Validación de varias estrategias para mejorar la detección precoz de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

TESE DE DOUTORAMENTO VALIDACIÓN DE VARIAS ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CRISTINA REPRESAS REPRESAS ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL EN CIENCIAS DA SAÚDE. PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN EPIDEMIOLOXÍA E SAÚDE PÚBLICA. SANTIAGO DE COMPOSTELA, 2017 DECLARACIÓN DO AUTOR DA TESE Validación de varias estrategias para mejorar la detección precoz de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Dna. Cristina Represas Represas Presento a miña tese, seguindo o procedemento adecuado ao Regulamento, e declaro que: 1) A tese abarca os resultados da elaboración do meu traballo. 2) No seu caso, na tese se fai referencia as colaboracións que tivo este traballo. 3) A tese é a versión definitiva presentada para a súa defensa e coincide ca versión enviada en formato electrónico. 4) Confirmo que a tese non incorre en ningún tipo de plaxio de outros autores nin de traballos presentados por min para a obtención de outros títulos. En Santiago de Compostela, a 1 de setembro de 2017. Asdo. AUTORIZACIÓN DOS DIRECTORES DA TESE Validación de varias estrategias para mejorar la detección precoz de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Prof. Dr. Alberto Ruano Raviña Dr. Alberto Fernández Villar INFORMAN: Que a presente tese, correspóndese co traballo realizado por Dna. Cristina Represas Represas, baixo a súa dirección, e a utorizan a súa presentación, considerando que reúne os r equisitos esixidos no R egulamento de Estudos de Doutoramento da USC, e que como directores desta non incorren nas causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. En Santiago de Compostela, a 1 de setembro de 2017. Asdo. Alberto Ruano Raviña Asdo. Alberto Fernández Villar A mi padre. AGRADECIMIENTOS A Alberto Fernández-Villar, mi jefe y director de tesis, el que me introdujo y me guía en el apasionante mundo de la investigación, mi referente a nivel profesional por su ejemplo de trabajo incansable en busca de la mejora continua, y al que tengo que agradecer su confianza en mí, su apoyo y su estímulo constante, sin el cual este trabajo de tesis no hubiera llegado a su fin. A Alberto Ruano, mi codirector de tesis, por toda su ayuda y buenos consejos, fundamentales para que este proyecto concluyera con éxito. A mis padres, por todo lo que me han enseñado, los valores que me han transmitido, por todo su trabajo y esfuerzo para que yo pudiera conseguir mi propósito de ser médico, un sueño que tenía desde pequeña. Mi padre siempre me inculcó que hay que seguir aprendiendo e intentando avanzar cada día, por eso espero que desde algún lugar él también esté orgulloso disfrutando este momento. A mis hermanas, otro de los pilares básicos en mi vida, mis confidentes, mis consejeras, gracias por estar siempre ahí. A mi familia política, por su cariño y apoyo. Y por supuesto a mis cuatro sobrinas, por toda la alegría e ilusión que me contagian, y por mostrarme otro mundo visto desde los ojos de una niña. A todas mis amigas, por estar a mi lado, a pesar del paso del tiempo y muchas veces de la distancia, alegrándose con mis éxitos y apoyándome en las malas rachas. A Maribel y Lidia, por su amistad especial, por todos los momentos compartidos, y por sus ánimos a lo largo de este tiempo de trabajo de tesis para no tirar la toalla. A todos los compañeros y compañeras del Servicio de Neumología del CHUVI, los que están y los ya jubilados, de los que tanto he aprendido durante mi formación como neumóloga y sigo aprendiendo, siempre dispuestos a ayudar y hacer el trabajo más fácil; al personal de enfermería y de investigación con los que comparto cada jornada de trabajo. Gracias a todos por ser mi segunda familia, un “equipo”, donde los éxitos de uno los sentimos como éxitos de todos. EPOC en otros ámbitos sanitarios, teniendo en cuenta que muchos pacientes no consultan por sus síntomas a su médico de AP, pero sí acuden a una farmacia a comprar un jarabe para la tos, o a un servicio de Urgencias por una infección respiratoria que desencadena una exacerbación. En este trabajo de tesis se evalúan varias estrategias dirigidas a mejorar el diagnóstico precoz de la EPOC: la efectividad, tanto a corto como largo plazo, de un programa formativo tutelado para la realización de espirometrías de calidad en AP, la validez del COPD-6 para detectar patologías obstructivas de la vía aérea, y su fiabilidad para utilizarlo en ámbitos sanitarios no especializados para el cribado de EPOC. Palabras clave: EPOC, cribado, formación, espirometría, COPD-6, Atención Primaria, farmacias, Urgencias. RESUMO A EPOC é unha enfermidade de alta prevalencia (10% da poboación por enriba dos 40 anos), pero con alto grao de infradiagnóstico que supera o 70%, alta morbilidade e mortalidade e causa de gran gasto sanitario. Estes efectos aumentan se a enfermidade é diagnosticada en estadios avanzados. En doentes sintomáticos, o diagnóstico precoz permitiría comenzar tratamentos que poden aliviar os síntomas e mellorar a súa calidade de vida, reducindo a morbilidade e mellorando o prognóstico. Polo tanto, a Estratexia Nacional en EPOC (ENE) do Sistema Nacional de Saúde (SNS) recomenda a busca activa da enfermidade en pacientes de risco e sintomáticos. O cribado ou diagnóstico precoz da EPOC podería realizarse en diferentes escenarios, sendo a Atención Primaria (AP) un lugar ideal para aplicar estos programas. O diagnóstico baséase na detección dunha obstrución ao fluxo de aire nunha espirometría postbroncodilatación. Pero a realidade é que esta técnica non está correctamente implantada en AP e na maior parte dos centros nos que se realiza, a calidade dos estudos é insuficiente ou con excesiva variabilidade. Isto pode ser debido a varias razóns, entre as que destaca a formación non axeitada na realización e interpretación de espirometría dos profesionais de AP. Aínda que é unha técnica relativamente barata e sinxela require unha aprendizaxe reglado, tempo, a coordinación entre os profesionais médicos e de enfermería, e dispoñer de espirómetros homologados, o que fai difícil o seu uso xeneralizado en toda a AP. Por iso, sería importante ter sistemas aínda máis simplificados que os espirómetros convencionais que permitan realizar o cribado da EPOC de xeito sinxelo e fiable. Nesta liña, nos últimos anos, diseñáronse novos dispositivos portátiles, como é o COPD-6 de Vitalograph, que poderían ser útiles para o cribado da EPOC. Outra forma importante de reducir as altas taxas de infradiagnóstico, sería poder levar a cabo o cribado en outros ámbitos sanitarios, tendo en conta que moitos pacientes non consultan polos seus síntomas aos seus médicos de AP, pero sí van a unha farmacia mercar un xarope para a tos ou a un servicio de urxencias por unha infección respiratoria que provoca unha exacerbación. En este traballo de tese avalíanse varias estratexias dirixidas a mellorar o diagnóstico precoz da EPOC: a efectividade, tanto a corto como a longo prazo, dun programa formativo tutelado para a realización de espirometrías de calidade en AP, a validez do COPD-6 para detectar patoloxías obstructivas da vía aérea, e a súa fiabilidade para empregalo en ámbitos sanitarios non especializados para o cribado da EPOC. Palabras clave: EPOC, cribado, formación, espirometría, COPD-6, Atención Primaria, farmacias, Urxencias. SUMMARY COPD is a highly prevalent disease (10% of the population over 40 years), but with high degree of underdiagnosis that exceeds 70%), high morbidity and mortality, and cause of major health spending. These effects are increased if the disease is diagnosed in advanced stages. In symptomatic patients, early diagnosis would begin treatments that can relieve symptoms and improve their quality of life by reducing morbidity and improving prognosis. Therefore, the National COPD Strategy (ENE) recommends the active search of the disease in patients at risk and symptomatics. Screening or early diagnosis of COPD can be done in different settings, but Primary Care (PC) is an ideal place to implement these programs. This diagnosis is based on detecting airflow obstruction in spirometry post-broncodilatation. But the reality is that this technique is not implemented properly in PC and in most of the centers in which it is performed, the quality of the studies is insufficient or with excessive variability. This may be due to several reasons, as the inadequate training in performing and interpreting spirometry by professionals of PC. Although it is a relatively cheap and simple technique requires a formal learning, time, coordination among medical and nursing professionals, and to have approved spirometers. This leads to difficulty to widespread use in PC. Therefore it would be important to have more simplified than conventional systems for spirometry screening COPD easily and reliably. In this line, in recent years new portable devices have been designed, as COPD-6 of Vitalograph, which could be useful in COPD screening. Another important way to reduce the high rates of underdiagnosis would be able to carry out the screening of COPD in other health areas, as many patients do not consult for their symptoms to their PC physicians, but they go to a pharmacy to buy a cough syrup or to an emergency service for a respiratory infection that triggers an exacerbation. In this thesis, several strategies aimed at improving the early diagnosis of COPD are evaluated: short and long-term effectiveness of a supervised training program to perform quality spirometry in PC, the validity of COPD-6 for detecting obstructive airway diseases, and its reliability for use in non-specialized healthcare settings for COPD screening. Key words: COPD, screening, training, spirometry, COPD-6, Primary Care, pharmacies, Emergency Services. PREÁMBULO Este trabajo de tesis consta de 6 capítulos. En el primero se hace una introducción sobre aspectos generales y epidemiológicos de la EPOC, el problema del infradiagnóstico de esta enfermedad y la importancia de su diagnóstico precoz, la situación de la espirometría en Atención Primaria y el uso de microespirómetros portátiles. En los siguientes capítulos (2,3 y 4) se exponen los trabajos que se han llevado a cabo para validar diferentes estrategias dirigidas a mejorar la detección precoz de la EPOC, cada uno de ellos con su introducción, metodología, resultados y discusión propias. En el capítulo 5 se hace referencia a la aplicación práctica derivada de los resultados de estos estudios y en el capítulo 6 se resumen las conclusiones globales de este trabajo de tesis. PRODUCCIÓN CIENTÍFICA DERIVADA DE ESTA TESIS DOCTORAL. 1. Represas Represas C, Botana-Rial M, Leiro-Fernández, González Silva AI, García- Martínez A, Fernández –Villar. Efectividad a corto y largo plazo de un programa tutelado de formación en espirometrías para profesionales de Atención Primaria. Arch Bronconeumol 2013;49:378-82.(Anexo 1). FI 2016: 2,979 (Q2). Ha recibido el premio 1er accésit a la publicación de mayor impacto de la revista en el 2014 (Anexo 2), y el premio al artículo original más citado de la misma revista durante el año 2014 en el 2015 (Anexo 3). 2. Represas Represas C, Botana Rial M, Leiro Fernández V,Del Campo Pérez V, González Silva A, Fernández-Villar A. Validación del dispositivo portátil COPD-6 para la detección de patologías obstructivas de la vía aérea. Arch Bronconeumol 2010;46(8):426-432. (Anexo 5). FI 2016: 2,979 (Q2). 3. Represas-Represas C, Fernández-Villar A, Ruano-Raviña A, Priegue-Carrera A, Botana- Rial M; study group of “Validity of COPD-6 in non-specialized healthcaresettings”. Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Validity and Reliability of a Portable Device in Non-Specialized Healthcare Settings. PLoSOne 2016;11(1):e0145571. (Anexo 6). FI 2016: 2,806 (Q1). OTROS ARTÍCULOS DE LA DOCTORANDA RELACIONADOS CON LA TEMÁTICA DE LA TESIS (aunque no son producto directo de la misma). 1. Represas C, Botana M, Fernández-Villar A. New Uses for Old Biomarkers in chronic obstructive pulmonary disease and Obstructive Sleep Apnea. Arch Bronconeumol. 2017;53(3):93-94. 2. Represas Represas C, Ruano Raviña A, Fernández Villar A. Changes in chronic obstructive pulmonary disease mortality trends: fact or fiction? ArchBronconeumol 2014;50(8):311-2. 3. Fernández Villar A, Represas Represas C. Training of primary care health professionals and quality in spirometry. Arch Bronconeumol 2014;50(6):259. 4. Fernández-Villar A, Represas-Represas C, García-Martínez A, González-Silva AI, Botana-Rial MI, Leiro-Fernández V, Ruano-Raviña A. Análisis de la evolución de la utilización de la espirometría en Atención Primaria: una necesidad para la elaboración de propuestas de mejora. Cadernos de Atención Primaria 2014;20(1):3-6. 5. Fernández-Villar A, López-Campos JL, Represas Represas C, Marín Barrera L, Leiro Fernández V, López Ramírez C, Casamor R. Factors associated with inadequate diagnosis of COPD: On-Sint cohort analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:961-7. 1 ÍNDICE CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN GENERAL. ................................................................. 3 1.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPOC ............................................................................ 6 1.2 DIAGNÓSTICO DE LA EPOC ................................................................................ 9 1.2.1 El problema del infradiagnóstico ................................................................... 12 1.2.2 Sobrediagnóstico. .......................................................................................... 17 1.3 IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN PRECOZ. ................................................. 22 1.4 LA ESPIROMETRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA. .............................................. 25 1.5 EL FEV6 COMO SUSTITUTO DE LA FVC. ......................................................... 32 1.6 MICROESPIRÓMETROS SIMPLIFICADOS PORTÁTILES. ............................... 37 1.7 EL CRIBADO EN LA EPOC.................................................................................. 42 CAPÍTULO 2. EFECTIVIDAD A CORTO Y LARGO PLAZO DE UN PROGRAMA TUTELADO DE FORMACIÓN EN ESPIROMETRÍAS PARA PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA. .................................................................................................. 49 2.1 INTRODUCCIÓN. ................................................................................................. 51 2.2 METODOLOGÍA ................................................................................................... 52 2.2.1 Estructura del programa formativo ................................................................ 52 2.2.2 Análisis de la efectividad del programa formativo ......................................... 56 2.2.3 Análisis estadístico ........................................................................................ 59 2.3 RESULTADOS ...................................................................................................... 59 2.4 DISCUSIÓN ........................................................................................................... 62 CAPÍTULO 3. VALIDACIÓN DEL DISPOSITIVO PORTÁTIL COPD-6 PARA LA DETECCIÓN DE PATOLOGÍAS OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA. ................ 67 3.1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 69 3.2 METODOLOGÍA ................................................................................................... 70 3.2.1 Procedimientos .............................................................................................. 