Estudio epidemiológico del cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela durante el período 1995-2008

ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DEL CANCER DE LARINGE EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA DEL HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA DURANTE EL PERIODO 1995-2008 TESIS DOCTORAL AUTOR Gabriel Martínez Capoccioni 2010 FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGIA Y OTORRINOLARINGOLOGIA ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DEL CANCER DE LARINGE EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA DEL HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA DURANTE EL PERIODO 1995-2008 FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGIA Y OTORRINOLARINGOLOGIA TESIS DOCTORAL AUTOR Gabriel Martínez Capoccioni Prof. Doctor Torcuato Labella Cabellero Prof. Doctora Sofía María de la Soledad Santos Pérez Prof. Doctora Ascensión Lozano Ramírez Directores: Agradecimientos Agradecimientos Agradecimientos Es obligatorio por mi parte agradecer su labor a todos aquellos que con su trabajo han hecho posible que el mío se llevara a cabo. Al Profesor Torcuato Labella Caballero, Director de esta Tesis, por sus enseñanzas, por la formación que he recibido en su Servicio y estímulos continuos que me ha brindado y han posibilitado que este trabajo se realizara. A la Profesora Sofía Santos Pérez, Directora de esta Tesis, de igual manera por sus enseñanzas, por su constante disponibilidad, comprensión, ayuda, sus ánimos constantes, correcciones de estilo para elaborar este trabajo. A la Profesora Ascensión Lozano Ramírez, Directora de esta Tesis, por su constante colaboración, disponibilidad y ayuda en el Servicio de Anatomía Patológica del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Al Servicio de Estadísticas del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, por ayudarme a realizar los análisis de los datos y han servido para la realización de esta Tesis. A todos los compañeros del Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, por su cariño, calidad humana, y que con sus enseñanzas y consejos me han iniciado con su experiencia en la práctica médica. Agradecimientos A todo el personal del archivo del hospital, que facilitó de forma coordinada y desinteresada la búsqueda de las Historias Clínicas. Finalmente, a mis padres, hermanos y a Yolanda González, por su paciencia infinita conmigo, sus ánimos, y para los que sobran todas las palabras. Indice laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela durante el periodo de 1995 a 2008; según la edad, sexo, localización tumoral primaria, TNM y estadio de la lesión de laringe, hábitos tóxicos y tratamiento realizado. VI.1. Estado actual 128 129 VI.2. Análisis de supervivencia 131 VI.2.1. Análisis de supervivencia global VI.2.2. Análisis de supervivencia según la edad 132 135 VI.2.3. Análisis de supervivencia según el sexo VI.2.4. Análisis de supervivencia según la presencia de antecedentes familiares oncológicos VI.2.5. Análisis de supervivencia según la presencia de otra neoplasia 136 140 142 VI.2.6. Supervivencia según la localización tumoral VI.2.7. Supervivencia según TNM tumoral VI.2.7.1. Supervivencia según T tumoral VI.2.7.2. Supervivencia según la presesncia de adenopatias cervicales metastasicas (N tumoral) 144 146 146 148 VI.2.8. Supervivencia según estadio tumoral VI.2.9. Supervivencia según los hábitos tóxicos: VI.2.9.1. Supervivencia según el consumo de tabaco VI.2.9.2. Supervivencia según el consumo de alcohol VI.2.9.3. Supervivencia según el consumo de tabaco y alcohol VI.2.10. Supervivencia según el tratamiento realizado 150 154 154 157 159 162 Indice DISCUSION CONCLUSION 172 224 BIBLIOGRAFIA 228 Justificación y Objetivos - 2 - Justificación y objetivos Justificación y Objetivos - 3 - JUSTIFICACION El cáncer de laringe es en frecuencia el segundo tumor maligno del aparato respiratorio después del cáncer de pulmón (1, 2), y representa actualmente menos del 2% de los tumores malignos del organismo. Sin embargo es de los más frecuentes entre los tumores de cabeza y cuello representando aproximadamente el 30-40% de los mismos, ocupando el sexto lugar entre los tumores malignos que afectan a la población masculina en España (3). Los avances de investigación, el desarrollo y la innovación científica de la medicina, la cirugía y otras ciencias relacionadas, además del progreso social, la mejora estructural y organizativa de los sistemas sanitarios, han producido mejoras en la asistencia, el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe. España tiene la mayor incidencia de cáncer de laringe a nivel mundial y los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de esta patología son el consumo de tabaco y alcohol; por lo que creemos justificado realizar un estudio epidemiológico sobre el cáncer de laringe en nuestro medio, patología susceptible de prevención primaria, ya que los factores de riesgo son modificables y pueden ser evitados. Justificación y Objetivos - 4 - OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Realizar un estudio epidemiológico de los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, durante el periodo comprendido entre el año 1995 y diciembre de 2008. Con el análisis se pretende documentar y evaluar el impacto del cáncer de laringe, efectuar comparaciones con registros de dicha patología de otras zonas españolas y al mismo tiempo establecer un perfil del paciente con esta patología, en la población del área de influencia del Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Justificación y Objetivos - 5 - OBJETIVOS ESPECIFICOS: Objetivo 1 Cuantificar y describir las características de los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela durante el periodo de 1995 a 2008. Objetivo 2 Describir las características de la lesión neoplásica de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela durante el periodo de 1995 a 2008. Objetivo 3 Conocer la sintomatología inicial de de los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela durante el periodo de 1995 a 2008. Justificación y Objetivos - 6 - Objetivo 4 Analizar el consumo de tabaco y/o alcohol en los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en la serie de tumores estudiada. Objetivo 5 Describir los resultados terapéuticos conseguidos y determinar la presencia de persistencia o recidiva tumoral, en la serie de tumores estudiada. Objetivo 6 Analizar el estado actual y conocer la probabilidad de supervivencia libre de enfermedad al año, a los 3, 5, 7 y 10 años de los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela durante el periodo de 1995 a 2008, de forma global y según la edad, sexo, antecedentes familiares oncológicos, presencia de otras neoplasias, localización tumoral primaria, TNM y estadio de la lesión de laringe, hábitos tóxicos y tratamiento realizado. Justificación y Objetivos - 7 - Introducción - 8 - Introducción Introducción - 9 - I-. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE LARINGE. El cáncer de laringe es el segundo tumor maligno que se presenta con mayor frecuencia en el aparato respiratorio después del cáncer de pulmón (1, 2), y representa actualmente menos del 2% de los tumores malignos del organismo. Sin embargo es de los más frecuentes entre los tumores de cabeza y cuello representando aproximadamente el 30-40% de los mismos, ocupando el sexto lugar entre los tumores malignos que afectan a la población masculina en España (3). La incidencia del cáncer de laringe es variable entre los diferentes países, alcanzando los mayores tasas en países como Francia, Italia y sobre todo España, con aproximadamente 10 ó más casos por 100.000 habitantes y año, la más elevada del mundo (4) (ver figura 1). Otros autores dan incidencias de hasta 20-40 casos al año por cada 100.000 varones (5, 6). Para el año 2005 la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer predijo más de 160.000 nuevos casos de cáncer de laringe en varones y 22.000 en mujeres, lo que corresponde al 1,7% de los casos nuevos de cáncer de todo el mundo (3). En Estados Unidos, en el año 2006 se presentaron más de 9.500 nuevos casos y cerca de 3.700 muertes por esta causa, de las cuales más del 80% corresponde al sexo masculino (2). Introducción - 16 - A pesar de que la relación entre tabaco y cáncer de laringe y de pulmón es clara, es curioso señalar que estos dos tipos de neoplasias tienen distribuciones geográficas y étnicas distintas. El riesgo de desarrollar un cáncer de laringe varía en relación con el lugar de origen, la edad y la etnia. Esto se podría explicar por una acción sinérgica entre el tabaco y otros factores como el alcohol, que haría que los distintos hábitos de ingesta de alcohol en los distintos grupos de población actuasen como factor diferencial. También es cierto que dentro de un mismo grupo de población existen variaciones que pueden deberse a diferencias genéticas. Estas diferencias explicarían la distinta susceptibilidad frente a los carcinógenos presentes en el tabaco que hace que no todo el mundo que fuma abundantemente desarrolle un cáncer de pulmón o de laringe. I.2.2. ALCOHOL Una gran variedad de estudios demuestran mayor incidencia de cáncer de laringe en las personas, que además de fumadoras, son grandes bebedoras (13-23). Esto es especialmente cierto para el carcinoma supraglótico en el que la proporción de pacientes con antecedentes de ingesta alcohólica es importante. En lo que hay discrepancias es en el papel que juega el alcohol en la etiopatogenia de esta entidad. Hay autores que no encuentran ninguna sinergia entre la acción del Introducción - 17 - tabaco y la del alcohol por lo que los valoran como factores independientes (24- 27). Otros autores encontraron que la acción conjunta del tabaco y alcohol aumenta el riesgo de cáncer de laringe en más de un 50% de lo que era esperable de un efecto exclusivamente sumativo, por lo que concluye que existe un efecto sinérgico en la acción de ambos factores (28-32). Otros autores atribuyen un papel más directo al alcohol como agente carcinogénico, destacando que el principal metabolito del alcohol, el acetaldehído, tiene la capacidad de inhibir los mecanismos de reparación del ADN (33). Esto parece otorgar un potencial carcinogénico al alcohol. Independientemente del mecanismo por medio del cual actúe el alcohol, lo cierto es que la mayoría de pacientes con cáncer de laringe supraglótico son grandes fumadores y bebedores, lo que hace pensar que como mínimo el alcohol tiene una acción irritante sobre la mucosa laríngea que favorece la posterior acción cancerígena del tabaco. I.2.3. INFECCIONES VIRICAS Actualmente se conocen los mecanismos por los que los virus pueden provocar la transformación neoplásica de una célula. Algunos virus, tanto ARN Introducción - 18 - como ADN, tienen unas secuencias génicas (oncogenes virales) que interactúan sobre la carga génica de la célula huésped