Análise da calidade ósea na planificación de implantes. Estudo CBCT en maxilar e mandíbula

TRABAJO DE FIN DE GRADO Análise da calidade ósea na planificación de implantes Estudo CBCT en maxilar e mandíbula Análisis de la calidad ósea en la planificación implantológica Estudio mediante CBCT en maxilar y mandíbula Analysis of bone quality in implant planning CBCT study in maxilla and mandible Autor: Osama Ahmed Nazzal Abu-Taha Tutora: Noelia Fernández Formoso Cotutora: Laura Lago González Departamento: Cirugía y especialidades médico-quirúrgicas Junio 2023 Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a todas las personas que han contribuido de alguna manera a la realización de este Trabajo de Fin de Grado. A mi tutora, la Dra. Noelia Fernández Formoso, y a mi cotutora, la Dra. Laura Lago González, por su guía, apoyo y orientación a lo largo de todo el proceso. Al Dr. José Luis da Silva Domínguez y al Dr. Benito Rilo Pousa por su ayuda. Su experiencia y conocimientos han sido fundamentales para el desarrollo y la calidad de este trabajo. Por último, quiero expresar mi gratitud a todos los participantes del estudio que han proporcionado los datos y la información necesaria para llevar a cabo este trabajo. ÍNDICE 1. RESUMEN 1.1. Castellano 1.2. Gallego 1.3. Inglés 2. INTRODUCCIÓN 3. OBJETIVOS 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. Criterios de inclusión 4.2. Criterios de exclusión 4.3. Método de medición 4.4. Análisis estadístico 5. RESULTADOS 6. DISCUSIÓN 7. CONCLUSIONES 8. REFERENCIAS 1 1. RESUMEN 1.1. Castellano La determinación precisa de la calidad y cantidad ósea es un aspecto esencial en la rehabilitación mediante implantes. Existen diversos métodos disponibles para evaluar el tejido óseo, pero el enfoque más utilizado y eficaz implica la cuantificación a través de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), seguido de la clasificación según Lekholm y Zarb (1985) en Unidades Hounsfield (UH). El tejido óseo tanto en el maxilar como en la mandíbula, presenta variaciones estructurales que definen su calidad en función de la zona anatómica. Puede oscilar desde un hueso tipo I, predominantemente cortical, hasta un hueso tipo IV, predominantemente trabecular. La comprensión de esta información resulta crucial al seleccionar el protocolo quirúrgico y los implantes adecuados. La estabilidad primaria del implante es un requisito fundamental para el éxito de la osteointegración, y se ve influenciada por la densidad ósea tanto en el hueso cortical como en el trabecular. En el presente trabajo, hemos cuantificado la densidad ósea a nivel cortical, trabecular y en ambos, con el objetivo de identificar las posibles diferencias entre las áreas anatómicas analizadas y determinar la medida más apropiada para lograr una estabilidad primaria adecuada que permita una correcta osteointegración 1.2. Gallego A determinación precisa da calidade e cantidade ósea é un aspecto esencial na rehabilitación mediante implantes. Existen diversos métodos dispoñibles para avaliar o tecido óseo, pero o enfoque máis utilizado e eficaz implica a cuantificación a través de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), seguido da clasificación segundo Lekholm e Zarb (1985) en Unidades Hounsfield (UH). O tecido óseo tanto no maxilar como na mandíbula presenta variacións estruturais que definen a súa calidade en función da zona anatómica. Pode oscilar dende un óso tipo I, predominantemente cortical, ata un óso tipo IV, predominantemente trabecular. A comprensión desta información resulta crucial ao seleccionar o protocolo cirúrxico e os implantes adecuados. A estabilidade primaria do implante é un requisito fundamental para o éxito da osteointegración, e vese influenciada pola densidade ósea tanto no óso cortical como no trabecular. No presente traballo, cuantificamos a densidade ósea a nivel cortical, trabecular e en ambos, co obxectivo de identificar as posibles 2 diferenzas entre as áreas anatómicas analizadas e determinar a medida máis apropiada para lograr unha estabilidade primaria adecuada que permita unha correcta osteointegración. 