Revisión narrativa a cerca del diagnóstico de precisión y tratamiento de la Sarcoidosis Cardíaca a propósito de una serie de casos

Trabajo de Fin de Grado Revisión narrativa a cerca del diagnóstico de precisión y tratamiento de la Sarcoidosis Cardíaca a propósito de una serie de casos. Revisión narrativa sobre o diagnóstico de precisión e tratamento da Sarcoidose Cardíaca en relación a unha serie de casos. Narrative review on the accuracy diagnosis and treatment of Cardiac Sarcoidosis regarding a series of cases. Autor: Martín García Becerra Tutor: Bernardo Sopeña Pérez-Argüelles Cotutora: María del Carmen Freire Dapena. Departamento: Enfermedades Autoinmunes y Sistémicas. Servicio de Medicina Interna (CHUS). Junio 2023 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Medicina RESUMEN INTRODUCCIÓN La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa de causa desconocida que puede afectar cualquier órgano del cuerpo. La SC es una manifestación excepcional pero grave, ya que puede causar muerte súbita. El diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad plantean múltiples interrogantes en la práctica clínica diaria, haciendo de ella en un reto médico. OBJETIVOS Analizar las dificultades en cuanto al diagnóstico y tratamiento en una serie de pacientes con sospecha de SC estudiados prospectivamente. PACIENTES Y MÉTODOS Todos los pacientes con sospecha de SC interconsultados desde el Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago a una unidad específica del Servicio de Medicina Interna desde septiembre de 2014 a marzo de 2023. Los pacientes se estudiaron de acuerdo con un protocolo que incluyó datos clínicos, analíticos y radiológicos. RESULTADOS En el período de estudio se diagnosticaron 126 casos de sarcoidosis definidas. En ese tiempo se estudiaron 6 pacientes con sospecha de SC (3 mujeres y 3 varones). La edad media fue de 64,5 años. La causa que motivó la sospecha fue el BAV en 4 casos, TV con MCPD en 1 y pericarditis con MCPD en otro. Se comentan las pruebas realizadas y el tratamiento pautado en cada caso. Tras el protocolo de estudio se concluyó que sólo 2 pacientes (33,33%) cumplían criterios de SC probable, si bien, la forma aislada de afectación cardíaca no pudo excluirse completamente en los otros 4 pacientes. En 4 de los 6 pacientes se implantó un DAI, a 1, un marcapasos y al paciente con pericarditis, tratamiento sintomático. CONCLUSIONES La SC es muy poco prevalente. La mayoría de los casos en los que se sospechó se encontró un dignóstico alternativo. Todos los pacientes recibieron tratamiento sintomático adecuado. En ningún caso se pautaron inmunosupresores, tampoco en los pacientes que se demostró SC. RESUMO INTRODUCIÓN A sarcoidose é unha enfermidade granulomatosa de causa descoñecida que pode afectar calquera órgano do corpo. A SC é unha manifestación excepcional pero grave, xa que pode causar morte súbita. O diagnóstico e tratamento desta enfermidade presentan múltiples interrogantes na práctica clínica diaria, converténdoa nun reto médico. OBXECTIVOS Analizar as dificultades no diagnóstico e tratamento nunha serie de pacientes con sospeita de SC estudados prospectivamente. PACIENTES E MÉTODOS Todos os pacientes con sospeita de SC interconsultados desde o Servizo de Cardioloxía do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago a unha unidade específica do Servizo de Medicina Interna desde setembro de 2014 a marzo de 2023. Os pacientes foron estudados de acordo cun protocolo que incluíu datos clínicos, analíticos e radiolóxicos. RESULTADOS No período de estudo diagnosticáronse 126 casos de sarcoidose definidas. Nese tempo estudáronse 6 pacientes con sospeita de SC (3 mulleres e 3 homes). A idade media foi de 64,5 anos. A causa que motivou a sospeita foi o BAV en 4 casos, TV con MCPD nun e pericardite con MCPD noutro. Coméntanse as probas realizadas e o tratamento pautado en cada caso. Tras o protocolo de estudo concluíuse que só 2 pacientes (33,33%) cumprían criterios de SC probable, aínda que a forma illada de afectación cardíaca non se puido excluír completamente nos outros 4 pacientes. En 4 dos 6 pacientes implantouse un DAI, nun deles un marcapasos e no paciente con pericardite, tratamento sintomático. CONCLUSIÓNS A SC é moi pouco prevalente. A maioría dos casos nos que se sospeitou atopouse un diagnóstico alternativo. Todos os pacientes recibiron tratamento sintomático adecuado. En ningún caso se prescribiron inmunosupresores, tampouco nos que se demostrou SC. ABSTRACT INTRODUCTION Sarcoidosis is a granulomatous disease of unknown cause that can affect any organ in the body. Cardiac involvement is an exceptional but serious manifestation, as it can cause sudden death. The diagnosis and treatment of this disease present multiple challenges in daily clinical practice, making it a medical challenge. OBJECTIVES To analyze the difficulties in diagnosis and treatment in a series of patients with suspected cardiac sarcoidosis studied prospectively. PATIENTS AND METHODS All patients with suspected cardiac sarcoidosis referred from the Cardiology Department of the University Hospital Complex of Santiago to a specific unit of the Internal Medicine Department from September 2014 to March 2023. The patients were evaluated according to a protocol that included clinical, laboratory, and radiological data. RESULTS During the study period, 126 cases of confirmed sarcoidosis were diagnosed. During that time, 6 patients with suspected cardiac sarcoidosis (3 females and 3 males) were studied. The mean age was 64.5 years. The suspected causes were complete atrioventricular block (AVB) in 4 cases, ventricular tachycardia (VT) with dilated cardiomyopathy (DMCP) in 1 case, and pericarditis with MCPD in another case. The tests performed and the treatment administered in each case are discussed. Following the study protocol, it was concluded that only 2 patients (33.33%) met the criteria for probable cardiac sarcoidosis, although isolated cardiac involvement could not be completely ruled out in the other 4 patients. Four out of the 6 patients received an implantable cardioverter-defibrillator (ICD), one patient received a pacemaker, and the patient with pericarditis received symptomatic treatment. CONCLUSIONS Cardiac sarcoidosis is very rare. Most of the suspected cases had an alternative diagnosis. All patients received appropriate symptomatic treatment. In no case were immunosuppressants prescribed, even in patients with confirmed cardiac sarcoidosis. ABREVIATURAS: • BA: Biopsia con Aguja Gruesa. • BAV: Bloqueo aurículo-ventricular. • BEMC: Biopsia endomiocárdica. • BNP: Péptido Natriurético tipo B. • BRI: Bloqueo de Rama Izquierda. • BX: Biopsia • CX: Clínica. • cTnI: Fracción I de la Troponina Cardíaca. • DAI: Desfibrilador Automático Implantable. • DX: Diagnóstico • ECA: Enzima convertidora de Angiotensina. • ECG: Electrocardiograma. • Et al.: y otros. • FEVI: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo. • HCQ: Hidroxicloroquina. • HR: Hazard Ratio. • IC: Intervalo de Confianza. • IGRA: Ensayo de Liberación de Interferón Gamma. • Lpm: Latidos por minuto. • MAP: Médico de Atención Primaria. • MCPD: Miocardiopatía dilatada. • NT-proBNP: Fragmento N terminal del péptido natriurético cerebral. • PD: Prednisona. • PET: Tomografía por Emisión de Positrones. • RMC: Resonancia Magnética Cardíaca • SCA: Sarcoidosis Cardíaca Aislada • SC: Sarcoidosis Cardíaca • sIL-2R: Receptor soluble de la Interleucina 2. • TC: Tomografía Computerizada. • TTO: Tratamiento. • TV: Taquicardia Ventricular • TVNS: Taquicardia Ventricular No Sostenida. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN Para realizar la búsqueda bibliográfica de la revisión propuesta se empleó el portal Pub- Med con fecha 12/09/2022. En la selección de artículos se utilizó una combinación de términos MeSH con los operadores booleano AND y OR: “cardiac sarcoidosis” AND “diagnosis” OR “treatment” OR “prognosis”. Además, se aplicaron los siguientes filtros: - Disponibilidad: texto completo gratuito. - Tipo de articulo: revisión, revisión sistemática, metaanálisis y ensayos clínicos. - Fecha de publicación: últimos 10 años (desde 2012 inclusive). 1 De entre los resultados obtenidos se procedió a escoger los artículos considerados por el redactor que permitían ilustrar y ahondar en los objetivos del trabajo apoyando de igual manera el estudio de casos realizado. 1 Existen referencias empleadas con fecha de publicación anterior que se incluyeron por su carácter ilustrativo en el contexto de lo explicado en determinadas partes de la revisión. ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN 8 1 EPIDEMIOLOGÍA DE LA SARCOIDOSIS 9 2 CLÍNICA 10 3 DIAGNÓSTICO (CRITERIOS ACTUALES) 15 4 TRATAMIENTO (LÍNEAS GENERALES) 16 II. DIAGNÓSTICO 19 1 HALLAZGOS CLÍNICOS 19 2 TÉCNICAS DE IMAGEN 20 3 OTRAS TÉCNICAS 25 III. TRATAMIENTO 27 1 CORTICOTERAPIA 27 2 INMUNOSUPRESORES 31 3 TERAPIA BIOLÓGICA 33 IV. CASOS CLÍNICOS 34 1 OBJETIVOS 34 2 PACIENTES Y MÉTODOS 34 3 RESULTADOS 37 V. DISCUSIÓN Y RECOMENDACIONES. 44 VI. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 46 VII. CONCLUSIONES 47 VIII. AGRADECIMIENTOS 47 BIBLIOGRAFÍA 48 I. Introducción La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología no filiada caracterizada por la presencia de granulomas no caseificantes en los diferentes órganos afectados. La hipótesis etiopatogénica más aceptada es la interacción entre genética, mecanismos inmunitarios y características ambientales que llevarían a una activación inmunitaria de predominio de linfocitos CD4+ y macrófagos. Ambas células serán las responsables de la formación granulomatosa característica. La sarcoidosis cardíaca (“SC” de aquí en adelante) es una de las múltiples formas de presentación de esta enfermedad. Se manifiesta como una cardiomiopatía infiltrativa que genera inflamación focal y fibrosis posterior, lo cual interfiere con el sistema de conducción y contractibilidad cardíaca. Figura 1. Imagen microscópica de biopsia endomiocárdica que muestra un granuloma no caseificante en tejido cardíaco [3] La afectación cardíaca es un paso más allá en la morbimortalidad de la sarcoidosis, ensombrece enormemente el pronóstico y debe tenerse en cuenta por ser una potencial causa de muerte súbita en estos pacientes, tanto en fases iniciales como tardías. 1 Epidemiología de la sarcoidosis La prevalencia de sarcoidosis en el mundo es muy variable (Figura 2) [1]. Se han hecho múltiples estudios de prevalencia e incidencia que han llegado incluso a formular hipótesis bien conocidas sobre la asociación de esta patología con diversas etnias como la escandinava o la afroamericana. Figura 2. Distribución mundial de la sarcoidosis [1] Un ejemplo de este gradiente de prevalencias son los trabajos publicados por Arkema et al. en Suecia en 2016, que estimó una prevalencia de entre 152-215/100000 habitantes (atendiendo a diversas metodologías diagnósticas) e incidencias de 11,5/100000 por año [2]; en comparación con los estudios publicados por Mañá et al. durante finales del siglo pasado [4], que estimaba prevalencias de entre 1,2-2,3/100000 en diferentes ciudades españolas. En lo referente a la SC la prevalencia se ha estimado en un 5% de los pacientes con afectación pulmonar o sistémica [4]. Figura 6. Criterios diagnósticos de SC publicados por la HRS en 2014 [7] En estos criterios el diagnóstico definitivo se establece únicamente a través de la BEMC con identificación mediante anatomía patológica de los granulomas no caseificantes típicos en el tejido miocárdico. Esto plantea una problemática que se desarrollará posteriormente debido a la baja sensibilidad de esta técnica y las dificultades metodológicas que plantea la realización de una prueba de alta morbilidad como esta. En el caso del diagnóstico probable (establecido como >50% de probabilidad de SC) se establece la combinación de un criterio histológico obligatorio a cualquier nivel corporal de sarcoidosis, sumado a hallazgos de imagen o clínicos compatibles habiendo descartado previamente otras causas compatibles con la situación del paciente. Actualmente, el diagnóstico probable se considera suficiente para confirmar el diagnóstico. En todo este contexto ganan gran importancia las técnicas de imagen, que son la alternativa actual más fiable a la biopsia, pero aún no se ha conseguido extraer toda la potencia diagnóstica necesaria de ellas, por lo que harán falta más estudios u otras vías de diagnóstico para filiar con mayor facilidad a estos pacientes de manera eficaz y precoz. 4 Tratamiento (líneas generales) Actualmente, el tratamiento de la sarcoidosis depende de la fase evolutiva en la que se encuentre la enfermedad y la forma de presentación de la misma. Como ya se ha mencionado, aproximadamente el 50% de los pacientes remiten de manera espontánea, por lo que la mayor parte del enfoque terapéutico se centra sobre aquellos casos que cronifican y que se muestran sintomáticos. Clásicamente, el manejo terapéutico se viene realizando con corticoides, pero desde hace años se han ido introduciendo inmunosupresores tales como el metotrexato, la azatioprina o el micofenolato. Estos fármacos cuyo uso se ha extendido como adyuvantes a los corticoides para descender su dosis (buscando la reducción en la tasa de efectos secundarios a la corticoterapia crónica) y para potenciar su efecto terapéutico forman parte actualmente de las segundas líneas de tratamiento. Por último, recientemente se han ido incorporando los fármacos biológicos dirigidos a la diana TNF (factor de necrosis tumoral). Tanto Infliximab como Adalimumab, empleados de manera intravenosa y subcutánea respectivamente, han abierto un nuevo frente en el manejo de la sarcoidosis actuando sobre la cascada de citoquinas que se produce tras la activación del linfocito Th1. El TNF es una citoquina que se eleva de manera constante en la sarcoidosis y que estimula la formación del granuloma, por lo que se considera una diana terapéutica considerada de gran utilidad. Figura 7. Tratamientos actuales propuestos para la sarcoidosis, ajustados por la patogénesis de las dianas terapéuticas [19] A los anticuerpos monoclonales dirigidos frente al TNF, acompañan otros fármacos dirigidos con objetivos como las interleucinas IL-12, IL-23, el interferón gamma o la maduración de los linfocitos B (Rituximab). Estos fármacos, con un uso menos extendido, proporcionan una alternativa en determinadas situaciones como terceras y cuartas líneas de tratamiento, a pesar de que su estudio en esta entidad no se ha profundizado tanto. En lo referente a la SC, el tratamiento actualmente se basa en el criterio de actividad de la enfermedad. A