Manejo quirúrgico de las fracturas de húmero en el paciente aviar

Roi López Chapela Manejo quirúrgico de las fracturas de húmero en el paciente aviar Facultad de Veterinaria Grado en Veterinaria Año 2024 Modalidad del Trabajo: Revisión Bibliográfica. Trabajo de Fin de Grado Licencia Excepto donde se haga constar explícitamente, esta obra pertenece a Roi López Chapela y está bajo una licencia de “Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional”. Para ver una copia de esta licencia, pulse en el link: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ 1 RESUMEN • Resumen La fractura ósea es una de las patologías más comunes dentro de la clínica aviar, especialmente en aves silvestres. En concreto, el húmero es el hueso que con mayor frecuencia se fractura y, a la vez, el que mayores complicaciones presenta para su tratamiento. La peculiar anatomía de los huesos de las aves imposibilita el uso de las placas de osteosíntesis utilizadas en mamíferos, de modo que la cirugía ortopédica ha tenido que inspirarse de otras técnicas para la resolución de fracturas en aves, como el enclavijamiento centromedular, la fijación externa o la combinación de ambas. Tras valorar la fractura y si necesita abordaje quirúrgico, la correcta elección de la técnica de osteosíntesis y un buen manejo y seguimiento postoperatorios serán cruciales para el éxito del tratamiento. En el presente trabajo se realiza una revisión bibliográfica de las principales técnicas para la resolución de fracturas en el húmero de las aves, y se ponen en práctica mediante el uso de cadáveres para, a través de imágenes y radiografías, mostrar los resultados. Palabras clave: Fractura, húmero, aves, ortopédica, osteosíntesis. • Resumo A fractura ósea é unha das patoloxías máis comúns dentro da clínica aviar, especialmente nas aves silvestres. En concreto, o úmero é o óso que con maior frecuencia se fractura e, á vez, o que maiores complicacións presenta para o seu tratamento. A peculiar anatomía dos ósos das aves imposibilita o uso de placas de osteosíntese empregadas nos mamíferos, de modo que a cirurxía ortopédica precisou inspirarse doutras técnicas para a resolución de fracturas nas aves, coma o uso de agullas centromedulares, fixadores externos ou a combinación de ambos. Tras valorar a fractura e se precisa abordaxe cirúrxica, a correcta elección da técnica de osteosíntese e un bó manexo e seguimento postoperatorio serán cruiciais para o éxito do tratamento. No presente traballo realízase unha revisión bibliográfica das principais técnicas para a resolución de fracturas no úmero das aves, e se poñen na práctica mediante o uso de cadáveres para, a través de imaxes e radiografías, mostrar os resultados. Palabras chave: Fractura, úmero, aves, ortopédica, osteosíntese. • Abstract Bone fractures are among the most common pathologies in avian clinics, especially in wild birds. Specifically, the humerus is the bone that most frequently fractures and, at the same time, presents the greatest complications for treatment. 2 The peculiar anatomy of bird bones makes it impossible to use osteosynthesis plates that are employed in mammals. Thus, orthopedic surgery has had to draw inspiration from other techniques for resolving fractures in birds, such as intramedullary pinning, external fixation, or a combination of both. After assessing the fracture and determining if surgical intervention is required, the correct choice of osteosynthesis technique and good postoperative management and follow-up will be crucial for the success of the treatment. This paper presents a literature review of the main techniques for resolving humeral fractures in birds and puts them into practice using cadavers to show the results through images and radiographs. Key words: Fractures, humerus, birds, orthopedic, osteosynthesis. 3 MATERIAL Y MÉTODOS Tratándose de un trabajo basado en una amplia revisión bibliográfica, la metodología de trabajo no es otra que la búsqueda y selección de información relevante y ajustada al título del mismo desde diversos artículos científicos, revistas científicas y libros sobre anatomía, cirugía y clínica aviar consultados desde la Biblioteca Intercentros de la USC. La información también ha sido extraída desde bases de datos como “Google Scholar”, “Pubmed” o “Web of Science”, utilizando palabras clave en español como “Traumatología aves”, “Manejo fracturas húmero aves”, “Anatomía ósea aves”, “Osteosíntesis aves”; y en inglés, como “Osteosynthesis Techniques in Birds” “Orthopedic Surgery in Birds” o “Avian Humerus Fractures”, desde donde se seleccionaron la mayoría de los artículos científicos, en lengua inglesa y española. Las técnicas quirúrgicas y sus imágenes fueron realizadas por el autor, así como también las ilustraciones anatómicas y quirúrgicas. Los cadáveres proceden de los centros de recuperación de fauna gallegos y su empleo con fines docentes y de divulgación han sido expresamente autorizados por la Dirección Xeral de Patrimonio Natural de la Consellería de Medio Ambiente e Cambio Climático de la Xunta de Galicia. Su uso se justifica por cuestiones de bienestar animal. 4 Índice de figuras Figura 1: Distribución de los sacos aéreos anejos a la articulación del hombro…………….……..8 Figura 2: Húmero derecho de un buitre leonado (Gyps fulvus)………………………….…………9 Figura 3: Ilustración anatómica de la articulación del hombro de las aves………….……………..10 Figura 4: Proceso de osificación de los huesos largos de las aves (días 9-13)………………….