Predictores de supervivencia tras implante de marcapasos. Resultados en una población nonagenaria, Hospital Universitario Lucus Augusti

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRAO DE MEDICINA Título del TFG: PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA TRAS IMPLANTE DE MARCAPASOS. RESULTADOS EN UNA POBLACIÓN NONAGENARIA, HOSPITAL UNIVERSITARIO LUCUS AUGUSTI. AUTOR: LÓPEZ TRASHORRAS, LUCÍA TUTOR: GONZÁLEZ JUANATEY, JOSÉ RAMÓN COTUTOR 1: GONZÁLEZ JUANATEY, CARLOS COTUTORA 2: ELICES TEJA, JULIANA Departamento: Unidad de arritmias del servicio de cardiología del Hospital Universitario Lucus Augusti Curso académico: 2019-2020 Convocatoria: Junio 1 ÍNDICE RESUMEN .................................................................................................. 2 INTRODUCCIÓN ...................................................................................... 6 1. AUMENTO DE LA ESPERANZA DE VIDA: .......................................................... 6 2. TENDENCIAS DE ENVEJECIMIENTO: .................................................................. 6 3. DEFINICIÓN DE ANCIANO: .................................................................................... 6 4. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA Y DE LA PROVINCIA DE LUGO: ............................................................................................................................. 7 5. FRAGILIDAD ............................................................................................................. 8 6. EPIDEMIOLOGÍA RELATIVA A LOS IMPLANTES DE MARCAPASOS: ......... 9 OBJETIVOS ............................................................................................... 9 MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................... 10 1. DISEÑO DEL ESTUDIO Y ÁMBITO DE REALIZACIÓN: .................................. 10 2. RECOGIDA DE DATOS: ......................................................................................... 10 3. VARIABLES RECOGIDAS: .................................................................................... 10 4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: ..................................................................................... 11 5. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES:......................................................................... 11 RESULTADOS ............................................................................................................... 12 1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO ...................................................................................... 12 1.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA TOTAL ...................................................... 12 1.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO POR GRUPOS DE EDAD: ....................................................... 15 1.3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO EN MAYORES DE 90 AÑOS: .................................................. 15 1.4. ANÁLISIS DE LA SUPERVIVENCIA:............................................................................ 16 2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ...................................................................................... 19 2.1. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA MUESTRA TOTAL: ..................................................... 19 1.1. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DEL GRUPO DE PACIENTES DE 90 AÑOS O MÁS: ................... 20 DISCUSIÓN .............................................................................................. 22 1. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS .................................................................... 22 2. LIMITACIONES DEL ESTUDIO ............................................................................ 24 CONCLUSIONES .................................................................................... 24 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 25 2 RESUMEN Objetivos: El objetivo principal de nuestro trabajo es tratar de identificar marcadores predictores de supervivencia en pacientes añosos a los que se les implanta un marcapasos. Nos centraremos en la población de más de noventa años a los que se les ha implantado un dispositivo de estimulación cardíaca. De esta forma, se define qué pacientes se benefician más del implante de marcapasos. Como objetivo secundario, trataremos de identificar la incidencia de complicaciones en esta población, a priori, más vulnerable. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, de una cohorte de 903 pacientes, remitidos a la Unidad de Arritmias del Hospital Universitario Lucus Augusti con indicación de implante de marcapasos y/o de recambio del mismo, entre junio de 2016 y septiembre de 2019. Se realizó el análisis de regresión de Cox para valorar la influencia de cada variable en la supervivencia. Los Hazard-ratio (HR) e intervalos de confianza (IC 95%) también fueron calculados. Las curvas de supervivencia se representan mediante el método Kaplan-Meier y la significación estadística se estima mediante el log-rank test. Resultados: De los 903 pacientes que componen la muestra, 82 (9,1%) son nonagenarios. El seguimiento fue de 3,97 ± 4,98 años. La edad media en el momento del implante del marcapasos fue de 78,94 ± 10,11 años. El 9,9% de pacientes menores de 90 años presentaron alguna complicación, frente al 4,9% de los mayores de esa edad. En el momento de la finalización del seguimiento, el 82,5 % de los pacientes estaban vivos, siendo la causa más frecuente de exitus la insuficiencia cardíaca (29,7%). Del total de intervenciones, el 15,6% fueron recambios. En el análisis univariado, se identificaron como predictores de mortalidad: edad, FA, función renal, anemia, comorbilidad estimada por Charlson score, cardiopatía de base, el tipo de marcapasos implantado y que el paciente estuviera institucionalizado. En el análisis multivariado, fueron predictores independientes de mortalidad: la edad (HR 1,129; 95% IC 1,1-1,159; p<0,001), la comorbilidad reflejada como una puntuación en el Charlson ≥ 5 (HR 4,116; 95% IC 2,349-7,212; p<0,001); la cardiopatía (HR 2,496; 95% IC 1,725-3,612; p<0,001); institucionalización del paciente (HR 2,794; 95% IC 1,632-4,783; p<0,001); y el marcapasos monocameral (HR 2,201; 95% IC 1,455-3,329; p<0,001). En el grupo de pacientes nonagenarios, el análisis univariado mostró como variables predictoras de menor supervivencia: la edad, la creatinina sérica, la comorbilidad estimada por Charlson score y la cardiopatía de base. En el análisis multivariado, se identificaron como predictores independientes de mortalidad: la comorbilidad reflejada como una puntuación en el Charlson score ≥ 5 (HR 7,299; 95% IC 2,468-21,589; p<0,001), la edad (HR: 1,193; 95% IC 1,0631,339; p 0,003) y que el paciente se encuentre institucionalizado (HR 3,033; 95% IC 1,2377,439; p 0,015). Conclusiones: La comorbilidad estimada por la escala Charlson es el predictor más potente de supervivencia tras el implante de un marcapasos, tanto en la población general como en los mayores de 90 años. Los pacientes nonagenarios no presentan mayor tasa de complicaciones, siendo la implantación de marcapasos un procedimiento seguro en pacientes ancianos. Palabras clave: marcapasos, nonagenarios, supervivencia, mortalidad, complicaciones, ancianos. 3 Abreviaturas y acrónimos  OMS: Organización Mundial de la Salud.  INE: Instituto Nacional de Estadística.  BAVc: Bloqueo auriculo-ventricular completo  FA: Fibrilación auricular.  TFG: Tasa de filtrado glomerular  EAo: Estenosis aórtica  HTAP: Hipertensión arterial pulmonar  HR: Hazard Ratio  IC: Intervalo de confianza  IANUS: Historia de salud electrónica única  SERGAS: Sistema Gallego de Salud 4 RESUMO Obxectivos: O obxectivo principal do noso traballo é tratar de identificar marcadores preditores de supervivencia en pacientes anciáns aos que se lles implanta un marcapasos. Centrarémonos na poboación de máis de noventa anos aos que se lles implantou un dispositivo de estimulación cardíaca. Desta forma, defínense que pacientes se benefician máis do implante de marcapasos. Como obxectivo secundario, trataremos de identificar a incidencia de complicacións nesta poboación, a priori, máis vulnerable. Materiais e métodos: Trátase dun estudio observacional, retrospectivo, dunha cohorte de 903 pacientes, remitidos á Unidade de Arritmias do Hospital Universitario Lucus Augusti con indicación de implante de marcapasos e/ou de recambio do mesmo, entre xuño de 2016 e setembro do 2019. Realizouse o análise de regresión de Cox para valorar a influenza de cada variable na supervivencia. Os Hazard-Ratio (HR) e intervalos de confianza (IC 95%) tamén foron calculados, As curvas de supervivencia represéntanse mediante o método de KaplanMeier e a significación estatística estímase mediante o log-rank test. Resultados: Dos 903 pacientes que compoñen a mostra, 82 (91%) son nonaxenarios. O seguimento foi de 3,97 ± 4,98 anos. A idade media no momento do implante de marcapasos foi de 78,94 ± 10,11 anos. O 9,9% de pacientes menores de 90 anos presentaron algunha complicación, fronte ao 4,9% dos maiores desa idade. No momento da finalización do seguimento, o 82,5% dos pacientes estaban vivos, sendo a causa máis frecuente de exitus a insuficiencia cardíaca (29,7%). Do total de intervencións, o 15,6% foron recambios. No análise univariado, identificáronse como preditores de mortalidade: idade, FA, función renal, anemia, comorbilidade estimada pola Charlson score, cardiopatía de base, o tipo de marcapasos