Evaluación y comparación de 3 métodos para la ejecución de la técnica del torniquete en público lego. Estudio cuasiexperimental

TRABAJO GRADO EN ENFERMERÍA POR LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE Evaluación para la torniquete Autora: Andrea Ramos Fajín Tutor: Santiago Martínez TRABAJO FIN DE GRADO GRADO EN ENFERMERÍA POR LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Evaluación y comparación de 3 métodos ejecución de la técnica del torniquete en público lego. Estudio cuasiexperimental. Curso Académico 2022-2023 1ª Convocatoria, mayo 2023 Andrea Ramos Fajín Isasi métodos del en público lego. Estudio UNIVERSIDADE O Proxecto de Fin de Grao titulado: da técnica do torniquete en público leigo. Estudo cuasiexperimental abaixo asinante. Santiago de Compostela, 4 de Vº Bº O titor: Santiago Martínez Isasi Fdo.: UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grao en Enfermaría O Proxecto de Fin de Grao titulado: Avaliación e comparación de 3 métodos para a execución da técnica do torniquete en público leigo. Estudo cuasiexperimental, foi realizado por o/a de xuño de 2023 A alumna, Fdo.: Andrea Ramos Fajín Isasi COMPOSTELA Avaliación e comparación de 3 métodos para a execución , foi realizado por o/a 1 Resumen Introducción: La primera causa de muerte prevenible por traumatismo son las hemorragias masivas. El uso del torniquete por parte de los servicios médicos de emergencias y población lega se ha ido extendiendo en las últimas décadas gracias a sus buenos resultados y escasas complicaciones. Conociendo que un mal control de la hemorragia puede traer graves consecuencias, se han iniciado varias iniciativas para que cualquier ciudadano sepa colocar un torniquete en caso de emergencia. Mejorar y diseñar estrategias que impliquen a la población lega podría disminuir la morbimortalidad de estos accidentes. Objetivo: Evaluar la eficacia de las instrucciones inmediatas en la técnica del torniquete en legos (vídeo vs infografía) comparándolos con una breve formación teórico-práctica. Metodología: Estudio cuasiexperimental con un grupo control (formación breve) y dos grupos experimentales (vídeo e infografía). Los datos fueron obtenidos a partir de una muestra de 126 alumnos de 1º de enfermería sin conocimientos previos en la materia, quienes participaron en una simulación clínica en la que demostraron sus habilidades en la colocación de un torniquete CAT®. Resultados: El grupo control consiguió mejores resultados que los grupos experimentales. Los errores más frecuentes de los participantes que usaron las instrucciones estaban relacionados con un mal ajuste del torniquete y falta de tensión. Solo el 27,66% de los alumnos que visualizaron el vídeo instructivo consiguió colocar un torniquete efectivo. Conclusiones: La formación breve en la técnica del torniquete en legos ha sido el método con mejores resultados. Las instrucciones inmediatas resultaron eficaces, aunque en menor medida. Se podría considerar la mejora e innovación en este tipo de instrucciones en futuras investigaciones. Palabras clave: Torniquete, hemorragia exanguinante, capacitación, público lego, control del sangrado, instrucciones inmediatas 2 Resumo Introdución: A primeira causa de morte evitable por traumatismo son as hemorraxias masivas. O uso do torniquete por parte dos servizos médicos de emerxencias e poboación leiga foise estendendo nas últimas décadas grazas aos seus bos resultados e escasas complicacións. Coñecendo que un mal control da hemorraxia pode traer graves consecuencias, iniciáronse varias iniciativas para que calquera cidadán saiba colocar un torniquete en caso de emerxencia. Mellorar e deseñar estratexias que impliquen á poboación leiga podería diminuír a morbimortalidad destes accidentes. Obxectivo: Avaliar a eficacia das instrucións inmediatas na técnica do torniquete en leigos (vídeo vs infografía) comparándoos cunha breve formación teórico-práctica. Metodoloxía: Estudo cuasiexperimental cun grupo control (formación breve) e dous grupos experimentais (vídeo e infografía). Os datos foron obtidos a partir dunha mostra de 126 alumnos de 1º de enfermaría sen coñecementos previos na materia, quen participou nunha simulación clínica na que demostraron as súas habilidades na colocación dun torniquete CAT®. Resultados: O grupo control conseguiu mellores resultados que os grupos experimentais. Os erros máis frecuentes dos participantes que usaron as instrucións estaban relacionados cun mal axuste do torniquete e falta de tensión. Tan só o 27,66% dos alumnos que visualizaron o vídeo instrutivo conseguiu colocar un torniquete efectivo. Conclusións: A formación breve na técnica do torniquete en leigos foi o método con mellores resultados. As instrucións inmediatas resultaron eficaces, pero en menor medida. Podería considerarse a mellora e a innovación deste tipo de instrucións en futuras investigacións. Palabras clave: Torniquete, hemorraxia exanguinante, capacitación, público leigo, control do sangrado, instrucións inmediatas 3 Abstract Introduction: The first preventable cause of death from trauma is massive bleeding. The use of the tourniquet by emergency medical services and laypeople has been increasing in recent decades thanks to its good results and few complications. Knowing that a bad control of bleeding can bring serious consequences, several initiatives have been initiated to ensure