Impacto de un cambio en la guía farmacoterapéutica hospitalaria en la prescripción intra y extrahospitalaria

TESIS DE DOCTORADO IMPACTO DE UN CAMBIO EN LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA HOSPITALARIA EN LA PRESCRIPCIÓN FARMACÉUTICA INTRA Y EXTRA HOSPITALARIA Raquel Mª Vázquez Mourelle ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL PROGRAMA DE DOCTORADO EN EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2020 DECLARACIÓN DEL AUTOR DE LA TESIS Impacto de un cambio de la guía farmacoterapéutica hospitalaria en la prescripción farmacéutica intra y extrahospitalaria Dña. Raquel Mª Vázquez Mourelle Presento mi tesis, siguiendo el procedimiento adecuado al Reglamento, y declaro que: 1) La tesis abarca los resultados de la elaboración de mi trabajo. 2) En su caso, en la tesis se hace referencia a las colaboraciones que tuvo este trabajo. 3) La tesis es la versión definitiva presentada para su defensa y coincide con la versión enviada en formato electrónico. 4) Confirmo que la tesis no incurre en ningún tipo de plagio de otros autores ni de trabajos presentados por mí para la obtención de otros títulos. En Santiago de Compostela a 7 de septiembre de 2020 Fdo Raquel Mª Vázquez Mourelle FIGUEIRAS GUZMAN ADOLFO - 34956377B Firmado digitalmente por FIGUEIRAS GUZMAN ADOLFO - 34956377B Fecha: 2020.09.15 11:39:14 +02'00' CARRACEDOFirmado digitalmente MARTINEZ EDUARDO - 76901999G por CARRACEDO MARTINEZ EDUARDO -76901999G Fecha: 2020.09.15 12:10:18 +02'00' AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR / TUTOR DE LA TESIS Impacto de un cambio de la guía farmacoterapéutica hospitalaria en la prescripción farmacéutica intra y extrahospitalaria D. Adolfo Figueiras Guzmán D. Eduardo Carracedo Martínez INFORMAN: Que la presente tesis, corresponde con el trabajo realizado por Dña. Raquel Vázquez Mourelle, bajo mi dirección, y autorizo su presentación, considerando que reúne los requisitos exigidos en el Reglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director de ésta no incurre en las causas de abstención establecidas en Ley 40/2015. En Santiago de Compostela, a 7 de septiembre de 2020 Fdo Adolfo Figueiras Guzmán Fdo Eduardo Carracedo Martínez 7 AGRADECIMIENTOS A todas las familias que donan los órganos de un ser querido que acaban de perder; regaláis otras vidas. A la Sanidad Pública Gallega y a sus enormes profesionales, entusiastas con su trabajo. A mis queridos hijos Sofía, Jesús y Luis, y a Miguel por ser un padre dedicado a ellos. A las mejores hermanas que se pueden tener, Ethel y Luci, y a mis padres. A mis inestimables amigos y compañeros del Sergas, y por supuesto a Eduardo Carracedo Martínez y a Adolfo Figueiras Guzmán. FINANCIACIÓN Ninguna. CONFLICTOS DE INTERÉS No hay ningún potencial conflicto de interés por parte de Raquel Mª Vázquez Mourelle en relación a la presente tesis doctoral. 9 LISTADO DE ABREVIATURAS DDD: Dosis diarias definidas DHD: Dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día DDD/100 e-d: Dosis diarias definidas por 100 estancias y día SNS: Sistema Nacional de Salud AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios SERGAS: Servizo Galego de Saúde HBPM : Heparinas de bajo peso molecular CI-LABA: Combinación de corticoides y beta adrenérgicos de larga duración inhalados STI: Series temporales ininterrumpido ISRSN: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 16 Tabla 7. Resultados de la regresión segmentada con grupo control. De la retirada de un medicamento y mantenimiento de un único del grupo terapéutico. Combinación de corticoides inhalados y beta adrenérgicos. .................................................................. 59 Tabla 8. Número de mediciones, mínimo, máximo, promedio y desviación estándar pre y post intervención en el grupo intervención y control. Suma de los medicamentos del Grupo terapéutico Combinación de corticoides y beta adrenérgicos de larga duración inhalado. ........................................................................ 66 Tabla 9. Grupo intervención y control: características demográficas. De la inclusión de un nuevo medicamento me-too de mayor coste. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. ................................................................ 67 Tabla 10. Resultados de la regresión segmentada con grupo control del grupo terapéutico Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina .............. 68 Tabla 11. Número de mediciones, mínimo, máximo, promedio y desviación estándar pre y post intervención en el grupo intervención y control. Suma de los medicamentos Venlafaxina y Desvenlafaxina................. 73 Tabla 12. Estudios que evalúan el impacto extrahospitalario de cambios en una Guía farmacoterapéutica hospitalaria. ................................................................... 78 Tabla 13. Resultados de la regresión segmentada sin grupo control. De la retirada de dos medicamentos de mayor coste y restricción de un tercero del mismo ÍNDICE DE TABLAS 17 grupo terapéutico, manteniendo un único de prescripción libre. Heparinas de bajo peso molecular. .... 84 Tabla 14. Resultados de la regresión segmentada sin grupo control del grupo terapéutico combinación Corticoides inhalados y beta adrenérgicos. ..................... 85 Tabla 15. Resultados de la regresión segmentada sin grupo control de los medicamentos del rupo terapéutico Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Desvenlafaxina. .............. 86 19 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Esquema general de la revisión realizada. ...................... 32 Figura 2. Tendencia en el consumo de las dosis diarias definidas por 1.000 habitantes-día de heparinas de bajo peso molecular del área estudio y control. .............. 52 Figura 3. Tendencia del coste (€) por dosis diaria definidas en el ámbito extrahospitalaria, de la suma de las heparinas de bajo peso molecular, del área en estudio y control. ........................................................... 54 Figura 4. Tendencia del coste (€) por dosis diaria definida, intra y extrahospitalario, del área sanitaria en estudio. .......................................................................... 55 Figura 5. Tendencia de consumo de las dosis diarias definidas por 100 estancias-día hospitalaria de la suma de los dos medicamentos del grupo terapéutico combinación de corticoides y beta adrenérgicos de larga duración, y de cada uno individual. ....................... 60 Figura 6. Tendencia extrahospitalaria en dosis diarias definidas por 1.000 habitantes-día, de la suma de los dos medicamentos del grupo terapéutic combinación de corticoides y beta adrenérgicos de larga duración y de cada uno individual. ............................................... 62 RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 20 Figura 7. Tendencia del coste (€) por dosis diaria definida de la suma de las combinaciones a dosis fijas de beta adrenérgicos de larga duración y corticoides. ................. 64 Figura 8. Tendencia de consumo hospitalario de las dosis diarias definidas por 100 estancias y día. ........................ 69 Figura 9. Tendencia de consumo extrahospitalario de las dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día ..................... 70 Figura 10. Tendencia del coste (€) por dosis diaria definida en el grupo intervención, ámbito intra y extrahospitalario de la suma de combinación de corticoides y beta adrenérgicos de larga duración y de cada uno individual ................................................... 