Estudio epidemiológico de los factores de riesgo psicológicos y de comportamiento de la dismenorrea

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Departamento de Psiquiatría, Radiología y Medicina Preventiva Área de Medicina Preventiva y Salud Pública FACULTAD DE MEDICINA ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LOS FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA TESIS DOCTORAL María Jesús Dorrego Leal Santiago de Compostela, 2014 DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA, RADIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA D. Bahi Takkouche, Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela, y D. Carlos Regueira Méndez, Profesor Asociado de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela. CERTIFICAN Que Doña María Jesús Dorrego Leal, Licenciada en Psicología, ha realizado bajo su dirección los trabajos de investigación de su tesis doctoral sobre “Estudio epidemiológico de los factores de riesgo psicológicos y de comportamiento de la dismenorrea”. Revisado el presente trabajo quedan conformes con su presentación, ya que reúne las condiciones para ser defendido como Tesis Doctoral. Y para que así conste y produzca los efectos oportunos, firman el presente certificado en Santiago de Compostela, a 19 de diciembre de 2014. D. Bahi Takkouche D. Carlos Regueira Méndez Mª Jesús Dorrego Leal AGRADECIMIENTOS Debo agradecer a los Profesores D. Bahi Takkouche y D. Carlos Regueira Méndez por aceptarme para realizar esta tesis doctoral bajo su dirección. Su orientación y rigurosidad han sido la clave del trabajo que hemos realizado, el cual no se puede concebir sin su siempre oportuna participación. Por último un agradecimiento muy especial por la comprensión, el apoyo y el ánimo recibidos de mi familia y amigos. Abreviaturas y Siglas CRH: Hormona liberadora de corticotropina COX.: cicloxigenasa COX-1: Subtipo 1 de la cicloxigenasa COX-2: Subtipo 2 de la cicloxigenasa CYP1A1-HincII: Citocromo P450 1A1 HincII CYP2D6: Citocromo P450 2D6 DNA: Acido desoxirribonucleico EEUU: Estados Unidos de América ESR1: Receptor de estrógeno 1 FSH: Hormona foliculoestimulante GnRH: Hormona liberadora de gonadotropina GSTM1: Enzima glutatión Stransferasa Mu 1 GSTP1: Enzima glutatión Stransferasas pi 1 GSTT1: Enzima glutatión Stransferasa theta IL-1: Interleuquina 1 IL-1β: Interleuquina 1 beta IL-6: Interleuquina-6 IMC: Indice de Masa Corporal LH: Hormona luteinizante o luteoestimulante LOX: Lipoxigenasa LTB5: Leucotrieno B5 LTE5: Leucotrieno E5 NSQ: Núcleo Supraquiasmático OMS: Organización Mundial de la Salud PCR: Proteina C Reactiva PG: Prostaglandina PGE2: Prostaglandina E2 PGE3: Prostaglandina E3 PGF2α: Prostaglandina F2 alpha PGI2: Prostaciclina REM: Rapid Eye Movements o Movimiento Ocular Rápido SNC: Sistema Nervioso Central SPSS: Statistical Packagefor Social Sciences TNFα: Factor de necrosis tumoral alfa ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 11 I.1. Diagnóstico .................................................................................. 14 I.2. Características epidemiológicas ............................................... 17 I.3. Fisiopatología ............................................................................. 18 I.4. Factores de riesgo ....................................................................... 23 I.4.1. antropométricos ................................................................ 24 I.4.2. obstétrico-ginecológicos ................................................... 25 I.4.3. genéticos ............................................................................. 28 I.4.4. el estrés y los factores de la personalidad ..................... 29 I.4.5. conductuales ...................................................................... 40 I.4.6. socio-demográficos ........................................................... 48 II. OBJETIVOS ................................................................................................ 51 III. MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................ 55 III.1. Diseño del estudio .................................................................... 56 III.2. Población de estudio ................................................................ 56 III.3. Determinación del tamaño de la muestra ............................. 56 III.4. Recogida de la información ................................................... 56 III.5. Determinación de la exposición ............................................ 57 III.6. Determinación de la enfermedad ......................................... 65 III.7. Análisis de los datos ............................................................... 66 III.8. Consideraciones éticas ............................................................ 67 IV. RESULTADOS ........................................................................................... 69 IV.1. Descripción de la muestra ....................................................... 71 IV.2. Factores constitucionales y ginecológicos ............................ 72 IV.3. Factores psicológicos .............................................................. 73 IV.4. Hábitos de sueño y Vespertinidad ....................................... 75 V. DISCUSIÓN ................................................................................................ 79 VI. CONCLUSIONES....................................................................................... 87 VII. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................... 91 VIII. ANEXOS ............................................................................................... 125 Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 16 esteroideos.9-11 La endometriosis no es un factor de riesgo de la dismenorrea primaria, si bien en algún estudio se encontró cierta asociación.12-14 Las alteraciones pélvicas que pueden causar dismenorrea secundaria se recogen en la tabla 2. Tabla 1. Circunstancias que hacen sospechar de dismenorrea secundaria 2 Sospecha de Dismenorrea Secundaria Aparición tras el primer o segundo ciclo después de la menarquia Aparición después de los 25 años de edad Aparición tardía después de una historia sin dolor Anormalidad pélvica en el examen físico. Infertilidad (endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica…). Abundante sangrado menstrual o ciclos irregulares (adenomiosis, fibromas o pólipos). Dispareunia Débil respuesta al tratamiento com Antiinflamatorios no esteroideos, contraceptivos orales o ambos Tabla 2. Diferentes causas de dismenorrea secundaria 2 Causas Uterinas Causas No Uterinas Adenomiosis Endometriosis Enfermedad inflamatoria pélvica Adherencias Estenosis cervical y pólipos Quistes ováricos Fibromas Tumor (benigno o maligno) Implatación Dispositivo Intrauterino (DIU) Enfermedad inflamatoria intestinal Cuando aparece dismenorrea de presentación aguda en pacientes que nunca la han sufrido cabe sospechar de enfermedad inflamatoria pélvica o de complicaciones en un embarazo extrauterino.5 La adenomiosis debe considerarse sobre todo en las mujeres que han tenido hijos, especialmente si se presenta menorragia y el útero está uniformemente aumentado.15 Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 17 La estenosis cervical producida por alguna intervención quirúrgica y los pólipos endometriales que pueden obstruir el canal cervical, producen dolores agudos similares a la dismenorrea. Tabla 3. Diagnóstico diferencial de dismenorrea 8 Dimenorrea Primaria Dismenorrea Secundaria comienzo inicio próximo a la menarquia generalmente en mayores de 25 años tipo de dolor abdominal suprapúbico asociado a la menstruación que dura 8 - 72 h dolor variable en intensidad y en su inicio respecto a la menstruación síntomas asociados dolor de espalda y muslo, cefalea, diarrea, náusea y vómitos dispareunia, menorragia, manchado intermenstrual o postcoital. hallazgos clínicos sin hallazgos anómalos existe alteración orgánica Otras posibles causas son las adherencias en el útero, las cistitis intersticiales, el síndrome del intestino irritable o la enfermedad inflamatoria intestinal.15 Todas estas enfermedades causantes de dismenorrea secundaria pueden presentarse en cualquier momento después de la menarquia, aunque lo más frecuente es que ocurra después de varios años de ciclos normales. Son patologías menos frecuentes que la dismenorrea primaria y presentan sus síntomas en cualquier momento del ciclo. I.2. