Evaluación clínica del comportamiento de las lentes de contacto hidrogel silicona tóricas monitorizada y guiada topográficamente: correlaciones entre parámetros morfométricos y calidad visual

TESIS DE DOCTORADO EVALUACIÓN CLÍNICA DEL COMPORTAMIENTO DE LAS LENTES DE CONTACTO HIDROGEL SILICONA TÓRICAS MONITORIZADA Y GUIADA TOPOGRÁFICAMENTE: CORRELACIONES ENTRE PARÁMETROS MORFOMÉTRICOS Y CALIDAD VISUAL Ángel Sánchez García ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA VISIÓN SANTIAGO DE COMPOSTELA 2022 DECLARACIÓN DEL AUTOR DE LA TESIS Evaluación clínica del comportamiento de las lentes de contacto hidrogel silicona tóricas monitorizada y guiada topográficamente: Correlaciones entre parámetros morfométricos y calidad visual D. Ángel Sánchez García Presento mi tesis, siguiendo el procedimiento adecuado al Reglamento y declaro que: 1) La tesis abarca los resultados de la elaboración de mi trabajo. 2) En su caso, en la tesis se hace referencia a las colaboraciones que tuvo este trabajo. 3) Confirmo que la tesis no incurre en ningún tipo de plagio de otros autores ni de trabajos presentados por mi para la obtención de otros títulos. 4) La tesis es la versión definitiva presentada para su defensa y coincide con la versión enviada en formato electrónico. Y me comprometo a presentar el Compromiso Documental de Supervisión en caso de que el original no esté en la Escuela. En Santiago de Compostela, 13 de enero de 2022 Fdo. Ángel Sánchez García AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR / TUTOR DE LA TESIS Evaluación clínica del comportamiento de las lentes de contacto hidrogel silicona tóricas monitorizada y guiada topográficamente: Correlaciones entre parámetros morfométricos y calidad visual D. Javier González Pérez INFORMA: Que la presente tesis, se corresponde con el trabajo realizado por D. Ángel Sánchez García, bajo mi dirección, y autorizo su presentación, considerando que reúne los requisitos exigidos en el Reglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director de esta no incurre en las causas de abstención establecidas en la Ley 40/2015. De acuerdo con lo indicado en el Reglamento de Estudios de Doctorado, declara también que la presente tesis doctoral es idónea para ser defendida en base a la modalidad de COMPENDIO DE PUBLICACIONES, en los que la participación del doctorando fue decisiva para su elaboración y las publicaciones se ajustan al Plan de Investigación. En Santiago de Compostela, 13 de enero de 2022 Fdo. Javier González Pérez DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS D. Ángel Sánchez García Declara no tener ningún conflicto de interés económico ni de otra índole en relación con la Tesis Doctoral con título: Evaluación clínica del comportamiento de las lentes de contacto hidrogelsilicona tóricas monitorizada y guiada topográficamente: Correlaciones entre parámetros morfométricos y calidad visual En Santiago de Compostela, 13 de enero de 2022 Fdo. Ángel Sánchez García xv RESUMEN OBJETIVOS Los objetivos primarios de esta tesis por compendio se desenvuelven a través de dos artículos dentro de la Fase 2, y esencialmente tienen como propósito evaluar el comportamiento estático y dinámico de diferentes lentes de contacto silicona hidrogel tóricas (LCT SI-H) actuales en dos momentos diferentes. Asimismo, en la Fase 2 se analizarán las repercusiones del uso de las lentes sobre los parámetros topográficos y aberrométricos corneales, así como su implicación en la calidad visual y el confort. Los objetivos secundarios se desarrollan durante la Fase 1, en dos etapas diferenciadas. La Fase 1A tiene como propósito evaluar la precisión y reproducibilidad de un topógrafo corneal a la hora de medir el espesor central corneal (ECC), respecto a otras alternativas como el tomógrafo de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT), el paquímetro ultrasónico (PUS) y el tonopaquímetro de no contacto. En la Fase 1B, el objetivo es valorar la calidad de vida asociada a la visión (CVAV) en portadores de lentes de contacto (LC) Si-H en régimen de uso continuado, y compararla con la obtenida mediante otras alternativas refractivas, como las lentes de terapia refractiva corneal (CRT) o la cirugía LASIK. MÉTODOS Para la consecución de los mencionados objetivos, el presente trabajo se estructura en dos fases diferenciadas, una inicial, Fase 1, que sirve como marco introductorio a la unidad temática principal de la tesis, la cual se despliega a lo largo de la Fase 2. Los artículos de la Fase 1 se han desarrollado como estudios transversales, y han empleado sujetos con una miopía de -6,00 a -0,50 D y un astigmatismo inferior a -1,75 D. En la Fase1A se han realizado mediciones de ECC, por parte de un único clínico, en 52 ojos de 52 pacientes voluntarios. Realizando así, tres medidas consecutivas con PUS, tonopaquímetro de no contacto, topógrafo corneal y AS-OCT. Para realizar los diversos análisis estadísticos se empleó el valor medio de las tres medidas tomadas. Se ha empleado el análisis ANOVA multifactorial para comparar los resultados, el coeficiente de Pearson para evaluar el grado de correlación y el análisis de Bland-Altman para medir el grado de concordancia entre los diferentes dispositivos. En la Fase 1B han participado un total de 96 sujetos con una edad media de 30,0±7,9 años, de los cuales 72 eran miopes, con una esfera media equivalente de -2,74 ±0,98 D (-5,50 a -1,25 D). Del total de los pacientes, 24 fueron tratados con LASIK, 24 con lentes ortoqueratológicas Paragon CRT, y 24 con LC Si-H Air Optix Night & Day en régimen de uso continuado. El cuestionario NEI RQL-42 se empleó para comparar las diferencias de CVAV entre los grupos de tratamiento, así como en un grupo control de 24 sujetos emétropes. La Fase 2 se realizó como un estudio prospectivo unicéntrico longitudinal y aleatorizado, incluyendo 95 ojos de 50 sujetos con ausencia de patologías oculares y sistémicas, con una refracción esférica comprendida entre -12,00 y +5,00 D y un cilindro de -2,25 a -0,75 D. Todos xvi los sujetos realizaron un total de 5 visitas programadas, una exploratoria, dos de dispensa y dos de seguimiento tras dos semanas de porte pautado de LCT Si-H. Para valorar la posición, estabilidad, cambios topográficos, aberrométricos, calidad visual y confort, los usuarios han portado cuatro LCT Si-H con diferentes sistemas de estabilización. Las LCT Si-H tenían diseños: 1) peribalastrado, Biofinity Toric (BT); 2) peribalastro modificado, Air Optix Aqua for Astigmatism (AOAfA); 3) doble achaflanado, Acuvue Vita for Astigmatism (AVfA); y 4) prisma balastrado, Saphir RX Toric (SRXT). La orientación y descentramiento de la lente se han evaluado mediante el software ImageJ a partir de fotogramas extraídos con una aplicación desarrollada en Python, y el tiempo de estabilización rotando la lente 45º de forma inferotemporal, liberándola, midiendo el lapso hasta que esta alcanzaba la posición de equilibrio. Los datos relativos a la calidad visual, como la agudeza visual (AV) o la sensibilidad al contraste (SC), se han medido siempre bajo las mismas condiciones mesópicas. Los datos topográficos y aberrométricos (para pupilas de 4 y 6 mm) se obtuvieron mediante topografía computarizada en la visita exploratoria y en las visitas de dispensa y seguimiento, inmediatamente después de retirar las LCT Si-H. RESULTADOS En la Fase 1A, se ha hallado que los valores medios de ECC obtenidos para el PUS, el tonopaquímetro, el topógrafo corneal y el AS-OCT han sido 558,9±31,2 µm, 525,8±43,1 µm, 550,4±30,5 µm, y 545,9±30,5 µm respectivamente. Además, se encontraron correlaciones positivas entre AS-OCT y PUS (r= 0,979, P < 0,001), topógrafo corneal y PUS (r= 0,946, P < 0,001) y entre topógrafo corneal y AS-OCT (r= 0,951, P = 0,001). Asimismo, se halló una correlación baja entre el tonopaquímetro de no contacto y los otros tres instrumentos. El coeficiente de correlación intraclase ha mostrado una excelente reproducibilidad entre pares, excepto para el tonopaquímetro respecto a los otros instrumentos, que ha resultado ser moderado. En la Fase 1B, se encontraron tras un año de tratamiento, diferencias significativas entre todos los grupos en las subescalas de deslumbramiento (P=0,017), síntomas (P=0,016), dependencia de la corrección (P<0,001), y preocupación (P<0,001). Las diferencias de CVAV en los pacientes tratados respecto a los sujetos emétropes, fueron de -5,5% (P=0,063) para los intervenidos con LASIK, -2,0% (P=0,212) para los tratados con ortoqueratología y +1,6% (P=0,934) para los portadores de LC Si-H en uso continuado. En la Fase 2, la rotación de las lentes tras 20 minutos de porte mostró el valor máximo para la lente SRXT, -20,41±10,84º, y el menor para la AOAfA -1,43±7,48º. Además, la AOAfA presentó el mayor descentramiento horizontal, -0,627±0,330 mm, mientras que la BT mostró el más valor bajo, 0,004±0,270 mm. Asimismo, la AVfA presentó la cifra más elevada para el descentramiento vertical, -0,652±0,369 mm, y la AOAfA la más baja (-0,126±0,231 mm). Además, la SRXT reveló el tiempo de estabilización más elevado, 80,70±33,26 s, y la BT, el más reducido (43,67±23,70 s). La AOAfA, fue la única lente que presentó diferencias significativas tras dos semanas de porte, y lo hizo para la rotación (P=0,020) y el descentramiento horizontal (P<0,001). Asimismo, cuando se realizaron comparaciones pareadas de los parámetros de comportamiento estáticos y dinámicos entre las diferentes LCT Si-H, se encontraron diferencias significativas (P<0,001). Por otra parte, se encontraron cambios significativos en todos los parámetros topográficos corneales analizados, con P0,024, cuando se realiza el análisis de varianza incluyendo a todos los grupos de lentes. Todas las lentes mostraron un aplanamiento en ambos meridianos corneales, incremento del astigmatismo, y descenso del valor queratométrico máximo (Kmax). Además, se hallaron xvii diferencias significativas en el patrón aberrométrico (P≤0,002), concretamente para el astigmatismo oblicuo (𝑍2 −2) y el coma vertical (𝑍3 −1) con todas las LCT Si-H en ambas visitas, para diámetros pupilares de 4 y 6 mm. Asimismo, la AV presentó diferencias significativas (P≤0,048) en ambas visitas, además, la SC mostró diferencias significativas (P=0,009) para la frecuencia de 3 ciclos por grado (cpg) tras dos semanas de uso. El grado de confort reflejó diferencias significativas (P≤0,011) en ambas visitas, cuando se comparan las cuatro lentes entre sí. Por último, los análisis de correlación entre aberraciones, parámetros corneales y AV desvelaron múltiples correspondencias significativas. CONCLUSIONES Las medidas de ECC tomadas mediante PUS, AS-OCT, y topógrafo basado en el principio de Scheimpflug son equiparables, por lo tanto, estos dispositivos podrían ser intercambiables en la práctica clínica para la valoración de sujetos sanos. Los usuarios de LC Si-H en régimen de uso continuado mostraron la mayor CVAV del estudio, mientras que los sujetos intervenidos con LASIK presentaron el valor más bajo, siendo similar a la que obtuvieron los individuos sometidos a CRT. Las lentes AOAfA, con su sistema de peribalastro modificado, mostraron la menor rotación y descentramiento vertical, mientras que los usuarios de las lentes peribalastradas (BT) presentaron el menor valor para el tiempo de estabilización y descentramiento horizontal. Asimismo, las lentes con diseño peribalastrado indujeron mayores cambios en los parámetros topográficos, destacando el aplanamiento corneal y el incremento en astigmatismo y aberraciones de bajo orden. Finalmente, las lentes con un mejor perfil de adaptación, y que paradójicamente indujeron mayores cambios topográficos, son las que proporcionaron un mejor comportamiento visual. xix ABSTRACT OBJECTIVES Main aims of this compendium are part of two papers in Stage 2. The purpose of this stage is to evaluate in two different moments the static and dynamic behavior of different siliconehydrogel toric contact lenses (Si-H TCLs). These Si-H TCLs used four different stabilization methods. Furthermore, Stage 2 includes analysis of visual performance, comfort, topographic and aberrometric changes after Si-H TCL wear. Secondary aims are present in Stage 1, which consists of two different phases, Stage 1A and Stage 1B. The paper of Stage 1A compares central corneal thickness (CCT) measured by corneal topography, ultrasound pachymetry (USP), anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT), and non-contact tonopachymetry. Stage 1B assesses and compares the visual-related quality of life (VRQL) acquired with Si-H contact lens (CL) under continuous wear, corneal refractive therapy (CRT), and LASIK surgery. METHODS To achieve the objectives, this research is structured with two defined periods, an initial one, Stage 1, which introduces the main topic of this thesis exposed throughout Stage 2. The papers of Stage 1 were based on cross-sectional studies, using myopic subjects with spherical refractive error from -6.00 to -0.50 D, and astigmatism under -1.75 D. In Stage 1A, CCT was measured in 52 eyes of 52 healthy volunteers by a single examiner. Three consecutive measurements were done by USP, non-contact tonopachymeter, corneal topographer, and ASOCT. The results were compared using multifactorial ANOVA test, linear regression, and Pearson correlation. Agreement among the devices was analyzed using mean differences and Bland-Altman analysis. In Stage 1B participated 96 subjects with a mean age of 30.0±7.9 years. There were 72 myopic subjects with a mean spherical equivalent of -2.74±0.98 D (-5.50 D to - 1.25 D). Twenty-four subjects were corrected with LASIK, 24 with Paragon CRT orthokeratology lenses, and 24 with Air Optix Night & Day Si-H CL under continuous wear. The NEI RQL-42 survey was used to compare differences of VRQL between groups as well as with 24 emmetropic subjects. Stage 2 was conducted as a prospective, observational, randomized, and single-center case series including 95 astigmatic eyes of 50 healthy subjects with spherical refraction from -12.00 to +5.00 D and astigmatism from -2.25 to -0.75 D. Subjects did 5 scheduled visits, a screening one, two dispensing and two follow-up visits. To assess misalignment, stability, topographic and aberrometric changes, visual quality, and comfort, CL users wore four different stabilized Si-H TCLs for two weeks. The lenses used in the study had four different designs: 1) periballasted, Biofinity Toric (BT); 2) modified peri-ballast, Air Optix Aqua for Astigmatism (AOAfA); 3) double slab-off, Acuvue Vita for Astigmatism (AVfA); and 4) prism-ballasted, Saphir RX Toric (SRXT). Orientation and decentration were analyzed with ImageJ software from video-frames extracted with a Python application. Recovery time was measured until the xx lens showed no-spinning after 45 degrees of inferior-temporal misorientation. Visual acuity (VA) and contrast sensitivity (CS) were measured under mesopic controlled conditions. Anterior corneal topographic and aberrometric data were assessed at the initial screening visit and immediately after lens removal. Corneal aberrations were analyzed with 4- and 6-mm pupil diameters. RESULTS Stage 1A presented mean CCT by USP, tonopachymeter, corneal topographer, and AS-OCT and were 558.9±31.2 µm, 525.8±43.1 µm, 550.4±30.5 µm, and 545.9±30.5 µm respectively. There was a significant positive correlation between AS-OCT and USP (r=0.979, P<0.001), corneal topography and USP (r= 0.946, P=0.001) and corneal topography and AS-OCT (r= 0.951, P< 0.001). There was a lower correlation between the tonopachymeter and the other three devices. Intraclass correlation coefficients showed excellent reliability between pairs, except for tonopachymeter against the other three instruments that were found moderate. Stage 1B showed after one year of treatment significant differences among all groups in the subscales of glare (P=0.017), symptoms (P=0.016), dependence on correction (P<0.001), and worry (P<0.001). The mean difference in VRQL compared with emmetropes were -5.5% (P=0.063) for LASIK patients, -2.0% (P=0.212) for orthokeratology subjects and +1.6% (P=0.934) for the Si-H CL under continuous wear group. Stage 2 revealed the highest misorientation for SRXT, -20.41±10.84 deg after 20 minutes of wear, and lowest for AOAfA, -1.43±7.48 deg. The highest horizontal misalignment was found for AOAfA, -0.627±0.330 mm, and the lowest for BT, 0.004±0.270 mm. Vertical misalignment presented the highest value for AVfA, -0.652±0.369 mm, and the lowest for AOAfA, -0.126±0.231 mm. Recovery time showed the highest amount for SRXT, 80.70±33.26 s, and the lowest for BT 43.67±23.70 s. Only the AOAfA presented significant differences after two-week of wear for misorientation (P=0.020) and horizontal misalignment (P<0.001). When pairwise comparisons are made between Si-H TCL, significant differences (P<0.001) were found. Moreover, changes in corneal parameters revealed significant differences in all of them, with P0.024 when different Si-H TCL are compared. The four lenses showed corneal flattening in both meridians, corneal astigmatism increase, and maximum keratometry (Kmax) decrease. Furthermore, significant differences were present in the aberrometric pattern for changes in oblique astigmatism (𝑍2 −2) and vertical coma (𝑍3 −1) for all Si-H TCLs at 4 and 6- mm pupil diameters in both visits (P≤0.002). VA showed significant differences with the four lenses at dispensing and follow-up visits (P≤0.048). There were significant differences in CS at 3 cycles per deg after two weeks (P=0.009). Comfort presented significant differences with the four lenses in both visits (P≤0.011). Additionally, the correlation analysis showed multiple significant results between aberrations, corneal parameters, and logMAR visual acuity. CONCLUSIONS Mean CCT measurements among USP, AS-OCT, and corneal topographers based on the Scheimpflug principle were comparable and had significant linear correlations. Thus, in clinical practice, these three devices could be interchangeable with healthy patients. The Si-H CL under continuous wear users showed the highest VRQL, while the patients who underwent LASIK had the lowest valuation. Subjects treated with CRT showed similar results compared with the LASIK group across all the subscales. xxi The modified peri-ballasted design used in the AOAfA helped to minimize rotation and vertical misalignment. Additionally, the peri-ballast of the BT improved rotational recovery and horizontal misalignment compared to the other Si-H TCLs. Moreover, peri-ballasted CLs showed the highest corneal flattening, astigmatism, and low-order aberrations. Finally, lenses with a better fitting profile showed better visual performance. Although those lenses induced the highest corneal changes. xxiii ÍNDICE AGRADECIMIENTOS ....................................................................................................................................... XI RESUMEN........................................................................................................................................................... XV ABSTRACT ....................................................................................................................................................... XIX ABREVIATURAS............................................................................................................................................ XXV LISTADO DE FIGURAS ............................................................................................................................. XXVII 1 INTRODUCCIÓN.......................................................................................................................................... 1 1.1 ERRORES REFRACTIVOS ........................................................................................................................... 3 1.1.1 Hipermetropía ..................................................................................................................................... 