Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer

Laura Carballo Rodríguez Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer. Facultad de Psicología Grado en Psicología Año 2016 Trabajo de Fin de Grado presentado en la facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Psicología Trabajo de fin de grado Modalidad 1 “Trabajos de revisión bibliográfica” Autor/a del TFG Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 1 Índice Índice ..................................................................................................................................................................... 1 Resumen ................................................................................................................................................................ 2 Abstract ................................................................................................................................................................. 4 Introducción ........................................................................................................................................................... 5 Metodología......................................................................................................................................................... 15 Resultados ........................................................................................................................................................... 19 Discusión .............................................................................................................................................................. 47 Conclusiones ........................................................................................................................................................ 53 Referencias bibliográficas ..................................................................................................................................... 56 Índice de figuras ................................................................................................................................................... 62 Índice de tablas .................................................................................................................................................... 63 Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 2 Resumen Objetivo: presentar una imagen completa de lo incluido en la literatura de los artículos científicos que analizan la relación entre el bilingüismo o multilingüismo, la reserva cognitiva (RC) en pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA). Método: se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos especializadas PsycINFO, MEDLINE/PubMed y CSIC, a partir de los siguientes términos: Alzheimer´s Disease, Cognitive Reserve, Bilingualism, Multilingualism. El cribado de los artículos se realizó teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: a) trabajos científicos en formato artículo; b) sin restricción de fecha; c) en idioma inglés o español; d) que analicen específicamente la relación entre el bilingüismo, la RC y la EA; e) en participantes adultos mayores diagnosticados con criterio de EA confirmada o probable. Resultados: se identificaron un total de 35 artículos, de los cuales 9 cumplen los criterios de inclusión e incumplen los de exclusión. Se localizaron 2 artículos mediante búsqueda manual. Por lo tanto, el total de artículos seleccionados para la revisión es de 11 artículos. Conclusiones: En la actualidad la evidencia de la relación entre el bilingüismo y la RC y el retraso de la EA es inconsistente y con limitaciones. Se necesitan muestras más grandes y aleatorizadas, unificación de criterios para el diagnóstico de EA, medidas objetivas para evaluar el bilingüismo, incorporación de tareas experimentales y control de variables confusas. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 3 Palabras clave: Enfermedad de Alzhemier, Reserva Cognitiva, Bilingüismo, Multilingüismo. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 4 Abstract Objective: Present a complet view literatura of scientific articles which analyse the relationshit between bilingualism or multilingualism, the cognitive reserve (CR) in Alzheimer´s disease (AD) patients. Method: A searching is performed in specialized databases PsycINFO, MEDLINE/PubMed and CSIC, with the following terms: Alzheimer´s Disease, Cognitive Reserve, Bilingualism, Multilingualism. The filter of the articles is made keeping in mind the following inclusion citeria: a) articles, b) English or Spanish, c) specific analysis of the relationship between bilingualism, CR and AD, d) older adults participants diagnosed with AD confirmed or probable. Results: A total of 35 articles were identified and 9 of them were selected after the inclusion/exclusion cirteria were assessed. Additionally, 2 articles were selected after handsearching. Thus, a total of 11 articles were selected for the present review. Conclusions: Currently, the evidence of relationship between bilingualism, CR and the retar on the onset of AD is inconsistent and with limitations. Bigger samples and randomized are needed, objective measures to asses bilingualism, incorporate experimental tasks and control confound variables. Key words: Alzheimer´s Disease, Cognitive Reserve, Bilingualism, Multilingualism. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 5 Introducción El objetivo principal de la presente revisión es sintetizar la información existente en la literatura científica sobre la relación entre bilingüismo, la reserva cognitiva (RC) y la Enfermedad de Alzheimer (EA), para determinar su relación, identificar los puntos fuertes y debilidades, añadir nuevas perspectivas y proponer nuevas líneas de investigación. La pregunta que se plantea es la siguiente: ¿Qué se sabe hasta el momento de la relación entre el bilingüismo, RC y la EA? Las respuestas pueden ser importantes para conseguir mayor bienestar y calidad de vida de las personas con EA creando programas de prevención e intervención, así como un bienestar social general actuando sobre las políticas y reduciendo costes de atención sanitaria. El tema tiene interés porque numerosos estudios muestran el beneficio cognitivo potencial del bilingüismo, su impacto en el retraso del desarrollo de demencia, por lo que se ha convertido recientemente en una materia de interés mundial. Varios estudios han demostrado que factores no cognitivos como la educación, el ejercicio físico o la involucración social y artística pueden mejorar la RC y, por lo tanto, retrasar el comienzo de demencia (Stern, 2002). Sin embargo, todavía no está claro si el bilingüismo afecta directamente a la RC y al retraso de la EA. Se sabe que el bilingüismo crea una extensa red