Atención enfermera al paciente con estenosis aórtica sometido a implante de la valvula aórtica transcatéter (TAVI)

Autora: Julia Novoa Velasco Tutora: Raquel Rodríguez González Cotutor: David Rey Bretal Junio 2024 ATENCIÓN ENFERMERA AL PACIENTE CON ESTENOSIS AÓRTICA SOMETIDO A IMPLANTE DE LA VALVULA AÓRTICA TRANSCATÉTER (TAVI) Trabajo de Fin de Grado Facultad de Enfermería. Universidad de Santiago de Compostela RESUMEN: Introducción: El implante de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica (EA) al impulsar procedimientos mínimamente invasivos y mejorar los resultados clínicos. La valoración individualizada de los pacientes por parte del "Heart Team" es esencial para asegurar la toma de decisiones compartida centrada en el paciente. La labor de enfermería es fundamental en todas las etapas del proceso, garantizando una atención de calidad y la continuidad de los cuidados. Objetivos: Describir el papel de enfermería en el TAVI, comprender la visión de los pacientes con EA sobre su calidad de vida y proponer una serie de cuidados de enfermería para el paciente con EA siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC. Métodos: Se llevó a cabo una revisión sistemática que abarcó diversas bases de datos. Se aplicaron varios filtros de búsqueda, palabras clave y criterios de inclusión y exclusión para la selección de los estudios. Finalmente, se incluyeron 12 artículos. Resultados: Los estudios revisados resaltan la importancia de la atención de enfermería en todo el proceso de cuidado del paciente con EA. Destaca la necesidad de contar con una figura coordinadora que dirija las funciones de enfermería en el proceso de TAVI. Comprender la perspectiva del paciente implica establecer una relación terapéutica basada en la confianza para gestionar sus expectativas, objetivos y sentimientos, promoviendo una actitud optimista hacia la situación. Conclusiones: Las competencias de enfermería en la atención de pacientes con EA mejoran la calidad de los cuidados antes, durante y después del TAVI. La enfermera debe ofrecer una atención integral centrada en el paciente, abordando tanto las necesidades físicas como proporcionando apoyo y orientación continuos para ayudar al paciente a afrontar adversidades y preservar su identidad. Palabras clave: Calidad de vida, cuidados de enfermería, estenosis aórtica, implante de la válvula aórtica transcatéter. RESUMO: Introdución: O implante da válvula aórtica transcatéter (TAVI) revolucionou o tratamento da estenose aórtica (EA) ao impulsar procedementos minimamente invasivos e mellorar os resultados clínicos. A valoración individualizada dos pacientes por parte do "Heart Team" é esencial para asegurar a toma de decisións compartida centrada no paciente. O labor da enfermaría é fundamental en todas as etapas do proceso, garantindo unha atención de calidade e a continuidade dos coidados. Obxectivos: Describir o papel da enfermaría no TAVI, entender a visión dos pacientes con EA sobre a súa calidade de vida e propoñer unha serie de coidados da enfermaría para o paciente con EA seguindo a taxonomía NANDA-NIC-NOC. Métodos: Levouse a cabo unha revisión sistemática que abarcou diversas bases de datos. Aplicáronse varios filtros de busca, palabras clave e criterios de inclusión e exclusión para a selección dos estudos. Finalmente, incluíronse 12 artigos. Resultados: Os estudos revisados resaltan a importancia da atención da enfermaría en todo o proceso de coidado do paciente con EA. Destaca a necesidade de contar cunha figura coordinadora que dirixa as funcións da enfermaría no proceso de TAVI. Comprender a perspectiva do paciente implica establecer unha relación terapéutica baseada na confianza para xestionar as súas expectativas, obxectivos e sentimentos, promovendo unha actitude optimista cara á situación. Conclusións: As competencias da enfermaría na atención de pacientes con EA melloran a calidade dos coidados antes, durante e despois do TAVI. A enfermeira debe ofrecer unha atención integral centrada no paciente, abordando tanto as necesidades físicas como proporcionando apoio e orientación continuos para axudar ao paciente a afrontar adversidades e preservar a súa identidade. Palabras clave: Calidade de vida, coidados da enfermaría, estenose aórtica, implante da válvula aórtica transcatéter. ABSTRACT: Introduction: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has revolutionized the treatment of aortic stenosis (AS) by progressing minimally invasive procedures and improving clinical outcomes. Individualized patient assessment by the "Heart Team" is essential to ensure shared, patient-centered decision-making. Nursing care is fundamental at all stages of the process, guaranteeing quality care and continuity of care. Objectives: To describe the role of nursing in TAVI, understand the perspectives of AS patients regarding their quality of life, and propose a series of nursing care measures for AS patients following the NANDA-NIC-NOC taxonomy. Methods: A systematic review was conducted, covering various databases. Several search filters, keywords, and inclusion and exclusion criteria were applied for the selection of studies. Ultimately, 12 articles were included. Results: The reviewed studies highlight the importance of nursing care throughout the entire process of caring for AS patients. They emphasize the need for a coordinating figure to lead nursing functions in the TAVI process. Understanding the patient's perspective involves establishing a therapeutic relationship based on trust to manage their expectations, goals, and feelings, fostering an optimistic attitude towards their situation. Conclusions: Nursing competencies in the care of AS patients improve the quality of care before, during, and after TAVI. Nurses must provide comprehensive, patient-centered care, managing both physical needs and offering continuous support and guidance to help patients cope with adversities and maintain their identity. Keywords: Quality of life, nursing care, aortic stenosis, transcatheter aortic valve implantation. ÍNDICE: INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 1 JUSTIFICACIÓN............................................................................................................................ 