Tratamientos actuales y en desarrollo de las lesiones medulares agudas en el perro

Rocío Bermejo Bermejo Tratamientos actuales y en desarrollo de las lesiones medulares agudas en el perro Facultad de Veterinaria Grado en Veterinaria Año 2021 Modalidad del Trabajo: Revisión bibliográfica Trabajo de Fin de Grado 2 Licencia Excepto donde se haga constar explícitamente, esta obra pertenece a Rocío Bermejo Bermejo y está bajo una licencia de “Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional”. Se puede acceder a una copia de la licencia del documento en el siguiente enlace: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ 3 RESUMEN La lesión medular aguda es un problema muy común en la medicina veterinaria. Puede provocar daños tanto completos como incompletos en la médula espinal, llegando incluso a producir déficits neurológicos permanentes que afectan a distintas funciones corporales. En muchas ocasiones puede suponer un reto para los veterinarios clínicos. Su etiología es multifactorial, por lo que en el presente trabajo se tratarán las prevalencias y características particulares de aquellas que son más comunes en la clínica de pequeños animales, concretamente en cánidos. Además, se pretende hacer una revisión y actualización de su diagnóstico y tratamiento desde el punto de vista médico y quirúrgico, enfocándonos en el empleo de células madre, que pueden ser de gran importancia en el futuro. Palabras clave: lesión medular aguda, perro, hernia discal, traumatismo, embolismo fibrocartilaginoso, descompresión, células madre. RESUMO A lesión medular aguda é un problema moi común na medicina veterinaria. Pode provocar danos tanto completos como incompletos na medula espiñal, chegando incluso a producir déficits neurolóxicos permanentes que afectan a distintas funcións corporais. En moitas ocasións pode supoñer un reto para os veterinarios clínicos. A súa etioloxía é multifactorial, polo que no presente traballo trataranse as prevalencias e características particulares daquelas que son máis comúns na clínica de pequenos animais, concretamente en cánidos. Ademáis, preténdese facer unha revisión e actualización da súa diagnose e tratamento desde o punto de vista médico e cirúrxico, enfocándonos no emprego de céulas nai, que poden ser de gran importancia no futuro. Palabras chave: lesión medular aguda, can, hernia discal, traumatismo, embolismo, fibrocartilaxinoso, descompresión, células nai. 4 ABSTRACT Acute spinal cord injury is a very common problem in veterinary medicine. It can cause both complete and incomplete damage to the spinal cord, even leading to permanent neurological deficits affecting various bodily functions. It can often be a challenge for veterinary clinicians. Its etiology is multifactorial, so this paper will discuss the prevalence and particular characteristics of those that are most common in the small animal clinic, specifically in canids. In addition, we intend to review and update its diagnosis and treatment from the medical and surgical point of view, focusing on the use of stem cells, which may be of great importance in the future. Keywords: acute spinal cord injury, dog, intervertebral disc extrusion, trauma, fibrocartilaginous embolism, decompression, stem cells. 5 ÍNDICE 1. ABREVIATURAS ........................................................................................................................ 6 2. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS ............................................................................................. 7 3. MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................................................... 8 4. EXPOSICIÓN DEL TEMA ......................................................................................................... 9 4.1. RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL DE LA MÉDULA ESPINAL Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS. .......................................................................................................... 9 4.2. ETIOLOGÍA Y PREVALENCIA. .......................................................................................... 11 4.2.1. Enfermedad discal (ED) y hernia discal aguda............................................................ 12 4.2.2. Traumatismos ................................................................................................................. 15 4.2.3. Mielopatía isquémica o embolismo fibrocartilaginoso. ............................................... 16 4.3. FISIOPATOLOGÍA. ................................................................................................................ 17 4.4. SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO. .............................................................................. 18 4.4.1. Exploración general y neurológica. .............................................................................. 19 4.4.2. Localización de la lesión medular. ................................................................................ 20 4.4.3. Diagnóstico por imagen. ................................................................................................ 21 4.5. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO. ..................................................................................... 22 4.5.1. Tratamientos específicos ................................................................................................ 22 4.5.1.1. Hernias discales…………………………………………………………………………………………………………..22 4.5.1.2. Traumatismos……………………………………………………………………………………………………………..31 4.5.1.3. Embolismo fibrocartilaginoso………………………………………………………………………………………36 4.5.2. Tratamiento de soporte. ................................................................................................. 37 4.6. TRATAMIENTOS EN ESTUDIO: EMPLEO DE CÉLULAS MADRE. ........................... 38 4.6.1. Modelos animales ........................................................................................................... 38 4.6.2. Definición y tipos de células madre. .............................................................................. 39 4.6.3. Estudios realizados y resultados. .................................................................................. 40 5. CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 43 6. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 44 6 1. ABREVIATURAS ANNPE: Acute noncompressive nucleus pulposus extrusión o extrusión aguda no compresiva del núcleo pulposo. ASCs: células madre de individuos adultos. CM: Células madre. DIV: Disco intervertebral. ED: Enfermedad discal. EMC: Espondilomielopatía cervical. ESCs: células madre embrionarias. HNPE: Hydrated nucleus pulposus extrusión o extrusión aguda compresiva del núcleo pulposo. iPSCs: células madre pluripotentes inducidas. LM: Lesión medular. LMs: Lesiones medulares. LMA: Lesión medular aguda. LMAs: Lesiones medulares agudas. ME: Médula espinal. MSCs: células madre mesenquimales. NMS: Neurona motora superior. NMI: Neurona motora inferior. PMMA: Polimetilmetacrilato. RM: Resonancia magnética TAC: Tomografía computerizada 7 2. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS La lesión medular aguda (LMA) es un problema muy común en medicina veterinaria que provoca daños completos o incompletos en la médula espinal (Park et al., 2012). Puede llegar a producir déficits neurológicos permanentes, afectando tanto a las funciones motoras y sensoriales como a las autónomas (Olby, 2010). A pesar de ser una patología común en animales domésticos, se desconoce cuál es la incidencia general exacta de las lesiones medulares (LM) en perros y gatos (Besalti et al., 2016; Jeffery et al., 2006; Webb et al., 2010). Al igual que todas las enfermedades neurológicas, tanto el diagnóstico como el tratamiento suponen un auténtico reto para los clínicos veterinarios (Jones & Shiel, 2010). A pesar de las diferentes opciones de tratamiento para las LMAs, en muchos casos no se llegan a conseguir buenos resultados, llegando incluso a ser sacrificados un gran porcentaje de los animales afectados (Park et al., 2012). La finalidad de este trabajo fue realizar una revisión bibliográfica en la que se profundizara en el conocimiento actual sobre las LMAs mediante el abordaje de su etiología, fisiopatología, presentación clínica, forma de diagnóstico y pronóstico. Además, el trabajo se enfoca en nuevas formas de tratamiento en el perro, centrándonos en el empleo de células madre por dos motivos: por una parte, es un tratamiento interesante para nuestros pacientes que puede ser de gran utilidad en un futuro; por otro lado, al ser también una patología de consecuencias fatales en la medicina humana, los perros se ven como un modelo adecuado de estudio, suponiendo los resultados del estudio un beneficio para ambas ramas de las ciencias de la salud (Granger & Carwardine, 2014; Jeffery et al., 2006; Webb et al., 2010). Por todo ello, los principales objetivos son: - Obtener conocimientos sobre las diferentes etiologías que provocan esta patología y sus causas predisponentes, así como su presentación clínica o sintomatología asociada. - Aprender el protocolo diagnóstico ante la llegada de una urgencia a la clínica u hospital veterinario. - Analizar y conocer los tratamientos actuales y aquellos en desarrollo tales como las células madre. Así mismo se estudiará el pronóstico de la enfermedad. - Introducción a los modelos animales de esta patología en ensayos preclínicos. 8 3. MATERIAL Y MÉTODOS El trabajo presentado consiste en una revisión bibliográfica para el cual fue necesario realizar una exhaustiva búsqueda en distintos medios con el fin de encontrar fuentes de la mayor fiabilidad y veracidad posible. Para ello, en primer lugar se empelaron distintas plataformas virtuales que permitieran encontrar artículos e incluso libros y revistas relacionados con el tema planteado. Las páginas de búsqueda mencionadas se corresponden con algunos de los recursos aportados por las bases de datos de la Universidad de Santiago de Compostela, tales como Medline, Dialnet y Google Académico, además de utilizar Pubmed, Scopus y la plataforma de conocimiento científico de AVEPA. Inicialmente la búsqueda realizada en todas ellas fue de carácter general, empleando las palabras clave “Spinal cord injury + dog”, “Spinal cord injury + veterinary science” y “Spinal cord injury + dog + veterinary medicine” para evitar documentos exclusivos de la medicina humana, obteniendo 804, 306 y 203 resultados respectivamente. Debido al gran número de artículos encontrados, en primer lugar se filtró la búsqueda para obtener resultados no más antiguos que el 2009, ampliando el rango en algunos casos excepcionales en los que se consideró necesario. De esta forma se consiguió disminuir el total de artículos a 333, 242 y 159 respectivamente, dándole prioridad a los más recientes (año 2020). Gracias a la información ya obtenida, más adelante se redujo notablemente el campo de búsqueda con las palabras clave “Acute spinal cord injury + dog”, “Acute spinal cord injury + dog + emergencies”, “Acute spinal cord injury + dog + epidemiology”, “Intervertebral disc disease + dog”, “Spinal cord injury + pathosphysiology + dog”, “Acute spinal cord injury + dog + diagnosis”, “Acute spinal cord injury + dog + prevalence”, “Spinal cord injury + incidence”, “Acute spinal cord injury + dog + treatment”, “Stem cells + acute spinal cord injury + dog”, “Fibrocartilaginous embolism + dog” y “Animal models + spinal cord injury”, empleadas para la localización de artículos científicos que aportaran un enfoque específico de los distintos apartados a desarrollar. Además se consultaron varios libros en formato físico relacionados tanto con la cirugia como la medicina interna veterinarias, la mayoría obtenidos en la biblioteca Intercentros de la USC tras la búsqueda previa en el catálogo IACOBUS, y otros de carácter propio. 9 4. EXPOSICIÓN DEL TEMA 4.1. RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL DE LA MÉDULA ESPINAL Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS. La médula espinal constituye, junto con el cerebro, el sistema nervioso central. Se trata de un órgano situado en el interior del canal vertebral que inerva el cuello, el tronco, la cola, las extremidades y las superficies caudal y dorsal de la cabeza de los animales a través de los nervios y raíces espinales dorsales y ventrales, componentes del sistema nervioso periférico. Además, dentro del canal vertebral encontramos las meninges (duramadre, piamadre y aracnoides) envolviendo a la médula espinal y a las raíces espinales, actuando como tres capas protectoras (Fletcher, 2013). Por el interior de la ME transcurre longitudinalmente un canal conocido como canal central, el cual contiene líquido cefalorraquídeo. Este canal se ensancha en su parte más caudal para dar lugar al ventrículo terminal. Como núcleo de la ME encontramos la sustancia gris, componente que rodea el canal central y que está constituido por cuerpos celulares, procesos neuronales y células de glía. Finalmente, en su superficie, la ME presenta la sustancia blanca constituida por axones (mielinizados y no mielinizados), oligodendrocitos y astrocitos (Fletcher, 2013). Como protección, la ME se encuentra rodeada de la columna vertebral, que consiste en un conjunto de 50 huesos conocidos como vértebras, las cuales se pueden dividir en 5 grupos: cervicales, torácicas, lumbares, caudales y sacras. Cada una de ellas está formada por un cuerpo, un arco vertebral y varios procesos (transversos, espinosos, articulares, accesorios y mamilares) que permiten las conexiones articulares o musculares (Evans & de Lahunta, 2013). Figura 1: Esquema de la médula espinal con sus componentes (Evans & de Lahunta, 2013). 16 raíces nerviosas como de la ME, provocando la sintomatología correspondiente al daño (Seim, 2009; Weh & Kraus, 2018). Al igual que las hernias discales, podemos clasificar las fracturas y luxaciones vertebrales en función de su localización anatómica en región cervical y región toracolumbar. Existen variaciones entre distintos autores sobre cuál es la zona de la columna vertebral comúnmente más afectada, aunque existen estudios que sugieren que es la región toracolumbar, seguida de la región lumbar (Seim, 2009; Weh & Kraus, 2018). Según Seim (2009) en el caso de las fracturas y/o luxaciones cervicales se suele ver más afectada la zona craneal, especialmente entre la primera y la segunda vértebra cervicales (80%). Sin embargo, la columna toracolumbar es la región de mayor incidencia, produciéndose fracturas y/o luxaciones entre las vértebras T10-L2 en un 50% de los casos que llegan a los hospitales veterinarios por fracturas espinales. Finalmente, en la región lumbar, esta patología representa un 25-30% de todas las fracturas y luxaciones vertebrales (Jeffery, 2010). - Hernias discales traumáticas: también conocida como Hansen tipo III o extrusión aguda no compresiva del núcleo pulposo, se trata de una variante de la hernia Hansen tipo I. En este caso un DIV que está sometido a una degeneración Hansen tipo I sufre una ruptura hiperaguda del anillo discal. Además, se caracteriza por la diseminación del núcleo calcificado en el interior del espacio epidural sobre un número elevado de vértebras, a menudo sin un gran centro de compresión de la médula espinal. Causadas principalmente como consecuencia de accidentes de tráfico (Olby & Jeffery, 2018; Webb et al., 2010). - Contusiones del parénquima medular: podemos definir una contusión de la médula espinal como una hemorragia en el parénquima medular que tiene lugar principalmente de manera secundaria a otras etiologías de daño primario, como extrusión discal o heridas penetrantes (DiFazio & Fletcher, 2013). - Hemorragias extra-axiales: son hemorragias que tienen lugar vía epidural o subdural que pueden causar compresión directa sobre la médula espinal, aunque también ha sido asociado como daño secundario provocado por extrusiones discales (DiFazio & Fletcher, 2013). 