La bioquímica del humor vítreo en la data de la muerte y la práctica forense en Galicia: revisión sistemática y estudio descriptivo

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABAJO FIN DE GRADO DE MEDICINA La bioquímica del humor vítreo en la data de la muerte y la práctica forense en Galicia: revisión sistemática y estudio descriptivo. AUTOR: Carreiro Da Cunha, Elton TUTOR: Muñoz Barús, José Ignacio COTUTOR: Rodríguez Vázquez, Máximo Lucio DEPARTAMENTO: Departamento de Ciencias Forenses, Anatomía Patológica, Ginecología y Obstetricia y Pediatría CURSO ACADÉMICO: 2020/2021 CONVOCATORIA: Junio Índice 1. Introducción ...................................................................................................................................... 1 1.1. Estimación del intervalo post mórtem: contexto e importancia ...................................................... 1 1.2. Utilidad y límites del humor vítreo en la estimación del IPM ....................................................... 2 1.3. Justificación ..................................................................................................................................... 7 1.4. Objetivos ......................................................................................................................................... 7 2. Métodos ............................................................................................................................................. 8 2.1. Revisión sistemática ........................................................................................................................ 8 2.1.1. Criterios de elegibilidad .............................................................................................................. 8 2.1.1.1. Tipos de estudios .................................................................................................................... 8 2.1.1.2. Participantes o muestra ........................................................................................................... 8 2.1.1.3. Medidas de los resultados (outcomes) .................................................................................... 9 2.1.2. Fuentes de información ............................................................................................................... 9 2.1.3. Estrategia de búsqueda ................................................................................................................ 9 2.1.4. Selección de estudios................................................................................................................. 10 2.1.4.1. Criterios de inclusión ........................................................................................................... 10 2.1.4.2. Criterios de exclusión ........................................................................................................... 10 2.1.5. Procedimiento de extracción de datos ....................................................................................... 11 2.1.6. Sesgos y valoración de la calidad metodológica ...................................................................... 11 2.2. Obtención de datos de las subdirecciones del IMELGA ............................................................... 11 2.2.1. Criterios de elegibilidad ............................................................................................................ 11 2.2.1.1. Tipos de estudios .................................................................................................................. 11 2.2.1.2. Variables de interés identificadas ......................................................................................... 11 2.2.2. Estrategia de recolección de datos ............................................................................................. 11 2.2.3. Selección de estudios................................................................................................................. 11 2.2.3.1. Criterios de inclusión ........................................................................................................... 11 2.2.3.2. Criterios de exclusión ........................................................................................................... 12 2.2.4. Proceso de extracción de datos .................................................................................................. 12 3. Resultados ....................................................................................................................................... 11 3.1. Revisión sistemática ...................................................................................................................... 11 3.1.1. Resultados de la búsqueda para la revisión sistemática ............................................................ 11 3.1.2. Características de los estudios ................................................................................................... 12 3.1.3. Correlación, ajuste y precisión de los modelos ......................................................................... 24 3.1.4. Heterogeneidad de la metodología e importancia de otras variables ........................................ 26 3.1.5. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios ............................................................ 32 3.2. La estimación de la data de la muerte en Galicia .......................................................................... 36 3.2.1. Resultados de la búsqueda del estudio descriptivo ................................................................... 36 3.2.2. Resumen de los datos analizados .............................................................................................. 36 4. Discusión.......................................................................................................................................... 39 5. Limitaciones y puntos fuertes ........................................................................................................ 44 6. Conclusiones.................................................................................................................................... 45 7. Bibliografía...................................................................................................................................... 46 Contribución a la autoría El siguiente trabajo fue propuesto por José Ignacio Muñoz Barús y planificado junto a Elton Carreiro Da Cunha y Máximo Lucio Rodríguez Vázquez. La búsqueda, selección y lectura de la literatura incluida, así como el análisis del contenido fue realizada por Elton Carreiro Da Cunha. Todo el proceso fue guiado y revisado por José Ignacio Muñoz Barús y Máximo Lucio Rodríguez Vázquez que han corregido distintos aspectos en las sucesivas modificaciones del texto. Agradecimientos A José Ignacio Muñoz Barús por su continua labor de tutoría y disponibilidad, a Máximo Lucio Rodríguez Vázquez por su colaboración y a los médicos forenses del IMELGA por facilitarnos documentación y por su disponibilidad. Resumen y palabras clave Los métodos basados en la bioquímica en humor vítreo conforman una herramienta cuantitativa y precisa para estimar la data de la muerte. Después del deceso, tanto el potasio como la hipoxantina aumentan en el humor vítreo conforme avanza el intervalo post mórtem con una buena correlación, gracias a la protección anatómica y aislamiento que se ofrece a la cámara vítrea ante los cambios autolíticos. Se han desarrollado múltiples procedimientos para su análisis y se han propuesto nuevos modelos de regresión distintos del lineal por mínimos cuadrados tradicional. En este trabajo se ha realizado una revisión sistemática de 32 estudios (3 revisiones y 29 estudios de cohortes retrospectivos) siguiendo las recomendaciones PRISMA. Además, se ha realizado un estudio descriptivo donde se muestra la distribución de las causas de mortalidad en las autopsias médico-legales de 2019 en nuestro territorio a fin de conocer la aplicabilidad de los métodos de estimación del IPM en la práctica forense real. Se ha observado que existe gran heterogeneidad en cuanto a la selección de la muestra, así como en la metodología del pretratamiento, conservación y análisis del humor vítreo. También se ha puesto de manifiesto la falta de reproductibilidad y validez externa de algunas fórmulas propuestas, fundamentalmente las que usaron regresión lineal, por lo que se recomienda el uso de modelos de regresión múltiple flexibles que combinen variables informativas, así como de bases de datos poblacionales para su aplicación y validación. Se ha mostrado que el empleo de nuevas tecnologías para el análisis de los distintos analitos, como la cromatografía líquida de alta resolución, la electroforesis focal con micromuestras o la termogravimetría y quimiometría pueden solucionar los problemas de las técnicas de análisis tradicionales y ofrecer resultados válidos de manera más rápida, con validez incluso con muestras contaminadas. Se ha objetivado la falta de muestras en cadáveres con un intervalo post mórtem mayor a 72 horas. Por último, es necesario tomar en consideración variables que pueden modificar la estimación como el peso, la edad o la temperatura ambiental. Palabras clave: Humor vítreo; Tanatoquimia; Ciencias forenses; Potasio; Hipoxantina; IPM; Intervalo post mórtem; Modelos de regresión; Revisión sistemática; Práctica forense. Abstract and keywords Post-mortem interval (PMI) estimation using vitreous humor biochemistry has proved to be a precise tool. After death, vitreous potassium and hypoxanthine concentration rise as the post-mortem interval progresses. A good correlation was found due to the isolation provided by the vitreous chamber against autolytic changes. Multiple procedures and new regression models have been developed for improving PMI estimation. This paper offers a systematic review of 32 articles (3 reviews and 29 retrospective cohort studies). PRISMA recommendations were followed. In addition, a descriptive study that shows the distribution of mortality causes in medico-legal autopsies performed in 2019 has been developed in order to investigate the application of estimation methods in real forensic practice in our territory. A great heterogeneity in sample collection, pretreatment methods, vitreous humor conservation and analysis of vitreous humor has been observed. Besides, a lack of reproducibility and external validity of formulas that used lineal regression, thereby flexible multiple regression models being recommended along with population databases. Therefore, it is recommended flexible multiple regression models that combine informative variables and with population databases for application and validation. Using new analysis technologies like high-performance liquid chromatography, focal electrophoresis with microsamples or thermogravimetric/chemometric based methods could solve problems derived from traditional techniques by offering valid and quicker results and effectively even in contaminated samples. Samples of corpses with a post-mortem interval greater than 72 hours need to be taken into consideration, as well as variables like weight, age or environmental temperature that may modify the estimation. Key words: Estimation of the time since death; Postmortem chemistry; Potassium; Hypoxanthine; Vitreous humor; Regression models; Systematic Review; Forensic practice. 1 1. Introducción 1.1. ESTIMACIÓN DEL INTERVALO POST MÓRTEM: CONTEXTO E IMPORTANCIA La estimación del tiempo trascurrido desde la muerte hasta el levantamiento del cadáver (intervalo posmortal), data de la muerte o cronodiagnóstico, ha tenido desde siempre una gran importancia en medicina legal y forense. Su cálculo se ha llevado a cabo por medio de múltiples métodos, con mayor o menor fortuna. La temperatura, la descomposición y los factores ambientales juegan un papel fundamental. El avance, fundamentalmente técnico, en esta materia ha sido notable; sin embargo, la precisión en el cálculo lo ha hecho más lentamente [1]. Se han intentado desarrollar métodos universales aplicables a todos los cadáveres, pero hasta hoy no se ha podido conseguir tal método debido a las numerosas variables, tanto contextuales como climatológicas, en las que se descubre el cuerpo. El número de factores que se deben tener en cuenta es tal que ha hecho imposible una estimación general. Sería interesante ver qué pueden aportar la computación cuántica y los big data en la solución de este problema [2]. La estimación del IPM (intervalo post mórtem), además de las implicaciones éticas evidentes, tiene repercusiones tanto en el ámbito penal como en el civil. En el primero, esta información es útil para los distintos cuerpos y fuerzas de seguridad, y para la administración de justicia, a fin de determinar el momento en el que tuvo lugar la defunción, especialmente para corroborar la veracidad o congruencia de la coartada de un sospechoso. En el ámbito civil es importante para la cumplimentación del certificado de defunción y todo lo que de ello deriva (inhumación, estado civil, pensiones, seguros …) y dar respuesta al problema de la conmoriencia. De todo ello aquí se deduce que la estimación debe ser reproducible, fiable y precisa. El cálculo del IPM ha de ser científico, se deben aportar intervalos de confianza. Si un intervalo de confianza es más amplio, se pierde precisión, pero la probabilidad de que el IPM que intentamos estimar esté contenido dentro es mayor; en cambio, al reducir este intervalo y ganar precisión, la probabilidad de fallar también aumenta. Se han propuesto numerosos métodos para la estimación del IPM. Se pueden clasificar según la evidencia cuantitativa y cualitativa que presentan, esto es, ordenarlos según su fiabilidad en [3]: • Métodos de medición cuantitativa que tienen en cuenta factores correctores y pruebas de precisión. Estos son los basados en el enfriamiento cadavérico y en la bioquímica del humor vítreo (HV). • Métodos de medición subjetiva, pero en escalas de precisión cuantificada y que tienen en cuenta factores correctores. Por ejemplo, los basados en los fenómenos supravitales, como la excitación muscular eléctrica y la excitabilidad farmacológica del iris. • Métodos de medición subjetiva con estimaciones empíricas que también responden a factores correctores como los basados en la rigidez cadavérica o las livideces. • Métodos de medición subjetiva basados en conclusiones empíricas, conclusiones basadas en la experiencia como el vaciado del contenido gástrico. • Cambios post mórtem enteramente dependientes del ambiente que, debido al gran número de factores que condicionan el resultado, no permiten hacer una estimación empírica. Aquí se encuentran los fenómenos de putrefacción. 