Saúde oral en adolescentes. Estudo epidemiolóxico en Galicia

ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL DA USC Nerea Obregón Rodríguez Tese de doutoramento Saúde oral en adolescentes. Estudo epidemiolóxico en Galicia. Santiago de Compostela, 2023 Programa de Doutoramento en Ciencias Odontolóxicas TESE DE DOUTORAMENTO SAÚDE ORAL EN ADOLESCENTES. ESTUDO EPIDEMIOLÓXICO EN GALICIA Nerea Obregón Rodríguez ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL DA UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN CIENCIAS ODONTOLÓXICAS SANTIAGO DE COMPOSTELA 2023 DECLARACIÓN DA AUTORA DA TESE Saúde oral en adolescentes. Estudo epidemiolóxico en Galicia. Dona. Nerea Obregón Rodríguez Presento a miña tese, seguindo o procedemento adecuado o Regulamento, e declaro que: 1) A tese abarca os resultados da elaboración do meu traballo. 2) No seu caso, na tese faise referencia as colaboracións que se levaron a cabo no presente traballo. 3) A tese e a versión definitiva presentada coincide coa versión enviada en formato electrónico. 4) Confirmo que a tese non incorre en ningún tipo de plaxio de outros autores nin de traballos presentados por min para a obtención de outros títulos. En Santiago de Compostela, 15 de xuño de 2023. Sinatura electrónica AUTORIZACIÓN DO DIRECTOR / TITOR DA TESE Saúde oral en adolescentes. Estudo epidemiolóxico en Galicia. Dra. María Mercedes Suárez Cunqueiro INFORMA: Que a presente tese, corresponde co traballo realizado por Dna. Nerea Obregón Rodríguez, baixo a miña dirección, e autorizo a súa presentación, considerando que reúne os requisitos esixidos no Regulamento de Estudos de Doutorado da USC, e que como director de esta non incorre nas causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. De acordo co indicado no Regulamento de Estudos de Doutoramento, declara tamén que a presente tese de doutoramento é idónea para ser defendida en base á modalidade de MONOGRÁFICA CON REPRODUCIÓN DE PUBLICACIÓNS, nos que a participación da doutoranda foi decisiva para a súa elaboración e as publicacións se axustan ao Plan de Investigación . En Santiago de Compostela, 15 de xuño de 2023. Sinatura electrónica AUTORIZACIÓN DO DIRECTOR DA TESE Saúde oral en adolescentes. Estudo epidemiolóxico en Galicia. Dra. Paula Fernández Riveiro INFORMA: Que a presente tese, corresponde co traballo realizado por Dona. Nerea Obregón Rodríguez, baixo a miña dirección, e autorizo a súa presentación, considerando que reúne os requisitos esixidos no Regulamento de Estudos de Doutorado da USC, e que como director de esta non incorre nas causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. De acordo co indicado no Regulamento de Estudos de Doutoramento, declara tamén que a presente tese de doutoramento é idónea para ser defendida en base á modalidade de MONOGRÁFICA CON REPRODUCIÓN DE PUBLICACIÓNS, nos que a participación da doutoranda foi decisiva para a súa elaboración e as publicacións se axustan ao Plan de Investigación . En Santiago de Compostela, 15 de junio de 2023. Sinatura electrónica DEDICATORIA A meus pais, por ser os mellores. Todo o que teño débovolo a vos. A Xocas, por empurrarme cando cría que non podía. E por ser o mellor. A miña irmá, por darme outras perspectivas. E por ser miña irmá. A esa outra familia que non o é de sangue, pero que aí está. A todo aquel que tivo unha verba de alento para min, moitos deles inconscientes da falta que me facían. Ós que aínda están, e ós que agora faltan. “O coñecemento é a fonte máis democrática de poder.” Alvin Toffler 19 RESUMO Introducción A saúde oral é un indicador clave da saúde xeral e da calidade de vida, e é considerada un dereito fundamental dos individuos. As enfermidades bucodentais son un importante problema de saúde pública mundial, debido a que teñen unha elevada prevalencia e dan lugar a importantes impactos negativos sobre os individuos, as comunidades e a sociedade. Na actualidade, a carie dental segue a ser unha das enfermidades crónicas máis prevalentes en todo o mundo, e, a pesar de ser unha enfermidade prevenible en grande medida, segue sendo un importante problema de saúde pública nos países desenvolvidos e en vías de desenvolvemento polo aumento do consumo de substancias azucradas, ás malas prácticas de hixiene bucal e ó uso inadecuado dos servizos odontolóxicos. A maloclusión é clasificada coma unha prioridade de saúde bucodental en todo o mundo, debido á súa alta prevalencia e ás importantes consecuencias funcionais e psicosociais: problemas de mastigación, problemas na fala, disfunción temporo-mandibular, aparencia dental alterada e afectación do benestar psicosocial, a autoestima e as interaccións sociais. Algúns tipos de maloclusión poden estar relacionados coa difícil eliminación da placa dental, o que pode facilitar a aparición de patoloxía xinxival e dental. Ademais, a maior incidencia de maloclusión tamén pode atoparse relacionada coa ausencia de dentes debido á carie. Os adolescentes de 12 e 15 anos representan un grupo de estudo moi importante nas enquisas epidemiolóxicas por varias razóns: é unha poboación de fácil acceso nos centros escolares, están pasando pola fase final da erupción dos dentes permanentes, existe a posibilidade de analizar os primeiros anos de dentición permanente na cavidade bucal, á vez que este período marca o inicio da toma de decisións propias en canto a comportamentos de saúde bucodental e xeral. Métodos Realizouse un estudo descriptivo e transversal cun deseño de mostraxe estratificado en dúas etapas en escolares de 12 e 15 anos de Galicia. Empregáronse datos extraídos dunha enquisa realizada pola Xunta de Galicia, coa colaboración da área de Medicina Preventiva e Saúde Pública da Universidade de Santiago de Compostela, durante o curso 2010/2011. Os datos obtivéronse mediante un cuestionario autoadministrado e un exame clínico dental para obter información sobre hábitos de saúde bucodental, caries dental, maloclusión e datos 20 sociodemográficos, seguindo as directrices internacionais establecidas pola OMS para este tipo de estudos. A mostra final estivo formada por 1843 individuos, 1045 individuos de 12 anos (1045) e 788 de 15 anos (783). Dado que para a determinación do Índice Dental Estético (Dental Aesthetic Index: DAI) e da prevalencia de maloclusión aqueles alumnos que se encontraban recibindo tratamento de ortodoncia no momento de estudo foron eliminados, a mostra empregada para a análise de estes datos incluíu 1453 escolares de 12 (868) e 15 anos (585). Para a análise estatística, xerouse un modelo de regresión loxística que inclúiu variables relacionadas coa caries dental e a maloclusión para cada grupo de idade. Resultados Os datos obtidos no presente estudo mostraron que os factores de risco de caries dental son diferentes nos grupos de escolares galegos de 12 e 15 anos. Aínda que só existe unha diferenza de 3 anos entre ámbolos grupos de idade, débese analizar por separado ós individuos de 12 e 15 anos. O 65,8% dos individuos de 12 anos informaron de cepillarse os dentes máis dunha vez ao día, unha porcentaxe que aumentou no grupo de 15 anos. O hábito de cepillar os dentes unha ou máis veces ao día sitúase en torno ao 90% para ambos grupos de idade. Mentres que o uso de flúor en pasta de dentes, enxaugaduras ou xeles foi do 91,3% e 90,5% para os nenos de 12 e 15 anos respectivamente, o uso do fío dental estivo por debaixo do 20% en ámbolos grupos. A media da idade inicial de cepillado dos dentes foi de 3,88 anos (SD ±1,67), sen diferenzas significativas entre os grupos de idade. Con respecto aos hábitos dietéticos, o 94,4% da mostra de 12 anos e o 52,1% da mostra de 15 anos informaron de dieta carioxénica, con diferenzas estatisticamente significativas. Destes escolares con dieta carioxénica, a maior porcentaxe corresponde a nenos, co 96,2% do consumo aos 12 anos, situación que se repite no grupo de 15 anos, co 55% do consumo. O valor medio do índice CAOD (dentes permanentes cariados, ausentes e obturados; ou polas súas siglas en inglés, DMFT) no presente estudo foi de 0,82 para o grupo de 12 anos e de 1,38 para os 15 anos, sen diferencias significativas en relación co sexo. O presente traballo tamén mostrou un aumento da prevalencia da carie e dos valores medios do índice CAOD en escolares de 15 anos, debido ó maior número de obturacións presentes a esta idade. En canto ó índice SiC (Significant Caries Index; Índice Significativo de Carie) e á prevalencia da carie, os nosos resultados mostraron desigualdades entre a poboación, xa que apareceron niveis máis altos de patoloxía nunha pequena parte da mostra. Mentres que a zona rural de residencia, o cepillado de dentes ocasional e a presenza de placa dental en 1/3 ou máis de 1/3 xinxival mostraron unha maior asociación coa carie entre os nenos de 12 anos, este non foi o caso no grupo de escolares de 15 anos. Pola contra, nos escolares de 15 anos de idade, o cepillado de dentes unha vez ó día e a atención dental privada mostraron unha maior asociación coa carie, mentres que o uso de cepillo de dentes 21 eléctrico e un lapso de tempo maior de 6 meses dende a última visita ó dentista estivo relacionado con niveis máis baixos de carie. Por outra parte, observouse unha mellora no comportamento oral ós 15 anos. O noso estudo non atopou ningunha relación significativa entre o emprego de fluoruros e a prevalencia de carie. Unha alta porcentaxe de nenos de 12 anos afirmaron ter unha dieta carioxénica (94,4%), situación que mellorou ós 15 anos (50%). Atopouse unha relación estatisticamente significativa entre a dieta carioxénica e o aumento da prevalencia de carie no grupo de idade de 12 anos. Á súa vez, a prevalencia de carie foi maior, tanto ós 12 anos coma ós 15 anos, nos individuos que acudiron a clínicas privadas. En canto o estudo da maloclusión, de novo atopamos diferencias significativas entre a mostra de escolares de 12 e 15 anos. Ós 12 anos a maloclusión foi maior, así como tamén o foi a puntuación media do DAI. A experiencia de carie e a placa dental son factores de risco de maloclusión en ámbolos grupos de idade, mostrando unha asociación máis forte coa presencia de placa dental no grupo de 12 anos. Aínda que a acumulación de placa dental foi maior entre os mozos de 12 anos, a experiencia de caries foi maior entre os escolares de 15 anos. Atopouse que un maior risco de maloclusión está asociado coa asistencia a escolas públicas aos 12 anos. Non se atoparon asociacións entre o DAI e outras variables sociodemográficas en ningún dos grupos de idade. No presente estudo, a irregularidade maxilar ≥3mm e o resalte maxilar ≥4mm observáronse como os trazos oclusais máis frecuentes. Conclusión A prevalencia de carie atopada en escolares galegos considérase baixa segundo os criterios da Organización Mundial da Saúde (OMS), pero aínda segue sendo un problema importante de saúde pública. A prevalencia de carie e o CAOD aumentaron dos 12 ós 15 anos de idade. Por outro lado, mentres que a prevalencia de maloclusión, o índice DAI e placa dental foron maiores nos escolares de 12 anos, a experiencia de carie foi maior nos escolares de 15 anos. A experiencia de carie e a presencia de placa dental están asociadas á maloclusión en ambos grupos de idade, non obstante, debido as limitacións do deseño epidemiolóxico do presente estudo, non podemos coñecer cal é causa e cal a consecuencia. Estes achados teñen importantes implicacións clínicas para a prevención da caries dental e a promoción da saúde bucodental en adolescentes. 23 RESUMEN Introducción La salud bucal es un indicador clave de la salud general y la calidad de vida, y se considera un derecho fundamental de las personas. Las enfermedades bucodentales son un importante problema de salud pública mundial, debido a que tienen una alta prevalencia y dan lugar a importantes efectos negativos en las personas, las comunidades y la sociedad. Hoy en día, la caries dental sigue siendo una de las enfermedades crónicas más prevalentes en todo el mundo y, a pesar de ser una enfermedad en gran medida prevenible, sigue siendo un importante problema de salud pública en los países desarrollados y en desarrollo debido al aumento del consumo de sustancias azucaradas, las malas prácticas de higiene bucal y el uso inadecuado de servicios dentales. La maloclusión es considerada una prioridad de salud bucodental a nivel mundial, debido a su alta prevalencia y a las importantes consecuencias funcionales y psicosociales que conlleva: problemas de masticación, problemas del habla, disfunción temporomandibular, apariencia dental alterada e impacto en el bienestar psicosocial , la autoestima y las interacciones sociales. Algunos tipos de maloclusión pueden estar relacionados con la difícil eliminación de la placa dental, lo que puede facilitar la aparición de patología gingival y dental. Además, la mayor incidencia de maloclusión también puede estar relacionada con la ausencia de dientes debido a la caries. Los adolescentes de 12 y 15 años representan un grupo de estudio muy importante en las encuestas epidemiológicas por varias razones: es una población de fácil acceso en las escuelas, están pasando por la fase final de la erupción de los dientes permanentes, existe la posibilidad de analizar los primeros años de dentición permanente en la cavidad bucal, a la vez que este período marca el inicio de la toma de decisiones propias en cuanto a conductas de salud bucodental y general. Métodos Se realizó un estudio descriptivo y transversal con un diseño muestral estratificado en dos etapas en escolares gallegos de 12 y 15 años. Se utilizaron datos extraídos de una encuesta realizada por la Xunta de Galicia , con la colaboración del área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela, durante el curso 2010/2011. Los datos se obtuvieron mediante un cuestionario autoadministrado y un examen clínico odontológico para obtener información sobre hábitos de salud bucodental, caries, 31 PALABRAS CHAVE Saúde Bucodental; carie dental; placa dental; Índice de Estética Dental; hixiene oral; factores de risco; adolescentes. PALABRAS CLAVE Salud Bucodental; caries dental; placa dental; Índice de Estética Dental; higiene oral; factores de riesgo; adolescentes. KEYWORDS Oral Health; dental caries; dental plaque; Dental Aesthetic Index; oral hygiene; risk factors; adolescents. ! 33 GLOSARIO DE ABREVIATURAS AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry, Academia Americana de Odontoloxía Infantil) AC (Ahestetic Component, Compoñente estético) ACFF (Alliance for a cavity free future, Alianza por un Futuro Libre de Carie) ADA (American Dental Asociation, Asociación Dental Americana) ASR (Age Standard Rate, Taxa estandarizada por idade) ATM (Articulación temporo-mandibular) C.A. (Comunidade Autónoma) CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment) CAOD (Dentes permanentes cariados, ausentes e obturados; DMFT) CAOD/cod (Dentes temporais e permanentes cariados, ausentes e obturados; DMFT-ft) CC.AA. (Comunidades Autónomas) CDA (California Dental Association, Asociación Dental Californiana ) CHX (clorhexidina) CI (Care Index, Índice de coidados) cod (Dentes temporais cariados e obturados; dmft) COE (Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España, Consello Xeral de Colexios de Odontólogos e Estomatólogos de España) CPC (cloruro de cetilpiridinio) CPI (Comunity Periodontal Index, Índice Periodontal Comunitario) CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs, Índice de Necesidade de Tratamento Periodontal Comunitario) CRA (Caries risk assessment, Avaliación do risco de carie) CRP (proteínas reactivas C) CRS (Caries Risk Semaphore, Semáforo de risco de carie) DAI (Dental Ahestetic Index, Índice de Estética Dental) 34 DHC (Dental Health Component, Compoñente de Saúde Oral) dmft (decayed, missing and filled temporary teeth; dentes temporais cariados, perdidos e obturados) DMFT (decayed, missing and filled permanent teeth; dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) DMFTft (decayed, missing and filled temporary and permanent teeth; dentes temporais e permanentes cariados, perdidos e obturados) DXSP (Direción Xeral de Saúde Pública) EAPD (European Academy Of Paediatric Dentistry, Academia Europea de Odontología Pediátrica) ECM (Método de Condutibilidade Eléctrica) ENT (Enfermidades Non Transmisibles) ESO (Educación Secundaria Obrigatoria) FDI (FDI World Dental Federation, Federación Dental Internacional) FOTI (Fiber-Optic Transillumination, transiluminación mediante fibra óptica) GCF (fluídos creviculares xinxivais) HA (Hidroxiapatita) HIM (Hipomineralizacion incisivo-molar) HMAR (Handicapping Malocclusion Assessment Record, Índice de Valor do Estado Maloclusivo) ICCMS™ (International Caries Classification and Management System™, Sistema Internacional de Clasificación e Manexo da Carie) ICDAS (International Caries Detection and Assessment System, Sistema Internacional de Detección e Avaliación da Carie) IOTN (Orthodonctic Treatrment Needs Index, Índice de Necesidade de Tratamento Ortodóncico) LE (lupus eritematoso) LP (liquen plano ) MMPs (metaloproteinasas matrices) NCDs (Noncommunicable Diseases, Enfermidades non transmisibles ) NIDCR (Instituto de Investigación Dental e Craniofacial de Estados Unidos) NOTI (Need of Orthodontic Treatment Index, Índice de Necesidade de Tratamento ortodóncico) 35 NUS-CRA (National University of Singapore caries risk assessment, Avaliación do risco de caries da Universidade Nacional de Singapur) OI (Occlusal Index, Índice Oclusal) OMS (Organización Mundial da Saúde) p.e. (por exemplo) PMN (neutrófilos polimorfonucleares) SASOC (Escala de Aceptabilidade Social de Condicións Oclusais) SD (standard deviation, desviación estándar) SEOP (Sociedade Española de Odontoloxía Pediátrica) SERGAS (Servizo Galego de Saúde) SESPO (Sociedade Española de Epidemioloxía e Saúde Bucodental Pública) SiC (Significant Caries Index, Índice Significativo de Carie) SNS (Sistema Nacional de Saúde) TNF-a (factor alfa de necrose tumoral) TPI (Treatment Priority Index, Índice de Prioridade de Tratamento) VIH (Virus da Inmunodeficiencia humana) 37 ÍNDICE 1 INTRODUCIÓN ........................................................................................................... 41 1.1 DEFINICIÓN DE SAÚDE ORAL ..................................................................................... 41 1.2 ENFERMIDADES BUCODENTAIS ................................................................................. 42 1.2.1 Carie…. .......................................................................................................... 42 1.2.1.1 Etioloxía ........................................................................................................ 43 1.2.1.2 Avaliación do risco de carie .......................................................................... 47 1.2.1.3 Clasificacións de carie ................................................................................... 51 1.2.1.4 Epidemioloxía da carie .................................................................................. 55 1.2.2 Xenxivite e enfermidade periodontal .............................................................. 57 1.2.2.1 Etioloxía ........................................................................................................ 59 1.2.2.2 Clasificación das enfermidades periodontais ................................................ 61 1.2.2.3 Epidemioloxía da xenxivite e a enfermidade periodontal ............................. 62 1.2.3 Maloclusión .................................................................................................... 64 1.2.3.1 Etioloxía ........................................................................................................ 64 1.2.3.2 Clasificación das maloclusións ..................................................................... 66 1.2.3.3 Epidemioloxía das maloclusións ................................................................... 69 1.2.4 Outras condicións orais ................................................................................. 70 1.2.4.1 Fluorose ......................................................................................................... 70 1.2.4.2 Alteracións da mucosa oral ........................................................................... 72 1.2.4.3 Cancro oral .................................................................................................... 74 1.2.4.4 Alteracións da articulación témporo-mandibular .......................................... 76 1.2.4.5 Erosión dental ................................................................................................ 77 1.2.4.6 Hipomineralización incisivo-molar (HIM) ................................................... 77 1.3 FACTORES DE RISCO .................................................................................................. 78 1.3.1 Hixiene oral e placa dental ............................................................................ 78 1.3.2 Emprego de fluoruros ..................................................................................... 82 1.3.3 Dieta… ............................................................................................................ 85 1.3.4 Hábitos orais .................................................................................................. 88 1.3.5 Xenética .......................................................................................................... 89 1.3.6 Acceso ós servizos de atención bucodental .................................................... 91 1.3.7 Factores sociodemográficos ........................................................................... 93 1.4 INDICADORES E ÍNDICES DE SAÚDE ORAL .................................................................. 95 1.4.1 Indicadores de Carie ...................................................................................... 95 1.4.1.1 Índice CAOD ou DMFT ................................................................................ 96 1.4.1.2 Índice cod ...................................................................................................... 96 1.4.1.3 Índice de carie dental significativa (SIC, Significant Caries Index) ............. 97 1.4.1.4 Índice de restauración ou Índice de coidados (IR ou Care Index) ................ 97 NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 38 1.4.1.5 Proporción de afectación .............................................................................. 97 1.4.1.6 Índice de necesidade de tratamento .............................................................. 97 1.4.1.7 Índice de Saúde Dental (ISD) ....................................................................... 98 1.4.1.8 Índice Funcional Dental ............................................................................... 98 1.4.1.9 Índice de carie radicular (RCI, Root Caries Index) ...................................... 98 1.4.2 Índices de saúde periodontal .......................................................................... 