La agresividad terapéutica y los tratamientos limitados en el tiempo en pacientes oncológicos al final de la vida: fundamentos éticos y aplicación clínica

LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA Y LOS TRATAMIENTOS LIMITADOS EN EL TIEMPO EN PACIENTES ONCOLÓGICOS AL FINAL DE LA VIDA: FUNDAMENTOS ÉTICOS Y APLICACIÓN CLÍNICA Francisco Javier Barón Duarte Memoria para optar al Grado de Doctor Santiago de Compostela, Septiembre de 2015 FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CIENCIAS FORENSES PROGRAMA DE DOCTORADO “CIENCIAS FORENSES Y PATOLOGÍA” LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA Y LOS TRATAMIENTOS LIMITADOS EN EL TIEMPO EN PACIENTES ONCOLÓGICOS AL FINAL DE LA VIDA: FUNDAMENTOS ÉTICOS Y APLICACIÓN CLÍNICA Francisco Javier Barón Duarte Memoria para optar al Grado de Doctor Santiago de Compostela, Septiembre de 2015 FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CIENCIAS FORENSES Doña María Sol Rodríguez Calvo, Catedrática de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Santiago de Compostela y Don José Ramón Amor Pan, Doctor en Teología Moral Informan: Que la presente memoria, titulada “La agresividad terapéutica y los tratamientos limitados en el tiempo en pacientes oncológicos al final de la vida: fundamentos éticos y aplicación clínica”, que presenta el Licenciado en Medicina y Cirugía Francisco Javier Barón Duarte, ha sido realizada bajo su dirección en el Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses de la Facultad de Medicina y , a su juicio, reúne todos los requisitos exigidos por la normativa vigente para ser presentada y juzgada por el tribunal correspondiente. Y para que así conste, firman el presente informe en Santiago de Compostela a 28 de Septiembre de 2015 Fdo. María Sol Rodríguez Calvo Fdo. Jose Ramón Amor Pan AGRADECIMIENTOS En primer lugar quiero expresar mi más sincero agradecimiento a los dos directores de esta tesis doctoral, Maria Sol Rodriguez Calvo y José Ramón Amor Pan, por haberme dado la oportunidad de realizar este estudio, por sus sabios consejos y decidido estímulo sin los cuales no hubiera podido finalizar este trabajo. Su confianza en la importancia del estudio y en mi persona y su dedicación y disponibilidad constante han sido un ejemplo para mí. Al profesor Arturo Gonzalez Quíntela del Servicio de Medicina Interna por sus consejos y ayuda generosa en el tratamiento estadístico, fundamental para la parte experimental del trabajo. A la señorita Manuela Iglesias del Servicio de Admisión por su ayuda eficaz y amable con numerosos listados de pacientes A mis compañeros de Oncología Médica por compartir conmigo el cuidado de los pacientes A mi familia por su amor, comprensión y apoyo A los pacientes y sus familiares y cuidadores por el privilegio que me brindan cada día: su confianza en el cuidado y la atención y su ejemplo de humanidad “El rechazo de la tecnología requiere tanta destreza y buen juicio como su empleo. No utilices la química cuando estén indicados el tiempo y las palabras” (D.A. Casciato, B.B.Lowitz. Oncologia Clinica 2004) xvii ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 3 1.1 IMPORTANCIA DEL CÁNCER EN LA SOCIEDAD OCCIDENTAL ............................... 4 1.1.1 Importancia desde el punto de vista cuantitativo ................................................... 5 1.1.2 Importancia desde el punto de vista cualitativo ................................................... 13 1.2 LA ATENCIÓN Y EL CUIDADO DEL PACIENTE CON CÁNCER ............................... 17 1.2.1 La importancia del cuidado .................................................................................. 17 1.2.2 Las necesidades del paciente como base del cuidado ........................................ 21 1.2.3 Los modelos de cuidados .................................................................................... 28 1.3 LA TOMA DE DECISIONES EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON CÁNCER EN ESTADIOS AVANZADOS Y AL FINAL DE LA VIDA .................................................... 35 1.3.1 Conversaciones difíciles ...................................................................................... 36 1.3.2 Modelos de toma de decisiones........................................................................... 46 1.3.3 Etapas en la toma de decisiones en Oncología clínica ........................................ 50 1.4 LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA EN ONCOLOGÍA ................................................. 58 1.5 LAS PRUEBAS Y TRATAMIENTOS LIMITADOS EN EL TIEMPO AL FINAL DE LA VIDA .............................................................................................................................. 67 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS ....................................................... 77 2.1 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 77 2.2 OBJETIVOS .................................................................................................................. 83 3. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................... 87 3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Y MUESTRA ......................................................................... 87 3.1.1 Criterios de inclusión ............................................................................................ 87 3.1.2 Criterios de exclusión ........................................................................................... 87 3.1.3 Criterios de agresividad terapéutica..................................................................... 88 3.2 VARIABLES .................................................................................................................. 91 3.3 PROCEDIMIENTO ....................................................................................................... 94 3.4 ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................................... 96 3.5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ................................................................................... 96 xviii 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................ 101 PARTE I. ANALISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA ................................ 101 4.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES ............................................. 101 4.2 TRATAMIENTO/S RECIBIDO/S ................................................................................. 107 4.3 DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS RELACIONADOS CON LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA ................................................................................. 111 4.4 INTERVENCIÓN DEL PACIENTE / FAMILIA EN LA TOMA DE DECISIONES SOBRE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS ............................................................................... 137 PARTE II. LOS TRATAMIENTOS LIMITADOS EN EL TIEMPO ............................ 145 4.5 REFLEXIÓN SOBRE LA APLICACIÓN DE LOS TLT EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ... 145 4.6 REFLEXIÓN SOBRE EL PAPEL DEL ONCÓLOGO EN LOS CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA ................................................................................................................ 149 4.7 REFLEXIÓN SOBRE LOS FUNDAMENTOS ÉTICOS DE LOS TLT ......................... 159 4.7.1 La atención del ser humano al final de la vida como escenario de vulnerabilidad, fragilidad y dependencia. Ética del Cuidado y Bioética de la Dignidad ............. 159 4.7.2 Recuperar la humildad en la profesión médica .................................................. 162 4.7.3 El paciente y su entorno personal: la solidaridad y la esperanza prudente ....... 164 4.7.4 El paciente experto y el empoderamiento al final de la vida .............................. 166 4.7.5 Decidimos juntos. Amistad profesional como resultado del compromiso .......... 167 5. CONCLUSIONES ................................................................................................ 175 6. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 179 Anexo I Escalas de capacidad funcional y pronóstico de supervivencia ........ 193 Anexo II Dictamen del comité autonómico de ética de la investigación de Galicia ..................................................................................................................... 197 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Importancia del cáncer en la sociedad 1.2. La atención y cuidado del paciente con cáncer 1.3. La toma de decisiones en la atención del paciente con cáncer en estadios avanzados y al final de la vida 1.4. La agresividad terapéutica en oncología 1.5. Las pruebas y tratamientos limitados en el tiempo al final de la vida 1. INTRODUCCIÓN 3 1. INTRODUCCIÓN El cáncer es una patología del crecimiento celular que puede originarse en la mayoría de tejidos del organismo. En condiciones de normalidad, las células humanas crecen y se dividen para formar nuevas células atendiendo a las necesidades del organismo y regulación de la homeostasis. Cuando las células normales envejecen o se lesionan, mueren y son sustituidas por células nuevas. El cáncer, de modo muy sintético, consiste en un grupo de enfermedades en las que existe una alteración de la regulación genética de los mecanismos de proliferación celular normal. Por causas intrínsecas, extrínsecas o mixtas, estos mecanismos, que ordenan y regulan la proliferación celular proporcionada y limitada se alteran, generándose células de crecimiento anómalo e ilimitado con capacidad de expansión. No existe un mecanismo único para todos los tipos de cáncer. En la mayoría de neoplasias puede haber una alteración genética en los proto-oncogenes, en los genes supresores o en los genes reparadores del DNA 1 . Los proto-oncogenes están implicados en el crecimiento y división celular normal. Cuando estos genes se alteran, se transforman en genes causantes del cáncer (oncogenes) al favorecer que las células proliferen y sobrevivan de modo anómalo. Los genes supresores de tumores regulan los mecanismos dedicados a controlar el crecimiento y la división celular. Las células con algunas alteraciones en los genes supresores de tumores pueden dividirse de una forma descontrolada. Los genes reparadores del ADN restauran el material genético dañado por causas exógenas o endógenas. Las células con mutaciones en estos genes tienden a acumular mutaciones adicionales en otros genes. Juntas, estas mutaciones pueden originar células cancerosas. La complejidad en la génesis del cáncer es todavía mayor ya que, además de alteraciones genéticas y de la división celular, también incluyen cambios en los fenómenos de señalización (factores de crecimiento, receptores celulares), control de apoptosis (muerte celular programada), formación de nuevos vasos 1 National Cancer Institut ¿Qué es el cáncer? http://www.cancer.gov/ NCI /acceso mayo 2015. 1. INTRODUCCIÓN 4 (angiogénesis) 2 y facilitación del microambiente tisular e inflamación 3 . Los rasgos distintivos del cáncer se sintetizan en la Figura 1. Figura 1- Rasgos fundamentales de la célula tumoral (Modificado de Hanahan y Weinberg 2000, y Mantovani 2009) 1.1 IMPORTANCIA DEL CÁNCER EN LA SOCIEDAD OCCIDENTAL A finales del siglo XIX y principios del siglo XX, se produce una mejora importante en las condiciones de salubridad y nutrición, en los países occidentales. Estas mejoras, junto con la aparición de los antibióticos, hacen que disminuya significativamente la incidencia de las enfermedades infecciosas y neonatales, aumentando paralelamente la población mundial y la esperanza de vida. 2 Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell 2000; 100: 57-70. 3 Mantovani A. Cancer: Inflaming metastasis. Nature. 2009; 457: 36-37. 1. INTRODUCCIÓN 5 En este contexto, el espacio dejado por las patologías agudas y carenciales es ocupado por otras enfermedades crónicas y degenerativas relacionadas con los estilos de vida, el ambiente y el envejecimiento. Así, en la segunda mitad del siglo XX e inicios del siglo XXI cobran protagonismo las enfermedades cardiovasculares, las neurodegenerativas, el SIDA y el cáncer. Podemos decir que el cáncer está vinculado al desarrollo. En el año 2012, hubo 14 millones de casos nuevos de cáncer en el mundo, de los que murieron más de 8 millones 4 . En los países desarrollados la incidencia es mayor porque en las zonas en vías de desarrollo la población no llega a la edad adecuada para presentar cáncer o porque no hay determinados factores exógenos que aumentan el riesgo. 1.1.1 Importancia desde el punto de vista cuantitativo Conocemos, desde hace décadas, la prevalencia, incidencia y mortalidad del cáncer gracias a los registros poblacionales de los países occidentales. El informe Globocan4 es emitido periódicamente por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) como organismo especializado de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Su último análisis se basa en los datos del año 2012 sobre incidencia, prevalencia (1,3 y 5 años) y mortalidad por cáncer, de los 28 tipos más frecuentes de neoplasias, en 184 países (actualiza datos previos del 2008). Supone una valiosa visión de lo que representa la carga del cáncer en el mundo con datos globales de la población, pero también por países y regiones, según sexo, y con predicciones hasta dentro de 20 años (calculadas considerando el envejecimiento y el crecimiento de la población). La División de Prevención y Control del Cáncer del Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud 5 de Estados Unidos, en Atlanta, publicó una actualización de los registros oficiales de información del cáncer a nivel mundial el 27 enero del 2015, recogiendo las cifras globales del cáncer de Globocan y resume los datos y cifras más importantes. Este prestigioso organismo destaca que a nivel mundial, en el 2012 (año más reciente del que se cuenta con información disponible), se registraron: 4 Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC. 5 División de Prevención y Control del Cáncer del Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud http://www.cdc.gov/cancer/international/ statistics.htm. Acceso mayo 2015. 1. INTRODUCCIÓN 6  14.1 millones de casos nuevos de cáncer.  8.2 millones de personas murieron por cáncer.  32.6 millones de personas habían llegado a 5 años de supervivencia (personas que estaban vivas cinco años después de haber recibido el diagnóstico de cáncer). El mismo informe anticipa que, para el año 2025, se diagnosticarán 19.3 millones de casos nuevos de cáncer al año. En los países de bajos y medianos ingresos (a partir de datos de renta per cápita del Banco Mundial), en el año 2012, los datos más importantes son:  8 millones de casos nuevos de cáncer (57% del total global).  5.3 millones de personas murieron por cáncer (65% del total global).  15.6 millones de personas habían llegado a la marca de 5 años de supervivencia al cáncer (48% del total global). En la Figura 2 se representa gráficamente el número de casos y muertes por cáncer en los registros mundiales. Figura 2- Número de casos y muertes por cáncer en los registros mundiales 1. INTRODUCCIÓN 7 En el año 2012, los cánceres más comunes en el mundo, incluyendo hombres y mujeres, fueron los siguientes (Figura 3):  Cáncer de pulmón (13% de todos los cánceres diagnosticados; 1.8 millones de personas).  Cáncer de mama (12% de todos los cánceres diagnosticados; 1.7 millones de personas).  Cáncer colorrectal (10% de todos los cánceres diagnosticados; 1.4 millones de personas).  Cáncer de próstata (8% de todos los cánceres diagnosticados; 1.1 millones de personas).  Cáncer de estómago (7% de todos los cánceres diagnosticados; 952,000 personas).  Cáncer de hígado (6% de todos los cánceres diagnosticados; 782,000 personas).  Cáncer de cuello uterino (4% de todos los cánceres diagnosticados; 528,000 personas). En el año 2012, los cánceres que se diagnosticaron con más frecuencia, a nivel mundial, separados por sexo, son los que siguen a continuación:  Entre los hombres: pulmón, próstata, estómago, hígado y colorrectal.  Entre las mujeres: mama, pulmón, cuello uterino, estómago y colorrectal. 1. INTRODUCCIÓN 14 Asimismo, los resultados revelan que el 64% de los encuestados ha vivido el cáncer de cerca, es decir, en familiares de primer grado o amigos cercanos. La relación cáncer-muerte (en un 36% de los casos), la percepción que se tiene de ella como una enfermedad incurable o muy difícil de curar (27% de las respuestas) o la creencia de que produce dolor (25% de los encuestados) son las razones expuestas para justificar este temor. Resultados similares encuentran Insa et al, que realizaron, en el año 2010, encuestas de opinión a 200 sujetos de ambos sexos, de nacionalidad española 16 . El muestreo se llevó a cabo en función de la existencia y tipo de relación de los sujetos entrevistados con el cáncer. También se tuvo en cuenta el sexo, la edad, el nivel de estudios y las creencias religiosas. Los autores obtienen niveles centrales y periféricos de la representación social del cáncer y del enfermo de cáncer y señalan que “los análisis descriptivos muestran una representación social del enfermo de cáncer en la que se relaciona a éste y a su patología con palabras o expresiones que hacen referencia a una persona muy enferma y bastante débil. Los datos apuntan a una representación del enfermo de cáncer como un paciente que está convaleciente y que se relaciona frecuentemente con el personal médico debido a sus múltiples hospitalizaciones. Por ello, es concebido como una persona relativamente triste y se le vincula a emociones negativas de dolor, sufrimiento o pena, aunque también se le atribuye predisposición a la lucha, superación y fortaleza”. En los países occidentales el cáncer genera inquietud, incertidumbre y temor, no solo por su prevalencia y mortalidad, sino también por su repercusión personal y social. Rodes Teixidor y Guardia Masso, en su Tratado de Medicina Interna, sintetizan este temor social al cáncer con la frase “Cáncer: los miedos evocados” 17 que desarrollan en estos seis componentes, resumidos en la Figura 6, a partir del texto de los autores. 16 Insa, LL, Monleón, MAB y Espallargas, AP. “El enfermo de cáncer: una aproximación a su representación social”. Psicologia & Sociedade; 2010;22: 318-327. 17 J. Rodes Teixidor; J. Guardia Masso. Medicina Interna. 2ª Ed. Barcelona. Masson, 2004. 