5 OBJETIVOS.................................................................................................................................... 5 METODOLOGÍA ........................................................................................................................... 6 Diseño del trabajo ........................................................................................................................ 6 Bases de datos .............................................................................................................................. 6 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................................... 6 Diagrama de flujo PRISMA 2020 ............................................................................................... 7 RESULTADOS ............................................................................................................................... 8 DISCUSIÓN.................................................................................................................................. 11 Describir el papel de enfermería en el TAVI............................................................................. 11 Comprender la visión de los pacientes con EA sobre su calidad de vida antes y después del TAVI ................................................................................................................................................... 16 Proponer una serie de cuidados de Enfermería siguiendo las taxonomías NANDA-NIC-NOC ................................................................................................................................................... 18 CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 19 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 21 1 INTRODUCCIÓN: La estenosis aórtica (EA) es la patología valvular más frecuente en el adulto, mostrando una prevalencia del 4,6% en personas mayores de 75 años, siendo representada en España por un 3% en mayores de 65 años. Este elevado número de casos se debe al progresivo envejecimiento de la población, sumado a las comorbilidades de los pacientes que la padecen (1). Esta patología está caracterizada por el estrechamiento anormal de la abertura de la válvula aórtica del corazón. En personas de edad más avanzada, el precursor más habitual de esta valvulopatía es la esclerosis de la válvula aórtica debido a la acumulación de depósitos de calcio que disminuyen el flujo sanguíneo procedente del ventrículo izquierdo (VI). Por otra parte, la EA también puede tener causa congénita donde la válvula aórtica, en vez de ser tricúspide, es bicúspide. En menor medida, esta afección puede ser producida por un episodio de fiebre reumática, siendo más común en países donde no se tiene acceso a suficientes servicios médicos (2). Los principales factores de riesgo son la hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo, la diabetes mellitus (DM) tipo 2 y la hipercolesterolemia. Asimismo, cuando la EA progresa, incrementa la posibilidad de sufrir un infarto agudo de miocardio y muerte por causa cardiovascular (2). La EA y la aterosclerosis vascular guardan ciertas similitudes en cuanto a su proceso de calcificación. En ambas patologías, se parte de una disfunción del endotelio previa a la acumulación de lipoproteínas y posterior activación del proceso de inflamación y calcificación. Debido a la formación de estos depósitos de calcio y la consecuente obstrucción del flujo sanguíneo saliente del VI, se produce un gradiente de presión sistólica por el aumento de presión intraventricular en comparación con la aorta y, en respuesta, se activa como mecanismo de compensación la hipertrofia concéntrica del VI. Con el tiempo, el ventrículo no podrá contrarrestar esta presión, causando una dilatación secundaria de la cavidad, representada por la disminución de la fracción de eyección y del gasto cardiaco. Como resultado, se produce un mayor consumo de oxígeno, motivado por el crecimiento del espesor de la pared del ventrículo, provocando reducción del flujo coronario y apareciendo isquemia miocárdica (2). La EA tiene un largo periodo de latencia, pudiendo llegar a no manifestar sintomatología hasta pasados años desde su diagnóstico pero, una vez que aparece, avanza rápidamente. La clínica se presenta cuando se exceden los mecanismos de compensación del VI, tratándose de un punto de inflexión en el pronóstico de la enfermedad. Una vez se vuelve sintomática, la supervivencia cae en un 50% si no se lleva a cabo un adecuado tratamiento (1,2). 