grandes rasgos se distingue un tratamiento basado en terapia antiinflamatoria y un tratamiento orientado a abordar la clínica derivada del sistema de conducción. Ambas vías de abordaje se combinarán según las características clínicas del paciente. La terapia antiinflamatoria actual se basa en una primera línea basada en glucocorticoides por vía oral. A esto, se le sumarán en una segunda y tercera línea, metotrexate y otros inmunosupresores como azatioprina, micofenolato o incluso, fármacos biológicos como los inhibidores del TNF respectivamente en casos seleccionados. La evidencia actual en la combinación de fármacos, dosis e incluso, indicación no ha sido claramente establecida por lo que uno de los criterios más empleados en la escalada o desescalada de la enfermedad es la situación clínica del paciente y la actividad de la enfermedad medida a través de escalas clínicas y de técnicas de imagen como la captación en imagen nuclear del PET. Por otra parte, el manejo de las anormalidades en el sistema de conducción es abordado desde el punto de vista del intervencionismo. La implantación precoz de desfibriladores o marcapasos ha resultado útil en prevención de eventos fatales cardíacos en los pacientes con sarcoidosis y las indicaciones al respecto son claras y fiables, ya que se abordan desde un punto de vista electrofisiológico y cardiológico. La implantación de desfibriladores y marcapasos en estos pacientes en crucial para su pronóstico. No obstante, su estudio no formará parte del abordaje principal de este trabajo. II. Diagnóstico 1 Hallazgos clínicos La sarcoidosis cardíaca puede manifestarse de múltiples maneras en el enfermo. Como ya se ha comentado en la introducción, la forma más frecuente de debut es con alteraciones del ritmo e insuficiencia cardíacos. No obstante, estos hallazgos se dan de manera asintomática para el enfermo hasta en un 25-70% de los casos. La imagen inferior (Figura 3) evidencia lo comentado anteriormente. En el estudio publicado por Birnie et al. [7] se recogen las principales anormalidades electrocardiográficas recogidas en pacientes diagnosticados de SC por RMN. De estos pacientes con sarcoidosis pulmonar o sistémica, hasta un 8,6% llegaron a desarrollar anormalidades relacionadas con el sistema de conducción. Este porcentaje de pacientes, clínicamente asintomáticos evidencia la progresión silente de la enfermedad pudiendo generar episodios de debut fatales tras una amplia progresión previa. Figura 4. Anormalidades en el ECG de los pacientes con clínica silente de SC [7] Debe tenerse en cuenta, además, que en este trabajo no se evalúan los defectos en la contractilidad cardíaca u otras anormalidades por afectación miocárdica menos frecuentes. El hecho de que el proceso de la enfermedad sea mayoritariamente silente debe ser tomado en cuenta ya que, la muerte súbita constituye la forma de debut de la enfermedad en aproximadamente el 14% los casos, por lo que la detección precoz de la SC nos permitiría abordar un tratamiento preventivo de eventos potencialmente fatales. Existe, además, la posibilidad de que la SC debute sin afectación sistémica o pulmonar de la enfermedad, lo cual, empeoraría la sensibilidad de los hallazgos clínicos en el proceso diagnóstico ya que la mayoría de los enfermos sintomáticos con sarcoidosis debutan con síntomas relacionados con la afectación sistémica (síndrome general), pulmonar (disnea) o cutánea de la misma. El hecho de que la SC debute de manera independiente se ha denominado en ciertas publicaciones como sarcoidosis cardíaca aislada (“SCA” de aquí en adelante) y puede llegar a ocurrir hasta en un 25%, de los casos de SC. En algunas referencias bibliográficas, incluso este hecho se ha asociado con un mayor deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo en comparación con aquellos casos con afectación cardíaca secundaria al proceso sistémico como comenta en su revisión Okada et al. [6]. La existencia de este 25% de casos es uno de los puntos de discusión del trabajo, ya que, según el consenso de criterios diagnósticos actuales para SC publicado por la Heart Rhythm Society [6], la consideración de “diagnóstico probable” sólo se contempla con el apoyo diagnóstico previo de sarcoidosis extracardíaca. Esto lleva a que un cuarto de los pacientes con SC se quedaría al margen de esta definición y no podrían ser diagnosticados de manera definitiva conforme a los criterios actuales sin la realización previa de una BEMC. Al igual que en otras patologías sistémicas, en la sarcoidosis, la afectación cardíaca ensombrece el pronóstico vital del paciente por su gran capacidad para producir manifestaciones que abarcan desde arritmias ventriculares a bloqueos auriculo-ventriculares completos que pueden ser fatales. 2 Técnicas de imagen 2.1 Electrocardiografía Gran parte de la literatura coincide en que el diagnóstico de SC debe ser reconsiderado cuando el ECG no muestra cambios significativos. En el estudio publicado por Darlington et al. [12] se analizaron de manera retrospectiva 1017 pacientes de raza caucásica en los que se encontró un ECG patológico en 166 de ellos. De estos, 22 pacientes (13,2%) fueron diagnosticados de SC en comparación con sólo el 0,01% de los 851 pacientes restantes con una p< 0,0001 (estadísticamente significativo) [12]. A raíz de estudios como los citados se considera actualmente que la evaluación inicial de todo paciente con sarcoidosis debería incluir una evaluación del ritmo cardíaco por ECG ya que es un test sencillo y con alta sensibilidad para la detección de SC, lo cual le confiere un al mismo tiempo, teniendo en cuenta las prevalencias ofrecidas por la literatura, un alto valor predictivo negativo. A pesar de tratarse de una prueba que muestra hallazgos por lo general, de baja especificidad, debemos tener en cuenta que, según los criterios diagnósticos actuales, las anormalidades electrocardiográficas forman parte del apoyo al diagnóstico de probabilidad de SC. Su valor predictivo positivo se reforzará ante pacientes con criterios epidemiológicos congruentes como la edad y la procedencia étnica apoyando al diagnóstico, pese a que, en gran parte de los casos se realizarán otras pruebas de mayor especificidad para aumentar la fiabilidad del diagnóstico, como por ejemplo, la resonancia. Figura 6. Frecuencia de SC según alteraciones clínicas y electrocardiográficas [12]. 