provocando la activación de los genes que intervienen sobre el control de la proliferación celular. Ejemplos de virus que juegan un papel determinante en la aparición de ciertas neoplasias son el virus de Epstein-Barr en relación con el Linfoma de Burkitt y los papilomavirus con el cáncer de cérvix. El virus de Epstein-Barr también se asocia con el carcinoma indiferenciado de nasofaringe y con el carcinoma de timo. Asimismo determinados tipos de papilomavirus se han relacionado con el cáncer de laringe y otras regiones de las vías aerodigestivas superiores (34). I.2.4. FACTORES OCUPACIONALES La relación entre algunos factores laborales y el cáncer de laringe no está tan claro al contrario de lo que ocurre en otros tipos de neoplasias. La exposición al polvo de la madera, o el asbesto puede aumentar e incluso duplicar el riesgo para padecer un cáncer de laringe. Otros factores laborales como la exposición al gas mostaza, el ácido sulfúrico, los gases tóxicos pesados, el polvo de piedra y de mármol, el carbón y el grafito, también se han relacionados con el cáncer de laringe (35-37). Introducción - 19 - I.2.5. FACTOR HORMONAL El hecho de que el cáncer de laringe afecte predominantemente al sexo masculino puede hacer pensar que hay un componente hormonal que determina que esto sea así. Existen estudios al respecto pero sin resultados concluyentes (13- 15). Se han encontrado receptores androgénicos tanto en la mucosa laríngea normal como en los carcinomas epidermoides de ambos sexos. La frecuencia de presentación de dichos receptores en el caso del carcinoma de laringe varía de un 28 a un 91% (38). Teniendo en cuenta que los niveles de andrógenos en sangre son muy superiores en el sexo masculino puede especularse con la influencia que esto puede tener en el origen del tumor. De hecho hay autores que hablan de una relación entre estados que implican una androgenización de la mujer con la aparición de cáncer de laringe (38). Se han realizado también estudios con terapia antiandrogénica sin ningún resultado (39). Estudios de la concentración de receptores para estrógenos y progesterona en pacientes con carcinoma epidermoide de laringe no demostraron niveles significativos (39). I.2.6. DIETA Y NUTRICIÓN Se ha confirmado la relación entre la nutrición y el cáncer de laringe, demostrando que el alto consumo de carne salada y alta ingesta total de grasas se Introducción - 20 - asocian con el cáncer de laringe. La ingesta total de grasas combina su efecto multiplicativamente con el tabaco. Por otro lado, la ingesta de alimentos como vegetales, frutas, hojas de verduras crudas y legumbres se asocian con la protección contra el cáncer de laringe (40-47). I.2.7. FACTOR INMUNOLOGICO Se cree que el sistema inmunitario actúa en el reconocimiento y eliminación de células neoplásicas. El desarrollo de una neoplasia puede relacionarse con una disminución de los mecanismos de defensa por defecto de la inmunidad celular o por fallo de la vigilancia inmunológica. La respuesta inmune frente al tumor viene mediada por la acción de los linfocitos y de las células plasmáticas. Varios hechos parecen confirmar la participación del sistema inmune en el control del desarrollo de las neoplasias como es el que la frecuencia de aparición de tumores malignos es mayor en la infancia y en la vejez, épocas en las que el sistema inmunitario no funciona a máximo rendimiento. También los pacientes inmunodeprimidos, como son los pacientes transplantados o HIV positivos, presentan una mayor frecuencia de determinados tipos de neoplasias. Por lo que respecta al factor inmunológico señalar por último que un grupo de autores han encontrado que ciertas alteraciones de los antígenos de histocompatibilidad (HLA) de la clase I y II se relacionan con el comportamiento y pronóstico del cáncer de laringe (48). Introducción - 21 - I.2.8. SUSCEPTIBILIDAD GENETICA La susceptibilidad genética para los factores de riesgo cancerígenos del medio ambiente es generalmente reconocida. Estudios realizados han encontrado un elevado riesgo para desarrollar carcinomas epidermoides de cabeza y cuello en los individuos con un pariente en primer grado que había tenido algún tipo de cáncer, pero el riesgo fue mayor sí este se localizaba en cabeza y el cuello (18), y se ha evidenciado una participación significativa de la supresión del cromosoma 13q en la progresión del cáncer de laringe (19). La incidencia familiar de cáncer puede explicarse tanto a la predisposición genética, como por el hecho de que los miembros de una familia puedan compartir los mismos hábitos, como fumar, beber alcohol, una dieta determinada y la ocupación. I.2.9. OTROS FACTORES Existen otros factores de riesgo que se han relacionado con el cáncer de laringe pero sin que existan datos que permitan considerarlos factores etiológicos. Entre estos podemos citar los esfuerzos vocales, enfermedades especificas como la tuberculosis y la sífilis, déficits alimentarios como el de vitamina A o C, y la mala higiene dental. También se han encontrado estados inflamatorios crónicos, provocados por cuadros de vecindad como bronquitis crónica y rinosinusitis Introducción - 22 - crónica (15). También la diabetes y el reflujo gastroesofágico han sido citados por diversos autores como los causantes de un estado inflamatorio crónico que puede llegar a provocar la aparición de una neoplasia (49, 50). Introducción - 23 - II-. ANATOMIA DE LA LARINGE II.1. ANATOMIA MACROSCOPICA La laringe es un órgano impar y central, situado en la parte medial de la vaina visceral del cuello, donde ocupa la parte superior de la región infrahioidea, tiene forma de pirámide triangular con una base posterosuperior que corresponde a la faringe y al hueso hioides, y con un vértice inferior que corresponde al orificio superior de la tráquea (51). Los límites anteriores de la laringe son la cara lingual de la epiglotis, la membrana tirohioidea, la comisura anterior, el cartílago tiroides, la membrana cricotiroidea y el arco anterior del cartílago cricoides. Posteriormente los límites lo componen la mucosa de la comisura posterior (incluyendo la que cubre el cartílago cricoideo), la región interaritenoidea y el espacio interaritenoideo. La laringe puede dividirse topográficamente en tres regiones: supraglótica, glótica y subglótica. 1. La región supraglótica abarca, a nivel superior, desde la punta de la epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos y los bordes superiores de los Introducción - 24 - cartílagos aritenoides y, a nivel inferior, por un plano que pasa horizontalmente por el ángulo que forma el fondo del ventrículo; el área supraglótica incluye el repliegue aritenoepiglótico, la epiglotis, los aritenoides, las bandas ventriculares y los ventrículos (52, 53). 2. La región glótica se limita a nivel superior por un plano que pasa por el fondo del ventrículo y a nivel inferior por un plano que pasa a un centímetro por debajo del borde libre de las cuerdas vocales. Abarca las cuerdas vocales y la comisura anterior y posterior (52, 53). 3. La región subglótica presenta como límite superior el inferior de la región glótica y como límite inferior el borde superior del primer anillo traqueal (52, 53). II.2. ANATOMIA MICROSCOPICA La mucosa laríngea esta formada por dos tipos de revestimiento: el epitelio cilíndrico ciliado, que está presente en toda la laringe, excepto en las cuerdas vocales, y el epitelio plano estratificado no queratinizado, que recubre inicialmente la cara superior y el borde libre de aquellas. La cara posterior de la epiglotis y la parte superior de la laringe también presentan islotes de epitelio plano estratificado. El revestimiento cilíndrico ciliado predomina en la parte inferior de la laringe. En ciertas zonas, el revestimiento plano estratificado Introducción - 25 - reemplaza de forma progresiva a la mucosa ciliada, sobre todo en la cara anterior de la epiglotis y en la banda ventricular. La unión entre las zonas de mucosa cilíndrica ciliada y de mucosa plana estratificada puede ser abrupta, pero por lo general existe una transición progresiva. El epitelio de transición puede aparecer desorganizado, con un predominio de células basales, pero este aspecto no debe confundirse con las lesiones displásicas o de carcinoma in situ. Ambos tipos de epitelio descansan sobre el corion, que posee glándulas serosas y mucosas distribuidas de forma variable en función de las regiones de la laringe. Son numerosas en las bandas ventriculares y por debajo de la comisura anterior. Respecto a las cuerdas vocales, el espacio de Reinke es un tejido conjuntivo laxo que se sitúa por debajo del epitelio de superficie. Contiene muy pocas glándulas mucosas, una escasa vascularización, y un drenaje linfático limitado. Se continúa hacia la región subglótica con una banda cilíndrica subepitelial de tejido conjuntivo denominado cono elástico. En todas las zonas laríngeas recubiertas por epitelio cilíndrico ciliado se encuentran abundantes glándulas seromucosas, de las cuales carecen las que están cubiertas por epitelio plano pseudoestratificado. Introducción - 32 - - La red linfática es casi inexistente en la región glótica, de ahí la infrecuencia de las afectaciones ganglionares, aunque el ganglio prelaríngeo puede estar afectado en caso de extensión a la comisura anterior. IV.1.3. Tumores subglóticos: - La extensión se realiza sobre todo en sentido inferior con afectación traqueal. También puede producirse en sentido anterior y lateral hacia el cartílago cricoides, y a través de la membrana cricotiroidea hacia las estructuras prelaríngeas. La extensión superior es infrecuente, debido a la existencia del cono elástico. - El drenaje de la región subglótica se lleva a cabo a través de tres pedículos: un pedículo anterior que drena la mitad anterior de la subglotis (atraviesa la membrana cricotiroidea y se une a la cadena yugular interna) y dos posterolaterales (atraviesan la membrana cricotraqueal y se dirigen a las cadenas recurrenciales). IV.2. Tumores transglóticos: Los tumores transglóticos son aquellos que afectan toda la laringe y generalmente nacen en el fondo del ventriculo de Morgagni y crecen Introducción - 33 - simultaneamente tanto hacia la cuerda vocal como hacia la banda ventricular. Tienen un alto porcentaje de metástasis cervicales (14, 15). IV.3. Tumores Borde-Line: Los tumores ¨Borde-Line¨ son tumores que se localizan en una zona que delimita la laringe y la faringe, como por ejemplo el borde libre de la epiglotis. A partir del borde libre de la epiglotis, la invasión se produce en sentido anterior hacia la cara lingual de la misma, luego hacia la valécula y base de lengua, en sentido inferior hacia la cara laríngea de la epiglotis y lateralmente hacia la zona de los tres repliegues. A partir del repliegue aritenoepiglótico, la extensión en superficie puede hacerse en sentido lateral, hacia la zona de los tres repliegues, e inferior, hacia la cara medial del seno