2 La mayor precisión se obtiene al combinar varios métodos para datar al cadáver [1], usando además la información que se obtiene de testigos si los hubiere y otra información de interés (como el ambiente o el contexto del lugar del fallecimiento) durante el levantamiento del cadáver. Sin embargo, es normal encontrarse múltiples situaciones en las que no existen métodos para estimar de manera precisa la data de la muerte cuando el cadáver se encuentra en una fase de putrefacción avanzada. 1.2. UTILIDAD Y LÍMITES DEL HUMOR VÍTREO EN LA ESTIMACIÓN DEL IPM En este trabajo se hace especial hincapié en los métodos basados en la bioquímica del humor vítreo ya que, como se puso de manifiesto conforman una herramienta cuantitativa que se basa en pruebas de precisión, métodos validados y que muestra intervalos de confianza. Después de los basados en la temperatura rectal, son los métodos con más proyección en la literatura. Cuando el aporte de oxígeno a los tejidos cesa, el equilibrio de membrana comienza a alterarse. Por un lado, ya no hay flujo sanguíneo que modifique la composición de los distintos compartimentos; por otro, al no disponer de ATP para el funcionamiento del transporte activo, los solutos pequeños o iones atraviesan la membrana siguiendo la ley de Fick por difusión simple. Por tanto, en relación con la bioquímica del humor vítreo, un analito ideal sería aquel que mantiene concentraciones constantes en la población y relación con el intervalo post mórtem sea lo más independiente de otros factores ajenos al paso del tiempo. Para ello, se necesita un compartimento protegido de los procesos putrefactivos. El humor vítreo se ha mostrado como el medio ideal. El humor vítreo es un medio estéril durante la vida, lo que retrasa el inicio de los cambios putrefactivos [4], mucho menos afectado que otras matrices biológicas [5]. Los cambios químicos en este fluido son más lentos, por lo que se extiende su utilidad para intervalos post mórtem mayores [5, 6]. Además, está cubierto por la estructura ósea orbitaria, que permite su estudio incluso después de un traumatismo craneal severo [7]. Para su obtención se realiza una punción de la esclera con aspiración. Se estudiaron múltiples sustancias como GABA [8], creatinina, albúmina [9] y diversos electrólitos [10]. También se probaron otras matrices como la sangre [11, 8], el líquido pericárdico [12], el líquido sinovial [13] o líquido cefalorraquídeo [9,10]. Sin embargo, ninguna se mostró superior al humor vítreo como matriz biológica origen de las muestras [14]. El potasio (K+) es el analito más estudiado en la estimación del IPM. Este ion aumenta después del fallecimiento por difusión mayoritariamente desde la retina y también desde el cristalino [15]. Muchos estudios desde el principio de los años 60 [16,17] han relacionado la concentración de potasio, [K+], en humor vítreo y el intervalo post mórtem. De estos trabajos se sacan ecuaciones que predicen con un error de ± 4-7 h el IPM de cadáveres de hasta 100 h en esos modelos estudiados. En la década de 1990 se dedujo que la máxima precisión para la concentración del K+ eran las primeras 24 h desde la muerte y que el intervalo puede incrementarse hasta las 48-72 h en ciertas condiciones [18]. Si bien es cierto que lo que más se había investigado fue encontrar un analito ideal, trabajos más recientes se han centrado en refinar los métodos analíticos y estadísticos para disminuir el error de la estimación [19, 20] o en desarrollar métodos que utilicen la bioquímica del humor vítreo junto con la rigidez cadavérica, el enfriamiento o la turbidez corneal en la estimación del IPM [21]. Los estudios de Zilg et al. han presentado bien la contribución de distintos factores en la concentración del potasio en el humor vítreo (HV) a lo largo del IPM [22]. También se han creado herramientas online para el cálculo del IPM usando potasio, hipoxantina y urea basado en modelos de regresión aditivos [23]. Sin duda, el desarrollo de tantas fórmulas diferentes para reducir el error de estimación se debe a la heterogeneidad de las propias muestras utilizadas. Por ejemplo, en el caso del potasio: la muerte 3 hospitalaria o extrahospitalaria [4]; la urea en humor vítreo, que se ha relacionado con un aumento en la concentración de potasio [24]; la temperatura del lugar donde se encuentra el cuerpo del cadáver, puede influenciar el resultado en un 5%; y la edad, que lo hace en un 16% según Zilg et al. [22], con una mayor elevación en niños [15]. La interpretación lineal y no asintótica de la evolución del potasio en humor vítreo a lo largo del IPM [25], los métodos analíticos empleados [4] o incluso el peso corporal [7] son otros factores que también han jugado un papel importante en la interpretación y variación de los resultados. Un factor destacable es la urea en humor vítreo. Numerosas publicaciones han propuesto utilizar este analito como marcador de alteraciones hidroelectrolíticas pre mórtem que pueden influir en la concentración de potasio post mórtem. Los intervalos de confianza más precisos se encuentran al corregir los resultados según la [urea] en el HV y recalculando el IPM. Se vio que si solo se incluían muestras con urea <100 mg/dL, la estimación era mejor [4]. Es más, al excluir muestras de HV con urea <20 mg/dL también aumentó la precisión [26]. El tratamiento estadístico de los datos también ha ido cambiando. En los años 1970-1980 se propusieron nuevas fórmulas para estimar el IPM usando como variable dependiente la concentración de K+. Este planteamiento cambió radicalmente gracias a los trabajos de Muñoz et al. en 2001 en los cuales la [K+] se usa como variable predictora o independiente con una recta de regresión tal que: IPM = 3,92[K+] – 19,04. Esta fórmula ha permitido aumentar el R o coeficiente de determinación lineal, esto es, la variabilidad del IPM explicada por la variabilidad de la [K+], al 0,72, frente al 0,57 de los métodos tradicionales [25]. Los mismos autores también han corregido la fórmula para ajustarla a casos de muerte por ahorcamiento en los que el estancamiento de la sangre venosa (por el obstáculo en su retorno) aumentaba el potasio en humor vítreo. El resultado es una fórmula tal que: IPM = 3,631[K+] – 17,344, con un R de 0,818, con mejor precisión si la urea en HV era >30mg/dL [26]. En esta línea han seguido autores como Madea et al., que lograron reducir el intervalo de confianza calculado de ± 25.96 h a ± 23.64 h [23]. Según las investigaciones de Ortman et al. [27], las mejores fórmulas para la estimación del IPM con [K+] en humor vítreo en el centro de Europa fueron las de Muñoz et al. y Madea et al. ya comentadas. Otros artículos indican que existe mayor precisión al combinar varios analitos distintos en humor vítreo cuando se usa regresión linear múltiple, lo que reduce el intervalo de confianza de ± 16,2 h a ± 14 h con la siguiente fórmula: IPM = 24,64 + (4,3741 x [K+]) - (0,278 x [Na+]) - (0,065 x [urea]) - (1,08 x log [glucosa]) [4]. Mediante una combinación de [K+], hipoxantina [Hx] y urea, Muñoz et al., proponen modelos aditivos generalizados cuya precisión estadística superó a los resultados obtenidos con la regresión lineal tradicional [28]. Tanto los modelos aditivos (Additive Models) como las máquinas de soporte de vectores (Support Vector Machines) se implementaron en un software adecuado (PMICALC), de forma que se obtuvieron ventajas sobre los modelos de regresión lineal: mayor ajuste, más precisión en los intervalos de confianza, validados con la posibilidad de introducir otros parámetros. De una forma similar se introdujeron otras variables físicas como peso, temperatura rectal (Tr) y ambiental (Ta) [29]. Parece claro que se deben rechazar las muestras de HV no transparentes porque no se puede analizar correctamente si hay contaminación con hematíes o muestras muy turbias por la putrefacción [30] aunque actualmente con nuevas técnicas de análisis se han visto resultados positivos incluso en este tipo de muestras [90]. Otro aspecto relevante es el tratamiento preanalítico del HV. Se ha visto que la centrifugación es un método fiable, sencillo y sin datos atípicos para el tratamiento de las muestras de humor vítreo en la obtención de hipoxantina, superior a temperatura o digestión enzimática [5]. También Madea et al. han estudiado múltiples métodos de pretratamiento y han concluido que la 4 mejor opción era aplicar vórtex 30 s a máxima potencia, seguido de centrifugación durante 8 min a 1650 G [23]. Igualmente es necesaria la búsqueda de métodos analíticos fiables para obtener las concentraciones de hipoxantina o el potasio en humor vítreo. En este ámbito se ha desarrollado tecnología como el uso de cromatografía líquida acoplada a la espectrometría de masas (LC-MS/MS) en el análisis de la hipoxantina, usada por Lendoiro et al. [30] o la electroforesis capilar con micromuestras [85,31]. Por último, se ha visto que el tratamiento de las muestras de humor vítreo previo al análisis de la debe ser realizado con muestras en fresco y, si no es posible, congelarla para luego descongelar en nevera y finalmente analizar a temperatura ambiente. Además, se debe evitar la exposición a la luz solar [32]. Aunque hubo avances significativos, Madea manifestó ya en 2015 que todavía no existe consenso sobre la fórmula más precisa para estimar el IPM al emplear la bioquímica del humor vítreo, pero que su uso podría ser interesante en cadáveres de más de 24 h, pues en aquellos más recientes se puede estimar el IPM de manera más fácil con otros parámetros como la excitabilidad muscular eléctrica o la estimulación química del iris [4] aunque no sean métodos cuantitativos precisos. Sin embargo, este problema se podría solventar en parte con el enfoque físico-químico propuesto por Cordeiro et al. en 2018 mediante modelos aditivos que combinen la temperatura rectal, la masa corporal y la bioquímica del humor vítreo (K+, hipoxantina y urea) con ayuda de un software adecuado para facilitar el cálculo [7]. En la Figura 1 se pueden observar las distintas rectas de regresión lineal publicadas por diversos autores al usar la [K+] del humor vítreo en la estimación del IPM [15]. Figura 1. Rectas usadas por distintos autores para correlacionar el potasio en humor vítreo con el IPM. Modificado de [15]. La hipoxantina (Hx) es el otro analito de los más utilizados para estimar el IPM a través de muestras de HV. La elevación de hipoxantina post mórtem se debe al consumo de ATP que pasa a AMP en la vía de degradación normal. De este pasa a adenosina, y posteriormente a inosina hasta llegar 5 a hipoxantina de manera espontánea, pero para la transformación de hipoxantina a xantina y después a ácido úrico es necesaria la actividad de la xantina oxidasa, que precisa oxígeno. En anoxia la enzima se inactiva y se acumula la hipoxantina, lo que ocurre después de la muerte. Este analito se concentra en humor vítreo, al que difunde fundamentalmente desde la retina [5]. Las primeras funciones que relacionaron el IPM y [Hx] en HV se basaron en que el ascenso de este analito a lo largo del IPM después de la muerte, y esa relación era lineal en las primeras 120 h. Ya fueron descritas por Rognum et al. en 1991 [33] y previstas por Sturner en 1964 [17]. Este ascenso estaba influenciado por el aumento de temperatura. Estos autores observaron que existe una mayor precisión en la estimación al usar hipoxantina, pero no fue corroborado en posteriores estudios, los cuales demostrarían que la [K+] ofrece mayor precisión [34]. La razón de esto probablemente es que el potasio pasa al HV solo por difusión, mientras que la hipoxantina, además de difundirse, depende de reacciones químicas [35]. Posteriormente, en otra publicación se analizó la relación entre la hipoxemia y el aumento de hipoxantina en HV, donde se observó un aumento significativo en las primeras 24 h después de la muerte en modelos porcinos [36]. A partir de aquí muchos autores han aportado varias fórmulas