that every citizen knows how to place a tourniquet in an emergency. Improving and designing strategies that involve laypeople could decrease the morbimortality of these accidents. Objective: Evaluate the effectiveness of immediate instructions on the tourniquet technique in laypeople (video vs infographic) by comparing them with a brief theoretical and practical training. Methodology: Quasi-experimental study with a control group (short training) and two experimental groups (video and infographic). Data were obtained from a sample of 126 nursing students with no previous knowledge of the subject, who participated in a clinical simulation in which they demonstrated their skills placing a CAT® tourniquet. Results: The control group achieved better results than the experimental groups. The most frequent errors of the participants who used the instructions were related to poor tourniquet adjustment and lack of tension. 27.66% of the students who viewed the instructional video managed to place an effective tourniquet. Conclusions: Brief training in tourniquet technique in laypeople was the most successful method. Immediate instructions were effective, although to a lesser extent. Improvement and innovation in this type of instructions could be considered in future research. Key words: Tourniquet, exsanguinating hemorrhage, training, laypeople, bleeding control, immediate instructions 4 Tabla de contenido 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 7 1.1.- Las hemorragias externas masivas ............................................................................ 7 1.2.- ¿Qué son los torniquetes? ........................................................................................... 8 1.3.- Formación de personas legas en la técnica del torniquete..................................... 9 1.3.1.- El consenso de Hartford y Stop the bleed .......................................................... 9 1.3.2.-Estrategia actual, nuevas iniciativas .................................................................. 10 2. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 11 3. OBJETIVOS e HIPÓTESIS ............................................................................................ 12 3.1.- Objetivos ....................................................................................................................... 12 3.2.- Hipótesis ....................................................................................................................... 12 4. METODOLOGÍA ............................................................................................................... 12 4.1.-Diseño del estudio ........................................................................................................ 12 4.2.-Población a estudio ...................................................................................................... 13 4.2.1.- Criterios de inclusión ........................................................................................... 13 4.2.2.- Criterios de exclusión .......................................................................................... 13 4.3.-Desarrollo de la investigación ..................................................................................... 13 4.3.1.-Búsqueda de información .................................................................................... 13 4.3.2.-Descripción de la intervención ............................................................................ 13 4.3.3.-Variables a estudio ................................................................................................ 16 4.3.4.-Recursos materiales ............................................................................................. 17 4.3.5.-Análisis estadístico ................................................................................................ 18 5. RESULTADOS ................................................................................................................. 18 5.1.-Características sociodemográficas de la muestra ................................................... 18 5.2.-Evaluación de los pasos de la secuencia del torniquete ........................................ 19 5.3.-Análisis de la distancia de colocación del torniquete .............................................. 19 5.4.-Análisis del tiempo empleado en la colocación del torniquete .............................. 20 6. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 22 6.1.-Futuras líneas de investigación .................................................................................. 24 6.2.-Limitaciones del estudio .............................................................................................. 25 7. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 25 8. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 26 9. ANEXOS ............................................................................................................................ 