Evaluación histológica de los márgenes quirúrgicos en cirugía con láser de tejidos blandos de la cavidad oral

Tese de Doutoramento Evaluación histológica de los márgenes quirúrgicos en cirugía con láser de tejidos blandos de la cavidad oral Ana Manuela Salvaterra Azevedo Departamento de Ciencias Morfolóxicas Faculdade de Medicina e Ondontoloxía Santiago de Compostela, Noviembre de 2015 À minha filha, Maria Miguel, fonte inesgotável de alegrias e força para que eu pudesse seguir adiante, em mais uma fase de superação académica. A ela que, apesar da sua tenra idade, soube entender, à sua maneira, a minha ausência, nos muitos momentos presentes. Obrigada, Maria Miguel, pelo teu silêncio, quando sei que a tua vontade era falar, rir, brincar, ter tempo… tempo para ti! Desculpa… Agradecimentos O caminho faz-se caminhando… e foi caminhando que consegui chegar ao fim desta viagem. Ao longo do percurso, foi indispensável o apoio de muitas pessoas que me envolvem e me circundam, sem o qual, não teria sido possível chegar ao termo desta jornada e conseguir manter o equilíbrio emocional, fundamental para poder dedicar-me a este árduo trabalho. São, assim, muitos aqueles por quem, neste momento, sinto uma profunda dívida de gratidão que só o tempo concederá poder subtrair, quer através da partilha da minha realização profissional, quer através da disponibilidade que, a partir de agora, terei para com todos. Este espaço é dedicado a essas mesmas pessoas que, de alguma forma, contribuíram para que esta viagem chegasse ao fim. Não sendo viável nomeá-las a todas, há, no entanto, algumas a quem não posso deixar de manifestar o meu apreço e profundo agradecimento. Em primeiro lugar, aos meus orientadores: Ao Professor Doutor Juan Suarez Quintanilla que acreditou em mim, aceitando-me como sua orientanda e que me transmitiu a confiança, motor fundamental para seguir em frente e nunca desistir. Ao Professor Doutor Luís Monteiro, pela sua disponibilidade e incentivo, desde o primeiro momento. A sua experiência, considerações, partilha e ensinamentos foram indispensáveis para me conduzirem, pedras fundamentais para me assinalarem o caminho. Ao Professor Doutor Fernando Ferreira, pelo apoio manifestado e pela confiança em mim depositada que contribuíram para que esta dissertação tenha chegado a bom termo. Agradeço, ainda, os incentivos constantes, a sua compreensão e disponibilidade sempre presentes, nos momentos cruciais. Ao Departamento de Ciências Morfológicas da Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Santiago de Compostela que me admitiram no seu Programa de Doutoramento e pela forma atenciosa como sempre me receberam e me acarinharam. À CESPU, Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário, pelo apoio institucional e administrativo que sempre me facultou e pela franca disponibilidade dispensada das suas instalações, pela partilha de experiências, materiais e informações, tão importantes para uma investigação criteriosa, como um trabalho como este exige. Ao Departamento de Medicina Oral e Cirurgia Oral do Instituto Universitário de Ciências da Saúde do Norte (IUCS-N), pela disponibilidade sempre patente e o apoio constante, nas diferentes solicitações e foram mesmo, muitas. Ao Laboratório da Anatomia Patológica da CESPU, em particular à Mestre Fernanda Garcês, por toda a dedicação, empenho e uma vontade enorme em ajudar, para que o destino desta viagem fosse uma realidade e pela cedência do espaço, sem o qual não seria possível testar conceitos e dar corpo e sentido a este trabalho. A todos os meus Colegas de trabalho do Serviço de Estomatologia e Medicina Dentária do Hospital de São JoãoPólo de Valongo e do Centro Hospitalar do Alto Ave de Guimarães, por todo o apoio e incentivo, demonstrando sempre disponibilidade e prontidão. À Sofia Carreira e ao Pedro Carreira, pela cumplicidade, dedicação, afeto e compreensão, com que me acompanharam neste percurso, dando-me sempre a mão, quando surgiam alguns ventos desfavoráveis e pela revisão exaustiva e minuciosa do texto, sem a qual a tese não seria a mesma. Obrigada por serem meus amigos! Pedro Ribeiro, incansável e sempre recetivo às minhas solicitações que, por vezes não eram fáceis, um agradecimento enorme. Os seus conhecimentos foram uma mais valia e foi quem, com a sua amizade, me ofereceu o seu tempo para que este trabalho tivesse apresentação, forma e organização. Eternamente grata. À Gina, pelo afeto, alento, apoio e compreensão com que sempre me abraçou, em todas as circunstâncias, pelo carinho e disponibilidade com que sempre me presenteou, com um sorriso e pela partilha de conhecimentos e revisão literária e linguística da Tese. Ao meu Pai, o meu porto seguro, por sempre me incentivar, perante os desafios, a fazer mais e melhor, por estar sempre presente quando mais preciso. Uma palavra de reconhecimento muito especial, pelo amor incondicional e pela forma como ao longo destes anos, tão bem, soube ajudar-me. Obrigada por tudo! À minha Mãe, pela aposta contínua e difícil a que se dedicou desde há 36 anos e que com este trabalho vê realizar um dos seus sonhos. Obrigada minha Mãe! A todas as pessoas especiais que acompanharam o meu percurso de vida pessoal e profissional e me ajudaram no meu crescimento e, nos momentos de maior fragilidade estiveram comigo e me motivaram a continuar a seguir o Caminho. A todos, o meu profundo agradecimento. 1 ! D. Juan Antonio Suárez Quintanilla, Doctor en Medicina y Cirugía, Profesor Titular del del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Universidad de Santiago de Compostela, D. Luís Miguel Monteiro, Doctor en Patología, Profesor Titular del Departamento de Medicina Oral e Cirugía oral del Instituto Universitário de Ciências da Saúde do Norte, y D. Fernando Jorge Neves Ferreira, Doctor en Odontología, Profesor Titular del Departamento de Anatomía Patológica, Citológica e Tanatológica da Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário. CERTIFICAN: Que el trabajo titulado “Evaluación histológica de los márgenes quirúrgicos en cirugía con láser de tejidos blandos de la cavidad oral.”, presentado por D. Ana Manuela Salvaterra Azevedo para optar al grado de Doctor, ha sido realizado bajo nuestra dirección. Revisado el mismo, quedamos conformes con su presentación para ser juzgado como Tesis Doctoral por el correspondiente tribunal. Para que conste a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado en Santiago de Compostela, a 12 de Noviembre de 2015. Fdo. Juan Suárez Fdo. Luís Monteiro Fdo. Fernando Ferreira Quintanilla Fdo. Ana Manuela Salvaterra Azevedo 17 Resumen Antecedentes Los láseres hoy en día forman parte de los instrumentos más utilizados para el tratamiento quirúrgico de lesiones orales. El uso de la tecnología láser en el tratamiento quirúrgico de lesiones orales visa proveer beneficios tanto para el médico como para los pacientes. Varios tipos de láseres han demostrado ser útiles y eficientes en Medicina Dental, cada uno con sus características y eficiencia propias, entre los que se encuentran el de CO2, Er:YAG, Diodo, o Nd:YAG. La experiencia clínica adquirida durante las últimas décadas registra una serie de ventajas derivadas del uso del láser en cirugía de tejidos blandos, en comparación con el bisturí, incluyendo el alto grado de descontaminación del campo quirúrgico, mínimo sangrado postoperatorio y una disminución significativa del dolor e inflamación postoperatorios. También es cierto que el láser puede causar cambios en la estructura celular del tejido, dando lugar a daños térmicos periféricos, los cuales a su vez pueden interferir con el diagnóstico histológico, produciendo así problemas en la evaluación de las lesiones orales. Existen pocos estudios que analicen sistemáticamente atipias citológicas o cambios estructurales en el epitelio oral o la asociación de estos con los diferentes láseres y potencias. Objetivo Este trabajo tiene como objetivo determinar los márgenes quirúrgicos a través de la evaluación histológica ex vivo de los efectos térmicos tisulares inducidos por diferentes tipos de Instrumentos Quirúrgicos (incluyendo láseres), determinando la extensión exacta de las señales 18 Resumen térmicas periféricas. Tenía también por objetivo determinar la viabilidad de los especímenes sometidos a tratamiento con láser en mucosa oral humana para diagnóstico anatomopatológico Materiales y Métodos Se realizaron cortes en mucosa de lenguas de cerco ex vivo con diferentes láseres (Er:YAG a 2W con y sin espray aire/agua y 4W con y sin espray aire/agua; CO2, 3,5W y 7W en modo pulsado y a 7W en modo continuo; Diodo a 3,5W y 3,5W boost en modo pulsado; Nd:YAG a 6W, 40Hz) y con electrobisturí (5W) y bisturí convencional como control. Se evaluaron las alteraciones morfológicas macroscópicamente y miscrocópicamente de un total de 240 preparaciones histológicas teñidas con Hematoxilina-Eosina y coloración Tricrómica de Masson. Se analizaron variables histológicas, como las Alteraciones Tisulares Artefactuales en el tejido epitelial (núcleos, citoplasma y pérdida de adherencia), en el tejido Conjuntivo (carbonización y disecación) y en el tejido Vascular, la Regularidad de las incisiones y la Extensión del Daño Térmico Tisular. Se obtuvo el análisis de los datos a través de estadística descriptiva e inferencial, con el software SPSS-22.0. Se han utilizado pruebas no paramétricas: el Coeficiente de Correlación de Spearman, la Prueba de Mann-Whithney, la Prueba de Kruskall-Wallis y la Prueba de Chi-Cuadrado. Teniendo por base los resultados del estudio ex vivo, se procedió a la escisión quirúrgica de lesiones de mucosa oral humana con el láser de CO2 a 3,5W en modo de emisión pulsado para realizar un estudio, ahora in vivo, de la viabilidad de los respectivos márgenes quirúrgicos para posterior análisis tnatomopatológico correcto. Resultados Los resultados de este estudio revelaron que los Instrumentos Quirúrgicos que provocaron mayor Extensión de Daño Tisular fueron los láseres Nd:YAG (670,68 µm), seguido del Diodo a 3,5W boost PW (626,82 µm), el CO2 a 7W CW (571,18 µm) y a 7W PW (485,45 µm), el Diodo a 3,5W PW (456,15 µm), el electrobisturí (409,57 µm) y, por último, los láseres de CO2 a 3,5W PW (306,19 µm) y el Er:YAG (74,66 µm), independientemente de la potencia, modo o espray aire/agua usados. 19 Resumen Se encontró una asociación entre la Extensión del Daño Tisular y el Grado de Carbonización (r = 0,789; p = 0,01) y una asociación entre la Extensión del Daño Tisular y la Regularidad de la incisión (r = –,299; p = 0,01). Los Instrumentos con mayor número de Alteraciones Tisulares fueron el electrobisturí y el láser Nd:YAG, y con menores el láser Er. YAG independientemente de la potencia, modo o espray usados. Con excepción del láser Er:YAG, todos los demás Instrumentos Quirúrgicos presentaron un valor medio de carbonización relevante, de modo que los láseres Nd:YAG y CO2 a 7W CW causaron la mayor carbonización del tejido. La incisión más regular se obtuvo con el láser de CO2 a 3,5W en modo pulsado y la menos regular con el láser Nd:YAG. De los treinta pacientes con lesiones benignas orales se realizó biopsia por láser de CO2 a un mucocele, seis hemangiomas, tres epulis “fissurata”, doce hiperplasias fibroepiteliales, tres papilomas, tres granulomas piogénicos y dos granulomas de células gigantes. El tamaño de las lesiones extirpadas se encontraba entre 0,2 y 4,7 centímetros de diámetro. El diagnóstico histológico siempre fue posible en todas las muestras de mucosa oral humana extirpadas con este láser. Discussão e Conclusión Hemos comprobado en este trabajo que los artefactos provocados por diferentes tipos de láser se limitan a una pequeña área del tejido, sin afectar la totalidad del fragmento, demostrando así que, los láseres, pueden usarse en cirugía de tejidos blandos de la cavidad oral y que permiten un análisis antomopatológico correcto, siempre que se tengan presentes los efectos biológicos derivados de cada tipo de láser. El láser Er:YAG reveló ser el tipo de láser, y que poseía la longitud de onda, que mejor preservaba el margen quirúrgico, siendo el láser que arrojó menos artefactos en este trabajo. Esto sugiere que es el láser más recomendado para realizar biopsias de la cavidad oral. Cuando, sin embargo, existe la necesidad de tener una buena capacidad hemostática, el láser de CO2 puede tiene un tipo de longitud de onda a utilizar más adecuada, debido a su capacidad hemostática superior y a sus características, además de tener capacidad para realizar incisiones regulares y preservar las muestras sujetas a análisis anatomopatológico. 21 Histological evaluation of surgical margins in laser surgery of the oral cavity soft tissues Summary Summary Background Lasers have become standard tools for the surgical treatment of oral lesions, and it is intended to provide benefits to both the physician and the patient. Various types of laser have shown their utility and efficiency in dentistry, depending on the different characteristics and affinities of each, including CO2, Er:YAG, Diode or Nd:YAG . The clinical experience acquired over the past decades discloses a number of advantages in the use of laser versus scalpel during soft tissue surgery, including a high degree of decontamination of the surgical field, minimal postoperative bleeding and a significant decrease in pain and post–operative inflammation; however, it can cause changes in the structure of cellular tissue, raising peripheral thermal damage, which, on the other hand, can interfere with the histological diagnosis, producing problems in oral injury assessment. There are few studies that systematically analyze cytological atypia or structural changes in the oral epithelium, or its association with different lasers and powers. Objetive The purpose of this study is to determine the surgical margins through ex vivo histological evaluation of tissue heating effects, induced by different types of surgical instruments (including lasers), determining the exact extent of the peripheral thermal signals. It also aimed at determining the feasibility of the specimens subjected to laser treatment in human oral mucosa for histopathologic diagnosis. 22 Summary Materials and Methods Cuts in the mucosa of swine tongues were made ex vivo with different lasers (Er:YAG at 2W with and without air/water spray, and at 4W with and without air/water spray, CO2 at 3,5W and at 7W in pulsed mode and at 7W in continuous mode, the Diode at 3,5W and at 3,5W boost in pulsed mode; Nd:YAG at 6W, 40Hz) and electroscalpel (at 5W) and conventional scalpel as control. Morphological changes of a total of 240 histological preparations stained with hematoxylin-eosin and Masson Tricrome were evaluated macroscopically and microscopically. Histological variables were analyzed, like the Tissue Changes Artifacts within the epithelial tissue (nucleus, cytoplasm and loss of adherence), connective tissue (charring and desiccation) and vascular tissue, the Regularity of the incisions and the Extension of the Thermal Tissue Damage. Data analysis was obtained by descriptive and inferential statistics, using the SPSS-22.0 software. Non parametric tests were performed: the Spearman Correlation Coefficient, the Mann-Whithney Test, the Kruskal-Wallis Test and the Chi-Square Test. Based on the results of the ex vivo study, we proceeded to a in vivo study. We intended to test the viability of the surgical margins for correct histopathological analysis, through surgical excision of human oral mucosal lesions, with the CO2 laser at 3,5W in pulsed mode emission. Results The results of this study revealed that the Surgical Instruments that caused greater Extension of Tissue Damage were: the Nd:YAG laser (670,68 µm), the Diode laser at 3,5W boost in PW (626,82 µm), the CO2 laser at 7W in CW (571,18 µm), the CO2 laser at 7W in PW (485,45 µm), the Diode laser at 3,5W in PW (456,15 µm), the Electroscalpel (409,57 µm) and finally the CO2 laser at 3,5W in PW (306,19 µm) and Er:YAG laser (74,66 µm) regardless of power, mode or air/water spray used. Associations between the Extension of the Tissue Damage and the Degree of Carbonization (r = 0.789; p = 0.01) and between the Extension of the Tissue Damage and Regularity of incision, were found (r = –. 299; p = 0.01). The Surgical Instruments that caused higher tissue changes were the electroscalpel and the Nd:YAG laser, and the ones that produced 23 Summary lower tissue changes were the Er.YAG laser, independently of the power or spray used. With the exception of the Er:YAG laser, all the other Surgical Instruments used presented relevant carbonization; the Nd:YAG laser and the CO2 laser at 7W in CW caused the highest tissue carbonization. The most regular incision was obtained with the CO2 laser at 3,5W in pulsed mode, and the less regular was obtained with the Nd:YAG laser. Of the group of thirty patients with oral benign lesions, six hemangiomas, one mucocelo, three epulides “fissurata”, twelve fibroepithelial hyperplasias, three papilloma’s, three pyogenic granulomas and two giant cell granulomas were biopsied with the CO2 laser:. The size of the excised lesions was between 0.2 and 4.7 cm in diameter. A histological diagnosis was made for each sample of the human oral mucosa excised with this laser. Discussion and Conclusion We have demonstrated in this paper that the artifacts caused by different types of lasers are limited to a small area of the tissue and do not affect the entire fragment. It was demonstrated that lasers may be used in soft tissue surgery of the oral cavity, enabling a correct histopathological analysis, but that it is crucial to always take into account the biological effects of each laser type. The Er:YAG laser proved to be the laser with the type of wavelength that best preserved the surgical margins, creating a minimum amount of artifacts, which suggests that the Er:YAG can be the laser of choice for biopsies of the oral cavity. When, however, there is the need for good hemostatic capacity, the CO2 laser may be the laser with the type of wavelength to use to obtain higher hemostatic capacity, because of its characteristics, which enable regular incisions and the preservation of the samples subjected to histopathological analysis. 