Valoración multidimensional de la influencia de un programa de rehabilitación respiratoria en pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con diferentes grados de gravedad. Factores predictores de respuesta

Tesis doctoral TESIS Valoración multidimensional de la inuencia de un programa de rehabilitación respiratoria en pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con diferentes grados de gravedad. Factores predictores de respuesta La rehabilitación respiratoria (RR) mejora la disnea, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC. Los programas de RR son heterogéneos, esto puede explicar que los efectos de los diferentes indicadores son variables, por lo que no se sabe qué pacientes pueden beneciarse más de este tratamiento. El acceso a los programas de RR es limitado. Es esencial saber qué población puede beneciarse de este tratamiento. El principal problema de estos pacientes son las exacerbaciones, la causa de la mayoría de los ingresos hospitalarios, costes sanitarios, progresión de la enfermedad y riesgo de muerte. Nuestra hipótesis es que la RR puede reducir las exacerbaciones, hospitalizaciones, y las asistencias a urgencias. El objetivo principal es medir la efectividad de un programa RR en pacientes con EPOC 2022 Valoración multidimensional de la inuencia de un programa de rehabilitación respiratoria en pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con diferentes grados de gravedad. Factores predictores de respuesta Santiago de Compostela, 2022 Programa de doctorado en Investigación Clínica en Medicina Maria Elena Toubes Navarro Maria Elena Toubes Navarro ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA USC TESIS DE DOCTORADO VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL DE LA INFLUENCIA DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON DIFERENTES GRADOS DE GRAVEDAD. FACTORES PREDICTORES DE RESPUESTA Mª Elena Toubes Navarro ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN MEDICINA Santiago de Compostela, 21 de Diciembre de 2021 TESIS DE DOCTORADO VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL DE LA INFLUENCIA DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON DIFERENTES GRADOS DE GRAVEDAD. FACTORES PREDICTORES DE RESPUESTA Fdo ____________________ Mª Elena Toubes Navarro ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN MEDICINA Santiago de Compostela, 21 de Diciembre de 2021 DECLARACIÓN DE LA AUTORA DE LA TESIS Valoración multidimensional de la influencia de un programa de rehabilitación respiratoria en pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con diferentes grados de gravedad. Factores predictores de respuesta Dña. Mª Elena Toubes Navarro Presento mi tesis siguiendo el procedimiento adecuado al Reglamento y declaro que: 1. La Tesis abarca los resultados de la elaboración de mi trabajo. 2. En su caso, en la Tesis se hace referencia a las colaboraciones que tuvo este trabajo. 3. La Tesis es la versión definitiva presentada para su defensa y coincide con la versión enviada en formato electrónico. 4. Confirmo que la Tesis no incurre en ningún tipo de plagio de otros autores ni de trabajos presentados por mí para la obtención de otros títulos. En Santiago de Compostela, 21 de Diciembre de 2021 Fdo. Mª Elena Toubes Navarro AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR/TUTOR DE LA TESIS Valoración multidimensional de la influencia de un programa de rehabilitación respiratoria en pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con diferentes grados de gravedad. Factores predictores de respuesta D. Luis Valdés Cuadrado, Doctor en Medicina, Profesor Titular de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela y Jefe del Servicio de Neumología del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, como director, HACE CONSTAR que la presente Tesis, corresponde con el trabajo realizado por Dña. Mª Elena Toubes Navarro, bajo mi dirección, y autorizo su presentación, considerando que reúne los requisitos exigidos en el Reglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director de ésta no incurre en las causas de abstención establecidas en Ley/2015 En Santiago de Compostela, a 21 de Diciembre de 2021 Fdo. Luis Valdés Cuadrado 15 Agradecimientos Al Dr. Luis Valdés Cuadrado, mi director y jefe, por haberme animado a retomar un proyecto que en su momento no pude realizar y al que había renunciado. Por su gran ayuda, tiempo, dedicación, colaboración, consejos y su infinita paciencia, tanto con el trabajo, como conmigo misma, por evitar que en algún momento de duda tirara la toalla. Sin él, este proyecto no hubiera visto la luz. Al Dr. Francisco Gude Sampedro que aceptó gustoso ser mi codirector, por su gran dedicación y entusiasmo. Por ayudarnos a entender muchas de las dudas que tuvimos a la hora de interpretar los datos. En un tiempo récord realizó un gran esfuerzo y un magnífico trabajo, sin el cual no hubiera sido posible concluir esta tesis. A mis padres, especialmente a mi madre, que no pudo cumplir su sueño de tener la oportunidad de estudiar. Por inculcarme la importancia de la educación y el estudio, algo que, como ella decía, “nadie te podrá quitar” y a lo que dedicó todos sus esfuerzos. No pudo acompañarme en este etapa de mi carrera, pero sé que estaría orgullosa y feliz de poder estar conmigo en este momento. Estoy segura que, de alguna manera, estoy cumpliendo su sueño. A mis hermanos, porque siempre conté con su apoyo y su cariño. Quiero dedicarle un recuerdo muy especial a Joaquín, que ejercía de profesor particular y consejero en los momentos difíciles. Ya no está con nosotros, pero sigue presente en nuestras vidas. A los profesionales con los que me formé durante la residencia, por su ejemplo, sus enseñanzas y haberme transmitido la pasión que sentían por la neumología. Gracias a ellos me gusta aún más la especialidad que elegí e hicieron posible que llegase hasta aquí. 16 A mis compañeros, por su colaboración y compartir este proyecto conmigo, sobre todo al Dr. Álvarez Dobaño, responsable del laboratorio de exploración funcional, que asumió gran parte del trabajo de esta tesis sin importarle. A Luis Sanz, fisioterapeuta del servicio. Cuando empezó con nosotros nunca había hecho rehabilitación respiratoria, pero consiguió realizar una labor excelente y supo obtener lo mejor de cada paciente. A mis amigos, a los que tuve abandonados gran parte de este tiempo, por su ánimo y por no haberse olvidado de mí. 17 Glosario de Abreviaturas AAE, aminoácidos esenciales ATS, American Thoracic SocietyBiPAP, BiPAP, presión positiva en la vía aérea de dos niveles BODE, índice BODE BODEx, índice BODEx CAT, COPD assessment test CHUS, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago CO, monóxido de carbono CPAP, presión positiva continua en la vía aérea CRD, cuaderno de recogida de datos CRDQ, Chronic Respiratory Disease Questionnaire CVM, capacidad ventilatoria máxima CVRS, calidad de vida relacionada con la salud DLCO, difusión de CO DLCOsb, Difusión de CO por single breath DMCI, diferencia mínima clínicamente importante EMI, entrenamiento muscular inspiratorio EME, entrenamiento muscular espiratorio EMR, entrenamiento músculos respiratorios ENM, enfermedades neuromusculares EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica EQ-5D, EuroQol-5D 18 ERS, European Respiratory Society FC, frecuencia cardíaca FR, fisioterapia respiratoria FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC, capacidad vital forzada GesEPOC, Guía Española de la EPOC GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease IC, capacidad inspiratoria IC95%, intervalos de confianza al 95% IMC, índice de masa corporal MLG, masa libre de grasa mMRC, escala de disnea modificada de la Medical Research Council MR, músculos respiratorios NETT, National Emphysema Treatment Trial NT-proBNP, fragmento N terminal del pro-péptido natriurético cerebral O2, oxígeno O2-Pmáx, pulso de O2 a máximo esfuerzo OR, Odds Ratio PaO2, presión arterial de oxígeno PEEP, presión positiva al final de la espiración PEP, presión espiratoria positiva PI, presión inspiratoria PImáx, presión inspiratoria máxima Pemáx, presión espiratoria máxima 19 Ppli, presión pleural inspiratoria Qt, gasto cardíaco Qt-VO2, gradiente gasto cardiaco – consumo de oxígeno RR, rehabilitación respiratoria RV, volumen residual SaO2, saturación arterial de oxígeno SAOS, síndrome de apnea obstructiva del sueño SGRQ, Saint George Respiratory Questionnaire TLC, capacidad pulmonar total TM6’, test de la marcha de 6 minutos UA, umbral anaeróbico UA/VO2%, porcentaje del umbral anaeróbico con respecto al consumo pico de oxígeno UCI, Unidad de Cuidados Intensivos VA, volumen alveolar VA, ventilación alveolar VC, capacidad vital VCO2, producción de CO2 VD, espacio muerto VD/Vt, relación espacio muerto/volumen corriente VE, ventilación minuto VE/VO2, cociente ventilación minuto/consumo de O2 VI, ventrículo izquierdo VL, volumen latido VNI, ventilación no invasiva VO2, consumo de O2 20 VO2máx, consumo de O2 máximo VPA, ventilación proporcional asistida VPS, ventilación con presión soporte V/Q, relación ventilación/perfusión Vt, volumen corriente VVM, ventilación voluntaria máxima ∆Ppli, incremento presión pleural inspiratoria 21 Índice Resumen ............................................................................................ 33 Resumo .............................................................................................. 35 Abstract ............................................................................................. 37 INTRODUCCIÓN ............................................................................ 39 1. FISOPATOLOGÍA RESPIRATORIA ........................................... 45 1.1 Capacidad de esfuerzo: factores limitantes ...................... 45 1.1.1 Ventilación y patrón respiratorio ........................... 45 1.1.2 Mecánica pulmonar ................................................ 48 1.1.3 Función de los músculos respiratorios ................... 50 1.1.4 Intercambio gaseoso ............................................... 52 1.1.5 Función cardiovascular .......................................... 53 1.1.6 Función de los músculos esqueléticos .................... 55 2. CONCEPTOS GENERALES ........................................................ 57 2.1 Composición del equipo de Rehabilitación Respiratoria ....................................................................... 57 2.2 Criterios de selección ........................................................ 57 2.3 Evaluación de los candidatos ............................................ 59 2.4 Programas y componentes ................................................ 61 2.5 Situación de los programas ............................................... 62 2.6 Valoración de los resultados ............................................. 64 3. COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA ........................................ 69 3.1 Entrenamiento muscular general y de músculos respiratorios ...................................................................... 69 3.2 Entrenamiento tipo aeróbico o de resistencia ................... 69 Mª ELENA TOUBES NAVARRO 22 3.3 Entrenamiento interválico ................................................. 74 3.4 Entrenamiento tipo fuerza ................................................. 77 3.5 Otras modalidades de entrenamiento ................................ 77 3.6 Entrenamiento de los músculos respiratorios .................... 78 3.7 Educación .......................................................................... 80 3.8 Fisioterapia respiratoria ..................................................... 85 3.8.1 Técnicas de drenaje bronquial ................................. 85 3.8.2 Técnicas de reeducación respiratoria ...................... 86 3.8.3 Técnicas de relajación............................................. 87 3.9 Soporte psicosocial ........................................................... 87 3.10 Soporte nutricional ............................................................ 90 3.11 Suplementos nutricionales ................................................ 91 3.12 Intervenciones farmacológicas .......................................... 93 3.13 Obesidad ............................................................................ 94 4. PAPEL DE LA OXIGENOTERAPIA Y LA VENTILACIÓN EN LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA ........................... 95 5. RESULTADOS DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ................................. 99 6. MANTENIMIENTO DE LOS BENEFICIOS A LARGO PLAZO ......................................................................................... 103 7. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS DISTINTAS A LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y OTRAS ENFERMEDADES CON COMPLICACIONES RESPIRATORIAS ......................... 107 7.1 Asma bronquial ............................................................... 107 7.2 Fibrosis quística y bronquiectasias ................................. 108 7.3 Hipertensión arterial pulmonar idiopática ....................... 109 7.4 Enfermedades pulmonares intersticiales ......................... 109 7.5 Síndrome de apnea-hipopnea del sueño .......................... 111 Índice 23 7.6 Cáncer de pulmón ........................................................... 112 7.7 Enfermedades neuromusculares ..................................... 113 7.7.1 Rehabilitación Respiratoria en pacientes neuromusculares ................................................... 113 7.7.2 Manejo de secreciones en enfermos sin traqueotomía ......................................................... 114 7.7.3 Manejo de secreciones en enfermos con traqueotomía ......................................................... 115 8. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Y CIRUGÍA TORÁCICA ................................................................................. 117 9. OTROS ASPECTOS RELACIONADOS CON LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA ..................................... 121 JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ...................... 125 MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................... 135 RESULTADOS ............................................................................... 149 DISCUSIÓN .................................................................................... 189 CONCLUSIONES .......................................................................... 213 APLICABILIDAD .......................................................................... 217 REFERENCIAS ............................................................................. 221 ANEXO 1 ......................................................................................... 259 ANEXO 2 ......................................................................................... 261 ANEXO 3 ......................................................................................... 