Manejo del paciente pediátrico con ansiedad dental a través de terapias farmacológicas y no farmacológicas: Una revisión sistemática

Trabajo de fin de grado Manexo do paciente pediátrico con ansiedade dental mediante terapias farmacolóxicas e non farmacolóxicas: Unha revisión sistemática. Manejo del paciente pediátrico con ansiedad dental a través de terapias farmacológicas y no farmacológicas: Una revisión sistemática. Management of the pediatric patient with dental anxiety through pharmacological and nonpharmacological therapies: A systematic review. Junio 2023 Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Odontología Autor: Mariana Vale Braña Tutora: Almudena Rodríguez Fernández 2ª tutora: Paula Fernández Riveiro Departamento: Psiquiatría, Radiología, Salud Pública, Enfermería y Medicina 2 A mis tíos, Betty y Javi, por apoyarme durante toda la carrera y darme fuerzas incluso cuando no las tenía. Enseñándome a creer en mí y el verdadero significado del amor incondicional. A mí abuelos, Maruja y Manolo, quienes me han animado desde el principio, contagiándome su alegría y dedicación e inspirándome a ser mejor persona. A mí madre, Irene, quien es una guerrera y me ha impulsado desde la distancia con todo su amor. Es un ejemplo a seguir. 3 RESUMEN Introducción: La ansiedad dental (AD) se define como un estado emocional negativo en el que el paciente manifiesta un inminente sentimiento de angustia y temor irracional ante la idea de recibir un tratamiento odontológico. Se desarrolla durante la infancia y se asocia a un peor estado de salud bucodental, en parte, debido al retraso o a la evitación del tratamiento odontológico. Además, el manejo clínico de estos pacientes supone un desafío para los profesionales de la Odontología. Objetivos: (I) Identificar y describir las diferentes terapias farmacológicas (TF) y no farmacológicas (TNF) que pueden emplear los odontólogos para el manejo de la ansiedad dental en pacientes pediátricos, (II) determinar la eficacia de las diversas terapias de manejo de la AD en pacientes pediátricos y, (III) comparar las diferentes terapias entre sí, valorando las ventajas y desventajas de cada método disponible. Material y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica sistemática siguiendo las directrices PRISMA sobre las diferentes TF y TNF para el manejo de la AD en pacientes pediátricos. Se utilizaron las bases de datos PubMed y SCOPUS. Como estrategia de búsqueda se introdujo “Dental fear OR dental anxiety AND management AND children”, limitando la búsqueda a artículos publicados en los últimos 10 años y con límite de idioma de artículos publicados en inglés y español. El trabajo se realizó siguiendo las directrices de la declaración PRISMA. Se registró en la base de datos PROSPERO (CRD42022368192). Resultados: Se seleccionaron 25 artículos. La mayoría de los estudios fueron realizados en la India, incluyendo una media de 90 pacientes. El grupo de edad más prevalente en los estudios fue el de 6 a 10 años. La totalidad de los estudios seleccionados son ensayos clínicos, donde el método de diagnóstico de la ansiedad dental más utilizado fue la Escala de Venham (VPT). Las TNF empleadas en los artículos seleccionados estaban basadas en terapias de distracción (TD), terapias cognitivas (TC) y nuevas terapias (NT) como la taumaturgia o hipnosis (H). El óxido nitroso/oxígeno (N2O/O2), la combinación de midazolam-ketamina (MK) y la dexmedetomidina intranasal (DX), son los fármacos empleados en los 2 artículos que evaluaron TF. Conclusiones: Se han identificado 16 terapias para el manejo de pacientes pediátricos con AD. Todas las terapias evaluadas ofrecen resultados positivos y son eficaces en la reducción de la AD en pacientes pediátricos. Las TF son las más predecibles en cuanto a los resultados deseados, sin embargo, suponen desventajas como efectos secundarios, necesidad de equipo y personal 4 capacitado, además de una menor aceptación por parte de los padres de los pacientes, mientras que las TNF son las que aportan más ventajas. Se ha determinado que las terapias de distracción (TD) son las más estudiadas y las que ofrecen los mejores resultados en la reducción de la ansiedad dental en pacientes pediátricos, combinándolas con terapias cognitivas (TC). Las nuevas terapias (NT) constituyen técnicas innovadoras, sin embargo, su uso en Odontopediatría es limitado por la escasez de formación específica sobre ellas, además de la carencia de estudios que respalden su evidencia. RESUMO Introdución: A ansiedade dental (DA) defínese como un estado emocional negativo no que o paciente manifesta un sentimento inminente de angustia e medo irracional ante a idea de recibir un tratamento dental. Desenvólvese durante a infancia e asóciase a unha peor saúde bucodental, en parte debido ao atraso ou a evitación do tratamento dental. Ademais, a xestión clínica destes pacientes supón un reto para os profesionais da odontoloxía. Obxectivos: (I) Identificar e describir as diferentes terapias farmacolóxicas (TF) e non farmacolóxicas (TNF) que os odontólogos poden utilizar para xestionar a ansiedade dental en pacientes pediátricos, (II) Determinar a eficacia das distintas terapias de xestión da ansiedade. pacientes e, (III) comparar as diferentes terapias entre si, valorando as vantaxes e os inconvenientes de cada método dispoñible. Material e métodos: Realizouse unha revisión bibliográfica sistemática seguindo as directrices de PRISMA sobre os diferentes TF e TNF para o manexo da EA en pacientes pediátricos. Utilizáronse as bases de datos PubMed e SCOPUS. Como estratexia de busca, introduciuse “Dental fear OR dental anxiety AND management AND children”, limitando a busca aos artigos publicados nos últimos 10 anos e cun límite de idioma para artigos publicados en inglés e español. O traballo realizouse seguindo as directrices da declaración PRISMA. Foi rexistrado na base de datos PROSPERO (CRD42022368192). Resultados: Seleccionáronse 25 artigos. A maioría dos estudos realizáronse na India, incluíndo unha media de 90 pacientes. O grupo de idade máis prevalente nos estudos foi de 6 a 10 anos. Todos os estudos seleccionados son ensaios clínicos, onde o método de diagnóstico máis utilizado para a ansiedade dental foi a Escala de Venham (VPT). O TNF utilizado nos artigos seleccionados 5 baseouse en terapias de distracción (DT), terapias cognitivas (TC) e novas terapias (NT) como a taumaturxia ou a hipnose (H). O óxido nitroso/osíxeno (N2O/O2), a combinación de midazolamketamina (MK) e dexmedetomidina intranasal (DX) son os fármacos utilizados nos dous artigos que avaliaron a TF. Conclusións: Identificáronse 16 terapias para o manexo de pacientes pediátricos con EA. Todas as terapias avaliadas ofrecen resultados positivos e son eficaces para reducir a EA en pacientes pediátricos. Os TF son os máis previsibles en canto aos resultados desexados, non obstante, conlevan