Relación de suicidio y acoso escolar en menores. Revisión sistemática.

RELACIÓN DE SUICIDIO Y ACOSO ESCOLAR EN MENORES. REVISIÓN SISTEMÁTICA. RELACIÓN DO SUICIDIO E O ACOSO ESCOLAR EN MENORES. REVISIÓN SISTEMÁTICA. RELATIONSHIP OF SUICIDE AND SCHOOL HARASSMENT IN MINORS. SYSTEMATIC REVIEW. AUTORA: VALERIA PÉREZ LAGO TUTORA: MARÍA LEONOR VARELA LEMA CONVOCATORIA: JUNIO 2022 UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grao en Enfermaría O Proxecto de Fin de Grao: “Relación de suicidio y acoso escolar en menores. Revisión sistemática”, foi realizado por o/a abaixo asinante. Santiago de Compostela, 13 de Xuño de 2022 O/a alumno/a, Fdo.: Valeria Pérez Lago Vº Bº O/A titor/a, Fdo.: María Leonor Varela Lema 2 Índice Resumen 4 Resumo 5 Abstract 6 Introducción 7 Justificación 8 Objetivos 10 Objetivo general 10 Objetivos específicos 10 Metodología 10 Estrategia de búsqueda 10 Selección de estudios 11 Resultados 12 Resultados de la búsqueda 12 Resultados de los estudios 12 Resultados por objetivos 17 Discusión 22 Conclusión 26 Bibliografía 27 3 Resumen Introducción: El suicidio en adolescentes es un problema de salud pública mundial. El acoso escolar o bullying puede definirse como la exposición repetida en el tiempo a acciones negativas. Ser víctima de acoso escolar constituye un factor de riesgo de conductas suicidas. Objetivos: Analizar la relación entre el suicidio y el acoso escolar en menores. Estudiar la relación del acoso escolar y el suicidio en menores LGTBIQ+. Factores de riesgo y amortiguadores para la conducta suicida. Comportamientos intermedios entre el acoso escolar y las conductas suicidas. Métodos: Revisión bibliográfica sistemática en las bases de datos PubMed, SciELO y Cochrane, buscadores específicos y páginas web oficiales como OMS, el Ministerio de Sanidad, y la Asociación Española de Pediatría. Se incluyen publicaciones desde 2017. Resultados: Se han seleccionado 10 estudios. Los adolescentes que sufrieron acoso escolar tenían una probabilidad de 2,36 a 3,06 veces mayor que el resto de suicidarse. Pertenecer al colectivo LGTBIQ+ incrementa el riesgo de acoso escolar y suicidio entre 1,68 y 7,44. Los principales factores de riesgo fueron ser varón, el acoso físico o sexual y la exclusión. Ser mujer, tener buena salud mental y buenas relaciones familiares son factores protectores. El alcohol (19,9%), la victimización (54,0%), trastornos del sueño (13,7%), soledad (18,1%) y un menor vínculo con los padres (64,1%) son factores intermedios. Conclusiones: El acoso escolar y los intentos de suicidio tienen una prevalencia alta entre los jóvenes en edad escolar. Este vínculo es más común entre los jóvenes pertenecientes a minorías sexuales. Los factores de riesgo y protección pueden influir altamente en la relación del bullying y el suicidio. Es también importante detectar los factores intermedios para diseñar políticas y programas de actuación ante el acoso. Palablas clave: Suicidio; Ideación suicida; Acoso escolar; Autolesiones; Menores; LGTBIQ+. 4 Resumo Introdución: O suicidio en adolescentes é un problema de saúde pública mundial. O acoso escolar ou bullying pode definirse como a exposición repetida no tempo a accións negativas. Ser vítima de acoso escolar constitúe un factor de risco de condutas suicidas. Obxectivos: Analizar a relación entre o suicidio e o acoso escolar en menores. Estudar a relación do acoso escolar e o suicidio en menores LGTBIQ+. Factores de risco e amortiguadores para a conduta suicida. Comportamentos intermedios entre o acoso escolar e as condutas suicidas. Métodos: Revisión bibliográfica sistemática nas bases de datos PubMed, SciELO e Cochrane, buscadores específicos e páxinas web oficiais como OMS, o Ministerio de Sanidade, e a Asociación Española de Pediatría. Inclúense publicacións desde 2017. Resultados: Seleccionáronse 10 estudos. Os adolescentes que sufriron acoso escolar tiñan unha probabilidade de 2,36 a 3,06 veces maior que o resto de suicidarse. Pertencer ao colectivo LGTBIQ+ incrementa o risco de acoso escolar e suicidio entre 1,68 e 7,44. Os principais factores de risco foron ser home, o acoso físico ou sexual e a exclusión. Ser muller, ter boa saúde mental e boas relacións familiares son factores protectores. O alcol (19,9%), a victimización (54,0%), trastornos do soño (13,7%), soidade (18,1%) e un menor vínculo cos pais (64,1%) son factores intermedios. Conclusións: O acoso escolar e os intentos de suicidio teñen unha prevalencia alta entre os mozos en idade escolar. Este vínculo é máis común entre os mozos pertencentes a minorías sexuais. Os factores de risco e protección poden influír altamente na relación do bullying e o suicidio. É tamén importante detectar os factores intermedios para deseñar políticas e programas de actuación ante o acoso. Palablas clave: Suicidio; Ideación suicida; Acoso escolar; Autolesiones; Menores; LGTBIQ+. 