263 ANEXO 4 ......................................................................................... 265 ANEXO 5 ......................................................................................... 267 Mª ELENA TOUBES NAVARRO 30 alto y bajo [35] (Reproducida con permiso de la American Thoracic Society). ....................................................................... 72 Figura 14. Relación entre las disminuciones de la ventilación minuto (VE; l/min) y del lactato arterial (mEq/l) en respuesta a una prueba de alta carga de trabajo continuo como resultado de un programa de entrenamiento físico en pacientes con EPOC. Triángulos cerrados, grupo entrenado a alta carga de trabajo; triángulos abiertos, grupo entrenado a baja carga de trabajo. La línea continua se obtiene mediante una regresión lineal (∆VE = 2,84 • ∆lactato + 1,19) [35] (Reproducida con permiso de la American Thoracic Society). ........................................................................ 72 Figura 15. a) Consumo de O2 (VO2) y ventilación/minuto (VE) en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (FEV1 0,85 L) durante protocolos de ejercicio de intervalo (círculos abiertos) y carga constante (círculos cerrados). El ejercicio por intervalos se mantuvo durante 30” al 100% de la capacidad inicial máxima alternado con 30 segundos de descanso, mientras que el ejercicio de carga constante se mantuvo al 75% de la capacidad inicial máxima [61] (Reproducida con permiso de la European Respiratory Society). ...................................................................................... 75 Figura 16. Evolución temporal del consumo de O2 (VO2), consumo de CO2 (VCO2), ventilación/minuto (VE) y capacidad inspiratoria (IC) en un paciente con retención de CO2 (triángulos) y sin ella (círculos) durante el protocolo de ejercicio interválico. Los valores de intercambio de gases son mediciones promedio de 30 segundos, fases de pedaleo sin carga (símbolos abiertos) y fases cargadas de ejercicio por intervalos (símbolos cerrados). Las líneas discontinuas representan el inicio del ejercicio por intervalos [62] (Reproducida con permiso de la European Respiratory Society). ...................................................................................... 76 Figura 17. Dispositivo Philips Respironic Threshold® ................................ 82 Figura 18. Reducción en la utilización de recursos sanitarios tras el autocuidado (datos obtenidos de la serie de Boubeau et al [84], pero figura de fabricación propia; no consta en el artículo). ..................................................................................... 84 Índice de figuras 31 Figura 19. Puntaje de ansiedad HADS (izquierda) antes y después de la rehabilitación pulmonar en 3 grupos clasificados como “no”, “probable” o “presencia” de ansiedad. A la derecha puntaje de depresión HADS en 3 grupos clasificados como “no”, “probable” o “presencia” de depresión antes y después de la rehabilitación pulmonar [97] (Reproducida con permiso de Copyright Clearance Center). ..................................................... 89 Figura 20. Cambio de peso en los 37 pacientes que completaron el estudio de Weekes et al [105] (Reproducida con permiso de Copyright Clearance Center). ..................................................... 93 Figura 21. Comparación rehabilitación versus control en el número de ingresos hospitalarios [5] (Reproducida con permiso de la Cochrane Library). ................................................................... 101 Figura 22. Comparación rehabilitación versus control en la mortalidad [5] (Reproducida con permiso de la Cochrane Library). .......... 103 Figura 23. Caminata diaria durante la hospitalización relacionada con la exacerbación (día 2 y día 7) y seguimiento (día 40), en pacientes estables y ancianos sanos [141] (Reproducida con permiso de la European Respiratory Society). PD: post-alta ... 104 Figura 24. Resumen esquemático de las consecuencias sistémicas de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [141] (Reproducida con permiso de la European Respiratory Society). ............................................... 104 Figura 25. Cambios en la distancia del test de la marcha de 6 minutos (p<0,05 grupo control frente a grupo ejercicio) [169] (Reproducida con permiso de BMJ Publishing Group LTD). . 111 Figura 26. Explicación de un programa de rehabilitación pulmonar en las enfermedades pulmonares intersticiales [170] (Reproducida con permiso de Copyright Clearance Center). .. 112 Figura 27. Pirámide de valor para las intervenciones en la EPOC (desarrollada por la London Respiratory Network y The London School of Economics estima el coste por año de vida ajustado por calidad ganada [217] (Reproducido con permiso: Creative Commons Attibution Non Comercial (CC BY-NC 3.0) license). ................................................................. 124 Figura 28. Esquema de actuación. ............................................................. 144 Mª ELENA TOUBES NAVARRO 32 Figura 29. Diagrama de flujo de los pacientes con EPOC estudiados....... 151 Figura 30. Porcentaje de pacientes en cado grado de la escala de disnea modificada de la Medical Research Council, en los grupos sin y con ingreso en el mes previo (p =0,0249). ....................... 158 Figura 31. Evolución de las medianas del porcentaje de la FVC, basal y a los 2 y 12 meses tras iniciar la rehabilitación respiratoria (p =0,0220 para el grupo de pacientes con ingreso en el mes previo). ..................................................................................... 166 Figura 32. Evolución de las medianas del índice BODE, basal y a los 2 y 12 meses tras iniciar la rehabilitación respiratoria. ............... 170 Figura 33. Evolución de las medianas del test de marcha de 6 minutos, basal y a los 2 y 12 meses tras iniciar la rehabilitación respiratoria. ............................................................................... 174 Figura 34. Evolución de la mediana del COPD assessment test basal y a los 2 y 12 meses tras iniciar la rehabilitación respiratoria. ....... 180 Figura 35. Evolución del número de respondedores por dominios a los 2 y 12 meses de haber iniciado la rehabilitación respiratoria. .. 182 Figura 36. Área bajo la curva ROC del modelo estudiado para predecir una respuesta favorable de la rehabilitación respiratoria a los dos meses de haberla iniciado. ................................................. 184 Figura 37. Gráfica de calibración del modelo estudiado para predecir una respuesta favorable de la rehabilitación respiratoria a los dos meses de haberla iniciado. ................................................. 185 Figura 38. Área bajo la curva ROC del modelo estudiado para predecir una respuesta favorable de la rehabilitación respiratoria a los doce meses de haberla iniciado. ............................................... 187 33 Resumen Introducción. La Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica recomiendan la derivación a un programa de rehabilitación respiratoria (RR) a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, estos programas tienen una escasa implantación y, en nuestro medio, con una población que presenta unas características diferenciadoras respecto a otras comunidades, no existe ningún estudio que valide su implantación. Objetivos. Valorar la utilidad de un programa de RR en pacientes con EPOC; determinar si su inicio precoz (tras una agudización que requirió un ingreso hospitalario) mejora los resultados obtenidos; y establecer si es posible predecir qué pacientes con EPOC responderán a un programa de RR. Material y Métodos. Estudio cuasi experimental con análisis pre-post intervención. La recogida de los datos fue prospectiva, salvo la de ingresos y visitas a Urgencias en el año previo a entrar en el programa. Se incluyeron los pacientes con disnea de la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC) ≥2. Los criterios de mejoría se establecieron de acuerdo a la diferencia mínima clínicamente importante existente. El programa de RR aplicado fue el de la práctica clínica (24-27 sesiones/3 por semana; 60-90’/sesión). Las variables se determinaron a los 2 y 12 meses, tras el inicio de la RR. Resultados. De los 645 enfermos a los que se les propuso participar en el programa de RR, lo comenzaron 219 (34%) y finalizaron 200 (31%). Los pacientes se dividieron en dos grupos: sin ingreso en el mes previo (n=125) y con ingreso (n=75). Las diferencias basales Mª ELENA TOUBES NAVARRO 34 entre ellos fueron que los segundos tenían más oxígeno domiciliario, menor capacidad vital forzada y capacidad inspiratoria, más disnea, más ingresos y visitas a Urgencias y peor calidad de vida. A los 2 meses, el porcentaje de pacientes que mejoraron en los dominios funcional, gravedad, esfuerzo y calidad de vida en que se agruparon las distintas variables, fueron el 64,4%, 74,8%, 59,3% y 83,8%, respectivamente. Al año, ese porcentaje fue del 55,7%, 81,4%, 45,4% y 69,9%, respectivamente. El porcentaje de pacientes que disminuyó el número de ingresos a los 12 meses fue el 43%. El modelo predictivo utilizado no detectó a los pacientes que mejor responden a la RR, si bien valores basales bajos en el TM6’ y en el CAT van a favor de una mayor probabilidad de buena respuesta a los 2 meses de su inicio. Conclusiones. La RR es un tratamiento útil en los pacientes con EPOC. Una valoración multidimensional (por dominios), demostró que, a los 2 meses, se consigue una mejoría, en alguna de las dimensiones de la enfermedad, en el 84% de los casos y, a los 12 meses, en el 81,5%. La mejoría con la RR se produjo, en todos los dominios, a expensas, fundamentalmente, de los pacientes en los que esta se inicia de forma precoz tras una agudización que requirió un ingreso hospitalario. El modelo predictivo utilizado no ha identificado a los pacientes “respondedores”, si bien un test de la marcha de 6’ y un CAT bajos, irían a favor de una mayor probabilidad de respuesta favorable. 35 Resumo Introdución. A Organización Mundial da Saúde e a Sociedade Española de Pneumoloxía e Cirurxía Torácica recomendan a derivación a un programa de rehabilitación respiratoria (RR) aos doentes con enfermidade pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Con todo, estes programas teñen unha escasa implantación e, no noso medio, cunha poboación que presenta unhas características diferenciadoras respecto a outras comunidades, non existe ningún estudo que valide a súa implantación. Obxectivos. Valorar a utilidade dun programa de RR en doentes con EPOC; determinar se o seu inicio precoz (tras unha agudización que requiriu un ingreso hospitalario) mellora os resultados obtidos; e establecer se é posible predicir que doentes con EPOC responderán a un programa de RR. Material e Métodos. Estudo cuasi experimental con análise pre-post intervención. A recollida dos datos foi prospectiva, salvo a de ingresos e visitas a Urxencias no ano previo a entrar no programa. Incluíronse os doentes con disnea da escala modificada da Medical Research Council (mMRC) ≥2. Os criterios de melloría establecéronse de acordo á diferenza mínima clinicamente importante existente. O programa de RR aplicado foi o da práctica clínica (24-27 sesións/3 por semana; 60-90’/sesión). As variables determináronse aos 2 e 12 meses, tras o inicio da RR. Resultados. Dos 645 doentes aos que se lles propuxo participar no programa de RR, comezárono 219 (34%) e finalizaron 200 (31%). Os doentes dividíronse en dous grupos: sen ingreso no mes previo ( Mª ELENA TOUBES NAVARRO 36 n=125) e con ingreso ( n=75). As diferenzas basales entre eles foron que os segundos tiñan máis osíxeno domiciliario, menor capacidade vital forzada e capacidade inspiratoria, máis disnea, máis ingresos e visitas a Urxencias e peor calidade de vida. Aos 2 meses, a porcentaxe de doentes que melloraron nos dominios funcional, gravidade, esforzo e calidade de vida en que se agruparon as distintas variables, foron o 64,4%, 74,8%, 59,3% e 83,8%, respectivamente. Ao ano, esa porcentaxe foi do 55,7%, 81,4%, 45,4% e 69,9%, respectivamente. A porcentaxe de pacientes que diminuíu o número de ingresos aos 12 meses foi o 43%. O modelo preditivo utilizado non detectou aos doentes que mellor responden á RR, aínda que valores basales baixos no TM6’ e no CAT van a favor dunha maior probabilidade de boa resposta aos 2 meses do seu inicio. Conclusións. A RR é un tratamento útil nos doentes con EPOC. Unha valoración multidimensional (por dominios), demostrou que, aos 2 meses, conséguese unha melloría, nalgunha das dimensións da enfermidade, no 84% dos casos e, aos 12 meses, no 81,5%. A melloría coa RR produciuse, en todos os dominios, a expensas, fundamentalmente, dos doentes nos que esta se inicia de forma precoz tras unha agudización que requiriu un ingreso hospitalario. O modelo preditivo utilizado non identificou aos doentes “respondedores”, aínda que un test da marcha de 6’ e un CAT baixos, irían a favor dunha maior probabilidade de resposta favorable. 