29 5 Índice de abreviaturas / acrónimos - ACS: American College of Surgeons - B-Con: Bleeding Control Basic - CAT®: Combat Application Tourniquet® - DEA: Desfibrilador externo automático - DE: Desviación estándar - IR: Rango intercuartílico - SEM: servicios de emergencias médicas - SEMES: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias - SERGAS: Servicio Gallego de Salud - SPSS: Statistical Package for the Social Sciences - TFG: Trabajo de fin de grado - TQ: Torniquete - USC: Universidad de Santiago de Compostela Índice de tablas - Tabla 1: Evaluación de la técnica del torniquete: pasos de la secuencia de colocación - Tabla 2: Análisis descriptivo de la distancia de colocación del torniquete - Tabla 3: Evaluación de la adecuada distancia de colocación del torniquete. - Tabla 4: Análisis descriptivo del tiempo empleado en la colocación del torniquete. - Tabla 5: Evaluación de los tiempos utilizados en la colocación del torniquete. - Tabla 6: Análisis descriptivo de la edad de los participantes. - Tabla 7: Análisis descriptivo del sexo de los participantes. 6 1. INTRODUCCIÓN El traumatismo grave sigue causando importantes cifras de mortalidad, especialmente en adultos jóvenes. Se estima que a nivel mundial se sitúa como sexta causa de muerte y quinta de discapacidad (1), mientras que en menores de 35 años es la primera causa de ambas convirtiéndose así en uno de los principales problemas de salud en la actualidad que cuenta además con importantes consecuencias socioeconómicas (1,2). A la hora de buscar las causas de la mortalidad del traumatismo, encontramos dos principales: las lesiones neurológicas y las hemorragias (2). 1.1.- Las hemorragias externas masivas No existe una única definición para el término «hemorragia masiva». Clínicamente se han empleado diversos parámetros para clasificar a una hemorragia como «masiva» según el volumen de sangre perdido por unidad de tiempo, aunque su aplicabilidad en la práctica puede ser cuestionable debido a la dificultad para cuantificar las pérdidas de sangre en algunos casos. De forma general, se podrían describir como una hemorragia mayor que amenaza la vida y que precisa urgentemente de la transfusión de hemoderivados (3). La mayor parte de las hemorragias masivas son secundarias a politraumatismos y la 3ª parte tienen lugar en las extremidades (4). Resulta de interés saber que, dentro de los traumatismos, las hemorragias masivas son la primera causa de muerte prevenible en adultos jóvenes y que la mayoría de estos fallecimientos tienen lugar en las 2 primeras horas (5-7). Es decir, la atención que reciban este tipo de pacientes en los primeros instantes es de vital importancia. La experiencia en el ámbito militar ha demostrado que el control efectivo y temprano de las hemorragias disminuye las cifras de mortalidad y morbilidad. Para conseguir ese control es necesaria una rápida identificación de la hemorragia y tomar rápidamente las medidas necesarias para evitar la pérdida descontrolada de sangre y el posterior shock hemorrágico. Estas medidas deben comenzar en el propio lugar del accidente (8). Buena parte de los conocimientos que tenemos hoy en día acerca del control de hemorragias han sido adquirido gracias a la experiencia militar, donde acostumbran a tratar con este tipo de heridos usando la técnica del torniquete (7). La mayor parte de las investigaciones sobre torniquetes precisamente se han realizado en el entorno militar, donde se ha encontrado que su uso inmediato ayuda a prevenir hasta un 50% de las muertes por hemorragia en extremidades (6). 7 1.2.- ¿Qué son los torniquetes? Los torniquetes son dispositivos que se colocan alrededor de las extremidades con el objetivo de controlar y detener una hemorragia. Esto se consigue gracias a la presión concéntrica que ejercen sobre los miembros afectados, ocluyendo las arterias que irrigan la zona de la lesión y logrando así una hemostasia inmediata (1). Sobre su efectividad, se pueden encontrar varios estudios que demuestran los beneficios de su uso. En la revisión de Alonso-Algarabel et al. (1), se observó que los torniquetes en la extremidad fueron efectivos entre el 69-97% de las ocasiones. Esta revisión también descubrió una relación entre la correcta aplicación del torniquete, la efectividad de este y la supervivencia del herido. Eilertsen et al. (9) encontró que los pacientes a los que se les aplicaba el torniquete antes de la llegada al hospital tenían una menor incidencia de shock hemorrágico así como mayor probabilidad de supervivencia y una menor necesidad de transfusiones sanguíneas. La mayoría de estudios encontraron que el tiempo que se tardaba en colocar el torniquete .pera el factor más importante, ya que la supervivencia aumentaba cuando este se aplicaba previo al inicio del shock hemorrágico (1,5,9,10). Mientras que debido a los buenos resultados anteriormente comentados los torniquetes se han convertido en la 1ª herramienta terapéutica de elección en el tratamiento de hemorragias externas de extremidades en zonas de combate, en el ámbito civil su uso aún no está demasiado extendido (13). Los servicios de emergencias médicas (SEM) de varios países, incluido España, ante hemorragias masivas suelen optar por otras medidas (presión directa, vendajes o elevación del miembro) y dejan el torniquete como última opción para ocasiones muy concretas (1). En Galicia la situación es similar, ya que en varios manuales y protocolos poco actualizados del SERGAS solo se indica el torniquete cuando hayan fallado otras medidas y únicamente en caso de amputación traumática del miembro (11). El uso de torniquetes en las emergencias extrahospitalarias siempre ha sido un tema controvertido (1,12,13). Son aún muchos los que asocian el torniquete a una amplia