piriforme. En profundidad, el problema es la infiltración del muro faringolaríngeo con bloqueo de la hemilaringe. Las metástasis viscerales por orden de frecuencia, afectan al pulmón, el hueso y el hígado. A veces es difícil establecer el diagnóstico entre un cáncer de origen bronquial y una metástasis única de un cáncer primario laríngeo (14, 15). Introducción - 34 - IV.4. Tumores Extrínsecos: Son aquellos que asientan en la laringe pero por su parte externa (por ejemplo, los retrocricoideos, o los de la vertiente interna del seno piriforme). Dado que también son considerados tumores faríngeos, no son considerados en el estudio. Introducción - 35 - V-. HISTOPATOLOGIA DEL CANCER DE LARINGE V.1. ESTADOS PRECANCEROSOS Los estados precancerosos se manifiestan como lesiones blancas o las eritematosas de la laringitis crónica. Se trata de una etapa común antes de que aparezca el cáncer. Para el diagnóstico, el estudio citológico tiene poco interés en este ámbito. Son preferibles las decorticaciones de cuerda vocal a la biopsia simple, ya que permiten estudiar el tejido en profundidad. También ofrecen la ventaja de practicar técnicas terapéuticas mínimas sobre las lesiones preneoplásicas. La colaboración entre el médico y el patólogo permite tratar mejor las muestras histológicas. El patólogo debe conocer el contexto clínico, el lugar de la toma y los posibles antecedentes del paciente. La interpretación del resultado anatomopatológico exige que el médico conozca la terminología y la clasificación utilizadas. Desde la clasificación de Kleinsasser en 1963, se han sucedido otras que tienen en común distinguir, por analogía con las lesiones del cuello uterino, tres o cuatro grados de displasia en función de la gravedad de las anomalías citológicas Introducción - 36 - y estructurales del epitelio de revestimiento (clasificaciones de Freidmann y de la OMS) (52). Las modificaciones histológicas afectan sobre todo a la estructura del revestimiento epitelial de superficie, que presenta alteraciones de espesor, maduración y diferenciación. Por tanto, el epitelio presenta anomalías estructurales y citológicas que, en función de su intensidad, producen queratosis, hiperplasias, displasias o neoplasias de mayor o menor grado. La queratosis o la hiperplasia se definen como el engrosamiento del revestimiento plano estratificado, que puede o no presentar queratinización superficial. El término leucoplasia debe reservarse para la descripción macroscópica de las lesiones de color blanquecino sin correlación histológica. El término displasia se aplica para definir y cuantificar el grado de desestructuración y atipias celulares en el interior del epitelio, estableciéndose tres grados: leve, moderada y severa. El trastorno se mide por el grado al que llega la mezcla de células basales con células de estratos más altos (53). La displasia leve (neoplasia intraepitelial de grado 1) se caracteriza por presentar irregularidades nucleares de la capa basal asociadas a solapamientos nucleares. La displasia moderada (neoplasia de grado 2) muestra núcleos agrandados, irregulares y nucléolos. Las mitosis en el seno de la capa basal son Introducción - 37 - más numerosas. La displasia grave (neoplasia de grado 3) presenta anomalías de la maduración celular (disqueratosis) y mitosis en el seno de las capas superficiales (53). Actualmente la displasia severa y el carcinoma in situ se consideran juntos. En ambos existe un marcado pleomorfismo celular con abundantes células en mitosis, pero sin romper la membrana basal del epitelio. Es probable que la mayoría de los casos no tratados de carcinoma in situ puedan terminar desarrollando un carcinoma invasivo al romper la membrana basal del epitelio. El riesgo de transformación de una lesión precancerosa en un cáncer invasivo es difícil de determinar (al igual que la posible regresión espontánea de una lesión precancerosa). Resulta lógico pensar que cuanto más avanzadas son las lesiones epiteliales mayor es el riesgo de transformación maligna. Se ha propuesto que el riesgo pasaría de forma progresiva del 2 al 25% según los grados, y se supone que, en ausencia de tratamiento, el carcinoma in situ evolucionaría a un carcinoma invasivo en más del 66% de los casos. Pero, por una parte, no hay series amplias que apoyen estas hipótesis y, por otra, todos los cánceres invasivos no se preceden de una lesión precancerosa, y en caso de que ésta exista, la invasión puede aparecer con independencia del estadio (14). Introducción - 38 - V.2. TUMORES MALIGNOS DE LA LARINGE La norma en la laringe es que los tumores malignos sean carcinomas epidermoides, quedando reducidas el resto de las formas histológicas a cifras testimoniales. Dado que nuestro estudio es epidemiológico y no sobre aspectos clínicos, histológicos o terapéuticos, solamente mencionaremos la histopatología concerniente a los carcinomas epidermoides. Carcinoma epidermoide: Los tumores malignos Epiteliomas malphigianos (derivados del epitelio), también denominados carcinoma epidermoide es, el tumor más frecuente de laringe (representan el 95% de los tumores malignos). Se observan en la mayoría de los casos por el uso, generalmente abusivo, de tabaco y alcohol y, como tal, podría reducirse drásticamente si los individuos cambiaran su estilo de vida. Macroscópicamente, el cáncer de laringe se puede presentar, en líneas generales, bajo tres formas fundamentales: exofítica o vegetante, ulcerada e infiltrante (1): 1. Exofítica: crece hacia la luz laringea con aspecto de coliflor, es frecuente a nivel de la epiglotis. Introducción - 39 - 2. Ulcerada: suele mostrar un cráter central con áreas de necrosis y un borde o rodete algo prominente. Predomina en la supraglótis, alcanzando a menudo un gran tamaño; también puede aparecer en la cuerda vocal, pero suelen ser en formas más pequeñas. La forma ulcerada es más agresiva y crece infiltrando en profundidad. 3. Infiltrante: crece en profundidad invadiendo el corion y diseminándose por debajo de las zonas de mucosa con aspecto normal. Otras veces surge en tumores ulcerados, dando lugar a una forma mixta úlcero-infiltrativa. Microscopicamente el carcinoma epidermoide presenta una diferenciación escamosa, con una variable queratinización (formación de perlas córneas), con una condición de crecimiento e infiltración. La infiltración se manifiesta por ruptura de la membrana basal y su crecimiento en los tejidos subyacentes, a menudo acompañado de reacción inflamatoria en el estroma. La invasión angiolinfatica y perineural son signos adicionales de malignidad. El carcinoma epidermoide de laringe se puede clasificar en tres grupos, en función de los distintos grados de maduración del epitelio (dependiendo fundamentalmente de la queratinización) (1, 14, 15). - Bien diferenciado (G1) que se asemeja estrechamente al epitelio plano estratificado normal. Se produce el proceso de queratinización tanto en Introducción - 40 - la superficie del tumor como en el interior de los nidos neoplásicos, dando lugar a la formación de perlas córneas. - Moderadamente diferenciado (G2): se evidencia entre las células pleomofismo nuclear y actividad mitótica entre ellas, con mitosis anormales; y se presenta menos queratinización. - Pobremente diferenciado (G3) predominan las células inmaduras, con numerosas típicas y atípicas mitosis, y un mínimo de queratinización. Otras formas de carcinoma mucho menos frecuentes, que igualmente pueden presentarse son las siguientes descritos en el cuadro 1. Introducción - 41 - Cuadro1: Otros tumores malignos de laringe. Derivados del epitelio: Carcinoma Verrucoso Carcinoma Basocelular Carcinoma papilar de células escamosas Carcinoma Sarcomatoide Carcinoma adenoescamoso Carcinoma linfoepitelial Carcinoma indiferenciado Derivados de las glándulas salivales: Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoide quístico Tumores neuroendocrinos: Carcinoide Carcinoide atípico Carcinoma de células pequeñas Derivados de los tejidos blandos: Fibrosarcoma Histiocitoma fibroso maligno Liposarcoma Leiomiosarcoma Angiosarcoma. Sarcoma de Kaposi Tumor miofibroblastico inflamatorio Tumores malignos derivados de tejido óseo y cartilaginoso. Condrosarcoma Osteosarcoma Osteoclastoma Miscelánea Melanoma laríngeo Linfomas laríngeos Adenocarcinoma de laringe Introducción 48 • T3: tumor limitado a la laringe con fijación glótica y/o invasión de la región retrocricoidea, del espacio preepiglótico, del espacio paraglótico y/o erosión mínima (pericondrio interno) del cartílago tiroides. • T4a: tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o las estructuras extralaríngeas: tráquea, tejidos blandos del cuello (incluida la musculatura profunda/extrínseca de la lengua, geniogloso, hiogloso, palatogloso y estilogloso), los músculos infrahioideos, la glándula tiroides y el esófago. • T4b: tumor que invade el espacio prevertebral, las estructuras mediastínicas o afecta a la carótida interna. Nivel subglótico • T1: tumor limitado a la subglotis. • T2: tumor extendido al plano glótico con movilidad normal o reducida. • T3: tumor limitado a la laringe con fijación glótica. • T4a: tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o las estructuras extralaríngeas: tráquea, tejidos blandos del cuello (incluida la musculatura profunda/extrínseca de la lengua, geniogloso, hiogloso, palatogloso y estilogloso), los músculos infrahioideos, la glándula tiroides y el esófago. • T4b: tumor que invade el espacio prevertebral, las estructuras mediastínicas o afecta a la carótida interna. Introducción 49 CLASIFICACION N: • Nx: ganglios linfáticos regionales metastatízados no evidenciados. • N0: ausencia de signos de afectación de los ganglios linfáticos regionales. • N1: metástasis en un solo ganglio linfático homolateral ≤3cm en su diámetro mayor. • N2: metástasis única en un solo ganglio linfático homolateral >3 cm y ≤6 cm en su diámetro mayor o metástasis ganglionares homolaterales múltiples, todas ≤6 cm. • N2a: metástasis en un solo ganglio linfático >3 cm, pero ≤6 cm. • N2b: metástasis homolaterales múltiples, todas ≤6 cm. • N2c: metástasis bilaterales o contralaterales ≤6 cm. • N3: metástasis en un ganglio linfático >6 cm en su diámetro mayor. Los ganglios mediales se consideran homolaterales. CLASIFICACION M • Mx: metástasis a distancia que no pueden ser evidenciadas. • M0: ausencia de signos de metástasis a distancia. • M1: presencia de metástasis a distancia. Introducción 50 ESTADIOS: • Estadio 0: TisN0M0 • Estadio I: T1N0M0 • Estadio II: T2N0M0 • Estadio III: T3N0M0 T1,T2 ó T3N1M0 • Estadio IVa: T1,T2 ó T3N2M0 T4a, N0, N1 ó N2M0 • Estadio IVb: cualquier TN3M0 T4b cualquier NM0 • Estadio IVc: cualquier T cualquier NM1 Introducción 51 VIII-.TRATAMIENTO DEL CANCER DE LARINGE El objetivo del tratamiento a ser posible es la curación definitiva. La probabilidad de ser curado, además de algunas características individuales (edad, estado general, estado inmunitario) algunos de