37 Abstract Introduction. The World Health Organization and the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery recommend that chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients should be offered to participate in a rehabilitation program. However, these programs are scarcely implemented and, in our environment, with a population that presents differentiating characteristics with respect to other communities, there is no study that validates their implementation. Objectives. To assess the usefulness of a RR program in patients with COPD; determine if initiated shortly (after a hospitalization for a COPD exacerbation) improves the results obtained; and to establish if it is possible to predict which COPD patients will respond to a RR program. Material and methods. Quasi-experimental study with pre-post intervention analysis. Data collection was prospective, except for hospitalizations and the emergency referals Department in the year prior to entering the program. Patients with dyspnea on the modified Medical Research Council score (mMRC) ≥2 were included. The criteria for improvement were established according to the minimum existing clinically important difference. The RR program applied was that of clinical practice (24-27 sessions / 3 per week; 60-90 '/ session). The variables were determined at 2 and 12 months, after the start of R. R Results. Of the 645 patients who were asked to participate in the RR program, 219 (34%) were enrolled and 200 (31%) completed the RR program. The patients were divided into two groups: without Mª ELENA TOUBES NAVARRO 38 admission in the previous month (n = 125) and with admission in the previous month (n = 125). The baseline differences between them were that the latter had more home oxygen, lower forced vital capacity and inspiratory capacity, more dyspnea, more admissions and visits to the Emergency Department, and poorer quality of life. At 2 months, the percentage of patients who improved in the functional domains, severity, effort and quality of life in which the different variables were grouped, were 64.4%, 74.8%, 59.3% and 83, 8%, respectively. The percentage of patients in whom hospitalizations decreased at 12 months was 43%. The predictive model used did not detect the patients who best respond to RR, although low baseline values in TM6 'and COPD Assessment Test (CAT) favor a greater probability of a good response 2 months after its onset. Conclusions. RR is a useful treatment in COPD patients. A multidimensional assessment (by domains) showed that, at 2 months, an improvement is achieved, in some of the dimensions of the disease, in 84% of the cases and, at 12 months, in 81.5%. The improvement with RR occurred, in all domains, mainly at the expense of patients of patients in whom it begins early after an exacerbation that required hospital admission for an exacerbation of COPD. The predictive model used has not identified "responders", although a 6 min walk test (6MWT) 'walk test and a low COPD Assessment Test (CAT) would favor a greater probability of a favorable response. INTRODUCCIÓN Mª ELENA TOUBES NAVARRO 46 ejercicio la VE aumenta y la CVM disminuye, la relación VE/CVM se elevará (normalmente es mayor del 75%) (Figura 2) [12]. La elevación de este cociente refleja la disminución de la reserva ventilatoria de estos pacientes durante el ejercicio. Tabla 1. Manifestaciones sistémicas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Disfunción muscular periférica Mecanismos: inactividad, miopatía esteroidea, malnutrición, disminución de la masa muscular, hipoxemia, desequilibrios ácido-base, trastornos electrolíticos, inflamación sistémica Disfunción músculos respiratorios Mecanismos: desventaja mecánica secundaria a la hiperinflación, malnutrición, fatiga diafragmática, miopatía esteroidea Alteraciones nutricionales Mecanismos: obesidad, caquexia, disminución masa libre de grasa Disfunción cardiaca Mecanismos: inactividad, cor pulmonale Enfermedad esquelética Mecanismos: osteoporosis Déficits sensoriales Mecanismos: tratamientos con corticoesteroides, diuréticos, antibióticos Alteraciones psicosociales Mecanismos: ansiedad, depresión, pánico, déficit cognitivo, trastornos del sueño, disfunción sexual Durante el esfuerzo, los pacientes con EPOC presentan, generalmente, un patrón respiratorio normal [13]. Al inicio del ejercicio, al igual que en los individuos sanos, los pacientes con EPOC incrementan la VE, a expensas de aumentar el volumen corriente (Vt), y la frecuencia respiratoria. A mayor esfuerzo, cuando el Vt representa el 50-60% de la capacidad vital (VC), cualquier incremento de la VE, ocurre solamente a expensas del aumento de la frecuencia respiratoria. Sin embargo, comparado con sujetos normales, los pacientes con EPOC Introducción 47 tienen usualmente, para la misma VE, un Vt menor y una frecuencia respiratoria mayor. En un estudio [14], se analizaron los cambios en el patrón respiratorio de los pacientes con EPOC, con diferentes gravedades, durante el esfuerzo. Se observó que la ventilación se veía muy influenciada por las alteraciones de la mecánica de los pulmones en reposo. Al margen de las alteraciones de las resistencias y de la retracción elástica, la frecuencia respiratoria estaba aumentada en todos los pacientes con respecto a la de las personas normales. Por el contrario, los cambios que se producían en el Vt (en porcentaje de la VC), se relacionaban con el grado de alteración de la mecánica pulmonar en reposo. Los pacientes que mostraron un mayor aumento del cociente Vt/VC fueron los que presentaban una mayor resistencia y una menor retracción elástica [14]. Figura 2. Cambios ventilatorios durante el esfuerzo en los pacientes con EPOC [12] (Reproducido con permiso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). CVM, capacidad ventilatoria máxima; VA, ventilación alveolar; VD, espacio muerto; VE, ventilación minuto. ------, en pacientes con EPOC; líneas continuas, personas sanas. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 48 1.1.2 Mecánica pulmonar La obstrucción al flujo aéreo es uno de los factores más importantes en la limitación al ejercicio. En pacientes con obstrucción moderadagrave, el flujo espiratorio en reposo es igual, o similar, al flujo espiratorio máximo que son capaces de alcanzar. A diferencia de los sujetos normales, muestran limitación al flujo con niveles bajos de ejercicio o, incluso, en reposo. La CVM es la VE máxima que una persona puede generar en una situación de máxima demanda. La curva flujo-volumen de una espirometría forzada es capaz de valorar las características de la mecánica pulmonar y de la CVM durante el esfuerzo. En reposo, las personas normales solamente usan una pequeña fracción de los flujos inspiratorio y espiratorio que son capaces de generar, por lo que, en esa situación, no tienen ninguna limitación. Por el contrario, aquellos que presentan una EPOC tienen una deformidad en la parte espiratoria de la curva flujo-volumen forzada, la característica concavidad superior. En consecuencia, existe una disminución de la reserva del flujo espiratorio y, por lo tanto, una limitación del flujo en pacientes con enfermedad grave, incluso en reposo (Figura 3) [ 15 ]. Introducción 49 Figura 3. Curvas flujo-volumen en reposo (líneas punteadas) y ejercicio máximo (líneas discontinuas), así como curvas flujo-volumen máximo en reposo (línea continua exterior) en un sujeto normal y en un paciente con obstrucción crónica de las vías aéreas [15] (Reproducida con permiso de BMJ Publishing Group Ltd). En sujetos normales, a medida que aumenta el ejercicio, también lo hace el flujo espiratorio aumenta hasta que llega un momento en que, aunque el esfuerzo continúe, el flujo espiratorio no puede incrementarse más. Estas personas solamente utilizan una pequeña parte del flujo máximo, incluso a máximo esfuerzo. Por el contrario los pacientes con EPOC, no pueden aumentar, a mayor esfuerzo, la VE a expensas de incrementar su Vt. Para lograr incrementar la VE tienen que incrementar la frecuencia respiratoria, lo que implica que el tiempo espiratorio tiene que disminuir y, por lo tanto, aumentar el volumen al final de la espiración (hiperinsuflación dinámica) [12,14,16]. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 50 1.1.3 Función de los músculos respiratorios La función de la musculatura respiratoria (MR) se encuentra muy alterada en los pacientes con EPOC. Este deterioro va en paralelo a la gravedad de la enfermedad y se debe al aumento del trabajo respiratorio y la incapacidad que presentan los músculos para soportar el incremento de la demanda ventilatoria. Algunos autores demostraron que los pacientes con EPOC pueden presentar una significativa disminución de la presión inspiratoria máxima (PImáx) [12,14]. Por otra parte, la hiperinsuflación modifica la geometría del diafragma, así como el sentido de la retracción elástica de la pared torácica, la posición que adoptan los arcos costales y disminuye las zonas de aposición de las fibras costales del diafragma. Todo ello afecta a la vascularización de la MR (Figura 4) [ 1 5, 16 ]. Figura 4. Detrimento de la hiperinflación en la función de los músculos respiratorios [15] (Reproducida con permiso de BMJ Publishing Group Ltd). Introducción 51 En algunas personas que presentan EPOC se ha visto que en la disfunción de los músculos espiratorios no existe ninguna explicación de causa mecánica. Rochester y Braun han propuesto que estos pacientes pueden tener debilidad muscular generalizada, probablemente como consecuencia de otros factores como podría ser la hipoxemia, hipercapnia, malnutrición, adelgazamiento, cor pulmonale o alteraciones electrolíticas [ 17 , 18 ] . La curva presión-volumen se encuentra, en los pacientes con EPOC, desplazada hacia la izquierda y hacia arriba, en relación a la curva normal. Cuando se manejan volúmenes pulmonares bajos, si el pulmón tiene enfisema, los cambios de volumen son mayores que los del pulmón normal, porque su distensibilidad es mayor. Sin embargo, cuando se manejan altos volúmenes pulmonares, el pulmón que está hiperinsuflado presenta cambios de volumen menores de lo habitual, porque su distensibilidad está disminuida (Figura 5) [ 12 ]. Figura 5. Curva presión-volumen en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [12]. (Reproducido con permiso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Mª ELENA TOUBES NAVARRO 52 Como consecuencia de las alteraciones funcionales comentadas (hiperinsuflación dinámica, distensibilidad dinámica disminuida y resistencia inspiratoria y VE aumentadas), los pacientes con EPOC deben generar presiones inspiratorias más elevadas durante el esfuerzo que las personas sanas, para una misma carga de trabajo. El poder generar estas altas presiones parece depender, sobre todo, del trabajo de la musculatura respiratoria accesoria, más que de la contracción del propio diafragma [12] (Tabla 2). 1.1.4 Intercambio gaseoso Es habitual que los pacientes con EPOC presenten hipoxemia en reposo. Esta puede sufrir cualquier modificación durante el ejercicio. Con el esfuerzo, una desaturación mayor del 5% suele observarse en pacientes con enfermedad grave. En algunos estudios se defiende que la desaturación durante el ejercicio se debe a la coexistencia de hipoventilación y desigualdad ventilación/perfusión (V/Q). Otro dato relevante es que para identificar los pacientes con EPOC que tienen una alta probabilidad de desaturar con el ejercicio, puede utilizarse la difusión con CO (DLCO) [19]. Tabla 2. Función de los músculos respiratorios durante el esfuerzo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave [12]. (Reproducido con permiso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Ppli: presión pleural inspiratoria; Pple: presión pleural espiratoria; Pgi: presión gástrica inspiratoria; Pge: presión gástrica espiratoria; Pdi: presión transdiafragmática; TTDI: índice tiempo tensión diafragmático; ∆Pg/∆Ppl: cociente entre el incremento de la presión gástrica y el incremento de la presión pleural. Introducción 53 Un grupo de investigadores encontraron que la DLCO y la saturación en reposo eran las únicas variables fisiológicas que guardaban relación con la saturación al final del esfuerzo [20]. En una serie de 16 enfermos diagnosticados de EPOC grave, en los que no fue posible determinar la DLCO, Montes de Oca et al hallaron que las variables que mejor predecían la desaturación tras un esfuerzo eran el cociente espacio muerto/volumen corriente (VD/Vt) y la PaO2, ambos en reposo (r2 = 0,73) [21] 1.1.5 Función cardiovascular Se ha observado que el gasto cardíaco (Qt) en los pacientes con EPOC tienen un aumento lineal normal [22,23]. Sin embargo, al final del esfuerzo el descenso del consumo de O2 máximo (VO2máx) hace que el Qt también disminuya. En los pacientes que presentan una EPOC, la respuesta del Qt es normal, a VO2 similar. Pero no sucede lo mismo, en general, para el volumen latido (VL) y la frecuencia cardíaca (FC), menor y mayor, respectivamente, que en las personas normales [22]. Al estar disminuido el VL, o la extracción de O2 de los tejidos periféricos, el pulso de O2 a máximo esfuerzo (O2-Pmáx), que refleja la capacidad que tiene el corazón para transportar O2 por cada latido cardíaco, también lo estará. Si se asume que la extracción de O2 de los tejidos periféricos es normal, podría utilizarse el O2-Pmáx como un índice de medición indirecta del VL y, por lo tanto, de la función cardíaca. En los pacientes con EPOC, al margen de la gravedad de la enfermedad, el O2-Pmáx está disminuido [24]. Además, se ha visto que estos pacientes tienen un gradiente gasto cardiaco – consumo de O2 (Qt-VO2) normal. Esto implica que la diferencia arterio-venosa de O2 es normal o cercana a lo normal. Raffestin et al encontraron en estos pacientes que aproximadamente el 70% del contenido arterial de O2 lo extraían los tejidos al final del Mª ELENA TOUBES NAVARRO 54 ejercicio [25], cantidad similar a la descrita en la población normal no entrenada. Los resultados de un estudio prospectivo sobre los factores limitantes del esfuerzo en pacientes con EPOC grave demostraron que el O2- Pmáx se encontraba marcadamente disminuido con una fuerte correlación entre éste y la capacidad de esfuerzo (VO2máx) [26]. Se observó, a la vez, que había una elevada relación entre la presión inspiratoria y el incremento de la presión pleural inspiratoria (Ppli, y APpli, respectivamente), y el O2-Pmáx (Tabla 3). El aumento que desarrollan estos pacientes en las presiones negativas pleurales causan un incremento de la postcarga del ventrículo izquierdo (VI) (aumento de la presión transmural del VI). Tabla 3. Factores determinantes del O2-Pmáx en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave [26] (Reproducida con permiso de la American Thoracic Society). Pplimáx, presión pleural inspiratoria máxima; ∆pli, incremento de la presión pleural inspiratoria Esto ocasionaría un aumento del volumen al final de la sístole, lo que causaría una disminución del VL. Estos datos sugieren que, en pacientes con EPOC grave, la disminución del O2-Pmáx, y del VL, se deben al efecto que producen sobre el corazón los cambios en las presiones inspiratorias intratorácicas, determinados por las alteraciones de la mecánica ventilatoria [26]. Otros factores como la falta de entrenamiento, o la disminución de la extracción periférica de O2 por disfunción de los músculos esqueléticos, también podrían contribuir a explicar el resto de la variabilidad del O2-Pmáx y podrían Introducción 55 también jugar un papel relevante en los pacientes con una enfermedad no tan avanzada. Todas las situaciones susceptibles de alterar el aumento normal del gasto cardíaco contribuyen también a incrementar el trabajo respiratorio. Por otra parte, en las enfermedades respiratorias crónicas, especialmente en aquéllas con alteraciones vasculares, se puede desarrollar hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho, contribuyendo a alterar el gasto cardíaco. Este fenómeno empeora en presencia de hipoxemia, que contribuye a aumentar la resistencia vascular pulmonar, a producir hipertensión pulmonar y a causar fallo cardíaco. Disminuye, así, el aporte sistémico de O2 a todos los órganos, incluidos los músculos esqueléticos. 