5 Abstract Introduction: Adolescent suicide is a global public health problem. Bullying can be defined as repeated exposure over time to negative actions. Being a victim of bullying is a risk factor for suicidal behavior. Objectives: To analyze the relationship between suicide and bullying in children. To study the relationship between bullying and suicide in LGBTIQ+ minors. Risk factors and buffers for suicidal behavior. Intermediate behaviors between bullying and suicidal behaviors. Methods: Systematic literature review in PubMed, SciELO and Cochrane databases, specific search engines and official websites such as WHO, the Ministry of Health, and the Spanish Association of Pediatrics. Publications since 2017 are included. Results: Ten studies were selected. Adolescents who were bullied were 2.36 to 3.06 times more likely than the rest to commit suicide. Belonging to the LGTBIQ+ group increased the risk of bullying and suicide between 1.68 and 7.44. The main risk factors were being male, physical or sexual harassment and exclusion. Being female, having good mental health and good family relationships are protective factors. Alcohol (19.9%), victimization (54.0%), sleep disorders (13.7%), loneliness (18.1%) and a lesser bond with parents (64.1%) were intermediate factors. Conclusions: Bullying and suicide attempts are highly prevalent among school-aged youth. This link is more common among sexual minority youth. Risk and protective factors may highly influence the relationship of bullying and suicide. It is also important to detect intermediate factors in order to design policies and programs to address bullying. Keywords: Suicide; Suicidal ideation; Bullying; Self-harm; Minors; LGBTIQ+. 6 Introducción Hoy en día, el suicidio constituye un importate problema de salud pública a nivel mundial que afecta a todos los grupos de edad (1, 3, 9, 10). Cada año se suicidan alrededor de un millón de personas, siendo la primera segunda causa de muerte entre los 15 y 29 años. A raíz del confinamiento, en el año 2020, el número total de suicidios en España alcanzó su máximo histórico desde que se tienen datos, entre ellos, 14 menores. (5) El concepto “acto suicida”, introducido en 1969 por la Organización Mundial de la Salud, es todo hecho por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, “cualquiera que sea el grado de intención letal y de conocimiento del verdadero móvil” (1). El comportamiento suicida es un fenómeno complejo, multidisciplinar, multifactorial (10). Cuando estos actos se dan en menores que planean o intentan acabar con su vida, hablamos de niños o adolescentes suicidas. El suicidio infantil no denota un simple deseo de fallecer, sino que se presenta como último recurso para evadir el sufrimiento o una situación sin salida. Por otra parte, los intentos de suicidio son acciones no exitosas por las cuales los menores expresan el afán de lastimarse, poniendo en riesgo su vida, con la intención de alcanzar la muerte (4). Por cada suicidio consumado, hay varias tentativas (1). La examinación de determinantes del comportamiento suicida es crítico para una prevención e intervención temprana (11). En los últimos años han aumentado los casos de síntomas depresivos, las autolesiones y conductas suicidas en niños y adolescentes. (5). Las manifestaciones suicidas varían de forma relevante según la franja de edad, sufriendo un incremento a medida que se alcanza la adolescencia (3). Aproximadamente el 18% de los menores se autolesionan antes de los 18 años (5). La mayor parte de los menores que logran suicidarse son varones, sin embargo, la mayoría de los intentos cometidos son realizados por niñas (3, 4, 11, 12). Es importante destacar que los menores presentan habilidades disminuídas para expresar los sentimientos y resolver problemas, aumentando así el riesgo de suicidio por fallo en la adaptación de estrategias en situaciones de estrés. (4, 9, 13). Estos actos suicidas pueden pasar desapercibidos por accidentes en los más pequeños (4, 9). Los factores de riesgo del suicidio pueden ser agrupados en no modificables y modificables. Los primeros son aquellos que se mantienen en el tiempo, pudiendo sufrir cambios en algún caso, como el sexo, la edad, la situación laboral o los factores genéticos. Por otra parte, los factores modificables son susceptibles a modificaciones clínicas o por medio de intervenciones 7 poblacionales; destacan los trastornos mentales, de ansiedad o personalidad, abuso de sustancias y la salud física. (2, 13) No obstante, el principal riesgo es haber cometido un intento previo de suicidio. (6) Muchos de los casos se cometen impulsivamente en situaciones de crisis, en las que la capacidad para afrontar las tensiones de la vida, los problemas o enfermedades, está mermada (1). Antes de la pandemia, sobre el 30% de los menores habían tenido ideas suicidas, el 10% lo intentaron y un 2% requirieron atención médica (5). Los menores vulnerables que han sido expuestos a la violencia y han sido objeto de discriminación