4.2.3. Mielopatía isquémica o embolismo fibrocartilaginoso. Tiene lugar un infarto agudo y necrosis isquémica del parénquima medular, que ocurre como consecuencia de una oclusión de las arterias y venas que irrigan la médula espinal. Este bloqueo 17 es provocado por material fibrocartilaginoso, histológicamente idéntico al núcleo pulposo de los DIV, que emboliza en los vasos. Es considerada la causa más común de mielopatía isquémica en pequeños animales (Beltrán, 2018; Jeffery, 2017; Taylor, 2020; Yun et al., 2020). El origen del material embolizado aún es desconocido. Sin embargo, existen varias teorías al respecto. Se propuso la penetración directa de fragmentos del núcleo pulposo en la vascularización de la médula espinal. Sin embargo, al no haber encontrado explicaciones sobre el lugar de procedencia, sigue siendo tan solo una teoría. Otras alternativas serían: la entrada del material a través de los vasos sanguíneos existentes en los DIV degenerados; se produce metaplasia condroide en las paredes de los vasos sanguíneos, desprendiéndose el material y provocando un trombo; remanentes embrionarios de vasos sanguíneos en el núcleo pulposo y; herniación mecánica del núcleo pulposo en los canales venosos sinusoidales de la médula ósea vertebral con entrada retrógrada en la vena basivertebral y en los plexos de las venas intervertebrales (Haley & Shchatzberg, 2018; Jeffery, 2017; Park et al., 2012). Esta patología se da principalmente en perros de tamaño medio y grande, incluyéndose razas como el Labrador Retriever, Pastor Alemán y Bóxer. No obstante, también puede darse en razas de pequeño tamaño, entre las que destaca en frecuencia el Schnauzer Miniatura (Haley & Shchatzberg, 2018). En cuanto a la edad, afecta sobre todo a animales adultos, pero también se han descrito casos en perros de hasta 2 meses (Haley & Shchatzberg, 2018). 4.3. FISIOPATOLOGÍA. Como se mencionó anteriormente, la médula espinal puede verse dañada por distintas causas, siendo las traumáticas y las vasculares de mayor interés en el presente trabajo por ser las principales etiologías de las LMAs. Las LM traumáticas surgen como consecuencia de traumatismos tanto endógenos (hernias discales) como exógenos (accidentes de tráfico). En estos casos se producen dos tipos de daños: lesión primaria y lesión secundaria (Olby & Jeffery, 2018; Webb et al., 2010). Las lesiones primarias consisten en el daño físico o mecánico de diferentes estructuras (médula espinal, vértebras o estructuras de soporte) cuya gravedad varía en función de cada caso particular, desde lesiones mínimas (ejemplo: hernias discales) hasta la sección completa de la ME (ejemplo: algunas fracturas vertebrales desplazas). Como resultado se produce la rotura de las membranas celulares, provocando hemorragia con la consecuente isquemia y lesión neuronal y glial generalizada (Olby, 2010; Olby & Jeffery, 2018). 18 El mencionado daño mecánico puede darse por distintas fuerzas que varían en función del autor. Las fuerzas comunes a todos ellos son la compresión y la laceración. Además, Branco et al. (2020) añaden la tracción, la transección y la flexión, mientras que DiFazio & Fletcher (2013) y Park et al. (2012) añaden la conmoción, el cizallamiento, la distracción y la concusión. La compresión ejercida por las extrusiones discales o fragmentos de vértebras, por ejemplo, limitan el riego sanguíneo arterial y ocluye el drenaje venoso, provocando daños tanto en la mielina como en los axones. Además, la compresión constante que surge a raíz de las fracturas/luxaciones en la médula espinal y/o raíces nerviosas dan como consecuencia desmielinización, daño progresivo de los axones y destrucción tanto de las neuronas como de los axones (Jeffery, 2010; Olby, 2010). Las lesiones secundarias surgen como consecuencia de las primarias, y consisten en un conjunto de cambios metabólicos y químicos en cadena que resultan en la muerte de células de la glía y células neuronales. Dentro de estos cambios o alteraciones provocados por las lesiones primarias podemos encontrar hemorragias, modificaciones rápidas de las concentraciones de iones, excitotoxicidad, producción de radicales libres e inflamación (Olby, 2010; Olby & Jeffery, 2018). Branco et al. (2020) dividen las lesiones secundarias en varias fases en función del tiempo transcurrido desde el traumatismo causante de los daños: inmediata (2 primeras horas), aguda (2- 48 horas), subaguda (48 horas-14 días), intermedia (14 días-6 meses) y crónica (6 meses). Es importante tener en cuenta de cara al tratamiento que el daño que se produce como consecuencia de las lesiones secundarias suele ser más grave que el ocasionado por las primarias (Moeser & Vite, 2012). Por otra parte, las LM vasculares incluyen las hemorragias y las obstrucciones de los vasos, y pueden causar isquemia e infartos en la región afectada. La principal causa de isquemia/infarto de la ME en perros, como fue comentado anteriormente, es el embolismo fibrocartilaginoso. Tanto Olby & Jeffery (2018) como De Risio & Platt (2010) coinciden en que el daño de la isquemia causada por la obstrucción arterial dan lugar a eventos metabólicos y bioquímicos secundarios que provocan la LM. A veces, si se trata de casos graves puede darse la muerte de las neuronas y células de la glía. La sustancia gris suele verse más afectada que la blanca debido a la mayor demanda metabólica por parte de esta (Olby & Jeffery, 2018; De Risio & Platt, 2010). 4.4. SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO. Ambos apartados se tratarán de manera conjunta porque para diagnosticar el problema que causa los signos clínicos es necesario valorarlos en su conjunto e identificar previamente el lugar exacto de la lesión, que solo es posible mediante estos. 19 Cuando llega un paciente a consulta con signos neurológicos es muy importante establecer una buena historia clínica y anamnesis. Ciertos datos como el momento de aparición de los signos clínicos, su progresión o el hecho de haber padecido un accidente o traumatismo, por ejemplo, nos ayudarán a la hora de establecer un diagnóstico diferencial y a decidir qué pruebas realizar (Taylor, 2020). 4.4.1. Exploración general y neurológica. Se debe realizar una exploración general (búsqueda de alteraciones asociadas) y neurológica, en la que se incluyen la valoración del estado mental, la postura, la marcha, las reacciones posturales, el tono muscular, los reflejos espinales, la propiocepción, la presencia o ausencia de dolor, el funcionamiento del tracto urinario y los nervios craneales. De esta manera se puede determinar la región neuroanatómica afectada: prosencéfalo, tronco encefálico medio-caudal, cerebelo, ME o sistema neuromuscular (Schatzberg, 2017; Taylor, 2020). Una vez se llega a la conclusión de que la lesión se halla en la ME, se valoran las extremidades de manera independiente, para después identificar la localización aproximada de la LM. Para ello, primero es necesario conocer dos términos: NMI y NMS. Ambos son sistemas neuronales, eferente y aferente respectivamente (Taylor, 2020). La NMI discurre por la ME a través de la sustancia gris, y permite la transmisión de las órdenes procedentes del SNC a los músculos/glándulas. Si este sistema se viera dañado por la lesión, aparecerían signos tales como paresia flácida o parálisis en el lugar de la lesión, disminución o ausencia del tono muscular y de los reflejos espinales, con atrofia rápida y grave de la musculatura. Además, al andar suelen dar pequeños pasos, llegando a perder la sensibilidad cutánea o en la/las extremidades afectadas en casos graves. Las reacciones posturales suelen permanecer normales (Taylor, 2020). La NMS, por su parte, constituye un sistema motor que parte del cerebro, cuya función es lograr que el animal se mueva de manera adecuada, regular el tono muscular e impedir que surjan reflejos tendinosos (reflejo que se produce como respuesta a al estiramiento de un músculo esquelético). A diferencia del anterior, en la ME, este discurre a través de la sustancia blanca. Los déficits neurológicos causados por un fallo en la NMS medular se ven reflejados en las extremidades del mismo lado de la lesión. En función del lugar del daño medular, los signos clínicos tendrán lugar caudalmente a él. Estos se corresponden con: incapacidad para realizar movimientos voluntarios o movimiento tardío, mayor tono muscular durante la extensión, reflejos normales o aumentados, incoordinación motora, disminución de la sensibilidad cutánea (al igual que en la NMI) y déficits propioceptivos y nociceptivos caudales al lugar de la lesión (Taylor, 2020). 