ellos desconocidos, depende de la extensión locorregional de la enfermedad. Los estadios tumorales tempranos, tales como T1-T2, tienen un 80-90% de probabilidad de curación, mientras que para los tumores en estadio más avanzado no llega a ser el 40% (14, 15, 52). Las indicaciones del tratamiento del cáncer de laringe son a menudo controvertidas, ya que existen pocos estudios comparativos de los diferentes enfoques terapéuticos en la literatura. Tradicionalmente los procedimientos que se han adoptado han sido la cirugía y la radioterapia, ayudados ambos por la quimioterapia, en determinadas ocasiones. Actualmente, la conservación de la función laríngea, ha adquirido más peso en las últimas décadas y, desde este punto de vista, avances en tratamiento Introducción 52 no quirúrgico con la mejora de quimioterápicos y los métodos de radioterapia más precisos, han promovido esta terapéutica con el fin de la preservación anatómica de la laringe (52, 54). El concepto de preservación laríngea ha creado involuntariamente algunos dilemas terapéuticos. Una preservación orgánica total o parcial, no es siempre una preservación funcional, y las complicaciones tales como disfagia, aspiración, el deterioro de voz, y comprometer la vía aérea no son infrecuentes. Por otra parte, un cuidadoso equilibrio entre los beneficios y las consecuencias de las diversas modalidades de tratamiento sigue siendo difícil de alcanzar, los otorrinolaringólogos se enfrentan al reto de maximizar los resultados terapéuticos y los resultados funcionales sin un exceso de tratamiento, para evitar la toxicidad potencialmente innecesaria (54). Técnicas como la laringuectomía total pueden coexistir con otras endoscópicas y laringuectomias parciales, así como con las terapias no quirúrgicas. Sobre la base de las características del tumor y del paciente, el tratamiento para el cáncer de laringe debe individualizarse en el marco de la medicina basada en la evidencia. A través de la utilización juiciosa y la unión de una intervención quirúrgica, radiación y quimioterapia, el nuevo estándar en el tratamiento del cáncer laríngeo debe ser la preservación de la función laríngea en el habla y la deglución, y no sólo la preservación de la estructura (52-56). Introducción 53 Con estas consideraciones en mente, un equipo multidisciplinario quirúrgico de otorrinolaringólogos, oncólogos, radioterapeutas y patólogos, se reúnen todos los lunes en una Comisión de Neoplasias en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Universitario de Santiago para valorar las posibles alternativas terapéuticas y para participar en el cuidado del paciente con cáncer de laringe y otras localizaciones de la especialidad. VIII.1. OPCIONES DE TRATAMIENTO Las indicaciones terapéuticas dependen de: • La localización tumoral. • La extensión local (cartílagos, espacios laríngeos, movilidad cordal y aritenoidea). • La extensión ganglionar. • El estado general del paciente, su edad, profesión y deseo, después de ser debidamente informado. Introducción 54 TUMORES INCIPIENTES (T1 y T2) Actualmente la cirugía endoscópica ha alcanzado grandes avances para el tratamiento de los cánceres glóticos. Los resultados oncológicos son comparables a los obtenidos con las técnicas de cirugía por vía externa y la tasa de control local es del orden del 95% (14, 15, 52). Estas técnicas compiten con las de cirugía por vía externa, como la cordectomía, la laringectomía frontolateral y, en cierta medida, la laringectomía frontal anterior. En los cánceres supraglóticos el uso de la cirugía endoscópica es más controvertida. Se ha logrado unas tasas de control local excelentes para los T1 y para los T2 de aproximadamente un 80-96% (14), pero con radioterapia asociada en algunos casos. Sí la exposición es posible y la realiza un cirujano experto, la cirugía endoscópica constituye una buena alternativa a las técnicas externas. Tras la radioterapia, y para las pequeñas recidivas tumorales, puede proponerse el tratamiento endoscópico con láser de CO2. La cirugía por vía externa conserva del todo su puesto como opción terapéutica (aunque han disminuido de modo evidente en beneficio de la cirugía endoscópica) en los cánceres T1-T2 glóticos y supraglóticos, con tasas de control local que supera en mucho el 90% (14). Introducción 55 Las ventajas de la radioterapia en los tumores supraglóticos y glóticos, son la obtención de una elevada tasa de control local, la escasa morbilidad y una buena calidad fonatoría postratamiento, ya que es una técnica aplicable a la gran mayoría de pacientes (incluyendo aquellos donde la cirugía se contraindique). La principal limitación es haberse realizado previamente radioterapia sobre la región cervical. La cirugía se reserva para los casos donde la radiación fracasa o para pacientes que no pueden ser evaluados con facilidad para radioterapia. En muchos centros constituye la opción electiva y desde el punto de vista económico es la opción menos rentable (54). No solo se indica radioterapia con intención curativa sino también de forma postoperatoria para márgenes quirúrgicos positivos o próximos. En cambio en los tumores subglóticos es el tratamiento de elección, ya que estas lesiones son inasequibles con cirugía láser. Las lesiones pueden tratarse de forma exitosa con radioterapia sola, para la preservación de la voz normal. La cirugía se reserva para los casos donde la radiación fracasa o para pacientes que no pueden ser evaluados con facilidad para radioterapia. Se reserva la cirugía externa como rescate para los fracasos de la radiación (14). Introducción 56 TUMORES AVANZADOS (T3 y T4) La preservación laríngea debe ser el objetivo siempre que sea posible. El tratamiento de elección es todavía controvertido, debido a la falta de información fiable de estudios que comparen la cirugía y la radioterapia en cánceres de laringe T3-T4 (55). En este sentido hay que señalar que no hay estudios que aporten resultados mejores que los que se alcanzan con la cirugía radical (laringectomía total) y radioterapia postoperatoria y que, por lo tanto, la preservación de órgano debe valorarse siempre en la perspectiva de riesgo-beneficio. Especialmente importante es recalcar que la cirugía radical seguida de radioterapia continúa siendo el mejor método para alcanzar un control locorregional en los casos de tumores que afectan al cartílago o con infiltraciones profundas (52). La probabilidad de curación del cáncer supraglótico avanzado no llega al 50% y se asocia frecuentemente con metástasis cervicales 30-60% de los casos. En el 32% de los casos, hay una implicación patológica, incluso en los pacientes con estadio N0. En tumores en estadio IV, se asocian a metástasis a distancia en el 30% de los casos (52). Introducción 57 El cáncer de glotis avanzado tiene un 30-80% de probabilidad de curación, en función de diferentes factores pronósticos y la elección de un óptimo tratamiento (52). Los tumores avanzados de la región subglótica frecuencuentemente tienden a presentar afectación ganglionar, con una probabilidad de aproximadamente 60% (52). El tratamiento endoscópico carece de indicaciones con intención curativa. Aunque recientemente los estadios III y IV también fueron tratados por medio del láser de dióxido de carbono y se constato que grandes tumores (T3, T4) y los tumores de supraglotis tienen una mayor probabilidad estadísticamente significativa (p <0,001) a sufrir complicaciones postoperatorias (siendo las más frecuentes hemorragias y neumonía por aspiración) (57). Para los tumores extendidos, es posible, en cambio, proponer una cirugía endoscópica de desobstrucción tumoral, lo que evita la realización de una traqueotomía y permite ganar tiempo para completar el estudio de extensión. La laringectomía total mantiene todo su rigor, a pesar del desarrollo de los protocolos de conservación laríngea. Está indicada cuando la laringe está fija y el tumor presenta una infiltración profunda y masiva en el espacio preepiglótico, hacia la subglotis o extralaríngea. Se sigue realizando como primera opción Introducción 64 combinada. Pero no solo la existencia de adenopatías tumorales es el factor indicador de pronóstico, también tiene importancia el hecho de que estas adenopatías sufran lo que se denomina rotura capsular, es decir que el ganglio haya diseminado tejido tumoral en los tejidos vecinos. Esto aumenta el riesgo de metástasis a distancia (1, 14, 15). Hay una correlación entre el tamaño de los ganglios palpables, la invasión y la ruptura capsular. Un ganglio de 2 cm tiene un 62% de posibilidades de estar invadido y solo 25% de rotura capsular. Un ganglio de 3 cm se invade en el 80% y tiene rotura capsular en 50%. Un ganglio fijo tiene la certeza de rotura capsular, independientemente de su tamaño. Las metástasis distantes son relativamente frecuentes aun cuando se controle el tumor primario (14). Los tumores que han abandonado es estadio inicial, pero que tampoco están muy avanzadas tienen un pronóstico intermedio, dependiendo del sitio, de la etapa T, de la etapa N y del estado general. Las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con este tipo de lesiones se basan en una variedad de complejos factores anatómicos, clínicos y sociales que deberán individualizarse y discutirse en consulta multidisciplinaria antes de prescribir una terapia. (1) Los pacientes que han recibido tratamiento para cánceres laríngeos tienen un riesgo mayor de presentar recidivas en los primeros 2-3 años. Rara vez se presentan recidivas después de 5 años aunque tienen un gran riesgo de padecer Introducción 65 segundos tumores primarios. El seguimiento cercano y regular es crucial para aprovechar al máximo las posibilidades de recuperación (14). Material y Método 66 Material y métodos Material y Método 67 I-. MATERIAL HUMANO: I.1. DISEÑO DEL ESTUDIO: Se trata de un estudio de cohorte clínica retrospectiva. El diseño del estudio se puede englobar dentro de los estudios de cohortes, ya que es de tipo analítico, longitudinal y observacional. Es retrospectivo desde una perspectiva temporal, puesto que cuando se inició la recogida de datos, todos los pacientes ya habían sido valorados por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Universitario de Santiago, y diagnosticados de cáncer de laringe. I.2. POBLACION, AMBITO Y PERIODO DEL ESTUDIO Seleccionamos 571 pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, entre el año 1995 y diciembre del 2008. A todos se les realizó un pormenorizado estudio epidemiológico e histológico. El diagnostico anatomopatológico fue valorado por el Servicio de Anatomía Patológica (Prof. Forteza) del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Material y Método 68 I.3. CRITERIOS DE INCLUSION: Pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Universitario de Santiago, entre el mes de enero de 1995 y diciembre del 2008. I.4. CRITERIOS DE EXCLUSION: - Pacientes de los que no fue posible disponer de la historia clínica. - Pacientes que tenian historias clínicas no evaluables. - Pacientes que fueron diagnosticados y tratados en otro centro hospitalario. I.5. MATERIAL INSTRUMENTAL: Para el tratamiento informático del estudio se utilizó un ordenado de marca HP y modelo pavilion zv6000, conjuntamente con los siguientes programas informaticos: - Procesador de texto y datos: Microsoft Word y Excel para Windows XP de Microsoft Office 2002. - Programa para recogida y clasificación de datos: FileMaker pro 7.0. - Programa estadístico: SPSS para Windows XP versión 15 en español. Material y Método 69 II-. METODOLOGIA: II.1. VARIABLES EVALUADAS: Las variables que se han considerado en el estudio son: 1-.) Datos de filiación: - Número de paciente. - Edad. - Sexo. - Profesión. - Dirección. - Número de teléfono. 