3 1.1.2 Miopía ................................................................................................................................................. 5 1.1.3 Astigmatismo ....................................................................................................................................... 7 1.2 ABERRACIONES ........................................................................................................................................ 9 1.2.1 Aberraciones cromáticas .................................................................................................................... 9 1.2.2 Aberraciones monocromáticas ......................................................................................................... 10 1.3 TRATAMIENTOS REFRACTIVOS ............................................................................................................... 12 1.3.1 Cirugía LASIK .................................................................................................................................. 12 1.3.2 Terapia refractiva corneal ................................................................................................................ 15 1.3.3 Lentes de contacto de silicona hidrogel............................................................................................ 17 1.4 ANÁLISIS DEL SEGMENTO ANTERIOR...................................................................................................... 20 1.4.1 Topografía corneal ........................................................................................................................... 20 1.4.2 Tomografía de coherencia óptica ..................................................................................................... 22 1.5 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD VISUAL .................................................................................................... 24 1.5.1 Agudeza visual .................................................................................................................................. 24 1.5.2 Sensibilidad al contraste ................................................................................................................... 26 1.5.3 Calidad de vida asociada a la visión ................................................................................................ 28 1.6 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .................................................................................................................. 30 1.7 PLANIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................................................................ 31 2 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ...................................................................................................................... 35 2.1 HIPÓTESIS .............................................................................................................................................. 35 2.2 OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 35 2.2.1 Objetivos primarios .......................................................................................................................... 35 2.2.2 Objetivos secundarios ....................................................................................................................... 36 3 METODOLOGÍA ........................................................................................................................................ 39 3.1 ARTÍCULO 1 ........................................................................................................................................... 39 3.1.1 Sujetos ............................................................................................................................................... 39 3.1.2 Procedimiento e instrumental ........................................................................................................... 39 3.1.3 Análisis estadístico............................................................................................................................ 39 3.2 ARTÍCULO 2 ........................................................................................................................................... 40 Introducción 1 1 INTRODUCCIÓN El ojo es un instrumento óptico capaz de proyectar la luz reflectada de los objetos que nos rodean en forma de imagen sobre la retina. La luz que llega a la retina es convertida mediante los fotorreceptores en impulsos eléctricos, que son conducidos a través de las vías visuales. La información transducida en la retina es procesada y codificada en diversas áreas cerebrales dando lugar a la visión del entorno que nos rodea.1,2 El ojo humano tiene una longitud axial anteroposterior de entre 22 y 27 mm, pudiendo segmentarse en tres compartimentos: cámara anterior, posterior y vítrea. Por otra parte, el globo ocular puede dividirse en tres capas que a su vez se pueden subdividir en otras. La capa más externa incluye a la córnea y a la esclera, junto con la zona de transición denominada limbo; la capa central está formada por la úvea que vasculariza al globo ocular y que comprende a la coroides, iris y cuerpo ciliar; y en último lugar se encuentra la capa de la retina estructurada en diez subcapas histológicas diferentes.3 La cámara anterior está comprendida entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris y del cristalino, y a su vez transversalmente contenida por el ángulo iridocorneal que contiene los canales de drenaje para el humor acuoso (Figura 1). Mientras que la cámara posterior está comprendida entre la cara posterior del cristalino, iris, zónula ciliar, y la cara anterior del humor vítreo, rodeada a su vez periféricamente por los procesos ciliares.3 Entre la cámara anterior y posterior se sitúan los elementos dióptricos del ojo, cornea y cristalino que son capaces de dotar al ojo de una potencia aproximada de 60 D.4 El cristalino es una lente con poder refractivo variable y es capaz de pasar en reposo de 22 D a aproximadamente 30 D en plena acomodación,5 mientras que la córnea proporciona aproximadamente dos tercios de la potencia ocular cuando no existe acomodación.6 La córnea posee una geometría convexa con una superficie asférica de mayor curvatura en la zona central que en la periférica, con unos espesores corneales en la zona central que van de 551 a 565 µm, hasta unos espesores de 612 a 640 µm en la periferia. A parte de ser el dioptrio principal del ojo, tiene la misión de proteger las estructuras internas del ojo. Sus propiedades ópticas se deben a su geometría, separación de medios con diferente índice de refracción (airecórnea) y a su transparencia, debida a su organización estructural y a la ausencia de vascularización en las capas que la conforman.7 La córnea se divide en seis capas: epitelio, membrana de Bowman, estroma, capa de Dua,8 membrana de Descemet y endotelio. La córnea está compuesta por una matriz extracelular que incluye glicosaminaglicanos y proteoglicanos combinados con colágeno, mientras que la fase celular incluye, células epiteliales, queratocitos y células endoteliales. El epitelio corneal consta de 5 a 7 capas de células, que tienen un espesor aproximado de 50 µm, y funciona como barrera inmunológica y además como sustento para la lágrima. Las células epiteliales surgen del ectodermo epidérmico en la zona del limbo corneal tras 5 semanas de gestación, y tienen una vida media de 7 a 10 días. La membrana de Bowman tiene un espesor de 12 µm y se da por la acumulación de colágeno y proteoglicanos su función es ayudar a mantener la forma de la ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 2 córnea. El estroma abarca aproximadamente el 80% de la estructura corneal, y está compuesto por queratocitos y una matriz extracelular con fibras de colágeno distribuidas paralelamente de forma muy precisa, proporcionándole transparencia a esta capa, y confiriéndole a su vez resistencia mecánica y estructural. La capa de Dua tiene un espesor de 6 a 15 µm y está compuesta por colágeno exclusivamente, y su existencia puede repercutir en la biomecánica y en la patología de la córnea posterior. La membrana de Descemet tiene un espesor aproximado de 7 µm y contiene una mezcla de colágeno y laminina, que sirve de soporte para las células endoteliales. El endotelio es la última capa de la córnea, posee un espesor de 5 µm y está constituida por células hexagonales, que tienen como misión regular el contenido de agua en la córnea, además de presentar la peculiaridad de que no se regeneran en los adultos, disminuyendo así gradualmente su cantidad a lo largo de la vida.7,9 Las lentes de contacto (LC) pueden repercutir en la anatomía corneal, alterando la geometría y/o procesos fisiológicos de la córnea. Por ejemplo, una lente con parámetros geométricos no adecuados puede causar daños en la zona epitelial, limbal y/o palpebral, mientras que una lente con una insuficiente transmisibilidad de oxígeno puede ocasionar edema estromal, y en casos extremos neovascularización corneal. Por todo ello, es determinante a la hora de adaptar LC conocer los parámetros morfométricos de la córnea, como la curvatura, diámetro y su topografía, así como los parámetros de las lentes que se adaptan.10–12 Figura 1. Sección sagital del globo ocular humano. En esta representación se puede visualizar la posición de la cámara anterior, posterior y vítrea, así como los principales elementos dióptricos, córnea y cristalino, además de la retina, lugar donde se da la fototransducción. Adaptada de https://www.scientificanimations.com y con licencia Creative Commons 4.0. Introducción 3 1.1 ERRORES REFRACTIVOS La emetropía es la condición refractiva “normal”, en la que los rayos de luz que provienen paralelos de un objeto lejano, mientras el cristalino no acomoda, convergen en un punto de la retina, mientras que la ametropía, se da cuando esto no se cumple. Los errores refractivos son la causa principal de reducción en la agudeza visual (AV) en el ser humano.13,14 Los errores refractivos no patológicos se deben esencialmente a que los ojos que los padecen, presentan un sistema óptico con una discordancia entre poder refractivo y longitud axial.15 Como se puede ver en la Figura 2, estas ametropías se pueden clasificar en ametropías esféricas, que son rotacionalmente simétricas (hipermetropía, miopía) y en cilíndricas, que son rotacionalmente asimétricas (astigmatismo). 1.1.1 Hipermetropía La hipermetropía se da en ojos cuyas imágenes resultan enfocadas en un plano posterior a la retina, dando lugar así una imagen difuminada del objeto que se intenta visualizar. Los ojos hipermétropes con un error refractivo de moderado a alto obtienen imágenes carentes de nitidez, tanto para los objetos lejanos como para los próximos. En los sujetos jóvenes, las hipermetropías de baja magnitud pueden llegar a compensarse mediante la acomodación del cristalino.14 Sin embargo, los sujetos en edad adulta con hipermetropía moderada, tendrán que recurrir a ayudas ópticas para poder compensar la ametropía. La hipermetropía suele presentarse más a menudo por el déficit de potencia de los elementos dióptricos, que por la longitud axial. Habitualmente la hipermetropía es causada por un aplanamiento corneal o por un cristalino con potencia insuficiente.15 1.1.1.1 Prevalencia La hipermetropía tiende a descender durante la infancia, mediante el mecanismo de emetropización. La hipermetropía alcanza su valor máximo aproximadamente a los 3 años de edad, aunque tras el proceso de emetropización parcial o total, la prevalencia aumenta de forma clínicamente significativa y gradual en la edad adulta, a la par que se va reduciendo la compensación por acomodación, sobre todo a partir de la aparición de la presbicia.15 El 30% de los recién nacidos suelen mostrar hipermetropías de más de 3,00 D,16 y desde los 6 hasta los 72 meses, el 3,2% de los niños presenta una hipermetropía superior a 4,00D, mientras que el 15,6% Figura 2. Diagramas esquemáticos de diferentes ojos amétropes. a) Hipermetropía, que desplaza al plano imagen por detrás de la retina. b) Miopía, cuyo plano focal imagen se sitúa por delante de la retina. c) Astigmatismo, en el que el plano focal imagen se desdobla en dos perpendicularmente, de forma anterior y posterior respectivamente a lo largo del eje. Adaptada a partir de imagen creada con biorender.com. ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 4 muestra un error refractivo superior a 2,00D.17,18 Durante la edad escolar el error refractivo desciende, mostrando solamente hipermetropía el 12,8% de los sujetos.19 Dentro de los niños en edad escolar, el 48% de los niños hipermétropes muestran una magnitud baja, mientras que el 33% presentan un error refractivo moderado y el 19% un valor elevado.20 Manteniéndose la prevalencia de la hipermetropía baja durante la adolescencia y la edad adulta, pasando a incrementarse tras la aparición de la presbicia, debido a la merma en la capacidad acomodativa de los sujetos. En Europa el 25,2% de las personas de entre 25 y 90 años tienen una hipermetropía comprendida entre 1,00 y 6,00 D, y de los 25 a los 45 años de edad, la prevalencia se mantiene entorno al 6,5% elevándose drásticamente a partir de los 55 años de edad, dónde abarca tasas del 31,2% al 56,3% de población, entorno a los 75años de edad.21 1.1.1.2 Etiología La hipermetropía suele darse cuando el mecanismo de emetropización fracasa en algunos sujetos, normalmente en sujetos con ojos de una mayor defecto refractivo, que siguen conservando la hipermetropía de forma parcial con el transcurso del tiempo.22 Además, el factor genético y racial poseen implicaciones potenciales, a la hora de padecer hipermetropía.19 En los niños pequeños, la hipermetropía puede incurrir en el desarrollo secundario de endotropía acomodativa, por lo cual es importante detectar el error refractivo de forma prematura, para poder compensarlo y evitar los riesgos asociados.16 1.1.1.3 Signos y síntomas Los sujetos que padecen hipermetropía suelen aproximarse al texto a la hora de leer y frotarse los ojos. En algunos casos pueden aparecer problemas de visión binocular, como endotropía en visión próxima y ambliopía, en caso de no hacerse una compensación refractiva a tiempo. La sintomatología típica de los sujetos hipermétropes sin corrección abarca desde astenopia y visión borrosa, hasta fotofobia y lagrimeo al usar la visión próxima, presentándose a veces diplopía, relacionada con la demanda del sistema visual, capacidad de acomodación y la relación acomodación-convergencia.15 1.1.1.4 Clasificación La hipermetropía se puede clasificar de en función de las características anatómicas, magnitud de ametropía, capacidad acomodativa y por origen patogénico. Por parámetros anatómicos, la hipermetropía puede ser axial, debida a una longitud axial ocular reducida o refractiva, causada por una potencia refractiva insuficiente de la córnea y/o cristalino, ya sea por anomalías en el índice de refracción, curvatura o longitud de la cámara anterior. Por potencia refractiva, la hipermetropía se considera baja cuando tiene una potencia inferior a 3,00D, media con refracciones de 3,25 a 5,00D y alta para potencias superiores a 5,25 D.17,20 Cuando la hipermetropía se ordena por capacidad acomodativa, se considera hipermetropía absoluta aquella que no puede ser compensada por el sistema de acomodación, y se considera hipermetropía facultativa a la que sí puede ser amortiguada por la acomodación del cristalino. Por otra parte, está la hipermetropía latente, que se da de forma involuntaria en sujetos jóvenes por un exceso de tonicidad del músculo ciliar, y la hipermetropía manifiesta, que es aquella, en la que el sujeto no acomoda de forma involuntaria y está presente de forma adicional. Además, figuraría la hipermetropía total, cuyo valor se obtiene tras la refracción con cicloplégico, y la fisiológica, debida a causas de descompensación dióptrica y/o de longitud axial. Introducción 5 1.1.2 Miopía Un ojo miope es aquel en el que las imágenes en vez de formarse en el plano de la retina lo hacen en uno anterior, con lo que la imagen retiniana que se obtiene está desenfocada. La miopía está considerada como el error refractivo más discapacitante, sobre todo cuanto más se incrementa su magnitud.13 Normalmente la miopía se da por un exceso de longitud axial, aunque estos ojos habitualmente presentan un exceso de potencia (Figura 3) que afecta sobre todo a la visión de objetos lejanos y a objetos situados a una distancia intermedia o medianamente próxima cuando su magnitud es elevada.23 Los ojos miopes, sin recurrir a la acomodación, presentan una visión nítida para los objetos situados a una distancia focal, que es recíproca a su grado ametropía.15 La miopía presenta un riesgo para la integridad de la retina, y está relacionada con patologías como maculopatía miópica, glaucoma, cataratas e incluso presencia de desgarros en sujetos con magnitudes bajas o moderadas, aunque el riesgo aumenta potencialmente para miopías superiores a -6,00 D.18,23–26 1.1.2.1 Prevalencia La prevalencia de la miopía a nivel global ha aumentado de un 10,4% a un 34,2%. en los últimos 30 años.15,27 La miopía suele surgir en edades comprendidas entre los 6 y los 8 años, con una prevalencia aproximada del 5%, que se incrementa durante la infancia hasta el 11,7% para miopías de -0,50 D o más,15 aunque esta cifra puede elevarse hasta el 20 o incluso el 30% en los países del este asiático.18 Normalmente los niños que desarrollan la miopía en edad escolar suelen presentar una progresión inicial rápida, y de forma ocasional muestran una estabilización entre los 15 y 21 años, aunque esto puede variar en función del individuo y de la raza del mismo.24 Varios estudios describen que tras la etapa de estabilización de la miopía, y en función del entorno del sujeto y de su actividad, puede desencadenarse una segunda etapa Figura 3. Globo ocular en función de la magnitud miópica. Se puede apreciar que en miopías bajas y moderadas existe una pequeña elongación en el eje anteroposterior, que desplaza al plano focal de la retina, mientras que para miopías elevadas la separación entre el plano focal y la retina foveal se incrementa sustancialmente. Cómo se puede apreciar en la figura, las miopías patológicas ocasionalmente presentan protrusiones en la parte posterior del globo ocular, denominadas estafilomas, que suelen estar asociados a hemorragias, desprendimientos o desgarros de la retina. Adaptada a partir de imagen creada con biorender.com. ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 6 de progresión de la miopía. Debido a los hábitos de la sociedad actual, lo más probable es que la prevalencia de la miopía alcance el 50% a nivel global antes del año 2050.15,25 A pesar de que en los países del este asiático, ya se han alcanzado tasas del 80 al 90% de miopes dentro de la población adulta joven.18,23,26 1.1.2.2 Etiología Los principales componentes etiológicos de la miopía pueden deberse parcialmente a un síndrome congénito que afecta al desarrollo de varios tejidos, aunque habitualmente suelen clasificarse los mecanismos etiológicos en función de la edad de aparición de la miopía. Las miopías que surgen en edad juvenil y adulta son frecuentemente de naturaleza axial, y se deben a una descompensación en el crecimiento del globo ocular.18,25,26 Normalmente los sujetos cuyos progenitores padecen miopía suelen presentar también miopía, incrementándose sustancialmente la probabilidad de sufrir miopía con respecto a los sujetos en los que solo uno de sus progenitores es miope.15,27 En el caso de las miopías magnas, si ambos progenitores la padecen, sus hijos la desarrollarán, además el 13,3% de niños prematuros también padecerán este tipo de miopía.24 Además se debe considerar, que el factor epigenético en la miopía suele ser de mayor relevancia que el genético, porque el factor entorno es clave en el desarrollo de la miopía, algo que es de total relevancia en la actualidad. Diversos estudios han encontrado que el uso excesivo de la visión próxima, debido a motivos de estudio o trabajo, es clave en la progresión de la miopía, aunque la magnitud difiere en función del lugar del mundo en el que se analice.18,24,26,27 El uso de la visión próxima, mediante los mecanismos de acomodación y convergencia genera unos estímulos que provocan la elongación del globo ocular, incrementando así su magnitud refractiva. Además, la miopía juvenil es en la actualidad la forma más común de miopía, y resulta ser multifactorial e incluye aspectos como la genética y el entorno, estando ambos factores están íntimamente relacionados en el desarrollo de la misma.15 1.1.2.3 Signos y síntomas Los pacientes miopes tienden a guiñar los ojos cuando observan a lo lejos, en el intento de lograr una hendidura estenopeica, para poder incrementar su AV, además sus pupilas suelen ser midriáticas, y tienden a la oblicuidad postural, para poder fijar con áreas periféricas a la fóvea, además en caso de poseer una refracción elevada suelen presentar exoftalmos. En los casos de miopías magnas, los pacientes presentarán protrusión ocular, corneas de gran diámetro y aplanadas, junto con deformación en el eje anteroposterior, alteraciones en coroides y retina.18 La sintomatología común del miope es la borrosidad en visión lejana, merma de la AV en condiciones mesópicas y escotópicas, por incrementarse el grado de aberración cromática y esférica positiva, debido a su vez por su excesiva midriasis, además de poder padecer ocasionalmente astenopía.24 Los pacientes con miopías patológicas refieren como sintomatología una excesiva dificultad de visión durante condiciones nocturnas o problemas de enfoque con su corrección correspondiente. 1.1.2.4 Clasificación La miopía se puede categorizar en función de su progresión, características anatómicas oculares, grado de ametropía, patogenia y edad de aparición. Según el tipo de progresión la miopía puede ser simple/estacionaría, progresiva temporal o progresiva permanente. La miopía simple se manifiesta durante la etapa de crecimiento con valores de aproximadamente -2,00 D, manteniéndose estable durante la etapa adulta, mientras que la miopía progresiva temporal Introducción 7 surge durante la pubertad, estancándose aproximadamente a los 30 años, y de forma diferente actúa la miopía progresiva permanente, que evoluciona rápidamente hasta los 25-30 años, incrementándose de forma más paulatina a partir de esa edad. En función de las características anatómicas, la miopía puede ser axial, originada por un excesivo incremento en la longitud del eje anteroposterior o refractiva, causada por un incremento de la potencia refractiva, ya sea por anomalía de los índices refractivos, por un exceso de curvatura de los elementos dióptricos o por una diminución de la profundidad de la cámara anterior.23 Según su patogenia, la miopía puede ser fisiológica cuando los valores refractivos y anatómicos se encuentran dentro de una “normalidad” o patológica, en la cual se exceden los parámetros de dicha “normalidad”, estando esta última causada habitualmente por una longitud axial exacerbada del globo ocular.23 En función de la edad de aparición la miopía puede ser: congénita, desde el nacimiento, juvenil (aparece entre los 6 años y la adolescencia, creciendo hasta los 20 años), de edad adulta temprana (surgiendo entre los 20 y 40 años, siendo leve), y de edad adulta avanzada, la cual hace aparición tras superarse los 40 años de edad. 1.1.3 Astigmatismo Un ojo astígmata es aquel en el que surgen dos líneas focales perpendiculares diferentes, en el que al menos una de las líneas no coincide con el plano retiniano, provocando que la imagen obtenida sobre la retina se distorsione, causando una elongación en uno de los ejes y un desenfoque asimétrico de la imagen resultante.28–30 Normalmente el astigmatismo se origina por la asimetría rotacional de la córnea, del cristalino, de ambos y/o a una inclinación del cristalino. Cuando el astigmatismo está causado por el cristalino, se denomina interno, aunque este normalmente suele compensarse con el astigmatismo corneal, reduciéndose así la magnitud del astigmatismo total.30 De forma habitual el astigmatismo se presenta en el ojo conjuntamente con miopía o hipermetropía, especialmente los ojos que presentan una mayor magnitud. El astigmatismo regular se puede tratar completamente mediante alternativas refractivas convencionales implementando lentes esferocilíndricas, como pueden ser las gafas, las lentes de contacto tóricas (LCT) e incluso la cirugía refractiva, sin embargo un astigmatismo irregular, derivado normalmente de patologías corneales, típicamente ectasias corneales, requiere de métodos refractivos más complejos como LC rígidas gas permeable (RGP), LC esclerales específicas, y/o técnicas quirúrgicas específicas, ofreciendo frecuentemente en una calidad visual inferior a la que presentan los sujetos que padecen astigmatismo regular.15,29 1.1.3.1 Prevalencia El astigmatismo es el defecto refractivo más común, aproximadamente un 90% de la población posee algún grado de astigmatismo, pero suelen ser inferiores a 0,50 D y por ende asintomáticos.30,31 La prevalencia de astigmatismos entre la población infantil de más de 0,50 D es del 14,9% y para astigmatismos superiores a 2,00 D es del 4,6%, con lo que la prevalencia de astigmatismo es superior a la de hipermetropía infantil.15,32 Mientras que en la población adulta la prevalencia es mucho mayor, siendo del 40% para astigmatismos mayores a 0,50 D,29 pasando del 16 al 28% para edades comprendidas entre los 25 y los 70 años, y obteniendo valores de entre el 34 y el 55% de los 70 a los 90 años, incrementándose su magnitud progresivamente a partir de los 50 años.21,31,33 La prevalencia del astigmatismo es muy variable entre los diferentes países, por lo que, se acepta que la genética y el entorno pueden afectar a la prevalencia de este error refractivo.30,34 ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 8 1.1.3.2 Etiología De un modo similar a la hipermetropía, los valores más elevados de astigmatismo se encuentran durante la infancia, disminuyéndose durante el desarrollo ocular temprano.15 Un astigmatismo residual significante, puede ser causa de ambliopía,28 ya que afecta tanto a la visión próxima como a la lejana. Los recién nacidos suelen mostrar una córnea muy curva, con un astigmatismo elevado, de 2,00 D aproximadamente y en contra de la regla. El astigmatismo suele evolucionar a la baja hasta los 18 años de edad, y de forma más acelerada durante la infancia, modificando su patrón hacia el más habitual, el directo o a favor de la regla.28,30,33,34 Aunque a partir de los 40 años de edad vuelve a reaparecer el astigmatismo en contra de la regla, debido a la tendencia a un aplanamiento del meridiano horizontal de la córnea. Las modificaciones originadas por la edad en el astigmatismo durante los primeros años de vida están relacionadas con el crecimiento del ojo y la modificación de la estructura ósea orbitaria. A partir de los 50 años, la estructura ósea orbitaria vuelve a alterarse y el astigmatismo tiende a convertirse en inverso. Los factores genéticos y de mecánica palpebral pueden estar implicados en las diferencias de astigmatismo existente entre las diferentes razas.15,28,35 De hecho, se han encontrado mutaciones en genes, tanto en europeos como en asiáticos asociados a un astigmatismo superior a 0,75 D.29 El astigmatismo puede deberse además a alteraciones en la estructura colágena de la córnea y/o del cristalino. Las variantes corneales se dan por falta de simetría o toricidad, presentando normalmente una superficie corneal tórica, en lugar de asférica. Por otra parte, las modificaciones en el cristalino incluyen alteraciones en su curvatura e inclinaciones de la lente.30 1.1.3.3 Signos y síntomas Los sujetos con astigmatismo muestran pupilas mióticas, hendiduras palpebrales estrechas, cejas contraídas y algunos pacientes tienden a inclinar las gafas o la cabeza, en el intento de compensar la ametropía. La sintomatología del astígmata incluye visión borrosa en todo el rango de distancias, para valores superiores a 0,50 D,30 astenopia originada por el intento de querer enfocar la imagen próxima al círculo de mínima confusión, que a su vez pueden dar lugar a cefaleas y lagrimeo. 1.1.3.4 Clasificación El astigmatismo puede clasificarse en función de la posición entre sí de sus meridianos, por la contribución de los dioptrios oculares, por la orientación de los meridianos principales del ojo, y según el tipo de error refractivo.29,34 Conforme a la posición de los meridianos entre sí, el astigmatismo se puede clasificar en regular, cuando estos forman un ángulo de 90º, o irregular cuando los meridianos no se sitúan de forma perpendicular entre sí, originando esta situación una gran cantidad de aberraciones, que suele asociarse a patologías del segmento anterior del ojo. Por contribución de los dioptrios oculares, el astigmatismo se puede segmentar en corneal anterior, que es el más común y el que más afecta al astigmatismo refractivo, y en corneal posterior, que no suele ser elevado, ya que esta superficie solo aporta el 10% del poder dióptrico al ojo. Además, puede presentarse astigmatismo interno o residual, que se produce por alteraciones en la anatomía del cristalino o por desplazamiento del eje óptico, causando astigmatismo oblicuo.28,30 Con respecto a la posición de los meridianos principales, el astigmatismo se puede considerar: a favor de la regla o directo (de 0 a 20º y de 160 a 180º), en contra de la regla o inverso (de 70 a 110º) y oblicuo (de 20 a 70º y de 110 a 160º).29 En función del error refractivo se puede clasificar como simple, cuando un meridiano es emétrope, Introducción 9 presentándose como miópico simple o como hipermetrópico simple, o puede ser compuesto, cuando ambos meridianos son amétropes, pudiendo resultar miópico compuesto, cuando ambas líneas focales se encuentran por delante de la retina, hipermetrópico compuesto, cuando ambas líneas focales se localizan detrás de la retina, o mixto, cuando una línea focal queda por delante de la retina y la otra por detrás, causando que el círculo de mínima confusión resulte próximo a la retina, proporcionando una mejor AV que en los astigmatismos mencionados previamente.29 1.2 ABERRACIONES En teoría, siempre que un frente de ondas atraviesa la pupila de salida de un sistema óptico es esférico, pero en realidad esto no se cumple, ya que los sistemas ópticos nos son perfectos y no están carentes de defectos, por lo que los frentes de onda suelen estar deformados.36,37 En un ojo sano, como en cualquier otro sistema óptico, las aberraciones se presentan en el frente de ondas final que forma la imagen, en el cual cristalino y córnea aportan el 90% del total de las aberraciones.38 La córnea es el dioptrio que más aberraciones aporta al ojo, ya que proporciona la mayor potencia al sistema óptico, y más en concreto su superficie anterior, capaz de proporcionar el triple de aberraciones que la cara posterior.4,6,37,39 Por otra parte, la calidad óptica de la imagen final se puede ver condicionada por efectos difractivos, inducidos por el tamaño de la pupila, degradándose la calidad de imagen conforme se disminuye su diámetro, sin embargo las aberraciones incrementan su magnitud con el diámetro pupilar.40 Las aberraciones deforman el frente de onda, de modo que para un objeto puntual los rayos no convergen, originando así una imagen distorsionada del punto.36 Las aberraciones ópticas implican una merma en la AV y en la sensibilidad al contraste (SC).40,41 Las aberraciones se pueden clasificar inicialmente en dos categorías, en cromáticas y monocromáticas. La aberración cromática se origina por la dispersión de los rayos que tienen diferentes longitudes de onda a través de los medios dióptricos del ojo, debido a la naturaleza policromática de la luz blanca. Las aberraciones monocromáticas se dan para longitudes de onda únicas y pueden a su vez clasificarse en aberraciones de bajo y alto orden. 1.2.1 Aberraciones cromáticas Estas aberraciones se presentan para diámetros pupilares de cualquier tamaño y pueden subclasificarse en dos principales, aberración cromática longitudinal (ACL) y transversal (ACT) (Figura 4). La ACL provoca que la luz policromática descompuesta en sus diferentes longitudes de onda se enfoque en puntos diferentes a lo largo del eje óptico, proyectándose con anterioridad a la retina las longitudes de onda más cortas y con posterioridad las longitudes de onda más largas.42,43 Estas aberraciones pueden ser compensadas mediante lentes intraoculares (LIO), pero para corregirlas, primero se deben neutralizar las aberraciones de alto orden (AAO). Además, se pueden reducir las ACL, restringiendo la amplitud de espectro policromático que llega al ojo mediante filtros selectivos, aunque el hecho de compensar las ACL no repercute en gran cuantía a la mejora de la calidad visual, sino que podrían empeorarla, ya que una pequeño descentramiento en las lentes compensadoras puede incrementar el valor de la ACT.44 La ACT se produce por la desviación angular con respecto al eje visual, a su vez causada porque el ojo es un sistema óptico excéntrico, ya que la fóvea se encuentra descentrada con respecto al eje óptico. Ambas aberraciones cromáticas se dan principalmente por la dependencia directa de las longitudes de onda con respecto al índice de refracción de los medios oculares.40 ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 16 remodelado tisular de la córnea anterior, parece ser el principal componente biomecánico implicado en la CRT, en mayor medida que la deformación o bending corneal.70 El consenso en la comunidad de profesionales de la visión es cuasi-unánime con respecto al comportamiento de la cara anterior de córnea, tras aplicar la CRT. Aunque este consenso no evita discrepancias, en la actualidad todavía se suscitan dudas con respecto al rol de la cara posterior de la córnea en el proceso ortoqueratológico.72,73 Por otra parte, los cambios inducidos en la córnea tras el uso de las LC ortorqueratológicas causan AAO, similares a las ocasionadas tras la intervención quirúrgica con LASIK, sobre todo en condiciones midríaticas, debido al reducido diámetro de la zona de aplanamiento corneal.73,75,83 Madrid-Costa et al.68 en un estudio señalaban que las AAO originadas tras la CRT deterioran más la calidad visual que las ocasionadas tras la cirugía LASIK, motivado sobre todo por la componente de aberración esférica. Las aberraciones de tercer y cuarto orden, son las de mayor implicación en la merma de calidad visual tras la CRT, destacando el coma vertical y horizontal, así como la previamente citada aberración esférica.78,84 La ortoqueratología genera un incremento del valor RMS en las AAO y en el astigmatismo corneal, además de producir una reducción de la SC,72,73,75 edema corneal, y en casos excepcionales queratitis microbiana por el adelgazamiento epitelial en la zona central de la córnea. La gran ventaja de la CRT es la total reversibilidad del proceso, con lo que cualquier efecto negativo sobre la integridad morfológica y fisiológica de la córnea se puede erradicar tras suspender el tratamiento.72,84 Figura 8. Topografía pre y post-ortoqueratológica. a) Captura de la córnea del ojo izquierdo con una geometría y asfericidad normales, antes de someterse a la terapia refractiva corneal (CRT). b) Topografía tras una semana de porte de LC CRT, dónde se aprecia el aplanamiento en el área central y la elevación en la zona paracentral. Introducción 17 En la actualidad la CRT es capaz de compensar miopías bajas y moderadas (inferiores a 6,00 D),84,85 ofreciendo una adaptación relativamente rápida con respecto al confort y a la AV subjetiva.86 Además las lentes tradicionales de CRT pueden compensar astigmatismos bajos en un 50%,87 y las lentes específicas para compensar astigmatismo logran amortiguar hasta 1,75 D de astigmatismo corneal directo,88 o 0,75 de astigmatismo inverso,71 logrando reducir su magnitud hasta en un 80% tras 6 meses de tratamiento ortoqueratológico. En la última década también han surgido lentes para compensar la hipermetropía, que inducen un incremento de curvatura central y un aplanamiento paracentral,85,89 aunque muestran una limitada capacidad de compensación, entre 1,50 y 2,00 D.71,90Además, recientemente las lentes de geometría inversa para compensar miopía han demostrado resultar beneficiosas en el proceso de control de miopía infantil.71,85,91 De hecho, a nivel global las lentes para CRT suponen el 28% de las lentes rígidas prescritas en menores, y el 47% en niños de 6 a 12 años.70 A nivel global, las lentes ortoqueratológicas suponen el 1,2% de todas las LC prescritas, representando Holanda el máximo exponente con un 6% de lentes prescritas, mientras que España está bien situada, en la parte alta del ranking, con una cifra próxima al 3%, lo que supone casi la mitad de las lentes rígidas que se adaptan.70,77,92 1.3.3 Lentes de contacto de silicona hidrogel Las primeras lentes blandas surgieron durante la década de 1970, y fueron desarrolladas con un material hidrocoloide de nueva generación, en un intento para reemplazar a las LC rígidas que se utilizaban por aquel entonces.93 La irrupción de las lentes blandas incrementó la popularidad de las LC como alternativa refractiva, haciendo que su uso se viese incrementado de modo exponencial en las décadas posteriores. La aparición de las LC silicona hidrogel (Si- H) a finales de la década de 1990 causó una reacción similar a la de las lentes hidrogel pioneras, provocando una segunda revolución en el mercado de LC, con lo que las LC Si-H en aproximadamente dos décadas han pasado a ser prescritas en más del 60% de las adaptaciones.92 El éxito de las LC blandas, basado en su comodidad, facilidad de manejo, mantenimiento y rapidez de adquisición, ha relegado a las LC rígidas a un último plano, pasando a ser adaptadas de forma puntual y en casos especiales,94 aunque habría que exceptuar a las lentes ortoqueratológicas, ya que han visto incrementada su adaptación en las últimas décadas.83,95 Los especialistas en contactología y los portadores de LC, demandaban proporcionar y tener respectivamente, una corrección visual constante a lo largo del día con las LC, con la posibilidad de portarlas incluso por la noche, para poder tener una mejor calidad de vida asociada a la visión (CVAV), además de tener una alternativa reversible a la cirugía refractiva, y carente de sus inconvenientes. Por ello, surgieron dos modalidades de porte nuevas para las LC, el uso prolongado, que permitiría portar las lentes hasta una semana y el uso continuado, que proporcionaría una corrección constante, evitando la manipulación de la LC por parte del portador durante 30 noches, aportando sensación de no dependencia de la corrección refractiva. El principal inconveniente de estas técnicas de porte eran los efectos secundarios asociados a la hipoxia, que repercutían directamente en la integridad física y fisiológica de la córnea, comprometiendo en gran medida a la visión.93,96 La aparición de nuevos materiales con alta permeabilidad al oxígeno, marcaron un punto de inflexión en la aplicación del uso prolongado y continuado de LC, ya que los siloxanos basados en una fase polimérica e hidrofílica, son capaces de proporcionar unos valores de transmisibilidad al oxígeno (DK/t) mayores a 175 × 10-9 (cm·ml O2)/(s·ml·mmHg), superando así el umbral mínimo establecido por Bonanno et al.97 de 85 × 10-9 (cm·ml O2)/(s·ml·mmHg), evitando así los problemas de acidificación ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 18 derivados del consumo de oxígeno durante el porte de las LC.11,93 Por ello es importante utilizar lentes con un alto DK/t en uso prolongado y continuado, aunque autores como Brennan et al.98 señalan que habitualmente es mejor recurrir lentes con un DK/t inferior a los más elevados, ya que esas LC normalmente poseen un menor módulo de elasticidad, con lo que sus repercusiones mecánicas sobre la superficie ocular y palpebral serán menores.99 También es importante considerar el diseño más adecuado de la LC para cada paciente, en función de sus parámetros