20 4.4.2. Localización de la lesión medular. Tras conocer el tipo de cuadro clínico que presenta el paciente, se debe averiguar la localización aproximada de la lesión atendiendo a 4 segmentos medulares según recogen Schatzberg (2017) y Taylor (2020): C1-C5 (cuerpos vertebrales C1-C4), C6-T2 (cuerpos vertebrales C4-T2), T3-L3 (cuerpos vertebrales T2-L3) y L4-S3 (cuerpos vertebrales L3-L5). Los hallazgos anormales durante el examen físico característicos de cada segmento se recogen en la siguiente tabla, excepto los problemas vesicales, que son variables en todos ellos. Localización de la lesión Extremidades torácicas Extremidades pélvicas En lesiones graves C1-C5 Paresia de NMS, déficit propioceptivo general. Paresia de NMS, déficit propioceptivo general, reflejos espinales y tono muscular normalaumentado. Tetraplegia espástica, posibles complicaciones respiratorias, Síndrome de Horner. C6-T2 Paresia de NMI (pasos cortos e intermitentes), reflejos de abstinencia y tono muscular disminuido. Paresia de NMS, déficit propioceptivo general, pasos largoszancadas, reflejos espinales y tono muscular normalaumentados. Paraplegia espástica, Schiff Sherrington (extremidades anteriores), posibles complicaciones respiratorias, Síndrome de Horner (T1-T3). T3-L3 Normal. Paresia de NMS, déficit propioceptivo general, pasos largoszancadas, reflejos espinales y tono muscular normalaumentados. Paraplegia espástica, Schiff-Sherrington (extremidades anteriores), posibles signos de NMI paradójicos en extremidades posteriores. L4-S3 Normal. Paresia de NMI, pasos cortos e intermitentes, déficit propioceptivo general, reflejos patelares (L4-L6) o de abstinencia (L6- S1) reducidos. Paraplegia flácida en extremidades posteriores, posibles ano y cola flácidos y sensación perineal reducida-ausente. Tabla 1: Signos asociados a las LM clasificados en función de los segmentos espinales (Schatzberg, 2017). 21 Cuando las lesiones son graves, también se ven afectados la vejiga y el intestino, provocando incontinencia urinaria y fecal (Granger et al., 2020). 4.4.3. Diagnóstico por imagen. El siguiente paso es la realización de pruebas complementarias, fundamentalmente técnicas de imagen, para diagnosticar la causa desencadenante y, en consecuencia, saber cuál es el tratamiento más adecuado. (Taylor, 2020) Radiografías Ayuda a diagnosticar o al menos a encaminar el diagnóstico de algunas de las etiologías más frecuentemente asociadas, como es el caso de las hernias. Cuando hay historia de traumatismos es especialmente importante ya que, además de identificar fracturas/luxaciones vertebrales, también permite localizar otras posibles afecciones secundarias al golpe como la presencia de derrame (seguramente hemorrágico), neumotórax, etc. Además sirve para identificar malformaciones anatómicas de las vértebras, discoespondilitis u otras patologías (Mai, 2018; Taylor, 2020). Los signos radiográficos que nos indicarían la posible presencia de extrusión discal sería el estrechamiento del DIV y el desplazamiento dorsal de material discal mineralizado. No obstante, la confirmación diagnóstica debe realizarse mediante otras pruebas de imagen que, dentro de esta, podría ser la mielografía. Al introducir el contraste veríamos desviación ventral del mismo en el lugar de la lesión (Casimiro da Costa & Platt, 2017). Si en la radiografía se visualizan fracturas o luxaciones, a la hora de valorar la posibilidad de aplicar un tratamiento quirúrgico debemos evaluar previamente su estabilidad mediante un sistema de compartimentos. Este consiste en la división figurada de la vértebra en tres secciones (dorsal, medio y ventral). En el compartimento dorsal se encuentran las facetas articulares, las láminas, los pedículos, los procesos espinosos y los ligamentos de soporte; el medio está constituido por el ligamento longitudinal dorsal, el anillo dorsal y la parte inferior del canal vertebral; y el compartimento ventral se compone del resto del cuerpo vertebral y del anillo, el núcleo pulposo y el ligamento longitudinal ventral. Si solo está afectado uno de los compartimentos se considera que la fractura es estable, pero cuando están dos o tres compartimentos afectados es inestable (Jeffery, 2017; Taylor, 2020). El embolismo fibrocartilaginoso se suele diagnosticar a partir de la sintomatología y descarte de otras patologías, razón para la cual sirve esta prueba (Taylor, 2020). 22 TAC y RM Son técnicas de imagen más avanzadas que permiten una mejor visualización de las estructuras. El TAC muestra de manera más precisa si existe una lesión contusiva y cuál es su lugar exacto, además de permitir confirmar la presencia de hernias discales. No obstante, la mejor técnica para visualizar las extrusiones de discos corresponde a la RM, que ofrece imágenes de alta resolución de una manera poco invasiva, mostrando también patologías tales como edema o hemorragias. Mediante TAC además se puede evaluar la estabilidad de las fracturas vertebrales (Casimiro da Costa & Platt, 2017). 4.5. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO. Normalmente el tratamiento de las LMA en animales de compañía consiste en estabilizar al paciente tanto de forma física como médica y proceder a la descompresión temprana de la médula espinal, aunque aún no se ha llegado a demostrar su eficacia. No obstante, el tratamiento a seguir dependerá de la causa que provoca la lesión, de la sintomatología asociada y de la gravedad del caso (Granger & Carwardine, 2014). Esto permite prevenir el daño provocado por las acciones contusivas derivadas de la causa de la lesión. Posteriormente se debería llevar a cabo un tratamiento de soporte dependiente de las lesiones de los pacientes y seguir una terapia de rehabilitación (Granger & Carwardine, 2014; Webb et al., 2010). A continuación se recogen los distintos tratamientos indicados actualmente en la clínica de pequeños animales para cada una de las patologías descritas durante el presente trabajo, así como su pronóstico. 4.5.1. Tratamientos específicos 4.5.1.1. Hernias discales El tratamiento de esta patología fue controvertido durante muchos años debido a dos razones. Por una parte, está la disputa sobre en qué casos es necesario o útil el tratamiento quirúrgico, ya que en ocasiones los pacientes experimentan una mejora espontánea de las funciones del sistema nervioso. La otra razón que afecta a la elección del tratamiento es la gran variabilidad de sintomatología que puede llevar asociada y si hay recurrencia de estos. Afortunadamente en la actualidad existe mayor consenso al respecto (Jeffery et al., 2013). La elección entre el tratamiento conservador/médico o quirúrgico se basará en la localización de la lesión y en la gravedad de la sintomatología que presente el animal (Taylor, 2020). No obstante, dado que en muchos casos el tratamiento es común o similar en las extrusiones cervicales y 23 toracolumbares, a continuación, se detallan ambas modalidades de tratamiento especificando y diferenciando cuando sean necesarias las indicaciones particulares. a) Tratamiento conservador En el tratamiento conservador lo más importante es el periodo de reposo, cuya duración mínima ha aumentado con el paso de los años. Aproximadamente hace una década, los autores recomendaban ente 2 y 6 semanas de reposo absoluto (Brisson, 2010; Moeser & Vite, 2012), mientras que en publicaciones más recientes se recomiendan entre 4 y 6 semanas. Durante este tiempo los animales, para conseguir un mayor control y con el fin de evitar movimientos innecesarios, deberían permanecer en los brazos de los propietarios o en jaulas de pequeño tamaño, excepto cuando salgan a la calle para orinar o defecar exclusivamente. Gracias a este prolongado periodo de reposo se favorece la resolución de la inflamación, la reabsorción parcial del material extruido y la estabilización del disco roto, evitando así la formación de una hernia mayor (Casimiro da Costa & Platt, 2017; Platt & Casimiro da Costa, 2018; Taylor, 2020). En cuanto al tratamiento medicamentoso, el uso simultáneo de antiinflamatorios como los AINES o de analgésicos como el tramadol durante el periodo de reposo pueden estar recomendados durante los primeros 3-5días (Casimiro da Costa & Platt, 2017; Platt & Casimiro da Costa, 2018; Taylor, 2020). Algunos autores también indican la posibilidad de utilizar como antiinflamatorios los corticosteroides (Casimiro da Costa & Platt, 2017; Platt & Casimiro da Costa, 2018). Sin embargo, según Taylor (2020), existen muchos casos en los que los veterinarios tratan a estos pacientes con glucocorticoides de forma rutinaria con el fin de disminuir el dolor, pero no existen evidencias de mejora a largo