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS La dismenorrea primaria es el trastorno ginecológico más común en las mujeres independientemente de su edad y nacionalidad. En una revisión sistemática de la OMS que incluyó 106 estudios, la prevalencia osciló entre Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 18 el 16,8 y el 81,0%.16 Otros autores ofrecen resultados incluso más elevados, alcanzando cifras de prevalencia de dismenorrea primaria del 94%.17 En España, en un estudio realizado en la provincia de Toledo se encontró una prevalencia de dismenorrea del 55,9%.18 Alrededor del 10% de las mujeres presentan cuadros más severos, que las incapacitan entre 1 y 3 días al mes.19 En cuanto a las cifras de los casos de mayor severidad se ha encontrado también una importante variabilidad, entre 6,7 y 32%.17 Esta gran oscilación de la prevalencia, puede ser debida a los diferentes métodos de medición, a las diferencias de edad y del tamaño de la muestra de los diferentes estudios, además de la diversidad de criterios de diagnóstico. El hecho de que las cifras de prevalencia se encuentren en un rango de tal amplitud hace sospechar sobre la consideración de diferentes grados de dismenorrrea según su severidad, de manera que es probable que en los estudios en los que se recogen cifras de prevalencia bajas se hayan recogido únicamente síntomas que conducirían a casos severos de la enfermedad. I.3. FISIOPATOLOGÍA Se han propuesto varias vías para dar una explicación a la dismenorrea primaria, si bien el mecanismo global no se ha dilucidado completamente. Hay varios factores que juegan papeles importantes en su patogénesis siendo las vías fisiopatológicas más importantes la actividad uterina excesiva y el desequilibrio y/o superproducción de prostanoides endometriales que estimulan el aumento de la actividad contráctil del miometrio y del músculo liso vascular uterino y como consecuencia se produce isquemia de órganos y dolor.20 En este sentido, varios estudios pudieron constatar diferencias en la resistencia del flujo sanguíneo uterino según la intensidad de la dismenorrea.1,5,21,22 Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 19 Los esteroides ováricos (estrógenos y progesterona) regulan la expresión de una cascada de factores locales en el endometrio cuya función vascular y de regeneración son cruciales para la menstruación normal.23-26 En mujeres con dismenorrea primaria, se observan alteraciones en la concentración de prostaglandinas (PG), leucotrienos, prostaciclina y vasopresina endometriales, que intervienen en la respuesta inflamatoria, en la regulación del flujo sanguíneo y en la actividad del miometrio. 1,27-30 Tabla 4. Actividad uterina de mujeres eumenorreicas y dismenorreicas. Eumenorreicas Dismenorreicas tono basal <10 mm Hg >10 mm Hg contracciones <120 mm Hg >120-150 mm Hg frecuencia 3-4/10 min > 4/10 min ritmo rítmico incoordinado ACCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS Las prostaglandinas se forman a partir del ácido araquidónico por la vía de la cicloxigenasa (COX). Las prostaglandinas que tienen mayor expresión a nivel endometrial son la PGF2α, la PGE2 y la PGI2 o prostaciclina, las cuales están implicadas en la contractilidad y homeostasia uterina. Otra propiedad de las prostaglandinas liberadas en el útero es la activación de las terminaciones nerviosas más próximas, de este modo, el aumento de los niveles de PGE2 y PGF2α tiene una marcada propiedad hiperalgésica.31-33 El papel de las prostaglandinas en la dismenorrea primaria está comprobado y se considera que son las principales responsables del dolor menstrual. Se ha demostrado la existencia de una elevada síntesis PGE2 y PGF2α en el fluido menstrual de las mujeres con dismenorrea.35 Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 20 Estudios in vitro han observado que los explantes endometriales de las mujeres con dismenorrea producen más prostaglandinas en respuesta al ácido araquidónico, en comparación con las mujeres sin dismenorrea.28 Figura 1. Biosíntesis de los eicosanoides (modificado de Calder, 2006) 34 Si no se produce gestación, ocurre una disminución de progesterona, descamación del endometrio y presencia de sangrado menstrual. La ruptura celular libera los fosfolípidos de las membranas celulares. La lisis de estos fosfolípidos, mediante la enzima fosfolipasa A2, genera ácido araquidónico que puede evolucionar, a través de la enzima cicloxigenasa (COX), a la formación de prostaglandinas o a través de la enzima lipoxigenasa (LOX) a la formación de leucotrienos. Todas estas sustancias de carácter lipídico, son mediadores importantes de la inflamación. Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 21 El exceso de PGF2α causa una potente vasoconstricción y contracción del miometrio produciendo isquemia uterina y dolor.36,37 Para evidenciar la implicación de la PGF2α con este trastorno, se ha observado que los síntomas de la dismenorrea están en relación directa a la cantidad de PGF2α liberada.1 Se ha encontrado que la PGF2α tiene una concentración en el flujo menstrual de las mujeres con dismenorrea dos veces mayor y su concentración en el tejido endometrial es cuatro veces mayor, en comparación con las mujeres que no sufren dolor menstrual.28,30,36 La PGE2 y la PGI2 producen vasodilatación y disminuyen la agregación plaquetaria.1,26,31,32,38 Estas prostaglandinas inflamatorias, también pueden estar implicadas en la etiología de ciertos casos de dismenorrea, puesto que su sobreproducción además de conducir a un aumento del flujo menstrual, desempeñan un papel importante en la potenciación de la sensación de dolor y la hiperalgesia,33 siendo esta posiblemente una de las causas, de la fuerte asociación encontrada entre menorragia y dismenorrea.31,39-41 Otros estudios encontraron que los niveles de PGI2 (potente vasodilatador y relajante uterino), son menores en las mujeres dismenorreicas,1,30 lo que puede estar relacionado con la etiología de algunos casos de dismenorrea ya que la disminución de sus niveles conlleva a que el útero no pueda contrarrestar el efecto de las contracciones uterinas. El mejor ejemplo que confirma el papel de las prostaglandinas endometriales en la etiología de la dismenorrea primaria, es el beneficioso efecto de su tratamiento con el uso de antiinflamatorios no esteroideos y anticonceptivos hormonales, aunque su mecanismo de acción sea diferente. Los antiinflamatorios no esteroideos, actúan bloqueando la síntesis de prostaglandinas al inhibir la acción de la cicloxigenasa (COX), si bien en los últimos años se ha observado que los inhibidores selectivos del subtipo 2 (COX-2) son más efectivos que los no selectivos.5,42-44 Por su parte, los anticonceptivos hormonales actúan inhibiendo la ovulación y el crecimiento Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 22 del tejido endometrial, disminuyendo de ese modo el volumen de fluido menstrual y la secreción de prostaglandinas.1,2,5,8 Sin embargo, existen casos en los que la dismenorrea primaria no responde a los tratamientos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, lo que sugiere que existen otros factores implicados en su etiología. ACCIÓN DE LOS LEUCOTRIENOS En el esquema de la figura 1 se observa que los leucotrienos (vasoconstrictores potentes), se forman también a partir del ácido araquidónico pero por la vía alternativa de la lipoxigenasa (LOX). Su papel en la dismenorrea lo revela la existencia de receptores específicos de leucotrienos en el tejido uterino de mujeres con dismenorrea primaria, así como la observación de que el nivel de leucotrienos se correlacionan con los síntomas.29,45-48 Su acción podría explicar los casos que no responden a los antiinflamatorios no esteroideos.1 Por ello, se ha propuesto utilizar antagonistas de receptores de leucotrienos en mujeres dismenorreicas que no responden a los antiprostaglandínicos.19 ACCIÓN DE LA VASOPRESINA Las implicaciones de la vasopresina en la patogénesis de la dismenorrea primaria es controvertida.50,51 Dicha hormona es conocida por su capacidad para aumentar la contractilidad uterina.52 Su concentración plasmática se encuentra elevada en mujeres de con dismenorrea primaria, 52,53, 54 aunque no todos los autores están acuerdo.51 Recientemente se ha observado que la vasopresina induce la síntesis de PGE2, la cual modula sus efectos fisiologicos.55 Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 23 ACCIÓN DE LOS ESTRÓGENOS La contribución de los estrógenos a los síntomas de la dismenorrea primaria se basa en las observaciones de que los niveles séricos de estradiol son mayores durante la fase lútea en las mujeres dismenorreicas en comparación con mujeres sanas.23,30,56 Estudios in vitro demostraron que el estradiol estimula la síntesis de prostag1andinas y la progesterona es un factor de inhibición de las mismas.25,57 Los estrógenos estimulan la actividad contráctil uterina a través del efecto estimulador que ejercen sobre la liberación de vasopresina, el cual puede verse antagonizado por la progesterona.52,58 Recientemente se ha observado que el tamoxifeno, un fármaco con acción antiestrogénica, es capaz de inhibir las contracciones del miometrio y en menor cuantía, la contracción de las arterias uterinas. Después de dos ciclos bajo la administración de tamoxifeno, se produce una disminución significativa del sangrado junto con la reducción de la severidad del dolor menstrual. 59 I.4. FACTORES DE RIESGO Los diversos factores, ligados a las características genéticas e individuales o los relacionados con los hábitos de vida y el medio ambiente, van a ejercer una mayor o menor influencia, de modo que la combinación de todos ellos determinará la mayor o menor susceptibilidad de padecer dismenorrea primaria. Es importante destacar el papel de los factores de riesgo inmodificables o modificables, así como la influencia de los factores genéticos involucrados, tanto en la aparición de este cuadro como en la patogénesis y en la severidad de la enfermedad. Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 24 I.4.1. FACTORES ANTROPOMÉTRICOS ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Existe controversia en cuanto el papel del peso corporal en la dismenorrea primaria. Mientras algunos estudios no encontraron relación entre el IMC y los síntomas de dismenorrea,40,60,61 otros obtuvieron un aumento del riesgo de dismenorrea para mujeres con sobrepeso.62,63 En un metaanálisis realizado con 4 estudios con un total de 5.839 casos y 8.437 controles, se obtuvo que cualquier tipo de sobrepeso no aumenta el riesgo de forma significativa (OR=1,07; IC95%:0,96-1,19).39 En un estudio transversal reciente, realizado en Teherán, el IMC no se asoció significativamente con la dismenorrea después de controlar los posibles factores de confusión y modificadores del efecto.60 Del mismo modo, en una revisión exhaustiva de estudios publicados entre 2002 y 2011, no se pudo encontrar evidencia concluyente de que la obesidad se constituya como un factor de riesgo de la dismenorrea primaria.61 Sin embargo, otros autores encontraron una relación positiva entre el sobrepeso y la dismenorrea primaria. Un estudio realizado con 11.648 mujeres de edades comprendidas entre 18 y 55 años, basado en la población de Estados Unidos, obtuvo un aumento del riesgo de dismenorrea del 50% para las mujeres que tenían cualquier tipo de sobrepeso (OR=1,5; IC95%:1,31,6), estos resultados se alinean con un estudio publicado anteriormente de una cohorte de ciento sesenta y cinco mujeres universitarias de entre 17 y 19 años, donde el sobrepeso duplica el riesgo de de tener episodios de dolor menstrual.62,63 En otro metaanálisis realizado con 5 estudios con un total de 5.680 casos y 8.907 controles, se observó que el infrapeso, considerado como por IMC<20, aumenta el riesgo de dismenorrea en un 42% (OR=1,42; IC95%: 1,26 -1,59).39 También se ha visto en una muestra transversal de 1.147 adolescentes urbanos, que los intentos de bajar de peso se asocian con un aumento del dolor menstrual independientemente del IMC.64 Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 25 I.4.2. FACTORES OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICOS EDAD EN LA MENARQUIA Existe una importante asociación entre la edad de la menarquia y la dismenorrea.4,40,63,65 La dismenorrea primaria generalmente comienza dentro de los primeros 6 meses después de la menarquia una vez que los ciclos ovulatorios se ha establecido. Un estudio de corte transversal realizado en un Centro de Salud Primaria en Goa, India, con una muestra de 2.262 mujeres de 18 a 45 años, informó que la menarquia a una edad superior a los 14 años protege frente a la dismenorrea, habiéndose observado una reducción del riesgo del 30% (OR=0,70; IC95%:0,50-0,90) comparado con la menarquía a los 12 años o menor.66 De forma inversa, aunque apoyando lo anterior, en un metaanálisis de 6 estudios con un total de 1357 casos y 1067 controles, se ha observado que la menarquia precoz aumenta el riesgo de dismenorrea en un 54% (OR=1,54; IC95%: 1,17-2,04).39 CANTIDAD Y DURACIÓN DEL SANGRADO MENSTRUAL Desde hace 3 décadas, varios estudios han asociado significativamente la severidad de la dismenorrea con la cantidad y duración del flujo menstrual.4,40 Estos datos fueron corroborados por una reciente revisión sistemática de la OMS sobre factores de riesgo para dolor crónico en mujeres, asociado a dismenorrea. En esta revisión, con un metaanálisis realizado con 5 estudios, con un total de 442 casos y 542 controles, se obtuvo que la mayor duración menstrual duplica el riesgo de dismenorrea (OR=2,38; IC95%:1,69-3,37). Del mismo modo, con un metaanálisis realizado con 3 estudios, con un total de 333 casos y 456 controles, se obtuvo que la mayor cantidad de sangrado, casi quintuplica el riesgo de dismenorrea (OR=4,73; IC95%:2,95-7,58).39 Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 32 Según este modelo, una evaluación negativa implica una perturbación en el funcionamiento habitual del individuo, pudiendo ser entendida en términos biológicos (alteración de la homeostasis) o psicológicos (alteración del estado emocional o malestar). El estrés por tanto, es un estado de activación fisiológica y emocional de la persona por su entorno. Este modelo de estrés contempla un mecanismo en el que ciertas circunstancias denominadas estresores (los eventos vividos y las situaciones de la vida diaria, de tipo agudo o crónico) son evaluados de diversa manera por el individuo según las características de su personalidad y de su apoyo social, causando un estrés percibido que a su vez está influido por el modo en que el individuo afronta esas situaciones. De la interrelación de estos factores resulta una respuesta emocional y/o fisiológica que puede causar alguna alteración en el estado de salud (tabla 5 y figura 2).80,81 Tabla 5. Principales etapas en el constructo del Estrés Estresores Situaciones causantes en primera instancia del estrés. Son demandas psicosociales de tipo físico o social, entre las que se encuentran eventos vitales mayores (muerte de un ser querido, divorcio, accidente…), sucesos menores (discusiones, multas…) y estrés crónico (laboral, familiar…) Evaluación cognitiva Modo en que una persona valora una determinada situación Estrés percibido Se percibe estrés cuando la persona evalúa al estresor como negativo o amenazante, debido a que carece de los recursos para afrontarlo Respuesta al estrés percibido Puede ser fisiológica o psicológica. La activación del eje hipotálamo-hipofisiocorticosuprarenal, libera corticoides y el simpático-medulo-suprarrenal libera catecolaminas Afrontamiento Conjunto de acciones que aplica loa persona para hacer frente al estresor, eliminándolo o reduciendo su grado de amenaza Variables sociales El nivel socieconómico y educativo, así como el apoyo social, juegan un papel reforzante del afrontamiento Características personales Entre ellas están las dimensiones de la personalidad, sexo, raza y factores hereditarios. Son capaces de modular las primeras etapas del estrés. Estatus de salud Es el resultado final de la interacción de todas las etapas anteriores y se refiere tanto al fisiológico como al psicológoco. Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 33 ESTRESORES El estresor más estudiado en relación a la dismenorrea ha sido el estrés en el ámbito laboral. Se observó un efecto dosis-respuesta en un estudio realizado en mujeres chinas, obteniéndose incrementos del riesgo de dismenorrea del 60% para las que tenían un nivel de estrés laboral moderado (OR=1,6; IC 95%:1,1–2,2) y del 130% para las que tenían un nivel alto (OR=2,3; IC95%:1,6-3,4) con respecto a las de nivel bajo.82 Un estudio realizado entre mujeres militares en EEUU también ofreció dicha asociación (OR=1.46 IC95%:1.87–1.13).83 Se observó con 821 mujeres húngaras, que la sobrecarga de trabajo ejerce un efecto discreto sobre la dismenorrea (OR=1,07; IC95%:1,02-1,13) pero el desequilibrio entre esfuerzo y recompensa conduce a un aumento del riesgo de un 42% (OR=1,42; IC 95%:1,03-1,94).84 En otro estudio realizado con 2.772 mujeres se observó que la insatisfacción laboral tuvo un pequeño y poco significativo efecto, pero un alto nivel de inseguridad laboral se asoció a un mayor riesgo de dismenorrea.85 Otros estresores estudiados en relación a la dismenorrea han sido los eventos vitales, situaciones y acontecimientos de la vida que repercuten en el estado anímico del individuo, como la muerte del cónyuge o un accidente. Se pudo comprobar que los individuos con mayores niveles de eventos vitales duplican el riesgo de dismenorrea (OR%2,2; IC 95%:1,1-4,5).83 Además los estresores menores ejercen un efecto mayor en comparación con los eventos vitales.86 1ª RESPUESTA AL ESTRESOR, ESTRÉS PERCIBIDO El estrés percibido es la primera respuesta al estresor. Algunos estudios observaron que constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de dismenorrea primaria. Las mujeres con mayores niveles de estrés percibido tienen casi dos veces y media más riesgo (OR=2,4; IC 95%:1,44,3).87 Asimismo, el aumento del estrés percibido en el mes anterior, precede Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 34 a un incremento de la severidad de los síntomas menstruales. De este modo, las mujeres situadas en el último cuartil de estrés percibido tienen más riesgo de tener más de siete síntomas con un grado moderado o severo (OR=7,2; IC95%:3,3-15,8).88 Sin embargo, otro estudio no halló relación entre el estrés percibido y la dismenorrea.89 1ER MODULADOR, AFRONTAMIENTO El afrontamiento constituye el primer elemento para hacer frente al estrés. Se define como el conjunto de esfuerzos, tanto conductuales como cognitivos, que realiza el individuo para hacer frente a las situaciones estresantes, así como para reducir el estado de malestar inducido por el estrés.81 Los estilos de afrontamiento son predisposiciones que determinaran el uso de las estrategias de afrontamiento. Se plantearon dos estilos de afrontamiento: el que utiliza estrategias que se dirigen hacia el problema para resolverlo y el que utiliza estrategias que se dirigen hacia la emoción a fin de atenuar la angustia experimentada, pudiendo ambos modos coexistir.90 Por su parte, las estrategias de afrontamiento son los procesos concretos y específicos que se utilizan en cada contexto tras la aparición del estresor. La habilidad para manejar situaciones estresantes depende de