Medidas objetivas y subjetivas para la evaluación de los resultados tras el tratamiento rehabilitador de los nódulos vocales y las disfonías funcionales

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Dermatología y Otorrinolaringología MEDIDAS OBJETIVAS Y SUBJETIVAS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS TRAS EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LOS NÓDULOS VOCALES Y LAS DISFONÍAS FUNCIONALES Tesis Doctoral 2004 - 2005 Licenciado en Medicina y Cirugía: WASIM ELHENDI Directora: DRA. SOFÍA SANTOS PÉREZ WASIM ELHENDI, doctorando en el Departamento de Dermatología y Otorrinolaringología de la Universidad de Santiago de Compostela, CERTIFICA QUE: El trabajo científico titulado “Medidas objetivas y subjetivas para la evaluación de los resultados, tras el tratamiento rehabilitador de los nódulos vocales y las disfonías funcionales” fue realizado por WASIM ELHENDI, para aspirar a obtener el título de Doctor en Medicina. Santiago de Compostela, a tres de Septiembre de dos mil cuatro. SOFÍA MARÍA DE LA SOLEDAD SANTOS PEREZ, profesora titular en el Departamento de Dermatología y Otorrinolaringología de la Universidad de Santiago de Compostela, CERTIFICA: Que el trabajo científico realizado por el Licenciado en Medicina y Cirugía, D. WASIM ELHENDI, titulado “Medidas objetivas y subjetivas para la evaluación de los resultados, tras el tratamiento rehabilitador de los nódulos vocales y las disfonías funcionales” es original. En su confección se han seguido las normas básicas de la investigación científica, por lo que lo considero apto para ser presentado como trabajo para aspirar a obtener el título de Doctor en Medicina, ante el tribunal que en su día se designe. Santiago de Compostela, a tres de Septiembre de dos mil cuatro. AGRADECIMIENTOS A la Directora de esta tesis, Dra. Sofía Santos Pérez, por su estimulo continuo que ha posibilitado que este trabajo haya visto la luz. A mi maestro, el Profesor Torcuato Labella Caballero, por todo lo que he aprendido a su lado durante mis años de residencia. A Yousef, Karima, Heba, Mohammed, Eihab, Fadi y en general, a toda mi familia por su apoyo continuado. A la Unidad de Foniatría y Logopedia (Dra. Clotilde Rodríguez Martul, Esperanza Bravos Juega y Belén) por su inestimable ayuda en la realización de este trabajo. A la Unidad de Bioestadística del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela por su asesoramiento en la elaboración de esta Tesis. Y finalmente a Crisanto, Andrés, Carlos, Isabel, María, Cristina, Marcos, Eduardo, Mariona..... y a todos mis compañeros del Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago por sus enseñanzas y consejos; y por estar siempre dispuestos a prestarme su ayuda. A todos ellos, mi más sincero agradecimiento. DEDICATORIA A mis padres Yousef y Karima, en Palestina, que a pesar de su sufrimiento diario, nunca me faltó su apoyo y nunca se olvidaron de mi en sus plegarias. Su recuerdo siempre estará conmigo, esperando el día que volvamos a encontrarnos y vivir juntos en paz en la Tierra de la Paz. 3.2.1. Exploración otorrinolaringológica general................................................................ 114 3.2.2. Exploración foniátrica previa al tratamiento (valoración objetiva)........................... 114 3.2.2.1. Laringoestroboscopia...................................................................... 114 3.2.2.1.1. Protocolo de exploración......................................... 114 3.2.2.1.2. Interpretación de los resultados............................... 116 3.2.2.2. Análisis acústico de la voz............................................................. 117 3.3. Valoración subjetiva previa al tratamiento...................................................................................... 118 3.3.1. Índice de discapacidad vocal..................................................................................... 118 3.3.2. Índice de calidad de vida........................................................................................... 121 3.3.3. Valoración del uso de voz......................................................................................... 121 3.4. Evaluación perceptual de la voz previa al tratamiento..................................................................... 122 3.5. Tratamiento....................................................................................................................................... 123 3.5.1. Terapéutica fonopedagológica en los pacientes con nódulos vocales...................... 124 3.5.2. Terapéutica fonopedagológica en los pacientes con disfonía funcional hipercinética.. 125 3.5.3. Terapéutica fonopedagológica en los pacientes con disfonía funcional hipocinética... 126 3.6. Clasificación ...................................................................................................................................... 127 3.7. Exploración física posterior al tratamiento ...................................................................................... 127 3.7.1. Exploración otorrinolaringológica general................................................................ 127 3.7.2. Exploración foniátrica (medidas objetivas).............................................................. 127 3.7.2.1. Laringoestroboscopia...................................................................... 127 3.7.2.2. Análisis acústico de la voz.............................................................. 127 3.8. Cálculo de la valoración subjetiva después del tratamiento............................................................. 128 4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:..................................................................... 128 IV. RESULTADOS:.................................................................................... 131 1. RESULTADOS DE LOS PACIENTES CON NÓDULOS VOCALES: ............... 133 1.1. Estudio epidemiológico:...................................................................................................................... 133 1.1.1. Distribución según edad............................................................................................. 133 1.1.2. Distribución según sexo............................................................................................. 134 1.1.3. Distribución según la localización de la lesión.......................................................... 134 1.1.4. Distribución según la profesión de los pacientes....................................................... 136 1.1.5. Antecedentes personales patológicos.......................................................................... 137 1.1.6. Características del comportamiento vocal previo, de la articulación y de la respiración................................................................................................................ 138 1.1.7. Tabaquismo.............................................................................................................. 140 1.1.8. Forma de inicio.......................................................................................................... 140 1.1.9. Duración del cuadro................................................................................................... 140 1.2. Análisis de las medidas objetivas antes del tratamiento rehabilitador............................................. 141 1.2.1. Laringoestroboscopia.............................................................................................. 141 1.2.2. Análisis acústico de la voz...................................................................................... 142 1.3. Análisis de las medidas subjetivas antes del tratamiento rehabilitador............................................ 142 1.4. Análisis de las medidas objetivas después del tratamiento rehabilitador.......................................... 143 1.4.1. Laringoestroboscopia................................................................................................ 143 1.4.2. Análisis acústico de la voz........................................................................................ 144 1.5. Análisis de las medidas subjetivas después del tratamiento rehabilitador......................................... 147 1.6. Puntuación de la actividad habladora antes y después del tratamiento............................................. 151 1.7. Clasificación de los pacientes según su evolución clínica................................................................. 152 1.8. Estratificación de los resultados estadísticos en función de la evolución clínica............................ 154 1.8.1. Historia clínica:...................................................................................................... 154 1.8.1.1. Sexo versus mejoría clínica.......................................................... 154 1.8.1.2. Antecedentes personales patológicos versus mejoría clínica...... 154 1.8.1.3. Comportamiento vocal, articulación y respiración versus mejoría clínica........................................................................................ 155 1.8.1.4. Tabaquismo versus mejoría clínica............................................... 156 1.8.1.5. Forma de inicio versus mejoría clínica......................................... 157 1.8.1.6. Localización de la lesión versus mejoría clínica........................... 157 1.8.2. Medidas objetivas versus evolución clínica.......................................................... 158 1.8.2.1. Laringoestroboscopia.................................................................... 158 1.8.2.2. Análisis acústico de la voz............................................................ 159 1.8.3. Medidas subjetivas versus evolución clínica.......................................................... 161 2. RESULTADOS DE LOS PACIENTES CON DISFONÍA FUNCIONAL:............... 166 2.1. Estudio epidemiológico:..................................................................................................................... 166 2.1.1. Distribución según edad............................................................................................. 166 2.1.2. Distribución según sexo.............................................................................................. 167 2.1.3. Distribución según el tipo de la lesión........................................................................ 167 2.1.4. Distribución según la profesión de los pacientes........................................................ 168 2.1.5. Antecedentes personales patológicos......................................................................... 168 2.1.6. Características del comportamiento vocal previo, de la articulación y de la respiración.................................................................................................................. 169 2.1.7. Tabaquismo............................................................................................................... 171 2.1.8. Forma de inicio.......................................................................................................... 171 2.1.9. Duración del cuadro................................................................................................... 172 2.2. Análisis de las medidas objetivas antes del tratamiento rehabilitador. ............................................. 172 2.2.1. Laringoestroboscopia............................................................................................... 172 2.2.2. Análisis acústico de la voz....................................................................................... 173 2.3. Análisis de las medidas subjetivas antes del tratamiento rehabilitador.......................................... 174 2.4. Análisis de las medidas objetivas después del tratamiento rehabilitador........................................ 175 2.4.1. Laringoestroboscopia.............................................................................................. 175 2.4.2. Análisis acústico de la voz...................................................................................... 175 2.5. Análisis de las medidas subjetivas después del tratamiento rehabilitador...................................... 179 2.6. Puntuación de la actividad habladora antes y después del tratamiento........................................... 183 2.7. Clasificación de los pacientes según su evolución clínica................................................................ 184 2.8. Estratificación de los resultados estadísticos en función de la evolución clínica............................. 186 2.8.1. Historia clínica:....................................................................................................... 187 2.8.1.1. Sexo versus mejoría clínica.......................................................... 187 2.8.1.2. Antecedentes personales patológicos versus mejoría clínica....... 187 2.8.1.3. Comportamiento vocal, articulación y respiración versus mejoría clínica.......................................................................................... 188 2.8.1.4. Tabaquismo versus mejoría clínica.............................................. 189 2.8.1.5. Forma de inicio versus mejoría clínica......................................... 190 1.8.1.6. Tipo de lesión versus mejoría clínica........................................... 190 2.8.2. Medidas objetivas versus evolución clínica.......................................................... 190 2.8.2.1. Laringoestroboscopia.................................................................... 190 2.8.2.2. Análisis acústico de la voz........................................................... 191 2.8.3. Medidas subjetivas versus evolución clínica.......................................................... 193 V. DISCUSIÓN:......................................................................................... 197 1. Medidas de los resultados en ciencias de salud.......................................................... 199 2. Medidas de los resultados en las alteraciones vocales............................................... 201 3. Discusión de nuestros resultados............................................................................... 203 3.1. Análisis de los datos epidemiológicos............................................................ 203 3.1.1. La incidencia de los trastornos vocales......................................... 203 3.1.2. Edad.............................................................................................. 205 3.1.3. Sexo............................................................................................... 206 3.1.4. Profesión........................................................................................ 206 3.1.5. Localización o tipo de la lesión..................................................... 210 3.1.6. Antecedentes personales patológicos........................................... 211 3.1.7. Tabaquismo.................................................................................. 214 3.1.8. Comportamiento vocal previo...................................................... 215 3.1.9. Forma de inicio y duración del cuadro......................................... 217 3.2. Medidas objetivas......................................................................................... 218 3.2.1. Laringoestroboscopia.................................................................... 219 3.2.2. Análisis acústico de la voz............................................................ 222 3.3. Medidas subjetivas......................................................................................... 229 3.3.1. V.H.I.............................................................................................. 230 3.3.2. Q.L.I............................................................................................... 234 3.4. Estratificación de los pacientes en base a medidas perceptivas...................... 234 3.5. Eficacia del tratamiento rehabilitador............................................................. 236 3.6. Estratificación de los resultados..................................................................... 239 3.6.1. Antecedentes personales patológicos y comportamiento vocal previo................................................................................... 239 3.6.2. Medidas objetivas / laringoestroboscopia.................................... 241 3.6.3. Medidas objetivas / análisis acústico........................................... 242 3.6.4. Medidas subjetivas....................................................................... 243 4. Necesidad de un protocolo multidimensional para la evaluación de la función vocal... 244 VI. CONCLUSIONES:............................................................................................ 249 VII. BIBLIOGRAFÍA:............................................................................................... 255 1 I. INTRODUCCIÓN 2 3 Introducción 1. RECUERDO HISTÓRICO: 1.1. Recuerdo histórico de los conceptos anatomo-funcionales: Escribe Benzi en 1998 que ya en la época de la antigua Grecia y del Imperio Romano varias figuras como Hipócrates, Galenus, Homer, Democritus, Celsius, Plinius y Discorides habían tratado de la patología vocal y de su tratamiento. También se encontraron obras que tratan este tema en el antiguo Egipto y en la India. En las obras de Hipócrates, se encuentran numerosas referencias a las “pérdidas de voz ”. Más directamente, Lucrecio Caro (50 AC), en “De rerum natura”, dice: “A menudo la voz hiere la garganta y los gritos producen una irritación en la tráquea”. En el siglo XVII, Hieronimus Fabricius asocia algunas alteraciones vocales a la “utilización intensiva” de la palabra por parte de los predicadores (Benzi y Sanita, 1998). A partir de los trabajos de Perraut, quien en su “Tratado del Ruido” publicado en 1680 presenta algunas ideas sobre la producción de la voz muy ajustadas a la realidad, se manifiesta un interés por conocer los mecanismos que participan en la producción de la voz y se plantea una discusión que continuará hasta muy avanzado el siglo XIX, intentando explicar el funcionamiento laríngeo mediante su comparación con instrumentos sonoros cuyos principios físicos y mecanismos eran ya conocidos (García Tapia (1), 1996). Dodart, alumno de Perraut y médico del rey Luis XIV, continuaba en esta línea, presentando en el año 1700 a la Real Academia de Ciencias una memoria sobre la producción de la voz y sus diferentes tonos en el hombre y además, en colaboración con su secretario Mery, estudian la anatomía de la laringe, definiendo con precisión el plano glótico. Para ellos la voz se produce exclusivamente en la glotis, y la cavidad oral contribuye al aliño de las resonancias bajas (Von Leden, 1982 ; García Tapia (1), 1996). 4 Introducción . En 1741, Antoine Ferrein, cirujano y profesor de anatomía en Marsella y París, considerado como el iniciador de la fisiología experimental de la laringe, presentó los resultados de sus experiencias realizadas sobre laringes aisladas humanas y de perros, donde establece una analogía entre el órgano vocal y los instrumentos de cuerda, una denominación que ha permanecido vigente hasta nuestros días (García Tapia (1), 1996 ; Fernández Roldán, 1997). El empirismo sobre el funcionamiento laríngeo había llevado incluso a la castración de sujetos para el canto desde el siglo XVI y que habían triunfando por toda Europa (Farinelli, Pier Francisco Tosi, Moreschi,...), fenómeno que analiza Perelló en su brillante articulo “los cantantes castrados” (Perelló, 1980). El siglo XIX dió paso a un periodo analítico que, bajo la influencia de las bases fisiopatológicas y anatomo-clínicas, conduce al progreso de la fisiología y de la exploración clínica. Guerrier y Mounier-Khun subrayan como el problema de la voz apasionaba a los sabios ochocentistas, así que vemos como Dutrochet (1806) y Magendie (1816) destacan la importancia del músculo tiroaritenoideo en la modificación del tono y estudian el papel del nervio laríngeo superior en el cierre glótico. El francés Malgaigne publica, en 1813, sus conceptos sobre la producción vocal, dando mayor importancia al papel de la cuerda vocal. (Fernández Roldán, 1997) Posteriormente, en 1825, Felix Savart publica en “Anales de Física y Química Franceses” bajo el título “Memorias sobre la voz humana” sus experiencias sobre la producción de los sonidos por tubos y compara la laringe con el reclamo de los pajaros, concluyendo que el flujo aéreo se refleja en el borde libre de la banda ventricular en su ascenso hacia el exterior. Pocos años más tarde, Robert Willis, profesor de mecánica aplicada en Cambridge, describe la configuración y los movimientos de la articulación cricoaritenoidea (Fernández Roldán, 1997). 5 Introducción En 1837, Johan Müller, profesor de fisiología en Berlín, presenta el resultado de sus estudios experimentales sobre la fisiología de la producción de la voz humana, y sobre todo el comportamiento del área glótico, realizados sobre lengüetas membranosas y laringes obtenidas de cadáveres dispuestos sobre un soporte especial que denominó “Compresorium” (Fig. 1), concluyendo la importancia de la vibración de las cuerdas vocales, el grado de tensión de las cuerdas, la presión del flujo de aire, la preparación anatómica de la epiglotis y bandas ventriculares y el efecto de las cavidades de resonancia en la emisión de sonidos, dando lugar, en 1843, a la “Teoría mioelástica de la fonación”, la cual, con modificaciones menores relacionadas con la aerodinámica, mantiene toda su vigencia en el momento actual, aunque generó una viva discusión durante varios años (García Tapia (1), 1996). Fig. 1: Compresorium de Müller para experimentación laríngea, (García-Tapia Urrutia R.,1996). En la España del siglo XIX, y según refiere Granjel en 1986 en el volumen correspondiente a la época contemporánea de su “Historia General de la Medicina Española”, la fisiología fue un terreno de trabajo “tardíamente incorporada al mundo científico nacional, empezando los conocimientos en este campo con las traducciones de obras extranjeras”. En 1828 aparece traducido el “Compendio de Fisiología” de Magendie, y no es hasta 1846 que se publica la versión castellana del “Tratado de Fisiología” de Johanes Müller (García Tapia (1), 1996). 