…11 Figura 5: Vista ventral del miembro torácico derecho de una lechuza común……………………16 Figura 6: Taladro Jacobs manual………………………………………………………………….16 Figura 7: Diferentes configuraciones que existen de fijador externo……………………………..19 Figura 8: Detalle de las diversas fuerzas a las que están sometidas los distintos tipos de fracturas en el húmero………………………………………………………………………………………….20 Figura 9: A la izquierda, un vendaje en “8” en ala en cinco pasos. A la derecha, la sujeción al cuerpo de un vendaje en “8”………………………………………………………………………………21 Figura 10: Vista dorsal del húmero derecho de un busardo ratonero (Buteo buteo) donde se realizó la disección del aparato musculoesquelético de la zona…………………….…………………….21 Figura 11: Imagen del abordaje ventral en el miembro torácico derecho de un ratonero común……………...………………………………………………….…………………………..22 Figura 12: Pasos en la preparación del campo quirúrgico para un abordaje ventral en la cirugía ortopédica del húmero de un ratonero común…………………………………………………….23 Figura 13: Ilustración del enclavijamiento centromedular retrógrado……………………………24 Figura 14: Ilustración del enclavijamiento centromedular normógrado………………………….25 Figura 15: Enclavijamiento centromedular retrógrado por pasos…………………...……………27 Figura 16: Enclavijamiento centromedular normógrado por pasos………………………………28 Figura 17: Ilustración de la técnica de Rush………………………………………….…………..29 Figura 18: Ilustración de la aplicación de dos agujas Kirschner cruzadas y una banda de tensión en figura de “8” para el tratamiento de una fractura proximal de húmero….…………………….…30 Figura 19: Radiografías del enclavijamiento centromedular retrógrado realizado en el húmero izquierdo de un ratonero común…………………………………….………………...………….31 Figura 20: Detalle de agujas roscadas…………………………………...…………………….....33 Figura 21: Ilustración de un fijador externo bifásico colocado en húmero……………..…….….34 Figura 22: Fijador externo-interno Tie-in en húmero…………………………………………….35 Figura 23: Fijador híbrido Tie-in en el húmero de un azor común (Accipiter gentilis)…..............37 Figura 24: Radiografías del fijador híbrido Tie-in realizado en el húmero derecho de un ratonero común…….……………………………………………………………………………...………..48 5 Índice de tablas Tabla 1: Listado de huesos neumáticos en aves……………………………………………….8 Tabla 2: Materiales y dispositivos utilizados en las técnicas de fijación interna y externa de las fracturas en aves………………………………………..……………………………………..17 Tabla 3: Ventajas e inconvenientes de la técnica del enclavijamiento centromedular para la resolución de fracturas en el húmero de las aves……………………….……………………..31 Tabla 4: Ventajas e inconvenientes del uso del fijador externo para la resolución de fracturas en el húmero de las aves……………………………………………………………………….34 Tabla 5: Ventajas e inconvenientes del uso del fijador híbrido Tie-in para la resolución de fracturas en el húmero de las aves……………………….……………………………………39 Tabla 6: Técnicas de osteosíntesis de elección para las fracturas de húmero en aves, según su localización y tipo de fractura…………………………………………………………………39 6 Índice de contenidos Justificación y objetivos………………………………….………………….………..7 Introducción…………………………………………………….………….…………7 Características morfofuncionales del húmero de las aves……….………….………..8 Aspectos anatómicos de interés en la cirugía ortopédica del húmero….……8 Osificación de los huesos largos neumáticos…………...…….……………..11 Vascularización de los huesos neumáticos. ……………….………………..12 Reparación ósea en aves………………………………….…………………12 Aspectos clínicos, valoración de la fractura y pronóstico………....……….………..13 Características de las fracturas del húmero…………………..…………….………..14 Materiales y dispositivos empleados en la cirugía ortopédica del húmero….………16 Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de fracturas de húmero…….……………..19 Fijación interna: enclavijamiento centromedular….……...…….…………..23 Fijador externo……………………...………………………………………32 Fijador externo-interno: Tie-in…………………….………………………..35 Seguimiento postoperatorio y posibles complicaciones………..……………………40 Conclusiones……….…………………………………..…………………………….42 Bibliografía…………………………………………..………………………………43 7 Justificación y objetivos La fractura ósea en aves es una de las primeras causas de ingreso en los centros de recuperación de fauna, siendo concretamente el húmero el hueso que con mayor frecuencia se fractura (Espinosa et al., 2021). Además, algunos autores lo consideran el hueso con peor pronóstico de resolución, debido a que la correcta inmovilización de esta región, y la compensación de las diversas tensiones rotacionales a las que están sometidos los fragmentos del húmero fracturado, es a menudo un proceso complejo y complicado (Caldera et al., 1993). El objetivo de este trabajo es la revisión detallada de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de fracturas en el húmero de las aves, valorando a su vez las ventajas e inconvenientes que conllevan. Con ello, a través del uso de cadáveres se aplicarán dichas técnicas para mostrar, mediante imágenes y radiografías, los resultados. Introducción El movimiento naturalista penetra cada año con más fuerza en la sociedad, promoviendo una mayor sensibilidad por la naturaleza y su fauna, muchas veces perjudicada por la mano del hombre, directa o indirectamente. La constante pérdida de biodiversidad y el cada vez más mermado número de especies autóctonas, motiva al clínico veterinario a especializarse en la rehabilitación de fauna silvestre. Cada año, los centros de rehabilitación de fauna silvestre ingresan cientos de aves salvajes heridas, muchas de ellas por fractura ósea. Como ejemplo, el Centro de Recuperación de Fauna Silvestre de Martioda (Álava, País Vasco), ingresa aproximadamente un total de 100 aves con fractura ósea anualmente. Las fracturas óseas constituyen una de las patologías más comunes en la clínica de aves silvestres y, desgraciadamente, una de las principales causas de mortalidad (Espinosa et al., 2021), muchas veces por causas humanas: disparos de escopeta, atropellos, colisiones