70 2 3.2.2 Análisis estadístico ........................................................................................ 71 3.3 RESULTADOS....................................................................................................... 72 3.4 DISCUSIÓN ........................................................................................................... 79 CAPÍTULO 4. VALIDEZ Y FIABILIDAD DE UN DISPOSITIVO PORTÁTIL PARA CRIBADO DE EPOC EN ÁMBITOS SANITARIOS NO ESPECIALIZADOS. .......... 83 4.1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 85 4.2 METODOLOGÍA ................................................................................................... 86 4.2.1 Población a estudio........................................................................................ 87 4.2.2 Procedimientos .............................................................................................. 87 4.2.3 Análisis estadístico ........................................................................................ 88 4.3 RESULTADOS....................................................................................................... 89 4.4 DISCUSIÓN ........................................................................................................... 97 CAPÍTULO 5. APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS............................................... 103 CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES................................................................................... 109 ANEXOS. ......................................................................................................................... 113 ANEXO 1. Publicación .............................................................................................. 114 ANEXO 2. Premio artículo de interés ......................................................................... 115 ANEXO 3. Premio artículo más citado ........................................................................ 116 ANEXO 4. Premio BBPP del Ministerio de Sanidad ................................................... 117 ANEXO 5. Publicación ............................................................................................... 118 ANEXO 6. Publicación ............................................................................................... 119 ANEXO 7.Comunicaciones a congresos ..................................................................... 120 BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................. 123 CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN GENERAL CRISTINA REPRESAS REPRESAS 10 rural con bronquitis crónica, concluyendo los autores que se necesitaría un índice de biomasa de 60 horas-año para tener un riesgo significativo de desarrollar bronquitis crónica en mujeres (31,13). Además la presentación clínica de la EPOC por biomasa parece diferente a la EPOC por tabaco, asociándose con menos enfisema pero más atrapamiento aéreo (13,32). Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas y en las etapas tempranas de la enfermedad la sintomatología puede ser mínima y la progresión e intensidad de los síntomas muy variables en cada individuo. No es infrecuente que hasta estadios avanzados los pacientes con EPOC puedan permanecer asintomáticos (1). La disnea es el síntoma principal y el que mayor pérdida de calidad de vida produce, siendo muy variable su percepción entre los pacientes. La tos suele ser de inicio insidioso, de predominio matutino, habitualmente productiva, y puede no tener relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo ni con la gravedad de la enfermedad. La expectoración suele ser mucoide. Otros síntomas inespecíficos que también se pueden presentar son sibilancias, opresión torácica, pérdida de peso, anorexia y síntomas de depresión/ansiedad (1). Pero la sospecha clínica debe de confirmarse siempre mediante una espirometría con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad. En la figura 1 se muestra el algoritmo diagnóstico de la EPOC propuesto en la Guía española de la EPOC (GesEPOC) (1). Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la EPOC, modificado de GesEPOC (1). Introducción 11 Como se puede observar en este algoritmo, en GesEPOC (1) se plantea la sospecha clínica de EPOC ante un individuo de 35 o más años, con síntomas respiratorios y tabaquismo, mientras que en la Estrategia nacional en EPOC (24) el punto de corte de edad para esta sospecha lo establecen en mayores de 40 años. Las guías de la ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) recomiendan que el diagnóstico de EPOC se debería considerar en pacientes con tos crónica, expectoración o disnea, o historia de exposición a factores de riesgo (33). Las recomendaciones de GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) eran muy similares respecto a síntomas, requiriendo una exposición a factores de riesgo, incluyendo edad mayor de 40 años y exposición a humo de tabaco, combustibles para calefacción o cocina en el hogar, o exposición ocupacional (34). Ambas guías afirman que la espirometría será requerida para confirmar el diagnóstico de EPOC (33,34,35). En la nueva actualización de GOLD 2017 (36), consideran el diagnóstico de EPOC ante la presencia de síntomas y limitación al flujo aéreo producida por exposición significativa a partículas o gases nocivos (no exclusivamente humo del tabaco), y sigue requiriendo la espirometría para la confirmación del diagnóstico. La espirometría forzada es una prueba no invasiva, sencilla, barata, estandarizada, reproducible y objetiva, que permite detectar la obstrucción al flujo aéreo. Se considera que hay obstrucción, y por tanto, confirmaría la sospecha diagnóstica de EPOC, si el cociente FEV1/FVC tras broncodilatador es inferior a 0,7. El empleo de este punto de corte fijo del cociente FEV1/FVC comporta un riesgo de infradiagnóstico en edades jóvenes y de sobrediagnóstico en edad avanzada (37). De ahí que se haya propuesto el uso del límite inferior de la normalidad (LIN) para los mayores de 70 años o menores de 50 (1). Pero otro problema añadido es que la definición de obstrucción varía según la fuente. Las directrices de la ATS/ERS para la interpretación de las pruebas de función pulmonar considera obstrucción cuando el cociente FEV1/FVC está por debajo del LIN (38), mientras que las normativas de la ATS/ERS sobre la EPOC (33), así como GOLD (34), utilizan el punto de corte fijo inferior a 0,7 para diagnosticar EPOC. Una vez establecido el diagnóstico, la gravedad de la obstrucción se evalúa en función del valor del FEV1 postbroncodilatador, expresado como porcentaje del teórico, aunque el enfoque multidimensional de la enfermedad incluye otras variables clínicas importantes en la valoración de esta gravedad. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 12 Según GOLD, la clasificación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo en la EPOC (basada en el FEV1 postBD) sería: GOLD I - leve (FEV1 > 80% del predicho), GOLD II - moderado (FEV1 <80% y > 50%), GOLD III - grave (FEV1 < 50% y > 30%), GOLD IV - muy grave (FEV1 < 30%) (36). 1.2.1 El problema del infradiagnóstico Un aspecto muy relevante de los resultados del estudio nacional IBERPOC fue el alto grado de infradiagnóstico, el 78,2% de los casos confirmados por espirometría no tenían diagnóstico previo de EPOC (15). Pasados diez años, el estudio EPISCAN solo muestra una reducción leve en el infradiagnóstico, con una tasa de un 73%, aunque sí se apreció una reducción en el infratratamiento del 81% al 54% (p<0,05) (16). Este estudio identifica además una importante variabilidad geográfica en el infradiagnóstico de la EPOC, y un marcado predominio en mujeres. En base a estos datos del EPISCAN, se estima, como ya se ha comentado, que 2.185.764 españoles de edad entre 40 y 80 años presentan EPOC, y dado que el 73% no está aún diagnosticado, más de 1.595.000 aún no conocen el diagnóstico y por tanto no reciben ningún tratamiento para su enfermedad (1). Pero este problema no se restringe sólo a nuestro país. Un análisis agrupado de los cuatro estudios poblacionales más importantes realizados para analizar este aspecto, que son los estudios BOLD (16.216 sujetos en 23 centros de varios países), PLATINO (5.515 sujetos en 5 países latinoamericanos), EPISCAN (3.002 sujetos en 11 áreas españolas) y PREPOCOL (5.539 sujetos en diferentes áreas urbanas de Colombia), y en los que se utilizaron para realizar el diagnóstico diferentes cuestionarios clínicos y la espirometría postbroncodilatación con un cociente FEV1/FVC por debajo del LIN, demostró que la prevalencia de infradiagnóstico era del 81,4%, aunque con una enorme variabilidad entre diferentes países (del 50% al 98,3%) e incluso intrapaís, como se muestra en la figura 2 (39). Dentro de Europa, los datos registrados de prevalencia, ingresos hospitalarios y muertes por EPOC son sólo la “punta del iceberg” (40). Del total de 505 millones de personas de los 28 estados miembros de la Unión Europea, y solamente considerando los 260 millones que tienen más de 40 años, se ha estimado que 23 millones tienen EPOC de grado moderado a grave, y 17 millones tienen EPOC en estadio I de la GOLD. Introducción 13 Figura 2. Frecuencia de infradiagnóstico y diagnóstico previo erróneo de EPOC en los lugares incluidos en los estudios BOLD, PLATINO, EPISCAN y PREPOCOL. Gráfico elaborado a partir de los datos aportados en la referencia (39) CRISTINA REPRESAS REPRESAS 14 Con una tasa mínima de infradiagnóstico de EPOC del 70%, se puede extrapolar que 28 millones de europeos no están todavía diagnosticados y por tanto sin tratamiento (40). Estas estimaciones de infradiagnóstico son sensiblemente más elevadas que las reportadas para la hipertensión arterial, hipercolesterolemia u otras patologías similares (20). Otro aspecto que debe resaltarse es que el grado de infradiagnóstico no se correlacionaba con la prevalencia de la enfermedad (39). También tenemos datos muy recientes de la cohorte de Copenhague, un estudio poblacional de 95.288 sujetos, de los que 32.518 tenían factores de riesgo de EPOC (edad mayor de 40 años y consumo de tabaco de al menos 10 años/paquete). De estos se confirmó el diagnóstico en un 11%, estando el 78% infradiagnosticados (41). Aunque el diagnóstico temprano de la EPOC es responsabilidad principalmente de Atención Primaria (AP), por ser el primer nivel de atención, este problema afecta también a la Atención Especializada (AE), como se demuestra en estudios como el de Jones et al (42). Este estudio retrospectivo incluyó una gran cohorte de 38.859 pacientes con diagnóstico de EPOC en el Reino Unido, comprobando que en el 85% de ellos, habían tenido oportunidad para ser diagnosticados en los 5 años anteriores al diagnóstico real, lo que sugiere que muchos profesionales sanitarios (tanto de AP como de AE), ignoran o pasan por alto los síntomas sugestivos de EPOC. Además, muchos de estos pacientes tenían ya un grado de obstrucción grave o muy grave en el momento del diagnóstico (42). Estas “oportunidades perdidas” para el diagnóstico incluían consultas por infección respiratoria, consultas por síntomas respiratorios a los que sólo se le realizaba radiografía de tórax, e incluso hospitalizaciones por infección del tracto respiratorio (42). Otro estudio llevado a cabo en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardíaca, demuestra la infrautilización de la espirometría también en AE, de forma que sólo el 35% de los pacientes con EPOC tenían espirometría, mientras que el 78% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tenían un ecocardiograma (43). Las principales guías de práctica clínica sobre la EPOC(1,34) se hacen eco de este problema del diagnóstico tardío de muchos pacientes, e instan a poner en marcha estrategias de búsqueda activa de casos, puesto que la detección en estadios precoces, unido al abandono del hábito tabáquico y al inicio de medidas terapéuticas adecuadas, comportará un mejor pronóstico. Introducción 15 Los factores que se relacionan con el infradiagnóstico de la EPOC son múltiples, dependiendo tanto de los profesionales sanitarios como de los propios pacientes. La falta de concienciación y el desconocimiento sobre muchos aspectos de esta enfermedad son factores importantes (30). Como ya se ha comentado, existen datos de estudios retrospectivos que demuestran que muchos profesionales sanitarios ignoran los síntomas de sospecha de EPOC, incluso en una población en riesgo (42). Por otra parte, también se constata una falta de conocimiento y de uso de las guías de manejo de la EPOC entre dichos profesionales sanitarios. En una encuesta realizada a 284 médicos de familia de USA, previa a una actividad formativa sobre la EPOC a la que acudían, sólo el 47% conocían o usaban las guías para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC (38,34). El 10% declararon que desconocían la existencia de estas guías, y el 11% respondieron que utilizan las guías de asma para el manejo de la EPOC. Aunque el 52% confirmaban que disponían de espirometría en sus lugares de trabajo, sólo el 31% la utilizaban para diagnosticar EPOC (44). La espirometría, prueba imprescindible para el diagnóstico de la EPOC, todavía no está implantada de forma generalizada en AP. A pesar de importantes mejoras en este campo, aún existen centros de salud sin dotación de espirómetros en nuestro país (15% de forma global en España, con variaciones entre las diferentes comunidades autónomas), en otros disponen de aparatos pero no los utilizan (7,6% de centros de AP de España), y en los que sí realizan esta prueba no siempre la calidad de los estudios es suficiente para permitir tomar decisiones clínicas en base a ellos (45,46). Además, llama la atención en los resultados de las encuestas llevadas a cabo en el “estudio 3E” (45) , que a pesar de que la mayoría de los centros tienen espirómetros y un horario específico para realizar estas pruebas, el número de espirometrías realizadas en AP es muy pobre, 5,6 a la semana (oscilando entre 2,0 y 8,9), lo cual resulta insuficiente dada la alta prevalencia de enfermedades como la EPOC y el asma y más aún dada la elevada prevalencia del consumo de tabaco en nuestro país. En el análisis agrupado de los estudios EPISCAN, PLATINO, BOLD y PREPOCOL se describe que las variables que más se asocian de forma independiente con el infradiagnóstico son el sexo masculino (salvo en el estudio EPISCAN, en el que ocurre lo contrario), menor edad, no fumar o ser fumador activo, tener un bajo nivel educativo, presentar pocos síntomas, no haber realizado nunca una espirometría, y un grado de obstrucción menor en ésta (39). CRISTINA REPRESAS REPRESAS 16 Por otra parte, es un hecho bien contrastado la falta de conocimiento sobre la EPOC y sus síntomas iniciales entre la población general. En una encuesta telefónica realizada por Miravitlles et al (47) en 2002 a 6.758 individuos mayores de 40 años, únicamente el 8,6% sabían algo acerca de la EPOC, y sólo el 60% de los que referían síntomas respiratorios crónicos habían consultado por ellos (habiendo realizado una espirometría sólo el 45%, con diferencias si habían sido atendidos por neumólogos o médicos de AP, 67,6 vs 28,6%;p<0,001). Unos años más tarde, en 2011 se llevó a cabo el estudio CONOCEPOC (48), nuevo estudio epidemiológico observacional y transversal, con un diseño idéntico al de Miravitlles et al. (47). Se incluyeron hombres y mujeres de 40 o más años, que respondían a un cuestionario por vía telefónica, en las 17 comunidades autónomas. En este caso la muestra final fue de 6.528 encuestados. De entre los participantes que referían síntomas respiratorios (28,8%), sólo el 53,8% habían consultado a un médico por ellos (en AP el 68,1% y en