1. INTRODUCCIÓN 15 Figura 6-Cáncer: Los miedos evocados (Las 6 “D") (Elaborado a partir del texto de Rodes Teixidor y Guardia Masso, 2004). Muerte. Alta mortalidad. Death •Pese a los avances de la ultima década, las tasas de curación para todos los tipos de neoplasia, en todos los estadios, son del 50-60% en occidente. El ciudadano teme el cáncer como sinónimo de muerte Dependencia Dependency •Las complicaciones y secuelas de la enfermedad neoplásica y sus tratamientos generan limitaciones en muchos ámbitos incluso en pacientes libres de enfermedad (supervivientes) Cambios en la imagen corporal Desfigurement •Especialmente en estadios avazados de la enfermedad la consunción junto a complicaciones de la enfermedad y las terapias genera deformidad fisica (adelgazamiento, deformidades por los corticoides, cicatrices, linfedemas, alopecia..) Disminución de capacidad funcional Disability •Las complicaciones físicas y psicológicas merman la capacidad de funciones cognitivas, fisicas y sociales del paciente. Las actividades básicas de la vida diaria muchas veces son irrealizables para el paciente que pierde autonomia Alteración de las relaciones interpersonales Disruption of interpersonal relationship •Todas las anteriores circunstancias pueden generar en el paciente un cambio en la relación con su entorno personal. En ocasiones aislamiento y casi siempre dependencia Disminución del Bienestar y Dolor Disconfort and Pain •Dolor total: físico , psicológico, social y espiritual pues en mayor o menor grado todos o algunos de estos componentes generan sufrimiento en el paciente y su entorno 1. INTRODUCCIÓN 16 Podríamos añadir una séptima D: “Doubt about inheritance” (Dudas respecto a la herencia) pues aunque solo aproximadamente el 10% de neoplasias son hereditarias, la gran prevalencia del cáncer hace que muchas personas sanas con familiares afectos de cáncer teman la transmisión hereditaria de esta enfermedad. Llegados a este punto, siguiendo al autor clásico Arthur Kleinman, consideramos fundamental diferenciar el interés médico mecanicista en la enfermedad (disease), el interés antropológico en el padecimiento (illness) y el interés cultural y socialmente experimentado (sickness) 18 . La razón que nos lleva a introducir en este momento de nuestro trabajo esta triple diferenciación radica en que en el medio hospitalario es frecuente el predominio del modelo mecanicista, lo que empobrece la relación médico paciente y favorece la agresividad terapéutica. Kleinman nos recuerda que no siempre coincide la construcción biomédica de la enfermedad (disease) con la elaboración social, cultural y popular de la misma (illnes, sickness). Este planteamiento es el que, según Angel Martínez, permite tener “acceso al sentido que la enfermedad tiene para los propios afectados y no solo al sentido técnico-médico de los profesionales de la salud” 19 . En esta línea de reflexión en la que se considera la importancia de una concepción amplia de enfermedad que incluya el sentido personal, cultural y social de la misma, se puede entender la trascendencia de la atención del cáncer en nuestra sociedad. En este paradigma, lo anticipo ya, me voy a situar yo. Considero que los médicos nunca deberíamos olvidar que atendemos personas, no enfermedades. Otro trabajo interesante es el realizado por el grupo de Obermeyer 20 que realizó un estudio retrospectivo cruzado de población con cáncer avanzado en su último año de vida a partir de las solicitudes del sistema Medicare. Los autores emparejan grupos de pacientes en situación clínica semejante comparando un grupo atendido con un programa “Hospice” (equivalente a Cuidados Paliativos) y un grupo 18 Kleinnman, AM. What kind of model for the anthropology of Medical System? Am. Anthropologist 1977; 80: 661-665. 19 Martínez Hernaez, A. Símbolos, Cuerpos y Aflicciones, En: Antropología médica. Teorías sobre la cultura, el poder y la enfermedad. Angel Martinez Hernaez ed. Barcelona. Editorial Antropos. 2008, pp 101-102. 20 Obermeyer Z, Makar M, Abujaber S, Dominici F, Block S, Cutler DM. Association between the Medicare hospice benefit and health care utilization and costs for patients with poor-prognosis cancer. JAMA. 2014; 312:1888-96. 1. INTRODUCCIÓN 17 sin programa “Hospice”. Se evalúan las hospitalizaciones en Unidades de Agudos, admisión en Unidades de Cuidados Intensivos, utilización de procedimientos invasivos y coste económico en dólares. Los resultados muestran que los pacientes atendidos en un programa “Hospice” tienen menos hospitalizaciones en Unidades de Agudos (42% vs 65%), menos ingresos en Cuidados Intensivos (15% vs 36%) y reciben menos procedimientos invasivos (27% vs 51%). Además, se genera menor gasto para los pacientes en programas “Hospice”, estimado como coste en dólares en el último año de vida (62. 819$ vs 71. 517$), con un ahorro relativo de 9.000 $ por paciente. La evidencia de ahorro en costes no debe ser el único argumento para promover cuidados de calidad al paciente con cáncer. Joan M. Teno y Pedro L. Gonzalo 21 , en su editorial, argumentan que, pese a las cuestiones metodológicas de este estudio, los sistemas de salud deberían tener en cuenta sus resultados y valorar la calidad del cuidado de los pacientes oncológicos en situación avanzada como derecho del paciente y no solo por cuestiones económicas. 1.2 LA ATENCIÓN Y EL CUIDADO DEL PACIENTE CON CÁNCER 1.2.1 La importancia del cuidado En Medicina clínica, en general, y en Oncología, en particular, se utilizan de modo dicotómico los términos curación (“Cure”) y cuidado ( “Care”). Curación (“Cure”) suele hacer referencia al concepto clásico de “restitutio ad integrum”, aunque se admite que ello puede conseguirse con secuelas y complicaciones. En Oncología, se acepta por consenso que un paciente con cáncer puede estar curado si transcurren cinco años desde la aplicación de un tratamiento de intención radical sin evidencia de recidiva de la enfermedad neoplásica (para el cáncer de mama se exige 10 años sin recurrencia). 21 Teno Joan M, Gonzalo Pedro L. Quality and Costs of End-of-Life Care The Need for Transparency and Accountability. JAMA. 2015; 312:1868-1869. 1. INTRODUCCIÓN 18 Cuidado (“Care”) procede del término anglosajón derivado del godo “kare” que significa afligirse, sufrir y gritar de dolor. Conlleva la idea de acompañar, unirse a la otra persona en su sufrimiento o preocuparse por ella. Desde mi experiencia personal de tres décadas en la Oncología Clínica, considero que el cuidado consiste en preocuparse por el que sufre debido al cáncer (paciente y cuidadores) y, como consecuencia de ello, atender todas sus necesidades. Esto se consigue tratando al paciente y no solo al cáncer. El modelo mecanicista de enfermedad y la inercia de acción técnica de un Hospital Universitario suele postergar el cuidado del paciente frente al diagnóstico y la terapia avanzada e innovadora de la enfermedad como se desarrollará más adelante. Desde una visión general y global se conoce como asistencia sanitaria en España, y como atención médica, asistencia médica, atención sanitaria o atención de salud en algunos países latinoamericanos, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. Este término engloba los conceptos de curar y cuidar, que no son dicotómicos, sino actitudes que se aplican a las distintas etapas de la enfermedad y, muy especialmente, en la enfermedad oncológica. La idea de simultaneidad y sinergia entre curación y cuidado se resume en la Figura 7. Figura 7- Curar y Cuidar 1. INTRODUCCIÓN 19 La definición de Cuidos Paliativos de la Asociación Internacional de “Hospices” y Cuidados Paliativos (I.A.H.P.C) 22 recoge también esta sinergia al recomendar que “Los Cuidados Paliativos deben aplicarse cuando el paciente inicia una enfermedad sintomática, activa, progresiva e incurable. Nunca debe esperarse para su aplicación a que los tratamientos específicos de la enfermedad estén agotados. Los Cuidados Paliativos son tratamientos activos y complementarios de los tratamientos específicos de la enfermedad de base. Deben integrarse “sin costura” con otros aspectos de los cuidados, en la aproximación holística que atiende todos los aspectos del sufrimiento del paciente, aspecto que con frecuencia falta en la medicina orientada solamente a la enfermedad”. Entre los objetivos generales de la atención del cáncer se plantea la cronificación, cuando la curación no es factible y, en todos los casos, mejorar la calidad de vida del paciente. Esto es un criterio fundamental de la buena práctica clínica. Resulta altamente interesante la revisión que Diego Gracia realiza del concepto de enfermedad crónica desde el ámbito de la Bioética 23 . Frente a las condiciones agudas de brusca aparición y abrupta resolución (Krysis según el Corpus Hipocraticum), muchos pacientes presentan, desde el principio de su enfermedad, o como evolución desde patologías agudas, enfermedades crónicas que progresarán generalmente hacia la disolución (Lysis según el Corpus Hipocraticum). Como nos recuerda este autor, la resolución y la disolución pueden ser negativas (muerte) o positivas (curación). En el cáncer, desde el punto de vista clínico-asistencial, asistiremos a distintas etapas y fases que, dependiendo de la eficacia de los tratamientos específicos de esa enfermedad, se sucederán una tras otra hasta llegar a la curación, cronificación o a la fase avanzada y terminal. De ahí que algunos autores hablen de enfermedades activas, progresivas y avanzadas 24 frente a las enfermedades agudas. Los criterios propuestos en la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud para la definición del paciente con enfermedad en fase avanzada / terminal son los siguientes 25 : 22 Doyle D, Woodruff R. The IAHPC Manual of Palliative Care. 1rst ed. 2004 23 Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de Bioética. Madrid , Triacastela , 2004. 24 Doyle D, Woodruff R. The IAHPC Manual of Palliative Care 1rst ed.2004. 25 Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Madrid 2007, p. 17. 1. INTRODUCCIÓN 20  Enfermedad incurable, avanzada y progresiva  Pronóstico de vida limitado  Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos específicos  Evolución de carácter oscilante y frecuentes crisis de necesidades  Intenso impacto emocional y familiar  Repercusiones sobre la estructura cuidadora  Alta demanda y uso de recursos El 75 % de la población fallece en España debido a enfermedades crónicas evolutivas y cerca del 1,2 % padece enfermedades o condiciones crónicas avanzadas que requieren algún tipo de medida de apoyo24. En el momento actual, se plantea el cambio de paradigma de enfermos terminales a “personas con enfermedades crónicas evolutivas con pronóstico de vida limitado”, y de pacientes crónicos a “enfermedad crónica evolutiva” entendida como enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con pocas posibilidades de respuesta al tratamiento específico, pronóstico de vida limitado con síntomas multifactoriales, cambiantes, intensos y variables y con un impacto emocional importante en pacientes, familias y equipos 26 . En este sentido, conviene subrayar que tratamientos o cuidados paliativos no es equivalente a paciente terminal. La definición de un paciente como terminal debe ser tomada sólo por profesionales cualificados, con experiencia asistencial, estando sujeta a revisión permanente por los cambios que se producen en los diferentes tratamientos aplicados. Los enfermos así valorados tendrán en su historial o documentación clínica constancia de esta situación. Se diferencia el paciente en situación terminal biológica (insuficiencia de órganos y expectativa de vida corta) del paciente en situación terminal terapéutica (ineficacia demostrada de tratamientos específicos o contraindicación de su uso). Podemos atender a un paciente en el que existe la posibilidad de aplicar diversos tratamientos antineoplásicos, pero la insuficiencia de uno o varios órganos lo contraindica. Por el contrario, un paciente sin insuficiencia de órganos ha podido 26 Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J, Vila L, Costa X, Espaulella J, Espinosa J, Pascual J, Figuerola M. Proyecto NECPAL CCOMS-ICO©: Identificación y Atención Integral- Integrada de Personas con Enfermedades Crónicas Avanzadas en Servicios de Salud y Sociales. Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos. Institut Català d‟ Oncología. Accesible en: http: //www.inoncologia.net 1. INTRODUCCIÓN 21 agotar la mayoría de terapias disponibles. El primero es terminal biológico y el segundo terminal terapéutico. También es importante distinguir el enfermo terminal del enfermo crítico. Ambos comparten una situación de gravedad, pero en el primero las medidas terapéuticas no cambian sustancialmente el pronóstico y en el segundo pueden cambiarlo. De forma muy teórica se contemplan tres etapas en las enfermedades avanzadas 27 :  Fase terminal: pronóstico de supervivencia de meses.  Fase preagónica: pronóstico de supervivencia de semanas.  Fase de agonía: pronostico de supervivencia de días. La enfermedad crónica evolutiva y especialmente la etapa terminal se caracteriza por crisis frecuentes de necesidades, con problemas éticos frecuentes y que merecen del profesional reflexión y una formación bioética seria y rigurosa. Podríamos afirmar por consiguiente que la atención de las necesidades es la clave de la asistencia sanitaria de calidad que nuestro ordenamiento jurídico garantiza, fundamentado en la dignidad de la persona humana. Pero, ¿cuáles son estas necesidades? ¿Son las mismas en todas las etapas de las enfermedades o en cada tipo de enfermedad? 1.2.2 Las necesidades del paciente como base del cuidado Para comprender las necesidades de los pacientes afectos de enfermedades crónicas evolutivas entendidas como enfermedades avanzadas, progresivas e incurables tenemos que conocer cuáles son los patrones de declive funcional al final de la vida 28 . Estos patrones contemplan la capacidad funcional de la persona en un eje (de baja a alta capacidad funcional) y el paso del tiempo medido en meses o años en el otro eje. Se evidencia como distintos grupos de enfermedades muestran distintos 27 Sanz Rubiales A, Olalla MA, Hernansanz S, et al. Decisiones clínicas sobre el mantenimiento de medidas de soporte y la sedación en el cáncer terminal. Med Pal 1999; 6: 92-8. 28 Lunney L, Lynn J, Foley D, Lipson, Guralnik J et al. Patterns of Functional Decline at the End of Life. JAMA. 2003; 289: 2387-2392. 1. INTRODUCCIÓN 22 patrones de deterioro funcional según el transcurso del tiempo y las terapias instauradas. Por ello, los pacientes en cada grupo presentarán distintos tipos de necesidades. Lunney et al, describieron cuatro trayectorias o patrones diferentes de declive al final de la vida, que enunciamos a continuación y se representan en la Figura 8. 1º. La muerte súbita puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad, sin un diagnóstico previo (figura 8A). Se debe a tromboembolismos y otras situaciones patológicas que pueden generar la muerte súbita. 2º. En el segundo patrón, tras el diagnóstico de enfermedad, hay una preservación de la función seguida de un rápido descenso de la capacidad funcional en las etapas avanzadas (figura 8B); éste es el típico patrón en Oncología. 3º. En el tercer patrón, se presentan recurrencias de episodios agudos, precisando a menudo hospitalización, sin recuperación del estado funcional previo (figura 8C), que conlleva riesgo de éxitus. Éste se corresponde con el típico patrón del fallo de órgano (insuficiencias renal, hepática, cardiaca…). 4º. El cuarto patrón consiste en una disminución gradual de la función previa a la muerte, típico de las demencias y de la edad avanzada (figura 8 D). Figura 8- Patrones de declive funcional al final de la vida (Lunney et al, 2003) 1. INTRODUCCIÓN 23 Si nos referimos al paciente oncológico, conviene aclarar que la mayoría de pacientes con cáncer presentan alguna otra patología. En el conjunto de los casos, solo las mujeres jóvenes con cáncer de mama y los pacientes jóvenes con neoplasias germinales de testículo u ovario presentan exclusivamente el cáncer como enfermedad sin patologías asociadas. De hecho, en ocasiones nos referimos a estos pacientes como pacientes “sanos” haciendo hincapié en esta circunstancia y en el hecho de que por el tipo de neoplasia, su edad y ausencia de otras patologías planteamos terapias de intención curativa. Pero estos casos, desgraciadamente, no son la mayoría. La gran parte del cáncer y de las muertes por cáncer ocurren en personas mayores de 65 años. En los ancianos, el cáncer afecta a su expectativa de vida y tiene un mayor efecto sobre la calidad de la misma. Además, los ancianos con cáncer son proclives a tener comorbilidades adicionales. Por eso, en muchos pacientes oncológicos asistimos a la presencia de comorbilidades, pluripatología y fragilidad, pudiéndolos incluir en la categoría de Enfermedades Crónicas Complejas (una situación en la que un individuo vive con múltiples enfermedades, generalmente tres o más, simultáneas, crónicas e incurables) 29 . La prevalencia de pluripatología en la población general se cifra en un 1-1,5 %, y su mortalidad al año en el entorno hospitalario es del 37% 30 . Por lo anteriormente expuesto, podemos concluir que el paciente oncológico con enfermedad avanzada puede presentar varios patrones de declive funcional y, por tanto, múltiples y complejas necesidades. Los problemas que presentan los pacientes con cáncer en etapas avanzadas se resumen en el esquema de Ferris, también conocido como el cuadrado o plaza de los cuidados (Square of care) 31 que agrupa estos problemas en ocho dominios y se representa en la Figura 9. 29 Observatorio de Prácticas innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónica Complejas. http://www.opimec.org. Acceso julio 2015. 30 Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve research and practice. Journal of Clinical Epidemiology. 2012;65 :1041-1051. 31 Ferris F, Bruera B, Cherney N, Cummings C, Currow D, Dudgeon D, JanJan N, Strasser F, von Gunten C, Von Roenn J. Palliative Cancer Care a Decade Later: Accomplishments, the Need, Next Steps From the American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology 2009;27:3052-3058. 1. INTRODUCCIÓN 30 Dignidad es un término que se emplea con frecuencia en el ámbito sanitario y que ha sido definido desde distintas perspectivas 41 . Además de una base ontológica y filosófica, el concepto se ha utilizado en la práctica clínica como elemento central de modelos de cuidados con demostración de su utilidad al final de la vida en ensayos clínicos de fase II y III. No es el hombre el que está hecho para servir a la Medicina, sino que es la Medicina la que está hecha para servir al hombre. Es precisamente ésta la idea fundamental que la noción de dignidad humana quiere recordarnos en el campo de la Bioética, del Bioderecho y de la Deontología profesional 42 . En el año 2002, Chochinov et al, publicaron un modelo de cuidados basado en la dignidad. Casi todos los modelos de dignidad en la etapa final de la vida parten de la perspectiva del profesional, sin que exista una perspectiva centrada en la visión del paciente. Por eso, el psiquiatra Harvey Max Chochinov propuso, un modelo de conservación de la dignidad basado en una serie de estudios que consideraban la opinión de pacientes y cuidadores. El primer estudio se realizó mediante una encuesta dirigida a 50 pacientes terminales 43 . En una segunda etapa, el mismo autor estudió más de 200 pacientes terminales en Unidades de Cuidados Paliativos en Canadá, a través de encuestas 44 . A partir de la historia clínica de un paciente con cáncer de pulmón también realizó entrevistas al paciente, a su esposa y al médico de referencia 45 . Este modelo ha sido utilizado como referencia en posteriores investigaciones y es uno de los más desarrollados para pacientes oncológicos (Figura 12). 