 24 realizado en perros bajo anestesia encontró que los valores de VHS eran significativamente menores en las radiografías realizadas mediante insuflación pulmonar manual, pudiendo llegar a enmascarar una cardiomegalia sutil (Webster et al., 2009). Por el contrario, Kraetschmer et al. (2008) no observaron diferencias entre las radiografías tomadas en animales conscientes y animales bajo anestesia general. Guglielmini et al. (2009) analizaron la utilidad de la medida VHS para diferenciar entre la tos debida a fallo cardíaco congestivo y la tos de origen no cardíaco en perros con regurgitación mitral. Se encontró que animales con tos de origen cardíaco tienen valores superiores, pudiendo un VHS ≤ 11,4 excluir con exactitud elevada tos de origen cardíaco en perros con insuficiencia de la válvula mitral. Sin embargo, la tos de origen no cardíaco puede tener VHS > 11,4, por lo que no es posible discriminar el origen de la tos por encima de este límite basándose únicamente en esta técnica. Posteriormente se estudió en gatos (Sleeper et al., 2013), considerándola una técnica útil en felinos para ayudar a diferenciar las causas cardíacas de las no cardíacas en pacientes con dificultad respiratoria. Un VHS ≤ 8 indica que es muy poco probable que la disnea sea causada por enfermedad cardíaca. Por el contrario, cuando VHS > 9,3, la disnea es muy probable que esté caudada por una enfermedad cardíaca subyacente. Factores de variación Especie Diferencias entre autores Proyecciones LD y LI Canina Buchanan y Bücheler (1995) no encontraron diferencias significativas. Bavegems et al. (2005); Greco et al. (2008); Kraetschmer et al. (2008); Luciani et al. (2019) observaron valores superiores en LD. Sexo Canina Buchanan y Bücheler (1995); Luciani et al. (2019); Taylor et al. (2019); Catillo et al. (2020) no hallaron correlación. Lamb et al. (2001) encontraron valores menores en hembras. Birks et al. (2017) obtuvieron valores superiores en hembras. Conformación torácica Buchanan y Bücheler (1995) no encontraron diferencias significativas. Raza Canina Lamb et al. (2000) observaron animales de diferentes razas con valores de VHS superiores a los de referencia. Lamb et al. (2001) subrayaron la necesidad de valores específicos para cada grupo racial. Jepsen-Grant et al. (2012) estudiaron VHS en razas condrodistróficas, obteniendo valores superiores. Felina Litster y Buchanan (2000a) obtuvieron valores de referencia extrapolables a la mayoría de las razas. Edad Canina Sleeper y Buchanan (2001); Birks et al. (2017); Taylor et al. (2019); Castillo et al. (2020) no obtuvieron correlación. Condición corporal Canina Luciani et al. (2019) no encontraron diferencias significativas relativas a la condición corporal. Taylor el al. (2019) observaron correlación débil en su estudio con Norwich Terriers. Garbelini et al. (2020) subrayan que no se correlaciona con el peso o área corporal en perros de hasta 20 kg. 25 Felina Litster y Buchanan (2000b) obtuvieron valores superiores a los de referencia en gatos obsesos. Ghadiri et al. (2008) presentaron valores inferiores en su estudio de gatos callejeros. Pedigrí y entrenamiento Canina Bavegems et al. (2005) mostraron valores superiores de VHS en perros entrenados y de pedigrí de carreras, existiendo correlación entre la técnica y estas dos variables. Ciclo cardíaco y respiratorio Canina Kraetschmer et al. (2008) no observaron diferencias entre radiografías en animales conscientes y bajo anestesia general. Webster et al. (2009) obtuvieron valores de VHS menores en radiografías realizadas mediante insuflación pulmonar manual. Olive et al. (2015) muestran que ambos ciclos presentan efectos moderados, pero no insignificantes. Tos de origen cardíaco o no cardíaco Canina Guglielmini et al. (2009) encontraron que VHS ≤ 11,4 excluye animales con tos cardíaca y que VHS > 11,4 no puede discriminar el origen de la tos. Felina Sleeper et al. (2013) presentaron que VHS ≤ 8 descarta tos causada por enfermedad cardíaca, mientras VHS > 9,3 es probablemente causado por una patología cardíaca. Nivel de experiencia de los observadores Canina Nakayama et al. (2001) obtuvieron uniformidad en la medición en veterinarios con diferente nivel. Hansson et al. (2005) indicaron que VHS es independiente del nivel de experiencia del observador. 