La Enfermería escolar: contenidos y percepciones sobre su pertinencia en las escuelas inclusivas

Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 291 ORIGINALES La Enfermería escolar: contenidos y percepciones sobre su pertinencia en las escuelas inclusivas School nursing: contents and perceptions about its relevance in the inclusive schools Alba-Elena Martínez-Santos1 Eva Tizón-Bouza2 Carmen Fernández-Morante3 Lorena Casal-Otero4 Beatriz Cebreiro5 1Doctoranda, Enfermera, Departamento de Pedagogía y Didáctica, Facultad de Ciencias de la Educación, Universidade de Santiago de Compostela. Servizo Galego de Saúde. España. [email protected] 2PhD, Enfermera, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, Servizo Galego de Saúde, Ferrol, España. 3PhD, Profesora Titular, Decana, Departamento de Pedagogía y Didáctica, Facultad de Ciencias de la Educación, Universidade de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España. 4PhD, Profesora Ayudante Doctor, Departamento de Pedagogía y Didáctica, Facultad de Ciencias de la Educación, Universidade de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España. 5PhD, Profesora Titular, Coordinadora de Grado, Departamento de Pedagogía y Didáctica, Facultad de Ciencias de la Educación, Universidade de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España. http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.18.4.344611 Recibido: 4/10/2018 Aceptado: 14/01/2019 RESUMEN Introducción: La Enfermería escolar existe en diversos países del mundo desde hace décadas. En España la presencia de Enfermería en los centros es aislada y no está regulada de manera uniforme. La promoción de la salud y Educación para la Salud juegan un papel clave en la salud actual de los escolares. Objetivo: Determinar el grado de consenso de expertos en salud pública e infantojuvenil sobre aspectos relacionados con la Enfermería escolar para establecer los contenidos que se deben desarrollar en la función asistencial y en Educación para la Salud. Materiales y métodos: Estudio prospectivo con enfoque cualitativo (técnica Delphi) en dos rondas con una muestra de 17 expertos. Se elaboró un cuestionario basal online pidiendo opiniones y propuestas sobre la Enfermería escolar. En la segunda ronda se incluyeron los porcentajes de respuesta y propuestas que se sometieron a priorización mediante valoración y consenso de los expertos. Resultados: La mayoría refrendan algún tipo de presencia física de enfermeras en los centros escolares, que contribuiría a mejorar la inclusión educativa y la atención a la diversidad. Se resalta su papel en materia de promoción de la salud y prevención, identificación precoz de enfermedades y atención a la salud mental. Conclusiones: Es preciso tener en cuenta el ámbito escolar como un nuevo y diferenciado entorno de actuación para Enfermería. El personal de Enfermería se convierte en un necesario agente de innovación en salud escolar que cuida de toda la comunidad educativa (escolares, profesorado y familia). Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 292 Palabras clave: Servicios de Enfermería Escolar; Educación en Salud; Investigación en Educación de Enfermería; Salud Escolar; Salud Pública. ABSTRACT Introduction: The School Nursing service has existed in many countries around the world for decades. In Spain, the presence of Nursing in schools is isolated and not uniformly regulated. The promotion of health and Health Education plays a key role in students’ current health. Objective: To determine experts’ degree of consensus on public and child and youth health in terms of aspects related to School Nursing, with the aim of establishing the priority contents that should be developed in the care giving function and in Health Education. Materials and methods: A two-round prospective study with a qualitative approach (the Delphi method), based on a sample of 17 experts. An online baseline questionnaire was prepared, asking for opinions and proposals on School Nursing. The second round included the response percentages and proposals