Estudio de la microcirculación retiniana del hipertenso. Validación del método snakes y del sistema computacional automático

Departamento De meDicina FacultaD De meDicina ESTUDIO DE LA MICROCIRCULACIÓN RETINIANA DEL HIPERTENSO. VALIDACIÓN DEL MÉTODO SNAKES Y DEL SISTEMA COMPUTACIONAL AUTOMÁTICO Marta Pena Seijo SANTIAGO DE COMPOSTELA 2015 tesis Doctoral Departamento De meDicina FacultaD De meDicina ESTUDIO DE LA MICROCIRCULACIÓN RETINIANA DEL HIPERTENSO. VALIDACIÓN DEL MÉTODO SNAKES Y DEL SISTEMA COMPUTACIONAL AUTOMÁTICO Marta Pena Seijo SANTIAGO DE COMPOSTELA 2015 tesis Doctoral Fdo.: AUTORIZACIÓN DO DIRECTOR / TUTOR DA TESE D. Antonio Pose Reino Profesor do Departamento De Medicina Como Director da Tese de Doutoramento titulada « ESTUDIO DE LA MICROCIRCULACIÓN RETINIANA DEL HIPERTENSO. VALIDACIÓN DEL MÉTODO SNAKES Y DEL SISTEMA COMPUTACIONAL AUTOMÁTICO » Presentada por Dna. Marta Pena Seijo Alumna do Programa de Doutoramento Bases CientífiCas e ClíniCas da investigaCión en MediCina. Autoriza a presentación da tese indicada, considerando que reúne os requisitos esixidos no artigo 34 do regulamento de Estudos de Doutoramento, e que como Director da mesma non incurre nas causas de abstención establecidas na lei 30/1992. Asdo. AGRADECIMIENTOS Mi agradecimiento al Profesor Antonio Pose Reino, gran impulsor de este proyecto, que ha guiado mis pasos con constancia, paciencia y entusiasmo. La persona que me ha inculcado el interés por el campo de la investigación y del saber; y ejemplo constante de amistad. Al grupo VARPA, de la Facultad de Informática de A Coruña. En especial al Profesor Manuel González Penedo, a Noelia Barreira y a Sonia González. Que han hecho posible que esta idea pueda llevarse a cabo, siempre dispuestos a colaborar. Al Profesor Gómez-Ulla y María Rodríguez, del Servicio de Oftalmología por su aportación a este trabajo. A Jacobo Priegue, por sus siempre cuidadas y rigurosas traducciones en trabajos derivados de este proyecto y a Fran Formigo, por su aporte a la metodología con tan buen criterio. A Carlos por su apoyo constante y por su ayuda fundamental para la finalización de este trabajo. A mis hermanos, Auri y Jose, por su ánimo y apoyo en cada momento. A mis padres, gracias por su compresión, paciencia y cariño incondicional. ÍNDICE Resumen .......................................................................................................................... 13 1. Introducción ............................................................................................................ 20 1.1. Epidemiología dela hipertensión arterial ......................................................... 20 1.2. El endotelio vascular y la disfunción endotelia ............................................... 22 1.3. Anatomía de la circulación ocular ................................................................... 23 1.4. Flujo sanguíneo ocular .................................................................................... 25 1.5. Manifestaciones de la hipertensión arterial en la retina .................................. 27 1.5.1. Signos oftamológicos del Síndrome Vascular Hipertensivo ............... 28 1.6. Importancia calibre vascular retiniano ............................................................ 31 1.6.1. Antecedentes del estudio de la retinopatía hipertensiva ...................... 31 1.6.2. Métodos de medida del calibre vascular ............................................. 32 1.6.3. Determinantes del calibre vascular retiniano ...................................... 33 1.6.4. Relación entre circulación retiniana y enfermedades vasculares sistémicas ........................................................................... 35 1.7. Limitaciones de la medida del calibre vascular retiniano ............................... 37 1.8. Orientaciones futuras de la imagen vascular retiniana .................................... 38 2. Justificación ............................................................................................................. 41 3. Hipótesis y objetivos ............................................................................................... 45 3.1. Hipótesis .......................................................................................................... 45 3.2. Objetivos ......................................................................................................... 45 4. Materialymétodos ................................................................................................. 49 4.1. Diseño del estudio ........................................................................................... 49 4.2. Población de estudio ........................................................................................ 49 4.3. Criterios de selección ...................................................................................... 49 4.4. Hoja de información, consentimiento informado y aspectos ético legales ..... 50 4.4.1. Hoja de información al paciente y consentimiento informado ........... 50 4.4.2. Aspectos ético legales ......................................................................... 51 4.5. Descripción del tratamiento ............................................................................ 51 4.6. Tamaño muestral ............................................................................................. 51 ABSTRACT The study of retinal microcirculation by ophthalmoscope has a high intra and inter – observer variabilities. The retinal arteriovenous ratio (AVR) (arteriolar diameter ratio / medium venular diameter) obtained from digital retinal, is an objective method to see changes in the microcirculation. In 173 hypertensive patients treated with a blocker of the renin angiotensin system (RAS), we observed that the AVR increased in both eyes after 6 months of treatment. (AVR right eye increased from 0.769±0.065 to 0.799±0.066 and AVR left eye increased from 0.770±0.065 to 0.796±0.071; p <0.0001 in both cases). This AVR increased because of the increase in the arteriolar diameter. It has not been possible to establish a linear relationship between changes in AVR and lowering blood pressure (BP) , both clinical BP and ambulatory monitoring BP for 24 hours. However, the decrease in BP seems to be a necessary condition for the AVR increase. The role of RAS blockade could be key due to an antiinflammatory effect, beyond BP lowering. We have developed and validated the snakes semiautomatic method, which adapts better to the shape of the vessel, improving the sensitivity and specificity in regards to the previous linear method. Finally, we evaluated the results of the automation of the method in a group of 647 images, getting a good agreement with the snakes method in more clear and contrasted images. KEY WORDS: retinal microcirculation, AVR, hypertension, renin angiotensin system, snakes method, AVR automatic measurement. Introducción INTRODUCCIÓN / 21 1. INTRODUCCIÓN 1.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial (HTA), es el factor de riesgo cardiovascular (RCV) más prevalente, afectando en torno a un 40% de la población general1-3, es por tanto un problema de salud pública a nivel mundial en el momento actual. En España, como en otros países desarrollados, la prevalencia de la HTA es del 30- 45%3-4, pero estas cifras ascienden a más del 50% en adultos en edades medias y al 67% en adultos de más de 65 años5,6. Se ha estimado que en el año 2025, la HTA habrá aumentado un 24% en los países desarrollados y hasta un 80% en aquellos en vías de desarrollo1. Es de destacar, a pesar de su elevada prevalencia, el grado de control insuficiente de los pacientes hipertensos. En el ámbito de atención primaria, los estudios CONTROLPRES, evaluaron el grado de control de las cifras de PA en pacientes hipertensos en 4 momentos, correspondientes a los años: 1995, 1998, 2001 y 2003 y el porcentaje de pacientes que presentaban cifras de PA acordes a las recomendaciones fueron 13%, 16,3%, 28,8 y 38,8% respectivamente7. Los resultados son parecidos a los obtenidos en las encuestas PRESCAP, realizadas también en el ámbito de la atención primaria en los años 2002 y 2006, en la que los pacientes controlados fueron el 36,1% y el 41,1%8,9. En el ámbito de la atención especializada, el porcentaje de hipertensos controlados fue del 42%, pero es menor cuando se recomiendan cifras de PA más exigentes, como es el caso de la existencia de diabetes mellitus (DM), nefropatía y cardiopatía isquémica. La HTA es un factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria (EAC), ictus, enfermedad arterial periférica (EAP), la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal, además los niveles elevados de presión arterial (PA) tienen una correlación inversa con la función cognitiva y se asocia a mayor incidencia de demencia10,11. En comparación con individuos normotensos, aquellos con PA elevada a menudo presentan otros factores de riesgo para enfermedad cardiovacular como diabetes o dislipemia así como distintos tipos de lesión en órgano diana (LOD). La asociación directa entre el aumento de cifras de PA y el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares está bien demostrada desde el estudio Framingham12. Por otro 22 / INTRODUCCIÓN lado, la disminución del riesgo es proporcional al descenso en las cifras de PA, pero en este caso la curva que las relaciona tiene forma de “J”, lo que implica que existe un punto a partir del cual descensos adicionales de la PA pueden no ser beneficiosos13. 1.2 EL ENDOTELIO VASCULAR Y LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL El endotelio vascular es una monocapa confluente de células romboidales planas, que cubren la superficie de la íntima de todos los vasos sanguíneos. Con anterioridad se pensaba que se trataba de una barrera pasiva, pero desde hace unos años se sabe que participa de forma activa en la regulación vasomotora pues se ha visto que desempeña un papel fundamental en el tono vasomotor, en la coagulación, en la estructura vascular y en la respuesta inmunitaria14. Los factores derivados del endotelio, junto con la inervación nerviosa, las sustancias vasoactivas exógenas y endógenas y la actividad metabólica, influyen sobre el flujo sanguíneo. Además el endotelio está implicado en la regulación del tono vascular, de la actividad plaquetaria y de la permeabilidad. Desde hace tiempo se reconoce la importancia del endotelio vascular como barrera selectiva de intercambio entre la sangre y el tejido y como barrera funcional en el cerebro y en la retina. La barreras hematoencefálica y hematorretiniana impiden el paso de sustancias vasoactivas circulantes no liposolubles hacia el músculo liso vascular. El endotelio regula el tono vascular a través de la liberación de agentes vasoactivos potentes. La células endoteliales sintetizan prostaciclina (PGI2) a partir de ácido araquidónico. La PGI2 es un vasodilatador y un potente inhibidor de la agregación plaquetaria. La óxido nítrico sintetasa (NOS), la enzima implicada en la síntesis de óxido nítrico (NO) a partir de la L-arginina, está presente en las células endoteliales vasculares de la retina y en el endotelio vascular de la úvea. Pero lejos de ser tan sólo una barrera anatómica que previene la extravasación de la sangre circulante en la pared vascular, el endotelio es un órgano metabólicamente activo que mantiene la homeostasis vascular al ejercer diversas funciones como la modulación del tono vascular, la regulación del transporte de solutos entre la sangre circulante y la pared del vaso, el crecimiento celular, el depósito de matriz extracelular, la protección del vaso de estímulos o agentes dañinos y la regulación de la hemostasia15. En condiciones normales, se producen interacciones complejas entre los agentes derivados del endotelio, el endotelio vascular y las células contráctiles del musculo liso vascular o los pericitos. En presencia de factores de riesgo cardiovascular como la hipercolesterolemia, la hipertensión, la diabetes, el envejecimiento, el tabaquismo estas funciones se alteran drásticamente16 . En estas condiciones hace que se pierda el papel homeostático que ejerce el endotelio sobre la función vascular como consecuencia de cambios en el patrón de producción y liberación de factores vasoactivos derivados del endotelio. Esta situación de desequilibrio se denomina disfunción endotelial. Los cambios funcionales producen, secundariamente, cambios estructurales vasculares. El remodelado vascular que se produce condiciona la hipertrofia de la capa media, cambios en la matriz extracelular, que conllevan a un aumento del índice grosor pared/luz vascular. INTRODUCCIÓN / 23 El diámetro de la luz vascular se incrementa en los vasos de gran calibre y disminuye en las pequeñas arterias. En la enfermedad vascular hipertensiva estos cambios aparecen en todos los vasos, aunque son más notables en los de pequeño calibre, en ellos destaca un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo, observándose alteraciones estructurales como hiperplasia de las células musculares lisas con remodelado de los miocitos, con reordenación y reorientación celular. La primera función de la microcirculación es optimizar el aporte de nutrientes y oxígeno a los tejidos en respuesta a las demandas, la segunda de sus funciones es evitar grandes fluctuaciones en la presión hidrostática a nivel de los capilares que puedan causar grandes alteraciones en el intercambio capilar. Por ello la microcirculación es extremadamente importante en el mantenimiento de las resistencias periféricas a nivel global. En HTA, la estructura y función de la microcirculación pueden verse alteradas de tres maneras17. En primer lugar, los mecanismos que regulan el tono vasomotor pueden ser anormales, lo que conlleva una mayor vasoconstricción o respuestas vasodilatadoras reducidas. En segundo lugar, puede haber alteraciones anatómicas en la estructura de los vasos precapilares de resistencia, tales como un aumento en la proporción pared-lumen. Por último, puede haber cambios a nivel de la red microvascular que pueden implicar reducción en la densidad (rarefacción) de arteriolas o capilares de un lecho vascular. Es probable que la contribución relativa de estos factores sea diferente en los diferentes lechos vasculares y que pueda variar con las diferentes formas de HTA. 1.3 ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN OCULAR En la irrigación vascular del ojo participan dos sistemas distintos: los vasos retinianos y los vasos uveales o ciliares (éstos últimos incluyen los vasos del iris, del cuerpo ciliar y de la coroides)18. En los seres humanos, los vasos oculares derivan de la arteria oftálmica, que es una rama de la arteria carótida interna. La arteria oftálmica se ramifica en la arteria central de la retina, arterias ciliares posteriores y en varias arterias ciliares anteriores. La arteria central de la retina entra en el nervio óptico unos 10 mm por detrás del globo ocular y aparece dentro del ojo a través de la papila del nervio óptico, donde se ramifica en cuatro vasos que irriga cada uno de los cuadrantes de la retina. La arteria oftálmica, que es la primera rama de la arteria carótida interna, proporciona la mayor parte de la irrigación del ojo, se encarga de la irrigación vascular del nervio óptico intraorbitario, la retina y la coroides y lo hace a través de la arteria central de la retina, de las arterias ciliares posteriores y de la red vascular pial en torno al nervio óptico. La arteria oftálmica sale de la cavidad intracraneal por el canal óptico y se sitúa, en la mayoría de la población, inferolateral al nervio óptico. Esta arteria tiene varios vasos colaterales intraorbitarios con el sistema carotídeo externo. Las ramas oculares de la arteria oftálmica son la arteria central de la retina y de uno a cinco troncos ciliares posteriores, estos 24 / INTRODUCCIÓN troncos a su vez se ramifican en arterias ciliares posteriores principales. La mayoría de los individuos presentan dos o tres troncos ciliares posteriores que originan las arterias ciliares posteriores medial y lateral. Cada una de las arterias ciliares posteriores principales se divide en varias arterias ciliares posteriores cortas, justo antes o después de entrar en la esclerótica. Además, desde los troncos ciliares salen las arterias ciliares posteriores largas medial y lateral, que viajan por la parte externa del globo hacia la parte anterior, antes de penetrar en la esclerótica a nivel del meridiano horizontal del globo. Las arterias ciliares posteriores largas irrigan el iris, el cuerpo ciliar y la región anterior de la coroides. Las arterias ciliares posteriores cortas, tras salir de la arteria ciliar posterior principal, discurren en dirección anterior y perforan la esclerótica inmediatamente adyacente al nervio óptico, sobre todo en la región nasal y temporal. En ocasiones, las arterias ciliares posteriores cortas pueden presentar anastomosis extraesclerales. Estas arterias irrigan la coroides posterior y la mayor parte del nervio óptico anterior. El tamaño y la forma del área de la coroides y del nervio óptico irrigados por cada arteria ciliar posterior corta varía de un individuo a otro, e incluso entre los dos ojos de un mismo individuo. Algunas arterias ciliares posteriores cortas se dirigen, sin ramificarse, a través de la esclerótica, directamente a las coroides, mientras que otras se dividen en la esclerótica y dan ramas para la coroides y el nervio óptico anterior. Con frecuencia, las arterias ciliares posteriores cortas lateral y medial se anastomosan y forman un círculo elíptico alrededor del nervio óptico, que se denomina círculo arterial de Zinn y Haller. Las ramas derivadas del círculo de Zinn y Haller comprenden las ramas piales recurrentes, las ramas coroideas y las ramas que penetran en el nervio óptico. Este círculo arterial suele ser intraescleral, aunque en ocasiones existe una red arterial extraescleral incompleta. Los moldes por corrosión intervasculares en seres humanos han demostrado que las anastomosis entre las arterias ciliares posteriores medial y lateral forman un círculo elíptico completo alrededor del nervio óptico en un 77% de los ojos, pero que en un 43% de estos ojos tienen segmentos estrechos en estas anastomosis interarteriales. El drenaje venoso de la órbita, por lo general no se corresponde con la irrigación arterial. La venas de la órbita, igual que las de la cabeza y cuello, no contienen válvulas. La vena orbitaria más larga es la oftálmica superior, que recibe la mayor parte del retorno venoso orbitario. El drenaje venoso de la retina y del nervio óptico anterior se realiza, casi exclusivamente, a través de la vena central de la retina y de sus tributarias, que a su vez drenan en la vena oftálmica superior. La mayor parte de la coroides drena a través de las venas vorticosas, que desembocan en las venas oftálmicas superior e inferior, y ambas drenan en el seno cavernoso; aunque en ocasiones la vena oftálmica inferior drena en el plexo pterigoideo a través de la hendidura orbitaria inferior. Los vasos retinianos se distribuyen en los dos tercios internos de la retina, mientras que el tercio externo, incluídos los fotorreceptores, es avascular y se nutre desde los capilares coroideos. En el centro de la fóvea se encuentra una zona avascular, que permite que la luz llegue a los fotorreceptores centrales sin encontrar un solo vaso sanguíneo en su camino. Las arterias y venas se localizan dentro de la capa de fibras nerviosas. Los capilares se distribuyen de forma laminar, con dos capas de red capilar fina en una gran parte de la retina. En la parte central de la retina, estas redes capilares son densas y pueden llegar a estar constituídas por tres o cuatro capas, mientras que las redes periféricas son menos densas y se limitan a una INTRODUCCIÓN / 25 sola capa. La retina interna periférica extrema es avascular. Una capa superficial separada, la capa de capilares peripapilares radiales, se extiende desde la papila óptica siguiendo sus extensiones principales una dirección temporal superior e inferior. A veces puede apreciarse una arteria ciliorretiniana. Se trata de una rama directa de las arterias ciliares, que emerge desde el borde de la excavación papilar e irriga una pequeña área de la retina. La parte retrobulbar del nervio óptico está irrigada por ramas de la arteria central de la retina y por vasos piales, mientras que la parte intraocular del nervio óptico no recibe ramas de la arteria central de la retina, a excepción de las capas papilares más superficiales. El resto de la parte anterior del nervio óptico y de la lámina cribosa reciben irrigación principalmente desde ramas directas de las arterias coroideas y de las arterias ciliares posteriores cortas. La coriocapilar peripapilar no contribuye a la vascularización del nervio óptico. Las arterias ciliares posteriores se ramifican detrás del globo ocular en 10-20 arterias ciliares posteriores cortas y, como norma general, en dos arterias ciliares posteriores largas. Las arterias ciliares posteriores cortas perforan el polo posterior de la esclerótica y forman la red coriocapilar, una red densa constituída por una sola capa, adyacente a la membrana de Brunch y al epitelio pigmentario de la retina. Cada arteria ciliar posterior larga suministra sangre a un sector de la coroides periférica nasal y temporal respectivamente. La circulación venosa retiniana drena en la vena central de la retina, que sale del ojo a través del nervio óptico y drena a su vez en el seno cavernoso. Como norma general, la coroides drena en las venas vorticosas, que salen, cada una de ellas de un cuadrante del polo posterior del ojo. La sangre de la parte anterior de la úvea drena, principalmente, a través de las venas vorticosas, aunque existen comunicaciones anastomóticas menores con los vasos epiesclerales anteriores. El humor acuoso drena en estos vasos epiesclerales desde los canales colectores que salen del canal de Schlemm. La oclusión experimental de las arterias retinianas en animales ha mostrado que éstos son vasos terminales sin anastomosis. Por tanto, la oclusión de los vasos retinianos destruye la capa retiniana interna. Si la isquemia ocular dura más de una hora se produce un daño irreparable. La oclusión de las arterias coroideas destruye las capas externas de la retina. Los cortocircuitos interarteriales entre las arterias coroideas de calibre mediano pueden reducir la lesión causada por la oclusión de una única arteria coroidea de calibre mediano o grande, pero la continuidad anatómica de la coriocapilar no previene la isquemia coroidea. La oclusión de una arteriola coroidea terminal no puede compensarse con aporte de flujo a través de las vénulas adyacentes, porque no se mantiene un gradiente de presión adecuado que promueva este flujo sanguíneo. 1.4 FLUJO SANGUÍNEO OCULAR A medida que aumentan las pruebas que implican a las alteraciones en el flujo sanguíneo ocular en la patogenia o desarrollo de varias enfermedades oculares, se han ido desarrollando varias técnicas para evaluar y monitorizar el estado del lecho vascular del ojo. Los valores normales del flujo sanguíneo descritos en la retina humana es de 35-80 l/min; el tiempo de circulación retiniano medio en seres humanos es de alrededor de 3-5 segundos. 