las estrategias de afrontamiento empleadas por el individuo, y pueden estar influidas por medios materiales (dinero, seguros médicos…etc.) y medios no materiales (características de la personalidad o las relaciones sociales).90 Existen relaciones entre los rasgos de personalidad y las estrategias de afrontamiento empleadas.90 En un metaanálisis se observó que la extraversión y la escrupulosidad predicen estrategias de afrontamiento activas, es decir, aquellas que están orientadas a la resolución de problemas y a la reestructuración cognitiva, mientras que las personas con niveles altos de neuroticismo utilizan preferentemente estrategias de afrontamiento Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 35 evitativas y centradas en las emociones, aunque, al igual que la extraversión, también predice la búsqueda de apoyos.91 La utilización de estrategias de afrontamiento activas, están asociadas a un mayor nivel de actividad y bienestar emocional. Por el contrario, las estrategias centradas en las emociones o el escape parecen estar asociados a depresión y un mayor malestar emocional.92 En un estudio donde se investigó el afrontamiento al estrés durante la menstruación y la relación entre los niveles ansiedad y la adopción estilos de afrontamiento en mujeres con malestar menstrual, se pudo comprobar que las mujeres con bajos niveles de ansiedad utilizaban unas estrategias de afrontamiento adaptativas mientras que las que tenían mayores niveles de ansiedad efectuaron estrategias de afrontamiento de escape.93 PATOLOGIA SOMÁTICA PATOLOGIA PSICOLÓGICA Figura 2. Diagrama del constructo del Estrés (modificado de Sandín, 2008) 81 Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 36 2º MODULADOR, APOYO SOCIAL El Apoyo Social puede definirse como la magnitud en la que un individuo puede obtener ayuda de su entorno, tanto según el número de personas dispuestas a ayudarle como el grado en el que cada una de ellas se implica con el individuo. El apoyo social, ha sido considerado un recurso básico para afrontar el estrés y constituye un factor protector de la salud, lo que se ha visto reforzado con las conclusiones de un estudio prospectivo muy reciente en el que se incluyeron casi cinco mil personas y tuvo diez años de duración.94 Existen pocos estudios encaminados a comprobar los efectos del apoyo social en la dismenorrea. En uno de ellos se observó que el apoyo social contribuye de manera importante en la moderación de los síntomas de la dismenorrea primaria.95 En el ámbito laboral, se observó la asociación del dolor menstrual con un bajo nivel de apoyo por parte de los compañeros.85 3ER MODULADOR, COMPONENTES DE LA PERSONALIDAD Neuroticismo El neuroticismo es un rasgo de la personalidad estable, aunque con variaciones de grado. Se caracteriza por inestabilidad e inseguridad emocional, tasas elevadas de ansiedad, estado continuo de preocupación y tensión, desarrollo de sentimiento de culpabilidad, unido a sintomatología psicosomática. Básicamente, podemos definir este trastorno como la inadecuada respuesta del individuo al estrés. Se identifica con la tendencia a responder con emociones negativas (irritabilidad, enojo, tristeza, inquietud, hostilidad…) a una amenaza, a una frustración o a una pérdida. El neuroticismo es el rasgo de la personalidad más relacionado con los problemas físicos de salud. Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 37 Está inversamente relacionado con el éxito profesional y la calidad de vida, siendo un predictor de una menor esperanza de vida. Es relativamente estable, alcanzando un pico en la parte final de adolescencia y baja ligeramente en el tramo final de la edad adulta. Las mujeres tienen valores de neuroticismo ligeramente mayores que los hombres y está inversamente relacionado con el nivel socio-económico.96 Los individuos en la población varían notablemente en este rasgo, el cual debe entenderse como un continuum entre neuroticismo y estabilidad emocional. Una mayor estabilidad emocional está relacionada con la salud, a través de prácticas positivas y se relaciona negativamente con el estrés percibido, puesto que ejerce un efecto moderador.97,98 Por contra, los niveles altos de neuroticismo se correlacionan con una mayor autocrítica y mayor sensibilidad a la crítica de otros, lo que conlleva a percibir más estrés, mayor abuso de drogas psicoactivas y menor apoyo social, conduciendo a una comorbilidad entre los problemas de salud mental y física.99-102 Entre los motivos por los cuales los altos niveles de neuroticismo influyen en la salud física están: los factores genéticos, la sobreestimación de los estresores, el menor apoyo social, una mayor reactividad del sistema hipotalámico-pituitario-adrenal, mayores alteraciones inmunitarias y una mayor probabilidad de desarrollar conductas de riesgo.96 La estructura afectiva Después de varias investigaciones se ha llegado a la conclusión de que el afecto que experimenta el individuo puede expresarse mediante dos factores, el afecto negativo y el afecto positivo. El primero da cuenta de un estado afectivo caracterizado por estados emocionales aversivos, como nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira. Los niveles inferiores de afecto negativo son indicativos de un estado de calma y serenidad y los superiores indican un alto nivel de aflicción. Por el contrario el afecto positivo es un Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 38 estado afectivo caracterizado por sensaciones de entusiasmo y de estar activo y alerta. Los niveles superiores de afecto positivo indican un estado de elevada energía, buena concentración y participación placentera. En los menores niveles de afecto positivo predomina la tristeza y el letargo. Estas dos variables, afecto negativo y afecto positivo, constituyen dos dimensiones independientes del afecto y por tanto no están correlacionadas, de modo que no son términos antónimos.103 El polo alto de cada dimensión representa un estado de alto afecto, siendo el polo bajo de cada factor únicamente un reflejo de su ausencia. Así por ejemplo, la calma y la relajación serían componentes de bajo afecto negativo, mientras que la desgana y la torpeza lo serían de bajo afecto positivo. Se considera que el afecto positivo es un factor protector de enfermedades y facilita el buen rendimiento, por el contrario el afecto negativo es un factor de riesgo.104,105 Depresión y Ansiedad La ansiedad y la depresión son alteraciones psicológicas que pueden ser originadas como resultado del proceso del estrés.106, 107 La ansiedad es un estado emocional consistente en reacciones de miedo o aprensión anticipatorias de peligro o amenaza, acompañados de activación del sistema nervioso autónomo. Es un sistema de alerta que se activa en previsión de un peligro o amenaza futuro. La depresión es un trastorno del estado de ánimo, de manera que la persona deprimida experimenta una sensación de tristeza, desvalorización y desamparo. Depresión y ansiedad ocurren frecuentemente de manera simultánea en la misma persona, en torno al 50%, pudiéndose decir que la comorbilidad entre ellas es la norma más que la excepción.108,109 Se ha observado que tanto la depresión como la ansiedad se relacionan con el dolor menstrual.95,110 Se ha encontrado que las mujeres con historia de depresión muestran mayor duración y severidad de los episodios de Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 39 dismenorrea. La prevalencia de dismenorrea moderada se duplica para las mujeres depresivas con respecto a las no depresivas y se cuadruplica en el caso de dismenorrea severa.111 Efectos similares se encontraron posteriormente: en un estudio se obtuvo un OR=3,94 (IC95%:1,52-10,27) y en otro un OR=2,59 (IC95%:0,98-6,83).39,112 Considerando únicamente la ansiedad, se observó que constituye igualmente un importante factor de riesgo, pues la historia de ansiedad condujo a un OR=2,77 (IC95%:0,6711,49) para el riesgo de dismenorrea.39 Un estudio que examinó la asociación entre dismenorrea, salud mental y conductas de salud en una población de 11.648 mujeres norteamericanas encontró que las mujeres dismenorreicas tenían significativamente mayores niveles de ansiedad y depresión.62 Otro estudio que evaluó la historia de síntomas psicológicos obtuvo un OR=3,72 (IC95%:2,10-6,60) para el riesgo de dismenorrea.39 Somatización La somatización como tal no es un diagnóstico psiquiátrico, sino un denominador común de una serie de procesos patológicos agrupados como trastornos somatomorfos. El diagnóstico de los trastornos somatomorfos se realiza por la presencia de síntomas corporales que sugieren un trastorno físico sin causa orgánica demostrable o mecanismo fisiológico conocido que los explique completamente y por la presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a factores psicológicos. 