99 1.4.2.1 Índice periodontal comunitario (Community Periodontal Index) ................ 99 1.4.2.2 Índice simplificado de hixiene oral .............................................................. 99 1.4.3 Índices de maloclusión .................................................................................... 99 1.4.3.1 Índice Dental Estético (DAI, Dental Ahestetic Index) ................................ 100 1.4.3.2 Índice de Necesidades de Tratamento de Ortodoncia (IOTN) ................... 102 1.5 OBXECTIVOS DE SAÚDE ORAL ................................................................................. 103 2 XUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 111 3 OBXECTIVOS ............................................................................................................ 113 4 MATERIAL E MÉTODO ......................................................................................... 115 4.1 CONSIDERACIÓNS ÉTICAS ....................................................................................... 115 4.2 ÁMBITO E UNIDADES DA ENQUISA .......................................................................... 116 4.3 DESEÑO DA MOSTRA ............................................................................................... 116 4.3.1 Tipo de mostraxe ........................................................................................... 116 4.3.2 Tamaño da mostra e afixación ...................................................................... 118 4.4 MOSTRA DO ESTUDO ............................................................................................... 120 4.4.1 Selección da mostra ...................................................................................... 120 4.4.2 Criterios de inclusión .................................................................................... 120 4.4.3 Criterios de exclusión ................................................................................... 120 4.4.4 Tamaño da mostra ........................................................................................ 121 4.4.5 Ponderación da mostra ................................................................................. 122 4.5 ORGANIZACIÓN DOS EQUIPOS DE TRABALLO .......................................................... 122 4.5.1 Calibración previa ó estudo .......................................................................... 124 4.5.2 Calibración intra-estudo ............................................................................... 124 4.6 RECOLLIDA E TRATAMENTO DOS DATOS ................................................................. 124 4.6.1 Sistemática do estudo .................................................................................... 124 4.6.2 Tratamento das non respostas ...................................................................... 126 4.6.3 Material empregado para a recollida de datos ............................................ 126 4.6.4 Cuestionario de saúde bucodental ................................................................ 127 4.6.5 Ficha de exploración bucodental .................................................................. 131 4.6.6 Criterios diagnósticos da exploración .......................................................... 135 4.7 DEFINICIÓN DAS VARIABLES ................................................................................... 140 4.7.1 Variables sociodemográficas ........................................................................ 141 4.7.2 Variables sobre hábitos de saúde bucodental e alimentación ...................... 141 Índice 39 4.7.3 Indicadores de carie ..................................................................................... 143 4.7.4 Indicadores da maloclusión ......................................................................... 145 4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICO ............................................................................................ 146 5 RESULTADOS ........................................................................................................... 149 5.1 ANÁLISE DESCRITIVO .............................................................................................. 149 5.1.1 Variables de estudo en relación co risco de carie ....................................... 149 5.1.2 Índices de carie ............................................................................................ 151 5.1.3 Variables de estudo en relación co risco de maloclusión ............................ 152 5.1.4 Índice de Estética Dental (Dental Ahestetic Index; DAI) ............................ 154 5.2 ASOCIACIÓN E PREDICIÓN ENTRE VARIABLES ......................................................... 155 5.2.1 Factores de risco de carie ............................................................................ 155 5.2.2 Factores de risco de maloclusión ................................................................. 158 5.3 RESULTADOS DA CALIBRACIÓN .............................................................................. 162 6 DISCUSIÓN ................................................................................................................ 167 6.1 CARIE FACTORES DE RISCO DE CARIE ...................................................................... 167 6.2 ESTADO DE SAÚDE ORAL SEGUNDO OS OBXECTIVOS PROPOSTOS POLA OMS, A SESPO, O COE, A ACFF E A FDI ........................................................................... 172 6.3 DAI, MALOCLUSIÓN E RISCO DE CARIE ASOCIADO .................................................. 174 6.4 FORTALEZAS DO ESTUDO ........................................................................................ 178 6.5 LIMITACIÓNS DO ESTUDO ........................................................................................ 179 7 CONCLUSIÓNS ......................................................................................................... 181 8 REFERENCIAS .......................................................................................................... 183 9 ÍNDICE DE FIGURAS .............................................................................................. 201 10 ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................ 203 11 ANEXOS ...................................................................................................................... 205 11.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO FACILITADO OS PAIS, NAIS OU TITORES LEGÁIS DOS ALUMNOS PARTICIPANTES NO ESTUDO ............................................................. 205 11.2 CARTA INFORMATIVA ÓS CENTROS SELECCIONADOS PARA PARTICIPAR NO ESTUDO ................................................................................................................... 207 11.3 SEGUNDA CARTA ÓS CENTROS SELECCIONADOS PARA PARTICIPAR NO ESTUDO E PETICIÓN DO LISTADO DE ALUMNOS ........................................................................ 209 11.4 CUESTIONARIO DE SAÚDE BUCODENTAL E CALIDADE DE VIDA ............................... 211 11.5 FOLLA DE EXPLORACIÓN ......................................................................................... 215 NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 46 trazas de diferentes alimentos, así coma a súa acidez e a secuencia de inxesta tamén inflúen de forma importante no desenrolo da enfermidade. c) Hóspede: estes factores pódense dividir á súa vez en catro grupos: • Relacionados coa saliva. A acción da saliva ten dous efectos principais, un estimulador do crecemento de bacterias (polo aporte de nutrientes ós microorganismos), e un protector, a través da dilución e lavado de azucres, da neutralización e amortiguación dos ácidos presentes no biofilm e da provisión de ións necesarios para a remineralización do esmalte. A súa vez, un fluxo salivar diminuído está relacionado co aumento da carie. • Relacionados co dente. Os dentes presentan tres particularidades relacionadas co desenrolo de lesións: proclividade, permeabilidade adamantina e anatomía. • Inmunidade. Existen indicios da resposta do sistema inmune contra a flora carioxénica (resposta humoral mediante anticorpos IgA salivar, IgG sérica, e resposta celular, mediante linfocitos T). Estas respostas inmunes dependen tanto do antíxeno coma do hóspede. • Xenética. Existen individuos que mostran unha maior susceptibilidade á carie con respecto a outros en igualdade de condicións. Agora ben, a aparición da carie dental non depende de forma exclusiva destes factores etiolóxicos primarios, senón que require da intervención adicional doutros factores que actúan a nivel do individuo e da comunidade, chamados factores moduladores. Entre eles atópanse: tempo, idade, saúde xeral, nivel socioeconómico, emprego de fluoruros, experiencia previa de carie, grupo epidemiolóxico e variables de comportamento. Numerosos estudos actuais relacionan a carie e a hixiene oral, o uso regular de fluoruros, o nivel socioeconómico, os hábitos dietéticos, a asistencia dental e políticas de saúde, entre outros, de forma que estes se veñen establecendo como importantes factores determinantes para a súa aparición e progresión.[21–27] Se ben a carie iníciase no dente, o problema polo tanto non pode resolverse centrándose únicamente nel, requiríndose tamén accións a nivel comunitario. Introdución 47 Táboa 1. Resumo dos factores asociados á aparición de carie dental Factores etiolóxicos primarios Hóspede Saliva Dente Inmunidade Xenética Microorganismos Axente Streptococcus mutans Lactobacillus sp Actinomyces sp Dieta SubstratoMedio Carbohidratos à Sacarosa Frecuencia de consumo Factores moduladores Tempo Período de interacción dos factores primarios Idade Neno, adolescente, adulto, ancián Saúde xeral Enfermidades Consumo de medicamentos Impedimentos físicos Nivel socioeconómico Baixo Medio Alto Fluoruros O seu emprego ten efecto remineralizador e antibacteriano Experiencia previa de carie Presencia de restauracións, extraccións e tratamentos previos Grupo epidemiolóxico Alto risco Baixo risco Variables de comportamento Hábitos e costumes Hixiene oral Nivel de instrución 1.2.1.2 Avaliación do risco de carie Hai tempo que se recoñece que as enfermidades bucodentais, incluída a carie dentaria, afectan a uns individuos máis que a outros, o que deu lugar a grandes esforzos para identificar aqueles individuos con alto risco de padecelas. A avaliación do risco de carie ten como obxectivo principal actuar sobre os factores de risco antes de que se produza a patoloxía, mantendo ó individuo san. Os intentos de desenvolver probas preditivas comezaron no 1900. Dende ese momento, moitos investigadores estudaron unha gran variedade de factores demográficos, dietéticos, fisiolóxicos, químicos e microbiolóxicos co obxectivo de predicir o crecemento da carie. NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 48 Os modelos iniciais de predición da carie adoitaban implicar a asociación dunha variable co desenvolvemento da carie, e posteriormente, múltiples factores foron incluíndose nestes modelos, reflectindo a etioloxía multicausal da enfermidade, e observándose así un aumento da sensibilidade destas probas. Os distintos modelos desenvolvidos diferéncianse nos preditores empregados, o deseño do estudo, a idade da poboación de estudo, a duración do estudo e a análise estatística. Polo de agora, a investigación non deu lugar a un modelo de predición universal, senón a un grupo de modelos con obxectivos específicos que teñen un éxito moderado na predición de caries para poboacións específicas. Para a predición da aparición de carie, Featherstone et al., propuxeron en 2007 tres categorías de variables: indicadores de enfermidade, factores de risco e factores protectores. Os indicadores de risco dun proceso de enfermidade son observacións clínicas que se poden cuantificar a través de diferentes sistemas de detección e serven para determinar o nivel de risco: baixo, medio ou alto. [28] Figura 4. Indicadores de enfermidade, factores de risco e factores protectores da carie segundo Featherstone et al., ano 2007. Fonte: Adaptado de Featherstone JDB, Domejean-Orliaguet S, Jenson L, Wolff M, Young DA. Caries risk assessment in practice for age 6 through adult. J Calif Dent Assoc. 2007;35:703–7, 710–3 (Licenza CC0). No desenvolvemento dos modelos de avaliación do risco de caries describíronse dous enfoques distintos: o modelo de risco e o modelo de predición. O modelo de predición estima o progreso do risco de caries no futuro. Pola contra, o modelo de risco determina as causas da carie, chamadas factores de risco, pero non prevé o resultado das futuras caries. Os modelos de predición que inclúen múltiples variables conducen a mellores predicións, xa que o proceso da enfermidade é multifactorial.[29] No pasado, diversos estudos tomaron como preditores de risco os índices epidemiolóxicos tradicionais (CAOD ou DMFT, cao ou dmft, SiC; entre outros) aplicados a Indicadores de enfermidade •Mancha branca •Lesión de carie no esmalte •Cavidade na dentina •Realización de restauracións nos derradeiros 3 anos. Factores de risco •Bacterias •Ausencia ou diminución da secreción salivar •Malos hábitos dietéticos Factores protectores •Secreción de saliva •Fluoruros •Selladores •Dieta equilibrada Introdución 49 nivel epidemiolóxico para cuantificar unha condición asociada a ese mesmo índice. Con isto, preténdese reflectir unha determinada situación e medir o grao co que se manifesta, de xeito que sexa útil para avaliar cambios no tempo e facer comparacións entre poboacións ou colectivos, permitindo así a identificación de grupos especiais e a toma de decisións preventivas e terapéuticas.[30] Na literatura actual, os estudos sobre a avaliación do risco de carie empregan xeralmente modelos de risco que inclúen tanto variables de risco coma variables preditoras. Algúns dos modelos máis salientables son os seguintes: a) Cariogram®: é unha aplicación informática gratuíta, que crea un gráfico circular de sectores no que se relacionan os diferentes factores de risco de padecer carie. Foi desenvolvido co propósito principal de predicir o risco de desenvolver caries, expresado como a posibilidade de evitar novas caries e fomentar medidas preventivas antes da aparición de novas lesións.[31] b) Protocolo CAMBRA® (Caries Management by Risk Assessment): o sistema de avaliación do risco de caries dental Cambra é un enfoque baseado na evidencia para previr, reverter e tratar. O formato CAMBRA divídese en tres sectores: indicadores de enfermidade, factores de risco e factores protectores. Mediante a realización dunha serie de preguntas establece catro niveis de risco (baixo, moderado, alto e extremadamente alto), que na adaptación o castelán (CAMBRA modificado) pasan a ser dous (baixo e alto).[32] c) Caries Risk Semaphore (CRS), para dentición definitiva, require a introdución de 15 parámetros obtidos da exploración clínica e radiolóxica, do emprego de cultivos bacterianos e da anamnese do paciente para avalia-lo risco con tres niveis: alto/vermello, medio/ámbar, baixo/verde.[33] d) Método AAPD, NUSCRA, Care Index, etc.[30] Cariogram®, programa informático, desenrolado e creado na Universidade de Malmö (Suecia), que ilustra de forma sinxela e gráfica as interaccións entre os factores de risco de carie. A partir da introdución dunha serie de valores, o programa expresa de xeito simultáneo ata que punto diferentes factores etiolóxicos da carie poden afectar o risco de carie para ese paciente particular. Ilustra graficamente os factores e a porcentaxe na que intervén cada un. Ilustra un posible escenario de risco global, e un perfil de risco de caries; non especifica un número concreto de cavidades que poidan ocorrer. Por outro lado, tamén inclúe recomendacións para mellorar a situación, e pode dar importante información os pacientes sobre factores de risco e posibles medidas preventivas.[31, 34] O programa indica a través dun gráfico, en cinco sectores de distintas cores, os distintos factores relacionados co proceso de carie: NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 50 • Sector verde: indica a probabilidade de evitar a aparición dunha nova lesión de carie. • Sector azul: dieta, baseada na combinación de volume e frecuencia de alimentos. • Sector vermello: bacterias, baseadas na combinación da cantidade de placa e de Streptococcos Mutans. • Sector celeste: hóspede susceptible, baseado na combinación do volume de secreción salivar, programa de fluorización, e capacidade buffer ou tampón. • Sector amarelo: circunstancia, baseada na combinación de experiencia de carie pasada e enfermidades concomitantes. Figura 5. Exemplo da representación do risco de caries mediante Cariogram ® nun individuo modelo. Fonte: Adaptado de Ruiz Miravet A, Montiel Company JM, Almerich Silla JM. Evaluation of caries in a young adult population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Sep 1;12(5):E412-8 (Licenza CC 3.0). En función do tamaño do sector verde, o risco de carie clasificarase como baixo (80% ou máis), relativamente baixo (61 a 79%), intermedio (40 a 60%) e alto (0 a 39%). A maior tamaño do sector verde, polo tanto, maior é a posibilidade de evitar novas caries. Este programa pódese utilizar na clínica dental ou con fins educativos, para unha mellor comprensión dos factores multicausais no desenvolvemento da caries dental.[31] O Protocolo CAMBRA®, promovido pola Asociación Dental Californiana (California Dental AssociationCDA), permite avaliar o risco mediante dúas enquisas, unha de 0 a 5 anos e outra dos 6 anos en adiante. Este modelo baséase na comprensión de que a carie dental 55% 9% 18% 9% 9% Cariogram Oportunidade real de evitar novas caries Dieta Bacterias Susceptibilidade Circunstancias Introdución 51 é unha enfermidade iniciada por un biofilm complexo, que cambia de forma dinámica co seu entorno (dente, saliva e biopelícula). Así, en lugar de centrarse na eliminación dun patóxeno, busca determinar cal dos moitos factores está a provocar a expresión da enfermidade e indicar medidas correctoras.[32] Este modelo ilustra a interacción dinámica do biofilm co medio oral. O ambiente determina como se comportará o biofilm e se a enfermidade é o suficientemente grave como para desmineralizar os dentes e causar cambios visibles.[29] Este sistema de avaliación do risco de caries dental aplícase mediante un formato que ten en conta: bacterias (bacterias carioxénicas), diminución do fluxo salivar (hiposalivación) e hábitos dietéticos (consumo frecuente de hidratos de carbono fermentables). Realízase a partir dunha enquisa escrita, na que se realiza un análise da dieta, unha valoración do índice e o tipo de placa bacteriana, e fanse test salivares e de bacterias presentes na cavidade oral. Establece catro niveis de risco: baixo, moderado, alto e extremadamente alto.[32] A tradución dos cuestionarios ó castelán, e a súa adaptación ó contexto sociocultural español, deu lugar ó cuestionario CAMBRA modificado, coa redución das catro categorías de risco a solo dúas: baixo e medio-alto. Unha vez avaliado o nivel de risco de cada paciente, o protocolo ofrece actuacións específicas en función da clasificación obtida. [29, 32] O Caries Risk Semaphore é un método ideado na Unidade de Odontoloxía Preventiva e Comunitaria da Universitat de València polos Profesores José Manuel Almerich Silla e José María Montiel Company. A diferencia das ferramentas anteriores, este modelo encóntrase dispoñible en liña de forma gratuíta.[33] Para determinar o risco de carie o Caries Risk Semaphore avalía 15 parámetros: 5 parámetros corresponden ó exame clínico e radiolóxico (lesións de carie activa en dentina, carie interproximal no estudo radiolóxico, obturacións, altos niveis de placa, aparatoloxía ortodóncica ou protésica), 3 parámetros corresponden a probas complementarias (reconto de Streptococus mutans, volume de saliva estimulada, capacidade buffer da saliva), e os 7 parámetros derradeiros correspóndense con distintos condicionantes (dieta carioxénica, cepillado, exposición ó flúor, consumo de substancias ou enfermidades que causen diminución do fluxo salivar, radioterapia e condicións sociais desfavorables). Débense cubrir os 15 parámetros para obter un resultado, e unha vez rematado, o risco de carie divídese en tres categorías: risco alto, medio e baixo. Á súa vez, o programa propón pautas e recomendacións de tratamento segundo o nivel de risco obtido. Este cuestionario é válido para a poboación española con dentición permanente. 1.2.1.3 Clasificacións de carie Dada a importancia da carie e os avances no seu diagnóstico, son numerosas as clasificacións e sistemas creados para diferencialas e diagnosticalas de forma correcta, tanto a nivel clínico coma epidemiolóxico, o que permite detectar de forma precoz as desmineralizacións, sendo posible instaurar medidas preventivas que revertan o proceso da NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 52 carie. Dende o punto de vista clínico, encontramos múltiples clasificacións da carie en función de distintos parámetros: clasificación de Black, clasificación de Mount e Hume, clasificación segundo Bogiol, clasificación segundo as etapas de progresión, etc. Entre os métodos de diagnose podemos atopar a exploración clínica e a inspección visual, a exploración táctil con sonda, a exploración radiográfica, o sistema ICDAS (International Caries Detection and Assessment System), o sistema NYVAD (creado polo autor Nyvad), a transiluminación (FOTI), o método de condutibilidade eléctrica (ECM) e a fluorescencia, entre outros. [35] O Sistema Internacional de Detección e Avaliación da Carie (International Caries Detection and Assessment System, ICDAS) xurdiu a partir das reunións realizadas polo Instituto de Investigación Dental e Craniofacial dos Estados Unidos (NIDCR) para ó consenso sobre diagnose e manexo da carie, levadas a cabo en Bethesda (EEUU) no ano 2001, e o Taller Internacional de Consenso de Ensaios Clínicos de Carie (ICW-CCT), levado a cabo en Loch Lomond (Escocia) en 2002. Estas reunións serviron de plataforma para o desenrolo dun sistema baseado na evidencia científica en relación á etioloxía e patoxenia da carie. É un sistema moi útil para uso clínico, investigador e no desenvolvemento de programas de saúde pública. O método actualizouse como ICDAS II para a superficie coronal e radicular e para a avaliación da carie asociada a restauracións e seladores, sendo consensuado en Baltimore, Maryland (EEUU), no ano 2005.[35] A Fundación ICDAS actualmente vincula moitos equipos académicos, coma os atopados nas Universidades King's College de Londres, Temple, Indiana, Copenhague, Dundee, Leeds, Michigan ou Sheffield, entre outras. A Federación Dental Internacional (FDI) e investigadores do NIDCR, tamén veñen contribuíndo de forma activa ó longo do tempo. Nos últimos anos, a Alianza por un Futuro libre de carie (Alliance for a cavity free future, ACFF) e as súas iniciativas, tamén axudaron a promover o emprego do ICDAS e ICCMS™.