1.3. Inglés The precise determination of bone quality and quantity is an essential aspect in implant rehabilitation. There are various methods available to evaluate bone tissue, but the most commonly used and effective approach involves quantification through cone beam computed tomography (CBCT), followed by classification according to Lekholm and Zarb (1985) in Hounsfield Units (HU). Bone tissue in both the maxilla and mandible exhibits structural variations that define its quality based on the anatomical zone. It can range from a type I bone, predominantly cortical, to a type IV bone, predominantly trabecular. Understanding this information is crucial when selecting the appropriate surgical protocol and implants. Primary implant stability is a fundamental requirement for the success of osseointegration and is influenced by bone density in both cortical and trabecular bone. In this study, we quantified bone density at the cortical, trabecular, and combined levels, aiming to identify potential differences between the analyzed anatomical areas and determine the most appropriate measurement to achieve adequate primary stability that allows for proper osseointegration. 3 2. INTRODUCCIÓN La odontología es una rama de las ciencias de la salud que se encarga del estudio, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades de los dientes y, en general, de aquellas que afectan al aparato estomatognático, atendiendo siempre la singularidad de cada paciente. La restauración de los dientes perdidos es un problema que ha afectado a los seres humanos desde la antigüedad. Aunque la tecnología y las técnicas han evolucionado con el tiempo, la preocupación por reemplazar los dientes perdidos ha persistido en la historia de la humanidad. Se han utilizado diversos materiales para la realización de prótesis dentales y el reemplazo de dientes desde tiempos antiguos, incluyendo huesos de animales, piedras preciosas y metales. En el siglo XVIII, se introdujeron los primeros implantes de oro y platino, pero estos eran inestables y se descomponían en la boca, lo que limitaba su efectividad. En el siglo XIX, el desarrollo de la anestesia y las técnicas quirúrgicas permitió un mayor progreso en la realización de implantes dentales. En 1886, el primer implante dental exitoso de titanio fue realizado por el cirujano sueco Dr. Per-Ingvar Brånemark, quien descubrió que el titanio podía unirse firmemente al hueso vivo en un proceso que llamó "osteointegración". Desde entonces, los implantes dentales han experimentado una gran evolución en términos de diseño, materiales y técnicas quirúrgicas. Actualmente, los implantes dentales de titanio y sus aleaciones son los más utilizados debido a su alta tasa de éxito y durabilidad [1]. La historia de los implantes dentales es larga y compleja, y ha evolucionado con los avances científicos y tecnológicos. Los implantes dentales modernos se basan en la comprensión de la osteointegración, que es la capacidad del hueso de fusionarse con materiales artificiales. Este conocimiento permitió el desarrollo de los implantes dentales de titanio, que se han convertido en la opción preferida para la restauración dental debido a su alta tasa de éxito y su durabilidad [2]. 4 En conclusión, la preocupación por la restauración de los dientes perdidos ha sido una constante en la historia de la humanidad. Desde los implantes dentales primitivos hasta los implantes modernos de titanio, la restauración de los dientes perdidos ha evolucionado con los avances en la ciencia y la tecnología. Actualmente, los implantes dentales son una opción predecible para la restauración dental, permitiendo que las personas recuperen su estética y su capacidad de masticar de manera adecuada. La implantología es una disciplina que se ha desarrollado de manera notable en las últimas décadas, gracias al avance de la tecnología y a la investigación científica en el campo de la odontología. La evolución de esta disciplina se ha visto influenciada por una serie de factores, como el desarrollo de la profesión, los aspectos socioeconómicos y culturales, y las concepciones ideológicas de cada época. Por un largo tiempo, se ha pensado que cualquier falta de dientes, sin importar su origen, debe ser tratada con algún procedimiento de restauración dental. Esto se debe a que para que la función masticatoria sea satisfactoria, el