La emergencia prehospitalaria en la Comunidad Autónoma de Galicia en la población mayor de 65 años: demanda y coordinación

TESIS DOCTORAL “La emergencia prehospitalaria en la Comunidad Autónoma de Galicia en la población mayor de 65 años: demanda y coordinación” Mario López Pérez AÑO 2013 Prof. Dr. José Manuel Mayán Santos, Catedrático de Enfermería Geriátrica y Gerontológica del Departamento de Enfermería de la Universidad de Santiago de Compostela, como director de esta tesis, INFORMA: Que la memoria adjunta titulada: “La emergencia prehospitalaria en la Comunidad Autónoma de Galicia en la población mayor de 65 años: demanda y coordinación”, para optar al grado de Doctor, presentada por Mario López Pérez, realizada bajo mi direc-ha sido ción. Considerando que constituye trabajo de tesis, autorizo su presentación en la Universidad de Santiago de Compostela. Fdo. Prof. Dr. José Manuel Mayán Santos DIRECTOR UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA TESIS DOCTORAL “La emergencia prehospitalaria en la Comunidad Autónoma de Galicia en la población mayor de 65 años: demanda y coordinación” Fdo. Prof. Dr. José Manuel Mayán Santos DIRECTOR Fdo. Mario López Pérez 9 Agradecimientos A J.M. Mayán Santos, profesor y guía ,por su orientación , paciencia e incentivo ,con un alumno a veces inconstante. A Chelo , por compartir con ambos como propias las dificultades de un camino más difícil de lo esperado A mis padres Rosendo y María del Carmen por inculcarme que la formación académica sería el mayor legado que podrían dejarme y facilitar el alcanzarla. A Viviane, mi mujer, por su apoyo en mis proyectos académicos a costa de dejar de lado temporalmente otras obligaciones familiares. A Blas y Lucas, por estar, cuando yo no estaba. A Camilo Cores por su inestimable ayuda para profundizar en los orígenes de nuestros sistema de emergencias. A la dirección del 061 Emerxencias Sanitarias de Galicia, por facilitar el acceso a la valiosísima información que permitió el realizar este trabajo. A Anita, Paula, Elvira y Sandra por sus auxilios con la lengua Shakespeare. A Jorge Camaselle, José Pereira y a todos aquellos amigos que me animaron a no tirar la toalla ante barreras que no comprendía, pues esa insensatez parecía entonces lo más sensato. Ao Professor Henrique Pereira e o pessoal da Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azemeis , por todas as facilidades durante o meu estagio . 11 “El grado sumo del saber es contemplar el por qué.” Sócrates 13 ÍNDICE Resumen/Resumo/Abstract………………………………………………………... 15 Introducción...………………………………………………………………………… 19 Justificación…………………………………………………………………………... 41 Objetivos………………………………………………………………………………. 49 Metodología:  Diseño del estudio……………………………………………………………  Contexto y ámbito del estudio……………………………………………..  Participantes y procedimiento de obtención de datos……...………...  Variables……...………………………………………………………………..  Sesgos………………………………………………………………………….  Tamaño muestral……………………………………………………………..  Métodos estadísticos ………………………………………………………. 51 51 54 55 58 59 60 Resultados ……………………………………………………………………………. 61 Discusión……………………………………………………………………………… 133 Conclusiones/Conclusões/Conclusions………………….……………………... 165 Bibliografía……………………………………………………………………………. 175 Índices…………………………………………………………………………………. 181 Anexos…………………………………………………………………………………. 187 14 Abreviaturas utilizadas en tablas y gráficos de resultados A.P. Atención Primaria Accident. Accidental ACD Atención domiciliaria continua Aler. Alertante Ambul. Ambulatorio C. saude Centro de salud Der. Outr. C. sanitarios Derivación a otros centros sanitarios Derivac. Derivación DERMA Dermatología Enf. Enfermedad F.O.P Fuerzas del orden público GINE Ginecología Grp. Grupo GTU Genitourinario H. Hombre Hosp. Hospital IRA Insuficiencia respiratoria aguda M. Mujer NEURO Neurología OBST Obstetricia PAC Punto Atención Continuada Pob. Población Rec. Recurso Refer. Referencia SEU Servicio especial de urgencias SNU Servicio normal de urgencias SVA Soporte vital avanzado ( unidades de) SVB Soporte vital básico ( unidades de) Resumen/resumo/abstrac 15 Resumen _ El objetivo principal de este trabajo es el realizar un estudio estadístico en el que se analicen los aspectos relacionados con la demanda y coordinación que el usuario geriátrico hace de la urgencia y emergencia pre hospitalaria en Galicia, concretizando este objetivo con: La valoración de las diferencias con los usuarios de otras edades; la identificación de patrones temporales ; la influencia del área de residencia en medio urbano, periurbano o rural como posible condicionante; la casuística de las llamadas basada en diagnósticos; la oportunidad de la demanda evaluada por el recurso con el que esta es resuelta y la concordancia de resultados principales con los de otros servicios de emergencias autonómicos tomados como referencia Para ello, se ha realizado un estudio retrospectivo descriptivo haciendo uso de los datos generados por una explotación de los registros informáticos de la central de coordinación del 061 de Galicia de todas las llamadas que han generado algún tipo de servicio durante los años 2006, 2007 y 2008 , siendo los criterios de inclusión todas las llamadas recibidas durante el periodo de estudio, y como criterio de exclusión las llamadas que no han generado servicio en cualquier grupo etario, o aquellas donde no se hayan podido recoger la variable edad. La n resultante de la explotación es de 1.171.336 pacientes sobre los cuales no se realizó cualquier muestreo siendo el análisis sobre la población total, considerando como tal a aquellas personas que realizan la demanda de asistencia pre hospitalaria en la comunidad autónoma de Galicia a través del 061. Entre los resultados obtenidos cabe salientar que la demanda generada por los pacientes mayores de 64 años constituye 47% del total pese a corresponder al 20% de la población, generando una tasa de llamada 3,28 veces superior; y la movilización 5,46 veces superior de un recurso asistencial. El patrón temporal de la llamada en el anciano se caracteriza por incrementos diurnos e invernales llegando a alcanzar el 50% del total en ciertas franjas. Por áreas de residencia la población urbana se mostró globalmente mucho más demandante. Palabras Clave: Geriatría, Emergencia, urgencia, prehospitalaria, anciano, rural, urbano, ambulancia, consulta telefónica, central de coordinación, Galicia. Resumen/resumo/abstrac 16 Resumo _ O objetivo principal deste trabalho é realizar um estudo estatístico na que se analisem os aspectos relacionados com a solicitação de ajuda e a coordenação que o usuário geriátrico faz da urgência e emergência prehospitalar na Galiza, concretizando este objetivo com: A avaliação das diferenças com os usuários de outras idades; A identificação de padrões temporais; a influencia da área de residência em: meio urbano, sub-urbano ou rural como possível condicionante; a casuística das chamadas baseada em diagnósticos; a oportunidade da chamada ser avaliada pelo recurso com que é resolvida e a concordância de resultados principais com os de outros serviços de emergências de outras comunidades autónomas tomadas como referencia ( Castela Leão e Catalunha). Para isso, realizou-se um estudo retrospectivo descritivo usando os dados gerados por uma exploração dos registos informáticos da central de coordenação do 061 de Galiza, de todas as chamadas que provocaram alguma resposta durante os anos 2006, 2007 e 2008 , sendo os critérios de inclusão todas as chamadas recebidas durante o período de estudo, e como critério de exclusão as chamadas que não necessitarão serviço em qualquer grupo etário, ou aquelas donde não foi possível recolher a variável idade. O n resultante da exploração é de 1.171.336 pacientes sobre os quais não se realizou qualquer mostra sendo a análise sobre a população total, considerando como tal aquelas pessoas que realizam a chamada de assistência préhospitalar na comunidade autónoma de Galiza através do 061. Dos resultados obtidos destacam que a demanda gerada pelos utentes maiores de 64 anos constitui um 47% do total, ainda sendo apenas o 20% da população; Com uma taxa de chamadas 3,28 vezes superior ,e a mobilização 5,46 vezes mais frequente de um recurso assistencial. O padrão temporal da chamada no idoso caracteriza-se por incrementos diurnos e invernais, chegando a atingir o 50% do total em algumas faixas temporais. Por áreas de residência a população urbana mostrou-se globalmente muito mais demandante. Palavras Chave: Geriatria, Emergência, urgência, pré-hospitalar, idoso, rural, urbano, ambulância, consulta telefónica, central de coordenação, Galiza. Introducción 24  En 1973 el Departamento de Transporte Norteamericano adopta la “estrella de la vida” como símbolo nacional para los Servicios de Emergencias. Posteriormente fue copiado por la mayoría de los sistemas de diferentes países occidentales  También en 1973, el Acta sobre el desarrollo de Sistemas de Servicios de Asistencia Médica de Urgencia (EE.UU) establece 15 componentes necesarios para su funcionamiento y 8 mínimos para su implantación.  En 1983 es elaborado el PASU (Plan de Actuación Sanitaria Urgente) por la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronaria (SEMIUC). La aplicación de estos avances al terreno de la asistencia sanitaria a la emergencia extrahospitalaria fue algo casi natural, en parte porque coincidentemente con este período, en 1965 la National Academy of Sciences publica un informe titulado “Accidental Death and Disability: the Neglected Diseases of Modern Society”2,48 en el que hace un análisis de la lesiones accidentales, sus causas y sus efectos y establece que esta “epidemia incorrectamente manejada de la sociedad moderna” constituye “el mayor problema colectivo de salud”. Por tanto, sugiere que se maneje estandarizadamente el diseño de las ambulancias, su equipamiento así como la formación y supervisión del personal que las maneje. Además, insta a que se creen “caminos y medios locales de proveer servicios de ambulancia”; mención a un acceso fácil al sistema de respuesta a las emergencias. En España la atención a la Urgencia y Emergencia Extrahospitalaria la asume la Seguridad Social con el Servicio Nocturno de Urgencias (SNU) en algunas ciudades y los Médicos de Asistencia Pública Domiciliaria en el ámbito rural en 1948. En 1964, aprovechando las siglas, se crean los Servicios Normales de Urgencias que no tienen recursos móviles para la visita domiciliaria y cubren una población de menos de 90.000 cartillas y los Servicios Especiales de Urgencias que disponían de una ambulancia con un celadorconductor y cubrían a una población de más de 90.000 cartillas. Muchos aún recordarán los vehículo que se utilizaban en Galicia en aquella época, las Ambulancias eran Citröen GS, SEAT 131, Peugeot 505…, en versiones “familiar” y con una dotación material mínima. Con sus techos bajos, no estaban pensadas para atender al paciente en ellas sino sólo para trasladarlo; la clásica estrategia de “load and go”, cargar y correr, que se utilizaba por aquel entonces (Figura 1). Introducción 25 Figura 1- Ambulancias carrozadas sobre modelos familiares de Seat 131, Citroën GS, e interior de Peugeot 505 Hay que mencionar al Dr. Usparicha Lecumberri que en 1966 crea la asociación DYA en Euskadi como respuesta visionaria a la absoluta falta de seguridad vial en que nos movíamos en ese momento y la nula asistencia que se prestaba a las víctimas. Como ejemplo mencionar que muchos de los coches en esa época sólo tenían un espejo retrovisor y ningún cinturón de seguridad. Conceptos en seguridad activa como el ABS, o pasiva como el airbag rozaban casi la ciencia ficción para la población general, aunque son inventos de esa época con patentes de 1970 y 1971 respectivamente., pese a que su aplicación comercial de forma extendida al consumo de masas demoraría cerca de 3 décadas En la década de los ‟70 es la Cruz Roja Española la que mantiene una flota de ambulancias con la máxima cobertura de territorio. Este es el punto de partida3 desde el cual se crean durante los años ‟80, estimulado por sociedades científicas como la Sociedad Española de Medicina de Urgencias, la Sociedad Española de Medicina de Emergencias, la Sociedad Española de Medicina Intensiva y de Unidades Coronarias, la Sociedad Española de Cardiología, la coincidencia con el Mundial de Fútbol de 1982 y con la entrada en la Unión Europea en 1986 así como el desarrollo del estado autonómico, los 17 modelos españoles de atención a la urgencia y/o emergencia extrahospitalaria. Introducción 26 Son los años en los que nombres como: Álvarez Leiva, Perales Rodríguez de Viguri, Ruano Marco, Hernando Lorenzo y Chuliá, entre otros se hacen un hueco en el panorama y la historia nacional de la emergencia, siendo los responsables de desarrollar el Plan de Actuación Sanitaria de Urgencia en 1983, importante evento para el impulso definitivo del desarrollo de la atención a las emergencias en España. Una época en la que existía más ilusión que dinero y en los que la creación de sistemas de emergencia depara situaciones tan variopintas como el usar su desarrollo como una competición por el voto de los administrados por parte de los administradores, ofreciendo a modo de “regalo electoral” un servicio Sanitario. Esto es lo que hace que la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid –a cargo del PSOE- creando en 1989 el 061 a partir de los SEU y SNU del anterior Insalud ;y el Ayuntamiento de Madrid – de titularidad PP- articula sanitariamente en 1991 el SAMUR-112 con Protección Civil y sus Médicos y Enfermeros de Empresa para la “Villa de Madrid” , duplicando el gasto y dando un servicio redundante que llegó más tarde incluso a triplicarse con la creación del SERCAM por parte de la comunidad autónoma de Madrid . Mientras tanto, otras comunidades autónomas debieron esperar otros 10 años para constituir definitivamente los suyos. Empiezan a aparecer las primeras ambulancias y helicópteros medicalizados si bien apenas son ambulancias o helicópteros convencionales donde se introduce un Médico y un DUE con un maletín de medicación y un pesado desfibrilador. En esta década hay un hito importante: la creación en 1986 de Emergencia Ciudad Real, el primer servicio integral de emergencia, si bien de ámbito provincial y con una central que hace más dispatch que coordinación/ regulación medica de la demanda. Luego irán apareciendo los embriones locales de cada uno de los actuales servicios de emergencias autonómicas a lo largo de la década de los ‟90. Algunos autores, como Martínez Almoina, han llegado a definir informalmente o en artículos de opinión sobre el tema a la diversidad interautonómica a este respecto como un proceso de “Balcanización” o “Reino de Taifas” que dificulta la definición del modelo español como tal. En 1988, tanto el Informe del Defensor del Pueblo en España como las recomendaciones del Comité Europeo de Salud presentadas al Consejo de Europa postulan que se deben crear servicios de urgencias o emergencias extrahospitalarias con un acceso telefónico de tres cifras que se decide que sea en principio el 061 hasta que la trasposición de una directiva europea Introducción 27 (91/396/CEE) en 1997 propone como número de acceso telefónico a las centrales de coordinación de emergencias sea el 112. La aparición de números de tres cifras como acceso rápido a los servicios de emergencias parece que se originó en 1937 en Londres con el 999; número atendido por la Policía y que movilizaba fuerzas de orden público, bomberos y/o ambulancias. En 1957, la National Association of Fire Chiefs de Estados Unidos de Norteamérica sugiere que se cree un número sencillo para recibir las alertas por incendios. Ese mismo año en Australia, miembro de la Commonwealth, se adopta el 999, pero el año siguiente en Nueva Zelanda pone el 111 como número de emergencias, dado que en esa época los teléfonos tenían un disco y marcar tres nueves implicaba hacer un giro completo del disco tres veces mientras que el uno era el primer número del disco y se tardaba menos en marcarlo. Esta polémica se extendió en el tiempo y fue en parte la inspiradora de dos tendencias: la norteamericana que originó el 911 y la europea que dio paso al 112. Alrededor de 1968, en respuesta a una petición de la Comisión Federal de Comunicaciones al Congreso de los EEUU, la compañía telefónica AT&T decide designar el número 911 como número universal de emergencias, lo que anuncia en una conferencia de prensa el Representante de Indiana Ed Roush. Esta iniciativa de AT&T hace que otras compañías telefónicas hagan una carrera contra reloj para no perder cuota de mercado. Dadas las características de la red telefónica en esos años, el desarrollo de las centrales 911 es local y no es hasta los años 80 que las centrales dan cobertura de todo un estado. En Europa y en España las cosas fueron haciéndose con iniciativas no coordinadas desde diferentes administraciones. Comenta Leo Bossaert10 que si bien los sistemas de emergencias en Europa varían mucho entre cada país e incluso entre regiones de cada país, es mucho mayor la diferencia con los EMS americanos por la implicación en nuestro medio de médicos en el primer o segundo escalón asistencial y en la coordinación. En 1985 existía el 080 como número de llamada a los Bomberos, pero había números de seis cifras (nueve si se llamaba desde fuera de la provincia) del INSALUD en los Servicios Normales de Urgencias atendidos por el Médico de Guardia de más experiencia que recogía la solicitud de atención domiciliaria del usuario y decidía si se iba a ver al paciente a casa o se le traía al Centro. Algunos de estos Centros remodelaron su estructura a partir de los Servicios Especiales de Urgencias (SEU), llegando incluso a adoptar su sede física, fue éste el caso del SEU-061-Insalud de Madrid, reconvertido en 1990 a partir del primitivo SEU, inicialmente creado en 1964. Este es, sin lugar a dudas el germen de la idea del Centro de Coordinación de Urgencias que se materializó en el 061.11,12 Introducción 28 Esta era la realidad existente hasta que el Consejo de las Comunidades Europeas, en su decisión de 29 de julio de 1991 relativa a la creación de un número de llamada de urgencia único europeo (91/396/CEE), abrió la posibilidad del acceso a la consulta médica y demás emergencias a través de un número de teléfono único europeo que unificara los múltiples números de diversas índoles existentes hasta entonces en uno sólo: el 112, como ya lo era en los Estados Unidos de Norteamérica el 911. COORDINACIÓN Como mencionamos en líneas anteriores, durante los años 70, surgen en Norteamérica las centrales telefónicas (dispatch centers) del 911 compartidas por los servicios de emergencia médica (Emergency Medical Services, EMS)13 con los de policía y bomberos y atendidos por EMD (Emergency Medical Dispatchers) que es personal parasanitario especializado que, mediante protocolos cerrados basados en síntomas o signos guía elegidos en cada llamada por el EMD que la atiende, decide enviar o “despachar” ambulancias básicas o avanzadas, pero siempre tripuladas por personal paramédico que – en el mejor de los casoses teledirigido por un médico desde un despacho en el Centro Sanitario que luego va a recibir al paciente. En este sistema la atención prehospitalaria es realizada por personal parasanitario dependiente de empresas privadas o de administraciones locales o regionales o de los servicios de policía y bomberos. Este personal parasanitario tiene tres niveles de formación:  Basic Emergency Medical Technicians (EMS-As) capacitados para hacer un soporte vital básico cardiológico y del politraumatizado con posibilidad de desfibrilación externa automatizada. Tripulan las ambulancias básicas.  