[35] O concepto ICDAS é o do uso dun sistema estandarizado, baseado na mellor evidencia dispoñible, que permita a adquisición de información de calidade que se poida empregar para informar as decisións sobre o diagnóstico, o prognóstico e o manexo clínico adecuados da carie dental tanto a nivel individual como de saúde pública.[36] O sistema ICDAS está deseñado por un conxunto de criterios e códigos unificados, e o protocolo para o seu uso baséase na exploración visual das superficies dentarias, que deben estar limpas de placa antes do exame visual, e posteriormente ser lavadas e secadas mediante xiringa. En áreas sospeitosas, emprégase sonda de esfera en punta para verificar a textura superficial. A codificación consta de dous díxitos; para a carie, o método abarca desde os dentes sans (código 0), pasando por lesións de caries do esmalte (códigos 13), ata lesións de carie en dentina (códigos 46); para restauracións e selados, o método varía entre 0 (san), 1 (selado parcial), 2 (selado completo), 3 (restauración), 4 (restauración de amalgama), 5 Introdución 53 (coroa metálica), 6 (coroa de porcelana, ouro ou metal-porcelana), 7 (restauración perdida ou rota), 8 (restauración temporal). Cada superficie é examinada e codificada considerándose a peor condición. Neste método non se teñen en conta as necesidades de tratamento. Esta clasificación baséase na detección precoz do proceso de carie.[35, 37] De esta forma, o ICDAS completo presenta sete categorías: 1. Dente san 2. Mancha branca ou marrón visible no esmalte seco 3. Mancha branca ou marrón en esmalte húmido 4. Microcavidade no esmalte de menos de 0.5 mm 5. Sombra escura de dentina vista a través de esmalte húmido, con ou sen microcavidade 6. Exposición de dentina en cavidade maior de 0.5 mm ata a metade da superficie dental 7. Dentina exposta en cavidade maior á metade da superficie dental Existe tamén unha variación simplificada de esta, chamada ICDAS combinado, con catro categorías: A. Dente san B. Carie inicial C. Carie moderada D. Carie severa O ICDAS presenta unha alta sensibilidade e especificidade para a detección precoz da carie en dentición temporal e permanente, ademais dunha alta reproducibilidade, e grazas á detección temperá, permite reduci-la prevalencia de carie en diferentes grupos de poboación, sendo de grande importancia na aplicación dunha odontoloxía minimamente invasiva.[38] A partir do ICDAS desenvolveuse o Sistema Internacional de Clasificación e Manexo da Carie (International Caries Classification and Management System™, ICCMS™), que reúne todas as recomendacións nun recurso completo coa finalidade de axudar ós profesionais da odontoloxía na avaliación adecuada da carie, co obxectivo de previr e deter as lesións, preservando a estrutura dental.[36, 39] NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 54 Dende 2018, CariesCare International (unha organización sen ánimo de lucro), está adicada a proporcionar axuda aos profesionais para implementar as técnicas promovidas polo ICCMS™. Esta organización desenvolveu as guías prácticas CariesCare, publicadas para facilitar a adopción sinxela e efectiva dos sistemas ICCMS™ na práctica dental. As publicacións e a aprendizaxe electrónica ICCMS™ están dispoñibles de código aberto.[40] Pola súa parte, a OMS estableceu a metodoloxía a seguir para o diagnóstico de carie en estudos epidemiolóxicos.[41] Considérase carie presente cando existe unha lesión nunha fosa ou fisura, ou nunha superficie lisa do dente, con cavidade inconfundible ou esmalte minado. Tamén se inclúen aqueles dentes selados ou con obturacións temporais, pero tamén cariado. Nos casos en que a coroa foi destruída por carie e só queda a raíz, considérase que a carie se orixinou na coroa e, polo tanto, é puntuada como carie da coroa. A sonda CPI debe empregarse para confirmar a evidencia visual da carie na superficie do dente, e, en caso de dúbida, a carie non debe estar rexistrada como tal, aínda que se tenda á infradiagnose. En base a isto, o estado dental rexístrase mediante unha serie de códigos numéricos para os dentes definitivos, e mediante letras no caso da dentición temporal, como podemos observar na táboa 2. Táboa 2. Clasificación da OMS e correspondencia de códigos na enquisa. Código Condición / estado da peza Dentición primaria Dentición permanente Coroa Coroa Raíz A 0 0 San B 1 1 Cariado C 2 2 Obturado, con carie D 3 3 Obturado, sen carie E 4 - Ausente por carie - 5 - Ausente por outra razón F 6 - Selado de fisuras G 7 7 Pilar de prótese, coroa, incrustación - 8 8 Coroa non erupcionada/ raíz non exposta - 9 9 Non rexistrado Fonte: Modificado de World Health Organization. Oral Health Surveys. Basic Methods. 4th Edition. Geneva; 1997 (Licenza CC 3.0). O criterio para o diagnóstico do estado dental e os códigos aparecen recollidos nas publicación da OMS sobre metodoloxía a seguir en enquisas de saúde oral. [41] Por outra banda, a OMS tamén recomenda o emprego dos índices CAOD (decayed missing filled teeth, en dentes definitivos) e caod (decayed missing filled teeth, en dentes temporais) para rexistrar o estado dental cando se realizan enquisas. Introdución 55 Táboa 3. Comparación de códigos de carie para estudos epidemiolóxicos. Códigos de carie ICDAS combinadoa ICDASa OMSb Código 0 (san) 0 A/ 0 Carie inicial (A) 1 2 Carie moderada (B) 3 B/ 1; C/ 2 (coroa cariada) 4 Carie severa (C) 5 6 Elaboración propia. Creado con MicrosoftÒ Word. Fontes: a https://www.iccms-web.com/content/icdas, bhttps://www.mah.se/CAPP/Methods-and-Indices/for-Measurement-of-dental-diseases/Dentition-status/ 1.2.1.4 Epidemioloxía da carie A importancia da carie dental radica, entre outros motivos, en que é unha das enfermidades máis estendidas e prevalentes de todo o mundo. Os datos presentados no último estudo internacional da FDI, mostran unha prevalencia total de caries non tratada en dentes permanentes do 40% (promedio para todas as idades). A súa vez, é a enfermidade máis frecuente na infancia, aínda que pode afectar ó largo de toda a vida. Segundo as cifras da OMS, a carie dental afecta entre un 60% e un 90% da poboación escolar, que poden non estar levando unha adecuada prevención por diversas razóns.[42] A carie dental pode dificultar a realización de actividades básicas como comer e durmir, o que á súa vez pode ter un impacto negativo sobre o crecemento e desenrolo do neno.[43] Se ben a súa prevalencia en nenos e adolescentes que viven en países desenvolvidos diminuíu de forma importante nas últimas décadas, incrementándose o número de suxeitos libres de carie, a carga de carie dental en países con baixos ingresos segue sendo alta, e aproximadamente dous terzos desta poboación non recibe o tratamento adecuado. Isto reflexa que a carie comparte as mesmas desigualdades e determinantes sociais que outras enfermidades, coma a maloclusión. [8] A carie, aínda sendo unha enfermidade que se pode previr en gran medida, continúa a ser un dos principais problemas de saúde pública de países desenvolvidos e en vías de desenvolvemento, dado o crecente aumento do consumo de sustancias azucradas, as malas prácticas de hixiene oral e o emprego inadecuado dos servizos odontolóxicos.[25, 44, 45] A nivel mundial, segundo o Global Burden of Disease Study 2016, estímase que en todo o mundo uns 2400 millóns de persoas padecen carie en dentes permanentes, e que 486 millóns de nenos teñen dentes temporais afectados por esta enfermidade, sendo unha das dez enfermidades con maior prevalencia. Á súa vez, tamén se encontrou entre as dez patoloxías con maior incidencia a nivel mundial, cunha incidencia de aproximadamente 7260 millóns en dentes permanentes e de 1760 millóns en dentes temporais.[9] NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 62 Periodontology), ideou no ano 2017 unha nova clasificación de enfermidades periodontais e periimplantarias, [54] dividíronas en tres categorías: a) Enfermidades periodontais necrotizantes: inclúen as formas virulentas da enfermidade, de progreso rápido, que se poden ver principalmente en pacientes inmunosuprimidos (por exemplo, pacientes con VIH). b) Periodontite. c) Periodontite como manifestación de enfermidades sistémicas. Unha das consecuencias máis importantes e directas da enfermidade periodontal é a perda de dentes, posto que a progresión da enfermidade conduce a unha destrución do periodonto, incluído o ligamento periodontal e o óso alveolar que sosteñen os dentes. Non obstante, a enfermidade periodontal non só afecta aos tecidos orais, senón que tamén se demostrou ligada a outras enfermidades e condicións sistémicas como diabetes mellitus, obesidade e enfermidades cardiovasculares. 1.2.2.3 Epidemioloxía da xenxivite e a enfermidade periodontal A enfermidade periodontal, estreitamente asociada á saúde xeral, é unha das enfermidades máis comúns da humanidade. Con 750 millóns de persoas afectadas por enfermidade periodontal no mundo, a periodontite severa afecta dun 5 a un 20% dos adultos de idade avanzada, e supón a causa máis común de pérdida de dentes en países desenvolvidos e en vías de desenvolvemento.[58] A prevalencia e a incidencia estandarizadas por idade a nivel mundial mantéñense estables desde 1990: en 1990, a prevalencia foi de 11,2% e a incidencia, de 696 casos por 100000 persoas/ano, en comparación cunha prevalencia de 10,8% e unha incidencia de 701 casos por cada 100000 persoas/ano en 2010.[8] Por outro lado, a pérdida de dentes reflexa a progresión das enfermidades dentais ó longo da vida, na súa maioría carie dental ou enfermidade periodontal, así coma o historial de tratamento dental do individuo. En 2010, 158 millóns de persoas, o 2.3% da poboación mundial, eran completamente desdentados. A prevalencia de pérdida severa de dentes diminuíu entre 1990 e 2010, pasando do 4,4% ó 2,4%. A incidencia global tamén diminuíu de 374 casos por 100 000 persoas/año en 1990, a 205 casos por 100000 persoas/año en 2010.[8] No mundo, en torno ó 20% dos suxeitos maiores de 60 anos sofren edentulismo en relación ca enfermidade periodontal, mentres que un 50% da poboación adulta sofre perdas dentais severas (16 dentes ausentes ou máis) por esta mesma causa.[6] Se ben os datos son pobres, en Europa estímase que aproximadamente o 50% da poboación adulta sofre algunha forma de enfermidade periodontal, e que entre o 10 e o 15% presentan periodontite severa.[59] Esta prevalencia aumenta ata o 70-85% nos individuos de 60 a 65 anos, posiblemente polo mantemento de dentes en idades avanzadas, así coma polo aumento da prevalencia de diabetes. O igual que pasaba ca caries dental, encontráronse Introdución 63 importantes desigualdades na distribución destas enfermidades, con estudios mostrando relación entre a enfermidade periodontal e o nivel socioeconómico. [60, 61] [60] En España 8 millóns de adultos presentan esta enfermidade, dos cales, aproximadamente 2 millóns desenrolan unha periodontite severa. A pesar de isto, o noso país sitúase dentro dos países da Unión Europea con prevalencia moderada de esta enfermidade, pero o impacto destas patoloxías segue sendo moi importante. O 33% dos adultos de idade avanzada presenta pérdida dentaria grave (16 ou máis dentes ausentes), e o 11% son edéntulos.[58] En España, as enquisas nacionais de saúde oral realizadas de forma quinquenal mostraron que a prevalencia de enfermidade periodontal en adultos novos (de 35 a 44 anos) oscilou entre o 24 e o 26% nos anos do 2000 ó 2005, e descendeu ó 16% en 2010. A periodontite severa (con bolsas profundas) diminuíu do 11% en 1993, ó 4% no 2000 e 2005, e 5% en 2010. Nos adultos de idade avanzada (de 65 a 74 anos), a prevalencia global encontrouse entre o 38 e o 44% na enquisa do 2005, sendo un 10,8% formas severas con bolsas profundas presentes.[46] No ano 2010, un 29,2% de estes individuos presentaron enfermidade periodontal, mentres que a porcentaxe de bolsas profundas se mantivo con respecto a enquisa anterior.[46] No ano 2015, a ausencia de patoloxía periodontal encontrouse nun 19,4% dos adultos novos, en un 11,1% dos adultos de idades avanzadas.[48] A derradeira enquisa, realizada no ano 2020, mostrou unha alta prevalencia e baixa severidade da patoloxía periodontal. De novo, os porcentaxes de suxeitos con periodonto san foron baixos, moi similares ós da enquisa anterior, co 18,1% e o 9,6% respectivamente. O 40,5% dos adultos novos presentaron algunha patoloxía, cifra que aumenta ata o 51% en adultos de idades máis avanzadas. Só no 7,6% e no 11,6%, respectivamente, houbo presenza de bolsas periodontais profundas. [49] Para os grupos de idade de 12 e 15 anos, as tendencias recollidas nas derradeiras enquisas realizadas a nivel nacional non foron claras. Ós 12 anos, a porcentaxe de escolares sans duplicouse na década de 1983 a 1993, pasando do 17% ó 33%. No ano 2000, esta cifra pasou ó 55%. Para os escolares de 15 anos, a porcentaxe de nenos periodontalmente sans foi do 34,5%, descendendo este valor ó 22% na enquisa do ano 2010. O Índice Periodontal Comunitario (CPI) encontrado na enquisa realizada a nivel nacional no ano 2015 mostra que a porcentaxe de individuos con cálculo é do 21,7% e do 28,6% para 12 e 15 anos, respectivamente. Por outra parte, encontramos que o 48,2% ós 12 anos, e o 46% ós 15 anos presentaron un periodonto san. [48] Os datos da enquisa do ano 2020, mostraron un 40,8% de individuos sans a nivel periodontal os 12 anos, e un 36,7% os 15; mentres que o 28% e 34% dos individuos presentaron cálculo, respectivamente. [49] En Galicia, no ano 1995 observouse que o 44,9% dos nenos tiñan tódolos sextantes sans, onde o peor estado do sextante no 42,9% dos casos foi o sangrado, e no 12,1% dos nenos, o cálculo. O 68,1% de tódolos sextantes encontrouse san, no 11,2% presentou NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 64 sangrado, e no 3,7%, cálculo. No ano 2000, a porcentaxe de nenos cun estado san é de máis do 95% ós 6 anos, e do 62,5% ós 12 anos. O sangrado observouse nun 3% ós 6 anos, e nun 22% ós 12; mentres que a prevalencia de cálculo foi, respectivamente, do 1,16% e do 15% ós 6 e 12 anos.[52] Na última enquisa realizada en Galicia no 2010, a porcentaxe de nenos/as con todos os sextantes sans diminuíu coa idade: 87,1% ós 6 anos, 57,1% ós 12 anos e 47,7% ós 15. Tendo en conta o peor estado periodontal, un 4,0% dos escolares de 6 anos presentou cálculo; esta porcentaxe aumentou ó 27,5% ós 12 anos e está próxima ao 40% ós 15 (39,8%). O sangrado espontáneo é o peor estado dos sextantes no 5%, 11% e 8% dos escolares de 6, 12 e 15 anos, respectivamente.[53] 1.2.3 Maloclusión A maloclusión dental defínese, segundo Wylie, como unha relación alternativa de partes desproporcionadas. O concepto de maloclusión engloba todas aquelas alteracións e variacións dentofaciais con capacidade de afectar ó estado de saúde óptimo, xa sexan debidas a un desenrolo anormal das estruturas óseas ou a irregularidades no espaciamento e posición dental.[62] En numerosas ocasións estas anomalías son conxénitas, pero nalgúns casos, débense a malos hábitos ou a perdas prematuras dos dentes. A súa vez, as malposicións poden aumentar a retención de residuos e dificultar a hixiene, favorecendo a aparición de carie e outras patoloxías.[63] A oclusión comprende un conxunto de estruturas (dentes, ligamento periodontal, oso alveolar, oso basal, articulación temporomandibular e musculatura) que deben estar coordinadas e integradas para que todo o aparato estomatognático se manteña en condicións óptimas. Nas arcadas dentarias normais, os trinta e dous dentes permanentes forman un arco que pode ter diversas variacións individuais, e que a súa vez se encontra en harmonía co patrón esquelético facial. Polo tanto, non se pode considerar o termo maloclusión como un estándar de normal e anormal, pola contra, existen diferentes graos de afección que dependen da presenza de diversos factores de risco e da súa interacción co individuo. Aínda que é posible corrixir en gran medida estes defectos si se diagnostican de forma temperá, polas súas consecuencias funcionais e psicosociais a maloclusión é considerada e terceira prioridade en saúde oral.[64, 65] 1.2.3.1 Etioloxía A etioloxía da maloclusión é complexa e variada, xa que inclúe diversos factores de risco que poden actuar con diversa magnitude, e afectan especialmente nas etapas de crecemento infantil. Estes factores de risco poden ser extrínsecos ou intrínsecos, poden actuar a nivel xeral ou local e a gravidade da maloclusión dependerá da susceptibilidade do individuo e do tempo de exposición. Entre os factores de risco, destacan factores non modificables como a herdanza e a influencia xenética. Pola contra, certos factores como a Introdución 65 presenza de hábitos orais, a caries dental e a perdida de dentes, entre outros, son factores nos que se pode intervir para reducir o seu efecto sobre o establecemento do maloclusión. Pero a complexidade etiolóxica da maloclusión reside non só na súa expresión imprevisible, senón tamén no amplo espectro de variación dentofacial presente nos individuos afectados. As interaccións de factores xenéticos e ambientais poden explicar a inmensa variabilidade na expresión da maloclusión.[66] Numerosas fontes suxiren que os factores xenéticos contribúen en gran medida á susceptibilidade á maloclusión. Proporcións de herdanza moderadas a altas (>60%) foron reportadas para moitas características dentais e faciais, como son as dimensións faciais medias e inferiores, o espaciamento dental, as dimensións do arco dental e as discrepancias no tamaño tipo Bolton. Pola contra, a sobremordida e o resalte parecen mostrar menor capacidade de herdanza, o que suxire unha maior susceptibilidade ós factores ambientais. [66] Os estudos nos que se investigou a agregación familiar suxeriron que un modelo autosómico dominante con penetrancia incompleta ten maior validez no caso de maloclusións Clase III de Angle.[67, 68] Pola contra, a herdanza polixénica e os modelos de dominancia autosómica, con penetrancia incompleta e expresividade variable, foron máis importantes nas maloclusión de Clase II subdivisión 1 e 2, respectivamente.[69, 70] Por outra parte, os pacientes con defectos craneofaciais tamén admitiron unha forte etioloxía xenética, atopándose uns 150 xenes/loci asociados a estas condicións. Ata a data, ningunha das bases de datos fenotipo-xenotipo existentes contén datos dentofaciais completos, polo que aínda non podemos comprender de forma completa os mecanismos responsables das maloclusións e as anomalías craneofaciais.[66] Por outro lado, os factores modificables que se asocian en maior medida ás maloclusións son: os hábitos orais, a respiración oral, a deglución atípica, a presenza de infeccións respiratorias recorrentes, as amígdalas hipertróficas e a presencia de carie e ausencias dentais. A presenza de hábitos orais nocivos xeran un efecto adverso sobre as estruturas orais. Non obstante, a alteración que poden producir depende da frecuencia, da duración, da intensidade e da dirección na que se aplique a forza. Varios autores asociaron significativamente a presenza de hábitos orais coa maloclusión, determinando unha asociación con alteracións na protrusión e posición dos incisivos, e sinalando que a presenza de interposición lingual afecta negativamente á relación incisiva. [71, 72] A respiración bucal é debida á obstrución da vía aérea nasal por diversas enfermidades como a hipertrofia adenoidea e amigdalar, rinite e sinusite, así coma hipertrofia de cornete. A respiración bucal está asociada con presenza de mordida aberta anterior, rotación mandibular, aumento da dimensión vertical inferior, compresión maxilar e padal oxival. O respirador bucal manifesta unhas características faciais moi concretas, como son a cara longa, círculos escuros baixo os ollos, fosas nasais estreitas, incompetencia labial, beizo inferior máis consistente e elongado e beizo superior curto e pouco funcional. Estas NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 66 alteracións faciais, contribúen á súa vez na presenza de maloclusión e tamén contribúen ó apiñamento dentario. [63, 71] A hiperplasia de amígdala e os problemas nasais e respiratorios poden avanzar, deprimir e aplanar a postura da lingua para manter aberta a vía aérea. Isto pode provocar un cambio compensatorio na posición da lingua debido ao exceso de tecido linfoide epifarínxeo. A presenza de amígdalas hipertróficas e as infeccións respiratorias recorrentes asócianse, en ocasións, coa presenza de maloclusións como mordida aberta anterior, resalte e protrusión dos incisivos.[72, 73] A lactación materna actúa como factor protector contra o establecemento de maloclusións. Algúns autores conclúen que a ausencia de lactación materna nos primeiros 6 meses de vida aumenta o risco de sufrir alteracións no plano transversal, como mordida cruzada posterior, e sinalan que a lactación materna ata os 1.5 ou 2 anos de idade reduce este rico. Por outra parte, o uso de biberón e chupete, da lugar a un maior risco de presentar deglución atípica, respiración bucal, disfunción mastigatoria e dificultades na articulación da fala; dando lugar, á súa vez, á protrusión dos incisivos superiores, compresión maxilar e mordida cruzada. Isto prodúcese pola baixa posición da lingua e a falta de estimulación da lingua a nivel do padal, acompañada dun aumento da actividade muscular das meixelas, o que provoca presión muscular anormal no arco superior. Por último, a presenza de carie e ausencias dentais, xa sexa por pérdida prematura do dente ou axenesia, pode provocar ou aumentar a gravidade da maloclusión. A carie non tratada e as súas complicacións (p.e. dor dental) poden causar unha diminución da mastigación ou unha mastigación asimétrica, variando a distribución normal dos contactos oclusais funcionais. A mastigación unilateral, prolongada no tempo, pode levar a un crecemento e desenvolvemento facial comprometidos, o que provoca maloclusións e deformidades dento-faciais. A carie interproximal xera unha diminución da lonxitude mesiodistal, o que a longo prazo leva ó desprazamento lateral dos dentes, apiñamento, alteración da estabilidade oclusal e impactación de dentes, entre outros. Ademais os dentes adxacentes a ausencias dentais, teñen a tendencia a migrar cara á zona afectada, o que pode reducir a lonxitude do arco dental.[63] Podemos observar, polo tanto, que a maloclusión resulta de varias combinacións xenéticas e permutacións, pero ao mesmo tempo pode sufrir importantes influencias ambientais. 1.2.3.2 Clasificación das maloclusións O diagnóstico de ortodoncia basease no concepto de oclusión normal ou ideal, que supón o punto de referencia para esas situacións que requiren de tratamento ortodóncico. Unha multitude de clasificacións foron propostas para diferenciar a oclusión ideal do concepto de maloclusión, sendo a proposta por Angle en 1899 unha das máis estendidas, debido á súa simplicidade. [74] Introdución 67 A clasificación proposta por Angle divide en tres grandes grupos ou clases as maloclusións, en función da posición saxital dos primeiros molares permanentes: Figura 6. Clasificación das maloclusións segundo Angle. Fuente: Modificado de Medina C. Prevalencia de maloclusiones dentales en un grupo de pacientes pediátricos. Acta Odontológica Venezolana. 