1 Marco teórico 32 1 Marco teórico zar para complementar el tratamiento farmacológico clásico y no como un tratamiento alternativo.9 El uso del láser de baja potencia también ha estado asociado al control de varias lesiones de la mucosa oral, tales como queilitis, quemaduras, prevención de cicatrices hipertróficas y queloides, radiación o quimioterapia, mucositis, úlceras aftosas y herpes, entre otras.10, 11 El LLLT del tejido óseo provoca un aumento en la cantidad de mRNA utilizado para sintetizar el colágeno tipo I y, de esta forma, estimula la formación y reparación del tejido óseo. Para el manejo de las ONJ – BTP (osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos), la utilización del LLLT, junto con el tratamiento médico o quirúrgico, parece obtener buenos resultados en términos de vascularización de la mucosa de revestimiento, regeneración del hueso, reducción del dolor y señales de flogosis.7, 8 En cuanto al tratamiento de las disfunciones temporomandibulares, la eficacia clínica del LLLT genera alguna controversia. Algunos autores han apuntado mejores resultados al comparar el LLLT con el grupo control placebo, mientras que otros no han encontrado diferencias significativas. En una revisión de la literatura, Herranz-Aparicio et al. observaron que la mayor parte de los estudios concluían que los resultados deben ser interpretados con precaución, debido a las limitaciones metodológicas.12 Hay varios estudios sobre la terapia con láser de baja potencia en neuralgia trigeminal. De acuerdo con el número de sesiones y con las longitudes de onda y duración de las irradiaciones, muchos de ellos demuestran la eficacia para el alivio del dolor de esta terapia con láser. Es necesario destacar que la distinción entre la neuralgia y otros dolores específicos, como el dolor facial atípico, tiene un papel importante en la determinación de la eficacia del tratamiento.13 1.3.2 Láseres de alta potencia La tabla 2 describe los diferentes tipos de láser de alta potencia y resume sus principales indicaciones en diferentes tratamientos dentales y dentro de la cirugía oral. Sin embargo, existen láseres más versátiles que otros y, algunos de ellos, aunque no son los más adecuados para determinado tratamiento, pueden ser utilizados, siempre que el profesional conozca las limitaciones de los mismos. 33 1.3 Clasificación de los láseres Tabla 2 Características de los láseres utilizados en Odontología Tipo de láser Long. de onda Forma de onda Tratamiento dental Cirugía oral tejidos duros Cirugía oral tejidos blandos CO210,6 µm Pulsado o Continuo Contraindicado para tejidos duros y puede ser coadyuvante en algunos tratamientos, sin que sea, sin embargo, el más indicado. Contraindicado Incisión y ablación de tejidos blandos: retracción de encía, gingivoplastia, úlceras orales, frenectomía, gingivectomía, casi la totalidad de las lesiones benignas: fibromas, granulomas, épulis, mucocelo, angiomas, lesiones víricas (HPV) y lesiones premalignas como leucoplasia sin displasia; desepitelización de tejido gingival.1, 14, 15 Nd:YAG 1,064 µm Pulsado Endodoncia: elimina tejidos orgánicos, sellado de túbulos dentinarios y e bactericida16; Extirpación de caries incipientes del esmalte e hiperestesia dentinaria15. Contraindicado Incisión y ablación de tejidos blandos1: angiomas, manchas melánicas en las encías17; Coadyuvante en el tratamiento periodontal: descontaminación de bolsas.15, 18 Er:YAG 2,94 µm Pulsado Extirpación de carie (normalmente sin anestesia)19; Preparación de cavidades19; Eliminación de obturaciones antiguas no metálicas y sellado de fosas y fisuras; preparación de conductos radiculares: biomecánica y bactericida (c/ fibra óptica)16; eliminación de cálculo y desinfección de las bolsas. 1, 15 Osteotomía, ostectomas y osteoplastias; exéresis de exostosis y torus; odontosección y cirugía periapical; cirugía de ATM.1, 20 Incisión e ablación de tejidos blandos1: alargamiento de corona clínica, épulis, granuloma, fibromas, frenectomía, gingivoplastia y gingivectomía; Implantología: segunda fase. Er, Cr:YSGG 2,78 µm Pulsado Extirpación de carie (normalmente sin anestesia)19; Preparación de cavidades19; Eliminación de obturaciones antiguas noi metálicas y sellado de fosas y fisuras; preparación de conductos radiculares: biomecánica y bactericida (c/ fibra óptica)16; eliminación de cálculo y desinfección de las bolsas.1, 15 Osteotomía, ostectomas y osteoplastias; exéresis de exostosis y torus; odontosección y cirugía periapical.1 Incisión e ablación de tejidos blandos1: alargamiento de corona clínica, épulis, granuloma, fibromas, frenectomía, gingivoplastia y gingivectomía; Implantología: segunda fase. Diodo 800 a 980 nm Pulsado o Continuo Diagnóstico de caries iniciales21; Blanqueamiento dental22. Contraindicado Incisión y ablación de tejidos blandos1: angiomas23, épulis, pigmentaciones; desinfección en la cirugía periodontal y periapical.22 Argón 457 a 502 nm Pulsado o Continuo Fotopolimerización24; Blanqueamiento dental25; diagnóstico de caries iniciales.21, 24 Contraindicado Tiene indicaciones limitadas en la cirugía oral: lesiones vasculares (absorbido por la Hemoglobina).1 Ho:YAG 2,1 µm Pulsado Existen otros láseres más recomendados y con menos efecto térmico.26 Indicado pero poco utilizado Existen otros láseres más recomendados y con menos efecto térmico. Nd:YAP 1,34 µm Pulsado Tratamiento e retratamiento de conductos radiculares después de una instrumentación previa y con efecto bactericida.27 No indicado Indicado pero poco utilizado. 34 1 Marco teórico De los ya citados láseres de alta potencia, algunos son más utilizados que otros. Así, los láseres más relevantes e indicados para la Odontología son el Diodo, Nd:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG y el CO2.2 1.4 Precauciones y medidas de seguridad Las aplicaciones clínicas y cirugías con láseres en Odontología son relativamente sencillas de realizar, no obstante, requieren aprender a utilizar los láseres, principalmente debido a la emisión de luz no visible para el ojo humano de los mismos. Se deben tener en cuenta los siguientes cuidados y características: • El local en el que se realizan las intervenciones quirúrgicas debe estar cerrado y bien ventilado; • El uso obligatorio de gafas de protección; • Tienen una clave de conexión para que solo puedan ser utilizados por personal autorizado; • La rotulación específica del tipo de láser y clase de riesgo; • La práctica necesaria para el manejo del brazo articulado del láser; • La falta de contacto físico entre la pieza de mano y los tejidos; • La necesaria protección de las corticales óseas y dientes con algunos tipos de láser; • El material quirúrgico debe ser mate o forrado, de forma que no refleje el rayo láser; • Las diferentes longitudes de onda no siempre serán absorbidas de la misma manera, pudiendo producir una amplia gama de efectos; • Mediante el control de la potencia y del tiempo, se puede alterar la profundidad del trabajo.2 1.5 Ventajas de la cirugía láser En Medicina Dental se usan tres métodos diferentes para cortar tejidos blandos orales: bisturí, electrobisturí y láser. Estos tres métodos realizan la misma función pero presentan diferencias en determinados aspectos importantes, como la hemostasia, tiempo de cicatrización, coste 35 1.5 Ventajas de la cirugía láser del instrumento, profundidad del corte o cantidad de anestesia requerida. También presentan diferencias en otros tipos de características, como la producción de humo, olor a quemado y gusto desagradable. 28 1.5.1 Láser versus bisturí La experiencia clínica recogida, durante las últimas décadas, divulga una gran cantidad de ventajas del láser en comparación con el bisturí durante la cirugía en tejido blando, entre ellas: • Elevado nivel de descontaminación en el área quirúrgica; • Sangrado mínimo en el postoperatorio; • Ausencia de necesidad de sutura; • Reducción del tiempo quirúrgico; • Disminución significativa del dolor y del edema; • Disminución de las cicatrices inflamatorias postoperatorias.22 La principal diferencia entre el bisturí y ciertos láseres es la capacidad hemostática de los láseres.29-34 Se ha demostrado que los vasos discontinuos, como arterias, venas y vasos linfáticos hasta 500 µm, se cierran por un haz láser de CO2 debido a la contracción, inducida térmicamente del colágeno de las paredes de los vasos.35, 36 Sin embargo, la intensidad de la hemostasis depende de las características y configuraciones del sistema individual de la cirugía a láser.37 Huang et al.34 e Yague-Garcia et al.38 en cirugía con láser a mucoceles, tuvieron un tiempo de tratamiento de entre 3 y 5 minutos. Este tiempo fue menor que con el bisturí que, por su lado, exige una técnica meticulosa, al igual que una sutura de la lesión al final de la cirugía. Otros estudios demostraron una reducción del tiempo quirúrgico con láser en la cavidad oral.31 Por esta razón, la ablación, utilizando dispositivos láser, también sería indicada en pacientes pediátricos y geriátricos, con menor capacidad para tolerar procedimientos largos.39 En la práctica clínica rutinaria, el tiempo que el operador pasa en una intervención puede tener un papel en la elección y/o preferencia de una técnica quirúrgica sobre otra. Cuanto menor sea la duración de una intervención, menos probable será que el paciente se encuentre demasiado tenso, pudiendo haber también algunas consideraciones económicas en la prestación del servicio.40 Una ventaja importante que el láser provee en la ablación qui- 36 1 Marco teórico rúrgica es la disminución del dolor generado durante la exéresis de la lesión en el postoperatorio. El rayo láser secciona y sella las terminaciones nerviosas de la zona bajo intervención, las cuales son, por tanto, incapaces de desarrollar anastomosis entre o por la delgada capa de colágeno desnaturalizada que se forma en la superficie de la herida y que actúa impermeabilizándola de la irritación de los fluidos orales. Pogrel e cols.41 afirman que el dolor en el postoperatorio es menor, porque la reacción inflamatoria que resulta de la acción de láser de CO2 también es menor, ya que se sellan los vasos sanguíneos y linfáticos y, por lo tanto, se impide el filtrado de los fluidos responsables de la inflamación y del dolor.33, 41, 42 El sellado de los vasos linfáticos adyacentes reduce potencialmente la velocidad de las células malignas y puede ser útil para la prevención de metástasis, durante el tratamiento de un paciente con carcinoma de células escamosas.43 Por otro lado, se ha descrito un aumento de la sensación del dolor varios días después de la cirugía, debido al aparecimiento tardío de la reacción inflamatoria.42 Las heridas que resultan de la aplicación del láser cicatrizan por segunda intención sin que se necesite ningún curativo tras la vaporización de las lesiones superficiales44, así como no es necesario suturar los tejidos tras realizar la escisión.31, 39 Una ventaja del corte quirúrgico efectuado con láser es la reducida cicatrización. Varios estudios han demostrado que la contracción del tejido en el postoperatorio tras la ablación o vaporización por láser es significativamente más reducida, cuando comparada con la realizada con bisturí de la cirugía convencional.45 Un estudio con animales in vivo sobre la mucosa oral demostró que la elasticidad del tejido, en la región de la escisión quirúrgica, era dos veces superior en la cirugía a láser, comparada con la escisión con bisturí.46 La reducción del número de miofibroblastos42, 45 y eosinófilos47 en la superficie de la herida, durante el proceso de cicatrización tras la cirugía con láser, puede estar relacionada con la reducción de la formación de cicatrices. Por consiguiente, la cirugía con láser demuestra un mejor resultado en lo que concierne a la movilidad de los tejidos blandos, con menor disfunción oral, en comparación con los métodos quirúrgicos convencionales. La movilidad de la lengua, en particular, 37 1.5 Ventajas de la cirugía láser tiene un gran impacto en el habla y la deglución, dos parámetros esenciales para la calidad de vida.48 1.5.2 Láser versus electrobisturí La electrocirugía surgió en el siglo XX para neutralizar los problemas inherentes al bisturí frío. El electrobisturí utiliza alta frecuencia de corriente alterna, la cual es rectificada y transmitida para un pequeño electrodo de generación de calor. Así, el calor generado es capaz de seccionar, coagular y deshidratar tejidos. Las frecuencias más utilizadas en medicina dental se encuentran en el intervalo de 2-4MHz. Esta técnica ganó una gran popularidad debido a la rápida hemostasis y a la rápida incisión, así como a la reducción en la pérdida de sangre durante la cirugía. Sin embargo, el electrobisturí puede causar complicaciones que es importante tener en cuenta, especialmente las posibles quemaduras eléctricas.33, 28 La electrocirugía también puede causar interferencias electromagnéticas con otros instrumentos durante la cirugía o producir una nube de humo con gases tóxicos, la cual puede afectar al funcionamiento de marcapasos e implantes de dispositivos cardiacos y cocleares.49 El calor producido por la electrocirugía monopolar no permite que sea utilizada cerca de implantes, mientras que la cirugía bipolar, al producir menos calor, sí lo permite.50 En el estudio de Sinha et al.51, la electrocirurgia monopolar y bipolar demostraron un atraso en la epitelización y una disminución de la fuerza tensil de la herida. Durante el corte del tejido con el electrobisturí, la electrocontractilidad del tejido muscular subyacente, puede causar un corte quirúrgico de precisión reducida, en comparación con las incisiones realizadas con láser.37 Aunque los láseres corten el tejido por el mismo proceso, sus distintas longitudes de onda provocan diferencias en la penetración, absorción y efectos tisulares basados en la absorción de energía por los elementos del tejido.51 38 1 Marco teórico 1.6 Desventajas de la cirugía láser La falta de sensibilidad táctil durante la cirugía a láser es una de las grandes desventajas que limita la aplicación de láseres quirúrgicos. Cuando se realiza una cirugía con láser de penetración en el tejido sobre la capa superficial, el cirujano no recibe ninguna información sobre la profundidad real de ablación o informaciones sobre el tejido extirpado en la parte inferior del corte. Por lo tanto, en casos que tienen que ver con una anatomía compleja del área quirúrgica, el uso de láseres envuelve riesgo de daños o destrucción iatrogénica de estructuras que necesitan su conservación, tales como, por ejemplo, vasos sanguíneos y nervios.52 Esto es especialmente importante en la zona de la cabeza y el cuello, debido a los nervios sensoriales y con función motora. Su daño puede afectar profundamente, tanto a la función como a la estética. Las desventajas menores de la cirugía a láser son de tipo técnico. Por razones de seguridad es necesario que tanto el paciente como el cirujano se protejan los ojos. La mayoría de los sistemas de cirugía a láser son voluminosos, lo que limita su uso, sobre todo en la parte estrecha de la cavidad oral. Además, no existe todavía una guía de luz flexible para algunos tipos de láser. Otra desventaja de la cirugía a láser es la evidencia histológica de una alteración térmica alrededor de la zona de ablación por láser de los tejidos. Las alteraciones térmicas pueden variar desde el calentamiento transitorio hasta la desnaturalización proteica, de la evaporación del agua, carbonización o destrucción térmica completa quemando el tejido.52-56 Existen varios parámetros del láser que tienen un impacto en la extensión de la alteración térmica: la longitud de la onda del haz del láser, el ajuste de la potencia, el modo de emisión (modo continuo o pulsado), la duración del impulso del láser, la frecuencia del pulso del láser y el tiempo de exposición total.40, 55, 57-60 Además, la composición y la arquitectura del tejido tratado con láser, así como la cantidad de circulación de la sangre, influyen en los efectos térmicos de la ablación por láser. Existen varios factores que están relacionados con el tejido y que determinan los daños, como las características ópticas del tejido, el color y la consistencia. Debemos asumir que el daño térmico alrededor de la incisión/ablación por láser 39 1.7 Láser CO2 es responsable de un proceso de cicatrización retardada, si lo comparamos con una incisión con bisturí.55 Al limitar el daño térmico de los aparatos de láser en el tejido, con el fin de proporcionar incisiones comparables a los daños por bisturí, el láser de CO2 puede revelarse favorable en relación a la cirugía con bisturí. Limitar los daños térmicos de uso de los aparatos de láser es un problema crónico.59 En lo que concierne a la cirugía de tumores, la evaluación histológica del tejido del tumor es obligatoria y esencial. Hace referencia al diagnóstico primario antes de cualquier terapia y a la evaluación de los márgenes quirúrgicos de una escisión completa de todo el tejido del tumor. Debemos resaltar que ésta se debe realizar no solo en los casos en