Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental

FACULTAD DE ENFERMERÍA Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental Alumna: Ángela Marte Martín Tutor: Julio Manuel Maside Rodríguez Convocatoria: Junio 2024. Año académico: 2023-2024. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental I Índice Resumen………………………………………………………………………………....…….....II Resumo…………………………………………………………………………………………..III Abstract…………………………………………………………………………………....…....IV Introducción…………………………………………………………………………...…………1 Justificación…………………………………………………………………………...………….3 Objetivos…………………………………………………………………………………...….....3 Material y métodos……………………………………………………………………………....4 Resultados……………………………………………………………………………….………..5 Discusión………………………………………………………………………………………...17 Conclusiones…………………………………………………………………………………….20 Financiamiento y conflicto de intereses……………………………………………………….20 Bibliografía……………………………………………………………………………………...21 Índice de Figuras Figura 1. Diagrama del proceso de búsqueda bibliográfica…………………………...………..16 Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental II Resumen: Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental. Introducción: En 2021, la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes identificó a España como líder mundial en el consumo de ansiolíticos e hipnosedantes. Las mujeres reciben mayores prescripciones en comparación a los hombres, incluso a igualdad de diagnóstico o sintomatología y número de visitas al sistema sanitario. Objetivo: Investigar si el sesgo de género influye en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental. Material y métodos: Se realizó una revisión sistemática siguiendo el protocolo de la declaración PRISMA 2020. Se seleccionaron artículos que analizaran el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en el ámbito de la salud mental, publicados en inglés y español en los últimos diez años, en las bases de datos específicas de PubMed y Scielo y de metabuscadores como la Biblioteca Virtual de Salud (BVS), ÍnDICEs-CSIC y Web of Science. Además, se revisaron las citas bibliográficas de los artículos científicos seleccionados. Resultados: Se obtuvieron 13 artículos adaptados a los criterios de inclusión y exclusión formulados. Se identificaron factores que podrían estar influyendo en la prescripción diferencial de benzodiacepinas como el nivel económico y educativo, las etiquetas diagnósticas sesgadas, la sobrecarga asistencial en atención primaria y la tendencia a la medicalización de problemas psicológicos. Conclusiones: Existen desigualdades de género en la prescripción de benzodiacepinas que provocan la medicalización de la salud mental de las mujeres. Se precisan más investigaciones para conocer sus causas y analizar si el sexo del prescriptor constituye un factor de riesgo. Se necesita la inclusión de la perspectiva de género en el sistema sanitario. Palabras clave: Benzodiacepinas; Mujeres; Prescripciones; Sesgo de Género; Desigualdades de Género; Salud Mental; Género; Psicofármacos. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental III Resumo Unha revisión sistemática sobre o nesgo de xénero na prescrición de benzodiacepinas na atención sanitaria da saúde mental. Introdución: En 2021, a Xunta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes identificou a España como líder mundial no consumo de ansiolíticos e hipnosedantes. As mulleres reciben maiores prescricións en comparación aos homes, mesmo a igualdade de diagnóstico ou sintomatoloxía e número de visitas ao sistema sanitario. Obxectivo: Investigar se o nesgo de xénero inflúe na prescrición de benzodiacepinas na atención sanitaria da saúde mental. Material e métodos: Realizouse unha revisión sistemática seguindo o protocolo da declaración PRISMA 2020. Seleccionáronse artigos que analizasen o nesgo de xénero na prescrición de benzodiacepinas no ámbito da saúde mental, publicados en inglés e español nos últimos dez anos, nas bases de datos específicas de PubMed e Scielo e de metabuscadores como a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Índices-CSIC e Web of Science. Ademais, revisáronse as citas bibliográficas dos artigos científicos seleccionados. Resultados: Obtivéronse 13 artigos adaptados aos criterios de inclusión e exclusión formulados. Identificáronse factores que poderían estar a influír na prescrición diferencial de benzodiacepinas como o nivel económico e educativo, as etiquetas diagnósticas nesgadas, a sobrecarga asistencial en atención primaria e a tendencia á medicalización de problemas psicolóxicos. Conclusións: Existen desigualdades de xénero na prescrición de benzodiacepinas que provocan a medicalización da saúde mental das mulleres. Precísanse máis investigacións para coñecer as súas causas e analizar se o sexo do prescritor constitúe un factor de risco. Necesítase a inclusión da perspectiva de xénero no sistema sanitario. Palabras chave: Benzodiacepinas; Mulleres; Prescricións; Nesgo de Xénero; Desigualdades de Xénero; Saúde Mental; Xénero; Psicofármacos. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental IV Abstract A systematic review of gender bias in the prescriptions of benzodiazepines in mental health care. Introduction: In 2021, the International Narcotics Control Board identified Spain as a world leader in the consumption of anxiolytics and hypnotics. Women receive higher prescriptions compared to men, even with the same diagnosis or symptomatology and number of visits to the health system. Objectives: To investigate whether gender bias influences benzodiazepines prescription in mental health care. Materials and methods: A systematic review was carried out following the protocol of the PRISMA 2020 statement. Selected articles that analyzed gender bias in the prescription of benzodiazepines in the field of mental health, published in English and Spanish in the last ten years, in the specific databases of PubMed and Scielo and metasearch engines such as the Virtual Health Library (VHL), ÍnDICEs-CSIC and Web of Science. In addition, the bibliographic citations of the selected scientific articles were reviewed. Results: A total of 13 articles adapted to the inclusion and exclusion criteria were obtained. Factors that could be influencing the differential prescription of benzodiazepines were identified, such as economic and educational level, biased diagnostic labels, primary care overload and the tendency towards medicalization of psychological problems. Conclusions: There are gender inequalities in the prescription of benzodiazepines that cause the medicalization of women’s mental health. More research is needed to determine the causes and whether the sex of the prescriber is a risk factor. Gender mainstreaming in the health system is needed. Keywords: Benzodiazepines; Female, Women; Prescriptions; Gender Bias; Gender inequalities; Mental Health; Gender; Psychotropic Drugs. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental 1 Introducción Las benzodiacepinas forman parte de uno de los grupos farmacológicos más prescritos, con una notable tendencia ascendente en su consumo en los últimos años (1,2). Destacan por sus efectos sedantes, hipnóticos y relajantes musculares, por lo que su uso está indicado principalmente en el tratamiento del insomnio y de la ansiedad. También pueden utilizarse como anticonvulsivantes, en la sedación preoperatoria, en el síndrome de abstinencia alcohólica y como tratamiento coadyuvante del dolor músculo esquelético (3). Estas sustancias psicoactivas actúan como moduladores alostéricos de subtipos específicos de receptores de tipo A del ácido gamma aminobutírico (GABAA), principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central (SNC). Su mecanismo de acción se basa en aumentar la acción del GABA mediante la apertura de los canales de cloro activados por el mismo. Como resultado, se produce la hiperpolarización y posterior inhibición de la neurona (3,4). La literatura científica no recomienda superar las cuatro semanas de consumo de benzodiacepinas (5). El uso excesivo y crónico de estas sustancias no es recomendable ya que además de incrementar el gasto sanitario, pueden aparecer diferentes efectos adversos como la tolerancia, la dependencia y el síndrome de abstinencia (3,5). También pueden producirse efectos secundarios como somnolencia, confusión, amnesia y trastornos de la coordinación que afectan, por ejemplo, a la conducción de vehículos. En los pacientes de edad avanzada se producen mayores efectos adversos como ataxia y cuadros confusionales, por lo que son más susceptibles de sufrir caídas y, como consecuencia, fracturas óseas (4). Además, puede producirse una sobredosis si se combinan con otro tipo de medicamentos o drogas (6). En los últimos años, cada vez aumentan más las consultas relacionadas con problemas de salud mental en Atención Primaria, por lo que es necesario su correcto abordaje, especialmente hoy en día, con la gran carga asistencial existente (3). Además, a raíz de la pandemia de COVID- 19, la salud mental de la población empeoró notablemente (1). Según datos aportados por la Junta Internacional de Fiscalización de estupefacientes (JIFE), en 2021 España fue el líder mundial en el consumo de benzodiacepinas, habiéndose consumido aproximadamente 110 dosis diarias por cada 1000 habitantes (7). En 2022, Galicia fue la segunda comunidad autónoma con la mayor dosis diaria definida por 1000 habitantes y día (DHD) de ansiolíticos (8). Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental 2 La encuesta sobre alcohol y drogas en España (EDADES) de 2022, guiada por el Observatorio Español de las Drogas y Adicciones (OEDA), que pertenece al Plan Nacional sobre Drogas (DGPND) del Ministerio de Sanidad, estima que el 13,1% de las personas de 15 a 64 años han consumido hipnosedantes en los últimos 12 meses, siendo mayor el consumo en las mujeres (16%) en comparación a los hombres (10,3%) (9,10). A nivel europeo, la European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) de 2019 también reveló diferencias de género en el consumo de tranquilizantes entre adolescentes de entre 15 y 16 años, con un consumo del 5,1% en chicos y un 8% en chicas (9). Las mujeres constituyen un grupo vulnerable ya que reciben prescripciones más frecuentes de ansiolíticos e hipnosedantes en comparación a los hombres, incluso a igualdad de diagnóstico o sintomatología y número de visitas al sistema sanitario (11,12). En 2022 en España, el consumo de ansiolíticos en DHD fue un 83% mayor en las mujeres que en los hombres y el consumo de hipnosedantes en DHD fue el doble en las mujeres (10). Por todo esto, surge la necesidad de descubrir qué papel desempeña el género en la prescripción de benzodiacepinas. Por el momento, el género no se ha contemplado como un factor más que pudiera interferir en la atención sanitaria de la salud mental por lo que existe evidencia limitada al respecto (12,13, 14). Aun así, ya se ha llegado a observar la influencia del sesgo de género en la prescripción de antidepresivos, provocando comportamientos diferentes en el prescriptor en función del sexo del paciente. La literatura disponible sugiere que el sufrimiento psicológico de las mujeres se encuentra medicalizado, ya que los prescriptores son más propensos a buscar problemas psicológicos en mujeres y físicos en hombres (15). Según la OMS: El género se refiere a los roles, las características y oportunidades definidos por la sociedad que se consideran apropiados para los hombres, las mujeres, los niños, las niñas y las personas con identidades no binarias. El género es también producto de las relaciones entre las personas y puede reflejar la distribución de poder entre ellas. No es un concepto estático, sino que cambia con el tiempo y del lugar. Cuando las personas o los grupos no se ajustan a las normas (incluidos los conceptos de masculinidad o feminidad), los roles, las responsabilidades o las relaciones relacionadas con el género, suelen ser objeto de estigmatización, exclusión social y discriminación, todo lo cual puede afectar negativamente a la salud. El género interactúa con el sexo biológico, pero es un concepto distinto (16). Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental 3 Justificación El aumento progresivo del consumo de benzodiacepinas en España ha desatado una gran preocupación en materia de salud pública, puesto que poseen una gran capacidad adictiva que puede desembocar en dependencia y otros efectos adversos. Según un informe del Ministerio de Sanidad, las mujeres presentan un mayor consumo de medicamentos ansiolíticos e hipnosedantes que se incrementa progresivamente con la edad (8). Existen determinados trastornos mentales, como la ansiedad o la depresión, que son más prevalentes en las mujeres pero la alta prescripción de tranquilizantes en ellas no se corresponde con dicha prevalencia (12). De esta manera, se está produciendo una medicalización excesiva para el tratamiento de problemas psicológicos que no necesariamente constituyen un trastorno mental y que afecta específicamente a las mujeres. La diferencia de prescripción entre mujeres y hombres se puede explicar mediante distintos factores que posiblemente estén relacionados con estereotipos y sesgos de género, que se encuentran inmersos en la atención sanitaria y por tanto, en los prescriptores (12,13). El estudio de la posible existencia del sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas es de gran interés ya que demostraría la necesidad de incluir la perspectiva de género en el abordaje sanitario de la salud mental, otorgando a los prescriptores una mayor sensibilidad a este y, en consecuencia, sus diagnósticos y tratamientos serían más seguros (1). En cuanto a las fuentes de información, se utilizaron las bases de datos de PubMed, Scielo Cochrane, Dialnet, Google Scholar y Scopus y los metabuscadores de la Biblioteca Virtual de Salud (BVS), ÍnDICEs-CSIC y Web of Science. Objetivos: El objetivo general de esta revisión sistemática es investigar si existe un sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental. Como objetivos específicos se seleccionaron los siguientes: - Identificar los factores que influyen en la prescripción diferencial de benzodiacepinas según el sexo de los pacientes. - Evaluar si el sexo del prescriptor es un factor influyente en la prescripción de benzodiacepinas. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental 4 Material y métodos: Siguiendo el protocolo de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses 2020 (PRISMA), se ha realizado una revisión sistemática de artículos científicos obtenidos de bases de datos específicas como PubMed, Scielo, Cochrane, Dialnet, Google Scholar y Scopus y de metabuscadores como la Biblioteca Virtual de Salud (BVS), ÍnDICEs-CSIC y Web of Science. A través de los metabuscadores se pueden realizar búsquedas en varias bases de datos simultáneamente. Para la elaboración de la fórmula de búsqueda se emplearon los siguientes descriptores DeCS y MeSH combinados con el operador booleano “AND”: (("Benzodiazepines"[Mesh]) AND "Female"[Mesh]) AND "Prescriptions"[Mesh], “Gender bias” AND “Benzodiazepines” AND “Prescriptions”, “Gender inequalities” AND “Benzodiazepines” AND “Prescriptions”, “Benzodiazepines” AND “Mental Health” AND “Women”, “Género” AND “Psicofármacos,” “Benzodiacepinas” AND “Mujeres”. Se utilizaron diferentes combinaciones en las plataformas de búsqueda debido a la falta de resultados relevantes. Además, se establecieron los siguientes límites para la búsqueda de evidencia: 10 últimos años de publicación e idiomas (inglés y español). Tras la obtención de los artículos científicos, se emplearon criterios de inclusión y exclusión para descartar aquellos menos relevantes y se seleccionaron aquellos que resolvieran los objetivos planteados. Los criterios de inclusión fueron: - Artículos científicos que analicen la influencia del sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en el ámbito de la salud mental. - Artículos científicos publicados en español o inglés en los últimos diez años. Los criterios de exclusión fueron: - Artículos científicos que estudien la prescripción conjunta de benzodiacepinas con otros medicamentos. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental 11 acumulada de prescripción fue mayor en los hospitales psiquiátricos, además de la influencia del género del prescriptor y del paciente en la prescripción a pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) o ansiedad, siendo los diagnósticos anteriores, factores predisponentes para recibir más prescripciones (20). En el estudio observacional longitudinal efectuado por Sara García Díez et al. se estudiaron las consecuencias del confinamiento por COVID-19 en la prescripción de benzodiacepinas teniendo en cuenta factores como la edad, sexo y zona básica de salud. Para ello, captaron individuos mayores de 15 años entre 2017 y 2020 de la atención primaria perteneciente al Área Sanitaria V del Principado de Asturias. Se observó un aumento significativo de la DHD (dosis diaria definida por 1000 habitantes) media mensual de benzodiacepinas entre el preconfinamiento y el confinamiento. Factores como la edad se asociaron a una DHD media más exacerbada en el rango de 60-74 años con un valor de 11,85 (IC 95% 2,28 a 21,42, p = 0,015) y en el de 90 años o más, con una media de 30,97 (IC 95% 21,31 a 40,63), así como en el sexo, aumentando más en las mujeres con una DHD del 9,05 (IC 95% 3,51 a 14,59, p = 0,001). Finalmente, se apreció un descenso de la misma en las zonas básicas de salud V11, con DHD media mensual de -15,28 (IC 95% -29 a -0,66, p = 0,041) y V14 con DHD media mensual de -39,66 (IC 95% -54,28 a -25,04, p < 0,001) (1). El estudio de cohorte retrospectivo llevado a cabo por Steven G. Morgan et al. tuvo como objetivo identificar desigualdades de sexo a la hora de recibir prescripciones inapropiadas de medicamentos así como los factores que las propician. La población de estudio fueron 660.679 habitantes de Columbia Británica (Canadá) que tenían 65 años o más durante 2013 y cuyos datos de interés se obtuvieron a través de Population Data BC. Un mayor porcentaje de mujeres (31%) que de hombres (26% ) recibieron una o más prescripciones inapropiadas. El perfil característico vulnerable a la prescripción inadecuada fue el de una mujer mayor de 85 años, que reside en un centro de atención de forma prolongada, polimedicada y de bajos ingresos económicos. Mediante la inclusión de determinados factores clínicos y socioeconómicos se observó que las mujeres tenían un 16% más de probabilidades de recibir una prescripción inapropiada que los hombres. Determinados factores como disponer de altos ingresos o estar casado constituyeron un factor protector para los hombres, pero no para las mujeres. El factor étnico fue significativo en mujeres mientras que en hombres no tuvo relevancia. Durante 90 días o más se les recetaron benzodiacepinas a un mayor porcentaje de mujeres (12,9%) que de hombres (8,9%) (21). Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental Tabla 2: Resumen y síntesis de los resultados. Autor, fecha Tipo de estudio Nivel de evidencia Muestra Limitaciones, lagunas Conclusiones Implicaciones para la investigación y la práctica futuras Amaia Bacigalupe et al. (2020) (12) Análisis transversal desde una perspectiva epistemológica crítica-realista 6 22.787 Las propias ligadas al tipo de estudio. El género constituye un factor relevante en la salud mental. Las mujeres poseen mayores prevalencias de mala salud mental en todos los rangos de edad y niveles sociales, de diagnósticos de depresión y ansiedad y de consumo de psicofármacos, fomentando la medicalización de su salud mental. Se precisa la inclusión de la perspectiva de género en la atención sanitaria para evitar esta problemática. Deberían estudiarse estos conceptos de forma más exhaustiva. Incentivar la instauración de políticas que visibilicen y mejoren sus malestares. Se debería fomentar la eliminación del sesgo de género para promover la modificación estructural del sistema sanitario y las bases políticas y culturales de la sociedad. Amaia