presentan mayor probabilidad de presentar tasas más altas de ansiedad, depresión, otros problemas de salud mental y suicidio (7, 8). La violencia contra los menores incluye todas las formas de abuso contra personas con menos de 18 años, infligida por sus padres o por otras personas que les cuiden, sus compañeros, sus parejas u otras personas. Afecta a la salud y el bienestar a lo largo de toda la vida (7). El acoso escolar o bullying puede definirse como la exposición repetida en el tiempo a acciones negativas perpetradas por uno o más estudiantes, entre los que hay un desequilibrio de poder o fuerza, de forma física, social o verbal. Principalmente, los niños experimentan una victimización física, en cambio, en las niñas, el acoso escolar se presenta de forma indirecta, mediante la exclusión social y difusión de rumores (14, 15). Ser víctima de acoso escolar constituye un factor de riesgo de conductas suicidas (1). De acorde a algunos estudios publicados los menores víctimas de bullying presentan en torno a 2 veces más de riesgo de presentar ideas suicidas, y 2,5 veces más de riesgo para realizar intentos de suicidio que aquellos que no lo han sufrido (3). Los modelos teóricos del comportamiento suicida son importantes para entender y prevenir este fenómeno complejo y multifactorial del comportamiento humano, empleando un enfoque multisistémico para la detección, prevención y tratamiento de los jóvenes acosados (10, 16). Justificación La presente investigación busca estudiar el acoso escolar como factor de riesgo del suicidio, debido al aumento de los comportamientos suicidas y los suicidios en menores en las últimas décadas, cometidos cada vez en edades más tempranas (10), adquiriendo un carácter epidémico. La ideación suicida es un predictor bien establecido de futuros nuevos intentos de suicidio y de problemas sustanciales para el desarrollo social y emocional de los jóvenes, más allá de la 8 adolescencia, así como un factor de riesgo para los suicidios cometidos, y el impacto emocional que la muerte de un menor tiene en la familia y sociedad es bastante considerable (10). A pesar de que en 2017 se crea el plan de prevención de suicidio en Galicia, con el objetivo de disminuir la incidencia y la prevalencia de este problema, pero sin nombrar la relación con el acoso escolar en menores (7), a nivel nacional no existe ningún plan o estrategia de prevención del suicidio (5). Aun tratándose de un grave problema de salud pública, se puede prevenir mediante intervenciones oportunas, basadas en la evidencia, aplicando una estrategia multisectorial e integral. (1) Los profesionales de enfermería tienen un papel muy importante en su prevención e intervención. Es un reto conseguir abordar estos sucesos y proponer estrategias, no solo para las víctimas y sus acosadores, sino también para su ambiente. No obstante, muchos los enfermeros tienen una formación limitada sobre el acoso escolar y el suicidio, por lo que la educación sanitaria que se ofrece no es de calidad (17, 18). Así, esta búsqueda bibliográfica buscará detectar y profundizar en los conocimientos teóricos sobre dicha relación, además de ofrecer una mirada íntegra sobre el daño que dicho fenómeno puede llegar a provocar en un sector de la población infantil especialmente vulnerable por sus particulares características. La elección de niños y adolescentes con historial de acoso escolar resulta de la observación, ya que se trata de un sector altamente vulnerable de la población, expuesto en mayor medida al suicidio que el resto de jóvenes, debido a la presión psicológica. Con todo, se pretende alertar sobre este creciente peligro, así como crear conocimientos que ayuden a su identificación y tratamiento temprano (13). Su conocimiento podrá favorecer el diseño de investigaciones, programas y políticas públicas que favorezcan el abordaje del problema (8). Con los resultados de este trabajo no solo pretendemos aumentar la efectividad de los proyectos a largo plazo de control del acoso escolar, planificar con mejores resultados las estrategias en los proyectos que ya se encuentran en marcha y perfeccionar los planes de convivencia escolar, sino también dar una visión de la realidad del suicidio en menores (15). 