72 21 RESUMEN Existen multitud de estrategias para mejorar la eficiencia en la prescripción farmacéutica, pero prácticamente ninguna que analice el impacto de un cambio de una guía farmacoterapéutica hospitalaria sobre los dos ámbitos asistenciales (intra y extrahospitalario), así como los factores contextuales que influyen en esta posible prescripción inducida del ámbito hospitalario sobre atención primaria. El objetivo de esta tesis ha sido evaluar el impacto de tres tipos de cambio de una guía farmacoterapéutica hospitalaria, decididos por cada comité de farmacia y terapéutica de tres hospitales, sobre tres grupos terapéuticos diferentes. Con un diseño quasiexperimental se construyó para el análisis estadístico un modelo lineal de regresión segmentada con grupo control, para cada variable independiente. Las variables dependientes utilizadas son: dosis diarias definidas (DDD) por 1000 habitantes y día, DDD por 100 estancias-día, y Gasto por DDD. Las fuentes de datos utilizadas son las oficiales del Servicio Público de Salud. Los resultados indican que cambios en la guía farmacoterapéutica hospitalaria hacia medicamentos más eficientes pueden inducir a una mejor utilización de los recursos farmacoterapéuticos en toda su área sanitaria de referencia, y al contrario, cambios hacia medicamentos de mayor coste puede inducir el aumento de su consumo tanto intra, como extrahospitalario; los factores contextuales específicos identificados que afectan a la efectividad de estas intervenciones son: el tipo de cambio realizado (inclusión, retirada o restricción de uso) y el grupo terapéutico afectado. 23 1. INTRODUCCIÓN La sanidad es uno de los pilares básicos del estado del bienestar. La partida destinada al gasto en los servicios públicos de salud en la mayoría de los países desarrollados (1). Y actualmente se considera que su constante incremento es uno de los principales problemas de la política sanitaria mundial (2) (3) (4). El gasto en farmacia representa una parte muy importante del gasto sanitario total en los países desarrollados (5) y son también la principal causa de ineficiencia (2) (6) (7). Además, este gasto en farmacia no deja de crecer, el incremento del gasto sanitario ambulatorio en estos países ha sido el que más rápido ha crecido en el año 2016, registrándose incrementos interanuales del 5%-10% en el farmacéutico (5). Para mejorar la prescripción de medicamentos se han establecido numerosas intervenciones por diferentes gobiernos (copago, listas positivas y negativas de medicamentos, precios de referencia, intervenciones educativas…) (8) (9) (10), la mayoría de ellos sin tener en cuenta los factores contextuales que afectan a su implementación en el mundo real (11) (12). El papel que pueden desempeñar las guías farmacoterapéuticas hospitalarias en la prescripción, no solo hospitalaria, sino en la prescripción de extrahospitalaria (atención primaria), está prácticamente sin investigar. Este trabajo de tesis doctoral profundiza en evaluar este impacto de inducción de un cambio en la guía farmacoterapéutica hospitalaria sobre la prescripción de los dos niveles asistenciales, intra y extrahospitalario, así como en la identificación de los factores contextuales que influyen en el grado de impacto de su implementación. RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 24 1.1. El gasto en medicamentos EL crecimiento del gasto en medicamentos se debe a diversos factores: aparición de nuevos fármacos de mayor precio (13), cambios en la práctica clínica (intensificación de nuevos tratamientos, nuevas asociaciones, politerapia…) (14), la inducción del hospital sobre los médicos de atención primaria (15) (16) (17) o la promoción de las compañías farmacéuticas (9) (10). Este crecimiento difiere entre países y grupos terapéuticos (5). En España, la proporción del gasto farmacéutico extrahospitalario respecto al total de gasto sanitario gira en torno al 16%-18% (18) (19); esta cifra dobla a países como Dinamarca (6,8%) o Suecia (9,9%) (19). En el año 2017 se destinaron 10.171 millones a financiar recetas dispensadas en oficina de farmacia (20). Para conseguir mejorar la prescripción farmacéutica, en España se han puesto en marcha distintas estrategias (de educación, administrativas, de gestión, regulatorias…) (20) pero no siempre han alcanzado los objetivos buscados. Actualmente en España se financia en torno a 11.800 medicamentos bajo receta médica oficial de dispensación en oficina de farmacia. A este conjunto de medicamentos se le denomina Nomenclátor Oficial. El gobierno central fija no sólo aquéllas presentaciones de medicamentos que se financian, si no que también fija sus precios. No existe un reglamento publicado sobre los criterios que se aplican, tampoco un proceso sistemático de evaluación coste-beneficio de los medicamentos que sea vinculante (20). En el ámbito extrahospitalario los medicamentos están intervenidos por el Gobierno Central teniendo un precio público homogéneo en todas las farmacias del territorio nacional. A diferencia de la farmacia “de calle” (ambulatoria o extrahospitalaria), en el hospital es posible una negociación de precios de los medicamentos para su uso intracentro. INTRODUCCIÓN 25 Respecto a la prescripción inducida de médicos del hospital sobre médicos de primaria, numerosos estudios realizados en España muestran que entre un 5-11% de las nuevas prescripciones procedentes de atención hospitalaria son asumidas sin cambios en atención primaria (21). Esta situación también se produce en países de nuestro entorno (15) (17). Parece que los tratamientos de larga duración, los de mayor coste o los de reciente comercialización, son normalmente instaurados en el hospital; y por grupos de medicamentos, los del aparato circulatorio son los que más se asocian a esta medicación inducida (22) (23). Se ha observado también que la sustitución en atención primaria es difícil, siendo una de las principales causas el rechazo del propio paciente al cambio (24). La Comunidad Autónoma de Galicia cuenta con 2,7 millones de habitantes en el año 2017. El 99% de la población está cubierta por el Servizo Galego de Saúde (SERGAS); una cuarta parte de la población es de más de 65 años (25). En este escenario, la Xunta de Galicia ha destinado en el 2019 un 40,5% del presupuesto total al Sistema Sanitario Público (en el año 2008 era el 33,02%). De este presupuesto asignado al SERGAS para el año 2019, alrededor del 30% se dedica a la partida de prestación farmacéutica; y más en concreto (18,7% para la farmacia extrahospitalaria y un 11,3% para la hospitalaria) (26). 1.2 La guía farmacoterapéutica hospitalaria La creciente oferta de medicamentos, muchos de ellos medicamentos “me-too” ‒definidos como productos farmacéuticos nuevos con el mismo mecanismo de acción de un medicamento existente, con un bajo grado de innovación (27)‒ y su promoción tan intensa por parte de la industria farmacéutica, hicieron necesario limitar las listas de fármacos en el hospital como una estrategia de uso racional (9) (28). Esta lista limitada de medicamentos para uso en RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 32 En la figura 1 se esquematizan los resultados obtenidos en esta revisión bibliográfica: Figura 1. Esquema general de la revisión realizada. Artículos que cumplieron con el criterio de búsqueda en MEDLINE-PubMed (= 33) y EMBASE (n= 359) Artículos potencialmente incluidos en la revisión (n= 2) Estudios exluídos por: - Idioma (n=2) -Imposibilidad de encontrarlo (n= 1) -Ser abstract de congreso(n=2) Artículos incluidos en la revisión (n= 2) Artículos exluídos por título o abstract no ajustado a temática (n= 413) Artículos que fueron potencialmente elegibles para incluir en el estudio después de leer su título y su resumen (n= 7) INTRODUCCIÓN 33 Aunque existen