que haya sospecha de carcinoma, sino también en todos los casos de crecimiento oral precancerígeno. Algunos autores sugieren una escisión completa de las lesiones precancerígenas, seguida de un examen histológico. La vaporización por láser es una herramienta útil y segura en lesiones multifocales y generalizadas.44, 61-63 1.7 Láser CO2 Es un láser de gas que utiliza para su emisión una descarga eléctrica que excita una mezcla de helio, nitrógeno y CO2 contenida en un tubo de cuarzo. Las moléculas excitadas de nitrógeno emiten fotones que colisionan y así transmiten su energía a las moléculas de CO2.64, 65 Éstas darán lugar a la emisión estimulada de fotones que, después de una serie de transiciones entre varios estados moleculares, formarán el haz final de luz láser. Esta luz, al tener la longitud de la onda dentro del espectro de infrarrojos y al ser, por eso, una luz no visible de 10.6 µm1, puede ir acompañada (dependiendo del fabricante) de un segundo láser. Este segundo láser, de He-Ne de 2 mW, emite una luz roja visible y constituye el rayo guía que nos ayuda a visualizar el punto de impacto. Siguiendo las clasificaciones de las medidas de seguridad de referencia, tanto europeas (ISO) como norteamericanas (ANSI), se trata de un láser de clase IV (pertenecen a esta clase todos aquellos láseres cuya potencia está por encima de los 0,5 W y necesitan medidas máximas de 40 1 Marco teórico seguridad). Estos láseres pueden mantener niveles de potencia continuos y muy altos. El dióxido de carbono produce la luz láser, mientras que el nitrógeno ayuda a aumentar la eficacia excitando el CO2, haciéndolo emitir con más intensidad en el proceso. El helio tiene un papel doble, ayudando al CO2 a volver a un estado de reposo y favoreciendo la transferencia de calor. Hay tres tipos principales de láseres de dióxido de carbono: el de flujo axial, el de flujo transversal y el de tubo sellado. Los dispositivos de tubo sellado se utilizan en diferentes áreas médicas y dentarias y son similares a los láseres de iones de He/Ne, en los que el gas se mantiene dentro del cilindro del tubo durante su uso. Las únicas diferencias clave son el tamaño del tubo y su calibre, ya que el dispositivo está diseñado para funcionar usando la longitud de onda del CO2, que es muy superior. La potencia de los láseres sellados de CO2 varía algunos volts, alrededor de los 100 W. La energía que liberan se expulsa de dos formas: en formato de onda continua o en pulsos discontinuos.65 El láser CO2 es totalmente absorbido por el agua. Como el 80% del tejido blando está formado por agua, el láser de CO2 se absorbe bastante en la superficie, siendo de este modo, poco penetrante y convirtiéndose en un buen método quirúrgico para los tratamientos realizados sobre los tejidos blando orales.33, 34, 38, 40 El láser de CO2 se aplica normalmente sin contacto directo sobre el tejido que va a ser tratado. Por otro lado, el rayo puede incidir de modo focalizado o desfocalizado. La focalización del rayo conseguirá un corte quirúrgico, mientras que su desfocalización producirá la vaporización del tejido. El láser de CO2 se ha convertido en uno de los dispositivos más útiles en cirugía oral por de sus variadas ventajas, como ya han relatado muchos autores, incluyendo excelente hemostasia, alta precisión en la destrucción del tejido, sin necesidad de suturas, la singularidad de su técnica sin contacto, esterilización de la herida, dolor y edema postoperatorios mínimos y ausencia de retractibilidad.34, 38, 52, 61, 66 Como que posee la propiedad de sellar vasos con un diámetro menor de 0,5 mm, el láser de CO2 permite una excelente visibilidad durante el procedimiento quirúrgico. De hecho, en cuanto a la mucosa, la circulación sanguínea es esencialmente de tipo capilar, obteniendo aplicaciones prácticamente sin sangre. 41 1.7 Láser CO2 Morimoto et al.67 observaron que un procedimiento quirúrgico como la extracción dentaria, por ejemplo, está asociado a una incidencia significativamente aumentada de hemorragia postoperatoria en pacientes que recibieron terapia antitrombótica. Por lo tanto, esta técnica quirúrgica puede ser problemática para estos individuos. Además, basándonos en las directrices recientes, los cardiólogos prefieren no suspender la medicación antitrombótica antes de procedimientos quirúrgicos orales.68 Según esto, la escisión con láser de CO2 parece una herramienta útil para este tipo de cirugía. Monteiro et al.69 asumen que la opción del láser de CO2 es el mejor tratamiento para pacientes con diátesis hemorrágica o bajo terapia antitrombótica. De acuerdo con Basu et al.70, la cicatrización de las heridas causadas por el láser de CO2 envuelve la aparición de una membrana fibroserosa después de 72 horas, que substituye la camada necrótica superficial del tejido irradiado. La cobertura epitelial de la herida comienza a partir de la periferia dos semanas después, y es más fina y paraqueratótica, cuando comparada con el epitelio que aparece después de la escisión con bisturí. Probablemente por esta razón el resultado estético de todas las intervenciones de láser de CO2 ha sido excelente, sin fibrosis o formación de cicatrices, mientras que el bisturí dejó pequeños defectos estéticos residuales, después del período de cicatrización normal, en 5 de los 25 mucoceles del labio inferior tratados con este Instrumento Quirúrgico. Otras ventajas del láser de CO2 en relación al bisturí son, por ejemplo, los daños mínimos en los tejidos vecinos, un campo quirúrgico sin sangre y bastante descontaminado, disminuyendo el edema y dolor postoperatorio y menor contracción de la herida.45 La ausencia de retractilidad en las heridas de láser podría explicarse considerando la reducción en el número de miofibroblastos y el mínimo de daños en el tejido alcanzado por el láser. Yagüe-García et al.38 observaron que el dolor y edema disminuidos en el postoperatorio coinciden con los pareceres de otros autores34, no siendo necesaria ninguna medicación en ninguno de los pacientes sometidos al tratamiento con láser de CO2, en comparación con la necesidad de analgésicos en más de la mitad de todos los enfermos trata- 48 1 Marco teórico con éxito. El tratamiento reveló, no obstante, ser menos eficaz en la reducción del tamaño de las lesiones relativamente grandes, de alto flujo en los miembros. Así, el láser Nd:YAG de pulso largo es un tratamiento eficaz de VMs en la mucosa. Un estudio reciente de Júnior et al.29 concluye que el láser Nd:YAG NCLP puede usarse como una opción de tratamiento segura para lesiones vasculares benignas orales, asociada a ventajas clínicas significativas, como la ausencia de sangrado, poco o ningún dolor y sin necesidad de sutura. Además, se puede realizar bajo anestesia tópica. Por otro lado, el coste elevado del dispositivo de láser, junto a la necesidad de formación intensiva para poder operar el dispositivo, todavía pueden ser vistos como importantes factores que limitan un uso más extenso de esta modalidad terapéutica. Vesnaver et al.86 describieron que este tipo de láser se debe usar con ciertas precauciones, ya que el grado de coagulación del tejido no se hace obvio de forma inmediata, concluyendo que, cuando se utiliza de forma adecuada, el láser Nd:YAG es una herramienta muy útil para el tratamiento de este tipo de lesiones vasculares. El láser de CO2 se usó con éxito en gingivectomía con hiperplasia gingival, con anestesia general, inducida por fenitoína en pacientes con discapacidad intelectual.87 Shirani et al.30 utilizaron el láser Nd:YAG en un paciente con este problema médico, donde la gingivoplastia tuvo resultados satisfactorios y el sangrado estuvo controlado. No se verificó la necesidad de realizar curativo en la zona quirúrgica y no hubo sangrado después de la cirugía. Otra gran ventaja fue la facilidad de trabajo en la cavidad oral. Cimma et al,88 recomiendan el láser Nd:YAG como un dispositivo de retracción, por la facilidad para crear retracción gingival en torno a los dientes que presenta el uso de este dispositivo. Un campo gingival claro y limpio es fácil de obtener, incluso cuando la profundidad del surco es tan pequeña como 0,5 mm y cuando es necesario crear impresiones de varios dientes. Otro aspecto positivo es la utilización de solo un anestésico tópico. Existen evidencias de las propiedades bactericidas y bioestimulantes del láser Nd:YAG cuando se utiliza de forma no focalizada: el dispositivo láser Nd:YAG demostró sus propiedades 49 1.9 Láser Er:YAG bactericidas usando parámetros relativamente bajos (1,5 W, 15 Hz) en modo sin contacto, y además probó evidencia experimental en su papel a baja energía de pulso y en la promoción de la proliferación y diferenciación de varios tipos de células representativas del microambiente oral.89 1.9 Láser Er:YAG El láser de Erbio: itrio, aluminio y granate (Er:YAG) se utiliza actualmente en diversas áreas médicas que exigen la ablación precisa de tejidos delicados, incluyendo dermatología, medicina dentaria, urología y oftalmología.90 Este láser emite luz de infrarrojos con una longitud de onda de 2,94 µm, la cual coincide con el coeficiente máximo de absorción del agua, pudiendo de esta forma ser absorbido por los tejidos más hidratados.91, 92 Se trata de un láser pulsado que posee un elemento sólido como medio activo en su cavidad de resonancia, específicamente un cristal sintético conocido como granate (G), constituido por itrio (Y) y aluminio (A) y contaminado con Erbio (Er). Su energía se transmite hasta la pieza de mano a través de una fibra óptica o mediante un brazo articulado. Siguiendo la clasificación sobre las medidas de seguridad, tanto de la Unión Europea (ISO), como de EE.UU. (ANSI), se considera un láser de clase IV.91 La luz láser Er:YAG puede cortar eficazmente tejidos blandos y duros, pudiendo, por lo tanto, ser usado en todos los campos de la medicina dentaria. Para favorecer la ablación de los tejidos duros y evitar el efecto térmico sobre la superficie irradiada, se utiliza un espray de agua, minimizando de esta forma el riesgo de producir lesiones térmicas colaterales en los tejidos adyacentes.91 La longitud de onda emitida por el láser Er:YAG demuestra excelente absorción por la hidroxiapatita y agua, permitiendo “ablación fría” y corte de los tejidos blandos sin efectos de coagulación o carbonización e provocando un aumento mucho menor de la temperatura en el hueso y en el área intrapulpar, con relación a las herramientas rotativas. 50 1 Marco teórico La longitud de onda emitida es tal que la profundidad de penetración en el agua es extremadamente pequeña (menos de 1 µm) y, por lo tanto, ese corte puede ser muy preciso, siguiendo las garantías de seguridad y siendo mínimamente invasivo.7, 92 El láser de Er:YAG produce una rápida cicatrización debido al escaso efecto térmico lateral que genera.33, 93 No obstante, tiene el inconveniente de que las intervenciones no son hemostáticas, tal como ocurre con el láser de CO2, por lo que al finalizar la cirugía se debe realizar una compresión de la zona tratada hasta conseguir una buena hemostasia.33 En un estudio de 40 biopsias orales obtenidas por cirugía por láser de CO2 y ER:YAG no hubo sangrado en el frenillo con la cirugía con láser de CO2, mientras que sí se dio una pequeña cantidad de sangrado, después de la cirugía con láser de Er:YAG. En ambos casos la herida no fue suturada. El tiempo necesario para extirpar el frenillo fue de cerca de 5 minutos para los dos grupos y no se detectó ninguna diferencia clínica en la cicatrización, después de la cirugía con láser de Er:YAG o CO2, de forma que los dos grupos de pacientes presentaron el mismo trayecto postoperatorio.66 Se ha sugerido que el proceso de cicatrización (hueso, tejidos blandos) se acelera cuando la cirugía se realiza con un láser Er:YAG, en comparación con instrumentos rotativos. Esto puede tener que ver con diversos factores, como a la biomodulación o adhesión de tejido a superficies tratadas con erbio. Además, el efecto bactericida de estas longitudes de onda podría ayudar en el tratamiento de ONJ-BPT, reduciendo la infección secundaria por agentes, tales como Actinomyces, Candida spp. y anaerobios. En la experiencia de Vescovi et al.,7 es posible observar que un abordaje quirúrgico precoz conservador con láser Er:YAG combinado con LLLT, para BPT inducido por ONJ, es más eficaz, si lo comparamos con la terapia médica o con otras técnicas de gestión de estos pacientes y de su calidad de vida. Debido a estas características especiales, al efecto bioestimulador y propiedades bactericidas relatadas en la literatura en la actividad de Candida spp. y anaerobios en la desinfección con láser, el Er:YAG es un importante Instrumento Quirúrgico para el tratamiento de ONJ-BPT. 51 1.9 Láser Er:YAG La ausencia de vibración, la cicatrización más rápida de los tejidos blandos y huesos y la recuperación relativamente libre de dolor mejoraron la adhesión por el paciente. Pourzarandian et al.94 demostraron que el láser Er:YAG parecía ejercer su acción estimulante sobre la proliferación de fibroblastos gingivales a través de la producción de prostaglandina E2 (PGE2), generada a su vez a través de la expresión de ciclooxigenasa-2 (COX-2). Esto se debe considerar como una de las vías regulatorias importantes para acelerar la cicatrización de heridas después de la irradiación por láser Er:YAG, particularmente en la fase aguda inicial. Desde la introducción del láser en Medicina Dentaria, el láser Er:- YAG gana cada vez más atención como un adyuvante o tratamiento alternativo. La desmineralización de la superficie de la raíz con agentes ácidos promueve el establecimiento de una nueva adhesión del tejido conjuntivo. En comparación con los métodos convencionales, el desbridamiento con un láser Er:YAG (ERL) ha mostrado resultados prometedores, a causa de sus efectos bactericidas y de desintoxicación contra agentes patógenos periodontales, la eliminación de endotoxinas de superficies radiculares enfermas, sin gran perjuicio para las sustancias del diente y de fácil acceso a locales anatómicamente complicados, gracias a su diseño específico y a las radiaciones de haz luminoso.95-97 Por otro lado, Theodoro et al.97 verificaron el efecto de los láseres Er:YAG y Diodo en la adhesión de componentes de la sangre y en la morfología de las superficies radiculares irradiadas y, concluyeron que, aunque el Er:YAG no interfirió en la adhesión de los componentes de la sangre, causó más cambios en la superficie de la raíz, como microrrugosidades, mientras que el láser de Diodo inhibió la adhesión. Fekrazad et al.98 seleccionó el láser Er:YAG para la cirugía de Granuloma Piogénico, refiriendo que el tipo de láser utilizado en la cirugía es muy importante. Describió que cuando usa el láser Er:YAG, al estar la lesión menos dañada, el tejido restante tiene un valor más patológico y, si ocurre Granuloma Piogénico en torno al implante, el Er:YAG posee la ventaja de remover la lesión con un mínimo de daños para el implante. En caso de haber algún problema de coagulación en algunas áreas, entonces esas zonas específicas se podrían coagular con láseres Nd:YAG o Diodo. 52 1 Marco teórico Stübinger et al.99 evaluaron el daño térmico causado por el láser Er:YAG en tejido duro. El estudio no mostró señales de tejido carbonizado o trastornos en la cicatrización de heridas durante la osteotomía, demostrando que el dispositivo es seguro para uso, durante cirugías maxilofaciales en tejido duro. Otro estudio de Romeo et al.100 también demostró que el láser Er:YAG se puede utilizar con seguridad en tejido duro, en contraste con los sistemas tradicionales de corte del hueso que causan daños periféricos. Además, el láser Er:YAG presentó mayor capacidad de corte y precisión, que un dispositivo de piezocirugía y de brocas quirúrgicas. 