inconvenientes como efectos secundarios, necesidade de equipamento e persoal capacitado, así como unha menor aceptación por parte dos pais dos pacientes, mentres que os TNF son os que traer máis beneficios. Determinouse que as terapias de distracción (DT) son as máis estudadas e as que ofrecen mellores resultados na redución da ansiedade dental en pacientes pediátricos, combinándoas coas terapias cognitivas (TC). As novas terapias (NT) son técnicas innovadoras, non obstante, o seu uso en Odontoloxía Pediátrica está limitado pola falta de formación específica sobre elas, ademais da falta de estudos que avalen a súa evidencia. ABSTRACT Introduction: Dental anxiety (DA) is defined as a negative emotional state in which the patient manifests an imminent feeling of anguish and irrational fear at the idea of receiving dental treatment. It develops during childhood and is associated with poorer oral health, partly due to delay or avoidance of dental treatment. In addition, the clinical management of these patients is a challenge for dental professionals. Objectives: (I) Identify and describe the different pharmacological (TF) and non-pharmacological (TNF) therapies that dentists can use to manage dental anxiety in pediatric patients, (II) determine the efficacy of the various anxiety management therapies. AD in pediatric patients and, (III) compare the different therapies with each other, assessing the advantages and disadvantages of each available method. Material and methods: A systematic bibliographic review was carried out following the PRISMA guidelines on the different TF and TNF for the management of AD in pediatric patients. The PubMed and SCOPUS databases were used. As a search strategy, “Dental fear OR dental anxiety AND management AND children” was introduced, limiting the search to articles published in the 6 last 10 years and with a language limit for articles published in English and Spanish. The work was carried out following the guidelines of the PRISMA declaration. It was registered in the PROSPERO database (CRD42022368192). Results: 25 articles were selected. Most of the studies were conducted in India, including an average of 90 patients. The most prevalent age group in the studies was 6 to 10 years. All of the selected studies are clinical trials, where the most widely used diagnostic method for dental anxiety was the Venham Scale (VPT). The TNF used in the selected articles were based on distraction therapies (DT), cognitive therapies (TC) and new therapies (NT) such as thaumaturgy or hypnosis (H). Nitrous oxide/oxygen (N2O/O2), the combination of midazolam-ketamine (MK) and intranasal dexmedetomidine (DX) are the drugs used in the 2 articles that evaluated TF. Conclusions: 16 therapies have been identified for the management of pediatric patients with AD. All evaluated therapies offer positive results and are effective in reducing AD in pediatric patients. The TF are the most predictable in terms of the desired results, however, they entail disadvantages such as side effects, the need for equipment and trained personnel, as well as less acceptance by the parents of the patients, while the TNF are the ones that bring more benefits. It has been determined that distraction therapies (DT) are the most studied and those that offer the best results in reducing dental anxiety in pediatric patients, combining them with cognitive therapies (TC). New therapies (NT) are innovative techniques, however, their use in Pediatric Dentistry is limited by the lack of specific training on them, in addition to the lack of studies that support their evidence. 7 ABREVIATURAS • AD: Ansiedad dental. • AG: Anestesia General • APA: American Psychological Association. • AT: Aromaterapia. • AV: Audiovisual. • CFSS-DS: Children Fear Survey Schedule-Dental Subscale. • DSM-IV TR: Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales. • DX: Dexmedetomidina intranasal. • EC: Ensayo clínico. • ECA: Ensayo controlado aleatorizado. • FAS: Escala de ansiedad facial. • FBRS: Escala de Calificación de Comportamiento de Frankl. • FC: Frecuencia cardiaca. • FD: Fobia dental. • FIS: Escala de imagen facial. • GC: Grupo control. • GI: Grupo de intervención. • H: Hipnosis. • MD: Miedo dental. • MDAS: Escala de ansiedad dental modificada (MDAS). • MeSH: Medical Subject Headings • MK: Midazolam-ketamina. • MT: Musicoterapia. • n: Muestra. • N2O/O2: Óxido nitroso/oxígeno. • NCFAS: Escala de calificación de comportamiento de Carolina del Norte. • NT: Nueva terapia. • OMS: Organización Mundial de la Salud • PA: Presión arterial. 8 • RMP: Relajación muscular progresiva. • SNC: Sistema nervioso central. • SpO2: Saturación de oxígeno. • SSQ: Cuestionario de enfermedad del simulador. • TC: Terapia cognitiva. • TCC: Terapia cognitiva conductual (TCC). • TD: Terapia de distracción. • TENS: Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. • TF: Terapias farmacológicas. • TFB: Terapia de flores de Bach. • TNF: Terapia no farmacológica. • TNF: Terapias no farmacológicas. • TSD: Tell-show-do → Decir-mostrar-hacer. • VPT: Escala de Venham. 9 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………..10 1.1. CONCEPTOS………………………………………………………………………10 1.2. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………11 1.3. ETIOLOGÍA Y FACTORES RELACIONADOS…………………………………12 1.4. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN……..………………………………………...14 1.5. IMPACTO EN LA SALUD BUCODENTAL……………………………………..17 1.6.TERAPIAS DE MANEJO DE LA ANSIEDAD DENTAL………………………...18 2. OBJETIVOS……………………………………………………………………………20 3. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………21 3.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA…………………………………………………..21 3.2. SELECCIÓN DE ARTÍCULOS……………………………………………………21 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………………………………………..21 3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN…………………………………………………….22 3.5. EXTRACCIÓN DE DATOS……………………………………………………….22 4. RESULTADOS………………………………………………………………………...23 5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………35 6. CONCLUSIONES……………………………………………………………………..44 7. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………45 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Escala de Venham……………………………………………………………15 Figura 2. Escala de Calificación de Comportamiento de Frankl……………………….16 Figura 3. Escala de Imagen Facial……………………………………………………...16 Figura 4. Diagrama de flujo…………………………………………………………….23 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Características de los estudios…………………………………………………25 Tabla 2. Característica de las terapias…………………………………………………..28 16 • Escala de Calificación de Comportamiento de Frankl (FBRS): Constituye un método adecuado para evaluar la cooperación de la población infantil en la consulta odontológica. Se ha demostrado una fiabilidad del 100% en su aplicación. Permite clasificar a los pacientes en diversas categorías: definitivamente negativas, negativas, positivas y definitivamente positivas (17). Figura 2: Escala de Calificación de Comportamiento de Frankl (18). • Escala de imagen facial (FIS): FIS es una escala válida y fiable en la evaluación de la ansiedad dental de los niños. Cinco caras de dibujos animados simbolizan diferentes emociones, desde muy felices hasta muy infelices. Los niños eligieron una cara, la que más les parecía en ese momento. Se otorga un punto a la cara más positiva y 5 puntos a la cara más negativa (19). Figura 3: Escala de imagen facial (16). El uso de estos cuestionarios aporta resultados positivos ya que favorece la estandarización y primer contacto con el diagnóstico de la AD, aparte de que permiten que el paciente se exprese y manifieste lo que siente, promoviendo la comunicación entre el clínico y él (2). La evidencia aporta que el uso de estas escalas en la consulta dental no incrementa los niveles de ansiedad o miedo dental en los pacientes expuestos (3). Se ha evidenciado que sólo el hecho de que los 17 pacientes puedan expresar su temor y consecutivamente los odontólogos demuestren su interés y apoyo en su tratamiento, ya refleja una mejoría al reducir los niveles de ansiedad del paciente, al aumentar la confianza y comodidad al sentirse escuchados durante la consulta dental (5). 1.5.IMPACTO EN LA SALUD BUCODENTAL Se estima que la AD suele comenzar durante la infancia, y el impacto que puede tener en la sociedad es apreciable. Se relaciona con el retraso o evitación de la asistencia odontológica y la cancelación o ausencia a las citas. Debido a estas conductas de evitación, a menudo los pacientes con AD presentan una peor salud oral, lo que se asocia con una menor calidad de vida, alteraciones del sueño, interfiriendo en la rutina normal del individuo, el funcionamiento laboral o escolar y en las relaciones sociales (10). En particular, los pacientes que cancelan o posponen sus citas con el odontólogo por períodos largos de tiempo, incluso a pesar de presentar dolor de origen dentario, suelen manifestar a la larga patologías que requieren tratamientos más extensos y complejos, por lo que es normal que se establezca lo que en la literatura se ha denominado “circulo vicioso dental”. Los pacientes evitan ir al odontólogo por temor, lo que resulta en un empeoramiento de las patologías presentes, requiriendo un tratamiento más intensivo y potencialmente traumático, que luego refuerza o exacerba el miedo y conduce a una evitación continua. Las estimaciones sugieren que alrededor del 40 % de las personas con alto miedo dental encajan en el perfil del círculo vicioso (2). La AD se considera un importante predictor de riesgo de caries. Existe una evidencia clara y precisa de que la AD disminuye la salud oral de los individuos, incrementando el número de piezas cariadas y sin tratamiento en los individuos afectados (3). La gravedad de la caries aumentó significativamente en los pacientes que tenían puntuaciones más altas de miedo. Se concluye que el MD tiene una relación directa con los dientes permanentes cariados y una relación inversa con los dientes permanentes restaurados (8). También se ha demostrado que los pacientes con ansiedad y miedo dental presentan un mayor índice de cálculo dental y una elevada prevalencia de enfermedad periodontal (20–27). La AD también tiene repercusiones a nivel psicológico, afectando su bienestar fisiológico, mental, social y emocional (12,13). Se ha demostrado que en la mayoría de los casos los pacientes con AD suelen manifestar una alteración del sueño la noche antes del tratamiento (13,28); percepción negativa de la propia estética orofacial, sentimiento de inferioridad, inseguridad y baja 18 autoestima (11,12,28), a todo esto, se le suma el sentimiento de culpa e insuficiencia personal por su incapacidad de superar el temor y no poder recibir atención dental regular, entrando en un ciclo. Todo esto afecta a su vida diaria, restringiendo el contacto con otras personas y aislándose socialmente (2). 1.6. TERAPIAS DE MANEJO DE LA ANSIEDAD DENTAL En pacientes pediátricos se recomienda plantear el tratamiento en fases, comenzando por las intervenciones menos complejas e invasivas e ir alternando con citas de tratamientos más leves y no tan duraderos, ya que se ha demostrado que el tiempo en el sillón dental es un factor directamente relacionado con el MD. También se recomienda limitar el tiempo en la sala de espera, intentando ser puntuales y ajustarnos al horario de cita que le hemos dado a los pacientes. La motivación del paciente pediátrico es fundamental, ya que son pacientes que fisiológicamente necesitan más motivación, comunicación y contacto para poder comprender y adaptarse al entorno dental, reforzando aún más esta estimulación si llegamos a percatarnos de que padecen ansiedad o miedo dental (2,3). Existen diversas terapias para el manejo de la AD, que se clasifican en farmacológicas y no farmacológicas. El profesional, el tipo de paciente y su nivel de ansiedad determinan la terapia idónea en cada caso. Algunos pacientes presentan un nivel más alto de ansiedad, el cual vamos a diagnosticar por sus signos físicos, escalas de medición, nivel de cooperación y de adaptación tras la motivación del paciente. Estos pacientes pueden requerir el empleo de terapias más especializadas, y en algunos casos multidisciplinares como la atención psicológica o la anestesia general (2). Generalmente cuando un paciente presenta un nivel de ansiedad leve, sin mayores complicaciones, el abordaje por parte de los odontólogos debe consistir en establecer una buena relación con el paciente, basada en la confianza y sinceridad en todas las fases del tratamiento, promoviendo la buena comunicación, la atención a sus necesidades y respetando sus tiempos. En estas situaciones se pueden emplear descansos durante el tratamiento, señalización entre el odontólogo, paciente y personal auxiliar y terapias no farmacológicas como (TCC) y decirmostrar-hacer (TSD) (2). 