aparato estomatognático requiere una dentición completa y sana. Sin embargo, la localización de las ausencias dentales es un factor clave en la determinación del enfoque terapéutico que se debe tomar [3]. Cuando un diente se extrae, el proceso alveolar comienza a remodelarse y disminuye su volumen. Este proceso puede ser más pronunciado en el maxilar superior debido a la menor densidad ósea y la presencia de senos maxilares y otras estructuras anatómicas. La remodelación del proceso alveolar después de la extracción dental puede ser un factor crítico en la colocación de implantes dentales o en la planificación de la rehabilitación oral. La comprensión de los mecanismos de la cicatrización del alveolo dental es importante para predecir los cambios volumétricos y las alteraciones óseas que ocurren después de la extracción dental [4] [5]. Cuando se produce la pérdida de un diente, se producen cambios significativos en los tejidos óseos y blandos que pueden influir en la forma en que se aborda cualquier tratamiento de rehabilitación. La reabsorción ósea que ocurre en la zona edéntula puede provocar una serie de problemas clínicos, como la inestabilidad de los implantes y la necesidad de técnicas quirúrgicas más complejas. Afortunadamente, la implantología ha avanzado significativamente en las últimas décadas y ha permitido la rehabilitación de la función masticatoria con implantes dentales, incluso en casos de reabsorción ósea significativa [6]. 5 Esto se debe a que los implantes dentales pueden ser colocados en el hueso alveolar, independientemente de su volumen y forma, siempre y cuando se lleve a cabo un tratamiento adecuado para garantizar la estabilidad del implante y su osteointegración en el hueso alveolar [7]. En definitiva, la implantología se ha convertido en una opción terapéutica de gran importancia en la odontología moderna, y su evolución continua permitirá seguir mejorando los tratamientos y alcanzar resultados cada vez más satisfactorios para los pacientes. En el pasado, la evaluación de la calidad ósea se realizaba durante la cirugía de colocación del implante dental, a través de la percepción táctil del cirujano en función de la resistencia que ofrecía el hueso al ser preparado [8] [9] [10]. Sin embargo, esta metodología subjetiva puede no ser precisa y puede depender de la habilidad y experiencia del cirujano, lo que puede llevar a una evaluación inexacta de la calidad ósea y, por lo tanto, a una selección inadecuada del implante y de los procedimientos quirúrgicos necesarios. Los métodos actuales de evaluación para determinar la calidad y cantidad ósea incluyen la ultrasonografía, la absorciómetria de rayos X de doble energía, la radiografía panorámica dental y la radiografía periapical [11] [12] [13]. Sin embargo, todos estos métodos presentan inconvenientes como la incapacidad de medir la calidad ósea de manera precisa, información en 2D en lugar de 3D y una precisión relativamente baja [12] [14], lo que reduce su aplicabilidad para evaluar la calidad y cantidad del hueso mandibular. En los últimos años, la tomografía computarizada (TC) y la tomografía computarizada de haz cónico dental (CBCT) se han utilizado cada vez más en evaluaciones preoperatorias de la calidad y cantidad del hueso mandibular [12]. El CBCT proporciona evaluación tridimensional y multidireccional del esqueleto maxilofacial y la capacidad de reconstruir el volumen de imagen en virtualmente cualquier plano. Para el tratamiento prequirúrgico de implantes, el CBCT se utiliza para evaluar tanto la cantidad como la calidad del hueso. A diferencia de las radiografías periapicales y panorámicas convencionales, las imágenes de CBCT están libres de cualquier distorsión o magnificación geométrica. Por lo tanto, el clínico puede medir con precisión la altura y el ancho del hueso alveolar residual, detectar cualquier variación anatómica y determinar la proximidad a estructuras vitales, como el seno maxilar y los canales neurovasculares. El CBCT también permite la evaluación de la cantidad de hueso proporcionando una evaluación del grosor de las placas corticales y la radiodensidad y arquitectura del hueso trabecular en el sitio potencial del implante. Además de proporcionar 12 - Áreas de dimensiones volumétricas inferiores que no permitiesen colocar un implante de medidas, en diámetro y longitud respectivamente de 4,1×10mm, con un margen mínimo de seguridad de 1mm alrededor del implante. - Áreas que exigieran técnicas de regeneración ósea y/o elevación de seno para la colocación del implante. - Pacientes con enfermedades sistémicas y/o pacientes que estuviesen recibiendo tratamiento farmacológico que pudiese influir en el metabolismo óseo. - Pacientes que no aceptasen el tratamiento de sus datos para la realización de este estudio. 