113 La somatización afecta a los pacientes que refieren quejas de síntomas que no tienen base médica con que poder explicarlos, aunque el dolor y otros síntomas que sienten son reales y no son creados ni fingidos. La somatización puede ayudar a la sobreestimación de la intensidad percibida del dolor menstrual.114 Según diversos estudios la somatización triplica el riesgo de dismenorrea OR=3,67 (IC 95% 2.7-4.9) 66 OR=3,04 (IC 95%:1,42-6,53).39 Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 40 1.4.5. FACTORES CONDUCTUALES FACTORES RELACIONADOS CON EL SUEÑO El sueño no es un proceso pasivo, sino un estado fisiológico activo durante el cual tienen lugar una serie de procesos comportamentales y fisiológicos junto a una compleja actividad cerebral, de gran trascendencia para el equilibrio psíquico y físico del ser humano. No están plenamente dilucidados la totalidad de los mecanismos fisiológicos implicados en cada una de las fases del sueño, pero se sabe que están mediados por ciertos neurotransmisores como la acetil-colina, noradrenalina, serotonina, histamina y orexina, resultando un patrón diario de sueño y vigilia que sigue un ciclo de 24 horas.115 El reloj circadiano se localiza en el núcleo supraquiasmático (NSQ), un grupo de neuronas del hipotálamo medial. El NSQ controla los ritmos circadianos del organismo, manteniéndose sincronizado por las variaciones diarias de luz y oscuridad, incluso en ciegos.115,116 El NSQ recibe información sobre el ciclo externo de luz/oscuridad a través las células ganglionares de la retina que posteriormente interpreta y reenvía dicha información a la glándula pineal que secreta melatonina en respuesta, siempre y cuando el NSQ no haya sido suprimido por la presencia de luz brillante. La secreción de melatonina pues, es baja durante el día y aumenta durante la noche. El NSQ también interviene en los ritmos estacionales, cuyo control está mediado por la glándula pineal y la melatonina. La melatonina por sí misma es capaz de sincronizar los ritmos circadianos cuando están alterados, ya que se ha visto que su toma antes de acostarse ayuda a recuperarse de la desincronización producida por el desfase horario causado en viajes o por turnos de trabajo.115 La melatonina no sólo está implicada en la regulación de los ritmos circadianos y del sueño, sino que también juega un papel en las funciones visuales, reproductivas, Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 41 neuroendocrinas y neuroinmunológicas, mediando sus efectos a través de tres tipos de receptores.117 Las alteraciones del sueño y su pérdida crónica, puede traer consecuencias para la salud, como ocurre con la disminución de la tolerancia a la glucosa.118 En el trabajo por turnos, donde se produce una alteración continuada del ritmo circadiano se ha observado un mayor riesgo de depresión, cambios menstruales y reproductivos, enfermedades cardiovasculares, intestinales, diabetes y otras enfermedades metabólicas, así como de diversos tipos de cáncer, entre ellos el de mama y el de endometrio.119-125 La reducción de la duración del sueño tiene un efecto sobre los patrones de secreción de algunas hormonas sexuales,126 produciendose un aumento de los niveles de la hormona luteinizante (LH) y de estradiol.127 Se ha observado que las mujeres con menos de 8 horas de sueño secretan un 20% menos FSH en comparación con mujeres con duraciones más largas del sueño. 128 Por otra parte, cuanto mayor es el nivel de testosterona de los sujetos, menor es el tiempo necesario para comenzar a dormir.126 En un estudio realizado con 11.648 mujeres se observó que aquellas afectadas de insomnio o con problemas para dormirse duplicaban el riesgo de dismenorrea primaria (OR=2,4; IC95%:2,1-2,7), y las que presentaban somnolencia durante el día triplicaban el riesgo de dismenorrea (OR=3,0; IC95%:2,5-3,4).62 Algunos de los efectos de la disminución de las horas de sueño sobre la menstruación pueden ser entendidos por las acciones que la melatonina ejerce sobre la función reproductiva: 1. Regula la función ovárica por el control que ejerce sobre la liberación de gonadotropina GnRH.129 Debido a su gran poder antioxidante protege a las células granulosas del folículo del estrés oxidativo para que produzcan progesterona y se favorezca la luteinización tras la ovulación.130,131 2. Reduce los niveles de estrógenos a través de tres mecanismos: inhibiendo el eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, 132 interacciona con la activación de Introducción Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 48 escalas validadas, no encontró que el ejercicio fuese un factor protector.182 Por otra parte, la mayoría de artículos sobre la asociación del ejercicio como efecto protector de dismenorrea no detallan la frecuencia, duración y tipo de ejercicio realizado.183 I.4.6. FACTORES SOCIO-DEMOGRÁFICOS EDAD La prevalencia de la dismenorrea primaria varía con la edad. La juventud está asociada a la dismenorrea, existiendo una clara reducción de los síntomas con la edad. La máxima prevalencia ocurre entre los 20 y los 24 años, descendiendo posteriormente de forma progresiva.1 Un metaanálisis reciente constató que el hecho de tener menos de 30 años aumenta en un 89% el riesgo de desarrollar dismenorrea primaria (OR=1,89; IC95%:1,362,63).39 Se observó una reducción de los síntomas del 57% en un grupo de mayores de 45 años comparado con menores de 25 años (OR=0,43; IC95%: 0,3-0,6).66 Sin embargo, otro estudio, no halló que la edad actuase como un factor de riesgo después de controlar por paridad y otros factores.40 NIVEL SOCIOECONÓMICO Hace bastante tiempo ya que se relacionó este factor con el desarrollo de la dismenorrea primaria.184 En una combinación de dos estudios con un total de 2093 casos y 2589 controles, se observó que las mujeres con un nivel elevado de ingresos tienen un 25% más de riesgo (OR=1,25; IC95%:1,041,50).39 Por su parte, el analfabetismo ejerce un efecto algo mayor en el desarrollo de dismenorrea (OR=1,32; IC 95%:1,20-2,10).66 Mª Jesús Dorrego Leal Introducción FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 49 VIOLENCIA En una revisión sistemática sobre factores de riesgo de dismenorrea se encontró, que el abuso sexual en la infancia aumenta el riesgo en un 63% (OR=1,63; IC95%:1,06-2,51). Una combinación de 4 estudios reveló que el asalto sexual aumenta el riesgo en un 60% (OR=1,60; IC95%:1,29-2,00).39 En un estudio transversal realizado en la sociedad india, con datos obtenidos de 2.262 mujeres 18 a 45 años, reveló el riesgo de la dismenorrea moderadasevera se asocia con la experiencia de violencia (OR 2,23; IC 95%: 1,5-34).66 II. OBJETIVOS Mª Jesús Dorrego Leal Objetivos FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 53 II. OBJETIVOS La identificación de los factores de riesgo modificables de la dismenorrea primaria tiene implicaciones importantes para la salud reproductiva de las mujeres. Existe una considerable investigación respecto a los determinantes biológicos, pero, ante la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo psicológicos y comportamentales decidimos llevar a cabo un estudio de casos y controles con los siguientes objetivos. 1. Determinar el efecto del estrés percibido y de los diferentes modos de afrontamiento en la aparición de episodios de dismenorrea. 2. Averiguar el efecto del estado de ánimo negativo en la aparición de dismenorrea. 3. Determinar el efecto del neuroticismo en la aparición de episodios de dismenorrea. 4. Comprobar si existe relación entre el modo de vida vespertino o matutino y la aparición de episodios de dismenorrea. 5. Evaluar el efecto de las pautas del sueño en la aparición de episodios de dismenorrea. OBJETIVOS III. MATERIAL Y MÉTODO Material y método Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 56 III.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio de casos y controles con casos incidentes de 1 año de duración. III.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO Se recogieron los datos de 568 mujeres (284 casos y 284 controles), en edad fértil, mayores de edad que acudían a consultas de Atención Primaria en los Centros de Salud de Vite (Santiago de Compostela), Ribeira y Cee. Igualmente, se recogieron datos en el Centro de Orientación Familiar de Santiago de Compostela. Todos los servicios pertenecen al Servicio Galego de Saude (SERGAS). III.3. DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA El cálculo de la muestra se basó en la fórmula que utiliza los elementos siguientes: nivel nominal alfa 5%, poder estadístico 80%, Odds Ratio esperado 1.7, proporción de controles expuestos al factor: 30%, ratio de casos y controles 1:1. El cálculo del número de sujetos necesarios es de 245 casos y 245 controles. III.4. RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN La participación en el estudio fue voluntaria y anónima, informando del estudio que se estaba llevando a cabo y ofreciendo la participación en él. Dicha participación consistió en la cumplimentación de un cuestionario, a partir de cuyas preguntas se conformaron las variables de exposición y enfermedad, referentes al año anterior a la fecha de la última menstruación. Previamente, las participantes, firmaban un documento mediante el cual Mª Jesús Dorrego Leal Material y método FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 57 otorgaban su consentimiento a participar en el estudio admitiendo que habían sido informadas de sus características. Las participantes incluidas en el estudio cumplimentaron el cuestionario bajo la supervisión del entrevistador, para dar respuesta a las cuestiones que ocasionalmente se suscitaron. Iniciamos el trabajo de campo en octubre del 2010. Hemos contactado con 560 mujeres presuntos casos, de las cuales han rellenado el cuestionario