Influencia da respiración oral nas enfermidades periodontais: Unha revisión bibliográfica

TRABAJO DE FIN DE GRADO Influencia da respiración oral nas enfermidades periodontais: Unha revisión bibliográfica Influencia de la respiración oral en las enfermedades periodontales: Una revisión bibliográfica Influence of oral breathing on periodontal diseases: Bibliographic review Autora: Nerea López Sanmartín Tutora: Pilar Batalla Vázquez Cotutora: Lourdes Nóvoa Garrido Departamento: Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas JUNIO 2024 Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Odontología RESUMO As enfermidades periodontais son un conxunto de enfermidades de orixe infecciosa, bacteriana e inflamatoria, mediadas inmunoloxicamente polo hóspede que afectan aos tecidos que rodean e sosteñen os dentes —periodonto—. O periodonto pode verse afectado só a nivel xinxival, presentando unha cor vermella e edema, que se define como xenxivite; esta entidade pode progresar a outros tecidos do periodonto —ligamento periodontal e tecido óseo alveolar— observando unha perda de inserción periodontal que define a periodontite. Deste xeito, a enxiva é, entre as estruturas do periodonto, a vía de entrada inicial para o desenvolvemento das enfermidades periodontais; aínda que é un tecido tamén exposto a outros factores nocivos como unha mala técnica de cepillado ou parafuncións como a respiración bucal. A respiración oral é un patrón de respiración caracterizado por inhalar e exhalar pola boca máis que polo nariz; considérase respiración anormal cando se establece de forma crónica. Pódese relacionar con diversos problemas de saúde: alerxias, sinusite, pólipos nasais, adenoides agrandados, malformacións faciais... Ademais, esta parafunción está asociada a unha redución da cantidade de saliva que provoca o secado das estruturas bucais, ao aumento de carie e de inflamación xinxival. Polo tanto, o obxetivo deste traballo de fin de grao é describir, mediante unha revisión bibliográfica, a posible influencia da respiración oral nas enfermidades periodontais, avaliando posibles futuras liñas de investigación segundo os achados atopados na literatura. Palabras clave: enfermidades periodontais, respiración oral, xenxivite, periodontite. RESUMEN Las enfermedades periodontales son un conjunto de enfermedades de origen infeccioso bacteriano e inflamatorio, mediadas inmunológicamente por el huésped que afectan a los tejidos que rodean y sujetan a los dientes —periodonto—. El periodonto puede verse afectado únicamente a nivel gingival presentando enrojecimiento y edema, lo que se define como gingivitis; sin embargo, esta entidad puede progresar a otros tejidos del periodonto —ligamento periodontal y tejido óseo alveolar— observándose una pérdida de inserción periodontal que define a la periodontitis. De este modo, la encía es, de entre las estructuras del periodonto, la vía inicial de entrada para el desarrollo de las enfermedades periodontales; aunque es un tejido también expuesto a otros factores perjudiciales como una técnica de cepillado deficiente o parafunciones como la respiración bucal. La respiración oral es un patrón de respiración que se caracteriza por la inhalación y exhalación bucal en lugar de hacerlas a través de la nariz; se considera una respiración anormal cuando se establece de forma crónica. Puede estar relacionada con diversos problemas de salud: alergias, sinusitis, pólipos nasales, adenoides agrandadas, malformaciones faciales… Además, esta parafunción está asociada a una reducción de la cantidad de saliva que provoca un secado de las estructuras bucales, al aumento de caries y de inflamación gingival. Por tanto, el objetivo de este trabajo de fin de grado es describir mediante una revisión bibliográfica la posible influencia de la respiración oral en las enfermedades periodontales, valorando posibles líneas de investigación futuras de acuerdo a los hallazgos encontrados en la literatura. Palabras clave: enfermedades periodontales, respiración oral, gingivitis, periodontitis. ABSTRACT Periodontal diseases are a group of diseases of bacterial and inflammatory infectious origin, determined by the host immune system, that affect the tissues surrounding and supporting the teeth —the periodontium—. The periodontium may be affected only in the gingiva, which will present redness and edema. However, this condition, which is defined as gingivitis, may extend to other tissues of the periodontium —periodontal ligament and alveolar bone tissue— resulting in a loss of periodontal attachment, which characterizes periodontitis. Thus, the gingiva is, among the structures of the periodontium, the initial entry route for the development of periodontal diseases; however, it is a tissue also exposed to other detrimental factors, such as poor brushing technique or parafunctions, including mouth breathing. Oral breathing is a breathing pattern characterized by mouth inhalation and exhalation instead of through the nose; it is considered abnormal breathing when it becomes chronical. It can be related to various health problems: allergies, sinusitis, nasal polyps, enlarged adenoids, facial malformations, etc. In addition, this parafunction is associated with a reduction in the amount of saliva that causes a drying of the oral structures, an increase in caries and gingival inflammation. Therefore, the aim of this final degree thesis is to describe the possible influence of oral respiration on periodontal diseases through a literature review, assessing possible lines of future research according to the findings studied in the literature. Key words: periodontal diseases, oral breathing, gingivitis, periodontitis. ÍNDICE Abreviaturas…………………………………………………………………………8 1. Introducción…………………………………………………………………..10 1.1. Enfermedades periodontales…………………………………….........10 1.2. Clasificación de las enfermedades periodontales………………….....10 1.3. Factores de riesgo……………………………………………….........12 1.3.1. Factores de riesgo no modificables……………………..........12 1.3.2. Factores de riesgo modificables………………………….......13 1.3.2.1. Hábitos y factores ambientales………………….........13 1.3.2.2. Sistémicos…………………………………………….13 1.3.2.3. Locales……………………………………………......14 1.4. Respiración……………………………………………………...........14 1.5. Asociación respiración oral y enfermedades periodontales…….........16 2. Objetivos……………………………………………………………………...17 3. Material y métodos…………………………………………………………...18 4. Resultados………………………………………………………………….....19 4.1. Propuesta de investigación……………………………….....