Intermediate Emergency Medical Technician (EMT- Intermediate) de formación muy variable de uno a otro estado.  Paramédicos: de formación más completa y con entrenamiento en aislamiento invasivo de la vía aérea (muchas veces con dispositivos tipo Combitube® o mascarilla laríngea), ventilación artificial con respiradores, canalización de vías venosas o intraóseas y administración de fármacos y fluidos o de aplicación de tratamientos eléctricos de arritmias (desfibrilación, cardioversión o marcapasos externos). En Francia se desarrollaron los Servicios de Ayuda Médica Urgente (Services d‟Aide Medicale Urgente, SAMU)6,13 desde un acceso telefónico específico de las urgencias médicas ,el nº telefónico “15” , que conecta con una central médica (Centre pour la Reception et la Regulation des Appels, CRRA) Introducción 29 comunicada con las centrales de policía y bomberos pero independiente de ellas. En estos centros hay personal médico, de enfermería y no sanitario (permanenciers) que hacen la “regulación” de la demanda sanitaria mediante un análisis individualizado de cada llamada eligiendo el tipo de respuesta considerado más adecuado para cada caso. Esto, junto con la disponibilidad de un sistema sanitario público, lleva a que la respuesta asistencial pueda ser tan variada como un consejo médico telefónico, remisión a personal de Atención Primaria o envío de ambulancia para traslado del paciente que lo precise. Disponen además de la posibilidad de movilizar unidades móviles de atención especializada con personal médico y de enfermería con base en un hospital cercano, que inicia un proceso asistencial de calidad ya extrahospitalariamente y que no está obligado a trasladar al paciente a su hospital de base sino que puede hacerlo al centro sanitario considerado centro útil: aquel con capacidades diagnósticas y terapéuticas específicas para la patología concreta el paciente presente (centros especializados cardiológicos, en traumatología, neurocirugía o quemados, etc.). Mientras muchos autores aún utilizan el término “coordinar” hoy se prefiere el de regulación médica de la demanda que aporta una serie de matices adicionales por la presencia de profesionales sanitarios en la sala de coordinación: Se podría formular como: regulación = razonamiento + racionamiento de la urgencia La Regulación Médica permite: El Tratamiento de las llamadas con respuesta siempre sanitaria, Control y disponibilidad de unidades móviles, Conocimiento de los recursos disponibles. Para resumir los aspectos mencionados se puede decir que la Regulación Médica es definible por la regla de las 6 “Rs”: Rápida Respuesta +Reparto De Medios De La Red Regional Basado En La Razón Y En La Ética. Mientras tanto, el Dispatch , bien sea puro o basado en un Algoritmo ,se fundamenta en el envío de recurso a la práctica totalidad de las llamadas, cumplimentando una recogida de datos sobre el motivo de la demanda y atribuyendo en base a la complejidad de esta un medio acorde a su gravedad en función de los distintos niveles de asistencia de que dispone el sistema. Se utiliza frecuentemente como símil didáctico la comparación de las centrales de Dispatch como el teléfono de una pizzería , donde el usuario pide una pizza y esta se le envía a su domicilio ( si bien es cierto que no podrá escoger el mismo sus ingredientes) Introducción 30 Señala Raimon Quintana14 que es precisamente la diferencia en el tiempo que ha habido entre la aparición de los Centros de Coordinación de Urgencias y la de las Centrales 112 la que hace que el sistema integral de emergencias tenga un valor añadido. Las Centrales 112 son la entrada de las alertas por emergencias y las distribuyen actuando como centrales coordinadoras de otras centrales sectoriales: sanitarias, policiales, bomberos, equipos de rescate, etc. La respuesta a las alertas de emergencias, dado que son fácilmente protocolizables, se puede hacer tanto desde una central sanitaria tipo 061 como desde una central integrada tipo 112 pero el proceso posterior( de análisis de la demanda) es estrictamente sanitario y sí exige la organización propia de un Centro de Coordinación de Urgencias (CCU). El debate sobre la línea de acceso exclusivamente sanitaria o el número único de las centrales de emergencia no está cerrado, algunos autores3 defienden que el CCU tenga una vía de entrada propia de esta central sanitaria –como es el 061- para poder aprovechar su estructura con otros servicios al margen de la emergencia: como la consulta médica telefónica no emergente, la información sanitaria o el apoyo a profesionales sanitarios. La existencia de la vía de entrada común que es el 112, sin embargo, puede ser más resolutiva para el usuario que, de este modo, no está obligado a hacer una clasificación previa de su problema ni tiene que pensar en si su problema es sanitario o es una emergencia no sanitaria: ya que las emergencias suelen ser problemas complejos que en muchos casos precisan de un abordaje multidisciplinar: sanitario, orden público, seguridad y control de riesgos. Aunque esto tiene el peaje de asumir un paso telefónico adicional con un filtrado añadido a la regulación médica en el caso de llamadas puramente sanitarias, con el consiguiente consumo adicional de tiempo o riesgos de saturación parcial de la red por otro tipo de emergencias (por ejemplo en épocas con muchos incendios forestales) que pudiese atrasar la entrada de las emergencias sanitarias. Introducción 31 LA EMERGENCIA PREHOSPTITALARIA EN GALICIA El embrión del Sistema de Emergencias Médicas Gallego objeto de nuestro estudio lo constituye la creación del SPEM (Servicio Público de Emergencias Médicas) entre las Consellerías de Presidencia (Protección Civil) y de Sanidade (SERGAS) en 1990 que actúa exclusivamente con helicópteros medicalizados. En el verano de 1996 desaparece el SPEM y su personal junto con nuevos médicos y DUE pasa a formar la parte Asistencial del 061 de Galicia apareciendo las Ambulancias y Helicópteros Medicalizados con características que aún hoy se mantienen: Si bien la titularidad de los helicópteros es de Protección Civil ,dependiente esta de la Consellería de Presidencia , y es activado desde la Sala de Coordinación 112; el personal sanitario que los medicaliza es propio del 061 , dependiente del SERGAS y este de la Consellería de Sanidade y son activados desde la Sala de Coordinación 061. Ejemplos como este redundan en la afirmación de la clásica ambigüedad gallega y podríamos transformar el conocido símil de la escalera, en otra alegórica, aunque en este caso mecánica, y que se encuentra parada con un individuo encima creyendo que, tal vez, se encuentra encerrado en un ascensor. En 1995 el servicio gallego de salud (SERGAS) previo análisis de situación diseña y aprueba un plan de atención a la urgencia extrahospitalaria, en el que se recogen como principales estrategias la constitución de puestos de atención continuada (PAC), en el ámbito de la atención primaria de salud, y por otro lado la creación de una central de coordinación sanitaria única de gran accesibilidad mediante un número de tres cifras, 061. La central de coordinación de Urxencias Sanitarias de Galicia 061, se constituye desde entonces como eje central de acceso y respuesta a la demanda de atención urgente extrahospitalaria en la comunidad gallega. El papel fundamental de coordinación corresponde a personal médico, responsable por el análisis y la respuesta a cada demanda, que junto con teleoperadores ( que garantizan la accesibilidad atendiendo la llamada entrante )y locutores ( que se comunican con los recursos asistenciales), forman el equipo de coordinación. Desde su creación y respaldada por la aprobación mediante Decreto autonómico del citado plan, la Central de Coordinación ostenta la capacidad de movilizar cualquier recurso sanitario de la red asistencial del SERGAS. Introducción 32 En julio de 1997, Urxencias Sanitarias 061 se dota a su vez de unidades medicalizadas, con la puesta en marcha de 10 recursos medicalizados (dos aéreos y ocho terrestres, uno de ellos en período estival) operativos 24 horas al día, los 365 días del año. Estas UCI móviles están capacitadas para realizar maniobras de soporte vital avanzado, y cuentan con una dotación de médico, enfermero y dos técnicos en transporte sanitario. Un año más tarde, en julio de 1998 Urxencias Sanitarias 061 pone en marcha la Red de Transporte Sanitario Urgente (RTSU): esta red está compuesta inicialmente por 76 ambulancias asistenciales, operativas igualmente 24 horas al día los 365 días del año, coordinadas y activadas exclusivamente a través de la Central de Coordinación. Es la primera vez que Galicia cuenta con una red permanente de ambulancias de urgencias con cobertura en toda la Comunidad gallega. La red evoluciona progresivamente, alcanzando en el período de estudio las 98 ambulancias asistenciales y 2 medicalizadas adicionales en las áreas de Vigo y A Coruña, quedando configurada la Red de Transporte Sanitario Urgente( RTSU) como se muestra en las figuras 2 y 3 Los técnicos en Transporte Sanitario Urgente, el conductor y el ayudante de estas ambulancias, tienen formación sanitaria en soporte vital básico, desfibrilación semiautomática externa y primeros auxilios, impartida por la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061 y acreditada por la Consellería de Sanidad. Además, estos vehículos se encuentran preparados para su medicalización por parte de los facultativos de Atención Primaria. Desde su creación15,16, el crecimiento de la actividad de Urxencias Sanitarias 061 fue exponencial en los primeros años, pasando de la gestión de 252.517 llamadas en 1996 a las 826.170, cifras que continúan un incremento mucho más moderado hasta la fecha de inicio del estudio Rondando en la actualidad entre las novecientas mil y el millón de llamadas al año. Introducción 33 Figura 2- Recursos Medicalizados 061 Galicia - año 2007 Justificación 41 Justificación _ El ámbito de la medicina de emergencia sería en un primer momento el escalón asistencial primario. La persistencia de la gravedad, la amenaza para la vida o la posibilidad de secuelas permanentes importantes definen al paciente crítico. La demanda y coordinación de la urgencia y emergencia extrahospitalaria37 en la comunidad autónoma de Galicia ha pasado en el escaso periodo de una década de ser un ente inexistente a tener una implementación asentada y entendida por población y profesionales como un recurso sociosanitario integrante del estado de bien estar difícilmente prescindible. Además, es de especial interés el que los servicios públicos se anticipen a la demanda, no por mera intuición, si no por un análisis fundamentado en los datos y proyecciones que el propio sistema nos arroja, para optimizar la distribución de recursos y hacer una prestación de servicios, aunque pudiese ser entendida por muchos como imprescindible, si ha de ser eficiente en el consumo de los mismos En el actual contexto de convulsión económico/financiera, se empiezan a cuestionar (especialmente en las áreas de sanidad y educación) la eficiencia de los modelos de prestación de servicios, ya que son estos los que mayor porcentaje de recursos económicos absorben de los presupuestos transferidos y gestionados por las comunidades autónomas. Por otra parte, el envejecimiento poblacional suscita el análisis de la demanda de la emergencia prehospitalaria en la tercera edad. Se justifica la pertinencia del estudio de este tema basándonos principalmente en 3 pilares: la escasa bibliografía existente sobre las urgencias prehospitalarias en el anciano, la evolución demográfica de la comunidad autónoma de Galicia, y las características del modelo de prehospitalario de atención actualmente vigente en Galicia. Una búsqueda de estudios o referencias a la emergencia prehospitalaria geriátricas en nuestro país, nos ofrece escasos resultados relevantes y de difícil interpretación, teniendo que acudir a bibliografía bastante antigua y referente a veces a modelos de prestación de asistencia muy diferentes al actual y en concreto al actual en Galicia. Por ejemplo, un estudio titulado “Urgencias geriátricas prehospitalarias. Morbilidad y utilización en la ciudad de Valencia 24, hace referencia a las urgencias geriátricas atendidas por el Servicio Especial de Urgencias (USEU) y el Servicio de Ayuda Médica Urgente (USAMU),en el año 1995, con los algunos resultados llamativos: siendo por aquel entonces la población geriátrica un 14 % del total , generaba en ambos sub-servicios en 32% de los episodios Justificación 42 y el 46% de los traslados, aunque se resolvían en un 68% con transporte sanitario no asistido cuando en la población menor de 65 ocurría lo opuesto ( el 71 % requerían transporte asistido). En la distribución de la llamada el 59% de las USAMU ocurrían en la franja horaria comprendida entre las 8 y las 16 horas, mientras el 56,5% de las USEU se distribuyeron en la franja horaria comprendida entre las 17 y las 23 horas Los datos que nos aporta son difícilmente asimilables si no se valora que el Horario de funcionamiento del SEU era de 17 a 9h y USAMU 24 horas, por lo que tampoco nos aporta información concluyente en este aspecto ni es reproductible en el contexto de asistencia prehospitalario actual en Galicia . Debemos recurrir a estudios en un contexto internacional , y casi siempre antiguos para encontrar alguna referencia, como ejemplo de esto ,uno realizado sobre datos de servicios de emergencia prehospitalaria en Dallas en el año 199825, refiere unos resultados de un aumento de la demanda exponencial con la edad siendo 3.4 veces superior para el total de los incidentes, 4.5 veces superior para las que necesitan transporte, y 5.2 veces superior para las que envuelven una emergencia vital, al comparar subgrupos de 45-64años con los mayores de 85 y asocia mayor peso a los incrementos debido a las causas médicas previas que al contexto traumático. Otro estudio Americano de 199026 se centra precisamente en el contexto traumático en mayores de 70 años atendidos por los SEM (Servicio de emergencia médica) deparando 3 veces mayor frecuencia a los eventos por caídas que a los que envuelven a vehículos motorizados, con mayor frecuencia de los fracturas de cadera o pelvis en los primeros, pero mayor daño neurológico severo. Destaca como curiosidad en este estudio que un 1% de estos pacientes se encontraban en un contexto de “ataque cardiaco “durante la atención al trauma. En esta misma línea (trauma en ancianos) encontramos una serie de trabajos de muy diferentes ámbitos. Un artículo estadounidense de 199827 manifiesta una desproporción muy acusada entre el gasto sanitario generado por el trauma en ancianos (1/3 del total cuando la población geriátrica solo representaba un 14% del total) asociando este dato a la comorbilidad y no tanto al mecanismo lesional, así como una mayor mortalidad. El artículos más reciente (2008) encontrado al respecto es Saudí 28, pero no está específicamente referido al contexto prehiospitalário ni a la urgencia, se centra en el contexto epidemiológico en el que ocurre el trauma, redundando en atribuir un mayor peso de las caídas frente a los tráficos, pero obviamente menor mortalidad de las primeras por menor transferencia de energía, concentrando el 70 % de los fallecidos los atropellos. Justificación 43 Analizando la residencia / acompañamiento del paciente ,un estudio australiano7 se centra en las altas de urgencias/ hospitalización comparando pacientes ancianos que residen en domicilio frente los que viven en residencias teniendo estos últimos mayor frecuentación, tiempos en el servicio de urgencias , periodo de ingreso y reingresos, aunque este estudio no especifica si se valora comorbilidades de residentes/ no residentes para este análisis, por lo que aisladamente puede ser un dato carente de valor . Un trabajo de 1996 29, referente a actividad en los Estados Unidos, concluye que el uso que el paciente geriátrico hace de los servicios de emergencia difiere del que hace la gente más joven, requiriéndolo en más ocasiones y necesitando más frecuentemente el uso de Soporte vital avanzado de vida, usando más tiempo en la escena para su resolución y aumentando importantemente la carga de trabajo, recomendando finalmente un programa abordaje especifico de estos pacientes para mejorar la calidad del servicio. Precisamente en ese punto (abordaje específico del personal técnico de emergencias prehospitalarias) hace hincapié otro artículo de 199630 focalizado en formación específica de escenarios con paciente geriátrico. A nivel nacional existen algunas referencias recientes pero todas ellas enfocadas a la atención hospitalaria en urgencias del anciano. Una reciente revisión sobre la atención al anciano en urgencias 31,32 concluye: ”Actualmente, los ancianos son el colectivo más importante en los servicios de urgencias hospitalarias y, además, son los que ingresan con más frecuencia en nuestros hospitales, el grupo con mayor mortalidad, estancias más prolongadas y que presenta mayor número de reingresos. Paradójicamente, es el nivel asistencial en el que sus profesionales tienen un menor grado de formación en geriatría y el que, en general, tiene una menor relación con los diferentes dispositivos de atención geriátrica hospitalaria”. En otro trabajo nacional que incide en la oportunidad de contar con geriatras en los servicios de urgencias33 , donde se analizan datos interesantes en el contexto de este estudio, como en qué proporción ingresa de forma urgente el anciano (el 63,3% frente al 36,7% de ingresos programados); incide también en que es más probable que acuda en ambulancia (el 43% frente