Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial

FACULTAD DE MEDICINA PROGRAMA DE DOCTORADO DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial TESIS DOCTORAL Sergio Cinza Sanjurjo Santiago de Compostela, 24 de Noviembre de 2011 - 3 - Santiago de Compostela, 24 de Noviembre de 2011. Dr. José Ramón González Juanatey. Catedrático de Cardiología del Departamento de Medicina, de la Universidad de Santiago de Compostela. Jefe de Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Dr. Carlos Calvo Gómez. Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela. Jefe de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela CERTIFICAN QUE: Sergio Cinza Sanjurjo, licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Santiago de Compostela, ha realizado bajo nuestra dirección la tesis doctoral cuyo título es: Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial la cual posee la suficiente calidad científica para ser presentada para la obtención del Grado de Doctor en Medicina y Cirugía. Y para que así conste, firmamos el presente certificado en Santiago de Compostela, a 24 de Noviembre de 2011. Fdo.: Fdo.: Dr. José Ramón González Juanatey. Dr. Carlos Calvo Gómez. - 5 - A mi familia y a mi pequena por todo su apoyo incondicional. - 7 - AGRADECIMIENTOS. La realización de esta tesis ha sido posible gracias al apoyo, ánimo y colaboración de muchas personas a las que me gustaría agradecerles la ayuda prestada. En primer lugar, quiero expresar mi agradecimiento al Dr. Carlos Calvo Gómez. La realización de esta tesis doctoral ha supuesto un gran reto para mí, y haberlo superado se lo debo enteramente a él. De él he aprendido a superar las adversidades. Siempre me ha animado y ha confiado en mí. Para él mi admiración y gratitud. A José Ramón González Juanatey como Director de tesis e investigador en esta entidad. Ambos han diseñado las estrategias de esta tesis doctoral y han seguido de cerca cada paso de este trabajo aportando siempre nuevas ideas. He tenido siempre su apoyo y sin ellos no hubiera podido llevar a cabo este proyecto. Al Dr. Enrique Nieto Pol a quien debo mi formación como Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y quien me motivó y animó a realizar la tesis. Con él he aprendido no sólo conceptos básicos en lo científico y académico sino también en lo personal y humano. Estimulándome y creándome inquietudes para mejorar día a día en mi profesión. Lo considero un verdadero “maestro de la Medicina de Familia” y es para mí un honor poder considerarme además su amigo. A los Dres. José Enrique López Paz y Álvaro Hermida Ameijeiras, así como a la DUE María Luisa Romero Míguez de la Unidad de Hipertensión y Riesgo vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, por su labor asistencial y de investigación. Gracias a ese trabajo diario ha sido posible esta tesis. - 8 - A Gaila Calvo Gonzalez, Coordinadora de Investigación de la Unidad de Hipertensión y Riesgo vascular del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela por el esfuerzo realizado en la recogida de los datos de esta tesis. Al Dr. Juan Manuel Paz Fernández, antiguo Jefe del Servicio del Laboratorio Central y de Bioquímica del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, por su ayuda desinteresada en la revisión de la tesis. Al Dr. Marino Vega Fernández, Cardiólogo del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela que me ha ayudado en la logística de la realización de los ecocardiogramas. A mis compañeros y amigos de Atención Primaria, los doctores Andrés Anca Coya e Isidoro Rivera Campos, quienes tanto me han ayudado y apoyado en esta Especialidad, siendo un ejemplo de constancia y trabajo. Sus consejos me han servido para superar momentos de cansancio e incertidumbre. A mi pequena por su continuo apoyo y por estar siempre ahí a pesar del tiempo que mi profesión le roba. Sin su amor y apoyo no hubiera podido concluir satisfactoriamente esta etapa de mi vida profesional. A mi hermana Patricia que, estando cerca o lejos, siempre me ha apoyado en todo. A mis padres quienes han sacrificado parte de su vida para que yo pudiera hacer la carrera de medicina y que la principal herencia que me han dejado es "la seriedad y honradez en el trabajo". Es a ellos a quienes dedico esta tesis, porque sin el corazón no la hubiera podido concluir. Sergio Cinza Sanjurjo - 9 - ÍNDICE: i. Lista de Abreviaturas Pág. - 11 - ii. Resumen Pág. - 13 - iii. Índice de Figuras Pág. - 15 - iv. Índice de Tablas Pág. - 17 - 1. Introducción Pág. - 19 - 1.1. Medida de la PA: clínica, domiciliaria y MAPA Pág. - 21 - 1.2. La Hipertensión Arterial (HTA) como factor de riesgo cardiovascular Pág. - 24 - 1.3. Estratificación del riesgo cardiovascular: lesión subclínica de órganos diana. Importancia de la MAPA Pág. - 25 - 1.4. Hipertrofia Ventricular Izquierda y MAPA Pág. - 28 - 1.5. Afectación renal y MAPA Pág. - 31 - 1.6. Presencia simultánea de hipertrofia ventricular izquierda y afectación renal. Papel de la MAPA Pág. - 32 - 1.7. Objetivos Pág. - 34 - 2. Material y métodos Pág. - 35 - 2.1. Participantes (pacientes) Pág. - 37 - 2.2. Monitorización Ambulatoria de la PA Pág. - 38 - 2.3. Estudio Ecocardiográfico: Pág. - 40 - 2.4. Valoración de la función renal Pág. - 42 - 2.5. Análisis estadístico Pág. - 43 - 3. Resultados Pág. - 45 - 3.1. Características demográficas y parámetros analíticos Pág. - 47 - 3.2. Análisis descriptivo: relación entre presión arterial y lesión de órganos diana (corazón y riñón) Pág. - 50 - a) Presión Arterial y corazón: Pág. - 50 - i. Presión Arterial e Índice de Masa Ventricular Izquierda: Pág. - 50 - ii. Patrones geométricos de HVI: Pág. - 56 - b) Presión Arterial y riñón: Pág. - 59 - c) Afectación cardíaca y renal Pág. - 62 - - 16 - Figura 19. Curva de Kaplan-Meier para el tiempo de libre eventos según la presencia de HVI (normalizada por SC) de la cohorte Pág. - 70 - Figura 20. Curva de Kaplan-Meier para el tiempo de libre eventos según la presencia de HVI (normalizada por altura) de la cohorte Pág.- 71 - - 17 - iv. Índice de Tablas Tabla I. Estratificación de RCV según cifras de PA y LOD Pág.- 28 - Tabla II. Características clínico-epidemiológicas de la muestra Pág.- 47 - Tabla III. Características de la PA clínica y ambulatoria Pág.- 49 - Tabla IV. Prevalencia de HVI Pág.- 50 - Tabla V. Características clínico-epidemiológicas de los pacientes con HVI cuando se normaliza por SC Pág.- 51 - Tabla VI. Características clínico-epidemiológicas de los pacientes con HVI cuando se normaliza por altura Pág.- 51 - Tabla VII. PA ambulatoria e IMVI normalizado por SC Pág.- 52 - Tabla VIII. PA ambulatoria e IMVI normalizado por altura Pág.- 53 - Tabla IX. Características clínico-epidemiológicas de los patornes geométricos Pág. - 57 - Tabla X. Presión Arterial (clínica y ambulatoria) y patrones geométrico Pág.- 58 - Tabla XI. Prevalencia de afectación renal Pág.- 59 - Tabla XII. PA (clínica y ambulatoria) y afectación renal Pág. - 60 - Tabla XIII. Características clínico-epidemiológicas, según la existencia de lesión en ambos órganos Pág. - 62 - Tabla XIV. PA (clínica y ambulatoria) y afectación cardíaca y renal Pág. - 63 - Tabla XV. Incidencia de eventos en función de características epidemiológicas y clínicas de la muestra Pág.- 68 - Tabla XVI. TI y RTI correspondientes a datos aportados por la MAPA Pág.- 69 - Tabla XVII. TI y RTI correspondientes a cada patrón geométrico y en cada método de normalización Pág.- 71 - Tabla XVIII. TI y RTI en función del perfil nocturno de la MAPA y la presencia de HVI Pág.- 72 - Tabla XIX. TI y RTI correspondientes al tipo de lesión renal Pág.- 73 - Tabla XX. TI y RTI en cada grupo según la existencia de HVI y daño - 18 - renal Pág. - 74 - Tabla XXI. Análisis de la interacción existente entre lesiones subclínicas Pág. - 75 - Tabla XXII. Análisis Multivariante de Cox para el tiempo de evolución hasta el primer evento cardiovascular Pág. - 76 - Tabla XXIII. Análisis Multivariante de Cox para la mortalidad cardiovascular Pág. - 76 - - 19 - 1. Introducción Introducción - 21 - 1.1. Medida de la PA: clínica, domiciliaria y MAPA Las medidas convencionales de PA determinadas en la consulta médica han sido utilizadas de forma habitual para el diagnóstico de hipertensión y la valoración de la eficacia terapéutica(1; 2; 3; 4). Estas medidas casuales de PA tienen, sin embargo, varios inconvenientes. Por un lado, proporcionan una medida que sólo representa una mínima fracción del perfil circadiano de la PA, realizada bajo circunstancias que pueden tener un efecto presor (efecto “bata blanca”)(5) y obtenida con una técnica no exenta de fallos potenciales(6). Además, la PA está influenciada por una serie de factores intrínsecos (origen étnico, sexo, sistema nervioso autónomo, hormonas vasoactivas, y variables hematológicas y renales)(7), y extrínsecos (temperatura ambiental y humedad relativa, actividad física, estado emocional, consumo de alcohol y/o cafeína, ingesta de alimentos, y ciclo de actividad y descanso)(8; 9). La Automedida de la Presión Arterial (AMPA) se muestra como una alternativa coste-eficaz(10) en el seguimiento del paciente hipertenso, si se hace sistemáticamente, aunque interfiere con las actividades rutinarias del individuo y, además, no es factible durante las horas de sueño(11). La MAPA ha proporcionado un método de valoración de la PA que puede compensar la mayoría de las limitaciones de las medidas casuales, tanto si se trata de automedidas como de determinaciones en la consulta clínica(11; 12). Además de la obtención inmediata de los valores absolutos de PA, la MAPA tiene la ventaja adicional de permitir la valoración de la PA del paciente durante sus actividades cotidianas(9; 13). Asimismo, no está influenciada por el aumento transitorio de PA en respuesta al entorno hospitalario o a la presencia del observador (efecto “bata blanca”)(11; 14; 15), ofreciendo un mejor control de la HTA que en los casos en los que se emplean las cifras de consulta de la PA(16). Hipertrofia ventricular izquierda y variabilidad circadiana de la presión arterial en una cohorte de pacientes diagnoticados de hipertensión arterial - 22 - La comparación de la relación entre valores de PA determinados casualmente o mediante monitores portátiles y la severidad de las complicaciones hipertensivas han sido estudiada desde hace más de 4 décadas(17). El primer ensayo en el que se evaluó el valor pronóstico de la MAPA propiamente dicho fue realizado por Perloff et al., en una muestra de 1076 pacientes estudiados entre 1962 y 1976(18), con un seguimiento medio de 5 años. El monitor utilizado sólo podía registrar valores de PA durante las horas de actividad. Los autores establecieron un modelo de regresión simple entre los valores de PA casual y ambulatoria, y calcularon la diferencia entre estas dos presiones para cada sujeto. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos, en función de que el valor medio de la MAPA fuese mayor o menor, respectivamente, que el valor que le debería corresponder en el modelo de regresión en función de su PA casual. Los resultados demostraron que la incidencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales fue superior entre los pacientes con mayores valores de MAPA. Este estudio permitió demostrar por primera vez que la MAPA era un mejor determinante de daño en órganos diana que la PA medida en la consulta hospitalaria(19). Por su parte, Verdecchia et al. estudiaron 1187 pacientes con hipertensión arterial esencial participantes en el denominado Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale (PIUMA)(20). En el momento de su inclusión en el estudio, a los pacientes se les realizó una MAPA de 24 horas, una ecocardiografía, una evaluación metabólica y una evaluación clínica, incluyendo mediciones de PA casual y determinación de factores de riesgo cardiovascular. Los límites de normalidad para la media diurna de la PA (percentil 90) en hombres y mujeres, establecidos a partir de los datos de un grupo de sujetos normotensos, fueron de 136/87 mm Hg y 131/86 mm Hg, respectivamente. Los pacientes hipertensos con valores de MAPA por debajo de estos límites fueron clasificados como hipertensos de “bata blanca”. Después de un periodo de seguimiento medio de 3.2 años, los pacientes con hipertensión de “bata blanca” tuvieron una incidencia de eventos Introducción - 23 - cardiovasculares similar a la del grupo de sujetos normotensos(21). Dentro del grupo de pacientes hipertensos, los sujetos clasificados como no-dippers tuvieron aproximadamente tres veces más eventos que los dippers. Continuando con el potencial valor pronóstico de la MAPA, Ohkubo et al. llevaron a cabo un estudio poblacional comparando los valores de PA ambulatorios y casuales en 1542 sujetos (565 hombres y 977 mujeres), con un seguimiento medio de más de 5 años. Los pacientes fueron divididos en quintiles en función tanto de las medidas casuales de la PA como de la media de la MAPA de 24 horas. Los resultados indicaron la ausencia de relación específica entre los valores de PA obtenidos en la consulta y la mortalidad por eventos cardiovasculares(22). Por el contrario, los sujetos con media diaria de la PA sistólica en el mayor quintil (PA sistólica >134 mm Hg) tuvieron una mortalidad cardiovascular significativamente superior a la de los sujetos en el segundo quintil (PA sistólica entre 112 y 118 mm Hg). La incidencia de mortalidad cardiovascular fue también significativamente más alta en los pacientes que tenían su media diaria de la PA diastólica en el mayor quintil(23). Los resultados indicaron claramente que un único perfil de MAPA es marcadamente superior a las medidas casuales de PA en el pronóstico de eventos cardiovasculares. En este sentido, el inconveniente del estudio es que, debido a que no se hizo un seguimiento de la evolución de las medidas convencionales de PA, no se pudo evaluar hasta qué punto las medidas casuales secuenciales podrían haber mejorado el poder predictivo de estos valores en comparación con la información obtenida de un único perfil de MAPA(24). Más recientemente, el ensayo clínico Syst-Eur investigó si el tratamiento antihipertensivo activo (en comparación con el placebo) podía reducir las complicaciones cardiovasculares en 4695 pacientes ancianos con hipertensión arterial sistólica aislada(25). Un subgrupo de 808 pacientes fue estudiado con MAPA en el momento de su inclusión en el ensayo(26). Los resultados obtenidos en los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de placebo demostraron que la MAPA predijo la morbilidad cardiovascular con mucha mayor precisión que las determinaciones hospitalarias de PA. Por otra parte, los pacientes con Hipertrofia ventricular izquierda y variabilidad circadiana de la presión arterial en una cohorte de pacientes diagnoticados de hipertensión arterial - 24 - ausencia de descenso nocturno en la PA sistólica (no-dippers) tuvieron mayor incidencia de accidentes cerebro-vasculares e infarto de miocardio que los pacientes con un patrón dipper normal. En este estudio con pacientes ancianos, la PA sistólica nocturna fue de hecho superior a la diurna como predictor de eventos cardiovasculares(25; 26) Teniendo en cuenta todo lo expuesto, el valor pronóstico de la MAPA es superior a la AMPA y a la PA clínica, sin embargo todavía se discute su verdadera utilidad en la clínica(27). Finalmente, también ha probado su utilidad en la valoración de la eficacia antihipertensiva de distintos fármacos, tal como han demostrado los múltiples ensayos clínicos realizados(28). Todos los aspectos citados hacen de la MAPA una herramienta coste-eficaz en el seguimiento de los pacientes hipertensos, como así lo demuestran estudios realizados en ámbitos nacional e internacional(29)(30). 