32 / INTRODUCCIÓN presentó una serie de observaciones vistas en la vasculatura del fondo de ojo en pacientes que habían sufrido un ictus33. Los signos que él describía eran el estrechamiento arteriolar generalizado, los cruces arteriovenosos, exudados algodonosos, hemorragias intraretinianas y papiledema. En 1974, Keigh y cols.34 hacen el primer intento de relacionar estos signos con la supervivencia en pacientes con HTA, resultando que aquellos con retinopatía grado I era de 70%, respecto a una supervivencia del sólo 6% en aquellos con retinopatía grado IV. Siguiendo los signos observados han sido propuestas otras clasificaciones para retinopatía hipertensiva y se han relacionado con un amplio espectro de enfermedad cardiovascular y mortalidad35. Aunque estas clasificaciones aportan un mejor y mayor conocimiento sobre la retinopatía hipertensiva, su aplicación a la práctica clínica no es siempre factible por varias razones. Primero, por que la secuencia natural de estos grados no está presente siempre, es decir que el grado III puede ser observado antes que el grado II; además el grado IV (papiledema) puede desarrollarse en pacientes con hipertensión maligna sin mostrar otros signos pertenecientes a grados más tempranos. Además los grados de retinopatía más severos son relativamente poco frecuentes en la población general, seguramente debido a mejor control de la PA en la población hipertensa desde hace ya unos años. 1.6.2 Métodosdemedidadelcalibrevascular Los retinógrafos digitales han revolucionado el estudio de las alteraciones en el fondo de ojo, se ha pasado de una valoración subjetiva con una visión limitada o parcial del fondo de ojo a una valoración mucho más objetiva, por la captación de una imagen que permite una valoración más global de la vasculatura del fondo de ojo. Desde los años 70, se han venido desarrollando métodos semiobjetivos para la valoración de la vasculatura del fondo de ojo. En 1974, Parr y Spears36,37, desarrollan una técnica para la evaluación del estrechamien- to arteriolar generalizado. Midieron todos los diámetros de columnas de sangre arteriolares en un área que comprende desde medio diámetro del disco óptico a un diámetro del disco óptico, desde el margen del disco. Se seleccionó esta región debido a que hay menos solapamiento entre vasos que cerca del disco o en el disco óptico, lo que hace que las mediciones sean más fiables. Los calibres arteriolares así medidos se convierten en un valor de suma que representa un calibre denominado “equivalente de la arteria central de la retina” Posteriormente Hurbbard y cols.38, aplicaron el método a las vénulas, obteniendo el “equivalente de la vena central de la retina”. Utilizando esta técnica, desarrollaron un sistema semiautomático para evaluar de forma más fiable y precisa el calibre vascular a partir de fotografía digitales de retina de alta resolución. A partir de esta metodología desarrollaron fórmulas para la obtención del calibre arteriolar retiniano ( equivalente de la arteria central de la retina [CRAE]) y del calibre venular retiniano (equivalente venular retiniano [CRVE]) y para la obtención de su cociente (índice arteriovenoso [IAV]). INTRODUCCIÓN / 33 Posteriormente Knudtson y cols.39 hacen nuevas mejoras para calcular estas medidas vasculares retinianas. Estos índices vasculares retinianos se han usado en varios estudios epidemiológicos a gran escala que han demostrado la reproducibilidad de estas medidas (coeficiente de correlación intraclase de 0,80 a 0,99), lo que evidencia que la fotografía digital retiniana es un método sensible y preciso para valorar cambios en la red vascular retiniana. Pose et al.40,41 desarrollaron un método semiautomático, ART-VENA, para la determinación del calibre vascular retiniano y del IAV, obteniendo una buena reproducibilidad intra e interobservador. Con este método, valoraron las modificaciones del IAV con la edad y con cifras de PA sistémica elevada y su modificación con el tratamiento antihipertensivo. Observaron que el IAV disminuía con el aumento de la edad, era menor en pacientes hipertensos que normotensos, pero que se modificaba y aumentaba tras un perído de seis meses de tratamiento antihipertensivo con un ARA-II que conseguía disminuir las cifras de PA. Esto se tradujo en que el IAV es un reflejo de la mejoría de la microcirculación en la retina y postula un posible valor pronóstico del IAV en enfermedades como la HTA 1.6.3 Determinantesdelcalibrevascularretiniano. 1.6.3.1 Edad Uno de los hallazgos más consistentes respecto al calibre vascular retiniano es su asociación con la edad40. Se estudió el calibre vascular en 20 recién nacidos a término de peso normal, obteniéndose un calibre arteriolar medio de 85,5 µm y un calibre venular medio de 130,0 µm. Estos valores se compararon con los resultados publicados previamente en en Sydney Childhood Eye Cohort42 en niños de 6 años de edad, en los que el calibre de arteriolas y vénulas de retina eran casi el doble (calibre arteriolar medio de 165,6 µm y calibre venular medio de 232,0 µm). Los datos disponibles de poblaciones adultas sugieren que mientras el diámetro venular permanece más o menos similar desde los 6 años en adenlante, el calibre arteriolar continúa aumentando desde la infancia hasta la edad adulta, hasta los 40 años aproximadamente42. Por último, entre los sujetos mediana edad y ancianos los datos procedentes de grandes estudios poblacionales han mostrado asociación inversa entre calibres vasculares de la retina y la edad. Sin embargo, a pesar de la consistencia de esta asociación las diferencias absolutas en calibres entre las personas por encima de 80 años en comparación con aquellos que están entre 55-60 años están sólo en el orden de magnitud de 10-15µm. En general, estos datos sugieren que después de un aumento inicial en calibres vasculares de la retina con la edad, desde la edad media en adelante, hay una disminución de los mismos. 1.6.3.2 Hipertensión: Es la enfermedad sistémica que más fuertemente está relacionada con el calibre vascular retiniano. El estrechamiento de arteriolas de la retina es uno de los signos más precoces de la exposición mantenida a cifras de PA elevadas. Este hallazgo ha sido confirmado en múltiples estudios poblacionales39,43,44. Datos de cohortes de estudios longitudinales muestran que el 34 / INTRODUCCIÓN estrechamiento arteriolar no está sólo relacionado con la exposición crónica a la HTA sino que puede preceder al desarrollo de HTA 24,45. 1.6.3.3 Diabetes Mellitus: Se ha hipotetizado que la patología microvascular puede jugar un importante papel en la fisiopatología de la DM46. Datos prospectivos del estudio ARIC y del Beaver Dam Study muestran que los individuos no diabéticos con AVR más pequeños tenían de un 50 a 70% más riesgo de incidencia de DM, con independencia de otros factores de riesgo cardiovascular47. El Beaver Dam Study ha mostrado que esta asociación es notablemente mayor en individuos con HTA48. En el Rotterdam Eye Study se propone que esta asociación pueda ser debida a la dilatación venular retiniana en vez del estrechamiento arteriolar y se ha demostrado la asociación entre calibres venulares mayores con glucosa alterada en ayunas49. 1.6.3.4 Dislipemia, obesidad y actividad física: Aunque es un tema poco conocido, varios estudios han demostrado que variaciones en el calibre vascular retiniano puede estar asociado con la obesidad. Calibres venulares mayores, pero no calibres arteriolares, se han relacionado con medidas de obesidad (índice masca corporal mayores e índice cintura cadera) y dislipemia (mayores niveles de LDL y TG y niveles más bajos de HDL-colesterol)50,51. Además, datos adicionales del Blue Montains Eye Study indican que mayores calibres venulares pueden predecir la incidencia de obesidad en un periodo de 5 años, sugiriendo la existencia de disfunción microvascular en la patogénesis de la obesidad52. En relación a la obesidad está también la falta de actividad física, datos procedentes de Singapure Prospective Study Program, ARIC Study y Mesa han mostrado la relación consistente entre bajos niveles de actividad física y calibres venulares mayores53-55. Entre los posibles mecanismos que vinculan calibres venulares mayores y el desarrollo de obesidad están la inflamación, el estrés oxidativo, hiperleptinemia y la disregulación de óxido nítrico. 1.6.3.5 Aterosclerosis, inflamación y función endotelial: La aterosclerosis es el proceso patológico clave que subyace en las enfermedades cardiovasculares. Varios son los estudios que han examinado la asociación entre calibres vasculares retinianos y la aterosclerosis50,51, aunque dicha asociación no ha sido demostrada de forma consistente. En el estudio ARIC, IAV más pequeños se han asociado con placas carotídeas pero no con el grosor íntima media (GIM)56. Por el contrario, en el estudio Rotterdam, si se ha visto asociación entre IAV más pequeños y GIM50. Además en este estudio, IAV más pequeños se han asociado de forma independiente con incremento de rigidez arterial, marcador temprano de aterosclerosis. Pero el IAV es una medida compuesta y no revela cuál de los dos components, el equivalente a arteria central de la retina (CRAE) o el equivalente a la vena central de la retina (CRVE) está relacionado con su afectación, por lo que se ha sugerido que estas medidas sean examinadas de forma independiente. Los resultados de estos estudios no son del todo concluyentes, si se sabe de datos extraídos de estudios poblacionales INTRODUCCIÓN / 35 que, existe asociación entre calibre venulares mayores y varios marcadores de inflamación que incluyen la proteína C reactiva y recuento leucocitario50 . 1.6.3.6 Genética: En el Beaver Dam Eye Study, se apunta que los calibres vasculares estaban más altamente relacionados entre familiares que entre aquellos individuos sin parentesco57. Estos datos están en consonancia con los datos de un estudio reciente en gemelos, que muestra que el 70% de la variación en el calibre arteriolar y el 83% de la variación en el calibre venular se atribuye a factores genéticos58. Los datos más recientes de Beaver Dam Eye Study, basados en la exploración del genoma, refuerza aún más la contribución genética a la variación en el calibre vascular retiniano, con independencia de la hipertensión y otros factores de confusión59. Los investigadores demostraron que las regiones genéticas de ligamiento para calibres vasculares retinianos se solapan con regiones que se sabe están asociadas a la hipertensión, enfermedad coronaria, disfunción endotelial y vasculogénesis. 1.6.4 Relaciónentrecirculaciónretinianyenfermedadesvascularessistémicas: 1.6.4.1 Calibre vascular retiniano y enfermedades cerebrales 1.6.4.1.1 Ictus: La microvasculatura retiniana comparte muchas características con la microcirculación cerebral, como el mismo origen embriológico, características anatómicas y fisiológicas (como la barrera hemato-tisular), por ello se ha sugerido que el calibre vascular retinano puede aportar una visión sobre la patología vascular cerebral60. En el estudio ARIC, IAV más pequeños se han asociado con un mayor riesgo de ACV, en especial con ictus isquémico61. En el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), entre las personas con DM, un menor calibre arteriolar retiniano se asoció con un riesgo 50% mayor de mortalidad por ictus62; además en este mismo estudio, calibres venulares mayores se han asociado con 1,7 veces más riesgo de mortalidad por ictus. La asociación entre ictus con el mayor diámetro venular de la retina, se confirmó con el estudio Rotterdam, donde un mayor calibre venular se asoció con un 12% más de riesgo de ictus y un 15% mayor de riesgo de ictus isquémico, mientras que el estrechamiento arteriolar retiniano no se asoció ni con el riesgo de ictus ni el riesgo de ictus isquémico63. Los estudios arriba mencionados se han centrado principalmente en el ictus isquémico, que comprende el 80% de todos los ictus. Con respecto al ictus hemorrágico, también hay trabajos que muestran que el calibre venular mayor se asocia con este subtipo de ictus64. 1.6.4.1.2 Enfermedad cerebral de pequeño vaso: En el estudio ARIC, en el Cardiovascular Health Study (CHS) y en el estudio Rotterdam, los cambios vasculares retinianos, incluyendo los signos de retinopatía y calibre vascular retiniano, se asociaron no sólo con el incremento en incidencia de ictus, sino también 36 / INTRODUCCIÓN con cambios subclínicos definidos en resonancia nuclear magnética (RNM), como infarto cerebral, lesiones en sustancia blanca y atrofia cerebral65-67. Por otro lado, datos procedentes de Rotterdam Scan Study han mostrado que las personas con mayor calibre venular presentaban un 70% más de riesgo de progresión de lesiones en la sustancia blanca periventricular y subcortical y un 59% de riesgo de infartos lacunares68. 1.6.4.1.3 Deterioro cognitivo y demencia: Hay datos que sugieren que la microvasculatura retiniana proporciona una oportunidad ideal para explorar las posibilidades de esclarecer la fisiopatología de la enfermedad cerebral relacionada con la edad, incluyendo el ictus y la demencia. Varios estudios poblacionales han mostrado que cambios vasculares en la retina se relacionan con deterioro cognitivo69,71. En el estudio ARIC, en pacientes sin ictus, los cambios vasculares en la retina se asociaron con peor función cognitiva72. En el Rotterdam Study, se observó que el mayor calibre venular retiniano se asoció con un mayor riesgo de demencia, en particular con demencia vascular, lo que está en línea con las observaciones en el ictus y enfermedad cerebral de pequeño vaso73. Sin embargo, estos datos no apoyan el papel de la patología vascular subyacente al ensanchamiento venular retiniano en la etiología de la enfermedad de Alzheimer. El vínculo, por tanto, entre anormalidad vascular retiniana y enfermedad de Alzheimer, no es concluyente. 1.6.4.2 Calibre vascular retiniano y enfermedad coronaria Varios son los estudios que sugieren que el calibre vascular retiniano predice enfermedad coronaria de forma más fuerte en mujeres que en hombres, posiblemente reflejando la mayor contribución de la enfermedad microvascular al desarrollo de enfermedad coronaria en la mujer74. En el estudio ARIC, el IAV más pequeño se asoció con incremento de riesgo de incidencia de enfermedad coronaria e IAM en mujeres pero no en varones75. En el Blue Mountains Eye Study, personas de mediana edad, de 49 a 75 años, con mayor calibre venular, tenían un riesgo 2 veces mayor de mortalidad por cardiopatía coronaria después de ajustar por factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Además, en las mujeres, un calibre arteriolar más pequeño se asoció con un 1,5 veces mayor riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica76. En el análisis combinado de Blue Mountains Eye Study y Beaver Dam Eye Study, arteriolas más pequeñas y vénulas mayores se asociaron con un 20-30% de incremento en el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria con independencia de factores de riesgo cardiovascular77. Finalmente, varios estudios han demostrado que en la población general, calibres arteriolares más pequeños se han asociado con remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo, determinado por RNM, incluso después de ajustar por factores de riesgo cardiovascular77,78. Estos hallazgos sugieren que el calibre vascular retiniano puede proporcionar una visión de anormalidad subclínica del miocardio de forma temprana. 1.6.4.3 Calibre vascular retiniano y enfermedad renal Varios estudios experimentales han mostrado relación entre cambios patológicos en la retina y la vasculatura renal. Sin embargo, ha habido pocos estudios que hayan investigado INTRODUCCIÓN / 37 la asociación independiente entre anormalidades vasculares en la retina con enfermedad renal. Hasta ahora, los estudios se han centrado en signos cualitativos de retinopatía en relación con marcadores de disfunción renal80,81. Estos hallazgos plantean la posibilidad de que retinopatía y nefropatía puedan compartir vías patogénicas comunes (como por ejemplo la disfunción endotelial o la inflamación), incluso en individuos no diabéticos, y pone de manifiesto la necesidad de monitorizar la función renal en individuos con retinopatía. Más recientemente, datos procedentes del estudio MESA, en participantes de raza blanca, han mostrado que calibres arteriolares más pequeños se han asociado con mayor riesgo de desarrollo de enfermedad renal crónica82. Por otro lado, en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, se han visto que cambios en calibre vascular retiniano se asociaron tanto con incidencia de proteinuria grave como con parámetros morfológicos obtenidos de muestras de biopsia renal 83,84. De todos modos, se necesitan más estudios para confirmar estas asociaciones y aclarar la relación exacta entre los cambios vasculares en la retina y la enfermedad renal. 1.7 LIMITACIONES DE LA MEDIDA DEL CALIBRE VASCULAR RETINIANO Si bien el análisis de imágenes de la retina proporciona interesantes posibilidades, su aplicabilidad en el ámbito clínico aún está por establecer, en parte debido a una serie de limitaciones metodológicas. En primer lugar, las fórmulas utilizadas para convertir calibres vasculares de forma individual en índices resumidos se basan en modelos empíricos. En segundo lugar, la investigación vascular de la retina se ha centrado en las diferencias en calibres vasculares retinianos entre grupos de personas. Para permitir el uso de la medición de la vasculatura de la retina como herramienta potencial para la estratificación de riesgo en el ámbito clínico, el análisis de la imagen del fondo de ojo debe producir resultados que permitan una evaluación de riesgo absoluto en pacientes individuales. La medición de calibres vasculares retinianos absolutos es muy importante para este desarrollo y requiere abordar la cuestión del efecto de magnificación de la fotografía de la retina, ya sea mediante la incorporación de una medida ajustada para compensar este efecto o mediante el uso de mediciones adimensionales50. Si bien ya existen algunos métodos para ajustar la magnificación usando datos biométricos oculares, su aplicabilidad a las fotografías digitales de retina se desconoce. En tercer lugar, los estudios basados en poblaciones han usado mediciones de calibres vasculares de la retina obtenidos a partir de una imagen de la retina. Sin embargo, se ha demostrado que el calibre vascular retiniano puede variar hasta un 15% dependiendo del momento del ciclo cardíaco en que la imagen fue tomada85. Se requiere, por tanto una mayor estandarización para mejorar la precisión de estas mediciones. En cuarto lugar, a pesar de la gran cantidad de datos sobre las medidas vasculares en el fondo de ojo en numerosos estudios poblacionales, falta por definir valores de normalidad que es es fundamental para el desarrollo de una herramienta clínica. Uno de los desafíos en extraer datos normativos usando estudios en poblaciones adultas ha sido la dificultad para controlar de forma completa el efecto de confusores sistémicos (como por ejemplo, hipertensión, DM, tabaco o medicación) en las mediciones de calibres vasculares retinianos. El estudio de calibre vascular retiniano en niños y adultos jóvenes sa- 38 / INTRODUCCIÓN nos, que están por lo general libres de estas influencias sistémicas, puede aportar una mejor compresión sobre los datos de referencia para esta importante variable vascular. Por último, decir que las medidas del calibre vascular retiniano no reflejan la arquitectura tridimensional o los cambios funcionales de la microvasculatura retiniana. 1.8 ORIENTACIONES FUTURAS DE LA IMAGEN VASCULAR RETINIANA Actualmente, existen esfuerzos para examinar nuevos parámetros vasculares retinianos en relación a enfermedades cardiovasculares. Se incluyem características topográficas locales y globales, incluídos ángulos de ramificación de vasos sanguíneos y tortuosidad de vasos. Estos nuevos parámetros vasculares son indicadores del diseño y desarrollo del sistema microvascular retiniano y puede ser reflejo de la microcirculación sistémica y cerebral. Se sabe que las variaciones en la geometría suceden en ciertas condiciones como por ejemplo con la DM; y variaciones similares pueden darse en enfermedades cardiovasculares que necesitan estudiarse más a fondo. Las nuevas tecnologías como el medidor de flujo por doppler o el análisis dinámico del diámetro de los vasos de la retina en respuesta a la luz parpadeante están haciendo posible examinar aspectos dinámicos y funcionales de la microvasculatura retiniana. Estos parámetros funcionales y dinámicos complementarán las medidas estáticas en la identificación de nuevas anormalidades vasculares retinianas que pueden servir de biomarcadores tempranos para la predicción de enfermedades cardiovasculares. Justificación JUSTIFICACIÓN / 41 2. JUSTIFICACIÓN Patologías sistémicas como HTA y DM, así como procesos fisiológicos como el envejecimiento, producen cambios en el calibre vascular retiniano. La vasculatura retiniana comparte características anatómicas y fisiológicas con la microvasculatura cardio y cerebrovascular y de hecho se ha querido utilizar como marcador del estado y del riesgo de la enfermedad cardiovascular86,87. Los cambios en la microvasculatura han sido evaluados tradicionalmente por oftalmoscopio, sin embargo, los hallazgos obtenidos de esta manera son subjetivos y muy poco reproducibles con altas tasas de variabilidad interobservador (20-40%) e intraobservador (10- 33%)3,88, lo que hace que este método no pueda ser utilizado de forma fiable para la detección de alteraciones tempranas del fondo de ojo y la repercusión que determinadas enfermedades sistémicas pueden tener sobre el calibre de los vasos de la retina. Con la introducción de la fotografía digital del fondo de ojo (FO) en las últimas dos décadas, los cambios vasculares pueden ser medidos y controlados de una manera más objetiva. Se ha aplicado la fotografía digital de FO a grandes cohortes de la población general, así como a población hipertensa, demostrando una reproducibilidad excelente para la detección cualitativa de signos de retinopatía bien definidos como hemorragias y exudados y una reproducibilidad algo más modesta para hallazgos más sutiles como el estrechamiento arteriolar focal y cruces arteriovenosos38,88,89. En las primeras clasificaciones de la retinopatía hipertensiva (Keith-Wagener 1939, Scheie 1953, Leisman 1957)34,90,91, los estadíos más precoces, especialmente el estrechamiento arteriolar, son los que presentan en su valoración una mayor subjetividad y una menor reproducibilidad. Entre otros motivos, porque el estrechamiento se basa en una estimación de la relación del calibre arteriolar con sus venas homólogas. En concreto, el estrechamiento arteriolar, se considera el signo más precoz y hallazgo más frecuente de la retinopatía hipertensiva, de hecho las guías europeas de HTA3 establecen una prevalencia de retinopatía grado II-III cercana al 80% en hipertensos de reciente diagnóstico20,92, por lo que excluyen explícitamente estas alteraciones de la estratificación del riesgo vascular. Si lo que queremos es evaluar los primeros cambios que se producen en el calibre vascular retiniano, se necesita un método claramente objetivo, que sea sencillo y específico, que pueda realizar inequívocamente esta valoración y que sea capaz de detectar los cambios precoces , tan frecuentes en la mayoría de pacientes hipertensos, con una alta reproductibilidad tanto interobservador como intraobservador, y que tampoco se vea afectado por el tipo de retinógrafo con que se realiza la fotografía o la luminosidad de la retinografía. Para evitar MATERIAL Y MÉTODOS / 49 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Este trabajo está en el marco del estudio POS-TEL (Estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, para evaluar los cambios en la microcirculación retiniana en pacientes hipertensos tratados con telmisartán). Se trata de un estudio autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia (CEIC); código del estudio: POS-TEL-2007-01 (Anexo 1). Como comentamos se trata de un estudio observacional y prospectivo y multicéntrico realizado en condiciones de práctica clínica habitual. En él han participado los Servicios de Medicina Interna de 5 hospitales de la Comunidad Autónoma de Galicia: el Hospital de Conxo en Santiago de Compostela, el Hospital del Barbanza en Ribeira, el Hospital Xeral Calde (actual Lucus Augusti) en Lugo y los Hospitales Abente y Lago y San Rafael, ambos en A Coruña. 