2010;48:94–9 (Licenza CC-BY). Clase I: Normoclusión ou relación molar clase I, relación canina clase I. Relación anteroposterior normal dos 1os molares permanentes: cúspide mesiovestibular do 1º molar superior oclúe en surco vestibular do 1º molar inferior. Canino superior oclúe en proximal 1º molar e canino inferior. Relación saxital normal con malposicións individuais de dentes, anomalías verticais, anomalías transversais ou desviación saxital de incisivos. Clase II: Distooclusión ou relación molar clase II, relación canina clase II. Relación saxital anómala dos 1os molares permanentes: surco vestibular do 1º molar inferior por distal da cúspide mesiovestibular do 1º molar superior. Canino superior en relación cúspide-cúspide con canino inferior. Maxilar superior desplazado anteriormente con respecto ó antagonista ou retrusión mandibular. Se é unilateral falamos de subdivisión dereita ou esquerda. Divídense a súa vez en duas: División 1: incisivos superiores protuídos División 2: incisivos centrais superiores retroinclinados Clase III: Mesiooclusión ou relación molar clase III, relación canina clase III. Relación saxital dos 1os molares permanentes anómala: surco vestibular do 1º molar inferior por mesial da cúspide mesiovestibular do 1º molar superior. Canino superior en relación con 1º molar inferior. Maxilar superior retruido ou mandibula protuida con respecto ó antagonista. Xeralmente preséntase relación incisiva invertida (incisivos superiores oclúen por lingual dos inferiores). Tamén falamos de subdivisión dereita ou esquerda se afecta de forma unilateral. NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 68 Outras clasificacións propostas ó longo da historia da ortodoncia foron as seguintes: a) Clasificación de Anderson (1911): Divide as maloclusións en clase I (neutroclusión), clase II (distooclusión) e clase III (mesiooclusión). Distingue diferentes tipos b) Clasificación de Lisher (1912): Denominou as clases de Angle como neutrooclusión (clases I), distooclusión (clases II) e mesiooclusión (clases III). c) 6 chaves da oclusión de Andrews (1972): este autor estableceu seis características clave para a oclusión normal. [75] a. Clave 1. Relación molar: a cúspide mesiolingual do 1º molar permanente superior coincide no surco entre as cúspides mesial e central do 1º molar inferior. A cúspide distolingual do 1º molar superior por distal oclúe por mesial da cúspide mesiolingual do 2º molar inferior. b. Clave 2. Angulación da coroa ou “tip” mesiodistal: a porción xinxival do eixe da coroa encontrase distal respecto a porción incisal. c. Clave 3. Inclinación coronal ou torque: o sector anterior debe ter unha inclinación positiva, mentres que a inclinación posterior é negativa. d. Clave 4. Rotacións: todos os dentes deben estar libres de rotacións. e. Clave 5. Puntos de contacto: non deberían existir diastemas oe os puntos de contacto deberían ser axustados. f. Clave 6. Plano oclusal: o plano oclusal ideal é relativamente plano. d) Clasificación de Simon (1926): Relaciona os arcos dentarios e os tres planos anatómicos (plano de Frankfort, plano orbitario e rafe medio ou saxital) para dividir as maloclusións en anomalías anteroposteriores (potracción, retracción), anomalías transversais (contracción, distracción), anomalías verticais (atracción, abstracción). e) Clasificación de Ackerman y Proffit (1960): Soluciona as principais debilidades da clasificación de Angle xa que non clasifica en planos verticais nin transversais e acepta a existencia de clase I molar con patróns de crecemento clase II ou III. f) Clasificación de Katz (1990): O diagnóstico da maloclusión realizase en función da posición dos premolares, dando lugar ás Clases premolares I, II e III. g) Clasificación Capelozza (2004): Esta clasificación distingue os modelos I, II, III, cara larga e cara corta, e para o diagnóstico ten en conta características faciais (análise facial e cefalométrico) e oclusais (análise de modelos). Introdución 69 A clasificación de Angle segue sendo, ata o día de hoxe, unha das máis importantes e posiblemente a máis empregada clínicamente. Actualmente existen moitas clasificación distintas das maloclusión, e a tendencia actual é empregar unha combinación de estas, coa finalidade de chegar a un diagnóstico máis preciso. 1.2.3.3 Epidemioloxía das maloclusións As anomalías conxénitas da cara e da boca son comúns, sendo o labio leporino/fisura palatina dous terzos do total. Este proceso atópase de xeito illado (70%) ou como parte dunha síndrome, afectando a 12 de cada 10000 nacementos no mundo. Con menor gravidade, pero unha maior prevalencia, as maloclusións afectan ao 50% da poboación mundial. Outras anomalías dentais conxénitas menores, como a hipodoncia ou a presenza de dentes supernumerarios, teñen unha prevalencia do 20% e do 2 ó 3%, respectivamente. [6] Existen estimacións de diferentes aspectos da maloclusión en varios países, principalmente en América do Norte e no norte de Europa, reportándose prevalencias de anomalías dentofaciais en torno ao 10%, segundo o Índice de Estética Dental (DAI). Non hai evidencia de tendencias temporais nas maloclusións, nin da variación segundo o estado socioeconómico; pero estes aspectos non foron estudados adecuadamente. Ademais, hai moitas partes do mundo nas que hai pouca ou ningunha información dispoñible sobre a frecuencia destes trastornos, en particular partes de África, Asia central, América Latina, Oriente Medio e Europa oriental.[10] A nivel nacional, na enquisa realizada en España no ano 2005, reportouse que arredor do 62% da mostra non presentaba ningún tipo de maloclusión. Aproximadamente unha cuarta parte dos suxeitos presentaron unha maloclusión clasificada como leve e entre un 1112% presentou unha maloclusión moderada ou grave. A enquisa do ano 2015 mostra que na cohorte de 12 anos, o 10,9% da mostra tiña aparellos de ortodoncia e o 21,1% presentou maloclusión moderada ou grave. Na cohorte de 15 anos, un 17,8% estaba levando a cabo un tratamento de ortodoncia, mentres que outro 14,6% presentou unha maloclusión moderada ou grave. A porcentaxe de adolescentes de 15 anos con maloclusión moderada ou grave que precisaba tratamento de ortodoncia (14,6%) considerouse similar ás tres enquisas nacionais anteriores (16,8% en 2000, 11,9% en 2005 e 19,2% en 2010) e a outras enquisas rexionais recentes.[53] Chama a atención que a porcentaxe de portadores de ortodoncia alcanza o 10,9% e o 17,8% aos 12 e 15 anos, respectivamente, e que no grupo de 35 a 44 anos é do 2,7%, dato que confirma o acceso deste último grupo de idade a un tratamento ligado tradicionalmente a cohortes infantís e de adolescentes.[48] A derradeira enquisa nacional realizada no ano 2020, atopou que ós 12 anos, o 9,7% dos adolescentes eran portadores de aparellos de ortodoncia, e o 15,6% presentou maloclusión moderada ou grave, sendo estes valores do 12,6% e do 13,8%, respectivamente, no caso de rapaces de 15 anos. Neste grupo, tamén se detectou unha relación significativa das maloclusións co nivel social. Finalmente, observouse un 2% de adultos portadores de NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 70 ortodoncia, cun 13,7% de maloclusión moderada e grave. As cifras de maloclusións mantivéronse estables para todas as idades, pero os portadores de aparellos de ortodoncia diminuíron claramente ós 15 anos, baixando do 17,8% de 2015 ao 12,6% na derradeira enquisa. A maloclusión moderada ou grave, que normalmente require un tratamento corrector, mantívose estable ao longo dos anos, en todas as idades, e situouse aproximadamente no 15%.[49] En Galicia, segundo datos da enquisa realizada no 2010, atopamos que a porcentaxe máis elevada de maloclusión, tanto leve coma severa, se observou en escolares de 12 anos, con un 34,5% e un 9,3%, respectivamente. Ós 6 e ós 15 anos, a porcentaxe de escolares afectados por maloclusión non chegou ó 35%.[53] Os datos de enquisas anteriores, mostraron un 46.8% de escolares de 12 anos libres de maloclusións, mentres que o 29,3% presentaban maloclusión leve, e un 23,9%, maloclusión severa.[76] Se ben as variacións non son moi acusadas ó longo do tempo, asemella haber unha lixeira melloría nas porcentaxes actuais de maloclusión severa en Galicia. 1.2.4 Outras condicións orais Existen múltiples condicións patolóxicas que se poden presentar na cavidade oral ademais das xa citadas anteriormente. Algunhas de elas son: a fluorose, os traumas bucodentais, a erosión dental, os defectos de formación e hipomineralización do esmalte, as alteracións da mucosa oral e lesións precancerosas, o cancro de cabeza e pescozo, e os problemas articulares, entre outras. A continuación trataremos, de forma breve, as incluídas nas principais enquisas de saúde bucodental, e máis concretamente, as recollidas na enquisa sobre saúde bucodental obxecto da presente investigación. 1.2.4.1 Fluorose A fluorose dental desenvólvese durante a formación dos dentes nos nenos pequenos. A inxestión prolongada e en altas concentracións de flúor durante a formación do esmalte dental, pode afectar as funcións dos ameloblastos, alterando os mecanismos de mineralización do dente. A flourose caracterízase por un incremento na porosidade do esmalte, manchas brancas e opacas, fendeduras transversais e ondulantes, fosas descontinuas con zonas de subdesenrolo dental que poden alterar a súa morfoloxía e xerar extensas fracturas da superficie, predispoñendo á aparición de carie e sensibilidade. Debido ó seu comportamento electroquímico único, o flúor é o axente máis potente que inflúe nos procesos de desmineralización e remineralización que teñen lugar na interface entre a superficie do dente e os fluídos orais, controlando o desenvolvemento das lesións de carie. Os efectos do flúor sobre os eventos extracelulares durante a formación do esmalte, así como as súas funcións cariostáticas, son interpretables en base a principios físico- Introdución 71 químicos, xa que o flúor actúa aumentando a forza motriz para a precipitación de apatitas de calcio. É probable que o flúor exerza o seu papel patóxeno a través da alteración da actividade de Ca+2 e, polo tanto, da actividade das proteasas dependentes de Ca no fluído que rodea os conglomerados proteína-cristal, o que provoca un retraso ou detención da degradación das proteínas e a eliminación do esmalte en maduración.[77] A mediados do século anterior, o paradigma era que, para exercer o máximo efecto cariostático, o flúor tiña que incorporarse ó esmalte dental durante o seu desenvolvemento, polo que era inevitable ter unha certa prevalencia de fluorose nos nenos. A fluorose foi entón considerada como un desafortunado efecto secundario dos beneficios protectores do flúor contra a carie, e tívose, na maioría dos casos, como un simple problema cosmético. Sabemos que o flúor xoga un papel fundamental na prevención e control da carie dental, pero a auga potable con máis de 1,5 ppm (partes por millón) de fluoruro pode dar lugar a defectos do esmalte e á decoloración dos dentes. Incluso a baixa inxestión de flúor (uns 0,03 μg/kg de peso corporal) producirá un certo, aínda que baixo, nivel de fluorose, xa que a relación dose-resposta é claramente lineal e non hai un limiar crítico para a inxestión de flúor por debaixo do cal non se manifeste o efecto sobre o esmalte dental.[77] A OMS estableceu un valor de 1,5 mg/L como o nivel máximo de flúor admisible en auga potable.[78] A fluorose dental pode diferir en intensidade, indo de leve a grave. O aspecto clínico das formas máis leves de fluorose caracterízase por liñas brancas estreitas que aparecen na superficie do esmalte, e unha aparencia de copos de neve que carece de borde claro, con esmalte non afectado. Esta lesión aparece histopatolóxicamente como unha lesión hipomineralizada subsuperficial, cuberta por unha superficie externa do esmalte ben mineralizada. Na microscopía electrónica a disposición estrutural dos cristais parece normal, pero o flúor afecta ó esmalte que se forma causando porosidade, ampliando os espazos entre as varillas de esmalte e aumentando os espazos intercristalinos. Co aumento da gravidade, o esmalte subsuperficial faise cada vez máis poroso, e a lesión esténdese cara ó esmalte interno, mentres o contido de flúor aumenta. Despois da erupción, as áreas opacas poden pasar dun ton amarelo a marrón escuro, e as formas máis graves están suxeitas a unha extensa rotura mecánica da superficie.[77] A idade de maior risco na que se pode presentar fluorose é entre o ano e medio e os tres anos, iniciando a súa manifestación no período de erupción dos dentes permanentes, entre os 6 e os 7 anos. A prevalencia desta alteración varía moito nos diferentes países, con porcentaxes que oscilan entre o 16,7% en Brasil, o 27,2% en Australia e o 82,0% na India. En África oriental, na zona do Gran Val do Rift, e nalgunhas partes da India e do norte de Tailandia, as augas subterráneas teñen niveis moi altos de flúor. Nestas áreas, a fluorose dental pódese atopar na maioría das persoas, chegando a considerarse áreas de fluorose endémica. A fluorose dos dentes tamén pode ocorrer en individuos dos países desenvolvidos, debido ao uso xeneralizado de certas formas de flúor para a prevención da caries dental, aínda que o grao de fluorose é, na súa maioría, moi leve en comparación cos países onde a fluorose é endémica. [10] NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 78 En España, a prevalencia de HIM ós 12 anos foi do 20,7% en 2020, sendo no 14,3% dos casos, leve, e no 6,4% moderada e severa. A media de incisivos afectados foi de 1,1 para a afectación leve, e de 1,4 no caso da moderada e severa; mentres que a media de primeiros molares afectados foi de 1,9 e 2,4, respectivamente.[49] Esta alteración, ó igual que a erosión dental, rexistrouse por primeira vez na enquisa nacional do ano 2015, ano dende o que aumentou considerablemente a súa prevalencia (do 12% ó 20,7% no ano 2020).[48] En Galicia, a presenza de opacidades dentais ós 12 anos foi do 8% no ano 2010. [53] 1.3 FACTORES DE RISCO Un importante número de estudos mostra o importante papel dos factores ambientais e de comportamento na saúde bucodental e no risco de padecer enfermidades orais. Alén das malas condicións de vida, os principais factores de risco gardan relación co modo de vida (dieta, nutrición e hixiene bucodental deficientes, consumo de tabaco e alcol, etc.) e coa escasa accesibilidade os servizos de saúde bucodental. Por outra parte, a maioría das enfermidades e afeccións orais comparten factores de risco modificables coas denominadas pola OMS coma leading NCDs (enfermidades cardiovasculares, cancro, enfermidades respiratorias crónicas e diabetes). Estes factores de risco comúns, inclúen o consumo de tabaco, o consumo de alcol e as dietas con alto contido en azucres, que están a aumentar cada vez máis a nivel mundial. Por isto, moitas enfermidades bucodentais asócianse a enfermidades crónicas non transmisibles.[5] Como xa comentamos anteriormente, a carie dental defínese como unha enfermidade multifactorial e dinámica mediada por biopelículas, e modulada pola dieta. Está determinada por factores biolóxicos, condutuais, psicosociais e ambientais. Pola súa parte, a etioloxía da maloclusión inclúe factores de risco tanto ambientais coma xenéticos. A xenética é un dos factores con maior importancia, aínda que outros factores coma enfermidades, pérdida de dentes e hábitos orais poden influír de forma concluínte na evolución desta enfermidade. 1.3.1 Hixiene oral e placa dental A transición da saúde á enfermidade, no caso da carie, prodúcese cando hai unha perturbación que modifica as condicións do medio oral e favorece o desenvolvemento dunha comunidade microbiana produtora de ácido e tolerante ós ácidos. Este grupo de bacterias interactúan de forma complexa e, en determinadas condicións, aumentan en proporción, e en detrimento doutras bacterias cunha produción metabólica menos acidóxena. [91] O Streptococcus mutans é considerada a principal especie bacteriana relacionada co inicio da carie. Algúns estudos tamén concluíron que a idade de adquisición de esta bacteria é un indicador significativo de risco de carie, así como unha alta presenza desta na saliva e Introdución 79 na placa dental.[92] Así e todo, na lesión de carie hai moitos outros microorganismos con potencial acidúrico e acidoxénico que tamén están presentes, como poden ser o Steptococcus sobrinus, os Lactobacillus e os Actinomyces. A súa presenza en conxunción co S. mutans ten un efecto carioxénico, posiblemente debido a unha maior producción de ácido.[92] A placa dental constitúe o hábitat no que ten lugar a actividade metabólica microbiana e onde se producen procesos tanto patoxénicos como protectores, que afectan ó desenvolvemento da lesión. A urea, o nitrato e a arxinina son as tres principais fontes de xeración de álcalis na placa e na saliva. O amoníaco, producido como resultado do seu metabolismo, pode ser un importante factor inhibidor endóxeno da microbiota acidóxena e do desenvolvemento da carie, xa que neutraliza os ácidos e estabiliza a microbiota oral. A presenza de microorganismos con actividade arxinolítica e ureolítica no biofilm pode amortiguar o pH (capacidade tampón) e presentar un alto potencial cariopreventivo, debido á produción de amoníaco como metabolito final. Así, o potencial carioxénico final do biofilm non só está determinado pola presenza de organismos acidóxenos e fermentadores de azucre, senón tamén polos niveis de bacterias protectoras e amortiguadoras de pH na cavidade oral, como pode ser o Streptococcus dentisani.[91] Por outro lado, na enfermidade periodontal o pH salivar é máis alcalino, aumentando os seus valores cada vez máis a medida que o fai a gravidade da enfermidade. Bacterias coma Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis son os principais patóxenos participantes nesta enfermidade. Cunha hixiene bucal inadecuada, estes organismos poden colonizar zonas máis profundas do periodonto, dando lugar a procesos máis destrutivos, e provocando á súa vez a liberación de mediadores inflamatorios.[93] A hixiene oral e o cepillado teñen unha grande importancia na prevención da carie e das enfermedades xinxivais, xa que poden influír de forma importante na composición do biofilm.[25, 94, 95] A relación causa-efecto entre a acumulación de placa a nivel de enxivas e a aparición de inflamación ou xenxivite foi demostrada polo clásico estudo de Löe et al. no que os individuos con inflamación de enxivas, despois da ausencia de hixiene, mostraron a remisión completa da xenxivite despois do control de placa adecuado, xa fora mecanicamente mediante cepillado, ou quimicamente, mediante o uso de colutorios con clorhexidina.[96] Polo tanto, de acordo coa evidencia dispoñible na actualidade, o control de placa, tanto mecánico coma químico, constitúe a base do mantemento dunha dentadura saudable. Numerosos estudos mostraron a evidencia protectora dunha frecuencia de cepillado dental de máis dunha vez ó dia na presenza de placa visible, así como a influencia doutros factores como a idade de inicio do cepillado ou a supervisión dos pais durante o cepillado.[92] De acordo con estudos dispoñibles, a hixiene oral nos nenos debería iniciarse no mesmo momento da erupción dos primeiros dentes, en torno os 6-8 meses, debendo ser limpados diariamente cunha gasa ou cun cepillo dental humedecido. O cepillado dos dentes NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 80 debería iniciarse aproximadamente ó ano de idade, e sempre realizado por un adulto, introducindo o uso de pastas dentais de formulación infantil (500 ppm de flúor) a partir dos 2-3 anos, en función do risco de caries. Co obxectivo de establecer un hábito, está recomendado o cepillado con supervisión dun adulto, ata aproximadamente os 6 anos, a partir dos cales o cepillado debería realizarse, polo neno, como mínimo dúas veces ó día con pasta dental fluorada (10001500 ppm), tal e como recomenda a FDI. O emprego de colutorios podería iniciarse a partir dos 6 anos, idade considerada óptima polo inicio da erupción da dentición permanente.[97] O cepillado dental é un método mecánico de control de placa amplamente empregado, no que os cepillos de dentes teñen un papel principal. O cepillo de dentes é unha das ferramentas básicas empregadas polo home, e relaciónase coa hixiene bucodental dun xeito sinxelo, cómodo e económico. A cronoloxía do desenvolvemento do cepillo de dentes remóntase ó ano 3000 a.C., cando os exipcios utilizaban pequenas ramas coa finalidade de limpar os seus dentes. O cepillado de dentes está asociado a moitos factores, como a duración do cepillado, o método de cepillado, o deseño do cepillo e as cerdas, e o tipo de dentífrico empregado. Aplicar unha técnica e frecuencia adecuadas facilitan o proceso de hixiene dental, co fin de evitar as enfermidades máis frecuentes causadas pola placa dental. Independentemente da categoría de frecuencia de cepillado utilizada nos diferentes estudos, a maioría deles mostran que aqueles individuos que se cepillan con menor frecuencia presentan un maior risco de incidencia e aumento de lesións de carie, así coma un maior risco de presentar enfermedades periodontais.[98] A OMS recomenda o cepillado de dentes cunha frecuencia superior ás dúas veces ó día, durante polo menos dous minutos de cada vez. Os cepillos manuais de cerdas de nailon suave, tal e como os coñecemos na actualidade, xurdiron na década de 1930, mentres que os cepillos eléctricos foron introducidos por primeira vez a principios dos anos 60. Os cepillos manuais son os máis empregados, e desde 1990 podemos encontrar unha grande variedade, con diferentes deseños, angulacións, formas e tamaños. Todas estas modificacións fixeron de este instrumento un método máis fácil e eficiente.[99] Segundo a American Dental Asociation (ADA), os cepillos de dentes deben cumprir cunha serie de especificacións: • A lonxitude do cepillo debe ser de 1 a 1,25 polgadas • O ancho do cepillo debe ser de 5/16 a 3/8 de polgada • A superficie do cabezal debe ser de 2,54 a 3,2 cm • Debe ter de 2 a 4 filas de cerdas • Debe ter de 5 a 12 mechóns por fila • Debe ter 80 a 85 cerdas por mechón Introdución 81 Os cepillos de dentes eléctricos supoñen unha alternativa ós cepillos manuais, e poden ser máis eficaces á hora de eliminar a placa, xa que o seu uso non é tan dependente dunha boa técnica de cepillado. Este tipo de cepillos habitualmente contan cun cabezal máis compacto que os cepillos manuais, o que, xunto co traballo manual reducido, os fai moi útiles en caso de persoas con algún tipo de discapacidade, así como en adultos e nenos que aínda non teñen unha técnica adecuada de cepillado.