oculares, lo cual repercutirá en beneficio de la biomecánica y de la CVAV del paciente. A pesar de las virtudes de la alta transmisibilidad de oxígeno y baja sequedad ocular que proporcionaban la primera generación de LC Si-H, estas presentaban problemas de comodidad, sobre todo al final del día, llevando a algunos de sus usuarios a abandonar la adaptación. Esto era causado sobre todo por su alto módulo de elasticidad, y la interacción de la lente con la conjuntiva palpebral, bulbar y con la córnea.100,101 Para paliar estos inconvenientes, a mediados de la década de los 2000 se desarrollaron las LC Si-H de segunda generación, que proporcionaban un módulo de elasticidad más bajo, en detrimento de su Dk/t, pero mejorando sustancialmente su comportamiento mecánico y la comodidad respecto a sus predecesoras.102 A principios de la década de 2010 comenzaron a salir al mercado las LC Si-H de tercera generación, que mejoraban las características mecánicas e incrementaban la cantidad de agua de las anteriores, 103,104 e incluían un tratamiento en la superficie mediante el plasma oxidado de hidrogel, con una capa de plasma adicional mezclada con agentes humectantes, que mejoraban sustancialmente la biocompatibilidad de la lente.99,105 Las LC Si-H de primera generación solían inducir cambios mecánicos corneales y conjuntivales, que tras el uso continuado podían causar moldeado corneal,12 lesiones arqueadas en la zona epitelial superior de la córnea, además de una hendidura conjuntival tras retirar la lente, probablemente causado por el incremento de detritos acumulados durante el porte, aunque este comportamiento se vería mejorado significativamente en generaciones posteriores.93 Bergenske et al.106 observaron mediante un estudio comparativo que las LC Si-H en uso continuado mostraban una menor progresión de la miopía, sequedad ocular, fotofobia e hiperemia con respecto a los usuarios de lentes diarias. Otros estudios revelaron que tras el porte de LC Si-H se generaban cambios significativos en la topografía corneal, afectando a la curvatura y al espesor corneal, viéndose reducidos por causa de la interacción mecánica entre lente y córnea.11,107 Además, Awwad et al.108 detectaron que tras el porte de LC Si-H, se inducía aberración esférica positiva y un incremento tanto en el valor del coma, como del valor RMS de las AAO, independientemente de la potencia de las LC empleadas. Aunque estudios como los desarrollados por McAlinden et al.109 señalan que los actuales diseños asféricos de las LC reducen la aberración esférica que originaban las geometrías convencionales, mejorando sustancialmente la calidad visual de los usuarios, a pesar de no poder evitar la inducción de aberraciones como el coma o el astigmatismo. Estos efectos en las aberraciones probablemente se deban a las repercusiones mecánicas de las LC Si-H sobre la córnea, dado el elevado módulo de elasticidad de estas lentes.74,99,110 El uso de LC Si-H en modo prolongado repercute en el adelgazamiento epitelial debido al efecto mecánico del conjunto parpado-lente-córnea, sobre todo en el centro corneal, lo que causa una mayor permeabilidad epitelial y un posible riesgo de exposición a una queratitis microbiana, sobre todo tras el uso continuado de las LC.93,111,112 Las LCT son una buena opción para compensar el astigmatismo, y las LCT Si-H proporcionan unas características de biocompatibilidad superiores a las lentes de hidrogel, sobre todo en las últimas generaciones,99 proporcionando una calidad visual igual o superior a otros métodos de corrección refractiva.39,113 Aunque las LCT Si-H de primera generación Introducción 19 presentaban los mismos inconvenientes que las primeras lentes esféricas silicona hidrogel, podían mostrar problemas adicionales con la estabilidad en la orientación, riesgo de trauma mecánico y reducción del DK/t en la zona engrosada de las lentes de prisma balastrado, que se podían ver incrementados tras el uso prolongado o continuado.114 Por otra parte, en la actualidad existen diversos laboratorios que realizan diseños personalizados de LCT Si-H, que permiten compensar refracciones esféricas de hasta ±30,00 D, cilindros de hasta -8,00 D, crear curvas base de 6,80 a 9,80 mm y diámetros de 13,00 a 16,00 mm,115 lo que proporciona la posibilidad de adaptar LCT Si-H a casi cualquier paciente que así lo desee. Al igual que sucede con las LCT hidrogel, existen multitud de diseños tanto de perfil, como de sistema de estabilización de la lente. En la Figura 9 se pueden observar los sistemas de estabilización más empleados actualmente en las LCT Si-H, que corresponden con el clásico prisma balastrado, que posee un engrosamiento en la zona inferior, a fin de compensar la rotación de la lente; el peri-balasto, que es una modificación del prisma balastrado con un adelgazamiento progresivo para causar un efecto similar al del prisma balastrado, pero con ausencia de prisma en la zona óptica; el peribalastro modificado, que es similar al anterior, pero con un perfil mucho más progresivo y suavizado; y el doble achaflanado, que se basa en un adelgazamiento de la lente tanto en la parte superior como en la inferior, y que al contrario de los sistemas anteriores, estabiliza por la presión ejercida por los párpados en las zonas adelgazadas, y no por efecto de la gravedad, además de carecer completamente de porción prismática en la zona óptica.116–118 Los diferentes sistemas de estabilización implican que cada tipo de LCT Si-H presente comportamientos dinámicos y estáticos diferentes sobre la superficie ocular.115,118–121 En la actualidad a nivel global, más del 60% de usuarios de LC blandas utilizan LC Si-H, aunque en España la proporción baja aproximadamente al 40%.92,122 El régimen de uso prolongado de LC supone a nivel mundial un 8% del total de portadores, mientras que en España esa cifra se reduce a un 4%, y en Noruega supone más del 25% de los usuarios de LC.123 Sin embargo, la tercera parte de los usuarios de LC en régimen de uso prolongado, utiliza de forma contraindicada lentes convencionales de hidrogel, a pesar del riesgo que ello supone para su salud ocular.93 Figura 9. Sistemas de estabilización en lentes de contacto tóricas silicona hidrogel. Medición de los espesores de las lentes con los sistemas de estabilización más utilizados en la actualidad. Los colores más cálidos indican mayor espesor y los más fríos lo contrario. a) Lente peribalastrada, con una distribución de espesor muy gradual y uniforme entre las 4 y las 8. b) Sistema peribalastrado modificado con zonas de engrosamiento exactamente a las 4 y a las 8 y un borde en la zona central adelgazada. c) Lente con sistema de doble achaflanado a través de un adelgazamiento en cuña situado a las 6 y a las 12 y un engrosamiento a las 3 y a las 9. d) Prisma balastrado clásico, es la lente que mayor espesor muestra en la zona inferior y menor en la zona superior, tiene un perfil en gradiente casi constante desde la zona superior a la inferior. Adaptada de Sulley a. et al. 2014,117 artículo Open Access con licencia Creative Commons 4.0. ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 20 1.4 ANÁLISIS DEL SEGMENTO ANTERIOR Para poder parametrizar la superficie corneal y obtener información acerca de su topografía, en la actualidad se dispone de instrumentación que se puede dividir en función de cómo se generan las imágenes obtenidas para su posterior procesado. Para obtener imágenes del segmento anterior es suficiente con utilizar luz visible reflejada y refractada a través de los dioptrios corneales, y mediante este principio funcionan los topógrafos corneales.124 Sin embargo, para obtener imágenes con mayor resolución e incluso poder acceder al segmento posterior del ojo, se tiene que recurrir a medios con capacidades semejantes a las de los ultrasonidos y hacer uso de luz no visible, normalmente en la zona de los infrarrojos, para este propósito se han desarrollado los OCT.125 Estas herramientas son imprescindibles en la actualidad para realizar cirugías refractivas,54,61 CRT,76,77 y adaptar multitud de LC, incluidas las LC Si-H.107,126,127 1.4.1 Topografía corneal El principio de los videqueratoscopios actuales se basa en la técnica inicial introducida por Plácido en 1880,128 que se fundamenta en la reflexión de una fuente luminosa con anillos concéntricos oscuros sobre la córnea, y observando si la reflexión de los anillos presentaba alguna distorsión entre sus líneas era capaz de detectar alteraciones en la superficie corneal, creando así los primeros queratoscopios y fotoqueratoscopios manuales.129 Gullstrand en 1896 ha sido el primero en analizar de forma cuantitativa la topografía corneal a través de las imágenes obtenidas con el fotoqueratoscopio, evaluando las anomalías presentes en los anillos del disco de Plácido reflejado sobre la córnea, sobre todo en los casos de astigmatismos elevados o alteraciones de la superficie corneal.124,130 En la década de 1980 Klyce desarrolló el germen de la videoqueratoscopía actual, combinando las cámaras de video y el procesado informático logró ejecutar de forma automatizada la interpretación de miles de puntos en las imágenes queratoscópicas, proporcionando así una topografía corneal anterior de alta resolución. A través de los puntos se generaba un mapa topográfico codificado con colores, donde las potencias bajas se plasmaban con colores fríos y las potencias elevadas con colores cálidos. A partir de entonces multitud de laboratorios comenzaron a desarrollar sus topógrafos basados en esta tecnología.131 La mayoría de los topógrafos actuales siguen empleando el disco de Plácido,132 y este puede ser combinado con otras tecnologías como el escaneo corneal, las imágenes de Scheimpflug y los aberrómetros por trazado de rayos. Los topógrafos de córnea anterior, están basados en el disco de Plácido (Figura 10) proporcionan medidas con elevada precisión y buena reproducibilidad, siendo muy versátiles a la hora de adaptar todo tipo de LC, medir aberraciones de la cara anterior de la córnea y detectar patologías ectásicas, pero presentan limitaciones como la ausencia de información de la cara posterior y de la córnea paracentral y periférica.124,125 Introducción 21 A mediados de la década de 1990, mediante la proyección de una hendidura de luz, se realizan las topografías de elevación.133 La peculiaridad de esta técnica es que proporciona medidas tanto de la cara anterior como posterior de la córnea, obteniendo mediante triangulación con la luz reflejada y refractada en ambas caras una representación tridimensional de la córnea, así como los correspondientes mapas topográficos de ambas caras. Sin embargo, cuando la córnea presenta deficiencias en la transparencia, estos dispositivos tienen que recurrir un disco de Placido que tienen integrado, para evitar mediciones erróneas.134 Además, algunos de estos topógrafos integran un aberrómetro de frente de onda, que proporciona información adicional sobre las aberraciones presentes en ambas caras de la córnea.135 Una de las grandes ventajas de estos instrumentos es que proporcionan un mapa paquimétrico de toda la superficie corneal, pudiendo evaluarse así posibles patologías corneales o servir como instrumento de evaluación previa a la cirugía LASIK.125 Aunque varios estudios señalan su imprecisión a la hora de obtener mediciones en la cara posterior, y sus valores paquimétricos distan mucho de los proporcionados por paquímetros ultrasónicos (PUS) o de los OCT.136,137 Los primeros topógrafos basados en el principio de Scheimpflug aparecen a comienzos del siglo XXI,138–140 estos se basan en un principio, en el cual las imágenes se toman con el plano objeto de forma no paralela a la cámara,141 obteniendo así una imagen con una gran profundidad de foco.142 Las imágenes se obtienen gracias un sensor muy preciso, que es capaz de diferenciar la luz dispersada en cada capa de la córnea y el sistema las interpreta, generando una imagen de la superficie anterior y posterior de la córnea. Al igual que sucede con los sistemas topográficos de elevación, estos instrumentos son capaces de proporcionar mapas topográficos de ambas caras corneales, datos paquimétricos, profundidad de la cámara anterior, ángulo iridocorneal (Figura 11), diámetro pupilar y espesor del cristalino.124,141,143,144 En la actualidad existen diversos dispositivos que emplean esta tecnología, y algunos utilizan una cámara secundaria, que compensa el movimiento ocular no intencionado, mientras que otros combinan la cámara o cámaras de Scheimpflug con un disco de Plácido, aumentando la precisión de los Figura 10. Topografía con disco de Plácido. a) Captura de los anillos concéntricos del disco de Plácido reflejados sobre la superficie corneal, donde se pueden apreciar irregularidades debido al astigmatismo corneal. b) Mapa topográfico asociado a los discos concéntricos anteriores, procesado por el instrumento, dónde se puede apreciar un patrón astigmático en forma de pajarita y a favor de la regla, en forma de colores más cálidos, mientras que las zonas de menor curvatura presentan colores fríos. ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 22 resultados obtenidos. Estos instrumentos ofrecen una excelente precisión y reproducibilidad, siendo de gran utilidad previamente a la cirugía, y proporcionan resultados más fiables que los topógrafos de hendidura, aunque sus mediciones no se pueden considerar equivalentes.145,146 Los topógrafos son capaces de proporcionar diferentes tipos de mapas: 1) de elevación en superficie anterior y posterior, donde las mediciones se comparan con una esfera de referencia calculada por la aplicación; 2) de curvatura, que a su vez se puede dividir en axial y en tangencial, siendo el primero adecuado para córneas normales y el segundo para corneas patológicas; 3) paquimétricos, que ofrecen el valor del espesor en cada punto de la córnea; y 4) refractivos, que ofrecen la potencia dióptrica en cada punto para una luz que incide paralela al eje óptico.124 1.4.2 Tomografía de coherencia óptica Con la intención de observar el segmento posterior del ojo, y más en concreto la retina, el área papilar y el sistema vascular retiniano, en el año 1991 surgió el primer OCT de aplicación oftálmica,147 y tres años después apareció el primer OCT de segmento anterior (AS-OCT) con la intención de adquirir imágenes transversales de alta resolución de forma no invasiva,148,149 aunque comercialmente no estuvo disponible hasta 2005.150,151 Los AS-OCT permiten visualizar la película lagrimal, conjuntiva, córnea, esclera, iris, ángulo camerular anterior, cristalino e incluso los músculos rectos.147,149 Para obtener las imágenes que componen la tomografía, los OCT funcionan de forma análoga a los biomicroscopios ultrasónicos, pero sin contacto y con mayor resolución, mediante luz infrarroja.150 Los AS-OCT se basan en la interferometría de baja coherencia, midiendo el tiempo de retardo y la intensidad de la luz reflejada en función de los diferentes índices de refracción de los tejidos, y su patrón de interferencia proporciona una imagen transversal del objetivo. Una tomografía se adquiere tras múltiples escaneos axiales bidimensionales, ofreciendo información a nivel de profundidad, y que combinados proporcionan un escaneo B o tomografía transversal, pudiendo ofrecer imágenes en dos o en tres dimensiones tras el procesado.152,153 Figura 11. Capturas de un topógrafo con cámara de Scheimpflug. a) Cámara anterior de un ojo sano con ángulo iridocorneal normal. b) Imagen de segmento anterior en ojo que padece glaucoma primario de ángulo cerrado, con cámara anterior y ángulo iridocorneal reducidos. Adaptada de Nguyen AT. et al. 2016,141 y de Riva I. et al. 2020,144 artículos Open Access con licencia Creative Commons 4.0 Introducción 23 En la actualidad existen dos plataformas de AS-OCT, los de dominio en el tiempo, o TD-OCT y los de dominio en espectro, o SD-OCT.154 Los TD-OCT proporcionan imágenes, cambiando la posición del espejo y suelen emplear una luz de longitud de onda larga, típicamente 1310 nm, comparada con la empleada en los OCT de segmento posterior, lo cual reduce la dispersión y perdida de señal en tejidos densos y opacos como la esclera y el limbo, obteniendo imágenes con una resolución de 15 a 20 µm.155 Los TD-OCT permiten además tomar imágenes en modo gran angular, llegando a abarcar 16 mm, al contrario que los SD-OCT que muestran un menor campo angular, como se puede ver en la Figura 12.152,156 Los SD-OCT emplean un espejo de referencia estático, y la diferencia entre la muestra y la reflexión se analiza mediante un espectrómetro variando la longitud de onda de la luz en el tiempo, y a través de la transformada de Fourier, descomponiendo espectralmente la información del interferograma y de la cámara CCD se obtienen las imágenes transversales.153,154 La ventaja de los SD-OCT radica en su velocidad, ya que al no tener un espejo móvil pueden capturar todos los escaneos axiales simultáneamente, obteniendo la imagen entre 10 y 100 veces más rápido que un TD-OCT,157 además que gracias al empleo de una longitud de onda más corta, normalmente de 830 nm puede obtener imágenes con resoluciones de 4 a 7 µm.158 Sin embargo los SD-OCT presentan la desventaja de su menor campo, ya que abarcan de 3 a 6 mm de anchura y una profundidad inferior a los 6 mm que proporcionan los TD-OCT.153 Posteriormente se desarrolló una variante de los TD-OCT denominados OCT de fuente de barrido o SS-OCT,147 que emplean un láser de barrido de cavidad corta, en lugar del diodo láser superluminiscente de los SD-OCT,128,130 irradiando con una longitud de onda de 1310 nm que obtiene escaneos de 16 mm de ancho y una profundidad de 6 mm, pero una resolución axial de solo 10 µm,147,159 con lo que en poco tiempo son capaces de adquirir una imagen completa de alto contraste de la cámara anterior (Figura 12), incluso hasta la cara posterior del cristalino.147 Recientemente se han desarrollado los OCT de ultra-alta resolución o UHR-OCT y que ofrecen resoluciones axiales de 1 a 4 µm y anchuras de barrido de 5 a 12 mm,160 gracias al empleo de una luz con un gran ancho de banda, superior a los 100 nm y un espectrómetro capaz de detectar las franjas reflejadas desde los brazos de referencia y muestra del instrumento.125,153 Estos dispositivos son capaces de proporcionar imágenes de cada una de las capas de la córnea, Figura 12. Imágenes obtenidas con AS-OCT. a) Tomografía del segmento anterior realizada con un SS-OCT, donde se puede apreciar un escaneo amplio y profundo, pudiendo apreciarse tanto la cara anterior como posterior del cristalino. b) Imagen de la córnea captada con un SD-OCT en la cual se pueden apreciar a simple vista, epitelio, estroma y endotelio. c) Sección de la cámara anterior proporcionada por un TD-OCT en la cual se pueden apreciar los ángulos iridocorneales, que pueden ser medidos gracias a la aplicación informática que gestiona al instrumento. Adaptada de Sousa Asam, J. et al. 2019,147 capítulo de libro Open Access con licencia Creative Commons 4.0. ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 24 conjuntiva, película lagrimal, así como de las interfaces lagrimales durante el porte de LC,150,161 llegando incluso a distinguirse la membrana de Descemet, los nervios corneales o las células germinales en las criptas epiteliales.125 Además, los UHR-OCT pueden ser de utilidad en el diagnóstico de diversas patologías corneales y oculares en general.149 Estos dispositivos se diseñan a medida, para motivos específicos, y son empleados habitualmente en el ámbito de la investigación.125,148 Los OCT en la actualidad son de gran utilidad tanto en la fase pre como en la postquirúrgica, para el diagnóstico de patologías, para analizar el comportamiento biomecánico corneal,125,128 y como método de valoración para la pre y post-adaptación de LC. Los AS-OCT resultan ser una herramienta complementaria de gran ayuda al clínico, cuando la lámpara de hendidura o los topógrafos corneales no pueden proporcionar la resolución necesaria para evaluar el segmento anterior.128,148 Por otra parte, se han desarrollado dispositivos capaces de realizar mapas topográficos parametrizados de la cara anterior y posterior de la córnea.162–164 Además, el AS-OCT resulta ser un instrumento no invasivo, rápido y fácil de usar,149,165 que adquiere imágenes in vivo, proporcionando la posibilidad de realizar mediciones cuantitativas de gran fiabilidad y con una excelente reproducibilidad sobre las estructuras oculares del segmento anterior. 