el 75,5%. Del mismo modo, para elegir a los presuntos controles, hemos contactado con 497 mujeres de las cuales cumplimentaron el cuestionario 92%. El método de administración del cuestionario consistía en su entrega en mano por el entrevistador, en los propios centros sanitarios a los que las participantes acudían para ser atendidas. Su recogida también se realizaba en mano por el mismo entrevistador antes de abandonar la institución sanitaria. El mayor inconveniente de este método ha sido el elevado número de horas invertido por los entrevistadores para recopilar toda la muestra, sin embargo, como contrapartida, la gran ventaja ha sido una elevada tasa de respuesta, pudiendo afirmar que los resultados son representativos para nuestra población. III.5. DETERMINACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Mediante las correspondientes preguntas del cuestionario, se determinaron las exposiciones durante el último año, anterior a la última menstruación. III.5.1. FACTORES ANTROPOMÉTRICOS, SOCIOECONÓMICOS, GINECOLÓGICOS III.5.1.1. FACTORES ANTROPOMÉTRICOS Se registró la edad en años cumplidos en el momento del cuestionario. Para anotar el peso y la talla, se procedió a pesar a cada participante Material y método Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 64 9, las cuales oscilan entre los valores de 0 a 4, obteniéndose una variable continua con valores comprendidos entre 0 y 48. Figura 9. Preguntas para construir la variable Vespertinidad Mª Jesús Dorrego Leal Material y método FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 65 III.6. DETERMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD Actualmente no existe en la literatura una medida del dolor menstrual precisa y unánimemente aceptada que pueda utilizarse como estándar de oro. En este estudio utilizamos el cuestionario MSQ de Chesney y Tasto para medir los síntomas menstruales.193 Para cada participante se obtuvo una puntuación que osciló entre 0 y 4. Dado que los síntomas del cuestionario de Cheney y Tasto no tienen la misma importancia, hemos ponderado el valor de estos síntomas por la frecuencia de su aparición, tal y como se describió en una amplia serie de casos por Negriff et al.194 A modo de ejemplo, se dio más peso a la pregunta relacionada con los dolores lumbares y abdominales que a la pregunta sobre presencia de nausea ya que esta es menos frecuente en los casos de dismenorrea. Diferenciamos 3 grados de dismenorrea: Grado I, cuya puntuación oscila entre 0 y 1,3 puntos. Se corresponde con la ausencia de dolor. Grado II, cuya puntuación oscila entre 1,3 y 2,6. Se corresponde con dolor y otras molestias durante la menstruación y cuya intensidad es moderada. Grado III, cuya puntuación oscila entre 2,6 y 4. Se corresponde con dolor y otros síntomas durante la menstruación, cuya intensidad es severa. Para la definición de caso de dismenorrea, establecimos el punto de corte en 1,5 puntos, porque de este modo aseguramos que los casos sean verdaderos casos, dado que partir de esta puntuación, el dolor menstrual, oscila claramente entre moderado y severo. De igual modo, establecimos la puntuación entre 0 y 1 para los controles, rango en el que hay ausencia total de dolor u otra sintomatología. Descartamos los cuestionarios cuya puntuación estaba entre 1 y 1,5 puntos. Material y método Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 66 SINTOMAS mucho bastante poco nada O O O O si no O O 0 2 3 4 …tiene retortijones abdominales O O O O …tiene dolor intermitente O O O O …se acurruca en la cama con algo caliente O O O O …tiene más doloridas la zona lumbar y abdominal O O O O …tiene dolor de espalda O O O O …tiene náuseas O O O O 0 2 3 4 …tiene dolor sordo no intenso O O O O …toma aspirina para el dolor O O O O …toma otro medicamento O O O O …se siente débil o mareada O O O O …tiene diarrea O O O O …tiene estreñimiento O O O O O O O Durante la regla 1 O O O O O O O O O Tubo regularmente sus últimas menstruaciones Por favor, anote la intensidad con la que ha experimentado los siguientes síntomas durante el último año, durante sus menstruaciones Desde el 1er día de la regla 1 Habitualmente, que grado de regularidad tienen sus menstruaciones Figura 10. Preguntas para la determinación del caso de dismenorrea III.7. ANÁLISIS DE LOS DATOS Se procedió a la lectura óptica de los cuestionarios mediante el programa informático Remark Office v. 3.0, capaz de convertir las marcas de cada cuestionario en dígitos de una base de datos. Después de su grabación, los datos se depuraron y se prepararon para su análisis. Se construyó una base de datos eligiendo un control de la misma edad para cada caso, de este modo los casos y los controles quedaron apareados por edad. Mª Jesús Dorrego Leal Material y método FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 67 Para el análisis de datos se utilizaron los paquete estadísticos SPSS (Statistical Packagefor Social Sciences) versión 15.0 y Stata versión 10.0. Se examinaron las distribuciones de las variables y en aquellas que no seguían una distribución normal se procedió a realizar una conversión logarítmica para aproximarse a la normalidad. Posteriormente se dividieron en categorías aquellas variables que seguían una distribución normal en terciles o cuartiles según la amplitud del intervalo. En aquellas variables en las que la distribución permaneció muy asimétrica incluso después de la conversión logarítmica se procedió a dividir la distribución en categorías con un peso muestral similar. El diseño del estudio nos permitió calcular los odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza del 95% para cada factor de riesgo ensayado en la regresión logística binaria condicional. Calculamos por tanto, el riesgo relativo (RR) de padecer episodios de dismenorrea relacionados con los diferentes factores de riesgo. El análisis consistió en un modelo multivariado de regresión logística condicional sobre el factor edad, ajustado por variables potencialmente confusoras. Se consideraron como variables de confusión o modificadoras de efecto todas aquellas que ejercieron efecto en el análisis univariante, modificando el efecto de la variable principal en más de 10%. Los factores introducidos en el ajuste constan al pie de cada tabla de los distintos factores de riesgo estudiados. Hemos excluido del ajuste la variable hemorragia y las variables de estrés (en el coping) por no ser variables de confusión sino variables intermedias entre la exposición y la enfermedad, lo que anula su factor confusor. III.8. CONSIDERACIONES ÉTICAS Este estudio se trata de una “Investigación con riesgo mínimo”, ya que fue anónimo, la participación voluntaria y no contiene ninguna intervención experimental. Material y método Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 68 Los datos se conservaron en un fichero confidencial a los que sólo accedió el personal autorizado. A pesar del total anonimato, previamente al estudio, se pidió a los participantes que firmaran un consentimiento informado que fue mantenido en un sobre cerrado. IV. RESULTADOS Mª Jesús Dorrego Leal Resultados FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 71 IV.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA En este estudio participaron 568 mujeres, de las cuales 284 eran casos de dismenorrea y 284 eran controles pareados por edad. Todas eran adultas, con edades comprendidas entre los 18 y los 52 años. En la Tabla 6 podemos observar la distribución de la población según las distintas variables sociales, constitucionales y ginecológicas estudiadas. Tabla 6. Distribución de las variables antropométricas y ginecológicas variable nº casos % casos nº controles % controles Indice de 181 67,5 166 62,2 masa corporal 18 6,7 16 6,0 (kg/m2) 69 25,8 85 31,8 nivel de estudios 36 13,2 32 11,9 estudios 83 30,5 108 40,0 153 56,3 130 48,2 edad de la 67 25,9 49 19,8 menarquia 139 53,7 128 51,6 53 20,5 71 28,6 grado habitual 21 7,8 55 20,5 de la hemorragia 113 41,7 157 58,6 menstrual 137 50,6 56 20,9 número de 149 54,4 142 51,5 embarazos 65 23,7 73 26,5 60 21,9 61 22,1 número de 209 83,3 200 81,0 abortos 35 13,9 39 15,8 7 2,8 8 3,2 toma 166 75,8 156 67,2 anovulatorios 53 24,2 76 32,8 portadora 259 93,8 254 91,0 de DIU 17 6,2 25 9,0 primarios medios superiores 12 ó 13 años <12 años ≥ 14 años categoría normal: 18,5-24,10 infrapeso: < 18,6 sobrepeso: >26 escasa moderada abundante 0 1 no si > 1 0 1 > 1 no si Resultados Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 72 En la tabla 6 podemos ver que la cifra de la variable nivel de estudios superiores supone más del 50% de las participantes. Esto es debido a que la recogida de la muestra se ha realizado fundamentalmente en una ciudad universitaria por excelencia. La finalidad de este estudio es determinar los factores de riesgo de padecer episodios de dismenorrea. Como se puede observar en la tabla 7, las variables consumo de tabaco y la toma de antiinflamatorios, se constituyen como factores de riesgo, independientemente de que tomar antiinflamatorios forme parte del tratamiento de la enfermedad. También podemos comprobar que en nuestra muestra, existe un bajo porcentaje de fumadoras. Tabla 7. Efecto de la variables tabaco y toma de antiinflamatorios variable categoría nº casos % casos nº controles % controles OR crudo tabaco