estudios descriptivos en relación a los criterios de selección de los fármacos a incluir (pero no de retirada) y la alta adherencia intrahospitalaria a los medicamentos incluidos en la guía farmacoterapéutica hospitalaria (47) (34) (31) (37) (36), las evidencias existentes antes de iniciarse este trabajo ponen de manifiesto que el efecto inducción que puede producir su cambio en los dos ámbitos asistenciales (intra y extrahospitalario) es un campo casi inexplorado. El papel indirecto que puede jugar sobre la prescripción en atención primaria a través de lo que se denomina prescripción inducida (48) (49) (50) (47) es de sumo interés por tratarse de una vía para mejorar la eficiencia en la prescripción, tanto en atención primaria como hospitalaria, cuando además una inclusión, retirada o restricción de uso de un medicamento de la guía farmacoterapéutica se lleva a cabo a coste cero. Por todo esto es necesario tener muy en cuenta los importantes descuentos que los laboratorios farmacéuticos ofrecen a los servicios de farmacia hospitalarios para introducir sus medicamentos en sus guías, ya que pueden presentar costes elevados a nivel extrahospitalario (50). 35 2 OBJETIVOS 2.1. Objetivos generales Evaluar el impacto global de tres tipos de cambio de una guía farmacoterapéutica intrahospitalaria en tres grupos terapéuticos en la prescripción hospitalaria y ambulatoria, del área sanitaria de referencia del hospital. Estos tres cambios son: a) Retirada de dos medicamentos me-too de mayor coste y restricción de un tercero del mismo grupo terapéutico, manteniendo un único de prescripción libre. Grupo terapéutico Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). b) Retirada de un medicamento me-too y mantenimiento de otro como único del grupo terapéutico. Grupo terapéutico Combinación de corticoides y beta adrenérgicos de larga duración inhalados (CI-LABA): c) Inclusión de un nuevo medicamento me-too de mayor coste. Grupo terapéutico Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN). RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 36 2.2. Objetivos específicos 2.2.1. De la retirada de dos medicamentos me-too de mayor coste y restricción de un tercero del mismo grupo terapéutico, manteniendo un único de prescripción libre. Grupo terapéutico HBPM. a) Evaluar la disminución en el consumo de los medicamentos que se retiran de la guía farmacoterapéutica (bemiparina y dalteparina), en el ámbito intra y extrahospitalario. b) Evaluar la disminución en el consumo del medicamento del que se restringe su uso en la guía farmacoterapéutica (tinzaparina), en el ámbito intra y extrahospitalario. c) Evaluar el aumento del consumo del medicamento que se mantiene en la guía farmacoterapéutica (enoxaparina), en el ámbito intra y extrahospitalaria. d) Evaluar el impacto en el consumo y en el coste por Dosis Diarias Definidas (DDD) de la suma de todos los medicamentos del mismo grupo terapéutico, en el ámbito intra y extrahospitalario. 2.2.2. De la retirada de un medicamento me-too y mantenimiento de otro como único del grupo terapéutico. Grupo terapéutico CI-LABA. a) Evaluar la disminución en el consumo del medicamento que se retira de la guía farmacoterapéutica (salmeterol/ fluticasona), en el ámbito intra y extrahospitalario. b) Evaluar el aumento de consumo del medicamento que se mantiene en la guía farmacoterapéutica (formoterol / budesonida), en el ámbito intra y extrahospitalaria. OBJETIVOS 37 c) Evaluar el impacto en el consumo y en el coste por DDD de la suma de los medicamentos del mismo grupo terapéutico, en el ámbito intra y extrahospitalario 2.2.3. De la inclusión de un nuevo medicamento me-too de mayor coste. Grupo terapéutico ISRSN. a) Evaluar el aumento en el consumo del nuevo medicamento de mayor coste (desvenlafaxina: metabolito activo me-too) que se incluye en la guía farmacoterapéutica hospitalaria, en el ámbito intra y extrahospitalario. b) Evaluar el impacto en el consumo del medicamento metoo parent (venlafaxina) que se mantienen en la guía farmacoterapéutica hospitalaria, en el ámbito intra y extrahospitalario. c) Evaluar el impacto en el coste por DDD de la suma de los dos medicamentos me-too del mismo grupo terapéutico, en el ámbito intra y extrahospitalario. 39 3. MÉTODO 3.1. Diseño del estudio. Se diseñó un estudio pre-post con grupo control, por ser el que mejor se adapta a los objetivos de nuestro trabajo. El modelo de series temporales ininterrumpidas (STI) elegido es un potente diseño quasiexperimental para evaluar el efecto longitudinal de las intervenciones cuando la aleatorización no es posible y se dispone de la secuencia de datos mensual de una amplia serie histórica. Este método se introdujo por primera vez al campo de investigación sanitaria en el año 1981 para evaluar el impacto de la implantación del Programa de Atención Perinatal en Carolina del Norte (51). En su aplicación se han seguido las pautas metodológicas y de informes recomendadas por Jandoc et al (51) para este tipo de estudios. Una gran fortaleza de este tipo de diseños (ITS) es que se controla automáticamente por diseño (no por análisis) las variables confusoras estables en el tiempo, al comparar cada unidad de estudio (área poblacional) el momento post-intervención con el momento preintervención (52). Este es el caso de las características de la población tienden a cambiar de forma lenta y a muy a largo plazo. De esta manera las variables potencialmente confusoras (sociodemográficas, suministro de medicamentos,…) que no cambian entre el momento pre y el post quedan ajustadas automáticamente por el diseño y por ello no es necesario ajustar por ellas en los modelos estadísticos (52). Solo las variables de confusión dependientes del tiempo podrían afectar al estudio y, por lo tanto, se utilizó un grupo de control para RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 40 controlarlas (53) (54) , como brotes, cambios climáticos, estacionalidad u otros como la publicación de guías, artículos, alertas o la promoción de la industria farmacéutica. En estos casos, la utilización de un grupo control en nuestro estudio añade una fortaleza adicional (55), de la que carecen la mayoría de los estudios con ITS, que raramente usan un grupo control (51). Se ha seleccionado como ámbito geográfico del estudio de área sanitaria, por ser ésta la delimitación territorial y poblacional de referencia del centro hospitalario donde se desarrollan las intervenciones que se van a estudiar. 3.2. Selección de grupo intervención. El Servicio Galego de Saúde (SERGAS) cuenta con 7 áreas sanitarias. Se selecciona como grupo intervención aquélla donde se ha producido un cambio claro en la guía farmacoterapéutica de su hospital principal, en un momento bien definido. 3.3. Selección de grupo control. Como grupo control se elige otra área sanitaria del mismo servicio público de salud de similares características demográficas y con similares recursos sanitarios, donde no se produce el cambio en la guía que se analiza durante el período de estudio. 