2 Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la EA grave son el síncope, la angina de pecho y la disnea. El síncope por esfuerzo se manifiesta cuando la presión arterial disminuye en presencia de vasodilatación periférica con imposibilidad de aumentar el gasto cardiaco. La angina de pecho es el resultado del desequilibrio entre la demanda miocárdica de oxígeno y el aporte coronario de este. Por último, la disnea es el síntoma que más se presenta en la insuficiencia cardiaca y es consecuencia del aumento de la presión venosa capilar pulmonar. En un primer lugar se muestra como una disminución de la tolerancia al esfuerzo y, posteriormente como disnea en decúbito, paroxística y nocturna, pudiendo aparecer también edema agudo de pulmón (2). Para su diagnóstico, además de la exploración física, el electrocardiograma y la radiografía de tórax, la prueba más relevante es el ecocardiograma transtorácico. Este puede indicar la gravedad de la patología, el grado de calcificación de la válvula y la función del VI junto con el grosor de su pared. Por eso, además de tener una función diagnóstica, tiene una finalidad pronóstica (3). En cuanto al manejo de esta valvulopatía, no hay un tratamiento médico específico para los pacientes asintomáticos por lo que, solo los que ya han desarrollado manifestaciones deben someterse a un tratamiento más definitivo. El control de enfermedades concomitantes se debe llevar a cabo con cautela, ya que ciertos medicamentos pueden producir hipotensión y causar cuadros sincopales. La HTA, además de ser un importante factor de riesgo coronario, es agravada por la descompensación de la EA. Para su control se utilizan diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y betabloqueantes, empezando en dosis bajas e incrementando progresivamente con el fin de normalizar su cifra (2,3). No obstante, a la larga, la solución más efectiva para el adulto con EA grave es el recambio valvular, indicado principalmente a todo paciente sintomático. En el caso de tratarse de EA asintomática, no está aconsejado llevar a cabo la intervención, por lo que se debe llevar un correcto seguimiento clínico en busca de la aparición de síntomas junto con la realización de controles ecocardiográficos seriados y pruebas de esfuerzo (3). Durante mucho tiempo, el remplazo quirúrgico de la válvula aórtica (RQVA) ha sido valorado como tratamiento de elección, disminuyendo los síntomas y mejorando el pronóstico de forma considerable. Se trata de un procedimiento en el que se sustituye la válvula aórtica dañada por otra protésica, ya sea mecánica o biológica. No obstante, los pacientes de edad avanzada presentan otras comorbilidades que aumentan el riesgo quirúrgico, siendo considerados no aptos para la cirugía. Posteriormente, el desarrollo de la valvuloplastia aórtica percutánea con balón (VAPB) se 3 creó como puente para pacientes con EA congénita a la espera de RQVA, pero las elevadas tasas de reestenosis tempranas hicieron que no demostrara aumento de la supervivencia (4). Todo ello condujo al desarrollo del Implante de Válvula Aortica Transcatéter (TAVI) como alternativa eficaz y segura para pacientes con EA grave sintomática no elegidos para RQVA. Se trata de un procedimiento donde se introduce una prótesis biológica de la válvula aórtica de forma percutánea por vía transfemoral o transapical, siendo la primera la más frecuente por ser menos invasiva. Previo a la intervención, se debe estudiar profundamente mediante Tomografía Computarizada (TC) la anatomía vascular del paciente, el estadio de calcificación y el calibre de los vasos para detectar cualquier lesión obstructiva que reduzca la luz e impida introducir correctamente el catéter. Después del implante, las complicaciones más frecuentes suelen ser los problemas vasculares y las manifestaciones relacionados con el punto de acceso, además de insuficiencia aórtica periprotésica, el accidente cerebrovascular (ACV) y trastornos de la conducción, como el bloqueo auriculoventricular (BAV). El BAV suele ser un problema transitorio que se soluciona con el control de un marcapasos temporal pero que, en ocasiones, puede llegar a ser necesario el implante de uno definitivo (1). Desde que Alain Cribier realizó el primer TAVI en 2002 se han llevado a cabo más de 200.000 intervenciones en todo el mundo (5). Este avance ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento de la enfermedad valvular, siendo evidente una clara transición a intervenciones mínimamente invasivas que permiten la mejora de los resultados obtenidos mediante la reducción de las complicaciones y la tasa de mortalidad, así como la disminución del tiempo de estancia hospitalaria y del uso de recursos sanitarios (6). La eficacia y seguridad del TAVI se ha visto reconocida en múltiples estudios en donde se evalúan los dos tipos de válvulas existentes en el mercado para dicha intervención: la Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve en los estudios PARTNER y la Medtronic CoreValve en los estudios COREVALVE. Asimismo, tanto guías clínicas europeas, como European Society of Cardiology, y americanas, como American College of Cardiology, incluyeron la implementación de este procedimiento dentro de sus recomendaciones. Después del desarrollo de la primera TAVI, se crearon distintas variantes que permitieron aumentar las posibilidades de tratamientos para los pacientes con EA grave. Por eso, durante los últimos años se han ido evaluando nuevas generaciones de válvulas donde se confirman estos efectos con una clara mejoría con respecto a las complicaciones post implante (1). 