1.2. La Hipertensión Arterial (HTA) como factor de riesgo cardiovascular La Hipertensión Arterial (HTA) es un problema de primer orden en el mundo ya que constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importante tanto por su prevalencia como por las consecuencias que de ella se derivan en cuanto a daño de órganos diana y mortalidad(31). Estudios recientes muestran una prevalencia en el mundo del 40%(32) y en el caso particular de España, la prevalencia alcanza el 40% en edades medias de la vida y el 68% en mayores de 60 años (33). La HTA está relacionada con la muerte de unas 40.000 personas/año, en España, de 50 años o más(34), la mayoría de ellos relacionados con la Introducción - 25 - insuficiencia cardíaca (IC)(35). Además es responsable de una merma en la calidad de vida y un incremento de la dependencia, amén de un gran volumen de costes sanitarios y sociales(36)(37). La HTA es, por lo tanto, uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importante en la población por su prevalencia y por sus consecuencias en términos de lesión de órganos diana y de mortalidad, lo que condiciona que el objetivo prioritario planteado por las Sociedades Científicas es proteger los órganos diana y disminuir la morbimortalidad asociada, para lo que se debe reducir las cifras de PA y minimizar el impacto de otros factores de riesgo asociados(1; 2; 3). 1.3. Estratificación del riesgo cardiovascular: lesión subclínica de órganos diana. Importancia de la MAPA Las manifestaciones asintomáticas en los órganos diana (vasos arteriales periféricos, cerebro, riñón y corazón) constituyen estadíos intermedios cruciales en el continuum cardiovascular(38) que incrementan el riesgo en los pacientes hipertensos de sufrir un evento cardiovascular mortales y no mortales(38; 39), Figura 1. Hipertrofia ventricular izquierda y variabilidad circadiana de la presión arterial en una cohorte de pacientes diagnoticados de hipertensión arterial - 32 - la MAPA los que muestran mejor correlación pronóstica con el desarrollo de las mismas(97). Entre los más importantes destacan las medias diurnas(98) y nocturnas de la PA(99), la media de 24h(100), el patrón circadiano(100) y la presión de pulso (PP) en 24h(101; 102). Algunos autores incluso han observado relación entre las cifras de PA en 24h aportadas por la MAPA y la MAL, más precozmente que en cualquier otro órgano diana(103). Los mecanismos de esta asociación no son bien conocidos, pero entre los más importantes descritos figuran el metabolismo del calcio y fósforo(104), el sistema nervioso simpático(105) y el eje renina-angiotensina-aldosterona(106). La evidencia más reciente confirma que tanto la MAL como la ERO, además de ser reflejo del daño que origina la HTA en el riñón, condicionan un incremento del riesgo cardiovascular(107). Así, la presencia de MAL se asocia no sólo a insuficiencia renal crónica, sino a complicaciones cardiovasculares(108; 109; 110), hasta el punto de que en algunos estudios, como el HOPE(111), los pacientes con MAL tenían un pronóstico similar a los que padecían enfermedad coronaria. Del mismo modo, la ERO es un potente predictor tanto de enfermedad renal terminal como de complicaciones cardiovasculares(112). Por todo lo expuesto anteriormente, la identificación simultánea de MAL y DGGE permite evaluar más correctamente el grado de lesión renal del paciente y, por lo tanto, el pronóstico del paciente hipertenso, siendo recomendable la realización de ambas determinaciones(113; 114). 1.6. Presencia simultánea de hipertrofia ventricular izquierda y afectación renal. Papel de la MAPA En el paciente hipertenso, es frecuente que la HVI se asocie con LOD a otros niveles(59), incluso en pacientes diagnosticados recientemente(115), siendo de especial interés pronóstico la coexistencia con “lesión” renal, tanto en las fases iniciales como en la nefropatía establecida(47). Introducción - 33 - Son numerosos los estudios que analizan la coexistencia de LOD a ambos niveles. Así, se ha observado una relación recíproca entre HVI y ERO(116; 117; 118), incluso otros autores observaron cierto componente etiológico entre enfermedad renal e HVI(119), independientemente de otros FRCV e incluso de las cifras de PA y de su método de medida(120). Los primeros estudios que relacionaron la HVI con MAL se realizaron en poblaciones seleccionadas de pacientes con HTA(121) o DM(122), aunque más recientemente también se ha comprobado esta asociación en población general(98; 123), pero el diseño de estos estudios no permite confirmar completamente la relación existente entre la alteración de la función renal (DFGE y MAL, simultáneamente) y la HVI(117). El empleo de la MAPA, como método de medida de la PA, ha mostrado que la coexistencia de LOD a ambos niveles es más frecuente en pacientes con cifras elevadas de PA diurnas y nocturnas de la PA(98; 124), así como la presión arterial nocturna y el perfil nocturno de PAS(125; 126). La enfermedad renal está estrechamente relacionada con la enfermedad cardiovascular, interpretándose ambas como dos formas de expresión de una misma enfermedad vascular sistémica, la aterosclerosis(59; 60; 61; 62), ya que comparten factores de riesgo y mecanismos de progresión, entre los que probablemente jueguen un papel importante los mediadores inflamatorios y factores de crecimiento muscular(127). Además, la nefropatía, ya desde estadíos iniciales (lesión subclínica), desempeña un papel fundamental añadido en la enfermedad cardiovascular(128; 129). Estudios recientes, realizados en pacientes con enfermedad vascular, muestran que los sujetos con enfermedad coronaria presentan un alto porcentaje de afectación en otros territorios vasculares y, la prevalencia de afectación renal es frecuente en este grupo poblacional(127; 130). Además, en pacientes que han sufrido un evento cardiovascular, la ERO se asocia con peor pronóstico(131). Estudios transversales realizados en medio hospitalario Hipertrofia ventricular izquierda y variabilidad circadiana de la presión arterial en una cohorte de pacientes diagnoticados de hipertensión arterial - 34 - demuestran que la asociación de HVI y enfermedad renal llega a triplicar la prevalencia de enfermedad vascular coronaria(132). La coexistencia de LOD subclínicas en el paciente hipertenso y una disminución o perdida de la profundidad de la PA ambulatoria (que condiciona los perfiles circadianos no Ripper y riser), se asocian a mayor RCV(133). 1.7. Objetivos El presente estudio plantea el objetivo principal fue conocer el valor pronóstico de la HVI en función de la variabilidad circadiana de la PA (VCPA). Como objetivo secundario se analizó la asociación existente entre HVI, lesión renal subclínica y PA ambulatoria, así como su valor pronóstico. - 35 - 2. Material y métodos Material y métodos - 37 - 2.1. Participantes (pacientes) Este estudio se realizó en la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular, del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. En todos los casos, se realizó una evaluación clínica completa siguiendo el protocolo estandarizado en la Unidad. Se diseñó un estudio de cohortes con una muestra no seleccionada, incluyendo los pacientes, que acudieran a consulta entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de agosto de 1999 con el diagnóstico de HTA esencial, sin límite de edad, estuviesen recibiendo o no tratamiento antihipertensivo, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, y a los que se les realizó simultáneamente un estudio de MAPA, ecocardiografía y análisis de sangre y orina de 24h, incluyéndose un total de 418 pacientes. Los pacientes con hipertensión arterial grave, síndrome de apnea obstructiva del sueño y trabajadores con cambio de turno laboral, fueron excluidos del estudio(134). Los criterios de inclusión requerían el diagnóstico de hipertensión no controlada, basado en las medidas clínicas de PA (PAS≥140 y/o PAD≥90 mmHg(1; 2; 3; 4)), y corroborado en todos los casos mediante MAPA. En este estudio, un diagnóstico de hipertensión no controlada en base a MAPA requería que la media de 24 horas de la PAS/PAD estuviese por encima de 130/80 mmHg, o que la media diurna fuese superior a 135/85 mmHg, o bien que la media nocturna fuese superior a 120/70 mmHg (1; 2; 3; 4). Las muestras de sangre se obtuvieron en el Hospital entre las 08:00 y las 09:00 horas, después de ayuno nocturno, en el mismo día de realización de la MAPA, y los pacientes recogieron su orina durante las 24 horas de MAPA. En todos los casos, se realizó medida de la presión arterial clínica (PAC), según las normas estandarizadas, utilizando un dispositivo automático validado y calibrado (HEM-737, Omron Care Inc., Vernon Hills, Illinois, USA)(135); tras permanecer el paciente 5 min en reposo en posición sedente, se hicieron 3 Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 38 - determinaciones de PA, separadas cada una de ellas 2 minutos. Se obtuvo la media de las últimas 2 determinaciones, que fue considerada como la PA clínica (PAC) del paciente (1; 2; 3; 4). Se revisaron las historias clínicas y se registraron las siguientes variables de la primera consulta: antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM), toma previa de fármacos antihipertensivos, edad, sexo, peso y estatura, filtrado glomerular y eliminación urinaria de albúmina en orina de 24h (EUA), los datos de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y exploración ecocardiográfica para definir la presencia de HVI y remodelado concéntrico (RC). El seguimiento de los pacientes se realizó mediante la revisión de las historias clínicas hasta el 31 de Mayo de 2010 registrando el tipo de evento (enfermedad arterial periférica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o ictus) y, en caso de existir, la causa de mortalidad, así como la fecha de los mismos. Se retiraron un total de 13 pacientes del registro: 6 por no disponer de todos los datos necesarios en la historia clínica, 1 por no disponer de los datos de seguimiento, 3 por no disponer de todos los datos para el cálculo del FGE, 1 por falta de algún dato de la ecografía y 2 por falta de calidad de la MAPA. 2.2. Monitorización Ambulatoria de la PA La MAPA de cada paciente incluía la realización de medidas de forma automática cada 20 minutos, durante el periodo diurno, y cada 30 minutos, durante el periodo nocturno, durante 24 horas consecutivas con un dispositivo validado y calibrado SpaceLabs 90207 (SpaceLabs Inc., Redmond, Washington, EE.UU.). Durante los días de monitorización, los pacientes que rellenaron un diario de actividades en el que registraban las horas de acostarse, levantarse, ingesta de Material y métodos - 39 - alimentos, ejercicio o actividad física inusual, así como eventos y estado emocional que pudiesen afectar la PA, se emplearon los datos para el ajuste de los periodos diurno y nocturno. En los pacientes en los que no se disponga de dicho diario o no lo rellenaran se empleó como periodo diurno el periodo comprendido entre 10am y 8pm, y como periodo nocturno el comprendido entre las 12pm y las 6am(136). Ningún paciente estuvo hospitalizado durante la MAPA. Los pacientes mantuvieron su rutina habitual de actividad diurna (07:00 a las 23:00 horas para la mayoría de los sujetos) y de descanso nocturno durante la realización de la MAPA, con condiciones de vida habitual y restricciones mínimas, evitando tomar la siesta durante la MAPA. No se consideraron válidas para el estudio las series de PA de los pacientes que mostraron un horario de descanso nocturno inferior a 6 o superior a 12 horas; series con más de 3 horas consecutivas sin medida de PA; y aquellas en las que el número de medidas de PA no alcanzaba el 70% de los valores previstos. Con estos criterios se obtuvo información de 405 pacientes. La valoración clínica de este dispositivo ambulatorio de acuerdo con el estándar publicado por la Association for Advancement of Medical Instrumentation(137) y la British Hipertension Society(138) ha sido establecida previamente(139). Toda la metodología de la monitorización, incluyendo la preparación de los monitores, explicación individualizada de su utilización, y procesado de la información muestreada en cada paciente, fue realizada por personal de la Unidad, adaptándose al protocolo establecido en la misma. Las consultas de evaluación clínica de todos los pacientes fueron realizadas en el mismo día en el que se completaba el registro de MAPA. El manguito de presión siempre se colocó en el brazo no dominante, cuya circunferencia determinó el tamaño del manguito. La MAPA siempre se inició entre las 10:00 y las 12:00 horas. El dispositivo de MAPA se programó para funcionar siempre en la denominada “función ciega”, de esta forma, la pantalla del monitor no muestra los valores de PA después de la medida, manteniendo la información oculta para el paciente. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 40 - Cada medida del MAPA aportaba: presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial media (PAM), presión de pulso (PP) y la frecuencia cardíaca (FC). Se calculó la profundidad de la PA (definida como el porcentaje de descenso nocturno de la PA respecto a la media de diurna de PA)(41), lo que permitió clasificar los pacientes en cuatro grupos: a) dipper, en los casos en los que la se encontraba entre el 10% y 20%; b) no dipper, si la profundad era menor del 10%, c) dipper extremo, si la profundidad superaba el 20%, y d) riser, si la PA nocturna era superior a la diurna(41). Además, se ha realizado el cálculo de HTA matutina (definida como la PA en 1ª hora tras levantarse ≥ 135/85 mmHg)(140) y del incremento matutino de la PA (definida como la media PA de las 2 primeras horas después de levantarse, menos la PA más baja durante el Periodo de descanso nocturno; se considera la media de 3 medidas: valor de PA nocturna más bajo +PA inmediatamente anterior + PA inmediatamente posterior)(141). 2.3. Estudio Ecocardiográfico: La ecocardiografía fue realizada, por un único observador que desconocía las cifras de PA de los pacientes, según procedimiento estándar (convención de Penn)(142) con un ecógrafo Esaote Challenge SIM 7000 CFM, en modo M en eje paraesternal guiado por 2D, empleando un transductor de 2,25 y 3,00 MHz. En el estudio ecocardiográfico se determinaron los diámetros telediastólico, telesistólico, así como el grosor de la pared posterior y el del tabique interventricular en diástole, durante 3 de 5 ciclos consecutivos(142). A partir de estas medidas se calculó la masa ventricular izquierda (MVI) siguiendo la fórmula de Devereux (MVI, en gramos = 1,04 × [(Dd + SIVd + PPd)3 – Dd3] – 13,6; Dd: diámetro diastólico, SIVd: diámetro tabique interventricular y PPd: diámetro pared posterior)(143). Material y métodos - 41 - Para la normalización de la MVI y obtener el Índice de MVI (IMVI) se normalizó por la SC(143)(144), técnica empleada en los años 1998 y 1999, a los que corresponden los datos, pero también se normalizó por altura elevada a las 2,7 potencia(145), método más aceptado actualmente al evitar el efecto del sobrepeso. Se definió la HVI cuando el IMVI era igual o superior a 125 g/m2 en varones y 110 g/m2 en mujeres, en caso de emplear la normalización por SC(143), y si se empleaba la normalización por altura, cuando fuera igual o superior a 51g/m2,7 en varones y 47 g/m2,7 en mujeres(146). Finalmente, se calculó el engrosamiento parietal relativo mediante la fórmula (Tabique interventricular + tabique posterior)/diámetro diastólico(147). Se consideró que existía remodelado concéntrico (RC) cuando el engrosamiento parietal relativo fuese superior a 0,45(147). En base a los cálculos realizados y la existencia o no de HVI y RC, se definieron cuatro patrones geométricos del VI, ver Figura 2(147)(148). Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 48 - La MAPA mostró mal control de la PA ambulatoria en 349 pacientes (86,17%), se diagnosticaron de HTA de Bata Blanca a 40 pacientes (9,88%) y como HTA enmascarada a 66 pacientes (16,30%). La PAS y PAD matutinas medias fueron de 125,67±0,92 mmHg y 76,22±0,67 mmHg, respectivamente con un incremento matutino medio en las dos primeras horas de 21,83±0,61 mmHg para la PAS y de 19,43±0,50 mmHg para la PAD (Tabla III). El mal control de la PA en las 24 horas se asoció con valores superiores de PA matutina (129,88±0,96 mmHg vs 110,04±1,55 mmHg; p<0,0001, para la PAS; 79,19±0,69 mmHg vs 65,18±1,31 mmHg; p<0,0001, para la PAD), y a mayor incremento matutino de la PA (22,62±0,70 mmHg vs 18,88±1,05 mmHg; p=0,006, para la PAS; 19,84±0,57 mmHg vs 17,88±0,98 mmHg; p=0,05, para la PAD). La profundidad media de la PA fue del 10,62±0,94%, y el perfil circadiano más frecuente fue el dipper, presente en 177 pacientes (43,81%), seguido del perfil no dipper en 122 pacientes (30,20%), y menos frecuentes fueron los perfiles dipper extremo, en 54 pacientes (13,37%), y el riser, en 51 pacientes (12,62%). En pacientes con DM, los perfiles circadianos más frecuentes fueron no dipper (37,38% vs 27,61%, p<0,0001) y riser (26,17% vs 7,74%, p<0,0001). Ver Tabla III. Resultados - 49 - Tabla III. Características de la PA clínica y ambulatoria TOTAL Varones Mujeres p PA clínica (PAC) PAS (mmHg) 150,68±1,07 152,11±1,54 149,46±1,48 n.s. PAD (mmHg) 97,31±0,82 98,52±1,29 96,24±1,06 0,08 FC (lpm) 78,45±1,42 77,59±2,14 79,19±1,92 n.s. PAC <140/90 mmHg (n, %) 46 (15,44%) 18 (13,24%) 28 (17,28%) n.s. PAC <130/80 mmHg en DM (n, %) 6 (5,61%) 1 (1,96%) 5 (8,93%) n.s. No control PAC (%) 353 (87,16) 168 (89,84) 185 (84,86) n.s. PA ambulatoria PAS 24h (mmHg) 134,89±0,68 137,23±0,93 132,88±0,95 0,0007 PAD 24h (mmHg) 84,14±0,51 85,69±0,70 82,81±0,72 0,0025 FC 24h (lpm) 73,33±0,88 72,94±1,32 73,67±1,20 n.s. PAS diurno (mmHg) 139,07±0,75 141,42±1,04 137,05±1,04 0,0018 PAD diurno (mmHg) 88,49±0,56 90,07±0,77 87,13±0,80 0,0047 FC diurna (lpm) 77,61±1,04 76,94±1,46 78,18±1,48 n.s. PAS nocturno (mmHg) 123,84±0,78 126,38±1,06 121,65±1,12 0,0013 PAD nocturno (mmHg) 73,61±0,56 75,14±0,81 72,26±0,76 0,005 FC nocturna (lpm) 65,33±0,88 65,40±1,41 65,27±1,12 n.s. Profundidad (%) 10,62±0,47 10,27±0,70 10,92±0,64 n.s. Perfil Dipper (%) 43,81 43,32 44,24 n.s. Perfil ND (%) 30,20 31,02 29,49 n.s. Perfil Riser (%) 12,62 13,90 11,52 n.s. Perfil Dipper Extremo (%) 13,37 11,76 14,75 n.s. PA amb 24h <130/80 mmHg (n, %) 85 (20,99%) 27 (14,44%) 58 (26,61%) 0,0027 PA amb diurna < 135/85 mmHg (n, %) 111 (27,41%) 43 (22,99%) 68 (31,19%) n.s. PA amb nocturna < 120/70 mmHg (n, %) 110 (27,23%) 43 (22,99%) 67 (30,88%) n.s. No control PA ambulatoria (n, %) 349 (86,17%) 173 (92,51%) 176 (80,73%) 0,0006 HTA bata blanca (n, %) 40 (9,88%) 14 (7,49%) 26 (11,93%) n.s. HTA enmascarada (n, %) 66 (16,30%) 29 43,96%) 37 (56,06%) n.s. PAS matutina(mmHg) 125,68±0,92 127,49±1,34 124,13±1,25 0,03 PAD matutina (mmHg) 76,23±0,67 77,65±1,01 75,01±0,90 0,02 IMPAS (%) 21,83±1,21 22,07±1,78 21,64±1,64 n.s. IMPAD (%) 19,43±1,01 20,29±1,48 18,69±1,34 n.s. HTA matutina (n, %) 72 (17,78%) 41 (21,93%) 31 (14,22%) 0,04 IMPAS: Incremento Matutino de la PAS; IMPAD: Incremento Matutino de la PAD Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 50 - 3.2. Análisis descriptivo: relación entre presión arterial y lesión de órganos diana (corazón y riñón) a) Presión Arterial y corazón: i. Presión Arterial e Índice de Masa Ventricular Izquierda: Como se puede comprobar en la Tabla IV, la prevalencia de HVI varía en función del método de normalización, así 195 pacientes (48,15%) presentaban HVI empleando la SC para la normalización y 248 pacientes (61,23%) en el caso de emplear la altura, siendo más frecuente la HVI en las mujeres. Tabla IV. Prevalencia de HVI TOTAL Varones Mujeres p IMVI (gr/m2) 122,39±1,71 119,42±2,53 124,94±2,28 0,05 Prevalencia HVI (normalizada por SC) (n, %) 195 (48,15%) 59 (31,55%) 136 (62,39%) <0,0001 IMVI (gr/m2,7) 58,91±0,85 55,07±1,21 62,19±1,16 <0,0001 Prevalencia HVI (normalizada por altura) (n, %) 248 (61,23%) 98 (52,41%) 150 (68,81%) 0,0007 El IMVI fue significativamente superior en las mujeres (Tabla IV) así como en los pacientes con DM (155,36±3,13gr/m2 vs 110,56±1,52gr/m2, p<0,0001; para la normalización por SC; y 74,92±1,60gr/m2,7 vs 53,15±0,78gr/m2,7, p<0,0001; para la normalización por altura). En las Tabla V y Tabla VI se observa que en el grupo de pacientes con HVI, el número de mujeres, diabéticos y el IMC era significativamente superior (p<0,0001, p<0,0001 y p=0,0013, respectivamente). Resultados - 51 - Tabla V. Características clínico-epidemiológicas de los pacientes con HVI cuando se normaliza por SC No HVI HVI p Sexo (V/M) (60,95/39,05) (30,26/69,74) <0,0001 Edad (años) 54,84±1,48 56,21±1,42 n.s. DM (%) 7,62 46,67 <0,0001 Tiempo evolución HTA (años) 2,53±0,28 8,95±0,68 <0,0001 Tratamiento previo (%) 48,10 58,46 0,04 Talla (m) 1,69±0,01 1,63±0,01 <0,0001 Peso (Kg) 85,29±1,61 76,83±0,73 <0,0001 Superficie corporal (m2) 1,96±0,02 1,82±0,02 <0,0001 IMC (kg/m2) 29,55±3,21 28,88±2,81 0,0013 Obesidad (%) 36,19 21,03 0,0008 Glucosa (mg/dl) 106,14±2,56 128,28±4,56 <0,0001 Colesterol (mg/dl) 212,97±4,08 223,48±3,67 0,0002 HDL (mg/dl) 53,11±1,32 45,22±1,54 <0,0001 LDL (mg/dl) 136,05±4,12 151,66±4,08 <0,0001 Triglicéridos (mg/dl) 118,14±3,84 133,02±5,06 <0,0001 Ácido Úrico (mg/dl) 5,91±0,12 6,47±0,15 <0,0001 Tabla VI. Características clínico-epidemiológicas de los pacientes con HVI cuando se normaliza por altura No HVI HVI p Sexo (V/M) (56,69/43,31) (39,52/60,48) <0,0001 Edad (años) 54,16±1,71 56,35±1,28 0,04 DM (%) 3,18 41,13 <0,0001 Tiempo evolución HTA (años) 2,43±0,33 7,65±0,64 <0,0001 Tratamiento previo (%) 47,13 56,85 n.s. Talla (m) 1,69±0,01 1,64±0,01 n.s. Peso (Kg) 85,03±1,78 78,81±1,44 <0,0001 Superficie corporal (m2) 1,96±0,02 1,85±0,02 <0,0001 IMC (kg/m2) 29,34±0,31 29,13±0,28 n.s. Obesidad (%) 33,76 25,81 n.s. Glucosa (mg/dl) 103,12±1,92 125,45±4,01 <0,0001 Colesterol (mg/dl) 213,17±5,01 221,11±3,21 0,006 HDL (mg/dl) 53,63±1,49 46,57±1,38 <0,0001 LDL (mg/dl) 135,81±5,04 148,48±3,61 <0,0001 Triglicéridos (mg/dl) 117,46±4,44 130,27±4,34 0,0001 Ácido Úrico (mg/dl) 5,90±0,13 6,35±0,14 <0,0001 Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 52 - Los pacientes con HVI presentan menor profundidad nocturna de la PA, mayor prevalencia de perfiles no dipper y riser, valores más elevados de PA nocturna (p=0,0003 y p=0,0009, para la PAS y PAD respectivamente), ver Tabla VII y Tabla VIII. Tabla VII. PA ambulatoria e IMVI normalizado por SC No HVI HVI p PAS 24h (mmHg) 135,54±1,84 134,19±2,01 n.s. PAD 24h (mmHg) 85,04±1,31 83,19±1,58 n.s. FC 24h (lpm) 73,68±1,16 72,95±1,36 n.s. PAS diurna (mmHg) 141,17±2,02 136,82±2,16 0,004 PAD diurna (mmHg) 90,37±1,41 86,47±1,74 0,0006 FC diurna (lpm) 78,07±1,32 77,12±1,62 n.s. PAS nocturna (mmHg) 122,12±1,98 125,69±2,45 n.s. PAD nocturna (mmHg) 72,87±1,44 74,39±1,72 n.s. FC nocturna (lpm) 65,83±1,18 64,81±1,32 n.s. PAS matutina (mmHg) 124,11±2,42 127,38±2,78 n.s. PAD matutina (mmHg) 75,87±1,82 76,61±2,01 n.s. IMPAS (mmHg) 22,84±1,68 20,75±1,72 n.s. IMPAD (mmHg) 20,08±1,36 18,73±1,46 n.s. HTA matutina 17,14 18,46 n.s. HTA Bata Blanca (%) 7,14 12,82 0,05 HTA Enmascarada (%) 20 12,31 0,03 Profundidad (%) 13,24±1,08 7,82±1,48 <0,0001 Perfil circadiano Dipper (%) 54,07 31,82 <0,0001 No dipper (%) 23,92 36,92 <0,0001 Riser (%) 5,26 20,51 <0,0001 Dipper extremo (%) 16,75 9,74 <0,0001 IMPAS: Incremento Matutino de la PAS; IMPAD: Incremento Matutino de la PAD. Resultados - 53 - Tabla VIII. PA ambulatoria e IMVI normalizado por altura No HVI HVI p PAS 24h (mmHg) 134,84±2,11 134,93±1,78 n.s. PAD 24h (mmHg) 84,47±1,51 83,94±1,36 n.s. FC 24h (lpm) 74,24±1,34 72,76±1,18 n.s. PAS diurna (mmHg) 140,59±2,32 138,11±1,94 n.s. PAD diurna (mmHg) 90,02±1,64 87,52±1,51 0,03 FC diurna (lpm) 78,76±1,56 76,88±1,38 n.s. PAS nocturna (mmHg) 120,89±2,24 125,72±2,11 0,003 PAD nocturna (mmHg) 71,76±1,58 74,77±1,51 0,009 FC nocturna (lpm) 65,92±1,36 64,95±1,16 n.s. PAS matutina (mmHg) 124,01±2,81 126,74±2,42 n.s. PAD matutina (mmHg) 76,06±2,08 76,33±1,76 n.s. IMPAS (mmHg) 23,43±1,98 20,82±1,51 0,03 IMPAD (mmHg) 20,68±1,61 18,63±1,26 0,05 HTA matutina 15,29 19,35 n.s. HTA Bata Blanca (%) 8,28 10,89 n.s. HTA Enmascarada (%) 20,38 13,71 n.s. Profundidad (%) 13,77±1,26 8,62±1,26 <0,0001 Perfil circadiano Dipper (%) 54,15 37,25 <0,0001 No dipper (%) 22,29 35,22 <0,0001 Riser (%) 4,46 17,81 <0,0001 Dipper extremo (%) 19,11 9,72 <0,0001 IMPAS: Incremento Matutino de la PAS; IMPAD: Incremento Matutino de la PAD. En las Figura 3 y Figura 4 se muestra la correlación existente entre el IMVI y la pérdida de profundidad de la PA empleando tanto el método de normalización por SC (r=-0,42; p<0,0001) como por altura (r=-0,40; p<0,0001). Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 54 - Figura 3. Correlación entre la profundidad de la PA y el IMVI normalizado por SC Figura 4. Correlación entre la profundidad de la PA y el IMVI normalizado por altura Resultados - 55 - Analizando la prevalencia de HVI, según el perfil circadiano de la PA ambulatoria, se observó que era mayor en los pacientes perfiles no dipper y riser (p<0,0001), Figura 5 y Figura 6. Figura 5. Prevalencia de HVI normalizada por SC según el perfil circadiano de la PA ambulatoria. Figura 6. Prevalencia HVI normalizada por altura según el perfil circadiano de la PA ambulatoria 0% 20% 40% 60% 80% 100% Dipper extremo Dipper No dipper Riser 64,81% 63,84% 40,98% 21,57% 35,19% 36,16% 59,02% 78,43% HVI No HVI p<0,0001 0% 20% 40% 60% 80% 100% Dipper extremo Dipper No dipper Riser 55,56% 48,02% 28,69% 13,73% 44,44% 51,98% 71,31% 86,27% HVI No HVI p<0,0001 Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 56 - ii. Patrones geométricos de HVI: El patrón geométrico más prevalente en la muestra fue la HVI excéntrica en ambos métodos de normalización (Figura 7), con un 43,21% en la normalización por SC y un 32,10% cuando se emplea la altura. Figura 7. Prevalencia de cada patrón geométrico en ambos métodos de normalización No HVI HVI No RC RC Normal Remodelado Concéntrico HVI Excéntrica HVI Concéntrica 0% 10% 20% 30% 40% 50% HVI (SC) HVI (Alt) 18.02% 16.05% 0% 10% 20% 30% 40% 50% HVI (SC) HVI (Alt) 36.79% 47.90% 0% 10% 20% 30% 40% 50% HVI (SC) HVI (Alt) 1.98% 3.95% 0% 10% 20% 30% 40% 50% HVI (SC) HVI (Alt) 43.21% 32.10% En la Tabla IX se muestran las características clínicos epidemiológicas de los diferentes patrones geométricos ventriculares. En la Tabla X se observa que los pacientes con un patrón geométrico de HVI concéntrica muestran cifras de PAS y PAD nocturnas superiores, menor profundidad nocturna de la PA y mayor prevalencia de perfiles no dipper y riser. Resultados - 57 - Tabla IX. Características clínico-epidemiológicas de los patornes geométricos Normalizado por SC Normal RC HVI excéntrica HVI concéntrica p Sexo (%H/%M) 61,34%/38,66% 56,25%/43,75% 31,54%/68,46% 27,69%/72,31% <0,0001 Edad (años) 55,25±1,50 49,91±6,28 55,94±1,70 56,74±2,58 n.s. DM (%) 14,02 0,93 51,40 33,64 <0,0001 Tiempo evolución HTA (años) 2,23±0,21 6,12±2,01 9,25±0,88 8,37±1,08 <0,0001 Tratamiento previo (%) 46,91 62,50 60,77 53,85 n.s. Talla (m) 1,69±0,01 1,70±0,02 1,63±0,01 1,63±0,01 <0,0001 Peso (Kg) 85,25±1,66 85,76±6,18 76,83±1,84 76,83±1,21 <0,0001 Superficie corporal (m2) 1,96±0,02 1,97±0,08 1,82±0,02 1,82±0,03 <0,0001 IMC (kg/m2) 29,56±0,32 29,46±1,34 28,85±0,34 28,83±0,44 0,01 Obesidad (%) 63,92 62,50 78,46 80,00 0,01 Glucosa (mg/dl) 106,06±2,69 107,06±7,56 124,86±5,72 135,11±7,18 <0,0001 Colesterol (mg/dl) 212,19±4,32 212,31±11,36 220,87±4,81 228,69±5,76 n.s. HDL (mg/dl) 53,58±1,36 47,31±4,88 47,06,±1,92 41,52±2,34 <0,001 LDL (mg/dl) 134,88±4,34 150,20±11,01 148,44±5,06 158,09±6,71 <0,0001 Triglicéridos (mg/dl) 117,66±4,04 124,00±11,76 126,83±4,34 145,40±11,92 <0,0001 Ácido Úrico (mg/dl) 5,91±0,12 5,82±0,52 6,28±0,19 6,86±0,26 0,002 Normalizado por altura Normal RC HVI excéntrica HVI concéntrica p Sexo (%H/%M) 46,52%/28,44% 1,07%/2,75% 39,04%/46,79% 13,37%/22,02% 0,0012 Edad (años) 54,36±1,76 50,42±7,01 56,52±1,44 55,94±2,62 n.s. DM (%) 4,67% 0% 60,75% 34,58% <0,001 Tiempo evolución HTA (años) 2,22±0,25 6,25±3,06 7,45±0,81 8,11±1,02 <0,0001 Tratamiento previo (%) 46,31 62,50 57,71 54,79 n.s. Talla (m) 1,69±0,01 1,68±0,04 1,64±0,01 1,64±0,01 <0,0001 Peso (Kg) 85,14±1,81 82,97±9,00 79,09±1,81 78,11±2,46 <0,0001 Superficie corporal (m2) 1,96±0,02 1,93±0,12 1,86±0,02 1,85±0,03 <0,0001 IMC (kg/m2) 29,35±0,32 29,15±1,84 29,21±0,36 28,94±0,46 n.s. Obesidad (%) 34,23 25,00 26,86 23,29 n.s. Glucosa (mg/dl) 103,11±1,98 103,25±6,92 122,54±4,88 132,45±6,78 <0,0001 Colesterol (mg/dl) 212,57±5,22 224,37±17,97 218,32±4,03 227,77±5,41 0,004 HDL (mg/dl) 53,89±1,54 48,75±5,91 48,47±1,66 42,00±2,26 0,04 LDL (mg/dl) 135,02±5,21 150,40±18,02 144,84±4,32 157,20±6,16 n.s. Triglicéridos (mg/dl) 116,99±4,56 126,12±19,58 125,03±3,84 142,82±10,84 <0,0001 Ácido Úrico (mg/dl) 5,91±0,12 5,64±0,72 6,18±0,16 6,76±0,25 n.s. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 64 - Figura 11. Prevalencia de afectación renal en función de la alteración estructural miocárdica normalizada por SC Figura 12. Prevalencia de afectación renal en función de la alteración estructural miocárdica normalizada por altura De igual modo, tanto el FGE (r= -0,45, p<0,0001, Figura 13; en el caso de normalización por SC; r= -0,50, p<0,0001; Figura 14; en el caso de normalización por altura) como la EUA (r=0,59, p<0,0001, Figura 15; en el caso de normalización por SC; r=0,57, p<0,0001; Figura 16; en el caso de normalización por altura) mostraron correlaciones estadísticamente significativas con el IMVI, en ambas formas de normalización. Sin lesión renal ERO MAL FRA 0 3 6 9 12 HVI No HVI 3,93 2,37 5,37 2,85 8,79 2,03 11,57 8,69 p<0,0001 Sin lesión renal ERO MAL FRA 0 3 6 9 12 HVI No HVI 3,78 2,04 5,36 1,96 7,26 1,74 11,62 7,69 p<0,0001 Resultados - 65 - Figura 13. Correlación entre FGE e IMVI normalizado por SC Figura 14. Correlación entre FGE e IMVI normalizado por altura Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 66 - Figura 15. Correlación entre EUA e IMVI normalizado por SC Figura 16. Correlación entre la EUA y el IMVI normalizado por altura El FGE en los pacientes con HVI concéntrica fue significativamente menor (55,27±2,41 ml/min/1,73m2) que en los pacientes con HVI excéntrica (71,08±2,05 ml/min/1,73m2; p<0,0001) y que en pacientes con miocardio normal (91,78±1,97 ml/min/1,73m2; p<0,0001), empleando la SC en la normalización. Resultados - 67 - En los casos en los que se empleó la altura para la normalización, también se observó menor FGE en los pacientes con HVI concéntrica (58,41±2,58 ml/min/1,73m2) frente a los pacientes con HVI excéntrica (76,39±1,92 ml/min/1,73m2; p<0,0001) y a los pacientes con miocardio normal (91,79±2,31 ml/min/1,73m2; p<0,0001). El análisis de la EUA en cada patrón geométrico, empleando la SC para la normalización, mostró que los pacientes con HVI concéntrica presentaban mayor EUA (35,47±2,55 mg/24h) que los pacientes con HVI excéntrica (25,08±1,48 mg/24h; p<0,0001) y que los pacientes con miocardio normal (15,15±0,45 mg/24h; p<0,0001). En el caso de normalización por altura, también se observó mayor EUA (49,49±3,36 mg/24h) en pacientes con HVI concéntrica, que en los pacientes con HVI excéntrica (32,29±1,69 mg/24h; p<0,0001) así como en pacientes sin alteraciones estructurales (22,21±0,79 mg/24h; p<0,0001). La prevalencia de lesiones en ambos órganos diana es mayor en los pacientes con cifras de HTA nocturna, Figura 17. Figura 17. Prevalencia de LOD en función de PA nocturna PA nocturna Normal HTA nocturna 0% 10% 20% 30% 40% No LOD Lesión cardíaca Lesión renal Lesión cardíaca y renal 39,09% 29,09% 9,09% 6,36% 26,19% 23,81% 9,18% 19,79% p=0,007 Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 68 - 3.3. Análisis longitudinal: pronóstico de los pacientes en función del perfil de la MAPA y de las lesiones de órganos diana Se completó el seguimiento de 405 pacientes que aportaron una observación de 3721,67 pacientes-año. Durante los 12,5 años de seguimiento (mediana [±RiQ]: 10,61 [±3,11] años) se registraron 174 eventos, lo que supone una densidad de incidencia (DI) de 4,68 eventos/100 pacientes-año, y 22 fallecimientos, de los cuales 13 fueron de causa cardiovascular. Entre los eventos se observaron 21 casos de EAP (DI: 0,56/100 pacientes-año), 59 de cardiopatía isquémica (DI: 1,59/100 pacientes-año), 56 de insuficiencia cardíaca (DI: 1,50/100 pacientes-año) y 38 ictus (DI: 1,02/100 pacientes-año). Entre los fallecimientos se observaron 5 por cardiopatía isquémica 5 por insuficiencia cardíaca y 3 por ictus. En la Tabla XV se observa que, de las variables clínicas, la DM (RTI [IC95%]: 2,35 [1,74-3,18]), el ERO (RTI [IC95%]: 2,49 [1,85-3,37]) y la MAL (RTI [IC95%]: 2,66 [1,96-3,58]) influyen en el pronóstico cardiovascular mostrando un incremento de la incidencia de eventos. Tabla XV. Incidencia de eventos en función de características epidemiológicas y clínicas de la muestra n TI expuestos (×100 pac-año) TI no expuestos (×100 pac-año) RTI (IC95%) Mujer 218 4,41 5,00 0,88 (0,65-1,18) DM 107 8,31 3,53 2,35 (1,74-3,18) Mal control de PA clínica 294 4,99 3,86 1,29 (0,91-1,84) ERO 104 8,66 3,47 2,49 (1,85-3,37) MAL 148 8,01 3,02 2,66 (1,96-3,58) Resultados - 69 - En cuanto a los valores aportados por la MAPA, en la Tabla XVI se observa que los que muestran una correlación con la incidencia son la HTA matutina (RTI [IC95%]: 1,72 [1,22-2,42]), la PA nocturna (RTI [IC95%]: 2,32 [1,53-3,52]), y los perfiles no dipper (RTI [IC95%]: 3,56 [2,39-5,27]) y riser (RTI [IC95%]: 7,09 [4,64-10,86]). La curva de Kaplan-Meier, Figura 18, muestra que estos perfiles nocturnos de PA (riser y no dipper) son lo que presentan menor tiempo libre de eventos. Tabla XVI. TI y RTI correspondientes a datos aportados por la MAPA n TI expuestos (×100 pac-año) TI no expuestos (×100 pac-año) RTI (IC95%) HTA matutina 72 7,18 4,18 1,72 (1,22-2,42) HTA bata blanca 40 3,81 4,77 0,79 (0,46-1,38) HTA enmascarada 66 3,51 4,92 0,71 (0,45-1,11) Mal control 24h 320 4,82 4,13 1,17 (0,79-1,71) Mal control diurno 294 4,41 5,42 0,81 (0,59-1,23) Mal control nocturno 294 5,62 2,42 2,32 (1,53-3,52) No dipper 122 7,28 2,05 3,56 (2,39-5,27) Riser 51 14,54 2,05 7,09 (4,64-10,86) Dipper extremo 54 2,28 2,05 1,11 (0,58-2,13) La Tasa de Mortalidad fue más elevada en los perfiles circadianos riser (9 casos, TM: 17,65%) y no dipper (3 casos, TM: 2,46%) frente a los dipper y dipper extremos, con un caso cada uno (TM: 0,56% y TM: 1,85%, respectivamente); p<0,0001. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 70 - Figura 18. Curva de Kaplan-Meier para el tiempo de libre eventos según los perfiles nocturnos de PA de la cohorte La presencia de HVI presenta mayor incidencia de eventos, con una TI de 5,99 frente al 3,06 de los pacientes sin HVI (RTI [IC95%]: 1,96 [1,42-2,72]), en el caso de emplear la normalización por SC; y una TI de 6,49 frente al 2,13 (RTI [IC95%]: 3,04 [2,08-4,45]), en el caso de normalización por altura. Las curvas de Kaplan-Meier (Figura 19 y Figura 20) muestran menor tiempo libre de eventos en el grupo de pacientes con HVI. Figura 19. Curva de Kaplan-Meier para el tiempo de libre eventos según la presencia de HVI (normalizada por SC) de la cohorte Resultados - 71 - Figura 20. Curva de Kaplan-Meier para el tiempo de libre eventos según la presencia de HVI (normalizada por altura) de la cohorte En la Tabla XVII se observa que, independientemente del método de normalización empleado, la presencia de HVI concéntrica condiciona un peor pronóstico con una RTI de 3,99 (IC95%: 2,69-5,91), en caso de emplear la normalización por SC, y de 4,17 (IC95%: 2,69-6,45), para la normalización por altura. Tabla XVII. TI y RTI correspondientes a cada patrón geométrico y en cada método de normalización n TI expuestos (×100 pac-año) TI no expuestos (×100 pac-año) RTI (IC95%) Normalizado por SC RC 16 1,65 2,54 0,65 (0,13-2,02) HVI excéntrica 130 6,15 2,54 2,42 (1,68-3,49) HVI concéntrica 65 10,15 2,54 3,99 (2,69-5,91) Normalizado por altura RC 8 1,19 2,18 0,54 (0,01-3,26) HVI excéntrica 175 5,51 2,18 2,52 (1,68-3,78) HVI concéntrica 73 9,11 2,18 4,17 (2,69-6,45) Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 72 - Todos los fallecimientos por causa cardiovascular se registraron en pacientes con HVI normalizada tanto por SC (TM: 7,18%) como por altura (TM: 5,65%), p<0,0001. En la Tabla XVIII se observa el efecto en el pronóstico cardiovascular de las combinaciones posibles de HVI y los diferentes perfiles nocturnos aportados por la MAPA. En ella, observamos que la existencia de HVI con perfil dipper incrementa los eventos (RTI [IC95%]: 7,19 (3,29-15,74), para la normalización por SC; RTI [IC95%]: 6,44 (2,51-16,53), para la normalización por altura), y que los perfiles no dipper (RTI [IC95%]: 12,18 (5,77-25,72), para la normalización por SC; RTI [IC95%]: 14,27 (5,73-35,59), para la normalización por altura) y riser (RTI [IC95%]: 20,98 (9,81-44,91), para la normalización por SC; RTI [IC95%]: 25,80 (10,22-65,14), para la normalización por altura) tanto en pacientes con HVI como sin HVI incrementan notablemente el riesgo. Tabla XVIII. TI y RTI en función del perfil nocturno de la MAPA y la presencia de HVI n TI expuestos (×100 pac-año) TI no expuestos (×100 pac-año) RTI (IC95%) Normalizado por SC No HVI y No Dipper 50 6,10 0,67 9,16 (4,15-20,24) No HVI y Riser 11 16,92 0,67 25,41 (9,31-72,75) No HVI y Dip Extr 35 1,73 0,67 2,59 (0,74-8,53) HVI y Dipper 64 4,79 0,67 7,19 (3,29-15,74) HVI y No Dipper 72 8,11 0,67 12,18 (5,77-25,72) HVI y Riser 40 13,98 0,67 20,98 (9,81-44,91) HVI y Dip Extr 19 3,33 0,67 5,01 (1,43-16,45) Normalizado por altura No HVI y No Dipper 35 5,78 0,55 10,47 (3,72-36,32) No HVI y Riser 7 17,94 0,55 30,93 (8,45-123,61) No HVI y Dip Extr 30 1,31 0,55 2,38 (0,47-11,04) HVI y Dipper 92 3,55 0,55 6,44 (2,51-16,53) HVI y No Dipper 87 7,89 0,55 14,27 (5,73-35,59) HVI y Riser 44 14,24 0,55 25,80 (10,22-65,14) HVI y Dip Extr 24 3,61 0,55 6,53 (1,88-25,37) Resultados - 73 - En la Tabla XIX se muestra el efecto pronóstico de las lesiones renales por separado y su combinación. Se observa que la MAL incrementa de forma significativa, el riesgo de presentar algún evento cardiovascular (RTI [IC95%]: 1,93 [1,29-2,89]). Los casos de mortalidad se registraron en los pacientes con FRA (TM: 20%), p<0,0001. Tabla XIX. TI y RTI correspondientes al tipo de lesión renal n TI expuestos (×100 pac-año) TI no expuestos (×100 pac-año) RTI (IC95%) Tasa Mortalidad ERO 34 4,28 2,83 1,52 (0,85-2,71) 0 MAL 78 5,45 2,83 1,93 (1,29-2,89) 0 FRA 70 11,29 2,83 3,99 (2,81-5,69) 20% En la Tabla XX se analiza el efecto pronóstico de la combinación de las lesiones subclínicas. Se observa que la HVI incrementa el riesgo (RTI [IC95%] 1,66 [0,99-2,76]); RTI [IC95%] 1,85 [1,11-3,09], respectivamente, para ambas formas de normalización) y que ese efecto se ve incrementado notablemente al añadir las lesiones renales. La mortalidad también se presentó en los pacientes que presentaron simultáneamente HVI y FRA (TM: 10,85%). Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 80 - las encontradas en nuestro estudio. Este incremento de la prevalencia puede estar relacionado con una mayor atención y mejor calidad de los estudios ecocardiográficos realizados en pacientes con HTA, aunque todavía hay que mejorar notablemente en este campo(154). La HVI es una LOD que se asocia frecuentemente a la DM, como podemos comprobar en las Tabla V y Tabla VI, y que ya ha sido descrito anteriormente por otros autores(132; 155); incluso en pacientes que no presentan nefropatía diabética(156). Esta estrecha relación entre HTA e HVI ha sido explicada por numerosos factores etiopatogénicos, que probablemente confluyan e interaccionen entre sí y condicionen las alteraciones estructurales que caracterizan la HVI. Entre ellos, destacan los factores mecánicos (tamaño de aurícula izquierda), los hemodinámicos (estrés y tensión en la pared ventricular izquierda, así como la PA diastólica), los genéticos (historia familiar) y los sociales (consumo de alcohol)(157). Ya se ha comentado previamente los numerosos estudios que demuestran que la existencia de HVI identificada por ECG(85; 86; 87; 88) o por ecocardiografía(89; 90), se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares. En nuestro estudio, donde hemos empleado dos métodos de normalización del IMVI(143; 144; 145), observamos que las tasas de Incidencia (TI) son similares con cualquiera de ambos, sin diferencias estadísticamente significativas (3,06 [IC95%: 1,422,72], para la normalización por SC, vs 2,13 [IC95%: 2,08-4,45], para la normalización por altura). La similitud encontrada entre las curvas de KaplanMeier, Figura 19 y Figura 20 y el análisis de Cox que demuestra que ambos métodos predicen de forma similar la incidencia de eventos cardiovasculares, Tabla XXII y Tabla XXIII, nos permite afirmar que la presencia de HVI en pacientes hipertensos, condiciona una mayor incidencia de eventos cardiovasculares y un peor pronóstico de estos pacientes, con independencia del método de normalización empleado. El patrón geométrico(147; 148) más prevalente en nuestra muestra fue la HVI excéntrica, ver Figura 7, resultado que difiere de otros estudios que identifican Discusión - 81 - la HVI concéntrica como la forma más prevalente de HVI en pacientes hipertensos(158). Sin embargo, en nuestra cohorte, el peor pronóstico sí se corresponde con la HVI concéntrica, que presenta una mayor TI (10,15, en la normalización por SC, y 9,11 en la normalización por altura) y una mayor RTI (3,99 [IC95%: 2,69-5,91]; para la normalización por SC, y 4,17 [IC95%: 2,696,45]; para la normalización por altura), ver Tabla XVII, que es la misma conclusión que se alcanza en el estudio realizado por Verdecchia et al(159). Sin embargo, en nuestra muestra, observamos además que el IMVI (en ambos casos de normalización) mantiene el valor pronóstico, después de ajustar por otras covariables que también pueden influir en el pronóstico cardiovascular de los pacientes, Tabla XXII y Tabla XXIII. El presente estudio, nos ha permitido evaluar el valor pronóstico de la PA ambulatoria, un tema controvertido que ha sido analizado por diferentes trabajos a lo largo de los últimos años(17; 27). Aunque existe una aceptación general acerca de que la PA obtenida por MAPA tiene mayor valor pronóstico cardiovascular que la PA medidas en la clínica, no existe un consenso unánime acerca de cuál es la PA ambulatoria que mejor correlaciona con el daño en diferentes órganos diana y con la morbimortalidad cardiovascular, en la población hipertensa. Mientras que, en el estudio Syst-Eur(25; 26) realizado en sujetos ancianos con HTA sistólica aislada, la media de PA nocturna es el mejor predictor de eventos cardiovasculares, en comparación con la media de PA diurna, en el estudio Ohasama(22; 23; 24), realizado en población general en Japón, se observa lo contrario: la media de PA diurna es mejor predictor de la mortalidad cardiovascular que la media de PA nocturna, aunque en este último estudio se objetivó otro dato quizás más relevante, como fue el hecho de que la disminución de la profundidad de la PA nocturna, fue el mejor predictor de mortalidad cardiovascular, superior a la media de PA durante el periodo de actividad diurna. En nuestra muestra, de todos los parámetros analizados en la MAPA,, la HTA matutina (RTI [IC95%]: 1,72 [1,22-2,42]), el mal control de la PA nocturna (RTI [IC95%]: 2,32 [1,53-3,52]) y los perfiles circadianos de PA ambulatoria(41) riser (RTI [IC95%]: 7,09 [4,64-10,86]) y no dipper (RTI [IC95%]: 3,56 [2,39-5,27]), ver Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 82 - Tabla XVI, fueron los que inciden más negativamente en el pronóstico cardiovascular de los pacientes hipertensos. Aunque muchos autores han hecho referencia al posible efecto de la HTA matutina en la incidencia de eventos cardiovasculares, especialmente en aquellos que ocurren en las primeras horas de la mañana(140), no es menos cierto el peso especifico que tienen las alteraciones de la variación circadiana de la PA en relación con el riesgo CV, las cuales han demostrado, en diferentes estudios, que son un importante predictor de lesión en órganos diana y de morbimortalidad cardiovascular(160; 161). En nuestro estudio, hemos observando una mayor tasa de Incidencia y un menor tiempo libre de eventos CV, en los pacientes con perfiles circadianos no dipper y riser (Figura 18). La PA ambulatoria también ha demostrado una relación consistente con la HVI, tanto las cifras de PAS y PAD de 24h(162), como con la disminución o pérdida de la profundidad de la PA, que condiciona el perfil circadiano no dipper(76; 77; 79; 163). En la mayoría de los estudios que analizan la correlación existente entre perfil circadiano y morbimortalidad, sólo clasifican a los pacientes en los que tienen una profundidad normal (perfil dipper) o disminuida (perfil no dipper), sin entrar a analizar los sujetos que tienen una pérdida de dicha profundidad (es decir, los pacientes con “profundidad negativa” o, lo que es lo mismo, los que tienen una media de PA nocturna superior a la media de PA diurna, que constituyen los denominados pacientes riser). En nuestra muestra, los pacientes fueron clasificados en 4 grupos según el perfil circadiano nocturno de PA y se observó que los perfiles no dipper y riser eran los más frecuentes en los pacientes que presentaban HVI (Tabla VII y Tabla VIII) y que la HVI era más frecuente en pacientes con ambos perfiles circadianos (Figura 5 y Figura 6). Además, la pérdida de profundidad en la PA demostró correlación con el IMVI (Figura 3 y Figura 4). Estos resultados son importantes porque señalan que el descenso o pérdida de la profundidad de la PA ambulatoria nocturna es un factor predictor pronóstico de lesión en órganos diana y de morbimortalidad CV más importante que los propios valores de PA ambulatoria nocturna; de hecho, en algunos estudios, la media de PA nocturna se asocia pobremente a Discusión - 83 - HVI(78), que coincide con los resultados de nuestro estudio, donde la correlación entre HVI y los valores nocturnos de PAS y PAD, no es estadísticamente significativa, Tabla VII y Tabla VIII. La asociación entre los diferentes parámetros de la MAPA y los patrones geométricos de HVI, demostró que la media de PA nocturna es significativamente más elevada en los sujetos con HVI concéntrica, al igual que la disminución y pérdida de la profundidad de la PA, lo que condiciona que los perfiles circadianos no dipper y riser también sean más frecuentes en este patrón geométrico, ver Tabla X. Cuando contemplamos la asociación entre los perfiles circadianos de PA ambulatoria y la HVI hay variables que pueden actuar como confusoras, la más importante es el sobrepeso, ya que condiciona un aumento en la incidencia del perfil no dipper y es, además, un factor de riesgo para el desarrollo de HVI(80), lo cual es importante, dada la frecuente asociación entre obesidad e HTA(164). Si bien es cierto que la relación entre profundidad de la PA e HVI se mantiene en ambas formas de normalización, tras realizar un análisis multivariante mediante regresión lineal múltiple en el que se introdujo el IMC, el impacto de la obesidad en la HVI es menor o casi nulo, cuando el IMVI se normaliza por altura, siendo su efecto menor de lo esperado(145; 146), como se puede comprobar en los resultados del modelo multivariante aquí presentado. Por otro lado, la edad también parece asociarse con la HVI(50; 69), incluso en sujetos normotensos(165), por lo que parece razonable, al menos tener en cuenta la edad de los pacientes y ajustar por la misma, en aquellos estudios epidemiológicos de HVI(84). En nuestro estudio, no se observaron diferencias en la edad entre los pacientes que presentaban HVI y los que no la tenían, Tabla V y Tabla VI, pero además se incluyó la edad en el análisis multivariante (regresión lineal múltiple), sin que se observara ningún efecto estadísticamente significativo sobre la HVI. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 84 - Cuando hablamos de HVI y pronóstico cardiovascular se debe analizar siempre la enfermedad renal subclínica (ERO y MAL) ya que es conocido el papel que juega en ambos fenómenos. Finalmente, hay que hacer mención a la relación existente entre la enfermedad renal subclínica (ERO y MAL) y la HVI, en el pronóstico del paciente hipertenso. En nuestra muestra, la prevalencia de ERO (deterioro del FGE) fue del 25,68%, por la fórmula MDRD simplificada(149; 150) y el 36,54% de los pacientes presentaron MAL (151; 152). La prevalencia de enfermedad renal descrita en distintos estudios poblacionales alcanza el 11% en Estados Unidos y el 6% en Europa(166) aunque la tendencia actual es hacia un aumento progresivo de la enfermedad renal oculta(150). En nuestro entorno, un estudio reciente realizado en pacientes hipertensos de nuevo diagnostico, identificó una prevalencia del 17,88%(167), ligeramente inferior a la aportada por nuestro estudio. En Medicina de AP se han realizado múltiples estudios y, entre los de mayor tamaño muestral, la prevalencia es similar a la de nuestra cohorte, como es el caso del el estudio ERIC-HTA(168) con un 28,3%, del 32,4% en el estudio FRESHA(169) o en el estudio DISEHTAE(170) donde se observó una prevalencia del 25,7%. Por otro lado, la prevalencia de MAL observada en nuestra cohorte es superior a la mostrada por otros autores que publican una prevalencia del 7,5%(171), midiendo el cociente albúmina/creatinina y del 6% en el HARVEST Study(172) cuando cuantifican la eliminación urinaria de albúmina en 24h, tal como hemos hecho en nuestros pacientes. También es cierto que, en un estudio reciente, realizado en España, con población hipertensa recién diagnosticada, se observó una prevalencia del 24%(173), más parecida a la nuestra. Sin embargo, en los estudios citados se desconoce la prevalencia de HVI, lo que dificulta comprender la diferencia de prevalencias con nuestro estudio. Por otro lado, si bien es cierto que la prevalencia de lesión renal subclínica obtenida en nuestro estudio es superior a en otros estudios, no es menos cierto, que las medias de la EUA y de FGE, en ambos sexos, son muy próximas a los valores límite para considerarlos patológicos (Tabla II). Discusión - 85 - Múltiples estudios han descrito que existe una estrecha relación entre el ERO(116; 117; 119) y la MAL(98; 123) con la HVI, posiblemente por la existencia de un mecanismo fisiopatológico común, como es el desarrollo del proceso aterosclerótico, donde la afectación renal (nefropatía) desempeña un papel fundamental adyuvante en la evolución y “continuum” de la enfermedad cardiovascular(128; 129). En nuestro estudio, el análisis bivariable permitió observar que tanto el FGE como la MAL estaban relacionadas con la HVI (Figura 13, Figura 14, Figura 15 y Figura 16), y el análisis multivariante ha permitido comprobar que este efecto es independiente de otras covariables como la edad o la presencia de DM. A la vista de nuestros resultados, parece que la enfermedad renal juega un papel importante en el pronóstico cardiovascular del paciente hipertenso, ya que, la presencia de cualquiera de las lesiones renales (DFGE o MAL), solas o combinadas con la HVI (Tabla XIX y Tabla XX) condiciona un incremento de la RTI. Se ha descrito que la enfermedad renal, especialmente la MAL podría tener un efecto multiplicativo con la HVI sobre el riesgo CV (Tabla XXI). LIMITACIONES DEL ESTUDIO En la realización de la MAPA no se pudo disponer de todos los diarios de los pacientes, para una correcta individualización de los periodos de actividad diurna y de descanso nocturno, lo cual supone una limitación en la adecuada clasificación o definición de los diferentes perfiles circadianos de PA ambulatoria. Esta limitación, que podría originar un sesgo de información, ha sido subsanada al evaluar la calidad de los registros, y comprobar que el número de medidas validas en cada MAPA era superior al 80%, lo que nos ha permitido obtener conclusiones concordantes con el conocimiento actual. Además, esta misma metodología ha sido empleada por otros estudios multicéntricos y metaanálisis, en los que tampoco se disponía del diario de los pacientes y en los cuales, se obtuvieron conclusiones coherentes(136). Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 86 - La segunda limitación del estudio viene dada por el propio diseño del mismo, ya que al tratarse de un estudio retrospectivo de cohortes, los datos debían de estar registrados en el historial clínico de los pacientes. Tras revisar los registros de MAPA y las historias clínicas, sólo se eliminaron 13 pacientes por falta de información suficiente, por lo que consideramos un tamaño muestral adecuado que no afecta a las conclusiones del estudio. Otro problema al analizar el pronóstico de los pacientes hipertensos en relación con el perfil circadiano de la PA, es la baja reproducibilidad en el tiempo(174; 175; 176), con la metodología habitualmente utilizada (6; 177). Estudios recientes han identificado que se produce un “intercambio” entre los perfiles no dipper y dipper en el 24% de los pacientes (178), e incluso que, el tratamiento farmacológico matutino se asocia a cambios en el perfil circadiano nocturno(179). Por estas razones, varios estudios han fracasado a la hora de demostrar la relación existente entre “cambios en el perfil circadiano y pronóstico cardiovascular” (180; 181; 182) y sus conclusiones reafirman que el control de la PA es un mejor predictor de riesgo CV que el propio perfil circadiano (183). Por las razones apuntadas, muchos autores defienden que es posible que un solo registro de PA ambulatoria no sea suficiente para “definir correctamente” el perfil circadiano y se precise la realización de registros de MAPA repetidos en el tiempo (184), lo cual ha sido imposible en nuestro estudio por el propio diseño del mismo. En cualquier caso, la MAPA se caracteriza por una menor varianza y una mayor reproductibilidad que las medidas casuales(185) tanto en estudios a corto(186) como a largo plazo(187). La determinación de perfil ND en nuestro estudio, al igual que en la mayoría de los publicados en la literatura, viene determinado por un solo MAPA de 24h. Si bien es cierto que muchos estudios emplean solamente una MAPA de 24h(188) y han demostrado las mismas relaciones, otros estudios en cambio emplearon 2 MAPAS de 24h para confirmar esa misma relación(189). Discusión - 87 - Otro problema que plantea el empleo de la MAPA es la existencia de trastornos del sueño, que a su vez también influyen en el RCV(190); sin embargo, en nuestro estudio se eliminaron los sujetos que trabajaban a turnos o con trastornos del sueño y, en la revisión de los diarios existente, no se objetivaron alteraciones importantes ni en la cantidad ni en la calidad del sueño(134). Respecto a la medición de IMVI con ecocardiografía, queremos exponer algunas limitaciones que pudieran existir respecto a esta técnica, haciendo hincapié en que, en el momento en que se llevó a cabo el estudio, era posiblemente la mejor técnica y metodología disponibles. La