6.3.2.1.2. Heart to Single Vertebra Ratio A pesar de la gran utilidad demostrada por VHS, es una técnica que presenta la limitación de que su determinación en animales con algún tipo de alteración vertebral es complicada. Para poder suplir este inconveniente, Costanza et al. (2022) emplean Heart to Single Vertebra Ratio (HSVR). Consideraron que una sola vértebra preserva sus proporciones con respecto a todo el cuerpo del individuo. El empleo de una vértebra sin alteraciones puede permitir a los veterinarios evaluar de manera objetiva el tamaño cardíaco incluso en pacientes con alteraciones vertebrales torácicas. Los autores realizaron una comparativa de las vértebras T4, T5, T6, T7 y T8 para estudiar cuál de ellas podía dar los mejores valores. Para ejecutar esta medición, en primer lugar, se mide la longitud del cuerpo vertebral de la vértebra torácica elegida, incluyendo su disco intervertebral caudal. A continuación, se miden los ejes largos y cortos del corazón de la misma manera que Buchanan y Bücheler (1995). Finalmente, la suma de ambos ejes se divide por la longitud del cuerpo vertebral de la vértebra elegida para determinar el valor de HSVR. Tabla 2: Resumen de los factores de variación que influyen en VHS especificando la especie y los autores. 32 para obtener esta medida, por lo que, al ser necesarias menos, existe menor problemática. Este último respaldaría lo indicado por los estudios de Vezzosi et al. (2020) y de Baisan et al. (2021). También se evaluó si se puede generalizar el valor indicado por Malcolm et al. (2018) a otras razas diferentes. Puccinelli et al. (2020) analizaron la técnica en Chihuahuas sanos adultos obteniendo valores menores que los de referencia, confirmando la necesidad de más investigación al respecto y concordando con estudios posteriores en otras razas (Baisan et al., 2021; Bagardi et al., 2021). Además, no encontraron diferencias significativas entre sexo, condición corporal y decúbitos. A parte de estos factores, en otras publicaciones, tampoco encontraron discrepancias en cuanto a la edad (Vezzosi et al., 2020; Baisan et al., 2021; Bagardi et al., 2021). Se han encontrado diferencias durante las proyecciones realizadas en diferentes momentos del ciclo cardíaco, encontrándose valores superiores durante la diástole en inspiración máxima (Bagardi el al., 2021). Contradiciendo lo descrito en un artículo previo (Lam et al., 2021), en el cual no se observa variación. Mikawa et al. (2020) encontraron correlación positiva entre VLAS y LVIDDN, lo que indica que esta técnica podría reflejar el incremento de todo el lado izquierdo del corazón, no solo del atrio, respaldado por Stepien et al. (2020). Además, ambos artículos muestran la posibilidad de esta medida para distinguir perros en estadio B1 y B2 con MMVD. Mikawa et al. (2020) indican que se podría emplear un valor de corte de 2,5v para identificar perros que requieren ecocardiografía para una evaluación adicional y otro valor de 3,1v para determinar animales que probablemente hayan alcanzado el estadio B2 de la enfermedad. Por lo tanto, VLAS es útil para optimizar la atención de perros con soplos y agrandamiento cardíaco, a falta de un equipo ecocardiográfico disponible. 6.3.2.3.2. Vertebral Left Atrial Size Modificado La anatomía de atrio es compleja, por lo que se deben reconocer las limitaciones de emplear VLAS, puesto que únicamente usa una medida para valorar esta estructura tridimensional. Para suplir estas carencias, se estudiaron dos modificaciones de esta técnica. A) Lam et al. (2021) analiza una variación de esta medida creando un VLAS modificado (M- VLAS1). Se calcula realizando dos mediciones, la primera de ellas parte desde el centro de la cara más ventral de la carina y se extiende hasta la intersección entre la cara más caudal del LA y el borde dorsal de la VCCd (la medida convencional del VLAS ya referida en el epígrafe anterior). La segunda de ellas se traza desde el borde más dorsal del LA excluyendo el orificio de la vena pulmonar y extendido para intersecar perpendicularmente con la primera línea, obteniendo de esta manera dos dimensiones (longitud y altura) del LA. Posteriormente esas líneas son llevadas al borde craneal del cuerpo vertebral de la T4 realizándose la medición como en VLAS. 33 En este estudio obtuvieron valores de corte de 2,6v, además que valores