1.1.6 Función de los músculos esqueléticos Actualmente está bien documentado que un importante número de pacientes con EPOC son incapaces de continuar haciendo ejercicio debido a la fatiga muscular periférica, que también puede afectar a la musculatura respiratoria. Se caracteriza por una disminución de la fuerza y la resistencia muscular, de la capacidad oxidativa muscular y por una mayor proporción de fibras musculares tipo II. Es frecuente que esto suceda en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y es una causa importante de su limitación al ejercicio [27] y un factor de mal pronóstico que guarda relación con una mayor mortalidad [28]. Para que esto suceda, existen varios mecanismos implicados. La inactividad es un factor fundamental, pero también parecen influir la inflamación sistémica, el estrés oxidativo, la pérdida de peso y la masa libre de grasa, los fenómenos de apoptosis muscular, el tabaquismo, las alteraciones de los gases sanguíneos, el deterioro nutricional, los niveles bajos de hormonas anabólicas, el Mª ELENA TOUBES NAVARRO 62 2.5 SITUACIÓN DE LOS PROGRAMAS Los programas de RR tienen que ser supervisados y, normalmente, deben realizarse en un hospital, si bien también pueden lograrse beneficios si se llevan a cabo en el domicilio [46-48]. En un estudio, Puente-Maestu et al [47], muestran que el entrenamiento intenso supervisado produce mejoras fisiológicas en pacientes con EPOC grave no inducidas por el entrenamiento autocontrolado. Sin embargo, este último y el entrenamiento menos intenso también aumentan la resistencia al ejercicio submáximo, aunque en menor grado. Güell et al, observaron que un programa domiciliario de RR sin supervisión produce una mejoría similar en la capacidad de esfuerzo de los pacientes con EPOC que un programa intensivo hospitalario (Tabla 5). Sin embargo, éste alcanza mayores beneficios en el área de la función emocional de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Otros autores han observado que los programas domiciliarios podrían mantener el beneficio más tiempo que los realizados en el hospital [48]. Las nuevas tecnologías, como la telemonitorización, podrían jugar un importante papel en optimizar los servicios, o proporcionar la RR remota en regiones poco accesibles, sobre todo teniendo en cuenta que incluso en países desarrollados la RR no llega ni a un 2% de la población [49]. La telemedicina es un campo prometedor para ofrecer servicios de salud a los individuos, sobre todo a aquellos que viven aislados o sin acceso a transporte. Esta tecnología va desde el uso de podómetros a tecnología de teléfonos móviles o de programas de ordenador para dar soporte a la RR y hacer una supervisión a distancia, aunque la evidencia aún es limitada [50]. Introducción 63 Tabla 5. Presiones respiratorias, resistencia de los músculos de los brazos y tolerancia al ejercicio después del programa de rehabilitación respiratoria y a los 6 meses de seguimiento [48] (Reproducida con permiso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). A la hora de elegir la ubicación de la RR es necesario tener en cuenta las características de cada sistema sanitario, como la disponibilidad de programas hospitalarios o domiciliarios, el transporte, la disponibilidad para realizar programas largos, etc. Si existe la opción de realizar tanto programas hospitalarios como domiciliarios, tendremos que valorar las características del paciente, incluyendo la gravedad y estabilidad de a enfermedad, el grado de discapacidad y las comorbilidades. Para ello habría que individualizar el tipo de supervisión necesaria durante el ejercicio, la modalidad de ejercicio, la necesidad de una educación más individualizada o de intervenciones ocupacionales, psicológicas y/o nutricionales. Un informe reciente de la ATS pone de manifiesto el potencial de los modelos emergentes de RR para mejorar el acceso y la igualdad en la salud, poder abordar muchas de las limitaciones relacionadas con el paciente y el sistema para participar en un programa de RR (incluidas mejoras en el acceso, aceptación y finalización de los mismos), y la oportunidad de ofrecer programas más personalizados que incluyen modelos híbridos o escalonados, en los que los pacientes pueden pasar de un tipo de programa a otro (por ejemplo, comenzar en un programa basado en un centro con supervisión a un modelo mínimamente supervisado en el domicilio [51]. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 64 En la actualidad, no hay acuerdo sobre el papel de estos nuevos modelos de RR, sus requisitos de implementación, su funcionamiento, o la valoración de su calidad. En este informe [51], se definen los componentes esenciales de la RR para todos los modelos de programas, que podrían variar según los recursos locales, la organización del sistema de salud y las necesidades individuales del paciente. Solo se deben considerar para su implementación aquellos modelos respaldados por la evidencia, que cumplan con los componentes y requisitos esenciales de un programa de RR, al mismo tiempo que satisfagan las necesidades de los enfermos. Para ello es preciso investigar las características que identifiquen los pacientes con más probabilidades de tener éxito en cada tipo de programa de RR, además de otros factores como los sociales, acceso y actitudes con respecto a la tecnología, y preferencias personales relacionados con la ubicación y la supervisión. 2.6 VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS La valoración de los resultados de la RR en los pacientes con EPOC está estandarizada. Se trata de medir los cambios en aquellos aspectos de la enfermedad susceptibles de mejorar por la RR, fundamentalmente la percepción de la disnea, la CVRS y la capacidad de esfuerzo. 1. Para evaluar la disnea en las actividades de la vida diaria se pueden utilizar distintas escalas, pero lo habitual es usar la escala mMRC [52] (Figura 6), o la escala basal/transicional de disnea de Mahler [21], debido a su simplicidad y su reproducibilidad. La escala de disnea de BORG es la más utilizada para la evaluación de la disnea con el esfuerzo, que se aplica antes y después de realizar la prueba (Figura 10). Introducción 65 2. La evaluación de la CVRS se lleva a cabo con cuestionarios validados. El Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) mide el efecto de la RR en la calidad de vida. La diferencia mínima clínicamente importante es una disminución de al menos 4 puntos con respecto al cuestionario basal [53]. Otros cuestionarios que se utilizan son el cuestionario de salud genérico SF36 o su versión reducida SF12 [53] y, más recientemente, el Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT) [54] (Figura 11). 3. El test de la marcha de 6 minutos sirve para determinar los cambios en la capacidad de esfuerzo [41]. Ante un paciente con EPOC grave, la diferencia mínima clínicamente importante es de 26±2 m [55]. Una alternativa para medir la capacidad de esfuerzo sería con una prueba de resistencia o submáxima con cicloergómetro. Habitualmente se lleva a cabo a un nivel de ejercicio constante que represente entre el 70-85% del máximo alcanzado en una prueba de ejercicio progresivo. El cambio mínimo clínicamente relevante que se considera es de 100-105 segundos. Figura 10. Escala de disnea de BORG. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 66 Figura 11. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment test (CAT). 4. El índice BODE permite una clasificación multidimensional de los enfermos con EPOC. Tiene un valor predictivo del riesgo de muerte por cualquier causa (incluso por causa respiratoria) mejor que el que tiene el FEV1 en estos pacientes. Engloba las siguientes variables: B, índice de masa corporal (IMC); O, Introducción 67 obstrucción (FEV1); D, disnea evaluada por la mMRC, y E, capacidad de esfuerzo, medida por la distancia caminada en el test de la marcha de 6’. Su puntuación va de 0 a 10, siendo 10 la peor puntuación (Tabla 4) [56]. 5. Para determinar la fuerza de la musculatura respiratoria se utiliza la medida de las presiones inspiratoria y espiratoria máximas (Pimáx y Pemáx) y para la evaluación de la resistencia muscular se han propuesto la ventilación voluntaria máxima (VVM) o la ventilación máxima sostenida durante 15 segundos. 6. La valoración de la fuerza y resistencia muscular en las extremidades se realiza analizando la capacidad del músculo de mover una articulación contra una resistencia o contra la gravedad, ya sea en un solo movimiento o repetitivo (test de repetición). El uso de un dinamómetro permite de forma más objetiva la evaluación de la fuerza máxima, así como el tiempo sostenible de carga submáxima o endurance/resistencia del músculo. La valoración de la masa muscular se puede hacer con medidas simples pero que tienen una alta variabilidad, como la medición de la circunferencia o, con mayor exactitud, mediante un estudio por ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética. 7. Para medir la eficacia de la tos se utiliza la medida del pico de flujo de la tos que permite estimar los flujos producidos por la tos. Su interés radica en el conocimiento de la fuerza de los músculos responsables de la tos (los músculos abdominales), que también son los principales músculos respiratorios. Introducción 69 3. COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA 3.1 ENTRENAMIENTO MUSCULAR GENERAL Y DE MÚSCULOS RESPIRATORIOS El objetivo terapéutico principal de la RR son los músculos esqueléticos y la única intervención que se ha mostrado capaz de mejorar su disfunción en los pacientes con EPOC, son los programas de entrenamiento muscular. Básicamente, consisten en provocar una sobrecarga de forma adecuada y progresiva de la musculatura para lograr así que se vayan adaptando funcionalmente hasta conseguir el objetivo perseguido. En los personas con enfermedades respiratorias crónicas, los objetivos del entrenamiento muscular general son mejorar la capacidad aeróbica de los músculos y la fuerza muscular periférica [1,6,7,57]. 3.2 ENTRENAMIENTO TIPO AERÓBICO O DE RESISTENCIA Este es el tipo de ejercicio más utilizado en los programas de RR y tiene la máxima evidencia para que se recomiende su aplicación [1,6,7, 57]. Consiste en un esfuerzo submáximo dirigido a las grandes masas musculares, mantenido durante un tiempo prolongado. De esta forma, se consigue mejorar la resistencia de los músculos a la vez que una mejor adaptación del aparato cardiocirculatorio [6]. Los ejercicios aérobicos más aplicados en la RR son los entrenamientos en un cicloergómetro o en tapiz rodante, sobre todo si estos programas se llevan a cabo en un hospital en los programas de ámbito hospitalario pero de régimen ambulatorio. Otras modalidades, como caminar al Mª ELENA TOUBES NAVARRO 70 aire libre, nadar, bailar, marcha nórdica con bastones, etc, son mucho menos utilizadas. El caminar ha demostrado ser una modalidad de entrenamiento muy adecuada, siempre que el objetivo sea mejorar la capacidad de resistencia en la marcha [1,6,7]. Estas formas de ejercicio aeróbico alternativas tienen la ventaja de que pueden practicarse sin problemas en el entorno domiciliario del paciente, por lo que pueden recomendarse en las fases de mantenimiento de los programas, así como para los programas exclusivamente domiciliarios [57]. Normalmente, el ejercicio aeróbico debe practicarse al menos 3 veces a la semana, durante 20-30’, bien de manera continua, o a intervalos. Esta última opción sería más adecuada en los pacientes mayor sintomatología (Figura 12). En la prescripción del ejercicio terapéutico, un aspecto relevante es la determinar la intensidad del entrenamiento. Sería recomendable programarla de tal forma que sea entre el 60-80 de la máxima capacidad de esfuerzo, evaluada con anterioridad mediante una prueba de esfuerzo. Con esta intensidad se consigue una mayor respuesta fisiológica. La duración total del entrenamiento debe ser de al menos 8 semanas o 20 sesiones [1,6,7,57]. Figura 12. Entrenamiento aeróbico Introducción 71 No está claro por qué el ejercicio mejora la tolerancia al mismo. En un estudio clásico, Casaburi et al analizaron 19 pacientes con EPOC moderado (FEV1 56% y FEV1/FVC 58%; edad media 49 años) para determinar qué efecto fisiológico obtienen los pacientes con EPOC, manifestado por una reducción en el lactato sanguíneo y en la VE a un nivel determinado de ejercicio. La mitad de los pacientes entrenaron a alta intensidad (45’/día a una alta carga de trabajo; promedio 71 w) y la otra mitad a baja intensidad (tiempo proporcionalmente más largo con una carga de trabajo promedio de 30 w). En el primer grupo de entrenamiento, idénticas cargas de trabajo generaron menos lactato (4,5 vs 7,2 mEq/L) y VE (48 vs 55 L/min) después del entrenamiento; el grupo de entrenamiento a baja intensidad tenía significativamente menos lactato y disminución de la VE (p <0,01) (Figura 13) [35]. Además, el tiempo de resistencia para la alta carga de trabajo constante aumentó un 73% en el grupo de entrenamiento de alta intensidad por solo un 9% en el grupo de baja intensidad. A ritmos de trabajo idénticos, la VE disminuyó en promedio 2,5 L/min por mEq/L de disminución de lactato (r = 0,75) (Figura 14) [35]. Estos resultados sugieren que, aunque la carga de trabajo total fue la misma en ambos grupos, el entrenamiento de alta intensidad es más efectivo que el de baja. La necesidad de ventilación para el ejercicio cae después de un programa de entrenamiento efectivo en una proporción aproximada a la del lactato en sangre a un ritmo de trabajo determinado. Estos cambios se asocian a un aumento sustancial de la tolerancia al ejercicio intenso en los pacientes con entrenamientos de alta intensidad, lo que proporciona un enfoque fisiológico para la prescripción de ejercicio en los programas de RR [35]. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 78 3.6 ENTRENAMIENTO DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS En los pacientes con EPOC existe debilidad de la musculatura respiratoria [63], la cual puede contribuir a la presencia de hipercapnia [64, disnea [65], desaturación nocturna de O2 [66], así como en la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC [67]. Como consecuencia del aumento de la resistencia al flujo aéreo y la hiperinsuflación, se necesita una mayor presión inspiratoria para generar flujo aéreo [68]. No está claro si esta mayor presión inspiratoria puede causar fatiga diafragmática [69], o no [70]. Es decir, en la actualidad no hay suficiente evidencia como para poder afirmar que la fatiga diafragmática sea un factor limitante de la tolerancia al ejercicio. De hecho, existen estudios en los que se observa cómo el diafragma dispone de mecanismos naturales de adaptación de resistencia a la fatiga [71]. Como en cualquier entrenamiento, la musculatura respiratoria también puede entrenarse en las modalidades de fuerza y resistencia. Para ello, hay que hacer adaptaciones como el entrenamiento en intervalos o estimular de forma específica tanto la musculatura inspiratoria como la espiratoria [1,6,7,57]. En los pacientes con EPOC, se ha utilizado el entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) ya que mejora la fuerza y la resistencia muscular, a la vez que produce beneficios en la disnea, la función pulmonar y la calidad de vida [1,6,7,57]. No obstante, en la actualidad el grado de evidencia no es elevado. Un metaanálisis publicado en el año 2011 demostró que el EMI aumenta la fuerza de la musculatura inspiratoria, la resistencia, la capacidad de ejercicio, la disnea y la calidad de vida. Por el contrario, el aumento en la capacidad de ejercicio y la resistencia no alcanzó significación estadística [72]. El entrenamiento de fuerza fue superior al de resistencia para aumentar la fuerza de la musculatura inspiratoria, la capacidad de ejercicio y la disnea. Aunque ambos (entrenamiento de fuerza y de resistencia) aumentan la presión Introducción 79 inspiratoria (PI), sólo el de fuerza aumenta de forma significativa la PImax y la capacidad de ejercicio. Sin embargo, es difícil establecer conclusiones firmes, ya que el número de estudios que investigan el entrenamiento de resistencia e muy inferior a los que estudian los de fuerza. Estos últimos aumentan la velocidad inspiratoria, acortan el tiempo inspiratorio [73], prolongan el tiempo espiratorio, disminuyen la hiperinsuflación dinámica y podrían ser útiles para prevenir la fatiga respiratoria [74]. Y también pueden aumentar el pico flujo inspiratorio [75], la proporción de fibras tipo I y el tamaño de las fibras tipo II [76]. A pesar de ello, si se demuestra que existe debilidad de los músculos inspiratorios (PImáx <60 cm H2O), sería recomendable añadir el EMI al entrenamiento general dentro de un programa de RR [1,6,7,77], ya que es en este grupo de pacientes en los que ha demostrado que aumenta la capacidad de ejercicio. A pesar de ello, este tipo de entrenamiento no se considera en la actualidad un componente fundamental del programa de RR. El EMI podría ser útil en pacientes con disnea elevada ya que el aumento de la PImáx disminuye el cociente PI/PImáx, relacionado con el aumento del trabajo respiratorio y la disnea [77]. En los pacientes con hipoxemia o hipercapnia también podría ser de utilidad, ya que esta última se relaciona con la debilidad de la musculatura respiratoria [64], al igual que la desaturación nocturna [66]. La utilidad del entrenamiento de la musculatura respiratoria espiratoria (EME) aislada, o en combinación con la EMI, no está clara. En una revisión sistemática, se analizó el efecto del EME y de la combinación del EMI y EME, en comparación con grupos control en pacientes con EPOC [78] y se observó que el EME, solo o combinado, aumenta tanto la PEmáx como la PImáx, mejora la fuerza muscular, pero no aumenta de forma significativa la distancia recorrida en el test Mª ELENA TOUBES NAVARRO 80 de seis minutos, ni la disnea. Su conclusión es que el EME podría ser parte del entrenamiento en sujetos con EPOC grave o muy grave. En otras enfermedades respiratorias crónicas con obstrucción al flujo aéreo (asma, fibrosis quística, bronquiectasias de otra etiología), en las que la disfunción de la musculatura respiratoria es similar a la de los pacientes con EPOC, parece razonable su indicación, pero los resultados conocidos no son concluyentes y la recomendación es débil [57,79]. En pacientes con enfermedades neuromusculares, puede ser útil si la enfermedad es lentamente progresiva y no se encuentra en una fase avanzada. El entrenamiento de los músculos respiratorios (EMR) debe evitarse si hay hipercapnia, la capacidad vital forzada (FVC) es <25%, o la enfermedad progresa rápidamente [57]. Habitualmente, el EMR debe hacerse 2 veces al día, a una intensidad no inferior al 30% de la relación PImáx/PEmáx, en sesiones de unos 15’ de duración [1,6,7,57]. Esta forma de entrenamiento aplica dispositivos sencillos, baratos, pequeños, que se manejan fácilmente y que permiten controlar la carga de trabajo. Los más utilizados son el Threshold® o dispositivo umbral y el Inspir® (Figura 17). Los ejercicios de prensa abdominal también sirve para entrenar los músculos espiratorios. Para que el EMR se a correcto, se necesita disponer de personal especializado para que instruya al paciente y que este pueda aprender a controlar el patrón respiratorio. 3.7 EDUCACIÓN La educación constituye uno de los pilares de los componentes de los programas de RR. No obstante, es difícil poder cuantificar su impacto directo en los beneficios que se consiguen con estos programas [1,6,7]. Su inclusión en los programas de RR tiene como fin conseguir que tanto los pacientes como sus cuidadores conozcan los aspectos básicos Introducción 81 de la enfermedad, la acepten y se impliquen en su manejo. Se conseguiría de esta forma un beneficio en el campo del autocuidado y la autogestión.  Denominamos autocuidado a la enseñanza de las aptitudes y habilidades necesarias para que el propio paciente sea capaz de cumplir correctamente con el tratamiento; que pueda producirse un cambio en la conducta de salud y de proporcionar a los pacientes una ayuda emocional, con el fin de sepa controlar su enfermedad y vivir con la mayor autonomía posible [80].  La autogestión, se enfoca en el tratamiento farmacológico. Su objetivo es que los pacientes y sus cuidadores sepan manejar correctamente los tratamientos, sobre todo los inhaladores, en la rutina diaria y en los momentos en que se produzca un agravamiento de su enfermedad [81]. Se fundamenta en el cambio de comportamiento del paciente. El profesional de la salud puede, además, utilizar estrategias para mejorar la confianza del paciente en el éxito del cuidado de su salud como abordar la motivación. El aumento de motivación y los cambios suelen suceder simultáneamente cuando la persona experimenta beneficios positivos. No se ha demostrado que la autogestión fomente el sobreuso el uso de fármacos [82], por lo que es una herramienta útil, recomendable y segura en los pacientes con EPOC.  Estrategias de terapia cognitivo-conductual. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 82 Figura 17. Dispositivo Philips Respironic Threshold® La educación es una responsabilidad que deben compartir los pacientes, los cuidadores y todos los profesionales sanitarios implicados (médicos, enfermeras, fisioterapeutas, etc.). Además, es un proceso continuo que se va implantando progresivamente. Es una herramienta que debe adaptarse individualmente a cada paciente y deben acordarse entre todas las partes. Es decir, debe establecerse un objetivo para cada caso y diseñar un plan de acción individual que establezca cómo conseguirlo [1]. El personal sanitario debe conocer y comprender la fisiopatología y las medidas terapéuticas adecuadas para la enfermedad concreta de cada paciente. La mayoría de las medidas educativas incluidas en un programa de RR están pensados para pacientes con EPOC [82] y asma [83], aunque pueden aplicarse a otras enfermedades respiratorias crónicas. Su contenido suele ser común, aunque puede incluir aspectos personalizados de acuerdo a los medios de los que se dispongan para impartirla y de las necesidades de cada paciente. Introducción 83 Normalmente, estos programas educativos contemplan mejorar la capacitación y las habilidades de los pacientes sobre diversas materias [1,84]:  Aspectos anatómicos y fisiológicos básicos del pulmón y de los mecanismos respiratorios.  Aspectos básicos de la enfermedad en cuestión y el manejo de sus síntomas.  Aprendizaje de hábitos de vida saludables para la enfermedad en cuestión.  Enseñanza de los factores de riesgo relacionados con la enfermedad.  Conocimientos básicos del tratamiento que se necesita en cada fase de la enfermedad (manejo de inhaladores, uso de antibióticos, forma de administrar el O2, etc.), adherencia, beneficios, efectos secundarios.  Saber identificar los síntomas de alarma con planes de actuación individualizados por escrito para la distintas situaciones que se pueden dar.  Enseñanza de cómo “ahorrar energía”.  Enseñanza de cómo tratar las comorbilidades.  Conocer qué recursos tiene su comunidad y de qué medios dispone para contactar con el personal sanitario.  Cómo orientar la toma de decisiones en la situación de final de vida. En general, los programas educativos aplicados a enfermos respiratorios han mostrado beneficios tanto en términos de mejora de calidad de vida como de disminución en el uso de servicios sanitarios Mª ELENA TOUBES NAVARRO 84 [1,80-82,84,85] (Figura 18). Así, la autogestión aporta muchos beneficios en los enfermos más graves, así como en los que presentan más exacerbaciones [1]. Figura 18. Reducción en la utilización de recursos sanitarios tras el autocuidado (datos obtenidos de la serie de Boubeau et al [84], pero figura de fabricación propia; no consta en el artículo). En resumen, las guías de práctica clínica establecen que la educación debería constituir un componente básico en los programas de RR que incluyan pacientes con EPOC; deberían incluir conocimientos básicos sobre la enfermedad y cómo aprender estrategias de autocuidado y autogestión [1,6,7]. No obstante, aunque el nivel de evidencia de los beneficios logrados por la educación en enfermedades distintas a la EPOC, como el asma, es elevado, no hay recomendaciones específicas para estas enfermedades dentro de los programas de RR. Se aplica, por extensión, de forma similar a la aceptada para los pacientes con EPOC [6]. Introducción 85 3.8 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA La FR es otro de los componentes considerados fundamentales en los programas de RR. La FR abarca las técnicas de drenaje bronquial y de relajación, así como la reeducación respiratoria. 3.8.1 Técnicas de drenaje bronquial En los pacientes con EPOC, el drenaje bronquial tiene como objetivo mantener permeable la vía aérea en aquellos enfermos hipersecretores o que tienen dificultad para expectorar. Se pueden clasificar en técnicas de FR tradicional, instrumentales y las basadas en la modulación del flujo. 3.8.1.1. Técnicas de FR tradicional En la actualidad no se recomiendan ya que pueden disminuir la SaO2, producir episodios de broncoespasmo, aumentar el reflujo gastroesofágico y cierto riesgo de traumatismos torácicos. Estas técnicas serían el drenaje postural, las percusiones y las vibraciones manuales [86]. 3.8.1.2. Técnicas manuales basadas en la modulación del flujo. Se basan en técnicas para modular la velocidad del flujo espiratorio y obtener así distintos beneficios: las técnicas espiratorias lentas se usan para drenar secreciones de vías aéreas centrales y distales, mientras que las técnicas espiratorias rápidas sirven para drenar secreciones proximales [87]. 3.8.1.3 Técnicas instrumentales. Se aplican junto a las técnicas manuales y se clasifican en 3 clases: Sistemas que general una presión espiratoria positiva (PEP): impiden Mª ELENA TOUBES NAVARRO 86 que se colapse la vía aérea y disminuyen la asincronía ventilatoria al modificar las propiedades reológicas de las secreciones si se trata de una PEP oscilante [88]. Vibraciones instrumentales. Las extratorácicas disminuyen la viscoelasticidad de las secreciones y la capacidad residual funcional; las intratorácicas tienen efectos similares a los PEP oscilantes [88]. Las maniobras de hiperinsuflación son útiles para drenar secreciones de pacientes que no colaboran o tienen debilidad muscular (tos asistida, respiración con presión positiva intermitente) [87] En la actualidad, no hay evidencia de que una de estas técnicas sea superior a las otras. Se recomienda elegir aquella que mejor se adapte a las características del paciente (autonomía, adherencia, preferencia, etc.) [87]. Si el enfermo tiene prescrito un tratamiento antibiótico inhalado, el orden cronológico de la sesión será: en primer lugar inhalar el broncodilatador; continuar con la inhalación de los mucolíticos y/o fármacos hiperosmolares; drenar las secreciones y, por último, tomar el antibiótico inhalado [87,89]. 3.8.2 Técnicas de reeducación respiratoria Tienen como objetivo reeducar el patrón ventilatorio, prevenir la deformación torácica, fomentar el ahorro energético y disminuir la sensación de disnea. A pesar de los beneficios de la integración del patrón diafragmático, en el caso de pacientes con hiperinsuflación este tipo de trabajo respiratorio puede aumentar la sensación de disnea, sobrecargar la musculatura inspiratoria y reducir la eficiencia mecánica del acto ventilatorio [87,90]. La respiración con labios fruncidos facilita la recuperación de los pacientes con patología obstructiva crónica e hiperinsuflación tras el esfuerzo [1], aunque la evidencia al respecto es escasa [87 Introducción 87 3.8.3 Técnicas de relajación Favorecen el autocontrol de la hiperventilación y la disnea producidas como consecuencia de la ansiedad generada por la propia patología. Estas intervenciones están especialmente indicadas en el asma y en el síndrome de hiperventilación [87]. La Tabla 6 muestra un esquema de las distintas técnicas de FR tratadas a lo largo de este apartado [91]. 3.9 SOPORTE PSICOSOCIAL Los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de depresión y ansiedad [1,6,7,92]. Estos enfermos suelen tener poca autonomía y la invalidez que los suele acompañar puede producir estas enfermedades. A su vez, estas producen cambios cognitivos, pierden calidad de vida y pueden ser incapaces de realizar actividades básicas de la vida. Esto provoca una gran dependencia de los servicios sanitarios. Por otra parte, la ansiedad es capaz de provocar cambios en el patrón ventilatorio lo que provoca hiperinsuflación dinámica y, por tanto, más disnea. El tratamiento psicosocial se implanta con el objetivo de que los individuos asuman su enfermedad, que consigan la mayor independencia y autoestima posible, aunque dentro de sus limitaciones, y obtengan la ayuda de su familia. Existen una serie de intervenciones psicosociales que suelen utilizarse con frecuencia: 1 Técnicas de relajación para controlar los síntomas, dirigidas a introducir hábitos de vida saludable y a adquirir habilidades para controlar los episodios de disnea o de pánico. 2. Consejo y soporte psicológico individual o en grupo. 3. Crear asociaciones de pacientes. 4. Si fuera preciso, deben introducirse tratamientos farmacológicos [1,6]. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 94 de forma rutinaria la utilización de suplementos anabolizant es dentro de los programas de RR. 3.13 OBESIDAD Dos estudios indican que la obesidad no afecta negativamente a la magnitud de los avances logrados en la RR [115,116]. En la actualidad, se desconoce la estrategia óptima de entrenamiento con ejercicio, así como el IMC idóneo para las personas obesas con EPOC. Además, los efectos de la pérdida de peso sobre los síntomas, la función pulmonar y la tolerancia al ejercicio en personas obesas con EPOC no están claros. En los pacientes con IMC elevado es recomendable llevar a cabo una educación alimentaria, con restricción calórica, fomentar la pérdida de peso y, aportando, además, un apoyo psicológico [4]. Aunque una rehabilitación integral de las personas con sobrepeso/obesas conduce a perder peso y a mejorar el estado funcional y la calidad de vida, no existe un objetivo claro referente a la cuantía de la pérdida de peso que debe obtenerse con la RR. Lo habitualmente recomendado en los programas multicomponentes de la RR es establecer en todos los pacientes la situación nutricional a través del IMC y su riesgo nutricional, para después elaborar un plan de alimentación individualizado. Este plan tiene que basarse en una correcta educación alimentaria que tenga en cuenta las comorbilidades, la situación socioeconómica y el aspecto cultural. Utilizar los suplementos nutricionales dentro de uno de un programa que valore los resultados obtenidos en base a los cambios del peso corporal, tolerancia al ejercicio y calidad de vida, es recomendable [1]. No parece recomendable utilizar de forma rutinaria suplementos anabolizantes. La duración mínima de estas intervenciones debería ser de 12 semanas, o bien mientras esté incorporado al programa de RR. Introducción 95 4. PAPEL DE LA OXIGENOTERAPIA Y LA VENTILACIÓN EN LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Hay que diferenciar entre los efectos precoces del O2 durante un ejercicio y la utilidad demostrada como componente del entrenamiento. La desaturación durante el ejercicio es común entre los pacientes con EPOC. Un 47% de los que se incluyen en un programa de RR tienen una saturación por debajo del 90% en el test de marcha de 6’ [117] y es posible que afecte a la intensidad del entrenamiento [1] y afectar a la efectividad del entrenamiento. El O2 aumenta el contenido arterial de O2 y produce vasodilatación de la circulación pulmonar [118], favorece el aporte de O2 a los músculos, a niveles intensos de ejercicio reduce la estimulación de los cuerpos carotídeos [120], y retrasa tanto la aparición de la hiperinsuflación dinámica como de la disnea asociada [61]. El suplemento de O2 durante el esfuerzo, sobre todo en los pacientes con hipoxemia, podría mejorar la capacidad de ejercicio [120]. En la práctica es habitual utilizar O2 durante la rehabilitación, especialmente en aquéllos pacientes que desaturan. Sin embargo, la evidencia que avala su uso sigue siendo baja [117]. Existen pocos estudios randomizados y controlados que en un programa supervisado de RR evalúen el efecto del O2 suplementario en pacientes que desaturen y ninguno han demostrado diferencias en la capacidad de esfuerzo [120-122]. La limitación más importante de estos estudios es el pequeño tamaño de la muestra y que no aportan datos de la intensidad de ejercicio alcanzada en el grupo de pacientes que entrenan con O2 suplementario. En contraste, un pequeño estudio de Mª ELENA TOUBES NAVARRO 96 Emtner et al. [123], randomizado y controlado, doble ciego con placebo, demostró que el grupo que recibe O2 suplementario (n = 14) consiguió alcanzar un ejercicio de mayor intensidad y aumentar la resistencia al ejercicio que el grupo sin O2 (n = 15). Este estudio incluía pacientes con enfermedad moderada y grave que no desaturaban durante el ejercicio por lo que el resultado no puede aplicarse a lo que se hace habitualmente (utilizar O2 suplementario en los pacientes que desaturan). Además, el entrenamiento se realizaba exclusivamente con cicloergómetro, y la respuesta fisiológica es diferente en los pacientes con EPOC cuando el ejercicio se realiza en tapiz rodante [124]. Otro estudio demostró que el O2 suplementario en pacientes que desaturaban durante el entrenamiento en tapiz rodante, aumentaban la capacidad de ejercicio. En concreto, en aquéllos en los que en el test de marcha desaturaban más de un 5% o menos del 90% [125]. Curiosamente, existen estudios que demuestran que el O2 suplementario durante el ejercicio, en pacientes que no desaturan durante el mismo, aumenta la resistencia y la carga máxima [126]. El tratamiento con O2 suplementario durante el ejercicio hay que valorarlo en dos situaciones: personas con hipoxemia en reposo o con el ejercicio y las que no la presentan en ninguna de estas situaciones. Las personas que reciben O2 suplementario continuo a largo plazo deben utilizarlo durante el entrenamiento, aumentando ligeramente el flujo de O2 prescrito en reposo. a) Pacientes con hipoxemia. Se recomienda, por motivos de seguridad, que los pacientes con hipoxemia en reposo, o durante el ejercicio, reciban O2 suplementario, de tal forma que la SaO2 se mantenga por encima del 90%. Aunque este aporte de O2 mejora el rendimiento durante la fase aguda, los resultados en cuanto al efecto que consigue sobre los parámetros de entrenamiento son inconsistentes [6,7,122,123]. Introducción 97 b) Pacientes sin hipoxemia. Administrar O2 suplementario a pacientes sin hipoxemia en reposo o durante el esfuerzo durante los entrenamientos de alta intensidad, puede mejorar la resistencia al esfuerzo, aunque se desconoce si esto consigue mejorar los resultados clínicos [127 A día de hoy, no hay evidencia de la utilidad de aportar O2 suplementario durante el ejercicio a todos los pacientes, excepto a los que tienen indicación de oxigenoterapia domiciliaria o en los que se demuestre que el rendimiento mejora durante el ejercicio [128]. Durante el ejercicio, en los pacientes con EPOC, la obstrucción al flujo aéreo provoca un aumento del volumen pulmonar al final de la espiración, conocido como hiperinsuflación dinámica. En esos casos, la respiración se lleva a cabo a volúmenes pulmonares más elevados cercanos a la capacidad pulmonar total, aumenta la presión positiva al final de la espiración intrínseca (PEEP intrínseca) y se produce un incremento del trabajo respiratorio. La ventilación no invasiva (VNI) disminuye el esfuerzo inspiratorio [129], aumenta la VE [130], disminuye la producción de ácido láctico [131], reduce la disnea y mejora tanto la oxigenación muscular como la capacidad de esfuerzo en algunos enfermos con EPOC [132]. En los pacientes con una obstrucción grave de la vía aérea e insuficiencia respiratoria hipercápnica, la combinación de un programa de RR y de la VNI nocturna en el domicilio puede mejorar los beneficios de la RR en lo que se refiere a capacidad de ejercicio [133], CVRS [133] e intercambio de gases 134]. La explicación sería el descanso nocturno de la musculatura respiratoria. No todos los modos de ventilación son igualmente efectivos. La ventilación con presión soporte (VPS) aumenta de forma significativa la capacidad de ejercicio en comparación con la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) [135], ya que sólo este tipo de Mª ELENA TOUBES NAVARRO 98 ventilación y el O2 previenen la desaturación de O2 durante el ejercicio, mostrado ser más efectiva que la CPAP y la VPS [136], ya que el volumen y el flujo que proporciona aquella se adapta al esfuerzo inspiratorio del paciente y favorece la sincronía entre este y el ventilador [137]. Aunque la metodología de estos estudios es diferente y el tamaño de la muestra pequeño, parece evidente que la VNI aumenta la capacidad de ejercicio y disminuye la disnea; la modalidad de ventilación más efectiva es la VPA y existen datos que apoyan que el beneficio de la VNI es mayor cuando la presiones son más elevadas, siempre que los pacientes la toleren [138]. En resumen, la VNI puede conseguir pequeñas mejoras suplementarias en el rendimiento del ejercicio conseguido con el entrenamiento en pacientes seleccionados con EPOC que tengan una obstrucción grave de la vía aérea [6]. Introducción 99 5. RESULTADOS DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA La RR constituye uno de los pilares básicos del tratamiento de los pacientes con EPOC y así lo recogen las principales guías de práctica clínica de la enfermedad [1,6,7,139]. Los pacientes con EPOC que a pesar de un tratamiento farmacológico continúen con síntomas, deberían incluirse, sistemáticamente, en un programa de RR [6,7]. Sus objetivos serían mejorar la sintomatología y la capacidad de esfuerzo, disminuir el gasto sanitario y controlar o disminuir las manifestaciones sistémicas de la enfermedad [6,7]. El síntoma que más incapacidad produce y más afecta la calidad de vida es la disnea. La RR ha demostrado que obtiene beneficio sobre todos ellos (disnea, capacidad de ejercicio y CVRS) [6]. En ocasiones, también puede obtenerse mejoría, tras un programa de RR, en el factor psicoemocional (mejora de la ansiedad y de la depresión) [6]. Normalmente, la mejoría se obtiene en los enfermos con una obstrucción moderada, aunque también puede conseguirse en enfermos con mayor grado de obstrucción [140]. Además, los resultados sugieren que, en los pacientes con EPOC, la RR reduce los días de hospitalización y el uso de recursos sanitarios [6]. Por tanto, parece ser una herramienta coste-efectiva. Sin embargo, no existe suficiente evidencia para determinar si la RR mejora la supervivencia de estos pacientes [6]. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 100 Únicamente se ha podido sugerir que en los que han realizado un programa de RR tras una agudización parece conseguirse disminuir el número de ingresos hospitalarios posteriores y la mortalidad [5]. En nueve ensayos clínicos que incluían un total de 432 pacientes, la RR redujo significativamente los ingresos hospitalarios [Odds Ratio (OR) 0,22 (intervalos de confianza al 95% (IC95%): 0,08-0,58)] (Figura 21) y la mortalidad [OR 0,28 (IC95%:0,10-0,84)] (Figura 22) al cabo de 107 semanas de seguimiento [5]. Los beneficios de la RR parece que no dependen de dónde se lleven a cabo, ya que los programas domiciliarios consiguen mejorar la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, de una manera similar a la que obtienen los programas realizados en el hospital [18,19,141]. Una cuestión todavía hoy no suficientemente aclarada, es cuando debe iniciarse un programa de RR. Normalmente se inicia cuando el paciente está estable. No obstante, varios estudios han sugerido que si se inicia tras una agudización, es igualmente seguro y consigue los mismos beneficios, en lo que se refiere a control de los síntomas, capacidad de ejercicio, calidad de vida y disminución de las hospitalizaciones [1,5,7,142]. Una observación sorprendente es que los niveles de actividad física un mes después del alta hospitalaria todavía están claramente por debajo de los niveles observados en pacientes estables con una gravedad similar de la enfermedad. En ese momento (al mes del alta), los pacientes pasan 135’ diarios realizando actividad física. Esto es un 44% menos que los pacientes con EPOC estable y un 64% menos que los controles sanos. En la Figura 23 se puede observar el tiempo de caminata diario durante y después de las exacerbaciones, en pacientes estables y en ancianos sanos. La Figura 24 proporciona una descripción general de las consecuencias sistémicas de las exacerbaciones agudas [141 Introducción 101 Figura 21. Comparación rehabilitación versus control en el número de ingresos hospitalarios [5] (Reproducida con permiso de la Cochrane Library). Introducción 103 6. MANTENIMIENTO DE LOS BENEFICIOS A LARGO PLAZO Los programas de RR de 6-12 semanas de entrenamiento han demostrado su capacidad de mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, así como de reducir la disnea y el número de ingresos hospitalarios en pacientes con EPOC [1,6,7]. Sin embargo, los beneficios alcanzados se pierden progresivamente a lo largo de 12-18 meses [6,143]. Existen varios factores que pueden influir en el mantenimiento o no de los beneficios de la RR a largo plazo, tales como la propia evolución de la enfermedad [144], la existencia de comorbilidades [144], la intensidad del ejercicio y la duración de la RR [145,146], la ubicación de los programas [46], en particular en aquellas personas que experimentan una exacerbación moderadasevera en el período de seguimiento [147] y, fundamentalmente, la decisión de aplicar, o no, técnicas de mantenimiento [148-154]. Figura 22. Comparación rehabilitación versus control en la mortalidad [5] (Reproducida con permiso de la Cochrane Library). Mª ELENA TOUBES NAVARRO 110 En un ensayo clínico reciente, Dowman et al confirman que el ejercicio físico es efectivo en pacientes en todo el rango de enfermedades pulmonares intersticiales con beneficios clínicamente significativos en la asbestosis y fibrosis pulmonar idiopática. Este progreso en la capacidad de realizar ejercicio maximiza las mejoras y los efectos del tratamiento sostenido favoreciendo a las personas con enfermedad más leve (Figura 25) [169]. Los programas de RR para pacientes con una enfermedad pulmonar intersticial deben incluir componentes que no sean de ejercicio, como educación, apoyo psicológico y terapia nutricional, así como capacitación en conductas que ayudarán en el manejo óptimo de la enfermedad. Esto incluiría el reconocimiento temprano y el tratamiento de las exacerbaciones agudas. La evaluación de los resultados también es un componente esencial de los programas de rehabilitación para confirmar sus efectos. Todos estos componentes deben funcionar simultáneamente para lograr resultados óptimos. Nakazawa et al tratan de explicarlo gráficamente en una figura (Figura 26) [170]. Los engranajes con color rojo, verde y amarillo presentan los resultados esperados de un programa de rehabilitación, entrenamiento con ejercicios y entrenamiento sin ejercicio, respectivamente. El equipo verde es más grande que el equipo amarillo, porque el entrenamiento físico tiene más evidencia que el entrenamiento sin ejercicio. Los dientes de cada engranaje indican sus componentes. Se puede lograr una intervención integral en programas de rehabilitación cuando los engranajes se combinan y funcionan bien. La cooperación y la conexión fluida de todos los engranajes son vitales para que los programas de rehabilitación tengan éxito. Introducción 111 Figura 25. Cambios en la distancia del test de la marcha de 6 minutos (p<0,05 grupo control frente a grupo ejercicio) [169] (Reproducida con permiso de BMJ Publishing Group LTD). No están todavía bien establecidos qué protocolos de ejercicio serían los más adecuados, pero se recomienda entrenamientos aeróbicos de baja intensidad, limitados por los síntomas [6,171]. 7.5 SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO Algunos estudios que incluyen un pequeño número de pacientes muestran que un programa de entrenamiento aeróbico de 12 semanas de duración (4 días/semana) e intensidad moderada, que además incluya 2 días/semana de entrenamiento de resistencia, puede reducir el índice de apneas-hipopneas y mejorar, entre otros beneficios, la somnolencia diurna, los síntomas depresivos y la calidad del sueño [172]. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 112 Figura 26. Explicación de un programa de rehabilitación pulmonar en las enfermedades pulmonares intersticiales [170] (Reproducida con permiso de Copyright Clearance Center). CVRS, calidad de vida relacionada con la salud; UL, extremidad superior; LL, extremidad inferior; PR, rehabilitación pulmonar. 7.6 CÁNCER DE PULMÓN Estos pacientes tienen una importante afectación de su estado físico (anorexia, caquexia, etc.) por las alteraciones emocionales que le causan tanto su enfermedad neoplásica como los tratamientos que recibe (quimioterapia, radioterapia, etc.). Por todo ello, suelen presentar un deterioro de su calidad de vida. Si previamente ya tenían una enfermedad crónica, como puede ser una EPOC, la disnea suele ser mucho mayor. En esta situación parece razonable pensar que la RR puede ayudar a estos pacientes. No hay Introducción 113 muchos artículos que demuestren que las técnicas de FR mejoran los síntomas de estos enfermos [174]. Parece lógico pensar que en esta situación, el entrenamiento muscular debería ser más eficaz en mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida [175-177]. 