9 transgénero o adolescentes de género no binario entre 12 y 18 años. El 50,9% de los encuestados notificaron ideas suicidas. Un 15,8% habían tenido un intento de suicidio en algún momento de su vida. escuela entre los adolescentes transgénero y de género no binario, que puede contribuír específicamente en la ideación suicida. Taliaferro et al., 2019 26 Cohortes 1.635 sujetos Estudiantes transgénero/gén ero no binario en 9º y 11º grado. Tres grupos: sin autolesiones, solo autolesiones no suicidas y autolesiones e intento de suicidio. Las mujeres asignadas al nacer son más propensas a reportar autolesiones. Ser víctima de acoso debido al género aumenta las probabilidades de autolesionarse. Un problema de salud mental, el abuso físico o sexual, la violencia en las relaciones, la victimización por acoso escolar, una menor vinculación con los padres, las calificaciones más bajas, los niveles más bajos de seguridad escolar percibida y la huida del hogar se asociaron con una mayor probabilidad de que los jóvenes que practicaban la autolesión intentaran suicidarse. Se deben mejorar los factores de protección que pueden reducir la probabilidad de que los jóvenes transgénero se involucren en autolesiones y/o intenten suicidarse, como facilitar las conexiones con adultos prosociales dentro y fuera de la familia, implementar políticas y prácticas que garanticen que los estudiantes se sientan seguros en la escuela y fomentar la excelencia académica. De Luca et al., 2021 27 Cohortes 3023 sujetos Análisis de ideación suicida, acoso escolar en menores entre 9 y 15 años. El 32% de los adolescentes pertenecientes a una minoría sexual declararon pensamientos suicidas, en comparación al 13% de los jóvenes heterosexuales. A los 9 años, el 26% de los Los profesores suelen ser los primeros en distinguir los cambios en el comportamiento, pudiendo ser un agente de cambio y consejeros que 16 niños LGTBIQ+ declararon haber sido víctimas de acoso, frente al 14% de los heterosexuales. La probabilidad de ideación suicida de los adolescentes de una minoría sexual es 12,87 puntos porcentuales mayor. necesita desesperadamente el menor. En muchos programas de promoción de la salud faltan enfoques de intervención que aborden la inclusión y la equidad. Reisner et al., 2020 28 Estudio cualitativo 47 sujetos Jóvenes entre los 13 y 24 años, pertenecientes al colectivo LGTBIQ+ y profesionales de la salud escolar. 27 jóvenes LGTBIQ+ (60%) y 19 profesionales de salud escolar (40%). Los jóvenes LGTBIQ+ percibieron la falta de conocimientos de los profesionales como una barrera para frenar el acoso, anhelando más empatía por su parte. Muchos profesionales presentan prejuicios ante las minorías sexuales. Se destaca la salud mental, la transición de género y las dificultades familiares como problemas comunes. Múltiples barreras y facilitadores individuales, interpersonales y estructurales de ambas perspectivas requieren consideración para aumentar la capacidad de los profesionales de la salud escolar para prevenir, informar y responder al acoso de los estudiantes LGTBIQ+. Resultados por objetivos Relación entre el suicidio y el acoso escolar En relación con este objetivo, Bang et al. 2017 (19) refieren que el 25,2% de los estudiantes participantes informaron de al menos una historia de acoso escolar a lo largo de su vida. Se demostró que el acoso escolar aumentaba significativamente el riesgo de sufrir intentos de suicidio (OR = 2,49, IC 95% = 1,52-4,07, p < 0,001). Koyanagi et al. 2019 (21), después de ajustar por sexo, edad y estatus socioeconómico, asocian significativamente el acoso escolar con mayores probabilidades de cometer suicidio en 47 de los 48 países estudiados, siendo la razón de probabilidades agrupada de 3,06 (IC 95%: 2,73-3,43). La prevalencia global de intento de suicidio en los 48 países analizados fue del 10,7% en un año, y la cifra correspondiente de victimización por acoso en los últimos 30 días fue del 30,4%. 17 Hubo un alto nivel de heterogeneidad entre los diferentes países del estudio (I2 de Higgins 1⁄4 79,1%). Las estimaciones globales por regiones y para los niños y las niñas fueron similares (niños: OR 3,26, IC 95% 2,90-3,66; niñas: OR 2,92, IC 95% 2,60-3,28). El 32,4% de los adolescentes participantes en el estudio de Hasan et al. 2021 (22) sufrió acoso escolar por parte de sus compañeros, y el 12,1%, el 11,1% y el 10,9% declararon ideación suicida, planificación suicida e intento de suicidio, respectivamente. La experiencia de victimización por acoso cambió con la edad, con un 33,8% de adolescentes de 13 años que experimentaron victimización por acoso en comparación con el 29,5% que lo experimentaron con 16 o más. Por otra parte, la prevalencia creciente de los comportamientos suicidas con el aumento de la edad también fue evidente. En comparación con los adolescentes de 13 años, los adolescentes de más de 16 años informaron de una mayor tasa de ideación suicida (16 años: 14,6%, 13 años: 10,0%), planificación suicida (16 años: 12,2%, 13 años: 9,8%) e intento de suicidio (16 años: 11,7%, 13 años: 9,8%). El análisis de regresión multivariante mostró que los adolescentes que sufrieron acoso escolar tenían una probabilidad 2,36 veces mayor que los adolescentes que no sufrieron acoso de tener ideación suicida (Odds ratio ajustada AOR 2,36, IC 95% 2,30-2,41, valor p<0,001). Asimismo, la victimización por acoso escolar se asoció significativamente con mayores probabilidades de planificación suicida (AOR 2,15, IC 95% 2,10-2,20, valor p<0,001) e intentos de suicidio (AOR 2,80, IC 95% 2,72-2,88, valor p<0,001) entre los adolescentes después de controlar la edad, el género y el diseño del