ecografía, que es la técnica empleada para diagnosticar la HVI, también nos ofrece limitaciones, ya que no está exenta de errores y para el cálculo de la MVI se emplean fórmulas que suponen simples aproximaciones a la realidad. La MVI está influenciada por diversos factores, los más importantes IMC y sexo y por este motivo han surgido múltiples índices y formas de estandarizar el IMVI. La mejor forma de normalización es aún un tema controvertido y fuente de confusión, ya que los diferentes ajustes y sus puntos de corte originan diferentes prevalencias de HVI(50; 191). La corrección por la superficie corporal usando la fórmula de Dubois(144) reduce la variabilidad asociada a la talla corporal y al sexo(192) pero subestima la MVI en pacientes con elevada superficie corporal (rango alto de SC), es decir en pacientes obesos(145). Una corrección basada en la altura solamente(145), podría evaluar el efecto de la obesidad en la MVI, como propuso Levy en la cohorte Framingham(191). El ajuste por altura permitiría hacer una estimación más precisa de la MVI y, por lo tanto, del RCV en pacientes obesos, ya que evita el efecto confusor de esta variable por estar frecuentemente asociados obesidad, HVI e HTA(193). En estudios que compararon ambos métodos de normalización se observó que el método en el que se empleó la altura elevada de la potencia 2,7 era mejor predictor de eventos cardiovasculares(194), especialmente en poblaciones de alto riesgo cardiovascular(195). Por lo tanto, parece prudente emplear índices que ajusten la MVI evitando el efecto de la obesidad, por lo que el ajuste en función de la altura parece más correcto(84). Finalmente, el engrosamiento parietal relativo nosotros lo calculamos con la fórmula referida en la Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 88 - metodología, sin embargo, existe otra fórmula (2*tabique posterior/diámetro diastólico) y aunque ambas medidas han sido usadas indistintamente por diferentes autores, ésta última subestima el engrosamiento parietal en los casos en los que el paciente presenta asimetría del tabique interventricular(147). Frente a la ecocardiografía, existen otras técnicas como el ECG, método de cribado recomendado para evaluar la presencia de HVI en HTA por ser la herramienta más coste-eficaz, lo que la hace muy accesible en cualquier ámbito sanitario(1; 2; 3; 4), pero la ecografía es una técnica con mayor validez diagnóstica, con una sensibilidad próxima al 100% y una especificidad del 90%(143; 196), en la identificación de HVI(197), lo que le permite identificar una prevalencia muy superior(198). Por otro lado, también se dispone de técnicas radiológicas como la Tomografía Computarizada (TC) que ofrece la ventaja de presentar menos variabilidad en la detección de HVI e identificar más precozmente la HVI en pacientes HTA, aunque todavía es una técnica muy novedosa en este campo(199). Finalmente, la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) es una técnica también reciente en el estudio del miocardio(200) y que supera las limitaciones de la variabilidad interobservador, así como la necesidad de adoptar modelos geométricos teóricos para estudiar el verdadero volumen del miocardio(201), lo que la convierte en una técnica más reproducible(202) y que progresivamente encontrará su lugar con indicaciones precisas(203). Sin embargo, a pesar de todo esto, la ecocardiografía mantiene un buen rendimiento en el estudio miocárdico(204). Por lo tanto, ante el abanico de pruebas de imagen que permiten el estudio del miocardio, la ecocardiografía es la técnica de elección para la identificación de HVI en todas las guías clínicas, en aquellos pacientes en que por datos clínicos, evolución de la HTA o por el ECG se sospeche la posible existencia de la HVI(1; 2; 3; 4). La última consideración es acerca de la valoración del deterioro de la función renal, para cuantificar la ERO. Para dicha evaluación hemos empleado la fórmula MDRD(149), que junto con la de Cockcroft-Gault (205) son las que están avaladas por mayor número de estudios(206). En muchas ocasiones se emplean de forma genérica ambas fórmulas para referirnos al FGE, pero el índice de Cockcroft-Gault estima el aclaramiento de creatinina y la ecuación de MDRD Discusión - 89 - estima el FG con la corrección por superficie corporal. Las dos fórmulas tienen una concordancia aceptable, especialmente en población mayor de 60 años, en la catalogación de ERC(207; 208). Sin embargo, la fórmula MDRD se ha mostrado más sensible en el estudio pronóstico de los pacientes con ERO(209), por lo que es la fórmula que empleamos en nuestro estudio. Recientemente se ha descrito otra ecuación: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKDEPI)(210), pero que es excesivamente reciente y carente de estudios suficientes que avalen su uso en la clínica, aunque podría permitir reducir los falsos positivos de la ecuación MDRD(211). Bibliografía - 97 - (1) Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Kjeldsen SE, Erdine S, Narkiewicz K, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Cifkova R, Dominiczak A, Fagard R, Heagerty AM, Laurent S, Lindholm LH, Mancia G, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Schmieder RE, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Filippatos G, Adamopoulos S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Bertomeu V, Clement D, Erdine S, Farsang C, Gaita D, Kiowski W, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, Nilsson PM, O'Brien E, Ponikowski P, Redon J, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P, Viigimaa M, Waeber B, Williams B, Zamorano JL. 2007 ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007; 28 (12): 1462-1536. (2) Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni, Burnier M, Caulfield MJ, Cifkova R, Clement D, Coca A, Dominiczak A, Erdine S, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, Kjeldsen SE, Kiowski W, Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P, Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L, Schmieder RE, Struijker-Boudier HAJ., van Zwieten PA, Viigimaa M and Zanchetti A. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121–2158. (3) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. National Heart; Lung and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42 (6): 1206-1252. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 98 - (4) Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999; 17: 151-183. (5) Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white-coat hypertension?. JAMA. 1988; 259 (2): 225-228. (6) Staessen JA, Beilin L, Parati G, Waeber B, White W, and the Participants of the 1999 Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Task Force IV. Clinical use of ambulatory blood pressure monitoring. Blood Press Monit. 1999; 4 (6): 319-331. (7) Sica DA, Wilson DK. Sodium, potassium, the sympathetic nervous system, and the renin-angiotensin system: Impact on the circadian variability in blood pressure. En: White WB, ed. Blood Pressure Monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics. Totoya, NJ: Humana Press, 2000: 171-190. (8) Millar-Craig MW, Bishop CN, Raftery EB. Circadian variation of blood pressure. Lancet. 1978; 1 (8068): 795-797. (9) Portaluppi F, Smolensky MH. Circadian rhythm and environmental determinants of blood pressure regulation in normal and hypertensive conditions. En: White WB, ed. Blood Pressure Monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics. Totoya, NJ: Humana Press, 2000: 79-118. (10) Fukunaga H, Ohkubo T, Kobayashi M, Tamaki Y, Kikuya M, Obara T, Nakagawa M, Hara A, Asayama K, Metoki H, Inoue R, Hashimoto J, Totsune K, Imai Y. Cost-effectiveness of the introduction of home blood pressure measurement in patients with office hypertension. J Hypertens 2008; 26 (4): 685–690. (11) Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Manolis A, Mengden T, O'Brien E, Ohkubo T, Padfield P, Palatini P, Pickering T, Redon J, Revera M, Ruilope LM, Shennan A, Staessen JA, Tisler A, Waeber B, Zanchetti A, Mancia G; ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008; 26 (8): 1505–26. Bibliografía - 99 - (12) Warren RE, Marshall T, Padfield PL, Chrubasik S. Variability of office, 24hour ambulatory, and self-monitoried blood pressure measurements. Br J Gen Pract 2010; 60 (578): 675-80 (13) Hermida RC. Time-qualified reference values for 24h ambulatory blood pressure monitoring. Blood Press Monit. 1999; 4 (3-4): 137-147. (14) Parati G, Mutti E, Ravogli A, Trazzi S, Villani A, Mancia G. Advantages and disadvantages of non-invasive ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 1990; 8 (6): S33-S38. (15) Parati G, Redón J. Direct and surrogate measures of the white-coat effect: methodological aspects and clinical relevance. J Hypertens. 2000; 18 (4): 379382. (16) Banegas JR, Segura J, Sobrino J, Rodríguez-Artalejo F, de la Sierra A, de la Cruz JJ, Gorostidi M, Sarría A, Ruilope LM; Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension. 2007; 49 (1): 62–8. (17) Sokolow M, Werdegar D, Kain HK, Hinman AT. Relationship between level of blood pressure measured casually and by portable recorders and severity of complications in essential hypertension. Circulation. 1966; 34 (2): 279-298. (18) Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. JAMA. 1983; 249 (20): 2792-2798. (19) Perloff D, Sokolow M, Cowan R, Juster RP. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses. J Hypertens 1989; 7 (3): S3S10. (20) Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistell M, Guerrieri M, Gatteschi C, Zampi I, Santucci A, Santucci C, Reboldi G. Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension. 1994; 24 (6): 793-801. (21) Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Porcellati C. White-coat hypertension. Lancet. 1996; 348 (9039): 1444-1445. (22) Imai Y, Ohkubo T, Sakuma M, Tsuji I, Satoh H, Nagai K, Hisamichi S, Abe K. Predictive power of screening blood pressure, ambulatory blood pressure and blood pressure measured at home for overall and cardiovascular mortality: Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 100 - a prospective observation in a cohort from Ohasama, northern Japan. Blood Press Monit. 1996; 1 (3): 251-254. (23) Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, Minami N, Itoh O, Bando T, Sakuma M, Fukao A, Satoh H, Hisamichi S, Abe K. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama. J Hypertens. 1997; 15 (4): 357-364. (24) Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Ito S, Satoh H, Hisamichi S. Reference value for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criteria. The Ohasama Study. Hypertension. 1998; 32 (2): 255-259. (25) Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O´Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997; 350 (9080): 757-764. (26) Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O´Brien ET, Clement D, de Leeuw PW, Mancia G, Nachev C, Palatini P, Parati G, Tuomilehto J, Webster J, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial investigators. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA. 1999; 282 (6): 539-546. (27) Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, Mancia G. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005; 111 (14): 1777-1783. (28) Banegas JR, Messerli FH, Waeber B, Rodríguez-Artalejo F, de la Sierra A, Segura J, Roca-Cusachs A, Aranda P, Ruilope LM. Discrepancies between office and ambulatory BPs: implications for recent randomized trials. Am J Med 2009; 122 (12); 1136–41. (29) Rodriguez-Roca GC, Alonso-Moreno FJ, Garcia-Jimenez A, Hidalgo-Vega A, Llisterri-Caro JL, Barrios-Alonso V, Segura-Fragoso A, Clemente-Lirola E, Estepa-Jorge S, Delgado-Cejudo Y, Lopez-Abuin JM. Cost-effectiveness of ambulatory blood pressure monitoring in the follow-up of hypertension. Blood Press 2006; 15 (1): 27–36. Bibliografía - 101 - (30) Krakoff LR. Cost-effectiveness of ambulatory blood pressure. A reanalysis. Hypertension 2006; 47 (1): 29–34. (31) Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, de la Cruz-Troca JJ, García-Robles R, Tamargo J, Rey-Calero J. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002; 20 (11): 2157-64. (32) Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005; 365 (9455): 217–23. (33) Banegas JR, Jovell A, Abarca B, Aguilar Diosdado M, Aguilera L, Aranda P, Bertoméu V, Capilla P, Conthe P, De Alvaro F, Fernández-Pro A, Formiguera X, Frías J, Guerrero L, Llisterri JL, Lobos JM, Macías JF, Martín De Francisco AL, Millán J, Morales JC, Palomo V, Roca-Cusachs A, Román J, Sanchis C, Sarriá A, Segura J, De La Sierra A, Verde L, Zarco J, Ruilope LM. Hypertension and health policy in Spain. Med Clin (Barc). 2009; 132 (6): 222-9. (34) Graciano A, Zuluaga MC, Banegas JR, León LM, De la Cruz JJ, Rodríguez-Artalejo F. Mortalidad cardiovascular atribuible a la presión arterial elevada en población española de 50 años o más. Med Clin (Barc).2008; 131 (4): 125–9. (35) González-Juanatey JR, Alegría E, Bertoméu V, Conthe P, DeSantiago A, Zsolt I. Heart failure in outpatients: comorbidities and management by different specialists. The EPISERVE Study. Rev Esp Cardiol. 2008; 61 (6): 611–9. (36) Banegas JR, López-García E, Graciani A, Guallar-Castillón P, GutierrezFisac JL, Alonso J, Rodríguez-Artalejo F. Relationship between obesity, hypertension, and diabetes, and health-related quality of life among the elderly. Eur J Card Prev Reh.2007; 14 (3): 456–462. (37) Sicras-Mainar A, Velasco-Velasco S, Llopart-López JR, González-Rojas N, Clemente-Igeño C, Navarro-Artieda R. Asociación entre el grado de control de la hipertensión arterial, la comorbilidad y los costes en personas de más de 30 años durante el año 2006. Rev Esp Salud Publica.2008; 82 (3): 315–22. (38) Dzau V, Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J. 199; 121 (4): 1244-1263. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 102 - (39) MacMahon S, Alderman MH, Lindholm LH, Liu L, Sánchez RA, Seedat YK. Blood-pressure-related disease is a global health priority. Lancet. 2008; 371 (9623): 1480–1482. (212) Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistell M, Guerrieri M, Gatteschi C, Zampi I, Santucci A, Santucci C, Reboldi G. Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension. 1994; 24 (6): 793-801. (41) O’Brien E, Sheridan J, O’Malley K. Dippers and non-dippers. Lancet. 1988; 13 (8607): 397. (42) Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension. Hypertension. 2008; 51 (1): 55– 61. (43) Soylu A, Yazici M, Duzenli MA, Tokac M, Ozdemir K, Gok H. Relation Between Abnormalities in Circadian Blood Pressure Rhythm and Target Organ Damage in Normotensives. Circ J 2009; 73 (5): 899–904 (44) Minutolo R, Borrelli S, Scigliano R, Bellizzi V, Chiodini P, Cianciaruso B, Nappi F, Zamboli P, Conte G, De Nicola L. Prevalence and clinical correlates of white coat hypertension in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (8): 2217-2223. (45) Leitão CB, Canani LH, Kramer CK, Boza JC, Pinotti AF, Gross JL. Masked hypertension, urinary albumin excretion rate, and echocardiographic parameters in putatively normotensive type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2007; 30 (5): 1255-60. (46) Milani RV, Lavie CJ, Mehra MR, Ventura HO, Kurtz JD, Messerli FH. Left ventricular geometry and survival in patients with normal left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 2006; 97 (7): 959–63. (47) Tsioufis C, Vezali E, Tsiachris D, Dimitriadis K, Taxiarchou E, Chatzis D, Thomopoulos C, Syrseloudis D, Stefanadi E, Mihas C, Katsi V, Papademetriou V, Stefanadis C. Left ventricular hypertrophy versus chronic kidney disease as predictors of cardiovascular events in hypertension: a Greek 6-year-follow-up study. J Hypertens 2009; 27 (4): 744–752. Bibliografía - 103 - (48) Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114 (5): 345–352. (49) Yasuno S, Ueshima K, Oba K, Fujimoto A, Ogihara T, Saruta T, Nakao K. Clinical significance of left ventricular hypertrophy and changes in left ventricular mass in high-risk hypertensive patients: a subanalysis of the Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan trial. J Hypertens 2009; 27 (8): 1705–1712. (50) Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implication of echocardiographically-determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322 (22): 1561-1566. (51) O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999; 340 (1): 14–22. (52) Zanchetti A, Hennig M, Hollweck R, Baurecht H, Bond G, Tang R, Cuspidi C, Parati G, Facchetti R, Mancia G. Baseline values but not treatment induced changes in carotid intima media thickness predict incident cardiovascular events in treated hypertensives: findings in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). Circulation 2009; 120 (12): 1084–1090 (53) Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, Pannier B, Vlachopoulos C, Wilkinson I, Struijker-Boudier HAJ. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; 27 (21): 2588–05. (54) Fowkes GF, and the Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008; 300 (2): 197–200. (55) De Buyzere M, Clement DL. Management of hypertension in peripheral arterial disease. Progress Cardiovasc Dis 2008; 50 (4): 238–263. (56) Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L, Warnold I, Wedel H, Zanchetti A. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Am Soc Nephrol 2001; 12 (2): 218–225. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 104 - (57) de Leeuw PW, Ruilope LM, Palmer CR, Brown MJ, Castaigne A, Mancia G, Rosenthal T, Wagener G. Clinical significance of renal function in hypertensive patients at high risk: results from the INSIGHT trial. Arch Intern Med 2004; 164 (22): 2459–2464. (58) Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, SchrollM, Borch-Johnsen K. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease. Hypertension 2000; 35 (4): 898–903. (59) Shirafkan A, Motahari M, Mojerlou M, Rezghi Z, Behnampour N, Gholamrezanezhad A. Association between left ventricular hypertrophy with retinopathy and renal dysfunction in patients with essential hypertension. Singapore Med J. 2009; 50 (12): 1177-1183. (60) Kronmal RA, Smith VE, O’Leary DH, Polak JF, Gardin JM, Manolio TA. Carotid artery measures are strongly associated with left ventricular mass in older adults (a report from the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 1996; 77 (8): 628-633. (61) Meijs MFJ, Doevendans PA, Cramer MJ, Vonken EA, Velthuis BK, van der Graaf Y, Visseren FL, Mali WP and Bots ML. Relation of Common Carotid Intima-Media Thickness with Left Ventricular Mass Caused by Shared Risk Factors for Hypertrophy. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22 (5): 499-504 (62) Vaudo G, Schillaci G, Evangelista F, Pasqualini L, Verdecchia P, Mannarino E. Arterial wall thickening at different sites and its association with left ventricular hypertrophy in newly diagnosed essential hypertension. Am J Hypertens 2000; 13 (4): 324-331. (63) Psaty BM, Arnold AM, Olson J, Saad MF, Shea S, Post W,. Burke GL. Association Between Levels of Blood Pressure and Measures of Subclinical Disease. Am J Hypertens 2006; 19 (11): 1110–1117 (64) Matsui Y, Eguchi K, Shibasaki S, Shimizu M, Ishikawa J, Shimada K, Kario K. Association between the morning-evening difference in home blood pressure and cardiac damage in untreated hypertensive patients. J Hypertens. 2009; 27 (4): 712-720. (65) Lou LM, Gimeno JA, Gómez Sánchez R, Labrador T, Beguer P, Lou MT, Boned B, Aguilar E. Comparación de presión arterial clínica, automedida domiciliaria de presión arterial y monitorización ambulatoria de presión arterial Bibliografía - 105 - en pacientes con diabetes tipo II y nefropatía diabética. Nefrología. 2002; 22 (2): 179-189. (66) Lozano Olóriz E, Tomás Rubio L, Díaz Dorronsoro A, Ruiz Martínez M, Buil Cosiales P, Estremera Urabayen V, Gasco García P, Barba Cosials J, Díez Martínez J. y Serrano Martínez M. La presión arterial domiciliaria se asocia con la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. Hipertensión. 2005; 22 (7): 284-90 (67) Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Polo Friz H, Grassi G, Sega R. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension 2009; 54 (2): 226–232. (68) Torun D, Sezer S, Arat Z, Pelit A, Yigit F, Ozdemir FN. The frequency of combined target organ damage and the beneficial effect of ambulatory blood pressure monitoring in never treated mild-to-moderate hypertensive patients. Int Heart J. 2005; 46 (6): 1073-82. (69) Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994; 90 (4): 1786-93. (70) Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Zampi I, Porcellati C. Prognostic value of a new electrocardiographic method for diagnosis of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 1998; 31 (2): 383-390. (71) Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, Michev I, Fusi V, Salerno M, Severgnini B, Corti C, Magrini F, Zanchetti A: Influence of different echocardiographic criteria for detection of left ventricular hypertrophy on cardiovascular risk stratification in recently diagnosed essential hypertensives. J Hum Hypertens 2004; 15 (9): 1561– 625. (72) Bertomeu V, Fácila L, González-Juanatey JR, Cea-Calvo L, Aznar J, Mazón P y Bertomeu González V, en representación de los investigadores del estudio VIIDA. Control de las cifras de presión arterial en los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular: estudio VIIDA. Rev Esp Cardiol. 2007; 60 (12): 1257-63 (73) Lozano JV, Redón J, Cea-Calvo L, Fernández-Pérez C, Navarro J, Bonet A, González-Esteban J. Hipertrofia ventricular izquierda en población hipertensa. Estudio ERIC-HTA. Rev Esp Cardiol. 2006; 59 (2): 136-142 Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 112 - cardiac and renal target organ damage in hypertensive patients (LOD-RISK study). Blood Press Monit. 2009, 14 (4):145-151. (126) Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, Metoki H, Obara T, Saito S, Hashimoto J, Totsune K, Hoshi H, Satoh H, Imai Y. Ambulatory blood pressure and 10year risk of cardiovascular and noncardiovascular mortality: the Ohasama study. Hypertension 2005, 45 (2): 240-245. (127) Cerasola G, Nardi E, Palermo A, Mulè G, Cottone S. Epidemiology and pathophysiology of left ventricular abnormalities in chronic kidney disease: a review. J Nephrol. 2011; 24 (1): 1-10. (128) Chonchol M, Gnahn H, Sander D. Impact of subclinical carotid atherosclerosis on incident chronic kidney disease in the elderly. Nephrol Dial Transplant 2008; 23 (8): 2593–2598. (129) Wu CK, Yang CY, Tsai CT, Chiu FC, Huang YT, Lee JK, Cheng CL, Lin LY, Lin JW, Hwang JJ, Chiang FT. Association of low glomerular filtration rate and albuminuria with peripheral arterial disease: The National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2004. Atherosclerosis 2010; 209 (1): 230– 234. (130) Mostaza JM, Manzano L, Suárez C, Cairols M, Ferreira EM, Rovira E, Sánchez A, Suárez-Tembra MA, Estirado E, Estrella Jde D, Vega F, SánchezZamorano MA; MERITO II study. Prevalencia de enfermedad arterial periférica asintomática, estimada mediante el índice tobillo-brazo, en pacientes con enfermedad vascular. Med Clin (Barc). 2008; 131 (15): 561–565. (131) Cabrerizo García JL, Zalba Etayo B, Pérez Calvo JI. Prognostic value of glomerular filtrate in acute coronary syndrome: Cockcroft's index or MDRD equation?. Med Clin (Barc). 2010; 134 (14): 624-629. (132) Cea-Calvo L, Conthe P, Gómez-Fernández P, de Alvaro F, FernándezPérez C. and RICARHD investigators. Target organ damage and cardiovascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes in Spain: a cross-sectional study. Cardiovascular Diabetology 2006, 5: 23 (133) Cicconetti P, Donadio C, Pazzaglia MC, D'Ambrosio F, Marigliano V. Circadian rhythm of blood pressure: non-dipping pattern and cardiovascular risk. Recenti Prog Med. 2007; 98 (7-8): 401-406. Bibliografía - 113 - (134) Kato M, Roberts-Thomson P, Phillips BG, Haynes WG, Winnicki M, Accurso V, Somers VK. Impairment of endothelium-dependent vasodilation of resistance vessels in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2000; 102 (21): 2607–2610. (135) Anwar YA, Giacco S, McCabe EJ, Tendler BE, White WB. Evaluation of the efficacy of the Omron HEM-737 Intellisense device for use on adults according to the recommendations of the Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Blood Press Monit. 1998; 3 (4): 261-265. (136) Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, Björklund-Bodegård K, Kuznetsova T, Ohkubo T, Richart T, Torp-Pedersen C, Lind L, Ibsen H, Imai Y, Staessen JA, on behalf of the International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators. Diagnostic Thresholds for Ambulatory Blood Pressure Monitoring Based on 10Year Cardiovascular Risk. Circulation. 2007; 115 (16): 2145-2152 (137) Association for the Advancement of Medical Instrumentation. American National Standard for Electronic or Automated Sphygmomanometers: ANSI/AAMI SP10-1992. Arlington, Va: AAMI; 1993: 40. (138) O´Brien E, Petrie J, Littler WA, De Swiet M, Padfield PL, Altman D, Bland M, Coats A, Atkins N. An outline of the revised British Hypertension Society protocol for the evaluation of blood pressure measuring devices. J Hypertens. 1993; 11 (6): 677-679. (139) O´Brien E, Mee F, Atkins N, O´Malley K. Accuracy of the SpaceLabs 90207 determined by the British Hypertension Society protocol. J Hypertens. 1991; 9 (6): 573-574. (140) Redon J, Roca-Cusachs A, Mora-Macia J. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: the ACAMPA study. Blood Press Monit. 2002; 7 (2): 111–16. (141) Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinari M, Murata M, Kuroda T, Schwartz JE, Shimada K. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation 2003; 107 (10): 1401–1405. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 114 - (142) Devereux RB, Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in men. Anatomic validation of the method. Circulation 1977; 55 (4): 613–618. (143) Devereux RB, Alonso DR. Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, Reichek N. Echocardiographic assessment on left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986; 57 (6): 450–458. (144) DuBois D, DuBois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Arch Intern Med 1916; 17: 863-871. (145) de Simone G, Daniels SR, Devereux RB, Meyer RA, Roman MJ, de Divitiis O, Alderman MH. Left ventricular mass and body size in normotensive children and adults: assessment of allometric relations and of the impact of overweight. J Am Coll Cardiol 1992; 20 (5): 1251–1260. (146) de Simone G, Devereux RB, Daniels SR, Koren MJ, Meyer RA, Laragh JH. Effect of growth on variability of left ventricular mass: assessment of allometric signals in adults and children and their capacity to predict cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 1995, 25 (5): 1056-1062 (147) Savage DD, Garrison RJ, Kannel WB, Levy D, Anderson SJ, Stokes J III, Feinleib M, Castelli WP. The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample: the Framingham Study. Circulation 1987, 75 (1-2): I26-I33. (148) Ganau A, Devereux RB, Roman MJ, de Simone G, Pickering TG, Saba PG. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1992, 19 (7): 1550-1558 (149) Vervoort G, Willems HL, Wetzels JFM. Assessment of glomerular filtration rate in healthy subjects and normoalbuminuric diabetic patients: validity of a new (MDRD) prediction equation. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17 (11): 190913. (150) K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (2 Suppl 1): S1-S266 (151) Böhm M, Reil JC, Danchin N, Thoenes M, Bramlage P, Volpe M. Association of heart rate with microalbuminuria in cardiovascular risk patients: Data from I-SEARCH. J Hypertens 2008; 26 (1): 18–25. Bibliografía - 115 - (152) Sorajja P, Nishimura RA, Ommen SR, Ackerman MJ, Tajik AJ, Gersh BJ. Use of Echocardiography in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: Clinical Implications of Massive Hypertrophy. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19 (6): 788-795 (153) Cuspidi C, Negri F, Giudici V, Capra A, Muiesan ML, Agabiti-Rosei E, de Simone G, De Luca N, Tocci G, Morganti A. Echocardiography in clinical practice: the burden of arterial hypertension. A multicenter Italian survey. J Hum Hypertens. 