Efecto de la osteotomía sagital de mandíbula sobre el cóndilo mandibular: cambios morfológicos, posicionales y su relación con la estabilidad postoperatoria

TESIS DOCTORAL EFECTO DE LA OSTEOTOMÍA SAGITAL DE MANDÍBULA SOBRE EL CÓNDILO MANDIBULAR: Cambios morfológicos, posicionales y su relación con la estabilidad postoperatoria. Alberto Costas López DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA Y OTORRINOLARINGOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2015 TESIS DOCTORAL EFECTO DE LA OSTEOTOMÍA SAGITAL DE MANDÍBULA SOBRE EL CÓNDILO MANDIBULAR: Cambios morfológicos, posicionales y su relación con la estabilidad postoperatoria. Asinado Alberto Costas López DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA Y OTORRINOLARINGOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2015 CARLOS SANTIAGO MARTIN MARTIN, profesor titular de Otorrinolaringología de la Universidad de Santiago de Compostela. Certifica: Que el trabajo científico realizado bajo mi dirección por D. Alberto Costas López y titulado “EFECTO DE LA OSTEOTOMÍA SAGITAL DE MANDÍBULA SOBRE EL CÓNDILO MANDIBULAR: Cambios morfológicos, posicionales, y su relación con la estabilidad postoperatoria”, es original, y en su realización se han seguido las normas básicas de investigación científica, por lo que considero apto para ser presentado como trabajo para obtener el grado de doctor en medicina y cirugía. Santiago a veintidós de Julio del dos mil quince. Fdo. Profesor Carlos Martín Departamento de Dermatología y Otorrinolaringología A Pilar, por tu empuje, perseverancia, ánimo,……amor, sin ti este trabajo no hubiera sido posible…..Con todo mi amor. A papá, te echamos de menos. AGRADECIMIENTOS: Este trabajo ha sido posible porque en este largo camino desde que empecé a recoger datos, hasta la impresión final, me he sentido arropado por personas que además de apreciar y sentirme apreciado, me han animado y han colaborado de forma fundamental en el desarrollo de esta tesis: Paco, tu mente matemática y disciplina germánica, han sido decisivos en el desarrollo de este trabajo. Tu participación desde el comienzo sirvió para darle forma a esta tesis. La parte gráfica y estadística está inspirada por ti. Gracias por tu paciencia y tus conocimientos. Carlos, siempre dispuesto a colaborar, a dar ánimos y buenos consejos. Gracias por tu espíritu crítico y por tu amistad. Jacinto, el más duro de mis críticos. Tu capacidad de esquematización y de dar orden argumental al desarrollo de esta tesis, tus consejos y sugerencias han hecho posible este resultado final. Martín, tus ánimos y buenos consejos. Tu amistad. Conchita, que se prestó a colaborar desde el principio en la parte radiológica del trabajo. Por tu profesionalidad y siempre óptima disposición.Tu colaboración ha sido decisiva. Pilar, por todo. ÍNDICE Págin a 1-INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 15 1.1-Armonía facial ................................................................................................................15 1.2-Anatomía y función de la mandíbula ............................................................................17 1.3-Anatomía y función de la ATM ........................................................................................21 1.4-Deformidades faciales ....................................................................................................22 1.5-Evolución histórica de la cirugía ortognática ................................................................. 23 1.6-Cirugía ortognática y tejidos blandos .............................................................................31 1.7-Aspectos sociales y psicológicos de la cirugía ortognática ...........................................32 1.8-Osteotomía sagital de mandíbula ................................................................................34 2-JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................37 3-ESTADO DEL ARTE ............................................................................................................... 39 4OBJETIVOS ......................................................................................................................43 5-MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................................................45 5.1Características del estudio ............................................................................................45 5.2Pacientes .......................................................................................................................45 5.2.1Grupo de Estudio .................................................................................................. 45 5.2.2-Grupo de Control ..................................................................................................46 5.3-Características del procedimiento quirúrgico .......................................................................46 5.4Estudio Radiológico..............................................................................................................46 5.5Variables del estudio ............................................................................................................47 5.5.1-Sexo y Edad ..........................................................................................................47 5.5.2-Morfología de los Cóndilos y sus Alteraciones .....................................................47 5.5.3-Estudio clínico de la patología de ATM .................................................................49 5.5.4-Estudio del Movimiento de los Cóndilos Mandibulares .........................................50 16 Platón hasta Kant. Como consecuencia de todo esto, surgieron los intentos de traducir a términos matemáticos el concepto de belleza (proporciones áureas), concepto que hoy día está todavía vigente, en un intento por parte de los profesionales de la medicina, de definir el “rostro ideal” que es la respuesta a las demandas de cambio por parte del paciente. La cara se divide, basándose en sus accidentes topográficos, en tres tercios: superior, medio e inferior (2). El tercio superior es el espacio comprendido entre la línea del cabello y la glabela; El tercio medio comprende el espacio comprendido entre la glabela y el punto subnasal; El tercio inferior va desde este último punto hasta el mentón. Al mismo tiempo, el tercio inferior se divide a su vez en tres tercios, suponiendo el labio superior un tercio de la longitud total. Estar dentro de los cánones de belleza implica tener una cara proporcionada. Así pues de forma ideal, cada tercio facial tiene que tener una longitud similar a cada uno de los tercios restantes. El rostro ideal debe poseer además otras características: Visto en el plano frontal, el área de la mejilla debe ser la más ancha de la cara, presentando una prominencia, también llamada punto estético facial. Este punto se sitúa aproximadamente 10mm lateral y 15-20mm inferior al canto externo. El área bucal debe ser lisa y estar situada dentro de una tangente trazada desde la región malar a la mandíbula. La anchura de la base nasal debe ser igual a la distancia intercantal interna. El perfil requiere que el reborde infraorbitario se sitúe de 0-2mm anterior a la proyección anterior del globo ocular. El reborde lateral se sitúa 8-12mm detrás de la proyección del globo ocular. El área paranasal debe ser ligeramente convexa, y la proyección anterior del labio inferior, igual ó más grueso que el superior, debe estar a la misma altura ó un poco posterior al labio superior. Esto mismo ocurre con el mentón en relación al labio inferior, existiendo entre ellos un surco, el surco mentolabial. El ángulo nasolabial debe estar comprendido entre 90 y 105º. Entre punta y dorso nasal debe existir una ligera depresión. La cirugía ortognática es una de las modalidades quirúrgicas que van a ayudar a conseguir un rostro más armonioso, basado en el equilibrio entre los tercios faciales. 16 17 1.2-ANATOMIA y FUNCIÓN de la MANDÍBULA La mandíbula es el único hueso móvil de la cara y constituye el tercio inferior de la cara. Se compone de dos partes: cuerpo (único) y rama ascendente (en número de 2) (Figura 1). El cuerpo mandibular tiene forma de herradura de concavidad posterior. Presenta un borde superior, un borde inferior, una cara superficial o lateral y una cara profunda o posterointerna. El borde superior o arcada alveolar, posee 16 alveolos en la mandíbula adulta donde se fijan los dientes. El borde inferior o basilar mandibular es grueso y convexo y presenta 2 escotaduras; el surco de la arteria facial atrás y la fosita digástrica hacia delante. La cara profunda o posterointerna, muy cóncava hacia posterior, se hace convexa en la línea media por presentar las apófisis geni, en número de cuatro, donde se insertan los músculos genioglosos en las superiores, y los músculos genihioideos en las inferiores. Hacia fuera está la línea oblicua interna, desde las apófisis geni en dirección superior y posterior hasta la rama mandibular. Representa la frontera entre región suprahioidea, inferior, y región bucal, superior. Figura 1. Anatomía ósea mandibular. Imagen tomada de Sobotta Atlas de Anatomía 1. 18th Edición. 17 18 La cara superficial o lateral, aplanada con ligera concavidad craneocaudal, presenta en la línea media una protuberancia convexa, la eminencia mentoniana. Hacia fuera de la misma se encuentran los agujeros mentonianos, que representa la salida del conducto dentario en su trayecto por el espesor de la mandíbula y que contiene el nervio dentario, responsable de la sensibilidad del área mentolabial y del área dental que comprende los premolares y molares. Lateralmente a los agujeros mentonianos se encuentra la línea oblicua externa, que es una prolongación del borde anterior de la rama mandibular en dirección anterocaudal. Las ramas mandibulares, se sitúan a ambos lados del cuerpo. Cada rama es aplanada y con forma de rectángulo vertical. Se prolonga hacia craneal mediante 2 apófisis: apófisis coronoides hacia anterior y cóndilo mandibular hacia posterior. Presenta una cara externa, cara interna, un borde anterior, borde posterior, borde inferior, y borde superior. La cara externa es plana y está cruzada por una cresta oblicua en dirección anterocaudal desde el cóndilo mandibular, donde se inserta el músculo masetero. La cara interna presenta prácticamente en su centro geométrico, el orificio del conducto dentario inferior, por donde penetra el nervio dentario al interior de la mandíbula. Por delante se encuentra la espina de Spix, reparo óseo. Más anterior, cerca del borde anterior, se encuentra la cresta temporal, donde se inserta en su parte más craneal el músculo temporal, y en la parte más caudal el músculo buccinador. La cresta temporal se bifurca en su unión con el cuerpo mandibular para formar con el último molar, el trígono retromolar. Por debajo del orificio del conducto dentario, se presenta el surco milohioideo en dirección anterocaudal, donde por debajo y casi en el ángulo mandibular, se inserta el músculo pterigoideo interno. El borde anterior es delgado y filoso. El borde posterior es grueso y romo, se inserta en él el ligamento estilomaxilar. El borde inferior, romo, en su unión con el posterior forma el ángulo mandibular o gonion. El borde superior está formado por una escotadura, escotadura sigmoidea, cóncava hacia craneal que limita con la apófisis coronoides hacia anterior, y cóndilo mandibular hacia posterior. La apófisis coronoides presenta una forma triangular y recibe la inserción del músculo temporal. El cóndilo forma parte de la articulación témporomandibular (ATM). 18 19 La mandíbula está constituida por una capa de hueso compacto que envuelve al hueso esponjoso. Las trabéculas de hueso esponjoso forman un sistema en abanico que se extiende desde el cóndilo hasta la sínfisis mentoniana. La función de la mandíbula radica en su capacidad de movimiento, en el que interviene la articulación témporomandibular y la musculatura masticatoria a través de sus inserciones periarticulares y mandibulares (Figura 2). Figura 2 Representa la musculatura masticatoria. Izquierda.: cara externa de la mandíbula, 1 m. temporal, 2 m. masetero. Derecha: m pterigoideo lateral (superior). M. pterigoideo medial (inferior). Imagen tomada de Sobotta Atlas de Anatomía 1. 18th Edición. Existe un conjunto de músculos en el área craneomaxilomandibular que condicionan por su acción los movimientos mandibulares (Figuras 3 y 4). La acción de los músculos suprahioideos cuando el punto de inserción está en hueso hioides es de descenso mandibular. Descenso que también producen los músculos pterigoideos laterales, que además protruyen la mandíbula si trabajan de forma bilateral; si trabajan de forma unilateral producen rotación interna y cierto grado de descenso. La protrusión mandibular es favorecida a su vez por el vientre superficial del músculo masetero, que además eleva o cierra la mandíbula. El vientre profundo del masetero además de elevar la mandíbula, la retruye debido a la dirección de sus fibras musculares. El masetero cuando actúa 19 20 de forma unilateral tiende a rotar externamente la mandíbula. Los músculos pterigoideos internos elevan la mandíbula y cuando la acción es unilateral, rotan la mandíbula hacia medial, en lo que se denominan movimientos de diducción, como contraposición al músculo masetero. El músculo temporal va a realizar una acción parecida a la del vientre profundo del músculo masetero. Para abrir la boca se necesita activar los músculos suprahioideos que deben vencer el tono pasivo de los de cierre. A la apertura máxima, la activación es máxima. Para el cierre no hace falta mucha activación, porque la acción pasiva de los músculos de apertura es mínima. Figura 3. Movimiento de protrusión (izquierda). Movimiento de retrusión (derecha). LPt, m. pterigoideo lateral. M (sup.), vientre profundo m. masetero (horiz.), haces horizontales del m. temporal. M (deep), vientre profundo m. masetero. Figura 4. Movimiento ascenso (izquierda). Movimiento descenso (derecha). T, m. temporal. MPt, m. pterigoideo medial. M, m. masetero. Lpt, m. pterigoideo lateral. SH & IH, m. suprahioideos e infrahioideos. 20 21 Además de la capacidad de movimiento, la presencia de las estructuras dentales va a favorecer mediante el acto de la masticación, una correcta presentación de los alimentos para que la deglución sea fácil. Interviniendo de forma decisiva la lengua, gracias a las inserciones en la mandíbula de los músculos que la constituyen, como impulsora del bolo alimenticio. 