no fumadora 164 59,9 166 61,7 1,00 exfumadora 79 28,8 87 32,3 0,93 0,63 - 1,36 fumadora 31 11,3 16 6,0 2,03 1,06 3,87 antiinflamatorios no 204 71,8 256 90.14 1,00 sí 80 28,2 28 9,9 3,36 2,89 - 5,41 IC 95% ---- ---- IV.2. FACTORES CONSTITUCIONALES Y GINECOLÓGICOS Como puede verse en la tabla 8, en el análisis realizado sobre las variables constitucionales y ginecológicas se han encontrado varias asociaciones significativas. Se reconocen como factores de riesgo de desarrollo de dismenorrea la menorragia y el alto nivel académico. Se reconocen como factores protectores, el sobrepeso y la edad de la menarquía superior a 13 años. Mª Jesús Dorrego Leal Resultados FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 73 Tabla 8. Efecto de las variables constitucionales y ginecológicas variable nº casos % casos nº controles % controles OR crudo Indice de 181 67,5 166 62,2 1,00 masa corporal 18 6,7 16 6,0 0,96 0,47 - 1,97 (kg/m2) 69 25,8 85 31,8 0,72 0,48 1,07 nivel de estudios 36 13,2 32 11,9 1,00 estudios 83 30,5 108 40,0 1,38 0,77 - 2,45 153 56,3 130 48,2 1,52 1,05 - 2,22 edad de la 67 25,9 49 19,8 1,00 menarquia 139 53,7 128 51,6 0,84 0,52 - 1,35 53 20,5 71 28,6 0,54 0,31 - 0,95 grado habitual 21 7,8 55 20,5 1,00 de la hemorragia 113 41,7 157 58,6 2,07 1,07 - 3,98 menstrual 137 50,6 56 20,9 7,17 3,52 - 14,62 número de 149 54,4 142 51,5 1,00 embarazos 65 23,7 73 26,5 0,82 0,53 - 1,27 60 21,9 61 22,1 0,96 0,57 - 1,64 número de 209 83,3 200 81,0 1,00 abortos 35 13,9 39 15,8 0,80 0,45 - 1,44 7 2,8 8 3,2 0,93 0,29 - 2,93 toma 166 75,8 156 67,2 1,00 anovulatorios 53 24,2 76 32,8 0,71 0,44 1,14 portadora 259 93,8 254 91,0 1,00 de DIU 17 6,2 25 9,0 0´65 0,32 - 1,31 ---- ---- ---- ---- ---- ---- primarios ---- ---- medios superiores 12 ó 13 años <12 años IC 95% ≥ 14 años categoría normal: 18,5-24,10 infrapeso: < 18,6 sobrepeso: >26 escasa moderada abundante 0 1 no si > 1 0 1 > 1 no si IV.3. FACTORES PSICOLÓGICOS En la tabla 9 podemos observar, la distribución de la población en relación a las distintas variables psicológicas estudiadas y el efecto de cada una ellas sobre la aparición de episodios de dismenorrea. GRADO DE ESTRÉS PERCIBIDO Nuestros resultados indican que no existe una relación directa entre los niveles de estrés percibido y el riesgo de dismenorrea primaria. (Tabla 9) Mª Jesús Dorrego Leal Discusión FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 81 Este estudio es el primer estudio de casos y controles sobre factores psicológicos y dismenorrea. A día de hoy sólo tenemos conocimiento de otro estudio de cohorte sobre el mismo tema.87 Nuestros hallazgos no se deben a confusión ya que en el análisis se ajustó por edad en la fase de diseño y por el resto de los factores relevantes en la fase de análisis. Se ajustó por edad ya que es un factor de confusión bien conocido, debido a su relación con la dismenorrea por un lado y con los factores psicológicos y de comportamiento por otro lado. Sin embargo, no se puede descartar la existencia de confusión residual en nuestro análisis por parte de factores desconocidos que no se introdujeron en el análisis. Dentro de estos factores cabe mencionar los factores genéticos. En nuestro estudio, por problemas de costes, estos factores no se recogieron. Sin embargo, de existir un afecto de estos factores, este sería más probable en el sentido de una modificación de efecto que en el de una confusión. Esto significa que el efecto de los factores observado en nuestro estudio, como por ejemplo el del ánimo negativo, sería diferente en mujeres que presenten cierto genotipo que en aquellas que no lo presentan. Existe la posibilidad de clasificación errónea de la exposición. En efecto, el sesgo de memoria, inherente de los estudios de casos y controles puede hacer que los casos recuerden sus antecedentes personales con mucho más detalle que los controles. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad poco grave, es poco probable que la clasificación errónea sea diferencial entre casos y controles. Lo más probable es que esta posible clasificación errónea sea de la misma magnitud en casos como en controles. En este caso, pues, asumiendo que la exposición fuese dicotómica (o sea: expuesto/no expuesto), el sesgo sería responsable de una disminución del efecto observado. Así pues, el efecto real sería más marcado. Como ocurre con todas las enfermedades llamadas “menores” (enfermedades muy frecuentes y con escasa gravedad), este estudio se basa Discusión Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 82 en el estudio de los determinantes de la aparición de episodios de dismenorrea, no de casos nuevos de la enfermedad en personas que no la habían sufrido con anterioridad. Detectar casos de dismenorrea primaria (no relacionado con otra patología) en mujeres adultas que nunca tuvieron episodios anteriormente es ilusorio. Por ello, los factores de riesgo que se estudian en este trabajo son aquellos que preceden la aparición del episodio no de la enfermedad. Esta tuvo su inicio probablemente en la adolescencia temprana, en un periodo próximo a la menarquia. En este análisis se ajustaron los riesgos relativos estimados por ingesta de antiinflamatorios. Este ajuste se basó en el hecho de que la ingesta de antiinflamatorios está relacionada positivamente con la enfermedad. Sin embargo, cabe subrayar que la ingesta de antiinflamatorios es uno de los criterios de la escala que permite la definición de caso de dismenorrea. La introducción de la variable ingesta de antiinflamatorios puede haber supuesto un sobreajuste, lo que significa que el efecto encontrado para las variables psicológicas y de comportamiento es un efecto mínimo. El efecto real es entonces más marcado. No ajustar por esta variable habría supuesto un ajuste insuficiente y el peligro de tener confusión residual en los resultados. Este estudio tuvo como objetivo comprender la relación entre la dismenorrea primaria y las variables psicológicas (estrés percibido, ánimo negativo y neuroticismo) y el estilo de vida (vespertinidad y hábitos de sueño) de las mujeres de nuestra población. No se encontró una asociación significativa entre el estrés percibido y la aparición de episodios de dismenorrea, lo que es consistente con informes anteriores, 89, 195 aunque nuestros datos difieren de otros autores.82, 83 87 Esta divergencia de los resultados puede deberse en primer lugar a que la relación entre el estrés y dismenorrea puede variar por la utilización de diseños diferentes. La casi totalidad de los estudios anteriores son de Mª Jesús Dorrego Leal Discusión FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 83 carácter transversal, un diseño que no permite determinar la secuencia temporal de manera óptima. No hemos encontrado efecto protector por parte de las estrategias de afrontamiento al estrés. Sin embargo hemos visto que una forma de afrontamiento, recurrir al apoyo instrumental, incrementa el riesgo de dismenorrea. El apoyo instrumental es una forma de apoyo social que consiste en buscar la ayuda de otros con fines informativos, para pedir consejo, demandar cuidados o rematar tareas. Es una estrategia de afrontamiento frecuente, el 54% de las personas lo utilizan, siendo eficaz solo a veces (5,6 en una escala de 1 a 9).196 La asociación de riesgo encontrada con esta forma de afrontamiento se ve respaldada por los resultados de un meta-análisis, donde no se encontró correlación entre la búsqueda de apoyo social y la salud, observando que a mayor duración y a mayor controlabilidad del estresor, la búsqueda de apoyo social provocaba peor ajuste psicológico y sus efectos eran negativos.197 El alto grado de ánimo negativo se presenta como factor de riesgo. Nuestros resultados coinciden con estudios anteriores sobre depresión, ansiedad y somatizaciones, trastornos que comparten un elevado nivel de ánimo negativo.39, 66, 95, 110-114 Este efecto de riesgo puede explicarse por la asociación encontrada entre las emociones negativas y el aumento de la proteína Creactiva (PCR) y el de las citoquinas inflamatorias, las interleucinas (IL-6) y (IL-1).198-203 Por el contrario, el afecto positivo se asocia de forma inversa con los niveles de IL-6.204 También se ha observado que los valores plasmáticos de IL-6 y IL-1b están aumentados en los episodios de dismenorrea.205 El componente inflamatorio por tanto, es un mecanismo subyacente tanto del ánimo negativo como del incremento del riesgo de dismenorrea. Hemos encontrado que los grados medios de neuroticismo son un factor de riesgo de dismenorrea, sin embargo, los altos grados de esta variable no representan riesgo. Nuestros resultados aparentemente contradictorios, Discusión Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 84 están en consonancia con la bibliografía. Numerosos estudios han relacionado el neuroticismo con efectos adversos sobre la salud, por su tendencia a desarrollar conductas desadaptativas y por su influencia sobre los procesos inflamatorios.206,207 Por ejemplo, los altos niveles de neuroticismo se han asociado con niveles elevados de PCR y de IL-6,208 pudiendo ser esta la explicación del riesgo observado entre neuroticismo y dismenorrea. Sin embargo, hay estudios que muestran resultados diferentes.209 En ciertas circunstancias, a los altos grados de neuroticismo se les adjudica