4.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO Se trata de pacientes hipertensos no controlados, bien sea hipertensos ya conocidos a los que no se les ha conseguido controlar las cifras de PA, como hipertensos de debut y que acuden de forma consecutiva a las consultas de Medicina Interna de los mencionados centros. Los pacientes pueden pertenecer al propio servicio de Medicina Interna, al que acuden de forma programada, o ser pacientes derivados de centros de atención primaria del área de influencia del hospital. A los pacientes no se les aplicó ninguna intervención ya sea diagnóstica o de seguimien- to que no fuera la habitual en la práctica clínica, a excepción de las fotografías de retina, pero que son necesarias por ser el instrumento de medida para el objetivo principal del estudio. 4.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión: • Pacientes, hombres y mujeres, de edad igual o superior a los 18 años. • Pacientes con el diagnóstico de HTA esencial grado 1 o 2, bien diagnosticados de novo o diagnosticados previamente pero que no hubiesen alcanzado cifras objetivo de control de PA (≤140/90), con independencia de si presentan otros factores de riesgo vascular y/o lesiones en órgano diana. (<140/85 mmHg en DM) 50 / MATERIAL Y MÉTODOS • Pacientes que hayan otorgado su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Criterios de exclusión: • Pacientes en que no sea posible realizar fotografía digital de fondo de ojo, por presentar opacidad de medios como cataratas. • Pacientes con defecto refractivo superior a 3 dioptrías de hipermetropía, miopía o astigmatismo o que hayan sido sometidos a cirugía intraocular previa. • Pacientes diabéticos y/o hipertensos con retinopatía evolucionada. • Pacientes en los que está desaconsejada la participación en el estudio a juicio del investigador. 4.4 HOJA DE INFORMACIÓN, CONSENTIMIENTO INFORMADO Y ASPECTOS ÉTICO LEGALES 4.4.1 Hojadeinformaciónalpacienteyconsentimientoinformado En el momento en que el paciente acude a la consulta de Medicina Interna bien de forma programada o bien derivado de un centro de Atención Primaria, se le explica de manera comprensible el objeto y características del estudio y se le invita a participar, informándole que su participación es voluntaria y no supondrá ningún cambio en su atención médica. Se le adjunta en ese momento una hoja de información del estudio (un único modelo) y un documento de consentimiento informado (anexo 2). Ambos documentos han sido aprobados por el CEIC. En la hoja de información al paciente se incluye el título del estudio y una invitación a participar. Posteriormente se resume el objetivo principal del estudio y se describen los procedimientos de forma sencilla y comprensible. Se detalla que no son previsibles riesgos y no sufrirá molestia alguna, se remarca que las fotografías de la retina son un procedimiento no invasivo e indoloro. Se insiste en la confidencialidad de los datos y al final del documento se recoge la persona y la forma de contacto. En la hoja de consentimiento informado, se incluye igualmente al comienzo, el título del estudio y a continuación el nombre completo del participante. En el primer punto se declara haber leído la hoja de información y aparece identificada la persona que ha suministrado la información y a la que se le han podido hacer las preguntas que el paciente haya considerado oportunas. Se hace constar que el paciente refiere haber comprendido que su participación es voluntaria y que da su conformidad para la participación en el estudio dando acceso a la utilización de sus datos en las condiciones detalladas. Podrá consentir expresamente para que el investigador conserve los datos de forma anónima una vez finalizado el presente estudio. Los participantes son conocedores de que pueden revocar el consentimiento en cualquier momento dirigiéndose al investigador principal (del que se entrega por escrito identificación y forma de contacto) y sin que ello repercuta en sus cuidados médicos. En el consentimiento consta la fecha y firmas del médico investigador y del paciente. MATERIAL Y MÉTODOS / 51 4.4.2 Aspectoséticolegales El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los requerimientos expresados en la Declaración de Helsinki (revisión de Seúl, Octubre de 2008) y Buenas Prácticas Epidemiológicas (EE.UU. y europeas), así como la legislación vigente en España de acuerdo a lo dispuesto en la orden ministerial SAS/3470/2009, relativa a la realización de estudios observacionales. El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre de protección de datos de carácter personal y el reglamento que la desarrolla. El derecho de los pacientes a la confidencialidad ha siso respetado en todo momento. Tras la recogida de los datos, todos ellos se han codificados y analizados de forma anónima en los documentos del estudio. Sólo el equipo investigador y las autoridades sanitarias, que tienen deber de guardar la confidencialidad, tendrán acceso a todos los datos recogidos para el estudio, cuando los procedimientos de verificación de datos exijan la inspección de esa información. Los datos de carácter personal no serán cedidos a terceros. El protocolo ha sido sometido a la evaluación y aprobación del CEIC, previamente al inicio de la inclusión de los pacientes. Cualquier dato requerido por el protocolo podrá estar sujeto a auditorias por las autoridades competentes, pero la confidencialidad de los datos será siempre condición indispensable. El uso de los datos será única y exclusivamente para los fines protocolizados y comunicados a las autoridades. 4.5 DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO Fármaco, dosis y vía de administración. En el primer experimento, en que se administró telmisartán para conocer cambios en el IAV retiniano, se siguieron las recomendaciones de la ficha técnica del telmisartán. La dosis se ajustó a los requerimientos de cada paciente según criterio clínico. La decisión de prescribir el fármaco debía ser previa e independiente de la decisión de ofrecer al paciente la posibilidad de participar en el estudio y nunca debía de estar motivada por dicha posible participación. Medicación concomitante. Se podían prescribir o continuar los tratamientos precisos para las enfermedades concomitantes que presentase el paciente. 4.6 TAMAÑO MUESTRAL Para el cálculo del tamaño muestral se utiliza la fórmula n = , donde n es el tamaño muestral a calcular, k una constante que depende del nivel de confianza, N el tamaño de nuestro “universo de estudio”, p el porcentaje de individuos con la característica a estudiar, q el resto de incluidos (p-1) y e el error muestral que se está dispuesto a asumir. k2 Npq e2 (N-1)+k2 pq 52 / MATERIAL Y MÉTODOS Como nuestro nivel de confianza es del 95%, el valor de k es de 1,96. En el área geográfica donde se realiza el estudio hay 434000 individuos (N). La característica a estudiar es el aumento del índice arterio-venoso en pacientes hipertensos mal controlados a seguimiento en las consultas de medicina interna. Debemos tener en cuenta que aproximadamente el 35% de los pacientes generales son hipertensos y que de ellos hasta un 50% pueden estar mal controlados95, así mismo el índice arterio-venoso puede aumentar en aproximadamente el 75% de los hipertensos según la evidencia científica disponible en la actualidad41. Con estos datos estimamos la prevalencia de la característica objeto de estudio en el 13% (p). El error muestral que asumimos es del 5%. Aplicando la fórmula el tamaño muestral necesario es de 173 pacientes. 4.7 ANÁLISIS DE DATOS 4.7.1 Análisisdevariables La recogida de datos se realizó en una primera visita tras la verificación de los criterios de selección del paciente y en 6 visitas de seguimiento que se realizaron mensualmente. La variable principal, estudio de la microcirculación retiniana, fue evaluada en la primera y última visita, realizándose fotografías del fondo de ambos ojos. Análisis de la variable principal Se calculó el porcentaje de pacientes en los que el índice arteria-vena de la retina aumentaba entre la visita final (mes 6) y la visita basal. Análisis de las variables secundarias • Se calculó el cambio medio en el diámetro arteriolar de la retina entre los valores de la visita final (mes 6) y los valores presentados en la visita basal. • Se calculó el cambio medio en el diámetro venular de la retina entre los valores de la visita final (mes 6) y los valores presentados en la visita basal. 4.7.2 Metodologíaestadística Se incluye la estadística descriptiva y la estadística inferencial. Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para la descripción de las variables continuas se utilizó la media, la desviación típica, la mediana, el mínimo y el máximo. La gran mayoría de variables analizadas son de tipo cuantitativo. Para la comparación de subgrupos de pacientes se utilizaron para las variables cuantitativas pruebas no paramétricas (Mann-Whitney o Kruskal-Wallis). La comparación de variables cuantitativas en datos emparejados se realizó a partir de pruebas no paramétricas (Wilcoxon o Friedman), o paramétricas según las características propias de las variables en estudio. Para las variables cualitativas se realizó la prueba de la Chi-cua- drado y la prueba de McNemar en caso de datos emparejados. MATERIAL Y MÉTODOS / 53 Se realizó un modelo de regresión logística para posibles factores asociados a los cambios observados en la microcirculación retiniana. Las diferencias significativas son analizadas con los residuos tipificados corregidos Los cálculos fueron realizados con el programa IBM SPSS® Statistics 20.0 (SPSS Inc., Chicago,IL,USA) 4.8 PERÍODO DE OBSERVACIÓN El período de observación de cada paciente fue de 6 meses, una vez iniciado el tratamiento, realizándose visitas mensuales. Se siguieron las recomendaciones de la ficha técnica del telmisartán y la dosis se ajustó a los requerimientos tensionales de cada paciente y al juicio clínico del investigador. La decisión de prescribir el fármaco del estudio debía ser previa e independiente a la decisión de ofrecer al paciente la posibilidad de participar en el mismo. La prescripción fue únicamente determinada dentro de la práctica clínica habitual. Se podían prescribir o continuar los tratamientos precisos para las enfermedades concomitantes que presentase el paciente o para la enfermedad en estudio. 4.8.1 Procedimientosenlas visitas Los datos de las visitas son recogidos en un cuarderno de recogida de datos (CRD), (anexo 3), que se han distribuído en los 5 centros que ha colaborado para que la recogida de datos sea homogénea en todos ellos. A cada paciente se le asigna un código para el seguimiento e identificación de sus datos por las personas autorizadas del equipo investigador. Se realizaron visitas mensuales durante 6 meses. En la visita inicial se verificaron los criterios de inclusión y exclusión. Se explicó el estudio y los procedimientos del mismo y se firma la hoja de consentimiento informado. 4.8.1.1 En la visita basal y final • Se realizó exploración clínica y anamnesis: recogida de factores de riesgo cardiovascular y existencia de lesión en órganos diana, historia familiar de enfermedad cardiovascular, existencia de enfermedades y tratamientos concomitantes; exploración física completa con determinación de peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura y auscultación cardio-pulmonar. Palpación de pulsos. Recogida de historia de tabaquismo, sedentarismo. • Determinación analítica de sangre con al menos 8 horas de ayuno, que incluía: –Hemograma: recuento leucocitario, de hematíes y plaquetas, volumen plaquetario medio (VPM), fórmula leucocitaria, hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio (VCM), fibrinógeno. 54 / MATERIAL Y MÉTODOS –Bioquímica con perfil colesterol completo (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicéridos), glucosa, HbA1c (en caso de DM), urea, creatinina, ácido úrico. • Analítica de orina para detección de microalbuminuria a través del cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de primera hora de la mañana. Se considera microalbuminuria los valores del cociente albúmina/creatinina de entre 30-300 mg/g. • Tras un reposo en sedestación de al menos 5 minutos, se medía sólo en la primera visita, la PA en ambos brazos; para excluir aquellos casos con diferencia de PAS >20 mmHg y diferencia de PAD >10 mmHg. Se seleccionó en esta primera visita el brazo con mayor PA para toma de medida clínica de la PA en las sucesivas visitas. Se utilizó un esfigmomanómetro automático y oscilométrico OMRON modelo 705CP-II con un manguito de tamaño adecuado y adaptado a la circunferencia de brazo del paciente. En el brazo seleccionado se realizó la determinación de PA en consulta. Se hicieron 3 medidas separadas entre sí de 2 a 3 minutos y siempre tras un reposo en sedestación de al menos 5 minutos. El paciente debía de estar sentado, con el antebrazo apoyado en ángulo de 90 grados con el brazo y la palma de la mano extendida hacia arriba. La cifra que considerábamos era la media de las 3 determinaciones. • Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas. Se utilizó un monitor ambulatorio de medida de PA Space Labs modelo 90207. Se registraron medidas cada 20 minutos durante el período de actividad y cada 30 minutos durante el período de descanso. • Exploración cardíaca: ECG y ecocardiograma. • Fotografía digital de fondo de ojo, en ambos ojos, tras doble dilatación pupilar con tropicamida y fenilefrina. Al cabo de 20-30 minutos de la instilación de las gotas se realiza una fotografía de fondo de ojo de ambos ojos de cada participante, en 50 grados y en color, centrada en papila. Se utilizó la cámara de fondo de ojo Topcon R TRC 50 IX, con una resolución de 1280 x 1024 pixeles para un contraste adecuado que permita la distinción de los vasos. En función de las cifras tensionales que el paciente presenta en la primera visita se pauta telmisartán 40, 80 o 160 mg/día. Por lo general , si HTA grado 1 (PA: 140-159 y/o 90-99 mmHg) se pauta telmisartán 40 y si HTA grado 2 (PA: 160-179 y/o 100-109mmHg) se pauta telmisartán 80. En función del perfil circadiano por la MAPA de 24 horas se indicó tomar el fármaco al levantarse (en caso de paciente dipper) o al acostarse (en caso de paciente no-dipper o risser). 4.8.1.2 En las visitas intermedias: Los pacientes se controlaban una vez al mes durante 6 meses. MATERIAL Y MÉTODOS / 55 En cada una de las visitas intermedias se determinaban las cifras de PA en el brazo seleccionado. Con el paciente en sedestación, en reposo al menos durante 5 minutos, se realizaron tres determinaciones separadas entre sí 3 minutos y calculamos la media, que es la cifra que considerábamos para tomar cualquier decisión para la modificación del tratamiento en cada visita. Con la media de PA en clínica determinamos si el paciente presentaba cifras objetivo de control de PA. Si no se conseguían objetivos de control de PA se aumentaba dosis de telmisartán y en el caso de que ya tuviera la dosis máxima se añadía hidroclorotiazida de12,5 mg a 25 mg hasta conseguir objetivo. Si en las sucesivas visitas la PA permanecía por encima de valores normales se añadía un betabloqueante, coropres, de 6,25 mg a 12,5 mg en función de las necesidad de dosis para alcanzar objetivo control de PA. En cada una de estas visitas se recogía, además, si el paciente presentaba cualquier tipo de efecto secundario en relación a la medicación. 4.9 DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA 4.9.1 MonitorizacióndelaPAdurante24horas Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas. Se utilizó un monitor ambulatorio de medida de PA Space Labs modelo 90207. La medida de PA se basa en la técnica oscilométrica, el sistema consta de una unidad ambulatoria de monitorización que el paciente lleva consigo durante las 24 horas del registro, y la unidad de recuperación de datos, para lo que se conecta la grabadora a un ordenador con el software necesario una vez realizado el registro. La unidad de monitorización dispone de 3 niveles de programas, un modo operativo básico, un modo de cambio de parámetros de prueba y una configuración del modo del sistema. Mediante el modo de cambio de parámetros de prueba se ajustan los parámetros que determinarán la operatividad de la unidad de monitorización cuando se ejecuta la lectura de presión arterial. En este estudio se establecieron a priori, para la inicialización del registro, dos períodos: uno desde las 7 horas de la mañana hasta las 23 horas y que consideramos como período diurno o de actividad y otro período que abarca desde las 23:01 horas hasta las 6:59 horas del día siguiente y que consideramos como período nocturno o de descanso. Se registraron medidas cada 20 minutos durante el período de actividad y cada 30 minutos durante el período de descanso. Se colocó el manguito en el brazo no dominante. El manguito debe ser tener un tamaño adaptado al perímetro del brazo (tamaño de 17-26 cm, 24-32 cm y 32-42 cm para adulto pequeño, estándar y grande respectivamente) , se coloca por encima de la flexura del codo, dejando 1-2 cm de distancia. Hay una marca impresa en el brazalete que señala el lugar de la arteria humeral, para facilitar la transmisión de la pulsación de la arteria a la grabadora. 56 / MATERIAL Y MÉTODOS El cable del manguito se lleva por detrás del cuello y conecta con la grabadora que suele llevarse a la altura de la cintura, el cable no debe tener dobleces. Se les dió instrucciones a los pacientes para que realizasen sus actividades diarias normales pero que se abstuvieran de realizar ejercicio extenuante o tomar una siesta. Se indicó a los pacientes que en el momento de inflar el manguito deberían de permanecer en reposo con el brazo inmóvil relajado, sin flexionarlo y sin coger pesos. Durante el día se programó un aviso acústico previo a la toma de PA para permitir que el paciente cese la actividad laboral o física que esté realizando con el brazo a fin de evitar tomas erróneas. En caso de producirse una toma errónea el propio programa realiza automáticamente una segunda toma, al cabo de 2 minutos de la previa. Durante el período de descanso anulamos este aviso para permitir un reposo más fisiológico. Se programó también el denominado “modo ciego” por el que las medidas de PA no son visualizadas por el paciente, para evitar la influencia que ello puede tener sobre el registro. Se les indicó a los pacientes que anotaran las horas de acostarse y levantarse por que a la hora de descargar los datos de la grabadora en el ordenador es importante realizar una sincronización adecuada al periodo real de actividad y descanso del paciente. Incluso es útil anotar la hora, actividad y estado general en algunas tomas determinadas para una mejor interpretación. Consideramos un registro no válido y por tanto había que repetirlo si, la duración del registro es de menos de 24 horas de duración, si se han obtenido menos del 80% de las medidas programadas y si faltan datos durante más de 2 horas consecutivas. También si los datos se han obtenido durante un horario irregular de actividad-descanso durante el registro. En el estudio se consideraron los siguientes parámetros de la MAPA de 24 horas: • PAS media de 24 horas y su desviación estándar (DE). • PAD media de 24 horas y su DE. • PAS diurna y su DE. • PAD diurna y su DE. • PAS nocturna y su DE. • PAD nocturna y su DE. • Frecuencia cardíaca media de 24 horas y su DE. • Frecuencia cardíaca media diurna y su DE. • Frecuencia cardíaca media nocturna y su DE. • Descenso nocturno(*) de PAS o profundidad sistólica • Descenso nocturno(*) de PAD o profundidad diastólica. (*) El descenso nocturno o profundidad es el porcentaje de descenso de la PA durante el período de descanso con respecto a la media de la PA durante el período de actividad. MATERIAL Y MÉTODOS / 57 Se consideró control adecuado de la PA por MAPA según las guías de ESH/ESC 20133. (tabla 1). PAS PAD Período de 24 horas 130 mmHg 80 mmHg Período de actividad 135 mmHg 85 mmHg Período de descanso 120 mmHg 70 mmHg Tabla 1 En cuanto al patrón nocturno (tabla 2), se considera normal la reducción de los valores de PAS y PAD de entre un 10-20% durante el período de descanso respecto al período de actividad (patrón dipper). Se considera patrón dipper extremo cuando hay un descenso del más del 20% de la PA en período de descanso respecto al período de actividad; patrón no-dipper cuando hay una reducción de menos del 10% de la PA y patrón riser cuando hay incremento de la PA durante el período de descanso . Descenso nocturno de PA Patrón >20% Dipper exttremo >10% dipper <10% No dipper <0% Riser Tabla 2 4.9.2 Exploracióncardíaca Estudio electrocardiográfico Se registraron las derivaciones convencionales del plano frontal (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) y horizontal (V1-6). Se analizó en todos los casos el ritmo, la frecuencia cardíaca, presencia de bloqueo rama derecha e izquierda, bloqueo auriculoventricular, presencia de onda Q y signos de hipertrofia ventricular izquierda, siguiendo los criterios de Sokolov y Cornell. Estudio ecocardiográfico El estudio ecocardiográfico fue realizado usando un aparato Esaote Biomédica SIM 7000 CFM Challenge. Se usaron imágenes bidimensionales en tiempo real para obtener los mejores cortes para la imagen en modo M. Se realizó el estudio ecográfico usando un aparato Esaote Biomédica SIM 7000 CFM Challenge. Se realizó en modo M guiado por la imagen bidimensional en tiempo real. Habi- 64 / MATERIAL Y MÉTODOS 4.10.1.1 Método semiautomático lineal Es el método diseñado y validado para el cálculo del IAV y que utilizábamos hasta el momento para tal fin40,97. La medición se realiza mediante un programa informático denominado ART_VENA que ha sido diseñado específicamente para medir los diámetros de los vasos sanguíneos en las imágenes digitales de fondo de ojo. El programa consta de 3 módulos diferenciados. Interfaz con el usuario: Entorno de ventanas mediante el que es posible acceder a las diferentes opciones del programa. (Figura 7) Figura 7. Interfaz con el usuario Medición automática del diámetro de los vasos de la retina: A través de un subprograma denominado retina.exe. que es el encargado de localizar los vasos sanguíneos en las imágenes de fondo de ojo. El programa recibe como entrada secuencias de niveles de gris de la imagen que se está analizando, correspondientes a circunferencias centradas y concéntricas al disco del nervio óptico. Como salida se obtienen las localizaciones de los vasos y sus grosores. Almacenamiento en base de datos: Se diseñó una base de datos dentro del programa específicamente para que puedan ser guardados los resultados obtenidos en cada paciente para su posterior análisis. El proceso de cálculo de grosores de los vasos sanguíneos consta de dos fases. En una primera etapa se realiza la detección de bordes en coordenadas polares. Para ello se toma como datos de entrada un conjunto de varias secuencias de niveles de gris, correspondientes a píxeles localizados sobre circunferencias centradas en el nervio óptico, de radios muy próximos, (figura 8a). Como resultado de aplicar un filtrado en la dirección de la coordenada angular, se obtiene un nuevo conjunto de secuencias que representan una estimación de la derivada respecto al ángulo para cada píxel, (figura 8b). Sobre estas secuencias filtradas se realiza la detección de bordes, aplicando, en este orden: una umbralización del valor de la derivada, una detección de extremos de la misma y una interpolación cuadrática en una vecindad de cada extremo. El borde se fija en el extremo de la parábola resultante de la interpolación. MATERIAL Y MÉTODOS / 65 Figura 8. (a) Perfil de gris sobre una circunferencia centrada en el nervio óptico; (b) Derivada de primer orden del perfil de la figura (a) Figura 9. (a) Cálculo del grososr de un vaso una vez determinados los puntos frontera:. (b) Circunferencias usadas en el proceso de cálculos Finalmente, se considera que se ha detectado un vaso sanguíneo siempre y cuando se halle un mínimo y un máximo de la derivada ( y no al revés pues los niveles de gris del fondo de ojo presentan valores mayores que los del interior de los vasos) de forma consecutiva y relativamente próximos. 