3.4. Intervenciones. Se evalúan tres cambios diferentes e independientes, realizados por el Comité de Farmacia y Terapéutica del hospital de referencia del área sanitaria correspondiente: MÉTODO 41 a) Retirada de dos medicamentos y restricción de uso de un tercero, manteniendo un único de prescripción libre. Se realiza en el grupo terapéutico HBPM; consiste en la retirada de dos (bemiparina y dalteparina) y restricción de uso de una tercera (tinzaparina) de la guía farmacoterapéutica. Se mantiene solo una de ellas como de prescripción libre (enoxaparina). Este cambio se realiza en enero del año 2015. b) Retirada de un medicamento y mantenimiento de otro como único del grupo terapéutico. Se realiza en el grupo terapéutico CI-LABA, que consiste en la retirada de la guía de uno (salmeterol/fluticasona) y mantenimiento de un único CI-LABA (formoterol/budesonida) para uso intracentro. Este cambio se realiza en enero del año 2015. c) Inclusión de un nuevo medicamento me-too de mayor coste. Se produce en el grupo ISRSN que consiste en la inclusión en la guía de un metabolito activo me-too (desvenlafaxina) que hasta ese momento no era utilizado. El medicamento que se incluye presenta mayor coste/DDD en el ámbito extrahospitalario que el resto de los medicamentos del mismo grupo que estaban incluidos previamente en la guía. Este cambio se realiza en febrero del año 2017. No hubo ninguna otra intervención adicional de la administración sanitaria que nosotros conozcamos, en ese período. En la siguiente tabla se resumen los tres cambios que se estudian, así como el número de mediciones (mensuales) que se obtuvieron a ambos lados de cada intervención (pre y post). 49 4. RESULTADOS 4.1. De la retirada de dos medicamentos de mayor coste y restricción de un tercero del mismo grupo terapéutico, manteniendo un único de prescripción libre. Heparinas de Bajo Peso Molecular. La tabla 3, muestra los datos demográficos del grupo intervención y control. Tabla 3. Grupo intervención y control: características demográficas. De la retirada de dos medicamentos de mayor coste y restricción de un tercero del mismo grupo terapéutico, manteniendo un único de prescripción libre. Heparinas de bajo peso molecular. Características Grupo Intervención N= 445.474 Grupo Control N= 317.527 Edad– n (%) 0-18 67.347 (15,1) 40.825 (12,9) 19-30 47.669 (10,7) 31.163 (9,8) 31-50 134.660 (30,3) 88.068 (27,7) 51-70 119.066 (26,7) 88.665 (27,9) >70 76.732 (17,2) 68.806 (21,7) Sexo– n (%) Hombre 215.653 (48,4) 154.065 (48,4) Mujer 229.821 (51,6) 163.462 (51,6) a Ámbito intrahospitalario: La tabla 4 muestra los resultados de la regresión segmentada. RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 50 Tabla 4. Resultados de la regresión segmentada con grupo control. De la retirada de dos medicamentos de mayor coste y restricción de un tercero del mismo grupo terapéutico, manteniendo un único de prescripción libre. Heparinas de bajo peso molecular. Tendencia Pre-intervención Post-intervención Impacto inmediato del cambio en la guía Tendencia a largo plazo del cambio en la guía Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo de Confianza NIVEL INTRAHOSPITALARIO Consumo (DDD/ 100 e-da) Total HBPMb -0,272 -0,919 a 0,373 14,518 -13,646 a 42,683 -1,809 -3,804 a 0,185 Enoxaparina1 -0,408 -1,015 a 0,198 41,839* 15,893 a 67,785 -0,206 -2,101 a 1,689 Bemiparina2 -0,240* -0,425 a -0,055 -8,065* -15,392 a -0,739 -0,880* -1,420 a -0,341 Tinzaparina3 0,512* 0,332 a 0,692 -12,507* -16,859 a -8,156 -0,517* -0,821 a -0,213 Dalteparina2 -0,064* -0,090 a -0.039 -1,252* -2,151 a -0,354 0,041 -0,019 a 0,102 Nadroparina4 *102 -0,018 -0,098 a 0,062 1,117 -2,974 a 5,208 0,016 -0,268 a 0,300 Gasto (€) por DDDb NIVEL EXTRAHOSPITALARIO Consumo (DHDb) Total HBPMb -0,003 -0,016 a 0,009 -0,224 -0,847 a 0,398 0,037 -0,005 a 0,081 Enoxaparina1 -0,028* -0,037 a -0,019 0,834* 0,401 a 1,267 0,067* 0,037 a 0,098 Bemiparina2 0,007* 0,001 a 0,013 -0,446* -0,707 a -0,185 -0,028* -0,046 a -0,009 Tinzaparina3 0,013* 0,006 a 0,021 -0,266* -0,459 a -0,073 -0,001 -0,013 a 0,010 Dalteparina2 *102 -0,071* -0,136 a – 0,006 -2,773* -5,092 a -0,454 0,141 -0,012 a 0,294 Nadroparina4 *102 0,062* 0,005 a 0,119 0,459 -1,871 a 2,789 -0,043 -0,200 a 0,114 Gasto (€) por DDDc Total HBPMb 0,005* 0,003 a 0,006 -0,119* -0,170 a -0,069 -0,007* -0,011 a -0,004 a) DDD/ 100 e-d: Número de dosis diarias definidas por 100 estancias y día b) HBPM: Heparinas de Bajo Peso Molecular c) DDD: Dosis Diaria Definida d) DHD: número de dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día * p < 0,05 1) Esta es la única HBPM que permanece de uso sin restricciones una vez realizado el cambio de la guía (intervención). 2) Después de la intervención, esta HBPM fue retirada de la guía. 3) Después de la intervención, esta HBPM pasó a restringirse su uso en las situaciones donde enoxaparina no podría ser utilizada. 4) Esta HBPM ya había sido retirada previamente. RESULTADOS 51 Los efectos de la intervención en el consumo intrahospitalario son los siguientes: Antes de la intervención, los dos medicamentos retirados de la guía farmacoterapéutica (bemiparina y dalteparina) sufrián reducciones significativas en sus consumos (p<0,01). Tras la intervención sufren una reducción inmediata signiticativa todavía mayor: de un 66,6%, para el caso de la heparina de más consumo (bemiparina) (p<0,05), y de un 73,0% para la de menos consumo (dalteparina) (p<0,01) (ver tabla 4). La intervención también afecta al medicamento que sufre una restricción en su uso (tinzaparina), que tras un incremento significativo previo a la intervención (p<0,01), sufre una reducción inmediata significativa de un 36,1% (p<0,01), y una tendencia decreciente a largo plazo. El medicamento que se mantiene en la guía como primera elección (enoxaparina) presentaba una tendencia previa de consumo decreciente antes del cambio, pero sufre un incremento inmediato de un 44,9% (p<0,01) tras la intervención. La suma del resto de medicamentos antitrombóticos distintos de HBPM no sufren diferencias significativas (p>0,05). b Ámbito extrahospitalario: La tabla 4 muestra los resultados de la regresión segmentada. La figura 2 muestra la evolución del consumo en DHD de la suma de los medicamentos del mismo grupo, y de cada uno de forma individual. RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 52 Figura 2. Tendencia en el consumo de las dosis diarias definidas por 1.000 habitantes-día de heparinas de bajo peso molecular del área estudio y control. Suma de heparinas de bajo peso molecular Intervención Dosis diarias definidas por 1000 habitantes -día Dosis diarias definidas por 1000 habitantes-día Enoxaparina Bemiparina Tinzaparina Dalteparina Nadroparina RESULTADOS 53 Los efectos de la intervención en el consumo extrahospitalario son los siguientes: En el caso de los dos medicamentos que se retiran de la guía farmacoterapéutica hospitalaria, bemiparina, con una tendencia previa de consumo creciente (p<0,05), sufre una reducción inmediata significativa de un 55,6% (p<0,01) y cambia a una tendencia decreciente a largo plazo. Dalteparina, que presentaba un uso decreciente antes del cambio, sufre una reducción inmediata significativa del 92,2% postintervención (p<0,05) y su tendencia a largo plazo pasa a ser creciente tras la intervención. Para el caso del medicamento del que se restringe el uso (tinzaparina), con una tendencia previa creciente (p<0,01), sufre una reducción inmediata significativa tras el cambio del 9,0% (p<0,01). El único medicamento que queda en el hospital como de prescripción libre (enoxaparina), con una tendencia previa a largo plazo de consumo decreciente (p<0,01), sufre un aumento de consumo inmediato significativo de un 32,6% (p<0,01) y a largo plazo sufre una tendencia también creciente (p<0,01). El único medicamento comercializado del grupo terapéutico que no se encontraba incluida en la guía farmacoterapéutica antes del cambio, era la menos consumida en el ámbito extrahospitalario (nadroparina). Con una tendencia decreciente antes del cambio, no se produce ningún cambio estadísticamente significativo en la utilización de nadroparina (p>0,05). La suma del resto de medicamentos antitrombóticos distintos de HBPM no presenta cambios significativos posteriores al cambio (p>0,05). c) Los costes en ambos escenarios El