de conexiones cerebrales que se superponen con las regiones negativas afectadas por el proceso de aprendizaje. La respuesta a la pregunta de si el bilingüismo tiene efectos beneficiosos en el retraso en los síntomas de la EA tiene su interés en la oportunidad de encontrar programas de aprendizaje de nuevas lenguas desde la infancia y la juventud en la Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 6 población general y especialmente en personas con vulnerabilidad genética a padecer EA. Adicionalmente, nos encontramos en una comunidad autónoma en la que conviven dos lenguas oficiales, por lo que sería de interés investigar en este contexto. Envejecimiento y población El envejecimiento progresivo de la población que afecta a los países occidentales tiene que ver con la reducción de la natalidad, con el aumento de la esperanza de vida y con la reducción de la tasa de mortalidad (Palacios, 2002). Según datos del Informe Eurostat (2011), para el año 2060 las personas mayores de 65 años supondrán el 30% de la población total en la Unión Europea. En España, el Instituto Nacional de Estadística (INE, 2015) informa que la esperanza de vida se sitúa en los 82,47 años para ambos sexos y según las proyecciones poblacionales realizadas por el INE (2014) el porcentaje de población española mayor de 65 años, que actualmente se sitúa en el 18,2% pasaría a ser el 24,9% en 2029 y del 38,7% en 2064. En Galicia, se estima que será de 31,34% para el año 2020 (Consellería de Benestar, Xunta de Galicia, 2010). Como consecuencia de esta situación demográfica, los datos implican necesariamente que el estudio de factores que puedan determinar una vejez más sana y activa, así como el diseño y la implementación de medidas destinadas a la intervención social con personas mayores y al logro de su bienestar y calidad de vida, además de ser una condición indispensable para la consecución de un alto grado de bienestar social general, tiene que suponer una prioridad fundamental en la estrategia de intervención y actuación gubernamental (Consellería de Benestar, Xunta de Galicia, 2010). Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 7 Identificación y diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer fue descrita por primera vez en 1907 por Alois Alzheimer como una entidad con síntomas psiquiátricos a los que añadía deterioro cognitivo (LópezÁlvarez y Agüera, 2015). En los últimos años del siglo XX, con la imposición del paradigma cognitivo, lo nuclear del trastorno sería la aparición precoz de un déficit cognitivo que avanza de forma progresiva y que puede complicarse con una sintomatología psiquiátrica. Con el avance en el estudio de las enfermedades neurodegenerativas surgió la necesidad de perfilar unos criterios diagnósticos para uniformizar la práctica médica. En 1980, la Asociación Americana de Psicología (APA) publicó los primeros criterios para el diagnóstico de las enfermedades mentales entre las cuales se incluye la demencia. Años más tarde, el National Institute of Neurological and Communicative Disorders y la Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) consensuaron los primeros criterios NINCDSADRDA (McKhann et al., 1985) para el diagnóstico de EA. En 2007, el grupo de Dubois ha establecido criterios para el diagnóstico de enfermedad de EA probable, no siendo aplicable para otro tipo de demencia y, en 2011, el grupo dirigido por McKhan planteó una puesta al día de los criterios NINCDS-ARDRA de 1984. En la actualidad están en vigencia los criterios DSM-5 (APA, 2013) y CIE-10 (OMS, 1992). Siguiendo el DSM-IV-TR (APA, 2002), la demencia implica un conjunto de signos y síntomas de carácter degnerativo e irreversible que ocasionan un deterioro global y persistente del individuo, interfiriendo en su ámbito social y laboral (Marsden y Harrison, 1972). La última edición, el DSM-5 trae una innovación terminológica con la supresión del término “demencia” y su sustitución por “trastorno neurocognitivo” (López-Álvarez y Agüera, 2015). De acuerdo con el DSM-5, un trastorno neurocognitivo es un trastorno mental que afecta a las funciones neurocognitivas, principalmente, la memoria, la percepción y la resolución de problemas. Los trastornos neurocognitivos más directos incluyen a la amnesia, la demencia y el delírium. En el DSM-5 (APA, 2013), la EA para a denominarse Posible o Probable Trastorno Neurocognitivo Mayor debido a la EA y, como novedad, su diagnóstico implica la obtención de biomarcadores y de neuroimagen. En la Tabla 1 se detallan los criterios diagnósticos para el Trastorno neurocognitivo Mayor debido a la EA propuestos por el DSM-5. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 8 Tabla 1 Citerios diagnósticos propuestos en el DSM-5 para Trastorno Neurocognitivo Mayor debido a Enfermedad de Alzheimer (APA, 2013) Siguiendo los criterios neuropatológicos, las lesiones que definen en la actualidad la enfermedad son placas seniles y ovillos neurofibrilares. Sin embargo, estos criterios son limitados porque se han encontrado placas y ovillos en personas sin demencia, no hay una correlación directa entre la gravedad de las lesiones y la gravedad clínica presentada por los pacientes, y es difícil valorar la influencia de la patología vascular y establecer el momento de aparición del deterioro clínico y las lesiones en el tejido cerebral. Se estima que el 30% de las personas cognitivamente normales tienen patología tipo Alzheimer y una parte de ellos llegan a cumplir criterios neuropatológicos de EA en la autopsia sin haber mostrado síntomas de ésta durante su vida (López-Álvarez y Agüera, 2015). La presencia de neuropatología tipo Alzheimer en el cerebro de personas sin enfermedad llevó a la demostración de la brecha existente entre la aparición de las primeras lesiones en el tejido cerebral y el inicio sintomático mediante el concepto de reserva cognitiva (RC). Es A. Evidencia de un declive cognitivo desde un nivel de desempeño previo en uno o más dominios cognitivos referidos: a. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas b. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los tests del rango de dos o más desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica reglada o ante una evaluación clínica equivalente B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (p. ej., requieren asistencia para las actividades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o dinero) C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium D. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia) E. Modificadores: subtipos a. Subtipos b. Especificadores: sin trastornos del comportamiento, con trastornos del comportamiento. c. Severidad: leve, moderada, severa. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 15 Metodología Para realizar la presente revisión bibliográfica se manejaron diferentes fuentes documentales. En un primer momento, se realiza una búsqueda inicial para obtener una visión general del volumen de difusión y relevancia de la información sobre el tema y su calidad usando Google Académico y la base de datos de la biblioteca de la Universidad de Santiago de Compostela y otros recursos de información como páginas webs o asociaciones profesionales e instituciones especializadas en la EA Posteriormente, una vez delimitado el tema sobre el que se va centrar el trabajo de revisión, se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos especializadas PsycINFO y MEDLINE/PubMed en el mes de marzo de 2016. Los criterios de inclusión de estudios para esta revisión fueron los siguientes: a inclusión: a) trabajos científicos en formato artículo; b) sin restricción de fecha; c) en idioma inglés o español; d) que analicen específicamente la relación entre el bilingüismo, la RC y la EA; e) en participantes adultos mayores diagnosticados con criterio de EA confirmada o probable. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) artículos teóricos, revisiones o discusiones en los que no se analicen muestras; b) artículos en otro idioma diferente a los mencionados; c) pacientes sanos o con tipos de demencia diferentes a la EA; d) no analicen directamente la relación entre el bilingüismo y la RC. Para la búsqueda de artículos en lengua española se hizo una búsqueda en la base de datos CSIC (Consejo Superior de Investigaciones Científicas), sin obtener ningún resultado adecuado al objetivo. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 16 El proceso de búsqueda y selección de artículos se refleja en la figura 2. Se hizo una primera selección mediante la búsqueda en la base de datos PsycINFO en “solo abstract” con distintas combinaciones de los siguientes términos de búsqueda: “Alzheimers Disease, bilingualism, multilingualism, cognitive reserve” (ver tabla 2). Se encontraron un total de 67 artículos científicos, de los cuales 12 artículos para la combinación: “Alzhemiers Disease AND bilingualism OR multilingualism AND Cognitive reserve”; 29 artigos científicos en la base combinados del siguiente modo: “bilingualism OR multilingualism AND Cognitive reserve”; y 26 artículos científicos combinados del siguiente modo: “bilingualism OR multilingualism AND Alzhemiers Disease”. A continuación, se realizó otra búsqueda en la base de datos MEDLINE/PubMed en “Title/Abstract” usando los siguientes términos clave con diferentes combinaciones. Se encontraron un total de 38 artículos, de los cuales 6 para la combinación: “alzheimers disease AND bilingualism OR multilingualism AND cognitive reserve”; 32 para la combinación: “bilingualism OR multilingualism AND cognitive reserve”; y ningún artículo para la combinación: “bilingualism OR multilingualism AND alzheimers disease” Posteriormente, se exportaron los artículos a RefWorks y se llevó a cabo una reducción de los artículos mediante unha selección de los duplicados en ambas bases de datos, obteniendo un total de 35 artículos. Después, se procedió a la lectura del título y resumen de los artículos para seleccionar aquellos relevantes para el tema de revisión. Se excluyeron un total de 26 artículos, de los cuales: a) no eran trabajos científicos en formato artículo, es decir, artículos teóricos, revisiones o discusiones en los que no se analizan muestras (11); b) no estaban en idioma inglés y español (1) ; c) los participantes no tenían un diagnóstico posible o probable EA (11); d) no se dirigían específicamente a la relación entre el bilingüismo y la EA ni el bilingüismo como un posible contribuidor de la RC (3). Entre los artículos que no cumplían los criterios de inclusión se encontró una revisión reciente que he considerado importante porque analiza la relación entre el bilingüismo y la RC, y que utilizo como apoyo para organizar la presente revisión (Calvo et al., 2016). De este modo, como resultado final, se seleccionaron un total de nueve artículos para la revisión, de los cuales algunos fueron proporcionados amablemente directamente por los autores a través de correo electrónico. En la tabla 2 se presentan los resultados de la búsqueda Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 17 en las bases de datos. Se hizo una lectura de los nueve artículos para incluir los resultados en la presente revisión y, a partir de la lectura, se realizó una búsqueda manual en la que se encontraron dos artículos adicionales que cumplían los criterios de inclusión. Tabla 2 Estrategias de búsqueda y resultados obtenidos en las bases de datos PsycINFO y PUBMED Términos de las estrategias de búsqueda Nº de resultados PsycINFO ab(ab(Alzheimers disease) AND ab(bilingualism OR multilingualism) AND ab(cognitive reserve)) 12 ab(bilingualism OR multilingualism) AND ab(cognitive reserve) 29 ab(bilingualism OR multilingualism) AND ab(Alzheimers Disease) 26 PUBMED: (((alzheimers disease[Title/Abstract]) AND bilingualism[Title/Abstract]) OR multilingualism[Title/Abstract]) AND cognitive reserve[Title/Abstract] 6 ((bilingualism[Title/Abstract]) OR multilingualism[Title/Abstract]) AND cognitive reserve[Title/Abstract] 32 ((bilingualism[Title/Abstract]) OR multilingualism[Title/Abstract]) AND Alzheimers disease[Title/Abstract] 0 CSIC: Enfermedad de Alzheimer y bilingüismo y reserva cognitiva 0 Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 18 Figura 2. Diagrama del flujo que representa el del proceso de búsqueda bibliográfica y selección de artículos para la revisión. Selección de duplicados Nº total de resultados obtenidos en la base de datos PsycINFO Nº total de resultados obtenidos en la base de datos PUBMED Nº total de resultados obtenidos en la base de datos PsycINFO en “solo abstract” n= 67 Nº total de resultados obtenidos en la base de datos PUBMED en “Title/Abstract” n=38 Primera selección: búsqueda en “abstract” Segunda selección: lectura de título y resumen Selección de duplicados en las dos bases de datos n= 35 Segunda selección tras lectura de título y resumen y criterios de exclusión n=9 Búsqueda manual n= 2 Criterios de exclusión: a) artículos teóricos, revisiones o discusiones en los que no se analicen muestras; b) artículos en otro idioma diferente a los mencionados; c) pacientes sanos o con tipos de demencia diferentes a la EA; d) no analicen directamente la relación entre el bilingüismo y la RC. Selección definitiva: n= 11 Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 19 Resultados La búsqueda realizada en PsycINFO y PUBMED y la búsqueda manual arroja un resultado de 11 artículos que cumplen los criterios de inclusión y relacionan el bilingüismo, la RC y la EA, una vez emprendido el correspondiente proceso de selección. A la vista de estos resultados, podemos concluir que la investigación en el tema es todavía muy reciente y está poco explorada. De los artículos seleccionados se revisó sistemáticamente su contenido en cuanto a perfil de los participantes, objetivos, características del procedimiento, instrumentos utilizados y resultados obtenidos. En la tabla 3, que se ha dividido en partes para una lectura más sencille, se exponen los resultados por orden cronológico y se comentan posteriormente. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 30 Tabla 3 Cuadro comparativo de las características de los estudios revisados Estudio Participantes Objetivos Procedimiento Instrumentos Resultados Bialystok, et al. (2007) N total= 184 (todos con demencia, 132 con diagnóstico de probable EA) 91 Monolingües con demencia Edad comienzo síntomas demencia: 71.4 Edad primera cita: 75.4 Diagnosticados con probable EA: 66 Años educación: 12.4 MMSE primera cita (/30): 21.3 Ocupación laboral (/4): 3.3 Inmigración: 90% nacidos en Canadá. 93 bilingües con demencia Edad comienzo síntomas demencia: 75.5 Edad primera cita: 78.6 Diagnosticados con probable EA: 66 Años educación: 10.8 MMSE primera cita (/30): 20.1 Inmigración: más del 90% inmigrantes entre los años 1940-1960 Ocupación laboral (/4): 3.0 Examinar efecto del bilingüismo a lo largo de la vida en el mantenimiento del funcionamiento cognitivo y en la aparición del comienzo de los síntomas de demencia. Selección los pacientes con quejas cognitivas referidos a la Clínica de Memoria de Baycrest en Toronto, Canadá entre 2002 y 2005. Criterio diagnóstico de probable EA: NINCDS-ADRDA. Criterio de bilingüismo: subjetivo. Que los pacientes hayan pasado la mayor parte de su vida, al menos desde la juventud temprana, usando de forma regular al menos dos lenguas. Evaluación bilingüismo y competencia de lengua e historia de lengua: entrevista subjetiva de lengua, lenguas habladas, fluencia inglés, lugar de nacimiento, fecha de nacimiento, año de inmigración a Canadá. Bilingües hablantes de 25 primeras lenguas, las siguientes son las más frecuentes: polaco, yidis, alemán, rumano, húngaro. Control variables afectan RC: años de educación formal y ocupación laboral. Evaluación cognitiva: MMSE Evaluación demencia: CT SPECT Historia clínica Evaluación ocupación laboral: HRSDC Evaluación de reserva cognitiva: años de educación formal Más RC en bilingües. Diferencia significativa de 4.1 años en el comienzo de los síntomas de pérdida de memoria en pacientes con EA entre monolingües y bilingües. Diferencia significativa edad primera cita (bilingües eran 3.2 años mayores) bilingües menos años de educación) no efecto de estado ocupacional Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 31 Tabla 3 Cuadro comparativo de las características de los estudios revisados (continuación) Estudio Participantes Objetivos Procedimiento Instrumentos Resultados Chertkow et al. (2010) N total = 632 (todos con diagnóstico de posible o probable EA) 379 monolingües con EA Edad diagnóstico EA: 76.7 Años educación: 10.9 MMSE (/30): 23.1 Inmigración (asumida): 23 (66 francés, 290 inglés) Edad inmigración: no se puede determinar 253 plurilingües con EA Edad diagnóstico: 77.6 Años educación: 10.7 MMSE (/30): 22.9 Inmigración (asumida): 135 inmigrantes (19 no inmigrantes con inglés como L1) Edad inmigración: no se puede determinar Analizar el efecto del bilingüismo entre individuos nativos e inmigrantes, sin la potencial confusión diferencias en vida cultural y experiencia. Recogida de datos de base de datos de la Clínica de Memoria del Hospital General Judío en Montreal, Canada, entre 1997 y 2006. Muestra restringida a 632 individuos con quejas de memoria y diagnóstico de probable EA Criterio diagnóstico EA: NINCDSANDRA. Diagnóstico por neurólogo o gerontólogo con otros clínicos de la memoria, enfermeras y neuropsicólogos. Evaluación bilingüismo y competencia de lengua e historia de lengua: subjetiva. Entrevistas paciente y cuidadores. Tres niveles de habilidad de lengua: unilingüe (hablan 1 lengua), bilingüe (hablan 2 lenguas) y multilingüe (hablan 3 lenguas). Para análisis del bilingüismo en muestra de no inmigrantes, solo se consideró a aquellos que hablaban inglés y francés. Criterio bilingüismo: subjetivo. Que los pacientes hayan pasado la mayor parte de su vida, al menos desde la juventud temprana, usando de forma regular al menos dos lenguas. Control variables afectan RC: años de educación y ocupación laboral. Inmigración: asumida, no controlada. Evaluación demencia: MMSE Evaluación estatus socioeconómico: HRSDC Más RC en algunos bilingües. 3 años de retraso para los bilingües de inglés y plurilingües. No beneficio para los bilingües no inmigrantes. Beneficio para los no inmigrantes con francés como primera lengua, pero no para inglés. Pequeño beneficio pero significativo efecto protector de 2 o más lenguas habladas, pero no significativo beneficio en bilingües en relación con la edad de diagnóstico o la edad de comienzo de los síntomas. Tabla 3 Cuadro comparativo de las características de los estudios revisados (continuación) Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 32 Estudio Participantes Objetivos Procedimiento Instrumentos Resultados Craik et al. (2010) N total = 211 (todos con diagnóstico de probable EA) 109 monolingües con EA Edad de comienzo primeros déficits cognitivos: 72.6 (informado por paciente o familiar) Edad de la primera cita: 76.5 Duración entre edad de comienzo déficitsy edad de primera cita: 3.8 Años de educación: 12.6 MMSE primera cita (/30): 21.5 Ocupación laboral (/4): 2.8 102 bilingües con EA Edad de comienzo primeros déficits cognitivos: 77.7 Edad de la primera cita: 80.8 Duración entre edad de comienzo déficits y edad de primera cita: 3.1 Años de educación: 10.6 MMSE primera cita (/30): 20.4 Ocupación laboral (/4): 2.5 Presentar evidencia que el bilingüismo a lo largo de la vida es un factor que contribuye a la RC. Recogida de datos de 211 pacientes diagnosticados con probable EA en la Clínica de Memoria de Sam and Ida Ross en Baycrest en Toronto, Canadá entre enero de 2007 y diciembre de 2009. Criterio diagnóstico: NINCDS-ADRDA. Consenso médico. Criterio de bilingüismo: subjetivo. Que los pacientes hayan pasado la mayor parte de su vida, al menos desde la juventud temprana, usando de forma regular al menos dos lenguas. Evaluación bilingüismo y competencia de lengua o historia de lengua: historia de lengua, entrevista subjetiva de lengua, fluencia en inglés, lugar de nacimiento, fecha de nacimiento, año de inmigración. Los bilingües hablantes de 21 primeras lenguas, las siguientes son las más frecuentes: polaco, yidis, italiano, francés, húngaro. Control variables afectan RC: años de educación y ocupación laboral. Evaluación demencia o cognición: MMSE (en la primera cita) Evaluación ocupación laboral: HRSDC Más RC en bilingües. Diferencia edad de diagnóstico y comienzo de síntomas. Bilingües diagnosticados 4.3 años más tarde e informaron del comienzo de síntomas 5.1 años más tarde que los monolingües. Grupos iguales en medidas de nivel cognitivo y ocupacional, no hubo efecto aparente de estado de inmigración y los pacientes monolingües recibieron más educación formal. No hubo diferencias de género. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 33 Tabla 3 Cuadro comparativo de las características de los estudios revisados (continuación) Estudio Participantes Objetivos Procedimiento Instrumentos Resultados Gollan, Salmon, Montoya y Galasko (2011) N total = 44 (todos con diagnóstico de probable EA) 22bilingües alta educación con EA Edad de diagnóstico EA: 75.1 Edad de comienzo síntomas: 72.1 Educación: 14.6 MMSE (/30): 23.4 BNT-based bilingual Index+: 64 Autoevaluación de bilingüismo: 74 % de uso diario de inglés: 75.6 Edad de adquisición de inglés: 2.9 22 monolingües baja educación con EA Edad de diagnóstico EA: 77.1 Edad de comienzo síntomas: 75.0 Educación: 5.6 MMSE (/30): 24.2 BNT-based bilingual Index+: 42 Autoevaluación de bilingüismo: .52 % de uso diario de inglés: 21.1 Edad de adquisición de inglés: 19.9 Investigar la relación entre competencia bilingüe de la lengua y el comienzo de probable enfermedad de Alzheimer Seguimiento de 100 participantes hispánicos divididos equitativamente entre pacientes con demencia y sanos sin demencia de los cuales 44 bilingües de español e inglés en la Universidad de Californnia San Diego (UCSD). Diagnóstico clínico: neurólogos basándose en exámenes médicos, neurológicos y neuropsicológicos, test de laboratorio y neuroimagen. Criterio y evaluación de bilingüismo y competencia de lengua: medidas objetivas: puntuaciones BNT (en las evaluaciones anuales en la lengua dominante y no dominante) y comparación con un índice de bilingües autoevaluados con competencia hablada en cada lengua. Historia de lengua: BNT (evaluaciones anuales en lengua dominante y no dominante). Edad diagnóstico probable EA: informes médicos. Edad comienzo síntomas: entrevista estructurada por neurólogo a un informante el primer año. Control variables afectan RC: educación, grado de bilingüismo. Evaluación demencia o cognición: MMSE BNT DRS Más RC en algunos bilingües. Mayores grados de bilingüismo se asociaron con más tardía edad de diagnóstico, pero sólo en los participantes con bajo nivel de educación (la mayoría eran dominates de español). Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 34 Tabla 3 Cuadro comparativo de las características de los estudios revisados (continuación) Estudio Participantes Objetivos Procedimiento Instrumentos Resultados Schweizer et al. (2012) N total = 40 (todos con diagnóstico de probable EA) 20 Monolingües con EA (14 mujeres) Edad del escáner CT: 77.2 Edad de diagnóstico EA: 77.3 Años de educación: 13.6 MMSE (/30): 23.2 Ocupación laboral (/4): 3.2 20 Bilingües con EA (14 mujeres) Edad del escáner CT: 78.9 Edad de diagnóstico EA: 78.9 Años de educación: 11.6 MMSE (/30): 22.1 Ocupación laboral (/4): 2.1 Comprobar la hipótesis que postula que el bilingüismo contribuye a la RC y retrasa el comienzo de los síntomas de EA. Escáneres CT de 40 pacientes con diagnóstico de probable EA obtenido del Hospital St. Michael, Toronto, Canadá. Criterio diagnóstico: evaluación médica de la severidad de la demencia de cada paciente con CDR. Evaluación bilingüismo y del dominio de la lengua: subjetivo. Bilingüismo pregunta al paciente, cónyuge o cuidador en la mayor parte de los pacientes. Control variables afectan RC: Educación, ocupación laboral. Evaluación demencia o cognición: MMSE CDR Katz ADL index BNA CDT Evaluación ocupación laboral: HRSDC Más RC en bilingües. Bilingües mostraron más atrofia cerebral en el ancho radial del lóbulo temporal y en el radio del lóbulo temporal. No diferencias años de educación. Diferencias ocupación laboral. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 41 En algunos estudios, hay más de la mitad de monolingües que bilingües (Chertkow et al., 2010; Zahodne et al., 2014; Lawton et al., 2015) y otros estudios tienen una muestra igual de monolingües que de bilingües (Bialystok et al., 2007; Gollan et al., 2011; Schweizer et al., 2012). En la mayoría de los estudios se clasificó a los particiapantes en el grupo de bilingües siguiendo el siguiente criterio subjetivo: “que los pacientes hayan pasado la mayor parte de su vida, al menos desde la juventud temprana, usando de forma regular al menos dos lenguas (Bialystok et al., 2007). Establecieron el bilingüismo y el dominio mediante entrevistas subjetivas con los pacientes seis artículos (Bialystok et al., 2007; Chertkow et al., 2010; Craik et al., 2010; Schweizer et al., 2012; Alladi et al., 2013; Woumans et al., 2015) o sus ciudadores, cinco artículos (Chertkow et al., 2010, Craik et al., 2010; Schweizer et al., 2012; Alladi et al., 2013; Woumans et al., 2015) y usando autoinformes, un artículo (Zahodne et al., 2014). Cinco artículos (Gollan et al., 2011; Zahodne et al., 2014; Bialystok et al., 2014; Clare et al., 2014; Lawton et al., 2015) usaron un criterio objetivo del bilingüismo mediante diferentes pruebas psicométricas: BNT (Gollan et al., 2011), WRAT 3 (Zahodne et al., 2014), LSBQ (Bialystok et al., 2014), QNR, NART revisado, STW, BPSV, Prawf Geirfa Cymraeg i Oedolion (Clare et al., 2014) y ARSMA II (Lawton et al., 2015). Adicionalmente, solamente el estudio de Zahodne et al. (2014) completó la evaluación tanto con criterios subjetivos como objetivos. Existe una gran heterogeneidad en cuanto a las lenguas analizadas y la mayor parte de los estudios incluyeron bilingües con pares de lenguas variados. Se analizan diferentes y variadas lenguas dentro de un mismo estudio, por ejemplo, polaco, yidis, alemán, rumano, húngaro (Bialystok et al., 2007), inglés y francés solamente (Chertkow et al., 2010), español e inglés (Gollan et al., 2011), polaco, yidis, italiano, francés y húngaro (Craik et al., 2010), español e inglés (Gollan et al., 2011), telugu, dakhini, hindú, inglés y otras lenguas de forma pareja y sus combinaciones (Alladi et al., 2013), galés (Clare et al., 2014). Solo el estudio de Woumans et al., 2015 fue de clasificación similar y todos los participantes tienen la misma combinación de lengua (alemán-francés), viven en un entorno de dominancia de primera lengua, y usan una lengua específica para un contexto específico sin mezcla de lenguas. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 42 La edad de adquisición de la segunda lengua fue variada entre los participantes entre los estudios y dentro de un mismo estudio. Algunos participantes adquirieron su segunda lengua desde el nacimiento, otros en la infancia, en la pubertad y otros durante la adultez (Gollan et al., 2011; Clare et al., 2014; Woumans et al., 2015). La mayor parte de los estudios analizados confunden el bilingüismo con el plurilingüismo e incorporan a participantes plurilingües en el grupo de bilingües. En el estudio de Alladi et al. (2013), el 26.2% de los participantes hablan dos lenguas, mientras que más del 34% hablaban tres o más lenguas y en el estudio de Bialystok et al. (2014), se incluyeron participantes en el grupo de bilingües que hablaban más de dos lenguas. Criterios diagnósticos de EA De forma importante, hay una variabilidad en el criterio del diagnóstico de EA. Todos los estudios propusieron grupos patológicos y establecieron el diagnóstico mediante el consenso de trabajadores clínicos cualificados. En cuatro estudios (Bialystok et al., 2007; Chertkow et al., 2010; Craik et al., 2010; Lawton et al., 2015) se diagnosticó EA siguiendo los criterios diagnósticos NINCDS-ADRDA, un artículo (Zahodne et al., 2014) siguió los criterios DSM-III, un estudio (Clare et al., 2014) se basó el diagnóstico de EA en los criterios de CIE-10, el resto de artículos siguieron otros criterios (Gollan et al., 2011; Schweizer et al., 2012; Alladi et al., 2013; Bialystok et al., 2014, Woumans et al., 2015) en ausencia de consenso clínico. Instrumentos para evaluar la demencia En prácticamente todos los estudios se analiza el estado cognitivo basal de los participantes mediante el MMSE (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) en la primera cita. El estudio de Lawton et al. (2015) utiliza el 3MSE (Modified Mini Mental Status Exam). En la mayoría de los casos el MMSE fue la única medida neuropsicológica empleada para evaluar la demencia (Bialystok et al., 2007; Chertkow et al., 2010; Craik et al., 2010; Woumans et al., 2015). Adicionalmente, algunos trabajos han incorporado medidas complementarias, BNA (Schweizer et al., 2012; Bialystok et al., 2014), CDR (Schweizer et al., 2012; Alladi et al., 2013), y una adaptación del ACE-R en el estudio de Alladi et al. (2013). En prácticamente todos los estudios las puntuaciones iniciales en el MMSE fueron inferiores en los grupos de bilingües. Únicamente en el estudio de Alladi et al. 2013 los Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 43 bilingües obtuvieron mayores puntuaciones, diferencias explicadas por el sesgo de los participantes bilingües altamente educados. Control de variables que afectan a la RC Todos los estudios seleccionados controlan la variable de educación como posible contribuidor de la RC. Solamente en 3 estudios (Zahodne et al., 2014; Bialystok et al., 2014; Lawton et al., 2015) se controla el estado de inmigración como una variable extraña que puede producir sesgos en los resultados. El estudio de Bialystok et al., 2007 no usa la inmigración como una variable, sólo analiza los años de inmigración y la forma en la que la mayoría eran bilingües antes de llegar a Canadá. Siete estudios (Bialystok et al., 2007; Chertkow et al., 2010; Craik et al., 2010; Schweizer et al., 2012; Alladi et al., 2013; Clare et al., 2014; Woumans et al., 2015) controlaron la situación ocupacional como variable. Además, Alladi et al., 2013 diferenció a grupos entre ocupación urbana vs rural. Cuatro estudios analizaron el estatus socioeconómico como una variable que afecta a la RC (Craik et al., 2010; Chertkow et al., 2010; Clare et al., 2014; Woumans et al., 2015). Otros factores o variables que afectan a la RC han estado escasamente controlados en la literatura revisada. Los datos más objetivos han sido ofrecidos por el estudio de Schweizer et al. (2012), en el que se aplicó el Katz ADL, el de Bialystok et al. (2014) en el que se usó el Self-assessment questionaire (datos uso de alcohol, dieta, tabaco, actividad física y social). Sin embargo, este último acercamiento es menos fiable debido a los sesgos inherentes en los autoinformes de las prácticas socialmente aceptadas. Por su parte, Alladi et al. (2013) entrevistaron a los familiares de los pacientes para recoger datos en factores vasculares de riesgo, diabetes, tabaco y alcoholismo, pero sin ofrecerse más especificaciones metodológicas de como han sido recogidos los datos. En otro estudios se controló que algunos pacientes tenían demencia cardiovascular, depresión, psicosis, meningioma o apnea del sueño (Bialystok et al., 2007; Craik et al., 2010), se controló sexo, alfabetismo, edad de presentación y edad de comienzo, subtipos de demencia, historial familiar de demencia, tabaco, alcoholismo, enfermedad de arteria coronaria y apoplejía (Alladi et al., 2010), dieta, tabaco, actividad física, y actividad social (Bialystok et al., 2014), estado subjetivo de salud, Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 44 ansiedad, depresión, medicación (Clare et al., 2014), estatus socioeconómico (Chertkow et al., 2010; Clare et al., 2014; Woumans et al., 2015), diabetes (Lawton et al., 2015), grado de bilingüismo mediante el porcentaje de uso diario de inglés (Gollan et al., 2011). Dos estudios controlaron el hábito tabaco (Alladi et al., 2010; Bialystok et al., 2014) Solamente 3 artículos evaluaron objetivamente la función ejecutiva como un dominio especialmente modulado por el bilingüismo (Clare et al., 2014; Zahodne et al., 2014; Bialystok et al., 2014) Apenas se encontraron estudios que utilicen neuroimagen y evidencias físicas que muestren los efectos del bilingüismo en la emergencia de EA. Solamente en el estudio de Schweizer et al. (2012) se comparó con neuroimagen los volúmenes cerebrales de pacientes con EA bilingües y monolingües y propuso la primera evidencia física de que el bilingüismo pueda retrasar la emergencia de EA. Muy pocos estudios han comparado la neuropatología en pacientes con EA bilingües con monolingues utilizando biomarcadores. Resultados En cuanto a los resultados, seis estudios encontraron mayor RC en bilingües (Bialystok et al., 2007; Craik et al., 2010; Schweizer et al. 2012; Alladi et al., 2013; Bialystok et al., 2014; Woumans et al., 2015), 2 estudios encontraron más RC en algunos bilingües (Chertkow et al., 2012; Gollan et al., 2011), 3 estudios encontraron RC similar (Zahodne et al., 2014; Clare et al., 2014; Lawton et al., 2015). En el estudio de Bialystok et al. (2007) se encontró una diferencia significativa de 4.1 años en el comienzo de los síntomas de pérdida de memoria en individuos bilingües con EA En el estudio de Craik et al. (2010), se encontró que los bilingües informaron del comienzo de síntomas 5.1 años más tarde que los monolingües (). En el estudio de Alladi et al. (2013) se encontró que los bilingües presentaron síntomas de demencia 4.5 años más tarde que monolingües. En el estudio de Woumans et al., 2015 se encontró un retraso de 4.6 años en la manifestación de los síntomas en