Bacigalupe et al. (2022) (17) Estudio cualitativo con diseño descriptivointerpretativo 6 12 Solamente se tienen en cuenta la opinión de expertos. No se realizó el análisis desde una perspectiva interseccional que tuviera en cuenta los distintos factores influyentes en las desigualdades sociales. En la búsqueda de la reducción de las desigualdades de género en salud mental debe realizarse un cambio a nivel estructural, social, cultural y asistencial. Mediante la perspectiva de género se puede lograr revertir el sesgo de género que afecta principalmente a las mujeres. Inclusión de la perspectiva de género en la práctica asistencial. Amaia Bacigalupe y Unai Martín (2020) (18) Estudio transversal 6 8.014 Limitaciones propias de los estudios transversales. La medición de la salud mental mediante el MHI.5 no es la herramienta más precisa de medición. Puede que el sesgo de género esté presente en las herramientas de detección y diagnóstico contribuyendo A pesar de ajustar los datos mediante la peor salud mental y la mayor frecuencia de visitas al sistema sanitario, las mujeres continúan presentando peores resultados. Los grupos más vulnerables son las mujeres de edad avanzada y de bajo nivel socioeconómico. Contar con más evidencia sobre los mecanismos que subyacen en el sesgo de género para diseñar políticas de salud que frenen la medicalización de la salud mental. (Melnyk y Fineout- Overholt 2023) Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental a la subestimación de las desigualdades de género. También se detecta un sesgo de memoria que podría haber afectado las cifras de visitas a atención primaria. Las prescripciones de psicofármacos no equivalen al consumo de los mismos. Por último, obtener datos a partir de encuestas en vez de registros clínicos puede dar lugar a sesgos. Andrea Bielli et al. (2023) (11) Revisión de tres investigaciones cualitativas 6 Limitaciones ligadas al tipo de estudio. Los psicofármacos no se utilizan para solucionar problemas de salud mental, sino que tratan problemas de índole social. Investigar sobre diferentes alternativas a la vía farmacológica. Carmen del Río Pedraza (2022) (13) Análisis histórico-crítico 7 Pocas investigaciones relativas al sesgo de género en el ámbito de la salud mental. Limitaciones ligadas al tipo de estudio, sesgos derivados de la subjetividad del autor. Las herramientas diagnósticas de algunas patologías mentales están sesgadas. Procurar que se incluya la perspectiva de género a nivel sanitario. Realizar más investigaciones que cuenten con los profesionales sanitarios para comprobar de forma experimental si el sesgo de género influye en la toma de decisiones. Jorge Simal- Aguado et al. (2021) (5) Estudio transversal 6 735 No se registraron datos asociados al tabaco u otras drogas. No se investigaron suficientemente los diferentes usos de las benzodiacepinas. La prescripción de benzodiacepinas es elevada, siendo las más prescritas el clonazepam, el lorazepam y el diazepam. Generalmente, los pacientes consumieron por lo menos una benzodiacepina y la dosis de consumo media diaria fue de 25 mg equivalentes de diazepam. Conviene investigar más acerca de los procesos de prescripción y los posibles factores relacionados, con el fin de mejorar la calidad de la atención sanitaria. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental Jesús Henares Montiel et al. (2019) (19) Estudio transversal 6 29.478 personas en 2006, 21.007 en 2011 y 23.089 en 2017. Limitaciones asociadas a la obtención de la información mediante una encuesta y el tipo de estudio transversal. Existen hallazgos estadísticamente significativos que evidencian una tendencia estable de la morbilidad psíquica española, observando un pequeño descenso en 2017. Las mujeres constituyen el grupo más vulnerable, ya que presentan las peores cifras de morbilidad psíquica, salud mental autopercibida, frecuencia de diagnósticos y de consumo de psicofármacos. Se formula la hipótesis de una sobreprescripción de psicofármacos a las mujeres porque a pesar de que ellas padezcan mayor frecuencia de morbilidad psíquica, las cifras de prescripción no son coherentes. Los resultados de este estudio pueden impulsar a la mejora de la organización sanitaria en las distintas comunidades y a la realización de investigaciones más precisas de los factores influyentes en cada comunidad autónoma. Leanna MW Lui et al. (2022) (6) Estudio transversal 6 125.463 Análisis retrospectivo post hoc. No se tuvieron en cuenta más factores que pudieran interaccionar con la prescripción ni tampoco se estratificaron datos de dosis de benzodiacepinas. Sesgo de selección ya que la población utilizada en la muestra puede que no sea representativa de la general. Existen evidencias significativas para considerar que existe un sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas de manera que los prescriptores masculinos lo hacen con más frecuencia que las femeninas. Eliminar el sesgo de género y educar a los prescriptores para que lleven a cabo una atención de calidad en centros de atención primaria y psiquiátricos. Reducción de las tasas de prescripción inapropiadas. Lourdes Franco López y María José Sáenz Rodríguez (2018) (3) Estudio cualitativo de base etnográfica 6 6 mujeres 2 médicas y 1 médico Las propias ligadas al tipo de estudio El consumo de benzodiacepinas ha aumentado paulatinamente. El consumo crónico genera diferentes efectos secundarios además de adicción. Constituye un gran gasto para el sistema sanitario. Las mujeres del grupo de discusión necesitan disponer de espacios donde puedan verbalizar su sufrimiento. Investigar acerca de otras posibles soluciones que disminuyan el consumo y prescripción de benzodiacepinas. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental Roger S. McIntyre et al. (2020) (20) Estudio de cohorte retrospectivo 4 2.127.441 pacientes con un trastorno de salud mental y 38.932 prescriptores Análisis retrospectivo. Población taiwanesa que no representa a otro tipo de poblaciones. No se elaboraron encuestas cualitativas individuales. Aumento significativo de las tasas de prescripción de benzodiacepinas, especialmente a las mujeres. Los prescriptores masculinos las prescriben con más frecuencia que las femeninas. Reducción de las tasas de prescripción. Inculcar a los profesionales mayor conciencia en la prescripción y reconocimiento del sesgo de género para poder mitigarlo. Sara García Diez et al. (2022) (1) Estudio observacional longitudinal 4 296.488 No se conocen las indicaciones de la prescripción de benzodiacepinas. No se incluyeron aquellas procedentes del ámbito hospitalario o del sistema privado. Trabajar con las medias mensuales de DHD puede que no haya permitido identificar alteraciones durante el periodo. El periodo confinamiento delimitado en el estudio no corresponde exactamente al periodo real. El estudio solo abarca los 10 primeros meses de pandemia. Carencia de un grupo de control. El confinamiento no logra explicar el aumento en la prescripción de benzodiacepinas ni su tendencia. Se formula la hipótesis de que existe una inclinación sesgada por parte de los profesionales en la dispensación de benzodiacepinas según el perfil del paciente. Disminuir la sobrecarga asistencial en las consultas de atención primaria. Desarrollar otro tipo de alternativas como la psicoterapia o los grupos de apoyo para no recurrir únicamente a la medicalización de los malestares. Sandra Caponi et al. (2023) (14) Estudio cualitativo 6 Limitaciones propias del tipo de estudio. La terapia en grupo obtiene resultados beneficiosos en la salud mental de las mujeres. Existencia del sesgo de género a lo largo de toda la historia de la psiquiatría. Valorar de forma integral el contexto social en el que se encuentran las mujeres. Comprender que los problemas no responden a cuestiones biológicas sino sociales y políticas. Steven G. Morgan et al. (2016) (19) Estudio de cohorte retrospectivo 4 660.679 No revisaron los datos clínicos completos. Posible subestimación del alcance de las prescripciones inapropiadas. Las desigualdades observadas en este estudio y sus factores asociados están relacionados con construcciones biológicas y sociales. Desarrollar métodos para prevenir la prescripción y el consumo indebido de medicamentos. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental Registros identificados mediante búsquedas en bases de datos: (n = 258) - Pubmed (n =229) - BVS (n =11) - Scielo (n =11) - WOS (n =5) - Índice CSIC (n = 2) Registros eliminados antes del cribado: Registros duplicados eliminados (n = 5) Registros cribados (n = 253) tras leer títulos y resumen Rgistros excluidos (n = 220) Informes solicitados para su recuperación (n = 32) Registros no recuperados (n = 0) Registros evaluados para determinar la elegibilidad (n =32) Registros excluidos: No mencionan el sesgo de género en la prescripción de benzodiazepinas (n = 22) Registros identificados de: Revisión de citas (n = 3) Registros evaluados para determiner la elegibilidad (n = 3) Estudios incluidos en esta síntesis (n = 13) Informes solicitados para su recuperación (n = 3) Registros no recuperados (n = 0) Identificación de estudios a traves de bases de datos Identificación de estudios mediante otros métodos Figura 1: Diagrama de flujo del proceso de búsqueda bibliográfica. Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental 17 Discusión En relación al objetivo principal, la literatura disponible actualmente, indica que existen evidencias significativas de la influencia del sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas (12,20). Desde una perspectiva interseccional, se ha observado que el género interactúa con otros determinantes de la salud mental (13,18). Son diversos los estudios que corroboran que, ante la misma sintomatología en hombres y mujeres, en las mujeres de todas las edades existe una mayor frecuencia de diagnósticos de ansiedad, insomnio o de trastornos afectivos como la depresión y un consumo predominante de psicofármacos (1,12,18,21). Sin embargo, uno de los estudios niega lo anterior e