………...24 5. Discusión……………………………………………………………………...29 6. Conclusión………………………………………………………………….....31 7. Bibliografía…………………………………………………………………....32 8. Anexos………………………………………………………………………...42 8 ABREVIATURAS - RO: respiración oral - RN: respiración nasal - HA: hipertrofia adenoamigdalina - IG: índice gingival - IP: índice de placa - OHI-S: Oral hygiene index simplified - ISG: índice de sangrado gingival - CPITN: Community Periodontal Index of Treatment Needs - BOP: bleeding on probing - PC: periodontitis crónica - P: periodontitis - G: gingivitis 16 facial inferior. La incompetencia labial, con labio superior hipotónico e inferior hipertónico, maxilar comprimido, estrechamiento de las vías respiratorias, la presencia de ojeras, la protrusión de los dientes anteriores y maloclusión de clase II son otras de las características más predominantes. Esto es debido a que las funciones del organismo se encuentran alteradas por el insuficiente aporte de oxígeno. (53, 56, 61, 69-71). 1.5 Asociación respiración oral y enfermedad periodontal La respiración bucal se considera uno de los factores predisponentes para el inicio de las enfermedades periodontales y/o progresión. Las principales causas son la deshidratación de la superficie gingival por la pérdida de agua, la disminución de la resistencia epitelial a la placa bacteriana y la falta de autolimpieza salival (53, 54). La saliva es uno de los medios más importantes de prevención contra la enfermedad periodontal. Lubrica, favorece la limpieza mecánica de las superficies expuestas y neutraliza los ácidos producidos por las bacterias a través de su capacidad amortiguadora y actividad antibacteriana. En los respiradores orales, el papel protector de la saliva disminuye en las zonas que están expuestas al aire como en la región anterosuperior, resultando en una mayor incidencia de gingivitis (55, 72-75). La respiración bucal crónica puede producir mordida anterior y se asocia con una alta incidencia de enfermedad periodontal y con un mayor riesgo de pérdida de los dientes anteriores en edades tempranas (53, 54). Es característico el aumento de volumen de las encías, color violáceo, encías brillantes, facilidad de sangrado y una placa bacteriana de consistencia más viscosa y adherente facilitando el desarrollo de una inflamación gingival crónica (40, 55, 72, 76, 77). Las personas con este tipo de respiración suelen tener una postura adelantada de la lengua ocasionando una compresión del maxilar y una protrusión de los dientes anterosuperiores debido a un contacto intermitente, no fisiológico y nocivo de la lengua con dichos dientes. Todo ello ayuda a aumentar la progresión de pérdida de hueso alveolar y movilidad de los dientes (25, 52). 17 2. OBJETIVOS Describir mediante una revisión bibliográfica la posible influencia de la respiración oral en las enfermedades periodontales en población infantil y adulta, valorando posibles líneas de investigación futuras de acuerdo a los hallazgos encontrados en la literatura. 18 3. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda a través de la base de datos PubMed- Medline (https://pubmed.gov), Google Académico (https://scholar.google.es) y revistas de odontología. Para filtrar los artículos obtenidos se siguieron una serie de criterios expuestos a continuación: Criterios de inclusión - Artículos que traten el tema de estudio - Texto en inglés, español y portugués - Artículos publicados desde el año 2000 - Tipo de artículo: libros y documentos, ensayo clínico, metanálisis, revisión, revisión sistemática y ensayo controlado aleatorizado - Artículos con acceso al texto completo Criterios de exclusión - Idioma diferente de inglés, español o portugués - Artículos publicados anteriores al año 2000 - Artículos que no tengan acceso al texto completo Las palabras clave o key words utilizadas fueron: - Mouth breathing and disease periodontal → PubMed. - Mouth breathing children and periodontal disease → PubMed. - Asociación respiración oral y enfermedad periodontal → Google Académico. Se seleccionaron aquellos estudios que presentaron datos de prevalencia de gingivitis (G) y periodontitis (P); se tuvieron en consideración las variables índice de placa (IP) e índice gingival (IG) ante la ausencia de las variables de prevalencia. 19 4. RESULTADOS Los artículos seleccionados para determinar la prevalencia de la respiración oral en gingivitis y/o periodontitis en la población infantil fueron 5 y en la población adulta 5 (Figura 1). Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios seleccionados. Niños y adolescentes En los estudios seleccionados se observó una gran prevalencia del hábito de respiración oral en población infantil, tanto en edad escolar como preescolar. De manera general, suelen presentar unos IP significativamente superiores en la región dental anterior, lo que podría favorecer el desarrollo de enfermedades periodontales como la gingivitis (78). En el estudio de Mummolo et al. (72) se observaron incrementos en el valor del índice de placa total en respiradores orales a los 3 y 6 meses de seguimiento con respecto al grupo control con respiración nasal, los cuales presentan una disminución progresiva de esta variable (Tabla 1). Registros identificados en bases de datos: - Google Scholar (n=100) - Pubmed (n=148) Registros después de eliminar duplicados (n=0) Registros examinados (n=248) Registros evaluados para la elegibilidad del texto completo (n=21) Registros incluidos en la revisión de la literatura: - Google Scholar (n=8) - Pubmed (n=2) Identificación Inclusión Elegibilidad Selección Excluidos de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión: - Google Scholar (n=87) - Pubmed (n=140) Registros excluidos por el título y el resumen: - Google Scholar (n=5) - Pubmed (n=6) 20 Otros estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores del IP, tanto en región posterior como en el recuento total, Rezende de Oliveira et al. (78); İnönü- Sakalli et al. (79) entre pacientes respiradores orales y nasales; asimismo, tampoco se observaron diferencias en los valores de ISG entre respiradores orales y nasales (78) (Tabla 1). La prevalencia de respiración oral en el estudio de Duque de Estrada Riverón et al. (80) no tuvo diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos con enfermedades periodontales (28,3%) y sin ellas (23,3%) (Tabla 1). Según Navarro (50), el 66,7% de los sujetos del estudio presentan gingivitis leve y un 6,6% presentan gingivitis severa. Se demuestra que la gingivitis leve resultó ser la enfermedad periodontal que predomina en los adolescentes y que suele estar relacionada con factores de riesgo como la respiración bucal, estando presente en este estudio en el 50,7% de los sujetos. Tabla 1. Estudios seleccionados en población infantil y adolescentes para determinar la prevalencia de la respiración oral en gingivitis y/o periodontitis. RO: respiración oral; RN: respiración nasal; HA: hipertrofia adenoamigdalina; IG: índice gingival; IP: índice de placa; OHI-S: Oral hygiene index simplified; ISG: índice de sangrado gingival. AUTOR/ES DISEÑO DE ESTUDIO SUJETOS RESULTADOS İnönü-Sakalli et al. (79) Ensayo clínico 120 niños/as de entre 3 y 14 años. - Grupo de pacientes. 40 niños con RO y HA. - Grupo de control. 40 niños con RN y no HA. IP e IG < 1 en ambos grupos, estadísticamente no significativo. Mummolo et al. (72) Analítico de casos y controles 40 niños/as de entre 10-14 años. - Grupo de casos. 20 niños con RO. - Grupo de control. 20 niños sin RO. IP totales: - Grupo control. T0=3,T1=0, T2=2 - Grupo casos. T0=0, T1=14, T2=27 (T0= al inicio; T1= a los 3 meses; T2= a los 6 meses) Duque de Estrada Riverón et al. (80) Analítico de casos y controles 120 niños de entre 9-15 años. - Grupo casos. 60 niños con enfermedad periodontal. - Grupo controles. 60 niños sin enfermedad periodontal. No hay una diferencia significativa en cuanto a la presencia de RO; - En el grupo de casos, el 28,3% presentaba RO. - En el grupo control, el 23,3% presentaba RO. OHI-S: - Grupo casos: 100% mala. - Grupo control: 51,7% mala. 21 Rezende de Oliveira et al. (78) Analíticos de casos y controles 63 estudiantes de 10-12 años. - 32 estudiantes con RO. - 31 estudiantes sin R0. IP región anterior. - Los RO presentaban un mayor IP (p=0,0043). IP región posterior. - No hubo diferencias significativas entre grupos (p=0,6550). IP total. - No hubo diferencias significativas entre grupos (p=0,0761). ISG. No hubo diferencias significativas entre grupos. - Total. p=0,1322 - Anterior. p=0,2344 - Posterior. p=0,4414 Nivel de significancia 5% Navarro (50) Observacional transversal 75 sujetos de 11 a 14 años. Estado periodontal: - Encía sana: 26,7% - Gingivitis leve: 66,7% - Gingivitis severa: 6,6% Respiración oral (RO): - 50,7% Además, se observaron ciertas características anatómicas más prevalentes en niños con respiración oral; la presencia de macroglosia representó un 65%, interposición lingual 65%, posición anterior de los dientes anterosuperiores 37,5%, posición retrognática de la mandíbula 92,5 %, labios secos y agrietados 92,5% y postura de boca abierta 82,5% entre otros. Todos estos cambios que afectan al desarrollo dentofacial se describen como «cara adenoidea» estando presente en un 95% de los casos (79) (Tabla 1). 22 Adultos Tabla 2. Estudios seleccionados en población adulta para determinar la prevalencia de la respiración oral en gingivitis y/o periodontitis. RO: respiración oral; RN: respiración nasal; IP: índice de placa; CPITN: Índice Periodontal de Necesidades de tratamiento comunitario; IG: índice gingival; BOP: bleeding on probing; PC: periodontitis crónica AUTOR/ES DISEÑO DE ESTUDIO SUJETOS RESULTADOS Bottero et al. (55) Analítico de casos y controles 35 personas entre 25-59 años con gingivitis o enfermedad periodontal recidivante. 51,4% presentaban RO, es decir, más de la mitad de las personas presentaban enfermedad periodontal recidivante y RO. Nivel de significancia 5% Pérez et al. (40) Observacional transversal 149 personas de entre 10-79 años (15% entre 10-19 años). 47,7% presentan gingivitis y/o periodontitis (CPITN de 1 a 4). Mayor prevalencia de periodontitis en mayores de 40 años (CPITN 3 y 4). El 89,3% tenían RO, de ellos un 66,4% presentan gingivitis y/o periodontitis (CPITN 1, 2 y 3). No existe una asociación significativa entre el respirador oral y la necesidad de tratamiento periodontal p=0,9336. 