2.2 Ecocardiograma por rastreo de marcas (Speckle Tracking Echocardiography) La ecocardiografía por rastreo de marcas o Speckle Tracking Echocardiography es un método diagnóstico recientemente incorporado a la clínica que consiste en la obtención de una imagen bidimensional del corazón a través de ultrasonidos (ecografía) en la cual se permite establecer un sistema de coordenadas por puntos en el tejido miocárdico visualizado. Siendo una prueba dinámica, la motilidad de estos puntos durante el ciclo cardíaco establece una serie de vectores de movimiento sobre el tejido, que permite la evaluación de la deformidad del miocardio durante el latido y, por tanto, su contractibilidad en las zonas visualizadas. La deformidad del tejido en esta prueba se denomina “strain” y los parámetros de medición se aplican al ventrículo izquierdo de longitudinalmente (LVGLS) y de forma global circunferencial a todo el miocardio (GCS). La sensibilidad de la ecocardiografía convencional oscila entre el 27% en pacientes asintomáticos y el 75% en pacientes sintomáticos o con anormalidades electrocardiográficas, pero esta nueva técnica aporta una mayor objetividad en los resultados visualizados, por lo que, en el año 2020, Barssoum et al. [20] realizaron un metanálisis al respecto. En él se pretendía evaluar la utilidad de esta prueba para identificar pacientes con sarcoidosis asintomáticos que pudiesen tener una afectación cardíaca silente. En este metanálisis se incluyeron 9 estudios analíticos comparativos con un total de 967 pacientes analizados (589 en el grupo de casos y 378 en el grupo control). En estos estudios se comparaban las LVGLS y GCS de los pacientes con sarcoidosis sistémica sin afectación cardíaca con los mismos parámetros en un grupos control de pacientes sanos previa exclusión del grupo de casos, de aquellos pacientes que cumpliesen criterios de probable o definitiva SC. En algunos estudios también se recopilaron casos de sarcoidosis sin afectación cardíaca junto con su LVGLS y su progresión hacia Eventos Cardíacos Mayores (MCEs), definidos como aquellos sucesos que pudieran incurrir en la muerte del paciente como arritmias fatales o fallos cardíacos agudos graves. Los resultados del estudio revelaron que la media del LVGCS era estadística y significativamente menor en el grupo de sarcoidosis no cardíaca vs el grupo control (IC 95%: -5,32, -2,64) (p < 0,01). Además, en aquellos estudios en los que se intentó relacionar la reducción del LVGCS con la aparición de MCEs (4 estudios con un total de 335 pacientes), 58 pacientes sufrieron alguno de evento cardíaco potencialmente fatal. En la correlación se halló que estos pacientes tenían un LVGCS significativamente menor (IC 95%: -6,14 – 1,64) (p < 0,01) en comparación con el grupo que no sufrió MCEs. Estos hallazgos ponen en contexto que la reducción en la motilidad miocárdica es un parámetro que puede ser útil para predecir la afectación cardíaca en la sarcoidosis y los potenciales eventos fatales derivadas de la misma. Asimismo, abre una ventana de oportunidad en el diagnóstico precoz y pone en el punto de vista los valores de LVGCS como un posible marcador de screening previo al deterioro de la fracción de eyección. 2.3 Técnicas de imagen A Gammagrafía con Galio-67 El Galio-67 es un isótopo emisor gamma que se emplea en las gammagrafías. Su uso se ha visto útil gracias a la concentración que ejerce el mismo sobre los tejidos inflamatorios y neoplásicos reflejando la actividad macrofágica. En el caso de la sarcoidosis, la captación nos orienta sobre la actividad en un foco granulomatoso, por lo que nos hablará de actividad en sí misma de la enfermedad. En el estudio publicado por Futamasu et al. [21] se estudió la relación que existía entre la captación por parte de una gammagrafía con este isótopo como predictor de taquicardias ventriculares, como modelo de arritmia potencialmente desencadenada por esta entidad. Para ello se estudiaron 25 pacientes diagnosticados de SC. De estos 25 pacientes, 21 se encontraban en corticoterapia. Estos 21 pacientes se dividieron en dos grupos a su vez según presentasen taquicardia ventricular (TV, 14 pacientes) o no (nTV, 7 pacientes). En cuanto a los resultados, en el grupo nTV sólo un paciente presentó captación de galio-67 en la gammagrafía. En el grupo con TV, de los 14 pacientes, 10 presentaron captación. Estos resultados arrojan un aumento en la captación del isótopo en aquellos pacientes con arritmia cardíaca, que resultó ser significativamente estadístico (p < 0,05). De este pequeño trabajo podría extraerse que la captación inflamatoria, medida con gammagrafía, del miocardio es uno de los factores a tener en cuenta para el desarrollo de arritmias en el paciente con SC. Además, dado que las arritmias cardíacas son la base de los procesos de muerte súbita asociados a esta entidad, la gammagrafía con galio-67 podría ser una vía de predicción para la mortalidad a corto-medio plazo del paciente, a pesar de que se requieren estudios con cohortes mayores y seguimientos a largo plazo. Estas conclusiones son respaldadas, además de por el artículo citado, por otros como el publicado por Tawarahara et al. [22], en el que se mostraba esta técnica como un medidor del índice de actividad en el seguimiento de pacientes con SC. B Resonancia Magnética Cardíaca (RMC) La resonancia magnética ha sido descrita como un método útil y efectivo en el diagnóstico de la SC. La utilidad de esta técnica radica en la infiltración granulomatosa y el edema consecuente que se genera en la fase aguda, así como la fibrosis residual producida tras el proceso de cicatrización subsiguiente. El edema y en engrosamiento del miocardio, así como las alteraciones dinámicas del miocardio pueden ser visualizadas mediante la potenciación en T2 de la RM, así como mediante el realce precoz con contrastes como el gadolinio. A este respecto, se han publicado artículos que plantean que el realce en T2 del miocardio puede indicar un proceso agudo potencialmente reversible con tratamiento o de manera espontánea [24]. En cuanto a la fase crónica de la enfermedad, el patrón que prima es el realce tardío de gadolinio. Esta captación representa eminentemente la necrosis y cicatrización derivada de la inflamación crónica, así como el adelgazamiento del miocardio derivado de la pérdida de masa muscular a este nivel. Por todo ello, la RMC también se erige como un evaluador pronóstico de progresión, reversibilidad o irreversibilidad en el proceso nosológico de la SC. La RMC también establece un valor pronóstico en cuanto a relación anatomíaclínica. El tabique interventricular es la localización más frecuentemente afecta por la SC (seguido por la pared inferior del ventrículo izquierdo) y es en este contexto en el que aparecen con mayor frecuencia las arritmias derivadas de la interacción con el sistema His – Purkinje [25]. Por tanto, la localización de las lesiones ubicadas por esta técnica podrían ser un elemento predictor de arritmias (y consecuentemente, de gravedad) a tener en cuenta en el manejo del paciente. En los últimos años se han publicado múltiples estudios avalando la utilidad de la RMC en el proceso diagnóstico de la SC, siendo una de las publicaciones de mayor impacto el metanálisis publicado en 2018 por Zhang et al. [23]. En el citado artículo se buscaba establecer con cierta precisión la potencia diagnóstica de la RMC en pacientes con SC teniendo en cuenta la literatura publicada desde 1980 hasta el año 2018. El principal criterio de exclusión a la hora de la selección de artículos fue el tamaño muestral propuesto, por lo que no se incluyeron aquellas publicaciones en las que no se obtuviese una muestra mayor a 20 participantes. Tras la selección de la literatura se obtuvieron un total de 8 artículos que sumaban una muestra total de 649 sujetos a estudio. Con estos datos, se estimaron una sensibilidad aproximada de 0,93 (IC 95%: 0,87 – 0,97) y una especificidad de 0,85 (IC 95: 0,68 – 0,94). Para el cálculo de estos valores se estimó una heterogeneidad entre estudios no estadísticamente significativa, por lo que los datos entre los diversos estudios presentaban resultados con poca disparidad. A partir de estos datos, se estableció una curva ROC cuyo área bajo la curva (ABC) fue de 0,95 (IC 95%: 0,93-0,97). Los