que correlacionan la [Hx] con el IPM [33, 36]. Al igual que con el potasio, los niveles determinados de hipoxantina varían notablemente con el pretratamiento de las muestras [5] y con la contaminación hemática del humor vítreo. Esta contaminación por sangre ha de descartarse y cuantificarse usando métodos fiables y también accesibles, como puede ser la citometría de flujo [38]. El análisis de las muestras para cuantificar hipoxantina ha de hacerse preferiblemente con cromatografía líquida de alta resolución acoplada a espectrometría de masas según exponen Cordeiro et al. [7]. Autores como Ahra et al. también han utilizado este método para cuantificar la [Hx] mediante la corrección de los resultados por estación del año y temperatura. De esta manera, obtuvieron la correlación más estrecha en estaciones frías, con un mayor coeficiente de determinación lineal en invierno [37]. También se han investigado las proteínas en humor vítreo por tanto una ecuación simplificada para estimar el IPM [39]. Los resultados han demostrado una asociación lineal negativa entre las proteínas del HV y el IPM. Esta relación puede ser predictiva hasta 60 h después de la muerte, aunque no ha demostrado validez después de ese período [40]. Ansari et al. han estudiado la correlación entre triptófano libre en HV y el IPM, entre los que encontraron una buena correlación lineal positiva (al contrario que las proteínas) tras el fallecimiento hasta las 90 h post mórtem [41]. Por otra parte, autores como Girela et al. han trabajado con otros aminoácidos libres en HV y líquido cefalorraquídeo. Observaron una relación fuerte y positiva con analitos como la taurina, el glutamato y el aspartato, aunque se ha discutido si puede ser por la alteración de la barrera hemato-vítrea y la proteólisis [42]. Sin embargo, no se ha encontrado esa correlación con el triptófano [42]. Se deben desarrollar más estudios que esclarezcan esta contradicción entre autores. Quizás las aproximaciones más precisas para estimar el intervalo post mórtem hoy en día incluyen la combinación de parámetros físicos (como la temperatura rectal o el peso) y bioquímicos (urea, hipoxantina y potasio en HV). La aproximación multivariante para generar fórmulas que combinen varios parámetros ha ofrecido los resultados más precisos hasta la fecha. Las investigaciones de Zilg et al. en 2015 ya habían relacionado el potasio en humor vítreo, la edad y la temperatura ambiental en un análisis multivariante con un R de 0,87 y un error cuadrático medio aceptable hasta el quinto día como se puede ver en la Figura 2. La temperatura ambiental y la menor edad se relacionaron con una 12 2.2.3.1. Criterios de inclusión • Archivos físicos disponibles sobre muertes de interés médico-legal en humanos en Galicia realizados por el IMELGA. • Presencia de las variables de interés mencionadas. • Informes realizados durante el año 2019. 2.2.3.2. Criterios de exclusión • Informes sobre otras temáticas o no realizados en humanos. • Ausencia de alguna de las variables de interés sin la posibilidad de encontrarla por otros medios. • Informes no realizados durante el año 2019. 2.2.4. Proceso de extracción de datos Con la colaboración de los patólogos forenses del IMELGA, se ha tenido acceso a los informes en formato físico de todas las muertes de interés médico legal realizados en 2019. En cada subdelegación recolectamos los datos de cada informe completando todas las variables de interés. Se han visitado 7 subdelegaciones (A Coruña, Vigo, Santiago de Compostela, Ourense, Pontevedra, Lugo y Ferrol). Se ha utilizado la memoria anual del IMELGA del año 2019 como guía para determinar el número de defunciones de interés médico legal totales por cada subdelegación Una vez obtenidos todos los datos y elaboradas las tablas dinámicas en una hoja de Excel, se procedió a cuantificar las variables de interés. Se hizo un gráfico con la distribución mensual de muertes para exponer mejor los resultados y una tabla con la frecuencia absoluta y relativa de las causas de muerte ordenadas por orden de frecuencia. Además, se elaboró un cuadro en el que se incluyeron los métodos utilizados para datar el IPM y se calculó el error medio (en horas) en la precisión de cada uno, así como una valoración de la homogeneidad de los IPM de las muestras analizadas con cada método usando el coeficiente de variación. 3. Resultados 3.1. REVISIÓN SISTEMÁTICA 3.1.1. Resultados de la búsqueda para la revisión sistemática El proceso de búsqueda, inclusión y exclusión queda reflejado mediante el diagrama de flujo de la Figura 3. Mediante la estrategia de búsqueda se han encontrado un total de 275 artículos: 106 de ellos en PubMed (MEDLINE),108 en Google Scholar y 61 trabajos, sin incluir los duplicados, en las propias referencias de la bibliografía seleccionada de los anteriores para su lectura completa. A través del cribado por título o palabras clave y resumen y la eliminación de duplicados se han excluido 189 artículos. Los 86 restantes fueron analizados en detalle, con especial atención en el apartado «materiales y métodos». Tras una lectura completa se han descartado otros 12 trabajos por no haber utilizado cadáveres humanos o mayores de 2 años, 16 por no haber empleado como variables el potasio o la hipoxantina en el HV, otros 15 por no haber utilizado medidas de correlación o ajuste a cualquier modelo de regresión y ofrecer intervalos de confianza en la estimación, 7 por haber estudiado cadáveres hospitalizados o con un estado de putrefacción avanzado (>110 h) y 4 porque no han correlacionado la [K+] o [Hx] en HV con el IPM. Por tanto, han cumplido con los criterios de inclusión un total de 32 estudios. 13 Figura 3. Diagrama de flujo de la búsqueda. 3.1.2. Características de los estudios de la revisión En la Tabla 1 se detallan los 32 estudios incluidos en la revisión. De ellos, 17 se llevaron a cabo en Europa: Alemania con 4, España con 4 e Italia con 3 estudios fueron los países con mayor producción de literatura. En EE.UU. se hicieron 4 estudios y en India 4. El resto proceden de Tailandia, Corea del Sur, China, Egipto, Perú, Canadá y Australia. El analito más estudiado, solo o en combinación con otros, ha sido el [K+] en humor vítreo (HV). En 21 estudios se analizó la [K+] o hipoxantina [Hx] individualmente o con otros analitos. En 2 estudios se desarrollaron modelos de regresión con las concentraciones de potasio, hipoxantina y la temperatura rectal (Tr) o ambiental (Ta) y en 8 se utilizaron con otros iones (Na2+, Ca2+, Mg2+ y Cl-) o moléculas como urea, creatinina, albúmina, ácido úrico o glucosa. En cuanto a las matrices de las muestras, 28 trabajos presentaron datos solo del HV, en uno se utilizó el HV junto con el líquido sinovial y en 3 se analizó el HV junto con el LCR. Se han incluido 3 revisiones narrativas de la literatura, una revisión con un estudio de cohortes retrospectivo y 28 estudios de cohortes retrospectivos en los que se estudió un grupo de cadáveres de interés médico-legal en un intervalo de tiempo definido mediante los registros forenses y su consecuente toma de muestras. Si nos 14 fijamos en los modelos de regresión, podemos observar que en 24 estudios se analizó la correlación lineal, en 1 se estudió mediante regresión local de Loess, mientras que en 8 se estudió mediante regresión múltiple. De estos, 3 combinaron el estudio mediante regresión lineal y regresión múltiple para averiguar qué modelo ofrecía mejores garantías. A partir del trabajo de Muñoz et al. en 2001, se ha introducido la necesidad del cambio de variables VD (variable dependiente) y VI (variable independiente). Así pues, desde ese año 15 publicaciones han trabajado con el IPM como VD (excepto la de Zhou et al. [77] de 2007 y Bortolotti et al. de 2011 [31]) y antes de 2001 se habían publicado 16 con IPM como VI (excepto el de Lange et al. [18]). Por otra parte, la mayoría de estudios excluyeron de la muestra humor vítreo contaminado, enfermedades crónicas, alteraciones electrolíticas, toma de diuréticos, deshidratación, enfermedad renal crónica (ERC), o IPM no conocido. En 4 estudios se dejó explícita la exclusión de cadáveres por sobredosis de drogas y en 3 se excluyeron las sumersiones. Se puede apreciar un diferente tratamiento preanalítico y analítico de las muestras. La punción escleral con aspiración lenta y completa, junto con la centrifugación, fueron los pasos preanalíticos más utilizados, aunque en muchos estudios no se concretó el método de obtención de sobrenadante o se usaron varios métodos. En 3 estudios (Bortolotti et al. [31], Zhou et al. [77] y Palacio et al. [86]) se usaron micromuestras de HV y en el estudio de Mihailovic et al. [79] se usaron punciones repetidas. Además, la conservación de las muestras antes del análisis también fue variable entre las publicaciones, así como la temperatura a la que se encontraron las muestras. Por último, el análisis del potasio se realizó mediante potenciometría de electrodo directa o indirecta en 18 estudios, por fotometría por emisión de llama en 9 estudios, electrografía capilar en 2 estudios, cromatografía iónica de baja presión en 1 y cromatografía líquida y espectrometría de masas en tándem (LC MS/MS) en otro. Tabla 1. Resumen de la evidencia de estudios incluidos en la revisión. Primer y último autor y fecha del estudio Diseño y lugar del estudio Variables dependientes (VD), independientes (VI) y objetivos (O) Características de la muestra Extracción, pretratamiento y análisis del humor vítreo Resultados y medidas de ajuste Observaciones y comentarios Sturner et al. 1964 [17] Estudio de cohortes retrospectivo, EEUU. VD: [K+], VI: IPM, O: estudio de la correlación lineal entre la [ K+] en HV y el IPM. N = 91, muestras de muertes súbitas extrahospitalarias y también hospitalarias, pero analizadas separadamente. Se excluyeron casos de IPM no conocido, HV contaminado, necropsias realizadas más de 24h antes del análisis y problemas técnicos con las muestras. Punción escleral con jeringa de 10 mL y 20 G con aspiración y congelación de las muestras antes del análisis mediante fotometría por emisión de llama. Mediante la ecuación IPM = 7,14K+ - 3,91 se obtuvo un coeficiente de correlación de Pearson de 0,987, así como un IC al 95% de confianza de ± 4,7 h con una tendencia lineal hasta >100 h de IPM. Después de las 24 h post mórtem la predicción fue más precisa. No se apreciaron diferencias significativas entre ambos ojos. La [K+]fue mayor en la porción anterior del vítreo. Se incluyeron cadáveres hospitalizados, pero analizados de manera independiente con valores de [K+] mucho más variables. 15 Adjutantis et al. (1972) [69] Estudio de cohortes retrospectivo, Grecia. VD: [K+], VI: IPM, O: comparar las ecuaciones que relacionan las concentraciones de potasio con el IPM con una muestra de cada individuo o, en otro grupo, dos muestras de HV, durante el levantamiento en un ojo y tres horas después en el otro, y calcular la desviación estándar de la estimación. N = 120, cadáveres por muerte violenta de los que se han recogido: sexo, edad, causa de la muerte, tiempo desde la muerte y tiempo desde la toma de muestras, concentración de potasio de las dos muestras y media del valor del analito por pareja de datos. Punción escleral a 4-5 mm del margen esclero-corneal durante el levantamiento y 3 horas después en el otro ojo. Se extrae 1 mL de HV con jeringa estéril. Centrifugación a 3000 rpm 10 min. Determinación de potasio con espectrofotometría por emisión de llama. Con la extracción de una muestra se obtuvo IPM= 6,82 ± 1,36(7,17 – [K+]). Con un SD de ± 1,7 h. Con dos muestras el error estándar disminuyó a ± 1,1 h. El umbral mínimo de inicio de incremento del potasio después de la muerte se considera a partir de 3,4 mEq/L. El sexo y la edad no fueron variables significativas. No hubo diferencias significativas entre las [ K+] de ambos ojos. Se demostró el aumento de [K+] a lo largo del IPM es lineal durante las primeras 12 h. Otra ventaja de la doble muestra ha sido observar que si la segunda tenía un valor que distaba mucho de lo esperado en la recta de regresión era porque el IPM era >12h. Aggarwal, et al. (1983) [70] Estudio de cohortes retrospectivo, India. VD: [K+], VI: IPM, O: establecer mediante una recta de regresión la correlación entre la [K+] en HV y el IPM en horas. N = 99 muestras de 50 cadáveres de interés médicolegal con IPM conocido (12-35 h). Exclusión de muertes hospitalarias, alteraciones electrolíticas, consumo de diuréticos o líquido no claro. Punción escleral con aspiración lenta de 1,5-2 mL con jeringa de 18 G de ambos ojos separados y análisis de la muestra por fotometría por emisión de llama. Se obtuvo una recta de regresión cuya pendiente era 0,52 meq/L por hora y ordenada en el origen de 3,94 meq/L con un r de 0,985 y un IC al 95% de ± 2,26 h. Sin diferencias significativas en la [K+] con respecto al sexo y la edad. No se observó un incremento de [K+] a partir de las 24 horas, pero debido a la poca cantidad de cadáveres que superaran ese IPM, no se pudo verificar esa afirmación. Stephens et al. (1987) [71] Estudio de cohortes retrospectivo, EE. UU. VD: [K+], VI: IPM, O: estudiar con una muestra grande si existe una buena correlación lineal entre la [K+] del HV y el IPM. N = 1427 muertes de interés médicolegal con IPM conocido (0-35 h). Se excluyeron muestras cuyos valores fuesen >2 DS de la media: muerte súbita del lactante, HV no claro, alteraciones electrolíticas, intoxicación, sumersión e hipo/hipertermia. Punción escleral con jeringa de 5-30 mL y aguja de 18 G, centrifugación a 3000 rpm 10 min y almacenamiento a -20 ºC. Análisis del sobrenadante con potenciometría indirecta. Se obtuvo que IPM = 0,258[K]+ + 6,342 con un R de 0,374 y un IC al 95% de ± 20 h. Las conclusiones del estudio no se han podido extrapolar a intervalos post mortales mayores de 35 h. El 62,3% de la variabilidad de la [K+] no pudo ser explicada por el aumento del IPM. Aunque el IC fue estrecho debido a la toma de una única muestra por cadáver, habría sido más informativo estudiar el coeficiente de determinación lineal (R). 