1.10 Láser Er, Cr:YSGG El láser Er, Cr:YSGG se desarrolló hace cerca de quince años, con la finalidad de que fuese utilizado en todos los tejidos que constituyen la cavidad oral, mucosa oral, tejido gingival, hueso, esmalte, dentina y cemento.32, 101 Es un láser en estado sólido, clasificado como un láser de clase IV, que emite en modo pulsado con una longitud de onda de 2,78 µm en el infrarrojo del espectro electromagnético y con gran afinidad para la molécula del agua. Su medio activo es un granate-Garnet, G que está compuesto por Itrio (Y), Escandio (S) y Galio (G) contaminado con Erbio (Er) y Cromo (Cr). Tiene una frecuencia fija de 20Hz y también la posibilidad de ejecutar el enfriamiento con aire y agua. Este láser utiliza un sistema de transmisión por fibra óptica y una de sus características principales es que utiliza un espray de agua y de aire que, al combinarse con el haz de luz láser, provoca un efecto que se denomina efecto hidrocinético. Dicho efecto de corte de tejidos consiste en que las partículas de agua del espray absorban parte de la energía liberada por el láser y, de esta forma, estas moléculas de agua quedan energizadas, siendo aceleradas hasta el tejido deseado. Esta acción de corte hidrocinético permite trabajar eficazmente en tejidos hidratados produciendo un corte limpio sin generar microfisuras, ni ningún tipo de carbonización de los tejidos duros.23, 101 No obstante, este dispositivo no tiene capacidad hemostática, por lo que tiene que ser usado con cautela en lesiones vasculares.23 53 1.11 Láser Diodo La irradiación con láser Er, Cr: YSGG (2 a 4 W) ha mostrado resultados prometedores en la mucosa saludable en modelos experimentales in vivo y ex vivo.32, 53 1.11 Láser Diodo El láser Diodo está constituido por un medio activo sólido, asociando Aluminio, Galio y Arsenato, con longitud de onda de 800 nm hasta 980nm. Es un dispositivo semiconductor que emite una radiación infrarroja, mostrando buena afinidad con la hemoglobina oxidada y la melanina. Puede trabajar en modo continuo o pulsado, por medio de fibras ópticas de diámetro variado (200, 300 y 600 µm, según el fabricante). Como su longitud de onda es poco absorbida por el tejido dentario duro, el láser de Diodo es seguro y está indicado para cirugías en el tejido blando, en las regiones próximas a las estructuras dentarias. Este es un excelente láser quirúrgico para medicina dentaria, porque puede cortar todos los tejidos blandos orales vascularizados. Además, al utilizar este tipo de láser, se puede obtener fácilmente un campo quirúrgico sin sangre.23, 48, 102, 103 Su efecto hemostático es mucho menor, comparado con el láser CO2, por lo que solo es útil en lesiones superficiales.22, 104 El agua absorbe menos este tipo de láser y absorbe más en profundidad que los láseres CO2, Er:YAG y ER, Cr:YSGG.22 Se ha afirmado que la longitud de onda del láser de Diodo en el tejido blando exhibe absorción máxima y una penetración mínima, comparado con el láser Nd:YAG, el cual tiene absorción mínima y penetración máxima.48 Las ventajas del láser de Diodo son su pequeño tamaño y su bajo coste. Según las clasificaciones internacionales sobre medidas de seguridad, tanto de la Unión Europea como de los EE.UU., el láser de Diodo es del tipo IV. El láser Diodo se ha utilizado en endodoncia, periodontología e implantología, debido a su efecto bactericida, al igual que para el blanqueamiento dental, porque disminuye el tiempo de tratamiento, en comparación con la técnica tradicional.22 El uso de láseres en cirugía dental, en particular de láseres Diodo, es actualmente un auxiliar de tratamiento ampliamente aceptado, con una vasta gama de aplicaciones en la cirugía oral de los tejidos blandos.102 54 1 Marco teórico Akbulut et al.103 también reconocen que el uso del láser Diodo a 810 nm es un tratamiento fiable para la terapia oral del tejido blando, porque la cicatrización de las lesiones conlleva efectos adversos mínimos. Así, Akbulut concluye que, en la cirugía oral del tejido blando, el uso de láseres de diodo 810 nm puede ser la mejor elección. Fornaini C.105 y Shankar BS.106 consideran que el láser Diodo es el ideal para gingivectomía y gingivoplastia, especialmente en Ortodoncia, por las ventajas inherentes que presenta: el único objetivo es la eliminación de tejidos blandos, sin riesgo de daños a la estructura adyacente del diente, excelente hemostasia, operación en campo seco, contacto leve de la punta de la fibra con el tejido, observación propioceptiva y portabilidad. El láser Diodo probó ser eficaz para la escisión de fibrolipoma107 del labio y angiofibroma108 en la cavidad oral, sin causar daños en las características histológicas de la lesión que puedan perjudicar el diagnóstico correcto. Janda et al. observaron que el láser Diodo tenía un efecto térmico bajo sobre la profundidad de las zonas carbonizadas en la superficie del tejido en examen histológico.109 En casi todas las investigaciones los científicos han reconocido las especificidades únicas de los láseres y, particularmente, de láseres de Diodo, como arista de corte afilada y definida, hemostasia y coagulación después de la cirugía. Además, este tipo de láser es de tamaño pequeño y de fácil manejo durante la aplicación, lo que hace que este láser sea muy eficaz y un dispositivo alternativo, útil en la cirugía de tejidos blandos de la cavidad oral, en comparación con otros tipos de láser, como pueden ser el de CO2 y el de erbio.103, 109, 110 Las desventajas detalladas en investigaciones sobre la aplicación del láser de Diodo son, de alguna forma, semejantes a las de otros láseres, como es el atraso en la cicatrización, que es más evidente en lesiones mayores y tejido carbonizado en lesiones menores; en comparación con la aplicación del bisturí convencional en los procedimientos quirúrgicos. En la escisión de lesiones exofíticas producidas por virus del papiloma humano, el uso del láser puede producir lesiones semejantes en el tracto respiratorio superior del médico dentista.110 La liberación de vapores con olor a quemado de la vaporización del epitelio durante 55 1.12 Láser KTP el funcionamiento de este láser puede provocar tensión y dolor en el paciente; lo que obliga a operar con un poderoso extractor de aire.111 En el reciente estudio de Amaral BFA112, la cicatrización clínica en cirugía de hiperplasia fibrosa fue significativamente más rápida en el grupo de bisturí (a las 3 semanas) que en el grupo del láser de Diodo, aunque a las 5 semanas todas las lesiones habían cicatrizado completamente. La re-epitelización de la herida quirúrgica puede condicionar la recurrencia de la lesión62, además de ser esencial para la interpretación de muestras obtenidas, ya sea después de biopsias incisionales o del tratamiento carcinoma de células escamosas orales (OSCC) (incluidos en protocolos de follow-up). Seoane et al.113 concluyeron que la re-epitelización ocurre de forma ligeramente más rápida cuando se usa un bisturí convencional en la incisión, aunque la misma se completa en dos semanas, independientemente del instrumento utilizado. También revelaron la existencia de hiperplasias pseudoepiteliomatosas en los grupos de láser de Diodo. Este descubrimiento compromete seriamente la adecuación de este láser como un Instrumento Quirúrgico adyuvante para la recogida de biopsias de tejidos blandos bucales, particularmente, cuando se trata de enfermedades preneoplásicas o neoplásicas epiteliales. 1.12 Láser KTP El láser KTP (no muy utilizado actualmente en Medicina Dentaria), también denominado láser Nd:YAG de doble frecuencia, es un dispositivo en estado sólido, cuya longitud de onda se obtiene por reducción a la mitad de la radiación producida por un láser Nd:YAG (1064 nm), por medio de espejos de potasio (K), titanio (T) y fosfato (P). La radiación resultante es verde (longitud de onda, 532 nm) y tiene una mayor afinidad por la hemoglobina oxidada, si se compara con todos los otros láseres dentales. Por esta razón, el láser KTP puede trabajar usando poca energía y reduciendo los daños térmicos para alcanzar los tejidos.114 Al igual que el láser de Diodo, el láser KTP funciona en campo quirúrgico sin sangrado, con ventajas considerables en el tratamiento de muchas enfermedades clínicas, pudiendo funcionar tanto en modo continuo, como en modo pulsado.55, 102, 115 56 1 Marco teórico 1.13 Aplicaciones de los láseres en la cirugía oral de tejidos blandos Actualmente, la cirugía oral con láser trae nuevas perspectivas para la gestión de diversas condiciones orales, ampliando abordajes terapéuticos y mejorando los resultados clínicos. Muchas veces, el tratamiento con láser se usa como alternativa o adyuvante de las técnicas tradicionales, debido a algunas de sus características, como la vaporización del tejido, la hemostasia y la esterilización.31, 116 1.13.1 Lesiones hiperplásicas fibroepiteliales Los tumores más frecuentes en la cavidad oral surgen en el epitelio oral escamoso estratificado. Estos son muy semejantes a los tumores del epitelio estratificado que ocurren en otras zonas y, por lo general, no suelen presentar problemas de diagnóstico. Las lesiones fibroepiteliales hiperplásicas son el edema semejante al tumor más común en la cavidad oral, estando muchas veces relacionadas con alguna fuente de traumatismo crónico (por ejemplo, mordida de mucosa bucal o de la lengua). La mucosa de estas lesiones es regular, lisa, de color de rosa y, generalmente, no ulcerada, aunque hay traumatismos crónicos que pueden causar heridas. Clínicamente, las lesiones son masas indoloras de tejido fibroso que permanecen normalmente inalteradas durante años.33, 112, 117 El patrón histológico de lesiones fibroepiteliales benignas consiste, frecuentemente, en tejido conjuntivo fibroso hiperplásico cubierto por epitelio hiperplásico y acantótico. Los fibroblastos son maduros y ampliamente extendidos en un colágeno denso, habitualmente en una distribución perivascular. El área de neoplasma, en contacto con la placa bacteriana gingival o resina de la prótesis, se encuentra usualmente inflamada y superficialmente infectada por Candida albicans.117 Epulis fissuratum es el crecimiento de un pseudotumor, localizado en los tejidos blandos del surco vestibular, causado por la irritación crónica de prótesis mal adaptadas, con diferentes grados de hipertrofia e hiperplasia. El tratamiento más utilizado es una escisión quirúrgica con reconstrucción apropiada de la prótesis.33 57 1.13 Aplicaciones de los láseres en la cirugía oral de tejidos blandos Fisher y Frame118 sugirieron el tratamiento de epulis fissuratum con láser de CO2 sin primera intención, visto que la cicatrización de segunda intención causó una escasa alteración del tejido y poca pérdida de profundidad vestibular. Monteiro et al.69 consiguieron 3 mm más de extensión en la profundidad del surco del maxilar en un tratamiento de epulis fissuratum con láser de CO2, aumentando la retención de la prótesis. Para Amaral MBT112, la cirugía con láser de Diodo demostró ser eficaz en el tratamiento de la hiperplasia fibrosa, disminuyendo la duración de la cirugía y la necesidad de analgésicos, minimizando el sangrado y eliminando la necesidad de suturas. Además, los enfermos tienen tendencia a tolerar este procedimiento bastante bien. De esta forma, la cirugía con láser de Diodo demostró ser menos invasiva, en comparación con la cirugía con bisturí. 1.13.2 Mucocelo El mucocele, acumulación de moco, fenómeno de la glándula salival, es una lesión común de la cavidad oral. El tratamiento convencional del mucocele es la escisión con la mucosa superior asociada y tejido glandular, hasta la capa muscular. Después de la escisión puede haber recurrencia ocasional, debido a que la cirugía puede dañar las glándulas salivares menores adyacentes, pero esta posibilidad es menos probable, si se retiran los acinos glandulares adyacentes. Si simplemente se retira el mucocele con incisión el contenido drenará, pero la lesión se formará nuevamente en cuanto la incisión cicatrice. El láser de CO2 se ha usado en cirugía desde hace muchos años pero no se utiliza habitualmente en el tratamiento de mucocele. De acuerdo con Huang IY.34, el mucocele en el labio inferior se puede tratar por escisión con bisturí, por electrocirugía, por criocirugía y por vaporización por láser de CO2. Independientemente del método escogido, es importante que el procedimiento se extienda hasta la capa muscular. Romeo et al.23 entienden la escisión quirúrgica como el único tratamiento para esta patología y consideraron útil la escisión con láser Er,Cr:YSGG, de Diodo y KTP en el manejo del mucocele oral, donde el uso del láser no impidió el diagnóstico histológico. Huang et al.34 probaron la eficacia del método de vaporización con láser y mostraron que 64 1 Marco teórico celular, pérdida de maduración normal y estratificación corta del carcinoma in situ. El grado de la displasia depende de la extensión del envolvimiento de las capas epiteliales por las alteraciones displásicas. La displasia oral solo se puede diagnosticar histológicamente y este proceso puede ser subjetivo y propenso a una basta gama de interpretaciones.133 Leucoplasia oral La leucoplasia oral es una mancha blanquecina o placa que no se puede caracterizar, clínica o patológicamente, como otra enfermedad y que no está a asociada a ninguna causa física o química, excepto al tabaco.63 La transformación maligna de la enfermedad varía desde un valor tan bajo como el 4% a uno tan elevado como el 20%.134 Una amplia revisión de la literatura revela que no hay consenso sobre el manejo de lesiones premalignas. Los abordajes aceptados actualmente incluyen el seguimiento, tratamiento no quirúrgico, crioterapia, vaporización del láser y escisión quirúrgica. La leucoplasia y otras lesiones de la cavidad oral, como la displasia de las mucosas y los carcinomas generalmente se tratan con láser o escisión quirúrgica con bisturí.134 López-Jornet et al.135 compararon el dolor y el edema tras extirpar leucoplasia oral con láser de CO2 y con bisturí y descubrieron que el láser CO2 causaba un dolor y edema mínimos, sugiriendo así, que puede ser un método alternativo a la cirugía convencional en el tratamiento de pacientes con esta enfermedad. Ya que la utilización del bisturí puede afectar grandes áreas desnudas de la mucosa causando alteraciones desfavorables, cicatrices y disfunciones, como secuelas secundarias quirúrgicas, se ha sugerido la utilización de láseres de CO2, Nd:YAG y KTP para la vaporización o escisión de leucoplasias orales.62 La principal desventaja de la evaporación con láser de leucoplasia oral es el hecho de que, posteriormente, no se puede realizar un estudio histológico de la lesión, razón por la que se debe obtener una biopsia preoperatoria incisional, en todos los casos.135 Seoane et al.62 concluyeron que la irradiación con láser de Er, Cr:YSGG induce una cantidad mínima de artefactos térmicos en los márgenes quirúrgicos de leucoplasias orales, evitando interferencias de diagnóstico con fronteras displásicas reales, cuando se estudian lesiones potencialmente malignas. 65 1.13 Aplicaciones de los láseres en la cirugía oral de tejidos blandos Sin embargo, la vaporización, al contrario de la escisión, generalmente se realiza para el tratamiento de lesiones benignas o pre-malignas. El láser se utiliza de forma desenfocada en la superficie de la lesión para vaporizar y, también, para obtener hemostasia. El tamaño del diámetro del punto y la densidad de potencia se pueden ajustar al desenfocar el haz. Cuando las circunstancias lo permiten, es mejor evitar el contacto directo del láser con el hueso cortical y los dientes. El impacto del láser sobre el tejido gingival provoca una vaporización instantánea del fluido intracelular, provocando la desintegración de la estructura celular. La escisión quirúrgica con bisturí de una lesión requiere la extirpación de la espesura total de la mucosa, seguida de cauterización, la cual provoca más daños en los tejidos que el láser de CO2.63 En 2015, Corso et al.44 realizaron un estudio en el que por primera vez comparaban dos técnicas quirúrgicas con láser para el tratamiento de leucoplasia: la vaporización por láser y la escisión por láser; mostrando que no existían diferencias significativas entre el uso de una y otra técnica. No obstante, en términos de recurrencia, la escisión por láser de CO2 parece ser la mejor elección para el tratamiento de leucoplasias orales con cualquier grado de displasia de tipo no homogénea. Este estudio también sugiere el uso del Nd:YAG para la vaporización de leucoplasias orales sin displasia homogéneas en zonas anatómicas amplias, donde la escisión puede causar malestar al paciente. Das S et al.134 encontraron, recientemente, que el láser Nd:YAG en baja potencia se mostraba como una modalidad de tratamiento eficaz para el manejo de leucoplasias displásicas leves y moderadas, produciendo menos dolor y malestar. El estudio también mostró una disminución del tiempo de cicatrización, en relación al descrito en otros estudios previos. En cuatro semanas, la cicatrización de las heridas fue completa, el dolor postoperatorio mínimo y no se registraron infecciones. La potencia, en una gama baja de valores, causó disminución del dolor tras una semana de postoperatorio, pero las lesiones con mayores dimensiones y márgenes poco definidos podían recidivar. El objetivo del estudio fu, principalmente, disminuir el edema y el dolor postoperatorio, gracias a la mayor capacidad de penetración del láser Nd:YAG, en comparación con el láser de CO2. Dicha propiedad juega un papel importante en la prevención de cancerización de campo. 66 1 Marco teórico La función preservada de los tejidos orales y la posibilidad de repetir el tratamiento en áreas previamente tratadas, sin la necesidad de revestir o injertar la piel, junto con la excelente cicatrización, por segunda intención, han convertido la terapia de intervención con láser de CO2 en una herramienta muy utilizada, por tratarse de una herramienta eficaz y fiable, aunque su uso para el tratamiento de lesiones pre-cancerosas se mantenga todavía en tela de juicio. Por tanto, el uso de unas u otras opciones en la práctica clínica dependerá de la preferencia y de la experiencia individual de cada profesional.74 Las complicaciones tras la operación, generalmente, se traducen en dificultades locales y se definen como eventos indeseables que hacen que la recuperación postoperatoria sea más difícil de lo esperado. Aunque se han descrito una gran cantidad de beneficios de la cirugía con láser, existe poca información sobre las complicaciones que pueden surgir tras este tipo de tratamiento, si bien se asume que la incidencia es menor que con la cirugía convencional.74, 136 Las complicaciones postoperatorias más comunes observadas por Goodson et al.74 fueron las siguientes: dolor durante más de dos semanas, sangrado, dificultades en el habla, parestesia del nervio lingual, dificultad en tragar, edema obstructivo de la glándula submandibular y lengua anclada. En general, el 78% de los pacientes tuvieron una o más complicaciones. 