al 14% de la población general); que acude más enfermo, siendo mayor el número de ingresos y la adecuación del ingreso (el 46% frente al 11% en jóvenes). De los escasos trabajos que encontramos sobre la utilización que los ancianos hacen de los servicios de urgencias en prácticamente todos se insiste en que la utilizan más, pero de forma adecuada especialmente se hace hincapié en este punto en una revisión34 de 2009 de Duaso et al, donde se justifican por distintas razones este hecho; unas directas, como que el motivo de consulta suele ser más grave y urgente y otras indirectas, como la mayor Justificación 44 utilización de la ambulancia para medio de desplazamiento, o el ser remitidos más frecuentemente por su médico de cabecera que de una forma directa. Esta adecuación al ingreso es mayor que la de la población adulta joven, ya sea debido a su situación clínica, o bien por la necesidad de asistencia derivada de ésta. También es necesario resaltar que este grupo de población ingresa en una planta de hospitalización convencional con mayor frecuencia que el adulto joven, cuando hablamos de urgencias en general (30–40% frente al 10–12%) Otro aspecto en el que se centran varios estudios en la demanda prehospitalaria geriátrica es el de la necesidad de traslados repetidos En una revisión de Fernando Sánchez Hernández35, 36 se afirma que 1 de cada 3 pacientes en la atención urgente prehospitalaria es mayor de 65 años y que de ellos el 23-40 % repitieron uso de los servicios de emergencia médica en un año. (Aunque no hay referencia alguna a la repetición que hacen los pacientes menores de 65 para poder compararlas) Estos trabajos tienen como punto de partida el analizar si esto se debe a un abuso del sistema. Weiss36 afirma en el estudio al que se hace referencia que ,“los grupos «repetidores inmediatos» y “repetidores con tasa de repetición alta» pueden constituir señales de alarma respecto a la existencia de problemas que podrían ser resueltos mediante recursos comunitarios distintos de los representados por los SEM, en el caso de que fueran atendidos por las agencias asistenciales adecuadas.” En lo referente a las características demográficas de galicia(véase marco contextual) conjuntamente con la percepción de que una población envejecida generará una mayor demanda sanitaria, nos invitan a valorar la pertinencia de un análisis de la correlación de ancianidad y demanda de emergencia prehospitalaria. Pese a lo anterior, el estudio del paciente geriátrico en lo referente a la emergencia en general y la prehospitalaria en particular, son temas de escaso análisis y desarrollo en nuestro medio42,43,44 o focalizan la atención en sistemas de emergencia prehospitalaria paramedicalizados, como el americano. A ello, se suma que la mayoría de los que nos pueden resultar de utilizad para orientar el tema, están enfocados en una atención de la emergencia en el medio hospitalario, o incluso en residencias asistidas o a aspectos muy concretos como podría ser el trauma45, 46, 47,48. En panorama de la respuesta sanitaria a la emergencia prehospitalaria el 061-Urxencias Sanitarias de Galicia tiene un papel fundamental si bien muchos usuarios acuden directamente a las Urgencias Hospitalarias o Puntos de Atención Continuada de los centros de salud un porcentaje muy importante de Justificación 45 las urgencias y la práctica totalidad de las emergencias son gestionadas atreves de la central de coordinación siendo el ente encargado de gestionar la demanda sanitaria urgente y emergente mediante contacto telefónico , y atribuyendo una respuesta, que puede incluir la movilización de un recurso asistencial, la consulta /consejo médico telefónico, la información sanitaria ,etc. Cuantificar que porcentaje de las urgencias / emergencias acuden directamente a los Puntos de atención continuada o urgencias hospitalarias sin pasar por el filtro de la central de coordinación del 061 no es tarea sencilla. Los indicadores de actividad de los puntos de atención continuada son escasos en toda la bibliografía explorada , de hecho llama la atención que ,por ejemplo, la memoria del Servicio Gallego de Salud (SERGAS) para el año 2008 42 no haga en 354 páginas la más mínima mención a la actividad de estos centros. Encontramos una referencia en un documento1 también del SERGAS de reciente publicación, que analiza y realiza propuestas para la modificación de la atención primaria en Galicia, donde se comenta que en el 2007 los procesos de urgencias atendidos en los PAC fueron 173.269, pero desconocemos cuántos de ellos pasaron previamente por el 061 y cuantos fueron atendidos a demanda directa del usuario. Estos datos llaman poderosamente la atención al constituir un numero francamente bajo para los cerca de 100 puntos de atención continuada dispersos por la geografía gallega, constituyendo una media de 4,75 urgencias, por centro y día, que los propios profesionales de estos centros consultados al respecto rechazan tajantemente y achacan a la ineficiencia del registro de pacientes realizado en estos centros. Recientemente se ha producido una informatización de los mismos, siendo tal vez en la actualidad más fidedignos, aunque no hemos tenido acceso a ellos ni por la búsqueda bibliográfica ni por la solicitud directa de los mismos. Cabe resaltar las duras críticas que el anterior documento hace de la eficiencia de este sistema, consumiendo un 25% de los profesionales sanitarios de la atención primaria para un 4% de su actividad y con una muy escasa capacidad resolutiva, llegando a considera a los PAC como “ un cajero automático de la salud”. Los índices de actividad de urgencia Hospitalaria en Galicia en el sector Publico , nos arrojan datos42 para el 2008 de 394,07 por cada 1000 habitantes año, suponiendo casi un millón de episodios al año y unos 3000 al día . No tenemos nuevamente referencias de que porcentaje de esta carga asistencial la genera el paciente geriátrico. Justificación 46 Estos hallazgos bibliográficos reafirma la necesidad de un abordaje del tema para confirmar las características intrínsecas a la demanda de servicios sanitarios urgentes y emergentes del usuario en edad geriátrica. Según los dispares modelos asistenciales y de coordinación de la demanda que cada comunidad autónoma utiliza, cabría esperar la obtención de datos dispares , ya que solo algunas centrales de coordinación dan consulta médica telefónica ( lo que aumentará el número de llamadas pero a priori limitará la movilización de recursos para el transporte) , otras aplican regulación médica de la demanda sin consulta telefónica y existe incluso alguna como la subsección de SAMUR dentro del centro coordinador madrileño que aplica algo similar a un Dispatch con algoritmo. Vuelve a llamar la atención que en las memorias anuales de actividad que todos los servicios de emergencia médica redactan no se hace referencia explícita al peso que el paciente geriátrico tiene sobre el total de su demanda. Siendo así , y como entendíamos relevante el tener algunos datos de otras comunidades autónomas , para a posteriori poder realizar alguna comparativa con los que se obtengan de este estudio, se ha recurrido a solicitarlo directamente a algún servicio pre hospitalario. Como la obtención de estos datos no resultó tarea sencilla pues no obtuvimos respuesta a nuestra demanda en alguna de las aparentemente pertinentes, decidimos priorizar la solicitud a dos comunidades con servicios y características autonómicas dispares, para así evaluar la variabilidad que la diferencia pudiese aportar. Uno sería el de una comunidad con un desarrollo y características demográficas similar al gallego entre el que se postulaban adecuados el principado de Asturias y Castilla León , obteniendo colaboración y respuesta satisfactoria del Sacyl de Castilla y León , que difiere parcialmente del modelo gallego al tratarse de una central integral de emergencias , pero realiza separadamente a través de sus propio Centro Coordinador de Urgencias (CCU), las demandas de asistencia sanitaria urgente y movilización de recursos sanitarios (UVIs móviles, ambulancias de soporte vital básico, helicópteros medicalizados...) de toda la Comunidad Autónoma. La otra línea de comparación estimamos que debería ser con una comunidad autónoma con un población más joven y un desarrollo económico superior al gallego, solicitándose una explotación de estos datos al SEMCAT , de Cataluña, con un modelo de prestación de servicios ante la emergencia prehospitalaria similar al gallego, al realizar regulación médica de la llamada, habiendo obtenido de este servicio respuesta afirmativa a nuestro pedido de datos Justificación 47 Como podemos observar en las memorias de actividad pasadas y recientes15, 16 del 061 de Galicia, sobre 40% de la demanda se soluciona mediante consulta telefónica, y (empíricamente) el paciente geriátrico tiene un peso relativo importante en este grupo. Llama la atención la ausencia de algún programa especial de atención al usuario geriátrico en una comunidad con una población envejecida como es Galicia; por el contrario existen una serie de programas especiales a otros grupos de pacientes (alerta corazón para cardiópatas, Acougo para psiquiatría, 2 programas en Pediatría, uno de apoyo a sordos…). Sin desmerecer la importancia que estos grupos tengan en cuanto a mortalidad o repercusión social; no parece despropositado el valorar algún apoyo adicional a la demanda que las personas mayores realizan, pudiendo ser adecuado establecer un patrón o identificación de picos para optimizar la atribución de recursos. Creemos que por ello son necesarios datos objetivos que avalen esta impresión, ya que la evaluación de la bibliografía estudiada , tanto en el contexto nacional como internacional, tanto en medio prehospitalario como Hospitalario y tanto a nivel interno para el 061 de Galicia como de otros prestadores externos de asistencia sanitaria los datos son muy pobres o insuficientes , y sería un punto de partida necesario el obtener una información más completa al respecto, para así desterrar estos mitos o bien confirmarlos , e incluso poder implementar si procediese, medidas o programas de apoyo fundamentadas en una base de conocimiento científico sobre esta realidad concreta. . Una aproximación a características particulares que de la demanda que el paciente geriátrico hace en Galicia de los servicios de urgencia prehospitalarios, podrá aportarnos luz sobre esta realidad, siendo esta necesaria para una mejora de la asistencia o adecuación de la oferta a este colectivo. . Objetivos 49 Objetivos _ Objetivo general: Identificar el perfil de la demanda de urgencia y emergencia pre hospitalaria en personas de edad igual o superior a 65 años de la Comunidad Autónoma Gallega. Objetivos específicos: 1. Establecer el número y tasa de llamadas. 2. Verificar si existe de algún tipo de patrón temporal en la demanda. 3. Identificar los patrones de llamada más frecuentes en base a los motivos y diagnósticos de los episodios. 4. Establecer las diferencias de demanda atendiendo a si se producen en medio urbano, periurbano y rural. 5. Evaluar la oportunidad de la demanda geriátrica, analizando los resultados de resolución de la misma (consulta o movilización de recurso). 6. Comparar los resultados obtenidos con los de los servicios de emergencias de las comunidades autónomas tomadas como referencia para verificar sin son reproductibles. . Metodología 56 Ya que pueden existir 40 salidas diferentes para esta variable se han agrupado algunos TIDE más infrecuentes en 14 grupos, para facilitar su visualización y la interpretación de la información. Se ha seguido un criterio de agrupamiento por de relación causal ,que se encuentran detallado en el ANEXO 1. - Clasificación del Proceso: tras la codificación que introduce inicialmente el teleoperador y que genera un TIDE de llamada puede a posteriori ser modificado por el médico que realiza la consulta o el locutor al verificar de una forma más específica cual el motivo real de la llamada. Estos resultados ya se encuentran automáticamente agrupados por la aplicación en 13 procesos . - Clasificación por Diagnóstico: La codificación por motivo de llamada más precisa en términos clínicos la obtenemos en la “DIAC” que obedece a la clasificación que los médicos coordinadores hacen de todas las consultas basadas en la clasificación CIE 10 revisado, o las que el médico de las ambulancias medicalizadas o de Atención primaria/PACs les facilitan tras los servicios donde se ha movilizado recurso medicalizado. Como la codificación CIE 10 nos podría arrojar miles de diagnósticos (aunque fueron 310 los efectivamente utilizados en el periodo de estudio) lo que dificultan tremendamente su posterior análisis estadístico, estos han sido agrupados por “grandes grupos” según un criterio subjetivo de relación clínica. La tabla de asignación de cada Diagnóstico CIE a sus respectivos grupos puede consultarse detalladamente en el ANEXO 2. Resultando los siguientes subgrupos:  Información sobre medicamentos/ Intoxicaciones / reacciones adversas  Fiebre (No gripe, No IRA)  Disnea  Vértigo y mareo  Alt de nivel conciencia y neuro-psquiatricas  Sintomatologia inespecifica/ otros  Trauma y musculo-esqueletico  Alt gastrointestinales  Cardiocirculatorio  Orl/oft  Gtu/obst /gine  Derma  Neumo - Clasificación por Diagnóstico “CAU”: Los diagnósticos “CAU “ son utilizados a la hora de codificar demandas que obedecen a “Causas de Metodología 57 origen externo “ Habitualmente media un proceso lesional distinto del foro médico .Los diferentes diagnosticos CAU codificados ascendieron 93 tipos durante el periodo de estudio , por lo que han sido agrupados para su mejor visulaización e interpretación en los 6 siguientes :  Accidentes tráfico y otros vehículos  Caída  Agresión  Autolisis  Lesiones accidentales  Otros ( medio natural , efectos adversos farmacos, atragantado …) La tabla de asignación de cada Diagnóstico CAU a sus respectivos grupos puede consultarse detalladamente en el ANEXO 3. - Resolución de la llamada Podrían presentarse en algunos casos varias resoluciones diferentes para un mismo episodio, por ejemplo que acuda el medico de primaria, que solicite una ambulancia asistencial, y posteriormente fuese tratado y trasladado por el Helicoptero. Los diferententes posibilidades de resolución serán: ( Consulta telefónica, Ambulancia Asitencial, Ambulancia medicalizada, Helicóptero, Medico primaria, Derivación por sus medios a centro sanitario) - Destino: Se aplica solamente a aquellos los pacientes en los cuales se ha movilizado recurso tras la llamada , siendo los posibles ( Hospital , Centro de Salud, Exitus , Asistencia In situ), aunque puede presentar multiples destinos en un mismo episodio ( Primero centro de salud, después hospital, después éxitus, por ejemplo) La demanda y coordinación se expresan en:  Nº absolutos de llamadas, tasa de llamadas  Llamada por mes del año.  Llamada por sexo.  Llamada por franja horaria  Llamada por franja horaria edad y sexo.  Quien alerta (por edad y por hora)  Quien alerta por áreas de llamada ( Urbana-periurbana-rural)  Llamada por áreas de llamada ( Urbana-periurbana-rural) en números absolutos e tasas  Llamada por Tide llamada / proceso/ diagnóstico/CAU.  Llamada por áreas de llamada (Urbana-periurbana-rural),según Tide llamada / proceso/ Diagnóstico/CAU. Metodología 58  Con que recurso se resuelve la llamada :  Con movilización de recurso ( helicóptero , ambulancia medicalizada, ambulancia asistencial o médico )  Sin movilización de recurso ( consulta o derivación)  Con que recurso se resuelve la llamada :según áreas de llamada ( Urbana-periurbana-rural)  Como se resuelve (destino) de las llamadas en las que se moviliza recurso ( exitus , hospital , centro de salud , in situ)  Como se resuelve ( destino) de las llamadas en las que se moviliza recurso según áreas de llamada ( Urbana-periurbana-rural) SESGOS Dada la naturaleza eminentemente descriptiva del estudio y que se ha tomado toda la población como muestra, se eliminan una importante parte de sesgos potenciales, no obstante conviene explorar las posibles limitaciones del mismo para una precisa interpretación de los resultados. Si nos ceñimos la interpretación estrictamente a la población del ámbito del estudio se reducirían las limitaciones, pero por ello no deberíamos considerar al 061 como único y exclusivo prestador de servicios referentes a la emergencia prehospitalaria, pero si a quien se refieren todos los datos de este estudio Entendemos como población de estudio únicamente a las llamadas recibidas en la central de coordinación del 061 de Galicia, por lo que podría haber una limitación en acceso telefónico ( las llamadas sanitarias que entran a través de 112 acaban igualmente en la central del 061) pero si de aquellas personas y entornos sin teléfono ( entendemos que actualmente es un grupo marginal pero que no podemos cuantificarlo) . Igualmente se pierden como pacientes los que solicitan asistencia prehospitalaria a través de ciertos números facilitados para tal efecto por algunas compañías de seguros sanitarios, que podrían resolver el episodio sin solicitar posteriormente asistencia al 061. Por último en esta línea del acceso están aquellos pacientes que acuden directamente a los puntos de atención continuada por sus medios sin pasar previamente por el filtro del 061. Este es el subgrupo más numeroso, y tal como referido en la justificación no está correctamente cuantificado en las memorias de actividad del Servicio gallego de Salud hasta el 2009 ( última publicada a la fecha de presentación de este trabajo). Un sesgo que podría limitar (aunque entendemos que mínimamente) la precisión de las tasas poblacionales obtenidas son las fluctuaciones Metodología 59 demográficas que pudiese haber interanualmente, ya que siempre se toman como datos los avances del padrón a 1 de enero de cada año y del 2008 para la delimitación de áreas urbana/periurbana/ rural. Existen una cierta pérdida de datos (que ronda el 5,5%) en aquellos pacientes en los que no se pudo recoger la variable edad. Todas las estadísticas son realizadas sobre el porcentaje de validos excepto en la tabla 2 que se muestran los perdidos por sistema. TAMAÑO MUESTRAL La muestra está constituida por el total de las llamadas que han generado algún tipo de servicio durante el periodo de estudio, sin la aplicación de ninguna técnica de muestreo sobre ellas, resultando una n=1.171.336. Los pacientes que generen diferentes servicios son contabilizados como nuevos episodios (un mismo paciente puede recibir una traslado primario y posteriormente un secundario, el re-llamante consultado telefónicamente puede a posteriori requerir