16 Coe et al. (1988) [72] Revisión narrativa, Irlanda. VD: [K+], VI: IPM O: analizar los distintos estudios que utilizaron el potasio del HV para el cálculo del IPM para ver si ambos se correlacionan (análisis de la pendiente de regresión) y de la precisión (estudio de los intervalos de confianza). Estudio de los factores que puedan modificar la precisión en la estimación. Se incluyeron estudios en humanos y animales que analizan la [K+] en humor vítreo de cadáveres recientes publicados en inglés. Muestras de humor vítreo recolectadas por punción escleral con aspiración completa con jeringa de 10 mL y 20 G. Análisis por distintas técnicas como fotometría por emisión de llama y potenciometría directa o indirecta. Linealidad entre [K+] e IPM, pero con grandes variaciones entre estudios. Los SD pudieron llegar a las ± 26 h y las pendientes de regresión variaron desde 0,14 a 0,55 mEq/L por hora. La fórmula de Sturner et al. (1) IPM = 7,14(K+) - 3,91 fue la más precisa con errores de hasta 4,7 h al 95% de confianza. Gran importancia de factores externos como el método de recolección del humor vítreo (punción escleral sacando el máximo HV posible lentamente) y el tratamiento de la muestra. La temperatura aumentó la [K+] de manera significativa a partir de los 10 ºC. En niños el aumento fue mayor que en adultos (se necesitan de gráficas específicas). Retenciones de urea >100 mg/dL también se relacionaron con más [K+]. Madea et al. (1988) [73] Estudio de cohortes retrospectivo, Alemania. VD: [K+], [Na+], [Cl-], urea y [Ca+2], VI: IPM, O: medir la precisión y el ajuste a una recta de regresión de estos analitos en HV. Tener en cuenta la influencia de la urea como marcador de desequilibrio electrolítico y del episodio terminal de más de 6 h. N = 170 (100 muertes súbitas y 70 muertes por enfermedad crónica). Se realizaron 3 pasos: incluir toda la muestra, excluir aquellos con una urea en plasma >100 mg/dL y excluir aquellos con un evento terminal mayor de 6 h. Punción escleral con aspiración completa con jeringa de 10 mL de 20 G con muestra centrifugada a 3000 rpm 10 min y análisis del sobrenadante. [K+], [Na+] y [Cl-] mediante potenciometría indirecta; urea con métodos enzimáticos; y [Ca+2] mediante técnicas colorimétricas. El IC al 95% con uso de [K+] en toda la muestra fue de ± 34 h (r = 0,86). Si se excluyen muestras con urea >100 mg/dL disminuye a ± 22 h (r = 0,89) y si se excluyen eventos terminales >6 h se reduce a ± 20 h (r = 0,91). La pendiente de regresión fue, respectivamente: 0,203; 0,187; y0,186. Este estudio demostró diferencias significativas en la medición aislada de analitos en ambos ojos en un mismo periodo de tiempo. El mejor parámetro para estimar el IPM fue la [K+] y, para evaluar el desequilibrio electrolítico, la urea. Rognum et al. (1991) [74] Estudio de cohortes retrospectivo, Noruega. VD: [K+] y [Hx], VI: IPM, O: estudiar la correlación y la variación influenciada por la Ta y el IPM mediante el uso de [K+] y [Hx] en HV. N = 87 cadáveres de interés médicolegal con IPM conocido, clasificados en grupos según la Ta (5 ºC-10 ºC,15 ºC y 23 ºC). Se excluyeron muestras contaminadas o con traumatismos en el globo ocular. Punción escleral con aspiración completa. Análisis mediante HPLC para [Hx] y mediante fotometría por emisión de llama para la [K+]. Separados los grupos por Ta (5 ºC-10 ºC,15 ºC y 23 ºC), se obtuvieron pendientes de 0,17 0,2; 0,25 y 0,3 para [K+] y de 4,5; 5,1; 6,2 y 8,8 para [Hx]. La ordenada en el origen fue 7,60 para [Hx] y 5,8 para [K+]. Con un p valor <0,001 se consiguió con este modelo un r = 0,93 para ambos analitos. La difusión de la [K+] al HV fue más duradera que la de la [Hx], por lo que esta última se ajustó mejor en cadáveres de <24 h, donde la [K+] varía más, sin hipoxia pre mortem. La [K+], a su vez, se relacionó con las concentraciones de urea en plasma. Gamero et al. (1992) [75] Estudio de cohortes retrospectivo, España. VD: [K+], VI: IPM, O: estudiar y comparar a través de las fórmulas propuestas por 11 autores, la correlación entre [K+] en HV y el IPM N = 76 muestras (56 propias y 20 de una muestra de Umani et al.) de cadáveres de interés médico- Punción escleral con aspiración completa con jeringa de 5 mL y agua de 20 G. Almacenamiento de la muestra a -70 Las mejores rectas fueron (de mejor a peor) las de: Gamero et al., Cespedes et al., Madea et al. [73] y Adjutantis et al. Las extracciones de las muestras no ofrecieron un valor fijo de IPM, por lo que la VD (potasio) no se obtuvo a partir de 17 mediante regresión lineal. legal con IPM <24 h. ºC, centrifugación y análisis de la [K+] mediante fotometría por emisión de llama. [69] Las fórmulas de Cespedes et al. y Adjutantis et al. infraestimaron el IPM, mientras que la de Surner et al. [17] lo sobreestimaron. El IC al 95% param fue (0,0902- 0,2268) y para n (5,2585-7,437). valores fijos de IPM. Esto imposibilitó el contraste estadístico de la homocedasticidad. Por tanto, el estudio no pudo extrapolarse a cadáveres de >24 h. Lange et al. (1993) [18] Revisión narrativa y reanálisis de la literatura, EE. UU. VI: [K+] y VD: IPM, O: estudiar la correlación no lineal entre la [K+] y el IPM mediante regresión no lineal con el método de regresión local de Loess. N = 790 casos revisados de 6 estudios entre 1963 y 1980 que utilizaron regresión lineal para la estimación del IPM. Se usaron los estudios de: Sturner, Hughes, Coe, Lie Stegmaier y Madea et al. Con la aprobación de los autores, se reanalizaron todos los casos y se asumió la no linealidad de la correlación para luego analizar si el método de regresión local se podía aplicar a nuevas observaciones. Mediante regresión lineal simple para todos los datos se obtuvo K+ = 0,173 IPM + 5,69 con R de 0,72. Se concluye que la relación no es lineal (incluso reescalando variables con raíces cuadradas). Cuando se aplicó regresión local no lineal, se obtuvieron IC de confianza que variaron según la concentración de K+: <7 mEq/L ± 1 h, 7-12 mEq/L ± 2 h, 12-18 mEq/L ± 3 h, >18 mEq/L ± 5 h. Se usóo como novedad el IPM como VD para la predicción inversa y se empleó la herramienta Jackknife para evaluar si la predicción mediante regresión local se adecuaba de manera independiente a nuevas observaciones, con resultados que han apoyado esa hipótesis a falta de estudios independientes que lo demuestren. Madea et al. (1993) [34] Estudio de cohortes retrospectivo y revisión narrativa, Alemania. VD: [K+] y [Hx], VI: IPM, O: [K+] y [Hx] como marcadores predictivos del IPM, así como estudiar la validez de la [Hx] como marcador de hipoxia en HV y LCR. N = 92 muertes de interés médicolegal con IPM de 2- 20 h. Exclusión de casos de enfermedad crónica y muestras contaminadas. Punción escleral de ambos ojos al mismo tiempo y en la cisterna magna y análisis de la [K+] mediante potenciometría indirecta y de la [Hx] mediante HPLC. La [Hx] fue más sensible en los primeros momentos del IPM; la [K+] ofreció mayor precisión (r = 0,925 frente a 0,715 de la [Hx]) con un IC al 95% de ± 17 h para [K+] y de ± 32 h para [Hx]. La variabilidad de los valores de [Hx] como marcador de hipoxia en diferentes estudios, así como su manejo analítico más dificultoso, la han puesto en desventaja con respecto a la [K+] como marcador para estimar el IPM. La [Hx] aumentó en HV inmediatamente hasta las 48-72 h. Sí existen diferencias entre ambos ojos: se obtuvieron menores niveles de [Hx] en la muestra más tardía. En LCR este aumento no fue lineal. En RN se vieron mayores concentraciones de ambos analitos y, aunque la hipoxia grave no afectó significativamente , sí lo hizo la levemoderada porque el tiempo pre mortem en hipoxia es mayor. Muñoz et al. (2001) [25] Estudio de cohortes retrospectivo, España. VD: IPM, VI: [K+], O: determinar una ecuación de regresión lineal con el potasio como N = 201 muertes de interés médicolegal con IPM conocido. Se conoce edad, Muestras extraídas por punción escleral con aguja de 20 G y jeringa de 10 mL, IPM = 3,92[K+]- 19,04 en muertes no hospitalarias, R de 0,70. Si la [K+] está entre 8-12 La exclusión de casos con urea <30 mg/dL y creatinina ≥ 0,5 mg/dL mejoraron la 18 variable independiente para estimar IPM, estudiar el ajuste y la precisión. sexo, causa y tiempo de muerte, tiempo de extracción del HV y análisis toxicológico. Exclusión de muestras no transparentes y muertes sin IPM (± 15 min) conocido. tratamiento con centrifugación a 3000 rpm 10 min, análisis con potenciometría de electrodo indirecta y con tiempo extracción-análisis no superior a 24 h y refrigeración a 4 ºC. mEq/L el error del IPM es de ± 1,29 h, con máxima precisión a esos niveles. precisión de la estimación. El uso del potasio como variable independiente mejoró la varianza explicada por el modelo (0,57 de los métodos tradicionales al 0,7), lo que redujo el error. Muñoz et al. (2001) [26] Estudio de cohortes retrospectivo, España. VD: IPM, VI: [K+] y [Hx], O: establecer una fórmula de regresión que correlacione IPM con [K+] y [Hx] en humor vítreo humano. Valorar las modificaciones según la causa de la muerte. N = 206 muertes de interés médicolegal (2 grupos: ahorcados y no ahorcados) con IPM conocido (error de ± 15 minutos. Exclusión de muestras no transparentes, cadáveres menores de 6 meses y aquellos con una urea en sangre <30 mg/dL. Extracción por punción escleral, con tiempo entre extracción y análisis nunca mayor de 48 h. Tratamiento del HV por centrifugación y análisis de la [K+] mediante potenciometría de electrodo indirecta. Refrigeración de las muestras a 4 ºC. La concentración de [K+] fue un 72% y la de [Hx]un 55% mayor en muestras de cadáveres ahorcados. Se obtuvieron las fórmulas ajustadas: PMI = 3.631[K+] – 17.344, R de 0,688 y PMI = 0.153[Hx] – 0.368, R de 0,518. Se analizaron la bondad del ajuste con el estadístico de Durbin Watson (1,73 para la [K+] y 1,575 para la [Hx]) y la distancia de Cook (0,098 para [K+] y 0,145 para [Hx]). Se vioo un aumento en la precisión de la estimación en cadáveres por ahorcamiento (un 23% más de precisión con potasio y un 55 % con hipoxantina). Mejoró incluso más si la urea en plasma del cadáver era >30 mg/dL. El aumento de la presión venosa craneal durante el ahorcamiento hace que se acumule mayor cantidad de estos analitos en HV. B. Madea (2004) [3] Revisión narrativa, Alemania. O: estudiar la situación y los avances en la estimación de la data de la muerte mediante, entre otras técnicas, la bioquímica del HV a través de la literatura. Se utilizaron 10 estudios para la [K+] y 4 para la [Hx]en los que se demostró la correlación entre sus concentraciones y el IPM y se obtuvieron rectas de regresión. La autólisis en sangre se produce en las primeras horas post mórtem, en LCR a las 15-20 h y en HV a partir de las 120 h. La pendiente de la recta aumenta conforme lo hace la concentración de [K+]. En cadáveres con niveles de urea>100 mg/dL, el IC al 95% de confianza fue más preciso (de ± 20 h). Este analito fue un buen marcador de alteraciones electrolíticas y de estimación con IC más estrechos. El uso del IPM como VD disminuyó el error de la estimación (de ± 25,96 h a ± 23,27 h) aunque la mejora fue discreta. En un estudio se demostró que la relación entre [K+] e IPM no es totalmente lineal; la variabilidad residual no es constante, por lo que una aproximación no lineal podría ser más eficaz (siempre que la [K+] no sea muy alta), aunque esto no ha sido confirmado en estudios en distintas poblaciones (variabilidad interindividual en HV). La regresión múltiple con muchos analitos en HV sí ha demostrado mayor precisión con un IC al 95% de ± 16,2 h. En cuanto a los métodos analíticos, la electroforesis capilar zonal con muestras de 50 ɥL fue más precisa que los métodos tradicionales y se ha aceptado el pretratamiento con calor (100 ºC 5 minutos), la centrifugación y la digestión enzimática con hialuronidasa, aunque se necesitan más estudios para establecer un gold standard. La [Hx] también fue un buen marcador para el cálculo del IPM, incluso con menor dispersión en valores muestrales que la [K+]; sin embargo, la precisión de la [K+] sigue siendo mayor. Mulla et al. (2005) [76] Estudio de cohortes prospectivo, Canadá. VD: IPM, VI: [K+], [Cl- ], [Na+] y [Ca2+]. O: estudiar la correlación entre ambos ojos de estos analitos para ver si existen diferencias N = 48 muertes de interés médicolegal con IPM conocido (de 4,5 a 84,3 h) con muestras de ambos ojos y Punción escleral con aspiración completa de ambos ojos con jeringa de 12 mL y 20 G, centrifugación de las muestras a 2050 El ajuste lineal con el IPM (R) fue de 0,739 y solo el 8% de las muestras mostraron diferencias entre los dos ojos Las mayores variaciones entre ambos ojos se dan