AE 31,9%). Y de los que tenían síntomas y habían consultado a un médico, sólo al 62% le habían realizado una espirometría. Aunque se trata de un porcentaje mayor que en la encuesta previa, está todavía lejos de lo deseable. Se mantiene un bajo conocimiento sobre la EPOC en la población general, con diferencias entre mujeres (18,1%), y hombres (15,7%), y también con diferencias por grupos de edad (menor conocimiento en población de mayor edad), y geográficas. De todos estos, el 39,8% conocían la EPOC por los medios de comunicación. Aunque respecto a la encuesta del 2002, el grado de conocimiento de la EPOC es mayor, aún debemos considerarlo un porcentaje bajo (48). Otro aspecto fundamental es que los fumadores son precisamente más propensos a descuidar los síntomas respiratorios y no buscar atención médica, en parte debido a sentimientos de vergüenza y culpabilidad por su adicción(30). Los pacientes achacan muchas veces los síntomas iniciales de la EPOC a la edad o al aumento de peso, y no consultan por ellos, y de ahí la importancia de realizar una “búsqueda activa” de los posibles casos. En otras ocasiones, los pacientes consultan cuando presentan episodios de empeoramiento de sus síntomas habituales, debido a una exacerbación. Y en muchos de estos casos, también el médico que lo atiende subestima esta situación, diagnostica el episodio simplemente como un cuadro agudo y no como un epifenómeno de una posible condición crónica no reconocida, la EPOC (49). También es frecuente que la disnea, que es el síntoma principal de la EPOC, tenga una evolución de años, pero el paciente ha ido adaptándose a la limitación de sus actividades y no consulta, y por tanto no se diagnostica, hasta fases avanzadas de la enfermedad (1). Introducción 17 A todo lo anterior debemos añadir la enorme variabilidad en las manifestaciones clínicas de la EPOC, la heterogeneidad de la enfermedad en muchos de sus aspectos, y la frecuente confusión con el diagnóstico de asma, lo cual contribuye a las elevadas tasas de infradiagnóstico (30). Un estudio encontró que el 51,5% de los pacientes en AP mayores de 40 años, en los que el diagnóstico de EPOC fue posteriormente confirmado por espirometría, tenían un diagnóstico previo de asma y no de EPOC (50). También en el documento Estrategia Nacional en EPOC del 2009 se resumen las posibles causas que podrían explicar la falta de un diagnóstico precoz (24): − Los síntomas son poco relevantes hasta que la enfermedad está bien establecida. − Las personas enfermas suelen ser fumadoras con poca motivación para dejar el hábito tabáquico. − Existe una falta de conocimiento de las características de la enfermedad y de su tratamiento por parte del público en general y de los profesionales sanitarios. − Se constata una falta de conocimiento sobre la morbilidad y mortalidad por EPOC por parte de los médicos de familia. − Falta de acceso fácil a la espirometría en AP. El nivel asistencial básico de la AP es clave en la atención a los pacientes con EPOC, y ahí deberán ir dirigidos en gran medida los planes de mejora. Juega un papel crucial en la prevención primaria de esta enfermedadmediante la educación para evitar los factores de riesgo-, en la prevención secundariareconociendo los síntomas y llevando a cabo un apropiado screening y detección precoz de los sujetos en riesgo-, y en la prevención terciaria- a través de las medidas farmacológicas y no farmacológicas aplicadas a los individuos identificados con EPOC (6,35). A esto debemos añadir que la mayoría de las exacerbaciones se van a presentar y van a ser manejadas en AP (35). 1.2.2 Sobrediagnóstico. Paradójicamente, en la EPOC, además de un importante infradiagnóstico se ha descrito un marcado sobrediagnóstico o diagnóstico erróneo o, al menos, impreciso (51,52). Estos términos no se diferencian bien en los estudios publicados, lo que hace difícil analizar la evidencia de la que disponemos (52). “Sobrediagnóstico” debería hacer referencia a aquellos CRISTINA REPRESAS REPRESAS 18 pacientes que son diagnosticados de EPOC estando asintomáticos, sin que esto conlleve posibles beneficios para el paciente (52). El “diagnóstico erróneo” sería el realizado a pacientes que realmente padecen otras enfermedades diferentes y el “diagnóstico impreciso” se produciría cuando se desconocen o no están del todo claros alguno de los criterios de exposición de riesgo, clínicos o funcionales definitorios de EPOC según las recomendaciones actuales (1,34). En todos estos casos la consecuencia principal sería el sobretratamiento o tratamiento inadecuado, con los potenciales efectos secundarios de los fármacos y el innecesario consumo de recursos (53,54). El diagnóstico incorrecto o impreciso añade además que podríamos estar dificultando o retrasando el correcto abordaje de la verdadera enfermedad responsable de los síntomas del paciente (53,54). Como se ha comentado, el diagnóstico de la enfermedad requiere la combinación de la exposición a tóxicos inhalados capaces de producir EPOC, la presencia de síntomas sugestivos y la detección de una obstrucción no totalmente reversible en la espirometría, a lo que habría que añadir la exclusión razonable de otras enfermedades capaces de producir los dos últimos (1,34,51), siendo mucho más difícil cuantificar el riesgo de otras exposiciones distintas al tabaquismo. Aun así, en casi un 40% de los informes de alta hospitalaria por agudización de EPOC no se recoge la exposición tabáquica (55). La prevalencia real de este fenómeno en los diferentes estudios en relación con el sobrediagnóstico ha sido poco analizada, siendo además muy variable según el nivel de desarrollo de la población estudiada (51,53). Algo similar podría ocurrir con la presencia de síntomas tan inespecíficos como disnea, tos y expectoración, que pueden estar presentes en muchas enfermedades respiratorias (asma, bronquiectasias o patología intersticial pulmonar, entre otras), cardiológicas o la combinación de varias (53,54). En un 63,6% de los pacientes con el diagnóstico previo de EPOC de los grandes estudios poblacionales realizados para analizar la prevalencia de la EPOC, éste no se confirma cuando se les realiza una espirometría tras broncodilatación (figura 2) (39). En la práctica clínica, entre un 30 a un 70% de los pacientes diagnosticados de EPOC no han realizado nunca una espirometría o ésta se ha llevado a cabo sin una prueba broncodilatadora (diagnóstico impreciso) o, si bien se le ha realizado, la prueba es normal o no obstructiva (diagnóstico incorrecto), lo que llega a describirse hasta en un 15-30% de los casos (53,54,55,56,57,58,59,60,61) (Tabla 1). A esto debe añadirse el valor controvertido de los criterios espirométricos recomendados actualmente para el diagnóstico de EPOC basados en el valor fijo del cociente FEV1/FVC, Introducción 19 que se ha estimado que detecta entre un 5 y un 30% más casos que si se realiza de forma ajustada a la edad, sexo y población, sobre todo en pacientes de mayor edad y con obstrucción más leve (30,51,62,63). Su influencia en el riesgo de eventos respiratorios o muerte o en el impacto de la enfermedad no está del todo claro (62,63). En este contexto, parece mucho más frecuente el diagnóstico erróneo o impreciso que el verdadero sobrediagnóstico, únicamente presente en estudios poblacionales de prevalencia, controles laborales, estudios preoperatorios o cuando se realiza el diagnóstico en pacientes con sintomatología no persistente, como el que ocurre durante un episodio infeccioso que posteriormente se resuelve, sobre todo en pacientes de mayor edad y utilizando el cociente fijo FEV1/FVC (30,63,64). No existen datos fiables que nos permitan estimar la verdadera prevalencia en la práctica clínica de estos casos entre los pacientes con EPOC. Conocer cuáles son los factores específicos que se asocian a un diagnóstico erróneo o impreciso de la EPOC nos podría ayudar a establecer estrategias de mejora dirigidas a minimizar este problema. Sin embargo, los estudios han sido muy heterogéneos en su metodología y en muy pocos se han analizado sistemáticamente los potenciales factores influyentes, tanto epidemiológicos y clínicos en relación con los pacientes, como aquellos de práctica asistencial de los profesionales sanitarios que realizan el diagnóstico y seguimiento de los enfermos con EPOC (54,55,56,57,58,59,60,61,62). En la tabla 1 se representan de forma resumida los resultados de varios estudios recientes que analizan la frecuencia de diagnóstico erróneo o impreciso y los factores asociados con el mismo. De forma general, éstos han sido: las edades extremas, un mayor tiempo desde el diagnóstico, una menor historia tabáquica, la presencia de otras comorbilidades (fundamentalmente cardiovasculares, metabólicas, síndrome de apnea del sueño y depresión), el mayor número de exacerbaciones, y sobre todo el sobrepeso, muy frecuente en nuestro medio (54,55,56,57,58,59,60,61,62). La dificultad para la diferenciación del asma en muchos pacientes, así como la inexistencia hasta este momento de una definición de consenso del síndrome de solapamiento entre asma y EPOC, podría favorecer el diagnóstico incorrecto o impreciso de EPOC en algunos pacientes (1,30,65). Los factores relacionados con los profesionales y el ámbito de atención habitual, son el seguimiento en AP o en el hospital por especialistas no neumólogos, sobre todo de mayor edad, especialmente en centros no urbanos y por profesionales que realizan un escaso seguimiento de otras recomendaciones de las guías de práctica clínica (54,55,60,61). CRISTINA REPRESAS REPRESAS 26 que sí se realizaban espirometrías, en el 58,3% de los casos su realización corría a cargo del personal de enfermería dedicado a ello, pero en un 31% de los casos no habían recibido formación específica (89). En el año 2011 llevamos a cabo un estudio en nuestra comunidad autónoma para conocer la situación de la espirometría en AP en ese momento y compararla con los datos recogidos unos años atrás (46). Se trató de un estudio transversal, realizado mediante encuesta presencial a jefes de servicio de centros de salud de AP del sistema sanitario público gallego entre mayo y junio de 2011. Se solicitó la participación a los jefes de servicio de 180 centros de AP de las 4 provincias gallegas que habían participado en un estudio similar, realizado entre junio y noviembre de 2004, cuya metodología y resultados habían sido previamente publicados (87). Se trataba de una encuesta de carácter anónimo y autocumplimentable, básicamente similar a la utilizada en el estudio inicial y diseñada específicamente para este proyecto, que incluía 24 cuestiones sobre las características del centro, número de médicos/as, enfermeros/as y pacientes atendidos, la disponibilidad y utilización de espirómetros y las opiniones y necesidades sobre el tema. No se incluyeron aquellos centros cuyo coordinador rechazó participar en el estudio y los consultorios o centros con un solo médico. Se consideraron no válidos aquellos cuestionarios con un número de respuestas inferior al 60%. A efectos del análisis comparativo de la utilización de la espirometría en 2004 y 2011 se seleccionaron las variables que se incluyen en la primera columna de la Tabla 2. Respondieron a la encuesta 157 coordinadores de los 180 centros con los que se contactó, lo que corresponde al 87,2% de los que habían participado en el estudio del año 2004 (32% situados en la provincia de Pontevedra, 32% de A Coruña, 23% de Lugo y 11% de Ourense). En treinta y nueve (24,2%) centros la población atendida pertenecía a un entorno urbano, en 62 (39%) rural y 56 (35,7%) mixto. La población de referencia de estos centros era de 1.860.836 personas lo que equivale al 67,1% de la población atendida por el SERGAS. En la Tabla 2 se representan los resultados de las variables recogidas en la encuesta en los dos momentos en los que se realizó, y su análisis comparativo. Introducción 27 Tabla 2. Resultados sobre la utilización de la espirometría en AP de Galicia y percepciones al respecto de los profesionales encuestados (46). Variables recogidas Encuesta año 2004 Encuesta año 2011 p Disponen de espirómetro en el centro 49,7% 81,5% <0,0001 Realizan alguna espirometría* 84% 92,1% 0,08 Número medio de espirometrías realizadas / semana (mediana y RIQ)* 3 (1-5) 3,5 (3-6) 0,07 Centros que realizan más de 5 espirometrías / semana* 16% 26,2% 0,13 Las espirometrías son realizadas por enfermeras* 78% 92,1% 0,008 ¿Existe un profesional de referencia en el centro?* 35,5% 43,1% 0,34 Recibieron formación específica* 43% 91% <0,0001 Los espirómetros se calibran* 50% 80,7% 0,005 Se realiza alguna vez pruebas broncodilatadoras* 70,7% 89,6% 0,003 Consideran necesario disponer de la técnica en sus centros 88,2% 96,5% 0,01 Opinan que la mejor opción de formación es mediante la realización de cursos teórico-prácticos 95% 98,6% 0,08 Opinan que la espirometría debe hacerse rutinariamente en los centros de salud por los propios trabajadores del centro 48,9% 61,9% 0,02 Opinan que la carga de trabajo permite la realización de esta técnica en Atención Primaria 45% 85,1% <0,0001 (*) Solo sobre los que lo utilizan alguna vez. RIQ: rango intercuartil. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 28 A la vista de estos resultados, se comprueba que en los últimos años se ha producido un incremento significativo en el número de centros de AP que disponen de espirómetro y de profesionales que han realizado alguna actividad formativa específica sobre la espirometría en la sanidad gallega. Además ha habido una mejora en el mantenimiento y cuidado de los equipos y un aumento en la opinión de que la técnica debe y puede hacerse en los propios centros de AP por su personal. Pero a pesar de estos resultados, la infrautilización de la espirometría en AP sigue siendo muy importante (46). En contraposición, y un hecho que puede ser clave para conseguir estudios de calidad, es que el número de profesionales de enfermería de referencia para la realización de las pruebas sigue siendo similar y no existen en la mitad de los centros, en la línea de otros estudios publicados (88). Pensamos que este aspecto puede ser debido a una deficiente organización y logística de la cartera de servicios que ofrecen los centros de AP o a una cierta resistencia de algunos profesionales a la subespecialización en determinadas técnicas y procedimientos, cada vez más numerosas y complejas en este ámbito. La consecuencia es probablemente la que se refleja en nuestro estudio (46) y es que el número de pruebas realizadas es muy limitado para el volumen de pacientes atendidos en los centros encuestados, uno de los hallazgos más preocupantes de todos los evidenciados. Los profesionales sin formación o que no son referentes, no realizarían espirometrías o lo harían en un número muy reducido debido a que son conscientes de la escasa calidad de los estudios, mientras que los profesionales referentes, muchas veces debido a una inadecuada organización de la actividad de los propios centros, se sobrecargarían de pruebas sin que se les sustituya parcialmente en sus otras funciones y responsabilidades, lo que limitaría su capacidad para la realización e interpretación de las mismas. A esto habría que añadir el bajo índice de sospecha de muchos profesionales ante pacientes de especial riesgo y un exceso de prescripción de tratamientos para patologías obstructivas de las vías aéreas sin haber realizado una espirometría diagnóstica, basándose únicamente en criterios clínicos (88,91). También podría influir el alto grado de rotación en los puestos de trabajo de los profesionales de enfermería que dificultaría la generación de circuitos estables (90). Con el estudio 3E, ya comentado previamente, disponemos de datos recientes sobre la espirometría a nivel nacional, tanto