1.5 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD VISUAL El proceso de la visión incorpora muchas funciones como la resolución central, que da lugar a la AV, la mínima sensibilidad a la luz, la SC, la detección de movimiento, la percepción del color, el contraste del color y la visión periférica.166 Pero clínicamente solamente se suele evaluar la AV, y en raras ocasiones la SC.167 Esto se debe a que mediante la valoración de la AV se suelen descartar la mayoría de los trastornos visuales. Sin embargo, el análisis de la SC, podría aportar una información complementaria muy valiosa a la hora de evaluar el comportamiento de diversas alternativas de compensación refractiva, y a mayores el análisis subjetivo de la CVAV proporciona información sobre otras funciones visuales de difícil valoración a través métodos objetivos.168 1.5.1 Agudeza visual La AV es un aspecto de la visión espacial que se emplea habitualmente para la valoración clínica y experimental, ya que es capaz de cuantificar la habilidad en la resolución de detalles finos,167 y que clínicamente se podría definir como el menor tamaño de letra en blanco y negro que un sujeto puede reconocer, aunque este proceso implicaría la comprensión de lo que se está viendo, llevando asociados a otros centros de la percepción visual. Así que, la AV se podría definir como el ángulo mínimo de resolución, que permite al ojo identificar dos puntos distintos en una situación de alto contraste, como dos estímulos diferentes en el umbral de resolución, y el valor de la AV correspondería con el recíproco del umbral de resolución. Mientras que la discriminación a nivel retiniano podría estar determinada por estímulos menos complejos, como la SC.166 La AV se encuentra limitada ópticamente por el tamaño de la pupila y por las aberraciones presentes en córnea y cristalino, cuyo valor se incrementa con el aumento de diámetro pupilar, destacando entre ellas, el aumento de la aberración esférica,169,170 mientras que un menor tamaño de pupila podría llevar asociado un deterioro de la imagen causado por la difracción implícita.36,38,40 Además, la AV se encuentra limitada por la retina, dónde está ubicada la fóvea, cuyo centro en un ojo sano posee una densidad aproximada de 200.000 Introducción 25 conos/mm2, distanciados a 2,5m, que a su vez subtienden 28” de arco,166 obteniéndose AV de Snellen teóricas de hasta 20/10,171 y que se describen como el límite de Nyquist.172 Esto quiere decir, que el ojo presenta un poder de resolución mucho mayor que el cuantificado por los optotipos, que se denomina hiperagudeza visual.166 La AV también presenta un límite cortical, determinado por las vías visuales desde las células ganglionares, pasando por el núcleo geniculado lateral, hasta el córtex visual, aunque se desconoce exactamente el mecanismo de como varía en estos niveles.173 Donders ha sido el primer investigador que intentó cuantificar la AV, y estableció como resolución mínima del ojo humano el minuto de arco, diseñando a partir de ese parámetro la letra “E” basada en esa unidad. A partir de los fundamentos de Donders, Snellen desarrolló su optotipo, observando que un ojo sano en condiciones óptimas tiene una resolución límite de entre 30” y 1’ de arco. El optotipo de Snellen se basa en varias letras que tienen un tamaño medio 5 veces mayor al ancho de cada hueco presente en la letra “E”, y el tamaño de las letras disminuye en cada fila de forma proporcional, desde un tamaño inicial de 20/200 o 20/400, hasta el tamaño mínimo de 20/20, denominado “unidad”. En estos optotipos la medida de la AV corresponde con el ángulo con el que subtiende en la retina la letra de menor tamaño reconocible.166 Existen multitud de métodos para valorar la AV, aunque lo habitual en el ámbito clínico es emplear optotipos que presentan una progresión geométrica descendiente en el tamaño de las letras, ya que este tipo de progresión es paralela a la que siguen las funciones en el sistema visual.174 Los optotipos que presentan mejor reproducibilidad y que en la actualidad están estandarizados son los basados en el logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR).175,176 Dentro de los optotipos logMAR, los más utilizados son el optotipo de Bailey- Lovie y el optotipo del estudio para el tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS),177,178 ambos emplean 10 letras diferentes y de similar legibilidad. Las letras del optotipo de Bailey-Lovie tienen una relación altura/anchura de 5:4, mientras que las letras del ETDRS (Figura 13) presentan un ratio de 5:5. Los optotipos logMAR contienen cinco letras de igual tamaño e igual separación en cada línea, y cada línea se separa entre sí por una distancia igual al tamaño vertical de los caracteres de la línea precedente, mientras que las líneas reducen su tamaño de arriba hacia abajo uniformemente en 1,25 unidades decimales o 0,1 unidades logarítmicas.167 Cada letra de una línea tiene asignado un valor de 0,02 unidades logarítmicas, midiéndose la AV en función de las letras que se pueden visualizar,174 en lugar de valorarse mediante líneas completas, como sucede en otros optotipos como el de Snellen, lo cual incrementa la exactitud y reproducibilidad de la medida.179 La AV es capaz de evaluar la capacidad de resolución espacial del sistema visual en situaciones de alto contraste de al menos un 85%, cuando todos los objetos se presentan a un mismo nivel de contraste, mientras que solamente discrepan en su tamaño.180 ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 32 puede cambiar con diferentes diseños de LCT Si-H de última generación. Las mediciones anteriores se realizaron con un grupo de sujetos que poseían defectos esféricos y cilíndricos de bajos a moderados, tras haber portado las lentes durante 20 minutos, y tras 15 días de uso pautado, analizando así el comportamiento dinámico y estático de las lentes en función del diseño de su sistema de estabilización. En el segundo bloque de, con los mismos sujetos del bloque anterior, LCT Si-H y durante las mismas sesiones, se han evaluado los cambios topográficos y aberrométricos inducidos por las lentes tras su uso. Además, se analizaron la AV, la SC y el confort que habían proporcionado las lentes durante su uso, así como la relación de estos parámetros con las modificaciones causadas en el patrón aberrométrico y topográfico, tras el porte de las lentes. FASES Actividades Año 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Semestre 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Acceso a Programa de Doctorado en CC. de la Visión Aceptación y asignación del director 1A Diseño del estudio Extracción y procesado de datos Revisión bibliográfica Redacción y Revisión Muestra de resultados parciales en congresos Publicación del artículo 1B Diseño del estudio Extracción y procesado de datos Revisión bibliográfica Redacción y Revisión Muestra de resultados parciales en congresos Publicación del artículo 2A Diseño del estudio Extracción y procesado de datos Revisión bibliográfica Redacción y Revisión Muestra de resultados parciales en congresos Publicación del artículo 2B Diseño del estudio Extracción y procesado de datos Revisión bibliográfica Redacción y Revisión Muestra de resultados parciales en congresos Publicación del artículo Elaboración del manuscrito de la tesis Figura 15. Cronograma de la tesis. En esta representación gráfica se puede ver la dedicación temporal a cada una de las etapas del presente estudio, donde se puede visualizar en tonos azules claros la Fase 1 a su vez subdividida en parte A y B al igual que sucede con la Fase 2, representada en las tonalidades azules más oscuras. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis y objetivos 35 2 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS A continuación, se enumeran las hipótesis que han dado lugar al presente estudio y los objetivos clasificados por orden de prioridad, a partir de los cuales se ha planificado el desarrollo de la tesis. 2.1 HIPÓTESIS Las hipótesis correspondientes a ambas fases del trabajo se muestran agrupadas a continuación: 1. Los topógrafos actuales proporcionan mediciones corneales de cara anterior y posterior precisas, con buena reproducibilidad, siendo similares a las obtenidas mediante dispositivos como el AS-OCT o el PUS, considerado el “estándar”. 2. Las LC Si-H ofrecen una CVAV superior a la de otras alternativas refractivas como la ortoqueratología o la cirugía LASIK. 3. El sistema de estabilización de las LCT Si-H repercute directamente en el comportamiento estático y dinámico de las lentes sobre la superficie ocular. 4. Las LCT Si-H inducen cambios en la topografía y aberrometría corneal, cuya magnitud depende del diseño y del material empleado en la LC. 5. Las LCT Si-H con un mejor comportamiento estático y dinámico sobre la superficie ocular proporcionan una mejor calidad visual. 2.2 OBJETIVOS Los objetivos del presente estudio, en función de su importancia, se pueden clasificar en primarios y secundarios. 2.2.1 Objetivos primarios Estos objetivos se abordan en la publicación “Objective evaluation of static and dynamic behavior of different toric silicone-hydrogel contact lenses” y en el artículo pendiente de aceptación “Visual performance and corneal changes associated with toric silicone-hydrogel contact lenses in low to moderate astigmatic eyes”, y se podrían resumir en los siguientes: 1. Evaluar el comportamiento, tanto estático como dinámico, de los diferentes diseños de LCT Si-H tras un breve periodo de porte (20 minutos) y tras uno más largo (15 días), valorando los descentramientos horizontales, verticales, la rotación y el tiempo de estabilización de las lentes. 2. Analizar las posibles correlaciones de los parámetros de comportamiento estático y dinámico, respecto a los parámetros de las LCT Si-H, AV y características oculares. ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 36 3. Valorar los cambios topográficos en la córnea central, y las aberraciones corneales anteriores de bajo y alto orden tras el porte de las LCT Si-H durante 1 hora, y tras 15 días de uso previamente pautado. 4. Evaluar la AV, FSC, área bajo la FSC y el confort tras el porte de las diferentes lentes de contacto, tanto a corto como a largo plazo. 5. Realizar un análisis de correlaciones múltiples entre parámetros corneales, aberraciones, AV y SC. 6. Observar las diferencias que se dan entre las revisiones a corto y largo plazo para el comportamiento estático y dinámico de las LCT Si-H, cambios topográficos, cambios aberrométricos y parámetros relativos a la calidad visual. 2.2.2 Objetivos secundarios Estos objetivos se encuentran en las publicaciones “Comparison of central corneal thickness measured by standard ultrasound pachymetry, corneal topography, tono-pachymetry and anterior segment optical coherence tomography” y en “Vision-specific quality of life: laser-assisted in situ keratomileusis versus overnight contact lens wear” y se pueden concretar en los siguientes puntos: 1. Evaluar la precisión y reproducibilidad de un topógrafo corneal a la hora de medir los espesores corneales centrales (ECC), comparándola con la de otros dispositivos como los AS-OCT, los PUS y los tono-paquímetros de no contacto. 2. Valorar la CVAV en los usuarios de LC Si-H, y compararla con la obtenida por sujetos tratados con lentes ortoqueratológicas e intervenidos con cirugía LASIK. Para evaluar la CVAV se utilizará el cuestionario NEI RQL-42, y se estudiarán las diferencias en cada una de sus subescalas. METODOLOGÍA Metodología 39 3 METODOLOGÍA Todos los artículos publicados o pendientes de publicar derivados de esta tesis se acogen a los principios que rigen la Declaración de Helsinki de 1964, amparada por la World Medical Association, además de contar con la aprobación del Comité de Bioética de la Universidad de Santiago de Compostela. Debido a la ejecución de este trabajo en modo bifásico, con pacientes, material e instrumental diferente, la metodología presenta variaciones en cada uno de los artículos que componen el presente compendio. Por ello, a continuación, se fracciona el proceso metodológico en función de cada uno de los artículos que conforman este compendio. 3.1 ARTÍCULO 1 El artículo “Comparison of central corneal thickness measured by standard ultrasound pachymetry, corneal topography, tono-pachymetry and anterior segment optical coherence tomography” se basa en un estudio transversal que incluye 52 ojos de 52 pacientes sanos. 3.1.1 Sujetos Los pacientes tenían una edad comprendida entre los 18 y los 30 años, con un patrón topográfico corneal normal, refracción esférica comprendida entre -6,00 y -0,50 D, astigmatismo inferior a -1,75 D, AV con corrección igual o superior a 20/20, no habían sido intervenidos previamente con cirugía refractiva, y no habían padecido enfermedades corneales o habían estado utilizando medicación tópica. 3.1.2 Procedimiento e instrumental Se realizaron 3 mediciones de la paquimetría central con cada instrumento, y para evitar el efecto de las variaciones diurnas en el espesor corneal, se tomaron las medidas siempre entre las 14.00 y 18.00h. Para realizar las mediciones se emplearon un topógrafo Pentacam (Oculus Optigerate GmbH, Wetzlar, Alemania) basado en una cámara de Scheimpflug; un AS-OCT, el 3D OCT-2000 (Topcon, Tokio, Japón) fundado en un SD-OCT; un tonómetro de no contacto, el CT-1P (Topcon, Tokio, Japón) basado en un microscopio especular; y un PUS de contacto, concretamente el Paxis (Biovision Inc., Clermont-Ferrand, Francia), junto con el anestésico tópico de tetracaína hidrocloruro al 5% (Alcon Pharmaceuticals Ltd., Barcelona, España). 3.1.3 Análisis estadístico Se empleó el coeficiente de correlación de Pearson para valorar la correspondencia de las mediciones de espesor entre instrumentos, el análisis de varianza ANOVA con corrección de Bonferroni para analizar las diferencias entre los diferentes instrumentos, y el análisis gráfico de Bland-Altman para valorar el grado de concordancia entre todos los instrumentos. Además, ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 40 se consideró estadísticamente significativo un valor P inferior a 0,05. Para el análisis estadístico de los datos se ha empleado el software SPSS v.20.0 (IBM Corporation, Armonk, EE. UU.). 3.2 ARTÍCULO 2 La publicación “Vision-specific quality of life: laser-assisted in situ keratomileusis versus overnight contact lens wear” es un estudio transversal que incluye a 72 pacientes miopes y a 24 sujetos emétropes sanos. 3.2.1 Sujetos Los pacientes miopes contaban con un cilindro inferior a -1,75 D y una refracción esférica comprendida entre -6,00 y -0,50 D, AV corregible al menos a 20/20, mientras que los sujetos emétropes debían mostrar una refracción igual o inferior a ±0,50 D con una AV mínima de 20/20. Además, los sujetos participantes en el estudio tenían que ser mayores de edad y presentar un historial carente de patologías sistémicas u oculares, y los sujetos amétropes tratados, debían haber mostrado buenos resultados de AV después de 12 meses de tratamiento. 3.2.2 Procedimiento e instrumental Los 72 pacientes miopes estaban distribuidos en 3 grupos de 24 sujetos, que iban a ser tratados con métodos refractivos diferentes. Uno de los grupos fue intervenido con cirugía LASIK mediante un láser Wavelight Alegretto Wave Eye-Q (Wavelight GmbH, Erlangen, Alemania), otro grupo portó lentes de contacto Si-H de modo continuo, las lentes Air Optix Night & Day (Alcon Pharmaceuticals Ltd., Ginebra, Suiza) y el último grupo fue tratado con CRT a través de las lentes ortorqueratológicas Paragon CRT 100 (Paragon Vision Sciences, Mesa, EE. UU.). Los sujetos miopes tras 12 meses de tratamiento y los sujetos emétropes cubrirían el formulario NEI RQL-42, que cuantifica la CVAV y proporciona una valoración subjetiva de la calidad visual percibida por el individuo, mediante 13 subescalas diferentes. Tras haber rellenado los cuestionarios, los pacientes fueron sometidos a un examen ocular completo, valorando su AV logMAR y el estado del segmento anterior ocular. 3.2.3 Análisis estadístico La prueba de Shapiro-Wilk se empleó para valorar la normalidad de los datos, además se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para analizar la varianza, mientras que, para hacer la comparación de dos grupos de tratamiento diferentes, se usó el t-test de muestras independientes para los datos distribuidos normalmente, y para los datos con una distribución no-normal, se aplicó la prueba Mann-Whitney U. Con propósitos estadísticos, se ha considerado un P-valor inferior a 0,05 como estadísticamente significativo. El procesado de datos estadísticos se realizó con el software SPSS v.22.0.0.0 (IBM Corporation, Armonk, EE. UU.) y Excel v.15.0 (Microsoft Corporation, Redmond, EE. UU.). 3.3 ARTÍCULO 3 El artículo “Objective evaluation of static and dynamic behavior of different toric siliconehydrogel contact lenses” es un estudio prospectivo unicéntrico longitudinal y aleatorizado que incluye 95 ojos de 50 pacientes sanos. Metodología 41 3.3.1 Sujetos Los participantes del estudio habían de tener cumplida la mayoría de edad y tener unas refracciones esféricas comprendidas entre -12,00 y +5,00 D, así como astigmatismos comprendidos entre -2,25 y -0,75D, que pudieran ser corregibles con una AV 0,00 logMAR o superior. Los sujetos no debían tener antecedentes de cirugía refractiva, enfermedades oculares o sistémicas, además de no haber estado utilizando medicación tópica alguna. 