implantado e que o paciente estivera institucionalizado. No análise multivariado, foron preditores independentes de mortalidade: a idade (HR 1,129; 95% IC 1,1-1,159; p<0,001), a comorbilidade reflexada coma unha puntuación en el Charlson ≥ 5 (HR 4,116; 95% IC 2,349-7,212; p<0,001); a cardiopatía (HR 2,496; 95% IC 1,725-3,612; p<0,001); institucionalización do paciente (HR 2,794; 95% IC 1,632-4,783; p<0,001); e o marcapasos monocameral (HR 2,201; 95% IC 1,455-3,329; p<0,001). No grupo de pacientes nonaxenarios, o análise univariado mostrou como variables preditoras de menor supervivencia: a idade, a creatinina sérica, a comorbilidade estimada pola Charlson score e a cardiopatía de base. No análise multivariado identificáronse como preditores independentes de mortalidade: a comorbilidade reflexada como unha puntuación no Charlson score ≥ 5 (HR 7,299; 95% IC 2,468-21,589; p<0,001), a idade (HR: 1,193; 95% IC 1,0631,339; p 0,003) e que o pacientes se encontrara institucionalizado (HR 3,033; 95% IC 1,237-7,439; p 0,015). Conclusións: A comorbilidade estimada pola escala de Charlson é o preditor máis potente de supervivencia tras o implante dun marcapasos, tanto na poboación xeral coma nos maiores de 90 anos. Os pacientes nonaxenarios non presentan maior taxa de complicacións, sendo a implantación de marcapasos un procedemento seguro en pacientes anciáns. Palabras chave: marcapasos, nonaxenarios, supervivencia, mortalidade, complicacións, anciáns. 5 ABSTRACT Objective: The main objective of our study is to try to identify predictive markers of survival in elderly patients who have a pacemaker implanted. We will focus on the population over ninety years old who have had a cardiac pacing device implanted. In this way, we define which patients benefit most from pacemaker implantation. As a secondary objective, we will try to identify the incidence of complications in this a priori more vulnerable population. Material and methods: This is an observational, retrospective study of a cohort of 903 patients referred to the Arrhythmia Unit of Lucus Augusti University Hospital with indications for pacemaker implantation and/or replacement between June 2016 and September 2019. Cox regression analysis was performed to assess the influence of each variable on survival. Hazard-ratio (HR) and confidence intervals (95% CI) were also calculated. Survival curves are represented means of the Kaplan-Meier method and statistical significance is estimated using the log-rank test. Results: Of the 903 patients in the sample, 82 (9.1%) are nonagenarians. Follow-up was 3.97 ± 4.98 years. The average age at pacemaker implantation was 78.94 ± 10.11 years. 9.9% of the patients under 90 years old presented some complications, compared to 4.9% of those over that age. At the end of the follow-up, 82.5% of the patients were alive, with being heart failure the most frequent cause of death (29.7%). Of the total interventions, 15.6% were replacements. In the univariate analysis, the following factors were identified as predictors of mortality: age, AF, renal function, anemia, comorbidity estimated by the Charlson score, heart disease, the type of pacemaker implanted and whether the patient was institutionalized. In the multivariate analysis the independent predictors of mortality were: age (HR 1.129; 95% CI 1.1-1.159; p<0.001), comorbidity reflected as a Charlson score ≥ 5 (HR 4.116; 95% CI 2.3497.212; p<0.001); heart disease (HR 2.496; 95% CI 1.725-3.612; p<0.001); patient institutionalization (HR 2.794; 95% CI 1.632-4.783; p<0.001); and single chamber pacemaker (HR 2.201; 95% CI 1.455-3.329; p<0.001). In the group of nonagenarian patients, the univariate analysis showed as predictive variables of lower survival: age, serum creatinine, estimated comorbidity by Charlson score, and heart disease. In the multivariate analysis, the following factors were identified as independent predictors of mortality: comorbidity estimated by the Charlson score ≥ 5 (HR 7.299; 95% CI 2.468-21.589; p<0.001), age (HR 1.193; 95% CI 1.0631.339; p 0.003) and the fact that the patient was institutionalized (HR 3.033; 95% CI 1.237-7.439; p 0.015). Conclusions: The comorbidity estimated by the Charlson scale is the most powerful predictor of survival after pacemaker implantation, both in the general population and in the over-90s. Nonagenarian patients do not present a higher rate of complications, and pacemaker implantation is a safe procedure in elderly patients. Key words: pacemaker, nonagenarians, survival, mortality, complications, elderly. 