de M-VLAS1 ≥ 3,4v presentaron una sensibilidad y especificidad del 93% en la predicción de un incremento del LA significativo. Además, mostró una correlación positiva con VHS, RLAD y VLAS. En cuanto a la variación relacionada con el ciclo cardíaco, al no encontrar influencia en VLAS y sin más estudios al respecto, consideraron que M-VLAS1 también podría mostrar ausencia de variación. Por el contrario, Bagardi et al. (2021) obtuvieron en VLAS que las radiografías tomadas durante la diástole presentaban un valor superior que durante la sístole, extrapolándolo de la misma manera a M-VLAS1. Se analizó esta técnica en Cavalier King Charles Spaniels adultos y sanos, observando unos valores inferiores a los mostrados en el artículo inicial, confirmando la necesidad de valores específicos para las distintas razas como ocurre en otras técnicas. Asimismo, no encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo, condición corporal o peso, pero sí entre las proyecciones laterales, siendo superior en LI, justificado por una superposición del seno venoso de las venas cavas, del seno venoso coronario y de la salida de la VCCd (Bagardi et al., 2021). B) An et al. (2023) realizaron un estudio en perros de raza pequeña con otra variación de VLAS (M-VLAS2). En este caso, calcularon la medida después de trazar una línea desde el aspecto más ventral de la carina hasta el margen caudal del LA más alejado, superponiéndola posteriormente en el borde caudal de T4, de forma adicional a la medida estándar del VLAS. Propusieron un valor de corte M-VLAS2 > 2,7v con una especificidad de 86,8 %, superior a la de VLAS. Sin embargo, obtuvo menor sensibilidad (68,4%) que VLAS. Figura 13: Radiografía lateral de un perro con estadio B2 de MMVD. En este paciente, el valor de M-VLAS1 es de 3,6v (Lam et al., 2021). 34 6.3.2.3.4. Anchura del atrio izquierdo Otra técnica estudiada para la valoración del LA es la medición de la anchura del atrio izquierdo (LAwidth). Stepien et al. (2020) analizaron su utilidad para el diagnóstico de animales con MMVD. Se obtiene mediante el trazado de una línea perpendicular partiendo del eje largo de VHS, descrito por Buchanan et Bücheler (1995), extendida caudalmente hasta el aspecto dorsal de la intersección de la silueta cardíaca con la VCCd. Posteriormente es traspuesta encima de T4 y se mide su longitud. Asimismo, en el artículo estudiaron LAtotal que se calcularía mediante la suma de VLAS y LAwidth. El valor de corte con sensibilidad óptima para LAwidth es de 2v y para LAtotal es de 4,5v. Presenta una correlación muy elevada con la ratio LA/Ao y LVIDDN. Los resultados de LAtotal tienen unas características diagnósticas similares a las de VLAS, pero tiene como desventaja que necesita un mayor número de mediciones (LAwidth y VLAS) y la identificación del eje largo de VHS, lo que incrementa el tiempo necesario para obtener la medición correcta. Figura 14: Radiografía LD de un perro con MMVD. En este caso, el valor de VLAS es de 3,2v y de M-VLAS2 de 3,6v (An et al., 2023). Figuras 15: Radiografía LI en paciente con MMVD preclínico. A: medición de VHS. B: medición de VLAS y LAwidth a partir de los ejes de VHS. 1: eje largo de VHS. 2: eje corto de VHS. 3: VLAS. 4: LAwidth (Stepien et al., 2020) 35 Levicar et al. (2022a) estudiaron la variabilidad de LAwidth entre observadores en animales con o sin MMVD, indicando que es una medición reproducible que puede ser utilizada por observadores con diferentes niveles de experiencia. Esta técnica demostró gran potencial para detectar el agrandamiento del LA en pacientes preclínicos con esta enfermedad, de acuerdo con lo indicado en otro artículo (Levicar et al., 2022b). En cuanto a los observadores de diferentes niveles de experiencia, los especialistas veterinarios establecieron un mayor número de animales con patología más próximo al evaluado mediante ecocardiografía. Sin embargo, los resultados de este estudio muestran que es una medida radiográfica reproducible que puede ser empleada por observadores con diferentes niveles de experiencia obteniendo resultados similares. Además, indican que presenta mejor acuerdo interobservador para animales en estadio B2 y C. Levicar et al. (2022b) mostraron unos resultados similares a los del estudio original con una sensibilidad y especificidad parecidas. A parte, indican que los valores de la técnica aumentan de acuerdo con la progresión de la enfermedad y que la mejor precisión diagnóstica se presenta para diferenciar entre los estadios B1 y B2. 