contra edificaciones, cableado eléctrico o aerogeneradores. Son razones como estas las que motivan al clínico veterinario a su especialización en el campo de la traumatología aviar y la resolución de fracturas óseas. Debido al alto valor ecológico de algunas aves, al peligro de extinción de otras, y también al auge de la cetrería en ciertos países, las técnicas quirúrgicas han evolucionado favorablemente para promover la permanencia de muchas especies emblemáticas que han resultado heridas por fractura, a pesar de las complicaciones que se presentan debido a su peculiar anatomía. La traumatología se ha desarrollado desde el uso de vendajes, hasta el uso de agujas centromedulares, fijadores externos, la combinación de ambas y bandas de tensión. Sus principales objetivos son restaurar y mantener la alineación desde el punto de vista longitudinal, lateral y rotacional de los huesos afectados para una correcta reducción de la fractura y minimizar el tiempo de curación (Carrasco, 2019). A pesar de la necesidad e interés práctico de lo expuesto, la bibliografía actual es escasa y las novedades sobre el tema no abundan, siendo necesarios nuevos estudios e investigaciones al respecto. 14 f) Antigüedad de la fractura: las fracturas recientes presentan mejor pronóstico, especialmente en el ala. En la clínica se puede valorar la antigüedad de la fractura por diversos factores. Las fracturas abiertas que no sean recientes presentan un tono grisáceo y aspecto seco del hueso y tejidos adyacentes. Y si la fractura es cerrada, cuanto mayor tiempo haya pasado desde la fractura, mayor será el tejido fibrótico cicatricial presente en la lesión. o Se considera que, a partir de los 4-5 días, el abordaje quirúrgico tendrá peores resultados, además de que el deterioro del paciente es mayor conforme transcurre el tiempo (Rodríguez, 2002). El pronóstico, además de lo anteriormente expuesto, también está influenciado por el tipo de ave. Un ave silvestre requiere mayores exigencias durante el proceso de rehabilitación que un ave enjaulada o que viva en cautividad, pues las primeras dependen de poder volver a volar en óptimas condiciones para sobrevivir en la naturaleza (MacCoy, 1992). La especie también influye en el pronóstico para su posterior liberación. Desgraciadamente, especies como las golondrinas (Hirundo spp.), vencejo común (Apus apus) y todo pájaro de alas largas y estrechas, con fractura en el ala, se consideran irrecuperables debido a la gran dificultad de restablecer con precisión la funcionalidad y aerodinámica de las alas, recomendando la eutanasia (König et al., 2018). Tras evaluar la fractura, y valorar si el animal es recuperable en el caso de aves silvestres, se elegirá como tratamiento aquel método menos lesivo siempre que sea efectivo. Si las secuelas del tratamiento conservador no son peores que las de un tratamiento quirúrgico, y la funcionalidad del miembro vaya a ser similar, puede que entonces la cirugía no esté justificada. Por tanto, la cirugía solo se instaurará cuando se esperen resultados notablemente mejores que con el tratamiento conservativo (Rodríguez, 2002), por ejemplo, en caso de fracturas abiertas y conminutas de húmero (Bennet et al., 1992). Características de las fracturas de húmero. El húmero puede dividirse en tres zonas para la evaluación de fracturas y la selección del dispositivo para la fijación (Fig. 2): ○ Zona proximal: desde la región subcondilar hasta la parte distal de la cresta pectoral. ○ Zona diafisaria: se extiende hasta el vértice de la curvatura diafisaria distal. ○ Zona distal: incluye la porción curvada del húmero distal (Harrison et al., 2005) Los dos últimos tercios distales son las zonas en las que con mayor frecuencia ocurre la fractura, en parte porque se encuentran menos protegidas por tejido blando (Fig. 5) (Coles, 2008). Las fracturas de húmero suelen tener las siguientes características: 15 1. Fracturas abiertas con exposición del hueso al exterior (Bañeres et al., 2011). La alta incidencia de esta presentación se debe al escaso recubrimiento por tejido blando. Debido a la neumatización del húmero, las fracturas abiertas están frecuentemente asociadas a hemorragias de aspecto espumoso en el lugar de fractura, en sincronización con la respiración del animal. Esto ocurre como resultado del daño en el divertículo del saco aéreo, y en consecuencia existen fugas de aire del sistema respiratorio en el lugar de fractura (König et al., 2018). ● Esta comunicación directa entre los pulmones y la cavidad medular del húmero supone el riesgo de aspiración de sangre hacia el sistema respiratorio y el riesgo de contaminación por bacterias y/o hongos del tracto respiratorio, y por ello conviene administrar antibióticos con cobertura hacia Gram (+) y antifúngicos de manera preventiva (Coles, 2008). En caso de que la fractura de húmero sea cerrada, con frecuencia se aprecia enfisema del tejido subcutáneo (Ritchie et al., 1994). 2. Fracturas largas y oblicuas, y frecuentemente conminutas. Debido a la estructura de la cortical, dura y quebradiza al mismo tiempo, el húmero se suele fracturar dando lugar a múltiples fragmentos (agudos y cortantes) que lesionan los tejidos blandos la vascularización, constituyendo una amenaza al proceso de curación de la fractura (Rodríguez, 2002). 