6 INTRODUCCIÓN 1. AUMENTO DE LA ESPERANZA DE VIDA: La población mundial está envejeciendo. Debido al aumento de la esperanza de vida y a la disminución del número de nacimientos, la proporción de personas mayores de 60 años está aumentando en todos los países a un ritmo superior al de cualquier otro grupo de edad. Actualmente, por primera vez en la historia, la mayor parte de la población tiene una esperanza de vida igual o superior a los 60 años.1 En la actualidad, en el mundo hay 137 millones de personas con 80 años o más. En 2050 se espera que solamente en China haya una cifra de personas en este grupo de edad casi igual y 434 millones en todo el mundo.1-3 La pirámide poblacional de España continúa su proceso de senescencia. Según los datos estadísticos del Padrón Continuo del Instituto Nacional de Estadística (INE) de enero de 2018 hay 8.908.151 personas mayores, lo que supone un 19,1% de la población total española; siendo la edad media de la población de 43,1 años. Los octogenarios ya suponen el 6,1% de toda la población.4 La esperanza de vida al nacer de las mujeres españolas se sitúa en 85,7 años y en los varones en 80,4 años, según las Tablas de mortalidad del INE.4,5 La esperanza de vida ha aumentado de forma llamativa a lo largo de todo el siglo XX y la tendencia general es la continuidad de este desarrollo. Este aumento también se puede observar en la esperanza de vida a los 65 años, con 19,1 años adicionales en varones y 23,0 en mujeres españolas; siendo estas cifras unas de las más altas de la Unión Europea y del mundo.4 2. TENDENCIAS DE ENVEJECIMIENTO: Se espera que el porcentaje de población mayor de 65 años crezca dramáticamente las tres próximas décadas, estimándose que el número de personas entre 65 y 89 años se duplique entre 2010 y 2050.6,7 El crecimiento de la población mayor o igual a 90 años se espera que sea todavía superior. Según las previsiones, el número de nonagenarios se cuadruplicará entre 2010 y 2050, constituyendo el 10% de la población por encima de 65 años. Además, aquellos pacientes que viven 90 años o más, tienen una expectativa de vida de 4,6 años frente a los 3,2 años en el inicio del siglo XX.4 3. DEFINICIÓN DE ANCIANO: La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece como punto de corte para hablar de ancianos aquellas personas con edad igual o superior a 65 años.1 Este punto de corte tiene como ventaja que ofrece una visión del envejecimiento demográfico, pero presenta como 7 inconveniente una imagen incompleta del envejecimiento, llevando al diseño de políticas poco adaptadas a la realidad. La tendencia actual es considerar el punto de corte para ancianos en quince años por debajo de la esperanza de vida de una población.8 Esto hace que los puntos de corte sean dinámicos en función de las distintas poblaciones y de la esperanza de vida que haya en cada región. La población japonesa, por tratarse de una sociedad muy envejecida, estratifica a la población anciana en los siguientes grupos: pre-vejez (65-74 años), vejez (iguales o mayores de 75 años) y supermayores (mayores de 90 años).9 4. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA Y DE LA PROVINCIA DE LUGO: El porcentaje medio de personas mayores de los veintiocho países que forman la Unión Europea se sitúa en el 19,4%, cifra ligeramente superior a la de la situación española, que se sitúa en el 19%.4 Actualmente se considera que la pirámide poblacional por edad sufrirá importantes cambios en el futuro. Hacia 2050 las personas mayores prácticamente se habrán duplicado y serán el doble que la cifra de niños (0-15 años).4 Figura 1. Evolución de la población mayor. España, 1900-20664 De 1900 a 2016 los datos son reales. De 2026 a 2066 se trata de proyecciones. Las mujeres españolas son el grupo mayoritario en la ancianidad, superando en un 32,0% (5.068.440) a los varones (3.839.711). Estos datos se ven acentuados a medida que avanza la edad.4 Por otra parte, la proporción de personas ancianas respecto del total (envejecimiento) es mucho mayor en el mundo rural, ya que el 28,4% de la población de los municipios rurales de España (de 2.000 residentes o menos) tiene 65 años o más.4 8 Si nos paramos a analizar el envejecimiento territorial español, observamos que Galicia es la tercera comunidad autónoma más envejecida, siendo el porcentaje de personas mayores de 65 años del 24,9%, viéndose superada únicamente por Asturias (25,2%) y Castilla y León (25,1%).4 Figura 2. Personas de 65 y más años respecto del total de la población por comunidades autónomas, 2017.4 Esta tendencia se mantiene en la provincia de Lugo. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE 2019) la población de Lugo está compuesta por 329.587 habitantes, de los cuales al menos el 6% serían mayores de 85 años. 5. FRAGILIDAD La fragilidad es un síndrome multifacético caracterizado por un aumento de la vulnerabilidad al estrés y un descenso en la capacidad para mantener la homeostasis.10-12 La prevalencia de la fragilidad se asocia a la edad. El envejecimiento se caracteriza por la coexistencia de múltiples condiciones comórbidas que tienen un impacto en el estado de salud mayor que un efecto aditivo exclusivo. En los últimos años, la fragilidad se ha convertido en el centro de la medicina geriátrica, dado que su prevalencia aumenta con la edad. La situación de fragilidad expone a los mayores a un incremento del riesgo de enfermedad aguda, discapacidad, inestabilidad e iatrogenia. Estos factores suponen un aumento del consumo de los recursos sanitarios, mayores tasas de 15 1.2.ANÁLISIS DESCRIPTIVO POR GRUPOS DE EDAD: Para tener una visión global sobre la dispersión de edad de los pacientes en el momento de implantación del marcapasos, analizamos de forma dicotómica aquellos que tienen 75 años o más, y aquellos que no. Observando de esta forma que el 70,3% de los pacientes tienen una edad igual o mayor de 75 años en el momento de la intervención. Por otro lado, en la tabla 7 podemos observar que la mayor parte de pacientes sometidos a la implantación de un marcapasos se sitúan entre los 80-89 años (45,8%). A este grupo le siguen aquellos pacientes de entre 70 y 79 años (29,7%). Estos datos son prácticamente idénticos a los que aparecen en el registro nacional de implantes de marcapasos de la Sociedad Española de Cardiología (45,1% y 29,9%, respectivamente).13 El 9,1% del total de pacientes de nuestro estudio tiene 90 años o más, correspondiendo esta cifra a 82 pacientes de los 903 totales. Todos estos datos podemos observarlos de forma más clara en la Figura 4, donde vemos que la mayor parte de la muestra se concentra entre los 70 y los 90 años. TABLA 6: Edad al implante Años Frecuencia Porcentaje 70-79 268 29,7 80-89 414 45,8 ≥90 82 9.1 Figura 4: Histograma de frecuencias de edad en el momento del implante del marcapasos. 1.3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO EN MAYORES DE 90 AÑOS: A pesar de que el género femenino se asocia a mayor expectativa de vida, el 58% de los implantes de marcapasos en mayores de 90 años se realizó en varones. El BAVc continúa siendo la indicación más frecuente en este grupo de edad. La principal diferencia en los pacientes mayores de 90 años respecto a la muestra total, es que en el 78% de los casos el marcapasos implantado en nonagenarios fue de tipo monocameral. Además, tanto el porcentaje de pacientes con insuficiencia renal como la proporción de pacientes con anemia fueron considerablemente mayores en este grupo. 16 Por otro lado, la proporción de pacientes mayores de 90 años que presentaba fibrilación auricular en el momento del implante del marcapasos (37,8%), duplica a lo que sucede en la muestra total. También fue mayor el porcentaje de pacientes institucionalizados. TABLA 7: Características basales de los pacientes >90 años (n= 82) n (%)  Sexo Mujer Hombre 34 (41,5) 48 (58,5)  ECG al implante BAVc Disfunción sinusal FA 44 (53,7) 7 (8,5) 31 (37,8)  Tipo de marcapasos Monocameral Bicameral 64 (78) 18 (22)  Recambio de generador 1 (1,2)  Cardiopatía 18 (22)  Insuficiencia renal 52 (63,4)  Anemia 40 (48,8)  Insitucionalizado 9 (11) 1.4.ANÁLISIS DE LA SUPERVIVENCIA: De los 903 pacientes incluidos en el estudio, 158 (17,5%) fallecen en el seguimiento (seguimiento medio de 3,9 ± 4,9 años). Por grupos de edad, entre los 70 y 79 años fallecieron en el seguimiento 23 pacientes (8,6%), en el grupo de 80-89 años fallecieron 86 pacientes (20,8%) y en el grupo de pacientes más añosos (>90 años) fueron exitus 34 pacientes (41,4%). En el análisis de Kaplan-Meier se objetivan diferencias en las supervivencia entre los distintos grupos de edad (vide infra), con un log-tank test <0,0001. El filtrado glomerular fue calculado en base a la fórmula MDRD, siendo categorizado en tres grupos TFG >60, TFG 30-60 y <30 ml/min/1,73 m2. En base a esta división en grupos se realizaron las curvas de supervivencia Kaplan-Meier. En la figura 5 se observa que los pacientes con un TFG <30 ml/min/1,73 m2 presentan una supervivencia menor a los pacientes con un filtrado >60 ml/min/1,73 m2. La supervivencia en función del tipo de marcapasos implantado también se representa en las gráficas de Kaplan-Meier. Se observa una menor supervivencia en aquellos pacientes a los que se les implantó un marcapasos monocameral, comparada con los pacientes a los que se les implantó un marcapasos bicameral. 17 La institucionalización de los pacientes como dato indirecto de comorbilidad y fragilidad también fue analizada. En las gráficas de supervivencia se observa cómo los pacientes institucionalizados presentan una menor supervivencia respecto de aquellos a los que se les implanta un marcapasos siendo autónomos o residiendo en su domicilio familiar. a) b) 18 FIGURA 5: Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier no ajustadas: a) Análisis por grupos de edad (≤80 años, de >80 a 90 años y >90 años); b) En función del filtrado glomerular, estimado mediante la fórmula MDRD; c) En función del tipo de marcapasos implantado: monocameral o bicameral; d) Análisis en función de si el paciente estaba instutionalizado o no en el momento del implante de marcapasos. c) d) 19 2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 2.1.ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA MUESTRA TOTAL: En el análisis univariado (Tabla 8) mediante regresión de Cox, se identificaron como variables predictoras de menor supervivencia: la edad, la fibrilación auricular (FA) como ritmo en el momento del implante, la función renal, la anemia, la comorbilidad estimada por Charlson score, la cardiopatía de base, el tipo de marcapasos implantado y que el paciente estuviera institucionalizado. Las variables en las que se obtuvo una p<0,05 en el univariado fueron incluidas en el análisis multivariado. En el análisis multivariado (Tabla 9) se observó que la edad, la comorbilidad estimada por Charlson, la cardiopatía, la hemoglobina, el implante de un marcapasos monocameral y que el paciente esté institucionalizado se asociaron de forma independiente con la supervivencia. Se asocian a una mayor mortalidad: la comorbilidad reflejada como una puntuación en el Charlson score ≥ 5 (HR 4,116; 95% IC 2,349-7,212; p<0,001); la cardiopatía (HR 2,496; 95% IC 1,725-3,612; p<0,001); institucionalización del paciente (HR 2,794; 95% IC 1,6324,783; p<0,001). A diferencia del análisis univariado, en el análisis multivariado la FA no aparece como un factor independiente de supervivencia. En el análisis multivariado aparece como predictor independiente el implante de un marcapasos monocameral (HR 2,201; 95% IC 1,455-3,329; p<0,001) quedando incluidos en esta variable tanto los pacientes en FA como aquéllos a los que se decide no implantar un marcapasos bicameral independientemente de su ritmo de base. En el análisis multivariado aparece como predictor independiente el implante de un marcapasos monocameral (HR 2,201; 95% IC 1,455-3,329; p<0,001) quedando incluidos en esta variable tanto los pacientes en FA como aquéllos a los que se decide no implantar un marcapasos bicameral independientemente de su ritmo de base. La hemoglobina resultó ser un factor independiente de supervivencia (HR 0,888; 95% IC (0,805-0,98); p = 0,019) presentando un carácter protector. 20 TABLA 8: Análisis univariado de la muestra (n=903) HR IC (95%) P Sexo (varón) Edad implante Edad >90 años 1,9 1,129 (0,95-3,8) (1,100-1,159) 0,18 < 0,001 4,217 (2,816-6,316) < 0,001 ECG al implante BAVc Disfunción sinusal FA Referencia 1,032 (0,597-1,782) 0,911 2,219 (1,502-3,277) < 0,001 Función renal Valor creatinina TFG(MDRD) >60 30-60 < 30 1,265 (1,162-1,378) < 0,001 0,978 (0,970-0,985) < 0,001 Referencia 1,922 (1,267-2,917) 0,002 5,462 (3,434-8,687) < 0,001 Anemia 2,053 (1,442-2,924) < 0,001 Hemoglobina 0,775 (0,703-0,854) < 0,001 Charlson 0-1 2-4 5-9 1,453 (1,337-1,579) < 0,001 Referencia 3,532 (2,229-5,598) < 0,001 9,447 (5,589-15,969) < 0,001 Cardiopatía 3,383 (2,365-4,840) < 0,001 Tipos de marcapasos 0,206 (0,141-0,300) < 0,001 Marcapasos monocameral 4,867 (3,337-7,100) < 0,001 Institucionalizado 4,474 (2,643-7,573) < 0,001 P: significación, HR: Hazart Ratio, IC (95%): Intervalo de confianza al 95% TABLA 9: Análisis multivariado de la muestra total (n=903 pacientes) HR IC (95%) P Edad al implante 1,082 (1,053-1,113) <0,001 Charlson 0-1 2-4 ≥5 1,932 4,116 (1,199-3,115) (2,349-7,212) <0,001 Referencia 0,007 <0.001 Cardiopatía 2,496 (1,725-3,612) <0,001 Institucionalizado 2,794 (1,632-4,783) <0,001 Marcapasos monocameral 2,201 (1,455-3,329) <0,001 Hemoglobina 0,888 (0,805-0,98) 0,019 P: significación, HR: Hazart Ratio, IC (95%): Intervalo de confianza al 95% 1.1.ANÁLISIS ESTADÍSTICO DEL GRUPO DE PACIENTES DE 90 AÑOS O MÁS: En el análisis univariado (Tabla 10) mediante regresión de Cox, se identificaron como variables predictoras de menor supervivencia: la edad, la creatinina sérica, la comorbilidad estimada por Charlson score, la cardiopatía de base y estar institucionalizado. Las variables en las que se obtuvo una p<0,05 en el univariado fueron incluidas en el análisis multivariado. 21 En el análisis multivariado (Tabla 11) se observó que la edad, estar institucionalizado y la comorbilidad estimada por Charlson se asociaron de forma independiente con la supervivencia. Se asocian a una mayor mortalidad: la comorbilidad reflejada como una puntuación en el Charlson score ≥ 5 (HR 7,299; 95% IC 2,468-21,589; p<0,001), estar institucionalizado (HR 3,033; 95% IC 1,237-7,439; p 0,015) y la edad (HR: 1,193; 95% IC 1,0631,339; p 0,003). TABLA 10: Análisis univariado de los pacientes ≥90 años (n=82) HR IC (95%) P Sexo 1,727 (0,8283,603) 0.145 Edad al implante 1,188 (1,064-1,326) 0,002 FA 0,827 (0,398-1,721) 0,612 Función renal Insuficiencia renal 1,401 (0,663-2,961) 0,378 Creatinina TFG (MDRD) >60 30-60 < 30 