con el [Na+] y con [Cl-] (12 y 8meq/L respectivamente). Existen diferencias 19 significativas que puedan afectar a la estimación del IPM. análisis inmediato. Se excluyeron cadáveres por enfermedades crónicas o traumatismos oculares. rpm 10 min y análisis del sobrenadante inmediato sin refrigerar. Análisis por potenciometría indirecta. superiores al 20%. Las diferencias de concentración entre ojos no modificaron la estimación. La correlación para [K+], [Cl-] y [Ca2+] fue significativa (0,948;0,492; y 0,469 respectivamente). significativas entre ambos ojos al analizar los electrolitos con potenciometría, mientras que no se encontraron al usar fotometría por emisión de llama. Madea et al. (2005) [23] Estudio de cohortes retrospectivo y estudio descriptivo (reevaluación ), Alemania. VD: IPM, VI: [K+] y [Hx], O: analizar la precisión en la estimación del IPM con [K+] y [Hx] como variables independientes. Reevaluación estadística de los datos ofrecidos por Lange et al. [18]. N1 = 544 (170 muestras propias, 176 del estudio de Muñoz et al. [25] y 198 muestras con [Hx]). N2 = 523 muertes con IPM conocido (error de± 15 min), para la reevaluación del estudio de Lange et al. Exclusión de muestras no transparentes, alteraciones electrolíticas o muertes por enfermedades crónicas, hipo/hipertermia. Muestras extraídas por punción escleral con aspiración completa con aguja de 20 G y jeringa de 10 mL, tratamiento con centrifugación a 3000 rpm 10 min, análisis con potenciometría de electrodo indirecta para [K+] y [Na+] y con LCMSMS para [Hx]. Refrigeración de las muestras a -70 ºC. Con el uso de [K+] y [Hx] como variable independiente aumentó la precisión a ± 23,27 h (± 7,15 h con muestras de IPM <29 h de Muñoz et al. [25]) y ± 13,69 h con [Hx]. R=0,742. Sobreestimación del IPM en el método de Lange et al. [18] en unas 6 h y una desviación estándar de ± 12 h. Evaluación del aumento en la precisión usando analito como VI mediante estadístico T de Pitman, que ha mostrado un aumento significativo en la precisión. Estudio mediante análisis de regresión local de Loess del estudio de Lange et al. [18] y empleo de datos del estudio de Muñoz et al. [25] para favorecer la comparación. Zhou et al. (2007) [77] Estudio de cohortes retrospectivo China. VD: [K+], VI: IPM, O: evaluar la correlación lineal entre [K+] en HV e IPM con la cromatografía iónica de baja presión como técnica analítica. N = 62 muertes de interés médico-legal con IPM conocido (1- 27 h). Se excluyeron traumatismos o enfermedades oculares, TCE, alteraciones electrolíticas graves o cadáveres muy putrefactos. Micropunción escleral de 100 µL, de los cuales se analizan 4 µL y se almacena el resto a 4º C. Análisis con cromatografía iónica de baja presión. Mediante la ecuación [K+] = 0,1702IPM + 5,5678 se obtuvo un r de 0,8692, por lo que es una técnica válida para analizar la bioquímica del HV. Se ha visto que este método fue barato, rápido y menos complejo para el análisis del HV. Bortolotti et al. (2011) [31] Estudio de cohortes retrospectivo , EE. UU. e Italia. VD: [K+], VI: IPM, O: estudiar la correlación entre el [K+] del HV y el IPM mediante la técnica de extracción por análisis capilar de ion en micromuestras. N = 164 muertes de interés médico-legal con IPM conocido (1,8 h a 109 h) y de 11 a 88 años. Se excluyeron: enfermedades crónicas, enfermedades o traumatismos del ojo, ERC o deshidratación. Micromuestra de 100 µL con aguja de 25 G y succión de la cámara posterior del globo ocular, almacenada en viales de plástico a -20 ºC y [K+] analizado con electroforesis capilar. Mediante la fórmula [K+] =0,1733(IPM) + 2,3 se ha obtuvo un R de 0,962 con un SD de 5,54 h. Con fórmulas específicas para cadáveres de <24 h y >24 h se obtuvieron R de 0,709 y 0,955 respectivamente. La variabilidad interindividual fue estadísticamente significativa hasta las 24h cuando el [K+] aún estaba poco concentrado, después estas diferencias no fueron significativas. En este estudio se ha demostrado la utilidad del 20 potasio hasta las 100 h post mórtem. Chandraka nt et al. (2012) [78] Estudio de cohortes retrospectivo, India. VI: [K+], [Na+], [Cl-], [Na+]/[K+]. VD: IPM, O: estudiar si existe correlación entre estos analitos en HV y el IPM, además de evaluar si existen diferencias significativas entre ambos ojos y entre sexos. N = 114 muertes de interés médicolegal con IPM conocido (0-36 h). Se excluyeron: enfermedades o traumatismos del globo ocular, TCE o contaminación hemática del HV. No disponibles analíticas ante mortem. Punción escleral con aspiración completa de ambos ojos con jeringa de 10 mL y 20 G, centrifugación de las muestras a 4500 rpm 10 min y análisis del sobrenadante inmediato sin refrigerar por potenciometría indirecta. Sin diferencias significativas en las concentraciones de ambos ojos ni tampoco entre hombres y mujeres. Se obtuvieron coeficientes de correlación para [Na+], [K+], [Cl-] y [Na+]/[K+]. de - 0,025, -0,039, - 0,047 y 0,057, sin ninguna correlación estadísticamente significativa, ni siquiera con el potasio. Se clasificaron las muestras por grupos según su IPM (0-6 h, 6-12 h, 12-18 h y >18 h). [Na+] y [Cl-] aumentaron en varones, pero no significativamente . Conforme avanzaba el IPM, disminuían [Cl-] y [Na+] y aumentaba el resto. [Cl-], [Na+] creatinina, lactato y urea se mostraron más estables después de la muerte. Mihailovic et al. (2012) [79] Estudio de cohortes retrospectivo, Serbia. VD: IPM, VI: [K+], O: estudiar si la técnica de extracción repetitiva a bajo volumen del HV mejora la precisión en la estimación del IPM. N = 320 muertes de interés médicolegal (18 a 65 años) con IPM conocido (3-30 h). Se excluyeron: hospitalización previa, enfermedades crónicas, sepsis, enfermedad renal, intoxicación por drogas o altos niveles de urea. Punciones repetitivas esclerales de 0,1 mL con jeringa de 2 mL y aguja de 20 G, centrifugación a 16000 rpm 10 minutos y análisis de la [K+] sobrenadante con potenciometría indirecta. Almacenamiento de muestras a -20 ºC. Mediante la ecuación IPM = 2,749(K+) - 11,978 se obtuvo un r de 0,923 y un IC al 95% de confianza de ± 2,8 h. Las diferencias entre lo observado mediante esta técnica de extracción y lo esperado variaron en 2 ± 2,3 h en cadáveres a 20º C y en 2,3 ± 2,2 h en aquellos a 4 ºC. La extracción repetitiva de muestras a pequeño volumen no afectó la concentración de potasio en las últimas fases de la extracción, consiguió poca variabilidad en los resultados observados con respecto a los esperados y reflejó mejor los cambios post mórtem de este analito en el HV. Nermeen et al. (2013) [80] Estudio de cohortes retrospectivo, Egipto. VI: [K+], VD: IPM, O: estudiar la correlación lineal entre [K+], en HV y el IPM, así como evaluar si existen diferencias entre ambos ojos o ambos sexos. N = 120 muertes de interés médicolegal con IPM (0- 100 h) donde se excluyeron casos con traumatismo o enfermedad ocular, deshidratación, enfermedad crónica o ERC. Punción escleral con aguja de 20 G y aspirado de 1 mL de ambos ojos independientement e, centrifugación a 3000 rpm 10 min y conservación del sobrenadante a -60 ºC. Análisis de la [K+] mediante fotometría por emisión de llama. Mediante la fórmula IPM = 8,77K+ - 53,90 se obtuvo un coeficiente de Pearson de 0,7918 con P valor <0,05 y un IC al 95% de ± 14,44 h. Se demostró la correlación lineal de la [K+] con el IPM con mejores resultados a partir de las 24 h. No existe variación significativa en la concentración de potasio en ambos ojos, tampoco parece haber influido la Ta en este estudio. 21 Tumram et al. (2013) [81] Estudio de cohortes retrospectiv o, India. VD: IPM, VI: [K+], O: estudiar la correlación de la [K+] en HV con el IPM mediante regresión lineal, así como comparar la recta obtenida con la de otros estudios similares de la literatura. N = 308 muertes de interés médicolegal con IPM conocido (1,45- 35,18 h) con edad, sexo causa y circunstancias de la muerte conocidos. Se excluyeron aquellas muestras de HV no claras. Punción escleral con jeringa de 1,5- 2 mL y 20 G, centrifugado a 3500 rpm 10 min y análisis inmediato del sobrenadante con potenciometría indirecta. Mediante la fórmula IPM = 2,71K+ - 20,19 se obtuvo un coeficiente de correlación de 0,526 y un IC al 95% de confianza de ± 5,8 h. La pendiente de la recta obtenida fue de 0,36mmol/L por hora y la ordenada en el origen de 7,43 mmol/L. Comparación entre 7 estudios publicados. La ordenada era en el origen similar en todos, pero la pendiente mayor en este estudio, debido a la mayor Ta en India. Esta fue más alta en las primeras 6 h de IPM, con mayor correlación a partir de las 12 h. Swain et al. (2015) [14] Estudio de cohortes retrospectiv o, India. VD: IPM, VI: [K+], [Na+], glucosa, [Ca2+], creatinina y urea. O: estudiar si existe una buena correlación entre HV y LCR para el cálculo del IPM y determinar el mejor parámetro para estimarlo. N = 100 muertes de interés médicolegal con IPM<96 h, exclusión de muertes por meningitis, encefalitis, shock séptico, traumatismo en ojo, síndrome metabólico, hemorragia intracraneal. Punción escleral con jeringa de 2 mL de 16 G, centrifugación a 3000 rpm 10 min y conservación de muestras entre -18 y -70 ºC. Análisis de la [K+] y [Na+] por potenciometría indirecta; glucosa, creatinina y urea enzimáticamente; y Ca2+ cromógeno. [K+], [Na+] y glucosa se correlacionaron en ambos fluidos (r de 0,62,-0,63 y -0,27 en HV; y 0,37,-0,35 y 0,34 en LCR respectivamente). Solo [K+] y glucosa mostraron una diferencia significativa en su r con el aumento del IPM. No se encontraron diferencias entre estos analitos de ambos fluidos en varones o mujeres. El mejor parámetro fue la [K+]. El HV se ha mostrado mejor para estimar el IPM que el LCR, excepto con el [Na+]. Rognum et al. (2016) [33] Estudio de cohortes retrospectiv o, Noruega. VD: IPM, VI: [K+], Ta y ([K+]*Ta); [Hx], Ta y ([Hx]*Ta). O: determinar si el cálculo del IPM mediante el uso de [K+] e [Hx] en HV combinado con la Ta aumenta la precisión de la estimación. N = 132 muertes de interés médicolegal con IPM conocido <60 h distribuidos en cinco grupos según Ta (5ºC,10ºC,15ºC y 20ºC). A todos se les midió [Hx] y a 106 la [K+]. Punción escleral con aspiración completa con jeringa de 10 mL y 20 G. Muestra centrifugada a 9000 rpm 90 min y conservada a - 20ºC a -75 ºC. [Hx] determinada con HPLC y [K+] mediante fotometría por emisión de llama. Mediante las fórmulas IPM = 0,215[Hx] - 0,467Ta - 0,005[Hx]Ta + 10,35 e IPM = 5,184[K+] - 0,174Ta-0,1[K+]Ta - 19,58 se obtuvieron distintos R según el grupo de Ta. Para la [Hx]: 0,76;0,76;0,86 y 0,88 respectivamente. Para la [K+]: 0,77;0,78;0,57 y0,9. Con modelos multivariantes no lineales que combinan [Hx]y [K+], la bondad del ajuste fue de 0,89 con errores estándar de ± 2,5 h para [Hx] y ± 3 h para la [K+] +. Se ha visto que según avanza la edad del cadáver, aumenta R. Sin embargo, dadas las características de la muestra envejecida de este estudio, no se ha podido concluir que la edad sea una variable significativa. Tampoco se ha visto que el sexo sea un factor que modifique significativamente la estimación. El uso de diuréticos, el alcoholismo o la ERC modificaron ampliamente las concentraciones de [K+] en HV. Ortmann et al. (2016) [27] Estudio de cohortes retrospectiv o, Alemania. VD: IPM, VI: [K+], O: estudiar la correlación de la [K+] con el IPM en cadáveres europeos mediante la comparación de fórmulas de regresión lineal aportadas por cinco estudios relevantes de la literatura. N = 600 muertes de interés médicolegal con IPM conocido (error de ± 15 min), exclusión de muestras no claras, enfermedades crónicas o alteraciones electrolíticas importantes. Punción escleral con aspiración completa de ambos ojos y análisis independiente con potenciometría indirecta en varios laboratorios coordinados. Las muestras se agruparon según la concentración de [K+] (5-10 mmol/L, En Centroeuropa, rectas cuya pendiente fuese de 0,17-0,19 mmol/L por h y ordenada de 5,85 mmol/L obtuvieron la correlación más homogénea sin grandes desviaciones, de las cuales las de Madea et al. [34] y Existe una sobreestimación cuando se usa la recta de Sturner et al. [17] (menor pendiente) y una infraestimación con la de Jashnani et al. (mayor pendiente por climas más cálidos). La desviación 28 intoxicación por drogas y solo trabajaron con cadáveres de entre 18 y 65 años con un IPM de 3 a 30h. El rango de IPM con el que se trabajó también fue variable entre las distintas publicaciones con muestras desde 35,18h [81], 60h [33], 96h [82] hasta 100 h [80]. Por otra parte, Tatiya et al. [82] y Cordeiro et al. [7] incluyeron cadáveres con IPM conocido cuyo error fuese de ± 15 min. Estos últimos descartaron también muertes por hipo/hipertermia y recogieron información sobre si se practicaron o no maniobras de resucitación. Srettabunjong et al. [13] incluyeron muestras muy tempranas <8 h y descartaron también las sumersiones. Ahra et al. [37] clasificaron los cadáveres con IPM <103 h en grupos por la estación del año en la que habían muerto. Garland et al. [83] descartaron muertes por homicidio, niños y sumersiones. Por último, Palacio et al. [86] incluyeron solo cadáveres de 19 a 75 años con exclusión de intoxicaciones por opiáceos. La Tabla 3 muestra la gran variabilidad en cuanto a las fórmulas para estimar el intervalo post mórtem. Tabla 3. Fórmulas para estimar el intervalo post mórtem. Estudio