2-.) Datos administrativos hospitalarios: - Número de historia clínica. 3-.) Datos clínicos: - Fecha del diagnóstico y tratamiento. - Antecedentes personales. - Antecedentes familiares. Material y Método 70 - Hábito tabáquico: Leve (menos de 10 cigarrillos al día). Moderado: (entre 10 y 20 cigarrillos al día). Severo (más de 20 cigarrillos al día). No fumador. Desconocido. - Hábito alcohólico: Leve (menos de 40 g/día). Moderado: (entre 40 y 80 g/día). Severo (más de 80 g/día). No bebedor. Desconocido. - Motivo de consulta: Disfonía, disfagia, odinofagia, disnea, otalgia, tumoración cervical, sensación de cuerpo extraño, hemoptisis, tos, hallazgo casual. - Estado actual: vivo (sano o con enfermedad). Exitus por la enfermedad. Exitus por otra causa. Evolución desconocida. - Supervivencia: Al año. A los 3 años. A los 5 años. A los 7 años. A los 10 años. 4-.) Datos relativos a la lesión: Material y Método 71 - Localización: Supraglótica. Glótica. Subglótica. Transglótica. - Histología tumoral. - Clasificación TNM. - Estadio tumoral. 5-.) Datos relativos al tratamiento Cirugía. Quimioterapia. Radioterapia. Asociación entre los anteriores tratamientos. Material y Método 72 II.2. CONSIDERACIONES BASICAS PARA EL ANALISIS: II.2.1. RESPECTO A LA DIVISION TEMPORAL: Se consideró para un mejor análisis temporal de la serie, los 14 años, que comprende el estudio, desde enero de 1995 hasta diciembre de 2008. II.2.2. RESPECTO A LAS CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES: No se han establecido límites para la edad. Los pacientes han sido clasificados en décadas. Respecto a la profesión de los pacientes, se han agrupado según el sector laboral al que pertenecen. Al establecer el domicilio de los pacientes se han categorizado según los siguientes criterios: • Procedencia por área sanitaria. • Ubicación del domicilio; con respecto a su ubicación geográfica (costa ó interior) y el entorno donde se encuentra (urbano ó rural). Material y Método 73 Según la presencia de antecedentes familiares oncológicos, los datos obtenidos se han clasificado según el grado de generación de parentesco que lo presentaban y los órganos que afectaba. Se ha recogido de igual forma, la presencia de otras patologías distintas al cáncer de laringe y a segundas neoplasia. Los pacientes que presentaron otras neoplasias diferentes al cáncer de laringe, se agruparon en dos grandes grupos: • El primero, es el grupo comprendido por aquellos pacientes, que habían presentado una neoplasia previa al diagnóstico de la neoplasia laríngea, en la que esta última se consideraría una segunda neoplasia. • El segundo grupo lo conforman aquellos pacientes que han presentado una neoplasia posterior al diagnóstico de la neoplasia laríngea; siendo consideradas como el grupo que ha presentado segundas neoplasias. Resultados - 80 - Resultados Resultados - 81 - Objetivo 1: Cuantificar y describir las características de los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela durante el periodo de 1995 a 2008. Resultados - 82 - I-. ESTUDIO DESCRIPTIVO: Se estudiaron 567 pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, entre el año 1995 y diciembre del 2008. La población del estudio se corresponde con el área sanitaria de Santiago de Compostela que ocupa la zona sudoeste de la provincia de La Coruña y la zona nordeste de la provincia de Pontevedra (compuesta por los ayuntamientos de Agolada, Ames, Arzúa, A Baña, Boimorto, Boiro, Boqueixón, Brión, Carnota, Dodro, Mozón, Frades, Lalín, Lousame, Mazaricos, Melide, Mesía, Muros, Negreira, Noia, Ordenes, Oroso, Outes, Padrón, O Pino, Pobra do Caramiñal, Pontecesures, Porto do Son, Rianxo, Ribeira, Rodeiro, Rois, Santa Comba, Santiago de Compostela, Santiso, Silleda, Teo, Toques, Tordoira, Touro, Trazo, Val do Dubra, Valga, Vedra, Vila de Cruces). La población aproximada es de 396.093 habitantes (69), pero debido a las características del Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela como centro de referencia, la población diana puede ampliarse hasta otros lugares de toda Galicia. Resultados - 83 - I.1 INCIDENCIA: El período en el que se registra la incidencia de pacientes diagnosticados con cáncer de laringe es amplio, abarca desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 2008. Se observa en el grafico 1, una distribución de la muy heterogénea en el periodo estudiado, con una incidencia media de 40.5 pacientes por año, con rango de 28 a 61 casos anuales durante el periodo estudiado. Grafico 1: Distribución de la incidencia de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008 (n=567). 39 (6,87%) 48 (8,46%) 30 (5,29%) 49 (8,64%) 46 (8,11%) 28 (4,93%) 36 (6,34%) 29 (5,11%) 46 (8,11%) 36 (6,34%) 43 (7,58%) 36 (6,34%) 61 (10,75%) 40 (7,05%) 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Años Tomando en cuenta que la población de influencia de nuestro Servicio de Otorrinolaringología es de 396.093 habitantes, podemos establecer una tasa de incidencia anual de cáncer de laringe de 10.22 casos por 100.000 habitantes. Resultados - 84 - I.2. CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES: I.2.1. EDAD: Tal como se muestra en el grafico 2, la edad de aparición de las neoplasias de laringe es más frecuente entre los 60-69 años (séptima década), observada en 31,4% de los pacientes. La edad media de presentación es de 61,71 años, con un rango de edad de 24 a 87 años, una moda de 61 años y una desviación típica de 11,41 años. Grafico 2: Distribución según la edad en décadas, de los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008 (n=567). n=567 78 (13,80%) 120 (21,10%) 31 (5,40%) 2 (0,40%) 9 (1,60%) 178 (31,40%) 149 (26,30%) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Edad Resultados - 85 - I.2.2. SEXO: De toda la muestra, 545 (96,12%) pacientes eran de sexo masculino y 22 del sexo femenino, con una relación hombre/mujer aproximada de 25:1 (grafico 3). Grafico 3: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según el sexo, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=567 22 (3,88%) 545 (96,12%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Hombre Mujer Sexo I.2.3. PROFESION: Disponemos de la profesión de los 567 pacientes. Encontramos como profesiones más frecuentes los marineros (22,9%), labradores (18,85%), albañiles (15,85%), el resto se encuentran expresados en la tabla 1. Resultados - 86 - Tabla 1: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según la profesión, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. PROFESION f % PROFESION f % Marinero 129 22,92 Panadero 2 0,35 Labrador 107 18,85 Periodista 2 0,35 Albañil 86 15,18 Sacerdote 2 0,35 Comerciante 36 4,32 Veterinario 2 0,35 Transportista 25 2,4 Tintorería 2 0,35 Oficios del hogar 18 3,17 Vigilante 2 0,35 Carpintero 18 3,17 Oficinista 2 0,35 Industrial 16 2,82 Abogado 1 0,17 Electricista 14 2,46 Armador de barco 1 0,17 Minero 13 2,29 Asistenta 1 0,17 Camarero 11 1,93 Autoescuela 1 0,17 Mecánico 8 1,41 Barrendero 1 0,17 Funcionario 8 1,41 Cartero 1 0,17 Desempleado 7 1,23 Empresario 1 0,17 Dependiente de banca 5 0,88 Entrenador 1 0,17 Carnicero 4 0,7 Ingeniero 1 0,17 Cantero 4 0,7 Interiorista 1 0,17 Curtidor de pieles 4 0,7 Elaborador de productos químicos 1 0,17 Herrero 4 0,7 Lavandería 1 0,17 Pintor 3 0,52 Maquinista de RENFE 1 0,17 Profesor 3 0,52 Medico 1 0,17 Cocinero 3 0,52 Músico 1 0,17 Celador 2 0,35 Artesano (pulidor de porcelana) 1 0,17 Fontanero 2 0,35 Recolector 1 0,17 Guarda forestal 2 0,35 Sastre 1 0,17 Guardia civil 2 0,35 Zapatero 1 0,17 Total 567 100 Resultados - 87 - I.2.4. ENTORNO DEMOGRAFICO: En el grafico 4 podemos observar que el 92% de los pacientes pertenecen al área sanitaria de Santiago de Compostela y el 8% restante, a otras áreas sanitarias. De los ayuntamientos pertenecientes al área sanitaria de Santiago de Compostela, encontramos que la mayor parte de los pacientes provenían del ayuntamiento de Santiago de Compostela (15,52%), seguido del de Ribeira (6,70%) (Tabla 2); y de las otras áreas sanitarias (Tabla 3), el mayor número de pacientes provenía del ayuntamiento de Lugo (17,78%). Grafico 4: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según el área sanitaria, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. 522 (92,07%) 45 (7,93%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Area sanitaria de Santiago Otras áreas sanitarias n=567 Resultados - 88 - Tabla 2: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe del área sanitaria de Santiago de Compostela, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. LOCALIDAD f % LOCALIDAD f % Santiago 88 15,52 Valga 7 1,23 Ribeira 38 6,7 O Pino 6 1,05 Noia 22 3,88 Frades 6 1,05 Porto Do Son 20 3,52 Trazo 5 0,88 Lalin 20 3,52 Boqueixon 5 0,88 Estrada 20 3,52 Val Do Dubra 4 0,7 Rianxo 19 3,35 Touro 4 0,7 Boiro 18 3,17 Rois 4 0,7 Ordenes 17 3 Negreira 4 0,7 Muros 17 3 Dodro 4 0,7 Pobra Do Caramiñal 16 2,82 Brion 4 0,7 Teo 15 2,64 Villa Garcia 3 0,53 Padrón 14 2,47 Oroso 3 0,53 Carnota 14 2,47 Tordoira 2 0,35 Ames 14 2,47 Toques 2 0,35 Arzua 13 2,29 Rodeiro 2 0,35 Silleda 11 1,94 Lousame 2 0,35 Outes 11 1,94 Dozon 2 0,35 Melide 11 1,94 Boimorto 2 0,35 Vedra 10 1,76 Corrubedo 1 0,18 Santa Comba 10 1,76 Sigüeiro 1 0,18 Mazaricos 10 1,76 Pontareas 1 0,18 Vila de Cruces 9 1,59 Ponte Cesures 1 0,18 A Baña 9 1,59 Mesia 1 0,18 Total 522 100 Resultados - 89 - Tabla 3: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe de otras áreas sanitarias, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. LOCALIDAD f % Lugo 8 17,78% Ponrtevedra 5 10,10% Ferrol 4 8,88% Ourense 4 8,88% A Coruña 2 4,44% Monforte 2 4,44% Sarria 2 4,44% Barral 1 2,22% Viveiro 1 2,22% Caldas de Reis 1 2,22% Cangas 1 2,22% Capela 1 2,22% Carballo 1 2,22% Cedeira 1 2,22% Chantada 1 2,22% Coto de Arriba 1 2,22% Fisterre 1 2,22% Lancara (Lugo) 1 2,22% Mos 1 2,22% Oriño 1 2,22% Palas de Rei 1 2,22% Roxos 1 2,22% Verin 1 2,22% Vimianzo 1 2,22% Burgos (fuera de Galicia) 1 2,22% 45 100% Resultados - 96 - Objetivo 2: Describir las características de la lesión neoplásica de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela durante el periodo de 1995 a 2008. Resultados - 97 - II. CARACTERISTICAS DE LA LESION NEOPLASICA: II.1. LOCALIZACION TUMORAL: La localización de 567 neoplasias de laringe estudiadas se puede observar en el grafico 11. La localización más frecuente fue la supraglótica en el 45,5% de las neoplasias, seguida de la localización glótica en 41,3% de estas. Grafico 11: Distribución de las neoplasias de laringe según la localización de la lesión neoplásica, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=567 4 (0,71%) 234 (41,27%) 258 (45,50%) 71 (12,52%) 0% 20% 40% 60% SUPRAGLOTICO GLOTICO TRANSGLOTICO SUBGLOTIS Localización Resultados - 98 - II.2. HISTOLOGIA TUMORAL: El carcinoma epidermoide fue el patrón histológico más frecuente en nuestra serie observada en el 93% neoplasias, como se encuentra representado en el grafico 12; al igual que otras formas histológicas. Grafico 12: Distribución de las neoplasias de laringe según la histología de la lesión neoplásica, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=567 1 (0,18%) 1 (0,18%) 1 (0,18%) 3 (0,53%) 3 (0,53%) 3 (0,53%) 4 (0,70%) 6 (1,05%) 18 (3,17%) 527 (93%) 3 (0,53%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% CARCINOMA EPIDERMOIDE VERRUCOSO SARCOMATOIDE CARCINOMA INDIFERENCIADO CONDROSARCOMA ADENOCARCINOMA CARCINOMA BASALOIDE CARCINOMA EPIDERMOIDE PAPILAR C INTRAEPITELIAL LEIOMIOSARCOMA LINFOEPITELIOMA Histología % Resultados - 99 - II.2.1. GRADO DE DIFERENCIACION TUMORAL: Según el grado de diferenciación de los carcinomas epidermoides como se muestra en el grafico 13; basado en el grado de diferenciación celular, pleomorfismo nuclear y actividad mitótica, el carcinoma epidermoide moderadamente diferenciados (G2) fue el más frecuente en 51,24% de los tumores, seguido del bien diferenciado (G1) en 33,2% de los tumores. Grafico 13: Distribución de las neoplasias epidermoides de laringe según el grado de diferenciación, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=527 1 (0,18%) 18 (3,42%) 22 (4,18%) 41 (7,78%) 175 (33,20%) 270 (51,24%) 0% 20% 40% 60% G2 G1 G3 IN SITU MICROINVASOR CE INFILTRANTE Grado de difereciación Resultados - 100 - II.3. CLASIFICACION TNM: II.3.1. CLASIFICACION T: En el grafico 14 podemos observar que los tumores T3 son más frecuentes. El 25,6% de los tumores se presentaron en T3, el 25,4% en T4, el 23,3% en T2, el 21,9% en T1 y el 3,9% en Tis. Según la subclasificación T4; los T4A predominaron en el 94,4% de los tumores (grafico 15). Grafico 14: Distribución de las neoplasias de laringe según T (TNM), en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=567 22 (3,88%) 124 (21,87%) 132 (23,28%) 145 (25,57%) 144 (25,40%) 0% 20% 40% Tis T1 T2 T3 T4 Grafico 15: Distribución de las neoplasias de laringe T4 (TNM), en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=144 136 (94,44) 8 (5,66%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 4A 4B T4 Resultados - 101 - II.3.2. CLASIFICACION N: Solo 174 (30,7%) pacientes presentaban clinicamente adenopatías cervicales metastásicas. El grafico 16 demuestra que predominaron los N0 en 69,31% casos, seguidos de los N2 en 19,58% casos, los N1 en 7,94%, y los N3 en 3,17%. El grafico 17 muestra las subcategorías N2, los N2A fueron los más frecuentes en 47,75% casos, seguidos de los N2B en 30,63% y N2C en 21,63%. Grafico 16: Distribución de las neoplasias de laringe según N (TNM), en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. Grafico 17: Distribución de las neoplasias de laringe N2 (TNM), en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=567 18 (3,17%) 111 (19,58%) 45 (7,94%) 393 (69,31%) 0% 20% 40% 60% 80% N0 N1 N2 N3 24 (21,62%) 34 (30,63%) 53 (47,75%) 0% 20% 40% 60% N2A N2B N2C n=111 Resultados - 102 - II.3.3. CLASIFICACION M: El grafico 18 nos muestra que solo 14 (2,47%) casos presentaban metástasis a distancia en el momento diagnóstico. La localización más frecuente de las metástasis fue la pulmonar en 78,52% casos, seguida de las hepáticas en 14,28% casos, y en 7,14% casos en la glándula suprarrenal (Grafico 19). Grafico 18: Distribución de las neoplasias de laringe según la presencia de metástasis, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=567 14 (2,47%) 453 (97,53%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% M0 M1 M Grafico 19: Distribución según los órganos afectados por las metástasis, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=14 1 (7,14%) 2 (14,28%) 11 (78,58%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% METAS PULMONARES METAS HEPATICAS METAS SUPRARRENAL Resultados - 103 - II.4. ESTADIO TUMORAL: El estadio IV fue el más frecuente en las neoplasias de laringe, presentandose en el 38,45% de las neoplasias, el 21% en estadio I, el 19% en estadio III, el 17,6% en estadio II y el 3,9% en estadio 0 (grafico 20). De la subcategoría del estadio IV, evidenciamos que el estadio IVa el más frecuente en 89,4% de los tumores, seguido del IVc 5,5% y IVb en 5% (grafico 21). Agrupando los estadios en dos categorías tenemos: • Estadios iniciales: comprendidos por los estadios 0, 1 y 2; son un total de 241 (42,51%) pacientes. • Estadios avanzados: comprendidos por los estadios 3 y 4; son un total de 326 (57,49%) pacientes. Resultados - 104 - Grafico 20: Distribución de las neoplasias de laringe según el estadio tumoral, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=567 218 (38,45%) 100 (17,64%) 22 (3,88%) 119 (20,99%) 108 (19,04%) 0% 20% 40% 60% Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio Grafico 21: Distribución de las neoplasias de laringe según el estadio tumoral, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. 12 (5,5%) 11 (5,0%) 195 (89,40)% 0% 20% 40% 60% 80% 100% IV a IV b IV c Estadio IV n=218 Resultados - 105 - El grafico 22 muestra la relación con la presencia de otra neoplasia y los estadios tumorales; encontramos en el estadio 0, 11 (50%) de 22 pacientes, en el estadio 1: 28 (23,53%) pacientes, estadio 2: 17 (17%) pacientes, estadio 3: 18 (16,67%) pacientes y estadio 4: 42 (23,86%) pacientes. Grafico 22: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe y la relación con estadio tumoral y presencia de otras neoplasias., en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=567 11 91 83 90 176 28 17 18 42 11 0 50 100 150 200 250 Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV SI NO Analizando estas diferencias con la prueba de Chi cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fisher encontramos diferencias significativas estadísticamente (X 2 =0). Resultados - 112 - Objetivo 4: Analizar el consumo de tabaco y/o alcohol en los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en la serie de tumores estudiada. Resultados - 113 - IV. HABITOS TOXICOS: IV.1. HABITO TABAQUICO: En el grafico 26 se puede observar que el 90% de los pacientes eran ó habían sido fumadores. De ellos, el 80,4% fumadores activos y 13,6% exfumadores. El 6% no habían fumado nunca. La mayoría de los pacientes, 49,7% eran fumadores severos, 29,45% fumadores moderados, 1,2% fumadores leves, 4,9% exfumadores <5 años, 3,3% exfumadores 5-10 años y 5,3% exfumadores >10 años. Grafico 26: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según el consumo de tabaco, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. 282 (49,74%) 167 (29,45%) 7 (1,23%) 34 (6%) 30 (5,29%) 19 (3,35%) 28 (4,94%) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% NO LEVE MODERADO SEVERO EXFUMADOR <5 AÑOS EXFUMADOR 5-10 AÑOS EXFUMADOR >10 AÑOS Hábito tabaquico 456 (80,42%) 77 (13,6%) n=567 Resultados - 114 - IV.2. HABITO ALCOHOLICO: El 85,49% consumian ó habían consumido alcohol. El 83,2% en el momento del diagnóstico y 2,3% eran exbebedores. El grafico 27 muestra el consumo de alcohol de los pacientes de la serie estudiada; 37,2% tenían un consumo moderado, 29,5% leve, 16,6% severo, 1,23% exbebedores <5 años, 0,35% exbebedores entre 5-10 años, y 0,71% exbebedores >10 años. Grafico 27: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según el consumo de alcohol, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. 4 (0,71%) 2 (0,35%) 7 (1,23%) 167 (16,58%) 13 (29,45%) 82 (14,46%) 211 (37,21%) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% NO LEVE MODERADO SEVERO EX-BEBEDOR <5 AÑOS EX-BEBEDOR 5-10 AÑOS EX-BEBEDOR >10 AÑOS 472 (83,24%) n=567 13 (2,3%) Resultados - 115 - IV.3. ASOCIACION ENTRE EL CONSUMO DE TABACO Y EL CONSUMO DE ALCOHOL: En la tabla 5 se observa la relación entre el consumo de tabaco y alcohol; expresando el número de pacientes según el consumo de tabaco y alcohol, y el porcentaje que representan dichos pacientes en el grupo de fumadores y bebedores. Para una mayor comprensión de los resultados hemos agrupado los no bebedores en los bebedores leves, los exbebedores en los bebedores severos, y los exfumadores en un solo grupo. Tabla 5: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según la asociación entre el consumo de tabaco y alcohol, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. Consumo de tabaco No Leve Moderado Severo Ex-fum Total Leve 30 6 81 84 46 247 % (grupo alcoh.) 12,1 2,4 32,8 34,0 18,6 100,0 % (grupo fum.) 88,2 85,7 48,5 30,0 60,5 43,8 Consumo de Moderado 3 1 68 121 18 211 Alcohol % (grupo alcoh.) 1,4 0,5 32,2 57,3 8,5 100,0 % (grupo fum.) 8,8 14,3 40,7 43,2 23,7 37,4 Severo 1 0 18 75 12 106 % (grupo alcoh.) 0,9 0,0 17,0 70,8 11,3 100,0 % (grupo fum.) 2,9 0,0 10,8 26,8 15,8 18,8 Total 34 7 167 280 76 564 % (grupo alcoh.) 6,0 1,2 29,6 49,6 13,5 100,0 % (grupo fum.) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Diferencias que al ser analizadas con la prueba de Chi cuadrado de Pearson, encontramos, diferencias estadísticamente significativas (X 2 =1,32). Resultados - 116 - IV.4. EVALUACION DE LOS HABITOS TOXICOS OBSERVADOS EN LAS PROFESIONES MAS FRECUENTEMENTE AFECTADAS DE NUESTRA SERIE: En la tabla 6 y la tabla 7, se observa el hábito de consumo de tabaco y alcohol respectivamente, que presentaban las profesiones más frecuentemente afectadas de los pacientes de nuestra serie (marineros, labradores y albañiles); señalando que el consumo de tabaco severo y el consumo de alcohol de carácter moderado se observa con mayor frecuencia en las profesiones estudiadas. Tabla 6: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según la asociación entre el consumo de tabaco y la profesión, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. Hábito Tabáquico No fumador Leve Moderado Severo Exfumador Total Marinero 2(1,6%) 1(0.8%) 34(28,1%) 66(51,6%) 25(19,5%) 128(100%) Profesión Labrador 4(3,8%) 1(0,9%) 32(30,8%) 52(50%) 5(4,8%) 104(100%) Albañil 6(7%) 20(23,5%) 31(36,5%) 24(28,2%) 4(4,7%) 85 (100%) Diferencias que al ser analizadas con la prueba de Chi cuadrado de Pearson, encontramos, diferencias estadísticamente significativas (X 2 =0,54). Resultados - 117 - Tabla 7: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según la asociación entre el consumo de alcohol y la profesión, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. Hábito alcoholico No bebedor Leve Moderado Severo Exbebedor Total Marinero 19(14,8%) 41(32%) 44(34,4%) 21(16,4%) 3(2,3%) 128(100%) Profesión Labrador 11(10,6%) 33(31,7%) 40(38,5%) 15(14,4%) 5(4,8%) 104(100%) Albañil 6(7%) 20(23,5%) 31(36,5%) 24(28,2%) 4(4,7%) 85 (100%) Diferencias que al ser analizadas con la prueba de Chi cuadrado de Pearson, encontramos, diferencias estadísticamente significativas (X 2 =3,22). Resultados - 118 - Objetivo 5: Describir los resultados terapéuticos conseguidos y determinar la presencia de persistencia o recidiva tumoral, en la serie de tumores estudiada. Resultados - 119 - V. TRATAMIENTO REALIZADO: En el grafico 28 se aprecia, que la opción terapéutica más frecuente fue la quirúrgica en el 48,6% de los pacientes, seguida de la combinación de cirugía con quimioterapia y radioterapia en 24,8%, quimioterapia y radioterapia en el 11,2%, cirugía y radioterapia en el 6,6%, radioterapia en 5%, cirugía y quimioterapia en 2,8%, quimioterapia en 1,1%; no se pudo realizar tratamiento debido al deterioro del estado general en 0,3% de los caos, y rechaza tratamiento el 0,18% de los casos. Grafico 28: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según el tratamiento realizado, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. Cx QT RT 274 (48,6%) 6 (1,1%) 28 (5%) 63 (11,2%) 16 (2,8%) Rechazan tratamiento: 1 ( 0,18%) No se pudo realizar : 2 ( 0,35%) 37 (6,6%) 140 (24,8%) n=567 Resultados - 120 - V.1. TRATAMIENTO REALIZADO EN ESTADIOS INICIALES: La opción terapéutica realizada en los estadios iniciales (un total de 241 (42,51%) pacientes), con mayor frecuencia fuel el tratamiento quirúrgico en el 91,2% de los pacientes; la cirugía sola en el 79,6% de los pacientes, seguido de cirugía y radioterapia en 5,4%, radioterapia en 5%, quimio y radioterapia en 3,8%, la combinación de cirugía con quimio y radioterapia en 2,9%, cirugía y quimioterapia en 1,6%, quimioterapia en 1,6% de los pacientes; y un paciente rechazó el tratamiento (grafico 29). Grafico 29: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según el tratamiento realizado en estadios iniciales, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. Cx QT RT 195 (81,2%) 4 (1,6%) 12 (5%) 9 (3,8%) 4 (1,6%) 13 (5,4%) 7 (2,9 %) n=240 Resultados - 121 - V.2. TRATAMIENTO REALIZADO EN ESTADIOS AVANZADOS: La opción terapéutica realizada en los estadios avanzados (un total de 326 (57,49%) pacientes), con mayor frecuencia fue el tratamiento quirúrgico en el 76,5%; la combinación de cirugía con quimio y radioterapia en 49%, la cirugía sola en 16,4% de los pacientes, seguido de, quimio y radioterapia en 16,7%, cirugía y radioterapia en 7,41%, radioterapia en 5%, cirugía y quimioterapia en 3,7%; quimioterapia en 6 1,9% y a dos pacientes no se le pudo realizar tratamiento debido a su estado general (grafico 30). Grafico 30: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según el tratamiento realizado en estadios avanzados, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. Cx QT RT 79 (16,3%) 6 (1,9%) 16 (5%) 54 (16,7%) 12 (3,7%) 24 (7,4%) 159 (49 %) n=324 Resultados - 128 - Objetivo 6: Analizar el estado actual y conocer la probabilidad de supervivencia global de los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela durante el periodo de 1995 a 2008; según la edad, sexo, localización tumoral primaria, TNM y estadio de la lesión de laringe, hábitos tóxicos y tratamiento realizado. Resultados - 129 - VI.1. ESTADO ACTUAL: Como se observa en el grafico 36, probablemente el 49,7% de los pacientes se encuentran vivos, 49,7% se encuentran fallecidos, de estos el 36,3% fallecieron por la enfermedad y 13,4% por otra causa; y 0,53% se desconoce la evolución. Grafico 36: Distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de laringe según el estado actual, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. 3 (0,53%) 76 (13,40%) 206 (36,33%) 282 (49,74%) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% VIVO EXITUS POR ENFERMEDAD EXITUS POR OTRA CAUSA EVOLUCIÓN DESCONOCIDA n=567 282 (49,7%) Resultados - 130 - Las causas de la muerte de los 76 pacientes fallecidos por otras causas se encuentran representadas en el grafico 38; siendo la primera causa de fallecimiento el deterioro general y las complicaciones por otra neoplasia en 31,58%, parada cardiorrespiratoria en 21,1%, infarto agudo de miocardio (IAM) e infección respiratoria en 14,5% pacientes respectivamente; ictus isquemico, insuficiencia respiratoria aguda y shock séptico en 3,9% pacientes respectivamente; accidente de trafico, traumatismo craneoencefálico (TCE), isquemia mesenterica, amiloidosis y fallecimiento durante el tratamiento quirúrgico en otro centro 1,3% paciente respectivamente. Grafico 38: Distribución de pacientes según la causa de fallecimiento diferente al cáncer de laringe, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. n=76 1 (1,32%) 1 (1,32%) 1 (1,32%) 1 (1,32%) 1 (1,32%) 1 (1,32%) 3 (3,95%) 3 (3,95%) 3 (3,95%) 11 (14,47%) 11 (14,47%) 16 (21,05%) 24 (31,58%) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Otro cáncer PCR IAM Infección respiratoria Ictus Isquemico Insuf. Respiratoria aguda Sock septico Fallece en otro centro tras tto quir... Accidente de trafico TCE Isquemia mesenterica Amiloidosis Tto Qx en otro centro Resultados - 131 - VI.2. ANALISIS DE SUPERVIVENCIA: Se realizó el análisis de supervivencia por el método Kaplan-Meier y regresión mediante los modelos Cox, de los paciente 564 (99,47%) pacientes con evolución conocida, excluyendo por lo tanto 3 (0,53%) pacientes cuya evolución es desconocida. La proporción de pacientes incluidos en los años de supervivencia estudiados, los podemos observar en la tabla 8. Tabla 8: Proporción de pacientes incluidos en los años de supervivencia estudiados, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008. Años 0 años 1 año 3 años 5 años 7 años 10 años Pacientes (%) 567 (100%) 567 (100%) 427 (76%) 348 (61,4%) 303 (53,7%) 193 (34%) Resultados - 132 - VI.2.1. ANALISIS DE SUPERVIVENCIA GLOBAL: Los datos correspondientes al análisis de la supervivencia acumulada según las variables edad, sexo, estadio tumoral, tiempo en meses y localización tumoral, se muestran en la tabla 1 de supervivencia y grafica 1 de supervivencia, obteniendo una supervivencia de la población al año de 78,3%, a los 3 años del 60%, a los 5 años de 50%, a los 7 años de 44,3% y de 36,9% a los 10 años (p=0; IC 95% 53-84). Tabla 1 de supervivencia: Probabilidad de supervivencia libre de enfermedad según la supervivencia global, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008 (n=564). Años Vivos Fallecidos Supervivencia IC 95% 0 564 0 100% 1.00-1.00 1 442 118 78,368% 1.749-0.818 2 373 60 66,135% 0.622-0.703 3 338 29 59,93% 0.555-0.641 4 308 20 54,61% 0.503-0.593 5 282 18 50% 0.452-0.544 6 268 6 47,517% 0.431-0.525 7 250 9 44,33% 0.397-0.494 8 232 8 41,134% 0.364-0.464 9 222 4 39,361% 0.345-0.447 10 208 4 36,88% 0.320-0.426 11 198 2 35,11% 0.301-0.412 12 180 3 31,914% 0.265-0.387 13 165 1 29,41% 0.227-0.379 Resultados - 133 - Grafica de supervivencia 1: Probabilidad de supervivencia libre de enfermedad según la supervivencia global, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008 (n=564). 0 50 100 150 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Tiempo (meses) Supervivencia Acumulada En la tabla 1 de mortalidad, podemos observar la distribución de pacientes fallecidos por años, según las 2 principales causas de mortalidad (mortalidad por cáncer de laringe y mortalidad por otra neoplasia). Resultados - 134 - En la tabla 1 de mortalidad, distribución de pacientes fallecidos por años, según las 2 principales causas de mortalidad (mortalidad por cáncer de laringe y mortalidad por otra neoplasia) (n=282). Años Fallecidos Cáncer de laringe Otra neoplasia 1 118 79 (67%) 1 (0,85%) 2 60 52 (86,7%) 5 (8,3%) 3 29 20 (69%) 7 (24,1%) 4 20 15 (75%) 5 (25%) 5 18 17 (50%) 1 (5,5%) 6 6 5 (83,3%) 1 (16,4%) 7 9 2 (22,2%) 2 (22,2%) 8 8 2 (25%) 0 (0%) 9 4 2 (50%) 1 (25%) 10 4 2 (50%) 1 (25%) Resultados - 135 - VI.2.2. ANALISIS DE SUPERVIVENCIA SEGUN LA EDAD: Analizando la edad por años mediante el modelo estadístico de regresión de Cox, se alcanzan valores estadísticamente significativos con una p<0.00005, reportando un aumento del riesgo de mortalidad de 1,02 veces más por cada año. En la tabla 2 de supervivencia y grafica 2 de supervivencia, podemos observar la probabilidad de supervivencia libre de enfermedad según los grupos de edad, encontrando diferencias estadísticamente significativos con una p<0.000045, destacando que los pacientes de la tercera década de la vida tienen una supervivencia del 100% a los 5 años, el grupo de pacientes que compone la cuarta década también mantiene una supervivencia elevada, el grupo de los pacientes de la quinta, sexta, séptima, octava y novena década respectivamente, vemos que la supervivencia disminuye al año, a los 3, 5, 7 y 10 años. Realizando el análisis mediante el modelo de regresión de Cox encontramos diferencias estadísticamente significativas donde los pacientes de 30-39 años tienen 0,11 veces más riesgo de mortalidad con una p=0,03; los pacientes de 40-49 años tienen 0,42 veces más riesgo de mortalidad con una p=0,003; los pacientes de 50-59 años tienen 0,37 veces más riesgo de mortalidad con una p=0,0003; los pacientes de 60-69 años tienen 0,35 veces más riesgo de mortalidad con una p=0,00007; los Resultados - 136 - pacientes de 70-79 años tienen 0,46 veces más riesgo de mortalidad con una p=0,006; y los pacientes de 80-89 años tienen 0,59 veces más riesgo de mortalidad con una p=0,005. Tabla 2 de supervivencia: Probabilidad de supervivencia libre de enfermedad según los grupos de edad, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008 (n=564). Años Años Pacientes 0 1 3 5 7 10 Vivos 2 2 2 2 20-29 Fallecidos 0 0 0 0 Supervivencia 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Vivos 8 7 6 4 4 2 30-39 Fallecidos 1 1 1 2 0 2 Supervivencia 87,5% 87,5% 87,5% 87,5% 87,5% 87,5% Vivos 78 65 45 33 26 16 40-49 Fallecidos 11 13 20 12 7 10 Supervivencia 85,7% 72,1% 61,6% 58,3% 56,1% 52,3% Vivos 149 123 72 51 28 20 50-59 Fallecidos 13 26 51 21 23 8 Supervivencia 90,9% 77,3% 66,5% 60,2% 52,9% 49,6% Vivos 178 146 96 67 47 24 60-69 Fallecidos 17 32 50 29 20 23 Supervivencia 90,0% 77,1% 68,8% 60,2% 57,7% 57,7% Vivos 120 82 45 31 20 5 70-79 Fallecidos 20 38 37 14 11 15 Supervivencia 82,0% 72,3% 60,0% 54,0% 54,0% 46,2% Vivos 31 17 7 5 3 2 80-89 Fallecidos 9 14 10 2 2 1 Supervivencia 68,4% 40,2% 35,8% 35,8% 35,8% 11,9% Resultados - 137 - Grafica 2 de supervivencia: Probabilidad de supervivencia libre de enfermedad según los grupos de edad, en el Servicio de Otorrinolaringología del CHUS desde 1995 a 2008 (n=564). TIEMPO (meses) 120100806040200 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 20-29 Bibliografía - 240 - 84-. Mendenhall WM, Mancuso AA, Hinerman RW, Malyapa RS, Werning JW, Amdur RJ, Villaret DB. Multidisciplinary management of laryngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69(2 Suppl):S12-4. 