plazo. Además, indica que, independientemente de la dosis administrada, el riesgo de aparición de efectos secundarios gastrointestinales es muy elevado. Los glucocorticoides y los AINES nunca deben administrarse de manera conjunta (Casimiro da Costa & Platt, 2017; Platt & Casimiro da Costa, 2018; Taylor, 2020). El uso de relajantes musculares como el diazepam o metocarbamol puede ser útil a la hora de evitar espasmos musculares dolorosos en aquellos perros que presentan extrusión del DIV cervical. Si existen signos de afectación de las raíces espinales se puede administrar gabapentina (Casimiro da Costa & Platt, 2017; Platt & Casimiro da Costa, 2018; Taylor, 2020). Una vez transcurridas las semanas de reposo completo los animales pueden empezar a moverse por casa evitando actividades bruscas como correr o saltar durante otras 3-4 semanas y se puede comenzar con un aumento gradual de pequeños periodos de ejercicio. Se recomienda emplear arneses en lugar de collares en aquellos perros diagnosticados con extrusión del DIV cervical para evitar forzar la zona de la lesión y su consecuente dolor. Su vida en casa también se debe adaptar, 24 de tal manera que los comederos y bebederos estén elevados para evitar esfuerzos innecesarios (Casimiro da Costa & Platt, 2017; Platt & Casimiro da Costa, 2018; Taylor, 2020). Algunos autores recomiendan en el caso de las hernias toracolumbares la rehabilitación física como una de las bases del tratamiento, con el fin de mantener y mejorar la masa muscular y la movilidad (Kerwin et al., 2018). Finalmente es muy importante llevar a cabo un seguimiento de la evolución de los pacientes que siguen estas indicaciones, ya que en ocasiones no hay mejoría y es necesario recurrir a la cirugía (Taylor, 2020). Es el tratamiento de elección en aquellos animales con hernia cervical que tienen por primera vez un cuadro de dolor agudo, pero sin déficits neurológicos. Aunque normalmente responden de manera adecuada, algunos perros sufrirán recurrencia del dolor a los días/semanas una vez finalizado el tratamiento, o incluso padecerán dolor que no es posible tratar. (Taylor, 2020) Cuando la hernia se localiza en la región toracolumbar, al igual que ene l caso anterior, se recomienda cuando el perro padece un dolor agudo sin déficits neurológicos. También puede estar indicado si estos déficits se presentan de manera débil en las extremidades posteriores, siempre y cuando el animal sea capaz de andar y levantarse sin ayuda, y además se mueva de manera bilateral voluntaria y adecuadamente (Taylor, 2020). Si la extrusión en cuestión fuera de tipo no degenerativa (ANNPE o HNPE) se podría aplicar el tratamiento conservador descrito, aunque no existen estudios que confirmen que el tratamiento farmacológico beneficie a los animales afectados. En la primera bastaría con reposo y rehabilitación durante el tiempo señalado anteriormente, junto con antiinflamatorios si el perro presenta dolor durante la palpación en el examen físico. Por su parte, la HNPE mejora durante los dos primeros días con el tratamiento también indicado para la ANNPE, aunque la compresión ejercida por el material extruido sea moderada (Beltrán, 2018). b) Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico permite descomprimir la médula espinal mediante la evacuación del material extruido (Platt & Casimiro da Costa, 2018; Taylor, 2020). Las indicaciones para este tratamiento varían en función de la sintomatología y, por lo tanto, también se ven influenciadas por la localización del DIV afectado. Debido a las particularidades anatómicas de las distintas regiones de la columna vertebral, la técnica quirúrgica de elección también varía, siendo de gran importancia su previa identificación por técnicas de diagnóstico por imagen (Platt & Casimiro da Costa, 2018; Taylor, 2020). Por esta razón, en el presente trabajo se tratan las posibilidades e indicaciones quirúrgicas de las hernias discales en función de su 25 localización anatómica (cervical o toracolumbar), así como el desarrollo de la técnica quirúrgica más empleada en cada una de ellas. • Extrusión del disco cervical La cirugía está indicada en distintas situaciones: si tras 1-2 semanas de tratamiento conservador persiste el dolor cervical; el perro padece un dolor muy intenso que no se puede mitigar en un periodo corto de tiempo; el animal padece dolor cervical de manera recurrente; el déficit neurológico es lo suficientemente grave como para provocar paresia de NMS o ataxia. Gracias al mayor diámetro del canal espinal con respecto al de la propia médula, la cirugía se convierte en el mejor tratamiento de cara a la velocidad de recuperación del animal en esta región, ya que la aparición de signos clínicos supone la existencia de gran cantidad de material extruido en el canal medular (Taylor, 2020). Las técnicas utilizadas para la descompresión y/o resolución de las hernias cervicales incluyen el slot ventral, la hemilaminectomía y la laminectomía dorsal, desarrolladas a continuación. La decisión sobre qué técnica utilizar depende principalmente del lugar de la lesión (DiFazio & Fletcher, 2013; Platt & Casimiro da Costa, 2018; Taylor, 2020). No obstante, la mayoría de los autores se refieren al slot ventral como técnica de primera elección (Brisson, 2010; Casimiro da Costa & Platt, 2017; Platt & Casimiro da Costa, 2018; Taylor, 2020). La colocación previa del cuello antes de iniciar el procedimiento quirúrgico es de vital importancia, ya que favorece la descompresión de la médula espinal y mejora el campo de visualización y acceso quirúrgico. En este caso el mejor posicionamiento del cuello seria en tracción lineal, posición que aumenta el espacio intervertebral y que, por lo tanto, nos ayuda a observar el material extruido (Seim, 2009). - Slot ventral: Se trata de una técnica en la que las estructuras sanas son mínimamente incididas. Para realizar esta técnica es necesario emplear un abordaje ventral de la zona implicada (Platt & Casimiro da Costa, 2018; Seim, 2009). Una vez que se ha expuesto el espacio intervertebral se extrae la apófisis espinosa ventral de la vertebra más craneal mediante gubias. La parte ventral del anillo fibroso ahora está completamente expuesta, la cual se extirpa. Se elimina todo el material extruido visible empleando un raspador dental (Platt & Casimiro da Costa, 2018; Seim, 2009). El siguiente paso es crear una hendidura sobre la estructura ventral ósea de los cuerpos vertebrales implicados empleando una fresa neumática de alta velocidad. Esta hendidura debe realizarse lo más centralmente posible para evitar dañar componentes vasculares 32 suelen estar incómodos y acaban moviéndose más a causa de esto (DiFazio & Fletcher, 2013; Weh & Kraus, 2018). Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico en estos casos se corresponden con los comentados al inicio del apartado de traumatismos. Se han descrito distintas técnicas basadas en la descompresión de la ME, la reducción y la fijación de las fracturas, cuya elección depende del tipo de fractura, la localización de esta y las preferencias del cirujano (DiFazio & Fletcher, 2013). Debido a la gran variedad y posibilidades de técnicas quirúrgicas, y teniendo en cuanta que la mayoría de las fracturas/luxaciones tienen lugar entre las vértebras T10-L2 (Jeffery, 2010), este apartado se centrará en dicha región anatómica. Las técnicas empleadas para la estabilización de las vértebras toracolumbares son muy variadas, entre las que se incluyen el empleo de agujas, polimetilmetacrilato (PMMA), placas de bloqueo, fijación esquelética externa, placas en los cuerpos vertebrales, fijación segmentaria modificada, estabilización de la banda de tensión y revestimiento de los procesos espinosos, siendo los más útiles y versátiles las cuatro primeras según Weh & Kraus (2018). Seim (2009), por su parte, indica que tan solo los clavos de Steinmann y el PMMA han demostrado ser eficaces para estabilizar la columna vertebral de manera adecuada, tanto biomecánica como clínicamente. Normalmente el abordaje de estas cirugías se lleva a cabo vía dorsal, pero en este caso, el abordaje continúa ventralmente hasta llegar a la base de los procesos transversos (vértebras lumbares) y/o hasta la fosita costal de estos (vértebras torácicas) para obtener mejor campo de visión y de actuación. Una vez identificada