3. Fracturas con gran desplazamiento y con los fragmentos superpuestos y rotados (Altman et al., 1997). La fuerte masa pectoral, el músculo supracoracoideo, el coracobraquial caudal, y deltoides mayor y menor, son los principales responsables de la tensión rotacional a la que están sometidos los fragmentos de la fractura (King et al., 1985), lo cual dificulta y deforma la reparación del hueso. La rotación se vuelve menos acusada cuanto más proximal sea la fractura en el húmero (Altman et al., 1997). Dado que la mayoría de las fuerzas mecánicas a las que se somete al ala durante el vuelo se transmiten al húmero, es importante lograr una alineación precisa y un enfrentamiento lo más perfecto posible de los fragmentos que las contrarreste. Minúsculos errores en la alineación rotacional podrían provocar grandes fallos en las propiedades aerodinámicas del ala, a los que el ave podría llegar a adaptarse, pero tras largos y pesados procesos de rehabilitación (Coles, 2008). 16 Materiales y dispositivos para la cirugía ortopédica del húmero. Como ya se mencionó en apartados anteriores, la delgada corteza de los huesos neumáticos de las aves hace inútil el uso de tornillos, por lo que la aplicación de placas de osteosíntesis (de extendido uso en mamíferos) es inapropiado en la mayoría de especies de aves (Rodríguez, 2002). Entonces, la osteosíntesis del húmero se basa principalmente en el uso de agujas centromedulares, fijadores externos o una combinación entre ambos. A veces, incluso la coaptación externa puede llegar a ser suficiente. Por suerte, para reparar la mayoría de las fracturas en aves, no son necesarios materiales excesivamente caros (Scott, 2020). Los clavos Steinmann y las agujas Kirschner son los dispositivos más utilizados en el enclavijamiento centromedular. Aunque también pueden utilizarse como agujas transfixiantes en el fijador externo. Generalmente, para el enclavijamiento centromedular del húmero en aves de mediano tamaño, las más usadas son las agujas Kirschner de 1,5 mm de grosor o las agujas Steinmann de 2 mm de grosor, con una punta de trocar en ambos extremos (Scott, 2020), o solo en un extremo si se combina con un fijador externo, en configuración Tie-in. Estas son enclavijadas mediante un taladro Jacobs manual (Fig. 6). Fig. 5: Vista ventral del miembro torácico derecho de una lechuza común, al cual se le han retirado las plumas de la zona para su mejor visualización. Nótese la gran exposición que el húmero sufre en su zona distal. Fig. 6: Taladro Jacobs manual. Posee un canal en su parte central que permite el paso de agujas largas. Su cabezal posee un sistema de presión que bloquea la aguja al girar la corona externa con la llave correspondiente. Su mango en forma de “T” es robusto y permite introducir las agujas mediante giros de muñeca. 17 Estos clavos y agujas ofrecen buena estabilización frente a la flexión, confrontan los fragmentos de fractura y son realmente fáciles de insertar y retirar. Pero su resistencia frente a las fuerzas de rotación y compresión es escasa o nula. Para la fijación interna, además de agujas de acero inoxidable, han sido estudiados otros materiales: ● Agujas intramedulares absorbibles (polidioxanona): Solo están indicadas en casos donde se prevea que la retirada de la aguja vaya a ser complicada. Durante el testaje de las agujas de polidioxanona en palomas, se observó el desarrollo de un callo óseo exuberante, fruto de una pobre estabilización del foco de fractura, por lo que es imprescindible combinación con una coaptación externa. Además, el proceso de inserción es más complicado en comparación con las agujas de acero inoxidables. ● Clavos de polipropileno: Son económicos, esterilizables en el autoclave, biológicamente inertes y más ligeros. Su longitud se puede ajustar fácilmente cortándolos, y su inserción en lanzadera no daña la superficie articular. Sin embargo, su relativa flexibilidad permite cierto movimiento e inestabilidad en el foco de fractura, lo que retrasa la reparación de la fractura (Altman et al., 1997). Tabla 2: Materiales y dispositivos utilizados en las técnicas de fijación interna y externa de las fracturas en aves (McCcoy, 1992; Altmann et al., 1997; Rodríguez, 2002; Rodríguez, 2021; Samour, 2010) Enclavijamiento centromedular ● Agujas lisas de acero inoxidable - Agujas Kirschner (0,9-2 mm de diámetro) - Clavos Steinmann (diámetro superior a 1,6 mm) ● Agujas intramedulares absorbibles (polidioxanona) ● Clavos de polipropileno Fijador externo Kirschner-Ehmer 1. Agujas transfixiantes de rosca positiva a. Medias: atraviesan ambas corticales óseas sin emerger por la piel del lado opuesto a su inserción b. Enteras: Sí atraviesan la piel del lado opuesto a donde se inserta 2. Barras conectoras de acero inoxidable: Estabilizan externamente los clavos para mantenerlos en su posición 3. Rótulas: unen los clavos con la barra 4. Articulaciones que unen una barra con otra 18 Fijadores bifásicos 1. Agujas transfixiantes 2. Material conector: Se sustituye la barra conectora de acero inoxidable y las rótulas por un material más ligero que engloba todas las agujas transfixiantes y estabiliza el fijador: a. Cemento óseo (PMMA) b. Resina de epoxi c. Vendajes ortopédicos termoplásticos d. Adhesivos de resina epoxi de fijación rápida (en caso de aves muy pequeñas) e. Esparadrapo f. Pegamentos termoplásticos En cuanto a la fijación externa, se ha descrito el uso de varios tipos de dispositivos en aves. Este método permite reparar fracturas de manera eficaz empleando agujas que atraviesan perpendicularmente el hueso, estabilizadas externamente por un sistema rígido (Ritchie et al., 1994), y que varía de naturaleza según el tipo de fijador que sea (Tabla 2). En aves de mediano y pequeño tamaño, los fijadores convencionales empleados en clínica de pequeños animales suponen demasiado peso para el animal, por lo que las barras conectoras de metal y los coaptadores se han sustituido por materiales más livianos (Rodríguez, 2002), como barras conectoras a base de resina de epoxi. Estos dispositivos suelen ser relativamente baratos, ligeros y generalmente bien tolerados por las aves (Samour, 2010). En la Figura 7 se muestran las diferentes configuraciones que existen de fijador externo. Los fijadores externos tipo II por regla general son más estables y fuertes que los fijadores tipo I, que tienden a aflojarse (Ritchie et al., 1994). Sin embargo, en el caso de fracturas de húmero, el fijador externo que se suele aplicar es tipo I combinado con agujas transfixiantes de rosca positiva, ya que el tipo II se hace demasiado pesado y además interfiere con el cuerpo del animal (Rodríguez, 2002). 