41 Errasti B et al. Modelos de dignidad en el cuidado: contribuciones para el final de la vida. Cuadernos de Bioética 2014; 25: 243-256. 42 Romero Casabona, C.Mª. (dir), Enciclopedia de Bioderecho y Bioética, Editorial Comares, Granada 2011, p. 663. 43 Chochinov HM, Hack T, McClement S, Kristjanson L, Harlos M. Dignity in the terminally ill: a developing empirical model. Social Science & Medicine 2002;54:433-43. 44 Chochinov HM, Hack T, Hassard T, et al. Dignity in the terminally ill: a cross-sectional, cohort study. Lancet. 2002;360(9350): 2026-30. 45 Chochinov HM. Dignity-conserving care -- a new model for palliative care: helping the patient feel valued. JAMA 2002; 287(17):2253-60. 1. INTRODUCCIÓN 31 El modelo propone acciones realizadas por el paciente y cuidadores, encaminados a proporcionar dignidad en la etapa final de la vida y se basa en tres categorías con subcategorías 46 . CATEGORÍAS MAYORES , TEMAS Y SUBTEMAS DE LA DIGNIDAD Preocupaciones relacionadas con la enfermedad Repertorio conservador de la Dignidad Inventario de Dignidad Social 46 Chochinov HM. Dignity and the Eye of the Beholder. Journal of Clinical Oncology 2014;22:1336- 1340. Distres Sintomático Malestar fisico Malestar psicológico Nivel de independencia Capacidad cognitiva Capacidad funcional Perspectivas conservadoras de la Dignidad -Continuidad de uno mismo -Preservación del rol -Capacidad de generación, legado y herencia -Mantenimiento del orgullo -Optimismo -Autonomía o control -Aceptación -Resilencia o lucha espiritual Prácticas conservadoras de la Dignidad -Vivir el momento -Mantener normalidad -Consuelo espiritual Los límites de la privacidad Apoyo social El “tono” de los cuidados Ser una carga para los demás Consecuencias de las preocupaciones 1. INTRODUCCIÓN 32 Figura 12- Modelo de Cuidados basado en la Dignidad. En el año 2007 se publicó el Modelo de cuidados centrado en la comunicación con el paciente, según propuesta del Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU 47 (Figura 13). Este modelo propugna que las seis funciones de comunicación (permitir la autodecisión y autocuidado, manejar la incertidumbre, responder a las emociones, intercambio adecuado de información y favorecer relaciones saludables) pueden mejorar la supervivencia (Survival, en la figura) y la calidad de vida (HRQQL, en la figura) del paciente en cada etapa del cuidado continuado del cáncer (etapas de prevención, screening, diagnóstico, tratamiento antineoplásico, superviviente y fin de vida). Figura 13- Modelo de Cuidados centrado en la Comunicación 47 Epstein RM, Street RL Jr. Patient-Centered Communication in Cancer Care: Promoting Healing and Reducing Suffering. National Cancer Institute, NIH Publication No. 07-6225. Bethesda, MD, 2007. 1 2 3 4 5 6 1. INTRODUCCIÓN 33 Los objetivos (“Outcomes”) son la Calidad de Vida (HRQOL) y la cantidad de vida o Supervivencia (“Survival”). Las Funciones de Comunicación (“Communication Functions”) son seis: 1. Favorecer relaciones saludables 2. Intercambio de información 3. Respuesta a las emociones 4. Manejo de la incertidumbre 5. Toma de decisiones 6. Capacitar al paciente. Autocuidado Los objetivos y funciones de comunicación se buscan y establecen respectivamente en todas las fases de la enfermedad neoplásica: prevención, “screening”, diagnóstico, tratamiento, superviviente libre de cáncer y enfermo con cáncer al final de la vida. Este modelo es recomendado por el Instituto de Medicina de Estados Unidos en su documento “Delivering High-Quality Cancer Care” (“Proporcionando cuidados de alta calidad en el cáncer”) 48 . Y es que, fruto de la preocupación por los déficits de cuidados y atención global al paciente con cáncer, el Instituto de Medicina de Estados Unidos creó, en el año 2013, un comité para la mejora de la calidad de los cuidados de estos pacientes. En el documento elaborado por el Instituto de Medicina se analiza la atención del cáncer y se realizan propuestas de mejora del cuidado del enfermo oncológico en un proceso de Cuidado Continuo, que se resume en la Figura 14. 48 Delivering High-Quality Cancer Care: Charting a New Course for a System in Crisis. Washington (DC): National Academies Press (US); 2013. 1. INTRODUCCIÓN 34 Figura 14- Continuum de Cuidados del Cáncer (Tomado de Delivering High-Quality Cancer Care: Charting a New Course for a System in Crisis, 2013) Los dominios de la atención del cáncer se representan en cajas verticales con ejemplos de cada actividad. La flecha azul identifica los componentes de los cuidados de alta calidad del cáncer en todas las etapas (planificación de los cuidados, cuidados paliativos, apoyo psicosocial, prevención y abordaje de efectos tardíos y apoyo a la familia y cuidadores). La flecha verde de esta figura recoge las tres fases de la atención y cuidados del cáncer: la fase aguda, la fase crónica (con evidencia de enfermedad o en fase de superviviente sin enfermedad neoplásica) y la etapa de final de vida. En las tres fases podemos utilizar distintas medidas terapéuticas y cuidados. Para mejorar la atención integral del cáncer, la Sociedad Americana de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology, “ASCO”) propone una Iniciativa de Valor que comprende estos elementos 49 : 49 The State of Cancer Care in America, 2015: A Report by the American Society of Clinical Oncology JOP 2015 published online on March 17, 2015. 1. INTRODUCCIÓN 35  Definir beneficio clínico como aumento de la supervivencia global y del tiempo de progresión del tumor, pero también como aumento de la calidad de vida y control de síntomas, incluso en los casos en los que no se consigue aumento de la supervivencia.  Definir la toxicidad de los tratamientos como efectos adversos asociados a los mismos.  Definir el costo de la atención del cáncer La ASCO también propone mejoras en la medida de calidad de los Cuidados Paliativos, ya que en septiembre del año 2013, el informe del Instituto de Medicina de Estados Unidos señalaba las necesidades no cubiertas de Servicios de calidad para pacientes con enfermedades graves y avanzadas que se propone mejorar a través del continuum del cuidado47. Hoy en día sabemos que el incremento de la atención a los aspectos paliativos del cáncer mejora los resultados en cantidad y calidad de vida y reduce costos sanitarios 50 . 1.3 LA TOMA DE DECISIONES EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON CÁNCER EN ESTADIOS AVANZADOS Y AL FINAL DE LA VIDA La toma de decisiones al final de la vida no es un tema fácil debido a que, cuando la tarea es de todos, puede acabar ocurriendo que la respuesta no venga de ninguno. También, porque las emociones y los sentimientos están a flor de piel. En cualquier caso, es un imperativo moral evitar tomar decisiones meramente tácticas, sin una referencia rigurosa a los fundamentos, que tiene en Ética un nombre casi insultante, decisionismo 51 . En el enfermo oncológico, en etapas avanzadas, la aplicación de medidas terapéuticas y diagnósticas depende del balance riesgo-beneficio que se puede definir como el estado del arte de la Medicina, de los medios disponibles y de los valores del paciente. Pueden producirse situaciones de abstención o limitación terapéutica (bien o mal fundamentadas) y de obstinación terapéutica o abandono (siempre indeseables). 50 Von Roenn JH, Temel J. The integration of palliative care and oncology: The evidence. Oncology (Williston Park) 25:1258-1260, 2011. 51 Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid, Triacastela 2008: 452. 1. INTRODUCCIÓN 36 Aparece clara la obligación de no hacer daño, de hacer el máximo bien posible, de respetar la autonomía del paciente y todo ello con una distribución equitativa de recursos. Surgen conceptos como futilidad y calidad de vida. En todo este proceso aparece la experiencia de sufrimiento que es el resultado esperado de un desequilibrio entre la sensación de amenaza percibida por el paciente y los recursos de los que dispone para hacerle frente y que es detectable, valorable y mejorable. 52 1.3.1 Conversaciones difíciles Algunos autores denominan conversaciones sensibles, de punto crítico o conversaciones difíciles aquellas en las que el médico plantea una decisión compartida por la que se reorientan las medidas con intención de “dejar de luchar para ganar tiempo y empezar a luchar por otras cosas que la gente valora” 53 . Hwang et al. recomiendan a los oncólogos tener estas conversaciones con los pacientes de modo precoz y en el paciente ambulatorio 54 . Sin embargo, pese a estas recomendaciones de expertos, son pocos los enfermos que admiten haber mantenido conversaciones para la toma de verdaderas decisiones compartidas como analiza el grupo de Tariman 55 . Otros autores, como los del grupo de Keating, denuncian que la falta de entrenamiento y actitud por parte de los oncólogos hace que estas conversaciones difíciles se retrasen a momentos de enfermedad muy avanzada y debilitante en pacientes ya hospitalizados 56 . 52 Barbero J. Sufrimiento, cuidados paliativos y responsabilidad moral. En: Ética en cuidados paliativos. Azucena Couceiro. Triacastela. Madrid 2004: 143-159. 53 Atul Gawande. Ser Mortal. Madrid. Galaxia Gutemberg. 2015:181,187. 54 Hwang JP, Smith ML, Flamm AL. Challenges in outpatient end-of-life care: Wishes to avoid resuscitation. J Clin Oncol 2004; 22:4643–4645. 55 Tariman JD, Berry DL, Cochrane B, Doorenbos a, Schepp K. Preferred and actual participation roles during health care decision making in persons with cancer: A systematic review. Ann Oncol 2010;21:1145–1151 56 Keating NL, Landrum MB, Rogers SO Jr, Baum SK, Virnig BA, Huskamp HA, Earle CC, Kahn KL. Physician factors associated with discussions about end-of-life care. Cancer 2010; 116: 998– 1006. 1. INTRODUCCIÓN 37 Por su parte, Bárbara Gomes, del Cicely Saunders Institute (King’s College London), reflexiona sobre cuáles son los motivos por los que los Servicios de Oncología incorporan tarde a su actividad los Cuidados Paliativos o derivan tarde a sus pacientes a programas de Cuidados Paliativos. La autora considera que además de dificultades en la predicción pronóstica existe excesiva confianza en los tratamientos curativos y miedo a mantener conversaciones sensibles con enfermos en etapas avanzadas 57 . El trabajo de Jennifer W. Mack 58 demuestra que los pacientes que participan en conversaciones de final de vida antes de los 30 días previos al fallecimiento presentan menos criterios de agresividad terapéutica y más calidad de vida. En estas conversaciones difíciles o sensibles tenemos que manejar conceptos como Limitación del Esfuerzo Terapéutico, Obstinación Terapéutica, Futilidad, Rechazo al Tratamiento, Ordenes de No reanimación Cardio-Pulmonar y Abandono, entre otros. El significado y alcance de estos conceptos no siempre está claro y, por eso, nos parece importante ofrecer a continuación una definición de los mismos. Según el Grupo de trabajo de Atención médica al final de la vida de la Organización Médica Colegial 59 , la Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) hace referencia a “la retirada o no instauración de un tratamiento porque, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, el mal pronóstico del paciente lo convierte en algo innecesario que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica que carece de expectativas razonables de mejoría”. El mismo documento matiza que “Nos parece que dicho término es confuso y debe evitarse ya que no se trata en absoluto de ninguna limitación de tratamientos sino de una reorientación en los objetivos” Por su parte, la Comisión Gallega de Bioética define LET como “la decisión deliberada o meditada del médico responsable del paciente, que consiste en no instaurar o retirar medidas terapéuticas que no le aportarán un beneficio claro cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos. Retirar o no iniciar dichas medidas (entre ellas hay equivalencia moral), permite a la enfermedad continuar su curso evolutivo que inexorablemente conduce al 57 Gomes B. Palliative Care: If It Makes a Difference, Why Wait? Journal of Clinical Oncology 2015; 33: 1420-1421. 58 Mack JW, Cronin A, Keating NL, Taback N, Huskamp HA, Maling JL, Earle CC, Weeks JC. Associations Between End-of-Life Discussion Characteristics and Care Received Near Death: A Prospective Cohort Study. J Clin Oncol 2012; 30: 4387-4395. 59 Organización Médica Colegial .Grupo de trabajo de Atención médica al final de la vida. 2009. 1. INTRODUCCIÓN 38 fallecimiento de la persona. Por lo tanto, es la enfermedad lo que provoca la muerte y no la actuación del profesional” 60 . De modo muy similar lo señala la ley gallega 5/2015, de derechos y garantías de la dignidad de las personas enfermas terminales (DOG núm, 133, de 16 de julio de 2015). Otro término cuya definición conviene tener clara es el de Obstinación terapéutica. Según la Organización Médica Colegial59 consiste en “la aplicación de medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias con el objetivo de alargar innecesariamente la vida. Estas medidas pueden llamarse también tratamientos inútiles o fútiles”. El documento añade que “La aplicación por parte del médico de estos tratamientos, generalmente con objetivos curativos, son una mala práctica médica y una falta deontológica” y que “las causas de obstinación pueden incluir las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formación, la demanda del enfermo y familia, o la presión para el uso de tecnología diagnóstica o terapéutica. La Comisión Gallega de Bioética define Obstinación Terapéutica como “la utilización de medios que no tienen más sentido que la prolongación de la vida biológica de la persona, cuando existen escasas posibilidades de supervivencia independiente de dichos medios o, de lograr sobrevivir, será con una calidad de vida ínfima objetivamente considerada”60. La Futilidad hace referencia a la aplicación de medidas diagnósticoterapéuticas intrascendentes. El término de medidas fútiles aparece en la literatura médica en 1990, al principio relacionado con acciones de la Medicina Intensiva Schneiderman y colaboradores desarrollaron el concepto y aplicación clínica de la futilidad en el artículo “La futilidad médica: su significado e implicaciones éticas” 61 . En este artículo de referencia, se definió el acto médico fútil como aquel “cuya probabilidad de éxito es tan remota que es prácticamente ineficaz”. Posteriormente, los autores especifican: “futilidad hace referencia a cualquier acto médico que intenta alcanzar un resultado posible, pero que la razón o la experiencia sugieren que su consecución es altamente improbable y no puede ser sistemáticamente producido.” 60 Los Cuidados al Final de la Vida. Comisión Gallega de Bioética. Consejería de Sanidad. Servicio Gallego de Salud. Santiago de Compostela 2012. 61 Schneiderman U, Jecker NS, Jonsen AR., Medical futility: its meaning and ethical implications”. Ann Intern Med 1990;112:949-54 1. INTRODUCCIÓN 39 Se distinguen dos aspectos de la futilidad:  Dimensión cuantitativa: el facultativo confirma que los datos empíricos (medicina basada en evidencia) demuestran que el tratamiento tiene menos de un 1% de posibilidad de ser beneficioso para el paciente.  Dimensión cualitativa: cuando el tratamiento solo preserva al paciente en un estado de inconsciencia permanente o solo permite la vida del paciente mediante la administración de cuidados intensivos sin opción de recuperación, se considera que no es beneficioso y, por tanto, es fútil. Esta definición y desarrollo conceptual de Schneiderman sólo considera al médico, frente a la reflexión de Pellegrino que nos recuerda que “el debate acerca de la futilidad es útil porque expone la necesidad de aclarar cuidadosamente los límites de la autonomía del médico y del paciente, el significado explícito de la participación del paciente en las decisiones clínicas y el peso moral de las determinaciones médicas objetivas y los valores subjetivos de las personas” 62 . Pero dos décadas después, el mismo Schneiderman, en un artículo del año 2011, reconoce que en el escenario de la futilidad el paciente y la sociedad son también protagonistas y en algunos párrafos asegura que “un tratamiento puede ser fútil. Un paciente nunca es fútil” o “un determinado tratamiento puede ser fútil pero los cuidados paliativos y el confort nunca son fútiles” 63 . En este sentido, Azucena Couceiro clasifica los tipos de decisiones o intervenciones al final de la vida en 64 : 1. INTERVENCIÓN OBLIGATORIA. Cuando es eficaz en dicha situación (analgésicos, laxantes, diuréticos en insuficiencia cardiaca, broncodilatadores en insuficiencia respiratoria, insulina en Diabetes Mellitus, tratamiento sintomático, fisioterapia para mejora funcional que implique confort). 2. INTERVENCIÓN OPCIONAL. Cuando el tratamiento es de eficacia dudosa (diálisis en insuficiencia renal avanzada, antibióticos en algunos procesos infecciosos, hidratación endovenosa, intervención quirúrgica en 62 Pellegrino DE. Ethics. JAMA 1993; 263:202-203. 63 Schneiderman LJ. Defining Medical Futility and Improving Medical Care. Bioethical Inquiry 2011;8:123–131. 64 Couceiro A. Ética en Cuidados Paliativos. Triacastela. Madrid. 2004: 263. 1. INTRODUCCIÓN 46 esfuerzo terapéutico y la transición a los cuidados sintomáticos exclusivos de la etapa de fin de vida. 1.3.2 Modelos de toma de decisiones Como se recuerda, en la cuarta etapa de la toma de decisiones compartidas en Oncología, los valores del paciente juegan un papel trascendente, pero también es un aspecto clave la capacidad de decisión del propio paciente. En función de la capacidad del paciente para tomar decisiones se pueden diferenciar los siguientes escenarios clínicos resumidos en la Tabla IV. Tabla IV- Toma de decisiones y capacidad Escenario clínico Herramienta para la toma de decisiones Decisión durante la capacidad, para el momento presente - Consentimiento informado Decisión durante la capacidad para un momento futuro de incapacidad - Planificación anticipada de la atención - Instrucciones previas/autotutela Decisión durante la incapacidad - Decisiones de representación La toma de decisiones compartidas puede definirse como “la interacción médico-paciente en la que hay dos vías de intercambio de información con la participación de ambas partes en la decisión” 72 . Se trata de un “estilo de relación mediante el cual el profesional aplica conocimientos científicos y habilidades de comunicación teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente para ayudarle y apoyarlo en su decisión. Incluye el esfuerzo por conocer las circunstancias específicas del paciente, sus necesidades y valores, y supone un proceso de diálogo y compromiso compartido” 73 . 72 Barbero J, Prados C, González A. Hacia un modelo de toma de decisiones compartida para el final de la vida. Psicooncología 2011; 8: 143-168. 73 Los Cuidados al Final de la Vida. Comisión Gallega de Bioética. Consejería de Sanidad Servicio Gallego de Salud. Santiago de Compostela 2012. 