Indicaciones del recubrimiento cuspídeo. Una revisión de la literatura

1 UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO DE ODONTOLOGÍA INDICACIONES DEL RECUBRIMIENTO CUSPÍDEO. UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA. AUTOR: CERNADAS CARREIRA, JACOBO. TUTOR: ALONSO DE LA PEÑA, VÍCTOR. Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas. Curso académico: 2022-2023. Convocatoria: Junio 2023. 2 Resumen: Está revisión da literatura analiza el uso de recubrimientos cuspídeos para la restauración de dientes con grandes lesiones cariosas o fracturas ya sean endodonciados o no. La restauración de dientes posteriores con gran pérdida de estructura dental debe ser bien diagnosticada por el operador para establecer el tratamiento más adecuado. Es importante determinar si los recubrimientos cuspídeos son una técnica efectiva para proporcionar estabilidad oclusal, evitar la fractura y mejorar la estética. Esta técnica consiste en cubrir las cúspides del diente con un material restaurador, como la resina compuesta, ya sea de forma directa o indirecta, para mejorar la distribución de las fuerzas masticatorias y restaurar la anatomía dental. A veces se realiza el desgaste de forma intencionada. Los trabajos de investigación que han estudiado esta técnica han concluido que aumenta la longevidad de los dientes restaurados. Además, se ha informado que los recubrimientos cuspídeos son una alternativa efectiva y rentable a las coronas de recubrimiento total. No todas las lesiones dentales se pueden tratar con recubrimientos cuspídeos. Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados antes de recomendar esta técnica. La selección del material de restauración puede influir en la longevidad de la restauración. La presente revisión estudia los diferentes tipos de materiales y técnicas utilizados en el recubrimiento cuspídeo, así como sus indicaciones, procedimientos y complicaciones asociadas. Abstract: This review of the literature analyzes the use of cuspal coverage for the restoration of teeth withlarge carious lesions or fractures, whether endodontically treated or not. The restoration of posterior teeth with great loss of dental structure must be well diagnosed by the operator. It is important to clarify whether cuspal coverage is an effective technique to provide occlusal stability, prevent fracture, and improve esthetics. This technique consists of covering the cusps of the tooth with a restorative material, such as composite resin, either directly or indirectly, to improve the distribution of masticatory forces and restore dental anatomy. Research papers that have studied this technique have concluded that it increases the longevity of restored teeth. In addition, cuspal coverages have been reported to be an effective and cost-effective alternative to full veneer crowns. 3 Not all dental injuries can be treated with cuspal coverage. Patients must be carefully evaluated before recommending this technique. The selection of the restorative material can influence the longevity of the restoration. This review studies the different types of materials and techniques used in cusp coverage, as well as their indications, procedures, and associated complications. Resumo: Esta revisión de la literatura analiza o uso de recubrimentos cuspídeos para a restauración de dentes con grandes lesións cariosas ou fracturas, sexan ou non tratados endodonticamente. A restauración dos dentes posteriores con gran perda de estrutura dental debe ser ben diagnosticadapolo operador. É importante aclarar se os recubrimentos cuspídeos son unha técnica eficaz para proporcionar estabilidade oclusal, evitar fracturas e mellorar a estética. Esta técnica consiste en cubrir as cúspides do dente cun material restaurador, como resina composta, ben directa ou indirectamente, para mellorar a distribución das forzas masticatorias e restaurar a anatomía dental. Os traballos de investigación que estudaron esta técnica concluíron que aumenta a lonxevidade dos dentes restaurados. Ademais, informouse que os recubrimentos cuspídeos e son unha alternativa eficaz e rendible ás coroas de recubrimiento completo. Non todas as lesións dentais poden ser tratadas con recubrimentos cuspídeos. Os pacientes deben ser avaliados coidadosamente antes de recomendar esta técnica. A selección do material de restauración pode influír na lonxevidade da restauración. Esta revisión estuda os diferentes tipos de materiais e técnicas empregadas no tapón de cúspides, así como as súas indicacións, procedementos e complicacións asociadas. 