IPM (h) Fórmula Sturner et al. [17] 104 IPM = 7,14 K+ - 39,1 Adjutantis et al. [69] 12 IPM = 1,36 K+ - 2,93 Aggarwal et al. [70] 35 IPM = 1,94 K+ - 7,95 Stephens et al. [71] 35 IPM = 0,258 K+ + 6,342 Madea et al. [73] 130 IPM = 5,26 K+ - 30,9 Rognum et al. [74] 120 y = 4,2x + 7,6 a 5 ºC y = 5,1x + 7,6 a 10 ºC y = 6,2x + 7,6 a 15 ºC y = 8,8x + 7,6 a 23 ºC Gamero et al. [75] 24 K+ = 0,158 IPM + 6,347 Madea et al. [34] 105 IPM = 6,31 K+ + 0,179 IPM = 3,69 Hx + 1,29 Muñoz et al. [25] 29 IPM = 3,92 K+ - 19,04 Muñoz et al. [26] 29 IPM = 3,631 K+ - 17,344 IPM = 0,172Hx + 0,17 Zhou et al. [77] 27 K+ = 0,1702 IPM + 5,56 Bortolotti et al. [31] 100 K+ = 0,1733 IPM + 2,3 Mihailovic et al. [79] 30 IPM = 2,749 K+ - 11,978 Nermeen et al. [80] 100 IPM = 8,77 K+ - 53,90 Tumram et al. [81] 35,18 IPM = 2,71 K+ - 20,19 Swain et al. [14] 96 IPM = 2,88 K+ - 11,86 Rognum et al. [33] 60 IPM = 0,215Hx - 0,467Tª - 0,05HxTª + 10,35 IPM = 5,184 K+ - 0,174Tª - 0,1K+Tª - 19,58 Tatiya et al. [82] 46 IPM = 0,204 K+ + 9,63 Cordeiro et al. [7] 22,5 1) log(𝐼𝑀𝑃) = 𝛼 + 𝑓 1(𝑡ª 𝑟𝑒𝑐𝑡𝑎𝑙) + 𝑓 2 (𝑡ª𝑎𝑚𝑏𝑖𝑒𝑛𝑡𝑎𝑙) + 𝑓 3(𝐾+)+ 𝑓 4(𝐻𝑥) + 𝑓 5(𝑢𝑟𝑒𝑎)+ 𝑓 6(𝑝𝑒𝑠𝑜)+ 𝜀 2) log(𝐼𝑀𝑃) = 𝛼 + 𝑓 1(𝑡ª 𝑟𝑒𝑐𝑡𝑎𝑙) + 𝑓 3(𝐾+)+ 𝑓 4(𝐻𝑥) + 𝑓 5(𝑈𝑟𝑒𝑎)+ 𝑓 6(𝑝𝑒𝑠𝑜)+ 𝜀 Sánchez et al. [84] 33 IPM = 0,183Hx + 0,133U + 2,87K+ Focardi et al. [85] 200 IPM = 5,35K+ + 9,94Alb - 27,93 Palacio et al. [86] 168 y = 0,0005x2 + 0,2018x + 6,173 para K+ 29 Como se puede observar, existe amplia heterogeneidad a la hora de incluir o no ciertas muestras en los estudios, aun cuando los mismos cumplen los criterios establecidos para esta revisión sistemática. Otra causa importante de variabilidad radica en trabajar con potasio y/o hipoxantina como variables dependientes o independientes para estimar IPM. Muñoz et al. [25] han propuesto trabajar con el potasio como variable independiente para obtener resultados más precisos. Posteriormente, Madea et al. [3] en 2004, ratificaron este procedimiento, aunque adjuntaron en su revisión que el aumento en la precisión no era estadísticamente significativo. También es necesario analizar los diferentes tamaños muestrales y variaciones tanto en la obtención y pretratamiento como en la técnica analítica escogida para trabajar con el humor vítreo. En su revisión, Coe et al. [72] determinaron que el gold standard para el procedimiento era la punción escleral y aspiración lenta de todo el humor vítreo posible con una aguja de 18-20 G, centrifugación a 3000 rpm 10 minutos y congelación de las muestras si no se analizaban directamente. Estos autores observaron que, a mayor temperatura de la muestra, mayor [K+], también que esta concentración era mayor en niños y en cadáveres con urea plasmática >100 mg/dL. El método analítico de Coe et al. es el «procedimiento estándar» y es el que se puede ver más repetido (igual o de manera parecida) en las distintas publicaciones. En la Tabla 4 se resumen estas variaciones. Tabla 4. Diferencias en el tamaño muestral, extracción, pretratamiento y análisis del HV. Estudio Obtención y conservación de las muestras Método preanalítico y almacenamiento Método analítico Tamaño muestral Sturner et al. [17] Punción escleral con jeringa de 10 mL y 20 G con aspiración completa. Centrifugación y digestión enzimática. Congelación de las muestras o análisis directo. Fotometría por emisión de llama. 91 Adjutantis et al. [69] Doble punción (durante el levantamiento del cadáver y 3 h después) y obtención de 1 mL de HV. Centrifugación de la muestra a 3000 rpm 10 minutos. Fotometría por emisión de llama. 120 Aggarwal et al. [70] Punción escleral con aspiración lenta de 1,5-2 mL con jeringa de 18 G de ambos ojos por separado. Centrifugación de la muestra a 3000 rpm 10 minutos. Fotometría por emisión de llama. 99 Coe et al. [72] Punción escleral con aspiración completa con jeringa de 10 mL y 20 G Variable según el estudio revisado. Fotometría por emisión de llama y potenciometría indirecta. − Stephens et al. [71] Punción escleral y aspiración con jeringa de 5-3 mL y aguja de 18 G. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y almacenamiento a - 20ºC. Potenciometría indirecta. 1427 Madea et al. [73] Punción escleral con aspiración completa con jeringa de 10 mL de 20 G. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y congelación de las muestras. [K+], [Na+] y [Cl-] mediante potenciometría indirecta; urea con métodos enzimáticos; y [Ca2+] mediante técnicas colorimétricas. 170 Madea et al. [34] Punción escleral de ambos ojos al mismo tiempo y en la cisterna magna. Vórtex 30 s a máxima potencia, seguido de centrifugación durante 8 min a 1650 [K+] mediante potenciometría indirecta y la [Hx] mediante HPLC. 92 30 rpm. Congelación de muestras. Rognum et al. [74] Punción escleral con aspiración completa con jeringa de 10 mL de 20 G. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y congelación de las muestras. Análisis mediante HPLC para [Hx]y mediante fotometría por emisión de llama para la [K+]. 87 Gamero et al. [75] Punción escleral con aspiración completa con jeringa de 5 mL y agua de 20 G. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y almacenamiento de la muestra a -70 ºC. Fotometría por emisión de llama. 76 (56 propias y 20 de una muestra de otro estudio). Ortmann et al. [27] Punción escleral con jeringa de 10 mL de 20 G y aspiración completa de ambos ojos. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y congelación de las muestras. Potenciometría indirecta en varios laboratorios coordinados. 600 Tatiya et al. [82] Punción escleral con jeringa de 10 mL y 21 G con aspiración completa y lenta. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y congelación de las muestras Fotometría por emisión de llama. 207 Nermeen et al. [80] Punción escleral con aguja de 20 G y aspirado de 1 mL de ambos ojos independientemente. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y conservación del sobrenadante a 60 ºC. Fotometría por emisión de llama. 120 Muñoz et al. [25] Punción escleral y aspiración completa con aguja de 20 G y jeringa de 10 mL. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y análisis. directo o congelación. Potenciometría indirecta. 201 Madea et al. [3] Punción escleral y aspiración completa con aguja de 20 G y jeringa de 10 mL. Validez del pretratamiento mediante calor a 100 ºC 5 min; la centrifugación y la digestión con hialuronidasa. Potenciometría indirecta, fotometría por emisión de llama y electroforesis capilar zonal con micromuestras de 100 µL (presentada como técnica muy precisa en este estudio). 68 Bortolotti et al. [31] Micromuestra de 100 µL con aguja de 25 G y succión de la cámara posterior del globo ocular. Almacenamiento en viales de plástico a - 20 ºC. Electroforesis capilar. 164 Mulla et al. [76] Punción escleral con aspiración de ambos ojos con jeringa de 12 mL y 20 G. Centrifugación de las muestras a 2050 rpm 10 min con análisis inmediato sin almacenamiento. Potenciometría indirecta. 448 Tumram et al. [81] Punción escleral con jeringa de 1,5-2 mL y 20 G. Centrifugación a 3500 rpm 10 min con análisis inmediato sin almacenamiento. Potenciometría indirecta. 73 Garland et al. [83] Punción escleral, LCR cerebral en cisterna magna y LCR lumbar mediante aspirado de 5-8mL con jeringa de 10 mL y 20 G. Calor (100 ºC 5 min) y centrifugado a 3000 rpm 5 min. Congelación de las muestras. Potenciometría indirecta. 20 Chandrakanth et al. [78] Punción escleral con aspiración completa de ambos ojos con jeringa de 10 mL y 20 G. Centrifugación de las muestras a 4500 rpm 10 min y análisis inmediato sin almacenamiento. Potenciometría indirecta. 114 Madea et al. [23] Punción escleral con aspiración completa Centrifugación a 3000 rpm 10 min y Potenciometría de indirecta para [K+] y N1 = 544 (170 [K+], 170 de Muñoz et 31 con aguja de 20 G y jeringa de 10 mL. refrigeración de muestras a -70 ºC. [Na+] y LC-MSMS para [Hx]. al. (18) y 198 [Hx]) N2 = 523 para reevaluación del método de Loess de Lange et al. (52). Mihailovic et al. [79] Punciones repetitivas esclerales de 0,1 mL con jeringa de 2 mL y aguja de 20 G. Centrifugación a 16000 rpm 10 min y congelación de las muestras a -20 ºC. Potenciometría indirecta. 320 Swain et al. [14] Punción escleral con jeringa de 2 mL de 16 G. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y conservación de muestras entre -18 y -70 ºC. [K+] y [Na+] por potenciometría indirecta; glucosa, creatinina y urea enzimáticamente; y [Ca2+] mediante cromógeno. 100 Cordeiro et al. [7] Punción escleral con aspiración completa con aguja de 20 G y jeringa de 10 mL. Centrifugación a 3000rpm 10 min y refrigeración a 4 ºC. Tiempo extracciónanálisis no superior a 24h. Muestras extraídas dos veces y uso de la media. Análisis con potenciometría de electrodo indirecta para [K+] y [Na+] y con LC-MSMS para U, ácido úrico, X, Hx y glucosa. 331 Srretanbunjong et al. [13] Punción escleral y subpatelar con aspiración completa con jeringa de 5 mL de 20 G. Centrifugación a 13000 rpm 10 min y refrigeración a -80 ºC. [K+], [Na+] y [Cl-] con potenciometría de indirecta; [Mg2+] con métodos cromógenos; y glucosa, U, AU, creatinina y AL con métodos enzimáticos. 35 Sánchez et al. [84] Punción escleral con jeringa de 5 mL y 20 G con aspiración de 2,5 mL de cada ojo. Centrifugación a 3000 rpm y refrigeración de muestras a 4 ºC. Análisis de la [K+] mediante potenciometría directa, [Hx]con HPLC y urea con método cinético punto-punto. 73 Focardi et al. [85] Punción escleral con aspirado completo con jeringa de 10 mL y 20 G. Centrifugación a 2500 rpm 10 min con refrigeración de las muestras. Análisis de [K+], [Cl-] y [Na+] con potenciometría indirecta; [Mg2+]; creatinina con colorimetría; glucosa, urea y ácido úrico con métodos enzimáticos; y albúmina con nefelometría con láser. 125 Ahra et al. [37] Punción escleral con aspiración completa con jeringa de 10 mL de 20 G. Centrifugación a 3000 rpm 10 min y congelación a -20 ºC. Análisis de lactato e[Hx]del sobrenadante mediante LC-MS/MS. 79 Palacio et al. [86] Micropunción escleral de 100-200 µL. Refrigeración a -24 ºC (<1 semana) Electroforesis capilar con luz UV. 33 Finalmente, también es preciso analizar otras variables de interés no controladas por la exclusión, son significativas o no en cada estudio, pues también se ha visto disparidad en este aspecto. Aunque Sturner et al. [17] hayan introducido en su estudio cadáveres hospitalizados, estos se analizaron a parte y concluyeron que la variabilidad en la concentración de [K+] en HV en este subgrupo fue significativa. Se ha evidenciado que el K+ está más concentrado en la porción anterior del vítreo. Adjutantis et al. 32 [69] apostaron por doble punción en momentos distintos siempre y cuando esta fuera lenta y atraumática. Stephens et al. [71] tuvieron en cuenta la causa de la muerte como factor determinante en la estimación, pero no llegaron a ninguna conclusión acerca de la importancia del sexo ni del peso. Además, no demostraron que el error estándar aumentase conforme aumentaba el IPM. En contraposición a esto último, Lange et al. [18], afirmaron que a mayor concentración de [K+], mayor error estándar, algo que han corroborado más tarde Ortmann et al. [27] al ver cómo el error estándar esperado y estimado se distanciaban conforme avanzaba el IPM. Para Coe et al. [72] la variación en cuanto a la determinación de analitos entre ambos ojos fue más evidente en aquellos trabajos que usaban potenciometría indirecta en vez de fotometría por emisión de llama, aunque, en general, las diferencias no han sido significativas. En esta línea, Mulla et al. [76], demostraron que existía esta variación con [Na+] y con [Cl-] relacionado con la técnica analítica, pero que esta diferencia no parecía afectar significativamente a la estimación del IPM. Coe et al. han visto que en niños existía una mayor concentración de potasio en HV, fenómeno también observado en muestras cuando la urea en HV era mayor de 100 mg/dL. Por otra parte, han recomendado sacar todo el HV posible para que los resultados no se vieran afectados por diferencias de concentración en las distintas porciones de la cámara vítrea. Madea et al. [73] sí observó diferencias entre ambos ojos cuando estudiaron [Na+], [Cl-] o [Ca2+]. Por supuesto, en este estudio, la urea >100 mg/dL y los eventos terminales de más de 6 h fueron significativos, pero también lo fue la temperatura ambiental (de 5 ºC a 20 ºC como cambio significativo). Rognum et al. [74] determinaron que la [Hx] era un buen marcador en cadáveres de < 24 h de IPM y que la hipoxia era un factor fundamental en su concentración, aunque la temperatura ambiental no fue significativa, al menos, en muestras con IPM < 24 h en este estudio. Para Gamero et al. [75] y Madea et al. [34] la edad jugó un papel determinante en la concentración del potasio. Estos últimos concluyeron también que la variación de la [Hx] en LCR no era lineal, mientras que sí lo era en HV. También se ha visto que la hipoxia moderada y leve (no la grave) afectan significativamente a la [Hx] [33]. Como se comentó, Muñoz et al. [25] han recomendado, en lógica con la práctica forense, el uso el IPM como variable dependiente del potasio. También consideraron significativa la causa de la muerte o el ingreso hospitalario ante mortem. La edad también fue un factor importante de variación del potasio, más concentrado en niños. En su estudio, la precisión aumentó si la urea en HV era >30 mg/dL y si la creatinina