coste total bruto de todos los medicamentos del grupo terapéutico donde se produce el cambio corresponde en un 95.0% al RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 54 consumo extrahospitalario (13.454 € versus 256.980 €). A nivel extrahospitalario los costes se correlacionan con los consumos, a diferencia del nivel intrahospitalario. La figura 2 muestra la evolución mensual de gasto por DDD de la suma de las HBPM consumidas a nivel extrahospitalario en ambas áreas sanitarias. Figura 3. Tendencia del coste (€) por dosis diaria definidas en el ámbito extrahospitalaria, de la suma de las heparinas de bajo peso molecular, del área en estudio y control. En el área intervención se observaba una tendencia creciente en el periodo precambio (p<0,01), y tras el cambio se observa un descenso inmediato significativo de un 7.9% (p<0,01), y una tendencia negativa a largo plazo (p<0,01). La figura 4 ilustra la tendencia en el gasto por DDD a nivel intra y extrahospitalario, en el área del hospital intervención. Intervention Suma de Heparinas de Bajo Peso Molecular del área estudio Coste (€) por DDD RESULTADOS 55 Figura 4. Tendencia del coste (€) por dosis diaria definida, intra y extrahospitalario, del área sanitaria en estudio. Intervención Coste por Dosis Diaria Definida Suma de heparinas de bajo peso molecular Bemiparina Enoxaparina Coste por Dosis Diaria Definida Tinzaparina Dalteparina Nadroparina RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 56 Para el nivel hospitalario se observa un coste por DDD muy inferior al del nivel extrahospitalario, así como grandes variaciones a lo largo del periodo de estudio, que no ocurren en el ámbito extrahospitalario. El cambio del guía ha llevado a evitar un gasto adicional al SERGAS de 477.317,1 € en los 21 meses postintervención analizados. Este gasto evitado corresponde casi en su mayoría al ámbito extrahospitalario. d.) Desviación estándar, media, mínimo y máximo de las DDD / 100 camas-día, así como y el coste (€ / DDD) antes y después de la intervención. RESULTADOS 57 Tabla 5. Número de mediciones, mínimo, máximo, promedio y desviación estándar pre y post intervención en el grupo intervención y control. Suma de los medicamentos del grupo terapéutico Heparinas de bajo peso molecular. Intervención Control Pre Post Pre Post Observaciones 50 22 50 22 Datos ausentes 0 0 0 0 Intrahospitalario min max mean SD min max mean SD min max mean SD min max mean SD DDD/100 camas-día suma de HBPM 83,98 194,64 144,48 20,41 40,68 192,43 138,91 32,78 122,45 250,69 173,29 22,24 157,95 217,29 184,81 16,17 Cost (€/DDD) 0,19 0,76 0,40 0,19 0,09 0,27 0,15 0,03 0,59 0,68 0,63 0,02 0,47 0,62 0,57 0,04 Extrahospitalario min max mean SD min max mean SD min max mean SD min max mean SD DHD de la suma de HBPM 5,38 7,48 6,59 0,48 6,48 8,99 8,08 0,65 5,95 8,59 7,15 0,55 7,70 9,36 8,35 0,48 Coste (€/DDD) 2,55 2,88 2,70 0,10 2,55 2,80 2,63 0,06 2,81 3,10 2,98 0,05 2,84 2,97 2,90 0,03 RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 64 Figura 7. Tendencia del coste (€) por dosis diaria definida de la suma de las combinaciones de corticoides y beta adrenérgicos de larga duración inhalados. A B Coste por Dosis Diarias Definidas Intrahospitalaria Extrahospitalaria Intervención Coste por Dosis Diarias Definidas Intervención Intervención RESULTADOS 65 A nivel extrahospitalario los costes/DDD son prácticamente iguales en los dos grupos durante todo el periodo de estudio (figura 6). No se encontraron diferencias significativas entre el área de intervención y el área control en otros medicamentos del sistema respiratorio distintos de CI-LABA. d.) Desviación estándar, media, mínimo y máximo de las DDD / 100 camas-día, así como y el coste (€ / DDD) antes y después de la intervención. RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 66 Tabla 8. Número de mediciones, mínimo, máximo, promedio y desviación estándar pre y post intervención en el grupo intervención y control. Suma de los medicamentos del Grupo terapéutico Combinación de corticoides y beta adrenérgicos de larga duración inhalado. Intervención Control Pre Post Pre Post Observaciones 12 36 12 36 Datos ausentes 0 0 0 0 Intrahospitalario min max mean SD min max mean SD min max mean SD min max mean SD DDD/100 b-d for the CI-LABA) 19,76 35,76 27,28 4,64 7,93 48,81 24,71 8,89 11,62 27,97 20,04 4,61 13,41 37,26 19,94 4,54 Cost (€/DDD) 0,43 1,09 0,95 0,17 0,04 0,26 0,12 0,08 1,34 1,55 1,46 0,05 0,66 1,45 1,05 0,29 Extrahospitalario min max mean SD min max mean SD min max mean SD min max mean SD DDD/TID sum of CI-LABA) 16,08 20,16 17,75 1,21 15,95 19,74 17,57 0,93 18,82 22,86 20,67 1,37 19,10 24,11 21,17 1,15 Cost (€/DDD) 2,17 2,25 2,23 0,02 1,57 2,15 1,8 0,22 2,20 2,26 2,24 0,01 1,56 2,20 1,85 0,25 RESULTADOS 67 La tabla 8 describe, para este grupos terapéutico, la desviación estándar, media, mínimo y máximo de las DDD / 100 camas-día, así como y el coste (€ / DDD) antes y después de la intervención, en el grupo de estudio y el de control, en el entorno intrahospitalario; muestra también la desviación estándar, media, mínimo y máximo de las DHD de la suma de los medicamentos del grupo, así como y el coste (€ / DDD) en el grupo de estudio y el de control, en entorno extrahospitalario. 4.3. De la inclusión de un nuevo medicamento me-too de mayor coste. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. La tabla 7 muestra la información de características demográficas del grupo intervención y control. Tabla 9. Grupo intervención y control: características demográficas. De la inclusión de un nuevo medicamento me-too de mayor coste. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Características Grupo Intervención N= 292.597 Grupo Control N= 445.474 Edad – n (%) 0-18 45.511 (16,2) 67.347 (15,1) 19-30 32.858 (11,2) 47.669 (10,7) 31-50 90.594 (31,0) 134.660 (30,3) 51-70 75.431 (25,8) 119.066 (26,7) >70 46.203 (15,8) 76.732 (17,2) Sexo – n (%) Hombre 141.558 (48,4) 215.653 (48,4) Mujer 151.039 (51,6) 229.821 (51,5) RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 68 a) Ámbito intrahospitalario La tabla 8 muestra los resultados de la regresión segmentada. La figura 7 muestra evolución mensual de las DDD/100 e-d de la suma de los dos ISRSN existentes en el guía, y de cada uno individual. Tabla 10. Resultados de la regresión segmentada con grupo control del grupo terapéutico Grupo terapéutico Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tendencia Preintervención Post-intervenctión Impacto inmediato del cambio en la guía Tendencia a largo plazo del cambio en la guía Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo d e Confianza NIVEL INTRAHOSPITALARIO Consumo (DDD/ 100 e-da) Desvenlafaxinab -0,130 -0,452 a 0,190 25,006* 13,614 a 36,398 0,041 -0,722 a 0,805 Venlafaxina 0,209 -1,802 a 2,221 -43,326 -114,042 a 27,389 -4,971* -9,376 a -0,567 Total ISRSN c -0,166 -2,072 a 1,740 -7,313 -72,589 a 57,962 -3,522 -7,991 a 0,946 Coste (€) por DDDd Total ISRSN c *103 -0,006 -0,031 a 0,019 -0,035 -0,922 a 0,852 0,083* 0,01832 a 0,147 NIVEL EXTRAHOSPITALAIRO Consumo (DHDe) Desvenlafaxinab -0,004 -0,012 a 0,003 0,150 -0,115 a 0,416 0,036* 0,015 a 0,058 Venlafaxina 0,042* 0,016 a 0,068 -0,659 -1,430 a 0,112 -0,055 -0,110 a 0,000 Total ISRSN c 0,054 0,027 a 0,082 -0,663 -1,640 a 0,313 -0,021 -0,086 a 0,044 Coste (€) por DDDe Total ISRSN c*103 -0,220 -0,396 a -0,043 2,400 -2,362 a 7,162 0,230 -0,103 a 0,563 a) Número de dosis diarias definidas por 100 estancias y día b) Medicamento que fue incorporado nuevo en la guía farmacoterapéutica hospitalaria del grupo intervención c) SNRI: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (en este caso desvenlafaxina y