1.13.11 Lesiones Neoplásicas O carcinoma verrugoso es una forma de crecimiento lento, sin la metástasis de carcinoma de células escamosas que afecta, más frecuentemente, a la mucosa oral; aunque otras zonas, como la laringe, el esófago, las fosas nasales, la piel y los órganos genitales, también pueden estar relacionadas. El tratamiento de carcinoma verrugoso, generalmente, consiste en escisión, criocirugía, quimioterapia o combinaciones de las mismas. La escisión puede causar una gran cicatriz. Así, la cirugía puede revelarse poco útil para lesiones extensas y la quimioterapia presenta muchos efectos adversos.137 Aunque el láser de CO2 se usa en diferentes lesiones orales, esta técnica no ha sido muy utilizada en el tratamiento de pacientes con carcinoma verrugoso. Azevedo et al.61 describieron 2 casos de carcinoma 67 1.13 Aplicaciones de los láseres en la cirugía oral de tejidos blandos verrugoso en los que se trató al paciente con el láser de CO2 con éxito. Tal y como se ha expresado anteriormente, el carcinoma verrugoso, con frecuencia, se manifiesta como una gran lesión que puede causar dificultades en términos de tratamiento quirúrgico. El láser de CO2 trató de forma eficaz ambas lesiones y mantuvo bajo control el sangrado, durante el procedimiento quirúrgico. La recuperación fue satisfactoria en los dos pacientes y no se describieron complicaciones como infecciones o edemas. El proceso de cicatrización duró de 6 a 8 semanas y terminó sin cicatriz y sin forma o función alterada de la lengua. El labio es la zona más común de cáncer en la cavidad oral, siendo tratado principalmente con radioterapia y cirugía. La modalidad que se escoja de tratamiento para el carcinoma del labio no solo debe curar la lesión, sino también considerar criterios funcionales y cosméticos. El uso del láser como tratamiento del carcinoma del labio genera controversia, aunque haya obtenido buenos resultados cosméticos. Los resultados descritos por Singh et al.138 apoyan el uso del láser Nd:YAG para el tratamiento del carcinoma escamoso del labio en estadio I, de acuerdo con los principios de cirugía invasiva y mórbida mínima. Sin embargo, existe un gran prejuicio en relación a la utilización del láser Nd:YAG en la cavidad oral, debido a que la literatura médica define el láser de CO2 como la mejor opción para las lesiones malignas y pre-malignas de la cavidad oral. Debido a que tiene un mayor potencial para penetrar profundamente y esparcir, periféricamente, radiación que puede producir cambios parciales en el tejido circundante, hay quien considere que el láser Nd: YAG causa más dolor y edema.139 Su poder de penetración puede causar daños en los nervios por coagulación por calor y su uso prolongado en la cavidad oral puede transgredir los límites de la articulación temporomandibular, existiendo mayor riesgo de estenosis de los ósteos de la glándula salivar. Un estudio realizado por Laptev140 sobre el uso do láser de CO2 como tratamiento del cáncer de labio, mucosa de la lengua y el fondo de la cavidad oral, encontró que los mejores resultados se obtuvieron en pacientes con la enfermedad en fase T1 N0 M0 – T2 N0 M0, con una tasa de sobrevida de 5 años del 43,3-58,5%. 68 1 Marco teórico 1.13.12 Biopsias La biopsia es un procedimiento de diagnóstico que consiste en retirar un fragmento de tejido para realizarle un examen histológico y, por lo tanto, poder obtener un diagnóstico seguro que puede o no confirmar el diagnóstico clínico que se sospechaba.141 Los procedimiento quirúrgicos clásicos, utilizando el láser incluyen, no sólo los que requieren la ablación de tejido con la carbonización y vaporización, tales como frenectomías y gingivectomías, sino también aquellos que exigen la extirpación total de la lesión, como la escisión de lesiones exofíticas o lesiones planas de tamaño limitado. En estos casos, es obligatorio hacer un examen histológico para diagnosticar si son benignas.32 Las biopsias se pueden clasificar según el material que utilizan, el momento clínico, el local de lesión y la técnica utilizada y pueden distinguirse generalmente en dos tipos: • La biopsia incisional envuelve la extirpación de una porción representativa de la lesión y de una porción de tejido saludable adyacente. • La biopsia excisional consiste en la extirpación de toda la lesión, permitiendo, al mismo tiempo, la realización de un procedimiento de diagnóstico y terapéutico. La biopsia está generalmente indicada para: • Reconocer patologías neoplásicas, preneoplásicas y otras de los tejidos blandos; • Identificar el origen de las úlceras que no cicatrizan en dos semanas; • Definir la naturaleza de las lesiones que no mejoran tras terapia; • Extirpación de lesiones de las dimensiones correctas y verificación de su naturaleza.142 Existen innumerables opciones para la realización de intervenciones en los tejidos orales y para colectar biopsias de la mucosa para cirujanos dentistas y/o maxilofaciales orales: electrocirugía, técnicas con alta frecuencia, radiocirugía, piezocirugía y láseres con diferentes longitudes de onda.117, 143 Un espécimen de biopsia oral se puede ver afectado por aplastamiento, fulguración, inyección o fijación inadecuada y congelamien- 69 1.13 Aplicaciones de los láseres en la cirugía oral de tejidos blandos to.143 La selección de Instrumentos Quirúrgicos y técnica para evitar estos acontecimientos levanta alguna controversia. Actualmente, para realizar biopsias orales se usan frecuentemente dos herramientas diferentes: el bisturí y el láser. El bisturí permite obtener un fragmento de tejido, caracterizado por la presencia de márgenes peri-incisionales bien definidos, sin provocar alteraciones estructurales. No obstante, esta cirugía requiere siempre de anestesia y de sutura y se da sangrado en el campo operatorio. Los dispositivos láser que más se utilizan en cirugía de tejidos blandos de la cavidad oral son el Diodo (600-980 nm), el KTP (532 nm), el CO2 (10600 nm), el Nd:YAG (1064 nm) y el Er:YAG (2940 nm).142 El uso de láseres en procedimientos de biopsia oral tiene muchas ventajas, tanto para la cirugía, como para la comodidad del paciente, aunque puede causar cambios en la estructura celular del tejido. De hecho, la irradiación con láser puede crear daños térmicos periféricos que a su vez pueden interferir con el diagnóstico histológico, produciendo problemas en la evaluación de las lesiones displásicas o neoplásicas infiltrativas, en las que las capas celulares periféricas son muy importantes para la evaluación de su potencial de infiltración. En los tejidos irradiados se producen siempre daños térmicos, debido a los efectos fototérmicos. En el punto de incidencia de un haz de láser se da siempre un aumento de temperatura que asciende a más de 100º C con vaporización del tejido y alrededor de esta área llega a más de 50º C. Así, la reducción del daño periférico en Patología Oral es fundamental.54 La membrana basal y el estroma de tejido conjuntivo son las principales barreras de la migración de células tumorales. Cuando se quiebran estas barreras, las células cancerígenas pueden diseminar a la circulación, aumentando de esta forma el riesgo de metástasis. Cerca de la mitad de los animales a los que se les realizaron biopsias incisionales recogidas para el diagnóstico de un carcinoma primario, desarrollaron diseminación metastásica para los nódulos linfáticos. Las metástasis cervicales en etapa I o II de carcinoma de células escamosas de la cavidad oral se dan con más frecuencia, cuando el diagnóstico se hace a partir de muestras de biopsias recogidas de la incisión, de la misma forma que se han identificado células cancerosas circulantes en la sangre periférica de pacientes con enfermedad en etapa III, 15 minutos después de haber- 70 1 Marco teórico les realizado una biopsia convencional. En cualquier momento, el número de células cancerígenas en circulación parece depender, no sólo del desplazamiento de las células de tumor primario, sino también de la accesibilidad de estas a los canales vasculares y de las tasas en que estos son retirados de la circulación.144 En algunos estudios, la irradiación con los láseres de CO2 y Er, Cr:YSGG indujeron un efecto térmico que resultó en la hialinización de un área al lado de la incisión, que además selló los vasos de la herida.32, 53 1.14 Interacción tejido/láser Los láseres utilizados en Medicina Dental emiten en pulsos que tienen una duración de microsegundos, motivo por el que son eficaces en el tejido, debido al llamado “efecto fototérmico”. Dicho efecto consiste en la transformación de la luz en calor, teniendo como consecuencia la capacidad ablativa.145 Los diferentes efectos obtenidos al elevar la temperatura de durante el uso del láser en los tejidos blandos son: 1. Coagulación y hemostasis; 2. Esterilización de los tejidos; 3. Sellado de los tejidos; 4. Incisión y escisión; 5. Ablación y vaporización.146 Los láseres en funcionamiento calientan los tejidos, causando un aumento de temperatura de más de 100 grados en el punto de incidencia, lo que permite la vaporización del tejido. Los tejidos circundantes pueden también tener un aumento de temperatura, por lo que pueden ser reversible o irreversiblemente dañados. Si el aumento térmico es superior a 50ºC, crea un área de necrosis de coagulación, cuya extensión se encuentra estrechamente relacionada con las características del láser. En las zonas más externas, el aumento térmico es reversible, ya que es inferior a 50ºC. Por añadidura, el examen histológico se relaciona con la integridad de los márgenes peri-incisionales, lo que es un requisito indispensable para un instrumento utilizado en biopsias.102 Toda la controversia, relacionada con la adecuación de los láseres en biopsias orales, se enfoca en la extensión y en la reducción del área de calentamiento a > 50ºC, cuyo control se basa en una modulación correcta de los parámetros del láser.57 En un estudio de Vescovi et al.147 sobre el aumento térmico en la 71 1.14 Interacción tejido/láser mucosa oral y maxilar durante diferentes aplicaciones del láser Nd:YAG, se encontró relación con un aumento térmico, incluso a bajas energías, tanto en la superficie como en el hueso, que además fue directamente proporcional a la potencia del láser. Detectaron que el aumento de la temperatura a alta potencia es mayor y mucho más rápido alrededor de la mucosa que en el hueso, sin embargo, el calor se disipa rápidamente durante el tiempo de descanso; mientras que, en el hueso, el aumento de la temperatura es lento, aunque progresivo y el calor se acumula durante más tiempo para, posteriormente, disiparse poco a poco. Esto es, la disminución de la temperatura, durante el periodo de tiempo de reposo, es menor en el hueso que en la mucosa. Las aplicaciones de láser desenfocado para actividades de bioestimulación y bactericidas se pueden considerar biológicamente compatibles y sin riesgo de necrosis del maxilar y la mucosa. Por otro lado, siempre es obligatorio evitar la aplicación prolongada del láser y asegurar un tiempo de descanso razonable (por lo menos de 1 minuto) para que el calor tenga tiempo de disiparse. Este estudio confirma que, al usar altas energías, también se debe usar un sistema de refrigeración para reducir el aumento térmico. El equilibro, entre el riesgo de efectos colaterales irreversibles y la eficacia de aplicaciones del láser, se relaciona directamente con una cuidada selección de los parámetros del mismo y con una evaluación precisa de las estructuras anatómicas. La interacción de la energía láser con el tejido diana está principalmente determinada por dos factores que no dependen del operador: la longitud de onda específica del láser y las propiedades ópticas del tejido diana. La potencia, la energía, la tasa de repetición del pulso, la duración del pulso y el modo de emisión al tejido los dicta el clínico. La combinación de estos factores hace posible el control de la respuesta para la aplicación clínica, especialmente para biopsias orales.146 El aumento de temperatura puede ser diferente a distintos niveles, superficial y profundo y, en ambos tejidos, extirpados o remanentes. Con el objetivo de evitar estos problemas, se han desarrollado varios sistemas, tales como el modo pulsado y el súper pulsado, la asociación de un espray de aire y de agua y la reducción de energía.5 La utilización de un sistema de enfriamiento con un espray de aire y/o agua, como se ha descrito en la literatura55, podría reducir significa- 72 1 Marco teórico tivamente la transferencia de calor a los tejidos. Cercadillo-Ibarguren et al.32 obtuvieron preparaciones histológicas de lengua de cerdo con áreas limitadas de tejido desnaturalizado por los láseres utilizados con espray aire/agua y extensiones de daños térmicos similares al grupo de CO2, cuando fue utilizado sin espray de aire/agua. Estas consideraciones pueden influenciar el concepto quirúrgico de tratamiento, lo que sugiere el uso de modos pulsados o un movimiento quirúrgico más rápido, con el fin de que el tejido tenga tiempo de relajarse; así, procedimientos operacionales precisos pueden reducir daños térmicos. Merigo et al.55 en un estudio con cámara térmica para evaluar el aumento de temperatura, encontraron el mayor aumento superficial con láser súper pulsado de CO2 a 5W, mientras que el más bajo fue en el Er:YAG. El mayor aumento en la profundidad térmica fue encontrado en el láser Diodo a 5W y el menor en el Er:YAG. De acuerdo con los datos publicados32, 55, estos autores concluyeron que cuanto mayor era la configuración de energía, más rápido y fácil era hacer la incisión. Así, con una mayor realización de parámetros del láser, mayor es su acción de ablación, reduciendo de esta manera el tiendo de escisión Un concepto básico de la interacción láser-tejido, que es importante comprender, es la afinidad entre la longitud de onda y las moléculas biológicas específicas. Cada longitud de onda tiene uno o más picos de afinidad con los componentes del tejido, como el agua, la hemoglobina o la melanina.145 El láser de CO2, por ejemplo, emite una longitud de onda en el espectro infrarrojo que utiliza el agua como cromóforo diana y el láser Nd:YAG penetra hasta 5-6 mm, siendo absorbido de forma selectiva por la hemoglobina y poco absorbido por el agua, penetrando en el tejido más en profundidad.29 Dentro de los mecanismos para reducir la lesión térmica lateral, se puede incluir la reducción de la duración del pulso, la optimización de la tasa de repetición, la reducción del tamaño del punto, los micromanipuladores Microspot y el disparo de haz controlado por ordenador. El láser de CO2 de pulso corto parece causar menor daño térmico que el láser de CO2 de onda continua.59 Histopatológicamente, se han descrito diferentes zonas de daño térmico con diferentes modos de láseres.148 Esto se ha pues a prueba en modelos animales y se ha verificado que disminuyen el tiempo de cicatrización de incisiones en la mucosa oral canina y piel de ratas.149,150 73 1.15 Artefactos térmicos citológicos La cicatrización de heridas en los modelos animales con el láser de CO2 de pulso corto se aproximó bastante a la de las heridas realizadas con bisturí. Sin embargo, todavía existe controversia sobre si también esto ocurre bajo condiciones clínicas. Un estudio piloto que comparó los efectos del láser de CO2 usando un láser en modo pulsado (PW) y los de este mismo láser en onda continua (CW) en biopsias escisionales de hiperplasias fibrosas, no demostró diferencias significativas en los resultados.60 Para Suter et al.40, la extensión de la zona de los daños térmicos no se vio influenciada por el modo del láser utilizado (modo CW o PW). Esto sugiere que los dos métodos son igualmente válidos para biopsias intraorales que exigen una subsecuente evaluación histopatológica. Así, se recomienda una frontera de seguridad de, por lo menos 1 mm, independientemente del modo de láser utilizado.60 1.15 Artefactos térmicos citológicos El uso de los lásers para conseguir el diagnóstico de muestras de biopsia, está comprometido por los artefactos citológicos térmicos, incluyendo la vacuolización de la capa superficial y despegamiento de la queratina, degeneración de las células basales y separación de las mismas de la lámina propria. Los márgenes tratados con láser también estimulan atipia celular (hipercromatismo, pleomorfismo y alargamiento de los núcleos y degeneración vacuolar).53, 146 Los láseres de CO2 generan estos daños, principalmente en las capas basal y suprabasal.37, 53, 56 Merigo et al.55 observaron alteraciones epiteliales a nivel nuclear y citoplasmático, fusión y homogeneización del colágeno del tejido conjuntivo y alteraciones vasculares en todos los láseres puestos a prueba (CO2, Diodo, Nd:YAG, Er:YAG y KTP) y pérdida de adherencia solo en las muestras extirpadas con láser Nd:YAG. Cercadillo-Ibarguren et al.32 encontraron hipercromatismo celular y vacuolización intracelular con alteraciones estructurales de las células en diferentes grados de extensión con los láseres Diodo, Er,Cr:YSGG y CO2. Romeo et al146 también encontraron daños periféricos de por lo menos 1 mm de extensión en las muestras del láser Diodo de 808 nm y del láser Er,Cr:YSGG a alta potencia. Un efecto térmico más profundo se observó con el láser 80 2 Objetivo H4 = Existen diferentes en la Extensión del Daño Tisular entre el tipo de alteraciones registradas en el Score Núcleos, el Score Citoplasma y el Score Conjuntivo H5 = Existen diferencias en la Extensión del Daño Térmico Tisular entre los diferentes tipos de Instrumentos Quirúrgicos. H6 = Existen diferencias en la Extensión del Daño Térmico entre la presencia y la ausencia de Espray aire/agua en la utilización del láser Er:YAG. H7 = Existen diferencias en la Extensión del Daño Térmico Tisular entre el Modo pulsado o continuo en el láser CO2 7W. H8 = Existen diferencias en la Extensión del Daño Térmico Tisular en función del Instrumento Quirúrgico y de su respectiva potencia. H9 = Existe relación entre la Regularidad de la incisión y la Extensión del Daño Tisular. 