1. INTRODUCCIÓN 47 Las decisiones compartidas requieren capacidad del paciente para ejercer su autonomía decisoria. En este sentido, podemos clasificar la autonomía al final de la vida en estas categorías resumidas en la Tabla V. Tabla V- La autonomía al final de la vida Tipo de Autonomía Condiciones y Características Autonomía decisoria Libertad de elección Capacidad de deliberación y decisión Autonomía informativa Control y protección de la información personal(intima, privada y pública) Autonomía funcional Libertad de acción y capacidad para realizar las decisiones propias Resulta lamentable que haya que seguir recordando a día de hoy que la autonomía de los pacientes es un criterio rector básico del actual modelo sanitario. Son numerosos los convenios o declaraciones de rango internacional que así lo consagran, como el Convenio Europeo de Bioética, firmado en Oviedo en 1997. En España la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica y, en Galicia, la Ley 3/2001 reguladora del consentimiento informado y la Ley 3/2005 que la modifica, así como la reciente Ley 5/2015, de 26 de junio, de derechos y garantías de la dignidad de las personas enfermas terminales. Para tomar decisiones en la práctica clínica es fundamental que se produzca un encuentro entre el profesional sanitario y el paciente. Como describieron en 1992 Emanuel EJ y Emanuel LL existen cuatro modelos de relación médico-paciente, que son ampliamente referenciados en la literatura 74 . Todo ello procede de una amplia reflexión ética previa, como ponen de relieve tanto Diego Gracia 75 en su monumental “Fundamentos de Bioética” como Pablo Simón en una Tesis doctoral defendida en 1996 en esta misma Facultad sobre “Consentimiento Informado”. En primer lugar, el modelo paternalista se fundamenta en hacer el bien al enfermo según los criterios del médico, al considerarse éste como el único 74 Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship, JAMA 1992; 267: 221-226. 75 Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid, Triacastela 2008. 1. INTRODUCCIÓN 48 capacitado para decidir lo que es bueno para el paciente. El paciente recibe información elegida por su médico y da su consentimiento para la intervención. En este modelo, el médico paternalista prioriza el bienestar y la salud del enfermo (beneficencia), sobre la libertad y posibilidad de elección de la persona (autonomía). Se considera al paciente como un menor de edad y la vulnerabilidad del paciente parece “la excusa encubierta para una relación paternalista” 76 . El modelo informativo o modelo técnico, científico o modelo del consumidor se basa en proporcionar al enfermo la información relevante sobre su enfermedad y opciones diagnóstico-terapéuticas sin ninguna otra implicación, siendo el paciente el que elige la intervención diagnóstico-terapéutica que desee. Se fundamenta, por tanto, en una concepción exacerbada del principio de autonomía. En este modelo el paciente es guardián de su propia salud, ya que el médico es un mero informador y se establece lo que Dan Brock denomina una “división del trabajo”: El médico informa, el paciente decide y el medico ejecuta 77 . Como nos explica Piperberg, en este modelo “en la medida en que la relación médico-paciente se considera como una relación entre seres autónomos e iguales, la vulnerabilidad, la necesidad de orientación, recomendaciones y contención medica no reciben una atención significativa (…) el cuidar no parece formar parte de las funciones médicas” 78 . En tercer lugar, el modelo interpretativo se basa en detectar los valores del paciente para ayudarle a elegir de entre todas las opciones las que atiendan a sus valores. El médico proporciona al paciente la información médica necesaria y le ayuda a articular sus valores con las opciones diagnóstico-terapéuticas, así como a reinterpretar sus valores en base a dichas opciones. El problema es que en este modelo los valores no están bien definidos y aunque el facultativo ayuda al paciente a conocer e interpretar sus valores finalmente sólo el enfermo decide qué actuaciones médicas se ajustan mejor a sistema de valores. El médico actúa aquí como “consejero-consultor”. Por último en el cuarto modelo, modelo deliberativo o de decisión compartida el objetivo es ayudar al enfermo a elegir entre todos los valores relacionados con su enfermedad. También establece una división del trabajo, pero a diferencia de los anteriores modelos el resultado no es la suma de tareas independientes, sino un trabajo conjunto, colaborativo en el cual el dialogo tiene un papel central. El respeto 76 Piperberg M. Bioética Justicia y Vulnerabilidad. Ed Proteus Barcelona 2013:243. 77 Dan W. Brock. The Ideal of Shared Decision Making Between Physicians and Patients. Kennedy Institute of Ethics Journal 1991;1: 28-47. 78 Piperbereg M. Bioética Justicia y Vulnerabilidad. Ed Proteus Barcelona 2013:245,246. 1. INTRODUCCIÓN 49 a la autonomía y experiencia del paciente hacen que se produzca el encuentro de dos expertos que comparten decisiones: el medico comparte su experiencia en los conocimientos teóricos y prácticos de la enfermedad y el paciente es experto en sus propios valores, objetivos y experiencia personal de enfermedad 79 . Para poder desarrollar esta perspectiva “deliberativa” en la relación médicopaciente se requiere la incorporación del modelo biopsicosocial, que permite a nivel práctico entender la experiencia subjetiva del paciente como una contribución esencial al adecuado diagnóstico, resultados de salud y cuidados de la persona 80 . En la evolución de la mayoría de pacientes con neoplasias avanzadas se llega a la etapa final de enfermo terminal que conduce a la muerte. Se entiende que una muerte tranquila es “aquella en la que el dolor y el sufrimiento se reducen mediante unos cuidados adecuados, aquella en la que al paciente nunca se le abandona o descuida y en la que los cuidados se consideran igual de importantes para los que no vayan a sobrevivir como para los que sí” 81 . Gomez Rubí sintetiza en una gráfica la toma de decisiones al final de la vida para promover una muerte tranquila 82 . La zona C es el área de decisiones adecuadas (Figura 16). 79 Billings AJ, Krakauer EL. On Patient Autonomy and Physician Responsibility in End of Life Care. Arch Intern Med. 2011; 171:849-853. 80 Borrell-Carrió F, Suchman AL, Epstein Ronald M. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. Ann Fam Med 2004; 2:576 582. 81 Los fines de la medicina. Informe del Hastings Center de Nueva York. Cuadernos de la Fundación Víctor Grifols i Lucas. Barcelona, 2004, p. 46. 82 Gómez Rubí JA. Decisiones al final de la vida. Ética de Medicina crítica. Madrid. Triacastela, 2002: 229. 1. INTRODUCCIÓN 50 Figura 16- La toma de decisiones al final de la vida para promover una muerte tranquila (Modificado de Gomez Rubí, 2002) 1.3.3 Etapas en la toma de decisiones en Oncología clínica Todos estos modelos y conceptos revisados en los apartados anteriores son marcos de referencia y claves conceptuales recomendados por autores e Instituciones de prestigio para la adecuada atención y cuidado del paciente con cáncer, pero en la práctica clínica cotidiana ¿cuál es la sistemática de trabajo habitual sobre la cual podríamos aplicar las recomendaciones de estos modelos y los conceptos de referencia? Las etapas en la toma de decisiones en la asistencia del paciente oncológico son: 1. Sospecha Clínica. El cuadro clínico del paciente con sus signos y síntomas nos orienta a la posibilidad de que presente una neoplasia pero esa sospecha debe ser confirmada tras un diagnóstico diferencial con Decisiones compartidas, PAC 1. INTRODUCCIÓN 51 otras entidades clínicas que también pueden generar esos signos y síntomas. 2. Proceso Diagnóstico. Es el procedimiento por el que se confirme esa sospecha clínica. Generalmente requiere del diagnóstico de naturaleza y del diagnóstico de extensión. 2.1- Diagnóstico histológico-molecular también denominado Diagnostico de naturaleza. La biopsia o citología confirman el diagnóstico y precisan el subtipo de cáncer y el fenotipo molecular. Así, por ejemplo, en el Cáncer de mama es preciso conocer si se trata de un carcinoma ductal o lobulillar, el grado de diferenciación, el estado de los receptores hormonales y del oncogen ErB2 entre otros parámetros. 2.2- Estadificación o Diagnóstico de extensión. Conocer el estadio (o etapa) de la enfermedad ayuda al médico a hacer un plan del tratamiento y a calcular el pronóstico. Los sistemas de estadificación del cáncer han evolucionado con el tiempo y siguen cambiando a medida que los científicos y clínicos aprendemos más sobre esta enfermedad. 3. Valoración integral del paciente y de su entorno. Incluye antecedentes familiares y personales, comorbilidades, datos del entorno y valores. 4. Establecer el pronóstico de supervivencia y la predicción de respuesta a las terapias para poder tomar decisiones terapéuticas. 5. Decisión terapéutica compartida (tratar al paciente y no solo al tumor). Disponemos de tratamientos antineoplásicos y no antineoplásicos, farmacológicos y no farmacológicos, cuidados y soporte con adecuada comunicación. Los tratamientos antineoplásicos utilizados en la enfermedad avanzada con intención paliativa presentan sinergia con los cuidados y tratamiento de síntomas. 6. Reevaluación continua de los cinco apartados anteriores. 1. INTRODUCCIÓN 52 La indicación, administración y evaluación de respuesta de los tratamientos antineoplásicos sistémicos, solos o en combinación con otras terapias, requiere unas condiciones o requisitos:  Indicaciones claras, según evidencia de Estudios Clínicos Controlados o estado del arte y documentación histopatológica de malignidad, aunque hay excepciones.  Estadificación apropiada.  Adecuado estado general o capacidad funcional ("performance status")  Apropiada reserva hematológica, función hepática y renal.  Ausencia de contraindicaciones o co-morbilidades que hagan insegura la quimioterapia (infección grave, complicaciones médicas o quirúrgicas).  Consentimiento informado del paciente. Suele recomendarse con registro escrito, valorando en todo momento su capacidad.  Debe haberse descartado embarazo en las pacientes en edad fértil. Si se tratase de una paciente embarazada, se valorará rápida y apropiadamente la relación riesgo-beneficio de efectuar tratamiento en esta situación. Entender las preferencias y objetivos del paciente es importante para informar de las opciones terapéuticas. Además de la situación clínica concreta del paciente, a la hora de tomar decisiones, el médico debe considerar las metas y preferencias del mismo, su capacidad de recuperación, las posibilidades y disponibilidad del paciente y familia y la percepción de calidad de vida del enfermo 83 . Por eso, se deben considerar unas categorías de decisión antes de desarrollar los tratamientos, cuidados y atención del paciente en la práctica asistencial que se sintetizan en la Figura 17. Es importante tener presente esas categorías en la toma de decisiones para poder integrar los aspectos científicos y técnicos con los aspectos cualitativos y 83 Wenger Neil S, Vespa Paul M. Ethical Issues in Patient–Physician Communication About Therapy for Cancer: Professional Responsibilities of the Oncologist. The Oncologist 2010; 15:43– 48. 1. INTRODUCCIÓN 53 humanísticos en una visión integral del paciente como persona, que es el eje central que vertebra todas mis reflexiones en este trabajo. Figura 17- Categorías de decisión clínica en Oncología De las seis etapas en la toma de decisiones en la asistencia del paciente oncológico en muchas ocasiones la más difícil es el pronóstico de supervivencia, que es clave para el proceso de decisión. Es una de las tareas más trascendentes y complejas en la atención de los enfermos con cáncer avanzado y terminal. Para predecir el pronóstico se pueden usar varios tipos de estadísticas. Las que se utilizan con mayor frecuencia son las siguientes 84 :  Supervivencia especifica del cáncer: Es el porcentaje de pacientes con un tipo y un estadio específico de cáncer que no han muerto debido al cáncer durante un período determinado de tiempo después del diagnóstico. El período de tiempo puede abarcar un año, dos años, cinco años, etc. El período que se usa con mayor frecuencia es cinco años. La supervivencia 84 www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis/prognosis. Acceso mayo 2015 HECHOS (Parámetros Objetivos Anamnesis, Exploración fisica, Diagnóstico Diaponibilidad de Terapias en base a la evidencia científica y experiencia clínica VALORES (Parámetros subjetivos) Del enfermo. Cuanto desea conocer la verdad, concepto personal de calidad de vida, percepción personal del riesgo , Del entorno o factores de contexto: existencia de cuidadores, factores culturales socioeconómicos y legales.. RESULTADOS TOMA DE DECISIÓN Que genere beneficio al paciente, a la familia y a la sociedad (progreso social y mejora del conocimiento) PROPORCIONAN CORRECCIÓN A LA DECISIÓN PROPORCIONAN EXCELENCIA A LA DECISIÓN DECISIÓN ADECUADA Y PROPORCIONADA 1. INTRODUCCIÓN 54 específica al cáncer también se llama supervivencia específica a la enfermedad. Se evalúa a partir de los registros médicos.  Supervivencia relativa del cáncer: Compara el porcentaje de pacientes con cáncer que ha sobrevivido por un periodo determinado de tiempo después del diagnóstico con las personas que no tienen cáncer.  Supervivencia general: Es el porcentaje de personas con un tipo y estadio específico de cáncer que no han muerto por ninguna causa durante un período determinado de tiempo después del diagnóstico.  Supervivencia libre de enfermedad: es el porcentaje de pacientes que no presentan signos de cáncer durante un período determinado de tiempo después del tratamiento. Ya que las estadísticas se basan en grandes grupos de pacientes, no se pueden usar para predecir con exactitud qué sucederá en un caso particular, pues los casos individuales tienen circunstancias específicas diferentes y distintas respuestas a las terapias, algo que nunca deberíamos perder de vista. Por eso clásicamente se consideran tres grupos de factores que pueden influir en la supervivencia del paciente con cáncer avanzado 85 : 1. Factores relacionados con características del tumor: incluye datos como el estadio grado histológico, extensión anatómica, marcadores serológicos tumorales, intervalo libre de enfermedad entre el tratamiento radical y la recurrencia. 2. Factores específicos del paciente: edad, genero, estado funcional o capacidad de actividades (“Performance Status”) (los más utilizados son el Índice de Karnofsky, y ECOG), condición psicológica, parámetros de laboratorio (leucocitosis, linfopenia, altos niveles de bilirrubinas, altos niveles de LDH, bajos niveles de albumina, altos niveles de fosfatasa alcalina, altos niveles de proteina C reactiva), signos y síntomas clínicos (anorexia, pérdida de peso, disfagia, disnea) y comorbilidades. Los Índices de Karnofsky y el ECOG se muestran en el Anexo I. 85 Kramer BJ, Boelk AZ, & Auer C. Family conflict at the end of life: Lessons learned in a model program for vulnerable older adults. Journal of Palliative Care, 2006; 9: 791-801. 1. INTRODUCCIÓN 55 3. Factores relacionados con el entorno: se han identificado variables como la ubicación geográfica, condición socio-económica, red de apoyo familiar y social, nivel sanitario y acceso a servicios de salud. Para establecer el pronóstico de supervivencia en el cáncer avanzado usamos datos agrupados en dos categorías: 1. Datos objetivos, dependientes de la neoplasia (tamaño, estadio, perfil molecular) del paciente (edad, sexo, estado funcional, síntomas, enfermedades concomitantes, etc.) o de factores del entorno (ámbito social, existencia de cuidador, disponibilidad de al tratamiento, experiencia del equipo). 2. Parámetros subjetivos. La Estimación Clínica de la Supervivencia (ECS) hace referencia a la apreciación subjetiva que emite el facultativo basado en su experiencia. Los datos sobre su eficacia son inconsistentes; varios estudios sugieren que es inexacta, y usualmente demasiado optimista a la hora de predecir la supervivencia de pacientes con cáncer terminal 86 . Pese a que el nivel de evidencia no es definitivo (grado de recomendación D) 87 , el grupo de expertos de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos considera que poder realizar un adecuado pronóstico de supervivencia en este grupo de pacientes facilitaría la toma de decisiones no sólo a los profesionales sanitarios que atienden el paciente, sino también a los propios pacientes y sus familias 88 . Uno de los autores que más estudió el pronóstico de supervivencia en el paciente con cáncer avanzado fue Glare85. En su revisión analiza los estudios que contemplan dos variables principales: la ECS, y la supervivencia real (SR). Aunque 86 Glare P, Virik K, Jones M. A systematic review of physician´s survival predictions in terminally ill cancer patients. Br Med J 2003; 327: 195 – 198. 87 Según el rigor científico del diseño de los estudios se elaboran escalas jerarquizadas de clasificación a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones para la elección de un procedimiento médico o intervención sanitaria. Existen diversas escalas pero en todas ellas los grados de recomendación se establecen a partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto de la medida evaluada. El grado de recomendación D suele referirse a estudios no concluyentes mientras que los de mayor evidencia recibirían el grado de recomendación A. 88 Maltoni M, Caraceni C,Brunelli C, Broeckaert B, Cristakis N, Eychmueller S,Glare P, Nabal M, Viganó A, Larkin P, De Conno F, Hanks G, an Kaasa S.Prognostic factors in advanced cancer patients: Evidence-based clinical recommendations. A study by the Steering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncol. 2005; 23: 6240-6248. 1. INTRODUCCIÓN 62 Podemos concluir que los seis criterios de Earle serían el “gold standard” o canon de referencia de agresividad terapéutica en Oncología al final de la vida. Tras los trabajos del grupo de Earle numerosas publicaciones han analizado la agresividad terapéutica al final de la vida en pacientes oncológicos, en distintas áreas geográficas, con resultados diversos que se resumen en la Tabla VI. 1. INTRODUCCIÓN 63 TABLA VI- Principales estudios que analizan la agresividad terapéutica en distintas poblaciones de pacientes oncológicos. Año Autor y referencia bibliográfica Tipo de población % de pacientes que reciben QTP en las 2 últimas semanas de vida Otros datos 2003 Emanuel EJ, Young-Xu Y, Levinsky NG et al.99 Beneficiarios de Medicare en 2 áreas geográficas con neoplasias prevalentes 9% en > 65 años en las últimas 4 semanas de vida 2004 Earle CC, Neville BA, Landrum MB et al. 100 Mayores de 65 años que fallecieron tras al menos un año del diagnóstico de neoplasias prevalentes de 11 regiones codificadas por la “Surveillance, Epidemiology, and End Results Program” entre 1993-1996.Total 8.155 pacientes 13.8% en 1993 18.5% en 1996 Crit. 2: 1993 vs 96: 4,9% vs 5,7% Crit. 3 :1993 vs 1996 (7.2% vs 9.2%) Ingreso UCI 1993 vs 1996 (9.9% v 11.7%) Crit. 6: 1993 vs 1996 (14,3% vs 17%) 2006 Murillo JR Jr, Koeller J.101 Análisis de 417 pacientes con cáncer no microcitico de pulmón avanzado entre los años 2000 y 2003 43% reciben QTP en las 4 últimas semana de vida y 20% en las 2 últimas semanas. D.T en el último mes 19% , en los 14 últimos días de vida 10% Media y mediana del intervalo del último Tto. al éxitus en el año 2000 vs año 2003 2.6 y 1.6 meses 2006 Huhtala AR, Holli K.102 Análisis de 335 pacientes con cáncer de mama avanzado entre los años 1995 y 1998 En el último mes de vida 63.9% continúan con Hormonoterapia y 19.7% con QTP. 99 Emanuel EJ, Young-Xu Y, Levinsky NG, Gazelle G, Saynina O, Ash AS et al. Chemotherapy use among Medicare beneficiaries at the end of life. Ann Intern Med 2003;138:639-643. 