4 Con el fin de obtener resultados satisfactorios, es fundamental la valoración individualizada de los pacientes previa a la intervención para determinar si es buen candidato a TAVI. Para ello, es preciso disponer de un adecuado equipo multidisciplinar formado por cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiacos, anestesistas, enfermeras, técnicos en cuidados auxiliares de enfermería y técnicos especialistas en imagen. Todo este conjunto de profesionales de la salud también es conocido como “Heart Team”, cuyos objetivos son seleccionar de forma adecuada a cada paciente, garantizar la toma de decisiones compartida, situar al paciente en el centro del proceso y velar en todo momento por su seguridad y su calidad asistencial (6). En este proceso de gestión previo al procedimiento, el Heart Team tiene un papel muy importante, debiendo estudiar detenidamente cada uno de los posibles tratamientos y elegir el que mejor se adapte a cada paciente, siempre teniendo en cuenta sus prioridades y valores (1). Para ser candidato a TAVI, se establecen una serie de requisitos necesarios. La intervención estará indicada para todo paciente con EA grave sintomática con una valoración de alto riesgo para cirugía o que sea considerado inoperable debido a la presencia de ciertas comorbilidades, fragilidad o contraindicaciones técnicas, siendo un ejemplo de ello la “Aorta de Porcelana” (7). Para la estimación del riesgo quirúrgico, se utilizan ciertas escalas o “scores” de riesgo, como la de Society of Thoracic Surgeons (STS) o EuroSCORE. Asimismo, no se recomienda TAVI a pacientes con una esperanza de vida menor a un año o cuyas comorbilidades sean tan graves que puedan impedir adquirir una mejor calidad de vida tras la intervención. Otras contraindicaciones para este procedimiento son la presencia de válvula aórtica bicúspide debido al riesgo de expansión incompleta de la prótesis; la existencia de calcificaciones altamente asimétricas que pueden comprimir algún vaso coronario o el hallazgo de algún trombo apical en el VI (1,4). La experiencia del personal de enfermería es vital en el proceso asistencial del TAVI, desde el diagnóstico y selección del paciente hasta el seguimiento posterior al alta. Todo esto permitirá obtener buenos resultados, brindando una atención de calidad y favoreciendo la continuidad de los cuidados (4,6). 11 Edad media: 79 años. País: Canadá. pacientes mediante el uso de un sistema de seguimiento automatizado después del alta hospitalaria. insuficiencia cardiaca, el funcionamiento de los programas de actividad física y la importancia de acudir a las distintas visitas de seguimiento en los centros de atención primaria. Wong et al, 2018 (19) No aplica País: Estados Unidos Revisión sistémica. Objetivo: describir las recomendaciones para el desarrollo de programas TAVI en centros con experiencia temprana y extensa. El enfoque multidisciplinar del Heart Team en los programas TAVI incluye la definición de roles y el desarrollo del papel de un coordinador TAVI. Se debe llevar a cabo una adecuada valoración integral del paciente para una correcta selección de casos. Antes del procedimiento es esencial la educación del paciente y su familia. Tanto la planificación del procedimiento como la calidad de los cuidados posteriores a este permitirán conseguir los resultados esperados. Por lo tanto, los programas TAVI necesitan estrategias de gestión de datos para facilitar su crecimiento y seguimiento, respaldar su evaluación y cumplir con los requisitos para su inclusión en registros nacionales. Lysell et al, 2021 (23) N= 14 participantes (9 mujeres; 5 hombres). Edad media= 86 años. País: Suecia Estudio cualitativo Objetivo: describir cómo sobrellevan el día a día pacientes con EA antes y después de ser sometidos a TAVI. De las entrevistas surgen dos temas principales: vida con EA vs vida después del TAVI. Tras el análisis de las experiencias de los pacientes se extraen los siguientes puntos de vista: (a) adaptación al deterioro del cuerpo, (b) desconexión con el entorno, (c) reconstrucción de uno mismo y (d) decepción con el resultado. Olsson et al, 2017 (24) N= 19 participantes (8 mujeres; 11 hombres). Edad media: 80 años País: Suecia Estudio cualitativo Objetivo: Indagar en la vivencia de los pacientes durante la recuperación de TAVI. El análisis de las entrevistas revela un tema central: "navegando entre la lucha por la vida y la esperanza". Algunos participantes encontraron la rehabilitación más fácil que otros, resaltando la importancia de tener presente la esperanza para el bienestar tanto previo como posterior al procedimiento. Es fundamental que los profesionales sanitarios diseñen planes de rehabilitación individualizados y fomenten un diálogo abierto donde los pacientes puedan expresar sus sentimientos e inquietudes. Tabla 2: Resultados de la búsqueda. Elaboración propia. DISCUSIÓN: 1. Describir el papel de enfermería en el TAVI A pesar del aumento de casos, no se ha encontrado demasiada literatura que trate sobre el manejo de los pacientes con EA. Esta valvulopatía produce en el paciente con un estadio avanzado una marcada disminución de la calidad de vida. Sus principales manifestaciones, resultado principalmente de la insuficiencia cardiaca (IC), limitan las actividades diarias y sociales del paciente condicionadas por la fatiga y el debilitamiento progresivo (9). En esta revisión, se incluyen los principales cuidados de enfermería necesarios para la mejora del paciente con EA. 12 Los pacientes diagnosticados con EA grave que cumplan los requisitos descritos anteriormente para ser candidatos a TAVI, serán remitidos al Heart Team para la evaluación pre-procedimiento. (10). Dentro de este equipo, la enfermera desempeña un papel fundamental durante esta consulta inicial. Al comienzo de esta, debe revisar la historia clínica del paciente y recoger datos de interés, prestando especial atención a posibles alergias, analíticas previas, pruebas realizadas y tratamiento habitual domiciliario, atendiendo sobre