19 Recientemente, la combinación del fijador externo tipo I con una aguja intramedular englobada en el material conector del primero (configuración “Tie-in”) está siendo utilizada cada vez con mayor frecuencia debido a las grandes ventajas que aporta (Rodríguez, 2002). Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de fracturas de húmero Las técnicas de osteosíntesis se pueden agrupar en (1) fijación interna, (2) fijación externa y (3) la combinación de ellas. Igualmente, todas deben compartir una serie de principios ortopédicos: ● Conseguir la máxima alineación anatómica junto con el mantenimiento de la longitud original del hueso, del alineamiento axial y de la orientación rotacional de ambos fragmentos. ● Proporcionar la estabilización rígida del miembro y neutralizar las fuerzas de rotación, flexión, deslizamiento y compresión que se producen en el foco de fractura. ● Mínima interferencia sobre el callo óseo. ● Mínimo daño sobre los tejidos adyacentes (Rodríguez, 2002). ● A la vez que se inmoviliza el miembro, se debe permitir cierta movilidad y actividad en las articulaciones para prevenir consecuencias ligadas a la ausencia total de movimiento (Doneley, 2018). El tipo de fractura influirá en la técnica de elección, pues cada una se caracteriza por presentar una combinación de fuerzas concreta (Fig. 8): Fig. 7: Diferentes configuraciones que existen de fijador externo. A. Fijador externo tipo I o monoplanar: agujas transfixiantes medias estabilizadas por una única barra conectora a un lado del miembro; B. Fijador externo tipo II o biplanar: agujas transfixiantes enteras estabilizadas por una barra conectora a ambos lados de la extremidad; C. Fijador externo tipo III: consiste en la instalación un fijador tipo II en combinación con otro de tipo I, conectado de manera perpendicular entre sí, creando una configuración tridimensional. 20 ■ Fractura transversa: Fuerzas rotacionales y de flexión ■ Fractura conminuta: Fuerzas de compresión, deslizamiento lateral, rotación y flexión. ■ Fractura oblicua y espiroidea: deslizamiento lateral, rotación y flexión (Samour, 2010). Las fracturas de húmero normalmente necesitan una técnica de reducción abierta por la ya mencionada rotación que sufren sus fragmentos y por su presentación abierta. Para ello, están descritos dos abordajes según la zona de fractura: • El abordaje dorsal está indicado para intervenciones en el tercio proximal del húmero. Sin embargo, la mayor cantidad de plumas cubriendo esta zona o estructuras como el complejo propatagial, pueden hacer más difícil el abordaje dorsal respecto al ventral, tanto durante la preparación del campo quirúrgico como durante la cirugía (Orosz et al., 2023). También se debe mantener localizado y protegido el nervio radial, que circula diagonalmente a lo largo del borde dorsolateral del húmero (Fig. 10) (Ritchie et al., 1994). o En algunas especies de ave, el complejo propatagial resulta ser una masa muscular lo suficientemente fuerte como para estabilizar algunas fracturas en el tercio proximal del húmero. Mediante la inmovilización del miembro con un vendaje en “8” y al cuerpo (Fig. 9), la fractura puede curar en 3-4 semanas. Por tanto, existen ocasiones en las que este abordaje puede ser prescindible. Fig. 8: Detalle de las diversas fuerzas a las que están sometidas los distintos tipos de fracturas en el húmero: rotación (flecha roja), flexión (flecha azul), compresión (flecha verde) y deslizamiento lateral (flecha naranja); A. Fractura transversa; B. Fractura conminuta; C. Fractura oblicua. 21 • El abordaje ventral (Fig. 11) está indicado para intervenciones en los dos tercios distales del húmero. La zona ventral del miembro resulta más sencilla de cara a la preparación del campo quirúrgico, pues existe menor densidad de plumas. De todos modos, durante este abordaje es de vital importancia localizar y proteger el nervio mediano-cubital y los vasos cubitales y radiales que circulan sobre la cara caudal del bíceps braquial (Orosz et al., 2023) Fig. 10: Vista dorsal del húmero derecho de un ratonero común (Buteo buteo) donde se realizó la disección del aparato musculoesquelético de la zona. 1. Húmero; 2. Nervio radial; 3. Tensor del propatagio; 4. Deltoides mayor; 5. Complejo propatagial; 6. Húmero-tríceps. Fig. 9: A la izquierda, un vendaje en “8” en ala en cinco pasos. A la derecha, la sujeción al cuerpo de un vendaje en “8”. 22 Antes de realizar cualquier cirugía, se debe preparar un campo quirúrgico que permita trabajar en condiciones de asepsia. A continuación, se describen los pasos del proceso para un abordaje ventral: 1. Se arrancan las plumas que cubren la zona hasta alcanzar un campo libre de plumas y riesgo de contaminación (Fig. 12A), y a continuación se desinfecta con clorhexidina (Fig. 12B), incluyendo en este proceso las plumas de los márgenes del campo que no se hayan retirado. Es importante destacar que las plumas se deben arrancar y no cortar, de modo que puedan volver a crecer antes de la siguiente muda. 2. Una vez que ha secado la solución de clorhexidina, se colocan bandas anchas de esparadrapo de papel (de elección en aves, pues su retirada supone daño mínimo al plumaje) alrededor del húmero, tapando así cualquier foco de contaminación durante la cirugía (Fig. 12C). 