7.7 ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES En estas enfermedades es vital controlar las secreciones respiratorias, prevenir la aspiración de los alimentos ingeridos y mantener una adecuada ventilación pulmonar, si lo que se pretende es tener un adecuado manejo de los problemas respiratorios que pueden surgir en las enfermedades neuromusculares (ENM). Estas medidas son la base de la RR en estos casos [11,178-182]. 7.7.1 Rehabilitación Respiratoria en pacientes neuromusculares La RR de las ENM presenta ciertas características diferenciadoras:  Como el conocimiento disponible respecto al efecto del entrenamiento (tanto de fuerza como de resistencia) sobre los músculos respiratorios no sólo no muestra beneficios claros, sino que apunta posibles daños, la RR en las ENM se basa en los procedimientos de ayuda a los músculos respiratorios y no en los métodos de entrenamiento [178].  Aunque los músculos diana en la RR de las ENM son los músculos respiratorios, el fracaso de las ayudas llega cuando se agrava la disfunción de los músculos de inervación bulbar y no la de los músculos respiratorios [9,179,180].  Los problemas éticos y técnicos asociados a la investigación en las ENM son un obstáculo para que algunos de los procedimientos de RR que parecen ser útiles en la práctica clínica dispongan del adecuado respaldo científico. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 114 7.7.2 Manejo de secreciones en enfermos sin traqueotomía Como se mencionó anteriormente, lo relevante en el manejo de los problemas respiratorios de las ENM es controlar las secreciones respiratorias, prevenir la aspiración de los alimentos ingeridos y mantener una adecuada ventilación pulmonar [180]. El pico de flujo de tos y los datos clínicos permiten monitorizar la efectividad de la tos [181,182]. Un pico de flujo de tos <4,25 L/s medido en fase de estabilidad predice la inefectividad de la tos espontánea en los enfermos con esclerosis lateral amiotrófica durante los episodios agudos [182], y marca el momento en el que a los pacientes y cuidadores se les debe de instruir en las técnicas de tos asistida. La maniobra de tos asistida manual comienza con insuflaciones mediante ambú (o un ventilador mecánico) coordinadas con cierres glóticos, para obtener la llamada máxima capacidad de insuflación y se continúa aplicando una compresión tóraco-abdominal sincrónica con la fase expulsiva de la tos [11]. Cuando la coordinación con el cuidador es buena y la afectación bulbar no impide conseguir la máxima capacidad de insuflación, la tos asistida manual es más efectiva que la tos espontánea. Las distensiones tóraco-pulmonares necesarias para obtener la máxima capacidad de insuflación podrían, además, ser útiles para mantener la compliance pulmonar en las ENM. Cuando falla la tos asistida manual o cuando interesa reservar las fuerzas de los enfermos (p.e. en un episodio agudo), la in-exuflación mecánica puede conseguir una tos efectiva sin precisar la cooperación del paciente o sus cuidadores. En la práctica clínica es importante tener presente que la inefectividad de la in-exuflación mecánica (predecible mediante la escala de Norris) hace fracasar la ventilación no invaisiva. No está probada la utilidad ni la seguridad de las percusiones torácicas o intrabronquiales como complemento de la inexuflación mecánica. Introducción 115 7.7.3 Manejo de secreciones en enfermos con traqueotomía La acumulación de moco en la vía aérea de enfermos con traqueotomía puede provocar alteraciones en la relación ventilación/perfusión y atelectasias y aumentar el riesgo de infecciones bronquiales y neumonías [179,180]. Dado que las secreciones añaden dificultades mecánicas, para poder asegurar un soporte ventilatorio adecuado en los enfermos con ventilación mecánica por traqueotomía es preciso mantener las vías aéreas libres [11,179]. Para conseguirlo, la in-exuflación mecánica es más efectiva que la aspiración convencional y los enfermos y cuidadores la prefieren. Por lo tanto, el procedimiento recomendado sería utilizar la in-exuflación mecánica seguida de una aspiración superficial. Además de las sesiones programadas, en enfermos con ventilación mecánica por traqueotomía es conveniente utilizar a demanda la in-exuflación mecánica, teniendo como guía las sensaciones que perciben, el aumento de los picos de presión del ventilador y las caídas de la SaO2. Entre las medidas complementarias para el manejo de las secreciones, los filtros retenedores de humedad son preferibles a los humidificadorescalentadores. Debe evitarse la instilación sistemática de suero fisiológico. No hay datos para respaldar la efectividad y la seguridad de las técnicas de percusión intrabronquial o extratorácica. Introducción 117 8. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Y CIRUGÍA TORÁCICA La cirugía del cáncer de pulmón, los nuevos tratamientos de la EPOC (cirugía de reducción de volumen y trasplante pulmonar), así como las cirugías consideradas de alto riesgo en personas con enfermedades respiratorias crónicas, requieren que estas se encuentren en el mejor estado físico posible. Para ello, realizar un programa multidisciplinar de RR es fundamental como estrategia terapéutica en estos casos [183]. La FR juega un papel relevante en el objetivo que se busca en estos pacientes que es evitar las complicaciones quirúrgicas de las cirugías torácicas o abdominales altas. Esto es más difícil de conseguir si existe una enfermedad respiratoria previa. En estas situaciones habría que considerar la educación respiratoria, las técnicas de permeabilización de la vía aérea, si hay secreciones [184,185], o bien la presión positiva continua en la vía aérea [183]. Hasta la actualidad, estos tratamientos no han mostrado ventajas sobre las técnicas de FR. Algún estudio ha mostrado que la presión positiva intermitente en la vía aérea también puede prevenir las complicaciones pulmonares postoperatorias. Sin embargo, la alta distensión abdominal que puede causar en un buen número de pacientes y su mayor coste ha impedido, hasta el momento, que sea un tratamiento de elección [186]. Aunque la FR está bien asentada en el tratamiento de los pacientes que van a someterse a cirugía torácica, no existen estudios aleatorios controlados que apoyen su efectividad. Sí hay estudios no aleatorizados que observan que la FR reduce la estancia hospitalaria y el riesgo de Mª ELENA TOUBES NAVARRO 118 atelectasias, pero no se ha observado ninguna influencia sobre el desarrollo de neumonías o de la morbilidad [185]. En resumen, por el momento, el papel de la FR en la cirugía torácica tiene un bajo nivel de evidencia, aunque con una alta recomendación. Tras una cirugía torácica, el entrenamiento muscular es una opción a tener en cuenta. En la cirugía de resección tumoral, en pacientes con una enfermedad pulmonar crónica, sería fundamental establecer un programa de entrenamiento las semanas anteriores a la cirugía. Con ello se mejoraría la fuerza y la resistencia muscular. En el postoperatorio, además de la FR, sería importante retomar todas estas técnicas lo antes que se pueda. Si las cirugías a llevar a cabo son las de reducción de volumen o un trasplante pulmonar, debe comenzarse lo antes posible el programa completo de RR, incluido el entrenamiento muscular. En estos casos, la RR es eficaz y segura [187]. Lo fue hasta el punto de que el 20% de los pacientes propuestos para cirugía de reducción de volumen pulmonar en el National Emphysema Treatment Trial (estudio NETT), mejoraron hasta el punto que no fue necesario realizar la cirugía [188]. Esta mejoría se observó en la función pulmonar, en la calidad de vida, en la capacidad de ejercicio y en el intercambio de gases [189]. Los pacientes candidatos a un trasplante pulmonar tienen una gran limitación de la capacidad de esfuerzo, por lo que la RR es un requisito básico en su estrategia terapéutica. En un primer momento, antes del trasplante, la RR tiene que optimizar el estado funcional del paciente, hasta que se logre controlar la enfermedad subyacente. La RR puede ayudar a mejorar la selección de candidatos, a través, por ejemplo, del test de marcha de los 6’ o monitorizando si cumple el programa completo, y detectar así a los no cumplidores [190]. Se ha demostrado que la RR produce beneficios en los pacientes propuestos para trasplante, en lo que se refiere a fuerza muscular, capacidad de Introducción 119 ejercicio y densidad mineral ósea [191]. Por el contrario, no hay estudios que demuestren que esta mejora en la capacidad de ejercicio obtenida antes de la cirugía, suponga una disminución de las complicaciones y de la mortalidad postoperatoria [191]. Tras el trasplante, persiste una importante disminución de la capacidad de esfuerzo, así como una miopatía generalizada por lo que el programa de RR debe iniciarse de forma precoz y progresiva. También en estos casos se ha demostrado que tanto el entrenamiento continuo como a intervalos es eficaz [192], tanto si se lleva a cabo en el domicilio como en el hospital [193]. Actualmente, y teniendo en cuenta los estudios llevados a cabo, podemos asegurar, con un alto nivel de evidencia y recomendación, que la RR aporta beneficios a los candidatos a ambos tipos de cirugía (reducción de volumen o trasplante pulmonar). 127 Justificación Los sistemas de salud están diseñados para atender episodios agudos orientados a curar, pero no al cuidado integral del paciente. Se trata, por lo general, de modelos fragmentados y escasamente multidisciplinares. Están basados en el ingreso hospitalario convencional y el seguimiento en consultas hospitalarias y atención primaria. Alternativas a la hospitalización convencional, como la hospitalización a domicilio o la telemedicina para atender en su domicilio a estos enfermos, se tienen poco en cuenta a pesar que han demostrado ser coste-efectivos. Las guías clínicas aplicables a una determinada enfermedad, no suelen contemplar aspectos como las manifestaciones sistémicas y las comorbilidades frecuentes que contribuyen a aumentar la carga de la enfermedad. Los pacientes con necesidades complejas a menudo muestran una evolución dinámica, por lo que el tipo de seguimiento y profesionales involucrados pueden variar. Los pacientes con EPOC, presentan desafíos clínicos concretos como la necesidad de establecer un diagnóstico precoz, monitorizar la progresión de la enfermedad, tener en cuenta las exacerbaciones, considerar alternativas a la hospitalización convencional, prevenir los ingresos hospitalarios en el post-alta inmediata, valorar las comorbilidades y los efectos sistémicos y tratar la EPOC avanzada y final de vida. La RR es uno de los componentes esenciales de los servicios de atención integrada, que tienen como misión llevar a cabo acciones estandarizadas para cubrir las necesidades de los enfermos en el marco de un plan global para el paciente, no necesariamente circunscrito a una enfermedad específica. En el documento de consenso sobre el Mª ELENA TOUBES NAVARRO 128 manejo de la EPOC auspiciado por la Organización Mundial de la Salud [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)], se recomienda la derivación a un programa de RR a los pacientes con EPOC en los grados clínicos B, C y D, debiendo ser el ejercicio físico, el consejo nutricional y la educación, los componentes fundamentales del mismo. A nivel nacional, la normativa SEPAR para el manejo de la EPOC, o guía GesEPOC, consideran a la RR una herramienta terapéutica esencial en el tratamiento integral de la EPOC. Los programas de RR en la EPOC están ampliamente contrastados y recomendados en el tratamiento de esta enfermedad ya que aportan beneficios en la capacidad de ejercicio, en la función de la musculatura periférica, en la disnea, en la calidad de vida relacionada con la salud y el estatus psicológico, en la actividad física, en la utilización de recursos sanitarios, posiblemente en la supervivencia (220), con un impacto relevante en el gasto sanitario. A pesar de todas estas ventajas, los programas de RR están escasamente implantados en nuestro país. Así, en el Libro Blanco de la SEPAR, solamente el 35 % de los hospitales tienen una unidad específica de RR, y de ellos el 53% depende de los servicios de Rehabilitación (221). En nuestro medio, concretamente, con una población que presenta unas características diferenciadoras respecto a las de otras comunidades del país (mayoritariamente rural y que vive relativamente alejada del hospital, geográficamente dispersa y en la que el 24% de la población tiene más de 64 años), no existe ningún estudio que valide la implantación de un programa de RR en los pacientes con EPOC. Hasta la fecha, tampoco se puede predecir qué pacientes van a responder a la RR. Los estudios realizados evaluando diferentes variables (demográficas, clínicas, fisiológicas, comorbilidades, hábitos de vida, etc.), han obtenido resultados discordantes. Medir la respuesta con variables aisladas (por ejemplo, capacidad de ejercicio o calidad Justificación, hipótesis y objetivos 129 de vida) puede ser demasiado simple ya que existen otros factores, como el tiempo de resistencia al ejercicio, la realización de actividades problemáticas de la vida diaria, síntomas de ansiedad y depresión, o el estado de salud, que están identificados como fundamentales para evaluar la eficacia de la RR. Todo ello dificulta saber qué pacientes van a ser “respondedores” o no. Por lo tanto, una evaluación integral de la eficacia de la RR en personas con EPOC es compleja. Por eso, algunos autores creen que la valoración a la respuesta debería ser multidimensional. En definitiva, conocer las características de los pacientes que van a responder es básico para optimizar los resultados de la RR y los recursos sanitarios, así como para poder llevar a cabo un abordaje personalizado de la misma. Justificación, hipótesis y objetivos 131 Hipótesis En nuestro medio los programas de RR están poco implantados debido a los motivos anteriormente expuestos y no se sabe en qué grado los pacientes pueden beneficiarse por participar en uno de ellos. Uno de los principales problemas que tienen los enfermos con EPOC son las exacerbaciones, causa de la mayoría de sus ingresos hospitalarios. Las agudizaciones producen un deterioro significativo de la calidad de vida relacionada con la salud, generan elevados costes, afectan a la progresión multidimensional de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte. Nuestras actuaciones deben encaminarse a tratar de evitar estos ingresos con todas las medidas a nuestro alcance, pero hasta el momento, los principales esfuerzos para lograrlo se han dirigido, fundamentalmente, a optimizar el tratamiento farmacológico quedando en un segundo escalón las medidas no farmacológicas, como la RR que, como se ha dicho, está considerada un componente esencial en los servicios de atención integrada. Nuestra hipótesis es que un estudio de vida real en una población con características específicas (eminentemente rural, dispersa geográficamente y añosa), en la que un porcentaje significativo de personas viven lejos del hospital al que generalmente tienen que acudir para tratar sus exacerbaciones, podría poner de manifiesto que implantar un programa de RR en los pacientes con EPOC ayudaría a mejorar los distintos aspectos tratables de la enfermedad (gravedad, esfuerzo, exacerbaciones, calidad de vida, etc.). Teniendo en cuenta las características antes mencionadas de nuestra población, sería de gran ayuda, para gestionar con la mayor eficacia posible los recursos disponibles, conocer sí, a través de una Mª ELENA TOUBES NAVARRO 132 combinación de variables, que aporten una valoración multidimensional de la respuesta, incluidas en un modelo predictivo, pueden ser útiles para identificar qué pacientes con EPOC pueden responder favorablemente a un programa de RR. Justificación, hipótesis y objetivos 133 Objetivos El objetivo principal es valorar el éxito de un programa de RR en pacientes con EPOC en nuestro medio y bajo condiciones de vida real teniendo en cuenta: 1. La aceptación del programa por parte de los pacientes. 