venlafaxina) d) DDD: Dosis diarias definidas e) DHD: número de dosis diaria definidas por 1000 habitantes y día * p < 0,05 RESULTADOS 69 Figura 8. Tendencia de consumo hospitalario de las dosis diarias definidas por 100 estancias y día. Los efectos de esta intervención en el consumo en el ámbito intrahospitalario son: Antes de la intervención, ni el medicamento parent (venlafaxina) ni el me-too de mayor coste (desvenlafaxina), presentaban tendencias a largo plazo significativas (Ver figura 1, tabla 2). Tras la intervención, el me-too de mayor coste (desvenlafaxina) experimenta un incremento de consumo inmediato de un 111,99% [219,06%- 75,22%] (p<0,001 ), pero sin efecto sobre la tendencia a largo plazo. La intervención no afecta de forma inmediata a la prescripción del Dosis diarias definidas por 100 estancias y dia Desvenlafaxina Suma de desvenlafaxina y venlafaxina Intervención Venlafaxina RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 70 medicamento parent (venlafaxina), pero sí provoca su disminución en la tendencia a largo plazo (tendencia anual disminución de un 25,96% anual (p=0,029). La suma de los antidepresivos del grupo terapéutico SNRIs no sufre ningún cambio significativo. b). Ámbito extrahospitalario La tabla 8 muestra los resultados de la regresión segmentada. La figura 8 muestra evolución mensual de las DHD, de la suma de los dos ISRSN existentes en el guía, y de cada uno individual. Figura 9. Tendencia de consumo extrahospitalario de las dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día Intervencion Dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día Total Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors Desvenlafaxina Suma de desvenlafaxina y venlafaxina RESULTADOS 71 Los efectos de la intervención en el consumo en el ámbito extrahospitalario son: antes de la intervención el medicamento parent (venlafaxina) presentaba una tendencia positiva estadísticamente significativa (p=0,002), mientras que el medicamento me-too de mayor coste (desvenlafaxina) tenía una tendencia a disminuir su prescripción (p=0,301) (ver figura 2, tabla 2). El cambio en el HDF no provoca cambios inmediatos a corto plazo en atención primaria, pero si a largo plazo (ver tabla 1, y figura 2) de manera que ambos medicamentos invierten su tendencia previa a la intervención: El medicamento parent (venlafaxina) pasa a tener una tendencia negativa con una disminución del 4,18% anual (p= 0,052), mientras que el medicamento me-too de mayor coste (desvenlafaxina) pasa a incrementar su prescripción a largo plazo, en un 12.14% anual (p=0,001). La suma de los antidepresivos del grupo terapéutico SNRIs no sufre ningún cambio significativo. c) Efectos de la intervención sobre los costes en los ámbitos intra y extrahospitalario. Debido a los descuentos que se realizan en los suministros al servicio de farmacia del hospital para consumo en pacientes ingresados, el coste por DDD a nivel extrahospitalario es muy superior al coste por DDD a nivel intrahospitalario (ver figura 3). A pesar de que la incorporación de un me-too de mayor coste (desvenlafaxina) a la guía farmacoterapéutica hospitalaria se hizo con grandes descuentos, ha llevado a incrementar a largo plazo el coste por DDD intrahospitalario de la suma de este y su medicamento parent (venlafaxina) en un 1,99% (p=0,012). A nivel extrahospitalario existe un aumento a largo plazo del coste por DDD, aunque no resulta estadísticamente significativo durante el período en estudio. La figura 9 muestra la diferencia del coste por DDD en los dos ámbitos estudiados del grupo intervención. RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 72 Figura 10. Tendencia del coste (€) por dosis diaria definida en el grupo intervención, ámbito intra y extrahospitalario de la suma de ISRSN y de cada uno individual Intervencion Suma de desvenlafaxina y venlafaxina Desvenlafaxine Coste (€) por dosis diaria definida Venlafaxina RESULTADOS 73 d.) la desviación estándar, media, mínimo y máximo de las DDD / 100 camas-día, así como y el coste (€ / DDD) antes y después de la intervención Tabla 11. Número de mediciones, mínimo, máximo, promedio y desviación estándar pre y post intervención en el grupo intervención y control. Suma de los medicamentos Venlafaxina y Desvenlafaxina. Intervención Control Pre Post Pre Post Observaciones 37 23 37 23 Datos ausentes 0 0 0 0 Intrahospitalario min max mean SD min max mean SD min max mean SD min max mean SD DDD/100 estancias-día Venlafaxina y Desvenlafaxina 197,94 434,66 303,33 58,19 159,88 370,67 278,51 53,42 121,79 228,51 147,76 22,85 108,10 301,97 174,76 22,85 Coste (€/DDD) * 10 -3 5,03 6,47 5,61 0,00 4,35 9,89 6,89 1,14 5,43 6,95 5,94 0,00 5,68 8,25 6,53 0,00 Extrahospitalario min max mean SD min max mean SD min max mean SD min max mean SD DDD/TID Venlafaxina and Desvenlafaxina 13,91 20,34 17,70 1,82 18,34 23,20 21,17 1,09 10,05 14,44 12,34 1,22 12,80 16,60 14,80 0,80 Coste (€/DDD) 0,47 0,49 0,47 0,00 0,48 0,52 0,50 0,01 0,46 0,48 0,47 0,00 0,49 0,52 0,51 0,01 RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 80 Otros trabajos realizados en entornos diferentes expresan que el efecto es de mayor intensidad para los medicamentos del sistema cardiovascular (50). Esto es congruente con el nuestro, ya que es lo que ocurre en el grupo terapéutico de HBPM, cuyo efecto en este nivel asistencial es más fuerte e inmediato que en el grupo de medicamentos CI-LABA o ISRSN. Aunque se constata ausencia de efecto sobre las prescripciones extra hospitalarias en el caso de los medicamentos de la clase CILABA, esta diferencia no puede atribuirse al medio sanitario. Los principales factores contextuales que podrían explicar, la ausencia de efecto extrahospitalario en el grupo de medicamentos CI-LABA, son: (1) El grupo terapéutico estudiado (broncodilatadores vs inhibidores de la bomba de protones o HBPM). Según Gallini et al (50), el grupo terapéutico sí que influye en el impacto de la prescripción hospitalaria en la extrahospitalaria, siendo los cardiovasculares (como las HBPM) las que más efecto presentan. (2) El segundo factor es la aparición de dos nuevos fármacos (Formoterol / FLuticasona y Vilanterol / Fluticasona) en el medio extrahospitalario para las mismas indicaciones, que se solapan en el tiempo con la intervención. A pesar de que los nuevos fármacos de reciente comercialización no estaban incluidos en ninguna guía, captaron muy pronto el mercado fuera del hospital, como es habitual en esta clase de fármacos (16), en detrimento del consumo del me-too tradicional. Algunos estudios afirman que en esta velocidad tienen influencia la promoción de la industria farmacéutica de nuevos productos, entre otros factores (67) (68) (14). Además, cerca del momento de la intervención el medicamento que se retira de la guía sufre la expiración de su patente y se comercializan nuevos genéricos, siendo un patrón habitual que baje posteriormente su consumo (20). DISCUSIÓN 81 Se ha visto que los Comités de Farmacia y Terapéutica juegan un papel principal en la política farmacéutica local (29) (42) (44); sin embargo, no hemos encontrado ningún estudio de cómo y cuando se debe retirar un medicamento de una guía; tampoco ninguno que evalúe la ineficiencia de mantener diferentes mee-too para uso en pacientes ingresados. Además, esta evaluación farmacoterapéutica se realiza prácticamente a coste cero para la organización sanitaria, en contraposición con otras estrategias de uso racional, que implican numerosos recursos y necesitan un largo tiempo de ejecución para ver sus posibles efectos. Esto sugiere que estas dos funciones de los Comités deberían tener un carácter esencial en los hospitales en un