100 Earle CC, Neville BA, Landrum MB, Ayanian JZ, Block SD, Weeks JC et al .Trends in the aggressiveness of cancer care near the end of life. J Clin Oncol 2004; 22:315-321. 101 Murillo JR Jr, Koeller J. Chemotherapy given near the end of life by community oncologists for advanced NSCLC. The Oncologist 2006;11:1095–1099. 102 Huhtala AR, Holli K. Intensity of diagnostic and treatment activities during the end of life of patients with advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006; 100:77-82. 1. INTRODUCCIÓN 64 Año Autor y referencia bibliográfica Tipo de población % de pacientes que reciben QTP en las 2 últimas semanas de vida Otros datos 2007 Braga S, Miranda A, Fonseca R et.al.103 Análisis de 319 pacientes con neoplasias sólidas Reciben QTP en el último mes el 37% y en las 2 últimas semanas el 21% Inician un nuevo esquema en el último mes de vida 14% 2008 Keam B Oh DY, Lee SH et al.104 Análisis de 298 pacientes de distintas neoplasias en el año 2002 5.7% en las 2 últimas semanas 33.6% visitan >1 vez Urgencias en el último mes 2008 Gonzalvez JF Goyanes C.105 1,064 pacientes de una institución en el año 2002 con varias neoplasias 13% en el último mes de vida y 3% en la última semana de vida 2009 Kao S.106 747 pacientes de una institución australiana y otra inglesa en los años 2005- 2007 8% reciben QTP en las 2 últimas semanas de vida y 18 % en el último mes de vida 2011 Näppä U.107 374 pacientes de institución Suecia en el año 2008 QTP en el último mes 23%. En las 2 últimas semanas no analizado 2011 Andreis F. 108 102 que reciben QTP en hospital italiano por neoplasias prevalentes 50% con acceso a C.P y 50 % sin acceso 16% del global reciben QTP en último mes ,6 5 % en últimos 14 días. Sin C.P 15% en último mes y 10% en los últimos 14 días 50% incluidos en ensayos clínicos Con C.P , QTP 0% en 2 últimas semanas 103 Braga S, Miranda A, Fonseca R, Passos-Coelho JL, Fernandes A, Costa JD, Moreira A. The aggressiveness of cancer care in the last three months of life: a retrospective single centre analysis. Psychooncology 2007, 16(9):863–868. 104 Keam B, Oh DY, Lee SH, Kim DW, Kim MR, Im SA, Kim TY, Bang YJ, Heo DS. Aggressiveness of cancer-care near the end-of-life in Korea. Jpn J Clin Oncol. 2008; 38:381-6. 105 Gonçalves JF, Goyanes C: Use of chemotherapy at the end of life in a Portuguese oncology center. Support Care Cancer 2008; 16:321–327. 106 Kao S, Shafiq J, Vardy J, Adams D: Use of chemotherapy at end of life in oncology patients. Ann Oncol 2009;20:1555–1559. 107 Näppä U, Lindqvist O, Rasmussen BH, Axelsson B: Palliative chemotherapy during the last month of life. Ann Oncol 2011; 22:2375–2380. 108 Andreis F, Rizzi A, Rota L, Meriggi F, Mazzocchi M, Zaniboni A. Chemotherapy use at the end of life. A retrospective single center experience analysis. Tumori, 2011; 97: 30-34. 1. INTRODUCCIÓN 65 Año Autor y referencia bibliográfica Tipo de población % de pacientes que reciben QTP en las 2 últimas semanas de vida Otros datos 2011 Thi H. Ho109 Pacientes del Sistema de Salud de Ontario entre1993 y 2004. Fallecidos en registro poblacional : 227.161 casos de neoplasias Se compara con registros de EE.UU 2.02% en 1993 pasa a 2.88 % en 2004 El 22,4% sufrieron al menos una situación de agresividad Entre 1993 y 2004: más de una visita a Urgencias (8.6% vs 10.5%), admisión en UCI (3.06% vs 5.39%), admisión en U. de Agudos (8.5% vs 7.5%) 2012 Sanz Ortiz J.110 303 pacientes en planta de Oncología y U. de Paliativos del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander Tto. Oncológico Activo (QTP, RTP, Nuevos Agentes, Nutrición P.) en el último mes de vida 55.6% y en las dos últimas semanas 33.9% 2012 Mack JW 111 1,231 pacientes con cáncer colorrectal o de pulmón estadio IV 16%* Los crit. de agresividad disminuyen si hay conversaciones antes del último mes de vida Ingreso UCI en último mes 9%* Ingreso en Hospital de Agudos 40%* 2013 Falalgan S.112 500 pacientes atendidos entre 2006 y 2010 en Oncología del Hospital de Alcorcón 22% reciben QTP en las 2 últimas semanas de vida y también el 22 % en el último mes de vida El 77% tienen al menos un criterio. El 63% asisten Urg. en el último mes de vida más de 1 vez 109 Ho TH, Barbera L, Saskin R, Lu H, Neville BA, Earle CC. Trends in the Aggressiveness of End- of-Life Cancer Care in the Universal Health Care System of Ontario, Canada.J Clin Oncol. 2011; 29:1587-91. 110 Sanz Ortiz J. Chemotherapy at the end of life: up until when? Clin Transl Oncol 2012; 67:667–674. 111 Mack JW, Cronin A, Keating NL, Taback N, Huskamp HA, Maling JL, Earle CC, Weeks JC. Associations Between End-of-Life Discussion Characteristics and Care Received Near Death: A Prospective Cohort Study. J Clin Oncol 2012; 30: 4387-4395. 112 Falalgan S. et al. Presentación Congreso Sociedad Española Oncología Médica 2013 p 43 http://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Libro_Resumenes_de_Comunicaciones_Cong reso_SEOM_2013.pdf. 1. INTRODUCCIÓN 66 Año Autor y referencia bibliográfica Tipo de población % de pacientes que reciben QTP en las 2 últimas semanas de vida Otros datos 2013 Ballesteros J.113 202 pacientes fallecidos en Servicio de Oncología del Hospital de Arganda entre los años 2009 y 2012 24% reciben QTP en las 2 últimas semanas de vida y 49% en el último mes de vida. Mediana de intervalo entre ultima dosis de QTP y exitus: 36 días El 12,5% de los pacientes recibieron una sola dosis de QTP 2013 Mattia Marri114 Analizan 1250 pacientes oncológicos atendidos en Institución italiana diferenciando si tenían acceso o no a Cuidados Paliativos En las dos últimas semanas de vida recibían QTP el 7.8% de los pacientes incluidos en el programa integrado frente al 27.3% entre los pacientes que no estaban en programa Inicio de nueva QTP en el último mes de vida en el 13.7% de los pacientes en programa de C. Paliativos vs 22,7% en los no integrados 2014 Göksu SS.115 373 pacientes con neoplasias prevalentes En las 4 últimas semanas de vida reciben QTP el 23.9%y el las dos últimas semanas el 10,5% 2014 Adam et al.116 119 pacientes un Hospital Suizo con neoplasias prevalentes En un año de seguimiento En las 2 últimas semanas 7,2% y en el último mes 11,7% Inicio de nueva QTP en el último mes 6,7% 113 Ballesteros J. et al. Presentación Congreso Sociedad Española Oncología Médica 2013 p 44 http://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Libro_Resumenes_de_Comunicaciones_Cong reso_SEOM_2013.pdf. 114 Marri M, Maltoni M, Gentili N, Sansoni E, Nanni O. Chemotherapy prescription appropriateness in end-of-life cancer care: impact of referral to the palliative care specialist at the Cancer Institute of Romagna (IRST)–IRCCS J Med Pers 2013. DOI 10.1007/s12682-013-0158. 115 Goksu S, Gunduz S , Unal D , Uysal M , Arslan D , Tatlı A , Bozcuk H , Ozdogan M and Coskun H. Use of chemotherapy at the end of life in Turkey. BMC Palliative Care 2014;13:13-26. 116 Adam H, Hug S, Bosshard G. Chemotherapy near the end of life: a retrospective single-centre analysis of patients’ charts. BMC Palliative Care 2014:13:26. 1. INTRODUCCIÓN 67 1.5 LAS PRUEBAS Y TRATAMIENTOS LIMITADOS EN EL TIEMPO AL FINAL DE LA VIDA En la práctica clínica el problema de la toma de decisiones difíciles al final de la vida que venimos explicando ha generado la búsqueda de instrumentos que faciliten dicha toma de decisiones. Las Directivas Anticipadas y los Registros de Instrucciones Previas están inscritas en el concepto de Planificación Anticipada de los Cuidados (Advanced Care Planning), y son una manera de expresar la voluntad y asegurar que los deseos del paciente serán seguidos, en caso que él sea incapaz de tomar su propia decisión. Sin embargo, en muchos casos el enfermo en situación de enfermedad avanzada cerca del final de la vida es competente y desea tomar sus propias decisiones independiente mente de que haya realizado o no un documento de Instrucciones Previas. Un trabajo interesante es el realizado por el equipo de John J. You, Peter Dodek y Francois Lamontagne 117 que estudiaron a 233 pacientes ancianos (edad media 81 años) con enfermedades avanzadas y pronóstico de vida limitado y a 205 familias de estos pacientes (edad media 62 años), ingresados en 9 hospitales canadienses. Los pacientes comunicaron a los investigadores que los equipos sanitarios que les atendían facilitaban en pocos casos discusiones individuales sobre el plan de cuidados y los objetivos del mismo (8%, limites 1.4%–31.7%). Los pacientes y familiares-cuidadores coincidían en identificar cinco elementos fundamentales en la discusión con el equipo: preferencias de cuidado en circunstancias que surgen en el curso de enfermedades avanzadas, valores, pronóstico, miedos y preocupaciones, y cuestiones acerca de los objetivos del cuidado. En las recomendaciones de apartados anteriores se aconseja la toma de decisiones compartidas con el paciente considerando sus valores y expectativas. Sin embargo estas recomendaciones no concretan la forma de ponerlas en práctica. 117 You J, Dodek P, Lamontagne F, Downar J, Sinuff T, Jiang X, Day A, and Heyland D.What really matters in end-of-life discussions? Perspectives of patients in hospital with serious illness and their families. CMAJ, 2014;186: 681-687. 1. INTRODUCCIÓN 68 El artículo “Las pruebas/tratamientos limitados en el tiempo cerca del final de la vida” 118 , publicado por T. Quill y R. Holloway en la revista Journal of the American Medical Association el 5 de octubre 2011, propuso el uso de una nueva herramienta clínica en la toma de decisiones de pacientes con patologías avanzadas cerca del final de la vida. El punto de partida de los autores es la realidad cotidiana de la dificultad de tomar decisiones de intervenciones médicas en este escenario. Esta dificultad existe porque el paciente, su familia y los clínicos que les atienden no desean generalmente abandonar intervenciones potencialmente beneficiosas ni mantener indefinidamente medidas onerosas. Los procesos clínicos cercanos al final de la vida y la etapa del final de la vida en sí misma son realidades que no podemos obviar y que están cargadas, en muchas ocasiones, de dificultad clínica y práctica, gran emotividad y sufrimiento, pero también aportan gran contenido ético y personal y son una oportunidad de mejora y excelencia en la atención del enfermo y su entorno personal. El artículo de Quill y Holloway se inicia con la siguiente reflexión: “En el cuidado de los pacientes con enfermedades que pueden estar llegando al final de la vida, los médicos y las familias se enfrentan con la decisión de si se inicia o no (o se retiran) las intervenciones dirigidas a las circunstancias clínicas en las que el resultado final es incierto. Un posible camino a seguir en esta situación difícil puede ser el uso de una prueba terapéutica limitada en el tiempo”. Los autores continúan definiendo los Test / Tratamientos Limitados en el Tiempo (TLT) como un “acuerdo entre el equipo sanitario y el paciente y la familia del paciente o cuidadores sobre el uso de ciertos tratamientos médicos durante un período definido, para ver si el paciente mejora o empeora. Si el paciente mejora, el tratamiento puede continuar. Si el paciente se deteriora, la terapia se suspende, y se cambian los objetivos de la atención hacia medidas más paliativas. Si persiste la incertidumbre clínica pueden renegociarse otros TLT”. Los TLT se inician con una valoración del estado clínico del paciente, preferencias y pronóstico con y sin el tratamiento planteado. Además de los factores relacionados con la enfermedad, el estado funcional y cognitivo del paciente es relevante. Si el paciente no es capaz de participar en la toma de decisiones se debe aplicar el juicio sustitutorio para mantener la opinión del paciente. Los beneficios y cargas de iniciar o no iniciar una intervención y del momento de valorar su resultado 118 Quill TE, Holloway R. “Time-limited trials near the end of life”, JAMA 2011; 306: 1483-1484. 1. INTRODUCCIÓN 69 para el paciente se debe determinar con una estructura especifica que se tiene que ponderar cuidadosamente. La incertidumbre tiene impacto en estas decisiones. Para algunos pacientes un 5% de posibilidades de mejora de supervivencia con cualquier estado funcional supone la decisión de seguir adelante con esa opción y para otros pacientes cualquier posibilidad de empeoramiento funcional supone excluir dicha opción. Los autores recogen el hecho paradójico, pero referenciado, de que algunos pacientes cuanto más afectados están por la enfermedad aceptan tratamientos más agresivos que si estuviesen en mejor estado. Según Quill y Holloway, los facultativos contribuyen a la incertidumbre con su tendencia sistemática al error en la información pronóstica (en sentido pesimista u optimista). Aunque los pacientes y familiares quieren honestidad con compasión cuando se discute el pronóstico, el deseo de decir la verdad puede “flaquear” cuando el pronóstico se vuelve peor. Muchos pacientes y familiares prefieren que el médico que les asiste marque objetivos terapéuticos y tome decisiones por ellos. Por otra parte, algunos pacientes están demasiado enfermos para tomar ellos mismos las decisiones y el peso de la decisión cae en los miembros de la familia, que pueden ser reticentes en limitar algún tratamiento. Los autores proponen la siguiente estrategia para discutir los TLT: Preparación  Seleccionar un médico comunicador principal y los profesionales clínicos claves involucrados.  Identificar a la persona que toma decisiones en el ámbito del paciente y familiar.  Buscar consenso en el equipo médico respecto a las condiciones clínicas y pronóstico del paciente.  Identificar marcadores clínicos claros de mejora o deterioro. Inicio de la entrevista con la familia  Cada persona se presenta y explica su relación con el paciente.  Revisar los objetivos de la entrevista.  Solicitar de los miembros de la familia la opinión sobre el estado del paciente. 1. INTRODUCCIÓN 70  Conciliar el conocimiento sobre el paciente por parte de la familia con el conocimiento del equipo clínico. Considerar TLT  Propuesta de los componentes fundamentales del TLT.  Discutir cómo se miden y comunican los progresos.  Negociar un marco temporal para la reevaluación.  Esquema de entrevistas de seguimiento. Programa de seguimiento del TLT  Información habitual a la familia sobre los progresos.  Si el tratamiento es eficaz proponer nuevas etapas.  Si el tratamiento no es eficaz la etapa siguiente debe incluir una negociación de diferente TLT o proponer un plan de retirada de medidas. Quill y Holloway definen 5 elementos secuenciales del TLT: 1- Definir el problema clínico y pronóstico. Todos los profesionales clínicos que intervienen en la atención del paciente deben estar de acuerdo respecto al estado del paciente y opciones terapéuticas. Si se ha instaurado un tratamiento invasivo de soporte vital ¿es posible que sea necesario instaurar otro en el futuro? ¿cuánto tiempo se necesita para que emerja un claro pronóstico? ¿existe algún tratamiento invasivo (ej. resucitación cardiopulmonar) que con poca probabilidad beneficie al paciente y cuya limitación debamos recomendar al principio? 2- Clarificar las metas del paciente y sus prioridades. ¿Puede el paciente entender sus circunstancias clínicas? Si el paciente es incapaz de hablar por sí mismo, ¿ha realizado alguna planificación adelantada de los cuidados? ¿existen decisiones por sustitución de acuerdo con los deseos del paciente? 3- Identificar objetivos señalizadores de mejora o deterioro. Si es posible, poner a todo el equipo de acuerdo en estos parámetros y tratar de 1. INTRODUCCIÓN 71 conectarlo con signos que puedan ser visibles para el paciente y familia. 4- Proponer un marco temporal de reevaluación. Este marco será determinado por las condiciones clínicas del paciente, la intervención motivo del TLT y las necesidades del paciente y familia. Este marco temporal puede abarcar desde horas a meses dependiendo de cada situación específica (ver ejemplos en Tabla VII). Aunque los clínicos deben de ser lo más objetivos que puedan, cambios inesperados en las condiciones del paciente pueden requerir una redefinición de los parámetros del TLT. 5- Definir acciones potenciales al final del TLT. Estas no son contratos rígidos sino, más bien, formas de estructurar decisiones que suponen un reto y conectan estrechamente con lo que familiares y clínicos observan respecto a las condiciones del paciente. Aplicar decisiones médicas con objetivos compartidos, como se plantea en los TLT, cuando el paciente tiene opciones de respuesta al tratamiento, pero grandes posibilidades de deterioro, puede permitir a los familiares estar mejor informados respecto a cómo los facultativos intentan proporcionar un balance proporcionado entre beneficios y cargas del tratamiento médico. Este proceso también ayuda al equipo médico a alcanzar consenso y hablar como una voz unificada. 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS 78 y la supervivencia, pero en realidad, es mucho más que eso. Consiste en hacer posible el bienestar” 122 . “No siempre es fácil darse cuenta de cuando hay que pasar de intentar forzar los límites a intentar aprovecharlos lo mejor posible” 123 . Desde mi experiencia de treinta años de trabajo en la Oncología Clínica, apoyada por la literatura médica, puedo afirmar la existencia de agresividad terapéutica en los pacientes oncológicos al final de la vida. Muchos pacientes mueren “mal”; mueren en el ámbito hospitalario con poca dignidad, reciben tratamientos agresivos en fases avanzadas de su enfermedad, sin o con poca información y sin o con poca participación en el plan de tratamiento y, en algunos casos, mueren solos. Por eso, coincido con la frase del conocido filósofo Francesc Torralba, recogida en la introducción del texto “Vivir el Morir”: “En los Hospitales sin alma, hemos de reivindicar de nuevo a la persona” 124 . Como me confesaba una paciente joven con cáncer avanzado, “Doctor estoy en el Hospital como en una cárcel sin puertas”. Este hecho puede explicarse por el cambio social en la concepción de la muerte como fracaso en una sociedad del éxito y de la inmediatez, donde la ciencia y la tecnología todo lo pueden y donde los enfermos “tardan en morir”. En este sentido, tomando la reflexión de Atul Gawande, cualquier facultativo en el mundo occidental podría reconocer que “Aprendí muchísimas cosas en la Facultad de Medicina, pero entre ellas no figuraba la mortalidad” 125 . Mi percepción de la Oncología Clínica y asistencial es que en la última década se ve contaminada por lo que Hans Jonas denomina “la infinitud virtual del progreso: la premisa de que puede haber un progreso ilimitado, porque siempre hay algo nuevo y mejor que encontrar” 126 . John Gray nos trasmite el mismo concepto al afirmar que “la idea de que las posibilidades humanas son infinitas ha sido promovida por los racionalistas, 122 Gawande A. Ser Mortal. Madrid. Galaxia Gutemberg 2015:249. 