incluso relata que son los pacientes masculinos los que más benzodiacepinas consumen; existen evidencias significativas de lo anterior pero la magnitud de desviación en el estudio es pequeña (6). Numerosos autores aseguran que no logran identificar las causas de estas disparidades de género que se dan en la salud mental ya que consideran que ni la mayor prevalencia de mala salud mental en las mujeres ni tampoco el infradiagnóstico en los hombres pueden explicarlas (12,18,20,21). A pesar de que las cifras pueden variar en función del estudio, la literatura revisada concreta que las principales benzodiacepinas más prescritas son: clonazepam, lorazepam, diazepam y bromazepam (5). Desde hace un tiempo considerable, ya se conocía que las mujeres duplicaban a los hombres en el consumo de psicofármacos. De hecho, en diferentes estudios desarrollados en Estados Unidos y en Europa se han obtenido resultados estadísticos semejantes (11,20). Los autores refieren que el conocimiento de estas desigualdades y los cambios puntuales que se han producido para contrarrestarlas, demuestran que no se está haciendo lo suficiente para revertir esta situación (3,11). Con respecto al primer objetivo específico, diversos estudios reconocen la influencia que tienen los factores sociales, culturales y económicos sobre la salud mental y los diagnósticos de depresión y ansiedad (3,11). En concreto, manifiestan que la salud mental se deteriora al mismo tiempo que se reduce la calidad de vida, por lo que el bajo nivel económico y educativo se consideran factores de riesgo (1,3,13,17,21). Además, otros autores narran que el nivel económico actúa como factor protector solamente entre los hombres, siendo las mujeres las mayores consumidoras de psicofármacos, independientemente de la clase social o económica. Lo argumentan describiendo que no solamente sufren las mujeres con actividad laboral precaria o en Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental 18 paro, sino que, por ejemplo, las injusticias laborales que se dan en algunas carreras profesionales debido al techo de cristal, también ocasionan malestar psicológico (13). La inmigración también parece provocar peor salud mental en las mujeres, conformando un factor de riesgo étnico que no se aprecia en hombres inmigrantes (1,21). De igual modo, se ha observado que la edad constituye otro factor de riesgo significativo, dado que conforme aumenta, existen mayores probabilidades de recibir diagnósticos de patología mental y mayor prescripción de psicofármacos (12,18). En general, la población anciana de ambos sexos suelen ser pacientes polimedicados y es probable que exista cierta tendencia en los prescriptores a recetar determinados medicamentos (11,19). Incluso, se distinguen desigualdades de género en adolescentes, siendo ellas las que más benzodiacepinas consumen (11). Algunos autores defienden como perfil de consumidora típica de benzodiacepinas a las mujeres de mediana edad en adelante y con bajo nivel educativo y económico (3,13,21). Por este motivo, los autores han identificado como grupos vulnerables en el consumo de benzodiacepinas a las mujeres, las personas de edad avanzada y a los consumidores de otro tipo de drogas (1,5). Aparentemente, estos factores no solo influyen en los pacientes, sino que también modulan el comportamiento de los prescriptores según los rasgos biopsicosociales del paciente (1,21). Los profesionales sanitarios no están libres de prejuicios, que intermedian en la relación prescriptor-paciente (3,13,17,20). Además, algunos estudios detallaron que, de manera inconsciente, los pacientes eluden la responsabilidad en la toma de decisiones y los profesionales pueden llegar a imponer su opinión mediante una actitud paternalista y dominante que no estimula la autonomía del paciente (3,14). Con respecto al segundo objetivo específico, uno de los estudios observó que los prescriptores masculinos, ante igualdad de síntomas, tienen más probabilidades de recetar benzodiacepinas a pacientes mujeres que a pacientes hombres en comparación con las prescriptoras femeninas (1,20). Se sugiere que la reticencia de los prescriptores masculinos a derivar pacientes a servicios psicosociales podría ser un reflejo de esto (20). Además, algunos estudios sugieren que se realizan prescripciones de forma protocolaria y automática, sin realizar un correcto seguimiento o valoración posterior del paciente. Un error a tomar en consideración es el mantenimiento de prescripciones que fueron realizadas por otro profesional o entidad sanitaria, incluso si el paciente está consumiendo la benzodiacepina a largo plazo (1,3,20). Además, la sobrecarga asistencial de las consultas de Atención Primaria provoca que los Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental 19 profesionales sanitarios no dispongan ni del tiempo ni de los recursos suficientes para efectuar una atención sanitaria de calidad y comprender el contexto que envuelve a las mujeres, las cuales tampoco disponen de un espacio donde verbalizar su sufrimiento (3,13,14,18). Como resultado de la pandemia, la sobrecarga sumada al seguimiento telemático, empeoraron considerablemente la gestión de la prescripción y del consumo de benzodiacepinas (1). La historia de la medicina ha sido androcéntrica por lo que se ha tomado como referencia de buena salud mental el comportamiento tradicional masculino, frecuentemente asociado a la jerarquía de poder, como son la fuerza, la autonomía, la independencia o la asertividad, por lo que características vinculadas a la debilidad como llorar, la sensibilidad o la expresividad emocional quedan relegadas al comportamiento femenino y se consideran patológicas (11,12,13,17,18). Es posible que debido a estas expectativas culturales de género, las mujeres tengan más facilidad que los hombres para expresar su malestar psicológico y buscar ayuda acudiendo con mayor frecuencia a los servicios sanitarios (11-14). Se desconoce si los roles tradicionales masculinos constituyen un factor protector para la salud mental de los hombres o si por el contrario, están padeciendo un infradiagnóstico al expresar los síntomas de maneras diferentes mediante las somatizaciones, el consumo de otro tipo de sustancias, la agresividad y la violencia (12,14). Los roles tradicionales de género provocan que determinadas tareas relativas al cuidado familiar o labores domésticas sean consideradas como parte de la identidad social y cultural femenina. Como consecuencia, se sienten sobrepasadas y presas de un sistema de jerarquía de poderes en el que sus obligaciones les generan dependencia, ansiedad, sentimiento de sumisión, de nula autonomía, culpa y otros tantos malestares psicológicos (3,11,12,14). Al no disponer de más alternativas, recurren a las benzodiacepinas, que a corto plazo parecen resolver la problemática, pero a largo plazo, el consumo se convierte en crónico y aparecen efectos perjudiciales como la tolerancia y dependencia a la sustancia mientras la situación social permanece intacta o incluso, se agrava (3,11,12,17). La adicción a las benzodiacepinas no deja de ser un tipo de drogodependencia, ya que el fármaco se convierte en una necesidad (3,11,12). En nuestra sociedad, el consumo crónico de benzodiacepinas se encuentra completamente aceptado. Resulta contradictorio que se sancione gravemente el consumo de ciertas drogas consideradas perjudiciales para la salud mientras se normaliza e incluso se favorece el consumo de otras drogas legales que también son dañinas (3,11). Una revisión sistemática sobre el sesgo de género en la prescripción de benzodiacepinas en la atención sanitaria de la salud mental 20 Existen diversas posturas que han sido criticadas por los autores, ya que consideran que únicamente fomentan los procesos de medicalización de la salud mental de las mujeres. Una de ellas es la asociación de la biología femenina con la predisposición a desarrollar una patología mental (11-14). También se critica la creación de etiquetas diagnósticas innecesarias, como sucede con el término de “histeria”, derivado de antiguas construcciones como la locura y menor inteligencia femenina (13,14). En esa misma línea, sugieren que podría estar sucediendo lo mismo con el concepto de depresión (11-14). Otras teorías apuntan a la industria farmacéutica como una gran promotora de las etiquetas diagnósticas y la sobreprescripción de psicofármacos porque generan abundantes beneficios e intereses políticos y económicos (11,13). Por último, los estudios aluden a la sociedad patriarcal como otro factor más influyente en la salud mental de las mujeres, ya que ellas se exponen a ciertas situaciones que los hombres no suelen experimentar, como por ejemplo, la violencia física, simbólica, sexual o de género, la segregación del mercado laboral o la existencia del techo de cristal entre otras (11,12,17). En el transcurso de la realización de esta revisión sistemática surgieron varias limitaciones. La escasa literatura científica que abordara los objetivos planteados, propició una selección menos exigente en cuanto a la calidad científica de algunos artículos. También se tuvieron en cuenta las limitaciones aportadas por cada estudio. Es crucial la realización de más investigaciones para identificar los mecanismos que operan en las desigualdades de género y favorecer la inclusión de la perspectiva de género en la atención sanitaria de la salud mental. Conclusiones 1. Existen diferencias de sexo en la prevalencia: las mujeres son más susceptibles de ser diagnosticadas de un trastorno de salud mental. 2. Existen diferencias de sexo en los patrones de prescripción: las mujeres reciben con mayor frecuencia prescripciones de benzodiacepinas. 3. La evidencia disponible sugiere que el sexo del prescriptor también influye en la prescripción, de manera que los prescriptores masculinos recetan más benzodiacepinas. Financiación y conflicto de intereses La autora de esta revisión sistemática niega la existencia de conflicto de intereses ni de ayudas económicas de algún tipo en la realización de este trabajo de fin de grado.