3 Materiales y Métodos 83 3 Materiales y Métodos Este trabajo se realizó en las Unidades de Medicina Dental de la Nova Saúde SA; posteriormente, se llevó a cabo un análisis anatomopatológico en el laboratorio de la CESPU. 3.1 Estudio – especímenes ex vivo 3.1.1 Muestra Para efectos de este estudio realizado en ex vivo se utilizaron 10 lenguas de cadáveres de cerdos 24h post-mortem. Se seleccionaron estos animales debido a que su estructura histológica y fisiológica es semejante a la lengua humana, tanto el epitelio escamoso estratificado de la mucosa, la lámina propia, la submucosa y la musculatura son proporcionales a los de los humanos. Tal y como se presenta en la Tabla 4, la muestra total estaba constituida por 120 incisiones realizadas con láser Er:YAG (N = 40; 33,3%), láser de CO2 (N = 30; 25%), láser Diodo (N = 20; 16,7%), láser Nd:YAG (N = 10; 8,3%), electrobisturí (N = 10; 8,3%) y bisturí frío (N = 10; 8,3%). Tabla 4 Frecuencia y porcentaje de inciones por tipo de Instrumento Quirúrgico Muestra (n = 120) N % Er:YAG 40 33,3 CO230 25,0 Diodo 20 16,7 Nd:YAG 10 8,3 Electrobisturí 10 8,3 Bisturí 10 8,3 84 3 Materiales y Métodos 3.1.2. Instrumentos de evaluación Los parámetros de emisión que se utilizaron para cada láser fueron los recomendados por el fabricante para la cirugía de tejido blando, pero los investigadores también seleccionaron otras variantes para la realización de este estudio. Cada Instrumento Quirúrgico utilizado y sus respectivos parámetros corresponden a una incisión por lengua: a) Láser CO2 (longitud de onda 10,6 µm) de DEKA® Smart US-20D. Fue aplicado con la pieza de mano, sin contacto y a una distancia de 10 mm con tres tipos diferentes de aplicación. i) 3,5W en modo pulsado a 50 Hz de frecuencia, ii) 7W en modo pulsado a 50 Hz de frecuencia, iii) 7W en modo continuo. b) Láser Nd:YAG (longitud de onda 1,06 µm) de DEKA®. Energía: 150mJ, 2 Enh, potencia de 6W y frecuencia de 40Hz, con máxima duración de pulso de 300 µs. Fue aplicado con fibra de 300 µm de diámetro en modo de contacto. c) Láser Er:YAG (longitud de onda 2,940 µm) DEKA® Smart 2940 D plus. Se usó un sistema de transmisión con brazo articulado e con cuatro tipos de aplicación diferentes: i) 2W; 10Hz; 0,2J Pulso corto con espray aire/agua, ii) 2W; 10Hz; 0,2J Pulso corto sin espray aire/agua, iii) 4W; 10Hz; 0,4J Pulso corto con espray aire/agua, iv) 4W; 10Hz; 0,4J Pulso corto sin espray aire/agua. d) Láser de Diodo (longitud de onda 980 nm) de LITEMEDICS®, en modo de contacto con dos tipos de aplicación diferentes: i) 3,5W modo pulsado, ii) 3,5W boost pulsado. e) Electrobisturí de SATELEC® servotome con potencia de 5W. Suministro eléctrico: 115 VAC-230 VAC-50Hz/60Hz; clasificación eléctrica: clase I, tipo BF. 85 3.1 Estudio – especímenes ex vivo d) Lámina de bisturí nº15 KIATO® usada con el grupo de control. En cada procedimiento quirúrgico se consideró el tiempo operativo desde el inicio de la aplicación del láser en el tejido hasta la escisión completa de la muestra. Cada prueba se repitió diez veces. 3.1.3 Procedimientos de recogida de datos Procedimiento Quirúrgico Las muestras se almacenaron a 2-4ºC durante el transporte y a 100% de humedad para impedir la degradación del tejido, tal y como recomienda la literatura.32, 55 En los márgenes de la lengua, se identificaron las áreas de medida de cerca de 1 cm2 (1x1 cm) y se circunscribieron con un bolígrafo para ayudar al especialista en el proceso de recogida de muestras. El mismo cirujano oral especialista recogió las muestras para evitar cualquier error que pudiera resultar de diferencias interindividuales. Cuando el cirujano aplicó el láser, usó siempre gafas de protección específicas. La técnica quirúrgica se realizó dirigiendo el haz de láser perpendicularmente al dorso de la lengua, estabilizando al mismo tiempo la muestra con una pinza en la punta de la lengua. Se recogió una muestra de control usando un bisturí convencional. Tras este proceso, un segundo cirujano colocó las muestras en recipientes estériles que contenían una solución de formol taponado a 10%. Evaluación Macroscópica Basándonos en los criterios de Cercadilo-Ibarguren et al.32 sobre la carbonización del tejido, se procedió a la evaluación macroscópica de la incisión, tomando por base una escala de 0 a 4, donde el 0 se corresponde con ningún color detectado en la incisión, 1 con un color marrón en la superficie de la incisión, 2 con un color marrón en profundidad en los bordes de la incisión, 3 con el color negro en la superficie de la incisión y 4 con el negro en profundidad. 86 3 Materiales y Métodos Evaluación Histológica Se fijaron, deshidrataron y empaparon los especímenes en parafina y posteriormente se realizaron cortes seriados (3 µm de espesura), cortados en micrótomo. Estos cortes se colorearon de forma convencional con Hematoxilina-Eosina (HE) y con colorante Tricrómio de Masson (TM), para controlar falsos positivos. En total, se obtuvieron 240 preparaciones histológicas (120 con HE y 120 con TM), y se evaluaron usando el microscopio óptico de ZEISS® Axio con software Axiovision release 4.6.3 (04-2007). Las variables histológicas que se evaluaron a nivel de los especímenes se basaron en los criterios establecidos por Vescovi et al. en 2010117 y se indican en la Tabla 3: • Alteraciones epiteliales en las que se incluyen modificaciones nucleares, citoplasmáticas y membranosas, y posible pérdida de adherencia intraepitelial o subepitelial. • Modificación del tejido conjuntivo, incluyendo carbonización y disecación. • Modificaciones vasculares como vasos sanguíneos y linfáticos trombosados o colapsados y estasis vascular. • Morfología y Regularidad de la incisión en una escala de 0 a 4 en la que se clasificó como “regular” ( ≥2) cuando presenta un borde liso y lineal en la mayor parte del margen de incisión y como “irregular” (<2) en la presencia de un borde áspero y desnivelado en la mayor parte del margen de incisión, y donde el nivel 4 representa la mayor calidad de incisión y 0 la peor. • Extensión de los Daños Térmicos Tisulares en micrómetros, midiendo la mayor distancia de tejido desde el borde de la incisión hasta el fin del daño térmico del láser. • En añadidura, se creó un Score para los diferentes niveles de Alteraciones Tisulares registradas en función del tipo de artefacto por los Instrumentos Quirúrgicos: – Las alteraciones nucleares de 0 a 3, donde 0 = ausencia de cualquier tipo de alteración del núcleo y 3 = presencia de todos los artefactos nucleares propuestos). 87 3.1 Estudio – especímenes ex vivo – Las alteraciones citoplasmáticas fueron clasificadas por el Score del citoplasma de 0 a 2, donde 0 = ausencia de modificación citoplasmática y 2 = presencia de todas las alteraciones propuestas a ese nivel. – En cuanto al tejido conjuntivo, se clasificó con el Score de alteraciones del conjuntivo de 0 a 2, donde 0 = ausencia de artefacto y 2 = modificación de todas las características sugeridas en ese tejido. Al mismo tiempo, se preparó un archivo fotográfico. Las muestras fueron codificadas y estudiadas en ocultación doble para el tipo de configuración de láser utilizado por dos patologistas hasta obtener un consenso para cada caso. 3.1.4 Procedimientos de análisis de datos Para presentar los resultados, se ha recurrido a la realización de tablas, previo análisis de los datos estadísticos. El análisis de los datos se obtuvo tras efectuar un análisis estadístico descriptivo e inferencial con el programa SPSS-22.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Teniendo en cuenta que la Hipótesis Nula (H0) para el test de normalidad de Kolmogorov Smirnov es que los datos se encuentran normalmente distribuidos, y dado que el resultado del p-value fue (p< 0,05) para las variables en estudio, rechazamos la Hipótesis Nula (H0) y asumimos que la muestra no sigue una distribución normal en las variables estudiadas. Así, se han utilizado pruebas no paramétricas: el Coeficiente de Correlación de Spearman, la Prueba de Mann-Whithney, la Prueba de Kruskall-Wallis y la Prueba de Chi-Cuadrado. El Coeficiente de Correlación de Spearman es una medida de asociación no paramétrica entre dos variables que son por lo menos ordinales. Este coeficiente se obtiene a través de la sustitución de los valores de las observaciones por las respectivas órdenes. Las medidas de asociación cuantifican la intensidad y la dirección de la asociación entre dos variables. 88 3 Materiales y Métodos La Prueba de Mann-Withney es también una prueba no paramétrica utilizada para comparar las funciones de distribución de una variable, que es por lo menos ordinal, medida en dos muestras independientes.151 La Prueba de Kruskall-Wallis, por su lado, es un test no paramétrico apropiado para comparar distribuciones de dos o más variables, que también son por lo menos ordinales, observadas en dos o más muestras independientes.151 Y por último, la Prueba Chi-Cuadrado (x2) sirve para poner a prueba si dos o más poblaciones o grupos independientes difieren en relación a una determinada característica, es decir, si la frecuencia con que los elementos de la muestra se reparten por las clases de una variable cualitativa es o no aleatoria.151 3.2 Estudo – in vivo especímenes 3.2.1 Muestra Para la realización del estudio in vivo, treinta pacientes (19F/11M) afectados por patologías benignas orales fueron sometidos a una biopsia excisional oral. Tabla 5 Descripción demográfica de pacientes Muestra (n = 30) Número de pacientes Media de Edad N % Masculino 11 36,67 53,91 Femenino 19 63,33 58,42 Total 30 100 56,77 3.2.2 Instrumentos de Evaluación Con los resultados obtenidos el en estudio ex vivo, para el procedimiento quirúrgico en mucosa oral humana fue seleccionado el uso del laser de CO2 de longitud de onda 10,600 nm de SmartLite DEKA®, Itália con potencia: 3,5 W en modo de emisión pulsado. 89 3.2 Estudo – in vivo especímenes 3.2.3 Procedimiento de recogida de datos Las lesiones de los tejidos de la mucosa oral se trataron con biopsia excisional. Todas las muestras de tejido fueron extirpadas por el mismo cirujano, debido a su experiencia y a su conocimiento de las herramientas láser, así como a las características del tejido biológico. Todas las lesiones extirpadas se sometieron a estudio histológico para establecer el diagnóstico definitivo. Para la extirpación quirúrgica de las lesiones con láser, se protegieron los dientes cercanos a la lesión con un instrumento de plástico (actualmente, se evitan los instrumentos de metal debido al riesgo de reflexión en la superficie por el haz de láser, lo que tiene como resultado, por ejemplo, posibles daños en los ojos y en la piel). Las lesiones se removieron tras infiltrar anestesia local infiltrativa. Las soluciones anestésicas utilizadas eran de 2% XILONIBSA® con epinefrina [Lidocaína (cloridrato) 31,14 mg λ Epinefrina (bitartarato) 0,0225 mg] solución inyectable 1,8ml da INIBSA o 3% SCANDINIBSA® sin vasoconstrictor [Mepivacaina (cloridrato) 47,04 mg] solución inyectable 1,8 ml da INIBSA. Tras aplicar la anestesia en la zona quirúrgica, se seleccionó una potencia de láser de 3,5W en modo de emisión pulsado para el CO2, con focalización del haz para el seccionamiento de la mucosa y desfocalización cuando se necesitó vaporizar el tejido. Los especímenes quirúrgicos fueron posteriormente inmersos en una solución de formol al 10% y enviados al patologista para que realizase su evaluación histológica y emitiese un diagnóstico. En general, se dejó que la herida cicatrizase por segunda intención y se aplicó sutura y prescribió paracetamol siempre que fue necesario. También se aconsejó a los pacientes que mantuvieran una buena higiene oral postoperatoria. 96 4 Resultados Figura 2 Lengua de cerdo com incisiones de algunos Instrumentos Quirúrgicos utilizados en el estudio, demostrando diferentes Grados de Carbonización Figura 3 Recogida de datos tras la irradiación con los diferentes Instrumentos Quirúrgicos 97 4.1 Estudio ex vivo Figura 4 Incisión que resultó de la irradiación con láser Er:YAG a 2W de potencia y con espray de aire/agua Figura 5 Incisión que resultó de la irradiación con láser Er:YAG a 2W de potencia con espray de aire/agua 98 4 Resultados Figura 6 Incisión que resultó de la irradiación con láser de CO2 a 3,5W de potencia en modo de emisión pulsado Figura 7 Incisión que resultó de la irradiación con láser de CO2 a 7W de potencia en modo de emisión pulsado 99 4.1 Estudio ex vivo Figura 8 Muestras de lengua de cerdo con algunas incisiones que resultaron de la irradiación con el láser Diodo a 3,5W de potencia en modo de emisión pulsado Figura 9 Muestras de lengua de cerdo con algunas incisiones que resultaron de la irradiación con el láser Diodo a 3,5W boost de potencia en modo de emisión pulsado 100 4 Resultados Figura 10 Muestras de lengua de cerdo con algunas incisiones que resultaron de la irradiación con electrobisturí 4.1.2 Evaluación Histológica Durante el análisis histológico de los especímenes irradiados por los diferentes Instrumentos Quirúrgicos se identificaron varios tipos de Alteraciones Tisulares Artefactuales a nivel del epitelio y del tejido conjuntivo. De acuerdo con el tipo de instrumento utilizado, la potencia, modo y espray aire/agua utilizados en cada muestra, su distribución fue la que se ilustra en las figuras 11 a 26 y se encuentra detallada en las tablas 8 y 9. 101 Tabla 8 Frecuencia y porcentaje de las Alteraciones Tisulares Artefactuales provocadas por los Instrumentos Quirúrgicos a nivel nuclear y citoplasmático Instrumento Quirúrgico y Potencia Alteraciones Nucleares Alteraciones Citoplasmáticas Pulsado Continuo Espray Núcleos picnóticos Núcleos fusiformes Núcleos hipercromáticos Hipercromatismo citoplasmático Fusión celular No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí N%N%N%N%N%N%N%N%N%N% Er:YAG 2 W √ √10 100 00770 330 770 330 880 220 880 220 √ 10 100 00550 550 440 660 770 330 770 330 4 W √ √10 100 00990 110 660 440 770 330 880 220 √ 10 100 00880 220 660 440 770 330 550 550 CO2 3,5 W √ 8 80 220 220 880 220 880 550 550 220 880 7 W √ 7 70 330 0010 100 330 770 330 770 220 880 √ 5 50 550 0010 100 440 660 440 660 110 990 Diodo 3,5 W √ 10 100 000010 100 0010 100 0010 100 330 770 3,5 W boost √ 7 70 330 0010 100 110 990 110 990 220 880 Nd:YAG √ 2 20 880 0010 100 0010 100 0010 100 0010 100 Electrobisturí √ 2 20 880 0010 100 0010 100 0010 100 0010 100 Bisturí √ 10 100 0010 100 0010 100 0010 100 0010 100 00 En la Tabla 9 se presentan las frecuencias y porcentajes de las Alteraciones Tisulares Artefactuales provocadas por los Instrumentos Quirúrgicos a nivel de pérdida de adherencia y a nivel del tejido conjuntivo. La Pérdida de adherencia se encontró en mayor porcentaje en las incisiones realizadas con los láseres Diodo a 3,5W boost y Nd:YAG y con el electrobisturí, mientras que el láser Er:YAG fue el instrumento que menor pérdida de adherencia provocó en las muestras. 102 4 Resultados Tabla 9 Frecuencia y porcentaje de las Alteraciones Tisulares Artefactuales inducidas por los Instrumentos Quirúrgicos a nivel de la pérdida de adherencia y a nivel del tejido conjuntivo Instrumento Quirúrgico y potencia Pulsado Continuo Espray Pérdida Adherencia Carbonización Disecación No Sí No No Sí No N % N % N % N % N % N % Er:YAG 2 W √ √660 440 330 770 330 770 √ 6 60 440 110 990 0010 100 4 W √ √ 330 770 220 880 330 770 √ 440 660 220 880 110 990 CO2 3,5 W √ 660 440 0010 100 220 880 7 W √ 550 550 0010 100 0010 100 √ 330 770 0010 100 110 990 Diodo 3,5 W √ 440 660 0010 100 0010 100 3,5 W boost √ 0010 100 0010 100 0010 100 Nd:YAG √ 110 990 0010 100 0010 100 Electrobisturí √ 0010 100 0010 100 0010 100 Bisturí √ 990 110 990 110 10 100 00 En la Tabla 10 aparecen las frecuencias y porcentajes de las alteraciones tisulares inducidas por los Instrumentos Quirúrgicos a nivel vascular. Se encontraron pocas alteraciones tisulares en los distintos tipos de Instrumentos Quirúrgicos, como se puede constatar en la Tabla 10. 103 4.1 Estudio ex vivo Tabla 10 Frecuencia y porcentaje de las Alteraciones Tisulares Artefactuales inducidas por los Instrumentos Quirúrgicos a nivel vascular Instrumento Quirúrgico y potencia Pulsado Continuo Espray Trombosis vascular Estasis vascular No Sí No Sí N % N % N % N % Er:YAG 2 W √ √ 10 100 00880 220 √ 10 100 00990 110 4 W √ √ 10 100 000000 √ 10 100 0010 100 00 CO2 3,5 W √ 10 100 0010 100 00 7 W √ 10 100 0010 100 00 √ 10 100 00880 220 Diodo 3,5 W √ 10 100 0010 100 00 3,5 W boost √ 10 100 0010 100 00 Nd:YAG √ 10 100 0010 100 00 Electrobisturí √ 10 100 00990 110 Bisturí √ 10 100 0010 100 00 Los diferentes niveles de Alteraciones Tisulares Artefactuales provocados por los Instrumentos Quirúrgicos en estudio se clasificaron en base a la creación de un Score para las alteraciones registradas en función del tipo de artefacto. En la Tabla 11 está representada la media y la desviación típica de los Scores de las alteraciones tisulares por tipo de artefacto (nuclear, citoplasmático y conjuntivo), en función del Instrumento Quirúrgico, respectiva potencia, espray y modo utilizados. 104 4 Resultados Tabla 11 Media y Desviación Típica de los Scores de las alteraciones nucleares, citoplasmáticas y conjuntivas por Instrumento Quirúrgico, potencia, modo y espray (Alteración tisular 0 = ausencia de alteración histológica) Instrumento Quirúrgico Pulsado Continuo Espray Score Núcleos Score Citoplasma Score Conjuntivo media dt media dt media dt Er:YAG 2 W √ √,60 ,966 ,40 ,843 1,40 ,699 √ 1,10 ,994 ,60 ,843 1,90 ,316 4 W √ √,50 ,707 ,50 ,527 1,50 ,707 √ ,60 ,843 ,80 ,789 1,70 ,483 CO2 3,5 W √ 1,80 ,789 1,30 ,675 1,80 ,422 7 W √ 2,00 ,816 1,50 ,527 2,00 0,000 √ 2,10 ,994 1,50 ,707 1,90 ,316 Diodo 3,5 W √ 2,00 0,000 1,70 ,483 2,00 0,000 3,5 W boost √ 2,20 ,632 1,70 ,675 2,00 0,000 Nd:YAG √ 2,80 ,422 2,00 0,000 2,00 0,000 Electrobisturí √ 2,80 ,422 2,00 0,000 2,00 0,000 Bisturí √ 0,00 0,000 0,00 0,000 ,10 ,316 Los instrumentos con mayor numero de Alteraciones Tisulares Artefactuales fueron el electrobisturí y el láser Nd:YAG, y con menor número de alteraciones principalmente a nivel epitelial fue el láser Er:YAG, independientemente de la potencia, modo o espray usados. 