la articulación afectada se reduce y estabiliza temporalmente empleando cuidadosamente unas pinzas de campo en la base de las apófisis espinosas que se encuentran próximas al defecto, creando así una fuerza de distracción que permite evitar la manipulación excesiva de la columna vertebral si se hace de manera adecuada (Seim, 2009; Weh & Kraus, 2018). El empleo de agujas Kirschner después de la reducción, además de lograr la estabilización temporal de la zona afectada hasta que se instauran las medidas definitivas, también ayuda a mantener la anterior reducción (Seim, 2009; Weh & Kraus, 2018). Las agujas o clavos de Steinmann se insertan empleando una fresa neumática en las vértebras colindantes a la articulación luxada o vértebra fracturada, especialmente si da lugar al desmenuzamiento del hueso o se encuentra en mitad del cuerpo vertebral. El lugar de inserción de las agujas es bilateral, y difiere en función del tipo de vértebra: en las vértebras torácicas se introducen en las bases de los procesos accesorios o de los tubérculos de las costillas, dirigiéndolas hacia el cuerpo vertebral, mientras que en el caso de las vértebras lumbares se 33 insertan en la zona que se encuentra entre los procesos transversos y articulares (Seim, 2009; Weh & Kraus, 2018). Además del punto de entrada es importante colocar la aguja en el ángulo adecuado, maximizando al máximo su acción. Independientemente del tipo de vértebra que se trate, las agujas deben ir dirigidas hacia medial y ventral. Si se encuentra craneal a la fractura se deben dirigir hacia craneal, de forma que en la vértebra caudal se dirigirán hacia este sentido (Seim, 2009; Weh & Kraus, 2018). El orificio de salida debe de ser en la zona ventral del cuerpo vertebral, próximo al disco intervertebral, ya que esta zona es más ancha y, por lo tanto, más resistente. Una vez que los clavos están insertados deben ser cortados por su extremo dorsal, empleando una cizalla para clavos, a unos 3-4 mm bajo los procesos espinosos vertebrales, y finalmente hacer una pequeña muesca en su extremo (Seim, 2009; Weh & Kraus, 2018). Según Seim (2009), en el caso de haber empleado alguna técnica de descompresión medular además debe taparse la zona empleando un injerto de la propia grasa del animal. El siguiente paso a seguir es la colocación del PMMA. Para ello es necesario mezclar la preparación comercial siguiendo las indicaciones del fabricante para crear una masilla o cemento. Se debe amasar la mezcla hasta que no se quede pegada a los guantes del cirujano (Seim, 2009). Su correcta colocación implica que entre en contacto con todos los clavos colocados. En caso de haber empleado técnicas de descompresión medular, habría que darle forma circular, dejando espacio en la zona central para que rodee el defecto y no entre en contacto con la ME. De lo contrario, además de los clavos de Steinmann sería recomendable que el cemento contactara con los procesos espinosos y las carillas articulares de los procesos articulares, además de los pedículos (Seim, 2009). Figura 7: Esquema colocación de clavos de Steinmann. A: Vértebra torácica; B: Vértebra lumbar; C : Vista lateral en la que se muestra el ángulo y dirección de inserción de los clavos (Seim, 2009). 34 A la hora de utilizar placas de bloqueo, a diferencia del caso anterior, previamente se debe emplear un bisturí eléctrico para ligar los vasos y las raíces nerviosas que surgen del agujero intervertebral de la zona afectada. Estas placas se colocan en la región dorsolateral de uno de los laterales de las vértebras, una vez que se ha reducido y estabilizado por las técnicas mencionadas anteriormente (pinzas de campo y clavos de Steinmann), debajo de la carilla articular y, en caso de haber empleado alguna técnica de descompresión, por debajo de esta. La placa debe ser lo suficientemente grande como para abarcar una vértebra craneal y otra caudalmente a la luxación/subluxación o fractura que se encuentre en un extremo. De tratarse de una fractura localizada en la zona central de la vértebra, la placa también debe abarcar esta (en total 3 vértebras) (Seim, 2009). Con una broca y motor se hacen los orificios donde irán los tornillos (dos por vértebra) que fijarán la placa. Para ello previamente hay que calcular el ángulo más adecuado, de tal manera que el orificio atraviese por completo el cuerpo vertebral diagonalmente. En el caso de las vértebras torácicas, también es necesario seccionar la cabeza de las costillas por su unión al cuerpo de la vértebra en cuestión mediante un osteotomo, y después con una gubia, raspar el proceso espinoso con el fin de encajar la placa lo mejor posible al hueso (Seim, 2009). A continuación, se labra la rosca para permitir al tornillo anclarse de manera óptima y se mide la distancia del orificio con un calibrador para seleccionar el tornillo adecuado. Finalmente se coloca la placa y se atornilla empleando los orificios recién creados, asegurando su fijación a la vértebra. C Figura 8: Esquema colocación de clavos de Steinmann con PMMA. A: Vistas dorsal y lateral respectivamente en luxación/subluxación vertebral; B : Vista lateral en caso de fractura vertebral; C : Vista dorsal en caso de laminectomía dorsal. Se debe moldear el PMMA para evitar el contacto con la ME (Seim, 2009). 35 En las vértebras torácicas se vuelve a unir la costilla seccionada a los procesos espinosos con alambre ortopédico (Seim, 2009). Actualmente también existe otra variedad de placa de bloqueo conocida como cadena de perlas, la cual está compuesta por varias esferas de acero inoxidable unidas por segmentos cilíndricos que aportan una gran capacidad para moldear la posición de toda la estructura. Las perlas permiten la fijación a la superficie dorsolateral irregular de las vértebras sin entrar en contacto con el hueso. Cada una de ellas posee un orificio en el cual se puede introducir un tornillo que permite su fijación. Una ventaja frente a las placas descritas anteriormente es que, debido a su forma, al colocarse cerca del pedículo vertebral, no interfiere con los vasos u otras estructuras neurológicas. Suele ser recomendable colocar esta modalidad de placa bilateralmente, con un mínimo de 3 perlas por vértebra entre los dos laterales (Weh & Kraus, 2018). Finalmente, después de cualquiera de los procedimientos descritos, se cierra el abordaje según las indicaciones explicadas en el apartado anterior (Seim, 2009; Weh & Kraus, 2018). La fijación esquelética externa puede ser tanto abierta como cerrada, pero en su conjunto se han descrito pocos casos clínicos (Weh & Kraus, 2018). b) Hernias discales traumáticas En su mayoría se trata de patologías no compresivas, por lo que se suele recomendar tratamiento de soporte basado en apoyo y rehabilitación, destacando la fisioterapia. Si existiera compresión de la ME, al tratarse de una hernia discal, aunque el origen sea distinto, estaría indicado el tratamiento quirúrgico desarrollado con anterioridad (Taylor, 2020). Figura 9: Esquema colocación de placa vertebral. A: Vértebra lumbar; B: Vértebra torácica. Unión de las costillas a los procesos espinosos con alambre ortopédico (Seim, 2009). 36 c) Contusiones del parénquima medular y hemorragias extra-axiales. El tratamiento recomendado para las contusiones del parénquima medular suele estar dirigido a tratar los daños primarios originados en la ME, el cual consiste en aplicar un tratamiento conservador basado principalmente en el reposo absoluto, analgesia para aliviar el dolor y cuidados de soporte (DiFazio & Fletcher, 2013). En las hemorragias extra-axiales, por su parte, está indicado el tratamiento quirúrgico descompresivo en aquellos casos en los que existe una compresión medular directa por parte de los hematomas (DiFazio & Fletcher, 2013). d) Pronóstico El pronóstico de los traumatismos depende de diferentes factores tales como la gravedad del daño causado, la localización de la lesión, la velocidad con la que se tratan los daños primarios y secundarios, y el tipo de tratamiento instaurado. No obstante, en general el pronóstico es bueno (DiFazio & Fletcher, 2013; Jeffery, 2017; Taylor, 2020). Como principal indicador tenemos la sensación de dolor profundo, de manera que aquellos animales que la presenten a su llegada al hospital/clínica podrán recuperar la capacidad de locomoción con gran probabilidad y continuar con una vida normal, aunque en algunos casos pueden persistir déficits neurológicos residuales. Este suele ser el caso de los animales que padecen una LM en el área cervical. De lo contrario, suelen morir por dificultad respiratoria aguda, con mayor tasa de mortalidad en el momento del traumatismo o próximos al momento de la cirugía. La capacidad de recuperación de las lesiones toracolumbares también se puede predecir en base a la presencia o ausencia de dolor profundo (DiFazio & Fletcher, 2013; Jeffery, 2017; Taylor, 2020). El periodo de recuperación tras un traumatismo grave es largo. Jeffery (2017) indica que se necesitan al menos 10 días para empezar a notar cambios neurológicos mínimos, mientras que Taylor (2020) añade que, si tras 21 días desde el momento del traumatismo no se nota mejora, es muy probable que no tenga lugar la recuperación. 