resultados obtenidos en el estudio ratificaron la utilidad diagnóstica de esta técnica e incluso propusieron la corticoterapia precoz como medida terapéutica de acuerdo con el criterio de actividad de la enfermedad basada la captación precoz de gadolinio. Figura 7. Curva SROC propuesta por Zhang et al. [23] con estimación de ABC de 0,95 C Tomografía por Emisión de Positrones (PET) La tomografía por emisión de positrones es una técnica moderna de medicina nuclear. Consiste en la elaboración de una imagen obtenida a partir de la captación y utilización periférica de diversos análogos de moléculas con actividad biológica en diferentes localizaciones del organismo. Una de estas moléculas es la 18F-Fluorodesoxiglucosa (18F- FDG), un análogo sintético de la glucosa que aumenta su captación en áreas con actividad metabólica elevada, generalmente, en el contexto de enfermedades inflamatorias o neoplásicas. En el caso de la SC, la infiltración granulomatosa macrofágica es el sustento de la captación de 18F-FDG y por ello, se ha establecido como una prueba útil en el diagnóstico de esta entidad. En el año 2012 Youssef et al. [26] realizaron una revisión sistemática acompañada de un metanálisis en la que se evaluaron 7 estudios con un total de 164 pacientes ya diagnosticados de sarcoidosis sistémica, con diagnóstico de SC acorde a los criterios de las guías publicadas por el MHLW o, con alto grado de sospecha diagnóstica. Se estimó que, en la población seleccionada, la prevalencia de SC era del 50%. A partir de esta muestra y de acuerdo con los resultados obtenidos en los diferentes estudios se estimaron las tasas de sensibilidad y especificidad, obteniéndose resultados del 85% (IC 95%: 79-96) y 78% (IC 95%: 68-86) respectivamente. La heterogenecidad entre los resultados de los diversos estudios fue estadísticamente significativa sólo en cuanto a la especificidad estimada. A estos datos los complementaba una razón de verosimilud positiva que alcanzó e 4,1 con significación estadística (IC 95%: 1,7-10). Figura 8. PET con 18F-FDG que muestra intensa captación a nivel pulmonar y de los ganglios hiliares bilaterales (arriba izquierda). Captación multifocal extensa observada en eje corto y vertical cardíaco compatible con infiltración granulomatosa por SC (abajo). Descenso de la captación inicial a nivel miocárdico, pulmonar e hiliar tras instauración de 2 meses de tratamiento con prednisona 30 mg/día (arriba derecha) [26]. Todos estos datos ponen en evidencia al PET como una prueba útil para el diagnóstico de la SC y, de manera más notoria en el despistaje de la misma gracias los altos índices de sensibilidad que ofrece. A pesar de ello, el alto coste de esta técnica sumado a la necesidad de personal entrenado en su realización hace que el uso del PET de manera rutinaria sea una cuestión compleja en el contexto actual. Las altas tasas de sensibilidad además podrían abrir una ventana a su uso también como predictor de respuesta terapéutica a la terapia esteroidea y biológica. En varias publicaciones se recomienda la realización de estudios de coste-eficiencia a este respecto. 3 Otras técnicas A pesar de que los criterios clínicos y las técnicas de imagen copan actualmente los criterios diagnóstico de la SC, al igual que se estableció la enzima conversora de angiotensina (ECA) como un marcador de sarcoidosis pulmonar en muchas publicaciones, se ha intentado establecer otros marcadores bioquímicos para apoyo diagnóstico en la SC. Uno de los estudios más innovadores a este respecto fue publicado por Kiko et al. [27] en 2018. En este estudio se seleccionaron 172 pacientes diagnosticados de sarcoidosis y se evaluaron las diferencias obtenidas de 4 biomarcadores entre dichos pacientes diferenciando entre aquellos que tenían afectación cardíaca (n = 49) y aquellos que no (n = 123). Asimismo, dentro del grupo de pacientes con SC se hizo una distinción entre aquellos que tenían SCA (n = 19) y aquellos en los que la afectación cardíaca era precedida de afectación sistémica (n = 30). en el que compararon las recaídas entre un grupo con tratamiento único con corticoides y otro en asociación a fármacos inmunosupresores (siendo el más empleado el metotrexate) en pacientes con SC sintomática ya desde el diagnóstico de la enfermedad. En conjunto, un 36,1% de los pacientes sufrieron recaídas, pero estas fueron significativamente mayores en el grupo tratado con una terapia combinada de corticoides e inmunosupresores (p = 0,048). De igual manera, del total de los pacientes que cursaron recaídas, la severidad de estas fue predominantemente mayor en el grupo que cursaba monoterapia con prednisona. Este aumento en la mortalidad viene asociado al remodelamiento ventricular progresivo, que parece ser de menor calibre en las terapias combinadas. La FEVI, los marcadores de disfunción ventricular (NT-proBNP) o el cambio en el índice cárdio-torácico también han demostrado tener, con significación estadística, mejores resultados en aquellos pacientes en los que la terapia de mantenimiento incorpora metotrexate [36]. En el citado estudio se hace un seguimiento de las variables mencionadas evidenciando que las 3 variables comentadas muestran diferencias entre ambos grupos a favor del grupo tratado con dosis de 5-15 mg/día de prednisona y 6 mg/semana de metotrexate sin efectos adversos de gravedad en relación con dicha dosis de inmunosupresión 4 . En el caso de la FEVI es importante comentar que la mejoría en el grupo de pacientes tratados con metotrexate se produjo gradualmente hasta alcanzar una significación estadística comparado con el grupo de la monoterapia a los 3 años desde el inicio del tratamiento. A partir de dicho momento, en el seguimiento se produjo un descenso gradual que puede estar en correlación con el fallo irreversible de la función ventricular. No obstante, las limitadas cohortes de estudio hacen probable que dichos datos no representen la realidad clínica con fehaciencia. Figura 13. Comparación en las cifras de NT-proBNP en el seguimiento a 1,3 y 5 años entre el grupo tratado sólo con corticoides y aquellos tratados con corticoides + metotrexate [36]. 4 En otras publicaciones se ha descrito que con dosis mayores podría llegar a haber efectos adversos potencialmente graves hasta en un 10% de los pacientes tras más de 2 años de terapia. Por tanto, teniendo en cuenta la literatura actual, se recomendaría la adicción a la terapia con prednisona pequeñas dosis de metotrexate de manera semanal como terapia reductora de corticoides y, además, con un probable efecto en la morbimortalidad de la enfermedad a largo plazo. Es importante destacar que, en los estudios mentados, la terapia con metotrexate se acompaña siempre de suplementación con ácido fólico para evitar efectos indeseables, principalmente de origen hematológico. 