3.3.2 Lentes de contacto y procedimiento Se emplearon cuatro LCT Si-H con diferentes sistemas de estabilización: 1) peribalastro, Biofinity Toric (BT) (CooperVision, Pleasanton, EE. UU.); 2) peribalastro modificado, Air Optix Aqua for Astigmatism (AOAfA) (Alcon Pharmaceuticals Ltd., Ginebra, Suiza); 3) doble achaflanado, Acuvue Vita for Astigmatism (AVfA) (Johnson & Johnson Vision, Jacksonville, EE. UU.); y prisma balastrado, Saphir RX Toric (SRXT) (Mark’Ennovy, Madrid, España). La refracción empleada en las LCT Si-H se ha calculado mediante una tabla distométrica a partir de la refracción en gafa, excepto para la SRXT, en la cual se ha utilizado una calculadora del fabricante, que además determinaba la curva base y el diámetro de las lentes a utilizar. Para el mantenimiento y limpieza de las lentes se ha empleado la solución única All Clean Soft (Avizor Eye Care Solutions, Madrid, España) y las LC se aclararon con suero fisiológico antes de insertarlas. Todos los pacientes, antes de incorporarse al estudio realizaron una evaluación previa, en la que se valoró: AV sin corrección, error refractivo, AV con mejor corrección, superficie ocular y segmento anterior con lámpara de hendidura, película lagrimal, topografía y aberrometría corneal. Cada paciente hizo un total de 5 visitas programadas: 1) visita inicial (evaluación previa); 2) una visita de administración de dos lentes iniciales con un tiempo de porte de 20 minutos; 3) una visita de seguimiento tras dos semanas de porte de las LC primera y segunda; 4) una visita de dispensa y porte del segundo par de lentes durante 20 minutos; y 5) una visita de seguimiento tras dos semanas de porte de la tercera y cuarta lente. A los pacientes se les habían proporcionado dos LC aleatorias, una para cada ojo, en cada una de las visitas de administración. Tras 20 minutos de porte se evaluaron la AV, y con la lámpara de hendidura en posición primaria de mirada se valoró la rotación de la lente, el descentrado y el tiempo de recuperación de la posición de equilibrio de la lente. Además, se les dio a los pacientes una pauta de uso incremental de las LCT Si-H, partiendo de las 2, hasta alcanzar las 12 horas aproximadamente, a un ritmo de 2 horas diarias. Tras dos semanas de porte, los sujetos siguieron el mismo protocolo que en la visita anterior. Las visitas cuarta y quinta fueron idénticas a la segunda y tercera respectivamente, pero empleando las dos lentes restantes de modo aleatorio, una en cada ojo. Para evitar posibles efectos del porte de las lentes, se dejó un periodo de descanso de una semana entre la tercera y cuarta visita. Para el análisis de la orientación y descentramiento de la lente se empleó el software ImageJ (National Institute of Health – Bethesda Softworks, Rockville, EE. UU.) a partir de los fotogramas más nítidos entre dos parpadeos completos, que fueron extraídos mediante un software propio programado en Python (Python Software Foundation, Wilmington, EE. UU.). Los videos fueron capturados con la cámara integrada en la lámpara de hendidura Topcon DC- 3 (Topcon, Tokio, Japón). La orientación de la lente se capturó con un haz de luz estrecho (≈0,5 mm), con un aumento de 16× y medida en grados sexagesimales con respecto al eje vertical, mientras que la orientación inferonasal e inferotemporal, se representaron con signos positivo y negativo respectivamente. El tiempo de recuperación de la posición de equilibrio se obtuvo Resultados 49 4.1 ARTÍCULO 1 COMPARISON OF CENTRAL CORNEAL THICKNESS MEASURED BY STANDARD ULTRASOUND PACHYMETRY, CORNEAL TOPOGRAPHY, TONO-PACHYMETRY AND ANTERIOR SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY Javier González Pérez,a Juan Queiruga Piñeiro,b Ángel Sánchez García,a y José Manuel González Méijome.a,c aLaboratorio de Superficie Ocular y Lentes de Contacto, Facultad de Óptica y Optometría, Universidade de Santiago de Compostela, España bInstituto Oftalmológico Fernández-Vega, Oviedo, España cClinical and Experimental Optometry Research Lab, Escola de Ciências, Universidade do Minho, Portugal Revista Current Eye Research ISSN: 0271-3683 Editorial: Taylor & Francis Inc. Indicios de calidad en la Web of Science Categoría: Oftalmología Factor de impacto JCR 2018: 1,672 Posición en su categoría: 35/60 Cuartil JIF: Q3 Indicios de calidad en Scopus Categoría: Oftalmología Factor de impacto SJR 2018: 0,818 Cuartil: Q2 DOI: 10.1080/02713683.2018.1461910 https://doi.org/10.1080/02713683.2018.1461910 Contribución del doctorando Reclutamiento de pacientes y cribado para su participación en el estudio, revisión bibliográfica, análisis estadístico, colaboración en la redacción y revisión del artículo. Resultados 51 ARTÍCULO 1 COMPARISON OF CENTRAL CORNEAL THICKNESS MEASURED BY STANDARD ULTRASOUND PACHYMETRY, CORNEAL TOPOGRAPHY, TONO-PACHYMETRY AND ANTERIOR SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY Javier González Pérez, Juan Queiruga Piñeiro, Ángel Sánchez García y José Manuel González Méijome Resumen El propósito de este estudio es comparar la medición del ECC, en sujetos sanos, con un PUS estándar y tres dispositivos de no contacto. Se trata de un estudio transversal de mediciones de ECC, realizado en 52 ojos, de 52 pacientes voluntarios, realizados por un único clínico en el Laboratorio de Superficie Ocular y Lentes de Contacto. Se realizaron tres medidas consecutivas con PUS estándar, tonopaquímetro de no contacto, topógrafo corneal Pentacam y con un ASOCT. Los cálculos se realizaron empleando las medias de los valores tomados. Los resultados se compararon empleando el análisis ANOVA multifactorial, y la regresión lineal con la correlación de Pearson. El grado de intercambiabilidad entre dispositivos se realizó evaluando las diferencias existentes entre las medias de los resultados, mediante el análisis de Bland- Altman, con un 95% de límites en la concordancia. La reproducibilidad se analizó empleando el coeficiente de correlación intraclase. La media de los ECC para el PUS, el tono-paquímetro, el topógrafo corneal y el AS-OCT han sido 558,9±31,2 µm, 525,8±43,1 µm, 550,4±30,5 µm, y 545,9±30,5 µm respectivamente. Además, se encontraron correlaciones positivas entre ASOCT y PUS (r= 0,979, P < 0,001), entre topógrafo corneal y PUS (r= 0,946, P < 0,001) y entre topógrafo corneal y AS-OCT (r= 0,951, P = 0,001). Asimismo, se encontró una correlación baja entre el tonopaquímetro CT-1P y los otros tres dispositivos. El coeficiente de correlación intraclase mostró una excelente reproducibilidad entre pares, excepto para el CT-1P con respecto a los demás instrumentos, ya que resultó moderado. Por todo ello, se puede decir que el tonopaquímetro CT-1P infravalora las medidas de ECC, cuando se compara con el topógrafo basado en el principio de Scheimpflug, el AS-OCT y el PUS. Esto significa que la medida de ECC con PUS, Pentacam y AS-OCT son equiparables ya que presentaron correlaciones lineales, y en la práctica clínica estos tres dispositivos podrían ser intercambiables para la medición del ECC en sujetos sanos. Resultados 67 4.2 ARTÍCULO 2 VISION-SPECIFIC QUALITY OF LIFE: LASER-ASSISTED IN SITU KERATOMILEUSIS VERSUS OVERNIGHT CONTACT LENS WEAR Javier González Pérez,a Ángel Sánchez García,a y César Villa Collar.b aLaboratorio de Superficie Ocular y Lentes de Contacto, Facultad de Óptica y Optometría, Universidade de Santiago de Compostela, España bDepartamento de Farmacia Biotecnología, Nutrición, Óptica y Optometría, Facultad de Ciencias Biomédicas y de la Salud, Madrid, España Revista Eye & Contact Lens – Science and Clinical Practice ISSN: 1542-2321 Editorial: Lippincott Williams & Wilkins Indicios de calidad en la Web of Science Categoría: Oftalmología Factor de impacto JCR 2019: 1,521 Posición en su categoría: 38/60 Cuartil JIF: Q3 Indicios de calidad en Scopus Categoría: Medicina Factor de impacto SJR 2019: 0,736 Cuartil: Q2 DOI: 10.1097/ICL.0000000000000538 https://doi.org/10.1097/ICL.0000000000000538 Contribución del doctorando Reclutamiento de pacientes de control y cribado para su participación en el estudio, revisión bibliográfica, extracción y procesamiento de datos del cuestionario NEI RQL-42, análisis estadístico, redacción y revisión del artículo. Resultados 69 ARTÍCULO 2 VISION-SPECIFIC QUALITY OF LIFE: LASER-ASSISTED IN SITU KERATOMILEUSIS VERSUS OVERNIGHT CONTACT LENS WEAR Javier González Pérez, Ángel Sánchez García y Cesar Villa Collar Resumen El propósito de este estudio es comparar la CVAV en sujetos miopes con diversos tratamientos refractivos como el uso continuado de LC Si-H, CRT y la cirugía LASIK. Se trata de un estudio con un diseño transversal, que empleó el cuestionario NEI RQL-42, del National Eye Institute en 96 sujetos con una edad media de 30,0±7,9 años, de los cuales 72 eran miopes con una esfera media equivalente de -2,74 ±0,98 D (-5,50 a -1,25 D). Del total de los participantes del estudio, 24 fueron tratados con LASIK, 24 con lentes ortoqueratológicas Paragon CRT, y 24 con LC Si- H de lotrafilcon A en la modalidad de uso continuado. El formulario NEI RQL-42 se utilizó para evaluar las diferencias de CVAV existentes entre todos los grupos de tratamiento, así como en un grupo control de sujetos emétropes. Después de un año de tratamiento, se encontraron diferencias significativas entre todos los grupos de usuarios, en las subescalas de deslumbramiento (P=0,017), síntomas (P=0,016), dependencia de la corrección (P<0,001), y preocupación (P<0,001). Las diferencias de CVAV entre los pacientes tratados y los sujetos emétropes fueron de -5,5% (P=0,063) para los intervenidos con LASIK, -2,0% (P=0,212) para los tratados con ortoqueratología y +1,6% (P=0,934) para los portadores de LC Si-H. Por todo ello, los sujetos miopes analizados en este estudio presentaron mejor CVAV, cuando fueron tratados con LC Si-H en régimen uso continuado. Asimismo, la puntuación media alcanzada por los pacientes tratados con CRT fue similar a la de los sujetos emétropes, aunque estos mostraron como principal desventaja, la baja puntuación obtenida en la escala de preocupación. Los pacientes intervenidos con LASIK obtuvieron la puntuación más baja del estudio, destacando las deficientes valoraciones en las subescalas de fluctuaciones diurnas, deslumbramientos y concretamente en las de expectativas y preocupaciones, probablemente motivado por las dos primeras subcategorías mencionadas antes, y probablemente respaldadas por las falsas expectativas respecto al tratamiento. Resultados 85 4.3 ARTÍCULO 3 OBJECTIVE EVALUATION OF STATIC AND DYNAMIC BEHAVIOR OF DIFFERENT TORIC SILICONEHYDROGEL CONTACT LENSES Ángel Sánchez García,a y Javier González Pérez.a aLaboratorio de Superficie Ocular y Lentes de Contacto, Facultad de Óptica y Optometría, Universidade de Santiago de Compostela, España Revista Contact Lens and Anterior Eye ISSN: 1367-0484 Editorial: Elsevier Indicios de calidad en la Web of Science Categoría: Oftalmología Factor de impacto JCR 2020: 3,077 Posición en su categoría: 25/62 Cuartil JIF: Q2 Indicios de calidad en Scopus Categoría: Medicina Factor de impacto SJR 2020: 0,957 Cuartil: Q1 Licencia de la publicación Artículo Open Access con licencia Creative Commons 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ DOI: 10.1016/j.clae.2021.03.004 https://doi.org/10.1016/j.clae.2021.03.004 Contribución del doctorando Diseño del estudio, reclutamiento y cribado de pacientes para su participación en el estudio, seguimiento de los pacientes del estudio, revisión bibliográfica, extracción y procesado de los datos, análisis estadístico, redacción y revisión del artículo. DISCUSIÓN GENERAL Discusión General 127 5 DISCUSIÓN GENERAL En la actualidad, aproximadamente la mitad de los usuarios de LC presentan un astigmatismo clínicamente significativo, es decir mayor o igual a 0,75 D,39,122 con lo cual, estos sujetos requieren una compensación esferocilíndrica para poder obtener una calidad visual óptima.91,208 A pesar de que diversos estudios han encontrado que las LCT pueden proporcionar una AV y una SC similar a la de las gafas,113,208 aproximadamente un tercio de las adaptaciones de LCT fracasan, motivado principalmente por problemas relacionados con el confort, baja calidad visual, AV deficiente o un comportamiento de la lente anómalo.116,211,213 Las LCT basan su funcionamiento en la compensación del error refractivo a través de una geometría esferocilíndrica, que a su vez va acompañada por un sistema de estabilización, el cual procura mantener en equilibrio al eje de la corrección, que debe permanecer alineado con el eje fisiológico del astigmatismo.115 Los fabricantes de LC con el tiempo han ido desarrollando diversos sistemas de estabilización, intentando así, mantener la posición de las LCT de la forma más invariable posible.116,224 Además, en la actualidad, debido tanto a sus prestaciones físicas, como fisiológicas, los fabricantes y los clínicos se han decantado respectivamente más, por la manufacturación y prescripción de lentes de Si-H, que han pasado a tener más de un 60% de la cuota en el mercado global de LC.92 En el momento de elaboración de la presente tesis, existían pocos estudios que analizasen los efectos visuales de la desorientación de las LCT,221–223 los cambios topográficos y aberrométricos tras portar LCT Si-H,102,126,220 y el confort de porte con las lentes de Si-H,120,210 siendo muy escasos los estudios que hubieran revisado el descentramiento de la lente.119 Además de no haberse encontrado estudios que hubieran evaluado la SC, o hubieran hecho un estudio de correlaciones entre los diversos parámetros de calidad visual, y los cambios topográficos o aberrométricos tras portar LCT Si-H. Para dotar de un marco introductorio a la principal unidad temática, la presente tesis se organiza estructuralmente en dos fases, una inicial o introductoria y una segunda o principal. En la fase inicial, en primer lugar, se analiza la precisión y reproducibilidad que pueden aportar los instrumentos de imagen para la caracterización de superficies corneales de no contacto, cómo el topógrafo o el AS-OCT, respecto al dispositivo considerado como el “estándar” en medición de espesores corneales, el PUS, que es un dispositivo de contacto. En segundo lugar, se ha evaluado la CVAV que pueden aportar diversas alternativas refractivas a las gafas, entre las cuales se encuentran la cirugía LASIK, la CRT y las LC Si-H. Por todo lo anteriormente expuesto, la segunda fase de la presente tesis contiene a la unidad temática principal, entre cuyos principales objetivos figuran evaluar el comportamiento de diversos diseños de LCT Si-H sobre la superficie ocular, analizar parámetros de calidad visual cómo la AV y la SC, y estudiar los cambios topográficos que inducen las LCT sobre la superficie corneal y su patrón aberrométrico. Asimismo, se analizan las correlaciones que puedan existir entre los parámetros de las LCT y su comportamiento, además de las ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 128 correlaciones existentes entre los parámetros de calidad visual y los cambios topográficos o aberrométricos inducidos durante el porte de la lente. 5.1 PRINCIPALES HALLAZGOS DEL ESTUDIO Se comienza el estudio valorando la precisión y reproducibilidad de los actuales topógrafos y AS-OCT a la hora de cuantificar el ECC en el Artículo 1,165 respecto a un tono-paquímetro de no contacto y al “estándar” en este tipo de mediciones, el PUS. A la hora de contrastar las mediciones de ECC, el dispositivo que mostró menor diferencia con respecto al PUS ha sido el topógrafo (8,510,2 m), seguido por el AS-OCT (13,08,4 m), y en último lugar el tonopaquímetro (33,133,3 m), mientras que, a la hora de analizar las diferencias, combinando todos los dispositivos, la pareja que menor diferencia muestra es la formada por el topógrafo y el AS-OCT (4,59,5 m). A la hora de realizar el análisis de correlación de Pearson de las mediciones tomadas con los diversos instrumentos respecto al PUS, el AS-OCT muestra el mayor valor de correspondencia (r=0,979, P<0,001), seguido por el topógrafo (r=0,946, P<0,001) y en último lugar con un valor significativamente menor, se sitúa el tono-paquímetro de no contacto (r=0,640, P<0,001). Además, cuando se hacen correlaciones entre los diversos instrumentos, el par constituido por topógrafo y AS-OCT muestra un valor muy elevado (r=0,951, P=0,001). El análisis de Bland-Altman corrobora los resultados obtenidos en el análisis de correlación, mostrando para un intervalo de confianza del 95%, las menores desviaciones en los resultados obtenidos con el PUS, el topógrafo y el AS-OCT. Sin embargo, el tono-paquímetro de no contacto presenta un sesgo mayor con respecto al resto de instrumentos, ya que infravalora de una forma sustancial la medición del ECC de forma global. De estos resultados, se puede extrapolar que tanto el AS-OCT, cómo el topógrafo pueden describir con precisión las superficies anterior y posterior, sobre todo en la zona central de la córnea, ya que las líneas topográficas se obtienen mediante la unión de multitud de puntos en ambas superficies corneales.124,131,133 En el Artículo 2,51 se ha evaluado la CVAV en 72 sujetos con miopías de bajas a moderadas y astigmatismos bajos, compensando sus defectos ametrópicos mediante una refracción equivalente esférica a través de tres tipos de corrección refractiva, cirugía LASIK, CRT y LC Si-H en uso continuado. Asimismo, en cada grupo de tratamiento se han empleado 24 pacientes, además de haber utilizado un grupo de 24 sujetos emétropes como grupo de control. Cuando se efectúa el análisis de varianza entre las diferentes subescalas del cuestionario NEI RQL-42, se encuentran diferencias estadísticamente significativas para las categorías de deslumbramiento (P=0,017), sintomatología(P=0,016), dependencia de corrección (P<0,001) y preocupación (P<0,001). Los valores globales obtenidos para cada grupo de tratamiento han sido de 87,16,4 para los portadores de LC Si-H, 85,512,8 para los emétropes, 83,56,4 para los compensados mediante CRT, y 80,010,2 para los tratados con cirugía LASIK. Por otra parte, si se realiza la diferencia de CVAV aportada por las lentes ortoqueratológicas y las LC Si-H respecto a la cirugía LASIK, se encuentran diferencias significativas solamente para el par LASIK-LC Si- H, en las cuatro categorías en las cuales se han encontrado diferencias mediante el análisis de varianza. Mientras que el par LASIK-CRT muestra muchas semejanzas, con unos valores de diferencia muy reducidos en todas las categorías. Cuando los sujetos son agrupados por intervalo de refracción esférica, en vez de hacerlo por tipo de tratamiento, el análisis de varianza mediante la prueba de Kruskal-Wallis, no presenta resultados estadísticamente significativos en ninguna de las 13 categorías del cuestionario NEI RQL-42. Además, cómo cabría esperar, Discusión General 129 los sujetos emétropes han mostrado una mayor puntuación (85,512,8), seguida por la de los miopes de hasta -2,00 D (84,313,6), que han mostrado valores muy similares a los de los miopes de entre -2,25 y -3,00 D (83,116,4), y a la de los miopes de entre -3,25 y -6,00 D (83,413,1). De los resultados obtenidos, se puede dilucidar que el tipo de tratamiento refractivo empleado es clave en el nivel de CVAV adquirido, y que, a pesar de no haber diferencias estadísticamente significativas en los valores globales cuando se incorpora al grupo de sujetos emétropes en la comparativa, los portadores de LC Si-H muestran un valor de CVAV sustancialmente mayor al obtenido por los pacientes sometidos a cirugía LASIK o a la CRT. Además, cuando se realizan comparaciones pareadas con el t-test de muestras independientes, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre todos los pares de grupos, excepto para el par LASIK-CRT, que muestra muchas similitudes en los resultados alcanzados a lo largo de todas las subcategorías en el cuestionario NEI RQL-42. En el Artículo 3,115 se han estudiado los comportamientos dinámico y estático de cuatro LCT Si-H con diferentes sistemas de estabilización, la BT, la AOAfA, la AVfA y la SRXT en dos momentos diferentes, tras 20 minutos de porte y tras 15 días de uso. Los sujetos del estudio tenían una refracción esférica comprendida entre -12,00 y +5,00 D, y un defecto cilíndrico comprendido entre -2,25 y -0,75 D. Cuando se realizó el análisis de varianza entre todos los parámetros de comportamiento, tanto estática cómo dinámicamente, se han encontrado diferencias significativas para todos los parámetros y entre todas las LC (P<0,001). La lente que ha mostrado una menor rotación en ambas visitas ha sido la AOAfA (-1,437,48 y - 4,817,35º respectivamente), mientras que tanto la BT, como la AVfA han mostrado una rotación nasal similar. Sin embargo, la SRXT ha mostrado la mayor desorientación del estudio (-20,4110,84 y -20,229,60º). Asimismo, la BT ha mostrado el menor tiempo de recuperación de la posición de equilibrio en ambas visitas (43,6723,70 y 41,7228,81 s), seguida por la AOAfA, y tanto la AVfA, como la SRXT han obtenido tiempos similares, aunque esta última ha mostrado los valores más elevados del estudio (80,7033,26 y 85,5433,26 s). Las lentes que han presentado un menor descentramiento en el eje horizontal han sido las BT (0,0040,2070 y -0,057  0,214 mm) con un valor similar al obtenido por las AVfA, mientras que la AOAfA ha mostrado el mayor desplazamiento (-0,6270,330 y -0,5150,177 mm), semejante al descentramiento causado por las SRXT. El análisis del descentramiento vertical ha mostrado el menor valor para las AOAfA (-0,1260,231 y -0,1080,254 mm) con un valor similar al proporcionado por las BT, mientras que las AVfA han presentado el mayor valor de desplazamiento (-0,6520,369 y -0,595  0,383 mm) semejante al adquirido por las SRXT. Por otra parte, cuando se realizan comparaciones pareadas entre la primera y la segunda visita con las LC, solo se encuentran diferencias significativas para la AOAfA en el descentramiento horizontal (P<0,001) y en la rotación de la lente (P=0,020). Estos resultados inducen a pensar que el diseño de las LCT Si-H es fundamental en su comportamiento, y que los diseños peribalastrados (BT y AOAfA) muestran en conjunto un mejor comportamiento, tanto estático como dinámico. El Artículo 4 se presenta cómo la continuación del Artículo 3.115 En este artículo, se analizan principalmente los cambios topográficos y aberrométricos en córnea anterior, así como