subject to prioritization by means of expert assessment and consensus. Results: Most endorse some type of physical presence of nurses in schools, which would contribute to improving educational inclusion and attention to diversity. Its role in the promotion of health and prevention, early identification of diseases, and attention to mental health is pointed out. Conclusions: The school environment should be taken into account as a new and differentiated operating environment for Nursing. Nursing staff becomes a necessary innovation agent in school health, looking after the entire educational community (students, teachers and family). Keywords: School Nursing; Health Education; Nursing Education Research; School health; Public Health. INTRODUCCIÓN Durante un largo e importante tiempo de la vida de nuestra infancia y juventud, durante un amplio número de horas al día, acudimos a la escuela. A lo largo de estos años, desarrollamos y acumulamos capacidades, aptitudes y actitudes fundamentales para la formación integral de nuestra personalidad. En esta etapa somos especialmente vulnerables, pues nos encontramos en un proceso de adquisición de hábitos, creencias y competencias, que nos permitirán desarrollarnos como personas1. Hoy en día, en un mundo más complejo que nunca e inmerso en continuos cambios, el estado de salud de nuestros escolares está más expuesto que antaño. Requiere que nos planteemos una nueva estructura de atención sanitaria, que potencie nuevos enfoques de prestación de cuidados que mejoren tanto la calidad de vida de escolares sanos como de escolares con otras situaciones de salud (1-7). Se puede afirmar que la Educación para la Salud (EpS) es el instrumento más adecuado para prevenir malos hábitos y sus posibles consecuencias sobre la salud. Esta sirve tanto para la cura o rehabilitación, como para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud(1, 6, 8). El error a la hora de desarrollar EpS está muchas veces en la metodología utilizada para formar en estilo de vida saludable, pues para usar la más adecuada se debe conocer la EpS y saber qué implica9. Ésta es más eficaz si es de amplio alcance y establece relaciones entre el sistema de salud y el centro educativo; así como que la intervención abarque varios años escolares y se relacione con el desarrollo social y cognitivo de la población diana(8). La EpS en la escuela se ve sustentada por documentos de gran importancia internacional tales como la Carta de Ottawa (Organización Mundial de la Salud [OMS], 1986) (10) que afirma que capacita a las personas para incrementar el control sobre su Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 293 salud y, por tanto, mejorarla; o la Declaración de Yakarta (OMS, 1997)(11) que plantea la escuela como una comunidad primordial en la EpS. Debido a las características propias de su formación académica, las enfermeras son las profesionales más adecuadas del Sistema Nacional de Salud para llevar a cabo EpS y asistencia sanitaria continuada, y de ser necesario, inmediata (3-6). Enfermera escolar es aquella profesional que, dentro del ámbito del centro escolar, tiene la responsabilidad de proporcionar cuidados al alumnado de forma individualizada o coordinada dentro del equipo escolar, de modo directo, integral o individualizado. Dentro del ámbito educativo, ha de prestar un servicio que permita aumentar la capacidad del individuo y el colectivo escolar, para prevenir, detectar o tratar sus problemas de salud (Asociación Madrileña de Enfermería en Centros Educativos [AMECE], 2010)(12). La Enfermería escolar existe desde principios del siglo XX en diversos países de Europa, Australia o Estados Unidos. En España, sin embargo, tanto la documentación como los referentes históricos son muy escasos, así como su práctica especializada, muy reciente y aislada (2, 3, 5, 13, 14). Muchas de las circunstancias en relación con la salud que se producen en los centros escolares escapan al conocimiento del profesorado, ya que no se trata solo de EpS sino de atención inmediata de situaciones de