1.3-ANATOMÍA y FUNCIÓN DE LA ATM (articulación témporomandibular) La ATM está formada por 2 elementos óseos: el cóndilo mandibular y la porción articular del hueso temporal (fosa glenoidea y eminencia temporal), y por otros elementos no óseos como son el disco articular, cápsula articular, ligamentos y musculatura periarticular. El cóndilo mandibular es la porción más craneal de la mandíbula, de forma elíptica, es más ancha en sentido lateromedial que en sentido anteroposterior (15-20mm vs. 8-10mm). Se articula con el cráneo y presenta una superficie biconvexa, siendo mayor la convexidad en sentido anteroposterior que en lateromedial. El cóndilo está constituido por hueso esponjoso recubierto por una fina capa de hueso cortical. La cabeza condilar está a su vez recubierta por cartílago que se calcifica en la zona de unión con el hueso y que presenta varias capas, de craneal a caudal: articular, transicional, fibrocartílago y proliferativa. El cartílago es de tipo fibrocartílago compuesto por colágeno tipo I y combinaciones de I y II. El hueso temporal está constituido por 4 partes: escama, timpánica, petromastoidea, y apófisis estiloides. La escama temporal, con la que se articula el cóndilo, forma la porción temporal del arco zigomático. Presenta la cavidad glenoidea y en su vertiente más anterior, una convexidad ósea denominada eminencia temporal o tubérculo articular. La cavidad glenoidea está constituida por una delgada capa de hueso cortical, recubierta en su superficie por un tejido fibroso grueso que contiene condrocitos. La eminencia está formada por hueso esponjoso revestido por una fina capa de hueso cortical. El disco articular es una estructura bicóncava, formada por una banda posterior y otra anterior más gruesas, y una banda intermedia más delgada. Constituido por tejido fibroso denso y rico en fibroblastos. Se interpone entre el cóndilo y la cavidad glenoidea y eminencia, dividiendo a la articulación en 2 cavidades independientes: superior e inferior. Se inserta a la cápsula articular en toda su circunferencia, y en los polos medial y lateral del cóndilo. En su porción 21 22 anterior se continúa con la cápsula articular, insertándose en la fascia del vientre superior del músculo pterigoideo lateral. En la zona posterior se inserta en forma ligamentosa a la cápsula a través de 2 capas, una superior elástica y vascularizada, y otra inferior más rígida, al cuello del cóndilo por tejido fibroso. La cápsula está constituida por un tejido fibroso laxo en su superficie y una membrana sinovial en su interior. Está reforzada por los ligamentos mediales, de escasa entidad, y los laterales. Estos tienen una capa superficial en abanico desde la superficie externa de la eminencia al polo externo del cóndilo, y una horizontal, cuya porción más craneal se inserta en el disco articular. La ATM se puede considerar como 2 articulaciones separadas e interrelacionadas: una articulación inferior, donde el cóndilo rota apoyándose en el disco articular; y una superior, en el que el complejo cóndilo/ disco se desplaza en sentido anteroposterior. El disco participa activamente en la articulación. Absorbe la presión intrarticular buscando la máxima adaptación entre el cóndilo y el temporal. Cuando la presión es alta, lo que ocurre durante la masticación, lo que se interpone es la parte intermedia. Cuando la presión es baja las porciones más gruesas son las que se interponen. En boca cerrada, el disco se relaciona con el polo superior del cóndilo a través de la banda posterior, mientras la banda anterior e intermedia se sitúan entre el cóndilo y la eminencia articular, debido a que el músculo pterigoideo lateral presenta una fuerza superior al tejido retrodiscal en reposo. Al iniciarse la apertura oral, el disco se desplaza ligeramente hacia atrás, permitiendo la zona intermedia que la rotación del cóndilo se articule con la fosa temporal. Si continúa la apertura, el complejo cóndilo/disco se traslada para al final producirse una rotación suplementaria del cóndilo sobre la banda anterior. Para que la secuencia descrita sea normal, es necesaria una buena interrelación entre el cóndilo, disco, musculatura masticatoria, tejido retrodiscal y oclusión. Cualquier alteración de estos elementos si supera los márgenes de tolerancia/adaptación, puede producir patología articular, lo que se denomina Síndrome de Disfunción de la ATM. 1.4-DEFORMIDADES FACIALES Son desarmonías faciales que afectan a la mandíbula, maxilar superior u otros componentes faciales, aisladas o combinadas, que frecuentemente se asocian a alteraciones de la oclusión 22 23 dentaria. Como intento de clasificación de las mismas, se recurre a la clasificación clásica descrita por Angle, donde se definen 3 modalidades oclusales: Clase I, que representa la oclusión normal, en la que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior; Clase II, el surco vestibular del primer molar inferior se localiza distal a la cúspide mesiovestibular del primer molar superior; Clase III, donde la localización del surco vestibular del primer molar inferior es mesial. La clasificación anterior no implica necesariamente alteración de las bases óseas, sin embargo estas alteraciones oclusales se asocian frecuentemente a deformidades faciales, así el prognatismo mandibular se asocia a clase III, y el retrognatismo mandibular a clase II. Para determinar las bases óseas, se han descrito numerosos métodos radiológicos denominados cefalometría, la cual permite determinar el tamaño y la posición de las bases óseas maxilar y mandibular a través de diferentes mediciones lineales y angulares. De esta forma se definirán normomaxilismo, anteromaxilismo o retromaxilismo, dependiendo de la posición del maxilar superior; o micro y macromaxilismo, dependiendo del tamaño. La misma terminología se puede aplicar para la mandíbula: normo, antero, retro, micro o macromandibulismo. 1.5-EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA La cirugía ortognática (del griego: orthos, recto y gnatos, maxilar) es la modalidad de la cirugía que busca la relación adecuada entre ambos maxilares. Para ello, se vale de un conjunto muy variado de procedimientos quirúrgicos, utilizados para la corregir las diferentes deformidades faciales. En sus comienzos, la cirugía ortognática estaba limitada de forma exclusiva a procedimientos quirúrgicos sobre la mandíbula (3). El primer cirujano en corregir una maloclusión fue Hullihen en 1849 (4), se trataba de un cirujano general con ciertos conocimientos odontológicos. Otros cirujanos de este siglo que reportan procedimientos ortognáticos son Billroth, Langebeck y Dufourmentel, entre otros. 23 24 El nacimiento de la cirugía ortognática como tal, se debe a la colaboración de un ortodoncista, Angle, con un cirujano, Blair, en Estados Unidos. Describen en lo que se llamó “intervención de St. Luis”, una ostectomía del cuerpo mandibular para la corrección del prognatismo mandibular en 1898 (5,6). Blair en 1907 (7), es el primero en hablar de la variación de las proporciones faciales entre las diferentes razas. También describió las deformidades faciales, clasificándolas en 5 categorías: prognatismo mandibular, retrognatismo mandibular, protrusión alveolar maxilar, protrusión alveolar mandibular y mordida abierta. Blair también presenta varios procedimientos quirúrgicos: Ostectomía del cuerpo mandibular, osteotomía horizontal del ramus y osteotomía en “V”, para el cierre de la mordida abierta. En Europa apenas se tiene constancia de procedimientos ortognáticos en esa época a excepción de Berger, que en 1897 describe en Francia (8), una condilectomía para la corrección del prognatismo, procedimiento que se siguió realizando en dicho país durante muchos años. La primera guerra mundial frena la evolución de la cirugía ortognática debido a la necesidad de tratar y corregir las heridas de guerra. A partir de esta guerra, Europa toma el relevo del desarrollo de la cirugía con diferentes trabajos: Bruhn (9) en 1921, en Alemania, presenta una osteotomía horizontal del ramus vertical, casi idéntica a la intervención descrita por Blair. Este procedimiento fue modificado por Kostecka (10) en 1931, realizando la técnica “a ciegas” valiéndose de una sierra de Gigli introducida por vía percutánea. Tenemos un aluvión de trabajos hasta la segunda guerra mundial: Perthes (11), 1922; Pichler (12), 1928; Wassmund (13), 1935; Hofer (14), 1936, todos en Alemania y Austria; y Limberg (15), en Rusia. En Estados Unidos, cuya cirugía parecía estancada, tenemos Kazanjian (16), 1932 y Dingman (17), 1944. Los procedimientos descritos por estos autores, por lo general bastante sencillos, dieron lugar a numerosas recidivas y mordidas abiertas producidas por la acción de la musculatura masticatoria, todo ello sumado a la mínima superficie de contacto entre las superficies osteotomizadas. No es necesario recordar que estos procedimientos quirúrgicos estaban dirigidos de forma exclusiva a la mandíbula (Figura 5). 24 25 Actualmente no se concibe la cirugía ortognática sin las diferentes intervenciones quirúrgicas que actúan sobre el Maxilar Superior. Así la primera osteotomía sobre el maxilar superior es publicada por Cohn-Stock (18) en Alemania en 1921. Wasmund publica en 1927, el tratamiento de una mordida abierta, mediante una osteotomía total del maxilar de acuerdo a la clasificación de Lefort de las fracturas maxilares (19). Axhausen (20), en 1934 fue el primer cirujano en movilizar y avanzar una fractura tipo Lefort I mal unida, completando este procedimiento con una osteotomía vertical del maxilar superior. Sin embargo el nacimiento de la moderna cirugía ortognática tiene lugar tras la experiencia de la segunda guerra mundial, en los años 50. Coincide con la fundación de dos escuelas clave: La escuela austriaca y la escuela alemana. La escuela alemana es impulsada por Wasmund, que en 1935 (13) realiza la 1ª descripción de la osteotomía anterior del maxilar para la corrección de la protrusión maxilar, técnica todavía utilizada hoy día. Schuchhardt, discípulo suyo, desarrolló en 1955 (21) la osteotomía posterior del maxilar, con lo que fue el primer cirujano en impactar el maxilar, realizando la técnica en dos fases. Posteriormente Kufner en 1970 (22) y Perko en 1972 (23), realizan la impactación posterior en una fase, todo gracias a los trabajos de Bell de 1969 (24) y 1972 (25), en los que demuestra que la sección de la lámina perpendicular del palatino no arriesga de forma excesiva el suministro sanguíneo. En la escuela austriaca fundada por Pichler, emerge la figura de Trauner; que crea en 1955 (26) la osteotomía en “L” invertida para la corrección del prognatismo mandibular: Mediante un abordaje externo realiza una osteotomía horizontal desde el borde anterior de rama vertical, se Figura 5. A Osteotomía subapical de Hullihen. B Ostectomía de cuerpo mandibular de Blair. C Osteotomía horizontal. Kazanjian. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. William H. Bell. W.B. Saunders Company. 1992. A B C 25 32 calcular y predecir los movimientos tridimensionales de los tejidos blandos utilizando solo las dos dimensiones del espacio que nos da la radiografía. La falta de fiabilidad se puede agravar en ocasiones por una mala técnica radiológica que pueda producir falta de nitidez de los tejidos blandos. Phillips (64) y Rosen (65), incluyen además de la cefalometría, fotografías enteras de la cara estandarizadas, en ellas, algunas referencias pueden ser identificadas con dificultad, sobre todo cuando están en la unión de 2 curvaturas ó en un borde de tejido blando. Estas observaciones son corroboradas por Hohl (66) y Gassman (67), sobre la aplicación de fotocefalometrías. Westermark (68) realizó medidas directas sobre la base alar. Mack utiliza por primera vez modelos tridimensionales nasales (69). Betts (70) combina el modelo tridimensional de cara entera con la cefalometría lateral. La técnica de impresión y de vaciado de los modelos, también puede influir en la fiabilidad de los resultados. Se puede concluir que no se ha conseguido un modelo de estudio del todo fiable, careciendo por ello de una predicción segura de los movimientos de los tejidos blandos. De ahí las discrepancias obtenidas cuando se habla de cuantificar un movimiento, encontradas en la literatura. Sin embargo es cierto que los diferentes estudios, por lo general, coinciden en la valoración del comportamiento de los tejidos blandos tras una intervención de cirugía ortognática, como respuesta al movimiento óseo (63,65, 71-75). 1.7-ASPECTOS SOCIALES Y PSICOLÓGICOS DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Existen varios estudios sobre el comportamiento social estereotipo, en diversos grados de enfermedades. Richardson (76), llegó a la conclusión que las deformidades menos aceptadas eran aquellas más cercanas a la boca, posiblemente por tener gran importancia como vehículo de comunicación. MacGregor (77), descubre que la actitud frente a las deformidades graves es la de rechazo social, mientras que las deformidades leves en muchos casos generan burlas que pueden llevar a la vergüenza y disminución de la autoestima. Arndt (78) confirma estos datos en un estudio realizado sobre niños con deformidades craneofaciales: los más afectados poseían un nivel de autoestima mayor que aquellos niños con deformidades más leves. Esto se debía a la burla que suscitaban, lo que les llevaba a intervenirse en una proporción mayor. 32 33 Las mujeres se intervienen en doble proporción frente a los hombres cuando la prevalencia es similar en este tipo de deformidades (79), lo que indica que la sociedad da mucha mayor importancia a la apariencia física de la mujer. En este mismo estudio se encuentra una disminución de la autoestima y autoconcepto físico en las mujeres, no así en los hombres. Esto es confirmado por otros autores (1, 80). La personalidad del paciente ortognático es ajustada y saludable, según la mayoría de los estudios psiquiátricos (1, 79, 80, 81). Sin embargo hay otros autores que sostienen lo contrario: Wictorin (82) y Colligan (83), encuentran trastornos psiquiátricos severos entre el 13% y 20% de sus series. Fitts (84), encuentra un buen número de de trastornos tales como psicosis, mal ajuste general, personalidad desordenada, y más trastornos en sus pacientes. La ausencia de controles en algún caso podría hacernos pensar en la no generalización de estos datos a toda la población ortognática. También existe confusión en cuanto a metodologías y reproductibilidad de resultados. En el peor de los casos, los trastornos ¿son primarios ó por efecto de la deformidad facial? El motivo fundamental de los pacientes para someterse a estas intervenciones quirúrgicas es estético (1, 80, 84) con el objetivo de buscar una mayor aceptación social y mejoría de oportunidades. Kalick (85), en su tesis doctoral basada en las reacciones de individuos normales ante las fotografías de pacientes ortognáticos pre y posquirúrgicos, encuentra una evolución en el juicio de negativo a positivo, siendo los pacientes finalmente más deseables desde el punto de vista social. Estas mismas percepciones son sentidas por los mismos pacientes ortognáticos en sus autovaloraciones postquirúrgicas (80, 86, 87)). Los pacientes a partir de los 6 meses reconocen la mejoría estética, periodo donde la inflamación empieza a desaparecer, siendo las mujeres los que más perciben y valoran los cambios estéticos. Sorprendentemente su autoestima sigue baja (1, 80, 84). Podemos concluir que desde el punto de vista del paciente, los resultados obtenidos al aplicar la cirugía ortognática, son generalmente satisfactorios. Buena prueba de ello es la recomendación por parte de los pacientes intervenidos de la cirugía, a aquellos con los mismos problemas que tenían antes de intervenirse. Debemos concienciar y transmitir a los futuros pacientes de ortognática, que aunque el proceso desde la primera a última consulta, es largo y muchas veces tedioso y desalentador, 33 34 los resultados obtenidos son muy beneficiosos y merecen la pena. Esto se consigue por medio de una buena información y de un diálogo fluido sin crear falsas expectativas, por parte de cada uno de los profesionales que atienden al paciente desde el principio hasta el final del proceso. 