19 Hoy en día existen múltiples terapias no farmacológicas efectivas para el tratamiento de esta condición, como las terapias de distracción y nuevas terapias que se han ido desarrollando en las consultas, como el uso de dispositivos de realidad virtual (RV). En casos de ansiedad moderada o severa, son necesarios otros enfoques y terapias de manejo de la ansiedad, así como en casos de una mayor necesidad de tratamiento, se pueden emplear terapias farmacológicas específicas a través de la sedación consciente (2) a través de fármacos como el N2O/O2. Antes de emplearlas debemos tener en cuenta el historial médico y clínico del paciente, considerando si toma algún fármaco, presenta alguna alergia o patología. Es estrictamente necesario. Cuando la urgencia de tratamiento es alta, además de altos niveles de ansiedad o ansiedad severa, los posibles enfoques para el manejo del paciente pueden incluir sedación intravenosa, anestesia general o la sedación consciente como fue mencionada anteriormente. El principal inconveniente en el empleo de estas técnicas es que existe una falta de capacitación y disponibilidad en las clínicas dentales, por lo que será necesario en esos casos su derivación a centros especializados (2). Las intervenciones odontológicas bajo AG en casos de pacientes ansiosos se deben considerar como la última opción de tratamiento después de haber considerado y empleado todas las terapias no farmacológicas y farmacológicas correspondientes, empezando siempre por el establecimiento de una relación adecuada y motivación del paciente. Esto es así porque no se ha demostrado que la AG brinde algún beneficio al paciente ansioso más allá de satisfacer sus necesidades de tratamiento dental inmediato, sin embargo, se resaltan desventajas como el incremento del miedo y AD al tener que acudir a un centro específico y someterse a AG para poder cumplir el tratamiento, aparte de la desviación del problema e incapacidad del paciente de poder afrontar y tratar la situación que le genera ansiedad. En determinados casos, si un paciente ansioso presenta un dolor intenso de origen dentario o sufre un inadecuado funcionamiento oral debido a un estado oral considerablemente deteriorado, puede estar indicado un primer tratamiento dental bajo sedación (2). 20 2. OBJETIVOS Los objetivos del trabajo son los siguientes: • Objetivo general: Conocer las terapias de manejo de la ansiedad dental que se utilizan en el tratamiento odontológico en población infantil y adolescente. • Objetivos específicos: 1. Identificar y describir las diferentes terapias farmacológicas y no farmacológicas que pueden emplear los odontólogos para el manejo de los pacientes pediátricos con ansiedad dental. 2. Determinar la eficacia de las diversas terapias de manejo de la ansiedad dental en pacientes pediátricos. 3. Comparar las diferentes terapias entre sí, valorando las ventajas y desventajas de cada método disponible. 21 3. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una revisión bibliográfica sistemática de las diferentes terapias farmacológicas y no farmacológicas que pueden emplear los odontólogos para el manejo de los diferentes niveles de AD en pacientes pediátricos, siguiendo la metodología Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se han consultado ensayos controlados aleatorizados, ensayos clínicos, estudios observacionales y estudios comparativos sobre el tema a tratar. Previo a la realización del trabajo, el protocolo se registró en PROSPERO (CRD42022368192). 3.1 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed y Scopus de artículos originales publicados desde enero de 2013 hasta marzo de 2023. Se emplearon los términos: “dental fear”, “dental anxiety”, “management” y “children”, junto con los operadores booleanos “OR” Y “AND”, realizando la siguiente búsqueda: Dental fear OR dental anxiety AND management AND children. La búsqueda se limitó a estudios publicados en los últimos 10 años, con límite de idioma de español o inglés. 3.2 SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS La selección de artículos fue realizada por la autora (MVB), quien decidió si cumplían los criterios para ser incluidos en la selección final, a través de la lectura del título, resumen y texto de los diferentes estudios. Los desacuerdos fueron evaluados por las tutoras (ARF) y (PRF). La selección de los artículos se basa en los criterios de inclusión y de exclusión que se describen a continuación. 3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Estudios dirigidos a población infantil o adolescente con ansiedad dental diagnosticada donde se evalúen terapias farmacológicas o no farmacológicas para el manejo de la ansiedad dental, determinando su eficacia y comparando las diversas terapias entre sí. • Artículos originales. Se incluirán para la revisión: ensayos clínicos, estudios observacionales y estudios comparativos. 22 3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Aquellos artículos en los que no exista un grupo control para evaluar la intervención. • Estudios realizados en población menor y adolescente sin ansiedad dental diagnosticada. • Estudios donde la terapia de manejo de ansiedad dental sólo se emplea en un determinado momento del procedimiento dental, como por ejemplo la aplicación de anestesia. • Estudios centrados en población adulta. • Estudios que no tenían publicados los resultados. 3.5 EXTRACCIÓN DE DATOS Se extrajeron de los artículos las siguientes variables correspondientes a las características de los estudios: Año del estudio, país donde se realizó la investigación, la población del estudio (n), edad de los participantes, tipo de estudio realizado y los métodos diagnósticos empelados para determinar la AD. De la misma manera se recopilaron características de cada terapia estudiada, tales como: El tipo de terapia para el manejo de la AD en pacientes pediátricos, junto con los objetivos, resultados y conclusiones de cada uno. 23 4. RESULTADOS 5. 6. 7. Figura 4: Diagrama de flujo (PRISMA). Registros identificados de: Pubmed (n = 445) SCOPUS (n = 376) Registros eliminados antes de la selección: Registros duplicados eliminados (n = 262) Registros examinados (n = 559) Registros excluidos (n = 399) Informes buscados para su recuperación (n = 160) Informes no recuperados (n = 10) Informes evaluados para la elegibilidad (n = 65) Informes excluidos: 40 No grupo control (n = 25) Terapia sólo se emplea durante la anestesia (n = 8) No ansiedad dental diagnosticada (n = 4) No relación con los objetivos (n = 1) No idioma español/inglés (n = 1 Metaanálisis (n = 1) Estudios incluidos en la revisión (n = 25) Identificación de estudios a través de bases de datos y registros Identificación Selección Incluidos 24 Tras la búsqueda en las dos bases de datos se identificaron un total de 821 resultados: PubMed (445) y Scopus (376). Se eliminaron 262 artículos duplicados, por lo que se examinaron 559 registros, de los cuales se eliminaron 399 por no estar relacionados con el objetivo del estudio y 10 por no ser accesibles. Se examinaron 65 artículos a texto completo por la autora (MVB), de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Se excluyeron 40 de los 65 estudios: 25 porque no existía un grupo control (GC) para evaluar la intervención, 8 artículos porque sólo evaluaban la terapia de manejo de la ansiedad en un determinado momento del procedimiento odontológico (aplicación de anestesia), 4 artículos porque los participantes del estudio no fueron diagnosticados con AD antes de emplear la intervención, 1 artículo porque el objetivo no era evaluar una terapia de manejo de la ansiedad dental, 1 artículo porque el idioma principal era japonés, 1 artículo por ser un metaanálisis. Se incluyeron 25 estudios finales en la revisión (figura 1). AUTORES AÑO DEL ESTUDIO PAÍS POBLACIÓN DEL ESTUDIO DESCRIPCIÓN DE LOS PARTICIPANTES TIPO DE ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE LA ANSIEDAD DENTAL (n) GI GC Edad Alsibai, E. et all (29). 