todo a los anticoagulantes orales (11). Además, también se informará al paciente y su familia acerca del tipo de procedimiento, recomendaciones antes del ingreso, estancia hospitalaria aproximada, posibles complicaciones, cuidados posteriores y signos de alarma tras el alta (6,12). Se busca que el paciente esté lo más preparado posible para el procedimiento, resolviendo todas sus dudas y atendiendo a sus expectativas previas (10). También se dará especial importancia a la preparación del plan de alta individualizado con el objetivo de garantizar una transición tranquila y segura a casa (13). Durante la evaluación inicial de enfermería también se realiza la valoración geriátrica integral (VGI), que evalúa diversos aspectos del paciente, incluyendo su estado clínico, funcional, mental y social. La VGI puede ser crucial para decidir si se acepta o se rechaza el TAVI, además de predecir posibles complicaciones y ayudar a identificar quiénes podrían beneficiarse de la rehabilitación cardíaca después del procedimiento (6,12). Uno de los aspectos evaluados por la VGI es la fragilidad del paciente anciano, un estado de salud relacionado con la edad que aumenta la vulnerabilidad y el riesgo de deterioro (13). Aunque se recomienda evaluar objetivamente la fragilidad en los candidatos a TAVI, la falta de consenso sobre cómo medirla y su integración en la práctica clínica sigue siendo una limitación importante (14). Según las guías de manejo de la enfermedad valvular de 2021 de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), se recomienda utilizar la escala Essential Frailty Toolset (EFT) para evaluar la fragilidad y el Índice de Katz para analizar la dependencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (15). La EFT consta de 4 ítems, donde una puntuación de 0 indica ausencia de fragilidad y 5 indica fragilidad máxima. Otra escala ampliamente utilizada es la Short Physical Performance Battery (SPPB), entre sus ventajas destaca lo fácil que es de usar, no requiere instrumentos específicos, puede ser reproducida por diferentes profesionales y su capacidad predictiva de discapacidad la convierte en muy oportuna para la evaluación pre-TAVI (6). Debido a su importancia, algunos programas TAVI han incluido distintas estrategias para evaluar la fragilidad del paciente con EA, como por ejemplo la adición de una fotografía del paciente en su expediente clínico. El estudio exploratorio de Lauck et al exploró la fragilidad de pacientes con 13 EA mediante el análisis de sus retratos (14). Aunque no hay evidencia que respalde el uso de fotografías del paciente para evaluar la fragilidad y apoyar la atención del TAVI, el uso de este método posibilita fortalecer un enfoque multidisciplinar centrado en el paciente. Al finalizar el estudio concluyeron que, para mitigar riesgos de sesgo o interpretación errónea, las representaciones visuales del paciente deben combinarse con medidas objetivas para aumentar su fiabilidad (14). Cuando el paciente es aceptado para TAVI, ingresará en el hospital siguiendo las recomendaciones dadas en la consulta inicial (6). Durante la intervención, enfermería, además de instrumentar, colaborar con el resto del equipo, mantener la asepsia durante todo el procedimiento y brindar apoyo durante la anestesia, guarda un papel fundamental en la preparación de la prótesis implantada. La experiencia de la enfermera en intervencionismo cardiaco implica dominio en el monitoreo hemodinámico, seguimiento de protocolos TAVI y manejo de situaciones de emergencia (12,13). La adopción de las mejores prácticas durante el procedimiento permitirá la rápida recuperación del paciente después de este (13). Tras la realización del TAVI es esencial llevar un seguimiento evolutivo del paciente nada más llegue de la sala de hemodinámica. Para ello, será trasladado a una Unidad de Cuidados Cardiacos donde será monitorizado hasta que su estado se estabilice (6,12). El establecimiento de una vía clínica estandarizada permitirá orientar mejor los cuidados, enfocados en promover la rápida recuperación del paciente y detectar cualquier posible complicación que pueda ocurrir (13). Es fundamental la monitorización continua del paciente para conocer su situación hemodinámica. Se evaluarán sus constantes vitales, estado neurológico y presencia de dolor. La realización de distintos electrocardiogramas de 12 derivaciones permitirá determinar la aparición de algún posible retraso en la conducción eléctrica del corazón. Para descartar complicaciones como la presencia de posibles hemorragias o la insuficiencia renal aguda, será necesario conocer el estado renal y el valor de la hemoglobina del paciente mediante la realización de distintas analíticas seriadas. Asimismo, para la detección de posibles sangrados, se debe llevar a cabo una estricta vigilancia de los sitios de acceso vascular, comprobando el aspecto del vendaje, la presencia de los pulsos distales y la coloración de los miembros. Para evitar la aparición de posibles infecciones nosocomiales se deben retirar las líneas de monitorización invasiva tan pronto como esté indicado. Del mismo modo, si el paciente trae implantado un marcapasos temporal y en ausencia de sospecha de nuevos retrasos en la conducción, se procederá a su retirada lo antes posible. Por último, la 14 documentación de la ecocardiografía postimplante proporcionará información acerca del buen funcionamiento del dispositivo y el éxito del procedimiento (12,13). Una vez el paciente esté hemodinámicamente estable, será trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios. En este punto, el papel de enfermería