12 Introducción . En 1910 Brünings publicó un estudio muy riguroso sobre la laringoscopia directa, generalizándose a partir de entonces el uso de esta técnica. (Fig. 4). Fig. 4 : Brünings con su laringoscopio directo y amplificador, (Paparella, 1992). En 1911 Killian presentó un sistema de suspensión para estabilizar de laringe y permitir el uso de las dos manos, sistema que posteriormente fue modificado por Seifert incorporando un apoyo torácico, y por Haslinger que diseñó el laringoscopio de apoyo faríngeo (García Tapia (1), 1996 ; Feldmann, 2002). Un salto gigante comienza con la búsqueda de la visión magnificada monocular inicialmente y posteriormente binocular. Las primeras aportaciones en este sentido fueron de la Dra. Albrecht, en Alemania, que aplicó el colposcopio en el examen de laringe, realizando las primeras observaciones microscópicas (Feldmann, 2002). Kleinsasser, en 1962, consiguió, aplicando el microscopio operatorio a un laringoscopio de tamaño amplio, una visión binocular de las cuerdas vocales y, en 1966, en colaboración con el estadounidense Jako, presentó una exhibición sobre microdiagnóstico y microcirugía de laringe, que fue el punto de partida de la difusión de la técnica (Feldmann, 2002). El desarrollo por la marca comercial Zeiss de la lente de 400 mm. hizo posible la cirugía bimanual bajo visión magnificada. 13 Introducción Tras los múltiples trabajos y experiencias de Hans Von Leden y George Moore, entre 1950 y 1960, se produce un cambio de los conceptos quirúrgicos destinados a tratar los problemas laríngeos, asentándose las bases funcionales para este tipo de cirugía. Estos autores, junto con Godfrey Arnold, proponen el nombre de “fonocirugía” para aquella cirugía que se aplica principalmente para mejorar la calidad de la voz o rehabilitar su pérdida (García Tapia (1), 1996). La cirugía laríngea a campo abierto no se desarrolla hasta el último cuarto del siglo XIX, por cirujanos generales, previa práctica de una traqueotomía para la aplicación del fluido anestésico. El 31 de Diciembre de 1873 Billroth realizó la primera laringuectomía total (Fernández Roldán, 1997). Aunque los primeros libros de ejercicios de la voz, los llamados “libros del canto”, son del siglo XVI, los artículos científicos con la descripción de casos clínicos tratados mediante fonoterapia aparecen en la segunda mitad del siglo XIX y principios del siglo XX. Sin embargo la noción de la “terapia de la voz” sólo se plantea de modo sistemático a partir del año 1930 (García Tapia(1), 1996). La lectura de los textos pioneros como los de West y Van Riper en 1937 y 1939 respectivamente, manifiesta que sus autores reconocen que las disfonías son multifactoriales y admiten la posibilidad de propuestas terapéuticas variables (Woodson, 1996). Aronson hace hincapié en el verdadero papel del logopeda como una parte esencial de los equipos clínicos y de investigación en la patología vocal (Aronson , 1990). El denominador común de los diversos textos sobre la rehabilitación vocal baraja tres conceptos básicos en el tratamiento de las alteraciones de voz: la noción de que la mejor producción vocal es la que se realiza con el mínimo esfuerzo, la introducción de 14 Introducción . técnicas de relajación para desactivar una disfonía y el trabajo respiratorio como base esencial para el desarrollo de dicha terapia. Recientes estudios anatomofuncionales como los de Belisle y Morrison (1983); Pinho y Pontes (1991); Behlau y Pontes (1994), demuestran que el esfuerzo innecesario, inadecuado y excesivo constituye una de las bases fisiopatológicas para la aparición de las disfonías (Behlau, 1996). Cita Behlau que las primeras publicaciones del siglo pasado sostenían la noción de que la mayor parte de las disfonías era consecuencia de una respiración inadecuada, pero desde la década de los cincuenta ya se observa que algunos autores (Froecchels (1954); Brodnitz (1962); Briess (1964)) no basaban sus propuestas terapéuticas sobre este concepto. El abandono de las técnicas respiratorias aumentó, sobre todo, tras saber los resultados de las investigaciones sobre la aerodinámica de la fonación (Behlau, 1996). Así que Darley, Brown y Aronson (1975) afirman categóricamente que no hay bases científicas que induzcan a dedicar el tiempo de la terapia a aumentar la capacidad respiratoria, porque ésta muy raras veces es el factor que limita la producción vocal (Behlau, 1996). Los textos recientes ya no atribuyen a la respiración el mismo valor que antes (Boone y McFarlane (1988); Colton y Casper (1990)), sin embargo la adaptación de técnicas respiratorias especiales como base para el tratamiento de las disfonías sigue siendo un tema polémico y un foco de debate en los congresos científicos (Behlau, 1996). La consideración de ciertas propuestas terapéuticas de relajación corporal para las disfonías, tal vez como herencia de la segunda guerra mundial o tal vez por “manía nacional”, ha perdido mucho terreno (Brodnitz, 1963). 15 Introducción 2. EMBRIOLOGÍA DEL SISTEMA FONATORIO: 2.1. Filogenia laríngea: El conjunto de elementos que constituyen la laringe se inicia en los anfibios, al aparecer la encrucijada aerodigestiva, como válvula de cierre del aparato respiratorio en el acto de deglución. Todas las demás funciones especializadas aparecen progresivamente, y la última de ellas es la fonación. Los primeros elementos se encuentran en los peces pulmonados en forma de pequeños haces musculares alrededor de una pequeña bolsa, inicio del pulmón. En los anfibios primitivos aparece un par de elementos hialinos situados lateralmente del sistema primitivo traqueobronquial. Los reptiles superiores presentan por primera vez un cartílago anular rígido que, para cerrarlo se necesita de un elemento móvil, formándose dos aritenoides que abren hacia delante. Los cocodrilos tienen ya una envoltura rígida que será el cartílago tiroides. Cuando definitivamente la laringe comienza a emitir sonidos intencionados es con la aparición de los vertebrados terrestres. En ellos la laringe evoluciona aumentando su complejidad, se rodea de cartílagos protectores, se perfecciona el mecanismo de apertura y cierre; y se independiza funcionalmente la glótis para producir sonido (Ciges, 2000). En los mamíferos la laringe adquiere su máxima evolución y se generaliza la producción vocal; y cada animal tiene su voz propia. Los mamíferos acuáticos tienen una laringe en posición retronasal, que puede aislar completamente las vías respiratorias de las digestivas. La epiglotis del mamífero está muy desarrollada. 16 Introducción . A medida que sube la escala evolutiva y empieza la posición erecta, baja la laringe, disminuye el tamaño de la epiglotis y el conjunto se hace más vertical, situándose por debajo del hioides (Ciges, 2000). Este descenso de la laringe es necesario para que pueda surgir el lenguaje porque la situación alta de la misma hace que la voz se vaya a la nariz dónde no se puede articular. Cuando se inicia la marcha bípeda la laringe desciende progresivamente y la base de cráneo se acoda. En el hombre la epiglotis queda separada del velo del paladar apareciendo el istmo de las fauces como la encrucijada aerodigestiva (Ciges, 2000). El recién nacido y el lactante, y a veces hasta el niño pequeño, tienen una epiglotis alta que les impide hablar aunque sus centros hubieran madurado. Para que el sonido tenga la cualidad humana precisa de los órganos de resonancia, por lo que se producen determinados cambios en la cavidad oral como el ensanchamiento del suelo de boca y el aumento de la movilidad de la lengua (Ciges, 2000). 2.2. Embriología laríngea: Las estructuras primitivas de cabeza y cuello empiezan a formarse a partir de la tercera semana de gestación. El tejido de la región cefálica empieza a desarrollar una prominencia con una hendidura subyacente (la primera hendidura oral, también conocida como stomodeum o la boca primitiva). Esta hendidura se extiende en el interior de la membrana bucofaríngea, que separa la boca primitiva de la faringe. El tejido anterior a la membrana bucofarínge se desarrolla formando estructuras de la cavidad oral mientras que el tejido posterior a ella se desarrolla formando la faringe. Tardíamente esta membrana se rompe para comunicar ambas cavidades. 17 Introducción La laringe se forma de la porción medial y ventral de la membrana bucofaríngea, constituyendo la vía de entrada al sistema respiratorio. Justo por debajo de la boca primitiva se sitúan las hendiduras branquiales de forma transversal, en forma de prominencias y depresiones, las prominencias se unen en la línea media formando seis arcos branquiales que se desarrollan dando lugar a las estructuras y los músculos orofaciales, los oídos y la faringe (Langman y Sader, 1997).  Las estructuras fonatorias derivadas de cada arco branquial, según la mayoría de los autores, son: - 1er Arco (arco mandibular): da origen al labio inferior, la porción anterior de la lengua, el músculo milohioideo, los músculos de la masticación, el músculo tensor del velo del paladar y la mandíbula. El nervio trigémino (rama maxilar inferior) deriva de este arco. - 2º Arco (arco hioideo): forma el cuerpo y las astas menores del hueso hioides, músculo estilohioideo y los músculos de la expresión facial. El nervio facial deriva de este arco. -3er Arco: forma las astas mayores del hueso hioides, la porción posterior de la lengua, el constrictor superior de la faringe y el músculo cricotiroideo de la laringe. El nervio glosofaringeo deriva de este arco. -4º y 5º Arcos: forman los cartílagos tiroides, aritenoides, epiglotis, corniculado y cuneiforme, los anillos cartilaginosos de la traquea, las cuerdas vocales, los músculos constrictores medio e inferior de la faringe. El nervio laríngeo superior proviene del 4º arco. El orificio laríngeo primitivo se observa por debajo del 4º arco. 18 Introducción . -6º Arco: forma el cartílago cricoides y los músculos intrínsecos de la laringe (excepto el cricotiroideo) y toda la porción supraglotica de la laringe. El nervio laríngeo inferior deriva de este arco (Langman y Sader, 1997). La laringe tiene origen mixto, endodérmico y mesodérmico: - La mucosa laríngea es de origen endodérmico y deriva del intestino cefálico. - Los cartílagos y músculos derivan del mesénquima que rodea el tubo endodérmico de la laringe y que viene representada por los arcos branquiales tercero, cuarto, quinto y sexto. Durante la 5ª semana de gestación continúa el desarrollo de los mecanismos del habla y del oído. El primer arco desarrolla las apófisis maxilares que crecen medialmente pero no se fusionan. Las apófisis frontonasales de la prominencia cefálica se fusionan con las apófisis maxilares. Ahora el 4º arco forma el cartílago tiroides, el 5º arco da lugar a las cuerdas vocales y el 6º arco origina los músculos laríngeos intrínsecos. El crecimiento continuo en la región del orificio laríngeo da lugar a la forma en “T” del aditus o la entrada a la laringe y que permanece como una depresión ciega hasta la 9ª - 10ª semana. El crecimiento lateral del orificio laríngeo, por debajo del 4º arco, es el precursor de los cartílagos aritenoides, mientras que su crecimiento anterior formará la epiglotis. Existen discrepancias respecto al origen de los aritenoides que según Terracol y Greinel no son de origen branquial (Langman y Sader, 1997). Durante la 6ª semana de gestación las apófisis nasales medial y lateral se fusionan dando lugar a las fosas nasales. La apófisis maxilar y la nasal medial se unen dando lugar al paladar primario, la apófisis maxilar crece en dirección inferior porque la 19 Introducción lengua que se encuentra en una posición elevada en la cavidad oral impide su crecimiento medial. En la 7ª semana sigue el desarrollo de estos sistemas, diferenciándose la cavidad oral de la cavidad nasal y se observa la condrificación del cartílago cricoides y el rápido crecimiento de estructuras laríngeas. Durante la 8ª semana la cabeza crece en sentido vertical, lo que se traduce en un incremento de la altura vertical de la cavidad oral. Debido al crecimiento de la apófisis maxilar, la apófisis palatina de la maxila se desplaza medialmente y se fusiona entre la 8ª y la 10ª semana formando el “paladar secundario” o el “paladar blando”. En resumen, el paladar duro está formado en la 10ª semana y el paladar blando en la 12ª semana. El tejido epitelial que ocluye el aditus laríngeo se rompe en la 9ª-10ª semana, posteriormente los ventrículos se desarrollan, el tejido mucoso por encima forma las bandas ventriculares y la mucosa por debajo forma las cuerdas vocales verdaderas. Ya en el embrión de tres meses, la morfología de la laringe se asemeja bastante a la postnatal; y en los estadios siguientes se alcanza una conformación y acoplamiento de todos los elementos laríngeos hasta llegar a constituirse una laringe muy semejante a la del adulto (Langman y Sader, 1997). 20 Introducción . 3. ANATOMÍA DEL SISTEMA FONATORIO: El sistema fonatorio está configurado por distintas estructuras anatómicas como el sistema respiratorio (fuelle), la laringe (órgano vibrador) y el sistema de resonancia, que se acoplan funcionalmente, de forma sinérgica, para dotar al hombre de la capacidad de emitir sonidos, los cuales una vez articulados le permiten comunicar ideas, conceptos y emociones (Fernández González y García Tapia (1), 1996). Para entender los mecanismos coordinados necesarios para producir y mantener la voz, consideramos necesario comprender las estructuras de este grupo de sistemas relacionados de forma dinámica: - El sistema respiratorio, que actúa como un fuelle, es la fuente de energía necesaria para producir la fonación. El flujo aéreo y la presión generados por los pulmones producen la fuerza necesaria para la producción de la voz a través de la activación de la estructura vibrátil de la laringe. - La laringe aporta el elemento vibrador y regulador de frecuencias, y la capacidad de la articulación del tono inicial. - La hipofaringe, orofaringe, cavidad oral y las fosas nasales actúan como cavidades de resonancia y juegan un papel importante en la configuración de la señal acústica creada por las vibraciones de las cuerdas vocales aportándole los armónicos responsables de la riqueza acústica propia de la voz humana. Esta configuración se remata con la articulación de la voz y su resonancia. - El sistema nervioso central yperiférico, mediados en su actividad por el sistema auditivo, se encargan de la regulación de la intensidad, de la generación de frecuencias y de la articulación del lenguaje (Fernández González y García Tapia (1), 1996). 21 Introducción Abordaremos una descripción breve, sobre todo bajo un concepto funcional, de las distintas estructuras que participan en la fonación: 3.1. Anatomía del sistema respiratorio: 3.1.1. Tórax: El sistema respiratorio está ubicado en el interior de un armazón de formaciones esqueléticas y musculares llamada “cavidad torácica” y que engloba al corazón y a los pulmones. El marco óseo lo forma a nivel posterior la columna vertebral, a nivel superior un cinturón pectoral formado por las clavículas y las escápulas, y a nivel antero-lateral 12 pares de costillas que se unen a las vértebras torácicas posteriormente y al esternón anteriormente (las costillas superiores se unen individualmente al esternón a través de los cartílagos costales, mientras que las costillas inferiores comparten un cartílago costal común, y los últimos dos pares de costillas son flotantes conservando solamente la unión posterior a la columna vertebral). La pared inferior de la cavidad torácica la forma el diafragma (Testut y Latarjet, 1972). 3.1.2. Vías aéreas / Pulmones: Las vías respiratorias pueden ser divididas en superiores y inferiores, el límite entre ambas lo formarían las cuerdas vocales verdaderas. El sistema superior lo constituye las fosas nasales, la cavidad oral, la faringe, la supraglotis y la glotis. El sistema inferior incluye subglotis, traquea, bronquios, bronquíolos, ductos alveolares y sacos alveolares. Los pulmones descansan encima del diafragma, cada uno está envuelto por la pleura visceral, mientras que cada pared torácica y el diafragma están envueltas por la pleura parietal. Estas dos membranas serosas están adheridas una a la otra, el espacio virtual que existe entre ambas tiene presión negativa, lo que sirve para la adherencia de la pleura a las estructuras que envuelve (Testut y Latarjet, 1972). 28 Introducción . Cada lámina tiroidea tiene dos prolongaciones conocidas como las astas o cuernos tiroideos: superior e inferior. Los superiores tienen una dirección superior, posterior y medial, y se unen al asta mayor del hueso hioides a través del ligamento tirohioideo lateral. Los inferiores tienen una dirección inferior y medial, y tienen dos superficies articulares que se articulan con el cartílago cricoides. Además, la unión entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides la forma el ligamento cricotiroideo. En la superficie externa de las láminas se encuentra la línea oblicua, punto de inserción de varios músculos extrínsecos de la laringe (Seikel y cols., 1999). - El cartílago cricoides (en griego: anillo), constituye la base sobre la que se soporta la laringe. Es una estructura de cartílago hialino que tiene forma de anillo de sello, con el anillo en la parte anterior, se une al primer anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. Lateralmente el cricoides presenta dos carillas articulares para las astas inferiores del cartílago tiroides. En el borde superior de la lámina cricoidea se sitúan otras dos carillas articulares de superficie elíptica destinadas a articularse con los aritenoides (Seikel y cols., 1999). - Los cartílagos aritenoides: de ellos depende la movilidad de las cuerdas vocales y son un sitio de unión de varios músculos y ligamentos. Son una estructura par de cartílago hialino de forma piramidal, con base, vértice y tres caras. La base se articula con la carilla articular de la porción postero-lateral del cartílago cricoides. La apófisis vocal es una prolongación del ángulo anterior de la base, y está orientada en una dirección anterior, hacia el ángulo del cartílago tiroides, y sobre él se fija el extremo posterior del ligamento vocal (que recurre desde la apófisis vocal hasta el ángulo del cartílago tiroides y forma una parte de la cuerda vocal). 29 Introducción La apófisis muscular es otra prolongación de la base que se proyecta posterolateralmente, y es el sitio de unión de los músculos cricoaritenoideos lateral y posterior, y de parte del músculo tiroaritenoideo (Seikel y cols., 1999). - Los cartílagos corniculados (o de Santorini) son una estructura par de cartílago elástico localizada en el vértice del cartílago aritenoides. - Los cartílagos cuneiformes (o de Wrisberg): Son una estructura par de cartílago elástico que tienen una forma cilíndrica, se sitúan en el espesor del repliegue aritenoepiglótico, carecen de significado funcional en lo que a la producción de la voz se refiere (Seikel y cols., 1999). 3.3.2. Ligamentos laríngeos: Se resumen en la siguiente tabla (tabla 1.1): Ligamento Número Localización Tiroepiglótico impar De la epiglotis al ángulo del cartílago tiroides Hioepiglótico impar De la epiglotis al hueso hioides, cierra el espacio preepiglótico por arriba Glosoepiglótico medial impar De la epiglotis a la base de lengua Glosoepiglótico lateral par De la epiglotis a la base de lengua Cricotiroideo par Entre las astas inferiores del cartílago tiroides y la parte más externa de la cara lateral cartílago cricoides Vocal par De la superficie interna del cartílago tiroides a la apófisis vocal del cartílago aritenoides Ventricular par Discurre por encima del ligamento vocal, de la superficie interna del cartílago tiroides al cartílago corniculado y al cartílago aritenoides Cricoaritenoideo par Entre los aritenoides y la parte interna de la cara lateral del cartílago cricoides (Le Huche (1), 1994) -Tabla 1.1- 30 Introducción . 3.3.3. Tejidos blandos laríngeos: A efectos de clasificación, el espacio libre que existe entre las dos cuerdas vocales se conoce como “glotis”, el espacio que se encuentra por encima de ellas se conoce como “región supraglótica” y el espacio que se encuentra por debajo se conoce como “región subglótica”. El vestíbulo o aditus laríngeo lo forman la epiglotis, los ligamentos ariepiglóticos y los aritenoides, su límite inferior es el ventrículo y las falsas cuerdas vocales o bandas ventriculares. Esta entrada a la laringe puede ser cerrada para proteger la vía aérea que se encuentra por debajo. Las cuerdas vocales (músculos tiroaritenoideos) se originan del ángulo del cartílago tiroides, tienen una dirección antero-posterior y se insertan en la apófisis vocal del aritenoides, que es móvil en dirección medio - lateral. Justo por encima de las cuerdas vocales se encuentra una cavidad que es conocida como el ventrículo laríngeo, y por encima se sitúan las bandas ventriculares (falsas cuerdas vocales) que contienen fibras musculares pero que, en condiciones normales, no están implicadas en la fonación (Le Huche (1), 1994). 3.3.4. Membranas laríngeas: Son responsables de la unión de los cartílagos laríngeos entre sí y a las estructuras adyacentes. Tienen una importancia funcional, dado que, debido a su elasticidad, son responsables de los movimientos pasivos de las piezas móviles cuando cede la tensión muscular. Son las siguientes: - Membrana mucosa: recubre la totalidad de la endolarínge, formada por células epiteliales cilíndricas ciliadas, cuyos cilios baten en dirección superior hacia la faringe, exceptuando las cuerdas vocales cuyo epitelio es de tipo pseudoestratificado. 31 Introducción - Membrana tirohioidea: se origina del hueso hioides y se dirige caudalmente para insertarse en el borde superior de cartílago tiroides. Tiene un engrosamiento medial (ligamento tirohioideo medial) y dos laterales (ligamentos tirohioideos laterales). - Membrana cricotraqueal: se origina del borde inferior del cartílago cricoides y se inserta en el borde superior del primer anillo traqueal. - Membrana cricotiroidea: también conocida como “cono elástico” se origina en el borde superior del cartílago cricoides y viaja como una banda de fibras elásticas continuas que conectan los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides juntos, generando un sistema de conexión muy complejo y de gran trascendencia funcional, ya que sirve de soporte y elemento de conformación de la cuerda vocal. - Membrana cuadrangular: se origina de los bordes laterales de la epiglotis y del cartílago tiroides, se dirige hacia atrás y hacia abajo y se inserta en el cartílago corniculado y en la superficie medial del cartílago aritenoides. Forma las caras laterales del vestíbulo laríngeo. El engrosamiento de sus bordes superiores forma los ligamentos aritenoepiglóticos, y el engrosamiento de sus bordes inferiores forma los ligamentos ventriculares, sobre los cuales se organiza el borde libre de la banda ventricular (Le Huche (1), 1994). 