la AV, la FSC y el confort que proporcionan las lentes tras 1 hora de uso y después de 15 días de uso pautado. Cuando se comparan los parámetros corneales, después de portar la lente respecto a la visita exploratoria inicial, se encuentran diferencias significativas, tanto para la visita de dispensa, como para la visita de seguimiento, en todos los parámetros con las BT y las ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 130 AOAfA (P<0,001). Asimismo, la AVfA muestra cambios significativos en la queratometría de ambos meridianos, EC, BFS, BfTI, y Kmax con P<0,001, mientras que la lente SRXT solo muestra cambios significativos en el meridiano curvo, BFS y Kmax, con P<0,001. Además, cuando se realiza el mismo tipo de comparación con las aberraciones de la superficie corneal, tanto para diámetros pupilares de 4 como de 6 mm, las lentes con peribalastro, BT y AOAfA muestran cambios significativos en el astigmatismo oblicuo (𝑍2 −2), astigmatismo vertical (𝑍2 2), coma vertical (𝑍3 −1), coma horizontal (𝑍3 1) y ABO RMS, con P<0,008. También, las lentes AVfA y SRXT mostraron diferencias significativas en el astigmatismo oblicuo (𝑍2 −2), astigmatismo vertical (𝑍2 2), coma horizontal (𝑍3 1) y AAO RMS, con P<0,023. Al mismo tiempo que las lentes BT y AOAfA, solamente han mostrado cambios significativos en ambas visitas para las AAO RMS con pupilas de 6 mm (P<0,001). Mientras que todas las lentes han mostrado diferencias significativas en la aberración esférica (𝑍4 0), solamente para la visita de seguimiento (P<0,007). Cuando se analiza la evolución de los cambios (diferencias de cada visita con la lente, respecto a la visita inicial exploratoria) con las diferentes LC, todos los parámetros topográficos analizados muestran diferencias significativas tras el análisis de varianza con la prueba de Kruskal-Wallis (P<0,024), excepto para la EC en la visita de dispensa de las lentes. Destacando así, los cambios de potencia inducidos en los meridianos por las lentes peribalastradas en ambas visitas, dónde la AOAfA ha mostrado el valor máximo, -1,052,20 y 1,245,14 D para el meridiano plano, y -0,450,55 y -0,310,68 D para el meridiano curvo. Además, estas lentes presentan los mayores cambios de astigmatismo corneal, dónde la BT muestra el valor máximo 0,340,55 y 0,25 0,39 D. Las lentes AVfA y SRXT muestran valores muy reducidos en los cambios topográficos, y de similar magnitud. Cuando se realiza el mismo tipo de comparativa con cambios aberrométricos, el análisis de varianza revela diferencias estadísticamente significativas con ambos diámetros pupilares, y en ambas visitas para el astigmatismo oblicuo (𝑍2 −2), el coma vertical (𝑍3 −1) y las AAO RMS, además de mostrarse diferencias en otras aberraciones, pero con diámetros pupilares o visitas concretas. En general, se han incrementado tanto las AAO RMS cómo las ABO RMS tras el porte de LCT Si-H en ambas visitas, y con sendos diámetros pupilares. Además, cuando se hacen comparaciones pareadas entre los modelos de LCT Si-H, los pares que muestran mayor discrepancia son los que enfrentan a las lentes peribalastradas con respecto a la AVfA y la SRXT, y es que al igual que sucedía con los cambios topográficos, las primeras son las que más cambios aberrométricos inducen. Por otra parte, cuando se realiza el análisis de varianza con los parámetros de calidad visual y confort, se encuentran diferencias significativas entre las distintas lentes con la AV en ambas visitas (P<0,048), con la SC a 3 cpg para la segunda visita (P<0,009), y para el confort en ambas visitas (P<0,011). Cuando se realiza el análisis de la calidad visual, destacan las lentes peribalastradas, que aportan la mayor AV del estudio, de modo que la BT lo hace en la visita de dispensa, con un valor de -0,010,09 logMAR, y la AOAfA con un valor de -0,030,14 logMAR. Contrariamente, la SRXT aporta la menor AV en ambas visitas, 0,070,18 y 0,080,25 logMAR, mientras que sorprendentemente la AVfA muestra la mayor área bajo la FSC, con unos valores en ambas visitas de 1441,57312,84 y 1414,30314,86. Por otra parte, el análisis de confort muestra que en ambas visitas la lente más cómoda es la BT, con unos valores de confort de 4,500,74 y 4,290,92 (escala de 0 a 5), mientras que paradójicamente, la AOAfA es la lente menos confortable del estudio, con unos valores de 3,770,91 y 3,620,10. Discusión General 131 Cuando se estudian las correlaciones existentes entre los cambios topográficos y los aberrométricos, destacan dos parámetros sobre los demás, el cambio en el meridiano plano, que muestra altas correlaciones para todas las condiciones y aberraciones excepto para el astigmatismo vertical (𝑍2 2) y el coma horizontal (𝑍3 1), y por otra parte el Kmax, que muestra correlaciones en todas las casuísticas y aberraciones excepto para el astigmatismo vertical (𝑍2 2), el coma horizontal (𝑍3 1) y las ABO RMS. No obstante, dos pares de parámetros mostraron las correlaciones más elevadas del estudio, el par astigmatismo corneal–ABO RMS y el par BfTI– AAO RMS. Asimismo, cuando se intentan establecer correlaciones entre la AV y los cambios paramétricos, se encuentran correlaciones de grado medio entre astigmatismo corneal y BFC, y fuertes con el área bajo la FSC, mientras que la FSC muestra correlaciones débiles en algunos casos con el coma horizontal (𝑍3 1), el astigmatismo oblicuo (𝑍2 −2), el coma vertical (𝑍3 −1) y el BFC. Finalmente, cuando se realizan comparaciones entre visitas, la lente BT solo muestra cambios para la BFC y la Kmax (P<0,031), la AOAfA en el astigmatismo corneal (P<0,027), la AVfA en el meridiano plano, BFC y Kmax (P<0,034), y la SRXT en ambos meridianos, BfTI y Kmax (P<0,042). Con respecto a las aberraciones, la AVfA ha mostrado cambios en ambos astigmatismos ( 𝑍2 2 y 𝑍2 −2), coma horizontal (𝑍3 1), aberración esférica (𝑍4 0), ABO RMS y AAO RMS (P<0,045), mientras que la SRXT lo ha hecho con el astigmatismo oblicuo (𝑍2 −2), desenfoque (𝑍2 0), coma horizontal (𝑍3 1) y ABO RMS, con un P<0,033. Además, solamente la AOAfA muestra cambios en la agudeza visual entre visitas (P=0,012). Estos resultados dejan entrever que el diseño de la lente es clave en las alteraciones topográficas y aberrométricas corneales, y que aquellas lentes que inducen mayores cambios en un breve intervalo de tiempo, sobre todo en los meridianos corneales, astigmatismo y aberraciones, son las que proporcionan una mejor calidad visual. 5.2 COMPARACIÓN CON ESTUDIOS PREVIOS En este apartado se confrontan los resultados obtenidos en los diferentes artículos del presente compendio, respecto a investigaciones similares de otros autores, estructurando los puntos de discusión, en función de la temática central de cada uno de los artículos anexados a la tesis. 5.2.1 Medida instrumental del ECC en sujetos sanos Tras haber medido el ECC con topógrafo corneal, AS-OCT y tonopaquímetro en sujetos con miopía baja y moderada, se ha observado que estos instrumentos por regla general proporcionan valores inferiores a los obtenidos con el PUS, que está considerado el dispositivo “estándar” en este tipo de mediciones. Diversos estudios indican que los topógrafos basados en el principio de Scheimpflug suelen subestimar los resultados del ECC en pacientes miopes, antes y después de haber sido intervenidos con LASIK, cuando se cotejan los resultados con los proporcionados por el PUS.225,226 No obstante, otros estudios señalan que los topógrafos con cámara de Scheimpflug, tienden a sobrevalorar el ECC cuando se comparan con el PUS.227,228 Asimismo, otros autores han comparado diversos AS-OCT de dominio espectral, reportando la mayoría de ellos resultados similares los obtenidos en el presente estudio.229–232 También existen investigaciones que han analizado los resultados proporcionados por tonopaquímetros basados en diversas tecnologías, y en todos los casos han subestimado el valor del ECC al ser contrastados con el PUS,232–234 sin embargo las diferencias encontradas eran menores que las obtenidas en el presente estudio. Sagdik et al.235 han sido los únicos autores que han empleado ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 132 el mismo modelo de tonopaquímetro que en este estudio, encontrando una diferencia de medida del ECC respecto al PUS de -28,4 m, en lugar de los -33,1 m que se han encontrado en la presente investigación. Además, se ha encontrado que el tonopaquímetro empleado en este estudio ha mostrado una tendencia a presentar diferencias grandes en la medición de ECC en corneas delgadas y pequeñas en las córneas gruesas, a pesar de mostrar una correlación moderada mediante el análisis Bland-Altman al enfrentar la diferencia con respecto a la media, aunque esta no es clínicamente significativa. Las diferencias que se encuentran en todos los dispositivos analizados, con respecto al PUS, podrían ser explicadas por una medición no completamente perpendicular a la superficie corneal o por el empleo de anestésico con el PUS, lo cual podría incrementar las cifras de ECC hasta en 10 m.236,237 No obstante, el error inducido por la oblicuidad del lápiz del PUS respecto a la superficie corneal no puede ser muy grande, ya que este dispositivo no permite inclinaciones superiores a 10º, sin embargo, el exceso de penetración en la córnea y el desplazamiento de la lagrima podrían dar lugar a infravalorar el ECC, y a causar daños epiteliales. Además, la reproducibilidad de las medidas dependen directamente de la velocidad de los ultrasonidos a través de las diferentes capas corneales, por lo que el estado de hidratación corneal es fundamental, así como la experiencia del clínico en el manejo del PUS.238,239 En cambio, los dispositivos de no-contacto evitan el riesgo de edema corneal y/o daños epiteliales, además los instrumentos, como el AS-OCT actuales permiten capturar hasta aproximadamente 26000 imágenes por segundo, con una resolución axial de hasta 5 m, lo que permite obtener datos muy precisos y reproducibles, a pesar de que el ojo presente movimiento.232,240,241 Los topógrafos basados en el principio de Scheimpflug, permiten capturar imágenes de las superficies anterior y posterior de la córnea, aunque son mucho más lentos adquiriéndolas que los AS-OCT, aunque se puede mejorar su reproducibilidad integrando una cámara secundaria y/o añadiéndole un disco de Placido. En cuanto a los resultados que proporcionan los AS-OCT con respecto a los del PUS existe controversia, tal y como se ha mencionado con anterioridad.225–228 Por otra parte, los tonopaquímetros emplean la reflexión de la luz en ambas caras de la córnea, midiendo el ECC a partir de las imágenes reflejadas a la altura del sensor, con lo que esta medición puede variar con respecto a la obtenida con el topógrafo o el PUS.235,242 En la medición del ECC a través de los diversos dispositivos, se debe tener en cuenta que a la hora de emplear el topógrafo o el AS-OCT, estos emplean la fijación macular para centrar las imágenes, sin embargo cuando se emplean el tonopaquímetro o el PUS no existe esa referencia, lo cual puede inducir un sesgo en las mediciones del ECC, y se debe tener en consideración. Los resultados del presente estudio indican que las mediciones de ECC mediante AS-OCT y topógrafo son equiparables a las del PUS, ya que muestran una elevada correlación positiva y un óptimo grado de concordancia, lo que puede permitir la intercambiabilidad de los dispositivos. Sin embargo, el tonopaquímetro ha mostrado una correlación moderada y un grado de acuerdo bajo con respecto al PUS, al AS-OCT y al topógrafo. Los resultados de correlación obtenidos con el topógrafo y el PUS en este estudio, presentan semejanzas con los adquiridos en otros estudios con sujetos miopes sanos,136,237,243,244 al igual que sucede con los proporcionados por el AS-OCT.245,246 Basándose en los resultados obtenidos, se podría aceptar que los topógrafos fundamentados en la cámara de Scheimpflug y los AS-OCT podrían reemplazar a los PUS, mientras que los tonopaquímetros no lo podrían hacer, tal y como señalan Sagdik et al.,235 aunque existen estudios que equiparan los tonopaquímetros basados en el principio de Scheimpflug con los PUS o los topógrafos basados en ese principio.232–234 Discusión General 133 5.2.2 Calidad de vida asociada a la visión proporcionada por las LC Si-H Para evaluar la CVAV asociada a varios tratamientos refractivos (LC Si-H, CRT y LASIK), en pacientes con miopías bajas y moderadas tras un año de tratamiento, se les proporciona a dichos pacientes el cuestionario NEI RQL-42, así como a un grupo control de sujetos emétropes.76,83,198,200 Los resultados de CVAV obtenidos en este estudio son similares a los que han hallado otros autores,83,189 y superiores a los observados por Pakpour et al.,203 aunque los valores de las puntuaciones obtenidas en el grupo de emétropes dentro de las subcategorías de síntomas, preocupaciones y satisfacción con la corrección son inferiores, probablemente debido a la edad media del grupo emetrópico del presente estudio (36,38,5 años). Los valores de CVAV alcanzados por el grupo de sujetos intervenidos con LASIK concuerdan con los hallados por McDonnell et al.,198 Saragoussi et al,197 y Queirós et al.83 Los grupos tratados con LASIK y CRT presentan bajas valoraciones en las escalas de deslumbramiento y fluctuaciones diurnas, lo cual repercute directamente en las categorías de expectativas y preocupación, y a su vez sugiere una relación entre la calidad visual y las AAO, resultando en una AV deficiente en condiciones de bajo contraste.66,69,73,75,78,84,202,247,248 La baja puntuación obtenida en la categoría de expectativas, probablemente esté relacionada por la escasa información preoperatoria acerca de los habituales efectos secundarios que se inducen tras la intervención. El grupo de usuarios de LC Si-H obtuvo unas cifras de CVAV superiores a las halladas con LC blandas en otros estudios.76,83,199,200 No obstante, las LC Si-H en uso continuado, presentaron una puntuación muy baja en la categoría de dependencia de la corrección (23,315,8), causada probablemente por el alto valor de CVAV global que proporcionan las lentes, haciendo más conscientes a sus usuarios de la dependencia de este elemento refractivo para compensar su ametropía, sobre todo cuando comparan la CVAV con respecto a otros tratamientos previos, coincidiendo estos resultados con los obtenidos por otros autores.76,199 El grupo tratado con lentes ortoqueratológicas presenta resultados que concuerdan con los obtenidos por Ritchey et al.76 y Queirós et al.,83 a pesar de que la categoría de preocupaciones muestra una baja puntuación, la cual se podría explicar por las necesidades específicas de los pacientes del presente estudio, en su mayoría atletas, pilotos u opositores a bomberos o fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado. El bajo valor que muestra la dependencia de la corrección probablemente esté ligado a la necesidad imperiosa de obtener una buena AV hasta el final del día, radicando en una sobreutilización de las lentes, y no en un uso nocturno exclusivamente. Sin embargo, las categorías de expectativas, deslumbramiento y satisfacción con la corrección, han mostrado valores más elevados que los obtenidos en otros estudios,76,83 probablemente ocasionado por la información detallada proporcionada a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios que pueden inducir las lentes para CRT, y que pueden repercutir en los niveles de satisfacción con el tratamiento.69,73,75,78,84,86,202,247,249 Los resultados obtenidos en el estudio muestran un descenso significativo de la CVAV en los grupos de CRT y LASIK cuando son comparados con el grupo de sujetos emétropes, y a pesar de que los portadores de LC Si-H han mostrado resultados equivalentes, e incluso superiores a los de los emétropes, se han encontrado diferencias significativas entre todos los grupos, en las categorías de claridad de visión, sintomatología, dependencia de la corrección y preocupación. Cuando los resultados se comparan con los de otros estudios,83,189,202 aparecen diferencias significativas en la mayoría de las escalas entre los diferentes tratamientos refractivos, probablemente debidos al tamaño muestral y a las fuentes de reclutamiento. Era de esperar que el grupo de sujetos emétropes mostrase una CVAV superior a la de cualquier tratamiento para la miopía, sin embargo, su valor es incluso ligeramente inferior al obtenido ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 140 porte de las lentes sobre esta aberración.40,214 El coma horizontal (𝑍3 1) presentó correlaciones moderadas y altas con todos los parámetros topográficos analizados, y probablemente se deban al efecto del descentramiento de la lente sobre la córnea.78,115,219,267 Los cambios en la aberración esférica (𝑍4 0) reflejan correlaciones moderadas y altas en ambas visitas con los cambios en los meridianos corneales y Kmax, mientras que para el resto de índices, exceptuando el astigmatismo corneal, solo se han encontrado correlaciones en la visita de seguimiento. Estas correlaciones probablemente estén causadas por los cambios de curvatura que se dan en la córnea medio-periférica tras el porte de las LCT Si-H.52,66,72 Las ABO RMS han presentado correlaciones moderadas y elevadas en ambas visitas, con los cambios en los parámetros relacionados con el astigmatismo y el meridiano plano. Además las AAO RMS han mostrado también correlaciones de moderadas a altas en ambas visitas, para todos los parámetros topográficos excepto para los relacionados con el astigmatismo, aunque hay autores que señalan que los cambios en las AAO, suelen estar relacionados con cambios en el espesor corneal.78,107,127 La AV ha mostrado una fuerte correlación con el área bajo la FSC en ambas visitas, lo cual demuestra que ese parámetro derivado de la FSC puede ser de utilidad para evaluar la calidad visual tras el porte de LC.84,218 Asimismo, el área bajo la FSC ha presentado correlaciones moderadas durante la visita de dispensa con el coma horizontal (𝑍3 1) para pupilas de 4 mm y durante la visita de seguimiento con el astigmatismo oblicuo (𝑍2 −2) y el coma vertical (𝑍3 −1) con pupilas de 6 mm. Estos resultados son coherentes con los encontrados por Belda-Salmerón et al.215 y Atchison et al.219 La AV también ha mostrado correlaciones considerables con el astigmatismo corneal y el BFC en ambas visitas, por lo que la AV y la SC con las lentes utilizadas son probablemente independientes de los cambios producidos en los meridianos corneales, pero dependientes de los cambios en astigmatismo corneal y BFC. 5.2.4.4 Diferencias entre visitas La baja magnitud de los cambios que se producen en los parámetros topográficos tras dos semanas de porte de las lentes AVfA y la SRXT, probablemente se deban a su bajo módulo de elasticidad y a su diseño, los cuales poseen poco efecto en el moldeado corneal con el tiempo. Sin embargo, la BT y la AOAfA causaron un aplanamiento considerable corneal en la primera visita, pero no han sido capaces de inducir suficientes cambios adicionales tras dos semanas de uso.99,104,114 Por otra parte, solamente las lentes AVfA y SRXT han mostrado cambios significativos en las aberraciones, a la hora de comparar ambas visitas, probablemente causados por la correlación existente entre los cambios topográficos y aberrométricos.52,126,261 Además, cabe señalar que la lente AOAfA ha experimentado un incremento sustancial en el valor de la AV entre ambas visitas, probablemente debido a su elevado módulo de elasticidad y a su comportamiento estático y dinámico.115,118,120 5.3 FORTALEZAS DE LA INVESTIGACIÓN Este trabajo presenta diversos puntos fuertes, partiendo desde su concepción como un estudio bifásico, donde se analizan: 1) en una fase inicial, el instrumental que puede ser de utilidad en el desarrollo de la investigación, así como la comparación de la CVAV que pueden proporcionar las LC Si-H con respecto a otras alternativas refractivas; y 2) en una segunda fase, partiendo de las premisas de la primera, el comportamiento de las LCT Si-H sobre la superficie ocular, las repercusiones de las mismas sobre la topografía y aberrometría corneal, así como