variedad de secuelas que puede sufrir el herido al que se le aplique, siendo algunas de ellas de gran gravedad. El miedo a estas secuelas incluso podría haber limitado su uso en civiles con graves hemorragias traumáticas. Lo cierto es que si bien el torniquete puede ir asociado a complicaciones (al igual que la mayoría de procedimientos extrahospitalarios), se ha comprobado que estas estaban relacionadas con su uso 8 Simulación clínica Los participantes entraron en la sala de simulación y uno a uno se les presentó el caso clínico con el que tuvieron que trabajar (anexo II) y se les explicó que sólo tendrían que interactuar con el material disponible en el escenario. Mientras se realizó la simulación, el observador recogió los datos (como se explicará en el apartado III). Para evitar interrupciones, durante el transcurso de la simulación los participantes no pudieron interactuar con el observador y solo tuvieron ocasión de preguntar dudas al inicio y al final de esta. La finalización del caso tuvo lugar cuando el propio participante expresaba haber terminado o cuando el observador comprobaba que el participante había resuelto el caso. A) Formación breve Un grupo de alumnos recibió una formación breve teórico-práctica de 10 min por parejas acerca del control del sangrado. Se les instruyó sobre la opción del torniquete en el contexto de hemorragias masivas no controladas donde la aplicación de presión sobre la herida no era suficiente. Se les explicó brevemente en qué consistía el torniquete CAT® y la secuencia de pasos necesarios para su correcta colocación. Los alumnos tuvieron la opción de manipular el dispositivo, colocárselo entre ellos (tanto en pierna como en brazo) y preguntar todas las dudas que tuvieran. Este tipo de formación no corresponde a un modelo formativo reglado, si no que fue diseñado para esta investigación basándose en la posibilidad de enseñar la secuencia completa del torniquete en pocos minutos, tal y como demostraron Sidwell et al. (26), que llevaron a cabo entrenamientos de entre 6 y 10 min de duración. B) Infografía Los participantes asignados a este grupo disponían de una infografía situada junto al kit de hemorragias, que contaba con instrucciones escritas e imágenes. Tras una búsqueda bibliográfica, se decidió usar una infografía con algunas modificaciones incluida en un estudio de Lowndes et al. (27), elaborada a partir de una revisión de las instrucciones del ACS y en la campaña de Stop the Bleed (anexo III). C) Vídeo Es este caso los alumnos contaban con un código QR incluido en el kit, el cual podían escanear con sus teléfonos móviles para poder visualizar el vídeo instructivo. El vídeo fue producido y editado por el equipo investigador. Tiene una duración aproximada de 1 min y 23 segundos e incluye 8 instrucciones redactadas a partir de las indicaciones del fabricante, que pueden ser consultadas en el anexo IV. Una vez 15 realizado fue visionado por 5 investigadores/sanitarios independientes que proporcionaron retroalimentación para la elaboración final del mismo. Este fue diseñado con la intención de que cualquier persona, incluso con nulo conocimiento sobre torniquetes, sea capaz de seguir las instrucciones al momento y colocarlo de forma eficaz. Su corta duración de debe a que está realizado a tiempo real y porque se pretende que los participantes coloquen el torniquete lo más rápido posible al mismo tiempo que visualizan el vídeo. Pese a esto, los participantes podían parar, retrasar o adelantar el vídeo según lo necesitaran. Para facilitar la tarea, las instrucciones también fueron reproducidas en el audio del vídeo: https://drive.google.com/file/d/1v2wlaa4vFc7eTNo7wRVmBbaKHLoK5arf/view?usp=sharing III. Evaluación La evaluación de la simulación, tal y como fue mencionado anteriormente, fue presenciada por un observador que era el encargado de cubrir las tablas de valoración (anexo II), tomar las mediciones necesarias y comprobar la correcta colocación del CAT®, una vez finalizado el caso. Las tablas de valoración contaban con los parámetros y procedimientos a tener en cuenta en la evaluación de la técnica del torniquete, que coincidían con las variables dependientes a estudio (explicadas en el apartado 4.3.4). A falta de una herramienta de evaluación validada, se decidió usar una tabla previamente utilizada por José Luis Manteiga (colaborador en la investigación), elaborada tras una búsqueda bibliográfica (25,27). En esta se incluye la valoración objetiva de una secuencia de 9 pasos necesarios para completar la técnica del torniquete, la distancia de colocación con respecto a la herida y el tiempo empleado. 4.3.3.-Variables a estudio Se recogieron una serie de variables usadas para valorar la técnica del torniquete con los 3 métodos. Las variables dependientes a estudiar fueron: Procedimiento de colocación del torniquete Este constaba de una secuencia de 9 pasos (25,27): 1. Pone guantes antes de comenzar. 2. Lugar de colocación (correcto si en pierna derecha, por encima de la lesión). 3. Ajusta la banda al grosor del miembro lesionado antes de girar el bastón de torsión (correcto si resulta imposible introducir más de la punta de 3 dedos). 4. Pega el Velcro del torniquete. 5. Realiza 3 rotaciones de bastón (540º). 6. Asegura el bastón de torsión (en la ranura). 16 7. Comprueba el pulso distal (tras aplicar el torniquete). 8. Marca la hora de colocación del torniquete. 