2,115 0,983 1,053 2,174 (1,34-3,337) (0,965-1,001) (0,42-2,645) (0,852-5,543) 0,001 0,068 Referencia 0,912 0,104 Anemia 2,021 (0,988-4,135) 0,054 Hemoglobina 0,906 (0,758-1,083) 0,278 Charlson 0-1 2-4 5-9 1,431 2,789 7,299 (1,193-1,716) (1,028-7,569) (2,468-21,589) <0,001 Referencia 0,044 <0,001 Cardiopatía 2,357 (1,132-4,908) 0,022 Marcapasos monocameral 1,037 (0,426-2,525) 0,937 Institucionalizado 3,033 (1,2377,439) 0,015 P: significación, HR: Hazart Ratio, IC (95%): Intervalo de confianza al 95% TABLA 11: Análisis multivariado de los pacientes ≥90 años (n=82) HR IC (95%) P Edad al implante 1,193 (1,0631,339) 0,003 Charlson 0-1 2-4 ≥5 Institucionalizado 2,306 7,447 3,304 (0,8296,408) (2,507-22,121) (1,225-8,911) 0,001 Referencia 0,109 <0.001 0,018 P: significación, HR: Hazart Ratio, IC (95%): Intervalo de confianza al 95% 22 DISCUSIÓN 1. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Nuestro estudio muestra que a los 3,9 ± 4,9 años de seguimiento tras el implante de marcapasos, el 58,6% de los pacientes de 90 años o más están vivos. Mientras que, el 82,5% de los pacientes menores de esa edad sobrevive a los 3,9 años de la intervención. El hecho de tener más de 90 años supone un HR de 4,217, y dentro del grupo de pacientes mayores de 90 años, la edad también es un predictor independiente de mortalidad. La interpretación que damos a este resultado es que, en términos de supervivencia, es diferente que el implante de marcapasos se realice a la edad de 90 años o a la edad de 95, donde la expectativa de vida ha sido claramente superada, reduciéndose la probabilidad de supervivencia prolongada. En cambio, en el estudio de Yamaguchi et al9, se observa una mortalidad similar en pacientes ≥85 años respecto a los pacientes más jóvenes; sin embargo cabe destacar que los pacientes ≥85 años incluidos en este estudio no presentaban enfermedades severas, eran capaces de andar por sí mismos y tenían una expectativa de vida mayor de un año. Se trata, por tanto, de una población "seleccionada" en cierta medida, ya que incluye solamente a ancianos en mejor situación funcional; a diferencia de nuestra muestra que incluye pacientes no seleccionados de "vida real". Algunos de los predictores de mortalidad observados en la población total de la muestra coinciden con los del estudio realizado por Mandawat et al.23 Este es el estudio más grande llevado a cabo en pacientes nonagenarios que reciben implante de marcapasos, incluyendo a 12917 pacientes mayores de 90 años. En él se observa que existe una mortalidad significativamente mayor en aquellos pacientes de 80-89 años (HR 1,54) y en pacientes de más de 90 años (HR 2,81); mientras que en nuestro estudio encontramos que los pacientes mayores de 90 años tienen un HR de 4,217. Además, en comparación con la comorbilidad leve, el hecho de presentar una comorbilidad moderada (HR 2,69) o severa (HR 5) demostraron estar independientemente asociadas a mayor mortalidad. Lo mismo puede observarse en nuestro estudio donde la comorbilidad moderada presenta un HR de 1,932 y la severa HR= 4,116. De hecho, presentar una puntuaión en la escala de Charlson ≥5, resultó ser el predictor de mortalidad más fuerte encontrado en nuestro estudio y en especial en los pacientes mayores de 90 años, donde el HR en aquellos que tenían un Charlson ≥5, fue de 7,447. En concordancia con otros estudios previos,26-30 como el de Udo31 et al, en el nuestro tampoco se observan diferencias significativas en términos de supervivencia entre las distintas indicaciones para el implante de marcapasos. Sin embargo, en nuestro análisis multivariado de la muestra total, que el marcapasos implantado fuese de tipo monocameral resultó un predictor independiente de mortalidad (HR 2,201). En esta variable quedan incluidos tanto los pacientes en FA en el momento del implante como aquéllos a los que se decide no implantar un marcapasos bicameral independientemente de su ritmo de base. Es importante destacar, que los pacientes de mayor edad y más enfermos presentan una mayor probabilidad de recibir un dispositivo de tipo monocameral, por ser un procedimiento más sencillo y al que se le presupone menor tasa de complicaciones. 