2022 Siria 105 70 35 6 a 10 años. Ensayo controlado aleatorizado (ECA) Escala simplificada de Wong‐Baker FACES y escala de calificación del comportamiento “HOUPT”. Deshpande, A. et all (30). 2022 India 380 190 190 5 a 7 años. ECA FIS y VPT Gómez-Polo, C. et all (31). 2021 España 80 40 40 5 a 10 años. ECA Escala de imagen facial y FBRS. James, J. et all (32). 2021 India 150 100 50 6 a 8 años. Estudio comparativo. (VPT) y (FIS). Ran, L. et all (33). 2021 China 120 60 60 4 a 8 años. ECA FBRS Reddy, Rajendra E. et al (34). 2021 India 40 20 20 4 a 8 años. Ensayo clínico. VPT Sabherwal, P. et all (35). 2021 India 60 40 20 8 a 12 años. ECA Escala de ansiedad facial visual propuesta. Alsaadoon, A.M. et all (36). 2020 Arabia Saudita 88 44 44 6 a 8 años. ECA Children Fear Survey Schedule-Dental Subscale CFSS-DS, VPT y FBRS. Cebalo, N. et all (37). 2020 Croacia 125 42 83 9 a 14 años. Ensayo clínico. CFSS-DS Dixit, U. et all (38). 2020 India 120 80 40 4 a 6 años. ECA Escala de calificación de comportamiento de Carolina del Norte (NCFAS) y FIS. Du, Q. et all (39). 2020 China 128 60 68 4 a 9 años. ECA CFSS-DS, la escala de dolor Wong-Baker FACES, la escala de Houpt y el cuestionario de enfermedad del simulador (SSQ). Gozin, F. et all (40). 2020 Irán 45 30 15 6 a 9 años. ECA VPT y FIS. 32 Kebriae, F. et all (50). TF: N2O/O2 TNF: TC SÍ Sedación por inhalación con óxido nitroso/oxígeno (N2O/O2) y TCC. Comparar la efectividad de la sedación con N2O/O2 y la TCC para reducir la AD. El N2O/O2 y la TCC redujeron significativamente la AD y aumentaron la cooperación en la segunda visita en comparación con GC. Ambos métodos de prueba fueron efectivos para reducir la AD. Natarajan, M.et all (51) TF: DX y MK SÍ Sedación con dexmedetomidina intranasal (DX) y la combinación oral de midazolam-ketamina (MK). Evaluar y comparar el efecto de la sedación con DX y MK en un grupo de pacientes pediátricos con comportamiento no cooperativo que requieren tratamiento dental. La facilidad para completar el tratamiento fue mejor con el Grupo MK en comparación con el Grupo DX y menos con el Grupo C. Alrededor del 50 % de los pacientes en el Grupo MK tuvo complicaciones postoperatorias. La combinación oral MK y DX se puede usar de manera segura y efectiva en pacientes dentales pediátricos que no cooperan para producir sedación consciente. Los resultados son mejores con la sedación con MK. Shahnavaz, S. et all (52). TNF: TC NO TCC Investigar la eficacia de la TCC en Odontología pediátrica especializada. Los pacientes que recibieron TCC lograron mejorías superiores y estadísticamente significativas en el seguimiento en comparación con el tratamiento habitual. La TCC es un tratamiento eficaz para pacientes con AD y debe ser accesible en Odontología pediátrica. Mungara, J. et all (53). TNF: TD NO Modelado audiovisual. Evaluar el grado de miedo provocado por varios estímulos en el consultorio dental y evaluar el efecto del modelado audiovisual sobre la AD y MD. Se observó una mejora significativa en el GI con modelado audiovisual frente al GC. El modelado audiovisual dio como resultado una reducción significativa del miedo general y del miedo específico en relación con la mayoría de los ítems. Tabla 2: Características de las terapias. COMPARATIVA (COMP). Tipo de terapias: Terapia farmacológica (F): Dexmedetomidina intranasal (DX), Midazolam-ketamina (MK). Terapia no farmacológica (TNF): Técnica de distracción (TD), Terapia cognitiva (TC) y Nueva terapia (NT). 33 1. TIPOS DE TERAPIAS En la tabla 2 se resumen las características de las terapias evaluadas. En 23 estudios emplearon TNF, en 14 de ellos utilizaron TD (29,30,32,34,36,38,40,43,45–49,53), 9 emplearon NT (31,33,35,37–39,41,42,44) y 5 TCC (33,40,43,50,52). Las TF se emplearon en 2 estudios (50,51), donde se evaluó la sedación a través de 3 fármacos: N2O/O2 (50), MK (51) y DX (51). Las TD estudiadas fueron: Libro de cuentos dentales (30,36), AT (32), MT (32,38,48), Imágenes digitalizadas previas (34,46) y distracción AV (29,40,43,45,47,49,53). Las NT se basaron en: Dispositivos de RV (31,33,35,39,42,44), TENS (37), Taumaturgia (41), Hipnosis (35) y TFB (38), mientras que las TC fueron 2: TCC (43,50,52) y TSD (33,40,43). Las terapias más evaluadas en los estudios fueron las TNF, entre ellas las TD (29,30,32,34,36,38,40,43,45–49,53) y las menos estudiadas fueron las TF (50,51). Dentro de las TD, la terapia que más se empleó fue la distracción AV (29,40,43,45,47,49,53), por medio de: Videojuegos, joystick inalámbrico, tableta y auriculares (29), narración AV (40), películas de dibujos animados (43,49), sistema de vídeo con gafas y auriculares (45), anteojos AV (47) y modelado AV (53). Con respecto a las NT, la más estudiada fueron los dispositivos de RV (31,33,39,42,44), donde se emplearon cascos de RV (31,33,39) y gafas de RV (42,44). 2. EFICACIA DE LAS TERAPIAS Las terapias resultaron ser efectivas en reducir la AD (29–41,50–53), mejorar la cooperación durante el tratamiento dental (30,36,41,44,46,49,51), reducir el dolor reportado (29,33,35,39,44) y disminuir la duración del procedimiento odontológico (33,34). Sólo en 4 estudios (42,45,46,48) no se observaron diferencias significativas en los parámetros evaluados de AD, cooperación y dolor entre el GI y el GC. 3. COMPARACIÓN DE LAS TERAPIAS En 10 estudios (29,32,33,35,38,40,43,49–51) se basaron en comparar diferentes terapias para evaluar cuál aportaba mejores resultados en términos de AD, dolor y menor duración del tratamiento dental. Todas las terapias demostraron resultados positivos, sin embargo, los resultados aportados por la AT (32), distracción AV (40,49), TCC (43) y sedación con MK (51) fueron superiores en la reducción de la AD. La distracción activa con videojuegos (29), cascos de RV(33) e hipnosis (35), demostraron resultados superiores en la reducción de la AD, dolor y menor 34 duración del tratamiento dental. En 2 estudios (38,50) no hubo diferencias en los parámetros evaluados al comparar la sedación con N2O/O2 y la TCC (50) y la TFB con la MT (38). En 3 estudios (33,40,43) compararon diferentes TNF, en ellos se observaron resultados superiores en términos de AD, dolor y menor duración del tratamiento dental con NT como cascos de RV(33) y TD como narración AV(40), en comparación con una TC como TSD. Sin embargo, en 1 estudio (43) se determinaron resultados superiores en la reducción de la AD empleando TCC, en comparación con TSD y distracción AV con películas de dibujos animados. 