momento que los Servicios Públicos de Salud demandan estrategias de mejor uso de los recursos farmacoterapéuticos, y una rigurosa trasparencia e independencia en la toma de decisiones (64) (65) (66). Como en cualquier estudio observacional con medicamentos, el valor absoluto de las variables DDD por estancias-día y Coste por DDD está delimitada por las características de los hospitales en cuanto a actividad y oferta asistencial. Sin embargo, creemos que los efectos en la evolución temporal de sus consumos sí son extrapolables a cualquier otro entorno. A la hora de extrapolar los resultados también hay que tener en cuenta que el sistema de salud español financia prácticamente todos los me-too a nivel extrahospitalario, y esto no tiene porque ocurrir en otros países, como es el caso de EEUU o Nueva Zelanda (69) (70) (71). Si bien existe algún consumo residual de algún medicamento retirado, es consistente con otros estudios que indican que la adherencia al mismo por parte de los profesionales del hospital es muy alta (62) (49) (36), pero no del 100%. RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 82 5.2 Del método Este trabajo presenta varias fortalezas y limitaciones, inherentes a la metodología empleada. Los estudios de series temporales interrumpidos presentan una serie de fortalezas, siendo especialmente útiles cuando la intervención que se quiere analizar ocurre en un momento en el tiempo perfectamente definido (59) (52) (53) (54) (72). Realiza un uso completo de la naturaleza longitudinal de los datos y tiene en cuenta la tendencia previa antes de la intervención, factores que le confieren una especial robusted (59) (52) (73). Otra fortaleza es que generalmente no se ven afectados por las típicas variables de confusión, como la distribución de la edad o el estatus socioeconómico, ya que varían de forma lenta a lo largo del tiempo (53) (54); por lo tanto, la confusión rara vez es un problema. En los estudios donde se utiliza esta metodología no se requiere un control (52), ya que se compara las tendencias previas y posteriores a la intervención dentro de la población de estudio, partiendo de la suposición de la linealidad de los datos. Sin embargo, el diseño de un modelo con grupo control ayuda a controlar la confusión originada por cointervenciones o factores externos que varían con el tiempo y no se conocen (como brotes, cambios climáticos, estacionalidad…) (53) u otros que influirían en la prescripción, como son la publicación de guías, artículos, alertas o la promoción de la industria farmacéutica; si existen cambios en el consumo o factores externos (publicaciones de guías, de artículos, presión comercial, alertas de seguridad) , éste va a ser similar en las dos áreas sanitarias. Por lo que, el método utilizado presenta una gran fortaleza añadida y es la gran validez interna al verse mejorado al estar ajustado con un control (55). Sin este ajuste, obtendríamos cambios significativos que nos hubieran llevado a conclusiones equivocadas, al menos, para uno de los casos (caso CILABA), lo que refuerza su importancia. La mayoría de los estudios de DISCUSIÓN 83 Series Temporales Ininterrumpidos generalmente no lo usan (51). Este modelo permite controlar el efecto de cualquier hecho externo, capaz de confundir la acción del tratamiento, que ocurre al mismo tiempo que la intervención, Aunque no es habitual que los estudios de STI (o similares) muestren una tabla con datos demográficos (53) (52) (54), éstos se han presentado en cada caso; en ellas se observa que los dos grupos presentan similares características demográficas, además de pertenecer al mismo servicio de salud, hechos que apoyan la selección de los grupos control en los tres supuestos. Por otro lado, una limitación puede deberse a que, en algún caso, el grupo de intervención y el de control no son perfectamente paralelos en sus valores basales (periodo preintervención); aunque se disponía de información suficiente de otros potenciales grupos control, no servían como comparador al no disponer en sus guías de los medicamentos necesarios objeto de análisis. Para evaluar la influencia del grupo control en los resultados, y mitigar al máximo esta posible limitación, hemos realizado un análisis de sensibilidad aplicando un modelo de STI clásico (sin grupo control) para evaluar si el hecho de incluir el grupo control podría sesgar los resultados del estudio. En las tablas 13,14 y 15 se muestran los resultados de aplicar el STI Clásico, que muestra el efecto de la intervención sin el grupo control; salvo para el caso del análisis de retirada de un solo medicamento sobre el grupo CI-LABA, donde sí se obtendrían diferencias significativas que no se producen cuando se ajusta con el grupo control, los resultados son muy similares. Esto refuerza nuestras conclusiones y el modelo estadístico elegido. RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 84 Tabla 13. Resultados de la regresión segmentada sin grupo control. De la retirada de dos medicamentos de mayor coste y restricción de un tercero del mismo grupo terapéutico, manteniendo un único de prescripción libre. Heparinas de bajo peso molecular. Tendencia Pre-intervención Post-intervención Impacto inmediato del cambio en la guía Tendencia a largo plazo del cambio en la guía Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo de Confianza NIVEL INTRAHOSPITALARIO Consumo (DDD/ 100 e-da) Total HBPMb -0,382 -0,846 a 0,081 25,637* 2,587 a 48,687 -0,921 -2,489 a 0,646 Enoxaparina1 -1,099* -1,659 a -0,538 58,276* 35,161 a 81,391 -0,042 -1,504 a 1,419 Bemiparina2 0,142* 0,027 a 0,258 -9,075* -12,916 a -5,234 -0,169 -0,554 a 0,216 Tinzaparina3 0,234* 0,035 a 0,433 -7,121* -10,915 a -3,327 -0,185 -0,518 a 0,148 Dalteparina2 -0,077* -0,097 a -0,058 -1,208* -2,205 a -0,212 0,066 -0,002 a 0,136 Nadroparina4 *102 -0,004 -0,022 a 0,014 0,044 -0,667 a 0,755 0,004 -0,045 a 0,053 Gasto (€) por DDDb NIVEL EXTRAHOSPITALARIO Consumo (DHDb) Total HBPMb 0,018* 0,001 a 0,036 0,612* 0,029 a 1,196 -0,013 -0,055 a 0,028 Enoxaparina1 -0,011 -0,018 a -0,004 0,844* 0,488 a 1,200 0,050* 0,022 a 0,078 Bemiparina2 0,022 0,018 a 0,025 -0,404* -0,575 a -0,234 -0,050* -0,061 a -0,038 Tinzaparina3 0,015 0,006 a 0,024 -0,126 -0,256 a 0,003 -0,011* -0,021 a -0,001 Dalteparina2 *102 -0,129* -0,207 a -0,051 -2,212 -4,405 a -0,019 0,188* 0,037 a 0,339 Nadroparina4 *102 -0,163* -0,194 a -0,132 3,373* 1,789 a 4,957 0,110* 0,004 a 0,216 Gasto (€) por DDDc Total HBPMb 0,002 -0,140 a -0,058 -0,099* -0,008 a -0,000 -0,004* -0,008 a -0,000 a) DDD/ 100 e-d: Número de dosis diarias definidas por 100 estancias y día b) HBPM: Heparinas de Bajo Peso Molecular c) DDD: Dosis Diaria Definida d) DHD: número de dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día 1) Esta es la única HBPM que permanece de uso sin restricciones una vez realizado el cambio de la guía (intervención). 2) Después de la intervención, esta HBPM fue retirada de la guía. 3) Después de la intervención, esta HBPM pasó a restringirse su uso en las situaciones donde enoxaparina no podría ser utilizada. 