9. Llama al 112. Distancia Desde el punto más distal del torniquete hasta el más proximal de la herida, en cm. Siempre se tomaban como referencia los mismos puntos. Correcta entre 5 y 7 cm (25). Tiempo empleado Se realizaron 3 mediciones diferentes:  T1: Tiempo que tarda en decidir usar el torniquete (desde que comienza la simulación hasta que lo coge en la mano).  T2: Tiempo que tarda en colocar el torniquete (desde que lo coge en la mano hasta que lo coloca).  T3: Tiempo total (T1+T2). Teniendo en cuenta que en el vídeo instructivo la técnica tiene una duración aproximada de 45 s y que otros estudios similares usaban ese límite de tiempo (23,25), se decidió que el tiempo de colocación del torniquete (T2) no debería superar el minuto de duración. 4.3.4.-Recursos materiales  Consentimiento informado y hoja de evaluación de uso del torniquete (folios A4).  Kit de hemorragias masivas (maletín de 15x10x7 cm, capacidad de 1,09 L). Contenía: guantes de nitrilo (talla L), paquete de compresas, rotulador permanente y 3 torniquetes CAT® GEN 7. También incluía inicialmente un vendaje compresivo israelí (10 cm, 4”), agente hemostático granulado Celox (35 g) y tijeras, aunque este material no fue usado en la simulación.  Código QR (creado a través de la herramienta online QR.io) y vídeo instructivo para el torniquete CAT®, editado con la herramienta online Clipchamp.  Infografía.  Teléfono móvil para cronometrar y regla para medir.  Maniquí de simulación médica y extremidad inferior removible (Smart Start Xtreme Trauma Bleeding Leg).  Aulas de simulación.  Microsoft Office Excel fue usado para recopilar los datos y el software SPSS para su análisis estadístico. 17 4.3.5.-Análisis estadístico Para facilitar el manejo de tablas de valoración a l programa análisis estadístico de las Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS versión 25.0 para Windows (IBM corp. Chicago. IL. EE.UU.). La normalidad de los datos se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov- Smirnov. usando las frecuencias relativas y porcentajes de las mismas, mientras que para las variab les cuantitativas se presentaron mediana con el correspondiente intervalo intercuartílico (IR). Las variables categóricas s análisis de comparación de medi Whitney, en función del tipo de variable. 5. RESULTADOS 5.1.-Características El presente estudio contó ellos estudiantes de 1º de enfermería el 80,2% eran mujeres y el 19,8% media fue de 20,04 (± 3,0157 Figura 4: Tal y como aparece en la figura 4 el tipo de formación que recibieran: 40 (grupo control), 39 (31%) trabajaron con la infografía (grupo experimental 1) y 47 (37%) con el vídeo (grupo experimental 2). estadístico de los datos, se ha pasado la información recogida l programa Microsoft Excel. Posteriormente se ha hecho un variables , tal y como se explicará a continuación Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS versión 25.0 para Windows (IBM corp. Chicago. IL. EE.UU.). La normalidad de los datos se evaluó mediante la Smirnov. Para las variables cualitativas, se constituyó una tabla las frecuencias relativas y porcentajes de las mismas, mientras que para las les cuantitativas se presentaron la media junto a la desviación estándar (DE) y la mediana con el correspondiente intervalo intercuartílico (IR). Las variables categóricas s e analizaron mediante la prueba Chicuadrado. análisis de comparación de medi as se empleó la prueba de Kruskal Wal Whitney, en función del tipo de variable. sociodemográficas de la muestra con una muestra final de 126 participantes 1º de enfermería sin formación previa sobre torniquetes. De estos, eran mujeres y el 19,8% restante eran hombres. En cuanto a la edad 3,0157 ) años (ver anexo V). Figura 4: distribución de la muestra según tipo de formación recibida, en porcentaje. figura 4, los participantes fueron divididos en 3 grupos según el tipo de formación que recibieran: 40 (32%) recibieron una formación teórica breve (grupo control), 39 (31%) trabajaron con la infografía (grupo experimental 1) y 47 (37%) con el vídeo (grupo experimental 2). 32% 31% 37% Tipo de formación Formación breve Infografía Vídeo pasado la información recogida en las Posteriormente se ha hecho un , tal y como se explicará a continuación . Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS versión 25.0 para Windows (IBM corp. Chicago. IL. EE.UU.). La normalidad de los datos se evaluó mediante la Para las variables cualitativas, se constituyó una tabla las frecuencias relativas y porcentajes de las mismas, mientras que para las la media junto a la desviación estándar (DE) y la cuadrado. Para el la prueba de Kruskal Wal lis y/o Mann con una muestra final de 126 participantes (n=126). Todos sobre torniquetes. De estos, eran hombres. En cuanto a la edad , la , los participantes fueron divididos en 3 grupos según (32%) recibieron una formación teórica breve (grupo control), 39 (31%) trabajaron con la infografía (grupo experimental 1) y 47 18 5.2.