bilingües. Varios estudios encontraron un retraso en el diagnóstico para los bilingües en comparación con los monolingües. En esl estudio de Craik et al. (2010), se encontró que los Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 45 bilingües fueron diagnosticados 4.3 años más tarde, el estudio de Alladi et al. (2013) se encontró una diferencia significativa de 3.2 años en la edad de comienzo de EA, demencia frontotemporal y demencia vascular, observada también en pacientes analfabetos. En el estudio de Woumans et al. (2015) se encontró un retraso de 4.8 años en el diagnóstico. Y en el estudio de Lawton et al., (2015) la media de edad del diagnóstico de demencia fue similar en monolingües y bilingües. En el estudio de Craik et al. (2010), los grupos fueron iguales en medidas de nivel cognitivo y ocupacional, no hubo efecto aparente de estado de inmigración y los pacientes monolingües recibieron más educación formal y no hubo diferencias de género. En el estudio de Schweizer et al. (2012) se encotró que los bilingües mostraron más atrofia cerebral en el ancho radial del lóbulo temporal y en el radio del lóbulo temporal. En el estudio de Alladi et al. (2013), los bilingües eran más mayores, con más años de educación y con más nivel de habilidad en su ocupación, etc. No hubo beneficio de hablar más de 2 idiomas. Se encontró el efecto del bilingüismo independiente de otros factores confusos como educación, sexo, ocupación, vivienda urbano vs rural. En el estudio de Bialystok et al. (2014) los bilingües mostraron 7.3 años de comienzo de EA más tardío en comparación con los monolingües. En el estudio de Chertkow et al. (2012) se encontraron 3 años de retraso del comienzo de EA para los bilingües de inglés y plurilingües. En el estudio de Chertkow et al. (2012) no se encontró beneficio para los bilingües nativos, sólo se encontró beneficio para los no inmigrantes con francés como primera lengua y un pequeño efecto protector significativo de 2 o más lenguas habladas, pero no significativo en los bilingües en relación con la edad de diagnóstico o la edad de comienzo de los síntomas. En el estudio de Gollan et al. (2011), mayores grados de bilingüismo se asociaron con más tardía edad de diagnóstico, pero sólo en los participantes con bajo nivel de educación. Por otra parte, solo las medidas objetivas predijeron la edad de diagnóstico. En el estudio de Clare et al. (2014), los bilingües con EA fueron al servicio de atención más tarde. No se encontraron diferencias significativas entre monolingües y bilingües en los Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 46 test de función ejecutiva, pero los bilingües mostraron fuerzas en la inhibición y respuesta de conflicto. En el estudio de Lawton et al. (2015), los bilingües tenían mayor educación, pero los nativos bilingües y monolingües no se diferenciaron. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 47 Discusión Las muestras de la mayoría de los estudios analizados fueron pequeñas y los tamaños varían enormemente a lo largo de los estudios. La mayoría son estudios retrospectivos que, de acuerdo con Sullivan y Feinn (2012), tienen poco poder para alcanzar significatividad, pero estas medidas deberían ser al menos mencionadas. Proponemos que el diseño ideal para para examinar el efecto del bilingüismo en la edad de comienzo de demencia sería una prueba controlada aleatorizada ya que se considera la forma más fiable de evidencia científica debido a que elimina todas las formas de sesgo cognitivo. El siguiente mejor método para investigar una relación causal entre el bilingüismo y la edad de comienzo de demencia son estudios prospectivos con una amplia muestra de una comunidad de individuos bilingües y monolingües libres de EA en la línea base en los que se recolecte información médica, cognitiva, lingüística y social, en combinación con neuroimagen. Un estudio de este tipo debería usar una evaluación de base del estado de bilingüismo, recogidas frecuentes de datos, un largo periodo de seguimiento y la determinación de demencia por un grupo de expertos, incluyendo neurólogos. Hasta la fecha, solamente dos estudios de la revisión han seguido este riguroso criterio (Lawton et al., 2015; Zahodne et al., 2014) y los dos han fallado al proporcionar soporte para la hipótesis de que el bilingüismo retrasa el comienzo de demencia (Fuller-Thomson, 2015). En cuanto a la procedencia de la muestra, los participantes de los estudios revisados provienen de poblaciones y contextos muy diferentes entre sí, por lo que los resultados obtenidos pueden variar debido a la diferencia en las variables sociodemográficas. Por otra Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 48 parte, Alladi et al. (2013) consideran más importante la necesidad de estudios comparativos entre diferentes países, lenguas y culturas. Otra limitación de la mayoría de los estudios es que, anque todos diferencian su muestra entre monolingües y bilingües, lo hacen con criterios diferentes y realizan la selección de la muestra con diferentes lenguas y de muy diferentes tamaños. De acuerdo con Calvo et al. (2016), las muestras con estas diferencias pueden dar resultados sesgados, como que el grupo más grande sea más representativo de su respectiva población, especialmente cuando el grupo más pequeño es el de bilingües. La mayoría de los estudios utilizaron un criterio de bilingüismo subjetivo y el dominio de lengua mediante entrevistas subjetivas con los pacientes o sus cuidadores. Sin embargo, las estimaciones subjetivas de dominio de lengua pueden ser de poca conafianza y estar sesgadas por la autopercepción (Hulstijn, 2012). Mientras que sólo cinco artículos utilizaron un criterio objetivo de bilingüismo a través de diferentes puebas psicométricas. Debido a ello, los diferentes resultados obtenidos en los estudios pueden deberse a un fracaso por obtener medidas objetivas de bilingüismo. Se sugiere que la evaluación del bilingüismo y la competencia bilingüe debería ser considerada con cuidado y de forma objetiva para maximizar la comparabilidad entre los estudios, preferiblemente mediante pruebas estandarizadas o cuestionarios que evalúen información importante, como la información biográfica de los participantes, el uso y adquisición de la segunda lengua, competencia y dominancia de lengua, actitud y preferencia de lengua y estatus social (Codó, 2008). Proponemos que un buen candidato para evaluar la historia de lengua sería el Language History Qestionnaire 2.0 (Li, Zhang, Tsai y Puls, 2014) y para un mejor control de la competencia de la segunda lengua, seria útil incluir medidas objetivas, como tests de lengua estandarizados, exámenes en lenguas o tests de vocabulario (Calvo et al., 2016). Exise gran hetereogeneidad en cuanto a las lenguas analizadas y la mayor parte