en AP como AE (45,91). Se trató de un estudio observacional transversal consistente en una encuesta telefónica de 805 centros de AP y AE de España seleccionados aleatoriamente entre los que evalúan rutinariamente a los pacientes Introducción 29 adultos con patología respiratoria crónica. La encuesta de 36 preguntas iba dirigida al técnico encargado de la realización de la espirometría en cada centro. El número de espirometrías realizadas a la semana fue significativamente inferior en AP que en AE (5,6 vs 59,4, p<0,05). Aunque con variabilidad entre las diferentes regiones, la mayoría de los centros habían recibido algún tipo de formación para la realización de espirometrías (84,5% en AP), pero por lo general fue puntual en algún momento, sin que posteriormente se repitiera esta formación (sólo en el 30,6% de los centros de AP se había realizado formación de forma periódica). Detectaron además diferencias entre los centros de AP según fueran urbanos o rurales, de forma que en los centros urbanos se hacen mayor número de espirometrías, pero curiosamente la satisfacción con la realización de espirometrías y el número de centros que recibieron cursos para la interpretación de la prueba es mayor entre los centros rurales (92).De forma global, los principales hallazgos de esta encuesta fueron la enorme variabilidad existente entre comunidades autónomas y la baja adecuación a los criterios de calidad establecidos por las normativas nacionales e internacionales sobre la espirometría (45), así como el escaso número de espirometrías realizadas en AP a pesar de que la mayoría de los centros tienen espirómetro y disponen de un sitio y horario específicos para realizar las pruebas, deficiencias en la realización de la PBD y problemas en la calibración y el mantenimiento de los espirómetros. Por tanto son varias las barreras que se han descrito como causa contribuyente al uso subóptimo de la espirometría en AP: acceso limitado, inadecuada formación y pérdida de confianza en la interpretación de los resultados, preocupación acerca de los costes y tiempo empleado, y la percepción de que es una prueba incómoda para el paciente (93,35). No hay duda de que la espirometría es una técnica que requiere unas condiciones que garanticen su calidad para que sus resultados tengan utilidad clínica, y para ello es imprescindible una formación adecuada y continuada (85,94). Se sabe que el entrenamiento de los profesionales de AP en esta técnica reduce la infrautilización de la espirometría en pacientes con enfermedades obstructivas de la vía aérea (95). Son varios los estudios que ponen de manifiesto la importancia de este entrenamiento y la formación en la realización de espirometrías (96,97,98,99). En uno de estos estudios, realizado por Eaton et al, en el que participaron médicos y enfermeras de 30 centros de AP se observó que en la mayoría de los casos las espirometrías llevadas a cabo en AP no cumplían los criterios de aceptabilidad ni reproducibilidad, pero en CRISTINA REPRESAS REPRESAS 30 el subgrupo de médicos que recibieron entrenamiento se observaba una clara mejoría en la realización e interpretación de las maniobras (97). El programa consistió en una jornada teórico-práctica de 2 horas sobre la realización de espirometrías, centrando la importancia en la calidad de las mismas. Después de 12 semanas realizaron un taller de 90 minutos para discutir con cada alumno los resultados de la evaluación teórica y práctica, con feedback sobre las espirometrías que ellos habían realizado. Los conocimientos y la realización de las pruebas por los profesionales mejoraba significativamente después del taller inicial, disminuyendo con el tiempo, y volviendo a mejorar tras el taller recordatorio (97). Otros estudios europeos han demostrado que con un programa específico de formación, la calidad de la espirometría en AP puede ser similar a la de las unidades de función pulmonar (96,98). El programa formativo para médicos de AP y técnicos en el grupo danés consistía en 2 sesiones de 2,5 horas separados por un intervalo de 1 mes, pero sin parte práctica fuera de esas dos jornadas (98). A cada paciente incluido en el estudio se le realizaban 2 espirometrías separadas por menos de un mes, una en el laboratorio de función pulmonar y otra en el centro de salud. Pero en este estudio sólo evaluaban una maniobra, la mejor, por lo que no se podían detectar errores en otras maniobras ni valorar reproducibilidad. Estos autores proponen la visita de un técnico de función pulmonar a los centros para mantener la validez de las espirometrías en AP (98). En el estudio publicado por Bellia et al (100) formaron a 48 profesionales en espirometrías durante 3,5 días. El programa consistió en 15 horas de clases y talleres sobre varios aspectos de las enfermedades respiratorias, el procedimiento de la espirometría según los estándares de la ATS, calibración y mantenimiento de los aparatos. Todos los alumnos realizaron un examen teórico y práctico. Al cabo de un año, los alumnos asistieron a una jornada en la cual se revisaron las espirometrías de cada centro. Las dos observaciones más relevantes fueron la significativa tendencia hacia la mejora en la reproducibilidad de las maniobras espirométricas, sin cambios en la aceptabilidad, y la clara correlación entre el porcentaje de pruebas aceptables en cada centro individual y el número de espirometrías realizadas en ese centro (100). En otro trabajo llevado a cabo por Borg et al (101), el programa consistió en 2 días de formación, 14 horas. En este caso demuestran que la adherencia a los criterios de la ATS fue baja después de 5 meses de la formación en AP (fundamentalmente debido al incumplimiento Introducción 31 de los criterios de aceptabilidad), y que por tanto los cursos de espirometría solos no aportan suficiente habilidad y conocimiento en la realización de las espirometrías de acuerdo a los estándares, aunque sí hay mejoría con el seguimiento y revisión de esta formación. También se podrían aprovechar las oportunidades que ofrecen las nuevas tecnologías. Lum y Gross demostraron que un simple tutorial de 30 minutos sobre la espirometría en un ordenador puede influir positivamente en la capacidad para interpretar espirometrías correctamente (102). Sin embargo es muy probable que esto tenga que ser complementado con sesiones prácticas (85). En otro estudio (103), en el que entregaban un CD sobre los fundamentos de la espirometría a profesionales de AP, demostraron que esto no era suficiente para que se llevaran a cabo espirometrías de calidad (20% de espirometrías de aceptable calidad en el grupo de intervención frente al 19% en el grupo control, p=0,77). Muchos de los programas formativos han demostrado una mejora en la calidad de los estudios realizados, pero existe una gran variabilidad en los resultados y las características de las actividades, en algunos de ellos esta mejora es insuficiente para que se aseguren estudios de calidad en un porcentaje importante de pacientes, y en la mayoría se ha detectado que pasado el tiempo la mejora no se mantiene (85,97,98,101,104,105). Además, las experiencias publicadas en nuestro país son muy escasas (106,107,108,109). Algunos autores han evaluado otras estrategias para mejorar la calidad de las espirometrías en AP. Marina et al (109) usaron un sistema de teleespirometría y tras analizar 7.200 espirometrías obtuvieron un 84% de espirometrías de calidad, porcentaje ligeramente superior al obtenido por Burgos et al utilizando un sistema de teleespirometría similar. Estos autores evaluaron 4.581 espirometrías y obtuvieron un 71,5% de estudios de calidad en el grupo de intervención frente a un 59,5% en el grupo control (107). En los datos publicados por Masa et al compararon los resultados de las espirometrías llevadas a cabo según el procedimiento habitual realizadas por un técnico con amplia experiencia con las obtenidas usando un sistema de teleconferencia. El índice de pruebas de buena calidad fue de un 87,7% con el método convencional y de un 81,6% para las espirometrías realizadas con el soporte remoto (106). La ATS y la ERS establecen criterios bien definidos de control de calidad de la espirometría, tanto para los equipos como para las pruebas, pero no incluyen indicaciones sobre las estrategias para garantizar la calidad sostenida en ámbitos donde las espirometrías las realicen CRISTINA REPRESAS REPRESAS 32 profesionales no especializados. Por todo esto, la ERS está llevando a cabo un proyecto para armonizar y estandarizar la formación sobre espirometrías (110). 1.5 EL FEV6 COMO SUSTITUTO DE LA FVC Los errores más frecuentes al realizar una maniobra espirométrica son al final de la prueba, y por tanto es el parámetro FVC el que puede no obtenerse de forma adecuada en la mayoría de los casos, reportándose que la medición de FVC sólo es fiable en menos del 60% de las maniobras espirométricas (111). De ahí que el National Heart, Lung and Blood Institute recomiende sustituir la tradicional FVC por el volumen espiratorio forzado a los 6 segundos (FEV6) (112). Muchos investigadores apoyan esta recomendación (113,114), resaltando la alta sensibilidad y especificidad del cociente FEV1/FEV6 para la detección de obstrucción al flujo aéreo. Fue a partir del año 2000 cuando empiezan a aparecer las primeras publicaciones que proponen el empleo del cociente FEV1/FEV6 como alternativa al FEV1/FVC para detectar obstrucción y también restricción en la espirometría. En el trabajo de Swanney et al (113) analizaron los resultados de FEV1/FEV6 y FEV1/FVC de 337 pacientes con el diagnóstico espirométrico de obstrucción al flujo aéreo. La sensibilidad (S) del cociente FEV1/FEV6 para detectar obstrucción fue del 95%, y la especificidad (E) del 97,4%. El valor predictivo positivo (VPP) fue de 98,6%, y el valor predictivo negativo (VPN) 91,1%. Además la reproducibilidad del FEV6 era superior a la de la FVC. Estos autores proponen el uso del FEV6 como sustituto de la FVC por aportar varias ventajas: 1) la espirometría será menos “exigente” ya que los pacientes no tendrán que llegar a los 15 o 20 segundos de espiración que precisarían en algunos casos para una correcta FVC, lo cual tiene especial importancia en ancianos y pacientes deteriorados; 2) tiempos espiratorios más cortos requieren menos espacio de almacenamiento de datos, lo cual es importante para espirómetros más pequeños y portátiles; 3) el final de la prueba es más fácil y bien definido. Pero esto era preciso confirmarlo con más estudios. Vandevoorde et al (114) llevan a cabo un nuevo estudio en esa misma línea, en este caso con 11.676 espirometrías de sujetos entre 20 y 80 años, capaces de exhalar durante al menos 6 segundos. Consideraban que un sujeto tenía obstrucción cuando el FEV1/FVC estaba por debajo del LIN. La prevalencia de obstrucción en este caso fue de 39,5%. Para la detección de obstrucción, el FEV1/FEV6 mostró una S de 94%, E de 93,1%, VPP de 89,8%, VPN de 96%, Introducción 33 con resultados similares tanto para hombres como mujeres por separado. Se analizaron los casos discordantes (diagnóstico diferente entre los dos parámetros), mostrando que en la mayoría de estos el cociente estaba próximo al LIN. Por tanto estos autores también proponen el uso del FEV1/FEV6 como una alternativa válida al FEV1/FVC para el diagnóstico de obstrucción especialmente con la intención de screening en poblaciones de riesgo en AP, y enfatizan las ventajas del FEV6 en lugar de la FVC: parámetro más fácil de obtener para el paciente y para el técnico, definición más precisa del momento de finalizar el test, mayor reproducibilidad, reducción del tiempo total para realizar la prueba, disminución del riesgo de síncope por maniobras más cortas. En otro trabajo de este mismo grupo, lo que analizan son los puntos de corte fijos de FEV1/FEV6 y FEV6 en esa misma población de estudio (115). Consideraron diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo, el punto de corte fijo de FEV1/FVC < 70%, de acuerdo a la guía GOLD. En base a este gold estándar, el área bajo la curva ROC fue de 98,8% (IC 95%: 98,6-98,9%), y el punto de corte de FEV1/FEV6 con mejor suma de S y E fue 73% (o 0,73). Si se usaba un punto de corte de 76% la S rozaba el 100% pero la E bajaba al 71,7%. De todos modos, aclaran que los puntos de corte fijos deben ser usados con cautela, porque aunque simplifican los diagnósticos, pueden ser una potencial fuente de errores de clasificación, por ejemplo en sujetos ancianos. Lo ideal sería que las anormalidades en los valores espirométricos se definieran usando LIN derivados de una muestra representativa de sujetos sanos. En el año 2009, Jing et al publican un gran metaanálisis sobre el uso del FEV1/FEV6 como sustituto del ratio FEV1/FVC para detectar obstrucción (116). Se incluyeron 11 estudios (31.333 pacientes), mostrando de forma combinada una S de 89% (IC 95%: 83-93%), E de 98% (IC 95%: 95-99%) y una DOR (odds ratio diagnóstica) de 396,02. El área bajo la curva ROC global (SROC) fue de 0,97 (IC95%: 0,95-0,98). En lo que no existe acuerdo es sobre cuál es el mejor punto de corte del cociente FEV1/FEV6 para definir obstrucción. La conclusión de este metaanálisis es que el FEV1/FEV6 puede usarse como sustituto de la FEV1/FVC para detectar obstrucción de la vía aérea, sin que su eficacia se vea afectada por el punto de corte elegido. En la tabla 3 se muestran los datos más significativos de los estudios incluidos en el metaanálisis (116). Hay que tener en cuenta que la S y E variarán en función de la prevalencia de obstrucción de moderada a grave, de forma que una baja prevalencia de obstrucción grave reduce la S del FEV6 y una baja prevalencia de obstrucción leve reduce la E (117). CRISTINA REPRESAS REPRESAS 34 Tabla 3. Resumen de los datos más significativos de los estudios incluidos en el metanálisis de Jing et. al (116). Introducción 35 La utilidad del FEV1/FEV6 también fue analizada en la cohorte del estudio PLATINO (118). En tres de sus ciudades participantes (Montevideo, Santiago de Chile y Sao Paulo) se hizo seguimiento de los pacientes con espirometrías a los 5, 6 y 9 años desde el inicio del estudio. Este estudio aporta dos hallazgos significativos: el FEV1/FEV6 es más robusto para poder comparar prevalencias de EPOC que el cociente FEV1/FVC tanto fijo como usando el LIN; y en segundo lugar usando el criterio de FEV1/FEV6 la prevalencia de obstrucción al flujo aéreo se mantiene estable o sólo se incrementa levemente en las 3 ciudades a lo largo de los años de seguimiento. A la vista de esos datos, con una amplia cohorte de más de 2000 pacientes, los autores concluyen que el FEV1/FEV6 es un mejor indicador de obstrucción al flujo aéreo, puesto que compara volúmenes en tiempos fijos de la maniobra espiratoria, evitando las inconsistencias debidas a cambios en la calidad de las espirometrías y especialmente en la duración de la espiración forzada en función de los diferentes técnicos, centros o a lo largo del tiempo (118). Los datos del estudio BOLD (12), también muestran que empleando el FEV1/FEV6 en lugar de FEV1/FVC en su definición de obstrucción (usando el “LIN, en FEV1/FVC, y FEV1< 80% del predicho”) se obtienen estimaciones de prevalencia muy similares, lo que apoya el uso de esta medida alternativa en estudios futuros de la prevalencia de EPOC, siendo más práctica y reproducible (119). En estudios más recientes, como el de Bhatt et al (120) también analizan la utilidad del FEV1/FEV6 comparado con el FEV1/FVC para el diagnóstico de EPOC, relacionándolo con la morbilidad y alteraciones estructurales del pulmón evaluadas por tomografía axial computarizada (TAC). Para ello utilizaron los datos de la amplia cohorte multicéntrica del estudio COPDGene, que incluye un total de 10.018 sujetos, fumadores actuales o pasados, de 45 a 80 años. La prevalencia de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría convencional utilizando los criterios de GOLD fue de 44,7% (16,7% GOLD I, 42,9% GOLD II, 25,9% GOLD III, 13,5% GOLD IV). Utilizando el LIN de FEV1/FVC, la prevalencia de obstrucción fue 38,4%. El FEV1/FEV6 mostró excelente exactitud para detectar obstrucción utilizando como gold estándar el FEV1/FVC < 0,7, con un área bajo la curva ROC de 0,99 (IC95% 0,989-0,992). En este caso, el mejor punto de corte de FEV1/FEV6 (determinado también mediante espirómetro convencional) fue 0,73, mostrando la mejor suma de S (92,1%; IC95% 90,8-92,4) y E (97,3%; IC95% 97,3-98,1), con un VPP de 97% (IC95% 96,4- 97,5), y un VPN de 93,5% (IC95% 92,9-94,1). Además encontraron resultados similares utilizando el LIN para FEV1/FVC y FEV1/FEV6. Pocos sujetos fueron positivos considerando CRISTINA REPRESAS REPRESAS 42 pacientes con supuesto EPOC. Pero este estudio tiene la importante limitación de no utilizar espirometría para la confirmación de esos diagnósticos (133). 