es crucial para fomentar la movilización temprana del paciente, lo que es fundamental para su pronta recuperación y para evitar complicaciones asociadas a la inmovilización prolongada. Además, es esencial que el paciente retome rápidamente la ingesta de líquidos y alimentos por vía oral para prevenir el deterioro físico (13,16). El estudio prospectivo de cohorte de Lauck et al promueve la movilización temprana del paciente después de 4 horas sin complicaciones vasculares significativas ni inestabilidad hemodinámica, lo que se ha asociado con una estancia hospitalaria más corta y menor necesidad de cuidados posteriores al alta (16). En ausencia de complicaciones, la estancia hospitalaria esperada es de 2 a 5 días (12). Antes del alta, será necesario reforzar con el paciente y su familia los conceptos educacionales transmitidos en la consulta inicial previa al TAVI. Además, se deberá instruir al paciente sobre los cuidados del acceso vascular, la identificación de posibles síntomas importantes de informar, la reintroducción de medicamentos, el protocolo de actividad progresiva y la importancia de acudir a las visitas de seguimiento (13). La labor de enfermería no termina cuando el paciente es dado de alta, asegurando una transición adecuada para mantener la continuidad de los cuidados en el hogar (17). Los programas de atención transicional ofrecen educación y asesoramiento mediante llamadas de seguimiento, visitas domiciliarias, consultas ambulatorias o telemonitorización (6, 18, 19). En Galicia, el programa "Conecta 72" realiza seguimiento telefónico a los pacientes durante las primeras 72 horas post alta, con el fin de mejorar la continuidad asistencial (20). Este seguimiento permite identificar necesidades específicas de los pacientes y reforzar la enseñanza de ciertos cuidados, garantizando su seguimiento por parte de los proveedores de Atención Primaria (AP) (18,19). La continuidad asistencial se logra mediante la colaboración entre profesionales de diferentes niveles de atención, respaldada por la creación del Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería (ICCE). Este documento, integrado en la historia clínica del paciente, facilita la comunicación entre los diversos profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente, el paciente mismo y su familia. Sin embargo, el estudio descriptivo observacional de Tizón-Bouza el al, realizado en el Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, reveló que solo el 35% de los encuestados había recibido un ICCE en ingresos previos, evidenciando la necesidad de mejorar la coordinación entre los servicios de Atención Especializada (AE) y AP. Un 70% de los participantes 15 expresaron la necesidad de recibir un ICCE, destacando la importancia de un mayor esfuerzo durante la transición de cuidados al alta y una comunicación más efectiva entre los distintos niveles asistenciales (17). En la atención transicional cobra una gran relevancia la figura de la enfermera de enlace (21), también conocida como enfermera de práctica avanzada o specialist liaison nurse, centrada en garantizar la continuidad de la atención al paciente y la coordinación entre profesionales. Varias investigaciones de esta revisión hacen referencia a esta figura (18,19). Según el estudio piloto de Wong et al, la enfermera de enlace llevó a cabo una serie de llamadas de seguimiento a los pacientes dados de alta después del TAVI (19). Las llamadas, realizadas a los 3 y 30 días del alta hospitalaria, utilizaron un cuestionario de entrevista estructurado para identificar los riesgos conocidos asociados con las transiciones de cuidado posteriores a TAVI. Al finalizar el estudio, se tuvo que reforzar la atención en la conciliación de medicamentos, crucial para reducir los errores medicamentosos y garantizar la seguridad del paciente. Además, se vio necesario fortalecer el control de la ingesta hídrica, a través del manejo adecuado de los líquidos y la vigilancia regular del peso, para reducir el riesgo de reingreso debido a IC. En las últimas llamadas se comprobó que los pacientes habían notado una importante mejoría en los síntomas y no refirieron disnea ni fatiga al retomar sus actividades (19). En el estudio prospectivo de Duchesne et al, al igual que en la investigación anterior, se entrevistaron a los pacientes para determinar los cuidados que necesitaban mayor atención durante su transición hospitalaria (18). Además del seguimiento vía correo electrónico, se utilizó la tecnología de respuesta de voz interactiva que permitió a sus usuarios responder a los diálogos por escrito o por reconocimiento de voz. Los pacientes fueron contactados en varias ocasiones después del procedimiento. Al concluir el estudio, se encontraron diversas deficiencias en la atención transicional post-TAVI, siendo la falta de reconocimiento de los signos de IC la más común. Por lo tanto, es crucial reforzar la educación del paciente en la identificación temprana de las manifestaciones de IC antes del alta (18). Una de las medidas que permiten el seguimiento de pacientes TAVI en España es el programa para el Manejo Integral Transversal Multidisciplinar del Estenosis Valvular aórtica (MITMEVA) desarrollado por el Instituto Clínico Cardiovascular del Hospital Clínic de Barcelona, donde los pacientes, mediante el uso de una aplican móvil, son atendidos por el equipo multidisciplinar a lo largo de todas las fases del proceso TAVI (22). Por otro lado, la Asociación Española de Enfermería en Cardiología (AEEC) creó un documento de consenso diseñado para definir las competencias y funciones específicas a nivel nacional de la enfermera TAVI o TAVI nurse. Explica 16 la necesidad de implementar esta figura, coordinadora de todas las etapas del procedimiento, en los centros de nuestro país para poder mejorar la calidad asistencial y los resultados de los pacientes candidatos a TAVI. Las habilidades y experiencia de la enfermera son esenciales para liderar eficazmente el programa TAVI, asegurando su continuidad y éxito (6). Gracias a la creación de programas TAVI se han podido establecer recomendaciones de cuidados de enfermería para mejorar la atención de pacientes con EA. La evaluación constante de estos programas abre nuevas oportunidades para aplicar los hallazgos en poblaciones cardíacas y avanzar hacia el objetivo de mejorar resultados y eficiencia en los servicios de salud, una meta compartida por las enfermeras (6,13). 