6.3.2.3.5. Thoracic Inlet Left Atrial Score Fernández y Montoya-Alonso (2023) evaluaron la relación de la altura torácica con el tamaño del LA como medida útil para detectar el agrandamiento del corazón izquierdo en perros con MMVD. Esta nueva técnica, Thoracic Inlet Left Atrial Score (TILAS), se calcula midiendo el tamaño del LA, al igual que lo realizó Malcolm et al. (2018) para VLAS, partiendo desde el punto medio del borde ventral de la carina hasta el punto donde el borde caudal de la silueta cardíaca cruza el borde dorsal de la VCCd. Posteriormente este valor es dividido por la altura torácica a la entrada del tórax, calculada de la misma forma que en TIHS. El valor en la población normal es de 0,52 ± 0,15, siendo TILAS > 0,8 el valor óptimo para identificar perros con agrandamiento cardíaco secundario a la enfermedad valvular con un 77% Figura 16: Radiografía lateral de un perro para la medición de TILAS, alcanzando en este paciente un valor de 0,6 (Fernández y Montoya-Alonso, 2023). 36 de sensibilidad y un 83% de especificidad. No se vio afectada por el sexo, pero es menor en perros que abarcan entre los 10 y 20 kg comparado con los perros de menos de 10 kg. Un límite de TILAS < 0,6 significa que el paciente tiene menos probabilidades de tener agrandamiento cardíaco, TILAS > 0,8 identifica perros que podrían necesitar una ecocardiografía para una evaluación adicional y TILAS > 1 certifica perros con agrandamiento cardíaco en ausencia de ecocardiografía. En este estudio TILAS aumentó significativamente a medida que la enfermedad de la válvula mitral progresó en los pacientes. Además, indicaron que esta técnica es capaz de detectar agrandamiento cardíaco en perros con una precisión comparable a otros métodos, como VLAS, M-VLAS y RLAD. 6.3.2.4. Ratio cardiotorácica La ratio cardiotorácica (CTR) realiza una comparativa de la silueta cardíaca con la cavidad torácica. Para ello, existen diferentes variantes a la hora de realizar esta medición, teniendo cada una de ellas sus particularidades. A) En una de ellas, en las radiografías laterales se compara la altura del corazón con la altura del tórax. Con ese fin, se traza una línea (azul en la Figura 17A) uniendo la carina con el ápex cardíaco (eje largo) y otra línea (naranja en la Figura 17A) al mismo nivel uniendo los límites ventral y dorsal de la cavidad torácica. Se diagnostica como cardiomegalia cuando el corazón ocupa más de 3/4 partes del tórax (Sánchez Salguero, 2021). En el caso de las radiografías DV, se relaciona el ancho de la silueta cardíaca con el ancho torácico, pero para ello, es necesario obtener la radiografía en fase inspiratoria. Para la medición, se traza una línea uniendo los límites laterales del corazón de manera perpendicular a la columna donde la anchura torácica sea máxima (naranja en la Figura 17B). Por otro lado, prolongamos esa línea hasta contactar con ambas paredes costales (azul en la Figura 17B). En este caso, el valor normal del CTR1 debe ser inferior a 2/3, considerándose cardiomegalia cuando la silueta cardíaca ocupa más del 66% de la anchura torácica (Sánchez Salguero, 2021). 37 B) Torad y Hassan (2014) plantean la hipótesis de que se puede evaluar el tamaño cardíaco mediante la valoración del área cardíaca en comparación con el área torácica en radiografías laterales y VD. Para medir el área del tórax en las radiografías laterales, se rastrea el contorno de la cavidad a lo largo del borde ventral de la columna, el ángulo lumbodiafragmático, los pilares diafragmáticos, el ángulo esternodiafragmático, el borde dorsal del esternón, entrada torácica y de nuevo al punto de partida. En las radiografías VD, el área torácica se mide desde la entrada torácica, pared torácica lateral, ángulo costodiafragmático, cúpula diafragmática, pared torácica lateral opuesta y nuevamente al punto inicial. El área cardíaca y el área torácica fueron expresadas en mm2, todos los datos obtenidos fueron transferidos a una hoja de cálculo, y el CTR2 fue calculado usando la siguiente ecuación: bidimensional ratio cardiotorácico (CTR2) = área cardíaca/área torácica * 100. El CTR2 aumentó más en pacientes con