105 4.1 Estudio ex vivo H2 = Existe relación entre el Instrumento Quirúrgico y la potencia y las Alteraciones Tisulares Artefactuales. Tras la realización de la Prueba de Chi-Cuadrado, conforme los valores de Pearson Chi-Square y de p presentados en la Tabla 12, se verifica que existe una tendencia de asociaciones entre las variables Instrumento y potencia y la variable Alteraciones Tisulares Artefactuales, excepto en la “Disecación”, lo que nos lleva a sospechar sobre una probable dependencia de dichas variables. Aún así, debido a que el valor esperado fue inferior a 5, estas asociaciones no se revelan estadísticamente significativas. Tabla 12 Prueba de Chi-Cuadrado entre las variables instrumento y potencia y las Alteraciones Tisulares Artefactuales p Pearson Chi-Square Instrumento y potencia_Vs_ Núcleos picnóticos ,000 5 células (31,3%) tienen un conteo esperado de menos de 5 El conteo mínimo esperado es de 2,64 Instrumento y potencia_Vs_ Núcleos fusiformes ,000 5 células (31,3%) tienen un conteo esperado de menos de 5 El conteo mínimo esperado es de 2,64 Instrumento y potencia_Vs_ Núcleos hipercromáticos ,000 5 células (31,3%) tienen un conteo esperado de menos de 5 El conteo mínimo esperado es de 2,64 Instrumento y potencia_Vs_ Hipercromatismo citoplasmático ,000 5 células (31,3%) tienen un conteo esperado de menos de 5 El conteo mínimo esperado es de 2,64 Instrumento y potencia_Vs_ Fusión celular ,000 5 células (31,3%) tienen un conteo esperado de menos de 5 El conteo mínimo esperado es de 2,64 Instrumento y potencia_Vs_ Pérdida de adherencia ,002 5 células (31,3%) tienen un conteo esperado de menos de 5 El conteo mínimo esperado es de 2,64 Instrumento y potencia_Vs_ Carbonización ,035 5 células (50,0%) tienen un conteo esperado de menos de 5 El conteo mínimo esperado es de 2,64,64 Instrumento y potencia_Vs_ Disecación ,214 5 células (31,3%) tienen un conteo esperado de menos de 5 El conteo mínimo esperado es de 2,64 112 4 Resultados Figura 14 Margen de la muestra obtenido con el láser de CO2 a 3,5W de potencia en modo de emisión pulsado En la Tabla 16, se presentan el Mínimo, Máximo, Media y Desviación Típica de la Extensión del Daño Tisular por Instrumento Quirúrgico, potencia, modo y espray aire/agua. Tabla 16 Mínimo, Máximo, Media y Desviación Típica de la Extensión del Daño Tisular por tipo de Instrumento Quirúrgico, potencia, modo y espray aire/agua Instrumento Quirúrgico Pulsado Continuo Espray Extensión del Daño Tisular (µm) mín máx media dt Er:YAG 2 W √ √0 225 68,39 59,585 √ 36 215 84,39 51,363 4 W √ √33 125 66,34 25,143 √ 46 138 79,54 31,333 CO2 3,5 W √ 204 449 306,19 85,882 7 W √ 259 801 485,45 178,581 √ 295 844 571,18 183,216 Diodo 3,5 W √ 234 597 456,15 108,513 3,5 W boost √ 431 1113 626,82 220,292 Nd:YAG √ 362 1035 670,68 251,851 Electrobisturí √ 226 490 409,57 88,224 Bisturí √ 0 0 0 0 113 4.1 Estudio ex vivo Gráfico 3 Diagrama de caja (Box Plot) de la Extensión del Daño Tisular (µm) de los instrumentos utilizados por potencia, modo y espray aire/agua Corte 1: Er:YAG 2W con espray Corte 5: CO2 3,5W PW Corte 9: Electrobisturí Corte 2: Er:YAG 2W sin espray Corte 6: CO2 7W PW Corte 10: Nd:YAG Corte 3: Er:YAG 4W con espray Corte 7: CO2 7W CW Corte 11: Diodo 3,5W PW Corte 4: Er:YAG 4W sin espray Corte 8: Bisturí Corte 12: Diodo boost PW Para poder comparar los diferentes efectos térmicos tisulares inducidos por los Instrumentos Quirúrgicos utilizados en las muestras de lengua de cerdo ex vivo se registraron las siguientes imágenes fotográficas: Extensión del Daño Tisular (µm) 114 4 Resultados Figura 15 Muestra obtenida con láser Er:YAG a 2W con espray de aire/agua, en la que se muestra un ligero daño periférico en el tejido conjuntivo sin alteraciones citológicas epiteliales significativas (HE 10x) Figura 16 Muestra obtenida con láser Er:YAG a 2W sin espray aire/agua, en la que se muestran algunos artefactos en las células epiteliales y donde el colágeno presenta alteraciones basófilas en el margen de la zona irradiada (HE 10x) 115 4.1 Estudio ex vivo Figura 17 Muestra obtenida con láser Er:YAG a 4W con espray de aire/agua, en la que se muestra un daño térmico ligero en el epitelio y lámina propia (HE 10x) Figura 18 Muestra obtenida con láser Er:YAG a 4W sin espray de aire/agua, en la que se muestra algún daño periférico localizado en el epitelio y lámina propia (HE 10x) 116 4 Resultados Figura 19 Margen de muestra obtenido con láser de CO2 a 3,5W PW, en el que se muestra una alteración térmica moderada en la que el núcleo se alarga e hipercromatismo citoplasmático de las capas basal y suprabasal del epitelio y zona de necrosis térmica basófila en el tejido conjuntivo (HE 10x). Figura 20 Margen de muestra obtenido con láser de CO2 a 7W PW, en el que se muestra un daño térmico significativo (HE 10x). 117 4.1 Estudio ex vivo Figura 21 Margen de muestra obtenido con láser de CO2 a 7W CW, en el que se muestra un daño térmico a nivel conjuntivo y en el epitelio, con alteraciones nucleares (presencia de núcleos picnóticos, en huso e hipercromáticos), alteraciones citoplasmáticas y pérdida de adherencia subepitelial. Lámina teñida con HE con una ampliación de 5x. Figura 22 Muestra obtenida con láser Diodo a 3,5W PW, en la que se muestra la carbonización del tejido conjuntivo (desnaturalización del colágeno), núcleos fusiformes e hipercromatismo citoplasmático (10x HE). 118 4 Resultados Figura 23 Margen de muestra obtenido con láser Diodo a 3,5W boost PW, en el que se muestra una ruptura del margen epitelial, pérdida de adherencia intraepitelial y subepitelial, núcleos fusiformes e hipercromáticos y una extensa desnaturalización del colágeno (10x HE) Figura 24 Margen del espécimen histológico obtenido con el láser Nd:YAG, en el que se muestra un daño tisular moderado con un despegue intenso del epitelio, a una ampliación de 5x, teñido con HE. 119 4.1 Estudio ex vivo Figura 25 Espécimen histológico obtenido con electrobisturí que demuestra alteraciones tisulares nucleares y citoplasmáticas con presencia de una capa basófila densa bajo el área carbonizada (desnaturalización del colágeno) y despegue del epitelio, teñido con HE a 10x de ampliación. Figura 26 Margen del espécimen histológico usando bisturí frío, en el que se muestra un borde regular y ausencia de artefactos (HE 5x). 120 4 Resultados H6 = Existen diferencias en la Extensión del Daño Térmico entre la presencia y la ausencia de espray aire/agua al utilizar el láser Er:YAG. Se recurrió a la Prueba de Mann-Whitney para el análisis estadístico de muestras independientes, con el objetivo de evaluar si existen diferencias estadísticamente significativas en la Extensión del Daño Tisular entre la presencia y la ausencia de espray aire/agua al utilizar el láser Er:YAG. Los resultados de dicho análisis se presentan en la Tabla 17, donde se puede verificar una media inferior en la Extensión del Daño Térmico Tisular, en función de la presencia de Espray (media = 67,36) y una media superior en la ausencia de Espray (media = 81,87) al utilizar el láser Er:YAG. Tabla 17 Prueba de Mann-Whitney para analizar las diferencias de medias en la Extensión del Daño Térmico Tisular entre la presencia y la ausencia de espray aire/agua al usar el láser Er:YAG Con Espray (n = 20) Sin Espray (n = 20) Media DT Media DT p Extensión del Daño Térmico Tisular (µm) 67,36 44,523 81,97 41,484 ,123 H7 = Existen diferencias en la Extensión del Daño Térmico Tisular causado por el láser CO2 7w en Modo pulsado y en continuo. Se recurrió a la Prueba de Mann-Whitney para realizar el análisis estadístico de muestras independientes, con el objetivo de evaluar si existen diferencias estadísticamente significativas en la Extensión del Daño Tisular provocado por el Modo (pulsado y por el continuo) de emisión del Instrumento Quirúrgico CO2 7W. Los resultados se presentan en la Tabla 18, en la que se puede observar un valor medio inferior en el Modo Pulsado (media = 485,45) y un valor medio superior en el Modo Continuo (media = 571,18) en la Extensión del Daño Térmico Tisular. 121 4.1 Estudio ex vivo Tabla 18 Prueba de Mann-Whitney para analizar diferencias entre las medias de la Extensión del Daño Térmico Tisular del Modo Pulsado y del Modo Continuo del láser CO2 7W Pulsado (n = 10) Contínuo (n = 10) Media DT Media DT p Extensión del daño Térmico tisular (µm) 485,45 178,581 571,18 183,216 ,290 H8 = Existen diferencias en la Extensión del Daño Térmico Tisular en función del Instrumento Quirúrgico utilizado y su respectiva Potencia. En la Tabla 19, se presentan la Media y la Desviación Típica de la Extensión del Daño Tisular por Instrumento Quirúrgico y Potencia y el valor de p de la Prueba Kruskal-Wallis, donde de nuevo se pueden verificar diferencias estadísticamente significativas en la Extensión del Daño Térmico Tisular entre las Potencias de los Instrumentos Quirúrgicos (p = ,000). Tabla 19 Media y Desviación Típica de la Extensión del Daño Térmico Tisular por Potencia y valor de p de la Prueba Kruskal-Wallis Extensión del Daño Tisular (µm) Er:YAG 2W Media 76,39 DT 54,762 Er:YAG 4W Media 72,94 DT 28,468 CO2 3,5W Media 306,19 DT 85,882 CO2 7W Media 528,31 DT 181,497 Diodo 3,5W Media 456,15 DT 108,513 Diodo 3,5W boost Media 626,82 DT 220,292 Nd:YAG Media 670,68 DT 251,851 Electrobisturí Media 409,57 DT 88,224 Bisturí Media 0,00 DT 0.000 Asymp. Sig. ,000 (Grouping Variable: Instrumento Quirúrgico) 128 4 Resultados Las imágenes a continuación son parte del registro fotográfico de un caso clínico de extirpación quirúrgica de una malformación vascular en la mucosa yugal derecha con el láser de CO2: Figura 33 Presentación clínica de una pápula azul en la mucosa yugal anterior derecha diagnosticada clínicamente como una malformación vascular Figura 34 Escisión de la lesión con láser de CO2 (10,600nm) 129 4.2 Estudio in vivo Figura 35 Aspecto macroscópico del espécimen quirúrgico Figura 36 Aspeto clínico después de tres semanas de la cirugía 5 Discusión 133 5 Discusión Los avances científicos y tecnológicos en Medicina han permitido desarrollar instrumentos con claras ventajas en varias áreas, como es el caso de la cirugía oral, cuando son comparados con las técnicas tradicionales. La tecnología láser ha mostrado una particular utilidad y eficiencia en multitud de procedimientos quirúrgicos.103 Los láseres más utilizados y estudiados para cirugías orales incluyen los láseres de Diodo, Nd:YAG, Er:YAG y CO2. Sin embargo, la interacción del láser con los tejidos puede crear daños térmicos en los tejidos diana, lo que podrá, no solo causar problemas inflamatorios, sino también perjudicar seriamente el análisis histopatológico de las lesiones en las que se realizó la escisión.56 Existen varios estudios en la literatura sobre el uso del láser en la biopsia oral del tejido blando, pero solo algunos de ellos se enfocan en los daños causados por este dispositivo en los márgenes periincisionales de muestras de tejido o incluyen variables limitadas a un solo tipo de longitud de onda o sin control con otras técnicas tradicionales.102 Realizamos, inicialmente, una revisión de artículos científicos sobre la evaluación histológica de los márgenes quirúrgicos de tejidos blandos orales irradiados con diferentes tipos de láseres (Tabla 23, en anexos). Una variedad de animales, tales como primates, cerdos, ovinos, bovinos y perros, han sido utilizados para la enseñanza y la experimentación de técnicas quirúrgicas orales. Materiales cadavéricos y partes de animales también se han utilizado como modelos experimentales para técnicas de biopsia oral. El uso de modelos animales y su validez para la ciencia en este campo ha sido más que probada.152 Verificamos que algunos estudios32, 53-57, 102, 117 han revelado que los láseres CO2, Er:YAG, Nd:YAG y Diodo pueden ser dispositivos útiles en cirugía 134 5 Discusión oral de tejidos blandos orales con pequeños daños térmicos, permitiendo un diagnóstico histológico correcto. En este sentido, el objetivo de este estudio era estudiar el efecto del láser en los márgenes quirúrgicos, realizando una evaluación histológica (ex vivo) de los efectos térmicos tisulares inducidos por diferentes tipos de Instrumentos Quirúrgicos, incluyendo diferentes tipos de láser, de cara a determinar la extensión exacta de las señales térmicas periféricas. A continuación, nuestro objetivo fue evaluar la interferencia de la utilización del láser en el diagnóstico histológico de lesiones de la mucosa oral humana sometidos a tratamiento con láser y enviados para a diagnóstico anatomopatológico. La presentación de los tópicos de la discusión se realizada teniendo en cuenta la relevancia que ha tenido el Tipo de Instrumento Quirúrgico para este estudio. 5.1 Estudio ex Vivo Evaluación Macroscópica El área de carbonización macroscópica fue evidente en todas las muestras irradiadas con los láseres de Diodo, Nd:YAG, CO2 y electrobisturí. Los instrumentos que presentaron un mayor Grado de Carbonización de los tejidos fueron los láseres Nd:YAG y el de CO2 a 7W CW, mientras que el láser Er:YAG, incluso sin el espray de aire/agua, provocó una carbonización poco relevante y ninguna, cuando utilizado con espray de aire/agua, independientemente de la potencia utilizada. En el trabajo realizado por Cercadillo-Ibarguren et al.32 en clasificación macroscópica, os láseres CO2 y Diodo siempre arrojaron valores superiores de carbonización, probablemente debido a los mayores niveles de potencia y al modo de emisión continuo, así como a la longitud de onda utilizada en su trabajo (830 nm). En este estudio, también se encontró una asociación significativa entre la Extensión del Daño Tisular y el Grado de Carbonización (hipótesis 6), demostrando que, cuanto mayor es el Grado de Carbonización causado por el Instrumento Quirúrgico, mayor es el daño térmico inducido en el espécimen. En este caso, los láseres Nd:YAG y CO2 de 135 5.1 Estudio ex Vivo 7W CW con grado cuatro de carbonización también presentaron los mayores valores de Extensión de Daño Tisular, mientras que el láser Er:YAG con los menores valores de daño térmico, incluso sin espray de aire/agua provocó una carbonización poco relevante, y ninguna cuando fue usado con espray de aire/agua, independientemente de la potencia utilizada. Estos resultados parecen indicar que en cirugías de tejidos blandos el Grado de Carbonización de la mucosa oral puede ser un indicador clínico del daño que estamos induciendo en los tejidos. Evaluación Histológica En relación a la Regularidad de la incisión, la mejor incisión se obtuvo con el láser CO2, independientemente del modo o de la potencia; mientras que la peor se obtuvo con el láser Nd:YAG. Estos resultados parecen confirmar los hallados por Merigo et al.55 en su estudio, donde verificaron resultados buenos y regulares con el láser CO2 y peores con el Nd:YAG. Sin embargo, en nuestro estudio, el láser de Diodo no mostró la misma calidad de incisión que fue encontrada por los autores anteriores, probablemente debido a la diferencia de longitudes de onda del láser Diodo utilizado, que fue de 808 y no de 980 nm. La calidad intermedia de las incisiones del láser Er:YAG están de acuerdo con los resultados de dichos autores y no parecen tener relación con la presencia de espray aire/agua. Cuando comparamos la Regularidad de la incisión con la Extensión del Daño Térmico Tisular, verificamos una asociación significativa, donde los cortes don mayor Regularidad de la incisión se correspondieron con los casos con menor Extensión de Daño Tisular. Los resultados de Vescovi et al.117 sostienen esta hipótesis en el análisis en mucosa oral humana con láseres Nd:YAG a 3,5 W y 5W, donde no encontraron una diferencia estadísticamente significativa, aunque la incisión fuera mejor y la Extensión del Daño Tisular menor en los especímenes obtenidos con el láser de menor potencia. Es posible que algunos artefactos sean causados por la contracción del colágeno en el tejido dérmico, así como un subsecuente encogimiento irregular durante la técnica realizada. Esta distorsión, junto con los cambios asociados a la fijación y artefactos del corte puede haber contribuido a que se produjese alguna irregularidad observada en los márgenes.117 136 5 Discusión La mayor parte de los estudios que se encuentran en la bibliografía subrayan que el resultado del aumento de temperatura puede ser inferido a partir de desnaturalización e hialinización del tejido cercano al área irradiada, y puede ser evaluada utilizando técnicas convencionales de microscopia y tinción de hematoxilina-eosina (HE), que presentan un área de coagulación eosinofílica.39, 43 En este sentido, y en este estudio, utilizamos la coloración Tricrómica de Masson para falsos positivos porque esta técnica diferencia sin ambigüedad el colágeno dañado térmicamente del tejido afectado, tal y como muestran varios documentos de la especialidad.31, 153 Todos los tipos de Instrumentos Quirúrgicos utilizados en este estudio indujeron algún tipo de Alteración Tisular Artefactual, sobretodo localizada en las capas basal y suprabasal del epitelio lingual, lo que coincide con los registros de muchos autores53, 56, y del tejido conjuntivo. Los Instrumentos Quirúrgicos que indujeron un mayor número de artefactos fueron el láser Nd:YAG y el