[100] Con todo, os cepillos dentais non chegan a tódolos ángulos da superficie dental de forma mecánica, e algunhas zonas do dente só se ven afectadas polas propiedades da pasta de dentes e as forzas hidrodinámicas producidas durante o cepillado. Os cepillos son principalmente eficaces para retirar a placa dental e as bacterias adheridas ás superficies máis planas do dente, como son a vestibular e a lingual. As áreas interproximais requiren do emprego de métodos auxiliares de hixiene para a súa correcta limpeza. Os cepillos interdentais foron desenvolvidos como alternativa para a limpeza da zona interproximal. Este tipo de cepillos son de pequeno tamaño e teñen un diámetro lixeiramente superior ó dos espazos interdentais, por onde se teñen que introducir, exercendo unha pequena presión, que á súa vez actúan sobre as superficies dentais, conseguindo a eliminación da placa presente nesas zonas. Estes cepillos están dispoñibles en diferentes formatos e tamaños, codificados por cores para unha maior comodidade. Este tipo de cepillos resultan especialmente útiles para hixienizar espazos interdentais aumentados.[99] Por outro lado, o fío ou seda dental é un dos métodos máis empregados para á limpeza das áreas proximais dos dentes. A seda dental é un filamento destinado a eliminar os restos de alimentos e bacterias que se acumulan nas zonas interproximais, empregándose como complemento do cepillado dental. Segundo diversos estudos, o uso axeitado da seda dental, xunto con un cepillado adecuado, pode eliminar ata o 80% da placa proximal. Tamén resulta beneficioso para eliminar a placa subxingival, xa que a seda dental pode introducirse entre 2 e 3 mm por debaixo do marxe xinxival.[99] Como complemento ó control mecánico da placa, distintos axentes antimicrobianos son engadidos a pastas dentais, colutorios, xeles, vernices, etc. Estes axentes químicos axudan a inhibir o crecemento do biofilm, especialmente nas áreas da boca que son menos accesibles. Os axentes químicos de control da placa teñen unha boa substantivade na cavidade oral, o que axuda, á súa vez, a manter a hixiene bucal entre cepillados. Entre os axentes químicos máis estudados, podemos salientar a clorhexidina (CHX), o cloruro de cetilpiridinio (CPC), o zinc e os fluoruros (que se tratarán, pola súa importancia, nun epígrafe a parte). A clorhexidina (CHX) é unha bisbiguanida con efectos bacteriostáticos e bactericidas. É un axente antiséptico de amplo espectro, con un emprego moi amplo en odontoloxía. Encontrase dispoñible en colutorios (0,02-0,3%), xeles (0,12-1%), sprays (0,12-0,2%), vernices (1%, 10%, 40%), e pastas. O cloruro de cetilpiridinio (CPC) é un composto de amonio cuaternario catiónico cunha actividade antimicrobiana de amplo espectro. Os colutorios con CPC producen unha NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 82 pequena pero significativa redución da placa e da inflamación xinxival cando se combinan co cepillado de dentes, aínda que menos eficaz que a CHX.[101] O cloruro estannoso (SnCl2) é un sal que contén estaño. Este composto engádese ás pastas de dentes e colutorios debido ó importante efecto contra a erosión do esmalte e da dentina. Tamén é un axente antiséptico, e o seu efecto contra as bacterias orais foi detectado por primeira vez en 1884 por Miller.[101] O zinc é un oligoelemento esencial que se atopa de forma natural na saliva, nos dentes e na placa dental. Este engádese a pastas de dentes e colutorios como axente antibacteriano, xa que ten unha actividade antibacteriana de amplo espectro. Emprégase para o control da placa, para reducir a halitose, e para a redución da formación de cálculo. Nos últimos anos, tamén aumentou o uso de herbas e extractos vexetais en pastas de dentes e colutorios. A aparición de patóxenos multirresistentes e a necesidade de alternativas económicas, seguras e eficaces, provocou o aumento do uso de fitoquímicos naturais derivados das plantas nos produtos de hixiene bucodental. O aloe vera, a curcumina, o aceite de eucalipto e o aceite da árbore do té son algúns dos produtos vexetais empregados a nivel oral. [102] 1.3.2 Emprego de fluoruros O efecto dos fluoruros está amplamente descrito na literatura: niveis lixeiramente elevados de fluoruros na saliva e na placa axudan a previr e reverter a carie mediante a inhibición da desmineralización e a estimulación da remineralización.[99] Os efectos antibacterianos e cariostáticos dos fluoruros están amplamente aceptados, e o notable descenso da carie producido nos países occidentais nos últimos anos atribuíuse ó uso xeneralizado de fluoruros. Os fluoruros actúan principalmente sobre a formación de cristais de fluorohidroxiapatita, cristais con maior resistencia ós ácidos orgánicos que os cristais de hidroxiapatita do esmalte dental. Á súa vez, tamén reducen a produción de ácido orgánico dalgunhas bacterias carioxénicas, coma o S. mutans.[102] Na actualidade, existen diversas formulacións para a aplicación tópica de fluoruros: pastas de dentes, xeles, escumas, vernices e colutorios. O flúor considéranse o ingrediente activo máis importante nunha pasta de dentes, e o cepillado con pasta de dentes fluorada é o método máis utilizado para manter un nivel constantemente baixo de fluoruros na cavidade oral; así como o método máis conveniente, barato e culturalmente aprobado.[97] Ó longo dos anos utilizáronse diferentes compostos de fluoruro, como o fluoruro estannoso (SnF2), o fluoruro de sodio (NaF), o monofluorofosfato de sodio (SMFP), o fluoruro de fosfato acidulado (APF) e o fluoruro de amina (AmF). A primeira pasta dental anticarie comprobada clinicamente contiña fluoruro estannoso e foi introducida no 1950. Aínda se considera que o SnF2 é superior a outros compostos de fluoruro, xa que actúa coma axente antimicrobiano de amplo espectro, con efectos sobre a placa dental e a xenxivite. O Introdución 83 ión estannoso (Sn+2) é a forma activa do SnF2. Este composto exerce un efecto antiplaca mediante a inhibición do metabolismo bacteriano e a redución da virulencia/biomasa bacteriana. Os ións Sn+2 teñen un mellor efecto inhibidor da placa que os ións Sn+4, e son, polo tanto, importantes para obter a máxima eficacia en pastas e colutorios. Por outra banda, o fluoruro de sodio é o composto de flúor máis sinxelo, e podemos atopalo na maioría de pastas de dentes comerciais. Este composto ten un efecto bacteriostático, no que os ións F libres do NaF disociado atravesan as membranas celulares das bacterias, interferindo no seu metabolismo. [102, 106] Aínda que os fluoruros son importantes para a prevención da carie, a inxestión diaria crónica de fluoruros superiores a 1 mg/l ou 0,1 mg/kg durante o período de desenvolvemento dental pode levar ó desenvolvemento de fluorose dental, caracterizada pola formación de esmalte hipomineralizado. Clinicamente, a fluorose aparece como unha leve mancha branca ou marrón opaca no esmalte, tanto en dentes deciduos como permanentes. [102] A concentración xeralmente aceptada de flúor nas pastas de dentes é de 1000 ppm. Os niveis máis altos de fluoruros (>1000 ppm) están asociados a un maior risco de fluorose dental en nenos menores de 5 a 6 anos. Para reduci-lo risco de fluorose en nenos, recoméndase a supervisión paterna do cepillado, debido ó perigo de inxestión non intencionada de pasta dental. A pasta de dentes con flúor pode ser responsable de ata o 80% da inxestión diaria total de flúor, e os primeiros 3 anos de vida parecen ser os máis críticos. Polo tanto, débese aconsellar encarecidamente ós pais que apliquen unha cantidade adecuada de pasta de dentes, en relación coa idade. Por outra parte, en nenos expostos a un consumo regular de flúor por outras vías, debese considerar o emprego de pastas dentífricas con baixa concentración de fluoruros (<1000ppm).[95-97] Na táboa 4 podemos encontrar información sobre as recomendacións para o uso de pasta dentífrica con flúor en nenos, segundo as recomendacións da Academia Europea de Odontoloxía Pediátrica (EAPD). Por outra banda, existen pastas dentais con máis de 1500 ppm de flúor, dispoñibles baixo prescrición médica en moitos países. Estas pastas poden conter ata 5000 ppm de flúor, e están destinadas principalmente a pacientes con necesidades especiais e con risco de carie aumentado.[97] Táboa 4. Recomendacións de uso de pastas dentais fluoradas na poboación infantil. Idade Cantidade F Frecuencia Cantidade de pasta Tamaño 6 meses -2 anos 500 ppm 2 veces/día 0,125 g Gran de arroz 2-6 anos 1000 ppm 2 veces/día 0,25 g Chícharo >6 anos 1450 ppm 2 veces/día 0,51 g 1-2 cm >12 anos ≥1450 ppm 2-3 veces/día 0,5 – 1 g 1-2 cm Fonte: Toumba KJ, Twetman S, Splieth C, Parnell C, van Loveren C, Lygidakis NΑ. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document.Eur Arch Paediatr Dent. 2019;20:507–16(Licenza CC 4.0). NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 84 En base a evidencia anterior, a Federación Dental Internacional (FDI) estableceu o cepillado dental con pasta dental fluorada dúas veces ó día coma o patrón básico de coidado dental, podendo ser mellorado co uso de elementos adicionais de hixiene interproximal (seda dental, cepillos interdentais) e de colutorios, xeles e vernices. Os colutorios con flúor domiciliario normalmente conteñen entre 100 e 500 ppm de flúor, e recoméndanse especialmente o seu emprego en persoas con alto risco de carie, como pacientes con hiposalivación ou sometidos a tratamento de ortodoncia. O uso de colutorios con flúor xeralmente non se recomenda en nenos menores de 6 ou 7 anos, polo risco de que non o eliminen completamente, podendo inxerir pequenas cantidades de flúor.[102] Os colutorios de emprego en domicilios ou escolas, danse habitualmente en dúas presentación: de emprego diario, con 225 ppm de flúor (0,05% NaF); ou de emprego semanal, con 900 ppm (0,2 NaF). Ademais da prevención básica da carie mediante o uso de pastas fluoradas, pódense empregar outros fluoruros tópicos, especialmente en nenos con risco aumentado de padecer carie: nenos con necesidades especiais, durante o tratamento de ortodoncia e en períodos de risco especial, coma durante a erupción. A evidencia do efecto preventivo da carie de xeles, colutorios e vernices é maior para os dentes permanentes , en comparación con dentes deciduos.[107] Especialmente en nenos en idade preescolar, o risco de inxestión e posterior fluorose, debe sopesarse contra os posibles beneficios obtidos da aplicación de este tipo de formulacións.[97] A alternativa, neste caso, podería ser á aplicación profesional de xeles de concentracións de flúor entre 5000 e 12500 ppm, que nos casos indicados, pode realizarse de 2 a 4 veces ó ano. Os vernices de uso profesional, de entre 1000 e 56300 ppm de flúor poderían empregarse de igual forma. E sempre en neno maiores de 6 anos. Os comprimidos, pastillas e gotas de flúor introducíronse por primeira vez para proporcionar un efecto sistémico en aquelas zonas onde a fluorización da auga non foi posible. Así e todo, segundo traballos recentes, faltan probas para facer boas recomendacións.[108] Porén, o mellor efecto preventivo foi obtido usando gotas de flúor, dúas veces ó día (en comparación coa inxestión diaria dun comprimido de flúor de 0,25 mg de NaF). Outros métodos, coma a distribución de leite e sal fluorados, tamén se teñen valorado coma posible medida de saúde pública en zonas sen fluorización da auga de consumo humano, coa finalidade de chegar a poboacións con altos niveis de prevalencia de carie. A fluorización comunitaria da auga de consumo humano, foi introducida hai máis de 70 anos coma medida de saúde pública en moitos países, co obxectivo de previr e controlar a carie. A fluorización da auga supón o axuste da concentración natural de flúor presente no auga para alcanzar niveis óptimos para a prevención da carie. As concentracións de flúor empregadas de forma máis habitual neste tipo de intervencións van de 0,5 a 1,1 mg/L. Se o Introdución 85 nivel de flúor na auga potable está entre 0,3 e 0,6 mg/l non se recomenda o emprego doutras fontes de fluoruros, con excepción da pasta de dentes fluorada no grupo de 2 a 3 anos. A gran vantaxe deste método, é a súa equidade, xa que beneficia a tódolos residentes dunha comunidade, independentemente da súa idade, educación, status socioeconómico, hixiene bucodental e acceso os servicios de atención odontolóxica. Supón tamén un método coste-efectivo para ofrecer prevención de carie a unha gran poboación, sendo o aforro de custos maior canto máis extensa é a poboación alcanzada. Revisións recentes sitúan a redución da carie secundaria á fluorización da auga nun 35% en dentes permanentes, e nun 26% en dentes temporais, cun aumento de entre o 14-15% de nenos libres de carie, polo que esta intervención parece ser un método seguro, efectivo, relevante e de baixo custo para a prevención e o control da carie dental.[97] 1.3.3 Dieta Son moitos os estudos epidemiolóxicos que correlacionan o consumo de azucres coa prevalencia de carie e os que mostran unha asociación entre frecuencia de consumo, inxesta entre comidas e carie dental. [109] O risco real dun determinado alimento está modulado por moitos factores que se dividen en factores relacionados co alimento e factores relacionados co consumidor. Os factores relacionados co alimento inclúen a liberación dos azucres, a consistencia do alimento, o tipo e a concentración do azucre. Os factores relacionados co consumidor son a frecuencia de consumo de azucre, os hábitos ó beber e mastigar, a eficacia da mastigación e deglución, a aclaración oral, o pH e composición salivar, a presenza de bacterias carioxénicas na placa dental, e o uso de fluoruros.[110] Os alimentos constitúen unha mestura de sustancias químicas que proveen ó corpo dos nutrientes necesarios para o seu mantemento, crecemento e función. O adecuado equilibrio entre o consumo de hidratos de carbono, proteínas e graxas, é básico nunha alimentación saudable. A frecuencia de inxesta de alimentos carioxénicos, sobre todo cando se produce fora das comidas principais, ten unha importante relación co risco de carie aumentado, pois favorece cambios no pH e alarga os tempos de aclaramento salival, incrementando a probabilidade de que se produza a desmineralización do esmalte. Por outra parte, a consistencia de algúns alimentos pode influír e producir que, a pesar dun alto contido en azucres, sexan mais solubles e máis rapidamente eliminados da cavidade oral. Os alimentos ricos en amidón como os cereais, o pan e as patacas, son os máis lentos en ser eliminados, e poden incrementar a produción de ácidos. En xeral, o risco de carie é maior canto maior sexa a frecuencia de consumo de azucres e maior sexa a permanencia do alimento durante longos períodos na cavidade oral. NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 86 Os hidratos de carbono que atopamos formando parte dos alimentos son fundamentalmente catro: 1) monosacáridos (glucosa, frutosa, galactosa) 2) disacáridos (sacarosa, maltosa, lactosa) 3) oligosacáridos (inulina, oligofructosa) 4) polisacáridos (amidón) A sacarosa é o azucre máis carioxénico, xa que favorece unha maior adherencia ós dentes das bacterias, condicionando unha maior produción de ácido. Algúns estudos establecen que alimentos que conteñen entre un 15 e un 20% de azucres, sacarosa por riba de todo, son os mais carioxénicos, especialmente se se consumen entre comidas principais. Á súa vez, a forma en que se preparan os alimentos pode afectar a composición destes hidratos de carbono, podendo alterar o seu potencial carioxénico.[111] A cantidade de azucre consumida tamén parece ser importante. Xa en 1982, Sreebny et al. estudaron e compararon a prevalencia de carie entre nenos de 12 anos en 47 países, en función da dispoñibilidade de azucre per cápita. Dos países estudados, 21 tiñan unha dispoñibilidade de sacarosa inferior a 18 kg por persoa/ano, 19 tiñan dispoñibilidade de 1844 kg por persoa/ano, e sete países tiñan unha dispoñibilidade de máis de 44 kg por persoa/ano. Mediante a obtención dos índices DMFT, este estudo revelou un incremento de 1 punto no DMFT por cada 25 g de azucre dispoñible ó día.[112] Por outra banda, atopamos alimentos con efecto cariostático, como poderían ser aqueles con alto contido en graxas, proteínas, calcio e flúor. As graxas cobren o dente reducindo a retención de azucres, e ademais, algúns consideran que poden ter efectos tóxicos sobre as bacterias. As proteínas, pola súa parte, teñen efecto protector sobre o esmalte e aumentan a capacidade tampón da saliva, e en conxunto coas graxas, elevan o pH despois da inxestión de hidratos de carbono. Outros alimentos a través da súa mastigación, estimulan o fluxo salivar, favorecendo o tamponamento dos ácidos e a remineralización do esmalte, co consecuente efecto protector.[113] En estreita relación coa dieta, atópase a saliva. Esta cumpre unha serie de funcións protectoras que se poden concretar en catro aspectos: dilución e eliminación dos azucres e outros compoñentes, capacidade tampón, equilibrio entre desmineralización/ remineralización e acción antimicrobiana.O pH da saliva está moi implicado na saúde bucodental, xa que é un factor protector fronte a carie. Os seus niveis deben oscilar entre 6,5 e 7 para manter un equilibrio adecuado. Cando se consumen alimentos azucrados e ácidos con alta frecuencia, o pH salivar desequilíbrase, as bacterias metabolizan os azucres producindo máis ácidos, e aumenta o risco de aparición da carie. Unha baixa capacidade amortiguadora da saliva é, polo tanto, indicador dun alto risco da carie. Introdución 87 Os azucres da saliva difunden cara a placa bacteriana moi fácilmente, de forma que esta se sobresatura de azucres en poucos minutos, dando lugar a unha importante correlación entre cambios de pH da placa e a eliminación dos azucres da saliva. A capacidade de recuperación do pH non é a mesma en tódalas superficies dentais, sendo máis difícil nos espazos interproximais por menor accesibilidade da saliva. Por outra banda, a cantidade de saliva tamén é importante. Cando a cantidade de saliva se ve diminuída, afecta de forma significativa ó individuo, tanto na calidade de vida xeral, como na saúde bucal. Un alto volume de saliva en repouso aumenta a velocidade de eliminación dos azucres, o que explica o incremento do risco de carie nos pacientes cun fluxo salivar non estimulado baixo. Así mesmo, a eliminación non é igual en tódalas zonas da boca, sendo máis rápido naquelas zonas mais próximas os condutos de drenaxe das glándulas salivais, xa que a saliva circula a maior velocidade que en dentes e superficies máis retentivas. A lesión de carie caracterízase por unha desmineralización do esmalte. Os factores que regulan o equilibrio da hidroxiapatita (HA) son o pH e a concentración de ións libres de calcio, fosfato e flúor. A saliva, e tamén a placa, encóntranse en contacto íntimo co dente, e están sobresaturadas destes ións, en comparación coa HA. A súa vez, na saliva están presentes algunhas proteínas capaces de unirse á HA e de manter a súa integridade. Por outra parte, a función de mantemento do balance da microbiota oral que exerce a saliva debese á presencia dalgunhas proteínas da película adquirida, que son fonte de nutrientes e favorecen a agregación bacteriana. Algunhas delas exercen tamén un efecto antimicrobiano gracias a capacidade que teñen de modificar o metabolismo bacteriano e a capacidade de adhesión das bacterias ó dente. As proteínas máis importantes implicadas no mantemento dos ecosistemas orais son: prolina, lisocima, lactoferrina, peroxidasas, aglutininas e histidina, así como a inmunoglobulina A, G e M. Reducir o consumo de azucre parece ser unha medida preventiva importante para reducir o risco de caries. As directrices actuais da OMS recomendan que adultos e nenos reducir a inxestión diaria de azucre a menos do 10% da súa inxestión enerxética total, e que co tempo esta cantidade se reduza a un inxestión diaria total inferior ó 5%. Considéranse azucres libres tódolos aqueles que son engadidos ós alimentos. [114].Os azucres engadidos constitúen aproximadamente o 80-90% da inxestión enerxética. Os alimentos que contribúen en maior medida, aproximadamente nun 80%, son os refrescos e zumes, doces e pasteis.[110] O alto consumo de estes produtos por parte dos adolescentes é a causa máis importante da alta inxestión de azucre libre, e moitas veces leva a que os adolescentes se convertan en grandes consumidores. A inxestión absoluta de azucres libres en adolescentes canadenses foi de 80 g/d, 1,5 veces maior que a dos adultos. A inxestión de azucre libre entre os adolescentes europeos foi superior a 87 g/d. O alto consumo substancial de azucres libres e azucres engadidos nos adolescentes converteuse nun problema de saúde pública mundial.[115] O Proxecto Stop AzucreStop Carie da Alianza por un Futuro Libre de Carie (ACFF) naceu nas consultas de Odontoloxía de atención primaria españolas, co obxectivo de NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 94 estudos, por outra parte, tamén proporcionaron probas sobre a influencia dos coñecementos, actitudes e comportamento dos pais sobre as enfermidades bucodentais en nenos e adolescentes.[125] O efecto do nivel socioeconómico sobre a carie dental está amplamente aceptado na literatura, e en xeral, atopouse un maior risco de carie en nenos de familias con niveis socioeconómicos máis baixos, xa que os ingresos familiares, a educación e a ocupación dos pais relacionouse de forma inversa coa experiencia da carie dental. Unha ampla gama de indicadores para medir a renda familiar foron empregados nos distintos estudos, e un gran número deles informaron dunha relación inversa entre a carie e os ingresos familiares.[125] Do mesmo xeito, os estudos que consideraron o nivel educativo dos pais ou coidadores principais observaron, nunha gran maioría dos casos, unha relación inversa; sendo os fillos de pais con maiores niveis educativos os que experimentaron menos lesións de carie. Parece existir unha gran correlación entre a educación materna e a redución da carie dental e da maloclusión, feito que pode vir explicado pola mellora nas crenzas, hábitos, prácticas e comportamentos de saúde bucodental transmitidos ós seus fillos/as como coidadoras principais, sobre todo en países de ingresos medios e baixos; pois parece que a educación materna está estreitamente relacionada coa actitude, a percepción e a influencia ambiental familiar nas prácticas de saúde bucodental dos nenos.[128, 129] De igual forma, os fillos de pais desempregados e aqueles que realizaban traballos manuais, presentaron maiores niveis de carie.[125] Ademais dos ingresos familiares, que serviron como indicador económico nun gran número de investigacións, outros determinantes socioeconómicos, como a capacidade de pago e o acceso físico e xeográfico ós servizos odontolóxicos, estiveron correlacionados coas diferencias atopadas na saúde dental, xa fose directa ou indirectamente.[128] Por outra banda, os nenos conviventes con proxenitores solteiros/as ou separados/as parecen ser máis propensos a adoptar comportamentos de mala saúde bucodental, o que pode ser debido a unha menor vixilancia da saúde bucodental por parte dos pais. A súa vez, os nenos de familias monoparentais e de familias numerosas, cun gran número de irmáns, parecen ter taxas máis altas de enfermidades bucodentais.