4.5.1.3. Embolismo fibrocartilaginoso Para esta patología no está indicado un tratamiento específico ni quirúrgico, sino que se basa en cuidados de soporte y fisioterapia. De esta manera se pretende evitar o reducir los daños secundarios originados al mantener la perfusión de la ME y al proteger las estructuras nerviosas (De Risio & Platt, 2010; Taylor, 2020). Es muy importante, especialmente en aquellos pacientes con problemas cardiovasculares o respiratorios, monitorizar y mantener la presión de oxígeno sanguínea dentro de los valores de referencia, ya que favorece la perfusión adecuada de la ME (De Risio & Platt, 2010). 37 Actualmente, aunque no se ha demostrado su eficacia, se cree que es una buena opción administrar una dosis de succinato sódico de metilprednisolona (neuroprotector), siempre y cuando hayan transcurrido menos de 6 horas desde la parálisis del animal (De Risio & Platt, 2010; Taylor, 2020). No obstante, la base del tratamiento consiste en el tratamiento de enfermería mediante aporte adecuado de alimentos y fluidos, limpieza, vaciado de vejiga, aplicar ampollas rectales y prevenir las úlceras que pueden surgir por decúbito o por escaldamiento de orina, además de seguir un protocolo fisioterapéutico temprano. Gracias a la fisioterapia se estimula la plasticidad neuronal, de manera que se maximiza la capacidad de recuperación del tejido nervioso, además de evitar o minimizar determinadas consecuencias provocadas por la falta de movilidad, tales como la atrofia muscular o la aparición de contracturas musculares (De Risio & Platt, 2010). Pronóstico La gravedad y extensión o localización del daño provocado por la isquemia son los principales factores que influyen en el pronóstico del paciente. Normalmente si la lesión inicial ocurre en el tramo T3-L3 o C1-C5 y la sensación de dolor profundo está presente, el pronóstico es bueno. Si por el contrario la sensación de dolor profundo está ausente o se ven afectadas las regiones medulares C6-T2 o L4-S3, el pronóstico pasa a ser reservado, ya que al ser las regiones donde se encuentran las intumescencias medulares, la capacidad de respuesta plástica disminuye si se ha visto afectada la materia gris, por lo que es menos probable que tenga lugar la mejora de los déficits neuronales (Jeffery, 2017; De Risio & Platt, 2010; Taylor, 2020). La mayoría de los signos de mejora clínica tienen lugar durante la primera semana o 10 días desde el inicio de los primeros déficits neurológicos. No obstante, la recuperación total requiere un largo periodo de tiempo, siendo necesario 6-8 semanas según Taylor (2020) e incluso más de tres meses según Jeffery (2017). Al igual que en el caso de los traumatismos Taylor (2020) indica que, si tras 21 días desde los primeros signos clínicos no se observa mejora, la recuperación es improbable. 4.5.2. Tratamiento de soporte. En necesario tratar, si se da el caso, los problemas clínicos derivados de las lesiones independientemente de la causa, tales como alteraciones hemodinámicas, disfunción urinaria y gastrointestinal, siendo especialmente importantes estas dos últimas (incontinencia o retención urinaria y fecal). Se trata de medidas que van a mejorar la calidad de vida del animal y van a influir en el tiempo de recuperación funcional (Granger et al., 2020; Hou & Rabchevsky, 2014). El tratamiento de las disfunciones urinarias en las LMA está dirigido a prevenir la distensión excesiva de la vejiga, en caso de retención, o a medidas de higiene y limpieza que eviten la 38 aparición de úlceras o infecciones del tracto urinario. Se puede proceder a la extracción de la orina mediante vaciado manual, cateterismo aséptico de manera intermitente o fijación del catéter. El vaciado manual es la técnica de elección por ser rápida, simple y poco invasiva, aunque no es factible su realización en todos los casos. La cateterización tiene como inconvenientes ser una técnica invasiva y la posibilidad de introducir gérmenes que provoquen una infección, pero es capaz de vaciar la vejiga casi por completo. Suele realizarse principalmente cuando los animales se encuentran hospitalizados, ya que los propietarios en ocasiones no son capaces de realizarlo de la manera apropiada en casa (Granger et al., 2020). Además, se puede administrar fármacos que ayuden a modificar el tono muscular de la vejiga, siendo necesario estudiar cada caso particular y valorar si los beneficios superan a los efectos adversos (Granger et al., 2020). La incontinencia fecal puede dar lugar a daños secundarios como daños en la piel por contaminación de las heces, además del tracto urinario al entrar la vulva en contacto con los microrganismos que hay en ellas. La mejor opción para prevenir y tratar este problema es emplear dietas de bajo residuo como las que ofrecen las dietas hipoalergénicas o de tipo gastro-intestinal, las cuales reducen el volumen de las heces y pueden resolver la diarrea en caso de existir. A parte de esto se podría establecer rutinas en las que vaciar la vejiga y estimular la región perianal para favorecer la defecación, además de situar al animal sobre empapadores durante el tiempo que se encuentre en la casa y mantener su higiene (Granger et al., 2020). 4.6. TRATAMIENTOS EN ESTUDIO: EMPLEO DE CÉLULAS MADRE. Las LM también afectan en gran medida a los seres humanos y, al igual que en los animales, las consecuencias pueden ser fatales. Aunque ya se han realizado ensayos con células madre (CM) en humanos y se ha visto una pequeña mejora funcional de los pacientes, los resultados son variables y poco concluyentes. Por ello, surge mayor necesidad de investigar el mecanismo de acción de esta terapia, así como conocer qué tipo de células son las que proporcionan mejores resultados, lo cual se consigue realizando ensayos en modelos animales (Chow et al., 2020; Kang & Park, 2020; Webb et al., 2010). 4.6.1. Modelos animales Los modelos animales permiten el estudio de las lesiones bajo condiciones controladas. Los estudios experimentales se realizan inicialmente con ratones o ratas, en los que se puede inducir el daño, lo cual permite un mayor control y estudio de los cambios fisiológicos. No obstante, se trata de un modelo de estudio menos fiable, ya que se vio que en ocasiones los animales se recuperan de manera espontánea incluso cuando las LM son graves (Cizkova et al., 2020). 39 El mejor modelo de estudio se corresponde con los primates debido a sus similitudes con los humanos y a la fiabilidad de los resultados. Sin embargo, se trata de una opción poco viable por razones éticas y económicas (Cizkova et al., 2020). El perro supone un buen modelo intermedio para el estudio de las LM y de nuevos tratamientos, como es el caso de las CM, ya que presentan similitudes clínicas tanto en los mecanismos lesionales como en los resultados y monitorización funcional de estas lesiones, además de características inmunológicas, fisiológicas y anatómicas parecidas. En este caso los estudios se pueden llevar a cabo en animales cuyas LM han sido inducidas, pero también se pueden utilizar poblaciones de estudio con LM espontáneas (pacientes) (Cizkova et al., 2020; Jeffery et al., 2006; Moraes et al., 2014). De esta forma, la información obtenida de los estudios beneficia tanto a la medicina veterinaria como a la humana (Granger & Carwardine, 2014). 