era ≤ 0,5 mg/dL. Concluyeron que la urea era un estándar para la regresión lineal porque varía poco a lo largo del IPM, algo que reafirmó Saldaña Sánchez en su trabajo [84]. Madea et al. [3] observaron un 10% de diferencia en [K+], [Na+], [Ca2+] y [Cl-] en ambos ojos (la urea no se vio afectada) y que estos cambios también dependían de la técnica analítica utilizada. Además, confirmaron que la variabilidad residual de la [K+] en relación con el IPM no era constante, por lo que la correlación no era totalmente lineal. Madea et al. en otra publicación [23] determinaron una sobreestimación de unas 6 h del método de regresión local utilizado por Lange et al. [18]. Bortolotti et al. [31] no vio diferencias significativas en los analitos de ambos ojos, pero sí una variabilidad interindividual significativa hasta las 24 h, por lo que para ellos fue válido el uso de la [K+] hasta las 100 h de IPM. Chandrakanth et al. [78], Mihailovic et al. [79] y Nermeen et al. [80] tampoco encontraron diferencias entre ambos ojos; sin embargo, para este último, a diferencia de los otros dos, ni la temperatura ambiental ni la del almacenamiento de las muestras influyó significativamente en los resultados. Para Swain et al. [14] ni la edad ni el sexo fueron variables importantes, aunque para ellos la técnica analítica utilizada (potenciometría indirecta para [K+] y método enzimático para glucosa) hicieron significativas las correlaciones de potasio y glucosa con IPM. Rognum et al., en otro estudio [33], afirmaron que la hipoxantina se veía afectada por las alteraciones electrolíticas, el alcoholismo, 33 las alteraciones genéticas del metabolismo de las purinas o la hipoxia y también que a mayor edad mayor correlación de la [Hx] con el IPM, sin poder demostrar de manera definitiva esta última afirmación. Por su parte, Cordeiro et al. [7] tampoco observaron diferencias entre ambos ojos, edad, causa de la muerte, prácticas de resucitación o sexo. Concluyeron que la temperatura de las muestras debe ser <10 ºC ya que una temperatura mayor aumentaría significativamente el potasio y que el peso era una variable fundamental en la estimación del IPM por métodos físico-químicos. Srettabunjong et al. [13] demostraron que [K+], [Na+], [Cl-], y [Mg2+] estaban más concentrados en HV que en líquido sinovial, mientras que no apreciaron diferencias para la glucosa, urea y el ácido úrico. Ahra et al. [37] determinaron que se consiguen mejores resultados corrigiendo la [Hx] por estación del año y temperatura ambiental. Garland et al. [83], aunque con una muestra pequeña, no encontraron significativas las variables de temperatura ambiental ni refrigeración de las muestras. Forcardi et al. [85], expusieron la posible importancia de variables como la edad, el sexo o el peso, sin llegar a profundizar en ellas para obtener conclusiones válidas. Se vio que era más correcto usar log([Alb]) en su fórmula de regresión múltiple y fueron significativas las variables de hipoxia, alcoholismo, duración del evento terminal y temperatura ambiental. Ni estos autores ni Palacio et al. [86] encontraron diferencias significativas entre ambos ojos. 3.1.5. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios Según la clasificación de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [68], se han incluido 29 estudios de cohortes retrospectivos y 3 revisiones de estudios de cohortes. Con respecto a las revisiones, tanto Coe et al. [72] como Lange et al. [18] y Madea et al. [3] han ofrecido buenos trabajos con una clasificación 2 ++ de nivel de evidencia y B de nivel de recomendación. Por otra parte, en los estudios de cohortes retrospectivos se han visto diferencias. Chandrakanth et al. [78], Srettabunjong et al. [13] y Garland et al. [83] han ofrecido estudios de menor calidad con una clasificación 2 - D, mientras que Adjutantis et al. [69], Aggarwal et al. [70], Gamero et al. [75], Mulla et al. [76] y Palacio et al. [86] han exhibido estudios clasificados como 2 - C. El resto de los 20 estudios de cohortes retrospectivos han obtenido un grado de evidencia 2 + y de recomendación C. Se ha utilizado el programa de lectura crítica CASP, una herramienta que sirve para evaluar de manera homogénea distintas clases de diseños de estudios, en este caso revisiones y estudios de cohortes, con modelos específicos en los que se analiza siempre la validez interna, los resultados y la validez externa de cada publicación respondiendo una serie de preguntas. En el caso de las revisiones se obtienen puntuaciones totales para resumir la calidad metodológica. En función del criterio de los revisores, se puede contestar “sí”, “no” o “no sé”, mientras que en los resultados se debe poner “1” o “0” si cumplen o no los ítems establecidos [67]. En la Tabla 5 y la Tabla 6 se puede observar la aplicación de esta herramienta a los estudios incluidos. 34 Tabla 6. Evaluación CASPe de los estudios de cohortes. Tabla 5. Evaluación CASPe de las revisiones de estudios de cohortes. 35 En cuanto a las revisiones de estudios de cohortes, tanto la de Coe et al. [72] como la de Madea et al. [3] han ofrecido resultados de estudios relevantes y conclusiones basadas en la literatura precedente con buena calidad y obtuvieron una puntuación de 9 y 8 sobre 10 respectivamente. En cuanto a la metodología de Lange et al. [18] para la estimación del IPM mediante regresión local, según Madea [3,23], a pesar de haber mejorado la precisión de los modelos lineales, la variabilidad en las concentraciones de potasio en los 6 estudios incluidos en esta revisión hace que los resultados no sean aplicables a otras poblaciones. Además, el mismo Madea, con una muestra propia de datos, ha aplicado este modelo con una alta tasa de falsas estimaciones por sobreestimación. Por tanto, esta última revisión ha obtenido un 6 sobre 10. Los estudios de cohorte retrospectivos han tenido mayores limitaciones. En el estudio de Sturner et al. [17], los cadáveres carbonizados o congelados no contaron con un grupo control, su fórmula solo funcionaba bien si la Ta era < 10 ºC y esta misma fórmula tendía a sobreestimar los resultados [27]. Adjutantis et al. [69] usaron cadáveres con un IPM de menos de 12 h, además Coe demostró que las segundas muestras tomadas 3-4 h después de las primeras empleadas en esta publicación no mejoraban la estimación pues la variación en este intervalo de tiempo tan corto podría ser debida a técnicas analíticas o a la diferencia entre ambos ojos. Del trabajo de Aggarwal et al. [70] se puede decir que su fórmula ha infraestimado el IPM, como demostró Gamero et al. [75], y que en la muestra hubo pocos cadáveres con un IPM >24 h. En cuanto a Stephen et al. [71], pese a haber juntado un gran tamaño muestral, su IC al 95% de confianza se fabricó con una sola toma de HV por cadáver. Además, solo incluyó cadáveres con IPM de hasta 35 horas. Madea et al. [73] han puesto el límite de urea en HV >100 mg/dL de manera arbitraria. Podría ser que concentraciones menores también aumentasen significativamente la pendiente de la recta del potasio para estimar el tiempo de muerte [73]. Por otra parte, no trabajó otros parámetros de alteración electrolítica como puede ser la creatinina. Rognum et al. [74] utilizaron muestras repetitivas que, debido al traumatismo generado, aumentaron las concentraciones de [Hx] en sucesivas punciones sin que esto fuese solo por efecto de la difusión y la actividad enzimática. Según Madea [34], no se puede concluir que la pendiente de elevación de la [K+] sea mayor que la de la [Hx]. Muñoz et al. [25] solo estudiaron cadáveres de hasta 29 h de IPM, período en el cual están disponibles otros métodos menos precisos de estimación como pueden ser los fenómenos cadavéricos (enfriamiento, rigor mortis), aunque más sencillos a nivel técnico. Srettabunjong et al. [13], para hacer comparables las muestras de humor vítreo con las de líquido sinovial, excluyeron patologías articulares (muy prevalentes) y no contaron con información ante mortem de los cadáveres, lo que pudo generar falta de validez externa. Mihailovic et al. [79] estudiaron cadáveres con IPM solo de hasta 30 h y no tuvieron en cuenta el efecto de la temperatura ambiental en la concentración del potasio. Faltan también comparaciones con muestras de estudios independientes para ver si su modelo es reproducible. Además, el muestreo repetitivo disminuye el volumen del HV, lo que, junto a la difusión pasiva que se produce en este período, podría aumentar más la concentración relativa de potasio. Tumram et al. [81] solo estudió cadáveres de hasta 35,18 horas y la pendiente de su recta no es aplicable en nuestro medio, sino en uno más cálido como es el de India. Swain et al. [14] analizaron la glucosa en HV y LCR mediante hexoquinasa líquida, método que ha conseguido que este analito se correlacione bien (junto con el potasio) con el IPM en ambas matrices. Chandrakanth et al. [78] incluyó cadáveres con 36 h como máximo de IPM y también cadáveres envenenados. Por otra parte, los grupos de estudio (n = 70) y control (n = 30) no estaban equilibrados. Tatiya et al. [82] observó que el potasio aumentaba hasta las 46 h post mórtem, pero que en climas más fríos el intervalo era mayor (el calor acelera los fenómenos autolíticos). Cordeiro et al. [7] tuvieron que aplicar una transformación logarítmica a la VD (logIPM) para conseguir 36 homocedasticidad en sus modelos. Ahra et al. [37] emplearon muestras de casos reales no controladas, pero no han considerado la influencia de la causa de la muerte, por ejemplo: ahorcamiento, o enfermedades porque no disponían de información ante mortem. Sánchez et al. [84] trabajaron con poca muestra y, según estos autores, el aparataje utilizado no estaba del todo validado o su sensibilidad no era la adecuada (poco rango de lectura para los analitos). El trabajo de Garland et al. [83] es exploratorio pues solo han trabajado con 20 muestras. Según el propio Garland, no tuvieron en cuenta los efectos del almacenamiento, la temperatura ambiental o el pretratamiento de las muestras y, además, tomaron como IPM el tiempo desde que el cuerpo fue encontrado hasta que se realizó un análisis post mórtem, por lo que podrían existir sesgos en los resultados. Focardi et al. [85] contaron con poca muestra cuyo IPM fuese mayor de 72 h (20 muestras de 72-200 h) y variables como edad, sexo y peso no fueron investigadas. Por último, Palacio et al. [86] trabajaron con una muestra muy pequeña (n = 33) y, además, el error estándar y variabilidad en los resultados de cadáveres con IPM <60 h es muy alto, según los propios autores. 3.2. LA ESTIMACIÓN DE LA DATA DE LA MUERTE EN GALICIA 3.2.1. Resultados de la búsqueda para el estudio descriptivo Durante el año 2019 se notificaron 2008 muertes de interés médico-legal en las subdelegaciones del IMELGA. Se informaron 488 en A Coruña, 149 en Ferrol, 154 en Lugo, 230 en Ourense, 195 en Pontevedra, 340 en Santiago y 357 en Vigo. De estas, se consiguieron estudiar 1768 autopsias: 481 en A Coruña, 141 en Ferrol, 244 en Lugo, 221 en Ourense, 122 en Pontevedra, 331 en Santiago y 223 en Vigo. Fallecimientos con períodos de hospitalización prolongada se excluyeron: 6 casos en A Coruña, otros 6 casos en Ourense, 8 en Lugo, 6 en Ferrol, 9 en Vigo, 1 en Pontevedra y 9 en Santiago. También fueron excluidos informes sin datos disponibles de: 73 autopsias en Pontevedra, 2 en Vigo, 2 en Ferrol, 2 en Lugo, 3 en Ourense y 1 en A Coruña. 3.2.2. Resumen de los datos analizados Mediante la información de todas las autopsias disponibles en las subdelegaciones del IMELGA distribuidas en las sedes de A Coruña, Lugo, Santiago de Compostela, Ourense, Pontevedra, Ferrol y Vigo; se han investigado 1768 informes de las autopsias realizadas en el año 2019. Se emplearon hojas Excel para crear tablas dinámicas en las que se incluyeron las variables de: edad, sexo, mes de la muerte, etiología médico-legal, causa fundamental de la muerte, método para datar al cadáver y error en horas de la estimación. Los valores de las variables categóricas se han sustituido por valores numéricos a fin de facilitar el cálculo de medidas de posición central (media) y dispersión (desviación típica y coeficiente de variación). Así mismo, se han adjuntado gráficos para para ofrecer de una manera visual la distribución muestral de las variables más destacables. Con respecto a la edad, la media es de 62,69 años con una desviación estándar (SD) de 18,11 años. La provincia con la media más alta fue Ourense (67,04 años) y la que mostró mayor dispersión fue Vigo (23,11 años). En la distribución por sexos cabe decir que hay un total de 1256 varones (71,04%) y 512 mujeres (28,96%) por lo que se ve una clara diferencia. Ferrol (95 varones y 53 mujeres) y Pontevedra (78 varones y 43 mujeres), con muestras más pequeñas que el resto de provincias, tuvieron una distribución parecida entre sexos, mientras que en Vigo y Santiago se han visto las mayores diferencias con más representación de los varones, como es habitual en la muerte violenta. 