[125] Os provedores de tratamentos odontolóxicos, xa sexan xerais ou de ortodoncia, de forma xeral atópanse a unha certa distancia do neno, polo que os custos de transporte poden ser prohibitivos para algunhas familias, á vez do tempo que implica a asistencia ás citas odontolóxicas. Esta perda de tempo pode supor a perda de soldo dos pais ou coidadores, á vez que outras presións familiares, coma p.e., coidar doutros fillos, tamén pode ocasionar gastos e dificultades organizativas.[130] Tamén parece existir unha influencia das diferencias culturais e étnicas en canto a conductas de saúde bucodental, xa que, os fillos de pais emigrantes mostraron maior risco de padecer carie e maloclusións.[125] En canto ó tratamento de ortodoncia, ademais da Introdución 95 posible existencia dunha barreira financeira, resulta interesante ter en conta que os nenos de distintas comunidades mostran distintos niveis de aceptación do tratamento, pois diversas investigacións indican que os nenos dos grupos socioeconómicos máis baixos son máis propensos a interromper o tratamento de ortodoncia que os nenos de comunidades menos desfavorecidas.[130] Tamén se observaron diferencias xeográficas en canto ás disparidades en saúde bucodental infantil, tanto na calidade, acceso e custo da atención, coma na educación para a saúde bucodental e a alfabetización sanitaria. Nos países de altos ingresos os investimentos están dirixidos principalmente ás actividades preventivas; mentres que nos países de ingresos medios e baixos, estes investimentos están dirixidos ós coidados bucodentais de emerxencia, principalmente.[128] Sheiham e Watt,[131] argumentaron que a principal causa das desigualdades na saúde bucodental se debe ás diferenzas nos patróns de consumo de azucres extrínsecos e ó uso diario de pastas dentais con flúor. Un dos índices de pobreza máis relevante nos países de ingresos medios e baixos é a inxestión dietética. Os alimentos enerxéticamente densos son, polo xeral, máis apetecibles e están dispoñibles a un custo menor que outras alternativas máis saudables en entornas con recursos limitados, co subseguinte aumento no risco de padecer carie. [128] A súa vez, a globalización aparece asociada ó aumento no consumo de azucre e nas taxas de obesidade en países de ingresos medios e baixos. Estes países supoñen o mercado favorito das grandes empresas de alimentación, quizais pola necesidade dunha maior regulación nas políticas relacionadas co comercio de produtos azucrados.[132] A alfabetización sanitaria pódese definir coma a capacidade de comprender e empregar a información impresa nas actividades diarias, coa finalidade de acadar os propios obxectivos de saúde e desenvolver o seu potencial de coñecemento. Os profesionais sanitarios, en xeral, tenden a sobreestimar as habilidades lectoras dos pacientes, xa que algúns estudos mostraron grandes dificultades na poboación para ler prosa sinxela. Os individuos con niveis máis baixos de alfabetización sanitaria teñen pobres resultados tanto en saúde xeral coma bucodental, factor que debe ser tido en conta polos profesionais sanitarios á hora de transmitir información sobre medidas de prevención de enfermidades bucodentais.[121] 1.4 INDICADORES E ÍNDICES DE SAÚDE ORAL 1.4.1 Indicadores de Carie Diversos estudos tomaron como preditores de risco os índices epidemiolóxicos tradicionais: CAOD (DMFT) e cod (para os dentes temporais); aplicados a nivel epidemiolóxico (poboación ou colectivo) para cuantificar unha condición asociada a él.[133] Segundo as definicións facilitadas pola OMS, estes índices expresan a experiencia de carie NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 96 e pretenden reflectir unha determinada situación, medindo o grao ou nivel co que se manifesta, de xeito que sexa útil para avaliar cambios no tempo e facer comparacións entre poboacións. 1.4.1.1 Índice CAOD ou DMFT Dende que Klein, Palmer e Knutzon estableceron o índice DMFT no 1930, foi, sen dúbida, o máis empregado no ámbito dental, e facilitou a acumulación dun importante banco de datos en relación coa evolución da enfermidade da carie en moitos países. O nome do índice, ven representado polas siglas en inglés de Decayed, Missing, Filled Teeth, para dentes permanentes. Este índice mide a experiencia de carie do individuo ó longo da vida, e resulta un bo instrumento para medir o nivel de prevalencia da carie nunha comunidade e, por este motivo, o índice de elección para estudos transversais. As principais vantaxes deste índice son a súa sinxeleza e versatilidade, aínda que polo avance do coñecemento do proceso da carie na actualidade pódenselle atribuír algunhas limitacións. É un índice esencialmente práctico, e foi e é o máis empregado en todo o mundo para a medición da carie, xa que permite a comparación de resultados e o seguimento das tendencias da enfermidade ó longo do tempo, así coma en diferentes países ou rexións. O DMFT, ou CAOD na súa tradución ó castelán e ó galego, mide a carie na dentición permanente. Obtense de realizar a suma dos dentes permanentes cariados (C), ausentes (A) e obturados (O), incluídas as extraccións indicadas, entre o total de individuos examinados, para o que é unha media. Calcúlase con respecto a 32, isto é, o número total de dentes permanentes, incluídas as moas do xuízo. Para unha mellor análise e interpretación, debe desglosarse en cada unha das súas partes e expresarse como unha porcentaxe ou media. A aplicación deste índice nun grupo ou poboación deberá ter coma denominador o número total de individuos examinados. CAOD = n'total'de'C+A+O n'total'individuos'examinados O índice CAOD reflicte a experiencia ou historial de carie do paciente, tanto a nivel de pezas dentais (CAOD) coma de superficies dentais (CAOS). Para os dentes temporais, exprésase como cod, xa que só ten en conta os dentes cariados e obturados. Outra variante é o índice de primeiros molares (CAOM) cariados, ausentes por carie e obturados. 1.4.1.2 Índice cod Para a dentición primaria utilízase unha variación do índice CAOD, adaptada por Gruebbel no ano 1944, que se obtén de forma similar, e na que se exclúen os dentes ausentes debido á dificultade para determinar se a súa ausencia se debe á carie ou ó proceso natural de exfoliación dos dentes temporais. Introdución 97 Obtense de realizar a suma dos dentes temporais cariados (c) e obturados (o), incluídas as extraccións indicadas, entre o total de dentes examinados. A adaptación, no caso dun grupo de individuos ou unha poboación, faise do mesmo xeito que no caso do CAOD. cod =n'total'de'c+o n'total'individuos'examinados 1.4.1.3 Índice de carie dental significativa (SIC, Significant Caries Index) Estableceuse coa finalidade de identificar individuos con taxas de carie máis altas en grupos ou poboacións, e centrar a atención neles. Este índice baséase na distribución da caries dental na poboación. Para o cálculo do SiC, os individuos ordénanse segundo os valores do CAOD en orde descendente, seleccionándose o terzo máis afectado por carie, e calculando o CAOD medio deste subgrupo. 1.4.1.4 Índice de restauración ou Índice de coidados (IR ou Care Index) O índice de restauración identifica a porcentaxe de dentes obturados sobre o CAOD total. IR=n'dentes'obturados CAOD x'100 Este indicador toma o dente como unidade de análise e permite o recoñecer o grao de tratamento restaurador en relación coa historia de carie. 1.4.1.5 Proporción de afectación Este índice, pola súa parte, identifica a porcentaxe de dentes afectados, xa sexa con carie activa, obturados ou ausentes por carie; no total de dentes examinados. PA= CAOD'/'cod n'dentes'examinadosx'100 1.4.1.6 Índice de necesidade de tratamento Calcúlase mediante a suma do número de dentes cariados, dividida pola suma do número de dentes cariados, ausentes e obturados en dentición permanente. No caso da dentición temporal, divídese pola suma de dentes cariados e obturados. INT=n'dentes'cariados CAOD x'100 NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 98 1.4.1.7 Índice de Saúde Dental (ISD) Esta medida da saúde dos tecidos, suxerida por Maizels e Sheiham no ano 1987, pondera diferencialmente os dentes sans, obturados e afectados por carie.[134] Para obter este índice, o CAOD, unha vez restado o número de dentes sans, divídese por 28 coa finalidade de dar resultados comprendidos entre o 0 e o 1. ISD=CAOD'-'n'dentes'sans 28 1.4.1.8 Índice Funcional Dental Maizels e cols. tamén propuxeron unha medida funcional para ponderar os dentes sans e obturados de forma equitativa. Ó igual que no ISD, para obter un resultado nun rango de 0 a 1, divídese por 28 a suma do número dos dentes sans e con obturacións. IFD=n'dentes'sans'+'n'dentes'obturados 28 1.4.1.9 Índice de carie radicular (RCI, Root Caries Index) Este índice, deseñado por Katz (1984, 1990), pódese obter tomando o dente ou a superficie como unidade de análise. Os criterios a seguir son os seguintes: • Lesións localizadas en calquera superficie radicular con cavidade, cor escura e/ou reblandecemento á presión moderada dun explorador. • Lesións en calquera superficie radicular sen cavidade, pero con aspecto escuro ou cambio de cor, e reblandecemento á presión moderada dun explorador, indicando lesións. Obtense dividindo o número de superficies ou dentes con carie radicular entre o número de superficies ou dentes con recesión xinxival, e este resultado divídese polo número de individuos examinados, multiplicado por 100. RCI= E n'dentes'carie'radicular n'dentes'recesión'xinxival G n''total'individuos'examinadosx'100 Introdución 99 1.4.2 Índices de saúde periodontal 1.4.2.1 Índice periodontal comunitario (Community Periodontal Index) A OMS propuxo o Índice Periodontal Comunitario (IPC, ou polas súas siglas en inglés, CPI) como un instrumento para realizar un cribado periodontal, identificando de forma sinxela ós pacientes que precisan tratamento.[135] O calculo do CPI require o emprego da sonda periodontal da OMS. Divídese a boca en 6 sextantes, e mídese o estado periodontal nos dentes índice: 17, 16, 11, 26, 27, 47, 46, 31, 36 e 37. No caso de que algún destes dentes índice non estea presente, examinase o dente contiguo. Os códigos de sondaxe van do 0 ó 4: • Código 0: condicións periodontais de saúde • Código 1: sangrado xinxival ao sondaxe • Código 2: cálculo e hemorraxia • Código 3: bolsa periodontal de 4-5 mm • Código 4: bolsa periodontal ≥6 mm Este índice proporciona medicións estandarizadas e comparables entre poboacións con necesidades de tratamento, o que facilita a planificación sanitaria e a toma de decisións a hora de implementar programas que limiten o dano da enfermidade na comunidade. 1.4.2.2 Índice simplificado de hixiene oral Periodontalmente, existe un índice simplificado de hixiene bucal, que ten en conta a extensión de materia alba e cálculo dental de 6 dentes: en vestibular de 11, 16, 26 e 31, en lingual de 36 e 46. Tómanse en conta os seguintes valores: 0 nos casos que non presentan cálculo nin materia alba, 1 cando a superficie cuberta por cálculo ou placa dental é de 1/3; 2 cando a superficie cuberta está entre 1/3 e 2/3 e 3 cando o cálculo ou a placa dental se encontra cubrindo máis de 2/3 da superficie do dente. Na actualidade este índice encontrase en desuso. A súa vez, existen outros índices de emprego menos común, como son o índice de Necesidades de Tratamento Periodontal Comunitario (CPITN), o índice de placa bacteriana de Green e Vermillón e o índice de Quigley-Hein, entre outros. 1.4.3 Índices de maloclusión A maioría de índices oclusais xurdiron no anos 50 e 60 ante a necesidade de planificar a prestación do tratamento de ortodoncia por parte do goberno naqueles países nos que se incorporou a ortodoncia ós servizos públicos de saúde ou ós sistemas de seguros, tanto xerais, coma de saúde bucodental. É o caso de Dinamarca, Finlandia, Reino Unido, Noruega, Suecia e algúns estados dos Estados Unidos de América. Nos Servizos de Saúde Pública NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 100 dental destes países, utilízanse índices de necesidade e prioridade de tratamento de ortodoncia, especialmente deseñados para categorizar e agrupar as maloclusións atopadas en función da gravidade das mesmas, e en consecuencia, da súa necesidade tratamento. En 1951, Massler e Frankel propuxeron por primeira vez un método cuantitativo para avaliar a maloclusión. Os índices máis populares, entre os máis antigos, xurdiron na década de 1960. Algúns deles son o Índice Oclusal (Occlusal Index ou OI), o Índice de Prioridade de Tratamento (Treatment Priority Index ou TPI), o Índice de Valor do Estado Maloclusivo (Handicapping Malocclusion Assessment Record ou HMAR) e o Índice de Malalineamiento (Malalignment Index ou MI).[136]A partir de 1980, comezaron a empregarse en Europa e nalgunhas partes dos EEUU varios índices oclusais, nalgúns casos destinados a determinar a necesidade de tratamento de ortodoncia da poboación, coma no caso do Índice Dental Estético (Dental Ahestetic Index ou DAI) e do Índice de Necesidades de Tratamento de Ortodoncia (Orthodonctic Treatrment Needs Index ou IOTN). 1.4.3.1 Índice Dental Estético (DAI, Dental Ahestetic Index) Este índice, cuxo desenvolvemento comezou na Universidade de Iowa en 1963, naceu en resposta á necesidade dun índice que incluíse criterios psicosociais, ademais de clínicos, na valoración da necesidade de tratamento ortodóncico, podendo ser, á súa vez, empregado en estudos epidemiolóxicos.[137] As consecuencias psicosociais da maloclusión, debido á estética deficiente e socialmente inaceptable, poden ser tan graves coma os problemas biolóxicos derivados da devandita condición. Coincidindo con este enfoque, o DAI baséase na Escala de Aceptabilidade Social de Condicións Oclusais (SASOC), e funciona como instrumento de medida da percepción de aceptabilidade estética de diferentes condicións oclusais. En 1989, o DAI integrouse no Estudo Internacional Colaborativo de Alteracións da Saúde Bucodental da OMS, e a súa metodoloxía de emprego e aplicación describíronse nas derradeiras edicións do Manual de Métodos Fundamentais para Enquisas de Saúde Bucodental da OMS, sendo o índice recomendado para a realización de estudos epidemiolóxicos.[41, 138] Introduciuse en todo o mundo na década de 1990 e probablemente sexa o máis estendido. Ademais, utilizouse como instrumento en numerosos estudos epidemiolóxicos a nivel nacional e internacional.[139, 139–145] O DAI vén dado por unha ecuación de regresión estándar que ten en conta 10 compoñentes ou características oclusais, cos seus correspondentes coeficientes de regresión. Para obter o DAI realízase a medición dos 10 compoñentes en cada individuo, e obtense o valor numérico de cada un, seguindo para a súa valoración os criterios e as claves recollidas na táboa 5. Este valor numérico multiplícase polo seu correspondente coeficiente de regresión estándar DAI e, finalmente, o valor DAI obtense sumando os produtos obtidos e a constante. A fórmula é a seguinte: Introdución 101 DAI= (ausencia de pezas dentarias x 6) + apiñamento + espaciamento + (diastema x 3) + irregularidade superior + irregularidade inferior + (resalte maxilar x 2) + (resalte mandibular x 4) + (mordida aberta anterior x 4) + (relación molar anteroposterior x 3) + 13 Táboa 5. Criterios e claves do DAI. Compoñentes Criterios Claves Dentes visibles perdidos Si hai menos de 10, a diferenza entre eles Apiñamento nos segmentos incisivos Espazo entre caninos dereito e esquerdo insuficiente en maxilar e/ou mandíbula 0= Sen apiñamento 1= Un segmento apiñado 2= Dous segmentos apiñados Separación nos segmentos incisivos Exceso de espazo entre caninos dereito e esquerdo en maxilar e/ou mandíbula 0= Sen separación 1= Un segmento con separación 2= Dous segmentos con separación Diastema Espazo entre os incisivos maxilares permanentes (mm) Máxima irregularidade anterior do maxilar Medición da máxima irregularidade entre superficies labiais dos catro incisivos superiores (mm). Máxima irregularidade anterior da mandíbula Medición da máxima irregularidade entre superficies labiais dos catro incisivos inferiores (mm). Superposición anterior do maxilar superior Distancia dende o borde labio-incisal do incisivo sup. máis prominente ata a superficie labial do incisivo inf. correspondente (0 si ten mordida borde a borde a nivel incisal) Superposición anterior da mandíbula Distancia dende o borde labio-incisal do incisivo inf. máis prominente ata a superficie labial do incisivo sup. correspondente Mordida aberta anterior no plano vertical Máxima mordida aberta (ata o milímetro enteiro máis próximo) Relación molar anteroposterior En ausencia de primeiros molares, avalíase a relación entre caninos e premolares permanentes 0= Normal 1= Semicúspide 2= Cúspide completa A puntuación final DAI clasifica a maloclusión en catro categorías, cada unha das cales está relacionada cunha necesidade de tratamento ortodóntico, tal e como se pode observar na táboa 6. Unha puntuación de ≤25 indica maloclusión normal ou menor (non se precisa tratamento); unha puntuación de 26 a 30 representa unha maloclusión moderada (tratamento electivo); unha puntuación de 31 a 35 indica maloclusión grave; e unha puntuación de ≥36 indica unha maloclusión moi grave (minusvalía). Ademais, considérase que calquera puntuación DAI de ≥31 require tratamento.[146] NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 102 Táboa 6. Correspondencia entre as categorías do DAI e a necesidade de tratamento ortodóncico. Categoría Oclusión normal ou maloclusión menor DAI menor ou igual a 25 Non precisa tratamento Maloclusión moderada DAI entre 26 e 30 Tratamento electivo Maloclusión severa DAI entre 31 e 35 Tratamento conveniente Maloclusión moi severa ou discapacitante DAI maior ou igual a 36 Tratamento prioritario Entre as principais vantaxes do DAI atopamos as seguintes: • É rápido e sinxelo de aplicar. • Ten en conta criterios morfolóxicos, funcionais e estéticos. • É cuantificable e proporciona información, tanto sobre a gravidade da maloclusión, como da necesidade de tratamento. • As súas categorías pódense clasificar nunha escala de puntuación por intervalos. • Pódese aplicar directamente sobre o paciente ou sobre modelos de estudo e non require o uso de fotografías ou radiografías. De acordo con todo o anterior, e considerando un método rápido de aplicar e altamente reproducible.[73] Porén, o DAI tamén ten algunhas limitacións: non ten en conta características oclusais como desviacións da liña media, mordida cruzada, sobremordida posterior ou profunda. Ademais, tendo en conta que as medicións das variables ou características oclusais, que se expresan en milímetros, fanse con sonda da OMS calibrada, é posible que se acumulen pequenos erros de medición que poden afectar a puntuación global do índice. Este índice tampouco fai unha valoración facial do paciente. 1.4.3.2 Índice de Necesidades de Tratamento de Ortodoncia (IOTN) Foi desenvolvido por Brook e Shaw en 1989, no Reino Unido. Estes autores decidiron reunir dentro dun mesmo índice dous compoñentes independentes: a) O compoñente obxectivo (DHC ou Dental Health Component): a saúde dental do paciente e as indicacións de tratamento de ortodoncia dende o punto de vista funcional b) O compoñente subxectivo (AC ou Ahestetic Component): as alteracións estéticas derivadas da maloclusión existente Introdución 103 O compoñente DHC do IOTN consta de 5 categorías de necesidade de tratamento, que van dende o grao 1 (sen necesidade de tratamento) ata o grao 5 (gran necesidade de tratamento). O índice contén unha serie de variables que poden ser analizadas clinicamente ou sobre modelos de estudo, e as medicións realízanse coa axuda dunha regra especialmente deseñada para este índice. As categorías 4 e 5 do DHC considéranse prioritarias á hora de determinar a necesidade de tratamento de ortodoncia. Por outra banda, o AC da IOTN baséase nunha serie de 10 fotografías intraorais frontais que corresponden a 10 graos ou niveis posibles de estética dental. Usando puntuacións de 1 ó 10, determínase a necesidade de tratamento ortodóncico en termos de estética dental. As puntuacións que van de 8 a 10 considéranse prioritarias á hora de determinar a necesidade de tratamento. [139, 147] A principal limitación de este índice é que non ten en conta o aspecto facial do paciente, que tamén é importante dende o punto de vista estético. A pesar de isto, é un dos índices máis estendidos na literatura a nivel europeo dende os anos 80.[136] O NOTI (Need of Orthodontic Treatment Index) é moi semellante ó IOTN, e constitúe outro dos índices máis actuais de necesidade de tratamento de ortodoncia, empregado dende 1990 polo Sistema Público de Seguros Noruego. Consta dun único compoñente que engloba unha serie de variables que corresponden a diversas anomalías morfolóxicas, funcionais e estéticas. A través da exploración clínica do paciente, así como dos seus modelos dentais e radiografías, o paciente é asignado a unha das 4 categorías segundo o seu grao de necesidade de tratamento de ortodoncia, designadas mediante letras (A: necesidade moi grande, B: necesidade grande, C: necesidade evidente e D: necesidade pouca ou nula). [136] 1.5 OBXECTIVOS DE SAÚDE ORAL A OMS marcou os seus derradeiros Obxectivos de Saúde Oral no ano 2000,[148] e aínda que seguen a empregarse coma referencia, aínda que na actualidade encóntranse desfasados. Estes obxectivos foron os seguintes: • 50% dos nenos de 5-6 anos libres de carie • CAOD ós 12 anos ≤ 3,0 • Ós 18 anos, o 85% conservarán tódolos seus dentes • Ós 35-45 anos, o 75% conservarán ≥ 20 dentes • Ós 65 anos ou máis, o 50% manterán ≥ 20 dentes • Establecer e consolidar as bases para realizar un correcto seguimento e revalorización dos obxectivos sanitarios. NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 110 • Producirase un aumento nas inversións en saúde bucodental, medido mediante a densidade e distribución de odontólogos e outros profesionais da saúde oral. • A saúde bucodental estará afianzada coma prioridade política, mediante a dispoñibilidade de políticas e autoridades nacionais neste eido. • Todos os países terán sensibilizado sobre a importancia dos factores de risco modificables compartidos con outras ENT, medido a través da dispoñibilidade de programas e campañas educativas. • Todos os países contarán con políticas que aborden o consumo de azucres, medido a través da dispoñibilidade de políticas que cumpran coas directrices da OMS. • Os sistemas de supervisión da saúde incluíran indicadores de saúde bucodental e estes datos estarán integrados nos sistemas de administración de datos médicos. Compre salientar que estas metas, ó igual que ás últimas accións propostas pola OMS, encóntranse integradas tamén en importantes iniciativas políticas, como son os Obxectivos de Desenrolo Sostible das Nacións Unidas e a cobertura sanitaria universal.