3 Terapia biológica De igual manera que en la sarcoidosis sistémica, la terapia biológica se ha postulado como la tercera línea de tratamiento en la sarcoidosis cardíaca. La literatura al respecto es, como es de esperar, mucho más limitada principalmente por el reducido número de casos que pueden llegar a requerir estas líneas de tratamiento, teniendo en cuenta las cifras globales de esta entidad. Además, los casos que llegan a tener una larga evolución de la enfermedad a pesar del tratamiento previo suelen llegar a un punto en el que la función cardíaca ha decaído gravemente y, en este punto, ciertos fármacos de este grupo pueden generar más desventajas que una oportunidad terapéutica. Es por todo esto que, a pesar de su posible ventaja en el ámbito de las arritmias o del decalaje en la prescripción de corticoides, la ventaja en su uso no está totalmente clarificada. A este respecto Harper et al. [37] realizaron uno de los pocos estudios publicados en los últimos años en los que analizaban la acción del infliximab (fármaco con acción anti-TNF) en pacientes con SC tratados con dosis moderadas de corticoides y agentes inmunosupresores en los que seguía habiendo manifestaciones clínicas arrítmicas o relacionadas con el fallo cardíaco. Los resultados de este estudio arrojaron que el 66,66% de los pacientes mejoraron en al menos una de las tres categorías que analizaba el estudio (arritmias, función ventricular o descenso en las necesidades de corticoides) sin haber empeorado las restantes. Las cifras globales, en conjunto, mostraron un descenso significativo en el uso de esteroides (p < 0,01) y en las extrasístoles ventriculares (p < 0,05). A mayores, se extrajo una clara tendencia, aunque sin significación estadística (posiblemente por las limitaciones de tamaño del estudio), a la mejoría de las taquicardias ventriculares (p <0,07). Todos estos datos apoyaron durante el estudio el uso de infliximab como un fármaco a considerar en los pacientes con SC. No obstante, a pesar de que, de manera conjunta, no hubo empeoramiento global de la FEVI en estos pacientes, sí que hubo casos aislados que, en conjunto con las reacciones adversas documentadas 5 (hasta un 17%), hacen que debamos tener precaución en el uso de esta terapia y reservarla, como se viene haciendo para casos avanzados y situaciones terapéuticamente resistentes. En la actualidad se están realizando estudios con otras moléculas como el Anakinra (inhibidor de IL-1) para vislumbrar su posible uso en la SC [38]. Sin embargo, como se viene comentando, el limitado número de pacientes y la existencia de líneas de tratamiento previas a esta, son elementos limitantes en la publicación de esta literatura. 5 La mayoría de estas reacciones adversas fueron infecciones. IV. Casos clínicos 1 Objetivos • Ilustrar la complejidad diagnóstica y terapéutica que genera la sospecha de sarcoidosis cardíaca en un servicio de cardiología en la práctica clínica diaria. • Proponer un correcto uso y describir las incertidumbres que aparecen en cuanto al uso de técnicas de imagen y su correlación clínica en el proceso diagnóstico. • Realizar una propuesta de directrices para el correcto manejo terapéutico de estos pacientes. 2 Pacientes y métodos 2.1 Pacientes Se ha diseñado un estudio observacional prospectivo, en el que se han incluido consecutivamente todos los pacientes enviados a la Consulta de Enfermedades Sistémicas e Inmunopatología del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, con la sospecha clínica de sarcoidosis cardiaca. El periodo de estudio abarcó desde el 31 de enero de 2014 hasta el 31 de enero de 2023. En cada paciente se evaluó la presencia o ausencia de sarcoidosis sistémica y las pruebas de imagen cardiaca convenientes, todo ello de acuerdo con el protocolo que más adelante se detalla. Consulta de Enfermedades Sistémicas e Inmunopatología (ESIP): Consulta específica del Servicio de Medicina Interna donde se reciben pacientes derivados de las áreas de hospitalización y consultas externas del propio Servicio, así como de otros Servicios del Hospital: Dermatología, Hematología, Neurología, Cardiología, Digestivo, Cirugía Vascular, Neumología, Oncología, etc. Prácticamente todos los pacientes diagnosticados de Sarcoidosis en estos servicios son remitidos a nuestra consulta para realizar una valoración de afectación sistémica. También se reciben interconsultas de Servicios como Cardiología para un abordaje compartido de pacientes complejos entre los que figuran, desde las fechas apuntadas, todos aquellos en los que se planteó la posibilidad diagnóstica de Sarcoidosis Cardiaca. Protocolo de estudio de la sospecha de Sarcoidosis Cardiaca: Siempre que se pudo se realizó una historia clínica detallada, con revisión minuciosa de los antecedentes personales y estudios radiológicos previos, así como una exploración física minuciosa con especial atención a la presencia de lesiones cutáneas y adenopatías. A todos los pacientes se les solicitó un estudio analítico completo que incluyó determinación de la ECA sérica y calciuria en orina de 24h. De manera sistemática se realizó test de tuberculina (PPD Mantoux) y revisión oftalmológica buscando lesiones de uveítis activa o pasada. En cuanto a las técnicas de imagen para sarcoidosis sistémica se solicitó TC de tórax (habitualmente la radiografía de tórax ya se había realizado en urgencias). Cuando el resultado de alguno de estos estudios mostró datos sugestivos se programó la toma de muestras de tejido: ganglionar por broncoscopia, hepática, adenopatías periféricas por BAG o cutánea. En cuanto a los estudios cardiológicos específicos para establecer el diagnóstico de SC se realizó electrocardiograma, ecocardiograma transtorácico, Cardio-RM y PET-TC que está disponible para la práctica diaria en nuestro centro. En todos los enfermos incluidos en el estudio se recogió el diagnóstico final (SC probable, posible o no SC), los tratamientos farmacológicos empleados (específicamente si se les administraron inmunosupresores o no) y los tratamientos cardiológicos instrumentales específicos. En todos los casos se realizó seguimiento clínico prolongado compartido en la consulta ESIP 6 y la de Cardiología. 2.2 Definiciones • Sarcoidosis sistémica: dado que ninguna prueba permite realizar el diagnóstico definitivo de sarcoidosis, consideramos que un paciente tenía sarcoidosis cuando se documentó inflamación granulomatosa no necrotizante en una o más muestras tisulares junto con sintomatología compatible y hallazgos radiológicos sugestivos de la enfermedad. Además, en todos los casos es preciso realizar exclusión de otras enfermedades granulomatosas que puedan explicar los hallazgos mencionados previamente. • Sarcoidosis cardiaca (SC): afectación cardíaca objetivable mediante la clínica, el trazado electrocardiográfico o las pruebas de imagen derivado del proceso de sarcoidosis sistémica. • Sarcoidosis cardiaca aislada (SCA): afección cardíaca histológicamente compatible con proceso granulomatoso de origen sarcoidótico que se expresa sin coexistir con cualquier otra manifestación sistémica de sarcoidosis. Criterios diagnósticos [7] • Diagnóstico definitivo (100% de posibilidad diagnóstica): obtención de evidencia histológica de granulomas epitelioides no necrotizantes en una muestra de tejido miocárdico mediante biopsia endomiocárdica. • Diagnóstico probable 7 (≥ 50% de posibilidad diagnóstica): debe incluir. o Evidencia histológica de sarcoidosis extra cardíaca. 6 Son excepciones los casos clínicos 5 y 6. El caso 6 por considerarse no subsidiaria de patología que requiriese seguimiento por parte del Servicio de Medicina Interna y el 5 por éxitus. 