4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS TERAPIAS Entre las ventajas de las TF se señala que aportan resultados predecibles tras su aplicación por el estado de sedación del paciente (50,51), además de proporcionar un despertar fácil y rápido que se asemeja al sueño natural (51). Sin embargo, presentan desventajas como los efectos secundarios (50), tales como cambios en el comportamiento postoperatorio, que incluyen hipo y reacciones paradójicas (51). La aparición de complicaciones postoperatorias constituye un riesgo (51) y en TF como la sedación con N2O/O2 se precisa necesariamente de personal y equipo capacitado para su aplicación, suponiendo una gran curva de aprendizaje y experiencia(50). Otro inconveniente añadido es la menor aceptación de las TF por parte de los padres de los pacientes (50,51). Las TNF ofrecen ventajas como: Buena aplicabilidad (40,50,52), técnicas no aversivas y libres de riesgo con escasez de efectos secundarios (32,33,40,42,43,48,52), en su mayoría suponen técnicas sencillas que requieren una menor curva de aprendizaje (29,30,32– 36,38,40,43,45,47,49,53), económicas (30,32–36,38,40,41,43,46,48), complementarias (35) y con enfoques simples (32,33,40,42,43,48), son terapias con una gran aceptación por parte de los padres y niños (32,35,41,48), promueven la educación de los pacientes en rasgos positivos específicos sobre el tratamiento odontológico, mejorando actitudes (30,36). Las NT representan métodos innovadores en constante evolución, captando la atención e interés del paciente pediátrico (31,33,35,37–39,41,42,44), considerándose terapias divertidas (37,41). Cuentan con desventajas, como en el caso de las gafas de RV, que bloquean la visión el paciente pudiendo aumentar su AD (42,44). Las NT por su parte, carecen de popularidad y falta de formación, haciendo su uso limitado (35), además de requerir la inversión de tiempo (37). TENS sólo se recomienda para procedimientos mínimamente invasivos en los que se espera un bajo nivel de dolor (37). 35 5. DISCUSIÓN Las terapias para el manejo de la AD se clasifican en TF y TNF, su elección depende del paciente y su nivel de ansiedad. En esta revisión se identificaron 16 terapias, de las cuales 3 se corresponden con TF: Sedación con N2O/O2, MK y DX. Las 13 terapias restantes son TNF, de las cuales, 6 terapias se corresponden con TD como: Libros de cuentos dentales, AT, MT, imágenes digitalizadas previas y distracción AV, 5 técnicas se corresponden con NT, entre las cuales se encuentran: Dispositivos de RV, hipnosis, TENS, Taumaturgia y TFB y las 2 terapias restantes con TC como la TCC y TSD. Todas las terapias son efectivas en mayor o menor medida para reducir la AD en pacientes pediátricos, sin embargo, cada una aporta diferentes ventajas y desventajas. Las terapias que aportan los resultados más predecibles son las TF, ya que el paciente se encuentra en un estado de sedación, sin embargo, las terapias que exhiben más ventajas son las TNF. El empleo en conjunto de las TD y las TC son las que ofrecen los mejores resultados en la reducción de AD en pacientes pediátricos. Las NT constituyen técnicas innovadoras que se siguen estudiando día a día y pueden revolucionar el futuro de la Odontopediatría, constituyen métodos entretenidos y bien aceptados por los pacientes pediátricos y sus padres, sin embargo, actualmente hay poco conocimiento y formación con respecto a ellas. De acuerdo con las TF estudiadas, el N2O/O2 es un gas incoloro y prácticamente inodoro con un ligero olor dulce. Es un agente analgésico/ansiolítico eficaz que causa depresión y euforia del SNC con un ligero efecto sobre el sistema respiratorio, se emplea para la sedación consciente. En la técnica se emplean concentraciones subanestésicas de óxido nitroso administradas con oxígeno a través de una máscara nasal. Es considerado el sedante más utilizado (54). Kebriae, F. et all, probaron que la sedación con N2O/O2 es eficaz para una mayor cooperación del paciente pediátrico durante procedimientos dentales y, que al comparar esta TF con la TCC, no hubo diferencias significativas y ambas proporcionan una reducción del nivel de AD de los pacientes. Sin embargo, teniendo en cuenta los efectos secundarios y la necesidad de equipo y personal capacitado cuando se usa sedación con N2O/O2, la TCC es preferible debido a su mejor aplicación (50). El midazolam es una benzodiazepina que aporta beneficios tales como buena estabilidad cardiovascular, ansiolisis, amnesia y rápido inicio de la sedación; sin embargo, también se han observado cambios de comportamiento postoperatorios secundarios; hipo y reacciones 36 paradójicas. La combinación del efecto ansiolítico del midazolam y la propiedad analgésica de la ketamina dieron como resultado una mayor cooperación por parte de los pacientes pediátricos que el uso de estos medicamentos de forma individual (51). La DX conlleva a una analgesia más leve dependiente de la dosis sin depresión respiratoria. La sedación por este fármaco se caracteriza por un despertar fácil y rápido que se asemeja al sueño natural. Se considera como un complemento sedante en pacientes pediátricos. De acuerdo con el estudio realizado por Natarajan et all, hubo una mayor tasa de éxito en la sedación, cooperación y facilidad para completar el tratamiento dental con MK en comparación con la sedación con DX y el GC. Sin embargo, alrededor del 50 % de los pacientes en el Grupo MK tuvo complicaciones postoperatorias. La combinación oral MK, como la DX se pueden usar de manera segura y efectiva como agentes sedantes en pacientes pediátricos que no cooperan durante tratamientos dentales, sin embargo, los resultados con MK son superiores (51) Nuestros resultados revelan que las TNF, basadas en TD son las terapias más estudiadas. La distracción es uno de los enfoques psicoconductuales más utilizados durante procedimientos odontológicos. Se define como una técnica no aversiva utilizada para modificar la incomodidad de un paciente infantil al desviar su atención de la actividad dental, para así poder llevar a cabo el objetivo de la consulta odontológica (42). Las técnicas de distracción han sido evaluadas en una diversidad de estudios, considerándose como una terapia relativamente fácil, económica y con un enfoque simple que persigue reducir la angustia y una mayor cooperación por parte de los pacientes infantiles (42). De acuerdo con Chaturvedi et all, un enfoque que puede mejorar la prominencia de la distracción es mediante el uso de anteojos AV, que se refiere a un par de anteojos livianos, similares a unas gafas, portátiles que se conectan a una variedad de medios AV como la televisión, videojuegos, DVD, entre otros, con el objetivo de proporcionar una visualización privada de medios que distraiga al paciente (47). En el estudio se observó una reducción de la AD, lo cual se atribuye en primer lugar al efecto de distracción de vídeo, además de que el sonido del vídeo elimina sonidos dentales desagradables (turbina, contraángulo, pieza de mano). Un factor fundamental es que el vídeo sea efectivo. Por lo que se sugiere que el uso de un sistema AV puede ser una opción