123 Gawande A. Ser Mortal. Madrid. Galaxia Gutemberg 2015:252. 124 Busquet X, Balverde E. Vivir el Morir. Lérida. Milenio 2008:31. 125 Gawande A. Ser Mortal. Madrid. Galaxia Gutemberg 2015:13. 126 Jonas H. Técnica Medicina y ética. Barcelona. Paidós 2014:20. 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS 79 incluyendo a los entusiastas de la ciencia que creen que un conocimiento cada vez mayor permite al animal humano sobrepasar los límites del mundo natural” 127 . Y el mismo autor afirma que “el mito del progreso es el consuelo principal de la humanidad moderna” 128 . Estoy de acuerdo con Graciano González Rodríguez 129 , quien al hablar de la técnica como modelo de racionalidad práctica afirma que “las ciencias aplicadas reclaman para sí la exclusiva de dicha orientación de la acción porque son las únicas que garantizan el éxito en la aplicación de los conocimientos y, por tanto, reclaman el título de saberes prácticos por antonomasia”. Y concluye que “en este contexto, cabe hablar con propiedad de un imperativo tecnológico como superación y alternativa al viejo imperativo ético que se pregunta si todo lo que es factible y puede ser hecho, debe ser llevado a cabo”. Una de las causas de la agresividad terapéutica y del sufrimiento de los pacientes, y muchas veces de los profesionales, está relacionada con la visión biologicista de la enfermedad, lo que se relaciona con el mito del progreso y el imperativo tecnológico. En el texto “Introducción a la filosofía de la Medicina” los autores desarrollan en el capítulo “El Modelo Mecánico” la teoría biológica de la enfermedad. En las conclusiones señalan que “la Medicina clínica es algo más que biología aplicada. Los clínicos han de tener también en cuenta la experiencia de dolor y sufrimiento de sus pacientes, su respeto por sí mismos, sus objetivos en la vida, etc., y han de aprender a tratar con este tipo de fenómenos no biológicos en forma racional. De hecho quizás sea este el mayor reto planteado a la Medicina contemporánea; en el mejor de los casos, la reducción de los fenómenos no biológicos a la biología resulta inútil, y en el peor, conduce a un punto de vista distorsionado e inaceptable acerca del hombre” 130 . Los avances tecno-científicos y la investigación deslumbran a la sociedad en conjunto, a los ciudadanos, a los gestores y a los propios facultativos de modo que 127 Gray J. El silencio de los animales. México. Sextopiso 2013: 112. 128 Gray J. El silencio de los animales. México. Sextopiso 2013: 89. 129 González Rodríguez-Arnaíz G. el imperativo tecnológico una alternativa desde el humanismo. Cuad. Bioét. 2004: 37-58. 130 Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg R. Introducción a la Filosofía de la Medicina. Madrid: Triacastela 2002: 94. 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS 80 “se observa en el proceder actual una prioridad del pensar técnico-instrumental sobre el pensar meditativo” 131 . Sin embargo, el Cuidado como categoría moral y derecho fundamental de la persona se ve relegado en la realidad cotidiana de los hospitales. Esto se justifica por lo que nos explica Torralba: “El arte de cuidar no es una ciencia exacta y la ética que se construye entorno a la acción de cuidar tampoco puede considerarse un discurso exacto, sino un discurso aproximativo, donde la deliberación, esto es, el ejercicio de sopesar los pros y los contras de cualquier intervención es fundamental 132 . Efectivamente, en mi labor asistencial pensar y reflexionar, deliberar y meditar opciones está penalizado frente a la acción rápida y técnica, pues todo se impregna de la teórica exactitud de la evidencia científica. La cantidad se prima sobre la calidad y esto se refleja en los procesos clínicos, en las “costumbres asistenciales” y en los criterios de los contratos de gestión y de productividad. Por eso, los médicos residentes en formación, desde su entrada en el Hospital, son absorbidos por el torbellino de la acción rápida y el imperativo tecnológico y acaban haciendo lo que ven y aprenden. Informar en los pasillos o en las antesalas de los quirófanos de pie, rápidamente en medio de la circulación de personas y camillas y muchas veces para dar malas noticias, es lo habitual. Hacerlo sosegadamente, con calma, en un espacio íntimo, intercalando los silencios necesarios…es excepcional. Además, la investigación no siempre se hace para generar conocimiento que mejore a la humanidad sino que se busca antes, en muchos casos, la patente y el prestigio personal. Por otra parte, se presenta como otra dicotomía semejante a curar y cuidar: asistencia o investigación. Parece que sea difícil plantear ambas cuando la buena asistencia facilita la investigación y la investigación mejora la asistencia. Como nos recuerda el profesor Bayés 133 , referente de la Psicología en España, “por mi parte, estimo que la preocupación prioritaria de un agente de salud 131 Torralba F. Ética del Cuidar. Fundamentos, contextos y problemas. Institut Borja de Bioética. Madrid Edt Mapfre 2002: 39 132 Torralba F. Ética del Cuidar. Fundamentos, contextos y problemas. Institut Borja de Bioética Madrid. Edt Mapfre 2002: 20 133 Bayés R. Conocimiento ¿para qué? En Aprender a investigar, aprender a cuidar. Una guía para estudiantes y profesionales de la salud. Barcelona. Plataforma actual 2012:121-122 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS 81 debe ser el cuidado del enfermo y que los datos conseguidos a través de la investigación científica-los valores instrumentales-…han de colocarse siempre al servicio de los valores intrínsecos de la persona, es decir, administrarse de tal manera que no sólo incrementen el conocimiento, alivien el dolor, mantengan la vida del enfermo y busquen su curación, sino que, en la medida de lo posible, ayuden a cada uno de ellos a paliar su sufrimiento y alcanzar la felicidad”. El sistema sanitario olvida que “el cuidado es uno de los significados morales fundamentales y una práctica humana en todas partes; define el valor humano y resiste a la cruda reducción al coste” 134 . Como reflexionan Teno y Gonzalo 135 , “el hecho de que los equipos de paliativos hospitalarios ahorren dinero es defendible éticamente solo si se genera más calidad de cuidados y si la decisión medica es consistente con los deseos y objetivos de un paciente informado”. Los autores señalan que los profesionales sanitarios” deben centrasen en apoyar la decisión de la elección de cuidados del paciente y no influenciarse por los costos del cuidado o incentivos financieros de las Instituciones”. Las bases filosóficas y éticas del cuidado de pacientes con enfermedades graves y terminales se establecieron hace décadas y se fundamentan en el valor inherente de cada persona como individuo único. El paciente y sus familiares tienen derecho a respeto, compasión y cuidados expertos en el ámbito físico, social y espiritual 136 . Estos principios básicos del profesional sanitario no son potenciados en mi medio sino más bien se consideran una “carga” que hay que aliviar. Ello justifica que la atención sanitaria busque “atajos” que desembocan en la agresividad terapéutica. Por todo lo anteriormente expuesto, quisimos revisar la bibliografía y observar la realidad de nuestro entorno para verificar si la agresividad terapéutica descrita en las publicaciones se reproduce en nuestra realidad cotidiana, con el fin de evaluar, también, la posible aplicación de los TLT en nuestro medio. 134 Arthur Kleinman. Caregiving as moral experience Lancet 2012: 1550-1551. 135 Joan M. Teno, y Pedro L. Gonzalo. Quality and Costs of End-of-Life Care The Need for Transparency and Accountability. JAMA. 2015;312:1868. 136 Latimer EJ. Caring for seriously ill and dying patients: the philosophy and ethics. CMAJ 1991; 859-64. 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS 82 Como hipótesis, partimos de la idea de que, como freno a la agresividad terapéutica, la propuesta de los TLT de Quill y Holloway plantea como novedad la posibilidad de utilizar en la práctica clínica una estrategia sistematizada de toma de decisiones compartidas entre el paciente, médico responsable, entorno personal del paciente y equipo sanitario, combinando riqueza ética y funcionalidad práctica. Esta estrategia, fundamentada en la deliberación entre el paciente y el médico respecto a valores y expectativas personales, posibilidades de beneficio de las terapias y decisiones según objetivos secuenciales previamente consensuados, es diferente de la Limitación del Esfuerzo Terapéutico. Por este motivo, los TLT añaden equilibrio entre autonomía y beneficencia a la relación clínica y suponen una interesante aportación en la mejora de la atención de pacientes con neoplasias avanzadas al final de la vida y pueden prevenir la agresividad terapéutica. Nos planteamos realizar una reflexión que justificaría, por tanto, promover la utilización de esta herramienta clínica. Por otra parte, la consideración de los cuidados, la agresividad terapéutica y los TLT como modelo de Planificación de Cuidados y decisiones compartidas podría proporcionar claves conceptuales que permitan entender los principios de la Medicina en sus fines primarios (“Los fines de la Medicina“ enunciados por el Hasting Center) 137 :  Prevención de las enfermedades y lesiones, y promoción de la salud.  El alivio del dolor y el sufrimiento.  La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.  Evitar una muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila. 137 Hastings Center Report 1996, Los Fines de la Medicina. Traducido y editado en español por la Fundación Víctor Grífols i Lucas (Barcelona) el año 2004. 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS 83 2.2 OBJETIVOS Hemos planteado, como OBJETIVO GENERAL: Analizar la agresividad terapéutica y los tratamientos limitados en el tiempo en pacientes oncológicos al final de la vida, evaluando su aplicación clínica y su fundamentación ética. Que se traduce en los siguientes OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Cuantificar los indicadores de agresividad terapéutica al final de la vida presentes en la atención de los pacientes tratados por el Servicio de Oncología Médica del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, que fallecieron en el ámbito hospitalario. 2. Conocer la prevalencia de decisiones compartidas en la etapa final de la vida. 3. Reflexionar sobre el papel de los TLT en la práctica clínica para reducir la agresividad terapéutica. 4. Valorar, desde el punto de vista ético, los TLT en los pacientes que se encuentran en la etapa final de la vida. 3. MATERIAL Y METODOS 3.1 Diseño del estudio y muestra 3.2 Variables 3.3 Procedimiento 3.4 Aspectos éticos 3.5 Limitaciones del estudio 3. MATERIAL Y MÉTODOS 87 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Y MUESTRA Se trata de un estudio retrospectivo de cohorte, de tipo descriptivo. Se han analizado los historiales clínicos de 1.001 pacientes atendidos en el Servicio de Oncología Médica del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, que fallecieron en el hospital entre el 1 de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2013. 3.1.1 Criterios de inclusión  Pacientes oncológicos atendidos por el Servicio de Oncología Médica.  Fallecidos en el ámbito hospitalario, bien sea en la planta de Hospitalización de Oncología (entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2103 todos los pacientes registrados como éxitus hospitalario en ese Servicio) o en la Unidad de Cuidados Paliativos del Complejo (todos los éxitus registrados en esa Unidad entre el 1-01- 2012 y el 31-12-2103 y una muestra aleatoria de pacientes fallecidos en esa unidad entre el 1-01-2010 y el 31-12-2011). 3.1.2 Criterios de exclusión  Los pacientes con cáncer no atendidos por el Servicio de Oncología Médica.  Los pacientes atendidos por el Servicio de Oncología Médica fallecidos en el domicilio o en otro hospital ajeno al Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 94 Variable Descripción Radiofrecuencia Aplicación de ondas electromagnéticas de alta frecuencia sobre el tejido tumoral Tratamiento exclusivo de síntomas Situación clínica en la que no se aplica ningún tipo de tratamiento antineoplásico. Solo se procede a la atención de necesidades y cuidados como por ejemplo analgesia, tratamiento de las náuseas, disnea, anorexia y otros síntomas, antibioterapia para infecciones, apoyo emocional, etc. Ultimo ingreso en UCI El paciente fallece ingresado en el Complejo Hospitalario en el Servicio de Cuidados Intensivos Ultimo ingreso en Unidad de Cuidados Paliativos El paciente fallece ingresado en el Complejo Hospitalario en la Unidad de Cuidados Paliativos Ultimo ingreso en planta de Oncología El paciente fallece ingresado en el Complejo Hospitalario en el Servicio de Oncología Médica Referencia a aviso al capellán Si en la historia clínica del paciente queda registrado el aviso al capellán o asistente espiritual Cada variable se extrae de la historia clínica del paciente: historia electrónica del Servicio Gallego de Salud (IANUS). Se consultó al Servicio de Trabajo Social del Complejo Hospitalario de Santiago para conocer los pacientes que solicitaron información del Registro Gallego de Instrucciones Previas en los años 2010 a 2013, dado que el acceso a este registro se hace de modo habitual a partir del Servicio de Atención al Paciente del Centro Hospitalario. 3.3 PROCEDIMIENTO Los datos correspondientes a cada variable se recogieron en hoja de cálculo Excel. Posteriormente, se realizó la importación de la base de datos para el tratamiento de los mismos con el Programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Science ) SPSS Statistics 17.0.2. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 95 Los datos de cada variable para cada paciente fueron depurados para buscar y subsanar inconsistencias que pudiesen generar datos incorrectos, atípicos o duplicados. Se procedió a la selección de las pruebas estadísticas adecuadas para cada dato. Se realizó un estudio estadístico descriptivo y analítico (distribución de frecuencias, medidas de tendencia central, medidas de dispersión). Las fases del estudio se ilustran en la Figura 21. En primer lugar, después de concretar la definición operacional de agresividad terapéutica utilizada en el estudio, se recogieron las variables relacionadas con las características de los pacientes, los tratamientos recibidos y LET en la muestra de pacientes que cumplían los criterios de inclusión y se realizó una estadística descriptiva (Descripción de la realidad observada, en la Figura 20). A continuación, se procedió al análisis de los criterios de agresividad terapéutica y decisiones compartidas. Finalmente, se realizó una valoración clínica y ética de los TLT, como herramienta útil en el contexto de enfermedad oncológica en la fase final de la vida, en aquellas situaciones en las que podrían jugar un papel importante en la toma de decisiones. Figura 20- Arquitectura del estudio DESCRIPCION DE LA REALIDAD OBSERVADA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA TLT Análisis clínico y ético 3. MATERIAL Y MÉTODOS 96 3.4 ASPECTOS ÉTICOS Se tuvieron en consideración, desde el primer momento, las implicaciones éticas del estudio, que son las referidas al uso de datos personales. La investigación realizada respeta los principios éticos y la normativa vigente, como la Ley 14/2007, de 7 de julio, de Investigación Biomédica y la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, que protege la intimidad de los pacientes y la confidencialidad de la información. Asimismo, se han seguido las recomendaciones de la Comisión Gallega de Bioética 138 . Se ha procedido al respecto de la siguiente manera. En la tabla de recogida de datos figura una columna con los números de los casos observados y otra con el número de historia clínica. Tras analizar y depurar los datos se procedió a eliminar la columna con el número de historia, para así evitar la identificación del paciente y preservar la confidencialidad. Además, el estudio fue valorado y aprobado por el Comité Autonómico de Ética de la Investigación de Galicia, cuyo dictamen se adjunta en el Anexo II 3.5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO En este apartado, consideramos importante hacer una serie de consideraciones sobre el estudio. En primer lugar, el reclutamiento de pacientes, realizado en dos fases, podría restarle homogeneidad al mismo. La primera muestra de casos se generó a partir de los pacientes que fueron atendidos por el Servicio de Oncología Médica entre el 1 de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2011 durante su ingreso hospitalario, en el que se produjo el fallecimiento. No se recogieron pacientes atendidos en Oncología médica que no fallecieron en la planta de hospitalización del Servicio de Oncología. La muestra de 571 pacientes de la fase de recogida sistemática se generó con todos los pacientes atendidos por el Servicio de Oncología Médica y que 138 Intimidad y confidencialidad: obligación legal y compromiso ético. Documento de recomendaciones de la Comisión Gallega de Bioética. XUNTA DE GALICIA, Consejería de Sanidad. Servicio Gallego de Salud, Santiago de Compostela 2013. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 97 fallecieron tanto en la planta de Oncología como en la Unidad de Cuidados Paliativos del Centro entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2013. Para llegar a una muestra total de 1.001 pacientes, al primer grupo de pacientes reclutados se añadió, a posteriori, los pacientes tratados y atendidos por el Servicio de Oncología Médica que fallecieron en la Unidad de Cuidados Paliativos del Centro Hospitalario en el mismo periodo del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2011. Los pacientes que fallecieron en la Unidad de Cuidados Paliativos en ese periodo fueron elegidos al azar por lista aleatoria del Servicio de Admisión. Por eso, a este grupo de pacientes reclutados, que suma un total de 430 pacientes, lo denominamos pacientes de la fase de recogida aleatoria. Para evitar un sesgo en los resultados se analizaron los criterios de agresividad terapéutica aplicables a cada fase (la de recogida aleatoria y la de recogida sistemática) de modo diferenciado. Así, en el total de la muestra (1.001 pacientes) en los 4 años de observación se pueden estudiar solo los 3 primeros criterios de agresividad (pues no se registraron un porcentaje de pacientes atendidos por Oncología e ingresados en la Unidad de Cuidados Paliativos en su último ingreso, lo que puede distorsionar los resultados si se estudia en esta población los criterios 4, 5 y 6). Sin embargo, en los 571 pacientes de los años 2012 y 2013 (periodo de recogida sistemática) sí se pueden aplicar todos los criterios de agresividad. Queremos resaltar, también, que la diferencia de algunos criterios de agresividad terapéutica en nuestro medio respecto al ámbito anglosajón, donde se publicaron y diseñaron originalmente (lo que ya se ha comentado en el apartado 1-4 de la Introducción) podría limitar la comparabilidad de resultados con otros trabajos de ámbito internacional. Finalmente, este estudio se ha realizado en una sola Institución. Consideramos que sería deseable completar el trabajo, incluyendo otros centros para valorar la consistencia de los resultados. 