7 El “diagnóstico probable” se acepta en la actualidad como adecuado para establecer el diagnóstico. o Uno o más de los siguientes § Miocardiopatía que responda a corticoides +/- inmunosupresores. § FEVI < 40% de causa desconocida. § Taquicardia ventricular de causa desconocida. § BAV de grado 2 Mobitz 2, o completo de causa desconocida. § Captación parcheada miocárdica en la imagen de PET compatible. § Realce tardío de gadolinio en la imagen de RMN cardíaca. § Captación de gadolinio en la imagen de RMN cardíaca compatible. o Otras causas de las citadas manifestaciones cardíacas han sido excluidas. • Diagnóstico posible: aquellos casos en los que el contexto clínico, el trazado electrocardiográfico o las pruebas de imagen muestren características compatibles o sugestivas de sarcoidosis sin que haya podido objetivarse dicha enfermedad de manera histológica en alguna localización. 2.3 Revisión de los estudios de autopsias Dado que la SC puede ser causa de muerte súbita en pacientes con o sin sarcoidosis conocida, con la finalidad de evaluar la prevalencia de SC asintomática en pacientes con sarcoidosis, se revisaron todos los estudios de autopsia realizados en nuestro hospital en pacientes adultos desde el año 2000 hasta el 31 de enero de 2023. 2.4 Aspectos éticos En conformidad con lo recogido en la Declaración de Helsinki sobre las investigaciones biomédicas en seres humanos y de conformidad con la ley de protección de datos (10/2018), todos los pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio y accedieron a que sus datos clínicos fueran incluidos, de forma anonimizada, en la base de datos. 2.5 Estudio estadístico Dado que se trata de un estudio observacional las variables cuantitativas se han recogido como media aritmética y rango de valores. Las variables cualitativas se indicarán de manera individualizada y específica de acuerdo con el caso clínico comentado. 3 Resultados En 9 años se diagnosticaron en la consulta ESIP 126 sarcoidosis sistémicas con biopsia y/o clínica y radiología compatibles. En ese mismo periodo de tiempo se estudiaron en esa Consulta Específica de Medicina Interna 6 pacientes (5%) remitidos desde Cardiología en los que existía alta sospecha de sarcoidosis cardiaca y se solicitaba evaluación diagnóstica. A continuación, se describen los datos clínicos, analíticos, radiológicos y diagnóstico final tras aplicar el protocolo de estudio. También se comentan los diferentes tratamientos aplicados a su enfermedad de base y las incertidumbres diagnósticas y de tratamiento que suscitó cada uno de ellos 3.1 Caso clínico 1 Varón de 82 años que acudió en septiembre de 2016 al Servicio de Urgencias por dolor torácico que se modificaba con los movimientos torácicos. El paciente presentaba antecedentes personales de insuficiencia cardíaca en el contexto de una miocardiopatía dilatada no isquémica e insuficiencia renal crónica. El ECG evidenció un bloqueo de rama izquierda. En este contexto se realizó el diagnóstico de pericarditis aguda y se pauta medicación antiinflamatoria. Tres días después acude nuevamente al Servicio de Urgencias con persistencia de la clínica descrita anteriormente y una agudización de su insuficiencia renal. En este caso, el paciente cursa ingreso en Medicina Interna y debido a las características de refractariedad de su pericarditis, se procede al estudio de sarcoidosis. Se solicitó una analítica con la ECA, un PET y una RMN. El PET se informó con el resultado de captación pericárdica sin objetivarse a mayores depósitos sugestivos de SC. Por su parte, la RMN mostró una imagen descrita como SUGESTIVA de SC. Se evidenció la presencia de edema miocárdico, así como un realce tardío subepicárdico lateral. A todo esto, acompañaba un derrame pericárdico. Tras los presentes resultados y el alta, después de la estabilización clínica del paciente, se citó al paciente un mes después en Consulta de Medicina Interna. El paciente se encontraba asintomático desde el punto de vista cardíaco a pesar de describir clínica de claudicación en miembros inferiores. Viendo la estabilidad clínica del paciente, se realizó un seguimiento de este ante la posibilidad de cambios clínicos reseñables. No obstante, tras un seguimiento de 4 años se mantuvo una adecuada tolerancia clínica sin ningún tratamiento orientado a la SC. Un año antes del alta se realizó una RMN para valorar el estado del miocárdico. El informe ratificó focos de fibrosis en el segmento anteroseptal basal evidenciables con realce tardío. Sin embargo, la distribución de estos focos se describió como NO SUGESTIVA de SC. Tras todo el proceso diagnóstico, el caso, de acuerdo con los criterios actuales sólo puede ser considerado como caso posible o sospecha, pero no probable SC al carecer de diagnóstico histológico en alguna localización. Desde el punto de vista del servicio se desestimó como caso de SC, considerándose un caso de perimiocarditis idiopática. El seguimiento del paciente concluyó por parte del Servicio de Medicina Interna en 2021, estando el paciente asintomático a nivel cardíaco. 3.2 Caso clínico 2 Varón de 62 años que acudió al Servicio de Urgencias en febrero de 2022 con clínica de dolor centrotorácico opresivo, disnea y mareos ocasionales. En sus antecedentes personales destacaba un síndrome de Wolf-Parkinson-White que se intervino mediante ablación por radiofrecuencia 11 años antes. Se realizó un ECG que mostró un BAV de 2º grado Mobitz 2 de tipo 2:1. La analítica mostró normalidad en las cifras de troponinas. Se procedió a la realización de un ecocardiograma que reveló una ligera insuficiencia mitral que no condicionaba deterioro de la FEVI (56%). La radiografía de tórax no mostraba alteraciones destacables. En el contexto del BAV descrito, el paciente cursó ingreso en la UCI pendiente de la implantación de un DAI. Durante su estancia en la UCI, se realizó una RMN en busca de alteraciones que condicionasen la clínica arrítmica, revelando la misma un realce tardío intramiocárdico grosero que afectaba al 50% del grosor basal. El informe lo caracterizó como un hallazgo inespecífico que podría estar en el contexto de SC, de una miocarditis pasada u otras patologías de origen familiar. Debido a los hallazgos de la RMN se realizó una interconsulta al Servicio de Medicina Interna, desde el cual, se solicitó un PET que no mostró indicios de patología granulomatosa activa ni a nivel miocárdico, ni a nivel hilio-mediastínica. Tras la implantación del DAI, se realizó seguimiento en la consulta de Medicina Interna en la que, tras realización de diversas serologías con resultado positivo, se realizó la prueba de Mantoux que evidenció una induración cutánea de 7 mm. Dichos hallazgos van en contra del diagnóstico de sarcoidosis debido a la anergia cutánea clásicamente descrita en esta patología. A nivel de los criterios establecidos en el estudio se considera un caso posible, pero desde el punto de vista de la praxis clínica, la positividad del Mantoux descarta razonablemente el diagnóstico. En el seguimiento actual, el paciente se encuentra asintomático sin haber tomado ningún tratamiento corticoideo o inmunosupresor desde el inicio de la sospecha de SC. 3.3 Caso clínico 3 Mujer de 48 años que acudió al Servicio de Urgencias en el mes de febrero de 2019 relatando una historia de varios episodios presincopales y sincopales de instauración progresiva. Había sido diagnosticada previamente de vértigo posicional paroxístico benigno y se encontraba a estudio y seguimiento periódico en los servicios de Otorrinolaringología