-Evaluación de los pasos de la secuencia del torniquete En primer lugar, se analizó la capacidad de los participantes de realizar la técnica del torniquete siguiendo la secuencia de pasos necesaria para colocar el CAT® (tabla 1). Tipo de formación Formación breve (grupo control) Infografía (grupo intervención 1) Vídeo (grupo intervención 2) Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) p-valor 1-Coloca guantes 12 (30,0%) 22 (56,4%) 47 (100,0%) 0,000 2-Lugar Pierna 40 (100,0%) 35 (89,7%) 46 (97,9%) 0,211 donde se Rodilla 0 (0,0%) 1 (2,6%) 0 (0,0%) coloca Muslo 0 (0,0%) 2 (5,1%) 0 (0,0%) Herida 0 (0,0%) 1 (2,6%) 0 (0,0%) Otros 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,1%) 3-Ajusta al grosor de la extremidad 37 (92,5%) 17 (43,6%) 38 (80,9%) 0,000 4-Pega el Velcro 39 (97,5%) 37 (94,9%) 40 (85,1%) 0,076 5-Rota bastón 29 (72,5%) 16 (41,0%) 21 (44,7%) 0,008 6-Asegura bastón 40 (100,0%) 23 (59,0%) 38 (80,9%) 0,000 7- Pulso distal 27 (67,5%) 0 (0,0%) 25 (53,2%) 0,000 8-Anota hora 31 (77,5%) 22 (56,4%) 31 (66,0%) 0,137 9-Avisa al 112 23 (57,5%) 18 (46,2%) 28 (59,6%) 0,422 Tabla 1: Evaluación de la técnica del torniquete: pasos de la secuencia de colocación. Al comparar los 3 grupos, se observaron diferencias significativas en la colocación de guantes al inicio del caso, en el correcto ajuste de la banda alrededor de la pierna, en el número de rotaciones de bastón, en asegurar el bastón y en la comprobación del pulso distal. De estas variables, se encontraron mejores porcentajes en el vídeo con respecto a la infografía y a la formación breve en la colocación de guantes (100 vs 30 vs 56.4%;p<0,001); mientras que porcentajes de éxito más altos en la formación breve en comparación al vídeo y a la infografía en el ajuste de la banda (92,5 vs 80,9 vs 43,6%;p<0,001), en la rotación del bastón (75,2 vs 44,7 vs 41,0%; p=0,008), en asegurar el bastón (100 vs 80,9 vs 59,0%%;p<0,001) y en la comprobación del pulso (67,5 vs 53,2 vs 0,0%%;p<0,001). 5.3.-Análisis de la distancia de colocación del torniquete Lo siguiente fue valorar la distancia de colocación del torniquete (tabla 2), donde no se observaron diferencias significativas. En un segundo análisis (tabla 3), se evaluó el 19 uso de una distancia correcta con respecto a la lesión (5-7 cm). Se hallaron diferencias entre los 3 métodos, obteniendo el vídeo un mayor porcentaje de colocación a la distancia adecuada con respecto a la formación y la infografía (50,0 vs 34,6 vs 20,7%; p=0,009). Distancia (en cm) Tipo de formación Media (DE) Mediana (IR) P-Valor intergrupos Formación breve (A) 6,5±3,2 6,0 (4,3-9,0) 0,079 Infografía (B) 6,0±6,6 4,0 (2,0-7,5) Vídeo (C) 6,1±3,3 6,0 (5,0-8,0) Tabla 2: Análisis descriptivo de la distancia de colocación del torniquete Tipo de formación Formación breve Infografía Vídeo Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) P-valor Distancia Insuficiente 17 (65,4%) 23 (79,3%) 17 (50,0%) 0,009 Adecuada 9 (34,6%) 6 (20,7%) 17 (50,0%) Excesiva 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Tabla 3: Evaluación de la adecuada distancia de colocación del torniquete. Tal y como se expone en la tabla 3, ninguno de los 126 participantes aplicó el torniquete dejando una distancia excesiva, por lo que aquellos que realizaron una mala colocación lo hicieron por usar una distancia insuficiente. 5.4.-Análisis del tiempo empleado en la colocación del torniquete Finalmente se muestran los resultados relacionados con el tiempo requerido en la realización de la técnica del torniquete (tabla 4). Para T1 (tiempo desde que comienza la simulación hasta que coge el torniquete), los participantes que necesitaron de media un menor tiempo fueron los que recibieron formación breve en comparación al vídeo y a la infografía (23 vs 56 vs 61 s; p<0,001). Con relación a T2 (tiempo empleado desde que se coge el torniquete hasta que se coloca), se obtiene una mejor media en el caso de la formación breve con respecto a la infografía y al vídeo (67 vs 100 vs 118 s; p<0,001). En T3 (tiempo total), nuevamente encontramos mejores tiempos en el grupo de la formación breve en comparación a la infografía y al vídeo (90 vs 161 vs 174; p<0,001). Con estos resultados se observó que los participantes que manejaron con mayor rapidez el torniquete fueron los que recibieron formación breve, mientras que los que presentaron más dificultades fueron los que trabajaron con el vídeo. 20 Tiempo (en segundos) Tipo de formación T1 T2 T3 Media (DE) Mediana (IR) Media (DE) Mediana (IR) Media (DE) Mediana (IR) Formación breve (A) 23±15 21 (7-37) 67±20 64 (52-79) 90±24 85 (73-107) Infografía (B) 61±21 56 (43-75) 100±42 92 (64-133) 161±49 160 (122-190) Vídeo (C) 56±18 53 (45-62) 118±60 116 (71-143) 174±65 166 (117-206) P-valor intergrupos* <0,001 <0,001 <0,001 P-valor intragrupos** A vs B<0,001 A vs C<0.001 B vs C<0,192 A vs B<0,001 A vs C<0,001 B vs C<0,192 A vs B<0,001 A vs C<0,001 B vs C<0,490 T1: tiempo en decidir usar el torniquete; T2: tiempo en colocar el torniquete; T3: tiempo total (T1+T2). *Kruskal Wallis; **Mann Whitney. Tabla 4: Análisis descriptivo del tiempo empleado en la colocación del torniquete Tipo de formación Formación breve Infografía Vídeo Recuento (%) Recuento (%) Recuento (%) P-valor T1 Excesivo Adecuado 0 (0,0%) 40 (100,0%) 18 (46,2%) 21 (53,8%) 17 (36,2%) 30 (63,8%) 0.000 T2 Excesivo Adecuado 24 (60,0%) 16 (40,0%) 34 (87,2%) 5 (12,8%) 41 (87,2%) 6 (12,8%) 0.002 T3 Excesivo Adecuado 37 (92,5%) 3 (7,5%) 39 (100,0%) 0 (0,0%) 47 (100,0%) 0 (0,0%) 0.036 T1: tiempo en decidir usar el torniquete; T2: tiempo en colocar el torniquete; T3: tiempo total (T1+T2). Tabla 5: Evaluación de los tiempos utilizados en la colocación del torniquete. En la tabla 5 se evalúo el uso de un tiempo adecuado o excesivo (si superior a 60s) en la aplicación del torniquete. Se obtuvieron diferencias significativas en el porcentaje de participantes que tardaron menos de 60 s desde que cogieron el torniquete hasta que terminaron de colocarlo (T2): los que contaron con formación breve consiguieron mejores resultados en comparación a los otros dos grupos (40,0 vs 12,8 vs 12,8%; p=0,002). 