[6, 160, 161] 111 2 XUSTIFICACIÓN As idades de 6 e 12 anos son consideradas pola OMS como punto de referencia para o estudo da dentición temporal e definitiva pola facilidade de acceso a estes grupos de poboación, que están totalmente escolarizados. Por outra banda, os adolescentes son un grupo de idade de grande importancia epidemiolóxica, pola gran cantidade de información que proporcionan e pola facilidade de acceso a esta poboación que aínda está escolarizada. Ós 12 anos remata o proceso de recambio dentario, coa erupción dos derradeiros dentes definitivos, á vez que se establecen os principais hábitos de saúde bucodental, mentres que a idade de 15 anos é empregada coma referencia para estudar a tendencia e a gravidade da carie neste grupo de poboación. A OMS recomenda actualizar os datos sobre saúde bucodental de forma quinquenal debido a que neste período de tempo os cambios nas tendencias da afectación xa se fan visibles. En Galicia, seguindo as recomendacións da OMS, véñense realizando enquisas de saúde bucodental cada 5 anos dende o ano 1995. Así hai enquisas para o 1995, 2000 e 2005; razón pola cal debíase de realizar o estudo bucodental no ano 2010, coa finalidade de dar continuidade á serie quinquenal. Nas enquisas realizadas ata o ano 2005 estudáronse exclusivamente as poboacións infantís de 6 e 12 anos. Na Enquisa de Saúde Bucodental de Galicia do 2010, incluíuse por primeira vez ó grupo de idade de 15 anos. Nos últimos anos, tanto a Sociedade Española de Saúde Pública (SESPO), coma o Consello Xeral de Colexios de Odontólogos e Estomatólogos de España (COE), estiveron traballando na elaboración dun plan de obxectivos específicos de saúde oral para España (2015/20), compatibles e solapables ós suxeridos pola OMS para o ano 2020. Outras asociacións, coma a Alliance for a Cavity-Free Future e a Federación Dental Internacional (FDI) tamén levaron a cabo propostas de grande interese para a promoción da saúde bucodental. As enquisas de saúde bucodental recollen importante información sobre o estado da saúde bucodental e as necesidades de tratamento da poboación, o que permite a vixilancia dos cambios nas tendencias das distintas enfermidades bucais. Este estudo ten como función básica proporcionar información sobre a saúde bucodental dos escolares galegos, identificando as súas necesidades de tratamento, o que xustifica a súa realización. 113 3 OBXECTIVOS O obxectivo xeral do presente traballo de investigación é avaliar o estado de saúde bucodental dos escolares galegos de 12 e 15 anos e determinar as tendencias en enfermidades bucodentais nestes grupos de idade. Os obxectivos específicos son: 1. Determinar o grao de afectación por carie e a súa prevalencia en escolares galegos de 12 e 15 años. 2. Analizar os factores de risco relacionados coa carie. 3. Observar as diferencias existentes, no que a afectación por carie e factores de risco se refire, entre os grupos de idade de 12 e 15 anos. 4. Determinar o grao de afectación e a prevalencia de maloclusión mediante o uso do índice DAI en escolares de 12 e 15 anos. 5. Avaliar a relación entre a necesidade de tratamento ortodóncico e carie dental, acumulación de placa dental e variables sociodemográficas. 6. Avaliar o impacto das características oclusais do índice DAI nos dous grupos de idade. 7. Avaliar o grao de cumprimento dos Obxectivos de Saúde Bucodental establecidos pola SESPO, o COE, a ACFF e a OMS. 115 4 MATERIAL E MÉTODO Para a realización deste estudo, levouse a cabo unha enquisa epidemiolóxica de saúde oral de mostras aleatorias de escolares de 12 e 15 anos seguindo as directrices internacionais establecidas para este tipo de enquisas pola OMS. Realizouse un estudo descritivo e transversal, para o que se empregaron datos extraídos dunha enquisa realizada pola Xunta de Galicia, coa colaboración da área de Medicina Preventiva e Saúde Pública da Universidade de Santiago de Compostela, durante o curso 2010/2011. Este consistiu nun estudo transversal de base poboacional en escolares de 6, 12 e 15 anos residentes na Comunidade Autónoma de Galicia. No presente traballo, a pesar de que se recolleron datos relativos a escolares de 6 anos, estes non foron analizados. O grupo de idade de 12 anos incluíuse por ser a idade global de vixilancia da carie establecida pola OMS para a realización de comparacións internacionais, posto que en moitos países supón a derradeira idade da que se pode obter unha mostra fiable no sistema escolar.[41] Pola súa parte, o grupo de idade de 15 anos incluíuse no estudo por tres razóns principais: 1) Porque a esa idade os dentes permanentes xa levan expostos ó medio oral durante un período de 3 a 6 anos.[41] 2) É unha idade importante para a avaliación dos indicadores xinxivais.[41] 3) O segundo molar permanente xa erupcionou nunha grande porcentaxe de nenos desta idade [162]. 4.1 CONSIDERACIÓNS ÉTICAS O estudo realizouse de acordo coa Declaración de Helsinki de 1975, revisada e modificada en outubro do ano 2000 por a 52ª Asemblea Xeral da Asociación Médica Mundial.[163, 164] A aprobación por parte do Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia non foi requirido, debido a que o estudo formaba parte dun proxecto maior clasificado pola Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia) como unha avaliación de servizos. A participación foi voluntaria. Unha vez que os colexios acordaron participar, enviouse unha folla informativa e un formulario de consentimento informado a todas as NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 116 familias dos alumnos participantes na enquisa. A folla de información para as familias facía constar o obxectivo do estudo e que os datos serían almacenados e empregados con fins de investigación científica. Para participar no estudo, requiriuse o consentimento informado por escrito asinado polos pais ou titores legais dos alumnos (Anexo 11.1). Para asegurar a confidencialidade, foron usados códigos numéricos para identificar a cada alumno. Só o persoal debidamente autorizado do equipo de investigación tivo acceso os datos persoais identificables dos alumnos, e en ningún caso se incluíu información persoal dos alumnos na base de datos. 4.2 ÁMBITO E UNIDADES DA ENQUISA O ámbito poboacional da enquisa está constituído por dous grupos independentes de escolares galegos: os de 12 e os de 15 anos. Dado que o traballo de campo foi realizado a finais do ano 2010, considerouse que a poboación de 12 anos estaba constituída polos nenos nados no 1998, matriculados en 1º de Educación Secundaria Obrigatoria (ESO) no curso 2010/2011; mentres que a poboación de 15 anos correspondía a todos os alumnos nados no 1995. A poboación obxectivo deste estudo foi de 24.000 alumnos de 12 anos e 20.000 alumnos de 15 anos de idade, dun total de 1.067 aulas pertencentes a 485 escolas de educación secundaria situadas en Galicia. Esta información obtívose segundo datos rexistrados pola Consellería de Educación de Galicia (Xunta de Galicia). O ámbito xeográfico abarca todo o territorio da Comunidade Autónoma de Galicia. O ámbito temporal da investigación abarca o período que vai de novembro e decembro do 2010. As unidades de análise foron os escolares de 12 e 15 anos matriculados en centros que impartían Educación Secundaria Obrigatoria (ESO) en Galicia. Para a poboación de 12 anos, as unidades de mostraxe foron os centros educativos e as aulas do curso correspondente, 1º de ESO. No estudo incluíronse todos os alumnos das aulas de 1º da ESO seleccionadas. A mostra de 15 anos, pola súa parte, estivo constituída por unha mostra aleatoria de alumnos dos centros da ESO seleccionados, motivo polo cal non se tivo en conta á poboación de 15 anos para o deseño da mostra. 4.3 DESEÑO DA MOSTRA 4.3.1 Tipo de mostraxe Para a selección da mostra realizouse, en primeiro lugar, unha clasificación dos centros escolares de Galicia: Material e Método 117 a) Centros que impartían Educación Primaria (EP) e Educación Secundaria Obrigatoria (ESO) b) Centros que só impartían Educación Secundaria Obrigatoria (ESO) Realizouse unha mostraxe bietápica estratificada, seleccionándose os centros educativos na primeira etapa, e unha aula por centro na segunda. Esta diferenciación debeuse a que nestes grupos era preciso seleccionar, dentro do mesmo centro, aulas de distintos cursos ou alumnos de distintas idades. Este deseño permitiu reducir a dispersión xeográfica da mostra con respecto a unha mostraxe unietápica de aulas para cada curso. Os centros educativos estratificáronse segundo o concello o que pertencían seguindo un dobre criterio: a provincia (A Coruña, Lugo, Ourense ou Pontevedra) e o ámbito, definido a partir do tamaño poboacional segundo o Padrón do 2009 (urbano, en poboacións de ³ 20.000 habitantes; ou rural, para poboacións de < 20.000 habitantes). Polo tanto, o resultado foron 8 estratos: • Estrato urbano de A Coruña • Estrato urbano de Lugo • Estrato urbano de Ourense • Estrato urbano de Pontevedra • Estrato rural de A Coruña • Estrato rural de Lugo • Estrato rural de Ourense • Estrato rural de Pontevedra O marco de mostraxe estivo constituído polo censo de centros escolares que impartían EP e ESO en Galicia, proporcionado pola Consellería de Educación, con datos relativos ao número de aulas e alumnos dos cursos de interese, no curso 2009/2010. Os centros cun número de alumnos entre 5 e 10 agrupáronse empregando un criterio de proximidade xeográfica, a fin de garantir un mínimo de 10 alumnos por centro ou conglomerado. Por outra banda, os centros da ESO con menos de 10 alumnos en 1º (12 anos) foron eliminados. Na táboa 8 podemos ver a porcentaxe de alumnos que foron eliminados do estudo por estrato, así coma o número de centros. NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 118 Táboa 8. Número e porcentaxe de centros e alumnos de 1º de ESO eliminados por estrato Estrato ESO Nº de centros Alumnos 1º Nº % Estrato urbano A Coruña 0 0 0,0 Lugo 1 8 0,9 Ourense 2 15 1,2 Pontevedra 0 0 0,0 Estrato rural A Coruña 1 9 0,2 Lugo 5 27 1,7 Ourense 1 3 0,2 Pontevedra 1 5 0,1 Galicia 11 67 0,3 O número de centros que impartían tanto Educación Primaria (EP) como Ensinanza Secundaria Obrigatoria (ESO) foi de 232. Isto supuxo o 38% do total dos alumnos da ESO participantes no estudo, tanto de 1º (12 anos) coma de 4º (15 anos). A totalidade de centros incluídos no marco de mostraxe foron 485, nos que houbo 1.067 aulas de 1º da ESO, cun total de 23.650 alumnos. Podemos ver a distribución por estratos de centros, aulas e alumnos de 1º da ESO na táboa 9. Táboa 9. Distribución de centros, aulas e alumnos de 1º de ESO por estrato. Estrato ESO Nº de centros Aulas 1º Alumnos 1º Estrato urbano A Coruña 98 243 5863 Lugo 88 193 3714 Ourense 17 36 919 Pontevedra 46 76 1582 Estrato rural A Coruña 22 53 1230 Lugo 32 58 1212 Ourense 108 237 5460 Pontevedra 74 171 3670 Galicia 485 1067 23650 4.3.2 Tamaño da mostra e afixación O tamaño dos grupos, independentes entre si, estimouse para os 12 anos en 23.500 e en 20.000 para o grupo de 15 anos. O tamaño da mostra determinouse, baixo mostraxe aleatoria simple, en función da prevalencia de carie obtida no anterior estudo de saúde Material e Método 119 bucodental realizado en Galicia no ano 2005, considerando un nivel de confianza do 95% e un erro absoluto de 3,5% na mostraxe. Os tamaños de mostra obtidos aumentáronse para compensar o 10% de perdas esperadas por negativas a participar no estudo, e para corrixir un efecto de deseño que se asumiu de 1.5. A táboa 10 recolle os tamaños de mostra obtidos e os datos empregados para o seu cálculo. Táboa 10. Datos empregados para calcular o tamaño de mostra do estudo. Datos 12 anos Tamaño poboacional 23650 Prevalencia de carie (%) 50% Erro !3,5% Nivel de confianza 95% Efecto de deseño 1,5 Perdas 10% Tamaño de mostra 1266 Para cada idade, o tamaño de mostra resultante foi repartido proporcionalmente por estrato, considerando por separado os centros que impartían os dous niveis educativos, EP e ESO, e os centros que só impartían ESO. O número de aulas a seleccionar en cada estrato calculouse a partir do tamaño medio das aulas dese estrato. Na táboa 11 podemos ver o número de aulas que se debían seleccionar por estrato en cada grupo de centros. Nos centros que impartían a ESO, xa fora de xeito exclusivo ou incluíndo EP, as unidades na primeira etapa foron os centros educativos. Porén, na segunda etapa seleccionouse unha única aula por centro, polo que o tamaño de mostra dos centros coincide co das aulas. Táboa 11. Número de aulas a seleccionar por estrato segundo o nivel educativo dos centros Estrato EP e ESO ESO Aulas 1º ESO Aulas 1º ESO Estrato urbano A Coruña 5 8 Lugo 4 7 Ourense 1 2 Pontevedra 1 3 Estrato rural A Coruña 2 2 Lugo 1 2 Ourense 5 8 Pontevedra 3 6 Galicia 22 38 NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 126 permitiron identificar a aula, o centro educativo e o estrato de cada alumno a fin de definir as variables do deseño e asignar a ponderación correspondente. Ademais, a cada escolar incluído na mostra asignóuselle un código único, a fin de vincular os resultados da exploración cos da enquisa. Non se incluíu información persoal dos alumnos na base de datos. A empresa que realizou o traballo de campo entregou a base de datos en formato SPSS con todas as variables codificadas numericamente e etiquetadas. A DXSP elaborou un programa de depuración propio para garantir a calidade dos datos. 4.6.2 Tratamento das non respostas Os/as alumnos/as dos que non se obtivo autorización paterna para a participación no estudo non foron substituídos. No caso das aulas cun número insuficiente de alumnos, substituíuse a toda a aula. No caso dos escolares que, tendo autorización dos pais ou titores para participar, non se presentaron no día de realización da exploración bucodental, valorouse co profesorado o motivo da ausencia. Sempre que foi posible, realizáronse as exploracións destes escolares outro día. 4.6.3 Material empregado para a recollida de datos Os materiais empregados para levar a cabo as exploracións bucodentais e o cuestionario de forma adecuada, foron os seguintes: • Sondas periodontais da OMS • Espellos intraorais do nº5 • Pinzas • Desinfectante de material • Xabón de mans • Botes e bolsas para transporte e para o lixo • Sistema de iluminación frontal con lámpadas azuis de 60W • Gasas • Luvas • Máscaras faciais • Bolígrafos • Fichas de enquisa e de exploración bucodental • Follas de incidencias Material e Método 127 • Informes para os pais • Informes para os centros Cada equipo de traballo dispuxo do material na cantidade necesaria para o número de alumnos a explorar. Todo o instrumental empregado para levar a cabo ás exploracións bucodentais foi desinfectado e esterilizado previa e posteriormente a ser empregado. O instrumental depositouse nun recipiente cunha solución desinfectante despois de cada uso. Ó remate de cada xornada, todo o instrumental foi esterilizado en autoclave a 121ºC durante 20 minutos. Os equipos de traballo foron os encargados de asegurar que a manipulación, desinfección e esterilización do material se realizasen de forma adecuada. 4.6.4 Cuestionario de saúde bucodental O cuestionario empregado para a recollida dos datos recadou datos de filiación, datos sociodemográficos e económicos, unha enquisa sobre hábitos de saúde oral e sobre hábitos de alimentación, así coma un cuestionario de calidade de vida (Anexo 11.4). Estes datos e cuestións, así como as súas posibles respostas, pódense resumir e explicar da seguinte forma: • Datos de filiación: código asignado ó alumno, escola e curso. • Equipo de traballo encargado da realización da enquisa e exploración oral. • Centro educativo, concello e provincia. Estes datos permitían determinar se ó ámbito era rural ou urbano. • Data de realización da enquisa • Datos sociodemográficos: sexo, data de nacemento, provincia e país de nacemento. Debido ó importante fenómeno da inmigración, incluíuse o país de nacemento coa finalidade de determinar si o alumno era ou non nacido en España. • Preguntas sobre hábitos de saúde oral: o ¿A que idade comezaches a limpar os dentes? Responder en anos. o ¿Con que frecuencia limpas os dentes? Seleccionar unha das seguintes opcións: a. Máis dunha vez ó día b. Unha vez ó día c. Menos dunha vez o día d. De vez en cando e. Nunca ou case nunca NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 128 o ¿Que utilizas para limpar os dentes? Responder si ou non en cada unha das seguintes opcións: a. Cepillo manual b. Cepillo eléctrico c. Pasta de dentes d. Fío dental e. Colutorios, elixires o ¿Usas flúor para o coidado dental? Responder si ou non en cada un dos seguintes casos: a. Na pasta dental b. En comprimidos ou gotas c. En enxaugaduras o Cando botas a pasta de dentes no cepillo, ¿que cantidade queda cuberta? Seleccionar unha das seguintes opcións: a. Un terzo do cepillo b. Dous terzos do cepillo c. Todo o cepillo o ¿Cando foi a última vez que limpaches os dentes? Seleccionar unha das opcións seguintes: a. Hoxe b. Onte c. Antonte d. Hai máis de dous días o ¿Cando foi a última vez que cambiaches o cepillo? Seleccionar unha das opcións: a. Menos dun mes b. De un a tres meses c. De catro a seis meses d. Máis de seis meses e. Nunca • Preguntas sobre asistencia dental e problemas dentais: Material e Método 129 o ¿Cando foi a última vez que fuches ó dentista? Seleccionar unha das opcións seguintes: a. Menos de un mes b. De un a tres meses c. De catro a seis meses d. Máis de seis meses e. Nunca o ¿ A que dentista fuches a última vez? a. Ó Centro de Saúde b. A unha clínica privada o ¿Na consulta do dentista aprendéronche a cepillar os dentes? a. Si b. Non o ¿Por que motivo fuches ó dentista o última vez? Especificar o motivo. o ¿No último ano tiveches algún problema para comer ou mastigar debido ós teus dentes? a. Si b. Non o ¿Fuches a urxencias algunha vez por un problema dental? a. Si b. Non • Preguntas sobre hábitos de alimentación: o ¿Que man empregas preferentemente para escribir ou comer? a. Esquerda b. Dereita c. Ambas o Si vas a comer algo, ¿con que lado mastigas preferentemente? a. Esquerdo b. Dereito c. Os dous NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 130 o ¿Con que frecuencia fas as seguintes comidas? Almorzo/ Media mañá/ Xantar/ Merenda/ Cea. Seleccionar unha das seguintes opcións para cada unha das anteriores comidas. a. Ningún día b. Tres veces ou menos á semana c. De tres a seis veces á semana d. Todos os dias o ¿Cal destas lambetadas tomaches na última semana? Caramelos/ Chicles, gominolas/ Refrescos, zumes envasados/ Chocolate/ Palomitas, millos, cortezas/ Bollería, pasteis, tortas/ Xeados/ Outros (especifica cal). Para cada unha das anteriores, seleccionar unha das seguintes opcións: e. Ningún día f. Tres veces ou menos á semana g. De catro a seis veces á semana h. Todos os dias • Datos socioeconómicos: o Profesión da persoa que aporta os maiores ingresos no núcleo familiar. O neno debía escoller entre o pai, nai ou titor, o que considerase que tiña maiores ingresos. Dado que a ocupación é un factor determinante, este dato permitiu estimar a clase social [165]. A escoller entre as seguintes opcións: a. Mando superior ou alto funcionario b. Mando intermedio ou funcionario medio c. Axente comercial, representante d. Administrativo, funcionario e. Obreiro especializado f. Vendedor, dependente g. Obreiro sen especializar, peón h. Agricultorgandeiro i. Comercianteindustrial (empresario) j. Profesión liberal (arquitecto, dentista, avogado...) k. Traballador autónomo l. Ama de casa Material e Método 131 m. Xubilado, pensionista (indica profesión anterior ou do cónxuxe) n. Parado o. Se non está seguro de que sinalar, escriba a profesión. 4.6.5 Ficha de exploración bucodental A ficha empregada para cubrir os datos das exploracións orais corresponde á ficha da OMS simplificada e modificada (Anexo 11.5).[41] Nesta ficha recolléronse os datos obtidos na exploración por parte do/da odontólogo/a, que a súa vez foi ditando ó/ á hixienista os códigos correspondentes. Estes datos a recoller na ficha de exploración foron os seguintes: • Datos de filiación: código do alumno, do centro e da aula. • Equipo que realizou a exploración oral. • Alteracións faciais externas e da mucosa oral. Había que indicar si esta era normal, e de non selo, debíase indicar o problema presente. • Presencia de piercings orais, tendo as seguintes opcións de resposta: a. Non ten b. Lingua c. Labio d. Outros na boca. • Valoración da existencia de fluorose ou opacidades no esmalte (si/ non) e os seus grados de afectación: a. Normal b. Discutible c. Moi lixeira d. Lixeira e. Moderada f. Intensa g. Non avaliable. • Mastigación. Coa finalidade de saber se esta era bilateral ou unilateral, e se existía algún problema asociado a unha incorrecta mastigación, debíase valorar e marcar unha das seguintes opcións: a. Esquerdo b. Dereito NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 132 c. Indistinto d. Non rexistrable • Valoración da oclusión dental. Para isto, recolléronse tres datos principais: o Liña media: a. Centrada b. Esquerda c. Dereita d. Non avaliable o Clase Molar: a. Normal b. Clase II c. Clase III o Maloclusión. Avaliouse segundo o índice de maloclusión da OMS, empregado actualmente nas Enquisas de Saúde Bucodental en España. Esta clasificación resulta en tres niveis de maloclusión: a. Nula. b. Leve. c. Severa. • Hixiene. Valorouse a presenza de placa dental nos dentes índice (16, 11, 26, 36, 31, 46), cos seguintes códigos: a. 0: Ausencia de paca b. 1: Placa no borde xinxival c. 2: Placa en 1/3 xinxival d. 3: Placa en máis de 1/3 do dente • Índice Periodontal Comunitario (CIP). Exploráronse só os dentes índice (16, 11, 26, 36, 31, 46), e os códigos a marcar, segundo a severidade do sangrado e do cálculo presente, foron: a. 0: San b. 1: Sangrado espontáneo c. 2: Cálculo atopado coa sonda d. 3: Bolsa de 45 mm (só en alumnos de 15 anos) e. 4: Bolsa de máis de 6 mm (só en alumnos de 15 anos) Material e Método 133 f. 9: Excluído • Índice de Estética Dental (DAI). Na exploración, levouse a cabo a medición dos 10 compoñentes necesarios para realizar o cálculo da ecuación que o define. Por esta razón, na ficha recolléronse os seguintes datos dentro deste apartado: o Presencia de aparatoloxía ortodóncica fixa ou removible. o Dentes perdidos na arcada superior e na inferior. o Apiñamento nos segmentos incisivos: a. 0 (Sen apiñamento) b. 1 (Un segmento apiñado) c. 2 (Dous segmentos apiñados) o Separación nos segmentos incisivos: a. 0 (Non hai separación) b. 1 (Un segmento con separación) c. 2 (Dous segmentos con separación) o Diastema, a medir en mm. o Máxima irregularidade anterior do maxilar, a medir en mm. o Máxima irregularidade anterior da mandíbula, a medir en mm. o Superposición anterior do maxilar, a medir en mm. o Superposición anterior da mandíbula, a medir en mm. o Mordida aberta anterior, a medir en mm. o Relación molar anteroposterior: a. 0 (Normal) b. 1 (Semicúspide) c. 2 (Cúspide completa) • Articulación témporo-mandibular (ATM). Para valorar si existía afectación da ATM, recolléronse tanto os signos como a presencia de síntomas: o Signos. Valorouse a presencia dalgún dos seguintes: a. San b. Chásqueo c. Dor á palpación d. Limitación da apertura NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 134 o Síntomas. Sinalar si existen ou non síntomas (si/ non) • Estado e necesidade de tratamento dental. Neste apartado, valorouse o estado, a necesidade de tratamento e o número de superficies afectadas de cada un dos dentes. Mediante o seguinte código numérico, recolleuse en cada recadro o estado e tratamento correspondente, para dentes temporais e definitivos: o Estado dental: a. 0: San b. 1: Cariado c. 2: Obturado e con carie d. 3: Obturado sen carie e. 4: Ausente por carie f. 5: Ausente por outra razón g. 6: Selado de fisuras h. 7: Pilar de ponte, coroa especial i. 8: Dente sen erupción j. 9: Dente excluído k. 14: Traumatismo l. 13: Fluorose m. 16: Selado con carie o Tratamento dental: a. 0: Non necesita b. 1: Obturación superficial c. 2: Máis de unha obturación superficial d. 3: Coroa e. 4: Revestimento ou carilla f. 5: Tratamento pulpar g. 6: Extracción h. 7: Outro tratamento i. 8: ................ j. 9: Non rexistrado k. 31: Tratamento preventivo Material e Método 135 l. 36: Selar fisuras o Superficies SUP, a indicar o número de superficies afectadas de cada dente superior. o Superficies INF, a indicar o número de superficies afectadas de cada dente da arcada inferior. • Necesidade de tratamento urxente, a indicar si é necesario marcándoo no recadro correspondente. • Índices CAOD/cod. 4.6.6 Criterios diagnósticos da exploración Para que os datos da exploración foran recollidos de forma adecuada, tivéronse en conta os seguintes criterios diagnósticos: • As alteracións faciais externas avaliáronse mediante observación directa, co alumno coa cabeza elevada mirando de forma directa ó explorador (0: non ten, 1: si ten). • Para a avaliar a fluorose dental, valorouse a intensidade máis elevada, da que se indicou a severidade a través dos códigos descritos con anterioridade (0: normal, 1: discutible, 2: moi lixeira, 3: lixeira, 4: moderada, 5: intensa, 9: non valorable). • Para determinar a oclusión dental, os alumnos tiñan que pechar a boca ocluíndo completamente as moas, e por visión directa e con axuda do espello para valorar os seguintes parámetros: o Desviación da liña media inferior: avaliouse a desviación da liña media inferior respecto da superior, vendo se estaba centrada ou desviada máis de 1 mm a algún dos lados, respecto ó eixe facial. Se había dúbidas ou desviacións dos incisivos, considerouse coma non avaliable. o Clase Molar: avaliouse en función da posición que tomaban os molares superiores e inferiores, empregando como base a clasificación das maloclusións de Angle. • Maloclusión: Os tres niveis de maloclusión cuantificáronse tendo en conta as seguintes características: a. Nula, a marcar no caso de non haber alteracións na maloclusión. b. Leve, a marcar no caso de existir pequenas anomalías, como dentes rotados ou inclinados, apiñamento ou espaciamento leve, dun ancho non maior a un premolar nos segmentos posteriores ou dun incisivo lateral en segmentos anteriores. NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 142 pública ou privada, tempo dende a última visita o dentista e nivel de hixiene oral. Estas variables e as súas categorías poden consultarse na táboa 14. A idade de inicio de cepillado recolleuse como unha variable cuantitativa continua A frecuencia de cepillado dental contou con cinco categorías en función das cinco posibilidades de resposta á pregunta “¿con que frecuencia limpas os dentes?”, como xa se comentou no apartado referente á enquisa: máis dunha vez ó día, unha vez ó día, menos dunha vez ó día, de vez en cando, nunca ou case nunca. A variable tipo de cepillo contou con tres categorías: manual, eléctrico ou ambos tipos de cepillo. En canto ó uso de fluoruros, na enquisa existían tres opcións de resposta cando se preguntaba polo seu emprego: uso en pasta dental, en comprimidos/gotas ou en enxaugaduras. Para o seu análise, considerouse coma uso de fluoruros a utilización de, polo menos, un dos anteriores, mentres que o uso de ningún deles considerouse como non uso de fluoruros. Desta forma, creouse unha nova variable na que as categorías foron as seguintes: si ou non emprego de fluoruros. Por outra parte, o emprego de seda dental tamén contou con dúas categorías: uso ou non uso de seda dental (si/ non). Como xa vimos anteriormente, na enquisa consideráronse cinco posibles respostas segundo o tempo dende a última visita ó dentista: fai menos dun mes, dende 1 a 3 meses, dende 4 a 5 meses, máis de 6 meses ou nunca. No momento de realizar o análise inicial tamén se empregou unha variable dicotómica, recodificada a partir da anterior, e na que considerou o tempo de última visita ó dentista como adecuado naqueles casos nos que a última visita foi realizada dentro dos 6 meses anteriores, tal e como recomenda o sistema público galego no seu Programa de Saúde Bucodental; e por outro lado, considerouse como non adecuado naqueles casos nos que a periodicidade das visitas superou os 6 meses. A variable tipo de atención bucodental tiña como posibles respostas na enquisa a atención no Centro de Saúde (asistencia pública) ou en clínica privada (asistencia privada). A dieta dividiuse en carioxénica e non carioxénica. Para isto, creouse unha nova variable seguindo os seguintes parámetros: en aqueles individuos que referían tomar algunha das comidas azucradas recollidas na enquisa (caramelos, doces, refrescos, zumes envasados, chocolate, repostaría ou outros) menos de 3 veces por semana, a dieta considerouse como non carioxénica; e, pola contra, considerouse como carioxénica en aqueles alumnos que consumían polo menos un destes produtos de 4 a 6 veces por semana, todos os días, ou dous ou máis produtos azucrados 3 veces por semana ou menos. O nivel de hixiene oral avaliouse, foi recollido na exploración bucodental coas seguintes categorías: 0= ausencia de placa, 1= placa no borde xinxival, 2= placa nun terzo do dente e 3= placa en máis dun terzo do dente. Material e Método 143 Táboa 14. Categorías e códigos das variables sobre hábitos de saúde bucodental e alimentación analizadas no presente estudo. Variable Categorías Códigos Idade de inicio de cepillado - - Frecuencia de cepillado Máis de unha vez ó día 1 Unha vez ó día 2 Menos de unha vez ó día 3 De vez en cando 4 Nunca ou case nunca 5 Tipo de cepillo Manual 1 Eléctrico 2 Ambos 3 Uso de fluoruros Si 1 Non 0 Uso de seda dental Si 1 Non 0 Tempo dende a última visita ó dentista Fai menos de 1 mes 1 13 meses 2 45 meses 3 >6 meses 4 Nunca 5 Tempo dende a última visita ó dentista (dicotómica) Adecuado (<6 meses) 1 Non adecuado (>6 meses) 2 Tipo de atención bucodental Pública 1 Privada 2 Dieta Carioxénica 1 Non carioxénica 0 Hixiene oral Ausencia de placa 0 Placa no borde xinxival 1 Placa en 1/3 xinxival 2 Placa en > de 1/3 xinxival 3 4.7.3 Indicadores de carie O resumo do número de pezas cariadas, ausentes e obturadas, calculouse a partir dos datos recollidos na ficha de exploración nos recadros sobre o estado dental, tendo en conta os seguintes parámetros: • Consideráronse dentes sans aqueles que posuíron os códigos 0, 6, 7, 14, e 16. • As pezas cariadas incluíron os dentes con códigos 1 e 2. • Nas pezas ausentes incluíronse aqueles dentes con código 4 e perdidos por carie. • Nos dentes obturados incluíronse os dentes con código 3. • Os dentes con código 6 (selado) ou código 7 (coroa especial ou pilar de ponte) non se tiveron en conta como dentes afectados por carie ou obturados. • Nas pezas temporais valóranse unicamente as pezas afectadas por carie, debido á ausencia de información sobre a causa da perda das pezas temporais. NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 144 Co fin de estudar a afectación por carie, definíronse dúas variables: índice CAOD/cod (DMFT/dft nas súas siglas en inglés) e prevalencia de carie. O índice CAOD/cod rexistrouse de acordo cos criterios da OMS.[41] Este índice é a suma de pezas cariadas, ausentes e obturadas por individuo en dentes temporais e definitivos. A OMS emprega este índice como o indicador de comparación do estado de saúde dental entre poboacións distintas, e establecía un valor <1,5 como meta a alcanzar no año 2020 para o grupo de idade de 12 anos. A prevalencia de carie é a proporción de individuos que presentan carie, e a través desta, clasificouse os individuos en afectados (CAOD/cod >0) ou non afectados por carie (CAOD/cod =0). Outros indicadores foron calculados a partir dos datos recollidos na exploración, como o índice Significativo de Carie ou SiC, Índice de Restauración, a Proporción de Afectación, Índice de Saúde Dental e o Índice Funcional Dental. O índice Significativo de Carie ou Bratthall’s SiC index, é o CAO para o terzo da poboación cos niveis máis altos de carie, é dicir, con maior índice CAO.[168] O índice de Restauración é a razón entre o promedio de pezas obturadas e o índice CAOD/cod. A Proporción de Afectación, pola súa parte, obtívose ó calcular a razón entre índice CAOD/cod e o total de pezas revisadas. O índice de Saúde Dental calculouse restando o número de pezas sans ó índice CAOD/cod, e dividido entre 28 o número obtido nesa operación. En derradeiro lugar, determinouse o índice Funcional Dental mediante a suma das pezas sanas e obturadas, e a súa posterior división por 28. Táboa 15. Indicadores de carie empregados no presente estudo, fórmulas empregadas no seu cálculo, e categorías e códigos usados no caso da prevalencia de carie. Indicador Fórmula *Categorías e códigos Dentes sans Número total de dentes sans (temporais e definitivos) Dentes cariados Número total de dentes cariados (temporais e definitivos) Dentes ausentes Número total de dentes ausentes (temporais e definitivos) Dentes obturados Número total de dentes obturados (temporais e definitivos) Índice CAOD/cod (CAOD/cod Index) Media de dentes cariados, perdidos e obturados por neno, incluíndo dentición temporal e definitiva Prevalencia de carie Proporción de individuos con carie Afectados (CAOD/cod >0) 1 Non afectados (CAOD/cod=0) 0 Índice SiC CAOD para o terzo de poboación cos niveis máis altos de carie (Índice CAOD máis alto) Índice de Restauración (%) Número de dentes obturados dividido polo Índice CAOD/cod, multiplicado por 100. Proporción de afectación (%) Índice CAOD/cod dividido polo número total de dentes examinados, multiplicado por 100 Índice de Saúde Dental Índice CAOD/cod menos o número total de pezas sanas, dividido entre 28 Índice Funcional Dental Suma do número total de pezas sanas e pezas obturadas, dividido entre 28. CAOD/cod: dentes cariados, ausentes e obturados, para dentes temporais e definitivos; SiC: índice de carie dental significativa. Material e Método 145 4.7.4 Indicadores da maloclusión Para estudar a maloclusión, empregáronse dúas variables principais: o Índice de Estética Dental (DAI) e a maloclusión dental. Por outro lado, numerosos parámetros relacionados coa posición dos dentes e a relación intermaxilar foron rexistrados de acordo co DAI. Para poder calcular este índice, realizouse a medición de 10 compoñentes ou características oclusais, e obtívose o seu valor numérico. Os distintos parámetros estudados no DAI pódense observar na táboa 16. Táboa 16. Compoñentes ou características oclusais do DAI. Característica oclusal Categorías Códigos Número de dentes superiores perdidos - - Número de dentes inferiores perdidos - - Apiñamento dos segmentos incisais Ningún segmento con apiñamento 0 Un segmento con apiñamento 1 Dous segmentos con apiñamento 2 Espaciamento dos segmentos incisais Non espaciamento 0 Un segmento con espaciamento 1 Dous segmentos con espaciamento 2 Diastema de liña media (mm) - - Maior irregularidade maxilar anterior (mm) 0 mm 0 1-2 mm 1 3 mm 2 Maior irregularidade mandibular anterior (mm) 0 mm 0 1-2 mm 1 3 mm 2 Resalte maxilar anterior (mm) 0-3 mm 0 4 mm 1 Resalte mandibular anterior (mm) >0 mm - Mordida aberta anterior vertical (mm) >0 mm - Relación molar anteroposterior, a maior desviación da normalidade esquerda ou dereita Normal 0 ½ cuspide, cara mesial ou distal 1 Unha cúspide completa ou máis, cara mesial ou distal 2 Estes valores numéricos foron empregados posteriormente na fórmula do DAI: DAI= (ausencia de pezas dentarias x 6) + apiñamento + espaciamento + (diastema x 3) + irregularidade superior + irregularidade inferior + (resalte maxilar x 2) + (resalte mandibular x 4) + (mordida aberta anterior x 4) + (relación molar anteroposterior x 3) + 13 Como xa comentamos anteriormente, a puntuación final DAI clasifica a maloclusión en catro categorías, cada unha das cales está relacionada cunha necesidade de tratamento ortodóntico: unha puntuación de ≤25 indica maloclusión normal ou menor (non se precisa tratamento); unha puntuación de 26 a 30 representa unha maloclusión moderada / definitiva (tratamento electivo); unha puntuación de 31 a 35 indica maloclusión grave; e unha puntuación de ≥36 indica unha maloclusión moi grave (minusvalía). Ademais, considérase que calquera puntuación do DAI de ≥31 require tratamento ortodóncico. [146]. NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 146 Desta forma, empregouse unha segunda variable para medir a maloclusión dental, clasificándoa coma nula, moderada, severa ou moi severa en relación coas puntuacións obtidas no DAI. [137]. 4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICO A análise dos datos incluíu estatística descritiva e inferencial. Toda a análise estatística foi realizada tendo en conta que os datos se obtiveron mediante un deseño de mostras complexas. Para o análise estatístico empregouse o paquete R Survey (versión 4.0.3, The R Foundation for Statistical Computing, c/o Institute for Statistics and Mathematics, Viena, Austria). As características da mostra foron descritas mediante distribución de frecuencias. Calculáronse as medias do índice CAOD/cod e dos diferentes indicadores de carie para cada grupo de idade. Tamén foron calculadas para cada idade as puntuacións medias DAI e a prevalencia de maloclusión segundo a puntuación DAI. As diferenzas entre os grupos de idade foron avaliadas mediante a proba Chi-square coa corrección de Rao-Scott de segunda orde para as variables cualitativas, e, no caso das variables continuas, a diferenza de medias avaliouse mediante a proba tStudent. Para estimar a asociación entre as variables estudadas e a prevalencia de carie, realizouse, en primeiro lugar, unha análise de mostras complexas para a variable dependente binaria (prevalencia da carie) coa finalidade de calcular os Odds Ratios (OR) e os seus intervalos de confianza axustados. Por outro lado, co fin de examinar a asociación entre a maloclusión por un lado e as variables sociodemográficas (xénero, tipo de escola, residencia) e variables de saúde bucodental (prevalencia de caries, hixiene bucal) por outro, realizouse unha análise de regresión loxística, tomando puntuacións DAI superior a 26 como indicativo de maloclusión para este propósito. Para construír os modelos, primeiro realizamos unha análise bivariante coas variables de exposición e as posibles variables de confusión; e posteriormente, montouse un modelo de regresión loxística multivariante que incluíu todas aquelas variables independentes que demostraron ter unha significación estatística inferior a 0,2 na análise bivariante. Para obter o mellor modelo matemático, elimináronse deste modelo variables independentes cun maior nivel de significación estatística, sempre que os coeficientes das principais variables de exposición non cambiaran máis dun 10% e que o criterio Akaike mellorara. Todos os p-valor foron bilaterais, e os p-valor de 0,05 ou menos consideráronse estatisticamente significativos. Todos os datos foron analizados de forma independente para cada grupo de idade. Material e Método 147 Para analizar o acordo de calibración, calculouse o índice de coeficiente de correlación intraclases para as puntuacións DAI e empregouse o coeficiente Kappa para os graos de maloclusión definidos segundo ambos índices. Todos os valores p foron de dúas caras, considerándose estatisticamente significativos os p-valor de 0,05 ou menos. 149 5 RESULTADOS A mostra para o estudo das variables asociadas á carie e dos diferentes indicadores de carie estivo formada por 1828 alumnos, sendo 1045 individuos de 12 anos e 783 de 15 anos. Por outro lado, dado que os alumnos con tratamento ortodóncico no momento de estudo foron eliminados, a mostra empregada para a análise do DAI e da prevalencia de maloclusións incluíu 1453 escolares, formados por 868 alumnos de 12 anos e 585 alumnos de 15 anos. 5.1 ANÁLISE DESCRITIVO 5.1.1 Variables de estudo en relación co risco de carie A distribución das distintas variables, segundo os distintos grupos de idade, descríbese na táboa 17. O 65,8% dos individuos de 12 anos informaron de cepillarse os dentes máis dunha vez ao día, unha porcentaxe que aumentou no grupo de 15 anos. Mentres que o uso de flúor en pasta de dentes, enxaugaduras ou xeles foi do 91,3% e 90,5% para os nenos de 12 e 15 anos respectivamente, o uso do fío dental estivo por debaixo do 20% en ámbolos grupos. A media da idade inicial de cepillado de dentes foi de 3,88 anos (SD ±1,67), sen diferenzas significativas entre os grupos de idade. Con respecto aos hábitos dietéticos, o 94,4% da mostra de 12 e o 52,1% da mostra de 15 anos informaron dunha dieta carioxénica, con diferenzas estatisticamente significativas. Destes escolares cunha dieta carioxénica, a maior porcentaxe corresponde ó sexo masculino co 96,2% do consumo aos 12 anos, situación que se repite no grupo de 15 anos (55%). NEREA OBREGÓN RODRÍGUEZ 150 Táboa 17. Distribución das variables na mostra de escolares galegos para o estudo da carie e os factores de risco de carie, por grupo de idade. Variables Prevalencia 12 anos 15 anos pvalor n % IC 95% n % IC 95% Sexo Masculino 501 47,8 44,551,2 339 43,2 39,6-46,9 0,0706 Feminino 544 52,2 48,855,5 444 56,8 53,1-60,4 Ámbito de residencia Urbano 605 53,5 50,156,8 488 54,6 50,9-58,3 0,6482 Rural 440 46,5 43,249,9 295 45,4 41,7-49,1 Frecuencia de cepillado Máis dunha vez ó día 698 65,8 62,568,9 611 78,0 74,7-80,9 <0,0001 Unha vez ó día 226 22,5 19,825,5 134 16,8 14,2-19,7 Menos dunha vez ó día 21 2,0 1,23,2 15 1,9 1,2-3,2 Ocasionalmente 86 8,5 6,8-10,6 20 3,2 2,0-5,1 Nunca ou case nunca 10 1,2 0,6-2,4 1 0,1 0,0-0,6 Tipo de cepillo de dentes Manual 874 85,3 82,7-87,6 705 92,0 89,7-93,8 0,0008 Eléctrico 294 33,9 0,5-37,4 167 23,9 20,7-27,4 ambos 133 12,7 10,7-15,1 81 10,4 8,5-12,8 Idade de inicio de cepillado Media 3.82 - 3,72-3,92 3.94 - 3,81-4,07 0,1775 Hixiene oral Ausencia de placa dental 218 19,9 17,3-22,7 279 36,2 32,7-39,9 <0,0001 Placa no borde xinxival 479 46,1 42,7-49,4 350 44,9 41,2-48,6 Placa no 1/3 xinxival 261 25,5 22,7-28,6 128 15,8 13,2-18,7 Placa > de 1/3 xinxival 86 8,6 6,8-10,7 26 3,1 2,1-4,7 Uso de fluoruros Si 954 91,3 89,293,1 709 90,5 88,0-92,6 <0,0001 Non 91 8,7 6,910,8 74 9,5 7,412,0 Uso de seda dental Si 159 18,6 15,9-21,7 127 19,2 16,3-22,5 0,7942 Non 707 81,4 78,3-84,1 552 80,8 77,5-83,7 Dieta Carioxénica 983 94,4 92,695,7 410 52,1 48,4-55,7 <0,0001 Non carioxénica 62 5,6 4,37,4 373 47,9 44,3-51,6 Tipo de atención bucodental Pública 341 33,3 30,236,6 163 20,3 17,5-23,4 <0,0001 Privada 686 66,7 63,469,8 610 79,7 76,6-82,5 Tempo dende a última visita ó dentista Fai menos de 1 mes 307 30,5 27,4-33,7 216 28,1 24,9-31,6 0,0769 1-3 meses 241 24,6 21,8-27,7 178 23,0 20,1-26,3 4-5 meses 246 24,0 21,3-27,1 167 21,8 18,9-25,1 Máis de 6 meses 208 20,2 17,6-23,0 205 26,2 23,1-29,6 Nunca 8 0,7 0,3-1,5 7 0,8 0,4-1,7 Prevalencia de carie Si 409 39,6 36,342,9 385 51,7 48,0-55,4 <0,0001 Non 636 60,4 57,163,7 398 48,3 44,6-52,0 Avaliación estatística empregando a proba Chi-cadrado con corrección Rao-Scott de 2ª orde para diferenzas por grupos de idade. Resultados 151 A proporción de escolares que asistiron ao dentista nos últimos 6 meses superou o 70% nos dous grupos de idade. Os dentistas privados tiñan porcentaxes superiores de escolares respecto o servizo público de saúde dental (proporcionado polo SERGAS) en ámbolos grupos de idade. A prevalencia da caries aumentou coa idade, pasando do 39,6% aos 12 anos ao 51,7% aos 15 anos. Aínda que houbo unha diferenza estatisticamente significativa entre os grupos de idade, non houbo evidencias de diferenzas significativas relacionadas co xénero. A prevalencia de caries foi aproximadamente un 6% maior entre os nenos que viven nas zonas rurais, ainda que estas diferenzas non foron estatisticamente significativas. 5.1.2 Índices de carie A media de dentes sans para ambos grupos de idade é aproximadamente de 25, como se mostra na táboa 18. A media de dentes caídos é lixeiramente maior aos 12 anos que aos 15 (0,22 fronte a 0,15, respectivamente), a diferenza da media de dentes ausentes e obturados, que é maior para o grupo de escolares de 15 anos (0,5 fronte a 0,22 para os dentes ausentes e 0,66 fronte a 1,22 para os dentes obturados, respectivamente). O índice CAOD/ cod foi maior en 15 anos que no grupo de 12 anos de idade, cun 1,8 (SD ±1,87) e 0,82 (SD ±1,46) respectivamente, en parte debido á maior proporción de dentes obturados (1,22 ±1,75 ). O número medio de dentes ausentes foi lixeiramente maior aos 12 anos (0,2 ± 0,75 fronte a 0,15 ± 0,52, respectivamente), como podemos observar na táboa 18. O índice de SiC tamén foi maior os 15 anos de idade (3,44 ±1,75 fronte a 2,46 ±1,56), con diferenzas estatisticamente significativas. Non se atoparon diferenzas significativas relacionadas co xénero para estes indicadores. O índice de restauración en escolares de 15 anos é un 10% superior ao de 12 anos, pasando do 73,29% aos 12 anos ao 87,13% aos 15 anos. Estas porcentaxes son maiores para as nenas (75,34%) que para os nenos (71,27%) ós 12 anos, mentres que aos 15 anos non hai diferenzas. A proporción global de afectación tamén foi maior no grupo de 15 anos, cun 5,01%, sendo maior nas nenas (5,4%) que nos nenos (4,5%), e diferindo arredor dun 1% entre sexos. Tamén se atoparon diferenzas estatisticamente significativas entre os grupos de idade nos dous indicadores. Outros indicadores do estado de saúde bucodental, como o Índice Funcional Dental e o Índice de Saúde Dental, ambos son medidas funcionais, que mostran valores moi próximos para ambos grupos. No caso do primeiro, os seus valores foron, de media, de 0,93 para os 12 anos e 0,98 para os 15 anos, cunha desviación estándar de ±0,075 e ±0,043, respectivamente. Pola súa banda, o Índice Funcional Dental presentou valores de 0,88 ±0,126 para o grupo de 12 anos, e para os escolares de 15 anos, valores medios de 0,89 ±0,137. 255 A saúde oral é un indicador clave da saúde xeral e da calidade de vida. Empregando datos extraídos dunha enquisa realizada a nivel autonómico, realizouse un estudo descriptivo e transversal en escolares de 12 e 15 anos de Galicia, e xerouse un modelo de regresión loxística incluíndo variables relacionadas coa carie e a maloclusión. A prevalencia de carie atopada en escolares galegos foi baixa segundo os criterios da OMS, pero segue sendo un problema importante de saúde pública. A prevalencia de carie e o CAOD aumentaron dos 12 ós 15 anos de idade. A prevalencia de maloclusión, o índice DAI e placa dental foron maiores nos escolares de 12 anos, mentres que a experiencia de carie foi maior ós 15. A experiencia de carie e a presencia de placa dental estiveron asociadas á maloclusión en ambos grupos de idade.