3.3.5. Musculatura laríngea: La musculatura que influye en la posición de la laringe en la dimensión vertical, puede ser agrupada según su capacidad de elevar o de descender la laringe. Existen seis músculos suprahioideos que actúan como elevadores de la laringe (y que son los músculos: digástrico, estilohioideo, milohioideo, geniohioideo, hiogloso y geniogloso) y dos músculos infrahioideos que actúan como depresores de la laringe (y que son los músculos esternohioideo y omohioideo). Sus trayectoria se resumen en la siguiente tabla 1.2.: 32 Introducción . Músculo Origen / Inserción Digástrico - Vientre anterior: cara interna del borde del maxilar inferior/ astas menores del hueso hioides. - Vientre posterior: apófisis mastoidea del hueso temporal / hueso hioides. Estilohioideo Apófisis estiloides del músculo temporal / hueso hioides Milohioideo Cara interna de la mandíbula / cuerpo del hueso hioides Geniohioideo Sínfisis mentoniana de la mandíbula / cara anterior del cuerpo del hueso hioides. Hiogloso Hueso hioides / región posterior y lateral de la lengua MÚSCULOS ELEVADORES Geniogloso Sínfisis mentoniana de la mandíbula / cara inferior de la lengua y el hueso hioides.(Le Huche (1), 1994) Esternohioideo Manubrio del esternón y clavícula / hueso hioides MÚSCULOS DEPRESORES Omohioideo Escápula / hueso hioides. (Le Huche (1), 1994) -Tabla 1.2- Desde el punto de vista funcional podemos clasificar los músculos laríngeos en extrínsecos (que se insertan en la laringe y lo conectan con estructuras fuera de la laringe, y que son el esternotiroideo, el tirohioideo y el constrictor inferior de la faringe.) e intrínsecos (que tienen sus puntos de origen y de inserción en la laringe y son los responsables del cambio de posición de las cuerdas vocales verdaderas. Son: el cricoaritenoideo posterior (par), el interaritenideo, el cricoaritenoideo lateral (par), el cricotiroideo (par) y el tiroaritenoideo (par)). Sus trayectorias se resumen en la tabla 1.3: 33 Introducción Músculo Origen / Inserción Esternotiroideo Cara posterior del esternón / línea oblicua del cartílago tiroides. Tirohioideo Línea oblicua del cartílago tiroides / parte inferior de las astas mayores del hueso hioides EXTRÍNSECOS Constrictor inferior de la faringe Cartílago tiroides / Las fibras de cada lado se juntan en la línea media para formar el tubo faríngeo. (Le Huche (1), 1994) Cricoaritenoideo posterior Cara posterior del cartílago cricoides / cara postero-interna de la apófisis muscular del aritenoides. Cricoaritenoideo lateral Borde superior del arco cricoideo/ apófisis muscular del aritenoides. Interaritenideo (oblicuo /superficial y transverso) - Oblicuo: cara posterior de la apófisis muscular del aritenoides/ vértice del aritenoides contralateral. -Transverso: entre borde lateral y cara posterior de ambos aritenoides. Cricotiroideo (pars recta / medial, pars oblicua / lateral) Borde superior del arco cricoideo / la parte oblicua se inserta en la parte inferior del cuerno tiroideo, la parte recta ese inserta en la cara interna del borde tiroideo inferior. INTRÍNSECOS Tiroaritenoideo Cara interna del ángulo del tiroides / parte lateral y inferior de la apófisis vocal del aritenoides. (Le Huche (1), 1994) -Tabla 1.3- 3.3.6. Vascularización laríngea: El sistema arterial de la laringe es tributario de las arterias tiroideas, distinguiéndose: - La arteria laríngea superior: habitualmente es rama de la arteria tiroidea superior y más raramente tiene su origen directamente en la carótida externa. Acompañando al nervio laríngeo superior, entra en la laringe, tras perforar la membrana tirohioidea, a un centímetro aproximadamente por delante del asta superior del cartílago tiroides. - La arteria laríngea anteroinferior: tiene su origen en la parte terminal de la arteria tiroidea superior, discurriendo por fuera del músculo esternotiroideo, 34 Introducción . oblicuamente hacia abajo y hacia dentro, hasta alcanzar la membrana cricotiroidea, donde se divide en dos ramas interna y externa. - La arteria laríngea posteroinferior: es rama colateral de la arteria tiroidea inferior, ascendiendo verticalmente al lado del nervio recurrente, llega al borde inferior del músculo cricofaringeo al cual atraviesa para alcanzar la mucosa faríngea. Estos tres sistemas están ricamente anastomosados entre sí, merced a múltiples ramas arteriales intralaríngeas y subpericóndricas. La circulación venosa sigue fundamentalmente dos corrientes que son satélites a las arterias laríngeas superior y antero-inferior (Fernández González y García Tapia (1), 1996). 3.3.7. Drenaje linfático laríngeo: Existe una abundante red linfática que se extiende con ciertas particularidades según las diferentes regiones: En la región supraglótica esta red linfática es particularmente rica y está en continuidad con la del seno piriforme vecino, mientras que la región glótica posee una mínima red linfática y la región subglótica también es rica en linfáticos cuya circulación se continúa sin delimitación alguna con la red linfática traqueal. Las redes linfáticas supraglóticas y subglóticas son independientes, excepto a nivel de la comisura posterior. Se cree que existe una red linfática superficial o intramucosa que forma una red entrelazada sin compartimentación alguna y otra red linfática profunda o submucosa en la que los de cada lado son independientes entre sí. El drenaje linfático de la región supraglótica emerge a través de la membrana tirohioidea, alcanzando los ganglios de la cadena yugulo-carotidea. 35 Introducción El drenaje linfático de la región subglótica se efectúa a través de la membrana cricotiroidea hacia los ganglios prelaríngeos, pretraqueales y yugulares medios, existiendo también otro pedículo posterior cuyo drenaje se realiza hacia los ganglios superiores de la cadena recurrencial (Fernández González y García Tapia (1), 1996). 3.3.8. Inervación laríngea: La inervación laríngea se realiza a partir de dos ramas del nervio neumogástrico (X par): el nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior o recurrente: - El nervio laríngeo superior: tiene su origen en el borde interno del ganglio plexiforme del X par, situado en el espacio subparotídeo posterior, desde donde sigue un trayecto descendente medial a la carótida interna. Habitualmente a nivel del hueso hioides se subdivide en dos ramas, interna y externa: El ramo interno forma parte del pedículo laríngeo superior y proporciona inervación sensitiva a la mucosa de la valécula, epiglotis, laringe, seno piriforme y una pequeña área de la hipofarínge que corresponde a la cara posterior de los aritenoides y del cricoides. El ramo externo aporta fibras motoras para los músculos cricotiroideo y constrictor inferior de la faringe; y fibras sensitivas destinadas a la mucosa correspondiente a la parte ventral de las cuerdas vocales y región supraglótica, también proporciona inervación a la mucosa contralateral (Fernández González y García Tapia (1), 1996). - El nervio laríngeo inferior o recurrente: emerge del X par, y tiene un trayecto diferente en los lados derecho y izquierdo. En el lado izquierdo tiene su origen en el X par por delante del cayado de la aorta al que rodea de delante hacia atrás antes de iniciar su trayecto ascendente. En el 36 Introducción . lado derecho nace del X par a nivel de la arteria subclavia derecha, a la que igualmente rodea. En su trayectoria ascendente ambos nervios siguen habitualmente el ángulo que forman traquea y esófago y se cruzan con la arteria tiroidea inferior. Antes de su llegada a la laringe ambos nervios recurrentes emiten varias ramas para la traquea y el esófago y posteriormente se sitúan medialmente al asta inferior del cartílago tiroides, donde se dividen en dos ramas: anterior y posterior. De la rama anterior emergen los nervios motores de los músculos intrínsecos homolaterales de la laringe y el músculo interaritenoideo contralateral, mientras que la rama posterior da fibras para el constrictor inferior de la faringe y para el esófago. Tanto sobre la ramificación terminal del nervio recurrente como sobre la inervación motora procedente del nervio laríngeo superior aún queda mucho por conocer y sigue siendo un campo abierto a la investigación (Fernández González y García Tapia (1), 1996). 37 Introducción 4. FISIOLOGÍA DE LA FONACIÓN: La fonación es un proceso que convierte la energía aerodinámica en energía acústica, influido por una serie de variables como la presión subglótica y las propiedades biomecánicas de las cuerdas vocales. Las cuerdas vocales producen un sonido de amplio espectro pero de muy poca intensidad, que se amplifica y se articula en el tracto vocal. El sistema nervioso con sus centros, vías y receptores sensoriales coordina todo el proceso fonatorio y mediante un mecanismo de retroalimentación auditiva y de un mecanismo de origen reflejo regula la intensidad, el tono y la modulación de la voz. 4.1. Estructura de las cuerdas vocales: El área del borde libre de la cuerda vocal y sus alrededores es la zona crítica donde acontecen los fenómenos mecánicos más importantes de la fonación, por ello, las lesiones situadas en esta zona, aunque no sean voluminosas, son las que mayor impacto tienen sobre la voz alterándola significativamente (Fernández González y García Tapia (2), 1996). - Desde el punto de vista histológico, este área consta de cinco capas con diferentes propiedades mecánicas y que son: 1- Epitelio de la mucosa: Es de tipo escamoso poliestratificado. Mecánicamente se considera como una fina cubierta cuya función es mantener la forma de la cuerda vocal. 2- La capa superficial de la lámina propia de la mucosa (espacio de Reinke): Consta de matriz y fibras muy laxas. Mecánicamente es una capa muy flexible y de consistencia gelatinosa. 3- La capa intermedia de la lámina propia de la mucosa: Consta de fibras elásticas que corren paralelas al borde libre de la cuerda. Mecánicamente se comporta como un mazo de gomas elásticas. 44 Introducción . 4.4. El control de la fonación: 4.4.1. Control de la tonalidad de la fonación: El tono vocal es un fenómeno controlado por la longitud, tensión y amplitud del movimiento de las cuerdas vocales y por la actividad del músculo tiroaritenoideo. Las cuerdas vocales pueden modificar el tono de forma pasiva o de forma activa:  De forma pasiva lo consigue al aumentar la tensión por medio de dos factores que producen una elongación dinámica de las cuerdas: - El primero es la acción de los músculos cricotiroideos; el epitelio que cubre las cuerdas presenta la mayor tensión cuando las mismas se hallan elongadas por su acción (igual a lo que ocurre con una cuerda de un instrumento musical que a mayor tensión ejercida sobre ella producirá sonidos más agudos). - El segundo se consigue al incrementar la presión subglótica, las cuerdas alcanzan su máxima separación con lo que aumenta su tensión.  De forma activa mediante la contracción del músculo tiroaritenoideo, que controla el tono vocal de forma compleja según sea la actividad simultánea de los músculos cricotiroideos. Su contracción aislada origina un aumento de la rigidez del cuerpo de la cuerda vocal al mismo tiempo que la cubierta gana en laxitud (Jiang y cols., 2000). 4.4.2. Control del timbre vocal: El timbre de la voz depende, por una parte, de las formas de aproximación de las cuerdas vocales y por otra de las características anatómicas de las cavidades de resonancia. Si el grado de aducción de las cuerdas vocales es débil, la voz tendrá una 45 Introducción calidad aérea, si es exagerado la tendrá áspera y si es normal será una voz brillante (Jiang y cols., 2000). 4.4.3. Control de la intensidad vocal: La intensidad de la voz se regula a tres niveles: subglótico, glótico y supraglótico: - A nivel subglótico, la energía aerodinámica es el producto de la presión subglótica y del flujo aéreo traqueal. Al doblar la presión subglótica se obtiene un aumento de 10 dB en la intensidad de la fonación. - A nivel glótico, el grado y morfología de la aducción vocal también afecta a la intensidad, si es demasiado débil o demasiado fuerte produce una fonación inadecuada. En circunstancias normales el grado óptimo de aducción que maximiza la intensidad resultante se consigue cuando se observa que las apófisis vocales de los aritenoides casi se tocan o lo hacen con suavidad. - A nivel supraglótico, la resonancia del tracto vocal tiene un gran papel en la distribución de la energía acústica en el espectro, con lo que los cambios en su configuración pueden incrementar la intensidad vocal sin causar un gran esfuerzo respiratorio ni vocal (hecho aprovechado por los cantantes) (Jiang y cols., 2000). 46 Introducción . 5. ANÁMNESIS Y EVALUACIÓN PERCEPTUAL DE LA VOZ: 5.1. Anámnesis: Rosen afirma que al valorar los pacientes con disfonía es importante no apresurar en la anámnesis médica y vocal y comenzar con la exploración física, dado que muchos procesos morbosos que afectan a la voz son sutiles y a menudo no se detectan con exploración laríngea superficial, por lo que al valorar una disfonía no hay un sustitutivo a una anámnesis médica y vocal cuidadosa (Rosen y cols., 1998). Simpson opina que “el diagnóstico correcto y el manejo de la disfonía están basados en la historia médica y vocal completa” (Simpson y Fleming, 2000). Primero, hay que dejarle al paciente exponer los trastornos que presenta durante el tiempo que precise para ello, después debemos formularle preguntas dirigidas para aclarar o completar aspectos poco precisos de su relato (Bastian, 1988). 5.2. Evaluación perceptual: La evaluación perceptual se considera fundamental para valorar la calidad de la voz, la gravedad global de los defectos y su impacto en la comunicación del sujeto (Nuñez y cols.; 2004). Tras escuchar la voz del paciente durante la entrevista ya estamos en condiciones de proseguir con la evaluación perceptual de la misma, que persigue describir el tipo y la severidad del trastorno, realizar un diagnóstico diferencial y determinar si el paciente es candidato al tratamiento. Esta evaluación perceptual consta de dos etapas: la realización de pruebas vocales y la elaboración del perfil vocal; y que se exponen a continuación: 47 Introducción 5.2.1. Pruebas vocales: Constan de ejercicios de emisión de la voz en determinadas condiciones y que deben ser grabadas. Son los siguientes: Voz conversacional espontánea. Se estudian sus características acústicas y se juzgan la severidad de la disfonía, especialmente en relación con la estética y la inteligibilidad. Prolongación de una vocal. Se le pide al paciente que sostenga la fonación de la vocal /a/ el mayor tiempo posible y de forma estable anotando el tiempo que es capaz de hacerlo en segundos como una medida de la eficacia fono-respiratoria. También se analiza la calidad, tono, intensidad, estabilidad, fluctuaciones e interrupciones de la voz. Tos y ataque glótico duro. Para valorar la fuerza de la aducción vocal (sobre todo si se sospecha la existencia de parálisis laríngea), se le pide al paciente que tosa lo más fuerte posible, así como producir una vocal con ataque glótico duro. Rango tonal. Se le pide al paciente que cante la escala musical tan alto y tan bajo como sea capaz para determinar su posible estrechamiento. Resistencia. Se le pide al paciente contar vigorosamente hasta 100 para determinar la capacidad de mantener la fuerza muscular respiratoria, fonatoria, resonadora y de los sistemas de articulación. Exploración de la articulación vocal. Para detectar una posible disartria de la que la disfonía es sólo un acompañante. 48 Introducción . Tono óptimo. Dado que en ocasiones los pacientes presentan una disfonía por hacer un esfuerzo consciente o inconsciente para subir o bajar el tono de su voz. Exploración de la tensión muscular. Su presencia se determina por la presencia de los siguientes criterios: - Dolor alrededor de los cartílagos laríngeos y hueso hioides que a veces se irradia hacia los oídos, esternón o tórax. - Elevación de la laringe y del hueso hioides con resistencia a la movilización lateral, superior o antero-posterior, con un estrechamiento del espacio tirohioideo (Dejonckere (2), 2000 ; Carding y cols., 2001). 5.2.2. Elaboración del perfil vocal: El disponer de instrumentos para el análisis de la voz no debe hacer que olvidemos la importancia de la valoración auditivo perceptual de la voz que es el método más indicado para analizar la sensación psicoacústica que nos produce el timbre de la voz del paciente; y que, aunque es subjetiva, con el entrenamiento puede llegar a ser reproducible y precisa (Carding y cols., 2001). La mejor manera de valorar la calidad de la voz es escucharla y utilizar las escalas estándar de calificación. El método que en la actualidad se está empleando de forma generalizada es el recomendado por la Sociedad Japonesa de Logopedas y Foniatras y publicado por Hirano en su libro “Clinical Examination of the Voice” y conocido como la escala GRBAS (Hirano, 1981). Otras escalas que se han utilizado para el análisis perceptivo de la voz son las escalas ordinales (O.R.D.) y las escalas análogo - visuales (V.A.) (Yu y cols., 2002). 49 Introducción Aronson observó que los trastornos vocales tienden a agruparse en ocho categorías perceptualmente distintas “Voice clusters” basándose únicamente en la percepción de la voz. Cada una de ellas se relaciona con un probable comportamiento fisiopatológico laríngeo distinto responsable de la calidad vocal, aunque sea generado por muy distintas causas, y que puede servir como base para sospechar las distintas etiologías que pueden generar alteraciones vocales concretas (Aronson, 1990). 50 Introducción . 6. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN FONIATRÍA: 6.1. Introducción:  Las principales finalidades de la documentación de la función fonatoria son: - Documentar el grado y la extensión de la enfermedad, su localización y el impacto que tiene en la producción vocal. - Ayudar al diagnóstico del problema vocal. - Determinar el mejor procedimiento terapéutico. - Monitorizar el tratamiento. - Determinar la causa de que se mantenga la disfonía a pesar del tratamiento. - Determinar el pronóstico. - Valoración de aspectos médico-legales. Dada la complejidad de la producción vocal, es imposible determinar su estado con un solo parámetro y generalmente se precisa de una batería de pruebas para poder juzgar una disfonía sin caer en errores de interpretación (Dejonckere (2), 2000). Los métodos objetivos de medición de la función vocal incluyen, entre otras, medidas de la señal acústica, aerodinámica, el movimiento y los componentes electromiográficos de la producción vocal. 51 Introducción El laboratorio de la voz puede considerarse esencial en el estudio y tratamiento de los pacientes con trastornos vocales y para la investigación clínica de esos trastornos, así que mientras que la exploración médica se enfoca en los diagnósticos casuales, el laboratorio de la voz proporciona un diagnóstico funcional y ofrece información multidimensional referente a las características, limitaciones y posibilidades de la producción de la voz. Un propósito actual es la estandarización de este laboratorio para permitir comparaciones fiables al comunicar los resultados de los estudios vocales. A continuación vamos a exponer las dos técnicas diagnósticas empleadas en nuestro estudio: 1- La videoestroboscopia laríngea. 2- El análisis acústico de la voz. 6.2. Videoestroboscopia laríngea: 6.2.1. Introducción: Las cuerdas vocales vibran normalmente entre 100 y 500 veces por segundo, por lo que su observación se hace imposible si no se emplean técnicas especiales como la estroboscopia, la estroboscopia con rayos X, la fotografía ultrarrápida, la glotografía fotoeléctrica, la electroglotografía o la glotografía ultrasónica, siendo la estroboscopia el método más práctico para los fines clínicos (García Tapia (2), 1996). Aunque es un método conocido desde hace muchos años, el creciente interés por la patología vocal y los avances de la técnica han hecho que se difunda enormemente hasta el punto de ser considerado por algunos autores, como el método más importante en la valoración de la disfonía, donde se obtienen imágenes del 52 Introducción . movimiento de las cuerdas vocales que son imprescindibles para valorar una variedad de patologías vocales (García Tapia (2), 1996). La utilidad diagnóstica de esta técnica se fundamenta en la premisa de que una vibración anómala de las cuerdas vocales puede tanto contribuir al desarrollo de una lesión vocal, como ser el resultado de la presencia de la misma. La disfunción vocal puede ser evaluada por métodos basados en medidas perceptuales, aerodinámicas o acústicas, sin embargo, la vibración vocal anómala que produce la disfonía puede permanecer oculta a estas técnicas indirectas y, sin la ayuda del estroboscopio, es imposible observar la vibración del borde libre de las cuerdas vocales que es un fenómeno enormemente rápido (Dejonckere (2), 2000). 