8a 9a 8b 9b 66 / MATERIAL Y MÉTODOS Una vez realizado el análisis unidimensional, se pasa a la fase de búsqueda de correspondencia entre los vasos detectados en las distintas secuencias, que ofrece como resultado un conjunto de pares de puntos, asociados a las dos paredes vasculares. Las correspondencias se determinan por proximidad en el espacio de coordenadas polares del punto medio entre los dos bordes. Todos aquellos vasos que obtengan un número mínimo de correspondencias se desecharán en el análisis final. Con los datos obtenidos se puede ya realizar una aproximación lineal a la forma de los bordes de cada vaso, puesto que el número de secuencias suele ser tal que un solo segmento muy corto del vaso es barrido en el análisis. De este modo, y tras la eliminación de los puntos de borde que se desvían demasiado de la recta, detectados mediante criterios estadísticos, se obtienen las dos rectas que limitan cada vaso. En general, estas dos rectas no son paralelas, por lo cual, la distancia entre ambas se calcula sobre la recta perpendicular a la bisetriz que pasa por el punto de radio intermedio situado en el centro del vaso. (Figuras 9a y 9b) 4.10.1.2 Método semiautomático snakes Con el fin de mejorar el método lineal previamente descrito, desarrollamos un nuevo método que utiliza un modelo de contornos activos o snake, éstos consisten en curvas elásticas que se adaptan mejor a la forma real del vaso, ya que éste no es rectilíneo sino que su forma es sinuosa como el trayecto de una serpiente (snake es serpiente en inglés). El snake se define como una superficie poligonal que evoluciona en la imagen hasta que alcanza los bordes de un objeto de interés. Su forma es modelada por energías y se estabiliza una vez que su función de energías es mínima, lo que sucede al alcanzar un objeto de interés, en este caso el vaso sanguíneo. La inicialización del snake es un aspecto muy importante para obtener un resultado final válido. La metodología propuesta intenta localizar y medir cada vaso sanguíneo en la región de interés, que es la zona circular alrededor del nervio óptico con un radio de análisis dado. Para ello es necesario indicar dos parámetros iniciales en la imagen: en centro del nervio óptico y el radio del perímetro de búsqueda. El modelo de detección de vasos en la región de interés se basa principalmente en una extracción de crestas y un seguimiento de los vasos. Una cresta puede definirse como una zona contínua de puntos que da forma a los valores más altos o los más bajos de intensidad de la imagen en su entorno. De esta manera, si se interpreta la imagen como un paisaje con volumen en función de la intensidad, los vasos pueden considerarse crestas o valles, es decir, regiones que forman un nivel máximo o mínimo en su entorno. Por lo tanto, se pueden localizar los vasos en el radio de posición de análisis si se usa la posición de las crestas. La imagen de crestas puede obtenerse mediante el operador curvatura extrínseca de los conjuntos de nivel basada en tensor estructural (MLSEC-ST)98; (figura 10). El tensor estructural se usa para filtrar imágenes basadas en una serie de parámetros. En el estudio de López el al.99, se presenta una aproximación robusta para ajustar los parámetros y obtener resultados de alta calidad en toda clase de imágenes. Los puntos de la imagen que MATERIAL Y MÉTODOS / 67 son candidatos a ser vasos vendrán dados por la intersección entre cada cresta y el análisis de la circunferencia (Figura 11). Figura 10. Región de interés. (a) Imagen original. ( b) imagen de crestas Figura 11. Segmentación de los vasos. La imagen superior representa los centros de los vasos. La imagen inferior muestra la segmentación de los vasos en la circunferencia de interés 68 / MATERIAL Y MÉTODOS Para descartar que se trate de un ruido, en lugar de un verdadero vaso, se aplica un seguimiento del vaso en la región de interés, se usan circunferencias concéntricas y se fuerza a que los vasos aparezcan un número mínimo de veces en ellos100. El programa detecta automáticamente los puntos en los que la circunferencia corta los bordes del vaso. Para ello, el programa se basa en el hecho de que los vasos son más oscuros que el parénquima de la retina, por lo que se aplica un filtro Green channel que uniformiza el contraste inter-imágenes como intra-imágenes, se analizan los píxeles de cada circunferencia y los picos más bajos son las intersecciones. (Figura 12) Una vez que se ha aplicado el modelo de detección de vasos, se debe realizar la medición de los diámetros de los vasos en la circunferencia de análisis, para lo cual se usa un modelo de contornos activos o snake como herramienta. Como se comentó con anterioridad, el snake evoluciona en la imagen hasta alcanzar los bordes del objeto de interés. Su forma es modelada por energías y se estabiliza una vez que su función de energía es mínima, lo que ocurre al alcanzar el objeto de interés, el vaso sanguíneo. Cada snake tiene en su interior una serie de puntos que lo cruzan en toda su longitud, tanto en el centro como en sus bordes y se colocan según donde se sitúen la energía interna o externa del snake. (Figura 13) La energía interna implica suavidad y continuidad mientras que la energía externa se encarga de las fuerzas ajenas al propio contorno y coloca los puntos en los extremos de los vasos. Existen por tanto dos tipos de puntos: los centrales y los de borde. Los puntos borde no tienen energía interna, de esta manera se pueden localizar discontinuidades, para a posteriori realizar un ajuste topológico que evite localizaciones erróneas de bordes de vasos y poder así detectar la dirección real del vaso; (figura 14). Por otro lado, los bordes del vaso en ese segmento son medidos en múltiples puntos, siendo el resultado final la suma de los anchos de todas estas mediciones. De este modo obtenemos una medición del grosor del vaso más fiel a la realidad, ya que por un lado realizamos múltiples mediciones y por otro lado estamos siguiendo la dirección real del vaso. Por último se realizan ajustes topológicos para evitar localizaciones erróneas de los bordes de los vasos o incluso detección de puntos donde no existen vasos. Figura 12. Detección de los puntos de interés. A la derecha observamos el filtro verde y a la izquierda observamos los picos más bajos de eje Y que se corresponden con las intersecciones de la circunferencia MATERIAL Y MÉTODOS / 69 Un vez se ha calculado el diámetro de los vasos, la aplicación permite indicar qué vasos han de formar parte en el cómputo del IAV. Cuando todas las intersecciones identificadas por el sistema como no espurias se han procesado, se le presentan al operador para marcar los puntos como arteriola, vénula o inválido (que son aquellos en que el vaso cruza al intersector en un ángulo significativamente menor a 90 grados), se corresponde a cualquier situación en que por la razón que sea , no parece ajustarse de forma precisa al ancho real del vaso. 4.10.2Métodoautomático La medida del IAV de forma semiautomática conlleva tiempo y está sujeta aún a cierta variabilidad interobservador en función de los puntos de arteriolas y vénulas que son selec- Figura 13. Distribución inicial de los nodos del snake en la semilla. Dos cadenas paralelas de nodos se colocan a los lados de la correspondiente cresta Figura 14. Snakes como resultado de la segmentación de los vasos. Imagen de la izquierda: los puntos o nodos son localizados inicialmente a ambos lados del centro de los vasos y siguen la dirección del mismo. Imagen de la derecha: una vez el snake se ajusta a los bordes del vaso, el ancho del mismo se mide en diferentes puntos a lo largo del segmento para asegurar su correcta medición. 70 / MATERIAL Y MÉTODOS cionados. Por esta razón se ha estado trabajando en el desarrollo de un sistema automático para la medición del IAV para la obtención de medidas exactas y reproducibles101-103. 4.10.2.1 Localización disco óptico El primer paso continúa siendo la localización de la papila del nervio óptico, pero se ha desarrollado la forma de hacerlo de manera automática. La importancia de la localización de esta estructura está en que el ancho de los vasos debe ser medido en puntos equidistantes desde el centro del árbol vascular, que es nervio óptico. En primer lugar, se localiza la región de interés en que pueda estar localizado el nervio óptico y para ello se emplea un detector de manchas, el método de diferencia Gaussianas (DoG). (Figura 15) El operador DoG se basa en el filtrado de imágenes con dos tipos de filtros Gausianos a diferentes escalas, extrayendo ambas imágenes. Los filtros Gausianos tienen forma circular por lo que resaltan aquellas partes de la imagen en donde hay formas circulares, como el disco óptico, así se ajustan para aproximar el tamaño exacto del disco óptico. Localizado el nervio óptico, se debe realizar un ajuste más fino para detectar los bordes exactos del nervio óptico y de los vasos, para ello se emplea la Transformada de Hough y un detector de bordes Figura 15. Detección de la región de interés a través de la detección de manchas. A la izquierda se observa la imagen sin la aplicación del filtro y ala derecha se aprecia la misma imagen tras la aplicación del filtro Figura 16. Método de localización del disco óptico empleando la transformada de Hough MATERIAL Y MÉTODOS / 71 Sobel o Canny. A través del MLSEC operatator se obtienen crestas que localizan los vasos. De este modo, uniendo ambas imágenes, obtenemos los bordes del nervio que son aquellos puntos que detecta Sobel pero que no pertenece a una cresta (vaso). (Figura 16). 4.10.2.2 Medida ancho de los vasos La medición de la anchura de los vasos implica una segmentación precisa del árbol vascular retiniano, pero no es precisa una segmentación completa ya que el AVR sólo requiere las anchuras en los puntos de intersección entre el árbol vascular y las circunferencias, por lo tanto, con el fin de acelerar esta etapa, podemos segmentar los vasos en una zona cercana a cada circunferencia. Una vez determinado el perímetro del nervio óptico, el programa realiza de modo automático varias circunferencias concéntricas cuyo radio es múltiplo del radio del disco óptico. La detección de los puntos en los que la circunferencia corta los bordes del vaso, la segmentación de los vasos en los puntos de corte y la posterior medición de los bordes del vaso se basan en el método snake que ya ha sido explicado con anterioridad. En ciertas ocasiones se pueden producir errores en la medición del ancho de los vasos debido a ruido de fondo, reflejos o cambios de luz en la imagen, estos puntos hay que desecharlos. También hay que desechar aquellas mediciones realizadas en las bifurcaciones o en los puntos de cruce arteriovenosos. Existen algoritmos para evitar errores en la medición como los de detección de bifurcaciones y cruces arteriovenosos en la imagen para poder desecharlos con posterioridad. También, se pueden eliminar vasos de muy pequeño calibre, los puntos que sobre o infra-estimen la anchura real del vaso o detecciones erróneas donde no existen vasos. 4.10.2.3 Clasificación de los vasos en arteriolas y vénulas En esta metodología es importante que también se puede hacer la clasificación de arteriola o vénula de forma también automática. Para ello, el programa se basa en que las arterias tienen un color más claro que las venas en las imágenes en blanco y negro, de modo que el Figura 17. Normalización de la luminosidad y contraste basada en la técnica Multi Scale Retinex technique 72 / MATERIAL Y MÉTODOS color puede emplearse como un criterio de clasificación. De todos modos, hay que tener en cuenta, que las imágenes obtenidas tienen diferente luminosidad y contraste aunque hayan sido obtenidas desde un mismo retinógrafo, y no son constantes en cada imagen porque la luz no se refleja de forma homogénea. Por este motivo, se aplican a las imágenes unos filtros The MultiScale Retinex con el fin de homogeneizar la luminosidad de las mismas. (Figura 17). Otro modo de clasificación adicional que se ha utilizado consiste en dividir la región de interés de la retinografía en cuatro regiones centradas en el nervio óptico. Los segmentos que se encuentran en cada región se clasifican en arterias o venas de modo independiente. A continuación, se va rotando la imagen de modo que se pueden escoger diferentes regiones, todas ellas centradas en el nervio óptico y se clasifican los vasos escogidos en todas ellas. De este modo cada segmento es clasificado como arteria o vena varias veces y cada vez con diferentes vasos vecinos. La clasificación final del vaso es el resultado de la coincidencia de las diferentes clasificaciones. (Figura 18) Hasta este momento, la clasificación de los vasos como arteria o vena se ha realizado en base al color de los vasos. Los puntos se escogen en distintas circunferencias a lo largo del vaso, de modo que pueden conectarse con el fin de asegurarse su correcta clasificación, para ello es necesario un algoritmo que pueda rastrear los vasos de la retina. Este algoritmo se basa en la teoría del camino más corto entre dos puntos. El objetivo es encontrar el camino Figura 18. Clasificación local de los vasos. Se definen cuatro segmentos centrados en el disco óptico y se realiza la clasificación. Posteriormente se definen otras regiones que se solapan con la primera y se realiza la clasificación de modo independiente en cada una de ellas Figura 19. Clasificación final del vaso. Clasificación en arterias y venas por medio de la conexión de distintas circunferencias y procedimiento de seguimiento de vasos para corregir algunos errores en la clasificación. Los círculos rojos representan las arterias, los puntos azules son las venas y los círculos blancos son vasos no clasificados. MATERIAL Y MÉTODOS / 73 más corto entre dos puntos de modo consistente y eficiente. Así logramos conectar los vasos a través del centro de los mismos en los diferentes segmentos vasculares y en las distintas circunferencias. La clasificación final del vaso será el tipo de vaso clasificado de modo más repetido. (Figura 19). 4.10.2.4 Determinación del IAV Para lograr el cálculo del IAV de modo automático fue necesaria la implementación de un paso más: la selección de los segmentos vasculares adecuados. Para lograrlo se tomó como base el modo que tiene los expertos de seleccionar los segmentos101. Se seleccionaron 86 imágenes que fueron analizadas por dos expertos logrando unas correlaciones excelentes entre ellos y coincidiendo en las reglas para la selección de vasos: • Se eliminan aquellos vasos que infra o sobreestimen el calibre vascular. • No se seleccionan aquellos puntos que sean cruces arteriovenosos o bifurcaciones. • No se seleccionan aquellos vasos de diámetros mas estrechos (es más difícil conocer su diámetro exacto sin errores y es más difícil de saber si se trata de arteriola o vénula en muchas ocasiones). Para conocer la primera hipótesis sólo se debe utilizar el rastreo a través del vaso, descartando aquellos segmentos en los que el grosor del vaso mide el doble o la mitad de la media de grosores de los segmentos a lo largo del vaso. Esos valores extremos también pueden ser detectados a través de percentiles, descartando aquellos segmentos cuyos grosores sean menores que el p percentil o mayores que el 100-percentil. La segunda hipótesis necesita un algoritmo que detecte cruces o ramificaciones en el árbol vascular. En el caso de la tercera hipótesis se obtienen buenos resultados con las arterias y venas que poseen un diámetro me- nor que el percentil 10 detectado para cada clase. De este modo, la conjunción de todas las reglas, ha permitido obtener un método automático y objetivo que consiga medir el IAV empleando la fórmula basada en el cociente entre la media del diámetro arterial y la media del diámetro venoso. 80 / RESULTADOS 5.1.4 Determinacionesanalíticas En la tabla siguiente (tabla 7) se detallan las cifras medias obtenidas de las determinaciones analíticas al inicio y al final del estudio. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre visitas en el colesterol total y LDL, la glucosa, la urea, el ácido úrico, la creatinina, el cociente albúmina creatinina, y la HbA1c. Visita basal Visita 6 p Media (DT) Mediana Rango Media (DT) Mediana Rango Colesterol Total (mg/dL) 203,2 (43,2) 201,5 112 - 400 192,9 (42,1) 190,5 116 - 344 0,0052 Colesterol - LDL (mg/dL) 130,3 (37,1) 129 46 - 236 119,2 (34,7) 115 53 - 230 <0,0001 Colesterol - HDL (mg/dL) 46,7 (13,5) 44 19 - 132 46,7 (13,1) 44 26 - 131 0,9999 Triglicéridos (mg/dL) 127,9 (73,3) 111,5 21 - 557 137,8 (85,1) 118 29 - 576 0,5117 Fibrinógeno (mg/dL) 304,2 (82,6) 302 103 - 515 311,5 (105,2) 309 103 - 545 0,8341 Glucosa (mg/dL) 108,5 (29,5) 102 70 - 292 105,3 (24,7) 101 66 - 225 0,0351 Urea (mg/dL) 41,4 (12,9) 40 14 - 102 43,6 (14,6) 42 14 - 119 0,0243 Úrico (mg/dL) 5,8 (1,6) 5,8 2,2 - 11,5 6,0 (1,7) 5,9 2,1 - 11,8 0,0071 Creatinina (mg/dL) 0,9 (0,2) 0,9 0,4 - 1,7 1,0 (0,2) 0,9 0,4 - 1,9 0,0019 Cociente albúmina/ creatinina (mg/dL) 17,3 (20,4) 14,3 0,9 - 157,1 20,8 (59,2) 14,3 1,5 - 500 0,0018 HbA1c (%) 5,9 (1,2) 5,6 4,5 - 11,7 5,7 (0,9) 5,5 4,6 - 9,4 <0,0001 Tabla 7. Evolución parámetros analíticos durante el seguimiento 5.1.5 Enfermedadesytratamientosconcomitantes Un 38,4% de los pacientes presentaban alguna enfermedad concomitante al inicio del estudio, siendo las más frecuentes los trastornos del metabolismo y de la nutrición en un 23,2%, los trastornos psiquiátricos en un 4,8% y los trastornos vasculares en un 4,4% de los pacientes. En cuanto a los tratamientos concomitantes, un 38,8% de los pacientes recibían algún tratamiento concomitante al inicio del estudio, siendo los más frecuentes los tratamientos para la dislipemia en un 27,6%, para la diabetes en un 9,2% y los agentes antitrombóticos en un 6,0% de los pacientes. El 71.1% de los pacientes fueron tratados con estatinas a lo largo del estudio. RESULTADOS / 81 5.2 TRATAMIENTO PARA LA HTA 5.2.1 Tratamientoantihipertensivoprevioaliniciodelestudio Un 58,8% de los pacientes recibían tratamiento antihipertensivo previo al inicio del estudio. El tratamiento previo más frecuente fue el diurético (27,2%), seguido de ARAII (22,4%) y de IECA (21,2%). Tabla 8. (*Un paciente podía recibir más de un tratamiento antihipertensivo simultáneamente) . Pacientes con tratamiento antihipertensivo previo * % Diuréticos 27,2 ARA-II 22,4 IECAS 21,2 β-bloqueantes 11,2 α-bloqueantes 3,2 Bloqueantes del calcio 0,4 Tabla 8. Pacientes con tratamiento antihipertensivo previo (*Se podía recibir más de un tratamiento antihipertensivo) 5.2.2 Tratamientoantihipertensivoaliniciodelestudio Al inicio del estudio, el 84% de los pacientes tuvieron que recibir 80 mg de telmisartán. (Tabla 9). Del total de pacientes, han recibido diurético a mayores en la visita basal el 40% de los pacientes. % Pacientes con telmisartán 100 20 mg 0,4 40 mg 7,2 80 mg 84,0 160 mg 6,4 Tabla 9. Tratamiento antihipertensivo al inicio del estudio 5.2.3 Tratamientoantihipertensivoalfinalizarelestudio Al completar el estudio, el 66,8%, recibían una dosis de 80 mg de telmisartán y el 27,9 una dosis de 160 mg. (Tabla 10) 82 / RESULTADOS Dosis de telmisartán % 20 mg 0,4 40 mg 3,5 80 mg 66,8 160 mg 27,9 Tabla 10. Dosis de termisartán al finalizar el estudio El 60,9% de los pacientes recibían una combinación fija de telmisartán con hidroclorotiazida. Tratamiento antihipertensivo al finalizar el estudio % Telmisartán 100 Diuréticos tiazídicos 60,9 β-bloqueantes 15,7 α-bloqueantes 0,4 Tabla 11. Tratamiento antihipertensivo al finalizar el estudio 5.2.4 Evolucióndeltratamientoantihipertensivo La visita en que más ajustes se realizaron fue en la del primer mes (31,3%), seguida de la visita del 2º mes (23,4%). Figura 20. Evolucion del ajuste de la medicación RESULTADOS / 83 En las dos fi guras que se presentan a continuación se puede observar la dosis media por visita de telmisartán y diuréticos. La dosis media de telmisartán al inicio del estudio fue de 82,0 mg (DT=23,4) y a los 6 meses de seguimiento de 99,6 mg (DT=37,3). En cuanto al tratamiento con diuréticos, la dosis media al inicio del estudio fue de 15,0 mg (DT=5,2) y al fi nalizar el período de seguimiento aumentó hasta 23,4 mg (DT=4,6). 85 85 Figura 21: Evolución de la dosis de telmisartan a lo largo del seguimiento Figura 22: Evolución de la dosis de diuréticos durante el estudio.  En cuanto al tratamiento con diuréticos, en la visita basal lo recibían un 40,8% y en la última visita de seguimiento un 60,1%, observándose el porcentaje máximo de tratamiento en el mes 4 (70,6%).   82 93,8 100,4 103,5 103 103,5 99,6 0 20 40 60 80 100 120 Visita basal Visita 1mes Visita 2meses Visita 3meses Visita 4meses Visita 5meses Visita 6meses EvolucióndosisdeTelmisartán (mg) 15 19,9 21 21,9 21,7 21,9 23,4 0 5 10 15 20 25 Visitabasal Visita1 mes Visita2 meses Visita3 meses Visita4 meses Visita5 meses Visita6 meses Evolucióndosisdediuréticos(mg) 85 85 Figura 21: Evolución de la dosis de telmisartan a lo largo del seguimiento Figura 22: Evolución de la dosis de diuréticos durante el estudio.  En cuanto al tratamiento con diuréticos, en la visita basal lo recibían un 40,8% y en la última visita de seguimiento un 60,1%, observándose el porcentaje máximo de tratamiento en el mes 4 (70,6%).   82 93,8 100,4 103,5 103 103,5 99,6 0 20 40 60 80 100 120 Visita basal Visita 1mes Visita 2meses Visita 3meses Visita 4meses Visita 5meses Visita 6meses EvolucióndosisdeTelmisartán (mg) 15 19,9 21 21,9 21,7 21,9 23,4 0 5 10 15 20 25 Visitabasal Visita1 mes Visita2 meses Visita3 meses Visita4 meses Visita5 meses Visita6 meses Evolucióndosisdediuréticos(mg) Figura 21. Evolución de la dosis de telmisartan a lo largo del seguimiento Figura 22. Porcentaje de pacientes tratados con diuréticos 84 / RESULTADOS En cuanto al tratamiento con diuréticos, en la visita basal lo recibían un 40,8% y en la última visita de seguimiento un 60,1%, observándose el porcentaje máximo de tratamiento en el mes 4 (70,6%). 5.3 EVOLUCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL El 67,3% de los pacientes tenían diagnóstico de HTA anterior a la visita basal, siendo lo más frecuente, en estos pacientes ya diagnosticados, un tiempo de evolución de más de 5 años (en el 27,4% de los pacientes). (Tabla 12). Aunque ninguno de los pacientes estaba controlado en el momento de la visita basal, el 89,5% de los hipertensos ya conocidos refi rieron no haber estado controlados nunca con anterioridad. % Diagnóstico novo 32,7 Diagnóstico con anterioridad 67,3 < 6 meses 10,9 6 – 12 meses 8,5 > 1 año – 5 años 19,8 > 5 años 27,4 Tabla 12. Momento del diagnóstico de hipertensión en los pacientes del estudio 86 86 Figura 23: Porcentaje de pacientes tratados con diuréticos. 5.3 EVOLUCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL El 67,3% de los pacientes tenían diagnóstico de HTA anterior a la visita basal, siendo lo más frecuente, en estos pacientes ya diagnosticados, un tiempo de evolución de más de 5 años (en el 27,4% de los pacientes). (Tabla 12). Aunque ninguno de los pacientes estaba controlado en el momento de la visita basal, el 89,5% de los hipertensos ya conocidos refirieron no haber estado controlados nunca con anterioridad. n % Diagnóstico novo 81 32,7 Diagnóstico con anterioridad 167 67,3 < 6 meses 27 10,9 6 – 12 meses 21 8,5 > 1 año – 5 años 49 19,8 > 5 años 68 27,4 Tabla 12. Momento del diagnóstico de hipertensión en los pacientes del estudio. 