3.3 Método de medición En cada CBCT se seleccionó el área edéntula que potencialmente podría recibir una fijación osteointegrada, independientemente del tipo de restauración protética (prótesis fija, de una o más unidades, sobredentadura o híbrida). Se estableció un área para la ubicación del implante sin involucrar los dientes adyacentes, ni la cortical inferior mandibular. Una vez diseñadas las secciones anteriores en los lugares correspondientes, se recogieron tres medidas cualitativas del hueso, determinadas en UH: sólo en cortical (C), sólo en trabecular (T) y una medición conjunta de toda el área (CT). Cada valor se relacionó con un tipo de hueso según la clasificación de Misch: hueso tipo I (>1250 UH), tipo II (850-1250 UH), tipo III (350-850 UH) o tipo IV (150-350 UH). Con el fin de salvaguardar la identidad de cada sujeto, un investigador (LL), de manera independiente, otorgó un valor numérico antes de la apertura de cada estudio radiológico; otro investigador (NFF), también de manera independiente, estableció el área edéntula de medición, candidata a recibir implantes, y un tercer investigador (O), con acceso exclusivo a esa área edéntula, realizó las mediciones. Los datos numéricos obtenidos de las diferentes mediciones fueron registrados en una tabla de Microsoft Excel® (2016 Microsoft. One Microsoft Way, Redmond, WA 98052-6399, EEUU). 13 3.4 Análisis Estadístico Se ha realizado un análisis descriptivo de los resultados, obteniendo promedios, desviaciones estándar y porcentajes de los tipos óseos, y densidades en UH. Para estudiar las diferencias de las cuatro áreas anatómicas en las mediciones de cortical, trabecular y de cortical-trabecular, para cada medición, se ha realizado un análisis de igualdad de varianzas entre grupos. De este modo en la medición Cortical se asume igualdad de varianzas, mientras que en la Trabecular y Cortical/Trabecular se asumen varianzas distintas. Cuando se asume igualdad de varianzas se realiza un ANOVA seguido de comparaciones múltiples para métricas, mientras que en caso de varianzas distintas se emplean test no paramétricos: Kurskal Wallis y U de Mann Whitney para las comparaciones múltiples. 14 5. RESULTADOS Los datos fueron recopilados de 135 pacientes, con un total de 1566 mediciones. Se midieron las UH de densidad ósea mediante tomografía computarizada en las localizaciones de colocación de los implantes, en cortical (C), trabecular (T) y ambas (C+T). En cuanto a la valoración CORTICAL de las UH en los cuatro sectores del maxilar y la mandíbula se obtuvo unos valores mínimos de 130 UH y máximos de 1390 UH y una media de 745,06 UH para el sector maxilar anterior (n=86), y unos valores mínimos de 114 UH y máximos de 1176 UH y una media de 566,40 UH para el sector maxilar posterior (n=144), y unos valores mínimos de 510 UH y máximos de 1575 UH y una media de 912,42 UH para el sector mandibular anterior (n=36), y unos valores mínimos de 154 UH y máximos de 1703 UH y una media de 986,23 UH para el sector mandibular posterior (n=256) tal y como se muestra en la Tabla 1 y Figura 2. Tabla 1. Representación de los valores de densidad ósea (UH) CORTICAL en el sector anterior y posterior tanto maxilar como mandibular, respectivamente. Grupo N Mínimo Máximo Media Desviación estándar Maxilar Anterior CORTICAL (UH) 86 130 1390 745,06 231,323 Maxilar Posterior CORTICAL (UH) 144 114 1176 566,40 216,537 Mandíbula Anterior CORTICAL (UH) 36 510 1575 912,42 256,318 Mandíbula Posterior CORTICAL (UH) 256 154 1703 986,23 276,350 15 Figura 2. Representación gráfica de los valores de densidad ósea (UH) CORTICAL en el sector anterior y posterior tanto maxilar como mandibular. En cuanto a la valoración