4 ÍNDICE. I. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 5 II. OBJETIVOS ............................................................................................................... 6 III. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................... 6 IV. IMPORTANCIA DE LA ESTRUCTURA DENTAL. ............................................. 6 ● La caries, la endodoncia y los procesos restaurativos. ● El bruxismo. ● La pérdida dentaria. V. PROCEDIMIENTO CLÍNICO DEL RECUBRIMIENTO CUSPÍDEO ............. 9 ● Preparación del diente. ● Método directo. ● Método indirecto. VI. MATERIALES PARA EL RECUBRIMIENTO CUSPÍDEO .............................. 13 ● Composite. ● Cerámica. ● Amalgama. ● Oro. VII. ESTUDIOS SOBRE EL RECUBRIMIENTO CUSPÍDEO.................................. 16 VIII. CONCLUSIÓN ....................................................................................................... 19 IX. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 21 5 I. INTRODUCCIÓN En los últimos años, ha habido un interés creciente en el uso de recubrimientos cuspídeos en la práctica clínica para la restauración de dientes con grandes lesiones cariosas o fracturas, ya que la estructura dentaria y en especial las cúspides dentales tienen una importancia funcional y estética, y su pérdida puede causar complicaciones en la salud bucal y la calidad de vida de los pacientes.1 La literatura ha demostrado que la restauración de grandes lesiones en molares y premolares puede ser un desafío para los dentistas. Los dientes con grandes lesiones requieren una restauración que proporcione estabilidad oclusal, evite la fractura y proporcione una estética adecuada. Los recubrimientos cuspídeos son una técnica que ha demostrado ser efectiva para abordar estas necesidades en ciertas situaciones.1 La técnica de recubrimiento cuspídeo consiste en cubrir la cúspide del diente con un material restaurador, como la resina compuesta, para proporcionar estabilidad y soporte adicional a la estructura dental. Esto se ha utilizado para tratar dientes con grandes lesiones cariosas, restaurar la anatomía dental, mejorar la estética y mejorar la distribución de las fuerzas masticatorias.1,2 Los estudios en la literatura han reportado resultados positivos en la utilización de los recubrimientos cuspídeos en la restauración de dientes con grandes lesiones y que han sido endodonciados. Los autores han observado una mejora en la distribución de las fuerzas masticatorias y en la estabilidad oclusal, lo que ha llevado a un aumento en la longevidad de las restauraciones. Además, se ha informado que los recubrimientos cuspídeos son una alternativa efectiva y rentable a la extracción de dientes con grandes lesiones.3 Sin embargo, no todas las lesiones dentales se pueden tratar con recubrimientos cuspídeos. Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados antes de que se recomiende esta técnica, y la selección del material de restauración es importante para garantizar la longevidad de la restauración.1,3 6 II. OBJETIVOS. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y las indicaciones del recubrimiento cuspídeo como técnica restaurativa para la prevención de la fractura dental. Para ello se realizó una revisión de la literatura donde se analizará: ● Sus indicaciones clínicas. ● Análisis de las técnicas y materiales utilizados en el recubrimiento cuspídeo dental y su influencia en los resultados clínicos. III. MATERIAL Y MÉTODOS. Para la realización de esta revisión de la literatura se realizó una búsqueda de artículos científicos en las bases de datos de PubMed, utilizando como criterios de búsqueda las palabras “Cuspal coverage”, “Dental restorative materials” y “Importance of tooth structure”. No se discriminó entre estudios “in vitro” o “in vivo”. Se seleccionaron los estudios publicados en inglés y español desde el 2000. IV. IMPORTANCIA DE LA ESTRUCTURA DENTAL. La estructura dental permite un correcto contacto oclusal y una mejor distribución de las fuerzas masticatorias, lo cual es un factor diferencial para la longevidad de la pieza.2 La estructura dental se puede ver modificada por un gran abanico de sucesos, como pueden ser: ● La caries, la endodoncia y procesos restaurativos. ● La pérdida dentaria. ● El bruxismo.2 7 La caries, la endodoncia y los procesos restaurativos. La forma en la que se realiza la preparación del diente y la cantidad de estructura que se remueve afecta a su biomecánica y biología.4 Una pérdida excesiva de tejido dental dará lugar a una estructura débil más propensa a la fractura.3,4 Las restauraciones MOD (mesio-ocluso-distal) con composite pueden dar lugar a que se produzca deflexión cuspídea, que es un proceso que ocurre cuando el composite se contrae y el monómero pasa a ser una red polimérica. Cuando esto ocurre, el composite adherido a las paredes del diente le trasmite fuertes fuerzas de tensión al diente, dando lugar a problemas como microfiltraciones, sensibilidad o incluso la fractura de la pieza.5 Figura 1: Premolar con pérdida de estructura por oclusal, mesial y distal. En premolares endodonciados, la pérdida de espesor dentario provoca un aumento de la probabilidad de fractura subgingival debido a la deflexión cuspídea, provocando el fracaso de la pieza.6 Además, cuanto mayor es la cavidad del premolar, mayor será la deflexión cuspídea cuando no existe un recubrimiento cuspídeo, lo cual puede provocar fracturas irremediables en la pieza, sobre todo cuando esta cavidad provoca que queden 2 mm o menos de espesor en las paredes.3 La mayor pérdida de fuerza y resistencia del diente viene dada por la pérdida del reborde marginal, el cual se suele perder en cavidades MOD, donde se elimina hasta un 60% de la estructura dental.4 8 Figura 2: Premolar con pérdida de más del 60% de estructura debido a una lesión cariosa. El bruxismo. El bruxismo puede suponer un aumento de las fuerzas que recibe el diente, lo cual puede desencadenar la fractura del mismo, ya que hábitos como rechinar los dientes provoca el desgaste de los mismos, teniendo una pérdida de estructura y de resistencia por parte del diente.4 La pérdida dentaria. Por último, la pérdida dentaria también puede afectar, debido a que ésta provoca malposiciones en los dientes, como rotaciones, lo que supone un factor que desencadena debilidad en los dientes, puesto que un diente rotado sufre un aumento de estrés por las cargas oclusales por un cambio que se produce en las mismas, lo que puede desencadenar en la fractura del mismo.2 Teniendo en cuenta estos factores, podemos ver la cantidad de procesos habituales que debilitan el diente y lo hacen más propenso a la fractura, es por ello que se debe estudiar cuál es el mejor tipo de restauración según el caso para preservar la estructura del diente y aumentar su longevidad.3 9 V. PROCEDIMIENTO CLÍNICO DEL RECUBRIMIENTO CUSPÍDEO. La literatura describe la técnica clínica para realizar un recubrimiento cuspídeo según el siguiente protocolo. ● Preparación del diente. Comprobar que se tiene suficiente espesor en la estructura dental remanente, ya que de caso contrario, podríamos dejar la pieza con poco soporte y causar un posible fracaso de la restauración.2,7 El espesor más recomendable es de 2 mm, con el que se obtienen resultados de mayor longevidad.7 Figura 3: Molar con 2 mm de espesor en la pared. Debemos hacer una reducción de las cúspides de entre 1 y 2 mm.2,8,9,10 Hay que asegurarse de que la reducción de las cúspides funcionales sea la adecuada. Las cúspides funcionales son aquellas que están en contacto en