2. Comprender la visión de los pacientes con EA sobre su calidad de vida antes y después del TAVI. El paciente con EA vive su día a día bajo un pronóstico incierto, enfrentándose a numerosos obstáculos y contando con una pobre calidad de vida. El rápido avance de la sintomatología produce cierta vulnerabilidad marcada tanto física como emocionalmente (23). A nivel físico, se observa la disminución en el rendimiento de las actividades diarias que previamente eran realizadas sin problema, suponiendo un mayor esfuerzo. El tratamiento médico busca reducir la mayoría de las manifestaciones físicas, pero supone el consumo de una gran variedad de fármacos que producen distintos efectos secundarios, tales como la somnolencia o los mareos, afectando tanto a la seguridad como al control del paciente (9,23). A nivel psicosocial, las limitaciones incluyen la pérdida de independencia y de roles sociales y familiares, llevando a algunos pacientes a aislarse voluntariamente debido a la incomodidad de experimentar síntomas en público. Según el estudio cualitativo de Lysell et al, algunos pacientes reportaron que la fatiga y las dificultades respiratorias aumentaban durante las reuniones sociales, lo que los llevaba a evitar más encuentros con otras personas (23). “Somos unos cuantos viejos que intentamos reunirnos de vez en cuando, pero... Era un poco duro cuando uno no podía hablar sin jadear así que... Dejé de ir a estas reuniones también. ...” Algunos pacientes carecían de conocimientos sobre su enfermedad debido a la falta de educación terapéutica, lo que podría resultar en posibles recaídas y hospitalizaciones (23). A menudo, los pacientes dependen del apoyo familiar o de personal de salud comunitario para gestionar la administración de los medicamentos y realizar tareas diarias, como la limpieza de la casa, la 17 compra o incluso las ABVD. Algunos de los participantes del estudio, por temor a ser una carga para sus familiares, optaron por ingresar en una institución geriátrica. Esta rápida dependencia en otros tuvo un impacto psicológico en la vida de los participantes, quienes consideraron crucial poder adaptarse y mantener el control de su situación (9,23). Proyectar una orientación optimista puede ser de gran ayuda para afrontar los retos que pone la enfermedad (9,24). “Vivir en el filo, pero tratando mantener el control” es el tema principal del estudio cualitativo de Olsen et al (9). Se basa en la importancia de mantener el control a pesar de la necesidad de depender de otros, la incertidumbre sobre el futuro y el deseo de preservar su propia identidad a pesar de las limitaciones de la EA. Para adaptarse a su nueva situación, los participantes necesitaron modificar su enfoque respecto a las actividades que consideraban importantes, lo que les ayudó a preservar su dignidad y mantener la autoestima (9). Una vez presentada la posibilidad de ser candidatos a TAVI, los participantes de ambos estudios mencionados refieren ciertas inquietudes al respecto (9,23). Muchos de los pacientes habían rehecho sus vidas y se habían acostumbrado a su situación por lo que expresaron cierto miedo e incertidumbre sobre si TAVI era el tratamiento adecuado. Una pequeña parte, como estrategia de afrontamiento, esperaba con ganas la intervención con la esperanza de poder recuperar su estado anterior, con menos limitaciones (9,24). La mayoría de los participantes contaban con el respaldo de sus familiares al tomar su decisión, pero aquellos que carecían de este apoyo encontraron difícil llegar a una conclusión (9,23). Por ello, es crucial confiar en los profesionales de la salud y recibir una orientación adecuada sobre el procedimiento. En este sentido, enfermería tiene la responsabilidad de ayudar a los pacientes a comprender sus opciones y encontrar esperanza en medio de la enfermedad. Es importante establecer un diálogo efectivo que brinde confianza suficiente para que el paciente pueda expresar sus sentimientos, deseos y establecer metas personales que lo motiven durante el proceso. A lo largo del proceso, las expectativas del paciente y las de su familia pueden diferir, por lo que es necesario abordarlas por separado (9, 10, 23). Tras el TAVI, existe cierta disparidad en las opiniones de los pacientes. Volviendo al estudio de Lyssel et al, la mayoría de los participantes informaron haber recuperado sus actividades habituales semanas después del procedimiento, y experimentaron una disminución significativa de los síntomas (23). No obstante, algunos pacientes expresaron decepción por el resultado del TAVI debido su largo período de rehabilitación y a la falta de mejoría en la disnea y la fatiga. A pesar de 18 confrontar contratiempos y eventos adversos, ninguno de los participantes se arrepintió haber optado por someterse al procedimiento (23,24). Es esencial promover un enfoque optimista al paciente para que pueda establecer objetivos compensatorios que lo motive durante su rehabilitación y mantenga vivas sus esperanzas (24). 