40,80% 56,90% 63,00% 66,50% 70,60% 68,80% 60,10% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% Visita basal Visita 1mes Visita 2meses Visita 3meses Visita 4meses Visita 5meses Visita 6meses Porcentajedepacientestratadoscon diuréticos Figura 23. Porcentaje de pacientes tratados con diuréticos RESULTADOS / 85 5.3.1 MedidaPAclínicaenconsulta Durante el estudio, se observó disminución de los valores de PA, tanto sistólica como diastólica, entre la visita basal y la visita a los 6 meses de seguimiento. Media DT Mediana Mínimo Máximo Visita basal 156,4 15,1 150,5 118 211,5 1ª medición 157,0 16,0 152 123 217 2ª medición 155,8 15,5 150 91 208 Visita 1 mes 144,0 21,9 142,25 84,5 221,5 1ª medición 145,5 22,6 142 90 226 2ª medición 142,5 21,5 142 79 220 Visita 2 meses 138,6 18,5 136,5 101 204,5 1ª medición 140,1 19,4 138,5 102 209 2ª medición 137,2 18,1 135,5 100 200 Visita 3 meses 134,6 15,1 134,25 103,5 177 1ª medición 135,6 15,8 135,5 100 181 2ª medición 133,6 15,6 133 89 175 Visita 4 meses 133,6 16,5 132 97 210 1ª medición 134,7 16,5 133 99 206 2ª medición 132,7 16,9 131 93 214 Visita 5 meses 130,8 11,4 130,5 106,5 170 1ª medición 131,3 11,0 131 107 170 2ª medición 130,3 12,6 129 101 170 Visita 6 meses 132,4 10,8 131 104 175 1ª medición 132,9 11,3 132 105 179 2ª medición 132,0 10,9 130 101 171 Tabla 13. Evolución de la PAS a lo largo del estudio 86 / RESULTADOS Media DT Mediana Mínimo Máximo Visita basal 91,6 9,5 91 67 124 1ª medición 92,2 10,1 91 60 124 2ª medición 90,9 9,6 90 64 124 Visita 1 mes 85,1 10,8 84,5 60 119,5 1ª medición 85,4 11,1 85 62 120 2ª medición 84,8 11,1 84 57 127 Visita 2 meses 82,0 9,8 82 57,5 106,5 1ª medición 82,8 10,1 83 60 110 2ª medición 81,3 10,1 81 55 109 Visita 3 meses 80,7 8,8 80,5 60,5 100,5 1ª medición 81,5 9,5 81 59 103 2ª medición 79,8 8,8 80 60 98 Visita 4 meses 79,6 8,3 79 60 107 1ª medición 80,3 8,7 80 60 104 2ª medición 78,8 8,8 79 58 110 Visita 5 meses 78,3 7,6 78 60 94 1ª medición 78,8 8,6 79 59 100 2ª medición 77,9 8,2 78 59 103 Visita 6 meses 79,0 7,2 78,5 58 99 1ª medición 79,6 7,6 80 55 100 2ª medición 78,4 7,6 78 59 99 Visita fin de estudio 79,5 7,7 78,5 62 102 1ª medición 79,9 7,9 79 62 102 2ª medición 78,8 8,3 78 62 109 Tabla 14. Evolución de la PAD a lo largo del estudio RESULTADOS / 87 Se calculó el porcentaje de pacientes con PA controlada en cada visita, considerando los valores de control PAS < 140 mmHg y PAD<90 mmHg según la guía europea ESH-ESC 20133. A los 6 meses de seguimiento el 74% de los pacientes presentaban valores de PA controlada. 5.3.2 MedidadePAporMAPA En cuanto a la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), los resultados del registro de las visitas basal y fi nal se muestran en la siguiente tabla. (Tabla 15) 89 89 Figura 24: Evolución de las cifras de presión arterial a lo largo del seguimiento. Se calculó el porcentaje de pacientes con PA controlada en cada visita, considerando los valores de control PAS < 140 mmHg y PAD<90 mmHg según la guía europea ESH-ESC 20133. A los 6 meses de seguimiento el 74% de los pacientes presentaban valores de PA controlada. Figura 25: Grado de control de la PA a lo largo del estudio, medido como porcentaje de pacientes controlados.  154,6 144 138,6 134,6 133,6 130,8 132,4 91,7 85,1 82 80,7 79,6 78,3 79 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Vbasal 1ºmes 2ºmes 3ºmes 4ºmes 5ºmes 6ºmes PAS PAD 30,50% 41,20% 51,80% 57,30% 67,70% 74% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 1ºmes 2ºmes 3ºmes 4ºmes 5ºmes 6ºmes Porcentajedepacientes controlados 89 89 Figura 24: Evolución de las cifras de presión arterial a lo largo del seguimiento. Se calculó el porcentaje de pacientes con PA controlada en cada visita, considerando los valores de control PAS < 140 mmHg y PAD<90 mmHg según la guía europea ESH-ESC 20133. A los 6 meses de seguimiento el 74% de los pacientes presentaban valores de PA controlada. Figura 25: Grado de control de la PA a lo largo del estudio, medido como porcentaje de pacientes controlados.  154,6 144 138,6 134,6 133,6 130,8 132,4 91,7 85,1 82 80,7 79,6 78,3 79 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Vbasal 1ºmes 2ºmes 3ºmes 4ºmes 5ºmes 6ºmes PAS PAD 30,50% 41,20% 51,80% 57,30% 67,70% 74% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 1ºmes 2ºmes 3ºmes 4ºmes 5ºmes 6ºmes Porcentajedepacientes controlados Figura 24. Evolución de las cifras de presión arterial a lo largo del seguimiento Figura 25. Grado de control de la PA a lo largo del estudio, medido como porcentaje de pacientes controlados 88 / RESULTADOS Observándose diferencias estadísticamente significativas entre ambas visitas para la PAS y la PAD. Visita basal Visita 6 meses p Media (DT) Mediana Rango Media (DT) Mediana Rango PAS (mmHg) 133,3 (12,6) 133,3 92,3 - 170 120,5 (12,3) 119,3 93 - 157 <0,0001 Media diurna 140,7 (12,8) 141 99 - 179 126,4 (12,3) 125,5 93 - 158 <0,0001 Media nocturna 124,3 (15,2) 123 84 - 158 112,7 (14,7) 111 82 - 158 <0,0001 Media 24 horas 135,1 (12,5) 136 94 - 173 122,3 (12,6) 120 94 - 166 <0,0001 PAD (mmHg) 81,5 (8,8) 82 54,7 - 103,7 72,3 (7,7) 72 49 - 95,3 <0,0001 Media diurna 87,7 (9,5) 88 60 - 115 77,7 (8,6) 78 51 - 99 <0,0001 Media nocturna 74,0 (10,3) 74 47 - 102 65,5 (8,3) 65 47 - 90 <0,0001 Media 24 horas 83,0 (8,9) 85 56 - 106 73,6 (7,9) 73 49 - 97 <0,0001 FC (ppm) Media 24 horas 73,0 (9,4) 73 49 - 110 71,7 (10,4) 71 49 - 101 0,0542 Tabla 15 5.4 EVOLUCIÓN DEL FONDO DE OJO 5.4.1 Resultadosdemedidasobtenidasenretinografías  defondodeojopormétodoslineal 5.4.1.1 Evolución del diámetro arteriolar y venular lineal Leyenda Diametro arteriolar ojo derecho (OD) basal y a los 6 meses Diámetro arteriolar ojo izquierdo (OI) basal y a los 6 meses Diámetro venular ojo derecho (OD) basal y a los 6 meses Diámetro venular ojo izquierdo (OI) basal y a los 6 meses La medidas obtenidas de los diámetros de arteriolas y vénulas por el método lineal son los que se muestran en la tabla 16. En el diámetro arteriolar lineal, se observó un aumento medio de 0,189 μm en el ojo derecho y de 0,173 μm en el ojo izquierdo entre la visita basal y la última visita de seguimiento. Por el contrario en el diámetro venular lineal, se observó una disminución en el ojo derecho de 0,071 μm y en el ojo izquierdo de 0,086 μm . RESULTADOS / 89 Visita basal Visita 6 meses p Media (DT) Mediana Rango Media (DT) Mediana Rango Diámetro arteriolar OD (mm) 6,601 (1,724) 5,757 4,290 - 11,324 6,790 (1,806) 5,944 3,140 - 11,324 <0,0001 Diámetro arteriolar OI (mm) 6,652 (1,746) 5,773 4,292 - 10,604 6,808 (1,763) 6,077 4,360 - 10,930 0,0001 Diámetro venular OD (mm) 8,562 (1,961) 7,711 5,541 - 14,750 8,491 (2,117) 7,489 5,670 - 14,750 0,2649 Diámetro venular OI (mm) 8,592 (1,889) 7,788 5,692 - 12,468 8,491 (1,967) 7,652 5,320 - 13,007 0,0802 Tabla 16. Evolución del diámetro de arteriolar e venular (lineal) Media del cambio DT Mínimo Máximo Diámetro arteriolar OD 0,189 0,926 -4,239 3,924 Diámetro arteriolar OI 0,173 0,976 -4,66 3,931 Diámetro venular OD -0,071 1,03 -4,359 4,25 Diámetro venular OI -0,086 1-3,792 4,573 Tabla 17. Media del cambio en diámetro arteriolar e venular (lineal) 5.4.1.2 Evolución del IAV lineal Leyenda Índice arterio venoso ojo derecho (IAV OD) Índice arterio venoso ojo ojo (IAV OI) En cuanto al IAV lineal, se observó un aumento de medio de 0,031 en el ojo derecho y de 0,030 en el ojo izquierdo entre la visita basal y la última visita de seguimiento. 96 / RESULTADOS Medida diurna Medida nocturna Descenso nocturno Medida 24 horas PAS PAD PAS PAD PAS PAD PAS PAD Visita basal IAV OD Coef, a -0,1372 -0,1485 -0,102 -0,1505 0,0141 0,0166 -0,1342 -0,1717 Sig, 0,0687 0,0486* 0,1769 0,0455* 0,8527 0,8267 0,0759 0,0227* n 177 177 177 177 177 177 176 176 IAV OI Coef, a -0,222 -0,1802 -0,1929 -0,1803 0,0329 -0,0161 -0,2197 -0,1975 Sig, 0,003* 0,0164* 0,0101* 0,0163* 0,6636 0,8321 0,0034* 0,0086* n 177 177 177 177 177 177 176 176 Visita 6 meses IAV OD Coef, a -0,0676 -0,1038 -0,0395 -0,0232 -0,0032 -0,0098 -0,0596 -0,0932 Sig, 0,4632 0,2591 0,6685 0,8017 0,9724 0,9153 0,518 0,3112 n 120 120 120 120 120 121 120 120 IAV OI Coef, a -0,1661 -0,1334 -0,1251 -0,1312 -0,045 -0,0396 -0,1622 -0,1437 Sig, 0,0686 0,1448 0,1715 0,1514 0,6254 0,6667 0,0755 0,116 n 121 121 121 121 120 121 121 121 Tabla 25. Matriz de correlaciones entre IAV y el registro MAPA En la visita basal, existe una correlación significativa entre el IAV del ojo izquierdo con cada una de las variables de la MAPA; a excepción de la profundidad, tanto para la profundidad sistólica como la profundidad diastólica. En cuanto al IAV del ojo derecho, existe correlación significativa con variables relacionadas con la PAD tanto en período de actividad, descanso y durante las 24 horas; pero no hay relación entre el IAV del OD con la PAS ni tampoco con la profundidad sistólica ni diastólica. En la visita de los 6 meses, no hemos encontrado correlaciones significativas entre el IAV de ambos ojos con ninguna de las variables de la MAPA. Además se valoró la relación entre las modificaciones de las distintas variables medidas en la MAPA con las modificaciones en el IAV en el mismo período de tiempo y para cada ojo. Tabla 26 RESULTADOS / 97 Medida diurna Medida nocturna Descenso nocturno Medida 24 horas Diferencia PAS Diferencia PAD Diferencia PAS Diferencia PAD Diferencia PAS Diferencia PAD Diferencia PAS Diferencia PAD Diferencia IAV OI Coef, 0,035 0,262* 0,068 0,021 0,203 0,249* 0,232 0,187 Sig, 0,784 0,03* 0,578 0,867 0,098 0,041* 0,055 0,125 Diferencia IAV OD Coef, -0,013 -0,017 0,2 -0,05 0,063 0,006 0,084 0,003 Sig, 0,913 0,887 0,866 0,672 0,593 0,961 0,476 0,977 Tabla 26. Relación entre las modificaciones de las distintas variables medidas en la MAPA con las modificaciones en el IAV A la vista de los resultados observados, podemos decir que existe correlación, que aunque no muy potente, es significativa, entre la modificación de la PAD en el período de día y la modificación del IAV izquierdo (coeficiente correlación Pearson de 0,262; p: 0,03). Asimismo, existe correlación entre la regresión del descenso nocturno de la PAD con la modificación del IAV del ojo izquierdo (coeficiente correlación Pearson de 0,249; p: 0,041). 5.6 EXPERIMENTO2:EVALUACIÓNDELA CONCORDANCIA ENTRE LA MEDIDAS REALIZADAS POR LOS MÉTODOS LINEAL Y SNAKE. VALIDACIÓN DEL MÉTODO BASADO EN SNAKES Con este experimento se pretende valorar el nuevo método de medida basado en el modelo de snakes con respecto al método lineal, previamente validado, y que usábamos hasta este momento como herramienta para la determinación de los calibres vasculares de arteriolas y vénulas y el cálculo del IAV retiniano. Para ello se plantean y realizan tres supuestos: • La evaluación porunmismoobservador de 268 retinografías pertenecientes a los pacientes hipertensos que acudieron a los servicios de medicina interna de Conxo y Barbanza para valorar la correlación entre diámetros arteriolares, diámetros venulares e IAV medidos por el método lineal y por el método snake respectivamente. • Evaluación de forma ciega por parte de dosobservadoresdistintos de las mismasretinografías, (las referidas en el punto anterior), para valorar la correlación entre las medidas realizadas por cada observador sobre un mismo fondo de ojo: diámetro arteriolar, diámetro venular e IAV. • Evaluación por parte de dosobservadoresdistintos de 173 fotografías pertenecientes a dos centros distintos. 98 / RESULTADOS 5.6.1 Evaluacióndelaconcordancialinealysnakeporunmismoobservador Evaluamos la variabilidad entre las mediciones realizadas por un mismo observador sobre 268 las fotografías digitales de retina a través del método lineal y del método snake, a partir del método de Bland-Altman. Este método consiste en representar gráfi camente las diferencias de dos mediciones frente a la media de éstas, además se presentó el histograma de las diferencias entre mediciones y la correlación entre ambas. Se observaron correlaciones entre todas las mediciones de ambos ojos mediante la técnica lineal o snake positivas y estadísticamente diferentes de cero (coefi ciente de correlación de Spearman; p<0,05). 5.6.1.1 Correlación entre lineal y snake sobre diámetros vasculares El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro arteriolar del ojo derecho (-0,5958 – 1,5439; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (-0,6106 – 1,5692; IC 95%). Se obtuvieron correlaciones signifi cativas para el diámetro de arteriolas y vénulas tanto en el ojo derecho como en el ojo izquierdo. El coefi ciente de correlación de Spearman fue y signifi cativo y mayor a 0,80 en todos los casos de valoración de diámetros vasculares (arteriolas y vénulas) en ambos ojos. Coefi ciente de correlación de Spearman (r) p Diámetro Arteriolar OD 0,8420 <0,001 Diámetro Arteriolar OI 0,8320 <0,001 Diámetro Venular OD 0,8664 <0,001 Diámetro venular OI 0,8721 <0,001 Tabla 27. Correlación entre ambos métodos del diámetro arteriolar de ambos ojos 102 102 5.6.1.1 Correlación entre lineal y snake sobre diámetros vasculares El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro arteriolar del ojo derecho (-0,5958 – 1,5439; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (-0,6106 – 1,5692; IC 95%). Se obtuvieron correlaciones significativas para el diámetro de arteriolas y vénulas tanto en el ojo derecho como en el ojo izquierdo. El coeficiente de correlación de Spearman fue y significativo y mayor a 0,80 en todos los casos de valoración de diámetros vasculares (arteriolas y vénulas) en ambos ojos. Coeficiente de correlación de Spearman (r) p Diámetro Arteriolar OD 0,8420 <0,001 Diámetro Arteriolar OI 0,8320 <0,001 Diámetro Venular OD 0,8664 <0,001 Diámetro venular OI 0,8721 <0,001 Tabla 27. Correlación entre ambos métodos del diámetro arteriolar de ambos ojos. Figura 28: Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OD. 102 102 5.6.1.1 Correlación entre lineal y snake sobre diámetros vasculares El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro arteriolar del ojo derecho (-0,5958 – 1,5439; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (-0,6106 – 1,5692; IC 95%). Se obtuvieron correlaciones significativas para el diámetro de arteriolas y vénulas tanto en el ojo derecho como en el ojo izquierdo. El coeficiente de correlación de Spearman fue y significativo y mayor a 0,80 en todos los casos de valoración de diámetros vasculares (arteriolas y vénulas) en ambos ojos. Coeficiente de correlación de Spearman (r) p Diámetro Arteriolar OD 0,8420 <0,001 Diámetro Arteriolar OI 0,8320 <0,001 Diámetro Venular OD 0,8664 <0,001 Diámetro venular OI 0,8721 <0,001 Tabla 27. Correlación entre ambos métodos del diámetro arteriolar de ambos ojos. Figura 28: Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OD. Figura 28. Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OD RESULTADOS / 99 El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro venular para el ojo derecho (-0,9350 – 2,1007; IC 95%) y el ojo izquierdo de (-0,7477 – 1,8456; IC 95%). 5.6.1.2 Correlaciónentrelinealysnakesobreíndicearteriovenoso El análisis de Bland-Altman también proporcionó los límites de concordancia para la diferencia en el IAV entre los dos métodos de medición para el ojo derecho (-0,0835 – 0,0856; IC 95%) y para el ojo izquierdo de (-0,0856 – 0,0880; IC 95%). 103 103 Figura 29: Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OI. El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro venular para el ojo derecho (-0,9350 – 2,1007; IC 95%) y el ojo izquierdo de (-0,7477 – 1,8456; IC 95%). Figura 30: Concordancia de la medición del diámetro venular del OD. Figura 31. Concordancia de la medición del diámetro venular del OI. 103 103 Figura 29: Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OI. El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro venular para el ojo derecho (-0,9350 – 2,1007; IC 95%) y el ojo izquierdo de (-0,7477 – 1,8456; IC 95%). Figura 30: Concordancia de la medición del diámetro venular del OD. Figura 31. Concordancia de la medición del diámetro venular del OI. 103 103 Figura 29: Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OI. El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro venular para el ojo derecho (-0,9350 – 2,1007; IC 95%) y el ojo izquierdo de (-0,7477 – 1,8456; IC 95%). Figura 30: Concordancia de la medición del diámetro venular del OD. Figura 31. Concordancia de la medición del diámetro venular del OI. 103 103 Figura 29: Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OI. El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro venular para el ojo derecho (-0,9350 – 2,1007; IC 95%) y el ojo izquierdo de (-0,7477 – 1,8456; IC 95%). Figura 30: Concordancia de la medición del diámetro venular del OD. Figura 31. Concordancia de la medición del diámetro venular del OI. 103 103 Figura 29: Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OI. El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro venular para el ojo derecho (-0,9350 – 2,1007; IC 95%) y el ojo izquierdo de (-0,7477 – 1,8456; IC 95%). Figura 30: Concordancia de la medición del diámetro venular del OD. Figura 31. Concordancia de la medición del diámetro venular del OI. 103 103 Figura 29: Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OI. El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos métodos de medición entre en el diámetro venular para el ojo derecho (-0,9350 – 2,1007; IC 95%) y el ojo izquierdo de (-0,7477 – 1,8456; IC 95%). Figura 30: Concordancia de la medición del diámetro venular del OD. Figura 31. Concordancia de la medición del diámetro venular del OI. Figura 29. Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OI Figura 30. Concordancia de la medición del diámetro venular del OD Figura 31. Concordancia de la medición del diámetro venular del OI 100 / RESULTADOS Se obtuvieron correlaciones signifi cativas para el IAV en el ojo derecho y el IAV en el ojo izquierdo. El coefi ciente de correlación de Spearman fue signifi vativo y con un valor de 0,8385 en el IAV del ojo derecho. En el ojo izquierdo, el coefi ciente de correlación de Spearman fue de 0,8688 y signifi cativo; p<0,001 5.6.2 Evaluacióndelaconcordancialinealysnakeentredosobservadores   distintossobrelasmismasretinografías Evaluamos la concordancia entre dos evaluadores distintos, ambos con experiencia en el análisis de fotografía de fondo de ojo y en el cálculo del IAV. Los dos observadores analizaron las mismas retinografías. La evaluación de la concordancia se realizó sobre las mismas fotografías de fondo de ojo, es decir ambos observadores analizaron las mismas retinografías, de forma ciega (es decir uno no sabía el resultado de evaluación del otro) y en los mismos instantes de tiempo, en la visita basal y a los 6 meses. Se analizó la evaluación de la concordancia en la medida de los diámetros arteriolares y venulares y en el IAV. Se observaron correlaciones entre evaluadores en todas las mediciones en ambos ojos, tanto en la visita basal como a los 6 meses de seguimiento positivas y estadísticamente diferentes de cero (coefi ciente de correlación de Spearman; p<0,05). 104 104 5.6.1.2 Correlación entre lineal y snake sobre índice arteriovenoso El análisis de Bland-Altman también proporcionó los límites de concordancia para la diferencia en el IAV entre los dos métodos de medición para el ojo derecho (-0,0835 – 0,0856; IC 95%) y para el ojo izquierdo de (-0,0856 – 0,0880; IC 95%). Se obtuvieron correlaciones significativas para el IAV en el ojo derecho y el IAV en el ojo izquierdo. El coeficiente de correlación de Spearman fue signifivativo y con un valor de 0,8385 en el IAV del ojo derecho. En el ojo izquierdo, el coeficiente de correlación de Spearman fue de 0,8688 y significativo; p<0,001 Figura 32. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OD. Figura 33. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OI. 104 104 5.6.1.2 Correlación entre lineal y snake sobre índice arteriovenoso El análisis de Bland-Altman también proporcionó los límites de concordancia para la diferencia en el IAV entre los dos métodos de medición para el ojo derecho (-0,0835 – 0,0856; IC 95%) y para el ojo izquierdo de (-0,0856 – 0,0880; IC 95%). Se obtuvieron correlaciones significativas para el IAV en el ojo derecho y el IAV en el ojo izquierdo. El coeficiente de correlación de Spearman fue signifivativo y con un valor de 0,8385 en el IAV del ojo derecho. En el ojo izquierdo, el coeficiente de correlación de Spearman fue de 0,8688 y significativo; p<0,001 Figura 32. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OD. Figura 33. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OI. 104 104 5.6.1.2 Correlación entre lineal y snake sobre índice arteriovenoso El análisis de Bland-Altman también proporcionó los límites de concordancia para la diferencia en el IAV entre los dos métodos de medición para el ojo derecho (-0,0835 – 0,0856; IC 95%) y para el ojo izquierdo de (-0,0856 – 0,0880; IC 95%). Se obtuvieron correlaciones significativas para el IAV en el ojo derecho y el IAV en el ojo izquierdo. El coeficiente de correlación de Spearman fue signifivativo y con un valor de 0,8385 en el IAV del ojo derecho. En el ojo izquierdo, el coeficiente de correlación de Spearman fue de 0,8688 y significativo; p<0,001 Figura 32. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OD. Figura 33. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OI. 104 104 5.6.1.2 Correlación entre lineal y snake sobre índice arteriovenoso El análisis de Bland-Altman también proporcionó los límites de concordancia para la diferencia en el IAV entre los dos métodos de medición para el ojo derecho (-0,0835 – 0,0856; IC 95%) y para el ojo izquierdo de (-0,0856 – 0,0880; IC 95%). Se obtuvieron correlaciones significativas para el IAV en el ojo derecho y el IAV en el ojo izquierdo. El coeficiente de correlación de Spearman fue signifivativo y con un valor de 0,8385 en el IAV del ojo derecho. En el ojo izquierdo, el coeficiente de correlación de Spearman fue de 0,8688 y significativo; p<0,001 Figura 32. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OD. Figura 33. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OI. Figura 32. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OD Figura 33. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OI RESULTADOS / 101 El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos evaluadores en el diámetro arteriolar en la visita inicial, tanto en el ojo derecho (-1,1178 – 1,2114; IC 95%) como en el ojo izquierdo de (-1,1287 – 1,1343; IC 95%). Y la concordancia, a los 6 meses de seguimiento, para la diferencia entre los dos evaluadores, en los diámetros arteriolares del ojo derecho (-1,5631 – 1,8594; IC 95%) y en los diámetros arteriolares del ojo izquierdo (-1,5834 – 1,7250; IC 95%). El análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos evaluadores en el diámetro venular en la visita basal, tanto en el el ojo derecho (-1,2364 – 1,8700; IC 95%) como en el ojo izquierdo de (-1,0341 – 1,5433; IC 95%). Y la concordancia, para la diferencia entre los dos evaluadores, en los diámetros venulares del ojo derecho (-1,7866 – 2,2915; IC 95%) y en los diámetros venulares del ojo izquierdo (-1,0338 – 2,2135; IC 95%), a los 6 meses de seguimiento. En la tabla 28, se muestran los coefi cientes de correlación (r) entre los dos observadores y el nivel de signifi cación obtenido para las mediciones con el método lineal y con el método snake para diámetros arteriolares y venosos en la visita basal y en la visita de seguimiento de los 6 meses. Coefi ciente de correlación de Spearman (r) p Diámetro arteriolar OD basal 0,8325 <0,0001 Diámetro arteriolar OI basal 0,8297 <0,0001 Diámetro arteriolar OD 6 meses 0,8126 <0,0001 Diámetro arteriolar OI 6 meses 0,7847 <0,0001 Diámetro venular OD basal 0,8893 <0,0001 Diámetro venular OI basal 0,8463 <0,0001 Diámetro venular OD 6 meses 0,8440 <0,0001 Diámetro venular OI 6 meses 0,8237 <0,0001 Tabla 28. Correlación entre dos observadores de las medidas lineal y snake. 