grupo. Los resultados del estudio de Esposito et al. 2019 (23) pusieron de manifiesto que el rechazo por los compañeros amplía la probabilidad, para las víctimas y los acosadores-víctimas, de utilizar autolesiones al menos una vez. Por otra parte, el 15,3% del total de la muestra declaró haberse practicado autolesiones no suicidas al menos una o dos veces. Los análisis revelaron que ser un acosador, independientemente del rechazo de los compañeros, aumentaba la probabilidad de involucrarse en autolesiones no suicidas en comparación con el grupo de referencia (otros), mientras que ser un acosador-víctima y una víctima interactúan con el rechazo en la probabilidad de involucrarse en autolesiones. El grupo acosador-víctima mostró una mayor probabilidad de realizar autolesiones no suicidas sólo en niveles altos de rechazo, B = .90, p ≤ .05, IC 95% [0.14, 1.66]. De la misma manera, Li et al. 2020 (24) observaron la incidencia de autolesiones no suicidas en estudiantes rurales de primaria y secundaria en la provincia de Jiangxi (14,84%). Los que habían 18 sufrido acoso escolar (24,11%) presentaban incidencias más elevadas que los que no lo habían sufrido (10,49%), y los que tenían problemas psicológicos leves/graves (19,92%) eran más altos que los normales (0,17%). Relación entre el acoso escolar y el suicidio en menores LGTBIQ+ Peng et al. 2019 (25) descubrieron que una alta tasa de los encuestados (76,6%) informaron de acoso escolar o abuso por ser transgénero o de género no binario. La forma más común de bullying escolar fue de forma verbal (68,6%). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los menores que habían sufrido abuso en comparación con los que no (OR, 1,68; IC 95%, 1,04-2,70). El 50,9% informaron de ideación suicida, con las tasas más altas entre las chicas transgénero (64,1%), seguidas por los chicos transgénero (48,6%). El 15,8% de los encuestados informaron de un intento de suicidio en algún momento de su vida. El riesgo de ideación suicida fue mayor para los participantes a los que les disgustaba mucho su sexo asignado (OR, 4,98; IC 95%, 2,93- 8,47; P < 0,001) y los participantes que sentían dolor y estado de ánimo deprimido al inicio de la pubertad (OR, 7,44; IC 95%, 3,66-15,13; P < 0,001). En el análisis univariante, el hecho de haber sufrido abusos o acoso por parte de compañeros o profesores también se asoció significativamente con la ideación suicida (OR, 1,68; IC del 95%, 1,04-2,70; P = 0,03). Taliaferro et al. 2019 (26) ahondan en la alta exposición de los jóvenes transgénero a la ideación del suicidio o a la autolesión sin ideación suicida. En general, el 33,6% de los estudiantes transgénero/no binarios reportaron autolesiones no suicidas solamente y el 18,0% reportaron autolesiones y intento de suicidio durante el año anterior. En comparación con los varones asignados, las mujeres asignadas eran significativamente más propensas a reportar NSSI. Según De Luca et al. 2021 (27), el 32% de los adolescentes identificados como minorías sexuales declararon tener pensamientos suicidas, en comparación con sólo el 13% de los jóvenes heterosexuales. También informaron sobre tasas significativamente más altas de acoso escolar; a los 9 años, los menores pertenecientes a minorías sexuales informaron de niveles más altos de acoso diario en comparación con sus compañeros heterosexuales (26% frente al 14%), y a los 15 años, informaron de acoso diario (7%) y semanal (20%). Factores de riesgo y amortiguadores para la conducta suicida En relación a este objetivo, Cuesta et al. 2021 (20) profundizan en la idea de que son diversos los factores que ejercen influencia en el acoso. Los factores de riesgo más significativos fueron ser 19 varón, tener un intento de suicidio personal y/o familiar previo, problemas de salud mental, abuso de sustancias, abuso físico y/o sexual previo, nivel socioeconómico bajo, pertenecer a una familia monoparental, bajo rendimiento escolar, disfunción familiar y entorno violento. Los factores de protección tanto para el suicidio como para el acoso escolar fueron ser mujer, tener buena salud mental, pertenecer a una familia biparental, un entorno escolar seguro, buenas relaciones familiares y tener un profesor implicado. Taliaferro et al. 2019 (26) define diferentes factores de riesgo y de protección. En primer lugar, el abuso físico o sexual surgió como un riesgo importante (OR = 1,62-2,74, d = 0.38 - 0.82), ser víctima de burlas debido a su género/expresión de género diferenció a los estudiantes que participaron en cualquier autolesión de los que no lo hicieron (OR = 1. 