la Discusión General 141 calidad visual y el confort que proporcionan las lentes. Además, esta estructura ha permitido desarrollar artículos novedosos, siendo el Artículo 1165 uno de los pocos estudios analizando la correlación y el grado de acuerdo en la evaluación del ECC mediante AS-OCT, tonopaquimetría, topógrafo y PUS, aparte de haber sido de los primeros estudios en emplear dispositivos tan recientes como el tonopaquímetro CT-1P o el tomógrafo 3D OCT-2000. Asimismo, no existen muchos estudios publicados que empleen el cuestionario NEI RQL-42, y según consta a los autores, el Artículo 2,51 es el primero en evaluar la CVAV con usuarios de LC Si-H en régimen de uso continuado. Por otra parte, en la literatura se han encontrado escasos estudios que analizasen el comportamiento estático y dinámico de las LCT Si-H, y según les figura a los autores del Artículo 3,115 este es el primero que analiza esos parámetros en las LCT Si-H más recientes, y además el único que incluye un modelo de lente personalizado. El Artículo 4, es de los pocos que examinan los efectos de las LCT Si-H sobre la topografía y la aberrometría corneal, siendo, además, el único según sus autores, que analiza la FSC o los efectos de un modelo de lente personalizada sobre la córnea. El diseño del estudio durante la Fase 2, cómo observacional, prospectivo, de serie de casos unicéntrico y aleatorizado, proporciona robustez a los datos obtenidos y a los resultados derivados de procesar esos datos. Además, durante el estudio, siempre que ha sido posible, se han realizado tres mediciones para cada uno de los parámetros a evaluar, obteniendo a partir de ellos su valor medio, minimizando así el error de tipo experimental. También se han procurado realizar todas las pruebas del estudio en el mismo entorno, bajo las mismas condiciones ambientales, tanto de temperatura, como de humedad, cómo de luminosidad, para poder así garantizar la reproducibilidad de las mediciones. Por otra parte, las medidas siempre las ha realizado un único investigador, evitando así posibles sesgos, además dicho investigador estaba previamente instruido y poseía experiencia en la toma de las mediciones con el instrumental empleado. El análisis estadístico ha sido uniforme a lo largo de todo el estudio, realizando siempre un análisis previo de la distribución de los datos, y a partir de esos resultados aplicar los métodos paramétricos y no paramétricos correspondientes en función de cada caso. Además, siempre se ha realizado un análisis de varianza, para poder obtener una visión del conjunto, y para poder a posteriori proceder con las pruebas entre pares, obteniendo así resultados así más detallados. El análisis de correlaciones, también se ha realizado en función del tipo de distribución de los datos, y en la Fase 1A, adicionalmente se ha empleado un análisis de confiabilidad, para poder evaluar la intercambiabilidad entre los diferentes instrumentos. Asimismo, para evitar cualquier tipo de sesgo, los datos siempre se han procesado con el mismo paquete de software estadístico, siendo pre-procesados siempre mediante la misma hoja de cálculo. Por último, cabe señalar, que se ha hecho un seguimiento riguroso de los pacientes para que cumplieran las pautas de uso de las LC y asistieran a las visitas programadas. Además, siempre se ha realizado una revisión en profundidad de la superficie ocular, consultado a los pacientes sobre posibles molestias, para evitar encontrarse con cualquier situación adversa durante el estudio. 5.4 IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA E INVESTIGACIÓN Los hallazgos del presente estudio pueden tener repercusiones importantes tanto en la práctica clínica como en el ámbito de la investigación. Esta tesis, trata de arrojar un poco de luz sobre el problema que subyace a la adaptación de las LCT, que es la elevada tasa de abandono de ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 142 dichas adaptaciones, aproximadamente un tercio de estas. Por ello, la presente investigación tiene como principal objetivo indagar en las causas que originan el abandono de la adaptación de la LCT, evaluando así, el comportamiento de diversos diseños de LCT Si-H sobre la superficie ocular, los efectos que estas pueden causar sobre la córnea, además de la calidad visual y el grado de confort que estas proporcionan. Pudiendo así, facilitar la elección del diseño más adecuado para cada paciente y evitar el rechazo del tratamiento mediante LCT. Durante la Fase 1 del estudio se ha podido observar que tanto los AS-OCT, cómo los topógrafos basados en el principio de Scheimpflug, son dispositivos que pueden reemplazar al PUS, debido a la alta correlación que presentan en sus mediciones los dos primeros con respecto al último, y a la alta confiabilidad de sus resultados. Esto supone, el poder realizar mediciones de ECC con instrumentos de no contacto, evitando la instilación de anestésico, molestias al paciente y posibles daños que pueden derivar del uso del PUS, cómo lesión epitelial o edema estromal, proporcionando adicionalmente mucha información sobre la córnea que un PUS no puede aportar. Sin embargo, uno de los dispositivos de no contacto, el tonopaquímetro CT-1P, ha mostrado una correlación moderada con respecto al PUS y una baja confiabilidad, por lo cual no puede ser intercambiable con este último, con el AS-OCT o con el topógrafo. Asimismo, durante esta fase, se ha comprobado que la utilización de pruebas psicométricas, como el cuestionario NEI RQL-42, pueden ser esenciales a la hora de valorar la calidad visual de un paciente, ya que cuantifican aspectos subjetivos de la visión que no son mesurables en la clínica mediante métodos objetivos. Además, los resultados obtenidos han revelado que las LC Si-H en régimen de uso continuado son una extraordinaria alternativa refractiva, que aporta niveles de CVAV superiores a los proporcionados por alternativas cómo el LASIK o el CRT, presentando unos valores parejos a los obtenidos por sujetos emétropes e incluso superiores en alguna de las subescalas del cuestionario. Durante la Fase 2 del estudio se ha podido comprobar que el diseño de las LCT Si-H es fundamental en el comportamiento estático y dinámico de la lente sobre la superficie ocular. Además, los diferentes diseños repercuten de forma heterogénea sobre la superficie ocular, alterando de forma diferente a los diversos parámetros topográficos y aberraciones corneales. Todo esto ha demostrado tener un efecto directo sobre la calidad visual, repercutiendo en la AV y en la FSC. Además, el diseño y los materiales empleados en las LCT Si-H de última generación han mostrado ser importantes en el grado de confort que estas aportan. Durante el estudio, las lentes que han mostrado un mejor comportamiento sobre la superficie ocular, las basadas en el peribalastro, BT y AOAfA, han proporcionado una mejor calidad visual, que parece estar condicionada por la inducción de un mayor aplanamiento corneal y cambio en el patrón astigmático, con respecto a las lentes con diseño de doble achaflanado (AVfA) y prisma balastrado (SRXT). Además, las lentes con un menor módulo de elasticidad tienden a ser más confortables, aunque el factor del diseño es clave, ya que la lente que proporciona mayor comodidad, la BT, posee uno de los módulos de elasticidad más altos del estudio. Por todo ello, los hallazgos de esta investigación tienen la finalidad última de facilitar al clínico la predicción del comportamiento de las LCT, ayudando a elegir los diseños más eficientes en su comportamiento y que a su vez aportan mayor satisfacción visual, evitando demorar el proceso de adaptación, y en su caso la suspensión del tratamiento por parte del paciente. Además, los resultados adquiridos durante el presente estudio pueden aportar información valiosa para investigar, mejorar diseños o desarrollar nuevos sistemas de estabilización y perfiles de lente que mejoren su comportamiento y rendimiento visual, pudiendo así minimizar el abandono de las adaptaciones de LCT. Discusión General 143 5.5 LIMITACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Probablemente la mayor limitación presente en esta investigación ha sido la disponibilidad de pacientes, debido a la dificultad de reclutar sujetos con un perfil concreto para cada una de las fases del estudio, así como a la necesidad de disponer de ellos durante periodos de varios meses, para poder efectuar el seguimiento y poder concertar las citas en el plazo necesario. Además, el hecho de tener varias visitas de hasta 2 horas de duración, ha dificultado el proceso de reclutamiento. Por ello, la cantidad de sujetos no ha sido todo lo amplia que se hubiese deseado inicialmente, aunque en algunas fases del estudio el número de participantes proporcionaba una potencia estadística suficiente. Otra limitación del estudio, más en concreto de la Fase 1, ha sido la utilización de sujetos con miopía baja y moderada, excluyendo a sujetos hipermétropes, con miopías severas o a astígmatas moderados, con el fin de evitar sesgos en los resultados. A pesar de que se podrían haber incorporado al estudio, y posteriormente haber realizado grupos en función del defecto refractivo, pudiendo comparar así los resultados entre los diferentes grupos refractivos. El criterio de inclusión de pacientes, puede suponer otra limitación, sobre todo de cara a la comparación de instrumental realizada en el Artículo 1,165 en la cual se emplearon sujetos carentes de patologías oculares o de intervenciones quirúrgicas previas. Probablemente para investigaciones futuras, acerca de la fiabilidad y reproducibilidad de los diferentes dispositivos para el análisis del ECC, sería interesante reclutar sujetos con ojos que padezcan patologías cómo ectasias corneales o que hayan sido intervenidos quirúrgicamente con anterioridad. La elevada proporción de mujeres presente en los grupos de usuarios de LC, puede suponer una limitación en el estudio, que puede inducir a un sesgo en los resultados. Aunque estas diferencias reflejan la tendencia asimétrica que existe en el mercado actual de las LC,83,210,251 no obstante, estas diferencias podrían ser consecuencia de un bajo tamaño muestral. La naturaleza del modelo de estudio transversal utilizado en el Artículo 251 puede suponer una limitación, así como el carácter subjetivo del cuestionario NEI RQL-42.189,204,205 El desarrollo de un estudio de naturaleza longitudinal podría minimizar los inconvenientes de un estudio transversal. Asimismo, un diseño observacional ayudaría a establecer una relación causa-efecto para cada uno de los tratamientos, mediante un análisis pre y post tratamiento, pudiendo el paciente ser asesorado por el clínico durante el seguimiento. El uso del cuestionario NEI RQL-42 en sí mismo, podría suponer una limitación, ya que algunos autores señalan que puede presentar deficiencias en la multidimensionalidad de la escala empleada.205 Por lo que se podría haber empleado otro cuestionario como el QoV, o utilizar ambos para poder contrastar los resultados obtenidos. Asimismo, durante la Fase 2 del estudio, se podrían haber utilizado el cuestionario NEI RQL-42 o el CLIQ, que es específico para usuarios de LC, pudiendo evaluar así la CVAV asociada tras el uso de las LC. Aunque con la metodología utilizada en el Artículo 3115 y en Artículo 4, no se podrían aplicar las pruebas psicométricas, ya que cada paciente portaba una lente diferente en cada ojo, además de hacerlo durante un tiempo insuficiente (15 días). Una investigación futura, podría evaluar la CVAV con cada una de las LCT Si-H utilizadas en la Fase 2, después de portar las mismas lentes en ambos ojos durante varios meses. Como se ha señalado anteriormente, un periodo de adaptación de las lentes más largo en el tiempo pudiera haber aportado información acerca de la CVAV, pero también podría desvelar si las LCT Si-H producen mayores alteraciones topográficas y/o aberrométricas tras un periodo de adaptación más largo. Por otra parte, en la Fase 2 del estudio hubiese sido interesante haber ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 144 analizado las repercusiones sobre la córnea de las LCT Si-H tras un régimen de uso prolongado o continuado, así como la calidad visual obtenida con esas modalidades de porte. Asimismo, el empleo de un único modelo de LCT Si-H por sistema de estabilización, puede suponer una limitación a la hora de obtener resultados. Por lo cual, el uso más modelos de LC, con diferentes materiales, módulos de elasticidad y contenido de agua podrían mejorar los resultados adquiridos, proporcionando así una visión más amplia sobre el comportamiento y prestaciones de las LCT Si-H de última generación. Además, un análisis más completo del comportamiento dinámico de la lente, la AV y la FSC en esas circunstancias, mediante pruebas adicionales, podrían revelar los motivos por los cuales existen ciertas diferencias en la calidad visual de forma estática y dinámica. En último lugar, al margen de las futuras líneas de investigación propuestas previamente cómo enmiendas a las limitaciones que muestra la presente investigación, se podrían proponer diversos estudios para desarrollar a corto-medio plazo. Una de las futuras investigaciones podría analizar la rotación y el centrado de los diseños actuales de lentes para CRT tóricas, aprovechando la reducida cantidad de estudios publicados sobre este tipo de lentes. Otra línea de estudio podría evaluar la orientación, rotación y centrado de las LCT Si-H en sujetos previamente intervenidos con cirugía LASIK que necesitan compensación adicional, ayudando a comprender y a mejorar la adaptación de LCT en sujetos que presentan córneas con geometrías alteradas. Asimismo, se podría establecer otra línea de investigación, comparando la calidad visual y la CVAV en astígmatas leves y moderados tratados con LCT Si-H y LC Si- H esféricas (compensados mediante equivalente esférico). Finalmente, se podría iniciar una futura línea de estudio basada en los cambios de espesores corneales, epiteliales y endoteliales tras el porte de LCT Si-H en régimen de uso prolongado y/o continuado. CONCLUSIONES Conclusiones 147 6 CONCLUSIONES 1. Las medidas del ECC realizadas mediante PUS, AS-OCT y topógrafo basado en el principio de Scheimpflug, son equiparables, habiendo mostrado un elevado valor de correlación lineal, así como un alto grado de concordancia. Por ello, estos instrumentos podrían ser intercambiables entre sí en la exploración de sujetos sanos. 2. Los miopes leve-moderados presentan una mayor CVAV cuando se compensa su defecto refractivo mediante LC Si-H en régimen de uso continuado, alcanzando unos índices similares e incluso superiores a los de los sujetos emétropes. Sin embargo, los sujetos intervenidos mediante cirugía LASIK muestran la puntuación más baja en las escalas psicométricas empleadas en este estudio, siendo esta similar a la referida por los individuos sometidos a CRT. 3. Cuando se compensa al sujeto astígmata mediante LCT Si-H, el sistema de estabilización basado en el peribalastro modificado presente en la AOAfA consigue minimizar la rotación de la lente y su descentramiento vertical, especialmente cuando se compara con las LCT que implementan prisma balastrado clásico o doble achaflanado. Por otro lado, las LCT con diseño peribalastrado, cómo el de la BT, reducen el tiempo de estabilización y el descentramiento horizontal, particularmente, cuando se compara con otros sistemas de estabilización. 4. Las LCT Si-H adaptadas en sujetos astígmatas, inducen un cierto aplanamiento corneal, que resulta de mayor magnitud en el meridiano más plano (K). Consecuentemente, también inducen un cambio en el astigmatismo corneal, que tiende a incrementar en la muestra estudiada. Estos cambios han sido significativos, exclusivamente para las LCT con diseño peribalastrado (BT y AOAfA). 5. Las LCT Si-H con diseño peribalastrado (BT y AOAfA) condicionan cambios similares en el patrón de aberraciones corneales, siendo estos estadísticamente significativos para el astigmatismo oblicuo (𝑍2 −2), astigmatismo vertical (𝑍2 2), coma vertical (𝑍3 −1), coma horizontal (𝑍3 1) y ABO RMS. Sin embargo, los usuarios de las LCT AVfA y SRXT mostraron un patrón de cambio diferente, afectando este de forma significativa al astigmatismo oblicuo (𝑍2 −2), coma vertical (𝑍3 −1), coma horizontal (𝑍3 1) y AAO RMS. 6. Las LCT Si-H que presentan un mejor perfil de adaptación (comportamiento estático y dinámico), condicionan una mejor calidad visual global. Paradójicamente, estas LCT son las que inducen un mayor cambio en los parámetros topográficos y en el patrón de las ABO. 7. El grado de confort que proporciona la LCT Si-H no depende exclusivamente del comportamiento in situ de la lente y de la calidad visual proporcionada. Probablemente, sean asimismo importantes sus particularidades de diseño y el material con que están ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 148 fabricadas (biocompatibilidad). El conjunto de todo ello es lo que determinará finalmente la adecuación de la LCT para cada sujeto. REFERENCIAS ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA 156 in ocular higher-order aberrations and contrast sensitivity after overnight orthokeratology. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(10):4314-4320. doi:10.1167/iovs.07-1586 76. Ritchey ER, Barr JT, Mitchell GL. The comparison of overnight lens modalities (COLM) study. Eye Contact Lens. 2005;31(2):70-75. doi:10.1097/01.ICL.0000146323.18919.13 77. Morgan PB, Efron N, Woods CA, Santodomingo-Rubido J. International survey of orthokeratology contact lens fitting. Contact Lens Anterior Eye. 2019;42(4):450-454. doi:10.1016/j.clae.2018.11.005 78. Lian Y, Shen M, Huang S, et al. Corneal reshaping and wavefront aberrations during overnight orthokeratology. 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Anexos 173 8 ANEXOS A continuación, en esta sección se incluyen las copias de los post-prints de los artículos empleados en el compendio, de la siguiente forma: Anexo I: Trabajo publicado o aceptado 1 para el artículo Comparison of central corneal thickness measured by standard ultrasound pachymetry, corneal topography, tono-pachymetry and anterior segment optical coherence tomography; Anexo II: Trabajo publicado o aceptado 2 para el artículo Vision-specific quality of life: laser-assisted in situ keratomileusis versus overnight contact lens wear; y Anexo III: Trabajo Publicado o aceptado 3 para el artículo Objective evaluation of static and dynamic behavior of different toric silicone-hydrogel contact lens. Asimismo, el Anexo IV: Informe del Comité de Bioética incluye una copia del informe favorable del Comité de Bioética de la Universidad de Santiago de Compostela para la realización de esta tesis, y el Anexo V: Comunicaciones en congresos contiene el listado de eventos a los que se ha asistido para mostrar resultados parciales derivados de la presente investigación. Anexo I 175 ANEXO I: TRABAJO PUBLICADO O ACEPTADO I COMPARISON OF CENTRAL CORNEAL THICKNESS MEASURED BY STANDARD ULTRASOUND PACHYMETRY, CORNEAL TOPOGRAPHY, TONO-PACHYMETRY AND ANTERIOR SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY Javier González Pérez, Juan Queiruga Piñeiro, Ángel Sánchez García y José Manuel González Méijome Current Eye Research. 43:7, 866-872, abril 2018 DOI: 10.1080/02713683.2018.1461910 https://doi.org/10.1080/02713683.2018.1461910 Anexo II 185 ANEXO II: TRABAJO PUBLICADO O ACEPTADO II VISION-SPECIFIC QUALITY OF LIFE: LASER-ASSISTED IN SITU KERATOMILEUSIS VERSUS OVERNIGHT CONTACT LENS WEAR Javier González Pérez, Ángel Sánchez García y César Villa Collar Eye & Contact Lens. 45:1, 34-39, enero 2019 DOI: 10.1097/ICL.0000000000000538 https://doi.org/10.1097/ICL.0000000000000538 2 193 ANEXO III: TRABAJO PUBLICADO O ACEPTADO III OBJECTIVE EVALUATION OF STATIC AND DYNAMIC BEHAVIOR OF DIFFERENT TORIC SILICONE-HYDROGEL CONTACT LENS Ángel Sánchez García y Javier González Pérez Contact Lens & Anterior Eye. 44:2021, 101437, abril 2021 DOI: 10.1016/j.clae.2021.03.004 https://doi.org/10.1016/j.clae.2021.03.004 Anexo IV 203 ANEXO IV: INFORME DEL COMITÉ DE BIOÉTICA