de los estudios incluyeron bilingües con pares de lenguas variados, menos en uno en la la clasificación fue similar. Esta variablidad pordría hacer mas difícil la comparación entre estudios, por lo que se propone la realización de estudios con pares de lenguas similares. En cuanto a la edad de adquisición de la segunda lengua, esta varió entre los participantes entre los estudios y dentro de un mismo estudio, algunos participantes adquirieron su segunda lengua desde el nacimiento, otros en la pubertad y otros durante la adultez. Esto constituye Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 49 una potencial confusión, dado que los bilingües se apoyan en diferentes mecanismos cognitivos dependiendo de la edad y el modo del uso de la segunda lengua (Paradis, 2009), así como de las circunstancias socioculturales que rodean el desarrollo del bilingüismo (Valdés y Figueroa, 1994). Cabe destacar que la mayoría de los estudios confunden bilingüismo con plurilingüismoy añaden a participantes que hablan más de dos lenguas en el grupo de bilingües. Esta no es una consideración trivial, ya que los recursos neurocognitivos evaluados durante el proceso bilingüe son sensibles a la presencia de lenguas adicionales (Marian, Blumenfeld, Mizrahi, Kania y Cordes, 2013). En 2008, Kavé et al. realizaron un estudio en el que se compararon bilingües, trilingües y plurilingües y encontraron que el número de lenguas no nativas habladas influye en la ejecución cognitiva más allá del efecto de variables demográficas. Otro aspecto crítico de la literatura en el bilingüismo y la RC es que las evaluaciones de los monolingües están ausentes en la mayor parte de los estudios, sin embargo estas evaluaciones son necesarias ya que no hay un “monolingüe puro” (De Bot y Jaensh, 2015). En cuanto al análisis del estado cognitivo basal de los participantes, en todos los estudios se usa el MMSE (Folstein et al., 1975) en la primera cita y, en prácticamente todos, las puntuaciones iniciales fueron inferiores en los grupos de bilingües. El MMSE es el instrumento de cribado sencillo y breve más utilizado en psicogeriatría (Shulman et al., 2008), pero presenta algunas limitaciones: es de evaluación limitada para diagnosticar el comienzo de demencia (Wind et al., 1997; Kim y Caine, 2014), evalúa su progresión entre periodos de menos de tres años (Clark et al., 1999), detecta MCI (Tang-Wai et al., 2003), y evalúa un perfil cognitivo general (Feher et al., 1992). Se sugiere, para complementar el MMSE, la incorporación de pruebas o indicadores de análisis cognitivo general más sensibles. Hay una variabilidad en el criterio del diagnóstico de EA en los estudios, algunos siguieron los criterios diagnósticos NINDCDS-ADRDA, otros DSM-III, otros CIE-10 y otros criterios. Estas diferencias pueden poner en duda la consistencia de los resultados, dado que el diagnostico puede variar dependiendo del tipo de deficiencia exhibida por los pacientes y en el criterio usado para establecer las entidades clínicas subyacentes (Burvill, 1993). Se sugiere que los estudios posteriores utilicen los mismos criterios para ganar comparabilidad. A pesar de esta discrepancia, todos los estudios propusieron grupos patológicos y establecieron el diagnóstico mediante el consenso de trabajadores clínicos cualificados. Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 50 El diseño de los estudios los hace particularmente vulnerables a tener limitaciones metodológicas entre las que se incluyen sesgos de selección dado el uso de pacientes en una clínica de memoria, la posibilidad de sesgos en la información de los cuidadores sobre la fecha de los primeros síntomas de demencia de los pacientes y el efecto confuso de la inmigración (Fuller-Thomson y Kuh, 2014; Fuller-Thomson, 2015; Lawton et al., 2015). Todos los estudios seleccionados controlan la variable de educación como un contribuidor de la RC. Se observa que muy pocos estudios, solamente tres, han tenido en cuenta a la inmigración como un factor confuso que puede contribuir a la RC y puede producir sesgos en los resultados dejando la posibilidad de que estos reflejen el estado de inmigración en vez de bilingüismo (Fuller-Thomson, Milaszewski y Abdelmessih, 2013). Fuller-Thomson et al., 2013 discuten la importancia de distinguir el rol de la natividad y el bilingüismo en la EA, en especial en el estudio de Schweizer et al. (2012) cuestionando si los individuos bilingües con EA nativos muestran niveles significativamente mayores de atrofia cerebral que los monolingües no inmigrantes y que falló en distinguir los efectos de la inmigración y el bilingüismo. Proponemos que los estudios futuros repliquen estos estudios y examinen la asociación entre el bilingüismo y el comienzo de la EA restringiendo para muestras de no inmigrantes. Fuller-Thomson et al. (2013) sugieren que la inmigración posee efectos saludables y que la RC se ve mejorada por características de personalidad y hábitos que pueden aparecer de forma más prominente en los inmigrantes. Por otra parte, algunos factores poco controlados en los estudios pueden ser perjudiciales para la RC, especialmente en los grupos inmigrantes. De forma importante, uno de los factores más estudiados que se conoce que mejoran la RC y que se ha asociado con reducido riesgo de MCI/EA (Sattler, Toro, Schönknecht y Schröder, 2012) es el estatus socioeconómico. Sin embargo, ha sido analizado en la mayoría de los estudios con grupos de inmigrantes bilingües a pesar de que la migración suele involucrar una pérdida de estatus socioeconómico y aumento las tasas de enfermedad mental (Bhugra y Becker, 2015). Otra limitación que merece atención es que los estudios disponibles solo han tenido éxito parcialmente en descartar la influencia de factores confusos en la relación específica entre el bilingüismo y la RC. Mientras la mayoría de ellos ofrecen datos sobre la edad, nivel Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 57 Bialystok, E. (2001). Bilingualism in development: Language, literacy, and cognition. New York: Cambridge University Press. Bialystok, E., Craik, F. I. 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Diagrama del flujo que representa el del proceso de búsqueda bibliográfica y selección de artículos para la revisión Pág. 18 Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 63 Índice de tablas Tabla 1. Criterios diagnósticos propuestos en el DSM-5 para Trastorno Neurocognitivo Mayor debido a Enfermedad de Alzheimer (APA, 2013) Pág. 8 Tabla 2. Estrategias de búsqueda y resultados obtenidos en las bases de datos PsycINFO y PUBMED Pág. 17 Tabla 3. Cuadro comparativo de las características de los estudios revisados Pág. 20 Bilingüismo, multilingüismo, reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer Laura Carballo Rodríguez 64