beneficiosa para pacientes con AD leve a moderada en pacientes pediátricos (47). Rajeswai et all, revelaron que la terapia de juego cognitivo conductual, TSD y la distracción AV, son técnicas eficaces para reducir la ansiedad preoperatoria en los niños; sin embargo, se ha 37 encontrado que los métodos de distracción son más efectivos, ya que desvían por completo la atención del niño del entorno clínico, mientras que TSD el niño está expuesto directamente al entorno clínico, lo que puede conllevar a que el paciente note una mayor ansiedad. (43). Garrocho-Rangel, A. et all, estudiaron el efecto de un sistema AV de gafas y auriculares para reducir la AD, sin embargo, se determinó que no hubo diferencias significativas entre el empleo del sistema AV y el GC, por lo que no se considera el método más efectivo (45). Al comparar ayudas de distracción de audio con ayudas AV, Kaur et all determinaron que el grupo con ayudas AV demostró una reducción de la AD superior al grupo de audio y GC, mientras que el grupo de audio demostró un resultado superior al GC. Esto podría deberse a que el niño, mientras ve las películas de dibujos animados u otras ayudas AV, se concentra en la pantalla, ocultando así la vista del tratamiento dental. Los beneficios que aporta la distracción de audio podrían deberse a que, en la mayoría de los casos, el paciente cuando escucha música tiende a relajarse y cerrar los ojos, desviando su atención del tratamiento (49). Alsibai et all, determinaron que el uso del joystick y los videojuegos agregaron una mejora significativa en el comportamiento de los niños y el dolor autoinformado durante el procedimiento dental, lo cual se debe a la actividad física del niño (29). Gozin, F. et all, compararon la eficacia de la narración AV y la técnica TSD, determinando una mayor eficacia en el método de narración AV. Para implementar la narración AV se suelen emplear libros de cuentos dentales. Este recurso puede completarse con la incorporación de imágenes, frases y símiles relacionados con el entorno dental y la historia principal del libro. El método de narración AV se basa en la distracción y en la TC (40). Se utilizó como un método de modificación del comportamiento previo a la cita. La importancia y efectividad de esta técnica radica en que prepara al paciente pediátrico y facilita la introducción y el mérito de esta estrategia es que prepara al paciente pediátrico y facilita su familiarización con el entorno dental. Por lo que se considera un método eficaz y fácilmente aplicable para reducir la AD. Sin embargo, es importante seleccionar una historia adecuada y también considerar la relación dentista-paciente (40). Otra terapia que se ha propuesto son los libros de cuentos dentales de diseño propio, son herramientas escritas e ilustradas por los pacientes que dan resultados muy positivos (30). Este método consiste en proporcionar información previa sobre el procedimiento dental al paciente 38 pediátrico, lo que disminuye su incomodidad y percepción del dolor (36). Esta terapia se basa en una teoría de que saber lo que sucederá hace que la situación sea menos estresante. Por lo que, exponer a los niños a información positiva sobre la Odontología, como imágenes o libros de cuentos de actividades dentales agradables, puede tranquilizarlos y prepararlos psicológicamente para sus visitas al odontólogo. Los objetivos de esta técnica son educar a los pacientes, promover rasgos específicos positivos sobre el tratamiento dental y mejorar las actitudes de los pacientes ante la perspectiva de someterse a un tratamiento odontológico (30,36). La musicoterapia se ha desarrollado como una técnica económica, útil, complementaria y no aversiva para el manejo de la ansiedad y comportamiento, que puede ser igual de eficaz y aceptable para los padres y niños que otras terapias. La música afecta y estimula muchas partes del cerebro y el cuerpo, como procesos socioemocionales y puede influir en las emociones. Se ha comprobado que tiene una gran influencia en el dolor, la ansiedad, el estrés y la relajación. Gupta et all, investigaron los efectos de diferentes tipos de música en la reducción de la AD, el dolor y el manejo del comportamiento, determinaron que no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la reducción de los niveles evaluados en ninguno de los grupos, por lo que el tipo de música no influyó, sin embargo, hubo una mayor cooperación por parte de los pacientes (48). Sin embargo, Gulnahar y Kupeli investigaron el efecto de tres tipos diferentes de música: turca, clásica y rock lento, sobre la AD. El estudio concluyó con que todos los grupos con MT tuvieron una disminución significativa en los niveles de AD, siendo la música turca y clásica las más efectivas (55). Aravena et all, investigaron cómo la MT a 432 y 440 Hz con auriculares durante quince minutos afecta la AD. El estudio concluyó que tanto 440 como 432 Hz redujeron la AD en comparación con el GC (56). Al comparar la MT y la AT, James, J. et all, determinaron mejores resultados con la MT (32). Gupta y Ahmed, señalan que la música utilizada en las salas de espera o en el sillón dental puede reducir la AD y mejorar la experiencia del paciente (57). La MT se considera un método complementario muy eficaz que contribuya a los procedimientos clínicos tradicionales en Odontopediatría (32). En comparación con un estudio realizado en pacientes adultos, se determinó que el 92% de los pacientes experimentaron una reducción de la AD, el dolor y la incomodidad tras escuchar música instrumental (56). Los niveles de AD se redujeron en un 50 % entre los registros preoperatorios y postoperatorios, y la frecuencia cardíaca general disminuyó junto con la 39 duración del tratamiento (56). En general, el 90 % de los pacientes solicitaron música para su próxima cita, lo que sugiere que la intervención mejoró la comodidad del paciente y alivió la AD, por lo que resulta una terapia más efectiva en adultos que en pacientes pediátricos, sin embargo, no se recomienda su empleo en niveles altos de AD en ambos grupos (56). La aromaterapia, al ser un relajante económico y no invasivo, se usa actualmente en todo el mundo en el tratamiento de diversos trastornos relacionados con la ansiedad y el estrés, el dolor crónico, la depresión (32) y la cicatrización de heridas (58). Utiliza aromas de aceites esenciales para alterar la mente, el estado de ánimo y las emociones o la función cognitiva de una persona (58,59). En un estudio realizado en adultos, Baskran et all, evaluaron el efecto del aceite de manzanilla sobre la AD en pacientes sometidos a extracciones, determinando que tiene propiedades aromaterapéuticas, lo que permite a los pacientes mantener un estado mental tranquilo y experimentar una disminución significativa en los niveles de AD (60). La eficacia de la AT en la reducción de la AD es superior en adultos que, en pacientes pediátricos, ya