un recurso asistencial, etc.). Llamadas relacionadas con un mismo servicio (entre recursos, información, posición…) no se contabilizan como nuevo episodio. Es por ello que hablamos de aproximadamente de unas 375.000 episodios/año de las 900.000/año recibidas en la central de coordinación. Ha de entenderse que aunque solo un porcentaje escasamente superior al tercio de las llamadas generan un episodio estudiable , a nivel de la gestión de la demanda y el dimensionamiento tanto en recursos humanos como tecnológicos de la central de coordinación y su capacidad de respuesta, este un dato muy relevante logísticamente y que debe considerarse, ya que toda llamada ha de ser atendida y esto genera carga de trabajo para los teleoperadores y congestión de las líneas, tanto si se trata de una llamada de demanda sanitaria como la de gestión de recursos. Para disminuir el flujo de llamadas generadas por los procesos no sanitarios ha contribuido de una forma positiva la instauración en toda la flota de ambulancias de la red de transporte sanitario urgente del sistema de geoposicionamiento y envio de datos “GIS” a partir del año 2006, permitiendo, por ejemplo, el envío de los datos de localización del incidente desde la central al vehículo, o los datos de la tarjeta sanitaria del paciente tras el servicio. Podría llamar la atención la disparidad existente entre los datos de llamada o actividad obtenidos en este estudio, con los que arrojan las memorias de actividad del 061 en el mismo período, pero esto se debe a los diferentes criterios de exclusión e inclusión empleados en las explotaciones estadísticas. Metodología 60 MÉTODOS ESTADÍSTICOS El análisis estadístico incluye tanto la estadística descriptiva (frecuencias absolutas y relativas) como la estadística inferencial. Se ha utilizado como referencia para aceptar o refutar la hipótesis nula un nivel de significancia (α) ≤ 0,05. La mayoría de las variables analizadas son de tipo cualitativo: nivel nominal u ordinal. Algunas de las variables cuantitativas, intervalo, han de ser posteriormente transformadas en ordinales, como por ejemplo, edad y hora. Así, para analizar la relación entre las variables cualitativas se utilizará la prueba chi cuadrado de independencia. La suposición básica de la prueba chi cuadrado de independencia (de que no debe haber más de un que 20,0% de casillas con frecuencias esperadas inferiores a 5, será analizada y tenida en consideración. Cuando dicha suposición no estuviese satisfecha, se utilizará la prueba chi cuadrado por simulación de Monte Carlo. En las tablas del tipo 2 x 2 se utilizará el Test Estadístico exacto de Fisher. Las diferencias significativas serán analizadas con los residuos tipificados corregidos. Para el análisis estadístico será utilizada la herramienta informática SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 20.0 para Windows, Y el Excel versión 2010 para la realización de graficos. Resultados 61 Resultados _ Nº absolutos de Llamadas, tasa de llamadas Tabla 1. Tasa de llamadas por grupo de edad y año  65 ≥ 65 años Total año 2006 Población total Galicia 2.173.028 594.496 2.767.524 Llamadas 196.276 171.507 367.783 tasa de llamadas 9,0 28,8 13,3 año 2007 Población total Galicia 2.174.250 598.283 2.772.533 Llamadas 195868 178981 374.849 Tasa de Llamadas 9,0 29,9 13,5 año 2008 Población total Galicia 2.181.307 602.862 2.784.169 LLamadas 200132 184032 384164 tasa de llamadas 9,2 30,5 13,8 Figura 6- Evolución llamadas ( 3 años ) mayores y menores de 65 años 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 < 65 años ≥ 65 años Total año 2006 año 2007 año 2008 Resultados 62 Figura 7-Demografía de la población gallega mayor y menor de 65 años Figura 8- Evolución Tasa llamadas Tabla 2 - Porcentajes sobre el total de las llamadas según Edad año Edad Total <65 años ≥ 65 años 2006 Recuento 196277 171507 367784 % de año 53,4% 46,6% 100,0% % de edad 33,1% 32,1% 32,6% % del total 17,4% 15,2% 32,6% 2007 Recuento 195868 178981 374849 % de año 52,3% 47,7% 100,0% % de edad 33,1% 33,5% 33,3% % del total 17,4% 15,9% 33,3% 2008 Recuento 200131 184032 384163 % de año 52,1% 47,9% 100,0% % de edad 33,8% 34,4% 34,1% 0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000 < 65 años ≥ 65 años Total año 2006 año 2007 año 2008 < 65 años ≥ 65 anos 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 año 2006 año 2007 año 2008 9,0 9,0 9,2 28,8 29,9 30,5 < 65 años ≥ 65 anos Resultados 63 % del total 17,8% 16,3% 34,1% Total Recuento 592276 534520 1126796 % de año 52,6% 47,4% 100,0% % de edad 100,0% 100,0% 100,0% % del total 52,6% 47,4% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Tabla 2 Valor gl Sig. Chi-cuadrado de Pearson 143,647 2 ,000 * Razón de verosimilitudes 143,691 2 ,000 Asociación lineal por lineal 120,643 1 ,000 N de casos válidos 1126796 * p ≤ 0,05 Figura 9- Porcentajes sobre el total de las llamadas según Edad 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% 55,0% 2006 2007 2008 53,4% 52,3% 52,1% 46,6% 47,7% 47,9% < 65 años ≥ 65 años Resultados 64 Llamadas por edad y mes del año Las tablas de explotación de datos número 3, 4 y 5 referentes a las llamadas según grupo de edad y mes del año ( 2006, 2007 y 2008 respectivamente ) se encuentran en el anexo 4. Figura 10- Porcentajes sobre el total de las llamadas según Edad y mes del año 2006 Figura 11- Porcentajes sobre el total de las llamadas según Edad y mes del año 2007 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic < 65 años ≥ 65 años 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic < 65 años ≥ 65 años Resultados 65 Figura 12- Porcentajes sobre el total de las llamadas según Edad y mes del año 2008 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic < 65 años ≥ 65 años Resultados 72 Figura 19- Porcentaje de Llamadas por grupo de edad y franja horaria 2008 Figura 20- Porcentaje sobre el total de llamadas por grupo de edad y franja horaria 2008 11,80% 7,60% 15,80% 19,70% 20,50% 24,60% 7,20% 6,30% 22,60% 25,00% 20,90% 18,10% [24-04) [04-08) [08-12) [12-16) [16--20) [20-24) < 65 años ≥ 65 años 64,00% 56,80% 43,10% 46,10% 51,70% 59,70% 36,00% 43,20% 56,90% 53,90% 48,30% 40,30% [24-04) [04-08) [08-12) [12-16) [16--20) [20-24) < 65 años ≥ 65 años Resultados 73 Tabla 14 - Tabla de contingencia Edad * hora (2006, 2007 e 2008) hora [24-04) [04-08) [08-12) [12-16) [16--20) [20-24) Total <65 años Recuento 71026 45119 92064 114657 121014 148396 592276 % de Edad 12,0% 7,6% 15,5% 19,4% 20,4% 25,1% 100,0% % de hora 64,4% 57,2% 43,6% 46,3% 52,1% 60,1% 52,6% % Pob Referencia 1,09% 0,69% 1,41% 1,76% 1,85% 2,27% 9,07% % del total 6,3% 4,0% 8,2% 10,2% 10,7% 13,2% 52,6% ≥ 65 años Recuento 39225 33702 119058 132833 111312 98390 534520 % de Edad 7,3% 6,3% 22,3% 24,9% 20,8% 18,4% 100,0% % de hora 35,6% 42,8% 56,4% 53,7% 47,9% 39,9% 47,4% % Pob Referencia 2,18% 1,88% 6,63% 7,40% 6,20% 5,48% 29,77% % del total 3,5% 3,0% 10,6% 11,8% 9,9% 8,7% 47,4% Total Recuento 110251 78821 211122 247490 232326 246786 1126796 % de Edad 9,8% 7,0% 18,7% 22,0% 20,6% 21,9% 100,0% % de hora 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % Pob Referencia 1,32% 0,95% 2,54% 2,97% 2,79% 2,96% 13,54% % del total 9,8% 7,0% 18,7% 22,0% 20,6% 21,9% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado tabla 14 Valor gl Sig. Chi-cuadrado de Pearson 23251,296 5 ,000 * Razón de verosimilitudes 23407,657 5 ,000 Asociación lineal por lineal 107,333 1 ,000 N de casos válidos 1126796 * p ≤ 0,05 Resultados 74 Figura 21- - Tasa de llamada según edad y población de referencia para franja horaria Figura 22- - Tasa Total de llamada según edad y población de referencia [24-04) [04-08) [08-12) [12-16) [16--20) [20-24) hora 1,09% 0,69% 1,41% 1,76% 1,85% 2,27% 2,18% 1,88% 6,63% 7,40% 6,20% 5,48% <65 años ≥ 65 años 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% <65 años ≥ 65 años 9,07% 29,77% Tasa de llamadas por grupo de edad Resultados 75 LLamadas por franja horaria, edad y sexo. Las tablas de explotación de datos número 15, 16,17,18,19 y 20 referentes a las llamadas según grupo de edad y franja horaria según sexo; analizándose individualmente los años 2006, 2007 y 2008 se encuentran en el anexo 4 así como sus correspondientes gráficos ( figuras 23, 24 y 25). Tabla 21 - Tabla de contingencia Edad_grp * hora(hombres), 2006,2007 y 2008 hora [24-04) [04-08) [08-12) [12-16) [16-20) [20-24) Total <65 años Recuento 37034 24883 44139 55209 60585 72493 294343 % de Edad 12,6% 8,5% 15,0% 18,8% 20,6% 24,6% 100,0% % de hora 67,9% 61,5% 47,2% 50,3% 57,1% 64,5% 57,0% % Pob Referencia 1,13% 0,76% 1,35% 1,69% 1,85% 2,22% 9,00% % del total 7,2% 4,8% 8,5% 10,7% 11,7% 14,0% 57,0% ≥65 años Recuento 17528 15608 49330 54585 45547 39824 222422 % de Edad 7,9% 7,0% 22,2% 24,5% 20,5% 17,9% 100,0% % de hora 32,1% 38,5% 52,8% 49,7% 42,9% 35,5% 43,0% % Pob Referencia 2,36% 2,10% 6,64% 7,34% 6,13% 5,36% 29,93% % del total 3,4% 3,0% 9,5% 10,6% 8,8% 7,7% 43,0% Total Recuento 54562 40491 93469 109794 106132 112317 516765 % de Edad 10,6% 7,8% 18,1% 21,2% 20,5% 21,7% 100,0% % de hora 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % Pob Referencia 1,36% 1,01% 2,33% 2,73% 2,64% 2,80% 12,87% % del total 10,6% 7,8% 18,1% 21,2% 20,5% 21,7% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado tabla 21 Valor gl Sig. Chi-cuadrado de Pearson 11230,727 5 ,000 * Razón de verosimilitudes 11302,377 5 ,000 Asociación lineal por lineal 71,068 1 ,000 N de casos válidos 516765 * p ≤ 0,05 Resultados 76 Tabla 22 - Tabla de contingencia Edad_grp * hora(mujeres), 2006,2007 e 2008 hora [24- 04) [04- 08) [08- 12) [12- 16) [16- 20) [20- 24) Total <65 años Recuento 33585 19982 47393 58736 59611 74979 294286 % de Edad 11,4% 6,8% 16,1% 20,0% 20,3% 25,5% 100,0% % de hora 60,8% 52,5% 40,5% 43,0% 47,6% 56,2% 48,6% % Pob Referencia 1,03% 0,61% 1,46% 1,80% 1,83% 2,30% 9,04% % del total 5,5% 3,3% 7,8% 9,7% 9,8% 12,4% 48,6% ≥ 65 años Recuento 21639 18049 69495 77987 65508 58327 311005 % de Edad 7,0% 5,8% 22,3% 25,1% 21,1% 18,8% 100,0% % de hora 39,2% 47,5% 59,5% 57,0% 52,4% 43,8% 51,4% % Pob Referencia 2,06% 1,72% 6,60% 7,41% 6,22% 5,54% 29,55% % del total 3,6% 3,0% 11,5% 12,9% 10,8% 9,6% 51,4% Total Recuento 55224 38031 116888 136723 125119 133306 605291 % de Edad 9,1% 6,3% 19,3% 22,6% 20,7% 22,0% 100,0% % de hora 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% % Pob Referencia 1,28% 0,88% 2,71% 3,17% 2,90% 3,09% 14,05% % del total 9,1% 6,3% 19,3% 22,6% 20,7% 22,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado tabla 22 Valor gl Sig. Chi-cuadrado de Pearson 11477,174 5 ,000 * Razón de verosimilitudes 11528,784 5 ,000 Asociación lineal por lineal 80,837 1 ,000 N de casos válidos 605291 * p ≤ 0,05 Resultados 77 Figura 26- Porcentaje de llamadas realizadas por Hombres por edad y franja horaria 2006,2007 y 2008 según porcentaje total del grupo Figura 27- - Porcentaje de llamadas realizadas por Mujeres por edad y franja horaria 2006,2007 y 2008 según porcentaje total del grupo 1,13% 0,76% 1,35% 1,69% 1,85% 2,22% 2,36% 2,10% 6,64% 7,34% 6,13% 5,36% [24-04) [04-08) [08-12) [12-16) [16--20) [20-24) < 65 años ≥ 65 anos 1,03% 0,61% 1,46% 1,80% 1,83% 2,30% 2,06% 1,72% 6,60% 7,41% 6,22% 5,54% [24-04) [04-08) [08-12) [12-16) [16--20) [20-24) < 65 años ≥ 65 anos Resultados 78 Quien alerta (por edad y por horas) Tabla 23 Quien alerta (por edad y por horas - 2006,2007 e 2008 <65 años ≥65 años Total ALERTANTE ACCIDENT Recuento 83729 25790 109519 % de aler 76,50% 23,50% 100,00% % de Edad 14,10% 4,80% 9,70% % Pob Referencia 1,28% 1,44% 1,32% % del total 7,40% 2,30% 9,70% Centro de saúde e PAC Recuento 51645 102194 153839 % de aler 33,57% 66,43% 100,00% % de Edad 8,72% 19,12% 13,65% % Pob Referencia 0,79% 5,69% 1,85% % del total 4,58% 9,07% 13,65% ENTORNO PACIENTE Recuento 287645 364446 652091 % de aler 44,10% 55,90% 100,00% % de Edad 48,60% 68,20% 57,90% % Pob Referencia 4,41% 20,30% 7,83% % del total 25,50% 32,30% 57,90% FOP Recuento 23943 4198 28141 % de aler 85,08% 14,92% 100,00% % de Edad 4,04% 0,79% 2,50% % Pob Referencia 0,37% 0,23% 0,34% % del total 2,12% 0,37% 2,50% PROPIO PACIENTE Recuento 137430 32579 170009 % de aler 80,80% 19,20% 100,00% % de Edad 23,20% 6,10% 15,10% % Pob Referencia 2,11% 1,81% 2,04% % del total 12,20% 2,90% 15,10% Otros Recuento 7884 5313 13197 % de aler 59,74% 40,26% 100,00% % de Edad 1,33% 0,99% 1,17% % Pob Referencia 0,12% 0,30% 0,16% % del total 0,70% 0,47% 1,17% Total Recuento 592276 534520 1126796 % de aler 52,60% 47,40% 100,00% % de Edad 100,00% 100,00% 100,00% % Pob Referencia 9,07% 29,77% 13,54% % del total 52,60% 47,40% 100,00% ´ Pruebas de chi-cuadrado tabla 23 Valor gl Sig. Chi-cuadrado de Pearson 132702,723 5 ,000 * Razón de verosimilitudes 140647,449 5 ,000 Asociación lineal por lineal 8651,430 1 ,000 N de casos válidos 1126696 * p ≤ 0,05 Resultados 79 Figura 28- - Porcentaje de llamadas en función de quien la realiza por grupos de edad 4,80% 19,12% 68,20% 0,79% 6,10% 0,99% Alertante accident Centro de saúde e PAC Entorno paciente FOP Proprio paciente Otros ≥65 AÑOS 14,10% 8,72% 48,60% 4,04% 23,20% Alertante accident Centro de saúde e PAC Entorno paciente FOP Proprio paciente Otros <65 AÑOS Resultados 80 Figura 29- - Porcentaje de llamadas en función de quien la realiza por grupos de edad, porcentajes sobre el total Tabla 24 – Quien alerta por zona de residencia alertante área urbana suburbana rural Total CENTRO SAUDE/AMBUL Recuento 29066 22747 115781 167594 y PAC % de aler 17,34% 13,57% 69,08% 100,00% % de area 5,77% 15,10% 21,52% 14,05% % Pob Referencia 0,98% 1,74% 2,86% 2,01% % del total 2,44% 1,91% 9,71% 14,05% ENTORNO PACIENTE Recuento 300872 86933 290073 677878 % de aler 44,40% 12,80% 42,80% 100,00% % de area 59,70% 57,70% 53,90% 56,80% % Pob Referencia 10,13% 6,66% 7,17% 8,14% % del total 25,20% 7,30% 24,30% 56,80% FOP Recuento 17112 3520 11115 31747 % de aler 53,90% 11,09% 35,01% 100,00% % de area 3,40% 2,34% 2,07% 2,66% % Pob Referencia 0,58% 0,27% 0,27% 0,38% % del total 1,43% 0,30% 0,93% 2,66% PROPIO PACIENTE Recuento 97127 20072 57290 174489 % de aler 55,70% 11,50% 32,80% 100,00% % de area 19,30% 13,30% 10,60% 14,60% % Pob Referencia 3,27% 1,54% 1,42% 2,10% % del total 8,10% 1,70% 4,80% 14,60% OTROS Recuento 59846 17403 63810 141059 % de aler 42,43% 12,34% 45,24% 100,00% % de area 11,87% 11,55% 11,86% 11,83% % Pob Referencia 2,01% 1,33% 1,58% 1,69% % del total 5,02% 1,46% 5,35% 11,83% Total Recuento 504023 150675 538069 1192767 % de aler 42,30% 12,60% 45,10% 100,00% % de area 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% % Pob Referencia 16,97% 11,54% 13,29% 14,33% % del total 42,30% 12,60% 45,10% 100,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% Alertante accident Centro de saúde e PAC Entorno paciente FOP Proprio paciente Otros < 65 años ≥ 65 años Resultados 81 Figura 30- - Porcentaje de llamadas en función de quien la realiza por área de residencia, porcentajes sobre el total del grupo Figura 31- - Llamadas en función de quien la realiza por área de residencia , Tasas sobre población de referencia 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% centro saude/ ambulancia e Pac entorno paciente FOP proprio paciente otros urbana suburbana rural 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% centro saude/ ambulancia e Pac entorno paciente FOP proprio paciente otros urbana suburbana rural Resultados 88 Tabla 31– Grupo de edad y áreas de residencia año 2007 área urbana suburbana rural Total <65 años Recuento 90292 26699 78773 195764 % Grupo de Edad 46,12 13,64 40,24 100,00 % Área 57,25 56,95 46,30 52,24 % Pob. referencia 11,21 7,49 7,78 9,00 % sobre el Total 24,10 7,12 21,02 52,24 ≥65 años Recuento 67432 20184 91349 178965 % Grupo de Edad 37,68 11,28 51,04 100,00 % Área 42,75 43,05 53,70 47,76 % Pob. referencia 36,68 26,38 27,03 29,91 % sobre elTotal 17,99 5,39 24,38 47,76 Total Recuento 157724 46883 170122 374729 % Grupo de Edad 42,09 12,51 45,40 100,00 % Área 100,00 100,00 100,00 100,00 % Pob. referencia 15,94 10,83 12,60 13,52 % sobre elTotal 42,09 12,51 45,40 100,00 Pruebas de chi-cuadrado tabla 31 Valor gl Sig. Chi-cuadrado de Pearson 4404,014 2 ,000* Razón de verosimilitudes 4410,395 2 ,000 Asociación lineal por lineal 3964,181 1 ,000 N de casos válidos 374729 * p ≤ 0,05 Figura 38 - Tasa poblacional de llamadas función del área de residencia y por grupos de edad año 2007 11,2% 36,7% 7,5% 26,4% 7,8% 27,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% <65 años ≥ 65 años urbana suburbana rural Resultados 89 Tabla 32 – Grupo de edad y áreas de residencia año 2008 área urbana suburbana rural Total <65 años Recuento 92769 27855 79360 199984 % Grupo de Edad 46,39 13,93 39,68 100,00 % Área 57,36 57,15 45,73 52,08 % Pob. referencia 11,50 7,61 7,87 9,17 % sobre el Total 24,16 7,25 20,67 52,08 ≥ 65 años Recuento 68953 20882 94166 184001 % Grupo de Edad 37,47 11,35 51,18 100,00 % Área 42,64 42,85 54,27 47,92 % Pob. referencia 36,98 26,29 27,95 30,52 % sobre el Total 17,96 5,44 24,52 47,92 Total Recuento 161722 48737 173526 383985 % Grupo de Edad 42,12 12,69 45,19 100,00 % Área 100,00 100,00 100,00 100,00 % Pob. referencia 16,28 10,94 12,90 13,79 % sobre el Total 42,12 12,69 45,19 100,00 Pruebas de chi-cuadrado tabla 32 Valor gl Sig. Chi-cuadrado de Pearson 5111,813 2 ,000* Razón de verosimilitudes 5120,521 2 ,000 Asociación lineal por lineal 4576,207 1 ,000 N de casos válidos 383985 * p ≤ 0,05 Figura 39- Tasa poblacional de llamadas función del área de residencia y por grupos de edad año 2008 11,5% 37,0% 7,6% 26,3% 7,9% 28,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% <65años ≥ 65 años urbana suburbana rural Resultados 90 Figura 40- Tendencias Tasa poblacional de llamadas función del área de residencia y por grupos de edad año 2006, 2007 y 2008 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% <65 ≥ 65 <65 ≥ 65 <65 ≥ 65 2006 2007 2008 11,3% 36,0% 11,2% 36,7% 11,5% 37,0% 7,6% 25,1% 7,5% 26,4% 7,6% 26,3% 7,7% 25,8% 7,8% 27,0% 7,9% 28,0% urbana suburbana rural Resultados 91 Llamadas por Diagnóstico “Tide” Tabla 34 - Llamadas por Diagnóstico “Tide” llamada totales Frecuencia % Accidentes 138263 11,6 consultas 125171 10,5 2º llamadas/ burocracias 65132 5,5 enfermedad en lugar público y otras 152231 12,8 Rec. solicitado profesional 176092 14,8 Enf. Afogo 70880 5,9 Enf. Alt. Conciencia 70361 5,9 Enf. Alt. Pel 25491 2,1 Enf. Dor 155502 13,0 Enf. Febre 64323 5,4 Enf. Hemorraxia 20304 1,7 Enf. Psiquiátrica 27954 2,3 Enf. Vómito/diarrea 50976 4,3 Enfermedad - Mareos 50627 4,2 Total 1193307 100,0 Resultados 92 Tabla 35 - Llamadas por Diagnóstico Tide y por edades año 2006 < 65 años % Pob ref ≥65 años % Pob ref Total % Pob ref 2º llamadas/ burocracias 11475 0,41% 10033 1,69% 21508 0,78% Accidentes 27010 0,98% 13371 2,25% 40381 