3. Se coloca un paño de campo fenestrado (Fig. 12D) y se vuelve a desinfectar con clorhexidina (Fig. 12E). A partir de este momento, el campo quirúrgico está preparado y ya se puede trabajar en condiciones de asepsia. 1 2 Fig. 11: Imagen del abordaje ventral en el miembro torácico derecho de un ratonero común. 1. Bíceps braquial; 2. Vasos radiales y cubitales y nervio mediano-cubital. 23 Fijación interna: enclavijamiento centromedular El enclavijamiento centromedular es el método más simple y barato, y a pesar de los inconvenientes que pueda llegar a tener, se realiza con frecuencia y con éxito. Su uso neutraliza las fuerzas de flexión y alinea los fragmentos óseos, y permite el uso de distintos materiales en función del tamaño del ave (clavos Steinmann, agujas Kirschner, agujas hipodérmicas o incluso agujas de sutura rectas en caso de aves muy pequeñas). ● No obstante, esta técnica no ofrece estabilidad rotacional (Fig. 19B), por lo que se suele combinar con un vendaje en “8” y al cuerpo o, mejor aún, con un fijador externo tipo I, en configuración Tie-in (Rodríguez, 2002). A B C D E Fig. 12 (A-E): Pasos en la preparación del campo quirúrgico para un abordaje ventral en la cirugía ortopédica del húmero de un ratonero común. A. Retirada de plumas que cubren la zona del abordaje; B. Primera limpieza y desinfección del campo quirúrgico con clorhexidina; C. Colocación del esparadrapo de papel alrededor del campo quirúrgico para protegerlo de cualquier contaminación; D. Colocación de paño fenestrado; E. Última desinfección del campo quirúrgico. 30 ○ El uso de cerclajes en el húmero de las aves se limita únicamente a esta zona del hueso, pues se protege por una masa muscular relativamente gruesa. Para su aplicación, se perfora un agujero de entrada y de salida transversalmente en el fragmento distal de la fractura, y otro justo proximal a la salida de las agujas, taladrando por el borde de la cresta pectoral (para estos pasos es necesaria la elevación del periostio de los músculos deltoides y pectoral). El cerclaje se anuda en forma de “8” generando una banda de tensión que contrarresta los movimientos de rotación sobre el foco de fractura (Samour, 2010; Orosz et al., 2023). ○ El material de la banda de tensión puede variar dependiendo del tamaño del individuo y de los recursos económicos disponibles. El hilo de acero inoxidable tiene un uso extendido, pero una opción más barata y resistente a la rotura puede ser el nylon (Rodríguez, 2002) o, en caso de aves muy pequeñas, está descrito el uso de sutura reabsorbible (Bañeres et al, 2011). Fig. 18: Ilustración de la aplicación de dos agujas Kirschner cruzadas y una banda de tensión en figura de “8” para el tratamiento de una fractura proximal de húmero. 31 Tabla 3: Ventajas e inconvenientes de la técnica del enclavijamiento centromedular para la resolución de fracturas en el húmero de las aves Ventajas Inconvenientes ● Técnica sencilla y barata ● Alineación axial y confrontación de los fragmentos óseos. ● Neutraliza las fuerzas de flexión ● Permite el uso de distintos materiales en función del tamaño del ave ● Se suele realizar con éxito ● Técnica muy invasiva ● No neutraliza las fuerzas de rotación, deslizamiento lateral o compresión en el foco de fractura ● Existe riesgo de dañar las articulaciones y estructuras periarticulares ● No ofrece estabilización completa por sí misma, por lo que lo normal es que se desarrolle un callo óseo exuberante ● Es necesario combinarla con otras técnicas para adquirir la estabilización completa (Vendaje en “8” y al cuerpo, Tie in) ● Puede entorpecer la formación del callo endóstico y retrasar el proceso de reparación ósea ● Puede permitir el paso de bacterias al canal medular Fig. 19: Radiografías del enclavijamiento centromedular retrógrado realizado en el húmero izquierdo de un ratonero común mediante la inserción de dos agujas Kirschner de 1,5 mm de diámetro en paralelo. En la imagen (A) se puede observar que los fragmentos de fractura quedan correctamente enfrentados. Sin embargo, en la imagen (B), se evidencia la rotación que sufren los fragmentos cuando se aplica esta técnica de manera aislada. A B 32 Fijador externo Como ya se explicó en apartados anteriores, algunos de los eventos que pueden interrumpir y retrasar la curación ósea en los huesos neumáticos son (1) un foco de fractura inestable y (2) la presencia de una estructura metálica a lo largo de la cavidad medular. El uso de fijadores externos, con sus adaptaciones a la cirugía ortopédica en las aves, puede ser el método adecuado en la reparación de algunos tipos de fracturas de húmero, especialmente en aquellas abiertas y diafisarias con un severo grado de conminución, siempre y cuando exista espacio disponible donde asentar las agujas de manera sólida a ambos lados del foco de fractura (Bush, 1981). La fijación externa compensa eficazmente las fuerzas de flexión, rotación, deslizamiento y compresión (Scott, 2020) y mantiene la longitud del hueso. Con esto, se promueve una correcta formación del callo de origen endóstico y el callo periostal será mínimo (Bush, 1981). El abordaje quirúrgico es menos invasivo, lo que supone un menor daño a los tejidos blandos (y menor riesgo de comprometer la vascularización de la zona) y a las estructuras articulares y periarticulares, por lo que favorece la recuperación postquirúrgica (Ritchie et al., 1994). También se respeta la vascularización de las epífisis, asunto de vital importancia en individuos jóvenes (Cruz et al., 1989). Los fijadores externos permiten el rápido retorno a la función del miembro y cierto rango de movimiento de las articulaciones anejas. Con esto, se evitan problemas articulares postoperatorios derivados de la ausencia total de movimiento articular, y la rehabilitación del miembro será menos pesada, tanto para el animal como para el clínico. Sin embargo, por esta razón, los animales deben permanecer confinados por un tiempo (Bennet et al., 1992). Durante la instalación de un fijador externo se recomienda seguir una serie de principios para asegurar el éxito del dispositivo: 1. Las agujas del fijador se deben colocar sin atravesar la línea de fractura, salvando masas musculares importantes y estructuras nerviosas o vasculares. 