que se ha demostrado que no es un estímulo potencial (60). El aceite de lavanda es uno de los aceites esenciales más efectivos y preferibles para la AT (61). Sus propiedades sedantes han sido ampliamente investigadas y demostradas en muchos estudios, provoca una disminución de la presión arterial y de los niveles de AD. Se ha demostrado que el aceite de lavanda tiene efectos similares al lorazepam, pero se considera más accesible y seguro (61) Se reconocen diferentes métodos de modificación del comportamiento previo a la cita. Las imágenes positivas previas a la visita y las técnicas de modelado se encuentran entre ellas (40). De acuerdo con Reddy, R. et all, las imágenes digitalizadas previas constituyen una terapia efectiva frente a la AD en pacientes pediátricos. Constituyen un tipo de guía de comportamiento en el que a los pacientes se les enseñan fotografías o imágenes positivas relacionadas con la Odontología y en la sala de espera antes de entrar en el gabinete dental. Su objetivo es brindarles a los niños y a los padres información visual sobre qué esperar durante la visita dental, proporcionándoles un contexto para que puedan formular preguntas al personal sanitario antes de iniciar el tratamiento dental (34). Por otro lado, Kamel, D. et all, determinaron que el uso de imágenes dentales previas no resultó un tratamiento efectivo en ninguna de las fases del tratamiento dental, por lo que este 40 método se recomienda en casos de ansiedad leve/moderada, pero sobre todo su aplicación es más eficaz si se combina con otra terapia (29,31,37). Las nuevas terapias se han incorporado en Odontología a través de las nuevas tecnologías y avances en la investigación, contribuyendo al desarrollo de métodos innovadores y más eficaces, que permiten el aprovechamiento de todos los recursos y medios disponibles. Gómez-Polo C, Du Q y Ran L, determinaron que el uso de gafas de RV resultaba en una reducción significativa de los niveles de ansiedad, miedo, dolor y comportamiento no cooperativo. Además de disminuir el tiempo de duración del procedimiento dental, demostrando mejores resultados que técnicas convencionales de manejo del comportamiento como TSD (31,33,39). Estos dispositivos de RV limitan la entrada de estímulos del entorno real y favorecen la entrada del entorno virtual, disminuyendo, por mecanismos perceptivos, la sensación de presencia en el mundo real y aumentando la presencia en el entorno virtual. Gujjar et all, señalan que el uso de dispositivos de RV puede ser igual o ligeramente más efectivo que la terapia de exposición de la vida real para el tratamiento de la AD, además de disminuir la conducta de evitación (62). Las gafas de RV y los cascos auditivos incorporados son los componentes más empleados; con ellos, el campo visual y auditivo del paciente queda prácticamente cubierto por la información virtual, impidiendo la entrada sensorial del mundo dental real (sonido de turbinas, visión de instrumentos, agujas, inyecciones, entre otros). El objetivo es que el paciente se sumerja y se transporte a “una realidad paralela” más agradable, en la que no sea capaz de percibir elementos dentales desagradables (31). Actualmente, las gafas de RV son más asequibles y pueden crear un mayor nivel de inmersión en una situación particular que los medios AV tradicionales. Se espera que las gafas de RV no solo reduzcan la ansiedad y mejoren el comportamiento del paciente, sino que también reduzcan el tiempo de tratamiento, facilitando el trabajo del odontólogo (31). De la misma manera, Custódio et all, han evaluado la eficacia de gafas de RV frente a técnicas convencionales de manejo de la conducta, demostrando una leve reducción del nivel de AD (44). Sin embargo, Koticha et all, resaltan una mejoría en los parámetros fisiológicos (frecuencia cardíaca y nivel de saturación de oxígeno), pero no en el nivel de la AD autoinformada del paciente (42). Según los autores, las gafas bloqueaban el mundo real y aumentaban la ansiedad del niño sobre su entorno actual y el procedimiento dental que estaba recibiendo. Además, se ha 41 planteado la hipótesis de que el dispositivo puede causar molestias a algunos niños, ya que bloquea totalmente su visión (42,44). En un estudio de dispositivos de RV realizado en adultos, se obtuvo que una proporción de los participantes se sometieron a un tratamiento dental adicional después de seis meses y ya no cumplían con los criterios de diagnóstico para la AD, lo que respalda aún más la eficacia de esta terapia (62). En otro estudio realizado por La Plagia et all, los resultados obtenidos demostraron que la AD había disminuido entre los pacientes que habían usado RV, mientras que la AD aumentó en los pacientes que no habían usado RV (63). Además, el 92 % de los participantes informó una disminución de la AD, el 100% de los pacientes querría usar la RV en futuros tratamientos quirúrgicos y el 96 % querría usar la RV en futuros tratamientos dentales no invasivos (63). Se ha demostrado que la hipnosis o hipnoterapia y la relajación muscular progresiva tienen efectos beneficiosos sobre la AD y el dolor en una variedad de entornos médicos y psiquiátricos, obteniendo mejores resultados con la H, de acuerdo con el estudio de Sabherwal et all. La hipnosis se define como un estado alterado de conciencia inducido (35). Utiliza grabaciones de audio con o sin "música de relajación" para reducir la AD y MD, mejorando la relajación durante el tratamiento (64). Se usa como una intervención ansiolítica independiente o como complemento de otros métodos (64). En Odontología, la H consta de aplicaciones y fines terapéuticos y operativos potenciales, como el tratamiento de la AD, FD, la modificación del comportamiento, la modificación de hábitos y la analgesia. La H carece de popularidad debido a la falta de formación, su ausencia en el currículo universitario y muchos creen que su uso requiere mucho tiempo. Sin embargo, es una técnica económica y libre de riesgos, pero su aplicación actual en odontopediatría es limitada (35). La población infantil se inclina más hacia la hipnosis debido a su gran capacidad imaginativa (35). En adultos, sin embargo, Eitner et all afirman que su uso se limita a pacientes que sufren AD leve a moderada. Los pacientes adultos con AD grave requieren intervenciones psicoterapéuticas más complejas y eficaces (64). La RMP se basa en el principio básico de la fisiología muscular; cuando un músculo está tenso, liberar la tensión produce relajación en el músculo creando un estado de calma. El procedimiento es simple, pero requiere inversión de tiempo tanto por parte del clínico como de los pacientes, esto conduce a la falta de su uso en la práctica dental rutinaria. Se ha determinado como una terapia favorable para la AD, sin embargo, su aplicación en Odontología es escasa (35). 48 controlled study. 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