1.7 EL CRIBADO EN LA EPOC La detección precoz de la EPOC constituye una de las líneas estratégicas de la Estrategia Nacional en EPOC (24). Debido al elevado índice de infradiagnóstico de esta enfermedad, tanto la citada Estrategia como la guía GesEPOC (1), instan a adoptar una actitud proactiva en la detección y el diagnóstico temprano de la enfermedad, que cumple los criterios aceptados para poner en marcha el cribado: 1. que sea una enfermedad prevalente; 2. que el resultado del diagnóstico modifique el hábito tabáquico; 3. que el tratamiento en fases tempranas modifique el pronóstico de la EPOC. En el caso de la EPOC se prefiere un cribado “oportunista” en consulta, detectando a los pacientes de alto riesgo mediante un cuestionario y/o medidas objetivas de la función pulmonar, a los que se les tendrá que realizar posteriormente una espirometría, que sigue siendo la prueba de referencia para el diagnóstico. En general, se considera más eficiente el cribado de pacientes con síntomas, puesto que se necesitaría realizar espirometría en 5 pacientes fumadores asintomáticos para detectar un solo caso de EPOC, mientras que la relación es 1:2 o 1:3 si se realiza a pacientes de riesgo seleccionados mediante cuestionario de síntomas (1). Los programas de cribado masivo de la población en búsqueda de pacientes con EPOC resultan caros y no siempre producen los resultados deseados. En un documento de la American College of Physicians establecen que: “En pacientes con síntomas respiratorios, particularmente disnea, se debería llevar a cabo una espirometría para diagnosticar obstrucción al flujo aéreo. La espirometría no debería ser utilizada para el screening de obstrucción en individuos asintomáticos” (Grado de recomendación: fuerte, calidad de evidencia: moderada) (134). Van Schayck et al fueron probablemente los primeros en aplicar la búsqueda activa de casos (“case finding”) para la detección precoz de la EPOC, aunque su abordaje fue sólo dirigido a fumadores activos, entre 35 y 70 años que acudían a 2 centros de AP y a los que se le pidió poder realizarle un espirometría. El 18% de ellos presentaban un FEV1 menor de 80%. Los autores concluían que haciendo una espirometría a un fumador al día, podrían identificar un paciente con EPOC a la semana (135). Introducción 43 El papel crucial de la espirometría en el diagnóstico temprano de la EPOC también fue confirmado por Buffels et al que estudiaron una población de 3.408 sujetos, entre 35 y 70 años, seguidos en 22 centros de salud durante un período de 12 semanas. La espirometría confirmó obstrucción en un 17,8% de los sujetos con síntomas respiratorios, y sólo en un 4% de sujetos asintomáticos(96), lo que refuerza la estrategia de dirigir los programas de cribado a individuos con síntomas. Esta búsqueda activa oportunista en consultas de AP, basada en la presencia de factores de riesgo y síntomas, también es recomendada en la “UK Update Guideline on COPD”, por ser más coste-efectiva (136). Recientemente se han publicado los datos del estudio TargedCOPD (137), llevado a cabo también en el Reino Unido, ensayo aleatorio controlado grupal, comparando la búsqueda activa y la oportunista frente a la práctica rutinaria en AP. Se incluyeron sujetos con hábito tabáquico, de 40 a 79 años, sin diagnóstico previo de EPOC. Se aleatorizaron en 3 grupos: grupo de práctica rutinaria, donde no se intervenía en el control habitual del sujeto en AP, que según las guías del Reino Unido se recomienda descartar EPOC mediante espirometría en los mayores de 35 años, con tos crónica o expectoración, disnea de esfuerzo o sibilantes; grupo de búsqueda oportunista, se le pasaba cuestionario en la consulta; grupo de búsqueda activa, se le enviaba cuestionario por correo con sobre prepagado. A los pacientes que en el cuestionario de screening reportaban alguno de los siguientes síntomas: tos crónica o expectoración durante 3 o más meses a lo largo de 2 años, sibilantes en los últimos 12 meses, o disnea de grado 2 o más de la escala modificada de la MRC (Medical Research Council), eran invitados a acudir a su médico de AP para realizar espirometría con broncodilatación. Participaron un total de 56 médicos de AP. Se incluyeron 42.029 pacientes en el grupo de práctica rutinaria, 15.393 en búsqueda oportunista y 15.394 en búsqueda activa. En el grupo de búsqueda oportunista, el 89% de los pacientes seleccionados consultaron a su médico de AP en los 12 meses de período de seguimiento, y de estos sólo 1.973 (13%) devolvieron el cuestionario. En el grupo de búsqueda activa, 5.808 (38%) enviaron el cuestionario. A 4.341 (56%) de los que respondieron el cuestionario de screening se les invitó a realizar espirometría en base a la presencia de síntomas sugestivos de EPOC. A lo largo del año de seguimiento, en el grupo de práctica rutinaria se detectaron 337 (1%) de nuevos casos de EPOC, frente a 1.278 (4%) de los pacientes de búsqueda (activa + oportunista). Comparado con la práctica rutinaria, la búsqueda activa fue más coste-efectiva según análisis económico en este trabajo, que la búsqueda oportunista. Por tanto, en base a este estudio, parece que la búsqueda activa de CRISTINA REPRESAS REPRESAS 44 casos es más eficaz y coste-efectiva para identificar paciente con EPOC no diagnosticada (137). También en Dinamarca se ha publicado la experiencia de un estudio para la detección precoz de EPOC en el que participaron 335 médicos de AP. La espirometría se le ofrecía a los individuos con exposición de riesgo relevante y al menos un síntoma respiratorio. Se detectó obstrucción definida por un ratio FEV1/FVC < 0,7 (con las limitaciones que esto conlleva) en un 34,8% de los sujetos, remarcando así el importante porcentaje de casos en los que se detecta obstrucción en pacientes sintomáticos (138). En muchos sistemas sanitarios, la AP es el nivel de atención sanitaria más accesible y más visitado, por lo que es aquí donde deben concentrarse los esfuerzos para aumentar el reconocimiento y diagnóstico de la EPOC (136),(93,139), aunque también hay algunas experiencias en otros ámbitos como la identificación de estos pacientes en oficinas de farmacia, mediante un cuestionario clínico, y posterior realización de espirometría a los pacientes seleccionados como “de riesgo” por dicho cuestionario (140). El uso de cuestionarios de screening puede identificar individuos con alta probabilidad de obstrucción al flujo aéreo. El COPD Population Screener (COPD-PS) (141) es un cuestionario validado, autoadministrado, que incluye 3 preguntas relativas a disnea, producción de esputo y limitación de actividad física, otra sobre historia de tabaquismo, y otra sobre la edad. Una puntuación > 5 identifica pacientes de riesgo de EPOC con una S de 84,4%, E de 60,7% y VPP de 56,8% (141). Además, este cuestionario ha sido validado al español, mostrando esta versión traducida y culturalmente adaptada unas óptimas características psicométricas para su utilización como prueba de cribado de EPOC en AP. En este caso proponen el punto de corte de 4 puntos, con el que clasifican de manera adecuada al 78% de los individuos, con una S de 93,6%, y E de 65% (142). Pero existen otros cuestionarios basados en síntomas para fumadores (143), otro para distinguir asma de EPOC (144), y el COPD Assessment Test (145). El CDQ (COPD Diagnostic Questionnaire), también conocido como el cuestionario del IPAG (International Primary Airways Group), es el más ampliamente validado (146). Con un punto de corte de > 19,5 la S fue de 64,5% (IC95%: 59,9%-68,8%) y la E de 65,2% (IC 95%: 52,9%-75,8%). El VPP es de 9,7% (IC95%: 6,9%-14,2%), y el VPN de 96,9% (IC95%: 95,8%-97,7%) (128). Por tanto sería necesario hacer el cuestionario a 29 individuos y completar el estudio con un test diagnóstico a 11 para identificar un individuo con EPOC Introducción 45 (128). También existen estudios que evalúan otros cuestionarios, pero de diseños muy heterogéneos, mostrando unos valores de S que oscilan entre el 57% y el 88%, y E entre 25% y 80% (128).En cualquier caso, el uso de microespirómetros bajo la supervisión de profesionales sanitarios se mostró significativamente más preciso que los cuestionarios CDQ para discriminar fumadores con y sin obstrucción al flujo aéreo, aunque la combinación de ambos podría mejorar los resultados (128). En América Latina llevaron a cabo el estudio PUMA (147) para intentar establecer un score que sirva como herramienta de cribado para seleccionar a los pacientes a los que se le hará una espirometría. Incluyó a 1.743 sujetos de riesgo: 40 o más años de edad, fumadores activos o pasados (CA ≥ 10 años/paquete, ≥ 50 pipas/año o ≥ 50 cigarrillos/año), y/o expuestos a humo de biomasa (≥ 100 h/año), de centros de AP de Argentina, Colombia, Venezuela y Uruguay. Se utilizó como criterio espirométrico para definir EPOC el cociente FEV1/FVC < 0,7 y también el LIN, postBD. La prevalencia de EPOC fue de 20,1% por FEV1/FVC < 0,7 postBD (variando de 11% en Venezuela a 29,6% en Argentina), y del 14,7% usando el LIN (de 8,3% en Venezuela a 21,8% en Colombia). Tras analizar los factores asociados a mayor riesgo de EPOC, establecen un score que incluiría las siguientes variables: sexo (mujer 0, hombre 1), edad (40-49: 0, 50-59: 1, >60: 2), tabaco en años/paquete (< 20: 0, 20-30: 1, >30: 2), disnea (no 0, si 1), expectoración crónica (no 0, si 1), tos crónica (no 0, si 1), espirometría realizada previamente(no 0, si 1). Los mejores puntos de corte de los scores fueron ≥25 puntos para el score ponderado (con ABCROC de 0,79, S 69,3%, E 76,3%), y ≥5 puntos para el score simple (con ABCROC de 0,76, S 74,2%, E 64,8%). Un sujeto con un score simple < 5, tiene un 91% de probabilidad de no tener EPOC usando cociente FEV1/FVC < 0,7 postBD como gold estándar, y 93% si se utiliza el LIN. La exactitud del score simple y ponderado para detectar EPOC fue 76% y 79% respectivamente. Pero será necesario validar este score PUMA en otras poblaciones. También se ha publicado alguna experiencia utilizando como herramienta de screening previa a la espirometría el pico-flujo (PEF). En el trabajo de Nelson et al (148) se incluyeron sujetos de población general, que no tuvieran ninguna contraindicación para realizar una espirometría, a los que se les realizaba un cuestionario de 7 preguntas sobre factores de riesgo de EPOC y la determinación del PEF utilizando un espirómetro de bolsillo (Asma-1 de Vitalograph, que es un dispositivo con una interfaz muy similar al COPD-6 pero que sólo CRISTINA REPRESAS REPRESAS 46 ofrece las mediciones del FEV1 y del PEF). En los que el PEF era menor del 70% de su teórico (usando las ecuaciones de referencia del "National Health and Nutrition Examination Survey III), se les realizaba espirometría diagnóstica sin prueba broncodilatadora. Incluyeron 5.638 sujetos, 315 tuvieron PEF anormal, de los cuales 251 (61,3%) completaron espirometría (71,3% de ellos de adecuada calidad). 113 de 179 (63,1%) con PEF anormal tuvieron obstrucción al flujo aéreo clínicamente significativa, definida como FEV1/FEV6< LIN y FEV1< 60%, comparado con 30 de 550 (5,5%) de los que tenían PEF normal (p<0,001). La prevalencia de obstrucción clínicamente significativa fue de 8,7%, y en base a esta prevalencia la S y E del PEF fue de 40,7% y 97,7% respectivamente. Tras ajustar por PEF sólo el antecedente de asma y tabaquismo fueron factores predictores de obstrucción. Pero este estudio tiene limitaciones importantes, como son el no utilizar como gold estándar para detectar obstrucción el FEV1/FVC menor de 0,7 tras broncodilatación tal y como recomiendan las guías, añadido a utilizar para el cribado un parámetro como es el PEF que es poco reproducible, variable según el esfuerzo del paciente, y que muestra una sensibilidad muy baja. Claro está que una de las medidas más importantes para reducir el infradiagnóstico de la EPOC es el uso rutinario de la espirometría en AP en todos los pacientes con síntomas respiratorios, pudiendo utilizarse como paso intermedio microespirómetros (20). Profesionales de AP (149) y de AE (85) están de acuerdo en que la espirometría de calidad se debería implementar de forma generalizada si pretendemos lograr un verdadero impacto en la salud pública, reduciendo la carga de la EPOC (20), pero este objetivo todavía no se ha alcanzado. La espirometría como herramienta de screening ha sido utilizada, además de en fumadores, en pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina y sus familiares, y en sujetos con exposiciones ocupacionales. Aparte de los consumidores de marihuana, y en los casos de exposición a biomasa en determinados países en desarrollo, es poco probable que el cribado tenga éxito en otros tipos de exposiciones (20). Pero a pesar de todos los manuscritos publicados en relación al cribado de la EPOC en los últimos años, y la referencia a este aspecto en muchas de las guías de práctica clínica, las recomendaciones sobre a qué individuos se debe cribar, cuándo y cómo, están sujetas a discusión, y difieren entre AP y AE (20). Introducción 47 No es el objetivo de esta tesis dar respuesta a todas estas cuestiones aún no aclaradas, si no validar diferentes estrategias que pueden ayudar a disminuir el número de enfermos aún no diagnosticados, detectando la EPOC en estadios más precoces, lo cual supondrá un importante beneficio para el paciente y para el sistema sanitario. CAPÍTULO 2. EFECTIVIDAD A CORTO Y LARGO PLAZO DE UN PROGRAMA TUTELADO DE FORMACIÓN EN ESPIROMETRÍAS PARA PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA. Efectividad a corto y largo plazo de un programa tutelado de formación en espirometrías para profesionales de Atención Primaria. 