cardiomegalia en VD en comparación con las imágenes laterales, lo que puede sugerir que el aumento del tamaño cardíaco en estos perros ocurrió en la dirección lateromedial más que en la dirección craneocaudal. La principal limitación del uso del Figura 17: A: Proyección lateral en perro. La ratio es aproximadamente de 0,65. B: Proyección DV en perro. La ratio no supera los dos tercios. En ambos casos la silueta cardíaca es de tamaño normal (Sánchez Salguero, 2021). A B Figura 18: Radiografías de un Pastor alemán sano durante máxima espiración A: Proyección LD. B: Proyección VD (Torad y Hassan, 2014). A B A 38 CTR2 es la dificultad al aplicar esta medida a animales con derrame pericárdico, edema pulmonar perihiliar, o derrame pleural de moderado a grave, donde hay pérdida de detalles arquitectónicos de la cavidad torácica por los fluidos acumulados. Además, el CTR2 no se recomienda en perros con neumotórax, puesto que el tórax parece sobreinflado por el aire que se escapa, lo que puede dar lugar a una medición inexacta. Los valores de corte para un tamaño cardiaco normal en las radiografías laterales son de 22,98% en inspiración y 25,06% en espiración, mientras que en VD es de 25,03% en inspiración y 23,97% en espiración. Sin embargo, los valores para cardiomegalia son en las laterales de 30,28% en inspiración y 33,44% en espiración, mientras que, en las VD, 36,8% en inspiración y 37,99% en espiración. El aumento significativo en el CTR2 medio durante la espiración en comparación con la inspiración podría ser atribuido a la disminución del área torácica debido a que el corazón estará rodeado por un pulmón menos aireado. En un estudio posterior (Baisan et al., 2016) donde analizaban perros de raza pequeña, encontraron diferencias significativas entre los grupos normales y cardiomegalia con respecto al grupo de animales con tamaño cardíaco normal, concordando con los resultados de Torad y Hassan (2014). Además, observaron correlación positiva con VHS y no obtuvieron diferencias significativas entre sexos ni proyecciones LD y LI. Fue analizada también en gatos (Bîrsan et al., 2016) encontrando que era una buena técnica con una buena correlación con VHS, al igual que en perros (Baisan et al., 2016). También encontraron correlación significativa entre ambas técnicas en animales con tamaño cardíaco normal y cardiomegalia. Sin embargo, con el grupo con microcardia no se obtuvo esa relación. El valor de corte en radiografías laterales en gatos con tamaño cardíaco normal fue de 19,79 % ± 2,41, con microcardia de 18,48 % ± 1,94 y con cardiomegalia de 21,75 % ± 3,42. C) Azevedo et al. (2016) estudiaron esta medida en radiografías DV, pero con la diferencia de que compararon el mayor ancho de la silueta cardíaca y la distancia entre las paredes torácicas a la altura de T8. El ancho del corazón se midió a partir de las dos mayores distancias (ML y MR), desde la línea vertical que divide el límite entre los lados derecho e izquierdo del corazón, en el punto de mayor diámetro. De manera similar, el ancho torácico se determinó en el punto de mayor diámetro torácico (MTD). Por lo tanto, CTR3 se calcula sumando ambas medidas de anchura de corazón y dividiéndolas por el mayor diámetro torácico. 39 CTR3 = (MR+ML)/MTD Se obtuvieron valores de corte en los animales estudiados de 0,48 ± 0,05 para machos y 0,5 ± 0,03 para hembras. Asimismo, se encontró elevada correlación entre esta medida y VHS. También establecen que se deben estandarizar valores concretos para cada raza observado diferencias significativas entre individuos de diferentes grupos raciales. D) En un estudio posterior en gatos braquicéfalos (Sak y Pazvant, 2021) se realiza las mediciones en proyecciones DV y VD a partir del eje corto en la zona de mayor anchura cardíaca (A) y de la distancia entre las superficies pleurales a nivel de T8 (B) y, finalmente dividiendo estas medidas. CTR4 = A/B Los valores de corte en este estudio resultaron de 0,52 ± 0,05. Además, no encontraron diferencias significativas entre las proyecciones DV y VD ni entre sexos. Sus autores, también determinaron CTR4 como una medida útil para diferenciar un corazón normal con una silueta agrandada. Figura 19: Radiografía VD de un perro para la medición de CTR3 (Azevedo et al., 2016). Figura 20: Radiografía DV para la medición de CTR4 (Sak y Pazvant, 2021). 