23 En el grupo de pacientes mayores de 90 años, la supervivencia no se vio afectada ni por la indicación para la implantación de marcapasos (ECG), ni por el tipo de marcapasos implantado, de igual modo sucedió en el estudio llevado a cabo por Jahangir et al, en mayores de 80 años.32 También se asoció con una mayor mortalidad padecer algún tipo de cardiopatía de base (HR 3,383) y estar institucionalizado (HR 3,304), variables no analizadas en los estudios citados anteriormente. Tampoco había sido analizada la hemoglobina como predictor de supervivencia en pacientes que reciben un implante de marcapasos. Hemos podido observar que niveles mayores de hemoglobina se asocian a una mayor supervivencia (HR 0,775). La insuficiencia renal categorizada en tres grupos en función del filtrado glomerular (TFG, MDRD) TFG >60, TFG 30-60 y <30 ml/min/1,73 m2 resultó significativo en el análisis univariado, presentando los pacientes con TFG<30 ml/min/1,73 m2 una supervivencia inferior a los otros dos grupos. Cheng et al3, en la búsqueda de predictores de supervivencia en pacientes octogenarios, encontraron que los síntomas mayores (síncope o disnea), la TFG <30 ml/min/1,73 m2 , el IMC<21 kg/m2 y mayor estancia hospitalaria pre-implante , fueron las variables que se asociaron de forma independiente con la supervivencia. Sin embargo, el resultado del filtrado glomerular no se reproduce en nuestro trabajo; la puntuación en la escala Charlson se asocia independientemente a menor supervivencia, la existencia de insuficiencia renal en el momento del implante se analiza en el momento de asignar una puntuación en la escala. Por este motivo, la insuficiencia renal se incluye indirectamente en los resultados. En los pacientes mayores de 90 años, la supervivencia se vio afectada exclusivamente por el hecho de estar institucionalizado, por la edad y por presentar comorbilidades graves (Charlson ≥5), siendo estos dos últimos predictores concordantes con los observados en el estudio de Loirat et al.33 Generalmente, se tiende a creer que los pacientes ancianos tienen más complicaciones tras la implantación de marcapasos.34 Sin embargo, en buena parte de la literatura, los pacientes de mayor edad muestran unas tasas de complicación similares a aquellos más jóvenes.35-42 En nuestro estudio podemos observar que el porcentaje de pacientes mayores de 90 años que presentaron algún tipo de complicación (4,9%) fue menor que en aquellos más jóvenes (9,9%), probablemente debido a la mayor proporción de marcapasos bicamerales implantados en los pacientes de menor edad, tratándose éste de un procedimiento más complejo. La complicación más frecuente fue la dislocación del electrodo (4,2%); seguida del hematoma en la región de implante (2,8%), siempre y cuando éste haya precisado drenaje quirúrgico o provocado un aumento del número de visitas en el seguimiento. Datos similares se observaron en otros estudios, como el realizado por Özcan et al, donde el 15,1% de los menores de 70 años presentaron algún tipo de complicación, frente al 7,6% en mayores de esta edad.43 Lo mismo sucede en el estudio de Udo et al31, donde los pacientes ≥80 años no presentaron más complicaciones que aquellos más jóvenes. En cambio, en otros estudios44 se 24 encontró un mayor número de complicaciones en pacientes ancianos, como es el caso del estudio realizado por Mandawat et al, siendo la complicación más frecuente en este caso, el neumotórax. Aunque estadísticamente significativas, el significado clínico fue modesto, encontrándose 5,61%, 6,13% y 6,31% de complicaciones en personas de 70-79 años, 80-89 años y ≥90 años, respectivamente. En este trabajo, ponen en relación las complicaciones en este grupo de pacientes con el operador y su experiencia en implante de marcapasos.23 2. LIMITACIONES DEL ESTUDIO La principal limitación deriva de los inconvenientes inherentes al diseño del estudio observacional de tipo retrospectivo, como puede ser el uso de datos indirectos recogidos en la historia clínica por terceras personas, lo que aumenta el riesgo de sesgos. Además, los datos incluidos hacen referencia a un único Hospital. También se debe tener en cuenta que el número de pacientes de 90 años o más es relativamente reducido (82 personas) y el periodo de seguimiento fue relativamente corto, con una media de 3,9 años. Por otro lado, nuestro estudio se centra en la supervivencia, medida en años, sin analizar la calidad de vida. Igualmente, otras variables como los síntomas que motivan el implante, el peso de los pacientes, la estancia en el hospital, escalas de funcionalidad o el estado cognitivo serían datos muy interesantes a recoger y analizar que completarían la visión de estos pacientes y ayudarían a definir mejor su supervivencia. Por todo ello, los resultados obtenidos deberían ser confirmados por estudios prospectivos, con un número de pacientes mayor y seguidos durante un periodo de tiempo más largo. CONCLUSIONES Debido al envejecimiento progresivo de la población española, la decisión de implantar marcapasos en ancianos se volverá cada vez más frecuente. Sin embargo, hay una falta importante de información en esta área. La comorbilidad estimada por la escala Charlson es el predictor más potente de supervivencia tras el implante de un marcapasos, tanto en la población general como en los mayores de 90 años. Los pacientes nonagenarios no presentan mayor tasa de complicaciones, siendo la implantación de marcapasos un procedimiento seguro en pacientes ancianos.