23 Sharma et al. (81) Observacional analítico de casos y controles 64 personas de entre 20-35 años. - Grupo de prueba: 30 personas con RO y labio incompetente - Grupo control: 34 personas con RN IG total > en los RO IP no hay diferencia significativa entre grupos BOP % total > en los RO Índices periodontales más altos por segmentos en RO: - IP→Sector anteroinferior y anterosuperior - IG→Sector anterosuperior y anteroinferior BOP %: - Sector anterosuperior 91,88% - Sector anteroinferior 85,60% Índices periodontales más altos según la superficie del diente en RO en el sector anterosuperior: - IP→Superficie vestibular - IG→Superficie vestibular - BOP % → Superficie vestibular 95,11% Kaur et al. (82) Estudio clínico controlado no aleatorizado 60 personas de entre 20-35 años de edad con periodontitis crónica. - 30 con PC Y RN - 30 con PC y RO En la 4º semana la reducción del IP y BOP en RO fue menor que en RN. Las superficies vestibulares del sector anterosuperior de los RO tuvieron una mejora inferior en el IG, IP, BOP que los RN En la semana 12º la mejora del IG (Loe H) en los RO en las zonas palatinas anterior y posterior del maxilar fue menor que en RN Calvet et al. (83) Revisión de la literatura 30 sujetos con RO y edades de 4-56 años. IG: 2,26 en la región anterosuperior IP: 2,27 en la región anterosuperior En la región anterosuperior de sujetos RO hay: - Gingivitis 90% - Periodontitis 6,67% 24 Pérez et al. (40) afirman que en sujetos de más de 40 años, la prevalencia de periodontitis es mayor (Tabla 2) no existiendo significancia estadística entre la respiración oral y la periodontitis. En cambio, Bottero et al. (55) sí encuentra significación, ya que la respiración oral está presente en un 51,7% de las personas que presentan gingivitis o enfermedad periodontal recidivante (Tabla 2). La región más afectada por las enfermedades periodontales en los respiradores orales es la anterosuperior debido a la falta de hidratación salival, dientes expuestos, boca entreabierta… Según Bottero et al. (55) la posibilidad de tener una posición normal de los labios en una persona que respira por la boca es un 13% menor. También se observa que los respiradores orales suelen tener en mayor medida estos signos o síntomas; sed constante, labios secos y agrietados. Estas alteraciones producen un aumento del volumen de la encía en esa zona y un cambio de coloración (brillante) lo que hace que sea más fácil la acumulación de placa bacteriana y sangrado (55). Calvet et al. (83) demuestra que las alteraciones periodontales que se encuentran en la región anterosuperior de los respiradores orales son la gingivitis 90% y la periodontitis 6,67%. Además, tanto el IG (2,26) como el IP (2,27) demuestran que la respiración oral aumenta la susceptibilidad de inflamación gingival y placa bacteriana en el sector anterosuperior (Tabla 2). Kaur et al. (82) valoran la posible influencia de la respiración oral en el resultado de la instrumentación subgingival en periodontitis crónica, demostrando que la mejoría en el IP y en el BOP en los respiradores orales es menor que en los respiradores nasales. De esto, en gran medida, puede ser responsable la sequedad bucal junto con una disminución de las defensas salivales. También se demuestra que la mejoría del IG en las zonas vestibulares de la arcada superior en los respiradores oral es menor. Sharma et al. (81) confirman que las zonas con mayores índices periodontales son la anterosuperior y anteroinferior, al igual que el sangrado al sondaje 91,88% y 85,60% respectivamente y que la superficie del diente más afectada es la vestibular (Tabla 2). 4.1 Propuesta de investigación Los resultados de esta revisión de la literatura muestran que los estudios que relacionan las enfermedades periodontales con la respiración oral son escasos y deficientes a nivel metodológico, por tanto, deberían realizarse estudios de investigación que puedan suplir esas carencias. En la unidad docente de Periodoncia se propone realizar un estudio observacional transversal multicéntrico. En el cual, el objetivo principal será determinar si existe una asociación estadísticamente significativa entre la presencia del hábito de respiración oral y la presencia de enfermedades orales (enfermedades periodontales y caries). Objetivos específicos - Determinar si hay asociación entre respiración oral e inflamación gingival. - Comparar valores de inflamación gingival (sangrado al sondaje, índice gingival) entre respiradores orales y no respiradores orales en el sector anterior. - Comparar valores de presencia de biofilm supragingival (índice de placa) entre respiradores orales y no respiradores orales en el sector anterior. - Comparar valores de profundidad de sondaje entre pacientes respiradores orales y no respiradores orales en el sector anterior. 25 - Comparar valores de recesión entre pacientes respiradores orales y no respiradores orales en el sector anterior. - Comparar valores de CAOD entre pacientes respiradores orales y no respiradores orales. - Comparar el diagnóstico periodontal entre pacientes respiradores orales y no respiradores orales. - Comparar el fenotipo periodontal entre pacientes respiradores orales y no respiradores orales. Población de estudio Estudio multicéntrico que se realizará en pacientes adultos, sanos, de entre 30 y 65 años, que de manera habitual acudan a la Clínica Dental Ion Zabalegui y a las Facultades de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, Universidad Internacional de Catalunya y Universidad de Santiago de Compostela demandando tratamiento dental. Criterios de inclusión - Pacientes adultos de entre 30 y 65 años - Presencia de al menos 5 dientes o implantes en el sector anterior - Sistémicamente sanos - Aceptación y firma del consentimiento informado Criterios de exclusión - Pacientes adultos fuera del rango de edad - Pacientes con prótesis fija dentosoportada en el sector anterior - Pacientes con medicación anti-inflamatoria de manera crónica - Pacientes incapaces de responder a preguntas - Pacientes embarazadas - Pacientes con tratamiento de ortodoncia - Pacientes con alguna de las siguientes enfermedades sistémicas: Alteraciones en la coagulación, diabetes mellitus, obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal, enfermedad pulmonar crónica o aguda en los últimos 3 meses. - Presencia de episodios catarrales en el momento del examen - Tratamiento periodontal no quirúrgico en los últimos 6 meses o tratamiento quirúrgico en los últimos 12 meses - Uso de antibióticos sistémicos previos en los últimos 3 meses Los pacientes, además, completarán un cuestionario acerca de sus hábitos respiratorios nocturnos y diurnos y se someterán a una exploración clínica por periodoncistas entrenados. Número de participantes La elección de los participantes estará guiada por estratificación de edad y sexo. Éstos serán divididos en diferentes rangos de edades: 30-40, 41-50, 51-60, > 60. Por cada rango de edad, es necesario reclutar a 132 pacientes (66 hombres y 66 mujeres). El tamaño de la muestra será de 130 pacientes por centro, que harán un total de 521 participantes. Asumiendo un error tipo alfa de 0,05 y un poder estadístico del 80%. 