106 106 Coeficiente de correlación de Spearman (r) p Diámetro arteriolar OD basal 0,8325 <0,0001 Diámetro arteriolar OI basal 0,8297 <0,0001 Diámetro arteriolar OD 6 meses 0,8126 <0,0001 Diámetro arteriolar OI 6 meses 0,7847 <0,0001 Diámetro venular OD basal 0,8893 <0,0001 Diámetro venular OI basal 0,8463 <0,0001 Diámetro venular OD 6 meses 0,8440 <0,0001 Diámetro venular OI 6 meses 0,8237 <0,0001 Tabla 28. Correlación entre dos observadores de las medidas lineal y snake. Figura 34. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista basal). Figura 35. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista 6). 106 106 Coeficiente de correlación de Spearman (r) p Diámetro arteriolar OD basal 0,8325 <0,0001 Diámetro arteriolar OI basal 0,8297 <0,0001 Diámetro arteriolar OD 6 meses 0,8126 <0,0001 Diámetro arteriolar OI 6 meses 0,7847 <0,0001 Diámetro venular OD basal 0,8893 <0,0001 Diámetro venular OI basal 0,8463 <0,0001 Diámetro venular OD 6 meses 0,8440 <0,0001 Diámetro venular OI 6 meses 0,8237 <0,0001 Tabla 28. Correlación entre dos observadores de las medidas lineal y snake. Figura 34. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista basal). Figura 35. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista 6). Figura 34. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista basal) 102 / RESULTADOS En cuanto al IAV, el análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos evaluadores en el índice arteriolar-venular en la visita basal del ojo derecho (-0,1416 – 0,0914; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (-0,2339 – 0,1912; IC 95%); y a los 6 meses de seguimiento en el ojo derecho (-0,1517 – 0,1455; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (-0,2227 – 0,2178; IC 95%). En la tabla, se muestran los coefi cientes de correlación (r) entre los dos observadores y el nivel de signifi cación obtenido para las mediciones del IAV con el método lineal y con el método snake, tanto en la visita basal como en la visita de seguimiento de los 6 meses. 106 106 Coeficiente de correlación de Spearman (r) p Diámetro arteriolar OD basal 0,8325 <0,0001 Diámetro arteriolar OI basal 0,8297 <0,0001 Diámetro arteriolar OD 6 meses 0,8126 <0,0001 Diámetro arteriolar OI 6 meses 0,7847 <0,0001 Diámetro venular OD basal 0,8893 <0,0001 Diámetro venular OI basal 0,8463 <0,0001 Diámetro venular OD 6 meses 0,8440 <0,0001 Diámetro venular OI 6 meses 0,8237 <0,0001 Tabla 28. Correlación entre dos observadores de las medidas lineal y snake. Figura 34. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista basal). Figura 35. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista 6). 107 107 Figura 36. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo, (visita basal)  Figura 37. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo (visita 6) En cuanto al IAV, el análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos evaluadores en el índice arteriolar-venular en la visita basal del ojo derecho (-0,1416 – 0,0914; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (- 0,2339 – 0,1912; IC 95%); y a los 6 meses de seguimiento en el ojo derecho (-0,1517 – 0,1455; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (-0,2227 – 0,2178; IC 95%). En la tabla, se muestran los coeficientes de correlación (r) entre los dos observadores y el nivel de significación obtenido para las mediciones del IAV con el método lineal y con el método snake, tanto en la visita basal como en la visita de seguimiento de los 6 meses. 107 107 Figura 36. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo, (visita basal)  Figura 37. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo (visita 6) En cuanto al IAV, el análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos evaluadores en el índice arteriolar-venular en la visita basal del ojo derecho (-0,1416 – 0,0914; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (- 0,2339 – 0,1912; IC 95%); y a los 6 meses de seguimiento en el ojo derecho (-0,1517 – 0,1455; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (-0,2227 – 0,2178; IC 95%). En la tabla, se muestran los coeficientes de correlación (r) entre los dos observadores y el nivel de significación obtenido para las mediciones del IAV con el método lineal y con el método snake, tanto en la visita basal como en la visita de seguimiento de los 6 meses. 106 106 Coeficiente de correlación de Spearman (r) p Diámetro arteriolar OD basal 0,8325 <0,0001 Diámetro arteriolar OI basal 0,8297 <0,0001 Diámetro arteriolar OD 6 meses 0,8126 <0,0001 Diámetro arteriolar OI 6 meses 0,7847 <0,0001 Diámetro venular OD basal 0,8893 <0,0001 Diámetro venular OI basal 0,8463 <0,0001 Diámetro venular OD 6 meses 0,8440 <0,0001 Diámetro venular OI 6 meses 0,8237 <0,0001 Tabla 28. Correlación entre dos observadores de las medidas lineal y snake. Figura 34. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista basal). Figura 35. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista 6). 107 107 Figura 36. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo, (visita basal)  Figura 37. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo (visita 6) En cuanto al IAV, el análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos evaluadores en el índice arteriolar-venular en la visita basal del ojo derecho (-0,1416 – 0,0914; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (- 0,2339 – 0,1912; IC 95%); y a los 6 meses de seguimiento en el ojo derecho (-0,1517 – 0,1455; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (-0,2227 – 0,2178; IC 95%). En la tabla, se muestran los coeficientes de correlación (r) entre los dos observadores y el nivel de significación obtenido para las mediciones del IAV con el método lineal y con el método snake, tanto en la visita basal como en la visita de seguimiento de los 6 meses. 107 107 Figura 36. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo, (visita basal)  Figura 37. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo (visita 6) En cuanto al IAV, el análisis de Bland-Altman proporcionó los límites de concordancia para la diferencia entre los dos evaluadores en el índice arteriolar-venular en la visita basal del ojo derecho (-0,1416 – 0,0914; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (- 0,2339 – 0,1912; IC 95%); y a los 6 meses de seguimiento en el ojo derecho (-0,1517 – 0,1455; IC 95%) y en el ojo izquierdo de (-0,2227 – 0,2178; IC 95%). En la tabla, se muestran los coeficientes de correlación (r) entre los dos observadores y el nivel de significación obtenido para las mediciones del IAV con el método lineal y con el método snake, tanto en la visita basal como en la visita de seguimiento de los 6 meses. Figura 35. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista 6) Figura 36. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo, (visita basal) Figura 37. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo (visita 6 RESULTADOS / 103 Coefi ciente de correlación de Spearman (r) p IAV OD basal 0,6320 <0,0001 IAV OI basal 0,6281 <0,0001 IAV OD 6 meses 0,4762 <0,0001 IAV OI 6 meses 0,5116 <0,0001 Tabla 29. Correlación entre las medidas de ambos observadores y ambos métodos En este caso, los coefi cientes de correlación aunque tienen una potencia algo inferior, continúan siendo signifi cativos. 5.6.3 Evaluacióndelaconcordancialinealysnakeentredosobservadores   distintossobredistintasretinografías Para terminar con la validación del método snake, se analizaron 173 fotografías digitales de fondos de ojo correspondientes a un total de 96 pacientes hipertensos que acudieron de forma sucesiva a las consultas de Medicina Interna de dos centros distintos de dos ciudades distintas (Santiago de Compostela y A Coruña), con un observador distinto para cada centro. 108 108 Coeficiente de correlación de Spearman (r) p IAV OD basal 0,6320 <0,0001 IAV OI basal 0,6281 <0,0001 IAV OD 6 meses 0,4762 <0,0001 IAV OI 6 meses 0,5116 <0,0001 Tabla 29. Correlación entre las medidas de ambos observadores y ambos métodos. En este caso, los coeficientes de correlación aunque tienen una potencia algo inferior, continúan siendo significativos. Figura 38. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita basal) Figura 39. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita 6) 108 108 Coeficiente de correlación de Spearman (r) p IAV OD basal 0,6320 <0,0001 IAV OI basal 0,6281 <0,0001 IAV OD 6 meses 0,4762 <0,0001 IAV OI 6 meses 0,5116 <0,0001 Tabla 29. Correlación entre las medidas de ambos observadores y ambos métodos. En este caso, los coeficientes de correlación aunque tienen una potencia algo inferior, continúan siendo significativos. Figura 38. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita basal) Figura 39. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita 6) 108 108 Coeficiente de correlación de Spearman (r) p IAV OD basal 0,6320 <0,0001 IAV OI basal 0,6281 <0,0001 IAV OD 6 meses 0,4762 <0,0001 IAV OI 6 meses 0,5116 <0,0001 Tabla 29. Correlación entre las medidas de ambos observadores y ambos métodos. En este caso, los coeficientes de correlación aunque tienen una potencia algo inferior, continúan siendo significativos. Figura 38. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita basal) Figura 39. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita 6) 108 108 Coeficiente de correlación de Spearman (r) p IAV OD basal 0,6320 <0,0001 IAV OI basal 0,6281 <0,0001 IAV OD 6 meses 0,4762 <0,0001 IAV OI 6 meses 0,5116 <0,0001 Tabla 29. Correlación entre las medidas de ambos observadores y ambos métodos. En este caso, los coeficientes de correlación aunque tienen una potencia algo inferior, continúan siendo significativos. Figura 38. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita basal) Figura 39. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita 6) Figura 38. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita basal) Figura 39. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita 6) 104 / RESULTADOS Cada uno de los observadores valoraba y medía de forma independiente los fondos de ojo de los pacientes correspondientes a su centro (107 fondos de ojo en un centro y 66 fondos de ojo en el otro centro), por ambos métodos lineal y snake. Los resultados se analizaron en el conjunto de la muestra y en los dos grupos por separado. Se determinó el coeficiente de correlación intraclase entre los valores del IAV obtenidos por ambos métodos en el grupo de imágenes de Santiago y de A Coruña. El IAV lineal medio en el grupo de pacientes de A Coruña fue de 0,7805 (± 0,0610) por el método lineal y de 0,7813 (± 0,066) por el método snakes. En el grupo de Santiago, el IAV lineal fue de 0,7899 (± 0,0713) y por el método snakes fue de 0,7988 (± 0,06952). Los test de Kolmogorov con la corrección de Lilliefors mostraron una p>0,05. En consecuencia, se asumió que la diferencia entre los dos métodos siguen una distribución normal, tanto en las imágenes de A Coruña como en las de Santiago, y se procedió a realizar el coeficiente de correlación intraclase en ambos grupos. El estadístico de fiabilidad alfa de Cronbach fue de 0,974 con un coeficiente de correlación intraclase de 0,949 para el grupo de Santiago. El estadístico alfa de Cronbach para el grupo de imágenes de A Coruña fue de 0,923, con un coeficiente intraclase de 0,857 (p<0,001). Podemos decir por tanto, que existe una elevada correlación en las imágenes analizadas por ambos observadores, lo que confirma la fiabilidad del método snake con respecto al lineal previamente validado. 5.7 EXPERIMENTO3:COMPARACIÓNENTREELMÉTODODEMEDICIÓN SEMIAUTOMÁTICO BASADO EN EL MODELO DE SNAKES CON EL MÉTODO DE MEDICIÓN AUTOMÁTICO Se realiza el estudio comparativo entre el cálculo del IAV por el método semiautomático por snake, ya validado con anterioridad y el método automático de medida de calibre vascular e IAV. Se analizan las fotografías de pacientes hipertensos en 5 hospitales de la geografía gallega pertenecientes al estudio POSTEL. Se analiza simplemente la correlación de los índices arteriovenosos medidos a través de ambos métodos, se tienen en cuenta las fotos en sí mismas, con independencia de si pertenecen al ojo derecho o izquierdo y con independencia de en qué momento se realiza la retinografía (en la visita basal o la visita de los 6 meses), pues el objeto de estudio en este experimento es conocer la medida del IAV de la misma foto a través de dos métodos distintos y la correlación de esos índices. Disponemos para este experimento de 647 fotografías digitales de fondos de ojo correspondientes a pacientes hipertensos pertenecientes al estudio POSTEL, que acudieron a consultas de Medicina Interna de los centros participantes de manera consecutiva. En el hospital Abente y Lago de A Coruña se realizaron 78 retinografías, en el hospital San Rafael de A Coruña se realizaron 56 retinografías, en el hospital Xeral Calde de Lugo RESULTADOS / 105 73 retinografías, en el Hospital del Barbanza en Ribeira 115 retinografías y por último en el hospital de Conxo en Santiago de Compostela 325 retinografías. Las fotografías fueron tomadas en cada centro por el oftalmólogo de cada hospital, siguiendo en todos ellos las mismas directrices que se explicaron con anterioridad en el capítulo de Material y Métodos. Una vez realizadas se subían a la plataforma informática SIRIUS para su posterior análisis semiautomático por el método snakes y para el análisis automático. El análisis semiautomático snake de todas las fotografías de todos los centros los realizó un único experto, para así evitar posibles sesgos del observador que se pueden dar con el método semiautomático. El análisis automático lo hace directamente el sistema informático diseñado a tal fi n que hace un barrido de todas la fotografías para el cálculo del IAV en cada una de ellas. El estudio comparativo se realizó sobre los IAV medidos por ambos métodos del total de 647 fotografías. Mostramos a continuación el análisis descriptivo de los datos Hospital Abente y Lago, (fi gura 40). 111 111 El estudio comparativo se realizó sobre los IAV medidos por ambos métodos del total de 647 fotografías. Mostramos a continuación el análisis descriptivo de los datos Hospital Abente y Lago, (figura 40). Figura 40. Comparativo semiautomático frente automático de las medidas del IAV realizadas en el Hospital Abente y Lago 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 1 IAV Semiautomático Box plot (IAV Semiautomático) 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 IAV Automático Box plot (IAV Automático) 111 111 El estudio comparativo se realizó sobre los IAV medidos por ambos métodos del total de 647 fotografías. Mostramos a continuación el análisis descriptivo de los datos Hospital Abente y Lago, (figura 40). Figura 40. Comparativo semiautomático frente automático de las medidas del IAV realizadas en el Hospital Abente y Lago 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 1 IAV Semiautomático Box plot (IAV Semiautomático) 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 IAV Automático Box plot (IAV Automático) 111 111 El estudio comparativo se realizó sobre los IAV medidos por ambos métodos del total de 647 fotografías. Mostramos a continuación el análisis descriptivo de los datos Hospital Abente y Lago, (figura 40). Figura 40. Comparativo semiautomático frente automático de las medidas del IAV realizadas en el Hospital Abente y Lago 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 1 IAV Semiautomático Box plot (IAV Semiautomático) 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 IAV Automático Box plot (IAV Automático) Figura 40. Comparativo semiautomático frente automático de las medidas del IAV realizadas en el Hospital Abente y Lago 111 111 El estudio comparativo se realizó sobre los IAV medidos por ambos métodos del total de 647 fotografías. Mostramos a continuación el análisis descriptivo de los datos Hospital Abente y Lago, (figura 40). Figura 40. Comparativo semiautomático frente automático de las medidas del IAV realizadas en el Hospital Abente y Lago 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 1 IAV Semiautomático Box plot (IAV Semiautomático) 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 IAV Automático Box plot (IAV Automático) DISCUSIÓN / 113 6. DISCUSIÓN La hipertensión arterial provoca profundos cambios, tanto en la estructura como en la función de la microvasculatura. Se piensa que la presencia de la enfermedad de pequeño vaso, en concreto la vasoconstricción, la rarefacción y el estrechamiento de pequeñas arterias y arteriolas periféricas son la clave patológica característica de la hipertensión. Estos cambios en la microvasculatura se han asociado a su vez, con lesiones en órgano diana (LOD) como enfermedad cardiovascular (ECV), accidente cerebrovascular, insuficiencia ventricular izquierda y nefropatía, vistos en hipertensión29,30,31,80 . Por otro lado, también se ha sugerido que los cambios en la microvasculatura, que están relacionados con el aumento de las resistencias vasculares periféricas, también desempeñan un papel clave en el desarrollo y patogénesis de la hipertensión17, 104,105. Pero a pesar de la importancia de la microcirculación para el estudio de las manifestaciones patogénicas tempranas de la hipertensión, la mayoría de trabajos previos se han basado en modelos animales, experimentos in vitro y pequeños estudios clínicos. Esto es debido, en gran parte, a que es técnicamente difícil realizar estudios clínicos in vivo sobre la microcirculación. La vasculatura de la retina comparte características anatómicas y propiedades fisiológicas muy similares a la vasculatura de otros órganos como cerebro y riñón, (como por ejemplo la no anastomosis en las arterias terminales o la existencia de las barreras: hematocerebral, hematorenal y hematoretiniana). Debido a esto, los vasos de la retina ofrecen una ventana única y de fácil acceso para el estudio de las enfermedades de la microvasculatura106, y aunque este concepto es bien conocido desde hace tiempo, es sólo en las últimas dos décadas, con la introducción de la fotografía digital de la retina, cuando estos cambios pueden ser medidos y controlados de manera precisa y con objetividad. Los cambios vasculares en la retina asociados a la hipertensión pueden ser divididos en 3 grupos: 1) Signos clásicos de la retina en respuesta de la PA (los llamados signos de retinopatía hipertensiva); 2) Cambios en calibre vascular retiniano (una nueva área de investigación que supone la medida cuantitativa del calibre vascular retiniano y que ha generado un interés considerable) y 3) cambios en los patrones vasculares geométricos de la retina (un área de investigación emergente). La retinopatía hipertensiva se refiere a los cambios en vasculatura retiniana en respuesta a la PA elevada. Cambios similares en coroides y nervio óptico se denominan coroidopatía hipertensiva y neuropatía óptica hipertensiva respectivamente. De las tres mencionadas, la retinopatía hipertensiva es, con mucho, la manifestación más común y aparece en fases más 114 / DISCUSIÓN tempranas y en estadíos más leves de la hipertensión que la coroidopatía y neuropatía óptica. La retinopatía hipertensiva, se divide a grandes rasgos, en diferentes etapas que incluyen la etapa vasoconstrictora, esclerótica, exudativa y maligna que no son siempre secuenciales. Por ejemplo, en pacientes con elevaciones agudas de la PA, los signos de retinopatía de la etapa exudativa, como por ejemplo hemorragia retiniana, pueden estar presentes sin presentar las características de la etapa esclerótica como los cruces arteriovenosos. De hecho, los signos de retinopatía hipertensiva se detectan con frecuencia en personas sin historia de HTA conocida106. Más interesante quizás, que los niveles de PA en el momento de estudio de la microcirculación, es el hecho de que pueden existir patrones vasculares variables en función de los niveles de PA presentes o pasados. Por ejemplo, el estrechamiento arteriolar generalizado y los cruces arteriovenosos no están sólo relacionados con niveles de PA concurrentes, sino con niveles de PA elevados en el pasado, lo que sugiere que estos dos signos reflejan el efecto acumulativo de la HTA de larga duración y son marcadores persistentes de daño hipertensivo crónico sobre la retina. Por otro lado, el estrechamiento arteriolar focal, los microaneurismas, las hemorragias retinianas y los exudados algodonosos se relacionan con la medida de PA concurrente, lo que refleja los efectos de los cambios momentáneos de la PA28, 107. Como comentamos, la microcirculación retiniana puede ser observada y evaluada de manera no invasiva con facilidad, su visualización ofrece la oportunidad para el estudio in vivo y de manera no cruenta de pequeñas arteriolas y vénulas. Un artículo, de uno de los grupos que más ha publicado sobre el tema27, sostiene que la vasculatura de la retina es un modelo biológico excelente para el estudio de manifestaciones de la hipertensión y que es necesaria la tecnología adecuada que permita una evaluación más objetiva y precisa de los cambios de la vasculatura retiniana con protocolos de medición estandarizados que permitan el uso en la práctica clínica de las imágenes de la retina para el cálculo y estratificación del riesgo cardiovascular. El significado clínico y la asociación sistémica de las anormalidades que vemos en la vasculatura de la retina no son del todo conocidas y no están completamente explicadas. Varios estudios han demostrado que estas lesiones pueden estar asociadas con un incremento en la mortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos43,108 y se relacionan con un mayor número de lesiones en la sustancia blanca cerebral65,109, deterioro cognitivo110,111 y rigidez carotídea43. Se ha visto que las lesiones microvasculares de la retina, sobre todo el estrechamiento de las arteriolas, se observa también en personas sin antecedentes de HTA, y pudieran predecir eventos cardiovasculares adversos112,113 especialmente la incidencia de ACV66, 114, con independencia de la las cifras de PA y otros factores de riesgo cardiovascular. A causa de esto, y en vista de las limitaciones cualitativas del estudio del fondo de ojo para la evaluación de los pacientes con grados 1 y 2 de HTA, la interpretación de los resultados del estudio del fondo de ojo según las guías internacionales, se basan en gran parte, en estudios realizados hace varias décadas, en situaciones, en las que por varias razones, la DISCUSIÓN / 115 interpretación temprana de la retinopatía hipertensiva era menos relevante que en la actualidad34,116. Por otro lado, la PA ambulatoria presenta una mejor correlación con LOD y eventos CV que la PA en clínica, tanto en población general como en pacientes hipertensos117,118. Pero no existen datos suficientes sobre cambios en la vasculatura de la retina en relación con la PA ambulatoria durante el periodo de 24 horas, la variabilidad de la PA, la PA central y otras formas clínicas comunes de hipertensión, como la HTA de bata blanca por ejemplo119. Es evidente que existe la necesidad del desarrollo de métodos objetivos de evaluación de la retinopatía hipertensiva de forma temprana porque hay un binomio bidireccional entre HTA y microcirculación. La HTA afecta y repercute en el cambio a la microcirculación, pero ésta, a su vez, juega un papel fundamental en la fisiopatología de la hipertensión120. Modelos animales, experimentos in vitro y estudios clínicos han demostrado que los cambios de la microcirculación, como por ejemplo el estrechamiento de las arteriolas y rarefacción capilar, están relacionados con el desarrollo de HTA30, 121. Se ha sugerido que las alteraciones en la estructura y función de la microcirculación son uno de los cambios más tempranos en la patogénesis de la HTA, incluyendo la alteración en el tono vasomotor que conduce a una mayor vasoconstricción o una disminución en la respuesta vasodilatadora, alteraciones anatómicas en la estructura de precapilares de resistencia y rarefacción de arteriolas o capilares dentro del lecho vascular17. Estos datos, como comentamos, demuestran que alteraciones estructurales de la microvasculatura, especialmente el estrechamiento y vasoconstricción de pequeñas arterias y arteriolas, están asociadas de forma independiente al desarrollo de HTA y puede preceder al desarrollo de la HTA en humanos 67,75, 122,123. Además, también se ha visto que pacientes normotensos que presentan estrechamiento arteriolar es más probable que desarrollen hipertensión, y aquellos con hipertensión leve que progresen a estadíos de hipertensión más severos122. Por lo tanto, el estrechamiento generalizado de las arteriolas de la retina posiblemente sea un reflejo de la vasoconstricción periférica a nivel sistémico y puede ser un marcador preclínico de HTA27. La investigación de la estructura y función de la microvasculatura retiniana puede producir mejora en la compresión de la patogénesis de la hipertensión, la lesión en órgano diana y la enfermedad cardiovascular asociadas. 