51 2.1 INTRODUCCIÓN La espirometría, como elemento básico de exploración de la función pulmonar, debería ser considerada como una técnica fundamental en la detección precoz, diagnóstico, valoración de la gravedad y seguimiento de las enfermedades respiratorias crónicas, especialmente de las patologías que cursan con obstrucción al flujo aéreo (57,84–86). Es una técnica no invasiva, barata y que requiere poco tiempo, por lo que resulta idónea para que se realice en AP, donde además la necesidad de su universalización para el diagnóstico de una enfermedad tan prevalente como es la EPOC ha sido recomendada por todas las sociedades científicas (1,24,(150). Sin embargo la generalización de la espirometría en este ámbito sanitario sigue siendo una asignatura pendiente y la realidad asistencial dista mucho del ideal, ya que los estudios publicados indican una accesibilidad limitada a la prueba, escasa formación para su realización, lo que supone una calidad deficiente de las mismas, y dificultades para clasificar las enfermedades respiratorias a través de sus resultados (57,85,87,88,94,151,152). Para poder mejorar estos aspectos es imprescindible una buena formación y un programa continuado que garantice los conocimientos de los profesionales de AP, asegurando así una calidad suficiente de las espirometrías que permita la toma de decisiones clínicas en base a ellas (85,94), que es uno de los objetivos de la Estrategia Nacional en EPOC (24). Aunque se han estudiado otras opciones para implementar la espirometría en AP, como las posibilidades que ofrecen las tecnologías de la información y comunicación (TIC), con resultados variables, la formación de los profesionales sigue siendo esencial (85,104,106,107). Muchos de los programas formativos han demostrado una mejora en la calidad de los estudios realizados tras ellos, pero existe una gran variabilidad en los resultados y las características de las actividades; en algunos de ellos esta mejora es insuficiente para que se aseguren estudios de calidad en un porcentaje importante de pacientes, y en la mayoría se ha detectado que pasado el tiempo la mejora no se mantiene (85,97,98,101,104,105). Además, las experiencias publicadas en nuestro país son muy escasas (106–108). La ATS y la ERS establecen unos criterios bien definidos de control de calidad de la espirometría, tanto para los equipos como para las pruebas, pero no incluyen indicaciones sobre las estrategias para garantizar la calidad sostenida en ámbitos donde las espirometrías las realicen profesionales no especializados. Por todo esto, la ERS está llevando a cabo un proyecto para armonizar y estandarizar la formación sobre espirometrías (110,153). CRISTINA REPRESAS REPRESAS 58 Figura 7. Ejemplo de espirometría incluida en uno de los test de evaluación. Efectividad a corto y largo plazo de un programa tutelado de formación en espirometrías para profesionales de Atención Primaria. 59 2.2.3 Análisis estadístico Los resultados globales se expresaron como porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas, y como la media y desviación estándar (DE) para las numéricas, salvo en la evaluación de la satisfacción, de la que sólo disponemos de las puntuaciones medias. La comparación de las variables discretas se llevó a cabo mediante la prueba del Chi cuadrado o el test exacto de Fisher. Para el análisis de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de la T de Student. Se consideró estadísticamente significativa una P< 0,05. Los análisis se realizaron con el programa Statistical Package for Social Sciences versión 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). 2.3 RESULTADOS Iniciaron la formación 74 alumnos (37 equipos), finalizándola 72 (97,2%). La edad media de los participantes fue de 48 (DE, 8) años, 32% varones y con una experiencia profesional de 22 (DE, 10) años. El 40% habían recibido algún curso sobre espirometrías anteriormente, con duración media de 3 (DE, 7) horas. Según el baremo descrito, el 90% de los profesionales fueron considerados aptos, y de estos, un 22% se consideraron excelentes (puntuación próxima al 100% con respuesta correcta a todos los ejercicios quincenales enviados por correo electrónico). Se consiguieron reevaluar al cabo de un año del inicio de la actividad 45 de los alumnos aptos (62,5%); en los demás casos no fue posible contactar con ellos, en gran parte por traslado laboral a otras áreas sanitarias. En cuanto a la evaluación de la efectividad del curso, las puntuaciones medias de cada uno de los test, para un máximo posible de 10, fueron: 4,1 ± 1,9 en el test 1; 7,5 ± 1,6 en el test 2 (p<0,001 entre test 1 y 2); 8,9 ± 1,3 en el test 3 (p<0,001 entre test 2 y 3); y 8,8 ± 1,4 en el test 4 (p=0,25 entre test 3 y4), (Figura 8). CRISTINA REPRESAS REPRESAS 60 Figura 8. Puntuaciones medias en los diferentes test de evaluación. Durante el primer mes de tutelado el número de espirometrías correctamente realizadas e interpretadas fue de 370 de las 521 recibidas (71,01%); en el segundo mes fue de 562 de 619 (90,97%) (p<0,0001). De las 255 espirometrías realizadas por los alumnos participantes en la evaluación al cabo de un año del inicio del curso, 211 (83%) eran válidas y estaban bien interpretadas (p = 0,0004 frente al resultado del mes 1 y 0,007 frente al del mes 2), resultados que se muestran en la figura 9. Los resultados de la encuesta de satisfacción realizada a los participantes se representa en la figura 10, siendo la media global sobre una puntuación máxima de 10 de 8,6 puntos. Efectividad a corto y largo plazo de un programa tutelado de formación en espirometrías para profesionales de Atención Primaria. 61 Figura 9. Número de espirometrías válidas y correctamente interpretadas realizadas en los diferentes periodos de evaluación. Figura 10. Media de puntuaciones obtenidas en las distintas dimensiones recogidas en la encuesta de satisfacción. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 62 2.4 DISCUSIÓN A lo largo de los años, desde la aceptación de que es necesaria la generalización de la espirometría como prueba imprescindible para el estudio de patologías respiratorias, se han diseñado diferentes programas para formar a los profesionales sanitarios en la correcta realización de esta prueba. Esto adquiere más importancia desde la introducción de la espirometría en AP, donde los estudios los deben realizar en la mayoría de los casos profesionales con escasa formación previa en función pulmonar. El método más extendido son los cursos teórico-prácticos, de pocas horas de duración, y de limitada eficacia probada a medio-largo plazo (85). Incluso se ha documentado que una simple intervención educacional, mediante una visita de un especialista a los médicos y personal de enfermería de AP explicándoles la técnica de la espirometría, mejora la calidad de las espirometrías y reduce las derivaciones a atención especializada por este motivo (155). Pero realmente existen muy pocos programas formativos cuyos resultados hayan sido analizados. En base a estas limitadas experiencias previas, el programa formativo diseñado e implantado por la doctoranda y otro neumólogo docente, aporta la novedad de que, añadido a las jornadas teórico-prácticas presenciales, durante 2 meses los alumnos realizan espirometrías en sus propios centros, con sus propios espirómetros y de forma tutelada. Esto les permite tener contacto diario si fuese preciso con el equipo docente para solucionar dudas o problemas. Los estudios que realizan son revisados y comentados para corregir posibles errores. Con esta actividad formativa se comprueba que los conocimientos teóricos de los alumnos mejoraron significativamente tras la primera jornada presencial, aumentando el nivel de mejora tras los 2 meses de tutelado, y manteniéndose al cabo de 1 año del inicio de la actividad. En cuanto al número de estudios realizados por los alumnos en sus propios centros que son válidos y correctamente interpretados, éste aumentó significativamente en el segundo mes de tutelado respecto al primero, pero pasados otros 10 meses decreció, aunque ligeramente. Por otro lado, el programa tuvo un alto nivel de aceptación y participación, aspecto muy importante en este tipo de actividades, y que se consigue en parte gracias a ese contacto directo con los docentes durante los dos meses de tutelado. Sólo los dos miembros de un equipo de los que lo habían iniciado lo abandonaron, y en este caso el motivo fue por problemas con la dotación de espirómetro en su centro. A pesar de su estricto sistema de control y la evaluación mediante múltiples ejercicios prácticos y teóricos, los resultados del Efectividad a corto y largo plazo de un programa tutelado de formación en espirometrías para profesionales de Atención Primaria. 63 curso fueron satisfactorios, consiguiéndose que más de las dos terceras partes de los profesionales lo superaran y se acreditaran como capaces para realizar e interpretar espirometrías con la calidad suficiente para la toma de decisiones clínicas. Una característica más a resaltar de este curso es que la formación impartida es similar para personal médico y de enfermería, porque creemos que todos ellos deben conocer cómo se realiza y cómo se interpreta una espirometría, aunque en la práctica habitualmente los técnicos sean el personal de enfermería y los que interpretan los estudios el personal médico. Otra posible fortaleza de este tipo de actividad formativa, es que permite la creación de equipos de trabajo en cada centro formados por profesionales de enfermería y médicos, que podrían ser referencia para el resto de profesionales del centro en esta técnica, así como vínculos entre profesionales de AP y AE. Otros posibles beneficios, además de mejorar la calidad de los diagnósticos de patologías obstructivas como la EPOC en este ámbito asistencial, podrían ser la disminución de las derivaciones inadecuadas a AE y la posibilidad de ajustar los tratamientos considerando también la gravedad funcional. Con los programas formativos no sólo se pretende conseguir que se realicen espirometrías en AP, si no que estos estudios tengan una calidad suficiente para poder tomar decisiones clínicas en base a ellos. En nuestro caso, a pesar de la importante mejoría y buenos resultados iniciales en la calidad de las espirometrías, éstos empeoraron discretamente al cabo de un año de realizada la actividad, aunque se siguen manteniendo en niveles aceptables y muy superiores a otras experiencias. Como se ha comentado en el capítulo de introducción general, Eaton et al también demostraron en un estudio previo que incluso la realización de un curso teórico-práctico de sólo 2 horas mejoraba significativamente el número de registros válidos y disminuía la frecuencia de errores, pero estos resultados de conocimientos disminuían a lo largo del tiempo, volviendo a mejorar después de un taller recordatorio (97). Pero en este trabajo comprueban que el porcentaje de pruebas que cumplen los requisitos de aceptabilidad y reproducibilidad según la ATS es menor del 15%, por lo que estas espirometrías no tienen la calidad suficiente para la toma de decisiones clínicas. Por su parte, Schermer et al publicaron su experiencia con un curso consistente en 2 sesiones de 2 horas y media, separadas 1 mes, sin parte práctica fuera de esas jornadas. Si a esto se añaden visitas de técnicos de función pulmonar a los centros de salud, se consigue mantener la validez de las pruebas espirométricas en AP (98). De este modo, aunque son pocos los estudios realizados al CRISTINA REPRESAS REPRESAS 64 respecto, y con resultados discordantes, sí parece extraerse que la repetición en las semanas siguientes de la actividad formativa mejora los resultados (85,101,104,105). Una limitación del estudio aquí presentado es que inicialmente no se analizó la reproducibilidad en las espirometrías, puesto que los alumnos sólo enviaban impresa una de las maniobras. Pero en vista de los buenos resultados del programa formativo tutelado aquí presentado en nuestra área sanitaria, el SERGAS, bajo la codirección de la doctoranda, hizo extensivo a toda la comunidad gallega este mismo curso con mínimas modificaciones, siendo la principal que se incluía la evaluación de la reproducibilidad, de modo que los alumnos debían remitir las 3 mejores maniobras de cada estudio. Con los datos de la primera edición del curso del SERGAS en el área de Vigo, se analizaron el número de espirometrías válidas y con maniobras reproducibles, encontrando que de las 244 espirometrías recibidas el primer mes el 84% eran válidas y reproducibles; en el segundo mes, de las 260 recibidas, este porcentaje ascendía a 91,5%. Así, se puede considerar que los profesionales de AP formados siguiendo este programa, consiguen realizar espirometrías de calidad adecuada para poder ser fiables y utilizarlas en su práctica clínica, al menos en los primeros meses tras el inicio de la actividad. Otra pequeña limitación es que sólo se han podido reevaluar al cabo de un año del inicio de la actividad al 62,5% de los alumnos, debido en gran medida a los innumerables cambios en el lugar de trabajo, sobre todo del personal de enfermería, quienes una vez formados, deben abandonar su puesto para cubrir otras necesidades. Sin embargo, esto podría considerarse una ventaja desde otro punto de vista, pues este personal puede difundir la realización de espirometrías de calidad en otros centros donde no contaban con personal formado. Con los datos reportados en este trabajo, podría tener interés plantear un nuevo proyecto para evaluar si la realización de talleres recordatorios periódicos tras la finalización de la formación, consigue mantener el nivel de calidad de las espirometrías a más largo plazo, que es probablemente el punto débil más relevante. El programa formativo aquí presentado es una alternativa para intentar extender el uso de la espirometría en AP y mejorar la calidad de los estudios, pero existen otras opciones que pueden ser igual de útiles y válidas para este fin, como son el uso de aplicativos telemáticos (107,109) o la realización de espirometrías online (106), tal y como se han comentado en el Efectividad a corto y largo plazo de un programa tutelado de formación en espirometrías para profesionales de Atención Primaria. 65 capítulo de introducción. Probablemente la elección del mejor método dependerá de las posibilidades de su implantación en cada área sanitaria, en función de diferentes aspectos como infraestructuras disponibles, localización y características de los centros de AP a los que se dirige. Para concluir diremos que el presente estudio demuestra cómo un programa formativo sobre espirometrías dirigido a profesionales de AP, que además de actividades teórico-prácticas presenciales y online, incluye una fase de tutelado con corrección personalizada de las espirometrías realizadas en sus propios centros de salud, mejora de forma significativa los conocimientos y habilidades para realizar estudios de calidad. Sin embargo, aunque los conocimientos teórico-prácticos se mantienen con el tiempo, la calidad de los estudios realizados o su interpretación empeora de forma significativa, lo que justificaría la necesidad de jornadas de apoyo periódicas para mantener el nivel de capacitación de los profesionales formados. CAPÍTULO 3. VALIDACIÓN DEL DISPOSITIVO PORTÁTIL COPD-6 PARA LA DETECCIÓN DE PATOLOGÍAS OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA CRISTINA REPRESAS REPRESAS 74 porcentaje del FEV1 determinado por ambos dispositivos y el porcentaje de la FVC (por espirometría) y el porcentaje del FEV6 (por COPD-6) con respecto a los valores teóricos, siendo las diferencias medias menores incluso de la unidad. Se elaboró también una tabla de contingencia (tabla 7) de los pacientes diagnosticados de obstrucción por espirometría y por COPD-6, considerando en ambos casos un cociente<0,7 (el recomendado por el fabricante en el caso del COPD-6). De los 76 pacientes con un FEV1/FVC<0,7 medido por espirometría, utilizando este punto de corte por FEV1/FEV6, 32 (42,1%) no hubieran sido detectados. En base a esto, el valor del índice kappa fue de 0,59 (moderado). Tabla 7. Tabla de contingencia del número de sujetos diagnosticados de obstrucción determinada por espirómetro convencional y mediante el medidor COPD-6 siguiendo las recomendaciones del fabricante. Obstrucción por espirometría b Obstrucción por COPD-6 a No Si Total No 86 0 86 Si 32 44 76 Total 118 44 162 aDefinida por FEV1/FEV6< 0,7 bDefinida por FEV1/FVC < 0,7 Validación del dispositivo portátil COPD-6 para la detección de patologías obstructivas de la vía aérea 75 La concordancia y la relación entre los diferentes parámetros analizados fueron las siguientes: FEV1(E) vs FEV1(COPD6) CCI=0,98 (p<0,001) r=0,99 (p<0,001) FVC(E) vs FEV6(COPD6) CCI=0,96 (p<0,001) r=0,97 (p<0,001) FEV1/FVC(E) vs FEV1/FEV6(COPD6) CCI=0,93 (p<0,001) r=0,94 (p<0,001) E: espirometría; CCI: coeficiente de correlación intraclase; r: coeficiente de correlación de Pearson Los gráficos de Bland y Altman se presentan en la figura 11, pudiendo observarse en las 3 gráficas que hay una tendencia a que la diferencia no es homogénea, sino que esta es superior cuanto mayores sean los valores de FEV1 y de FVC y mayor cuanto menor es el cociente FEV1/FVC. Sin embargo, los valores de CCI son excelentes, por lo que la diferencia entre las medidas se muestra poco importante con respecto a la variación de los sujetos. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 76 Figura 11. Gráficos de Bland y Altman. A. Para el FEV1 medido con el espirómetro frente al COPD-6. B. Para la FVC medida con el espirómetro frente al FEV6 determinado por el COPD-6. C. Para la razón FEV1/FVC medida por el espirómetro frente a la razón FEV1/FEV6 determinada por el COPD-6. Validación del dispositivo portátil COPD-6 para la detección de patologías obstructivas de la vía aérea 77 Los gráficos de correlación se muestran en la figura 12, observándose que esta es excelente para todos los parámetros estudiados. Figura 12.Gráficos de correlación. A. Correlación de FEV1 con ambos dispositivos. B. Correlación entre FVC por espirometría y FEV6 por COPD-6. C. Correlación entre razón FEV1/FVC por espirómetro y razón FEV1/FEV6 por COPD-6. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 78 En la figura 13 se representa la curva ROC obtenida de la razón FEV1/FEV6 medida por el COPD-6 para la detección de obstrucción (considerando el cociente FEV1/FVC<0,7 como el patrón de referencia), siendo el ABC de 0,97 (IC 95% 0,95–0,99). Figura 13. Curva ROC del ratio FEV1/FEV6 medido por el COPD-6 para detectar obstrucción. En la tabla 8 se presentan los valores de S, E, VPP, VPN, CP+ y CP–para determinar obstrucción, utilizando como gold estándar el valor FEV1/FVC<0,7 obtenido por espirometría, para los distintos puntos de corte del cociente FEV1/FEV6 medido por el COPD- 6. Validación del dispositivo portátil COPD-6 para la detección de patologías obstructivas de la vía aérea 79 Tabla 8. Valores de S, E, VPP y VPN, y CP- y CP+, para detectar obstrucción para distintos puntos de corte de FEV1/FEV6 por COPD6. FEV1/FEV6 (COPD-6) S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) CP+ CP- <0,70 58 100 100 73 ∞ 0,42 <0,71 66 100 100 77 ∞ 0,34 <0,72 74 100 100 81 ∞ 0,26 <0,73 83 98 97 87 35,6 0,18 <0,74 85 97 97 88 36,7 0,15 <0,75 87 96 97 88 36,0 0,14 <0,76 89 94 96 91 25,6 0,11 <0,77 90 92 92 91 12,7 0,12 <0,78 92 88 87 93 8,0 0,09 <0,79 96 83 84 95 5,7 0,06 <0,80 96 76 78 96 3,8 0,05 S: sensibilidad; E: especificidad; CP- : cociente de probabilidad negativo; CP+: cociente de probabilidad positivo; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo; ∞ : infinito. 3.4 DISCUSIÓN Este estudio muestra una muy buena correlación entre los parámetros de función pulmonar obtenidos mediante el COPD-6 y los medidos mediante un espirómetro convencional. Un elemento clave para potenciar el cribado de la EPOC podría ser la sustitución de los espirómetros convencionales por dispositivos portátiles y de utilización más sencilla, que determinen el parámetro FEV6, más fácil de obtener de forma adecuada que la FVC. Tres trabajos publicados en 2009 han demostrado que el uso de un pequeño y sencillo aparato electrónico como es el Piko-6 (Ferraris Co, Londres, Reino Unido) podría ser útil para la CRISTINA REPRESAS REPRESAS 80 detección de patologías obstructivas(156,129,157). Toda et al en Japón (en una población con una prevalencia de obstrucción del 35,4%) observaron que el área bajo la curva ROC para la detección de obstrucción de este dispositivo fue de 0,86 y que con un punto de corte de FEV1/FEV6 de 0,75 obtuvieron la mejor validez y seguridad (S del 79%, E del 86%, VPP del 75,8% y VPN del 88,4%)(156). Duong-Quy et al en Vietnam estudiaron una cohorte en la que el 13,5% de los sujetos presentaron obstrucción por espirometría, pero esta sólo fue realizada en los que tenían un FEV1/FEV6<0,70, y en una muestra de los que el cociente era mayor, no en todos los casos (129). Las diferencias entre estos estudios podrían deberse a razones metodológicas,y en parte a que la validez de las pruebas diagnósticas varían sus índices de validez con la prevalencia de la enfermedad, al igual que con la variación en los puntos de corte utilizados para definir obstrucción. Por último, un grupo austriaco realizó una espirometría a 74 pacientes que presentaron en un programa de cribado en AP un FEV1/FEV6<80% medido por el Piko-6, encontrando únicamente que 32 (43%) fueron diagnosticados de EPOC o asma, a pesar de lo cual los autores concluyen que este dispositivo es eficaz en la detección de patologías obstructivas no diagnosticadas previamente(157). El estudio aquí presentado fue el primero en analizar en nuestra población la validez y seguridad diagnóstica del dispositivo COPD-6 de Vitalograph, y de él se pueden extraer algunas conclusiones y reflexiones que se comentan a continuación. En primer lugar, el dispositivo presenta una excelente validez como herramienta diagnóstica de obstrucción cuando se compara con la espirometría convencional. Aunque este aparato tiende a determinar valores absolutos de FEV1 y sobre todo del FEV6 más bajos con respecto al FEV1 y a la FVC determinadas por espirómetros convencionales, estas diferencias tienen un margen relativamente estrecho, lo que permite estimar con una posibilidad de error mínimo (como se muestra en la tabla 6) los valores que se obtendrían realizando una espirometría, conociendo los determinados por el COPD-6. Como variables cuantitativas, la concordancia y la relación entre los distintos parámetros comparados ha sido excelente, y el área bajo la curva ROC obtenida en este trabajo es exactamente igual a la reportada en el metaanálisis de Jing et al (116), que incluye un amplio número de estudios en la que los distintos parámetros se obtuvieron con espirómetros. Obviamente, el FEV6 es proporcionalmente inferior a la FVC puesto que ésta supone la totalidad del volumen de aire expulsado mediante una espiración forzada, mientras que el Validación del dispositivo portátil COPD-6 para la detección de patologías obstructivas de la vía aérea 81 FEV6 sólo el volumen expulsado hasta los 6 segundos, y por tanto siempre será inferior en la gran mayoría de los casos, y esto no depende del equipo ni de su medición. Esto hace que el cociente FEV1/FEV6 medio sea superior al FEV1/FVC, por lo que el punto de corte que determina la obstrucción no puede ser el de 0,70 tal y como recomienda el fabricante. Por este motivo, al analizar la concordancia utilizando un mismo punto para los 2 dispositivos ésta únicamente fue moderada. Si aplicamos lo aconsejado por los fabricantes, más del 40% de los pacientes con una obstrucción espirométrica no se hubieran detectado como obstructivos con el COPD-6. Este aspecto ya se ha observado en muchos de los estudios que validaron el FEV6 como sustituto espirométrico de la FVC, de forma que en varios de ellos el punto de corte del cociente FEV1/FEV6 para la definición de obstrucción fue sensiblemente superior al recomendado para el FEV1/FVC por las guías actuales (114,115,161). Con este dispositivo COPD-6, si se sitúa en torno a 0,75–0,76, se obtiene la mejor suma de S y E, lo que lo haría útil en la detección de obstrucción. Si se eleva a 0,79–0,80, se tendría una herramienta muy sensible, aunque menos específica, con lo que sería de especial utilidad en el cribado de las patologías obstructivas de la vía aérea. A pesar de que el dispositivo lleva incorporado un flujómetro que alerta de algún tipo de error, como un inicio lento o una terminación brusca, el aparato no permite un análisis gráfico de las curvas volumen/tiempo ni flujo/volumen, esenciales (especialmente estas últimas) para la detección de errores. Por este motivo, el COPD-6 de Vitalograph, al igual que el Piko-6, puede ser una excelente herramienta de cribado de patología obstructiva, de forma que si los resultados son normales descartaría con aceptable seguridad la existencia de la misma, pero si están alterados debería hacerse una espirometría convencional que confirmara esos hallazgos. Esto hace que sea un aparato especialmente útil en consultas generales y como instrumento de «bolsillo» para valoraciones rápidas. A modo de curiosidad destacaría la excelente concordancia y correlación mostrada con los valores de referencia del FEV1 y de la FVC vs. FEV6 obtenidos con el espirómetro y con el COPD-6. Esto puede explicarse, como ya se ha comentado, porque coincide que los valores más bajos obtenidos por el COPD-6 se compensan con que los valores de referencia que incluye este dispositivo son los de la ECCS, sensiblemente inferiores a los de la SEPAR (162) que son los que incorporan los espirómetros convencionales usados en el presente estudio. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 82 Pero este trabajo también presenta algunas limitaciones. En primer lugar, el estudio fue realizado por personal entrenado, hecho que puede limitar su validez externa en otros ámbitos en los que los profesionales tengan menos experiencia. Por eso sería necesario validar este dispositivo en otros puntos de atención no especializada, empleado por personal no experto en pruebas de función pulmonar, lo cual dio lugar a la realización de posteriores estudios que se presentan en el siguiente capítulo de esta tesis. Por otra parte, y siguiendo las recomendaciones actuales, el patrón de oro que se ha considerado para el diagnóstico de obstrucción ha sido el cociente FEV1/FVC<0,70, índice no exento de críticas por su posible inexactitud (119). Sin embargo, a efectos del presente estudio y con el fin de validar este dispositivo para su utilización por profesionales con experiencia limitada en técnicas de función pulmonar, creemos que es el más apropiado ya que simplifica el diagnóstico. Para finalizar, y teniendo en cuenta las limitaciones comentadas, se concluye que el medidor portátil COPD-6 de Vitalograph es un aparato sencillo y muy preciso, que podría ser de utilidad para el cribado y detección de patologías obstructivas de la vía aérea. Esto lo convierte en una herramienta especialmente útil en ámbitos de atención no especializada, donde podría ayudar a mejorar el diagnóstico precoz de patologías como la EPOC. Sin embargo, para que esto sea posible, debe tenerse en cuenta que el punto de corte del cociente FEV1/FEV6 para definir obstrucción recomendado por el fabricante no parece válido, indicando este estudio que es preciso situarlo entre 0,75–0,80. Si bien un resultado superior a estas cifras descartaría obstrucción con aceptable seguridad, un resultado inferior sentaría la indicación de un estudio espirométrico convencional confirmatorio de la obstrucción. CAPÍTULO 4. VALIDEZ Y FIABILIDAD DE UN DISPOSITIVO PORTÁTIL PARA CRIBADO DE EPOC EN ÁMBITOS SANITARIOS NO ESPECIALIZADOS CRISTINA REPRESAS REPRESAS 90 Tabla 9. Características de los pacientes de las 3 cohortes y de la muestra global. Cohorte AP Cohorte OF Cohorte SU Muestra global Incluidos 167 143 127 437 Excluidos/ perdidos 17 33 25 75 Válidos para análisis 150 110 102 362 Edad, años* 56,8 (9,7) 53,1 (8,6) 56 (11,1) 55,4 (9,9) Sexo, varones 106 (70,6%) 44 (40%) 73 (71,6%) 224 (61,9%) Tabaquismo activo 112 (74,6%) 85 (77,3%) 65 (63,7%) 262 (72,4%) Consumo acumulado de tabaco, años-paquete* 39 (21,6) 32,5 (17) 31,8 (19,1) 35 (19,8) EPOC - Estadio I GOLD - Estadio II GOLD - Estadio III GOLD - Estadio IV GOLD 60 (40%) 12 (20%) 37 (61,7%) 10 (16,7%) 1 (1,7%) 22 (20%) 8 (36,4%) 11 (50%) 3 (13,6%) 0 32 (31%) 13(40,6%) 15 (46,9%) 4 (12,5%) 0 114 (31,5%) 33 (29%) 63 (55,2%) 17 (15%) 1 (0,8%) * Expresado como media y desviación estándar. AP: Atención Primaria. OF: Oficinas de farmacia. SU: Servicios de Urgencias. La figura 14 muestra las curvas ROC obtenidas del ratio FEV1/FEV6 medido por el COPD-6 para detectar EPOC (considerando el cociente FEV1/FVC < 0,7 postbroncodilatador como el patrón de referencia) en cada una de las cohortes, y en la muestra global de pacientes, en cuyo caso el ABCROC fue de 0,8 (IC 95%: 0,752-0,847). Validez y fiabilidad de un dispositivo portátil para cribado de EPOC en ámbitos sanitarios no especializados 91 Figura 14. Curvas ROC del ratio FEV1/FEV6 medido por el COPD-6 para cribado de EPOC en AP (arribaizquierda), oficinas de farmacia (arriba-derecha) y Urgencias (abajo-izquierda), y considerando la muestra global (abajo-derecha). Se realizó además una comparación de las ABC ROC del COPD-6 en función del sexo, edad, tabaquismo activo y consumo acumulado de tabaco, sin que se demostraran diferencias estadísticamente significativas. Estos resultados se muestran en la tabla 10. Además el COPD-6 es válido para el screening incluso en los estadios más graves de la EPOC. Con un punto de corte de 0,8, ningún paciente con nivel de obstrucción grave fue falso negativo en el cribado. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 92 Tabla 10. Comparación de ABC de las curvas ROC del FEV1/FEV6 medido por COPD-6 en función de sexo, edad y tabaquismo. Area bajo la curva ROC p Sexo Hombre 0,803 (IC95%: 0,744 – 0,862) 0,99 Mujer 0,803 (IC95%: 0,721 – 0,885) Edad < 55 años 0,816 (IC95%: 0,746 – 0,886) 0,48 > 55 años 0,782 (IC95%: 0,714 – 0,849) Tabaquismo Fumador activo 0,837 (IC95%: 0,776 – 0,897) 0,27 Ex-fumador 0,785 (IC95%: 0,713 – 0,856) Consumo acumulado de tabaco < 30 años-paquete 0,822 (IC95%: 0,754 – 0,889) 0,34 > 30 años-paquete 0,777 (IC95%: 0,711 – 0,842) En la siguientes tablas 11, 12, 13 y 14, de reflejan los valores de S, E, VPP, VPN, y CPP y CPN, para los distintos puntos de corte del cociente FEV1/FEV6, en las cohortes AP, OF y SU, así como en la muestra global. Considerando el total de pacientes, con un punto de corte de FEV1/FEV6 de 0,8, la S es de 92,1%, E de 52,8%, el VPN 93,6%, y el VPP 47,3%. Validez y fiabilidad de un dispositivo portátil para cribado de EPOC en ámbitos sanitarios no especializados 93 Tabla 11. Cohorte AP. Valores de S, E, VPP, VPN, CPP y CPN, de los distintos puntos de corte de FEV1/FEV6 medido por el COPD-6 para cribado de EPOC en AP (patrón de referencia: FEV1/FVC por espirometría postbroncodilatador < 0,7). FEV1/FEV6 con COPD-6 S E VPP VPN CPP CPN 0,70 38,3% 93,3% 79,3% 69,4% 5,75 0,66 0,71 40% 92,2% 77,4% 69,7% 5,14 0,65 0,72 45% 91,1% 77,1% 71,3% 5,06 0,6 0,73 48,3% 87,8% 72,5% 71,8% 3,95 0,59 0,74 55% 85,6% 71,7% 74% 3,81 0,53 0,75 60% 82,2% 69,2% 75,5% 3,38 0,49 0,76 68,3% 78,9% 68,3% 78,9% 3,24 0,4 0,77 75% 75,6% 67,2% 81,9% 3,07 0,33 0,78 83,3% 71,1% 65,8% 86,5% 2,88 0,23 0,79 85% 64,4% 61,4% 86,6% 2,39 0,23 0,80 91,7% 60% 60,4% 91,5% 2,29 0,14 0,81 95% 55,6% 58,8% 94,3% 2,14 0,09 S: sensibilidad. E: especificidad. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. CPP: cociente de probabilidad positivo. CPN: cociente de probabilidad negativo. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 94 Tabla 12. Cohorte OF. Valores de S, E, VPP, VPN, CPP y CPN, de los distintos puntos de corte de FEV1/FEV6 medido por el COPD-6 para cribado de EPOC en oficinas de farmacia (patrón de referencia: FEV1/FVC por espirometría postbroncodilatador < 0,7). FEV1/FEV6 con COPD6 S E VPP VPN CPP CPN 0,70 68,2% 84,1% 51,7% 91,4% 4,29 0,38 0,71 68,2% 80,7% 46,9% 91,0% 3,53 0,39 0,72 68,2% 80,7% 46,9% 91,0% 3,53 0,39 0,73 72,7% 78,4% 45,7% 92,0% 3,37 0,35 0,74 77,3% 73,9% 42,5% 92,9% 2,96 0,31 0,75 77,3% 72,7% 41,5% 92,8% 2,83 0,31 0,76 86,4% 69,3% 41,3% 95,3% 2,81 0,20 0,77 86,4% 69,3% 41,3% 95,3% 2,81 0,20 0,78 90,9% 64,8% 39,2% 96,6% 2,58 0,14 0,79 95,5% 58% 36,2% 98,1% 2,27 0,08 0,80 95,5% 51,1% 32,8% 97,8% 1,95 0,09 0,81 95,5% 44,3% 30% 97,5% 1,71 0,10 S: sensibilidad. E: especificidad. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. CPP: cociente de probabilidad positivo. CPN: cociente de probabilidad negativo. Validez y fiabilidad de un dispositivo portátil para cribado de EPOC en ámbitos sanitarios no especializados 95 Tabla 13. Cohorte SU. Valores de S, E, VPP, VPN, CPP y CPN, de los distintos puntos de corte de FEV1/FEV6 medido por el COPD-6 para cribado de EPOC en servicios de Urgencias o Puntos de Atención Continuada (patrón de referencia: FEV1/FVC por espirometría postbroncodilatador < 0,7). FEV1/FEV6 con COPD6 S E VPP VPN CPP CPN 0,70 62,5% 77,1% 55,6% 81,8% 2,73 0,49 0,71 68,8% 77,1% 57,9% 84,4% 3,0 0,40 0,72 75% 77,1% 60% 87,1% 3,28 0,32 0,73 75% 75,7% 58,5% 86,9% 3,09 0,33 0,74 78,1% 75,7% 59,5% 88,3% 3,21 0,29 0,75 81,3% 72,9% 57,8% 89,5% 3,0 0,26 0,76 84,4% 68,6% 55,1% 90,6% 2,69 0,23 0,77 84,4% 62,9% 50,9% 89,8% 2,27 0,25 0,78 84,4% 61,4% 50% 89,6% 2,19 0,25 0,79 87,5% 51,4% 45,2% 90% 1,80 0,24 0,80 90,6% 44,3% 42,6% 91,2% 1,63 0,21 0,81 93,8% 42,9% 42,9% 93,8% 1,64 0,14 S: sensibilidad. E: especificidad. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. CPP: cociente de probabilidad positivo. CPN: cociente de probabilidad negativo. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 96 Tabla 14. Muestra global. Valores de S, E, VPP, VPN, CPP y CPN, de los distintos puntos de corte de FEV1/FEV6 medido por el COPD-6 para cribado de EPOC en ámbitos no especializados (patrón de referencia: FEV1/FVC por espirometría postbroncodilatador < 0,7). FEV1/FEV6 con COPD6 S E VPP VPN CPP CPN 0,70 50,9% 85,9% 62,4% 79,2% 3,61 0,57 0,71 53,5% 84,3% 61% 79,8% 3,41 0,55 0,72 57,9% 83,9% 62,3% 81,3% 3,6 0,5 0,73 60,5% 81,5% 60% 81,8% 3,27 0,48 0,74 65,8% 79% 59,1% 83,4% 3,13 0,43 0,75 69,3% 76,6% 57,7% 84,4% 2,96 0,4 0,76 76,3% 73% 56,5% 87% 2,83 0,32 0,77 79,8% 70,2% 55,2% 88,3% 2,68 0,29 0,78 85,1% 66,5% 53,9% 90,7% 2,54 0,22 0,79 87,7% 58,9% 49,5% 91,3% 2,13 0,21 0,80 92,1% 52,8% 47,3% 93,6% 1,95 0,15 0,81 94,7% 48,4% 45,8% 95,2% 1,84 0,11 S: sensibilidad. E: especificidad. VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. CPP: cociente de probabilidad positivo. CPN: cociente de probabilidad negativo. Validez y fiabilidad de un dispositivo portátil para cribado de EPOC en ámbitos sanitarios no especializados 97 4.4 DISCUSIÓN Los resultados de estos estudios muestran, por primera vez, que el COPD-6 es una herramienta válida y fiable para la detección de EPOC en diferentes entornos sanitarios no especializados. Los índices de validez obtenidos son muy buenos y sin diferencias significativas en función del sexo, tabaquismo o edad. Estos hallazgos son muy relevantes, dado que muestran la fiabilidad de un dispositivo de sencillo manejo y fácil obtención de maniobras para el screening de EPOC empleado por personal no experto en técnicas de función pulmonar, y que sólo habían recibido una breve formación teórico-práctica sobre su utilización. En cuanto a la utilización del cociente FEV1/FEV6 como sustituto del ratio FEV1/FVC ya ha sido admitido (116,157). De acuerdo con los datos del estudio longitudinal PLATINO, el FEV1/FEV6 es un mejor indicador de obstrucción al flujo aéreo, probablemente debido a la comparación de volúmenes en tiempos fijos de la maniobra espiratoria y evitar inconsistencias debidas a cambios en la calidad de las espirometrías, especialmente en la variabilidad en el tiempo de la espiración forzada por parte de diferentes técnicos, centros, o a lo largo del tiempo (118). Además el FEV6 postbroncodilatador y el FEV1/FEV6 como porcentaje de los predichos también son factores pronósticos independientes en pacientes ambulatorios estables con EPOC (122). Pero en lo que no existe un acuerdo es sobre cuál debe ser el punto de corte a considerar para definir obstrucción, con diferencias en los datos reportados por los distintos trabajos al respecto (116,157). A la vista de nuestros resultados, creemos que el punto de corte del cociente FEV1/FEV6 que deberíamos considerar, dado que la intención es emplearlo como herramienta de cribado, sería el que muestre una alta sensibilidad, por lo que proponemos elevar el punto de corte a 0,8, para conseguir esa alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo, aún a expensas de una especificidad más baja. Aunque existen pequeñas diferencias en los valores de S y E en los 3 ámbitos de cribado, parece que los puntos de corte próximos a 0,8 del FEV1/FEV6 son los que mejor validez tienen para el screening. De este modo, a los sujetos con riesgo de EPOC a los que se les realiza una determinación de parámetros funcionales mediante el COPD-6, y el resultado del cociente FEV1/FEV6 es mayor o igual de 0,8, disminuiría mucho la probabilidad de que se trate de un paciente con EPOC, o en caso de no detectarse serían los pacientes más leves. En estos casos, se podría evitar en principio realizar una espirometría, y se haría CRISTINA REPRESAS REPRESAS 98 seguimiento, igual que a todo fumador susceptible. Si el resultado está por debajo de esta cifra habrá que llevar a cabo una espirometría con prueba broncodilatadora que confirme o descarte el diagnóstico de EPOC. Un ABCROC de 0,8 parece también aceptable para el cribado llevado a cabo en ámbitos ambulatorios y por personal no experto en función pulmonar. En nuestro estudio diagnosticamos de EPOC un número importante de los pacientes en riesgo, el 31,5% de forma global, alcanzando el 40% en la cohorte AP, la mayoría de ellos con un grado de obstrucción leve-moderado, pero incluso más del 16% con una obstrucción grave, lo que apoya la necesidad de una búsqueda activa de estos casos, para poder poner en marcha cuanto antes, estrategias terapéuticas adecuadas (1). Un dato que podría llamar la atención de nuestros resultados, es la diferencia en el porcentaje de pacientes varones incluidos en la cohorte OF (40%) respecto a las otras 2 cohortes (70,6% y 71,6%). Creemos que esto es un simple reflejo de que las mujeres acuden con mayor frecuencia que los varones como usuarias a las farmacias comunitarias, y por eso su mayor participación en esta cohorte. Existen otras publicaciones en las que se utilizan dispositivos portátiles para cribado de la EPOC en ámbitos no especializados. Miravitlles et al (142), llevaron a cabo un estudio transversal observacional en diez centros de AP, en el que además de validar la versión en español de un cuestionario para predecir EPOC, que es el objetivo principal, también analizan la utilidad del FEV1/FEV6 determinado mediante el dispositivo COPD-6 para el cribado de obstrucción crónica al flujo aéreo, concluyendo que es útil para este fin, y el mejor punto de corte en su serie sería de 0,75, con el que clasifican correctamente al 85% de los individuos. Pero en este trabajo no se especifica quien realiza las determinaciones mediante el COPD-6, si son enfermeras expertas en función pulmonar, personal médico que atiende al paciente, y esto podría influir en los resultados. En nuestro caso, en la cohorte AP, las determinaciones las realizaron los propios médicos participantes que captaban a los pacientes candidatos, y que sólo habían recibido una breve jornada de formación de 2 horas sobre el uso del dispositivo. De esta forma los resultados son un reflejo más claro de la práctica habitual, donde los dispositivos portátiles los debe poder utilizar como herramienta de cribado cualquier profesional sanitario en su actividad asistencial diaria, aunque no haya recibido una amplia formación específica sobre función pulmonar. Muy recientemente, y posterior a la publicación de nuestro estudio, se ha publicado un nuevo trabajo del grupo de Miravitlles Validez y fiabilidad de un dispositivo portátil para cribado de EPOC en ámbitos sanitarios no especializados 99 donde validan otro cuestionario (el EGARPOC) y de nuevo la validez del COPD-6 para detectar EPOC en AP (164). En este caso las determinaciones de los parámetros con el COPD6 fueron llevadas a cabo por enfermeras de AP, médicos de AP y técnicos de función pulmonar indistintamente. El ABCROC fue 0,873. El mejor punto de corte de FEV1/FEV6 que proponen los autores fue 0,78 (superior por tanto al propuesto en el estudio similar llevado a cabo previamente (142)), con S de 87,9%, E 72,3%, VPP 53,1% y VPN 94,3%. Para el punto de corte de 0,8, obtienen unos valores de S, E, VPP y VPN de 92,8%, 63,8%, 57,1% y 94,5%, muy parecidos a los reportados en el estudio de nuestra cohorte de AP. En el trabajo de validación del otro dispositivo portátil, el PiKo-6, llevado a cabo por Frith et al (131), también demuestran su utilidad para el cribado de EPOC en AP, con un ABCROC de 0,85 (similar a nuestros resultados), utilizando el mismo gold estándar (cociente FEV1/FVC postbroncodilatador mediante espirometría convencional menor de 0,7). En este caso, proponen como punto de corte de FEV1/FEV6 0,75, con una sensibilidad de 81% y una especificidad de 71%. Recientemente se ha publicado un estudio llevado a cabo en Croacia, en el que también evalúan la fiabilidad del COPD-6 para el screening de EPOC utilizado por 26 médicos de AP, con un diseño muy similar al de nuestro estudio. Se diagnosticaron de EPOC el 18,9% de los sujetos incluidos. El ABCROC del FEV1/FEV6 mediante el COPD-6, usando también como gold estándar la espirometría con broncodilatación fue de 0,827 (IC 95% 0,769-0,875). Con un punto de corte de FEV1/FEV6< 0,7, obtienen una E de 100% pero S de 32,5%. Subiendo el punto de corte a < 0,78 obtienen una E de 88,95% con una S de 70,97% (165). En otro estudio de similares características publicado por Kim et al (166) evalúan también la utilidad del COPD-6 (además de un cuestionario de síntomas) para el cribado de EPOC en pacientes con factores de riesgo en AP. En este caso incluyeron 190 sujetos, detectándose EPOC en el 23,7%. El punto de corte de FEV1/FEV6 con mejor suma de S (72,7%), E (77,1%), VPP (50%) y VPN (90%) fue < 77%. El ABCROC fue de 0,759. En nuestra opinión, si queremos utilizar estas herramientas para cribado, deberíamos perseguir una alta sensibilidad, aunque esto suponga una menor especificidad. Además, existen otras publicaciones en las que también consideran este mismo punto de corte (6,(157), Hay otros estudios también de cribado de EPOC en AP mediante el FEV1/FEV6, que han observado diferentes ABCROC, como los realizados por Van den Bemt et al (132) o Thorn et al (124) (ABCROC 0,937 y 0,84 respectivamente). La posibles razones de las diferencias observadas podrían ser que se estudiaron poblaciones con diferentes características o al hecho CRISTINA REPRESAS REPRESAS 106 Por tanto, la calidad de las espirometrías realizadas en los centros de salud gallegos es moderada, mejorable, pero superior a la descrita en otras áreas españolas. Además las espirometrías analizadas corresponden al año 2012 y se han continuado realizando nuevas ediciones del programa formativo por lo que es posible que la calidad actualmente haya mejorado más. Figura 15. Evolución del número de espirometrías realizadas en AP al año por área sanitaria. (Fuente: SERGAS). * El número de espirometrías del año 2017 se estima en base a las realizadas en el primer cuatrimestre del año, 3190. Aplicación de los resultados 107 Por tanto, la puesta en marcha de programas formativos periódicos sobre la espirometría para profesionales de AP en un área sanitaria supone un aumento significativo del número de espirometrías realizadas en ese ámbito, y, lo que también es importante, con una calidad aceptable de estos estudios. Consideramos que un programa formativo como el nuestro es fácilmente extensible y aplicable en otras áreas sanitarias, y con su puesta en marcha podríamos dar un paso más para alcanzar el objetivo de que la espirometría se convierta en una prueba rutinaria y de uso generalizado en los centros de AP de nuestro país, y de este modo mejorar el diagnóstico precoz de la EPOC y reducir sus tasas de infradiagnóstico. En este línea, este programa ha sido reconocido como Buena Práctica del Sistema Nacional de Salud en la Estrategia de EPOC, por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en la convocatoria del 2015 (Anexo 4). El trabajo de validación del dispositivo portátil COPD-6 para detectar patologías obstructivas de la vía aérea, publicado en Archivos de Bronconeumología (Anexo 5), ha sido citado en la guía española de la EPOC – GesEPOC del 2012 (1), en su página 11, en el apartado sobre las estrategias de cribado de la EPOC. Por último, el estudio de validez y fiabilidad del COPD-6 para el cribado de EPOC en ámbitos no especializados, publicado en Plos One (Anexo 6), ya aparece referenciado en el libro de Pautas de Actuación y Seguimiento – Manejo de la EPOC en Atención Primaria, recientemente publicado bajo la dirección de la Organización Médica Colegial y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en su apartado “EPOC. Diagnóstico y herramientas para mejorarlo en Atención Primaria”, página 44 (169). Para mejorar la detección precoz de la EPOC y disminuir así las altas tasas de infradiagnóstico, tras los estudios comentados a lo largo de esta tesis, proponemos una estrategia escalonada basada en el uso de dispositivos portátiles de cribado, como es el COPD-6, en un primer nivel que se podría llevar a cabo en todos los ámbitos sanitarios no especializados, seguido de la realización de espirometrías de confirmación en todos los centros de salud con personal adecuadamente formado y acreditado en un segundo nivel. El tercer nivel correspondería a los estudios llevados a cabo en los laboratorios de función pulmonar de AE, en aquellos casos que así lo requieran. CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES Conclusiones 111 1. La falta de formación adecuada sobre la espirometría es uno de los motivos de que ésta no sea todavía una prueba de uso rutinario en Atención Primaria. Un programa formativo teórico-práctico, que además de actividades presenciales y on-line incluye una fase de tutelado con corrección personalizada de las espirometrías realizadas por los profesionales en sus propios centros de salud, mejora de forma significativa sus conocimientos y habilidades para realizar estudios de calidad. 2. Estos conocimientos teóricos y prácticos se mantienen con el tiempo, pero la calidad de las espirometrías realizadas o su interpretación empeora ligeramente al cabo de un año, lo que justificaría la necesidad de jornadas de apoyo periódicas para mantener el nivel de capacitación de los profesionales formados. 3. El microespirómetro portátil COPD-6 de Vitalograph es un aparato sencillo y muy preciso para detectar patologías obstructivas en nuestra población, pero es necesario modificar el punto de corte del cociente FEV1/FEV6 que propone el fabricante (0,7), situándolo entre 0,75 - 0,8 para alcanzar una adecuada sensibilidad y especificidad. 4. El dispositivo COPD-6 además es una herramienta válida para el cribado de la EPOC en ámbitos sanitarios no especializados, utilizado por personal no experto en pruebas de función respiratoria, como médicos de Atención Primaria, de Urgencias o farmacéuticos, tras recibir una breve formación sobre el uso del dispositivo. 5. Para el cribado de EPOC mediante el COPD-6 en ámbitos sanitarios no especializados, el punto de corte a considerar para el cociente FEV1/FEV6 deberá ser 0,8. CRISTINA REPRESAS REPRESAS 112 6. La puesta en marcha de programas de cribado en pacientes con factores de riesgo de EPOC y sintomáticos en ámbitos sanitarios no especializados, permite detectar un porcentaje importante de pacientes con esta enfermedad (40% en Atención Primaria, 20% en oficinas de farmacia y 31% en servicios de Urgencias hospitalarias o extrahospitalarias). ANEXOS CRISTINA REPRESAS REPRESAS 114 ANEXO 1. Anexos 115 ANEXO 2. BIBLIOGRAFÍA. Bibliografía 125 1. 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