32 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Gasner NS, Schure RS. Periodontal Disease. PubMed. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554590/. 2. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet. 2005 Nov 19;366(9499):1809-20. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67728- 8/fulltext?cc=y%3D. Doi: 10.1016. 3. Kinane DF, Stathopoulou PG, Papapanou PN. Periodontal diseases. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jun 22;3:17038. Available from: https://sci hub.se/10.1038/nrdp.2017.38. 4. Highfield J. Diagnosis and classification of periodontal disease. Aust Dent J. 2009 Sep;54 Suppl 1:S11-26. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19737262/. Doi: 10.1111. 5. Nazir MA. Prevalence of periodontal disease, its association with systemic diseases and prevention. Int J Health Sci (Qassim). 2017 Apr-Jun;11(2):72-80. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5426403/. 6. De Pablo P, Chapple IL, Buckley CD, Dietrich T. Periodontitis in systemic rheumatic diseases.. Nat Rev Reumatol. 2009 Apr; 5(4):218–24. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19337286/. Doi: 10.1038. 7. Sanz M, D'Aiuto F, Deanfield J, Fernandez-Avilés F. European workshop in periodontal health and cardiovascular disease—scientific evidence on the association between periodontal and cardiovascular diseases: a review of the literature. Eur Heart J Supl. 2010 Apr;12(Suppl B): B3–12. Available from: https://academic.oup.com/eurheartjsupp/article/12/suppl_B/B3/386703. Doi: 10.1093. 8. Medina Seruto M, Gómez Mariño M, Quintero Ortiz JE, Méndez Martínez MJ. Behavior of the periodontal diseases in adolescents. AMC. 2009 Oct; 13(5). Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1025- 02552009000500002&script=sci_arttext. 9. Carranza FA, Sznajder NG. Compendio de periodoncia. Google Books. Ed. Médica Panamericana; 1996. Available from: https://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=tMiTxIOhrvsC&oi=fnd&pg=PA1&dq= Carranza+FA,+Sznajder+NG.+Compendio+de+Periodoncia.&ots=GFhaZWkw0s&si g=_Z- EGQjig3blZQEtxSFUKYQFlks#v=onepage&q=Carranza%20FA%2C%20Sznajder% 20NG.%20Compendio%20de%20Periodoncia.&f=false. 33 10. Tonetti MS, Jepsen S, Jin L, Otomo-Corgel J. Impact of the global burden of periodontal diseases on health, nutrition and wellbeing of mankind: A call for global action. J. Clin. Periodontol. 2017 May;44(5):456–62. Available from: https://www.efp.org/publications/Tonetti_et_al-2017 Journal_of_Clinical_Periodontology.pdf. Doi: 10.1111. 11. Jepsen S, Blanco J, Buchalla W, Carvalho JC, Dietrich T, Dörfer C, et al. Prevention and control of dental caries and periodontal diseases at individual and population level: consensus report of group 3 of joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017 Mar;44 Suppl 18:S85-S93. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28266120/. Doi: 10.1111. 12. Carasol M, Llodra JC, Fernández-Meseguer A, Bravo M, García-Margallo MT, Calvo-Bonacho E, Sanz M, Herrera D. Periodontal conditions among employed adults in Spain. J Clin Periodontol. 2016 Jul; 43(7):548-56. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27027396/. Doi: 10.1111. 13. Vargas CAP, Yáñez OBR. 2018 Classification of periodontal and peri-implant conditions and diseases. First part. Rev Odont Mex. 2021;25(1):10-26. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/odon/uo-2021/uo211b.pdf. 14. Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE, Bartold PM, Dommisch H, Eickholz P et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018 Jun; 45 Suppl 20: S68-S77. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29926499/. Doi: 10.1111. 15. Lang NP, Bartold PM. Periodontal health. J Periodontol. 2018 Jun; 89 Suppl 1: S9- S16. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29926938/. Doi: 10.1002. 16. Trombelli L, Fariña R, Silva CO, Tatakis DN. Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations. J. Clin. Periodontol. 2018 Jun;89:S46–73. Available from: https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/JPER.17-0576. Doi: 10.1002. 17. Ramseier CA, Ånerud , Dulac M , et al. Natural history of periodontitis: Disease progression and tooth loss over 40 years. J Clin Periodoncia. 2017 Dec; 44(12): 1182- 1191. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28733997/. Doi: 10.1111. 18. Schätzle M, Löe H, Lang NP, Bürgin W, Anerud A, Boysen H. The clinical course of chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2004 Dec;31(12):1122-7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15560816/. Doi: 10.1111. 34 19. Murakami S, Mealey BL, Mariotti A, Chapple ILC. Dental plaque–induced gingival conditions. J Clin Periodontol. 2018 Jun; 45 (Suppl 20): S17-S27. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29926503/. Doi: 10.1111. 20. Trombelli L, Tatakis DN, Scapoli C, Bottega S, Orlandini E, Tosi M. Modulation of clinical expression of plaque-induced gingivitis: II. Identification of "high-responder" and "low- Responder" subjects. J Clin Periodoncia. 2004 Apr ;31(4):239-252. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15016251/. Doi: 0.1111. 21. Holmstrup P, Plemons J, Meyle J. Non–plaque‐induced gingival diseases. J Periodontol. 2018 Jun; 45 (Suppl 20): S28-S43. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jcpe.12938. Doi: 10.1111. 22. Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018 Jun; 45 Suppl 20: S162-S170. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29926951/. Doi: 10.1002. 23. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman K. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J. Clin. Periodontol. 2018 Jun;89(1):S159–72. Available from: https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/JPER.18-0006. Doi: 10.1002. 24. Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestations of systemic diseases and conditions that affect the periodontal attachment apparatus: Case definitions and diagnostic considerations. J Periodontol. 2018 Jun; 45 (Suppl 20): S171-S189. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29926486/. Doi: 10.1111. 25. José Ricardo K, Yumi Umeda Suzuki T, Fumico Umeda Kina E, Kina J, Kina M. Non-Inflammatory Destructive Periodontal Disease. Open dent J. 2016 Mar:10(1): 50-7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4787315/. 26. Šerý O, Povová J, Míšek I, Pešák L, Janout V. Molecular mechanisms of neuropathological changes in Alzheimer’s disease: A review. Folia Neuropathol. 2013;51(1):1–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23553131/. Doi: 10.5114. 27. Lane CA, Hardy J, Schott JM. Alzheimer’s disease. Eur J Neurol. 2018 Jan;25(1):59– 70. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28872215/. Doi: 10.1111. 28. Meyle J, Chapple I. Molecular aspects of the pathogenesis of periodontitis. Periodontol 2000. 2015 Oct;69(1):7-17. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26252398/. Doi: 10.1111. 29. Socransky SS. Relationship of Bacteria to the Etiology of Periodontal Disease.J. Dent. Res. 1970 Feb; 49 (2): 203–222. Available from: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/00220345700490020401. Doi: 10.1177. 35 30. Genco RJ. Current View of Risk Factors for Periodontal Diseases. J.Clin Periodontol. 1996 Oct; 67 (10): 1041–1049. Available from: https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1902/jop.1996.67.10s.1041. Doi: 10.1902. 31. Pennel BM, Keagle JG. Predisposing factors in the etiology of chronic inflammatory periodontal disease. J Periodontol. 1977 Sep;48(9):517-32. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/333086/. Doi: 10.1902. 32. Grodstein F, Colditz GA, Stampfer MJ. POST-MENOPAUSAL HORMONE USE AND TOOTH LOSS: A PROSPECTIVE STUDY. Asociación J Am Dent. 1996 March; 127:370–7. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002817714659985. Doi: 10.14219. 33. Persson GR. Periodontal complications with age. Periodontol 2000. 2018 Oct;78(1): 185-194. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198125/. Doi: 10.1111. 34. Borrell LN, Papapanou PN. Analytical epidemiology of periodontitis. J. Clin. Periodontol. 2005 Oct;32(S6):132–158. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-051X.2005.00799.x. Doi: 10.1111. 35. Michalowicz BS, Diehl SR, Gunsolley JC, Sparks BS, Brooks CN, Koertge TE, et al. Evidence of a Substantial Genetic Basis for Risk of Adult Periodontitis.J. Periodontol. 2000 Nov;71(11):1699–1707. Available from: https://aap.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1902/jop.2000.71.11.1699. Doi: 10.1902. 36. Bergstrom J. Smoking rate and periodontal disease prevalence: 40-year trends in Sweden 1970–2010. J Clin Periodontol. 2014 Jul;41(10):952–7. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jcpe.12293. Doi: 10.1111. 37. Brothwell DJ. Should the use of smoking cessation products be promoted by dental offices? An evidence-based report. J Can Dent Assoc. 2001 Mar;67(3):149-55. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11282035/. 38. Johnson GK, Hill M. Cigarette smoking and the periodontal patient. J Periodontol. 2004 Feb;75(2):196-209. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15068107/. Doi: 10.1902. 39. Rai B, Dhattarwal SK, Anand SC, Kharb S. Modification in Gustafson´s Method: Age Estimation. Medico-legal Update. 2007;7(1):5-9. Available from: https://www.researchgate.net/publication/289942193_Modification_in_Gustafson's_m ethod_Age_estimation. 36 40. Pérez OR, Sánchez HH, Corona ZA. Prevalencia y severidad de enfermedad periodontal crónica en adolescentes y adultos. Oral. 2011 Dic; 12(39): 799-804. Available from: http://dspace.uan.mx:8080/bitstream/123456789/764/1/Prevalencia%20y%20severida d%20de%20enfermedad%20periodontal%20cr%c3%b3nica%20en%20adolescentes% 20y%20adultos.pdf. 41. Reners M, Brecx M. Stress and periodontal disease. Int J Dent Hyg. 2007 Nov;5(4):199-204. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17927631/. Doi: 0.1111. 42. Chapple IL, Genco R; working group 2 of the joint EFP/AAP workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol. 2013 Apr;84(4 Suppl):S106-12. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23631572/. Doi: 10.1902. 43. Thorstensson H, Kuylenstierna J, Hugoson A. Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol. 1996 Mar;23(3 Pt 1):194-202. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8707978/. Doi: 10.1111. 44. Güncü GN, Tözüm TF, Caglayan F. Effects of endogenous sex hormones on the periodontium — Review of literatura. Aust Dent J. 2008 March;50(3) :138–45. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1834- 7819.2005.tb00352.x. Doi: 10.1111/j.1834-7819.2005.tb00352.x. 45. Laine MA. Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Acta Odontol Scand. 2002 Oct;60(5):257-64. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12418714/. Doi: 10.1080. 46. Scully C. Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral Dis. 2003 Jul;9(4):165-76. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12974516/. Doi: 10.1034. 47. Franco Mejía AJ, Balseca Ibarra MC. Enfermedad periodontal, prevalencia y factores de riesgo en niños y adolescentes. Revisión de la literatura. Recimundo. 2021 Jul 18; 5(3): 359-367. Available from: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1283 Doi: 10.26820. 48. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Periodontología clínica e implantología odontológica. 5ª Ed. Madrid: Médica Panamericana; 2009. Available from: https://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=c_Cx0X7_DNkC&oi=fnd&pg=PA289 &dq=Lindhe+Periodontologia+Cl%C3%ADnica+e+Implantolog%C3%ADa+Odontol %C3%B3gica&ots=bZ5HwhppHq&sig=XgVJRL0tBHWMcPOuGekbyEo6GvQ#v=o nepage&q=Lindhe%20Periodontologia%20Cl%C3%ADnica%20e%20Implantolog% C3%ADa%20Odontol%C3%B3gica&f=false. 37 49. Albandar JM, Buischi YA, Axelsson P. Caries lesions and dental restorations as predisposing factors in the progression of periodontal diseases in adolescents. A 3- year longitudinal study. J Periodontol. 1995 Apr;66(4):249-54. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7782977/. Doi: 10.1902. 50. Navarro Napóles J. Enfermedad periodontal en adolescentes. Rev Med Electrón. 2017 Feb 1;39(1):15–23. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1684- 18242017000100003&script=sci_arttext. 51. Armitage GC. Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales.. Periodontol 2000. 2005;9:9-21. Available from: https://estomatologia2.wordpress.com/wp content/uploads/2016/09/clasificacionenfermedad-periodontal-por-enfermedades1.pdf. 52. Zubery Y, Machtei EE. Advanced periodontal disease and development of anterior open bite. A case report. Am J Dent. 1991 Dec;4(6):295-7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1814352/. 53. Clínicas C, Patológicas Y, Bárbara C, García Triana E, Ahlam H, Ali, et al. Mouth breathing and its relationship to some oral and medical conditions: physiopathological mechanisms involved. Rev. Habanera de Cienc. Médi. 2016;15(2):200–12. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/revhabciemed/hcm-2016/hcm162h.pdf. 54. Keller JJ, Wu CS, Chen YH, Lin HC. Association between obstructive sleep apnoea and chronic periodontitis: a population-based study. J ClinPeriodontol. 2013 Feb; 40(2):111-7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23211028/. Doi: 10.1111. 55. Bottero E, Secco L, Andréa Rodrigues Motta. OCORRÊNCIA DE RESPIRAÇÃO ORAL EM PACIENTES COM DOENÇAS PERIODONTAIS. Revista Cefac. 2005 Jan 1;7(3):363–70. Available from: https://www.redalyc.org/pdf/1693/169320510013.pdf. 56. Clémence Shopie Girardeau, Esther Alía García, Macarena M. QUÉ PATOLOGÍAS LOCALES Y SISTÉMICAS PUEDE PRESENTAR UN PACIENTE PEDIÁTRICO CON RESPIRACIÓN ORAL. 2020 Jan;15(1):1. Available from: https://revistas.uax.es/index.php/biociencia/article/view/1285/1044. 57. Rotemberg Wilf E, Smaisik Frydman K. Respiración bucal en niños y adolescentes. SALUD MILITAR. 2014 Jan;33(1). Available from: https://revistasaludmilitar.uy/ojs/index.php/Rsm/article/view/207/361. 58. Guyton AC, Hall JE. Ventilación pulmonar. Tratado de Fisiología Médica. 11ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. 38 59. Moss ML, Salentijn L. The primary role of functional matrices in facial growth. Am J Orthod. 1969 Jun;55(6):566-77. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5253955/. Doi: 10.1016. 60. Lin L, Zhao T, Qin D, Hua F, He H. The impact of mouth breathing on dentofacial development: A concise review. Front Public Health. 2022 Sep ;10. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9498581/. Doi:103389. 61. Saglio SRG de, Benitez C ltati C de. El paciente respirador bucal: manifestaciones clínicas. Evaluación de signos y síntomas. Revista de la Facultad de Odontología. 2012 Jun; 5(2): 41–7. Available from: https://revistas.unne.edu.ar/index.php/rfo/article/view/1668. 62. Barrios Felipe L, Puente Benítez M, Castillo Coto A, Rodríguez Carpio MA, Duque Hernández. Hábito de respiración bucal en niños. Rev Cubana Ortod (en línea) 2001; 16(1): 47-53. Available from: https://www.imbiomed.com.mx/articulo.php?id=4402. 63. Leboulanger N. Nasal obstruction and mouth breathing: the ENT's point of view. Orthod Fr. 2013 Jun; 84(2):185-90. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23719246/. Doi: 10.1051. 64. Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AF. Prevalence of mouth breathing among children. J Pediatr (Rio J). 2008 Sep-Oct;84(5):467-70. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18830512/. Doi: 10.2223. 65. Grippaudo C, Paolantonio EG, Antonini G, Saulle R, La Torre G, Deli R. Association between oral habits, mouth breathing and malocclusion. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2016 Oct;36(5):386-394. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5225794/. Doi: 1014639. 66. Proffit W. Ortodoncia Contemporánea Etiología de los problemas Ortodóncicos. ed. España; 2008. 67. Svensson S. Increased net water loss by oral compared to nasal expiration in healthy subjects. Rhinology. 2006 Mar; 44(1):74-7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16550955/. 68. Peltomäki T. The effect of mode of breathing on craniofacial growth—revisited. Eur J Orthod. 2007 Oct; 29(5):426-9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17804427/. Doi:101093. 69. Basheer B, Hegde KS, Bhat SS, Umar D, Baroudi K. Influence of mouth breathing on the dentofacial growth of children: a cephalometric study. J Int Oral Health. 2014 Nov-Dec;6(6):50-5.Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25628484/ 39 70. Conti PB, Sakano E, Ribeiro MA, Schivinski CI, Ribeiro JD. Assessment of the body posture of mouth-breathing children and adolescents. J Pediatr (Rio J). 2011 Jul- Aug;87(4):357-63. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21769416/. Doi: 10.2223. 71. Ricard F. Tratado de Osteopatía Craneal. Articulación Temporomandibular: Análisis y tratamiento ortodóncico. 2a Ed. Madrid: Médica Panamericana; 2005. 72. Mummolo S, Quinzi V, Dedola A, Albani F, Marzo G, Campanella V. Oral microbiota in mouth-breathing patients. J Oral Hyg Health. 