4. RESULTADOS Y DISCUSION PARTE I. ANALISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 4.1 Características clínicas de los pacientes 4.2 Tratamientos recibidos 4.3 Agresividad terapéutica 4.4 Participación del paciente en la toma de decisiones PARTE II. LOS TRATAMIENTOS LIMITADOS EN EL TIEMPO 4.5 Reflexión sobre la aplicación de los TLT en la práctica clínica 4.6 Reflexión sobre el papel del oncólogo en los cuidados al final de la vida 4.7 Reflexiones sobre los fundamentos éticos de los TLT 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 101 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANALISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 4.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES Se analizan en este apartado:  Número de pacientes  Sexo: Varón/Mujer  Edad: media, mediana (rangos)  Tipos de neoplasias  Estadios  Supervivencia: media, mediana (rangos)  Estancia media del último ingreso en el que el paciente falleció El número total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fue, como sabemos, de 1.001. La distribución de los mismos por sexo se recoge en la Figura 21. Como puede comprobarse, hay un predominio del sexo masculino, con un 67% de varones. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 102 Figura 21- Distribución de pacientes por sexo La edad de los pacientes abarca desde los 20 hasta los 97 años, con una media de 64 años y una mediana 66 años. En la Figura 22 se muestra la distribución de los pacientes por percentiles de edad. Figura 22- Distribución de los pacientes por percentiles de edad Respecto a los tipos de neoplasias según la histología, predominan las neoplasias de pulmón, colorrectal y otras localizaciones del aparato digestivo, tal y como puede observarse en la Figura 23. Varón 668 (67%) Mujer 333 (33%) Sexo 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 percentil 5 10 25 50 75 90 95 44 años 49 57 66 74 80 83 promedio ponderado de edad por rangos intercuantilicos 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 103 Considerando la distribución por sexos, en el varón predomina el cáncer de pulmón y en la mujer el de mama, lo que concuerda con en las series habituales en nuestro medio como se especificará posteriormente. Figura 23- Tipos de Neoplasias agrupadas por categorías Según el sistema de clasificación por estadios TNM, se clasifican las neoplasias en estadio I, II, III y IV, desde estadios más tempranos a enfermedades localmente avanzadas y metastásicas. En la muestra analizada predominan los estadios IV de la enfermedad, con un 95,1% de los casos, tal y como se resume en la Figura 24. Pulmon 277 (27,67%) Mama; 90 (8,99%) Colortectal 147 (14,69%) Otros digestivos 191 (19,08%) Prostata 39 (3,90%) Ginecologicos 37 (3,70% ) ORL 64 (6,39%) Otros 156 (58%) Tipos de Neoplasias agrupadas por categorias 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 110 La frecuencia comunicada en los estudios que hacen referencia a la sedación terminal es muy amplia, variando desde el 1% al 72%, con una frecuencia promedio del 25% 145 . En relación con la sedación paliativa se muestra el lugar de fallecimiento del paciente; es decir donde fallece el paciente en su último ingreso. Como puede observarse en la Figura 30, cerca del 70% de los pacientes fallecen en la planta de Hospitalización de Oncología. Figura 30- Lugar de fallecimiento de los pacientes Como se ha comentado en apartados anteriores, el paciente oncológico puede fallecer dignamente, con adecuada atención, tanto en una planta de hospitalización de agudos como en una planta de paliativos. Según el Plan Gallego de Cuidados Paliativos 146 y la Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud 147 en la Unidad de Cuidados Paliativos como dispositivo específico de paliativos solo ingresan los casos de alta complejidad que no pueden ser correctamente atendidos en su domicilio o en dispositivos convencionales. 145 Manual SEOM de Cuidados Continuos 2ª Edición Madrid. Sociedad Española de Oncología Médica 2014: 382. 146 Plan Gallego de Cuidados Paliativos. Xunta de Galicia 2 ª Ed. 2007. 147 Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos.Madrid. Ministerio de Sanidad. 2007: 36. Fallecen ingresados en Unidad de Agudos-Planta de Oncología 698 (69,7%) Fallecen en Unidad de Cuidados Paliativos (Equivalente a Hospice) 303 (30,3%) 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 111 De los 1.001 pacientes, 13 estaban incluidos en ensayos clínicos (1,3%). Entre los años 2010, 2011, 2012 y 2013 (años del estudio) el Servicio de Oncología Médica trató a 371 pacientes en ensayos clínicos 148 . La proporción de pacientes de ensayo clínico que fallecieron en el ámbito hospitalario fue del 3,5%. En los estudios de agresividad terapéutica revisados, solo el de Andreis 149 especifica que el 50% de los 102 pacientes de la muestra son pacientes que reciben QTP en el contexto de un ensayo clínico y en ellos las características y resultados son los mismos que en el grupo de pacientes tratados fuera de ensayo clínico. La muestra y diseño de nuestro estudio no permite conocer si los pacientes en ensayo clínico presentaron mayor o menos agresividad terapéutica que los pacientes atendidos fuera de ensayo clínico. 4.3 DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS RELACIONADOS CON LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 1. Tratamiento antineoplásico en los últimos 14 días de vida Hemos analizado el tipo de tratamiento que recibieron los 1.001 pacientes del total de la muestra y, posteriormente, el tipo de tratamiento de los 202 pacientes que recibieron terapia antineoplásica en los últimos 14 días de vida. En cada caso se analizan por separado aplicando el criterio 1 y el criterio 2 (QTP expandida). En la Tabla X se desglosan los tratamientos recibidos. Puede comprobarse que en 799 pacientes (79,8%) se realizan cuidados y tratamiento de síntomas y en 202 casos (20,2%) se aplican, además, tratamientos antineoplásicos tóxicos. 148 Fuente: Unidad de Ensayos Clínicos Servicio de Oncología Médica. Gerencia de Gestión Integrada de Santiago de Compostela. 149 Andreis F, Rizzi A, Rota L, Meriggi F, Mazzocchi M, Zaniboni A. Chemotherapy use at the end of life. A retrospective single center experience analysis. Tumori, 2011;97: 30-34. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 112 TABLA X- Tratamientos recibidos por los 1.001 pacientes en los 14 últimos días de vida. Tipo de Tratamiento Frecuencia Porcentaje Respecto al total de 1.001 pacientes QTP 94 9,4% http 13 1,3% RTP 32 3,2% RTP-QTP 4 0,4% Ac Mc 5 0,5% Diana terapéutica 27 2,7% Cirugía 17 1,7% Prótesis invasiva 8 0,8% Radiofrecuencia 2 0,2% Sin tto. antineoplásico (solo tto. de síntomas) 799 79,8% 1001 100,0% Si aplicamos el criterio 1-2 (QTP expandida), el 19% de los pacientes reciben terapias antineoplásicas intensivas, tal y como se representa en la Figura 31. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 113 Figura 31- Distribución de los 1.001 pacientes de la muestra en relación al tratamiento recibido en los últimos 14 días de vida según el criterio 1-2 (QTP expandida) La distribución de terapias en los 202 pacientes que recibieron tratamiento antineoplásico en los últimos 14 días de vida se resume en la Figura 32, donde se muestra el predominio del uso de Quimioterapia y otros fármacos antineoplásicos, pero también destaca un 16% de Radioterapia, un 8% de cirugías y un 4% de prótesis invasivas. Figura 32- Distribución de terapias en los 202 pacientes que recibieron tratamiento antineoplásico en los últimos 14 días de vida QTP criterio expandido 189 (19%) HTP 13 (1%) SIN Tto ANTINEOPL. 799 (80%) Agrupación de Tto.en los ultimos 14 dias segun criterio de QTP expandida QTP 94(47%) HTP 13(6%) RTP 32 (16%) RTP-QTP 4 (2%) Ac.Monoclonal 5(3%) Molécula Inhibidora 27(13%) Cirugía 17(8%) Prótesis invasiva 8 (4%) Radiofrecuencia 1% Tipos de tratamiento en los 202 pacientes tratados con terapia antineoplásica en los 14 últimos dias de vida 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 114 Si aplicamos el criterio 1 del trabajo original de Earle et al, menos de 10% de administración de QTP en las dos últimas semanas de vida, los resultados no muestran situación de agresividad terapéutica dado que, nuestra serie arroja un porcentaje de 9,4% de pacientes que recibieron QTP en las dos últimas semanas de vida. Sin embargo, si aplicamos el criterio 1-2 de QTP expandida de la definición operacional del estudio, el porcentaje es del 19% y, por lo tanto, refleja una clara situación de agresividad terapéutica. El concepto de QTP expandida es semejante al utilizado por el grupo de Sanz en su trabajo, donde se utiliza el concepto Tratamiento antineoplásico activo para referirse a la QTP, RTP y Nuevos agentes (en nuestro trabajo serían las DT y Ac Mc) El análisis conjunto de los 18 trabajos de agresividad terapéutica resumidos en la tabla VI proporciona los siguientes resultados: El estudio de Gonçalves y Goyanes 150 recoge la administración de QTP en los últimos 7 días de vida. El resto de estudios lo hacen en los 14 últimos días de vida y en el último mes de vida. Algunos lo hacen en años distintos de periodos de observación y dos de ellos en condiciones comparadas (con programa de paliativos o sin él y con conversaciones precoces o sin ellas). En la Tabla XI y XII se agrupan de modo resumido estos datos. 150 Gonçalves JF, Goyanes C. Use of chemotherapy at the end of life in a Portuguese oncology center. Support Care Cancer 2008; 16:321–327. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 115 TABLA XI- Agrupación de estudios sobre agresividad terapéutica: porcentaje de administración de QTP en la última semana de vida, en las 2 últimas semanas de vida y en las 4 últimas semanas de vida 1 semana (%) 2 semanas (%) 4 semanas (%) 3 2,02 9 2,88 11,7 4,00 13 5,7 16 6,5 18 7,2 19,7 7,8 23 10,5 23,9 13,8 37 16 43 18,5 49 20 55,6 21 22 27,3 33,9 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 116 TABLA XII- Agrupación de estudios sobre agresividad terapéutica: límites, mediana y media de administración de QTP en las 2 últimas semanas de vida y en las 4 últimas semanas de vida QTP en las 2 últimas semanas (%) QTP en las 4 últimas semanas (%) Límite inferior 2,02 % 9 % Límite superior 33,9 % 55,6 % Mediana 12,1 % 21,3 % Media 13,6 % 26,5 % Como podemos comprobar, tras agrupar los datos de 18 estudios resumidos en la Tabla VI, la mediana de administración de QTP o de terapias antineoplásicas tóxicas en las dos últimas semanas de vida es del 12,1% y del 21,3% en el último mes de vida, lo que confirma la presencia de agresividad terapéutica al final de la vida para el primer criterio operacional. En nuestra muestra la administración de terapias antineoplásicas tóxicas en las dos últimas semanas de vida se presenta en el 19% de casos. Saito et al 151 , del grupo de Earle, realizaron un interesante trabajo a partir del registro poblacional del “Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)” del Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU. Los autores se preguntan si administrar QTP en las dos últimas semanas de vida mejora la supervivencia respecto a la administración de QTP que respete las dos últimas semanas de vida en pacientes de 65 o más años con cáncer de pulmón avanzado (población en la que se generan necesidades y complejidad clínica). Para ello diseñan un estudio prospectivo aleatorizado de tres brazos. En el primer brazo se incluyen pacientes que reciben QTP estándar pero no en las dos semanas previas al fallecimiento (3.235 pacientes). En el segundo brazo de comparación se incluyen pacientes que siguen recibiendo QTP en las dos últimas semanas de vida (229 casos) y el tercer brazo lo forman 4.345 pacientes que no reciben nunca QTP. Los resultados muestran que los pacientes que reciben QTP viven 2 meses más que los no tratados. Los que reciben QTP en las dos últimas semanas de vida no aumentan la supervivencia y sin embargo empeoran los parámetros de calidad de vida, se remiten menos a programas de Paliativos y se incluyen más tarde en estos programas (en los tres 151 Saito A M, Landrum M B, Neville B A, Ayanian JZ and Earle C.C. The effect on survival of continuing chemotherapy to near death. BMC Palliative Care 2011; 10: 10-14. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 117 últimos días de vida). Por tanto, la conclusión de este estudio es que administrar QTP en las dos últimas semanas de vida no mejora la supervivencia y es maleficente. Respecto al papel de la cirugía paliativa al final de la vida, Miner et al 152 valoraron, en el año 2004, el papel de esta terapia en cáncer avanzado mediante el análisis prospectivo de 1.022 procedimientos quirúrgicos de intención paliativa (es decir sin opción de curar y con intención de mejorar algún síntoma), en 823 pacientes con cáncer avanzado desde julio de 2002 a junio de 2003. En el 20% de los casos no se obtiene ninguna mejoría, en un 29% aparecen síntomas adicionales en relación con la cirugía y en un 25% se produce recurrencia precoz del síntoma que se quería mejorar con la cirugía. Los autores desaconsejan el uso de la cirugía en enfermos con cáncer avanzado, excepto en casos seleccionados. La obstrucción intestinal por cáncer abdomino-pélvico genera situaciones en las que puede plantearse el papel de la cirugía paliativa. La gran complejidad del síndrome de obstrucción intestinal en cáncer avanzado con síntomas muy floridos genera sufrimiento. Joanie Mayer y Bhavana Pothuri 153 revisaron el papel de la cirugía paliativa en obstrucciones intestinales de neoplasias ginecológicas avanzadas concluyendo que solo puede plantearse en casos muy seleccionados, con criterios claros (buen estado general, obstrucciones muy localizadas, opción de otras terapias). Teniendo en cuenta que el postoperatorio de una cirugía varía, según la técnica, de 3 a 10 días, es muy dudoso que esos 17 pacientes de nuestro estudio (8% del total) sometidos a cirugía paliativa en los últimos 14 días de vida se pudieran beneficiar de la misma, generándose más bien una situación de obstinación terapéutica. Por su parte Kress et al 154 , estudiaron 39.619 pacientes del área de Michigan, entre el año 2004 y el 2011, tratados entre otros tratamientos con RTP y analizaron diversos parámetros agrupando a los pacientes en un estrato de pacientes que 152 Miner TJ, Brennan MF and Jaques D P. A Prospective, Symptom Related, Outcomes Analysis of 1022 Palliative Procedures for Advanced Cancer. Annals of Surgery 2004; 719-727. 153 Mayer J, Pothuri B. The Role of Palliative Surgery in Gynecologic Cancer Cases. The Oncologist 2013;18:73–79. 154 Kress et al. Radiation therapy at the end of life: a population-based study examining palliative treatment intensity. Radiation Oncology 2015; 10:1-9. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 118 reciben RTP en los 6 últimos meses y el estrato de pacientes que recibe RTP en los 14 últimos días de vida. Los autores analizaron los 5.723 pacientes (14%) que recibieron RTP en las dos últimas semanas de vida y comprobaron que, frente a los que no recibían RTP en ese mismo periodo, presentaron el doble de asistencias a Urgencias, realizaron el doble de estudios radiológicos y consultas. También aumentaba en este grupo el número de tratamientos asociados frente a los que no recibían RTP en las últimas dos semanas de vida. En nuestra serie, 38 pacientes (18%) de los tratados con terapias antineoplásicas toxicas en los 14 últimos días de vida, recibieron RTP o RTP-QTP lo que también puede considerarse agresividad terapéutica. En los trabajos analizados, respecto al primer criterio de agresividad terapéutica, se comprueba que en las situaciones en las que se dispone de acceso a programas Hospice - Cuidados Paliativos disminuye el porcentaje de agresividad. Así, en el trabajo italiano de Andresi 155 los pacientes con acceso a programas de Cuidados Paliativos no reciben QTP en las dos últimas semanas de vida frente a los pacientes sin acceso, que la reciben en el 10%. El programa de atención oncológica de Ontario 156 , con gran desarrollo de C. Paliativos, muestra 2.02% de QTP en los últimos 14 días de vida, en 1993, que pasa a 2.88 % en 2004 (la tasa más baja de todas las series). Los autores comparan este, y otros indicadores de agresividad, con los de amplias muestras poblacionales de EE.UU, donde la implicación Hospice- Cuidados Paliativos es menor y no dependen integralmente de sistema público de salud, evidenciando menor agresividad en el Sistema Público de Salud de Ontario. Otro estudio italiano compara el criterio uno de agresividad según el acceso a programas de Cuidados Paliativos. Mattia Marri et al 157 comunicaron que, en las dos últimas semanas de vida recibían QTP el 7.8% de los pacientes incluidos en el programa de Cuidados Paliativos frente al 27.3% de los pacientes que no estaban en el programa. 155 Andreis F, Rizzi A, Rota L, Meriggi F, Mazzocchi M, Zaniboni A. Chemotherapy use at the end of life. A retrospective single center experience analysis. Tumori, 2011; 97: 30-34. 156 Ho TH, Barbera L, Saskin R, Lu H, Neville BA, Earle CC. Trends in the Aggressiveness of End- of-Life Cancer Care in the Universal Health Care System of Ontario, Canada.J Clin Oncol. 2011; 29:1587-91. 157 Marri M, Maltoni M, Gentili N, Sansoni E, Nanni O. Chemotherapy prescription appropriateness in end-of-life cancer care: impact of referral to the palliative care specialist at the Cancer Institute of Romagna (IRST)–IRCCS J Med Pers 2013. DOI 10.1007/s12682-013-0158. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 119 Los datos de trabajos españoles son los siguientes: en el estudio de Sanz 158 recibieron Tratamiento Oncológico Activo (QTP, RTP, Nuevos Agentes, Nutrición Parenteral) en las dos últimas semanas el 33.9% de casos, en el de Falalgan et al 159 , en 500 pacientes analizados, el 22% de los casos reciben QTP en las 2 últimas semanas de vida y también el 22% en el último mes de vida. El 12% de los pacientes recibieron una sola dosis de QTP. En el trabajo de Ballesteros et al., 160 el 24% de los 202 pacientes analizados reciben QTP en las 2 últimas semanas de vida, el 49% en el último mes de vida y el 12,5% de los pacientes reciben una sola dosis de QTP. Braga et al 161 , en Portugal, estudiaron 319 pacientes con neoplasias solidas de los cuales, el 21% recibieron QTP en las 2 últimas semanas de vida y el 37% en el último mes. 2. Inicio de nuevo tratamiento antineoplásico en el último mes de vida Hemos registrado la fecha de inicio de una nueva línea de tratamiento antineoplásico y la hemos correlacionado con la fecha de éxitus, obteniendo el número de pacientes que inician un tratamiento antineoplásico en el último mes de vida (se excluye HTP). Los resultados se muestran en la Tabla XIII. 158 Sanz Ortiz J. Chemotherapy at the end of life: up until when? Clin Transl Oncol 2012:667–674. 