2. Mejoría en los parámetros de función pulmonar, gravedad, capacidad de esfuerzo, exacerbaciones y calidad de vida, tanto a corto (2 meses) como a medio-largo plazo (1 año). Otros objetivos secundarios son: 1. Determinar si el inicio precoz de estos programas (en el mes siguiente a la exacerbación), mejora los resultados obtenidos. 2. Establecer si, a partir de las características basales de los pacientes (tanto clínicas, como de función pulmonar, de esfuerzo, analíticas y de cuestionarios de calidad de vida), es posible predecir qué pacientes con EPOC responderán a un programa de RR. MATERIAL Y MÉTODOS Mª ELENA TOUBES NAVARRO 142 PROCEDIMIENTOS Todas las mediciones se realizaron antes y después del programa de rehabilitación respiratoria. Las mediciones de la espirometría y de la difusión se realizaron con un equipo de función pulmonar (Jaëger MSPFT 670977; VIASYS Helthcare GmbH, Höchberg, Alemania), de acuerdo con las recomendaciones de la ATS y de la ERS [231,232]. Todas las variables se expresan como un porcentaje del valor previsto para la edad [233,234]. Las pruebas de TM6’ se realizaron de acuerdo con las recomendaciones de la ATS y ERS [234,235]. La SaO2 y la FC se registraron con un oxímetro de pulso (PULSOX 3i; Konica Minolta, Ramsey, Nueva Jersey, EE.UU.). Algunos sujetos, dependiendo de la disponibilidad y/o sospecha de patología cardiovascular no diagnosticada, realizaron una prueba de esfuerzo incremental en un cicloergómetro, pedaleando sin carga durante 2 minutos y luego con incrementos de carga de 5-20 vatios/min hasta el agotamiento. Los sujetos respiraban a través de una mascarilla nasobucal adaptada y las variables de ventilación, respiración a respiración, se derivaron de la señal de flujo detectada con un sensor de volumen triple V (Jaëger MS-CPX 820084; VIASYS Helthcare GmbH, Höchberg, Alemania) [236]. El VO2 y la producción de CO2 (VCO2) se midieron con un sensor paramagnético y un analizador de dióxido de carbono por infrarrojos, respectivamente, como parte de un sistema de prueba de esfuerzo cardiopulmonar (Jaëger SBx CPX; VIASYS Helthcare GmbH, Höchberg, Alemania). Los resultados se compararon con los obtenidos para una población de la misma edad [237]. La señal de flujo se sincronizó con la del analizador de gases y se transfirió a una base de datos corporativa para su análisis posterior. La SaO2 periférica se midió mediante pulsioximetría con una sonda de oreja (Xpod 3011; NONIN Medical Inc, Plymouth, MN, EE.UU.), sincronizada con el resto de las Material y Métodos 143 variables. La FC se determinó sobre la base del intervalo R-R de un electrocardiograma de 12 derivaciones, sincronizado e integrado en el equipo de esfuerzo cardiopulmonar. El esquema de actuación se muestra en la Figura 28. ANÁLISIS ESTADÍSTICO En primer lugar, se hizo un análisis descriptivo de las características de los pacientes. Para realizarlo, se consideró su fecha de inclusión en el programa y, para las variables incluidas en el dominio de exacerbación, cada enfermo se comparó con un período similar antes de la inclusión (1 año), siendo el período máximo a valorar de 24 meses. Las variables continuas se expresaron en medianas (percentiles 25-75) ya que muchas de sus distribuciones no eran normales. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y porcentajes. Para verificar si existían diferencias en las características basales entre los pacientes con y sin ingreso previo, se utilizó la prueba de chicuadrado en caso de variables cualitativas, y la U de Mann-Whitney, en caso de variables cuantitativas. Para verificar diferencias entre las características basales y a los 2 y 12 meses, se utilizó el test no paramétrico de Wilcoxon para muestras relacionadas. Se han utilizado los diagramas de cajas para mostrar la evolución de algunos de los parámetros, en situación basal, a los 2 y 12 meses, tanto para el global de los pacientes como estratificados por y sin ingreso previo. En esta forma de representación se grafican las medianas (línea horizontal en el interior de la caja), los percentiles 25 (línea horizontal inferior de la caja) y 75 (línea horizontal superior de la caja), y los valores bajos y altos de la distribución. Para comparar el perfil del paciente beneficiario de la RR se confeccionaron 2 modelos de regresión logística binaria. En el primer modelo la respuesta fue obtener o no beneficio del programa a los 2 meses, y en el segundo modelo al año. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 144 Figura 28. Esquema de actuación. Compl.: complementarias Material y Métodos 145 Como variables predictoras se introdujeron una por cada dominio, que respondía a dos situaciones: a) estar asociada a la respuesta, y b) presentar la menor cantidad de valores perdidos. Para el primer modelo de regresión, las variables predictoras fueron: mMRC, FVC, TM6 y CAT. En el segundo modelo se añadió además la variable mejoría de las exacerbaciones. Se estudiaron los diferentes aspectos de la “performance” del modelo: discriminación y calibración [238,239]. La calibración se valoró mediante el score de Brier, el test de bondad de ajuste de Hosmer- Lemeshow y graficando las estimaciones no paramétricas de las frecuencias observadas versus las predichas por el modelo. Para verificar la capacidad de discriminación de los modelos se utilizó la metodología de las curvas ROC y se determinaron las correspondientes áreas bajo la curva (AUC) con sus correspondientes intervalos de confianza al 95% El análisis de los datos se llevó a cabo utilizando los paquetes rms [238] y pROC [240], disponibles libremente en cran-R [241]. TAMAÑO DE LA MUESTRA El tamaño de la muestra se calculó en base a los días de ingreso/paciente antes y después de la intervención. Asumimos que la media de días de ingreso por paciente sería de 9 días (DE, 10 días) en el año previo y de 5 días (DE, 10 días) en el año post-intervención. Con una correlación de 0,5, para que estas diferencias de días ingresados (pre y post-intervención) sean significativas a un nivel de p<0,05 (potencia del estudio del 80%), se precisan 90 individuos. Si aceptamos una pérdida de pacientes del 10%, el tamaño final de la muestra debería de ser al menos de 100 enfermos [242]. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 146 MEDIOS El desarrollo de este estudio se llevó a cabo sin ningún apoyo financiero que pueda influir en su resultado, al igual que tampoco hubo conflictos de intereses asociados. PLANIFICACIÓN TEMPORAL DEL TRABAJO En el desarrollo de la tesis doctoral se realizaron las siguientes tareas: 1. Revisión de la evidencia publicada al respecto sobre el papel de la RR en los pacientes con EPOC. 2. Recogida de los datos de la parte retrospectiva del estudio: datos de las variables seleccionadas de los pacientes antes de entrar en el programa de RR. 3. Puesta en marcha de la parte prospectiva del estudio incorporando a los pacientes al programa de RR y analizando los resultados obtenidos con él. 4. Análisis de los datos obtenidos tras finalizar el programa de RR comparando los datos de las variables seleccionadas antes y después del programa de RR. 5. Comparación entre los resultados obtenidos con la evidencia publicada hasta el momento. APROBACIÓN DEL ESTUDIO El Comité de Ética de la Investigación de Santiago-Lugo emitió un informe favorable a la realización del estudio (código de registro 2019/551) (ANEXO 1) de acuerdo a los siguientes aspectos éticos y legales. Material y Métodos 147 El desarrollo del proyecto se realizó respetando la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial 1964 y ratificaciones de las asambleas siguientes (Tokio 75, Venecia 83, Hong Kong 89, Somerset Oeste 96, Escocia 00, Seúl 08 y Fortaleza 13) sobre principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, el RD 1090/2015, de 24 de diciembre, de ensayos clínicos, específicamente lo dispuesto en su artículo 38 sobre buenas prácticas clínicas, y el Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997 y sucesivas actualizaciones. Los investigadores participantes en este estudio se comprometieron a que todo dato clínico recogido de los sujetos a estudio se separara de los datos de identificación personal de modo que se aseguró el anonimato del paciente; respetando la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales), la Ley 41/2002, de 14 de noviembre (básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), así como la Ley 3/2001, de 28 de mayo, (reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes), la Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de la Ley 3/2001 y el Decreto 29/2009 de 5 de febrero, por el que se regula el acceso a la historia clínica electrónica. Los datos clínicos de los pacientes se recogieron en el Cuaderno de Recogida de Datos (CRD) específico del estudio. Cada CRD se seudonimizó, protegiendo la identidad del participante. Sólo la entidad responsable del tratamiento de los datos conocía los códigos de seudonimización. El equipo investigador y las autoridades sanitarias, que tienen deber de guardar la confidencialidad, tienen acceso a todos los datos recogidos para el estudio. Sólo se podrá transmitir a terceros información que no pueda ser identificada. Una vez terminado el estudio los datos se anonimizaron. RESULTADOS 151 RESULTADOS En la Figura 29 se observa el diagrama de flujo de los pacientes estudiados. De los 645 enfermos a los que se les propuso participar en el programa de RR, solamente lo comenzaron 219 (34%) y lo finalizaron 200 (31%). El motivo más frecuente de rechazo fue el de vivir lejos del hospital y no disponer de medios para desplazarse (170 enfermos; 26,4%). Otros 232 pacientes tampoco aceptaron participar por diferentes motivos (36%). Finalmente, 24 enfermos, inicialmente diagnosticados de EPOC (3,7%), se etiquetaron definitivamente de asma bronquial. De los 19 pacientes que no terminaron el programa de RR, 5 (26,3%) fallecieron. Figura 29. Diagrama de flujo de los pacientes con EPOC estudiados Mª ELENA TOUBES NAVARRO 254 pulmonary rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2013;33:249–256. 256. Scott AS, Baltzan MA, Fox J, et al. Success in pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J 2010;17:219–223. 257. de Torres JP, Pinto-Plata V, Ingenito E, et al. Power of outcome measurements to detect clinically significant changes in pulmonary rehabilitation of patients with COPD. Chest 2002;121:1092–1098. 258. Laviolette L, Bourbeau J, Bernard S, et al. Assessing the impact of pulmonary rehabilitation on functional status in COPD. Thorax 2008;63:115–121. 259. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH. 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Anexos 259 ANEXO 1 Anexos 261 ANEXO 2 Anexos 263 ANEXO 3 Mª ELENA TOUBES NAVARRO 270 Tabla 3. Referencia 26. Montes de Oca M, Rassulo J, Celli B. Respiratory muscles and cardiopulmonary function during exercise in very severe COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1284-9. Anexos 271 Mª ELENA TOUBES NAVARRO 272 Figuras 13 y 14. Referencia 35. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, et al. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:9–18. Anexos 273 Mª ELENA TOUBES NAVARRO 274 Tabla 5. Referencia 48. Güell MR, de Lucas P, Galdiz JB, et al. Home vs hospital-based pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: A Spanish multicenter trial. Arch Bronconeumol 2008;44:512–8. Anexos 275 Figura 15. Referencia 61. Vogiatzis I. Strategies of muscle training in very severe COPD patients. Eur Respir J 2011;38:971-5 Mª ELENA TOUBES NAVARRO 276 Figura 16. Referencia 62. Vogiatzis I, Nanas S, Kastanakis E, et al. Dynamic hyperinflation and tolerance to interval exercise in patients with advanced COPD. Eur Respir J 2004;24:385–390. Anexos 277 Tabla 6. Referencia 91. Güell-Rous MR, Díaz-Lobato S, Rodríguez- Trillo G, et al. Rehabilitación respiratoria. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2014;50:332-44. Mª ELENA TOUBES NAVARRO 278 Figura 19. Referencia 97. Harrison SL, Greening NJ, Williams JE, et al. Have we underestimated the efficacy of pulmonary rehabilitation in improving mood? Respir Med 2012;106:838–44. Anexos 279 Figura 20. Referencia 105. Weekes CE, Emery PW, Elia M. Dietary counseling and food fortification in stable COPD: A randomised trial. Thorax 2009;64:326–31. Tesis doctoral TESIS Valoración multidimensional de la inuencia de un programa de rehabilitación respiratoria en pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con diferentes grados de gravedad. Factores predictores de respuesta La rehabilitación respiratoria (RR) mejora la disnea, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC. Los programas de RR son heterogéneos, esto puede explicar que los efectos de los diferentes indicadores son variables, por lo que no se sabe qué pacientes pueden beneciarse más de este tratamiento. El acceso a los programas de RR es limitado. Es esencial saber qué población puede beneciarse de este tratamiento. El principal problema de estos pacientes son las exacerbaciones, la causa de la mayoría de los ingresos hospitalarios, costes sanitarios, progresión de la enfermedad y riesgo de muerte. Nuestra hipótesis es que la RR puede reducir las exacerbaciones, hospitalizaciones, y las asistencias a urgencias. El objetivo principal es medir la efectividad de un programa RR en pacientes con EPOC 2022 Valoración multidimensional de la inuencia de un programa de rehabilitación respiratoria en pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con diferentes grados de gravedad. Factores predictores de respuesta Santiago de Compostela, 2022 Programa de doctorado en Investigación Clínica en Medicina Maria Elena Toubes Navarro Maria Elena Toubes Navarro ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA USC