6.2.2. Concepto: El término estroboscopia se refiere al uso de iluminación intermitente para la observación de un objeto en movimiento, por lo que estroboscopio es el instrumento que se usa para estudiar las fases del movimiento por medio de una fuente luminosa que se interrumpe periódicamente. Así, la estroboscopia es un fenómeno óptico que captura fragmentos de un movimiento completo con el que un objeto se mueve de forma rápida, con lo cual podemos observarlo de forma lenta y incluso aparentemente detenido en un punto del ciclo. Este fenómeno óptico se basa en que el ojo humano retiene una imagen en su retina durante 0,2 segundos, lo que se denomina “persistencia de la visión” e impide que se puedan ver más de cinco imágenes distintas por segundo. Las imágenes secuenciales que se produzcan a intervalos menores de 0,2 segundos persisten en la retina y se fusionan con las imágenes sucesivas para producir ilusión óptica de 53 Introducción movimiento aparente, este fenómeno se denomina la Ley de Talbot. Lo que en realidad el ojo retiene en su retina es una rápida serie de imágenes fijas que la mente se encarga de enlazar "rellenando" los vacíos que existen entre ellas y de crear una sensación de movimiento continuo. Fig. 7: Representación del ciclo vocal y los disparos del flash (García-Tapia Urrutia R., 1996) Si cada imagen fija difiere ligeramente de la que le precede y de la que le sigue, el sistema visual no tendrá problemas en percibir el movimiento, esto es lo que se denomina “correspondencia” (García Tapia (2), 1996). Para ver un objeto en movimiento demasiado rápido a ojo desnudo, como es el ciclo vocal en este caso, se precisa de la iluminación intermitente con cortos destellos de luz que si son sincronizados con las fases del ciclo vibratorio iluminarán las cuerdas vocales a una frecuencia visible al ojo humano. Así, perdiendo de observar una parte del movimiento y rellenando esos huecos con nuestra persistencia de la visión, somos capaces de observar un fenómeno tan rápido (Fig. 7). Resumiendo, la luz estroboscópica emite una serie de rápidos destellos, cada uno de ellos ilumina un punto del ciclo vibratorio y estos puntos iluminados se fusionan visualmente, resultando un patrón vibratorio promedio de los sucesivos ciclos explorados. Los destellos pueden ser emitidos a la misma frecuencia de vibración de las cuerdas (iluminación sincronizada) en la que se van a observar las cuerdas siempre en 60 Introducción . posterior, aproximación de las bandas durante la fonación y una disminución de la amplitud y de la ondulación de las cuerdas vocales. Las cuerdas vocales suelen verse acortadas, engrosadas y con mayor rigidez del cuerpo de la cuerda, con lo que se prolonga la fase cerrada del ciclo. Ocasionalmente, como consecuencia del mayor traumatismo vocal que se produce, podemos ver unas cuerdas vocales más ingurgitadas. C. Disfonía hipocinética: Es originada por una actividad insuficiente de la musculatura laríngea por lo que se encuentra una laringe más laxa e hipotónica, con cuerdas vocales fláccidas, que en la estroboscopia presentan movimientos vibratorios amplios y una ondulación mucosa mayor que la normal dado que la rigidez de la cuerda se reduce y la presión subglótica tiende a bajar, mostrando un defecto del cierre glótico en toda su longitud, cierre demasiado débil y en ocasiones incompleto (la fase cerrada suele ser corta o inexistente). No obstante, bajo luz continua las cuerdas vocales suelen tener un aspecto normal (Le Huche (2), 1994). 6.3. Análisis acústico de la voz: 6.3.1. Introducción: Desde que Liebermann (1963) comenzó a analizar la frecuencia de la voz y relacionar su análisis con la patología laríngea se ha producido un gran avance técnico y de metodología que permitió realizar esta exploración con mayor facilidad y fiabilidad, por lo que, durante los últimos años, se ha popularizado y extendido el uso del análisis digital de la voz en la clínica otorrinolaringológica alcanzando una difusión progresiva (Preciado y cols., 2000). 61 Introducción El análisis acústico aporta una evaluación cuantitativa y cualitativa de la calidad de la voz y de la función vocal; y se usa en el examen clínico rutinario como complemento esencial del examen endoscópico. Es considerado, por algunos autores, uno de los métodos más interesantes para la objetivación y la cuantificación de la función vocal de una manera no invasiva. Entre sus principales utilidades está la evaluación del grado de disfonía y de algunos de sus rasgos cualitativos así como, para algunos, la comprobación de los resultados terapéuticos. Actualmente se puede seguir la evolución de los pacientes disfónicos gracias a distintos programas informáticos: CSL® (KAY Elemetrics Corp.), Sound Scope® (GW Instruments), Dr. Speech® (Tiger Electronics Inc.), C-Speech o EVA® (So-remed),… El programa de análisis de la voz Dr. Speech 3.0 (usado en nuestro estudio) compara los resultados con una base de datos obtenida a partir de 2.923 pacientes no disfónicos de EE. UU., utilizando en su análisis el fragmento central de la vocal “e” (Preciado y cols., 2000). El análisis se realiza captando la señal acústica mediante un micrófono para digitalizarla por medio de un convertidor analógico/ digital. Una vez digitalizada la señal se analiza por el programa de análisis acústico y mediante distintas aplicaciones informáticas podemos estudiar las características acústicas de la voz (Fig. 10). 6.3.2. Parámetros acústicos de la voz: Se han descrito más de 40 parámetros acústicos de la voz, muchos de ellos de difusión limitada o restringida al grupo de trabajo que los definió o de significación clínica incierta. Preciado afirma que “El estudio individual de los varios parámetros acústicos es interesante porque cada una mide un aspecto distinto de la función vocal, pero son más útiles cuando se estudian juntos” (Preciado y Fernández (1), 1998). 62 Introducción . Fig. 10: Análisis acústico con el programa Dr. Speech Los parámetros de mayor divulgación en la práctica clínica son: 6.3.2.1. Frecuencia o Tono. Las anormalidades del tono se asocian, frecuentemente, a muchos procesos patológicos. 6.3.2.1.1. La Frecuencia fundamental (Fo), que viene determinada por la frecuencia de la vibración de las cuerdas vocales, es el factor más importante que contribuye al tono que percibimos (Laguaite y Waldrop, 1964). De todos los datos clínicos relacionados con la voz, la Fo es el más frecuentemente hallado por su facilidad de determinación y por la utilidad de la información que nos da acerca del estado y del comportamiento de las cuerdas vocales (Hollien, 1982 ; Hollien y cols., 1997). La Fo es el reflejo de las características biomecánicas de las cuerdas vocales en tanto interaccionan con la presión subglótica y en tanto se modifican por la estructura laríngea y la fuerza muscular aplicada. Esa frecuencia se ve influida por la longitud, masa y elasticidad de la cuerda vocal. El control de la Fo por la musculatura 63 Introducción laríngea aún no está del todo claro y sigue siendo un tema de controversia (Max y Mueller, 1996 ; Ayache y cols., 2002). Los valores normales de la Fo en las mujeres son de 217 Hz. +/- 35 Hz. (206 Hz. en el estudio de Takahashi y Koike, 200 Hz. en el estudio de Kent y 193 Hz. en el estudio de Kitzing y Bless) y de 117 Hz. +/- 30 Hz. en los hombres (114 Hz. del estudio de Hollien y 106 Hz. en el estudio de Bless) (Takahashi y Koike, 1976 ; Titze, 1980 ; Bless, 1991 ; Hollien y Shipp, 1997). 6.3.2.1.2. La desviación estándar de las variaciones de Fo a lo largo del fragmento (Sd Fo) es un parámetro que ha sido poco estudiado. Teóricamente traduce la variabilidad global de la frecuencia fundamental, pero sin considerar específicamente las oscilaciones secuenciales ciclo a ciclo. No se le ha dado mucha relevancia en el estudio de la patología vocal porque en él influyen las variaciones en la entonación, la duración del fragmento y la edad, incrementándose en las personas de edad avanzada (lo que se manifiesta con una menor facilidad en el mantenimiento de una fonación a frecuencia constante y una mayor dificultad en el control fonatorio). Van Lierde ofrece unos valores de SdFo de 1,4 Hz. para los varones y de 2,6 Hz. para las mujeres (Van Lierde y cols., 1996). 6.3.2.1.3. La perturbación de la frecuencia o jitter, se define como la extensión de cambios abruptos y rápidos en periodos adyacentes de la onda de la frecuencia fundamental (Iwata y Leden, 1970). Es la variabilidad involuntaria a corto plazo de la frecuencia fundamental, es decir, cuánto difiere un periodo dado de la onda del periodo que inmediatamente le sigue. Son descritas como variaciones o perturbaciones de frecuencia «ciclo a ciclo». 64 Introducción . Si el sistema laríngeo fuese perfecto no existirían diferencias entre un periodo y otro y la perturbación sería cero. Las mayores perturbaciones se asocian a una percepción más ronca de la voz y reflejan factores como asimetrías en la masa, la tensión o las características biomecánicas de las cuerdas vocales. Puesto que la duración de los ciclos de la onda sonora, y en parte su variabilidad, dependen de la frecuencia de la fonación, se tiende a no emplear medidas absolutas de las diferencias de los ciclos, sino relativas a la frecuencia media de que se trate. Entre los diferentes algoritmos propuestos para el cálculo del jitter, los de mayor difusión son los que corresponden a la perturbación promedia relativa R.A.P. (relative average perturbation). Otro parámetro más simple, el jitter ratio, es calculado dividiendo la media de las diferencias de cada período con el siguiente, entre la frecuencia media de los períodos, es multiplicado por 1.000 y se expresa en porcentaje. La estimación del jitter depende en gran medida de los sistemas de tratamiento de la señal para la extracción de Fo y por ello hay quien ha cuestionado su validez en pacientes muy disfónicos en los que la delimitación de los ciclos suele ser difícil. En el programa C.S.L. 4600 se ofrecen como valores normales los del jitter por debajo de 0,25% y como alteración leve los menores de 0,5%, aunque parece aceptarse como normal un jitter de 0,68%. Van Lierde considera valores normales de 0,57% en mujeres y 0,48% en varones. Con el dispositivo E.V.A., Giovanni ofrece un jitter medio de 0,61% (Titze y cols., 1987 ; Giovanni y cols., 1996 ; Van Lierde y cols., 1996). Un jitter elevado se ha asociado a una percepción vocal ruda o áspera (roughness) y, para algunos autores, a un elevado escape aéreo o soplo vocal (breathiness) (Preciado y Fernández (1), 1998). 65 Introducción 6.3.2.2. Intensidad. La intensidad es la correlación física del fenómeno perceptual del volumen vocal y refleja la amplitud o fuerza con la que se produce el tono. Se debe medir con un sonómetro a 20 cm. de la boca del sujeto, en una cámara sonoamortiguada y se expresa en decibelios. Los valores normales en el adulto presentan un rango entre 30 y 110 dB, siendo el nivel conversacional habitual de 70-75 dB. Cualquier condición patológica que afecte al cierre glótico, a la fuerza muscular, a la presión subglótica o a la amplitud de la vibración, afectará a la intensidad. La perturbación en la amplitud o shimmer se refiere a las variaciones en la amplitud a corto plazo “ciclo a ciclo”. Se ha correlacionado con el grado de disfonía y con la percepción de voz aérea. Se determina como la razón de la variabilidad absoluta ciclo a ciclo de la amplitud dividida entre la amplitud media; también expresada en porcentaje. En condiciones normales las diferencias en la amplitud entre ciclos son de alrededor de 0,7 dB o menores, aceptándose como normales variaciones de un 7% de la amplitud media absoluta (Preciado y Fernández (1), 1998). Parece que la presencia de un flujo turbulento, debido a un cierre incompleto, favorece una menor regularidad en la oscilación de la amplitud causando un aumento del shimmer (Herzel y cols., 1994). Muñoz y cols. afirman que, como el jitter, el shimmer medio tiende a ser mayor cuando existe patología vocal y cuando se produce una fonación a baja intensidad y baja frecuencia (Muñoz y cols., 2003). 66 Introducción . El programa C.S.L. 4600 ofrece como normales valores del shimmer hasta el 3,07%, un dato parecido al 3% del programa Dr. Speech Science. Casado Morente aporta un valor medio de jitter y shimmer en sujetos sanos de 0,24% y 2,10%, respectivamente (Casado Morente y cols., 2001). En cambio, Preciado afirma que tomando el 5,5% como un valor normal de shimmer, la sensibilidad era de 0,75 y la especificidad era de 0,64 (Preciado y cols. (2), 1998). 6.3.2.3. Energía del ruido glótico. Las voces patológicas presentan con frecuencia una cantidad excesiva de ruido turbulento que se correlaciona estrechamente con el grado de la voz aérea percibida. Existen tres medidas distintas para calcular la magnitud relativa de la energía del ruido laríngeo originada por un defecto del cierre glótico causado por una enfermedad orgánica o funcional. Las tres medidas se expresan en decibelios, y son las siguientes: a) El parámetro H.N.R. (Harmonic-to-Noise Ratio, Relación Armónicos- Ruido): pretende establecer una relación entre la energía acústica de los armónicos estables y la del ruido generado por la presencia de turbulencias del flujo aéreo. Se ha correlacionado con el grado de ronquera de la voz y también con el grado de escape aéreo y de aspereza vocal. Para Yumoto son patológicas las voces con H.N.R. < 7,4 dB. Sin embargo, Eskenazi halló un 19% de voces normales con H.N.R. < 7,4 dB. Para Awan el límite está en un H.N.R. < 13 dB.. Nieto encontró diferencias en los valores absolutos del H.N.R. en pacientes con patología laríngea benigna (Yumoto y cols., 1982 ; Eskenazi y cols., 1990 ; Awan y Frenkel, 1994 ; Nieto y cols., 1996). 67 Introducción b) El parámetro N.N.E. (Normalized Noise Energy , Energía del Ruido Normalizado) también valora la cantidad de energía acústica de la onda que corresponde a ruido, al estimar la energía armónica de la señal y sustraerla de la energía acústica total usando un tipo de filtro. Se ha correlacionado con el grado de ronquera y con la cantidad de soplo aéreo. c) El parámetro S.N.R. (Signal-to-Noise Ratio , Relación Señal-Ruido) corresponde a la relación entre energía total de la señal hablada y la del ruido (señal aperiódica). 6.3.3. Limitaciones del análisis acústico. Aunque muchos parámetros han sido descritos para caracterizar acústicamente la voz y extraer información de relevancia clínica, no hay unidad de criterio sobre los parámetros más útiles. Tampoco hay uniformidad sobre los procedimientos de cálculo de los algoritmos ni sobre el manejo de la señal de partida (la onda sonora, su filtrado inverso, etc.), ni siquiera sobre la metodología de grabación. Incluso usando un mismo programa de análisis puede haber variaciones al modificar las condiciones de análisis del mismo. Por lo tanto, el análisis acústico de la voz presenta los siguientes problemas: - No es posible comparar los resultados obtenidos entre distintos programas debido a que los algoritmos de cálculo que emplean suelen ser diferentes. - Los resultados que se expresan numéricamente son difíciles de interpretar si no se comparan con una base de datos de voces normales que incluye el programa y que suelen pertenecer a sujetos que hablan otro idioma. 68 Introducción . - No existe fiabilidad en el análisis de voces extremadamente aperiódicas (Dejonckere (2), 2000). Creemos que es importante tener claro el objetivo del análisis acústico de la voz y comprender sus limitaciones, el lugar que debe ocupar se podría comparar con la audiometría en el estudio de la patología del oído (de forma aislada no puede hacernos llegar a un diagnóstico específico, como tampoco nos evitaría realizar una otoscopia), de la misma manera, el análisis acústico de la voz no sustituye a la laringoscopia ni puede diagnosticar de forma precisa el trastorno vocal que genera la disfonía. 69 Introducción 7. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA REHABILITACIÓN VOCAL: 7.1. Introducción: En los textos de Aronson se define la terapia de la voz como “un proceso para llevar la voz a un nivel de adecuación que el paciente pueda realmente alcanzar y que supla sus necesidades ocupacionales, emocionales y sociales, sabiendo que no todos lograrán tener una voz normal” y se insiste en que esa terapia no se debe plantear tan sólo como aprendizaje de un nuevo comportamiento vocal, haciendo hincapié sobre su complejidad y sobre la necesidad de una formación amplia para el clínico de la voz y de su transformación “en hijo adoptivo del área de alteraciones de la comunicación” en una especialidad interdisciplinaria como es la otorrinolaringología, afirmando que “la calidad del diagnóstico y del tratamiento en pacientes disfónicos no se puede ofrecer sin la comunicación estrecha entre otorrinolaringólogos, logopedas, neurólogos y psiquiatras ” (Aronson, 1990). Tradicionalmente se derivaban al logopeda aquellas disfonías consideradas funcionales, mediante criterios de clasificación aplicados al paciente con síntomas vocales pero sin una lesión detectada en el examen rutinario. Hoy en día esta actitud se considera obsoleta y simplista, y los logopedas actualmente forman una parte de equipos clínicos y de investigación y no se consideran solamente como terapeutas de la voz. 7.2. Bases para la reeducación de las disfonías: El fonoterapeuta debe comprender la dinámica vocal desde un punto de vista fisiológico y psicológico; y debe efectuar a su vez una detallada anámnesis para ratificar los datos médicos, analizar el comportamiento vocal y dar una orientación más precisa sobre los factores que pueden producir o influir sobre la disfonía con el objetivo de 76 Introducción . 8. PATOLOGÍA LARÍNGEA OBJETO DE NUESTRO ESTUDIO: 8.1. Clasificación de las disfonías: Rosen afirma que “un marco mejorado de la nomenclatura es crucial para mejorar la comunicación con respecto a problemas de la voz y avanzar en este campo. La naturaleza subjetiva del proceso de la evaluación de la voz no se presta fácilmente a la uniformidad y la mayoría de los pacientes con trastornos de la voz presentan procesos patológicos múltiples. Mientras que la comprensión de la biomecánica y de la fisiopatogenia de las cuerdas vocales se desarrolla, se espera que el sistema de la nomenclatura también aumente de especificidad” (Rosen y Murry (1), 2000). Dikkers demostró una gran variación entre los clínicos a la hora de la interpretación y denominación de lesiones benignas de las cuerdas vocales (Dikkers y Schutte, 1991). Chalabreysse propone una clasificación de las lesiones benignas principales de las cuerdas vocales en adquiridas (dentro de estos hace una distinción entre las causadas por sobre-uso y abuso vocal y las producidas por una causa endógena de la cuerda vocal) y congénitas (que son más comunes de lo que se piensa generalmente) (Chalabreysse y cols., 1999). Rosen clasifica los trastornos vocales en cuatro categorías principales basándose en la fisiopatogenia y en las observaciones perceptivas auditivas y visuales (Rosen y Murry (1), 2000). En el año 2002, el Comité de Fonocirugía de la Sociedad Laringológica Europea (E.L.S.) propuso una clasificación de trabajo en relación con la fonocirugía de la cuerda vocal; y que distingue: (1) Las lesiones de la cuerda vocal que deterioran los movimientos vibratorios y que requieren la supresión. 77 Introducción (2) Los trastornos del movimiento y/o de la tensión de la cuerda vocal que requieren la corrección (Remacle y cols., 2003). Siguiendo la clasificación etiológica didáctica de las disfonías que propone García Tapia, y asumiendo la distorsión científica de proponer la etiología de un síntoma, podemos clasificar las disfonías de la siguiente manera (García Tapia y Cobeta (3), 1996): A continuación vamos a exponer algunos conceptos básicos sobre las dos patologías que fueron objeto de nuestro estudio: 1- Los nódulos vocales. 2- Las disfonías funcionales (hipercinéticas e hipocinéticas). 8.2. Nódulos vocales: 8.2.1. Concepto: Los nódulos vocales tienen una variedad de sinónimos en la literatura que se refieren esencialmente a la misma condición, incluyendo nódulos laríngeos, nodos Orgánicas a) Congénitas. b) Adquiridas. 1. Traumáticas 2. Inflamatorias. 3. Neoplásicas 4. Endocrinas. 5. Neurológicas 6. Postcirugía laríngea Lesiones mínimas asociadas (orgánico-funcionales) 1. Nódulos. 2. Pólipos. 3. Edema de Reinke. 4. Granuloma de contacto. Psiquiátricas - Esquizofrenia. - Afectivas: trastorno bipolar. - Otras. Funcionales a) Habitual: 1. Hiperfuncionales. 2. Hipofuncionales. 3. Trastornos mutacionales. 4. Disfonía ventricular. b) Psicógena: 1. Neurosis. 2. Sd. de conversión. 3. Conflicto psicosocial. 4. Disfonía puberum. 5. Trastornos ficticios. 78 Introducción . laríngeos, corditis nodosa, nodos de los cantantes, nódulos de los profesores y laringitis nodular. En 1954, referente a los nódulos vocales, Brodnitz y Froeschels escribieron que “desde que Türck describió esta patología en 1868, la discusión sobre la etiología, la naturaleza histológica, y la terapia todavía no ha cesado”. Esta declaración todavía sigue vigente hoy en día (Lacer y cols. (1), 1988 ; Rosen y Murry (1), 2000). Los nódulos vocales son lesiones de pequeño tamaño, de coloración transparente, sonrosada o grisácea, descritas clásicamente como situadas en el borde libre de un repliegue vocal (o de ambas), más frecuentemente en la unión del tercio medio con el tercio anterior, “punto nodular”, lo que correspondería con el centro de la porción vibrátil de las cuerdas, área de mayor impacto durante la fonación. Se presentan con frecuencia en ambas cuerdas vocales en situación simétrica, uno frente al otro, de ahí su denominación en inglés “kissing nodules” o en francés “nodules bis-a-bis”. 8.2.2. Historia: Recoge Beckmann que los nódulos fueron descritos por primera vez por Türk en 1868 con la denominación de “Chorditis Tuberosa” (Beckmann, 1963). En 1896, Ricardo Botey los interpretó como una callosidad originada por un “antinodo” de vibraciones de la cuerda vocal. Hofer, en 1904, los relacionó con el abuso vocal y les denomina “nódulos de los cantantes”; aunque según la opinión de Thost en 1928 “no serían nunca cantantes de primera línea”. 79 Introducción Garel, en 1921, opinó que se trataba más bien de un nodo en las vibraciones y resaltó la importancia del mal uso vocal en su génesis. En 1935 Tarneaud publicó un importante estudio que confirma el origen funcional de los nódulos y instituyó el concepto de laringopatía disfuncional (Cervera y cols., 1996). 8.2.3. Epidemiología: En las grandes series publicadas los nódulos vocales representan entre el 17 y el 24% de la patología benigna de laringe (Holinger y Johnston, 1951 ; Cornut y Bouchayer, 1987). Esta patología predomina en mujeres (69 mujeres frente a 4 hombres en un estudio de Le Huche y 809 mujeres frente 181 hombres en una estadística de Perelló hecha en 1972). Sin embargo, parece que en la infancia prevalecen en varones (Le Huche (2), 1994 ; Perelló, 1977 (1)). Estas lesiones se presentan con una mayor incidencia en la tercera década de la vida, disminuyendo su incidencia notablemente después de los cuarenta años. Son lesiones con mayor prevalencia entre los profesionales de la voz, sobre todo profesores, cantantes y actores. A menudo se asocian a un temperamento nervioso o a una tendencia a la ansiedad (Cervera y cols., 1996). 8.2.4. Etiopatogenia: Los nódulos son, probablemente, las lesiones cuya etiología traumáticafonatoria es más evidente. Los nódulos agudos aparecen por un abuso vocal intenso en un corto periodo de tiempo mientras que los nódulos crónicos aparecen como respuesta inflamatoria organizada ante un esfuerzo vocal prolongado en intensidad y duración. 