40 6.3.2.5. Ángulo de bifurcación traqueal Le Roux et al. (2011) estudiaron en perros la medida de ángulo de bifurcación traqueal como técnica para valorar el incremento del LA. El término de bifurcación traqueal es empleado para describir el ángulo formado entre los principales bronquios, reportando previamente con un rango de 60º a 90º en perros sanos. La medición de este ángulo es realizada en radiografías DV utilizando el ángulo interbronquial, es decir, el ángulo entre el eje central de los primeros centímetros de los bronquios del tallo de los lóbulos pulmonares caudales izquierdo y derecho. El valor normal en pacientes sin aumento del LA es de 68,1º ± 8,5º. Subrayaron que no existía relación significativa con edad, peso o género de los individuos. En un estudio previo realizado en humanos, tampoco se encontraron variaciones significativas en pacientes de diferente edad y sexo (Murray et al., 1995). También calcularon la sensibilidad y especificidad de la técnica en dos valores de corte diferente: 76,6º y 85,1º con una sensibilidad y especificidad de 40,4% y 88,9% y 15,4% y 92,6%, respectivamente. En ese mismo estudio en humanos declararon una gran falta de sensibilidad y especificidad de la técnica para la valoración del incremento del LA (Murray et al., 1995). La medición presenta un acuerdo relativamente bueno entre observadores, lo que denota una buena repetibilidad. La gran variabilidad en la posición del diafragma y la relación de la carina con el eje longitudinal del cuerpo y la dirección de los rayos X podrían ser responsables de la variación en el ángulo incluso dentro de una población de perros sanos. La fase del ciclo respiratorio o cardíaco también puede influir. Sin embargo, no se evaluaron las diferencias en el ángulo durante la inspiración y la espiración. Existen diferencias significativas en animales con y sin incremento del LA, pero debido a su baja sensibilidad para el diagnóstico de este agrandamiento, los autores manifiestan que no es una técnica recomendada. Figura 21: Radiografía en dos perros diferentes. A: Presenta un ángulo de bifurcación traqueal ensanchado (92º). B: Paciente con un valor de bifurcación traqueal normal (72º) (Le Roux et al., 2011). A B 41 6.3.2.6. Medidas de corazón a columna Sánchez Salguero et al. (2019) estudiaron la utilidad de medidas que parten del corazón hasta la columna vertebral. En primer lugar, midieron la distancia del bronquio a la columna (Br-Spine), distancia medida en línea recta vertical desde el bronquio principal, desde la misma ubicación que VHS, hasta el borde ventral de la vértebra situada inmediatamente dorsal a la base del corazón. El punto de referencia dorsal lo definieron como el punto de intersección entre la medida vertical desde la base del corazón y una línea imaginaria entre la superficie craneoventral y caudoventral de la vértebra dorsal a la base del corazón, usualmente T5. En segundo lugar, establecieron otra distancia partiendo de la técnica RLAD hasta la columna (RLAD-Spine). Se midió perpendicularmente a las vértebras en línea recta desde el punto final de RLAD hasta la cara ventral de la columna vertebral. El punto de referencia dorsal se definió como la intersección entre la medición vertical del techo del LA y una línea imaginaria entre la superficie craneoventral y caudodorsal de la vértebra dorsal al LA, usualmente T6. Figura 22: Radiografía LD de un perro para la medición de VHS y Br-Spine. En la imagen se observa los ejes largo (amarillo) y corto (azul claro) de VHS, Br-Spine (azul oscuro) y la distancia entre la superficie craneoventral y caudoventral de la vértebra dorsal a la base del corazón (rojo). En este paciente el valor de VHS es de 10,2v y de Br-Spine de 1v (Salguero et al., 2019). Figura 23: Radiografía LD de un perro para la medición de VHS y RLAD y RLAD-Spine. En la imagen se observa los ejes largo (verde) y corto (granate) de VHS, RLAD (blanco) y RLAD-Spine (amarillo). En este paciente el valor de VHS es de 12,2v, RLAD de 2,6v y RLAD-Spine de1,1v (Salguero et al., 2019). 48 Le Roux, A., Rademacher, N., Saelinger, C., Rodriguez, D., Pariaut, R., & Gaschen, L. (2011). Value of tracheal bifurcation angle measurement as a radiographic sign of left atrial enlargement in dogs. 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