1.8-OSTEOTOMÍA SAGITAL DE MANDÍBULA Se trata de la técnica quirúrgica descrita por primera vez por Obwegeser (29), y posteriormente refinada por Dal-Pont (30). Mediante abordaje intraoral (Figura 9), se traza una osteotomía horizontal en la cara medial mandibular a través de la cortical interna, por encima de la entrada del paquete neurovascular; la osteotomía se continúa por el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula, y a través de la cortical externa de la rama ascendente se prolonga hacia la línea oblicua externa del cuerpo mandibular. Ahí, a nivel del primer o segundo molar, según sea el requerimiento de avance o retroceso mandibular, la osteotomía se hace vertical, siempre a través de la cortical externa, para acabar en la base de la mandíbula (Figura 10). Figura 9. Incisión intraoral para el abordaje mandibular y realización de la osteotomía sagital de mandíbula. Ilustración tomada de la Fundación AO (AOFundation. Org). 34 35 Debido al diseño de la osteotomía, se crea una superficie de contacto amplia, con buena superposición de los fragmentos óseos resultantes, aportando así una estabilidad muy notable. Como consecuencia de todo lo anterior, se reduce el tiempo de curación. Cuando la osteotomía sagital se realiza de forma completa o bilateral (se puede realizar unilateralmente) se crean tres fragmentos óseos independientes: los fragmentos o segmentos proximales, en número de 2, que contienen los cóndilos mandibulares y una buena parte de la rama ascendente; y el fragmento o segmento distal, el cuerpo de la mandíbula, y que contiene el paquete vásculonervioso mandibular: las arterias y nervios dentarios inferiores. El segmento distal es el que se moviliza según sea la indicación quirúrgica: puede girar en sentido horario o en sentido antihorario, puede avanzar o retroceder, o combinar movimientos. Los fragmentos resultantes de la osteotomía se pueden fijar rígidamente mediante tornillos bicorticales, o mediante fijación semirrígida (miniplacas con tornillos monocorticales), o incluso SEGMENTOS PROXIMALES SEGMENTO DISTAL Figura 10. Representación esquemática de los diferentes segmentos mandibulares, una vez realizada la osteotomía sagital. Ilustración tomada de la Fundación AO (AOFundation.org). 35 36 fijación no rígida por medio de alambres interóseos (común antes del desarrollo de los modernos sistemas de osteosíntesis). Dadas las características del trazado de la osteotomía, las inserciones de los diferentes músculos del aparato masticatorio se distribuyen entre los segmentos distales y el segmento proximal, hecho fundamental para entender los movimientos condíleos tras la cirugía mandibular (Figura 11). De hecho, tras la realización de la osteotomía sagital de mandíbula en el segmento distal va a quedar insertado la mayor parte del vientre del músculo pterigoideo medial y una mínima parte del músculo masetero, así como la musculatura supra e infrahioidea. En cambio en el segmento proximal, van a quedar insertados el músculo pterigoideo lateral, el tendón del músculo temporal (aunque se desinserta parcialmente en la técnica quirúrgica) y prácticamente la totalidad del músculo masetero. m. mase M. Masetero M.Temporal M. temporal M. Pterigoideo lateral M. Pterigoideo medial Figura 11. Áreas de inserción de la musculatura masticatoria en los diferentes segmentos mandibulares. 36 37 2-JUSTIFICACIÓN Actualmente existen gran variedad de técnicas quirúrgicas para intervenir el maxilar inferior. Nos permiten modificar selectivamente determinadas áreas según sean los déficits ó requerimientos estéticos. Las osteotomías realizadas en cirugía ortognática pueden producir cambios en la posición y en la función de los componentes de la ATM. Estos cambios pueden ser responsables de la aparición o agravamiento de patologías articulares y/o de la falta de estabilidad del procedimiento quirúrgico (cóndilolisis, recidiva de la deformidad). Dada la importancia de dichas consecuencias adversas, es muy importante saber como influyen las osteotomías maxilares en la posición del cóndilo mandibular. En relación a la cirugía de avance mandibular, concretamente la osteotomía sagital de avance, revisando la literatura científica, son escasos los trabajos donde se encuentren estudios cuantitativos y cualitativos de lo que les ocurre a los cóndilos mandibulares cuando el paciente es sometido a esta intervención quirúrgica. Esto es debido por una parte a la necesidad de presentar series mínimas de pacientes intervenidos, y por otro, a que un estudio de estas características requiere la aplicación de técnicas radiológicas precisas y complejas, por lo que en consecuencia, son caros. Por medio de las imágenes obtenidas mediante la tomografía computarizada (TC), que permite reconstrucciones óseas en los tres planos del Figura 12. Dibujo esquemático que representa la osteotomía sagital de mandíbula. En este caso de avance mandibular. 37 38 espacio, se puede visualizar los segmentos proximales de la osteotomía sagital de mandíbula. Aplicando las imágenes de la TC se puede determinar qué pasa con el cóndilo en este tipo de cirugías. Si además se combina la TC con estudios radiográficos convencionales, la telerradiografía lateral de cráneo, en diferentes fases evolutivas, se puede estudiar los movimientos de los diferentes segmentos óseos, los posibles cambios morfológicos durante el seguimiento y determinar si estos cambios tienen relación con la estabilidad mandibular en el paciente intervenido. 38 39 3-ESTADO DEL ARTE Freihofer en 1975 (88), mediante estudios radiográficos convencionales: telerradiografías laterales y radiografías articulares (proyección Schüller) evaluó además de oclusión, la posición de las ATM (articulaciones témporomandibulares) en 38 pacientes a los que realiza osteotomías sagitales de avance mandibular. Trató de relacionar recidivas quirúrgicas con anomalías en la posición condílea tras la cirugía. En esta serie de pacientes las osteotomías mandibulares se fijan mediante osteosíntesis alámbrica. Will en 1984 (89), en un estudio sobre 41 pacientes a los que se realizó la osteotomía sagital de avance mandibular de forma bilateral, trató de relacionar la cantidad de desplazamiento y dirección del segmento mandibular que contiene el cóndilo (segmento proximal) y su relación con los cambios oclusales dentales. Para ello combinó diferentes estudios radiográficos convencionales como la radiografía craneal proyección submentovertex, telerradiografía lateral de cráneo y tomografías laterales de ATM en diferentes momentos: prequirúrgico, posquirúrgico inmediato, posquirúrgico intermedio y tardío. Un hecho fundamental a tener en cuenta, es que la fijación de las osteotomías fue realizada mediante alambre interfragmentario. Hacney (90) estudió sobre 18 pacientes sometidos a cirugía de avance mandibular exclusivamente, el desplazamiento condíleo en el eje axial, sirviéndose de radiografías submentovertex. La fijación de los fragmentos mandibulares los realizó mediante tornillos bicorticales. Además de tratar de hallar un patrón de movimiento condilar, estudió si había relación entre síntomas de ATM previos o posteriores a la cirugía con los movimientos condilares. Spitzer en 1987 (91), utilizó la tomografía Computarizada (TC) para estudiar que le sucedían a los cóndilos cuando se realizaba osteotomías sagitales de mandíbula, fijadas mediante tornillos bicorticales. Sobre 10 pacientes, valoró la variación de los ángulos de los cóndilos, rotaciones y las distancias intercondíleas en el plano axial. En el artículo no especifica el tipo de movimientos condilares, por lo que se presupone que mezcla pacientes de avance y pacientes de retroceso mandibular. 39 40 Fernández Sanromán en 1995 (92), mediante la combinación de TC y RNM con telerradiografía lateral de cráneo, estudia los cambios morfológicos y morfométricos de los componentes de la ATM, sobre 35 pacientes sometidos a procedimientos de cirugía ortognática. Se dividieron los pacientes por grupos según el tipo de deformidades dentofacial (clase II, clase II y clase I con MAA), y en función del tratamiento quirúrgico empleado en su corrección. Del total de los pacientes, 6 estaban diagnosticados de deformidad de clase II dentofacial, y todos ellos fueron sometidos a cirugía bimaxilar (lefort I y osteotomía sagital de avance). Harris en 1999 (93) mediante TC analizó los cambios posicionales condilares en 17 pacientes a los que se había realizado osteotomías sagitales mandibulares de avance y fijación de las osteotomías mediante tornillos bicorticales. Estudió movimientos lateromediales, anteroposteriores y craneocaudales. Los intentó relacionar con la cantidad de avance, la rotación segmento proximal y la forma mandibular. El estudio fue realizado en 2 fases: prequirúrgica y a las 8 semanas, estudio a corto plazo. Alder en 1999 (94), estudió los movimientos condilares que se producían en 21 pacientes sometidos a osteotomía sagital de avance y fijación mediante tornillos bicorticales, para el estudio se valió de la TC en las proyecciones axial y sagital, prescindiendo de coronal. Las mediciones fueron la semana previa a la cirugía y 8 semanas posteriores a la misma. Es un estudio a corto plazo y no consta que se estudiara la relación entre movimientos condilares y los movimientos mandibulares. Yamada en 2001 (95) sobre 100 pacientes con deformidades faciales tratados quirúrgicamente, planteó mediante la TC helicoidal un estudio para determinar si había relación entre tipo de deformidad facial, clínica de ATM y cambios morfológicos evolutivos en los cóndilos mandibulares. Introdujo una ventana para tejidos blandos y así determinar posición y características del disco articular. Entre todos los pacientes de su estudio, 23 habían presentado retrusión mandibular. Katsumata en 2006 (96), en 85 pacientes intervenidos de prognatismo mandibular, 46 mediante osteotomías verticales intraorales y 39 mediante osteotomías sagitales, ambas de retroceso mandibular, estudió los cambios morfológicos que se producen tras las intervenciones quirúrgicas en los cóndilos mandibulares. Comparó las 2 técnicas quirúrgicas correlacionando los hallazgos aplicando 3 técnicas radiológicas diferentes: resonancia nuclear 40 41 magnética (RNM), TC y radiografías laterales transcraneales; técnicas que compara entre sí en cuanto a sensibilidad para detectar las alteraciones condíleas. Además de los cambios morfológicos, mide los movimientos rotatorios de los segmentos proximales mandibulares y busca la correlación entre estos 2 parámetros. Llegó a la conclusión que la RNM es más sensible, aunque hay que tener en cuenta que frente a proyecciones axial y parasagital utilizadas en la RNM, solo se realizaba proyección axial en TC. Angle en 2007 (97), sobre 25 pacientes con clase II dentoesquelética, sometidos a osteotomías maxilares tipo Lefort I combinadas con osteotomías sagitales de avance y osteosíntesis de tornillos bicorticales, buscó la relación entre el desplazamiento transverso de los segmentos proximales mandibulares y recidiva de la dimensión sagital tras el avance mandibular, también trató de relacionar grado de recidiva transversa, y finalmente cambios transversales de los segmentos óseos proximales y grado de avance mandibular. Para ello comparó estudios cefalométricos mediante radiología convencional: telerradiografías anteroposteriores y laterales. Estudio retrospectivo en 3 fases: prequirúrgica, intermedia posquirúrgica y a largo plazo. En este estudio no se utilizó la TC. Ueki en 2007 (98) relacionó mediante la combinación entre RNM y cefalogramas axiales, los cambios condíleos posicionales y morfológicos, y entre ellos y su posible relación con sintomatología de la ATM. El estudio lo llevó a cabo sobre 45 pacientes con prognatismo sometidos a osteotomías sagitales mandibulares de retroceso, con o sin osteotomías maxilares. La fijación de la osteotomía mandibular es semirrígida, mediante miniplacas y tornillos monocorticales más bloqueo intermaxilar 1 semana. Zhao en 2007 (99) en un trabajo sobre osteotomías de retroceso mandibular en 12 monos, la mitad sometido a osteotomías sagitales y la otra mitad a osteotomías verticales, aplicó la TC en proyecciones sagitales y coronales. Estudió la variación posicional y angular de los segmentos proximales mandibulares tratando de hallar relaciones entre las variaciones de posición y los cambios morfológicos del cartílago articular, tras el sacrificio de los animales a las 12 semanas. Se trata de un estudio centrado más en comparar las 2 técnicas quirúrgicas, que en el estudio a fondo de cada una de ellas, dado el número limitado de muestras. 41 48 A cada tipo de cóndilo se le asigna un valor, en relación a su atribuible teórica resistencia, de tal forma que el valor más bajo, 1 en nuestro estudio, representa teóricamente el más resistente, y el 5 el más débil. Así, A=1; C=2; D=3; B=4; E=5 Figura 13 A-Cóndilo normal. Cortical íntegra. Convexidad lateromedial B-Cóndilo normal. Cortical íntegra. Convexidad anteroposterior. Curvatura Ventral. Además de esta clasificación el estudio radiológico es capaz de detectar a lo largo de la evolución clínica, varios tipos de alteraciones (Figura 15): -Esclerosis: refuerzo de la cortical externa condilar -Aplanamiento: disminución de la convexidad natural del cóndilo mandibular -Erosión: borramiento de cortical externa -Osteofitos: irregularidades superficie ósea condilar A todas estas alteraciones, siguiendo en la línea anterior, se les vuelve a asignar unas puntuaciones, que al igual que antes serán mayores cuanto más sea el grado de deterioro evolutivo. Por ello asignamos: Esclerosis=1; Aplanamiento=2; Erosión=3; Osteofitos=4 Figura 14. Cóndilo atrófico. Cóndilo aplanado, por pérdida de la convexidad natural. 48 49 En base a estos criterios se puntúa cada uno de los cóndilos en la fase prequirúrgica y en el control radiológico al año de la intervención, sumándose los valores morfológicos con los de alteraciones evolutivas. La diferencia de puntuación entre los valores posquirúrgicos y prequirúrgicos, es lo que vamos a llamar GRADO DE DETERIORO DEL CÓNDILO, que sirve para evaluar la variación evolutiva de cada cóndilo y establecer la diferencia entre cóndilos sanos y cóndilos deteriorados. 