159 Falalgan S. et al. Presentación Congreso Sociedad Española Oncología Médica 2013 p 43 http://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Libro_Resumenes_de_Comunicaciones_Cong reso_SEOM_2013.pdf. 160 Ballesteros J. et al. Presentación Congreso Sociedad Española Oncología Médica 2013 p 44 http://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Libro_Resumenes_de_Comunicaciones_Cong reso_SEOM_2013.pdf. 161 Braga S, Miranda A, Fonseca R et al. The aggressiveness of cancer care in the last three months of life: a retrospective single centre analysis. Psychooncology 2007:863–868. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 126 En ninguno de los tres estudios españoles revisados se comunica el dato de ingreso en UCI. En los Servicios de Oncología y de Cuidados Intensivos de nuestro entorno el ingreso en UCI al final de la vida para pacientes oncológicos se valora de modo escrupuloso dado que las camas de UCI son un recurso más limitado que otros dispositivos. Ello puede explicar el bajo porcentaje de ingresos en UCI registrado en nuestro estudio. 4. El cuarto criterio de agresividad contempla que ésta existe si el 17% o más del 17% de los pacientes fallecen en una Unidad de Agudos. Consideramos como Unidad de Agudos al Servicio de Oncología. La Unidad de Cuidados Paliativos se equipara a Hospice. Como ya se ha comentado previamente en relación a los Cuidados Paliativos existen diferencias respecto al ámbito anglosajón. Entre 1960 y 1980, Cicely Saunder desarrolla, en Gran Bretaña, su modelo de “Hospice” como Fundación Médica con camas de Institución Hospitalaria monográfica y coordinación con dispositivos de atención domiciliaria, para la atención de pacientes en fases terminales. La Dra. Saunders abrió St Christopher´s Hospice en Londres, el primer centro de estas características que también fue el primer “Hospice” académico, ya que fue la primera institución donde se enseñaban cuidados paliativos, y desde el que nació y se extendió el Movimiento “Hospice” 174 . Este modelo se desarrolló posteriormente en el ámbito anglosajón y en otros países de los cinco continentes con variaciones propias de cada país. Así, en Estados Unidos se vincula a Fundaciones sin ánimo de lucro y coordinación con el Sistema Medicaid de Salud. Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas de ingresos y recursos limitados. Medicaid también ofrece beneficios que, en general, Medicare no cubre, como servicios de cuidados en asilos de ancianos y cuidados personales 175 . En España no se dispone de un sistema “Hospice” clásico residencial. Existen centros sociosanitarios que no solo atienden enfermos con patologías avanzadasterminales. Podemos decir que el equivalente más cercano en el ámbito de los pacientes con carcinomas en estadios avanzados – terminales serían las Unidades o programas de Cuidados Paliativos. Parte de la labor Hospice la realizan los Equipos 174 Saunders C. Hospice: a global network. J R Soc Med. 2002; 95:468. 175 http://www.usa.gov/Social.shtml. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 127 de Cuidados Domiciliarios y Atención Primaria mientras que la atención de casos de gran complejidad se reserva para las Unidades de Cuidados Paliativos Hospitalarias. En ese sentido, un paciente con complejidad baja o intermedia puede ser correctamente atendido en un dispositivo hospitalario convencional (es decir no especifico de Cuidados Paliativos), al igual que no todo paciente con dolor necesita atención en una Unidad de Dolor. Esta categorización de niveles de complejidad se resume en la Figura 35. Por todo lo anterior, la aplicación del criterio 4 en nuestro medio debe ser realizada con matices y cautela. Figura 35- Modelo de categorización y necesidades de pacientes con enfermedades en fase avanzada y terminal (Modificado de la Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud 2007 176 ) El lugar donde se produce el último ingreso del paciente y que es donde se produce el éxitus según el registro de la Historia, donde consta Unidad de ingreso y fecha de fallecimiento, se resume en Tabla XIV. 176 Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. 2007: 36. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 128 TABLA XIV- Lugar de Fallecimiento Frecuencia Porcentaje Fallecen ingresados en Unidad de Agudos- Planta de Oncología 698 69,7 Fallecen en Unidad de Cuidados Paliativos (Equivalente a Hospice) 303 30,3 Total 1001 100,0 En la muestra de nuestro estudio fallecen en la Unidad de Agudos (Planta de Oncología) 698 pacientes, es decir, casi el 70% de casos y, por tanto, sería considerada situación de agresividad al superar el criterio de 17% o más del 17% de los pacientes fallecimientos en una Unidad de Agudos. En el estudio canadiense de Ho se produce admisión en unidades de agudos del Hospital en el 8,5% de casos en el año 1996 vs 7,5% en el 2004. El excelente programa de “Hospice” y Cuidados Paliativos existente en Canadá explica estos resultados. En nuestro medio, el Hospital Marqués de Valdecilla, en Santander, dispone de un programa de Cuidados Paliativos integrados en el Servicio de Oncología Médica. Sanz 177 , analizó el lugar de fallecimiento de 1250 pacientes oncológicos atendidos en el Servicio de Oncología Médica y Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios en los años 2009 y 2010, y obtuvo estos resultados en relación al lugar de fallecimiento: 718 pacientes fallecieron en el programa de Cuidados Paliativos Domiciliarios. De ellos, 485 (67%) en domicilio, 167 (23%) en otros centros Hospitalarios y 66 (9%) en la planta de agudos de Oncología. Lo que indica que disponer de programas de Cuidados Paliativos Oncológicos reduce el fallecimiento en dispositivos hospitalarios de agudos. 5. El quinto criterio de agresividad según el trabajo original de Earle se cumple cuando menos del 55% de pacientes reciben atención en programas Hospice antes del fallecimiento. Si equiparamos ingreso en Unidad de Cuidados Paliativos a atención en programa Hospice los resultados de nuestra serie reflejan que, de los 1001 pacientes, 303 (30,3%) recibieron este tipo de atención (menos del 55%), lo que supone agresividad. 177 Sanz Ortiz J: Chemotherapy at the end of life: up until when? Clin Transl Oncol 2012:667–674. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 129 Como se viene exponiendo, creemos que la aplicación adecuada de los criterios cuarto y quinto en nuestro medio debe modularse por dos aspectos: 1. Las características diferenciales de la atención paliativa y el modelo Hospice. 2. Los déficits de organización y coordinación recogidos en la Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud 178 , que son uno de los puntos críticos de la estrategia en cuidados paliativos y siguen plenamente vigentes en el momento actual:  Descoordinación de los recursos asistenciales.  Déficit de recursos humanos y estructuras de cuidados paliativos.  Falta de aplicación de modelo interdisciplinar y trabajo en equipo.  Necesidades de apoyo psicológico de los profesionales.  Falta de definición de niveles de complejidad y de criterios de inclusión y derivación.  Necesidad de desarrollo de modelos de atención compartida con mayor implicación de atención primaria.  Continuidad de la atención durante las 24 horas.  Escasez de recursos sociales. Un ejemplo en nuestro medio del déficit de recursos humanos y estructuras de cuidados paliativos es que la Unidad de Cuidados Paliativos de la Gerencia de Atención integrada de Santiago de Compostela lleva solicitando desde su creación en el año 2007 un área ambulatoria (pequeño hospital de día y consulta) para atender pacientes que evolucionan favorablemente y son alta hospitalaria. Un control postalta en el área ambulatoria evitaría ingresos innecesarios y mejoraría la calidad asistencial. Yo he recibido en el Hospital de Día Oncológico pacientes oncológicos dados de alta en la Unidad de Cuidados Paliativos a petición de los facultativos de dicha Unidad por requerir el paciente un control ambulatorio para el ajuste de cuidados. La situación de complejidad que generó el ingreso en la Unidad de Cuidados Paliativos persistía pero la falta de estructura ambulatoria producía esta situación paradójica: volver a ser atendido en Oncología (dispositivo no específico de 178 Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. 2007: 41. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 130 Cuidados Paliativos) y a veces tener que ingresar en Oncología por falta de camas en la Unidad de Cuidados Paliativos. 6. El sexto criterio (más del 8% de pacientes ingresan en un programa Hospice en los 3 últimos días de su vida), por otra parte, si es plenamente aplicable en nuestro medio y sistema sanitario. A pesar de los déficits anteriormente descritos (o quizás por ellos) un ingreso tardío en la Unidad de Cuidados Paliativos en las 72 últimas horas de vida genera agresividad por varios motivos: impide la adecuada aplicación del programa de cuidados (no hay tiempo material para ello) y genera incertidumbre en el paciente y familia (no queda tiempo para adaptarse al nuevo equipo y lugar terapéutico). En nuestra serie se registra el día y hora de ingreso en la Unidad de Cuidados Paliativos y la hora de fallecimiento según datos recogidos en la Historia del Centro. Los resultados se recogen en la Tabla XV. TABLA XV- Ingresos en un programa Hospice (Unidad de Cuidados Paliativos) en los 3 últimos días de su vida Frecuencia Porcentaje No ingresan en los 3 últimos días de vida 493 86% Sí ingresan en los 3 últimos días de vida 78 14% Total 571 100% El análisis de los datos indica que el 14% de pacientes del total de los ingresados en la Unidad de Cuidados Paliativos del Centro lo hace en los 3 últimos días de vida. Por tanto, casi se duplica la cifra de agresividad de referencia. En el trabajo del grupo de Earle, realizado con 8.155 pacientes oncológicos mayores de 65 años con neoplasias prevalentes de 11 regiones codificadas por la “Surveillance, Epidemiology, and End Results Program” de EE.UU entre 1993-1996 se evidenció ingreso en los 3 últimos días de vida en Programas de Cuidados Paliativos en el 14% en 1993 vs 17% en 1996. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 131 En el atlas Dartmouth 179 el porcentaje de pacientes de EE.UU que inician un programa Hospice en los tres últimos días de vida pasa del 8,3% en el periodo 2003- 2007 al 10,9% en el 2013. En España, Sanz Ortiz, en su serie, demuestra que el 73% de pacientes del programa de paliativos que ingresan en la planta de agudos de Oncología tienen una supervivencia de 72 horas y, si se analizan conjuntamente los pacientes incluidos en el programa de paliativos y los no incluidos, el 58% de los pacientes tienen una estancia hospitalaria de 4 días o menos. El autor concluye que se remite demasiado tarde a los pacientes a programas de cuidados paliativos incluso en su Institución, que dispone de ese programa integrado. También, como experiencia española, Ballesteros comunica en su trabajo que el 75% de pacientes que reciben QTP fallecen en el Hospital en Unidad de agudos, mientras que solo el 25 % de pacientes que no la reciben fallecen en el hospital de agudos (el resto lo hicieron en hospital de crónicos o domicilio). En esta línea de reflexión, y en una etapa previa al “ultimo ingreso”, en una institución académica de EE.UU, Rocque Gabrielle et al 180 estudiaron las características de los pacientes oncológicos avanzados que ingresaban en la planta de Oncología. Compararon 151 pacientes y 191 episodios de ingreso en el año 2000 con 149 pacientes y 119 ingresos en el año 2010. La estancia media del año 2000 fue de 3 días y de 4 días en el 2010. Predominó el ingreso para control de síntomas. La supervivencia mediana de los pacientes que son alta fue de 4,7 meses, en el año 2000 (al año del alta el 73,5% habían fallecido) y de 3,4 meses, en el 2010 (al año del alta el 74,8% habían fallecido). Solo se recomendaron programas de paliativos al 23% de estos pacientes ingresados en el 2000 y 24% en el 2010 (finalmente solo 18% fueron atendidos en estos programas). Los autores concluyen que el ingreso es un indicador pronóstico de supervivencia corta y una oportunidad para plantear la PAC y la inclusión en programas de Paliativos. Hemos comparado, para cada criterio de agresividad, los valores de referencia con los valores encontrados tras el análisis de la muestra del estudio, cuyos datos se resumen en la Tabla XVI y en la Figura 36. 179 Goodman DC, Fisher ES, Chang CH, Morden NE, Jacobson JO, Murray K, Miesfeldt S. “Quality of end-of-life cancer care for Medical beneficiaries: Regional and hospital-specific analyses.” The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, www.dartmouthatlas.org, ultimo acceso julio 2015. 180 Rocque G, Barnett, Illig L, Eickhoff J, Bailey H, Campbell T, Stewart J, Cleary J, Inpatient Hospitalization of Oncology Patients: Are We Missing an Opportunity for End-of-Life Care? Journal of Oncology Practice 2013: 51-58. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 132 Tabla XVI- Comparación de los criterios de agresividad de referencia y los resultados obtenidos en el estudio CRITERIO DESCRIPCION RESULTADO DEL ESTUDIO 1 10% o >10% de QTP en los 14 últimos días 9,4% 1-2 QTP expandida 10% o > 10% de QTP, otros fármacos antineoplásicos, RTPQTP, Cirugía y prótesis invasivas en los 14 últimos días de vida. Se excluye HTP. 19% 2 2% o más del 2% de pacientes inician un nuevo tratamiento (antineoplásico) en los últimos 30 días de vida. Se excluye Hormonoterapia 20% inicia un tto. antineoplásico nuevo en el último mes de vida excluyendo HTP. 3 4% o más del 4% de pacientes realizan múltiples asistencias a Urgencias (más de una asistencia) o se admiten en Unidad de Cuidados Intensivos en el último mes de vida El 21% de los pacientes de la muestra asisten a Urgencias dos o más de dos veces en el último mes de vida. El 69% una vez y solo el 9% no precisan acudir a Urgencias. Solo el 0,1 % de pacientes fallecieron en Unidad de Cuidados Intensivos 4 17% o más del 17% de los pacientes fallecen en una Unidad de Agudos. Consideramos Unidad de Agudos el Servicio de Oncología. La Unidad de Cuidados Paliativos se equipara a Hospice El 69,7 % de los pacientes fallecen en Unidad de Agudos y el 30,3% en la Unidad de Cuidados Paliativos 5 Menos del 55% de pacientes reciben atención en programas Hospice antes del fallecimiento El 69,7 % de los pacientes fallecen en Unidad de Agudos (la mayoría fuera de programa de Cuidados Paliativos) y el 30,3% en la Unidad de Cuidados Paliativos 6 Más del 8% de pacientes ingresan en un programa Hospice en los 3 últimos días de su vida 14,0 % de los 571 pacientes analizados en los años 2012 y 2013 (periodo de recogida sistemática) fallecen en las 72 horas de ingreso en la Unidad de Cuidados Paliativos 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 133 Figura 36- Comparación de los criterios de agresividad de referencia y los resultados obtenidos en el estudio Para tener una mayor precisión, agrupamos los criterios de agresividad de la siguiente manera: 1- Análisis de los pacientes que cumplen más de un criterio de agresividad En el total de población (1.001 pacientes), en los 4 años de observación, donde se pueden aplicar los 3 primeros criterios de agresividad, evidenciamos la siguiente agregación de criterios por paciente: un criterio está presente en el 25% de los casos, dos criterios en el 12% y los tres criterios están presentes en el 4% de casos (Figura 37). 10% 10% 2% 4% 17% 55% 8% 9,40% 19% 20% 21% 69% 30,30% 14,00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 1 1-2 2 3 4 5 6 Comparativa criterios de referencia vs resultados REFERENCIA REAL crit 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 134 Figura 37- Distribución de pacientes según la presencia de alguno de los 3 primeros criterios de agresividad 2- Análisis de los 571 pacientes de los años 2012 y 2013 (periodo de recogida sistemática), donde se pueden aplicar los 6 criterios de agresividad. Evidenciamos en esa muestra la siguiente agregación de criterios por paciente: un criterio está presente en el 53% de los pacientes, dos criterios en el 30% y tres criterios en el 13% (Tabla XVII). TABLA XVII- Distribución de los 571 pacientes del periodo de recogida sistemática según la presencia de alguno de los 6 criterios de agresividad. Nº de criterios presentes Frecuencia Porcentaje 1 criterio 305 53% 2 criterios 173 30% 3 criterios 72 13% 4 criterios 21 4% 5 criterios 0 0% 6 criterios 0 0% Total 571 100% 0 criterios 589 (59%) 1 criterio 252 (25%) 2 criterios 116 (12%) 3 criterios 44 (4%) Análisis de los 3 primeros criterios para la población total (1001 pacientes) 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN PARTE I. ANÁLISIS DE LA AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA 135 El trabajo canadiense de Ho et al 181 describe que el 22,4% de los pacientes presentaron al menos una situación de agresividad y, en el estudio español de Falalgan et al 182 , el 77% de casos presentan al menos un criterio de agresividad. De nuevo, el análisis de los datos confirma la agresividad al final de la vida en nuestro medio hospitalario ya que el 53% de los pacientes de nuestra serie presentan un criterio de agresividad y un 30% dos criterios simultáneamente. Como complemento del análisis de la agresividad terapéutica añadimos los siguientes datos y comentarios: 1- Hemos analizado el intervalo de tiempo transcurrido desde la última administración de QTP al éxitus en el grupo de pacientes que recibieron QTP en las dos últimas semanas de vida. Aunque este parámetro no está incluido en los criterios de agresividad terapéutica originales de Earle, modula la agresividad que ya pormenoriza la situación de administración de QTP en las últimas dos semanas de vida. En nuestra serie la media es de 8 días y la mediana de 9 días, con unos límites de 1 a 14 días. En la distribución por cuartiles, se evidencia que en el 25% de los pacientes que recibieron QTP en las dos últimas semanas de vida, la administración se hizo en los últimos 5 días de vida (Tabla XVIII). Tabla XVIII- Distribución por cuartiles del tiempo transcurrido desde la última administración de QTP al éxitus Intervalo de tiempo desde la última dosis de QTP hasta éxitus en los pacientes que recibieron QTP en las dos últimas semanas de vida Percentiles 5 10 25 50 75 90 95 1 3 5 9 12 13 14 181 Ho TH Barbera L, Saskin R, Lu H, Neville BA, Earle CC. Trends in the Aggressiveness of End-of- Life Cancer Care in the Universal Health Care System of Ontario, Canada. J Clin Oncol 2011:1587-1591. 182 Falalgan S. et al. Presentación Congreso Sociedad Española Oncología Médica 2013 p 43 http://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Libro_Resumenes_de_Comunicaciones_Cong reso_SEOM_2013.pdf.