80 Introducción . Son frecuentes en personas que deben hablar bajo estados de tensión psíquica y emocional o durante el transcurso de un proceso infeccioso laríngeo o de proximidades. Otras causas externas, como los cambios de temperatura, humedad o frío, se han citado como factores condicionantes o predisponentes de su aparición. Algunas causas que se han relacionado con la aparición de los nódulos son: - Causas endocrinas, dada la predominancia en el sexo femenino, se relacionó con trastornos de tipo ovárico o tiroideo. - Procesos infecciosos de vecindad: faringitis, amigdalitis, rinosinusitis,... - Procesos alérgicos. - Factores emocionales: nerviosismo, desequilibrio emocional,... - Disfunción hepática. - Trastornos cardiovasculares (Stocker y Enterline, 1958). En la anámnesis, generalmente, no se encuentran otros factores irritantes como la exposición al humo del tabaco o el consumo de alcohol (Cervera y cols., 1996). Tarneaud en 1935 explica que el mecanismo fisiopatogénico de la formación de los nódulos laríngeos precisa por una parte de un funcionamiento hipotónico de las cuerdas vocales, y por otra parte un flujo excesivo de aire. Debido al excesivo flujo de aire, la zona músculo-membranosa (dos tercios anteriores) de las cuerdas vocales adquiere un aspecto arqueado con convexidad superior, y precisamente es en la cúspide de esta convexidad dónde se produce el impacto más potente cada vez que se juntan las cuerdas vocales. La repetición de este impacto en cada ciclo vibratorio es el responsable del engrosamiento del epitelio de la cuerda vocal en esta localización (Le Huche (2), 1994 ; Cervera y cols., 1996). Tradicionalmente, se distinguen dos tipos de nódulos: los de presentación aguda y los de evolución crónica (Dikkers y Schutte, 1991). 81 Introducción Los nódulos agudos, “iniciales” para Beckmann (1963), son lesiones bilaterales puntiformes, generalmente traslucidas y de aspecto edematoso que se pueden encontrar, por ejemplo, en niños tras el llanto intenso o en cantantes después de un concierto y que suelen regresar a los pocos días con el reposo vocal. Los nódulos crónicos, de aspecto blanquecino y fibroso, son de mayor tamaño, pudiendo presentar cuando son inveterados un aspecto muy firme (Dikkers y Schutte, 1991). El diagnóstico histopatológico del nódulo se basa en la observación de cambios en el estroma cuya apariencia microscópica varía según el tiempo de evolución. En los estadios iniciales la lesión está constituida por un estroma edematoso con proliferación de fibroblastos activados. Posteriormente se caracteriza por la presencia de un estroma con colágeno hialinizado y rico en vasos dilatados (Dikkers y Nikkels, 1995). El epitelio en los estadios iniciales no presenta cambios, mientras que en estadios más avanzados presenta engrosamiento, hiperqueratosis y paraqueratosis. Al microscopio electrónico la membrana basal suele estar engrosada por un depósito de colágeno tipo IV. Inmunohistoquimicamente, se demuestra un aumento de fibronectina en la lamina propia superficial, reflejo de la lesión en la membrana basal de probable origen traumático (Cervera y Dikkers, 1994), ( Fig. 11, 12). 82 Introducción . Fig. 11: Estroma edematoso Fig. 12: Engrosamiento de (Cervera, 1996 ) la membrana basal (PAS+).(Cervera, 1996) 8.2.5. Clínica: Aunque el síntoma principal es la disfonía de meses o años de evolución que se va agravando progresivamente, muchos pacientes no presentan afectación importante de la calidad de la voz. Los síntomas subjetivos más frecuentes son el prurito, la sensación de cuerpo extraño y el dolor de garganta así como la fonastenia en las fonaciones prolongadas, pero los pacientes no refieren necesariamente una falta de producción de voz (aunque a veces el paciente afirma que tiene que modificar voluntariamente la tonalidad de voz para que se le oiga). Prácticamente todos los pacientes refieren una alteración de la voz cantada y una valoración negativa de su propia voz (Cervera y cols., 1996). 8.2.6. Exploración física: A- La laringoscopia indirecta o fibroscopia demuestra la existencia de la lesión en el borde libre de la cuerda vocal, en la situación previamente descrita (Fig. 13), sin embargo en los niños se localizan más frecuentemente en la unión entre el primer cuarto anterior y el segundo. El tamaño, la consistencia y la forma de la lesión son variables, por lo que tradicionalmente se diferencian varios tipos de nódulos según su aspecto: 83 Introducción -Nódulo espinoso: Una pequeña espícula blanquecina, a menudo recubierta de moco. -Nódulo edematoso: Tumefacción lisa, de consistencia blanda. Suele ser reciente. -Nódulo fibroso: Lesión de consistencia firme y aspecto rugoso. Suele ser antiguo. -Kissing-nodules (nodules bis-a-bis): Se trata de una lesión bilateral, aunque uno de los dos nódulos suele ser más voluminoso que el otro. (Le Huche (2), 1994) Fig. 13:Laringoscopia directa con óptica de 90º. Nódulos vocales durante la respiración y la fonación B- La exploración estroboscópica: La estroboscopia determina el impedimento mecánico que supone la presencia del nódulo para el movimiento vibratorio de la cuerda vocal, donde se observa un defecto de cierre glótico anterior y posterior, en “reloj de arena” (Fig. 14), una amplitud reducida de la ondulación; los nódulos agudos acompañan a la onda mucosa en su progresión, mientras que esto no sucede en en caso de los nódulos crónicos (Hirano y Bless, 1993 ; Pontes y cols., 2002). Durante la fonación las lesiones recientes (edematosas) desaparecen, al poner en tensión las cuerdas vocales, mientras que las lesiones fibrosas se definen con mayor nitidez (Pontes y cols., 2002). 84 Introducción . Fig. 14: Laringoestroboscopia de un paciente con nódulos vocales 8.2.7. Evolución: Los nódulos vocales, y sobre todo los recientes, pueden desaparecer por completo (a veces de forma muy rápida) al cesar el sobreesfuerzo vocal por un cambio en las condiciones de utilización o merced a la reeducación vocal. Por el contrario si no se modifican las condiciones de emisión vocal, los nódulos tienden a aumentar de tamaño de forma irregular y a evolucionar hacia la forma fibrosa que difícilmente es reversible. En ocasiones se produce una adaptación del paciente a su alteración vocal tolerando bien el impedimento funcional, incluso para algunos pacientes esa alteración del timbre vocal les supone un elemento positivo. 8.2.8. Tratamiento: El tratamiento de los nódulos agudos consiste en el reposo vocal acompañado en ocasiones de la administración de fármacos apropiados. 85 Introducción En los nódulos crónicos, y dado que la lesión es reversible, mientras que la disfonía no sea limitante, deberá evitarse la cirugía; y el tratamiento inicial será logopédico, con el objetivo fundamental de erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo vocal (Le Huche (2), 1994). Dado que sólo con la reeducación vocal el nódulo puede desaparecer del todo, en los niños debe prevalecer un criterio conservador hasta la pubertad, momento en que normalmente los nódulos regresan espontáneamente. Hasta este momento es obligado seguir un programa de tratamiento logopédico. Mori opina que si el niño necesita la mejora inmediata de la voz porque la disfonía sea acusada e interrumpa la locución de forma considerable o genere inquietud importante en los padres, la cirugía es preferible, pero si no se plantea esta necesidad, la terapia de la voz debe ser el tratamiento de elección. Si los pacientes no tienen ninguna motivación, se recomienda la higiene vocal (Mori, 1999). A veces hay que asociar la reeducación vocal a un acto quirúrgico de regularización del borde libre de las cuerdas vocales y a veces es problemático decidir el momento de efectuarlo. En eso influye mucho la opinión personal del paciente, quién puede temer el acto quirúrgico, o tener pocas ganas de involucrarse en una reeducación cuyo significado en un primer momento no acaba de captar en toda su extensión (Bustos, 1991 ; Le Huche (2), 1994). De todas maneras, cuando se opta por la cirugía es igualmente aconsejado el tratamiento logopédico pre y post-operatorio, con el objetivo de conseguir la modificación del hábito vocal para evitar las recidivas (Le Huche (2), 1994). 92 Introducción . C- Exploración de la voz y del comportamiento vocal: Los pacientes pueden presentar una variedad de alteraciones vocales, únicas o asociadas, de manera que cada paciente se considera como un caso especial. Las alteraciones más frecuentes son: - Alteración del timbre de la voz conversacional. - Aumento del esfuerzo torácico durante la conversación y fonastenia. - Disminución de la amplitud vocal de la voz cantada y a veces una desorganización evidente del comportamiento vocal. D- Exploraciones complementarias: Es importante investigar la presencia de los factores desencadenantes o favorecedores mencionados y por último es importante la exploración auditiva (Le Huche (2), 1994). 8.3.7. Evolución: Una disfonía funcional puede curarse de manera espontánea, sobre todo si intervienen modificaciones en la vida del paciente que se traduzcan en la reducción o la desaparición de los factores favorecedores expuestos previamente. Sin embargo, es frecuente que la disfonía se agrave hasta hacerse permanente y que el paciente se adapte mejor o peor a ella. También no es raro que intervengan complicaciones laríngeas orgánicas (como la aparición de pólipos) que a veces hace inevitable una intervención quirúrgica (Le Huche (2), 1994). 8.3.8. Tratamiento: Un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolución hacia una alteración vocal grave, con lo que eso implica en la vida del paciente. 93 Introducción Hay que considerar los factores desencadenantes, y aún más los factores favorecedores, con el objetivo de romper el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Las actuaciones terapéuticas tienen que ser diversas, desde el tratamiento otorrinolaringológico hasta la psicoterapia, aportando una información completa al paciente para que comprenda lo mejor posible el mecanismo de producción de su trastorno y para que colabore activamente en la eliminación de los factores desencadenantes y favorecedores (Aronson, 1990 ; Le Huche (2), 1994). Según Sime, para romper el circulo vicioso del sobreesfuerzo vocal se debe basar en la reeducación vocal para conseguir la recuperación de los automatismos normales de la fonación e inducir, progresivamente, el retorno al comportamiento vocal normal y la desaparición, más o menos completa, de las alteraciones de la voz. Evidentemente, los resultados son mejores cuando no existen complicaciones laríngeas orgánicas sobreañadidas (Sime y Healey, 1993). Pueden aparecer recidivas meses o años después de la primera reeducación vocal, sobre todo cuando no se ha podido completarse, que, por lo general, suelen curarse con mayor facilidad que la primera vez. En algunos pacientes es aconsejable realizar algunas sesiones de vez en cuando para mantener su función vocal en buenas condiciones (Aronson, 1990). 94 Introducción . 9. MEDICIONES DE RESULTADOS Y CALIDAD DE VIDA EN TRASTORNOS VOCALES: 9.1. Introducción: El estudio de resultados difiere del estudio clínico tradicional, en que el objetivo del estudio clínico tradicional, usando ensayos clínicos randomizados, es analizar la eficacia de un tratamiento incluyendo las mediciones de la supervivencia, los índices de recurrencia, los reingresos hospitalarios y los valores analíticos seriados, mientras que el objetivo de los estudios de resultados, utilizando habitualmente estudios no randomizados, es la documentación de la efectividad del tratamiento y el valor de su uso en la comunidad en condiciones normales, incluyendo la medición de la sintomatología del paciente, su estado funcional, las consecuencias sociales y emocionales de la enfermedad y de su tratamiento y la satisfacción con la terapia (Murry y Rosen, 2000). Esa nueva forma distinta de medición de resultados es considerada, actualmente, tanto por los pacientes como por los médicos, de gran importancia para una evaluación satisfactoria de un determinado tratamiento. Otra forma de medición de resultados contempla, también, el coste del cuidado de un paciente con una enfermedad específica y los costes indirectos asociados (como por ejemplo los días de trabajo perdidos) para analizar la relación de coste – efectividad o de coste – beneficio (Murry y Rosen, 2000). Existen cuatro requerimientos metodológicos en la elaboración de un estudio de resultados, los tres primeros describen el estado del paciente antes del tratamiento y el cuarto describe su estado después del tratamiento. Estos requerimientos son: 95 Introducción 1- Establecer los criterios diagnósticos de la enfermedad bajo estudio. Necesario para la adecuada elección de los pacientes. Estos criterios en general son una combinación entre características anatomopatológicas, clínicas, hallazgos de laboratorio, etc. 2- Crear un índice de severidad clínica para la estratificación pronóstica. Antes de que las diferencias en los resultados sean atribuibles a las diferencias en los tratamientos, es necesario tener controles adecuados de las condiciones previas, lo que puede influir de una forma importante en los resultados del tratamiento. 3- Identificar y medir las condiciones de comorbilidad. Refiere a la presencia de enfermedades concomitantes, no relacionadas con la enfermedad bajo estudio, y que pueden afectar al diagnóstico, tratamiento y pronóstico. 4- Establecer unas medidas de resultados. Tienen que ser multidimensionales y que incluyan las medidas tradicionales (mortalidad y morbilidad), la evaluación subjetiva por el paciente de sus propios síntomas, estado de salud, estado funcional, calidad de vida, satisfacción con los cuidados médicos y los costes de dichos cuidados (Murry y Rosen, 2000). Tradicionalmente, los resultados del tratamiento de los trastornos de la voz se han medido dentro de un marco exclusivamente clínico mediante medidas objetivas (laboratorio de voz) que miden la eficacia de los tratamientos pero que no incluyen la perspectiva del paciente. El objetivo actual de los estudios de resultados es incluir, además del enfoque clínico, la autopercepción del paciente de su alteración vocal (Sataloff y Abaza, 2000). Dentro de la valoración de la voz hay que prestar atención a dos campos que están emergiendo como consecuencia de los mayores conocimientos y cuidados que se prestan a la voz en los últimos años: 96 Introducción . 1. El primero de ellos hace referencia a la valoración subjetiva que el propio paciente hace de su voz. Es interesante conocer su opinión ya que, al final, tendrá mucho que ver con el éxito del tratamiento. 2. Por otra parte, también es importante conocer cuales son los métodos que podemos utilizar para cuantificar la minusvalía o la discapacidad funcional que se puede atribuir a un trastorno de la voz en un paciente en particular (Sataloff y Abaza, 2000). En el pasado, el estudio del impacto del problema vocal en la calidad de vida del paciente era limitado por la escasez de medios disponibles, pero actualmente, y aunque la medición de los resultados en los pacientes con alteraciones vocales está en sus inicios, este tipo de estudios se considera de gran valor. Como ya hemos mencionado, incluso con las mediciones objetivas no se llegó generalmente a un acuerdo para establecer estándares de medición, dado que los distintos test objetivos fueron diseñados con medidas diferentes de la función y que las técnicas de medición y la instrumentación disponibles en los diferentes laboratorios no siempre son similares, lo que da lugar a discrepancias entre los clínicos a la hora de interpretar sus resultados; y por otra parte estas mediciones pueden ser interpretadas de forma subjetiva por el propio médico. Esto ha limitado una comparación válida del impacto de una intervención en distintos ámbitos o la comparación de dos intervenciones distintas (Hogikyan y Rosen, 2002). Aunque es de esperar que la mejoría en estos tests se correlacione con una mejoría de los resultados, eso no llevará necesariamente a una medición fiable del impacto de la enfermedad en cuestión o de la intervención terapéutica sobre el paciente. Es de esperar que el impacto de una mínima variación en el tono de un paciente profesional de la voz va a ser mucho mayor que en una persona con demandas vocales mínimas. Así que, por ejemplo, una lesión laríngea pequeña puede impedir a un profesional de la voz a desarrollar su profesión, y en este caso el impacto en su calidad 97 Introducción de vida va ser muy significativo y pobremente representado por los tests objetivos (Sataloff y Abaza, 2000). Así que consideramos que el tratamiento satisfactorio debe valorarse no sólo por eliminación de la enfermedad, sino por la capacidad del paciente para recuperar el funcionamiento vocal normal en su medio social y laboral. Un reto para crear un instrumento de valoración de la discapacidad vocal es que sea capaz de valorar la gravedad inicial para una amplia gama de trastornos, y que debe enfrentar a variables específicas que afectan a personas diferentes con distintas demandas vocales (por ejemplo, las personas que envejecen se preocupan por el volumen de su voz, en tanto que los maestros se preocupan por la duración de su voz y los cantantes temen por la calidad de su voz) y que además sea un estudio válido obtenido en forma fiable (Benninger y cols., 1998). Así que ante un trastorno vocal uno de los objetivos más importantes es el de establecer el nivel de discapacidad inicial, lo que se consigue a través de una historia clínica detallada, examen físico y el cálculo de los índices de calidad de vida (totales y específicos para la voz), como son el SF-36, el V.H.I., el Q.L.I.,... (Murry y Rosen, 2000 ; Sataloff y Abaza, 2000). 9.2. Medición subjetiva de la discapacidad vocal: En la actualidad, no hay regulaciones jurídicas que definan el concepto el impedimento de la voz ni que establezcan los métodos para valorar la discapacidad vocal. La tarea de medir la gravedad del trastorno vocal puede tornarse difícil debido al número amplio de áreas afectadas (emocionales, físicas, funcionales, económicas,...). 98 Introducción . Además, como ya se indicó, aunque las mediciones como juicios perceptuales de las características de la voz, datos videoestroboscópicos y análisis acústico, proporcionan algo de información sobre la gravedad del trastorno vocal en comparación con la voz normal, esas mediciones no proporcionan información sobre qué pacientes con trastornos vocales similares experimentan grados diferentes de discapacidad, ni sobre la percepción que tiene el propio paciente de la gravedad de su problema vocal (Benninger y cols., 1998 ; Hogikyan y Sethuraman, 1999). A continuación vamos a exponer los métodos de valoración subjetiva de la discapacidad vocal más utilizados en la actualidad: 9.2.1. SF- 36: Una medida multidimensional que se ha usado para valorar el efecto de la enfermedad en la calidad de vida es el estudio de resultados médicos (Medical Outcomes Trust: M.O.T.), que es una encuesta de salud general breve de 36 puntos, conocida como SF-36 (Short Form), y que mide ocho áreas de la salud que por lo común se ven afectadas por las enfermedades y sus tratamientos, y que incluyen: funcionamiento físico, funcionamiento laboral, funcionamiento social, dolor corporal, salud general, vitalidad, salud mental y transición de la salud. Esta prueba se ha usado para evaluaciones específicas de una amplia gama de enfermedades, una vez demostrado que es una medida válida del grado de salud, de calidad de vida y de la discapacidad, permitiéndonos valorar así los resultados de un tratamiento. Asimismo, cada subescala por sí misma aporta una puntuación fiable y una medición válida de la salud en esta dimensión en particular, tal y como es percibida por el paciente. Así se puede realizar comparaciones entre pacientes con el mismo trastorno o entre pacientes con trastornos diferentes (Murry y Rosen, 2000). 99 Introducción Benninger afirma que los pacientes con trastornos vocales tienen puntuaciones perceptiblemente más bajas que la población general sana de EE. UU. en cinco de los ocho dominios de SF-36 (Benninger y cols., 1998). Los pacientes con disfonía tenían un nivel inferior del funcionamiento físico que los pacientes con sinusitis crónica (p < 0.01). Además, tenían niveles más bajos del funcionamiento social que los pacientes con angor (p < 0.01) y que los pacientes con ciática (p < 0.01) y una puntuación más baja para la salud mental que los pacientes con angor (p < 0.01) (Benninger y cols., 1998). Wilson compara los resultados del SF-36 de 163 pacientes disfónicos con un grupo control y concluye que los pacientes disfónicos tienen una valoración de su salud perceptiblemente más pobre que los controles en las ocho subscalas (limitación de la actividad física con P < 0.05; los otros siete con P < 0.001) (Wilson y cols., 2002). Una de las dificultades encontradas al usar dichas pruebas para una enfermedad específica es que las subescalas quizá sean más importantes que los resultados generales de la prueba. Por ejemplo, al considerar un trastorno de la voz, la subescala de SF-36, conocida como dolor corporal quizá sea inapropiada, ya que la gran incapacidad de los pacientes con trastorno de la voz es en el área funcional y en el desarrollo de las tareas diarias (Murry y Rosen, 2000). El desarrollo de una escala específica relacionada con una función orgánica también especifica, como es la voz, presenta problemas que no se contemplan en la creación de SF-36 u otras escalas generales de calidad de vida (Murry y Rosen, 2000). 9.2.2. Índice de discapacidad vocal (Voice Handicap Index: V.H.I.): En 1998, Jacobson propuso esa medida de la discapacidad vocal (V.H.I.), que consta de un formulario de autoevaluación que el paciente completa y que explora tres 100 Introducción . dominios, mediante 10 preguntas en cada uno (seleccionadas sobre todo a partir de informes de enfermos, para asegurar que la escala tenga contenido y validez nominal). Originalmente la prueba constaba de 85 preguntas, que se redujeron mediante un análisis de preguntas (prueba T pareada de preguntas y coeficiente estadístico) para demostrar la solidez interna de la prueba hasta obtener una prueba de 30 preguntas. Los tres dominios, o subescalas, exploradas son: - La subescala funcional incluye aseveraciones que describen el efecto del trastorno de la voz del paciente en sus actividades cotidianas. - La subescala orgánica son aseveraciones que se relacionan con la percepción del paciente de las molestias laríngeas o de las características de la producción vocal. - La subescala emocional indica la respuesta afectiva del paciente al trastorno vocal. Luego la prueba de 30 preguntas se valoró para estabilidad y validez entre pruebas, en general, y en las tres subescalas de forma individual obteniendo un intervalo de confianza del 95% para puntuaciones de diferencia crítica (Jacobson y cols., 1998). Cada pregunta se contesta con una escala de 5 puntos, desde "0" que indica que el paciente nunca ha sentido lo enunciado hasta "4", que indica que siempre siente lo expuesto. Se suman los valores señalados, siendo este valor el resultado final del índice. Se encontró que cada subescala era significativamente diferente si se difería en 8 puntos, en tanto que la puntuación total del V.H.I. era significativamente diferente si se difería en 18 puntos. Este test es válido para todos los tipos de alteraciones vocales (incluyendo el habla traqueoesofágica) y ha sido validado estadísticamente (Benninger y cols., 1998). 