3. Proponer una serie de cuidados de enfermería para el paciente con EA siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC. Enfermería posee un lenguaje estandarizado que permite a los enfermeros describir, transmitir y documentar los problemas de salud potenciales y reales del paciente, así como sus respuestas humanas ante la enfermedad. Actualmente, los diagnósticos enfermeros se encuentran recogidos en NANDA 2021-2023. Una vez etiquetado el problema de salud, se plantean los objetivos a conseguir (NOC) a través de las intervenciones enfermeras (NIC). A continuación (Tabla 3), se indican las posibles actuaciones relacionadas con NANDA, identificadas a lo largo de este trabajo, que podrían aplicarse en pacientes con EA antes y después del TAVI (25). ETIQUETA DIAGNÓSTICA OBJETIVOS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES Antes del TAVI [00054] Riesgo de soledad - [1308] Adaptación a la discapacidad física - [2603] Integridad de la familia - [5400] Potenciación de la autoestima: animar al paciente a identificar sus puntos fuertes; ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta; ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, según corresponda. - [5440] Aumentar los sistemas de apoyo: observar la situación familiar actual y la red de apoyo; remitir a programas comunitarios de prevención o tratamiento, según corresponda. [00093] Fatiga - [2002] Bienestar personal - [0005] Tolerancia a la actividad - [1204] Equilibrio emocional - [0200] Fomento del ejercicio: explorar los obstáculos para el ejercicio; instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta. - [2380] Manejo de la medicación: determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación; enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda. - [5330] Control del estado de ánimo: animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros. [00146] Ansiedad - [2008] Estado de comodidad - [1402] Autocontrol de la ansiedad - [5240] Asesoramiento: establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto; favorecer la expresión de sentimientos. - [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento: describir las actividades previas al 19 procedimiento/tratamiento; explicar el procedimiento/tratamiento; dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes. Después del TAVI [00206] Riesgo de sangrado - [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato - [3440] Cuidados del sitio de incisión: vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión; enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección. [00095] Insomnio - [2109] Nivel de malestar - [0003] Descanso - [2301] Respuesta a la medicación - [6480] Manejo ambiental: crear un ambiente seguro para el paciente. - [2300] Administración de medicación: instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación; vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado. - [5880] Técnica de relajación: instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda. CONCLUSIONES: Las competencias de enfermería en la atención del paciente con EA permiten mejorar la calidad de los cuidados administrados. El papel de la enfermera comienza, en colaboración con el resto del equipo multidisciplinar, desde que el paciente es diagnosticado hasta su seguimiento posterior al alta. Por eso, las intervenciones de enfermería propuestas resaltan la necesidad de llevar a cabo una serie de cuidados apropiados antes, durante y después del TAVI con fin de abordar los problemas derivados tanto de la enfermedad subyacente como de las posibles complicaciones posteriores al procedimiento. En todo momento se debe garantizar una continua atención centrada en el paciente, creando una relación de confianza en donde se puedan establecer una serie de objetivos y se realice un correcto intercambio de información. Se debe priorizar la educación del paciente a lo largo de todo el proceso, especialmente antes del alta hospitalaria con el fin de asegurar una adecuada continuidad de los cuidados. Gracias a la constante creación de programas de enfermería específicos para el cuidado de este tipo de pacientes se han podido conseguir unos mejores resultados clínicos y una mayor calidad de vida. Asimismo, la implementación de un “coordinador TAVI” en los programas Tabla 3: Etiquetas diagnósticas, objetivos e intervenciones de enfermería para el cuidado de pacientes con estenosis aórtica (25). TAVI: Implante Válvula Aórtica Transcatéter. Elaboración propia. 20 implicaría una gestión más eficiente de los recursos, promoviendo la comunicación y la toma de decisiones entre el paciente y el resto del Heart Team. Entender las vivencias y experiencias del paciente con EA es esencial para poder brindar una atención integral. Las principales inquietudes manifestadas por los pacientes antes del TAVI reflejan la incertidumbre y el miedo acerca de su futuro, así como la necesidad de valerse por sí mismos. Por lo tanto, la creación de un plan individualizado de enfermería implica no solo abordar las necesidades físicas del paciente, sino también proporcionar un apoyo psicológico continuo y una orientación individualizada a lo largo de toda la trayectoria. Fomentar una actitud optimista permite al paciente establecer sus propias metas, afrontar las adversidades y conservar su identidad. Por esta razón, el TAVI no solo prolonga la vida del paciente, sino que también mejora su calidad.