1,46% consultas 22503 0,81% 10701 1,80% 33204 1,20% Enf. Afogo 4388 0,16% 17490 2,94% 21878 0,79% Enf. Alt. Conciencia 7257 0,26% 14893 2,51% 22150 0,80% Enf. Alt. Pel 5800 0,21% 1954 0,33% 7754 0,28% Enf. Dor 29430 1,06% 21619 3,64% 51049 1,84% Enf. Febre 13803 0,50% 5491 0,92% 19294 0,70% Enf. Hemorraxia 2930 0,11% 3540 0,60% 6470 0,23% Enfermedad en lugar público y otras 3039 0,11% 126 0,02% 3165 0,11% Enf. Psiquiátrica 6343 0,23% 2595 0,44% 8938 0,32% Enf. Vómito/diarrea 10145 0,37% 5979 1,01% 16124 0,58% Enfermedad - Mareos 6234 0,23% 9929 1,67% 16163 0,58% enfermedad en lugar público y otras 21354 0,77% 5623 0,95% 26977 0,97% Rec. solicitado profesional 16495 0,60% 38935 6,55% 55430 2,00% Otros 8070 0,29% 9228 1,55% 17298 0,62% Total 196276 7,09% 171507 28,85% 367783 13,27% Figura 41 - Tasa de Llamadas en población de referencia por Diagnóstico Tide y por edades año 2006 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% < 65 años ≥ 65 años Resultados 93 Tabla 36 - Llamadas por Diagnóstico Tide y por edades año 2007 <65 años % Pob ref ≥65 años % Pob ref Total % Pob ref 2º llamadas/ burocracias 9741 0,45% 9099 1,52% 18840 0,68% Accidentes 28841 1,33% 14195 2,37% 43036 1,55% consultas 22700 1,04% 11124 1,86% 33824 1,22% Enf. Afogo 4523 0,21% 19254 3,22% 23777 0,86% Enf. Alt. Conciencia 7144 0,33% 15510 2,59% 22654 0,82% Enf. Alt. Pel 5338 0,25% 1944 0,32% 7282 0,26% Enf. Dor 27764 1,28% 22125 3,70% 49889 1,80% Enf. Febre 14032 0,65% 5846 0,98% 19878 0,72% Enf. Hemorraxia 2798 0,13% 3708 0,62% 6506 0,23% enfermedad en lugar público y otras 25702 1,18% 6263 1,05% 31965 1,15% Enf. Psiquiátrica 6187 0,28% 2603 0,44% 8790 0,32% Enf. Vómito/diarrea 9328 0,43% 6186 1,03% 15514 0,56% Enfermedad - Mareos 6246 0,29% 10001 1,67% 16247 0,59% Rec. solicitado profesional 17673 0,81% 41957 7,01% 59630 2,15% Otros 7851 0,36% 9166 1,53% 17017 0,61% Total 195868 9,01% 178981 29,92% 374849 13,52% Figura 42 - Tasa de Llamadas en población de referencia por Diagnóstico Tide y por edades año 2007 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% < 65 años ≥ 65 años Resultados 94 Tabla 37 - Llamadas por Diagnóstico Tide y por edades año 2008 <65 años % Pob ref ≥65 años % Pob ref Total % Pob ref 2º llamadas/ burocracias 7886 0,36% 7048 1,17% 14934 0,54% Accidentes 28640 1,31% 14597 2,42% 43237 1,55% consultas 22552 1,03% 11963 1,98% 34515 1,24% Enf. Afogo 4974 0,23% 19685 3,27% 24659 0,89% Enf. Alt. Conciencia 7798 0,36% 17045 2,83% 24843 0,89% Enf. Alt. Pel 6256 0,29% 2386 0,40% 8642 0,31% Enf. Dor 30153 1,38% 23651 3,92% 53804 1,93% Enf. Febre 13971 0,64% 6006 1,00% 19977 0,72% Enf. Hemorraxia 3155 0,14% 3710 0,62% 6865 0,25% Enf. Psiquiátrica 1702 0,08% 132 0,02% 1834 0,07% enfermedad en lugar publico y otras 23428 1,07% 6396 1,06% 29824 1,07% Enfermedad - Mareos 6847 0,31% 11325 1,88% 18172 0,65% Rec. solicitado profesional 17787 0,82% 42651 7,07% 60438 2,17% otros 6337 0,29% 7974 1,32% 14311 0,51% Total 200131 9,17% 184032 30,53% 384163 13,80% Figura 43- Tasa de Llamadas en población de referencia por Diagnóstico Tide y por edades año 2008 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% < 65 años ≥ 65 años Resultados 95 Tabla 38 - Llamadas por Proceso años 2006, 2007 y 2008 Frecuencia % Accidentes y caidas 138301 11,6 Consultas 132689 11,2 2º llamadas/ burocracias 452 0,0 otras 94377 7,9 A iniciativa por profesional 190016 16,0 Enf. Afogo 74999 6,3 Enf. Alt. Conciencia 104580 8,8 Enf. Alt. Piel 25767 2,2 Enf. Dolor 170894 14,4 Enf. Fiebre 70335 5,9 Enf. Hemorragia 22513 1,9 Enf. Psiquiátrica 38315 3,2 Enf. Vómito/diarrea 55601 4,7 Enf. Mareos 70352 5,9 total 1189191 100,0 Tabla 39 - Llamadas por “Proceso” y por edades año 2006 <65 años % Pob refer ≥65 años % Pob refer Total % Pob refer A iniciativa por profesional 17243 0,79% 40886 6,88% 58129 2,10 Accidentes y caidas 27058 1,25% 13170 2,22% 40228 1,45 Consultas 26289 1,21% 11510 1,94% 37799 1,37 Enf. Afogo 4992 0,23% 17782 2,99% 22774 0,82 Enf. Alt. Conciencia 15075 0,69% 16904 2,84% 31979 1,16 Enf. Alt. Piel 5736 0,26% 1903 0,32% 7639 0,28 Enf. Dolor 32785 1,51% 22449 3,78% 55234 2,00 Enf. Fiebre 14693 0,68% 6053 1,02% 20746 0,75 Enf. Hemorragia 3328 0,15% 3796 0,64% 7124 0,26 Enf. Mareos 9898 0,46% 11830 1,99% 21728 0,79 Enf. Psiquiátrica 9150 0,42% 3032 0,51% 12182 0,44 Enf. Vómito/diarrea 11056 0,51% 6313 1,06% 17369 0,63 Otras 17495 0,81% 14489 2,44% 31984 1,16 Total 196276 9,03% 171507 28,85% 367783 13,29 Resultados 96 Figura 44 - - Tasa de Llamadas en población de referencia por Proceso y por edades año 2006 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% < 65 años ≥ 65 años Resultados 97 Tabla 40 - Llamadas por Proceso y por edades año 2007 <65 años % Pob refer ≥65 años % Pob refer Total % Pob refer A iniciativa por profesional 18557 0,85% 43556 7,28% 62113 2,24 Accidentes y caidas 28723 1,32% 14099 2,36% 42822 1,54 Consultas 23944 1,10% 10524 1,76% 34468 1,24 Enf. Afogo 5456 0,25% 20042 3,35% 25498 0,92 Enf. Alt. Conciencia 15467 0,71% 18046 3,02% 33513 1,21 Enf. Alt. Piel 5432 0,25% 2033 0,34% 7465 0,27 Enf. Dolor 31990 1,47% 23568 3,94% 55558 2,00 Enf. Fiebre 15430 0,71% 6642 1,11% 22072 0,80 Enf. Hemorragia 3270 0,15% 4091 0,68% 7361 0,27 Enf. Mareos 10328 0,48% 12471 2,08% 22799 0,82 Enf. Psiquiátrica 9031 0,42% 3083 0,52% 12114 0,44 Enf. Vómito/diarrea 10381 0,48% 6777 1,13% 17158 0,62 Otras 17845 0,82% 14043 2,35% 31888 1,15 Total 195868 9,01% 178981 29,92% 374849 13,52 Figura 45 - Tasa de Llamadas en población de referencia por Proceso y por edades año 2007 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% < 65 años ≥ 65 años Resultados 104 Tabla 47 “Tide “ Llamada - 2006, 2007 e 2008 según área de residencia urbana suburbana rural total 2º llamadas/ burocracias Recuento 31893 7176 26040 65109 % de tide_llamada 49 11 40 100 % de area 6,33 4,76 4,84 5,46 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 0,03 0,01 0,02 0,05 Accidentes Recuento 52974 20365 64911 138250 % de tide_llamada 38,3 14,7 47 100 % de area 10,51 13,52 12,06 11,59 % Pob. Referencia 0,02 0,02 0,02 0,02 % del total 0,04 0,02 0,05 0,12 Consultas Recuento 61653 15711 47508 124872 % de tide_llamada 49,4 12,6 38 100 % de area 12,23 10,43 8,83 10,47 % Pob. Referencia 0,02 0,01 0,01 0,02 % del total 0,05 0,01 0,04 0,1 Enf. Afogo Recuento 28095 8675 34109 70879 % de tide_llamada 39,6 12,2 48,1 100 % de area 5,57 5,76 6,34 5,94 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 0,02 0,01 0,03 0,06 Enf. Alt. Conciencia Recuento 24633 9297 36429 70359 % de tide_llamada 35 13,2 51,8 100 % de area 4,89 6,17 6,77 5,9 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 0,02 0,01 0,03 0,06 Enf. Alt. Pel Recuento 13241 3521 8707 25469 % de tide_llamada 52 13,8 34,2 100 % de area 2,63 2,34 1,62 2,14 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 0,01 0 0,01 0,02 Enf. Dor Recuento 75680 18635 61138 155453 % de tide_llamada 48,7 12 39,3 100 % de area 15,02 12,37 11,36 13,03 % Pob. Referencia 0,03 0,01 0,02 0,02 % del total 0,06 0,02 0,05 0,13 Enf. Febre Recuento 34822 8612 20859 64293 % de tide_llamada 54,2 13,4 32,4 100 % de area 6,91 5,72 3,88 5,39 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 0,03 0,01 0,02 0,05 Enf. Hemorraxia Recuento 9165 2478 8655 20298 % de tide_llamada 45,2 12,2 42,6 100 % de area 1,82 1,64 1,61 1,7 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 0,01 0 0,01 0,02 Enf. Psiquiátrica Recuento 13131 3583 11225 27939 % de tide_llamada 47 12,8 40,2 100 Resultados 105 % de area 2,61 2,38 2,09 2,34 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 0,01 0 0,01 0,02 Enf. Vómito/diarrea Recuento 26597 6308 18050 50955 % de tide_llamada 52,2 12,4 35,4 100 % de area 5,28 4,19 3,35 4,27 % Pob. Referencia 0,01 0,00 0,00 0,01 % del total 0,02 0,01 0,02 0,04 Enfermedad - Mareos Recuento 22928 5856 21828 50612 % de tide_llamada 45,3 11,6 43,1 100 % de area 4,55 3,89 4,06 4,24 % Pob. Referencia 0,01 0,00 0,01 0,01 % del total 0,02 0 0,02 0,04 enfermedad en lugar público y otras Recuento 77179 16156 58857 152192 % de tide_llamada 50,7 10,6 38,7 100 % de area 15,31 10,72 10,94 12,76 % Pob. Referencia 0,03 0,01 0,01 0,02 % del total 0,06 0,01 0,05 0,13 Rec. solicitado profesional Recuento 32032 24302 119753 176087 % de tide_llamada 18,2 13,8 68 100 % de area 6,36 16,13 22,26 14,76 % Pob. Referencia 0,01 0,02 0,03 0,02 % del total 0,03 0,02 0,1 0,15 Total Recuento 504023 150675 538069 1192767 % de tide_llamada 42,30 12,60 45,10 100,00 % de area 100,00 100,00 100,00 100,00 % Pob. Referencia 0,17 0,12 0,13 0,14 % del total 0,42 0,13 0,45 1,00 Figura 50 - Total de Llamadas por “Tide” y zona de residencia 2006,2007 2008 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 urbana suburbana rural Resultados 106 Figura 51 - Porcentaje de Llamadas por “Tide” sobre el total de cada zona de residencia 2006,2007 2008 Tabla 48 “Proceso “ Llamada - 2006, 2007 e 2008 según área de residencia Data urbana suburbana rural Total 2º llamadas/ burocracias Recuento 182 59 211 452 % de tide_proceso 40,27 13,05 46,68 100 % de área 0,04 0,04 0,04 0,04 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 0,02 0 0,02 0,04 A iniciativa por Recuento 39833 25931 127588 193352 profesional % de tide_proceso 20,6 13,41 65,99 100 % de área 7,93 17,26 23,81 16,27 % Pob. Referencia 0,01 0,02 0,03 0,02 % del total 3,35 2,18 10,73 16,27 Accidentes y caidas Recuento 53232 20289 64767 138288 % de tide_proceso 38,49 14,67 46,83 100 % de área 10,59 13,51 12,08 11,63 % Pob. Referencia 0,02 0,02 0,02 0,02 % del total 4,48 1,71 5,45 11,63 Consultas Recuento 66851 16496 49034 132381 % de tide_proceso 50,5 12,46 37,04 100 % de área 13,3 10,98 9,15 11,14 % Pob. Referencia 0,02 0,01 0,01 0,02 % del total 5,62 1,39 4,13 11,14 Enf. Afogo Recuento 30273 9090 35634 74997 % de tide_proceso 40,37 12,12 47,51 100 % de área 6,02 6,05 6,65 6,31 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 2,55 0,76 3 6,31 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% urbana suburbana rural Resultados 107 Enf. Alt. Consciencia Recuento 40612 12619 51346 104577 % de tide_proceso 38,83 12,07 49,1 100 % de área 8,08 8,4 9,58 8,8 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 3,42 1,06 4,32 8,8 Enf. Alt. Piel Recuento 13479 3525 8741 25745 % de tide_proceso 52,36 13,69 33,95 100 % de área 2,68 2,35 1,63 2,17 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 1,13 0,3 0,74 2,17 Enf. Dolor Recuento 84072 20072 66700 170844 % de tide_proceso 49,21 11,75 39,04 100 % de área 16,73 13,36 12,44 14,37 % Pob. Referencia 0,03 0,02 0,02 0,02 % del total 7,07 1,69 5,61 14,37 Enf. Fiebre Recuento 38243 9325 22736 70304 % de tide_proceso 54,4 13,26 32,34 100 % de área 7,61 6,21 4,24 5,91 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 3,22 0,78 1,91 5,91 Enf. Hemorragia Recuento 10292 2663 9554 22509 % de tide_proceso 45,72 11,83 42,45 100 % de área 2,05 1,77 1,78 1,89 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 0,87 0,22 0,8 1,89 Enf. Mareos Recuento 32704 7726 29906 70336 % de tide_proceso 46,5 10,98 42,52 100 % de área 6,51 5,14 5,58 5,92 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 2,75 0,65 2,52 5,92 Enf. Psiquiátrica Recuento 18658 4643 15000 38301 % de tide_proceso 48,71 12,12 39,16 100 % de área 3,71 3,09 2,8 3,22 % Pob. Referencia 0,01 0,00 0,00 0,00 % del total 1,57 0,39 1,26 3,22 Enf. Vómito/diarrea Recuento 29142 6794 19644 55580 % de tide_proceso 52,43 12,22 35,34 100 % de área 5,8 4,52 3,67 4,68 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,00 0,01 % del total 2,45 0,57 1,65 4,68 otras Recuento 44920 10965 35103 90988 % de tide_proceso 49,37 12,05 38,58 100 % de área 8,94 7,3 6,55 7,65 % Pob. Referencia 0,02 0,01 0,01 0,01 % del total 3,78 0,92 2,95 7,65 total Recuento 502493 150197 535964 1188654 % de tide_proceso 42,27 12,64 45,09 100 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % de área 100 100 100 100 % del total 42,27 12,64 45,09 100 Resultados 108 Figura 52- Porcentaje de Llamadas por “Proceso” sobre el total de cada zona de residencia 2006,2007 2008 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% urbana suburbana rural Resultados 109 Tabla 49 “ diagnóstico DIAC“ Llamada - 2006, 2007 e 2008 según área de residencia urbana suburbana rural total CARDIOCIRCULATORIO Recuento 14171 3503 13101 30775 % Diagnóstico_diac 46,05 11,38 42,57 100 % de area 3,17 2,97 3,41 3,24 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 1,49 0,37 1,38 3,24 ABORTO Recuento 70 20 58 148 % Diagnóstico_diac 47,3 13,51 39,19 100 % de area 0,02 0,02 0,02 0,02 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 0,01 0 0,01 0,02 ALT DE NIVEL CONCIENCIA Recuento 74734 21412 74923 171069 Y NEURO-PSQUIATRICAS % Diagnóstico_diac 43,69 12,52 43,8 100 % de area 16,7 18,15 19,5 18,01 % Pob. Referencia 0,03 0,02 0,02 0,02 % del total 7,87 2,25 7,89 18,01 ALT GASTROINTESTINALES Recuento 54494 13195 41202 108891 % Diagnóstico_diac 50,04 12,12 37,84 100 % de area 12,18 11,19 10,72 11,47 % Pob. Referencia 0,02 0,01 0,01 0,01 % del total 5,74 1,39 4,34 11,47 DERMA Recuento 12782 3452 9463 25697 % Diagnóstico_diac 49,74 13,43 36,83 100 % de area 2,86 2,93 2,46 2,71 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 1,35 0,36 1 2,71 DISNEA Recuento 21154 6543 25919 53616 % Diagnóstico_diac 39,45 12,2 48,34 100 % de area 4,73 5,55 6,75 5,65 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 2,23 0,69 2,73 5,65 FIEBRE (No gripe, No IRA) Recuento 29991 7635 18780 56406 % Diagnóstico_diac 53,17 13,54 33,29 100 % de area 6,7 6,47 4,89 5,94 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,00 0,01 % del total 3,16 0,8 1,98 5,94 GTU/OBST /GINE Recuento 17308 4421 12957 34686 % Diagnóstico_diac 49,9 12,75 37,36 100 % de area 3,87 3,75 3,37 3,65 % Pob. Referencia 0,01 0,00 0,00 0,00 % del total 1,82 0,47 1,36 3,65 INFORMACIÓN SOBRE Recuento 51055 11459 31861 94375 Resultados 110 MEDICAMENTOS/ INTOXICACIONES / % Diagnóstico_diac 54,1 12,14 33,76 100 REACCIONES ADVERSAS % de area 11,41 9,72 8,29 9,94 % Pob. Referencia 0,02 0,01 0,01 0,01 % del total 5,38 1,21 3,35 9,94 NEUMO Recuento 16897 4300 14649 35846 % Diagnóstico_diac 47,14 12 40,87 100 % de area 3,78 3,65 3,81 3,77 % Pob. Referencia 0,01 0,00 0,00 0,00 % del total 1,78 0,45 1,54 3,77 ORL/OFT Recuento 15665 3971 10963 30599 % Diagnóstico_diac 51,19 12,98 35,83 100 % de area 3,5 3,37 2,85 3,22 % Pob. Referencia 0,01 0,00 0,00 0,00 % del total 1,65 0,42 1,15 3,22 Sintomatologia inespecifica/ otros Recuento 48098 11790 39999 99887 % Diagnóstico_diac 48,15 11,8 40,04 100 % de area 10,75 10 10,41 10,52 % Pob. Referencia 0,02 0,01 0,01 0,01 % del total 5,06 1,24 4,21 10,52 Trauma y musculo-esqueletico Recuento 68457 21081 70156 159694 % Diagnóstico_diac 42,87 13,2 43,93 100 % de area 15,29 17,87 18,26 16,81 % Pob. Referencia 0,02 0,02 0,02 0,02 % del total 7,21 2,22 7,39 16,81 VÉRTIGO Y MAREO Recuento 22703 5161 20208 48072 % Diagnóstico_diac 47,23 10,74 42,04 100 % de area 5,07 4,38 5,26 5,06 % Pob. Referencia 0,01 0,00 0,00 0,01 % del total 2,39 0,54 2,13 5,06 total Recuento 447579 117943 384239 949761 % Diagnóstico_diac 47,13 12,42 40,46 100 % de area 100 100 100 100 % Pob. Referencia 0,15 0,09 0,09 0,11 % del total 47,13 12,42 40,46 100 Resultados 111 Figura 53 - Porcentaje de Llamadas por “Diagnóstico DIAC” sobre el total de cada zona de residencia 2006,2007 2008 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% urbana suburbana rural Resultados 112 Tabla 50 - Llamas por área de residencia según Diagnóstico “cau” (traumática) urbana suburbana rural total ACCIDENTES TRAFICO Recuento 16274 9585 25693 51552 Y OTROS VEHICULOS % Diagnóstico_cau2 31,57 18,59 49,84 100 % de area 28,25 44,01 37,11 34,69 % Pob. Referencia 0,01 0,01 0,01 0,01 % del total 10,95 6,45 17,29 34,69 AGRESIÓN Recuento 3345 757 2478 6580 % Diagnóstico_cau3 50,84 11,5 37,66 100 % de area 5,81 3,48 3,58 4,43 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 2,25 0,51 1,67 4,43 AUTOLISIS Recuento 2202 717 1992 4911 % Diagnóstico_cau4 44,84 14,6 40,56 100 % de area 3,82 3,29 2,88 3,3 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 1,48 0,48 1,34 3,3 CAIDA Recuento 25803 6984 27466 60253 % Diagnóstico_cau5 42,82 11,59 45,58 100 % de area 44,8 32,07 39,67 40,54 % del total 17,36 4,7 18,48 40,54 LESIONES Recuento 7683 2951 8952 19586 ACCIDENTALES % Diagnóstico_cau6 39,23 15,07 45,71 100 % de area 13,34 13,55 12,93 13,18 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % del total 5,17 1,99 6,02 13,18 OTROS ( MEDIO NATURAL , EFECTOS Recuento 2294 783 2652 5729 ADVERSOS FARMACOS % Diagnóstico_cau1 40,04 13,67 46,29 100 ,ATRAGANTADO…) % de area 3,98 3,6 3,83 3,86 % del total 1,54 0,53 1,78 3,86 TOTAL Recuento 57601 21777 69233 148611 % Diagnóstico_cau7 38,76 14,65 46,59 100 % Pob. Referencia 0,00 0,00 0,00 0,00 % de area 100 100 100 100 % del total 38,76 14,65 46,59 100 Pruebas de chi-cuadrado tabla 50 Valor gl Sig. Chi-cuadrado de Pearson 2509,057 10 ,000* Razón de verosimilitudes 2520,592 10 ,000 Asociación lineal por lineal 513,694 1 ,000 N de casos válidos 148611 * p ≤ 0,05 Resultados 113 Figura 54 - Porcentaje de Llamadas por cada “Diagnóstico Cau ” ( trauma) según zona de residencia 2006,2007 2008 0% 50% 100% rural suburbana urbana Resultados 120 Tabla 55 - Tabla de contingencia destino y Edad Edad <65 años ≥65 años Total in situ Recuento 33051 55900 88951 % de destino 37,20% 62,80% 100,00% % de Edad 12,00% 13,50% 12,90% % Pob. Referencia 0,51% 3,11% 1,07% % del total 4,80% 8,10% 12,90% exitus Recuento 3672 14645 18317 % de destino 20,00% 80,00% 100,00% % de Edad 1,30% 3,50% 2,70% % Pob. Referencia 0,06% 0,82% 0,22% % del total 0,50% 2,10% 2,70% hospital Recuento 178175 270316 448491 % de Destino 39,70% 60,30% 100,00% % de Edad 64,60% 65,20% 64,90% % Pob. Referencia 2,73% 15,05% 5,39% % del total 25,80% 39,10% 64,90% c. saude Recuento 37949 37478 75427 % de destino 50,30% 49,70% 100,00% % de Edad 13,80% 9,00% 10,90% % Pob. Referencia 0,58% 2,09% 0,91% % del total 5,50% 5,40% 10,90% exitus + hospital Recuento 372 82 454 % de destino 81,90% 18,10% 100,00% % de Edad 0,10% 0,00% 0,10% % Pob. Referencia 0,01% 0,00% 0,01% % del total 0,10% 0,00% 0,10% exitus + hospital + c. saude Recuento 9 9 18 % de destino 50,00% 50,00% 100,00% % de Edad 0,00% 0,00% 0,00% % Pob. Referencia 0,00% 0,00% 0,00% % del total 0,00% 0,00% 0,00% hospital + c. saude Recuento 22682 36246 58928 % de destino 38,50% 61,50% 100,00% % de Edad 8,20% 8,70% 8,50% % Pob. Referencia 0,35% 2,02% 0,71% % del total 3,30% 5,20% 8,50% exitus + c. saude Recuento 42 42 84 % de destino 50,00% 50,00% 100,00% % de Edad 0,00% 0,00% 0,00% % del total 0,00% 0,00% 0,00% Total Recuento 275952 414718 690670 % de destino 40,00% 60,00% 100,00% % de