21 6. DISCUSIÓN El objetivo principal consistió en evaluar la eficacia de las instrucciones inmediatas en la técnica del torniquete en legos (un nuevo vídeo de elaboración propia frente a una infografía) y compararlos a su vez con otro método formativo más frecuente, la formación teórico-práctica. Antes de comenzar, aclarar que se tomó la elección de utilizar el torniquete CAT® pese a la disponibilidad de otras marcas por varios motivos. Principalmente, por ser la utilizada en los cursos B-Com y por su extendido uso en el ámbito militar y civil (1,20). También porque varios estudios han trabajado con él, obteniendo buenos resultados en comparación a otros, tanto en profesionales sanitarios como en legos (1,4,17,21). Además, algunos investigadores apuntan a que el CAT® es el torniquete de mejor manejo extrahospitalario (1). Pese a esto y en parte debido a la escasez de investigación en este ámbito, todavía no hay consenso sobre cuál es el mejor modelo para ser usado por civiles sin experiencia (20). En primer lugar, en la comparación de los dos tipos de instrucciones inmediatas nuestros resultados sugieren una mayor eficacia del vídeo con respecto a la infografía. Aunque en ambos grupos hubo coincidencia en cuanto a los errores más frecuentes en el procedimiento de colocación del torniquete, como el mal ajuste del torniquete a la pierna y fallos en el manejo del bastón, los porcentajes de error fueron superiores en los participantes que usaron la infografía en comparación a los que usaron el vídeo, tal y como se indica en la tabla 1. Datos similares a los anteriores se pueden encontrar en estudios semejantes, donde el motivo más frecuente de error estaba relacionado con la falta de tensión por un mal ajuste y la falta de rotaciones del bastón (6,23). Analizando el tiempo total de resolución del caso clínico se obtuvieron resultados similares en ambos grupos, superando en la mayoría de las ocasiones el límite de tiempo establecido (tabla 5). Además, se pudo comprobar cómo los participantes fueron rápidos en los primeros momentos de la simulación, pero con el transcurso de esta cada vez se demoraban más. Aunque varios estudios indicaban que el tiempo de la técnica debería de limitarse en torno a 1 min, con el hecho de aplicar presión se minimizan las pérdidas de sangre, haciendo posible que aumenten las probabilidades de supervivencia de la víctima (23,25). Pese a los mejores resultados del vídeo con respecto a la infografía, la mayor parte de los alumnos que lo visualizaron no consiguió colocar el torniquete siguiendo los pasos indicados: sólo lo hizo un 27,66%. Resultados semejantes se pueden encontrar en un 22 estudio de Goralnick et al. (6), donde obtuvieron un porcentaje de éxito del 23% usando instrucciones de audio y un 19,7% utilizando tarjetas didácticas. Esto podría indicar que los resultados obtenidos son los habituales con este tipo de metodología. Hecha esta comparación, queda por discutir la efectividad de la formación breve y compararla con las instrucciones inmediatas (vídeo e infografía). La formación teóricopráctica mediante cursos es el método más usado para entrenar a la población civil en el control de hemorragias masivas debido a su notable éxito (6,19,20,25,26). En nuestro caso y en contraste con la duración de algunos de estos cursos, se ha diseñado una formación breve de 10 min en vista de los buenos resultados del estudio de Sidwell et al. (26), donde se usó una metodología similar. Si se analizan los datos obtenidos en nuestro estudio, estos sugieren que la formación breve ha resultado ser el método más efectivo. Comparando la secuencia de colocación del torniquete en los 3 grupos se puede comprobar que existe una gran diferencia en el número de errores cometidos entre estos, ya que en el caso de la formación breve en ninguno de los 9 ítems evaluados (tabla 1) se llegó al 50% de error, salvo en la colocación de guantes, a diferencia de los otros dos grupos. También se encontraron diferencias significativas en el tiempo empleado, puesto que el 40% de los participantes que recibieron formación breve completaron el procedimiento en menos de 1 min, siendo claramente más rápidos que el resto de alumnos que usaron la infografía y el vídeo. El hecho de que estos últimos hayan necesitado más segundos podría deberse a que mientras que los participantes que recibieron formación breve se centraban únicamente en realizar la técnica con los conocimientos que habían adquirido contando con la ventaja de estar familiarizados con la técnica y el material, el resto tenía que leer o visualizar las instrucciones mientras resolvían el caso clínico haciendo que tardaran más tiempo, especialmente en el grupo del vídeo donde se observó que los participantes pausaban en numerosas ocasiones la grabación para no perderse con los pasos del procedimiento. En vista de lo anterior y coincidiendo con los resultados de Goralnick et al. (6), una persona que cuente con unas nociones básicas sobre control de hemorragias manejará con mayor habilidad y rapidez un torniquete