4.6.2. Definición y tipos de células madre. Se pueden definir las células madre como células indiferenciadas y no especializadas que tienen la capacidad de renovarse y diferenciarse en cualquier tipo celular. Su uso en la medicina, tanto animal como humana, se recoge en la llamada medicina regenerativa, cuyo objetivo es conseguir la reparación, reemplazo o regeneración de las células y/o tejidos dañados con el fin de recuperar su estructura y funcionalidad (Kang & Park, 2020; Saunders et al., 2018). Las células madre se pueden dividir, según Kang & Park (2020), en dos grupos en función de su lugar de obtención: células madre embrionarias (ESCs) y células madre de animales adultos (ASCs). Saunders et al. (2018) añade como tercer grupo las células madre fetales o perinatales (PSCs). A pesar de tener mayores posibilidades en lo que se refiere al desarrollo, las ESCs pueden ser peligrosas para la salud de los pacientes por distintos motivos, entre los que destacan sus propiedades teratogénicas. Por su parte, las ASCs se pueden obtener a partir de la médula ósea, sangre periférica, sangre/tejido del cordón umbilical, tejido adiposo, piel, neuronas y músculo (Chow et al., 2020; Kang & Park, 2020). Se ha descubierto que también se pueden obtener células pluripotentes, conocidas como células madre pluripotentes inducidas (iPSCs), a partir de células somáticas de animales adultos mediante reprogramación genética. Se cree que pueden llegar a suponer una prometedora fuente de células para tratar las LM. Sin embargo, al igual que ocurre con las ESC, algunas iPSCs tienen cierta predisposición a formar neoplasias, especialmente teratomas (Chow et al., 2020; Kang & Park, 2020). Dentro de las ASCs, los mejores grupos celulares, gracias a sus características, se corresponden con las células madre hematopoyéticas, las mesenquimales y las neuronales (células 40 multipotentes). No obstante, las primeras tienen poca importancia en este caso al ser las precursoras de las células sanguíneas (Saunders et al., 2018). El procedimiento a seguir con cualquiera de estas variedades consiste primariamente en su obtención a partir de los tejidos mencionados, para posteriormente cultivarlas con el fin de ser transformadas y especializadas en el tipo celular deseado. Finalmente se trasplantan directamente en la zona corporal u órgano deseado del paciente (Kang & Park, 2020). Las células madre neuronales se encuentran mayormente en la circunvolución dentada del hipocampo, y son capaces de diferenciarse en neuronas, astrocitos y oligodendrocitos. Saunders et al. (2018) indican que se ha comprobado su acción en ratones, pero los estudios en los que se basan son antiguos. Las células madre mesenquimales (MSCs) se pueden obtener a partir de tejidos de diferente naturaleza como tejido adiposo, encía, placenta y médula ósea. Tienen la capacidad de diferenciarse en distintos y muy variados grupos celulares, entre los que se encuentran los osteocitos, condrocitos, células musculares, células del estroma medular, fibroblastos y adipocitos. Además, gracias a sus características, adquieren un papel muy importante dentro del estudio de los reparadores de las LM, existiendo diferentes experimentos que investigan su posible implantación futura como tratamiento de las mismas (Nishida et al., 2012; Saunders et al., 2018). 4.6.3. Estudios realizados y resultados. Los artículos encontrados a la hora de realizar este trabajo sobre el uso de MSCs se centran principalmente en aquellas que se obtienen a partir de tejido adiposo o de la médula ósea. 4.6.3.1. MSCs obtenidas a partir de tejido adiposo. En uno de los estudios más antiguos, llevado a cabo por Ryu et al. (2009), se buscaba conocer los cambios funcionales que resultaban de la implantación de células mesenquimales alogénicas obtenidas a partir de adipocitos. Para ello emplearon 11 perros adultos con LM inducidas a los que dividieron aleatoriamente en tres grupos: grupo control sin trasplante, grupo al que inyectan solo la solución vehiculadora y el último grupo con las células madre. Al notar mejoras en aquellos animales que fueron sometidos al tratamiento con células madre, se concluyó que la mejora funcional podría deberse a la capacidad de diferenciación de estas células. En otro estudio posterior, Kim, Jo, Kim y Kweon (2015), a través de 16 perros adultos con LMA, se estudiaron los posibles efectos antioxidantes y antiinflamatorios de las MSCs procedentes de tejido adiposo alogénico. Fueron divididos en 4 grupos de estudio: control, inyección IV con succinato sódico de metilprednisolona, inyección IV con MSCs e inyección IV con MSCs + succinato sódico de metilprednisolona. Los resultados demostraron que al administrar las MSCs 41 previamente preparadas, estás producían una respuesta antiinflamatoria y antioxidante que provocaba efectos beneficiosos en cuanto a la protección y recuperación del tejido medular, convirtiéndose en una alternativa al controvertido uso del neuroprotector (provoca efectos secundarios). Concretando más en una determinada enfermedad, Kim, Lee, Kim y Kweon (2016) se centraron en conocer el resultado de inyectar MSCs derivadas de tejido adiposo alogénico en 34 perros parapléjicos con extrusión discal aguda en la región toracolumbar, sin percepción de dolor profundo, que fueron sometidos a una hemilaminectomía. Los resultados fueron prometedores, ya que se vio una mayor mejora en estos animales (descompresión con hemilaminectomía + tratamiento con MSCs), que otros perros en las mismas condiciones tratados solo quirúrgicamente. 4.6.3.2. MSCs obtenidas a partir de médula ósea. En cuanto al estudio de células madre obtenidas a partir de la médula ósea, Jung et al. (2009) realizaron un experimento en perros con daños medulares inducidos con el fin de averiguar si existía alguna diferencia entre emplear MSCs alogénicas o autólogas. En este caso se utilizaron 30 perros que se dividieron en 3 grupos (control, CM alogénicas, CM autólogas), obteniéndose mejores resultados en aquellos tratados con MSCs alogénicas. Nishida et al. (2012) intentaron averiguar si el trasplante autólogo de este tipo celular era seguro. Sin embargo, aunque los resultados parecen indicar esto, debido a la existencia de ciertas incógnitas como la variabilidad en función de la ruta de administración o la dosis celular, llegaron a la conclusión de que era necesario seguir investigando acerca del tema. Unos años después, Moraes et al. (2014) estudiaron el efecto de las MSCs obtenidas a partir de tejido autólogo de la médula ósea en 12 perros adultos con LMA causada por extrusión del disco intervertebral toracolumbar, los cuales habían sido remitidos a cirugía y posteriormente a rehabilitación. Al igual que en el caso anterior, aunque los resultados eran relativamente favorables tanto a nivel clínico como de seguridad, se concluyó la necesidad de continuar con la investigación. Besalti et al. (2016) estudiaron un tema parecido. Sin embargo, en este caso no estaba restringido a una enfermedad, sino que se amplió a cualquier lesión traumática, además de que los pacientes carecían de nocicepción. Según lo descrito anteriormente en el presente trabajo, la ausencia de dolor profundo supone un punto crítico en la recuperación de los pacientes. Por ello no se obtuvieron grandes resultados, contando de manera positiva pequeñas mejoras clínicas en algunos de los animales. En un experimento más reciente, Sharun et al. (2020) investigaron los cambios clínicos que experimentan un grupo de X perros tras la compresión espinal causada por fracturas vertebrales 48 derived mesenchymal stem cells ( aBM-MSC ) in dogs affected by vertebral compression fracture. Veterinary and Animal Science, 10, 1–7. https://doi.org/10.1016/j.vas.2020.100152. Swiech, F., Kuniyoshi, C. L., Fracaro, L., Senegaglia, A. C., Ishikawa, F. Y., Daga, D. R., … Villanova, J. A. (2019). Comparison of the Efficacy of Surgical Decompression Alone and Combined With Canine Adipose Tissue-Derived Stem Cell Transpantation in Dogs With Acute Thoracolumbar Disk Disease and Spinal Cord Injury. Frontiers in Veterinary Science, 6. https://doi.org/10.3389/fvets.2019.00383. Taylor, S. M. (2020). Sistema nervioso y trastornos neuromusculares. En R. W. Nelson & C. G. Couto (Eds.), Medicina interna de pequeños animales (6ª ed., pp. 1037–1186). Webb, A. A., Ngan, S., & Fowler, J. D. (2010). Spinal cord injury I: A synopsis of the basic science. 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