2010; 24 (6): 395-402. (154) Cuspidi C, Valerio C, Sala C, Muiesan ML, Grandi AM, Palumbo G, Pini C, Leonetti G, Zanchetti A, Mancia G. The Hyper-Pract Study: a multicentre survey on the accuracy of the echocardiographic assessment of hypertensive left ventricular hypertrophy in clinical practice. Blood Press. 2008; 17 (2):124128. (155) Devereux RB, Roman MJ, Paranicas M, O'Grady MJ, Lee ET, Welty TK, Fabsitz RR, Robbins D, Rhoades ER, Howard BV. Impact of diabetes on cardiac structure and function: the strong heart study. Circulation 2000, 101 (19): 2271-2276. (156) Sato A, Tarnow L, Nielsen FS, Knudsen E, Parving HH: Left ventricular hypertrophy in normoalbuminuric type 2 diabetic patients not taking antihypertensive treatment. QJM 2005, 98 (12): 879-884. (157) Warren RE, Marshall T, Padfield PL, Chrubasik S. Variability of office, 24hour ambulatory, and self-monitored blood pressure measurements. Br J Gen Pract. 2010; 60 (578): 675-680. (158) Koh YS, Jung HO, Park MW, Baek JY, Yoon SG, Kim PJ, Ihm SH, Chang K, Oh YS, Youn HJ, Baek SH, Chung WS, Seung KB, Kim JH. Comparison of Left Ventricular Hypertrophy, Fibrosis and Dysfunction According to Various Disease Mechanisms such as Hypertension, Diabetes Mellitus and Chronic Renal Failure. J Cardiovasc Ultrasound. 2009; 17 (4): 127-34. (159) Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, Bartoccini C, Santucci A, Santucci C, Reboldi G, Porcellati C: Adverse prognostic significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive patients with normal left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1995, 25 (4): 871878. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 116 - (160) Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension. Hypertension. 2008; 51 (1): 55– 61. (161) Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K, Richart T, Ohkubo T, Kuznetsova T, Torp-pedersen C, Lind L, Ibsen H, Imai Y, Wang J, Sandoya E, O’Brien E, Staessen JA, on behalf of the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet. 2007; 370 (9594): 1219–1229. (162) Tsioufis C, Stefanadis C, Goumas G, Pitsavos C, Toutouzas P. Relation of ambulatory blood pressure load with left ventricular geometry in untreated patients with mild-to-moderate hypertension. J Hum Hypertens. 1999; 13 (10): 677-82. (163) Soylu A, Yazici M, Duzenli MA, Tokac M, Ozdemir K, Gok H. Relation Between Abnormalities in Circadian Blood Pressure Rhythm and Target Organ Damage in Normotensives. Circ J 2009; 73 (5): 899 – 904 (164) De Simone G, Palmieri V, Bella JN, Celentano A, Hong Y, Oberman A, Kitzman DW, Hopkins PN, Arnett DK, Devereux RB. Association of left ventricular hypertrophy with metabolic risk factors: the HyperGEN study. J Hypertens 2002, 20 (2): 323-331. (165) De Simone G, Daniels SR, Kimball TR, Roman MJ, Romano C, Chinali M, Galderisi M, Devereux RB: Evaluation of concentric left ventricular geometry in humans: evidence for age-related systematic underestimation. Hypertension 2005, 45 (1):64-68. (166) Zhang QL, Rothenbacher D. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: systematic review. BMC Public Health. 2008; 8: 117–130. (167) Gómez-Marcos MA, Martínez-Salgado C, Grandes G, Recio-Rodríguez JI, Castaño Sánchez Y, Rodríguez Sánchez E, García-Ortiz L. Subclinical and established kidney disease in recently diagnosed hypertensive patients. Med Clin (Barc). 2010; 134 (6): 246-253. Bibliografía - 117 - (168) Redón J, Cea-Calvo L, Lozano JV, Fernández-Pérez C, Navarro J, Bonet A, González-Esteban J; ERIC-HTA 2003 Study Investigators. Kidney function and cardiovascular disease in the hypertensive population: the ERIC-HTA study. J Hypertens. 2006; 24 (4): 663-669. (169) Herrero P, Marín R, Fernández Vega F, Gorostidi M, Riesgo A, Vázquez J, Díez Ojeda B; Investigadores del Estudio FRESHA. Función renal y riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial esencial. Estudio FRESHA. Nefrología. 2006; 26 (3): 330-338. (170) Vara-González L, Martín Rioboó E, Ureña Fernández T, Dalfó Baquéd A, Flor Becerrae I, López Fernández V. Prevalencia de enfermedad renal crónica en los hipertensos seguidos en los centros de salud de España y grado de control de su presión arterial (estudio DISEHTAE). Aten Primaria. 2008; 40 (5): 241-5 (171) Gómez-Marcos MA, Martínez-Salgado C, Grandes G, Recio-Rodríguez JI, Castaño Sánchez Y, Rodríguez Sánchez E, García-Ortiz L. Subclinical and established kidney disease in recently diagnosed hypertensive patients. Med Clin (Barc). 2010; 134 (6): 246-253. (172) Palatini P, Graniero GR, Mormino P, Mattarei M, Sanzuol F, Cignacco GB, Gregori S, Garavelli G, Pegoraro F, Maraglino G, Bortolazzi A, Accurso V, Dorigatti F, Graniero F, Gelisio R, Businaro R, Vriz O, Dal Follo M, Camarotto A, Pessina AC. Prevalence and clinical correlates of microalbuminuria in stage I hypertension. Results from the Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study (HARVEST Study). Am J Hypertens. 1996; 9 (4): 334–341. (173) De la Sierra A, Egocheaga MI, Aguilera MT. Prevalencia y características clínicas de la microalbuminuria en la población española con hipertensión arterial. Med Clin (Barc). 2008; 130: 201–205. (174) Mochizuki Y, Okutani M, Donfeng Y, Iwasaki H, Takusagawa M, Kohno I, Mochizuki S, Umetani K, Ishii H, Ijiri H, Komori S, Tamura K. Limited reproducibility of circadian variation in blood pressure dippers and nondippers. Am J Hypertens 1998; 11 (4): 403–409. (175) Manning G, Rushton L, Donnelly R, Millar-Craig MW. Variability of diurnal changes in ambulatory blood pressure and nocturnal dipping Cardiovascular damage in nondippers status in untreated hypertensive and normotensive subjects. Am J Hypertens 2000; 13 (9): 1035–1038. Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 118 - (176) Delaney A, Pellizzari M, Speiser PW, Frank GR. Pitfalls in the measurement of the nocturnal blood pressure dip in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32 (1):165–168 (177) Parati G, Staessen JA. Day-night blood pressure variations: mechanisms, reproducibility and clinical relevance. J Hypertens. 2007; 25: 2377–2380. (178) Hernández-del Rey R, Martin-Baranera M, Sobrino J, Gorostidi M, Vinyoles E, Sierra C, Segura J, Coca A, Ruilope LM; Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Reproducibility of the circadian blood pressure pattern in 24-h versus 48-h recordings: The Spanish Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry. J Hypertens. 2007; 25 (12): 2406–2412. (179) de la Sierra A, Redon J, Banegas JR, Segura J, Parati G, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Sobrino J, Llisterri JL, Alonso J, Vinyoles E, Pallarés V, Sarría A, Aranda P, Ruilope LM; Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Prevalence and factors associated with circadian blood pressure patterns in hypertensive patients. Hypertension. 2009; 53 (3): 466-472. (180) Cuspidi C, Michev I, Meani S, Valerio C, Bertazzoli G, Magrini F, Zanchetti A. Non-dipper treated hypertensive patients do not have increased cardiac structural alterations. Cardiovasc Ultrasound. 2003, 14; 1:1 (181) Grandi AM, Broggi R, Jessula A, Laurita E, Cassinerio E, Piperno F, Bertolini A, Guasti L, Venco A. Relation of extent of nocturnal blood pressure decrease to cardiovascular remodeling in never-treated patients with essential hypertension. Am J Cardiol. 2002; 89 (10): 1193-1196 (182) O'Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T, Myers M, Padfield P, Palatini P, Parati G, Pickering T, Redon J, Staessen J, Stergiou G, Verdecchia P; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens 2005; 23 (4): 697-701. (183) Sokmen G, Sokmen A, Aksu E, Koroglu S, Suner A, Tuncer C. The influence of ambulatory blood pressure profile on global and regional functions Bibliografía - 119 - of the left and the right ventricles in orderly treated hypertensive patients. Echocardiography. 2008; 25 (5): 465-472. (184) Omboni S, Parati G, Palatini P, Vanasia A, Muiesan ML, Cuspidi C, Mancia G. Reproducibility and clinical value of nocturnal hypotension: prospective evidence from the SAMPLE study (Study on Ambulatory Monitoring of Pressure and Lisinopril Evalutation). J Hypertens 1998; 16 (6): 733-738. (185) White WB. The evaluation of antihypertensive therapy using 24-h ambulatory monitoring technology. Blood Press Monit. 2000; 5 (suppl 2): S13S17. (186) James GD, Pickering TG, Yee LS, Harshfield GA, Riva S, Laragh JH. The reproducibility of average, ambulatory, home, and clinical pressures. Hypertension. 1988; 11 (6): 545-549. (187) Mansoor GA, McCabe EJ, White WB. Long-term reproducibility of ambulatory blood pressure. J Hypertens. 1994; 12 (6): 703-708. (188) Soylu A, Yazici M, Duzenli MA, Tokac M, Ozdemir K, Gok H. Relation Between Abnormalities in Circadian Blood Pressure Rhythm and Target Organ Damage in Normotensives. Circ J 2009; 73 (5): 899 – 904 (189) Kim KI, Lee JH, Chang HJ, Cho YS, Youn TJ, Chung WY, Chae IH, Choi DJ, Park KU, Kim CH. Association between blood pressure variability and inflammatory marker in hypertensive patients. Circ J 2008; 72 (2): 293–298. (190) Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342 (19): 1378-1384. (191) Levy D, Savage DD, Garrison RJ, Anderson KM, Kannel WB, Castelli WP. Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart Study. Am J Cardiol 1987, 59 (9): 956-960 (192) Devereux RB, Lutas EM, Casale PN, Kligfield P, Eisenberg RR, Hammond IW, Miller DH, Reis G, Alderman MH, Laragh JH. Standardization of M-mode echocardiographic left ventricular anatomic measurements. J Am Coll Cardiol 1984, 4: 1222-1230. (193) Iacobellis G, Ribaudo MC, Leto G, Zappaterreno A, Vecci E, Di Mario U, Leonetti F: Influence of excess fat on cardiac morphology and function: study in uncomplicated obesity. Obes Res 2002, 10 (8): 767-773 Hipertrofia Ventricular Izquierda y Variabilidad Circadiana de la Presión Arterial en una Cohorte de pacientes diagnosticados de Hipertensión Arterial - 120 - (194) Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, Cataliotti A, Seminara G, Stancanelli B, Malatino LS. Prognostic impact of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing dialysis. J Am Soc Nephrol 2001, 12 (12): 2768-2774. (195) de Simone G, Palmieri V. Echocardiographic evaluation of ventricular hypertrophy. Recenti Prog Med. 2002; 93 (1): 58-62. (196) Cuspidi C, Meani S, Valerio C, Fusi V, Sala C, Zanchetti A. Left ventricular hypertrophy and cardiovascular risk stratification: impact and costeffectiveness of echocardiography in recently diagnosed essential hypertensives. J Hypertens. 2006; 24 (8): 1671-1677. (197) Ang D, Lang C. The prognostic value of the ECG in hypertension: where are we now? J Hum Hypertens. 2008; 22 (7): 460-467. (198) Martinez MA, Sancho T, Armada E, Rubio JM, Antón JL, Torre A, Palau J, Seguido P, Gallo J, Saenz I, Polo E, Torres R, Oliver J, Puig JG; Vascular Risk Working Group Grupo Monitorizacíon Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)-Madrid. Prevalence of left ventricular hypertrophy in patients with mild hypertension in primary care: impact of echocardiography on cardiovascular risk stratification. Am J Hypertens. 2003; 16 (7): 556-563. (199) Budoff MJ, Ahmadi N, Sarraf G, Gao Y, Chow D, Flores F, Mao SS. Determination of left ventricular mass on cardiac computed tomographic angiography. Acad Radiol. 2009; 16 (6): 726-732. (200) Pons Lladó G, Carreras F, Gumá JR, Borrás X, Subirana MT, Llauger J, Palmer J, Cáceres J. Aplicaciones de la resonancia magnética en cardiología: experiencia inicial en 100 casos. Rev Esp Cardiol 1994; 47 (supl 4): 156-165. (201) Bellenger NG, Grothues F, Smith GC, Pennell DJ: Quantification of right and left ventricular function by cardiovascular magnetic resonance. Herz 2000, 25(4):392-399. (202) Moon JC, Lorenz CH, Francis JM, Smith GC, Pennell DJ: Breath-hold FLASH and FISP cardiovascular MR imaging: left ventricular volume differences and reproducibility. Radiology 2002, 223(3):789-797. (203) Pons Lladó G, Carreras Costa F, Castro Beiras A, Ferreirós Domínguez J, Iñiguez Romo A, Jiménez Borreguero LJ, Piñero Gálvez C, Soler Fernández Bibliografía - 121 - R. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en resonancia magnética. Rev Esp Cardiol 2000; 53 (4): 542-559. (204) Giakoumis A, Berdoukas V, Gotsis E and Aessopos A. Comparison of echocardiographic (US) volumetry with cardiac magnetic resonance (CMR) imaging in transfusion dependent thalassemia major (TM). Cardiovascular Ultrasound 2007, 5: 24 (205) Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976; 16: 31-41. (206) Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau J, Eknoyan G, National Kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003, 139 (2): 137-47. (207) Pozuelos Estrada G, Molina Martínez L, Romero Perera JJ, Díaz Herrera N, Cañón Barroso L, Buitrago Ramírez F. Prevalencia de insuficiencia renal oculta estimada mediante fórmulas de cálculo del grado de función renal en hipertensos mayores de 60 años, remitidos para medición ambulatoria de la presión arterial. Aten Primaria. 2007; 39 (5): 247-253 (208) Gómez-Pavón J, Gálvez Barrón C, Baztán Cortés JJ, Ruipérez Cantera I. Comparison of equations to estimate the glomerular filtration in people aged 75 or older without known renal disease. Med Clin (Barc). 2010; 134 (8): 346-349. (209) Ruilope LM, Zanchetti A, Julius S, McInnes GT, Segura J, Stolt P, Hua TA, Weber MA, Jamerson K, VALUE Investigators. Prediction of cardiovascular outcome by estimated glomerular filtration rate and estimated creatinine clearance in the high-risk hypertension population of the VALUE trial. J Hypertens 2007; 25 (7):1473–1479. (210) Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J, for the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009; 150 (9): 604–612. (211) López-Suárez A, Beltrán-Robles M, Elvira-González J, FernándezPalacín F, Bascuñana-Quirell A, Benítez-Del-Castillo J, Gómez-Fernández P. Comparison of the MDRD and the CKD-EPI equations to estimate the glomerular filtration rate in the general population. Med Clin (Barc). 2010; 134 (14): 617-23.