2020 Jun; 8(2). Available from: https://www.researchgate.net/profile/Vincenzo- Quinzi/publication/344164518_Oral_Microbiota_in_Mouth- Breathing_Patients/links/5f577943299bf13a31ab52b9/Oral-Microbiota-in-Mouth- Breathing-Patients.pdf. 73. Carranza Junior FA, Newman MG. Periodontia clínica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. 74. Moimaz SAS, Garbin CAS, Aguiar AAA, Silva MB. Capacidade tampão da saliva frente a diversos estímulos gustativos. Rev Fac Odontol Lins. 2002; 14(1):19-23. Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/bbo-12226. 75. NascimentoFilho E, Mayer MP, Pontes P, Pignatari AC, Weckx LL, et al. Caries prevalence, levels of mutans streptococci, and gingival and plaque indices in 3.0- to 5.0 year old mouth breathing children. Caries Res.2004;38(6):572-5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15528914/. Doi: 10.1159. 76. Badeia M. Periodontia: um conceito clínicopreventivo. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1980. 77. Page RC, Schroeder HE. Periodontitis in man and other animals. 1982:1-330. 78. Rezende de Oliveira L, Cavalca CS, Cogo K, Cortelli J, Romero AD, Nobre FG, Salinas SA, Prado SA. PREVALÊNCIA DE CÁRIE, PRESENÇA DE BIOFILME E INFLAMAÇÃO GENGIVAL EM PACIENTES COM SÍNDROME DE RESPIRAÇÃO BUCAL. R.Periodontia. 2009 Jun; 19(2): 118-123. Available from: https://www.researchgate.net/publication/316312203. 79. İnönü-Sakallı N, Sakallı C, Tosun Ö, Akşit-Bıçak D. Comparative Evaluation of the Effects of Adenotonsillar Hypertrophy on Oral Health in Children. Biomed Res Int. 2021 Apr. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8041545/. Doi: 10.1155. 80. Duque de Estrada Riverón J, Rodríguez Calzadilla A, Countin Marie G, Riverón Herrera F. Factores de riesgo asociados con la enfermedad periodontal en niños. Rev Cubana Estomatol. 2003 Apr 1;40(1). Available from: 40 http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034- 75072003000100009&script=sci_arttext&tlng=pt. 81. Sharma RK, Bhatia A, Tewari S, Narula SC. Distribution of Gingival Inflammation in Mouth breathing patients: An Observational pilot study. J Dent Indones. 2016 Aug 29;23(2). Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/0a6d/68f882dc2b78f3e170305a933e2108497164.pdf. 82. Kaur M, Sharma RK, Tewari S, Narula SC. Influence of mouth breathing on outcome of scaling and root planing in chronic periodontitis. BDJ Open. 2018 Nov; 4. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6226516/. Doi: 10.1038. 83. CALVET CDO, PEREIRA A de FV. Alterações periodontais em respiradores bucais. R. Fac. Odont de Porto Alegre. 2010 Oct 15; 41(2):21–4. Available from: https://seer.ufrgs.br/index.php/RevistadaFaculdadeOdontologia/article/view/7740/982 8. 84. Susanibar F, Guzman M, Dacillo C. Fisiología de la respiración para fonoaudiología. In: Susanibar F, Parra D. Dioses A (Coord.). Motricidad Orofacial: Fundamentos basados en evidencias. Madrid: EOS. 2013. 85. Martínez M, López-Durán M, Nart J, Blanco J, Zabalegui I, Sanz M. Influencia de la respiración oral en las variables clínicas periodontales en población adulta. Estudio transversal multicéntrico. 2022 Nov. 86. Tamkin J. Impact of airway dysfunction on dental health. Bioinformation. 2020 Jan; 16(1): 26-29. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6986941/. Doi: 10.6026. 87. Wong JW, Gallant-Behm C, Wiebe C, Mak K, Hart DA, Larjava H, Häkkinen L. Wound healing in oral mucosa results in reduced scar formation as compared with skin: evidence from the red Duroc pig model and humans. Wound Repair Regen. 2009 Sep-Oct;17(5):717-29. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19769724/. Doi: 10.1111. 88. Silness J, Löe H. Periodontal Disease in Pregnancy II. Correlation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition.Acta Odontol Scand. 1964 Jan;22(1): 121-35. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.3109/00016356408993968. Doi: 103109. 89. Löe H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J Periodontol. 1967 Nov-Dec;38(6):Suppl:610-6. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5237684/. Doi: 10.1902. 90. Lindhe. Periodontología Clínica. Edit. Médica Panamericana. 1992. Capítulo 2. Pag. 75. 41 91. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975 Dec;25(4):229-35. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1058834/. 92. Kürschner A. Índices aplicados en la profilaxis y el tratamiento periodontal. Quintessence. 2011 Nov 1;24(9):517–23. Available from: https://www.elsevier.es/esrevista-quintessence-9-articulo-indices-aplicados-profilaxis-el-tratamiento- X0214098511395915. 93. Delgado MA, Zavarce SE, Izzeddin R, Sánchez G. Prevalencia de enfermedad periodontal en jóvenes con síndrome de Down. Acta. Odontol. Venez. 2016:54(2). Available from: https://www.actaodontologica.com/ediciones/2016/2/art-5/. 94. Newman, Michael G, Takei, Henry H.: Periodontologia clínica de Carranza. 9ª edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana. Pag 920. 2003. 95. Saxer UP, Mühlemann HR. Motivation und Aufklärung]. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. 1975 Sep;85(9):905-19. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1059253/. 96. Salas LJ, Villarruel MC, Solari N, Rosella C, Ribotta de Albera E, Tabares S, et al. Índice de necesidad de tratamiento periodontal en embarazadas y no embarazadas que asisten a la maternidad provincial de Córdoba, Argentina. Revista de la Asociación Odontológica Argentina. 2021 Dec. Available from: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2683- 72262021000300164. Doi: 10.52979. 97. Cutress TW, Ainamo J, Sardo-Infirri J. The community periodontal index of treatment needs (CPITN) procedure for population groups and individuals. Int Dent J. 1987 Dec;37(4):222-33. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3481626/. 98. O'Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control record. J Periodontol. 1972 Jan;43(1):38. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4500182/. Doi: 10.1902.