5.5.3 ESTUDIO CLÍNICO DE LA PATOLOGÍA DE ATM Mediante la historia clínica y la entrevista personal, previa al procedimiento quirúrgico y al año, se determina la existencia de sintomatología clínica del complejo de la ATM y su evolución. Para ello establecemos unos criterios clínicos, donde se tendrán en cuenta la presencia de diferentes hallazgos: -Dolor Miofascial: Dolor de la musculatura masticatoria a la exploración. -Dolor Articular: Dolor del complejo cápsulo-articular de la ATM a la exploración. -Chasquidos articulares. El disco articular se sitúa en una posición más adelantada que en la posición ideal con respecto al cóndilo y en boca cerrada; A la apertura oral, el cóndilo es capaz de recapturar el disco. Cuanto más adelantado esté el disco, su aparición será más tardía. Es Figura 15 A-Aplanamiento condíleo. BOsteofito y erosión condílea. C-Cóndilo con Osteofito, esclerosis y aplanamiento. 49 50 el signo clínico de lo que denominamos Desplazamiento fiscal con Reducción (DDCR); puede acompañarse o no de alteraciones morfológicas condíleas, normalmente incipientes. - Limitación del movimiento condíleo. El disco con respecto al cóndilo, se mantiene en posición adelantada durante todo el proceso de la apertura oral. Existe desviación de la apertura oral hacia el lado afecto, si la afectación es unilateral. Si es bilateral, se traduce en una disminución de la apertura. Signo clínico del denominado Desplazamiento Discal sin Reducción (DDSR): Pueden existir alteraciones en la superficie condilar. -Crepitación. Signo de la presencia de patología degenerativa articular u Osteoartrosis. Existe siempre afectación de la superficie condilar. Esta clasificación clínica no representa con exactitud las diferentes fases evolutivas de lo que se denomina Disfunción de la ATM, debido a que en cada paciente se pueden combinar dos o más hallazgos clínicos; sin embargo con frecuencia se presenta esta tendencia evolutiva. La exploración clínica puede diagnosticar los diferentes estadios evolutivos de la Disfunción de ATM, por ello en nuestro criterio no es siempre necesaria la realización de pruebas radiológicas complejas para su diagnóstico. En caso de realizarse, la RNM es la prueba de elección para el estudio del complejo articular. La TC es superior para el diagnóstico de patología ósea. 5.5.4. ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS CÓNDILOS MANDIBULARES Para medir y cuantificar los movimientos de los cóndilos mandibulares, se va a emplear la TC en las tres proyecciones del espacio (Figura 16): 50 51 5.5.4.1. PROYECCIÓN AXIAL (figura 17) -Ejes de referencia: (Y): Línea que une la parte media del agujero occipital y septo nasal, pasa por la línea media del clivus y origen de la porción ósea del septo nasal (Z): Línea perpendicular al eje Y, a su vez tangente que une uno o ambos cóndilos mandibulares en su polo más interno. -DATOS: ÁNGULOS: C^Z: El formado por el eje de cada cóndilo (derecho o izquierdo) y el eje Z DISTANCIAS: C-Z: La longitud del segmento entre el polo interno de cada cóndilo al eje Y (punto central). Figura 16. Esquema de los 3 ejes del espacio, en relación al cóndilo mandibular. Los 3 ejes pasan por el punto más convexo (Condíleo). 51 52 Figura 17. Esquema de la proyección axial: Ángulo de rotación condílea (C^Z). Distancia C-Z. 5.5.4.2. PROYECCIÓN SAGITAL (Figura 18) -Puntos de referencia: Porion (Po); polo superior del conducto auditivo. Fosa (F); punto más cóncavo de la fosa glenoidea. Condíleo (C); polo superior del cóndilo. Ventral (V): punto más ventral de cabeza condilar. -Ejes de referencia: Horizontal (Y): Línea que va de polo superior del conducto auditivo óseo (Porion) al punto más cóncavo de la cavidad glenoidea (Fosa). Vertical (X): Línea Perpendicular a Y desde el Porion. 52 53 -DATOS ÁNGULOS: C^Y: Formado por la línea que forman el punto más ventral de la cabeza de cada cóndilo y el polo superior del cada cóndilo (C-V), con el eje Y. DISTANCIA: C-Y: La longitud del segmento entre cada cóndilo y el eje Y, en relación al Porion (eje X). 5.5.4.3. PROYECCIÓN CORONAL (Figura 19) -Puntos de referencia: F: punto más cóncavo de cada una de las cavidades glenoideas; C: polo superior de cada cóndilo. -Ejes de referencia: Horizontal (Z): Línea que une el punto más cóncavo de cada cavidad glenoidea (punto F). Figura 18. Esquema de la proyección sagital. Rotación condílea (C^Y). Distancia C-Y 53 54 Vertical (X): Línea perpendicular a Z por línea media de clivus. -DATOS ÁNGULOS: C^X: Formado por la línea que forman la rama ascendente mandibular y polo superior de cada cóndilo (C), con el eje X, medido en la parte interna de la intersección. DISTANCIAS: C-X: Distancia del punto C al eje X. Figura 19. Esquema de la proyección coronal. Rotación condílea (C^X). Distancia C-X. 5.5.4.4. DEFINICIÓN DE LOS MOVIMIENTOS CONDÍLEOS Con los datos obtenidos tras la medición de los diferentes parámetros, se va a definir MOVIMIENTO LINEAL como la diferencia entre las distancias del cóndilo a cada uno de los ejes del espacio, medidas antes y un año posterior a la cirugía. MOVIMIENTO DE GIRO, es el 54 55 definido por la diferencia de los ángulos condíleos con los diferentes ejes del espacio, previo a la cirugía y control anual posquirúrgico. 5.5.4.5. DEFINICIÓN DE LOS DESPLAZAMIENTOS CONDÍLEOS Teniendo en cuenta que el desplazamiento se puede cuantificar por un vector, se puede evaluar el valor de los vectores en los planos axial, sagital y coronal, a los que se va a denominar respectivamente: DESPLAZAMIENTO AXIAL, DESPLAZAMIENTO SAGITAL y DESPLAZAMIENTO CORONAL; así como el vector resultante de la combinación de los 3 desplazamientos que se va a denominar DESPLAZAMIENTO TOTAL (se calcula en base a los tres desplazamientos en los planos axial, sagital y coronal). Proporciona una idea cuantitativa del desplazamiento tridimensional. El cálculo de cada uno de los vectores se realiza mediante: La raíz cuadrada de las sumas de las diferencia de la distancia pre y posquirúrgica al cuadrado, así serían eje Z y eje Y, para el desplazamiento axial (Figura 20); la misma formulación en los ejes Z y X para el desplazamiento coronal (Figura 21); y en los ejes X e Y para el desplazamiento sagital (Figura 22). La formulación es la misma para el desplazamiento total, sólo que combinando los valores en cada uno de los 3 ejes del espacio. Figura 20. Desplazamiento axial. 55 56 5.5.4.6. DEFINICIÓN DE LA LOCALIZACIÓN ESPACIAL CONDÍLEA Interesa averiguar la posición final del cóndilo en los 3 planos del espacio teniendo en cuenta que los componentes de los vectores tienen valores + y valores - respecto a los ejes de referencia. En el plano sagital se define el ángulo α como el valor del arco tangente de ∆CX/∆CY, el cual indicará en el cuadrante donde estará localizado el cóndilo en su posición final: (0º-90º en el primer cuadrante; 91º-180º, segundo cuadrante; 181º-270º, tercer cuadrante, y 271º-360º, Figura 21. Desplazamiento coronal. Figura 22. Desplazamiento sagital. 56 57 cuarto cuadrante) en un giro antihorario. Estos datos indican que si el cóndilo está en el primer cuadrante, su desplazamiento ha sido anterocraneal (anterosuperior); posterocraneal (posterosuperior) si está en el 2º; posterocaudal (posteroinferior) en el 3er cuadrante; y en el 4º cuadrante anterocaudal (anteroinferior). En el plano axial se obtiene el ángulo β (arco tangente de ∆CZ/∆CY) y su valor indica así mismo la ubicación condílea (siempre en sentido antihorario) anterolateral (anteroexterno), posterolateral (posteroexterno), posteromedial (posterointerno) y anteromedial (anterointerno), según sean respectivamente: 1er, 2º, 3er y 4º cuadrantes. Para el plano coronal definimos el ángulo γ (arco tangente ∆CX/∆CZ) que nos indica posición laterocraneal (superoexterna), craneomedial (superointerna), caudomedial (inferointerna), y laterocaudal (inferoexterna), según se trate respectivamente de 1er, 2º, 3er, y 4º cuadrantes. 5.5.5. ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES La cuantificación del movimiento de la mandíbula se va a realizar sobre las telerradiografías laterales estandarizadas. (Figura 23). -Ejes de referencia X e Y: -X: En el plano de Frankfurt, línea entre porion, conducto auditivo externo, en su porción ósea (Po), y suborbital, punto más inferior del reborde orbitario (So). Y: perpendicular a X que pasa por Po. Para evitar distorsiones e imprecisiones, se establece para cada paciente que en las mediciones, el ángulo formado por la línea S-Na (sellar a nasion; desde centro de cavidad hipofisaria a punto donde se une hueso propio nasal y hueso frontal) y el eje X sea el mismo. -Puntos cefalométricos: B: punto más cóncavo de la mandíbula a nivel del plano sagital medio de la sínfisis Me: mentón. Punto más inferior y posterior de la sínfisis mandibular Co: condílion. Punto central del cóndilo 57 64 6.1.1.2MORFOLOGÍA DE LOS CÓNDILOS Y SUS ALTERACIONES. ATM El tipo morfológico condíleo, los cambios evolutivos condíleos y el grado de deterioro condíleo; así como la presencia de patología de la ATM, vienen representados en la tabla 4. Tabla 4. CÓNDILOS DETERIORADOS. Aspectos morfológicos y patología de ATM. TIPOS CONDILARES: A, anchura condilar ≥ altura. B, curvatura dorsal. C, cóndilo recto. D, curvatura ventral. E, cóndilo atrófico. ALTERACIÓN: 0, ausencia. 1, esclerosis. 2, aplanamiento. 3, erosión. 4, Osteofitos. (i), izquierdo. (d), derecho. DDCR, desplazamiento discal con reducción. DDSR, desplazamiento discal sin reducción. DM, dolor Miofascial. -Morfología Condílea: 2 Cóndilos rectos (25%). PACIENTE SEXO EDAD CIRUGÍA AVANCE % Nº CÓNDILOS A1 M 27 B 3,8 1 A4 M 27 M 10,7 2 A5 M 19 B 11,7 1 A10 M 40 B 1,6 1 A14 M 29 M 8,3 1 A16 M 25 B 10,7 1 27,83 7,8 Tabla 3. CONDILOS DETERIORADOS. Paciente: expresado en clave. Sexo: M: mujer. V: varón. Cirugía: B: bimaxilar. M: monomaxilar (mandíbula). Avance: expresado en % de aumento de la distancia B-Y. Nº de Cóndilos de cada paciente que entran en el estudio. DDSR(i)(d)DDSR(i)(d)5(i) / 5(d)2,4(i) / 2,4(d)1(i) / 1(d)C(i) / C(d)C(i) / C(d)A16 NODM62,40D(d)D(d)A10 NONO52,30E(d)E(d)A5 Dolor(i)(d) / DDSR(d)Dolor(i) /DDSR(d)5(i) / 9(d)2,3(i) / 2,3,4(d)0(i) / 0(d)D(i) / D(d)D(i) / D(d)A4 DDCR(d)DDCR(d)61,2,30B(d)B(d)A1 NODM (d)4(d) 2,3,4(d)2,3(d)E(d)E(d)A14 F.POSQUIRÚRGICAF.PREQUIRÚRGICAF.POSQUIRÚRGICAF.PREQUIRÚRGICAF.POSQUIRÚRGICAF.PREQUIRÚRGICA DE ATMPATOLOGÍA GRADO DETERIORO MORFOLÓGICAALTERACIÓNCÓNDILO TIPO PACIENTE DDSR(i)(d)DDSR(i)(d)5(i) / 5(d)2,4(i) / 2,4(d)1(i) / 1(d)C(i) / C(d)C(i) / C(d)A16 NODM62,40D(d)D(d)A10 NONO52,30E(d)E(d)A5 Dolor(i)(d) / DDSR(d)Dolor(i) /DDSR(d)5(i) / 9(d)2,3(i) / 2,3,4(d)0(i) / 0(d)D(i) / D(d)D(i) / D(d)A4 DDCR(d)DDCR(d)61,2,30B(d)B(d)A1 NODM (d)4(d) 2,3,4(d)2,3(d)E(d)E(d)A14 F.POSQUIRÚRGICAF.PREQUIRÚRGICAF.POSQUIRÚRGICAF.PREQUIRÚRGICAF.POSQUIRÚRGICAF.PREQUIRÚRGICA DE ATMPATOLOGÍA GRADO DETERIORO MORFOLÓGICAALTERACIÓNCÓNDILO TIPO PACIENTE 64 65 3 cóndilos curvatura ventral (37,5%). 1 Cóndilo curvatura dorsal (12,5%). 2 Cóndilos hipoplásicos (25%). En este grupo de cóndilos, la puntuación del GRADO DE DETERIORO DEL CÓNDILO, por definición mayor de 1, oscila entre 4 y 9, correspondiéndose con un deterioro articular mayor cuanto mayor es el valor obtenido. 6.1.1.3-ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS CÓNDILOS MANDIBULARES Basándose en las mediciones realizadas, se ha estudiado las relaciones entre el grado de deterioro condilar y los diferentes movimientos mandibulares tales como son el grado de Avance, la variación del Plano Mandibular y la variación del Ángulo Goniaco (todos los datos están recogidos en ANEXO Tabla 9): 6.1.1.3.1-GRADO DE DETERIORO CONDILAR 6.1.1.3.1.1-RELACIÓN DETERIORO /AVANCE MANDIBULAR/VARIACIÓN PLANO MANDIBULAR/VARIACIÓN ÁNGULO GONIACO -No se halla correlación directa con el grado de avance mandibular, el deterioro condilar no depende del grado de avance (Gráfico 1). 65 66 -En cuanto a la variación del Plano Mandibular (Gráfico 2), tampoco se halla correlación estadística. Pero si se analiza con más detalle esta gráfica, se puede observar que en aquellos cóndilos cuya mandíbula sufre ROTACIÓN ANTIHORARIA, hay correlación total (R2=1), lo cual puede indicar que a mayor rotación antihoraria se produce menor grado de deterioro y viceversa. Gráfico 1. Relación entre Deterioro condilar y Avance mandibular. Abscisas: deterioro condilar, que representa el deterioro por puntos. Ordenadas: grado de avance (%). Gráfico 2. Relación entre Deterioro Condilar y variación del Plano mandibular (PM). Abscisas: grado de deterioro. Ordenadas: variación plano mandibular (PM) (º). Gráfico inferior, aparentemente hay solamente 3 puntos, en realidad hay 2 superpuestos (5, -2,2). 66 67 -No hay correlación directa entre el grado de deterioro y la variación del ángulo goniaco, que en todos los pacientes aumenta, excepto en uno, que no varía (Gráfico 3). Lo siguiente a estudiar es si existen correlaciones entre el grado de deterioro articular y los movimientos del cóndilo en las diferentes proyecciones espaciales: axial, sagital y coronal. 6.1.1.3.1.2-RELACIÓN DETERIORO/MOVIMIENTOS CONDÍLEOS  AXIAL. No existe correlación con la rotación en proyección axial (C^Z), siendo débil (R2=0.23) con el desplazamiento lateromedial (C-Z) (Gráfico 4). Gráfico 3: Relación entre Deterioro condilar y Variación ángulo goniaco. Abscisas: grado de deterioro. Ordenadas: variación ángulo goniaco (º). Gráfico 4:.Relación entre deterioro condilar y desplazamiento lateromedial. Abscisas: deterioro articular. Ordenadas: C-Z) (mm). Los valores positivos representan desplazamiento lateral. Los negativos, medial. 67 68  SAGITAL. Existe correlación moderada (R2=0,57) entre deterioro y rotación sagital (C^Y), de tal forma que a mayor giro posterior corresponde un mayor grado de deterioro condíleo. Otra interpretación: el deterioro tiene una relación moderada con el aplanamiento condíleo, mayor aplanamiento, mayor deterioro. (Gráfico 5). No existe correlación entre deterioro y desplazamiento anteroposterior (C-Y).  CORONAL. En las proyecciones coronales, no se encuentra correlación entre deterioro y movimiento craneocaudal condíleo (C-X), y es muy débil (R2=0,24) entre la rotación coronal (C^X) y deterioro condíleo. Ya que no se encuentra causa que justifique el grado de deterioro, el estudio va a proseguir centrándose sobre el mismo grupo de cóndilos, estudiando la correlación de los diferentes movimientos mandibulares y los movimientos que se producen en los cóndilos: 6.1.1.3.2-VARIACIÓN DEL PLANO MANDIBULAR (PM) 6.1.1.3.2.1-MOVIMIENTOS Gráfico 5. Relación entre Deterioro condilar y Rotación sagital condilar. Abscisas: grado de deterioro. Ordenadas: C^Y (º). Valores negativos rotación posterior o aplanamiento condíleo. 68 69  CORONAL. No existe correlación con movimiento craneocaudal (C-X) o rotación en la proyección coronal (C^X).  SAGITAL. Correlación aceptable (R2=0,66) con rotación en el plano sagital (C^Y): la rotación posterior del cóndilo o disminución del ángulo sagital, está directamente relacionada con la variación del ángulo mandibular, a mayor giro horario, mayor giro posterior o aplanamiento y a mayor giro antihorario, menor giro posterior o aplanamiento (Gráfico 6), congruente con Gráfico 2. Muy buena correlación, prácticamente significativa (R2=0,97) con MOVIMIENTO ANTEROPOSTERIOR (C-Y). A mayor giro antihorario, mayor movimiento lineal posterior del cóndilo, que disminuye a medida que aumenta el giro mandibular, hasta moverse en sentido anterior con giros positivos (giro horario) mayores de 5º (Gráfico 7). Gráfico 6: Correlación entre Variación del plano mandibular (º) (abscisas) y Rotación sagital condilar (C^Y) (º) (ordenadas). Los valores negativos en eje de ordenadas se corresponden con rotación posterior o aplanamiento condilar. 