salud (4). Las competencias profesionales de la Enfermería escolar, en España, solo han sido definidas en la Comunidad de Madrid por la Asociación Madrileña de Enfermería en Centros Educativos (AMECE, 2015)(15), pero sería necesario establecer las prioridades en cuanto a dar mejor respuesta a las situaciones que se van produciendo en nuestra sociedad. Sus labores actuales se están viendo condicionadas por las direcciones de muchos centros al no existir una normativa que regule su actividad, creando grandes diferencias entre colegios(16). Es por ello importante, establecer la opinión de expertos como punto de partida para discernir las principales áreas de mejora y retos a asumir por la Enfermería escolar y considerar una posible inclusión más homogénea y equitativa, que garantice el derecho a la salud por igual de nuestros escolares. El objetivo principal de la investigación fue determinar el grado de consenso de expertos en salud pública e infantojuvenil sobre aspectos relacionados con la Enfermería escolar para establecer los contenidos prioritarios que se deben desarrollar en la función asistencial y en EpS. Los objetivos secundarios fueron conocer su opinión sobre la situación actual de la Enfermería escolar y salud escolar; establecer una propuesta en el tipo de permanencia de enfermeras en los centros escolares gallegos; e identificar las principales temáticas en EpS que debería tratar las enfermeras escolares para responder a las demandas de salud actuales. MATERIAL Y MÉTODO Diseño Se llevó a cabo un estudio prospectivo con enfoque cualitativo a través de la técnica Delphi, mediante el consenso de expertos, iterativo, anónimo (evitando la influencia de los miembros dominantes del grupo) y con feedback controlado. Dicha técnica Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 294 mezcla la evidencia científica y los valores sociales a través de la síntesis de pensamiento de un grupo especial, logrando un análisis de realidades complejas que permita impactar sobre la realidad y servir de base para una futura actuación(17, 18). Población y ámbito de estudio La recogida de datos se llevó a cabo en dos rondas de consulta entre marzo y mayo de 2016 a través de dos cuestionarios online, acoplados en la base del programa Google Drive®, que permite el almacenamiento de archivos en línea a los que únicamente tienen acceso las investigadoras. Se hizo entrega del enlace a dichos cuestionarios a través del correo electrónico de los/as participantes, junto al cual se adjuntaba un documento informativo del estudio con el propósito de su contribución y una explicación detallada de la mecánica del proceso. Era necesario que los/as participantes dispusieran de tiempo, interés y, sobre todo, información representativa y plural(17, 18). Para que el estudio Delphi sea el adecuado, se recomienda que el grupo de expertos personifiquen dicha pluralidad de opiniones y esté representado por personas con autoridad formal y/o un buen nivel de influencia del colectivo sanitario (17). Para ello, se conformó el panel de expertos que se puede ver en la Tabla 1, todos ellos demostrando actividad investigadora y/o clínica vinculada a la salud pública y/o salud infanto-juvenil en España. Tabla 1. Perfil sociodemográfico y profesional de los panelistas. PANELISTA GÉNERO TITULACIÓN SUPERIOR FORMACIÓN ACADÉMICA ÁMBITO PROFESIONAL ÁREA/S DE ESPECIALIZACIÓN ASISTEN* INVEST* FOR/DOC* AS/COL* S. PÚBLICA* PEDIATR* S. MENTAL* URG* OBS* ENDOCR* 1 FEMENINO ENFERMERÍA DOCTORADO X X X X X 2 FEMENINO ENFERMERÍA ESPECIALIDAD X X X X X 3 FEMENINO ENFERMERÍA ESPECIALIDAD X X X 4 MASCULINO MEDICINA MÁSTER X X X 5 FEMENINO MEDICINA ESPECIALIDAD /MÁSTER X X X X 6 FEMENINO ENFERMERIA/ PSICOLOGIA DOCTORADO X X X X X 7 FEMENINO ENFERMERÍA ESPECIALIDAD X X X 8 MASCULINO PSICOLOGÍA MÁSTER X X X X X 9 FEMENINO ENFERMERÍA/ TERAPIA OCUPACIONAL MÁSTER X X X X X X 10 FEMENINO ENFERMERÍA ESPECIALIDAD X X X X X 11 FEMENINO MEDICINA ESPECIALIDAD /MÁSTER X X X X X X 12 FEMENINO ENFERMERÍA ESPECIALIDAD X X X 13 FEMENINO ENFERMERÍA MÁSTER X X X X 14 