con respecto a los que únicamente dispongan de instrucciones en el momento de actuar. Con esta investigación se han detectado diferencias en la calidad de ejecución de la técnica del torniquete en función del tipo de metodología empleado, obteniéndose mejores resultados en el grupo que obtuvo la formación breve de 10 min en comparación a los que usaron las instrucciones inmediatas (vídeo e infografía). Por 23 tanto y atendiendo a nuestra hipótesis de investigación, si bien las instrucciones pueden resultar útiles, las personas que las emplean cometen más errores y tardan más tiempo con respecto a los que cuentan con una breve formación. Para finalizar, cabe mencionar que fomentar la formación de civiles y al mismo tiempo impulsar iniciativas a favor de la instalación de kits de control de hemorragias con instrucciones en lugares públicos son dos propuestas perfectamente compatibles. De esta manera, a la demostrada eficacia de la formación teórico-práctica se le podría añadir el principal beneficio que ofrecen los kits: la disponibilidad de material homologado para el control del sangrado e instrucciones sobre su correcto uso, accesible para toda la ciudadanía, con o sin formación previa. Conociendo que las hemorragias masivas son la 1ª causa de muerte prevenible por traumatismo, que el tiempo de actuación es un factor clave y que los torniquetes son una medida segura y efectiva, el hecho de que los ciudadanos puedan iniciar maniobras para frenar el sangrado antes de la llegada de los SEM podría ser útil para evitar las consecuencias de las hemorragias masivas. Según Goolsby et al. (23), incluso los torniquetes parcialmente eficaces pueden ayudar a disminuir la mortalidad en casos de emergencia. Es necesario tener en cuenta que todavía queda mucho por investigar en este campo y que las instrucciones necesitan mejoras. Consideramos la posibilidad de que aumentar la calidad de las instrucciones y hacerlas más intuitivas podría mejorar los resultados conseguidos en esta y otras investigaciones. 6.1.-Futuras líneas de investigación Debido a la dificultad para encontrar información en la literatura científica (especialmente a nivel nacional) sobre formación de legos en la técnica del torniquete, resultaría interesante ampliarla con nuevos estudios que planteen métodos formativos diferentes e innovadores para así poder compararlos: vídeos cortos (similares al planteado en este trabajo), guías con ilustraciones, instrucciones escritas, asistentes de voz, etc. Sería conveniente incluir en futuras investigaciones una muestra más amplia y variada, probar diferentes tipos de torniquete, intentar mejorar la calidad de las instrucciones para aprovechar todas sus ventajas y crear escenarios más realistas, usando por ejemplo mejor material de simulación. 24 Anexo II: Tabla de valoración y caso clínico. EVALUACIÓN DEL CASO ¿Colocación guantes? SÍ NO Ordena el orden de actuación. En el caso de no realizar pon un guión (-) Torniquete Presión directa COLOCACIÓN TORNIQUETE Ajusta la banda al grosor del miembro lesionado con fuerza antes de girar el bastón de torsión SÍ NO Pega el velcro del torniquete SÍ NO Realiza tres rotaciones del bastón [en ese momento PARAR la hemorragia] SÍ NO Si no realiza tres rotaciones, ¿cuántas realiza? Número de rotaciones Asegura el bastón de torsión SÍ NO Después de que se detenga la hemorragia comprueba el pulso distal SÍ NO Marca la hora de colocación del TQ [No es necesario que lo haga suficiente con que así lo indique] SÍ NO Llama al 112 SÍ NO Lugar de colocación del torniquete: pierna rodilla muslo ¿A qué distancia coloca el torniquete? En cm TIEMPO COLOCACIÓN TORNIQUETE Tiempo que tarda en leer el código QR Tiempo que tarda en decidir usar el torniquete Tiempo desde que entra en el escenario hasta que coge el torniquete en la mano en seg Tiempo en colocación del torniquete Tiempo desde que el sujeto coge el torniquete en la mano hasta que finaliza de colocarlo en seg Tiempo total seg Caso Clínico Pedro y Lito son dos operarios que se disponen a cambiar un cristal del escaparate de un centro comercial que ha sufrido una rotura estas navidades por intento de robo. Al intentar retirar el antiguo cristal, este se viene abajo y cae sobre la pierna de Pedro. Este sufre un corte importante en la pierna, produciéndose una hemorragia que Pedro dice no ser capaz de controlar y pide ayuda. En ese momento usted pasa por delante de la tienda y presencia la escena. Al lado de la misma, en la pared, está colgado un maletín de primeros auxilios con un KIT DE HEMORRAGIAS MASIVAS del que podemos hacer uso, con unas instrucciones guiadas por un código QR / infografía. Instrucciones Presión directa, En el momento que realice la presión, se le comunicará que lleva 5 minutos y no cede ¿qué haces? Se le indicará que no escriba en el TQ, con decirlo es suficiente Decir que llama la 112/061 es suficiente 31 Anexo III: Infografía 32 Anexo IV: Instrucciones del del fabricante sobre el uso del torniquete CAT®. 33 Anexo V: Características sociodemográficas, análisis descriptivo. N Mínimo Máximo Media (DE) Edad 126 17,00 36,00 20,040±3,0157 Tabla 7: Análisis descriptivo de la edad de los participantes Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Femenino 101 80,2% 80,2% 80,2% Masculino 25 19,8% 19,8% 100,0% TOTAL 126 100,0% 100,0% Tabla 8: Análisis descriptivo del sexo de los participantes. 34