69 70  AXIAL. No existe correlación con rotación en el plano axial (C^Z). Correlación aceptable (R2=0,74) con movimiento lateromedial (C-Z), que refleja la tendencia de los cóndilos a moverse más lateralmente cuanto mayor rotación horaria experimenta la mandíbula. Por el contrario los cóndilos se mueven en sentido medial, cuando la mandíbula experimenta rotación antihoraria (Gráfico 8). Gráfico 7 Relación entre la variación del PM y Movimiento anteroposterior. Abscisas: PM (º). Ordenadas: (C-Y) (mm). Valores negativos movimiento en sentido posterior. Positivos en sentido anterior. Gráfico 8. Relación entre variación del PM y Movimiento lateromedial. Abscisas: variación .PM (º). Valores positivos giro horario, negativos giro antihorario. Ordenadas: C-Z (mm). Valores positivos movimiento lateral, negativos movimiento medial. 70 71 6.1.1.3.2.2-DESPLAZAMIENTOS Existen correlaciones muy significativas entre la variación del plano mandibular y los desplazamientos en los diferentes planos:  CORONAL. Correlación Significativa (R2=0,99), siendo mayor el desplazamiento en este plano a mayor aumento del plano mandibular, a mayor giro antihorario le corresponde un menor desplazamiento, y a mayor giro horario, mayor desplazamiento (Gráfico 9). Gráfico 9. Relación entre la variación del PM y el Desplazamiento Coronal. Abscisas: PM (º). Valores positivos, giro horario. Valores negativos, giro antihorario. Ordenadas: desplazamiento coronal (mm). 71 72  AXIAL. Correlación aceptable (R2=0,56), en términos generales con la misma tendencia vista con el desplazamiento coronal, a mayor giro horario mayor desplazamiento y a mayor giro antihorario, menor desplazamiento (Gráfico 10)  SAGITAL. No correlación (R2=0) con desplazamiento sagital (Gráfico 11) Gráfico 10. Relación entre la Variación del PM y Desplazamiento axial. Abscisas: variación del PM (º). Ordenadas: desplazamiento plano axial (mm). Gráfico 11. Desplazamiento sagital en función de la Variación del PM. Abscisas: PM (º). Ordenadas: desplazamiento sagital (mm) 72 73  DESPLAZAMIENTO TOTAL. correlación prácticamente significativa (R2=0,98). A mayor giro horario, mayor desplazamiento, a mayor giro antihorario, menor desplazamiento (Gráfico 12). IMPORTANTE observar que en los tres planos del espacio, faltan los datos de 2 cóndilos, que corresponden a los primeros casos cuyas imágenes se digitalizaron mal y por ello poco fiables, dado que no se pudieron hacer posteriores remediciones. Los datos en las 6 articulaciones que se han podido realizar todos los registros muestran un predominio de desplazamiento coronal (2,1mm) sobre axial (1,7mm) y sagital (1,6mm) con un vector de desplazamiento total de 2,2mm (tabla 9). Gráfico 12. Desplazamiento total en función de la Variación del plano mandibular. Abscisas: PM (º) (positivo giro horario). Ordenadas: desplazamiento (mm). 73 80  No existe correlación entre grado de avance y cambios en PLANO MANDIBULAR (PM). Tampoco con la variación del ÁNGULO MANDIBULAR. 6.1.1.3.4-RESUMEN DE RESULTADOS 1. El DETERIORO CONDÍLEO no está relacionado con el grado de avance mandibular, ni con variaciones en el ángulo goniaco de la mandíbula. En cuanto a la variación del plano mandibular se encuentra una correlación total (R2=1) entre deterioro y giro antihorario mandibular: a mayor rotación antihoraria se produce menor grado de deterioro. También se establece una correlación moderada con la rotación sagital (C^Y), de tal forma que a mayor aplanamiento, mayor deterioro. 2. No se hallan correlaciones entre los movimientos de los cóndilos deteriorados y grado de avance mandibular, ni tampoco se relacionan los movimientos condíleos con la variación del ángulo goniaco. 3. Se encuentran correlaciones entre diferentes movimientos que se producen en los cóndilos deteriorados y la VARIACIÓN DEL PLANO MANDIBULAR: -Existe una relación prácticamente significativa entre movimiento lineal anteroposterior y la variación del PM. El cóndilo experimenta un movimiento posterior mayor cuanto mayor es el giro antihorario, el movimiento es menor a medida que el giro antihorario va disminuyendo, hasta que a partir de un giro horario de 5º, el desplazamiento condíleo anterior. - Muy buena correlación entre desplazamiento en el plano coronal del cóndilo y el desplazamiento total en el espacio, con la variación del plano mandibular; a mayor giro 80 81 horario, mayor desplazamiento condíleo, a mayor giro antihorario, menor desplazamiento de los cóndilos. -El desplazamiento en los planos coronal y axial son mayores que el desplazamiento sagital, debido a la mayor magnitud de movimiento en sentido lateromedial de estos cóndilos deteriorados. -La escasa predictibilidad del movimiento craneocaudal define la nula correlación entre el desplazamiento sagital y la variación del PM, a pesar de relación significativa entre el movimiento anteroposterior y variación del PM. El movimiento anteroposterior es menor, respecto al craneocaudal. -Los cóndilos tienden a desplazarse hacia craneal y lateral cuando el giro mandibular es horario y en sentido medial cuando el giro mandibular es antihorario. 81 82 6.1.2-CÓNDILOS SANOS Son un total de 17 cóndilos pertenecientes a 12 pacientes, que no experimentan alteraciones morfológicas en el tiempo de seguimiento. 6.1.2.1-SEXO Y EDAD -Edad: 31,3 años (24-61). -Sexo: Mujer 11/12 (91,6%). -Avance mandibular: 7,50% (1,7-20,7). Los datos de cada paciente están reflejados en la tabla 5. PACIENTE SEXO EDAD CIRUGÍA AVANCE % Nº CÓNDILOS A2 M 9 B 2,6 1 A3 M 28 B 5,7 1 A6 M 61 M 1,7 2 A7 M 24 B 9,3 1 A9 M 32 B 5,6 2 A11 M 32 B 20,7 2 A12 M 39 B 14,1 2 A13 V 24 B 5,6 2 A14 M 29 M 8,3 1 A15 M 29 M 8,5 1 A20 M 25 B 2,9 1 A23 M 24 B 5,2 1 31,33 7,51666667 Tabla 5. CÓNDILOS SANOS. Paciente: expresado en clave. Sexo: M: mujer. V: varón. Cirugía: B: bimaxilar. M: monomaxilar (mandíbula). Avance: expresado en % de aumento de la distancia B-Y. Nº de Cóndilos de cada paciente que entran en el estudio. 82 83 6.1.2.2-MORFOLOGÍA DE LOS CÓNDILOS Y SUS ALTERACIONES. ATM El tipo morfológico condíleo, los cambios evolutivos condíleos y el grado de deterioro condíleo; así como la presencia de patología de la ATM, vienen representados en la tabla 6. Tabla 6. CÓNDILOS SANOS. Aspectos morfológicos y patología de ATM. TIPOS CONDILARES: A, anchura condilar ≥ altura. B, curvatura dorsal. C, cóndilo recto. D, curvatura ventral. E, cóndilo atrófico. ALTERACIÓN: 0, ausencia. 1, esclerosis. 2, aplanamiento. 3, erosión. 4, Osteofitos. (i), izquierdo. (d), derecho. DDCR, desplazamiento discal con reducción. DDSR, desplazamiento discal sin reducción. -Morfología condílea: 6 Cóndilos Anchos (35,3%). 4 Cóndilos Rectos (23,6%). 6 Cóndilos con Curvatura Ventral (35,3%). 1 Cóndilo con Curvatura Dorsal (5,8%). -Cambios evolutivos: No se producen PACIENTE TIPO CÓNDILO ALTERACIÓN GRADO DETERIORO PATOLOGÍA DE ATM F.PREQUIRÚRGICA F.POSQUIRÚRGICA F.PREQUIRÚRGICA F.POSQUIRÚRGICA F.PREQUIRÚRGICA F.POSQUIRÚRGICA A2 C(i) C 0 0 0 NO NO A3 C(i) C 0 0 0 NO NO A6 D(i) / D(d) D(i) / D(d) 0 / 2 0 / 2 0 fibromialgia(d)(i) fibromialgia(d)(i) A7 A(d) A 0 0 0 Dolor Miofascial NO A9 D(i) / D(d) D(i) / D(d) 0 / 0 0 / 0 0 NO NO A11 A(i) / A(d) A(i) / A(d) 0 / 0 0 / 0 0 NO NO A12 A(i) / B(d) A(i) / B(d) 0 / 0 0 / 0 0 NO NO A13 C(i) / D(d) C(i) / D(d) 0 / 0 0 / 0 0 NO NO (i) DDCR(d) A14 D(i) D 0 0 0 NO NO A15 A(d) A 0 0 0 NO NO A20 C(i) C 0 0 0 NO NO A23 A(d) A 0 0 0 Dolor Miofascial NO 83 84 6.1.2.3-ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS CÓNDILOS MANDIBULARES A Continuación, siguiendo con el Grupo de Cóndilos Sanos, se va a estudiar si los diferentes MOVIMIENTOS que experimentan en cada uno de los ejes del espacio tras el procedimiento quirúrgico, están relacionados con diferentes parámetros mandibulares provocados por la intervención como pueden ser el grado de avance mandibular, la variación del plano mandibular, o la variación en el ángulo goniaco de la mandíbula (Todos los datos están recogidos en ANEXO, tablas 10 y 11). 6.1.2.3.1-VARIACIÓN DEL PLANO MANDIBULAR (PM) Si se analizan por una parte los cóndilos que soportan procedimientos de avance puro mandibular, y por otra, los de los cóndilos que soportan combinación de giro con avance mandibular, cuando se intenta hallar relación entre las variaciones del plano mandibular y los MOVIMIENTOS que se producen en los cóndilos, no se encuentran relaciones significativas. En realidad solamente existe una débil relación entre los movimientos craneocaudal (C-X, con R2=0.33) y anteroposterior (C-Y con R2 =0.41) con la variación del plano mandibular. Estos resultados tienen lugar en cóndilos de pacientes sometidos a avance puro mandibular. Ningún otro movimiento tiene una mínima relación con la variación del plano mandibular (Gráficos 19 y 20). 84 85 Gráfico 19: Relación entre la variación del Plano Mandibular y los Movimientos lineales condíleos (mm). Abscisas: PM (%). Ordenadas: Movimiento Anteroposterior (C-Y), Lateromedial (C-Z) y Craneocaudal (C-X) (mm). 85 86 Analizando más detalladamente los gráficos 19 y 20, separando los datos del giro mandibular antihorario por un lado, y giro horario por otro, se obtienen correlaciones en diferentes grados de significación. Esto se cumple para el giro antihorario, con diferentes movimientos lineales o de rotación de los cóndilos. Gráfico 20. Relación variación PM con movimientos Rotacionales condilares. Abscisas: PM (%) Ordenadas: rotación en plano axial (C^Z), plano sagital (C^Y), y plano coronal (C^X), (º). 86 87 6.1.2.3.2-GIRO ANTIHORARIO 6.1.2.3.2.1-MOVIMIENTOS PROYECCIÓN AXIAL  ROTACIÓN AXIAL (C^Z). Correlación significativa. R2=0,98. La rotación va a ir disminuyendo conforme se va produciendo un aumento del giro antihorario (Gráfico 21) Gráfico21. Relación entre Giro antihorario mandibular y Rotación cóndilo en el eje axial. Cóndilos sanos Abscisas: Variación PM (º). Ordenadas: (C^Z) (º) Valores positivos, rotación interna. Negativos, externa. 87 88  Movimiento lateromedial (C-Z). R2=0.26. Correlación débil. Presenta la gráfica un punto discrepante (-4.8, -0,5) que impide una muy buena relación de R2=0,87. Cóndilo que a diferencia de su homólogo (Paciente con dos cóndilos en estudio), experimenta un movimiento hacia dentro o medial. La tendencia es a producirse movimiento lateral mayor a medida que aumenta el giro antihorario a partir de 1º. Con giro mínimo, el desplazamiento es medial (Gráfico 22). PROYECCIÓN SAGITAL  ROTACIÓN SAGITAL (C^Y). Correlación significativa. R2=0,98.Cuando el giro antihorario mandibular es pequeño el cóndilo experimenta una rotación anterior máxima, conforme va aumentando el giro antihorario, va disminuyendo esa rotación de tal forma que a giros antihorarios mayores (3º-4º), el cóndilo empieza a rotar hacia atrás de forma progresiva (Gráfico 23). R 2 = 0,2562 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Gráfico 22: Relación entre Giro antihorario mandibular y Movimiento lateromedial. Cóndilos sanos. Abscisas: variación PM (º) cifras negativas, movimiento antihorario. Ordenadas: (C-Z) (mm). Valores positivos, movimiento lateral. Negativos, medial. 88 89  MOVIMIENTO ANTEROPOSTERIOR (C-Y) Correlación significativa. R2=0,99. A medida que aumenta el giro antihorario mandibular, el cóndilo experimenta un movimiento posterior progresivo, a mayor giro antihorario, mayor impactación posterior (Gráfico 24). Gráfico 23. Relación entre Giro antihorario mandibular y Rotación sagital del cóndilo. Cóndilos sanos. Abscisas: variación PM (º). Ordenadas: (C^Y) (º). Valores +, rotación anterior. Valores -, rotación posterior. 89 96  DESPLAZAMIENTO TOTAL. Relación muy buena, R 2= 0,94. Cuanto mayor giro antihorario, el cóndilo experimentará un mayor desplazamiento en los 3 planos del espacio (Gráfico 31). R 2 = 0,459 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Gráfico 30. Relación entre Giro antihorario mandibular y Desplazamiento coronal. Cóndilos sanos. Abscisas: Variación PM (º). Ordenadas: Desplazamiento Coronal (mm). R2 = 0,9369 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Gráfico 31. Relación entre Giro antihorario y Desplazamiento total. Cóndilos sanos. Abscisas: Variación PM (º). Ordenadas: Desplazamiento en mm. 96 97 La magnitud media de los vectores desplazamiento cuando se produce el giro antihorario es: Desplazamiento total 1.35mm; sagital 1.1mm, coronal 0.85mm y axial 1.3mm (ver tablas 7 y 8). Siendo por tanto, el desplazamiento axial el que más influye en el desplazamiento total, porque el mayor movimiento que realizan los cóndilos es el movimiento anteroposterior, presente en el plano axial y sagital. Esto significa que la relación si bien es muy buena, por el componente anteroposterior del movimiento, no es significativa por el movimiento lateromedial, que introduce más errores; a su vez este movimiento es de mayor intensidad que el movimiento en sentido craneocaudal. El desplazamiento representa el módulo o magnitud del movimiento condilar, sin definir la dirección en el espacio, para ello introducimos el estudio de los ÁNGULOS α, β, y γ, que representan los giros en los planos sagital, axial y coronal respectivamente (ver apartado MATERIAL y MÉTODOS). Teniendo en cuenta la totalidad de los cóndilos, encontramos que no hay relación significativa entre cada uno de los ángulos que definen las diversas localizaciones en el espacio y el giro mandibular (Gráfico 32). Sin embargo al igual que ocurre con los desplazamientos, sí que EXISTEN CORRELACIONES entre los ángulos del espacio y el giro mandibular, cuando éste es antihorario: 97 98 avances puros R2 = 0,4257 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 350,0 400,0 -20,0 -15,0 -10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 PM^X % angulo alpha angulo Beta angulo Gamma Lineal (angulo alpha) Giro R 2 = 0,0471 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 -10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 PM^X % angulo alpha angulo Beta angulo Gamma Lineal (angulo alpha) Gráfico 32. Relación entre el Giro mandibular y los Ángulos α, β, y γ. Cóndilos sanos. Separados los cóndilos con avance y los de avance-giro. Abscisas. Variación Plano Mandibular (%). Ordenadas: ángulos α, β, y γ (º). 98 99 6.1.2.3.2.3-ESTUDIO ESPACIAL. ÁNGULOS  ÁNGULO α. PLANO SAGITAL. GIRO ANTIHORARIO Correlación prácticamente significativa R2=0,96: Los cóndilos se sitúan en el 3er cuadrante (180º-270º) al iniciar giro antihorario (desplazamiento posteroinferior) para pasar al 2º cuadrante (desplazamiento posterosuperior) cuando se va incrementando giro antihorario. El punto límite es de -1,6º (Gráfico 33). Si se representa la distribución de los cóndilos por cuadrante en el plano sagital, se puede observar que existe coincidencia con los datos que nos aportan las mediciones angulares, apareciendo una progresiva impactación de los mismos tanto en sentido craneocaudal como en el anteroposterior, en relación con el movimiento antihorario mandibular (Gráfico 34). R 2 = 0,9639 0 50 100 150 200 250 300 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Gráfico 33. Relación entre Giro antihorario mandibular y Ángulo α (plano sagital). Cóndilos sanos. Abscisas: variación PM (º). Ordenadas: ángulo α (º). 