TRABECULAR de las UH en los cuatro sectores del maxilar y la mandíbula se obtuvo unos valores mínimos de 68 UH y máximos de 943 UH y una media de 467,92 UH para el sector maxilar anterior (n=86), y unos valores mínimos de 11 UH y máximos de 934 UH y una media de 256,00 UH para el sector maxilar posterior (n=144), y unos valores mínimos de 199 UH y máximos de 1064 UH y una media de 631,19 UH para el sector mandibular anterior (n=36), y unos valores mínimos de 16 UH y máximos de 1190 UH y una media de 406,66 UH para el sector mandibular posterior (n=256) tal y como se muestra en la Tabla 2 y Figura 3. Tabla 2. Representación de los valores de densidad ósea (UH) TRABECULAR en el sector anterior y posterior tanto maxilar como mandibular, respectivamente. Grupo N Mínimo Máximo Media Desviación estándar Maxilar Anterior TRABECULAR (UH) 86 68 943 467,92 204,276 Maxilar Posterior TRABECULAR (UH) 144 11 934 256,00 177,862 Mandíbula Anterior TRABECULAR (UH) 36 199 1064 631,19 205,205 Mandíbula Posterior TRABECULAR (UH) 256 16 1190 406,66 233,582 1: Maxilar Anterior 2: Maxilar Posterior 3: Mandíbula Anterior 4: Mandíbula Posterior 16 Figura 3. Representación gráfica de los valores de densidad ósea (UH) TRABECULAR en el sector anterior y posterior tanto maxilar como mandibular. En cuanto a la valoración CORTICAL/TRABECULAR de las UH en los cuatro sectores del maxilar y la mandíbula se obtuvo unos valores mínimos de 29 UH y máximos de 912 UH y una media de 554,19 UH para el sector maxilar anterior (n=86), y unos valores mínimos de 12 UH y máximos de 898 UH y una media de 312,69 UH para el sector maxilar posterior (n=144), y unos valores mínimos de 341 UH y máximos de 1158 UH y una media de 719,97 UH para el sector mandibular anterior (n=36), y unos valores mínimos de 164 UH y máximos de 1231 UH y una media de 571,07 UH para el sector mandibular posterior (n=256) tal y como se muestra en la Tabla 3 y Figura 4. Tabla 3. Representación de los valores de densidad ósea (UH) CORTICAL Y TRABECULAR en el sector anterior y posterior tanto maxilar como mandibular, respectivamente. Grupo N Mínimo Máximo Media Desviación estándar Maxilar Anterior CORTICAL/TRABECULA R (UH) 86 29 912 554,19 175, 322 Maxilar Posterior CORTICAL/TRABECULA R (UH) 144 12 898 312,69 182,945 Mandíbula Anterior CORTICAL/TRABECULA R (UH) 36 341 1158 719,97 178,458 Mandíbula Posterior CORTICAL/TRABECULA R (UH) 256 164 1231 571,07 224,059 1: Maxilar Anterior 2: Maxilar Posterior 3: Mandíbula Anterior 4: Mandíbula Posterior 17 Figura 4. Representación gráfica de los valores de densidad ósea (UH) CORTICAL Y TRABECULAR en el sector anterior y posterior tanto maxilar como mandibular. En cuanto a la valoración CORTICAL de las UH en el maxilar y la mandíbula se obtuvo unos valores mínimos de 114 UH y máximos de 1390 UH y una media de 633,20 UH para el maxilar anterior y posterior (n=230), y unos valores mínimos de 154 UH y máximos de 1703 UH y una media de 977,13 UH para el sector maxilar posterior (n=292) tal y como se muestra en la Tabla 4 y Figura 5. Tabla 4. Representación de los valores de densidad ósea (UH) CORTICAL en el maxilar y la mandíbula, respectivamente. Grupo N Mínimo Máximo Media Desviación estándar Maxilar Anterior + Posterior CORTICAL (UH) 230 114 1390 633,20 238,006 Mandíbula Anterior + Posterior CORTICAL (UH) 292 154 1703 977,13 274,617 1: Maxilar Anterior 2: Maxilar Posterior 3: Mandíbula Anterior 4: Mandíbula Posterior 18 Figura 5. Representación gráfica de los valores de densidad ósea (UH) CORTICAL en el maxilar y la mandíbula. En cuanto a la valoración TRABECULAR de las UH en el maxilar y la mandíbula se obtuvo unos valores mínimos de 11 UH y máximos de 943 UH y una media de 335,24 UH para el maxilar anterior y posterior (n=230), y unos valores mínimos de 16 UH y máximos de 1190 UH y una media de 434,35 UH para el sector maxilar posterior (n=292) tal y como se muestra en la Tabla 5 y Figura 6. Tabla 5. Representación de los valores de densidad ósea (UH) TRABECULAR en el maxilar y la mandíbula, respectivamente. Grupo N Mínimo Máximo Media Desviación estándar Maxilar Anterior + Posterior TRABECULAR (UH) 230 11 943 3 35,24 214,016 Mandíbula Anterior + Posterior TRABECULAR (UH) 292 16 1190 434,35 241,543 1 + 2: Maxilar Anterior + Posterior 3 + 4: Mandíbula Anterior + Posterior 19 Figura 6. Representación gráfica de los valores de densidad ósea (UH) TRABECULAR en el maxilar y la mandíbula. En cuanto a la valoración CORTICAL/TRABECULAR de las UH en el maxilar y la mandíbula se obtuvo unos valores mínimos de 12 UH y máximos de 912 UH y una media de 402,99 UH para el maxilar anterior y posterior (n=230), y unos valores mínimos de 164 UH y máximos de 1231 UH y una media de 589,43 UH para el sector maxilar posterior (n=292) tal y como se muestra en la Tabla 6 y Figura 7. Tabla 6. Representación de los valores de densidad ósea (UH) CORTICAL Y TRABECULAR en el maxilar y la mandíbula, respectivamente. Grupo N Mínimo Máximo Media Desviación estándar Maxilar Anterior + Posterior CORTICAL/TRAB ECULAR (UH) 230 12 912 402,99 214,527 Mandíbula Anterior + Posterior CORTICAL/TRAB ECULAR (UH) 292 164 1231 589,43 224,114 1 + 2: Maxilar Anterior + Posterior 3 + 4: Mandíbula Anterior + Posterior 20 Figura 7. Representación gráfica de los valores de densidad ósea (UH) CORTICAL Y TRABECULAR en el maxilar y la mandíbula. El análisis comparativo de las diferencias entre el maxilar y la mandíbula se obtiene un t en CORTICAL de -15,054, en TRABECULAR la t es de -4,891 y en CORTICAL/TRABECULAR su valor es de -9,615. Tabla 7. Análisis comparativo de las diferencias entre el maxilar y la mandíbula. Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t df Diferencia de medias Error tip. de la difere ncia Intervalo de confianza del 95% de la diferencia Inferior Superior CORTICAL (UH) Varianzas iguales asumidas 1,57 6 ,210 - 15,054 520 - 343,927 22,846 - 388,808 - 299,046 TRABECULAR (UH) Varianzas iguales asumidas 3,402 ,066 - 4,891 520 - 99,107 20,262 - 138,912 - 59,301 CORTICAL/TRABECU LAR (UH) Varianzas iguales asumidas ,390 ,533 - 9,615 520 - 186,445 19,391 - 224,538 - 14 8,351 1 + 2: Maxilar Anterior + Posterior 3 + 4: Mandíbula Anterior + Posterior 21 6. DISCUSIÓN Muchos trabajos en la literatura establecen la importancia de la estabilidad primaria como factor clave para una correcta osteointegración. La técnica de fresado, la morfología del implante y su tamaño y la cantidad y calidad ósea son de gran relevancia en la planificación de la rehabilitación. Se ha descrito que la estabilidad primaria puede variar dependiendo de la densidad del hueso donde se coloque el implante [42], y en general, la estabilidad es mayor en hueso tipo I que en el resto de las densidades. Una dificultad aparece al revisar la literatura científica al respecto y es la metodología usada. Muchos trabajos exponen los valores de densidad ósea, sin embargo, se utilizan zonas o áreas de medición diferentes, en la siguiente tabla se exponen los más relevantes (Tabla 8). A veces se mide la zona correspondiente a la futura situación del implante, pero otras la medición es puntual o únicamente en la parte esponjosa o citan exactamente la zona de medición. Ello es un impedimento para poder realizar una comparativa entre este trabajo y otros de la literatura. En la mayoría de los estudios publicados no se considera importante la medición únicamente en cortical ya que no lo consideran como un factor determinante que pueda brindar información valiosa en la planificación. No obstante, es importante señalar que la medición exclusiva de la cortical es una indicación general de las características del fresado, como se ha mencionado previamente, y además, la densidad medida al combinar el hueso cortical y trabecular puede estar significativamente influenciada por el grosor cortical [43]. 28 [29] Trisi P, Rao W, Rebaudi A. A histometric comparison of smooth and rough titanium implants in human low-density jawbone. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999 Sep-Oct;14(5):689-98. PMID: 10531741. [30] Freudenthaler JW, Haas R, Bantleon HP. Bicortical titanium screws for critical orthodontic anchorage in the mandible: a preliminary report on clinical applications. Clin Oral Implants Res. 2001 Aug;12(4):358-63. English, French, German. PMID: 11488865. [31] Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, Kok SH. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Jan-Feb;19(1):100-6. 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