MASCULINO ENFERMERIA/ PODOLOGÍA ESPECIALIDAD X X X 15 FEMENINO MEDICINA ESPECIALIDAD X X X X Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 295 16 FEMENINO ENFERMERÍA ESPECIALIDAD X X X X X 17 FEMENINO ENFERMERÍA MÁSTER X X X ASISTEN: asistencial. AS/COL: Asociaciones o colegios profesionales. ENDOCR: Endocrinología y nutrición. FOR/DOC: formación/docencia. INVEST: investigación. OBS: ginecología y obstetricia. PEDIATR: pediatría. S.PÚBLICA: salud pública. S.MENTAL: salud mental. URG: urgencias y cuidados intensivos. Recogida y análisis de los datos En primer lugar, el equipo investigador realizó una búsqueda bibliográfica, donde se encontraron una serie de competencias y perfil de las enfermeras escolares dentro de los centros de la Comunidad de Madrid, literatura gris y diversos artículos científicos que hablan de la Enfermería escolar o salud infantojuvenil en el ámbito escolar. A partir de la información encontrada se diseñó un cuestionario basal ad hoc (C1) con 15 cuestiones sobre el fenómeno de la Enfermería escolar (Tabla 2). El C1 mantenía el equilibrio entre preguntas abiertas y cerradas. En las respuestas abiertas se dejaba espacio para texto libre y respuesta múltiple. En las respuestas cerradas, que eran de respuesta única, se etiquetaban como 1 “muy en desacuerdo” y como 5 “muy de acuerdo” (escala tipo Likert). Entre febrero y marzo de 2016, se pilotó el cuestionario a través de una validación del contenido por juicio de expertos. Para ello, se contactó con personas con documentada experiencia en creación de instrumentos de recogida de datos, que eran docentes universitarios. Tras realizar las modificaciones oportunas, se mostró el cuestionario a profesorado y personal sanitario, con el fin de comprobar la correcta comprensibilidad lectora y legibilidad del cuestionario. Tabla 2. Aspectos sobre los que se preguntó a los expertos sobre Enfermería Escolar - Cuestionario Basal. 1 Conocimientos en el ámbito sanitario sobre a la Enfermería escolar 2 A qué cree que es debido ese nivel de conocimiento sobre la Enfermería escolar en el ámbito sanitario 3 Conocimientos de la población general sobre a la Enfermería escolar 4 A qué cree que es debido ese nivel de conocimiento sobre la Enfermería escolar en la población general 5 Capacitación del profesorado para atender las demandas de salud 6 Tratamiento transversal de la Educación para la Salud en las escuelas 7 Posible aceptación de los padres sobre la incorporación de una enfermera escolar 8 La inclusión de una enfermera escolar mejoraría la inclusión educativa 9 La inclusión de una enfermera escolar mejoraría la atención a la diversidad 10 Causas del poco impulso de la Enfermería escolar en España 11 Tipo de permanencia de las enfermeras en el centro escolar, de creerla necesaria, en Galicia 12 Áreas de especialización sobre las que deben tener conocimientos las enfermeras escolares 13 Prioridades en la funciones de Enfermería escolar en general 14 Prioridades dentro de la Educación para la Salud 15 Temáticas de mayor relevancia dentro de la promoción y educación en hábitos de vida saludable Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 296 Toda información fue recibida y almacenada en la plataforma mencionada. Una vez concluida la primera entrega del cuestionario C1, se calcularon los porcentajes de respuesta y consenso de las preguntas cerradas, entendiendo que existía consenso cuando más de un 70% de los panelistas estaban de acuerdo. Se categorizaron y unificaron las respuestas a las preguntas abiertas con el fin de obtener menos grados de libertad y poder agrupar las opiniones de los participantes para un segundo envío. En el segundo cuestionario (C2) se mostraron a los expertos los resultados de las preguntas cerradas en forma de porcentaje. Se solicitó que depurasen las prioridades del conjunto inicial de propuestas categorizadas en las preguntas abiertas del C1. Se permitió la respuesta múltiple, de tal modo que cada panelista seleccionase aquellas cuestiones que consideraba fundamentales; excepto en las respuestas