2. Los orificios por donde se insertan estas agujas deben ser originados desde piel intacta (no desde una incisión quirúrgica o una herida abierta). 3. Las agujas deben atravesar ambas corticales óseas. 4. Para conseguir una correcta firmeza del fijador, se deben acercar lo máximo posible las agujas centrales al foco de fractura, y alejar al máximo las agujas distal y proximal del foco (Rodríguez, 2002). 5. Entre las agujas de cada fragmento debe haber una angulación de 35-55º, especialmente si el fijador externo es monoplanar. 6. El número mínimo de agujas por fragmento es de dos. Sin embargo, si se incrementa el número de agujas por cada fragmento, el estrés mecánico que sufre localmente cada aguja disminuye, y el dispositivo podrá ejercer su función durante mayor tiempo, con menor riesgo de perder el 33 anclaje de las agujas. Por tanto, se recomiendan tres o cuatro agujas por fragmento (Bennet et al., 1992). 7. El diámetro de las agujas debe adaptarse al tamaño del paciente. Este no debe superar el 20% del diámetro del hueso. Si lo supera, existe riesgo de debilitar la cortical ósea y fracturar el punto de anclaje. Por el contrario, si son demasiado finas, la excesiva flexibilidad de las agujas puede permitir movilidad en el foco de fractura. 8. La barra conectora no debe contactar directamente con la piel del paciente. Se debe salvar una distancia adecuada (Rodríguez, 2002). Uno de los problemas que supone el uso del fijador externo tipo 1 o monoplanar es la pérdida del anclaje de las agujas. Para resolver este problema, actualmente se recomienda utilizar un diseño específico de agujas con una porción de rosca positiva (que ofrece mayor agarre en las corticales que las agujas lisas) y otra porción, en el lado opuesto al enroscado, con una superficie rugosa que agarre eficazmente sobre la matriz acrílica (Samour, 2010). Al mismo tiempo, el lugar de inserción de estas agujas influye de manera significativa en su capacidad de agarre. Un estudio llevado a cabo en ratonero común determinó que los lugares con mayor resistencia a la extracción se encuentran en las zonas diafisarias del húmero, seguidos de la metáfisis distal. En cambio, la metáfisis proximal fue la región que demostró ofrecer menor fuerza de agarre para las agujas roscadas (Castiñeiras et al., 2008). Otro problema que se presenta a la hora de la instalación del fijador externo, es que resulta difícil confrontar ambos fragmentos de fractura y alinearlos axialmente. Por eso se suele combinar con una aguja centromedular en configuración Tie-in. En cuanto a sus indicaciones, el fijador externo ha demostrado utilidad no sólo en fracturas abiertas, infectadas y con un grado alto de conminución, sino que también es una opción para fracturas de difícil consolidación y no-uniones, debido a la buena estabilidad que proporciona (Cruz et al, 1989). El montaje de un fijador externo será explicado en el siguiente apartado en su combinación con una aguja centromedular. Fig. 20: Detalle de agujas roscadas 34 Tabla 4: Ventajas e inconvenientes del uso de fijador externo para la resolución de fracturas en el húmero de las aves Ventajas Inconvenientes ● Compensación de las fuerzas de rotación, flexión, deslizamiento lateral y compresión de los fragmentos óseos ● Mantiene la longitud del hueso ● Promoción del callo endóstico. Mínima formación de callo periostal ● Respeta las estructuras articulares y periarticulares ● Respeta la vascularización de las epífisis ● Es menos invasiva. El abordaje es mínimo y no incide sobre el foco de fractura ● Técnica útil en fracturas abiertas e infectadas, conminutas y no-uniones ● Suele ser difícil alinear axialmente los fragmentos de fractura ● El sistema es más caro ● Requiere mayor destreza del cirujano ● Riesgo de osteomielitis. La superficie de las agujas del fijador crea una comunicación entre la cavidad medular y el exterior ● El animal debe permanecer confinado por un tiempo Fig. 21: Ilustración de un fijador externo bifásico colocado en húmero, compuesto de agujas transfixiantes y un material conector que las estabilice, como por ejemplo puede ser un material termoplástico. 35 Fijador externo-interno: Tie-in El dispositivo conocido como fijador esquelético externo-interno Tie-in, o fijador híbrido, es la construcción más versátil y efectiva para la fijación de fracturas de húmero en aves y de la mayoría de los huesos largos. Gracias a la combinación de la fijación interna y la externa, se consigue una estabilización más resistente que con cada una de las técnicas por separado (Samour, 2010). ● Este tipo de fijación aporta estabilidad frente a todas las fuerzas de tensión sobre el foco de fractura, ancla firmemente la aguja intramedular y permite un buen rango de movimiento en el miembro. De este modo, se puede prescindir de una coaptación externa cuando se realiza un enclavijamiento centromedular, por lo que resulta útil en fracturas de húmero complejas (Orosz et al., 2023). El fijador híbrido fue originalmente diseñado por Patrick T. Redig, y desde su primer diseño en la década los años 90, ha evolucionado hasta la construcción que hoy se utiliza (Fig. 22): ● Una aguja intramedular que abarque la mitad o incluso dos tercios de la longitud medular. ● Dos agujas transfixiantes colocadas perpendicularmente al hueso en sus zonas más proximal y más distal, que permiten formar el fijador externo. ● Una barra conectora, donde se ensartan las agujas para ser estabilizadas. El uso de un tubo de drenaje rellenado de sustancia acrílica resulta ser una buena opción (Samour, 2010). Fig. 22: Fijador externo-interno Tie-in en húmero, compuesto de una aguja centromedular y dos agujas transfixiantes colocadas perpendicularmente al eje del hueso, y estabilizadas externamente por una barra conectora. 