101 Introducción Benninger en un estudio sobre 260 pacientes con trastornos vocales que complementaron los cuestionarios SF- 36 y V.H.I., encontró que había una muy alta correlación entre el dominio social del SF-36 y el V.H.I. total y cada una de sus tres subescalas (p < 0.001). También había una correlación significativa entre el dominio de salud mental del SF-36 (p < 0.01), el dominio de la salud general (p < 0.01), y el dominio emocional (p < 0.017) con el V.H.I. total y cada una de sus tres subscales (Benninger y cols., 1998). 9.2.3. OTRAS: A continuación citamos, brevemente, otras medidas utilizadas para este fin: 9.2.3.1. V.O.S. (Voice Outcome Survey): En 1999, varios estudios examinaron los resultados en pacientes con parálisis unilateral de cuerdas vocales, utilizando el “Voice Outcome Survey (V.O.S.)”, que es una medida breve, válida, fiable, sensible y específica para valorar los cambios clínicos en estos pacientes, donde el paciente responde a cinco preguntas, antes y después del tratamiento quirúrgico (Murry y Rosen, 2000). 9.2.3.2. V-R.Q.O.L. (Voice Related Quality Of Life): Hogikyan y Sethuraman presentaron una medición de la gravedad del trastorno vocal y evaluación de la calidad de vida en relación de la voz, mediante este test de auto-evaluación, parecido en parte al V.H.I.. Los sujetos de su estudio fueron pacientes con parálisis unilateral de cuerdas vocales, y mostraron un cambio significativo en las valoraciones hechas antes y después del tratamiento (Hogikyan y Sethuraman, 1999). 9.2.3.3. Índice de calidad de vida (Quality Life Index: Q.L.I.): Es un índice de calidad de vida específico para la voz que valora la sintomatología acompañante al trastorno vocal como, por ejemplo problemas respiratorios, problemas de deglución, tos,... (Wilson y cols., 2002). 108 109 III. MATERIAL Y MÉTODOS 110 111 Material y métodos 1. Material humano: Hemos realizado un estudio sobre los expedientes de 163 pacientes disfónicos remitidos a la Unidad de Foniatría del Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, desde las consultas básicas de O.R.L., en el periodo comprendido entre Enero del 1996 y Enero del 2001. Se dividen en dos series significativas y representativas de: • 97 pacientes disfónicos diagnosticados de nódulos vocales, con edad media de 33,17 años (mínimo de 14 y máximo de 63), 94 de los cuales (96,6%) eran mujeres. • 65 pacientes disfónicos diagnosticados de disfonías funcionales, con edad media de 34 años (mínimo de 13 y máximo de 59), 57 de los cuales (87,7%) eran mujeres. 2. Material Instrumental: Para la exploración morfo-funcional mediante laringoestroboscopia hemos empleado un laringoestroboscopio Marca Storz®, modelo 8010, con un laringoscopio rígido de la marca Storz® modelo 8706 CJ, con luz de 90º y 10 mm. de diámetro, un sistema de vídeo Endovision DX-CAM®, y un monitor con fuente de luz fría. Para el análisis acústico vocal se usó la aplicación “Voice Assessment” del programa informático Dr. Speech Science para Windows 97 versión 3.0 de Tiger Electronics. Inc.®. La infraestructura necesaria fue: Ordenador compatible Pentium 100, con 16 Mb de memoria RAM y a 66 Mhz bajo entorno Windows. Para la digitalización de la señal vocal se instaló una tarjeta de sonido compatible con Windows de 16-bit de resolución (A/D Sound Blaster-Pro16 bit) y frecuencias de muestreo de 44,1 KHz., altavoces y micrófono profesional (marca Hitachi- Electret. Radio Sheck) unidireccional dinámico de alta resolución frecuencial. No se emplearon sistemas adicionales de preamplificación. 112 Material y métodos . 3. Método de estudio: La metodología que empleamos fue siguiendo este orden: 3.1. Historia clínica: A cada paciente se le realizó, por una parte, una historia clínica detallada y una exploración otorrinolaringológica completa y, por otra parte, una historia clínica foniátrica específica del trastorno vocal, analizando los probables factores etiológicos y de evolución. Se analizan, sobre todo, la edad, el sexo, el tipo o la localización de la lesión, los antecedentes patológicos, el comportamiento vocal previo, el consumo de tabaco, así como la forma de inicio y la duración del cuadro. Consideramos muy importante dejar constancia escrita de forma ordenada y sistemática, en un cuestionario estandarizado, siguiendo un esquema que recoge los siguientes datos: A. Datos personales: nombre, edad, sexo, profesión, estudios,... B. Antecedentes personales patológicos: como la presencia de asma, ansiedad, reflujo gastroesofágico,... C. Comportamiento vocal: como la presencia de un uso profesional excesivo de la voz, canto, carraspeo, hábitos de abuso vocal,... D. Hábitos tóxicos: de los cuales solo consideramos el tabaco, por su influencia demostrada en varias patologías vocales, ya que por los hallazgos encontrados en las historias clínicas revisadas no encontramos otros antecedentes relevantes como pueden ser la ingesta excesiva de alcohol, cafeína, tipo de alimentación,... E. Historia de la enfermedad vocal: Recogemos la forma de inicio, la duración del trastorno, en qué ocasión aparecen los síntomas y a qué los atribuye, cómo 113 Material y métodos evolucionan, de qué forma y cuándo varían (a lo largo del día, estacionalmente, relación con el clima, la ansiedad, el estrés, etc.), qué tratamientos ha realizado y los resultados de las terapias vocales previas en caso de su existencia. Si el paciente recuerda el tiempo aproximado en que apareció por primera vez la disfonía, le preguntamos acerca de los posibles factores contribuyentes como procesos infecciosos o demandas vocales. Asimismo, recogemos en la historia la opinión del paciente acerca del timbre, la potencia, la resistencia y la regulación del tono de su voz. F. Sintomatología asociada: como por ejemplo sensación de cuerpo extraño en la garganta, picores, dolor, tos,... G. Presencia de trastornos de otros aparatos o sistemas: Sobre todo la presencia de trastornos respiratorios, neurológicos, musculares, autoinmunitarios, endocrinológicos, rinitis alérgica, sinusitis crónica, antecedentes quirúrgicos y trastornos psiquiátricos. H. Médicación: Es necesario obtener una información completa sobre los medicamentos que está tomando el paciente (sobre todo antihistamínicos, descongestivos nasales, diuréticos y antitusígenos). I. Factores desencadenantes: Se investigan los factores desencadenantes (como son infecciones de vías respiratorias superiores (sobre todo virales), traumatismos laríngeos y traumas psíquicos,...) y los otros factores que pueden influir sobre el desarrollo del trastorno agravando o mejorando el problema (como por ejemplo las demandas profesionales, el uso excesivo de la voz, las alergias estacionales y el clima seco que pueden exacerbar el cuadro). 3.2. Exploración física previa al tratamiento: A cada paciente se le realiza en la primera consulta: 114 Material y métodos . 3.2.1. Exploración otorrinolaringológica general. 3.2.2. Exploración foniátrica previa al tratamiento (valoración objetiva), mediante: 3.2.2.1. Laringoestroboscopia: El esquema de exploración e interpretación de la laringoestroboscopia que empleamos es el propuesto y sistematizado magistralmente por Hirano y Bless en 1987 (Hirano y Bless, 1993): 3.2.2.1.1. Protocolo de exploración: Consideramos que el protocolo es el elemento más importante puesto que nos asegura una anotación ordenada y sistemática de todos los parámetros que necesitaremos posteriormente para interpretar los resultados y nos permite no pasar por alto ningún dato que en el momento del procedimiento puede olvidarse. Se sienta al paciente enfrente del examinador con el cuello ligeramente extendido y la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás. Se coloca el micrófono en la piel del cuello a la altura del ala tiroidea. Se le pide sacar la lengua para sujetarla con una gasa y se pisa el pedal de control hasta activar la luz de exploración (luz continua no estroboscopia) que nos ayudará a colocar el telelaringoscopio para lograr buena visualización de la glotis. Una vez colocado el endoscopio correctamente debemos ajustar su posición de forma que se puedan visualizar simultáneamente ambos aritenoides, la comisura anterior y la apertura glótica máxima, para lo cual debe evitarse la epiglotis (lo que en ocasiones resulta difícil). 115 Material y métodos Para evitar el empañado de las lentes del endoscopio se puede recurrir a sistemas tan simples como es el contacto de las lentes con la mucosa oral del paciente justo antes de la exploración, con el objeto de igualar la temperatura de las mismas y el aire espirado, lo que suele ser efectivo en la mayoría de los casos. Cuando la laringe ya se tiene en la imagen del endoscopio se le pide al paciente que emita la vocal /e/ a una intensidad y tono normales (si la epiglotis nos estorba la visión es útil pedir que fone la vocal /i/ ya que se produce una verticalización de la epiglotis apartándose del campo visual). La fonación debe sostenerse al menos 2 segundos. En este momento se levanta el pié ligeramente del pedal para generar la luz estroboscópica desincronizada con el ciclo vocal, lo que nos permitirá observar la vibración a “cámara lenta”. Si levantamos un poco más el pié, la luz estroboscópica pasará a ser sincronizada con el ciclo vocal, obteniendo imágenes “congeladas” de las cuerdas vocales en el punto del ciclo que seleccionemos con el pedal de control. Podemos ver las cuerdas en fase cerrada o en los distintos puntos de la fase abierta (que es el punto más interesante en cuanto a la visualización del borde libre). Una vez realizada la exploración en tono e intensidad normales, se le pide al paciente que aumente de intensidad de fonación en tonos altos y bajos y por último se observa el ataque glótico pidiéndole que emita una rápida sucesión de cortas fonaciones de la vocal /i/. El tiempo que dura una exploración depende de varios factores entre los que se encuentran la anatomía del paciente, la habilidad del paciente para seguir nuestras instrucciones, la habilidad del explorador y el tipo de patología de que se trate. Cada estudio fue documentado de tres maneras distintas: un protocolo, una descripción narrativa y una grabación en cinta de vídeo. Los tres métodos en combinación dentro de la historia clínica nos dan una gran información. 116 Material y métodos . 3.2.2.1.2. Interpretación de los resultados: Se basa en la evaluación subjetiva y sistemática de las imágenes estroboscópicas, de forma ordenada y metódica, analizando cada parámetro detenidamente utilizando el protocolo siguiente: Protcolo de valoración de los hallazgos laringoestroboscópicos: 1. Frecuencia fundamental: ....... Hz. 2. Simetría: □ Simétrica □ Asimétrica: □ En amplitud □ En fase 3. Regularidad – periodicidad: □ Regular □ Irregular 4. Cierre glótico: □ Completo □ Incompleto 5. Amplitud: - Derecha: □ Acusada □ Normal □ Reducida - Izquierda: □ Acusada □ Normal □ Reducida 6. Ondulación: - Derecha: □ Acusada □ Normal □ Reducida -Izquierda: □ Acusada □ Normal □ Reducida 7. Vibración: □ Presente □ Ausente / Alterada 8. Porción no vibrátil: ................. ................................................ 9. Bandas ventriculares: ............... ................................................. 10. Otros hallazgos: ...................... ....................................................... 117 Material y métodos 3.2.2.2. Análisis acústico de la voz: Para realizar el análisis acústico de la voz se registró la fonación sostenida de la vocal /e/, durante tres segundos, tras inspiración normal (recomendado por Preciado para el uso del análisis acústico en la población española), a un volumen y tono confortables para el paciente (Preciado y cols., 2000). La grabación se realizó situando el micrófono a una distancia estándar de los labios del paciente de unos 15 cm. y apuntando hacia la boca con una angulación de aproximadamente 45º. El registro vocal de cada paciente fue grabado en la misma habitación, de manera que las condiciones de ruido ambiental fueran similares. En cada paciente se consiguen tres mediciones de la vocal, obteniéndose los valores medios. Analizamos un fragmento homogéneo de grabación (aproximadamente 50 ciclos vibratorios) que corresponde a un segundo de la porción media de cada registro vocal (no incluye las porciones iniciales o finales). La frecuencia de muestreo elegida fue de 44,1 KHz. Los extremos para el cálculo de la frecuencia fundamental fueron 80-400 Hz. Una vez digitalizada la señal el programa calcula los siguientes parámetros, recomendados por National Center for Voice and Speech (Titze, 1994): a) Frecuencia fundamental (Fo), expresada en Hz.. b) La media de la Fo (Mean Fo), expresada en Hz. y la desviación estándar de la frecuencia fundamental Sd Fo. c) Jitter: Se calcula como la razón de la variabilidad absoluta ciclo a ciclo de la frecuencia dividido entre la frecuencia media; se expresa en porcentaje. 124 Material y métodos . Expondremos aquí las bases generales del tratamiento aplicadas en cada tipo de las tres patologías en cuestión: 3.5.1. Terapéutica fonopedagológica realizada en los pacientes con nódulos vocales: En un periodo inicial, y siempre que sea posible, son necesarios varios días de reposo vocal, lo que va a contribuir a disminuir el proceso inflamatorio y incluso la desaparición por completo del nódulo en algunos casos. En aquellos casos en que por motivos profesionales no se pueda cumplir este periodo, la administración exclusiva de fármacos rara vez ofrece mejoras de la voz. Siempre que sea posible se insistirá en realizar ambas cosas simultáneamente para que la reeducación vocal que se iniciará una vez finalizado el reposo, sea más efectiva. Las etapas del tratamiento son: 1) Se comienza con los ejercicios de relajación, pudiendo elegir entre diversas técnicas. Previamente será conveniente que el paciente utilice la voz a bajas intensidades para olvidar el esquema de esfuerzo y fatiga que le ocasiona hablar con voz intensa. 2) Condicionamiento respiratorio: se hará hasta conseguir la automatización del mecanismo respiratorio costo-diafragmático tanto en posición acostado, sentado y de pie con movimientos asociados de brazos y cabeza. 3) Impostación vocal: para crear poco a poco el esquema corporal vocal y las sensaciones vibratorias sobre los cavidades de resonancia. Estos pacientes suelen presentar un ataque glótico duro, por lo que es importante detenerse todo el tiempo que sea preciso para lograr un ataque fisiológico, por ello al empezar a espirar, se deja escapar un poco de aire por la nariz y seguidamente se comienza la emisión con el fonema “m”, para evitar una espiración brusca y consiguientemente una emisión vocal errónea. 125 Material y métodos En los primeros ejercicios de impostación recomendamos el uso de la voz a intensidades bajas durante la vida diaria y reservar el uso de las intensidades altas a las practicas pedagógicas, bajo nuestro control técnico. Será a partir de la segunda o la tercera semana de prácticas que se implantará el uso de la voz en intensidad normal de forma permanente. 3.5.2. Terapéutica fonopedagológica realizada en los pacientes con disfonía funcional hipercinética: Aquí nos encontramos en presencia de unas cuerdas vocales integras anatómicamente pero deficientes funcionalmente. La finalidad de la reeducación consiste en que las bandas ventriculares retrocedan y que las verdaderas cuerdas vocales recuperan su movilidad, para ello partimos del reposo vocal durante unos 10 días para contrarrestar los mecanismos de tensión que el paciente haya automatizado. A continuación seguimos los siguientes pasos: 1) Técnicas de relajación, que se deben continuar aún después de finalizar el tratamiento con el objetivo de instalar hábitos definitivos de relajación muscular. 2) Ejercicios respiratorios,para eliminar las contracciones musculares durante la respiración. La espiración se efectuará en posición de bostezo, lo que favorece la abertura del vestíbulo laríngeo, su distensión muscular y el retroceso de las bandas ventriculares, posteriormente se continúa con la serie completa de ejercicios respiratorios, venciendo cada uno de los vicios que entorpecen la función vocal. 3) Los ejercicios de impostación vocal, destinados a favorecer la distensión de los grupos musculares de la lengua y la flexibilidad de la mandíbula. Se comienza con la cabeza flexionada, emitiendo el fonema “m” y las vocales “a”, “o” y “u” en un solo tono y con una altura inicial de 3 ó 4 tonos por debajo 126 Material y métodos . del conversacional y a baja intensidad, precedida por una breve expulsión de aire por la nariz para evitar el ataque brusco del sonido. Si un nuevo examen otorrinolaringológico confirma que las bandas ventriculares comienzan a retroceder, podrá iniciarse la práctica con unos tonos cada vez más agudos hasta llegar a 2 ó 3 tonos por encima del habitual. Se agregan entonces los vocales “e” y “i” y se eleva progresivamente la intensidad de la voz hasta equipararse con los valores normales. Se evitarán los abusos de voz en la intensidad y hablar en tono agudo fuera de las prácticas bajo nuestro control técnico (Bustos, 1991). 3.5.3. Terapéutica fonopedagológica realizada en los pacientes con disfonía funcional hipocinética: 1) Se partirá del condicionamiento general mediante los ejercicios de relajación muscular, aplicando, por ejemplo, las técnicas de Schultz o de Dalcroze. 2) Ejercicios de fuerza aplicados a la musculatura del cuello y laringe. 3) Los ejercicios respiratorias, que se iniciarán desde el principio, conjuntamente con los ejercicios de relajación y de fuerza, pretenden desarrollar el aprendizaje de los movimientos costo-diafragmático-abdominales en posición acostada, aplicando en algunos casos pesos en la cintura para aumentar la amplitud de estos movimientos. 4) La impostación vocal: cuando el grado de hipotonía se aproxima a la paresia se practicarán ejercicios previos a la emisión vocal con esfuerzo, llevando pesos con la mano correspondiente a la cuerda vocal hipotónica para lograr la aproximación de las cuerdas a la línea media. Esto no es necesario cuando la imagen glótica durante la fonación muestra una hipotonía leve. 127 Material y métodos 3.6. Clasificación según la evolución clínica: Cuando el logopeda da por finalizado el tratamiento rehabilitador, se clasifican los pacientes en dos grupos (Mejoría clínica / No mejoría clínica), teniendo en cuenta la opinión del foniatra y del logopeda, basándose en su valoración subjetiva perceptiva, tanto acústica como gestual, de las características de la voz después del tratamiento, de la misma forma que lo hemos hecho antes del tratamiento, utilizando sobre todo la escala GRBAS. 3.7. Exploración física posterior al tratamiento: Aplicando la misma metodología y el mismo material usado para la exploración previa al tratamiento, así en la primera consulta realizada después de terminar el tratamiento rehabilitador se realizan: 3.7.1. Exploración otorrinolaringológica general. 3.7.2. Exploración foniátrica (medidas objetivas), mediante: 3.7.2.1. Laringoestroboscopia: Se analiza cada variable, aplicando el mismo protocolo utilizado antes del tratamiento, en ambos grupos de pacientes observando si existió o no mejoría en cada uno de ellos. 3.7.2.2. Análisis acústico de la voz: Se analizan los valores registrados de Jitter, Shimmer, N.N.E., Fo y SdFo, en ambos grupos de pacientes y se determina el cambio de los valores de estos parámetros después del tratamiento. 128 Material y métodos . 3.8. Valoración subjetiva después del tratamiento: Aplicando la misma metodología y la misma encuesta utilizada para la valoración subjetiva del propio paciente previo al tratamiento: 3.8.1. Cálculo del índice de discapacidad vocal (V.H.I.): Se calcula la diferencia para cada subescala por separado y del índice total entre el valor previo y el valor posterior al tratamiento. Se considera una diferencia significativa si cada subescala se difería en 8 puntos, en tanto que la puntuación total del V.H.I. se considera significativamente diferente si se difería en 18 puntos. 3.8.2. Cálculo del índice de calidad de vida (Q.L.I.): Se calcula la diferencia entre el valor previo y el valor posterior al tratamiento. Se considera una diferencia significativa si es mayor que 5 puntos. 3.8.3. Valoración del uso de voz: Se investiga si hubo cambios en la actividad habladora (en una escala de 1 a 7) y en el uso profesional tanto de la voz hablada como de la voz cantada antes y después del tratamiento. 4. Análisis estadístico: 1- Con el conjunto de los resultados se construyó una base de datos con la aplicación Microsoft Access del paquete Microsoft Office 2000 que posteriormente se importó al programa SPSS 11.0 para Windows. 129 Material y métodos 2- Se realizó un estudio estadístico descriptivo de los diferentes parámetros epidemiológicos, analizando la frecuencia de edad, sexo, tipo o localización de la lesión, profesión, antecedentes personales patológicos, características de la articulación, tipo de respiración, comportamiento vocal previo, consumo de tabaco, forma de inicio y duración del trastorno en ambas muestras. 3- Para el estudio de los parámetros laringoestroboscópicos se consideró para cada parámetro analizado dos opciones cualitativas dicotómicas (normal / alterada) y se analizó la frecuencia antes y después del tratamiento. 4- Para el estudio de los cinco parámetros acústicos analizados se calcularon para cada uno: la media, la mediana, la desviación típica, el valor mínimo y el máximo, el intervalo de confianza al 95% y el error estándar para los dos grupos, tanto antes como después del tratamiento. 5- Para el estudio de los parámetros subjetivos analizados (V.H.I. total, sus subescalas (funcional, orgánica y emocional) y el Q.L.I.) se calcularon para cada uno: la media, la mediana, la desviación típica, el valor mínimo y el máximo, el intervalo de confianza al 95% y el error estándar para los dos grupos, tanto antes como después del tratamiento. 