máxima intercuspidación, siendo las vestibulares en los dientes mandibulares y las palatinas en los maxilares. Esto se conoce como bisel de cúspide funcional.8 16 Tradicionalmente el oro se usó cuando se necesitaba conservar tejido dentario, ya que necesita muy poca preparación dentaria.2 Otro uso muy común es la realización de restauraciones de piezas previamente restauradas con otro material.24 Una gran ventaja de este material es que no desgasta su el diente opuesto, pese a tener una gran resistencia al desgaste él mismo.13,27 La mayor desventaja de ese material es su estética, dado que el color del oro no se mimetiza con el de los dientes.13 Se ha observado que en onlays de oro, son mucho más resistentes que sus homónimas de amalgama o composite.2,23 Como contraposición a la poca preparación dentaria que necesita, tiene el inconveniente de su coste que su precio es elevado.29 En estudios comparativos, las restauraciones de oro tienen una mayor longevidad que la cerámica, siendo del 86.5% a los 6.9 años y del 81,1% a los 4,5 respectivamente.26 La razón de fracaso más común es por el tratamiento endodóncico, seguido de la pérdida de retención.23,26 Los dientes no vitales restaurados con oro tienen el triple de fracasos que los dientes vitales.23 Debido a que el oro se lleva utilizando mucho tiempo, se ha podido comprobar con estudios longitudinales que es un material que tiene una elevada longevidad.23,26 VII. ESTUDIOS SOBRE EL RECUBRIMIENTO CUSPÍDEO. En una encuesta en el que se les preguntó a 120 dentistas en qué casos era necesario un recubrimiento cuspídeo, se concluyó que el criterio era incierto, sobre todo en caso de dientes vitales.1 Para dilucidar si es necesario o no este tratamiento se deben tener en cuenta diversos factores, como la cantidad de estructura dental remanente, si el diente es vital o si el paciente tiene alguna parafunción.2 Dependiendo de la especialidad del profesional, difieren en cuando se debe o no realizar este tratamiento. Los endodoncistas representan el grupo que más opta por el recubrimiento cuspídeo.29 17 En cuanto a las decisiones de los pacientes, suelen preferir un recubrimiento cuspídeo antes que una corona, debido a que es menos invasivo y menor coste.30 Aun así, se debe analizar cuál sería la mejor opción para cada caso.1,2,31 ESTUDIOS IN VITRO Investigaciones in vitro han demostrado que en dientes endodonciados, el recubrimiento cuspídeo es clave para el éxito a largo plazo por el incremento de la resistencia a la fractura.7 En los onlays de composite, el estrés oclusal disminuye y las fuerzas se distribuyen mucho mejor, al igual que ocurre cuando se utiliza cerámica, disminuyendo la deflexión. 16, 32,33 En premolares endodonciados se evaluó el grosor de las paredes, comprobando que en premolares con un grosor menor de 2 mm, el recubrimiento cuspídeo aumentaba considerablemente la resistencia a la fractura.34 En el caso de pacientes con hábitos parafuncionales, donde los premolares que reciben altas cargas, se concluyó que el recubrimiento cuspídeo es recomendable para resistir estas cargas cuando son muy frecuentes.8 Cuando la fractura va más allá de la unión amelocementaria, el recubrimiento cuspídeo no ha demostrado mejores resultados que otro tipo de restauraciones.35 De hecho, combinar el uso de postes con la técnica de recubrimiento cuspídeo, no aumenta la resistencia del diente.21 Si bien el recubrimiento cuspídeo refuerza y aumenta la resistencia del diente, el fracaso de la misma lleva a fracasos que hacen que la pieza sea irreparable.36 ESTUDIOS IN VIVO En estudios in vivo se destaca el hecho de que uno de los puntos más importantes es el grosor de las paredes del diente. La pérdida de dentina en la apertura de la endodoncia provoca un aumento de la deflexión cuspídea y del estrés, los cuales se ven disminuidos gracias al recubrimiento cuspídeo.3 18 Figura 8: Fractura subgingival debido a la deflexión cuspídea. Los dientes endodonciados que tienen un 30% o menos de la estructura dental de su volumen original tienen 2.58 más probabilidades de fracaso.37 Cuando las cúspides tienen un espesor menor a 3 mm., el recubrimiento refuerza el diente contra la fractura. 