36 La construcción del fijador híbrido consta de los siguientes pasos (Fig. 23): 1. Se coloca al paciente para realizar un abordaje dorsal y se prepara la zona quirúrgica. Para preparar el campo quirúrgico, será necesario retirar las plumas escapulares y el resto de plumas coberteras pequeñas de la zona dorsal del miembro, desde la articulación del hombro hasta el codo. 2. Con el animal en buen estado de anestesia y analgesia, y el campo preparado, se realiza primero un ojal cercano al foco de fractura (Fig. 23A). Es vital tener bien localizado el recorrido del nervio radial antes de realizar ninguna incisión. Este primer ojal se avanza con las tijeras hasta tener un acceso cómodo al foco de fractura (Fig. 23B). 3. El nervio radial se ha de tener en todo momento localizado y protegido, y manipularlo de manera atraumática. Para ello se diseca cuidadosamente mediante disección roma y se manipula con bandas de silicona para alejarlo del foco de fractura y de sufrir cualquier daño (Figs. 23C y 23D). 4. Se introduce la aguja centromedular de manera retrógrada hasta que sobresalga por el extremo proximal, lo más pegada posible al borde de la cresta pectoral (Fig. 23E) y se conduce hacia el fragmento distal para alinear y enfrentar ambos fragmentos (Fig. 23F). Sin embargo, en este caso la aguja no se conduce hasta el final del fragmento distal para que no interfiera con la introducción de la aguja transfixiante distal. 5. A continuación, se colocan las agujas roscadas del fijador externo. La aguja distal se coloca perpendicularmente al eje del hueso y a la altura del cóndilo dorsal, en su parte más proximal, con especial atención de no ensartar ningún tendón (Fig. 23G). Después, se coloca la aguja proximal a la altura de la cresta pectoral, en la mitad del ancho del hueso. En el paso 4 se introdujo la aguja centromedular cercana al borde de la cresta pectoral para no interferir con la aguja transfixiante en este paso. 6. Una vez colocadas las dos agujas transfixiantes, se dobla en un ángulo de 90º el sobresaliente proximal de la aguja centromedular, en el mismo plano que las agujas transfixiantes (Fig. 23H) y, tras comprobar su alineación, se ensarta un tubo de drenaje en las tres agujas (Fig. 23I), que será rellenado de sustancia acrílica o de resina de epoxi (Fig. 23J), que una vez haya fraguado, formará una barra conectora rígida que estabiliza conjuntamente las tres agujas (Fig. 23K). 37 B C D E F A G H I J 38 Fig. 23 (A-K): Colocación de un fijador híbrido Tie-in en el húmero de un azor común (Accipiter gentilis). A. Realización del primer ojal; B. Avance hacia el foco de fractura; C. Localización y disección roma del nervio radial; D. Protección del nervio radial; E. Enclavijamiento centromedular retrógrado empleando una aguja Kirschner de 2 mm de diámetro; F. Alineación de los fragmentos e introducción de la aguja centromedular hacia el fragmento distal; G. Colocación perpendicular al eje óseo de las agujas roscadas del fijador externo; H. Alineación en el mismo plano perpendicular de las tres agujas; I. Colocación del tubo de drenaje que hará de molde para la barra conectora; J. Rellenado del tubo; K. El resultado es un foco de fractura estable por dos agujas roscadas colocadas perpendicularmente y una aguja centromedular, que se dobla en su extremo libre en un ángulo de 90º siguiendo el mismo plano que las agujas transfixiantes. Estas tres agujas se estabilizan externamente por la barra conectora. Fig. 24: Radiografías del fijador híbrido Tie-in realizado en el húmero derecho fracturado de un ratonero común, mediante la inserción de una aguja Kirschner centromedular de 2 mm de diámetro, junto con dos agujas roscadas de 1,5 mm de diámetro. Tanto en la imagen (A) como en la imagen (B), se puede observar que la técnica permite la alineación y confrontación de los fragmentos, salvar la longitud del húmero e impedir la rotación de los fragmentos. A B K 39 Tabla 5: Ventajas e inconvenientes del uso de fijador híbrido Tie-in para la resolución de fracturas en el húmero de las aves Ventajas Inconvenientes ● Compensación de todas las fuerzas de tensión existentes en el foco de fractura ● Mantiene la longitud y alineación axial del hueso ● Técnica útil en fracturas complejas, (abiertas e infectadas y conminutas) y no-uniones ● Menor riesgo de pérdida y migración de la aguja centromedular ● Permite la carga y utilización de la extremidad en el postoperatorio inmediato ● Buena recuperación postquirúrgica. ● Requiere mayor experiencia del cirujano ● Riesgo de osteomielitis Tabla 6: Técnicas de osteosíntesis de elección para las fracturas de húmero en aves, según su localización y tipo de fractura. Región de la fractura Tipo de fractura Técnica de elección Proximal Transversa simple -Tie-in. -Vendaje en “8” y al cuerpo (en aves de pequeño tamaño). Transversa con avulsión de cresta pectoral Agujas Kirschner cruzadas + banda de tensión en figura de “8”. Diafisaria Transversa simple cerrada Enclavijamiento centromedular normógrado + Vendaje en “8” y al cuerpo. Transversa simple abierta Enclavijamiento centromedular retrógrado + Vendaje en “8” y al cuerpo. Conminuta abierta u Oblicua abierta Tie-in Distal Transversa o conminuta Enclavijamiento centromedular con dos agujas Kirschner cruzadas.