electrobisturí, principalmente a nivel nuclear, mientras que el láser Er:YAG fue el que generó menores alteraciones a nivel epitelial (núcleos y citoplasma), tal como decribieron Merigo et al.55 Sin embargo, la pérdida de adherencia fue mayor con el electrobisturí y con los láseres Diodo a 3,5W boost y Nd:YAG, donde dichos autores solo la encontraron en este último láser. También se puede decir que la pérdida de dicha adherencia constituyó la alteración citológica más destacada entre el láser Diodo a 3,5W y a 3,5W boost PW, ya que los otros tipos de Alteraciones Tisulares fueron bastante semejantes. Cercadillo-Ibarguren et al.32 encontraron una gran cantidad de artefactos celulares en muestras irradiadas con láser Diodo, alcanzando en ocasiones más del 75% del perímetro irradiado, como hipercromatismo, vacuolización intracelular y alteración estructural, cuando comparados con los otros tipos de láseres. En el mismo estudio, el grupo del láser CO2 presentó una cantidad variable de artefactos, sin exceder el 75% del margen irradiado. Zaffe et al.66, en un estudio sobre extirpación quirúrgica de frenillos labiales, encontraron la mayor parte de las alteraciones morfológicas (núcleos fusiformes, sin nucleolos, edema intracelular y fisuras en la lámina epitelial) en los márgenes de biopsias realizadas con el láser CO2, mientras que con el láser Er:YAG no verificaron alteraciones relevantes. González-Mosquera et al.53 de- 137 5.1 Estudio ex Vivo clararon que el hipercromatismo y el alargamiento de núcleos eran los artefactos citológicos más comunes en muestras obtenidas utilizando láseres de CO2. De hecho, en nuestro estudio fueron artefactos visualizados con una gran frecuencia a nivel nuclear, aunque también se verificaron grandes porcentajes de alteraciones citoplasmáticas y conjuntivas. La utilización de la coloración Tricrómica de Masson permitió en todos los casos poder detectar falsos negativos o falsos positivos en el análisis realizado. Las alteraciones a nivel del tejido conjuntivo consideradas como fusión y homogeneización del colágeno se observaron en todas las muestras de lengua con valores muy semejantes, dentro de los que solo el láser Er:YAG con espray aire/agua arrojó valores ligeramente inferiores. El electrobisturí reveló valores muy elevados de Alteraciones Tisulares semejantes al láser de Nd:YAG, lo que coinde con el estudio comparativo de cirugía láser y electrocirugía de Vitale et al.154 , donde los mayores daños fueron encontrados en biopsias con electrocirugía, principalmente a nivel epitelial. Matsumato et al.37, en análisis hitológicos de tejido lingual humano, verificaron que el láser CO2 produjo menos artefactos térmicos que el electrobisturí. Al realizar un análisis de la literatura, se encuentran estudios55, 117 que describen alteraciones vasculares en los tejidos irradiados por láser en todas las muestras, exceptuando las del láser Er:YAG, con medias de extensión entre los 200 y 400 µm, dentro de las cuales los mayores valores se encontraron en el láser Nd:YAG. Aún así, en nuestro estudio se deparó con ausencia casi completa de este tipo de alteración, probablemente debido a la pérdida de perfusión de las muestras y a la pérdida de cromóforos, incluso cuando ésta se redujo al usar muestras frescas. En el análisis de la Extensión del Daño Tisular por Artefacto histológico inducido por los Instrumentos Quirúrgicos, podemos afirmar que la medida del daño térmico fue, por lo general, mayor en la presencia de dichas Alteraciones Tisulares. Esto sugiere que en los márgenes quirúrgicos com mayor Extensión del Daño Tisular más artefactos histológicos deben ser encontrados. Esta diferencia en la Extensión del daño entre la presencia o ausencia de tales Alteraciones Tisulares Artefactuales fue estadísticamente significativa, confirmando así nuestra hipótesis 3. Los resultados de Vescovi et al.117 con el láser Nd:YAG, aunque no fueron estadísticamente significativos, sí fueron los resul- 144 5 Discusión ratorio. Además, el coste es relativamente bajo y supone una buena alternativa cuando no se dispone de láser en la consulta. Bisturí En los especímenes obtenidos con el bisturí convencional, tal y como se esperaba, no se encontraron daños térmicos ni en el tejido epitelial ni en el conjuntivo. Aunque no se encontraron alteraciones citológicas o estructurales en el margen de muestras obtenidas con un bisturí convencional, las muestras pueden verse afectadas por una serie de artefactos por aplastamiento, separación, fragmentación y pseudocistos que resultan del manoseo inadecuado de las muestras.144 Los resultados de los estudios pueden también ser influenciados por la competencia de los operadores al realizar los procedimientos quirúrgicos asistidos por láser.54 Uno de los principales objetivos de este estudio (Hipótesis 1) fue determinar la Extensión del Daño Térmico Tisular por tipo de Instrumento Quirúrgico, así como cuál era el mejor dispositivo para realizar un examen Anatomopatológico viable y fidedigno sin que el médico dentista o el paciente tengan que abdicar de su comodidad en el intra y postoperatorio. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la Extensión del Daño Tisular entre los diferentes Instrumentos Quirúrgicos utilizados. Por orden creciente de Extensión del Daño Térmico inducido por los dispositivos se observó: los láseres Er:YAG, CO2 a 3,5W en PW, el electrobisturí, el láser Diodo a 3,5W, el de CO2 a 7W en PW, el de CO2 a 7W en CW, el láser Diodo 3,5W boost y el Nd:YAG. El menor número de Alteraciones Tisulares y la menor Extensión de Daño Térmico inducido por el láser Er:YAG parece ser un indicador de su potencialidad para cirugías de tejido blando de la mucosa oral, asegurando una evaluación histológica exitosa. Aún así, al no presentar una propiedad hemostática eficaz, el que menos daños tisulares indujo y mejor capacidad de hemostasis demostró fue el láser de CO2 a 3,5W en modo pulsado de emisión, además de haber presentado incisiones más regulares. El láser Diodo y el Nd:YAG obtuvieron los peores resultados en la preservación del tejido periincisional por lo que parecen requerir un conocimiento adecuado de sus características, así como una 145 5.2 Estudio in vivo elección apropiada de los parámetros, todo ellos asociado a un periodo de entrenamiento. 5.2 Estudio in vivo En la transferencia del estudio ex vivo para cirugía in vivo los médicos han de tener en consideración el calentamiento del tejido hasta 53λC (37λC de la temperatura del cuerpo, más el aumento de la temperatura ocasionado por el láser, que en el caso del láser Diodo se corresponde con un aumento en profundidad de 16ºC), así como la posible adaptación, principalmente en modo continuo, de una técnica quirúrgica y sistemas que permitan el enfriamiento de los tejidos.55 En la literatura científica actual existen pocos estudios in vivo relacionados con la evaluación de biopsias periincisionales realizadas con láser. Los tejidos patológicos in vivo, en comparación con los ex vivo se caracterizan por una mayor concentración de líquido, cohesión celular inferior y cantidades normales o patológicas en sangre (por ejemplo, vascularización o enfermedades autoinmunes o inflamatorias, respectivamente).22, 102 La pequeña Extensión del Daño Tisular obtenida con el láser de CO2 en este estudio en lengua porcina ex vivo, con el mejor desempeño a una potencia de 3,5W en modo de emisión pulsado, se debe a su capacidad hemostática, manteniendo el campo operatorio limpio, al igual que un sangrado postoperatorio mínimo69. Se procedió a la escisión quirúrgica de lesiones de mucosa oral humana con este láser para realizar un estudio, ahora in vivo, de la viabilidad de los respectivos márgenes quirúrgicos para poder analizarlos correctamente anatomopatológicamente. Como apoyo para esta selección de dispositivo quirúrgico para el estudio in vivo encontramos en la literatura una gran cantidad de estudios efectuados con el láser de CO2 y su respectivo análisis histológico (Tabla 23, en anexo). Este láser ha sido indicado para el tratamiento de lesiones benignas, tales como papilomas, fibromas, hemangiomas, úlceras aftosas, frenillos de las mucosas o anquiloglosia, así como para lesiones pre-malignas, como leucoplasias orales.31, 33, 38, 57, 69, 102, 148 Zaffe et al.66, por ejemplo, en frenectomías con láser de CO2, observaron un 146 5 Discusión buen efecto hemostático, mientras que con el láser Er:YAG fue más difícil de obtener, y en la cicatrización y curso postoperatorio no detectaron diferencias clínicas entre ellos. Como resultado de nuestro estudio en mucosa oral humana, el diagnóstico Anatomopatológico de las lesiones orales biopsadas con el láser de CO2 fue siempre posible, independientemente del diámetro de la muestra obtenida. Tuncer et al.52 obtubieron resultados interesantes en un estudio que comparó el láser de CO2 con la cirugía convencional en patologías orales de tejidos blandos. El efecto del daño térmico en el diagnóstico histológico fue examinado en 39 especímenes, observando que el daño colateral térmico en la línea de incisión no afectó la evaluación histológica. Adicionalmente, el dolor y las complicaciones intra y post procedimiento quirúrgico fueron menores con el láser de CO2. Tambiém Yagüe-Garcia et al.38 mostraron una interesante comparación de los resultados obtenidos tras la escisión de mucoceles con bisturí y láser CO2. Este láser permitió una extirpación más rápida y fácil del mucocele con la subsecuente reducción del tiempo quirúrgico, de las complicaciones y recurrencias, así como de daños térmicos intra y post intervención alrededor de la herida. Su análisis fue posible distinguiendo mucoceles de retención y mucoceles de extravasación. Ciento piezas quirúrgicas se obtuvieron usando láser de CO2 en 2014, por Suter et al.40, las cuales fueron sometidas a evaluación histopatológica para confirmar su diagnóstico de hiperplasia fibrosa con éxito, y en 201060 habían analizado sesenta hiperplasias fibrosas, recomendando un margen de seguridad de 1 mm, independientemente del modo de emisión utilizado. González-Mosquera et al.53 también proponen dicho margen de tejido saludable tras incisiones con láser de CO2 en lengua in vivo de ratón. Azma et al.111 estudiaron incisiones realizadas en úlceras amplias de superficie, donde se consiguió una buena hemostasis en la superficie tras la irradiación con láser, sin que hubiera necesidad de sutura. Además, los pacientes fueron receptivos durante y tras la terapia con láser y, a pesar del borde quemado de los fragmentos de la biopsia, la mayoría de las muestras eran válidas para un examen histopatológico. No obstante, en estudios realizados con láser Diodo, en comparación con los 147 5.2 Estudio in vivo láseres de CO2, se han encontrado que la zona de daños térmicos y marginales del espécimen de la biopsia era menor con el láser de CO2 y, por lo tanto, debido al tejido dañado, no fue posible un diagnóstico definitivo por examen histopatológico. Esto está relacionado con el pequeño tamaño de las lesiones y con la técnica quirúrgica y puede ser una de las principales desventajas de la aplicación del láser de Diodo. En un estudio retrospectivo, Angiero et al.157 examinaron 608 casos de lesiones de tejidos blandos localizados en la cavidad oral. Se extirparon las muestras con un láser de Diodo de longitud de onda de 808 nm. Los daños en los especímenes con diámetro superior a 3 mm no fueron significativos en términos de alteraciones epiteliales, estromales, vasculares o características morfológicas, mientras que en los especímenes con un tamaño medio inferior a 3 mm las alteraciones epiteliales, estromales y/o alteraciones vasculares fueron significativamente más frecuentes y el diagnóstico fue imposible en el 46,15%. Así, un diagnóstico histopatológico correcto y fiable solo fue posible en muestras de por lo menos 4 mm de diámetro. Los autores sugieren que las muestras recogidas in vivo deben tener un diámetro de por lo menos 5 mm, con el fin de tener una lectura fiable de la muestra histológica. Estas observaciones parecen estar asociados con nuestros resultados, llevando a suponer que el láser de CO2 parece, de hecho, ser el más indicado, pues permite una viabilidad de los especímenes para análisis de fragmentos, incluso con diámetros reducidos (2-3 mm). El láser Nd:YAG indujo serios efectos térmicos en especímenes con diámetro inferior a 7 mm, al mismo tiempo que las modificaciones vasculares fueron un tercio más altas, se duplicaron las alteraciones epiteliales y cuadriplicaron las estromales, en comparaión con fragmentos mayores, independientemente de la frecuencia y de la potencia usada en mucosa oral humana.117 En la extirpación de 128 lesiones hiperplásicas con láser Er:YAG, Diodo y sobretodo de CO2 – 108 casos – por Tamarit-Borrás M et al.33, siempre fue posible obtener un diagnóstico de cada muestra. En el análisis de nuestros resultados y de estos autores hay una tendencia para deducir que cuantos más daños un láser induzca en un tejido, mayor será el diámetro de los especímenes a extirpar. Romeo et al.102 también mostraron que la biopsia de los tejidos 148 5 Discusión orales blandos realizados con Diodo o láser KTP no crea ninguna alteración marginal significativa que pueda comprometer el diagnóstico histológico. Las muestras de las biopsias de este estudio mostraron que la carbonización y coerción eran más limitadas en las lesiones específicas (mucoceles) que en los demás (liquen plano oral), demostrando de este modo cómo el aumento de la celularidad e inflamación, típico de algunas lesiones, puede causar un aumento del daño periincisional. Los dos láseres puestos a prueba en el estudio permitieron realizar un diagnóstico histológico correcto, aunque, de nuevo, se sugiere ampliar las biopsias de alrededor de 0,5 mm para evitar alteraciones térmicas, especialmente en lesiones inflamatorias, como liquen plano oral. Los clínicos deben saber que las pequeñas biopsias requieren un análisis histológico y que una porción de muestra de biopsia no puede utilizarse para evaluación histológica; sin embargo, si se respetan los márgenes adecuados de tejido de interés, los láseres pueden revelarse herramientas útiles.117, 157 Amaral et al.112 estudiaron el tratamiento de hiperplasia fibrosa y no observaron ningún daño tisular causado por el láser de Diodo, permitiendo así un adecuado diagnóstico histopatológico de los especímenes. Con este mismo láser también a 810nm de longitud de onda, Akbulut et al.103 trataron 27 pacientes con lesiones de la mucosa oral y confirmaron histopatológicamente todas esas lesiones. Esta parte de nuestro estudio in vivo demostró que la escisión de las lesiones orales de tejido blando con láser no indujo alteraciones tisulares significativas en los márgenes quirúrgicos que comprometieran su diagnóstico histológico. Así, confirmaron su utilidad en la práctica quirúrgica en una variedad de aplicaciones en los tejidos blandos de la mucosa oral, además de sugerir el láser de CO2 como tratamiento de elección y optar por la potencia de 3,5W en modo pulsado de emisión como parámetros de referencia para biopsia incisional o excisional. La principal limitación de este estudio está relacionada con los límites de un estudio ex vivo y de mucosa oral saludable en la cuantificación y calificación de las alteraciones tisulares histológicas. La pérdida de perfusión, incluso siendo reducida por el uso de muestras frescas, puede influenciar el desempeño de los Instrumentos Quirúrgicos debido a la pérdida de cromóforos. Para una mejor evaluación de este tipo, 149 5.2 Estudio in vivo se debe recoger un mayor grupo de muestras, así como varios patologias “ciegos” para el análisis histopatológico. Es nuestro objetivo en un futuro evaluar los márgenes de tejidos escisados con láser en humanos recogiendo un elevando número de muestras. 6 Conclusión 153 6 Conclusión El objetivo de este estudio era investigar los márgenes quirúrgicos y evaluar histológicamente los efectos térmicos tisulares inducidos por diferentes tipos de Instrumentos Quirúrgicos para poder determinar la extensión exacta de las señales térmicas periféricas y evaluar se estas interfieren con el normal examen histopatológico de las piezas de biopsia de tejido de mucosa oral. Hemos comprobado en este trabajo que los artefactos provocados por diferentes tipos de láser se encuentran limitados a una pequeña área del tejido, no afectando la totalidad del fragmento. Sin embargo, existen diferencias significativas en la Extensión del Daño Tisular dependiente de los Instrumentos Quirúrgicos utilizados, donde los Instrumentos con mayor número de Alteraciones Tisulares fueron el electrobisturí y el láser Nd:YAG, independientemente de la potencia, modo o espray usados. Con excepción del láser Er:YAG, todos los demás Instrumentos Quirúrgicos presentaron un valor medio de carbonización relevante, de modo que los láseres Nd:YAG y CO2 a 7W CW causaron la mayor carbonización del tejido. La incisión más regular se obtuvo con el láser de CO2 a 3,5W en modo pulsado y la menos regular con el láser Nd:YAG. El láser Er:YAG reveló ser el tipo de láser y longitud de onda con la mejor preservación del margen quirúrgico por los mínimos artefactos verificados en este trabajo, seguido por el láser de CO2 a 3,5W en modo pulsado de emisión. Estos resultados sugieren que el Er:YAG debe ser el láser escogido para biopsias de la cavidad oral. Cuando, sin embargo, se necesite una buena capacidad hemostática, el láser de CO2 puede ser un tipo de longitud de onda a utilizar, dada su superior capacidad hemostática y sus características, además de ser capaz de realizar in-