58-2,00, d = 0,36- 0,55), y la violencia en las relaciones (OR = 2,19-3,24, d = 0,63- 0,96) y la victimización por acoso (OR = 2,01-2,15, d = 0,56- 0,61) distinguieron a los autolesionistas que intentaron suicidarse de los que no. El análisis que examinó los efectos de los factores de protección arrojó tres variables que distinguieron al grupo de NSSI sólo del grupo de no autolesión: niveles más bajos de compromiso escolar (OR = 0,28, d = 1,05), y menos conexión con los adultos no parentales (OR = 0,31, d = 0,96) y con los padres (OR = 0,43, d = 0,68), niveles más bajos de conexión con los padres (OR = 0,10, d = 2,13) y los adultos no parentales (OR = 0,16, d = 1,59), seguido por la seguridad escolar y el rendimiento académico. Koyanagi et al. 2019 (21) estableccen que, predominantemente, los que fueron acosados por la religión (OR 4,56; IC del 95%: 3,61-5,77) tuvieron las probabilidades más altas de intentos de suicidio seguidos por el acoso por la raza, la nacionalidad o el color (OR 3. 92, IC del 95%: 3,41-4,50), el acoso físico (OR 3,36, IC del 95%: 2,96-3,82), el acoso sexual (OR 2,92, IC del 95%: 2,56-3,33), la exclusión (OR 2,68, IC del 95%: 2,21-3,26) y las burlas por el aspecto físico (OR 2,34, IC del 95%: 2,07-2,66). Los estudiantes de familias rurales sin padres (AOR = 1,29; IC del 95% = 1,00, 1,66) en la provincia de Jiangxi del estudio de Li et al. 2020 (24) tenían una mayor tendencia de autolesiones que los niños de familias con dos padres (p < 0,05). Asimismo, también tenía una mayor tendencia de autolesión haber experimentado abuso físico (AOR = 2,52; IC 95% = 1,33, 4,76), haber sufrido acoso escolar (AOR = 2,10; IC 95% = (1,65, 2,69) y tener problemas psicológicos leves/graves (AOR = 125,03; IC 95% = 17,49-893,89). 20 Asimismo, De Luca et al. 2021 (27) refieren que la conexión con los padres y la escuela protegió a los adolescentes, independientemente de su orientación sexual, contra los intentos suicidas, pero el apego de los padres amortiguó el efecto de la ideación de los adolescentes de minorías sexuales más que la conexión con la escuela. Por otra parte, Reisner et al. 2020 (28) buscó identificar los factores que facilitan o impiden que los profesionales de la salud escolar informen y respondan al acoso que sufren los estudiantes LGTBIQ+. Estos menores señalaron el desconocimiento de los profesionales de la salud escolar como un impedimento para frenar el acoso en las escuelas. Destacan unos factores comunes a los que los jóvenes LGTBIQ+ deben enfrentarse: la salud mental, la transición de género y las dificultades familiares. La falta de habilidad para empatizar, comprender y apotar a los jóvenes transgénero fue señalada como una principal desventaja. También fue reconocido por la mayoría de los profesionales de la salud escolar. Tanto ellos como los jóvenes señalaban, además, la falta de apoyo administrativo y escolar, poniendo de manifiesto la prioridad de los centros escolares por otras cuestiones. Comportamientos intermedios entre el acoso escolar y las conductas suicidas Hassan et al. 2021 enumeran diferentes factores intermedios entre el acoso escolar y las conductas suicidas. Los adolescentes que sufrieron acoso escolar presentaban mayores tasas de hambre (8,7% frente a 5,0%), consumo de refrescos (44,0% frente a 40,2%), absentismo escolar (35,8% frente a 22,7%), tabaquismo (14,0% frente a 6,9%), consumo de alcohol (19,9% frente a 11,8%), victimización por parte de los compañeros (54,0% frente a 25. 6%), conflictos con los compañeros (47,4% frente a 20,1%), trastornos del sueño (13,7% frente a 5,6%), soledad (18,1% frente a 7,6%), ausencia de amigos íntimos (7,5% frente a 5,2%), falta de apoyo de los compañeros (64,9% frente a 53,3%), falta de conexión con los padres (67,0% frente a 60,4%) y menor vínculo con los padres (64,1% frente a 55,2%). Todos los factores intermedios mostraron vínculos significativos entre la intimidación y la planificación suicida. Los caminos indirectos a través de estos factores mostraron una asociación significativamente positiva de la victimización por bullying con la ideación suicida (β= 0,52, IC 95% 0,48-0,55, valor p<0,001), la planificación suicida (β= 0,48, IC 95% 0,44-0,52, valor p<0,001) y el intento suicida (β= 0,67, IC 95% 0,63-0,71, valor p<0,001). Casi una cuarta parte (18,7%) de la asociación total entre el acoso escolar y la ideación suicida estaba mediada por la soledad. Del mismo modo, los trastornos del sueño y el consumo de alcohol también mediaron entre el 4 y el 9% de la asociación entre el acoso y las conductas suicidas. 