99 100 Teniendo en cuenta la gráfica de desplazamiento en el plano sagital (Gráfico 29) donde es significativa la relación entre la magnitud del desplazamiento y el grado de giro antihorario mandibular, el movimiento de los cóndilos en el plano sagital es previsible, tanto en localización espacial como en magnitud de desplazamiento, cuando la mandíbula experimenta un giro antihorario. Cuanto mayor giro antihorario experimenta la mandíbula, mayor desplazamiento condilar se produce, con una progresiva impactación posterior y una tendencia creciente a la impactación superior, partiendo el cóndilo de una posición de descenso en giros antihorarios pequeños.  ÁNGULO β. PLANO AXIAL. GIRO ANTIHORARIO. Correlación buena R2=0,86. Los cóndilos cuando el giro antihorario es pequeño, se sitúan en el 3er cuadrante (180º-270º), posición posteromedial, para posteriormente pasar al 2º cuadrante (posterolateral) predominantemente, con tendencia aproximarse progresivamente, según aumenta giro, al 3º de nuevo (Gráfico 35), de hecho un cóndilo se localiza en el 2º, siendo ,éste el que crea distorsión en el gráfico. Se trata de un cóndilo perteneciente a un paciente ya descrito con los movimientos lateromediales Gráfico 34. Cóndilos sanos por cuadrantes. Plano sagital en cóndilos con Giro antihorario de mandíbula. Abscisas: C-Y (mm). Valores negativos, movimiento posterior. Ordenadas: C-X (mm). Valores + craneal; - caudal. 100 101 (Gráfico 25), con dos cóndilos: uno de ellos experimenta un desplazamiento lateral y el contralateral se desplaza a medial. El gráfico 35 muestra que la localización de los cóndilos en el plano axial, es orientativa, aproximativa y más si se observa la distribución de los mismos por cuadrantes en este mismo plano axial (gráfico 36). R 2 = 0,8648 0 50 100 150 200 250 300 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Gráfico 35. Relación entre Giro antihorario mandibular y Ángulo β (plano axial). Cóndilos sanos: Abscisas: variación Plano Mandibular (º). Ordenadas: ángulo β (º). Gráfico 36. Cóndilos sanos x cuadrantes. Plano axial. Giro antihorario mandibular. Abscisas: (C-Y) (mm). Valores negativos, movimiento posterior. Ordenadas: (C-Z) (mm). Valores positivos, movimiento lateral. Negativo medial. 101 102 En el gráfico se puede observar que el predominio de localización está en el 2º cuadrante, es decir se produce un desplazamiento posterolateral, salvo en los cóndilos con menor giro antihorario, situados en el 3º, junto al cóndilo mencionado en la descripción del ángulo β, que se hacen mediales (coincidencia plena con el gráfico 35).  ÁNGULO γ. PLANO CORONAL. No correlación R2=0,18 (Gráfico 37). Según el gráfico los cóndilos se sitúan fundamentalmente en el 1erº cuadrante, craneal y lateral. Los dos con menor giro, en el 3º (caudal y medial), y uno en el 2ª (craneal y medial, el mismo cóndilo que varía al estudiar el movimiento lateromedial y la localización en el plano axial,). En cuanto a la distribución por cuadrantes (Gráfico 38), predomina la posición laterocraneal, salvo en los 2 cóndilos con menor giro, cuya posición es caudomedial, y el mencionado anteriormente. Los datos muestran que cuanto mayor es el giro antihorario mandibular, el cóndilo se desplazará hacia craneal, en plena coincidencia con el estudio del plano sagital (Gráficos 33 y 34). R 2 = 0,1808 0 50 100 150 200 250 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Gráfico 37. Relación entre Giro antihorario mandibular y Ángulo γ (plano coronal). Cóndilos sanos. Abscisas: variación PM (º). Ordenadas: ángulo γ (º). 102 103 Si a todos estos datos se añaden los datos del desplazamiento en el plano coronal (gráfico 30), en el plano coronal, no hay certeza en cuanto a localización ni patrón de movimiento condilar. La tendencia es con giro antihorario pequeño, el cóndilo se desplaza es hacia medial y caudal, y a mayor giro antihorario, va una posición más craneal (siempre) y lateral (predominante), con una magnitud de desplazamiento con tendencia a aumentar con el aumento del giro antihorario. 6.1.2.3.3-GRADO DE AVANCE MANDIBULAR El grado de avance se expresa en % respecto al preoperatorio, en el plano horizontal (MATERIAL Y MÉTODOS). Se analizarán en los cóndilos en función de esta variable, sus movimientos, los desplazamientos en los diferentes planos y los ángulos α, β, y γ. Gráfico 38. Cóndilos sanos x cuadrantes. Plano coronal. Giro antihorario mandibular Abscisas: C-Z (mm), positivo es lateral. Ordenadas: C-X (mm), positivo craneal, negativo caudal. 103 104 6.1.2.3.3.1-MOVIMIENTOS Se puede hacer un análisis conjunto de todos los movimientos lineales y angulares, separando por un lado los cóndilos en pacientes que experimentan avances puros mandibulares y por el otro aquellos cóndilos que pertenecen a pacientes en los que se combinó avance y giro mandibular simultáneos (Gráficos 39, 40, 41 y 42) R 2 = 0,944 R 2 = 0,9896 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 BY% c-Z C-Y C-X Lineal (C-Y) Lineal (C-X) Gráfico 39. Relación entre Avance mandibular y Movimientos lineales. Cóndilos sanos con AVANCE PURO mandibular. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: movimientos lineales.(mm). . 104 105 En AVANCES PUROS hay correlación significativa con diferentes parámetros como son el MOVIMIENTO CRANEOCAUDAL (C-X): a mayor avance, mayor movimiento superior (craneal); con la ROTACIÓN SAGITAL (C^Y): el cóndilo experimenta una rotación de delante hacia atrás en función del grado de avance, menor avance mayor rotación anterior, mayor avance mayor rotación posterior; con la ROTACIÓN AXIAL (C^Z): el cóndilo experimenta una rotación interna que va disminuyendo conforme aumenta el avance de la mandíbula, y que acaba siendo externa en avances importantes (>15%). Existe además correlación muy buena con otros parámetros tales como son el movimiento anteroposterior (C-Y): a mayor avance mandibular mayor impactación posterior, variando de un mínimo movimiento anterior en mandíbulas con escaso avance, a mayor impactación posterior conforme aumenta el avance mandibular; con la rotación coronal (C^X): con avances menores el cóndilo experimenta rotación medial, con mayores avances la rotación es lateral (el límite es aproximadamente 10% avance). No se encuentra correlación con movimiento lateromedial (C-Z). R 2 = 0,9754 R 2 = 0,9798 R 2 = 0,9594 -8,0 -6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 BY % c^Z C^Y C^X Lineal (c^Z) Lineal (C^Y) Lineal (C^X) Grafico 40. Relación entre Avance mandibular y Movimientos de Rotación. Cóndilos sanos con AVANCE PURO Mandibular. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: rotaciones condíleas (º). 105 112 PROYECCIÓN CORONAL  ROTACIÓN CORONAL (Gráfico 48) R 2 = 0,9128 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 0 5 10 15 20 25 Gráfico 48. Relación entre Avance mandibular y Rotación coronal de los Cóndilos sanos. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: (C^X) (º). Valores positivos, rotación medial. Valores negativos, rotación lateral. Correlación muy buena R2=0,91. Indica que los cóndilos al avanzar la mandíbula sufren una rotación lateromedial en el plano coronal que es hacia medial (cabeza del cóndilo hacia dentro, cuello del cóndilo hacia fuera) con pequeños avances. A medida que el avance mandibular es mayor, la rotación hacia medial se hace menor, hasta que en avances superiores al 10%, es lateral (cabeza del cóndilo hacia fuera, cuello cóndilo hacia dentro) 112 113  MOVIMIENTO CRANEOCAUDAL. (Gráfico 49) Gráfico 49. Relación entre Avance mandibular y Movimiento craneocaudal en Cóndilos sanos. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: (C-X) (mm). Valores positivos, caudal. Negativos, craneal. Correlación significativa R2=0,99. En avances pequeños se produce un movimiento caudal (descenso) del cóndilo que va ser menor a medida que se produce un mayor avance de la mandíbula. A partir de un avance aproximado del 6%, el cóndilo experimenta un movimiento craneal (ascenso) que va a ser mayor cuanto más avance la mandíbula. 113 114 6.1.2.3.3.2-DESPLAZAMIENTOS  DESPLAZAMIENTO AXIAL (Gráficos 50, 51) desplazamiento axial R2 = 0,9066 R2 = 0,9496 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 B-Y (%) avances puros giro Lineal (avances puros) Lineal (giro) Gráfico 50. Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento axial en Cóndilos sanos. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: desplazamiento axial (mm). Se presentan por separado los avances puros y los avances-giro. Correlación muy buena R2=0,93. (Correlación mejor en pacientes con giro + avance, R2=0,95) R2 = 0,9305 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 0 5 10 15 20 25 Gráfico 51. Relación entre Avance Mandibular y Desplazamiento axial en Cóndilos sanos. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: desplazamiento axial (mm). 114 115 En el gráfico 50, aparece por separado las líneas de tendencia en el grupo de pacientes de avance y de giro-avance, resultando más precisa la relación entre pacientes con giro-avance combinados que en los de avance puro. El Gráfico 51 están integrados la totalidad de los cóndilos sanos. El desplazamiento (vector desplazamiento) de los cóndilos en el plano axial, está muy relacionado con la magnitud del avance mandibular: a mayor avance mandibular le corresponde un mayor desplazamiento condilar. Si se observan los gráficos 44 y 47, hay predominio de movimiento en el eje anteroposterior, sobre el del eje lateromedial, mucho menor. Aunque la línea de tendencia no llegue a ser significativa, queda muy cercana. El valor medio de los vectores desplazamiento en el plano axial es de 1mm (Tablas 10 y 11).  DESPLAZAMIENTO SAGITAL (Gráficos 52 y 53) desplazamiento sagital R 2 = 0,9749 R 2 = 0,9707 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 B-Y (%) avances puros giro Lineal (avances puros) Lineal (giro) Gráfico 52. Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento sagital en Cóndilos sanos (Cóndilos con avance puro y avance-giro por separado). Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: magnitud del desplazamiento sagital (mm). 115 116 Correlación excelente R 2=0,97. No varía si tomamos las dos series de pacientes por separado. La significación del gráfico es que a mayor avance mandibular el cóndilo va a experimentar un mayor desplazamiento en el plano sagital. Aquí también predomina el vector de movimiento en el eje anteroposterior sobre el eje craneocaudal (gráficas 47 y 49). El valor medio de los vectores desplazamiento en el plano sagital es de 1mm (tablas 10 y 11). R 2 = 0,9679 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 0 5 10 15 20 25 Gráfico 53. Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento sagital en Cóndilos sanos. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: desplazamiento sagital (mm). En este gráfico están integrados los pacientes de avance puro y los de avance-giro. 116 117  DESPLAZAMIENTO CORONAL (Gráficos 54 y 55) desplazamiento coronal R 2 = 0,6475 R 2 < 0,1 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 B-Y (%) avances puros giro Lineal (avances puros) Lineal (giro) Gráfico 54. Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento coronal en Cóndilos sanos (cóndilos con avance y cóndilos con avance-giro por separado). Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: desplazamiento coronal (mm). Correlación moderada R2=0,65. Correlación a expensas de los cóndilos con avance puro mandibular porque varía si se toman las dos series por separado, debido a que la correlación es inexistentes en los cóndilos con avance + giro mandibular. Analizando los movimientos lateromedial y craneocaudal (gráficos 45 y 49), no puede haber un valor significativo en el desplazamiento coronal de los cóndilos. El movimiento lateromedial R 2 = 0,6461 0 0,5 1 1,5 2 2,5 0 5 10 15 20 25 Gráfico 55.Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento coronal en Cóndilos sanos. Abscisas: avance mandibular %. Ordenadas: desplazamiento (mm). 117 118 empeora los resultados porque es el movimiento predominante. Además que como se observó en los movimientos lateromediales no solamente hay diferencia entre los cóndilos homólogos en cuanto al sentido del movimiento (lateral o medial) sino también en la magnitud del mismo. A diferencia de los desplazamientos axial y sagital, el desplazamiento coronal es más impredecible. El valor medio del vector desplazamiento en el plano coronal es de 0,2mm (tablas 10 y 11).  DESPLAZAMIENTO TOTAL (Gráficos 56 y 57) desplazamiento total R 2 = 0,9503 R 2 = 0,7619 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 B-Y (%) avances puros giro Potencial (avances puros) Potencial (giro) Gráfico 56. Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento total en Cóndilos sanos (cóndilos con avances puros y avance-giro por separado). Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: desplazamiento total (mm). Correlación excelente R 2=0,94. Resultado no superponible a las series por separado. (Moderada correlación en cóndilos con giro mandibular) 118 119 La magnitud del desplazamiento total como resultante de los desplazamientos en los 3 planos del espacio, está en relación directa con la magnitud del avance mandibular, en congruencia con los gráficos 51, 53 y 55. El desplazamiento axial y el desplazamiento sagital son mayores por mayor movimiento anteroposterior del cóndilo (1mm de media). El desplazamiento coronal es el que menos influye, por ser el movimiento lateromedial más limitado (0,1mm de media) (tablas 10 y 11). De hecho, si se hace la media de la magnitud de los vectores desplazamiento de los cóndilos en estudio, se obtiene el resultado de 1mm tanto en el plano axial como sagital, y de 0,2mm en el plano coronal. R 2 = 0,9388 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 0 5 10 15 20 25 Gráfico 57. Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento total en Cóndilos sanos. Abscisas: avance mandibular %. Ordenadas: magnitud del desplazamiento (mm). 119 120 6.1.2.3.3.3-ESTUDIO ESPACIAL DE LOS CÓNDILOS  ÁNGULO α. PLANO SAGITAL (Gráfico 58 y 59) R 2 = 0,8561 0 50 100 150 200 250 300 350 0 5 10 15 20 25 Gráfico 58. Relación entre Avance mandibular y Ángulo α (Plano sagital). Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: ángulo α (plano sagital) (º). R 2 = 0,9865 0 50 100 150 200 250 300 350 012345678910 Gráfico 59. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: ángulo α (plano sagital) (º).El gráfico representa a los cóndilos sanos con un desplazamiento mandibular < 10%. El gráfico 58 representa todos los casos de cóndilos sanos a estudio con R2=0,86 que representa una buena correlación entre avance mandibular y ángulo α en plano sagital. 