Edad 100,00% 100,00% 100,00% % Pob. Referencia 4,23% 23,10% 8,30% % del total 40,00% 60,00% 100,00% Resultados 121 Figura 60 - Porcentaje según destino de las llamadas en las que se movilizan recursos, según grupo de edad Figura 61 - Tasa según grupo de edad y destino de las llamadas en las que se movilizan recursos < 65años ≥ 65 años 12,00% 13,50% 1,30% 3,50% 64,60% 65,20% 13,80% 9,00% 0,10% 0,00% 8,20% 8,70% in situ exitus hospital c. saude exitus + hospital hospital + c. saude 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 16,00% in situ exitus hospital c. saude exitus + hospital hospital + c. saude < 65años ≥ 65 años total Resultados 122 Como se resuelve (destino) de las Llamadas en las que se moviliza recurso segundo a zona de residencia Tabla 56 - Tabla destino de las llamadas que se moviliza recurso por áreas de residencia área urbana suburbana rural Total in situ Recuento 44905 9058 38091 92054 % de destino 48,80% 9,80% 41,40% 100,00% % de area 18,30% 10,30% 10,50% 13,20% % Pob. Referencia 1,51% 0,69% 0,94% 1,11% % del total 6,50% 1,30% 5,50% 13,20% exitus Recuento 5663 2433 10567 18663 % de destino 30,30% 13,00% 56,60% 100,00% % de area 2,30% 2,80% 2,90% 2,70% % Pob. Referencia 0,19% 0,19% 0,26% 0,22% % del total 0,80% 0,30% 1,50% 2,70% hospital Recuento 178457 61799 209411 449667 % de destino 39,70% 13,70% 46,60% 100,00% % de area 72,60% 70,30% 57,90% 64,60% % Pob. Referencia 6,01% 4,73% 5,17% 5,40% % del total 25,70% 8,90% 30,10% 64,60% c. saude Recuento 12791 8412 54402 75605 % de destino 16,90% 11,10% 72,00% 100,00% % de area 5,20% 9,60% 15,00% 10,90% % Pob. Referencia 0,43% 0,64% 1,34% 0,91% % del total 1,80% 1,20% 7,80% 10,90% exitus + hospital Recuento 80 78 306 464 % de destino 17,20% 16,80% 65,90% 100,00% % de area 0,00% 0,10% 0,10% 0,10% % Pob. Referencia 0,00% 0,01% 0,01% 0,01% % del total 0,00% 0,00% 0,00% 0,10% exitus + hospital + c. saude Recuento 0 2 16 18 % de destino 0,00% 11,10% 88,90% 100,00% % de area 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% % Pob. Referencia 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% % del total 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% hospital + c. saude Recuento 3911 6141 48939 58991 % de destino 6,60% 10,40% 83,00% 100,00% % de area 1,60% 7,00% 13,50% 8,50% % Pob. Referencia 0,13% 0,47% 1,21% 0,71% % del total 0,60% 0,90% 7,00% 8,50% exitus + c. saude Recuento 1 8 75 84 % de destino 1,20% 9,50% 89,30% 100,00% % de area 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% % Pob. Referencia 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% % del total 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% Total Recuento 245808 87931 361807 695546 Resultados 123 % de destino 35,30% 12,60% 52,00% 100,00% % de area 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% % Pob. Referencia 8,27% 6,73% 8,94% 8,36% % del total 35,30% 12,60% 52,00% 100,00% Figura 62 - Porcentajes sobre el total de cada Destino de las llamadas en que se moviliza recurso por áreas de residencia 0% 20% 40% 60% 80% 100% exitus + c. saude exitus + hospital + c. saude hospital + c. saude c. saude exitus + hospital exitus hospital in situ Total urbana suburbana rural Resultados 124 Tabla 57 - destino de las llamadas por edad independientemente de si se moviliza recurso no destino Edad <65 años ≥65 años Total in situ Recuento 349364 175629 524993 % de destino 66,50% 33,50% 100,00% % Edad 59,00% 32,90% 46,60% % Pob. Referencia 5,35% 9,78% 6,31% % of Total 31,00% 15,60% 46,60% exitus Recuento 3678 14712 18390 % de destino 20,00% 80,00% 100,00% % Edad 0,60% 2,80% 1,60% % Pob. Referencia 0,06% 0,82% 0,22% % of Total 0,30% 1,30% 1,60% hospital Recuento 178180 270322 448502 % de destino 39,70% 60,30% 100,00% % Edad 30,10% 50,60% 39,80% % Pob. Referencia 2,73% 15,05% 5,39% % of Total 15,80% 24,00% 39,80% c. saude Recuento 37949 37478 75427 % de destino 50,30% 49,70% 100,00% % Edad 6,40% 7,00% 6,70% % Pob. Referencia 0,58% 2,09% 0,91% % of Total 3,40% 3,30% 6,70% exitus + hospital Recuento 372 82 454 % de destino 81,90% 18,10% 100,00% % Edad 0,10% 0,00% 0,00% % Pob. Referencia 0,01% 0,00% 0,01% % of Total 0,00% 0,00% 0,00% exitus + hospital Recuento 9 9 18 + c. saude % de destino 50,00% 50,00% 100,00% % Edad 0,00% 0,00% 0,00% % Pob. Referencia 0,00% 0,00% 0,00% % of Total 0,00% 0,00% 0,00% hospital + c. saude Recuento 22682 36246 58928 % de destino 38,50% 61,50% 100,00% % Edad 3,80% 6,80% 5,20% % Pob. Referencia 0,35% 2,02% 0,71% % of Total 2,00% 3,20% 5,20% exitus + c. saude Recuento 42 42 84 % de destino 50,00% 50,00% 100,00% % Edad 0,00% 0,00% 0,00% % Pob. Referencia 0,00% 0,00% 0,00% % of Total 0,00% 0,00% 0,00% Total Recuento 592276 534520 1126796 % de destino 52,60% 47,40% 100,00% % Edad 100,00% 100,00% 100,00% Resultados 125 % Pob. Referencia 9,07% 29,77% 13,54% % of Total 52,60% 47,40% 100,00% Figura 63 - Porcentajes sobre el total de cada grupo de edad y destino de las llamadas independientemente de si se moviliza recurso o no 59,00% 0,60% 30,10% 6,40% 0,10% 0,00% 3,80% 0,00% <65 años in situ exitus hospital c. saude exitus + hospital exitus + hospital + c. saude 32,90% 2,80% 50,60% 7,00% 0,00% 0,00% 6,80% 0,00% ≥ 65 años in situ exitus hospital c. saude exitus + hospital exitus + hospital + c. saude Resultados 126 Pacientes derivados, sin movilización de recursos ( enviados a centro sanitario por sus medios) Tabla 58 - Tabla de contingencia Diagnóstico “deriv” por área de residencia area urbana suburbana rural Total Der.Otro.C.Sanitarios Recuento 215 38 96 349 % de Diagnóstico 61,60% 10,90% 27,50% 100,00% % de area 0,36% 0,25% 0,25% 0,31% % Pob. Referencia 0,01% 0,00% 0,00% 0,00% % del total 0,19% 0,03% 0,08% 0,31% Derivac. C. Saúde Recuento 12612 2738 6843 22193 % de Diagnóstico 56,80% 12,30% 30,80% 100,00% % de area 21,22% 18,24% 17,71% 19,62% % Pob. Referencia 0,42% 0,21% 0,17% 0,27% % del total 11,15% 0,20% 0,60% 1,90% Derivac. Hospital Recuento 19901 4176 7769 31846 % de Diagnóstico 62,50% 13,10% 24,40% 100,00% % de area 33,48% 27,82% 20,11% 28,16% % Pob. Referencia 0,67% 0,32% 0,19% 0,38% % del total 17,60% 0,40% 0,70% 2,70% Derivac. P.A.C./SNU/SEU Recuento 21381 7200 20802 49383 % de Diagnóstico 43,30% 14,60% 42,10% 100,00% % de area 35,97% 47,96% 53,84% 43,67% % Pob. Referencia 0,72% 0,55% 0,51% 0,59% % del total 18,91% 0,60% 1,70% 4,10% Derivación telefónica a AP Recuento 4360 673 2502 7535 % de Diagnóstico 57,90% 8,90% 33,20% 100,00% % de area 7,34% 4,48% 6,48% 6,66% % Pob. Referencia 0,15% 0,05% 0,06% 0,09% % del total 3,86% 0,10% 0,20% 0,60% Derivación telefónica a Outros Recuento 971 186 626 1783 % de Diagnóstico 54,50% 10,40% 35,10% 100,00% % de area 1,63% 1,24% 1,62% 1,58% % Pob. Referencia 0,03% 0,01% 0,02% 0,02% % del total 0,86% 0,00% 0,10% 0,10% Total Recuento 59440 15011 38638 113089 % de Diagnóstico 42,30% 12,60% 45,10% 100,00% % de area 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% % Pob. Referencia 16,97% 11,54% 13,29% 14,33% Resultados 127 % del total 52,56% 13,27% 34,16% 100,00% Figura 64- Total de pacientes derivados según área de residencia y su destino Figura 65 - Porcentaje de pacientes derivados según área de residencia 0 5000 10000 15000 20000 25000 urbana suburbana rural 52,56% 13.27 % 34,16% % Derivados urbana suburbana rural Resultados 128 Tabla 59 - Tabla de contingencia Diagnóstico “deriv” por grupo de edad Edad <65 años ≥65 años Total Der.Otr..C.Sanitarios Recuento 257 87 344 % de Diagnóstico 74,70% 25,30% 100,00% % de Edad 0,32% 0,33% 0,32% % Pob. Referencia 0,00% 0,00% 0,00% % del total 0,24% 0,08% 0,32% Derivac. C. Saúde Recuento 15203 6004 21207 % de Diagnóstico 71,70% 28,30% 100,00% % de Edad 18,88% 22,51% 19,78% % del total 0,00% 0,50% 1,90% Derivac. Hospital Recuento 23547 5261 28808 % de Diagnóstico 81,70% 18,30% 100,00% % de Edad 29,24% 19,73% 26,87% % Pob. Referencia 0,36% 0,29% 0,35% % del total 21,97% 0,50% 2,60% Derivac. P.A.C./SNU/SEU Recuento 38434 9286 47720 % de Diagnóstico 80,50% 19,50% 100,00% % de Edad 47,73% 34,82% 44,52% % Pob. Referencia 0,59% 0,52% 0,57% % del total 35,85% 0,80% 4,20% Derivación telefónica a AP Recuento 2249 5202 7451 % de Diagnóstico 30,20% 69,80% 100,00% % de Edad 2,79% 19,51% 6,95% % Pob. Referencia 0,03% 0,29% 0,09% % del total 2,10% 0,50% 0,70% Derivación telefónica a Outros Recuento 838 830 1668 % de Diagnóstico 50,20% 49,80% 100,00% % de Edad 1,04% 3,11% 1,56% % Pob. Referencia 0,01% 0,05% 0,02% % del total 0,78% 0,10% 0,10% Total Recuento 80528 26670 107198 % de Diagnóstico 75,12% 24,88% 100,00% % de Edad 100,00% 100,00% 100,00% % Pob. Referencia 9,07% 29,77% 13,54% % del total 75,12% 24,88 % 100,00% Resultados 129 Figura 66 - Total de pacientes derivados según grupo edad y su destino Figura 67 - Total de pacientes derivados según grupo edad 0 10000 20000 30000 40000 P.A.C./SNU/SEU C. Saúde Hospital telefónica a Atención primaria telefónica a Otros centros Otros .C.Sanitarios <65 anos ≥65anos 80528 26670 Total derivaciones <65 anos ≥65anos Discusión 136 elevada de chamadas del grupo con más de 65 anos mientras que en los nos meses de Junio, Julio, Agosto y Setiembre una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con menos de 65 años, χ2 (11) = 705,879, p = 0,000 LLamadas por sexo y edad En lo referente a la demanda según el sexo y edad (tablas 7, 8,9, 10) si atendemos únicamente a los nº absolutos o porcentaje por edades se aprecia un mayor nº de llamadas femenino, pero un análisis de las tasas poblacionales nos revela que aunque son ligeramente superiores las tasas femeninas ( 9,04 frente a 9 ,00 la masculina) en los menores de 65 años, la tasa en los mayores de 64 es superior para los hombres (29,93 frente a 29,55). Por tanto en nº absolutos e incluso en tasas, de una forma global, las mujeres llaman más, con un 53,94% del total de llamadas y una tasa de 14,05 llamadas por cada 100 mujeres al año (por 12,87 los hombres). En mujeres mayores de 64 años se aprecia un porcentaje sobre el grupo de edad bastante elevado pero a cuenta de tener una población sensiblemente superior a la masculina en este grupo de edad y quedando corregido al evaluar la tasa a una menor demanda que la masculina, aunque de los 4 subgrupos evaluados es el de mujeres de > de 64 años el que genera un mayor nº absoluto de llamadas al año. Respecto al análisis inferencial de este punto, en 2006, hubo una proporción significativamente más elevada de llamadas del subgrupo grupo de hombres hasta años (57,7%) y una proporción significativamente más elevada de llamadas de mujeres del grupo con más de 64 años (50,5%), Estadístico exacto de Fisher, p = 0,000 Referente al 2007, hubo una proporción significativamente más elevada de llamadas del subgrupo grupo de hombres hasta 64 años (56,6%) y una proporción significativamente más elevada de llamadas de mujeres del grupo con más de 64 años (51,6%), Estadístico exacto de Fisher, p = 0,000. En 2008 se ha verificado una proporción significativamente más elevada de llamadas del subgrupo grupo de hombres hasta 64 años (56,6%) y una proporción significativamente más elevada de llamadas de mujeres del grupo con más de 64 años (52,0%), Estadístico exacto de Fisher, p = 0,000. Para finalizar ,en el análisis conjunto de los tres años a estudio se constata la misma proporción significativamente más elevada de llamadas del subgrupo Discusión 137 grupo de hombres hasta 64 años (56,9%) y una proporción significativamente más elevada de llamadas de mujeres del grupo con más de 64 años (51,3%), Estadístico exacto de Fisher, p = 0,000. LLamadas por Franja horaria Al evaluar las franjas horarias a las que se generan los servicios (tablas 11, 12, 13 y 14) se nos presenta un patrón casi invariable en los 3 años de estudio, habiendo datos interanuales casi reproductibles. El paciente de más de 64 años realiza predominantemente la demanda de asistencia sanitaria al 061 durante el periodo diurno acumulando de 08 a 20h un 68 % del total de las llamadas que realiza mientras que los menores de 65 años realizan un 55,3% en el mismo periodo. Cabe resaltar que en la franja de 8 a 16 h. el grupo mayor de 64 años llega a generar más de la mitad de la demanda sufriendo un importante descenso porcentual durante la noche. Si se analizan las tasas poblacionales de llamada, es casi 5 veces superior para el anciano durante el periodo de 8 a 16 h, mientras que es de solamente 2 en el de las 20 a 04h. Por lo que concluimos que el anciano llama más durante el periodo diurno bajando la demanda de forma notable en el nocturno, y aunque este patrón también ocurre con la población menor de 65 años, las variaciones son menos acusadas y el descenso nocturno se produce de forma más tardía, siendo incluso la franja horaria de 20 a 24h. la que registra mayor actividad para los menores de 65 años. Respecto al análisis inferencial de este punto, en 2006, hubo una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo hasta 64 años de las 20-24 (60,9%), 24-04 (65,1%) e 04-08 (57,9%), y una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años das 08-12 (55,3%), 12-16 (53,0%) e 16-20 (47,4%), χ2 (5) = 7452,743, p = 0,000. En 2007 hubo una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo hasta 64 años de las 20-24 (59,8%), 24-04 (64,1%) e 04-08 (57,0%), %), y una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años de 08-12 (57,0%) e 12-16 (54,2%), χ2 (5) = 7969,090, p = 0,000. Em 2008, hubo una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo hasta 64 años de las (59,7%), 24-04 (64,0%) e 04-08 (56,8%), y una Discusión 138 proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años de 08-12 (56,9%), 12-16 (53,9%) e 16-20 (48,3%), χ2 (5) = 7820,662, p = 0,000 Para finalizar ,en el análisis conjunto de los tres años a estudio se constata la misma proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo hasta 64 años de 24-04 (64,4%) , 04-08 (57,2%), y 20-24 (60,1%), y uma proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo de edad superior a 64 años en los intervalos 08-12 (56,4%), 12-16 (53,7%) e 16-20 (47,9%), χ2 (5) = 23251,296, p = 0,000. LLamadas por franja horaria, edad y sexo. El análisis de los parámetros anteriores edad y distribución horaria , pero añadiendo la variable sexo ( tablas 15,16,17,18,19,20,21,22) se vuelve a evidenciar nuevamente un claro patrón con una alta reproductibilidad interanual. Cabe señalar que los paralelismos están aparentemente más vinculados a la edad que al sexo, no obstante existen ciertos patrones identificables relacionados con él. Atendiendo a los números absolutos las mujeres llaman más que los hombres en todas las franjas horarias, no siendo así por tasas de llamada pues de las 24 a las 8h lo hacen más los hombres. Por edades las mujeres mayores de 65 son quienes menos llaman por porcentajes de noche, aunque son quienes generan más llamadas durante el día. Por tasas las mujeres menores de 65 son las que presentan una menor tasa de llamadas de todos los grupos (0,61%) en horario de 04 a 08h y en las mujeres mayores de 64 esta tasa es de 1,72 %. Los grupos de hombres de iguales subgrupos de edad presentan tasas ligeramente superiores, especialmente los menores de 65 años. Completando el análisis por tasas podemos concluir que solamente hay una menor actividad de llamada nocturna femenina en ambos subgrupos de edad de las 24 a las 8 h , con un repunte diurno que marca pico en la franja de 12 a 16 pero que se mantiene superior a las tasas masculinas incluso en un horario nocturno hasta las 24h. Pese a las pequeñas diferencias las tasas masculina y femenina de llamada son bastante sobreponibles , siendo mucho más marcada la diferencia por grupos de edad que por sexo. Discusión 139 El análisis de los parámetros anteriores edad y distribución horaria , pero añadiendo la variable sexo ( tablas 15,16,17,18,19,20,21,22) se vuelve a evidenciar nuevamente un claro patrón con una alta reproductibilidad interanual. Cabe señalar que los paralelismos están aparentemente más vinculados a la edad que al sexo, no obstante existen ciertos patrones identificables relacionados con él. Atendiendo a los números absolutos las mujeres llaman más que los hombres en todas las franjas horarias, no siendo así por tasas de llamada pues de las 24 a las 8h lo hacen más los hombres. Por edades las mujeres mayores de 65 son quienes menos llaman por porcentajes de noche, aunque son quienes generan más llamadas durante el día. Por tasas las mujeres menores de 65 son las que presentan una menor tasa de llamadas de todos los grupos (0,61%) en horario de 04 a 08h y en las mujeres mayores de 64 esta tasa es de 1,72 %. Los grupos de hombres de iguales subgrupos de edad presentan tasas ligeramente superiores, especialmente los menores de 65 años. Completando el análisis por tasas podemos concluir que solamente hay una menor actividad de llamada nocturna femenina en ambos subgrupos de edad de las 24 a las 8 h, con un repunte diurno que marca pico en la franja de 12 a 16 pero que se mantiene superior a las tasas masculinas incluso en un horario nocturno hasta las 24h. Pese a las pequeñas diferencias las tasas masculina y femenina de llamada son bastante sobreponibles , siendo mucho más marcada la diferencia por grupos de edad que por sexo. Haciendo referencia a patrones cronológicos de llamada , el estudio Valenciano de 199524 , la USAMU, que era de las dos estructuras la que presentaba un horario de 24h, ya presentaba en el horario de 8 a 16 ( el único en exclusividad) un 59 % de las llamas generadas por el paciente mayor de 65 años, en nuestro estudio sería un 47,2% Tras la estadística descriptiva, se refrenda está en la concordancia con la inferencial, siendo que: En 2006 (en los hombres) hay una proporción significativamente más elevada de llamadas en el grupo hasta 64 años de las 20-24 (65,4%), 24-04 (68,4%) y 04-08 (62,1%); y una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años de 08-12 (51,60%) y 12-16 (49,2%), χ2 (5) = 3616,301, p = 0,000 Discusión 140 En las mujeres, hay una proporción significativamente más elevada de llamadas en el grupo hasta 64 años de las 20-24 (56,9%), 24-04 (61,8%) y 04- 08 (53,2%), y una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años de 08-12 (58,3%) e 12-16 (56,1%), χ2 (5) = 3651,181, p = 0,000 Em 2007, en los hombres, hay una proporción significativamente más elevada de llamadas en el grupo hasta 64 años de las 20-24 (64,0%), 24-04 (67,7%) y 04-08 (61,2%), y una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años de 08-12 (53,2%) y 12-16 (50,1%), χ2 (5) = 3750,540, p = 0,000 En las mujeres, hay una proporción significativamente más elevada de llamadas en el grupo hasta 64 años de las 20-24 (56,1%), 24-04 (60,4%) e 04- 08 (52,4%), En las mujeres, hay una