21 En relación, el estudio de Bang et al. 2017 (19) establece que la depresión fue más común en las víctimas de acoso escolar que en los que no lo fueron (52,5% vs. 26,8%, OR = 3,02, IC 95% = 2,30-4,00, p < 0,001). Por otra parte, el diagnóstico de psicosis también tuvo más frecuencia entre los afectados (6% frente a 2,5%, OR = 2,52, IC 95% = 1,34-4,77, p < 0,05). Peng et al. 2019 (25) descubrieron que el 44,9% de los encuestados se encontraban en riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor, y el 38,4% se encontraban en riesgo de padecer un trastorno de ansiedad. En comparación con los adolescentes de género no binario, las adolescentes transgénero tenían más probabilidades de sufrir un trastorno depresivo mayor (OR, 1,4; IC del 95%, 0,9-2,2). Discusión Los resultados de esta revisión sistemática ponen de manifiesto que el acoso constituye un factor de riesgo de suicidio en adolescentes. Se ha demostrado que el bullying aumenta en torno a (OR 2,36, IC 95% 2,30-2,41, valor p<0,001) y (OR 3,06 (IC 95%: 2,73-3,43, valor p<0,001) las probabilidades de cometer suicidio (21, 22). Esta probabilidad es mayor en los adolescentes que forman parte de minorías sexuales, entre (OR, 1,68; IC del 95%, 1,04-2,70; P = 0,03) y (OR, 7,44; IC 95%, 3,66-15,13; P < 0,001) (25). Estudios existentes apuntan a que la victimización por acoso puede inducir respuestas cognitivas negativas al rechazo de los compañeros y agravar la respuesta al estrés de un individuo vulnerable, dando lugar a una mayor desregulación afectiva e impulsividad (19). No obstante, Koyanagi et al. establecieron una heterogeneidad entre todos los países de su estudio. Esta diferencia podría estar relacionada con factores tales como la accesibilidad a los medios de suicidio (por ejemplo, armas de fuego, pesticidas), la disponibilidad de atención de salud mental, el grado de vínculos sociales y la comprensión de los padres (que pueden afectar a la capacidad de uno para hacer frente a los factores de estrés de la vida), los tipos o la intensidad de la intimidación, el porcentaje de los que se identifican como minorías sexuales, o la aceptación cultural o social del suicidio (21). Por otra parte, estar involucrado en acoso escolar es un factor de riesgo para el comportamiento autolesivo. En general, el efecto interrelacionado del rechazo y la implicación en el acoso escolar sobre las conductas autolesivas funciona en los menores como un medio para hacer frente a los propios estados emocionales negativos, que parecen amplificarse al ser rechazados por los 22 compañeros. Una posible razón podría residir en la tendencia de los individuos con conductas externalizadoras a realizar conductas impulsivas, de búsqueda de sensaciones y de asunción de riesgos, lo que aumentaría su probabilidad de utilizar la autolesión (23). Los estudios han demostrado que el bullying es más frecuente en jóvenes pertenecientes al colectivo LGTBIQ+. La aceptación social de las identidades no heterosexuales puede variar entre los países y puede influir en la cantidad de acoso a la que uno está expuesto, en el grado de estiga/aislamiento al que uno se siente y en la cantidad de recursos a los que uno tiene acceso (21). En comparación con los adolescentes heterosexuales, los adolescentes LGTBIQ+ han informado de que reciben menos apoyo de la escuela y son más vulnerables al maltrato. Ser aceptado y respetado por los compañeros se asocia con un menor riesgo de abuso y acoso por parte de los compañeros o los profesores, mejorando así el rendimiento educativo y a reducir el riesgo de padecer una mala salud mental. Por ende, la ideación suicida presenta altas tasas entre estos menores (25, 28). Los resultados de la revisión muestran que existen múltiples factores, tanto de riesgo como de protección, que pueden influir en la tendencia o riesgo a sufrir suicidio. Los factores de riesgo más significativos fueron ser varón, tener un intento de suicidio personal y/o familiar previo, problemas de salud mental, abuso de sustancias, abuso físico y/o sexual previo, nivel socioeconómico bajo, pertenecer a una familia monoparental, bajo rendimiento escolar, disfunción familiar y entorno violento. Los factores de protección tanto para el suicidio como para el acoso escolar fueron ser mujer, tener buena salud mental, pertenecer a una familia biparental, un entorno escolar seguro, buenas relaciones familiares y tener un profesor implicado. (20) Según Cuesta et al. el acoso se reduce gradualmente a medida que aumenta la edad, pero el riesgo de suicidio aumenta con ella, siendo el grupo de mayor riesgo entre los 14 y 19 años. El artículo de Hasan et al. Concuerda con esta conclusión. Los menores sufren un mayor porcentaje de acoso y, a medida que crecen, el riesgo suicida aumenta con ellos (20, 22). En relación al género, los hombres parecen sufrir una mayor prevalencia de acoso escolar y mayor tasa de suicidios consumados. Esto puede deberse a que los niños tienden a usar métodos suicidas más agresivos. Las mujeres implicadas en el acoso tienen mayor prevalencia de pensamiento y comportamiento suicida, cometiendo más intentos que los hombres (20). El 78% 23 de las niñas informan de victimizaciones por acoso frente al 50% de los niños. También demuestran una mayor prevalencia de autolesiones que los hombres (20, 26). Sin embargo, en el estudio de Koyanagi et al., las estimaciones globales por regiones y para los niños y las niñas fueron muy similares (niños: OR 3,26, IC 95% 2,90-3,66; niñas: OR 2,92, IC 95% 2,60-3,28), sin una variación importante debido al género (21). La falta de cooperación de los profesores en el bullying es un importante factor de riesgo a tener en cuenta, como