120 121 El Gráfico 59 representa a aquellos cóndilos en los que el AVANCE MANDIBULAR ES MENOR AL 10% con R2=0,99, siendo esta correlación significativa. Los gráficos muestran que en avances pequeños los cóndilos se sitúan en el 4º cuadrante (270º-360º), es decir experimentan un desplazamiento anteroinferior o anterocaudal. Cuando aumenta el avance de la mandíbula pasan a situarse en el 3er cuadrante (180º-270º) lo que quiere decir que van a desplazarse posterocaudal, o posteroinferior. Y si se aplica un avance mayor en la mandíbula, pasan al 2º cuadrante (90º-180º) o desplazamiento posterosuperior o posterocraneal. A mayores avances, los cóndilos van a permanecer en el 2º cuadrante con lo cual su desplazamiento es posterocraneal. Cuando se sitúan los cóndilos por cuadrantes en el plano sagital (gráfico 60), se confirma lo expuesto anteriormente, el cóndilo va pasando de la posición anterocaudal a la posterocraneal con avances mayores. Gráfico 60. Cóndilos sanos x cuadrantes. Plano sagital. Abscisas: C-Y (mm). Valores positivos, movimiento anterior. Negativos, posterior. Ordenadas: (C-X) (mm). Valores positivos, movimiento craneal. Valores negativos, caudal. 121 128 9. En el plano coronal la correlación entre avance mandibular y desplazamiento, así como localización espacial y avance, son débiles, debido al componente lateromedial que distorsiona la buena relación con el avance que tiene el componente craneocaudal. Se puede decir que en avances pequeños (<4%) los cóndilos se van a situar en posición caudal y medial con respecto a su posición previa a la cirugía. A partir de de avances mayores se hace craneal y su posición puede ser tanto medial como lateral. 128 129 6.2-PACIENTES CONTROL Son el grupo de pacientes intervenidos únicamente mediante osteotomía en maxilar superior tipo Lefort I. Se trata de 6 pacientes, con 12 cóndilos sometidos a estudio. 6.2.1-SEXO Y EDAD -Mujer /Hombre: 1/1. -Edad: 27 años (19-30) -Avance mandibular: 3,3% (2,7-3,9) PACIENTE SEXO EDAD CIRUGÍA AVANCE % Nº CONDILOS C1 M 38 M 2,7 2 C2 M 27 M 2,8 2 C3 V 22 M 3,9 2 C4 V 19 M 3,9 1 C7 V 26 M 3,7 2 C10 M 30 M 2,8 2 27 3,3 Tabla 7. PACIENTES CONTROL. Paciente: expresado en clave. Sexo: M: mujer. V: varón. Cirugía: M: monomaxilar (maxilar superior). Avance: expresado en % de aumento de la distancia B-Y. Nº de Cóndilos de cada paciente que entran en el estudio. 129 130 6.2.2.-MORFOLOGÍA DE LOS CÓNDILOS Y SUS ALTERACIONES. ATM Las Tabla 8 representa el aspecto morfológico de cada uno de los cóndilos, los tipos de alteraciones morfológicas evolutivas, la puntuación final (grado de deterioro evolutivo) y la presencia o no de patología de la ATM. -Morfología Condílea: 7 Cóndilos Rectos (58%) 4 Cóndilos curvatura Ventral (33%) 1 Cóndilo curvatura dorsal (9%) -Alteraciones condíleas: 11/12 cóndilos (91%), no sufren cambios degenerativos. El cóndilo que sufre alteraciones morfológicamente presentaba Curvatura Ventral. 6.2.3MOVIMIENTOS CONDÍLEOS Al igual que en los grupos anteriores, se va a valorar la influencia que el grado de avance mandibular y la variación del plano mandibular, pueden ejercer sobre los movimientos lineales, rotacionales y desplazamientos; así como la descripción de su localización espacial de los PACIENTE TIPO CÓNDILO ALTERACIÓN GRADO DETERIORO PATOLOGÍA DE ATM F.PREQUIRÚRGICA F.POSQUIRÚRGICA F.PREQUIRÚRGICA F.POSQUIRÚRGICA F.PREQUIRÚRGICA F.POSQUIRÚRGICA C1 C(i) / C(d) C / C 0(i) / 0(d) 0 / 0 0 Dolor miofascial NO C2 C(i) / D(d) C(i) / D(d) 0(i) / 0(d) 0 / 0 0 NO NO C3 C(i) / D(d) C(i) / D(d) 0(i) / 0(d) 0 / 0 0 NO NO C4 D(i) / D(d) D(i) / D(d) 0(i) / 0(d) 2(i) / 0(d) 2(i) / 0(d) NO DDCR+Bloqueos(i) C7 C(i) / C(d) C(i) / C(d) 0(i) / 0(d) 0 / 0 0 NO NO C10 C(i) / B(d) C(i) / B(d) 0(i) / 2,3(d) 0(i) / 2,3(d) 0 NO NO Tabla 8. Aspectos morfológicos y patología de ATM. Cóndilos control. Tipo Condilar: A, anchura condilar ≥ altura. B, curvatura dorsal. C, cóndilo recto. D, curvatura ventral. E, cóndilo atrófico. Alteración: 0, ausencia. 1, esclerosis. 2, aplanamiento. 3, erosión. 4, Osteofitos. 130 131 cóndilos, tras el procedimiento quirúrgico. En este grupo de pacientes, la variación del ángulo goniaco no se va a estudiar, porque en estos casos al no haber cirugía sobre la mandíbula no va a haber variación del mismo. En cuanto a la variación del plano mandibular en todos estos pacientes, por las características del procedimiento quirúrgico mencionado, va a ser una variación negativa, giro antihorario (Todos los datos están recogidos en ANEXO, tabla 12). 6.2.3.1-VARIACIÓN DEL PLANO MANDIBULAR 6.2.3.1.1-MOVIMIENTOS Los datos de movimientos lineales y rotacionales se plasman en dos gráficos (Gráficos 65 y 66), donde no se encuentra NINGUNA RELACIÓN SIGNIFICATIVA entre estos movimientos con la variación del PM. Gráfico 65. Relación entre Variación del PM y Movimientos lineales. Cóndilos Control. Abscisas: Variación PM (%). Valores negativos, giro antihorario. Ordenadas: movimientos lineales (mm). 131 132 -Entre los movimientos lineales existe una correlación moderada entre movimiento anteroposterior condíleo (C-Y) y giro antihorario mandibular, R2=0,66; expresa que a medida que aumenta el giro mandibular, el cóndilo experimenta una impactación progresiva hacia atrás, pequeña en magnitud, pues oscila entre 0,3-0,6mm. Menor es aún la magnitud de los movimientos craneocaudales (C-X) con correlación débil, R2=0,33; con una variación entre la impactación máxima y mínima en los diferentes cóndilos de 0,2mm de impactación superior. El movimiento lateromedial (C-Z) no tiene correlación con el giro antihorario, R2=0,13. Aquí los movimientos van mayoritariamente en sentido medial, salvo uno, lateral (al contrario que su cóndilo homólogo), siendo movimientos en general más pequeños que en el sentido anteroposterior, pero con una excepción, pues un cóndilo experimenta el movimiento más largo de la serie, 0,8mm en sentido medial. -Los movimientos rotacionales C^X y C^Z son prácticamente nulos, no el de rotación sobre el eje sagital (C^Y), R2=0,72 con correlación moderada (Gráfico 67), que indica que a medida que se produce el giro antihorario mandibular el cóndilo experimentará un giro posterior, siendo éste mayor cuanto más gire la mandíbula. Gráfico 66. Relación entre Variación del PM y Rotaciones condíleas. Cóndilos Control. Abscisas: Variación PM (%). Valores negativos, giro antihorario. Ordenadas: Rotaciones condíleas (º). 132 133 6.2.3.1.2DESPLAZAMIENTOS  DESPLAZAMIENTO AXIAL (Gráfico 68). Correlación moderada R2=0,77. Gráfico 67. Correlación entre Variación del PM y Rotación sagital. Cóndilos Control. Abscisas: variación del PM (º). Valores negativos, giro antihorario. Ordenadas: C^Y (º). Valores negativos rotación sentido posterior. Gráfico 68. Relación entre Giro antihorario y Desplazamiento axial. Cóndilos Control. Abscisas: PM (º). Valor negativo es giro antihorario. Ordenadas: desplazamiento axial (mm). 133 134 El valor medio del vector desplazamiento en el plano axial es de 0,5mm (tabla 4). El módulo o cantidad de movimiento está en relación directa con la intensidad del giro antihorario, a mayor giro mayor cantidad de desplazamiento axial. El desplazamiento axial se produce tanto a expensas del movimiento anteroposterior como del lateromedial. El movimiento lateromedial presenta mayor variabilidad que el anteroposterior, siendo su valor medio menor.  DESPLAZAMIENTO SAGITAL (Gráfico 69). Gráfico 69. Relación entre Giro antihorario mandibular y Desplazamiento sagital en Cóndilos Control. Abscisas: PM (º). Ordenadas: desplazamiento sagital (mm). Correlación débil/moderada R2=0,50. Hay poca variación de desplazamiento entre unos cóndilos y otros, estando la inmensa mayoría con un desplazamiento entre 0,4-0,6mm, sin un patrón exacto. Está en relación con la cantidad de giro antihorario, sin que haya patrones de comportamiento claro y predecible. El desplazamiento en este plano se produce a expensas del movimiento anteroposterior, pues el movimiento craneocaudal es mínimo. El orden de magnitud del vector desplazamiento es de 0,5mm (tabla 12). 134 135  DESPLAZAMIENTO CORONAL (Gráfico70). Correlación moderada R2=0,76. El orden de magnitud del vector desplazamiento es de 0,5mm (tabla 12, siendo el desplazamiento con bastante variabilidad, debido al predominio del movimiento lateromedial. Congruente con el resto de los desplazamientos en cuanto está influido por la intensidad del giro antihorario, a mayor giro mandibular, mayor desplazamiento del cóndilo en el plano coronal. Gráfico 70. Correlación entre Giro antihorario mandibular y Desplazamiento cornal en Cóndilos Control. Abscisas: PM (º). Ordenadas: desplazamiento coronal (mm). 135 136  DESPLAZAMIENTO TOTAL (Gráfico 71). Gráfico 71. Correlación entre Giro antihorario mandibular y Desplazamiento Total en Cóndilos Control. Abscisas: PM (º). Ordenadas: desplazamiento (mm). Correlación moderada R2=0,75. El orden de magnitud del vector desplazamiento es de 0,6mm (tabla 12). Como consecuencia de los desplazamientos en los diferentes planos, el desplazamiento total, está relacionado con la intensidad del giro antihorario mandibular de forma que a mayor giro antihorario, se produce un mayor desplazamiento de los cóndilos. El movimiento anteroposterior le da mayor intensidad media, pero el movimiento lateromedial es más variable. El movimiento craneocaudal es prácticamente residual. 136 137 6.2.3.1.3-ESTUDIO ESPACIAL DE LOS CÓNDILOS (Gráfico 72) Gráfico 72. Relación entre Giro antihorario mandibular y Ángulos α, β, y γ. Cóndilos Control. Abscisas: ángulos (º). Ordenadas: PM (º). El gráfico 72 representa el análisis conjunto de los ángulos α, β, y γ en los pacientes control. Los valores de las líneas de tendencia tanto para α como para β, indican que la correlación entre la variación del plano mandibular y la posición de los cóndilos en el espacio no es significativa. No existe correlación con la posición en el plano coronal, y es muy débil con la posición condílea en el plano axial. En cuanto al plano sagital, se obtiene una correlación poco menos que aproximada, por lo que cuando existe rotación de la mandíbula no habrá certeza alguna de hacia dónde se van a desplazar los cóndilos. 137 144 Correlación excelente, prácticamente significativa (R2=0,97) con el MOVIMIENTO ANTEROPOSTERIOR (C-Y), lo que significa que conforme aumenta el grado de avance mandibular, va a haber un mayor movimiento del cóndilo en sentido posterior, se va a impactar hacia atrás. Es en este eje en el que se produce una mayor intensidad de movimiento. Gráfico 80. Relación entre Grado de avance mandibular y Rotación condilar. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: rotación condilar (º). Cuando se representa en el gráfico las rotaciones de los cóndilos en los diferentes ejes, solamente se obtiene una correlación que se puede considerar moderada (R2=0,62), entre el avance mandibular y rotación del cóndilo sobre su eje sagital (C^Y). A medida que aumenta el avance, el cóndilo va a experimentar una rotación posterior progresiva, siendo el eje donde se produce mayor rotación. La rotación coronal es mínima (C^X). En el eje axial predomina la rotación interna de los cóndilos, salvo el cóndilo con mayor avance con rotación externa, sin significación (R2<0,1) y con escaso movimiento de giro. 144 145 6.2.3.2.2-DESPLAZAMIENTOS  DESPLAZAMIENTO AXIAL (Gráfico 81). Correlación aceptable/buena R2=0,83. El desplazamiento de los cóndilos de los pacientes control en el plano axial tiene una relación aceptable con el grado de avance mandibular, mayor avance, mayor desplazamiento. Gráfico 81. Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento axial. Cóndilos Control. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: desplazamiento axial (mm). 145 146  DESPLAZAMIENTO SAGITAL (Gráfico 82). Correlación significativa R2=0,98. Existe una correlación elevada entre avance mandibular y desplazamiento en el plano sagital. El mayor avance mandibular produce el mayor desplazamiento de los cóndilos. El desplazamiento se produce en el plano sagital a expensas del movimiento anteroposterior, pues el movimiento craneocaudal es escaso. Gráfico 82. Relación entre Avance mandibular y desplazamiento sagital. Cóndilos Control. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: desplazamiento sagital (mm). 146 147  DESPLAZAMIENTO CORONAL (Gráfico 83) Correlación aceptable R2=0,70. A mayor avance mandibular le corresponde un mayor desplazamiento condíleo coronal, el desplazamiento se produce a expensas del movimiento en sentido lateromedial. Como el movimiento lateromedial es más imprevisible, se obtiene solamente una relación aceptable. Hay varias superposiciones de puntos, por ejemplo, los puntos (2,5, 0,2) o (2,7, 0,2). Gráfico 83. Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento coronal. Cóndilos Control. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: desplazamiento coronal (mm). 147 148  DESPLAZAMIENTO TOTAL (Gráfico 84) Gráfico 84. Relación entre Avance mandibular y Desplazamiento total. Cóndilos control. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: desplazamiento total (mm). Correlación buena R2=0,83. Condicionado en la misma medida por el desplazamiento sagital y axial, por lo tanto influenciado por los movimientos anteroposteriores y lateromediales de los cóndilos mandibulares al avanzar la mandíbula. Cuanto más avance la mandíbula mayor va a ser el desplazamiento de los cóndilos en los planos del espacio. El único desplazamiento previsible por su magnitud es el desplazamiento en el plano sagital, debido a que los cóndilos experimentan fundamentalmente un movimiento anteroposterior, siempre hacia posterior, con mínimo desplazamiento craneal. El comportamiento poco previsible de los cóndilos en sus movimientos lateromediales hace que el desplazamiento total, no tenga una relación significativa con el grado de avance mandibular 148 149 6.2.3.2.3-ESTUDIO ESPACIAL DE LOS CÓNDILOS (Gráfico 85) Gráfico 85. Gráfico integrado que muestra en conjunto la relación entre avance mandibular y ángulos α, β, y γ en Cóndilos Control. Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: ángulos α, β, y γ (º). El análisis de los datos obtenidos mediante el gráfico muestra que no hay coincidencias aceptables entre la localización espacial en cada uno de los planos del espacio y el grado de avance mandibular. La mejor correlación se encuentra entre ángulo α y avance mandibular, R2=0,48 correlación débil que sitúa a los cóndilos en el 2º cuadrante (90º-180º), posteriores y craneales, pero sin pauta alguna de comportamiento. 149 150  ÁNGULO α. PLANO SAGITAL (Gráfico 86) Correlación débil R2=0,48. Al avanzar la mandíbula los cóndilos se sitúan en el 2º cuadrante (90º-180º), localización posterior y craneal, estando dos de ellos en el límite con el 3er, lo que quiere decir posteriores y neutros en sentido craneocaudal. Esta descripción se visualiza bien en el gráfico por cuadrantes (Gráfico 74). Gráfico 86. Relación entre Avance mandibular y Ángulo α (Plano sagital). Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas ángulo α (º). Gráfico 74. Cóndilos Control x cuadrantes. Plano sagital. Abscisas: C-Y) (mm). Valores negativos, posterior. Ordenadas: C-X (mm) Valores positivos, craneal. 