proporción significativamente más elevada de llamadas en el grupo hasta 64 años de las 08-12 (60,2%) y 12-16h (57,7%), χ2 (5) = 4032,739, p = 0,000. Ya en 2008, nuevamente empezando por el grupo de los hombre hay una proporción significativamente más elevada de llamadas en el grupo hasta 64 años de las 20-24 (64,3%), 24-04 (67,6%) y 04-08 (61,0%), y una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años de 08-12 (53,4%) y 12-16h (49,9%), χ2 (5) = 3862,900, p = 0,000 Respecto a 2008 en las mujeres hay una proporción significativamente más elevada de llamadas en el grupo hasta 64 años de las 20-24 (55,7%), 24-04 (60,3%) y 04-08 (52,1%), y una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años en los horarios de 08-12 (59,8%) y 12- 16 (57,3%), χ2 (5) = 3794,910, p = 0,000. El análisis conjunto de los tres años en los hombres refleja las concordancias esperadas proporción significativamente más elevada de llamadas en el grupo hasta 64 años de las 20-24 (64,5%), 24-04 (67,9%) y 04- 08 (61,5%), mientras que en el grupo con más de 64 se mantienen en los intervalos de 08-12 (52,8%) y 12-16 (49,7%), χ2 (5) = 11230,727, p = 0,000. Igualmente en las mujeres para los tres años se manifiestan las previstas proporciones significativamente elevadas en el subgrupo hasta 64 años en los mismos intervalos que lo había presentado anualmente de 20-24 (56,2%), 24- 04 (60,8%) y 04-08 (52,5%), y con una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años en los horarios de 08-12 (59,5%) e 12-16 (57,0%), χ2 (5) = 11477,174, p = 0,000. Discusión 141 Quien alerta (por edad y por horas) Uno de los puntos de partida de mayor interés al inicio del estudio era vislumbrar quien “ejecuta” la llamada (el acto de realizar la llamada telefónica) en función de la edad y si había alguna relación con los horarios en las que esta se realizaba. En las tabla 23 se muestran estos datos salientando que únicamente un 6,10% de los pacientes mayores de 64 años son ellos mismos los que ejecutan la llamada, frente a un 23,20 % de los menores de 65. Se acumula un 87,32 % del total de las alertas en ancianos entre su entorno más las realizadas por los profesionales de atención primaria, acumulando solamente un 57,32 % en el caso de los menores de 65 años. El análisis de las tasas poblacionales nuestra que alertantes accidentales, fuerzas de orden público (F.O.P) y otros las discrepancias entre edades son moderadas, pero en entorno o centro de salud llega a ser de 6 veces superior en los ancianos. En estudio individualizado de alertas por el “propio paciente” en cuanto a tasas merece un análisis separado pues aunque en porcentajes y números absolutos las diferencias parecen muy abultadas respecto al grupo de control de edad, al analizar las tasas resulta no serlo tanto, pues es de 2,11 % en menores de 65 por 1,81 % en los mayores de 64 . Hay también ( verificando significancias) una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo de más de 64 años desde Centro de salud /PAC (19,1%) y ENTORNO PACIENTE (68,2%), y una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo menor de 65 años de ALERTANTE ACCIDENT(14,1%), FOP (4,0%), y OTROS (1,3%), χ2 (5) = 132702,723, p = 0,000. Quien alerta por zonas de llamada (1-2-3) 2006,2007 e 2008 Al referir los datos anteriores a la zona de residencia (tabla 24) se observa que en zonas urbanas es el entorno del paciente o el mismo, quienes más alertan y se aprecia una disminución en ambos parámetros para quien reside en áreas peri urbanas y más aún en rurales; aunque no así en las tasas periurbanas, que son inferiores a las rurales (cabe recordar que esta tabla no obtiene la reducción por edad y es en esta zona donde reside la población estadísticamente más joven). Discusión 142 Por el contrario los profesionales de la atención primaria aumentan la tasa de demanda de servicios cuanto más rural sea la zona de residencia, algo previsible, por otro lado al estar los grandes hospitales en las zonas urbanas y acudir muchos usuarios a urgencias en estas zonas sin pasar por los filtros previos del 061 o los PACs. Análisis de las llamadas realizadas solo por el entorno del paciente Para poder analizar de forma individualizada el factor edad con referencia a quien alerta y a qué horas lo hacen fue necesario hacerlo de forma indirecta por “ tablas cruzadas” realizando esta estrategia para las llamadas que a priori nos resultaba de mayor interés para el estudio, las realizadas por el propio paciente y por su entorno (Tablas 25 y 26 ) En los horarios nocturnos las llamadas realizadas por el entorno del paciente mayor de 64 años disminuyen , especialmente de 24 a 8 h, aunque en este análisis individualizado resulta altamente complejo obtener cualquier conclusión sin recurrir a compararlas con los datos referentes al mismo aspecto en totales ( tabla 14) . Llama la atención la inversión de proporciones, pues si los ancianos generan el 47,4% de la demanda por el 52,6% de los menores de 65 aquí obtenemos un 55% del total, siendo especialmente acusado en el horario diurno al atender a las proporciones por franjas horarias. Sin embargo al atender a las proporciones por grupo de edad esta disminuye en el horario de 8 a 16h (periodo que engloba el horario laboral más frecuente en la población activa, lo que nos hace presuponer que serán los profesionales o el propio paciente quienes generen la demanda en estos horarios). En el análisis individualizado de las llamadas realizadas por el propio paciente (tabla 26) sorprende una tendencia horaria bastante lineal, con una mucha menor fluctuación cuando es el paciente a un mismo tiempo víctima y alertante, siendo solamente un 20 % de ellos ancianos (cabe recordar que acumulan el 47 % de la demanda total ) con un rango de +/- 5% durante cualquier periodo horario. Llama igualmente la atención que de las 132.833 llamadas generadas por pacientes mayores de 64 años entre las 12 y las 16 h (pico para este grupo de edad) solamente 5675 (un 4,2%) hayan sido realizadas por el propio paciente. Si atendemos a la proporción dentro de su grupo de edad y no sobre el total la distribución es más acorde con la que vemos en otros aspectos Discusión 143 evaluados, aunque disminuye la desproporción entre los que llaman por la noche y el día (llega a ver diferencias de hasta 4 veces y aquí solo alcanza las 2 entre pico y valle). No es posible en un estudio descriptivo validar cualquier hipótesis sobre la causa de estas alteraciones en el patrón de llamada, aunque se podría conjeturar sobre el grado de dependencia o autonomía del anciano o incluso si vive solo o acompañado, asistencia domiciliaria durante el día, el horario de atención / visita domiciliaria de la atención primaria, etc., pero para validar estos extremos sería necesaria una compleja estratificación de la muestra y una entrevista del perfil social del paciente, lo que derivaría necesariamente en un nuevo estudio. La verificación de significancias respalda los resultados: una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo de menos de 65 años de las 20-24 (52,4%) y de las 24-04 (55,0%) proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo de más de 64 años de las 08-12 (64,4%), 12-16 (61,4%) y 16-20 (57,7%), χ2 (5) = 127,60,658, p = 0,000. La distribución de las llamadas varía significativamente en los dos grupos, χ2 (5) = 993,564, p = 0,000. Hay una proporción significativamente mayor de la esperada de llamadas de sujetos con menos de 65 años de las 12-16 (82,0%), 16-20 (81,6%) y 20-24 (84,1%) y en las del grupo con 65 o más años de 08-12 (23,6%). Respecto al análisis de las llamadas realizadas solo por el propio paciente 2006,2007 e 2008 La distribución de las llamadas varía significativamente en los dos grupos, χ2 (5) = 993,564, p = 0,000. Hay una proporción significativamente mayor de la esperada de llamadas de sujetos con menos de 65 años de las 12-16 (82,0%), 16-20 (81,6%) y 20-24 (84,1%) y en las del grupo con 65 o más años de 08-12 (23,6%). Tasas de llamada por área de residencia La evaluación de los datos referentes a las llamadas por áreas de residencia (tablas 27, 28 y 29) nos muestra en los años de estudio un incremento en todas ellas, tanto en números absolutos como en tasas poblacionales, correspondiendo el mayor aumento porcentual en números absolutos (5,63%) a las zonas peri-urbanas, aunque el mayor aumento en tasas poblacionales corresponde a las zonas rurales donde esta tasa ha aumentado 63 décimas (un 4,85% en estos tres años). Profundizando en esa Discusión 144 línea se interpreta que en zonas urbanas y rurales el mayor peso de este aumento es atribuible al aumento de la demanda en sí misma, mientras que en zonas peri-urbanas este importante crecimiento es a costa del aumento poblacional (4,10 % en este periodo) y un menor aumento por tanto de la tasa de llamada. Llamadas por año , grupo de edad y área de residencia Analizando la edad con el área de residencia (Tablas 30, 31 y 32) lo que nos llama la atención especialmente es que el principal factor diferenciador sea el residir en área urbana (hasta este análisis el factor edad es el que marcaba siempre las tendencias en incremento de la demanda), hallando tasas de demanda netamente superiores a las de los residentes tanto en áreas rurales ( segundas ) como de áreas periurbanas . Las tasas de demanda de asistencia son superiores, tanto en la población menor de 65 años ( un 50% a la de la población periurbana) como con la mayor de 64 ( un 40% ). Estas tasas muestran que durante el periodo de estudio se ha mantenido un ligero patrón de ascenso en todos los subgrupos, aunque con alguna inconsistencia en el año 2007. La población suburbana es la que presenta menores tasas de demanda, aunque son bastante similares a las que obtiene la población rural. El análisis inferencial de este asunto nos arroja : En el 2006 hubo una proporción significativamente más elevada de llamadas de lo esperado en el grupo hasta 64 años de las de las áreas urbana (58,2%) y suburbana (58,4%), y una proporción significativamente más elevada de llamadas del grupo con más de 64 años del área rural (52,6%), χ2 (2) = 4366,844, p = 0,000. En el 2007, se verifico nuevamente una proporción significativamente más elevada de lo esperado de las llamadas del grupo hasta 64 años de las áreas urbana (57,2%) y suburbana (56,9%), y una proporción significativamente más elevada de lo esperado de las llamadas del grupo con más de 64 años de área rural (53,7%), χ2 (2) = 4404,014, p = 0,000. : repitiéndose idéntico patrón en el 2008, con una proporción significativamente más elevada de lo esperado de las llamadas del grupo hasta 64 años de las áreas urbana (57,3%) y suburbana (57,1%), mientras que ese aumento era patente en la población de más de 64 en las áreas rurales (54,36%), χ2 (2) = 5111,813, p = 0,000 Discusión 145 Llamadas por Diagnóstico “Tide”, proceso, Ciagnostico y CAU En el aspecto referente a motivo o cuadro por el que el paciente decide llamar al 061, utilizamos varias herramientas según la codificación que el sistema informático o los profesionales de la central de coordinación atribuyen al episodio. Para ello se han utilizado las codificaciones “ Tide” , “Proceso”, “Diag” y un pequeño matiz que introducimos con las “ CAU”. de todas ellas explicaremos sus particularidades y el motivo por el que se han incluido en el estudio . Atendiendo a la codificación de motivo de la llamada según TIDE ( TIpo de DEmanda) obtenemos la mayor cantidad de datos referentes a motivo( Tablas 34, 35, 36 y 37) , no habiendo ninguna pérdida del sistema por esta entrada, ya que es generada por la aplicación informática con los datos que recoge el teleoperador que recibe la llamada . No aporta gran discriminación en cuanto a motivo pero nos garantiza que recoge todos los que entran. Se han agrupado algunos TIDE por grupos de relación para facilitar la interpretación de la información, los criterios de agrupación se encuentran en el ANEXO 1 La presentación durante los 3 años de estudio nos muestran curvas de demanda en cuanto a TIDE casi sobreponibles, donde destaca como principal motivo el “recurso solicitado por profesional sanitario”, pero en muy especial medida en los mayores de 64 años (con una tasa casi 10 veces superior y 3 veces superior en números absolutos). Los siguientes TIDE más frecuentes son Dolor, “Afogo“ (ahogo en castellano) relacionado con las disneas ( tasa 14 veces superior en mayores de 64 años ) Alteraciones de la conciencia y accidentes , todos con tasas muy superiores en el anciano. El único TIDE con mayor frecuencia en los menores de 65 años es la “ enfermedad en lugar público” Discusión 152 La evaluación de adecuación de la demanda geriátrica se basó en cómo se resuelve, en función de los recursos movilizados y el destino del paciente tras la llamada. Para rebatir el supuesto abuso de utilización del sistema por parte del anciano de una forma categórica científicamente sería necesario diseñar un estudio donde se evaluase la demanda equiparando las poblaciones comparadas en potenciales condicionantes como serian patología previa o dependencia. Las herramientas que el presente trabajo nos ofrece para ello se basan simplemente en asociar la demanda oportuna a una resolución con un medio de mayor complejidad, el mover una ambulancia o helicóptero en vez de resolver con una consulta telefónica, o por el destino del paciente en los que se moviliza (resolver in situ, centro de salud u hospital sucesivamente). Pacientes derivados, sin movilización de recursos ( enviados a centro sanitario por sus medios) Otra forma interesante de evaluar el destino es el de verlo independientemente de si se ha movilizado o no recurso. En lo referente a los derivados (tabla 58, 59) cabe destacar que este grupo (aquellos usuarios a los que se le recomienda acudir al centro sanitario por sus medios sin movilizar recurso acumulan un porcentaje no despreciable cercano al 10% de las llamadas, siendo esto más frecuente en áreas urbanas tanto a hospitales como a centro de salud/ PAC y tanto en tasas como en números absolutos. Atendiendo a los subgrupos de edad en números absolutos la desproporción con los menores de 65 años es manifiesta acumulando estos el 75 % de los derivados, sin embargo al evaluar las tasas son muy acordes con las tasas globales de demanda de (29/9) e incluso hay un incremento en los derivados a atención primaria Debería ser factor de análisis el peso de la proximidad con la adecuación real al destino necesario para un determinado cuadro a la hora coordinar, ya que en medio urbano se multiplican frente a rural los envíos a hospital (disminuyendo importantemente a centro de salud). Atendiendo a la oportunidad de la llamada basándonos en ambos criterios (movilización de recurso y complejidad del destino) se muestran datos Discusión 153 inequívocos de que el anciano que llama al 061 lo hace por motivos más justificables, requiriendo el envío en mayor proporción de recursos móviles, siendo derivados a centros de mayor complejidad y presentando en los diversos tipos de Diagnósticos evaluados, motivos potencialmente más graves que el resto de la población. Resultados de Otras Comunidades autónomas Cabe en este punto recordar que la presentación en los resultados de los datos referentes a estos dos subsistemas de emergencias prehospitalarios autonómicos , se han debido a la ausencia de datos publicados que permitiesen verificar la reproductibilidad de los obtenidos en el análisis de los gallegos, teniendo que haber recurrido a una solicitud y explotación directa por parte del autor de los de Castilla y Cataluña. Se ha entendido por ello que son resultados necesarios y propios de este trabajo. Un análisis de la tabla 60 referente a los resultados de asistencia sanitaria prestada a través del 112 de Castilla y León, nos pone de manifiesto un modelo diferente al gallego (se moviliza recurso en aproximadamente un 90% de los episodios) aunque en los datos de su memoria anual del 2007 refieren una movilización en el 75%. Comparando los datos de nuestro estudio con los proporcionados por Castilla y León vemos que allí la demanda geriátrica representa aproximadamente un 60% del total, con una tasa en 2008 de 36,79 llamadas por cada 100 habitantes /año (Un 20% superior a la gallega) mientras que la tasa de llamadas de la población no geriátrica era de solamente 4,21 llamadas por cada 100 habitantes año (menos de la mitad que en Galicia). El peso de la demanda geriátrica es muy importante en Castilla y León suponiendo aproximadamente un 60% del total (58,8%-61,3%-60%) y subiendo hasta un 65% cuando analizadas solo las llamadas donde se movilizan recursos (65%-66,2%-63,5%), significando aún que se moviliza algún recurso en el 97,46% de ellas cuando es el paciente geriátrico el generador de la demanda. La población mayor de 64 años de la Castilla y León en el 2008 era de 570332 ( un 22,30% sobre el total) y generaba el 60% de las llamadas, con una tasa de 36,79 llamadas por cada 100 habitantes /año La tasa de llamadas de la población no geriátrica sería de solamente 4,21 llamadas por cada 100 habitantes año (9 veces inferior a la de los pacientes mayores de 65 años) Discusión 154 La otra línea de comparación entre servicios prehospitalarios de emergencia fue con Cataluña, cuyos datos se muestran en la tabla 61: Cabe señalar que en Cataluña la población mayor de 64 años representa un 16,24, % sobre el total según censos del 2008 y generaba el 40,86% de las llamadas, con una tasa de 34,62 llamadas por cada 100 habitantes /año, intermedia entre la gallega y la de la Castilla y León. La tasa de llamadas de la población no geriátrica sería de 9,71 llamadas por cada 100 habitantes año: Estos datos son bastante equiparable aunque inferior al 36,79 % de Castilla y León). La tasa de demanda del paciente geriátrico en Galicia durante los 3 años analizados resultó del 29,77% Un análisis de los datos nos aproxima más el modelo catalán al gallego con escasas discrepancias en los resultados principales (En Cataluña se moviliza recurso en aproximadamente un 67% de los episodios por un 63% de Galicia en el periodo de estudio). Indirectamente podemos inferir que un 87,78% de los ancianos que llaman requieren la movilización de algún recurso frente al 44,73% de los <65 años. En Galicia en el anciano se moviliza en un 81% de los episodios, por un 49,3 % en los menores de 65 años. La tasa de llamadas de la población no geriátrica sería de solamente 9,71 llamadas por cada 100 habitantes año (4 veces inferior a la geriátrica y bastante superior a la del mismo grupo poblacional de Castilla y León). La gallega en igual período fue de 9,07 llamadas por cada 100 habitantes año, bastante similar a