37 En cuanto al mes del fallecimiento, la Figura 4 muestra una distribución pareja en el número de muertes mensuales. Agosto (176 muertes) y marzo (169 muertes) son los meses con mayor número de decesos de interés médico-legal. La media se sitúa en 148,67 muertes al mes con una SD de 17,87 muertes. Figura 4. Distribución de muertes por mes en el año 2019 En el año 2019, de las 1768 muertes estudiadas, 973 (55,03%) fueron de etiología médico-legal natural, 495 (28,00%) accidentales, 285 (16,12%) suicidas y 15 (0,85%) homicidas. La Tabla 7 expone la distribución por causas fundamentales (que son las más informativas desde el punto de vista médico legal) de las defunciones en este período en 16 grandes grupos para una mejor clasificación. Tabla 7. Distribución de defunciones por causa fundamental. Tabla 7. ACV: ataque cerebro vascular. ELA: esclerosis lateral amiotrófica. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ERC: enfermedad renal crónica. Fi: frecuencia relativa. HDA: hemorragia digestiva alta. HTA: hipertensión arterial. HTP: hipertensión portal. Ni: frecuencia absoluta. RASUPSI: reacción adversa a sustancias psicoactivas. SAA: síndrome aórtico agudo. TEP: tromboembolismo pulmonar. TVP: trombosis venosa profunda. 44 les pueden añadir más IC validados para tener una base de datos mayor. Como desventaja, al ser aditivos, se pueden perder ciertas interacciones importantes, por ello es preciso ajustar el peso de cada variable con factores de corrección Ki tal que ƒi(KiXij) [88]. Así pues, al elaborar varios modelos con covariables que los investigadores consideren significativas, se pueden introducir en software que trabajen con muchos datos mediante, por ejemplo, Response Surface Methodology (RSM), en los que se trata de ajustar un modelo hipotético elaborado a los datos obtenidos para el estudio de manera visual con una gran sensibilidad para detectar falta de ajuste [7]. Esta herramienta solo muestra el peso de dos variables en un modelo que puede tener muchas más. Por tanto, si se asume que las otras variables tienen su valor medio puede cometerse un error debido a las interacciones entre variables. Sin embargo, con el empleo de big data se podría observar la contribución de cada variable del modelo aditivo para escoger aquellas fórmulas que se ajusten mejor con las variables más informativas [7, 29]. Resulta interesante conocer cuál es el impacto de esta metodología en la práctica forense habitual. En este caso partimos de un hecho incuestionable, en nuestro entorno la mayor parte de las muertes presentan un IPM o conocido o de fácil y creíble estimación sin necesidad de utilizar metodologías analíticas. En Galicia se puede ver cómo las causas cardiovasculares, seguidas de las asfixias y los accidentes traumáticos fueron las causas fundamentales más frecuentes, sin entrar a valorar la rígida y errónea clasificación de las posibles causas de muertes que ofrece el Instituto Nacional de Estadística que lleva a errores de interpretación e información sesgada. Esto refleja en cómo las defunciones rápidas, súbitas o con periodo agónico corto, son más frecuentemente objeto de interés médico-legal, pues en ellas es más difícil descartar la muerte no violenta y estarían catalogadas como sospechosas en la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Lo mismo ocurre con las traumáticas, pero en este caso son incuestionablemente violentas. La gran prevalencia de muerte cardiovascular en una población envejecida como la gallega, así como la gran heterogeneidad de muertes clasificadas como “asfixias” o “accidentes traumáticos” en los informes forenses (con múltiples subgrupos en cada categoría) explicarían el porqué de su mayor prevalencia en este estudio. Por otra parte, tras descartar 240 autopsias de las que no fue posible obtener información adecuada, en los 1768 informes restantes, tras una completa investigación pericial fueron finalmente diagnosticadas como naturales 973 (55,03%), 495 accidentales (28,00%), 285 suicidas (16,12%) y solo 15 homicidas (0,85%). La gran mayoría de muertes fueron naturales, lo cual es acorde con lo esperado en países de nuestro entorno. La edad media de los fallecidos fue de 62,69 años. En esta edad el riesgo de muerte cardiovascular, sobre todo por cardiopatía isquémica, es mayor a nivel poblacional. Los métodos utilizados para estimar el IPM han sido diversos. En la práctica forense el uso de la concentración de potasio en HV, la temperatura rectal o la combinación de ambos, es decir, métodos de precisión cuantificada, se han utilizado cuando el grado de putrefacción no era muy avanzado. Eso implica, lógicamente, que en cadáveres más deteriorados predomina el uso de los fenómenos cadavéricos. Sin embargo, en el 54,75% de las muertes ha sido suficiente con la información de las circunstancias, porcentaje que aumenta al 57,12% cuando se combinó esa información con otros métodos, normalmente fenómenos cadavéricos. Así pues, se puede observar que la información policial y de testigos fue fundamental en la mayoría de las defunciones de interés forense. Además, si analizamos subgrupos como el de las sumersiones, se puede ver que esta información junto con los fenómenos cadavéricos han sido determinantes en la práctica totalidad de los casos (en nuestra muestra estudiamos 61 sumersiones). Es posible afirmar que el uso de métodos de precisión cuantificada, han tenido escaso uso en los casos reales en nuestra comunidad. El porqué de estos resultados puede obedecer a distintos factores: realización lenta y compleja de los métodos cuantitativos, poca experiencia en su uso, desconocimiento de los métodos, cadáveres con elevado grado de putrefacción, falta de confianza en herramientas “no tradicionales”. Estas podrían estudiarse más detenidamente en futuros trabajos. 45 Sería interesante aplicar métodos de precisión cuantificada, si es posible, junto a otros ya ampliamente aceptados y utilizados, para obtener una referencia matemática en la estimación, aunque como se ha visto, en la mayoría de situaciones, la información circunstancial solucionó el problema de la data de la muerte. 5. Limitaciones y puntos fuertes Se realizó una revisión sistemática de artículos desde 1950 hasta diciembre de 2020. Debido a los criterios de restricción, no han entrado artículos que por sus características podrían haber aportado información relevante. Además, se utilizó como fuente de información la base de datos PubMed y el buscador de Google Scholar por lo que han quedado excluidos artículos limitados a otras bases de datos. Además, el uso de la bibliografía para la incorporación de estudios a la revisión puede dificultar la reproductibilidad de la búsqueda sistemática. Tampoco se incluyeron estudios de bases de datos no electrónicas. En cuanto al análisis descriptivo de la práctica forense en Galicia se ha visto que numerosos informes no estaban disponibles o no contenían toda la información necesaria por lo que han tenido que ser excluidos de la muestra. Es necesario recalcar que las limitaciones inherentes a un estudio de carácter retrospectivo descriptivo como este impiden la inferencia de causalidad o de conclusiones poblacionales y solo sirven para generar hipótesis y resumir los datos de manera ordenada. También cabe mencionar que, a la hora de clasificar y describir las causas fundamentales de muerte, los informes forenses muestran categorías amplias y heterogéneas recogidas en la CIE-10 porque se computan de esta manera en el INE. Estas categorías generalizan las causas haciendo que etiologías como las asfixias en general, poco prevalentes si prestamos atención solo a los subgrupos que las componen, junte una gran cantidad de muertes médico-legales haciendo que sea el segundo grupo con mayor representación detrás de la muerte cardiovascular. En algunos informes se especificó más la causa de la muerte dentro de un grupo establecido, pero en otros muchos solo se puso como causa fundamental una categoría general, lo que pudo limitar el grado de detalle en la descripción de nuestra muestra. Por otro lado, este trabajo tiene puntos fuertes. La revisión de varios estudios consolidados en la bibliografía y otros más recientes ha mostrado los efectos beneficiosos que han supuesto los cambios de paradigma en el análisis estadístico, así mismo ocurre con las técnicas analíticas. Se trata en definitiva de un estudio necesario para revisar, discutir nuevos modelos predictivos que tengan validez probada y recomendación o no de uso en el campo forense, que pudieran mejorar las limitaciones de las tradicionales. Con respecto a la realización del estudio descriptivo con datos de la práctica clínica forense habitual en Galicia; se trata de un trabajo único por su actualidad y tamaño muestral que reúne información de las 7 subdelegaciones del IMELGA. El estudio de las 1768 autopsias registradas, permite conocer la foto fija de estado actual en este campo. 6. Conclusiones - El potasio e hipoxantina en HV son buenos marcadores para estimar el IPM. La disparidad de resultados que muestran los trabajos y, en definitiva, la validez o no de sus propias conclusiones se debe a: • El efecto, en ocasiones no cuantificado, de la temperatura ambiental, drogas, diferencias entre ambos ojos, edad y peso. 46 • El empleo, o no, de técnicas de pretratamiento adecuadas, como la centrifugación de las muestras para obtener datos homogéneos, así como la obtención por punción suave de las mismas y la conservación en frío si no se pueden analizar directamente. • El uso de métodos de análisis más o menos adecuados y tecnología actual para la determinación y para el trabajo con muestras de HV contaminado. • La inadecuada y no uniforme distribución de la muestra a lo largo del IPM, sobre todo cuando este es mayor de 72h. • El uso de modelos de regresión avanzada, con variables informativas sin sobrecarga de in formación irrelevante y compleja de obtener en la práctica forense. • El uso de otras matrices cuando no esté disponible el HV. - Las aproximaciones matemáticas para elaborar fórmulas predictivas con potasio y/o hipoxantina en humor vítreo son más precisas y flexibles cuando se emplean modelos aditivos. Estos permiten reunir numerosas variables y establecer relaciones no lineales más aproximadas a la realidad. - La validación cruzada se muestra como el procedimiento correcto de validación para no incurrir en un error aparente de predicción, debido al cual se obtienen resultados a priori buenos, pero no reproducibles en otras muestras y poblaciones. - Se hace necesario elaborar bases de datos de interés forense, trabajar con big data y buscar nuevos modelos flexibles, que integren la bioquímica vítrea y otros parámetros físicos, para aquellos casos en los que la única alternativa para estimar un IPM con precisión y con un error cuantificado aceptable en un juicio sea el humor vítreo. - Las categorías amplias que ofrece la CIE-10, y que se reflejan en los informes forenses a efectos estadísticos, engloban muchos subgrupos de causas de muerte y por tanto la cantidad y detalle de la información ofrecida para este tipo de estudios es menor. - Las causas naturales conforman el conjunto etiológico más frecuente en decesos de interés médico-legal. - En la práctica forense en Galicia es patente la predominancia de muertes de origen cardiovascular, asfixias y accidentes traumáticos, tanto por la prevalencia poblacional establecida de las enfermedades cardiovasculares como por la heterogeneidad de causas de muertes que agrupan las categorías de “asfixias” y “traumatismos”, siguiendo los dispuesto por el INE. - En la mayoría de los casos, la información circunstancial es suficiente para el cálculo del IPM. - El estudio de los fenómenos cadavéricos conforma el método más utilizado para estimar el IPM durante el levantamiento del cadáver y en la autopsia. - Existe un escaso uso de métodos cuantitativos para estimar el IPM. Resulta incuestionable la necesidad de aplicar, siempre que se pueda y de manera sistemática, métodos cuantitativos en la estimación del IPM, junto a otros más tradicionales, para disponer de una referencia conocida útil y probar su validez. Es decir, por cada caso en el que, por otras fuentes de información podamos estimar el IPM con precisión, se debe llevar a cabo la estima una vez más, pero con métodos cuantitativos para valorar la fiabilidad de los mismos. También se hace necesario el uso de una aplicación informática en el registro y manejo de los informes forenses que facilite la recuperación de datos, ayudando con ello a la elaboración de trabajos de interés forense que complementen la práctica. También es necesario mejorar los epígrafes o categorías de las posibles causas de muerte. Por último, se debe valorar la utilización de plantillas o modelos estandarizados que recojan los datos de relevancia en este tipo de informes que permitan un vuelco directo en una aplicación informática, similar a la utilizada en los diversos Servicios de Salud. 47 7. Bibliografía 1. Madea B, Henssge C. General Remarks on Estimating the Time Since Death. In: Madea B, editor. Estimation of the Time Since Death. Third Edition ed.: CRC Press 2015; p. 1-6. ISBN 9781444181760. 2. Jarvis Hayman, Marc Oxenham. Chapter 1 - Approaches to time since death estimation. Editor(s): Jarvis Hayman, Marc Oxenham. Estimation of the Time since Death. Academic Press; 2020; p. 1-9. ISBN: 9780128163689. 3. Madea B. Is there recent progress in the estimation of the postmortem interval by means of thanatochemistry? Forensic Sci Int. 2005 Jul 16;151(2-3):139-149. Doi: 10.1016/j.forsciint.2005.01.013. 4. Madea B, Kernbach-Wighton G, Henssge C. Autolysis, Putrefactive Changes and Postmortem Chemistry. 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