150 151 Al observar los gráficos se objetiva que el movimiento craneocaudal de los cóndilos es mínimo, siendo a su vez el movimiento anteroposterior pequeño en magnitud. Cuando se analiza el desplazamiento de los cóndilos en el plano sagital (Gráfico 82), y se integra con los gráficos de localización espacial, se puede observar que los cóndilos se van a desplazar en el plano sagital con una magnitud claramente relacionada con el grado de avance mandibular, a mayor avance mandibular, le corresponde un mayor desplazamiento del cóndilo en el plano sagital. Este desplazamiento es en sentido posterior con un componente en sentido superior mínimo o nulo.  ÁNGULO β. PLANO AXIAL (Gráfico 87) No correlación R2 <0,10. No existe una tendencia en cuanto a su localización. Uno en el 2º cuadrante, lateroposterior, tres (dos puntos se superponen) en los límites entre 2º y 3er cuadrantes, posteriores sin desplazamiento lateromedial, y el resto en el 3er cuadrante, localización posteromedial. Localización confirmada en el gráfico por cuadrantes (Gráfico 76) Localizaciones no relacionadas con la intensidad del avance mandibular. Gráfico 87. Relación entre Avance mandibular y Ángulo β (Plano axial). Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: ángulo β (º). 151 152 Teniendo en cuenta que el desplazamiento de los cóndilos en el plano axial en su relación con el grado de avance mandibular es aceptable (Gráfico 81), el desplazamiento tiende a ser mayor cuanto mayor sea el avance la mandíbula. Debido al comportamiento dispar de los cóndilos en el sentido del movimiento lateromedial, los cóndilos quedan posicionados en sentido posterior siempre, y con predominio medial, aunque sin poder descartar que queden en posición lateral o neutra.  ÁNGULO γ. PLANO CORONAL (Gráfico 88). Gráfico 76. Cóndilos Control x cuadrantes (Plano axial). Abscisas: C-Y (mm). Valores negativos, posterior. Ordenadas: C-Z (mm). Valores positivos, lateral. Valores negativos, medial. Gráfico 88. Relación entre Avance mandibular y Ángulo γ (Plano coronal). Abscisas: avance mandibular (%). Ordenadas: ángulo γ (º). 152 153 No correlación R2 < 0,10. Un cóndilo se localiza en el 1er cuadrante, laterocraneal, tres cóndilos, de los cuales hay dos puntos superpuestos (2,8, 90) que se sitúan en el límite entre 1er y 2º cuadrante (90º), craneales y sin desplazamiento lateromedial, neutros; y finalmente dos en el límite entre 2º y 3er cuadrantes, mediales y sin desplazamiento craneocaudal. Existe pues, variedad de localizaciones, predominando la localización craneal, que por otra parte es de mínimo desplazamiento. El gráfico por cuadrantes (gráfico 78) muestra de forma más sencilla estas relaciones, estando repetida dos veces la coordinada (-0,5, 0) y tres la (0, 0,2). Teniendo en cuenta el gráfico de los desplazamientos coronales (Gráfico 83), se puede afirmar que existe una tendencia al desplazamiento del cóndilo mayor cuanto mayor sea el avance (tendencia solamente), casi siempre hacia craneal, o como mucho neutra y variable en cuanto a posición lateromedial, si bien la tendencia mayoritaria es hacia medial. Todo ello bastante inexacto, de ahí los R2 tanto en desplazamiento como localización. Gráfico 78. Cóndilos Control x cuadrantes. Plano coronal. Abscisas: C-Z (mm). Valores negativos, medial. Valores positivos, lateral. Ordenadas: C-X (mm). Valores positivos, craneal. 153 256 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO IZQUIERDO PREQ 12M C-0 C-0 2 2 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 13,6 18,4 C-Z(mm) 37,5 38 SAGITAL C^Y (º) 28,1 30,9 C-Y 9,8 9 CORONAL C-X(mm) 3,4 3,4 C ^X(º) 87,8 88,5 B-Y(mm) 94,4 99,7 PM^X(º) 38,2 49,6 Co-Go^PM(º) 142 154 ANOTACIÓN: 256 257 1.1.2 PACIENTE A13BD DIAGNÓSTICO RETROGNATISMO MANDIBULAR ASIMÉTRICO. Línea media izda. ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X INTERVENCIÓN Lefort I impactación posterior 5mm Dcha. Sagital bilateral avance y centrado hacia D 2ª Sagital doble de avance + genioplastia FECHA 11.12.2006/6.11.2007 COMPLICACIONES 1.ª osteotomía incompleta ATM Tratamiento previo PREQ 3M 12M Patología Sind Dolor Miofascial D. DDCR D 257 258 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO DERECHO PREQ 12M D-0 D-0 3 3 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 30 34 C-Z(mm) 39 38,5 SAGITAL C^Y (º) 30 32,5 C-Y 12,3 11,5 CORONAL C-X(mm) 2,4 2,5 C ^X(º) 87 88 B-Y(mm) 94,4 99,7 PM^X(º) 38,2 49,6 Co-Go^PM(º) 142 154 ANOTACIÓN: 258 259 1.1.2 PACIENTE A15MD DIAGNÓSTICO RETROGNATISMO ASIMÉTRICO ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X INTERVENCIÓN Sagital avancerotación hacia lado izdo. FECHA 19.02.2007 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo PREQ 3M 12M Patología 259 260 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO DERECHO PREQ 12M A-0 A-0 1 1 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 20 22,9 C-Z(mm) 37,9 38,6 SAGITAL C^Y (º) 36 37,6 C-Y 10,6 9,6 CORONAL C-X(mm) 1,6 1,3 C ^X(º) 86 85,5 B-Y(mm) 97 105,2 PM^X(º) 15 15,7 Co-Go^PM(º) 120 124 ANOTACIÓN: 260 261 1.1.2 PACIENTE A20BI DIAGNÓSTICO ASIMETRÍA MANDIBULAR. RETROGNACIA MAXILAR ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X INTERVENCIÓN Lefort I avance 4 y rotación. Sagitales de centrado FECHA 15.11.2010 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo PREQ 3M 12M Patología 261 262 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO IZQUIERDO PREQ 12M C-0 C-0 2 2 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 9,3 15,4 C-Z(mm) 37,3 36,7 SAGITAL C^Y (º) 37,2 41,2 C-Y 13,3 13,1 CORONAL C-X(mm) 1,1 1,4 C ^X(º) 80,9 83,2 B-Y(mm) 92 94,7 PM^X(º) 27,6 27 Co-Go^PM(º) 129 128 ANOTACIÓN: 262 263 1.1.2 PACIENTE 23BD DIAGNÓSTICO ASIMETRIA MANDIBULAR. MAA ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X INTERVENCIÓN Lefort I avance impactación posterior 3mm. Sagital bilateral de avance y centrado (hacia izda.). Genioplastia avance FECHA 25.05.2010 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo FERULA PREQ 3M 12M Patología Dolor miofascial NO 263 264 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO DERECHO PREQ 3M 12M A-0 A-0 1 1 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 0 4,4 C-Z(mm) 42,8 43,2 SAGITAL C^Y (º) 42,5 45,8 C-Y 14,2 13,5 CORONAL C-X(mm) 1,7 1,7 C ^X(º) 83,3 85,3 B-Y(mm) 102,7 108 PM^X(º) 33,9 32,3 Co-Go^PM(º) 140 144 ANOTACIÓN: 264 265 1.2 PACIENTE A1BI DIAGNÓSTICO RETROGNATIA. ASIMETRIA FACIAL. DESVIACIÓN PLANO OCLUSAL ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X X INTERVENCIÓN 1ª-Lefort I Impactación D 4mm-I 2mm. Sagital doble de avance 2ªSagital avance bilateral FECHA 1ª-6.02.2006 2ª-18.12.2006 COMPLICACIONES 1ª Osteotomía sagital D incompleta ATM Tratamiento previo PREQ 3M 12M Patología Chasquidos + dolor bilateral Dolor bilateral Dolor bilateral 265 272 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO DERECHO PREQ 3M 12M E-0 E-2-3 5 10 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 13,8 14,9 C-Z(mm) 35 37,7 SAGITAL C^Y (º) 51,5 46,7 C-Y 8,5 7,7 CORONAL C-X(mm) 1,7 1,7 C ^X(º) 86,2 80,6 B-Y(mm) 68,5 76,5 PM^X(º) 46,5 48,5 Co-Go^PM(º) 142 157 ANOTACIÓN: 272 273 1.2 PACIENTE A10BD DIAGNÓSTICO RETROGNACIA ASIMÉTRICA ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X TC CÓNDILOS X X INTERVENCIÓN Lefort I avance 3mm, rotación izda. 2mm. Sagital bilateral FECHA 16.04.2012 COMPLICACIONES Fractura rama izda. ATM Tratamiento previo PREQ 3M 12M Patología Fibromialgia. Dolor ATM 273 274 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO PREQ 3M 12M DERECHO D-0 D-2-4 3 9 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 16,6 20,4 C-Z(mm) 36,8 36,2 SAGITAL C^Y (º) 48 42,5 C-Y 14 12,3 CORONAL C-X(mm) 2,4 3,6 C ^X(º) 83,5 87,4 B-Y(mm) 81,2 82,5 PM^X(º) 25,7 24,3 Co-Go^PM(º) 120 120 ANOTACIÓN: 274 275 1.2 PACIENTE A14MD DIAGNÓSTICO RETROGNATISMO ASIMÉTRICO ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X X INTERVENCIÓN Sagital bilateral avance mayor D que izdo. (8/7). Genioplastia avance 6mm FECHA 18.04.2006 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo Férula PREQ 3M 12M Patología Dolor ATM. Miofascial 275 276 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO DERECHO PREQ 3M 12M E-2-3 E-2-3 E-2-3-4 10 10 14 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 35 40 C-Z(mm) 42,1 41,6 SAGITAL C^Y (º) 32,5 32 C-Y 13,3 11,5 CORONAL C-X(mm) 1,9 1,7 C ^X(º) 88 89,5 B-Y(mm) 72 78 PM^X(º) 36 33 Co-Go^PM(º) 127 130 ANOTACIÓN: 276 277 1.2 PACIENTE A16BI DIAGNÓSTICO RETROGNATISMO. SONRISA GINGIVAL ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X TC CÓNDILOS X X X INTERVENCIÓN Lefort impactación total 5mm. Sagital doble de avance 7mm FECHA 17.10.2005 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo FÉRULA PREQ 3M 12M Patología DDSR BILATERAL. Chasquido recíproco 277 278 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO IZQUIERDO PREQ 3M 12M C-1 C-2-4 3 8 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 20 22 C-Z(mm) 43 44,8 SAGITAL C^Y (º) C-Y CORONAL C-X(mm) 2,6 2,2 C ^X(º) 80 80,6 B-Y(mm) 84 93 PM^X(º) 35 32,8 Co-Go^PM(º) 124 127 ANOTACIÓN: 278 279 1.2 PACIENTE A16BD DIAGNÓSTICO RETROGNATISMO. SONRISA GINGIVAL ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X X INTERVENCIÓN Lefort I impactación total 5mm. Sagital de avance doble 7mm FECHA 17.10.2005 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo Férula PREQ 3M 12M Patología Chasquido recíproco RNM: DDSR bilateral. Cambios degenerativos moderados bilateral 279 280 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO DERECHO PREQ 3M 12M C-1 C-2 C-2-4 3 4 8 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 20 15 C-Z(mm) 42,5 42,7 SAGITAL C^Y (º) C-Y CORONAL C-X(mm) 5 3,1 C ^X(º) 80,5 82,2 B-Y(mm) 84 93 PM^X(º) 35 32,8 Co-Go^PM(º) 124 127 ANOTACIÓN: 280 281 2.1 PACIENTE C1I DIAGNÓSTICO HIPOPLASIA MAXILAR. CLASE III ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X X INTERVENCIÓN Lefort I impactación 4mm y avance. Genioplastia de avance y acortamiento FECHA 16.07.2008 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo Férula PREQ 3M 12M Patología Sind. Dolor Miofascial 281 288 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO DERECHO PREQ 3M 12M D-0 D-0 D-0 3 3 3 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 15 15 C-Z(mm) 39,3 39,3 SAGITAL C^Y (º) 55,7 54,2 C-Y 12,8 12,4 CORONAL C-X(mm) 2,6 2,4 C ^X(º) 86 86 B-Y(mm) 90,2 92,7 PM^X(º) 31 30 Co-Go^PM(º) 122 122 ANOTACIÓN: 288 289 2.1 PACIENTE C3I DIAGNÓSTICO HIPOPLASIA MAXILAR ASIMETRICA ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X INTERVENCIÓN Lefort I impactación Post I3.5-D1.5 + avance asimétrico 4 FECHA 31.07.2006 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo PREQ 3M 12M Patología 289 290 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO PREQ 3M 12M IZQUIERDO C-0 C-0 2 2 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 17 18 C-Z(mm) 44,8 44,3 SAGITAL C^Y (º) 41 39 C-Y 13,1 12,5 CORONAL C-X(mm) 2 2 C ^X(º) 99 99 B-Y(mm) 88 91,4 PM^X(º) 34 31,6 Co-Go^PM(º) 132 132 ANOTACIÓN: 290 291 2.1 PACIENTE C3D DIAGNÓSTICO HIPOPLASIA MAXILAR ASIMETRICA ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X X TC CÓNDILOS X X INTERVENCIÓN Lefort I impactación Post I3.5-D1.5 + avance asimétrico 4 FECHA 31.07.2006 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo PREQ 3M 12M Patología 291 292 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO PREQ 3M 12M DERECHO D-0 D-0 3 3 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 22,5 23 C-Z(mm) 45 45,5 SAGITAL C^Y (º) 49 47 C-Y 14 13,4 CORONAL C-X(mm) 2,6 2,5 C ^X(º) 86 86 B-Y(mm) 88 91,4 PM^X(º) 34 31,6 Co-Go^PM(º) 132 132 ANOTACIÓN: 292 293 2.1 PACIENTE C4D DIAGNÓSTICO RETROGNACIA ASIMÉTRICA ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X TC CÓNDILOS X X X INTERVENCIÓN Lefort I avance-rotación: D5mm; I4mm FECHA 25.05.2010 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo PREQ 3M 12M Patología Chasquidos ATM I+ Bloqueos ocasionales 293 294 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO DERECHO PREQ 3M 12M D-0 D-0 3 3 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 11,4 11,6 C-Z(mm) 40,8 40,0 SAGITAL C^Y (º) 42,5 40,0 C-Y 13,8 13,2 CORONAL C-X(mm) 1,8 1,7 C ^X(º) 92,1 92,2 B-Y(mm) 90,7 94,2 PM^X(º) 32,3 29 Co-Go^PM(º) 130 130 ANOTACIÓN: 294 295 2.1 PACIENTE C7I DIAGNÓSTICO Mordida Abierta Anterior. Clase III ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X TC CÓNDILOS X X INTERVENCIÓN Lefort I impactación posterior 2mm. Avance 5I-3D/Genioplastia de reducción 5mm FECHA 26.10.2010 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo No PREQ 3M 12M Patología 295 296 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1:Esclerosis 2:Aplanamiento 3 :Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO PREQ 3M 12M IZQUIERDO C-0 C-0 2 2 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 8,2 7,3 C-Z(mm) 43,8 43,3 SAGITAL C^Y (º) 28 25,5 C-Y 7,8 7,2 CORONAL C-X(mm) 2,1 1,9 C ^X(º) 82,6 83 B-Y(mm) 93,4 97,4 PM^X(º) 37,8 34,9 Co-Go^PM(º) 133 133 ANOTACIÓN: 296 297 2.1 PACIENTE C7D DIAGNÓSTICO Mordida Abierta Anterior. Clase III ESTUDIO RADIOLÓGICO PREQ Q INT AÑO OPG X X X TELERRADIOGRAFÍA LATERAL X X X TC CÓNDILOS X X INTERVENCIÓN Lefort I impactación posterior 2mm. Avance 5I-3D/Genioplastia de reducción 5mm FECHA 26.10.2010 COMPLICACIONES ATM Tratamiento previo NO PREQ 3M 12M Patología 297 304 MORFOLOGÍA CONDÍLEA A: Anchura≥ Altura B-E: Anchura< Altura A=1 B: Curvatura Dorsal=4 C: Recto=2 D: Curvatura Ventral=3 E: Atrofia =5 0:No cambios 1: Esclerosis 2: Aplanamiento 3: Erosión 4:Osteofitos TC CÓNDILO IZQUIERDO PREQ 3M 12M D-0 D-2 3 5 RELACIÓN FOSA-CÓNDILO PREQUIRURGICO 12M AXIAL C ^Z(º) 41,3 38,4 C-Z(mm) 41,5 41 SAGITAL C^Y (º) 43,2 41,4 C-Y 11,5 11,1 CORONAL C-X(mm) 2,6 2,2 C ^X(º) 94,5 94,5 B-Y(mm) 90,7 94,2 PM^X(º) 32,3 29 Co-Go^PM(º) 130 130 ANOTACIÓN: Fractura izda. Antigua. Asimetría mentón a izda. Cóndilo izdo. mas pequeño 304 305 Estudio prospectivo sobre los cambios posicionales y morfológicos de los cóndilos mandibulares sometidos al procedimiento quirúrgico de la osteotomía sagital de avance mandibular. El grupo de estudio consta de 17 pacientes, 25 cóndilos, sometidos a osteotomía sagital de avance con o sin cirugía maxilar. El grupo control consta de 6 pacientes, 12 cóndilos, sometidos únicamente a cirugía maxilar. Para el registro de los cambios producidos por la cirugía, se utiliza la tomografía computarizada y la telerradiografía lateral de cráneo. Los registros radiológicos se realizan 2 semanas antes de la cirugía y al año de la misma. Los datos obtenidos se relacionan estadísticamente mediante la función R2. Los resultados muestran que hay un porcentaje de cóndilos que sufren deterioro morfológico, cuya causa fundamental es la existencia de patología de ATM previa a la cirugía. Los cóndilos sanos presentan cambios posicionales, relacionados de forma significativa con el grado de avance y con el giro antihorario de la mandíbula. La osteotomía sobre el maxilar superior no influye en los cambios posicionales condíleos. Los cambios posicionales producidos en los cóndilos sanos son, en general, predecibles, reproducibles y no afectan a la estabilidad mandibular, cuando los pacientes son sometidos a la osteotomía sagital de avance mandibular.