116 / DISCUSIÓN 6.1. EXPERIMENTO 1. ANÁLISIS VARIABLES ASOCIADAS A CAMBIOS EN EL IAV RETINIANO El presente estudio confirma que en un grupo de 173 hipertensos tratados de forma homogénea con un antihipertensivo que bloquea el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) como es el telmisartán (asociado o no a diuréticos) es posible detectar un incremen- to en el IAV retiniano, a expensas fundamentalmente de un aumento en el diámetro arteriolar, lo que sugiere una modificación de la estructura de las arteriolas retinianas en un corto período de tiempo, en 6 meses concretamente. Este aumento se ha objetivado tanto a través del método lineal, ya validado con anterioridad40, como por el método snakes, que hemos validado con este trabajo. El IAV medido a través del método lineal, ha presentado un aumento medio de 0,031 μm en el ojo derecho y de 0,030 μm en el ojo izquierdo entre la visita basal y la visita de seguimiento a los 6 meses. En cuanto a la evolución del índice arteriolar-venular a través del método Snake, se observó un aumento medio de 0,031 μm en el ojo derecho y de 0,026 μm en el ojo izquierdo entre la visita basal y la última visita de seguimiento. Ambos incrementos han sido a expensas del aumento en el diámetro arteriolar, sin cambios significativos en el calibre venoso, aunque con una tendencia a un aumento del calibre. Los cambios en los valores absolutos del IAV, aunque han experimentado un aumento de manera objetiva, son muy pequeños; por ese motivo planteamos que la utilidad del método estaría, sobre todo, en evaluar la evolución del IAV a través del tiempo, lo que podría aportar más información que su valor absoluto. Como se ha demostrado, en casi todos los pacientes (el 88% de ellos) en los que la PA (sistólica y/o diastólica) ha disminuido después de 6 meses de seguimiento, el IAV ha experimentado un aumento. La aplicación a la práctica clínica estaría en valorar la variación del IAV durante todo el seguimiento del paciente y evaluar si se producen cambios positivos en el mismo si la PA está bajo control, más que mostrar valores absolutos. 6.1.1 EstudiodelasvariablesasociadasalcambioenelIAVdistintasalaPA En cuanto al perfil lipídico y la toma de estatinas, en el análisis multivariante, no se ha encontrado relación entre los cambios en el LDL-c y HDL-c y las modificaciones en el calibre vascular retiniano, por lo que parece que el control lipídico no ha ejercido un papel importante en este aspecto. Por otro lado, se ha encontrado relación entre la toma de estatinas y aumento en IAV en uno sólo de los ojos, que no se ha confirmado en el análisis multivariante. Se sabe de la utilidad de las estatinas para el control de la enfermedad vascular así como de sus propiedades antiinflamatorias que podrían modificar la pared del vaso. Nagaoka et al124, investigaron los efectos de la simvastatina sobre la microcirculación de la retina. En este estudio, la administración diaria de simvastatina durante 7 días aumentó de manera significativa la velocidad de la sangre y el flujo sanguíneo en arteriolas y vénulas retinianas, pero no cambió significativamente el diámetro de los vasos. En este mismo trabajo midieron los niveles de nitrito y nitrato en sangre y comprobaron que habían aumentado de manera DISCUSIÓN / 117 significativa e hipotetizan que este aumento pudiera estar asociado con el aumento del flujo sanguíneo en los vasos de la retina. Dado que la mayoría de los pacientes del presente trabajo (el 71,1 %) estaban siendo tratados con estatinas en algún momento a lo largo del mismo, planteamos la posibilidad que los cambios en las arteriolas pudieran atribuirse a las estatinas, pero el análisis multivariante no ha mostrado tal asociación, habrá que analizar en estudios posteriores si se necesita que el tratamiento con estatinas sea durante más tiempo para poder observar cambios en el diámetro de los vasos de la retina o bien si sus propiedades antiinflamtorias no producen cambios en la estructura de los microvasos retinianos , sino tan sólo en su flujo. En el análisis multivariante, el único factor que podría estar asociado con el cambio en el IAV es el tratamiento con diuréticos anterior a la inclusión de los pacientes en el estudio. Creemos que puede haber dos razones que explican este resultado. Por un lado, sabemos que los diuréticos son, junto con los betabloqueantes, los fármacos antihipertensivos con menor efecto sobre la microcirculación en general125-127, por tanto la introducción de un bloqueante del SRAA como el telmisartán puede hacer que se manifiesten los cambios en el calibre que no se habían expresado hasta el momento, por la escasez de acción del diurético sobre la pared vascular. La segunda hipótesis es que el SRAA en la microcirculación de la retina podría haber estado más activado bajo la influencia del tratamiento previo con diuréticos, lo que haría que estuviera en condiciones óptimas para el efecto bloqueante sobre el receptor AT1 de la angiotensina a nivel de la retina. Este hallazgo apoyaría la hipótesis de la escasa acción del diurético sobre la microcirculación. 6.1.2 RelaciónIAVconlasmodificacionesdelaPAclínica Un aspecto interesante es la relación entre el IAV con las modificaciones de la PA a lo largo del estudio. Aunque se observó una tendencia que asocia la disminución de la PA en clínica durante el seguimiento y los cambios en el IAV, no se ha encontrado correlación estadísticamente significativa entre los cambios cuantitativos de ambas variables. Es decir, una mayor disminución de la PA durante todo el estudio no se ha podido asociar con un mayor incremento en el IAV al final del estudio y en la misma proporcionalidad. Pero a la vista de los resultados, sí podemos decir que el descenso en las cifras de PA parece ser una condición necesaria para que se produzca un incremento en el IAV retiniano; en otras palabras, en todos los casos en que el IAV ha experimentado un aumento ha habido un descenso en las cifras de PA sistólica y/o diastólica, y en ninguno de los pacientes en que las cifras de PA se han mantenido o bien han aumentado, aunque fuera de manera discreta, el IAV no ha experimentado aumento alguno. Esto sugiere que, además de un adecuado control de la PA, hay otras variables, no establecidas, que pueden tener influencia sobre los cambios en la microcirculación de la retina. Entre los otros factores podrían estar implicados el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y/o un efecto vasodilatador directo del telmisartán sobre la microcirculación en la retina. 118 / DISCUSIÓN Este hallazgo va en relación a los resultados de un reciente estudio128, en este trabajo el objetivo principal era valorar si la evolución en el IAV en pacientes hipertensos recién diagnosticados se asocia con la mejor evolución de LOD después de un año de seguimiento. A la hora de analizar la relación entre los cambios en la PA con los cambios en el IAV, se ha visto que no existen diferencias significativas tanto en la PA sistólica/diastólica basal y final con las modificaciones del IAV por cuartiles (ni con PA en clínica, ni con la PA automedida ni con la monitorización ambulatoria de la PA durante 24 horas). Tampoco se encontró una diferencia significativa entre la reducción de la PA con el IAV basal ni con la modificación del IAV. Los propios autores apuntan que aunque el control de la PA tenga un efecto permisivo sobre los cambios en el FO, pueden existir otros factores que determinen la intensidad de los cambios cuantitativos en la microcirculación retiniana. En este sentido, los autores señalan que en los pacientes tratados con bloqueantes del SRAA, la diferencia en el IAV en uno de los cuartiles es mayor, aunque no significativa, que en otros grupos, lo que sugiere que el bloqueo del SRA puede jugar otro papel además del control de la PA. El SRAA clásicamente es conocido como un sistema de regulación de la PA sistémica. Sin embargo, cada vez es más ampliamente reconocido como un regulador de la inflamación. Con independencia del SRA a nivel sistémico, se han identificado receptores del SRA en diversos tejidos (incluída la retina) lo que es importante para el mantenimiento de la homeostasis a nivel tisular. Elementos del patrón del SRAA están muy presentes en muchas especies, además de en los seres humanos, lo que demuestra que sus funciones están evolutivamente conservadas, aunque los patrones de expresión puedan ser ligeramente distintos en las diferentes especies129. Los efectos del bloqueo del SRA se han podido observar sobre la microcirculación en distintos órganos. A nivel experimental, sobre ratas diabéticas y/o hipertensas tratadas con olmersartán o enalapril se ha visto que el tratamiento crónico con ambos bloqueantes del SRAA previene cambios en la microvasculatura de cerebro, músculo y miocardio, así como disminuye el estrés oxidativo, se atenúa el depósito de colágeno y la hipertrofia de los cardiomiocitos del ventriculo izquierdo. Además, las ratas diabéticas hipertensas tratadas con olmesartán presentaron un aumento de la densidad capilar funcional cerebral comparadas con aquellas no tratadas con bloqueante del SRA130. Hay grupos de experimentación que han aportado datos del SRA a nivel del ojo. Se ha visto que, los bloqueantes del receptor de la angiotensina II suprimen la disfunción neuronal de la retina en modelos animales de inflamación aguda131 o diabetes132 y que además pueden proteger de la inflamación vascular retiniana133 y de la retinopatía diabética en ensayos clínicos multicéntrico aleatorizados134,135. Como comentamos, la retina tiene su SRA a nivel local. Distintos elementos del SRA se encuentran en distintas células del ojo. La angiotensina II, el producto final del SRA, se puede detectar en el humor vítreo y en la retina neural. Curiosamente, la concentración normal de angiotensina II en el líquido ocular es mayor que en el plasma136 Los receptores ATI y ATII también se expresan en la retina132. Los receptores ATII se detectan tanto en las células del endotelio vascular y en las células neuronales que se en- DISCUSIÓN / 119 cuentran fuera y dentro de la barrera hematorretiniana, pero su función en el ojo aún es poco conocida. Hay indicios de que polimorfismos en el gen del receptor de ATII pueden estar relacionados con el glaucoma137 y con el diámetro de las arteriolas retinianas138 Por estas evidencias, podemos decir que las células del ojo son sensibles a elementos del SRA, y aunque éste ha sido conocido clásicamente como un regulador de la PA, parece que puede jugar un papel como mediador proinflamatorio139. Los fármacos bloqueantes del SRA, producen efectos como síntesis de óxido nítrico, vasodilatación, inhibición del crecimiento celular que contribuye a un efecto antiproliferativo, antihipertrófico y antioxidante140. Se ha detectado disfunción retiniana a través de electrorretinograma (ERG) en modelos animales diabéticos y en humanos141 y se ha visto que estos déficits se pueden prevenir mediante la inhibición de SRA132 Muchas enfermedades oculares, relacionadas o no con la edad, pueden estar causadas o exacerbadas por una inflamación crónica. Y aunque los estudios a este respecto son fundamentalmente en modelos animales experimentales, quizás el bloqueo del SRA puede prevenir o hacer regresar algunas lesiones, en relación a un efecto antiinflamatorio, más allá del efecto de descender los valores de PA a nivel sistémico. Por todos estos hallazgos tanto experimentales como en estudios clínicos, parece que el bloqueo del sistema renina angiotensina, puede aportar un beneficio a nivel ocular, que va más allá del propio control de la PA. Esto podría explicar, al menos en parte, porque no existe una relación lineal entre descenso tensional y mejoría del IAV retiniano. 6.1.3 RelacióndelIAVconlasmodificacionesdelamonitorizaciónambulatoria delaPAdurante24horas En nuestro trabajo observamos que en la visita basal, donde los valores de PA no estaban controlados, existe una correlación significativa entre los valores de presión arterial diastólica (tanto en el período de día, noche y en el total de las 24 horas del registro) con en el IAV, tanto en el ojo derecho como en el izquierdo. Además, el IAV izquierdo se correlaciona con los valores de PAS en los períodos de día, noche y el total de las 24 horas. En cuanto al descenso nocturno de la PA, no hemos podido encontrar relación alguna entre los valores del IAV basales con la profundidad en la PA, tanto sistólica como diastólica, en esta primera visita basal. En la visita de los 6 meses, con los valores de PA controlados en el 74% de los pacientes, no hemos encontrado relación entre los valores de IAV con los valores de PA en el registro MAPA, en ninguno de los períodos analizados durante el registro. Tampoco hubo relación entre la profundidad sistólica ni diastólica con el IAV a los 6 meses del estudio. Analizando las modificaciones de PA de la MAPA y las modificaciones del IAV durante los 6 meses de seguimiento, observamos que existe una relación que resulta significativa 120 / DISCUSIÓN entre las modificaciones de PA diastólica en período de actividad con las modificaciones del IAV experimentadas sólo por el ojo izquierdo durante el mismo período de tiempo. Igualmente el incremento en la profundidad de la PAD se asoció a una mejoría de la microcirculación, pero sólo fue significativa en el ojo izquierdo, por lo que pensamos que no podemos concluir que exista relación entre las modificaciones en la PA por MAPA y la mejoría en la microcirculación. En este sentido, parece que los resultados de la MAPA son concordantes con los de la PA en clínica, dado que no se ha encontrado una relación lineal entre modificaciones de la PA y mejoría de la microcirculación retiniana. Sabemos de la compleja interacción entre la PA sistémica y la presión intraocular que determinan la presión de perfusión ocular. La presión de perfusión ocular (PPO) es la diferencia entre la presión arterial menos la presión venosa; en el ojo se asume que la presión venosa es prácticamente igual a la presión intraocular (PIO). La baja presión de perfusión diastólica es un determinante de la presión de perfusión. El flujo sanguíneo ocular es la relación entre PPO con la resistencia (PPO/Resistencia). Entre las causas de disminución del FSO está la reducción de la presión de perfusión, debida a un aumento de la PIO o a un descenso de la PA. Por tanto, parece que son las modificaciones en la PAD, las que más deben influir en las modificaciones en la microvasculatura, como se confirma, parcialmente en nuestro estudio. Aunque es cierto que un aumento temporal de la PA podría tener un “efecto protector”, a largo plazo aparecerían cambios crónicos secundarios a la menor capacidad de autorregulación vascular y a una pérdida de la capacidad de sostener una intensidad constante de flujo sanguíneo, por ejemplo con la adaptación del diámetro de los vasos. El delicado equilibrio de la presión de perfusión ocular puede ser desestabilizado por hipo o hipertensión arterial, especialmente en caso de existir una autorregulación arterial alterada. La mayoría de estudios hasta el momento que hay sobre las implicaciones de una baja PAD y la PPO disminuída están centrados en el riesgo y desarrollo de glaucoma, sobre todo de ángulo abierto. Son varios los estudios realizados en distintas poblaciones, que han encontrado que la presión diastólica disminuída es un factor de riesgo importante para el desarrollo de glaucoma142,143. Hace años se evaluó el efecto de la PAD baja sobre la morfología del disco óptico en 232 pacientes sin glaucoma144 y se observó que en pacientes sin glaucoma, estar a tratamiento antihipertensivo con PAD <90 mmHg y la PPO disminuída se correlacionaban positivamente con el área de excavación y la copa del disco óptico, en comparación con los pacientes con PAD elevada o normal. Las posibles consecuencias de estos datos, van más allá del propio glaucoma y se centran en uno de sus posibles factores determinantes, la PPO, lo que tiene implicaciones en el tratamiento de la PA y en la forma y el cómo se administra. Estos datos, aportan la duda de si administrar la medicación antihipertensiva por la noche aumenta la hipotensión nocturna, sobre todo la PAD y por tanto disminuye la presión de perfusión ocular que depende de ella. DISCUSIÓN / 121 En un reciente estudio145, realizado en 237 pacientes con glaucoma de presión ocular normal, se les midió durante 24 horas la PA por MAPA y la presión de perfusión y flujo sanguíneo ocular . En aquellos pacientes dipper extremo la disminución en la PA nocturna fue seguida de una bajada en la PPO. La PAD es el mayor determinante de la perfusión tisular146. Los efectos fisiopatológicos de la PAD baja tienen varias posibles explicaciones: 1) PAD baja es marcador de enfermedad crónica; 2) PAD baja es marcador de rigidez arterial; 3) PAD baja hace que exista baja perfusión tisular durante la diástole y en estas condiciones la PAD es el mayor determinante de la presión arterial media y de la presión de perfusión tisular. De hecho, valores de PAD de 60 mmHg o menos se han asociado a una curva en J, y se han relacionado con mayor mortalidad sobre todo en pacientes de más de 70 años, que son los que presentan mayor rigidez arterial147. Bajo condiciones de incremento de la rigidez arterial, la PAD es la mayor responsable de la PAM en la microcirculación, mientras que la presión arterial durante la sístole no refleja necesariamente el nivel de perfusión tisular. El mayor problema de la optimización de la perfusión tisular es que tanto la adecuada vasodilatación como la presión de perfusión suficiente son necesarias146. El tratamiento antihipertensivo reduce tanto la PAS como la PAD; pero en condiciones en que la PAD presenta valores nomales-bajos puede darse el fenómeno de la hipoperfusión tisular e hipoxia, producirse un desequilibrio en el balance entre vasodilatación-presión de perfusión y provocar empeoramiento en la microcirculación. En este sentido, en nuestro estudio, antes de iniciar el tratamiento, los valores de PAD más elevados pueden condicionar la relación que existe con el IAV, pero cuando la PAD desciende a valores no excesivamente bajos (el valor medio en la visita final fue de 79,5 mmHg), esa relación se diluye o se pierde. Es decir, que en estas nuevas condiciones, podrían existir otros factores, probablemente locales, como el SRA activado, que pueden ser más influyentes en el estado de la microcirculación. 6.1.4 EfectodeltratamientoantihipertensivosobrelasmodificacionesenelIAV En cuanto a la elección del fármaco antihipertensivo, sabemos que el efecto sobre la microcirculación no es el mismo para los diferentes grupos de antihipertensivos, incluso consiguiendo el mismo nivel de control de PA. El tratamiento de la HTA, se ha asociado con importantes reducciones en el riesgo de eventos cardiovasculares mayores como ACV y enfermedad coronaria. El análisis de la retina permite el estudio de la microcirculación en el paciente hipertenso, no sólo en relación a cuestiones fisiopatológicas, sino también en relación a nuevas terapias para la HTA. Varios estudios han demostrado la regresión de los signos de retinopatía hipertensiva en respuesta a la reducción de la PA y que la regresión es distinta en respuesta a diferentes regímenes antihipertensivos, por ejemplo los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) parecen tener un efecto más favorable sobre la vasculatura retiniana148,149. Conclusiones CONCLUSIONES / 131 7. CONCLUSIONES 1. En este trabajo, estudiamos las modificaciones de la estructura de la microcirculación retiniana de un grupo de pacientes hipertensos, no controlados previamente. El índice arteriovenoso (IAV), expresión de la estructura de la microcirculación retiniana, medido a través de retinografías digitales, aumentó tras seis meses de tratamiento antihipertensivo con un régimen terapéutico basado en un ARA-II como estrategia inicial. Este aumento del IAV se consiguió a expensas de un incremento en el diámetro medio de las microarteriolas retinianas, y es un reflejo de la mejoría en el remodelado vascular retiniano a corto plazo. 2. La mejoría en el IAV, se ha relacionado en el análisis multivariante, únicamente con el tratamiento con diuréticos previo al estudio. Este hallazgo sugiere que la activación del sistema renina angiotensina tras el tratamiento con diuréticos a nivel sistémico pudiera tener un reflejo local, o bien podría deberse al escaso efecto que los diuréticos tienen sobre la microcirculación, como se ha visto en estudios previos. 3. A pesar de que hemos encontrado que para aumentar el IAV la PA debe descender, no se ha podido establecer una relación lineal entre los cambios cuantitativos en el descenso de la PA en clínica y el aumento del IAV retiniano. En este sentido, parece que el descenso de las cifras de PA se muestra como una condición necesaria para que se produzca un aumento en el IAV, si bien pueden existir otros factores coadyuvantes como sería el bloqueo del sistema renina angiotensina a nivel local. 4. Al igual que con la PA clínica, no podemos concluir que exista relación lineal entre las modificaciones de la PA por MAPA y la mejoría en la microcirculación retiniana tras el tratamiento antihipertensivo. 5. El método semiautomático snakes para la medición de la microvasculatura del fondo de ojo, presenta buena correlación y grado de acuerdo tanto intraobservador como interobservador con el sistema de medición validado hasta el momento, el método semiautomático lineal. 6. Se ha desarrollado un método de medición automático sensible a la calidad de la retinografía y que tiene una buena correlación con el método semiautomático snakes cuando analiza imágenes de buena calidad técnica con adecuado contraste y nitidez. Bibliografía BIBLIOGRAFÍA / 135 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Messerli F, Williams B, Ritz E. Essential hypertension. Lancet. 2007;370:591-603. 2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365:217-23. 3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 SH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31(7):1281-357 4. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA. 2003;289:2363-9. 5. Banegas JR. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas. Hipertensión 2005; 22(9):353-62. 6. Banegas JR, Villar F, Graciani A, Rodríguez-Artalejo F. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:3G-12G. 7. Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 2003. Hipertension 2005; 22:5-14. 8. Llisterri Carro JL, Rodríguez Roca GC, Alonso Moreno F, Lou Arnal S, Division Garrote JA, Santos Rodríguez JA et al. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP 2002. Med Clin(Barc). 2004; 122, 165-171. 9. Llisterri Carro JL, Rodríguez Roca GC, Alonso Moreno F, Banegas Banegas JR, González-Segura Alsina D, Lou Arnal S et al. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria.Estudio PRESCAP 2006. Med Clin(Barc). 2008; 130: 681-687. 10. Marin R, Fernández-Vega F, Gorostidi, Ruilope LM, Díez J, Praga M et al. Blood pressure control in patients with chronic renal insuffiency in Spain: a cross sectional study. JHypertens 2006;24: 395-402. 11. M Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, DeCarli C, Greenberg SM, Iadecola C. Stroke, 2011 September ; 42(9): 2672–2713. 136 / BIBLIOGRAFÍA 12. Kannel WB, Schwartz MJ, McNamara PM. Blood pressure and risk of coronary and risk of coronary heart disease: The Framingham study. Dis Chest 1969;56: 43-52. 13. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertension patients with coronary disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006 Jun 20; 144(12).884-93 14. Qrgül S, Meyer P, Cioffi GA. Physiology of blood flow regulation and mechanisms involved in optic nerve perfusion. J Glaucoma 1995Dec;4(6):427-43 15. Haller H. Endothelial function: general considerations. Drugs 1997;53:1-10. 16. Mombouli JV, Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction: from physiology to therapy. J Mol Cell Cardiol, 1999;31:61-74. 17. Levy BI, Ambrosio G, Pries AR, Struijker-Boudier HA. Microcirculation in hypertension: a new target for treatment? Circulation. 2001 Aug 7;104(6):735-40 18. Paul L. Kaufman, Albert Alm, MD. Adler, Fisiología del ojo. 10ª edición, Madrid: Ed. Elsevier;2004. 19. Robinson F, Riva CE, Grunwald JE, Petrig BL, Sinclair SH. Retinal blood flow autoregulation in response to an acute increase in blood pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1986 May;27(5):722-6 20. Cuspidi C, Meani S, Salerno M, Fusi V, Severgnini B, Valerio C, et al. Retinal microvascular changes and target organ damage in untreated essential hypertensives. J Hypertens 2004;22:2095–102. 21. Wong TY, McIntosh RW. Hypertensive retinopathy signs as risk indicators of cardiovascular morbidity and mortality. Br Med Bull 2005;73-74:57–70 . 22. Ojaimi E, Nguyen TT, Klein R, Islam FM, Coth MF, Klein BE et al., Retinopathy signs in people without diabetes: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Ophthalmology. 2011 Apr;118(4):656-62 23. Wong TY, Mitchell P. The eye in hypertension. Lancet.2007 Feb 3;369(9559):425-35 24. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Manolio TA, Hubbard LD, Marino EK, et al. Retinal arteriolar diameter and risk for hypertension. Ann Intern Med 2004; 140: 248–55. 25. Ikram MK, Witteman JC, Vingerling JR, Breteler MM, Hofman A, de Jong PT. Retinal vessel diameters and risk of hypertension: the Rotterdam Study. Hypertension 2006; 47:189-94 26. Xing C, Klein Be, Klein R, Jun G, Lee KE, Ivengar SK. Genome-wide linkage study of retinal vessel diameters in the Beaver Dam Eye Study. Hypertension 2006; 47:797-802. BIBLIOGRAFÍA / 137 27. Cheung CY, Ikram MK, Sabanayagam C, Wong TY. Retinal microvasculature as a model to study the manifestations of hypertension. Hypertension.2012 Nov;60(5):1094-103 28. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, Marino EK, Kronmal R, Sharrett AR et al. Retinal microvascular abnormalities and blood pressure in older people: the Cardiovascular Health Study. Br J Ophthalmol 2002;86: 1007–13 29. Struijker-Boudier HA , Rosei AE, Bruneval P, Camici PG, Christ F, Henrion D et al. Evaluation of the microcirculation in hypertension and cardiovascular disease. Eur Heart J. 2007;28: 2834-2840 30. Feihl F, Liaudet L, Waeber B. The macrocirculation and the microcirculation of hypertension. Curr Hypertens Rep. 2009;11:182-189 31. Liew G, Wang JJ, Mitchell P, Wong TY. Retinal vascular imaging. 2008;1:156- 161 32. Tso MO, Jampol LM. Pathophysiology of hypertensive retinopathy. Ophthalmology.1982; 89:1132-45. 33. Walsh JB. Hypertensive retinopathy. Description, classification, and prognosis. Ophthalmology 1982; 89: 1127–1131. 34. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1974;268:336–345. 35. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 2004;351:2310- 2317 36. Parr JC, Spears GF. Mathematic relationships between the width of a retinal artery and the widths of its branches. Am J Ophthalmol 1974;77:478–483. 37. Parr JC, Spears GF. General caliber of the retinal arteries expressed as the equivalent width of the central retinal artery. Am J Ophthalmol, 1974;77:472–477. 38. Hubbard LD, Brothers RJ, King WN, Clegg LX, Klein R, Cooper LS, et al. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities associated with hypertension/sclerosis in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Ophthalmology 1999;106: 2269–2280 39. Knudtson MD, Lee KE, Hubbard LD, Wong TY, Klein R, Klein BE. Revised formulas for summarizing retinal vessel diameters. Curr Eye Res 2003; 27: 143–149. 40. Pose-Reino A, Gomez-Ulla F, Hayik B, Rodríguez Fernández M, Carreira Nouche MJ, Mosquera-González A et al. Computerized measurement of retinal blood vessel calibre: description, validation and use to determine the influence of ageing and hypertension. J Hypertens 2005; 23:843-50 41. Pose-Reino A, Rodríguez-Fernández M, Hayik B, Gómez-Ulla F, Carrera- Nouche MJ,Gude Sampedro F et al. Regression of alterations in retinal 144 / BIBLIOGRAFÍA 115. Dimmitt SB, West JN, Eames SM, Gibson JM, Gosling P, Littler WA. Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hypertension. Lancet 1989; 1: 1103- 1106 116. Breslin DJ, Gifford RW Jr, Fairbairn JF II, Kearns TP. Prognostic importance ophthalmoscopic findings in essential hypertension. JAMA 1966; 195: 335- 338. 117. Stassen JA, Thijs L, Fagard R, O´Brien ET, Clement D, de Leeuw PW et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA. 1999; 282: 359-546 118. Hansen TW, Jeppensen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C. Ambulatory blood pressure and mortality: a population based study. Hypertension. 2005; 45:499-504. 119. Grassi G, Schmieder RE. The renaissance of the retinal microvascular network assessment in hypertension: new challenges. JHypertens. 2011; 29:1289-1291 120. Levy BI, Schiffrin EL, Mourad JJ, Agostini D, Vicaut E, Safar ME et al. Impaired tissue perfusion: a pathology common to hypertension, obesity, and diabetes mellitus. Circulation. 2008 Aug 26;118(9):968-76 121. Nørrelund H, Christensen KL, Samani NJ, Kimber P, Mulvany MJ, Korsgaard N. Early narrowed afferent arteriole is a contributor to the development of hypertension. 1994; 24:301-308 122. Smith W, Wang JJ, Wong TY, Rochtchina E, Klein R, Leeder SR et al. Retinal arteriolar narrowing is associated with 5-year incident severe hypertension: the Blue Mountains Eye Study. Hypertension. 2004 Oct;44(4):442-7. 123. Tanabe Y, Kawasaki R, Wang JJ, Wong TY, Mitchell P, Daimon M et al. Retinal arteriolar narrowing predicts 5-year risk of hypertension in Japanese people: the Funagata study. Microcirculation.2010;17:94-102 124. NagaokaT, Takahashi A, Sato E, Izumi N, Hein TW, Kuo L et al. Effect of Systemic Administration of Simvastatin on Retinal Circulation. Arch Ophthalmol. 2006;124:665-670. 125. Dahlöf B, Hansson L. The influence of antihypertensive therapy on the structural arteriolar changes in essential hypertension: different effects of enalapril and hydrochlorothiazide. J Intern Med. 1993 Sep;234(3):271-9. 126. Schiffrin E, Deng L. Comparison of effects of angiotensin I-converting enzyme inhibition and β blockade for 2 years on function of small arteries from hypertensive patients. Hypertension 1995; 25: 699. 127. Schiffrin EL, Park JB, Intengan HD, Touyz RM. Correction of Arterial Structure and Endothelial Dysfunction in Human Essential Hypertension by the Angiotensin Receptor Antagonist Losartan Circulation. 2000;101:1653-1659) BIBLIOGRAFÍA / 145 128. Coll-de-Tuero G, González-Vázquez S, Rodríguez-Poncelas A, Barceló MA, Barrot de la Puente J, Penedo MG et al. Retinal arteriole-to-venule ratio changes and target organ disease evolution in newly diagnosed hypertensive patients at 1-year follow-up. J Am Soc Hypertens. 2014 Feb;8(2):83-93. 129. Salzet M, Deleffre L, Breton C, Vieau D, Schoofs L. The angiotensin system elements in invertebrates. Brain Research Reviews. 2001 (1), 36,35-45. 130. Estato V, Obadia N, Carvalho-Tavares J, Freitas FS, Reis P, Castro-Faria Neto H et al. Blockade of the renin-angiotensin system improves cerebral microcirculatory perfusion in diabetic hypertensive rats. Microvasc Res. 2013 May;87:41-9. 131. Kurihara T, Ozawa Y, Shinoda K, Nagai N, Inoue M, Oike Y et al. Neuroprotective effects of angiotensin II type 1 receptor (AT1R) blocker, telmisartan, via modulating AT1R and AT2R signaling in retinal inflammation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Dec;47(12):5545-52. 132. Kurihara T, Ozawa Y, Nagai N, Shinoda K, Noda K, Imamura Y et al. Angiotensin II type 1 receptor signaling contributes to synaptophysin degradation and neuronal dysfunction in the diabetic retina. Diabetes. 2008 Aug;57(8):2191-8 133. Miller AG, Tan G, Binger KJ, Pickering RJ, Thomas MC, Nagaraj RH et al. Candesartan attenuates diabetic retinal vascular pathology by restoring glyoxalase-I function. Diabetes. 2010 Dec;59(12):3208-15 134. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, Orchard T, Fuller J, Parving HH et al. Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT- Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled trials. Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1394-402. 135. Mauer M, Zinman B, Gardiner R, Suissa S, Sinaiko A, Strand T et al. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):40-51 136. Danser AH, Derkx FH, Admiraal PJ, Deinum J, de Jong PT, Schalekamp MA. Angiotensin levels in the eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994 Mar; 35(3):1008-18. 137. Hashizume K, Mashima Y, Fumayama T, Ohtake Y, Kimura I, Yoshida K et al. Genetic polymorphisms in the angiotensin II receptor gene and their association with open-angle glaucoma in a Japanese population. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005 Jun;46(6):1993-2001 138. Liu YP, Kuznetsova T, Thijs L, Jin Y, Schmitz B, Brand SM, Are retinal microvascular phenotypes associated with the 1675G/A polymorphism in the angiotensin II type-2 receptor gene? Am J Hypertens. 2011 Dec;24(12):1300-5 146 / BIBLIOGRAFÍA 139. Kurihara T, Ozawa Y, Ishida S, Okano H, Tsubota K. Renin-Angiotensin system hyperactivation can induce inflammation and retinal neural dysfunction. Int J Inflam. 2012;2012:581695/// 140. Jones ES, Vinh A, McCarthy CA, Gaspari TA, Widdop RE. AT2 receptors: functional relevance in cardiovascular disease. Pharmacol Ther. 2008 Dec;120(3):292-316 141. Shirao Y, Kawasaki K. Electrical responses from diabetic retina. Prog Retin Eye Res. 1998 Jan;17(1):59-76 142. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, Bernardi P, Morbio R, Varotto A. Vascular risk factors for primary open angle glaucoma: the Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology, 2000; 107(7),1287–1293. 143. Leske MC, Wu SY, Nemesure B, Hennis A. Incident open-angle glaucoma and blood pressure. Arch. Ophthalmol. 2002; 120(7),954–959 144. Topouzis F, Coleman AL, Harris A, Jonescu-Cuypers C, Yu F, Mavroudis L et al. Association of blood pressure status with the optic disk structure in nonglaucoma subjects: the Thessaloniki Eye Study. Am. J. Ophthalmol. 142(1),60– 67 (2006). 145. Lee J, Choi J, Jeong D, Kim S, Kook MS. Relationship Between Daytime Variability of Blood Pressure or Ocular Perfusion Pressure and Glaucomatous Visual Field Progression. Am J Ophthalmol. 2015 Sep;160(3):522-537. 146. Hulin I, Kinova S, Paulis L, Slavkovsky P, Duris I, Mravec B. Diastolic blood pressure as a major determinant of tissue perfusión: Potencial clinical consequences. Bratisl Lek Listy 2010;111 (1): 54-56 147. Protogerou AD, Safar ME, Iaria P, Safar H, Le Dudal K, Filipovsky J et al. Diastolic blood pressure and mortality in the elderly with cardiovascular disease. Hypertension 2007; 50 (1): 172-180. 148. Hughes AD, Stanton AV, Jabbar AS, Chapman N, Martinez Perez E, McG Thom SA. Effect of antihypertensive treatment on retinal microvascular changes in hypertension. J Hypertens. 2008;26:1703-1707. 149. Dahlöf B, Hansson L. The influence of antihypertensive therapy on the structural arteriolar changes in essential hypertension: different effects of enalapril and hydrochlorothiazide. J Intern Med. 1993 Sep;234(3):271-9. 150. Schiffrin EL. Remodeling of resistance arteries in essential hypertension and effects of antihypertensive treatment. Am J Hypertens. 2004;12(pt1):1192-2000. 151. van den Born BJ, Hulsman CA, Hoekstra JB, Schlingemann RO, van Montfrans GA. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic review. BMJ. 2005;331:73 BIBLIOGRAFÍA / 147 152. Cheung CY, Tay WT, Mitchell P, Wang JJ, Hsu W, Lee ML et al. Quantitative and qualitative retinal microvascular characteristics and blood pressure. J Hypertens. 2011; 29: 1380-1391. 153. Martinez A, Gonzalez F, Capeans C, Perez R, Sanchez-Salorio M. Dorzolamide effect on ocular blood flow. Invest. Ophthalmol.Vis. Sci. 1999; 40:1270-1275. 154. Pose-Reino A, Pena-Seijo M, González Penedo M, Ortega Hortas M, Rodriguez Blanco M, Vega P et al. Estimation of the retinal microvascular calibre in hypertensive patients with the snakes semiautomatic model. Med Clín 2010;135(4):145–150 155. Rodríguez Blanco M. Desarrollo de un método automático de medida del calibre vascular retiniano. Evolución desde un sistema manual a la automatización. (Tesis doctoral), Santiago de Compostela: Universidad de Santiago de Compostela; 2013. 156. Ding J, Wai KL, McGeechan K, Ikram MK, Kawasaki R, Xie J et al. Retinal vascular caliber and the development of hypertension: a meta-analysis of individual participant data.J Hypertens. 2014 Feb;32(2):207-15 157. Klein R, Klein BE, Moss SE, Wong TY, Hubbard L, Cruickshanks KJ et al. The relation of retinal vessel caliber to the incidence and progression of diabetic retinopathy: XIX: the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Arch Ophthalmol. 2004 Jan;122(1):76-83. 158. Sabanayagam C, Lye WK, Klein R, Klein BE, Cotch MF, Wang JJ et al. Retinal microvascular calibre and risk of diabetes mellitus: a systematic review and participant-level meta-analysis. Diabetologia. 2015 Nov;58(11):2476-85 159. Kass M, Witkin A, Terzopoulos D. Active contour models. Int J Comput Vis. 1988; 1:321-31. 160. Vazquez SG, Barreira N, Penedo MG, Rodríguez Blanco M. The significance of the Vessel Registration for a Realible Computtion of Arteriovenous Ratio. En: Image, Analysis and Recognition. Aveiro. Portugal. Ed: Springer Berlin Heidelberg. Índicedetablas yfiguras ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS / 151 9. ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS 9.1. ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Control PA por MAPA ................................................................................... 57 Tabla 2. Patrones de descenso nocturno de la PA ....................................................... 57 Tabla 3. Descripción características antropométricas ................................................. 77 Tabla 4. Presencia factores de riesgo cardiovascular .................................................. 78 Tabla 5. Hallazgos electrocardiográficos relevantes ................................................... 79 Tabla 6. Parámetros ecocardiográficos basales y en visita 6 ....................................... 79 Tabla 7. Evolución parámetros analíticos durante el seguimiento .............................. 80 Tabla 8. Pacientes con tratamiento antihipertensivo previo ........................................ 81 Tabla 9. Tratamiento antihipertensivo al inicio del estudio. ....................................... 81 Tabla 10. Dosis de termisartán al finalizar el estudio. ................................................... 82 Tabla 11. Tratamiento antihipertensivo al finalizar el estudio. ..................................... 82 Tabla 12. Momento del diagnóstico de hipertensión en los pacientes del estudio. ....... 84 Tabla 13. Evolución de la PAS a lo largo del estudio. .................................................. 85 Tabla 14. Evolución de la PAD a lo largo del estudio. .................................................. 86 Tabla 15. Medidas de PA por MAPA ............................................................................ 88 Tabla 16. Evolución del diámetro de arteriolar e venular (lineal). ................................ 89 Tabla 17. Media del cambio en diámetro arteriolar e venular (lineal). ......................... 89 Tabla 18. Evolución del IAV (lineal). ........................................................................... 90 Tabla 19. Media del cambio en el IAV (lineal). ............................................................ 90 Tabla 20. Evolución del diámetro arteriolar y venular (snake). .................................... 91 Tabla 21. Media del cambio en el diámetro arteriolar y venular (snake) ...................... 91 Tabla 22. Evolución IAV (snake) .................................................................................. 92 Tabla 23. Media de cambio en el IAV (snake). ............................................................. 92 Tabla 24. Correlación entre diferencia de PA en clínica y modificaciones del IAV. ..... 94 152 / ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla 25. Matriz de correlaciones entre IAV y el registro MAPA. ............................... 96 Tabla 26. Relación entre las modificaciones de las distintas variables medidas en la MAPA con las modificaciones en el IAV. ............... 97 Tabla 27. Correlación entre ambos métodos del diámetro arteriolar de ambos ojos. ... 98 Tabla 28. Correlación entre dos observadores de las medidas lineal y snake. .............. 101 Tabla 29. Correlación entre las medidas de ambos observadores y ambos métodos. ... 103 Tabla 30. Correlación Pearson entre IAV semiautomático e IAV automático. ............. 108 9.2. ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Esquema general del funcionamiento de Sirius. ........................................... 59 Figura 2. Selección de radio y marcación de círculos al nervio óptico. ....................... 60 Figura 3. Etiquetado de los vasos como arteria o vena. ................................................ 61 Figura 4. Cálculo IAV. .................................................................................................. 61 Figura 5. (a) Círculo papilar de referencia; (b) Círculos concéntricos; (c y d) Selección de puntos de medida e identificación de arterias y venas. . 62 Figura 6. Resultado de medidas finales. ....................................................................... 63 Figura 7. Interfaz con el usuario. .................................................................................. 64 Figura 8. (a) Perfil de gris sobre una circunferencia centrada en el nervio óptico; (b) Derivada de primer orden del perfil de la figura (a) ................................ 65 Figura 9. (a) Cálculo del grososr de un vaso una vez determinados los puntos frontera:. (b) Circunferencias usadas en el proceso de cálculos. . 65 Figura 10. Región de interés. (a) Imagen original. ( b) imagen de crestas. .................... 67 Figura 11. Segmentación de los vasos. ........................................................................... 67 Figura 12. Detección de los puntos de interés. ............................................................... 68 Figura 13. Distribución inicial de los nodos del snake en la semilla. ............................. 69 Figura 14. Snakes como resultado de la segmentación de los vasos. ............................ 69 Figura 15. Detección de la región de interés a través de la detección de manchas. ....... 70 Figura 16. Método de localización del disco óptico ....................................................... 70 Figura 17. Normalización de la luminosidad y contraste basada en Multi Scale Retinex technique. ................................................................. 71 Figura 18. Clasificación local de los vasos. .................................................................... 72 Figura 19. Clasificación final del vaso.. .......................................................................... 72 Figura 20. Evolucion del ajuste de la medicación. ......................................................... 82 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS / 153 Figura 21. Evolución de la dosis de telmisartan a lo largo del seguimiento................... 83 Figura 22. Evolución de la dosis de diuréticos durante el estudio. ................................. 83 Figura 23. Porcentaje de pacientes tratados con diuréticos. ........................................... 84 Figura 24. Evolución de las cifras de presión arterial a lo largo del seguimiento. ......... 87 Figura 25. Grado de control de la PA a lo largo del estudio ........................................... 87 Figura 26. Cambio en el índice arteriovenoso. ............................................................... 92 Figura 27. Relación entre descenso de la PA y aumento del IAV ................................... 95 Figura 28. Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OD. ...................... 98 Figura 29. Concordancia de la medición del diámetro arteriolar del OI. ....................... 99 Figura 30. Concordancia de la medición del diámetro venular del OD. ........................ 99 Figura 31. Concordancia de la medición del diámetro venular del OI. .......................... 99 Figura 32. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OD. ................... 100 Figura 33. Concordancia de la medición del índice arteriovenoso del OI. ..................... 100 Figura 34. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista basal). ......................................................................... 101 Figura 35. Concordancia entre evaluadores del diámetro arteriolar del ojo derecho (vista 6). ............................................................................... 102 Figura 36. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo, (visita basal) ..................................................................... 102 Figura 37. Concordancia entre evaluadores en el diámetro venular del ojo izquierdo (visita 6) ............................................................................ 102 Figura 38. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita basal) ...................................................................... 103 Figura 39. Concordancia entre evaluadores del índice arteriolar-venular del ojo izquierdo (visita 6) ............................................................................ 103 Figura 40. Comparativo semiautomático frente automático de las medidas del IAV realizadas en el Hospital Abente y Lago ................. 105 Figura 41. Comparativo semiautomático de las medidas del IAV r ealizadas en el Hospital San Rafael. .............................................................. 106 Figura 42. Comparativo semiautomático frente automático de las medidas del IAV realizadas en el Hospital Xeral Calde. .................... 107 Figura 43. Comparativo semiautomático frente automático del las medidas del IAV realizadas en el Hospital del Barbanza. .................. 107