un efecto protector para la salud.210,211 Recientemente se ha puesto de manifiesto que los individuos con altos niveles de neuroticismo y de conciencia tienen menores niveles circulantes del marcador inflamatorio IL-6. La conciencia se caracteriza por responsabilidad, auto-control, planificación y organización, está inversamente relacionada con los niveles más altos de inflamación y del riesgo de mortalidad.212,213 Los individuos que reúnen simultáneamente altos grados de estas dos dimensiones son muy vigilantes de su estilo de vida y buscan tratamiento tan pronto como surge algún problema,214 lo que redunda en mejores resultados de salud. Desafortunadamente, en este estudio no hemos medido la dimensión conciencia, por lo que no podemos evaluar si ha ejercido influencia en la falta de asociación entre la dismenorrea y los altos valores de neuroticismo. Se ha demostrado que el apoyo de otras personas está relacionado con efectos beneficiosos sobre el bienestar fisiológico y psicológico.215 Pero el apoyo de los demás no siempre es efectivo.197,216 Los efectos del apoyo social dependen de factores tales como la experiencia previa, el género, las relaciones interpersonales y la etapa del desarrollo en la que se examina a los individuos.217,218 En este estudio no hemos hallado efecto al estudiar la variable apoyo social. Nuestros datos no concuerdan con los de la literatura, en los que el apoyo social muestra un efecto protector para la dismenorrea primaria. 85, 86 Sin embargo, nuestros resultados se ven apoyados por otros Mª Jesús Dorrego Leal Discusión FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 85 estudios recientes que no encontraron asociaciones consistentes entre el apoyo social y los marcadores inflamatorios.219,220 Existe una estrecha interrelación entre los procesos del sueño y el estado general de salud física y psicológica.221 En nuestro estudio hemos observado que el hecho de dormir habitualmente menos de 6 horas actúa como factor de riesgo de dismenorrea primaria, lo que concuerda con un estudio anterior.62 Este efecto puede explicarse por tres vías. En primer lugar, la pérdida de sueño induce a un incremento de la respuesta inflamatoria.222-224 Una menor secreción de melatonina provoca inhibición de la secreción de progesterona y aumento de los niveles de estrógenos y leucotrienos. 130-137 Por último, la reducción de los períodos de sueño paradójico o sueño REM induce una mayor sensibilidad al dolor.225 Cada uno de estos procesos por si solo o en conjunto, pueden producir o exacerbar el dolor menstrual. En nuestra muestra la satisfacción con la calidad del sueño tiene efecto protector. Este resultado es concordante con investigaciones recientes donde se ha observado que la satisfacción con el sueño se relaciona negativamente con los niveles de las citoquinas pro-inflamatorias, IL -6, IL1b y el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) nocturnos.223 El modo de vida vespertino no se presenta como factor de riesgo de dismenorrea. Este resultado difiere con el único estudio encontrado en la bibliografía, que relaciona el modo de vida vespertino con el riesgo de padecer dismenorrea.150 Algunas publicaciones apuntan cierta asociación entre el patrón vespertino y la mayor presencia de procesos psicopatológicos.226,227 En otros se observa que los individuos con patrón vespertino tienen peor calidad de sueño o duermen un menor número de horas. 144, 228, 229 Nuestros resultados concuerdan con los de otras investigaciones que han comprobado que tanto los individuos verspertinos como los matutinos tienen los niveles de melatonina similares pero en distinta fase, lo que resulta beneficioso para los procesos menstruales.230, 231 Discusión Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 86 No hemos hallado efecto al estudiar la variable siesta. A pesar de que algunos autores afirmen que la siesta tiene potencial para mejorar la calidad de vida y los resultados de salud,232 los resultados de los pocos estudios disponibles son contradictorios. Un estudio encontró que 2 horas de siesta mejora el estado de alerta y revierten los efectos de una noche de pérdida de sueño sobre el cortisol y la IL-6, sin embargo otros autores no encontraron relación entre dormir la siesta y la inflamación.233, 234 Lograr la comprensión de los mecanismos por los que los factores psicológicos y comportamentales influyen sobre los trastornos menstruales debe ser una prioridad para la investigación de la salud de las mujeres. En este sentido, podemos concluir que la activación de las vías inflamatorias es uno de los mecanismos biológicos que une las variables ánimo negativo, neuroticismo y escasez de sueño con la dismenorrea primaria. Otro mecanismo es el déficit de secreción de melatonina asociada a los trastornos del sueño que en último término conduce a un estado proinflamatorio. Del mismo modo, aunque de forma inversa, la satisfacción con el sueño nocturno es un factor protector. VI. CONCLUSIONES Mª Jesús Dorrego Leal Conclusiones FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 89 1ª. En nuestro estudio, el estrés percibido no constituye un factor de riesgo para la aparición de episodios de dismenorrea primaria. 2ª. Ninguna estrategia de afrontamiento ha mostrado efecto protector. Buscar apoyo instrumental es la única estrategia que se constituye como factor de riesgo de dismenorrea primaria. 3ª. El alto grado de ánimo negativo determina un aumento del riesgo de episodios de dismenorrea primaria. 4ª. Los grados medios de neuroticismo constituyen un factor de riesgo de dismenorrea primaria, sin embargo los altos grados de esta variable no ejercen influencia. 5ª. El apoyo social no tiene efecto sobre la aparición de episodios de dismenorrea primaria. 6ª. El menor número de horas de sueño nocturno constituye un factor de riesgo de aparición de episodios de dismenorrea primaria. 7ª. El mayor grado de satisfacción con la calidad del sueño nocturno ejerce un efecto protector de los episodios de dismenorrea primaria. 8ª. El patrón horario vespertino no tiene influencia sobre el riesgo de aparición de episodios de dismenorrea. 9ª. La siesta no tiene influencia sobre el riesgo de aparición de episodios de dismenorrea primaria. Bibliografía Mª Jesús Dorrego Leal FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA F 96 25. Cane E.M., Villee C.A.: The synthesis of prostaglandin F by human endometrium in organ culture. Prostaglandins, 1975, 9, 281-288. 26. Jabbour HN, Kelly RW, Fraser HM, Critchley HO. Endocrine regulation of menstruation. Endocr Rev. 2006; 27(1):17-46. 27. Catalano RD, Wilson MR, Boddy SC, Jabbour HN. 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Anexos Mª Jesús Dorrego Leal 138 FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA Anexo I (cara B). Cuestionario de recogida de datos. Mª Jesús Dorrego Leal Anexos FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 129 Anexo I (cara C). Cuestionario de recogida de datos. Mª Jesús Dorrego Leal Anexos FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS Y DE COMPORTAMIENTO DE LA DISMENORREA 131 ÁREA DE MEDICINA PREVENTIVA Facultad de Medicina ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO DE DISMENORREAS La dismenorrea es una enfermedad muy frecuente en el mundo entero. Poco se sabe sobre factores de exposición que aumenten o prevengan esta enfermedad. Por ello, desde la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago queremos proceder al estudio de dichos factores por medio de un cuestionario sencillo. Nuestro objetivo es que se conozca mejor esta enfermedad y que se sepa prevenir. EN QUÉ CONSISTE SU COLABORACIÓN EN EL ESTUDIO Pedimos su participación a fin de que Vd. sea incluido en el grupo de personas que padecen la enfermedad o en el de las personas sanas que van a ser comparadas com aquéllas. Ud. deberá contestar a las preguntas contenidas en un cuestionario estándar, algo que lleva unos 20 minutos. Estas preguntas informan sobre su alimentación, su pauta de sueño, y el nível de estrés al que está sometido. Confidencialidad: Garantizamos que los cuestionarios serán exclusivamente utilizados para los objetivos mencionados y que el equipo de investigación mantendrá confidencialidad absoluta. El estudio ES TOTALMENTE ANÓNIMO. Sólo conoceremos su teléfono. Para cualquier duda puede Ud. comunicarse con el responsable del estudio, el Dr Bahi Takkouche en el teléfono 981-581237 del Área de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina. Participación voluntaria: Su participación en el estudio es totalmente voluntaria, por lo que puede rechazar tomar parte en el estudio y podrá abandonarlo en cualquier momento. FORMULARIO DE ACEPTACIÓN DEL ESTUDIO DE FACTORES DE LAS DISMENORREAS Yo, Dña. ______________________________________________________________ declaro bajo mi responsabilidad que, - recibí suficiente información sobre el estudio. - pude hacer preguntas sobre el mismo. - fui informado por María Jesús Dorrego - entiendo que mi participación es voluntaria. - entiendo que puedo retirarme del estudio: 1. cuando quiera. 2. sin tener que dar explicaciones. Santiago, a ..........de...................................de................ Firma de la participante: Firma del investigador: Anexo II. Modelo de Consentimiento Informado utilizado.