la catalana. Discusión 155 RESULTADOS CLAVE EN BASE A LOS OBJETIVOS El primero de los objetivos era el valorar las diferencias existentes en la demanda que hacen los usuarios de otras edades, y en este aspecto podemos constatar que la demanda en el periodo de estudio aumentaba tanto en números absolutos como en tasas poblacionales en ambos subgrupos de edad, aunque lo hacía de una forma mucho más acusada en la población mayor de 64 años, siendo en solamente 3 años un 5,90% superior en tasas en los ancianos frente al 2,22% en menores de 65 años. Atendiendo a datos puramente cuantitativos llama la atención que siendo los ancianos un grupo poblacional que agrupa a un 20 % de la población, genera aproximadamente el 47% de la demanda total, obteniendo así una tasa poblacional de 29,77 llamadas por cada 100 ancianos al año frente a las 9,07 del resto de la población, o sea que un anciano llamará al 061 de Galicia 3 veces más que una persona menor de 65 años. Aunque se expondrá pormenorizadamente al evaluar la temporalidad, presenta el anciano unos patrones de aumento de la llamada en el periodo diurno donde llega a generar más de la mitad de las llamadas al igual que ocurre en los meses de invierno produciéndose un descenso marcado en los periodos nocturnos y el verano al compararlo con la población menor de 65 años. Es raramente el propio anciano quien realiza el mismo la llamada al 061, salientando que únicamente un 6,10% de los pacientes mayores de 64 años llaman sin un intermediario, frente a un 23,20 % de los menores de 65. En esta discrepancia parece tener mucho peso la demanda generada por el entorno del anciano y los profesionales sanitarios y no tantos de otro tipo de alertantes. La comparación de los motivos por los que el anciano realiza la demanda frente a los menores de 65 años es sugestiva de mayor gravedad en un análisis superficial multiplicándose por hasta 14 veces las tasas en grupos de sugestivos de mayor gravedad como podrían serlo las disneas o dolores torácicos. Bien es cierto que este incremento también es manifiesto en las diagnosticadas como “sintomatología inespecífica”, que si bien no es un diagnóstico sinónimo de “No urgencia “, sí que se utiliza frecuentemente en ellas al englobar a las que el médico coordinador o asistencial no consigue filiar un cuadro de manera precisa con la sintomatología referida o explorada. Cuando analizada la presentación temporal en la demanda realizada por el anciano utilizando la distribución horaria y mensual de las llamadas para verificar si existe algún patrón identificable, estimamos que si resulta posible establecerlo, apreciándose significativa sobreponibilidad de los datos Discusión 156 interanualmente con un aumento de la llamada por el anciano en el periodo diurno donde llega a generar más de la mitad de las llamadas al igual que ocurre en los meses de invierno. Se produce igualmente un descenso marcado en los periodos nocturnos y el verano. El sexo en el anciano como factor de demanda tiene escaso peso al analizarlo por tasas con un ligero aumento masculino ( no así en números absolutos) , también podrían atribuirse un patrón de incremento diurno de la llamada femenina , no obstante el factor edad tiene un peso mucho más marcado en la demanda que el factor sexo. En la demanda según los meses del año, se encuentra el paramento menos sobreponible interanualmente de los analizados, posiblemente por la variación de la fecha de inicio de la epidemia gripal, no obstante se aprecia un patrón marcado de estacionalidad con diferencias significativas apreciables entre los pacientes mayores y menores de 65 años, con picos en fin de otoño e inicio de invierno, valle en primavera y un repunte estival muy a costa de la población menor de 65 años. Los meses de otoño e invierno, especialmente Noviembre, Diciembre, Enero y Febrero se produce un aumento de la demanda para todos los grupos de población aunque muy especialmente en el anciano, con un descenso progresivo durante la primavera y ligero repunte en los meses de verano para la población mayor de 65 años. Sin embargo la población menor de 65 años presenta una demanda de tendencia más lineal que en el anciano, aunque con una estacionalidad identificable, ya que el repunte en estival de este grupo poblacional es acusado. Muestra de ello es que el mes de agosto solo es superado en número de llamadas en los menores de 65 años por el mes de diciembre mientras que en los ancianos agosto es el cuarto mes del año donde se genera menor demanda. Los ancianos llaman un 34% más en su pico de diciembre que en el valle de junio, los no ancianos, pese a ser diciembre igualmente el mes de mayor demanda ,el incremento es solamente superior en un 7,6 % sobre el de Agosto mientras que era de un 20 % respecto a junio ( el valle en este subgrupo es en marzo y el incremento sobre pico es del 22% , acorde con la referida mayor linealidad de la demanda). La demanda de los mayores de 65 años en los meses de invierno roza el 50 % del total de los globales mensuales. Atendiendo a la distribución horaria de la llamada el paciente de más de 64 años realiza predominantemente la demanda de asistencia sanitaria al 061 durante el periodo diurno , acumulando de 08 a 20h un 68 % del total de las llamadas que realiza mientras que los menores de 65 años realizan un 55,3% en el mismo periodo, resaltando que de 8 a 16 h. el grupo mayor de 64 años llega a generar más de la mitad de la llamadas recibidas en esta franja horaria, sufriendo un importante descenso porcentual durante la noche. Discusión 157 Si se analizan las tasas poblacionales de llamada es casi 5 veces superior para el anciano durante el periodo de 8 a 16 h mientras que es de solamente 2 en el de las 20 a 04h. Incluyendo la variable “sexo” a este mismo análisis de edad y distribución horaria, se aprecian ciertos patrones identificables relacionados con él. Aunque con datos bastante sobreponibles, los paralelismos parecen nuevamente más vinculados a la edad que al sexo. Atendiendo a los números absolutos las mujeres llaman más que los hombres en todas las franjas horarias, no siendo así por tasas de llamada pues de las 24 a las 8h lo hacen más los hombres. Por edades las mujeres mayores de 65 son quienes menos llaman por porcentajes de noche, aunque son quienes generan más llamadas durante el día, y mujeres menores de 65 son las que presentan una menor tasa de llamadas de todos los grupos (0,61%) en horario de 04 a 08h. Los grupos de hombres de iguales subgrupos de edad presentan tasas ligeramente superiores, especialmente los menores de 65 años. El porcentaje de pacientes que llaman por sí mismo fluctúa escasamente en función de horario diurno o nocturno, en cuanto las realizadas por el profesional o entorno lo hacen en mayor medida. Por todo ello concluimos que el anciano llama más durante el periodo diurno bajando la demanda de forma notable en el nocturno, y aunque este patrón también ocurre con la población menor de 65 años, las variaciones son menos acusadas y el descenso nocturno se produce de forma más tardía , siendo incluso la franja horaria de 20 a 24h. La que registra mayor actividad para los menores de 65 años. El hecho de que se presente un patrón casi invariable de la presentación horaria en los 3 años de estudio, habiendo datos interanuales casi reproductibles, podría permitir de alguna manera la adecuación de la oferta a la demanda, tanto a nivel de la coordinación como de los prestadores directos de servicios si procediese. La influencia del medio de residencia del paciente sobre la demanda era otro de los objetivos del estudio y se han observado patrones diferenciales, tanto a la demanda aislada por zona como al asociarlo específicamente a la edad. La población de áreas urbanas es globalmente mucho más demandante que la de áreas rurales o peri urbanas, llegando a generar un 50 % más de Discusión 158 demanda que la población residente en las áreas periurbanas, siendo un 40% superior en el caso de los menores de 65 años. Sin embargo al evaluar la evolución de la demanda durante el corto periodo que analiza este trabajo se aprecia que aunque la evolución es siempre creciente para todas las áreas y edades, su incremento es superior en los subgrupos que parten de tasas inferiores siendo el mayor aumento en tasas poblacionales correspondiente a las zonas rurales donde esta tasa ha aumentado 63 décimas ( un 4,85%). Sin embargo al segmentarlo por edades apreciamos que el mayor peso en este incremento es atribuible a la población anciana, donde el incremento en tasas es de 2.2 llamadas por cada 100 ancianos y año . lo que supone un aumento ( sobre la tasa) del 8.5%. Ningún subgrupo poblacional segmentado por áreas experimenta tanto incremento y aunque el periodo de estudio es excesivamente corto para establecer una tendencia parece existir una convergencia entre las poblaciones menos demandantes sobre las que tienen más interiorizado el servicio. No obstante el incremento en las áreas periurbanas que son las que presenta menores tasas en todas las edades, es manifiesto en números absolutos por el mayor crecimiento de este grupo poblacional crecimiento , pero no así en tasas , siendo más moderado que el que sufren las áreas rurales aunque si superior al de las urbanas . También es un dato relevante que si se atiende a los motivos de demanda la población rural y peri urbana no solo llama menos, sino que lo hace por motivos aparentemente más justificados presentando una muy inferior resolución con consultas , mayor necesidad de movilización de recursos y una tasa de recursos solicitados por el profesional 3,5 veces superior cuando comparamos el área urbana con la rural, siendo en cambio en zonas urbanas el entorno del paciente o el mismo, quienes más alertan , se generan diagnósticos de aparentemente menor gravedad y se resuelven en mayor porcentaje con consultas. Que los profesionales de la atención primaria aumenten la tasa de demanda de servicios cuanto más rural sea la zona de residencia es por otro lado algo previsible, al estar los grandes hospitales en las zonas urbanas y acudir muchos usuarios a urgencias en estas zonas sin pasar por los filtros previos del 061 o los PACs. Se envía más a hospital en áreas urbanas, predecible por proximidad (aunque con un incremento en tasa moderado del 16%) y a centro de salud en rurales (tasa 430% superior) El patrón de movilización de recursos en medio rural porcentualmente es muy superior siendo necesaria en el 73% de las llamadas, mientras que en las áreas urbanas solo se moviliza en el 52,6% de las mismas. No obstante el análisis por tasas nos revela que la movilización en población rural es Discusión 159 escasamente superior a la urbana (sí que lo es frente a peri urbana) , pero sin embargo cuando analizamos las tasas en las llamadas en las que no se moviliza aumenta de manera significativa en población urbana frente a rural. Este parece indicar que las urgencias reales o emergencias no son tan dependientes de la zona de residencia, pero sin embargo la demanda por motivos con menor componente vital (tanto al analizar los motivos que las generan como de qué forma se resuelven) son más frecuentes en las áreas urbanas. La casuística traumática es muestra accidentes de tráfico menos frecuentes en área urbanas ,llegando presentarse incrementos en tasas del 30% en las áreas periurbanas frente a urbanas y de un 20 % de las rurales frente a urbanas , mientras que las agresiones , autolisis y especialmente las caídas son más frecuentes tanto en números absolutos como en tasas en las áreas urbanas. Es por ello que concluimos que aunque la edad marca claramente el patrón independientemente del área de residencia hay importantes diferencias en lo referente a la demanda que hace el individuo en función de ella, siendo el paciente del medio urbano mucho más demandante y por motivos que se resuelven mucho más frecuentemente con consulta o asistencias in situ. Otro de los objetivos del estudio era la identificación de los motivos de las llamadas y diagnósticos de las mismas, para lo que se utilizaron varias herramientas, delas cuales se obtuvieron resultados prácticamente redundantes al analizar Tipo de demanda (“TIDE”) y proceso, siendo más específicos para los diagnósticos CIE10 agrupados y la casuística no médica “CAU”. Vuelve a presentarse nuevamente en el análisis de estos parámetros una sorprendentemente baja variabilidad interanual, y aunque un trienio se antoja un periodo escaso para afirmar su validez como patrón y obviamente obedecerá a adaptaciones progresivas de las presentación de los un determinado evento en la población ( por ejemplo los accidentes de tráfico han venido perdiendo peso en la última década) el hecho de que sean bastante previsibles podría facilitar la anticipación del sistema adaptando la prestación de servicios a los eventos de una forma más eficiente. En el análisis del tipo de demanda, destaca como principal motivo el “recurso solicitado por profesional sanitario”, pero en muy especial medida en los mayores de 64 años (con una tasa casi 10 veces superior y 3 veces superior en números absolutos), siendo los siguientes más frecuentes el Dolor , “ Ahogo”, Alteraciones de la conciencia y accidentes , todos con tasas muy superiores en el anciano. Discusión 160 Referir igualmente que si bien las llamadas con TIDE “recurso solicitado por profesional” tienen una tasa 10 veces superior en el anciano frente al menor de 65 años se observa igualmente un importante aumento en tasas ( hasta 3 veces) en la población residente en áreas no urbanas , siendo por el contra mucho más frecuentes en estas los tipos de llamada “ dolor” ,”enfermedad en lugar público” y “ consultas” El único Tipo demanda con mayores frecuencia en los menores de 65 años es la “ enfermedad en lugar público” .La evolución de los Diagnósticos según el CIE 10 revisado “DIAC” por grandes grupos , asume una pérdida de alrededor del 20% de las llamadas , y en ellos destacan las alteraciones del nivel de conciencia y las causas traumática como principales diagnósticos en ambos grupos de edad. Siendo la frecuencia en tasas 2,76 y 2,29 veces respectivamente mayores en el anciano, recordando no obstante que en el total de la demanda es 3,28 veces superior en esta franja etária Destaca que en mayores de 64 años la codificación como “sintomatología inespecífica” , tanto en números absolutos como en tasas posicionándose en este subgrupo de edad como tercera causa más frecuente , siendo la quinta en los menores de 65, presentando un ratio en tasa respecto a menores de 65 de 3,94, superior a la global En cambio la información sobre medicamentos / intoxicaciones / reacciones adversas tiene un peso muy superior en los menores de 65 siendo el único grupo con mayores tasas que en el anciano y ocupando el 5 puesto en frecuencias sobre el total de las llamadas con diagnostico Del resto de diagnósticos (y tomando siempre como referencia que el ratio global de demanda 3 veces superior en el anciano) se aprecian importantes fluctuación llegando en algún grupo sugestivo de gravedad como disnea o cardiocirculatorio a ser 14 o 7 veces superior respectivamente, mientras otros como ORL / OFT, Ginecología, DERMA o Fiebre, (a priori urgencias menos complejas) no llegan a ser del doble respecto al menor de 65 años. Las tasas poblacionales para esos mismos diagnósticos de presumible menor complejidad también se presentaban superiores en las áreas urbanas no habiendo segmentación de estos datos por edades pero excediendo ampliamente el aumento de tasa, al incremento de la tasa de ancianidad. Uno de los objetivos clave del estudio era el evaluar la oportunidad de la llamada y analizar si la demanda geriátrica era o no adecuada en base a cómo se resuelve, en función de los recursos movilizados y el destino del paciente tras la llamada. Discusión 161 No es infrecuente que en medios tanto sanitarios como en otros contextos sociales, se tilde de abusiva la utilización que hacen los ancianos del sistema. Sería previsible el asumir que un subgrupo poblacional con patología médica previa, o un grado aumentado de dependencia hiciesen un mayor y justificado uso de las valencias sanitarias, independientemente de su edad. No obstante, y aunque es un hecho científicamente contrastado que la posibilidad de la presentación de patología previa y o dependencia son más frecuentes con el devenir del ciclo vital que justificaría el aumento de la demanda por parte del anciano, se recurre muchas veces a estereotipos del estilo de la soledad o el aburrimiento para justificar el aumento de la misma. Si bien es cierto que para desterrar esos mitos de una forma categórica científicamente sería necesario diseñar un estudio donde se evaluase la demanda equiparando las poblaciones comparadas en lo que aquí referimos como sesgos ( patología y dependencia) las herramientas que el presente trabajo nos ofrece para ello se basan en asociar la demanda oportuna a una resolución con un medio de mayor complejidad, o sea ,el mover una ambulancia u helicóptero en vez de resolver con una consulta telefónica, o por el destino del paciente en los que se moviliza ( resolver in situ, centro de salud u hospital sucesivamente) Se observa que un 37 por ciento de la demanda ha conseguido resolverse sin movilizar El patrón de movilización de recursos en medio rural porcentualmente es muy superior siendo necesaria en el 73,1% de las llamadas, seguido del peri urbano 62,3% y por último el urbano con 52,6 %., No obstante el análisis por tasas nos revela que la tasa de movilización en población rural es escasamente superior a la urbana en cuanto a movilizaciones de recurso asistencial , no así en las de no movilización con una tasa casi dos veces superior, pudiendo concluir que la población rural genera similar grado de emergencia ( si esta fuese una herramienta válida para este análisis) que la urbana , pero esta última genera un mayor grado de urgencias El 81 % de las llamadas realizadas por personas mayores de 64 años requirieron durante el periodo de estudio de la movilización de algún recurso asistencial para su resolución, mientras que solamente el 49,27 % de los menores de 65 lo necesitaron; aumentando la relevancia de este dato cuando se analiza por tasas poblacionales, obteniéndose una 23,10 movilizaciones por cada 100 ancianos al año frente a las 4,23 en el menor de 65 años, habiendo sido por tanto 5,46 veces superior la necesidad de recurso asistencial en el anciano. Al evaluar la oportunidad de la demanda en función del destino que se les da a los pacientes en que se moviliza recurso nos deparamos con resultados igualmente contundentes, 13 veces mayor tasa de éxitus , 5,5 veces mayor