6- Tras la estratificación de los pacientes, dentro de cada una de las dos muestras, en dos grupos (mejoría / no mejoría) según la valoración perceptiva, utilizando la escala GRBAS, se analizaron los dos grupos por separado con respecto al sexo, los antecedentes personales patológicos, comportamiento vocal previo, calidad de articulación, tipo de respiración, consumo de tabaco, localización o tipo de la lesión y la forma de inicio del cuadro; para ver si existían diferencias significativas utilizando el Chi-cuadrado de Pearson y calculando el valor P. 130 Material y métodos . 7- Tras la estratificación de los pacientes, dentro de cada una de las dos muestras, en dos grupos (mejoría / no mejoría) según la valoración perceptiva, utilizando la escala GRBAS, se analizaron por separado con respecto a la evolución de los cuatro parámetros estroboscópicos estudiados (considerando en el mismo grupo los que permanecían igual y los que han empeorado), aplicando el Chi-cuadrado de Pearson y calculando el valor P. 8- Tras la estratificación de los pacientes, dentro de cada una de las dos muestras, en dos grupos (mejoría / no mejoría) según la valoración perceptiva, utilizando la escala GRBAS, se analizan por separado con respecto a la evolución de los cinco parámetros del análisis acústico analizados aplicando el Chi-cuadrado de Pearson y calculando el valor P y aplicando la prueba T de igualdad de medias para cada variable. 9- Tras la estratificación de los pacientes, dentro de cada una de las dos muestras, en dos grupos (mejoría / no mejoría) según la valoración perceptiva, utilizando la escala GRBAS, se analizan por separado con respecto a la evolución de los cinco parámetros subjetivos analizados aplicando el Chi-cuadrado de Pearson y calculando el valor P y aplicando la prueba T de igualdad de medias para cada variable (Milton, 2001). 131 IV. RESULTADOS 132 133 Resultados A continuación vamos a exponer nuestros resultados, primero para los pacientes con nódulos vocales y después para los pacientes con disfonías funcionales: 1. RESULTADOS DE LOS PACIENTES CON NÓDULOS VOCALES: 1.1. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO: 1.1.1. Distribución según edad: La media de la edad fue de 33,17 años con 11,37 de desviación típica. Tanto la mediana como la moda fueron de 33 años. La edad mínima fue de 14 años y la máxima fue de 63 años. La distribución según la edad se observa en la tabla 3.1 y en la gráfica 3.1: Edad Nº % 11- 20 12 12,37% 21- 30 28 28,86% 31- 40 33 34,02% 41- 50 18 18,56% > 50 6 6,19% Total 97 100% -Tabla 3.1- -Gráfica 3.1- 12 28 33 18 6 0 10 20 30 40 Nº Pac. Edad 11-20años 21-30 años 31-40 años 41-50 años > 50 años 236 Discusión . Varios estudios analizaron la concordancia entre los parámetros de la escala GRBAS y los parámetros acústicos, así encontramos que: Dejonckere analizó 80 voces patológicas y encontró que las correlaciones más fuertes existen entre G y Shimmer / H.N.R., R y Jitter, B y Shimmer (Dejonckere, 2000). Nuñez y cols. investigaron dicha correlación en 107 voces patológicas en pacientes diagnosticados de edema de Reinke; y encontraron una correlación entre G y B con el H.N.R.; R con el shimmer. Además encontraron una buena reproductibilidad intra e interobservador del sistema GRBAS, lo que le confiere una alta fiabilidad (Núñez y cols., 2004). Giovanni aporta cifras de concordancia del 66% entre los parámetros acústicos y perceptivos (Giovanni y cols., 1996). Webb y Carding comparan la efectividad de la escala GRBAS con las otras escalas más comunes y encuentran que esta escala era fiable en todos sus parámetros; y proporcionan una evidencia adicional para apoyar la escala GRBAS como una medida fiable y simple para el uso clínico (Webb y cols., 2003). Yamaguchi tras estudiar las diferencias en la puntuación de la escala GRBAS entre dos grupos de oyentes con diverso fondo lingüístico (japoneses y americanos) afirma que puede ser una herramienta excelente para la evaluación perceptiva de la calidad de la voz en grupos lingüísticos diversos (Yamaguchi y cols., 2003). 3.5. Eficacia del tratamiento rehabilitador: Ramig y Verdolini realizaron una revisión en la literatura de la eficacia del tratamiento en los trastornos de la voz y afirman que “La meta del tratamiento de la voz es maximizar la eficacia vocal y reducir el efecto del perjuicio del problema de la voz”. 237 Discusión También consideran que existe evidencia tanto científica, como clínica de que los pacientes con trastornos vocales se benefician de la terapia vocal conductual (Ramig y Verdolini, 1998). Carding afirma que esa evidencia de la efectividad del tratamiento vocal es necesaria por razones clínicas, financieras y del propio paciente (Carding y cols., 1999). En nuestro estudio, y basándonos sobre todo en el análisis perceptivo mediante la escala GRBAS; obtuvimos una mejoría del 77,3% en el caso de los nódulos vocales y del 87,7% en el caso de las disfonías funcionales tras el tratamiento vocal rehabilitador. En la revisión de la literatura encontramos varios estudios cuyo objetivo es dar soporte a los hallazgos experimentales de la efectividad terapéutica y que se desarrollaron para evaluar el efecto del tratamiento vocal rehabilitador en el manejo de pacientes con trastornos vocales, como, por ejemplo, las disfonías funcionales hipercinéticas o los nódulos vocales, aquí vamos a exponer algunos de estos estudios: Ya en 1963, Brodnitz presentó un estudio que determinó una alta incidencia de recuperación en los pacientes con los problemas de la voz, que incluía a un grupo de pacientes con nódulos vocales, tras el tratamiento rehabilitador (Brodnitz, 1963). McKenzie tras realizar un ensayo clínico randomizado, a doble ciego, sobre una muestra de 204 pacientes disfónicos y con varias patologías vocales, concluye que la terapia vocal es eficaz para mejorar la calidad de la voz en estos pacientes (McKenzie y cols., 2001). Nagata y cols. compararon el resultado a largo plazo en los pacientes con nódulos vocales tratados con cirugía solamente, con otro grupo tratado con medidas rehabilitadoras, y otro grupo control sin tratamiento, concluyendo que es comparable la 238 Discusión . eficacia del tratamiento rehabilitador y del tratamiento quirúrgico (Nagata y cols., 1983). Carding y cols. realizaron un estudio dividiendo a un grupo de 45 pacientes diagnosticados de disfonía funcional en 3 subgrupos: uno sin tratamiento, otro con terapia indirecta (medidas de higiene vocal) y el tercero con terapia directa (tratamiento rehabilitador). A todos los pacientes se les realizó una gama de medidas cualitativas y cuantitativas antes y después del tratamiento. Los resultados revelaron una diferencia significativa entre los 3 grupos del tratamiento en el grado de cambio de la severidad de la voz, en la electroglotografía, en el shimmer y en el grado de discapacidad proporcionados por un cuestionario (P<0.05). La mayoría de los pacientes del primer grupo (86%) no demostraron ningún cambio significativo en estas medidas. Algunos pacientes en el segundo grupo (46%) mostraron un cambio significativo en la calidad de la voz, mientras este mismo cambio fue observado en el 93% de los pacientes del tercer grupo (un porcentaje parecido al nuestro) (Carding y cols., 1998 ; Carding y cols., 1999). Lacer y cols. en un estudio retrospectivo de 34 pacientes, concluyeron que la terapia vocal, con o sin cirugía, reduce la recurrencia de los nódulos vocales, recomendando su uso, sea de forma exclusiva o asociada al tratamiento quirúrgico (Lacer y cols.(2), 1988). Igualmente, McFarlane y Watterson recomiendan la terapia vocal tras su estudio sobre 44 pacientes con nódulos vocales que se han resuelto con tratamiento vocal usando una combinación de higiene vocal, reducción del abuso vocal y reeducación vocal (McFarlane y Watterson, 1990). Murry y Woodson en su estudio sobre 59 pacientes con nódulos vocales afirman que: “dado que los resultados terapéuticos con y sin tratamiento quirúrgico son comparables, el tratamiento vocal debe ser considerado como la primera línea del tratamiento” (Murry y Woodson, 1992). 239 Discusión Holmberg tras un estudio de 11 pacientes con nódulos vocales antes y después del tratamiento vocal, concluye que la terapia vocal tiene un efecto positivo en calidad de la voz y la función vocal en la mayoría de esos pacientes (Holmberg y cols., 2001). McCrory en un estudio sobre 26 pacientes con nódulos vocales concluye que la terapia vocal es efectiva en la reducción y incluso la eliminación de los nódulos (70% de sus pacientes), un porcentaje mayor que el obtenido por nosotros, y en la restauración de la voz normal y la mejoría de la calidad de voz en el 80% de los pacientes, porcentaje parecido al encontrado por nosotros, lo que puede evitar, en la mayoría de los casos, la necesidad de la intervención quirúrgica (McCrory y cols., 2001). Nosotros, al igual que Verdolini, consideramos que no sólo es importante determinar el tipo de terapia a aplicar, sino que también son importantes la conformidad y la colaboración del paciente, que son factores imprescindibles para el éxito terapéutico (Verdolini y cols., 1995). Sellars y cols. afirman que es posible realizar un diseño anticipado de la terapia de la voz mediante un buen análisis previo de los distintos componentes de la voz (Sellars y cols. (2), 2002). Se siguen buscando direcciones para la investigación futura que maximizan los resultados clínicos y aumentan el rigor científico, para realzar el conocimiento sobre la eficacia del tratamiento de la voz. 3.6. Estratificación de los resultados: 3.6.1. Antecedentes personales patológicos y comportamiento vocal previo: Destacamos que los pacientes que no han presentado mejoría clínica, sobre todo en el caso de los nódulos vocales, presentaban con mayor frecuencia el antecedente de 240 Discusión . una personalidad ansioso-depresiva y también presentaban con mayor frecuencia una historia previa de reflujo gastro-esofágico. Los pacientes con nódulos vocales que no han presentado mejoría clínica presentaban con mayor frecuencia, de una forma estadísticamente significativa, un comportamiento vocal caracterizado por la tensión cervical y la ingurgitación yugular durante la fonación (unas características que pueden dificultar la realización de los ejercicios musculares y de relajación de la rehabilitación vocal). En cambio, no encontramos en estos pacientes una mayor prevalencia del hábito de abuso vocal. En el caso de los pacientes con disfonías funcionales que no han mejorado se observó que presentaban con mayor frecuencia un comportamiento vocal caracterizado por el abuso vocal, la tensión cervical durante la fonación y el carraspeo; aunque sin llegar a ser estadísticamente significativo. No encontramos relación estadísticamente significativa en lo que corresponde al tipo de respiración predominante con la evolución clínica en ambos tipos de patologías. En cambio encontramos una relación estadísticamente significativa en el caso de los pacientes con nódulos vocales y bastante alta sin llegar a ser significativa en el caso de los pacientes con disfonía funcional, entre la calidad de articulación de la palabra previa con la evolución clínica. Así, los pacientes con mala calidad de articulación de la palabra tenían más posibilidades de presentar una mala evolución de su cuadro. No encontramos indicios de que el antecedente de tabaquismo positivo (tanto activo como pasivo) influya en la evolución clínica tras el tratamiento en ambos tipos de patologías. Tampoco encontramos relación, en ambos tipos de patologías, entre la forma de inicio del cuadro (brusca o progresiva) y la evolución clínica tras el tratamiento. 241 Discusión 3.6.2. Medidas objetivas / laringoestroboscopia: Encontramos que existe una relación estadísticamente significativa entre la evolución de cada uno de los cuatro hallazgos estroboscópicos analizados (cierre glótico, vibración de cuerdas vocales, ondulación mucosa y simetría de fase) y la evolución clínica en el caso de los pacientes con nódulos vocales. Asi, en los pacientes con nódulos vocales que no presentaron mejoría clínica, la exploración estroboscópica reveló solamente en 4,5% una mejoría del cierre glótico y en otros 4,5% una mejoría de la ondulación, mientras que en el resto de los casos los parámetros analizados permanecieron sin cambios significativos y incluso se han empeorado en algunos casos. Mientras que en los pacientes que han presentado mejoría clínica, la exploración estroboscópica mostró una mejoría del cierre en 28% de los casos, mejoría de la vibración en 49,3%, mejoría de la ondulación en el 36% y una mejoría de la asimetría de fase en el 36% de los casos. En cambio, en los pacientes con disfonías funcionales encontramos una relación estadísticamente significativa entre la evolución del cierre glótico y la evolución clínica en el sentido que el cierre glótico ha permanecido igual en todos los casos que no han mejorado, mientras que no encontramos dicha relación en el caso de los otros tres aspectos analizados. Asi que, en los pacientes que no presentaron mejoría clínica, la exploración estroboscópica reveló una mejoría de la vibración y de la asimetría de fase en el 37,5% de los casos y una mejoría de la ondulación en el 25% de los casos. En resto de los casos los parámetros analizados permanecieron sin cambios significativos e incluso se han empeorado en algunos casos. En los pacientes que han presentado mejoría clínica, la exploración estroboscópica demostró una mejoría del cierre en 35% de los casos, mejoría de la vibración en 35%, mejoría de la ondulación en el 30% y mejoría de la asimetría de fase en el 14% de los casos. 242 Discusión . En ambas patologías, los pacientes que presentaban hallazgos estroboscópicos como hematoma, edema de cuerdas vocales o afectación aritenoidea presentaron con más frecuencia una evolución desfavorable. 3.6.3. Medidas objetivas / análisis acústico: En lo que refiere a los parámetros acústicos analizados mediante el programa Dr. Speech 3.0, encontramos que: Tanto en el caso de los pacientes con nódulos vocales como en el caso de los pacientes con disfonías funcionales, no encontramos relación estadísticamente significativas entre los valores previos de los cinco parámetros analizados y la evolución clínica. Por otra parte no había diferencias significativas entre los dos grupos (con y sin mejoría clínica) en la evolución de ninguno de los cinco parámetros analizados, aunque esas diferencias fueron mayores en el caso del jitter. Así que, a diferencia de Nieto y cols., encontramos que la mejoría clínica de la voz del paciente tratado, no se corresponde con mejores resultados en el análisis acústico de la voz (Nieto y cols., 1995). Estamos de acuerdo con Rabinov que afirma que los resultados del análisis perceptivo y los resultados de varios programas informáticos del análisis acústico diferencian de manera importante; este autor no encuentra una buena razón para preferir el análisis acústicas a las medidas perceptivas a la hora de analizar las voces patológicas y su evolución tras el tratamiento (Rabinov y cols., 1995). 243 Discusión 3.6.4. Medidas subjetivas: En cuanto a la valoración subjetiva no encontramos relación estadísticamente significativa entre los valores previos de la puntuación del V.H.I., de cada una de sus tres subescalas por separado y de la puntuación del Q.L.I. con la evolución clínica en ambas patologías. En cambio, tras el tratamiento rehabilitador, en ambos tipos de patologías, hubo una mejoría subjetiva en un porcentaje global muy alto de los pacientes. En los pacientes que han presentado mejoría clínica perceptiva más del 90% presentaron mejoría subjetiva, tanto general como en los tres aspectos valorados por separado. En cambio en los pacientes que no presentaron mejoría clínica perceptiva presentaron con mucha más frecuencia unas puntuaciones iguales o incluso peores que las puntuaciones referidas antes del tratamiento. De todas formas, la relación entre la mejoría subjetiva y la mejoría clínica perceptiva fue estadísticamente significativa en los pacientes con nódulos vocales, excepto en el caso de la subescala emocional; y solamente fue significativa en el caso de la subescala funcional en los pacientes con disfonías funcionales. En cuanto al Q.L.I. se observa una mejoría estadísticamente significativa de la sintomatología asociada al trastorno vocal en el caso de los pacientes con nódulos vocales, una sintomatología que tiene mucho que ver con las molestias y con el grado de discapacidad que referían estos pacientes. Otros autores discrepan con esto, así que Klein y cols. realizaron un estudio cuyo objetivo era estudiar la relación entre las medidas objetivas (medidas aerodinámicas), perceptivas (escala GRBAS) y la autopercepción del paciente (V.H.I. total) y sus resultados indican que las medidas objetivas y perceptivas fueron relacionadas (P < 0.05); las objetivas y la autopercepción del paciente también fueron relacionados (P = 0.019), pero las perceptivas y la autopercepción del paciente no lo fueron. Estos resultados difieren de los encontrados por nosotros (Klein y cols., 2000). 244 Discusión . Podemos decir, que de las medidas de los resultados del tratamiento vocal analizadas en este estudio, las medidas subjetivas son las que se relacionan con mayor grado con la mejoría perceptiva de la voz, por lo que creemos que el uso de estas medidas en los laboratorios de voz es imprescindible; y que deben formar parte de cualquier protocolo que pretende determinar los resultados del tratamiento de los trastornos vocales. 4. Necesidad de un protocolo multidimensional para la evaluación de la función vocal: Actualmente, y como ya hemos visto, se dispone de una variedad de medidas objetivas y subjetivas para describir la función vocal, pero a pesar de estas varias herramientas, de momento no hay ninguna medida estándar de la función vocal que incorpora tanto medidas objetivas y subjetivas. La “meta-análisis” de resultados de los tratamientos vocales son limitados debido a la diversidad de los métodos de determinación de los resultados funcionales (Klein y cols., 2000). Preciado y cols. realizaron un estudio caso-control, cuyo objetivo era seleccionar, entre el arsenal de pruebas existentes, los métodos más apropiados para analizar la función vocal. Los métodos del estudio incluyeron anámnesis, examen otorrinolaringológico, evaluación laringoestroboscópica, evaluación perceptiva, pruebas aerodinámicas básicas, análisis acústico y análisis espectrográfico de las vocales españolas. No encontraron ninguna prueba que distingue, por sí sola, con la suficiente sensibilidad entre las voces disfónicas y normales; dado que los valores se solapan siempre (Preciado y cols. (3), 1998). Ya en 1992, Arias y cols. recomendaban el uso de un protocolo estándar en la evaluación de la estructura y de la función laríngea en los pacientes con trastornos de la voz, que tiene que ser diseñado para cubrir todos los parámetros esenciales necesarios para alcanzar un diagnóstico descriptivo exacto que permita obtener un plan terapéutico apropiado y individualizado. También consideraban que es necesario un formulario 245 Discusión estandarizado de evaluación de los cambios después de la terapia. La realización de observaciones de esta manera constante hará que los patrones característicos de diversos comportamientos vocales sean fácilmente obvios al investigador y reducirá la posibilidad de pasar por alto cualquier detalle importante. Los protocolos deben incluir como mínimo: laringoscopia, vídeoestroboscopia, análisis acústico, valoración subjetiva y evaluación perceptiva de la voz (Arias y cols., 1992). Sería conveniente que cada vez que pretendamos investigar la función vocal nos preguntemos que aspectos concretos de ella nos interesa analizar y que pruebas debemos emplear en su valoración. Wuyts presentó el Índice de Severidad de Disfonía (D.S.I.), que se deriva de un análisis multivariante de 387 sujetos, con el objetivo de describir la función vocal, basado puramente en la combinación de medidas objetivas (acústicas y aerodinámicas) y subjetivas; y considera que esta medida puede ser especialmente útil para evaluar la evolución terapéutica de pacientes disfónicos. Además, parece que hay una alta correlación entre el D.S.I. y el V.H.I. (Wuyts y cols., 2000). Dejonckere y cols. evaluaron los resultados funcionales del tratamiento vocal en 45 pacientes con varias clases de patología orgánica benigna de la voz (nódulos vocales, pólipos, edema de Reinke, parálisis recurrencial unilateral, sulcus vocalis) y/o con trastornos de tensión muscular, antes y después de un período corto de la terapia vocal; mediante la escala GRBAS, laringoestroboscopia, estudios aerodinámicos, análisis acústico y evaluación subjetiva. Los resultados demuestran que hay una variación grande en los resultados inter-individuales y inter-dimensional, así en un mismo paciente, una dimensión puede ser mejorada perceptiblemente mientras que otra se empeora perceptiblemente. Las 5 medidas consideradas por separado se pueden considerar de un valor limitado (Dejonckere y cols. (1), 2000). 252 Conclusiones . 7. La laringoestroboscopia, también, es una técnica útil en la evaluación de los resultados tras el tratamiento rehabilitador, dado que existe una relación estadísticamente significativa entre la evolución clínica y el cambio en los hallazgos estroboscópicos (con todos en el caso de los nódulos vocales y exclusivamente con el cierre glótico en el caso de las disfonías funcionales). No debe ser la única técnica utilizada para este fin, dado que en algunos pacientes no se encuentra mejoría de los hallazgos estroboscópicos en correspondencia con la mejoría perceptiva de la voz. 8. El análisis acústico de la voz, mediante el programa Dr. Speech 3.0, puede ser de utilidad como herramienta complementaria en el diagnóstico de los nódulos vocales y disfonías funcionales. Los valores de los parámetros analizados antes del tratamiento no se correlacionan con la evolución clínica. 9. Creemos que la utilidad del programa Dr. Speech 3.0 en la evaluación de resultados tras el tratamiento rehabilitador es limitada. No encontramos relación significativa entre la evolución clínica y la evolución de ninguno de los cinco parámetros acústicos analizados, en ambas patologías. 10. Para la mayoría de los pacientes estos trastornos vocales suponen una discapacidad importante, reflejada por el índice de V.H.I. (sobre todo por las subescalas orgánica y funcional) y por el índice de Q.L.I.. El grado de discapacidad referida antes del tratamiento no parece correlacionarse con la evolución clínica. 