14,38 Figura 9: Molar endodonciado con pérdida de grosor en las paredes. Los dientes vitales con una restauración de composite o amalgama sin recubrimiento cuspídeo, tenían más fracasos que las que sí lo tenían. Asimismo, en dientes endodonciados se pudo observar que también se obtuvieron mejores resultados cuando se realizó.39,40 Donde hay un gran consenso es en el caso de dientes endodonciados con una cavidad MOD, donde siempre está recomendada 19 esta técnica.9,11 En un estudio radiográfico retrospectivo se concluyó como las piezas restauradas con recubrimiento cuspídeo tenían una mayor longevidad.41 En un cuestionario respondido por clínicos, se registraron 706 fracasos de recubrimientos cuspídeos, el 24.3% de los casos fue debido a una fractura irrecuperable del diente.42 En la preparación del diente para realizar el recubrimiento cuspídeo se pueden llegar a perder hasta un 45% más de estructura dental que realizando una restauración parcial, lo cual también repercute en la resistencia del diente.43 En cuanto a las fracturas mesiodistales de dientes vitales, se ha documentado que una restauración con recubrimiento cuspídeo es recomendable.44 VIII. CONCLUSIÓN Las indicaciones para el recubrimiento cuspídeo serían: ● En premolares vitales y no vitales con paredes de menos de 2 mm de grosor de las paredes con el fin de evitar la fractura debido a la deflexión cuspídea. ● En molares vitales y no vitales que presenten una cavidad MOD y presenten menos de 2 mm de grosor de las paredes. ● En dientes posteriores de pacientes que presenten bruxismo puede ser recomendable, pero se necesitan más estudios para sacar una conclusión definitiva. ● En dientes que conserven paredes gruesas de más de 2 mm el recubrimiento cuspídeo no es lo más recomendable, ya que la pérdida de estructura no compensa la resistencia que otorga, puesto que un fracaso de este tipo de restauración suele llevar a la pérdida de la pieza. Análisis de técnicas y materiales: ● No se ha observado ninguno ventaja de la técnica indirecta sobre la directa en la longevidad de la restauración. ● Entre el composite o la amalgama en la técnica directa, el composite será el de elección por sus propiedades estéticas y porque el fracaso de la amalgama suele dar lugar a una fractura irreversible, mientras que en el composite es reparable, además de que para la colocación de la amalgama es necesaria una mayor remoción de tejido. Aun así, la amalgama también puede ser útil en algunos casos dadas sus buenas propiedades en cuanto al sellado marginal, la resistencia a la humedad y al desgaste. ● Para la técnica indirecta, entre la cerámica y el oro dependerá del caso individual, ya que, si bien la cerámica es más estética y tiene unas buenas propiedades mecánicas, necesita de mayor remoción de tejido para su 20 colocación, mientras que en el caso del oro es mínima, aparte de que el oro no provoca el desgaste del diente antagonista. Además, en casos de bruxismo lacerámica puede fracasar debido a su módulo elástico, provocando la pérdida de la pieza. 21 IX. BIBLIOGRAFÍA. 1. Abu-Awwad M. (2019). Dentists' decisions regarding the need for cuspal coverage for endodontically treated and vital posterior teeth. Clinical and experimental dental research, 5(4), 326–335. https://doi.org/10.1002/cre2.185 2. MacInnes, A., & Hall, A. F. (2016). Indications for Cuspal Coverage. Dental update, 43(2), 150–158. 3. Dias, M. C. R., Martins, J. N. R., Chen, A., Quaresma, S. A., Luís, H., & Caramês, J. (2018). Prognosis of Indirect Composite Resin Cuspal Coverage on Endodontically Treated Premolars and Molars: An In Vivo Prospective Study. Journal of prosthodontics : official journal of the American College of Prosthodontists, 27(7), 598–604. https://doi.org/10.1111/jopr.12545 4. Goodacre C. J. (2004). Designing tooth preparations for optimal success. 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