4) Esta HBPM ya había sido retirada previamente. * p < 0,05 DISCUSIÓN 85 Tabla 14. Resultados de la regresión segmentada sin grupo control del grupo terapéutico combinación Corticoides inhalados y beta adrenérgicos. Tendencia Preintervención Post-intervención Impacto inmediato del cambio en la guía Tendencia a largo plazo del cambio en la guía Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo de Confianza NIVEL INTRAHOSPITALARIO Consumo (DDD/ 100 s-da) Total CI-LABA -0,464 -1,950 a 1,021 3,452 -8,859 a 15,765 0,351 -1,157 a 1,860 Formoterol/Budesonida1 -0,0384 -1,494 a 1,417 16,446* 4,384 a 28,508 -0,033 -1,511 a 1,445 Salmeterol/Fluticasona2 -0,425* -0,688 a -0,163 -12,993* -15,172 a -10,815 0,384* 0,117 a 0,651 Gasto (€) por DDDb Total CI-LABA -0,008* -0,016 a -0,000 -0,703* -0,768 a -0,638 0,002 -0,005 a 0,010 NIVEL EXTRAHOSPITALARIO Consumo (DHDb) Total CI-LABA -0,052* -0,082 a -0,022 0,884 -0,117 a 1,887 0,043* 0,001 to 0,084 Formoterol/Budesonida -0,035* -0,051 a -0,019 0,756 0,331 a 1,181 0,030* 0,010 a 0,049 Salmeterol/Fluticasona -0,065* -0,086 a -0,044 -0,244 -0,631 a 0,142 0,013 -0,003 a 0,030 Formoterol/Beclometasona 0,051* 0,033 a 0,068 0,467* 0,218 a 0,715 -0,042* -0,058 a -0,026 Formoterol/Fluticasona *102 0,076 -0,175 a 0,327 21,601* 7,683 a 35,519 2,515 0,773 a 4,257 Vilanterol/Fluticasona *102 0,103* 0,005 a 0,201 14,055* 5,178 a 22,932 0,791 0,262 a 1,320 Gasto (€) por DDDc Total CI-LABA *102 -,071 -0,153 a 0,011 -3,069 -6,094 a -0,044 -0,454* -0,807 a -0,103 a) Número de dosis diarias definidas por 100 estancias y día b) DDD: Dosis Diaria Definida c) DHD: número de dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día d) CI-LABA: combinación Corticoides inhalados y beta adrenérgicos 1) El único CI-LABA que permanece en la guía después de la intervención. 2) Después de la intervención, este CI-LABA fue retirado de la guía (en el hospital control no fue retirado). * p < 0,05 RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 86 Tabla 15. Resultados de la regresión segmentada sin grupo control de los medicamentos del grupo terapéutico Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina Venlafaxina y Desvenlafaxina. Tendencia Pre-intervención Post-intervenctión Impacto inmediato del cambio en la guía Tendencia a largo plazo del cambio en la guía Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo de Confianza Coeficiente 95% Intervalo de Confianza NIVEL INTRAHOSPITALARIO Consumo (DDD/ 100 e-da) Desvenlafaxinab 0,000 -0,247 to 0,247 17,247* 8,817 to 25,677 1,609* 1,047 to 2,171 Venlafaxina 1,043 -0,624 to 2,712 -51,217 -108,115 to 5,680 -3,638 -7,432 to 0,154 Total ISRSN c 1,043 -0,663 to 2,750 -33,969 -92,171 to 24,231 -2,029 -5,909 to 1,850 Coste (€) por DDDd Total ISRSN c *103 -0,003 -0,028 to 0,022 -0,769 -1,521 to -0,016 0,243* 0,170 to 0,315 NIVEL EXTRAHOSPITALAIRO Consumo (DHDe) Desvenlafaxinab 0,024* 0,003 to 0,044 0,271* 0,053 to 0,489 0,054* 0,023 to 0,085 Venlafaxina 0,076* 0,044 to 0,109 -0,704* -1,367 to -0,042 -0,127* -0,187 to -0,067 Total ISRSN c 0,101* 0,047 to 0,155 -0,436 -1,272 to 0,400 -0,031 -0,090 to 0,027 Coste (€) por DDDe Total ISRSN c*103 -0,001 -0,108 to 0,106 4,590* 0,732 to 8,447 0,660* 0,154 to 1,165 a) Número de dosis diarias definidas por 100 estancias y día b) Medicamento que fue incorporado nuevo en la guía farmacoterapéutica hospitalaria del grupo intervención c) SNRI: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (en este caso desvenlafaxina y venlafaxina) d) DDD: Dosis diarias definidas e) DHD: número de dosis diaria definidas por 1000 habitantes y día * p < 0,05 Otra limitación podría ser el espacio temporal preintervención o postintervención disponible (ver tabla 2): los STI tienen como clave la asunción de tendencias previas a la intervención para extrapolar predicciones que no ocurren tras la intervención (59) (51). Se requiere un mínimo de puntos de datos a ambos lados de la intervención, siendo 20 el número mínimo ideal, particularmente si se utilizan datos que sigan un patrón estacional (59). Sólo en un caso no ha sido posible disponer de este mínimo (tabla 2). 87 6. CONCLUSIONES 6.1. Los dos medicamentos tipo HBPM que se retiran del formulario de medicamentos del hospital (bemiparina y dalteparina) sufren una reducción inmediata en su consumo tanto en el nivel intra como en el extrahospitalario (66,6% y 55,6% para bemiparina, y 73,0% y 92,2% para dalterpaina). 6.2. El medicamento tipo HBPM que sufre restricciones de uso (tinzaparina) presenta una reducción inmediata en los dos ámbitos asistenciales estudiados (una reducción de un 36,1% en el ámbito intrahospitalario y una reducción de un 9,0% en el ámbito extrahospitalario). 6.3. El medicamento tipo HBPM que se mantiene de libre prescripción en la guía farmacoterapéutica hospitalaria (enoxaparina) sufre un aumento significativo inmediato en los dos niveles asistenciales (aumento de un 44,9% en el ámbito intrahospitalario y 32,6% en el ámbito extrahospitalario). 6.4 La retirada de dos medicamentos de mayor coste y restricción de un tercero del grupo terapéutico HBPM en la guía farmacoterapéutica hospitalaria, condujo a una reducción inmediata de 8.0% en el coste/DDD extrahospitalario, y evitó un gasto adicional de 477,317 € en el área sanitaria, durante el periodo de estudio. RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 88 6.5. El medicamento tipo CI-LABA que se retira de la guía farmacoterapéutica hospitalaria (salmeterol/fluticasona) sufre una reducción en su consumo en el ámbito intrahospitalario con una reducción inmediata de un 94,9%. No hay cambios significativos en el ámbito extrahospitalario. 6.6. El medicamento que se mantiene como único CI-LABA en la guía farmacoterapéutica hospitalaria (formeterol/fluticasona) sufre un aumento de consumo inmediato de un 173,2% en el nivel intrahospitalario. No hay cambios significativos en el ámbito extrahospitalario. 6.7. La retirada de un medicamento de mayor coste y mantenimiento de un segundo como único en el grupo terapéutico de CI-LABA en la guía farmacoterapéutica hospitalaria provoca una reducción inmediata significativa en el coste por DDD intrahospitalario del total del grupo terapéutico de un 75,9%; además evitó un gasto adicional de 27.564 € en el área sanitaria, durante el período de estudio. 6.8. El medicamento me-too de mayor coste que se incluye (desvenlafaxina, metabolito activo) en la guía farmacoterapéutica hospitalaria, tras esta intervención experimenta un incremento de consumo inmediato de un 112,0% en el ámbito intrahospitalario, y en el ámbito extrahospitalario, pasa a incrementar su consumo a largo plazo en un 12,1% anual. 6.9. El medicamento me-too (venlafaxina, medicamento parent) que se mantiene en la guía farmacoterapéutica hospitalaria, a nivel hospitalario no sufre impacto CONCLUSIONES 89 inmediato, pero sí presenta una disminución en su tendencia de consumo a largo plazo (tendencia anual de disminución de un 26,0%). A nivel extrahospitalario pasa a tener una tendencia negativa con una disminución del 4,2% anual. 10. La inclusión de un nuevo me-too de mayor coste (desvenlfaxina) en la guía farmacoterapéutica hospitalaria ha llevado a incrementar a largo plazo el coste por DDD intrahospitalario de la suma de este y su medicamento parent (venlafaxina) en un 2,0%, a pesar de los grandes descuentos aplicados al nuevo medicamento incluido. En el ámbito extrahospitalario el aumento del coste/DDD no es significativo durante el período de estudio. RAQUEL Mª VÁZQUEZ MOURELLE 96 24. Substitution of Generic for Brand Medicines in Primary Care. Factors Associated to Refuse the Change. Sagardui-Villamayor, JK, Lacalle, M y Casado-Buendía, S. 9, 2005, Aten Primaria, Vol. 36, págs. 489-93. 25. Instituto Galego de Estatística. [En línea] 2017. [Citado el: 15 de junio de 2018.] https://www.ige.eu/web/index.jsp?paxina= 001&idioma=gl. 26. Consellería de Facenda. [En línea] 2019. http:// www.conselleriadefacenda.es/orzamentos/2019/PR/LEI_III_FR08.P DF#view=Fit&toolbar=0&navpanes=0. 27. 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Impact on inand outpatient hospital drug prescriptions of including a more expensive me-too antidepressant in a hospital drug formulary: a controlled longitudinal study (pendiente de decisión) ANEXO III 135