categorizadas de la pregunta 11 del cuestionario basal, donde se les pidió que se decantasen por la que creían más adecuada. Tras recibir las respuestas del C2, se realizó un informe con los resultados que fue enviado a los panelistas para que expresaran su aceptación o discrepancia, lo que llevaría a un tercer envío. Dicho informe fue aceptado por los expertos, dándose por cerrada la obtención de datos. Consideraciones éticas Se respetaron las normas éticas y legales aplicables bajo el marco ético de la Declaración de Helsinki y el Convenio de Oviedo. Se garantizó la confidencialidad y el anonimato de los participantes conforme a lo dispuesto por la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre sobre la Protección de Datos de Carácter Personal. Se elaboró una hoja informativa que era imprescindible haber leído y entendido antes de participar en el estudio Delphi. Se obtuvo informe favorable del comité de bioética de la Universidad de Santiago de Compostela. RESULTADOS Fueron invitados 17 expertos, todos aceptaron su participación en el estudio (Tabla 1). Se produjo una única pérdida en la segunda vuelta debido a la falta de tiempo del participante. El número de panelistas se situó dentro del rango establecido por esta técnica, que se encuentra entre 7 y 30 participantes, y permitiendo obtener la opinión de consenso más fiable del grupo consultado (17, 18). El 88% de los participantes afirmó que existe un conocimiento bajo o muy bajo sobre la Enfermería escolar en el ámbito sanitario. De la recopilación de respuestas obtenidas sobre ¿A qué cree que es debida esta situación de desconocimiento?, los participantes podían responder a varias opciones, de las que destacamos las de mayor consenso:  La falta de regulación/promoción de una especialidad propia (81%).  La Ausencia de reconocimiento/regulación de los Servicios de Enfermería escolar en todas las comunidades autónomas por igual (75%).  La percepción de que la atención sanitaria sólo debe prestarse en instituciones sanitarias y domicilios pero no en otros ámbitos (69%). Todos los panelistas concordaron que el conocimiento de la Enfermería escolar en la población general es bajo o muy bajo. De la categorización surgida del C1 se les pidió que seleccionasen la principal o principales causas de dicha situación, siendo las siguientes las que mayor porcentaje alcanzaron: Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 297  La figura o el Servicio no está (habitualmente) presente en los colegios (94%).  Percepción de que la atención sanitaria solo debe prestarse en instituciones sanitarias y domicilios, pero no en otros ámbitos (81%).  Desconocimiento de la salud escolar por parte de la comunidad educativa (81%). El 94% de los expertos afirmó estar en desacuerdo o muy en desacuerdo con la capacitación del profesorado para atender las demandas de salud de su alumnado durante el horario lectivo. El 75% de los participantes estuvo en desacuerdo o muy en desacuerdo con el tratamiento transversal que se le da a la EpS en las escuelas. Todos estuvieron de acuerdo en afirmar que la familia de los escolares valoraría positivamente la presencia de una enfermera en su centro escolar. En cuanto a las causas del poco impulso de la Enfermería escolar, los participantes opinaron que se debe al propio desconocimiento de Servicios de Enfermería en el ámbito escolar y sus competencias (88%), así como, por la escasa implicación de las instituciones/legisladores (69%); siendo las dos respuestas con mayor consenso de las surgidas del C1. En la primera vuelta se les pidió a los 17 panelistas que especificaran qué tipo de permanencia creían que debería tener la Enfermería escolar en los centros educativos de Galicia. De las propuestas que surgieron (Figura 1), ninguna llegó a un amplio consenso, aunque la que más obtuvo (62%) fue la de permanecer en el centro escolar durante las horas lectivas e impartir una asignatura de EpS, teniendo un programa educativo, consulta de salud y tutorías a padres. Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 298 Figura 1. Porcentajes de consenso a las propuestas de permanencia de Enfermería en los centros escolares. Las áreas de especialización de las que deben tener conocimientos las enfermeras escolares, según nuestro panel de expertos, alcanzaron una tasa de consenso mayor al 70%, cuyos resultados específicos son los siguientes: - Curso de Adaptación Pedagógica (conocido popularmente como el “CAP”) o máster en educación equivalente (88%). 0% 20% 40% 60% 80% 100% Al menos un Enfermer@ Escolar sin distinción entre zona rural/urbana En zonas rurales un/a Enfermero/a por centro y en zonas urbanas en centros de referencia Un enfermer@ en cada centro escolar urbano en función de los alumnos/as, donde las zonas rurales tengan un centro de referencia en la ciudad más cercana En función del número de alumnos/as establecido por los baremos marcados por la Red Europea de Colegios Saludables Un mínimo de un Enfermero/a Escolar por cada 750 alumnos/as independientemente de su contexto Permanencia durante las horas lectivas en cada centro, con impartición de una asignatura de EpS y programa educativo, consulta de salud y tutorías a padres No debe tener presencia física continua en el colegio si no que atención primaria debe desarrollar una relación protocolizada con la comunidad educativa 6,30% 6,30% 0% 18,80% 0% 62,50% 6,30% Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 299 - Urgencias (94%). - Salud mental (77%). - Pediatría (82%). - Atención Primaria/Comunitaria (94%). De los contenidos mínimos a desarrollar dentro de las competencias de la Enfermería escolar, establecidos por consenso de las respuestas de la primera vuelta del estudio, los expertos seleccionaron los que, bajo su punto de vista profesional, son prioritarios teniendo en cuenta el contexto sociosanitario actual. Para ahondar más en el tema estudiado y obtener información más rica sobre dichas prioridades, se solicitó que las especificaran en tres grandes bloques: prioridades en la funciones de Enfermería escolar en general (Tabla 3), prioridades dentro de la EpS (Tabla 4) y temáticas de mayor relevancia dentro de la promoción y educación en hábitos de vida saludable (Tabla 5). Tabla 3. Contenidos mínimos a desarrollar dentro de las competencias de la Enfermería escolar, por orden de prioridad. Nº de prioridad Contenidos mínimos a desarrollar % de consenso 1 Promoción de la salud 87,5 1 Prevención, identificación precoz y atención a la salud mental: especial atención en casos de violencia de género, malos tratos, abusos, ciberacoso, acoso escolar, diversidad sexual, adicciones 87,5 2 Participación en la programación educativa en temas de salud 81,3 3 Generación de conocimiento científico en salud escolar 75 3 Realización de primeros auxilios-soporte vital básico 75 4 Asistencia inmediata a niños/as incluidos en el programa Alerta Escolar: diabetes mellitus, alergias graves con riesgo de anafilaxia y epilepsia 68,8 4 Detección precoz de problemas sociosanitarios, del desarrollo psicomotor o de anomalías 68,8 4 Evaluación sanitaria, nutricional y control alimenticio en comedor escolar; sobre todo, en casos de alergia, celiaquía, intolerancias alimentarias y diabetes 68,8 5 Prevención de accidentes 56,3 5 Apoyo en los simulacros de evacuación de los centros y emergencias 56,3 5 Trabajo activo dentro de un equipo multidisciplinar del entorno educativo para establecer planes de actuación en situaciones especiales como epidemias o aparición de enfermedad/es rara/s 56,3 6 Atención en enfermedades crónicas que no están incluidas en Alerta Escolar por no tener riesgo vital inminente: asma, fibrosis pulmonar, enfermedades neurológicas, cardiopatías 50 6 Planificación individual de cuidados en alumnos con patologías agudas/crónicas o necesidades de salud 50 6 Participación comunitaria, colaboración con entidades sociales, en relación con ambientes sanos y saludables 50 6 Colaboración con las actividades de las Asociaciones de Madres y Padres 50 Enfermería Global Nº 56 Octubre 2019 Página 306 12. 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