85-.Trigg DJ, Lait M, Wenig BL. Influence of tobacco and alcohol on the stage of laryngeal cancer at diagnosis. Laryngoscope. 2000 Mar;110(3 Pt 1):408-11. 86-. Bogado ME, Araya FS, Alonso FT. Analysis of mortality due to laryngeal cancer in Chile (1994-2004). Acta Otorrinolaringol Esp. 2007 Oct;58(8):336-40. 87-. Berrino F, Richiardi L, Boffetta P, Estève J, Belletti I, Raymond L, Troschel L, Pisani P, Zubiri L, Ascunce N, Gubéran E, Tuyns A, Terracini B, Merletti F; Milan JEM Working Group. Occupation and larynx and hypopharynx cancer: a jobexposure matrix approach in an international case-control study in France, Italy, Spain and Switzerland. Cancer Causes Control. 2004 May;15(4):429-30. 88-. Cloos J., Braakhuis B.J., Steen I., Copper M.P., de Vries N., Nauta J.J. Increased mutagen sensitivity in head-and-neck squamous cell carcinoma patients, particularly those with multiple primary tumors Int. J. Cancer 1994 ; 56 : 816-889. 89-. Schantz S.P., Spitz M.R., Hsu T.C. Mutagen sensitivity in patients with head and neck cancers: a biologic risk of multiple primary malignancies J. Natl. Cancer Inst. 1990; 82 : 1773-1775. 90-. Day GL, Blot WJ, Shore RE, McLaughlin JK, Austin DF, Greenberg RS, Liff JM, Preston-Martin S, Sarkar S, Schoenberg JB. Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol. J Natl Cancer Inst. 1994 Jan 19;86(2):131-7. Bibliografía - 241 - 91-. Dhooge IJ, De Vos M, Van Cauwenberge PB. Multiple primary malignant tumors in patients with head and neck cancer: results of a prospective study and future perspectives. Laryngoscope. 1998 Feb;108(2):250-6. 92-. Lin K, Snehal GP, Chu PY, Matsuo JM, Singh B, Wong RJ, et al. Second primary malignancy of the aerodisgestive tract in patients treated for cancer of the oral cavity and larynx. Head Neck 2005;27: 1042-1048. 93-. León X, Venegas MD, Orús C, López M, García J, Quer M. Influence of the persistence of tobacco and alcohol use in the appearance of second neoplasm in patients with a head and neck cancer. A case-control study. Cancer Causes Control. Volume 20, Number 5 / julio de 2009. 94-. Martínez-Berganza R, De Miguel. F, Fraile Rodrigo JJ, Gil Paraíso P, Naya MJ. Mortalidad en la cirugía del cáncer de laringe. Acta Otorrinolaringol Esp. 1998 Apr;49(3):206-10. 95-. León X, Quer M, Diez S, Orús C, López-Pousa A, Burgués J. Second neoplasm in patients with head and neck cancer. Head Neck. 1999 May;21(3):204-10. 96-. Nguyen-Tan PF, Le QT, Quivey JM, Singer M, Terris DJ, Goffinet DR, Fu KK. Treatment results and prognostic factors of advanced T3--4 laryngeal carcinoma: the University of California, San Francisco (UCSF) and Stanford University Hospital (SUH) experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Aug 1;50(5):1172-80. 97-.Fisher SG, Gao X, Mohideen N, et al. Impact of radiotherapyon second primary cancer risk in patients treated for laryngeal cancer: A population based study (Abstr.). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(Suppl. 3):266. Bibliografía - 242 - 98-. Gonzáles-Botas JH, Vázquez-Barro JC. Carcinoma de laringe estadioIV: Evolución a largo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006 Nov;57(9):419-24. 99-. Alvarez Marcos C A; Llorente Pendás J L; Franco Gutiérrez V; Hermsen M A J A; Franco Albalad. Segundos tumores primarios en el cáncer escamoso de cabeza y cuello. Acta otorrinolaringológica española 2006; 57(10):462-6. 100-. De Vergas Gutiérrez J; Brandariz Castelo J A; Galván Parrado A; Sancho Martín I; Gavilanes Plasencia J; Bronchalo Butragueño E; Alvarez Vicent J J. Segundos tumores primarios en pacientes con carcinoma faringolaríngeo.. Acta otorrinolaringológica española 1998;49(6):459-64. 101-. Dalmau Galofre J, Murcia Puchades V, Faubel Serra M, Artazkoz Del Toro JJ. Vaciamientos ganglionares cervicales en el cáncer de laringe. Nuestra experiencia de 15 años. Acta Otorrinolaringol Esp. 1996 Jan-Feb;47(1):43-9. 102-. Grénman R, Pekkola-Heino K, Kinnala P. The incidence of laryngeal cancer by anatomical site in south-western Finland. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1996;253(6):377 103-. Mäkitie A, Pukander J, Raitiola H, Hyrynkangas K, Koivunen P, Virtaniemi J, Grénman R. Changing trends in the occurrence and subsite distribution of laryngeal cancer in Finland. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999; 256(6):277-9. 104-. Lechuga R, Martín C, Mínguez I, Cajade J, Vélez M, Labella T. Estudio e incidencia del carcinoma de laringe en mujeres. Acta Otorrinolaringol Esp. 2000 Mar;51(2):129-32. Bibliografía - 243 - 105-. Quer M, León X, Orús C, Recher K, Gras JR. Análisis de 2.500 carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001 Apr;52(3):201-5. 106-. Lahoz Zamarro MT, Martínez Subías J, Galve Royo A, Prieto Andrés P. Mortalidad en el cáncer de laringe en estadios avanzados. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001 Aug-Sep;52(6):494-500. 107-. Pradier R, González A, Matos E, Loria D, Adan R, Saco P, Califano L. Prognostic factors in laryngeal carcinoma. Cancer 1992; 71: 2472-2476. 108-. Solano J, Esteban F, Delgado M, González M, Zaragoza L. Malignidad histopatológica y pronóstico del cáncer de laringe. Acta Otorrinolaringol Esp 1997; 48: 375-382. 109-. Snow GB, Annyas AA, Slooten E, Bartelink H, Hart A. Prognostic factors of neck node metastases. Clin Otolaryngol 1982; 7: 185-192. 110-. Traserra J, Orrit J, Romero E. Adenopatías en el cáncer de laringe. En: Cancer de laringe. Ponencia Oficial del XVI Congreso Nacional de la SEORL 1996: 333- 349. 111-. Contreras JM. Niklitschek E., Paredes A. A; Maass JC. Cáncer laríngeohipofaríngeo. Evaluación en el Hospital San Juan de Dios. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2001; 61: 19-30. 112-. Nakayama M, Takahashi H, Yao K, Inagi K, Makoshi T, Nagai H, Okamoto M. Limited surgery for cancer of the larynx and hypopharynx: options and consequences. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;(547):41-5. Bibliografía - 244 - 113-. Ritoe SC, Krabbe PF, Jansen MM, Festen J, Joosten FB, Kaanders JH, van den Hoogen FJ, Verbeek AL, Marres HA. Screening for second primary lung cancer after treatment of laryngeal cancer. Laryngoscope. 2002 Nov;112(11):2002-8. 114-. Morales Suárez – Varela M.M., Llopis González A., Moreno Guillem E., Martínez Selva M.I., Vitoria Miñana I., Gisbert V. Hábitos tóxicos en relación con el cáncerde laringe. Acta Otorrinolaringol Esp 1997; 48: 45-50. 115-. Jako GJ., Laser surgery of the vocal cords; an experimental study with carbon dioxide lasers on dogs. Laryngoscope, 1972; 82:2204-2216. 116-. Zeitels SM, Vaughan CW, Domanowski GF. Endoscopic management of early supraglottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990 Dec;99(12):951-6. 117-. Steiner W. Experience in endoscopic laser surgery of malignant tumours of the upper aero-digestive tract. Adv Otorhinolaryngol. 1988;39:135-44. 118-. Eckel HE, Thumfart W, Jungehülsing M, Sittel C, Stennert E. Transoral laser surgery for early glottic carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000;257(4):221-6. 119-. Preuss SF, Cramer K, Klussmann JP, Eckel HE, Guntinas-Lichius O. Transoral laser surgery for laryngeal cancer: outcome, complications and prognostic factors in 275 patients. Eur J Surg Oncol. 2009 Mar;35(3):235-40. 120-. Hartl DM, de Monès E, Hans S, Janot F, Brasnu D. Treatment of early-stage glottic cancer by transoral laser resection. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007 Nov;116(11):832-6. 121-. Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, Amdur RJ, Villaret DB. Management of T1-T2 glottic carcinomas. Cancer. 2004 May 1;100(9):1786-92. Bibliografía - 245 - 122-. Álvarez Vicent JJ, Sacristán Alonso T, Sociedad Española de Otorrinolaringología y de Patología Cérvico-Facial, Farmacusí. Cáncer de laringe: ponencia oficial del XVI Congreso Nacional. Barcelona: Farma-Cusi; 1996. 123-. Pinilla M, Gónzalez FM, López-Cortijo C, Vicente J, Górriz C, Laguna D, De la Fuente R, Vergara J. Cervical lymph node involvement in laryngeal carcinoma: a retrospective study of 430 cases. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001 Apr;52(3):213-8. 124-. Alvi A, Johnson J. Development of distant metastasis after treatment of advanced-stage head and neck cancer. Head and Neck 1997Sept; 9: 500-505. 125-. Talmi Y, Cotlear D, Waller A. Distant metastases in terminal head and neck cancer patients. The Journal of Laryngology and Otology 1977; 111: 454-458. 126-. Burke H.B., Henson D.E. The American Joint Committee on Cancer: criteria for prognostic factors and for an enhanced prognostic system. Cancer 1993;72:3131- 3135. 127-. Sessions DG, Lenox J, Spector GJ. Supraglottic laryngeal cancer: analysis of treatment results. Laryngoscope. 2005 Aug;115(8):1402-10. 128-.Okamoto M, Takahashi H, Yao K, Nakayama M, Nagai H, Yoneda S. Head and neck malignancy statistics at Kitasato University. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;(547):6-10. 129-. Hall SF, Rochon PA, Streiner DL, Paszat LF, Groome PA, Rohland SL. Measuring comorbidity in patients with head and neck cancer. Laryngoscope. 2002 Nov;112(11):1988-96. Bibliografía - 246 - 130-. Cojocariu OM, Huguet F, Lefevre M, Périé S. Prognosis and predictive factors in head-and-neck cancers. Bull Cancer. 2009 Apr;96(4):369-78. 131-. Hall SF, Groome PA, Irish J, O'Sullivan B. The natural history of patients with squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Laryngoscope. 2008 Aug;118(8):1362- 71. 132-. Sarini J, Fournier C, Lefebvre JL, Bonafos G, Van JT, Coche-Dequéant B. Head and neck squamous cell carcinoma in elderly patients: a long-term retrospective review of 273 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Sep;127(9):1089-92. 133-. Pytynia KB, Grant JR, Etzel CJ, Roberts D, Wei Q, Sturgis EM. Matched analysis of survival in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck diagnosed before and after 40 years of age. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jul;130(7):869-73. 134-. Kokoska MS, Piccirillo JF, Haughey BH. Gender differences in cancer of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995 Jun;104(6):419-24. 135-. Lohynska R, Slavicek A, Bahanan A, Novakova P. Predictors of local failure in early laryngeal cancer. Neoplasma. 2005;52(6):483-8. 136-. Arnold DJ, Funk GF, Karnell LH, Chen AH, Hoffman HT, Ricks JM, Zimmerman MB, Corbae DP, Zhen W, McCulloch TM, Graham SM. Laryngeal cancer cost analysis: association of case-mix and treatment characteristics with medical charges. Laryngoscope. 2000 Jan;110(1):1-7. 137-. Paleri V, Wight RG, Davies GR. Impact of comorbidity on the outcome of laryngeal squamous cancer. Head Neck. 2003 Dec;25(12):1019-26. Bibliografía - 247 - 138-. Chen AY, Halpern M. Factors predictive of survival in advanced laryngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Dec;133(12):1270-6.