la comunicación conflictiva entre el alumno y el profesor es un importante factor de riesgo a tener en cuenta en el bullying. Sin embargo, tener profesores que apoyen y supervisen disminuye el riesgo de acoso o de suicidio (20). Pertenecer y estar expuestos a entornos violentos influye negativamente en el riesgo de ideación e intención suicida y estar involucrados en el acoso. La falta de apoyo social también actúa como factor de riesgo en el suicidio; sin embargo, los apoyos sociales y comunitarios actúan como factores de protección (20). La falta de comunicación con los padres, de supervisión o apoyo y la violencia doméstica desempeñan factores de riesgo importantes. Un mal trato en el entorno familiar puede contribuir a procesos de estrés distal en los menores, exacerbando así los factores de estrés proximal (20, 25). Por otra parte, los adolescentes que tienen padres atentos y cariñosos, que respetan la intimidad, que tienen autoridad, que muestran apoyo y que saben comunicarse con éxito con sus hijos tienen un riesgo considerablemente menor de suicidio y de acoso escolar (20). Los jóvenes podrían beneficiarse de esto para hacer frente a los factores de estrés y a los eventos negativos de la vida (26). La victimización por acoso escolar y los comportamientos suicidas de los adolescentes representan un reto de salud pública de prevalencia mundial, con efectos secundarios sustanciales y perjudiciales para los amigos, familias y comunidades. Para abordar eficazmente el comportamiento suicida en los menores mediante iniciativas de prevención del acoso escolar, es importante tener en cuenta los factores intermedios para diseñar su prevención (21, 22). Esta asociación puede estar mediada por factores como la depresión, la baja autoestima, la desesperanza, la soledad o la exacerbación de los efectos de un entorno familiar adverso (es decir, la violencia doméstica, la crianza inadaptada). La depresión se encuentra en el 49% al 64% de los adolescentes víctimas de suicidio, y la victimización por acoso ha demostrado ser un fuerte predictor de la depresión (21). Las características individuales, como los rasgos de personalidad y las habilidades sociales, afectan a la victimización por acoso, la psicopatología y 24 la tendencia al suicidio (19). En el estudio de Bang et al. Los menores acosados demostraron síntomas depresivos como peores adaptaciones sociales y emocionales, riesgo para hacer amigos, malas relaciones con sus compañeros y mayor soledad (19). Los trastornos del sueño también son un factor intermedio significativo. Se ha demostrado que la privación del sueño coloca a los adolescentes en un mayor riesgo de depresión y ansiedad. Los hallazgos de Hasan et al. sugieren que los trastornos del sueño pueden aumentar el riesgo de comportamiento suicida asociado con la victimización por acoso o, por el contrario, que un sueño de buena calidad puede servir como factor de protección entre la victimización por acoso y el comportamiento suicida. Las intervenciones basadas en el sueño pueden resultar efectivas contra la suicidalidad y, de manera importante, servir como un potencial factor de protección (22). Las relaciones entre los compañeros son fundamentales para el desarrollo y el bienestar. Los que experimentan soledad, poco apoyo, son más vulnerables a ser víctimas. Es también un resultado significativo de acoso crónico, lo que sugiere un bucle de retroalimentación positiva entre el acoso y el aislamiento social (22, 21). Tomar alcohol es otro factor intermedio que afecta a conductas suicidas. Los niveles más altos de síntomas de depresión se asociaron con el inicio más temprano del consumo de alcohol, el aumento de la frecuencia de consumo y las intoxicaciones. También se demostró que los niveles más altos de ansiedad entre las chicas están asociados al consumo de alcohol. La soledad se asocia con un mayor consumo de alcohol entre los adolescentes, lo que pone de relieve la importancia de las redes de apoyo sanitario, de los compañeros, de los padres y de la comunidad para disminuir las tendencias suicidas entre los adultos jóvenes (22). Actualmente, la asociación entre la victiminización por acoso y los intentos de suicidio es una prueba convergente de que esto podría ser realmente un fenómeno global. Los esfuerzos para disminuir el acoso son fundamentales para la prevención y disminución de los suicidios. Los programas actuales contra el bullying pueden reducir la victimización en una media de sólo el 20%, lo que pone en relieve la necesidad de desarrollar nuevas intervenciones (21). Los hallazgos de esta revisión sugieren una necesidad urgente de numerosos cambios en varios niveles (25). Se deben sugerir intervenciones para mejorar habilidades de afrontamiento y resolución de problemas para la angustia psicológica asociada con el acoso, aumentar la conexión social, mejorar las condiciones dentro del hogar y cultivar entornos inclusivos y seguros en las escuelas 25