y Neurología. Además de lo descrito, la paciente tenía una radiografía de tórax realizada 2 años antes del episodio descrito en la que se podían observar adenopatías hiliares bilaterales. A su llegada a urgencias se estima una frecuencia cardíaca de 33 lpm, por lo que se decide realizar un ECG. El resultado del mismo mostró un BAV completo a 33 latidos por minuto con clínica presincopal asociada. En esta situación, se realiza interconsulta e ingreso al Servicio de Cardiología donde se estabiliza a la paciente. Durante el ingreso, se solicita una RMN en busca de alteraciones que justificasen el BAV, describiéndose en la misma un “realce tardío miocárdico posiblemente en relación a enfermedad granulomatosa”. En el informe de la prueba, se recomendaba además la realización de una TC de tórax y abdomen. Figura 14. RMN de la paciente. Se observa un foco lineal de realce tardío en los segmentos basal y medio de la cara anterior En la TC realizada se describieron incontables nódulos hipodensos subcentimétricos en hígado y más dudosos en bazo, planteándose con estos hallazgos un diagnóstico diferencial entre sarcoidosis y tuberculosis. Las adenopatías hiliares visualizadas en años previos habían desaparecido en la TC del ingreso. A raíz de los hallazgos hepáticos se decidió realizar una biopsia de las lesiones a este nivel. En este momento la GOT mostraba cifras normales y la GPT estaba ligeramente elevada (38 U/l). La BAG estudiada en el servicio de Anatomía Patológica mostró una “hepatitis granulomatosa no necrotizante con la aparición de ocasionales cuerpos asteroides en células gigantes multinucleadas”, compatible con el diagnóstico de sarcoidosis. En este contexto se hace implante de DAI y se realiza una interconsulta al Servicio de Medicina Interna, donde se establece el diagnóstico de Probable Sarcoidosis Cardíaca. El seguimiento llevado a cabo tras el alta mostró una mejoría del ritmo cardíaco AV sin arritmias asociadas y con una FEVI del 56%. Se realizó un PET a finales del año 2019 que no mostró hallazgos sugestivos y dos espirometrías que no mostraron alteraciones en los patrones respiratorios. Se considera como un caso de SC probable a nivel diagnóstico. Actualmente, continua a seguimiento por la unidad con buen control sintomático y no ha recibido desde el diagnóstico ningún tratamiento corticoideo o inmunosupresor. 3.4 Caso clínico 4 Mujer de 53 años que desde el año 1998 ha sido seguida por el Servicio de Medicina Interna por múltiples antecedentes relacionados con la sarcoidosis. Se diagnosticó de esta entidad debido a hallazgos histopatológicos y radiológicos a nivel hepático y pulmonar respectivamente. Desde el año 1998 se encuentra a tratamiento con corticoterapia. En el año 1999 se detectan además alteraciones a nivel de la silla turca de la paciente que no se habían visualizado en estudios previos, emitiéndose el diagnóstico de silla turca parcialmente vacía (en probable relación con neurosarcoidosis). Asimismo, en el año 2001 se detecta una lesión cutánea a nivel del brazo que se biopsia y se pone en relación con su proceso de sarcoidosis. En el año 2022 es además diagnosticada de una obstrucción crónica del conducto nasolacrimal con dacriocistitis crónica asociada a agudizaciones frecuentes, en probable contexto de dacriocistitis sarcoidótica. Acude al Servicio de Urgencias en abril de 2022 derivada de su MAP por astenia y fatiga de mínimos esfuerzos de inicio brusco. El ECG practicado en urgencias mostró un ECG compatible con BAV de 2º grado Mobitz 2 alternante entre 2:1 y 3:1 a 46 lpm. Ingresa en la Unidad Coronaria del Servicio de Cardiología donde se practica un ecocardiograma que muestra una FEVI estimada del 70% y se procede con la implantación de un DAI. Durante el ingreso se intenta realizar una RM o un PET que no se puede llevar finalmente a cabo debido a la clínica claustrofóbica que asocia la paciente. Asimismo, durante la estancia se realiza interconsulta al Servicio de Dermatología por lesiones cutáneas a nivel facial, braquial y pectoral que se diagnostican de lupus pernio y se hace interconsulta con el Servicio de Medicina Interna. Vista en las consultas de Medicina Interna a finales de mayo y se diagnostica de Probable Sarcoidosis Cardíaca y se realiza un ajuste del tratamiento introduciendo hidroxicloroquina 8 junto a la prednisona (dosis de 7,5 g/día). En el mes de agosto se solicita nueva interconsulta al Servicio de Dermatología que indica la presencia de sarcoidosis a 8 El uso de HCQ en esta paciente buscaba sobre todo la actuación sobre la clínica cutánea. nivel de la cicatriz del DAI y en septiembre, el Servicio de Endocrinología informa de la existencia de una supresión suprarrenal en el contexto de la toma crónica de corticoides. Actualmente se encuentra a seguimiento por la ESIP, con la misma pauta de tratamiento y buena tolerancia clínica. Como se viene citando, en esta paciente no se reúnen pruebas de imagen debido a su no tolerancia por clínica claustrofóbica. 3.5 Caso clínico 5 Varón de 75 años con antecedentes de MCPD no isquémica con FEVI deprimida desde el año 2012. El paciente tuvo varias reagudizaciones en este contexto de insuficiencia cardíaca (2014, dos en 2019…) siendo portador de un DAI-TRC (resincronizador cardíaco) tras los estudios pertinentes en el año 2015. Tratamiento optimizado desde el punto de vista de la insuficiencia cardíaca. Acudió al Servicio de Urgencias en el mes de abril de 2023 con clínica de palpitaciones. El ECG mostró rachas de TV no sostenida, asociando inestabilidad hemodinámica. Tras la estabilización inicial, cursa ingreso en el Servicio de Cardiología donde sufre reiteradas crisis arrítmicas que requieren de ablación de los focos arritmogénicos ventriculares por parte de la Unidad de Electrofisiología Cardíaca. Previo al episodio actual, el paciente había cursado una RM y un PET a finales del año 2022 en donde se informaban entre otros hallazgos una FEVI estimada del 25% y un realce tardío generalizado a nivel de ambos ventrículos (“compatible entre otros con SC” según el informe). El PET no mostró hallazgos hipermetabólicos a nivel miocárdico, pero sí adenopatías hipermetabólicas hiliomediastínicas bilaterales y simétricas y, un intenso depósito focal hipermetabólico a nivel del sigma. Figuras 15 y 16. RM (izquierda) y PET-TC (derecha) del paciente. En la RM se evidencia realce tardío a nivel intramiocárdico, subepicárdico y transmural sabre todo a nivel septal e inferolateral del ventrículo izquierdo. En el PET no se observa captación de 18FDG a nivel miocárdico. Se observan de manera más intensa los cables del DAI del paciente. Bibliografía 1. Arkema EV, Cozier YC. Sarcoidosis epidemiology: recent estimates of incidence, prevalence and risk factors. Curr Opin Pulm Med. 2020;26(5):527-534. 2. Arkema EV, Grunewald J, Kullberg S, Eklund A, Askling J. Sarcoidosis incidence and prevalence: a nationwide register-based assessment in Sweden. Eur Respir J. 2016;48(6):1690-1699. 3. Nery PB, Keren A, Healey J, Leug E, Beanlands RS, Birnie DH. Isolated cardiac sarcoidosis: establishing the diagnosis with electroanatomic mapping-guided endomyocardial biopsy. Can J Cardiol. 2013;29(8):1015.e1-1015.e10153. 4. Mañá J, Badrinas F, Morera J, Fité E, Manresa F, Fernández-Nogués F. 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