11. Tras el tratamiento rehabilitador los resultados de las medidas subjetivas suelen mejorar de forma significativa, tanto para el V.H.I. total, como para cada una de sus tres subescalas por separado (sobre todo la subescala emocional) y para el Q.L.I.. Observamos que esta mejoría se correlaciona de una forma significativa con la evolución clínica y la mejoría perceptual de la 253 Conclusiones voz en el caso de los pacientes con nódulos vocales. En el caso de los pacientes con disfonía funcional encontramos una correlación significativa entre la evolución clínica y la evolución de la subescala funcional. Por lo que creemos que la valoración subjetiva se debe considerar siempre en la evaluación de los resultados de la terapia vocal de los nódulos vocales y de las disfonías funcionales. 12. La evolución clínica desfavorable, en el caso de los pacientes con nódulos vocales, guardaba una relación estadísticamente significativa con los antecedentes de ansiedad, depresión y reflujo gastro-esofágico; con el comportamiento vocal caracterizado por la tensión cervical y la ingurgitación durante el habla y con la mala articulación de la palabra. En el caso de los pacientes con disfonías funcionales no encontramos relación estadísticamente significativa con ninguno de los parámetros estudiados. 13. Creemos necesario la estandarización de un protocolo multidimensional de medidas básicas para la evaluación de la función vocal y para la medición de los resultados del tratamiento vocal y que debe incluir, necesariamente, la propia valoración subjetiva del paciente sobre la evolución de su proceso. 254 255 VII. BIBLIOGRAFÍA 256 257 Bibliografía Alberti P. The history of laryngology: a centennial celebration. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 114(3): 345 -54. Anders LC, Hollien H, Hurme P, Soninnen A, Wendler J. Perception of hoarseness by several classes of listeners. Folia Phoniatrica 1988; 40: 91-100. Arias C, Bless DM, Khidr A. Use of standard protocols in the evaluation of voice disorders. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1992;113(4): 359-64. Aronson AE. Clinical Voice Disorders: An Interdisciplinary Approach. Third Edition. Thieme Inc., New York. 1990; 20-28, 41-75, 102-128. Awan SN, Frenkel ML. Improvements in estimating the harmonics-to-noise ratio of the voice. J Voice. 1994; 8(3): 255-62. Ayache S, Fernandes M, Ouaknine M, Giovanni A. Function of the laryngeal muscles in the control of the fundamental frequency of voice. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2002;119(4): 243-51. Bastian RW. Factors leading to successful evaluation and management of patients with voice disorders. Ear Nose Throat J. 1988; 67(6):411-2, 414-6, 418-20. Beaton DE, Schemitsch E. Measures of health-related quality of life and physical function. Clin Orthop. 2003;(413): 90-105. Beckmann G. Recent viewpoints in the laryngological treatment of vocal disorders. HNO. 1963;11:305- 10 Behlau M. Rehabilitación vocal. En: García-Tapia Urrutia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Editorial Garsi, S.A. Madrid. 1996; 339-355. Benninger MS, Ahuja AS, Gardner G, Grywalski C. Assessing outcomes for dysphonic patients. Voice. 1998;12(4):540-50. Benzi P, Sanita N. Voice pathology in the history of medicine. Minerva Med. 1998; 89(3):83-8. Bless DM. Measurement of vocal function. Otolaryngol Clin North Am. 1991; 24(5):1023-33. Bless DM, Hirano M, Feder RJ. Videostroboscopic evaluation of the larynx. Ear Nose Throat J. 1987; 66(7):289-96. Bohme G, Rosse E. Incidence, age distriution, therapy and prognosis of vocal cord nodules. Folia Phoniatr. 1969;21(2):121-3. Bonet M, Casan P. Evaluation of dysphonia in a children's choir. Folia Phoniatr Logop. 1994; 46(1): 27- 34. Bonet M. 1995 cit. Por: Fiuza MJ. Aspectos sanitarios públicos en los problemas de voz en docentes gallegos. Tesis doctoral. Universidad de Santiago de Compostela. 1995; 85 -120. Bouchayer M, Cornut G. Microsurgery for benigns lesions of the vocal folds. Ear Nose Throat J 1988; 67:446-66. Bouchet A, Cuilleret J. Anatomía descriptiva topográfica y funcional. Ed. Panamericana Bs. As. 1998; 81-106. Brodnitz y Froeschels. Cit. por: Lacer JM, Syder D, Jones AS, Boutillier A (1). Vocal cord nodules: a review. Clin Otolaryngol 1988; 13: 43-51. 258 Bibliografía . Brodnitz FS. Goals, results and limitations of vocal rehabilitation. Arch Otolaryngol. 1963 Feb; 77: 148- 56. Bustos Sánchez I. Reeducación de problemas de la voz. 4ª Edición. Ed. Impresos y Revistas S. A., 1991; 129-205 Callan DE, Kent RD, Roy N, Tasko SM. Self-organizing map for the classification of normal and disordered female voices. J Speech Lang Hear Res. 1999; 42(2):355-66. Carding PN, Horsley IA, Docherty GJ. The effectiveness of voice therapy for patients with non-organic dysphonia. Clin Otolaryngol. 1998; 23(4):310-8. Carding PN, Horsley IA, Docherty GJ. A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. J Voice. 1999; 13(1):72-104. Carding P, Carlson E, Epstein R, Mathieson L, Shewell C. Re: Evaluation of voice quality. Int J Lang Commun Disord. 2001; 36(1):127-34. Casado Morente JC, Adrian Torres JA, Conde Jimenez M. Objective study of the voice in a normal population and in dysphonia caused by nodules and vocal polyps. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001; 52(6):476-82. Casiraghi C. Anatomía del cuerpo humano: Funcional y quirúrgica. Ed. Ursino 1980; Tomo III: 87-98. Casper JK, Murry T. Voice therapy methods in dysphonia. Otolaryngol Clin North Am. 2000; 33(5): 983-1002. Cervera Paz FJ, Dikkers FG. Ultraestructura y patogenia de las lesiones fonatorias de las cuerdas vocales. Acta Otorrinolaringol Esp 1994; 45(4):261-5. Cervera F, Vega F, García-Tapia Urrutia R. Lesiones benignas de las cuerdas vocales. En: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Editorial Garsi, S.A. Madrid. 1996; 223-241. Chalabreysse L, Perouse R, Cornut G, Bouchayer M, Loire R. Anatomy and anatomopathology of benign vocal cord lesions: Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1999; 120(4):275-80. Chan RW. Does the voice improve with vocal hygiene education? A study of some instrumental voice measures in a group of kindergarten teachers. J Voice. 1994;8(3): 279-91. Ciges M, Lopez Menchen E, Gonzalez J, Roman J. Anatomical basis of the neuro-oscillatory theory of phonation Acta Otorinolaryngol Iber Am. 1971; 22(2):101-16. Ciges M. Evolución, lenguaje y pensamient. Discurso Real Academia de Medicina y Cirugía de Galicia, 2000; 11-23 Cobeta I, RiveraT, Martín C, Escalante A. Utilidad de la estroboscopia laríngea. Acta Otorrinol Esp 1990; 41: 510-522. Cohn JR, Spiegel JR, Sataloff RT. Vocal disorders and the professional voice user: the allergist's role. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995; 74(5):363-73; 373-6. Cornut G, Bouchayer M. From the functional to the organic disorders in phoniatrics. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1987; (108):417-9. 259 Bibliografía Darby JK, Hollien H. Vocal and speech patterns of depressive patients. Folia Phoniatr. 1977; 29(4):279-91. Deary IJ, Wilson JA, Carding PN, MacKenzie K (1). VoiSS: a patient-derived Voice Symptom Scale. J Psychosom Res. 2003 May; 54(5):483-9. Deary IJ, Wilson JA, Carding PN, Mackenzie K (2).The dysphonic voice heard by me, you and it: differential associations with personality and psychological distress. Clin Otolaryngol. 2003 Aug; 28(4):374-8. Dejonckere PH, Obbens C, de Moor GM, Wienke GH. Perceptual evaluation of dysphonia: reliability and relavance. Folia Phoniatr 1993; 45: 76-83. Dejonckere PH, Remacle M, Fresnel-Elbaz E, Woisard V, Crevier-Buchman L, Millet B. Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality: reliability and correlations with acoustic measurements. Rev Laryngol Otol Rhinol. 1996; 117(3):219-24. Dejonckere PH, Crevier L, Elbaz E, Marraco M, Millet B, Remacle M, Woisard V. Quantitative rating of video-laryngostroboscopy: a reliability study. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1998; 119(4):259-60. Dejonckere PH (1). Clinical implementation of a multidimensional basic protocol for assessing functional results of voice therapy. A preliminary study. Rev Laryngol Otol Rhinol. 2000; 121(5):311-3. Dejonckere PH (2). Valoración perceptual y de laboratorio de la disfonía.Clínicas Otorrinolaring de Norteamérica. Trastornos de la voz y fonocirugía. Ed. McGraw – Hill Interamericana.2000(4); 677- 694. Dejonckere PH (3). Assessing efficacy of voice treatments: a guideline. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2000;121(5); 307-10. Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P. Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001 Feb; 258(2):77-82. Di Nicola V, Fiorella ML, Luperto P, Staffieri A, Fiorella R. Objective evaluation of dysphonia. Possibilities and limitations. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2001;21(1); 10-21. Dikkers FG, Schutte HK. Benign lesions of the vocal folds: uniformity in assessment of clinical diagnosis. Clin Otolaryngol. 1991; 16(1):8-11. Dikkers FG, Nikkels PG. Benign lesions of the vocal folds: histopathology and phonotrauma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995; 104(9):698-703. Dobres R, Lee L, Stemple JC, Kummer AW, Kretschmer LW. Description of laryngeal pathologies in children evaluated by otolaryngologists. J Speech Hear Disord. 1990; 55(3):526-32. Elias ME, Sataloff RT, Rosen DC, Heuer RJ, Spiegel JR. Normal strobovideolaryngoscopy: variability in healthy singers. J Voice. 1997; 11(1):104-7. Eskenazi L, Childers DG, Hicks DM. Acoustic correlates of vocal quality. J Speech Hear Res. 1990; 33(2): 298-306. Feldmann H. Diagnosis and therapy of diseases of the larynx in the history of medicine. Laryngorhinootologie. 2002; 81(1); 46-55. 260 Bibliografía . Fernández Perez A, Fernandez Sanchez A. Anatomoclinical aspects of organic vocal cord lesions of functional origin. Acta Otorrinolaringol Esp. 1991; 42(5):317-30. Fernández Roldán. Historia de la otorrinolaringología Española (1850-1950) . Ed.: International Marketing and communications. 1997; 22-45. Fernández González S, García-Tapia Urrutia R (1). Anatomía Del sistema fonatorio. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Editorial Garsi, S.A. Madrid. 1996; 17-46. Fernández González S, García-Tapia Urrutia R (2). Fisiología de la fonación. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Editorial Garsi, S.A. Madrid. 1996; 54-74. Fernández Liesa R, Damborenea Tajada D, Rueda Gormedino P.Vocal análisis in no smoking adults. Acta Otorrinolaringol. Esp 1999; 50(2):134-141. Fex B, Fex S, Shiromoto O, Hirano M. Acoustic analysis of functional dysphonia: before and after voice therapy (accent method). J Voice. 1994; 8(2):163-7. Fiuza MJ. Aspectos sanitarios públicos en los problemas de voz en docentes gallegos. Tesis doctoral. Universidad de Santiago de Compostela. 1995; 85-120. Fritzell B. Work-related voice problems. Teachers, social workers, lawyers and priests should receive preventive voice training. Lakartidningen. 1999; 93(14):1325-8. García Real T, Garcia Real A, Diaz Roman T, Fernandez Roldan A. The outcome of hydration in functional dysphonia: An Otorrinolaringol Ibero Am. 2002;29(4):377-91. García-Tapia Urrutia R (1). Antecedentes históricos. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Editorial Garsi, S.A. Madrid. 1996; 3-14. García-Tapia Urrutia R (2). Estroboscopia. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Editorial Garsi, S.A. Madrid. 1996; 111-124. García-Tapia Urrutia R, Cobeta Marco I (3). Clasificación de las disfonías. En: García-Tapia Urrutia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Editorial Garsi, S.A. Madrid. 1996; 217-218. Garel A. Cit. por Cervera F, Vega F, García-Tapia Urrutia R. Lesiones benignas de las cuerdas vocales. En: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Editorial Garsi, S.A. Madrid. 1996; 223-241. Giovanni A, Estublier N, Robert D, Teston B, Zanaret M, Cannoni M. Objective vocal evaluation of dysphonia by simultaneous measurement of acoustic and aerodynamic parameters with the EVA device Folia Phoniatr Logop. 1996; 48(4):175-85. Giovanni A, Revis J, Triglia JM.Objective aerodynamic and acoustic measurement of voice improvement after phonosurgery. Laryngoscope. 1999; 109(4):656-60. Hall KD. Variations across time in acoustic and electroglottographic measures of phonatory function in women with and without vocal nodules. J Speech Hear Res. 1995; 38(4):783-93. Heman-Ackah YD, Dean CM, Sataloff RT. Strobovideolaryngoscopic findings in singing teachers. J Voice. 2002;16(1):81-6. Herrero J, 1992: cit. Por: Fiuza MJ. Aspectos sanitarios públicos en los problemas de voz en docentes gallegos. Tesis doctoral. Universidad de Santiago de Compostela. 1995; 85-120. 261 Bibliografía Herrington-Hall BL, Lee L, Stemple JC, Niemi KR. Description of laryngeal pathologies by age, sex, and occupation in a treatment-seeking sample. J Speech Hear Disord. 1988; 53(1):57-64. Herzel H, Berry D, Titze IR, Saleh M. Analysis of vocal disorders with methods from nonlinear dynamics. J Speech Hear Res. 1994; 37(5): 1008-19. Hirano M, Koike Y, Hirose K, Kasuya H. Observation of mucous membrane of human vocal cords under electron miscoscopy. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1974 Sep 20; 77(9): 650-6. Hirano M. Clinical examination of the voice. New York: Springer Verlag, 1981; 81-84. Hirano M, Hibi S, Yoshida T, Hirade Y, Kasuya H. Acoustic analysis of pathological voice. Some results of clinical application. Acta Otolaryngol. 1988;105(5-6):432-8. Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic Examination of the Larynx. Singular Publishing Group, Inc. San Diego. 1993;15-32. Hofer C. Cit.por Cervera F, Vega F, García-Tapia Urrutia R. Lesiones benignas de las cuerdas vocales. En: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Editorial Garsi, S.A. Madrid. 1996; 223-241. Hogikyan ND, Sethuraman G. Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V- RQOL). J Voice. 1999; 13(4):557-69. Hogikyan ND, Rosen CA. A review of outcome measurements for voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 126(5):562-72. Holinger P, Johnston K. Benign tumors of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1951; 60: 496-509. Hollien H, Shipp T. Speaking fundamental frequency and chronologic age in males. J Speech Hear Res. 1972; 15(1):155-9. Hollien H. Speaking fundamental frequency characteristics of nonsmoking female adults. J Speech Hear Res. 1982; 25(2):320. Hollien H, Hollien PA, De Jong G. Effects of three parameters on speaking fundamental frequency. J Acoust Soc Am. 1997; 102(5 Pt 1):2984-92. Holmberg EB, Hillman RE, Hammarberg B, Sodersten M, Doyle P. Efficacy of a behaviorally based voice therapy protocol for vocal nodules. J Voice. 2001; 15(3):395-412. Holmberg EB, Doyle P, Perkell JS, Hammarberg B. Aerodynamic and acoustic voice measurements of patients with vocal nodules: variation in baseline and changes across voice therapy. J Voice. 2003; 17(3): 269-82. Hufnagle J, Hufnagle K. An investigation of the relationship between speaking fundamental frequency and vocal quality improvement. J Commun Disord. 1984; 17(2):95-100. Hsiung MW, Pai L, Wang HW. Correlation between voice handicap index and voice laboratory measurements in dysphonic patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2002; 259(2):97-9. Hsiung MW, Lu P, Kang BH, Wang HW. Measurement and validation of the voice handicap index in voice-disordered patients in Taiwan. Laryngol Otol. 2003; 117(6):478-81. Ibero, 1995 cit. Por: Fiuza MJ. Aspectos sanitarios públicos en los problemas de voz en docentes gallegos. Tesis doctoral. Universidad de Santiago de Compostela. 1995; 85-120. 268 269 Bibliografía .  Bibliografía de las figuras: - Fig. 1: Compresorium de Müller para experimentación laríngea García-Tapia Urrutia R. Antecedentes históricos. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Edit. Garsi, S.A. Madrid. 1996; 4 -Fig. 2: Manuel García,1855 García-Tapia Urrutia R. Antecedentes históricos. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Edit. Garsi, S.A. Madrid. 1996; 6 - Fig. 3: Czermak examina a un paciente en 1858 Paparella M, Shumrick D. Laringología II. Edit. Panamericana, 1992;21 - Fig. 4: Brünings con su laringoscopi directo y ampliador Paparella M, Shumrick D. Laringología II. Edit. Panamericana, 1992;23 - Fig. 5: Representación esquemática de los planos de la cuerda vocal Fernández González S, García-Tapia Urrutia R. Fisiología de la fonación. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Edit. Garsi, S.A. Madrid. 1996;55 - Fig. 6: Ciclo vocal Fernández González S, García-Tapia Urrutia R. Fisiología de la fonación En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Edit. Garsi, S.A. Madrid. 1996;57 - Fig. 7:Representación del ciclo vocal y los disparos del flash García-Tapia Urrutia R. Estroboscopia En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Edit. Garsi, S.A. Madrid. 1996;111 - Fig. 8: Laringoestroboscopia normal Jackson-Menaldi C. La voz patológica. Buenos Aires. Edit. Médica Panamericana, 2000;13 - Fig. 9:Videolaringoestroboscopio. Imagen propia - Fig. 10: Análisis acústico con el programa Dr. Speech . Imagen propia - Fig. 11: Estroma edematoso Cervera F, Vega F, García-Tapia Urrutia R. Lesiones benignas de las cuerdas vocales. En: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Edit. Garsi, S.A. Madrid. 1996;227 - Fig. 12: Engrosamiento de la membrana basal (PAS+). Cervera F, Vega F, García-Tapia Urrutia R. Lesiones benignas de las cuerdas vocales. En: Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Edit. Garsi, S.A. Madrid. 1996;227 - Fig. 13: Laringoscopia directa con óptica de 90º. Nódulos vocales en fonación y respiración. Imagen propia - Fig. 14: Laringostroboscopia de un paciente con nódulos vocales. Imagen propia - Fig. 15: Fibroscopia de un paciente con laringe hipotónica Ott P, Fisch U. Atlas der laryngoskopie. Ed. Inpharzam 1996; 41 - Fig. 16: Fibroscopia de un paciente con laringe hipertónica Ott P, Fisch U. Atlas der laryngoskopie. Ed. Inpharzam 1996; 43 1 “Objective and subjective measures for the results assessment after the rehabilitator treatment of the vocal nodules and the functional dysphonias” INTRODUCTION: The actual objective of the studies of results is to include, in addition to the clinical approach and the objective measures, the autoperception of the patient of its vocal alteration. We consider that there is a clear necessity to develop a method which be more satisfactory, theoretically justified and clinically realistic for the measurement of the vocal function and the evaluation of the results of the treatment. OBJECTIVES: - Epidemiologic study of the patients with vocal nodules (NV) and functional dysphonia (DF) in The Galician Community, and to evaluate the effectiveness of the vocal rehabilitator treatment in these pathologies. - To analyze the results of two objective methods (the laryngostroboscopy and the acoustic analysis of the voice) and of two subjective methods (the vocal handicap index (V.H.I.) and the quality life index (Q.L.I.)) and to study the correlation between the results of these methods and the clinical evolution; and the agreement among them, to select between all of them the more suitable methods for the study of the vocal function and mainly for the evaluation of the treatment results. MATERIAL AND METHOD: We made a study on 162 patients (97 NV, 65 DF) during a period of 5 years, all of them were treated with vocal treatment. We practiced the objective and subjective methods before and after the treatment. Later, the patients were classificated, according to the perceptual evaluation of the foniatric, based on the GRBAS scale, in 2 groups (clinical improvement - no clinical improvement) and we stratified the epidemiologic, objectives and subjective results, according to that clinical evolution. RESULTS AND CONCLUSIONS: We found that this pathologies have a great prevalence in young women (30 - 50 years) and in professions that implicate public attention and in the voice professionals. The pathological antecedents more frequently associated were psychological alterations, allergic processes and the gastro-esophagic reflux; and the characteristics the vocal behavior more founded were: the bad use and vocal abuse, singing, cervical tension, sore throat and the increase of the voice intensity. The average duration of the disease was of approximately 4 years. The patients who did not present clinical improvement presented with more frequency: anxious-depressive personality, gastro-esophagic reflux, cervical tension and bad word articulation. 2 However we did not find any relation with sex, type of breathing, tabacco nor the form of beginning. In the laryngostrboscopy we found that: - The totality of the patients presented some alteration in at least one of the four stroboscopic aspects analyzed. - After the treatment we found an improvement of the four analyzed parameters (independently of their clinical improvement). We found a statistically significant relation between the clinical evolution and the four aspects analyzed in the case of NV and only with the glottal closing in the case of DF. In the acoustic analysis of the voice, we emphasize that: - Before the treatment we found, in agreement with several authors, a nonsignificant reduction of Fo, a nonsignificant increase of SdFo and a significant increase of jitter, shimmer and N.N.E. After the treatment we found a significant reduction of jitter and shimmer in the case of NV and a significant reduction of shimmer in the case of DF. - We did not find relation between the clinical evolution and the values before the treatment nor with the evolution of the 5 parameters after the treatment. In the subjective measures, we can emphasize that: - The vocal pathologies suppose an important discapacity in the organic, functional and emotional levels. After the vocal treatment we found a significant improvement. - We found a significant relation between the clinical evolution and the scores of Q.L.I., functional, organic and emotional subscales and V.H.I. in the case of NV; and only with the functional subscale in the case of DF. As far as the effectiveness of the vocal rehabilitator treatment, we found an improvement of 77,3% of the patients with NV and of 87,7% of the patients with DF. We concluded that the standardization of a multidimensional protocol of basic measures for the evaluation of the vocal function and for the measurement of the results of the vocal treatment is necessary, and it must include, necessarily, the own subjective evaluation of the patient of the evolution of his pathology.